Aplicación del modelo de estratificación según metodología de atención farmacéutica CMO a pacientes con patologías respiratorias

APLICACIÓN DEL MODELO DE ESTRATIFICACIÓN SEGÚN METODOLOGÍA DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA CMO A PACIENTES CON PATOLOGÍAS RESPIRATORIAS María del Alcor Benítez Madroñal Facultad de Farmacia Universidad de Sevilla 1 2 APLICACIÓN DEL MODELO DE ESTRATIFICACIÓN SEGÚN METODOLOGÍA DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA CMO A PACIENTES CON PATOLOGÍAS RESPIRATORIAS Trabajo de fin de grado – Experimental María del Alcor Benítez Madroñal Tutores - Ramón Alejandro Morillo Verdugo y María Teresa Gómez Lluch Área de Practicas Tuteladas Departamento - Farmacología GRADO EN FARMACIA FACULTAD DE FARMACIA UNIVERSIDAD DE SEVILLA Sevilla, junio de 2023. 3 4 RESUMEN Las patologías respiratorias tienen una alta incidencia hoy en día en nuestra población, es por ello por lo que tratar a estos enfermos supone un reto para el sistema sanitario. Desde nuestro alcance, los farmacéuticos realizamos la atención a estos pacientes en las consultas externas hospitalarias para valorar su farmacoterapia y mejorar su calidad de vida. Tras la aparición de la metodología de atención farmacéutica CMO, se han realizado varios estudios e intervenciones sobre otras muchas patologías, pero nunca sobre la respiratoria. De ahí surge la necesidad de este trabajo, comenzar estratificando a los pacientes que hay en consulta para saber posteriormente cómo actuar sobre cada uno de ellos. Se ha procedido a analizar a 60 pacientes con enfermedades como asma y fibrosis pulmonar intersticial durante los meses de febrero y marzo de 2023, del hospital Virgen de Valme de Sevilla y como resultado se ha obtenido que la mayoría de ellos se encuentran en un nivel de prioridad 3, el resto en un nivel 2. No se cuenta con ningún paciente que se sitúe en el nivel máximo de prioridad, el 1. En conclusión, la población real no se ajusta exactamente a lo que predice el modelo debido a las características que presentan estos pacientes. Como fin, este trabajo facilitará el siguiente paso a realizar dentro de esta metodología, la actuación sobre dichos pacientes. PALABRAS CLAVE atención farmacéutica, CMO, estratificación, patología respiratoria. 5 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN ......................................................................................................................... 6 1.1. Evolución y prevalencia de las patologías respiratorias. Asma y Fibrosis pulmonar intersticial .................................................................................................................................. 6 1.2. Evolución de la atención farmacéutica. ............................................................................. 8 1.3. Proyecto MAPEX. .............................................................................................................. 10 1.4. Método CMO. ................................................................................................................... 11 1.5. Necesidad de estudio. ...................................................................................................... 15 2. OBJETIVOS ............................................................................................................................... 16 3. METODOLOGÍA ........................................................................................................................ 17 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN. ..................................................................................................... 27 4.1. Discusión de los resultados. ............................................................................................. 30 5. CONCLUSIONES. ...................................................................................................................... 33 6. BIBLIOGRAFIA. ......................................................................................................................... 