Recesiones gingivales en ortodoncia. Revisión sistemática

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE: ESTOMATOLOGÍA TITULACIÓN: GRADO EN ODONTOLOGÍA TRABAJO DE FIN DE GRADO TÍTULO: RECESIONES GINGIVALES EN ORTODONCIA. REVISIÓN SISTEMÁTICA GINGIVAL RECESSIONS IN ORTHODONTICS. SISTEMATIC REVIEW CURSO ACADÉMICO 2019-2020 ALUMNO: VÍCTOR NIETO SÁNCHEZ TUTOR: PROF. DR. JOSÉ MARÍA LLAMAS CARRERAS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DR/DRA. JOSÉ MARÍA LLAMAS CARRERAS, PROFESOR/A ASOCIADO ADSCRITO AL DEL DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA, COMO DIRECTOR/A DEL TRABAJO FIN DE GRADO. CERTIFICA: QUE EL PRESENTE TRABAJO TITULADO “RECESIONES GINGIVALES EN ORTODONCIA. REVISIÓN SISTEMÁTICA” HA SIDO REALIZADO POR VÍCTOR NIETO SÁNCHEZ BAJO MI DIRECCIÓN Y CUMPLE A MI JUICIO, TODOS LOS REQUISITOS NECESARIOS PARA SER PRESENTADO Y DEFENDIDO COMO TRABAJO DE FIN DE GRADO. Y PARA QUE ASI CONSTE Y A LOS EFECTOS OPORTUNOS, FIRMO EL PRESENTE CERTIFICADO, EN SEVILLA A DÍA 20 DE MAYO DE 2020. D/Dª__________________________ TUTOR/A Trabajo de fin de grado Recesiones Gingivales en Ortodoncia Víctor Nieto Sánchez Índice Resumen 1............................................................................................................. 1. Introducción 2................................................................................................ 1.1. Periodonto 2.......................................................................................................... 1.1.1.Anatomía 2.................................................................................................................... 1.1.2.Fisiología 3................................................................................................................... 1.2. Dehiscencias y fenestraciones 5........................................................................... 1.3. Recesiones 6........................................................................................................... 2. Objetivo del estudio 8.................................................................................... 3. Material y método 9....................................................................................... 4. Resultados 10.................................................................................................. 5. Discusión 11.................................................................................................... 5.1 ¿Cuál es la etiología de las recesiones gingivales? 11.................................................... 5.2. ¿Cómo podemos detectar los defectos y los fenómenos que los acompañan? 14.......... 5.3. ¿Existe alguna manera de prevenir la aparición de los defectos? 16.............................. 5.4. ¿Cómo tratamos los defectos? 17................................................................................... 6. Conclusiones 20.............................................................................................. 7. Bibliografía 22................................................................................................ Trabajo de fin de grado Recesiones Gingivales en Ortodoncia Víctor Nieto Sánchez Resumen Introducción: Las recesiones gingivales son una patología ampliamente presente, que afecta a un altísimo porcentaje de la población adulta mundial, sin hacer distinción de área geográfica, etnia, sexo o cultura. Esta revisión bibliográfica pretende aunar diferentes fuentes de información para conocer mejor algunos aspectos sobre ellas que no son completamente comprendidos a día de hoy. Material y Métodos: Utilizando la base de datos PubMed, se obtiene un total de 618 artículos, de los cuales finalmente se seleccionan 32 según los criterios de inclusión y exclusión establecidos para esta búsqueda. Además, se consultan libros de texto y se realizan búsquedas manuales sobre temas de interés. Conclusión: Es crucial en el ejercicio de la odontología y, más precisamente, de la ortodoncia, actuar conociendo la morfología ósea del paciente, qué factores predisponentes a la aparición de defectos gingivales tener en cuenta y cómo limitar o evitar el efecto de aquellos factores precipitantes. Una vez instaurado el defecto, el tratamiento de elección para las recesiones gingivales, cuando éstas se encuentren presentes y precisen de ello, será la cirugía de recubrimiento radicular. Abstract Introduction: Gingival recessions are an extensively present pathology which affects a very high percentage of the world’s adult population, making no distinctions between geographic area, ethnicity, sex or culture. This bibliographic review attempts to put together information from different sources in order to get to know some aspects, not completely comprehended