Anexo II
UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA
Depa amen o de Ciencias Clínicas / Facul ad de Ciencias de la Salud
P og ama de doc o ado: Salud Pública (Epidemiología, Plani icación y
Nu ición)
Tí ulo de la Tesis
ACTUACIÓN DEL LABORATORIO CLÍNICO PARA LA MEJORA DEL MANEJO DEL
DÉFICIT DE VITAMINA B12 EN ATENCIÓN PRIMARIA.
Tesis Doc o al p esen ada po D/Dª Yu ena Ma ía Na anjo San ana
Di igida po D a. Dª. Ma ía Salinas La Cas a
D . D. Emilio Flo es Pa do
D a. Dª. Almudena Sánchez Villegas
El/la Di ec o /a, El/la Di ec o /a, El/la Di ec o /a, La Doc o anda,
Las Palmas de G an Cana ia, a 19 de no iemb e de 2015
UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA
DEPARTAMENTO DE CIENCIAS CLÍNICAS
PROGRAMA DE DOCTORADO: SALUD PÚBLICA (EPIDEMIOLOGÍA,
PLANIFICACIÓN Y NUTRICIÓN)
BIENIO: 2008/2010
TESIS DOCTORAL
ACTUACIÓN DEL LABORATORIO PARA LA MEJORA
DEL MANEJO DEL DÉFICIT DE VITAMINA B12 EN
ATENCIÓN PRIMARIA
Dña. Yu ena Ma ía Na anjo San ana
Di ec o es:
D . Emilio Flo es Pa do D a. Ma ía Salinas La Cas a D a. Almudena Sánchez Villegas
Las Palmas de G an Cana ia, No iemb e 2015
Ag adecimien os
Con es as palab as me gus a ía ag adece a odas las pe sonas, que de una mane a u
o a, han colabo ado o me han p es ado su ayuda du an e la elabo ación de es e
abajo.
En p ime luga , quie o ag adece a mis di ec o es la con ianza pues a en mí y el
es ue zo y dedicación en la elabo ación de es a Tesis Doc o al.
A la D a. Dña. Ma ía Salinas La Cas a po habe me o ecido la opo unidad de hace la
ealidad y con ia en mí pa a su ealización; po el iempo y es ue zo dedicado a es a
a ea, aún eniendo muchas más. Po habe me abie o las pue as de su se icio hace
años y habe me ansmi ido la ene gía e ilusión pa a segui mejo ando, la mejo a
con inua.
Al D . D. Emilio Flo es Pa do po su es ue zo, paciencia, dedicación y ayuda. Po
habe me guiado y aconsejado en es e abajo. Le ag adezco igualmen e, el iempo
dedicado, su g an a ención an e mis con inuas dudas y los ánimos que me ha
ansmi ido du an e el camino.
A la D a. Dña. Almudena Sánchez Villegas po habe me ecibido siemp e con los
b azos y oídos abie os du an e es e camino, que empezó hace ya algunos años. Po
su ayuda y su buena disposición. G acias po su apoyo y con ianza pa a da es e g an
paso.
A Dña. Mai e López Ga igós po habe o mado ambién pa e de es e abajo y po su
p eocupación du an e es e iempo.
A la D a. Dña. E a Na a e e Muñoz po sus consejos sob e el a amien o es adís ico
y o ece me su iempo.
A mis pad es po habe me dado la educación pe sonal y o mación p o esional que
engo. Po su paciencia, ca iño y apoyo. Po se mi ejemplo de humildad y bondad.
Po que odo, al in y al cabo, es g acias a ellos.
A Lucas po su apoyo, ayuda, es ue zo y ca iño. Po sus son isas, sus ánimos
incondicionales, su comp ensión y es a a mi lado. Sin i no hubie a sido posible.
A mis amigos po habe es ado siemp e ahí; po habe me dado ue zas, ánimos,
ayuda y saca me una son isa cuando lo necesi aba.

A mis pad es
DEPARTAMENTO DE CIENCIAS CLÍNICAS
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
TESIS DOCTORAL
ACTUACIÓN DEL LABORATORIO PARA LA MEJORA
DEL MANEJO DEL DÉFICIT DE VITAMINA B12 EN
ATENCIÓN PRIMARIA
Dña. Yu ena Ma ía Na anjo San ana
Las Palmas de G an Cana ia, No iemb e 2015
Índices y Ab e ia u as
i
1.4. Ca ac e ís icas del p oceso de manejo del dé ici de i amina B12.......... 123
1.4.1 Tiempo desde la emisión del in o me del labo a o io has a la
p ime a consul a con el médico de AP ......................................................... 124
1.4.2. Ins au ación del a amien o de i amina B12 .................................... 126
1.4.3. Tipo de a amien o ........................................................................... 128
1.5. Con ol pos a amien o de los pacien es con dé ici se e o ..................... 132
2. RESULTADOS DEL GRUPO DE TRABAJO PARA LA MEJORA DEL
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL DÉFICIT SEVERO DE VITAMINA
B12 ........................................................................................................................... 133
2.1. Resul ados de los c i e ios pa a conside a las acciones que se
debían lle a a cabo an e el esul ado de dé ici se e o de i amina B12. ...... 133
2.2. Valo ación de los esul ados del es udio desc ip i o de se ies
empo ales ......................................................................................................... 134
3. RESULTADOS DEL ESTUDIO CUASI EXPERIMENTAL (GRUPO
CONTROL Y GRUPO INTERVENIDO) ................................................................... 138
3.1. Mejo a del p oceso “pos -pos ” analí ico.................................................... 138
3.1.1. Es a egia de mejo a .......................................................................... 138
3.1.2. Tamaño de la mues a........................................................................ 138
3.1.3. Compa ación del pe il de las mues as del g upo con ol y g upo
in e enido .................................................................................................... 141
3.1.4. Resul ados del pe iodo pos -in e ención y compa ación con el
g upo con ol ................................................................................................. 144
3.1.4.1. Tiempo desde la emisión del in o me del labo a o io
has a la p ime a consul a con el médico de AP ............................... 145
3.1.4.2. Ins au ación de a amien o de i amina B12 en el
g upo in e enido .............................................................................. 147
3.1.4.3. Tipo de a amien o en el g upo in e enido ....................... 149
3.2. E aluación según los c i e ios p opues os ................................................ 150
3.3. Mejo a diagnós ica; mejo a del p oceso “p e-p e” analí ico ...................... 151
3.3.1. Es a egia de mejo a ......................................................................... 151
3.3.2. Tamaño de la mues a........................................................................ 151
3.3.3. Resul ados de la es a egia ................................................................ 152
4. PRINCIPALES RESULTADOS DEL ESTUDIO.................................................. 156
4.1. Es ablece el pe il de solici ud del p oceso de diagnós ico y de
manejo de los pacien es con dé ici se e o de i amina B12 ........................... 156

Índices y Ab e ia u as
ii
4.2. Es ablece en consenso con la bibliog a ía exis en e y con los
médicos de AP las pau as deseables de ac uación en es e p oceso. ............. 157
4.3. Valo a la ac uación según los obje i os es ablecidos del p oceso en
un Depa amen o de Salud ............................................................................... 158
4.4. Implan a y alo a una acción de mejo a sob e el manejo de los
nue os casos diagnos icados. Mejo a del p oceso “pos -pos ” analí ico ......... 159
4.5. Implan a y alo a una acción de mejo a sob e el diagnós ico de
nue os casos ..................................................................................................... 160
V. DISCUSIÓN ......................................................................................................... 163
1. DISCUSIÓN METODOLÓGICA ..................................................................... 165
1.1. Tipo de es udio ........................................................................................... 165
1.2. Ámbi o del es udio ...................................................................................... 166
1.3. Población del es udio ................................................................................. 166
1.4. Va iables del es udio .................................................................................. 166
2. DISCUSIÓN DE RESULTADOS .................................................................... 168
2.1. Solici ud de i amina B12 ........................................................................... 168
2.2. P e alencia del dé ici ................................................................................ 170
2.3. Aumen o de casos de dé ici ...................................................................... 171
2.4. Pe il analí ico ............................................................................................. 173
2.5. Recomendaciones de g upo de consenso ................................................ 174
2.6. Diagnós ico de nue os casos .................................................................... 175
2.7. Co ec o manejo del pacien e .................................................................... 176
2.8. Rendimien o de la p ueba .......................................................................... 177
2.9. Implicaciones gene ales ............................................................................. 178
2.10. Impo ancia del labo a o io en la Ges ión “p e-p e” y “pos -pos ”
analí ica ........................................................................................................... 180
2.10.1. Segu idad en el labo a o io y e o es en la ase de análisis
“p e-p e” ....................................................................................................... 180
2.10.1.1. Las en ajas de una adecuada solici ud ........................... 180
2.10.1.2. Los e ec os ad e sos de una inadecuada solici ud .......... 181
2.10.2. Segu idad en el labo a o io y e o es en la ase de análisis
“pos -pos ” ..................................................................................................... 182
Índices y Ab e ia u as
iii
2.10.2.1. Ven ajas de la educción de la asa de solici udes
inap opiadas ................................................................................................. 183
2.10.3. El labo a o io en el sis ema sani a io ............................................... 185
2.11. Limi aciones del abajo ........................................................................... 186
VI. CONCLUSIONES ............................................................................................... 189
VII. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................. 193
Índices y Ab e ia u as
ix
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. De i ados de la cobalamina.
Tabla 2. Alimen os según con enido en i amina B12.
Tabla 3. In e alos de e e encia de la i amina B12.
Tabla 4. Causas de dé ici de i amina B12.
Tabla 5. Mani es aciones del dé ici de i amina B12.
Tabla 6. G upos de iesgo con al a ecuencia de dé ici de i amina B12.
Tabla 7. Causas de alsos esul ados en la de e minación de i amina B12.
Tabla 8. Causas de ni eles ele ados de AMM y Hcy.
Tabla 9. Índices de e aluación écnica de las p uebas diagnós icas del dé ici de
i amina B12.
Tabla 10. Ven ajas e incon enien es de los pa áme os analí icos en el diagnós ico de
dé ici de i amina B12.
Tabla 11. Tipo de e o es “p e-p e” analí icos.
Tabla 12. Tipos de e o es p e-analí icos.
Tabla 13. Pa áme os analí icos del es udio.
Tabla 14. Núme o de pe iciones, p uebas o ales y i amina B 12 en pacien es de AP.
Tabla 15. Solici ud de i amina B12 en elación a la p ueba de e e encia (glucosa).
Tabla 16. E olución del pe il de solici ud espec o al sexo y edad del solici an e.
Tabla 17. Casos de dé ici de i amina B 12 de ec ados a lo la go del es udio.
Tabla 18. Ca ac e ís icas demog á icas de la mues a.
Tabla 19. Dis ibución según sexo y edad de la mues a.
Tabla 20. Dis ibución según sexo y ca ac e ís icas analí icas de la mues a.
Tabla 21. Compa ación del pe il diagnós ico del dé ici se e o y muy se e o de
i amina B12.
Índices y Ab e ia u as
x
Tabla 22. Pe il diagnós ico del dé ici se e o de i amina B12 po se e idad y sexo.
Tabla 23. Dis ibución de la se e idad del dé ici po sexo y ango de edad.
Tabla 24. P esencia concomi an e de ca ac e ís icas analí icas p opias del dé ici de
i amina B12.
Tabla 25. Casos nue os anuales de dé ici se e o de i amina B12 y sus
ca ac e ís icas analí icas.
Tabla 26. Tiempo desde la emisión del in o me has a la ecepción del esul ado
analí ico po el médico.
Tabla 27. Tiempo desde la ecepción del in o me del dé ici has a el inicio del
a amien o.
Tabla 28. Tipo de a amien os p esc i os y iempo medio has a su ins au ación.
Tabla 29. E olución de la edad de diagnós ico espec o al sexo en el es udio.
Tabla 30. Pe il diagnós ico de dé ici se e o de i amina B12 en el g upo in e enido.
Tabla 31. Compa ación de las a iables analí icas del pe il diagnós ico de dé ici
se e o de i amina B12 en e el g upo con ol y g upo in e enido.
Tabla 32. Compa ación de las a iables analí icas del pe il diagnós ico de dé ici
se e o de i amina B12, de los dos g upos, po sexo.
Tabla 33. Pe cen iles del iempo medio has a la p ime a consul a médica.
Tabla 34. Pe cen iles del iempo medio has a la p esc ipción del a amien o.
Tabla 35. E olución de la solici ud de la i amina B12 espec o a o as
de e minaciones.
Tabla 36. E olución del núme o de nue os casos diagnos icados de dé ici de i amina
B12 a lo la go del es udio.
Índices y Ab e ia u as
xi
ÍNDICE FIGURAS
Figu a 1. Es uc u a química de la i amina B12.
Figu a 2. Abso ción y anspo e de la i amina B12.
Figu a 3. Me abolismo de la homocis eína.
Figu a 4. Me abolismo de la homocis eína y mue e neu onal.
Figu a 5. P oceso global del labo a o io.
Figu a 6. El ci cui o “de ce eb o a ce eb o” as 40 años de su publicación.
Figu a 7. Líneas es a égicas de La Es a egia de Segu idad del Pacien e del Sis ema
Nacional de Salud.
Figu a 8. Depa amen os de Salud de la Comunidad Valenciana.
Figu a 9. O ganización del labo a o io del Hospi al de San Juan de Alican e.
Figu a 10. Diag ama de Flujo de selección de pacien es del es udio desc ip i o.
Figu a 11. E olución de la solici ud de i amina B12.
Figu a 12. Es ados de los esul ados emi idos po el labo a o io.
Figu a 13. Diag ama de lujo de la selección del g upo in e enido.
Figu a 14. Casos de ec ados a a és de la es a egia diagnós ica.

Índices y Ab e ia u as
xii
Índices y Ab e ia u as
xiii
INDICE DE GRÁFICAS
G á ica 1. Tiempo medio desde la emisión del in o me analí ico has a la p ime a
consul a médica en AP.
G á ica 2. Tiempo medio desde la emisión del in o me analí ico has a la p esc ipción
de a amien o.
G á ica 3. Dis ibución de a amien os pa a el dé ici de i amina B12 po años de
es udio.
G á ica 4. Tiempo medio desde la emisión del in o me analí ico has a la p ime a
consul a médica en AP, en el g upo in e enido.
G á ica 5. Esquema de la dispe sión de los iempos has a la p ime a consul a médica
en ambos g upos.
G á ica 6. Tiempo medio desde la emisión del in o me analí ico has a la p esc ipción
del a amien o, en el g upo in e enido.
G á ica 7. Esquema de la dispe sión de los iempos has a la p esc ipción del
a amien o, en ambos pe iodos del es udio.
G á ico 8: E olución de la solici ud de la de e minación de i amina B12 a lo la go del
es udio.
G á ico 9. E olución del endimien o y uso de la i amina B12 a lo la go del
es udio.
Índices y Ab e ia u as
xi
Índices y Ab e ia u as
x
ABREVIATURAS
5-MTHF: 5-me il- e ahid o ola o.
ADN: ácido desoxi ibonucleico.
AMM: acido me ilmalónico.
AP: a ención p ima ia.
ARN: ácido ibonucleico.
Calcio: Ca+2.
Co: cobal o
CV: Comunidad Valenciana.
DE: des iación es ánda .
FI: ac o in ínseco.
Hb: hemoglobina.
HCEP: his o ia clínica elec ónica del pacien e.
Hcy: homocis eína.
holoTC: holo anscobalamina.
IM: in amuscula .
ISO: O ganización in e nacional pa a la es anda ización.
LDL: low densi y lipop o ein (lipop o eína de baja densidad).
NCCLS: Na ional Commi ee on Clinical Labo a o y S anda ds.
OMS: O ganización Mundial de la Salud.
PSA: an ígeno p os á ico especí ico.
P25: pe cen il 25.
P75: pe cen il 75.
SAM: S-adenosil-me ionina.
In oducción
6
i amina B12 de p oducción bac e iana es mínima, ya que sólo son abso bidas
can idades insigni ican es en el íleon, siendo la mayo ía eliminada ía ecal. Po an o,
el apo e de la i amina B12 a a és de alimen os que la con ienen de mane a na u al
o suplemen os se hace imp escindible. Sólo se encuen a de mane a na u al en
alimen os de o igen animal, ya que los animales la inco po an a sus ejidos, leche y
hue os, siendo sin e izada p e iamen e po mic oo ganismos.
La biodisponibilidad de la i amina B12 de la die a depende de la alimen ación pe o
es á ce ca de un 50% (10, 6).
Tabla 2. Alimen os según con enido en i amina B12.
>10 µg/ 100 g. de
peso húmedo
3 - 10 µg/ 100 g. de
peso húmedo
1 – 3 µg/ 100 g. de
peso húmedo
< 1 µg/ 100 g. de
peso húmedo
- Vísce as ( hígado,
iñones o ino y
bo ino)
- Bi al os (almejas,
os as)
- Leche desna ada
- Pescados y ma iscos
(cang ejos, salmón,
sa dinas)
- Yema de hue o
- Ca ne
- Quesos
e men ados
- P oduc os lác eos
líquidos
- Quesos c emosos
Fuen e: Fo ella Ba ios M, Gómis He nández I, Gau ie du Dé aix Gómez H. i amina b12: me abolismo
y aspec os clínicos de su de iciencia. Re Cubana Hema ol Inmunol Hemo e . 1999; 15(3):159-74
1.1.4 Almacenamien o co po al
La i amina B12 se almacena en el hígado, donde se acumula en e 1000-3000 µg de
i amina B12. Es a g an concen ación de i amina pe mi e al cue po usa las ese as
po mucho iempo, po lo que las mani es aciones de un dé ici apa ecen en e 3-6
años as comenza dicho es ado, en suje os que poseen una abso ción no mal sin
inges a de i amina B12. En el caso de pe sonas con una abso ción educida o
al e ada como aquellas que poseen a o ia gás ica el iempo se aco a a 2-4 años. Las
ese as hepá icas de i amina B12 son de 3-7 mg y cuando disminuyen po debajo de
unos 300 µg, comienzan las mani es aciones clínicas de dé ici (10, 11).
Sin emba go en el 20% de las emba azadas, las concen aciones sé icas disminuyen
has a alo es meno es de 125 pmol/L a pesa de p esen a unas adecuadas ese as
hepá icas.

