Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011

Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Departamento de Ciencias Clínicas Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR Vicente J Olmo Quintana Bajo la dirección de los Doctores Lluís Serrat Majem José Mª Limiñana Cañal Las Palmas de Gran Canaria 2014 ISBN: 978-84-606-6025-5 UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE CIENCIAS CLÍNICAS PROGRAMA DE DOCTORADO ANALISIS DE LA PERCEPCIÓN DE PACIENTES, MÉDICOS Y FARMACÉUTICOS EN EL CONSUMO DE ANTIBIÓTICOS 1995-2011 TESIS DOCTORAL PRESENTADA POR D. VICENTE J OLMO QUINTANA, DIRIGIDA POR EL DR. LLUIS SERRA MAJEM Y EL DR. JOSE Mª LIMIÑANA CAÑAL EL DIRECTOR EL DIRECTOR EL DOCTORANDO Las Palmas de Gran Canaria, 2015 Dedicatoria Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 5 Dedico esta Tesis Doctoral A:  José Carlos y Laura, mis hijos, por los que siento un profundo amor.  Maribel, mi pareja, compañera y amiga, por su paciencia, complicidad, apoyo, motivación, y correcciones durante la escritura de la misma.  Mis padres por sus sacrificios.  Los profesores Zoilo González Lama (QPD), Lluís Serra Majem, Ángel Sánchez Covisa y José Luis Guillén Llera, por su infinita paciencia y apoyo a lo largo de todos estos años.  Dr. José González Núñez amigo, farmacéutico, que desde hace más de 10 años me ha permitido que le acompañara en el maravilloso mundo de los Antibióticos, a través de los grupos URANO y MUSA.  Dres. Miguel A Wood Wood (QPD), Fernando Cabrera Rodríguez, Alicia Díez del Pino, Rafael Molero, José Ramón Luis Yagüe, Félix Mora Guío por su profunda amistad y ser mis mentores a lo largo de mi carrera profesional. “No es difícil producir microbios resistentes a la penicilina… podría venir un tiempo en que la penicilina pueda ser comprada por cualquier persona en una tienda. Entonces, existirá el peligro de que la gente se autoadministre dosis bajas y exponga a los microbios a cantidades no letales de éste, que los vuelvan resistentes.” Alexander Fleming durante la entrega del Premio Nobel de Medicina en 1945. Agradecimientos 6 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 A.1.- AGRADECIMIENTOS. He de comenzar mencionando a mis primeros mentores en esta área, a los profesores Dr. Ángel Sánchez Covisa, Dr. José Luis Guillén Lleyra y Dr. Juan Gil Collado (este último desgraciadamente desaparecido) que tuvieron la paciencia de tomarme como pupilo suyo y despertarme el interés por la parasitología y la microbiología cuando era un simple aprendiz. Debo continuar mostrando mi gratitud a mis directores de tesis, los Dres. Zoilo González Lama (QPD) y Luis Serra Majem por la paciencia infinita, así como la sabiduría que han sabido inculcarme a lo largo del tiempo que ha transcurrido en el desarrollo de la misma. No me puedo olvidar de los profesores Dres. José Ángel García Rodríguez, José Prieto Prieto y José González Núñez quienes no sólo me han hecho ver cómo disfrutar de esta materia, y me han permitido participar durante más de una década en los diferentes proyectos de los grupos URANO y MUSA, sino que me han motivado a aprender más, y de los que también espero haber asimilado, un poco de su sensibilidad y sabiduría. Tampoco puedo olvidar al Dr. José María Limiñana, que me dedicó parte de su tiempo a corregirme la parte estadística de esta tesis y la codirigió junto a Luis Serra Majem ante la triste ausencia de Zoilo González Lama Durante el desarrollo de esta tesis han sido muchas las personas que, de alguna u otra manera, me han brindado su colaboración, y que intentaré relacionar a continuación. Espero no omitir a nadie y expresaros a todos mis más sinceros agradecimientos, tanto a los que formáis parte de mi círculo laboral como personal, y os ruego que me perdonéis, si alguno se siente omitido. Todos me habéis enriquecido enormemente. Creedme que os considero a cada uno y os quedo en permanente gratitud:  Dr. José Carlos Salas Hospital.- Responsable Unidad docente, Gerencia de Atención Primaria.  Dr. Félix Mora Guío.- Médico Ministerio de Sanidad y Consumo.  Dr. Roberto Ramírez Ramírez.- Gerente Instituto de Asistencia Socio Sanitaria del Cabildo de Gran Canaria.  Dr. José Luis Alonso Bilbao.- Unidad de Técnica Investigación Gerencia AP.  Dr. José Ramón Luis Yagüe.- Director General Relaciones Institucionales Farmaindustria.  Dr. Félix López Blanco.- Farmacólogo Clínico ULPGC.  Dr. Norberto Santana.- Cirujano Torácico Hospital Universitario Dr. Negrín.  Dr. Miguel Ponce.- Neumólogo Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.  Dr. José Antonio Martín Conde.- Farmacéutico Jefe de Sección Servicio de Farmacia Hospital Universitario de Canarias (Tenerife).  Dr. Marcelino García Médico.- Centro Regional de Farmacovigilancia de Canarias.  Dr. Emilio Sanz.- Decano Facultad de Medicina Universidad de la Laguna. Agradecimientos Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 7  Dr. Eduardo Fernández Farmacéutico.- Centro Regional de Farmacovigilancia de Canarias.  Dr. Javier López Cavero.- Médico de Familia Dirección General de Programas Asistenciales.  Dr. Carlos Jorge Acosta.- Director Médico de Atención Primaria.  Dr. Francisco Domínguez Ortega.- Neonatólogo Complejo Hospitalario Universitario Materno Insular de Gran Canaria.  Dr. Javier Soleíman Padrón.- Director Médico Atención Primaria Fuerteventura.  Dr. Rafael Molero.- Farmacéutico Jefe Servicio de Farmacia Hospital Universitario de Gran Canarias, Dr. Negrín.  Directores y Subdirectores de Zonas Básicas de Salud de las Áreas de Salud de Gran Canaria, Lanzarote y Fuerteventura, por su involucración y facilidades a la hora de realizar las encuestas de actitudes y conocimientos.  D. Manuel Guzmán.- Jefe Relaciones Fundación Lilly.  D. Justo Moreno.- Jefe Relaciones Institucionales Laboratorios Nycomed.  D.- César Sandín Polo.- Servicio de Informática Secretaría General del Servicio Canario de la Salud.  D. Javier Arencibia.- Responsable Externo, informática Secretaría General Servicio Canario de la Salud.  D. Alfredo Suárez.- Jefe Sección Servicio de Informática Secretaria General del Servicio Canario de la Salud.  D. Antonio Manuel Ojeda Cruz.- Jefe de Servicio de Electromedicina Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno infantil de Canarias.  Servicios de búsqueda bibliográfica y apoyo a la investigación de los Laboratorios Pfizer, Lilly, Nycomed, Novartis, GSK. Así como a todos aquellos farmacéuticos, médicos y pacientes que de forma anónima participaron en las encuestas, que constituyen parte de la investigación de esta tesis. Índice 8 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 Índice A.1.- AGRADECIMIENTOS. ................................................................................ 6 A.1.1 Tablas y Figuras Generales ............................................................... 11 A.1.1.a.-Figuras generales ........................................................................ 11 A.1.1.b.-Tablas Generales ......................................................................... 13 A.1Bis.- Glosario de Términos .......................................................................... 16 A. 2.- RESUMEN. ............................................................................................. 17 A.3.- INTRODUCCIÓN ..................................................................................... 19 A.4.- Factores que influyen en la prescripción de ATB en Atención Primaria. ............ 38 A.4.1Otros factores que influyen en la elección del antimicrobiano. ...................... 55 A.4.2Prescripción de Antibióticos en Atención Primaria....................................... 60 A.4.2.1Escenario y características de la prescripción de ATB en Atención Primaria. ............................................................................................... 66 A.4.2.2Tipo de infecciones en Atención Primaria. ........................................ 68 A.4.2.3.- Principales agentes patógenos implicados en la infecciones en Atención Primaria de la salud, descriptiva. ............................................................... 70 A.4.2.4.-¿Qué debemos plantearnos a la hora de instaurar un tratamiento con ATB? ..................................................................................................... 75 A.4.2.5Criterios de selección de los Antimicrobianos en AP ........................... 80 A.4.2.6.- Políticas de Antibióticos en Atención Primaria. ................................ 83 A.5.- Tratamiento de las infecciones más frecuentes en AP .................................... 88 A.5.1.-Tratamiento de las infecciones de vías respiratorias altas ............................. 89 Resfriado/ catarro común. ............................................................................... 89 Faringoamigdalitis295,299,,,,................................................................................ 89 Sinusitis 214,325,,, .............................................................................................. 92 A.5.2.- Tratamiento de las infecciones de vías respiratorias bajas. .......................... 93 Bronquitis Aguda 179,332,325, ................................................................................ 93 Bronquitis Crónica .......................................................................................... 94 Exacerbación de la EPOC ,325,332,335,353,, ............................................................... 94 Neumonía Adquirida en la Comunidad 310, 335,360,,,,,,, .............................................. 95 A.5.3.- Tratamiento de las infecciones del tracto urinario 298,360,,,, ............................ 96 ITU no complicada .......................................................................................... 96 ITU complicada .............................................................................................. 96 A.5.4Tratamiento de las infecciones cutáneas y de tejidos blandos 377 .................... 97 A.5.5Tratamiento de las gastroenteritis infecciosas en adulto (GEA) ...................... 98 A.6 .- Causa de fallos de los Antibióticos. ............................................................ 99 A.7.- Resistencias a los Antibióticos .................................................................. 101 A.8.- Cumplimiento e incumplimiento, automedicación y almacenamiento con antibióticos. .......................................................................................... 114 A.8.1.- Cumplimiento /Incumplimiento. ............................................................ 114 A.8.2.- Automedicación / Almacenamiento. ....................................................... 124 A.9.- Antibióticos en los extremos de edad. ......................................................... 129 A.-9.1.- Antibióticos en pediatría ...................................................................... 129 A.-9.2.- Antibióticos en Geriatría ...................................................................... 135 A.10.- Metodología de los estudios de utilización de medicamentos (EUM) .............. 144 Índice Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 9 A.10.1.- Definición, tipo de estudios: ................................................................. 148 A.10.2.- Fuentes de datos ................................................................................. 148 A.10.3Clasificación de los EUM ...................................................................... 149 A.10.4.- Sistema de agrupación y comparación de datos, clasificación de los medicamentos. ...................................................................................... 150 A.11.- Propuesta para el uso prudente de los antibióticos. ..................................... 155 A.11.1.- Punto de vista de Atención Primaria....................................................... 155 A.11.2.- Punto de vista de Pediatría. .................................................................. 156 A.11.3.- Punto de vista de Geriatría. .................................................................. 157 B.- JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS .................................................................... 160 C.- MATERIAL Y MÉTODO ............................................................................. 163 C.-1.- Tipo de estudio: .................................................................................... 164 C.- 2.- Población de estudio ............................................................................. 165 C.- 3.- Criterios de selección muestral. .............................................................. 168 C.3.1Tamaño muestral .................................................................................. 168 C.4.- Medidas y variables analizadas ................................................................ 169 C.4.1.- Estudio de percepción y actitudes .- Resumen diseño (Tabla 29). .................. 173 C.4.2.- Estudio de percepción y actitudes ........................................................... 174 C. 5. Análisis estadístico: ................................................................................ 177 D.- RESULTADOS. .......................................................................................... 178 D.1.- Consumo general. .................................................................................. 179 D.2.- Consumo general de antibióticos en adultos ............................................... 183 D.2.1.- Consumo general de antibióticos por subgrupo terapéutico y principios activos .................................................................................................. 198 J01A* Tetraciclinas ................................................................................. 198 J01C* Penicilinas ................................................................................... 199 J01D* Cefalosporinas .............................................................................. 202 J01F* Macrólidos .................................................................................... 206 J01M* Quinolonas .................................................................................. 208 R05C1* Mucolíticos asociados a antibióticos. .............................................. 210 D.2.2.- Patrones de estacionalidad en el consumo de ATB por subgrupos terapéuticos. ......................................................................................... 211 D.2.3.- Criterios de calidad en la prescripción de ATB. .................................. 215 D.3.- Consumo de antibióticos en pediatría. ....................................................... 219 D.3.1.- Consumo de antibióticos en pediatría. Datos cuantitativos ................... 219 D.3.2.- Consumo de antibióticos en pediatría. Datos cualitativos. ................... 224 D.4.- Consumo de antibióticos DHD comparado con EUROPA ................................ 230 D.- Resultado II ............................................................................................. 237 D.5.- Resultados encuestas de percepción, actitudes y conocimientos de médicos, farmacéuticos ........................................................................................ 237 D.5.1.A.- Datos demográficos. .................................................................. 237 D.5.1.B.- Posición de los antimicrobianos frente a otros medicamentos ........... 242 D.5.1.C.- Motivos de dispensación ............................................................. 243 D.5.1.D.- Criterios de valoración de los antibióticos según los profesionales (cualidades). .......................................................................................... 248 D.5.1.E.-Aspectos relaciónados con el cumplimiento/ incumplimiento terapéutico en antibióticos. ...................................................................... 260 D.5.- Resultados IIb ....................................................................................... 267 D.5.2.- Aspectos relaciónados con la población. Actitudes y conocimientos. ............ 267 D.5.2.a.- Datos sociodemográficos en población .......................................... 267 D.5.2.b.- Posición de los antibióticos frente a otros fármacos.......................... 269 Glosario de Términos 16 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 A.1Bis.- Glosario de Términos ABC: Área Bajo la Curva. AGEMED: Agencia Española del Medicamento. AMB: Antimicrobiano. Amox: Amoxicilina. ANFEN: Anfenicol. APs: Atención Primaria de la Salud. ATB: Antibiótico. ATC: Clasificación Anatómica Terapéutica BIFAP: Bases de datos para la Investigación Farmacoepidemiológica en Atención Primaria. CCAA: Comunidad Autónoma. CEE: Comunidad Económica. CEFA: Cefalosporinas CGCOF: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. CHD: Coste 1000 Habitantes Día. CMI: Concentración Mínima Inhibitoria DDD: Dosis Diaria Definida. DGF: Dirección General de Farmacia. DHD: Dosis Diaria 1000 Habitantes Día. E_ATB/ET: Envase ATB / envases Total EA: Evento Adverso. EARSS: Sistema de Vigilancia Europeo de Resistencias. EFSA: European Food Safety Authority. EMA: Agencia Europea Medicamento. ENV_TO: Envases totales EPOC: enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. ESBE: Bacterias de Espectro Expandido a Betalactamasas. ETS: Enfermedad Transmisión Sexual. EUM: Estudio Utilización de Medicamentos. FA: Faringitis Aguda FR: Figura Resultados. GPC: Guía Práctica Clínica I_ATB/ITOT: Importe ATB/Importe Total IF: Industria Farmacéutica. IMP_T_ATB: Importe Total ATB IMP_TOT: Importe Total. IMS: International Marketing System INSALUD: Instituto Nacional de Salud. IVRA: Infecciones de Vías Respiratorias Altas. IVRB: Infecciones de Vías Respiratorias Bajas. J01A: Tetraciclinas. J01C: Penicilinas. J01D: Cefalosporinas: J01E: Sulfamidas J01M: Quinolonas. JAC: Journal Antimicrobial Chemotherapy. LINCO: Lincomicina LPA: Las Palmas. MACRO: Macrolido. MBE: Medicina Basada en la Evidencia. MIR/FIR/: Médico/ Farmacéutico Interno Residente. MUFACE: Mutua Funcionarios. MUSA: Mejora Uso Antimicrobianos. NAC: Neumonía Adquirida en la Comunidad. OF: Oficina de Farmacia. OMA: Otitis Media Aguda. OMS: Organización Mundial de la Salud. OTC: Medicamentos de Venta Libre. PA: Principio Activo. PAE: Penicilinas Amplio Espectro. Pens: Penionistas. PIB: Penicilinas con Inhibidores de Betalactamasa. PRB: Penicilinas Resistente a Betalactamasa R05C1. Mucolíticos asociados a antibióticos. SCS: Servicio Canario de la Salud SEQ: Sociedad Española de Quimioterapia. SMX/TMP: Sulfametaxol / Trimetroprim SNS: Sistema Nacional de Salud. TETRA:Tetraciclina TFE: Tenerife. TR: Tabla Resultados. TSI: Tarjeta Sanitaria Individual. UE: Unión Europea. URANO: Uso Racional Antibiótico Orales. VPC: Variación Práctica Clínica VRS: Virus Respiratorio Sincitial. ZBS: Zona Básica de Salud. Resumen Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 17 A. 2.- RESUMEN. España es uno de los países europeos de mayor consumo de antibióticos por habitantes, siendo mayoritariamente prescrito en Atención Primaria de la Salud. Son muchos los agentes que tiene que entran a formar parte de la cadena de consumo desde la Industria farmacéutica que los fabrica, la administración sanitaria que los regulan, los médicos que lo prescriben, los farmacéuticos que los dispensan, y por último los pacientes que los adquieren y consumen. El consumo inadecuado de antibióticos, por un exceso o bien por procesos de automedicación y su incumplimiento, tiene consecuencias importantes y graves para la Salud Pública, así como la aparición de resistencia, la aparición de eventos adversos y el aumento de la morbimortalidad, con el consecuente aumento de los gastos sanitarios. Los médicos y los farmacéuticos a la hora de instaurar/ dispensar un antibiótico deben considerar la sintomatología que presentan los pacientes, los patógenos más frecuente en cada unas de las áreas de salud y sus tasas de resistencias locales frente a los antimicrobianos, así como la aparición de alergias y de interacciones farmacológicas con otros fármacos que tomen los pacientes. La variabilidad en la prescripción de antibióticos se observa no sólo en la tasa de utilización sino también en el patrón de duración de los tratamientos, las pautas de administración y hasta las vías de administración. Existe consenso al considerar que la variabilidad es el resultado de la interacción de factores de todo tipo sobre los agentes que intervienen en el acto médico, y entre ellos la formación pregrado, postgrado y continuada del médico, su actitud, tolerancia a la incertidumbre, estado de ánimo, personalidad y hábitos adquiridos, la relación médico-paciente, la presión de la industria farmacéutica y de la sociedad, poco consciente esta última, del problema que ocasiona el mal uso de los antibióticos, La máxima variabilidad aparece cuando la prescripción de antibióticos afecta a infecciones con un alto grado de incertidumbre diagnostica, sobre todo infecciones respiratorias, que además son las más frecuentes, y donde el médico debe decidir si el cuadro clínico es vírico o bacteriano pese a que muchas de ellas tienen una etiología viral. Resumen 18 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 La presente tesis doctoral, la he diferenciado en dos partes relacionadas: en una se pretende describir el análisis de la prescripción de los antibióticos sistémicos J01, así como su gasto, durante el periodo del 1995-2011 de la población adulta de la provincia de Las Palmas, complementada con el análisis del consumo en pediatría, desde el año 2001-2011 de toda la Comunidad Autónoma de Canaria. Se explican los factores que condicionan dicha prescripción, procesándose todos los antibióticos prescriptos tanto a la población general como a la pediátrica, utilizando para ello el sistema de información de farmacia “pharmacanarias” que nos suministra la información en forma de dosis diarias definidas(DDD) y su coste en euros, transformando posteriormente a su estimación poblacional con los indicadores de DHD(DDD por 1000 habitantes por día) utilizando como base de datos poblacional la de las tarjetas sanitarias. Por otra parte se realiza una investigación socio sanitaria entre los tres estamentos implicados en el uso racional de los antibióticos (médicos, farmacéuticos y pacientes). Se trata de estudio descriptivo observacional , trasversal, diseñado de forma multietápica, estratificada y aleatoria, en el que participan 1454 individuos, divididos en: 337 médicos, 226 farmacéuticos y 891 pacientes, donde se evaluaron sus conocimientos, creencias y actitudes ante las infecciones en la práctica diaria. Con un probabilidad p=q=50 y un error muestral de entre 3,3 y 3,4 % mediante una encuesta validada por la Sociedad Española de Quimioterapia y adaptada a la Comunidad Autónoma de Canarias. Como conclusiones destacamos un descenso continuo de las DHD de pediatría y adultos, con una disminución de los costes. Se observa un patrón de estacionalidad en el consumo de los ATB centrado en los meses de octubre – abril, los aspectos cualitativos de calidad del SCS no se alcanzan en ninguno de los años de Estudio. Un porcentaje alto de los pacientes no cumplen los tratamientos y se detectaron dos únicos factores predictores del incumplimiento terapéutico: la relación médico-paciente y la complejidad de los tratamientos en varias tomas. Introducción Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 19 A.- INTRODUCCIÓN Introducción 20 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 A.3.- INTRODUCCIÓN Con el descubrimiento de las penicilinas a partir de la década de los 30, del siglo pasado, se crearon las bases de la terapéutica antimicrobiana, constituyendo uno de los acontecimientos más importantes en el campo sanitario. La aparición y posterior uso clínico en 1940 de las penicilinas contribuyó de forma decisiva y quizás como ninguna otra medida terapéutica en los avances, de la antibioterapia, así como en la disminución de las tasas de mortalidad atribuida a procesos infecciosos.1 Así, cuando se analizan series históricas americanas se aprecia una marcada disminución de la mortalidad asociada a las infecciones, entre 1937 a 1952 del 8,25% cada año, para pasar de 283 a 75 fallecidos por 100.000 habitantes2. No obstante, pronto se comenzó a reportar la aparición de cepas resistentes de estafilococos a la penicilina y surgen en países asiáticos brotes de Shigella dysenteriae multi resistentes, junto con cepas de Staphylococcus aureus resistentes a metilcilina. (SARM)1 La eclosión de los antimicrobianos y su calado en la sociedad ha sido tan importante que no se deben olvidar los aspectos sociales, culturales y psicológicos de los mismos, lo que ha popularizado su uso en los países desarrollados en los últimos años. La industria farmacéutica ha investigado y obtenido una gran variedad de moléculas con actividad antimicrobiana, que ha enriquecido de forma importante el arsenal terapéutico, mejorándose aspectos tales como la dosificación, la farmacocinética, la farmacodinamia o la toxicidad de los mismos. Sin embargo, la antibioterapia, que es el tratamiento etiológico de mayor eficacia, sigue siendo uno de los apartados de la terapéutica peor conocidos y utilizados.3,4 Las enfermedades infecciosas, constituyen uno de los motivos más comunes de consulta en Atención Primaria de la salud (APs), donde se realiza más de un 90% de las prescripciones de antibióticos. (ATB). 5,6,7,8,9, Además, constituye un tercio de las consultas de adultos en Atención Primaria10,11,12 y hasta el 50-75% de las consultas en pediatría13. El consumo de ATB se sitúa detrás de los antihipertensivos, inhibidores de la bomba de protones, paracetamol y psicótropos. 3,14 La mayoría de los procesos patológicos pediátricos atendidos en Atención Primaria son de origen infeccioso y de etiología mayoritariamente vírica y no susceptibles de recibir tratamiento antibiótico.15,112 Introducción Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 21 Nuestro país es conocido entre los países occidentales, como uno de los de mayores consumidores de ATB, llegando a alcanzar entre un 10 y 15,2% del consumo total de medicamentos, tanto en número de unidades, como en valores. 5,6,16,17,18,19,20 Un gran porcentaje de esa utilización de ATB en Atención Primaria, se debe a un empleo incorrecto de los mismos7, lo cual ha llevado a un aumento sobre todo de las resistencias bacterianas 8,21,22,23,24 así como alteraciones del equilibrio de la flora intestinal. No se debe olvidar que los tratamientos con ATB no sólo actúan contra las bacterias patógenas, sino también frente a las comensales. Esto ha dado lugar a que a lo largo de los últimos años se hayan propuesto una serie de normas y estrategias para mejorar y optimizar su empleo. 25,26,27,28,29,30 En 1996, la OMS estableció el sistema ATC/DDD como la forma universal de medir el consumo de fármacos. Según datos publicados por el Grupo URANO 1991, se calculó que aproximadamente el 90% de las prescripciones de antibióticos, referido a la dosis diaria definida, son realizadas en Atención Primaria. No obstante, se produjo un notable descenso con respecto a 1976, año en el que se obtuvo el pico máximo de consumo de antibióticos, con 110 millones de envases (sobre todo en administración parenteral, datos IMS), equivalente a 31 dosis diarias definidas por mil habitantes (DDD/1000 habitantes/día) es decir, que de cada 1000 habitantes, 31 estaban recibiendo una dosis diaria de antibióticos.1,7 Los pacientes consumieron al año aproximadamente 77 millones de envases con un coste de unos 685 millones de euros, estimándose que cada día se consume en nuestro país alrededor de una tonelada de antibióticos, de los que, aproximadamente, más de una cuarta parte de los mismos se emplean en el tratamiento de infecciones en niños 9,12,31,32,33,34,35 (Figura 1). Figura 1.- Distribución del consumo de ATB por grupos etarios. Tomada del grupo URANO 2002.24 Mayores , 14% , Niños, 26% Adultos, 60% TOTAL: 77 Millones de Unidades Introducción 22 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 Estos datos han empeorado a lo largo de los años. En 1997 España fue el segundo país de mayor consumo en DHD, después de Francia, con 32,4 DHD, mientras que en 2001 se produjo un descenso hasta 18 DHD, volviendo a aumentar en 2005, en el que 19,3 de cada mil pacientes adultos españoles recibieron una dosis diaria definida de ATB.36,37,38,39 Podemos afirmar que han existido tres fases en el consumo de ATB extrahospitalarios en España. En estas cifras se han considerado las dispensaciones realizadas sin recetas médicas, por automedicación de los propios pacientes, pero no aparecen reflejados los datos de consumo de antibióticos en animales. En lo que se refiere a este último grupo, la utilización de la terapia antibiótica tiene dos grandes aplicaciones: una, en la medicina veterinaria, con fines profilácticosterapéuticos y, otra como promotora del crecimiento40,41, que suponen una partida considerable de la producción, con más del 40% en peso total. Se han documentado resistencias a fluoroquinolonas de Salmonella y Campylobacter en aislamientos en animales relacionándose, epidemiológicamente, su aparición en relación con el uso de quinolonas en pollos en los Países Bajos42. En otros casos los altos niveles de resistencias detectadas en cepas animales frente a macrólidos y quinolonas se han asociado a la capacidad de zoonosis de las cepas de C. jejuini, C. coli41. a la producción de bacterias de espectro extendido a betalactamasas (ESBL)43. El Clon, ST398 de Staphylococcus aureus, resistente a meticilina (SARM) que se ha diseminado por todo el continente europeo entre personas que trabajan con ganado porcino, por lo que se ha considerado una enfermedad profesional.44 Recientemente, (2006), las autoridades sanitarias de la Unión Europea (UE) decidieron restringir el uso de antibióticos para el engorde, ya que en este caso se consideran aditivos alimentarios.45,46,47 Nuestro país, cuenta con una legislación específica, recogida en el BOE48,49 pero a pesar de la misma, se desconoce con exactitud cuál es el consumo de ATB como promotores del crecimiento en animales. Aunque, en los últimos años, existe un interés creciente en conocer los datos desagregados del consumo de antibióticos en animales, a día de hoy, existen muy pocos datos accesibles, siendo el más reciente el realizado por la European Food Safety Authority (EFSA).50 Así mismo, es de considerar el consumo que se produce en animales domésticos el cual se sitúa en torno al 8% 41,51,52,53, donde, en la mayoría de los casos suelen aplicarse de forma individual, por vía oral o parenteral, siguiendo modelos ya empleados en humanos. Desde el descubrimiento de los ATB, se ha constatado a nivel mundial un aumento importante en la prevalencia de la resistencia a los mismos, como consecuencias de mutaciones Introducción Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 23 cromosómicas en bacterias54.(En un proceso de selección natural), así como el empleo incorrecto de los antibióticos por desconocimiento de los agentes etiológicos que ocasionan la infección, por incumplimiento en la dosificación y duración de la administración, y por automedicación. Todo ello se agrava cuando coexisten con otras patologías o el paciente está inmunodeprimido55. Gooseen et al,56,57 al analizar el tratamiento de infecciones respiratorias en Atención Primaria en 35 países de la UE frente a Estados Unidos, definen una correlación entre el consumo de antibióticos y la resistencia bacteriana. Así los países del Suroeste Europeo con alto consumo de antibióticos, manifiestan elevadas tasas de resistencias a Streptococcus, por otra parte, en otro estudio, del mismo autor, comparó los resultados obtenidos en 27 países europeos, entre el consumo de penicilinas con la resistencia a las mismas, demostrando que, un uso adecuado del antibiótico era el principal mecanismo para mejorar la tasa de resistencias (Figura 2) Las resistencias a los antibióticos prevalentes en las mayorías de las infecciones humanas se han convertido en un problema de salud pública y epidemiológico.39,58 Figura 2.- Relación entre el consumo de penicilinas y las resistencias a Streptococcus pneumoniae, en 27 países de Europa. Tomada de Gooseens H et al. 56 Es por ello importante no asumir conceptos erróneos, como la creencia popular, frecuentemente negada, de que los ATB antiguos no funcionan y no sirven, explicándose, de esta forma, que el tratamiento antibiótico de las faringoamigdalitis, sea en el 50% de los casos, con Introducción 24 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 amoxicilina y clavulánico, en un 30%, con azitromicina y tan sólo un 2 % con penicilinas, aun cuando no se han descrito cepas de Streptococcus beta hemolíticos resistentes a las mismas.59 En el año 1986, en un trabajo publicado por Pérez Gorricho et al60, se estimaba que el consumo de ATB en 1984 se pudo situar entorno a las 25.000 toneladas. de ATB. En el mismo trabajo, ponen de manifiesto el crecimiento del mercado de ATB, un 28% con respecto al crecimiento de la población mundial (7,2%), lo que da una idea de la accesibilidad a este grupo terapéutico. Si estos datos se traducen a DHD, España continúa siendo unos de los países de la Comunidad Europea con DHD por encima de la media. En el año 2010, según ESAC-net (http://www.ecdc.europa.eu/en/activities /surveillance/ESAC-Net/pages/indes.aspx), se estimó que 20,3 de cada 1.000 habitantes de nuestro país 61, tomaban diariamente una dosis definida (DDD) de antibiótico, con la siguiente distribución: el 62,2%, fueron penicilinas y sus asociaciones; 12,5%, quinolonas, y 9,7%, macrólidos. Aproximadamente, de 12 prescripciones que se le hace a un paciente anualmente, al menos una es de un antibiótico.62 Se observa que estos datos de consumo varían notablemente entre los Países de la UE61,63 Para el grupo J01 de la clasificación Anatomical Therapheutic Chemical (ATC), varió desde 11,1 DHD de Lituania, al 39,4 de Grecia, con una media Europea de 18,12 DHD (España 20,3). En el 70% de los países Europeos, el consumo fue entre 11,40 y 24,74 DHD, superado por Grecia, Chipre, Bélgica, Luxemburgo, Francia e Italia. Estas variaciones también se ponen de manifiesto, en España, entre las Comunidades Autónomas y provincias 29,37,64,65,66,67 en donde los extremos de variabilidad se situó entre las 22,37 DHD de Ávila frente a las 13,46 DHD de Valladolid Oeste. Esta., variabilidad también se manifiesta dentro de una misma comunidad, como denunciaron Lallana et al (2012)68 o bien el trabajo de Ripoll et al(2007) 69 que encontraron, al analizar la provincia de Ávila, diferencias entre el medio rural (36,63) y el urbano (15,44) DHD, no existiendo una relación entre el mayor consumo y la presión asistencial, por lo que algunos autores atribuyen esta variabilidad a la percepción individual de riesgo y/o los beneficios de un tratamiento más cómodo.70 También puede estar relacionado con la menor accesibilidad a servicios sanitarios de segundo y tercer nivel, incluidas las farmacias, en las áreas rurales y a la menor formación y actualización de los médicos APD. Estos aspectos han planteado cuestiones sobre si es adecuado realizar mediciones de consumo en base a las DHD, y si éste es adecuado o excesivo, o bien, cuál es el grado de adaptación de dicho consumo a las indicaciones reales 61, teniendo en cuenta la estacionalidad de las infecciones y su origen mayoritariamente vírico y aunque los datos de consumo medio en España no indican una disminución, muchos autores consideran que el consumo de ATB Introducción Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 25 está subestimado, de manera que cuando se tienen en cuenta los datos de ventas, que ofrecen las cooperativas farmacéuticas, y las recetas prescritas, este consumo es muy superior. En el 2005, el crecimiento se estableció en 9,64 DHD61, y en base a estos datos, nuestro país seguiría encontrándose entre los de mayor consumo en DHD de Europa junto a Grecia, Francia e Italia. En esta medición, quedan fuera las prescripciones de odontólogos, mutuas profesionales (MUFACE, MUGEJO, ISFAS) y la automedicación sin recetas en oficinas de farmacias71,72,73,74, A pesar de estar legalmente prohibido, Llor et al (2009),75 obtuvieron ventas de antibióticos sin receta para infecciones urinarias en el 75;4% de las farmacias consultadas, en caso de bronquitis, en un 8,5%. Nuestro país es conocido en el mundo desarrollado por su alta prevalencia de resistencias, sobre todo en especies que causan infecciones fundamentalmente de carácter extrahospitalario:62,76 el Streptococcus pneumoniae, el meningococo, Haemophilus influenzae, Campylobacter jejuini, Salmonella o Escherichia coli. Estos datos nos sitúan entre los países de la comunidad europea con un elevado consumo y uso inadecuado que se relacionan con dicha prevalencia.77 Según la OMS, en su informe de 200478, constituye una de las tres mayores amenazas para los servicios de salud y en general para la salud pública, incidiendo en la propia seguridad de los pacientes infectados con cepas difíciles de tratar por organismo con una alta morbimortalidad, sobre todo si se tienen en cuenta las pocas aportaciones novedosas de la Industria Farmacéutica, por la dificultad de identificar nuevas moléculas activas frente a nuevas dianas y a las complejidades de registro de nuevos fármacos por parte de las autoridades sanitarias79 A pesar del tiempo transcurrido desde el descubrimiento de los antibióticos, seguimos sin conocer bien cómo se desarrollan y diseminan las resistencias80, y hay escaso conocimiento de la dinámica de las especies y los genes que determinan las resistencias81, así como la determinación de la capacidad de selección de resistencia de diferentes antibióticos. Un reciente estudio de Lázaro et al(2006) ha puesto de manifiesto un descenso notable en el consumo DHD de ATB a partir del año 1996 (Figura 5), si bien los datos de Cars et al.82 referidos al año 1997 en el que España registró el segundo consumo más elevado de toda la Comunidad Europea con 32,4 DHD (Figura 3). Posteriormente, en el informe promovido por Introducción 32 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 Figura 8.