Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias

María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 0 Programa de Doctorado “Actividad Física, Salud y Rendimiento Deportivo” Tesis Doctoral Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias Mª Jesús Fernández Rodríguez Las Palmas de Gran Canaria Diciembre, 2014 María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 1 María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 2 Título de la Tesis ACTIVIDAD FÍSICA Y SÍNDROME METABÓLICO EN ADULTOS DE CANARIAS Tesis Doctoral presentada por Dª. María Jesús Fernández Rodríguez. dirigida por el Dr. D. José Antonio Serrano Sánchez y el Dr. D. Antonio Cabrera de León Primer Director JA Serrano Sánchez Segundo director A Cabrera de León la Doctoranda MJ Férnandez Rodríguez (firma) (firma) (firma) Las Palmas de Gran Canaria, diciembre, 2014 María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 3 Í Ín nd di ic ce e I. Prólogo y agradecimientos .......................................................................................... 7 II. Proyectos de investigación .......................................................................................... 8 III. Publicaciones ............................................................................................................. 9 IV. Resumen ................................................................................................................. 10 V. Abstract ................................................................................................................... 14 VI. Abreviaturas y acrónimos .......................................................................................... 18 _____________________________ ( (1 1) ) I In nt tr ro od du uc cc ci ió ón n _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ 1.1 Introducción ............................................................................................................ 21 _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ ( (2 2) ) A An nt te ec ce ed de en nt te es s _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ 2.1. Actividad física y salud .............................................................................................. 26 2.1.1. Concepto ..................................................................................................... 27 a) Actividad física ...................................................................................... 27 b) Ejercicio físico ....................................................................................... 28 c) Inactividad física ................................................................................... 28 d) Sedentarismo ........................................................................................ 29 2.1.2. Importancia de la actividad física en el ámbito de la salud ............................... 30 2.1.3. Indicadores de actividad física ....................................................................... 31 2.1.4. Evaluación de la actividad física y tipos de sesgo ............................................ 32 2.1.5. Recomendaciones de actividad física para la salud .......................................... 34 2.2. El síndrome metabólico ............................................................................................. 36 2.2.1. Historia del concepto síndrome metabólico ..................................................... 36 2.2.2. Definición de síndrome metabólico ................................................................. 39 2.2.3. Definición de síndrome metabólico premórbido ............................................... 39 2.2.4. Discusión crítica sobre la utilidad del síndrome metabólico ............................... 40 2.2.4.1. Utilidad del síndrome metabólico como diagnóstico en el entorno clínico ............................................. 40 2.2.4.2 Validez del constructo "síndrome metabólico" ................................... 41 2.2.4.3. Fisiopatología múltiple .................................................................... 42 2.2.5. Mecanismos subyacentes del síndrome metabólico .......................................... 43 2.2.6. Prevalencia del síndrome metabólico .............................................................. 46 2.2.6.1. Variabilidad según las definiciones ................................................... 46 2.2.6.2. Prevalencia y tendencia del síndrome metabólico "armonizado" ......... 48 2.2.6.3. Prevalencia del síndrome metabólico premórbido .............................. 51 María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 4 2.2.7. Síndrome metabólico y complicaciones de salud ............................................. 52 2.2.7.1. Diabetes mellitus ............................................................................ 52 2.2.7.2. Enfermedad cardiovascular ............................................................. 54 2.2.7.3. Otros riesgos clínicos ...................................................................... 55 2.2.8. Factores de riesgo del síndrome metabólico ................................................... 56 2.2.8.1. Genéticos ....................................................................................... 56 2.2.8.2. Conductuales ................................................................................. 58 a) Dieta y alimentación ................................................................ 58 b) Fumar .................................................................................... 59 c) Alcohol ................................................................................... 59 d) Actividad física y sedentarismo ................................................. 60 e) Calidad del sueño .................................................................... 60 2.2.8.3. Durante la infancia ......................................................................... 60 a) Lactancia (en los hijos) ............................................................ 60 b) Lactancia (en las madres) ........................................................ 62 c) Cambios de peso en la infancia................................................. 63 2.2.8.4. Psicológicos ................................................................................... 63 2.2.8.5. Antropométricos y composición corporal .......................................... 64 2.2.8.6. Socio-demográficos ........................................................................ 67 a) Sexo/género ........................................................................... 68 b) Edad ...................................................................................... 69 c) Nivel educativo ........................................................................ 71 d) Estatus socio-económico .......................................................... 73 2.3. Actividad física y síndrome metabólico ....................................................................... 76 2.3.1. Efectos de la actividad física en la obesidad .................................................... 76 2.3.2. Efectos de la actividad física en la glucemia .................................................... 80 2.3.3. Efectos de la actividad física en el perfil lipídico .............................................. 82 2.3.4. Efectos de la actividad física en la presión arterial ........................................... 84 2.3.5. Efectos de la actividad física en el síndrome metabólico .................................. 85 2.4. Comportamientos sedentarios y síndrome metabólico ................................................. 88 _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ ( (3 3) ) O OB BJ JE ET TI IV VO OS S E E H HI IP PO OT TE ES SI IS S _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ 3.1. Justificación, objetivos e hipótesis ............................................................................. 93 _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ ( (4 4) ) M MÉ ÉT TO OD DO OS S _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ 4.1. Diseño del estudio .................................................................................................... 97 4.1.1. Muestra ....................................................................................................... 97 María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 5 4.1.2. Muestreo ..................................................................................................... 97 4.1.3. Criterios de inclusión y exclusión ................................................................... 98 4.1.4. Selección de participantes ............................................................................. 99 4.2. Mediciones .............................................................................................................. 99 4.2.1. Antropometría .............................................................................................. 99 4.2.2 Actividad física ........................................................................................... 101 4.2.3. Síndrome metabólico y componentes ........................................................... 102 4.2.4. Clase social ................................................................................................ 104 4.2.5. Otros indicadores socio-demográficos .......................................................... 104 4.3. Control de calidad .................................................................................................. 105 4.4. Análisis de datos .................................................................................................... 105 _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ ( (5 5) ) R RE ES SU UL LT TA AD DO OS S _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ 5.1. Características de la muestra .................................................................................. 108 5.2. Síndrome metabólico y sus componentes. Prevalencia, características socio-demográficas y antropométricas ................................................ 110 5.2.1. Prevalencia del SM y de sus componentes .................................................... 110 5.2.2. Patrones de edad y género del SM y de sus componentes ............................. 111 5.2.3. Características socio-demográficas del SM .................................................... 114 5.2.4. Características socio-demográficas de los componentes del SM ...................... 116 5.3. Actividad física. Prevalencia de las AFs, niveles de intensidad y contexto del gasto energético, características socio-demográficas y antropométricas del gasto energético 5.3.1 Prevalencia de las principales actividades físicas según su contexto e intensidad .......................................................... 118 5.3.2 Características socio-demográficas del gasto energético en relación a su intensidad.......................................................... 121 5.3.3. Características socio-demográficas del gasto energético en relación a su contexto ............................................................ 123 5.4. Diferencias de gasto energético entre los grupos del SM y sus componentes. 5.4.1. Diferencias de gasto energético entre los grupos de síndrome metabólico ...... 125 5.4.2. Diferencias de gasto energético según su intensidad en los componentes específicos del SM ...................................................................................... 126 5.4.3. Diferencias de gasto energético según su contexto en los componentes específicos del SM ...................................................................................... 127 5.5. Asociaciones de los indicadores de actividad física con el síndrome metabólico ........... 128 5.6. Asociaciones de los indicadores socio-demográficos con el síndrome metabólico ......... 134 5.7. Asociaciones de antecedentes familiares con el síndrome metabólico ......................... 139 María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 6 5.8. Asociaciones de los indicadores de obesidad con el síndrome metabólico ................... 140 _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ ( (6 6) ) D DI IS SC CU US SI IÓ ÓN N _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ 6.1. Síndrome metabólico .............................................................................................. 145 6.2. Actividad física ....................................................................................................... 148 6.3. Asociaciones de la actividad física con el síndrome metabólico ................................... 150 6.4. Conclusiones .......................................................................................................... 157 7. Referencias ......................................................................................................... 159 María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 7 I. Prólogo y agradecimientos. El estudio en el que se basa esta tesis fue llevado a cabo entre los años 2009-2014 en la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria en el Departamento de Educación Física. Quisiera expresar mi agradecimiento a todas las personas que de un modo u otro han contribuído en la realización de esta Tesis Doctoral. • Mi más sincera gratitud y agradecimiento a mi director, el Dr. José Antonio Serrano Sánchez, por todo el apoyo inmenso y toda la máxima dedicación que me ha brindado a lo largo de estos años de trabajo. Por todo lo que he aprendido y estudiado con él. • Mi más sincero agradecimiento a mi co-director, el Dr. Antonio Cabrera de León, por el ánimo y empuje que me ha infundido. • A mi amigo el Dr. Luis Bello, que siempre me ha inculcado el cariño a trabajar e investigar: por él me encuentro escribiendo este nuevo trabajo. Y por él estoy intentando aportar algo más a la Salud Pública de la población canaria. María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 8 II. Proyectos de investigación El Estudio de esta Tesis está basado en los datos del Proyecto de Investigación del estudio “CDC de Canarias” dirigido por el Dr. Antonio Cabrera de León, financiado por el Fondo de Investigaciones Sanitarias (99/0361, 02/1158, 02/1189, 07/0934) y la Fundación Canaria para la Investigación y Salud (45/98). . María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 15 different physical activities were captured. In total, we obtained data of energy expenditure (EE) from 18,479 physical activities, which were classified according to their intensity (light, moderate and vigorous), context (recreational, domestic and transport) and walking (recreational, domestic and transport). Participants were also classified according to their level of achievement of public recommendations of moderate to vigorous PA. Prevalence data were standardized by the direct method using as standard the age and sex structure of the Spanish population in 2011. The differences in prevalence between socio-demographic groups were tested with the z-test, using the Bonferroni correction for multiple comparisons. The differences in energy expenditure (MET-h/day) between socio-demographic groups were tested with the ttest and a Bonferroni adjustment for multiple comparisons. Multivariate associations of physical activity with the three levels of MS statuses were analyzed using multinomial logistic regression, using the no MS group as the reference. Analyses were performed in phases, each phase introducing an additional group of associated factors, reporting the variation coefficient of R2 determination, cases predicted correctly and goodness of fit. Results: The prevalence of premorbid MS in the Canary Islands (22.9%) was among the highest in Spain, approximately 5-6% higher than the national average for the same age group. The morbid MS added nearly an additional 10%, increasing prevalence of MS up to 32.4% and expanding the differences between MS in the Canary Islands and the national MS average up to 10-13% higher in the Canaries. The prevalence of MS presented a marked variability due to age, sex, educational level, social class, domestic occupations, general obesity (BMI, waist/height ratio) and background morbidity from father and mother. The variability in all the analyzed factors was higher in the morbid MS vs. premorbid MS. The prevalence of premorbid MS was higher in middle-aged men with a turnaround from age 60, when women reached a higher prevalence than men. Almost 50% of women above 60 years-old had an MS diagnostic. With regard to physical activity, the analysis showed that the 3 main PAs contributed an average of 5.9±0.1 MET-h/day of the total EE, of which 50% (2.9 MET-h/day ) was used in light PAs, 30% (1.9 METh/day) in moderate PAs and 20% (1.1 MET-h/day) in vigorous PAs. Moderate to large differences in the intensity and context of energy expenditure were observed in age, gender, education, social class and occupational activity. In general, groups in the lower scales, tended to increase light EE and decrease moderate to vigorous EE. The context also expressed significant differences of EE, showing an increase of domestic EE in the lowest socio-demographic levels. With regard to the relation between morbid and premorbid MS and the dimensions of PA analyzed, the results showed an independent association of PA of moderate and vigorous intensity, total PA, recreational PA, and the recommended level of PA with premorbid MS, but not with morbid MS, after adjusting for age, gender, educational level, social class, occupational activity, smoking and a morbidity history of father and mother. The risk of being diagnosed with premorbid MS fell between 5-7% per each MET-h/day spent on moderate, vigorous, recreational and total PA. The energy expenditure in light intensity activities was significantly increased in those with morbid and premorbid MS (70% and 75% respectively of the total EE) compared to those without MS María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 16 (46% of total EE). Light EE increased risk of premorbid MS up to 3% per each MET-h/day, after adjusting for the rest of PA and social characteristics. Obesity played a confounder role in the relationship between energy expenditure and premorbid MS, but also in the relationship between social class and educational level with morbid and premorbid MS. All the factors included in the regression model, which included 5 socio-demographic characteristics (age, gender, education or social class, occupational activity and smoking), 6 background factors of father and mother (DM2, hypertension, and cardiovascular accidents) and 1 combined indicator of obesity (BMI, waist/height ratio and abdominal circumference) explained up to 47% of the variance in the SM status. The group of factors that best explained the variance of MS were the combined indicator of obesity, which contributed 40-50% of the total variance (R2) of the model, followed by the set of sociodemographic factors with 10-20% contribution, the intensity of physical activity PA with a contribution of 5-10% and the family history of disease with 5-6% contribution to the total variance of the MS status considering three levels (absent, premorbid and morbid). Conclusions: The prevalence of premorbid MS in the Canary Islands reached 22% of the population over 18 years. Additionally, almost 10% of the adult population has developed DM2 or cardiovascular events, besides the MS. In total, almost one third of the adult population had a clinical diagnosis of MS. The prevalence of MS in the Canary Islands was approximately 10% higher than the national average and showed substantial differences based on age, gender, social class and those with household duties and family history of diabetes. Unlike PA, these factors expressed an independent association with morbid and premorbid MS and a gradual association across the three MS statuses. The exclusion of adults with morbid MS weakened the associations of all socio-demographic factors with the resulting premorbid MS, but remained consistent after adjusting for socio-demographic factors and family history of related morbidity. The increase of energy expenditure in some dimensions of physical activity, particularly moderate and vigorous, total PA, PA in recreational settings and on the recommended level, was associated independently and negatively with premorbid MS. In contrast, the increase of energy expenditure in light intensity PA was positively associated with premorbid SM, after adjusting for the rest of PA and social background. The increase of light EE, as main PA, was due to a decrease in moderate and vigorous EE. This suggests that the drop out of moderate to vigorous PA, rather than the increase in light PA is a risk factor associated with premorbid SM. Those with 3 positive criteria of obesity (BMI, waist circumference and waist/height ratio) were the best group discriminating between morbid and premorbid MS, raising their risk up to 24 and 16 times respectively greater than those with 0 criteria of obesity, after adjusting for all socio-demographic, physical activity and family history of father and mother. Physical activity reduced by 20% the risk of morbid MS of those with 3 criteria of obesity, but did not eliminate the risk. Obesity is expressed as a confounder in the relationship of socio-economic factors and physical activity with premorbid MS, disregarding the associations of social class, educational level and some dimensions of physical activity (total EE, recreational EE and at recommended level) with premorbid MS. María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 17 The group of factors which best explained the variance of MS were the combined obesity index, which contributed 40-50% of the total variance model (R2), followed by the set of socio-demographic factors (10-20% contribution), the intensity of PA (5-10%) and the history of family morbidity (5-6%), considering three levels of MS (absent, premorbid and morbid). María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 18 VI. Abreviaturas y acrónimos 95% IC Intervalo de confianza al 95% ACTH Hormona Adenocorticotropa ACSM American College of Sports Medicine AF Actividad física, para evitar exceso de abreviaturas con la actividad física se ha seguido el criterio de escribirla completa cuando va aislada y de manera abreviada cuando va acompañada de alguna dimensión específica, p.e. AF ligera, AF moderada, AF recreativa. AHA American Heart Association ApoB Apolipoproteína B ATP-III Adult Treatment Panel BRFSS Behavioral Risk Factor Surveillance System CDC "Cancer, Diabetes y enfermedades Cardiovasculares", estudio epidemiológico, con la población adulta de Canarias. COR Curvas de Características Operativas del Receptor, del ingles ROC "Receiver Operating Characteristic" CIE Clasificación Internacional de Enfermedades IC Intervalo de Confianza cM Centimorgan Cpm Cuentas por minuto (obtenidas mediante acelerómetros) DM2 Diabetes Mellitus tipo II EGIR Grupo Europeo de Resistencia a la Insulina ENRICA Estudio de Nutrición y Riesgo Cardiovascular en España ESO Enseñanza Secundaria Obligatoria GE Gasto energético, para evitar exceso de abreviaturas con el "gasto energético" se ha seguido el criterio de escribirlo completo cuando va aislado y de manera abreviada cuando va acompañado de alguna dimensión específica, p.e. GE ligero, GE moderado, GE recreativo. h/d Horas por día h/sem Horas por semana HDL-colesterol Colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad HEPA Health-Enhancing Physical Activity HgA1C Hemoglobina Glicosilada A1C HOMA-IR Homeostasis Model Assessment (Índice evaluación resistencia a la insulina). HR Hazard Ratio HTA Hipertensión arterial IAS International Atherosclerosis Society IASO International Association for the Study of Obesity HUNSC Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria IDF International Diabetes Federation IGT Tolerancia alterada a la glucosa (del ingles Impaired Glucose Tolerance) IMC Índice de Masa Corporal María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 19 IOTF International Obesity Task Force IPAQ International Physical Activity Questionnaire Kcal Kilocaloría kcal-h/kg Kilocalorías-hora por kilogramo de peso corporal Kg Kilogramo LDL-colesterol Colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad LPL Lipoproteína Lipasa MET Equivalente metabólico (1 MET = gasto energético basal) MLTPAQ Minnesota Leisure Time Physical Activity Questionnaire MR Máximo de repeticiones. p.e., MR15 es la intensidad o peso que hay que mover para hacer un máximo de 15 repeticiones. NHLBI National Heart, Lung and Blood Institute NHNES National Health and Nutrition Examination Survey OMS Organización Mundial de la Salud OMS-EU Organización Mundial de la Salud, Región Europea OR Odds Ratio PAEE Physical Activity Energy Expenditure R2 Coeficiente de determinación RCT Ensayo aleatorio controlado (del inglés, Randomized Controlled Trial) REI Índice de clase social basado en la Renta familiar, Estudios e Indice de hacinamiento REE Resting Energy Expenditure RPE Rating of Perceived Exertion SEE Sociedad Española de Epidemiología SEMFYC Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria SM Síndrome metabólico, dependiendo de la definición puede ir acompañado de SMHARM (armonizado), SM-OMS (Organización Mundial de la Salud) u otros. TGC Triglicéridos TNFα Factor de Necrosis Tumoral alpha TV Televisión VO2 Consumo de oxígeno WHO World Health Organization WHO-EU World Health Organization, European Region YRBS Youth Risk Behavior Survey María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 20 INTRODUCCIÓN (1) María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 21 1.1. Introducción. El síndrome metabólico (SM) es una acumulación de factores de riesgo cardiometabólicos que se da en muchas personas más allá de lo que cabría explicar por razones del azar (Cornier, et al., 2008). El SM predispone a las personas hacia la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (McNeill, et al., 2005; Reaven, et al., 2005) y diabetes mellitus (DM2) (Laaksonen, et al., 2002a; Lorenzo, et al., 2003). Las personas con SM tienen una mayor mortalidad por enfermedad cardiovascular que aquellos sin el SM (Lakka, et al., 2002; Sundstrom, et al., 2006a). Existe un amplio consenso en señalar a la obesidad central como la causa subyacente de los siguientes desórdenes metabólicos que definen el SM: (1) bajo colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (HDL-colesterol), (2) elevados triglicéridos (TGC), (3) elevada glucosa en ayunas, (4) elevada presión arterial y (5) obesidad central. La combinación de al menos tres de estos componenentes definen el diagnóstico positivo de SM (Alberti, et al., 2009), Sin embargo, también se ha demostrado que el efecto perjudicial del SM en la salud cardiovascular y la DM2 es de carácter lineal (Eddy, et al., 2008; Sattar, et al., 2003), es decir, que el riesgo cardiovascular aumenta progresivamente con la acumulación de componentes. Por encima de 3 componentes, con 4 y 5 componentes positivos, el riesgo de salud continua aumentando, por lo que el SM podría verse como un modelo del aumento de riesgo para la salud por la acumulación de factores de riesgo cardiometabólicos (Ford, et al., 2008). Aunque aún existe alguna controversia sobre la definición precisa del SM y sus bases fisiopatológicas, la organización Mundial de la Salud (OMS) ha sugerido observar al SM como