Estudio de caso: intervención psicológica y prevención de recaídas en un caso de alcoholismo

UNIVERSIDAD DE ALMERÍA FACULTAD DE PSICOLOGÍA Trabajo Fin de Grado en Psicología Convocatoria Junio 2019 Estudio de caso: Intervención psicológica y prevención de recaídas en un caso de alcoholismo. Case Study: Psychological intervention and relapse prevention in a case of alcoholism. Autor/a: Juan José Martínez García Tutor/a: Serafín Gómez Martín Estudio de caso: Intervención psicológica y prevención de recaídas en un caso de alcoholismo. 2 Resumen M., es un varón de 44 de años de origen argentino, pero actualmente residiendo en Almería, acude a la Asociación Alcohólicos Rehabilitados de Almería (A.R.A.) tras abandonar la Comunidad Terapéutica donde recibió ayuda durante seis días. Desde que era joven ha consumido alcohol, especialmente cerveza, y no presenta recursos ni habilidades necesarias para mantener la abstinencia completa. Se le aplica un tratamiento individual y grupal basado en la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) –haciendo énfasis en la Prevención de Recaídas – y la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT), con el objetivo de producir un reequilibro en su estilo de vida ya que presenta graves problemas en el hígado. Debido a la inestabilidad familiar que existe en casa M. vuelve a consumir, produciéndose el Efecto de Violación de la Abstinencia (EVA) por lo que los objetivos y metas que se proponen no se acaban logrando. Palabras clave: Alcoholismo, Abstinencia, Recaída, ACT, PR. Estudio de caso: Intervención psicológica y prevención de recaídas en un caso de alcoholismo. 3 Abstract M., is a 44-year-old man of Argentine origin, but currently residing in Almeria, he goes to the Alcoholics Association of Almeria (A.R.A.) after leaving the therapeutic community where he received help for six days. Since he was young he has consumed alcohol, especially beer, and he doesn't have the resources or skills necessary to maintain complete abstinence. Individual and group treatment is applied based on Cognitive Behavioral Therapy (CBT) - emphasizing the Relapse Prevention (RP) - and Acceptance and Commitment Therapy (ACT), with the aim of producing a rebalancing of your lifestyle due to he presents serious problems in his liver. Due to the family instability that exists at home, M. returns to consume, producing the Abstinence Violation Effect (EVA) so that the objectives and goals that are proposed don't end up being achieved. Keywords: Alcoholism, Abstinence, Relapse, ACT, RP. Estudio de caso: Intervención psicológica y prevención de recaídas en un caso de alcoholismo. 4 Índice Introducción…………………………………………………………………...………..…….. 5 Identificación del paciente…..…………………………………………….………...……..... 19 Análisis del motivo de consulta…..…………………………………………..…………..…. 19 Historia del paciente….……………………………………………………………...…….... 20 Análisis y descripción de las conductas problema….………………..…...…............……… 22 Objetivos terapéuticos….………………………………………………..………….………. 23 Selección del tratamiento y técnicas de evaluación utilizadas….……………………..……. 23 Aplicación del tratamiento….…………………………..…………………………….…….. 25 Evaluación de la eficacia y/o efectividad del tratamiento.……………….……….………… 32 Seguimiento….……………………………………………………………….……..………. 32 Observaciones…..…………………………………………………………..……….……… 33 Conclusiones…….………………………………………………….……………….……… 34 Referencias……………...….…………………………………………….…..………….….. 39 Estudio de caso: Intervención psicológica y prevención de recaídas en un caso de alcoholismo. 5 Introducción Como afirma Comas (1985) la palabra “droga” se refiere a muchas sustancias. Sin embargo, debido a influencias socio-culturales muchas de ellas no las encasillamos en este gran apartado, engañándonos a nosotros mismos respecto a la esclavitud en la que podemos vivir. Un ejemplo sencillo pueden ser el tabaco y el alcohol, dos drogas institucionalizadas debido a su alta presencia en nuestro día a día. Parece que la controversia siempre surge cuando se trata de drogas no aceptadas socialmente (Heroína o LSD), en estos casos el consumidor se convierte en un drogadicto, mientras que el consumo continuado y problemático de alcohol desgraciadamente nunca se equipara al anterior. Con ello, no queremos decir que el consumo de LSD o Heroína sea adecuada, ni mucho menos, pero ambas resultan perjudiciales para nuestra salud (Llopis, Pons y Berjano, 1996). El alcohol es la droga más consumida del mundo. En su inicio, su ingesta se asociaba con aspectos religiosos o culturales, sin embargo con el paso de los siglos, tomó gran importancia el consumo social pasando a estar presente en la mayoría de nuestros hogares. Es pues, que podemos distinguir entre dos colectivos: (1) aquellas personas que consumen con responsabilidad y de forma esporádica sin llegar a desarrollar una adicción; (2) y aquellas, que de forma inadecuada no pueden controlar su consumo (Pretel, González, Machado, Fernández y Toledo, 2014). Por droga se entiende, como bien afirman Peirats y Ochoa (1987) cualquier sustancia que cumpla los siguientes requisitos: Estudio de caso: Intervención psicológica y prevención de recaídas en un caso de alcoholismo. 