In oducción
7
1.2 Libe ación de la i amina B12
La i amina B12 se encuen a en la die a unida a p o eínas y en el es ómago el
ambien e ácido, p oducido po el ácido clo híd ico y la pepsina, acili a su libe ación;
una ez lib e en el es ómago la cobalamina se une a las cobalo ilinas, ambién
llamadas hap oco inas o p o eínas R, glucop o eínas las cuales son sec e adas po
las glándulas sali a es y gás icas al jugo gás ico, que se enca gan de p o ege a la
cobalamina de la pepsina gás ica y la anspo a al in es ino. En el duodeno las
p o easas panc eá icas a pH alcalino deg adan las p o eínas R dejando lib e la
cobalamina (5, 12, 13) y pe mi iendo así su unión al ac o in ínseco (FI).
El FI es una glicop o eína, p oducida po las células pa ie ales del undus gás ico, de
unión especí ica de la i amina B12 que ue descubie a po William Boswo h Cas le
en 1929. P esen a un peso molecula de unos 45 KD y iene al a a inidad po la
i amina B12 (Ka= 10E10 /mol) en el medio alcalino duodenal, po an o es un p oceso
pH-dependien e (10).
La unión de la i amina B12 al FI pe mi e p o ege a la i amina de su deg adación en
el in es ino delgado y acili a su pos e io abso ción ecep o -dependien e en la
mucosa. T as una comida se libe a su icien e FI como pa a uni de 2 a 4 µg de
i amina B12 (6).
1.3 Abso ción de la i amina B12
La abso ción puede da se a a és de dos mecanismos: un p oceso ac i o que es
esponsable de la mayo pa e de la abso ción de la cobalamina (60-80%) y una
di usión pasi a que es esponsable del 1-5% de la cobalamina o al (11, 13). Es e
úl imo mecanismo pasi o adquie e ele ancia cuando exis e dé ici de FI, al e aciones
gás icas o malabso ción de i amina B12.
La abso ción ac i a depende p incipalmen e del FI al que se une la cobalamina
libe ada de las p o eínas R a ni el del duodeno, pa a o ma el complejo i amina B12-
FI que es econocido po ecep o es especí icos (cubilinas) que es án en los
en e oci os del íleon dis al, p oceso que equie e la p esencia de ca iones di alen es
especialmen e calcio (Ca+2) (Figu a 3). Pos e io men e el ecep o unido al complejo
i amina B12-FI es in e nalizado po endoci osis, el endosoma se unde con los
lisosomas deg adando el FI y libe ándose la cobalamina en el ci osol.
In oducción
8
1.4 T anspo e de la i amina B12
La cobalamina libe ada en el ci osol celula se une a las anscobalaminas (TC), un
sis ema de anspo ado es donde se di e encian la TC I, TC II y TC III, que se enca ga
de la dis ibución a los ejidos y hema íes (5,10-13). Las anscobalaminas más
impo an es son la TC I, conocida como hap oco ina, que anspo a el 80-70 % de la
i amina B12 y la TC II que lle a unida el 20-30 % es an e.
Los ni eles de TC II son el doble o iple de los de la TC I, pe o el hecho de que la TC I
es é sa u ada al 90% con i amina B12 y la TC II sólo al 10%, hace que el ecambio
del i amina B12 con los ejidos sea mucho más ápido con la TC II, epa iendo unos
4-6 nmol/día de i amina B12, mien as que la TC I, sólo un 0.1nmol/día (14). Pa ece
que la TC I se enca ga del anspo a la i amina B12 es an e (supe á i ) al hígado,
pa a su almacén, donde se encuen an unos 2-3 mg en o ma de 5’-
desoxiadenosilcobalamina.
La unión de la cobalamina a la TC II se conoce como holo anscobalamina (holoTC) o
i amina B12 me abólicamen e ac i a, ya que su capacidad pa a en a a las células es
ele ada (15), de hecho, es la p o eína anspo ado a más especí ica pa a la i amina
B12 en el plasma (16).
El complejo i amina B12-TC II a ía ci culación po al al hígado y de ahí en a po
endoci osis a los ejidos, a a és de un ecep o que econoce a la TCII. Es e complejo
iene una ida media en plasma de 6 minu os (6).
Las células de los ejidos oman la i amina B12 de la TC II y allí al igual que en el
hígado, la i amina se encuen a en las mi ocond ias en o ma de 5'-
desoxiadenosilcobalamina, mien as en plasma la me ilcobalamina es la p incipal
o ma, aunque pequeñas can idades de es a coenzima se pueden encon a en las
células (5,15).
Todo es e p oceso de abso ción a lo la go del epi elio in es inal du a en e unas 3-4
ho as (17).
In oducción
9
Figu a 2. Abso ción y anspo e de la i amina B12
Fuen e: And és E, Loukili NH, Noel E, Kal enbach G, Abdelgheni MB, Pe in AE, Noble -Dick M, Maloisel
F, Schlienge JL, Blicklé JF. Vi amin B12 (cobalamin) de iciency in elde ly pa ien s. CMAJ. 2004; 171:251-
259
1.5 Eliminación de la i amina B12
Las ías de exc eción de la cobalamina son u ina ia y bilia . No malmen e, la
ci culación en e ohepá ica p oduce la ecap ación del 75% de la i amina B12 bilia , a
a és del ecep o del FI. La eliminación u ina ia suele se baja. La asa de ecambio
co po al de i amina B12 se han es imado a al ededo de 0,1 % / día (6).
In oducción
10
1.6 Me abolismo de la i amina B12
La i amina B12 se me aboliza en el hígado dando luga a las o mas
coenzimá icamen e ac i as de 5’-desoxicobalamina y me ilcobalamina. El me abolismo
de la i amina B12 es á ín imamen e ligado al del ácido ólico, el cual se encuen a en
el ci oplasma celula en su o ma educida de 5-MTHF. (Figu a 1). Las eacciones
enzimá icas en las que pa icipa la i amina B12 (Figu a 3) como co ac o son:
1.6.1 Sín esis de me ionina a pa i de homocis eína
Es a eacción iene luga en al ci osol celula , donde la i amina B12 en a en o ma de
hid oxicobalamina, es educida a cobalamina y pos e io men e es me ilada. La
eacción es lle ada a cabo po la enzima me ionina sin asa, cuyo co ac o es la
i amina B12 en o ma de me ilcobalamina. Es a eacción es á acoplada a la
ans o mación de N-5-MTHF en e ahid o ola o (THF). El N-5-MTHF pa icipa como
dado de g upo me ilo en la eacción, el cual es acep ado po la Hcy, ans o mándose
así en el aminoácido me ionina. Pos e io men e la me ionina gene ada se ans o ma
en S-adenosil-me ionina (SAM), que es conside ado como el donan e uni e sal de en
g upo me ilo, necesa io pa a la sín esis de c ea ina, os olípidos, p o eínas, lípidos y
me ila el ácido desoxi ibonucleico (ADN) y ácido ibonucleico (ARN) (5, 6).
1.6.2 Isome ización del me ilmalonil-CoA a succinil-CoA
La eacción se lle a a cabo po la enzima mi ocond ial L-me ilmalonil-CoA-mu asa que
equie e la p esencia de i amina B12 como co ac o , pa a ans o ma el me ilmalonil-
CoA en succinil-CoA po isome ización. El me ilmalonil-CoA se de i a de la
eu ilización del p opionil-CoA p oceden e de la β-oxidación de los ácidos g asos de
cadena impa a a és del ciclo de K ebs (5). Aquí la i amina B12 ac úa en o ma de
5’-desoxicobalamina, como anspo ado de hid ógeno. El succinil-CoA o mado
puede en a en el ciclo del ácido cí ico y en la biosín esis del g upo hemo. En el
hígado la con e sión del p opionil-CoA a succinil-CoA pe mi e que los ca bonos de
algunos aminoácidos sean usados pa a la gluconeogénesis.
En el me abolismo ci oplasmá ico de ambas i aminas pa icipan de mane a
secunda ia la ibo la ina y pi idoxina.
In oducción
11
Figu a 3. Me abolismo de la homocis eína.
A: sín esis de homocis eína a pa i de me ionina. B: ías de eme ilación. C: ía de ansul u ación.
D: sín esis de me ilmalonil-CoA a pa i de homocis eína.
Fuen e: Agui e E as i C, Egu bide A be as MV, Ma ínez Be io xoa A. Homocis eína en la clínica
humana. Med Clin. 2009; 133(12):472–478
1.7 Funciones de la i amina B12
La i amina B12 en sus o mas de 5’-desoxicobalamina y me ilcobalamina, es
necesa ia pa a la sín esis de las bases de pu ina y pi imidina del ADN, la madu ación
o al de los glóbulos ojos, la o mación y man enimien o de las ainas de mielina del
sis ema ne ioso, la sín esis de me ionina a pa i de Hcy y egene ación del 5–MTHF
(16).
La i amina B12 al igual que el ácido ólico es necesa ia pa a la sín esis de ADN y po
an o en los p ocesos de di isión celula y c ecimien o. T ans o ma al 5-MTHF en

In oducción
12
e ahid o ola o, el cual puede se con e ido en una coenzima ac i a. También en
o as ías me abólicas, al como el ácido p opiónico.
La unción p incipal de las coenzimas de ola o en el cue po es la ans e encia de
unidades monoca bonadas en a ias eacciones undamen ales pa a la sín esis del
ADN, el ARN y los aminoácidos, es á implicado en la sín esis de ADN y me ionina a
pa i de Hcy po la me ionina sin asa y con e sión de p opionil a succinil-CoA a pa i
del me ilmalona o po la me ilmalonil-CoA mu asa (11, 12). La base bioquímica de la
in e elación en e ola o y cobalamina es el man enimien o de 2 unciones: la sín esis
de ácidos nucléicos y las eacciones de me ilación.
La cobalamina pa icipa en el me abolismo de las g asas y aminoácidos ac uando
como co ac o de las dos enzimas cobalamin-dependien es: me il-malona o CoA
mu asa y Hcy me il ans e asa.
F en e a una de iciencia de cobalamina, las eacciones me abólicas es án inhibidas,
esul ando en la acumulación de ácido me ilmalónico (AMM) y Hcy en la sang e, es a
úl ima es á asociada a asculopa ía pe i é ica, a e iopa ías co ona ias e ic us.
Concen aciones ele adas de Hcy en plasma cons i uyen un ac o de iesgo
independien e pa a a e oscle osis.
In oducción
13
2. DÉFICIT DE VITAMINA B12
La de iciencia de cobalamina es bas an e común sin emba go, su in es igación y/o
a amien o no pa ece se lo an o, al ez se debe a que, al comienzo, sus
mani es aciones clínicas son poco pe cep ibles.
2.1 De inición del dé ici de i amina B12
El es ablecimien o de unos ni eles pa a de ini el dé ici de i amina B12, es
con o e ido, ya que depende del mé odo u ilizado. Los pun os de co e pueden a ia
según la población es udiada y la sensibilidad y especi icidad de los es que se usan
pa a su de e minación. T adicionalmen e y bajo ecomendaciones de un in o me de la
O ganización Mundial de la Salud (OMS), se es ablece como pun o de co e suges i o
de dé ici alo es po debajo de 200 pg/mL (150 pmol/L) (18). En la Tabla 3 se
obse an los in e alos de e e encia acep ados (19):
Tabla 3. In e alos de e e encia de la i amina B12.
Es ado
Ni eles de i amina B12
Rango no mal
200-900 pg/ml† (150-700 pmol/L)
Dé ici
< 200* pg/ml (< 150 pmol/L)
* Es e es un ango insegu o, ya que bas an e población p esen an sín omas
neu ológicos del dé ici , a concen aciones mucho más al as.
† pmol/L = 0.738 x pg/ml
Fuen e: Vo ick LaM, J. Vi amin B12 le els-Resul s. 2010; Disponible en:
h p://www.umm.edu/ency/a icle/003705 es.h m.
La de iciencia de cobalamina se de ine di ec amen e en base a los alo es sé icos de
i amina B12 (<150 pmol/L o < 200 pg/mL). Aunque And és e al. de inie on ambién
dicho dé ici en pe sonas mayo es, con la alo ación de ni eles de i amina B12 e
indi ec amen e a a és de los alo es de Hcy (>13 µmol/L) y AMM (>0.4 µmol/L),
siemp e y cuando el pacien e no padezca insu iciencia enal, de iciencia de ácido ólico
o de i amina B6. (11, 13). La Hcy y el AMM son componen es de la u a me abólica
de la cobalamina, siendo el AMM especí ico de la de iciencia de la cobalamina, ya que
el aumen o de Hcy se puede obse a ambién en la de iciencia de ácido ólico y
i amina B6.
In oducción
14
El es ado ma ginal se de ine como una concen ación de i amina B12 de 200-299
pg/mL (20).
No exis e un “gold s anda d” pa a es ablece un diagnós ico del dé ici , aunque la
de e minación de i amina B12 sé ica es el mé odo diagnós ico disponible ac ualmen e
en España.
2.2 Causas del dé ici de i amina B12
Las causas del dé ici de i amina B12 son a iadas y se ecogen en la abla 3, según
su o igen.
A p io i puede sospecha se que el insu icien e apo e nu icional, es causa de un g an
núme o de casos, sin emba go solo jus i ica de un bajo núme o de dé ici s, que
engloba a pacien es mayo es malnu idos que suelen i i en ins i uciones o pe sonas
ege a ianas; eco demos que el apo e a a és de la die a, de es a i amina, es
exclusi amen e con alimen os de o igen animal. Es a si uación de dé ici debido a la
die a, se mani ies a as años de man ene la es icción die é ica, cuando ya se han
ago ado las ese as hepá icas.
In oducción
15
Tabla 4. Causas de dé ici de i amina B12.
a) Dé ici nu icional
Vege a ianos e hijos de mad es ege a ianas
Sínd ome de Kwashio ko
Alcohólicos
Pacien es psiquiá icos o ins i ucionalizados
b) Desó denes gás icos (dé ici de FI)
Anemia pe niciosa
Gas oc ec omía
Congéni a
Fallo panc eá ico exoc ino
c) En e medades del íleo e minal
Esp ue
En e medad de C ohn
Resecciones ex ensi as
Lin omas /Sd . Zollinge -Ellison
Tube culosis
Amiloidois
d) A ec ación po mic oo ganismos
Tenia de los peces
Bac e ias
Helicobac e pylo i
En e medad de Whipple
e) Al e aciones gené icas
Sínd ome de Ime slund-G äsbeck
Polimo ismos de TC I, TC II, FI y enzimas
) Inducidas po á macos
Neomicina
PAS: ácido pa a-aminosalicílico
Me o mina
Inhibido es de la bomba de p o ones
g) Reque imien os aumen ados
Vi us de la Inmunode iciencia Humana (VIH)
En e medades neoplásicas
Fuen e: Wick M, Pingge a W, Lehmann P. Clinical Aspec s and Labo a o y I on Me abolism, Anemias.
Aus ia:Sp inge -Ve lag Wien New Yo k;2003.
In oducción
22
Figu a 4. Me abolismo de la homocis eína y mue e neu onal.
Fuen e: Ma son MP, Habe man F. Fola e and homocys eine me abolism: he apeu ic a ge s in
ca dio ascula and neu odegene a i e diso de s. Cu Med Chem. 2003; 10:1923-1929.
Las al e aciones men ales del dé ici de i amina B12 an desde somnolencia,
i i abilidad has a demencia, pasando po psicosis. Apa ecen dis unciones óp icas,
ol a i as, esicales y al e aciones de la sensibilidad posicional y ib a o ia. Pa ece que
el dé ici de i amina B12 es más común en pacien es con en e medades neu ológicas
c ónicas como la en e medad de Alzheime , de Pa kinson, demencia, a aque
isquémico, pe o no se ha demos ado una elación causal (5, 10, 13).
La impo ancia que compo a es as mani es aciones es debida a su g a edad y a la
posibilidad de que una ez ins au adas, puedan se i e e sibles, incluso con
a amien o.

In oducción
23
2.3.2 Mani es aciones hema ológicas
La anemia es la p incipal mani es ación hema ológica, aunque su apa ición hace que
sea conside ado como un indicado a dío. Se p esen a con un cuad o clínico clásico:
palidez, debilidad, ma eos, disnea de es ue zo, insu iciencia miocá dica.
Las al e aciones mo ológicas de es e ipo de anemia a ec an a odas las líneas
celula es. Los hema íes p esen an una o ma a iada en o ma y amaño, pe o
p incipalmen e mayo de lo no mal. Respec o a la se ie blanca, se e idencia una
neu openia con hipe segmen ación de neu ó ilos, signo emp ano de
megaloblas osis. Las plaque as pueden apa ece disminuidas y con a iabilidad
espec o al amaño, aunque es menos ecuen e (5, 10, 11).
La causa más ecuen e de anemia megaloblás ica es la ca encia de i amina B12 o
de ácido ólico. La asinc onía de la madu ación nuclea (in e upción de la sín esis del
ADN) p o oca es e aumen o de amaño de los hema íes, que es uno de los c i e ios
po los que se puede clasi ica las anemias. Las anemias con hema íes de mayo
amaño al no mal se denominan mac ocí icas y p esen an un olumen co puscula
medio (VCM) mayo de 100 L. Las anemias megaloblás icas son anemias
mac ocí icas en las que los p ogeni o es de los hema íes de la médula ósea p esen an
al e ación en la sín esis de ADN.
En pe sonas mayo es, sob e odo, pueden asocia se dis in os dé ici po malabso ción,
como i amina B12 y hie o, lo que puede p o oca una anemia mul i ac o ial o mix a,
con un VCM no mal o disminuido, donde puede se pasado po al o el componen e
megaloblás ico debido a una mic oci osis se e a. Además la de iciencia de i amina
B12 puede causa p o oca pé dida adicional de hie o como e ec o secunda io, po
pa e de los en e oci os. El dé ici de hie o se ía a ado y una ez los depósi os de
hie o se encuen en sa u ados, se desenmasca a ía el dé ici de i amina B12 (5, 35).
2.3.3 O as mani es aciones
Las e idencias que pueden indica a ec ación del sis ema diges i o son: isu a en la
memb ana de la mucosa, ano exia, pé dida de peso y dia ea, jun o a un lige o
ag andamien o del hígado y bazo.
In oducción
24
La glosi is de Hun e o glosi is a ó ica es o o sín oma asociado al dé ici que p o oca
la a o ia de las papilas linguales, dando una apa iencia a la lengua b illan e y lisa.
Es as mani es aciones se obse an con independencia de la du ación del dé ici de la
i amina y son complicadas de clasi ica . La Tabla 5 mues a las dis in as
mani es aciones que se han documen ado, en unción de su ecuencia.
In oducción
25
Tabla 5. Mani es aciones del dé ici de i amina B12.
Fuen e: Dali-Youce N, And és E. An upda e on cobalamin de iciency in adul s. Q JMed. 2009; 102:17-28
MANIFESTACIONES
HEMATOLÓGICAS
MANIFESTACIONES
NEUROLÓGICAS
MANIFESTACIONES
DIGESTIVAS
OTRAS MANIFESTACIONES
F ecuen es:
Mac oci osis
Hipe segmen ación de neu ó ilos
Anemia mac ocí ica a egene a i a
Megaloblas osis medula (médula
espinal azul)
F ecuen es:
Polineu i is (especialmen e sensi i a)
A axia
Signo de Babinski
Clásicas:
Escle osis combinada de la médula
espinal
Clásicas:
Glosi is idiopá ica
Ic e icia
Ele ación de LDH y Bili ubina
(des ucción in amedula )
F ecuen es:
Fa iga
Pé dida de ape i o
Ra as:
T omboci openia y Neu openia aislada
Panci openia
Ra as:
Úlce as mucocu áneas
ecu en es y esis en es
Muy Ra as:
Anemia hemolí ica
Mic oangiopa ía ombó ica (p esencia
de esqui oci os)
Bajo es udio:
Cambio en las unciones supe io es
Demencia
De ame ce eb al y a e ioescle osis
(hipe homocis einemia)
Pa kinson
Dep esión
Escle osis múl iple
En deba e:
Dolo abdominal
Dispepsia
Nauseas
Vómi os
Dia ea
Al e ación de las unciones
in es inales
Bajo es udio:
A o ia de la mucosa aginal
In ecciones u ina ias y aginales
c ónicas (micosis especialmen e)
Hipo e ilidad y abo os de epe ición
En e medad omboembólica enosa
Angina (hipe homocis einemia)
In oducción
26
2.4 P e alencia
La p e alencia de la de iciencia aumen a con la edad. El es udio F amingham encon ó
una p e alencia de la de iciencia de cobalamina, de un 12% en la población mayo
conside ando dé ici los ni eles de i amina B12 <258 pmol/L, aunque dicho po cen aje
disminuye a 5,3% cuando se oman en cuen a alo es meno es de 148 pmol/L (11,
33). En la población jo en se ha epo ado al ededo de un 5-7% (39).
La de iciencia de i amina B12 es mayo en países asiá icos y a icanos,
pa icula men e en ancianos y pob es (4), siendo la p e alencia al ededo del 20% (de
5% a 60% según la de inición usada) (11).
La i amina B12 se almacena en el hígado (1000 – 3000 μg), po es a azón, las
mani es aciones de de iciencia se p oducen 3 a 6 años después de iniciada la
de iciencia (10).
En países desa ollados el dé ici es a o, excep o en aquellas pe sonas que siguen
die as ege a ianas, ya que la cobalamina se encuen a en g an can idad en p oduc os
de o igen animal (ca ne, pescado, hue os).
En el es udio SENECA, un es udio eu opeo de población anciana (70-75 años), la
concen ación media de cobalamina en sue o osciló en e países en e 212,4 y 377,5
pmol/L, siendo el alo más al o el obse ado en Be anzos (España). La p e alencia
media de dé ici (<110,7 pmol/L) del es udio ue del 2,7%, siendo nula en Be anzos
(40). En o o es udio holandés, con una mues a de 207 donan es de sang e (18-64
años), la concen ación media ue de 306,2 (113,0) pmol/L y la mediana ue de 382,2
pmol/L, con un 3% de indi iduos con < 147,6 pmol/L (41). En elación con o os
es udios poblacionales en España, des aca on en Cana ias con una p e alencia del
dé ici del 8,5% con <147,6 pmol/L (42) y ambién en el País Vasco, donde la
p e alencia de dé ici ue supe io (12% de la mues a con < 147,6 pmol/L) (43).
In oducción
27
2.4.1. G upos de iesgo de dé ici de i amina B12 y medidas p e en i as
El dé ici de i amina B12 iene implicaciones i ales y de calidad de ida, gene ando
un aumen o de la mo bilidad y un inc emen o del gas o sani a io. Se a a de un
p oblema de salud pública mundial
Tabla 6. G upos de iesgo con al a ecuencia de dé ici de i amina B12
G upos de iesgo
Causas del dé ici
Vege a ianos, eganos, die a
mac obió ica
Bajo consumo de i amina B12
Neona os y lac an es de mad es
ege a ianas
Baja abso ción de i amina B12 a a és
de la leche ma e na
Población mayo
Anemia pe niciosa, aclo hid ia,
malabso ción debido a desó denes
gas oin es inales (a o ia, ci ugía,
gas i is, in ecciones, e c.)
Desó denes neu odegene a i os y
neu opsiquiá icos
Neu opa ías, demencia, en e medad de
Alzheime , esquizo enia
Alcoholismo c ónico
Abso ción disminuida o al e ada
abso ción de la i amina B12
Medicación
Inhibido es de la bomba de p o ones,
agonis as del ecep o H2, óxido ni oso
Anemia mac ocí ica
Baja abso ción de i amina B12 o anemia
pe niciosa
Fuen e: He mann W, Obeid R. Causes and ea ly diagnosis o i amin B12 de iciency. D sch A z ebl In
2008; 105(40):680-685.
La población suscep ible es bas an e amplia, pe o no se ha es imado la asa de
población que puede llega a desa olla sín omas; así la p e alencia de de iciencia
uncional subclínica de i amina B12 es mayo de lo que se pueda espe a .
2.5 Fases y e apas del dé ici de i amina B12
La apa ición del dé ici de i amina B12 es á condicionada a la depleción de las
ese as hepá icas, las cuales pueden man ene se du an e años has a su ago amien o
(13, 33).
En los años 90 He be e al. p opusie on que la de iciencia de cobalamina se
desa ollaba en 4 e apas: I, II, III y IV. Di e enciamos las siguien es ca ac e ís icas:

In oducción
28
- Es adios iniciales I y II: las ese as celula es y plasmá icas se deplecionan,
la apa ición del dé ici cu sa de mane a asin omá ica, y la concen ación de
holoTC es á educida.
- Es adio III: exis en desequilib ios uncionales señalados bioquímicamen e
po la ele ada concen ación de Hcy y AMM en plasma, siendo necesa ia la
i amina B12 pa a la con e sión de dichos compues os.
- Es adio IV: eme gen los signos y sín omas clínicos del dé ici (44).
2.5.1. Diagnós ico del dé ici de i amina B12
El diagnós ico se basa en hallazgos clínicos, semiológicos y ma cado es bioquímicos.
Podemos di e encia :
- Diagnós ico de la de iciencia clínica: se obse a la anemia megaloblás ica y
sín omas neu ológicos.
- Diagnós ico de la de iciencia subclínica: no se mani ies a la anemia
megaloblás ica ni las al e aciones neu ológicas, pe o los indicado es
bioquímicos se encuen an al e ados. En caso de se a ado el dé ici , se
obse a ía la espues a de es os indicado es.
Vale la pena menciona que en casos de dé ici se e o espe a encon a se alo es de
ácido ólico ele ado, aunque ello no signi ica una su iciencia de ácido ólico subcelula
(45).
2.6 De e minación de la i amina b12
La de e minación sé ica de i amina B12 ha pasado po dis in as me odologías en
es os úl imos sesen a años.
En 1950, debido al conocimien o de la p oducción bac e iana de la i amina B12, se
medía su ac i idad a a és del c ecimien o de dis in os mic oo ganismos, siendo los
más u ilizados: Englena G acilis, Lac obacillus Leichmaniii y Esche ichia Coli. La
especi icidad de la écnica es baja, además de no se ap a pa a un g an núme o de
mues as (46).
En 1961 la me odología que se ealizaba, e a el adioinmunoanálisis, basado en un
p incipio de unión compe i i a de una sus ancia ecep o a de la i amina B12.
Ac ualmen e se usa el FI po cino pu i icado, que elimina posibles in e e encias de la
P o eína R. Es una écnica muy sensible y los isó opos más u ilizados son el 57Co y el
58Co.
In oducción
29
En 1980 la Na ional Commi ee o Clinical Labo a o y S anda ds (NCCLS) ecomendó
como mé odo de e e encia la de e minación mic obiológica (47).
En 1986 se es ableció el inmunoensayo que son ac ualmen e los más usados en los
labo a o ios como mé odo de campo, es deci , los que se emplean habi ualmen e en
los labo a o ios de u ina y se seleccionan en base a su la elación cos e/calidad.
La inno ación ecnológica más ecien e pa a la cuan i icación sé ica de i amina B12
es la écnica de quimioluminiscencia (mé odo de lec u a que se basa en el p incipio de
emisión luminosa a a és de una eacción enzima-sus a o). Es de ácil manejo y cada
ez más ápido en emi i los esul ados (48).
La de e minación de i amina B12 si e pa a:
- E aluación de anemia pe niciosa en pacien es con sínd omes
hema ológicos (anemia, mac oci osis, neu ó ilos hipe segmen ados,
leucopenia, ombopenia) ó neu ológicos (neu opa ías, mani es aciones
psiquiá icas).
- E aluación de gas i is a ó ica c ónica del co pus del es ómago.
- E aluación de en e medades del íleon e minal (en e medad de C ohn,
esección del íleon).
- E aluación de pacien es con: alcoholismo c ónico, ege a ianos
p olongados, ancianos con gas i is a ó ica c ónica, pacien es con VIH.
Aunque exis an alo es de i amina B12 en el ango de no malidad, no podemos
desca a una de iciencia uncional, ya que pueden p esen a alo e ano males de
los ma cado es comen ados (AMM, Hcy, holoTC), que sugie en una de iciencia
in acelula me abólica (49).
Además di e sas si uaciones clínicas pueden al e a la e acidad de lo esul ados
de la p ueba (Tabla 7).
In oducción
30
Tabla 7. Causas de alsos esul ados en la de e minación de i amina B12
Falsos posi i os
Falsos nega i os
Dé ici de ola o
Hepa opa ía ac i a
Emba azo
En e medad au oinmune
Mieloma múl iple
Lin oma
Consumo excesi o de i amina C
Sínd omes mielop oli e a i os
Fá macos: an iconcep i os o ales, an ibió icos,
es ógenos, me o exa e.
Fuen e: Ma iño Suá ez JE, Monede o Recue o I, Peláez Laguno C. De iciencia de i aminaB12 y
a amien o po ía o al. Una opción an e icaz como ( oda ía) poco u ilizada. A en P ima ia 2003;
32(6):382-7
La de e minación de i amina B12 es el pa áme o de elección al se una p ueba con
buena elación cos e-e ec i idad. Sin emba go, iene cie as limi aciones pa a e alua
su es ado uncional, ya que puede no e leja el g ado eal de de iciencia.
Ac ualmen e no exis e un consenso sob e el mejo mé odo (“gold s anda d”) pa a
es ima la de iciencia de i amina B12 y el es ado de la i amina B12, pa a pode
de ec a el dé ici an es de que pueda desa olla se los signos neu ológicos y
hema ológicos En los úl imos años se han publicado o os bioma cado es pa a
de e mina la de iciencia subclínica de i amina B12, que es án in oluc ados en las
ías me abólicas en las que pa icipa la i amina B12 como co ac o : AMM, Hcy y
holoTC. Apa ecen como p oduc os acumula i os del dé ici de i amina B12. Pe o
debido a las limi aciones de su alo diagnos ico in o ma i o, no se conside an
bioma cado es uni e sales del dé ici (50).
La de e minación de i amina B12 iene una especi icidad y sensibilidad limi ada,
especialmen e en casos de concen aciones de i amina B12 meno a 400 pmol/l (54).
In oducción
31
2.7 O os bioma cado es elacionados con la i amina B12
2.7.1. Ácido me ilmalónico
La apa ición de ni eles plasmá icos de AMM ele ado ha sido conside ado po algunos
au o es el indicado “gold-s anda d” del dé ici de i amina B12, sin emba go, las
limi aciones como indicado incluyen el cos o ele ado del examen, la necesidad de
espec ome ía de masas y, especialmen e en países en desa ollo, la posibilidad de
concen aciones ele adas po sob ec ecimien o bac e iano (23).
Los ni eles de AMM mues an la e icacia de las eacciones dependien es de i amina
B12, pe o hay que ene en cuen a que sus ni eles se ele an alsamen e po
insu iciencia enal, ci cuns ancia bas an e ecuen e en población mayo (49,51). La
Tabla 7 mues a las azones de la ele ación de es e me aboli o.
2.7.2. Homocis eína
La Hcy es un aminoácido que se o igina únicamen e a aíz del me abolismo de la
me ionina que adqui imos a a és de la die a. El dé ici de i amina B12 p oduce un
aumen o de sus ni eles. La hipe homocis einemia además de se un ac o de iesgo
ca dio ascula , acciden e ce eb o ascula , eclampsia y p eclampsia, ambién es un
signo de hipome ilación (del ADN, ARN, os olípidos, mielina y neu o ansmiso es), po
an o indica, bajos ni eles de SAM, debido a que el dé ici de i aminaB12 inhibe la
enzima me ionina sin asa, bajando la sín esis de me ionina y po an o, la de SAM (49).
La concen ación de Hcy da in o mación sob e el uncionamien o del ciclo in acelula
de me ionina, sin emba go puede ele a se bajo cie as ci cuns ancias como la
insu iciencia enal, dis unción i oidea y dé ici de ácido ólico, ibo la ina y/o pi idoxina
( éase Tabla 8). Además, un es udio ecien e ha encon ado ni eles ele ados de Hcy
debido al aumen o de edad. Se basa en una mues a de pacien es ins i ucionalizados
donde en el 66% se halló alo es al os de Hcy, mien as que sólo en el 18% de los
mismos se encon ó dé ici de i amina B12 (52). Sin emba go, es os hallazgos pueden
debe se a la al a p e alencia de dé ici de cobalamina en es e ango de edad.
In oducción
38
3. EL PROCESO ANALÍTICO
La palab a p oceso iene del la ín “p ocessus” cuyo signi icado es a ance y p og eso.
Una de inición simple se ía: un conjun o de a eas que p oducen un esul ado o
se icio (67). En el campo del labo a o io conside amos el ‘p oceso analí ico’ al
conjun o de ope aciones in e caladas que se ealizan en e la ob ención de la mues a
y del esul ado (68).
Las de e minaciones analí icas se ealizan a a és de una ‘ écnica o mé odo analí ico’
que consis e en un p incipio cien í ico adap ado a uno o a ios ins umen os, que nos
es ú il o necesa io pa a ob ene in o mación sob e la composición de la mues a
( luo ime ía, po enciome ía e c.) (69).
El obje i o inal es la ob ención de alo es de un pa áme o, esul ado de una se ie de
e apas que deben es a o ganizadas, con oladas y coo dinadas en e ellas.
3.1. Fases adicionales del p oceso analí ico
La ac i idad asis encial del labo a o io no se limi a al luga ísico donde se encuen an
los analizado es y pe sonal clínico esponsable, ni ampoco a las cues iones
me amen e écnicas o analí icas. Se a a de un p oceso con inuo que es á di idido
adicionalmen e en es ases (p e-analí ica, analí ica y pos -analí ica), las cuales
cons an de di e sas e apas.
El p oceso analí ico comienza a o ja se en el momen o que el médico se plan ea qué
p uebas solici a de acue do a la si uación clínica del pacien e y e mina cuando dicho
médico ha ecibido y e aluado los esul ados de acue do a la clínica del pacien e. Es e
ci cui o ue dado a conoce po Lundbe g como el bucle “de ce eb o a ce eb o”, que
sucede de una mane a cíclica (70). (Figu a 5)
Las p uebas de labo a o io se solici an con el in de ob ene in o mación ú il pa a los
dis in os p ocedimien os clínicos: con i ma o exclui un diagnós ico, de ec a la
p esencia de en e medad, decidi o con ola el e ec o de un a amien o, es ablece un
p onós ico, in es iga di e en es p ocesos isiopa ológicos, e c. En de ini i a, el in o me
analí ico p opo ciona siemp e una in o mación impo an e del pacien e que pe mi e al
clínico la oma de decisiones médicas ap opiadas (71).

In oducción
39
Figu a 5. P oceso global del labo a o io.
Fuen e: S. Ven u a Ped e S, Chueca Rod íguez P, Rojo Vizcaíno I, Cas año Vid iales JL. E o es
elacionados con el labo a o io clínico. Química Clínica 2007; 26 (1) 23-28
El labo a o io debe ga an iza la calidad y e acidad de dicha in o mación que
p opo ciona y, pa a ello, debe con ola odos los p ocedimien os implicados en su
ac i idad: desde que el médico solici a el análisis has a que és e ecibe el in o me inal.
Así el p oceso del labo a o io ealmen e se inicia en una ase ex e na al labo a o io,
donde el médico piensa qué p uebas demanda al labo a o io, an e la sospecha
diagnós ica deducida as la his o ia clínica y examen ísico; concluye cuando el
médico ecibe el in o me de esul ados y los in e p e a, lo que sucede ambién en o a
ase ex e na al labo a o io.
In oducción
40
3.1.1. Fase p e-analí ica
Se conside a ase p e-analí ica al conjun o de ope aciones que se ealizan desde que
se ecibe la pe ición analí ica has a que se inicia la ase analí ica (68).
Es a ase sucede en su mayo ía ue a del labo a o io y en ella se engloba el conjun o
de acciones que anscu e an es de que la mues a es é p epa ada y en las
condiciones idóneas, pa a su p ocesamien o analí ico p opiamen e dicho.
Po an o, podemos di e encia :
- E apa p e-analí ica ex alabo a o io: comp ende desde que el médico solici a la
p ueba has a que el espécimen/mues a llega al labo a o io.
- E apa p e-analí ica in alabo a o io: comp ende desde que el espécimen/mues a
llega al labo a o io has a que se p oduce el análisis del mismo (72).
El obje i o de es a e apa es ob ene y ges iona las mues as y pe iciones analí icas y
su en ega a las á eas de abajo co espondien es, cumpliendo con los equisi os pa a
la ealización de la de e minación analí ica.
La implan ación de la ecnología au oma izada ha acili ado a ios pasos y disminuido
los e o es de ec ados en es a ase y de es e modo, el posible impac o nega i o de la
ase p e-analí ica sob e la iabilidad de los análisis. Se a a de la ase con mayo
manejo manual de odo el conjun o del p oceso analí ico, sin emba go, no se espe a
que la mejo a p opo cionada po la ecnología in luya sob e los e o es que se
p oducen du an e la lebo omía y el anspo e, los cuales concen an los e o es más
ecuen es (73). Los p ocedimien os que ienen luga en es a ase son en e o os: la
p epa ación del pacien e, la co ec a iden i icación del pacien e, la ob ención de
mues as, la iden i icación po código de ba as de las mues as y pe iciones y el
anspo e has a el labo a o io donde las mues as son clasi icadas, accionadas y
dis ibuidas a las di e sas á eas y analizado es en unción del ipo de análisis
solici ados.
T adicionalmen e, la ase p e-analí ica mos ó se la mayo uen e de e o es en el
labo a o io, po lo que los p ocesos de mejo a con inua de la calidad se cen a on
undamen almen e en la u ilización de acciones p e en i as y co ec i as en es a ase.
In oducción
41
En es a ase se pueden dis ingui a ias e apas:
- P epa ación del pacien e
Es en las dis in as consul as del hospi al, en las dis in as plan as cuando el en e mo
es á ing esado o en los cen os de salud de AP, donde deben in o ma al pacien e de
las condiciones p e-analí icas necesa ias (ayuno, die a p e ia, e c), según el ipo de
p uebas solici adas y según las ins ucciones ecibidas desde el labo a o io.
- Iden i icación del pacien e
Debe ealiza se con sumo cuidado, solici ando al pacien e que se iden i ique,
con i mando su iden idad y o os da os como echa de nacimien o o elé ono pe sonal
y comp obando que coincide con la solici ud de p uebas (es necesa io ce cio a se, sin
luga a dudas, de que el pacien e al que se a a ealiza la ex acción es el mismo
cuyos da os igu an en la solici ud) y que el e ique ado de las mues as ha sido
ealizado co ec amen e. La mues a debe queda pe ec amen e iden i icada con la
misma e ique a de código de ba as que se adhie e a la solici ud. Además de se el
p ime paso que de e mina la segu idad del pacien e en el labo a o io, es
p ác icamen e el único pun o de conexión que el labo a o io iene con el pacien e,
donde se o ece un se icio que el pacien e puede alo a di ec amen e: a o del
pe sonal, apidez con la que ha sido a endido, comodidad y limpieza de la zona de
ex acción, e c.
- Ex acción de las mues as:
Según el ipo de pacien e (ing esado, de consul as ex e nas o de a ención p ima ia) y
ipo de mues a solici ada (sang e, o ina, líquido biológico,..) se ealiza á en el hospi al
o en su cen o de salud co espondien e. Es e paso es un equisi o c í ico pa a una
adecuada mues a, la cual es un “ing edien e” esencial de abajo de labo a o io. Su
co ec a ob ención, a a depende en g an medida de la expe iencia y habilidad de la
pe sona que la lle a a cabo.
- T anspo e de mues as
El anspo e de la mues a se ealiza desde el pun o de ex acción, que puede es a
localizado en el mismo hospi al o en cen os de ex acción pe i é ica. Po an o, en
es e paso, el iempo es un ac o que a a in lui en la condición de la mues a, así
como la adecuación de su anspo e, ya que exis en no mas gene ales pa a cada ipo
de espécimen y eque imien os especí icos, dependiendo de la p ueba a ealiza . Po
In oducción
42
ejemplo, pa a el es udio de c ioglobulinas se necesi a que la ex acción de la mues a
de sue o se ealice con je inga p ecalen ada a 37ºC de empe a u a.
- Regis o de da os
Al ma gen y pa alelamen e al a amien o de la mues a, hay o o p oceso c í ico que
ambién es á suje o a un al o núme o de e o es: la p og amación de mues as y
egis o de da os demog á icos del pacien e y p uebas solici adas, en el sis ema
in o má ico del labo a o io (SIL). E o es en es e pun o pueden a ec a a la e acidad
del in o me inal emi ido desde el labo a o io y po o o lado la p opia elocidad de
en ada de es os da os a a condiciona oda la logís ica del labo a o io, ya que hoy en
día no se puede comenza ningún p ocesamien o de las mues as sin ene los da os.
- Recepción, adecuación y dis ibución de las mues as
Consis e en p epa a adecuadamen e la mues a pa a su pos e io análisis. Se hace el
a amien o de la mues a (cen i ugación, alicuo ación), ges ión de las incidencias de
la mues a o pe ición. Siguiendo el ejemplo de las c ioglobulinas, se debe deja
coagula la sang e a 37 ºC du an e 1 o 2 ho as, pa a pos e io men e cen i uga a 37
ºC y man ene la a la misma empe a u a, pa a pode e alua su posible p ecipi ación
adecuadamen e. En ega de las mues as a las secciones de de e minaciones
analí icas pa a su p ocesamien o.
- Dis ibución de las mues as
Las mues as biológicas humanas se deben anspo a y man ene en condiciones
que conse en la es abilidad de odas o a ias de las p opiedades ísico-químicas de
sus componen es, pa a que no epe cu an sob e la calidad inal de los esul ados
emi idos. La es abilidad me ológica de las p opiedades ísico-químicas de los
componen es de especímenes biológicos humanos ue de inida po Gude (74) como
«la capacidad de una mues a de e ene el alo inicial de las magni udes biológicas
den o de unos lími es es ablecidos du an e un de e minado pe iodo de iempo cuando
és a se conse a en condiciones de inidas».
Exis en ecomendaciones gene ales sob e el iempo y la empe a u a más adecuada
pa a la de e minación de la mayo ía de las magni udes biológicas. Así, el NCCLS (75)
ecomienda que deben analiza se an es de las 2 ho as de su ob ención y man ene se
a empe a u a ambien e.
In oducción
43
En de ini i a, una p epa ación co ec a del pacien e, así como una co ec a ex acción
del espécimen, cumplimen ación de pe iciones, anspo e, iden i icación, p epa ación
pa a su análisis e c., son aspec os undamen ales en es a ase (73).
3.1.2. Fase analí ica
Aquí se ealiza el análisis de la mues a p opiamen e dicho, según el mé odo analí ico
co espondien e. La mayo ía de las p uebas a ealiza , es án o al o pa cialmen e
au oma izadas, lo que un adecuado man enimien o del analizado , co ec o calib ado y
con ol in e no y ex e no de las écnicas, nos ga an izan en g an medida una adecuada
calidad en los esul ados emi idos, siendo la iabilidad de los mé odos de medida,
básica pa a ga an iza los esul ados y las decisiones clínicas que se adop en a pa i
de ellos.
El obje i o es una co ec a medida de la concen ación del anali o pa a ob ene da os
analí icos de la calidad exigible po la comunidad cien í ica in e nacional.
El especialis a de labo a o io debe ene una o mación pe manen e y ac ualizada y
pone su máxima capacidad, pa a sabe elegi y maneja los mé odos analí icos
adecuados en e la abundan e y a iada ecnología analí ica ac ual. Debe ene en
cuen a é minos como especi icidad y sensibilidad de cada écnica, pa a la
de e minación de cada anali o y en cada aplicación clínica conc e a, lo que nos
pe mi e e alua la alidez de una p ueba diagnós ica, espec o a su capacidad de
de ección.
Además de dichos ac o es in ínsecos a la me odología usada, exis en ac o es
ex ínsecos al con ol del labo a o io, que pueden al e a los esul ados y po an o se
ha de es a ale a. Nos e e imos a los e ec os biológicos, los p oducidos po
p opiedades químicas de medicamen os que oma el pacien e y las in e e encias
analí icas.
Los e ec os biológicos se p oducen cuando la ac i idad biológica de o as moléculas
p oducen cambios eales “in i o” en uno a a ios cons i uyen es biológicos. Es os
e ec os se explican po mecanismos isiológicos, a macológicos o bioquímicos y se
clasi ican en:
- Fenómenos compe i i os de ijación a ni el de p o eínas.