una condición pemórbida (Simmons, et al., 2010), excluyendo de la misma a todos los pacientes que han desarrollado DM2 y enfermedad cardiovascular. Como la mayor parte de la investigación realizada no ha hecho distinciones entre ambas condiciones del SM, mórbida y premórbida, no se sabe muy bien si la exclusión de la condición mórbida afectaría a las asociaciones de conocidos factores socio-demográficos con el SM. Para abordar esta cuestion en esta tesis se comparan tres estatus del SM (mórbido, premórbido y sin SM), que es un modelo adecuado para examinar si conocidos factores de riesgo del SM mantienen su consistencia al excluir a aquellos con SM mórbido. Las intervenciones basadas en el estilo de vida con modificaciones en la dieta son herramientas clave en el tratamiento de la obesidad central y de los componentes del SM (Bautista-Castano, et al., 2004). El ejercicio aeróbico de intensidad moderada o superior se ha mostrado eficaz en la reducción de la adiposidad abdominal y mejora de la sensibilidad a la María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 22 insulina, incluso sin observar cambios en el peso corporal (Boudou, et al., 2003; Ross, et al., 2004). En personas con intolerancia a la glucosa la realización de 150 min/sem de AF moderada ha reducido el riesgo de desarrollar DM2 en los 6 años siguientes a casi a la mitad (67% grupo control vs 31-46% grupo observado). El perfil lipídico también ha mostrado mejoras en estudios experimentales con ejercicio entre 3-5 dias/sem, aumentando el HDL-colesterol y reduciendo el LDL-colesterol y triglicéridos (TGC) de manera independiente a la dieta (Leon, et al., 2001) y a los cambios en el VO2 max (Katzmarzyk, et al., 2001). Una revisión sistemática sobre el efecto de la AF en el perfil lipídico ha sugerido que los efectos más claros se alcanzaban con el ejercicio de alta intensidad y que el resultado más común era el aumento del HDL-colesterol (Tambalis, et al., 2009). Hay escasa información sobre la AF de ligera intensidad y los escasos estudios que examinan su relación con la salud son controvertidos. En personas muy sedentarias, la inclusión de AF ligera durante 1-2 minutos de duración cada 30 minutos sentado, se ha mostrado eficaz para reducir la glucemia (Peddie, et al., 2013). Evaluada con acelerómetro, la AF ligera ha mostrado una asociación negativa independiente con un índice combinado de riesgo metabólico (Healy, et al., 2007). En contraste, otros estudios no han encontrado una relación de la AF ligera con otros indicadores de salud como la mortalidad cardiovascular y por todas las causas (Lee, et al., 2000), ni con la rigidez arterial (van de Laar, et al., 2010), ni específicamente con el SM (Laaksonen, et al., 2002b). Esta tesis ha sido enfocada para examinar si la AF de ligera intensidad y en diferentes contextos, particularmente el doméstico, se asocian al SM mórbido y premórbido. El instrumento utilizado, el cuestionario Minnesota Leisure Time Physical Activity, a diferencia de otros cuestionarios más genéricos, permite evaluar con moderada validez AFs concretas, en diferentes contextos y niveles de intensidad, que permiten calcular el gasto energético en varias dimensiones de la actividad física. La información sobre la contribución relativa de los factores socio-demográficos, historial familiar y tipo de actividad física en el diagnóstico del SM es también escasa. Se ha previsto emplear análisis de regresión logística multinomial, con los tres estatus del SM como variable dependiente. Aunque esta técnica no da buena cuenta de la variabilidad total de la variable dependiente (De Maris, 2002), es de utilidad para valorar la contribución relativa o comparada de los factores indicados mediante un análisis por etapas sucesivas (Menard, 2002). Los objetivos de esta tesis se plantean en relación a tres cuestiones: el SM, la actividad física y las relaciones entre la actividad física y el SM. Con relación al SM, los 3 objetivos fundamentales son: 1.a) examinar si la exclusión del SM mórbido afecta a las asociaciones del SM con factores socio-demográficos, actividad física y antecedentes familiares; 1.b.) estimar la María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 23 prevalencia del SM en Canarias en comparación a España y 1.c) examinar las características socio-demográficas de aquellos con un diagnóstico de SM mórbido y premórbido. Con relación a la actividad física los 2 objetivos son: 2.a.) Caracterizar el patrón de intensidad y contexto del gasto energético de los adultos canarios en las 3 principales actividades físicas y 2.b.) explorar las diferencias socio-demográficas y antropométricas del gasto energético en sus dimensiones de intensidad, contexto y nivel recomendado. Finalmente, los objetivos planteados para examinar las relaciones entre el SM y la actividad física son: 3.a.) examinar las relaciones del SM mórbido y premórbido con la intensidad, contexto y nivel recomendado de actividad física y 3.b) evaluar la contribución independiente de la actividad física, factores socio-demográficos, historial de morbilidad familiar y factores antropométricos en el estatus del SM. La perspectiva del presente estudio es apropiada para dar cuenta de los objetivos e hipótesis planteadas. Una amplia muestra de adultos canarios ofrece una oportunidad para estudiar si la AF en sus diferentes intensidades y contextos se asocian al SM. Asimismo, el establecimiento de tres estatus del SM como variable dependiente ofrece la oportunidad de examinar las diferencias entre el SM mórbido y premórbido usando la misma referencia comparativa para ambos niveles (la ausencia de SM). María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 24 ANTECEDENTES Sumario 2.1. Actividad física y salud. 2.1.1. Conceptos. a) Actividad física. b) Ejercicio físico. c) Inactividad física. d) Sedentarismo. 2.1.2. Importancia de la actividad física en el ámbito de la salud. 2.1.3. Indicadores de actividad física. 2.1.4. Evaluación de la actividad física y tipos de sesgo. 2.1.5. Recomendaciones de actividad física para la salud. 2.2. El síndrome metabólico. 2.2.1. Historia del concepto síndrome metabólico. 2.2.2. Definición de síndrome metabólico. 2.2.3. Definición de síndrome metabólico premórbido. 2.2.4. Discusión crítica sobre la utilidad del síndrome metabólico. 2.2.4.1. Utilidad del síndrome metabólico como diagnóstico en el entorno clínico. 2.2.4.2 Validez del constructo síndrome metabólico. 2.2.4.3. Fisiopatología múltiple. 2.2.5. Mecanismos subyacentes del síndrome metabólico. 2.2.6. Prevalencia del síndrome metabólico. 2.2.6.1. Variabilidad según las definiciones. 2.2.6.2. Prevalencia y tendencia del síndrome metabólico "armonizado". 2.2.6.3. Prevalencia del síndrome metabólico premórbido. 2.2.7. Síndrome metabólico y complicaciones de salud. 2.2.7.1. Diabetes mellitus. 2.2.7.2. Enfermedad cardiovascular. 2.2.7.3. Otros riesgos clínicos. (2) María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 31 Hay muchas evidencias de que el genoma de nuestros ancestros ha permanecido esencialmente sin cambios en los últimos 10.000 años y casi seguro sin cambios en el último siglo. Por ello, los genes no son responsables del aumento de la obesidad y otras enfermedades crónicas modernas (Lobstein, et al., 2004). Hace un siglo, la obesidad era rara porque la gente empleaba más tiempo en trabajos manuales, caminaba más en los transportes y se disponía de menos comida con alta densidad energética. Sin embargo, en el siglo XXI nuestros estilos de vida han cambiado. Cuando la actividad física ha sido eliminada de nuestras vidas hemos descubierto cuán esencial es para la salud humana y el bienestar. En el ámbito específico de los transportes se ha producido un gran incremento del uso de coches y una dramática disminución de las formas activas de desplazamiento (caminar, bicicleta) (British Medical Association, 1997; European Comission, 2004). Además, barreras tales como la inseguridad ha contribuido a que mucha gente evite el transporte en bicicleta o caminando. Adicionalmente, el aumento de las distancias viajadas a causa de la separación geográfica entre el lugar de residencia, el trabajo y las zonas comerciales, se ha sumado como una barrera para el abandono de formas activas en el transporte. En el ámbito de las actividades ocupacionales y el trabajo, el desarrollo de la técnica ha tenido grandes influencias en las oportunidades de AF. Un gran parte de los empleados mantienen una gran cantidad de tiempo en posición sentada o con una mínima AF. Esto es parcialmente cierto considerando que el sector servicios se ha expandido continuamente en la mayor parte de los países a expensas de la industria y la agricultura (United Nations, 2003). La OMS ha estimado que hacia el año 2020 un 70% de todas las enfermedades serán debidas al estilo de vida y que 1/3 de los niños norteamericanos padecerán diabetes tipo 2 en algún momento de su vida (Chakravarthy, et al., 2004). La actividad física ha sido vinculada a una reducción del riesgo de padecer más de 25 condiciones crónicas de salud, en particular, enfermedades coronarias, hipertensión, derrame cerebral, cáncer de mama y de colon, diabetes tipo 2, osteoporosis y síndrome metabólico (Warburton, et al., 2007). 2.1.3. Indicadores de actividad física. La actividad física puede ser expresada en una amplia variedad de variables de resultado o indicadores. El indicador más coherente de AF, de acuerdo a su definición, es el gasto energético. Éste representa el oxígeno consumido en una actividad por unidad de tiempo (l•min-1 o ml•min-1•kg-1). Para detectar diferencias en el gasto metabólico en reposo relacionado con el género, edad y composición corporal, se creó una clasificación basada en los María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 32 MET. Un MET corresponde al consumo de oxígeno medio en reposo en la posición sentada, el cual es equivalente a 1 kcal. por kg. de peso y hora o bien 3.5 ml de O2 por kg. de peso y por minuto (McArdle, et al., 2006; Welk, 2002). Así, el gasto energético puede ser calculado en kilocalorías por minuto (kcal • min-1) a partir del consumo de oxígeno y expresarse como un multiplicador del gasto energético en reposo, p.e. MET (equivalente metabólico). En la actualidad existen dos extensos listados (the Compendium of Physical Activities) que clasifica la mayor parte de la AFs según su nivel de intensidad en MET (Ainsworth, et al., 1993; Ainsworth, et al., 2000). Conociendo la frecuencia y la duración de las AFs de una persona, puede calcularse el gasto energético mediante el producto de los tres factores más relevantes (intensidad x frecuencia semanal x duración). El gasto energético puede expresarse de este modo como MET por unidad de tiempo (horas o minutos) y frecuencia (diaria o semanal), p.e., 6 Met-hora por día. o bien su equivalente, 360 Met-minuto por día. Aunque el gasto energético representa la medida más genuina de actividad física desde una perspectiva de salud, otros indicadores de actividad física han venido también siendo usados dependiendo de los objetivos de los estudios. Los más frecuentes son estimaciones de tiempo empleado en AFs (horas, minutos) y categorías de gasto energético (p.e., cuartiles), esto por la parte que corresponde al uso de escalas continuas u ordinales. A menudo también se usan indicadores discretos (no continuos) de AF, tal es el caso de tomar los puntos de corte recomendados por las instituciones de salud para clasificar a los individuos en niveles y categorías (p.e., suficientemente activo, muy activo, poco activo, inactivo). En este caso las operaciones necesarias para clasificar adecuadamente a los participantes de un estudio implica la redacción de algoritmos que combinan las variables clave (frecuencia, intensidad y duración). 2.1.4. Evaluación de la actividad física y tipos de sesgo. La evaluación de la actividad física en el nivel poblacional es difícil debido a su compleja naturaleza. Es difícil encontrar un instrumento preciso para evaluar la AF. En estudios a gran escala hay una necesidad de aplicar métodos simples, de bajo coste y eficientes en el tiempo para evaluar la actividad física (Ainsworth, et al., 2004; Shephard, 2003). Por ello, los estudios con grandes muestras poblaciones se apoyan en los cuestionarios y auto-informes para evaluar la frecuencia, intensidad, duración y tipo de la AF. Los altos costes puede ser una razón para no usar métodos más objetivos en la evaluación de la actividad física como el agua doblemente marcada que se considera el estándar. En otros casos la baja eficiencia de tiempo y probables pérdidas de datos limitan el uso de acelerómetros con grandes muestras. María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 33 La viabilidad del instrumento para evaluar la actividad física debe ser valorada con medidas de precisión. Una medida de la precisión es la validez, que ha sido definida como el grado en que un instrumento evalúa la verdadera exposición de interés (Mahar, et al., 2002). La validez a su vez puede ser evaluada en varios aspectos, como en su validez concurrente en cuyo caso se usan medidas de actividad física consideradas objetivas para valorar la precisión del instrumento usado (p.e., cuentas de acelerómetros, agua doblemente marcada). La validez de constructo refiere la consistencia de la medida de actividad física del cuestionario en relación a una variable de respuesta fisiológica, p.e., el VO2 max. Además de la validez, hay otras propiedades importantes de los instrumentos para evaluar la AF, como su estabilidad a través del tiempo, también denominada fiabilidad, comparando dos medidas del instrumento aplicadas sobre los mismos sujetos en dos momentos distintos (p.e., 15 días). Además de la validez y fiabilidad, en la evaluación de la actividad física ha de considerarse potenciales sesgos dependiendo del constructo que se estudie, tales como la reactividad, el sesgo de memoria y la deseabilidad social, que pueden afectar a la precisión de las medidas de AF. La presencia de sesgos en los métodos usados podrían guiar conclusiones erróneas en los estudios (Ferrari, et al., 2007). Gráfica 2. A ssesment of p h y sical activit y . Fuente: ( Lamonte, et al., 2001 ) María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 34 La reactividad se refiere a la reacción del entrevistado ante el requerimiento de dar una respuesta verbal que puede influenciar el evento informado, siendo sensible la respuesta a la manera que se pregunte (Ainsworth, et al., 2004). El sesgo de memoria se puede dar con las AFs ligeras y domésticas, que son más difíciles de recordar por su naturaleza habitual. Las AFs vigorosas y moderadas, que son más intencionales y provocan una alteración de la respiración, son más fáciles de recordar (Jacobs, et al., 1993). Si a ello se une preguntar por las AFs concretas que se han hecho, se facilita la precisión de las estimaciones de la AF moderada y vigorosa, así como de las AFs ligeras (Ainsworth, et al., 1999). La deseabilidad social se refiere a la actitud que pueden asumir los entrevistados para mostrarse favorable frente a la importancia del evento que se pregunta, sobreestimando por ejemplo la actividad física que informan (Warnecke, et al., 1997). Todos esos sesgos de error pueden derivar en una dilución de las estimaciones de actividad física y de sus relaciones con otros indicadores de salud. Si los cuestionarios de actividad física preguntaran por la actividad física global, el riesgo de clasificar mal a los sujetos es mayor. La inclusión de las AFs concretas en diferentes contextos (recreativos, domésticos, transportes) ha mostrado que mejora la precisión de la evaluación de la actividad física y la significación de las relaciones con resultados de salud (Ainsworth, et al., 1999). En esta tesis, se siguen estas recomendaciones para evaluar la AF, mediante el uso del cuestionario Minnesota Leisure Time Physical Activity, que evalúa la participación en AFs concretas en varios contextos e intensidades. 2.1.5. Recomendaciones de actividad física para la salud. Las recomendaciones de actividad física desde una perspectiva de salud han ido evolucionando con el tiempo, enfocando varios aspectos de la misma, bien hacia su intensidad (moderada y vigorosa), el tipo de actividad física (aeróbica, fuerza, flexibilidad), la frecuencia y la duración. La Tabla 1 incluye un resumen de las principales recomendaciones. María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 35 Tabla 1. Evolución de algunas recomendaciones de actividad física y ejercicio Organización Año Recomendaciones Objetivos ACSM 1978 1990 - 3-5 días/sem, 15-60 min de duración, 60-90% FCmax de ejercicio aeróbico - En 1990, el entrenamiento de fuerza fue añadido Mantenimiento y mejora del fitness - Health Education A uthority, (En g land) - Pate R. et al. and CDC, Surgeon General (US) 1994 - 30 min. diarios de AF de intensidad moderada Salud 1995 - 30 min. de al menos intensidad moderada preferiblemente todos los días de la semana (150 kcal por día), acumulados en varios episodios de al menos 10 min de duración Salud ACSM 1998 - 3-5 días/sem, 15-60 min duración, 5590% FCmax de e j ercicio aeróbico más fuerza y flexibilidad. Mantenimiento y mejora del fitness IASO 2003 - Para la prevención: 45-60 min/día de al menos intensidad moderada Para mantenimiento: 60-90 min/día Prevención de la obesidad y mantenimiento de la pérdida de peso ACSM, AHA 2007 - 30 min de al menos intensidad moderada, 5 días/sem. - 20 min. de intensidad vigorosa , 3 días/sem, Adicionalmente, ejercicio de fuerza al menos 2 días/sem. Salud y fitness ACSM; American College of Sports Medicine (ACSM 1978; 1990; 1998; Haskell et al. 2007) CDC; Centre for Disease Control and Prevention (CDC et al. 1996) IASO; International Association for the Study of Obesity (Saris et al. 2003) AHA; American Heart Association (Haskell et al. 2007) En 2011, el American College of Sports Medicine (ACSM) publicó una declaración de consenso sobre la cantidad y calidad de ejercicio para el desarrollo y mantenimiento de la salud cardio-respiratoria, músculo-esquelética y neuro-motora en los adultos (Garber, et al., 2011). Este documento actualizó las declaraciones de consenso anteriores de 1995 (Pate, et al., 1995), 1998 (ACSM, 1998) y 2007 (Haskell, et al., 2007). La ACSM recomienda a la mayoría de los adultos realizar ejercicios cardio-respiratorios de intensidad moderada al menos 30 min/día con una frecuencia diaria o al menos ≥ 5 días/sem, acumulando un total de al menos 150 min/sem (Garber, et al., 2011). Si la intensidad de la actividad física es vigorosa, la duración por día se puede reducir a ≥ 20 min/día y la frecuencia a ≥ 3 días/sem. María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 36 2.2. El síndrome metabólico. 2.2.1. Historia del concepto. El síndrome metabólico (SM) representa una agrupación de factores de riesgo de origen metabólico interrelacionados entre sí (Eckel, et al., 2005). Estos factores han sufrido algunos cambios que luego se concretan, pero en esencia incluyen, resistencia a la insulina, obesidad abdominal, dislipemia y elevación de la presión sanguínea. Dichas condiciones coexisten en un individuo más frecuentemente de lo que cabría esperar por razones de azar. La fisiopatología del SM parece ser atribuible en gran parte a la resistencia a la insulina, a un excesivo flujo de ácidos grasos implicados y a un estado proinflamatorio (Eglit, et al., 2012; Oda, 2012). Los individuos con un diagnóstico SM presentan un riesgo incrementado entre 4-5 veces superior Tabla 2. Recomendaciones de ejercicio aeróbico basadas en la evidencia (2011) Frecuencia Se recomienda ≥ 5 días/semana de ejercicio moderado, o ≥ 3 días/sem. de ejercicio vigoroso, o la combinación de ejercicio moderado y vigoroso ≥ 5 días/sem. Intensidad Se recomienda la intensidad moderada y/o vigorosa para la mayor parte de los adultos. Duración Se recomienda de 30 a 60 min/día (mínimo de 150 min/sem) de ejercicio moderado, bien o de 20 a 60 min/día (75 min/sem.) de ejercicio vigoroso, o la combinación de ejercicio moderado y vigoroso por día para la mayor parte de los adultos. Tipo Se recomienda ejercicio regular que implique a la mayoría de los músculos, continuado y rítmico. Volumen Se recomienda partir de un volumen ≥ 500 - 1000 MET min./sem. Es beneficioso el aumento progresivo, empezando por ≥ 2,000 pasos/día hasta alcanzar diariamente ≥ 7,000 pasos. Patrón El ejercicio se puede realizar en una sesión (continua) por día, o en múltiples sesiones acumuladas en ≥ 10 min.de duración de ejercicio y volumen por día. El período de ejercicio de < 10 min. puede ser favorable adaptarse en algunos individuos. Intervalos de entrenamientos puede ser efectivo en adultos. Progresión Una progresión gradual de volumen de ejercicio, ajustando la duración, frecuencia e intensidad es razonable hasta conseguir la meta deseada. Este enfoque puede aumentar la adherencia y reducir los riesgos de perjudicar al sistema músculo-esquelético y eventos adversos CDV. Fuente: (Garber, et al., 2011) María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 37 para padecer diabetes tipo 2 y aproximadamente el doble de riesgo para enfermedades cardiovasculares en comparación a quienes no tienen SM (Gami, et al., 2007; Oda, 2012). Dicha agrupación de factores de riesgo fue descrita por primera vez por Kylin en 1923 como una conjunción de tensión arterial elevada, hiperglucemia y hiperuricemia (Kylin, 1923). En 1979, Haller acuño el término alteraciones metabólicas (metabolic disturbances) proponiendo como mecanismo subyacente la hipertrofia de los adipocitos (Haller, et al., 1979). En 1988, Gerald Reaven (1988) propuso el término síndrome X, sugiriendo que la resistencia a la insulina y su hiperinsulinemia compensatoria predisponía a los pacientes hacia la hipertensión, diabetes y dislipemia (niveles altos de triglicéridos en plasma y bajos niveles de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad), constituyendo una de las causas subyacentes de las enfermedades cardiovasculares y de la diabetes en adultos aparentemente sanos (Ford, et al., 2010). En 1999, la Organización Mundial para la Salud (OMS) publicó una definición de SM para propósitos clínicos y de investigación con el objetivo de mejorar su identificación y la comparabilidad de resultados de investigación. La definición de SM-OMS fue la primera definición ampliamente aceptada que incluyó umbrales específicos, incluyendo: resistencia a la insulina, obesidad, dislipemia, hipertensión y microalbuminaria (Alberti, et al., 1998). La definición de la OMS enfatizaba la importancia de la resistencia a la insulina como un rasgo central que definía el síndrome. La resistencia a la insulina fue definida por el test de tolerancia a la glucosa en 2 horas, que es un método preciso para definir el transporte de glucosa mediada por la insulina, pero poco adecuado en la práctica clínica. El grupo europeo de resistencia a la insulina (EGIR) (Balkau, et al., 1999) introdujo poco después una modificación en la definición de SM para hacerlo más accesible en la práctica clínica. La definición de SMEGIR propuso usar la insulina en ayunas en vez del test de tolerancia a la glucosa a las 2 horas y omitir la microalbuminaria en la definición. En la práctica clínica, sin embargo, esta definición podría estar limitada debido a la dificultad de medir con precisión los niveles de insulina en ayunas (Meigs, et al., 2001). En 2004, el programa norteamericano The National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III (ATP-III), auspiciado por la National Heart, Lung, and Blood Institute y la AHA, publicó una versión revisada (ATP-IIIR) en la que se suprimió la resistencia a la insulina como medida obligatoria, al tiempo que se adoptó como criterio clínico la presencia de al menos 3 componentes y se rebajó el umbral de glucemia a 100 mg/dL (Grundy, et al., 2004). María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 38 En 2005, la International Diabetes Federation (IDF) propuso la obesidad abdominal como rasgo central subyacente del SM (Alberti, et al., 2005) acompañado de 2 componentes adicionales. La definición de SM-IDF ha mostrado peor potencia predictiva de eventos coronarios que la definición de SM-ATP-IIIR en un estudio prospectivo con adultos alemanes (Assmann, et al., 2007) y predijo mejor que la definición de SM-OMS la mortalidad cardiovascular en otro estudio realizado en Finlandia (Qiao, 2006). La definición armonizada de 2009 que en el siguiente apartado se comenta, eliminó la obesidad central como criterio necesario para un diagnóstico positivo de SM. Tabla 3. Evolución de las definiciones del síndrome metabólico Pautas para el diagnóstico Obesidad central Presión arterial Dislipemia Glucosa/Insulina/ /otras alteraciones Triglicéridos Colesterol-HDL SM-OMS 1999 Presencia de DM2, o tolerancia a la glucosa alterada o alta glucosa en ayunas más 2 componentes adicionales. Ratio cinturas > 0.90 hombre > 0.85 mujer o IMC >30 kg/m2 ≥140/90 mmHg * Triglycerides ≥ 150 mg/dL * HDL-colesterol ≤ 36 mg/dL hombre; ≤40 mg/dL mujer * Microalbuminuria: excreción de albumina en orina ≥ 20 µg/min o albumina:creatinina ≥ 30 mg/g SM-EGIR 1999 Resistencia a la insulina más 2 componentes adicionales ≥94 cm hombre ≥80 cm mujer ≥140/90 mmHg* Triglycerides ≥150 mg/dL * HDL-colesterol <40 mg/dL * Resistencia insulina: Insulina en ayunas dentro del percentil 25 y glucosa plasmática > 6.1 mmol/l SM-ATP-IIIR 2004 Al menos 3 componentes >102cm hombre >88 cm mujer ≥130/85 mmHg* Triglycerides ≥150 mg/dL * HDL-colesterol <40 mg/dL hombre <50 mg/dL mujer * Glucosa plasmática ≥100 mg/dL o previamente diagnosticado de DM2 * SM-IDF 2005 Obesidad central más 2 componentes adicionales ≥94cm hombre ≥80 cm mujer ≥130/85 mmHg* Triglycerides ≥150 mg/dL * HDL-colesterol <40 mg/dL hombre <50 mg/dL mujer * Glucosa plasmática ≥100 mg/dL o previamente diagnosticado de DM2 * SM-HARM 2009 Al menos 3 componentes >102 cm hombre >88 cm mujer ** ≥130/85 mmHg* Triglycerides ≥150 mg/dL * HDL-colesterol <40 mg/dL hombre <50 mg/dL mujer * Glucosa plasmática ≥100 mg/dL o previamente diagnosticado de DM2 * *Recibirtratamientofarmacológicoesunindicadoralternativo.**Aceptapuntosdecorteregionales María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 39 2.2.2. Definición de síndrome metabólico. En 2009, se solventó el problema de la falta de consenso científico y se alcanzó una definición consensuada por parte de la IDF Task Force on Epidemiology and Prevention, la NHLB, la AHA, la International Atherosclerosis Society (IAS) y la International Association for the Study of Obesity (Alberti, et al., 2009). Se alcanzó un consenso en que ningún componente del SM era necesariamente obligatorio y que 3 de los 5 criterios cualificaban a una persona para ser diagnosticada de SM. Asimismo, se consensuaron puntos de corte regionales para el componente de circunferencia de cintura. En esta tesis para facilitar la comparabilidad con otros estudios nos acogemos al caso más conservador en los puntos de corte de la obesidad abdominal, abajo concretados (nº 2). Los criterios consensuados para definir el SM fueron: Tabla 4. Criterios armonizados para el diagnóstico clínico de Síndrome Metabólico (1) Glucemia plasmática en ayunas ≥ 100 mg/dL o diagnóstico previo de diabetes melitus tipo 2 (DM2). (2) Obesidad abdominal (European Cardiovascular Society para población europea: circunferencia abdominal ≥ 102 cm para los hombres y ≥ 88 cm para las mujeres). (3) Triglicéridos en ayunas ≥ 150 mg/dL o tratamiento farmacológico (1.7 mmol/L); (4) Colesterol HDL < 40 mg/dL en los hombres y < 50 mg/dL en las mujeres o tratamiento hipolipemiante con fármacos. (5) Presión arterial sistólica ≥ 130 mmHg o presión arterial diastólica ≥ 85 mmHg o tratamiento antihipertensivo con fármacos. 