Dermatología de relación: función y desarrollo de la dermatología en el ámbito hospitalario

UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE CIENCIAS CLÍNICAS PROGRAMA DE DOCTORADO MICROBIOLOGÍA CLÍNICA Y ENFERMEDADES INFECCIOSAS DERMATOLOGÍA DE RELACIÓN: FUNCIÓN Y DESARROLLO DE LA DERMATOLOGÍA EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO TESIS DOCTORAL PRESENTADA POR D. YERAY PEÑATE SANTANA DIRIGIDA POR LOS DOCTORES D. LEOPOLDO BORREGO HERNANDO Y D. ANTONIO MANUEL MARTÍN SÁNCHEZ El Director El Director El Doctorando LAS PALMAS DE GRAN CANARIA 2015 ii Para Nadja, el amor de mi vida. iii Agradecimientos - A mis padres, por los valores que me han transmitido con su ejemplo de superación y sacrificio, por todo el amor y el apoyo incondicional en cada uno de mis proyectos, por absolutamente todo……y más. - A mi mujer y a mis hijos, auténticos especialistas en administrar dosis infinitas de felicidad y la energía necesaria para realizar trabajos como este. - Al Dr. D. Leopoldo Borrego Hernando, gracias por aquellas clases del 2002, origen y punto de partida de mi pasión por la Dermatología. - A Dña. Delia Castellano Falcón, por su inmensa labor en la introducción de datos. - A D. José Huidobro Ubierna, por los datos facilitados para la elaboración de esta tesis. - A D. Juan Pablo Jiménez Jiménez, por su labor en la ilustración. iv ÍNDICE I. INTRODUCCIÓN .................................................................................................. 12 1. Desarrollo de la Dermatología ...................................................................... 13 1.1 Perspectiva histórica ........................................................................ 13 1.2 Desarrollo de la Dermatología docente ........................................... 16 1.3 Desarrollo de la Dermatología asistencial ........................................ 17 1.4 Cambios en la Medicina asistencial a partir de la Segunda Guerra Mundial ................................................................. 21 2. Clasificación Internacional de Enfermedades ............................................... 23 II. HIPÓTESIS ...................................................................................................... 25 III. JUSTIFICACIÓN ............................................................................................... 27 IV. OBJETIVOS ..................................................................................................... 31 1. Objetivos principales .................................................................................... 32 2. Objetivos secundarios ................................................................................... 32 V. MATERIAL Y MÉTODO ................................................................................... 33 1. Ámbito .................................................................................................... 34 2. La actividad del Servicio de Dermatología como médico consultor hospitalario se separó en tres estudios .................................... 37 2.1 Valoración global de la actividad de interconsultas ....................... 37 v 2.2 Valoración de la actividad de interconsultas en la edad pediátrica ................................................................................. 39 2.3 Valoración de la calidad del Servicio de partes interconsulta ........ 39 VI. RESULTADOS ................................................................................................. 43 1. Resultados, estudio general ................................................................... 44 2. Resultados, estudio de Pediatría ............................................................ 56 3. Resultados, estudio de la calidad ........................................................... 65 4. Resultados, estudio del tiempo invertido ................................................ 72 VII. DISCUSIÓN ..................................................................................................... 73 1. Características del trabajo ...................................................................... 74 2. Variabilidad en los diagnósticos ............................................................. 75 2.1 Categorías diagnósticas ................................................................. 75 2.2 Diagnósticos pediátricos ................................................................. 79 2.3 Comparación con consultas externas ............................................. 81 2.4 Criterios de clasificación ................................................................. 82 3. Actividad del médico consultor ............................................................... 84 4. Estudio económico ................................................................................. 88 5. Dermatología de relación........................................................................ 91 5.1 Dermatología y Medicina de Relación Hospitalaria ........................ 91 5.2 Especialidades que consultan a Dermatología ............................... 92 5.3 Calidad ........................................................................................... 93 5.4 Docencia ........................................................................................ 95 5.5 Proyección de la Dermatología de Relación Hospitalaria ............... 97 vi VIII. CONCLUSIONES ........................................................................................... 100 IX. APÉNDICES ................................................................................................... 103 I. Formulario nº29 .................................................................................... 104 II. CIE-9-MC .............................................................................................. 105 III. Encuesta de calidad de partes interconsultas ...................................... 107 X. BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................. 108 XI. PUBLICACIONES .......................................................................................... 115 vii ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Estudios de partes interconsultas en Dermatología ................................. 29 Tabla 2. Número de ingresos por Servicio por año durante el periodo 20092014 del Hospital Universitario Insular ..................................................... 35 Tabla 3. Número de ingresos por Servicio por año durante el periodo 20092014 del Hospital Universitario Materno-Infantil ....................................... 36 Tabla 4. Actividad consultora disponible de los Servicios del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran Canaria durante el periodo 2009-2014 ................................................................... 41 Tabla 5. Distribución por año de interconsultas ...................................................... 44 Tabla 6. Número de visitas ..................................................................................... 45 Tabla 7. Pacientes más visitados .......................................................................... 46 Tabla 8. Servicios responsables y diagnósticos más frecuentes por Servicio ..................................................................................................... 49 Tabla 9. Diagnósticos del estudios general (CIE-9-MC) ......................................... 52 Tabla 10. Diagnósticos en los casos pediátricos que requirieron más de 5 visitas ........................................................................................................ 57 Tabla 11: Diagnósticos pediátricos más frecuentes por grupo de edad ................... 58 Tabla 12. Diagnósticos del estudio pediátrico (CIE-9-MC) ....................................... 62 viii Tabla 13. Diagnósticos que retrasaron el alta médica .............................................. 68 Tabla 14. Diagnósticos de sospecha erróneos ......................................................... 69 Tabla 15. Diagnósticos y sus tratamientos previos a la valoración por Dermatología ............................................................................................ 71 Tabla 16. Porcentaje de pacientes con lesiones cutáneas y su relación con el motivo de ingreso .................................................................................. 79 ix ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Formulario de la base de datos de partes interconsultas ......................... 38 Figura 2. Partes interconsultas contestados por Servicio durante 2014 ................. 42 Figura 3. Epidermolisis ampollosa distrófica, (757.352) .......................................... 47 Figura 4. Pénfigo vulgar, (694.40) ........................................................................... 47 Figura 5. Seguimiento al alta ................................................................................... 50 Figura 6. Dermatitis de contacto, (692.X) ................................................................ 51 Figura 7. Toxicodermia, (693.0) ............................................................................... 51 Figura 8. Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo (CIE-9-MC) .................. 56 Figura 9. Dermatitis atópica, (691.8) ........................................................................ 59 Figura 10. Erupción variceliforme de Kaposi, (054.0) ................................................ 59 Figura 11. Seguimiento al alta ................................................................................... 60 Figura 12. Lupus neonatal, (695.4) ............................................................................ 61 Figura 13. Eritrodermia en lactante, (695.900) .......................................................... 61 Figura 14. Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo (CIE-9-MC) .................. 65 Figura 15. Tiempo de evolución de las lesiones ........................................................ 66 Figura 16. Relación consulta-ingreso ........................................................................ 67 Introducción 16 subespecialidad, con el profesor F. de Dulanto de la escuela de Granada. Durante este periodo con el desarrollo de la Bioquímica y la Biotecnología, y comienzos del XXI con la Biología molecular y la Genética, se aportan las contribuciones más importantes a las distintas ramas de la Medicina, incluyendo a la Dermatología1. 1.2 Desarrollo de la Dermatología Docente. Un hecho fundamental en el desarrollo de la Dermatología lo constituye el establecimiento de una formación docente centrada en el ámbito Hospitalario. El Hospital de Saint Louis en 1807, con Jean Louis Alibert a la cabeza, fue el pionero en esta formación y posteriormente otros médicos franceses, desarrollaron métodos descriptivos, clínicos, epidemiológicos y de investigación. En la segunda mitad del siglo XIX, la institucionalización de la Dermatología y Venereología y el incremento de la comunicación científica, originan la aparición de clínicas de Dermatología y Venereología por toda Europa estableciéndose departamentos y cargos docentes. Se fundaron sociedades y revistas y se organizaron congresos nacionales e internacionales. Las cuatro escuelas más importantes hasta la segunda guerra mundial fueron las de París, en el Hopital Saint-Louis, Viena en el Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien, Londres en el Saint John´s Hospital y Berlín en Charité4. En España, José Eugenio Olavide (1836-1901) introdujo las enseñanzas de los grandes maestros franceses impartidas exclusivamente en ámbito hospitalario, y con él se inicia la historia de la dermatología española moderna. Su trabajo en el hospital de San Juan de Dios en Madrid, con 120 camas dedicadas exclusivamente a enfermos de la piel, será el centro de referencia de la Dermatología española hasta después de la Guerra Civil. A partir de 1902, con la creación de cátedras, se consolida lentamente la formación reglada dermatológica en los Hospitales Clínicos Universitario, haciéndolo Introducción 17 con posterioridad a otros países europeos. En los años 70 se consolida en España el sistema MIR de acceso a la formación médica especializada, estando la Dermatología dentro de las especialidades reconocidas desde un principio como de docencia hospitalaria y siendo actualmente una de las más solicitadas5,6. 