34 6 1. INTRODUCCIÓN 1.1 Evolución y prevalencia de las patologías respiratorias. Asma y Fibrosis pulmonar intersticial. Las enfermedades respiratorias son un problema de salud global pues se estima que 235 millones de personas sufren asma bronquial y algo más de 200 millones de personas padecen enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), siendo un tercio casos de EPOC moderadagrave. En España son la tercera causa de muerte con casi 48.000 defunciones tanto en hombres como en mujeres. Además de una elevada mortalidad, son un paradigma de cronicidad y su incremento es constante, explica el Dr. Agustín Valido, director del Comité de Relaciones Institucionales de SEPAR. Entre las patologías más prevalentes en nuestro país se incluyen el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la fibrosis quística, enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) y el cáncer de pulmón. De todas ellas, en este estudio se ha trabajado concretamente con el asma grave y la fibrosis pulmonar idiopática (FPI), una forma específica de EPID. El asma consiste en una inflamación crónica de las vías respiratorias lo cual provoca que estas se hinchen y se estrechen, obstruyendo así el flujo aéreo causado por una hiperrespuesta bronquial. Cursa con síntomas tales como disnea o falta de aire, dolor u opresión en el pecho, sibilancias y tos. En España afecta a más del 10% de los niños, y entre el 4-7% de los adultos (Gómez-Sáenz et al., 2015). La fibrosis pulmonar idiopática es una enfermedad intersticial fibrosante crónica, limitada a los pulmones de etiología desconocida. Se produce cuando el tejido pulmonar se daña y se producen cicatrices por lo que este tejido se vuelve engrosado y rígido, perdiendo así su funcionalidad. Su cuadro clínico se caracteriza por disnea de esfuerzo progresiva y tos improductiva principalmente. La FPI afecta principalmente a adultos mayores de 50 años y en nuestro país se calcula que tienen esta patología unas 7500 personas. (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, 2016) Las enfermedades respiratorias conllevan un déficit funcional en última instancia por la insuficiencia respiratoria con la que cursan, por ello ocasionan una elevada frecuentación de los servicios sanitarios. 7 Cada día es mayor el conocimiento que se tiene sobre la fisiopatología de las afecciones respiratorias y la aparición de nuevos fármacos más eficaces hacen que los pacientes tengan una mayor supervivencia. En este caso, se estudia a los pacientes tratados con Pirfenidona (Esbriet®) y aquellos a los que se les prescribe Nintedanib (Ofev®), ambos fármacos para la fibrosis pulmonar idiopática. Por otra parte, Mepolizumab (Nucala®) indicado para el asma grave. El primero de ellos, Pirfenidona es un inmunosupresor que posee propiedades antifibróticas y antiinflamatorias. Pues se sabe que actúa atenuando la acumulación de células inflamatorias y la proliferación de citocinas, fibroblastos y proteínas relacionadas con la fibrosis como el factor de crecimiento transformante beta (TGF-β) y el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF). Tras iniciar el tratamiento, se debe aumentar gradualmente la dosis hasta alcanzar la diaria recomendada de 2.403 mg/día durante un período de 14 días. Su eficacia clínica se ha estudiado en cuatro ensayos clínicos en fase III, muticéntricos, aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo en pacientes con FPI. (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, 2016) Nintedanib es un inhibidor de los receptores de tirosina quinasa como lo son los receptores del factor de crecimiento derivados de plaquetas (PDGFR) α y β, los receptores del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGFR) y los receptores del factor de crecimiento de fibroblastos (FGFR). Que actúa bloqueando la acción de enzimas involucradas en la fibrosis, ralentizando así el proceso fibrótico en las EPI. La posología recomendada es de 150 mg dos