- Oferta de Principios Activos CGCOF 2012 Figura 9.- Ofertas presentaciones según Subgrupos Terapéuticos Los ATB, aunque prescritos por los médicos, en parte son solicitados por los propios pacientes en las consultas de AP, (automedicación encubierta), o bien son adquiridos directamente en las oficinas de farmacia 5,7,124,125, Los ATB constituyen el tercer grupo terapéutico más empleado en automedicación, siendo en muchos casos, no conveniente su dispensación126. En diversos estudios127,128,129 sobre infecciones de vías respiratorias altas (IVTetracicli nas Anfenicol es Penicilin a Cefalosp orinas Sulfonam idas Macrolid os Aminogl ucosidos Fluoquin olonas combina ciones otros 2000 44 5 315 188 25 142 29 227 1 34 2007 30 12 468 195 16 285 23 316 1 33 2011 93 19 1438 1080 48 683 223 1106 3 76 Oferta de presentaciones según Subgrupos terapeúticos 2000 2007 2011 Introducción Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 33 RA) se han notificado procesos de automedicación que oscilan entre el 39,8% y 81% en otras ocasiones, proceden de botiquines caseros. 1 En el estudio de Barris et al (2005),130 sobre automedicación en la provincia de Málaga se puso de manifiesto que, los pacientes jóvenes entre 21-45 años, son los que más solicitan un antibiótico sin receta,(57%) y , en el 46,6% de los casos se adquieren para una tercera persona. En el mismo trabajo, el 43% de los farmacéuticos, dispensaron sin receta los antibióticos pedidos, fundamentalmente penicilinas, en infecciones de garganta y de la boca. Según los datos obtenidos por el grupo Urano 1,3 en general, los ATB son considerados como medicamentos seguros, eficaces y de gran valor, como el denominado por Kunin,131 (1981), que los denominó “ATB del miedo” haciendo referencia a la prescripción del antibiótico de mayor espectro, frecuentemente innecesario, por temor de no administrar el mejor, sin evaluar las consecuencias. Similar a la expresión utilizada por Di Nubile MJ132 (1992). “los analgésicos de elección” por el uso indiscriminado de los mismos en aquellos pacientes que presentaban fiebre. A lo anterior, hay que sumar la presión comercial de la industria farmacéutica interesada en la prescripción de los ATB más recientes, bajo patentes, la dificultad de tener una información fiable sobre las resistencias bacterianas y la necesidad de tener que realizar los tratamientos de forma empírica, todo ello, unido a la presión ejercida por la sociedad en cuanto a la asistencia sanitaria.133,. Por otra parte, los farmacéuticos, no deberían actuar como meros dispensadores de medicamentos y, por último, los pacientes, deben responsabilizarse y cumplir escrupulosamente con el tratamiento y sus pautas de administración. En los últimos años, se ha puesto de manifiesto la relación que existe entre el consumo de ATB y la aparición de resistencias, lo que puede dar a entender que cada vez nos encontraremos con más dificultades para obtener nuevas moléculas capaces de vencer dichas resistencias. Según Kunin et al117 (1973),134 y Baquero et al (1995)7 el número de muertos en España, aproximadamente 2.000/ año, están relacionados directamente con una respuesta ineficaz de los ATB debido a las resistencias bacterianas, Levy SB et al (1987)135. da una voz de alerta considerando el problema de las resistencias como una calamidad mundial. Por ello, se considera que los ATB, son el recurso al que se debería de acudir sólo cuando fueran realmente necesarios, se evitarían así su administración inadecuada en infecciones víricas. (Los ATB, son las únicas sustancias antimicrobianas empleadas de forma abusiva136). Introducción 34 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 La propia OMS,137,138 ha reconocido que las resistencias son onerosas, cuestan medios de subsistencias y vidas humanas, amenazando con socavar los programas de salud, la estabilidad y seguridad mundial, ya que, en general, las resistencias a los ATB tardan en revertir o no lo hacen . En muchos países, el acceso a los ATB, se realiza sin la correspondiente receta médica y sin consejos por parte de los profesionales. La relación entre el consumo de ATB y las resistencias a nivel ambulatorio ha sido más difícil de establecer, aunque Albrich et al (2004)139 pusieron de manifiesto una relación directa entre las resistencias de Streptococcus pneumoniae y el uso de penicilinas β-lactámicos , así como de Streptococcus. pneumoniae y S.pyogenes a los macrólidos. (Figuras 10-11). La monitorización y seguimiento de la resistencia antimicrobiana debe de realizarse tanto a nivel regional, como nacional, y en ese sentido, el European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS) desde su creación, en el año 2004, está jugando un papel muy importante. 139 Figura 10.- Uso total de antibióticos en el ámbito ambulatorio frente a la prevalencia de Streptococcus pneumoniae no susceptibles a la penicilina de 20 países industrializados. Tomada de Albrich WC89, Monnet DL y Harbarth S, Emerg Infect Dis.; 2004; 10(3): 514–7 A la vista de la figura anterior, es importante destacar que los patrones de resistencia varían en función de aspectos como la edad, el tipo de muestra aislada, y el origen geográfico. Así mismo, observamos que España junto a Francia, Grecia y USA se encuentran con una sensibilidad reducida del neumococo frente a las penicilinas, al contrario de lo que sucede en países como Alemania, Inglaterra, Dinamarca , Países Bajos, Suecia, presentan cifras claramente inferiores.140 (r = 0.75; p < 0.001) Introducción Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 35 Figura 11.- Relación entre el uso de macrólidos en el tratamiento ambulatorio y la prevalencia de S pyogenes resistentes a los macrólidos en 14 países industrializados. Ambas tomadas de Albrich et al Emerg Infect Dis; 2004:10(3):514-7 Con respecto a la figura 10, ya en el año 2003 Alós 140 ponía de manifiesto el aumento de resistencias frente a los macrólidos obtenidos de los datos de Pérez Tallero et al (2001).141 y Oteo et al (2001),142 que, en cinco años (19962000), había pasado de un 10% frente a eritromicina a un 36%, estando la misma, claramente relacionadas, con una disminución, entre el 5-51%, de la sensibilidad de S. pneumoniae a las penicilinas143. Situación similar ocurre frente al Streptococcus pyogenes de la Figura 11, donde ya en nuestro país en el estudio de Alós et al144 (1998),la resistencia de las cepas S pyogenes a la eritromicina eran de 23%, observando que la resistencia a los macrólidos era desigual dependiendo del número de átomos. En los establecimientos hospitalarios, la utilización de los ATB es más racional 145. Esta mejor prescripción se relaciona con una tasa de curación mayor y unos ratios de resistencias más bajos.146,147 La revisión Cochrane realizada por Davey et al148 En la misma, se incluyen 52 estudios dirigidos hacia la disminución en el uso de antibióticos en el medio hospitalario, en donde el 30-35% de los pacientes ingresados reciben algún ATB 149. En el trabajo de Lafaurie M et al (2012)150 en el que se siguió el consumo de quinolonas durante 10 años, con las pertinentes recomendaciones para su adecuada utilización, se observó una disminución de las cepas de P. aeruginosa resistentes a meticilina. En medio hospitalario, la prescripción sigue la guía de buena práctica clínica, existe una lista de ATB recomendados, no hay automedicación, se realiza sobre la base de datos concretos y se asegura el cumplimiento terapéutico. Estas condiciones no se dan en los servicios de Atención Primaria de la Salud (APs)5, caracterizados por la elevada demanda de asistencia y en donde el incumplimiento del tratamiento es grande, suele ser empírico, existe un número excesivo de presentaciones para una misma patología y suponen el 90% del consumo de ATB en dosis diaria definida.7, 16 En un estudio desarrollado en 1.999, por Caminal et al 101 pusieron de manifiesto que el 70% de las visitas a centros de salud fueron ocasionadas por patologías infecciosas que no Introducción 36 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 requerían tratamiento con ATB y en un 40% inadecuada su prescripción suponiendo, estas deficiencias, un coste aproximado de 14.500 euros. Todo ello, redunda en que los antibióticos, constituyen uno de los grupos farmacológicos de mayor repercusión social, sanitaria y económica104. Otro problema, cada vez más frecuente, es el incumplimiento de la pauta terapéutica por parte de los pacientes, además de la automedicación como consecuencia de la similitud de los síntomas con otras infecciones18 Como consecuencia, las presentaciones de las especialidades farmacéuticas facilitan el cumplimiento de los tratamientos prescrito. En el caso de los macrólidos, en los que España, junto con Francia son los países de la Comunidad con mayor tasa de prescripción, las modificaciones en las pautas de dosificación, han originado que las prescripciones de determinados subgrupos terapéuticos de ATB, se hagan en mayor proporción que en otros. Así, este cambio, ha originado la aparición de niveles de resistencias muy elevados a macrólidos de toma única por determinadas bacterias como neumococo ( 35%) y que no revierten por un aumento de la dosis, dando lugar a fracasos clínicos.151 En 2009, en un informe conjunto de ECDC y la EMA152 estimando la carga de infecciones debido a cinco bacterias resistentes a múltiples fármacos comunes en la UE, se estimaba que, cada año, sufren una infección debida a estas cinco bacterias unos 400.000 pacientes, de los cuales, el 6%, mueren como consecuencia directa de la infección y, si se extrapolaban los datos a nuestro país, serían unas 2.000 muertes anuales debido a esas cinco bacterias. La Figura 12 nos muestra la correlación de resistencias con el consumo de antibióticos, a partir de los últimos datos de EARSS y ESAC.153 Figura 12.- Correlación entre el consumo de antibióticos y resistencias en 24 países Europeos Introducción Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 37 En definitiva nos encontramos ante un uso incorrecto de los ATB151, debido fundamentalmente a: Abuso de ATB Empleo a dosis subterapéuticas Empleo del ATB inadecuado Situaciones que favorecen la aparición de resistencias, comprometiendo seriamente el empleo de la antibioterapia empírica en la clínica. Diferentes autores, han puesto de manifiesto la necesidad de que el tratamiento de las infecciones tanto comunitarias, como hospitalarias, se realicen basándose en criterios de evidencia154 Debemos tomar en consideración que, nuestro país, según la última encuesta del Eurobarómetro,155 sigue siendo uno de los tres países de mayor consumo de antibióticos, el 53 %, contestaron haber tomado un antibiótico oral durante el último año. A esto, debemos añadir el problema de la creación de botiquines caseros, como consecuencia de la no finalización del tratamiento o por la adquisición directa del antibiótico en las oficinas de farmacia, factores que favorecen la aparición de resistencias bacterianas Las percepciones personales, las opiniones sin base científica, las costumbres y la información de la industria, son métodos empleados para la utilización de ATB nuevos, cada vez más caros, con unos riesgos y efectos secundarios nuevos que, en algunos casos, han dado lugar a retiradas del mercado a los pocos meses de su comercialización. (grepafloxacino, trovafloxacino). No debemos olvidar que los nuevos antibióticos llevan asociados unos costes de investigación muy superiores a los tradicionales y, por tanto, la elección de un antibiótico en la terapéutica diaria debe basarse en el que mejor relación coste/eficacia aporte156 y, para ello, hay que considerar aspectos tanto farmacocinéticos, farmacodinámicos como de la propia idiosincrasia de los pacientes, que pueden actuar de forma correcta, cumpliendo las especificaciones terapéuticas establecidas por los facultativos, o bien incumpliendo sus recomendaciones con el consiguiente fracaso de la terapia. Lo que diferencia el “tratamiento empírico basado en la evidencia“ del tratamiento tradicional,” son los criterios de selección de los antimicrobianos154 basados publicación de guías consensuadas por grupos multidisciplinares que engloban todos los aspectos necesarios para obtener una eficacia elevada. Al influir en la terapia antiinfecciosa tantos agentes se hace necesario desarrollar programas y acciones encaminados a corregir los hábitos de actuación de los profesionales Introducción 38 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 sanitarios e instituciones implicadas, instaurando políticas eficientes de uso racional de ATB en cada área de salud.. 5,7,133,157 A.4.- Factores que influyen en la prescripción de ATB en Atención Primaria. La prescripción de medicamentos en Atención Primaria se realiza generalmente basándose en factores de diversa índole, en los que no siempre los caracteres científicos son los que más priman 158. Estos factores no científicos, tienen gran importancia cuando la toma de la decisión se basa en aspectos con un alto grado de incertidumbre en el diagnóstico o de la terapia a seguir. En el proceso de prescripción, intervienen diferentes actores con criterios distintos, factores, éstos, que dan lugar a una variabilidad (Tabla 1), aún dentro de una misma Zona Básica de Salud, Área de Salud, dando lugar a la llamada variabilidad basada en la práctica clínica (VPC),158 Entendiendo la VPC, según la definición de Marrión J et al159 como las variaciones sistemáticas (no aleatorias) en las tasas de incidencia acumulada estandarizadas por edad y sexo, de un procedimiento clínico particular, a un determinado nivel de agregación de la población. Tabla 1.- Agentes que intervienen en el proceso farmacoterapéutico En el caso de la Antibioterapia esta incertidumbre adquiere una importancia vital. Diferentes autores 1,7,159,160,161 han puesto de manifiesto, que las deficiencias encontradas en la prescripción de antimicrobianos, suelen manifestarse con hiperprescripciones, que tienen repercusiones162 de tipo: Clínicos (efectos secundariospredisposición a infecciones secundarias).  El médico, que lo prescribe.  El farmacéutico, que lo dispensa.  El paciente, que lo utiliza.  El fabricante, que lo produce y distribuye.  El Sistema Nacional de Salud, que lo paga.  La Comunidad Científica, que lo recomienda. Introducción Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 39 Económicos (aumentos de coste, aumento de números de ingresos hospitalarios).163 Ecológicos (mediante la aparición de resistencia)164 por procesos de coselección, donde se pone de manifiesto la capacidad de algunos antibióticos para seleccionar resistencias, simultáneamente, en más de una especie bacteriana.165 Esa variabilidad, situada por algunos autores entre el 43,856%, se evidencia en prescripciones que no deberían haberse realizado, o en la que la elección de los ATB no fue la adecuada, las indicaciones o decisiones no se ajustaron a una necesidad real, como puede ser en procesos infecciosos de origen víricos tanto a nivel hospitalario, como en Atención Primaria11,115,166,167. En otros casos, son las altas demandas y frecuentes visitas de los pacientes, las que obligan a realizar dicha prescripción, pero también se ha considerados aspectos relacionados con el tipo de centro, reformado o no,122,168 así como el propio envejecimiento de la población. El tratamiento de las infecciones se realiza, a menudo, basándose en la probabilidad de aceptar en el diagnóstico, así como en el beneficio esperado, es por ello que se hace necesario disponer de protocolos que permitan limitar su uso de forma segura eficaz, y económica. 160 Diversos autores Torrecilla et al(2003)169, Pedrera et al(2004),170 o Llor C (2010)28, entre otros, han puesto de manifiesto que esa variabilidad en Atención Primaria se ve disminuida o modificada mediante la elaboración, implantación y formación de Guías de Prácticas Clínicas (GPC)171, acompañadas de cursos de formación-información, tanto en sesiones clínicas, como por escrito 172, que permita que las guías existentes se conozcan, ya que a menudo no existe consenso en su utilización o se desconocen o, simplemente, no se siguen sus recomendaciones.174 No olvidemos que los procesos de tipo infeccioso constituyen una de las primeras causas de consultas en Atención Primaria 173,una de cada tres consultas de adulto y el 75% en pediatría.100,. Según diversos estudios de la Sociedad Española de Quimioterapia 1,,98,100 el 88% de los españoles recibe antibióticos una vez al año y el 28,9%, entre dos y tres veces, en donde la incertidumbre para evaluar la etiología, y grado de resistencias de los patógenos más probables son bastantes elevados. Introducción 40 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 Todo ello ha originado que diferentes organismos y autoridades sanitarias,1,6,7, hayan auspiciado la realización de estudios que permitan conocer la magnitud del problema y la elaboración de recomendaciones y normativas dirigidas a reducir su impacto. Así mismo los clínicos de primaria prestan una atención continuada e integrada considerando factores físicos, psíquicos y sociales que Ripoll MA (2003)174 puso de manifiesto en el denominado escenario de actuación de los médicos de APs (Tabla 2), y aunque pueden existir guías de consenso, no siempre son aceptadas y/o llevadas a la práctica y por tanto el adecuado tratamiento de los procesos infecciosos no se ha conseguido protocolizar de manera uniforme.9 Tabla 2.- Escenario de actuación de los médicos de Atención Primaria. 174 En general, todos los autores coinciden en que los médicos de AP trabajan estableciendo relaciones con los pacientes de las que se derivan intereses económicos para la administración sanitaria, la sociedad, e industria farmacéutica175 , En general, todos los autores coinciden en que los médicos de AP trabajan estableciendo relaciones con los pacientes de las que se derivan intereses económicos para la administración sanitaria, la sociedad, e industria farmacéutica 174:  La formación pre y postgrado de los facultativos, así como sus hábitos de prescripción.  La administración sanitaria, situación laboral, tipo de contrato laboral y su dedicación.  Expectativas de recibir el tratamiento por parte de los pacientes.  Percepción de la gravedad de su enfermedad.  Abandono de los tratamientos tras la mejora.  Pacientes complejos pluripatológicos.  Dificultades para acceder a las consultas (listas de espera).  Experiencias negativas, por eventos adversos (efectos secundarios, interacciones).  Consultas excesivas por fallos del antibiótico y por tanto no mejorías  Automedicación previa a la consulta.  Consultas fuera de hora, a los Servicios de Urgencias.  Campañas publicitarias de la administraciones.  Perspectivas de los pacientes acorto plazo. Introducción Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 41  El paciente, su actitud, grado de comunicación y relación médico-paciente.  Las oficinas de farmaciasrelación médicosfarmacéuticospacientes-familias.  Por último la industria farmacéutica, cuyas actuaciones influyen, que en la prescripción de los facultativos. La primera incertidumbre que le surge al médico de primaria se basa en la realización de un correcto diagnóstico176, que hace principalmente de forma empírica 177,178, en base a las características de la infección en la comunidad179,(tabla 3) y la imposibilidad de tener en AP laboratorios de microbiología 154 que faciliten los resultados antes de su diagnóstico. Estos, están basados mayoritariamente en criterios clínicos que acostumbran a ser dudosos, como demuestran en su estudio Van Dujin et al180 (1992), en los que, un tercio de los facultativos, no estaban seguros del diagnóstico clínico de la sinusitis, y sólo, en un 40% de los casos, fueron confirmados después de la realización un examen ecográfico. Algo similar ocurría en el diagnóstico de la infección estreptocócica de garganta y en la otitis media. Sin olvidar que los médicos de AP dan distinto valor a los diferentes signos y síntomas que presentar los pacientes a la hora de prescribir antibióticos, así, por ejemplo, la presencia de exudado faríngeo en una faringitis, eleva hasta 30 veces más la posibilidad de que se prescriba un ATB, que si presentan otros signos (tos, fiebre, adenopatías) o bien, en el caso de bronquitis aguda acompañada de esputo purulento, la posibilidad de recibir tratamiento es 14 veces mayor que si esa bronquitis se asocia con disnea tal y como se observó en el estudio HAPPY181. Este aspecto, unido a una alta carga de trabajo que obliga al médico de AP a tomar decisiones clínicas rápidas, menos costosas en tiempo que dar explicaciones a los paciente sobre el uso de los ATB, y ante la duda de si la etiología de infección es bacteriana o vírica, provoca una tendencia a la prescripción de ATB, aun no siendo lo indicado.182 Introducción 48 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 Tabla 4.- Actitud y comportamiento de los médicos de APs en relación con la prescripción de antimicrobianos. Tomada de Grupo Urano 1999 y adaptada a Llor C et al224 y otros225,226 Los farmacéuticos se responsabilizan de la dispensación. Dicha dispensación debe realizarse de acuerdo a la Orden Ministerial227, así como el RD 1910/1984228, por la que se obliga la dispensación de ATB mediante la correspondiente receta. La realidad, es que, entre un 30-43%, de las dispensaciones realizadas en las oficinas de farmacia se efectúan sin dicho documento, siendo las causas más frecuentes de este incumplimiento la continuación de un tratamiento ya prescrito, la prescripción por teléfono del médico, la automedicación, o motu • Existe una enorme variabilidad en la prescripción de ATB en Europa y el mundo, así como entre Comunidades Autónomas (CCAA) y profesionales. • Las expectativas de los pacientes suelen basarse en falsas asunciones o experiencias previas. • A través de la Medicina Basada en las Evidencias (MBE), se ha puesto de manifiesto el escaso b eneficio marginal de tratar la bronquitis aguda, sinusitis, el catarro, el resfriado, y /o las otitis medias agudas (OMA) con antibioterapia, y más bien producen un aumento de los costes y favorece la aparición de efectos secundarios. • Es necesario saber comunicar la evolución de los procesos virales en determinadas infecciones respiratorias. • La consulta de decisión compartida con el paciente es la más eficiente. • El empleo excesivo de los ATB da lugar a la aparición de resistencias bacterianas a los microorganismos de la comunidad. • Tratamiento de procesos virales con ATB. • Buen conocimiento de las propiedades, indicaciones y pautas posológicas. • Concienciar de la importancia del cumplimiento terapéutico. • Elección en infecciones bacterianas relativamente buena. • Infravaloración de la resistencias al neumococo y E Coli y sobrevaloración de resistencia de S pyogenes a betalactámicos. • Elección sobre criterios clínicos y de forma empírica. • Influencia de agentes externos como la administración, la organización, la empresa privada, los incentivos económicos. • En las prescripciones de ATB en AP, se hace indispensable analizar no sólo las características cualitativas, sino también la necesidad, o no, de iniciar tratamiento y si éste debe ser de primera línea. • Variabilidad relacionada con los procesos de automedicaciónincumplimiento terapéuticosalmacenamientos de ATB. Es conocida Introducción Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 49 propio del farmacéutico ante una consulta,229,230,231 donde se dispensan mayoritariamente betalactámicos debido a la presencia de una flora mixta aerobia y anaerobia, de las vías respiratorias altas23,98. Así mismo entre el 5-30 % de los pacientes entrevistados declaran que el farmacéutico232 , o un auxiliar, les ha recomendado el empleo de ATB. El 36,3% de los ATB existentes en los botiquines caseros, procede de la adquisición directa (en un 96,5% de las ocasiones amoxicilina sola o con clavulánico) 233 y libre en dichos establecimientos, 5,7,104, siendo el grupo de pacientes de edades comprendidas entre los 30 y 45 años, los que mayor demanda de ATB realizan sin receta, ¡Error! Marcador no definido.. sobre todo, en el ámbito de la pediatría y la odontología. En países de nuestro entorno, como Reino Unido, Suecia y Francia, la dispensación de ATB se realiza exclusivamente a través de receta médica. Es cierto que en estos países también existen resistencias bacterianas, pero los pacientes están más concienciados de la necesidad de acudir a su médico para recibir la prescripción del antibiótico.234,235 Cuanto mayor es la intervención del farmacéutico, mejor es el cumplimiento terapéutico72. Los farmacéuticos suelen revelar un uso inadecuado de los ATB, dirigido hacía un exceso de empleo, sobre todo en aquellas áreas de mayor consumo. En consecuencia, este exceso genera un mayor riesgo de reacciones adversas, interacciones medicamentosas, aumentos de los costes sanitarios, y aumento de utilización de los recursos sanitarios, bien por ingresos hospitalarios o por cambios en las prescripciones a ATB de última generación y, como consecuencia, un aumento de las resistencias a los mismos. Sin olvidar que España es uno de los países con mayores tasas de resistencias a los patógenos de origen comunitario: Haemophylus influenzae, Streptococcus pneumonie, Campylobacter jejuini, Salmonella sp. Escherichia coli.7,62 La mayoría (80-90%) de las prescripciones de antibióticos orales en AP son para las infecciones del tracto respiratorio, infecciones de las vías urinarias o la piel y las infecciones de los tejidos blandos. En teoría, la certeza diagnóstica debe ayudar a mejorar el uso de antibióticos. Criterios de diagnóstico fiables están disponibles para los dolores de garganta pero no para la sinusitis u otras infecciones de las vías respiratorias altas (IVRA). Las herramientas de soporte a decisiones pueden ayudar a los médicos a reducir la prescripción de antibióticos para las mismas, y en Infecciones del Tracto Urinario (ITU) algunas pruebas pueden ayudar a diferenciar las infecciones bacterianas de las virales.236 Introducción 50 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 Estos factores, junto con los factores sociales, juegan un papel importante en la propagación y prevalencia de las resistencias en la comunidad, lo que hace que las políticas de antibióticos deban ser adaptadas a las características sociales de cada país,237 promulgando mecanismos adecuados de participación de todos los agentes implicados173, de tal manera que mientras las sociedades científicas elaboran guías y recomendaciones, las administraciones sanitarias difunden las mismas en ambos niveles asistenciales facilitando el acceso desde la APs a pruebas diagnósticas en los propios Centros de Salud, dotándoles de una mayor capacidad resolutiva; los farmacéuticos dispensan y aconsejan de acuerdo a dichas indicaciones y promuevan el uso adecuado de los antibióticos evitando la automedicación, y la industria farmacéutica orienta sus líneas de investigación hacia puntos de convergencia con la sociedad. Es por ello que la elección del antimicrobiano por parte de los médicos asistenciales es una actividad que va a depender no sólo de la racionalidad de los facultativos, sino también de sus hábitos, formación y conocimientos sobre la prevalencia de patógenos en cada área de salud238. En general según datos de grupo URANO 1,13, los hábitos y costumbres de prescripción de nuestros médicos no son nada malos, pero se encuentran lagunas a la hora de dar la información sobre cómo administrarse, duración de los tratamientos, posibles efectos secundarios a los pacientes, es decir, el establecimiento de la comunicación médico-paciente juega un importante papel a la hora de establecer un correcto cumplimiento terapéutico por parte de los pacientes. Sin duda la duración media estimada para cada visita médica puede tener relación con ello. Muchos prescriptores no son plenamente conscientes de la necesidad de restringir el empleo de antibióticos, debido fundamentalmente a la naturaleza autolimitante de muchas de las patologías infecciosas que se expresan en APs,237 siendo en muchos casos la curación espontánea atribuida a la prescripción de antibióticos, como así lo expuso Baquero et al (2002).237 en el año 2002 al relacionar el consumo de antibióticos en países de la Comunidad Europea con la libre dispensación en farmacias (Figura 13). Introducción Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 51 Figura 13.- Relación entre resistencias y consumo de antibióticos por adquisición en farmacias sin recetas. Tomada de Baquero F et al .JAC 2002 En este proceso es esencial que para el avance de las sociedades, manteniendo la calidad en la salud de sus ciudadanos, los antibióticos se empleen en las indicaciones adecuadas, ya que el beneficio que producirán será mayor que los riesgos, asumiendo como parte de ese beneficio la aparición de resistencias a los mismos; y como el propio Baquero et al Introducción 52 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 (2002), 237 afirmó “sólo el uso excesivo de los ATB, constituye una práctica peligrosa para la sociedad”. En realidad cuando se prescribe un antibiótico se está realizando una composición artística, en la que los ATB son un bien sanitario no renovable239, debido a que el ritmo de crecimiento en la aparición de resistencias, supera con creces las aportaciones de nuevos antimicrobianos. Y esta relación entre la aparición de resistencias y sobreconsumo no es lineal, ni tan siquiera igual para todos los fármacos de un mismo grupo terapéutico. 62,192 Cada vez más, es necesario poder cuantificar y controlar los excesos en el consumo de antimicrobianos, para cada País, Comunidad Autónoma, Servicios de Salud y Centros de Salud durante periodos determinados de tiempo. En este sentido, Baquero et al (2002),237 definieron en el 2002, cómo correlacionar ese consumo trazando una teórica: “línea de usos adecuados de los antibióticos” (Figura 14). Figura 14.-Correlación entre el número de infecciones y la utilización de antibióticos Baquero et al. JAC 2002; 50S2:27-37 De esta forma podemos observar que se pueden producir aumentos justificados de la demanda en procesos epidemiológicos que permitirían un mayor consumo, mientras que en la parte contraria, observamos que puede no existir un motivo de carácter epidemiológico que lleve asociado un aumento de dicho consumo, siendo ése el momento para tomar medidas de control por parte de las autoridades sanitarias. 237 Dado que la gran mayoría de los estudios han constatado que los problemas en el empleo de los ATB son, por un lado, la sobreutilización y, por otro la selección inadecuada de los Introducción Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 53 grupos terapéuticos y principios activos, que suelen ser los de mayor espectro de acción y, por tanto, los de un mayor riesgo de resistencias microbianas.240,241 En definitiva, esta composición artística dependerá: A. De las habilidades de los facultativos a la hora de realizar la prescripción considerando aspectos farmacocinéticos, en los que se plasman su buen hacer y conocimientos, el médico realiza el diagnóstico de forma empírica 1 según su juicio clínico, en el que se incluyan aspectos relacionados con el cumplimiento terapéutico de los pacientes158,178 cubriendo a la mayoría de los patógenos implicados desde un punto de vista farmacodinámico adecuado, y con una relación coste/beneficio esperado aceptable por la sociedad y por el propio paciente.242 B. Sin olvidar que los pacientes deben de poder acceder a estos antibióticos, y los aspectos de seguridad que deben de prevalecer en la selección de los ATB, sobre todo, si se tiene en cuenta que las poblaciones son cada vez más viejas. El fármaco debe de poder alcanzar a la población bacteriana, debe de alcanzar concentraciones adecuadas en el foco de la infección, que van a depender de lo que se ha denominado bases farmacológicas de la antibioterapia.4,243 C. De otra parte la correcta dispensación del antibiótico prescrito por parte de los farmacéuticos. Este proceso no es un mero trámite mercantilista, en el que los farmacéuticos dan un antibiótico a cambio de una receta, sino que el mismo debe ser considerado una oportunidad para fortalecer la información suministrada por los facultativos, esclarecer dudas y, en definitiva, favorecer la cumplimentación y calidad de los tratamientos. D. En cuarto En cuarto lugar, la conducta y actitud que el paciente desarrolle hacia este cumplimiento, la cual tiene que ver con la educación, nivel social, y de estudios, a pesar de que según datos publicados por el grupo URANO, la opinión generalizada de los pacientes es que los antibióticos se consideran medicamentos fiables, seguros, eficaces y de gran valor terapéutico, es la clave para conseguir una buena eficacia terapéutica.244. Eficacia que se consigue mediante información de la correcta observancia del tratamiento prescrito,245,246 reconociendo el médico las creencias de sus pacientes. De nada es válido que la prescripción y la dispensación se hayan realizado de la forma correcta, si el paciente considera que dicho antibiótico no le es eficaz, o simplemente abandona Introducción 54 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 el mismo cuando se produce una remisión de la sintomatología, o bien se acude a los mismos sólo porque “en algún momento le fue bien y le quedaban en casa, y como la sintomatología es muy similar, decide su automedicación.” Considerando que los mismos son susceptibles de aplicar de forma universal, y que además son inocuos y benignos, lo cual es irreal y desaconsejable. En definitiva el arte de la prescripción depende de aspectos farmacológicos, farmacodinámicos y farmacocinéticos de los ATB247, El mundo de las infecciones es muy complejo, y sólo los facultativos con gran experiencia puede establecer un diagnóstico correcto en base al patógeno más certero, teniendo en cuenta, a la hora de pautar un tratamiento, la sensibilidad hacia los patógenos, los parámetros farmacocinéticos y la seguridad y eficacia demostrada en los ensayos clínicos(EC).1 Así, a modo de ejemplo, el tiempo de la duración del tratamiento debe ser adecuado a la curación clínica, relacionándose este tiempo con las características farmacocinéticas de los antibióticos empleados.248 No debemos de olvidar que los comportamientos de los medicamentos en general, y en particular de los antibióticos no es el mismo que en las condiciones de un EC, en el que todos los parámetros (dosis, cumplimiento, selección de pacientes, etc...) están controlados, atributos que en la práctica diaria no se cumplen al existir una gran variabilidad de los mismos249. De hecho en un caso hablamos de eficacia y en otro de efectividad. En farmacología como en otros aspectos de la vida, los resultados finales dependen de factores humanos, interacciones médico-paciente, médico-farmacéutico, paciente-farmacéutico, que fueron adaptadas por González et al1, en el famoso triángulo de Davis en el que se muestran las relaciones entre los microorganismos, los huéspedes, y los antibióticos constituyendo “las bases Farmacológicas de la terapéutica antimicrobiana”. El mismo se ve complementando con aspectos de correcta prescripción, dispensación, cumplimiento y seguimiento de la terapéutica constituyendo el llamado “triángulo de factor Humano o bases no farmacológicas de la terapéutica antimicrobiana250” (Figura 15). Introducción Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 55 Figura 15.