1.3 Desarrollo de la Dermatología asistencial Hasta bien entrado el siglo XIX la asistencia médica se realizaba a nivel particular. El enfermo era tratado en el gabinete del médico, o bien éste se desplazaba al domicilio del enfermo. La asistencia hospitalaria nació ante la necesidad de cuidar y aislar enfermos crónicos. La primera institución que la historia denomina hospital, fue fundada en Roma, en la isla de Tiber. En este lugar, en torno a un templo erigido a Esculapio en el 293 a.C., los romanos sin recursos fueron cuidados en una especie de hospital rudimentario. A partir de entonces, estos hospitales rudimentarios fueron conocidos con el nombre de Xenodochia7. En el año 786, a raíz de un decreto del Califa, toda nueva mezquita tenía que tener anejo un centro hospitalario, pero no es hasta el siglo VIII cuando surgen los hospitales especializados7. En el sentido de centro de acogida, se puede considerar que los primeros “hospitales dermatológicos” fueron las leproserías. La primera leprosería documentada es la que fundó Gregorio de Tours en el siglo VI, en Francia8. Posteriormente, muchas leproserías de la Alta Edad Media fueron agrupaciones de cabañas alrededor de una iglesia dedicada a San Lázaro, y protegidas por una muralla que solía incluir, además un huerto y un cementerio. La primera leprosería de España la fundó, en el siglo IX en Barcelona, el Obispo Guillermo, el hospital de Santa Margarita, o Casa dels Masells, de la que se conserva Introducción 18 el ábside románico de la capilla entre las calles del Carmen y del Hospital. Se tiene conocimiento de otro lazareto en Soria en el siglo X y posteriormente hubo numerosos en Galicia, Asturias y Burgos. El Cid fundó en 1067 un hospital en Palencia. Al final del medievo se estima que habían unos 200 lazaretos8. En la parte cristiana, la administración de los lazaretos recaía en el estamento eclesiástico, siendo los Reyes Católicos quienes crearon los «alcaldes de la lepra» a los que traspasaron las funciones que tenían antes los sacerdotes y los jueces eclesiásticos. La reconquista de Sevilla por el rey Fernando, el Santo, en 1298, hizo posible que su hijo y sucesor, Alfonso X, el Sabio, ante los numerosos casos de enfermos, iniciara la construcción del hospital de San Lázaro, en el suburbio de La Macarena, que funcionó hasta el siglo XIX, y que durante este período fue el más importante de España y uno de los más conocidos de Europa. Posteriormente, se fundarían más hospitales en España, como los de San Lázaro de Málaga (1491), Granada (1496) y las Islas Canarias donde no existía la lepra entre los aborígenes, sospechándose que el conquistador Juan de Bethancourt tenía la enfermedad. El primer hospital en Las Islas Canarias fue construido en Gran Canaria en 15278. Al ser Sevilla el puerto más importante con el continente americano, el hospital de San Lázaro de esta ciudad tuvo influencia en la fundación de lazaretos en el Nuevo Mundo, como los de Santo Domingo, México, Cartagena de Indias, La Habana, Lima y Mérida, construidos y organizados con características similares al de Sevilla8. La Dermatología hospitalaria, entendida como la asistencia específica a enfermos dermatológicos dentro de una estructura asistencial hospitalaria, nació en Francia en 1801, cuando Napoleón Bonaparte creó –dentro del Hospital Saint Louis– el Pabellón Gabrielle, destinado al estudio y al tratamiento de las enfermedades de la piel, Introducción 19 la mayor parte de las cuales se consideraban incurables. En aquel entonces, el objetivo era mantener alejados del resto de la sociedad francesa a los pacientes enfermos de la piel. En España el precursor más importante de la dermatología hospitalaria fue el Hospital de San Juan de Dios, de Madrid. Este centro fue fundado en 1552 por el venerable Antón Martín, discípulo directo del propio San Juan de Dios. El hospital fue uno de los «hospitales de las bubas» que aparecieron como consecuencia de la endemia de sífilis desencadenada en Europa desde 1495. En este centro además de sifilíticos, se atendían también otras enfermedades de la piel. Ya en época histórica (1898) el hospital pasó a una nueva sede en la calle del Doctor Esquerdo, hasta que en 1965 fue demolido para instalar en su solar el Hospital Provincial, actual Gregorio Marañón5,6. Históricamente, un hecho peculiar de la asistencia dermatológica se debe a la atención realizada a las enfermedades venéreas. La importancia social que tienen las enfermedades venéreas, supuso la aparición de un cuerpo sanitario público dermatológico mucho antes que en cualquier otra especialidad. Los antecedentes del personal facultativo de la lucha antivenérea, centrándonos en aquellos dependientes de la administración sanitaria central, se encuentran en las primeras organizaciones que se desarrollaron en varias ciudades españolas desde mediados del siglo XIX. Estas organizaciones se estructuraron con diferentes denominaciones. En Madrid en 1854, el marqués de la Vega Armijo estableció en el Gobierno civil una Sección de Higiene encargada de vigilar la prostitución. Aunque esta Sección establecida en 1854 en el Gobierno civil de Madrid ya contaba con un cuerpo facultativo, el primer cuerpo reglado de médicos higienistas del que tenemos noticia se organizó en Madrid en 1859, convocándose las primeras oposiciones en Madrid en 1873 (anteriormente eran designados por los gobernadores). En Barcelona, en 1867 figuraba como Comisión Introducción 20 Médico-Higienista y en 1874 como Sección de Higiene especial. En el resto de ciudades donde se organizó la reglamentación de la prostitución (Vigo, Sevilla, Cádiz, San Sebastián, Alcoy, Santander, ... ) los médicos eran denominados de la Higiene especial o Cuerpo de médicos higienistas. Las funciones de estos facultativos consistían en realizar los reconocimientos a las prostitutas oficiales que figuraban en los registros de los gobiernos civiles y a las clandestinas detenidas por la policía. Estos reconocimientos se realizaban en las casas toleradas o en los lugares que designaran las prostitutas con domicilio propio. Una vez reconocidas, los facultativos debían firmar la cartilla o expedir un certificado manifestando la salubridad de la prostituta . Si no era así, debían enviarlas al hospital-prisión para ser tratadas hasta que no fueran contagiosas. Igualmente, debían realizar la inspección higiénica de las casas toleradas. En 1904, con la “Instrucción General de Sanidad”, se crea la base jurídica para que estos facultativos se integren en la estructura sanitaria estatal que pasa a depender de las Inspecciones provinciales de Sanidad, con el Inspector provincial a la cabeza. Posteriormente, desde la entrada en vigor de la normativa de 13 de marzo de 1918 “Bases para la reglamentación de la profilaxis pública de las enfermedades venéreo sifilíticas”, quedará estructurado un cuerpo de funcionarios médicos en la administración sanitaria estatal con las funciones clásicas de los médicos higienistas de la prostitución: reconocimiento y diagnóstico de las prostitutas, tratamiento o envío al hospital e inspección higiénica de lugares de prostitución (R.O. de 17 de junio de 1918)9. A partir de esta misma normativa los facultativos de la lucha antivenérea quedarían divididos en médicos clínicos y de laboratorio (bacteriólogos). En 1918 se convocaron las primeras oposiciones, centralizándose en Madrid en 1928. La normativa de 27 de mayo de 1930 “Bases de reorganización profiláctica de la Lucha Antivenérea Introducción 21 en España” estrena la nueva denominación de médicos de la Lucha Oficial Antivenérea manteniéndose el sistema de acceso por oposición centralizado en Madrid. Para la década de los treinta, quedó definitivamente consolidado un cuerpo médico especialista dependiente de la administración estatal. El desarrollo teórico y práctico de un área de preocupación para la Salud Pública y la Medicina Social (las enfermedades venéreo-sifilíticas) constituyó un proceso convergente con el desarrollo científicotécnico de una especialidad médica: la dermatovenereología9. El hecho de contar con un hospital dedicado específicamente a enfermedades cutáneas, junto con la creación de una sociedad científica en la capital desde 1909 y el estrecho contacto que mantenía la asistencia antivenérea de Madrid con las autoridades sanitarias, supusieron factores favorecedores para la creación de un importante grupo de presión médico en la primera mitad del siglo XX. 1.4 Cambios en la medicina asistencial a partir de la segunda Guerra Mundial. Se puede decir que la Medicina asistencial ha presentado una verdadera revolución en la segunda mitad del siglo XX, debido al avance científico, especialmente tecnológico, y la introducción del concepto de derecho a la salud. El modelo sanitario implantado en España, tiene sus inicios en la Ley de Coordinación Sanitaria de 11 de julio de 1934. Esta ley fue promulgada con el fin de incrementar la inicial intervención estatal en la organización de los servicios sanitarios locales y especialmente con la creación en 1942 del Seguro Obligatorio de Enfermedad9 . Este, se creó bajo el Instituto Nacional de Previsión, como sistema de cobertura de los riesgos sanitarios a través de una cuota vinculada al trabajo y , desde entones, fue asumiendo mayor numero de usuarios y patologías. El actual modelo asistencial se basa en La Ley General de Sanidad (25 de abril de 1986)10 y la creación Introducción 22 de Consejerías de Sanidad en las Comunidades autónomas. Esta ley es la consecuencia de los artículos 43 y 49 de la Constitución española de 1978 que establecen el derecho de todos los ciudadanos a la protección de la salud y del título VIII, que transfiere las competencias sanitarias a las Comunidades Autónomas ( preámbulo ley general de sanidad)11. La ley general de Sanidad , así como La Ley 16/2003 de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, establecen la asistencia sanitaria en dos niveles con un ámbito extrahospitalario y otro hospitalario, con la Atención Primaria y la Atención Especializada12. En el ámbito público, la dermatología se desarrolla principalmente en consultas externas. El 38% de los servicios de dermatología de España, atienden una franja que va de 300 a 600 pacientes semanales y un 5% deben atender a más de 900 pacientes13. Dentro del ámbito hospitalario, la atención dermatológica se realiza atendiendo a enfermos ingresados a cargo del Servicio de Dermatología y a cargo del resto de servicios asistenciales. Durante los últimos 30 años, por el desarrollo tecnológico y terapéutico, así como por la búsqueda de sistemas más eficientes de gestión sanitaria, se ha presentado una menor duración de las estancias hospitalarias de enfermos agudos, lo que ha ocasionado un descenso en el número de camas asignadas a los Servicios de Dermatología. Muchos de los Servicios de Dermatología no tienen camas propias asignadas, sino que hacen uso de ellas según las necesidades y la disponibilidad de cada momento. Se estima que de los servicios que disponen de camas propias, el 68% tienen menos de 6 camas asignadas13. Este mismo desarrollo tecnológico ha propiciado la desaparición de la figura del médico pluripotente, que abarca todos los problemas de los enfermos ingresados, frente a la de médico coordinador, que establece la metodología para llegar a un adecuado diagnóstico y tratamiento del enfermo. En este sentido se desarrolla la Introducción 23 Medicina de relación en la cual, diversos especialistas, actúan en el manejo del enfermo14,15. Un aspecto muy inicial de esta Medicina de relación es la comunicación establecida a nivel hospitalario entre diversos especialistas y más concretamente la asistencia prestada por los dermatólogos hospitalarios a los pacientes ingresados por otras especialidades14. 