nowadays, about gingival recessions, better. Material and Methods: Using Pubmed as the source, 618 scientific articles are obtained, out of which 32 are finally selected after applying certain exclusion and inclusion criteria. Also, text books are consulted, and manual searches about topics of interest, made. Conclusion: It is of great importance to act, in odontology and, more precisely, in orthodontics, with knowledge about the patient’s bone morphology, about gingival recessionpredisposing factors that are to be taken into account and about how to limit or avoid the effect of precipitant factors. Once gingival recessions appear, the treatment of choice, in the cases that it is needed, will be surgical root coverage.! Página  de 1 25 Trabajo de fin de grado Recesiones Gingivales en Ortodoncia Víctor Nieto Sánchez 1. Introducción 1.1. Periodonto 1.1.1.Anatomía 1, 2 El periodonto es el conjunto de tejidos que brindan soporte a los órganos dentarios: encía, ligamento periodontal, cemento radicular y hueso alveolar. A continuación describiremos brevemente sus características en situación de salud: • Encía Tejido blando compuesto, principalmente, por tejido conectivo que, a su vez, se compone de fibras de colágeno, fibroblastos productores de diversos tipos de fibras (circulares, dentogingivales, dentoperiósticas y transeptales), vasos, nervios y la matriz. Se diferencia en encía libre y encía adherida, según si se encuentra en contacto con la superficie del esmalte dental, con movilidad (la primera), o en contacto íntimo y firme con el hueso alveolar y el cemento subyacentes, mantenida inmóvil gracias a las fibras conjuntivas. Es necesario comentar la existencia de diferentes biotipos gingivales3, 4, basados en la anchura y el grosor gingivales (muy relacionados entre sí), que juegan un papel importante en la estética, la función y el mantenimiento de la salud periodontal y que son considerados predictores del éxito del tratamiento implanto-periodontal, entre otros. El biotipo puede ser fino o grueso (en ocasiones se habla de un tercer tipo: medio o moderado) y, si bien es difícil de determinar a simple vista, puede hacerse mediante la inserción de una aguja de anestesia hasta que se contacta con el hueso o el diente,3 mediante el estudio de la transparencia de una sonda periodontal3 (si su contorno se ve a través de la encía, el biotipo será fino y, si no, grueso) o mediante tomografía computerizada,3 entre otros. Pacientes con biotipo fino suelen presentar alturas de corona mayores y bordes gingivales festoneados, mientras que aquellos con biotipo grueso presentan coronas de menor altura y bordes lisos. • Ligamento periodontal (LPD) Tejido blando de espesor aproximado de 0,25 mm (0,2-0,4 mm) que rodea las raíces y une el cemento radicular a la lámina dura del alveolo dentario. Se continúa coronalmente con la lámina propia de la encía, de la que se separa por las fibras de la cresta alveolar. Sus haces fibrosos, dispuestos en determinados y variados ángulos, aparte de mantener el diente anclado en su posición, funcionan como elemento canalizador y distribuidor de las fuerzas masticatorias que cada diente sufre, con lo que el LPD es esencial para el movimiento dental ortodóncico. Página  de 2 25 Trabajo de fin de grado Recesiones Gingivales en Ortodoncia Víctor Nieto Sánchez El ligamento periodontal se encuentra sumido en una sustancia básica, con polisacáridos de tejido conectivo (glucosaminoglucanos) que varían con la edad. La respuesta tisular a las fuerzas ortodóncicas es más rápida en jóvenes que en personas mayores. • Cemento radicular Tejido mineralizado que cubre la superficie de las raíces dentarias, de composición similar a la ósea pero sin vascularización ni inervación. El cemento se deposita de forma continuada a lo largo de la vida y no sufre ni reabsorción fisiológica ni remodelación. Es este componente el que es unido mediante las fibras del LPD al hueso alveolar. Sus fibras de Sharpey son una continuación directa de las fibras de colágeno del LPD. • Hueso alveolar El proceso alveolar forma y da soporte a las fosas de los dientes. Se compone de hueso cortical y de hueso esponjoso. Está en continua renovación según las necesidades funcionales del individuo. Los encargados de esta renovación son los osteoblastos y los osteoclastos, mediante un proceso de aposición (los primeros)-reabsorción (los segundos). El hueso alveolar está cubierto por el periostio. Cuando éste es afectado por una presión que supere una fuerza umbral determinada, comprimiendo el LPD y reduciendo el flujo sanguíneo a los osteoblastos, cesa la función osteogénica. Al revés, si el periostio experimenta tensión, se deposita hueso. Ciertas variables, como la edad, el sexo, la encía queratinizada y el torque dental, tienen influencia sobre el grosor del hueso alveolar. El biotipo del individuo (si bien se encuentran diferencias entre biotipos) tiene solo una influencia ligera sobre la morfología del hueso alveolar y basal subyacente).4 Existe cierta controversia sobre si la tipología facial del individuo afecta a la morfología de sus placas óseas bucales y linguales, con autores que indican que los sujetos hipodivergentes presentan crestas alveolares más gruesas y los hiperdivergentes, más finas, y otros5 que afirman que los tipos faciales no afectan la prevalencia de defectos del hueso alveolar. 