6 -!Es administrada de forma voluntaria por la persona. -!A través de su consumo se pretende obtener cambios físicos y/o psicológicos. -!Como consecuencia del consumo, puede provocarse en el consumidor una situación de necesidad psicológica de seguir consumiendo la droga. -!El propio consumidor y la sociedad, perciben el producto como capaz de provocar los efectos anteriormente citados. El alcohol es un depresor del Sistema Nervioso Central (S.N.C.) y su abuso y consumo continuado produce una serie de alteraciones fisiológicas y conductuales. Un ejemplo es el Síndrome de Korsakoff , producido por la falta de Vitamina B1 (Tiamina) y que produce un deterioro del lóbulo frontal. El alcoholismo es la causa más característica de Tiamina, sin embargo, también se han descrito otras causas como malnutrición/desnutrición, diálisis, o SIDA (Parkin, Blunden, Ress & Hunkin, 1991). Como consecuencia estos pacientes pueden aportar bastante información sobre hechos muy lejanos como su infancia y adolescencia, pero presentan importantes dificultades para aportar información reciente (amnesia anterógrada). Es pues, como si su vida se hubiera quedado anclada en el pasado (González, et al., 2017). De hecho, cuando se les pregunta sobre hechos actuales (por ejemplo, con quién viven) las respuestas son bastante pobres, llegando a fabricar historias irreales para rellenar estas lagunas amnésicas. Debido a la amnesia que presentan tienen dificultades para aprender caras, nombres y lugares nuevos (Truffino, 2004). Estudio de caso: Intervención psicológica y prevención de recaídas en un caso de alcoholismo. 7 También podemos citar el conocido Delirium Tremens, un conjunto de síntomas que se desarrollan después de la interrupción (abstinencia) de bebidas alcohólicas. Las alucinaciones (sobre todo visuales) son los síntomas más comunes, aunque también se puede producir pérdida de orientación, paranoia, e hiperactividad constante. A pesar de que actualmente la tasa de mortalidad se encuentra por debajo de un 2%, hace unos años ascendía hasta más de un 30% (Saunders y Janca, 2003). Igualmente, algunos estudios afirman que se produce un aumento de la Celotipia Crónica/Alcohólica (también conocido como delirios de celos). Sin embargo, en este caso, la personalidad juega un papel muy importante en su desarrollo y por tanto los datos son contradictorios (Jiménez, et al., 2007). En el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (2013) encontramos un gran apartado denominado “Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos” dentro de él, existe otro sub-apartado de “Trastornos relacionados con el alcohol” donde se distinguen: •!Trastorno por consumo de alcohol. •!Abstinencia de alcohol. •!Intoxicación por alcohol. •!Otros trastornos inducidos por el alcohol. •!Trastorno relacionado con el alcohol no especificado. En nuestro caso, nos centraremos exclusivamente en el Trastorno por consumo de alcohol, caracterizado por una serie de síntomas físicos y comportamentales entre los que destaca la Estudio de caso: Intervención psicológica y prevención de recaídas en un caso de alcoholismo. 8 tolerancia, abstinencia y deseo intenso de consumo. En cuanto a la prevalencia, se considera elevada ya que la tasa de hombres adultos se encuentra en un 12.4% mientras que en mujeres adultas un 4.9% (American Psychiatric Association, 2013). La tasa de hombres que presentan el trastorno es más del doble que mujeres, una de las posibles razones podría deberse a la imagen tan negativa que se genera cuando una mujer es alcohólica. Sin embargo, habría que preguntarse cuántas mujeres pueden estar sufriendo este trastorno pero por motivos de vergüenza, estereotipos u imposición (violencia de género) siguen recluidas en el consumo. El deseo intenso de consumo perjudica en numerosos aspectos de la vida del paciente, como en su ámbito laboral o académico, dificultando la capacidad para mantener la concentración y atención. Además, el consumo de alcohol puede utilizarse para intentar paliar diferentes problemas de ansiedad, depresión, bullying, acoso laboral o insomnio (American Psychiatric Association, 2013). Tabla 1 Criterios diagnósticos según el DSM-V A.!Patrón problemático de consumo de alcohol que provoca un deterioro o malestar clínicamente significativo y que se manifiesta al menos por dos de los hechos siguientes en un plazo de 12 meses: 1.!Se consume alcohol con frecuencia en cantidades superiores o durante un tiempo más prolongado del previsto. 2.!Existe un deseo persistente o esfuerzos fracasados de abandonar o controlar el consumo de alcohol. 3.!Se invierte mucho tiempo en las actividades necesarias para conseguir CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Estudio de caso: Intervención psicológica y prevención de recaídas en un caso de alcoholismo. 