2. Clasificación Internacional de Enfermedades. El estudio estadístico de enfermedades se inició en el siglo XVII por John Graunt, con su tratado sobre las tablas de mortalidad de Londres, en un intento de calcular la proporción de niños nacidos vivos que fallecieron antes de llegar a la edad de seis años. A pesar de ser una clasificación elemental y deficitaria, su estimación de que un 36% de la mortalidad infantil ocurría antes de los seis años, se aproxima bastante a los trabajos ulteriores. En 1837 se funda la Oficina del Registro General de Inglaterra y Gales, encomendándose a un estadístico médico, William Farr (1807‐1883), que tomando como base las clasificaciones previas, se dedicó a mejorarlas y a lograr que su uso y aplicación fueran uniformes desde el punto de vista internacional. En 1891, en Viena, se encargó a Jacques Bertillon la preparación de una clasificación de causas de defunción. La Lista se basaba en la Clasificación de Farr y representaba a su vez una síntesis de diversas clasificaciones usadas en este tiempo por diversos países16. En 1900, en la primera Conferencia Internacional para la revisión de causas de defunción, se estableció que era necesario ir más allá y realizar una clasificación de causas de morbilidad. Durante muchos años y en diferentes países se trabajó en esta idea hasta que en 1948, la Primera Asamblea Mundial de la Salud, aprobó un reglamento específico para la edición del Manual de la Clasificación Internacional de Introducción 24 Enfermedades, Traumatismos y Causas de Defunción (CIE). A partir de aquí se comenzó a usar esta clasificación para la indización de las historias médicas en los hospitales, haciéndose diferentes revisiones16. En 1975, en la Conferencia Internacional para la Novena Revisión de la Clasificación se debatió sobre la conveniencia de realizar una serie de modificaciones que permitieran una clasificación más flexible y completa que se adaptase a las necesidades que las sociedades científicas planteaban. La propuesta final de la conferencia fue mantener la estructura básica de la CIE con categorías de tres dígitos desarrollando subcategorías de cuatro y algunas subclasificaciones de cinco caracteres. El CIE-9 es el acrónimo de la Clasificación Internacional de Enfermedades, novena edición, publicada en 1976 por la Organización Mundial de la Salud -OMSy cuyo fin es clasificar las enfermedades, afecciones y causas externas de enfermedades y traumatismos, con objeto de recopilar información sanitaria útil relacionada con defunciones, enfermedades y traumatismos (mortalidad y morbilidad). Aunque la versión vigente es la décima edición, CIE-10, la CIE-9 se sigue usando en algunos países. El Centro nacional para la estadística de la salud de EEUU añadió una sección de códigos del procedimientos, con lo cual se creó la versión denominada “ICD-9-CM” o CIE-9-MC, en la cual CM o MC corresponde a la descripción de “modificación clínica”17,18. II. HIPÓTESIS Objetivos 32 IV. OBJETIVOS 1. Objetivos principales • Conocer la actividad anual de partes interconsultas hospitalarios del Servicio de Dermatología. • Conocer los diagnósticos más prevalentes en los partes interconsultas realizados a Dermatología. • Conocer los Servicios hospitalarios que realizan con más frecuencia interconsultas a Dermatología. 2. Objetivos secundarios • Conocer los diagnósticos pediátricos. • Comparación con otros hospitales. • Comparación con la actividad del resto de Servicios de nuestro Hospital. • Estudio económico. • Establecimiento de pautas de actuación. • Determinar ámbitos de mejora. V. MATERIAL Y MÉTODO Material y Método 34 V. MATERIAL Y MÉTODO 1. Ámbito El complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil esta compuesto por un Hospital General (Hospital Universitario Insular) que cubre la población del área Sur de Gran Canaria y un Hospital materno-pediátrico (Hospital Materno Infantil), que cubre todo el área sanitaria de Gran Canaria en Obstetricia-Ginecología y Pediatría. También se atienden enfermos hospitalizados derivados de Fuerteventura y niños de Lanzarote y Fuerteventura. Según los datos del 2014, el Hospital Insular dispone de 429 camas con una población de referencia que cuenta con 343.159 tarjetas sanitarias asignadas y la del Materno Infantil con 350 camas pediátricas y 110 gineco-obstétricas, con 113.643 y 351.032 tarjetas sanitarias, respectivamente38. El Servicio de Dermatología atiende los enfermos ingresados de ambos centros. Los Servicios que ingresan el mayor número de pacientes son, Ginecología y Obstetricia, Medicina Interna y Pediatría general , con 7663, 2302 y 1639 ingresos durante el año 2014, respectivamente (tablas 2 y 3). Material y Método 35 Tabla 2. Número de ingresos por Servicio por año durante el periodo 2009-2014 del Hospital Universitario Insular. SERVICIOS 2009 2010 2011 2012 2013 2014 UROLOGÍA 688 717 686 594 639 693 TRAUMATOLOGÍA 1186 1196 1179 1091 1129 1252 DIGESTIVO 706 693 788 775 864 919 CI.MAXILOFACIAL 400 350 307 271 268 314 CI.VASCULAR 274 270 271 226 286 282 UE.INFECCIOSAS 171 149 179 198 176 169 NEUROLOGÍA 889 807 757 705 683 652 NEUMOLOGÍA 929 812 832 895 939 1042 OTORRINO 1051 940 977 906 1295 1144 OFTALMOLOGÍA 179 115 110 100 153 219 NEFROLOGÍA 326 414 384 350 322 317 DERMATOLOGÍA 11 7 8 8 10 6 M. INTENSIVA 666 705 801 754 757 900 CI.TORÁCICA 317 357 345 345 339 408 CARDIOLOGÍA 715 759 857 828 990 1088 PSIQUIATRÍA 511 497 472 476 488 492 HEMATOLOLOGÍA 231 174 231 166 180 190 U. DOLOR. 23 36 35 26 18 22 CI. GENERAL 1439 1316 1514 1359 1424 1494 ONCOLOGÍA 369 480 593 550 583 632 UL. MEDULARES 40 38 38 37 65 59 UC.PALIATIVOS 283 288 260 260 304 318 CI. PLÁSTICA 259 318 303 276 303 314 ENDOCRINO 153 146 127 130 119 142 RAD.INTERV. 14 8 1 8 14 24 M. INTERNA 1934 1864 2188 2239 2420 2302 NEUROCIRUGÍA 597 532 511 494 611 634 REUMATOLOGÍA 18 11 42 36 23 22 Material y Método 36 Tabla 3. Número de ingresos por Servicio por año durante el periodo 2009-2014 del Hospital Universitario Materno-Infantil. SERVICIOS 2009 2010 2011 2012 2013 2014 PEDIATRÍA 2346 2108 1667 1581 1427 1639 TRAUMA. 400 478 374 412 439 399 HEMATO. 82 78 93 137 114 82 INFECCIOSAS 357 360 354 443 369 474 CI.CARDIACA 106 133 113 109 90 98 NEONATO. 1131 1017 966 1250 940 907 ONCOLOGÍA 106 92 49 84 112 80 OBSTETRICIA 7502 7151 6815 6573 5849 5592 CI.PEDIATR. 728 624 715 741 621 602 UCI.NEONAT. 168 186 180 212 227 222 UC.PALIATIV. 283 288 260 260 304 318 GINECOLOG. 3566 3367 2862 2739 2236 2071 M. INTERNA 88 100 82 85 60 107 *Resaltado los Servicios con más ingresos. Material y Método 37 2. La actividad del Servicio de Dermatología como médico consultor hospitalario se separó en tres estudios. 1 .- Valoración global de la actividad de interconsultas. 2 .- Valoración de la actividad de interconsultas en la edad pediátrica. 3.- Valoración de la calidad del Servicio de partes interconsultas. 2.1.- Valoración global de la actividad de interconsultas. Para estudiar la actividad del Servicio de Dermatología como médicos consultores del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil, se realizó un estudio retrospectivo de los partes interconsultas realizados en el periodo comprendido entre el 1 de enero del 2000 hasta el 31 de diciembre del 2007. La petición de la interconsulta a nuestro Servicio era la estandarizada para todo el Complejo Hospitalario hasta el año 2013, en la que se instauró la petición electrónica. A través de un formulario en papel específico (nº 29) (apéndice I), el servicio peticionario describía los datos más relevantes del paciente y el motivo de la petición. El formulario llegaba al servicio por un celador que depositaba la interconsulta en un buzón. El residente de tercer año era el encargado de valorar en un primer momento la interconsulta, asistido por un adjunto responsable según el día de la semana. Las interconsultas del edificio Materno-Infantil se mandaban por fax y eran responsabilidad del dermatólogo que tenía la consulta “monográfica” de la patología cutánea en los niños. Los datos se recogieron sistemáticamente en una base de datos (Microsoft Acces; Microsoft Corp., Redmond, Wash., USA, Versión 1997-2003 y Versión 2002-2007) donde se definieron los campos "número de historia clínica", "Servicio solicitante ", "procedimientos diagnósticos", "fecha de realización", "fecha de primera visita", "número de visitas", "seguimiento al alta" y Material y Método 38 "diagnóstico final" (fig. 1). Los datos de los partes fueron volcados en la base de datos por el personal administrativo del Servicio. Los diagnósticos se catalogaron según la clasificación CIE-9-MC (apéndice II), agrupándose en 13 categorías . La agrupación de registros y analítica descriptiva se realizó mediante las herramientas de análisis de Excel (Versión 1997-2000). Figura 1. Formulario de la base de datos de partes interconsultas. Material y Método 39 2.2.- Valoración de la actividad de interconsultas en la edad pediátrica. Se realizó con los registros recogidos en la misma base de datos obtenidos entre 2000 y 2009. Los pacientes se estratificaron según el grupo de edad pediátrica: neonatos (0-28 días), infantiles (29 días-18 meses), preescolares (19 meses-6 años) y escolares (7 años-14 años). 2.3 - Valoración de la calidad del Servicio de partes interconsultas. Para estudiar el nivel de calidad prestado, se realizó una encuesta validada por la Unidad de Calidad del Complejo Hospitalario que incluía 7 preguntas y un espacio dedicado a comentarios por parte del médico responsable (apéndice III). Los datos recogidos eran los de filiación del paciente, diagnóstico de sospecha por el Servicio solicitante, si se realizó tratamiento previo a la interconsulta, el tiempo de evolución de las lesiones, la relación de la patología a consultar con el ingreso, si las lesiones retrasaron el alta hospitalaria del paciente, el grado de satisfacción de la consulta dermatológica, sugerencias y comentarios con respecto a la atención prestada. Durante un periodo de 6 meses, en la primera visita, se dejó la encuesta al médico solicitante de la interconsulta, y se recogió al día siguiente. Para estudiar el tiempo invertido en la realización de la primera visita de las interconsultas, se realizó de manera prospectiva una medición con cronómetro, desde que el facultativo de dermatología llegaba a la planta, hasta que contestaba la interconsulta tras la valoración del paciente. El periodo de estudio abarcó los 6 meses empleados para estudiar el grado de satisfacción de los servicios solicitantes de interconsultas. Material y Método 40 Para comparar la actividad consultora con el resto de especialidades del complejo, se solicitó información disponible en DRAGO sobre la actividad de Interconsultas Hospitalarias de todas las especialidades médicas y quirúrgicas del Complejo adquiridas a través de la Subdirección Médica de Admisión y Archivo desde enero de 2009 hasta diciembre de 2014 (tabla 4)(Fig. 2). Material y Método 41 Tabla 4. Actividad consultora disponible de los Servicios del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran Canaria durante el periodo 2009-2014. SERVICIO CONSULTOR 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Total general Alergología 3 25 60 122 210 Anestesia y Rea. Materno-Inf 256 381 637 Anestesia y Rea.Insular 7 9 461 2050 2527 Cardiología 1 287 454 942 1684 Cirugía Gral y Digestiva 12 151 524 623 926 2236 Cirugía Maxilofacial 8 24 80 168 280 Cirugía Pediátrica 1 74 136 211 Cirugía Plástica 6 53 115 124 157 455 Cirugía Torácica 4 44 120 201 211 580 Cirugía Vascular y Angiología 36 147 236 380 799 Cuidados Paliativos 19 174 405 798 1113 2509 Dermatología 137 283 352 399 1171 Digestivo 2 15 61 114 264 456 Dirección de Enfermería 2 2 Endocrinología 2 80 720 1105 1203 1282 4392 Ginecología 52 177 229 Hematología Clínica 33 319 575 927 Hematología Clínica Pediátrica 4 192 550 746 Hospitalización a Domicilio 31 57 81 211 380 Inmunología 49 49 Laboratorio Hematología Ins 404 2253 2657 Laboratorio Hematología MI 103 310 413 Medicina Intensiva 8 36 40 84 Medicina Intensiva Pediatría 10 29 39 Medicina Interna 293 423 515 582 1813 Medicina Preventiva 9 20 79 232 340 Nefrología 19 199 253 414 510 1395 Neonatología 1 1 Neumología 83 310 643 1084 474 2594 Neumología Pruebas especiales 326 422 1450 849 3047 Neurocirugía 2 24 58 178 288 550 Neurofisiología 152 409 561 Neurología 24 98 242 408 613 1385 Neurología Pruebas especiales 12 7 78 545 642 Obstetricia 4 36 40 Oftalmología 1 92 172 628 1029 1922 Oncología 1 147 224 248 312 932 Otorrinolaringología 3 313 458 692 811 2277 Pediatría General 5 47 33 85 Pediatría-Alergología 53 28 81 Pediatría-Cardiología 26 899 1145 2070 Pediatría-Digestivo 10 325 268 603 Pediatría-Endocrinología 1 32 81 114 Pediatría-Infecciosas 5 42 51 98 Pediatría-Nefrología 3 85 80 168 Pediatría-Neumología 19 23 42 Pediatría-Neurología 16 322 439 777 Pediatría-Oncología 22 25 47 Resultados 48 El tiempo de demora media en contestar los partes interconsultas fue 0.75 días. Los servicios solicitantes de interconsultas, se recogieron en 3097 casos (98.5%), donde el 21.5% correspondieron a Medicina Interna, 11.4% a Servicios Pediátricos, 8.3% a Neurología y 6.2% a la Unidad de Enfermedades Infecciosas. Los servicios quirúrgicos tuvieron un bajo porcentaje de solicitudes (tabla 8). Al alta, el 12.4 % de los pacientes fueron citados para seguimiento en consultas externas del Servicio de Dermatología del hospital y el 8% para el dermatólogo de zona. En el momento de realizarse la consulta, 15 pacientes habían sido dados de alta del hospital, 5 habían fallecido y 41 (1.42%) no tuvieron lesiones cutáneas evaluables. En 251 casos (8 %) el diagnóstico no fue correctamente registrado o no se pudo registrar (fig. 5). Los diagnósticos fueron recogidos en 2832 interconsultas (90.1%) (tabla 9). Los grupos diagnósticos más frecuentes fueron: enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo (CIE-9: 680-709), 58%; enfermedades infecciosas y parasitarias (CIE-9: 001-139), 20% y tumores (CIE-9: 140-239), 5.7% . Los diagnósticos específicos más frecuentes fueron dermatitis de contacto (CIE-9: 692.X) (fig. 6), 8.9%; toxicodermias (CIE-9: 693.0) (fig. 7), 7.4%, candidiasis (CIE-9: 112.X), 7.1% y dermatitis seborreica (CIE-9: 690), 5.3% (fig. 8). Resultados 49 Tabla 8. Servicios responsables y diagnósticos más frecuentes por servicio. SERVICIO TOTAL % 1er DIAGNÓSTICO SERVICIO / Nº / % MEDICINA INTERNA 676 21,50% Candidiasis 59 8,73% UEI 196 6,23% Herpes simple 16 8,16% SERV. MÉDICOS 1068 33.97% Neurología 261 8.30% Candidiasis 23 8.81% Psiquiatría 190 6.04% D. Seborreica 18 9.47% Hematología 152 4.83% Toxicodermia 23 12.23% CIRUGÍA GENERAL 188 5.98% TOXICODERMIA 26 13.83% SERV. QUIRÚRGICOS 406 12.91% Traumatología 145 4.58% Candidiasis 27 18.62% Neurocirugía 97 3.09% Candidiasis 18 18.56% PEDIATRÍA 347 11.04% D. Atópica 35 10.09% UCI 81 2.58% H. simple / Candidiasis 9/9 11.11% GINECOLOGÍA Y OBST. 51 1.62% EPE 14 27.45% REHABILITACIÓN Y ULM 60 1,91% Foliculitis 8 13.33% URGENCIAS 24 0.76% Impétigo/ Urticaria/ Eritrodermia 2/2/2 8.33% 3097 98.51% No disponible 47 1.49% Resultados 50 Figura 5. 