1.1.2.Fisiología 1, 2En condiciones normales, el líquido hístico del LPD (incompresible) evita el desplazamiento del diente en el alveolo, y la fuerza producida por el contacto entre dientes, habitualmente de menos de un segundo de duración y de entre 1-2 kg (para alimentos Página  de 3 25 Trabajo de fin de grado Recesiones Gingivales en Ortodoncia Víctor Nieto Sánchez blandos) y 50 kg (para objetos más resistentes) de magnitud, se transmite al hueso alveolar. Esto produce la deformación y adaptación de la arquitectura ósea a las demandas funcionales. Durante ese primer segundo, se produce la salida de una pequeña cantidad de líquido. Sin embargo, si la presión se mantiene, el líquido se exprime rápidamente y sale de su espacio, generándose el desplazamiento del diente en dirección hacia el hueso y comprimiendo el LPD contra el mismo, causando dolor. El ligamento periodontal está adaptado para resistir fuerzas cortas; sin embargo, si éstas son largas (sean leves o intensas), esta adaptación se pierde. Una fuerza prolongada de cualquier intensidad induce la remodelación del hueso subyacente. Es de gran interés que, brevemente, hablemos de los movimientos dentales, que pueden ser tanto fisiológicos como ortodóncicos: Los fisiológicos son aquéllos producidos sin intervención externa, como la erupción dentaria hasta el contacto oclusal o el movimiento de los dientes por el proceso alveolar el resto de la vida del individuo, más cuando se producen cambios en el equilibrio de la presión oclusal por sucesos como la pérdida de un diente adyacente o un diente antagónico. Se generará un lado depositario de hueso (con osteoblastos), que será el área de hueso alveolar desde el que se aleja el diente en movimiento, y una superficie de reabsorción (con osteoclastos), hacia la que se acerca. Por otro lado, los movimientos ortodóncicos, si bien son similares, son también más rápidos y causan cambios tisulares más significativos. Se basan en la aplicación de fuerzas continuas (en las que se basan los aparatos de ortodoncia fijos, si bien las fuerzas continuas se interrumpen, permitiendo la reorganización tisular, y deben ser reactivadas) y/o intermitentes (en las que se basan los aparatos removibles, especialmente los funcionales), que generan efectos variables en función de su magnitud, aplicación, duración y dirección. Durante estos movimientos, el tejido periodontal responde con la sucesión de tres fases1, 2: 1. Fase inicial del movimiento dental, en la que la fuerza continua aplicada en la corona del diente genera un movimiento por el estrechamiento de la membrana periodontal. Tras un tiempo, se produce la diferenciación de los osteoclastos y la membrana aumenta en anchura por la reabsorción ósea. 2. Fase de hialinización. Mientras ocurre la primera fase, se comprime el ligamento periodontal y se impide el aporte vascular y la diferenciación celular, de manera que tanto células como estructuras vasculares se degradan y adquieren una apariencia transparente: Página  de 4 25 Trabajo de fin de grado Recesiones Gingivales en Ortodoncia Víctor Nieto Sánchez hialinización. La hialinización representa un área necrótica estéril que se caracteriza por tres fases principales: degradación, eliminación del tejido destruido y establecimiento de una nueva inserción dental.! Es interesante comentar que, durante la eliminación del tejido hialinizado necrótico, se produce la reabsorción de pequeñas áreas cementoides de la raíz y el hueso que quedan desprotegidas. Éstos son daños iniciales pequeños e insignificantes que, al detenerse el movimiento, son reparados. 