9 alcohol, consumirlo o recuperarse de sus efectos. 4.!Ansias o un poderoso deseo o necesidad de consumir alcohol. 5.!Consumo recurrente de alcohol que lleva al incumplimiento de los deberes fundamentales en el trabajo, la escuela o el hogar. 6.!Consumo continuado de alcohol a pesar de sufrir problemas sociales o interpersonales persistentes o recurrentes, provocados o exacerbados por los efectos del alcohol. 7.!El consumo de alcohol provoca el abandono o la reducción de importantes actividades sociales, profesionales o de ocio. 8.!Consumo recurrente de alcohol en situaciones en las que provoca riesgo físico. 9.!Se continúa con e! consumo de alcohol a pesar de saber que se sufre un problema físico o psicológico persistente o recurrente probablemente causado o exacerbado por el alcohol. 10.!Tolerancia, definida por alguno de los siguientes hechos: a.!Una necesidad de consumir cantidades cada vez mayores de alcohol para conseguir la intoxicación o el efecto deseado. b.!Un efecto notablemente reducido. tras el consumo continuado de la misma cantidad de alcohol 11.!Abstinencia, manifestada por alguno de los siguientes hechos: a.!Presencia del síndrome de abstinencia característico del alcohol. b.!Se consume alcohol (o alguna sustancia similar, como benzodiazepinas) para aliviar los síntomas de abstinencia. Especificar si: •!En remisión inicial: Después de haberse cumplido previamente todos los criterios de un trastorno por consumo de alcohol, no se ha cumplido ninguno de ellos durante un mínimo de 3 meses, pero sin llegar a 12 meses (excepto el Criterio A4, “Ansias o un poderoso deseo o necesidad de consumir alcohol”). •!En remisión continuada: Después de haberse cumplido previamente todos los criterios de un trastorno por consumo de alcohol, no se ha cumplido ninguno de ellos durante un período de 12 meses o más (excepto el Criterio A4, “Ansias o un poderoso deseo o necesidad de consumir alcohol”, que Estudio de caso: Intervención psicológica y prevención de recaídas en un caso de alcoholismo. 16 este tipo de programa post-tratamiento presentaron un aumento de la atención consciente, aceptación, así como una disminución del estrés, depresión, ansiedad, y deseos de consumir (Bowen, et al., 2013). Por último, y no por ello menos importante, durante la intervención en este caso clínico se hará énfasis en la aceptación de los eventos privados mediante la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) (Wilson y Luciano, 2002) perteneciente a las terapias de tercera generación denominadas contextuales. Introduce una serie de estrategias y habilidades para acabar con el Trastorno de Evitación Experiencial o falta de flexibilidad psicológica, entendido como una consciente eliminación o reducción de los eventos privados molestos con el propósito de evitar el malestar (Luciano, Gómez, Hernández y Cabello, 2001). Imaginemos una situación donde un paciente alcohólico presenta un fuerte sentimiento de tristeza ante una desagradable noticia, y realiza una conducta de abuso con el objetivo de acabar o disminuir ese estado. Al beber alcohol, se potencia la manera en la que hay que actuar cuando se nos presenta una situación adversa similar (Lopez, 2014). Sin embargo, esto produce una clase funcional de evitación experiencial ya que, por un lado el malestar indudablemente sigue estando ahí mientras que por otro lado, la vida de la persona acaba limitándose cada vez más a un patrón que lejos de beneficiarle le acaba perjudicando (López, 2014). Por ello, la ACT plantea la aceptación como alternativa a la evitación. El paciente por tanto, debe aceptar aquello que no se puede cambiar, sin huir de todos aquellos sentimientos o pensamientos problemáticos (Luciano et al., 2001). Al existir flexibilidad psicológica la Estudio de caso: Intervención psicológica y prevención de recaídas en un caso de alcoholismo. 17 persona aprenderá una nueva forma para manejar sus circunstancias personales, produciéndose una nueva relación con sus pensamientos. Es entonces, cuando el consumo de alcohol para aliviar una mala noticia, será sustituido por otra acción como por ejemplo pasear por la playa (López, 2014). Igualmente, tiene como objetivo alterar la función de los eventos privados (por lo que provoca un distanciamiento con ellos y una vida en dirección a los propios valores personales), mientras que la TCC persigue alterar el contenido de esos eventos. Es decir, ambos modelos no son compatibles conceptualmente (Luciano, Rodríguez & Gutiérrez, 2004, citado en Perea, 2017). Tabla 3 Fases de la Terapia de Aceptación y Compromiso Fase 1: La desesperanza creativa Le permite ver al paciente lo que quiere en su vida, lo que hace para conseguirlo, y los resultados que obtiene a corto/largo plazo. Con ello, entiende que el problema no son los eventos privados en sí, sino la conducta que ejerce ante ellos (evitación), ya que de inmediato puede funcionar, pero a la larga produce un importante costo. Ejercicios que se pueden realizar: la “metáfora del hoyo” o la “metáfora de las arenas movedizas” (Wilson y Luciano, 2002, citado en García, 2016). Fase 2: La clarificación de Mediante la utilización de diferentes metáforas (funeral, jardín, o epitafio) se pretende ayudar al FASES DESCRIPCIÓN Estudio de caso: Intervención psicológica y prevención de recaídas en un caso de alcoholismo. 