12,40% 8% 69,49% 10,11% Consultas externas hospital Dermatólogo de zona Alta dermatologo (control médico de planta) No valorables Seguimiento al alta Resultados 51 Figura 6. Dermatitis de contacto, (692.X). Figura 7. Toxicodermia, (693.0). Resultados 52 Tabla 9. Diagnósticos del estudio general (CIE-9-MC). ENFERMEDAD TOTAL % ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS 583 20.15% ENFERMEDADES BACTERIANAS INCLUIDO SÍFILIS Y RICKETSIOSIS 25 0.86% ENFERMEDADES VÍRICAS 238 8.23% Herpes Simple (053.X) 89 Herpes Zóster (054.X) 86 MICOSIS 277 9.57% Candidiasis (112.X) 201 PARASITOSIS 43 1.49% Escabiosis (133.0) 24 NEOPLASIAS 166 5.74% NEOPLASIAS MALIGNAS INCLUIDOS LINFOMAS 90 3.11% Melanoma maligno (172.X) 6 Tumores malignos de piel (173.X) 47 Metástasis cutáneas (199) 12 Sarcoma de Kaposi (176.0) 10 NEOPLASIAS BENIGNAS 65 2.25% NEOPLASIAS DE SIGNIFICADO INCIERTO 7 0.24% CARCINOMA IN SITU 4 0.14% Resultados 53 ENFERMEDADES ENDOCRINAS, DE LA NUTRICIÓN Y METABÓLICAS Y TRASTORNOS DE LA INMUNIDAD 143 5.02% METABOLOPATÍAS 35 1.21% ENFERMEDADES DE LA SANGRE 108 3.81% Vasculitis / Púrpura alérgica (287.0) 50 Púrpura (287.2) 56 ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO 58 2.05% ENFERMEDADES DE ARTERIAS Y CAPILARES 18 2.35% ENFERMEDADES DE LAS VENAS Y SISTEMA LINFÁTICO 40 1.38% Úlceras venosas (454.0) 11 ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO 15 0.52% ENFERMEDADES DE LA MUCOSA ORAL 15 0.52% COMPLICACIONES DE LA GESTACIÓN 18 0.62% COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL EMBARAZO 18 0.62% Resultados 54 ENFERMEDADES DE LA PIEL Y TEJIDO SUBCUTÁNEO 1689 58.38% INFECCIONES 83 2.87% ENFERMEDADES INFLAMATORIAS 1039 35.91% Dermatitis seborreica (690) 151 Dermatitis atópica (691.8) 104 Dermatitis exógena (692.X) 252 Toxicodermia (693.0) 210 Dermatosis ampollosa (694) 19 Psoriasis (696.1) 91 Prurito y enfermedades relacionadas (698) 109 OTRAS ENFERMEDADES DE LA PIEL 567 19.60% Queratosis actínicas (702.0) 18 Queratosis seborreicas ((702.1) 44 Enfermedades de las uñas (703) 23 Enfermedades del folículo piloso (704) 82 Foliculitis (704.8) 65 Acné (706.1) 32 Xerosis (706.8) 81 Úlceras crónicas de la piel (707.X) 86 Urticaria (708.X) 52 Pigmentación (709.0X) 22 Resultados 55 ENF. DEL TEJIDO MÚSCULO-ESQUELÉTICO Y TEJIDO CONECTIVO 17 0.59% Lupus eritematoso sistémico (710.0) 2 Dermatomiositis (710.3) 7 Paniculitis no eritema nodosum (729.30) 6 ANOMALÍAS CONGÉNITAS 29 1.00% ANOMALÍAS CONGÉNITAS DEL TEGUMENTO 29 1.00% Nevus Flammeus (757.32) 10 SÍNTOMAS, SIGNOS Y ESTADOS MAL DEFINIDOS 21 0.73% HERIDAS, QUEMADURAS Y TRAUMATISMO 74 2.56% MISCELÁNEAS 19 0.66% DIAGNÓSTICOS TOTALES NO HOSPITALIZADOS EN EL MOMENTO DE LA VISITA 15 0.52% SIN LESIONES CUTÁNEAS 41 1.42% FALLECIDOS EN EL MOMENTO DE LA VISITA 5 0.17% 3144 2893 100.00% Resultados 56 Figura 8 . Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo (CIE-9-MC). 2. Resultados, estudio de pediatría. Analizamos 387 partes interconsultas, que requirieron 606 visitas, 24 biopsias, 22 cultivos, y 8 procedimientos (estudios de microscopía directa). Como media, se recibieron 34 interconsultas pediátricas por año que se distribuyeron de manera homogénea durante el periodo del estudio (2000-2009). Durante ese periodo, la media anual de primeras visitas pediátricas en consultas externas del hospital fue 1288. En 288 casos (74%), la consulta se resolvió con una sola visita, mientras que 10 pacientes requirieron 5 o más visitas. Ingresamos 3 pacientes por enfermedades dermatológicas a cargo de Pediatría que requirieron más de 10 visitas (tabla 10). Dermatitis de contacto (692.X) 15% Toxicodermias (693.0) 12% Dermatitis seborreicas (690) 9% Prurito (698) 6% Dermatitis atópica (691.8) 6% Psoriasis (696.1) 5% Úlceras crónicas (707.X) 5% Infecciones 5% Cabello (704) 5% Xerosis (706.8) 5% Foliculitis (704.8) 4% Urticaria (708.X) 3% Queratosis seborreica (702.1) 3% Acné (706.1) 2% Uñas (703) 1% Pigmentación (709.0X) 1% Enfermedades ampollosas (694) 1% Queratosis actínicas (702.0) 1% Otras 10% Resultados 57 El tiempo de demora media en contestar los partes interconsultas fue menos de 24 horas. Los rangos de edad pediátrica de los pacientes atendidos fueron los siguientes: 28.4%, neonatos; 33.5% infantiles; 19.8% preescolares; y 18% escolares (tabla 11). Tabla 10. Diagnósticos en los casos pediátricos que requirieron más de 5 visitas. VISITAS EDAD DIAGNÓSTICO 35 Neonato EPIDERMOLISIS AMPOLLOSA DISTRÓFICA 10 Neonato Eritrodermia, probable DERMATITIS ATÓPICA (fig. 9) 10 Escolar HERPES SIMPLE (erupción variceliforme de Kaposi) (fig. 10) 8 Escolar DERMATOSIS AMPOLLOSA CRÓNICA DE LA INFANCIA 6 Neonato DERMATITIS PAÑAL (síndrome malabsortivo) 6 Preescolar DERMATITIS PAÑAL (síndrome malabsortivo) 6 Preescolar EDEMA AGUDO HERMORRÁGICO DEL LACTANTE 5 Preescolar CANDIDIASIS (sistémica en paciente oncológico) 5 Preescolar CELULITIS 5 Escolar DERMATITIS ATÓPICA 5 Preescolar ERITEMA MULTIFORME 5 Escolar TOXICODERMIA 5 Preescolar TOXICODERMIA 5 Preescolar VASCULITIS Neonatos, 0-28 días; infantiles, 29 días-18 meses; preescolares, 19 meses-6 años; escolares, 7-14 años. Resultados 64 ANOMALÍAS CONGÉNITAS 27 6.9 ANOMALÍAS CONGÉNITAS DEL TEGUMENTO 23 5.9 Ictiosis congénita (757.1) 5 Displasia ectodérmica (757.31) 1 Manchas café con leche (757.32) 4 Mancha en vino de Oporto (757.32) 7 Hemangiomas (757.32) 4 Hipomelanosis (mosaicismos) (757.331) 1 Epidermolisis ampollosa distrófica (757.352) 1 OTRAS ANOMALÍAS CONGÉNITAS (756.591) (759.5) (759.66) 4 1 SÍNTOMAS, SIGNOS Y ESTADOS MAL DEFINIDOS (782.70) (785.4) 3 0.7 HERIDAS, QUEMADURAS Y TRAUMATISMOS (919.4) (999.5) (949.X) 14 3.6 LESIONES RESIDUALES 2 0.5 DIAGNÓSTICOS TOTALES NO HOSPITALIZADOS EN EL MOMENTO DE LA VISITA 4 1 NO LESIONES APARENTES EN EL MOMENTO DE LA VISITA 7 1.8 ALTAS ANTES DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS 34 8.7 387 100.00 @: El número de rúbricas de cuatro dígitos se ha ampliado por la necesidad de alcanzar todo el detalle necesario en las patologías. Todos los códigos añadidos se encuentran incluidos en rúbricas de 3 dígitos ya existentes. Las nuevas rúbricas de 4 dígitos van indicadas con el símbolo @ para su localización17. Resultados 65 Figura 14. Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo (CIE-9-MC). 3. Resultados estudio de la calidad En 6 meses entregamos 118 encuestas, de las cuales se completaron 83 (70%), el resto a pesar de hablar con el médico o enfermera responsable del paciente, no se rellenaron. Un tercio de las encuestas no valorables correspondieron a Servicios quirúrgicos (Neurocirugía, Cirugía Ortopédica y Traumatología y Cirugía General y Digestiva). En 49 ocasiones (41%) se consideró la consulta como muy buena y sólo una consulta fue regular, el resto fueron consideradas buenas. En cuanto a la pregunta si ¿mejoraría algo a la atención prestada? o comentarios, se valoró positivamente en varias ocasiones la rapidez de actuación y disponibilidad. Se recomendó hablar en varias ocasiones directamente con el facultativo que solicitó la interconsulta. Otros comentarios fueron indicaciones terapéuticas en el control del Infecciones (682.9)(684)(686) 7% Dermatitis del pañal (691.0) 4% Dermatitis seborreica (690.12) 8% Dermatitis atópica (691.8) 29% Dermatitis exógena (692.X) 7% Dermatitis, no especificada (709.90) 6% Toxicodermia (693.0) 7% Enfermedad crónica ampollosa (694.840) 1% Estados eritematosos (695.0)(695.1)(695.4 )(695.9) 16% Liquen nítidus (697.1) 1% Otras 14% Resultados 66 paciente por consultas externas o que el diagnóstico emitido fue de presunción, no confirmado histológicamente. El análisis del tiempo de evolución de las lesiones, mostró que en 9 casos (10,8%) las lesiones tuvieron menos de 24 horas de evolución, la mayor parte de las interconsultas, 42 (50,6%) se refirieron a lesiones de entre 24 horas y una semana de evolución, en 10 casos (12%) más de una semana de evolución y 4 (4,8%) más de 1 mes de evolución (fig. 15). En cuanto a la relación de las lesiones cutáneas consultadas con el ingreso, 21 (25,3%), formaron parte del ingreso, la mayor parte de las interconsultas, 45 (54,2%), no estuvieron relacionadas con el ingreso, 10 (12%), fueron consecuencia del ingreso y 6 (7,2%), fueron lesiones crónicas agravadas durante la estancia hospitalaria (fig. 16). Figura 15 11% 50% 12% 22% 5% Tiempo de evolución de las lesiones <24 HORAS 1D-1SEM >1 SEM >1 MES VACIAS Resultados 67 Figura 16 En 11 pacientes (13,20%), las lesiones cutáneas retrasaron el alta médica (tabla 13). En 36 casos (43,3%), los diagnósticos de sospecha de los servicios responsables fueron correctos (tabla 14). 24 casos (28,9%), tuvieron tratamiento dermatológico previo a la interconsulta, los más frecuentes fueron tratamientos tópicos con antibióticos y antifúngicos, corticoides tópicos y antihistamínicos (tabla 15). 