Efecto de la pandemia SARS-CoV-2 en el proceso de emetropización y los defectos refractivos en la edad escolar

1 Efecto de la Pandemia SARS-Cov-2 en el Proceso de Emetropización y los Defectos Refractivos en Edad Escolar. Rocío León Fernández Universidad de Sevilla Notas del autor Dirección de Tesis: Dr. Rubén Morilla Romero de la Osa Profesor Antonio Piñero Bustamante Universidad de Sevilla 2 3 Agradecimientos: Me siento muy orgullosa de poder agradecer y hacer mención de ello a todos aquellos que me han ayudado a lograr finalizar este trabajo de tesis. En primer lugar y por encima de todo agradecer la presencia de Dios en mi vida que me alienta en el duro trabajo, que es la brisa en las horas de fuego y la fuente del mayor consuelo. Gracias por mantenerme en la lucha y alentar mis desánimos. Agradecer a la Universidad de Sevilla y a sus profesores por la altísima calidad de los mismos. En particular, a Rubén Morilla Romero de la. Osa, por su tenacidad, su alta exigencia y su perfeccionismo que han contribuido a la continua revisión y mejora de este trabajo desde el inicio hasta el fin. Al profesor Piñero, por su lucidez y experiencia, que han aportado perlas de calidad a este trabajo. A mi marido, por su paciencia conmigo, su constancia y su disponibilidad para echarme una mano cuando lo he necesitado. A mis compañeros Emilia, Paco, Alegría y Carlos que siempre han confiado en mí, me han ayudado y me han hecho crecer profesionalmente. Sin ellos, no estaría donde estoy hoy. Y finalmente a todos los padres y madres de los niños de este trabajo y a todos aquellos padres que no pueden cuidar de la salud visual de sus hijos porque tienen otras necesidades más básicas que atender. A Benjamín García Soriano, gracias por todo lo que has hecho por mí, por mi salud, por el bienestar de todos los miembros de mi familia. Gracias por todo lo que has representado en mi vida. Hoy no sería quien soy sin tu presencia y acción en mi vida. Sería otra persona, una superviviente. Dedicatoria: Le dedico este trabajo a mi familia, a mi madre, la primera mujer médico de Jaén, ella que está tan orgullosa de su hija a pesar de tantas dificultades que la vida nos ha puesto. Gracias a Dios que nos cuida tanto, podemos dar gracias a la vida a pesar de todo. A mis hijas, María, Gloria y Rocío. Lo mejor de la vida, por lo que todo vale la pena, es por ellas, que hoy soy mejor mujer, madre, esposa y profesional. Me ponen delante y me hacen comprender mejor las preocupaciones y las inquietudes de tantos padres con los que hablo a diario. Por ellas, que espolean lo mejor de mi persona, me cuestionan continuamente mis posiciones en la vida y me alientan a ser mejor cada día. Confío en que su madre les imprima en su corazón valores de responsabilidad, esfuerzo, sencillez, humildad, bondad y por encima de todo, la fe en Dios que da la vida plena, es la luz en la oscuridad y es certeza en la vida. 4 5 Indice Indice...................................................................................................................................... 5 1 Introducción ....................................................................................................................... 8 1.1 Óptica del ojo humano .............................................................................................. 10 1.2 Conceptos generales de la visión .............................................................................. 13 1.2.1 Emetropización .................................................................................................. 13 1.2.2 Agudeza visual ................................................................................................... 15 1.2.3 Visión periférica y campo visual ....................................................................... 17 1.3 Factores fisiológicos en la agudeza visual ................................................................ 18 1.3.1 Conceptos ........................................................................................................... 18 1.3.2 Medidas estáticas de la agudeza visual. Los optotipos ...................................... 19 1.4 Los optotipos en los niños ......................................................................................... 25 1.4.1 Niños de edad preverbal (hasta los 2,5 años) ..................................................... 26 1.4.2 Niños de 2 a 3 años ............................................................................................ 26 1.4.3 Niños de 4 años hasta 7 años ............................................................................. 26 1.4.4 Niños a partir de 8 años ..................................................................................... 26 1.4.5 La agudeza visual cercana ................................................................................. 26 1.5 Visión binocular. Conceptos sensorio-motores ......................................................... 27 1.6 Exploración motora ................................................................................................... 33 1.7 Ametropías o defectos de la refracción ..................................................................... 34 1.7.1 Epidemiología de las ametropías. Importancia .................................................. 34 1.7.2 Conceptos ........................................................................................................... 35 1.8 Acomodación ............................................................................................................ 45 1.9 El estado refractivo en los niños ............................................................................... 48 1.9.1 Recién nacido hasta los 2 años........................................................................... 48 1.9.2 De tres a 5 años .................................................................................................. 48 De 6 a 10 años .................................................................................................................. 49 1.9.3 Adolescencia ...................................................................................................... 