18 valores. sujeto a saber qué quiere en su vida, así como las acciones que debe realizar para conseguirlos. Ejercicios que se pueden realizar: la “metáfora del funeral” o la “metáfora del jardín”. Fase 3: El control de los eventos privados como problema. El sujeto debe entender que el control sobre dichos eventos ha sido el verdadero causante del alejamiento de sus propios valores. Ejercicios que se pueden realizar: “los elefantes rosas” o “la lucha con el monstruo” (Wilson y Luciano, 2002, citado en García, 2016). Fase 4: La desliteración o desactivación de las funciones verbales. El objetivo es quitarle importancia a la fijación entre las palabras y su función. Ejercicios que se pueden realizar: “sacar la mente a pasear” o “el limón” (Wilson y Luciano, 2002, citado en García, 2016). Fase 5: Yo como contexto. El sujeto debe ser capaz de experimentar emociones tanto agradables como desagradables. Ejercicios que se pueden realizar: la “metáfora del tablero” o “el otoño y las hojas” (Wilson y Luciano, 2002, citado en García, 2016). Fase 6: Escoger una dirección en la vida y ponerla en práctica. El propósito es desarrollar una vida donde los eventos privados no se conviertan en una lucha constante, a la vez que se actúa conforme a una dirección apreciada. Ejercicios que se pueden realizar: la “metáfora del autobús” o la “metáfora de montar en bicicleta” (Wilson y Luciano, 2002, citado en García, 2016). Nota. Adaptado de “La terapia de aceptación y compromiso (ACT). Fundamentos, características y evidencia”, de Luciano, M. C. y Valdivia, M. S., 2006, Papeles del psicólogo, 27(2), 79-91. Estudio de caso: Intervención psicológica y prevención de recaídas en un caso de alcoholismo. 19 En consecuencia, todas estas estrategias se ponen de manifiesto en las terapias y talleres impartidos en A.R.A. Especial mención requiere la terapia grupal, de vital importancia en el alcoholismo puesto que los usuarios se ven identificados. De este modo, los asistentes reciben refuerzo positivo y feed-back aumentando así su propia motivación, autoestima y consideración. Identificación del paciente M. es un varón de 44 años de origen argentino, casado con 4 hijos, de profesión camarero (aunque actualmente de baja), con estudios medios y con un nivel socioeconómico mediobajo. Vive con su mujer e hijos en Almería. Su núcleo familiar es estable, pues su familia está implicada de manera activa en el proceso de cambio, sin embargo las discusiones son continuas. Análisis del motivo de consulta M. acude a la asociación A.R.A. de manera voluntaria (tras haberla buscado previamente por internet), y sin acompañamiento personal de ningún familiar o amigo/a. Su principal queja a la llegada fue que no era capaz de dejar el alcohol tras varios intentos previos, ayudado por el SPD – Servicio Provincial de Drogodependencias y por el tratamiento de un psiquiatra privado. A lo anterior, acompañaba una caótica situación familiar que empeoraba día tras día. Tenía continuas discusiones con su pareja, sus hijos (sobre todo el mayor), y problemas económicos. A pesar de ello, nuestro paciente nunca tuvo problemas delictivos, ni conflictos con personas externas a su núcleo familiar (vecinos, amigos, etc). Estudio de caso: Intervención psicológica y prevención de recaídas en un caso de alcoholismo. 20 Además, uno de los motivos fundamentales por los que acudió a la agrupación fue por sus problemas físicos (Hepatitis) ocasionados por el consumo excesivo y duradero de alcohol. Historia del paciente M. nace en (Argentina) en un núcleo familiar estable y acomodado (padre publicista y madre maestra). Es el mayor de tres hermanos y durante su infancia vivía con su familia mientras estudiaba. Su primer contacto con el alcohol lo tiene bastante joven (14 años). Por aquel entonces, consumía exclusivamente los fines de semana para divertirse con sus amigos del barrio. Con 17 años se independiza de sus padres y comienza a vivir solo, teniendo que abandonar los estudios para trabajar como dependiente en una heladería debido a todos los gastos que tiene que hacer frente. Durante esta época siempre estaba de fiesta bebiendo, gastándose gran parte de su sueldo y utilizando la cerveza como una herramienta para relajarse y sentirse bien consigo mismo. Por ese entonces, la muerte de su hermano por VIH le provocó un estado de ánimo apático refugiándose en la cerveza para ahogar sus penas. Se produce pues, un cambio en el patrón de consumo, pasando de ser los fines de semana con el propósito de divertirse, a un consumo prácticamente diario como si de una rutina se tratase. Estando aun en Argentina conoce a S., su actual pareja. Ello no impide que M. abandone la cerveza, de hecho su nivel de adicción es cada vez más alto. Además, comienza a consumir fuera del hogar, siempre en el coche de manera solitaria para evitar conflictos con su mujer, y Estudio de caso: Intervención psicológica y prevención de recaídas en un caso de alcoholismo. 