26% 54% 12% 7% 1% Relación consulta-ingreso PARTE INGRESO NO RELACIONADO CONSECUENCIA CRONICO AGRAVADO VACIAS CRÓNICA AGRAVADA VACÍAS Resultados 68 Tabla 13. Diagnósticos que retrasaron el alta médica. DIAGNÓSTICO FINAL DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA HERPES ZÓSTER (054.X) ECCEMA DE CONTACTO POR ESPARADRAPO PÚRPURA (287.2) PÚRPURA VASCULITIS LEUCOCITOCLÁSTICA (287.0) TOXICODERMIA ÉMBOLO DE COLESTEROL EMBOLISMO POR COLESTEROL HERPES SIMPLEX (053.X) VASCULITIS/INFECCIÓN HERPES ZÓSTER (054.X) NO DIAGNÓSTICO REACCIÓN POR DROGAS (693.0) TOXICODERMIA CARCINOMA EPIDERMOIDE (173.X) CA. EPIDERMOIDE QUEMADURA (949.0) QUEMADURA REACCIÓN POR DROGAS (693.0) CANDIDIASIS ALOPECIA AREATA (704) ALOPECIA TRAUMÁTICA vs TIÑA Resultados 69 Tabla 14. Diagnósticos de sospecha erróneos. DIAGNÓSTICO FINAL DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA PÚRPURA DE ESTASIS (287.22) RASH CARCINOMA BASOCELULAR (173.X) LESIÓN PIGMENTADA HIPERPIGMENTACIÓN POSTINFLAMATORIA (709.0X) MICOSIS CANDIDIASIS SIN LESIONES TOXICODERMIA ECCEMA DE CONTACTO (692.X) INFECCIÓN CUTANEA FIBROMA TRAUMÁTICO (216.971) LESIÓN POR ROCE INFILTRACIÓN LEUCÉMICA (208.800) ERITEMA NUDOSO/SWEET HIPOPIGMENTACION POSTINFLAMATORIA (709.018) DERMATITIS SEBORREICA ÚLCERA TRAUMÁTICA (707.80) ECCEMA EDEMA AGUDO HEMORRÁGICO DE LA INFANCIA (446.86@) ERITEMA MULTIFORME QUISTE SINOVIAL (216.98) LESIONES TRAUMÁTICAS PRÚRIGO NODULAR (698.21) ECCEMA FOLICULITIS (704.8) LESIONES RASCADO INESPECÍFICO HERPES ZÓSTER (054.X) ECCEMA DE CONTACTO POR ESPARADRAPO DERMATITIS SEBORREICA (690) CANDIDIASIS TOXICODERMIA INFILTRACIÓN POR LAM LESIONES SEBORREICAS VASCULITIS LEUCOCITOCLÁSTICA (287.0) TOXICODERMIA LESIÓN CICATRICIAL (709.2) PIGMENTOSIS AGUDA EDEMA (782.3) CELULITIS HERPES SIMPLE (053.X) VASCULITIS/INFECCIÓN ONICAUXIS (703.90) ONICOMICOSIS Resultados 70 DIAGNÓSTICO FINAL DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA ECCEMA ATÓPICO (691.8) REACCIÓN ALÉRGICA LIQUENIFICACIÓN (698.30) RASH AMPOLLA HEMORRÁGICA (919.20) MELANOMA/VASCULAR ABSCESO (682.91) FORÚNCULO PÚRPURA PIGMENTOSA CRONICA (709.110) MICOSIS PETEQUIAS INTERTRIGO (112.X) CANDIDIASIS ORAL LESIONES ERITEMATOSAS DERMATITIS GRANULOMATOSA INTERSTICIAL (709.4) EXANTEMA GENERALIZADO KAPOSI, SARCOMA (176.0) ESCABIOSIS CALLO (700.1@) PAPILOMA LENGUA SABURRAL (529.31) CANDIDIASIS BUCAL GRANULOMA A CUERPO EXTRAÑO (709.40) VASCULITIS MICOBACTERIOSIS ATÍPICA CUTÁNEA (031.1) ARTRITIS MIGRATORIA+LESIONES CUTÁNEAS SEZARY, SÍNDROME (202.2) MICOSIS FUNGOIDE QUEMADURA (949.0) FLEBITIS METÁSTASIS CUTÁNEA (199) LESIÓN SWEET, SÍNDROME (695.840) INFILTRACIÓN LAM INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA (998.51) INFILTRACIÓN LAM REACCIÓN NEOM POR DROGAS (693.0) CANDIDIASIS REACCIÓN ALÉRGICA ALOPECIA AREATA (704) ALOPECIA TRAUMÁTICA vs TIÑA Resultados 71 Tabla 15. Diagnósticos y sus tratamientos previos a la valoración por Dermatología. DIAGNÓSTICO FINAL TRATAMIENTOS PREVIOS QUISTE SINOVIAL (216.98) BETADINE®+LINITUL® HERPES ZÓSTER (054.X) SULFATO ZN+ACICLOVIR TÓPICO+POLARAMINE® IV DERMATITIS ATÓPICA (691.8) ÁCIDO FUSÍDICO+VASELINA+CORTICOIDES (INDIC. DERM. PREVIA). ANTI-H1+METILPRESNISOLONA IV VASCULITIS LEUCOCITOCLÁSTICA (287.0) ANTI-H1 URTICARIA (708.X) ANTI-H1 HERPES SIMPLE (053.X) CURAS INESPECÍFICAS PSORIASIS (696.1) CORTICOIDE TÓPICO. TÓPICO INESPECÍFICO. CALLO (700.1@) CURETAJE INTERTRIGO CANDIDIASICO (112.X) SULFATO ZN+IMIDAZOL TOP. NISTATINA PASTA AL AGUA GRANULOMA CUERPO EXTRAÑO (709.40) CORTICOIDES SISTÉMICOS REACCIÓN MEDICAMENTOSA (693.0) ANTI-H1 DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO+CLINDAMICINA CAMBIO DE ANTIBIÓTICO CARCINOMA EPIDERMOIDE (173.X) ANTIBIÓTICO ORAL PIGMENTACIÓN POSTINFLAMATORIA (709.0X) SULFATO ZN+IMIDAZOL TOP. METÁSTASIS CUTANEA (199) MUPIROCINA DERMATITIS SEBORREICA (690) CORTICOIDE TOP. ANTI-H1 QUEMADURA (949.0) ANTIBIÓTICOS/NITROFURANTOINA Resultados 72 4. Resultados del tiempo invertido Se midió el tiempo invertido en 72 interconsultas desde que se llegaba a la planta donde estaba ingresado el paciente hasta que se finalizaba la interconsulta. El tiempo medio por interconsulta fue de 16,97 minutos en un intervalo que iba desde 5 minutos hasta 1 hora por interconsulta (fig. 17), sin tener en cuenta el desplazamiento desde consultas externas, localizadas en la segunda planta del edificio del antiguo Hospital Insular, hasta la planta correspondiente o el edificio del Materno-Infantil del Complejo Hospitalario. Con una media de 2 interconsultas al día y teniendo en cuenta los desplazamientos y las revisiones de interconsultas previas, se invierte aproximadamente una hora diaria en atención a pacientes dermatológicos de otros Servicios. Figura 17. Tiempo invertido en realizar una interconsulta. 0 10 20 30 40 50 60 70 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Tiempo invertido min Interconsultas VII. DISCUSIÓN Discusión 80 neonatal transitoria. En el resto de grupos de edad predomina la dermatitis atópica (691.8) constituyendo un 17.5% de la patología consultada. Sabemos que la dermatitis atópica tiene una alta prevalencia. Muchos casos son pacientes atópicos que ingresan por otros motivos y el pediatra aprovecha el ingreso para hacer una actualización del tratamiento. En otros casos, se trata de pacientes con brote concomitante o exacerbado por la patología causante del ingreso. Si comparamos nuestros datos con los de la Clínica Mayo34 (único estudio que también codifica los diagnósticos con el CIE-9) observamos que tienen una frecuencia más baja de dermatitis atópica (6%) y de infecciones (12.1%), y una tasa más alta de dermatitis de contacto (9.6%). Probablemente su baja frecuencia de dermatitis atópica se deba a que las dermatitis atópicas graves las ingresan a cargo del Servicio de Dermatología y no de Pediatría, como en nuestro Hospital. Otra diferencia es la consultas por toxicodermia, contrastando el 12.1% de sus interconsultas (y principal diagnóstico) con sólo el 3.3% de nuestra serie. Esto puede ser debido a que en nuestro medio, sólo nos avisen para las reacciones medicamentosas atípicas o graves. Otra explicación para las diferencias diagnósticas, son los grupos de edad de cada serie, ya que en la Clínica Mayo la media de edad de los pacientes es de 6.9 años y en nuestra serie, predominan los niños menores de 18 meses. Al igual que otras series34,35,37 las infecciones son, después de la dermatitis atópica ,los grupos diagnósticos más prevalentes. Discusión 81 Si observamos por grupo de diagnóstico (tabla 2), la mayor parte de los mismos pertenecen a enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo (49%) seguidos de enfermedades infecciosas (14.7%) y anomalías congénitas (6.9%). Un alto porcentaje de pacientes (11.8%) se quedaron sin diagnosticar debido principalmente a que los pacientes eran dados de alta antes de llegar pruebas complementarias necesarias para el diagnóstico y no fueron registrados o bien porque no presentaban lesiones en el momento de la visita. Nuestro estudio, junto con los de la literatura, refleja que la mayoría de los diagnósticos en pacientes pediátricos ingresados son patología exclusivamente cutánea, de fácil diagnóstico para el dermatólogo, sin grandes pruebas complementarias. Para un correcto diagnóstico de las manifestaciones cutáneas en pacientes pediátricos es necesario una evaluación lo antes posible (<24 horas) y motivar a los pediatras para realizar las interconsultas. 2.3 Comparación con consultas externas. Aproximadamente el 20 % de la población general tiene afecciones cutáneas42, por lo tanto es de esperar que un alto porcentaje de pacientes ingresados consulten por estos mismos procesos. Para comparar los diagnósticos de pacientes ingresados con los de consulta ambulatoria, hay que separar dos poblaciones por edad, los pacientes adultos y los niños. Discusión 82 En adultos, los motivos más frecuentes de consulta ambulatoria son el acné y los procesos infecciosos víricos43,44 sin embargo el Acné (706.1), sólo supuso 32 consultas de 3144 (1%) y las infecciones víricas, el 8.2%. En otro sentido, eccemas de contacto (692.X) y las toxicodermias (630.0), claramente relacionados con el ingreso, son mucho menos prevalentes en la población general. En la población pediátrica, la dermatitis atópica es el motivo de consulta más frecuente de los pacientes ambulatorios en nuestra población de referencia45 y en otros países desarrollados46,47 representando de un 25 a un 33 % del total de las consultas recibidas, seguida de los nevus melanocíticos, entre el 3 y el 20 %. La frecuencia de consulta de pacientes atópicos es semejante en las consultas externas y en los pacientes ingresados, sin embargo el nevus melanocítico representó un porcentaje mucho menor de consulta en nuestro estudio. Este hecho se debe claramente a que no es una enfermedad hospitalaria. En oposición a nuestros hallazgos, las infecciones y las infestaciones son los motivos más frecuentes, tanto en consulta hospitalaria como ambulatoria, en los países subdesarrollados48,49,50. 2.4 Criterios de clasificación. Nuestro estudio es el primero que tiene una base de datos basada en la CIE-9. Esta clasificación tiene limitaciones con respecto al diagnóstico de las enfermedades dermatológicas, incluyendo la versión “MC”. Aun así, estos diagnósticos son comparables a las de otros generadas en diferentes especialidades médicas o idiomas. Discusión 83 Al comparar nuestra serie con las de la literatura, nos encontramos con diferentes criterios de clasificación diagnóstica. Así encontramos diagnósticos no específicos como “prurito”, “exantemas”, “enfermedades pápulodescamativas”, “enfermedades inflamatorias sistémicas”, “precancerosis” 15,23,27,42 en los que la clasificación de un mismo enfermo puede variar según el criterio de cada médico, y lesiones más específicas pero poco comparables por la falta de precisión en la definición de las mismas. Así en los eccemas, encontramos los diagnósticos de eccema, dermatitis, dermatitis atópica, dermatosis alérgicas, que están incluidos de distinta manera en cada trabajo. A pesar de que el CIE-9-MC mejora la clasificación diagnóstica para todos los estudios epidemiológicos, sigue siendo incompleta en la patología cutánea. Nos encontramos las siguientes situaciones: 1. Enfermedades donde la clasificación es poco específica, como es el caso de dermatitis exógena (692.X) donde no se distingue si es alérgica o irritativa. 2. Patologías de etiología diversa que se engloban dentro de una misma categoría. Así dentro de la categoría “estados eritematosos” se engloban procesos tan dispares como como: Eritema tóxico neonatal (695.0), Necrolisis epidérmica tóxica (695.1), Eritema nodoso (695.2), Rosácea (695.3), Lupus eritematoso (695.4), Síndrome de la piel escaldada estafilocócica (695.8). 3. Distintas enfermedades codificadas en un mismo número. Así, la categoría Psoriasis y otros trastornos similares (696.X), engloba Psoriasis, Pitiriasis Discusión 84 rubra pilar o Pitiriasis rosada. Aun considerando que la CIE debe ser mejorada claramente en los procesos dermatológicos, debiera implementarse su uso para poder hacer estudios epidemiológicos comparables en distintos tipos de población, como es el caso de interconsultas pediátricas de la Clínica Mayo34. 3. Actividad del médico consultor. El número de pruebas diagnósticas solicitadas por Dermatología en pacientes derivados varía mucho en las diferentes series, que van desde el 64% en el estudio de Mancusi28, 48% en el estudio de Davila30, 34,6% en Falanga23 al 8% en Arora y colaboradores22 y el 6,4% en nuestro estudio. Hay que destacar que el número de biopsias fue mayor en los estudios prospectivos23 que en los retrospectivos22. Las pruebas complementarias realizadas incluyen, biopsias de piel, frotis de Tzanck, tinción de Gram, cultivos de heridas, KOH, raspado de lesiones para escabiosis, pruebas epicutáneas o dermatoscopia. En nuestro estudio aunque no se recogieron los tipos de técnicas, las más empleadas fueron los cultivos de heridas e intertrigos y las biopsias. Un aspecto que se debe tener en cuenta es que en nuestro medio, muchas de las técnicas diagnósticas, pueden ser demoradas al alta del paciente y realizarse en consultas externas con el personal habitualmente entrenado para su realización. Discusión 85 En los pacientes pediátricos, el número de pruebas complementarias y biopsias fue pequeño (14%). Este hecho se debe a que en su mayoría se trataron de diagnósticos clínicos y, en los casos en los que el motivo del ingreso no era cutáneo, se pudo demorar la prueba para ser realizada en consultas externas. De los estudios disponibles, Fischer25, Mancusi28 y Lorente-Lavirgen y colaboradores33 son los únicos autores que registran el número de visitas a cada paciente. Se informó de que el 85,7%, 58% y 60% de los pacientes fueron manejados con una sola visita, en consonancia con nuestros resultados (71,8%), lo que sugiere que estas consultas correspondieron a procesos comunes de fácil manejo en los que el diagnóstico clínico es suficiente para que el médico solicitante realice un seguimiento adecuado. Este hecho se confirma con los enfermos pediátricos, en los que al igual que el estudio de Srinivas37, bastó una visita en el 64,2% de los casos para resolver la consulta. Aunque la mayoría de las consultas dermatológicas estaban relacionadas con procesos agudos con una evolución de menos de una semana (61%), un 21,6% de las consultas estaban presentes en el paciente desde hacía más de 1 mes, esto, unido a que la mayoría de los pacientes (54,2%) tenían lesiones cutáneas no relacionadas con el ingreso, convierte al ingreso en posible mecanismo de evaluación dermatológica de procesos crónicos. Esto mismo está reflejado en el trabajo de Lorente-Lavirgen33 del Hospital Virgen del Rocío en Sevilla donde la enfermedad dermatológica ya estaba presente antes del ingreso en 187 pacientes (43,58%). Discusión 86 En nuestro estudio el tiempo medio desde que se solicitó la interconsulta hasta que se valoró al paciente fue de 0,75 días. En el estudio de Mancusi28 fue de 0,45 días. Lorente –Lavirgen33 refieren que el 93% de los pacientes fueron atendidos dentro de la misma jornada laboral en la que se solicitó (menos de 7 horas). El hecho reflejado en todos los estudios de atender las solicitudes en menos de 24 horas pone