Opciones terapéuticas para tratar el exceso de salivavión en pacientes con parálisis cerebral y enfermedad de Parkinson: revisión sistemática

TRABAJO DE FIN DE GRADO. GRADO EN FISIOTERAPIA. AUTOR D. ª Laura Sepúlveda Millán. PROFESOR Prof.ª Sagrario Pérez de la Cruz. Curso Académico 2022/2023 Convocatoria Junio OPCIONES TERAPÉUTICAS PARA TRATAR EL EXCESO DE SALIVACIÓN EN PACIENTES CON PARÁLISIS CEREBRAL Y ENFERMEDAD DE PARKINSON: REVISIÓN SISTEMÁTICA. THERAPEUTIC OPTIONS FOR TREATING EXCESSIVE SALIVATION IN PATIENTS WITH CEREBRAL PALSY AND PARKINSON´S DISEASE: SISTEMATIC REVIEW. RESUMEN. Introducción. La sialorrea es una condición en la que se produce una cantidad excesiva de saliva o se pierde la capacidad de controlar la saliva en la boca, pudiendo llegar a su salida involuntaria de la boca. Este trastorno se presenta en pacientes con afecciones neurológicas, como es el caso de la parálisis cerebral y la enfermedad de Parkinson. Se han propuesto diversas opciones terapéuticas, como la electroterapia, el entrenamiento muscular, la aplicación de kinesiotaping, la punción intradérmica y la termoterapia para mejorar tanto sus síntomas motores como los no motores. Objetivo. La finalidad de esta revisión sistemática es comprobar la efectividad de las distintas opciones terapéuticas que se emplean para tratar el exceso de salivación en pacientes con parálisis cerebral infantil y enfermedad de Parkinson. Materiales y métodos. Con el fin de incorporar ensayos clínicos publicados en los últimos diez años, se realizaron búsquedas de artículos científicos en Pubmed, Mendeley, Biblioteca Cochrane, Scielo, PEDro, Dialnet y Lilacs que aborden la intervención de fisioterapia para reducir el exceso de salivación. Se evaluó el riesgo de sesgo utilizando el Manual Cochrane. Resultados. La revisión incluyó catorce estudios, de los cuales cinco se enfocaron en la enfermedad de Parkinson y nueve en la parálisis cerebral infantil. Dichos estudios evaluaron la sialorrea y otras funciones bucales, tales como la función masticatoria, deglución y disfagia en pacientes con enfermedad de Parkinson y parálisis cerebral infantil, y se compararon diferentes técnicas fisioterápicas aisladas y en grupos de intervención y control. Conclusión. La electroterapia y el entrenamiento motor son tratamientos que se utilizan comúnmente para abordar ambas patologías neurológicas. Sin embargo, la eficacia de la electroterapia es limitada y sólo se ha demostrado en un caso, mientras que el entrenamiento funcional del movimiento es una opción válida para reducir la sialorrea. Palabras clave: babeo, parálisis cerebral, enfermedad de Parkinson, sialorrea, fisioterapia, tratamiento. ABSTRACT. Introduction. Sialorrhea is a condition in which an excessive amount of saliva is produced or the ability to control saliva in the mouth is lost, leading to its involuntary release from the mouth. This disorder is common in patients with neurological conditions, such as cerebral palsy and Parkinson's disease. Various therapeutic options have been proposed, including electrotherapy, muscle training, kinesiotaping, intradermal puncture, and thermotherapy, to improve both motor and non-motor symptoms. Objective. The purpose of this systematic review is to verify the effectiveness of the different therapeutic options used to treat excessive salivation in patients with cerebral palsy and Parkinson's disease. Materials and methods. In order to incorporate clinical trials published in the last ten years, we searched for scientific articles in Pubmed, Mendeley, Cochrane Library, Scielo, PEDro, Dialnet, and Lilacs that address physiotherapy intervention to reduce excess salivation. Risk of bias was assessed using the Cochrane Handbook. Results. The review included fourteen studies, five of which focused on Parkinson's disease and nine on cerebral palsy. These studies evaluated drooling and other oral functions such as chewing, swallowing, and dysphagia in patients with Parkinson's disease and cerebral palsy, and compared different physiotherapy techniques both in isolated and intervention and control groups. Conclusions. Electrotherapy and motor training are commonly used treatments for both neurological conditions. However, the efficacy of electrotherapy is limited and has only been demonstrated in one case, while functional movement training is a valid option for reducing sialorrhea. Keywords: drooling, cerebral palsy, Parkinson´s disease, sialorrhea, physiotherapy, treatment. ÍNDICE. 1. INTRODUCCIÓN. .................................................................................................. I 1.1. SIALORREA. ................................................................................................................I 1.1.1. Recuerdo anatómico. ................................................................................................I 1.1.2. Etiología de la sialorrea. ..........................................................................................I 1.1.3. Consecuencias de la sialorrea. ............................................................................... II 1.1.4. Patologías relacionadas con la sialorrea. .............................................................. II 1.2. PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL. ............................................................................. II 1.2.1. Epidemiología de la PCI. ...................................................................................... II 1.2.2. Clínica de la PCI. ................................................................................................ III 1.3. ENFERMEDAD DE PARKINSON. ................................................................................ III 1.3.1. Epidemiología de la EP. ...................................................................................... III 1.3.2. Clínica de la EP. .................................................................................................. III 1.4. TRATAMIENTO DE LA SIALORREA PARA AMBAS PATOLOGÍAS. .............................. IV 1.4.1. Tratamiento quirúrgico. ....................................................................................... IV 1.4.2. Tratamiento farmacológico. ................................................................................ IV 1.4.3. Tratamiento fisioterápico..................................................................................... IV A. Terapias invasivas. ............................................................................................... IV B. Terapias no invasivas. ........................................................................................... V I. Electroterapia. ................................................................................................... V II. Termoterapia. .................................................................................................... V III. Fisioterapia respiratoria. ................................................................................... V IV. Entrenamiento de la motricidad. ...................................................................... VI V. Aplicación de kinesiotaping. ............................................................................ VI 2. MATERIALES Y MÉTODOS. ......................................................................... VII 2.1. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA. ................................................................................... VII 2.2. CRITERIOS DE SELECCIÓN. ...................................................................................... VII 2.2.1. Criterios de inclusión. ......................................................................................... VII 2.2.2. Criterios de exclusión. ........................................................................................ VII 2.2.3. Definición de la pregunta PICO. ...................................................................... VIII 2.3. PROCESO DE SELECCIÓN Y EXTRACCIÓN DE DATOS. ............................................... VIII 2.4. NIVEL DE EVIDENCIA. ............................................................................................ VIII 3. RESULTADOS. .................................................................................................... IX 3.1. ENFERMEDAD DE PARKINSON. ............................................................................. IX 3.1.1. Estudios incluidos para EP. .................................................................................... X 3.1.2. Participantes incluidos en los estudios con sujetos diagnosticados de EP. ......... XII 3.1.3. Tipo de intervención para EP. .............................................................................. XII 3.1.4. Medidas de resultado para EP. ............................................................................ XII 3.1.5. Resultados obtenidos para la enfermedad de Parkinson. ................................... XIII 3.1.6. Calidad metodológica según el Manual Cochrane para los estudios con EP. .. XIII 3.2. PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL (PCI). ............................................................ XIV 3.2.1. Estudios incluidos para PCI. ................................................................................ XV 3.2.2. Participantes incluidos en los estudios con sujetos diagnosticados de PCI. ... XVIII 3.2.3. Tipo de intervención para PCI. ........................................................................ XVIII 3.2.4. Medidas de resultado para PCI. ....................................................................... XVIII 3.2.5. Resultados obtenidos para la PCI. ...................................................................... XIX 3.2.6. Calidad metodológica según el Manual Cochrane para los estudios con PCI. ... XX 4. DISCUSIÓN. ...................................................................................................... XXI TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO EN LA EP. ........................................................................ XXII TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO EN LA PCI. ...................................................................... XXIII TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO COMÚN EN AMBAS PATOLOGÍAS. ..................................... XXIV 1. Electroterapia. ......................................................................................................XXV 2. Entrenamiento motor. ...........................................................................................XXV LIMITACIONES. ............................................................................................................... XXVI 5. CONCLUSIÓN. .............................................................................................. XXVI BIBLIOGRAFÍA................................................................................................... XXVII ÍNDICE DE TABLAS. TABLA 1: TÉRMINOS DE BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA. .................................. VII TABLA 2: DEFINICIÓN DE LOS ELEMENTOS PICO. .......................................... VIII TABLA 3: DESCRIPCIÓN DE LOS ARTÍCULOS INCLUIDOS PARA EP. .............XI TABLA 4: EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SESGO PARA EP. ........................... XIV TABLA 5: DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS PARA PCI. ............ XVI TABLA 6: EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SESGO PARA PCI. ......................... XXI LISTADO DE ABREVIATURAS. PCI: Parálisis Cerebral Infantil. SNC: Sistema Nervioso Central. EP: Enfermedad de Parkinson. BoNT: Botulinum Toxin (Toxina Botulínica). ECA: Ensayo Clínico Aleatorizado. rMV: Repetitive Muscle Vibration (Vibración Muscular Repetida). FuCT: Functional Chewing Training (Entrenamiento Funcional de la Masticación). EMST: Expiratory Muscle Strength Training (Entrenamiento de Fuerza de los Músculos Espiratorios). DIS: Drooling Impact Scale (Escala de Impacto del Babeo). DFSS: Drooling Frequiency and Severity Scale (Escala de Frecuencia y Gravedad del Babeo). VAS: Visual Analogue Scale (Escala Analógica Visual). DQ: Drooling Quotient (Cociente de Babeo). IMC: Índice de Masa Corporal. TDS: Teacher Drooling Scale (Escala de Babeo del Maestro). DDS: Dysphagia Disorders Survey (Encuesta de Trastornos de Disfagia). FFA: Functional Feeding Assessment Subscale (Subescala de Evaluación de la Alimentación Funcional). BSID-II: Bayley Scales of Infant and Toddler Development (Escala del Desarrollo Infantil de Bayley). GMFCS: Gross Motor Function Classification System (Clasificación de la Función Motora Gruesa). KCPS: Karaduman Chewing Performance Scale (Escala de Energía Masticable de Kara Doman). TTRS: Tongue Thrust Rating Scale (Escala de Calificación de Empuje de la Punta de la Lengua). NOT-S: Nordic Orofacial TestScreening (Prueba Nórdica de Evaluación y Detección Orofacial). OHIP14: Oral Health Impact Profile-14 (Perfil de Impacto en la Salud Oral). SCSPD: Sialorrhea Clinical Scale for Parkinson's Disease (Escala Clínica de Sialorrea para la Enfermedad de Parkinson). EMST: Expiratory Muscle Strength Training (Entrenamiento de Fuerza Muscular Espiratoria). NMES: Neuromuscular Electrical Stimulation (Estimulación Eléctrica Neuromuscular). DSS: Drooling Severity Scale (Escala de Gravedad del Babeo). DFS: Drooling Frequency Scale (Escala de Frecuencia del Babeo). TCC: Terapia Cognitivo Conductual. ETT: Estimulación Termo Táctil. SCS-PD: Sialorrhea Clinical Scale for Parkinson's Disease (Escala Clínica de la Sialorrea para Parkinson). SSA: Standardized Swallow Assessment (Evaluación Estandarizada de Deglución). MPT: Maximum Phonation Time (Tiempo Máximo de Fonación). MASA: Mann Assessment of Swallowing Ability (Evaluación de la Capacidad de Deglución de Mann). SWALQOL: Swallowing Quality of Life questionnaire (Cuestionario de Calidad de Vida de la Deglución). UPDRS: Unified Parkinson's Disease Rating Scale (Escala Unificada de Calificación de la Enfermedad de Parkinson). I 1. INTRODUCCIÓN. 1.1.Sialorrea. El babeo es una manifestación de un desequilibrio en el mecanismo de coordinación de los músculos orofaciales, que provoca una acumulación excesiva de saliva en la parte frontal de la boca y da lugar a su salida involuntaria1. Después de transcurridos cuatro años, esta situación es vista como atípica 3. El babeo primario ocurre cuando las glándulas salivales producen una cantidad excesiva de saliva, mientras que el babeo secundario es causado por un mal funcionamiento de los mecanismos que regulan la deglución 2. 1.1.1. Recuerdo anatómico. La saliva es un líquido con una textura ligera y espumosa que se produce principalmente a través de las glándulas parótida, submandibular y sublingual 4. Dicha sustancia tiene una función importante en la protección del sistema oral debido a su composición antibacteriana, así como en la lubricación de la cavidad bucal y la elaboración del bolo alimenticio durante la digestión. Además, también contribuye a la normalización de la acidez esofágica 4,5. El control nervioso de las glándulas salivales se realiza mediante el sistema nervioso simpático y parasimpático. El sistema simpático estimula la producción de saliva a través de la contracción de los músculos en los conductos salivales, mientras que el sistema parasimpático activa fibras colinérgicas posganglionares que envían señales a las células del terminal secretor y de los conductos 4. Los sistemas neuromusculares del sistema orofacial desencadenan una serie de reflejos y movimientos coordinados de la musculatura mandibular, lingual, labial, faríngea, laríngea y esofágica, los cuales están involucrados en el reflejo de la deglución, esencial para tragar la saliva 3. 1.1.2. Etiología de la sialorrea. El exceso de saliva puede ocurrir debido a una coordinación inadecuada de la musculatura que conforma el sistema orofacial, una producción excesiva de saliva, incapacidad para retener la saliva en la boca o dificultades para tragar 1,3,4,6. Además, está relacionada con problemas en la formación del bolo alimenticio, dificultades en la succión y disminución de la deglución automática 3. VIII 2.2.3. Definición de la pregunta PICO. Los criterios de inclusión y exclusión se concretaron mediante el proceso PICO de la Colaboración Cochrane 31. Con el objetivo de plantear el problema de investigación, se formuló la siguiente pregunta: ¿Cuáles son las opciones terapéuticas que han demostrado ser más efectivas en el tratamiento de la sialorrea en pacientes con parálisis cerebral y la enfermedad de Parkinson? Esta interrogante se presenta en la tabla 2. Tabla 2: Definición de los elementos PICO. P (Participantes) I (Intervención) C (Comparación) O (Variables) Pacientes con EP y PC. Técnicas de fisioterapia. Técnicas de fisioterapia. Babeo. 2.3.Proceso de selección y extracción de datos. En primer lugar, se efectuó una búsqueda de manera general con los términos: “sialorrhea” (Mesh) o “drooling” y “cerebral palsy” (Mesh) o “Parkinson” en cada base de datos científica. Después de llevar a cabo una búsqueda preliminar, se procedió a descartar los artículos que no cumplían con los criterios de inclusión, basándose en el título y resumen de los mismos. Seguidamente, se eliminaron los duplicados y se realizó una revisión exhaustiva del contenido completo de cada artículo. Finalmente, se seleccionaron aquellos que cumplían con los requisitos previamente establecidos. La información abarcó una serie de elementos esenciales, tales como el diseño del estudio, el tamaño de la muestra, la intervención, las medidas de resultado (incluyendo las escalas de medida), y los resultados obtenidos. Esto permitió llevar a cabo una gestión de datos precisa, organizando la información de cada artículo de acuerdo a los autores y reflejando las características particulares de cada estudio. 2.4.Nivel de evidencia. El riesgo de sesgo se evaluó de acuerdo con el Manual Cochrane de revisiones sistemáticas de Intervenciones, con el fin de analizar la calidad metodológica de los estudios incluidos en la revisión 32. Se estimó teniendo en consideración la generación de la secuencia aleatoria y el ocultamiento de la asignación (sesgo de selección), el cegamiento de los participantes e investigadores (sesgo de realización), el cegamiento de los evaluadores (sesgo de detección), los datos de resultados incompletos (sesgo de desgaste) y la información selectiva de los resultados (sesgo de notificación). IX Cada apartado se puntuó con “alto riesgo”, “bajo riesgo” o “riesgo incierto” de sesgo. Finalmente, para cada artículo científico se calcularon los ítems que cumplían con los criterios de inclusión predefinidos. 3. RESULTADOS. 