- Triángulo de Davis vs Triángulo del factor humano En definitiva, el éxito de la terapéutica antimicrobiana viene determinado, por aspectos que van más allá de la selección del ATB, aspectos como el “arte de recetar” de los médicos, el “arte de dispensar”, y la aceptación de la terapéutica instaurada por parte de los pacientes. A.4.1Otros factores que influyen en la elección del antimicrobiano. Consideramos aspectos relacionados tanto con los microorganismos, como con los propios pacientes, así cabe destacar: A. Relacionados con los microorganismos257, como son el conocimiento etiológico de los agentes causantes de las infecciones en nuestro medio,según topografía y geografía, siendo necesaria la realizacion de los llamados mapas microbiológicos, que nos permitan conocer las resistencias.251,252 Una infección puede estar causada por varios agentes infecciosos diferentes, con distintas sensibilidades a los antimicrobianos, tal y como se puso de manifiesto en el triángulo de Davis, por lo que se deben de considerar aspectos como252: a) Espectro de acción. b) Mecanismo de acción. c) Resistencias en nuestro medio. d) Vías y dosis de administración. Introducción 56 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 e) Aspectos relaciónados con el efectos post antibiótico de los mismos. f) Producción de efectos secundarios (tóxicos, alérgicos, biológicos). El desarrollo de resistencias bacterianas a los antibióticos se ve favorecido por las características intrínsicas de los medicamentos y las bacterias, las peculiaridades de los antiinfecciosos, farmacodinamia y características inmunológicas de los huespedes253 que se han traducido en los últimos años, en cambios importantes de las enfermedades infecciosas, debido al uso masivo que se ha traducido en enmascaramientos de la sintomatología252 lo que ha llevado acompañado cambios en los patrones de resistencias, y constituyendo uno de los principales problemas en la práctica clínica.254,255 El primer objetivo del tratamiento antimicrobiano debe ser mejorar la elección y selección de los antibióticos, siendo de vital interés el grado de conocimiento de los factores clínicos que lo integran.247 La administración de un antibiótico tiene como objetivo alcanzar concentraciones terapéuticas en el punto de la infección lo suficientemente adecuadas como para inhibir o matar el crecimiento bacteriano253, por lo que la dosificación dependerá de los ajustes individuales, que un clínico bien preparado realice, teniendo en cuenta los posibles aspectos como el comportamiento del ATB (bactericida o bacteriostáctico), su vida media que le permirta ser más eficaz256 (macrólidos vs cefaloporinas, nuevas quinolonas) acontecimientos adversos, riesgos de sobreinfección provenientes del conocimiento que se tenga sobre los volúmenes de distribución. Así por ejemplo el perfil farmacológico de algunos macrólidos ha permitido su administración cada 12 horas, y en otros casos como las cefalosporinas, ceftriaxona y cefixime,247 ha permitido su empleo cada 24 horas haciendo más cómodo y eficaz el tratamiento. Es por ello que el clínico debe adaptar todos sus conocimientos a la duración de los tratamientos,257 al tipo de infección, gravedad de la misma y posible patología de base que pudiese tener el paciente, considerando los aspectos farmacológicos de los antimicrobianos y que esta duración por lo menos debe extenderse hasta una semana post desaparición de la sintomatología.247 Si se consideran todos estos aspectos, podemos asegurarnos un correcto cumplimiento de los tratamientos, mejorando la calidad y disminuyendo costes y la toxicidad. Introducción Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 57 No olvidemos que según diversos autores, 253,258 se afirma que el “antibiótico ideal”no sólo debe conseguir erradicar al patógeno que ha causado la enfermedad infecciosa, carecer de efectos adversos importantes y tener un coste razonable, sino que, además, debe poseer escasa capacidad de originar cepas mutantes resistentes. B. Factores que dependen de los huéspedes, que provocan la aparición de una serie de premisas a tener en cuenta a la hora de realizar una correcta selección de los antibióticos, que nos permitan influir en la eficacia, la tolerabilidad, la toxicidad de los mismos, tales como14,259: Antecedentes de haber sido tratado con anterioridad, que puedan haber ocasionado problemas de hipersensibilidad. Edad de los pacientes, ya que dependiendo de la misma, la acción, dosificación y efectos secundarios, entre otros aspectos, no serán iguales. Cambian los aspectos farmacocinéticos y farmacodinámicos. Situaciones clínicas en relación con las funciones renales, hepáticas y/o embarazo, ya que la vía renal es la principal vía de eliminación de los antimicrobianos La existencia de posibles alteraciones genéticas y metabólicas originan reacciones secundarias importantes que imposibilitan la utilización de los ATB, por ejemplo, el déficit de glucosa 6 fosfato puede ocasionar reacciones hemolíticas cuando se administran cloranfenicol o nitrofurantoína. El estado inmunológico de los pacientes. Cuanto peor sea el mismo, mayor posibilidad de que el paciente sea colonizado por patógenos oportunistas, considerando la existencia previa de reacciones cruzadas. El estado de la función hepática y renal de los pacientes, puesto que alteraciones en estas funciones producirán alteraciones en los procesos de metabolización y excreción de los ATB, necesitándose realizar ajuste de dosis, que eviten posibles efectos tóxicos de los mismos. También influye el lugar de localización de la infección, puesto que en este caso se deberá de adecuar la selección del ATB, así como las dosis a las que el mismo sea capaz de alcanzar el lugar de la infección con unas Introducción 64 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 Tabla 7.- Patrón de uso de los antimicrobianos en España. Tomada de Orero et al 2008 Patrón de uso de antimicrobianos en España A. Nueve de cada diez españoles consumen un ATB a lo largo del año y 23 de cada 100 se encuentran diariamente bajo tratamiento con ATBs. B. 8 de cada 10 médicos prescriben todos los días algún ATB oral de amplio espectro y empleados de forma empírica. C. Cada médico tiene un vademecum de 10 antimicrobianos (ATB), de más de 100 principios activos (PA). D. El 50% de los farmacéuticos realizan diariamente dispensaciones de ATB y entre 15-20% de los caso es sin la correspondiente receta médica. Siendo la elección de la terapéutica un aspecto no siempre fácil, ya que existe incertidumbre en el diagnóstico; en el origen de la infección: vías respiratorias altas vs vías respiratorias bajas, así como en su posible etiología, puesto que aunque puedan existir aspectos que nos indiquen una causa viral o bacteriana, no siempre son concluyentes; en las tasas de resistencias, hacen que la elección del ATB se complique con las amplias alternativas terapéuticas para una misma patología, de las que no exiten evidencias científicas claras283 y en donde, el arte de recetar, se basa en la relación que se establece entre el médico prescriptor, el farmacéutico dispensador y el paciente como último responsable de su administración.178 A pesar de este panorama, los médicos españoles mostraron diferencias en relación a los estudios del grupo URANO de finales de los 90 en los criterios de selección de ATB260 (Tabla 8). Tabla 8.- Criterios de selección de ATB de los médicos españoles adaptada de Ripoll et al 2008 ESPECIALIDAD EFICACIA CLÍNICA COBERTURA ANTIMICROBIA NA RESISTENCIAS BACTERIANAS E.SECUNDARIOS/ TOLERANCIA PAUTA POSOLÓGIC A PRECIO MG/MF 1.5 2.6 3.3 4.1 4.1 5.4 Pediatría 1.6 2.0 3.3 4.1 4.4 5.6 M. Urgencia 1.7 2.0 3.8 3.5 4.0 5.0 General 1.6 2.4 3.4 4.0 4.2 5.5 Donde 1 en más importante 5 menos importante Introducción Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 65 Como eficacia clínica se consideró la remisión de la fiebre, el dolor y la inflamación (Figura 19) de manera prioritaria, mientras que con respecto a la cobertura, el 54% de los entrevistados hacen referencia a microorganismos específicos. En relación con las resistencias preocupa las globales, de cada autonomía, pero con especial interés las ocasionadas por el Neumococo, Streptococcus pyogenes y Haemophylus influenzae, teniéndose en cuenta en 9 de cada 10 prescripciones. Figura 19.-Factores relacionados con la eficacia a la hora de seleccionar una ATB. Tomada de Orero et al 2008 0 20 40 60 80 Remisión fiebre Remisión dolor Erradicación Bacteriana Remisión Inflamación %; 19,8 %; 4,6 %; 71 %; 4,6 Introducción 66 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 A.4.2.1Escenario y características de la prescripción de ATB en Atención Primaria. Atención Primaria se caracteriza por tener una facilidad de acceso continuado y longitudinal, sirviendo como puerta de entrada al sistema sanitario, con alta capacidad resolutiva, donde los profesionales ejercen sus actuaciones en centros de salud con urgencias y/o atención continuada , con una retribución salarial, y alta frecuentación por parte de los pacientes y con periodo medio de consulta de 6-9 minutos por paciente, y en el que la prescripción de ATB a los pacientes se puede ver aumentada por174: 1. Las expectativas de recibirlos por parte de los pacientes o bien por la percepción de los médicos. 2. Por el inicio previo de los tratamientos a la consulta médica. 3. Por la realización de consultas fuera de cita, y/o en urgencia durante los fines de semana. 4. Consultas sucesivas ante la no mejoría. 5. Dificultades y listas de espera para ser atendidos. 6. Experiencias negativas recientes por prescripción de ATB. 7. Proyecto del paciente a corto plazo. 8. Percepción o temor de gravedad por parte de los pacientes. Que originan problemas con el uso inapropiado285 en un 27,9% de los antimicrobianos prescritos en este nivel asistencial, tales como: 1. Alto consumo, 20,82,286,287principalmente debido a una inadecuada utilización en infecciones respiratorias leves o moderadas y de origen viral,288 hecho éste que se vio reforzado con los resultado del último Eurobarómetro281 donde el 53% de los ciudadanos europeos (63% de españoles) respondieron afirmativamente a la pregunta “¿cree usted que los antibióticos matan a los virus?.” 2. Falta de respuesta al antibiótico que se asocia a comorbilidades. 3. Falta de homogeneidad de criterios, tanto a la hora de la prescripción como de su dispensación, pacientes a los que se les dispensa un ATB sin receta ¡Error! Marcador no definido., o bien se les prescribe un ATB en urgencias, cuando previamente se le ha negado por parte del médico de cabecera. Introducción Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 67 4. Escasa información/formación por parte de los médicos a la hora de prescribir respecto a la pauta y conveniencia para su cumplimiento, siendo necesario en nuestro país el desarrollo de líneas formativas. 238,269. 5. Elevado incumplimiento terapéutico, en parte relacionado con la mejoría de los síntomas, incomodidad posológica con mayor nº de tomas y duración de los tratamientos.97 6. Escasa sensibilidad de los clínicos con respecto a la resistencia bacteriana en parte, por los tratamientos bacterianos que aparecieron a mediados de la última década, de otra, a la facilidad de remisión al otro nivel asistencial, o bien por la buena respuesta de los antimicrobianos a la patología infecciosa de Atención Primaria.9,34, 289 7. Elevadas resistencias bacterianas de patógenos habitualmente de origen extrahospitalario.29,290, 8. Elevada presencia de antibióticos almacenados en los hogares españoles (más de 40% en la población general y hasta el 60% en la población con niños), que suelen proceder de procesos de incumplimiento y automedicación previos.3,124,174. 9. Elevada presión asistencial de los profesionales sanitarios, las expectativas de los pacientes y la relación médico-paciente que son en ocasiones responsable de la prescripción a demanda.28 10. La alta presión por parte de la industria farmacéutica. 11. Incertidumbre en el diagnóstico y etiología de muchos de los procesos infecciosos de Atención Primaria. 12. Elevada expectativa de recibir antibióticos por parte de los pacientes.9,260,284,291 13. Con frecuencia y como respuesta a la presión de los pacientes, se tiende a utilizar todo el arsenal terapéutico posible para restablecer de forma rápida el bienestar de los pacientes. 14. Participación activa de los pacientes en la utilización de ATB292, bien como responsables de su administración, bien por la demanda de prescripciones a los propios médicos, bien por su adquisición directamente desde las oficinas de farmacia o bien por recomendaciones de familiares o amigos. Este uso inapropiado tiene consecuencias sobre los antimicrobianos:  Limitación de la eficacia. Introducción 68 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011  Retraso en el diagnóstico de la enfermedad con riesgo de que aparezcan complicaciones.  Aparición de efectos adversos (EA), como la hepatotoxicidad debida a la amoxicilina y Ac. clavulánico. Su elevado uso ha dado lugar a que se haya convertido en un EA de baja frecuencia y por tanto en problema de salud pública.293  Aparición de interacciones medicamentosas.  Sensibilización de nuestros pacientes.  Desarrollo de resistencias, que se asocian con una mayor morbimortalidad, demanda sanitaria, coste del tratamiento y, por último deterioro de la calidad del tratamiento de los futuros pacientes. Las infecciones en Atención Primaria a nivel de la población se caracterizan por177:  Ser de naturaleza aguda, de aparición brusca y desaparición también brusca, y sin dejar secuelas en la mayoría de las ocasiones.  Suelen darse en pacientes sanos, aunque puedan tener otras patologías crónicas que influirán en la evolución del proceso infeccioso.  Con manifestaciones localizadas del foco infeccioso, que facilita el diagnóstico y pone a los clínicos sobre la pista del agente causal más probable.  Son autolimitadas, benignas y tendiendo a la curación espontánea como gastroenteritis y bronquitis aguda.  Los antimicrobianos se emplean de forma empírica294,295,296 basándose en la sospecha de la probable etiología y el conocimiento de los patrones de sensibilidad de cada lugar. A.4.2.2Tipo de infecciones en Atención Primaria. Las infecciones de vías respiratorias son la causa principal de consulta en Atención Primaria, especialmente las de vías respiratorias altas. Aproximadamente un 70% de los pacientes diagnosticados de una enfermedad infecciosa en AP reciben tratamiento con antibioterapia, siendo con frecuencia tratamientos inadecuados, habiéndose documentado que este porcentaje también, es superior al 30% en los servicios de urgencias y consultas extrahospitalarias9,297.El 90% de esas prescripciones se realizan en las consultas de APs28, La tabla 9 muestra los patógeno más importantes en APs. Introducción Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 69 Tabla 9.-Principales patógenos en Atención Primaria. Bacterias patógenas más importantes en Atención Primaria Bacterias Infecciones más frecuentes Cocos grampositivos • Staphylococcus aureus • Staphylococcus saprophyticus. • Streptococcus pyogenes • Streptococcus epidermis • Streptococcus pneumoniae • Enterococcus faecalis • Coagulasa positiva, piel y tejidos blandos, anexos cutáneos, osteomielitis, artritis, neumonía, endocarditis, sepsis, toxiinfecciones alimentarias. • Urinaria, bacteriemia. • Faringoamigdalitis aguda, piel y tejidos blandos, escarlatina, otitis, I. broncopulmonar, impétigo. • Infecciones asociadas a catéteres. • Neumonías extrahospitalarias, broncopulmonar, otitis media en niños, meningitis, sinusitis, peritonitis. • Urinaria en prostáticos, endocarditis, bacteriemias. Cocos gramnegativos • Neisseria meningitidis • Neisseria gonorrhoeae • Moraxella (Branhamella) catarrhalis. • Meningitis, sepsis fulminates, conjuntivitis, neumonía • uretritis, faringitis, proctitis, artritis, enfermedad pélvica inflamatoria. • Otitis media, infección broncopulmonar, sinusitis, conjuntivitis, bacteriemia. Bacilos grampositivos • Bacillus anthracis • Clostridium perfringens • . • Clostridium tetani • Clostridium botulinum • Clostridium difflcile • Listeria. • Carbunco. • Intoxicación alimentaria, gangrena gaseosa, enteritis necrotizante, heridas infectadas. • Tétanos. • Botulismo. • Diarrea asociada a ATB. • Sepsis neonatal. Bacilos gramnegativos • Salmonella typhi • Salmonella paratyphi A, B y C • Shigella • Escherichia coli • Pseudomonas aeroginosas • Proteus • Morganella • Campylobacter • Legionella • Brucilla • Bordetella • Haemophilus influenzae (forman parte de la flora normal) • Fiebre tifoidea. • Fiebre paratifoidea. • Shigelosis • I. urinaria, gastroenteritis, meningitis neonatal, sepsis. • Otitis externas, úlceras cornéales infecciones piel y tejidos blandos. • Urinaria, sepsis (instrumentación). • • Gastroenteritis, adenitis mesentérica, bacteriemia. • Legionelosis. • Brucelosis. • Tosferina, traqueobronquitis, neumonía. • Otitis, epiglotitis, broncopulmonar, meningitis, sinusitis. Otros • Actinomyces • Mycobacterium Tuberculosis • Treponema pallidum • Borrelia • Leptospira • Mycoplasma pneumoniae. • Rickettsia • Bacteroides. • Fusobacterium • Actinomicosis. • Tuberculosis, micobacteriosis en pacientes con compromiso inmunológico. • Sífilis. • Fiebre recurrente, enfermedad de Lyme. • Leptospirosis. • Infección broncopulmonar, traqueítis, faringoamigdalitis. • Fiebre exantemática mediterránea rickettsiosis. • Infección intraabdominal, pleuropulmonar, celulitis. • Infección intraabdominal, pleuropulmonar, celulitis. Introducción 70 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 A.4.2.3.- Principales agentes patógenos implicados en la infecciones en Atención Primaria de la salud, descriptiva. Virus.- La mayoría de las infecciones (sinusitis, bronquitis, faringitis, otitis) del trato respiratorio alto son causadas por diferentes virus, estimándose, se estima que en la mitad de los casos el agente causal es el Rinovirus, con menor frecuencia los Coronavirus, Parainfluenza, Influenza y Virus Respiratorio Sincitial (VRS)298 . Éstos están constituidos por un ácido nucleico envuelto por una cubierta proteica protectora (cápside), que a su vez pueden, estar rodeada de una membrana lipoproteica. El ácido nucleico viral es de un solo tipo: ADN o ARN. El nucleótido y la cápside forman la nucleocápside. La estructura de la cápside muestra tres posibles simetrías: cúbica, helicoidal y compleja. El tamaño de las partículas víricas (viriones) oscila entre 10 y 300 nm. Se requiere el microscopio electrónico para su visualización. Los virus carecen de mecanismos biosintéticos y generadores de energía y utilizan de forma obligada a la célula huésped para su replicación. La patología vírica es frecuente y puede afectar a cualquier edad. Por lo general, las formas graves ocurren en niños, en pacientes inmunodeprimidos y ancianos. Las vías de propagación son idénticas a otros agentes infecciosos (digestiva, respiratoria, sanguínea, sexual y congénita). El mejor método para la prevención de las enfermedades víricas lo constituye el empleo de vacunas y medidas de higiene colectiva. Existen diversos quimioterápicos antivíricos, muchos de eficacia limitada. Se trata de sustancias capaces de penetrar en la célula infectada y frenar selectivamente la multiplicación viral. Cocos Grampositivos8,299,300 Streptococus pneumoniae.- El neumococo es el patógeno más frecuente en infecciones del oído medio (OMA) y sinusitis, así como el principal responsable de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), bacteriemia y meningitis, también de la reagudización de la bronquitis crónica, tras Haemophilus influenzae. Introducción Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 71 Forma parte de la microflora nasofaríngea y orofaringea normal, en el 20% de los niños y 5% de los adultos. Desde los años 80, un 40 a 50% de las cepas de neumococos son resistentes a la penicilina y un 40% a las cefalosporinas, siendo mayor en el sur que en el norte de España ,301. Las resistencias surgen por un mecanismo diferente a la producción de betalactamasas. Esta resistencia es debida a la pérdida de afinidad en las proteínas fijadoras de penicilina, variando en función de la edad, siendo más resistente en niños que en adultos. Los neumococos pueden ser altamente resistentes y no suelen responder a penicilinas, por lo que cuando la infecciones se localizan a nivel del sistema nervioso central (SNC), es necesario emplear cefalosporinas de 3ª generación o vancomicina, parcialmente resistentes (intermedio), definida ésta por una concentración mínima inhibitoria (CMI) de 0,12-1µg/ml o sensibles a la penicilina. Este tipo de resistencias se adquieren de forma gradual, pueden afectar a las cefalosporinas y se deberían de evitar agentes como el ceftibuteno y la cefixima debido a su peor actividad in vitro y perfil farmacodinámico, especialmente en cepas del neumococo con sensibilidad reducida a las penicilinas y en ciertos casos se puede solucionar con un aumento de la dosis del antibiótico. La amoxicilina a dosis alta es capaz de erradicar los neumococos parcialmente resistentes, al lograr una alta concentración en su lugar de acción302 . Hoy en día la resistencia al neumococo constituye un problema grave en nuestro país, ya que esta resistencia va asociada a pérdida de sensibilidad a otros ATB como los macrólidos303,304, con tasas de resistencias cercanas al 35%. S. pneumoniae permanece como la principal causa de enfermedad infantil305 y muerte , así en los países en vías de desarrollo se calcula que un millón de niños menores de 5 años, mueren anualmente por infecciones neumocócicas. 306 Streptococus pyogenes.8, 299,304 Principal agente de la faringoamigdalitis aguda así como en infecciones cutáneas (impétigo contagioso, que es más frecuente en niños y se transmite rápidamente), y de tejidos blando. Entre sus complicaciones se encuentran la fiebre reumática y la glomerulonefritis, aunque gracias a la mejora en las técnicas de diagnóstico son poco frecuentes, de ahí la importancia de su diagnóstico de forma temprana. Sigue siendo sensible a las penicilinas a pesar del gran uso que se ha hecho de los antibióticos betalactámicos y, por tanto constituye el tratamiento de elección. En pacientes alérgicos a los β-lactámicos, si la infección es grave se Introducción 72 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 conviene emplear vancomicina en pacientes alérgicos se utilizarán macrólidos de 16 átomos de carbono (midecamicina, espiramicina y josamicina) por el problema de resistencia a los de 14 (eritromicina cercana al 36%301, roxitromicina, claritromicina y diritromicina) y 15 átomos (azitromicina) aunque la mayoría de las cefalosporinas orales presentan CMI más elevadas que las penicilinas. No son frecuentes las cepas resistentes a penicilinas. Staphylococccus aureus.8, 299,304 El Staphylococcus aureus es el germen que origina con más frecuencia infecciones cutáneas (foliculitis, furonculos o ántrax), e intoxicaciones de tipo alimentario que cursan con vómitos que suelen responder al tratamiento sintomático. El Staphylococcus saprophyticus está frecuentemente implicado en infecciones del tracto urinario en mujeres, suele responder bien a la amoxicilina y Ac clavulánico, cefalosporinas o cotrimoxazol, y rara vez causan infecciones en APs (ITU). El Staphylococcus es capaz de sobrevivir en condiciones adversas aunque se han aislado cepas productoras de penicilinasas que se han propagado de forma importante mediante plásmidos, por los que casi el 90% de la cepas son resistentes a penicilinas o ampicilina. Su tratamiento se realiza con β-lactámicos, empleándose por regla general en APs, se emplea cloxacilina y aminopenicilinas con inhibidores de β-lactamasas. Cada día se observa un mayor número de cepas de S aureus resistentes a la meticilina, lo que implica que son resistente a todos los β-lactámicos de ahí, que su tratamiento haya cambiado a vancomicina o teicoplanina. Enterococcus faecalis.8, 299,304 No es propiamente un patógeno de APs, es causa frecuente de infecciones nosocomiales, fundamentalmente infecciones del tracto urinario (ITU), sobre todo en pacientes portadores de sondas y en muchos casos hospitalizados, infecciones intraabdominales y endocarditis. Cocos Gramnegativo: Neisseria meningitidis8,299,304. Es la causa de meningitis. La penicilina ha sido históricamente el tratamiento de elección, hasta el año 1985 en que comenzaron a aparecer cepas con sensibilidad disminuida, producidas por alteraciones de las proteínas fijadoras de penicilinas (PBP), de ahí que se recomiende su tratamiento con cefalosporinas de 3ª generación (cefotaxima o ceftriaxona)307. Actualmente existe varios serotipos, siendo los más prevalentes en España son A,B y C. Aunque se han Introducción Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 73 instaurado pautas de vacunación para los serotipos A y C, no han hecho que la incidencia de meningitis haya disminuido.308 N. meningitidis es la principal causa de meningitis bacteriana en población infantil. Neisseria gonorrohoeae8,299,304 Es el principal agente causal de las enfermedades de transmisión sexual (ETS) en nuestro medio. En el varón predomina la uretritis, mientras que en las mujeres es el agente causal de la llamada enfermedad inflamatoria pélvica. En el año 1992 el 20% de las cepas eran productoras de betalactamasas mediadas por plásmidos y traposones que han ido aumentado en los últimos años. El gonococo ha demostrado una gran capacidad para desarrollar resistencias a la penicilina, tetraciclinas y aminoglucósidos entre otros antimicrobianos, por lo que para su tratamiento se aconseja cefalosporinas de 2ª y 3ª generación, asociadas a tetraciclinas para erradicar la infección por clamidias. Moraxella Catarrahalis8,299,304 Es un germen muy importante, sobre todo en niños. Es la segunda causa bacteriana de OMA y sinusitis; y están implicados en reagudizaciones de las bronquitis crónicas de los adultos. Cerca de un tercio de las cepas son resistentes a ampicilina y amoxicilina por producción de betalactamasas pero no se han descrito cepas resistentes amoxicilina~clavulánico. Siguen siendo sensibles a algunas cefalosporinas (cefuroxima acetilo) que no se ven afectadas por las βlactamasas, aunque hay cepas con resistencias cada vez mayores, frente a macrólidos. Bacilos Gramnegativos. Muchos son patógenos comensales que aprovechan algún déficit en el huésped, causando la infección. Mycoplasma pneumoniae 8,299,304 Es el agente atípico puesto que carece de pared celular, por lo que los βlactámicos no tienen actividad sobre este patógeno. Es responsable de la mayoría de neumonías atípicas adquiridas en la comunidad, en jóvenes sobre todo en menores de 20 años309,310. El síndrome clínico más frecuente es la traqueobronquitis pero también puede producir bronquiolitis y farin- Introducción 80 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 A.4.2.5Criterios de selección de los Antimicrobianos en AP Una vez contestadas las preguntas anteriores, la selección debe realizarse en base a las siguientes premisas: 179,313,314 1. Conocer el o los agentes infecciosos implicados en la infección a tratar. 2. Conocer la sensibilidad del (de los) organismo (s) más frecuentes en esa infección, a los antimicrobianos más comunes; mejor si se dispone de datos locales y aún mejor si estos datos se han obtenido de estudios comunitarios. 3. Escoger, siempre que sea posible, un antimicrobiano de administración oral. 4. Tener en cuenta la erradicación bacteriana y utilizar antibióticos que presenten una buena efectividad bactericida. 5. Controlar el cumplimiento y la eficacia de tratamiento. 6. Determinación real de la necesidad o no de tratamiento antibioterápico. 7. Conocer la naturaleza del proceso patológico subyacente, la edad y el estado inmunitario del huésped. 8. Tener experiencia clínica previa en el tratamiento de las infecciones causadas por los mismos agentes. 9. Seleccionar el ATB de espectro más reducido y que sea activo frente al microorganismo que debe tratarse. 10. Establecer siempre pauta de dosificación del antimicrobiano y recordar al paciente la necesidad de tomar la medicación el tiempo establecido, a pesar de que haya remitido la sintomatología. 11. Proporcionar información de forma clara al paciente o familiar, preferentemente por escrito. 12. Conocer los costes comparados de los antimicrobianos, conociendo las alternativas más coste eficiente, una especialidad farmacéutica genérica. Siendo prudente a la hora de seleccionar un nuevo antimicrobiano. 13. Conocer las características farmacológicas: toxicidad, absorción, eliminación, distribución, unión a proteínas plasmáticas y efectos secundarios. 14. Valorar situaciones especiales (embarazo, lactancia, insuficiencia renal, insuficiencia hepática). En definitiva: a) Que sea Activo: • Más adecuado entre los activos in vitro para curar la infección que debe tratarse. Introducción Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 81 • Consigue concentraciones más elevadas o mayor eficacia en el foco de infección. b) Que sea Bactericida: • Se preferirán los antimicrobianos bactericidas frente a los bacteriostáticos. • Espectro reducido pero que incluya la etiología probable: • La elección del antimicrobiano puede realizarse siguiendo diferentes pautas de actuación:  Aislamiento del germen + antibiograma.  Sólo por la clínica.  Diagnóstico del síndrome + visualización microscópica del microorganismo.  Diagnóstico del síndrome + detección de anticuerpos específicos.  Tratamiento empírico en las infecciones en que no hay datos clínicos suficientes, no se aísla el germen y no se dispone de tinción directa ni de la detección de anticuerpos ni antígenos. c) El menos tóxico d) Fácil administración:  La vía más fisiológica y de más fácil administración es la oral. e) Farmacocinética adecuada f) Más barato:  Con la misma seguridad y el mismo tiempo es preferible utilizar ATB más económicos. g) Por la vía idónea:  Pueden administrarse, por vía oral, intramuscular, intravenosa, intraperitoneal o en aplicación local. a.-Vía Oral: De elección en extrahospitalaria y en niños Ventajas: Facilidad de cumplimiento, menor dolor, no precisa personal sanitario para su administración, no resulta molesta al paciente, no hace falta otra persona para su administración. Inconvenientes: Gastralgias, náuseas, vómitos, diarreas, alteraciones de la absorción, interferencia con la comida y con los antiácidos, lentitud en alcanzar concentraciones terapéuticas en el foco de infección, imposibilidad de administrarse en estados de coma y shock séptico, dificultad de administrar dosis muy altas e inadecuadas para los antimicrobianos que no se absorben por vía digestiva. Introducción 82 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 b.- Vía Intramuscular: Ventajas: De elección en los antimicrobianos que no se absorben por vía oral, en los pacientes que no toleran la vía oral y en los que por alteraciones digestivas no se tenga la seguridad de una terapéutica eficaz. Inconvenientes: Es molesta, precisa de personal sanitario y no pueden administrarse dosis muy altas. c.-Vía Intravenosa: Ventajas: Es la forma de administración de elección en enfermos muy graves, en pacientes con trastornos de la coagulación y cuando se precisa una acción bactericida rápida. Inconvenientes: Precisa personal sanitario preparado y que el enfermo prácticamente siempre esté hospitalizado. h) Con dosificación apropiada: Las dosis a administrar en cada caso deben ser las suficientes para conseguir eliminar el microorganismo del lugar de la infección, por lo que la dosificación no siempre puede ser igual. i) Duración del tratamiento: Por no existir una medida de seguridad de curación, tiende a prolongarse. Introducción Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 83 A.4.2.6.- Políticas de Antibióticos en Atención Primaria. La instauración del uso racional de los antibióticos es una prioridad de salud a nivel mundial 133,239,315 en la que se pone de manifiesto la necesidad de establecer estrategias específicas coordinadas e intersectoriales para el uso adecuado de estos medicamentos, a fin de disminuir , entre otros aspectos, el progresivo aumento de las resistencias bacterianas. En el medio extrahospitalario ha sido imposible durante años, establecer políticas de uso de antiinfecciosos similares a las existentes en los hospitales, 269,316 mediante la creación de comisiones de infecciosos, en parte por las dificultades para conseguir información fiable, representativa y útil sobre el estado de las resistencias bacterianas.133 Por ello la creación de comisiones mixtas que permitan: a.- obtener datos propios de la etiología bacteriana en cada área de salud, b.- realizar y difundir mapas de las resistencias locales, c.- clasificar a los ATB en categorías de utilización por niveles, d.- realizar recomendaciones sobre el tratamiento empírico de las infecciones más prevalentes en cada área asistencial, y por último, e.- difundir, publicar los datos recogidos en los cinco puntos anteriores, se establecen como objetivos prioritarios para mejorar el uso de antibióticos en APs. En el medio extrahospitalario es frecuente el uso de antibióticos e indicaciones para las que no está justificado su uso, sobre todo en las infecciones de vías respiratorias superiores, y la automedicación, con un escaso control de la dispensación de ATB sin recetas 72,130,317. A todo ello se une el papel de la organización sanitaria regulando todo el proceso, así como la influencia de la industria farmacéutica, lo que da lugar a una situación más compleja en APs. Las políticas de ATB no están sólo dirigidas a reducir las resistencias sino que también incluyen como objetivos la minimización del fracaso terapéutico, la toxicidad, y el coste de la antibioterapia. 269 Es por ello, por lo que en los últimos años se están utilizando criterios de beneficio riesgo y coste /efectividad en la selección de los mismos. Son muchas las estrategia definidas para mejorar el uso de los ATB en APs, situándose, quizás, entre las más eficientes, se sitúan las medidas educativas, las cuales han sido evaluadas en varias revisiones sistemáticas.318,319 Se hace necesario el establecimiento de medidas reguladoras, informativas y educativas multifactorial dirigidas estas últimas tanto a los profesionales como a la población general, ya que han demostrado ser bastante efectivas en la práctica clínica junto a la implementación del establecimiento de estrategias evaluativas en las que se difundan los resultados. Introducción 84 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 Es necesario desarrollar una política de manejo adecuado de la infección y de los antimicrobianos en APs con una adecuada y coordinada participación de todas las instituciones y colectivos implicados320:  Las sociedades científicas deberán elaborar guías y recomendaciones en el tratamiento de las enfermedades infecciosas.  La administración sanitaria debe elaborar un vademécum adaptado a Atención Primaria, elaborando y difundiendo protocolos que aseguren mejorar el acceso de los médicos a los métodos de diagnóstico, a los datos de las resistencias y etiologías de cada área de salud.  La industria farmacéutica debe orientar la investigación a las necesidades de antimicrobianos en Atención Primaria.  La población deberá recibir educación sanitaria sobre cuándo utilizar los antimicrobianos, no automedicarse y sobre el cumplimiento adecuado del tratamiento instaurado.  Instaurar medidas de formación continuada a los profesionales, elaborando protocolos y guías, junto a que los farmacéuticos desarrollen programas de uso racional. Dentro de la política se encuentra la necesidad de clasificar los antimicrobianos en base a su grado de utilización en el medio extrahospitalario, por parte de los facultativos de primaria, y las resistencias encontradas frente a los patógenos más frecuentes. Los criterios de selección varían según los autores aunque existen puntos comunes, que se exponen en la tabla 10. Introducción Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 85 Tabla 10.- Antibióticos de elección en Atención Primaria Dado que la elección de los antimicrobianos en APS se realiza básicamente de forma empírica, ésta se debe de realizar siguiendo una metodología que permita al clínico plantearse la existencia de la infección, su gravedad, su localización y los microorganismos posiblemente implicados,321 recordando que la mayoría de las infecciones de AP son localizadas y autolimitadas, por lo que cuando no cursan con comorbilidades, no sería necesario el empleo de antibiótico. A modo de ejemplo285: 1. Antibacterianos de primera línea o nivel Aminopenicilinas orales, penicilinas de espectro reducido oral y parenteral (excepto bencilpenicilina sódica o potásica), cefalosporinas de primera generación orales, tetraciclinas orales (excepto minocilina y demeclocilina), quinolonas orales (excepto ciprofloxacino y ofloxacino), macrólidos orales, trimetoprim oral. 2. Antibacterianos de segunda línea o nivel 2.1. Antibióticos de administración parenteral exclusiva que son de elección en algún cuadro de primaria: ceftriaxona, espectinomicina, estreptomicina 2.2. Antibióticos que por vía oral no son de primera elección (aunque también disponen de vía parenteral): ciprofloxacino, cefalosporinas de segunda y tercera generación, penicilinas con inhibidor de las betalactamasas, ofloxacino, cotrimoxazol, metronidazol, tinidazol, fosfomicina, minociclina y demeclocilina. 