veces al día. Tres ensayos aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo avalan la utilidad de este fármaco en la fibrosis pulmonar intersticial. (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, 2022) Finalmente, Mepolizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que como mecanismo de acción inhibe la señal de interleucina-5 (IL-5), que es la principal moduladora de eosinófilos en los tejidos y la sangre, actúa reduciendo así la producción y supervivencia de eosinófilos, los cuales están relacionados con los ataques de asma al causar inflamación de las vías respiratorias. Su eficacia clínica en la reducción de exacerbaciones en pacientes con asma grave se demuestra con tres estudios pivotales en fase III aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo. Se ha de valer con estos avances sobre el conocimiento de las patologías y los fármacos indicados para ellas para así evitar lo que se conoce como la saturación del sistema sanitario, lo 8 cual está a la orden del día, pues existe una presión creciente sobre los costes. Y son el auge de las enfermedades respiratorias y la cronicidad, unas de sus causas. Ya se ha podido comprobar en primer plano lo ocurrido estos últimos años con la pandemia de COVID-19. Por ello mejorar la atención de los enfermos respiratorios y proporcionarles una terapéutica adecuada constituye uno de los retos actuales del sistema sanitario. 1.2. Evolución de la atención farmacéutica. Antiguamente, la atención farmacéutica se centraba únicamente en los problemas relacionados con los medicamentos (indicaciones, interacciones, duplicidades, reacciones adversas, etc.) Actualmente, además del medicamento, el objetivo de esta atención es el paciente en sí. Pues hoy en día, la atención farmacéutica se define como aquella actividad por la que el farmacéutico se vincula con el paciente para atender a sus necesidades más allá de la farmacoterapéutica. Consiste en alinear y alcanzar los objetivos a corto, medio y largo plazo. Y atender a las demandas del paciente en tiempo real y tiempo útil (es decir, no únicamente cuando se da cita, si no estar siempre para ayudarlo cuando a este le surja una duda o cualquier tipo de problema) El lugar para realizar esta actividad es en consulta, no en un mostrador. Pues se trata de una situación que requiere especial atención, tal y como su nombre indica. Lo idóneo es un lugar acogedor, en el que el paciente se sienta cómodo para expresar y entender las indicaciones del farmacéutico. Algunas de las premisas para tener en cuenta son: ➢ No todos los pacientes son iguales, por ello hay que realizar una atención individualizada. ➢ Los condicionantes de cada uno de ellos son diferentes, también sus experiencias farmacoterapéuticas y las competencias digitales que cada uno puede tener. Así se deben marcar objetivos en función de la farmacoterapia. ➢ Se debe realizar un seguimiento longitudinal en el tiempo. 15 En conclusión, este modelo busca una alineación de los objetivos clínicos con los propios objetivos del paciente. Ya existen incluso adaptaciones de este modelo, como la Adaptación del Modelo de Atención Farmacéutica CMO al paciente con Neoplasias Oncológicas y Hematológicas. Y la que a nosotros nos concierne, recientemente publicada, la Adaptación del Modelo de Atención Farmacéutica CMO al Paciente con Patologías Respiratorias. 1.5 Necesidad de estudio. Se requiere de un estudio de estratificación como el presente para saber fundamentalmente sobre qué población se va a actuar, ejerciendo la atención farmacéutica. Hay que conocer las características de cada paciente para brindar una atención farmacéutica personalizada y ajustada a las necesidades de cada uno de ellos. Los modelos de estratificación permiten modular la intensidad de atención farmacéutica y el seguimiento planificado de los pacientes. Esto conlleva una eficiencia posterior en el trabajo de consultas externas, al anticiparse a las actuaciones, el farmacéutico de hospital contribuye a la obtención de los