de manifiesto la efectividad clínica de la Dermatología. Además, la valoración temprana contribuye a no perder diagnósticos cuyos signos pueden desaparecer como exantemas infecciosos, cuadros urticariformes o toxicodermias. Asimismo, el diagnóstico de dermatosis con riesgo vital (Necrolisis epidérmica tóxica, Púrpura fulminas, Síndrome del shock tóxico…) requieren un diagnóstico y tratamiento precoz. En nuestro estudio, a pesar de la rapidez de actuación, no llegamos al diagnóstico en el 2% de los casos por altas de pacientes antes de nuestra valoración, porque ya no tenían lesiones cutáneas o por exitus. Con el uso de un cronómetro y aprovechando el periodo de estudio de las encuestas de calidad, se midió el tiempo desde que se llegaba a la planta hasta que se finalizaba la consulta. Sin tener en cuenta el desplazamiento, el tiempo medio por interconsulta fue de 16,97 minutos que depende obviamente de la patología y de los requerimientos para llegar al diagnóstico, como el uso de pruebas complementarias (cultivos, biopsias, revisión de los tratamientos del paciente...). Con una media de 2 interconsultas al día y considerando los desplazamientos y revisiones, invertimos al menos una hora diaria en atención a pacientes ingresados en otros servicios. En algunos hospitales la función de consultor se desarrolla por un dermatólogo del hospital que dedica un periodo de tiempo determinado Discusión 87 exclusivamente al diagnóstico y tratamiento de pacientes hospitalizados33. En nuestro servicio, la interconsulta se realiza al final de la jornada de mañana contando con el apoyo del residente. La labor de consultor es una parte de la dermatología que necesita un tiempo y una dedicación importante como demuestra nuestro estudio y se hace necesaria la figura institucionalizada de médico consultor dentro de un Servicio de calidad. El hallazgo de que la mayoría de las interconsultas se resuelven con una sola visita, concuerda con la observación de que sólo el 20,8% de los pacientes requirió seguimiento dermatológico después de alta hospitalaria, 12,4% de los pacientes fueron citados en consultas externas de Dermatología hospitalaria y el 8% con un dermatólogo en un centro de especialidades (11,4% a nivel pediátrico). Estos datos concuerdan con los publicados en la literatura como el 25% de los pacientes valorados por Lorente-Lavirgen33 y Mancusi28 donde se recomendó asistir a una visita de seguimiento con el servicio de dermatología del hospital en el 30% de los casos , y con dermatólogo de una zona básica de salud el 9% de los casos. Como ya se ha comentado, el motivo de seguimiento dermatológico hospitalario suele ser debido a la realización de pruebas complementarias o en menos casos porque la patología requiere un seguimiento más estrecho o multidisciplinar. La mayoría de las patologías derivadas al dermatólogo de zona son enfermedades cutáneas crónicas, como dermatitis atópica o psoriasis, que requieren un control rutinario dermatológico hasta su estabilización y alta al médico de cabecera. Discusión 88 4. Estudio económico. Los trabajos que valoran el coste ocasionado en la realización de partes interconsulta provienen de Estados Unidos, con un sistema privado de salud. Gran parte de los centros académicos estadounidenses tienen médicos de guardia para cubrir los pacientes hospitalizados y algunos, tienen un "médico dermatólogo hospitalario" dedicado a cubrir las plantas. Sin embargo, algunas comunidades no tienen dermatólogo dispuesto a ver a los pacientes en el hospital. En el trabajo de Helms51, en Ohio, mediante el envío de una encuesta a la Academia de Dermatología de Ohio (miembros de la AAD), observaron que los dermatólogos alegaban que las compañías de seguros privadas reembolsaban en un nivel relativamente bajo la interconsulta, teniendo en cuenta el tiempo necesario para ir y volver al hospital y el cuidado del paciente. (En 2007, las cantidades permitidas de “Medicare” para los códigos de consulta más utilizados en USA, fueron: 99.253 [Nivel 3 pacientes hospitalizados consulta-$ 106,80], 99.252 [Nivel 2 para pacientes de consulta- $ 72,13] y 99.251 [Nivel 1 en - Paciente consulta-$ 35,35]). Además, 33 de 63 (52%) de los dermatólogos que no realizaban interconsultas informaron que no eran los más idóneos para realizar dicha tarea, ya que no estaban en el hospital todos los días durante la jornada de trabajo o no vivían cerca de un hospital, 24 (38%) consideraron que las consultas de dermatología no eran emergencias y que estos pacientes podían ser atendidos como pacientes ambulatorios y seis (9%) no recibieron solicitudes de consultas de otros médicos. Algunos dermatólogos informaron de su temor a que la realización de interconsultas abriera las puertas a muchas consultas hospitalarias en Discusión 89 vista del hecho de que otros dermatólogos en su área no ofrecían este servicio51. En la encuesta “Dermatology Practice Profile Survey 2007” de la Academia Americana de Dermatología de USA52 acerca de si algún dermatólogo realizaba consultas para pacientes hospitalizados, de los que sí atendían interconsultas, sólo una pequeña fracción pasó más de 1 hora por semana en el hospital. Se observó que algunos de los casos de dermatología más complejos se derivaban a médicos no dermatólogos en el ámbito hospitalario. No hay estudios de coste-eficiencia a nivel hospitalario pero en el trabajo de Feldman53, estudiaron el tiempo dedicado a todas las consultas dermatológicas ambulatorias comparando dermatólogos con médicos de atención primaria y observaron que, las visitas a pacientes de 18 años o menos fueron de 1,5 minutos (12%) más cortas que las visitas a no dermatólogos y que las visitas para pacientes mayores de 18 años fueron 3,1 minutos (20%) más cortas que las visitas a médicos no dermatólogos. En comparación con los médicos no dermatólogos, los dermatólogos tienen una duración promedio de visita más corta para nuevas citas con pacientes de primera vez y para las sucesivas consultas. Ellos concluyen que una visita a un médico de atención primaria para el tratamiento de un problema de la piel no es un uso más eficiente de los recursos médicos que una visita a un dermatólogo. En nuestro estudio hemos observado como patologías dermatológicas retrasaban el alta de los pacientes, en algunos casos sin justificación. Discusión 96 enseñanza". Sin embargo, no debemos infravalorar el conocimiento dermatológico de nuestros colegas. La consulta se realiza porque el médico solicitante no puede gestionar el problema dermatológico, que es la responsabilidad de nuestra especialidad61. La organización de las interconsultas en nuestro ámbito hospitalario se basa en la valoración de las mismas por el médico residente de tercer año supervisado por un facultativo responsable del proceso. Se ha demostrado que existe un aprendizaje a partir de las consultas dermatológicas sobre los médicos que solicitan la consulta y sobre los residentes de dermatología27,60, haciéndose imprescindible en el periodo de formación, una rotación en el campo de las interconsultas que capaciten para desarrollar unas actitudes y aptitudes19: Actitudes: -Estar disponible. -Humildad: Pensar primero en el diagnóstico más simple. -Enseñar con “tacto”: Está enseñando a otro médico o enfermera. -“Comentar” es gratis: Hay aspectos que deben ser verbalizados en la medida de los posible. -Investigar por sí mismo: La respuesta la puede encontrar hablando con el paciente, con la familia o en las notas de enfermería. -Hacer las pruebas que sean necesarias. Aptitudes: -Centrarse en el problema que se consulta. -Establecer la urgencia: debe ser establecida por el consultor y no por el peticionario. Discusión 97 -Establecer un plan de acción. -Anticiparse a la evolución o posibles problemas: programar visitas sucesivas, escribir recomendaciones en la historia clínica. -Respuestas: Ser breve y específico. Evitar el “copiar y pegar” en la historia cínica electrónica. La respuesta del consultor se copiará literalmente. También estamos en una posición única para aprender y obtener conocimiento acerca de enfermedades de nuestros compañeros de otras especialidades. Este conocimiento nos ayuda a entender la compleja interacción entre la piel y enfermedades sistémicas y nos permite cuidar a nuestros futuros pacientes con mayor eficacia. 5.5 Proyección de la Dermatología de Relación Hospitalaria. La acción de consultor implica una relación entre varias especialidades médicas y el paciente que padece la patología por la que se consulta. Esta actividad no sólo implica la relación médico-paciente, también implica la relación médico-médico, médico-enfermería de planta y demás personal hospitalario que interviene en el ciclo de hospitalización. La palabra interconsulta viene del Latín “consulere”, cuyo significado es reunirse para deliberar con alguien por una transacción o interés. Médicamente es la reunión de dos partes para el cuidado del enfermo. De forma peculiar, esta relación es asimétrica en cuanto pericia y en cuanto estructura orgánica. Por un lado está el experto al que se le consulta, con un grado de pericia superior, y por otro lado el solicitante , que verdaderamente es el responsable del enfermo y de acatar, o no, las indicaciones del consultor. Con el avance de la medicina, los ingresos hospitalarios a cargo de Discusión 98 Dermatología están disminuyendo62 (fig. 18), surgiendo la necesidad de conocer el papel que en el futuro más inmediato deben jugar los dermatólogos en la medicina Hospitalaria. Tal como muestra nuestra casuística, los pacientes hospitalizados pueden sufrir afecciones dermatológicas raras o atípicas, en las que la importancia educativa del caso clínico excepcional es obvia, pero lo habitual es que la mayoría de los diagnósticos se correspondan con patología dermatológica común. Los dermatólogos consultores deben ser conscientes que los eccemas, reacciones medicamentosas y procesos infecciosos fúngicos o bacterianos serán los diagnósticos más frecuentes. En otro sentido, el dermatólogo consultor también juega un papel importante en el cuidado de pacientes ingresados que sufren patología dermatológica de riesgo vital. El manejo de reacciones adversas medicamentosas graves o procesos reactivos como eritrodermias psoriásicas o de origen atópico, requieren condiciones y cuidados especializados realizados por personal hospitalario entrenado en el manejo del proceso. El tipo y número de interconsultas hospitalarias varía de acuerdo con el tipo de sistema sanitario, público o privado, la presencia de Servicios pediátricos u obstétricos en un hospital, el número de camas asignadas a Medicina Interna y obviamente, si el Servicio de Dermatología ofrece el servicio de consultor. Dado que solamente podemos jugar con la prestación de interconsultas por el Servicio de Dermatología, debiera ser nuestra responsabilidad como médicos garantizar en nuestro ámbito los mejores estándares en esta prestación. En las consultas de hospitalización, se debe recordar que se está publicitando la especialidad y que, por lo general, cuanto más eficaz sea, mayor será la demanda27, 63. Discusión 99 Si bien sería muy valorable conocer en cada hospital los diagnósticos y características peculiares de los partes interconsulta, es obvio que es necesario mejorar la calidad prestada mediante la realización de encuestas de calidad a los facultativos de los Servicios solicitantes. Otro marco de actuación necesario es el conocimiento del valor económico real del parte interconsulta hospitalarios dermatológico, para valorar no solo científicamente y docentemente esta actividad, sino su valor en el mundo real. Figura 18 *Datos facilitados por el Servicio de Admisión del CHUIMI 14 23 18 18 11 7 8 8 10 6 0 5 10 15 20 25 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Nº de ingresos Nº de ingresos VIII. CONCLUSIONES Conclusiones 101 VIII. CONCLUSIONES - El Servicio de Dermatología atiende una media de 400 partes interconsultas al año. - La actividad consultora del Servicio de Dermatología está por encima de la mediana de los Servicios consultores del Complejo. - La mayoría de los diagnósticos corresponden a patología dermatológica común. - Los grupos diagnósticos más prevalentes son Enfermedades de la piel y tejido subcutáneo (CIE-9: 680-709) y Enfermedades infecciosas y parasitarias (CIE-9: 001-139). - Los diagnósticos específicos más frecuentes en la población ingresada general son consecuencia del ingreso: dermatitis de contacto (692.X) y