3. Antibacterianos de tercera línea o uso excepcional 3.1. Fármacos de administración parenteral exclusiva, excepto aquéllos que sean de elección en alguna indicación terapéutica en Atención Primaria. Cefalosporinas parenterales de primera, segunda, tercera y cuarta generación: cefalotina, cefapirina, cefradina, cefazolina,cefotaxima, cefamandol, celtizoxima, cefonicid, cefoperazona, celtazidima, cefoxitina, cefmetazol, penicilinas antipseudomónicas: carbenicilina, ticarcilina, mecilinam;penicilinas de espectro reducido: bencilpenicilina sódica, bencilpenicilina potásica, Ureidopenicilinas: azlocilina, mezlocilina, piperacilina monobactamos: aztreonam . 3.2. Fármacos de administración oral y parenteral con pocas indicaciones en primaria Lincosánidos, fenicoles, sulfamidas (excepto cotrimoxazol oral), tetraciclinas parenterales, penicilinas con inhibidor de la betalactamasa parenterales, penicilinas antiestafilocócicas parenterales, quinolonas parenterales, macrólidos parenterales, otros (vancomicina oral y parenteral, colistina oral y parenteral, fosfomicina parenteral, rifamicina parenteral, metronidazol parenteral, tinidazol parenteral, amoxicilina parenteral, ampicilina parenteral). Introducción 86 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011  Las Otitis Medias Agudas (OMA), en el 80% de los caso se resuelven espontáneamente mediante analgésicos y antiinflamatorios en 48 - 72 horas. En niños con otitis bilateral y/o síntomas sistémicos ( fiebre> 38,5º o vómitos ), sí habría que dar ATB.  En el caso de las faringoamigdalitis, la mayoría son de origen vírico y sólo si se sospecha que está producida por Streptococcus β hemolítico del grupo A, en pacientes con odinofagia y : o Dos o más de los siguientes signos o síntomas : exudado faríngeo, adenopatías cervicales, fiebre ≥ 38º o Inmunosupresión o antecedentes de fiebre reumática. o Evidencia de infección por Streptococcus del grupo A.  Al igual que en el caso de sinusitis leve o moderada y/o bronquitis aguda (salvo casos graves). Cuando se elige un tratamiento ATB empírico deben considerarse de forma conjunta, los siguientes aspectos: 4,251,253,257,259, a) Microbiológicos. I. Espectro lo más estrecho posible, porque los ATB de amplio espectro pueden causar sobreinfección por microorganismos resistentes. II. Patrones locales de resistencia y sensibilidad. b) Farmacocinética/Farmacodinámica. I. Algunos ATB, tiempo dependientes en cuanto a su actividad (betalactámicos, oxazolidindionas, claritromicinas, eritromicinas) es necesarios administrarlos varias veces, o bien emplear aquéllos con semivida más larga. II. En otros ATB que tienen actividad, concentración –dependiente (fluoroquinolonas, aminoglucósidos, azitromicina), su eficacia viene dada por la relación del área bajo la curva (ABC) frente a la Concentración Mínima Inhibitoria (CMI). III. Efecto Post Antibiótico, siendo éste el tiempo que tarda el microorganismo en recuperarse en ausencia del antimicrobiano. IV. Concentración adecuada en el foco de la infección. Introducción Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 87 c) Eficacia clínica y bacteriológica. No sólo se resuelven los síntomas clínicamente, sino también se erradica el microorganismo. d) Huésped. Su edad, enfermedades concomitantes, alergias o situaciones especiales. e) Seguridad. Menos efectos adversos potenciales y mayor experiencia de uso. f) Comodidad posológica. I. Ajustar la pauta posológica. II. Dosis intervalos de dosificación, duración de tratamiento. III. Cumplimiento terapéutico. IV. Información a los pacientes. Introducción 88 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 A.5.- Tratamiento de las infecciones más frecuentes en AP Las infecciones de vías respiratorias altas y bajas son las más frecuentes en AP294. Comprenden un gran número de procesos virales del tracto respiratorio superior y en la esfera ORL (OMA, sinusitis, faringoamigdalitis), así como bronquitis agudas, sobreinfección de las bronquitis crónicas y NAC. También, son de especial importancia en AP las ITU y las infecciones cutáneas y de tejidos blandos. El uso amplio de antibióticos se asocia con la aparición de resistencias bacterianas que aumenta la duración y la gravedad de la enfermedad, sin olvidar que los pacientes que reciben ATB presentan mayor riesgo de convertirse en portadores de bacterias resistentes.322 Se podría considerar la utilización de ATB en los siguientes casos:  Ante sospecha clínica de una infección bacteriana.  El antibiótico puede disminuir la duración o la gravedad de la enfermedad.  Se trate de infecciones que se resuelven espontáneamente y pasado un tiempo siguen activas.  Se trate de paciente con alto grado de complicaciones. Este tratamiento se realiza de forma habitual según la sospecha más probable del patógeno, es decir empíricamente, lo cual no es sinónimo de rutinario, ya que la mayoría de los pacientes evolucionan favorablemente sin su uso. En el año 2008 el NICE323 publicó una guía, en la que se distinguía tres tipos de estrategias para la prescripción de ATB:  NO PRESCRIBIR ATB, lo que conlleva informar al paciente, indicando su no necesidad, y la posibilidad de que aparezcan efectos secundarios si se administran. Valorar en caso de empeoramiento.  PRESCRIPCIÓN DIFERIDA O RETRASADA en pacientes que no mejoran o empeoran con el tiempo. Se facilita una receta para ser empleada en caso de que los síntomas empeoren al cabo de unos días 28,324, estrategia recomendada por NICE en procesos autolimitados en el tiempo y si aún administrándoselos los síntomas empeoran se debe volver a evaluar al paciente.  PRESCRIPCIÓN INMEDIATA, dependiendo de la gravedad del paciente. Introducción Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 89 A.5.1.-Tratamiento de las infecciones de vías respiratorias altas Resfriado/ catarro común. Proceso común habitualmente causado por rinovirus y otras familias de virus, que está limitado en el tiempo (7-10 días)294,298,con una incidencia de 2-4 episodios/año en población adulta, en donde la efectividad de los antibióticos es marginal,325 y se pueden complicar con infecciones bacterianas en el 0,5-2% de los pacientes. Es una de las causas más comunes de automedicación, 124,204 según un estudio del Colegio de Farmacéuticos de Barcelona326,327 siendo el problema similar en la población infantil. Según Ruíz-Contreras J, et al289 el 44% con resfriado reciben antibióticos junto a mucolíticos, expectorantes, antitusivos o descongestivos,328 aunque con una tendencia a su disminución en los últimos años, gracias a las notas de la Food And Drug Administration (FDA.) que recomienda evitar el uso de estos fármacos en menores de 11 años. Son procesos que cursan con irritación de garganta y nariz, estornudos y secreciones nasales, haciéndose la rinorrea, a las 24-72 horas de evolución, la rinorrea se hace más espesa y alguna veces de color amarillento verdoso que no debe de asociarse a cambios de la flora bacteriana.329 Con el tratamiento se intenta aliviar los síntomas mediante analgésicos y antihistamínicos. El empleo de antibióticos no presenta ningún beneficio para los síntomas del resfriado común, no previene las complicaciones y se han asociado con la aparición de resistencias 34 de forma progresiva evolucionando desde niveles bajos hasta intermedios y altos289,330 aumento innecesario del gasto farmacéutico y en ocasiones la exposición excesiva a reacciones adversas. 115 Faringoamigdalitis294,298,331,332,333,334 La faringitis es un proceso inflamatorio difuso de los folículos linfoides de la faringe, con participación de la mucosa.335 La principal causa de faringoamigdalitis aguda es viral con 16 millones de casos anuales en nuestro país. En el caso de infección bacteriana, sospechada por fiebre >38°, adenopatías latero cervicales dolorosas, ausencia de tos y presencia de exudado 267; el germen más frecuentemente implicado es el Streptococcus pyogenes (unos 50000 casos, el 10% en poblaciones adultas y entre el 15-30% en niños entre 5-15 años), se destinan un 36% de todas las prescripciones de ATB; alcanzando casi el 55% en pediatría donde la inci- Introducción 96 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 A.5.3.- Tratamiento de las infecciones del tracto urinario 297,359,373,374,375,376 Generan un gran número de consultas en AP, afectan a las mujeres y se asocian a una gran morbilidad El germen responsable de la mayoría de las ITU es E. coli . Otros gérmenes implicados, aunque con una menor frecuencia, son el Stafilococcus saprophyticus (segundo germen más frecuente en mujeres jóvenes), Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae. Existe un aumento progresivo de la resistencia a las quinolonas, relacionado con el uso generalizado de este grupo de antibióticos. Es importante diferenciar las infecciones no complicadas de las complicadas (afectan a la vía renal superior), porque su manejo y tratamiento es diferente. ITU no complicada Afecta, fundamentalmente, a mujeres jóvenes con tracto urinario normal. Se recomienda tratamiento empírico (sin necesidad de realizar urocultivo) con 3 gramos de fosfomicina trometamol en dosis única (no eficaz frente a Staphylococcus saprofiticcus), o bien pautas de tres días de duración con amoxicilina-clavulánico(A) o ciprofloxacino 500mg/12H, 10-14 días (A); cefuroxima (500mg/12 h) (B) . ITU complicada Siempre se debe realizar urocultivo. Se puede iniciar tratamiento antibiótico empírico (hasta conocer el resultado del antibiograma) con ofloxacino, ciprofloxacino o cefalosporinas de 2.ª generación, durante 10-14 días . En mujeres gestantes, se considera infección complicada por el mayor riesgo de sufrir pielonefritis. Se debe hacer urocultivo y utilizar fosfomicina (B), amoxicilina-clavulánico o cefuroxima axetilo, evitando el uso de quinolonas . Las ITU en varones se suelen considerar complicadas, debiendo realizarse urocultivos pre y postratamiento. La pauta de tratamiento es de 7 a 14 días de duración con norfloxacino o ciprofloxacino. En pacientes ancianos y en niños también es preferible utilizar una pauta de 7-10 días, incluso tomas cortas de 3-5 días. Introducción Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 97 La pielonefritis o infección del parénquima renal es una enfermedad bacteriana seria (potencialmente grave), porque además de causar morbilidad aguda, puede ocasionar cicatrices renales que podrían llevar a largo plazo a una Insuficiencia Renal Crónica (IRC) e hipertensión arterial. En ITU febril, en niños mayores de 3 meses sin indicación de ingreso hospitalario (cefixima 8-10 mg/kg en 1-2 tomas 7 días (A) o cefuroxima 30 mg/kg /12h 7 días), en mayores de 2 años con clínica de cistitis amoxicilina-clavulánico 50 mg/kg /8h 3-5 días (A) fosfomicina trometamol, 2g dosis única, en mayores de 6 años (A), como alternativas a resistencia a betalactámicos; cefixima 8-10mg /Kg /12h 3-5 día (B), cefuroxima 30 mg/Kg /12 h 3-5 día (B). A.5.4Tratamiento de las infecciones cutáneas y de tejidos blandos 376 Las infecciones abarcan desde cuadros banales como foliculitis o herpes labial, hasta procesos graves y potencialmente letales, como infecciones necrotizantes, que conllevan una alta tasa de mortalidad. Los casos más graves requieren tratamiento multidisciplinar y son muy pocos los documentos o guías de práctica clínica que abordan esta patología. Las infecciones más frecuentes son la erisipela, ectima, celulitis, linfangitis, foliculitis, forunculosis e impétigo. También encontramos en la consulta diaria infecciones cutáneas en las úlceras de los diabéticos, de decúbito y en las mordeduras. Los gérmenes más frecuentemente implicados son el Streptococcus pyogenes y el Stafilococcus aureus resistente a meticilina (SAMR). Además del riesgo clásico de las infecciones por SAMR (pacientes institucionalizados, geriátricos o en contacto frecuente con sistemas de instrumentalización sanitaria), cada vez se describen más brotes comunitarios en personas sin estos factores de riesgo donde existe contacto estrecho. La erisipela, el ectima, así como la celulitis y linfagitis están producidas por S pyogenes siendo el tratamiento de elección la penicilina V, durante dos semanas. En pacientes alérgicos se utilizará eritromicina. El Stafilococcus aureus es, generalmente el agente productor de foliculitis y forunculosis. En el primer caso es útil el tratamiento tópico con ácido fusídico o mupirocina. En las forunculosis se debe utilizar cloxacilina o amoxicilina-clavulánico (A) (por la producción de betalactamasas) durante 10-14 días y como alternativa, clindamicina 300 mg/8h ó 3,5-7,5 mg/kg /6-8 h en niños. El impétigo puede ser costroso (estreptococo) o ampolloso (estafilococo). Si las lesiones son pequeñas se realizarán curas locales y tratamiento tópico con ácido Introducción 98 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 fusídico y mupirocina como alternativa. Cuando las lesiones son amplias, se utilizará Penicilina V en caso de impétigo costroso y cloxacilina o. amoxicilina-clavulánico, en caso de impétigo ampolloso. En pacientes alérgicos, se utiliza eritromicina o clindamicina. En mordeduras humanas o animales, se debe hacer limpieza y desbridación de la herida, evitando suturar. La amoxicilina-clavulánico (A) o la cloxacilina (A) cubren la mayoría de patógenos, incluidos anaerobios, y se deben utilizar de 10 a 14 días. Se debe investigar el estado vacunal antitetánico. A.5.5Tratamiento de las gastroenteritis infecciosas en adulto (GEA) 377 En la mayoría de los casos son procesos autolimitados y de escasa gravedad, siendo la causa más frecuente las infecciones bacterianas o víricas, por lo que es importante orientar el diagnóstico y tratamiento en función del contexto epidemiológico. La deshidratación es la principal complicación de las GEA, siendo la rehidratación la base de su tratamiento. Los medicamentos antidiarréicos sólo se recomiendan para el control sintomático de la diarrea cuando ésta resulta incapacitante por su frecuencia, la antibioterapia sólo debe de recurrirse en infecciones bacterianas generalizadas si requieren un tratamiento sistémico apropiado en el que se valoraran los beneficios/efectos secundarios y el riesgo de eliminar flora microbiana habitual. Los agentes etiológicos de la Salmonella son Salmonella tiphy, S cholarae-suis y S enteritis, todos ellos bacilos Gram (-) de la familia de la enterobacteriáceas. Los alimentos más frecuentemente implicados son los huevos, las aves de corral y las carnes de vacuno. El tratamiento se realiza con ciprofloxacino 500 mg/12h, norfloxacino 400 mg/12 h (5-7 días). En el caso de gastroenteritis por Campylobacter jejuini, los antibióticos están justificados en casos graves o prolongados y la eritromicina 500 mg / 12 horas 5 días o azitromicina en caso de resistencias a quinolonas. Introducción Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 99 A.6 .- Causa de fallos de los Antibióticos. En los últimos años, se ha constatado una serie de aspectos que favorecen la aparición de fallos en las terapias antimicrobianas y que tienen que ver, fundamentalmente, con el manejo de los ATB por parte de los facultativos.  Existencia de un número considerable de antibióticos en el mercado farmacéutico español. Nuestro arsenal antimicrobiano es bastante elevado y a pesar de la regulación en la ley del medicamento en cuanto a la prescripción de los antimicrobianos, la realidad es que su dispensación y adquisición en las oficinas de farmacia se realiza en muchos casos como medicamento OTC sin las correspondientes recetas.  Creencia de que toda fiebre es producida por procesos infecciosos. Es del todo incierto. En muchos casos, aparecen procesos febriles, que nada tienen que ver con procesos infecciosos y que suelen ocasionarse por procesos virales que remiten espontáneamente tras 7-10 días de tratamiento. Conviene recordar que el agente infeccioso no es nunca una bacteria y no es lícito tratar quimioterápicamente una infección sin foco con tal de prevenir una potencial etiología bacteriana.  Tratamiento de infecciones intratables. Constituye uno de los errores más frecuentes en Atención Primaria. Hasta en un 27,9% de las situaciones según, se prescriben antibióticos en infecciones en las que está comprobado mediante observación clínica y experimental, que el uso de antibióticos es totalmente ineficaz. La mayoría de estas enfermedades están causadas por virus que se autolimitan. Se cree que el tratamiento antimicrobiano es, en al menos el 90% de las infecciones de las vías respiratorias altas inefectivo y, por tanto, inútil. Se considera que con 10 antimicrobianos es suficiente para el tratamiento de las infecciones en AP.  Dosis inadecuada. Tanto por defecto como por exceso que se prescriben por miedo a problemas de toxicidad.  Carencia de información antimicrobiana correcta. Que obliga a los facultativos a realizar las prescripciones de manera empírica y asociar antimicrobianos con el objeto de lograr incidir sobre el mayor número de patógenos, cuando en realidad Introducción 100 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 habría que usar ATB de espectro reducido, para que la afectación sobre la flora normal fuera la menor posible. Por último, deben considerarse otros aspectos externos, tales como la dispensación, la administración y sus regulaciones, el cumplimiento terapéutico.... Dentro del concepto de calidad de las prescripciones, se hace necesario la realización de estudios de seguimiento, así como la necesidad de que los profesionales cuenten con mecanismos que faciliten el uso racional de los ATB. Autores como Catalán et al378 (1996) o Rey ME et al379 (1987), han preconizado cuatro aspectos que facilitan la obtención de dicho objetivo: 1. Elaboración de guías antimicrobianas en los Centros de salud. 2. Información y formación sanitaria imparcial y basada en la evidencia científica. 3. Introducción de mecanismos de feeback, médicos-pacientes-farmacéuticos. 4. Reducción del nº de ATB empleados en los equipos de AP, pero su manejo de forma segura y con conocimientos farmacocinéticos –farmacodinámicos. Introducción Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 101 A.7.- Resistencias a los Antibióticos Según el European Center for Disease Prevention y Control380, al menos unas 25000 personas fallecen cada año en la Comunidad Europea como consecuencia de infecciones causadas por gérmenes multiresistentes. Aunque se ha avanzado en la antibioterapia, sobre todo en los países desarrollados, nuestro país sigue siendo uno de los de mayor consumo de antibióticos y de mayor número de resistencias, que exportamos a nivel internacional. 138,381 Muchas de las cepas que se aíslan hoy en día, sobre todo de los patógenos más frecuente en APs (Haemophylus influenzae, S pyogenes, S Pneumoniae, Moraxella Catarrhalis a nivel respiratorio, E. coli a nivel urinario; y Salmonella sp, Campylobacter jejuinu a nivel digestivo) presentan altas tasas de prevalencia de resistencias, sabiendo que existe una relación causa–efecto, entre el consumo de ATB y el desarrollo de las mismas 56, lo que ha motivado que diferentes organismos internacionales 7,89,381, 382 (Figura 20) y diversos autores 61,164,383 hayan realizado llamadas de atención, al objeto de que dichos países aumenten su control sobre el consumo de ATB. Hay que tener en cuenta que con frecuencia las resistencias no sólo son transmitidas a sus descendientes, sino a otras bacterias de las mismas o diferentes especies, 62 y que el efecto es mayor durante el mes inmediato al tratamiento, pero llega a mantenerse hasta 12 meses después de instaurado el mismo, creando las condiciones para un mayor uso de antibióticos de segunda línea en la comunidad384. Figura 20.-Distribución del sistema de vigilancia epidemiológica Europea (EARSS). Introducción 102 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 Muchos países europeos muestran una correlación positiva entre el uso de penicilina o eritromicina y el desarrollo de resistencias a la penicilina de S. pneumoniae.385 La resistencia a antibióticos es un problema particularmente importante en pediatría por tres motivos 394: 1. En los primeros años de vida se concentran la mayoría de las infecciones respiratorias víricas y bacterianas. 2. Algunos de los patógenos respiratorios causan altas tasas de resistencias a numerosas familias de antibióticos. 3. Durante los cinco primeros años de vida, se produce la mayor exposición a ATB de toda la población ( contacto con vacunas). Muchos de los patógenos pueden doblar su población en 30 minutos sin embargo, el sistema de reparación de ADN no está tan desarrollado como en eucariotas, por lo que puede presentarse una alta tasa de mutaciones espontáneas. Algunas cepas logran sobrevivir y escapan de la acción de los ATB convirtiéndose en resistentes 55,285,294. Estas cepas resistentes quedan diluidas entre las cepas sensibles, pero ante la presencia de los ATB se eliminan estas cepas sensibles, permitiendo que se expandan las cepas resistentes, considerándose que cualquier bacteria desarrolla resistencia a cualquier antibiótico si se emplea el tiempo suficiente y con la intensidad necesaria.386 Así, han debido de pasar 25 años para que la resistencia al neumococo sea clínicamente importante, mientras que para las fluoroquinolonas sólo ha pasados una década,387 lo que indica que ni todos los ATB tienen la misma capacidad de selección de resistencias, ni todos se ven afectados de la misma manera.388 Los mecanismos de resistencias adquiridas de las bacterias son fundamentalmente tres8: • Inactivación del antibiótico por enzimas: mediante producción de betalactamasas que pueden ser plasmídicas, inducibles y extracelulares en el caso de Gram (+), mientras que en las Gram (-) son de origen plasmídico o por transposones. • Modificaciones bacterianas que impidan la llegada del antibiótico al punto diana, impiden la entrada de ciertos ATB o alteran sistemas de transporte (Aminoglucósidos), otras veces favorecen la salida intracelular del ATB impidiendo su actuación. • Alteraciones por parte de la bacteria del punto diana, alteraciones de DNA girasa en el caso de las quinolonas, que impide o dificulta la acción del ATB. Introducción Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 103 A continuación presentamos la Tabla 11 tomada de Cantón R389 et al 2012 en las que se observó los perfiles de resistencias más frecuentes a antibacterianos en APs. Tabla 11.- Perfiles de resistencias a antibacterianos. Tomada de Cantón R. et al 2012 En general la aparición de resistencias depende, de una parte, del consumo exagerado y de otra, del uso extendido de los mismos, lo que se ha convertido en un problema de salud pública 241,390, dado que su empleo no se limita al uso clínico. (Tabla 12). Nuestro país tiene un alto consumo de ATB 239, de modo que en el año 1997 sólo Francia consumía más DHD (36,5) que España con 32,4 DHD mientras que el resto de Europa ese consumo llegó a ser hasta un 50% menor. Tabla 12.- Relación entre la aparición de resistencias y el consumo de ATB. Consumo exagerado de ATB Humano Ambulatorio Hospitalario AnimalAgricultura Uso Inadecuado de ATB Tto de Infecciones virales ATB no idóneo ( farmacodinámicafarmacocinético Dosis bajas o subóptimas Tratamientos largos Introducción 104 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 La aparición de resistencias, tal y como Baquero F describió en el 2007, lleva asociado unos riesgos de los antibióticos hacia la salud individual. (Tabla 13) Tabla 13.- Evaluación del riesgo y beneficio del consumo de antibióticos. Tomada de Baquero F 2007. Las resistencias bacterianas no conocen frontera. Desde la introducción en la terapéutica antimicrobiana, se ha visto un progresivo aumento de la prevalencia de las resistencias bacterianas 62, lo que unido, en nuestros días a la posibilidad de realizar viajes, ha favorecido su expansión391, pudiendo la misma ser endógena (o por una mutación cromosómica) o bien ser por causas exógenas (adquisición de plásmidos). Expresándose en microbiología como un cociente entre la proporción de aislamientos resistentes frente al total de aislamientos analizados. Estos datos muestran una paradoja, ya que en estudios publicados en el 2004 se ha observado un aumento de las resistencias cuando el número de nuevos antimicrobianos investigados por la industria farmacéutica, ha disminuido en los últimos años, no estimándose que en los próximos años se comercialice ningún nuevo ATB para ser usado en la comunidad392 . La aparición de resistencias está vinculada a múltiples factores en España, y en menor o mayor medida en el resto de Europa. Destacan393: 1. Factores Naturales:  Incremento de la presión ecológica sobre las especies microbianas.  Prevalencia de enfermedades infecciosas que varía según el área geográfica. • Aumento de fallos terapéuticos en infecciones presentes o futura. • Respuesta subóptima, en infecciones bacterianas. • Aumento de infecciones bacterianas. • Aumento de la recurrencia y cronicidad tras infección. • Transmisión de bacterias resistentes a recién nacidos y familiares. • Aumento de infecciones oportunistas, con bacterias resistentes. • Aumento de complicaciones bacterianas en traumas, cirugía e inmunodeprimidos. • Aumento de infecciones para bacterianas, como fiebre reumática. Introducción Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 105 2. Factores unidos a los procesos de prescripción, tanto en animales como en humanos:  Errores de Diagnóstico y/o selección del ATB adecuado  Abuso en la prescripción de os ATB.  Uso en indicaciones no autorizadas sobre todo en veterinaria.  Usos extrasanitarios en explotaciones agrícolas y ganaderas. 3. Factores unidos a la distribución y dispensación de los ATB:  Dispensación sin receta.  Distribución sin control de farmacéuticos.  Adquisición y distribución fuera de los canales habituales. 4. Factores ligados a la eliminación de los residuos:  Uso inadecuado en animales domésticos.  Eliminación inadecuada de los envases en los diferentes niveles asistenciales públicos.  Eliminación inadecuada de excretas procedentes de hospitales y explotaciones ganaderas. 5. Factores dependientes de la administración sanitaria:  Déficit de recursos para el diagnóstico, la practica y la formación continuada de los profesionales.  Ausencia de consensos científicos sobre su empleo 6. Factores dependientes de la población:  Incumplimiento, falta de adherencia y autoconsumo. 7. Factores dependiente de la Industria Farmacéutica (IF):  Presión comercial excesiva a médicos farmacéuticos y veterinarios.  Elevado nº de presentaciones en el vademécum español.  Escaso nivel de innovación. Hay una considerable variación geográfica en su incidencia, incluso entre diferentes ciudades de los mismos países 83,301. Son difíciles de obtener los datos de prevalencia nacionales y muchos informes se encuentran sesgados por brotes locales de cepas resistentes. La prevalencia de cepas resistentes a la penicilina se elevó en el Reino Unido entre 1989 y 1997, desde el 0,3 % al 7,5 %. En otras partes de Europa la resistencia a la penicilina fue de menos del 1% en Finlandia, a más del 50 % en España. Introducción 112 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 comunidad, ya que, por una parte se ha demostrado su influencia con mejor y más rápida resolución clínica y por otro se evita la diseminación de patógenos resistentes de unos individuos a otros. El uso de terapias combinadas no siempre es útil como instrumento para minimizar las resistencias,408 que sí ha demostrado ser útil en terapia con antituberculosos. Otra opción sería diversificar el uso de ATB, así Gerding et al409 notan, en un estudio, a 10 años cambios de resistencias a los aminoglucósidos si se cambiaban las políticas de uso de éstos. Para reducir las resistencias, los profesionales sanitarios pueden hacer, básicamente tres aspectos:  No prescribir antibióticos innecesarios y, en caso de prescribirlos, que sean los de menor espectro. No empleándolos en infecciones bacterianas autolimitadas en el tiempo y/o de origen vírico.  Implementar varias estrategias diferentes para reducir la prescripción de antimicrobianos, combinando las mismas. 171.  Establecer programas de control y monitorización del consumo de ATB en diferentes ámbitos incluido el veterinario/ ganadero, mejorando el control de las enfermedades infecciosas, incluida su correcta dispensación. Alós JM290 (1999), propuso otras medidas encaminadas a reducir el uso de ATB con el objeto de contener, las resistencias: 1. Considerar las resistencias como un problema social y no individual, por lo que no deben de ser dispensados los antibióticos en las oficinas de farmacia, sin recetas realizadas por una prescripción facultativa. 2. Establecer programas de educación tanto para los facultativos como para los pacientes, en los que se involucre a la industria farmacéutica, al objeto de que se alargue la vida útil de los antibióticos. 3. Concienciar a los pacientes en la necesidad de cumplir los tratamientos y las dosis, ya que cuando no se alcanza concentraciones inhibitorias se favorece la aparición de resistencia. 4. Elaboración de protocolos y Guías de Prácticas Clínicas por expertos que los revisen de forma periódica, adaptándolos a los avances de sensibilidades. Introducción Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 113 5. Sigamos pensando que hay muchas bacterias que no son resistentes y por tanto no es necesario emplear el último ATB de mayor espectro. No todas las políticas de restricción de consumo de ATB producen disminución de las resistencias, lo cual se podría relacionar con la forma particular de fijación de los genes de resistencias en la población bacteriana, que hace que, una vez que aparezcan las resistencias, éstas sean difícil o imposible de ser eliminadas. La estrategia de disminución de la prescripción de antimicrobianos, para reducir las resistencias, parece atractiva, pero su eficacia, en particular en el nivel asistencial de Atención Primaria, sigue siendo poco clara410. Así, mientras que dicha estrategia ha dado bueno resultados en infecciones de vías respiratorias, no ha ocurrido así en ITUs, mediada por plásmidos de E coli411. Siempre que sea posible, la elección del antimicrobiano debería de hacerse en función del patrón local de resistencias y de su capacidad de erradicación, lo que minimiza el riesgo de fracaso clínico. Son cada vez mayores las evidencias que apoyan la utilización de los parámetros farmacodinámicos en la predicción de la capacidad de erradicación de diferentes antimicrobianos y la elección del tratamiento empírico 388,412. Introducción 114 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 A.8.- Cumplimiento e incumplimiento, automedicación y almacenamiento con antibióticos. A. 8.1.- Cumplimiento /Incumplimiento. El incumplimiento constituye una de las primeras causas de fracaso terapéutico en los tratamientos correctamente prescritos 1,3,97 Su prevalencia en España oscila entre413 el 16,7 %- 66,2 % y las estrategias para intentar mejorarlo pasan por evitar los aspectos que dificultan los mismos: falta de conocimiento y actitudes de los pacientes hacia la enfermedad y la medicación. La automedicación, la utilización de ATB en procesos infecciosos no bacterianos y el incumplimiento terapéutico, por parte del paciente, son los principales problemas del empleo de ATB en AP5,, habiéndose detectado que en 42 % de los hogares españoles (figura 27) hay un envase de antibiótico17; siendo la automedicación la forma más frecuente de autocuidado en los días previos a una consulta médica por una enfermedad infecciosa de inicio, en el 76% de los casos con medicamentos. Figura 27.- Presencia de antibióticos en los hogares. La OMS414 definió en el 2003, el término “compliance” o “cumplimiento” como el grado en el que la conducta de un paciente, en relación con la toma de medicación, el seguimiento de una dieta o los cambios en los estilos de vida, se corresponden con las recomendaciones dadas por los profesionales sanitarios, basado en la propuesta de Haynes RB(1979)415 y Sackett et al(1975)416, aunque la principal diferencia es que la adherencia requiere el consentimiento del paciente con las recomendaciones recibidas.417 Introducción Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 115 Estos autores coinciden en que el cumplimiento terapéutico se basa en la regla de los 3 tercios, según la cual, los pacientes se encuadran en algunas de las siguientes categorías: 1. Un tercio toma la medicación como se ha prescrito. 2. Un tercio toma sólo, algunas veces, el tratamiento. 3. El tercio restante casi nunca. Brackwell B (1973),418,419 propuso los términos alternativos de “adherencia y alianza terapéutica”, los cuales expresarían una relación más interactiva entre el médico y el paciente. Esto implicaría: 1. Responsabilidad del paciente en seguir instrucciones de los médicos. 2. Responsabilidad del paciente en conocer cómo y cuándo tomar el medicamento. Otros autores consideran los términos de “Observancia, cooperación, colaboración”, para reflejar un mismo concepto aunque matizados. En contrapartida se han desarrollado términos en castellano e inglés que reflejen el no-cumplimiento “Patient drop out, Patient defauter, falta de colaboración, inobservancia”. En nuestro país, Márquez et al (2001), 413 definió el cumplimiento terapéutico como: ”la medida en el que el paciente asume las normas o consejos dados por el médico o personal sanitario, tanto desde el punto de vista de hábitos o estilos de vida recomendados cómo del propio tratamiento farmacológico prescrito, expresándose con el grado de coincidencia entre las orientaciones dadas por el profesional y la realización por parte del paciente, realizadas éstas tras una decisión razonada por éste, abandonándose las connotaciones de sumisión”. Algunos organismos internacionales como el ISPOR420, han asociado cumplimientos a adherencias. La bibliografía sobre cumplimiento terapéutico es muy extensa, habiéndose publicado un gran número de revisiones421 en las que se trasluce el concepto asimétrico de la relación médico-paciente, sin culpabilizar a los pacientes y teniendo en cuenta que el cumplimiento no es, ni debe ser sumisión. En definitiva independientemente del término utilizado para expresar el comportamiento del paciente en relación con el régimen terapéutico, es necesario que se produzcan los siguientes pasos: Introducción 116 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011  ACEPTACIÓN.- Régimen terapéutico pactado por el facultativo.  ADHERENCIA.- Colaboración activa del paciente con el médico en la observancia de las normas establecidas por éste.  OBSERVANCIA.-  EJECUCIÓN.- Satisfacción del paciente con la terapéutica establecida por el médico. Está en función de los resultados obtenidos, y estos dependen, en gran medida, de la conducta de los pacientes y del seguimiento de la misma por parte de los facultativos. Los pacientes, una vez tienen la receta, pueden: 1. No retirarlo de las oficinas de farmacia (incumplimiento primario). Significa un 22 % en nuestro país422. El 65 % de los pacientes vuelven a las consultas a solicitar una nueva prescripción. 2. Que adquieran la medicación, pero que se retrase el comienzo de la misma. En antibioterapia es clásico el retraso de un par de días tras la lectura del prospecto, o bien porque previamente se originaron efectos secundarios, o que ya se tenía en casa. 3. Que se retrase la adquisición e inicio del tratamiento. 4. Que comience el tratamiento y lo abandone total o parcialmente antes de su finalización. 5. Que inicie el tratamiento y lo lleve a cabo de forma incorrecta. 6. Que cumpla correctamente el tratamiento. En nuestro país el cumplimiento observado en algunas patologías infecciosas como la faringoamigdalitis, es muy bajo lo que favorece el almacenamiento de los ATB y la automedicación posterior 342 . En el metaanálisis de Kardas P et al (2005),423 se observó que un 37,8% de los paciente olvidaban alguna toma, y una gran parte dejan los mismos cuando se sienten mejor, sin completar los días prescritos 221 ,424 Este incumplimiento da lugar a almacenamiento de los antibióticos en los hogares y éste a la automedicación, generándose un círculo vicioso que favorece la aparición de resistencias.26,71,187,425 (Figura 28) que en España es mayor a la media de Europa.187,286 Introducción Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 117 Figura 28.