21 las cantidades tras finalizar la jornada laboral eran mucho más significativas (alrededor de 67 litros diarios). En el año 2004 ambos deciden trasladarse a España para vivir, junto con su hijo de seis años. Acaban teniendo tres hijos más, y a pesar de los numerosos intentos infructuosos por su parte de abandonar la cerveza, nuestro paciente continúa llevando la misma vida que tenía en su país de origen. Visto que la abstinencia era imposible por él mismo, recibe ayuda del Servicio Provincial de Drogodependencias (SPD) en junio de 2014, pero la sobriedad solo fue posible durante seis meses. Tras ello, decide acudir a un psiquiatra privado en el año 2016 que según afirma no le sirvió para nada, tanto que incluso llegó a consumir mientras tomaba medicación como ansiolíticos (Diazepam) y aversivos (Antabus). Debido a ello, y sabiendo los graves problemas de hígado (Hepatitis) ocasionados por la cerveza, decide ingresar en Alcohólicos Rehabilitados de Almería en junio de 2018. Asimismo, también se le aconseja abandonar su trabajo (considerado como factor de riesgo). Su baja tolerancia a la frustración, déficit en el control de impulsos, nerviosismo y evitación de los problemas provocan que no sea consciente de la necesidad de iniciar un cambio en su vida y las recaídas son muy continuas. En enero de 2019 sufre un ictus (ocasionado en gran parte, por su inestabilidad con el alcohol). Tan preocupante es la situación, que su mujer e hijos están cansados de las falsas Estudio de caso: Intervención psicológica y prevención de recaídas en un caso de alcoholismo. 22 promesas de M., y lo motivan a solicitar una plaza en una Comunidad Terapéutica localizada en Córdoba donde permanece durante sólo seis días. Tras abandonar la CP, M. vuelve a la asociación a principios de febrero de 2019 (fecha a partir de la cual se inicia la intervención que se detalla en este estudio), para intentar esta vez la abstinencia completa de manera ambulatoria, y siendo consciente de que su única manera de conseguirlo es de esta forma ya que no puede separarse de su familia. Análisis y descripción de las conductas problemas La conducta más problemática es el consumo excesivo de alcohol, debido a la falta de iniciativa para conseguir su meta, así como las numerosas recaídas que ha tenido a lo largo de la intervención. Además, cuando se encuentra en abstinencia, M. sufre temblores y nauseas que se hacen más evidentes sobre todo por la mañana, y que se intentan controlar con la medicación. A ello, hay que añadir las continuas discusiones que ha tenido no sólo con su esposa, sino también con sus hijos, y que han dificultado la relación en casa hasta el punto en que S. se ha planteado abandonar la relación sentimental. Además, citar las caídas que ha sufrido en su hogar como consecuencia de su embriaguez y que podrían ocasionar graves problemas de manera física. Otra conducta problemática es el no disponer de hobbies/actividades alternativas al alcohol. Desde que M. era joven su vida diaria consistía en consumir cerveza en sus momentos libres, por lo que nunca ha experimentado la experiencia de tener alguna actividad concreta en su día a día. Esos momentos que ocupaba para el consumo no están siendo Estudio de caso: Intervención psicológica y prevención de recaídas en un caso de alcoholismo. 23 utilizados para realizar ninguna actividad. Ello supone un reto y objetivo para la intervención, pues si el paciente se dedica a estar aislado sin nada que hacer, puede desencadenar en el consumo debido al aburrimiento. Objetivos terapéuticos Teniendo en cuenta lo expuesto, se pretenden conseguir los siguientes cinco objetivos o metas: -!Introducir actividades y hábitos saludables que ocupen el elevado tiempo que se dedicaba a beber alcohol. -!Lograr mantener la abstinencia de manera absoluta y prevenir posibles recaídas. -!Conseguir que su círculo de amistades cercanas aumente, para así romper con la soledad y aislamiento en el que se encuentra. -!Mejorar la situación familiar reduciendo las discusiones y aumentando las experiencias positivas. -!Aumentar el tiempo de ocio con su esposa e hijos (playa, cine, etc). Selección del tratamiento y técnicas de evaluación utilizadas El tratamiento que se realiza en Alcohólicos Rehabilitados de Almería se basa en dos pilares fundamentales, que a pesar de que no son compatibles conceptualmente pues uno intenta cambiar las cogniciones, y otro cambiar la función de las mismas para orientar a la persona hacia sus valores, ambos tienen resultados muy positivos en el tratamiento para la drogadicción: •!La Terapia Cognitivo-Conductual (TCC), para producir una reestructuración Estudio de caso: Intervención psicológica y prevención de recaídas en un caso de alcoholismo. 