3.1. ENFERMEDAD DE PARKINSON. En primer lugar, se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica para la enfermedad de Parkinson. Se recopilaron en primera instancia 138 publicaciones después de una búsqueda rigurosa en las diversas bases de datos. Además, se incorporó un artículo tras revisar la lista de referencias de los artículos relevantes. Luego, se descartaron los artículos duplicados, se registraron 126 publicaciones, y se eliminaron 121 de estos artículos debido a que no cumplieron con los criterios establecidos para la revisión. Finalmente, se incluyeron 5 artículos que cumplieron con los criterios de selección. La Figura 1 muestra el diagrama de flujo de la revisión sistemática para la enfermedad de Parkinson. X Figura 1: Diagrama de flujo PRISMA. Elegibilidad y síntesis de datos para EP. 3.1.1. Estudios incluidos para EP. Para la EP se incluyen cinco artículos, de los cuales cuatro son ECA 2,14,15,23 y uno se trata de un informe de un caso 21, por lo que se obtiene un total de 124 participantes. Todos están publicados en inglés. Los datos obtenidos de cada publicación se recogen en la tabla 3. La tabla contiene el autor, el tipo de estudio, el tamaño de la muestra, la intervención, las escalas de valoración y los resultados obtenidos de los estudios incluidos en la revisión. Del mismo modo, se indica exclusivamente el rango de edad en algunos estudios. Artículos identificados: (n= 138 ) Pubmed: 55; PEDro 1; Mendeley: 39; Biblioteca Cochrane 38; Scielo: 4; Dialnet: 1 Tamizaje Inclusión Elegibilidad Identificación Artículos excluidos por título. (n =113) Artículos evaluados para la elegibilidad (n=13) Artículos excluidos por: - Inadecuado diseño de studio (n = 1) - No evalúa la variable de estudio (n = 7) Artículos incluidos (n= 5) Artículos después de eliminar los duplicados (n= 126) Artículos adicionales identificados a través de las referencias de los artículos (n= 1) Artículos examinados (n= 126) XI Tabla 3: Descripción de los artículos incluidos para EP. Autor. Diseño del estudio. Tamaño muestral. Escalas de valoración. Intervención. Resultados. Baram S et al 2. ECA. n= 29. Edad 65 - 72. Prueba Nórdica de Evaluación y Detección Orofacial (NOTS); Escala Unificada de Calificación de la Enfermedad de Parkinson (UPDRS); Perfil de Impacto en la Salud Oral (OHIP-14). Ejercicios para la mandíbula, labios y mejilla junto con un programa de higiene bucal. Medición: inicial2 meses4 meses. Después de 2 meses mejoró el babeo y el NOT-S. Y después de 4 meses mejoró el OHIP14. Tapia S et al14. ECA. n = 18. Edad: 70 años de media. Escala Clínica de la Sialorrea para Parkinson (SCS – PD) GC: Terapia Cognitivo Conductual (TCC) GE: TCC y Estimulación Termo Táctil (ETT). 5 semanas. La sialorrea mejoró igualmente el GC y GE. Cocks N et al 15. ECA. n = 16. Edad: 63-91 años. Escala clínica de sialorrea para la enfermedad de Parkinson (SCS-PD); Cuestionario de calidad de vida de la deglución (SWAL-QOL); Evaluación de la capacidad de deglución de Mann (MASA); Flujo máximo de tos con un espirómetro; Fuerza de los labios con el instrumento de rendimiento oral de Iowa. Entrenamiento de fuerza muscular espiratoria (EMST). 6-8 semanas. Medición: inicial8 semanas. Mejoró el babeo, deglución y el fujo máximo de tos. Kojman et al21. Estudio de un caso. n = 1. Edad: 84 años. Gravedad y frecuencia del babeo (DFSS); Escala de gravedad del babeo (DSS); Escala de frecuencia del babeo (DFS) Estimulación eléctrica neuromuscular (NMES). 8 semanas. Medición: inicial – cada semana hasta la semana 12. Mejoró la gravedad y frecuencia del babeo entre 1-3 semanas después de tratamiento. Feng Q et al 23. ECA. n= 60. Evaluación Estandarizada de Deglución (SSA); Tiempo máximo de fonación (MPT) y decibelio máximo de fonación; Escala de frecuencia y gravedad del babeo (DFSS) GE: Rh. convencional y entrenamiento de vocalización. GC: Rh. convencional. 4 semanas. Medición: inicial – 4 semanas. SSA fue más baja en ambos grupos. MPT y los decibelios de fonación aumentaron, y DFSS se redujo en el grupo de observación. Abreviaturas: ECA: Ensayo clínico aleatorizado, NOT-S: Prueba Nórdica de Evaluación y Detección Orofacial, OHIP14: Perfil de Impacto en la Salud Oral, SCSPD: Escala clínica de sialorrea para la enfermedad de Parkinson, EMST: Entrenamiento de fuerza muscular espiratoria, NMES: Estimulación eléctrica neuromuscular, DFSS: Frecuencia y gravedad del babeo, DSS: Escala de gravedad del babeo, DFS: Escala de frecuencia del babeo, GC: Grupo control, GE: Grupo experimental, TCC: Terapia Cognitivo Conductual ,ETT: Estimulación Termo Táctil, SCS-PD: Escala Clínica de la Sialorrea para Parkinson, SSA: Evaluación Estandarizada de Deglución, MPT: Tiempo máximo de fonación, MASA: Evaluación de la capacidad de deglución de Mann, SWAL-QOL: Cuestionario de calidad de vida de la deglución, UPDRS: Escala Unificada de Calificación de la Enfermedad de Parkinson, Rh: rehabilitación. XII 3.1.2. Participantes incluidos en los estudios con sujetos diagnosticados de EP. En la enfermedad de Parkinson se incluyen sujetos con edades comprendidas entre 60 y 91 años, siendo mayor el margen de edad en el estudio de Cocks et al 15 que incluye sujetos desde los 63 a los 91 años. En cuanto al tamaño muestral, el estudio de Feng et al 23 contó con la mayor población, con 60 participantes, frente al informe de un caso de Kojman et al 21. En promedio los estudios contaron con una media de 24,8 participantes. 3.1.3. Tipo de intervención para EP. En los estudios de Baram et al 2, Cocks et al 15 y Kojman et al 21 se realizó una intervención única sin incluir un grupo de control, y se compararon las puntuaciones antes y después del tratamiento. En cambio, en el estudio de Tapia S et al 14 y en el estudio de Feng Q et al 23, la intervención se llevó a cabo en el grupo experimental mientras se incorporó un grupo de control para comparar los resultados. 