-Círculo vicioso del comportamiento del paciente. Las prescripciones realizadas en APs se caracterizan en que, en la mayoría de los casos, el paciente tiene que autoadministrarse el tratamiento instaurado por los facultativos, siendo éste en última instancia quien decide si cumplir o no el tratamiento, independientemente del acto de la prescripción por parte de los facultativos, o de la dispensación por los farmacéuticos, quedando la responsabilidad de éstos algo lejana desde el momento de la expedicióndispensación de la receta. Incluso es el paciente, bajo su propio criterio, quien decide sobre cuál/ cuáles de los tratamientos adquirir, incluso decide por la modificación de las dosis, pautas, duraciones de los tratamientos prescritos. Por lo tanto, si el paciente decide no cumplir con el tratamiento, puede suceder que el acto médico se vea comprometido, comprometiéndose la calidad de vida del paciente (Grupo URANO, 1998). El problema del incumplimiento terapéutico tiene sus máximos exponentes en las terapéuticas antimicrobianas, donde la remisión de la sintomatología, las pautas terapéuticas de varias tomas y los efectos secundarios, dan origen a altas tasas de incumplimientos y donde el incumplimiento es igual o superior a la de otros fármacos. Por eso no es de extrañar que en los últimos años se haya comenzado a estudiar con cierta profundidad el comportamiento seguido por los pacientes, o en el caso de los niños por sus madres, y los factores que determinan la interrupción total o parcial, (Figura 29) la reducción o sobredosificación de la terapéutica establecida por los facultativos. Así muchos autores consideran que casi la mitad de los pacientes no toman los antibióticos o no lo toman de forma correcta y una gran parte deja los tratamientos cuando se sienten mejor.221, 426 Introducción 118 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 Figura 29.- Cumplimiento/ incumplimiento en pediatría La magnitud del problema hace que sus consecuencias no sólo se refieran a los tratamientos, sino que se extiendan a otros campos como son la reducción de la eficacia de las actividades sanitarias, aumento del gasto farmacéutico por el no consumo de medicamentos, gastos en recursos342, 427. No debemos olvidar que una media de un 40% de los pacientes no cumplen, adecuadamente, las recomendaciones terapéuticas de sus médicos. En los últimos años, se ha avanzado en el campo de la investigación farmacológica, tratando de proporcionar, no sólo, el fármaco más seguro y eficaz, sino también pautas posológicas cada vez más cómodas y sencillas, con formas farmacéuticas también cada vez más idóneas según el segmento de edad a tratar. Llor et al (2009) 342 puso de manifiesto que, al contrario de lo que se pensaba hasta ahora aspectos como el sexo, la edad, el nivel de conocimiento, la educación o el régimen de prestación de farmacia, no influyen en el grado de cumplimiento. En cambio el número de tomas diarias 417 y la duración de los tratamientos sí ejercen una influencia elevada en el incumplimiento. De hecho en el meta análisis de Llerena et al(2011) 340, se concluye que la amoxicilina administrada en una sola dosis diaria en los casos de amigdalitis estreptocócica, no es inferior a otras dosis del mismo antibiótico o de Penicilina V y éste puede mejorar el cumplimiento terapéutico. Uno de los problemas que se plantea cuando se realiza una prescripción de un ATB, previamente adquirido por un paciente, es que éste lo considere como de elección en un de- Introducción Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 119 terminado proceso infeccioso, por lo que volverá a tomarlo en futuras situaciones o síntomas similares 326. Los pacientes tienden a sobreinformar a los clínicos acerca de los cumplimientos terapéuticos, en parte porque no quieren empeorar la relación médico-paciente,428 junto a no querer admitir la responsabilidad en la falta de control de la medicación La medición del incumplimiento es compleja y existen diferencias metodológicas para realizar la mediciones429 dado que no existe un estándar de referencia, ni un sistema que incluya todos los componentes que encierran el propio concepto. Esta falta de cumplimiento tiene consecuencias clínicas y socioeconómicas importantes 417,. (Tabla 14) El impacto clínico de la falta de adherencia depende de la interrelación entre tres factores: el tipo de incumplimiento, la infección tratada y las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas de los antibióticos empleados. Tabla 14.- Consecuencias del incumplimiento terapéutico. Consecuencias de la infrautilización de ATB Falta de respuesta. • Retrasos curación. • Recidivas / recaídas. • Resistencias. • Aparición nuevas patologías. Interferencia relación médicospacientes-farmacéuticos. • Desconfianza. Valoración errónea de la efectividad real del tratamiento. • Aumento de las dosis y tomas. • Eliminación de fármacos seguros y eficaces. • Cambio del ATB por otros más potentes y tóxicos. Almacenamiento de los medicamentos en botiquines caseros. • Automedicación. • Intoxicaciones. Repercusiones económicas (ATB adquirido pero no consumido). • Absentismo laboral. • Falta de productividad. • Aumento gasto sanitario. Consecuencias de la sobreutilización de los ATB Mayor riesgo de que aparezcan. • Efectos secundarios. • Resistencias. • Toxicidad. • Dependencias y tolerancias. Múltiples son los factores que influyen en el cumplimiento 245,246,428, (Tabla 15), interrelacionándose entre sí y que a su vez se relacionan con los pacientes, con la propia enfermedad, con la terapéutica, con el entorno y con los prescriptores. Así destacan la edad, nivel de instrucciones, gravedad del proceso, coste de los tratamientos, duración de los mismos, barrera en la accesibilidad, mala relación médico-paciente, poca confianza en éste, sensación de no ser escuchados, la mejoría clínica subjetiva de los pacientes, la vulnerabilidad percibida por los Introducción 120 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 mismos, el olvido de algunas tomas y los posible efectos secundarios, 222,430 resultando básico la correcta comprensión de la pauta, dosis e indicaciones dadas por los médicos para una buena cumplimentación. En el estudio de López-Díaz et al (2001),424 1 de cada 5 pacientes entrevistado no recuerdan la pauta prescrita, y en los que se le había dado instrucciones escritas, el porcentaje de error era superior al 15%, lo que puede originar efectos secundarios o falta de efectividad. Sólo si tenemos la certeza de que el paciente ha entendido la pauta de tratamiento podemos confiar en que se cumpla adecuadamente. Quizás, lo más relevante en patología infecciosa sea la relación entre la duración y el abandono, existiendo estudios que indicaron que a los 5 días de tratamiento el incumplimiento con ATB alcanzaba al 50% de la población, y con 7 días esas cifras llegaron al 82 %, mientras que en pediatría se relaciona, además con la presentación, de tal forma que con los jarabes se consiguen cumplimentaciones del 82 % frente a comprimidos y sobres que se sitúan en un 55 % y 73 % respectivamente.431 Introducción Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 121 Tabla 15.-Causas de incumplimiento terapéutico. Factores que influyen incumplimiento terapéutico de ATB 97,226,432,433 a.-Factores derivados relación médico-paciente. • Prescripción médica difícil de entender. • Falta información sobre el paciente. • Ambiente terapéutico poco propicio. • Inadecuación de la prescripción. • Poco conocimiento del entorno del paciente. • Habilidad del médico para transmitir responsabilidad. • Burocracia asistencial, cambio de médico. • Tratamiento ambulatorio frente a los hospitalarios. • Ausencia de instrucciones escritas. • Escasa o nula relación médico-farmacéutico-paciente. • Falta de empatía, desmotivación. • Lenguaje demasiado técnico. • Actitud defensa –complacencia. • Falta de concordancia y compromiso. b.-Factores derivados del propio paciente • Factores sociodemográficos y ambientales. • Escasa supervisión de la toma de la medicación. • Característica de la enfermedad, percepción poco grave. • Evolución del tratamiento. • Hábitos de vida. • Actitud ante el binomio salud /enfermedad. • Conocimiento de la enfermedad. • Actitud frente al médico y al medicamento. • Desconfianza en la eficacia del tratamiento. • Edades extremas. • Nivel de educación. Status económico. • Comorbilidades. • Errores en la interpretación de las instrucciones. • No continuidad asistencial. c.-Factores derivados del régimen terapéutico y de la enfermedad • Propiedades organolépticas. • Forma farmacéutica y envases complejos, coste-medicación. • Prospectos poco claros. • Politerapia. • Enfermedad silente. Patología crónica recurrente y/o recidivante. • Vía de administración incómoda. • Pautas posológicas complejas e incómodas. • Tratamiento preventivo. • Aparición efectos secundarios. • Complejidad del tratamiento. A su vez, podemos clasificar el incumplimiento siguiendo los criterios de Blackwell et al418,419 (Figura 30).En España se considera que cuando un paciente se toma el 90-110 % de las tomas es cumplidor.221. Introducción 128 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 Tabla 18.- Consecuencias de la automedicación con antibacteriana En definitiva se han propuesto unas series de medidas que mejoran el uso de los antibióticos en la automedicación: ¡Error! Marcador no definido. , 417 Tabla 19.- Propuestas de medidas que mejoran el empleo de los ATB. La automedicación también se origina por los botiquines caseros, ya que en la mitad de los hogares españoles existe un envase de ATB y este almacenamiento origina automedicación.446 Es un proceso común en toda Europa, y se da más en pacientes jóvenes con nivel de estudios medios y con patologías crónicas, los que más se automedican. 1. Uso innecesarios de los ATB en procesos infecciosos no bacterianos, sobre todo en pediatría. 2. Errores en la posología, régimen de dosificación y duración de los tratamientos. 3. Iatrogenia antibiótica. 4. Atención en servicios de urgencias por aplicación incorrecta del tratamiento. 5. Aumento de los costes socio sanitarios y económicos. 6. Factor claro de alteración de la ecología bacteriana con el aumento consecuente de resistencias bacterianas. 7. Pueden causar accidentes domésticos si se dejan alcance los niños. 8. Tienen consideración de residuo tóxico y hay que tratarlos como tales. 9. El almacenamiento es un factor de inducción a la automedicación en adultos  Promover actividades para la salud dirigida a fomentar los autocuidados y cambios en los estilos de vida.  Facilitar a los pacientes información independiente sobre seguridad de los medicamentos, tanto por parte de los médicos como de los farmacéuticos.  Realizar programas específicos de formación a los profesionales que reduzcan los procesos de medicalización.  Sensibilizar a los pacientes para solicitar información sobre ATB en las oficinas de farmacias.  Concienciar a la población de los riesgo de la automedicación/ almacenamiento de los ATB.  Obligar al cumplimiento normativo de las oficinas de farmacias en cuanto a la dispensación de ATB sin recetas.  Transmitir a la población la necesidad de considerar a los ATB como medicamentos que deben ser empleado mediante una causa médica justificada. Introducción Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 129 A.9.- Antibióticos en los extremos de edad. A.-9.1.- Antibióticos en pediatría A pesar de que el consumo de ATB en Atención Primaria de la Salud ha disminuido en nuestro país en los últimos años de forma notable, según datos de la Sociedad Española de Quimioterapia,100 las enfermedades infecciosas siguen siendo una de las primeras causas de consulta en APs264. Además, se estima que al 25% de los pacientes que acceden a las consultas en AP, se les diagnostica una infección, prescribiéndoles a dos de cada tres un ATB. En pediatría, las infecciones constituyen la principal causa de consulta, siendo los ATB algunos de los medicamentos frecuentemente prescritos teniendo dichas infecciones y sus prescripciones las siguientes características33:  Son procesos agudos que se presentan generalmente en niños sanos.  Tienen un curso benigno y a menudo curan espontáneamente.  Presentan diversas manifestaciones locales, que depende de la localización del proceso y orientan en la búsqueda del diagnóstico más probable..  Habitualmente son de etiología múltiple , aunque el número de patógenos responsables es bastante reducido.  Con cierta frecuencia tienen un origen viral.  En la mayoría de la ocasiones deben ser tratadas de forma empírica.  Las infecciones representan el 50-75% de las consultas de pediatría.  La incidencia de infecciones en los niños es dos veces o más veces superior que en la población adulta (4-8 episodios/año frente a 1-2 episodios/año).  Los niños representan 1 de cada 2-3 pacientes con infección respiratoria.  Los procesos infecciosos son los motivos de consulta en Atención Primaria en los servicios de urgencia, en 2 de cada 3 pacientes pediátricos.  Las infecciones constituyen la mayor demanda de atención domiciliaria de los pacientes pediátricos.  Las infecciones respiratorias representan el principal motivo de absentismo escolar.  La inmensa mayoría de la población infantil recibe algún tratamiento antibiótico a lo largo del año. En los últimos años han aparecido los trabajos de Oliva B et al(2009),447 y Bryant V et al (2009),448 empleando la base de datos BIFAP (con una población infantil incluida de 221.993 niños, de los que 84.410 habían recibido, al menos, una receta de ATB), mostrando una preva- Introducción 130 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 lencia de uso de ATB en población infantil cercana al 38,1 %, en el tramo de 1 hasta 14 años, aumentando hasta el 52,75% de los niños con edades entre 2-4 años, datos que coinciden con los de otros países como Dinamarca, Alemania e Italia449. En este estudio se observó que las diferencias más marcadas ocurren en pediatría donde los niños italianos recibieron hasta cuatro veces más antibióticos que los daneses, mientras que no hubo diferencias marcadas con el resto de poblaciones450. En 6 de cada 10 niños se debió a infecciones del tracto respiratorio (Figura 33). No existiendo diferencias significativas entre niñas y niños, aunque se ha mantenido estable durante el periodo 2001-2007. A menor edad, mayor consumo de ATB en pediatría202. (Figura 34) Las mayorías de las prescripciones fueron de penicilinas de amplio espectro, en casi uno de cada dos, y penicilinas con inhibidores de ß-lactamasa. Figura 33.- Prevalencia (consumo de ATB/1000 persona año) por grupo de edad proyecto BIFAP datos año 2007. 0 200 400 600 800 <2 años 2-4 años 5-8 años 9-14 años Prevalencia/1000 pers año 449,99 Introducción Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 131 Figura 34.- Consumo de ATB según tramos de edad en pediatría. En este tramo de edad (1-14 años) la prescripción de ATB resulta inadecuada en muchos casos. Existe un gran número de guías y documentos de consenso338,451,452,453,454 para el uso empírico de los antibióticos en pediatría, que establecen, con claridad su escasa y muy precisas indicaciones,321,322,376 lo cual no se corresponde con la realidad en Atención Primaria y en urgencias,343,455 dado que son de origen vírico, sobre todo en menores de cinco años y, por tanto, el tratamiento de procesos víricos con ATB de amplio espectro por vía oral carece de utilidad y somete a los pacientes a riesgos de alergias y toxicidad inadecuada394. En los niños mayores, la utilización de antibióticos disminuye considerablemente, ya que al estar más inmunizados, presentan menos procesos infecciosos y un menor consumo de ATB218. (Figura 34), mientras que en los de menor edad se justifica por el elevado número de infecciones respiratorias que presentan los lactantes y preescolares, así como por el sentido de vulnerabilidad que los padres tienen respecto a los niños pequeños, que se ha asociado por alguno autores456 a un mayor consumo de anticatarrales, expectorantes, antitusivos o descongestivos para infecciones banales de carácter respiratorio. Al objeto de conocer el grado de aceptación de las Guías Nacionales sobre el uso empírico de ATB en pediatría, Piñeiro R et al (2013),457 realizaron un estudio nacional a pedíatras, encontrándose que la elección empírica es bastante adecuada a las guías recientes, cercana al 90,9% (IC95% 89,7-92,3%) en las patologías infecciosas que no necesitan ingreso hospitalario, aunque existen aspectos del manejo que pueden ser mejorado, si se logran implementar dichos documentos de consenso, unificando criterios de diagnóstico y terapéuticos. Más >1 año >1-4 años Consumo de >5-9 años ATB >10-14 años Menos Introducción 132 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 En el estudio de Baquero et al34 (2009), el aspecto mejor valorado por los pediatras españoles a la hora de elegir un ATB, fue la eficacia, siguiendo la tolerancia/ seguridad y la posología, mientras que la cobertura antibacteriana es contestada en un 21,9% de las veces. Esta eficacia se asocia con la erradicación bacteriana en 7 de cada 10 respuestas. La misma es la más importante a la hora de elegir un ATB en pediatría. No debemos de olvidar que la población pediátrica sigue careciendo de las investigaciones adecuadas que permitan la utilización segura de medicamentos y, en especial de los nuevos ATB458. La resistencia al neumococo es la que más preocupa a los pediatras españoles, en 4 de cada 10 respuestas. El problema de la indicación no adecuada de ATB en pediatría no es nuevo, ya en el trabajo de Calvo Rey et al (2000),161 del año 2000, se ponía de manifiesto que en el 71,6 % de los niños evaluados, no se les debió prescribir un ATB, y que en el 28,1 % el ATB elegido no era el correcto, siendo las tasas de prescripción de ATB más elevadas en niños que en adultos. Destaca el uso innecesario en bronquitis, bronquiolitis y crisis asmática, así como en faringoamigdalitis, y en neumonías. Se debe de considerar el papel que juegan los padres al considerar que las infecciones de garganta, resfriados, tos y fiebre requieren ATB.459 Se hace necesario que los pediatras de primer nivel asistencial se enfrenten a la realidad de las resistencias bacterianas y al empleo inadecuado de los ATB por vía oral. Se necesita promover el empleo juicioso de los ATB y prescribirlos sólo cuando estén indicados, realizándose conjuntamente una reeducación de los facultativos y de los padres de los niños, sobre el papel desempeñado por los ATB en la salud de los menores.460. El estudio del Grupo URANO33 arrojó algunas conclusiones interesantes a la hora de considerar la implantación de antibioterapia en niños, según los padres:  Prefieren formas líquidas en edades jóvenes, mientras que en edades juveniles es indistinto los jarabes vs comprimidos/cápsulas/sobres. Introducción Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 133  Dentro de las formas líquidas se prefieren jarabes y suspensiones con sabores de naranja y fresa.  Se aceptan mejor los comprimidos pequeños y blancos y en segundo lugar las cápsulas.  El color blanco de los ATB se asocia por parte de los padres a parámetros de eficacia y seguridad.  Se prefiere tratamientos de corta duración y toma única vs a otras pautas. Además, se debe de dar a los padres no sólo información del producto sino también sobre otros aspectos tales como:  No identificar la fiebre como un síntoma y, por tanto no considerar que toda fiebre requiere un antibiótico.  Clarificar las diferentes infecciones, y dado que no todas están causadas por bacterias y por tanto, no necesitan ATB.  Evitar la automedicación y el almacenamiento, así como el cumplimiento terapéutico con la antibioterapia.  Recalcar los riesgos del almacenamiento.  Dar la importancia a las resistencias bacterianas, lo que puede comprometer el tratamiento futuro Se debe de tener en cuenta los siguientes aspectos (Tabla 20) , los cuales mejorarían el cumplimiento terapéutico en pediatría: Tabla 20.- Factores para mejorar el cumplimiento terapéutico en pediatría. La educación a los padres repercute en la práctica de los pediatras de dos formas, de una parte, los padres con información presionan menos para la prescripción de un ATB; y de otra, son capaces de pedir información sobre por qué se prescribe un ATB en una determinada circunstancia.461  Mejorar la relación médico-paciente, estableciendo alianzas terapéuticas.  Dar instrucciones escritas.  Simplificar el tratamiento: o Monoterapia. o Dosis única diaria. o Acortamiento de la duración del tratamiento.  Seguimiento periódico del cumplimiento Introducción 134 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 Por último, a la hora de elegir un antimicrobiano en pediatría (Tabla21) deberemos de considerar. Tabla 21.-Consideraciones a la hora de elegir un antimicrobiano en pediatría. En base a mejorar el uso racional de los antibióticos en pediatría, se han establecidos algunas características favorables que deben ser consideradas para la elección de un tratamiento en infecciones extrahospitalarias. 33(Figura 35) Figura 35 .-Características para la elección del tratamiento en las infecciones pediátricas extrahospitalarias favorables del antimicrobiano que deben considerarse 1. El de mayor efectividad, demostrada por la evidencia científica. 2. El de acción bactericida, con elevada difusión tisular, y espectro que incluya la etiología más probable. 3. El más seguro, con menos interaciones medicamentosas y mejor tolerancia. 4. El de menor coste a igualdad de condiciones. 5. El de mejor administración, con cómoda posología. 6. El que mejor sastifaga los aspectos de sabor y color de los ATB. 7. El que permita una duración de tratamiento más corta. Introducción Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 135 A continuación, a modo de resumen presentamos en la siguiente Tabla 22 los antibióticos que con más frecuencia son utilizados en pediatría extrahospitalaria. Tabla 22.-Antibióticos más frecuentes empleados en pediatría extrahospitalaria. A.-9.2.- Antibióticos en Geriatría En el caso de geriatría debemos de considerar que los paciente mayores consumen 3-5 veces más medicamentos que los pacientes adultos462, que en una quinta parte de los casos se incumple el tratamiento, que representan más del 60 % del gasto farmacéutico, que tienen el riesgo de tener mayor número de interacciones y suponen un mayor número de ingresos hospitalarios con estancias mayores. Entre el 15 y el 20% de los ingresos hospitalarios, sufridos por estos pacientes, están vinculados a algún tipo de reacción adversa relacionada con el consumo de ATB. Así mismo la población mayor de 65 años genera el 40 % de los ingresos hospitalarios por cualquier causa, es decir, más de 1,5 millones de ingresos, de los que el 27 % sufre un proceso infeccioso (17 % infección comunitaria y 10 % infección nosocomial), situándose la prevalencia de infección en el grupo de pacientes geriátricos ligeramente por encima de la media nacional. De estos datos se deduce que mientras el 10 % de la población sufre algún ingreso hospitalario al cabo del año, este porcentaje se eleva al 25 % en el caso de los mayores de 65 años y que esta po- Introducción 136 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 blación sufre el 48 % de los procesos infecciosos hospitalarios, provocando un elevado gasto farmacéutico y sanitario. Si fijamos en términos de DDD, se ha establecido que aproximadamente el 10% del consumo total de ATB en ambos niveles asistenciales son originado por las poblaciones geriátricas, mientras que su gasto farmacéutico, en valores, puede suponer un 25% del gasto en pensionistas (Tabla 23) Tabla 23.- Aspectos relacionados con los >65 años y el consumo de medicamentos (García-Rodríguez et al, 2002). Los pacientes mayores tienen asociados modificaciones. Son pacientes en muchos casos polimedicados, que pueden dar lugar a un gran número de interacciones con otros medicamentos, donde el tratamiento es en muchos casos empírico y se medican hasta simples sedimentos urinarios en ausencia de infecciones urinarias, en algunos casos los pacientes están institucionalizados y en dichos centros es bastantes difícil establecer políticas de seguimiento y control de las infecciones, siendo frecuente la aparición de resistencias, así como la colonizaciones por Staphylococccus aureus resistente a metilcilina, donde es elevado. Algunos autores han puesto de manifiesto que las personas institucionalizadas que se colonizan tienen más probabilidades de desarrollar una infección, hasta seis veces mayor que otros residentes sobretodo si los pacientes tienen valvulopatías, diabetes o están en hemodiálisis. Los bacilos Gram(-) suelen estar implicados en dichas infecciones aislándose cepas resistentes a betalactámicos, aminoglucósidos y cotrimoxazol, aumentando en los últimos años, ha aumentado la  Representan < 15% de la población.  Consumen más del 30% de los medicamentos.  Se les prescribe 3 veces más medicamentos.  2 de cada 3 personas tiene prescrito algún fármaco.  No utilizan el 20% de los medicamentos pautados.  Presentan hasta tres veces más efectos adversos.  Generan más del 50% del gasto sanitario.  Suponen el 40% de los ingresos hospitalarios y las estancias son 2-4 días más prolongadas.  El 50% de los atendidos en urgencias requieren hospitalización.  La necesidad de atención y gasto sanitario se incrementa considerablemente a partir de los 75 años. Introducción Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 137 resistencias de las fluoroquinolonas a E. coli y Klebsiella pneumoniae, siendo muchos menos sensibles que cepas aisladas en la comunidad. Los ancianos sufren más infecciones mixtas polimicrobacterianas, con participación de anaerobios, presentan alteraciones en sus respuestas inflamatorias, así como alteraciones inmunológicas que hacen a los ancianos más vulnerables a las infecciones. Suelen tener malas condiciones higiénicas, están deshidratados, viven solos o en residencias, suelen ser portadores de sondas y catéteres, pueden estar malnutridos., existen fallos defensivo, alteraciones farmacocinéticas e interacciones medicamentosas.(figura 36) Figura 36.- Cambio a tener en cuenta a la hora de instaurar un tratamiento con antimicrobianos en pacientes mayores. Los síntomas son inespecíficos, atípicos e incluso pueden no aparecer. A veces, el único dato útil es el deterioro cognitivo, o síndrome confusional que presentan los pacientes que suelen tener cambios farmacodinámicos y farmacocinéticos ( Figura 37) que deben de ser considerados en este tipo de pacientes. Introducción 144 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 A.10.- Metodología de los estudios de utilización de medicamentos (EUM) En los últimos años el gasto sanitario y en especial el gasto farmacéutico, se ha visto sometido a una tendencia alcista que en muchos casos es superior a los PIB de nuestro país, en parte debido a varias cuestiones: • Envejecimiento de la población, con el consiguiente aumento de las demandas sanitarias y farmacéuticas. • Mejora en el acceso de la población a los centros sanitarios, del primer y tercer nivel asistencial, que lleva implícito un aumento de los costes y del gasto sanitario. • Todo ello, asociado a una mejora en los aspectos farmacológicos, así como en la accesibilidad a determinadas pruebas cada vez más costosas. Una gran parte de ese gasto sanitario es originado por el consumo de medicamentos, que si bien puede suponer una mejora para la calidad de vida de los pacientes, es a su vez una carga económica para los estados industrializados, que han desarrollado modelos farmacoeconómicos para aplicarlos al consumo de antibióticos orales de uso frecuente en APs, ayudando a los gestores y profesionales en la toma de decisión a la hora de prescribir un ATB474. En el año 2000, ha supuesto superar el gasto ocasionado por recetas y abonados por los Sistemas de Salud, en casi un billón de las antiguas pesetas, 475,476 generándose fundamentalmente por los equipos de Atención Primaria de la Salud. Todo ello supone un 20% del gasto sanitario. Este aumento en el gasto farmacéutico hace necesario que se empleen medidas de control y regulación por parte de las autoridades sanitarias, que permitan el empleo racional del arsenal terapéutico, priorizando y seleccionando la alternativa terapéutica más eficaz para cada paciente, es decir, teniendo en cuenta la definición dada por la OMS podríamos afirmar que el Uso Racional de la terapéutica lleve implícito que: “cada paciente tome la medicación más adecuada a su patología, durante el tiempo necesario, a la dosis y formas farmacéuticas adecuadas, al menor coste tanto para él, como para los servicios sanitarios.” Por ello, la utilización de medicamentos lleva acompañada: a. La facilidad de accesos a los mismos. b. La calidad de los medicamentos comercializados. Introducción Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 145 c. Su utilización lo más efectiva y eficiente posible. d. La detección de problemas relacionados con la salud (morbimortalidad). De todo ello se deduce que el medicamento debe ser evaluado implicando a todos los agentes, no sólo al que prescribe, sino también en los procesos de distribución, marketing, dispensación y aplicación en la población. Por ello, es hace clave desarrollar una metodología adecuada en la evaluación de los medicamentos, cerrándose, de esta manera el círculo natural de su consumo, es decir, el desarrollo de lo que se ha denominado “Estudios de Utilización de Medicamentos (EUM).” Considerando la definición dada por la OMS los EUM podemos definirlos como: “ Todos aquellos relacionados con la comercialización, distribución, prescripción y uso de los medicamentos en una sociedad, con especial énfasis sobre las consecuencias médicas, sociales y económicas resultantes. " 476,477,478, 479 El objetivo básico de estos estudios es "conocer su interacción con el proceso global de la atención a la salud, en el que las enfermedades son diagnosticadas, seleccionadas para ser tratadas y modificadas en su curso natural. 479 Los medicamentos tienen que ser considerados no sólo como una herramienta terapéutica ya que les afectan diversos factores y actores que determinan su uso sino además, como indicadores de la prevalencia de ciertas enfermedades.480 La eficacia del uso de medicamentos en la comunidad se investiga a diferentes niveles, como pueden 479 ser: 1. El valor terapéutico del medicamento usado. 2. Las expectativas potenciales de uso. La finalidad de los EUM es facilitar una práctica terapéutica óptima y, para ello, se puede utilizar los EUM dirigidos a : • Oferta de los medicamentos. • Estudios cuantitativos de consumo. • Estudios sobre la calidad del consumo. • Estudios de hábitos de prescripción médica. Introducción 146 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 • Estudios de cumplimiento de la prescripción. Entre los objetivos de los EUM destacan: la descripción de la utilización de medicamentos; la valoración cualitativa de los datos obtenidos para identificar posibles problemas y la intervención sobre los problemas identificados. 481También, se estudian problemas de eficacia, seguridad o impacto económico como: • Utilización de medicamentos inadecuados: valorando la calidad de los medicamentos y teniendo en cuenta su eficacia y la relación beneficio/riesgo. • Utilización insuficiente o excesiva de un tratamiento farmacológico en una enfermedad determinada. • Utilización excesiva o insuficiente de un medicamento en comparación con otras alternativas terapéuticas, en función de las relaciones beneficio/riesgo y beneficio/coste. • Utilización incorrecta (dosis, cumplimiento) de algunos medicamentos. Con el fin de hacer de los EUM una metodología eficaz482, es necesario disponer de unos sistemas de información que permitan conocer el consumo de los medicamentos. También, es necesario conocer los datos de prevalencia de las enfermedades. Estos sistemas de información deben facilitar datos de utilización de medicamentos de manera sistemática y con unas unidades que permitan la comparación. Esta información permite evaluar la calidad de la prescripción y la comparación de los datos de consumo con los registros epidemiológicos. Así, se podrá valorar la idoneidad de la utilización de un medicamento y la correcta distribución de los recursos terapéuticos. Las fuentes de datos para intentar abordar cada uno de los objetivos señalados son diferentes y la información obtenida es también distinta. Los Registros Nacionales, los Catálogos Nacionales Oficiales y los elaborados por la industria farmacéutica, son las fuentes utilizadas cuando se quieren hacer estudios sobre la oferta de los medicamentos. Los estudios cuantitativos requieren las cifras de consumo obtenidas por empresas privadas especializadas, por monopolios de distribución o de consumo elaboradas por organismos oficiales, o por muestras de prescripciones médicas (hospitalarias o extrahospitalarias). Los datos de los medicamentos más vendidos, más recetados o adquiridos sin receta médica, con mayor frecuencia, son los datos necesarios para llevar a cabo los estudios de consumo global. Los estudios de hábito de prescripción médica, pueden realizarse tanto a nivel hospitalario como extrahospitalario y, para Introducción Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 147 ello son necesarias las prescripciones médicas en ambos niveles, así como las historias clínicas, hojas de medicación y hojas de enfermería. En el caso concreto de los antimicrobianos(AMB), se debe de evaluar no sólo aquellos AMB adquiridos mediante la correspondiente receta médica, sino, además sumar las dispensaciones realizadas sin recetas, como aquellos AMB prescritos pero no consumidos. La disponibilidad de los AMB debe de acercarse a la cantidad real de consumo, aunque en ocasiones esta disponibilidad se ve mermada. Una de las fuentes de consumo de medicamentos en general y en particular en los ATB, es International Marketing Services (IMS), obteniéndose a través de esta empresa privada, información sobre: • Cifras acumulativas anual de unidades de ATB. • Valores acumulativos anuales por grupos y subgrupos. • Crecimiento porcentual de los costes respecto al año anterior. • Nº de prescripciones realizadas de cada subgrupo por especialidades. • % y nº de prescripciones de cada médico prescriptor por subgrupos. • Tipo de especialidades farmacéuticas y sus presentaciones. • Prescripciones por especialidades médicas. Estos datos se obtienen mediante una extrapolación de las ventas de ATB, tanto sin receta como con recetas, obtenidas a partir de una selección muestral de farmacia, tanto por zonas, provincias y a nivel nacional. A nivel oficial, los sistemas de salud de las diferentes Comunidades Autónomas emplean la cinta de facturación de recetas facilitadas por los Colegios de Farmacéuticos de cada provincia, a parte de otras bases de datos oficiales. En definitiva, los EUM tienen por objeto examinar en qué grado se pueden transferir a la práctica los conocimientos adquiridos en los ensayos clínicos. También son una forma de auditoría terapéutica, cuyo fin es identificar áreas de intervención informativa, educativa o de otro tipo, para mejorar la calidad de la terapéutica en la práctica clínica.476 Introducción 148 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 A.10.1.- Definición, tipo de estudios: Este tipo de estudio forma parte de una disciplina de la farmacología conocida como la farmacoepidemiología, y su interés reside en su valor como instrumento de mejora de la calidad farmacoterapéutica. 486, 483,484 Es obvio que previo a este proceso de evaluación de la calidad, se hace necesario desarrollar un proceso de selección para su uso en Atención Primaria, que en el caso de los antibióticos debe basarse en el uso de guías de prácticas clínicas y protocolo que conduzcan a su uso racional, es por ello necesario contar con datos de utilización de los antimicrobianos, relacionándolos con las poblaciones de nuestra provincia durante un periodo de tiempo determinado. Los estudios de utilización de medicamentos son aquellos relacionados con" la comercialización, distribución, prescripción y uso de los medicamentos en una sociedad, con especial énfasis sobre las consecuencias médicas, sociales y económicas resultantes "479 El objetivo básico de estos estudios es, "conocer su interacción con el proceso global de la atención a la salud, en el que las enfermedades son diagnosticadas, seleccionadas para ser tratadas y modificadas en su curso natural". Los medicamentos tienen que ser considerados no sólo como una herramienta terapéutica; ya que les afectan diversos factores y actores que determinan su uso, además, pueden llegar a ser también indicadores de la prevalencia de ciertas enfermedades. A.10.2.