toxicodermias (693.0). - El diagnóstico específico más frecuente en la edad pediátrica es la dermatitis atópica (691.8). - El tiempo medio de realización de un parte interconsulta hospitalario al Servicio de Dermatología es de 16,97 minutos. - Las manifestaciones cutáneas relacionadas directamente con el ingreso se encuentran en el 26% de los casos. - Las manifestaciones cutáneas ocasionadas por el ingreso se encuentran en el 20 % de los casos. Conclusiones 102 - La mitad de las consultas están solicitadas por manifestaciones cutáneas independientes del ingreso. - En nuestro medio, el grado de satisfacción de los médicos solicitantes de interconsulta hospitalaria a Dermatología es alto. - La valoración temprana contribuye a no perder diagnósticos cuyos signos pueden desaparecer en pocos días. - El CIE-9-MC mejora la clasificación diagnóstica aunque sigue siendo incompleta en la patología cutánea. - Se hace necesaria la figura institucional de médico consultor dentro de un Servicio de Dermatología de calidad. - Se necesitan estudios de coste y eficiencia para plantear estrategias de ahorro en la prestación de partes interconsulta hospitalarios a Dermatología. - Se necesitan estudios que profundicen en la labor pedagógica de los partes interconsulta hospitalarios en los médicos solicitantes. - Se necesitan estudios que profundicen en la labor pedagógica de los partes interconsulta hospitalarios en el dermatólogo consultor. IX. APÉNDICES Apéndices 104 IX. APÉNDICES. Apéndice I. Formulario nº 29. Interconsultas. Apéndices 105 Apéndice II. Codificación Internacional de Enfermedades (CIE-9-MC)64. Enfermedades infecciosas y parasitarias Enfermedades infecciosas intestinales (001-009) Tuberculosis (010-018) Enfermedades bacterianas zoonóticas (020-027) Otras enfermedades bacterianas (030-041) SIDA e infección VIH (042) Poliomielitis y enfermedades víricas del SNC no mediadas por atrópodos (045-049) Víricas exantemáticas (050-057) Víricas mediadas por atrópodos (060-066) Otras por virus y Chlamidias (070-079) Rickettsiosis y otras enfermedades mediadas por artrópodos (080-088) Sífilis y otras venéreas (090-099) Otras enfermedades por espiroquetas (100-104) Micosis (110-118) Helmintiasis (120-129) Otras enfermedades infecciosas y parasitarias (130-136) Secuelas de enfermedades infecciosas y parasitarias (137-139) Tumores Labio, cavidad oral y faringe (140-149) Digestivo y peritoneo (150-159) Respiratorio e intratorácico (160-165) Hueso, tejido conectivo, piel y mama (170-175) Sarcoma de Kaposi (176) Genitourinario (179-189) Otros y localización inespecífica (190-199) Linfático y hematopoyético (200-208) Benignos (210-229) In situ (230-234) Neoplasia de comportamiento incierto (235-238) Naturaleza inespecífica (239) Enfermedades endocrinas, de la nutrición y metabólicas y trastornos de la inmunidad Enfermedades del tiroides (240-246) Enfermedades de glándula endocrina (250-259) Deficiencias nutricionales (260-269) Otras metabólicas e inmunitarias (270-279) Enfermedades de la sangre y órganos hematopoyéticos (280-289) Enfermedades mentales Psicosis orgánicas (290-294) Otras psicosis (295-299) Neuróticas, alteraciones de la personalidad y otras no psicóticas (300-316) Retraso mental (317-319) Enfermedades del sistema nervioso y sensorial Sistema nervioso central (inflamatoria) (320-326) Degenerativas y hereditarias del SNC (330-337) Otras del SNC (340-349) Sistema nervioso periférico (350-359) Enfermedades de los ojos y anejos (360-379) Enfermedades del oído y mastoide (380-389) Enfermedades del sistema circulatorio Fiebre reumática aguda (390-392) Enfermedad reumática crónica del corazón (393-398) Enfermedad hipertensiva (401-405) Enfermedad isquémica del corazón (410-414) Bibliografía 112 35. 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As a result of the changing conditions in medical care, the number of patients admitted to dermatology services is decreasing, while the value of dermatologists as consultants within the hospital is increasing [2] . About 20% of the general population have skin diseases which are treated by local or systemic therapies so, clearly, inpatients will suffer numerous skin complaints regardless of the disease leading to hospitalization. The type and number of referrals from other services varies according to many factors such as the country’s healthcare system, whether the center is a teaching hospital or private hospital, the presence of pediatrics and obstetrics services in a hospital, the proportion of beds allocated to internal medicine Key Words Dermatological consultation ⴢ Dermatology Service ⴢ Inpatient dermatology consultations ⴢ Consultations, retrospective study Abstract Background: The value of dermatologists as consultants is increasing. Objective: To evaluate the activity of dermatologists as inpatient consultants. Methods: Retrospective study of consultations to Dermatology of inpatients, visits per consultation, referral service, procedures performed, delay until visit and diagnoses based on ICD-9. Results: 3,144 requests generated 4,824 visits, 200 biopsies, 107 cultures and other procedures. The mean delay between request and visit was 0.75 days. The requesting service was recorded in 3,097 cases: 21.5% by Internal Medicine, 11.4% by Pediatrics, 8.3% by Neurology and 6.2% by the Infectious Diseases Unit. Followup was recommended in 12.4% by the Dermatology Service and in 8% by a dermatologist. Reliable diagnoses were recorded for 2,832 consultations. The most frequent diagnostic groups were diseases of the skin and subcutaneous tissue (ICD-9: 680–709) in 58%, infectious and parasitic diseases (ICD-9: 001–139) in 20%, and neoplasm (ICD-9: 140–239) in 5.7%. The most frequent diagnoses were contact dermatitis (ICD-9: 692.X) in 8.9%, drug reactions (ICD-9: 693.0) in 7.4%, Received: January 21, 2009 Accepted: April 17, 2009 Published online: July 31, 2009 Yeray Peñate, MD Servicio de Dermatología, Avda Marítima del Sur s/n ES–35016 Las Palmas de Gran Canaria (Spain) Tel. +34 928 441 651, Fax +34 928 279 897 E-Mail [email protected], [email protected] © 2009 S. Karger AG, Basel 1018–8665/09/2193–0225$26.00/0 Accessible online at: www.karger.com/drm Peñate/Guillermo/Melwani/Martel/ Borrego Dermatology 2009;219:225–231 226 and medical specialties, and whether the dermatology service offers consultations [3, 4] . Few studies with comparable data are available regarding the role that our specialty plays in a hospital setting. In this study, we retrospectively analyzed the consultation caseload of the Dermatology Service for hospitalized patients over an 8-year period. Patients and Methods All consultations with hospitalized patients referred to the Dermatology Service of the Hospital Universitario Insular of Gran Canaria, between 1 January, 2000 and 31 December, 2007. This service offers consultations with patients admitted to the general hospital – with 370 beds and a reference population of 350,000 inhabitants – and to the Mother and Child Hospital (inpatients younger than 14 years and patients from the Gynecology and Obstetrics Services) – with a reference population of 210,000 inhabitants. Inpatients aged over 14 years allocated to dermatology beds and patients attending the day-care hospital were excluded from the study. Dermatology inpatients under 14 years of age were admitted to the Pediatric Service; these patients were included in the study. Patients from the Accident and Emergency Department were only included if the dermatologist made bedside visits in the department. Since 1 January, 2000, the data from hospital dermatology consultation request forms have been systematically entered into a database (Microsoft Access; Microsoft Corp., Redmond, Wash., USA, Version 1997 up to 2003 and Version 2002 up to 2007). These data include clinical record number, requesting service, diagnostic tests performed, date of application, date of first visit, number of visits, need for follow-up by dermatology, and final diagnosis. Final diagnoses were classified according to the Spanish version of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-9) [5] , which exactly matches the English version [6, 7] . Only the dermatologic complaint responsible for the consultation was recorded. On weekdays, each request was allocated to one of 5 different dermatology consultants, assisted by a third-year dermatology resident. R e s u l t s We evaluated 3,144 requests for consultation, leading to 4,824 visits, 200 biopsies, 107 cultures and 38 other procedures (direct microscopic studies, cryotherapy, intralesional therapy and others). On average, 393 requests were made per year, and these were evenly distributed throughout the study period. In this same period, the annual average number of first visits to the outpatient clinic of the Hospital Dermatology Service was 2,500. For 2,257 (72%) consultations, complaints were resolved with a single visit, while 8 patients needed 10 or more visits. The average delay between request and visit was 0.75 days. The requesting service was recorded in 3,097 cases Table 1. Referral services and most frequent diagnosis by service Service Referral Total % First diagnosis by service n % Internal medicine 676 21.5 Candidiasis 59 8.7 Infectious unit 196 6.2 Herpes simplex 16 8.1 Medical service 1,068 33.9 Neurology 261 8.3 Candidiasis 23 8.8 Psychiatry 190 6.0 Seborrheic dermatitis 18 9.4 Hematology 152 4.8 Drug eruption 23 12.2 General surgery 188 5.9 Drug eruption 26 13.8 Surgical service 406 12.9 Traumatology 145 4.5 Candidiasis 27 18.6 Neurosurgery 97 3.0 Candidiasis 18 18.5 Pediatrics 347 11.0 Atopic dermatitis 35 10.0 Intensive care unit 81 2.5 Herpes simplex/candidiasis 9/9 11.1 Gynecology and obstetrics 51 1.6 Polymorphic eruption of pregnancy 14 27.4 Rehabilitation and spinal cord paralysis unit 60 1.9 Folliculitis 8 13.3 Emergency 24 0.7 Impetigo/urticaria/erythroderma 2/2/2 8.3 Total 3,097 98.5 Not available 47 1.4 Study of Inpatient Dermatology Consultations Dermatology 2009;219:225–231 227 (98.5%), with 21.5% corresponding to Internal Medicine, 11.4% to Pediatrics, 8.3% to Neurology and 6.2% to the Infectious Diseases Unit. Surgical Services had a lower percentage of requests ( table 1 ). On discharge, 12.4% of the patients were advised to attend a follow-up visit with the Dermatology Service of the hospital, and 8% with a dermatologist. At the time of the visit, 15 patients had been discharged from hospital, 5 had died, and 41 patients had no valuable clinical lesion or complaint. In 251 cases (8.0%), the diagnosis was not available because it was erroneously recorded in the database or was not sufficiently well documented because the results of complementary tests only became available after the patient had been discharged. Reliable diagnoses were recorded for 2,832 consultations (90.1%). The most frequent diagnostic groups were diseases of the skin and subcutaneous tissue (ICD-9: 680–709) in 58%, infectious and parasitic diseases (ICD-9: 001–139) in 20% and neoplasms (ICD-9: Table 2. Diagnoses (ICD-9 code) Disease Total % Infectious and parasitic diseases 583 20.1 Bacterial diseases including rickettsioses and syphilis 25 0.8 Viral diseases 238 8.2 Herpes simplex (053.X) 89 Herpes zoster (054.X) 86 Mycoses 277 9.5 Candidiasis (112.X) 201 Parasitic diseases 43 1.4 Scabies (133.0) 24 Neoplasms 166 5.7 Malignant neoplasm including lymphoid 90 3.1 Malignant melanoma of skin (172.X) 6 Malignant skin neoplasm (173.X) 47 Metastases to skin (199) 12 Kaposi sarcoma (176.0) 10 Benign neoplasm 65 2.2 Neoplasm uncertain behavior 7 0.2 Carcinoma in situ 4 0.1 Endocrine metabolic immunity diseases 35 1.2 Metabolic diseases 35 1.2 Diseases of the blood 108 3.8 Vasculitis/allergic purpura (287.0) 50 Purpura (287.2) 56 Diseases of the circulatory system 58 2 Diseases of arteries and capillaries 18 0.6 Diseases of veins and lymphatic vessels 40 1.4 Venous ulcer (454.0) 11 Diseases of the digestive system 15 0.5 Diseases of the oral soft tissue of the mouth 15 0.5 Complications of pregnancy 18 0.6 Complications related to pregnancy 18 0.6 Disease Total % Diseases of skin and subcutaneous tissue 1,689 58.3 Infections 83 2.8 Inflammatory disorders 1,039 35.9 Seborrheic dermatitis (690) 151 Atopic dermatitis (691.8) 104 Exogenous dermatitis (692.X) 252 Drug reaction (693.0) 210 Bullous dermatosis (694) 19 Psoriasis (696.1) 91 Pruritus and related conditions (698) 109 Other skin conditions 567 19.6 Actinic keratosis (702.0) 18 