resultados en salud de una forma bastante eficaz. Hasta el momento se han desarrollado modelos de estratificación para otras patologías como lo son el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el virus de la hepatitis C, esclerosis múltiple, enfermedades inflamatorias inmunomediadas y enfermedades oncohematológicas. Por ello la necesidad de aplicar el nuevo modelo de estratificación a pacientes con patologías respiratorias. Ya que son como anteriormente se ha comentado la tercera causa de muerte en España, sin tener en cuenta el incremento de defunciones en los últimos años por la pandemia de COVID19 lo cual sitúa por delante las enfermedades infecciosas. Observándose en las siguientes imágenes (Figura 2) y (Figura 3) dichos datos recogidos por el Instituto Nacional de Estadística (INE) 16 Figura 2. Defunciones según causa de muerte, año 2021. Fuente original (Instituto Nacional de Estadística) Figura 3. Defunciones según causa de muerte, año 2020. Fuente original (Instituto Nacional de Estadística) 2. OBJETIVOS El principal objetivo de este proyecto consiste en realizar una estratificación de pacientes con patologías respiratorias como el asma y la fibrosis pulmonar intersticial según la metodología CMO, como medio para posteriormente saber cómo actuar sobre ellos. Conociendo la importancia que presenta el concepto de estratificar. 17 Como objetivos secundarios, estudiar cada una de las variables que influyen en este tipo de pacientes para describir sus características más comunes. Y comprobar si lo que predice el modelo se ajusta a la población real. 3. METODOLOGÍA Para la realización del presente trabajo se ha llevado a cabo un estudio observacional retrospectivo desde el 14 de febrero hasta el 20 de marzo de 2023. Se ha incluido en el estudio a 60 pacientes cuyos datos disponía el Hospital Virgen de Valme en Sevilla, puesto que recogen su medicación en las consultas externas del servicio de farmacia hospitalaria. Las bases de datos médicas que se han utilizado son Estación Clínica y DPE (Programa de Dispensación de Pacientes Externos). Hay que mencionar que en este estudio se ha mantenido la confidencialidad de los datos de cada uno de los pacientes, a los cuales aquí se hace referencia mediante su NHC (número de historia clínica), lo cual no aporta ninguna información, cumpliéndose así la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de derechos digitales. Para proceder a la estratificación se han buscado 22 características que podían cumplir o no los pacientes, las cuales constituyen las 22 variables del Modelo de Estratificación de Pacientes con Patologías Respiratorias. Estas variables se agrupan en demográficas (figura 4), clínicas (figura 5), relacionadas con el tratamiento (figura 6), sociosanitarias (figura 7) y relacionadas con la utilización de servicios sanitarios (figura 8). Según su influencia en el riesgo que supone cada una para los enfermos con patologías respiratorias, suman 1, 2, 3 o 4 puntos al cómputo que se realiza para estratificar. 18 Figura 4. Variables demográficas para la medición del riesgo global del paciente con patologías respiratorias. Fuente original (Morillo-Verdugo et al., 2023) 19 Figura 5. Variables clínicas para la medición del riesgo global del paciente con patologías respiratorias. Fuente original (Morillo-Verdugo et al., 2023) 20 Figura 6. Variables relacionadas con el tratamiento para la medición del riesgo global del paciente con patologías respiratorias. Fuente original (Morillo-Verdugo et al., 2023) 21 Figura 7. Variables relacionadas con el tratamiento para la medición del riesgo global del paciente con patologías respiratorias. Fuente original (Morillo-Verdugo et al., 2023) Figura 8. Variables sociosanitarias para la medición del riesgo global del paciente con patologías respiratorias. Fuente original (Morillo-Verdugo et al., 2023) 22 Figura 9. Variable relacionada con el uso de recursos sanitarios para la medición del riesgo global del paciente con patologías respiratorias. Fuente