24 cognitiva y conductual. Según los estudios, es la que reúne mayor evidencia empírica para la intervención en drogodependencias. El Entrenamiento en Habilidades Sociales y de Afrontamiento, la Terapia Conductual Familiar y de Pareja, y el Modelo de Prevención de Recaídas son las herramientas utilizadas (Secades, et al. 2007). •!La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT), una de las terapias de tercera generación más conocidas, que tiene como objetivo aceptar nuestros pensamientos o sentimientos evitando luchar o huir de ellos. Romper el patrón de evitación experiencial destructivo es el principal propósito de la terapia, ya que provoca una reducción inmediata de los problemas de forma deliberada, pero a la larga acaba limitando la vida del paciente (Hayes, 2004). Podemos dividir la intervención de M. en los siguientes apartados: -!Terapia individual: Son sesiones impartidas por la psicóloga donde se recaba información de los posibles causas, factores de riesgo/protección, situación familiar, etc. Además, también se trabaja otras habilidades que se deben adquirir como habilidades de afrontamiento, toma de decisiones, autoestima, motivación, entre otros. La técnica de evaluación utilizada por excelencia ha sido la entrevista clínica semiestructurada, con la que se ha recogido información de su vida diaria, problemas, factores de riesgo/protección, pensamientos, etc. -!Terapia grupal: Tiene un peso importante, ya que los pacientes se sienten identificados y comprendidos generando un espacio de sinceridad y empatía que no encuentran en otro lugar. Son impartidas por dos monitores rehabilitados cada lunes Estudio de caso: Intervención psicológica y prevención de recaídas en un caso de alcoholismo. 25 de la semana (Grupo I: Preliminar) y tiene una duración de una hora. Se tratan diferentes temas como factores de riesgo/protección, toma de conciencia, conocimiento respecto al proceso adictivo, tolerancia, responsabilidad, etc. Todos los temas están centrados en la Prevención de Recaídas (Marlatt & Gordon, 1985). -!Terapia familiar para su esposa: S. decide acudir de manera puntual pues se encuentra trabajando, tanto a terapia individual con su esposo, como a las terapias grupales impartidas exclusivamente para familiares. Está muy implicada en el cambio de su marido, ya que desea que no vuelva a consumir. -!Talleres impartidos: Con el objetivo de adquirir una serie de habilidades adecuadas, la asociación proporciona cada martes un taller impartido por la psicóloga. Podemos destacar: Habilidades Sociales, Mindfulness, Resolución de Conflictos en el entorno familiar, Aprender a decir “no”, etc. Aplicación del tratamiento El tratamiento se puede dividir en dos grandes apartados. Por un lado, tenemos las terapias individuales impartidas tanto al paciente alcohólico como a sus familiares con una duración aproximada entre 40-60min por sesión. A continuación se detallan de forma exhaustiva: •!1ª sesión – Cita con usuarios: M. M. se mantiene en abstinencia a pesar de haber abandonado la Comunidad Terapéutica que se le asignó en Córdoba y donde permaneció durante sólo seis días. Estudio de caso: Intervención psicológica y prevención de recaídas en un caso de alcoholismo. 32 Hasta la fecha, nuestro paciente ha asistido a un total de siete terapias grupales, que podrían haber sido más de no haber abandonado el tratamiento tras la recaída sufrida. Algunos temas que se han tratado han sido: “¿Cómo ha afectado nuestro alcoholismo a nuestros familiares?”, “¿Qué factores de protección y factores de riesgo tenemos?”, “Os consideráis alcohólicos?”, “¿Cómo el alcohol se convirtió en una adicción?”, etc. Los temas tratados en las terapias grupales se focalizan en el método de Prevención de Recaídas (Marlatt & Gordon, 1985), así como en la reducción de la ansiedad y angustia ante la abstinencia que existe. Evaluación de la eficacia y/o efectividad del tratamiento En general el tratamiento aplicado al usuario no ha cumplido con los objetivos propuestos. Principalmente, porque la recaída sufrida provocó un desajuste que desestabilizó al paciente hasta el punto de abandonar el tratamiento. La principal meta como en cualquier otra intervención para abandonar el alcohol, era mantener la abstinencia y ello no se logró. Además, tras la recaída el paciente dejó de acudir a la asociación manteniendo contacto con la cerveza de forma continua (por lo que nos pudo comentar su esposa), abandonando la medicación y desarrollando un entorno familiar mucho más conflictivo que cuando se inició el tratamiento. Seguimiento El futuro de M. es bastante incierto e inestable, ya que tras abandonar la intervención y no mantener contacto presencial con la asociación, está consumiendo alcohol de manera continuada. Estudio de caso: Intervención psicológica y prevención de recaídas en un caso de alcoholismo. 