49 1.10 Midriasis y cicloplejia ........................................................................................... 49 1.11 Evaluación del estado de refracción ...................................................................... 51 1.11.1 El método objetivo: ............................................................................................ 51 1.11.2 Autorrefractómetros ........................................................................................... 53 1.11.3 El método subjetivo: .......................................................................................... 54 2 Objetivos .......................................................................................................................... 56 3 Objetivos .......................................................................................................................... 59 3.1 Objetivo principal ...................................................................................................... 60 6 3.2 Objetivos secundarios ............................................................................................... 60 3.2.1 Analizar si el aumento del uso de las TICs durante el confinamiento está asociado a cambios en la frecuencia de ametropías ......................................................... 60 3.2.2 Evaluar si el motivo de derivación desde el pediatra de atención primaria ha variado en el contexto de la pandemia y postpandemia ................................................... 60 3.2.3 Calcular la frecuencia con que factores de riesgo para el desarrollo de las ametropías descritos en la literatura se dan en nuestra muestra....................................... 60 4 Material y métodos .......................................................................................................... 61 4.1 Diseño........................................................................................................................ 62 4.1.1 Aspectos éticos................................................................................................... 62 4.1.2 Consentimiento informado en pediatría ............................................................. 63 Metodología ......................................................................................................................... 66 4.2 Definiciones .............................................................................................................. 82 4.3 Escenario y procedimiento ........................................................................................ 83 4.3.1 Escenario ............................................................................................................ 83 4.3.2 Procedimiento .................................................................................................... 87 4.4 Análisis ...................................................................................................................... 93 5 Resultado.......................................................................................................................... 94 6 Discusión........................................................................................................................ 106 7 Limitaciones y fortalezas. .............................................................................................. 112 8 Conclusiones .................................................................................................................. 114 9 Bibliografía .................................................................................................................... 116 10 Anexo 1 .......................................................................................................................... 126 11 Anexo 2 .......................................................................................................................... 129 12 Anexo 3 .......................................................................................................................... 132 13 Anexo 4 .......................................................................................................................... 137 7 8 1 Introducción 9 La miopía y los defectos refractivos en general, son uno de los problemas más acuciantes de salud a nivel mundial. La OMS estima que la mitad de la población mundial será miope en 2050. En los últimos años, se han estudiado numerosos factores de riesgo para el desarrollo de la miopía y de otros defectos refractivos. Por otro lado, la aparición de la nueva enfermedad producida por el SARS COV 2 en diciembre de 2019 y el confinamiento domiciliario a nivel mundial sufrido como medida de contención de la enfermedad ha supuesto un aumento de la exigencia visual en los niños en una etapa de alta susceptibilidad al desarrollo de defectos refractivos por el uso continuado de nuevas tecnologías, clases escolares no presenciales y la ausencia de actividad al aire libre. Por todo esto, la posibilidad de la afectación de la salud ocular infantil debe ser una fuente de preocupación para las autoridades sanitarias y de salud pública, para padres, profesores, profesionales de la visión y en particular para el oftalmólogo infantil que finalmente valorará el estado refractivo del niño. En este trabajo pretendemos estudiar cómo el confinamiento domiciliario y el cambio de hábito respecto al uso habitual en colegios y ámbito familiar en la postpandemia han podido influir en la prevalencia de los defectos refractivos en los niños. Si el motivo de derivación desde el pediatra de atención primaria ha variado en el contexto de la pandemia y si los factores de riesgo conocidos para el desarrollo de las ametropías infantiles las podemos aplicar en nuestra población de estudio, esto es, niños derivados desde el pediatra de atención primaria a las consultas de oftalmología infantil del área de salud correspondiente al HUV Rocío de Sevilla. 