In oducción
44
- Inhibición de la sín esis de una sus ancia del o ganismo.
- Inc emen o de la sín esis de los enzimas esponsables del me abolismo del
medicamen o.
- Acción sob e los mecanismos de sec eción (76).
Los medicamen os son una de las causas más ecuen es de in e e encia en los
esul ados analí icos, pe o que no malmen e se desconocen po pa e del especialis a
de labo a o io, po que en la solici ud de p uebas no se ecogen habi ualmen e las
pa icula idades de a amien o del pacien e (76); a su ez el médico pe iciona io
puede desconoce la capacidad que iene los medicamen os de in e e i
analí icamen e en la de e minación de los anali os y es al ez, ese desconocimien o
doble, el que puede p oduci e o es en la in e p e ación (77).
Las in e e encias analí icas son debidas al e ec o de algún cons i uyen e
(medicamen os o sus me aboli os) en la exac i ud de la medida de o o cons i uyen e o
el e ec o que p oduce en cualquie paso de su de e minación. Son gene almen e
especí icas de de e minada me odología y en ocasiones puede e i a se cambiando de
p ocedimien o analí ico. La in e e encia p oducida puede se debidas a:
 E ec o ísico, a ec ando a eacciones espec o o omé icas:
- Modi icación de la abso i idad.
- Emisión o inhibición de luo escencia.
- Fo mación de p ecipi ado o u bidez.
 P opiedades químicas de los medicamen os:
- Pode educ o del medicamen o.
- Fo mación de complejos.
- Modi icación del pH.
- Acción especí ica sob e enzimas y p o eínas (77).
Clásicamen e, la ase analí ica ha sido siemp e la más con olada ya que en és a se
p oducían una g an pa e de los e o es del p oceso.
3.1.3. Fase pos -analí ica
Es en es a e apa, jun o con la e apa p e-analí ica, donde el especialis a de labo a o io
eje ce su au én ica labo clínico-asis encial como p o esional de la salud e in eg an e
In oducción
45
del equipo clínico, median e el apo e del máximo de in o mación clínicamen e ú il.
Es a ase se conside a la “co e” del abajo del labo a o io.
Su obje i o es emi i un in o me con esul ados e aces al es ado eal isiopa ológico
del pacien e, de calidad, con un asegu amien o me ológico y analí ico de nues as
p es aciones y a iempo adecuado.
En endemos po in o me de esul ados el documen o que con iene los esul ados de
las de e minaciones de magni udes biológicas ealizadas en la mues a del pacien e,
los alo es de e e encia asociados, los da os demog á icos del pacien e, los da os del
labo a o io emiso , el nomb e del acul a i o solici an e, el nomb e del esponsable de
la alidación y cualquie o a in o mación adecuada pa a acili a la in e p e ación de
los esul ados (68).
En es a ase se lle an a cabo dis in a acciones: alidación acul a i a, adición de
comen a ios in o ma i os y/o comunicación de alo es de ale a o c í icos, si los
hubie a. Y pa a la consecución de cada uno de ellos hay dis in os ac o es que in luyen
has a que podamos da po ce ado el in o me analí ico del labo a o io.
La ob ención del esul ado se acompaña de un po cen aje de a iabilidad biológica,
indi idual, analí ica y del p oceso, que con empla el conjun o de a iabilidad que se
p oduce en odo el p oceso. La a iabilidad indi idual no puede elimina se, pe o sí
minimiza se, ya que es p opia de cada pacien e donde in luyen ac o es como el uso
de medicamen os o d ogas, la ac i idad ísica, el es és emocional, la pos u a del
pacien e, a iaciones diu nas y o as causas a iadas.
A pos e io i, se ealiza un p oceso de alidación median e el cual los especialis as del
labo a o io comp ueban la cong uencia de los esul ados ob enidos, solici an
epe iciones o nue as explo aciones, suge encias en cuan o a la ealización de o as
p uebas complemen a ias o po o a me odología, añaden comen a ios y
ecomendaciones y se emi e el in o me al que se accede de o ma elec ónica. Es a
ase implica la alidación global del in o me analí ico comple o donde se deben hace
obse aciones o llamados de a ención en cuan o a la alidez de las p uebas,
in e e encias.
In oducción
46
La alidación es un p oceso median e el cual los esul ados ob enidos, son e isados
y quedan disponibles pa a su uso clínico. Su p opósi o p incipal es p e eni y e i a la
emisión de in o mación de labo a o io con e o es o incong uencias que puedan
aduci se en decisiones médicas inco ec as (78). Incluye ene en cuen a:
- Conocimien os ace ca de la eo ía de la a iabilidad de los esul ados del
labo a o io, que pueden da se en la ase p e-analí ica y analí ica.
- La azabilidad y exac i ud de los esul ados analí icos.
- La in o mación, conocimien os y expe iencia compa ida de las di e en es á eas
del labo a o io.
- La clínica del pacien e o su his o ia clínica, en los casos en que es o sea
ac ible.
- La his o ia analí ica del pacien e acumulada en el SIL.
- El conocimien o de las azones de la o den analí ica, es deci , la sospecha
diagnós ica.
Es a e apa concluye con la edición de in o mes, así como la imp esión y dis ibución
de los mismos a los médicos pe iciona ios.
Las exigencias de la pos -analí ica, egidas y documen adas po el sis ema de ges ión
de la calidad se ían:
- El cumplimien o de los plazos es ablecidos con el pacien e o ins i ución pa a la
en ega de los esul ados.
- La ges ión del en ío y ecepción de in o mes comple os ya alidados po el
especialis a de labo a o io esponsable, con los co espondien es egis os de
salida y en ega, ya sea en papel o po ía in o má ica.
3.2. Ac ualidad y u u o del labo a o io: nue as ases
El labo a o io clínico ac ual se p esen a como un labo a o io cada ez más
au oma izado que pe mi e p oduci una g an can idad de da os y un olumen mucho
mayo de esul ados en un iempo cada ez más co o, educiendo así la demo a en la
oma de decisiones clínicas (79).
Con la e iginosa elocidad de los cambios ecnológicos y la c ecien e compe encia
impulsada po la globalización, los labo a o ios clínicos pa ecen cen a se en
maximiza la p oduc i idad y mejo a la e iciencia in e na, con el meno núme o de
In oducción
47
e o es posibles. La dico omía en e el mundo clínico y la p oducción masi a de
p uebas de labo a o io ep esen a una ac u a del bucle “de ce eb o a ce eb o” de
Lundbe g que da como esul ado el cuidado ine icaz del pacien e, a a és del p oceso
de a ención de la salud no coo dinado y no cen ado en el pacien e.
Las nue as compe encias, espe adas po p o esionales de labo a o io pa a abo da
e os ac uales, incluyen da "apoyo de consul a in eg al" a los médicos. La e olución
de los labo a o ios clínicos en el se icio de apo a conocimien o es la cla e, no sólo
pa a su supe i encia, sino aún más ele an e, pa a mejo a la segu idad del pacien e.
La con inua ac ualización y publicación de es udios, hace que cie os p o ocolos
queden des asados; su gen nue as me odologías y p uebas diagnós icas más
complejas, que mejo an la e icacia y el en oque diagnós ico. Sin emba go, con las
pe manen es inno aciones y descub imien os cien í icos, su gen dos p oblemas:
selecciona la p ueba co ec a e in e p e a co ec amen e el esul ado solici ado (80).
Hace unos años comenzó a habla se de dos ases adicionales en el p oceso o al del
labo a o io, las cuales an un poco más allá del p oceso p opiamen e analí ico y se las
conoce como la ase “p e-p e” analí ica y la ase “pos -pos ” analí ica. La ase “p e-p e”
analí ica se asocia a la pe ición de las p uebas y la ase “pos -pos ” analí ica a la
in e p e ación de los esul ados. Son dos ases cuya de inición no es uni e sal y puede
a ia , ya que son e apas que es án empezando a se ambién obje i os, al igual que
lo son el es o de ases, de ac edi ación de la calidad.
Los nue os e os y desa ollo del labo a o io se di igen a pa icipa y con ola es as
ases, pa a consegui una mejo calidad del se icio, pe o sob e odo que epe cu a en
la mayo segu idad del pacien e y su mejo manejo clínico.
3.2.1. Fase “p e-p e” analí ica
La ase “p e-p e” analí ica sucede an es de la ob ención de la mues a, ue a de las
pa edes del labo a o io y la lle a a cabo pe sonal que no pe enece al labo a o io.
La acción p incipal lle ada a cabo en es a ase es la solici ud de análisis po pa e del
médico, cuando se encuen a an e una sospecha diagnós ica o de moni o ización y se
plan ea qué p uebas solici a ; iene su inicio en el momen o que el médico se
In oducción
54
*E o la en e: e o debido a ac o es es uc u ales subyacen es que no pueden se
con olados po el ope ado (92).
** E o cogni i o: e o p oducido po decisiones inco ec as debidas a insu icien e
conocimien o, inco ec a in e p e ación de la in o mación disponible o aplicación de
una egla cogni i a e ónea (93).
Los e o es ocu en en odas las ases del p oceso analí ico, siendo clásicamen e las
ases más a ec adas la p e- y pos -analí ica, pe o los a ances ecnológicos han
conseguido mejo a el con ol de las mismas y pa ece que las ases más p opensas
ac ualmen e son las “p e-p e” analí ica y “pos -pos ” analí ica (81, 94).
4.1.1. E o es ase “p e-p e” analí ica
La ase “p e-p e” analí ica sucede an es de la ob ención de la mues a, cuando el
médico se encuen a an e una sospecha diagnós ica o de moni o ización y se plan ea
qué p uebas solici a ; en es a ase se p oducen los e o es elacionados con la
solici ud de p uebas (81). Tipos de e o es publicados se mues an en la Tabla 11.
Tabla 11. Tipo de e o es “p e-p e” analí icos (95- 97).
Ámbi o del e o
Tipo de e o
Ámbi o hospi ala io
- P epa ación del pacien e
- E o es de en ada compu e izada
-T azabilidad de ansc ipciones manuales
- P ueba pe dida en la ansc ipción
- Pe ición de p uebas ealizada en las hojas dia ias
de abajo sin especi ica el nomb e del pacien e
(iden i icación e ónea) y sólo con el núme o de
cama
- Recoge la mues a sin comp oba el nomb e del
pacien e
Ámbi o hospi ala io y ambula o io
- P ueba ilegible
- Selección equi ocada de la p ueba
- Mala selección de la p ueba
- Pe ición duplicada de la p ueba
Adap ado de: Van Wal a en C, Naylo CD. Do we know wha inapp op ia e labo a o y u iliza ion is? A
sys ema ic e iew o labo a o y clinical audi s. JAMA. 1998; 280:550–558; Gandhi TK, Puopolo AL, Yoon
C, Thomas EJ, G i ey R, B ennan TA, S udde DM. Missed and delayed diagnoses in he eme gency
depa men : a s udy o closed malp ac ice claims om 4 liabili y insu e s. Ann Eme g Med. 2007 Feb;
49(2):196-205; Ca a o P, Zago T, Plebani M. Explo ing he Ini ial S eps o he Tes ing P ocess:
F equency and Na u e o P e-P eanaly ic E o s. Clin Chem. 2012; 58:3 638–642.
*E o la en e: e o debido a ac o es es uc u ales subyacen es que no pueden se
con olados po el ope ado . (4)
** E o cogni i o: e o p oducido po decisiones inco ec as debidas a insu icien e
conocimien o, inco ec a in e p e ación de la in o mación disponible o aplicación de una egla
cogni i a e ónea. (3)

In oducción
55
El e o más ecuen e de es a ase es la solici ud equi ocada de una p ueba (81), que
puede p oduci un inc emen o del gas o y una des iación del diagnós ico co ec o (82).
La inadecuación de la solici ud de p uebas de labo a o io pod ía de ini se como la
solici ud de p uebas no necesa ias pa a el con ex o clínico en cues ión. Es os e o es
no son áciles de iden i ica ni cuan i ica , de hecho exis en pocos es udios publicados
al espec o. Según un es udio basado en egis os médicos de EE.UU, la p opo ción
de solici ud de p uebas inadecuadas a ía desde un 4.5% al 95%, lo que indica la
di icul ad de es ima con p ecisión la imp ocedencia de las p uebas (95). Los allos en
la solici ud de la p ueba diagnós ica adecuada pueden llega a ep esen a el 55% de
los inciden es obse ados en diagnós icos pe didos o a díos, en el ámbi o
ambula o io, y el 58%, en el se icio de u gencias (94, 96, 97).
Hay un ipo de e o al que no se le duele da impo ancia, pe o cuyas consecuencias
son a eces peo es que o o ipo de e o es. Es el caso de la solici ud de p uebas sin
jus i icación de sospecha diagnos ica o de moni o ización. Al con a io de lo que se
espe a, el alo y endimien o de la p ueba me ma cuando no se solici a
adecuadamen e, incluso puede da luga a alsos posi i os. De hecho, debido a la
inhe en e es adís ica de los angos de e e encia de la población, el 5% de la
población sana end á algún esul ado pa ológico, po el hecho de ealiza análisis.
Es o signi ica la apa ición de alsos posi i os, que gene an más p uebas, más gas o
(incluso mayo que el cos o de la p ueba ealizada), angus ia al pacien e que en a en
una ueda de asis encia sani a ia, sin encon a una explicación al esul ado, que
simplemen e sucede po es adís ica (98). En el lado con a io se encuen a la in a-
solici ud de p uebas
Un es udio ealizado en la CV, encon ó una g an a iabilidad en los pa ones de
solici ud de p uebas de los médicos de AP, en e los dis in os Depa amen os de salud.
En cie os pa áme os la solici ud llegaba a duplica se, de un Depa amen o a o o.
Según in o mación basada en la e idencia, se encon a on algunos pa ones de
solici ud con un posible in a-uso en de e minados Depa amen os de salud, como e a
el caso del calcio (99). Siendo es e hallazgo esencial pa a p ocede a su mejo a de la
u ilidad clínica y uso de las p uebas de labo a o io.
Es a si uación es bas an e común y su o igen puede debe se, po ejemplo a:
- Las a iaciones indi iduales de la p ác ica clínica.
In oducción
56
- La adicción au omá ica de muchos es po los analizado es, en conco dancia
con unos algo i mos diagnós icos, basados en esul ados de p uebas
asociadas.
Respec o a la epe ición inadecuada de p uebas de labo a o io y o as in es igaciones
inadecuadas ocu e en o no al 16,9% y el 5,6% de los casos, espec i amen e, según
la li e a u a (100).
O o ipo de e o con amplia ecuencia es el come ido du an e la ansc ipción manual
o de mane a in o ma izada, de las p uebas solici adas po el médico, pe o lle ada a
cabo po una en e me a o auxilia . Al ededo de un 3% (29916 ppm) de las pe iciones
ealizadas po el médico, se pie den po con usión en la aducción, po pa e del
pe sonal que la ealiza. Po an o, la ansc ipción es una g an uen e de e o es:
con usión de la p ueba solici ada o mala aducción de la pe ición médica (97). Es o
sucede p incipalmen e en el ámbi o hospi ala io, el cual es mucho más p openso a
come e es e ipo de e o es que el ámbi o de AP, donde el médico pe iciona io es el
que ealiza la pe ición.
La impo ancia de es a ase eside en que es el comienzo de una consecución de
pasos. Los e o es come idos en es a ase supe an a la suma de los e o es que
suceden en la ase p e-analí ica, analí ica y pos -analí ica jun os (81).
4.1.2. E o es ase p e-analí ica
Los e o es que suceden en la ase p e-analí ica han sido adicionalmen e los más
ecuen es, es imando su ecuencia en e un 17 % y 84 % del o al de e o es (91,
101). De és os, el 25% iene consecuencias des a o ables en el pacien e: e apia
inadecuada 11%; p uebas innecesa ias15% (102).
Conc e amen e, los más ecuen es de es a ase son los e e idos a la calidad de las
mues as (5), algunos debidos a la p ác ica, suscep ible de mejo a y o as a
condiciones in ínsecas del pacien e, sin pode e i a los. Según esul ados de Plebani
y colabo ado es las mayo es asas de e o en es a ase son debidas al mal llenado de
los ubos, con enedo es inap opiados y allos en p ocedimien os de pe ición (103).
Tipos de e o es publicados de es a ase son los expues os en la Tabla 12.
In oducción
57
Tabla 12. Tipos de e o es p e-analí icos (101, 102).
O igen el e o
Tipo de e o
La iden i icación del pacien e
- E o en la iden i icación del pacien e
El con enedo de la mues a
- E o en el llenado del ubo
- Tubo acío
- Tubo o con enedo inap opiado
- Tubo pe dido
- E o es analí icos
- E o es pos analí icos
La calidad de la mues a
- Mues a con aminada
- Mues a coagulada
- Mues a hemolizada
- Mues a insu icien e
- Mues a inco ec a
- Mues a ecogida de ía de in usión
El anspo e, a amien o o
conse ación de la mues a
- Mues a no e ige ada
- T anspo e a empe a u a inadecuada
La pe ición de las p uebas
- Pe ición médica pe dida
- Pe ición malin e p e ada
- En ada no lle ada cabo en el SIL
- E o en el p ocedimien o de la pe ición
- Con lic o en la comunicación de los
da os
Adap ado de: Lippi G, Co nes M, De Ca li G, G ank is K, e al. P eanaly ical quali y imp o emen . In
pu sui o ha mony. Clin Chem Lab Med. 2015 Feb;53(3):357-70; Plebani M. The de ec ion and p e en ion
o e o s in labo a o y medicine. Ann Clin Biochem. 2010; 47:101-10.
Teniendo en cuen a odo lo an e io , las no mas de con ol de la calidad en la ase p e-
analí ica se ían:
- La co ec a iden i icación del pacien e, del solici an e y de la p ueba
solici ada.
- Reduci al máximo la a iabilidad in aindi idual de los pa áme os a medi .
- E i a el de e io o de la mues a median e los p ocesos de ob ención,
manipulación anspo e y conse ación.
In oducción
58
4.1.3. E o es ase analí ica
Fue en el año 1947 cuando se publica on los p ime os e o es e e idos en la ase
analí ica. Pos e io men e, el Colegio de Pa ólogos Ame icano ecogió a lo la go de los
años no en a los e o es encon ados, y lo publica on en 1997, demos ando una
educción de los mismos desde 1162.116 ppm has a 447 ppm (104, 105). Es a eno me
educción ue debida a la con inua au oma ización ecnológica, es anda ización de
ensayos y con oles de calidad de inidos y exigidos po la comunidad cien í ica.
La incidencia de e o es en es a ase es meno a la p e ia, de hecho es la menos
suscep ible a e o es debido a la au oma ización, si uándose en un 13% del o al de
e o es que se p oducen (71). Sin emba go son los e o es más g a es.
Tipo de e o es publicados en es a ase (101, 106):
- E o es andomizados po ins umen o.
- E o es en la calib ación.
- Violación de las eglas de con ol de calidad.
- Imp ecisión analí ica no econocida.
- In e e encias de pa a-p o eínas en a ias de e minaciones.
Hay que ene p esen e que la in oducción de los esul ados alidados es lle ada a
cabo de o ma manual po el écnico de labo a o io o de o ma “on line” po el
analizado , según la p ueba, po lo que hay que ene especial a ención al posible e o
humano.
4.1.4. E o es ase pos -analí ica
El e o de la ase pos -analí ica a ía ampliamen e según desc ibe la li e a u a: 18%
has a 59% (71). Especí icamen e en la en ega del in o me analí ico se ha encon ado
un asa de 0.047% o 447 de ec os po millón (107).
Ejemplos de e o es en es a ase:
- Fallo en la en ega de esul ados.
- Re aso en la en ega de in o me de esul ados.
- Fal a de comunicación den o del labo a o io.
- E o es de en ada a a és del eclado.
- P uebas no p ocesadas.
In oducción
59
- Tiempo de espues a aco dado excedido (108, 109).
4.1.5. E o es ase “pos -pos ” analí ica
La ase “pos -pos ” analí ica iene luga una ez se emi e el in o me de esul ados
analí icos, as la ase pos -analí ica y es donde se p oducen los e o es de
in e p e ación inco ec a o no in e p e ación de esul ados (81); el mecanismo y causas
pa a ello no han sido analizadas, po que es án elacionadas con p ocedimien os y
pe sonal ex e no al labo a o io.
El médico se en en a a la úl ima pa e de es e p oceso analí ico: in e p e a el
esul ado en el con ex o clínico del pacien e y oma una decisión al espec o. Pe o la
complejidad de los a ances en p uebas, hace necesa ia una mayo asis encia en el
uso de de la nue a ecnología del labo a o io. En es a nue a e a de la a ención de
salud, con la adopción de los egis os de salud elec ónica, el en oque en la a ención
con inua del pacien e y los esul ados de calidad, a lo p o esionales de labo a o io se
les pide pensa ue a de las 4 pa edes del labo a o io y conside a los e o es que se
encuen an en la in e az en e el esul ado de labo a o io y el clínico.
Tipo de e o es publicados en es a ase (94, 103, 110-116):
- E o es en la in e p e ación de los esul ados
- Desconoce el signi icado clínico de esul ado
- Pasa po al o u ob ia esul ados al e ados
- Pé dida de esul ados
- No plasma en el in o me del pacien e un esul ado anómalo
- No oma una decisión en el manejo de un esul ado al e ado
- No ealiza un seguimien o de la al e ación analí ica
Los e o es en la in e p e ación de los esul ados y las decisiones médicas omadas en
consecuencia, implican un g an iesgo pa a la segu idad y salud de los pacien es.
Según una encues a ealizada en EE.UU. a médicos de AP, el 46% de los médicos
e e ían no sabe el signi icado clínico de los es diagnós icos que habían solici ado
(94). Los médicos de AP han e e ido encon a di icul ades pa a amilia iza se con la
in e p e ación de p uebas, al igual que médicos especialis as con p uebas que no son
p opias de su especialidad (110). La inco ec a in e p e ación de las p uebas de