2.2.3. Definición de síndrome metabólico premórbido. En 2010 una consulta de la OMS a un grupo de expertos en endocrinología, diabetes, obesidad y salud pública examinó la utilidad del concepto síndrome metabólico en relación a cuatro áreas clave: fisiopatología, epidemiología, atención clínica y salud pública (Simmons, et al., 2010). Entre otras cuestiones, que en el siguiente apartado se concretan, el grupo de expertos sugirió que se excluyera de la definición de SM a los diabéticos y pacientes con accidentes cardiovasculares. Se argumentó como racionalidad que si la utilidad clínica del SM es identificar María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 40 pacientes en riesgo de DM2 y accidente cardiovascular, entonces, una vez establecidas estas enfermedades, debería excluirse a quienes las padecen. El SM es pensado como una condición premórbida, más que un diagnóstico clínico (Simmons, et al., 2010). Operativamente, el SM premórbido incluye todos los sujetos que padecen al menos 3 de los 5 componentes, sin que se haya desarrollado aún la DM2 o se haya padecido alguna enfermedad cardiovascular. Uno de los objetivos de esta tesis es determinar la asociación de la actividad física con esta definición de consenso del SM premórbido y examinar las diferencias respecto de aquellos que, teniendo SM, fueron excluidos por presentar un diagnóstico de DM2 o accidente cardiovascular. Para denominar este grupo empleamos el término de SM mórbido , el cual designa a aquellos con diagnóstico de SM y adicionalmente padecen DM2 o han tenido algún accidente vascular de infarto, ictus o trombosis. Aunque dicho término no ha sido consensuado, lo encontramos particularmente útil a efectos de comunicación y particularmente para examinar las diferencias de ambos SM premórbido y mórbido en su relación con la actividad física principal, su intensidad y su contexto. 2.2.4. Discusión crítica sobre la utilidad del síndrome metabólico. El SM, como concepto de utilidad biomédica, ha sido discutido en varios aspectos que afectan a la consistencia clínica del concepto, a la validez de su constructo y a sus bases fisiopatológicas. 2.2.4.1. Utilidad del síndrome metabólico como diagnóstico en el entorno clínico. En el ámbito de su diagnóstico, la discusión crítica se ha enfocado hacia si el SM tiene utilidad clínica para predecir, por encima y más allá de sus componentes individuales, las dos patologías principales de riesgo (DM2 y accidente cardiovascular) (Sundstrom, et al., 2006a; Sundstrom, et al., 2006b). Se ha sugerido que algunos componentes del SM, como la glucemia en ayunas, podrían ser más efectivos que el propio diagnóstico de SM para predecir la DM2 (Reaven, 2011). Asimismo, el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares podría ser más efectivo usando el Framingham Risk Score que un diagnóstico de SM (ibid). En estudios prospectivos con adultos mayores, el diagnóstico de SM predijo fuertemente el desarrollo de DM2 y débilmente el riesgo de accidente cardiovascular en un seguimiento de tres años, María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 47 2.2.6. Prevalencia del síndrome metabólico. 2.2.6.1. Variabilidad según las definiciones. Existe una amplia variabilidad en la prevalencia del SM según la definición que se asuma (OMS, EGIR, ATP-III, ATP-IIIR, IDF, HARM, HARM-Premórbido). Esta situación con múltiples definiciones no permite hacer comparaciones de prevalencias, a excepción como luego se concreta de las definiciones de SM-HARM y SM-ATP-IIIR. La posibilidad de comparar prevalencias del SM está también limitada por los rangos de edad de las muestras poblacionales, ya que no todos los estudios de prevalencia incluyen adultos jóvenes, muchos arrancan a partir de adultos medios y mayores. La debilidad de determinar la verdadera prevalencia del SM contrasta, sin embargo, con el hecho de que todas las definiciones, particularmente las de ATP-IIIR, OMS e IDF, predicen con ligeras diferencias la mortalidad, la enfermedad cardiovascular y la diabetes (Ford, 2005; Lawlor, et al., 2006). Los resultados de diferentes estudios que luego se comentan, sugieren que la definición de SM-IDF es la que mayor prevalencia produce en adultos, seguida de la SM-OMS, después la de ATP-IIIR y SMHARM al mismo nivel y la de SM-ATP-III-2001. Cabe señalar, que la revisión de la ATP-IIIR de 2004 rebajando la medida del nivel de glucosa en ayunas a 100 mg/dL ha tendido a acortar las diferencias de prevalencia respecto a las definiciones de SM-IDF y SM-OMS. Algunos estudios comparativos de definiciones de SM, con poblaciones urbanas asiáticas (n= 2,350, ≥ 20 años) sugieren que la definición de SM de la ATP-III-2001 fue más conservadora (18.3% de prevalencia) que la definición de la OMS (23.2%) y de la IDF (25.8%) (Deepa, et al., 2007). El porcentaje de población en este estudio que cumplió con las 3 definiciones no llegó al 10%. La mayor diferencia de prevalencia del SM entre las definiciones fue de casi 7 puntos porcentuales (ibid). En el caso de adolescentes se ha documentado diferencias más amplias cuando se compararon las 8 principales definiciones de SM (p.e., 2% de prevalencia común de todas las definiciones y un rango del 6-39% en la prevalencia de SM) (Reinehr, et al., 2007). En poblaciones europeas (n= 10.269, ≥ 30 años) se han mostrado diferencias entre las definiciones de SM en torno a 10 puntos porcentuales, siguiendo un patrón similar al anteriormente mencionado (Qiao, 2006). En los hombres, la definición de SM-ATP-III-2001 expresó menor prevalencia (25.9%) que la definición de SM-OMS (27.0%) y ambas menores que la de SM-ATP-IIIR (32.2%) e IDF (35.9%) (Qiao, 2006). En las mujeres el patrón fue similar, pero la prevalencia fue ligeramente inferior a los hombres en todas las definiciones. No María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 48 obstante, dependiendo de la definición usada se han encontrado diferencias importantes de prevalencia del SM entre hombres y mujeres. La definición de SM-OMS tiende a producir un prevalencia considerablemente más alta en los hombres que en las mujeres (32% vs 23% respectivamente) en comparación a la de SM-ATP-III-2001 y SM-ATP-IIIR (Boronat, et al., 2005). Con el fin de hacer comparables los resultados de los antecedentes existentes con los resultados de esta tesis en materia de prevalencia del SM y simplificar su lectura, creemos conveniente acogernos a la definición armonizada del SM (Alberti, et al., 2009). Esta definición es casi idéntica a la de SM-ATP-IIIR, salvo que la definición de SM-HARM admitió puntos de corte regionales para la circunferencia de la cintura, particularmente para las poblaciones asiáticas. En lo que respecta a las poblaciones europeas, en esta tesis hemos asumido los puntos de corte aconsejados por la European Cardiovascular Society, señalados en la Tabla 4, que aportan como ventaja ser iguales que para las poblaciones americanas, facilitando la comparabilidad entre regiones y adicionalmente entre definiciones, porque la de SM-ATP-IIIR es idéntica a la de SM-HARM cuando esta última se acoge a la circunferencia de cintura de 102 cm en hombres y 88 cm en mujeres. 2.2.6.2. Prevalencia y tendencia del síndrome metabólico "armonizado". Como se ha justificado en el apartado anterior, los antecedentes que ahora se exponen sobre la prevalencia del SM se han circunscrito a los estudios que usan la definición armonizada del SM (Alberti, et al., 2009) en la población general. En USA (2003-2006), la prevalencia de SM-HARM en adultos ≥ 20 años (n= 3,461) fue del 34.3% (95% IC, ± 2.4%), ligeramente mayor en los hombres (36.1%, ± 2.8%) que en las mujeres (32.4%, ± 3.2%) (Tabla 5) (Ford, et al., 2010). El porcentaje de adultos norteamericanos con cero criterios de SM-HARM fue del 21% (19% en hombres y 23% en mujeres) (ibid). Con varias cohortes europeas (entre 1990-2000) de Italia, Finlandia, Holanda, Reino Unido, Polonia y Suecia, con adultos de > 30 años (n= 10,269) se ha informado de una prevalencia del SM-ATP-IIIR (idéntica al SM-HARM) del 32.2% en hombres y 28.5% en mujeres (Qiao, 2006). María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 49 Table 5. Age-adjusted and age-specific prevalence of the metabolic syndrome among US adults aged ≥ 20 years, NHNES 2003–2006 n Metabolic Syndrome (SE) Total 3461 34.3 (1.2) Men 1803 36.1 (1.4) Women 1658 32.4 (1.6) Men, age 20-29 years 317 15.0 (2.6) 30–39 years 291 27.8 (3.0) 40–49 years 311 39.5 (2.4) 50–59 years 236 44.6 (3.5) 60–69 years 285 59.3 (4.2) ≥ 70 years 363 44.9 (3.3) Men, etnicity White 976 38.4 (1.7) African American 345 25.5 (1.9) Mexican American 364 34.4 (2.9) Women, age 20–29 years 245 13.7 (2.3) 30–39 years 270 16.9 (2.3) 40–49 years 306 31.8 (2.7) 50–59 years 237 43.3 (4.7) 60–69 years 290 55.4 (3.6) ≥ 70 years 310 54.5 (2.8) Women, etnicity White 859 31.3 (2.3) African American 352 38.2 (2.0) Mexican American 316 41.9 (2.0) Data show prevalence as a percentage, with the Standar Error in parentheses. (Ford, et al., 2010). En España, el estudio ENRICA con una muestra representativa de adultos españoles (≥ 18 años, n=11,149 participantes) y usando la definición armonizada, se ha informado de variaciones geográficas sustanciales en la prevalencia del SM-HARM, en torno a 15 puntos porcentuales (entre las regiones de mayor y menor prevalencia) (Guallar-Castillon, et al., 2014). La prevalencia media nacional del SM-HARM de adultos mayores de 18 años fue del 22.7%, algo mayor en los hombres (26%) que en las mujeres (19.4%), pero no se informa de si los datos fueron estandarizados a la estructura de la población española. En este estudio el grupo de edad de 18-44 años estaba sobrestimado (52%) y dada la influencia de la edad en el diagnóstico de SM, es posible que la verdadera prevalencia esté infraestimada. María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 50 Tabla 6. Prevalencia de síndrome metabólico y síndrome metabólico premórbido en la población española ≥ 18 años en 2008-2010, según sexo, edad e índice de masa corporal SM SM Premórbido n % (IC95%) % (IC95%) Total 11,149 22.7 (21.7-23.7) 16.9 (16.0-17.8) Edad 18-44 años 5.757 11.2 (10.2-12.3) 10.4 (9.4-11.4) 45-64 años 3.342 30.5 (28.6-32.5) 23.3 (21.6-25.1) ≥ 65 años 2,050 42.3 (39.7-44.9) 24.9 (22.6-27.2) IMC < 25 4,211 3.7 (3.0-4.4) 2.8 (2.2-3.4) 25-30 4,385 21.9 (20.4-23.3) 16.6 (15.2-17.9) ≥ 30 2,457 56.9 (54.5-59.3) 41.8 (39.3-44.2) Hombres 5,571 26.0 (24.6-27.5) 19.6 (18.4-20.9) Edad 18-44 años 2,996 16.2 (14.5-17.9) 15.1 (13.5-16.8) 45-64 años 1,680 36.2 (33.5-38.9) 26.0 (23.6-28.5) ≥ 65 años 895 39.5 (35.8-43.2) 22.7 (19.6-25.9) IMC < 25 1,601 4.8 (3.6-6.0) 3.6 (2.6-4.6) 25-30 2,585 21.4 (19.5-23.3) 16.2 (14.5-17.9) ≥ 30 1,334 60.4 (57.1-63.8) 45.4 (42.1-48.7) Mujeres 5,578 19.4 (18.1-20.8) 14.2 (13.0-15.4) Edad 18-44 años 2,762 5.8 (4.8-6.8) 5.2 (4.2-6.2) 45-64 años 1,662 24.8 (22.1-27.4) 20.5 (18.1-23.0) ≥ 65 años 1,154 44.5 (40.9-48.1) 26.7 (23.4-29.9) IMC < 25 2,609 3.0 (2.2-3.7) 2.3 (1.6-2.9) 25-30 1,799 22.5 (20.2-24.8) 17.0 (15.0-19.1) ≥ 30 1,123 52.7 (49.2-56.2) 37.5 (33.9-41.1) IC95%: intervalo de confianza del 95%; IMC: Índice de masa corporal; SM: Síndrome Metabólico. Fuente: (Guallar-Castillon, et al., 2014) En el estudio DARIOS (Fernandez-Berges, et al., 2012), también se analizó la prevalencia del SM usando la definición armonizada, con una muestra de 26,670 adultos españoles en un rango de edad de 35-74 años, que excluye a la mayor parte de los adultos jóvenes (18-34 años). En este estudio se estandarizó la prevalencia tomando como referencia la estructura de la población europea. La prevalencia del SM-HARM fue del 31%, ligeramente superior en los hombres (32%, 95% IC 29-35%) que en las mujeres (29%, 95% IC 25-33%). Los componentes del SM-HARM que expresaron diferencias significativas entre hombres y mujeres fueron la obesidad abdominal y bajo HDL-colesterol, mayor en las mujeres y elevados triglicéridos y elevada glucosa, mayor en los hombres. María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 51 En el ámbito de la Comunidad Canaria (Alvarez Leon, et al., 2003), se ha analizado la prevalencia del SM-ATP-III-2001 en los adultos participantes en la Encuesta de Nutrición de Canarias (ENCA, 1997-98, n= 578), encontrándose una prevalencia global del 24.4% (95% IC., 19.6-29.8%). La definición de SM-ATPIII-2001 en este estudio no es comparable directamente con la de SM-HARM. Sin embargo, sabemos que la revisión de la definición de SM-ATP-III en 2004 permitió la comparación con la definición de SM-HARM (ver 2.2.1). Algunos investigadores han mostrado que dicha revisión produjo un aumento en la prevalencia de SM-ATP-IIIR en comparación a la anterior de 2001 en torno a un 5% (Boronat, et al., 2005; Ford, et al., 2004). Extrapolando los resultados al estudio de Alvarez-León y col. (2003), la prevalencia del SMHARM en Canarias (periodo 1997-98) estaba en torno a un 29.5% (95% IC., 24.6-34.8%). Tabla 7. Prevalencias de síndrome metabólico y síndrome metabólico premórbido en adultos españoles (35-74 años), estratificadas por grupos de edad y riesgo coronario para cada estrato Hombres Mujeres Prevalencia RC Prevalencia RC % (95%IC) Med (RI) b % (95%IC) Med (RI) SM a 32 (29-35) 8 [7-8] 29 (25-33) 5 [5-5] 35-44 años 19,7 (18,4-21,2) 3 [2-4] 10,9 (9,9-11,9) 1 [1-2] 45-54 años 31,7 (30-33,4) 5 [4-7] 24,9 (23,5-26,3) 4 [3-5] 55-64 años 40,6 (38,9-42,4) 8 [5-10] 42,1 (40,6-43,8) 5 [4-7] 65-74 años 42,2 (40,2-44,3) 11 [8-14] 52,5 (50,6-54,6) 5 [4-7] SM premórbido a 26 (23-28) n.d 24 (21-27) n.d 35-44 años 18 (16,6-19,5) 3 [2-4] 10 (9-11) 1 [1-2] 45-54 años 26,6 (24,9-28,5) 5 [3-6] 21,1 (19,7-22,6) 3 [2-4] 55-64 años 32,3 (30,4-34,4) 7 [5-9] 33,8 (32,1-35,6) 5 [3-6] 65-74 años 31,5 (29,1-34,1) 9 [7-12] 40,4 (38-42,8) 4 [3-5] SM= síndrome metabólico. RC: riesgo coronario a 10 años (modelo REGICOR); a El aumento de SM con la edad fue significativo (p < 0,001) en hombres y mujeres, tanto las prevalencias como el RC. b Mediana [Rango intercuartílico]. Fuente: (Fernandez-Berges, et al., 2012) Hay escasos estudios sobre la tendencia del síndrome metabólico en la población general. En adultos catalanes se ha constatado un aumento de 3.5 y 6 puntos porcentuales en la prevalencia del SM-IDF y SM-ATPIII-2001 respectivamente entre 1993 y 2003 (Buckland, et al., 2009). Asimismo, un estudio comparativo de 2 cohortes (n=4,635), reexaminadas ambas 8 años después, mostró que la cohorte más moderna tenía un 10% más María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 52 de SM y mayor riesgo cardiovascular a los 8 años que la cohorte más antigua después de ajustar por la edad, sexo, etnia, estatus socio-económico, historial de enfermedad cardiovascular y diabetes, colesterol total y fumar (Lorenzo, et al., 2006). Los autores concluyeron que la tendencia de aumento del SM contribuía a explicar el aumento de enfermedades cardiovasculares en el periodo analizado (1987-90 y 1991-1996). Si bien la tendencia del SM como una única entidad está escasamente documentada, la tendencia de aumento de sus componentes individuales sugiere que el SM está aumentando su prevalencia. En U.S.A, en mujeres en edad reproductiva (n= 327,917) se ha encontrado que entre 2003 y 2009 la prevalencia de obesidad (18% a 24%), DM2 (2.1% a 2.9%), colesterol alto (10.3% a 13.6%), alta presión arterial (9% a 10.1%), aumentaron en las cifras indicadas (Hayes, et al., 2011). En adultos norteamericanos (≥ 20 años) de dos cohortes distintas (n= 6,436, 1988-94 y n= 1,677, 1999-2000), Ford (2004) encontró un aumento del 3% (p > 0.05) en la prevalencia de SM-ATP-III-2001 después de ajustar por la edad. 2.2.6.3. Prevalencia del síndrome metabólico premórbido. Como se ha indicado en el apartado 2.2.3, en 2010 la OMS recomendó definir el SM como una condición premórbida, excluyendo de la misma, a los pacientes diabéticos y con enfermedad cardiovascular (Simmons, et al., 2010). Hay pocos estudios que hayan examinado la prevalencia y relaciones del SM premórbido con indicadores de salud. Con respecto al SM complementario, esto es, el que hemos convenido en denominar SM mórbido, son escasísimos los estudios que ofrezca información que contribuya a caracterizar este colectivo y conocer si presentan diferencias respecto del SM premórbido. Por lo general, el SM mórbido no es segregado del premórbido y se suele analizar conjuntamente. Cuando se segregan ambos, es solo para analizar el SM premórbido. Consecuentemente, no podemos ofrecer información suficiente sobre antecedentes del SM mórbido y de sus diferencias con el SM premórbido. Los escasos datos existentes sugieren que los pacientes con SM mórbido no se diferencian de aquellos con SM premórbido en la resistencia a la insulina (HOMA-IR), colesterol total, triglicéridos y HDL colesterol. Esto ha motivado que el SM premórbido ha sido caracterizado como un concepto útil en la predicción temprana del riesgo cardiovascular en adultos aparentemente sanos (premórbidos) (Eglit, et al., 2012). María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 53 En España, tres estudios han examinado la prevalencia del SM premórbido, pero las diferencias metodológicas dificultan la comparación. El estudio ENRICA antes indicado (≥ 18 años, Tabla 6) encontró un 16.9% de prevalencia del SM premórbido (6 puntos porcentuales menos que el SM), ligeramente superior en los hombres (19.6%) en comparación a las mujeres (14.2%) (Guallar-Castillon, et al., 2014). Como se comentó antes, este estudio no informó de la estandarización de los datos. La población adulta joven (18-44 años) podría estar sobreestimada entre 3-4 puntos porcentuales respecto de la realidad española. El estudio DARIOS (35-74 años), que estandarizó los datos a la población europea, informó de una prevalencia del SM-HARM premórbido del 26% en hombres y 24% en mujeres (Fernandez-Berges, et al., 2012). Adicionalmente, se constató que el riesgo coronario a 10 años evaluado con el modelo REGICOR fue similar en el SM y SM premórbido en hombres y mujeres (ibid). De manera similar al anterior estudio, la prevalencia del SM premórbido en el estudio DARIOS fue entre 5-6 puntos porcentuales menor que la del SM. En adultos de Gran Canaria, del municipio de Telde (n= 1,193, ≥ 30 años), se ha informado de una prevalencia del SM-ATP-IIIR (comparable al SM-HARM) del 28.2% (95% IC., 25-30%) (Boronat, et al., 2005). Cuando se excluyó a aquellos con DM2, la prevalencia del SM-ATP-IIIR disminuyó un 7% en hombres y mujeres (ibid). 2.2.7. Síndrome metabólico y complicaciones de salud. 2.2.7.1. Diabetes mellitus. La DM2 está caracterizada por la resistencia a la insulina y la producción alterada de insulina. La insulina producida por las células ß pancreáticas tiene la habilidad de estimular la captación y transporte de glucosa al interior de la célula. Las personas con SM son consideradas insulino-resistentes y tienen un nivel elevado de glucosa en plasma que puede derivar en DM2. La DM2 fue la consecuencia negativa de salud mejor vinculada al SM, seguida de la enfermedad cardiovascular y la mortalidad por todas las causas en una revisión de estudios prospectivos sobre el SM en adultos (entre 5-13 años de seguimiento), entre 19982004 (Ford, et al., 2005). Los 5 estudios prospectivos que incluyeron la DM2 como una variable de resultado mostraron que el SM-ATP-III-2001 contribuyó entre un 30-52% en el desarrollo de la DM2 (ibid). María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 54 Con la definición de SM-ATP-III-2001, un estudio longitudinal de 8 años en adultos norteamericanos (25-68 años, n= 1,734) que excluyó a los pacientes diabéticos en la línea base encontró que el SM-ATPIII-2001 predijo el desarrollo de la DM2 en casi un 50% de los adultos participantes (Lorenzo, et al., 2003). En este estudio, el riesgo de desarrollar DM2 en aquellos con SM-ATP-III-2001 obtuvo un OR= 3.3 (95% IC., 1.27-4.80) en comparación a quienes no tenían SM-ATP-III-2001 después de ajustar por la edad, sexo, etnia, historia familiar de diabetes, tolerancia a la glucosa (test de 2-h) e insulina en ayunas (ibid). La revisión de estudios prospectivos de Ford (2005) anteriormente citada mostró que el riesgo relativo de padecer DM2 con un diagnóstico positivo de SM-ATPIII-2001 era 2.99 veces superior (95% IC., 1.96-4.57) en comparación a un diagnóstico negativo. Otros estudios han ampliado el riesgo de desarrollar DM2 cuando se padece SM hasta 4-5 veces superior en comparación a quienes no tienen el SM (Eckel, et al., 2010). Dada las diferentes definiciones de SM, es muy posible una alta variabilidad en la predicción del riesgo de DM2 ya que algunas definiciones incluyen criterios más específicos para la DM2, como la insulina en ayunas (EGIR) y la tolerancia a la glucosa (OMS). Un metaanálisis de 16 estudios prospectivos (entre 2-20 años) que usaron diferentes definiciones de SM (OMS, EGIR, ATP-III-2001 e IDF) mostró que el riesgo relativo de desarrollar DM2 estuvo entre 3.5 (95% IC., 2.8-4.4) para el SM-ATP-III-2001 y 5.17 (95% IC., 3.9-6.7) para el SM-OMS. La definición del SM-ATP-IIIR, que es idéntica a la de SM-HARM, alcanzo un riesgo relativo de DM2 de 5.16 en comparación a quienes no padecían SM-ATP-IIIR. Este meta-análisis mostró que el SM, independientemente de su definición, era un predictor poderoso de la incidencia de DM2 en todas las poblaciones, mayor que para la incidencia de accidente cardiovascular (Ford, et al., 2008). No obstante, la potencia del SM para predecir incidentes de DM2 en comparación a otros indicadores más específicos como la tolerancia alterada de glucosa (IGT del ingles "Impaired Glucose Tolerance"), la insulina en ayunas o la glucosa en ayunas permanece controvertida. Lorenzo y col. (2003; 2007) han informado que la definición de la SM-ATP-III-2001 aumentaba el riesgo de DM2 de manera independiente a la IGT y a la insulina en ayunas, proporcionando una predicción adicional más allá de la que tenían los dos factores de riesgo más específicos en la DM2. Pero el SM no ha podido mejorar la potencia predictiva de otros modelos de predicción de la DM2, en particular, algunos índices combinados con medidas sencillas. María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 55 La puntuación de riesgo de diabetes ("Diabetes Risk Score") compuesta por la edad, sexo, etnia, glucosa en ayunas, presión sistólica, HDL-colesterol, IMC e historia familiar de diabetes (Stern, et al., 2002), ha mostrado mayor sensibilidad que el SM para detectar correctamente casos positivos de DM2 a una determinada especificidad (Cameron, et al., 2007; Stern, et al., 2004). Sin embargo, al menos 4 componentes de este modelo (considerando que el IMC es una medida sustitutiva de la circunferencia de la cintura), ya formaban parte de la definición de SM y la única diferencia es que se expresó de una forma continua, como una puntuación de riesgo metabólico. Se ha sugerido que la potencia del SM para predecir incidentes de DM2 y otros eventos adversos de salud podría mejorar si el SM se analizara de un modo continuo (Ford, et al., 2008) antes que "dicotomizar" su diagnóstico. El efecto acumulativo de los componentes del SM podría dar mejor cuenta de los riesgos de salud. Se ha comprobado que, con independencia de la definición de SM usada, el riesgo de DM2 aumentaba en progresión con la acumulación de componentes, de tal modo que en comparación a los adultos con cero criterios positivos, aquellos con tres o cuatro criterios positivos el riesgo aumentaba entre 7-30 veces más para padecer DM2 (Ford, et al., 2008). 2.2.7.2. Enfermedad cardiovascular. Los adultos con un diagnóstico positivo de SM tienen un riesgo incrementado de enfermedad cardiovascular (Gami, et al., 2007; Mottillo, et al., 2010). Las complicaciones del SM, tales como la enfermedad coronaria, infarto de miocardio, trombo, ictus y en general accidentes cardiovasculares son la primera causa de muerte en los países desarrollados. Un estudio prospectivo con adultos de edad media sin antecedentes de DM2, ni de enfermedad cardiovascular en la línea base (n= 12,089) contabilizó 879 incidentes de enfermedad cardiovascular y 216 infartos isquémicos en 11 años (McNeill, et al., 2005). Los hombres y mujeres con SM-ATP-IIIR expresaron un riesgo 1.5 y 2.0 veces superior respectivamente para sufrir enfermedad cardiovascular y similar riesgo para el infarto (ibid). Sin embargo, el diagnóstico de SM no mejoró en este estudio a la capacidad predictiva de la puntuación de riesgo de Framminghan. Otros estudios prospectivos de entre 9-22 años con adultos finlandeses han mostrado que el riesgo de enfermedad cardiovascular se incrementó más en las mujeres que en María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 56 los hombres con SM y dicho riesgo era independiente de otros factores incluidos en la definición (LDL-colesterol, historial familiar, niveles de fibrinógenos, niveles de células blancas, estatus socio-económico, fumar) (Lakka, et al., 2002; Pyorala, et al., 2000). El riesgo diferencial entre hombres y mujeres con diagnóstico de SM para sufrir enfermedad cardiovascular está escasamente aclarado. Los posibles mecanismos incluyen diferencias en la distribución de la grasa, perfiles de colesterol y cambios hormonales en la menopausia (Blake, et al., 2002; Donato, et al., 2006). Para un mismo aumento de triglicéridos en plasma, se ha encontrado que el riesgo de enfermedad cardiovascular en las mujeres era el doble que en los hombres (Hokanson, et al., 1996). Dos estudios meta-analíticos de estudios prospectivos son coincidentes en cuantificar el riesgo a largo plazo de enfermedad cardiovascular en torno a 2 veces superior entre quienes presentaron un diagnóstico de SM en comparación a los controles sin SM (Gami, et al., 2007; Mottillo, et al., 2010). 