16 Se acepta que sea necesario probablemente que los estímulos caigan sobre dos conos retinianos separados entre sí por uno que no está estimulado. Histológicamente se ha calculado que esta distancia sea aproximadamente 3µm. Sin embargo, a igual tamaño del objeto, cuanto más alejado está del ojo, la imagen proyectada en la retina será menor. Por ello, para evitar la influencia de la distancia al referirse a la agudeza visual se suelen utilizar los ángulos visuales, aquellos formados por dos líneas trazadas desde los extremos del objeto a través del punto nodal del ojo. Por lo tanto, el mínimo visible (36”) se expresa en ángulos para evitar la influencia de la distancia. Figura 3 Ángulo α en la medida de la agudeza visual Nota d: distancia del objeto al optotipo. h: altura del optotipo. Modificado de Revista Pediatría Atención Primaria vol.18 no.71 Madrid jul./sep. 2016 Está influenciada por diversos factores ópticos como nivel de iluminación, contraste con luces de colores diferentes, deslumbramientos… etc. Tampoco es un parámetro estable y sufre influencias sobretodo en el proceso de maduración relacionado con la edad del individuo. La visión es pobre al nacer y se desarrolla totalmente entre los 4 y 7 años según los autores. (Castiella & Pastor, 1999) Por lo tanto, la medición tradicional (Aránguez, y otros, 2007) de la agudeza se basa en una prueba visual en la que un objeto subtiende sobre la retina un ángulo visual de cinco 17 minutos de arco cuando el paciente está a 6 metros de ese objeto. A esta distancia, la divergencia de los rayos del pequeño haz que entra en la pupila es mínima, por lo que se considera paralelos. Mientras que la distancia al objeto de prueba puede ser arbitraria, el ángulo visual subtendido por un objeto estándar debe ser de 5 minutos de arco. De esta forma, habrá que variar el tamaño del objeto en función de la distancia entre el objeto y el ojo, para que el tamaño de la imagen retiniana sea el mismo para cualquier objeto que cubra los mismos 5 minutos de arco. 1.2.3 Visión periférica y campo visual El campo visual es la parte del entorno del sujeto que este puede ver en un momento dado. Las dimensiones monoculares del campo visual en una persona normal se extienden hasta los 60º en el campo superior, y hasta los 70º a nivel inferior. En sentido horizontal, el campo visual se extiende a nivel nasal hasta los 60º y en sentido temporal hasta los 100º. Estas dimensiones son aproximadas y se limitan por la anatomía facial del sujeto, particularmente por los huesos frontal, maxilar nasal y cigomático. (American Academy of Ophthalmology, 2008-2009, Cubbidge, 2006). El campo visual incluye normalmente la fijación central, que se mide en las determinaciones de agudeza visual y la visión extrafoveal o periférica. La fijación central y el campo visual periférico se exploran de modo diferente y proporciona información sobre aspectos distintos de la función visual. Las pruebas del campo visual van a medir la sensibilidad periférica, la capacidad de detectar umbrales luminosos en diferentes localizaciones. El campo visual se explora en cada ojo por separado y los defectos en el campo visual se estudian mediante la perimetría o campimetría computerizada. El campo visual puede dividirse en zonas central, intermedia y periférica. La zona central es un círculo de 30º alrededor del punto de fijación. La zona central contiene la mancha ciega 18 fisiológica temporal que corresponde a la cabeza del nervio óptico, situada unos 15º nasal desde la fóvea. La zona intermedia se extiende desde los 30º a 35º. La zona periférica queda por fuera de los 50º. Figura 4. Cuando aparece un defecto del campo visual se denomina escotoma, que se refiere a una zona del campo visual donde no puede verse un objeto rodeado por campo visual normal. Existen distintos tipos escotomas según la patología que presente el individuo. Figura 4 Campo visual Modificado de https://grlum.dpe.upc.edu/manual/fundamentosIluminacion-laVision.php 1.3 Factores fisiológicos en la agudeza visual 1.3.1 Conceptos  Mínimo visible (Castiella & Pastor, 1999): representa la más pequeña unidad espacial perceptible. Los factores que determina la visualización del punto de luz en la retina, depende del ángulo visual al que subtiende y de la cantidad de energía que reciben los fotorreceptores y su sensibilidad. 19  Mínimo separable: trata de discriminar cual es la distancia mínima que separa dos objetos adyacentes observados simultáneamente. Es de 50-94 segundos de arco. Depende del número de fotorreceptores por unidad de área de la retina.  Mínimo reconocible: Se suelen utilizar símbolos o test progresivamente más pequeños denominados optotipos. El mínimo reconocible es la capacidad de identificar correctamente una forma u orientación. Se acepta que es un minuto de arco.  Mínimo discriminable: está en función del gradiente de contraste y depende de la capacidad de los conos de detectar pequeñas diferencias en intensidad de luz que les llega. 1.3.2 Medidas estáticas de la agudeza visual. Los optotipos 1.3.2.1 Agudeza visual lejana Los optotipos son un conjunto de imágenes normalmente figuras, letras o números que se utilizan para examinar la agudeza visual. Su construcción mantiene los principios fisiológicos de la agudeza visual. La normalización de los test de agudeza visual es paralela a la de la agudeza visual que se considera normal y está basada en estadísticas poblacionales. Existe una gran variedad de test. La mayoría de ellos requieren cierta alfabetización y habilidad verbal. El test de la E volteada y el de la C de Landolt no lo requieren aunque sí un cierto grado de lateralidad por lo que los optotipos examinan otros componentes psicofísicos además de la visión. Los optotipos de Snellen (figura5) fueron publicados en 1862 y en pocos años se convirtieron en el estándar para la determinación de la agudeza visual. Sin embargo este test original sufrió varias modificaciones a lo largo de los años. Consiste en una primera letra de 20 mayor tamaño en la primera fila y va aumentando el número en las siguientes filas. En las más pequeñas llega hasta 7 letras. Presenta algunas limitaciones: (Solans, y otros, 2003. LXXIX Ponencia SEO.)