In oducción
60
labo a o io es esponsable de un al o po cen aje de e o (37%) an o en el ámbi o
ambula o io como el de eme gencias (103).
En una encues a ealizada a médicos de AP de la CV sob e la a iabilidad de
de e minadas p uebas, se puso en e idencia el desconocimien o que ienen los
médicos sob e es as ca ac e ís icas in ínsecas de las de e minaciones (111). Lo que
jus i ica la p esencia y aseso amien o de los especialis as de labo a o io en es e
eje cicio asis encial.
Adicionalmen e a es a si uación, exis e o o g a e p oblema que ecogen es udios de
los úl imos 30 años, donde se documen a que los médicos igno an o pasan po al o
en e un 25-60 % de las p uebas de u ina al e adas y p uebas u gen es (112). Un
es udio más ecien e demos ó que una pa e más pequeña, pe o oda ía signi ica i o
po cen aje (3,5 %) de los esul ados ano males, no son documen ados po el médico
en el in o me del pacien e (113). E idencias adicionales indican que más del 2% de
pacien es con esul ado de i o opina mayo de 20 mU/L no u ie on seguimien o
(114).
Respec o a la incidencia sob e esul ados pe didos, se ha mani es ado que esul ados
ano males, clínicamen e impo an es, se pie den en el seguimien o, con más
ecuencia de lo que gene almen e se ap ecia (115, 116). Sin emba go, no exis en casi
es udios que cuan i iquen es e ipo de e o . Según un es udio ealizado en AP, la
p opo ción de p uebas de labo a o io pe didas, ue del 6.1% espec o a un o al de
1614 pe sonas que ue on a endidas, causando e aso en la a ención clínica y
duplicidad en la ealización de p uebas diagnós icas (117). La causa de es e ipo de
e o es desconocida o no se ha documen ado, sin emba go, según una encues a
ealizada a médicos, los encues ados mani es aban como causa undamen al de los
e o es clínicos, la al a de iempo, lo que in i a a e lexiona sob e el iempo que
necesi a des ina cada médico a la a ención adecuada del pacien e.
El e o clínico pe cibido como más ecuen e e a el e aso diagnós ico en un
escena io clínico de pacien e neoplásico, seguido de una p ueba complemen a ia
in e p e ada de mane a e ónea (118). Po an o, se ap ecia que el alcance de es os
e o es es de suma impo ancia, llegando a e asa diagnós icos y a amien os
Es impo an e que las o ganizaciones de a ención sani a ia omen medidas pa a
aumen a la documen ación de e o es que se come en en sus ac i idades, pa a
In oducción
61
analiza los y pode mejo a el sis ema. Debemos pasa de un “en oque de pe sona”
que e e o es como esul ado de la insu iciencia pe sonal de los abajado es, a un
"en oque de sis emas" que acep a que los se es humanos son alibles y cen a nos en
las causas sis émicas de e o es (88) De es e modo, cuan o meno sea el núme o y
magni ud de los e o es, mayo se á la calidad que ob enemos y en egamos a nues o
clien e (71).
4.2. Es a egias de mejo a
Los e o es son en su mayo ía u o de una al a o pob e comunicación, decisiones
omadas po o as pe sonas no implicadas en el p oceso o un diseño de los p ocesos
del labo a o io escaso, que da pie a oma de decisiones pe sonales an e si uaciones
que no es án de inidas (113).
Según la Especi icación Técnica ISO “Reducción de e o en los labo a o ios médicos
a a és de la ges ión del iesgo y la mejo a con inua”, cualquie labo a o io clínico
debe implemen a p ocesos pa a:
a) Iden i ica los p ocesos de al o iesgo donde el e o po encial pueda conduci a
un iesgo en la segu idad de los pacien es.
b) Iden i ica los inciden es ac uales asociados con las des iaciones de los
eque imien os es ánda es.
c) Es ima y e alua los iesgos asociados a la segu idad del pacien e.
d) Con ola es os iesgos.
e) Moni o iza la e iciencia del con ol ealizado (87).
El p ime paso pa a co egi los es sabe qué se es á haciendo mal e iden i ica lo.
Pos e io men e se debe ealiza un egis o, as eo de e o es y aplicación de medidas
co ec i as, en caso necesa io. Así egis ando nues a ac i idad podemos e nues a
p opia e olución y la mejo a, de medidas pues as en ma cha. És e es el caso del
Hospi al de Pado a que edujo sus e o es o ales haciendo la misma es a egia de
seguimien o desde 1996 a 2006, de 4700 ppm de e o es a 3092 ppm,
espec i amen e (100). Del mismo modo, el Hospi al de San Juan io disminuida su
asa de e o es de 15031 de ec os po millón de opo unidades (DPMO) ± 5742 de
des iación es ánda , a 4798± 1187, as una sencilla in e ención en los cen os de
ex acción pe i é icos (112).
In oducción
62
Muchos de los e o es que nos encon amos en el p oceso analí ico son p e enibles a
a és de dis in as es a egias basadas en polí icas de calidad, las cuales es án
di igidas a una es anda ización de ac i idades, o mación con inua y una comunicación
e ec i a con odas aquellas pe sonas implicadas en el p oceso analí ico (119).
Es cla e la a monización en cada uno de los pasos que se ealizan en odo el p oceso,
pa a p ocede a la educción de los e o es y así mejo a sus ancialmen e la segu idad
del pacien e, es ableciendo especi icaciones de calidad en cada paso pa a iden i ica
debilidades de los p ocedimien os y así o ece la opo unidad de mejo a en la calidad,
a a és de la ó mula de acciones co ec i as.
Hay que e alua cualquie posible de ec o en la cadena de ac i idades del labo a o io,
pa a pode p e eni lo y ob ia cualquie impac o nega i o en el pacien e. Con oles
adminis a i os y de p ocedimien os, la ecnología y pe sonal enca gado de calidad,
mi igan el daño po encial. Del mismo modo, el abajo en equipo, los es udios
diseñados y el ace camien o mul idisciplina acili an y conciencian de la exis encia y
p e ención de e o es.
4.2.1. Es a egias en la ase “p e-p e” analí ica
Exis en es a egias que han demos ado un e ec o en la mejo a de la solici ud, como
es la no i icación de comen a ios en el in o me, cuando la p ueba no es aba
elacionada con el diagnós ico o p egun a clínica, después de que el analis a clínico
examina a la idoneidad de la p ueba. Es a es a egia educacional y de comunicación
ha demos ado la educción de la solici ud de la p ueba e ónea, p omocionando la
adecuación de la solici ud y la mejo a del manejo del pacien e (120).
Pa a guia la decisión de la elección de la p ueba se deben ene en cuen a los
siguien es ac o es, que debe conoce el especialis a del labo a o io (121):
• F ecuencia de la en e medad o es ado.
•Cos e de la ecnología: las ecnologías más ca as deben se e aluadas con el
máximo igo pa a e i a gas os innecesa ios al sis ema sani a io.
• Exis encia de un c i e io de e e encia que pe mi a la compa ación.
• Impac o po encial sob e el manejo del pacien e.
• Impac o po encial sob e el esul ado clínico. Se da á p io idad a la e aluación de
aquellas p uebas, que en de ini i a, con ibuyan a la mejo a del es ado de salud de los
pacien es.
In oducción
63
• Validez de la p ueba: sensibilidad, especi icidad, alo es p edic i os (nega i o y
posi i o).
El p o esional del labo a o io, en cons an e comunicación y colabo ación con el clínico
que solici a las p uebas, debe á p omo e su uso adecuado y de es a o ma log a
disminui los e ec os ad e sos elacionados con los esul ados alsos posi i os.
Hay o as es a egias que pueden ayuda a implemen a la mejo a de la solici ud:
- Educación de los médicos pe iciona ios sob e el p oceso analí ico: median e
la in oducción de algunos aspec os cla e de la u ilización de ecu sos de
labo a o io, en los planes de es udio uni e si a ios, se log a ía la
coope ación y la pa icipación de los médicos.
- P omo e la pa icipación en g upos in e disciplina ios, con la di usión de
in o mación sob e p uebas de labo a o io y la pa icipación en la selección de
p uebas clínicas.
- Mejo a la au oma ización de in oducción de p uebas al SIL y el so wa e u
hoja de pe ición analí ica que usan los médicos pa a p esc ibi las p uebas
(es deci , p esc ipción guiada po sis emas expe os basados en p o ocolos o
pe iles especí icos, lími es pa a epe i la p uebas ya ealizadas, eliminación
de las p uebas obsole as o edundan es). Cambios en las opciones sob e la
pe ición de p uebas ealizadas a a és de una in e az de sis ema
in o ma izado, da luga a una educción del núme o de p uebas solici adas
(122). El ac o de ex ae una p ueba de un pe il de solici ud, en consenso de
los médicos especialis as, y que és os deban solici a la p ueba
exp esamen e si así lo c een necesa io, educe el mal uso de la p ueba y
mejo a así su endimien o, a la ez que p oduce aho o económico y egula
la co ec a p esc ipción de a amien os (123). Además, es a es a egia
educi ía los e o es asociados a la ansc ipción analí ica.
- Sup esión o gene ación de p uebas po pa e del especialis a en labo a o io
clínico, según p uebas asociadas (101).
Sumado a las es a egias pa a la adecuación de la solici ud y pa a educi el uso
inap opiado de los es analí icos, se equie e la e-educación de los médicos espec o
a la pe ición de p uebas (83).
In oducción
70
5. SEGURIDAD DEL PACIENTE
La segu idad del pacien e es un p oblema g a e de salud pública a ni el mundial que
ocu e en odos los ni eles de la a ención sani a ia. Los e o es asis enciales implican
iesgos po encialmen e g a es pa a el pacien e, gene an un cos e asis encial y
económico ele ado, e osionan la con ianza del pacien e en el sis ema, y dañan a las
ins i uciones y al p o esional sani a io. Po ello, la segu idad del pacien e cons i uye
hoy en día una p io idad del sis ema sani a io nacional.
La OMS sabe que pa a aumen a la segu idad del pacien e hay que emp ende es
acciones complemen a ias: p e eni los e en os ad e sos; saca los a la luz; y mi iga
sus e ec os cuando se p oducen (131). La OMS ha o mado una alianza con o os
líde es mundiales de salud pa a in en a educi el núme o de en e medades, lesiones
y mue es que ocu en como consecuencia de e o es en la a ención en salud (132).
La segu idad del pacien e en la asis encia sani a ia se dio a conoce , y empezó a se
a ada como un elemen o a in es iga en los se icios sani a ios, a comienzos de los
no en a, cuando los es adounidenses B ennan y Leape (133) publica on en el “The
New England Jou nal o Medicine”, un abajo de e isión de ein a mil his o ias
clínicas escogidas al aza . Encon a on “una can idad impo an e de daños in ligidos a
pacien es po la a ención médica” y que “muchos son p oduc o de a ención
subes ánda ”. Llega on a la conclusión que pa a educi es os e en os se debía
iden i ica sus causas y desa olla mé odos pa a p e eni los e o es o educi sus
consecuencias.
Pe o ealmen e la segu idad del pacien e comienza a adqui i ele ancia con la
publicación del documen o “E a es humano: cons uyendo un sis ema de salud más
segu o” en 1999 po pa e del Ins i u o de Medicina de Es ados Unidos (93), donde se
exponían es adís icas escalo ian es como la ocu encia de 44 mil a 98 mil mue es
anuales a consecuencia de e o es médicos, más que los acciden es de au omó il, el
cánce de mama o el SIDA. Es e in o me o ien ó las polí icas de calidad de las
p incipales o ganizaciones sani a ias in e nacionales al desa ollo de es a egias y
ecomendaciones pa a omen a el con ol de los daños e i ables en la a ención
sani a ia. Es e documen o gene a el in e és po analiza los e o es sani a ios en odo
el mundo y la búsqueda de es a egias que p o egen al pacien e de iesgos e i ables
que se de i an de la a ención en salud. E o es que pueden de i a en e ec os
ad e sos g a es, incluso la mue e de los pacien es.