2.2.7.3. Otros riesgos clínicos del síndrome metabólico. La enfermedad del hígado graso no alcohólico o esteatosis hepática es una de las causas más comunes de la enfermedad hepática en los adultos (Becker, et al., 1996) y se caracteriza por la acumulación de vacuolas de grasa dentro de los hepatocitos (Caballeria, et al., 2007). La esteatosis hepática refiere una acumulación de grasa que excede el 5% del peso del hígado (Kotronen, et al., 2007). El diagnóstico de hígado graso no alcohólico requiere de la exclusión de hígado graso inducido por la ingesta de alcohol, así como la exclusión de causas virales, tóxicas, autoinmunes y otras causas que favorecen el desarrollo del hígado graso (Becker, et al., 1996). La resistencia a la insulina hepática y el estrés oxidativo juegan un rol crítico en la patogénesis del hígado graso no alcohólico, el cual tiene el potencial de progresar hacia la esteatohepatitis, fibrosis y cirrosis hepática (Angulo, et al., 2002). La cirrosis hepática debido al hígado graso no alcohólico ha sido señalada como la causa líder de trasplantes de hígado en USA (Charlton, 2008). La epidemia de SM y obesidad ha discurrido en paralelo a un aumento de la prevalencia del hígado graso no alcohólico (Kotronen, et al., 2008). En adultos (20-65 años) con SM, el contenido de grasa hepática es hasta cuatro veces mayor que aquellos sin SM (Kotronen, et al., 2007). La consistente relación del hígado graso no alcohólico con el SM sugiere que puede haber un mecanismo fisiológico común (ibid). Algunas enzimas como la alanino María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 63 fórmulas) y cuanto más dura (Bogen, et al., 2004; Gillman, et al., 2001). Varias revisiones y meta-análisis coinciden en estos resultados (Arenz, et al., 2004; Harder, et al., 2005; Owen, et al., 2005). Un estudio de revisión de 19 investigaciones bien controladas llegó a la conclusión que los niños que fueron amamantados durante 9 meses pesaron unos 400 gramos menos que los niños alimentados con fórmulas al final del primer año (Dewey, 1998). Después de 12 meses de lactancia materna, la diferencia con el grupo alimentado con fórmulas alcanzó 600650 gramos (Dewey, 1998). La mayor ganancia de peso de los niños alimentados con fórmulas no se debía a un mayor crecimiento en longitud (ibid). El periodo comprendido entre los 3 y los 6 meses de edad es el más sensible al tipo de alimentación (Kramer, et al., 2004). Cuando se controlan adecuadamente los factores que podrían causar confusión, la masa ganada en exceso por los niños sometidos a alimentación con fórmulas es esencialmente masa grasa (Dewey, et al., 1993). La asociación entre la lactancia materna y una menor ganancia de adiposidad podría ser debida a un mecanismo causal o a una causa indirecta no relacionada con la lactancia per se (Wadsworth, et al., 1999). Generalmente las mujeres que amamantan a sus hijos tienen más tiempo, mayor nivel cultural, estatus socio-económico, tienen más edad y reciben más soporte social. Factores, estos últimos, que también se asocian a un estilo de vida más saludable, es decir a la práctica de más actividad física y al seguimiento de una dieta más sana. b) Lactancia (en las madres) La duración de la lactancia se ha relacionado con una menor incidencia de SM en las madres en un estudio longitudinal de 20 años (Gunderson, et al., 2010). Durante los años de seguimiento de este estudio, se diagnosticaron 120 casos de SM en 704 mujeres. Después de ajustar por la medicación preconceptiva, IMC, socio-demográfía y rasgos del estilo de vida, se encontró que la duración de la lactancia redujo del riesgo para desarrollar SM en las madres, tanto en aquellas que tuvieron diabetes gestacional (95% IC Hazard Odd Ratio entre 0.14-0.56), como en las que no la tuvieron (Hazard Odd Ratio entre 0.44-0.61). En otros estudios transversales se ha mostrado que las madres lactantes vs. no lactantes, así como la duración de la lactancia, se asociaron a una disminución en la prevalencia de SM (Ram, et al., 2008). Un estudio experimental comparó los efectos de la lactancia vs no lactancia, durante 4-12 semanas y evaluó su impacto en la glucosa en ayunas, tolerancia a la glucosa y María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 64 perfil lipídico en 809 madres que habían desarrollado diabetes gestacional (Kjos, et al., 1993). Los resultados mostraron que la lactancia, incluso en cortos periodos de tiempo, tuvo efectos beneficiosos en el metabolismo de la glucosa y de los lípidos en las madres con diabetes gestacional. La lactancia protege a las madres de la DM2, mejorando la homeostasis de la glucosa e insulina de manera independientemente a los cambios de peso (Kjos, et al., 1993; Stuebe, et al., 2005). Una parte de la protección que confiere la lactancia en las madres puede ser debida al sustancial coste energético que les impone, cuantificado en 480 kcal/día. (Butte, et al., 1999). Stuebe y col. analizaron el riesgo de DM2 en madres lactantes con una doble metodología usando dos cohortes: una prospectiva (n= 83,585 mujeres multíparas, 5,145 casos de DM2 en 16 años) y otra cohorte retrospectiva (n=73,418 mujeres multíparas, 1,132 casos de DM2 en 12 años). Se analizó el historial de lactancia y la duración de la lactancia frente al riesgo de DM2 de las madres (Stuebe, et al., 2005). En ambas cohortes, prospectiva y retrospectiva, por cada año adicional de haber dado el pecho, el riesgo de DM2 se redujo entre un 14-15% en ambos estudios, después de controlar por una amplia lista de potenciales confusores. c) Cambios de peso en la infancia. La mayoría de los estudios y revisiones indican que la ganancia rápida de peso durante los dos primeros años de vida aumenta el riesgo de obesidad en la adolescencia y en la edad adulta (Baird, et al., 2005; Monteiro, et al., 2005), con una razón de 2-3 veces superior. Asimismo, se ha estimado que un 30% de la obesidad detectada a los 20 años de edad podría estar relacionada con un crecimiento rápido durante los primeros cuatro meses de vida, definiendo el crecimiento rápido como un incremento superior en una desviación estándar en la puntuación Z de peso correspondiente para la edad (Stettler, et al., 2003). En general, el crecimiento rápido se define como una puntuación Z de incremento de peso superior a 0.67 (es decir, una desviación estándar por encima de la media, siendo la media por definición 0 desviaciones estándar) con respecto al valor correspondiente a su edad (Monteiro, et al., 2005). No obstante, es necesario definir mejor a partir de qué velocidad de crecimiento de peso se puede hablar de crecimiento rápido (Ong, et al., 2006). Además hay que considerar que sólo 1 de cada 5 niños con crecimiento rápido van a ser luego niños con sobrepeso u obesidad (Toschke, et al., 2004). María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 65 2.2.8.4. Factores de riesgo psicológicos. El estrés, la angustia (distress), la ansiedad y la depresión han sido vinculados al SM en varios estudios con resultados diferentes (Bergmann, et al., 2014; Chandola, et al., 2006; Pyykkonen, et al., 2010; Tyrka, et al., 2012). Con una muestra poblacional de adultos finlandeses, Pyykkonen y col. (2010) investigaron la relación entre la severidad de 15 eventos de vida estresantes relacionados con las finanzas, el trabajo, las relaciones sociales, la salud y la vivienda. Aquellos adultos que percibieron extremadamente estresante algún evento del ámbito de las finanzas o el trabajo, tuvieron un mayor riesgo de SM en comparación a aquellos sin ningún evento extremadamente estresante. Además, aquellos adultos que comunicaron tres o más eventos extremadamente estresantes en cualquier contexto expresaron un riesgo aumentado de resistencia a la insulina, triglicéridos y obesidad, en comparación a los que no informaron de eventos extremadamente estresantes después de ajustar por la edad, género, estilo de vida e historia familiar de diabetes (Pyykkonen, et al., 2010). Otro estudio que analizó el estrés, la ansiedad y la depresión (n= 290) en relación al SM y al funcionamiento del eje hipotalámico-pituitario-adrenal, informó de que las medidas de estrés, ansiedad y síntomas depresivos correlacionaron negativamente con la respuesta de las hormonas cortisol y ACTH frente al test de inhibición con dexametosona (Tyrka, et al., 2012). Sin embargo, en este estudio las medidas de estrés, ansiedad y depresión no correlacionaron con un índice de SM. Otro estudio finlandés (n= 5,698) que analizó la relación de la depresión y ansiedad (evaluado con Hopkins Symptom Checklist-25 questionnaire), tampoco encontró asociaciones con el SM o éstas fueron muy débiles. En el ámbito del trabajo, un estudio prospectivo de 14 años ha informado que aquellos trabajadores expuestos a estrés crónico tuvieron por encima del doble de riesgo para padecer SM en comparación a los trabajadores sin exposiciones estresantes (Chandola, et al., 2006). Una revisión de estudios prospectivos sobre la influencia del estrés crónico psicosocial sobre cada uno de los componentes del SM, separando el estrés general del estrés en el trabajo, concluyó que existe una asociación longitudinal entre el estrés crónico y el SM, pero el número de estudios con calidad suficiente es limitado y el diseño de los estudios es muy heterogéneo (Bergmann, et al., 2014). María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 66 2.2.8.5. Factores de riesgo antropométricos y composición corporal. Diversos indicadores antropométricos de obesidad han expresado fuertes valores de asociación con el SM y con sus componentes, particularmente el IMC, el cociente abdomen/estatura, el cociente abdomen/cadera y un índice de conicidad (Al-Sarraj, et al., 2010; Goodpaster, et al., 2005; Misra, et al., 2008; Ross, et al., 2009; Yeh, et al., 2011). Cabe señalar que la circunferencia del abdomen - que es un indicador de obesidad central o abdominal - es uno de los 3 criterios de diagnóstico del SM-HARM. Debido a que las correlaciones de la circunferencia del abdomen con otros indicadores antropométricos de obesidad, como el IMC o los cocientes antes indicados, son del orden de 0.6 o superior (Ruperto, et al., 2013), cabría concluir que la relación de los marcadores antropométricos de obesidad con el SM y sus componentes está parcialmente determinada por la definición de SM. No obstante, al ser la circunferencia de la cintura un componente discrecional (uno de cinco) para establecer un diagnostico de SM, se justifica el interés por averiguar su contribución en el SM, así como averiguar el riesgo de SM asociado a otras medidas más genéricas de obesidad, en particular la detección de otros indicadores antropométricos diferentes de la circunferencia de la cintura con mejor valor predictivo del SM y sus complicaciones. Los indicadores de composición corporal, como el porcentaje de grasa corporal, particularmente la grasa del tronco, evaluada con pletismografía por desplazamiento de aire, han mostrado una asociación más débil con el SM en comparación a otros indicadores antropométricos como la circunferencia de cintura, el IMC y el cociente abdomen/estatura (Bosy-Westphal, et al., 2006). En este estudio, el cociente abdomen/estatura resultó el mejor predictor de 3 o más factores de riesgo metabólico, mientras que para 2 factores de riesgo todos los indicadores de obesidad expresaron similar capacidad asociativa. El estudio concluyó que en el nivel poblacional las medidas de porcentaje de grasa (composición corporal) no tenían ventajas sobre la circunferencia de la cintura, IMC o cociente abdomen/estatura. Asimismo, las medidas antropométricas de adiposidad central (circunferencia de abdomen y cociente abdomen/estatura) tendieron a mostrar asociaciones más cercanas con los factores de riesgo metabólico en comparación a las medidas de obesidad general; pero las diferencias fueron pequeñas y dependían del tipo de factor de riesgo analizado, sugiriendo que las diferentes medidas eran equivalentes (ibid). María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 67 Otras medidas de adiposidad central altamente específicas, como la cantidad de grasa intra-abdominal, medida mediante tomografía y calculada en cm 2 ha mostrado una correlación con todos los componentes del SM-ATP-III, siendo incluso un mejor predictor del SM que la sensibilidad a la insulina, medida con el modelo de cinética de la glucosa de Bergman (Carr, et al., 2004). Más específica que la grasa intra-abdominal, la grasa hepática predice de manera independiente las variaciones en TG, HDL-colesterol, concentración de insulina y sensibilidad hepática a la insulina (Kotronen, et al., 2011). En adultos canarios se ha testado la capacidad asociativa de diversos índices antropométricos con la DM2, hiperlipidemia, SM, glucemia en ayunas y el riesgo cardiovascular (evaluado mediante la ecuación de Framingham), utilizando como herramienta de análisis las curvas ROC (Cristo Rodriguez Perez, et al., 2010). El cociente abdomen/estatura mostró la máxima sensibilidad (0.91) y especificidad (0.70) en el SM y su punto de corte óptimo fue 0.55. El cociente abdomen/estatura mostró también mejor capacidad asociativa que el IMC y la circunferencia abdominal con la DM2, la glucemia en ayunas y el riesgo cardiovascular (ibid). En mujeres japonesas menopáusicas (n= 1,234, 42-79 años) se ha comparado mediante curvas ROC la relación de varios índices de obesidad (circunferencia de abdomen, IMC, ratio abdomen/estatura, ratio abdomen/cadera, porcentaje de grasa corporal y un índice de masa grasa) con el SM-ATP-III. El estudio encontró que todos los indicadores de obesidad analizados predijeron bien el SM y de entre ellos, los que mejor resultaron para predecir el SMGráfica 4. Prevalencia del síndrome metabólico segmentada por el índice de masa corporal en hombres y mujeres. Fuente (Park, et al., 2003) Í ndice de masa corporal Índice de masa corporal Hombres Mujeres María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 68 ATP-III fueron el cociente abdomen/estatura con un punto de corte de 0.49 y el cociente abdomen/cadera con un punto de corte de 0.85 (Liu, et al., 2014). En adultos chinos (n= 1,068, >40 años) se encontró que el cociente abdomen/estatura fue el mejor predictor para la glucemia en ayunas en las mujeres (He, et al., 2012). En general, este estudio encontró que todos los indicadores antropométricos tuvieron un valor similar como medidas de monitorización del SM y enfermedad cardiovascular, siendo los puntos de corte óptimos para los diferentes indicadores algo diferentes a los puntos de corte europeos y americanos. Para el IMC, 26 kg/m2 en hombres y 25 kg/m2 en mujeres, para la circunferencia de la cintura, 84 cm en hombres y 80 cm en mujeres. Sin embargo, el punto de corte en el ratio abdomen estatura fue muy similar a los encontrados en otros estudios con poblaciones europeas (0.5) (He, et al., 2012) sugiriendo que el ratio abdomen/estatura podría tener una capacidad de universalidad, que salvaría las limitaciones de la circunferencia de la cintura como indicador epidemiológico de obesidad central. En mujeres brasileñas con síndrome del ovario poliquístico (n= 113) se encontró que el ratio abdomen/estatura predijo igual que la circunferencia de la cintura el SM y tuvo mejor capacidad asociativa que el ratio abdomen/cadera y el índice de conicidad. Los puntos de corte para las mujeres evaluadas fueron: circunferencia de la cintura= 95 cm, cociente abdomen/estatura= 0.59, cociente abdomen/cadera= 0.89 e índice de conicidad= 1.25. En adultos de Jordania (n= 500, 20-85 años) se encontró que el ratio abdomen/cadera y abdomen/estatura explicaban mejor el SM que el IMC y la circunferencia de la cintura. Los puntos de corte de hombres y mujeres para el cociente abdomen/estatura fueron iguales (0.61); para la circunferencia de la cintura fue de 97.8 cm en hombres y 95.6 cm en mujeres; para el IMC de 24.8 kg/m2 en hombres y 30.3 kg/m2 en mujeres y para el ratio abdomen/cadera de 0.89 en hombres y 0.84 en mujeres (Al-Odat, et al., 2012). La ventaja del cociente abdomen/estatura sobre otros índices antropométricos de obesidad para la monitorización del SM se ha mostrado también en adultos norteamericanos, siendo su punto de corte óptimo 0.5 (Hsieh, et al., 2010). En 2012, se publicó un estudio de revisión (Ashwell, et al., 2012) con el objetivo de identificar la herramienta de monitorización de obesidad central más eficaz para valorar diversos factores riesgo cardiometabólico en adultos (hipertensión, dislipidemia, DM2 y SM). Se seleccionaron 31 estudios previos que cumplían el criterio de usar curvas ROC como método de análisis, con un total de más de 300,000 participantes de diferentes nacionalidades. María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 69 El estudio mostró que el cociente abdomen/estatura tuvo mayor potencia discriminativa (entre 3-5%) que el IMC y la circunferencia de abdomen para predecir el SM. Además, el cociente abdomen/estatura se mostró más eficaz que la circunferencia de la cintura y el IMC para predecir la DM2, hipertensión, enfermedad cardiovascular y todos los resultados de salud analizados en ambos sexos (ibid). 2.2.8.6. Factores de riesgo socio-demográficos. Diversos factores de tipo social y demográfico han presentado asociaciones consistentes con el SM. Existe una considerable variabilidad en la manifestación clínica del SM relacionada con algunos factores socio-demográficos, en particular la edad, sexo y estatus socio-económico (Alkerwi, et al., 2012; Erem, et al., 2008; Ford, et al., 2010; Grundy, 2008; Guallar-Castillon, et al., 2014; Sirdah, et al., 2011). Se cree que la relación de los factores socio-demográficos con el SM se hace a través de su influencia en los estilos de vida y factores conductuales de los individuos. a. Sexo/género. El sexo es un factor que expresa diferentes resultados en su relación con el SM en diversos estudios. En los países europeos y en general en aquellos países con un estilo de vida occidental, casi todos los estudios con muestras poblacionales han informado de un mayor riesgo en los hombres. Por ejemplo, en varios estudios transversales realizados con poblaciones del norte de Italia (n= 6.347, 30-69 años) (Novelletto, et al., 2012); Luxemburgo (n= 1,349, 18-69 años) (Alkerwi, et al., 2012); Alemania (n= 1,413, 35-60 años) (Agyemang, et al., 2012); USA (n= 3,461, ≥ 20 años) (Ford, et al., 2010) y Cataluña (n= 1,104, 18-74 años) (Buckland, et al., 2008), han mostrado que el riesgo relativo en los hombres es entre un 10-50% mayor en comparación a las mujeres, después de ajustar por los principales factores confusores. Un estudio prospectivo de 15 años, con sujetos sin el SM al empezar el estudio (n= 4,192, 18-30 años en 1985, en 2001 se desarrollaron 575 casos de SM), detectó un 55% más de riesgo en los hombres en comparación a las mujeres (Carnethon, et al., 2004). Sin embargo, otros estudios con poblaciones occidentales no han observado diferencias significativas entre hombres y mujeres. En España, el estudio Darios (n= 24,670, 35-74 años), aunque no testó diferencias entre hombres y mujeres, no pudo concluir que hubo diferencias en el SM premórbido entre María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 70 ambos sexos si observamos los intervalos de confianza de su prevalencia en hombres (26%, 95% IC, 23-28%) y mujeres (24%, 95% IC, 21-27%). En Canarias tampoco se ha encontrado diferencias de sexo en la prevalencia del SM-ATP-III (Álvarez-Leon et al, 2006). Otro estudio en USA (n= 3,423, ≥ 20 años) tampoco pudo concluir que las mujeres tuvieran un mayor riesgo de SM-ATP-III, si bien ambos sexos presentaron patrones de edad diferentes que podrían explicar las divergencias existentes para el sexo (Ervin, 2009). En poblaciones rurales y en países emergentes, se ha informado de un mayor riesgo de las mujeres para desarrollar SM usando la misma definición de SM en ambos sexos. En China (n= 17,762 adultos) se informó de un mayor riesgo para padecer SM en el colectivo de mujeres con hiperuricemia, que fue el triple mayor que el de los hombres (Zhang, et al., 2011). En el noroeste de Rusia (n= 3,705, 18-90 años) las mujeres con SM duplicaban las cifras de hombres (23.1% vs 11%) (Sidorenkov, et al., 2010a). En la población rural de la India (n=2,329, adultos), se ha informado de patrones diferentes en hombres y mujeres en los componentes del SM, además, las mujeres estuvieron 12 puntos porcentuales por encima de los hombres en el diagnóstico de SM, siendo las diferencias significativas (Nanda Kumar, et al., 2011). En Irán (n= 12,514, ≥ 19 años) también se ha informado de una mayor prevalencia del SM en las mujeres (35% vs 10.7% en los hombres) (Sarrafzadegan, et al., 2008). La discrepancia de resultados en la relación SM con el sexo parece sugerir que más que el sexo, es el estilo de vida de hombres y mujeres de cada país o cultura el que marca las diferencias. Sin embargo, recientes estudios en España, como el estudio ENRICA (n= 11,149, ≥ 18 años) han mostrado que la prevalencia del SM en las mujeres supera a la de los hombres a partir de 65 años (Guallar-Castillon, et al., 2014). Por lo tanto, parece consecuente que muchos estudios, particularmente aquellos que trabajan con muestras poblacionales que arrancan a partir de los 30 años o más, encuentren más riesgo en las mujeres que los estudios que arrancan desde los 18 años, o que no se encuentren diferencias de SM entre sexos. b. Edad. La edad es el factor socio-demográfico que mayor fuerza asociativa ha expresado con el SM. Esta relación puede explicarse por el envejecimiento celular vinculado a la edad. La mayor parte de los estudios muestran que la edad influye de manera independiente en el riesgo de SM. En USA, Carnethon y col. (2004) tras un seguimiento de 15 años en una cohorte de más de 4,000 adultos de 18-30 años, encontró que por cada 5 años transcurridos el María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 71 riesgo de desarrollar SM-ATP-III se incrementaba un 26% (95% IC, 11-42%) después de ajustar por la etnia, sexo, educación, IMC, AF, status de fumar, alcohol, dieta de carbohidratos, fibra y grasa. Aunque los hombres tuvieron un mayor riesgo "transversal" de SM que las mujeres, estás últimas expresaron un mayor riesgo "longitudinal" frente al envejecimiento. Otro estudio transversal en USA con casi 3,500 sujetos, ≥ 20 años, informó de un incremento del riesgo de SM-HARM del 2% por cada año de vida transcurrido, después de ajustar por género, etnia, educación, estatus de fumar, colesterol total, proteína C-reactiva, AF, albumina en orina, insulina en ayunas e IMC (Ford, et al., 2010). En otros estudios de tendencia, con dos muestras transversales (1994 y 2000), se ha mostrado la edad como un determinante del SM-ATP-III, aumentando su prevalencia de un 15% (20-39 años) hasta un 50% (≥ 60 años) (Ford, et al., 2004). Además este estudio constató una tendencia creciente del SM entre 1994-2000, que fue mayor en los adultos jóvenes y medios (20-59 años) y en las mujeres. Otro estudio transversal en USA con 12,861 sujetos de diferentes etnias (5,581 blancos, 3,477 latinoamericanos y 3,305 afroamericanos) observó una tendencia casi lineal de crecimiento del SM-ATP-III desde los 20 hasta los 50 años, con una ligera atenuación posterior (gráfica 5). En este mismo estudio, se estimó el riesgo de SM-ATP-III por grupos de edad, mostrando el grupo de 35-64 años un odd ratio 2.8 veces mayor que el grupo de 20-34 años, mientras que el grupo ≥ 65 años expresó un riesgo relativo 5.8 veces mayor que el grupo de referencia más joven. En las mujeres, el riesgo fue ligeramente menor (Park, et al., 2003). Similares resultados sobre el riesgo de la edad con intervalos de 20 años se han encontrado en otros estudios epidemiológicos (Ervin, 2009). Edad Edad Hombre Mujer Gráfica 5. Prevalencia del síndrome metabólico segmentada por la edad en hombres y mujeres. Fuente (Park, et al., 2003) María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 72 Con poblaciones europeas (n= 1,349, Luxemburgo), se ha informado de un incremento del riesgo de SM-ATP-III asociado a la edad del orden de un 9% anual, después de ajustar por género, nivel educativo, nivel de AF, historia familiar de hipertensión, historia familiar de diabetes, ingesta de azucares y proteínas (Alkerwi, et al., 2012). En España, se ha informado de un aumento progresivo del riesgo de SM-ATPIII del orden de 2.1, 5.2, 7.1 y 11.1 veces mayor para los grupos de 35-44 años, 45-54 años, 55-64 años y 65-74 años respectivamente, en comparación al grupo más joven (18-34 años), ajustando por sexo, IMC, nivel de actividad física y clase social (Buckland, et al., 2008). En Canarias, Álvarez-León y col. (2006) han encontrado una relación directa de la edad con cada uno de los componentes específicos del SM-ATP-III. c) Nivel educativo. La relación entre el nivel educativo y el SM es variable y compleja. El nivel educativo tiene relación con el nivel de ingresos, con la antigüedad de las cohortes poblacionales (edad) y con algunos de los componentes del SM (Lyra, et al., 2012; Yang, et al., 2009), en particular con la obesidad (Hermann, et al., 2011), lo que puede haber motivado una cierta variabilidad de resultados sobre la relación del SM con el nivel educativo. Un estudio que evaluó el nivel educativo por años (< 8, 8-12 y > 12 años) no encontró asociaciones con el SM en más de 10,000 adultos norteamericanos (≥ 20 años) después de ajustar por la etnia, IMC, fumar, alcohol, ingesta de carbohidratos, estatus de AF, ingresos familiares y estatus de menopausia (Park, et al., 2003). Similar ausencia de asociaciones con el SM-HARM se alcanzó en otro estudio en USA comparando tres niveles educativos (< secundaria, secundaria y > secundaria) (Ford, et al., 2010). En contraste, otro estudio norteamericano con más de 400,000 participantes encontró un 16% más de riesgo en desarrollar DM2 en aquellos con un nivel de "high school" en comparación a los de "mayor de high school" después de ajustar por la edad, género, etnia, ingresos, fumar, IMC, AF, tensión arterial y colesterol (Yang, et al., 2009). El SM-ATP-III se ha asociado al nivel educativo en un estudio longitudinal de 15 años con más de 4,000 adultos jóvenes (18-30 años) norteamericanos, donde se encontró que el menor nivel de estudios ("high school o menor") presentaba un 52% más de riesgo de SMATP-III que el nivel "mayor de high school", incluso después de ajustar por la etnia (con la que mantiene una relación consistente en la población norteamericana) (Carnethon, et al., 2004). Se cree que el mayor riesgo en las personas con menor nivel educativo es debido a que éstos María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 79 los cuatro grupos experimentales analizados: 1.) alta intensidad (70-85% VO2max) - alta duración (2000 kcal/sem), 2.) alta intensidad - moderada duración (1000 kcal/sem), 3.) moderada intensidad (50-65% VO2max) - alta duración y 4.) moderada intensidad - moderada duración. Los participantes fueron entrenados en el uso de las escalas de Borg y en la monitorización de su frecuencia cardiaca. Fueron instruidos para hacer el programa de ejercicio en casa, se les suministró un tapiz rodante y se les invitó a usarlo en periodos de al menos 10 minutos, en las dosis de intensidad y duración indicadas. El estudio se prolongó durante 24 meses. Aquellos participantes que disminuyeron más de un 10% su peso corporal se caracterizaron por un gasto energético equivalente a 275 min/sem. en combinación con la indicada reducción calórica (J. M. Jakicic, et al., 2008). El estudio anteriormente citado, aporto cosas interesantes en la gestión práctica de la pérdida de peso corporal. El ejercicio de alta intensidad-alta duración fue el que menos adherencia tuvo a los 24 meses y esto pudo influenciar que no se observaran diferencias significativas con el grupo de intensidad moderada. La adherencia cayó del 79% a los 6 meses, hasta el 67% a los 24 meses. Cabe señalar que el programa incluía intervención psicosocial y educación, mediante reuniones que empezaron una vez por semana y terminaron con una vez al mes a los 24 meses. Un 50% de las ganancias de pérdida de peso de los primeros 6 meses fueron recuperadas a los 24 meses (Gráfica 7). Gráfica 7. Porcentaje de pérdida de peso basado en un estudio de intervención con ejercicio aeróbico de 24 meses de duración en grupos aleatorios. Fuente (J. M. Jakicic, et al., 2008) María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 80 Asimismo, el estudio de Jakicic y col. (2008) encontró que tanto la pérdida de peso en los primeros 6 meses, como su recuperación parcial progresiva hasta los 24 meses, estuvo modulada por la duración de la actividad física y por gasto energético total (Gráfica 8a y 8b). El resultado final del estudio fue un 30% de éxito en la reducción de un 10% o más del peso corporal, señalando la dificultad de mantener una perdida por encima del 10%, que requiere altos niveles de actividad física, equivalentes a 275 min/sem de intensidad moderada o superior. El estudio concluyo con la necesidad de revisar las recomendaciones en personas con sobrepeso u obesidad. Una revisión sistemática de la influencia del ejercicio en la adiposidad, con adultos medios, con sobrepeso u obesidad, algunos con DM2, mostró cambios de peso entre +0.2 kg, hasta -7.5 kg y una disminución en la grasa visceral entre 4.4 y 48% (Kay, et al., 2006). La duración de las intervenciones revisadas varió desde 8 semanas a 12 meses. Todas las intervenciones incluyeron ejercicio aeróbico a excepción de una, que incluyó ejercicios de fuerza. La intervención de fuerza aumentó el peso corporal 0.2 kg y no modificó la grasa visceral (Donnelly et al., 2004). El entrenamiento de fuerza de media-alta intensidad ha mostrado tener efectos positivos en la composición corporal a través del incremento de la masa magra y la reducción del tejido graso, aunque sin cambios en el peso corporal (Castaneda, et al., 2002). Este estudio con 62 hombres y mujeres mayores de 55 años, con 3 o más años de diagnóstico de DM2, hicieron un programa de 16 semanas de entrenamiento con resistencias neumáticas, 3 dias/sem, 5 Gráfica 8a. Porcentaje de pérdida de peso por categorías de actividad física (minutos por semana) (n=170). Fuente (J. M. Jakicic, et al., 2008) Gráfica 8b. Porcentaje de pérdida de peso por categorías de actividad física (kilocalorias por semana) (n=170). Fuente (J. M. Jakicic, et al., 2008) María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 81 ejercicios, 3 series de 8 repeticiones, con progresión en la intensidad, empezando por 60-80% de 1RM (semanas 1-8) y 70-80% de 1RM a la mitad del estudio, con sesiones de unos 45 minutos. El entrenamiento de fuerza redujo 1 kilo de masa grasa (3%), particularmente del tronco (4%), y tuvo efectos positivos en el control glucémico de los pacientes, sugiriendo los autores (Castaneda, et al., 2002) que este tipo de ejercicio podría ser más efectivo que el uso de medicamentos y algo similar al del ejercicio aeróbico, con la ventaja de que el ejercicio contra-resistencias aumenta la masa muscular y supone un beneficio adicional al entrenamiento aeróbico. 