(Figura 6). Los pacientes con peor agudeza visual necesitan leer un menor número de letras. Las letras de las filas inferiores están más juntas, aumentando la dificultad principalmente para ambliopes y niños. El espacio entre letras y filas no guarda relación con el tamaño de las letras. Figura 5 Optotipo de Snellen Modificado de “Agudeza visual: revisión y actualización”. Lux Médica, 2022, vol. 17, núm. 50, MayoAgosto, ISSN: 2007-1655 21 Las deficiencias en su desarrollo dieron lugar a diversas propuestas de mejora que fueron implementadas por Bayley y Lovie al introducir en 1976 los principios de la estandarización de los optotipos. (Bailey & Lovie, 1976). Las características de los optotipos estandarizados deberían ser las siguientes: (Solans, y otros, 2003. LXXIX Ponencia SEO.).  Todas las letras o símbolos deberían tener una legibilidad similar. Por ejemplo, no todas las letras se reconocen igual. La L es la más sencilla y la H se suele confundir con la N, o la F con la P.  Todas las líneas de optotipos deben tener el mismo número de letras o símbolos, normalmente 5 que es suficiente para obtener una buena repetibilidad. A veces en optotipos de baja visión por problemas de espacio se ponen menos.  El contorno de interacción ayuda a la discriminabilidad de los optotipos. Estos deben estar separados al menos por la anchura de un optotipo. Esto es, el espacio horizontal entre las letras o símbolos debe ser igual a su anchura y el espacio vertical entre las líneas debe ser igual a la altura de las letras o símbolos de la línea inferior.  Utilizan como escala de medida el logaritmo del ángulo mínimo de resolución (logMAR).  La diferencia entre cada línea es homogénea. Tiene una progresión geométrica y cada línea supone una variación de 0,1 unidades logarítmicas, lo que representa una diferencia en la agudeza de diez veces respecto a la línea adyacente.  Los optotipos deben ser negros sobre un fondo blanco, con una luminancia de entre 80 cd/m2 y 160 cd/m2. La explicación a este punto está en que la 22 agudeza visual aumenta paulatinamente hasta una luminancia de 10-2 cd/m2 luego asciende más rápido hasta 102 cd/m2 y a partir de aquí varia poco. Para luminancias superiores a 100ce/m2, que es el nivel fotópico, la visión está dominada por los conos y se obtiene en la fóvea, la máxima agudeza visual. El contraste es la luminancia relativa del objeto con respecto al fondo. La agudeza aumenta rápidamente con el contraste. Para la práctica, se recomienda un valor mínimo de 0,9. En la actualidad se considera que los optotipos estandarizados según los criterios de Bayley y Lovie son superiores y su uso está recomendado por diversos organismos como la Organización Mundial de la Salud (International Council of Ophthalmology, 1988) el International Council of Ophthalmology ( Grupo PrevInfad/PAPPS Infancia y Adolescencia, 2016) o el Royal College of Ophthalmologists (American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus (AAPOS) Kit Vision Screening Procedures, 2017). Tienen la ventaja de que miden la agudeza visual con mayor precisión y fiabilidad y se han impuesto en el ámbito de la investigación, aunque en la práctica clínica habitual sigue siendo muy frecuente el uso de los optotipos de Snellen. Matemáticamente, la agudeza visual en valor decimal se define como la inversa del ángulo α expresado en minutos de arco* (AV=1/α). Aunque en teoría la agudeza visual puede ser mayor de 1, en la práctica clínica se considera que la agudeza visual normal se sitúa en torno a la unidad (agudeza visual = 1), lo que significa que el ángulo α es de 1 minuto de arco (figura 5). El ángulo α se conoce como ángulo mínimo de resolución (MAR, acrónimo del inglés minimum angle of resolution) e indica el tamaño angular del detalle más pequeño que es capaz de identificar un observador en el optotipo. El MAR se calcula hallando la inversa del valor decimal de la AV (MAR = 1 / AV). Para una AV de 1, el MAR será de un minuto 23 de arco, para 0,5 es de dos minutos y, para una AV de 0,1 el MAR será de diez minutos. Este valor es poco utilizado en la práctica, empleándose más su logaritmo decimal (LogMAR). Tabla 2 (American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus (AAPOS) Kit Vision Screening Procedures, 2017) . En la fracción de Snellen el numerador es la distancia entre el observador y el optotipo, que suelen ser 6 metros y el denominador, es el tamaño de la letra, es decir, la distancia a la que una unidad de la cuadrícula subtiende un arco de 1 minuto. Figuras 3y 6. Figura 6 Tamaño del optotipo Modificado de: Revista Pediatría Atención Primaria vol.18 no.71 Madrid jul./sep. 2016 En los países europeos y particularmente en España, la agudeza visual tiende a expresarse en fracciones decimales desde 0,1 a 1,0. Tabla 2. 24 Tabla 2. Expresa la correspondencia en las diferentes anotaciones de la agudeza visual Tomado de: “Revista Pediatría Atención Primaria volumen.18 no.71 Madrid jul./sep. 2016” 25 1.3.2.2 Agudeza visual cercana Al igual que la gráfica de Snellen, los test de cerca tienen notaciones numéricas al lado de cada línea de optotipos. En general la visión de lejos suele ser equivalente a la cercana. (Aránguez, y otros, 2007). La visión cercana va a depender de varios factores:  La capacidad para enfocar: característica monocular. Es el punto más próximo que el ojo puede enfocar de tal forma que se forme una imagen nítida en la retina. Con la edad este punto se aleja, es lo que se denomina presbicia. Para medirlo, el paciente debe llevar su corrección óptica lejana para que el ojo sea funcionalmente emétrope.  Punto de convergencia próximo: característica binocular. Es el punto más próximo en el que los dos ojos pueden converger y seguir manteniendo una sola imagen. 