- Fuentes de datos Las fuentes de datos para intentar abordar cada uno de los objetivos señalados son diferentes y la información obtenida es también distinta. Los Registros Nacionales, los Catálogos Nacionales Oficiales y los elaborados por la industria farmacéutica, son las fuentes utilizadas cuando se quieren hacer estudios sobre la oferta de los medicamentos. Los estudios cuantitativos, requieren las cifras de consumo obtenidas por empresas privadas especializadas, por monopolios de distribución o de consumo elaboradas por organismos oficiales, o por muestras de prescripciones médicas (hospitalarias o extrahospitalarias). Los datos de los medicamentos más vendidos, más recetados o adquiridos sin receta médica con mayor frecuencia, son los datos necesarios para llevar a cabo los estudios de consumo global. Los estudios de hábito de Introducción Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 149 prescripción médica, pueden realizarse tanto a nivel hospitalario como extrahospitalario, y para ello son necesarias las prescripciones médicas en ambos niveles, así como las historias clínicas, hojas de medicación y hojas de enfermería. Se requieren fuentes más complejas cuando se hacen estudios de cumplimiento: técnicas indirectas (curso clínico, detección de marcadores fisiológicos, impresión del médico, entrevistas estructuradas, supervisión de la repetición de prescripción, recuento del contenido del envase, registro electrónico del envase) y técnicas directas (determinación del fármaco, un metabolito o un marcador en líquidos orgánicos). La vigilancia de problemas específicos, requiere las historias clínicas y los subgrupos y tratamientos de alto riesgo. 479 A.10.3Clasificación de los EUM Los EUM pueden ser clasificados en función del elemento principal que se pretende describir 476: 1. Estudios de consumo: describen qué medicamentos se utilizan y en qué cantidades. 2. Estudios prescripción-indicación: describen las indicaciones en las que se utiliza un determinado fármaco. 3. Estudios indicación-prescripción: describen los medicamentos utilizados en una determinada indicación. 4. Estudios sobre el esquema terapéutico: describen las características de la utilización práctica de los medicamentos (dosis, monitorización de niveles, duración del tratamiento, cumplimiento, etc.). 5. Estudios de los factores que condicionan la prescripción o dispensación: describen las características de los prescriptores o dispensadores, de los pacientes y su relación con los hábitos de prescripción y dispensación. 6. Estudios de las consecuencias prácticas de la utilización de los medicamentos: describen beneficios, efectos indeseables, costes del tratamiento, etc. 7. Estudios de intervención: describen las características de la utilización de medicamentos en relación con un programa de intervención determinado. • EUM sobre la oferta: nos informan de forma cualicuantitativa de la oferta de medicamentos. Su interés radica en ofrecer un marco de referencia para los estudios de consumo y pueden ayudar a entender los resultados de los mismos, permitiendo también, identificar problemas cualitativos (accesibilidad, efectividad y eficiencia) derivados de la propia oferta. Introducción 150 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 • EUM de consumo: se centran en la descripción de las tendencias de consumo de los medicamentos y su distribución en el tiempo, se expresado en términos cuantitativos. Es un método relativamente fácil y su interés radica: en la posibilidad de detectar problemas potenciales de inadecuación en la utilización de medicamentos. A su vez, con este tipo de estudios podemos conocer la prevalencia de ciertas enfermedades, puede darnos información poco fiable sobre estimación ecológica de la población expuesta a un determinado fármaco. En contrapartida, este tipo de estudios sólo nos da información de la tendencia de consumo y su análisis de identificación de problemas potenciales. • EUM de prescripción: describen el consumo de medicamentos, identificando factores relacionados con el uso. Son estudios muy factibles en hospitales y cada vez más en Atención Primaria, donde cada vez, se registra más en las Historias Clínicas (HC). Permiten que se profundice en problemas detectados en estudios descriptivos previos. Sus diseños pueden ser retrospectivos, prospectivos, transversales o de prevalencia. • EUM de Cumplimiento de la prescripción: son bastante difíciles de llevar a cabo, e intentan detectar falta de cumplimiento terapéutico, errores en la toma, en las dosis, en la frecuencia, etc… Son estudios centrados en medicamentos que necesitan una alta tasa de cumplimiento terapéutico (patologías crónicas, antiinfecciosos). Su medición se realiza por medios directos (marcadores farmacológicos, metabolitos en orina) y técnicas indirectas (entrevistas diarias, recuentos de pastillas). A.10.4.- Sistema de agrupación y comparación de datos, clasificación de los medicamentos. Para poder llevar a cabo una metodología válida en los EUM, es necesario que se cumplan tres requisitos : 1. Que exista una clasificación de medicamentos. 2. Que la unidades de medidas empleadas permitan relacionar EUM en el tiempo y espacio. Introducción Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 151 3. Disponer de un sistema de recogida de datos que sea fiable, que haga comparable los resultados obtenidos. En nuestro país al igual que en el resto de Europa, la clasificación empleada es la utilizada por la European Pharmaceutical Market Research Association (EPhMRA) y por la International Pharmaceutical Market Reseach Group (IPMRG) que, además, es empleada por IMS. Conjuntamente se emplean la clasificación aceptada por el DURG “Drug Utilization Reseach Group”, vinculado a la OMS desde 1979, que es la “Clasificación Anatómico Terapéutica y Química”. Este sistema ATC485 emplea una unidad de medida que es la DDD “(Dosis Diaria Definida), siendo el año 1981, cuando la oficina regional de la OMS para Europa comenzó a recomendar el sistema ATC/DDD para el estudio de utilización de medicamentos. Para coordinar el uso de esta metodología, se establece en Oslo en 1982 el “WHO collaborating Center for Drugs Statistics.”, cuya sede se encuentra en el depósito Noruego de medicamentos. “El poder acceder a información estandarizada y validada sobre el uso de medicamentos es esencial para permitir la revisión de patrones de utilización de medicamentos, la identificación de problemas, las intervenciones educacionales o de otro tipo y la monitorización de los resultados de las intervenciones”. Como complemento a esta clasificación general de los antibióticos, los estudios comparativos requieren unidades de medida que sean universalmente aceptadas y utilizadas. La unidad más simple para ello podría ser el envase, pero tendría el inconveniente de la variabilidad en la presentación del fármaco según el país. Sin embargo, en países socioeconómicamente semejantes las unidades-envase suelen ser bastante parecidas y ello podría permitir la elaboración de estimaciones comparativas y válidas. Los primeros estudios de utilización de medicamentos sólo consideraban el enfoque desde el punto de vista del gasto, en especialidades farmacéuticas, sin considerar si dichas prescripciones poseían valor científico; de tal forma que la lectura que se desprendía de su análisis y posterior toma de decisión se basaba en posturas de tipo coercitivo, al intento de reducir el gasto farmacéutico, lo que hacía que se tendiera a penalizar el empleo de determinados medicamentos en base a su valor económico sin que se considerase la necesidades reales de su prescripción.486 Introducción 152 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 Al existir distintas formas de expresar cuantitativamente los resultados de un estudio de consumo como por ejemplo: el valor económico, el número de envases o recetas, miligramos, o mililitros etc... todas ellas con escaso valor epidemiológico e incomparable fuera de nuestro ámbito de trabajo. Con el objeto de evitar estos problemas se estableció por el Nourdic Council on Medicines and WHO collaborating centre for Drug Statistics methodology de Oslo, una unidad técnica de medida la DOSIS DIARIA DEFINIDA (DDD)485que se define como: “ la dosis media diaria de un medicamento en adulto para su principal indicación, pudiendo en ocasiones ser diferente de la empleada en la clínica para una determinada patología”. Esta DDD se establece en peso de sustancias activas ( miligramos, gramos, etc...) cuando esto no sea posible porque se trate de asociaciones, se definen en base a la unidad de dosificación (un comprimido, una gota ....) si el medicamento puede ser utilizado en profilaxis y tratamiento la DDD se define en base a la dosis de mantenimiento. Una DDD sólo puede ser asignada para medicamentos que tienen una código ATC. El desarrollo del concepto de la DDD supone un importante avance en la determinación de la unidad técnica ideal para el establecimiento de datos comparativos entre medicamentos. Las DDD se obtienen a partir de la dosis media diaria que se utiliza en las principales indicaciones de cada medicamento, por lo que no son idénticas a las dosis recomendadas para tratamiento, sino sólo unidades técnicas de medida que permiten comparar consumos o costes de preparaciones alternativas. Generalmente se basan en dosis para adultos y, según la vía de administración del fármaco, se ajustan las dosis en su equivalencia terapéutica. No obstante, no cabe duda de que esta medida está sujeta a una serie de limitaciones, ya que las pautas terapéuticas pueden variar entre países y entre distintas zonas de un mismo país485. La Tabla 24 recoge las DDD para antimicrobianos fijadas por Oslo485 y Durg España. Introducción Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 153 Tabla 24.- DDD para las principales moléculas de Antibióticos ATC –Oslo. Sin obviar que el principal propósito de los EUM es cuantificar y estimar demandas futuras, los datos pueden ser empleados para medir actividades formativas, educadoras, reguladoras, o bien para determinar el coste asociado a los beneficios o los ratios de la relación beneficio-riesgo, pero, además puede ayudarnos a identificar problemas de subutilización, sobreutilización o determinar el coste efectividad.487 Principio activo Via_O MS u_O MS DDD Principio activo Via_OMS u_OM SDDD DEMECLOCICLINA Omg 500 ROXITROMICINA Omg 300 DOXICICLINA Omg 800 ESTREPTOMICINA Omg 2000 MINOCICLINA O,P mg 200 AMIKACINA Pmg 1000 OXITETRACICLINA O,P mg 1000 ESPECTINOMICINA O U 3000000 TETRACICLINA O,P mg 1000 GENTAMICINA Pmg 240 CLORANFENICOL O,P mg 3000 NETILMICINA O,P mg 350 TIANFENICOL O,P mg 1500 TOBRAMICINA Pmg 240 BENCILPENICILINA P U 6000000 AZTREONAM Pmg 4000 BENCILPENICILINA-BENZA P U 1200000 CLINDAMICINA Omg 1200 BENCILPENICILINA-CLEMI P U 800000 COLISTINA P U 3 BENCILPENICILINA-PROCA P U 600000 FOSFOMICINA Pmg 8000 FENOXIMETILPENICILINA Omg 2000 FUSIDICO,ACIDO O,P mg 1500 CLOXACILINA O,P mg 2000 IMIPENEM Pmg 2000 AMOXICILINA O,P mg 1000 LINCOMICINA O,P mg 1800 AMPICILINA O,P,R mg 2000 VANCOMICINA O,P mg 2000 AMPICILINA-BENZATINA Pmg 1000 SULFADIAZINA omg 600 BACAMPICILINA Omg 1200 COTRIMOXAZOL Omg 600 AMOXIC+CLAVUL O,P mg 1000 CIPROFLOXACINA Omg 1000 ESPIRAMIC+METRONID O U 3000000 GREPAFLOXACINA Omg 400 SULTAMICILINA Omg 1500 LEVOFLOXACINA Omg 500 METAMPICILINA O,P mg 1500 OFLOXACINA O,P mg 400 CEFADROXILO Omg 2000 PEFLOXACINA O,P mg 800 CEFALEXINA Omg 2000 TRIMETOPRIM O,P mg 400 CEFRADINA O,P mg 2000 TROVAFLOXACINA O,P mg 200 CEFAZOLINA Pmg 3000 ENOXACINA O,P mg 1000 CEFACLOR Omg 1500 NALIDIXICO,ACIDO Omg 4000 CEFONICIDA Pmg 1000 NITROFURANTOINA Omg 200 CEFPROZILO Omg 1000 NORFLOXACINA Omg 800 CEFUROXIMA Pmg 4000 PIPEMIDICO,ACIDO Omg 800 CEFUROXIMA-AXETILO Omg 1000 RIFAMICINA Pmg 600 CEFIXIMA Omg 400 RIFAMPICINA Omg 600 CEFOTAXIMA Pmg 6000 ACETILESPIRAMICINA Omg 1500 CEFOXITINA Pmg 6000 AZITROMICINA Omg 300 CEFPODOXIMA-PROXETIL Omg 400 CLARITROMICINA Omg 500 CEFTAZIDIMA Pmg 6000 DIRITROMICINA O,P mg 100 CEFTIBUTENO Omg 400 ERITROMICINA Pmg 3000 CEFTRIAXONA Pmg 2000 ESPIRAMICINA Pmg 1000 JOSAMICINA Omg 2000 MIDECAMICINA,DIACETAT Omg 1000 Resultados 256 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 Figura 95.-Duración del tratamiento con antibióticos prescrita o aconsejada según los profesionales Los antibióticos más prescrito, dispensados y/o aconsejados para infecciones de vías respiratorias altas fueron, con mucho, penicilinas semisintéticas de amplio espectro (PAE) y penicilinas asociadas a inhibidores de las β-lactamasas, que en el caso de la faringoamigdalitis, supuso para los médicos el 52,8 % y 32,6 %, respectivamente, mientras que los farmacéuticos aconsejaron/ dispensaron en esta patología los mismos antibióticos, en el 44,7 % y 33,6 %, respectivamente, siguiéndoles algo más alejados los macrólidos. En conjunto, los betalactámicos acapararon 8 de cada 10 prescripciones y/o recomendaciones en el tratamiento de la faringoamigdalitis. En el caso de Otitis Media Aguda (OMA), para ambos colectivos, el tratamiento de elección fueron las penicilinas asociadas a inhibidores, en un 33,2 % y un 31,9 %, respectivamente, seguidas de cefalosporinas de segunda generación, básicamente, 29,7 % en prescripción y 12,8 %, por parte de los farmacéuticos. Resultados Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 257 En menos de la mitad de los casos de OMA se prescribió amoxicilina & ac-clavulánico. En la sinusitis, los antibióticos más utilizados fueron las asociaciones de penicilinas e inhibidores de las β-lactamasa, seguido de las cefalosporinas, en 1 de cada 5 prescripciones, y algo más alejados los macrólidos. En el caso de los farmacéuticos, éstos se inclinaron por recomendar, en segundo lugar, los macrólidos, en el 21, % de las contestaciones y, en tercer lugar, las cefalosporinas (14,6 %). La proporción de PAE se redujo, notablemente, en el caso de infecciones de vías respiratorias bajas (IVRB), diagnósticos en los que la utilización /recomendación de macrólidos y cefalosporinas fue mayoritaria, haciéndose más visible en el tratamiento de las neumonías,. En relación a la exacerbación de la bronquitis, , la asociación de penicilinas con inhibidores junto a la utilización /recomendación de los macrólidos acapararon el tratamiento con ATB mayoritariamente para ambos colectivos. En relación con el tratamiento de la gripe/ catarro, ambos colectivos se inclinaron por la utilización de otros, considerando éste como la no prescripción de antibióticos betalactámicos, cuando de todos es conocido que este tipo de patologías tienen un origen vírico. En el momento en que los profesionales contestaron otros, estas respuestas se encuadraron en la asociación de penicilinas con macrólidos y/o cefalosporinas o, bien, a la prescripción de trimetoprim/ sulfametoxazol. En el caso de la úlcera, tanto para los médicos como para los farmacéuticos, la opción elegida, con mayor frecuencia, fue la asociación de penicilina con macrólidos. En cuanto a la diarrea, el trimetoprim /sulfametoxazol fue, en ambos colectivos, el tratamiento con ATB empleado, aunque la mayoría de veces no se recomendó ni prescribió un ATB, sino medidas dietéticas (Tabla 63). Resultados 258 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 Tabla 63.-Tratamiento de las infecciones en Atención Primaria, según patología y profesional. Antibióticos prescritos según patología Médico n (%) Farmacéutico n (%) p-valor Faringoamigdalitis J01C 178 (52,8) 101 (44,7) Ns J01CR 110 (32,6) 76 (33,6) J01F 14 (4,2) 16 (7,1) J01D 4 (1,2) 6 (2,7) J01EE 1 (0,3) 1(0,4) J01M 2 (0,6) 0 (0,0) Otros 28 (8,3) 26 (11,5) Otitis J01C 47 (13,9) 47 ( 20,8) Ns J01CR 112 (33,2) 72 (31,9) J01F 37 (11,0) 38 (16,8) J01D 100 (29,7) 29 (12,8) J01EE 1 (0,3 0 (0,0) J01M 6 (1,8) 6 (2,7) Otros 34 (10,1) 34 (15,0) Bronquitis J01C 56 (16,6) 55 (24,3) Ns J01CR 94 (27,9) 55 (24,3) J01F 94 (27,9) 47 (20,8) J01D 40 (11,9) 24 (10,6) J01EE 2 (0,6) 3 (1,3) J01M 6 (1,8) 3 (1,3) Otros 45 (13,4) 39 (17,3) Sinusitis J01C 47 (13,9) 39 (17,3) Ns J01CR 107 (31,8) 54 (23,9) J01F 66 (19,6) 47 (20,8) J01D 78 (23,1) 33 (14,6) J01EE 0 (0,0) 2 (0,9) J01M 7 (2,1) 2 (0,9) Otros 32 (9,5) 49 (21,7) Catarro/gripe J01C 58 (17,2) 53 (23,5) Ns J01CR 37 (11,0) 51 (22,6) J01F 13 (3,9) 15 (6,6) J01D 1 (0,3) 1 (0,4) J01EE 2 (0,6) 0 (0,0) J01M 0 (0,0) 0 (0,0) Otros 226 (67,1) 106 (46,9) Antibióticos prescritos según patología Médico n (%) Farmacéutico n (%) p-valor Neumonía J01C 32 (9,5) 25 (11,1) < 0,001 J01CR 34( 10,1) 22 (9,7) J01F 107 (31,8) 23 (10,2) J01D 87 (25,8) 66 (29,2) J01EE 1 (0,3) 13 (5,8) J01M 10 (3,0) 7 (3,1) Otros 66 (19,6) 70 (31,0) Diarrea J01C 10 (3,0) 9 (4,0) < 0,001 J01CR 6 (1,8) 6 (2,7) Resultados Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 259 J01F 34 (10,1) 22 (9,7) J01D 6 (1,8) 8 (3,5) J01EE 37 (11,0) 50 (22,1) J01M 19 (5,6) 29 (12,8) Otros 225 (66,8) 102 (45,1) Ulcus J01C 5 (1,5) 12 (5,3) Ns J01CR 10 (3,0) 7 (3,1) J01F 81 (24,0) 36 (15,9) J01D 7 (2,1) 4 (1,8) J01EE 1 (0,3) 6 (2,7) J01M 0 (0,0) 8 (3,5) Asociaciones J01C & J01F 233 (69,1) 153 (67,7) La Tabla 64 refleja que la presentación más frecuente utilizada en ambos colectivos fueron “a veces” ( sin definir) tanto las capsulas, los sobre y las suspensiones, sin embargo los farmacéutico, opinan de forma mayoritaria en contra de las presentaciones inyectables, frente a los médicos que mayoritariamente su opinión es que a veces lo prescriben. Tabla 64.-Tipo de presentación de antibiótico prescrito o dispensado con mayor frecuencia Tipo de presentación Médico n (%) Farmacéutico n (%) p-valor Cápsula-comprimido Nunca 38 (11,3) 1 (0,4) NS A veces 212 (62,9) 150 (66,4) Siempre 87 (25,8) 75(33,2) Sobre Nunca 13 (3,9) 8 (3,5) 0,020 A veces 273 (81,0) 178 (78,8) Siempre 51 (15,1) 40 (17,7) Suspensión/gotas Nunca 94 ( 27,9) 36 (15,9) < 0,001 A veces 187 (55,5) 163 (72,1) Siempre 55 (16,3) 27 (12,5) Inyectables Nunca 39 (11,6) 127 (56,2) < 0,001 A veces 292 (86,6) 81 (35,8) Siempre 6 (1,8) 18 (8,0) Resultados 260 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 D.5.1.E.-Aspectos relaciónados con el cumplimiento/ incumplimiento terapéutico en antibióticos. Este apartado, dentro de la encuesta, ha sido muy satisfactorio, siendo una de las pocas veces que en nuestra provincia se tiene constancia del grado y motivos de los cumplimientos terapéuticos, por parte de los pacientes, desde el punto de vista de los dos colectivos implicados en el mismo. En este apartado, hemos intentado conocer las actitudes y motivos de la automedicación con antimicrobianos, el índice de interrupción de los tratamientos, conociendo cuál es la cifra de automedicación o de abandono de los tratamientos, conociendo las causas que facilitan ese abandono o no finalización de los mismos. En ambos colectivos tal y como muestra la Tabla 65 consideran que el cumplimiento en adultos de la pauta establecida o aconsejada no llega en el 65-77% de los casos, al 50% de los días pautados. Aunque sólo un 32,3 % de los médicos opinan que el cumplimiento se acerca al 75% del tiempo pautado. Tabla 65.-Grado de cumplimiento terapéutico en antibioterapia de los adultos según profesionales p<0,001 cumplimiento según práctica clínica diaria Médico n (%) Farmacéutico n (%) Adultos Ns / Nc 58 (17,2) 7 (3,1) <25% 13 (3,9) 10 ( 4,4) 25% 31 (9,2) 33 (14,6) 50% 118 (35,0) 124 ( 54,9) 75% 109 (32,3) 49 (21,7) 100% 8 (2,4) 3 (1,3) . Con respecto a pediatría se considera que el cumplimiento terapéutico es mayor, así ambos colectivos consideran que el cumplimiento terapéutico es mayor que en adultos, siendo más los profesionales que consideran el 100% de cumplimiento tal y como se observa en la Tabla 66, y la Figura 96. Resultados Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 261 Tabla 66.-Grado de cumplimiento terapéutico en antibioterapia en población infantil según los profesionales. p <0,001 Cumplimiento según práctica clínica diaria en niños Médico n (%) Farmacéutico n (%) Niños Ns/Nc 44 (13,1) 7 (3,1) <25% 8 (2,4) 2 (0,9) 25% 5 (1,5) 11 (4,9) 50% 74 (22,0) 48 (21,2) 75% 156 (46,3) 104 (46,0) 100% 50 (14,8) 54 (23,9) Al realizar las correspondientes tablas de contingencias en las que se relacionó años de ejercicios con grado de cumplimiento, y teniendo en cuenta tres agrupamientos con respecto a los años de ejercicios (110 años; 11-20 años; > 21 años) de los profesionales sanitarios, la percepción que tuvieron los médicos sobre el grado de cumplimiento de los adultos, es que con 20 años de ejercicio sólo se cumple el 50 % del tiempo tratado y conforme se aumenta el tiempo de ejercicio se considera que el paciente abandona antes el tratamiento. Solo uno de los entrevistados médicos con más de 21 años de ejercicio, consideró que el paciente adulto cumplía el 100 % del tratamiento, ocurriendo algo similar con los farmacéuticos. Figura 96.-Cumplimiento medio de la antibioterapia según profesionales y colectivo. Se decidió conocer con exactitud cuánto tiempo del prescrito /aconsejado, realmente cumplían los pacientes y si finalizaban los tratamientos. 0 10 20 30 40 50 60 Ns/Nc < 25% 25% 50% 75% 100% % de cumplimiento Médico Adulto Farmacéutico adulto Médico Niño Farmacéutico Niño Resultados 262 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 El 60% de los médicos, consideró que los pacientes abandonan los tratamientos con ATB una vez transcurrido la mitad del tiempo pautado, lo cual coincide con las opiniones de los farmacéuticos, tal y como se observa en la Tabla 67 y la Figura 97. Tabla 67.-Tiempo que transcurre desde el inicio del tratamiento hasta su abandono según las creencias de los profesionales. p= NS Días que cumplen el tto. los pacientes Médico n (%) Farmacéutico n (%) Días de cumplimiento del tratamiento 1-2 días post-instauración 6 (1,8) 18 (8,0) El 50% del periodo prescrito 202 (59,9) 143 (63,3) Todo el tratamiento 102 (30,3) 51 (22,4) Ns/Nc 27 (8,0) 15 (6,6) Figura 97.-Tiempo que transcurre desde el inicio de tratamiento hasta su abandono según creencias de los profesionales. Al analizar los motivos de incumplimiento en adultos, ambos colectivos, consideran que las causas principales, son la mejoras de los síntomas, que se asoció a una no remisión de los aspectos microbiológicos, seguidos de la duración larga y la aparición de efectos adversos, tal y como observamos en la Tabla 68. Algo similar ocurre en el caso de pediatría, pero también se considera como causa de interrupción de los tratamientos la dificultad de administración en este tramo etario tal y como vemos en la Tabla 69 y la Figura 98. Tabla 68.-Motivo de incumplimiento terapéutico con antibióticos en adultos. Causas de incumplimiento Adultos Médico n (%) Farmacéutico n (%) p-valor Mejora de los síntomas 260 (77,2) 211 (93,4) < 0,001 Larga duración 73 (21,7) 94 (41,6) < 0,001 Dificultades administración 50 (14,8) 24 (10,6) NS No es eficaz 39 (11,6) 50 (22,1) < 0,001 Eventos adversos 98 (29,1) 79 (35,0) NS Alergia 36 (10,7) 39 (17,3) 0,024 Ns/Nc 55 (16,3) 4 (1,8) < 0,001 Otros motivos 22 (6,5) 15 (6,6) NS 0 20 40 60 80 1-2 dias post inicio 50% periodo pautado Todo Tratamiento Ns/ Nc 1,8 59,9 30,3 88 63,3 22,5 6,2 % de abandono Médico Farmacéutico Resultados Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 263 Tabla 69.-Motivo de incumplimiento terapéutico con antibióticos en población infantil. Figura 98.-Motivos de incumplimiento terapéutico con antibioterapia. En cuantos a los motivos de automedicación, también existen coincidencias en ambos colectivos, considerándose como principales motivos en adultos, la existencia de prescripciones previas de ATB, seguido de las recomendaciones realizadas por un amigo/ familiar/ vecino y en tercer lugar, la comodidad para acceder a botiquines caseros y/o oficinas de farmacias, (Tabla 70), siendo dichas variables significativas. 0 20 40 60 80 100 % Médico adulto Farmacéutico adulto Médico niño Farmacéutico niño Incumplimiento niños Médico n % Farmacéutico n % p-valor Mejora de los síntomas 137 (40,7) 122 (54,0) 0,02 Larga duración 76 (22,6) 73(32,3) 0,01 Dificultades administración 93 (27,6) 95 (42,0) < 0,001 No es eficaz 30 (8,9) 15 (6,6,) NS Eventos adversos 129 (38,3) 120 (53,1) < 0,001 Alergia 63 (18,7) 71 (31,4) < 0,001 Ns/Nc 58 (17,2) 6 (2,7) < 0,001 Otros motivos 19 (5,6) 15 (6,6) NS Resultados 264 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 Tabla 70.-Motivo de automedicación de los pacientes con antibióticos según los profesionales. Motivos de Automedicación Médico n (%) Farmacéutico n (%) p-valor Pérdida tiempo 56 (16,6) 75 (33,2) < 0,001 Prescripción previa 303 (89,9) 181 (80,1) < 0,001 Siempre lo mismo 49 (14,5) 76 ( 33,6) < 0,001 Comodidad 121 (35,9) 90 (39,8) NS Amigo/ vecino 208 (61,7) 142 (62,1) NS No le gusta lo prescrito por su MF 21 (6,2) 26 (11,5) < 0,049 Horario trabajo 112 (33,2) 79 (35,0) NS Trato con su MF 8 (2,4) 26 (11,5) < 0,001 Con respecto a los principales problemas sociosanitarios que presenta el incumplimiento terapéutico, ambos profesionales consideraron como “importante”– “muy importante”, en primer lugar, la aparición de resistencias en 9 de cada10 entrevistados, seguido de la aparición de recidivas en 8 de cada 10 entrevistados, y en tercer lugar, se situó el mayor coste y la pérdida de horas laborales en 7 - 8 de cada 10 entrevistados. Por último, es de destacar el aspecto del absentismo laboral, al que le dieron más valor en 7 de cada 10 farmacéuticos vs los médicos y el aumento de consultas en AP, mejor valorado por 7 de cada 10 médicos como “importante” “Muy importante.” Ambas tuvieron significación estadística.. Tabla 71. Tabla 71.-Aspectos sociosanitarios derivados del incumplimiento terapéutico por parte de los pacientes. Principales problemas sociosanitarios Médico n (%) Farmacéutico n (%) p-valor Absentismo laboral / Poco importante 111 (32,5) 53 (23,5) < 0,001 Importante 156 (46,3) 95 (42,0) Muy importante 70 (20,8) 78 (34,5) Mayor coste económico Poco importante 57 (16,9) 47 (20,8) NS Importante 180 (53,4) 122 (54,0) Muy importante 100 (29,7) 57 (25,2) Pérdida horas escolares Poco importante 122 (36,2) 83 (36,7) NS Importante 172 (51,0) 110 (48,7) Muy importante 43 (12,8) 33 (14,6) Aparición recidivas Poco importante 42 (11,3) 31 (13,8) NS Importante 125 (37,1) 60 (26,5) Muy importante 174(51,6) 135 (59,7) Aparición Resistencias Poco importante 38 (11,2) 23 (10,2 NS Importante 69 (20,5) 37 (16,4) Muy importante 230 (68,2) 166 (73,4) Aumento de las consultas en AP Poco importante 84 (24,9) 106 (46,9) < 0,001 Importante 152 (45,1) 90 (39,8) Muy importante 101 (30,0) 30 (13,3) En cuanto a la creencia de aconsejar tratamientos de corta duración, para evitar el in- Resultados Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 265 cumplimiento ambos colectivos considera que son “útiles” o muy “útiles”. Tal como observamos en la Tabla 72 y la Figura 99 Tabla 72.-Creencia de aconsejar tratamientos de corta duración para evitar el incumplimiento terapéutico según los profesionales. p=NS Tratamientos cortos Médico n (%) Farmacéutico n (%) Duración corta tto Muy útil 111 (32,9) 83 (36,7) Útil 171 (50,7) 101 (44,7) Poco útil 39 (11,6) 27 (11,9) NS/NC 16 (4,7) 15 (6,6) Figura 99.-Utilidad de la toma única para evitar incumplimientos terapéuticos según los profesionales. Con respecto a las propuestas de los profesionales que ayudarían ala adecuado empleo de los ATB, los grupos estudiados consideran “importante o muy importante” los envases adaptados a la duración de los tratamientos, con la inclusión de la monodosis, una mayor educación sanitaria en el empleo de los ATB y un mayor control de la automedicación. Muy útil; 36,70% Útil; 44,70% Poco útil; 11,90% Ns / Nc; 6,60% Farmacéuticos Muy útil; 32,90% Útil; 50,70% Poco útil; 11,60% Ns / Nc; 4,70% Médicos Resultados 272 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 bles causas de automedicación, un 30 % de los pacientes habían tomado un antibiótico por indicaciones de un familiar, un amigo o vecino o, bien, por indicación de su farmacéutico. Su médico de cabecera (32.7 %) suele ser el que más recomienda el empleo de los antimicrobianos, seguido de los farmacéuticos (16.7 %), sin olvidar que un 28.1 % de los encuestados desconocen quién les recomienda realizar la toma de antimicrobianos. Las mujeres consultan más con su médico de cabecera o pediatra, porque son las que cuidan de la casa y de los niños. Figura 103.-Persona que aconseja la toma de antibiótico según opinión de los pacientes. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Amigo /vecino Familiar Su farmacéutico Medico Part. Med cabecera Ns/ Nc 5,6 10,9 16,8 8,5 29,3 28,8 6,8 5,6 16,7 8,3 35,1 27,5 % Hombres Mujeres Resultados Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 273 D.5.2.d.- Cualidades de los antibióticos según los pacientes. .Con respecto a las cualidades más valoradas de los ATB, por los pacientes, en la Tabla 80, se encuentran la eficacia, seguridad, potencia de acción, la compresión del prospecto como “importantes” “muy importantes” tanto para varones, como para mujeres. En cuanto a la facilidad de dosificación, el 58,1% de las mujeres lo consideran “muy importante” frente al 46,7% de los hombres, siendo estas diferencias significativas, por último en relación con la comodidad de los tratamientos, tanto hombres como mujeres, lo consideran “poco o nada importante”. Tabla 80.-Cualidades de los antibióticos según los pacientes. Cualidades según población Hombre n (%) Mujer n (%) Total n(%) p-valor Eficacia Poco Nada 9 (2,4) 12 (2,3) 21 (2,4) NS Importante 59 (15,7) 85 (16,5) 144 (16,2) Muy Importante 287 (76,5) 398 (77,1) 685 (76,9) Ns/Nc 20 (5,3) 21 (4,1) 41 (4,6) Seguridad Poco Nada 21 (5,6) 21 (4,1) 42 (4,7) NS Importante 107 (28,5) 148 (28,7) 255 (28,6) Muy Importante 219 (58,4) 313 (60,7) 532 (59,7) Ns/Nc 28 (7,5) 34 (6,6) 62 (7,0) Potencia de acción Poco Nada 36 (9,6) 60 (11,6) 96 (10,8) NS Importante 149 (39,7) 213 (41,3) 362 (40,6) Muy Importante 154 (41,1) 204 (39,5) 358 (40,2) Ns/Nc 36 (9,6) 39 (7,6) 75 (8,4) Facilidad dosificación Poco Nada 43 (11,5) 35 (6,8) 78 (8,8) 0,004 Importante 124 (33,1) 146 (28,3) 270 (30,3) Muy Importante 175 (46,7) 300 (58,1) 475 (53,3) Ns/Nc 33 (8,8) 35 (6,8) 68 (7,6) Compresión prospecto Poco Nada 94 (25,1) 109 (21,1) 203 (22,8) NS Importante 162 (43,2) 258 (50,0) 420 (47,1) Muy Importante 75 (20) 92 (17,8) 167 (18,7) Ns/Nc 44 (11,7) 57 (11,0) 101 (11,3) Comodidad de tratamiento Poco Nada 107 (28,5) 138 (26,7) 245 (27,5) NS Importante 144 (38,4) 209 (40,5) 353 (39,6) Muy Importante 84 (22,4) 124 (24,0) 208 (23,3) Ns/Nc 40 (10,7) 45 (8,7) 85 (9,5) En cuanto a los “inconvenientes” encontrados por los pacientes en el empleo de los ATB, se destacó en adultos: la aparición de eventos adversos por igual en ambos sexos; el tener que tomarlos varias veces al día y que la duración de los mismos fuera por largos periodos. En lo que se refiere a los inconvenientes comunicados en la administración de ATB a niños, destacaron también la aparición de efectos adversos, el sabor que impide su administración y la larga duración de los tratamientos. Figura (104) En el caso de los niños, además de los efectos adversos, uno de los motivos de incum- Resultados 274 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 plimiento es el sabor de las soluciones que puede dar lugar a rechazo por parte de los mismos 58% y que la instauración del tratamiento le suponga algún inconveniente de tipo laboral o social a los familiares de los niños 10.9 %. Figura 104.-Inconvenientes a la hora de usar los antibióticos según los pacientes. Se investigó cómo actuaban los pacientes cuando se les prescribía un ATB, determinando si las informaciones impartidas por parte de los profesionales fueron suficientemente entendidas o, bien, acudían a otros agentes sanitarios a que les aclarasen las dudas. El 88.4 % de los pacientes siguen las instrucciones facilitadas por sus médicos de cabecera, pero además, un 67,8 % de estos pacientes leen las instrucciones que aparecen en los prospectos, y un 69% consultan en su oficina de farmacia, siendo mayor esa consulta en mujeres 67,2 % vs varones 27,5 %. (Tabla 81). Tabla81.- Actitudes de los pacientes previa a la toma de un antibiótico. Hombre n (%) Mujer n (%) Total n. (%) p-valor Sigue indicaciones de su médico 324 (86,4) 464 (89,9) 788 (88,4) NS Lee el prospecto 232 ( 61,9) 372 (72,1) 604 (67,8) < 0,001 Consulta con su farmacéutico 103 (27,5) 169 (67,2) 272 (69,5) NS Al analizar cuáles eran los síntomas que se asociaban por parte de los pacientes con una infección, ocho de cada diez, relacionaron el tener problemas respiratorios, con tener una infección, así como tener fiebre, catarro o dolor de garganta, no observándose diferencias por razones de sexo. (Tabla 82). 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Efectos adversos Incomodida d Tto Sabor Precio Incomodida d envases Larga duración Tto Varias Tomas adultos Hombres 58,7 23,3 15,2 19,4 6 26,9 29,3 Adultos Mujeres 62 19,5 13,1 14,7 5,1 28,8 23,1 Niños Hombre 70,4 24,5 56 11,3 6,9 20,8 19,5 Niños Mujeres 69,5 23,9 58 10,7 10,7 19,8 17,3 % Resultados Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 275 Los pacientes asocian algunas de las siguientes sintomatologías, con el tener una infecciones respiratorias: problemas a la hora de respirar 83.1%, la fiebre 62.3%, el catarro 55.8% y los dolores de garganta 51,0% Otras patologías, como el dolor de oídos, la aparición de diarreas, o tener problemas de tipo urinario, fueron asociados en menor medida con la posibilidad de tener una infección respiratoria. Tabla 82.-Síntomas que los pacientes relacionan con infecciones. Síntomas relacionados con las infecciones según los pacientes Hombre n (%) Mujer n (%) Total n. (%) p-valor Fiebre 203 (54,1) 352 (68,2) 555 (62,3) < 0,001 Dolor de garganta 171 (45,6) 283 (54,8) 454( 51,0) 0,006 Diarreas 19 (5,1) 37 (7,2) 56 (6,3) NS Problemas urinarios 17 (4,5) 38 (7,4) 55 (6,2) NS Problemas respiratorios 308 (82,1) 432 (83,7) 740 (83,1) NS Dolor de Oído 72 (19,2) 166 (32,2) 238 (26,7) < 0,001 Catarro 145 (38,7) 249 (48,3) 394 (44,2) 0,004 Malestar general 205(54,8) 303 (58,7) 508 (57,1) NS Una vez que los pacientes presentaron algunos de los síntomas anteriores, se les preguntó a quién acudían. En los adultos, 9 de cada 10 acudieron a su médico de cabecera, 4 de cada 10 solicitaron y seguían las instrucciones que les indicaron su farmacéutico y, entre un 34 de cada diez , recurren a antibióticos almacenados en los botiquines caseros y/o adquisición directa en la oficina de farmacia. En cambio, cuando se trató de la administración de antibióticos a niños, los pacientes coinciden en acudir a su pediatra, casi en la totalidad de los entrevistados. Sólo 1-2 de cada 10 pacientes acude a su farmacéutico y es prácticamente nula la automedicación propia, o recurrir a los botiquines caseros, al contrario de lo manifestado en el caso de los adultos. (Figura 105). Resultados 276 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 Figura 105.-Persona a la que recurren los pacientes ante síntomas relacionados con la infección. Ante la presencia de los síntomas anteriores, 3 de cada 10 pacientes adultos (tanto varones como mujeres) consideraron que, para que fueran eficaces los antibióticos, deberían de tomarse, al menos, tres veces al día. En cambio, en pacientes pediátricos, en 2/3 los padres consideraron que la pauta mínimo para un ATB seria un mínimo de tres días. En ambos casos, al analizarlo por sexos las diferencias observadas fueron significativas para ambos grupos, (p=0,001). Cabe destacar que, en este caso, tanto los padres como las madres, en 6 de cada 10 pacientes, contestaron no conocer cuál era el número de tomas diarias adecuadas para erradicar la infección. (Figura 106) Figura 106.-Creencias de los pacientes sobre el número mínimo de tomas diarias de antibiótico para que sean eficaz. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Medico /pediatra Farmacéutic o Automedicac ión Vecino Familiar Botiquín Casero Hombres (adulto) 91 38,6 22 6,5 37 Mujeres (adulto) 92 36,4 18,7 10,5 32,7 Hombres (Niños) 97,8 13,6 7,6 3,3 7,1 Mujeres (Niños) 98,5 17,3 4,1 3,8 7,5 % p=ns 0 10 20 30 40 50 60 70 Toma única Dos tomas Tres tomas > 3 tomas Ns/Nc Hombres (adulto) 10,4 38,6 30,7 1,3 23,5 Mujeres (adulto) 6,8 36,4 29,1 1,4 14,1 Hombres (Niños) 6,4 12,8 7,6 17,1 61,6 Mujeres (Niños) 6,2 14,1 4,1 27,1 49,8 % p<0,001 Resultados Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 277 En cuanto a la duración idónea de los tratamientos con antibióticos, la población contestó en el caso de los adultos duraciones superiores a los 3-8 días, mientras que cuando se administró a menores, 6 de cada 10 desconocen cuál sería dicha duración ideal y 4 de cada 10 consideran que al igual que en los adultos esta duración debe estar entre los 3-8 días. Esto fue algo similar a lo ocurrido en la pregunta del número de tomas diarias. (Figuras 107). Figura 107.-Creencias de la población sobre la duración idónea del tratamiento con antibióticos. D.5.2.e.