3. Periodo secundario del movimiento dental. La actividad osteoclástica es mayor, pero se produce depósito de nuevo hueso en la zona de tensión gracias a los osteoblastos. Las fibras periodontales originales se insertan en las nuevas capas óseas.! El hueso se sigue depositando hasta que el ancho de la membrana periodontal recupera sus límites normales; es decir, el ligamento periodontal mantiene su ancho mediante la aposición ósea en la pared alveolar en tensión. Entonces, cuando se aplica una fuerza prolongada (leve o intensa), se induce a la remodelación del hueso subyacente. Cuando estas fuerzas son leves, se produce reabsorción frontal, relativamente indolora, en la que el LPD sobrevive. Sin embargo, cuando las fuerzas son intensas, se produce la aparición rápida de dolor, la necrosis de los componentes celulares del LPD y la reabsorción basal del hueso alveolar adyacente al diente afectado. En la práctica ortodóncica, se pretende conseguir el máximo movimiento posible utilizando reabsorción frontal, aunque se acepta que es inevitable que se produzca cierta cantidad de reabsorción basal y necrosis en algunas zonas del LPD.2 1.2. Dehiscencias y fenestraciones Las dehiscencias alveolares son defectos que describen la pérdida de altura de la cresta marginal del hueso alveolar en sentido apical, exponiendo de esta manera la superficie radicular. Las fenestraciones, por su parte, son defectos en los que, de forma aislada pero manteniendo hueso en la zona más coronal, se pierde igualmente hueso y queda la raíz cubierta únicamente por periostio y la encía superior. Estos defectos pueden (y deben) ser detectados gracias a métodos de imagen como la tomografía computerizada de haz cónico (Cone-Beam Computed Tomography, CBCT), que permite visualizarlos tridimensionalmente con gran definición y sensibilidad.6, 7 Es interesante comentar que hay diferencias significativas en la presencia de dehiscencias y fenestraciones entre pacientes con clases I, II y III esqueletales.6 La Página  de 5 25 Trabajo de fin de grado Recesiones Gingivales en Ortodoncia Víctor Nieto Sánchez de una mayor severidad y que, además, mantener la encía de la zona anterior mandibular lo más sana posible parece ser determinante en la génesis de las recesiones gingivales. Kamak et al.22 y Tepedino et al.23 indican que el cambio de inclinación (retroo proinclinación) de los incisivos mandibulares no resulta en un aumento significativo de la incidencia de recesiones gingivales. Para hablar estrictamente de etiología, debemos comentar la interacción entre causas primarias y factores predisponentes a la formación de recesiones gingivales.13, 17, 18, 24 Destacan cuatro causas primarias: 1. Trauma leve mantenido en el tiempo, o trauma crónico, especialmente debido a cepillado inadecuado diario, que daña físicamente los tejidos gingivales. También se ha visto asociado a piercings orales. 2. Enfermedad periodontal inflamatoria crónica. Como resultado de la enfermedad periodontal, es común la pérdida gradual de hueso por la reabsorción causada por el proceso inflamatorio, que induce a la desorganización y digestión enzimática de los tejidos conectivos subyacentes y que puede conducir a la migración apical de la encía y a la exposición radicular. 3. Tratamiento periodontal. Muchos tratamientos periodontales implican considerable pérdida de tejido debida a la extensa enfermedad periodontal o a la necesidad de retirada de dicho tejido de manera quirúrgica. También, después de porcedimientos quirúrgicos, como curetajes y cirugías gingivales, se produce una disminución de la tumefacción de la encía que se encontraba mantenida por la acumulación del exudado inflamatorio. La propia desaparición de la inflamación provocará la exposición de la raíz, antes cubierta por el aumento de volumen gingival. 4. Trauma oclusal. Debido a la aumentada demanda funcional causada por la excesiva carga, las fibras colágenas, sobre todo las insertadas más coronalmente, se contraen y distienden de manera intensiva, lo que puede acabar llevándolas a la rotura. Además, debido al excesivo estrés al que se someten las células del ligamento periodontal, éstas comienzan a producir mediadores químicos principalmente relacionados con la reabsorción ósea que conducen a la pérdida de hueso, vertical o angulada. De esta manera, el contorno gingival seguirá al óseo, resultando en recesiones en forma de V o anguladas en aquellos dientes afectados por trauma oclusal (y dehiscencias). Igualmente, como decíamos, existen factores13, 17, 18, 24 que, si bien no son causas primarias en sí mismas, sí que aumentan la probabilidad de que se produzcan recesiones en el Página  de 12 25 Trabajo de fin de grado Recesiones Gingivales en Ortodoncia Víctor Nieto Sánchez futuro. Éstos son: condicionantes morfológicos óseos (como el tipo, la calidad -clasificación de Mish-, tamaño y forma del hueso alveolar y la densidad ósea del hueso), de las mucosas (el grosor de la encía queratinizada, el biotipo periodontal, la anatomía, posición e inserción de los frenillos orales y la profundidad del vestíbulo), dentarios (como la forma y el tamaño de los dientes, así como su posición aberrante y el lugar en el que erupcionan) y musculares (la fuerza, longitud y posición de las inserciones musculares); la acumulación de placa bacteriana (que