33 A pesar de que se han concretado citas psicológicas con él, no ha acudido a ninguna sin justificar su ausencia. Ello nos hace ver que su interés actual por abandonar la cerveza es bastante bajo, y la recaída le ha afectado de forma muy negativa. Si el consumo se sigue prolongando, tendremos la certeza de que sufrirá graves problemas de hígado que podrían ocasionar en el peor de los casus su muerte así como problemas psicológicos. Observaciones Nuestro paciente inició el tratamiento de manera ambulatoria en la asociación puesto que no podía conseguirlo en la Comunidad Terapéutica. Realmente, tras lo expuesto en este caso clínico se hace evidente la probable necesidad de un tratamiento en la CP para asegurar la abstinencia de manera completa, puesto que los numerosos factores de riesgo provocan que M. no controle el craving y acabe consumiendo alcohol. Resulta importante señalar igualmente para futuras intervenciones, que la situación familiar es bastante insostenible. Ello habría que trabajarlo de manera más exhaustiva, especialmente con su mujer e hijo mayor que son los que más están sufriendo. La idea de tener una terapia familiar semanal o quincenal exclusiva para ellos donde expresaran sus quejas e inquietudes, podría beneficiar a solventar todos esos rencores existentes, ya que esta situación no ayuda a mantener la abstinencia de M. Por último, y no por ello menos importante, habría que hacer hincapié en el desarrollo de actividades que mantengan al paciente ocupado. Este aspecto quizás podría haberse conseguido si la asistencia hubiera sido prolongada. Estudio de caso: Intervención psicológica y prevención de recaídas en un caso de alcoholismo. 34 Conclusiones La combinación terapéutica entre la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) y las terapias de tercera generación, en este caso la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT), generalmente tienen efectos beneficiosos para pacientes que quieren conseguir la abstinencia de cualquier droga. No obstante, no podemos afirmar que en este caso el resultado haya sido el deseado, a continuación analizaremos cuáles han podido ser los posibles desencadenantes. En primer lugar, comentaremos lo experimentado hasta la segunda sesión, es decir las terapias impartidas antes de la recaída, donde nuestro paciente consiguió algunos pequeños logros que podrían haber servido como base para seguir trabajando sobre ellos y conseguir ciertas metas. Un claro logro pudo ser el haber introducido la actividad de salir a pasear con sus compañeros todos los viernes. Esto no solo fomentaba el estar fuera de casa (y en un contexto saludable de no consumo), sino que también el mantener contacto con otras personas externas a la familia (disminuyendo así la soledad y aislamiento que sufría). Igualmente, nuestro paciente recapacitó de forma adecuada el hecho de trabajar en el mundo de la hostelería (factor de riesgo). De hecho, él mismo estuvo planteando un plan alternativo, ya que tenía que ayudar económicamente a su familia. El haber planteado trabajar en el campo de la nutrición no sólo indicaba que quería olvidar completamente el oficio de camarero, sino que también quería una vida más saludable para él mismo. Estudio de caso: Intervención psicológica y prevención de recaídas en un caso de alcoholismo. 35 Asimismo, comentar que su familia estaba más animada ya que estaba a punto de conseguir los dos meses en abstinencia, así que le mostraban un continuo apoyo y estaban constantemente atentos de M. para evitar un posible consumo. Sin embargo, es a partir de la tercera sesión, cuando todo se desestabiliza debido a su recaída y todas las metas que se proponen en este estudio de caso lejos de acercarse, se acaban alejando aun más. Al haberse producido el Efecto de la Violación de la Abstinencia, el paciente experimenta una serie de emociones negativas, como vergüenza, culpa o estrés que provocan que siga consumiendo (González, 2005), de hecho así sucedió ya que el consumo se prolongó durante tres días seguidos. Las dos sesiones posteriores a la recaída presentó un alto deseo de consumir alcohol, e incluso tabaco (a pesar de haberlo abandonado hace más de diez años). Además también mencionó que no le encontraba sentido a las terapias grupales. Días más tarde deja de acudir tanto a las terapias con sus compañeros, como a las citas individuales que se le citaron. Actualmente su esposa es la única que acude de manera esporádica, y su esposo hasta la fecha solo mantiene contacto telefónico. Esta ausencia ha provocado que dejara de asistir a las quedadas que mantenían los viernes para salir a andar con sus compañeros, dejando de trabajar por tanto en las actividades alternativas que tan beneficiosos eran para él puesto que presentaba un importante tiempo libre y ello podría inducirle al consumo. No se pudo trabajar de forma adecuada uno de los principales objetivos de este caso clínico, desarrollar adicciones sanas como bien indica la Prevención de Recaídas de Marlatt Estudio de caso: Intervención psicológica y prevención de recaídas en un caso de alcoholismo. 