1.4 Los optotipos en los niños En los niños muy pequeños o de edad preverbal no se pueden utilizar ni símbolos ni letras evidentemente, tampoco se pueden dar normas generales ya que el desarrollo intelectual de cada niño puede ser muy diferente. Para tomar la visión cercana en la edad infantil, se recomienda utilizar, como norma general, la prueba más elaborada con la que el niño no se sienta confundido y sin embargo, no se aconseja utilizar la prueba más fácil para el niño ya que la fiabilidad bajará si el optotipo es demasiado sencillo (Castiella & Pastor, 1999).La elección del optotipo tendrá que adaptarse al desarrollo neuropsicológico del niño, su capacidad de atención etc. En los niños de alrededor de 4 años ya se puede tomar la agudeza visual con la E de Snellen. Sin embargo, según la edad y capacidad de colaboración se realizará un test de agudeza visual con el optotipo adecuado. En el Hospital Universitario Virgen del Rocío 32 Figura 12. Test TNO. Láminas de V a VII para cuantificación de la estereopsis de 480 a 15 segundos de arco Tomada de: “Stereopsis-and-suppression-flash-cards” . Aston University Figura 13 Test TNO con gafas estereoscópicas Tomada de base de datos imágenes de Google. Tanto el Titmus como el TNO se empiezan a utilizar a partir de los 3 años, aunque el grado de mayor visión estereoscópica se alcanza sobre los 5 años. 33 1.6 Exploración motora En la evaluación de los movimientos oculares, se estudian las versiones y las ducciones en las nueve `posiciones de la mirada. Pruebas de alienación ocular (American Academy of Ophthalmology, 2008). Es imprescindible tener fijación ocular para la realización de esta prueba. Hay tres tipos de cover test:  Cover simple: Es un test monocular. Sirve para diferenciar una foria de una tropia y para detectar un estrabismo manifiesto. La foria se presenta cuando se rompe la binocularidad y porque no puede actuar el mecanismo de fusión una vez rota esta binocularidad. El paciente con foria empieza y termina el test con los ojos alineados. En el caso de tener una tropia, el paciente empieza y termina con un ojo desviado.  Cover test alterno: Mide la desviación total, latente y manifiesta. Se trata de disociar los ojos ocluyendo alternativamente ambos ojos y provocar la maximización de la desviación. Se realizar con fijación de lejos y de cerca. Una vez disociado el paciente, el grado de desviación se mide usando prismas horizontales o verticales según la dirección de la desviación hasta eliminar o neutralizar el movimiento ocular. La potencia del prisma es la medida de la desviación. El prisma se coloca con el ángulo del mismo en el sentido de la desviación (figura 14).  Cover con prismas. Es útil para medir la desviación en la vida real con los dos ojos mirando. 34 Figura 14. Prismas horizontales y verticales para medirla desviación ocular. Tomada de base de datos de imágenes de Google. 1.7 Ametropías o defectos de la refracción Según Castiella (Castiella & Pastor, 1999) se acepta la existencia de dos tipos de ametropías, las grandes ametropías y los defectos refractivos leves y moderados. Los defectos moderados se consideran a los miopes de menos de 6 dioptrías, a los hipermétropes de menos de 4 dioptrías y a los astigmatismos regulares de menos de 3 dioptrías. Las ametropías se clasifican en 2 tipos: de correlación y de componentes.  Las ametropías de correlación: la mayoría son débiles o moderadas y se consideran variaciones de la normalidad. Son menos frecuentes de lo esperable a causa del proceso de emetropización pasiva.  Las ametropías de componentes: son la mayoría de las grandes ametropías y son el resultado de anomalías biométricas sobretodo de la medida de la longitud axial. 1.7.1 Epidemiología de las ametropías. Importancia En general, encontramos muchas más referencias bibliográficas sobre la prevalencia de la miopía que sobre otras ametropías como la hipermetropía o el astigmatismo. ( Afsari, y otros, 35 2013;Cumberland y otros, 2015; Grabowska, Noval, Villafranca Holgín, M., & J, 2011; Williams, 2015) Según la Organización Mundial de la Salud, se estima que un total de 153 millones de personas tienen discapacidad visual debido a errores de refracción no corregidos, de los cuales ocho millones son ciegos. Esta causa de discapacidad visual se ha pasado por alto en estimaciones anteriores que se basaban en la visión mejor corregida. En combinación con los 161 millones de personas con discapacidad visual estimados en 2002 según la visión mejor corregida, 314 millones de personas tienen discapacidad visual por todas las causas: los errores de refracción no corregidos se convierten en la principal causa de baja visión y la segunda causa de ceguera. Las ametropías no corregidas pueden obstaculizar el desempeño en la escuela, reducir la empleabilidad y la productividad y, en general, afectar la calidad de vida. Sin embargo, la corrección de errores de refracción con las gafas apropiadas sería una de las intervenciones más rentables en el cuidado de la salud ocular (Resnikoff, Pascolini, Mariotti, & Pokharel, 2008). 1.7.2 Conceptos 1.7.2.1 La miopía Es la situación en la que el sistema óptico del ojo, sin acomodar, hace converger en un punto delante de la retina los rayos paralelos provenientes del infinito. El resultado es que el ojo miope tiene una potencia refractiva excesiva. El punto remoto en el miope se encuentra más cerca por lo que el recorrido de acomodación también es menor de lo normal. Este defecto refractivo implica una disminución de la agudeza visual lejana. Figura 15. La miopía se corrige con lentes divergentes, cóncavas o negativas. 36 Existen múltiples clasificaciones de la miopía: según el número de dioptrías, edad de comienzo, patología ocular asociada, progresión. Figura 15 Ojo miope Tomado de: “https://www.fisicalab.com/apartado/ojo-humano” Clínicamente, la clasificación de la miopía básicamente se divide en: Miopía simple y patológica  La miopía simple: El ojo se hace miope por combinación de los componentes refractivos ya que independientemente cada componente resulta normal. Suele aparece en el periodo escolar, entre los 6 y18 años. Aumenta de forma regular hasta estabilizarse aunque pueden darse crisis evolutivas incluso progresando rápidamente sobre todo entre los 12 y 20 años.  