conduce a la gingivitis crónica que a su vez, si no es resuelta, conduce a la periodontitis crónica y a las dehiscencias11) y las dehiscencias y fenestraciones (que aumentan considerablemente la probabilidad de que se produzcan recesiones). La asociación de un espesor de la cresta alveolar disminuido, combinado con un margen gingival delicado (comúnmente, repetimos, hallado en caninos maxilares e incisivos mandibulares), es un factor importante a tener en cuenta. Es decir: tratamos con factores predisponentes que son, esencialmente, anatómicos, y con factores precipitares o iniciadores, relacionados con las acciones del paciente o del profesional.17 Existe controversia sobre si la morfología de la sínfisis mandibular se encuentra relacionada con el desarrollo de recesiones, con estudios a favor13 y estudios en contra25, que indican que evaluar las características sinfisarias no aporta nada en la planificación del tratamiento. Como dato de interés, la tipología facial no es, según un estudio de Mazurova et al.,26 un predictor del riesgo de recesión gingival. Pacientes con infraversión y pacientes con mordida abierta tienen mayor probabilidad de sufrir recesiones que aquellos con una correcta función oclusal, de acuerdo con un estudio realizado por Ji et al.27 Esto, por otro lado, genera un conflicto con un estudio de Villard et al., 28 que indica que la decisión de realizar extracciones no condiciona la aparición de recesiones gingivales. Según el mismo estudio de Ji et al., también aquellos pacientes con un biotipo gingival fino (como también dicen Ronay et al.29 y Rasperini et al.30 en sus respectivos estudios) y aquellos con un alto índice gingival (previo al tratamiento) presentan una mayor prevalencia del defecto después de ser tratados. Igualmente, pacientes con un biotipo gingival grueso presentan menos recesiones. Morris et al.9 relacionan la expansión maxilar en grandes cantidades durante el tratamiento con un aumento en el riesgo de recesiones post-tratamiento, si bien indican que el efecto es escaso. Página  de 13 25 Trabajo de fin de grado Recesiones Gingivales en Ortodoncia Víctor Nieto Sánchez Mijuskovic et al.31 muestran en su estudio que existe asociación entre el desgaste dental moderado-severo y la aparición de recesiones. 5.2. ¿Cómo podemos detectar los defectos y los fenómenos que los acompañan? Clínicamente puede evaluarse la recesión gingival mediante estudio de la altura y el ancho de la encía, la profundidad del fondo de vestíbulo, la distancia de la unión amelocementaria al margen gingival (que constituiría la extensión de la recesión) y del margen gingival a la unión mucogingival y el índice de sangrado.13 Pese al uso intensivo que se hace de las imágenes cefalométricas en el diagnóstico ortodóncico, debemos saber que éstas no nos ayudan a conocer datos importantes como el espesor alveolar en la zona anterior mandibular. Es difícil interpretar las diferentes estructuras anatómicas (sobre todo, la tabla ósea vestibular) de la zona debido a la gran superposición en las imágenes de dichas estructuras entre sí.13 Los doctores Dominiak y Gedrange13 establecen un método de diagnóstico para la identificación de recesiones gingivales clase I y II de Miller, estudiando el espesor vestíbulolingual en la zona anterior de la mandíbula (ángulo API-CEJ2-B) y el espesor del músculo geniano basado en radiografías laterales en oclusión. Tras determinar el ángulo del espesor óseo labial entre CEJ2 (el nivel de la cresta alveolar), API (el ápice del incisivo) y B, el espesor del músculo geniano y la altura de la dehiscencia alveolar (CEJ2-B), encontraron un valor significativamente menor de API-CEJ2-B y un valor significativamente mayor de CEJ2B en pacientes con recesiones gingivales que en pacientes sin defectos. Los autores concluyen que, si bien el CBCT es la mejor de las opciones para evaluar las estructuras anatómicas y la anchura de las crestas alveolares (teniendo en cuenta las ventajas y desventajas de todos los métodos de evaluación indirecta), su método puede ser útil debido a la disponibilidad limitada del CBCT. 29Así bien, con el fin de facilitar el análisis y/o el diagnóstico de las recesiones gingivales y/o de aquellas características de interés para prevenir o limitar su desarrollo, es útil examinar posibles métodos que nos pueden ayudar a la hora de cuantificar las dimensiones de la encía (morfología, espesor y volumen): -La sonda periodontal, que puede medir diferentes parámetros clínicos, como la propia recesión gingival, cuando ésta es claramente visible, el espesor de la mucosa queratinizada, el nivel marginal del tejido blando, la altura de la papila interdental o, incluso y tal como comentábamos con anterioridad, para determinar el biotipo gingival. Página  