In oducción
71
Una e isión sis emá ica del año 2008 e eló que la incidencia media de e en os
ad e sos asociados a la hospi alización e a del 9,2% (IC95%: 4,6 - 12,4%), de los
cuales el 43,5% (IC95%: 39,4 - 49,6 %), pod ía habe se p e enido. El 7% de los
e en os ad e sos iden i icados podía de i a en una incapacidad pe manen e, y el
7,4% podía elaciona se di ec amen e con la mue e del pacien e (134).
En la Unión Eu opea, la ecuencia de e en os ad e sos en los pacien es ing esados
se encuen a en e el 8% y el 12%, p oduciéndose 1 mue e po cada 100.000
habi an es al año como consecuencia de dichos e en os ad e sos, lo que supone
al ededo de 5.000 mue es al año (135).
Son a ias las ins i uciones y o ganizaciones in e nacionales in e esadas po la
segu idad del pacien e, las cuales la han conside ado un aspec o cla e en las polí icas
de calidad de los se icios sani a ios. En e las que más han in luido en las polí icas de
segu idad españolas, des acan de mane a especial la OMS, la O ganización
Paname icana de la Salud, la O ganización pa a la Coope ación, la Join Commission
y el Comi é Eu opeo de Sanidad del Consejo de Eu opa (136).
Mejo a la equie e de una labo compleja que a ec a a odo el sis ema en la que
in e ienen una amplia gama de medidas ela i as a la mejo a el uncionamien o, la
segu idad del en o no y la ges ión del iesgo, incluidas la lucha con a las in ecciones,
el uso inocuo de medicamen os, la segu idad del equipo, las p ác icas clínicas segu as
y un en o no de cuidado sano.
5.1. Segu idad del pacien e en España
En España la segu idad de los pacien es ha adqui ido una dimensión ele an e
si uándola en el cen o de las polí icas sani a ias como uno de los elemen os cla e de
la mejo a de la calidad. En el año 2005 comenzó a desa olla se “La Es a egia de
Segu idad del Pacien e del Sis ema Nacional de Salud (SNS)” basada en
ecomendaciones in e nacionales y de expe os españoles, bajo el ampa o de la Ley
de Sanidad y la Ley de cohesión y calidad del año 2003, el Minis e io de Sanidad,
Se icios Sociales e Igualdad y en colabo ación con las adminis aciones au onómicas,
(137). Es a es a egia, incluida en el Plan de Calidad de 2006 (138), ha se ido de
he amien a y ma co de e e encia pa a el desa ollo de p og amas y acciones que se
han ido ealizando en España sob e segu idad del pacien e.
In oducción
72
Es e año se ha hecho una e isión del documen o pa a ene un ins umen o que
o ezca una isión gene al de lo ealizado p e iamen e y acili e la e lexión y la oma
de decisiones en es e nue o pe iodo. Los sis emas de egis o de in o mación, son
he amien as muy ú iles pa a egis a expe iencias de las cuales ap ende . Implica
e ec ua una ges ión adecuada de iesgos, do a se de la capacidad pa a conoce los
posibles inciden es que se p oducen, ap ende de ellos y aplica soluciones que
minimicen el iesgo de su ocu encia, y unas buenas p ác icas aco de con el
conocimien o cien í ico inculadas a la ausencia de e en os ad e sos y p opiciadas
po una adecuada o ganización asis encial.
Los obje i os de la es a egia han es ado básicamen e o ien ados a mejo a la cul u a
de la segu idad y la ges ión del iesgo sani a io, la o mación de los p o esionales, la
implemen ación de p ác icas segu as, la implicación de los pacien es y ciudadanos y la
pa icipación in e nacional.
Las líneas es a égicas pa a la segu idad del pacien e del modelo español es án
di igidas hacia (Figu a 7):
1. Mejo a la cul u a de segu idad: ac o es humanos, o ganiza i os y o mación.
2. La implemen ación de p ác icas clínicas segu as.
3. La ges ión del iesgo sani a io y sis emas de no i icación y ap endizaje de los
inciden es.
4. Inc emen a la pa icipación de los pacien es y ciudadanos po su segu idad.
5. In es igación en segu idad del pacien e.
6. Implicación de pa icipación in e nacional.
El desa ollo de sis emas de in o mación sob e e ec os ad e sos, y p omoción de
p ác icas segu as en los cen os asis enciales son es a egias que sugie en un cambio
en la cul u a de la o ganización, po encian el lide azgo, implican a los p o esionales y
e alúan sin culpabiliza .
Po an o, se p e ende p oduci un cambio y mo i a una pa icipación común y no una
ac i idad indi idual, pa a consegui una mayo segu idad, p e endiendo cambia de la
medicina de ensi a a la medicina de apoyo in e disciplina .
In oducción
73
Figu a 7. Líneas es a égicas de La Es a egia de Segu idad del Pacien e del Sis ema
Nacional de Salud.
Fuen e: Agencia de Calidad del Sis ema Nacional de Salud. Plan de Calidad pa a el Sis ema Nacional de
Salud 2006. [In e ne ] Mad id: Minis e io de Sanidad y Consumo; Agencia de Calidad del Sis ema
Nacional de Salud; 2006. [Si io en in e ne ]. [Consul a 1 no iemb e 2015] Disponible en:
<h p://www.segu idaddelpacien e.es/es/in o macion/publicaciones/2015/es a egia-segu idad-del-
pacien e-2015-2020/>
Las inicia i as en España di igidas a ga an iza la segu idad del pacien e son:
 Ga an ías de los iempos máximos de demo as pa a in e enciones qui ú gicas
y p uebas diagnós icas.
 La mejo a de la p ác ica clínica y de la con inuidad asis encial de la mano de la
inco po ación de los p ocesos asis enciales.
 El p og esi o desa ollo de las unidades de ges ión clínica.
 Ac edi ación de las unidades de ges ión clínica así como de cen os,
p o esionales y ac i idades de o mación.
 Desa ollo del uso acional de medicamen os.
 Plan de Vigilancia y con ol de in ecciones Nosocomiales.
 Sis emas de Tecno igilancia y Fa maco igilancia.
In oducción
74
 Red de Ale a de Salud Pública.
5.2. Segu idad del pacien e en el labo a o io clínico
La segu idad del pacien e depende de la segu idad en cada paso del p oceso
asis encial. La op imización de los lujos de abajo de se icios cen ales como es el
labo a o io clínico, es undamen al en el con ol de la segu idad del pacien e ya que
supone una educción de e o es, epe cu iendo a una mejo asis encia en odos los
se icios que asis en di ec amen e al pacien e. De hecho, cualquie de ec o ocu ido
en el p oceso analí ico end á un impac o nega i o en el pacien e, ya que en e un 60-
70% de las decisiones clínicas se basan en esul ados del labo a o io (139), po an o,
su ele ancia en el p oceso clínico es g ande.
Según un es udio epidemiológico ealizado en España (Es udio Nacional de E ec os
Ad e sos ligados a la Hospi alización), los e ec os ad e sos de ec ados elacionados
con p uebas diagnós icas suponen un 2,75%, de los cuales un 84,2% pod ían se
e i ables, con lo que es á en nues as manos el pode educi los (140).
La segu idad del labo a o io debe abo da se dis in as pe spec i as pa a la consegui
una educción al mínimo posible de e o es (111):
a) Re o zando la e apa p e-analí ica, donde más e o es se p oducen y además
son p e enibles. En la mejo a de los p ocesos que con o man la ase p e-analí ica,
como es la oma de mues as o la adecuada p epa ación del pacien e, se á la
coope ación in e depa amen al y educacional, las es a egias adecuadas pa a la
educción de e o (81).
b) Asegu ando la calidad analí ica, donde los e o es pueden ene consecuencias
más g a es.
c) Adecuando la ac uación del labo a o io en la ase pos -analí ica, ya que da la
in o mación adecuada y a iempo, puede e i a desenlaces indeseables. Muchas de
las p uebas del labo a o io son de compleja in e p e ación y la ambigüedad no es una
cualidad ap eciable en sanidad; o as eces no es la di icul ad in e p e a i a, sino la
comunicación a iempo de un esul ado lo que puede esul a i al pa a el pacien e.
d) Cen a los es ue zos adecuando las e apas “p e-p e” analí ica o solici ud de
p uebas y “pos -pos ” analí ica o su in e p e ación, es muy necesa io ya que se ha
e idenciado que las mayo es asas de e o se encuen an en ellas. Las ela i as al as
asas de e o en las ases “p e-p e” y “pos -pos ” analí icas, equie en una
In oducción
75
eo ganización que mejo e la p es ación de se icios de labo a o io a a és de una
coope ación in e disciplina den o y ue a del mismo. Se a a de las ases más
ulne ables y no es án bajo el con ol di ec o del pe sonal de labo a o io (87). La
elación clínico-p o esional de labo a o io es c ucial pa a e i a e o es en la e apa
“p e-p e” analí ica, ya que solici a p uebas en poblaciones con baja p e alencia de la
en e medad y solici a más de las necesa ias, implican un aumen o del iesgo de
esul ados alsos posi i os, dada la na u aleza es adís ica de los alo es de e e encia
poblacionales. En cuan o a la ase “pos -pos ” analí ica (in e p e ación de los
esul ados), el labo a o io se ha indus ializado de al mane a que se gene an millones
de da os «hué anos», suscep ibles de se mal in e p e ados y de ocul a aquellos que
ealmen e poseen impo ancia clínica (141). Po an o, se es ablece una necesidad de
comunicación y coo dinación, cuyos ni eles se án in e samen e p opo cionales a la
p obabilidad de que ocu an e o es (136).
Una ges ión e icaz del labo a o io puede lle a se a cabo cen ándose en la aplicación
del ciclo de mejo a con inua al p oceso del labo a o io en su conjun o (141). Es e ciclo
es cla e pa a alcanza las especi icaciones de calidad analí ica asegu ando la
exac i ud y p ecisión de cada p ueba de labo a o io. El cuad o de mando in eg al
aplicado al labo a o io (142) es una he amien a pa a aplica el ciclo de mejo a
con inua muy p ác ica, basada en la medición cons an e, obje i a y sis emá ica de los
pun os ele an es y c í icos po medio de indicado es (143) con moni o ización
con inua en el iempo, que mues an a los p o esionales a in e alos egula es, con sus
me as y obje i os, pa a la mejo a con inua de la o ganización. Po an o, la
implan ación de sis emas de calidad, he amien as de ges ión y de cualquie
ecnología, puede ayuda a la mejo a del labo a o io y consecuen emen e a la
segu idad del pacien e.
Son nume osos los e o es iden i icados en las dis in as ases del labo a o io y desde
hace años se lle a implemen ando medidas que los han mi igado. Sin emba go, a
pesa del mejo con ol in e no del abajo del labo a o io, siguen exis iendo de ec os
en el p oceso o al del labo a o io. En es e con ex o, el in o me del esul ado de las
p uebas po pa e del p o esional de labo a o io con comen a ios in e p e a i os,
apo ando conocimien o, es de e minan e
Así mismo juega un papel impo an e en la p o ección de da os, ya que los labo a o ios
clínicos son unos g andes gene ado es de da os con g an implicación en las

In oducción
76
decisiones médicas, que e minan po se ecogidos en las his o ias clínicas. Los
medios ecnológicos, en conc e o, los in o má icos, han obligado a que se egulen los
accesos a los da os de ca ác e pe sonal y sani a ios, ga an izando así la p o ección
del de echo undamen al a la in imidad pe sonal y amilia , ecogido en el a ículo 18.1
de la Cons i ución Española, de mane a gene al y en su apa ado 4 en lo ela i o al
uso de la in o má ica. Los da os de labo a o io, como pa e de la His o ia Clínica y
como da os e e en es a la salud, es án po an o especialmen e p o egidos, po lo que
debemos adecua nues as bases de da os a la Ley O gánica de P o ección de da os
15/1999, a la Ley Básica sob e la Au onomía del Pacien e 41/2002 de 14 de
No iemb e (144).
5.3. Guías de p ác ica clínica
La p ác ica médica se ha basado adicionalmen e en la expe iencia y el juicio
pe sonal. En las úl imas décadas es o ha cambiado de mane a adical, median e la
inco po ación paula ina del conocimien o cien í ico a la p ác ica clínica, anspa encia y
capacidad e aluado a. El eno me c ecimien o de la ciencia y de la inno ación
biomédica, el desa ollo de aplicaciones que pe mi en el uso de g an can idad de
in o mación en la oma de decisiones clínicas y los g andes a ances en las
comunicaciones y en la ecnología de la in o mación, han modi icado y segui án
modi icando la o ma en la que los clínicos se en en an a los múl iples p oblemas del
eje cicio de su p o esión (145, 146).
Una a iabilidad médico-dependien e en la oma de decisiones clínicas conlle a un
ag a io compa a i o, en e los pacien es y sob e sus en e medades. Es o a su ez
implica uen e de e o es, debido a los dis in os desenlaces que pueden acon ece en
cada elección en la o ma de a a . Se debe disminui el g ado de ince idumb e y
g ado de decisión indi idual y di igi la asis encia sani a ia hacia un camino común de
conocimien o basado en e idencia, dejando menos posibilidades al aza . La p ác ica
clínica debe es a apoyada en in o mación cien í ica basada en la e idencia.
Las Guías de P ác ica Clínica (GPC) son un conjun o de ecomendaciones basadas en
una e isión sis emá ica de la e idencia y en la e aluación de los iegos y bene icios
de las di e en es al e na i as, cuyo p opósi o es acili a al equipo de salud, la oma de
decisiones sob e su asis encia sani a ia y así op imiza la a ención sani a ia a los
pacien es (147).
In oducción
77
El es ablecimien o, uso y adhe encia a GPC se asocia a una meno a iabilidad en la
p ác ica clínica y un mejo uso de los ecu sos disponibles en el SNS.
En España, la pues a en ma cha del Ca álogo de Guías de P ác ica Clínica en el 2004
y del P og ama de GPC en el SNS en el 2006, ambos coo dinados po Guía Salud, ha
supues o un sal o cuali a i o en el desa ollo de GPC en nues o medio.
La calidad en las guías de p ác ica clínica del Ca álogo y del P og ama de GPC en el
SNS se consigue, en el caso del Ca álogo, a a és de la alo ación de las guías en
base a seis c i e ios, y en el caso del P og ama, g acias a la me odología empleada en
la elabo ación de sus guías y al á ea de coo dinación que se lle a a cabo desde Guía
Salud (147) .
Tan impo an e es la educción de los e o es, como mejo a la calidad y la ía de
ansmisión de la in o mación clínica, ya que epe cu e en el manejo adecuado del
pacien e.
Ac ualmen e nos en en amos a una sociedad cada ez más in o mada, más
conscien e de sus de echos como usua io y más demandan e de pa icipa en las
decisiones que a ec an su salud, po lo que la segu idad sani a ia es un ac o cla e
que debemos e o za , pa a e i a e ec os indeseables en los pacien es y ap o echa la
pa a e o za nues a calidad asis encial desde el labo a o io, siendo una opo unidad
pa a que los acul a i os del labo a o io hagan más isible su papel asis encial en el
cuidado del pacien e.
El obje i o inal de una a ención médica es el adecuado desenlace de la si uación
clínica y la segu idad del pacien e, la cual es un componen e cla e de la calidad
asis encial. Llega a e idencias que p omue an es ablece c i e ios de ac uación es
esencial pa a educi la a iabilidad en las decisiones clínicas, mejo a la asis encia
sani a ia y educi los iegos.
In oducción
78
5.4. Segu idad del pacien e: caso de inhibido es de la bomba de
p o ones y dé ici de i amina B12
Desde hace años exis en e idencias clínicas que sugie e que el empleo a la go plazo
de inhibido es de la bomba de p o ones (IBPs) puede p oduci una educción de los
ni eles sé icos de i amina B12 (148,149).
Son á macos e icaces, segu os, de ácil acceso, bajo cos e y que en muchos casos
son p esc i os en o ma indisc iminada, de hecho, en Es ados Unidos es uno de los
medicamen os más p esc i os, es ando en e los 10 p ime os a ni el nacional (150).
Es a si uación ha mo i ado múl iples publicaciones cien í icas en elación a los iesgos
del uso c ónico de es os medicamen os.
La acidez gás ica es una dolencia muy común y con di e sos ipos de a amien o
cuyo uso de es á ampliamen e ex endido. Exis en es ipos de e apias inhibido as de
la sec eción ácida:
- An agonis as de los ecep o es H2 (ARH2): bloquean selec i amen e los
ecep o es de la his amina H2, p oduciendo inhibición la sec eción ácida
en condiciones basales y ac i adas po es ímulos. (Ejemplos: ani idina,
cime idina).
- An icoliné gicos: bloquean los ecep o es M3 ed las células de la
mucosa gás ica (Ejemplos: pi enzepina, elenzipina).
- Inhibido es de la bomba de p o ones (IBPs): Los inhibido es de la
bomba de p o ones (IBPs) H+, K+ ATPasa, son á macos que ac úan
inhibiendo de mane a i e e sible la bomba de p o ones de las células
pa ie ales de la mucosa gás ica, disminuyen, po an o, la sec eción
ácida al ac ua en el úl imo eslabón isiológico del p oceso. (Ejemplos:
omep azol, lansop azol, pan op azol) Son los más po en es, ya que en
dosis habi uales, disminuyen la p oducción de ácido en e un 80 y un
95% (151).
El uso a la go plazo de los IBPs es e icaz, segu o; se indican pa a a a o p e eni las
úlce as gas oduodenales po pe iodos co os, pe o pueden ala ga se has a 8
semanas en el a amien o a la go plazo de una a iedad de desó denes como es el
caso de úlce a pép ica, e lujo gas oeso ágico, eso agi is e osi a; se indica ambién,
jun o a o os medicamen os (152) pa a la e adicación de Helycobac e pylo i. O o
g upo de iesgo son los pacien es con sínd ome de Zollinge -Ellison (gas inoma
In oducción
79
p oduc o de gas ina) donde se u iliza dosis al as de IBP y po iempo p olongado
(153).
La inhibición de la sec eción ácida gás ica po pa e de los IBPs p omue e una
malabso ción de cobalamina a a és de di e sos mecanismos como:
- La ele ación del pH in agás ico que puede al e a la ex acción de la
cobalamina de las p o eínas de la die a y su subsecuen e unión a las
p o eínas R sali a es.
- La educción de la can idad de ácido gás ico que ing esa al in es ino delgado
supe io puede p omo e el sob ec ecimien o bac e iano con el
subsecuen e inc emen o en el consumo bac e iano de cobalamina (154).
- La inhibición de la unción de las células pa ie ales puede eó icamen e educi
la sec eción del FI (154).
- La inhibición de la sín esis del ácido clo híd ico, impide la ac i ación de
pepsinógeno a pepsina, lo que a su ez bloquea la libe ación de la
cobalamina de las p o eínas de la die a. Es o p o oca en úl ima ins ancia,
que la cobalamina quede a apada y no pueda abso be se (155).
Es impo an e moni o iza las concen aciones de i amina B12 de o ma pe iódica, po
su ampli ud de sín omas. Sin emba go no hay un consenso en la ecuencia de dicha
moni o ización. Los adul os mayo es, al se pe sonas con plu ipa ologías y
polimedicadas, ienen mayo iesgo de desa olla una de iciencia de i amina B12.
Se ía con enien e hace les de e minaciones de i amina B12 anuales y una basal, si
comienzan a amien o con IBPs, o incluso an es, según p esencia de sin oma ología
(156).
Es udios más ecien es desc iben un inc emen o del iego del dé ici de i amina B12
asociada al consumo c ónico de IBPs p incipalmen e en población anciana.
Valuck y colabo ado es, ealiza on un es udio de casos y con oles en pacien es
mayo es de 65 años en elación al uso pasado o ac ual de IBPs o ARH2. Los
esul ados mos a on que la in ección po H. pylo i, el uso ac ual de IBPS/ARH2, se
asoció con inc emen o en el iesgo de de iciencia de i amina B12 (OR: 4,45; 95% IC:
1,47–13,34) en compa ación con los con oles. No se encon ó asociación en e el uso
pasado, ac ual y a co o plazo (<12 meses) y la de iciencia de i amina B12. Sin
Jus i icación, hipó esis y obje i os
86
esul ados sean isualizados y omados en cuen a po el médico, pa a la co ec a
e aluación del pacien e. Pa a a anza en la mejo a con inua del p oceso de asis encia
clínica, y sabiendo que el labo a o io debe segui p og esando en la educción de
e o es, c eemos que la ampliación de su ac i idad en el p oceso asis encial, puede
inc emen a la segu idad del pacien e y mejo a la asis encia socio sani a ia.
La segu idad del pacien e es un p oblema g a e de salud pública a ni el mundial que
ocu e en odos los ni eles de la a ención sani a ia. La O ganización Mundial de la
Salud la conside a un p incipio undamen al de la a ención al pacien e y un
componen e c i ico de la ges ión de la calidad (131). La op imización de los lujos de
abajo de se icios cen ales como es el labo a o io clínico, es undamen al en el
con ol de la segu idad del pacien e ya que implica una educción de e o es.
Los e o es asis enciales suceden a lo la go de oda la cadena asis encial e implican
iesgos po encialmen e g a es pa a el pacien e, gene an un cos e asis encial y
económico ele ado y dañan la con ianza del pacien e en el sis ema. Po ello, la
segu idad del pacien e cons i uye hoy en día una p io idad del sis ema sani a io
nacional. Son nume osos los e o es iden i icados en las dis in as ases del labo a o io
y desde hace años se lle a implemen ando medidas que los han mi igado. Sin
emba go, a pesa del mejo con ol in e no del abajo del labo a o io, siguen
exis iendo de ec os en el p oceso o al del labo a o io. Según a ios a ículos, las
mayo es asas de e o se encuen an en las ases “p e-p e” y “pos -pos ” analí icas
(81, 102), que pueden supone e asos en diagnós icos y a amien os, po dicho
mo i o pa ece necesa io cen a los es ue zos de mejo a en ellas. Son ases donde
colindan las unciones del labo a o io con las del médico, po lo que se debe analiza
posibles allos o ganiza i os y e o es humanos, que puedan se con olados. Exis en
múl iples ba e as que di icul an la ecogida, sín esis, egis o e in e cambio de
in o mación clínica, como la descen alización de se icios médicos y la inadecuada
comunicación in e p o esional. Se debe busca es a egias y es uc u as de
comunicación que mejo e es a in e az del se icio asis encial con el obje i o de
b inda un mejo se icio al pacien e.
Po an o, conside ando el con inuo inc emen o de la población mayo , su mayo
suscep ibilidad de dé ici de i amina B12 y los e o es asis enciales po e asión o mal
manejo de in o mes analí icos, jus i ica la necesidad de apo a más con ibución
desde el labo a o io desde dos pe spec i as. En p ime luga mejo ando el p oceso
diagnós ico de los pacien es y en segundo luga p opo cionando desde la ase “pos -

Jus i icación, hipó esis y obje i os
87
pos ” analí ica, una he amien a que a iance la en ega del in o me, añadiendo alo al
p oceso asis encial, mejo ando el manejo del pacien e con dé ici de i amina B12.
2. HIPÓTESIS
Es a línea de in es igación p e ende mejo a el p oceso diagnós ico y de manejo del
pacien e con dé ici se e o de i amina B12, a a és de la ealización de acciones en
los pun os c í icos del p oceso en e el pacien e, el labo a o io y el médico. La
hipó esis p incipal de es e abajo es que conoce el pe il de los pacien es con dé ici
se e o de i amina B12 y las ca ac e ís icas del p oceso de diagnós ico y ges ión de
es os pacien es, pe mi e implan a es a egias de mejo a desde el labo a o io que
mejo en el diagnós ico y manejo de es os pacien es.
3. OBJETIVOS
3.1. Obje i o gene al
El obje i o p incipal de es a esis es conoce y alo a el p oceso de diagnós ico de los
pacien es con dé ici se e o de i amina B12 y mos a acciones pa a su mejo a.
3.2. Obje i os especí icos
1. Es ablece el pe il de solici ud del p oceso de diagnós ico y de manejo de los
pacien es con dé ici se e o de i amina B12.
2. Es ablece en consenso con la bibliog a ía exis en e y con los médicos de
a ención p ima ia las pau as deseables de ac uación en es e p oceso.
3. Valo a la ac uación según los obje i os es ablecidos del p oceso en un
Depa amen o de Salud de la Comunidad Valenciana.
4. Implan a y alo a una acción de mejo a sob e el diagnós ico de nue os casos.
5. Implan a y alo a una acción de mejo a sob e el manejo de los nue os casos
diagnos icados.
Jus i icación, hipó esis y obje i os
88
III. MATERIAL Y MÉTODOS
Ma e ial y mé odos
90
Ma e ial y mé odos
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III. MATERIAL Y MÉTODOS
1. TIPO DE ESTUDIO
Realizamos un es udio sob e diagnós ico, a amien o y seguimien o del dé ici se e o
de i amina B12 en dos e apas consecu i as.
En la p ime a ase diseñamos un es udio desc ip i o de se ies empo ales que se
e ec uó desde ene o de 2008 has a no iemb e de 2014, siendo la ecogida de los
da os en no iemb e de 2014,de o ma e ospec i a. Es a ase se plan eó pa a conoce
el pe il de los pacien es con dé ici se e o de i amina B12 y obse a las acciones
lle adas a cabo po los médicos de a ención p ima ia (AP) an e es os pacien es.
La segunda ase co esponde a un diseño cuasi expe imen al en el que ealizamos
una se ie de acciones pa a mejo a el diagnós ico, a amien o y seguimien o de los
pacien es con dé ici se e o de i amina B12, desde diciemb e de 2014 a sep iemb e
de 2015. E aluamos los esul ados en una mues a de la población in e enida as
dichas acciones, compa ándolos con los ob enidos en el g upo de población de la
p ime a ase, que se ía el g upo con ol.
2. ÁMBITO DEL ESTUDIO
Es e es udio se lle a a cabo coo dinado desde el Labo a o io de Análisis Clínicos del
Hospi al Uni e si a io de San Juan de Alican e (Alican e, España), pe enecien e al
é mino municipal de San Juan, limí o e con el de Alican e, a 1Km. del núcleo u bano
de San Juan, enca gado de la asis encia especializada del Depa amen o de Salud 17
de la Comunidad Valenciana (CV) Figu a 8.
Se a a de un hospi al público que cons a de 392 camas y p es a se icio a una
población de 234.551 habi an es, incluyendo 9 cen os de salud de AP. A cada zona
básica de salud le co esponde un cen o de cabece a y, en unción de la población y
ex ensión de la zona a cub i , exis en consul o ios de salud, que dependen
di ec amen e del cen o cabece a.