3.1.4. Medidas de resultado para EP. Se han empleado diferentes herramientas para evaluar la función y la motricidad orofacial, como escalas, pruebas, calificaciones y cuestionarios, con el objetivo de obtener una evaluación completa y precisa. Para valorar la sialorrea se ha empleado la Escala de Frecuencia y Gravedad del babeo (DFSS) 21,23. También se han utilizado herramientas específicas para la enfermedad de Parkinson, como la Escala Clínica de Sialorrea para la enfermedad de Parkinson (SCSPD) 15 y la Escala Clínica de la Sialorrea para Parkinson (SCS-PD) 14. Así mismo, se empleó la Prueba Nórdica de Evaluación Orofacial (NOT-S) 2 para evaluar diferentes aspectos que afectan el funcionamiento oral, incluyendo hábitos, masticación, deglución, babeo, sequedad bucal, respiración y sensación. Además, se utilizó la segunda parte de la Escala Unificada de Evaluación de la Enfermedad de Parkinson (UPDRS) 2 para evaluar aspectos motores como el habla, la deglución, la higiene y la salivación. Siguiendo con el tema de las medidas de resultado, se empleó la Evaluación Estandarizada de Deglución (SSA) 23, la Evaluación de la Capacidad de Deglución de Mann (MASA) 15 y el Cuestionario de Calidad de Vida de la Deglución (SWAL-QOL) 15 para valorar la función deglutoria. Asimismo, se evaluó la salud bucal con el Perfil de Impacto en la Salud Oral (OHIP-14) 2, el cual permite valorar el impacto de la salud oral en la calidad de vida de los pacientes con enfermedad de Parkinson. XIII En cuanto al tratamiento del babeo en la enfermedad de Parkinson, mediante el entrenamiento de la vocalización, se midió el tiempo máximo de fonación (MPT) 23 y el nivel máximo de decibelios de fonación 23. Luego, para el entrenamiento de la musculatura espiratoria se midió el flujo máximo de tos con un espirómetro 15 y la fuerza de los labios con un instrumento de evaluación oral 15. 3.1.5. Resultados obtenidos para la enfermedad de Parkinson. Se han observado mejoras significativas en todas las terapias principales. Para la EP se consideran tres tipos de intervenciones para tratar la sialorrea: el entrenamiento físico, la termoterapia y la electroterapia. En el estudio realizado por Baram et al 2 se estipuló un programa de ejercicios que se enfocó en trabajar la mandíbula, el labio y la mejilla, junto con un programa de higiene bucal, lo que resultó en una reducción del babeo después de dos meses. En otro estudio realizado por Feng et al 23, sólo el grupo experimental que recibió rehabilitación convencional y entrenamiento de vocalización experimentó mejoras en la gravedad y frecuencia del babeo, mientras que ambos grupos mostraron mejoras en los parámetros de la deglución. Además, en el estudio de Cocks et al 15, el entrenamiento de la musculatura espiratoria mejoró la sialorrea, la deglución y el flujo máximo de tos. Por otro lado, la termoterapia utilizada en el estudio de Tapia et al 14 produjo resultados positivos en la mejora de la sialorrea después de la aplicación de crioterapia sobre los pilares del istmo de las fauces. Finalmente, en el estudio de Kojman et al 21, la electroterapia en los músculos orbiculares y maseteros con corrientes eléctricas de alta frecuencia resultó en mejoras en la frecuencia y gravedad del babeo después de una a tres semanas del tratamiento. 3.1.6. Calidad metodológica según el Manual Cochrane para los estudios con EP. La calidad metodológica de los artículos revisados en la revisión sistemática se plasma en la tabla 4, en consonancia con las directrices del Manual Cochrane de revisiones sistemáticas de Intervenciones 32. Se detectaron dos tipos de sesgo: realización y detección. El sesgo de realización fue moderado, mientras que el sesgo de detección fue elevado, debido a que, en la mayoría de los casos, los evaluadores no fueron cegados debidos a las peculiaridades de las terapias y algunos participantes también carecieron de cegamiento. XIV Tabla 4: Evaluación del riesgo de sesgo para EP. Autor Sesgo de selección. Sesgo de realización. Sesgo de detección. Sesgo de desgaste. Sesgo de notificación. Total. Baram S et al 2. + + _ + + 4/5 Tapia S et al14. + ? _ + + 3/5 Cocks N et al 15. + ? _ + + 3/5 Kojman et al21. + + + + `+ 5/5 Feng Q et al 23. + ? ? + + 3/5 Nota: - indica alto riesgo de sesgo; + indica bajo riesgo de sesgo; ? indica incierto grado de sesgo; Total indica el número de artículos que cumplen los criterios. 3.2. PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL (PCI). Tras buscar en diversas bases de datos, se obtuvieron 117 publicaciones relacionadas con la parálisis cerebral infantil. Luego, se desestimaron los artículos duplicados y quedaron 97 artículos, de los cuales 88 fueron eliminados según los criterios expuestos para esta revisión. Por último, se seleccionaron nueve artículos que cumplieron con los criterios de inclusión. El diagrama de flujo de la revisión sistemática para PC se muestra en la Figura 2. XV Figura 2: Diagrama de flujo PRISMA. Elegibilidad y síntesis de datos para PC. 3.2.1. Estudios incluidos para PCI. Para PCI se incorporaron nueve ensayos clínicos 5,7,9,10,26-29,34 con un total de 532 participantes. Los artículos fueron publicados en inglés, menos uno que fue publicado en portugués 9. La información que integran los estudios se presenta en la tabla 5. Contiene el autor, el tipo de estudio, el tamaño de la muestra, la intervención, las medidas de resultado y el resultado de los estudios incluidos en la revisión. Del mismo modo, se indica únicamente el rango de edad en algunos estudios. Artículos identificados en la búsqueda inicial: (n= 117 ) Pubmed: 11; PEDro 2; Mendeley: 45; Biblioteca Cochrane 46; Lilacs: 6; Dialnet: 7 Tamizaje Inclusión Elegibilidad Identificación Artículos excluidos por título. (n = 75) Artículos evaluados para la elegibilidad (n=22) Artículos excluidos por: - Inadecuado diseño de studio (n = 2) - No patología de estudio (n = 8) - No evalúa la variable de estudio (n = 1) - Falta de datos (n = 2) Artículos incluidos (n= 9) Artículos después de eliminar los duplicados (n= 97) Artículos adicionales identificados a través de otras fuentes (n= 0) Artículos examinados (n= 97) XVI Tabla 5: Descripción de los estudios incluidos para PCI. Autor. Diseño del estudio. Tamaño muestral. Escalas de valoración. Intervención. Resultado. Russo EF et al 5. ECA. n = 22. Edad: 515 años. (8 varones, 14 mujeres) Escala de impacto del babeo (DIS); Escala de frecuencia y gravedad del babeo (DFSS); Escala analógica visual (VAS); Cociente de babeo (DQ). Vibración Muscular Repetida (rMV). 