original (Morillo-Verdugo et al., 2023) Las variables que más repercusión tienen, puesto que suman la máxima puntuación (4 puntos) son el deterioro cognitivo del paciente, la falta de adherencia al tratamiento farmacoterapéutico, el consumo de medicamentos que puedan empeorar la patología respiratoria (ver anexo I), los medicamentos de alto riesgo (ver anexo II) y por último el tabaco, ya que se conoce su estrecha relación con este tipo de patologías. Tras realizar la suma de cada variable obtenemos una puntuación global, que posicionará al paciente en un nivel de prioridad u otro en función de los puntos obtenidos. Así podrá ser determinada posteriormente la atención farmacéutica que va a recibir cada paciente según el nivel en el que se encuentre. Teniendo en cuenta que el de máxima prioridad es el nivel 1 y el de menor el nivel 3. Una puntuación igual o menor de 20 puntos, se corresponde con el nivel 3. Para puntuaciones de 21 a 31, el nivel 2. Y por último aquellos con 32 puntos o más se situarán en el nivel 1. (Tabla 1) Tabla 1. Relación entre la puntuación y el nivel de estratificación. (Tabla de elaboración propia) Cabe mencionar que los menores de 18 años y las embarazadas se situarán directamente en el nivel 1, independientemente de la puntuación que se obtenga. PUNTOS NIVEL ≤20 3 31<21 2 ≥32 1 23 Por otra parte, el modelo ya hace una predicción de cómo se va a distribuir la población en estos tres niveles, lo cual se refleja en la pirámide, (Figura 10). La mayor parte de la población, el 60 % se situaría en el nivel 3, luego un 30 % en el nivel 2 y tan solo un 10 % en el nivel 1. Figura 10. Pirámide de estratificación. Fuente original (Morillo-Verdugo et al., 2023) Para cada nivel se actuará de distinta forma, adecuada a la atención que se requiera. Siempre se seguirá el modelo de atención farmacéutica cuando se inicia un nuevo tratamiento, o cuando el paciente por sus circunstancias cambia de nivel de estratificación. A la hora de realizar el seguimiento, la periodicidad varía, pues para la prioridad 1 se establece una valoración cada 36 meses. Los pacientes de prioridad 2 tendrán una valoración cada año y aquellos de prioridad 3 sólo cuando el especialista farmacéutico lo vea oportuno. A continuación, se muestran detalladamente las distintas actuaciones farmacéuticas según el nivel de prioridad. (Figura 11), (Figura 12) y (Figura 13) 24 Figura 11. Actuaciones farmacéuticas para el seguimiento farmacoterapéutico de pacientes con patologías respiratorias, según su nivel de prioridad. Fuente original (Morillo-Verdugo et al., 2023) Figura 12. Actuaciones farmacéuticas para la formación y educación al paciente con patologías respiratorias, según su nivel de prioridad. Fuente original (Morillo-Verdugo et al., 2023) 31 estrictamente al modelo, puesto que las características que la conforman hacen que no sean los pacientes de un riesgo tan alto como para situarlos en prioridad 1. Esto realmente nos facilita la optimización de los recursos y del tiempo a la hora de tratar con los pacientes en consultas externas porque no contamos con pacientes de máxima prioridad. Las características más comunes que se dan en la mayoría de los pacientes estudiados son el cumplimiento de los objetivos farmacoterapéuticos (93% de los pacientes), las demás comorbilidades no respiratorias (90%) y los cambios en la medicación que sufren estos enfermos en un periodo menor de 6 meses (75%). Las cuales puntúan 2, 3 y 1 punto, respectivamente, por ello no suma demasiado a la hora de situarlos en los niveles de estratificación. De las variables que más suman, 4 puntos, la falta de adherencia es la que se ha presentado en mayor proporción con un 32%. De estas, el deterioro cognitivo, por ejemplo, no la ha presentado ningún paciente. Tampoco ha habido en el estudio nadie menor de 18 años, ni embarazadas que hayan podido pasar directamente al nivel de prioridad 1. Existen algunos otros estudios que reflejan la mejoría que provoca la atención farmacéutica en pacientes con