de 14 25 Trabajo de fin de grado Recesiones Gingivales en Ortodoncia Víctor Nieto Sánchez -Fotografías orales reproducibles y analizadas digitalmente mediante la aplicación de líneas de referencia y cuadrículas, utilizadas para calcular medidas. -Radiografía de determinación de tejidos blandos, con la técnica de rediografía paralela de perfil (parallel profile radiograph, PPRx) de Alpiste-Illueca,30, 32 tomando dos imágenes: una frontal y otra lateral. Con ellas se puede medir la distancia entre la unión amelocementaria y el fondo del surco gingival, el grosor del tejido conectivo de sujeción y de la encía libre, el grosor del hueso, la profundidad del surco y la distancia de la unión amelocementaria al límite marginal de la encía. -Sondaje transgingival, del que se habló previamente en el apartado 1.1.1., que consiste en atravesar la encía perpendicularmente, previa anestesia local, con una aguja o sonda periodontal hasta sentir la resistencia del hueso. De esta manera puede determinarse el grosor del tejido. -Determinación ultrasónica, que permite conocer medidas del espesor mediante tecnología ultrasónica. -Tomografía Computarizada de Haz Cónico (CBCT), para visualizar y medir la relación entre el margen gingival, la unión amelocementaria y la cresta ósea, así como el hueso alveolar lingual o palatal y el espesor o anchura de la encía linguopalatal. -Cámaras CAD/CAM, obteniendo una imagen tridimensional digital de la forma de los dientes y sus tejidos blandos adyacentes sobre la que realizar mediciones. -Integración de diferentes técnicas de imagen, como el uso conjunto de CAD/CAM con CBCT. Tras leer todos los artículos científicos referenciados al final de este documento, en su bibliografía, parece existir un consenso bastante considerable que indica que la técnica más aceptada como método diagnóstico, hoy por hoy, para las dehiscencias y fenestraciones y para las recesiones gingivales que en un gran número de ocasiones las acompañan, es el CBCT. La técnica del CBCT se está desarrollando en gran medida en la actualidad, y cuenta con una serie de características convenientes, como su dosis de radiación baja y su alta resolución (más alta que otros métodos de imagen), además de otros avances en cuanto a software que se espera que se realicen en el futuro. En cualquier caso, es conveniente señalar que es también verdaderamente importante que las mediciones se encuentren estandarizadas al máximo posible, de manera que se evite que la subjetividad influya en los resultados. Es de interés señalar que las recesiones gingivales relacionadas con la edad y las relacionadas con la enfermedad periodontal difieren en cuanto a sus características Página  de 15 25 Trabajo de fin de grado Recesiones Gingivales en Ortodoncia Víctor Nieto Sánchez morfológicas: mientras que las periodontales provocan el descenso de la papila interdental, las otras, no. De esta manera, la medida del margen gingival de la papila puede ser de interés para el diagnóstico de un “pródromo de recesión”, cuando el cemento aún no ha sido expuesto.15 Sobre esto, deberemos tener en cuenta que la desaparición de papila interdental generará una necesidad por parte del paciente de solicitar asistencia estética, añadida al tratamiento de la enfermedad periodontal. 5.3. ¿Existe alguna manera de prevenir la aparición de los defectos? Para evitar estos problemas, la morfología alveolar debe ser correctamente determinada mediante métodos de imagen que muestren la anatomía y topografía óseas, y los defectos de recesión gingival, identificados, de manera previa al tratamiento ortodóncico, ya que esto será esencial para la profilaxis y la prevención de la aparición de lesiones más graves. 8, 13 De igual forma, el ortodoncista deberá identificar en cada paciente aquellos factores de riesgo que pueden influir en el desarrollo de enfermedad periodontal durante el tratamiento ortodóncico. Asimismo, no deberá iniciarse el tratamiento si encuentra una o varias zonas con periodontitis activa. Habrá que vigilar exhaustivamente a aquellos pacientes con historia de enfermedad periodontal con el objetivo de detectar con la mayor presteza posible aquellas zonas de pérdida de hueso reactivadas o para, precisamente, prevenir la reactivación de dichas zonas.11 Una vez se ha determinado la fragilidad periodontal del individuo mediante las técnicas expuestas anteriormente, podemos utilizar la ortodoncia como elemento preventivo planificando el movimiento dentario de manera que posicionemos las raíces hacia el centro de la estructura ósea. De esta manera, la placa ósea vestibular será más gruesa, y más resistente, así, a los diferentes factores predisponentes a la recesión gingival (cepillado lesivo, placa bacteriana…).18 Como antes se comentaba, al