- Aspectos sobre cumplimiento / incumplimiento terapéutico según los pacientes. En las dos semanas previas a la realización de la encuesta, 1 de cada 5 adultos, había adquirido un antibiótico en las oficinas de farmacia sin las correspondientes recetas médicas, (aunque la Ley nombra la necesidad de presentar la receta médica correspondiente para su dispensación), teniendo el medicamento adquirido diferentes nombres comerciales de los siguientes principios activos: amoxicilina y Ac-clavulánico, ciprofloxacino, azitromicina, levofloxacino, amoxicilina y claritromicina. Así mismo, los pacientes consideran que los analgésicos y antipiréticos son antibióticos, mencionando con cierta frecuencia, el termalgín®, el algidol® y la aspirina® en presentaciones de sobres y cápsulas/comprimidos, casi en el 90 % de los pacientes que respondieron (199), y siendo administrados estos durante un periodo medio de 3-6 días, en 7 de cada 10 pacientes. Llamó la atención que un 28.6 % de los que afirmaban haber adquirido un ATB, sin la correspondiente receta, estuvieron tomándolos por un periodo inferior a tres días, con el consiguiente problema de la aparición de resistencias. 0 10 20 30 40 50 60 70 < 3 días 4-6 días 7-9 días > 9 días Ns/Nc Hombres (adulto) 16 27,2 22,7 5,9 28,3 Mujeres (adulto) 12,2 38,4 26,9 4,5 19 Hombres (Niños) 7,5 14,4 14,4 1,6 62,1 Mujeres (Niños) 7,2 18,6 18,8 3,5 49,8 % p<0,001 Resultados 278 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 En pediatría, la automedicación fue bastante menor que en adultos. Sólo en 62 casos, los padres informaron de la adquisición de ATB sin receta médica en las semanas previas a la encuesta. Fueron, básicamente, amoxicilina (Clamoxil®), amoxicilina & Ac clavulánico (augmentine®), siendo significativo cuando se analizó por sexo, adquiriéndose las presentaciones de sobres y cápsulas, casi en el 76,0 %, con una duración media de 3-6 días, en uno de cada 2 pacientes pediátricos. Dentro de los principales motivos de automedicación, un tercio afirmaron que eran por préstamos de la oficinas de farmacia (OF), por su comodidad al adquirirlo directamente en ellas (30,9 %), y porque, siempre, le han prescrito lo mismo (30,6 %).. (Tabla 83). Tabla 83.-Motivo de automedicación en la población según sexo. p=ns Hombre n (%) Mujer n (%) Total n. (%) Pérdida tiempo 69 (18,4) 93 (18,2) 162 (18,2) Siempre lo mismo 105 (28) 168 (32,6) 273 (30,6) Por comodidad 125 (33,3) 150 (29,1) 275 (30,9) Consejo médico particular 51 (13,6) 69 (13,4) 120 (13,5) Amigo/ vecino 69 (18,4) 96 (18,6) 165 (18,5) No le gusta lo prescrito por su MF/ pediatra 10 (2,7) 16 (3,1) 26 (2,9) No le gusta trato de su médico 13 (3,5) 16 (3,1) 29 (3,3) Su horario de trabajo 57 (15,2) 57 (11,0) 114 (12,8) Mejor trato de su farmacéutico 41 (10,9) 56 (10,9) 97 (10,9) Préstamo en la OF 125 (33,3) 182 (35,3) 307 (34,5) Una pregunta importante fue saber si los pacientes recordaban haber interrumpido el tratamiento con antibióticos. Sobre ello, contestaron el 34,0% que alguna vez suspendieron el tratamiento, mientras que el 66,0% (588) entrevistados contestaron no haberlo interrumpido hasta que hubo finalizado totalmente. Posteriormente, se intentó conocer los motivos por los que los pacientes incumplían el tratamiento, analizando sólo a los que habían contestado no interrumpirlo, en la pregunta anterior. Al analizar el incumplimiento, sólo 1 de cada 5 reconocen haber tomado el tratamiento sin haberlo finalizado. El incumplimiento era mayor, ya que un 61,6 % marcaron haber abandonado el tratamiento antes de finalizar la duración del mismo; un 7,6 % de los adultos abandonaron cuando se les agotó el envase; un 40,0% abandonaron cuando se sintieron mejor; un 15,3 % suspendieron el tratamiento al aparecer Reacciones Adversas al Medicamento Resultados Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 279 (RAM); un 5% lo hizo porque aparecieron diarreas; un 8% l considerar que no le fue eficaz, y, simplemente, un 7% esgrimió otros motivos diferentes a los nombrados. (Tabla 84). Tabla 84.-Motivo de incumplimiento terapéutico en pacientes adultos que afirmaron no suspender tratamiento (n=588). No Suspende Tratamiento (n=588) Suspende Tratamiento (n=303) p-valor Todo el tiempo pautado No abandona Tto 226(38,4) 186 (61,4) < 0,001 Abandona Tto ante de lo pautado 362 (61,6) 117 (38,6) Agota envase No abandona Tto 544 (92,5) 258 (85,1) < 0.001 Abandona Tto ante de lo pautado 44(7,59) 45 (14,9) Se siente mejor No abandona Tto 341 (58,0 121 (59,9) < 0.001 Abandona Tto ante de lo pautado 247 (43,0) 182 (60,19 Aparecen RAM No abandona Tto 497 (84,7) 217 (71,6) < 0,001 Abandona Tto ante de lo pautado 90 (15,3) 86 (28,4) Aparecen diarreas No abandona Tto 554 (94,2) 257 < 0,001 Abandona Tto ante de lo pautado 34 (5,8) 46 (15,2) No es eficaz No abandona Tto 539 (91,7) 263 (86,8) 0,022 Abandona Tto ante de lo pautado 49 (8,3) 40 (13,2) Otros motivos No abandona Tto 545 (93,0) 276 (91,1) NS Abandona Tto ante de lo pautado 41 ( 7,0) 27 (8,9) Cuando se trató de conocer el grado de incumplimiento en pediatría, el 53 % finalizó la duración pautada por su médico de cabecera /pediatra; el 10% incumplió en el momento de agotarse el envase; el 20% , cuando los niños se sintieron mejor y desaparecieron los síntomas, fundamentalmente la fiebre; otro 20% cuando aparecieron diarreas y un 25% abandonó el tratamiento por la aparición de RAM, mientras que un 10% abandonó el tratamiento al no considerarlo eficaz. Entre los cuatros aspectos que se consideraron más importante para ayudar a mejorar el cumplimiento terapéutico, con antibióticos, consideramos la variable de respuesta múltiples “factores que favorecerían el cumplimiento” cuya valores más destacados fueron: una mayor educación sanitaria de la población 60,1 %, seguido de la disminución de la automedicación de los pacientes 54,2 %, que los envases se adapten a la duración de los tratamientos 50,2 % y la dispensación con recetas médicas por parte de las OF. 40,1%. (Tabla 85) Resultados 280 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 Tabla 85.-Factores que favorecerían el cumplimiento terapéutico con antibióticos según pacientes, por sexo. Hombre n (%) Mujer n (%) Total n(%) Facilidad de dosificación 70 (5,5) 70 (4,1) 140 (15,7) Envases adaptados a duración tratamiento 188 (14,7) 260 (15,2) 448 (50,2) Menos efectos secundarios 151 (11,8) 191 (11,1) 342 (38,3) Bajo coste 120 (9,4) 139 (8,1) 259 (29,6) Toma única diaria 144 (11,3) 179 (10,4) 323 (36,2) Dispensación con recetas 143 (11,2) 215 (12,5) 358 (40,1) Mayor educación a la población 229 (17,9) 307 (17,9) 536 (60,1) Disminuir la automedicación 190 (14,9) 293 (17,1) 483 (54,2) Otros 41 (3,2) 61 (3,6) 102 (11,4) Resultados Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 281 D.6.- Regresión logística. Para obtener los perfiles de los grupos en estudio en los apartados:  Parámetros demográficos.  Frecuencia prescribe o dispensa antibióticos.  Patología prescribe o dispensa antibióticos.  Cualidades de los antibióticos según profesionales.  Aspectos biológicos de los antibióticos.  Aspectos farmacológicos de los antibióticos.  Eventos adversos.  Recomendaciones ante Eventos Adversos (EA).  Duración del tratamiento según patología.  Tipo de presentación.  Grado de cumplimiento terapéutico.  Cumplimiento post instauración.  Motivos de incumplimiento en niños y adultos.  Motivos de automedicación.  Percepción de los problemas socio-sanitario.  Aspectos que favorecerían un uso adecuado de los antibióticos. Se utilizaron modelos de regresión logística binaria, donde se tomó como referencia el grupo formado por los farmacéuticos, obteniéndose como variables que marcaron las diferencias significativas entre los grupos las siguientes: Parámetros demográficos. Sexo y ambiente rural, encontrándose que el 55,8% de los farmacéuticos son mujeres, frente al 44,5 % de los médicos; mientras que 59,3 % de los farmacéuticos desarrollan su actividad profesional en el medio urbano frente al 69,7 % de médicos. Posición de los antimicrobianos frente a otros fármacos. Prescripción / dispensación_aconsejan Los farmacéuticos dispensan ATB cada día en el 52,2% de los entrevistados, mientras que los médicos prescriben cada día solamente en el 47,9 %. Discusión 288 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 E.-DISCUSIÓN: En este trabajo, para su análisis y discusión, se hace necesario considerar varios apartados independientes, pero a su vez interrelacionados entre sí. De una parte, el análisis del gasto farmacéutico, en el periodo 1999-2011; de otra, el análisis específico del consumo en DHD y el coste en CHD del grupo terapéutico J01* de los médicos en Atención Primaria de la provincia de Las Palmas, durante los años 1995-2011, analizando por subgrupos terapéuticos, por principios activos y consumo mensual, referido, tanto a población global como a pensionistas y activos, a la vez que se evaluaron las DHD consumidas por los pediatras de la Comunidad Autónoma (todas las áreas de salud) durante el periodo 2000-2011 y el gasto que originó ese consumo en este grupo etario. De otra parte, se ha realizado todo un estudio sobre el conocimiento, actitud y comportamiento de los médicos, farmacéuticos y población general, mediante una encuesta estructurada. Ante nuestros resultados y antes de extraer conclusiones de los mismos, debemos de plantear una serie de limitaciones surgidas durante su desarrollo y que coinciden con otros estudios anteriores.162,500,507 1. Sólo se pudo obtener acceso a los datos globales de recetas, importes y gasto medio por usuario a partir de 1999, dado que las bases de datos de años anteriores no estuvieron disponibles, debido, fundamentalmente, a los cambios realizados por el SCS tras las transferencias de competencias en materia de sanidad. 2. Sólo se incluye el consumo extrahospitalario de antibióticos a través de recetas del Sistema Nacional de Salud (SNS), desconociendo la dispensación, sin receta, por procesos de automedicación, que en nuestro país, aunque ha disminuido considerablemente en los últimos años, no es nada despreciable508, y lo prescrito tanto a nivel privado como a los mutualistas de ISFAS, MUJEJO o MUFACE, (que entre titulares y beneficiarios puede suponer cerca del 6 % de la población española)509, por lo que es posible que el consumo sea todavía mayor. Por último, el consumo intrahospitalario tampoco fue considerado. Discusión Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 289 3. Al ser tan extenso el periodo de estudio, se procedió a transformar todos los datos económicos de pesetas a euros. 4. La Base de datos no contiene información sobre la indicación clínica en las que fueron prescrito los ATB, por lo que se desconoce sus indicaciones de empleo 5. Aunque los datos proceden de la facturación de recetas del servicio público de salud, esto no garantiza que los mismos sean administrados o consumidos en su totalidad (incumplimiento terapéutico o “botiquín casero”). 6. De otra parte se puede sobreestimar el consumo, ya que no todos los ATB que se dispensan, se consumen, pues hay personas que no inician los tratamientos o lo abandonan antes de finalizarlo o caducan en su deposito domiciliario.510 7. Las DDD empleadas pueden ser diferentes según la indicación para la que se empleen o la edad de los pacientes y, además, sólo se ha considerado una sola DDD por principio activo. Así, las DDD que se han considerados para la amoxicilina –ac clavulánico es la de 1000 mg, en vez de 1500 mg, empleadas por algunos autores,511 pues son dosis más cercanas a la utilización diaria, aunque la tendencia a emplear dosis altas de este principio activo , puede indicar que las DDD podrían ser mayores. 8. Las poblaciones utilizadas son las referidas a cada año, facilitadas por Tarjeta Sanitaria Individual (TSI) del SCS, con las correcciones que desde este servicio se realizaron para actualizarlas.. 9. No se ha podido valorar la influencia de los posibles cambios climáticos o en la intensidad de la duración de los procesos gripales, aunque hemos encontrado periodos de estacionalidad de los consumos a lo largo de los años de estudios. 10. En cualquier estudio de encuesta voluntaria, la actitud de los participantes (médicos, farmacéuticos, población) puede diferir de los que no contestan, lo cual puede suponer un sesgo de selección derivado de nuestro procedimiento de captación y entrevista. 11. Las opciones de infecciones seleccionadas no siempre recogen escenarios reales, aunque las encuestas se hayan validado previamente. Discusión 290 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 12. En el cálculo de DHD, en algunos principios activos, el porcentaje o el valor numérico aparece como cero. No es que su utilización real sea nula, pero sí tan pequeña como para que de aparecer, lo hiciera como decimal de cuarto o quinto orden. Una vez puestas las limitaciones, debemos de destacar su fortaleza: 1. Se ha realizado una revisión exhaustiva de los tres enfoques de la misma. 2. Es la primera vez que en la CCAA Canaria se realiza una análisis del consumo de ATB tanto en adulto como en pediatría mediante la medición de las DHD, con dos características, en adultos, referido a la provincia de Las Palmas con 17 años de seguimientos (1995-2011) y en pediatría referido a la sietes islas de la Comunidad Autónoma, seguido durante once años (2000-2011). 3. El tamaño muestra en la encuesta es lo suficientemente amplio como para que fuese estadísticamente significativo a nivel de la provincia de Las Palmas. Entramos en la discusión de los resultados del trabajo. Para ello, cada apartado se discutirá por separado. En relación con el consumo global farmacéutico, éste representa aproximadamente el 20-25 % del gasto sanitario en España,512,513 situándose los antibióticos entre los grupos terapéuticos más consumidos, sobre todo en la población infantil 514, y suponen entre un 20-23 % del total de la prescripción. En adultos, España consumió, en el año 1999, casi 77 millones de envases con un coste aproximado de 116.000 millones de las antiguas pesetas, algo así como 697 millones de €. En los últimos años, han sido numerosas las medidas de control del gasto adoptadas por el MSC destinadas al Uso Racional de los Medicamentos y que se ha ido estableciendo, paulatinamente desde el 2004 con el RD 42/2004 que ya establecía una bajada de los precios de los medicamentos de un 4,2 % en ese año y otro 2% en el año 2005, junto a la presentación del primer Plan Estratégico de Política Farmacéutica en el SNS515 que garantizó la calidad de la prestación farmacéutica, mejorando el empleo de los recursos. El gasto ha aumentado hasta el año 2010 cuando entran en vigor nuevos Reales Decretos que han favorecido su disminución global, siendo el periodo del 2002 al 2003 el de mayor consumo. Éste se debe al aumento de recetas y del precio medio de ellas. El comportamiento de nuestra comunidad se asemeja al desarrollado por el resto del SNS, pasando de crecimientos de hasta un 26 % a caídas entre -2 y -10 %. Durante estos años, todas las áreas de salud disminuyeron Discusión Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 291 el gasto medio interanual (GM), las diferentes áreas de salud tuvieron crecimientos del 6-18 % durante el periodo 1999-2000, mientras que el periodo 2002-2003 fue el de mayor pico de crecimiento (12,95 % del Hierro hasta el -25,4 % de Fuerteventura) para disminuir, paulatinamente, alcanzando decrecimientos entre el – 8,50 % de la Gomera y el -14,27 % del Hierro. En el ámbito de Atención Primaria, la perspectiva económica está insuficientemente analizada en los estudios de utilización de medicamento.514 En nuestro estudio, observamos una tendencia generalizada hacia la disminución del gasto farmacéutico, a lo largo del periodo de dicho estudio, con datos más bajos desde el inicio del mismo, potencialmente atribuible a la política farmacéutica, al crecimiento explosivo de la prescripción de genéricos y a la concienciación ahorradora de los profesionales y usuarios del sistema sanitario, siendo de gran interés y apoyo, en la toma de decisiones, la realización de estudios de farmacoeconomía que permiten mejorar la eficiencia de la prestación farmacéutica. El éxito de estas políticas no será válido sin asumir las responsabilidades compartidas de los usuarios, médicos prescriptores, farmacéuticos, industria farmacéutica y administración sanitaria.514 Según el informe del SESPAS (2010),516 el SNS facturó 950 millones de recetas y se estimaba que existían otros 200 millones de recetas que se prescriben pero no se dispensan , aunque esa cantidad ha disminuido con la aparición de la receta electrónica, estimándose que el 95 % de las mismas son prescritas en el primer nivel asistencial, lo que supuso, en 2010, casi 14.000 millones de € y unos 300 € por habitante/año517, de los que sólo un 6% ha sido sufragado por los pacientes. El gasto en medicamento se ve modificado entre otros aspectos por el volumen de las prescripciones realizadas por los facultativos , su falta de efectividad y la aparición de efectos adversos, que se asocian a reingresos. Por ello, más allá de fijarse el SNS en el precio de medicamentos, se deben de considerar las cantidades dispensadas, la calidad y adecuación de los tratamientos, por exceso o defecto, y el coste derivado de los fracasos terapéuticos, así como de los efectos adversos.516 La medida del gasto económico ha sido utilizado por los sistemas de salud comunitarios para la elaboración y contención del gasto en medicamentos,518 permitiendo la racionalización y priorización de los recursos sanitarios. Discusión 292 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 Durante los años de estudio observamos que el número de principios activos con ATB permanece estable, siendo el periodo de 2000-2008 cuando se autorizan un mayor aumento de especialidades farmacéuticas genéricas (EFG) debido a la pérdida de las patentes de muchos principios activos que contenían antibiótico. Habría que relacionar las medidas de contención del gasto farmacéutico y sanitario en general, con los comportamientos de pacientes en cuanto a la sustitución de medicamentos y las repercusiones de los consumos finales en los posibles cambios registrados en la salud de la población. Desde hace años la OMS promueve la realización de estudios de utilización de medicamentos integrados dentro del campo de la fármaco-epidemiología. Estos estudios aunque limitados y con problemas metodológicos, constituyen un elemento clave para conocer la utilización de los medicamentos120 y con especial interés, aquellos de mayor consumo, y de las innovaciones terapéuticas como son los antibióticos. Muchos autores coinciden en relacionar el consumo de ATB con la mayor aparición de resistencias.519 Al revisar la literatura nos encontramos con trabajos contradictorios en cuanto a la cuantificación del consumo de ATB. Así hay autores que los consideran poco consumidos, en cambio mientras que otros, en cambio, lo consideran de gran consumo, dependiendo del área geográfica o país. Es importante que consideremos las diferencias que existen entre la prescripción, dispensación y consumo. La prescripción sólo es realizada por los médicos, con lo cual los datos de consumo proceden de las recetas médicas. La dispensación puede ser correcta y nos facilita datos de adquisición de antibióticos por parte de la población, aunque no, de toda la prescripción, ya que pueden existir pacientes que no retiren las recetas o, bien, que consideren que las dosificaciones y el cumplimiento de las pautas se realicen en la totalidad, cuando sabemos que esto no es así, ya que los pacientes a menudo abandonan e incumplen los tratamientos. En cuanto al cumplimiento, sólo es evaluable a través de entrevistas personalizadas o por métodos de recuento, sin olvidar que los ATB se encuentran en la tercera posición después de los analgésicos y los antigripales, entre los fármacos que más consume la población española por procesos de automedicación.125,126,130,302,424 Barbero-González et al (2006),73 estimaron que aproximadamente un 13,1 % de los ATB demandados en oficina de farmacia, se dispensaron sin receta, negándose la dispensación tan sólo en el 1,3 % de los casos. Por otra Discusión Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 293 parte, hasta hace unos pocos años, retirar un ATB sin la correspondiente prescripción, no era inusual en nuestro país lo que aumentaba las expectativas de los pacientes de recibir un ATB.520 El fenómeno de la receta post dispensación, se vio en nuestra comunidad drásticamente limitado debido a las acciones puesta en marcha desde la Dirección General de Farmacia. No obstante, de los datos publicados por IMS, 521 se estimó que en el 2007, nuestro país consumió alrededor de 53 millones de unidades de antibióticos/año, para el tratamiento de las infecciones comunitarias, en el ámbito de APs, de las que el 75% corresponde a adultos y el resto a población infantil. La mayoría de los datos de consumo, disponibles en España, se basan en estimación de las prescripciones de ATB o medicamentos obtenidos a partir de la facturación de recetas del SNS, en cada Comunidad Autónoma, estandarizado según el sistema ATC/DDD de la OMS. Siendo la DHD una medida aceptable para expresar, a nivel europeo, nacional o local, el consumo extrahospitalario de ATB522 ya en el año 2002 Lázaro et al (2002),64 describían la gran variabilidad158 existente entre diferentes países, (Cars et al82 situó, en 1997, la DHD en España en 32,4, frente al resto de Europa, oscilando entre las 36,5 de Francia y las 8,9 de Holanda, o las 10 DHD de Noruega. Son, principalmente, los países del mediterráneo, los que se caracterizan por un mayor consumo de ATB264 Dentro de la CCAA e incluso entre provincias o áreas de salud encontramos una gran variabilidad en la prescripción de ATB, aunque se intento en el caso de adultos no pudimos hacer a los datos de la provincia de Tenerife. Aunque sí encontramos autores que avalan dicha variabilidad, Pedrera V et al(2004),170 con DHD en el 2000, de 26,47 a 23,84 en 2002, siendo en consumo nuestro estudio bastante menor -10,93 vs -9,77 DHD, en el mismo periodo; o, bien, resultados obtenidos por Serna MC et al (2011),202 que encontró variabilidad en la región sanitaria de Lleida, siendo superior al de Cataluña para el año 2007, con 23,52 DHD, que en comparación con nuestros datos fueron 4,08 DHD más elevadas. En el año 2006, observamos valores un poco más altos en nuestra provincia frente a los datos nacionales (19,286 vs 18,71 DHD) ; mientras que Lallana et al(2012),193 en su estudio en Aragón, observó una mayor prevalencia en la utilización de ATB en mujeres, que se asocia a una mayor presencia de las mismas en las consultas de APs, lo cual concuerda con nuestros datos en la segunda parte de este estudio. Así mismo, las DHD de Aragón, para 2008, fueron de 23,72, algo lejos de la media nacional para ese año (19,70 DHD) y las nuestras se sitúan por encima de la media Discusión 294 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 nacional, aunque alejadas de las de Aragón (20.18 DHD), marcándose, en ese año, el nuevo punto de decrecimiento, aunque como veremos, nuestro patrón de utilización es similar . En la misma región, Malo-Fumanal et al,520 acaba de publicar un comparativo con las DHD de Dinamarca (17,0), siendo éstas para Aragón de 23,2 DHD, medidas mayoritariamente, en mujeres con infecciones del tracto respiratorio, y comparados estos con los datos facilitado por ESAC para nuestro país fue 20,3 DHD, mientras que nuestros resultados, para el año 2010, fueron de 15,89 DHD. En lo referente a la prescripción de ATB, la bibliografía consultada nos permiten comprobar que esta variabilidad es debida a múltiples factores y las razones para explicarlas son muchas y complejas,264 influyendo factores médicos, sociales y económicos523 en aspectos como: la cantidad de ATB prescrito, la estructura o patrón de prescripción, la duración de los tratamientos, la dosificación, pautas y vías de administración. Estos estudios se dirigen a determinar la idoneidad de la prescripción en relación con patrones de uso más o menos conocidos158 , siendo las creencias, actitudes y conocimientos de los agentes implicados en su consumo los que explicaban las diferencias encontradas, sin olvidar que uno de los factores que más influye por parte de los pacientes, es la frecuentación de los mismos a los servicios asistenciales. Así aquellos pacientes que acuden más de 5 veces al médico de familia incrementan en 10,8 veces la posibilidad de recibir una prescripción de ATB.93 No hay que olvidar el papel que la propia sociedad y la presión que ejercen los pacientes, padres y cuidadores para obtener un ATB, que está extensamente documentada524. Estas variaciones se deben, entre diversos factores, a las diferencias de prácticas clínicas, conocimientos sobre la efectividad de los ATB, uso de protocolos y la influencia de la industria farmacéutica. 196,197 Como ya hemos indicado, uno de los factores implicados son los médicos,525 en los que se ha descrito las dificultades para cambiar los hábitos de prescripción, a pesar de la evidencia que la avala, en relación con los antibióticos.170 En el estudio de Flottorp S et al526 con médicos noruegos sobre las actuaciones en pacientes con dolor de garganta e infección de orina, identificaron la falta de tiempo, de recursos, de apoyo, así como la falta de comunicación con los compañeros, como los factores que más dificultaban este cambio de hábitos. Discusión Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 295 En nuestro estudio, durante el periodo 1995-2011, la DHD media fue de 17,9 lo que aún siendo un alto consumo, supone una moderación frente a otros países de nuestro entorno y de muchas de las CCAA, que nos ha permitido posicionarnos en una situación intermedia baja, en relación con el consumo de los mismos. Así, los datos ofrecidos por ESAC, para el periodo 2000-2007, situó las DHD españolas en 18,8 DHD, muy similares a la media obtenidas en europea (19,4DHD)527; mientras que en Zamora en 1996, se obtuvieron 20,45 DHD vs las 18,9 DHD del 2005, en Cataluña162. O bien dos áreas de Asturias483 con 17 DHD en 1995; 18 DHD en Zaragoza528 2004; así como las 18-17 DHD, respectivamente de 1995-1996 en Costa Ponent475; o bien las 26,91 DHD, de la provincia de Ávila69 , con variaciones en esta provincia que fueron del 13,53 DHD de Ávila Norte al 40,22 DHD de Muñana, zona rural con un alto consumo de ATB en el 2005 frente a los datos de nuestro estudio 17,559 DHD para el año 2005.. Según el proyecto European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC)529 que es una red europea de vigilancia de consumo de antimicrobianos, nuestro país ocupaba un lugar intermedio56,196,264,530 en el consumo de ATB en Europa83,530. Nuestra provincia se encuentra por debajo de ese nivel intermedio con un mínimo de DHD 15,54 en el año 2000, a un máximo de 23,010 DHD del 2003, en población global, que coinciden con lo publicado por Adriaenssens N et al.83 Podemos distinguir tres etapas, como también así han publicado otros autores64, una primera, entre 1995 hasta 2000 con descensos continuos de la DHD (-3,49), debido, fundamentalmente, a las caídas de los ATB a dosis fijas, y de las asociaciones de mucolíticos con expectorantes, un segundo periodo, (2001-2008) de mucha variabilidad pero con tendencia a aumentar, con un máximo en el 2003 con 23,01 DHD y un rango entre 17,88 a 20,18 DHD. Este periodo se diferencia, con otros autores, con una mayor duración en nuestra comunidad. Por último tenemos un periodo de descenso que abarca los tres últimos años de nuestro estudio,(19,75 vs 17,42 DHD), siendo el total de DHD acumulado, durante este periodo en la población global de 304,30 DHD. En población pensionista, las DHD, por año, son mucho mayores que en la población global, Campos J61, en 2012, determinó que los pacientes mayores de 65 años, consumían anualmente, el 40% de los antibióticos193, variando el consumo desde las 27,62 DHDpens del año 2002, hasta las 59,81 DHDpens del año 1996, lo que avala los resultados presentados por Lallana et al,193 teniendo en cuenta que existen menos estudios de este tipo en estas poblaciones. Así, en el primer periodo observamos que las DHDpens se situaron entre 38,81 del año 1995 y 32,09 del año 2000, el segundo periodo, con aumento progresivo, y un máximo en el año 2003 con 37,191 DHDpens. Al igual que ocurre en la pobla- Discusión 296 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 ción general, la tercera etapa se caracteriza por una nueva disminución de 35,35 DHDpens, en 2009 a 29,465 DHDpens en 2011. Con una DHDpens acumulada, en los 17 años de estudios, de 580,19, posiblemente hayamos infraestimado 531 en un 8-12 % el consumo real debido a las limitaciones que el propio estudio tenía, al sólo considerar las prescripciones realizadas con recetas oficiales del SCS. Pedrera et al170, obtuvo cifras de consumo para pensionistas en los años 2000 y 2002, de 50,63 vs 42,46 DHD, mientras que las nuestras son bastantes inferiores, 32,09 vs 27,62 DHD, para el mismo periodo (2000-2002). Serna et al,202 constató una desviación de la prescripción en pacientes mayores hacia moléculas de amplio espectro. Si nos comparamos con otras publicaciones, como el trabajo de Lázaro et al519 o la de Simó 2012532, y lo hacemos en años concretos, los años 95-96 fueron los de mayor consumo en España de una serie analizada de 25 años con 23 DHD, en nuestro estudio ambos años fueron entre 4,24 y 5,52 DHD menores que a nivel nacional, sin que se observe una estabilización, siendo el año 2003, el de mayor consumo de nuestro estudio. También, observamos un repunte a partir del 2005, de forma similar al estudio en Cataluña de Simó 2013 y Lázaro et al29 que en plena campaña de MSC para un uso racional de los antibióticos533 aumentó el consumo de ATB, mientras que en el 2001 es Cars et al,82 el que Pública en Lancet un estudio con datos del 1997, que situaban a nuestro país en el segundo de mayor consumo en DHD (32,4), tras Francia. Cifra ésta que se alejó de nuestro estudio para ese año en la población general, mientras que en la población pensionista éstas fueron superadas con creces (59,81 DHDpens). Es verdad que este estudio se realizó con datos procedentes de IMS que se acercan bastante al consumo real, aunque los datos que se facilitan a ESAC se hacen a partir de los datos de facturación que aporta la AEMPS.534 En el 2002 y 2005, nuestros datos son también menores a los observados en el SNS y bastante más si se consideran los datos de IMS. Aunque con esos datos, seguramente, se superarían las 30 DHD, lo que no invalida nuestros resultados ni su calidad metodológica.535 A pesar de esta disminución, diversos autores consideran que las resistencias siguen siendo importantes en nuestro país.57,536 En el año 1995, 2 de cada 3 habitantes de la provincia de Las Palmas, tomaron un antibiótico, cifra que disminuye en el año 2011, al pasar a 1 de cada 3 habitantes. Observamos que cuando se decidió ajustar por número de envases y mes, se observó lo anteriormente expresa- Discusión Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 297 do, que coincide con la Encuesta Nacional de Salud537 y con el trabajo de Ruíz Bremon et al,20 con una disminución sostenida en el tiempo con periodos cíclicos de crecimiento. Analizando el coste 1.000 habitantes/ día (CHD) ( tablas TR4.3 y TR 4.6), tanto en población general como en pensionistas, éste varió según los años de estudios. Así para la población general osciló entre 36,19 € CHD de 1995, a 12,32 € CHD de 2011, con un media de todos los años de estudios de 26,12€, en cambio es en la población pensionista donde las reducciones fueron más drásticas, pasando de 87,07 CHD, en 1995, a 5,27 CHD, en 2011, con una media acumulada de 60,91 €. Debemos considerar que el coste del antibiótico para un principio activo viene determinado por dos factores: de una parte, su precio y de otra, si es más o menos empleado por los clínicos.120 Nuestra provincia gastó en antibióticos, durante 1995-2011, un total de 139.963.068 millones de €, en población global, de los que 57.335.045,93 millones de € correspondieron a prescripciones realizadas a pensionistas, aunque con descenso a lo largo de todo el estudio. Al analizar los costes por subgrupos terapéuticos, para ambas poblaciones, nuestros datos manifiestan que los mayores CHD en población pensionista se originaron por las PIB (fundamentalmente amoxicilina y ac clavulánico 5,60 € en 1995 vs 1,20 € en 2011); PAE (fundamentalmente, amoxicilina, 3,74 € vs 0,19 €); Cefalosporinas de 2ª generación (cefuroxima 3,47 € vs 0,32€ orales; cefonicida, 9,81 € vs 0,0641 € parenteral); Cefalosporinas de 3ª generación (principalmente, cefixima, 3,40 € vs 0.11 € y ceftibuteno, 2,44 € vs 0,012 €); Macrólidos (claritromicina 6,67 € vs 0,20 € azitromicina 2,26 € vs 0,26 €); Quinolonas (ciprofloxacino, 23,52 € vs 0,26 €, norfloxacino 3,17 € vs 0,0735 € y a partir del año 2000 aparece el moxifloxacino, 2,73 € vs 0,817 €). Mientras que en la población global los datos que obtuvimos fueron: PIB (fundamentalmente amoxicilina-y ,ac clavulánico, 3,93 € en 1995 vs 3,63 € en 2011, con un máximo de 6,56 € en 2006); PAE (fundamentalmente, amoxicilina, 2,14 € vs 0,541 €); Cefalosporinas de 2ª generación (cefuroxima 1,49 € vs 0,75 € orales; cefonicida 2,87 € vs 0,11 € parenteral); Cefalosporinas de 3ª generación (principalmente, cefixima, 1,70 € vs 0.25 € y ceftibuteno 1,03€ vs 0,22€); Macrólidos (claritromicina, 3,14 € vs 0,54 € azitromicina, 1,08 € vs 0,73 €); Quinolonas (ciprofloxacino 6,17€ vs 0,56 €, norfloxacino, 1,01 € vs 0,145 € y a partir del año 2000 aparece la moxifloxacino, 0,89,€ vs 1,42 €) datos éstos, más bajos que los publicados por Discusión 304 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 sumo de antibióticos parece ser esencial para reducir el uso de antibióticos en general y el de amplio espectro, en particular.” Consumo en pediatría: Como ya hemos comentado los niños, son más expuestos al consumo de ATB, llegando a ser la prevalencia, en los menores de 5 años cercana o superior al 50 %542, mientras que los datos de nuestro país procedentes de la base de datos BIFAP 2007, la cifran en el 38,15 %, llegando en los niños menores de 4 años a una prevalencia del 52,7 %.492 En la gran mayoría de los casos, el tratamiento con ATB sería inadecuado ya que las infecciones respiratorias más frecuentes en pediatría no necesitan de tratamiento con antimicrobianos. Los estudios de consumo de ATB en pediatría son escasos543 y difíciles de realizar para que nos permitan hacer una comparación amplia de nuestro estudio en este tramo de edad. Los estudios que existen, generalmente, están basados en estadísticas al por mayor o en estudios en poblaciones pequeñas o con un número muy pequeño de prescripciones. Durante las últimas décadas se ha producido un notable descenso del consumo de ATB en pediatría, al igual que ha ocurrido en la población adulta.544,545 En nuestra opinión, posiblemente, debido a varios motivos: las mejoras en el uso racional de los ATB que han supuesto una disminución de la automedicación o, mejor, de la medicación de los niños por parte de los padres,34,262 tanto de forma directa como encubierta .También la disminución de las prescripciones antibióticas en procesos como la gripe o el resfriado común, la mayor concienciación, por parte de los prescriptores, acerca de la etiología, mayoritariamente vírica, de las infecciones respiratorias, como la faringoamigdalitis y la bronquitis aguda, sin olvidar la mejora de los criterios de la calidad de la prescripción como consecuencia de los programas de formación continuada para los profesionales sanitarios y de educación sanitaria, mesas redondas, campañas públicas, tanto a nivel nacional como internacional que reclaman un uso más prudente de los ATB171 en este tramo poblacional, puestas en marcha durante los últimos años,457 aunque ninguna intervención, en particular, ha mostrado mayor eficacia que otras.171 En un estudio publicado por IMS en el 2007, se estimó que, en aquel momento, se consumían en España alrededor de 13 millones de unidades de antibiótico/año, para el tratamiento de las infecciones pediátricas en el ámbito de Atención Primaria, lo que supone, aproximadamente, un 25 % de las prescripciones extrahospitalarias de ATB. Significa que los niños son los máximos consumidores de ATB, en relación con su peso, en la pirámide poblacional, debido Discusión Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 305 fundamentalmente, a una mayor demanda de atención sanitaria y farmacoterapéutica de los niños, realizada por sus padres,33,262 siendo el consumo de ATB, en los niños mayor, que en la población general (5,3 % vs 3,6 %) y que en la población adulta de entre 15 y 65 años (3,1%), el consumo de medicamentos, en general es menor (34 % vs 55 %).544 Según la Encuesta Nacional de Salud546,el consumo se produce, fundamentalmente, en formas orales y líquidas de amoxicilina sola o asociada a ácido clavulánico, representando los ATB, 1 de cada 5-6 € invertidos en la prestación farmacéutica infantil frente a 4 de cada 100 € a nivel de población general. La tasa de actividad de amoxicilina clavulánico frente al neumococo se sitúa entorno al 90 % tanto a nivel de población general como de la pediátrica. En el estudio de Vázquez ME et al218 referido a la población pediátrica, en Castilla y León durante el periodo 2000-2005, se obtuvo un dato global acumulado, para esos años, de 21,21 DHD. Si comparamos esos resultados con los nuestros para ese periodo, observamos, por áreas de salud, que durante este periodo, El Hierro, con valores entre 27,66 DHD en 2001 y 25,37 DHD en el 2011, así como La Palma, con 28,81 DHD en el 2001 vs 22,04 DHD en el 2011, son las áreas de mayor consumo. Son áreas de salud, relativamente, más rurales, lo que coincide con los datos del estudio de Vázquez et al218. En el resto de las siete áreas de salud, sus valores están muy alejados de esos resultados y con tendencia a la disminución. Los únicos estudios que hacen referencia al consumo de ATB, en población pediátrica, son el de Olmo V et al 10 del 2007 y el de Vacheri A et al450 del 2002. Este último, obtuvo un consumo de ATB en población pediátrica de 0 a 9 años de 23,6 DHD, observándose que, en las poblaciones que estaban en centro urbanos, el consumo de ATB fue menor, posiblemente por la menor presión sobre los pediatras y el mayor tiempo de dedicación de los médicos urbanos, facilitando la menor prescripción de ATB por convencimiento de los padres de su poca utilidad, también por su mayor acceso a la formación/información . En un reciente estudio, el 31 % de los pediatras encuestados, respondieron recibir con cierta frecuencia presiones de los padres para recetar antibióticos.271,547 No debemos de olvidar que los antimicrobianos constituyen uno de los grupos de medicamentos más importantes para pediatría, por varias razones: a) Los ATB suelen tener alta frecuencia de utilización, sobre todo a nivel de pediatría, en Atención Primaria. El 92% de su consumo se origina en este nivel asistencial, y el resto a nivel hospitalario548. Discusión 306 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 b) Las infecciones extrahospitalarias constituyen entre el 20-25 % de las patologías que se diagnostican en los centros de salud, en adultos, aumentando esta prevalencia en el caso de pediatría, llegando a ser entorno al 60-75 %.33 En ambos casos se calcula que a uno de cada dos - tres pacientes se le prescribe como mínimo un ATB a lo largo de un año. Un gran número de estas infecciones en pediatría, suelen ser proceso banales de vías respiratorias altas, de resolución espontánea y rápida, que tienen una alta morbilidad y, en consecuencia, se producen altos índices de absentismo escolar y costes sanitarios.549 c) Respecto a las repercusiones económicas comparados con otros grupos de medicamentos, podemos catalogar a los antimicrobianos como caros. Si a ello unimos su elevado consumo resulta obvio que tienen un papel importante, desde el punto de vista económico. Según algunos trabajos, se trata de los medicamentos de mayor gasto, tras los analgésicos y antiinflamatorios. 