La miopía patológica o magna: se considera a las miopías mayores de -6 dioptrías. , se asocian a otras comorbilidades oculares como degeneración macular, desprendimiento de retina, cataratas precoces, glaucoma. (Dirani, Shekar, & Baird, 2008; Grabowska, Noval, Villafranca Holgín, & Granados Fernández, 2011; Hysi, Wojciechowski, Rahi, & Hammond, 2014; RecheSainz, Domingo Gordo, Fernández Jiménez-Ortiz, & Toledano-Fernández, 2013). 37 1.7.2.1.1 Etiología Respecto a la etiología de la miopía se han sugerido un gran número de teorías algunas aún muy discutidas entre las que se consideran: (Foster & Jiang, 2014) Etnia: Numerosos estudios han demostrado un alarmante aumento de la miopía en niños de países con economía de crecimiento rápido como China e India (Foster & Jiang, 2014; Wong, Foster, Johnson, & Seak, 2002) En un estudio del año 2021, donde se evalúa el estado refractivo de 31.524 niños de 6 a 15 años de Hainan, al sur de China desvela que el 46,0% presenta miopía frente al 4,2 de hipermetropía y 31,9% de astigmatismo. (Li Peng, 2021).Otros estudios recientes pronostican, particularmente tras el confinamiento domiciliario por la pandemia del SARS Cov 2 que la mitad de la población mundial será miope en el año 2050 siendo los sujetos más susceptibles los niños entre 6 y 8 años. (J. Wang, 2021) Herencia. Estudios han detectado nueve loci en relación con la miopía; siete de ellos con patrón de herencia autosómico dominante, uno autosómico recesivo y otro ligado al cromosoma X. (Grabowska, Noval, Villafranca Holgín, & Granados Fernández, 2011). Otros trabajos señalan mayor relación hereditaria en la aparición de miopía precoz en niños menores de 3 años que en niños más mayores sobre todo cuando ambos padres son miopes y estudiados estos por separado, la relación hereditaria es mayor si la madre es la miope. En los niños mayores de3 años tendrían más importancia los factores medioambientales para el desarrollo y progresión de la miopía. (Yu Lin Chua, y otros, 2015) . Factores ambientales y estilo de vida: La exposición a la luz (Choi, Kyungdo, Yong-Moon, & Yoon La, 2014; Yazar, y otros, 2014) 38 Diferentes estudios analizan el nivel en sangre de Vitamina D ( 25-hydroxyvitamina) como marcador de la exposición solar de los niños ya que una menor actividad al aire libre con menor exposición solar se relaciona con mayor incidencia de miopía. Sin embargo, otros estudios no son concluyentes a este respecto. (Guggenhaim, y otros, 20014; Sherwin, Reacher, Keogh, Khawaja, & Foster, 2012) Otro trabajo informa de una variación estacional de la progresión de la miopía en los meses de verano donde hay mayores horas de luz solar. (Cui, Trier, & Ribel-Madsen, 2013) Ejercicio físico: El ejercicio físico se relaciona con menor aparición de miopía en cuanto que se realiza al aire libre más que por el propio ejercicio per se. ( Jacobsen, Jensen, & Goldschmidt, 2008; Rose, y otros, 2008 ) Trabajo visual de cerca: el esfuerzo acomodativo realizado en tareas visuales de cerca como leer, escribir, uso de móviles, pantallas de ordenador se está relacionando con una mayor aparición de miopía. Varios estudios, entre ellos un metanálisis , han comprobado que existe una relación directa con el desarrollo de miopía en los niños que realizan sesiones continuadas de trabajo de cerca como leer más de 30 minutos continuados o leer más de dos libros a la semana y a una menor distancia de trabajo ( menor de 30 cm) (Mei-Saw, y otros, 2002). Particularmente este problema se ha acentuado tras la pandemia por el virus Sars Cov 2 y el confinamiento domiciliario siendo un factor de riesgo para la aparición y progresión de la miopia. (Mei-Huang, Shuo-Teh Chang, & Wu, 2015; Pellegrini, Bernabei, Scorcia, & Giannaccare, 2020;Wang, y otros, 2021) Otro estudio reciente, afirma que un alto nivel de actividad al aire libre (mayor de 2,5h diarias) puede ser factor protector de miopía en los niños con un solo progenitor miope frente a los que tienen ambos padres miopes . (Jiang , y otros, 2021). Otras relaciones con la aparición y progresión de la miopía son el mayor rendimiento académico, la alimentación, el nivel socioeconómico o el medio rural o urbano. (Li Peng, 39 2021; Merchán, & Dueñas, 2014; Reche-Sainz, Domingo Gordo, Fernández Jiménez-Ortiz, & Toledano-Fernández, 2013) 1.7.2.2 Hipermetropia Es el error de refracción en el que el sistema óptico, cuando está en reposo, focaliza los rayos que llegan paralelos, detrás de la retina. Figura 16. 40 Figura 16 Ojo hipermétrope Tomado de: “https://www.fisicalab.com/apartado/ojo-humano” El eje axial del ojo es más corto por lo que la retina está más cerca del punto nodal y la imagen es más pequeña que en el ojo emétrope. La visión del ojo hipermétrope se corrige aumentando el poder de convergencia del ojo mediante la acomodación o con lentes positivas, convergentes o convexas. Es la ametropía más frecuente, incluso en animales, siendo fisiológica en los niños ya que constituye una etapa del desarrollo. Tiende a decrecer en la adolescencia, estacionarse en la edad media y puede aumentar en la vejez debido a los cambios del cristalino. (Aránguez, y otros, 2007) A diferencia de la miopía, los factores ambientales tienen escasa influencia en su etiología Su herencia es dominante y de penetración irregular (Hammond, Snieder, Gilbert, & Spector, 2001) aunque según la magnitud del error se pueden establecer diferentes patrones hereditarios: En las hipermetropías débiles (hasta +6 dioptrías) es autosómica dominante. En las hipermetropías elevadas (mayores de +6dioptrías), la herencia es autosómica recesiva y a veces se relaciona con malformaciones sistémicas y oculares. (Aránguez, y otros, 2007) 41 La causa más frecuente de hipermetropía es una disminución del eje anterior-posterior del ojo. La córnea es más pequeña y el cristalino es de tamaño normal lo que va a determinar que la cámara anterior y el ángulo iridocorneal sean estrechos. Otros estudios relacionan el retraso del crecimiento general del niño con la aparición de la hipermetropía ya que se interrumpiría el proceso normal de emetropización generándose una longitud axial corta. También se explica la relación que se da entre la hipermetropía y los niños con deficiencia de la hormona del crecimiento. (Fulvio Parentin, Giorgio Tonini, Paolo Perissutti, 2004 Jan ; Grabowska, Noval, Villafranca Holgín, M., & J, 2011). Existen distintas formas de clasificación de la hipermetropía: Según la magnitud del error:  Baja: de 1 a 3 dioptrías  Moderada: de 3 a 6 dioptrías  Alta: más de 6 dioptrías. En función de la acomodación:  Hipermetropía latente: se refiere a la parte de la hipermetropía total compensada por la acomodación tónica del músculo ciliar. Se pone de manifiesto mediante fármacos ciclopléjicos que paralicen la acomodación.  