36 & Gordon (1985). A pesar de que la recaída podría haber servido para hacer ver al paciente que debía introducir en su rutina un conjunto de actividades para mantenerlo ocupado y distraído, produjo el efecto contrario. Igualmente, también ha vuelto al trabajo, y la idea de buscar un oficio alternativo a la hostelería (nutrición) se ha disipado. Estar trabajando en el periodo tan inestable en el que se encuentra en relación con el alcohol, incita a un consumo. Recordemos que las cantidades de cerveza que bebía antes de ingresar en A.R.A. eran las más elevadas tras acabar la jornada laboral. Por otro lado, las discusiones con su familia han aumentado hasta el punto en el que su mujer se está planteando dejar la relación sentimental. La vida para ella y sus hijos no es fácil, hay numerosos conflictos en el hogar e incluso su propio hijo ha llegado a llamarla al salir del colegio preguntándole si su padre estaba bebido para ir o no a casa. Ello nos hace ver hasta que punto el alcohol está perjudicando no solo la vida de M. sino también la de todos los que están a su alrededor. Recordemos que su propio hijo mayor está teniendo contacto con marihuana (desconocemos si existe otra sustancia más). Los padres tienen un papel fundamental en la educación de sus hijos, puesto que sirven como modelos de todo tipo de conductas. Aunque en la adolescencia, los iguales adquieren mucha relevancia, los padres desempeñan un papel primordial (Azpiazu, Esnaola y Sarasa, 2015, citado en García, Giménez, Castro, Nebot, y Ballester, 2018). Estudio de caso: Intervención psicológica y prevención de recaídas en un caso de alcoholismo. 37 Al igual que afirman algunos estudios (Alfonso, Huedo y Espada, 2009; Ballester y Gil, 2009; Janssen, Mathijssen, van Bon-Martens, Van Oers & Garretsen, 2014, citado en García, et al., 2018) el consumo de alcohol de los padres guarda una estrecha relación con el consumo de alcohol de sus propios hijos. Moral, Rodríguez y Ovejero (2010) indican que el modelado de los padres no solo pronosticaría el consumo de estos jóvenes con el alcohol, sino otro tipo de drogas. Los hijos con algún padre o padres adicto/s tienen un riesgo entre dos y nueve veces mayor de caer en el consumo de sustancias psicoactivas. Además, son más propensos a comenzar a beber alcohol a edades más tempranas, abandonar sus estudios académicos, y desarrollar problemas emocionales (Kelley & Fals, 2002; Kumpfer & Fowler, 2007, citado en Kumpfer y Jubani, 2013). Podríamos comentar respecto al entorno familiar, el por qué su propia esposa no ha decidido abandonar la relación tras numerosos años de consumo e inestabilidad familiar. Algunas razones podrían ser la habituación a ese estilo de vida, la existencia de hijos pequeños en ese entorno, o por último un nivel de aprendizaje inadecuado. Los padres de S. eran alcohólicos, y ello supone que desde joven ha vivido una situación similar en casa y por lo tanto su visión no es equiparable a la de cualquier persona que ha tenido desde pequeña un núcleo familiar más estable. Puesto que este estudio ha tenido la principal limitación del abandono del paciente, la efectividad de la terapia no es valorable. Ciertamente confiamos en que M. acudirá tarde o temprano a la asociación, o cualquier otro centro para tratar su drogadicción. Es un paciente Estudio de caso: Intervención psicológica y prevención de recaídas en un caso de alcoholismo. 38 difícil, con un alto número de recaídas y abandonos a lo largo de su historial, que deberá de hacer un gran esfuerzo por controlar el craving y lograr la abstinencia definitiva. Por ello proponemos un especial interés en las estrategias de Prevención de Recaídas de Marlatt & Gordon (1985) para evitar que este consumo se perpetúe en el tiempo, y que simplemente se convierta en una experiencia que le proporcione un mayor aprendizaje para su futuro tratamiento. Hacer un mayor interés en el aprendizaje de actividades alternativas al alcohol, reequilibrio del estilo de vida, habilidades para resolver conflictos, y solución de problemas dentro del entorno familiar podrían ser de vital importancia en este caso clínico. Estudio de caso: Intervención psicológica y prevención de recaídas en un caso de alcoholismo. 39 Referencias Alfonso, J. P., Huedo, T. B. y Espada, J. P. (2009). Factores de riesgo predictores del patrón de consumo de drogas durante la adolescencia. Anales de Psicología/Annals of Psychology, 25(2), 330-338. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Publishing. Azpiazu, L., Esnaola, I. y Sarasa, M. (2015). Capacidad predictiva del apoyo social en la inteligencia emocional de adolescentes. European journal of education and psychology, 8(1), 23-29. Bados, A. y García, E. (2010). La técnica de la Reestructuración Cognitiva. Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos. Facultad de Psicología. Universidad de Barcelona. Ballester, R. y Gil, M. D. (2007). 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