120 Así, la selección de los medicamentos, en general, y de los antimicrobianos, en particular, debe de realizarse bajo criterios de eficacia, seguridad, calidad y coste, para lograr la utilización racional del medicamento adoptada en el informe de la OMS.550 El consumo global de antibióticos en Canarias ha sido errático en mayor o menor grado dependiendo del área de salud estudiada, poniéndose de manifiesto posibles modificaciones en los patrones de empleo de los diferentes subgrupos de antibióticos. Durante este periodo se ve una disminución generalizada en el consumo de antibióticos en todas las áreas de salud, más marcadas en los últimos años, debido fundamentalmente a campañas formativas e informativas desarrolladas desde la propia Dirección General de Farmacia y dirigidas a todos los agentes implicados en el consumo de antibióticos, desde médicos prescriptores, farmacéuticos dispensadores y usuarios consumidores. Concretamente desde el año 2007 se lanza una campaña conjunta con las oficinas de farmacia, con poster, carteles, dípticos, y cuñas de radios sobre su prescripción adecuada, dispensación correcta y retirada de la oficina de farmacia con la correspondiente receta oficial, conjuntamente se planteo la realización de cursos de formación en el Uso Racional de los Medicamentos, con un apartado específico para los antibióticos, por ese curso ha pasado la totalidad de los médicos y pediatras de atención primaria y una gran numero de otros profesionales sanitarios, incluidos farmacéuticos de oficinas de farmacia. Discusión Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 307 Del total de envases consumidos en pediatría durante los 11 años de estudios (20012011) entre el 21,52% vs 16,21% fueron de antibióticos. Cada área de salud se comportó de una forma diferente. Así, en las islas orientales encontramos: Gran Canaria (21,78 % vs 17,44 %), Fuerteventura (22,47 % vs 17,87 %) y Lanzarote, que en el 2001 fue la que mayor consumo tuvo en % de envases, realizando un gran esfuerzo en su disminución a finales del periodo de estudio (25,67 % vs 18,18 %). En las islas occidentales, la que mayor consumo tuvo, en relación con la población pediátrica, fue El Hierro, quizás por su propia estructura social y sanitaria, donde los valores se situaron entre 30,39 % del 2001 y 18,84 % del 2011, La Palma 22,01 % vs 16,54 %, La Gomera 15,24 % vs 11,93 %, mientras que Tenerife supuso el 20,94 % vs 14,97 %. Con respecto al porcentaje del gasto, este varió de forma global, entre el 17,03 % del año 2001 vs el 7,39 % del 2001. Mientras que en las islas menores (Lanzarote, Fuerteventura, La Palma, El Hierro y La Gomera), al inicio del estudio, tuvieron la mayor participación en el % del gasto, con valores entre el 21,87 % y el 23,59 %, en las islas capitalinas fue muy similar, entre el 15,44 % de Gran Canaria y el 17,31 % de Tenerife. Al final del estudio el gasto en ATB supuso entre el 5,52 % de La Gomera y el 10,96 % de El Hierro. Durante este intervalo el número de envases de ATB acumulados en ambas provincias, Tenerife vs Las Palmas, fueron, respectivamente, de 1.357.031 vs 1.006.915, mientras que en importe supuso 11.162.026,51 € vs 8.961.653,88 €, siendo el coste por mil habitantes-día, CHD, de 26,30 € vs 18,99 €. Los subgrupos de antimicrobianos que más se gastaron en ambas provincias, Las Palmas vs Tenerife, durante este estudio, fueron por orden, Penicilinas con Inhibidores de Betalactamasa (41,39 % vs. 32,08 %); Macrólidos (22,96 % vs. 29,63 %); Cefalosporinas de 2ª generación (16,75 % vs. 10,76 %); Cefalosporinas de 3ª generación (7,47 % vs. 16,28 %) y Penicilinas de Amplio Espectro (5,134 % vs. 5,731 %). Se observó un mayor consumo de PIB en Las Palmas (que concuerda con los datos obtenidos en adultos), y Cefalosporinas de 2ª generación, mientras que el mayor consumo de PAE y Cefalosporinas de 3ª generación se produjo en la provincia de Tenerife. En pediatría se observa que el consumo de macrólidos, en envases, supuso el 14,88 % vs 18,99 % para Las Palmas vs Tenerife. Dicho consumo se, centran en los siguientes principios activos: azitromicina (9,68 % vs 11,07 %) del total de envases , claritromicina (3,67 % vs 5,60 %), amoxiciclina con clavulánico (38,42 % vs 33,76 %), amoxicili- Discusión 308 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 na (16,24 % vs 16,63 %), cefuroxima (8,14 % vs 4,43 %); cefixima (4,85 % vs 10,30 %). Hay que hacer mención al consumo de fluoroquinolonas, en este tramo de edad, con un consumo de 0,846 % vs 1,05 %, algo mayor en la provincia de Tenerife, fundamentalmente, ciprofloxacino, moxifloxacino y norfloxacino. . Encontramos al igual que los trabajos de Vázquez ME et al280,510 diferencias cualicuantitativas, tanto en el consumo de subgrupos terapéuticos como de principios activos, en parte debido a una prescripción más defensiva por parte de los pediatras, que adoptan la prescripción de antibióticos en procesos banales en previsión de posibles complicaciones posteriores. También, resulta lógico que la mayor prescripción de ATB sean macrólidos (azitromicina), por su comodidad posológica, tanto para el niño como para su familia, aunque no vaya de acuerdo a lo que las GPC indican como ATB de primeras elección Sólo nos queda realizar un comentario en relación con el consumo de quinolonas, ya que, tanto las de primera generación como las de generaciones posteriores, inducen artropatías en las articulaciones que soportan peso en animales inmaduros de ciertas especies y a dosis elevadas . Hasta la fecha, no existe explicación patogénica de esta artropatía que aparece en animales. Este efecto tóxico constituye una contraindicación para el uso de estos antimicrobianos en pacientes prepuberales. Por el momento, estas nuevas quinolonas no están aprobadas para su empleo en niños, salvo formando parte de estudios controlados o como uso compasivo.551 Analizando el coste por principios activos, observamos que los que más gasto generaron, en cada provincia, Las Palmas vs Tenerife, fueron: la asociación Amoxicilina-Ácido clavulánico (CHD = 7,86 vs. 8,43), Cefixima (CHD =1,13 vs. 3,38), Azitromicina (CHD = 2,38 vs. 3,90), Claritromicina (CHD = 1,70 vs. 3,38) y Cefuroxima Axetilo (CHD = 1,61 vs. 2,27). El coste de los medicamentos, y más concretamente de un principio activo, viene determinado por dos factores: en primer lugar, si es más o menos utilizado y en segundo lugar, su precio. En el año 2001, llamó poderosamente la atención que las DHD de El Hierro (27,66) y La Palma (28,81), se situaban por encima de los datos nacionales aportados en el trabajo de Lázaro et al, de 20 DHD, en el año 2000 a nivel del Sistema Nacional de Salud. En el mismo estudio, el consumo en las islas se situaba en 16,92 DHD, pero, incluso esos datos son mayores que los obtenidos para la población adulta, coincidiendo con las afirmaciones realizadas por Llor C et al.151 Discusión Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 309 La provincia de Tenerife siempre ha tenido una mayor variabilidad en la prescripción, cuando comparamos las DHD durante los años 2001-2011 para ambas provincias (LPA vs TFE), siendo el máximo consumo en el año 2006, 11,93 DHD (LPA) vs 15,18 DHD (TFE) y los años 2010 -2011 con 13,09 vs 16,49 DHD y 14,72 vs 16,91 DHD. Al ser datos provinciales, las poblaciones se agrupan y, por ello, las DHD de los años de estudio disminuyen por debajo de los datos obtenidos por Vázquez et al y Lázaro et al. De media, al inicio del estudio, encontramos entre 2,1 y 4,3 DHD de diferencia, pero al final del mismo, se situaron en 2,2 DHD, siempre menor para la Provincia de Las Palmas Las DHD acumuladas, por áreas de salud, fueron: El Hierro 207,33 DHD, La Gomera 21,37 DHD, La Palma 255,58 DHD, Tenerife 146,55 DHD, Fuerteventura 76,13 DHD, Lanzarote 79,11 DHD y Gran canaria 117,48 DHD. Observamos el menor consumo de ATB en las provincias Orientales donde, desde el 2004, se realizaron cursos específicos de prescripción en pediatría y por donde pasaron, prácticamente, la totalidad de los médicos pediatras y de familia y los residentes de estos años de la provincia de Las Palmas. Mientras que en el acumulado, por todas las áreas de salud, por años, se observó: 2001 (103,04 DHD), 2002 (87,51 DHD), 2003 (98,42 DHD), 2004 (75,55 DHD), 2005 (68,17 DHD), 2006 (84,26 DHD), 2007 (59,10 DHD), 2008 (65,16 DHD), 2009 (60,06 DHD), 2010 (98,23 DHD) y 2011 (104,07 DHD), respectivamente. Al analizar la evolución anual por provincias y principios activos observamos la prescripción de PAE, PIB y PSB que aumenta a lo largo de todo el estudio. Así, los datos para ambas provincias, Las Palmas Vs Tenerife, fueron: Las Palmas (2001-2011): PAE (1,84 - 2,75 DHD); PSB (0,24 -0,38 DHD) y PIB(3,48 - 9,20 DHD). Éstas últimas, al final del estudio, supusieron el 83,70 de las DHD de pediatría, seguidas de los macrólidos y las cefalosporinas de 2ª generación, que en conjunto supone, casi, el 97% de las DHD consumidas en el 2011 en la provincia de Las Palmas. Con respecto a la provincia de Tenerife, las PAE (3,02 - 4,59 DHD); PSB (0,18 - 0,30 DHD ) y PIB (3,28 - 8,55 DHD), lo que supuso el 79,43 %, que se continuó con macrólidos y cefalosporinas, constituyendo el 94,4 % del total de las DHD de ese año (16,92) , algo similar a lo expuesto por Vázquez EM et al.510 En nuestro caso, y al contrario que Vázquez, la evolución del consumo es uniforme aumentando en el subgrupo de las penicilinas y descendiendo en el resto de subgrupos terapéuticos. Discusión 310 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 Con respecto a las penicilinas, las PAE se ven incrementadas en toda nuestra serie. Destaca la prescripción de amoxicilina, que coincide con lo descrito en las Guías de Prácticas Clínicas, dado que la principal indicación son patógenos respiratorios que, en nuestro medio, son, fundamentalmente, el Streptococcus pyogenes y S. pneumoniae, que en el primer caso siguen siendo 100% sensibles a la penicilina, mientras que en el caso de S. pneumoniae existen cepas resistentes a penicilinas, según los datos del estudio SAUCE. 301 En lo que se refiere a la amoxicilina asociada a ácido clavulánico, es el primer principio activo más prescrito en nuestra comunidad, en contra de los resultados de Vázquez et al (2007)510, aumentado a lo largo de los años de estudios, lo que no estaría indicado, ya que se han detectado cepas de patógenos respiratorios resistentes a los inhibidores de las betalactamasas, pero, como ya hemos expresado anteriormente, el neumococo adquiere resistencias por modificaciones de las dianas a los que los betalactámicos deben de unirse y no en la síntesis de betalactamasas, por lo que su uso no estaría indicado a pesar del aumento que se ha observado en nuestra CCAA. Los macrólidos son el tercer subgrupo más consumido y tiene un comportamiento homogéneo a lo largo del periodo de estudio, decreciendo de forma continuada durante el mismo y con mayor consumo en la provincia de Tenerife con un pico de prescripción en el 2006, siendo el más alto de toda la serie (5,65 DHD). Aunque son el tratamiento de elección en las neumonías por patógenos atípicos, Mycoplasma, Legionella y Chlamydias, fundamentalmente, y cuando los pacientes presentan alergias a los betalactámicos, no tienen cabida en la mayoría de las infecciones de vías respiratorias (otitis, sinusitis, NAC), que aparecen a estas edades y cuyo principal agente suele ser el S. pneumoniae, el cual tiene altas tasas de resistencias, en niños, según los datos de estudio SAUCE, destacando en nuestro medio la azitromicina por su facilidad de administración seguida de la claritromicina, por los menores efectos secundarios que presenta, frente a la eritromicina que son el tercer principio activo de mayor DHD de este subgrupo terapéutico. Las cefalosporinas serían el cuarto subgrupo terapéutico más empleado en nuestra serie, mientras que en el estudio de Vázquez et al (2007)510, fue el tercero. Éstas constituyen una familia terapéutica con acción bactericida, de amplio espectro y farmacología diversa, con pocos o escasos efectos secundarios, pero con indicaciones muy concretas y nunca en Discusión Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 311 tratamientos empíricos o en profilaxis que suponen menos del 5% de total de las prescripciones, inferior al estudio de Vázquez et al510. Nuestro trabajo debería ser completado con un estudio de consumo de las dispensaciones realizadas por otras mutuas, o directamente en las oficinas de farmacias y en el que se tenga en cuenta los datos facilitados por la empresa IMS. En el presente estudio, los datos de consumo los expresamos en DHD, siguiendo la metodología empleada por otros trabajos anteriores y por la propia OMS. Debemos de considerar que la DDD es una unidad de técnica de medida que permite establecer comparaciones válidas en el tiempo y en el espacio, pero que no necesariamente deben de coincidir con las dosis empleadas por la población. Por tanto, el consumo expresado en DDD por 1000 habitantes y día puede ser interpretado como la prevalencia de uso de antibiótico en la población pediátrica cualquier día del año en cuestión. Esta aproximación sólo será buena si la DDD seleccionada se corresponde con la prescrita y/o consumida y este consumo no experimenta grandes cambios durante el año. Los estudios de dispensación pueden acercarnos además, a cuantificar el fenómeno de la automedicación. De diversos estudios de investigación realizados se puede concluir que uno de cada cuatro antibióticos adquiridos en la farmacia lo es por automedicación548,552,74,230 y además, que los antibióticos se encuentran en la tercera posición, por detrás de los analgésicos y los antigripales, entre los fármacos que la población más consume. Discusión 312 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 Discusión conocimientos, actitudes de los médicos, farmacéuticos y pacientes. Esta parte del estudio nos permite poder analizar los conocimientos, actitudes y comportamientos de los médicos, farmacéuticos y pacientes, con respecto a aspectos sobre la posición de los antimicrobianos frente a otros fármacos, motivos de dispensación, criterios de valoración de los ATB, cumplimiento / incumplimiento de los tratamientos. Nuestro interés surge por la necesidad de conocer cuáles son los patrones de comportamiento de los tres agentes implicados en el manejo de las infecciones, y cómo la participación del conocimiento, de las creencias y las posibles presiones, y conocimientos de los pacientes influyen en la prescripción / dispensación de los antibacterianos, en su administración y en el cumplimiento. Al tratarse de un estudio observacional y transversal, obtenemos el soporte metodológico que necesitábamos para objetivar la realidad que sirva, en un futuro, de base para otros estudios de contraste de hipótesis, que conjuntamente con su transversalidad nos permitirá, en un futuro, repetirlo en el tiempo y valorar la evolución de los problemas de salud. Son estudios rápidos, de bajo coste, y que permiten generalizar los resultados si las poblaciones han sido correctamente seleccionadas. En nuestro caso, los datos son representativos de la población y profesionales de nuestra provincia. Entre las limitaciones que hemos podido tener en este trabajo se encuentran:  El sesgo de los “no respondedores”, que no aportan información sobre este grupo y que podría tener mucho interés para su análisis.  Las derivadas de algunas preguntas de las entrevistas, que pueden haber generado confusión, a pesar de que las encuestas fueron previamente evaluadas por una muestra (pacientes, médicos y farmacéuticos) al fin de que fuera de lo más claro posible para ellos. A pesar de estas limitaciones, ese tipo de estudios son recomendados por la propia OMS, ya que permite estudiar la comercialización, distribución, prescripción, dispensación y uso de la medicación, por parte de la sociedad, siendo la principal herramienta para detectar la mala utilización, identificar los factores responsables, diseñar intervenciones efectivas de mejoras y evaluar los logros de las mismas. Discusión Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 313 Es conocida la discrepancia entre “ los actos médicos”, “ el conocimientos médicofarmacéutico” y la “evidencia científica”. En muchos casos las modificaciones aportadas por el “arte médico” mejoran la calidad asistencial que nos permite contextualizar las intervenciones. En la última década, se ha producido un descenso del consumo de ATB en APs, posiblemente, debido a varias causas, entre las que destacamos la mejora en el uso racional de los ATB que han supuesto la disminución de la automedicación, la disminución de la prescripción/ dispensación de los ATB en patologías, como la gripe, el catarro, la faringitis, bronquitis aguda o el resfriado común, así, como una mayor concienciación de los médicos y farmacéuticos del origen vírico de estas patologías, también la mejora de la calidad de las prescripciones como consecuencia de programas de formación continuada34,553 de los profesionales sanitarios y de educación sanitaria para la población, puestos en marcha en la última década . Aunque no siempre existe una correlación directa, la prescripción/dispensación de ATB, refleja la actitud y el conocimiento del médico y farmacéutico, quienes determinan unos ciertos criterios de elección, que como hemos podido observar se han visto modificados, con una mayor eficacia terapéutica, entendida ésta, no sólo como la remisión clínica de los signos y síntomas, sino de su erradicación bacteriológica,223 junto a la eficacia, la seguridad/ incidencia de efectos secundarios y posologías, que parecen ser los criterios sobre los que se fundamenta la prescripción. Las características generales de nuestra muestra, para su análisis y discusión, se han dividido en dos partes: la relacionada con los facultativos, siendo la misma significativa y representativa, de la realidad ya que reproduce el perfil de los profesionales sanitarios y, de otra, la relacionada con los pacientes. Los médicos supusieron el 23,2 % (337) de los encuestados, el 15,5 % (226) fueron farmacéuticos y el 61,3% (891) fueron pacientes. En total, se entrevistó en conjunto, a 1454 personas, cifra muy similar a la empleada por el grupo URANO, hace 13 años, en su estudio sobre el uso de antibióticos en España y, más recientemente el estudio MUSA.99 Encontramos que entre los médicos predomina el sexo masculino frente a los farmacéuticos, donde predomina el sexo femenino. El desarrollo de su trabajo lo realizan en zonas urbanas, aunque para los farmacéuticos predominan las zonas rurales y semiurbanas. El 85,5 % de los profesionales médicos trabajan en centros de salud, algo superior a lo encontra- Discusión 320 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 En relación con la actitud y el comportamiento de los facultativos sobre el cumplimiento terapéutico, nuestro estudio reveló que, según las creencias de los mismos, los paciente adultos incumplen entre el 50-75 % de la duración pautada, cifra similar a la revelada por los farmacéuticos. Este incumplimiento es menor en pediatría, seguramente, debido al papel que juegan las madres en la administración de los ATB a los niños. Estos resultados son algo superiores a los manifestados por Branthwaite A et al (1996),108 y Márquez Contrera et al(2001),413 de ahí que se observe un aumento de la prescripción de ATB que facilitan dicho cumplimiento mediante la reducción del número de tomas o bien, la duración. Autores como Orero et al104,124 , consideran que el fenómeno del incumplimiento es multifactorial, se puede afirmar que la mejoría clínica percibida por los pacientes, junto a la duración larga de los tratamientos, son las principales causas de abandono de los mismos en los primeros 5 días post-instauración, lo que lleva a su acumulación en los botiquines caseros. Los motivos del incumplimiento en adultos, son básicamente, la mejoría de los síntomas, la duración larga de los tratamientos y la creencia de los pacientes de que no es eficaz, estando ambos colectivos muy de acuerdo con estas respuestas. Con respecto a pediatría, ambos colectivos consideran que el cumplimiento es mayor, cercano al 75 %, y que los motivos de incumplimiento, aparte de los dos primeros mencionados para los adultos, habría que añadir la dificultad de administración y la aparición de alergias. Los facultativos consideran que, mayoritariamente, los motivos fundamentales de automedicación son, la existencia de prescripciones previas, siendo ésta significativa o bien que un vecino o amigo se lo haya recomendado, así como por la comodidad para su adquisición en las OF. Al realizar el análisis de regresión logística, tres son los motivos considerados por los médicos ,como muy de acuerdo, en el proceso de automedicación: la pérdida de tiempo, prescripción de los mismos con anterioridad y el trato con sus pacientes, datos que concuerdan con el trabajo de la SEQ. El grupo URANO detectó dos únicos factores predictores del incumplimiento terapéutico, las relaciones médico-paciente y la complejidad de los tratamientos en varias tomas99. La aparición de recidivas y resistencias, junto con el aumento de las consultas en APs, son los principales problemas socio-sanitarios que origina el uso de ATB. Discusión Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 321 Casi el 80 % de los facultativos consideran que pautas cortas de tratamientos mejorarían el cumplimiento terapéutico, Aunque existen 34 que consideran que el aumento de dosis puede ser una estrategia valida para vencer las resistencias bacterianas. Los médicos creen que aparte de la formación e información mediante campañas dirigidas al uso racional de los ATB a los profesionales, estas también deben ser dirigidas a los pacientes, junto a facilitar la prescripción/ dispensación de envases adaptados a la duración de los tratamientos como mecanismo coadyudante en la mejora del uso racional de los ATB. En la parte de los pacientes, participaron 891, que aceptaron ser encuestados mientras estaban en las salas de consultas de los centros de salud uno de los inconvenientes de este tipo de estudios, es el posible sesgo de selección de los encuestados, para ello y a fin de intentar minimizar el mismo, se preguntaba aleatoriamente a los paciente sobre su participación e incluso en algunos casos se siguió con la entrevista una vez salieron de las consultas. Estos fueron mayoritariamente mujeres, que son las que más acuden a los centros de salud, en tramo de edad de 16 a 91 años. Se trata de una población joven, dado que la media de edad se estableció en 44 años, que viven en medio urbano, con estudios de graduado escolar y bachiller, activos desde el punto de vista profesional, y nivel económico medio bajo.. Los pacientes manifiestan que aquellos medicamentos que utilizan con mayor frecuencias son para los dolores, la inflamación y las infecciones, en este orden. Las mujeres utilizan más analgésicos que los hombres. Cabe destacar que nuestros pacientes aseguran haber consumido, al menos, un antibiótico en los dos meses previos a la realización de las encuestas, en el 31,2 % de los varones y en un 27,3 % de las mujeres, mientras que, “menos de 5 veces” en ese trimestre lo afirma el 26 % de la población. Sólo un 26,7 % de los varones y un 34,3 % de las mujeres notificaron no haber tomado un ATB en los tres meses previos a la encuesta. Aunque se observa un menor consumo de ATB en pediatría, el 36,5 % de los hombres y el 30 % de las mujeres no habían administrado antibiótico alguno, en los meses previos a la encuesta, a los menores. Nuestros datos eran algo más elevados a los de los estudios de Branthwaite et al108 y Urbano et al 557 en los que los niños acudían a la consulta previamente medicados, de forma errónea, sobre todo en patologías de tipo vírico. Por el contrario, nuestras cifras eran inferiores a las obtenidas en el estudio de Carrera et al,277 que encontraron que el 65,1% de los pacientes aragoneses habían consumido un ATB en las dos semanas previas No hemos estudiado si los pacientes sin estudios influyen en el mayor consumo de medicamentos como se realizó en el estudio de Carrera et al (2013)277 Discusión 322 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 En cuanto a los pacientes que habían consumido un antibiótico, previamente a la visita a su centro de salud, 4 de cada 6 adultos desconocen cuánto tiempo estuvieron tomándolo, en pediatría ocurría algo similar, aunque se destaca la pauta de 3 a 7 días, pauta inferior a lo que tradicionalmente se le recomendaría. Dicha prescripción fue recomendada por su médico/ pediatra de cabecera, en 3-4 de cada 10, aunque en el 16 % de la veces fueron los farmacéuticos los que aconsejaron o recomendaron su toma 9,99,262,244,219,284,286.. Al igual que los médicos, los pacientes consideran a los ATB medicamentos fiables por su eficacia (76,5 %), seguridad (59,7 %), potencia de acción (40,6 %), destacando la necesidad de la facilidad de dosificación, ya descrita por múltiples autores. Aunque los pacientes consideran de forma más importante, tanto la comodidad de administración como la facilidad de la dosificación. Como inconvenientes, los pacientes consideran los efectos adversos, tanto en adultos como en niños, así como que el tratamiento sea difícil de continuar por interrumpir sus hábitos de la vida diaria o, bien, que los tratamientos duren largos periodos de tiempo, donde terminan abandonando los mismos y aumentando el incumplimiento. En general, los canarios tienen buena opinión sobre los antibióticos, considerándolos como medicamentos aceptados por su elevada eficacia y buena seguridad, mostrando una actitud más confiada y pragmática que el resto de Europa y que coincide con los estudios a nivel nacional de González J et al.31 En el 88,4 % de los casos, sin diferenciación por sexo, los pacientes siguen las indicaciones de sus médicos de cabecera, de ahí, la necesidad de establecer una buena comunicación médico /farmacéutico/ paciente, puesto que la solicitud de antibióticos, en las consultas, es relativamente frecuente, y este comportamiento influye en las opiniones y conocimientos, con una elevada expectativa de recibir antibióticos cuando se consultan por la mayoría de los procesos infecciosos,260 aunque la lectura del prospecto, que a veces resulta un poco complicado y el preguntar a los farmacéuticos, constituyen actitudes habituales en los pacientes A su vez, los pacientes asociaron los siguientes síntomas a la necesidad de recibir un antibiótico, dado que consideran que los mismos están producidos por infecciones, por lo que se ejerce una presión sobre los facultativos para la prescripción de los mismos. Estos síntomas son problemas respiratorios (83,1 %), fiebre (62,3 %), malestar general (57,1 %), dolor de gar- Discusión Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 323 ganta (51,0 %), que coinciden con trabajos publicados con anterioridad. Nuestro trabajo confirma que 9 de cada 10 pacientes con alguno de estos síntomas acuden a las consultas de APs. La automedicación, si la consideramos el proceso en si, acudir a su vecino o, bien, al botiquín casero, supone casi el 60% de la automedicación, tanto en varones como en mujeres, mientras que en niños esta automedicación es menor. En los trabajos de González et al (2006)425 y Orero A et al (1998)124, cifraron esta automedicación, en adultos, en un 32 %, valores inferiores a los encontrados en nuestro estudio (18,7 % de automedicación; 10,5 % un vecino o familiar y un 32,7 % procedente de los botiquines caseros). Coinciden nuestros datos con el trabajo de Orero et al (1998),124 en el sentido, de que observamos, una mayor automedicación en pacientes varones, con una media de edad de 42-44 años. Los motivos de automedicación de nuestro estudio coinciden, también, con lo ya publicado, siendo los más importantes: los préstamos de la oficinas de farmacias (34,5 %), le prescriben, siempre, los mismos (30,6 %) y por comodidad (30,6 %), sin que hayamos encontrado diferencia en el análisis por sexo y tampoco significación estadística. Los pacientes consideran que la pauta mínima para que los ATB sean eficaces son 1 toma cada 12 horas, ó 1 cada 8 horas, que coinciden con las preferencias de los médicos al prescribir y que van en contra del estereotipo de una única toma diaria, tan extendida en los últimos años. Además, se consideran que los ATB deben de administrarse, entre 4-9 días en poblaciones adultas, que coincide con lo publicado en el estudio sobre uso de ATB en España, del grupo URANO262 . aunque los padres, 6 de cada 10, coinciden en desconocer cuál es la duración idónea de los tratamientos a administrar a sus hijos, de ahí, que se recurra a sus pediatras o médicos de cabecera y por último a los farmacéuticos. Observamos que el 34 % de los pacientes, afirmaron haber suspendido el tratamiento en algún momento, de los que dijeron no haber abandonado nunca un tratamiento con ATB 66 % de hecho lo abandonan cuando se sienten mejor, aparecen diarreas o RAM, lo que nos indica la existencia de un incumplimiento encubierto. Al igual que los médicos y farmacéuticos, ellos coinciden en que la mejor y mayor educación sanitaria25, y los envases adaptados a la duración de los tratamientos, y que se favorezcan las dispensaciones en oficinas de farmacia favorecerían el uso racional de los antibióticos y su cumplimiento terapéutico, Mientras que el coste y la facilidad de dosificación no son aspectos importantes que influyan a la hora de facilitar su cumplimiento terapéutico. Discusión 324 Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 La educación del paciente, acerca de los efectos reales y de sus complicaciones, puede reducir las prescripciones innecesarias de antibióticos, sobre todo en patología respiratoria. Aquellos pacientes educados en el uso racional de los antibióticos, posiblemente no busquen atención médica ni consejo farmacéutico cuando tengan síntomas de infecciones respiratorias, lo cual reducirá las presiones asistenciales en APs. Una aproximación científica a la prescripción de antibióticos requiere una correcta explicación al paciente sobre la actitud terapéutica tomada, una buena explicación a los pacientes favorece el cumplimiento terapéutico y la satisfacción de los mismos.558,559, En contrate con el elevado número de publicaciones, acerca de los antimicrobianos, en lo referente a guías, protocolos de actuación, consumo, eficacia y seguridad, existen muy pocos estudios que contrasten la opinión de los pacientes en el empleo de los mismos. Sus creencias, actitudes y comportamientos juegan un papel importante en aspectos tales como la eficacia, seguridad, cumplimiento terapéutico, acceso a botiquines caseros y automedicación. Los pacientes son los últimos decisores sobre las prescripciones, ya que los médicos con su saber prescriben, los farmacéuticos dispensan, pero los pacientes deciden cuándo, cómo y dónde toman los ATB. En definitiva en las repercusiones sociosanitarias262 de la prescripción, no hay que olvidar que el tratamiento individual puede comprometer la seguridad de la colectividad. Las enfermedades infecciosas constituyen un motivo frecuente de consulta en APs.109,111,549 En el año 1999, los pacientes consideraban a los antibióticos como medicamentos fiables por su eficacia, seguridad y potencia intrínseca, siendo la eficacia la característica que más valoraban, al igual que los médicos y farmacéuticos. La utilización juiciosa y apropiada de los ATB es un gesto de responsabilidad médica para preservar la eficacia de las defensas de la población contra las infecciones bacterianas más frecuentes. Según el estudio de Costelloe C et al (2010),560 realizado en AP, recetar o recomendar un ATB no es baladí: existe evidencia de que los niños y adultos que reciben un ATB para tra- Discusión Análisis de la percepción de pacientes, médicos y farmacéuticos en el consumo de antibióticos 1995-2011 325 tar una infección respiratoria y/o urinaria, desarrollan resistencia bacteriana a ese antibiótico. Este efecto puede durar hasta 12 meses. En este nivel asistencial es importante el establecimiento de medidas preventivas, como:  La instauración universal de las vacunas conjugadas, que han reducido de forma significativa la tasa de portadores nasofaríngeos de neumocos resistentes.  Medidas higiénicas eficaces en guarderías por la mayor incidencia de las infecciones.  Educación sanitaria, enseñando y comentando con los padres. Por motivos no justificados, se prescriben antibióticos en algunos procesos o síntomas en los que no existe una indicación demostrada. Es casi tan importante el reducir el consumo de ATB en estas edades, como la calidad de lo que se prescribe. Ya en el año 93, se publicaba un meta análisis de Gadomski AM (1993),561 que demostró que el tratamiento antibiótico de niños con infecciones respiratorias inespecíficas, ni acortó la duración de la infección ni previno la aparición de neumonía bacteriana. La utilización juiciosa y apropiada de los antibióticos es un gesto de responsabilidad médica para preservar la eficacia de las defensas de la población contra las infecciones bacterianas más frecuentes. Según una reciente investigación, realizada en Atención Primaria, hay evidencia de que los niños y adultos que reciben un antibiótico para tratar una infección respiratoria o urinaria desarrollan resistencia bacteriana a ese antibiótico385. Restringir el uso de antibióticos tiene que ser una medida efectiva, porque las bacterias resistentes no tienen ninguna ventaja competitiva en ausencia de una exposición antibiótica y porque la colonización con microorganismos resistentes suele ser transitoria. 560 Finalmente, aunque a lo largo de toda la discusión estamos usando las palabras “uso y consumo”, lo que realmente hemos medido es la dispensación, que es equivalente al consumo en el caso de un cumplimiento terapéutico completo. Como es obvio, ningún estudio de utilización de medicamentos que utilice fuentes de información diferentes de la entrevista al paciente tienen por objeto el cumplimiento. En el campo de los antimicrobianos, las técnicas cualitativas son de suma importancia para poder establecer una radiografía del estado actual de la antibioterapia en España, y su empleo ha sido preconizado por grupos de experto como un instrumento de especial interés [Document text truncated for crawler view.]