10 min x 3 veces al día. 3días seguidos. Medición: Inicial (T0) – 10 días (T1) – 1 mes (T2) - 3 meses (T3). DIS, DFSS, VAS y DQ mejoraron desde T0 hasta T3. Taş et al 7. Estudio observacional n = 56. Edad: 215 años. Escala de frecuencia y gravedad del babeo (DFSS); Índice de masa corporal (IMC): Peso. Control cefálico en sedestación. 10 segundos. A mayor control cefálico, menor babeo y mayor capacidad de alimentación. Sordi et al 9. Estudio clínico prospectivo n = 8 Edad: 3-7 años. Frecuencia y gravedad de la sialorrea (DFSS) GE: Kinesiotaping 3 veces/semana. 8 semanas. GC: Maniobras pasivas. Mejoró la sialorrea y la calidad de vida. No hubo mejoras en el GC. Umay E et al 10. ECA. n= 102 Edad: 26 años. Prueba de detección de disfagia y el nivel de disfagia. GE: Estimulación galvánica intermitente y rehabilitación convencional. GC: Estimulación simulada y rehabilitación convencional. 5 días/semana. 4 semanas. En el GE mejoró la deglución, el babeo, los movimientos de la lengua, la masticación y la disfagia en mayor proporción. Inal et al 26. ECA n = 32. Edad: 9,58 meses. Escala de desempeño masticatorio de Karaduman; Escala de valoración del empuje de la lengua; Escala de gravedad y frecuencia del babeo (DFSS). GE: FuCT. GC: Ejercicios motores orales. 12 semanas. Medición: inicial12 semanas. En el grupo FuCT mejoró la masticación, el empuje de la lengua y la severidad del babeo, pero no su frecuencia. El GC no mejoró ninguna de las variables. Sigan S et al27. Estudio prospectivo aleatorizado. n = 80 Edad: 12 - 42 meses. Formulario de evaluación de la motricidad oral; Subescala de evaluación de la alimentación funcional (FFA); Escala del desarrollo infantil de Bayley (BSIDII) GE: Terapia motora oral. GC: Rehabilitación convencional. 1h, 1 vez/semana, 6 meses. Mejoró en el GE la extensión, elevación y lateralización de la lengua. El GE mejoró la estabilización de la mandíbula y ninguno mejoró la lateralización de la mandíbula. El GE mejoró más el babeo en comparación con el GC. El GE mejoró aún más que el GC la alimentación, el cierre de la boca y la higiene. XVII Fan QL et al 28. ECA. n= 48 Clasificación de la función Motora Gruesa (GMFCS) para la función motora;Escala de Energía Masticable de Kara Doman (KCPS); Escala de Calificación de Empuje de la Punta de la Lengua (TTRS) ;Escala de frecuencia y severidad del babeo (DFSS) GE: Entrenamiento de masticación funcional (FuCT) GC: Entrenamiento motor oral. 12 semanas. El GE mejoró en la función masticatoria y la severidad del empuje, pero no en la frecuencia del babeo. El GC no experimentó mejoras en ningún parámetro. Gao et al 29. ECA. n = 124. Clasificación de salivación del maestro (TDS); Escala de desarrollo de Gesell. GE: Acupuntura (1h cuero cabelludo y 30 min corporal). Electroterapia (20 min) y entrenamiento de la función oral (30 min) GC: Electroterapia y entrenamiento de la función oral (30 min) 1/día, 5 veces/semana, 3 ciclos, 30 días. Mejoró la TDS un 83,3% en el GE y un 58,1% en el GC. La disfagia mejoró un 88,7% en el GE frente a un 69,4% en el GC. El movimiento de los labios y la lengua, la masticación y la deglución fue mejor en el GE. Mejoró en ambos la escala de desarrollo de adaptabilidad de Gesell, el lenguaje y el cociente de desarrollo social personal. Zhang N et al 34. ECA. n = 60. Escala de babeo del maestro (TDS); Prueba de deglución de agua de Kubota; Encuesta de trastornos de disfagia (DDS). GE: Punción intradérmica y terapia Oromotora. GC: Terapia Oromotora. Punción: 3 veces/ semana. Terapia oromotora 5 veces / semana. 4 semanas/ ciclo. 3 ciclos. Medición: Inicial – 4/8/12 semanas. TDS y la gravedad del babeo mejoraron a las 8 semanas en el GE y a las 12 en ambos. Después de las 12 semanas se mantuvo en el GE. DDS disminuyó en el GE. En total mejoró un 83,3% el GE y un 53,3% GC. Abreviaturas: ECA: ensayo clínico aleatorizado, rMV: Vibración Muscular Repetida, DIS: Escala de impacto del babeo, DFSS: Escala de frecuencia y gravedad del babeo, VAS: Escala analógica visual, DQ: Cociente de babeo, IMC: Índice de masa corporal, GE: Grupo experimental, GC: Grupo control, TDS: Escala de babeo del maestro, DDS: Encuesta de trastornos de disfagia, FuCT: Entrenamiento Funcional de la Masticación, FFA:Subescala de evaluación de la alimentación funcional, BSID-II: Escala del desarrollo infantil de Bayley, GMFCS: Clasificación de la Función Motora Gruesa, KCPS: Escala de Energía Masticable de Kara Doman, TTRS: Escala de Clasificación de Empuje de la Punta de la Lengua. XXIV más avanzadas (2-15 años). La disparidad en edades puede ser resultado de las particularidades y dificultades que surgen al aplicar terapias de electroestimulación y vendaje neuromuscular en individuos tan jóvenes. Entonces, si tratamos con un niño menor de 24 meses, sería recomendable iniciar con terapias de movilidad y, a medida que el niño crezca, ir incluyendo terapias eléctricas y el uso de vendajes neuromusculares. Al igual que se tiene en cuenta la edad del paciente, es importante considerar el posicionamiento que adopta el individuo en las terapias, por lo que el estudio observacional realizado por Tas et al 7 muestra la influencia del control cefálico sobre el babeo y la alimentación con el sujeto en posición sedente. El control cefálico es uno de los primeros ítems motores que desarrolla el infante, necesario para poder tragar alimentos sólidos cuando el niño adquiere la sedestación. Estos hallazgos resaltan la importancia de la postura y el control motor y postural en el tratamiento efectivo de la sialorrea, ya que la capacidad de tragar subsana la acumulación de saliva. Del mismo modo, el estudio de Umay et al 10 también presta especial atención al posicionamiento de la cabeza y el tronco antes de iniciar el tratamiento. Finalmente, es igual de importante la efectividad y el funcionamiento de las terapias para impartir un adecuado tratamiento. En cuanto a la eficacia, el estudio de Sordi et al 9 mostró que las movilizaciones pasivas utilizadas como terapia en el grupo de control no mejoraron los resultados, lo que sugiere que no es una opción recomendable en este caso. En términos de cómo funcionan, la punción intradérmica 29,34 y el kinesiotaping 9 se diferencian en que la primera puede suponer más riesgos debido a la posibilidad de efectos secundarios no deseados, similares a los de las inyecciones de toxina botulínica. Por lo tanto, es crucial que se realice por un profesional