patologías respiratoria. Los pacientes mostraron más satisfacción con sus resultados en salud en el grupo que había recibido atención farmacéutica que en el resto (Weinberger et al., 2002). Este es un estudio de pacientes con asma y EPOC en el que se mide si un programa de atención farmacéutica desde la oficina de farmacia contribuye a mejorar la clínica y la calidad de vida de estos enfermos respiratorios. También hay un estudio en el que colaboran los dos niveles asistenciales, la farmacia comunitaria y la hospitalaria, para optimizar los recursos sanitarios en la atención de pacientes crónicos con patologías respiratorias. (Martí et al., 2004). En este se demostró que, tras las intervenciones farmacéuticas, la técnica inhalatoria, la calidad de vida de los pacientes y su satisfacción, mejoraron significativamente. Se conoce que uno de los problemas más generalizados en la población con enfermedades respiratorias, es el mal uso de los inhaladores, medicación compleja que es vital en estas patologías. (Tajes-González et al., 2019). Es por ello la necesidad de actuación de los profesionales sanitarios, en este caso de prestar atención farmacéutica enseñando a los 32 pacientes a manejar adecuadamente estos dispositivos, si no de nada valdrá el cumplimiento del tratamiento, el compromiso de cambio y mejora, si realmente no se sabe usar la medicación. En cuanto a estudios basados en la metodología CMO ya hay varias publicaciones que han supuesto un beneficio a la hora de trabajar con ella. Contamos con una intervención farmacéutica basada en esta metodología para mejorar la adherencia primaria al tratamiento concomitante en pacientes VIH que se encontraban en tratamiento antirretroviral. Inicialmente el porcentaje de no adherentes fue del 52,5% y al final del estudio un 4,9% por lo tanto la metodología CMO mejoró significativamente la adherencia. (Morillo-Verdugo et al., 2021) Sobre artritis reumatoide, se ha comprobado la eficacia de una intervención farmacéutica basada en el modelo CMO sobre la adherencia a fármacos biológicos y la experiencia del paciente con enfermedad reumática (Estudio ADhER-2). En este se dividieron en dos grupos, control y de intervención, al finalizar el estudio, el grupo de intervención sobre el que se había aplicado esta metodología mostró más pacientes adherentes (77,8%) que el grupo control (18,8%). También los intervenidos obtuvieron mayor puntuación IEXPAC (Instrumento de Evaluación de la Experiencia del Paciente Crónico). (Caso-González et al., 2022) Por su parte, la telefarmacia, de la cual nos habla la rama de oportunidad de esta metodología CMO, ha adquirido bastante relevancia estos últimos años tras la pandemia COVID-19 y ha sido señalada como una de las mejores herramientas para formar y aprender, según personas que fueron encuestadas para un estudio sobre la telefarmacia. (Viegas et al., 2022). Por todo ello para obtener resultados que mejoren la calidad de la atención farmacéutica debemos basarnos en la metodología CMO. Con estudios como el presente que plantean el inicio de estas intervenciones al analizar la población sobre la que se va a actuar, se podrá abordar mejor esta actividad. Haciéndose el farmacéutico responsable de mejorar la salud en aquellas poblaciones que presenten características de riesgo para cualquier tipo de enfermedad, en este caso una tan prevalente como la respiratoria. 33 5. CONCLUSIONES. ➢ Se ha aplicado la metodología CMO para estratificar a la población del área sur de Sevilla, en este caso, resultando situarse una mayor parte en el nivel 3 de prioridad y menor población en el nivel 2. No ha habido casos que requieran la máxima atención del supuesto nivel 1. ➢ Se entiende la importancia de la estratificación, al estudiar a cada paciente mediante su historia clínica, pudiéndose comprobar que cada uno presenta sus propias características que lo hacen único y por lo tanto no tratable igual que otro con la misma patología. ➢ Las dos variables que más han presentado los pacientes son