2.3.2. Efectos de la actividad física en la glucemia. Hay firmes evidencias de que los programas de aumento de la actividad física con una modesta reducción de peso reducen la DM2 (Sigal, et al., 2006). Dos RCT con programas que incluían actividad física de 150 min/sem. y una pérdida de peso inducida por la dieta de entre 5-7%, redujeron en torno a un 58% el riesgo de progresar desde un estatus de intolerancia a la glucosa (IGT) hacia la DM2 (Knowler, et al., 2002; Tuomilehto, et al., 2001). No está clara la contribución individual de la dieta y la actividad física por separado. Un RCT multicéntrico en China, con 577 pacientes con IGT, estudió el efecto de tres programas experimentales, - solo dieta, solo ejercicio y dieta más ejercicio, con medidas cada 2 años hasta los 6 años de duración del RCT - en la evolución de IGT hacia DM2 (Pan, et al., 1997). A los 6 años, el 67% del grupo control evolucionó de IGT a DM2, mientras que en los tres grupos experimentales antes señalados fue del 43%, 41% y 46% respectivamente y fue independiente del sobrepeso. En un análisis adicional ajustando por el nivel de glucosa en ayunas al inicio del RCT, los tres programas experimentales, en el orden citado, redujeron el riesgo de progresión desde IGT a DM2 en un 31%, 46% y 42% (Pan, et al., 1997). Un meta-análisis de estudios de intervención de más de 8 semanas, en pacientes con DM2 ha mostrado que la intensidad del esfuerzo tiene mayor efecto que el volumen de ejercicio en la predicción de la disminución de la hemoglobina A1C (HgA1C) y en el aumento del VO2 max. (Boule, et al., 2003). Las características de los programas experimentales revisados fueron: 3.4 días/sem, 49 min/día, 20 semanas de duración. La intensidad fue del 50-75% VO2 max, y produjo una mejora del 12% del VO2 max al final del estudio. La intensidad del esfuerzo correlacionó altamente (r= -0.91, p< 0.002) con la reducción de HgA1C, un marcador sencillo del nivel de glucosa en sangre, concluyendo que la intensidad del ejercicio moderado o superior es útil para la gestión de la DM2. María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 82 Se ha sugerido que las actividades físicas ligeras podrían prevenir la DM2 en adultos sin diagnostico de DM2. Esta conclusión deriva de un estudio transversal con 67 hombres y 106 mujeres, que llevaron acelerómetros durante al menos 5 días incluyendo 1 día de fin de semana y fueron evaluados en sus niveles de glucosa en ayunas y tolerancia a la glucosa (Healy, et al., 2007). Dicho estudio mostró una asociación independiente y significativa de las AFs ligeras con el test de 2 horas de glucosa, pero no con la glucosa en ayunas (Gráfica 9). Los resultados del estudio de Healy y col. (2007) pueden tener repercusión en las intervenciones basadas en cambios del estilo de vida. Aunque la intensidad moderada a vigorosa es un componente esencial en los mensajes para promover estilos de vida activos, el estudio citado sugiere que las intervenciones orientadas a reducir el tiempo sentado, mediante su sustitución por AFs ligeras de la vida cotidiana, podrían tener mayores probabilidades de éxito, particularmente teniendo en cuenta que aproximadamente la mitad de las personas fallan en su intento de mantener la cantidad de actividad física apropiada para la salud. No obstante, cabe señalar que los resultados con las AFs ligeras son controvertidos. El estudio longitudinal de 11 años de Yu y col. (2003) mostró que las AFs ligeras no se asociaron a la mortalidad cardiovascular. Otra conclusión del estudio de Healy (2007) que merece destacarse fue que la única asociación consistente encontrada para la glucosa en ayunas, lo fue con el tiempo sedentario. Porcentaje de tiempo despierto empleado en comportamientos sedentarios (cuartiles) Porcentaje de tiempo despierto empleado en AFs ligeras (cuartiles) Porcentaje de tiempo despierto empleado en AFs moderadas a vigorosas (cuartiles) Gráfica 9. Asociaciones del test de glucosa plasmática de 2 horas con los cuartiles de porcentaje de tiempo despierto en AFs sedentarias (izquierda), ligeras (centro) y moderadas a vigorosas (derecha). Datos ajustados por edad, sexo, estatura, circunferencia de cintura, historia familiar de diabetes, ingesta de alcohol, nivel educativo, ingresos, estatus de fumador, unidad de acelerómetro y la actividad física complementaria Fuente (Healy, et al., 2007). María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 83 Este resultado era consistente con estudios previos usando cuestionarios. Las AFs ligeras, moderadas y vigorosas no se asociaron a los niveles de glucosa en ayunas, sugiriendo los autores que los estudios orientados a evaluar la intervención de sustituir tiempo sedentario por AFs ligeras, deberían tener en cuenta más la tolerancia a la glucosa (test 2-h) que la glucosa en ayunas como medida de resultado. 2.3.3. Efectos de la actividad física en perfil lipídico. En una evaluación de 51 estudios (22 RCT) con programas de intervención entre 3–5 dias/sem., al menos 30 min/día, intensidad moderada o superior y un gasto energético de entre 1,200–1,500 kcal/sem. se ha documentado que el ejercicio aeróbico incrementó el HDL– colesterol en un 5% y disminuyó el LDL-colesterol y los TGC un 5% y 3.5% respectivamente (Leon, et al., 2001). En un meta-análisis de 137 estudios RCT enfocados a analizar el efecto del ejercicio en el nivel de lípidos (Kodama, et al., 2007), se seleccionaron finalmente 25 estudios que cumplieron criterios metodológicos rigurosos e incluyeron datos sobre el HDL-colesterol. El rango de edad de los participantes fue entre 23-75 años y la duración media de las intervenciones fue de 27.4 semanas. La frecuencia media fue de 3.7 días/sem y la duración media de 40 min/dia. La media estimada de intensidad absoluta fue del 65% de la capacidad aeróbica máxima y la intensidad relativa de 5.3 MET respectivamente. La media estimada de gasto calórico por semana fue de 1,019 kcal/sem. El estudio concluyó que las intervenciones aeróbicas aumentaron el HDLcolesterol un 5% de promedio, descartando el efecto de la dieta, que se mantuvo controlada a través de la selección de estudios (Kodama, et al., 2007). Asimismo, los programas fueron más efectivos en aquellos sujetos menos obesos (< 28 kg/m2) y con mayor nivel de TGC (>220 mg/dL). Se ha sugerido que la mejora en el perfil lipídico como consecuencia del ejercicio aeróbico es independiente de la mejora en el VO2 máx (Katzmarzyk, et al., 2001). Este estudio de 20 semanas de duración, encontró que la mejora del perfil lipídico se asoció con los cambios en la masa grasa y escasamente con los cambios en el VO2 máx. Las mejoras inducidas por el ejercicio aeróbico en los niveles de lípidos son variables. Un estudio de 20 semanas manteniendo constante y controlado la intensidad y volumen del María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 84 ejercicio, que fue igual para todos, mostró una alta variabilidad en la mejora de los niveles de HDL y lipoproteínas inducida por el ejercicio (Leon, et al., 2002). Además, los factores nogenéticos examinados (edad, sexo, etnia, VO2 máx., niveles de lípidos en la línea base) solo explicaron un 15% de la varianza de la respuesta de HDL-colesterol. El efecto del ejercicio de fuerza en el perfil lipídico es menos consistente. Un metaanálisis ha mostrado efectos beneficiosos del entrenamiento de fuerza, de entre -2.7% y - 11.6% en los niveles de LDL-colesterol, colesterol total y no-HDL-colesterol, sin cambios en el HDL-colesterol (Kelley, et al., 2009a). Sin embargo, el mismo año, los autores repitieron los análisis con un método novedoso para calcular los intervalos de confianza en estudios metaanalíticos y concluyeron con recomendar cautela en recomendar ejercicios de fuerza para mejorar el perfil lipídico (Kelley, et al., 2009b). Una revisión sistemática (Tambalis, et al., 2009), dirigida a evaluar la efectividad de la intensidad y el tipo de ejercicio en la reducción de LDL-colesterol, TGC y total-colesterol, así como en el aumento de HDL-colesterol, concluyó con varias cosas tras analizar los 58 estudios RCT finalmente seleccionados. Respecto de la intensidad del ejercicio aeróbico, solo la alta intensidad mostró efectos favorables. El efecto más común fue el aumento de HDL-colesterol, mientras que la reducción del resto de lípidos fue poco frecuente. Sobre el ejercicio de fuerza y las lipoproteínas, esta revisión concluyó que los efectos no eran consistentes (Tambalis, et al., 2009). Se ha sugerido la presencia de respuestas metabólicas adversas asociadas a la actividad física en el HDL colesterol y TGC, así como en la insulina en ayunas y presión sistólica (Bouchard, et al., 2012). Los resultados se basaron en 6 estudios RCT que acumulaban 1,687 adultos y paralelamente se testó en un estudio complementario con 60 participantes, que fueron medidos 3 veces en un periodo de 3 semanas para determinar el error técnico de las medidas. El evento adverso se definió como una respuesta de empeoramiento de un factor de riesgo deterrminado (p.e., TGC), igual o mayor a dos veces el error técnico. El error técnico representa la desviación estándar intrasujeto derivada de medidas repetidas en el tiempo, como las usadas por la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) (Bouchard, et al., 2012). Este estudio mostró que la prevalencia de respuestas adversas osciló entre un 8.3% para la insulina en ayunas hasta un 13.3% para el HDL-colesterol. Un 7% de los participantes experimentaron respuestas adversas en dos o más factores de riesgo. Cabe señalar que la presencia de efectos adversos fue homogénea a través de los estudios y se dio en participantes María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 85 que no tomaban medicación, pudiendo descartar la interacción ejercicio-medicación. Las respuestas adversas detectadas fueron similares en hombres, mujeres, blancos y negros y tampoco pudieron ser explicadas por el estatus previo de salud, la edad, la cantidad de ejercicio realizado o por una baja capacidad cardio-respiratoria. Las causas de este fenómeno son desconocidas y no están aceptadas por la comunidad científica. 2.3.4. Efectos de la actividad física en la presión arterial. Un meta-análisis de 72 RCT que incluyeron la presión sanguínea como medida de resultado de una intervención solo con ejercicio aeróbico y de más de 4 semanas de duración, concluyó con mejoras netas de la presión en reposo y ambulatoria de entre 3-3.3 mm Hg (p< 0.001). La reducción fue mayor en aquellos que eran previamente hipertensos (-6.9 mm Hg, p< 0.001) (Cornelissen, et al., 2005). Además de la presión sanguínea, la mayor parte de los índices metabólicos de la glucosa y lípidos mejoraron en este estudio meta-analítico. Tabla 8. Representative cardio-vascular risk factors measured before and after the 12 weeks of training High intensity circuit training Low intensity circuit training Endurance training pre post pre post pre post Body weight (kg) 89.4±2.7 86.3±2.3 *86.8±4.4 84.2±3.7 *87.6±4.6 84.4±4.1 * Fat mass (Kg) 30.9±8.2 25.5±6.3 *30±9.0 27.1±6.5 *29.7±7-1 28.2±6.5 * Lean body mass (Kg) 58.5±8.2 60.8±7.3 *56±7.7 57.1±6.9 *57.9±5.9 56.2±6.4 * Diastolic blood pressure (mm/Hg) 85±6 79±7 *82±5 80±6 * 83±7 80±5 * Sistolic blood pressure (mm/Hg) 138±12 131±9 *136±10 125±9 * 140±8 135±11 * TG (mg/dL) 235±4 200±1.7 *235±3.2 218.8±3.4 *231.7±2.9 224.2±4.3 * Total-C (mg/dL) 213±3.7 193±2.4 *227±3.6 221±3.6 *216.3±4 210.9±4.3 * HDL-C (mg/dL) 51±0.6 56±1.2 *50.2±1.2 51.2±1.4 49.3±1.6 49.1±1.8 LDL-C (mg/dL) 115±3.8 97±3.2 *117.6±4.5 114.4±4.8 *120.6±4.2 116.9±4.7 * ApoB/A1 0.73±0.12 0.65±0.12 *0.75±0.14 0.69±0.12 *0.77±0.18 0.70±0.14 * Fuente: Paoli et al (2013) * p < 0.05 for differences between pre-post Un ensayo experimental de Paoli y col. (2013) (Tabla 8) ha mostrado que el entrenamiento en circuito de alta intensidad, que incluye trabajo contra-resistencias hasta el agotamiento, es el que mayor efectividad tuvo en la reducción de la presión diastólica, mientras que el entrenamiento en circuito de baja intensidad mejoró más la presión sistólica (Paoli, et María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 86 al., 2013). La baja y alta intensidad se definió como el 50% y 75% respectivamente de la frecuencia cardiaca de reserva para el trabajo con cicloergómetro que hubo en el programa. Para el trabajo durante el circuito, el grupo de alta intensidad trabajó con MR6 y el modelo pausa-descanso ("rest-pause" de 20 seg) y el de baja intensidad con MR15 sin aplicar la técnica de pausa-descanso. Ambos grupos entrenaron 3 veces/sem., 50 minutos por sesión, durante 12 semanas. 2.3.5. Efectos de la actividad física en el síndrome metabólico. En los apartados anteriores se ha expuesto la información sobre relaciones causales del ejercicio físico con cada uno de los componentes del SM, por separado. Se ha documentado con estudios experimentales que aportaron información sobre los efectos del ejercicio en cada uno de los componentes del SM por separado: obesidad central, HDL-C, TGC, presión arterial y glucemia. Con base en la evidencia, puede afirmarse la existencia de moderados efectos del ejercicio aeróbico de intensidad moderada y con un volumen en torno a los 275 min/sem, para alcanzar pérdidas de peso y mejoras en el perfil metabólico sustanciales. Los efectos son superiores para el ejercicio de intensidad vigorosa. Respecto del ejercicio de intensidad ligera, la evidencia sugiere que es mejor que nada y sus efectos beneficiosos podrían estar relacionados con el hecho de que resta tiempo al sedentarismo, el cual tiene un efecto independiente y combinado con otros tipos de actividad física, como luego se expone. Si el ejercicio mejora cada uno de los componentes del SM, cabe plantear que también resultará beneficioso para el SM como una entidad unitaria. Sin embargo, en ninguno de los apartados anteriores se ha analizado el SM en su conjunto y son más bien escasas las evidencias tipo A y B en relación al SM como una entidad unitaria. Algunos ensayos experimentales han encontrado una asociación entre la actividad física realizada y dos procesos subyacentes en el SM, los niveles de citoquinas inflamatorias y marcadores de stress oxidativo, que se redujeron tras una intervención con ejercicio aeróbico (Roberts, et al., 2006a; Roberts, et al., 2006b). Este estudio experimental con 30 personas obesas y grupo control, entrenó durante 3 semanas, entre 45-60 min/día, en tapiz rodante, caminando a una intensidad entre 70-85% de la frecuencia cardíaca máxima. Durante el estudio se disminuyó la ingesta de grasas en la dieta, pero no hubo restricción calórica. Del 48% de participantes con SM al inicio del estudio se pasó a un 19% a las 3 semanas, la tasa de María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 87 diabéticos se redujo del 42% al 23% y todos los parámetros bioquímicos mejoraron notablemente (Roberts, et al., 2006b). Un estudio longitudinal de 4 años examinó la relación entre el cambio de actividad física en 4 años y el diagnóstico de SM (Laaksonen, et al., 2002b). Los hombres que hicieron más de 3 horas por semana de AF moderada a vigorosa tuvieron la mitad de riesgo de desarrollar SMOMS en comparación a los sedentarios. Además, aquellos con AF vigorosa tuvieron una protección más fuerte contra el SM-OMS, particularmente en aquellos con peor fitness, todo ello después de ajustar por los principales factores confusores (edad, IMC, fumar, alcohol, estatus socio-económico) y factores mediadores (insulina, glucosa, lípidos y presión arterial). Además, el fitness cardio-respiratorio resultó un fuerte factor protector frente al SM (Laaksonen, et al., 2002a). Los resultados fueron similares usando otra definición de SM (ATP-III). Adicionalmente cabe señalar, que un estudio transversal con 1,069 participantes, que exploró la asociación entre la actividad física de tiempo libre, el fitness cardio-respiratorio y el SM, concluyó con aquellos con un pobre fitness (<29.1 ml x kg/min) fueron al menos 7 veces más proclives de tener SM en comparación a los que estaban por encima de 35.5. ml x kg/min (Lakka, et al., 2003). No está del todo claro si la eficacia de las intervenciones con actividad física para prevenir el SM es independiente de la pérdida de peso y de la mejora del VO2 max. Un estudio longitudinal de 5 años que evaluó la actividad física mediante un monitor de frecuencia cardíaca, la adiposidad con bioimpedancia y el SM como una puntuación continua, usó ecuaciones lineales para explorar las relaciones indicadas. El estudio encontró una relación dosis-respuesta entre el gasto energético y la reducción del riesgo de SM a los 5 años y dicha relación fue independiente del VO2 max y de la adiposidad (Ekelund, et al., 2005). Esto sugiere que la acumulación de gasto energético protege contra el SM aunque no mejore el VO2 max o no hayan cambios sustanciales en la adiposidad, si bien se admite que las intervenciones con pérdida de peso o mejora del VO2 max. contribuyen a aumentar y maximizar los efectos beneficiosos (Magkos, et al., 2009). Hay evidencia consistente de que el aumento de la actividad física obtiene mejores beneficios en personas con baja condición física. Un estudio longitudinal de 1 año con 874 adultos saludables tomó medidas del gasto energético con monitores de frecuencia cardiaca, del VO2 max con un test en cicloergómetro, además de las analíticas para determinar el nivel de María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 88 cada uno de los componentes del SM. El SM fue computado como una puntuación z estandarizada de escala continua resultante de la suma de todos los componentes, usando la definición de la OMS. El estudio mostró que las mejoras observadas al cabo del año de seguimiento fueron mayores en los sujetos con peor fitness y con mayor nivel de actividad física (Franks, et al., 2004) (Gráfica 10). Después de ajustar por la obesidad en el estudio anterior, la reducción de SM en aquellos con bajo fitness se atenuó un poco, pero se mantuvo. Sin embargo, en las personas con mejor nivel de fitness cardio-respiratorio, la relación entre el gasto energético acometido y el SM-OMS Gráfica 10 A: The interaction of physical activity energy expenditure (PAEE) and cardiorespiratory fitness on the metabolic syndrome in a populationbased sample of healthy middle-aged men and women from the U.K. (n=874) after adjustment for bivariate measurement error, age, and sex (P for interaction = 0.036). Median VO2max.pred is sex specific. B: The interaction of PAEE and cardiorespiratory fitness on the metabolic syndrome (excluding obesity) in a populationbased sample of healthy middle-aged men and women from the U.K. (n = 874) after adjustment for bivariate measurement error, age, and sex (P for interaction _ 0.016). MedianVO2max.pred is sex specific. Fuente: (Franks, 2004) María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 94 1. En relación al síndrome metabólico: 1.a Examinar si el SM premórbido presenta diferencias respecto del SM mórbido en su relación con la actividad física y conocidos factores de riesgo socio-demográficos, historial de morbilidad familiar y factores antropométricos. 1.b. Estimar la prevalencia del SM mórbido y premórbido e identificar los componentes más prevalentes. 1.c. Examinar las características sociales y antropométricas de los adultos con un diagnóstico de SM mórbido y premórbido. 2. En relación a la actividad física. 2.a Caracterizar el patrón de intensidad y contexto del gasto energético de los adultos canarios en las 3 principales actividades físicas. 2.b Explorar las diferencias socio-demográficas y antropométricas del gasto energético en actividades físicas teniendo en cuenta su intensidad, contexto y nivel recomendado. 3. En relación a la asociaciones entre la actividad física y el síndrome metabólico. 3.a Examinar las relaciones del SM mórbido y premórbido con la intensidad, contexto y nivel recomendado de la actividad física. 3.b Evaluar la contribución independiente de la actividad física, factores sociodemográficos, historial de morbilidad familar y factores antropométricos en el SM mórbido y premórbido. Las hipótesis que guían el estudio son las siguientes: 1. En relación al síndrome metabólico: 1.1 Los factores de riesgo del SM, particularmente el gasto energético en actividad física, factores socio-demográficos, historial de morbilidad de los ascendientes y María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 95 obesidad, tenderán a manifestar una asociación gradual a través de los tres estatus del SM: no SM, SM premórbido y SM mórbido. 1.2 Los hombres tenderán a expresar una mayor prevalencia del SM mórbido y premórbido en comparación a las mujeres y esta superioridad se modificará e invertirá en función de la edad. 2. En relación a la actividad física. 2.1 El gasto energético en actividades físicas ligeras, moderadas, vigorosas así como en contextos recreativos, domésticos y transportes presentará diferencias significativas de género, edad, educación, clase social, ocupación, hábito de fumar y obesidad general. 3. En relación a las asociaciones entre la actividad física y el síndrome metabólico. 3.1 Los adultos sin SM tenderán a mostrar un mayor gasto energético total, así como en AFs moderadas, vigorosas, recreativas, caminar y en el nivel recomendado, en comparación a aquellos con SM mórbido o premórbido. 3.2 De entre las diversas dimensiones de la actividad física, la intensidad tenderá a mostrar la mejor asociación con el SM mórbido y premórbido y dicha asociación será independiente y de similar contribución que las condiciones socio-demográficas e historial de morbilidad familiar. María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 96 MÉTODOS Sumario 4.1. Diseño del estudio. 4.1.1. Muestra. 4.1.2. Muestreo. 4.1.3. Criterios de inclusión y exclusión. 4.1.4. Selección de participantes. 4.2. Mediciones 4.2.1. Antropometría. 4.2.2 Actividad física. 4.2.3. Síndrome metabólico y componentes. 4.2.4. Clase social. 4.2.5. Otros indicadores socio-demográficos. 4.3. Control de calidad. 4.4. Análisis de datos. . ( 4 ) María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 97 4.1. Diseño del estudio. Los datos provienen del estudio CDC (Cancer, Diabetes y enfermedades Cardiovasculares). Este estudio siguió un diseño transversal, polietápico, con selección aleatoria de las unidades últimas de muestreo (adultos de 18-75 años) en el ámbito de la Comunidad autónoma de Canarias 4.1.1. Muestra En el estudio participaron 6,729 personas entre los años 2000 y 2005, con una edad entre 18 y 75 años. La toma de datos consistió resumidamente en pruebas clínicas y la administración de un cuestionario presencial. Las pruebas clínicas consistieron en medidas de antropometría y extracción de sangre para almacenamiento de muestras séricas y genéticas. Mediante el cuestionario se recogieron datos sobre hábitos de actividad física, antecedentes personales y familiares de enfermedad, exposición a FR laborales o ambientales, tabaquismo, entre otros que no se han empleado en esta tesis. 4.1.2. Muestreo La cohorte CDC se seleccionó de forma aleatoria a partir del censo de tarjetas sanitarias de la Comunidad Canaria, que incluye a la casi totalidad de la población residente en el archipiélago. La estrategia de muestreo fue una estratificación polietápica, con la isla como primera etapa y la comarca (norte y sur en cada isla) como segunda. La Tabla 9 muestra la estratificación por islas. Dentro de cada comarca, se seleccionó aleatoriamente al menos un municipio y en cada uno de ellos se realizó finalmente un muestreo aleatorio simple para la selección de los adultos participantes. En el cálculo del tamaño muestral se consideró que la tasa de respuesta alcanzaría, al menos, el 65%. La participación alcanzó finalmente el 70%, calculado como el porcentaje de participantes que acudió a la cita respecto al total de aquellos a los que se envió la segunda carta, una vez descontadas las cartas que fueron devueltas. Este estudio fue aprobado previamente por el Comité de Bioética del Hospital Universitario nuestra Señora de La Candelaria (HUNSC) y tanto el reclutamiento inicial como el seguimiento y posteriores estudios anidados han sido financiados por el Fondo de María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 98 Investigaciones Sanitarias (99/0361, 02/1158, 02/1189, 07/0934) y la Fundación Canaria para la investigación y Salud (45/98). 