capacitado en un entorno adecuado. Aun así, cabe destacar que la punción intradérmica, a pesar de ser una técnica de carácter invasivo, se usa cinco días a la semana en los estudios de Zhang et al 34 y Gao et al 29. Por otro lado, la aplicación de kinesiotaping es más suave, menos dolorosa y más sencilla, y no presenta riesgos significativos. En definitiva, el uso del kinesiotaping puede ser más seguro y efectivo al requerir menos sesiones para su aplicación y al poder mantener el vendaje por más tiempo. Tratamiento fisioterápico común en ambas patologías. La electroterapia 5,10,21,29 y el entrenamiento de la función oral mediante la realización de ejercicios 2,23,26-29,34 han sido las principales terapias utilizadas en la mayoría de los estudios. De hecho, cabe señalar que son las únicas técnicas terapéuticas que comparten tanto la XXV enfermedad de Parkinson (EP) como la parálisis cerebral infantil (PCI). Estas técnicas ayudan a aumentar la fuerza muscular, coordinación y movilidad, gracias al empleo de corrientes eléctricas y al ejercicio físico. 1. Electroterapia. Tanto para PCI como para EP se estimularon los músculos maseteros en el estudio de Umay et al 10 y Kojman et al 21, mediante terapias de electroestimulación de alta frecuencia. Esta estimulación se aplicó durante 30 minutos con una intensidad que fue adecuada para la tolerancia del sujeto. Sin embargo, la efectividad de la electroestimulación como terapia no está claramente demostrada en la enfermedad de Parkinson debido a que sólo se ha probado en un paciente 21. La electroterapia puede ser una opción terapéutica efectiva para mejorar el control de la salivación, ya que reduce tanto la gravedad como la frecuencia del babeo, y puede combinarse con la punción intradérmica como bien muestra el estudio de Gao et al 29 sobre PCI. 2. Entrenamiento motor. Por otro lado, el entrenamiento motor ha demostrado ser efectivo tanto en la enfermedad de Parkinson (EP) como en la parálisis cerebral infantil (PCI). En la terapia para el babeo excesivo en pacientes con enfermedad de Parkinson se utilizan diferentes tipos de ejercicios en el estudio de Baram et al 2. En primer lugar, se trabajó la apertura mandibular con un aparato colocado en los dientes, luego se pretendió activar la musculatura labial y las mejillas con una pantalla bucal colocada detrás de los labios, y finalmente el último ejercicio pretendía mejorar la función masticatoria con chicles con flúor Proxident. Sin embargo, en la PCI se recurre a la terapia motora oral y el entrenamiento funcional de la masticación. Las dos terapias comparten el enfoque en mejorar la función oral, específicamente la motricidad lingual y labial, así como la masticación y la deglución para reducir el babeo. Sin embargo, estas terapias se aplican en diferentes grupos de edad: en pacientes con enfermedad de Parkinson de 65 a 72 años y en pacientes con PCI de 9 a 24 meses. A pesar de que algunos estudios no han demostrado mejoras significativas en la frecuencia del babeo con el entrenamiento funcional de la masticación, la terapia motora oral ha demostrado ser efectiva en la reducción del babeo y el aumento de la movilidad de la lengua y la mandíbula en comparación con la rehabilitación convencional. Se sugiere que aumentar el número de sesiones de terapia motora oral puede conllevar mayores beneficios para los XXVI pacientes. Además, algunos estudios como el estudio de Zhang et al 36 han combinado la terapia oromotora con la punción intradérmica para mejorar aún más la eficacia del tratamiento. Finalmente, otro aspecto que destaca en ambas patologías es que se aplican programas de higiene bucal de manera suplementaria junto con las terapias como muestran los estudios de Umay et al 10 y Baram et al 2. Un mejor estado bucal permitirá menor desarrollo de infecciones y prevenir complicaciones mayores. Limitaciones. Es importante mencionar la calidad metodológica mostrada. De los catorce estudios seleccionados, uno fue un estudio observacional 7 y otro fue un informe de un caso 21, por lo que no fueron estudios controlados ni aleatorizados. Del mismo modo, el cegamiento por parte del paciente y del fisioterapeuta en los estudios incluidos fue escaso debido a las características de las terapias empleadas. Otro aspecto importante de destacar presente en los estudios seleccionados es el tamaño de muestra reducido. La muestra sólo representa una parte de la población con la patología de estudio. Además, se observa que los estudios sobre PCI presentaron un tamaño de muestra mayor en comparación con los estudios sobre EP. Actualmente, hay una escasez de estudios que se centren en una técnica específica para tratar la sialorrea en pacientes con PCI y EP, por lo tanto, sería recomendable llevar a cabo más investigaciones para profundizar en este tema y encontrar nuevas formas de abordar esta condición. 5. CONCLUSIÓN. Tras revisar los estudios sobre terapias de rehabilitación para la enfermedad de Parkinson y la parálisis cerebral infantil, se sugiere que los programas que reducen la sialorrea mejoran el babeo, la deglución y la disfagia en ambas patologías. De hecho, los procesos digestivos mejoran al aumentar la capacidad de tragar, lo cual tiene un impacto positivo en la vida diaria y el estado nutricional. Los tratamientos comunes son la electroterapia y el entrenamiento motor, pero la electroterapia tiene limitaciones y sólo ha sido probada en un caso de EP. En cambio, se recomienda el entrenamiento funcional del movimiento demostrando resultados positivos, y convirtiéndose en una opción válida para reducir la salivación excesiva en ambas patologías. Aun así, en algunos casos, las mejoras pueden experimentarse en un determinado XXVII período de tiempo, y el entrenamiento funcional del movimiento sólo mejora la gravedad del babeo y no su frecuencia. BIBLIOGRAFÍA. 1. Tahmassebi JF, Curzon ME. The cause of drooling in children with cerebral palsy -- hypersalivation or swallowing defect? Int J Paediatr Dent. 2003;13(2):106-11. 2. Baram S, Karlsborg M, Øzhayat EB, Bakke M. Effect of orofacial physiotherapeutic and hygiene interventions on oral health-related quality of life in patients with Parkinson's disease: A randomised controlled trial. J Oral Rehabil. 2021;48(9):10351043. 