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Figu a 8. Depa amen os de Salud de la CV.
Fuen e: Web Conselle ía de la Gene ali a Valenciana.
h p://www.san.g a.es/web/comunicacion/o ganizacion- e i o ial
3. ORGANIZACIÓN Y ACTIVIDAD DEL LABORATORIO
El Se icio de labo a o io del Hospi al de San Juan, como se icio cen al del hospi al,
es el esponsable del desa ollo de unos se icios in e medios cla es pa a la
consecución del se icio hospi ala io o ien ado al diagnós ico y a amien o de los
p oblemas de salud de los pacien es y como al desa olla una se ie de ac i idades y
p ocesos en los que el asegu amien o y ges ión de la calidad son elemen os
de e minan es del éxi o de la o ganización.
El Se icio de Labo a o io que comp ende las especialidades de Análisis Clínicos y
Hema ología iene como misión p opo ciona los esul ados analí icos que sean
capaces de p opo ciona la in o mación adecuada pa a los acul a i os o clien es
in e nos pa a que puedan desa olla sus unciones de diagnós ico y a amien o de
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los pacien es. El clien e p incipal de los Se icios del Labo a o io son los pacien es que
p o ienen de los di e en es cen os asis enciales, pe o especial a ención me ecen
nues os clien es in e nos, en endiendo como al odos aquellos p o esionales que
deciden u iliza los ecu sos diagnós icos y asis enciales del labo a o io con sus
pacien es. Las azones pa a u iliza los se icios de un labo a o io clínico son: de ec a
en e medades en e apas sub‐clínicas, a i ica un diagnós ico sospechado
clínicamen e, ob ene in o mación sob e el p onós ico de una en e medad, es ablece
un diagnós ico basado en una sospecha bien de inida, igila un a amien o o conoce
una de e minada espues a e apéu ica y p ecisa ac o es de iesgo.
El labo a o io de Análisis Clínicos lo con o man un labo a o io de u gencias
independien e y un labo a o io de u ina que cons a de una sec e a ía, unidad de
ecepción y dis ibución de mues as y di e en es unidades uncionales: hema ología,
coagulación, bioquímica au oma izada, bioquímica pe sonalizada, o inas,
au oinmunidad, ale gia y unidad de calidad. El esquema de la o ganización del
labo a o io se mues a en la Figu a 9. La isión ac ual del labo a o io del Hospi al de
San Juan es se líde en buenas p ác icas de labo a o io. Su ac i idad es á a alada
po un Sis ema de Ges ión de Calidad ce i icado en ISO 9001:2000 desde el año 2004
y de ISO 9001:2008 en la ac ualidad, que si e como sopo e de la o ma de abajo
que ha adop ado es a o ganización pa a asegu a y ges iona la calidad de sus
p oduc os y se icios en la pe spec i a de la mejo a con inua de la calidad y con el
ma co de la iloso ía de la ges ión To al de la Calidad. Además dicho Sis ema de
Ges ión de Calidad o ma pa e del Plan de Calidad del Hospi al de San Juan como
uno de los ejes del Plan Es a égico de la O ganización que iene como e e en e el
documen o ma co que en la línea de la Ges ión To al de la Calidad ha exp esado la
Conselle ía de Sanidad a a és de la Di ección Gene al pa a la Calidad, Ac edi ación
y Mode nización de las Ins i uciones Sani a ias y que exp esa el ámbi o e e encial de
la o ganización.
Ma e ial y mé odos
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Figu a 9. O ganización del labo a o io del Hospi al de San Juan de Alican e.
Fuen e: Labo a o io del Análisis Clínico del Hospi al de San Juan de Alican e
El labo a o io de u gencias ecibe mues as de pacien es ing esados y pacien es
a endidos en el Se icio de U gencias. El labo a o io de u ina ecibe mues as de
pacien es ing esados, de AP (9 cen os de salud de AP, alguno de ellos con
consul o ios auxilia es y un cen o de especialidades) y de pacien es de consul as
ex e nas, a los que ealiza la ex acción de las mues as en la sala de oma de
mues as que pe enece al p opio labo a o io. Las mues as de los cen os de salud
son anspo adas al labo a o io a a és de es mensaje os que ealizan dis in as
u as de ecogida.
Se eciben dia iamen e más de 1.000 solici udes de análisis, lo que supone la
ealización de más de 5.000 p uebas diagnós icas al día de un ca álogo de más de
300 p uebas di e en es. El 90% de es as p uebas se ealizan en el mismo día de su
solici ud. En 2010 y 2011, se ecibie on un o al de 87.252 y 91.603 pe iciones de AP y
ue on ealizadas 1.097.668 y 1.192.735 p uebas, espec i amen e.
Ma e ial y mé odos
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Desde junio de 2010, las solici udes de labo a o io son ealizadas po los médicos
elec ónicamen e al Sis ema de in o mación del Labo a o io (SIL) desde el sis ema
aplica i o de his o ia clínica del pacien e llamada Abucasis II. En la pan alla en la que
se solici an las explo aciones analí icas, apa ecen en p ime luga y po o den
al abé ico odos los pe iles. La solici ud de la i amina B12 se debe ealiza de
mane a indi idual e in encional po pa e del médico, ya que no se encuen a den o
de un pe il analí ico
T adicionalmen e, los in o mes de labo a o io e an imp esos, gene ados y en egados
en la consul a médica pa a su e isión. Desde diciemb e de 2010, las solici udes de
labo a o io son ealizadas po los médicos elec ónicamen e y los in o mes son
en iados desde el SIL a la his o ia clínica elec ónica del pacien e (HCEP).
4. POBLACIÓN DE ESTUDIO
Los suje os del p esen e es udio son aquellos pacien es del Depa amen o de Salud
17 de la CV, que desde el año 2008 has a sep iemb e de 2015 han solici ado
asis encia po pa e del Labo a o io de Análisis Clínicos del Hospi al de San Juan y
cumplían los c i e ios de inclusión y no cumplían ningún c i e io de exclusión.
4.1. C i e ios de inclusión
- Habe p esen ado ni eles de dé ici se e o de i amina B12 po debajo de
alo es de i amina B12 de 100 pg/mL en alguna analí ica en el pe iodo del
es udio sin alo es p e ios de dé ici se e o.
- Dispone de un médico asignado en el Depa amen o de Salud 17 de la CV.
4.2. C i e ios de exclusión
Los pacien es ue on excluidos del es udio si se daba alguna de las siguien es
ci cuns ancias:
- No pe enece al Depa amen o de Salud 17 de la CV.
- Abandono del Depa amen o de Salud 17 de la CV an es del año siguien e
desde que se ealiza la de e minación analí ica.
- No dispone de mues a pa a ealiza los es udios pe inen es.
Ma e ial y mé odos
102
un elemen o decisi o en la Mejo a con inua de Calidad y en la ges ión sani a ia e icaz
y e icien e.
7. ESTRATEGIAS LLEVADAS A CABO
Desde el labo a o io se idea on, aplica on y e alua on dis in as es a egias pa a
mejo a el manejo del dé ici se e o de i amina B12.
a) Es udio desc ip i o de se ies empo ales:
El pe iodo de es a pa e del es udio comp ende desde el 2 de ene o de 2008 al
30 de no iemb e de 2014 y se ealizó a a és de una búsqueda e ospec i a
en el SIL y en la HCEP en no iemb e de 2014.
 Se ealizó una búsqueda pa a e alua la demanda de i amina B12
en núme o absolu o y se compa ó dicha demanda con la solici ud
de o as p uebas con una demanda cons an e (glucosa y con el
a io c ea inina/glucosa).
 Se ealizó una búsqueda de los casos de i amina B12 po debajo
del lími e in e io de e e encia y del alo de dé ici se e o, pa a e
el po cen aje de dé ici encon ado en los úl imos años en nues a
población.
 Se ealizó una búsqueda de los casos con dé ici se e o i amina
B12 y si e a la p ime a ez que se de ec aba y se e isó su HCEP
pa a ecoge las a iables elacionadas con las acciones lle adas a
cabo po su médico de AP.
Diseño de es a egias de mejo a: T as el análisis de esul ados a a és de la
ealización de dos euniones en e los p o esionales de labo a o io y médicos
de AP, y basándose en las ac uales guías clínicas (174), se aco da on los
c i e ios pa a conside a las acciones que se debían lle a a cabo an e el
esul ado se e o de i amina B12.
Además se aco da on dos acciones p ospec i as pa a mejo a la de ección de
pacien es con dé ici y el conocimien o clínico de los dé ici s se e os de
i amina B12.

Ma e ial y mé odos
103
b) Es udio cuasi expe imen al:
 La p ime a es a egia se desa olló a pa i del día 1 de diciemb e de
2014 has a el 30 de sep iemb e de 2015. Es aba di igida a aquellas
pe sonas en las que se de ec aba un dé ici de i amina B12; en ella
abo damos la mejo a del a amien o y seguimien o del pacien e,
ac uando desde la ase “pos -pos ” analí ica del labo a o io. Consis ía
en la adición de un comen a io di igido al médico en el in o me del
labo a o io, pa a ecomenda a a a los pacien es; es e comen a io
e a gene ado au omá icamen e po el SIL en los in o mes de aquellos
pacien es cuyos alo es de i amina B12 se encon aban po debajo de
100 pg/mL. También, se imp imían dichos in o mes en papel de colo
chillón, pa a llama la a ención del médico ya que se conside a un alo
de ale a y se en iaban a su médico esponsable (175); y po úl imo se
ci aba al pacien e de o ma i ual (no p esencial) en la agenda de su
médico esponsable en la HCEP con un comen a io: “Ci a no
p esencial indicada po el labo a o io. Pacien e con dé ici se e o de
i amina B12. Rogamos a amien o y con ol”. Se e alua on las
acciones lle adas a cabo po los médicos de AP espec o al es udio
desc ip i o p e io (g upo con ol).
 La segunda es a egia se desa olló a pa i del día 2 de ene o de 2015
al 30 de julio de 2015. Es aba di igida a in en a de ec a aquellos
dé ici s de i amina B12 que pod ían no es a siendo diagnos icados,
siendo la ac uación del labo a o io desde la ase “p e-p e” analí ica.
Consis ió en la adición de i amina B12 ealizada po un Facul a i o del
Labo a o io de Análisis Clínicos, jun o con un comen a io que indicaba
que se había ealizado en el con ex o de la es a egia, cuando el VCM
e a mayo de 100 L y la i amina B12 no había sido solici ada en el
pe iodo p e io de un año. Se e aluó el núme o de nue os pacien es
de ec ados con i amina B12 in e io a 100 pg/mL a a és de la
es a egia.
8. ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Todos los análisis ue on ealizados usando el so wa e pa a el análisis es adís ico
SPSS 15.0 (IBM®), Rx64 e sión 3.0.2 pa a Windows y Mic oso Excel®2010
(Mic oso ®).
Ma e ial y mé odos
104
El SPSS 15.0 (IBM®) es un so wa e es adís ico que se cen a en el comple o p oceso
analí ico, desde la plani icación a la colección de da os y al análisis, " epo ing" y
despliegue. El Excel es un so wa e de hoja de cálculo que pe mi e elabo a ablas y
o ma os que incluyan cálculos ma emá icos median e ó mulas pa a suma , es a ,
hace p omedios e c., y analiza da os, ag upa los u o dena los, ambién pe mi e c ea
g á icos simples.
Se ecogie on y depu a on las a iables de in e és pa a los obje i os del es udio. Pa a
e la no malidad de la dis ibución de las a iables se aplicó el es adís ico de Shapi o-
Wilks. Cuando la dis ibución e a no mal, la a iable se ep esen ó a a és de la
media y la des iación es ánda (DE), mien as que si no e a no mal se calculó la
mediana y los pe cen iles 25 y 75 (P25 y P75). Así mismo, los es adís icos que se
usa on pa a e alua los con as es de hipó esis ue on de la p ueba de la de S uden
o la U de Mann-Whi ney, en unción de la no malidad o no, espec i amen e.
La ep esen ación g á ica u ilizada pa a las a iables cuali a i as ue la dis ibución de
su ecuencia.
Las ep esen aciones g á icas que se adap a on a las a iables pa a e su elación y
dis ibución, ue on diag ama de cajas, diag ama de ba as y ecuencia y po cen aje
acumulado.
Po úl imo, las es imaciones y análisis p opues os se hicie on conjun os y
di e enciados po sexo, po pe iodo del que p o enían los pacien es, pa a así e alua
si exis ían di e encias po pe iodo de es udio.
Se conside ó signi icación es adís ica un alo p de p obabilidad in e io a 0,05.
IV. RESULTADOS
Resul ados
106
Resul ados
107
IV. RESULTADOS
Los esul ados de es e abajo se es uc u an en a ias pa es con el obje o de que
sean más comp ensibles.
La p ime a pa e mues a los esul ados que co esponden al es udio desc ip i o de
se ies empo ales sob e el pe il de solici ud y el pe il diagnós ico de i amina B12 en
el Depa amen o de Salud de San Juan de Alican e. Igualmen e en los casos con
dé ici se e o de i amina B12 se e alúa el p oceso de ac uación e e en e a la
accesibilidad, elección de a amien o y seguimien o de los médicos an e el esul ado
de labo a o io.
En la segunda pa e se e alúan de o ma e ospec i a los esul ados ob enidos en
unción de las ecomendaciones p opues as po un g upo de expe os y la bibliog a ía
exis en e.
En el siguien e bloque de esul ados, se mues an los esul ados del abajo cuasi
expe imen al, as las acciones de mejo a basadas en las ecomendaciones del g upo
de consenso, implan adas sob e el p oceso diagnós ico y el p oceso de a amien o de
los pacien es con dé ici se e o de i amina B12.
Po úl imo, se ecoge un esumen de los p incipales esul ados ob enidos en el abajo,
que esponden a los obje i os del abajo.