4.1.3. Criterios de inclusión y exclusión. Los criterios para que una participante pudiera ser incluido en la cohorte CDC fueron: 1) figurar en el censo de tarjetas sanitarias, 2) tener entre 18 y 75 años, y 3) dar su consentimiento informado. Este último documento informó al posible participante sobre los objetivos del estudio, las pruebas a las que se le iba a someter, los contactos periódicos en años posteriores, y recabó su autorización para que los investigadores pudiesen: a) consultar su historial clínico, b) almacenar sus muestras séricas, hemáticas y genéticas, c) emplear toda la información así obtenida en estudios posteriores que fueran autorizados por el Comité de Bioética del HUNSC. El único criterio de exclusión fue la incapacidad de responder por sí mismo al encuestador y no disponer de un tutor que lo hiciese en su lugar en la primera entrevista. Tabla 9. Distribución de la cohorte CDC de Canarias y de la población de 18 a 75 años censadas en el archipiélago, por sexo e isla, a 31 de diciembre de 2005. Tenerife La Palma La Gomera El Hierro Gran Canaria Lanzar. Fuertev. Total Canarias Total participantes 2582 (100%) 395 (100%) 342 (100%) 464 (100%) 2245 (100%) 397 (100%) 293 (100%) 6729 (100%) Total población 701.034 (100%) 78.800 (100%) 18.285 (100%) 8.682 (100%) 730.622 (100%) 96.781 (100%) 60.273 (100%) 1.694.477 (100%) Mujeres participantes 1339 (52%) 227 (57%) 184 (54%) 239 (51%) 1423 (63%) 239 (60%) 159 (54%) 3.816 (57%) Mujeres población 355.559 (51%) 39.699 (50%) 9.006 (49%) 4.293 (49%) 367.444 (50%) 47.036 (49%) 28.379 (47%) 851.416 (50%) Hombres participantes 1234 (48%) 168 (43%) 158 (46%) 225 (49%) 822 (37%) 158 (40%) 134 (46%) 2.913 (43%) Hombres población 34.475 (49%) 39.101 (50%) 9.279 (51%) 4.389 (51%) 363.178 (50%) 49.745 (51%) 31.894 (53%) 843.061 (50%) María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 99 4.1.4. Selección de participantes. Comenzó en enero de 2000 y finalizó en diciembre de 2005, obteniéndose un tamaño muestral final de 6,729 participantes. El trabajo de campo fue efectuado por personal contratado exclusivamente para el estudio. La estrategia de reclutamiento comenzó recabando el apoyo de las autoridades sanitarias de cada isla, de las autoridades políticas del municipio elegido y de los equipos de Atención Primaria que atendían a la población seleccionada, a los cuales se les pidió que manifestaran una opinión positiva en el caso de que algún paciente resultara seleccionado y les pidiera información sobre el estudio. A continuación, se divulgó el estudio en los medios de comunicación locales y luego se realizó un primer envío postal a los sujetos seleccionados con información sobre los objetivos del proyecto, solicitándoles su participación. En un segundo envío postal, efectuado quince días más tarde, se citó a los seleccionados para que acudieran en ayunas al centro de salud más cercano a su domicilio. En el primer contacto se tomaron los datos identificativos: nombre, número de documento nacional de identidad y de la seguridad social, domicilio, teléfonos, fecha y lugar de nacimiento, tiempo de residencia en Canarias, centro de salud al que está adscrito y nombre de su médico de cabecera. Tras la firma del consentimiento informado, una enfermera les realizó una exploración física y extracción de sangre. Así mismo, se acordó una segunda cita para que respondieran al cuestionario CDC en una entrevista de una hora aproximada de duración, ofreciéndoles la máxima accesibilidad al darles a elegir día, lugar y hora de la entrevista (Gráfica 14). 4.2. Mediciones. 4.2.1. Antropometría. En la exploración física se tomaron medidas antropométricas siguiendo las normas publicadas por la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad) (SEEDO, 2000). El participante debía estar descalzo, en ropa ligera y en bipedestación. Se obtuvo así, el peso (Kg), la talla, el perímetro abdominal, pelviano y de la muñeca (todos ellos en cms). Con estas medidas se calculó el índice de masa corporal (IMC) y el cociente abdomen/estatura. El índice de masa corporal (IMC) se calculó como peso (en kg)/estatura2 (en m2). María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 100 Gráfica 14. Proceso de selección de participantes de la cohorte “CDC de Canarias” Presentación estudio a autoridades sanitarias locales Fase “0” Selección aleatoria de participantes en cada zona Censo de tarjetas Sanitarias del Servicio Canario de Salud Muestreo polietápico: Isla, Comarca y Municipio Envío 1ª carta informativa a seleccionados 15 días después: envío 2º carta con fecha, lugar y hora Extracción sanguínea basal y exploración física Cuestionario administrado, en una 2ª cita Procesamiento de los datos y exportación a base SPSS Análisis de prevalencia Procesamiento y almacenaje de muestras Envío diario de muestras al laboratorio central Envío por correo de resultados de analítica a los participantes MUESTRA FINAL SELECCIONADA n = 6,729 Día de la cita: recepción participantes, toma de datos y consentimiento informado María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 101 En la segunda cita, a los participantes se les administró el cuestionario CDC, que consta de 10 bloques de preguntas, de los que fueron particularmente empleados en este estudio: a) actividad física realizada durante la última semana y el último año, en el tiempo libre, b) nivel educativo, actividad laboral, situación laboral, ingresos económicos, c) antecedentes familiares de enfermedad y de consanguinidad (SEMFYC, 1999b), d) antecedentes personales y familiares de enfermedad siguiendo la codificación del CIE-9 MC y del CIE-10 (MSC, 2001) (htpp//www.medicin.com.ar) y el consumo de medicamentos según la clasificación por principios terapéuticos ATC, e) exposición, tanto activa como pasiva, al tabaco. 4.2.2. Actividad física. Se tomaron datos de actividad física en el tiempo libre mediante entrevista personal. Se emplearon las preguntas del cuestionario Minnesota Leisure Time Physical Activity (MLTPA). El cuestionario preguntó por la práctica de hasta 67 actividades físicas concretas, su frecuencia y duración en la última semana y año. En este estudio se usaron los datos del último año. Cada actividad física dispone de una intensidad relativa en MET siguiendo el compendio de actividades físicas (Ainsworth, et al., 1993; Ainsworth, et al., 2000). Esta intensidad se usó posteriormente para calcular el gasto energético (GE) de cada participante, como más abajo se describe. El cuestionario incluyó una pregunta abierta para detectar otras actividades físicas culturalmente adaptadas a la población canaria, diferentes a las del cuestionario. Se recogieron datos de un total de 78 actividades físicas, 11 más que en el cuestionario original, que afectaba a un 13% de la muestra (n= 870). La mayor parte de estas actividades eran de intensidad ligera, en el contexto de las AFs domésticas. El cuestionario MLTPA ha sido validado en poblaciones en diversos países incluido España. En poblaciones extranjeras, ha mostrado una validez concurrente de r = 0.43-0.47 contra VO2 max (Jacobs, et al., 1993; Richardson, et al., 1994). En adultos españoles se ha informado de valores r = 0.39-0.57 contra medidas de tiempo hasta el agotamiento en una prueba de esfuerzo (Elosua, et al., 2000; Elosua, et al., 1994; Tuero, et al., 2001). María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 102 Es importante señalar que a cada participante se le preguntó para que informara de las tres actividades físicas principales sostenidas durante al menos 10 minutos. Aquellos que no hacían AFs moderadas o de superior intensidad informaron de las AFs ligeras que hacían, también hasta un máximo de 3 actividades físicas. No todos los participantes informaron de 3 actividades físicas, un 25% aproximadamente informó de sólo 2 actividades físicas, en su mayor parte eran adultos que solo hacían AFs domésticas, de ligera intensidad. La media de actividades físicas distintas recogidas por cada participante fue de 2,7 actividades físicas. Para cada participante fue calculado por separado el GE en AFs ligeras, moderadas, vigorosas y el total. Asimismo, se calculó el GE en contextos recreativos, domésticos y transportes por separado. Adicionalmente se calculó en GE específico de caminar sumando el GE parcial en sus diversos contextos: recreativo, doméstico y transportes. La fórmula para calcular el GE fue la siguiente GE = MET x frecuencia semanal de la AF concreta x duración media por día de la AF concreta. La unidad de medida del GE es MET-hora por semana (MET-h/sem). La Tabla 15 (pág. 119) muestra el listado con todas las actividades físicas informadas por los participantes en el estudio. Adicionalmente, se estimó el nivel de AF recomendado. Aquellos participantes que hicieran alguna AF moderada o superior (≥ 4 MET), diariamente, durante al menos 30 minutos, fueron clasificados en el grupo que alcanzaba el nivel recomendado, los que estaban por debajo de dicho punto de corte fueron clasificados que no alcanzaban dicho nivel. 4.2.3 Síndrome metabólico y componentes. Las enfermedades cardiovasculares se recogieron por declaración del participante y se contrastaron entrecruzando las respuestas con una serie de preguntas dirigidas a confirmar su veracidad, como motivos de ingresos hospitalarios y consumo de fármacos. También se midió la frecuencia cardíaca y la presión arterial (mmHg.) siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC, 1999a). Aleatoriamente, al 10% de los participantes se les hizo un electrocardiograma basal. Los datos clínicos se obtuvieron mediante la obtención de muestras sanguíneas en ayunas, que fueron centrifugadas a temperatura ambiente a 2,000 rpm durante 10 min, colocadas en hielo dentro de contenedores portátiles y trasladadas diariamente hasta el Hospital de La Candelaria, en la isla de Tenerife. María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 103 La glucemia y las lipoproteínas fueron medidas con el autoanalizador Hitachi® 917 en las primeras 24 horas posteriores a la extracción y se expresaron en mg/dl. Para la DM2 se aceptó como diabético a toda persona que manifestara serlo y estuviera en tratamiento farmacológicodietético prescrito por su médico, o a quien sin saberlo tuviera una glucemia en ayunas mayor de 125 mg/dl (American Diabetes Association, 2002), en este último caso, se realizó una segunda determinación basal de glucemia para confirmar el diagnóstico. Para el diagnóstico positivo del componente específico del SM relacionado con la glucemia elevada los valores de corte de la glucosa en ayunas fue de ≥ 100 mg/dL. La presión arterial se tomó después de que el participante hubiera descansado durante 5 minutos en sedestación y se utilizó el valor medio de dos tomas. Se consideró que padecía hipertensión arterial (HTA) aquel participante que declarara serlo y estuviera en tratamiento para ello o quien presentara unas cifras de presión elevadas en el momento del estudio: a) presión arterial sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg o presión diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg (Davidson, 2002) Para el diagnóstico positivo del componente específico del SM relacionado con la presión elevada los valores de corte fueron: presión arterial sistólica ≥ 130 mmHg o presión arterial diástolica ≥ 85 mmHg o tratamiento anti-hipertensivo con fármacos (Alberti, et al., 2009). El colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL-c) fue estimado mediante la diferencia: colesterol total – colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (HDL-colesterol) – triglicéridos / 5. Se consideró hipercolesterolémico al sujeto con diagnóstico previo, y también se aceptó como tal a aquel individuo que presentara cifras séricas en ayunas de 240 mg/dl de colesterol total (Medrano, et al., 2007). Se entendió como bajos los valores de colesterol HDL-c de 40 mg/dl en varones y de 50 mg/dl en mujeres. El síndrome metabólico premórbido fue definido siguiendo la definición armonizada (ver Tabla 4) (Alberti, et al., 2009). Todos los participantes fueron clasificados en tres estatus del SM-HARM: "sin SM", "SM premórbido" y "SM mórbido". El criterio para clasificar "SM premórbido" fue tener 3 o más componentes positivos. El criterio para clasificar "SM mórbido" fue padecer DM2 o haber padecido algún evento cardiovascular además de 3 componentes positivos de SM (Simmons, et al., 2010). María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 110 La clase social que, además del nivel educativo, incluye un indicador de riqueza (renta familiar) y otro de pobreza (índice de hacinamiento), fue también similar en hombres y mujeres, con una ligera superioridad de los hombres en el nivel bajo de la escala de clase social (entre 4-10 puntos del índice REI) (Cabrera de Leon, et al., 2009). En torno a 3/4 partes de la muestra estuvo por encima de los 10 puntos, equivalentes a los niveles medio y superior de dicha escala. Cerca del 60% de los participantes desempeñaban como ocupación principal algún trabajo remunerado, otro 20% se dedicaba al trabajo doméstico, en su gran mayoría mujeres (99.7%), y el 20% restante de los participantes eran estudiantes, parados, jubilados o incapacitados laborales. En la continuación de la Tabla 10 se expone el resto de características analizadas en la muestra. Aproximadamente 1/4 parte de los participantes declararon ser fumadores. Por encima del 80% de los participantes informaron de tener al menos dos generaciones de ascendientes de padre y madre nacidos en Canarias. Aquellos en los que alguno de los padres o abuelos maternos y paternos no hubieran nacido en Canarias se clasificaron como "no ancestría" (17.5%). Dos tercios de los participantes presentaron sobrepeso u obesidad. Los participantes con un ratio abdomen/estatura > 0.55 fue del 50% y aquellos con una circunferencia de cintura por encima del valor de corte para hombres y mujeres representaron un 40% del total de participantes. 5.2. Síndrome metabólico y sus componentes: prevalencia y características. 5.2.1. Prevalencia del síndrome metabólico y sus componentes. La gráfica 15 muestra la prevalencia de los tres estatus de SM analizados, por género y para el total. Los resultados para hombres, mujeres y el total fueron ajustados por la estructura de edad de la población canaria usando el método directo. Casi un tercio de los participantes (32.4% ± 0.9%) entre 18-75 años presentó SM, bien premórbido (22.9% ± 0.9) o mórbido (9.5% ± 0.7%). La Tabla 11 presenta los resultados de cada uno de los 5 componentes del SM. El componente más prevalente para el total poblacional fue un bajo HDL (52.2% ± 1.2%), María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 111 seguido de una alta PA (46.0 ± 1.2%), alta circunferencia abdomen (39.6% ± 1.2%), alto TGC (28.0% ± 1.1%) y alta glucemia (27.1% ± 1.1%). Todos los componentes presentaron diferencias significativas entre hombres y mujeres (p< 0.05), sin embargo para el SM no se observaron diferencias significativas entre hombres y mujeres. Las mujeres superaron a los hombres en dos componentes (bajo HDL y obesidad central), mientras que los hombres superaron a las mujeres con una mayor prevalencia de alta PA, alta glucemia y alto TGC (Tabla 11). 5.2.2. Patrones de edad y género del síndrome metabólico. La Tabla 12 muestra las tasas de los tres estatus de SM analizados, así como de sus componentes, segmentados por género y edad. Este análisis mostró que a partir de los 45 años la prevalencia conjunta de SM superó el 50% de mujeres y hombres. La tasa de mujeres libres de SM fue superior a la de los hombres antes de los 45 años, se igualó en el grupo de edad 45-60 años y cayó por debajo de los hombres a partir de los 60 años. El grupo de mujeres libres de SM presentaron tasas relevantes de padecer bajo HDL (37.5% ± 1.9%), alta circunferencia de abdomen (26.1% ± 1.7%) y alta PA (18.5% ± 1.5%). En los hombres libres de SM, los tres componentes más prevalentes fueron por este orden, alta PA (34.1% ± 2.2%), bajo HDL (29.8% ± 2.1%) y alta glucemia (16.3% ± 1.7%). 68,8 66,2 67,7 22,0 24,0 22,9 9,2 9,8 9,5 10 20 30 40 50 60 70 80 Mujer Hombre Total No SM SM premórbido SM mórbido Prevalencia Gráfica 15. Prevalencia del síndrome metabólico (SM) en hombres y mujeres María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 112 Para el SM premórbido sucedió lo complementario al grupo libre de SM. Las mujeres presentaron una menor prevalencia que los hombres hasta los 45 años, no hubo diferencias entre los 45-60 años y superó a los hombres a partir de los 60 años (46.6% vs 29.4% respectivamente, p< 0.05). Los componentes que más contribuyeron en el SM premórbido en las mujeres fueron por este orden: bajo HDL, alta circunferencia de abdomen y alta PA, todos con una prevalencia superior al 80%. En los hombres, alta PA (92.3% ± 5.5%), bajo HDL (80.3% ± 2.8%) y alto TGC (73.8% ± 3.1%) fueron los más prevalentes. La importancia relativa de estos componentes no difirió sustancialmente a través de los grupos de edad. En el SM mórbido, no se observó diferencias consistentes entre hombres y mujeres y un aumento a través de los grupos de edad. El peso relativo de los componentes difirió ligeramente entre hombres y mujeres y a través de los grupos de edad. Tabla 11. Prevalencia del síndrome metabólico y sus componentes Mujer (n=3,788) Hombre (n=2,891) Todos (n=6,679) n % ± 95% IC a n % ± 95% IC a n % ± 95% IC a Status del SM No tiene SM 2531 68.8 ± 1.5 1823 66.2 ± 1.6 4354 67.7 ± 1.0 Tiene SM Premórbido 893 22.0 ± 1.3 760 24.0 ± 1.4 1653 22.9 ± 0.9 Tiene SM Mórbido 364 9.2 ± 0.8 308 9.8 ± 0.9 672 9.5 ± 0.7 Componentes del SM  HDL 2078 54.8 ± 1.6 * 1414 48.8 ± 1.8 3492 52.2 ± 1.2  PA 1515 40.1 ± 1.6 1552 53.7 ± 1.8 * 3067 46.0 ± 1.2  Circunf. Abdomen 1787 47.3 ± 1.6 * 851 29.5 ± 1.7 2638 39.6 ± 1.2  TGC 809 21.3 ± 1.3 1073 36.9 ± 1.8 * 1882 28.0 ± 1.1  Glucemia 818 21.7 ± 1.3 992 34.3 ± 1.7 * 1810 27.1 ± 1.1 Suma de componentes 0 887 23.4 ± 1.3 * 509 17.6 ± 1.4 1396 20.9 ± 1.0 1 910 24.0 ± 1.4 679 23.5 ± 1.5 1589 23.8 ± 1.0 2 734 19.4 ± 1.3 635 22.0 ± 1.5 * 1369 20.5 ± 1.0 3 643 17.0 ± 1.2 530 18.3 ± 1.4 1173 17.6 ± 0.9 4 410 10.8 ± 1.0 371 12.8 ± 1.2 * 781 11.7 ± 0.8 5 204 5.4 ± 0.7 167 5.8 ± 0.9 * 371 5.6 ± 0.5 a Porcentajes ajustados por la edad usando el método directo y como estándar la estructura de edad y genero de la población canaria. * p < 0.05 con ajuste Bonferroni para diferencias entre hombres y mujeres María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 113 Tabla 12. Patrones de edad y componentes del síndrome metabólico en hombres y mujeres Mujer (n = 3,788) Hombre (n= 2,891) 18-30 31-45 46-60 > 60 Todas a 18-30 31-45 46-60 > 60 Todos a n= 708 n= 1,470 n= 1,224 n= 386 n= 3,788 n= 542 n= 1,145 n= 894 n= 310 n= 2,891 % ± IC % ± IC % ± IC % ± IC % ± IC % ± IC % ± IC % ± IC % ± IC % ± IC No tiene SM 93.1 ± 1.9 * 80.6 ± 2.0 * 48.0 ± 2.8 25.6 ± 4.4 68.8 ± 1.5 89.3 ± 2.6 69.1 ± 2.7 48.2 ± 3.3 37.7 ± 5.4 * 66.2 ± 1.6  HDL 33.0 ± 3.6 * 40.7 ± 2.8 * 35.9 ± 3.9 39.4 ± 9.6 * 37.5 ± 1.9 * 25.7 ± 3.9 32.6 ± 3.3 29.4 ± 4.3 29.3 ± 8.2 29.8 ± 2.1  PA 8.7 ± 2.2 12.2 ± 1.9 36.8 ± 3.9 52 ± 9.8 18.5 ± 1.5 19.8 ± 3.6 * 31.2 ± 3.2 * 49.0 ± 4.7 * 58.6 ± 8.9 * 34.1 ± 2.2 *  Circun. Abdomen 17.4 ± 2.9 * 22.9 ± 2.4 * 40.4 ± 4.0 * 37.4 ± 9.5 * 26.1 ± 1.7 * 6.2 ± 2.1 10.1 ± 2.1 16 ± 3.5 17.9 ± 6.9 11.0 ± 1.4  Glucemia 1.7 ± 1.0 4.9 ± 1.2 12.8 ± 2.7 12.1 ± 6.4 6.2 ± 0.9 7.4 ± 2.3 * 13.1 ± 2.4 * 26.7 ± 4.2 * 35.9 ± 8.7 * 16.3 ± 1.7 *  TGC 5.8 ± 1.8 6.8 ± 1.4 5.3 ± 1.8 6.1 ± 4.7 6.2 ± 0.9 9.1 ± 2.6 20.6 ± 2.8 16.9 ± 3.5 9.4 ± 5.3 16.0 ± 1.7 SM Premórbido 6.1 ± 1.8 15.9 ± 1.9 35.7 ± 2.7 46.6 ± 5.0 * 22.0 ± 1.3 10.0 ± 2.5 * 26.8 ± 2.6 * 34.5 ± 3.1 29.4 ± 5.1 24.0 ± 1.4  HDL 100 ± 0 93.6 ± 3.1 89.2 ± 2.9 85 ± 5.2 90.0 ± 2.0 81.5 ± 10.4 86.0 ± 3.9 77.3 ± 4.7 70.3 ± 9.4 80.3 ± 2.8  PA 62.8 ± 14.4 69.1 ± 5.9 86.3 ± 3.2 90.6 ± 4.3 81.5 ± 2.5 88.9 ± 8.4 81.8 ± 4.3 88.3 ± 3.6 92.3 ± 5.5 86.2 ± 2.5  Circun. Abdomen 93.0 ± 7.6 91 ± 3.7 89.7 ± 2.8 91.1 ± 4.2 90.5 ± 1.9 61.1 ± 13 56.4 ± 5.5 62.2 ± 5.4 68.1 ± 9.6 60.5 ± 3.5  Glucemia 16.3 ± 11.0 30.5 ± 5.9 37.6 ± 4.5 42.8 ± 7.2 35.8 ± 3.1 35.2 ± 12.7 45.6 ± 5.6 59.4 ± 5.5 67 ± 9.7 53.0 ± 3.5  TGC 62.8 ± 14.4 55.8 ± 6.4 51 ± 4.7 52.2 ± 7.3 53.1 ± 3.3 74.1 ± 11.7 80.8 ± 4.4 70.5 ± 5.1 61.5 ± 10 73.8 ± 3.1 SM Mórbido 0.8 ± 0.7 3.5 ± 0.9 16.3 ± 2.1 27.7 ± 4.5 9.2 ± 0.8 0.7 ± 0.7 4.1 ± 1.1 17.3 ± 2.5 32.9 ± 5.2 9.8 ± 0.9  HDL 66.7 ± 37.7 82.7 ± 10.3 83.4 ± 5.2 92.5 ± 5 85.7 ± 3.6 100 ± 0 87.2 ± 9.6 83.2 ± 5.9 75.5 ± 8.3 81.5 ± 4.3  PA 50.0 ± 40.0 57.7 ± 13.4 90.5 ± 4.1 90.6 ± 5.5 85.1 ± 3.7 100 ± 0 74.5 ± 12.5 86.5 ± 5.4 95.0 ± 4.2 87.6 ± 3.7  Circun. Abdomen 100 ± 0 84.6 ± 9.8 92.4 ± 3.7 84.8 ± 6.8 89.2 ± 3.2 25 ± 42.4 48.9 ± 14.3 65.4 ± 7.5 67.6 ± 9.1 62.7 ± 5.4  Glucemia 83.3 ± 29.8 94.2 ± 6.4 93.5 ± 3.4 89.7 ± 5.8 92.3 ± 2.7 75 ± 42.4 93.6 ± 7.0 94.2 ± 3.7 96.1 ± 3.8 94.5 ± 2.6  TGC 33.3 ± 37.7 42.3 ± 13.4 49.7 ± 6.9 52.3 ± 9.5 49.2 ± 5.1 25 ± 42.4 89.4 ± 8.8 73.4 ± 7 62.7 ± 9.4 71.7 ± 5 a Ajustado por la edad con el método directo, tomando como estándar la estructura de edad y sexo de la población de Canarias entre 18-75 años. * p < 0.05 para diferencias entre hombres y mujeres, la ubicación del * indica quien tiene la mayor prevalencia (hombre o mujer) María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 114 5.2.3. Características sociales y antropométricas del síndrome metabólico. La Tabla 13 muestra las tasas de SM premórbido y mórbido en los diferentes grupos socio-demográficos y antropométricos analizados. También se ha incluido el número de componentes del SM acumulados en cada participante (media ± 95% IC). Las diferencias entre grupos sociales se testaron a posteriori y se comparan en vertical. De una parte de los resultados de edad y género se ha informado anteriormente, pero este análisis aporta información complementaria sobre el resto de características sociodemográficas y antropométricas analizadas. Los participantes libres de SM no presentaron diferencias consistentes de género y grandes diferencias de edad, cayendo del 91.4% (18-30 años) al 31.0% (>60 años). La prevalencia del no SM disminuyó progresiva y significativamente a través de los grupos de edad. Las diferencias de prevalencia entre niveles educativos y de clase social también resultaron progresivas y significativas en los participantes libres de SM, con casi 30 puntos porcentuales de diferencia del nivel universitario con el primario o menor (Tabla 13). El número medio (± IC) de componentes del SM (escala 0-5) fue superior en el nivel primario (2.3 ± 0.05) que en el universitario (1.2 ± 0.008). Estas diferencias se mantuvieron más o menos similares a través de la clase social, aunque algo más atenuadas. Los participantes con SM premórbido no presentaron diferencias significativas de género y amplias diferencias de edad entre los grupos extremos (31.1 puntos porcentuales). La tasa de participantes con SM premórbido aumentó progresivamente hasta los 45-60 años en que se estabiliza, sin diferencias significativas con el nivel superior (> 60 años). El aumento del nivel educativo mostró una disminución progresiva del SM premórbido y mórbido. En contraste, la prevalencia de SM premórbido fue similar en las clases baja y media de la escala (29.226.5%, p> 0.05) en comparación a la clase alta (16%, p < 0.05). Aquellos cuya ocupación principal fue el trabajo doméstico, en un 99.7% amas de casa, presentaron las tasas más altas de SM premórbido (34.7% ± 1.4%), seguido de incapacitados laborales (31.9% ± 1.3%) y jubilados (30.1% ± 1.3%). Estos tres grupos presentaron también las tasas más altas de SM mórbido, aunque las amas de casa cayeron al 16%. María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 115 Tabla 13. Características sociales y antropométricas del síndrome metabólico No SM SM Premórbido SM Mórbido Suma de componentes % ± 95% IC % ± 95% IC % ± 95% IC M ± 95% IC Todos 67.7 ± 1.0 22.9 ± 0.9 9.5 ± 0.7 1.9 ± 0.04 Genero ¥ Mujer 68.8 ± 1.5 a 22.0 ± 1.3 a 9.2 ± 0.8 a 1.9 ± 0.05 a Hombre 66.2 ± 1.6 a 24.0 ± 1.4 a 9.8 ± 0.9 a 2.0 ± 0.05 b Edad † 18-30 años 91.4 ± 1.6 a 7.8 ± 1.5 a 0.8 ± 0.5 a 0.9 ± 0.06 a 31-45 años 75.6 ± 1.2 b 20.7 ± 1.2 b 3.8 ± 0.5 b 1.6 ± 0.05 b 46-60 años 48.1 ± 2.1 c 35.2 ± 2.0 c 16.7 ± 1.6 c 2.6 ± 0.06 c > 60 años 31.0 ± 3.4 d 38.9 ± 3.6 c 30.0 ± 3.3 d 3.1 ± 0.10 d Nivel educativo Primaria o menor 55.0 ± 1.4 a 31.0 ± 1.3 a 14.0 ± 1.0 a 2.3 ± 0.05 a Secundaria 77.7 ± 1.2 b 17.4 ± 1.1 b 5.0 ± 0.6 b 1.5 ± 0.06 b Universitaria 83.0 ± 1.1 c 13.1 ± 1.0 c 3.9 ± 0.6 c 1.2 ± 0.08 c Clase social Baja (4-10) 56.2 ± 1.4 a 29.2 ± 1.3 a 14.6 ± 1.0 a 2.3 ± 0.07 a Media (11-15) 62.6 ± 1.4 b 26.5 ± 1.3 a 10.9 ± 0.9 b 2.0 ± 0.05 b Alta (16-21) 80.2 ± 1.1 c 16.0 ± 1.1 b 3.8 ± 0.5 c 1.4 ± 0.07 c Estatus marital Soltero 84.0 ± 1.1 a 13.2 ± 1.0 a 2.8 ± 0.5 a 1.2 ± 0.06 a Casado, con pareja 59.5 ± 1.4 b 28.4 ± 1.3 b 12.1 ± 0.9 b 2.1 ± 0.04 b Viudo, separado 59.5 ± 1.4 b 26.8 ± 1.3 b 13.6 ± 1.0 b 2.1 ± 0.13 b Ocupación Trabaja 71.5 ± 1.3 a 22.0 ± 1.2 a 6.4 ± 0.7 a 1.7 ± 0.04 a Trabajo doméstico 48.6 ± 1.4 c 34.7 ± 1.4 d 16.7 ± 1.1 d 2.5 ± 0.08 d Estudia 90.6 ± 0.8 b 8.3 ± 0.8 b 1.1 ± 0.3 b 0.9 ± 0.13 b Parado 70.7 ± 1.3 a 22.2 ± 1.2 a,c 7.1 ± 0.7 a,e 1.7 ± 0.13 a Jubilado 40.1 ± 1.4 c 30.1 ± 1.3 d 29.8 ± 1.3 c 2.9 ± 0.15 c Incapacitado laboral 45.7 ± 1.4 c 31.9 ± 1.3 d 22.4 ± 1.2 d 2.7 ± 0.18 c,d Fumador no 62.6 ± 1.4 a 26.1 ± 1.3 a 11.3 ± 0.9 a 2.0 ± 0.04 a si 72.8 ± 1.3 b 20.7 ± 1.2 b 6.5 ± 0.7 b 1.7 ± 0.06 b Ancestria No 69.0 ± 1.3 a 21.9 ± 1.2 a 9.1 ± 0.8 a 1.8 ± 0.08 a Si 64.4 ± 1.4 b 25.3 ± 1.2 b 10.3 ± 0.9 a 1.9 ± 0.04 b IMC Normal 93.2 ± 1.4 a 4.8 ± 0.4 a 2.0 ± 0.3 a 0.9 ± 0.04 a Sobrepeso 65.3 ± 1.4 b 25.6 ± 1.2 b 9.7 ± 0.8 b 2.0 ± 0.05 b Obeso 30.9 ± 1.3 c 48.0 ± 1.2 c 21.1 ± 1.1 c 3.1 ± 0.06 c Ratio abd/est. Bajo (< 0.55) 90.9 ± 0.8 a 7.3 ± 0.7 a 1.8 ± 0.4 a 1.0 ± 0.03 a Alto (≥ 0.55) 39.1 ± 1.4 b 42.6 ± 1.4 b 18.3 ± 1.1 b 2.9 ± 0.04 b Circunferencia abdomen Bajo 86.6 ± 1.0 a 9.6 ± 0.8 a 3.8 ± 0.5 a 1.1 ± 0.03 a Alto 32.5 ± 1.3 b 48.0 ± 1.4 b 19.5 ± 1.1 b 3.1 ± 0.05 b Nota: % ± 95% IC = prevalencia ± intervalo de confianza con un nivel de confianza del 95%. Los caracteres superíndice se comparan en vertical, representan valores p < 0.0.5 para las diferencias entre categorías socio-demográficas usando el ajuste de Bonferroni. Las categorías que no comparten los mismos valores superíndice son significativamente diferentes. ¥ Ajustado por la edad; † Ajustado por el género. María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 116 Las tasas de SM premórbido fueron sustancialmente más altas en aquellos con un alto ratio abdomen/estatura y alta circunferencia de cintura. Para el IMC se observó un aumento progresivo del SM premórbido desde un 4.8% en los participantes con IMC normal, hasta un 48% (p< 0.05) para los que tuvieron un IMC ≥ 30 kg/m2. En el SM mórbido se pudo observar un comportamiento similar al SM premórbido en la mayor parte de las características socio-demográficas analizadas, salvo en su menor prevalencia global (9.5± 0.7). No se apreciaron diferencias de género en el SM mórbido. Las diferencias de edad fueron más lineales y progresivas en el SM mórbido que en el SM premórbido, hasta alcanzar a casi 1/3 de la población > 60 años. La disminución en el nivel educativo y clase social expresaron un aumento progresivo de la prevalencia del SM mórbido y premórbido. Los indicadores de obesidad presentaron asimismo un comportamiento similar con el SM premórbido. Para el IMC se observó un aumento progresivo desde un 2% de SM mórbido en aquellos con peso normal hasta un 21.1% (p< 0.05) en aquellos con un IMC ≥ 30 kg/m2. 