3. Dias BL, Fernandes AR, Maia Filho HS. Sialorrhea in children with cerebral palsy. J Pediatr. 2016; 92(6):549-558. 4. Bavikatte G, Sit PL, Hassoon A. Manejo del babeo de saliva. Br J Med Pract; 2012; 5. 5. Russo EF, Calabrò RS, Sale P, Vergura F, De Cola MC, Militi A, Bramanti P, Portaro S, Filoni S. Can muscle vibration be the future in the treatment of cerebral palsy-related drooling? A feasibility study. Int J Med Sci. 2019; 16(11):1447-1452. 6. Isaacson J, Patel S, Torres-Yaghi Y, Pagán F. Sialorrhea in Parkinson's Disease. Toxins. 2020;12(11):691. 7. Taş SA, Çankaya T. An investigation of the relationship of drooling with nutrition and head control in individuals with quadriparetic cerebral palsy. J Phys Ther Sci. 2015;27(11):3487-92. 8. R. Balestrino, AHV Schapira. Enfermedad de Parkinson. Revista Europea de Neurología. 2019;27 (1): 27 – 42. 9. Sordi C, Lima B, Dias L, Verena L, Matos G, Suoza S, et al. A bandagem elástica como recurso terapêutico para o controle da sialorreia: análise de sua eficácia. Disturb Comun 2017; 29: 663-7. 10. Umay E, Gurcay E, Ozturk EA, Unlu Akyuz E. Is sensory-level electrical stimulation effective in cerebral palsy children with dysphagia? A randomized controlled clinical trial. Acta Neurol Belg. 2020;120(5):1097-1105. 11. Ortiz Ramírez J, Pérez de la Cruz S. Therapeutic effects of kinesio taping in children with cerebral palsy: a systematic review. Arch Argent Pediatr. 2017;115(6):356-361. 12. Balestrino R, Schapira AHV. Parkinson disease. Eur J Neurol. 2020;27(1):27-42. XXVIII 13. Lakraj AA, Moghimi N, Jabbari B. Sialorrhea: anatomy, pathophysiology and treatment with emphasis on the role of botulinum toxins. Toxins. 2013;5(5):1010-31. 14. Tapia S, Chana P, Araneda O, Canales P, Curihual P, Rivas R, et al. Manejo de la sialorrea en personas con enfermedad de Parkinson mediante terapia conductivo conductual y estimulación termo-táctil. Revista chilena de neuro - psiquiatría. 2014; 52 (3). 15. Cocks N, Rafols J, Embley E, Hill K. Expiratory Muscle Strength Training for Drooling in Adults with Parkinson's Disease. Dysphagia. 2022;37(6):1525-1531. 16. Scheffer AR, Bosch KJ, van Hulst K, van den Hoogen FJ. Salivary duct ligation for anterior and posterior drooling: our experience in twenty-one children. Clin Otolaryngol. 2013;38(5):425-9. 17. Sridharan K, Sivaramakrishnan G. Pharmacological interventions for treating sialorrhea associated with neurological disorders: A mixed treatment network meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Neurosci. 2018; 51:12-17. 18. Gonzalez-L MD, Martinez C, Bori Y Fortuny I, Suso-Vergara S. Factors in the Efficacy, Safety, and Impact on Quality of Life for Treatment of Drooling with Botulinum Toxin Type A in Patients with Cerebral Palsy. Am J Phys Med Rehabil. 2017;96(2):68-76. 19. Espejo-Antúnez L, Tejeda JF, Albornoz-Cabello M, Rodríguez-Mansilla J, de la CruzTorres B, Ribeiro F, Silva AG. Dry needling in the management of myofascial trigger points: A systematic review of randomized controlled trials. Complement Ther Med. 2017; 33:46-57. 20. Estrada NA, Echevarría AC. Efecto de la electroestimulación neuromuscular y el kinesiotaping en la sialorrea en pacientes con parálisis cerebral leve y moderada. Fisioterapia. 2013; 35: 272-6. 21. Kojima Y, Sakaguchi Y. Neuromuscular Electrical Stimulation for Sialorrhea in an Elderly Woman With Parkinson's Disease. Cureus. 2022;14(5):24871. 22. Serrera-Figallo MA, Ruiz-de-León-Hernández G, Torres-Lagares D, Castro-Araya A, Torres-Ferrerosa O, Hernández-Pacheco E, Gutierrez-Perez JL. Use of Botulinum Toxin in Orofacial Clinical Practice. Toxins. 2020;12(2):112. 23. Feng Q, Cheng Y, Liu P, Zhou X, Wang Y, Chen R, Yu Y, Wu J. Effects of vocalization training on drooling severity in Parkinson´s disease. Chinese journal of contemporary neurology and neurosurgery. 2019; 19 (11): 891 – 896. XXIX 24. Narayanaswami P, Geisbush T, Tarulli A, Raynor E, Gautam S, Tarsy D, Gronseth G. Drooling in Parkinson's disease: A randomized controlled trial of incobotulinum toxin A and meta-analysis of Botulinum toxins. Parkinsonism Relat Disord. 2016; 30:73-7. 25. Jost WH, Friedman A, Michel O, Oehlwein C, Slawek J, Bogucki A, Ochudlo S, Banach M, Pagan F, Flatau-Baqué B, Dorsch U, Csikós J, Blitzer A. Long-term incobotulinumtoxinA treatment for chronic sialorrhea: Efficacy and safety over 64 weeks. Parkinsonism Relat Disord. 2020; 70:23-30. 26. Inal Ö, Serel Arslan S, Demir N, Tunca Yilmaz Ö, Karaduman AA. Effect of Functional Chewing Training on tongue thrust and drooling in children with cerebral palsy: a randomised controlled trial. J Oral Rehabil. 2017;44(11):843-849. 27. Sığan SN, Uzunhan TA, Aydınlı N, Eraslan E, Ekici B, Calışkan M. Effects of oral motor therapy in children with cerebral palsy. Ann Indian Acad Neurol. 2013;16(3):342-6. 28. Fan QL, Wu ZF, Yu XM, Zeng XY, Peng LS, Su LS, Zhang YP. Clinical effect of functional chewing training in treatment of oral motor dysfunction in children with cerebral palsy: a prospective randomized controlled clinical trial. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2020;22(6):567-572. 29. Gao S, Gao D, Su N, Zeng C, Zhou Q, Lin J. Effect of acupuncture at proximal and distal acupoints combined with neuromuscular electrical stimulation on children with cerebral palsy salivation. Zhongguo Zhen Jiu. 2018;38(8):825-30. 30. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, Group TP. Elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y metanálisis: la declaración PRISMA. PLoS Med. 2009; 6. 31. Da Costa Santos CM, de Mattos Pimenta CA, Nobre MR La estrategia PICO para la construcción de preguntas de investigación y búsqueda de evidencia. Rev. Lat. Soy. Enferm. 2007; 15 :508–511. 32. Higgins JPT, Green S. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0. The Cochrane Collaboration, 2011. 33. Møller E, Pedersen SA, Vinicoff PG, Bardow A, Lykkeaa J, Svendsen P, Bakke M. Onabotulinumtoxin A Treatment of Drooling in Children with Cerebral Palsy: A Prospective, Longitudinal Open-Label Study. Toxins. 2015;7(7):2481-93. XXX 34. Zhang N, Lu Y, Xiong YH, Ge KJ, Liu YM. Effect of intradermal needling combined with oral motor therapy for salivation in children with cerebral palsy: a randomized controlled trial. Zhongguo Zhen Jiu. 2022;42(5):515-9.