Hipermetropía manifiesta: la que en condiciones normales no está corregida, se compensa por medio de la acomodación o mediante lentes  Hipermetropía total: la suma de los dos tipos de hipermetropía anteriores. Se obtiene bajo ciclopléjia. 1.7.2.3 Astigmatismo Es el estado refractivo en el que la luz no se refracta de igual forma en todos los meridianos. Figura 17 Los rayos de luz paralelos al ojo se focalizan en dos líneas focales, perpendiculares entre sí en el astigmatismo regular o sin focos definidos en el irregular. 48 1.9 El estado refractivo en los niños 1.9.1 Recién nacido hasta los 2 años Los niños sanos recién nacidos a término suelen ser hipermétropes, por lo que podemos decir que es un estado fisiológico dentro de la población infantil. No existe un acuerdo sobre la magnitud de esta hipermetropía fisiológica; un estudio sobre un grupo de 221 niños de 3 meses de edad demostró que el 24,8 % tenía una refracción de al menos +3,0 dioptrías. (Grabowska, Noval, Villafranca Holgín, & Granados Fernández, 2011; Mutti, y otros, 2005). Posteriormente y hasta los 2 años de edad, el crecimiento del ojo a través del proceso de emetropización va a mantener una tendencia constante y tendente a la disminución del estado hipermetrópico. (Tarczy-Hornoch, 2007). En conclusión, consideraremos la hipermetropía fisiológica hasta 2-3 dioptrías en la primera infancia. (García de Oteyza, 2003) Sin embargo, en niños con bajo peso al nacer (< 1251gramos) y gravedad de la retinopatía del prematuro se ha asociado con mayor riesgo de aparición de la miopía antes de los 2 años de edad (Quinn, y otros, 1992; Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group, 2005). El astigmatismo en recién nacidos es predominantemente corneal (Grabowska, Noval, Villafranca Holgín, & Granados Fernández, 2011) y suele ser leve y en contra de la regla, especialmente en los nacidos con menor peso y menor edad gestacional ya que tienen córneas muy pronunciadas. El crecimiento del ojo y la emetropización tenderá a corregir el defecto en los primeros años de vida (Castiella & Pastor, 1999; Friling R. , y otros, 2004; Howland & Sayles , Photorefractive measuresof astigmatism in infants and young children, 1984). 1.9.2 De tres a 5 años En este periodo se producen cambios en el ojo que lo conducen a la emetropía. 49 La mayoría de los niños serán hipermétropes entre 1 y 3 dioptrías, cifra que irá disminuyendo progresivamente. Sin embargo la hipermetropía mayor a 4 dioptrías suele permanecer invariable. (García de Oteyza, 2003). El astigmatismo puede aumentar hasta los 6 años aproximadamente y luego apenas se modifica a partir de esta edad. Podemos considerar fisiológico un astigmatismo de entre media y 1 dioptría en este rango de edad. De 6 a 10 años. La mayoría de los niños alcanzan la emetropía en esta edad. Cuando aparece miopía en este periodo, llamada miopía escolar, suele alcanzar las - 4dioptrías aproximadamente. (Castiella & Pastor, 1999). La hipermetropía continúa en descenso progresivo. El astigmatismo suele ser estable ya en estas edades o bien aumentar levemente y suele ser a favor de la regla. 1.9.3 Adolescencia La miopía que debuta en este periodo no suele superar las -2 dioptrías. Hay trabajos que relacionan la aparición de miopía en niñas con los cambios hormonales y el efecto de las hormonas sexuales sobre las estructuras del ojo y los picos de crecimiento. (Lyu, Hun Kim, Baek, Kim, & Park, 2015) De esta forma, la menarquia en edades más tardías se asociaría con menor riesgo de desarrollar magnitudes de miopía medias y altas. 1.10 Midriasis y cicloplejia La acomodación por la que podemos enfocar objetos a diferentes distancias, puede distorsionar o alterar los defectos refractivos. Mediante la refracción bajo cicloplejia se produce la parálisis medicamentosa de la acomodación y es una forma fiable de determinar la refracción en niños, discapacitados, 50 pacientes no colaboradores o simuladores, en las alteraciones de coordinación motora y en la evaluación de las cirugías refractivas. Los fármacos con los que se cuenta en la práctica clínica son fundamentalmente 3: tropicamida, ciclopentolato y atropina. La elección del fármaco a utilizar se debe realizar según la edad del paciente, defecto refractivo que presenta y patología subyacentes.  Tropicamida: Es un agente antimuscarínico. Como fármaco ciclopléjico tiene una acción rápida y corta, de aproximadamente 30 a 40 minutos. La acomodación se restituye al cabo de dos a cuatro horas aproximadamente. Suele utilizarse en niños con antecedentes de crisis convulsivas, en miopes conocidos y en adultos.  Ciclopentolato: Es un fármaco anticolinérgico. Se utiliza a concentraciones de 0,5 y1%. Produce una midriasis rápida con cicloplejia a partir de los 30minutos, siendo máxima a la hora de iniciar la instilación y duración de la misma entre 24 a 48h inclusive. El bloqueo competitivo de los receptores muscarínicos para la acetilcolina va a producir una interrupción parasimpática transitoria con efectos oculares y sistémicos, los más frecuentes son: rash cutáneo, somnolencia y alteraciones transitorias en el habla y carácter, conocido como “borrachera ciclopléjica” . Se utiliza normalmente en niños no estrábicos, en los estrabismos divergentes y en estrabismos convergentes si son miopes además para la refracción habitual de los niños menores de 8 años. (Castiella & Pastor, 1999)  Atropina: Es el agente ciclopléjico más potente. El máximo efecto ciclopléjico se alcanza entre las 12 y 24h. Los efectos secundarios sistémicos más 51 frecuentes son: sequedad de mucosas, taquicardia, alucinaciones, somnolencia, enrojecimiento cutáneo. Se han descrito incluso casos de colapso circulatorio y atropina. El antídoto a utilizar es la fisostigmina. Se utiliza en los estrabismos convergentes de niños no miopes menores de 8 años y en las altas ametropías. La duración de la midriasis puede ocurrir hasta 1 o 2 semanas posteriores al inicio de la cicloplejia sobretodo en iris de color claro que resultan más sensibles. (Castiella & Pastor, 1999; García de Oteyza, 2003). 