5.2.4. Características sociales y antropométricas de los componentes del síndrome metabólico. La Tabla 14 presenta los resultados para cada uno de los 5 componentes del SM. La prevalencia de cada uno de los componentes del SM en la población total, para hombres y mujeres ya fueron expuestas en el apartado 2.1. En los grupos de 18-30 y 31-45 años el componente más prevalente fue un bajo HDL (34.9% ± 2.6% y 50.0% ± 1.9% respectivamente). En los grupos de 46-60 y >60 años el componente más prevalente fue la alta PA (65.8% ± 2.0% y 81.0% ± 2.9% respectivamente). El nivel educativo y la clase social mostraron diferencias sustanciales y progresivas en la prevalencia de los componentes del SM. El nivel de primaria o menor mostró la tasa más alta en todos los componentes del SM (entre un 31-57%). En general, se observó una reducción progresiva de la prevalencia en todos los componentes del SM a través de la educación y la clase social. María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 117 Tabla 14. Características sociales y antropométricas de los componentes del síndrome metabólico HDL PA Circunf. TGC Glucemia % ± 95% I C % ± 95% IC % ± 95% IC % ± 95% IC % ± 95% IC Todos 52.2 ± 1.2 46.0 ± 1.2 39.6 ± 1.2 28.0 ± 1.1 27.1 ± 1.1 Genero (p) Mujer 54.8 ± 1.6 a 40.1 ± 1.6 a 47.3 ± 1.6 a 21.3 ± 1.3 a 21.7 ± 1.3 a Hombre 48.8 ± 1.8 b 53.7 ± 1.8 b 29.5 ± 1.7 b 36.9 ± 1.8 b 34.3 ± 1.7 b Edad 18-30 años 34.9 ± 2.6 a 18.8 ± 2.2 a 17.9 ± 2.1 a 12.2 ± 1.8 a 6.5 ± 1.4 a 31-45 años 50.0 ± 1.9 b 33.3 ± 1.8 b 30.7 ± 1.8 b 26.2 ± 1.7 b 17.9 ± 1.5 b 46-60 años 59.8 ± 2.1 c 65.8 ± 2.0 c 55.4 ± 2.1 c 35.6 ± 2.0 c 41.2 ± 2.1 c > 60 años 68.0 ± 3.5 d 81.0 ± 2.9 d 63.7 ± 3.6 d 40.2 ± 3.6 d 55.8 ± 3.7 d Educación Primaria o menor 57.2 ± 1.6 a 55.9 ± 1.6 a 49.9 ± 1.6 a 31.9 ± 1.5 a 35.3 ± 1.5 a Secundaria 47.4 ± 2.3 b 32.8 ± 2.2 b 27.7 ± 2.0 b 24.7 ± 2.0 b 16.4 ± 1.7 b Universitaria 40.8 ± 3.1 c 30.7 ± 2.9 b 20.3 ± 2.6 c 18.6 ± 2.5 c 14.6 ± 2.2 b Clase social Baja (4-10) 56.5 ± 2.6 a 54.6 ± 2.6 a 48.5 ± 2.6 a 32.9 ± 2.4 a 37.4 ± 2.5 a Media (11-15) 53.9 ± 1.7 a 48.4 ± 1.7 b 43.0 ± 1.7 b 28.4 ± 1.5 b 28.1 ± 1.5 b A lta (16-21) 44.4 ± 2.5 b 32.4 ± 2.3 c 22.4 ± 2.1 c 22.1 ± 2.1 c 15.7 ± 1.8 c Estatus marital Soltero 38.7 ± 2.4 a 28.9 ± 2.3 a 20.7 ± 2.0 a 17.5 ± 1.9 a 12.3 ± 1.6 a Casado, con pareja 56.4 ± 1.4 b 51.2 ± 1.4 b 44.9 ± 1.4 b 31.4 ± 1.3 b 31.7 ± 1.3 b V iudo, separado 55.6 ± 4.2 b 50.3 ± 4.3 b 48.6 ± 4.3 b 29.7 ± 3.9 b 30.5 ± 3.9 b Ocupación Trabaja 47.7 ± 1.6 a 41.8 ± 1.5 a 31.3 ± 1.4 a 26.8 ± 1.4 a 24.2 ± 1.3 a Trabajo doméstico 64.3 ± 2.6 c 57.5 ± 2.6 d 64.4 ± 2.6 e 29.8 ± 2.4 a 32.8 ± 2.5 d Estudia 36.4 ± 5.7 b 20.3 ± 4.7 b 14.4 ± 4.1 b 11.9 ± 3.8 b 3.6 ± 2.2 b Parado 48.6 ± 4.4 a 36.3 ± 4.2 a 38.2 ± 4.3 d 26.8 ± 3.9 a 21.0 ± 3.6 a Jubilado 59.9 ± 5.7 c 78.1 ± 4.8 c 48.4 ± 5.8 c,d 39.5 ± 5.6 c 60.0 ± 5.6 c Incapacitado laboral 69.9 ± 5.6 c 57.7 ± 6.1 d 56.1 ± 6.1 c,e 43.1 ± 6.1 c 41.0 ± 6.0 d Fumador No 51.6 ± 1.4 a 50.3 ± 1.4 a 43.4 ± 1.4 a 27.2 ± 1.2 a 29.3 ± 1.3 a Si 54.0 ± 2.4 a 33.5 ± 2.2 b 28.6 ± 2.1 b 30.3 ± 2.2 a 21.1 ± 1.9 b A ncestría No 52.2 ± 2.9 a 41.3 ± 2.8 a 33.9 ± 2.7 a 27.9 ± 2.6 a 24.7 ± 2.5 a Si 52.2 ± 1.3 a 47.0 ± 1.3 b 40.8 ± 1.3 b 28.1 ± 1.2 a 27.7 ± 1.2 b IMC Normal (18.5-24.9 kg/m2) 36.9 ± 2.0 a 21.3 ± 1.7 a 3.3 ± 0.7 a 14.3 ± 1.5 a 10.9 ± 1.3 a Sobrepeso (25-29.9 kg/m2) 54.0 ± 2.0 b 49.8 ± 2.0 b 34.8 ± 1.9 b 30.6 ± 1.8 b 28.8 ± 1.8 b Obeso (≥ 30 kg/m2) 68.0 ± 2.1 c 69.9 ± 2.1 c 90.3 ± 1.3 c 42.3 ± 2.2 c 44.2 ± 2.3 c Ratio abd/est. Bajo (< 0.55) 39.1 ± 1.7 a 25.7 ± 1.5 a 4.7 ± 0.7 a 16.4 ± 1.3 a 12.3 ± 1.1 a A lto (≥ 0.55) 65.2 ± 1.6 b 66.1 ± 1.6 b 75.1 ± 1.5 b 40.2 ± 1.7 b 41.9 ± 1.7 b Circunferencia abdomen Bajo 42.9 ± 1.5 a 32.4 ± 1.4 a —21.2 ± 1.3 a 18.4 ± 1.2 a A lto 65.8 ± 1.8 b 66.1 ± 1.8 b —38.7 ± 1.9 b 40.1 ± 1.9 b Nota: % ± 95% IC = prevalencia del correspondiente componente del SM (positiva) ± su intervalo de confianza con un nivel de confianza del 95%. Los caracteres superíndice se comparan en vertical, representan valores p < 0.0.5 para las diferencias entre categorías socio-demográficas usando el ajuste de Bonferroni. Las categorías que no comparten los mismos valores superíndice son significativamente diferentes. Las categorías que comparten el mismo valor superíndice no son significativamente diferentes. María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 118 5.3. Actividad física: prevalencia de las actividades físicas, niveles de intensidad y contexto del gasto energético, características socio-demográficas y antropométricas del gasto energético. 5.3.1. Prevalencia de las principales actividades físicas según su contexto e intensidad. La Tabla 15 presenta los resultados de participación en las AFs principales, ordenadas de mayor a menor y según su contexto e intensidad. Considerando hasta 3 AFs principales por participante, la encuesta recabó datos de un total de 18,479 AFs, que fueron clasificadas según su intensidad: ligera, moderada y vigorosa y según contexto: recreativo, doméstico (AFs dentro de casa y jardín) y transportes activos. Asimismo, se proporciona información sobre la posición relativa de cada AF en el total de AFs recabadas (n= 78). La posición relativa viene dada por la cantidad de participantes que hace cada AF. Un 59.1% de las AFs principales se dieron en contextos ocupacionales (doméstico + transportes = 30.6% + 28.5% = 59.1%), mientras que las que se dieron en contextos recreativos alcanzaron el 40.9% (gráfica 16). Las AFs recreativas de intensidad moderada o superior representaron un 23.8% de las tres AFs principales, frente al 17.1% de AFs recreativas de ligera intensidad. De las AFs ocupacionales, un 30% se dio en contextos domésticos, en su mayor parte AFs de intensidad ligera, frente a un 28% en transportes activos. La AF de transporte activo más prevalente fue subir escaleras y al menos 4,096 participantes (22.2%) la describieron como una de las 3 AFs principales. Excluyendo la AF de subir escaleras, el resto de AFs de transporte representó casi un 6% de las AFs principales. Las AFs ligeras, independientemente de su contexto, representaron un 43% del total de AFs, las AFs moderadas representaron un 29% y las vigorosas, descontando subir escaleras (22.2%), representaron un 5% de las AFs principales. La AF individual más prevalente fue caminar (25.9% excluyendo subir escaleras) en sus diferentes modalidades, bien como AF recreativa de intensidad ligera (15.7%), intensidad moderada (caminar deprisa, 3.4%), intensidad vigorosa (excursiones con mochila, 0.38%) o como transporte activo (5.9%). De entre las AFs domésticas, la limpieza de la casa y del jardín representaron un 22.4% del total de AFs. María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 119 Tabla 15. Niveles de participación en actividades físicas específicas por contexto e intensidad nº n % nº n % RECREATIVAS 7,554 40.9 RECREATIVAS (continuación) Ligeras (< 4 MET) 3,161 17.1 Vigorosas (continuación) 3 Pasear 2903 15.7 28 Excursiones con mochila 71 0.38 15 Pescar en la orilla 226 1.2 34 Tenis individual 47 0.25 49 Navegar a vela 10 0.05 35 Artes marciales 39 0.21 52 Petanca 9 0.05 37 Baloncesto (competición) 35 0.19 55 Tiro con pistola 8 0.04 39 Correr, 12-16 km/h 25 0.14 71 Tiro con arco 2 0.01 41 Squash 22 0.12 72 Tocar el tambor 2 0.01 44 Escalar montañas 17 0.09 74 Jugar a los bolos 1 0.01 58 Balonmano 7 0.04 Moderadas (4-6 MET) 3,475 18.8 61 Remo/Piragüismo competic. 4 0.02 4 Nadar en el mar (> 150 mts) 759 4.1 66 Esquí de fondo 3 0.02 6 Caminar deprisa 620 3.4 69 Bádminton 2 0.01 9 Hacer ejercicio (gimnasio) 483 2.6 70 Baloncesto (arbitro) 2 0.01 11 Nadar en piscina (>150 mts) 305 1.7 OCUPACIONALES 10,925 59.1 12 Hacer ejercicio en casa 287 1.6 DOMÉSTICAS 5,663 30.6 16 Jugar con los niños 225 1.2 Ligeras (< 4 MET) 4,786 25.9 17 Bailar (salón o discoteca) 215 1.2 2 Limpiar la casa 3547 19.2 22 Caza menor 111 0.6 8 Limpiar y arreglar jardín 598 3.2 23 Andar, campo a través 101 0.5 13 Mantener y cuidar la finca 283 1.5 24 Aerobic 98 0.5 21 Atender animales 130 0.70 31 Levantar pesas 67 0.4 26 Carpintería dentro de casa 91 0.49 32 Bucear 57 0.3 30 Pintar dentro de casa 68 0.37 40 Surf 23 0.12 36 Atender y cuidar personas 37 0.20 42 Baloncesto 20 0.11 46 Ordeñar 15 0.08 43 Montar a Caballo 19 0.10 56 Mariscar 8 0.04 47 Tenis de mesa 13 0.07 59 Cortad el césped con maquina 5 0.03 48 Tenis dobles 12 0.06 63 Miscelánea 4 0.02 50 Pescar dentro del rio 10 0.05 Moderadas (4-6 MET) 877 4.7 51 Golf (bolsa al hombro) 9 0.05 7 Cavar el huerto 601 3.3 53 Motociclismo 9 0.05 19 Mover muebles 166 0.90 54 Patinar sobre ruedas 8 0.04 33 Carpintería exterior 53 0.29 57 Voleibol 7 0.04 38 Pintar fuera de casa 33 0.18 62 Submarinismo 4 0.02 45 Albañilería, mecánica 16 0.09 64 Remo/Piragüismo recreativo 3 0.02 60 Cortar setos manualmente 5 0.03 65 Esquiar 3 0.02 78 Cargar madera 1 0.01 67 Golf (llevando carrito) 3 0.02 77 Recolectar colmenas 1 0.01 68 Hacer un viaje en canoa 2 0.01 75 Recoger fruta 1 0.01 73 Esquí acuático 1 0.01 TRANSPORTES 5,262 28.5 76 Caza mayor 1 0.01 1 Subir escaleras (> 3 pisos/día) 4096 22.2 Vigorosas (> 6 MET) 918 5.0 5 Andar (con bolsas compra) 622 3.4 14 Futbol 281 1.5 10 Andar de casa al trabajo 331 1.8 18 Correr, 8-11 km/h 185 1.0 20 Andar, tirando del carrito 145 0.78 25 Ciclismo (montaña, competic.) 96 0.5 29 Ir bici al trabajo 68 0.37 27 Trotar, jogging 82 0.4 TODAS LAS ACTIV. FISICAS 18,479 100 Nota: nº = orden o posición en el ranking de prevalencia (n= 78 actividades físicas) María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 126 5.4.2. Intensidad del gasto energético y componentes específicos del SM. La Tabla 19 informa del GE de cada intensidad para cada uno de los componentes del SM. En 3 de los 5 componentes del SM (HDL, TGC y Glucemia) se apreciaron ligeras diferencias (entre 0.3-0.6 MET-h/d, p< 0.05) en el GE total, siendo mayor en quienes no presentaron un diagnóstico positivo. La AF ligera fue mayor en aquellos adultos con HDL, PA y Circunferencia en comparación a aquellos libres de estos componentes (entre 0.4-1.3 MET-h/d, p< 0.05). En la AF moderada, se mostraron diferencias entre quienes tuvieron HDL y Circunferencia, con un menor GE en comparación a sus complementarios (entre 0.2-0.5 MET-h/d, p< 0.05). En la AF vigorosa, todos los componentes del SM presentaron diferencias. Aquellos que padecían alguno de los componentes del SM mostraron un menor GE vigoroso. Tabla 18. Gasto de energético (MET-hora por día) en los grupos de síndrome metabólico No SM. SM Premórbido SM Mórbido n= 4,354 n= 1,653 n= 672 M ± 95% IC M ± 95% IC M ± 95% IC GE TOTAL de tiempo libre 6.0 ± 0.12 a 5.3 ± 0.19 b 5.1 ± 0.3 b Intensidad Ligera (< 4 MET) 2.8 ± 0.08 a 3.7 ± 0.13 b 3.8 ± 0.22 b Moderada (≥ 4 ≤ 6 MET) 1.9 ± 0.09 a 1.3 ± 0.13 b 1.1 ± 0.22 b V igorosa (> 6 MET) 1.3 ± 0.07 a 0.3 ± 0.09 b 0.2 ± 0.10 b Dominio Recreativo 3.1 ± 0.11 a 1.8 ± 0.14 b 1.7 ± 0.21 b Ocupacional 2.9 ± 0.09 a 3.4 ± 0.15 b 3.4 ± 0.25 b Domestico 2.1 ± 0.08 a 2.9 ± 0.14 b 3.0 ± 0.24 b Transportes 0.8 ± 0.03 a 0.5 ± 0.05 b 0.4 ± 0.09 b Caminar 1.9 ± 0.06 a 2.1 ± 0.10 a 2.5 ± 0.16 b Nivel recomendado % ± 95% IC % ± 95% IC % ± 95% IC No 68.3 ± 1.4 a79.8 ± 1.9 b84.2 ± 2.8 b Si 31.7 ± 1.4 a 20.2 ± 1.9 b 15.8 ± 2.8 b Nota: M ± 95% IC = media MET-hora/día ± intervalo de confianza con un nivel de confianza del 95%. Los caracteres superíndice "a" y "b" expresan diferencias entre los 3 grupos de SM con una p< 0.05 usando el ajuste Bonferroni. Las categorías que no comparten los mismos valores son significativamente diferentes. Nivel recomendado = 30 min + 7 dias/sem + ≥ 4 MET. María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 127 Tabla 19. Gasto energético según su intensidad para cada uno de los componentes del síndrome metabólico. TOTAL t. libre Ligera < 4 MET Moderada ≥ 4 ≤ 6 MET V igorosa > 6 MET M ± 95% IC M ± 95% IC M ± 95% IC M ± 95% I C HDL No 6.1 ± 0.15 * 2.5 ± 0.09 2.1 ± 0.10 * 1.5 ± 0.09 * Si 5.7 ± 0.13 3.2 ± 0.09 * 1.9 ± 0.09 0.6 ± 0.06 PA No 6.0 ± 0.13 2.7 ± 0.09 1.8 ± 0.09 1.5 ± 0.08 * Si 5.9 ± 0.15 3.1 ± 0.10 * 1.9 ± 0.10 0.9 ± 0.07 Circunf. No 6.0 ± 0.13 2.3 ± 0.08 2.1 ± 0.09 * 1.6 ± 0.08 * Si 5.8 ± 0.15 3.6 ± 0.11 * 1.6 ± 0.10 0.6 ± 0.06 TGC No 6.0 ± 0.11 * 2.9 ± 0.08 1.8 ± 0.08 1.3 ± 0.06 * Si 5.7 ± 0.19 3.0 ± 0.13 1.9 ± 0.14 0.8 ± 0.08 Glucemia No 6.1 ± 0.12 * 3.0 ± 0.08 1.9 ± 0.08 1.2 ± 0.06 * Si 5.5 ± 0.18 2.9 ± 0.12 1.8 ± 0.13 0.8 ± 0.09 Nota: M ± 95% IC = media MET-hora/día ± intervalo de confianza con un nivel de confianza del 95%. Los * representan valores p < 0.0.5 para las diferencias entre quienes padecen y no padecen el correspondiente componente del síndrome metabólico. 5.4.3. Contexto del gasto energético y componentes específicos del SM. La Tabla 20 presenta los resultados de GE según su contexto para cada uno de los componentes del SM. Todos los componentes del SM presentaron diferencias de GE entre quienes los padecían vs no lo padecían (p< 0.05) en los contextos recreativo y doméstico, pero no en los transportes y caminar. Se observó un patrón de mayor GE recreativo (entre 0.4-1.0 MET-h/d) en quienes estaban libres del correspondiente componente del SM. En el GE doméstico sucedió lo contrario, excepto para la glucemia. María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 128 5.5. Asociaciones multivariables de la actividad física con el síndrome metabólico. La Tabla 21 informa de las características de las variables de los modelos ensayados, con los resultados del tamaño del efecto (R2) y bondad de ajuste. Un análisis previo de las correlaciones entre las variables de AF (Tabla 22) mostró niveles moderados-altos de asociación entre el GE ligero y el GE doméstico, así como entre el GE total con el GE moderado y GE recreativo y de este con el GE moderado y vigoroso. Debido a la colinealidad de las variables de AF, su relación con el SM se analizó separadamente según los grupos señalados en la Tabla 21: A.1 (GE total), A.2 (intensidad del GE), A.3 (Contexto del GE), A.4. (caminar) y A.5. (nivel recomendado de AF: 30 min/día + 7 días/sem + intensidad ≥ 4 MET, 2 categorías, si o no) Tabla 20. Gasto energético según su contexto para cada uno de los componentes del síndrome metabólico. Recreativo Doméstico Transporte Activo Caminar M ± 95% IC M ± 95% IC M ± 95% IC M ± 95% IC HDL No 3.1 ± 0.13 * 2.3 ± 0.10 0.7 ± 0.04 2.1 ± 0.07 Si 2.2 ± 0.10 2.9 ± 0.09 * 0.7 ± 0.04 1.9 ± 0.07  PA No 2.9 ± 0.12 * 2.1 ± 0.08 0.8 ± 0.04 1.9 ± 0.06 Si 2.5 ± 0.11 2.7 ± 0.11 * 0.7 ± 0.04 2.0 ± 0.07  Circunfer. No 3.1 ± 0.11 * 2.2 ± 0.08 0.7 ± 0.04 2.1 ± 0.06 Si 2.1 ± 0.11 3.0 ± 0.11 * 0.7 ± 0.04 2.0 ± 0.07  TGC No 2.8 ± 0.10 * 2.4 ± 0.07 0.8 ± 0.03 1.9 ± 0.05 Si 2.2 ± 0.13 2.8 ± 0.14 * 0.7 ± 0.05 2.0 ± 0.09  Glucemia No 2.8 ± 0.10 * 2.6 ± 0.08 * 0.8 ± 0.03 1.9 ± 0.05 Si 2.4 ± 0.14 2.4 ± 0.12 0.7 ± 0.05 2.0 ± 0.10 Nota: M ± 95% IC = media MET-hora/día ± intervalo de confianza con un nivel de confianza del 95%. Los * representan valores p < 0.0.5 para las diferencias entre quienes padecen y no padecen el correspondiente componente del síndrome metabólico. María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 129 . Tabla 21. Relación de modelos multivariables ensayados para explicar el estatus de síndrome metabólico Modelo Nombre y variables del modelo Tipo de variable Valores o categorías R2 % casos Bondad ajuste Gasto energético en AFs A.1 Gasto energético (GE) total 0.015 65.2 0.667 Total de gasto energético Continua Met-h / día A.2 Intensidad del GE 0.062 65.2 0.245 GE ligero Continua Met-h / día GE moderado Continua Met-h / día GE vigoroso Continua Met-h / día A.3 Contexto del GE 0.041 65.2 0.203 GE Recreativo Continua Met-h / día GE Domesticas Continua Met-h / día GE Transportes Continua Met-h / día A.4 GE de caminar 0.012 65.1 0.130 GE caminar Continua Met-h / día A.5 Nivel de AF recomendado 0.022 65.2 — Nivel recomendado Nominal 2 ctg Sociodemografía B Sociodemografía 0.201 65.7 0.147 Género Nominal 2 ctg Edad Nominal 4 ctg Nivel educativo Nominal 3 ctg Clase social Nominal 3 ctg Ocupación Nominal 5 ctg Fumador Nominal 2 ctg Antecedentes familiares C.1 Antecedentes familiares 0.050 65.1 0.098 Madre diabética Nominal 2 ctg Padre diabético Nominal 2 ctg Madre con infarto Nominal 2 ctg Padre con infarto Nominal 2 ctg Madre hipertensa Nominal 2 ctg Padre hipertenso Nominal 2 ctg C.2 Al menos 1 antecedente 0.026 65.2 0.058 Al menos 1 antec. materno Nominal 2 ctg Al menos 1 antec. paterno Nominal 2 ctg C.3 Suma de antecedentes 0.037 65.20 0.352 Suma anteced. madre Ordinal 4 ctg Suma anteced. padre Ordinal 4 ctg Obesidad D.1 Criterios de obesidad 0.396 72.3 0.078 IMC Nominal 3 ctg Ratio abd/est. Nominal 2 ctg Circunf. Abdomen Nominal 2 ctg D.2 Obesidad combinada 0.377 71.5 0.510 Número de criterios ordinal 4 ctg Nota: R2 = coeficiente de determinación de Nagelkerke, % casos = % casos correctamente predichos; Bondad del ajuste = prueba de significación Chi2 del modelo ensayado. María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 130 La Tabla 23-a informa de los odd ratio para padecer el SM mórbido y premórbido vs. no padecer SM. Los resultados se presentan sin ajustar (bivariables) y ajustados por cuatro grupos de factores: 1) actividad física, 2) socio-demografía, 3) antecedentes familiares de padre y madre y 4) obesidad combinada, usando la técnica por pasos sucesivos. En el análisis bivariable, todas las variables de GE, a excepción de los transportes, resultaron asociadas con el SM premórbido. El GE ligero y el GE doméstico se asociaron positivamente tanto con el SM mórbido como premórbido. Por cada MET-hora/día de aumento del GE en AFs ligeras y domésticas, el riesgo de ambos estatus del SM aumentó entre un 413% (p< 0.05, Tabla 23-a). Asimismo, el GE vigoroso disminuyó entre un 7-19% el riesgo de SM premórbido (OR entre 0.85-0.93, p< 0.001) y entre un 8-14% el riesgo de SM mórbido (OR entre 0.84-0.92, p< 0.001) por cada MET-h/día gastado. El GE recreativo mostró un comportamiento similar al vigoroso en su relación con ambos niveles del SM, disminuyendo el riesgo entre un 7-15% por cada aumento de 1 Met-h/d (OR entre 0.87-0.93, p< 0.001). Tabla 22. Correlaciones entre las variables gasto energético en actividades físicas Total gasto energét. Intensidad del gasto energético Contexto del gasto energético Nivel AF recomend. GE ligero GE moderado GE vigoroso GE Recreativo GE Doméstico GE Transporte GE caminar Total gasto energético (GE) 1 0.49 *** 0.62 *** 0.45 *** 0.68 *** 0.56 *** 0.23 *** 0.46 *** 0.51 *** GE ligero (< 4 MET) 1 -0.14 *** -0.15 *** 0.06 *** 0.63 *** 0.06 *** 0.40 *** -0.15 *** GE moderado (≥ 4 ≤ 6 MET) 1 0.03 * 0.50 *** 0.30 *** 0.04 * 0.15 *** 0.62 *** GE vigoroso (> 6 MET) 1 0.56 *** -0.14 *** 0.30 *** 0.17 *** 0.32 *** GE Recreativo 1 -0.16 *** -0.10 *** 0.35 *** 0.46 *** GE Domesticas 1 0.04 *** 0.04 0.11 *** GE Transportes 1 0.51 *** 0.19 *** GE caminar 1 0.17 *** Nivel AF recomendado 1 María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 131 Tabla 23-a. Cambios en las asociaciones de la actividad física con el síndrome metabólico tras ajustar por el resto de AF, sociodemografía y antecedentes familiares. Modelo sin ajustar (bivariable) Ajuste 1: por la AF de su modelo n= 1653 n= 672 n= 1653 n= 672 SM Premórbido SM Mórbido SM Premórbido SM Mórbido OR a (95% IC) OR a (95% IC) OR a (95% IC) OR a (95% IC) Modelo A.1 (R2= 0.015, 65.2%) d Total de gasto energético b .94 (0.92;0.96) ** .99 (0.97;1.01) n.a n.a Intensidad del GE b Modelo A.2 (R2= 0.062, 65.2%) d GE ligero 1.06 (1.04;1.08) ** 1.09 (1.05;1.13) * 1.05 (1.03;1.07) * 1.06 (1.02;1.08) * GE moderado .92 (0.90;0.94) ** .96 (0.93;1.00) .93 (0.91;0.96) ** .97 (0.94;1.01) GE vigoroso .89 (0.85;0.93) *** .88 (0.84;0.92) *** .90 (0.85;0.89) *** .88 (0.85;0.93) ** Contexto del GE b Modelo A.3 (R2= 0.041, 65.2%) d GE Recreativo .91 (0.89;0.92) *** .90 (0.87;0.93) *** .92 (0.90;0.94) *** .92 (0.90;0.94) ** GE Domesticas 1.06 (1.04;1.09) ** 1.09 (1.06;1.12) *** 1.05 (1.03;1.07) ** 1.07 (1.04;1.10) * GE Transportes .96 (0.91;1.01) .95 (0.87;1.03) .92(0.87;0.97) * .93 (0.87;0.99) * Caminar Modelo A.4 (R2= 0.012, 65.2%) d GE caminar b .96 (0.93;0.99) * 1.08 (1.04;1.12) * n.a n.a Nivel recomendado c Modelo A.5 (R2= 0.022, 65.2%) d Si1.00 1.00 n.a n.a No1.32 (1.15;1.50) *** 1.47 (1.23;1.76) *** n.a n.a Ajuste 2: AF + sociodemografía Ajuste 3: AF + socio-demografía + antecedentes familiares n= 1628 n= 659 n= 1627 n= 654 SM Premórbido SM Mórbido SM Premórbido SM Mórbido A.1 + B (R2= 0.249, 65.7%) d A.1 + B + C.1 (R2= 0.272, 66.8%) d Total de gasto energético b .96 (0.93;0.98) * .98 (0.96;1.01) .95 (0.92;0.97) ** .99 (0.97;1.01) Intensidad del GE b A.2 + B (R2= 0.251, 66.0%) d A.2 + B + C.1 (R2= 0.282, 67.0%) d GE ligero 1.03 (1.01;1.05) * 1.02 (1.00;1.05) 1.02 (1.00;1.04) 1.02 (0.98;1.07) GE moderado .94 (0.92;0.97) * .98 (0.95;1.01) .93 (0.91;0.96) ** .98 (0.94;1.01) GE vigoroso .94 (0.89;0.98) * .93 (0.89;0.98) * .95 (0.90;0.99) * .94 (0.88;1.00) Contexto del GE b A.3 + B (R2= 0.242, 66.1%) d A.3 + B + C.1 (R2= 0.273, 66.9%) d GE Recreativo .94 (0.92;0.96) ** .98 (0.95;1.01) .94 (0.92;0.96) ** .99 (0.96;1.02) GE Domesticas .97 (0.94;1.00) .98 (0.95;1.01) .98 (0.95;1.01) .98 (0.95;1.01) GE Transportes .96 (0.91;1.01) .97 (0.89;1.05) .96(0.91;1.01) .98 (0.91;1.06) GE en caminar A.4 + B (R2= 0.248, 66.0%) d A.4 + B + C.1 (R2= 0.271, 66.6%) d GE caminar b .98 (0.95;1.01) 1.03 (0.98;1.07) .98 (0.95;1.01) 1.00 (0.99;1.07) Nivel recomendado c A.5 + B (R2= 0.249, 66.0%) d A.5 + B + C.1 (R2= 0.271, 66.9%) d Si1.00 1.00 1.00 1.00 No1.20 (1.03;1.38) * 1.23 (1.01;1.46) * 1.19 (1.02;1.37) * 1.21 (0.99;1.52) (Continúa) ..//.. a Odds Ratio mediante regresión logística multinomial. La referencia es "No tiene SM" (n= 4346); b Por cada aumento de 1 MET-hora por día; c 7 dias/semana + 30 min/día + ≥ 4 MET; d (Coefic. determinación R2 de Nagelkerke, % de casos correctamente predichos); *** p< 0.001, ** p< 0.01, * p< 0.05. María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 132 El gasto energético de caminar se asoció en el análisis bivariable ligera y negativamente con el SM premórbido (OR= 0.96, p< 0.05) y positivamente con el SM mórbido (OR= 1.08, p<0.05). Los participantes que no alcanzaron el nivel recomendado de AF expresaron un 32% y 47% más de probabilidades para padecer SM premórbido y mórbido respectivamente (p< 0.001 análisis bivariable), en comparación a quienes alcanzaron el nivel recomendado de AFMV. En el ajuste 1, dos dimensiones de la AF analizadas, intensidad y contexto, fueron ajustadas por las variables de su propia dimensión (Tabla 23-a). Tras el ajuste, se observó un ligera pérdida de la fuerza asociativa para la intensidad del GE y para los contextos recreativo y doméstico, manteniendo en general la significación de las asociaciones. El GE en transportes Tabla 23-b. (Continuación) Cambios en las asociaciones de la actividad física con el síndrome metabólico tras ajustar por el resto de AF, sociodemografía, antecedentes familiares y obesidad combinada Ajuste 4: por AF + socio-demografía + antecedentes familiares + obesidad combinada SM Premórbido SM Mórbido n= 1627 n= 654 OR a(95% IC) OR a(95% IC) A.1 + B + C.1 + D.2 (R2= 0.471, 73.1%) d Total de gasto energético b 0.99 (0.97;1.01) 1.00 (0.98;1.03) Intensidad del GE b A.2 + B + C.1 + D.2 (R2= 0.473, 73.9%) d GE ligero 1.01 (0.99;1.03) 1.02 (0.96;1.05) GE moderado 0.96 (0.93;0.99) * 0.99 (0.95;1.03) GE vigoroso 0.95 (0.91;0.99) * 0.99 (0.93;1.05) Dominio del GE b A.3 + B + C.1 + D.2 (R2= 0.472, 73.8%) d GE Recreativo 0.97 (0.93;1.01) 1.01 (0.96;1.07) GE Domesticas 0.99 (0.96;1.02) 0.97 (0.93;1.03) GE Transportes 0.99 (0.93;1.05) 1.01 (0.92;1.09) GE en caminar A.4 + B + C.1 + D.2 (R2= 0.472, 73.8%) d GE caminar b 0.99 (0.95;1.02) 1.03 (0.81;1.30) Nivel recomendado c A.5 + B + C.1 + D.2 (R2= 0.471, 73.8%) d Si1.00 1.00 No1.06 (0.90;1.25) 1.04 (0.83;1.31) a Odds Ratio mediante regresión logística multinomial. La referencia es "No tiene SM" (n= 4346); b Por cada aumento de 1 MET-hora por día; c 7 dias/semana + 30 min/día + ≥ 4 MET. d (Coefic. determinación R2 de Nagelkerke, % de casos correctamente predichos); * p< 0.05 María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 133 activos ganó fuerza asociativa tras el ajuste (p< 0.05), mostrando valores similares al GE recreativo. De todos los modelos de AF ensayados en el ajuste 1, el modelo relativo a la intensidad del GE (mod. A.2) fue el que mostró mayor capacidad para explicar la variabilidad del SM (R2 = 0.062) frente al resto de modelos de AF (R2 entre 0.015-0.041), por lo que fue seleccionado para formar parte de los subsiguientes análisis multivariables con las características sociodemográficas, antecedentes familiares y obesidad combinada (número de criterios de obesidad). En el ajuste 2, por las características socio-demográficas (Tabla 23-a), las variables estado civil y ancestría fueron excluidas por no resultar significativas y contribuidoras en la explicación del SM frente al resto de variables introducidas. Las variables educación y clase social, que mantuvieron una alta correlación (r=0.74, p< 0.001), fueron introducidas separadamente. En este análisis, ajustado por el resto de AF y socio-demografía, la potencia explicativa del SM aumentó hasta el 25.1% (R2= 0.251), usando el mejor modelo de AF (intensidad). Las 5 características socio-demográficas (edad, sexo, educación, ocupación y estatus de fumar) aportaron un R2= 0.198 adicional al que aportó la intensidad de la AF (R2 = 0.062) en la explicación del SM. Tras el ajuste por la socio-demografía (ajuste 2) solo el GE vigoroso mantuvo las asociaciones con ambos estatus del SM (mórbido y premórbido), aunque algo más atenuadas, reduciendo el riesgo para ambos estatus del SM entre un 2-12% por cada aumento de 1 METhora/día (intervalos del OR entre 0.89-0.98, p< 0.05). El resto de variables de AF perdió su relación con el SM mórbido después de ser ajustadas por la socio-demografía. Todos los niveles de intensidad de la AF mantuvieron las asociaciones con el SM premórbido del ajuste anterior, aunque algo más atenuadas. El GE total disminuyó el riesgo de SM premórbido (OR= 0.96, 95% IC=0.93-0.98), el GE moderado (OR= 0.94, 95% IC=0.920.97), el GE vigoroso (OR= 0.94, 95% IC=0.89-0.98) y el GE recreativo (OR= 0.94, 95% IC=0.92-0.96) redujeron entre un 2-11% el SM premórbido por cada MET-hora/día gastado, después de considerar las condiciones de edad, sexo, educación, ocupación y el habito de fumar. La AF ligera fue el único nivel de intensidad de la AF que mantuvo una asociación positiva con el SM premórbido después de ajustar por la socio-demografía. Por cada MET-h/día gastado en AFs ligeras (de entre ≥ 1.5 y < 4 MET), la probabilidad de SM premórbido aumentó entre un María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 134 1-5% (p< 0.05). Observado el GE en su contexto, solo el GE recreativo se mostró consistente, con un comportamiento similar al GE moderado. Estar por debajo del nivel recomendado de AF aumentó el riesgo de SM premórbido y mórbido un 20% y 23% respectivamente (p> 0.05) después de ajustar por la socio-demografía. En el ajuste 3 (Tabla 23-a) se añadieron los antecedentes de padre y madre, elevando la capacidad explicativa del modelo hasta un 28.2% (R2= 0.282) y 67 % de casos correctamente predichos. Tras este ajuste, la relación de la AF con el SM premórbido ganó un poco más de consistencia, a excepción del GE ligero que perdió la asociación anterior. El GE total (OR= 0.95, 95% IC=0.92-0.97), el GE moderado (OR= 0.93, 95% IC=0.91-0.96), el GE vigoroso (OR= 0.95, 95% IC=0.90-0.99), el GE recreativo (OR= 0.94, 95% IC=0.92-0.96) y alcanzar el nivel de las recomendaciones de AF expresaron asociaciones consistentes con el SM premórbido. En el ajuste 4 (Tabla 23-b), se añadió en el análisis el indicador combinado de obesidad, resultante de combinar IMC obeso, elevado ratio abdomen/estatura y elevada circunferencia de abdomen. Los resultados de este análisis pueden estar sesgados debido a que el indicador de obesidad combinada incluye la circunferencia de cintura, que es uno de los 5 criterios para definir el SM. La obesidad combinada mantenía relación tanto con el SM como con algunas variables de AF. No obstante, se hizo el análisis para contrastar el peso relativo de la antropometría vs resto de factores explicativos del SM. La inclusión de la obesidad combinada en el análisis aumentó la varianza del SM hasta R2= 0.473 y un 73.9% de los casos correctamente predichos. Las asociaciones del GE total y nivel recomendado de AF con el SM premórbido se perdieron, mientras se mantuvieron el GE moderado y vigoroso. 