el alcance de objetivos farmacoterapéuticos y la presencia de otras comorbilidades no respiratorias. ➢ La falta de otros estudios de estratificación realizados en enfermos con patologías respiratorias hace que no podamos comparar nuestros resultados. Y, por otra parte, el número de pacientes estudiados, aunque es un número representativo, siempre es un sesgo que se comete en toda investigación clínica ya que es imposible abarcar a toda la población. Sin embargo, los resultados aquí obtenidos pueden ser de gran utilidad a la hora de realizar otros estudios posteriores e intervenciones de atención farmacéutica que tengan como fin mejorar la calidad de vida del paciente. ➢ Este modelo presenta mejorías demostradas frente a la atención farmacéutica que se hacía hasta el momento, por ello debe expandirse a las consultas de todos los hospitales y crear protocolos para el mayor número de patologías posibles. E incluso podrían extrapolarse algunos conceptos como lo son la entrevista motivacional y las herramientas informáticas del pilar de oportunidad al seguimiento farmacoterapéutico que se realiza en farmacias comunitarias. 34 6. BIBLIOGRAFIA. 1. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. 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Disponible en: https://revistas.udea.edu.co/index.php/fnsp/article/view/997 5. Caso-González A, Núñez-Rodríguez J, González-Pérez Y, Leralta-González C, Sanz-Alonso V, Obaldia-Alaña C. Eficacia de una intervención farmacéutica basada en el modelo CMO sobre la adherencia a fármacos biológicos y la experiencia del paciente con enfermedad reumática (Estudio ADhER-2). [en línea]. [Consultado en mayo 2023]. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S113766272022000200003&lng=es. 6. Gómez-Sáenz JT, Gérez-Callejas MJ, Hidalgo-Requena A, Ginel-Mendoza L, GonzálezAguilera J, Quintano-Jiménez JA. Mortalidad por asma en España, 19902015. Semergen. 2019; 45: 449-57. 7. INE. Instituto Nacional de Estadística [en línea]. [Consultado en marzo 2023]. Disponible en: https://www.ine.es/. 8. Martí, Roser; Via, M Angels; Capdevila, Carme; Fernández, M Paz. Atención Farmacéutica a pacientes con patología respiratoria. Estudio pluridisciplinar entre el hospital y la atención primaria. Pharm. care Esp . 2004;6(4): 225-234. 35 9. Morillo-Verdugo R, Calleja-Hernández MA, Robustillo-Cortés MA, Poveda-Andrés JL, y Grupo de trabajo Documento de Barbate. Una nueva definición y reenfoque de la atención farmacéutica: el Documento de Barbate. Farm Hosp. 2020;44(4):158-62. 10. Morillo-Verdugo R, Vélez-Díaz-Pallarés M, Fernández-Pacheco García-Valdecasas M, Fernández-Espínola S, Sánchez-Rubio Ferrández J, Navarro-Ruiz A; en representación del grupo de trabajo del Proyecto PRICMO. Intervención farmacéutica basada en la metodología CMO para la mejora de la adherencia primaria a la medicación concomitante en pacientes con infección por VIH: Proyecto PRICMO. Farm Hosp. 2021;45(5):247-52. 11. M. Weinberger, M.D. Murray, D.G. Marrero, N. Brewer, M. Lykens, L.E. Harris, Mónica Ausejo Segura. Aportación de la atención farmacéutica a pacientes con enfermedades respiratorias. 2002; 288:1594-602. 12. Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. El modelo CMO en pacientes con patologías respiratorias. 2023. [en línea]. [Consultado en mayo 2023]. Disponible en: https://www.sefh.es/mapex/images/modelo-CMO-al-paciente-con-patologiasrespiratorias.pdf 13. Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. MAPEX (Mapa estratégico de Atención farmacéutica al Paciente Externo) [en línea]. 2014. [Consultado en marzo 2023]. Disponible en: https://www.sefh.es/mapex/index.php 14. Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Modelo de selección y atención farmacéutica de pacientes crónicos [en línea]. 2013. [Consultado en marzo 2023]. Disponible en: https://www.sefh.es/mapex/documentos/pacientes-cronicos.pdf 15. Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Modelo de selección y atención farmacéutica de pacientes crónicos pediátricos [en línea]. 