observar una papila interdental disminuida, podríamos detectar pacientes con tendencia a la recesión gingival.15 Existe cierta preocupación generalizada sobre el efecto que genera en el periodonto el uso de retenedores fijos tras la ortodoncia, pues se ha visto que puede causar ciertos problemas en los tejidos de soporte. Está demostrado que, efectivamente, la retención fija se relaciona con una mayor acumulación de placa bacteriana, un mayor índice de sangrado al sondaje periodontal y una mayor incidencia de recesiones gingivales (probablemente Página  de 16 25 Trabajo de fin de grado Recesiones Gingivales en Ortodoncia Víctor Nieto Sánchez asociadas a la acumulación de placa y la dificultad que los retenedores representan para la limpieza y la higiene oral). Ante esto, Corbett et al.,33 en un estudio en que comparan los retenedores fijos rectos con los ondulados, concluyen que, si bien no se encuentra diferencia clínica en la salud periodontal comparándolos (conclusión a la que también llegan Renkema et al.19 en su estudio), los pacientes con un retenedor ondulado mantenían mejor higiene, pues les resultaba más fácil. Pese a que parece que ambos retenedores son intercambiables en cuanto a su efecto sobre los tejidos, podría ser interesante el uso de los ondulados con el fin de facilitar la higiene de los pacientes. Por otro lado, existen estudios16 que no encuentran diferencias significativas entre pacientes con retenedores y pacientes sin retenedores (aunque aprecian una mayor acumulación de cálculo en los primeros, lo que sigue siendo un factor de riesgo), ni entre pacientes tratados de ortodoncia (con o sin retenedores) e individuos no tratados de la misma edad. Un correcto diagnóstico del biotipo gingival puede ayudar a hacer el resultado del tratamiento más previsible y, así, mejorarlo y evitar el desarrollo de defectos periodontales.11 5.4. ¿Cómo tratamos los defectos? La ortodoncia es capaz de prevenir las recesiones e, incluso, contribuir a su tratamiento, con o sin enfoque periodontal, dependiendo del tipo y la severidad de la recesión. Es necesario mencionar que el cemento radicular se deteriora y el periostio se desplaza apicalmente junto a la cresta alveolar a las pocas semanas de la aparición de la exposición radicular, de manera que la superficie descubierta se contamina con bacterias y sus lipopolisacáridos, que impiden la recolonización de la superficie por parte de los cementoblastos y la reinserción de fibras periodontales.18 Si tenemos una gran demanda de estética al tiempo que existe hipersensibilidad, una lesión cervical por desgaste o acumulación de placa por contornos gingivales irregulares, el recubrimiento radicular quirúrgico generalmente constituye una mejor opción que colocar composite en la superficie de la raíz.17 De los párrafos anteriores se deduce que intentar, en muchos casos, corregir todas las recesiones gingivales, podría considerarse sobretratamiento pues, en ausencia de malestar estético, exacerbación de la recesión o hipersensibilidad radicular, sería más traumático, seguramente, corregir el defecto que no hacerlo, de manera que el mejor tratamiento sería no realizar ninguno. Por tanto, en muchos casos, la estrategia terapéutica más aconsejable sería Página  de 17 25 Trabajo de fin de grado Recesiones Gingivales en Ortodoncia Víctor Nieto Sánchez modificar la técnica de cepillado y asegurar un correcto mantenimiento y revisiones periódicas.17 Aunque las recesiones gingivales están asociadas a un problema óseo, el tratamiento es principalmente gingival, pues a día de hoy la regeneración ósea, sea vertical u horizontal, es complicada y de resultados y prognosis impredecibles, al mismo tiempo que recuperar el sistema de sujeción a una raíz previamente expuesta es inviable.17 Una cirugía mucogingival debería conducir al aumento de la encía y a la creación de una vestíbulo con una profundidad adecuada las regiones con insuficiente encía adherida. Las técnicas de recubrimiento radicular quirúrgico son numerosas; sin embargo, de todas ellas, el injerto de tejido conectivo subepitelial (subepithelial connective tissue graft, SCTG) es considerado la referencia actualmente, pues permite la mejor integración estética incluyendo la cirugía plástica periodontal, en contraposición con la cirugía mucogingival, y el tratamiento de múltiples áreas adyacentes de recesión, simplemente ampliando la altura y el grosor de los tejidos gingivales adheridos queratinizados; siendo, así, el gold standard para el recubrimiento radicular de recesiones de clase I y II de Miller.13, 17 Desde el punto de vista de la ortodoncia, cuando un diente con recesiones deba ser movido, la decisión quirúrgica se tomará según el grosor del periodonto. La colaboración entre