5.6. Asociaciones de los indicadores socio-demográficos con el síndrome metabólico. Las Tablas 24-a, 24-b y 24-c informan de los odds ratio y medidas de ajuste de los indicadores socio-demográficos para explicar el estatus de SM. El género femenino en comparación al masculino mostró una débil asociación con el SM premórbido y mórbido en el análisis bivariable (OR entre 1.17-1.18, p< 0.05) pero fue ganando fuerza asociativa a través de los siguientes ajustes. María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 135 Tabla 24-a. Cambios en las asociaciones de los grupos socio-demográficos y antecedentes familiares con el síndrome metabólico tras ajustar por el resto de características socio-demográficas Modelo sin ajustar (bivariable) AJUSTE 1: por las variables de su modelo SM Premórbido SM Mórbido SM Premórbido SM Mórbido n= 1,653 n= 672 n= 1,653 n= 672 OR a (95% IC) OR a(95% IC) OR a(95% IC) OR a (95% IC) Sociodemografía ModeloB(R2=0.201,65.7%)g Genero Mujer 1.00 1.00 1.00 1.00 Hombre 1.18 (1.05;1.32) ** 1.17 (1.03;1.40) * 1.56 (1.35;1.80) *** 1.68 (1.34;2.12) *** Edad 18-30 años 1.00 1.00 1.00 1.00 31-45 años 3.22 (2.5;4.0) *** 5.73 (2.98;11.0) *** 2.86 (2.23;3.66) *** 5.39 (2.60;11.0) *** 46-60 años 8.62 (6.8;10.8) *** 39.7 (21.1;74.8) *** 6.47 (5.02;8.35) *** 28.9 (14.2;58.6) *** > 60 años 14.78 (11.2;19.4) *** 110.6 (57.7;212.0) *** 9.59 (7.03;13.1) *** 58.6 (28.2;122.1) *** Nivel educativo b Primaria o menor 3.57 (2.92;4.37) *** 5.45 (3.87;7.68) *** 2.14 (1.72;2.66) *** 2.18 (1.51;3.15) *** Secundaria 1.42 (1.13;1.77) *** 1.37 (0.92;2.02) 1.52 (1.20;1.93) *** 1.67 (1.10;2.52) *** Universitaria 1.00 1.00 1.00 1.00 Clase social b Baja (4-10) 2.60 (2.17; 3.11) *** 5.50 (4.06; 7.45) *** 1.55 (1.27;1.88) *** 2.28 (1.64;3.17) *** Media (11-15) 2.12 (1.81; 2.48) *** 3.66 (2.75; 4.87) *** 1.53 (1.29;1.81) *** 1.96 (1.44;2.66) *** Alta (16-21) 1.00 1.00 1.00 1.00 Ocupación Trabaja 1.00 1.00 1.00 1.00 Trabajo doméstico 2.32 (2.01; 2.67) *** 3.81 (3.12; 4.64) *** 1.64 (1.37;1.97) *** 2.15 (1.65;2.81) *** Estudiante .30 (0.19; 0.45) *** .13 (0.04; 0.41) *** 1.13 (0.70;1.83) 1.12 (0.33;3.82) Parado 1.02 (0.81; 1.28) 1.12 (0.77; 1.62) 1.02 (0.80;1.31) 1.08 (0.73;1.61) Jubilado 2.44 (1.83; 3.25) *** 8.24 (6.10; 11.2) *** 1.00 (0.79;1.27) 1.92 (1.45;2.54) *** Fumador c .68 (0.78; 0.60) *** .49 (0.61;0.40) *** .81 (0.70;0.94) ** .75 (0.64;0.86) *** Anteced. familiares ModeloC.1(R2=0.050,65.1%)g Madre diabética d 1.52 (1.32;1.75) *** 2.51 (2.09; 3.01) *** 1.39 (1.20;1.61) *** 2.19 (1.82;2.64) *** Padre diabético d 1.04 (0.88;1.23) 1.31 (1.05;1.64) ** .98 (0.83;1.16) 1.17 (0.93;1.47) Madre con infarto d 1.63 (1.36;1.95) *** 2.92 (2.35;3.62) *** 1.41 (1.17;1.7) *** 2.41 (1.93;3.01) *** Padre con infarto d 1.58 (1.38;1.81) *** 1.56 (1.29;1.89) *** 1.50 (1.30;1.72) *** 1.33 (1.09;1.62) ** Madre hipertensa d 1.44 (1.28;1.61) *** 1.51 (1.29;1.78) *** 1.31 (1.16;1.47) *** 1.17 (0.98;1.38) Padre hipertenso d 1.20 (1.06;1.35) ** 1.50 (1.27;1.78) *** 1.05 (0.93;1.20) 1.33 (1.11;1.59) ** Al menos 1 antecedente ModeloC.2(R2=0.026,65.2%)g Al menos 1 antec. materno e 1.60 (1.43;1.79) *** 2.12 (1.79;2.51) *** 1.57 (1.40;1.76) *** 2.05 (1.72;2.42) *** Al menos 1 antec. paterno e 1.25 (1.11;1.40) *** 1.52 (1.29;1.79) *** 1.20 (1.08;2.43) ** 1.42 (1.20;1.67) *** Suma de antecedentes ModeloC.3(R2=0.037,65.2%)g Suma anteced. madre f 1.37 (1.28;1.48) *** 1.78 (1.62;1.96) *** 1.35 (1.26;1.45) *** 1.73 (1.57;1.91) *** Suma anteced. padre f 1.21 (1.13;1.30) *** 1.36 (1.23;1.50) *** 1.17 (1.09;1.27) *** 1.27 (1.15;1.40) *** Continúa (..//..) a Odd Ratio mediante re g resión lo g ística multinomial. La referencia es "No tiene SM" ( n= 4346 ); b Educación y clase social se analizaron se p aradamente ; c≥ vs. no fumador ; d vs com p lementario en ne g ativo ; e vs. nin g uno ; f ≥ p or cada incremento de 1 antecedente; g Coefic. determinación R2 de Nagelkerke, % de casos correctamente predichos; *** p<0.001; ** p<0.01; * p< 0.05. María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 142 Tabla 27. Cambios en las asociaciones de las características antropométricas con el síndrome metabólico tras a j ustar p or la actividad física , sociodemo g rafía y antecedentes familiares Modelo sin ajustar (bivariable) AJUSTE 1: variables antropométricas SM Premórbido SM Mórbido SM Premórbido SM Mórbido n= 1,653 n= 672 n= 1,644 n= 663 OR a95% IC OR a95% IC OR (95% IC) OR a (95% IC) Antropometría D.1 (R2= 0.396, 72.3%) d IMC Solo IMC (R2 = 0.305, 69.7%) d Normal 1.0 1.0 1.0 1.0 Sobrepeso 7.6 (6.1;9.4) *** 6.6 (4.7;9.2) *** 2.9 (3.01;5.38) *** 1.6 (1.09;2.43) *** Obeso 30.0 (24.0;37.4) *** 32.5 (23.4;45.1) *** 4.0 (3.01;5.38) *** 2.8 (1.79;4.28) *** Alto ratio abd/est. b 13.6 (11.6;15.7) *** 23.5 (17.9;30.8) *** 2.7 (2.22;3.38) *** 6.8 (4.73;9.78) *** Alta circunf. abdomen c 13.4 (11.6;15.3) *** 13.7 (11.2;16.6) *** 3.9 (3.25;4.69) *** 2.8 (2.16;3.57) *** Obesidad combinada D.2 (R2 = 0.377, 71.5%) d 0 criterios elevados 1.0 1.0 n.a n.a 1 criterio elevado 4.3 (3.45;5.35) *** 8.8 (6.2;12.5) *** n.a n.a 2 criterios elevados 16.5 (13.9;19.2) *** 20.3 (14.5;28.2) *** n.a n.a 3 criterios elevados 27.3 (22.7;32.7) *** 47.6 (35.0;64.7) *** n.a n.a AJUSTE 2: Antropometría + AF AJUSTE 3: Antropometría + AF + sociodemografía n= 1,644 n= 663 n= 1,627 n= 654 OR a 95% IC OR a 95% IC OR a(95% IC) OR a (95% IC) IMC IMC + A.2 (R2 = 0.335, 69.5%) d IMC + A.2 + B (R2= 0.402, 72.3%) d Normal 1.0 1.00 1.0 1.0 Sobrepeso 6.2 (4.6;7.8) *** 5.1 (3.2;7.9) *** 4.8 (3.3;6.5) *** 4.5 (2.6;6.7) *** Obeso 23.5 (18.4;30.5) *** 28.2 (20.1;37.7) *** 19.5 (15.3;23.6) *** 20.2 (14.5;27.1) *** Obesidad combinada d D.2 + A.2 (R2 = 0.407, 71.3%) d D.2 + A.2 + B (R2 = 0.457, 73.3%) d 0 criterios elevados 1.0 1.0 1.0 1.0 *** 1 criterio elevado 3.5 (2.6;4.6) *** 8.5 (6;12.1) *** 2.7 (2.2;3.4) *** 3.7 (2.5;5.3) *** 2 criterios elevados 13.1 (10.2;16.0) *** 19.2 (13.8;26.8) *** 10.8 (8.8;13.3) *** 10.5 (7.4;15) *** 3 criterios elevados 23.1 (18.3;29.2) *** 38.4 (28.5; 50.3) *** 18.4 (14.2;24.5) *** 27.3 (19.8;37.7) AJUSTE 4: Antropometría + AF + sociodemografía + antecedentes familiares n= 1,627 n= 654 IMC IMC + A.2 + B + C.1 (R2= 0.421, 71.0%) d Normal 1.0 1.0 Sobrepeso 3.9 (2.4;5.5) *** 3.2 (1.7;4.1) *** Obeso 17.6 (14.4;23.9) *** 19.0 (13.3;27.1) *** Obesidad combinada d D.2 + A.2 + B + C.1 (R2= 0.473, 73.9%) d 0 criterios elevados 1.0 1.0 1 criterio elevado 2.5 (2.0;3.2) *** 3.8 (2.5;5.4) *** 2 criterios elevados 9.7 (7.8;11.7) *** 10.2 (7.1;14.5) *** 3 criterios elevados 16.0 (13.3;22.5) *** 24.6 (17.1;34.8) *** a Regres. logist. multinomial, referencia = No tiene SM (n= 4346); b ≥ 0.55; c ≥ 102 cm. hombres, ≥ 88 cm. mujeres; d Número de criterios positivos: IMC obeso, Alto ratio abdomen-altura, Alta circunf. abdomen. e (Coefic. determinación R2 de Nagelkerke, % de casos correctamente predichos); *** p< 0.001. María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 143 Tras el ajuste 1 por las 3 variables antropométricas (modelo D.1, Tabla 27), el coeficiente de determinación del modelo se elevó hasta R2= 0.396. Sin embargo, la fuerza asociativa se debilitó extraordinariamente para todos los indicadores de obesidad. Algunos términos de interacción que se introdujeron en los análisis, particularmente la interacción del IMC con el ratio abdomen/estatura y con la circunferencia del abdomen, resultaron significativos para el SM mórbido, pero no clarificaron cómo se combinaban. Esto justificó la decisión de crear el indicador combinado de obesidad (modelo D.2) descrito en los párrafos anteriores, que se utilizó como modelo en los análisis multivariantes antes que la tres variables por separado. Tras el ajuste 2 por la intensidad de la AF (modelo D.2 + A.2, Tabla 27) la fuerza asociativa de la obesidad combinada disminuyó, particularmente en aquellos con 3 o más criterios de obesidad para tener SM mórbido (desde un OR= 47.6 a OR= 38.4, ambas p< 0.001) y SM premórbido (de OR= 27.3 a OR= 23.1, ambos p< 0.001). En el ajuste 3 se introdujeron las variables socio-demográficas, mejorando la medida de bondad del modelo multivariable, pero se redujo la fuerza asociativa de tener 3 o más criterios de obesidad con el SM premórbido (de OR= 23.1 a OR= 18.4, p< 0.001) y con el SM mórbido (OR= 38.4 a OR= 27.3, p< 0.001). El resto de niveles de obesidad combinada también expresaron una reducción en la fuerza asociativa al ajustar por las características sociodemográficas. El ajuste por los antecedentes de diabetes, hipertensión y accidentes cardiovasculares de padre y madre, redujo moderamente la fuerza asociativa anterior de cada uno de los niveles de obesidad combinada. Estos mostraron un patrón de aumento progresivo del riesgo de SM mórbido y premórbido a medida que aumentaba el número de criterios de obesidad, así como un patrón de mayor riesgo para el SM mórbido que para el premórbido. María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 144 (6) DISCUSIÓN Sumario 6.1. Síndrome metabólico. 6.2. Actividad física. 6.3. Asociaciones de la actividad física con el síndrome metabólico. 6.4. Conclusiones. María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 146 Los principales hallazgos de este estudio requieren ser desglosados, en sintonía con la exposición de objetivos e hipótesis. 6.1. Síndrome metabólico. La prevalencia de adultos canarios (≥ 18 años) con un diagnóstico positivo de SM-HARM alcanzó a casi 1/3 de su población (32.4%), de los cuales algo más de 2/3 (22.9%) estaban en una condición premórbida (SM-HARM premórbido) y algo menos de 1/3 (9.5%) presentaron además un diagnostico de DM2 o accidente cardiovascular (SM-HARM mórbido). El componente del SM más prevalente en las mujeres fue HDL y en los hombres PA. Ambos componentes, PA y HDL, fueron dos de los tres componentes más prevalentes en la población general. El tercer componente más frecuente fue TGC para los hombres y circunferencia del abdomen para las mujeres. Más del 80% de mujeres con un diagnóstico de SM premórbido presentaron la combinación HDL - PA - circunferencia y en los hombres HDL - PA - TG. Los componentes más prevalentes del SM-HARM son muy similares a los encontrados en la población canaria en el estudio de SM de Canarias de Alvarez-León y col (2003), si bien en este estudio se usó la definición de la ATP-III-2001, cuyo punto de corte para diagnosticar la hiperglucemia (≥ 110mg/dL) es diferente del usado en la definición de SM-HARM y SM-ATPIIIR (≥ 100 mg/dL), por lo que el componente de la glucosa en ayunas no es comparable con los resultados de esta tesis. La prevalencia del SM-ATP-III-2001 en Canarias del estudio de Alvarez y col (2003), según se comentó en 2.2.6.2. (pag. 51), es equivalente a un 29.5% de prevalencia de SM-HARM. Las diferencias con el presente estudio (-2.9%) entran dentro de los márgenes de error y podría explicarse también por la diferencia de 7 años de los datos. El SM podría haber aumentado desde 1997-98 (ENCA) a 2000-2005 (CDC), de manera similar a Cataluña, donde se ha constatado un aumento del 6% en la prevalencia del SM-ATP-III-2001 en un periodo de 10 años (1993-2003) (Buckland, et al., 2009). La prevalencia del SM en Canarias es muy similar a la de la población de USA en el periodo 2003-2006, que alcanzó a un 34% (Ford, et al., 2010), con la diferencia de que la población americana era algo más envejecida (≥ 20 años) que la Canaria (≥ 18 años). La tasa de SM en Canarias es similar también a la mostrada en una muestra de adultos de 6 países europeos (32% en hombres y 28% en mujeres) (Qiao, 2006), pero esta muestra era mayor de 30 años. Si ajustamos nuestra muestra a este límite inferior, la prevalencia del SM sería casi del 40% de los adultos canarios. Así, el diagnóstico de SM en Canarias podría estimarse en unos 10 María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 147 puntos porcentuales superior a la población Europea y similar a la de la población norteamericana. La prevalencia del SM observada en esta tesis ha sido también casi 10 puntos porcentuales superior a la mostrada por adultos españoles de 18 o más años del estudio ENRICA, con una muestra multicéntrica de más de 11.000 adultos. La prevalencia del SM fue del 22.7%, bajando hasta el 16.9% para el SM premórbido (Guallar-Castillon, et al., 2014). Este estudio no informó de si los resultados fueron estandarizados y los grupos de edad más jóvenes podrían estar sobrerrepresentados. Otro estudio con adultos españoles de 35-74 años (DARIOS) (Fernandez-Berges, et al., 2012), informó de una prevalencia del SM del 31%. Si ajustamos nuestra muestra al mismo grupo de edad del estudio DARIOS, la prevalencia del SM hubiera sido un 44%, 13 puntos porcentuales superior en los adultos canarios. Asimismo, el estudio DARIOS encontró una prevalencia del SM premórbido del 25%, mientras que en nuestro estudio ajustando con los mismos puntos de corte para la edad, la prevalencia del SM premórbido fue del 30.5%. A la luz de estos resultados podría concluirse que el SM en los adultos de Canarias es superior a la media nacional en aproximadamente 10 puntos porcentuales, aumentando ligeramente dichas diferencias en los grupos de mayor edad. Con relación al SM premórbido, su prevalencia en la población adulta canaria es superior a la media nacional en 5-6 puntos porcentuales (equivalente a un 20% superior aproximadamente a la media nacional). La prevalencia del SM, tanto el mórbido como el premórbido, presentó una acusada variabilidad por razón de varias condiciones sociales y obesidad. La incidencia de SM fue sustancialmente mayor en aquellos con menor nivel educativo, menor clase social, de mayor edad, con ocupaciones domésticas y con obesidad central. Casi el 70% de los mayores de 60 años, el 45% de aquellos con nivel de primaria o menor, el 56% de aquellos con 10 puntos o menos en el índice REI, el 51% de los que desempeñan labores domésticas, el 70% de aquellos con un IMC obeso, presentaron un diagnóstico de SM, bien premórbido o mórbido. Las diferencias oscilaron entre 2-5 veces mayor para los grupos indicados en comparación al grupo superior de cada escala. Ambos SM, mórbido y premórbido, tuvieron un comportamiento similar frente a las condiciones sociales examinadas, esto es, reflejando una respuesta progresiva de aumento de la prevalencia al aumentar la edad y el IMC, al disminuir el nivel educativo y la clase social, así María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 148 como en las ocupaciones domésticas vs laborales. Sin embargo, hombres y mujeres no mostraron diferencias de prevalencia en el SM, aunque si se observaron diferencias de género entre diferentes grupos de edad que luego se comentan. La ancestría canaria mostró ligeras diferencias en el SM premórbido, pero no en el SM mórbido. Pese a ese comportamiento similar del SM premórbido y mórbido, éste último mostró diferencias socio-demográficas más amplias, p.e., para la edad hasta 30 veces superior en los mayores de 60 años en comparación al grupo más joven. Así, el SM mórbido mostró una respuesta más discriminativa frente a la edad, nivel educativo, clase social, actividad ocupacional y ratio abdomen/estatura en comparación al SM premórbido (Tabla 13). Esto se vio confirmado en los análisis de regresión logística bivariable, donde las condiciones sociodemográficas examinadas mostraron un riesgo relativo sustancialmente mayor para el diagnóstico de SM mórbido que para el SM premórbido (Tabla 24-a). Las diferencias entre los grupos socio-demográficos en ambos estatus del SM se atenuaron mucho después de ajustar por la actividad física, resto de características sociales y antecedentes familiares, pero el riesgo de diagnóstico de SM para los diferentes grupos socio-demográficos permaneció ligeramente más alto en el SM mórbido que en el premórbido, particularmente para la edad, baja clase social baja, ocupaciones domésticas, jubilados, antecedentes maternos de DM2 e infarto, al menos un antecedente de morbilidad materno y la suma de antecedentes de morbilidad materna (Tabla 24-b). Este análisis confirmó parcialmente lo planteado en la hipótesis 1.1 (pág. 85) sobre la relación gradual de algunos factores de riesgo socio-demográficos a través de los tres estatus del SM analizados. El SM mórbido se manifestó más que el premórbido en los de mayor edad, en la escala baja de clase social, en ocupaciones domésticas y con antecedentes familiares, de manera independiente al resto características sociales analizadas. Sin embargo, como luego se discutirá, la actividad física no tuvo esta relación gradual a través de los 3 estatus del SM analizados. Ninguna dimensión de la AF analizada se asoció al SM mórbido, pero sí al premórbido. Aunque el género no mostró diferencias significativas de prevalencia entre hombres y mujeres para ambos estatus del SM, al comparar a través de los grupos de edad pudo observarse cómo la prevalencia de las mujeres con un diagnóstico de SM premórbido aumentaba por encima de los hombres, siendo significativa a partir del grupo de 60 años (Tabla 12). Estos resultados están en consonancia con el estudio DARIOS (Fernandez-Berges, et al., María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 149 2012) que no observó diferencias de prevalencia en hombres y mujeres a nivel global. Asimismo, confirman lo observado en el estudio ENRICA sobre una mayor prevalencia del SM en las mujeres de más edad en comparación a los hombres (Guallar-Castillon, et al., 2014). Estos resultados confirman parcialmente la hipótesis 1.2 acerca de las diferencias de SM entre hombres y mujeres dependen de la edad. Esto fue cierto para el SM premórbido, pero no en el mórbido, en el que no se observaron diferencias de prevalencia entre hombres y mujeres. En el SM premórbido si se pudo observar diferencias significativas entre hombres y mujeres, mostrando las mujeres una mayor prevalencia que los hombres solo a partir de los 60 años (Tabla 12). En teoría y a tenor de los análisis bivariables, el género no debería ser una condición discriminativa del SM. Sin embargo, al ajustar por el resto de condiciones sociales el género se mostró significativamente asociada al diagnóstico de SM premórbido y mórbido. Además, dicha asociación aumentó moderadamente al ajustar posteriormente por la actividad física, los antecedentes familiares y la obesidad, mostrando finalmente una relación independiente con el SM. Los hombres mostraron el doble de riesgo que las mujeres para ambos estatus del SM (Tabla 24-c). Estos resultados son coherentes con otros estudios realizados con poblaciones de Italia (Novelletto, et al., 2012); Luxemburgo (Alkerwi, et al., 2012); Alemania (Agyemang, et al., 2012); USA (Ford, et al., 2010) y Cataluña (Buckland, et al., 2008), que han cuantificado el riesgo de los hombres entre un 10-50% superior al de mujeres después de ajustar por diversos factores confusores. Con relación a los componentes del SM, en general tuvieron un comportamiento similar al SM como entidad unitaria: un aumento de su prevalencia a través de las categorías sociodemográficas, con una respuesta gradual para la mayor parte de las variables (Tabla 14). Todas las variables mostraron diferencias significativas en algún componente, incluso la ancestría canaria, que mostró un ligero aumento significativo en PA, circunferencia y glucemia. 6.2. Actividad física. Se tomaron datos de las 3 actividades físicas más importantes que hacían los adultos canarios, con el resultado de una muestra de 18,479 actividades físicas participadas por los 6,729 adultos entrevistados. La intensidad ligera fue la que alcanzó mayor participación (46%), seguida de la moderada (26.8%) y vigorosa (5%, excluyendo subir escaleras) (Gráfica 16). Por María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 150 contextos, la AF recreativa fue la que mayor participación alcanzó (40%), seguida de las domésticas (30%) y transportes (28%). La AF de subir escaleras fue las más prevalente de entre las 3 AFs principales y afectó a la tasa de participación en AFs de transporte. Un 60% de los adultos informaron positivamente de subir al menos 3 pisos por día, que es una AF de transporte activo. Si descartamos subir escaleras, la participación en transportes activos decayó hasta el 6.4% y las diversas variantes contextuales de caminar decayeron en su conjunto desde un 48% a un 25% de participación. Si consideramos el gasto energético producido por las 3 AFs principales, el resultado fue casi 6 MET-h/día, que es equivalente a 2 horas de caminar a ritmo de paseo (3 MET). Este dato no es comparable con el gasto energético de otros estudios, ya que representa el gasto energético de las 3 AFs principales. No obstante, permite valorar la contribución de la intensidad y el contexto de la AF en el GE total de las principales actividades físicas. Casi el 50% del GE total de las 3 principales actividades físicas (2.9 MET-h/día) de los adultos canarios se empleó en AFs ligeras y del otro 50% restante, casi 2/3 fueron AFs moderadas (2.9 MET-h/día) y 1/3 de AFs vigorosas (1.1 MET-h/día). Las mujeres mostraron un mayor GE total que los hombres, pero ello fue debido a un mayor GE ligero. Casi 2/3 del GE total de las mujeres se empleó en AFs ligeras (4 MET-h/día), mientras que en los hombres el GE ligero no llegó a un tercio (1.5 MET-h/día) de su GE Total. Estos resultados son congruentes con estudios usando acelerómetros (Hagstromer, et al., 2007; Healy, et al., 2008b), que han informado de que más del 95% de la AF diaria se emplea en AF sedentarias (57%) y ligeras (39%), representando la AF moderada o superior un 4% del tiempo despierto (aprox. 35-40 min min/día, equivalente a 3-3.5 MET-h /día). Estos datos muestran que la intensidad de la AF está socialmente estructurada. En las mujeres el perfil de intensidad fue el ligero, mientras que en los hombres fue el de intensidad moderada o superior. A partir de los 45% años el GE ligero superó al GE moderado o superior en su contribución al GE total. Así, la edad cambió el perfil de intensidad de las principales actividades que contribuyen en el GE total (Tabla 16). La clase social y la educación también mostraron diferencias importantes y progresivas a través de sus categorías. En los niveles bajos de educación y clase social, el GE ligero contribuyó en más de un 50% al GE total, mientras que en los niveles superiores la contribución del GE ligero decayó por debajo del 40%. María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 151 Al considerar el contexto, también pudo observarse una estructura social en el gasto energético. Las mujeres presentaron un perfil de GE de carácter doméstico (52% del GE total), frente a otro de GE recreativo en los hombres (59% del GE total). El GE de caminar mostró una asociación creciente con la edad, sugiriendo que la caminata desempeña un rol como actividad refugio de aquellos que abandonan la intensidad moderada y vigorosa. El GE en AFs domésticas también aumentó con la edad, lo cual es coherente con el aumento de la AF de intensidad ligera con la edad y se explica por la correlación existente entre la AFs domésticas y las ligeras (r= 0.63, p< 0.001, Tabla 22). El GE en los transportes no mostró grandes diferencias o no fueron significativas. El GE ligero fue particularmente alto y significativamente diferente en aquellos que desempeñaban ocupaciones domésticas (4.7 MET-h/día). También este colectivo presentó el mayor GE Total (7 MET-h/día). Pese a ese mayor GE total, el grupo adultos empleados en AFs domésticas fue el que presentó mayor prevalencia de SM premórbido de entre las diferentes ocupaciones (Tabla 13). Esto podría ser debido a un bajo nivel de GE moderado a vigoroso en aquellos en ocupaciones domésticas. 6.3. Actividad física y síndrome metabólico. Diferencias de gasto energético entre los tres estatus del síndrome metabólico. Los adultos sin SM expresaron el nivel más alto de GE total (6 MET-h/día), pero la diferencia con aquellos diagnosticados de SM premórbido fue de escasa magnitud, equivalente aproximadamente a 15 minutos de paseo diario (0.7 MET-h/día). Las diferencias más amplias entre quienes tenían un diagnostico de SM mórbido o premórbido y los que estaban libres de SM se observó en la cantidad de AF moderada y vigorosa. Los adultos sin SM gastaron un 53% de su GE total (3.2 MET-h/día) en AFs moderadas o vigorosas, mientras que aquellos con SM premórbido emplearon solo un 30% en AFs de intensidad moderada o superior (1.6 MET-h/día) (Tabla 18). Entre los dos estatus del SM (premórbido y mórbido) no se observaron diferencias de gasto energético en todas las dimensiones de actividad física analizadas, a excepción de caminar, que fue mayor en aquellos con SM mórbido (2.5 MET-h/día, p< 0.05) respecto a los que tenían SM premórbido (2.1 MET-h/día) o estaban libres de él (1.9 MET-h/día). El GE ligero fue significativamente mayor en quienes tenían un diagnóstico de SM frente a los que no tenían SM. Los adultos con SM premórbido emplearon casi un 70% de su GE total María Jesús Fernández Rodríguez, Actividad física y síndrome metabólico en adultos de Canarias 152 en AFs ligeras (3.7 MET-h/día), mientras que en aquellos con SM mórbido fue ligeramente superior (75% del GE total, 3.8 MET-h/día) en comparación a los adultos libres de SM (46%, 2.8 MET-h/día) (Tabla 18). El análisis bivariable del gasto energético en relación al estatus de SM sugería que una elevada concentración del GE principal en AFs ligeras y domésticas podría estar asociada con el SM premórbido y mórbido, sin que hubiera diferencias de GE ligero entre estos dos estatus del SM. Como pudiera ser que esta relación estuviera confundida por factores sociales e historial familiar, se examinó en una fase posterior las relaciones de todas las dimensiones de AF con los tres estatus del SM mediante regresión logística multivariable y multinomial (3 niveles de SM). Asociaciones de la actividad física con el estatus del síndrome metabólico. En el análisis multivariable, las diferentes dimensiones de la AF no se pudieron utilizar como covariables para ajustar los resultados. Ello fue debido a las correlaciones entre las dimensiones de actividad física, particularmente entre el contexto y la intensidad, pero también el GE total con el GE de intensidad moderada, con el GE en contextos recreativos, con el GE de caminar y con el nivel de AF recomendado (Tabla 22). Por ello se hicieron los análisis con cuatro submodelos de actividad física (Tabla 21). De todos los modelos de AF, el relacionado con la intensidad de la actividad física fue el que mejor explicó la varianza del estatus de SM. El análisis de regresión logística bivariable fue en la línea del análisis anterior. La AF ligera aumentó el riesgo de SM premórbido y mórbido en un 6% y 9% respectivamente por cada aumento de 1 MET-h/día en AF ligeras. Al contrario, el GE moderado y vigoroso redujo el riesgo de SM premórbido y mórbido entre un 8-12% por cada aumento de 1 MET-h/día. Asimismo, el GE doméstico aumentó el riesgo de SM premórbido y mórbido entre un 6-9% y el GE recreativo redujo el riesgo de SM-premórbido entre un 9-10% por cada aumento de 1 METh/día. El GE de caminar redujo un 4% el riesgo de SM premórbido por cada MET-h/día gastado y de manera inesperada aumentó el riesgo de SM mórbido en un 8% por cada MET-h/día gastado. Dado que estos análisis son bivariables, esta asociación positiva del GE de caminar con el SM mórbido podría ser debida a la concurrencia de otros rasgos sociales, antropométricos o de antecedentes familiares u otros tipos de actividad física.