Seborrheic keratosis (702.1) 44 Nail diseases (703) 23 Hair follicle diseases (704) 82 Folliculitis (704.8) 65 Acne (706.1) 32 Xerosis (706.8) 81 Chronic skin ulcers (707.X) 86 Urticaria (708.X) 52 Pigmentation (709.0X) 22 Diseases of musculoskeletal and connective tissue 17 0.5 Systemic erythematous lupus (710.0) 2 Dermatomyositis (710.3) 7 Panniculitis not erythema nodosum (729.30) 6 Congenital anomalies 29 1 Congenital anomalies of the integument 29 1 Nevus flammeus (757.32) 10 Symptoms, signs and ill defined conditions 21 0.7 Injury, burns and trauma 74 2.5 Miscellaneous 19 0.6 Total diagnoses Not hospitalized at time of visit 15 0.5 Without cutaneous lesions 41 1.4 Exitus at visit 5 0.1 Total (of 3,144 requests) 2,893 100.00 Peñate/Guillermo/Melwani/Martel/ Borrego Dermatology 2009;219:225–231 228 140–239) in 5.7%. The most frequent specific diagnosis were contact dermatitis (ICD-9: 692.X) in 8.9%, drug reactions (ICD-9: 693.0) in 7.4%, candidiasis (ICD-9: 112.X) in 7.1% and seborrheic dermatitis (ICD-9: 690) in 5.3% ( table 2 ). A literature search yielded 8 relevant articles ( table 3 ) [8–15] , of which one included inpatients and outpatients [14] and another was about patients referred from Internal Medicine [15] . Discussion The word consultation comes from the Latin ‘ consulere ’, to take advice or counsel, and represents the action of two parties at different hierarchical levels reaching a decision. Interestingly, two types of hierarchy are implicated in a medical consultation; the consultant doctor has greater knowledge but the referring physician is the one who makes the final decision. Although dermatologists in hospital wards are increasingly tending to act as consultants rather than treating physicians of inpaTable 3. Literature review Author [ref.] Institution/city/ country Total Study period months Services with highest demand Most frequent diagnoses Sherertz [8] Gainesville Hospitals 700 12 Not available Systemic disease manifestations 9.4% USA Drug reaction/dermatitis 9.2% Superficial dermatophyte/candida 9.1% Hardwick [9] Groote Schuur Hospital 500 16 Internal medicine 45.6% Dermatitis 17.1% Cape Observatory General surgery 10.6% Drug reaction 10.5% South Africa Obs & Gyn 8.4% Superficial fungal infections 7.0% Falanga [10] Jackson Memorial Hospital 591 8 Medicine 39% Miscellaneous 48% Miami Emergency 16% Drug eruption 8.8% USA Pediatrics 14% Atopic dermatitis 5.1% Itin [11] Kantonsspital 594 12 Internal medicine > 50% Infections 21.7% Aarau Drug reactions 9.8% Switzerland Fungal Infections 8.9% Fischer [12] University Hospital 2,390 24 Internal medicine 42.8% Infections 24.4% Halle Pediatrics 11.7% Candidiasis 23.9% Germany Neurology 9.9% Allergic dermatosis 9.2% Eczema 12.4% Walia [13] 158 Base Hospital 971 60 Surgery 29.8% Allergic/vascular reactions 30.2% Secunderabad Medicine 29.7% Infections 29.8% India Psychiatry 16.4% Papulosquamous 9.7% Present Hospital Insular 3,144196 Internal medicine 21.5% Contact dermatitis 8.9% Las Palmas Pediatrics 11.4% Drug eruption 7.4% Spain Neurology 8.3% Candidiasis 7.1% Arora2 [14] Base Hospital 662 Internal medicine 49.8% Systemic disease manifestations 23% Delhi Surgery 22.7% Drug eruption 9.1% India Pediatrics 9.8% Antic [15] Kantonsspital 1,290 36 Only data from internal medicine and subspecialties Eczema 12.6% Aarau Cutaneous precancerosis 6.2% Switzerland Drug eruption 4.2% 1 2,832 cases with diagnosis and 3,097 cases with referral service. 2 Study of inpatients and outpatients referred to dermatology by other medical services. Study of Inpatient Dermatology Consultations Dermatology 2009;219:225–231 229 tients [3, 16] , this activity as consultants has been little studied. This is also true of other specialties, such as Neurology [17] , but contrasts with certain services, such as Internal Medicine [4, 18] . Inpatients may suffer from rare and atypical dermatological complaints, which may be overemphasized in the medical literature. However, while the educational importance of case reports of exception situations is obvious, the consulting dermatologist must be aware that most diagnoses will correspond to common [3] although not unimportant processes [8, 13] . Moreover, it is surprising that there are so few published series about hospital dermatological consultation, especially in view of the intense workload created by demand [4, 12] . Of the studies available, Fischer et al. [12] are the only authors who recorded the number of visits to each patient. They reported that 85.7% of their patients were managed with a single visit, in line with our results (71.8%). One visit was enough for the vast majority of patients, suggesting that most of complaints corresponded to common processes in which clinical diagnosis was sufficient to enable the referring physician to treat the patient. This finding is consistent with the observation that only 20% of the patients required dermatologic followup after discharge from the hospital, also suggesting that most diagnosed processes resolved with appropriate treatment. Although few patients required more than 10 visits during their hospital stay, this should nevertheless be highlighted. In our series, as well as in other published series [9, 11–13] , Internal Medicine placed the heaviest demand on dermatological services. Internal Medicine was followed in terms of demand by Pediatrics, Neurology and Psychiatry [10, 12] . The substantial number of requests by Internal Medicine and Pediatrics correlates with the number of patients admitted to their care; consultations from Neurology are due to the fact that patients are bedridden, and noticeably, in our series as well as in other series [10, 13] , psychiatric patients are another group who demand many dermatology consults. To our knowledge, this study – with 2,832 dermatological diagnoses recorded – is the largest series reported. While some studies report a greater number of annual consultations, their duration was shorter ( table 3 ). The weakness of our study is that some final diagnoses and diagnostic tests results, which were delivered after hospital discharge, might have not been recorded. The number of diagnostic tests requested by Dermatology in referred patients varies widely in the different series, ranging from 34.6% in Falanga et al. [10] to 8% in Arora el al. [14] and 6.4% in our study. Of note is that the number of biopsies is higher in prospective studies [10] than in retrospective ones [14, 15] . On comparison of our series with those in the literature, we find different criteria for classifying the diagnoses [7, 8, 10, 12, 15] . While it is clear that in some series, eczema and infections predominate [8, 13] , it is not clear that the diagnostic classification criteria are homogeneous ( table 3 ). Our study is the only one with a database based on the universally accepted ICD-9 classification to record diagnoses. Thus, even though this classification has limitations regarding diagnosis of dermatological diseases, these diagnoses are comparable to those of other ones generated in different medical specialties or languages [7, 19] . The most frequent diagnoses according to this classification were related to diseases of the skin and subcutaneous tissue (ICD-9: 680–709), reflecting the fact that most of the complaints were strictly dermatological and that the dermatologist was the best trained member of staff to treat them. The next most frequent group was infectious diseases and parasites (ICD 9: 001–139), followed, a long way behind, by the other groups of the ICD-9. Within the groups, contact dermatitis – probably irritative in most cases – was the most frequent complaint; however, allergy during hospital stay cannot be ruled out. Sweating, detergents used to clean bedclothes, soaps used Table 4. Recommendations to perform a valuable consultation [based on references 2, 3, 23 and 24] Attitude Be available Humility: Think first in the simplest diagnosis. Teach tactfully: You are teaching to another doctor or to a nurse. ‘Comment’ is cheap: There are aspects that must be spoken and not in writing. Verbalize the consultation as much as possible. Investigate by yourself: The answer may be found in the patient’s talk, in his family or in the nurses’ notes. Make the necessary tests by yourself. Aptitude Focus on the problem of consultation Establish the urgency: Urgency should be established by the consultant, not the petitioner. Establish plans of action Anticipate possible evolution and potential problems: Program periodic follow-ups, make recommendations on clinical notes. Answers: Be brief and specific. Beware of ‘copy and paste’ effects in electronic clinical records. Your description and your misspellings will be copied literally. Peñate/Guillermo/Melwani/Martel/ Borrego Dermatology 2009;219:225–231 230 in vigorous washing of patients, antiseptics in general and specifically in surgical washing preparations, dressing occlusion, bed confinement, and monitoring with catheters or pressure tubes are factors that together can cause contact dermatitis. Contact dermatitis is rarely suggested as a diagnosis in the studies reviewed, perhaps because it is hidden by the broad general terms of ‘dermatitis,’ ‘eczema’ or ‘others’ [1, 12, 15] . The etiological importance of this diagnosis would therefore be underestimated. The etiology is sometimes multifactorial, and often requires study of nursing care reports to be resolved. ‘Dermatitis’, not specified, is the second most frequent diagnosis in outpatient dermatology and its high prevalence among admitted patients should not be a surprise [7] . In our series, drug reaction is the second most frequent cause for consultation, and is also found among the leading causes in the literature ( table 3 ) [8–11] . In our series, we did not specify how many patients had an initial diagnosis of drug reaction that was later changed to any type of inflammatory dermatitis [10] , but we reasoned that diagnosis of any dermatitis ruling out a drug reaction is equally relevant to the patient for the reason that it excludes a change in the prescribed treatment [10] . As in other studies, candidiasis was among the most frequent causes for consultation and the most frequent infectious disease [8, 12] . Seborrheic dermatitis was also a frequent complaint [8] . While the incidence or severity of this condition might be higher among admitted patients, factors such as the high prevalence in the general population may also explain why this was a common cause of consultation. Our system of assigning a third-year resident (programs last 4 years) and distributing the consultations among the medical staff of the service has proven useful and enriching, as it ensures the dermatologist is kept in contact with everyday hospital life [2, 4, 15, 20] . This system allows for advanced dermatology residents to be in charge of patient follow-up, thereby helping to achieve the controlled transfer of responsibility necessary for their training [1] . Hospital ward visits require the dermatologist to remain within all medical specialties [3, 16] , which is the ideal environment to capture the different perceptions that other physicians have of patients and dermatologists. We should not underestimate the dermatological knowledge of our colleagues because they request a consultation. The consultation is made because the requesting doctor cannot manage the dermatological issue, which is the responsibility of our specialty [2, 10, 21] . In inpatient consultations, we must remember that we are publicizing our specialty and that, normally, the more effective we are, the higher the demand will be [15, 22] ( table 4 ). Another important conclusion of our study is that performing consultations for hospitalized patients is a considerable workload that has to be taken into account in the schedule of any Dermatology Service. As our series shows, most of these diagnoses are directly related to dermatological processes (ICD-9: 680–709), confirming that dermatologists are the best qualified physicians to resolve a great number of conditions affecting inpatients ( table 4 ) [1] . A c k n o w l e d g m e n t s We are indebted to Delia Falcon-Castellano, Secretary at the Dermatology Service, who was in charge of data entry. All authors had full access to all the data in the study and take responsibility for the integrity of the data and the accuracy of the data analysis. 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