ortodoncista y periodoncista será crucial, pues la dirección en que el diente se mueva determinará la elección del tratamiento. Se ha observado que el movimiento ortodócico hacia un hueso cortical da lugar a la migración apical del borde del hueso alveolar, el adelgazamiento del hueso cortical, el estiramiento y el adelgazamiento de los tejidos blandos circundantes y, en algunos casos, la migración apical del margen gingival. La secuencia terapéutica debe, por lo tanto, tener en cuenta en qué dirección va a ser movilizado el diente afectado por la recesión: si va a ser movido en una dirección más hacia vestibular, el propio movimiento podría acentuar la dehiscencia y, con ella, la recesión; por lo que se debería realizar primero la cirugía de recubrimiento radicular. Por otro lado, si la dirección va a ser más hacia lingual, el diente se posicionará más centrado en el hueso, y el recubrimiento radicular se podrá realizar después.17 También se utiliza una terapia basada en la aplicación de un entramado arquitectónico compuesto de fibroblastos aislados de tejido conectivo de la encía queratinizada de la cavidad oral y una membrana colágena. Esto es efectivo para aumentar la profundidad y el espesor gingival (porque la profundidad y anchura de la recesión es disminuida) y la altura del tejido queratinizado. Además, la estética también es mejorada en comparación con el estado previo a Página  de 18 25 Trabajo de fin de grado Recesiones Gingivales en Ortodoncia Víctor Nieto Sánchez la terapia y, seis meses después, se aprecia una disminución significativa en la distancia entre la unión amelocementaria y la unión mucogingival.13 También es posible conseguir el recubrimiento de la raíz sin necesidad de obtener el tejido conectivo del paciente, utilizando una matriz colágena porcina. Así pueden tratarse recesiones de Clase I y II de Miller, consiguiendo un extenso epitelio de unión, así como adhesión de tejido conectivo.13 Página  de 19 25 Trabajo de fin de grado Recesiones Gingivales en Ortodoncia Víctor Nieto Sánchez 5. Conclusiones De esta revisión bibliográfica llegamos a las siguientes conclusiones: 1. Es de crucial importancia realizar un correcto diagnóstico de la morfología ósea del paciente, primero, para conocer de antemano la posibilidad de riesgo de la formación de dehiscencias. Sería idóneo realizar un CBCT a los pacientes, pues a día de hoy es el mejor método diagnóstico en relación dosis-información-manejo de ésta. Sin embargo, es cierto que no todas las clínicas odontológicas y, en concreto, de ortodoncia poseen la tecnología necesaria para realizarlo. 2. Necesitaremos siempre, en la medida de lo posible, reducir el impacto de nuestras acciones sobre el periodonto del paciente, sobre todo en relación con la formación de dehiscencias y fenestraciones, debido al amplio efecto que éstas producen a nivel funcional y, cuando se asocian a recesiones gingivales, estético. “La elección del plan de tratamiento debería estar ampliamente influenciada por la morfología ósea del paciente y la posición de sus dientes. La visualización de los detalles anatómicos del paciente y la comprensión plena de los efectos colaterales de los movimientos dentarios nos permiten reconocer nuestros límites y practicar una ortodoncia segura”.6 3. Será tremendamente necesario conocer la ciencia que rodea al fenómeno patológico de las recesiones gingivales; principalmente, su etiología, ya que conociéndola nos será más sencillo prevenir los defectos; siendo siempre más conveniente y ventajoso evitarlo que tratarlo. Será muy útil manejar la información relativa a la variedad de factores predisponentes (trauma mantenido, trauma oclusal, enfermedad periodontal…) y factores precipitantes (acumulación de placa, dehiscencias…). Ante todo, debemos mantenernos actualizados en cuanto a la nueva evidencia científica emergente, que arroja luz sobre los aspectos difusos, no aún determinados. 4. En caso de que las recesiones se encuentren ya presentes, deberá evaluarse cuáles de ellas son realmente candidatas a tratamiento pues, en caso de que no causen hipersensibilidad o algún otro problema, como que el paciente vea afectada su estética y, por ende, la demande, tratarlas todas sería, lo más seguro, considerado sobretratamiento. 5. El recubrimiento radicular quirúrgico será el tratamiento de elección para corregir los defectos que lo necesiten. Página  de 20 25 Trabajo de fin de grado Recesiones Gingivales en Ortodoncia Víctor Nieto Sánchez 6. Siempre deberá existir una buena compenetración y un buen trabajo conjunto entre el ortodoncista y el periodoncista para conseguir llevar la terapia a realizar a buen término, pues de otra manera los resultados nunca serán todo lo satisfactorios que podrían ser. Página  de 21 25