2013. [Consultado en marzo 2023]. Disponible en: https://www.sefh.es/mapex/documentos/pacientes-cronicospediatricos.pdf 16. Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Plan Estratégico de la Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria sobre Atención Farmacetica al Paciente Crónico [en línea]. 2012. [Consultado en marzo 2023]. Disponible en: https://www.sefh.es/sefhpdfs/plan_estrategico_sefh_af_paciente_cronico2012.pdf 17. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. [En línea]. [Consultado en marzo 2023]. Disponible en: https://www.separ.es/ 18. Tajes-González YM, Gulín-Dávila J, Castellano-Copa P. Inhalation technique assessment and evaluation for the need of pharmaceutical intervention in respiratory pathologies patients. Farm Hosp. 2019;43(6):202-207. 36 19. Viegas R, Dineen-Griffin S, Söderlund LÅ, Acosta-Gómez J, Maria Guiu J. Telepharmacy and pharmaceutical care: A narrative review by International Pharmaceutical Federation. Farm Hosp. 2022;46(7):86-91. 37 ANEXO I. Medicamentos que pueden empeorar la patología respiratoria Asma grave β-bloqueantes no cardioselectivos Antinflamatorios no esteroideo (AINE) Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) EPOC β-bloqueantes no cardioselectivos Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) Rinosinusitis crónica con poliposis nasal Descongestionantes nasales >3-5 días (ej: oximetazolina) Ácido acetilsalicílico AINEs Antagonistas α-adrenérgicos (ej: doxazosina) IECAs Beta-bloqueantes Clorpromazina Gabapentina Inhibidores de la 5-fosfodiesterasa Anticonceptivos Cocaína (abuso) Alcohol EPID Adalimumab Amiodarona Bleomicina Certolizumab Erlotinib Etanercept Infliximab Inhibidores del punto de control inmunitario (ICI) - ICI combinatorial Rx Interferón gamma Metotrexato Mitomicina C Paclitaxel Pemetrexed Penicilamina 38 ANEXO II. Medicamentos de alto riesgo Listado ISMP (Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos) de medicamentos de alto riesgo Grupos terapéuticos Agentes de contraste IV Agentes inotrópicos IV (ej. digoxina, milrinona) Agonistas adrenérgicos IV (ej. adrenalina, dopamina, noradrenalina) Anestésicos generales inhalados e IV (ej. ketamina, propofol) Antagonistas adrenérgicos IV (ej. esmolol, labetalol) Antiagregantes plaquetarios IV (ej. abciximab, eptifibatida, tirofibán) Antiarrítmicos IV (ej. amiodarona, lidocaína) Anticoagulantes orales (ej. acenocumarol, dabigatrán) Antidiabéticos orales (ej. glibenclamida) Bloqueantes neuromusculares (ej. suxametonio, rocuronio, vecuronio) Citostáticos, parenterales y orales Heparina y otros anticoagulantes parenterales (ej., antitrombina III, heparina sódica, enoxaparina, fondaparinux, lepirudina) Insulinas IV y subcutáneas Medicamentos para sedación moderada IV (ej. midazolam, dexmedetomidina) Medicamentos orales para sedación moderada en niños (ej. hidrato de cloral, midazolam) Medicamentos que tienen presentación convencional y en liposomas (ej. anfotericina B) Medicamentos para administración por vía epidural o intratecal Nutrición parenteral Opiáceos IV, transdérmicos y orales (todas las presentaciones) Soluciones cardiopléjicas Soluciones de glucosa hipertnica (≥20%) Soluciones para diálisis (peritoneal y hemodiálisis) Trombolíticos (ej. alteplasa, tenecteplasa) Medicamentos específicos Agua estéril para inyección, inhalación e irrigacin en envases de volumen ≥ 100 mL (excluyendo botellas) Cloruro potásico, IV (solución concentrada) Cloruro sódico hipertónico (>0,9%) Epoprostenol IV Fosfato potásico IV Metotrexato oral (uso no oncológico) Nitroprusiato sódico IV Oxitocina IV Prometazina IV Sulfato de magnesio IV Tintura de opio Vasopresina Listado ISMP de medicamentos de alto riesgo para pacientes crónicos Grupos terapéuticos Antiagregantes plaquetarios (incluyendo aspirina) Anticoagulantes orales Antiepilépticos de estrecho margen ( carbamazepina, fenitoína y valpróico) Antiinflamatorios no esteroideos Antipsicóticos Benzodiacepinas y análogos ßBloqueantes adrenérgicos