Resul ados
108
1. RESULTADOS: ESTUDIO DESCRIPTIVO DE SERIES
TEMPORALES
1.1 Tamaño de la mues a
La mues a se ob u o del análisis de 642.100 solici udes p oceden es de AP, que
ue on solici adas al labo a o io de Análisis Clínicos del Hospi al de San Juan en e
ene o de 2008 y no iemb e de 2014. Del o al de solici udes, 25.820 incluye on la
solici ud de i amina B12 (4,02%). T as el análisis de los da os, se de e minó que las
solici udes co espondían a 18.422 pacien es (7.398 solici udes ealizadas en dis in as
ocasiones sob e un pacien e, con más de una solici ud pos e io a la inicial). En 65
pacien es no se pudo ob ene un esul ado po dis in os mo i os elacionados con la
disponibilidad de mues a ( al a mues a o mues a insu icien e pa a ealiza el análisis)
o con la calidad de mues a (mues a in ensamen e hemolizada). En 1.127 casos los
alo es ob enidos mos a on dé ici de i amina B12 (in e io a 200 pg/mL) y en 228 los
alo es ob enidos ue on de dé ici se e o (in e io a 100 pg/mL).
Po an o, as el análisis de oda la población accesible, se ob u o una mues a de
228 pacien es, que cumplía odos los c i e ios de inclusión y ninguno de los de
exclusión, ep esen a i a de nues a población accesible, pues o que ue analizada
comple amen e. A pa i de su es udio, se alo ó y de inió el pe il del p oceso
diagnós ico de dé ici se e o de i amina B12.
Pa a el análisis del p oceso de accesibilidad y manejo e apéu ico, lle ado a cabo po
los médicos de AP, se ealizó la e isión de las his o ias clínicas de los pacien es. De
los 228 casos de dé ici s se e os, no se pudo comple a el es udio en 32 pacien es, ya
que 31 pacien es habían allecido y en 1 ocasión co espondía un pacien e desplazado
de o a comunidad au ónoma (9 homb es y 23 muje es, 71,6 ± 13,4 y 74,1 ± 13,8
años, espec i amen e). Po an o, el amaño de la mues a ela i o a es e pun o ue de
196 pacien es.
En la Figu a 10 se obse a el p og eso en la selección de la mues a poblacional.
Resul ados
109
Figu a 10. Diag ama de Flujo de selección de pacien es del es udio desc ip i o.
1.127 dé ici s con ni eles de Vi amina B12 <200 pg/mL
228 dé ici s se e os con ni eles de Vi amina B12 <100 pg/mL
196 dé ici s se e os pa a análisis del p oceso de manejo del pacien e
Casos excluidos po exi us
(n=31)
Casos excluidos po
desplazamien o (n=1)
Casos sin esul ado
po no disponibilidad o
mala calidad de la
mues a (n=65)
Resul ados
110
1.2 Pe il de solici ud de i amina B12 en nues a población
Pa a de e mina el pe il de solici ud de i amina B12 se ealizó un análisis de las
dis in as a iables disponibles elacionadas con la solici ud de i amina B12.
Tabla 14. Núme o de pe iciones, p uebas o ales y i amina B12 en pacien es de AP.
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014*
Pe iciones
99.634
90.141
87.252
91.669
87.469
95.018
90.917
P uebas
o ales
1.025.752
1.024.647
995.093
1.086.875
965.411
1.157.681
1.313.190
Vi amina
B12
2.083
2.314
2.992
3.670
3.515
4.599
6.647
*Ene o- no iemb e
En la Tabla 14 se ecoge el núme o o al de pe iciones y de es solici ados desde AP,
así como las de e minaciones de i amina B12 ealizadas, obse ándose la e olución
a lo la go de los años del es udio. La solici ud de i amina B12 p esen a un inc emen o
con inuo y p og esi o. Se obse a como el núme o de i aminas B12 solici adas en el
año 2008 (2.083) se iplicó espec o al núme o de i aminas de B12 solici adas en el
año 2014 (6.647), a pesa de no con a con el mes de diciemb e en el año 2014.
Pa a desca a que es e inc emen o ue a p oducido po la p opia demanda ex e na, se
elacionó la solici ud de la i amina B12 con o a p ueba, como es la glucosa, cuya
solici ud se ha man enido cons an e a lo la go de los años.
Tabla 15. Solici ud de i amina B12 en elación a la p ueba de e e encia (glucosa).
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014*
Glucosas
69.066
66.551
69.316
72.545
68.706
73.365
70.950
C ea inina
67.317
64.440
66.538
69.809
65.738
70.550
69.017
s-C ea inina/
s-Glucosa
0,97
0,97
0,96
0,96
0,96
0,96
0,98
s-Vi amin B12/
s-Glucosa
0,03
0,03
0,04
0,05
0,05
0,06
0,09
*Ene o- no iemb e
La solici ud de glucosa y c ea inina se encuen an den o de unos in e alos
ela i amen e cons an es, po lo que se compa ó la solici ud de i amina B12 con
Resul ados
111
sendos pa áme os. La elación compa a i a de la solici ud de i amina B12 espec o a
dichas p uebas se mues a g á icamen e en la Figu a 11.
Figu a 11. E olución de la solici ud de i amina B12.
0
0,01
0,02
0,03
0,04
0,05
0,06
0,07
0,08
0,09
0,1
0,9
0,91
0,92
0,93
0,94
0,95
0,96
0,97
0,98
0,99
1
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014*
s-Vi amina B12/s-Glucosa
s-C ea inina/s-Glucosa
Años
E olución de la solici ud de Vi amina B12
s-C ea inina/s-Glucosa
s-Vi amina B12/s-Glucosa
*En el año de 2014 sólo incluyen los meses de ene o a no iemb e.
La Figu a 11 p esen a la e olución anual de la demanda de i amina B12 en elación a
la glucosa y omando como e e encia el a io de c ea inina /glucosa sé ica.
Se obse a como la solici ud de i amina B12 se ha inc emen ado de o ma más
p onunciada, si lo compa amos con una p ueba azado a como la glucosa, cuya
solici ud se man iene cons an e a lo la go del iempo, den o de un in e alo. El g á ico
nos mues a que po cada 100 glucosas en el año 2008 se solici aban 3 i aminas B12
y en el año 2014 e an más de 9.
Del o al de 25.820 solici udes de i amina B12 ealizadas en e los años 2008 y 2014,
el 66,4% co espondían a muje es.
Resul ados
118
Sepa ando po se e idad de dé ici , se obse ó que los dé ici s muy se e os se
diagnos ica on a una mediana de edad meno (p= 0,060) y con alo es de VCM y
hemoglobina meno es que los se e os, siendo es adís icamen e signi ica i o. Sin
emba go, no se obse an di e encias en e los ni eles de leucoci os y ácido ólico.
Tabla 22. Pe il diagnós ico del dé ici se e o de i amina B12 po se e idad y sexo.
VITAMINA B12 <50 pg/mL
n* (%)= 65 (28,5)
VITAMINA B12 ≥ 50-100 pg/mL
n* (%)= 163 (71,5)
HOMBRE
n (%)
MUJER
n (%)
p
HOMBRE
n (%)
MUJER
n (%)
p
25
(38,46)
40
(64,54)
0,0628
66
(40,50)
97
(59,50)
0,015
Edad
(años)**
Mediana
(P25 - P75)
74
(67–81)
73,5
(64,7-81,2)
0,973
77
(66–81)
80
(70–86)
0,045
VCM ( L) *
Media (DE)
111,9
(17,2)
108,9
(12,6)
0,407
101, 3
(10,7)
99,1
(14,4)
0,251
Hb (g/dL)**
Mediana
(P25 - P75)
11,9
(9,8–13,1)
11,6
(10,7–12,5)
0,787
13,6
(12,2-14,9)
11,9
(10,9-13,2)
<0.001
Leucoci os
(mil/mm3) *
Media (DE)
6,4 (1,2)
5,5 (1,7)
0,173
6,1 (1,7)
6,2 (1,5)
0,531
Ác. Fólico
(ng/mL)**†
Mediana
(P25 - P75)
12,1
(9,6–14,8)
13,2
(11,1–18,1)
0,324
11,5
(7,77–15,7)
12,6
(8,35–16)
0,570
DE: des iación es ánda ; VCM: olumen co puscula medio; Hb: hemoglobina;
* Valo p ob enido a a és de la p ueba de la de S uden .
** Valo p ob enido a a és de la p ueba de la U de Mann-Whi ney.
†Los alo es de Ácido ólico se de e mina on en 135 casos.

Resul ados
119
La mediana del de hemoglobina en el g upo de pacien es con dé ici muy se e o de
i amina B12 ue de 11,9 g/dL y 11,6 g/dL, homb es y muje es, espec i amen e,
siendo ema cable que no hubo di e encias signi ica i as po sexo. Mien as que en el
g upo con dé ici se e o de i amina B12 ue de 13,6 g/dL y 11,9 g/dL, en homb es y
muje es, espec i amen e, con di e encias signi ica i as.
Los ni eles medios de VCM en plasma en los pacien es con dé ici muy se e o y
se e o indica on la p esencia de mac oci osis, sal o en el caso de las muje es con
dé ici se e o, cuyo alo medio se encon ó en el lími e, siendo además en es e ango,
donde las di e encias en e homb es y muje es, ue on es adís icamen e signi ica i as.
Los pacien es con dé ici muy se e o de i amina B12 mos a on un alo de leucoci os
en sang e pa ecido a los pacien es con dé ici se e o, con una di e encia en e
muje es de ambos g upos (5,5 ± 1,7 s 6,2 ± 1,5) no signi ica i a. Así mismo, los
ni eles de ácido ólico en e g upos de dé ici y sexos p esen an algunas di e encias,
pe o ampoco ue on signi ica i as en ninguno de los casos.
Di e enciando los casos en dos angos, según la se e idad de la i amina B12 (< 50
pg/mL o ≥ 50 - 100 pg/mL), se siguió obse ando un p edominio del dé ici po pa e
del sexo emenino. En las muje es, el dé ici se e o pa eció diagnos ica se a una edad
algo más a día (76,35 s 73,26 años) aunque dicha di e encia no ue es adís icamen e
signi ica i a.
Así, el pe il del p oceso diagnós ico es a ía de inido según indica las Tablas 21, 22 y
23.
Hay una mayo p opo ción de pacien es anémicos en el ango de dé ici se e o de
i amina B12, siendo el sexo emenino el que ep esen ó su mayo p e alencia (43,1%
de los dé ici s se e os con bajos ni eles de hemoglobina).
Así mismo, al di idi los dé ici s po se e idad y ca ego iza po edad, se e eló que el
78,1% de la mues a (178 pe sonas) enían 65 años o más, mien as que el 21,9 %
es an e (50 pe sonas) ue on meno es de 65 años, siendo las di e encias
es adís icamen e signi ica i as (p<0,001). Se obse ó que los pacien es mayo es de
65 años p esen a on, signi ica i amen e, la mayo p opo ción de dé ici en ambos
angos, sin di e encias po sexo (Tabla 23).
Resul ados
120
Tabla 23. Dis ibución de la se e idad del dé ici po sexo y ango de edad.
VITAMINA B12 < 50 pg/mL
VITAMINA B12 ≥ 50-100 pg/mL
Edad < 65
años
Edad ≥ 65
años
p*
Edad < 65
años
Edad ≥ 65
años
p*
n (%)
16 (24,62)
49 (75,38)
<0.001
34 (20,86)
129 (79,14)
<0.001
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
HOMBRES
6 (9,2)
19 (29,2)
0,93
16 (9,8)
50 (30,7)
0,38
MUJERES
10 (29,2)
30 (46,2)
18 (11)
79 (48,5)
TOTAL
16 (38,5)
49 (61,5)
34 (20,8)
129 (79,2)
*Valo p ob enido a a és de la p ueba de la Ji-cuad ado
Tan o en los 65 pacien es con dé ici muy se e o de cobalamina y en los 163 con
dé ici se e o, p edomina on los pacien es de mayo es de 65 años (61,5% y 79,2 %,
espec i amen e). Al igual que en el es o de dis ibuciones, el sexo emenino ue el
que se encon ó en mayo p opo ción.
Tabla 24. P esencia concomi an e de ca ac e ís icas analí icas p opias del dé ici de
i amina B12.
TOTAL
VB12 < 50
pg/mL
VB12 ≥ 50-100
pg/mL
n (%)= 228 (100)
n (%)= 65 (28,5)
n (%)= 163 (71,5)
Anemia *
89 (39)
35 (53,8)
54 (33,1)
Mac oci osis (> 100 L)
125 (54,8)
52 (80)
73 (44,8)
Edad a anzada (≥ 65 años)
178 (78,1)
49 (75,4)
129 (79,1)
Leucopenia (4 mil/mm 3)
10 (4,4)
4 (6,1)
6 (3,7)
Dé ici de ácido ólico
(< 3,1 ng/mL)
0
0
0
*Anemia en homb es: Hemoglobina < 13 g/dL y anemia en muje es: Hemoglobina < 12 g/dL ;
VB12: i amina B12
Tal y como se expone en la Tabla 24 los pacien es con dé ici se e o de i amina B12
ue on p incipalmen e pe sonas mayo es de 65 años. Un 39% de la mues a
Resul ados
121
p esen aba anemia, sin emba go, el esul ado clínico que acompañaba
mayo i a iamen e al dé ici de cobalamina e a la mac oci osis (54,6%). En nues a
mues a apenas se encon a on alo es bajos de leucoci os y los ni eles de ácido
ólico es aban den o de la no malidad en odos los casos. Al di e encia po se e idad
de dé ici , se obse ó que en la población con dé ici muy se e o, la mac oci osis llegó
al 80% y ambién la p opo ción de p esencia de anemia ue algo mayo , 53,8%.
1.3.2. E olución del dé ici de i amina B12
A lo la go de los 7 años de es udio han aumen ando los casos de dé ici de i amina
B12. En conc e o, los casos de dé ici s se e os se han inc emen ado con el paso de
los años, has a habe casi duplicado su incidencia en es e pe iodo (de 24 a 47 casos),
como indica la Tabla 25. Los casos de dé ici se es aban en pe sonas que se
encon aban en el ango de edad en e los 70-81 años y las muje es son el sexo
p edominan e de dé ici s en odos los años. Las ca ac e ís icas analí icas de los casos
de dé ici s se e o diagnos icados, es án ecogidas en la misma abla y siguen un pe il
analí ico de una línea bas an e simila a lo la go de los años. P esen aban alo es
medio de hemoglobina en e 11,8 y 12,5 g/dL, que mani es aban una anemia
incipien e, del mismo modo los alo es medios de i amina B12, a pa i del año 2008,
se encon aban en alo es lími e pa a se conside ados como dé ici se e o, ya que la
media se encon ó en e 58,61 - 67,4 pg/mL. El VCM indicó la exis encia de
mac oci osis, según la media anual.
Resul ados
122
Tabla 25. Casos nue os anuales de dé ici se e o de i amina B12 y sus
ca ac e ís icas analí icas.
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Casos
24
27
32
28
28
42
47
Sexo ♀
n (%)
15
(62,5)
14
(51,8)
21
(65,6)
17
(60,7)
20
(71,4)
23
(54,8)
27
(57,4)
Edad (años)
Mediana
P25 - P75
79
66,7-84,2
75
63,5-81,5
75,5
67-83,7
79
70-87
79
69,5-84,5
75
69– 0,7
78
65,7- 84
VB12 (pg/mL)
Media
(DE)
70,5
(18,5)
58,6
22,6)
66,3
(23,0)
67,4
(17,9)
64,8
(18,5)
58,4
(22,4)
64,3
(23,9)
VCM ( L)
Media
(DE)
103,9
(14,8)
101,9
(15,8)
103,9
(15,7)
100,2
(12,1)
105,0
(12,4)
101,7
(12,3)
103,4
(16,0)
Hb (g/dL)
Media
(DE)
12,1
(3,09)
11,9
(2,4)
11,8
(2,3)
12,1
(1,9)
12,2
(2,1)
12,5
(2,2)
12,1
(2,1)
DE: des iación es ánda ; VB12: i amina B12; Hb: hemoglobina
En de ini i a, en los esul ados a lo la go de los años de es udio se mues a que los
nue os casos diagnos icados de dé ici se e o de i amina B12 (mediana de i amina
B12 de 74,6 pg/mL) son muje es en su mayo ía, con una edad a anzada (≥ 65 años).
El pe il analí ico que p esen an en el momen o del diagnós ico se iden i ica con la
p esencia mac oci osis. La anemia se p esen a de o ma signi ica i a en muje es. No
p esen an dé ici de ácido ólico, ni leucopenia.
En cambio, los pacien es con dé ici muy se e o (mediana de i amina B12 de 32,5
pg/mL) di ie en en el pe il an e io en que p esen an de o ma signi ica i a un mayo
ni el de mac oci osis. También se obse an ni eles más bajos de hemoglobina sin se
signi ica i os, siendo más acusado en los homb es. Son pacien es con una edad
Resul ados
123
media mayo sin se signi ica i o, espec o a los pacien es con dé ici se e o. Po
úl imo, la dis ibución de sexo mues a un p edominio emenino en el dé ici global de
i amina B12, an o en el se e o como en el muy se e o.
1.4. Ca ac e ís icas del p oceso de manejo del dé ici de i amina B12
Pa a analiza el p oceso de diagnós ico que anscu e desde la apa ición analí ica del
dé ici has a su manejo en la consul a del médico de AP a a és de la ins au ación de
un a amien o, se ecu e a la in o mación con enida en HCEP. A a és de e isión de
HCEP se u ie on en cuen a las siguien es a iables:
- Fecha de emisión de esul ado.
- Acep ación de esul ado po médico de AP.
- Fecha de la p ime a isi a a su médico de AP.
- Fecha en la que se p esc ibió el a amien o y ipo de a amien o p esc i o.
Una ez se emi e el esul ado desde el labo a o io, és e pasa po dis in os “es ados”
has a que se oma una decisión en consecuencia del mismo. El esul ado puede
conside a se como:
Figu a 12. Es ados de los esul ados emi idos po el labo a o io.
 Resul ado comunicado: cuando se encuen a alidado y en el
in o me de labo a o io disponible pa a su consul a en la HCEP.
 Resul ado ecibido po el médico: cuando el médico isualiza el
in o me analí ico, lo que gene a una señal au omá ica en la HCEP.
 Resul ado e isado po el médico: cuando el médico oma una
decisión y p esc ibe al pacien e el a amien o (suplemen o de
Vi amina B12) an es de los es meses siguien es al in o me del
labo a o io o decide no a a de o ma explíci a.

Resul ados
124
Po an o, la HCEP mues a el egis o y “es ado” de los esul ados analí icos que
emi e el labo a o io. Es e egis o en la HCEP equie e una acción manual po pa e
del médico de AP pa a acep a inco po a los esul ados a la his o ia.
El núme o de his o ias clínicas e isadas ue on 196, ya que de los 228 iniciales se
desca a on pacien es allecidos o asladados du an e el es udio. En nues o caso
odos los esul ados de dé ici se e o de i amina B12 ue on comunicados po el
labo a o io y ecibidos po el médico.
1.4.1. Tiempo desde la emisión del in o me del labo a o io has a la p ime a
consul a con el médico de AP
La HCEP mues a el egis o de los esul ados analí icos que emi e el labo a o io y la
echa de la p ime a consul a as el en ío de los esul ados, es deci , momen o de
ecepción de esul ado.
La G á ica 1 desc ibe el iempo medio que había pasado desde la emisión del in o me
analí ico, has a que el pacien e acude a la p ime a consul a médica, a lo la go de los
años desde ene o de 2008 has a no iemb e de 2014. Se ha ep esen ado en é minos
de po cen aje acumulado y ecuencia con la que se epi ie on dichos iempos en e los
pacien es.
Resul ados
125
G á ica 1. Tiempo medio desde la emisión del in o me analí ico has a la p ime a
consul a médica en AP.
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
120,00%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0
4
8
12
16
20
24
28
32
36
>40
días
Tiempo has a la p ime a consul a médica
F ecuencia
% acumulado
El 100% de los esul ados ue on comunicados y ecibidos po el médico.
La ca ego ización mues a que en 104 casos de los 196 pacien es, la p ime a isi a
médica, y po an o la ecepción del in o me analí ico, se ealizó como máximo una
semana as la emisión del dicho in o me, mien as que en 61 casos la e isión del
mismo se e asó has a un máximo de dos semanas. Así un o al acumulado de 165
pacien es, enían su in o me e isado, como máximo, en dos semanas as la apa ición
del dé ici se e o. Una pequeña p opo ción (7 pacien es) enían la p ime a isi a as
más de un mes del esul ado, llegando has a más de 40 días.
Los pacien es acudían a la p ime a isi a en una mediana que se si úa en los 7 días,
as la ealización de la analí ica y po an o, la de ección del dé ici . El análisis po año
se mues a en la Tabla 26.
Resul ados
126
Tabla 26. Tiempo desde la emisión del in o me has a la ecepción del esul ado
analí ico po el médico.
Tiempo has a e isión de esul ado (días)
Mediana
P25-P75
2008
10,5
6,25 – 17,25
2009
7
3,25 – 10,25
2010
7
5,25 - 13
2011
7
6 - 11
2012
8
7 – 13,5
2013
7
6,5 - 11
2014
7
7 - 10
Con el paso de los años los pe cen iles 25 y 75 se an es echando, con lo que los
da os es án menos dispe sos y son más ep esen a i os. No exis ie on di e encias
signi ica i as en e años.
1.4.2. Ins au ación del a amien o de i amina B12
La HCEP ecoge el egis o de los a amien os p esc i os al pacien e po el acul a i o.
Se e isó odas las p esc ipciones elacionadas con i amina B12 en la HCEP en el
año siguien e al diagnós ico del dé ici y se conside ó que habían ecibido a amien o,
cuando la p esc ipción sucedía den o de los siguien es 3 meses (90 días).
En nues o abajo 165 pacien es (84,2%) enían p esc i os un a amien o de i amina
B12, pe o se obse ó que a 2 pacien es se les p esc ibió el a amien o después de
es meses as a ias epe iciones analí icas. Es os pacien es no se u ie on en
cuen a como con a amien o p esc i o pues o que se ealiza on de o ma pos e io a
los 90 días. Po lo que inalmen e conside amos un o al de 163 pacien es (83,2%)
como los que ecibie on a amien o.
Resul ados
127
La HCEP mues a el egis o de la echa de ins au ación del a amien o y la echa de
las consul as médicas. Se e isa on odos los casos que enían p esc i o algún
a amien o pa a el co egi el dé ici y se calculó el iempo de demo a de la
p esc ipción desde que se en ia on los esul ados analí icos.
En nues o abajo en 124 pacien es (76,1%) de los 163 que enían p esc i os un
a amien o de i amina B12, la p esc ipción se ealizó en la p ime a consul a en la que
se e aluó el esul ado.
La G á ica 2 mues a el iempo medio que anscu ió desde la de ección analí ica del
dé ici se e o has a que se omó una decisión que ayude a su no malización.
G á ica 2. Tiempo medio desde la emisión del in o me analí ico has a la p esc ipción
de a amien o.
La ca ego ización mos ó que, en e los años 2008 al 2014, en 60 casos al pacien e se
le ins au ó un a amien o como máximo a la semana y en un pe iodo de dos semanas
dicha ci a ascendió a un o al acumulado de 125, un 75,7%. Así queda e lejado en la
G á ica 2, donde a casi el 80% de los pacien es se les p esc ibe a amien o a las dos
semanas de ecibi el esul ado de labo a o io. A pa i del mes sólo queda una
pequeña p opo ción (9%) de pacien es con dé ici se e o sin p esc ibi a amien o.