1.11 Evaluación del estado de refracción La refracción es el proceso por el que mediante el uso de diversas pruebas con lentes se consigue la mejor agudeza visual de cerca y de lejos al paciente. Se puede realizar con métodos objetivos y subjetivos. Para valorar el estado refractivo lo ideal es comenzar con un método objetivo que nos proporcionará una idea precisa del error refractivo. Las mediciones obtenidas se podrán refinar con métodos subjetivos posteriormente. 1.11.1 El método objetivo: El examinador calcula el defecto refractivo del paciente y determina la potencia de la lente. Es básica en exploraciones de niños o en pacientes con escasa colaboración porque no requieren participación activa del paciente. La refracción objetiva se realiza con la retinoscopia. Es una prueba clínica realizada con un instrumento portátil dotado de una fuente de luz y un sistema de lentes. También se puede realizar la medida objetiva de la refracción con aparatos automatizados. El dominio de la retinoscopia manual requiere mucha experiencia. (American Academy of Ophthalmology, 2009).Figura 21. 52 El retinoscopio actual es la evolución del concepto original descrito por Cuignet en 1873. Se basaba en un espejo plano con una mirilla central y un mango para su sujeción. La luz proyectada provenía de una fuente de luz externa orientada para que se reflejara desde el espejo del retinoscopio hacia la pupila del ojo del paciente a examinar. Éste modelo original ha sufrido modificaciones importantes, introducidas por Copeland. El fundamento de la retinoscopia se basa en el estudio del comportamiento del reflejo luminoso de coloración rojiza que se observa en la pupila, producido por un haz de luz proyectado sobre la retina del individuo examinado. (Aránguez, y otros, 2007; García de Oteyza, 2003) 1.11.1.1 Análisis del reflejo retiniano. (Figura 22). Al iluminar al paciente con el retinoscopio realizando movimientos de barrido se ve una franja de luz o sombra reflejada. La sombra reflejada puede hacer 3 cosas:  Acompañar el movimiento de barrido del retinoscopio (sombras directas o positivas): significa que el punto remoto está por detrás del observador y que el paciente es hipermétrope.  Ir en contra del movimiento de barrido del retinoscopio (sombras inversas o negativas): significa que el punto remoto está entre el observador y el paciente y que este es miope.  La sombra no se mueve y llena la pupila: significa que el punto remoto coincide con el observador y que el paciente es emétrope. 53 Figura 21 Mecanismo de la retinoscopia Tomado de: “ grupofranja.net/desarrollo-de-la-retinoscopia” Figura 22 Análisis del reflejo pupilar en la retinoscopia Tomado de: “ tecnologiamedicaoftalmo.blogspot.com/2017/06/retinoscopia.html” 1.11.2 Autorrefractómetros Otra forma de refracción objetiva es mediante métodos automáticos con los autorrefractómetros figura 23. Estos instrumentos realizan medidas de la refracción ocular proyectando luz sobre la retina y analizando el reflejo. Clínicamente, los refractómetros 54 automáticos son de uso sencillo. El operador alinea el eje visual ocular del paciente para la toma de medidas. La exactitud y precisión de estos instrumentos ha ido mejorando con el paso del tiempo y las diferencias con la retinoscopia manual se han ido reduciendo aunque sigue siendo la técnica más precisa en determinados casos donde la colaboración es imposible bebés, problemas de atención y autismo, dificultad para mantener la fijación , personas con deficiencias de movilidad , etc. (Aránguez, y otros, 2007). Figura 23 Autorrefractómetro automático Tomado de base de imágenes de Google. 1.11.3 El método subjetivo: Este método puede llevarse a cabo en adultos y niños a partir de los 8 años o muy colaboradores. (Castiella & Pastor, 1999). Su propósito es encontrar las lentes que proporcionan la mejor agudeza visual posible. 55 Una vez conocida la refracción objetiva con retinoscopia o refractómetro automatizados el paso a seguir será ajustar la graduación en función de las respuestas del paciente ante los optotipos mediante el refinamiento o refracción subjetiva. El refinamiento va a requerir la participación y respuesta del paciente. Los instrumentos empleados en el refinamiento son la caja de lentes y montura de pruebas además de una escala de agudeza visual adaptada a la edad del paciente. (American Academy of Ophthalmology, 2009). 56 2 Objetivos 57 Los defectos refractivos y particularmente la miopía, son uno de los problemas de salud más relevantes a nivel mundial. De hecho, la OMS (Organización Mundial de la Salud) ha estimado que la mitad de la población mundial llegará a ser miope en 2050. En los últimos años, se han estudiado numerosos factores de riesgo para el desarrollo de la miopía y de otros defectos refractivos. Sin embargo, desde la aparición de la nueva enfermedad producida por el SARS Cov 2 en diciembre de 2019 y a partir del confinamiento domiciliario sufrido a escala mundial como medida de contención de la enfermedad, se han producido unos cambios en los hábitos en relación con el uso de las nuevas tecnologías fundamentalmente en el ámbito escolar y también familiar. Durante la pandemia y hasta el curso 2021-2022, además de sustituir las clases presenciales en su totalidad por la escolarización domiciliaria, este modelo ha proseguido en el tiempo de alguna forma. Entre otras cosas, se suspendieron o restringieron las actividades extraescolares, se sustituyeron las clases presenciales por clases online ante la sospecha de ser un caso o contacto Covid, se dieron o ampliaron contenidos lectivos a través de plataformas online y se realizaron actividades, exámenes y tareas en tabletas u otros soportes digitales. A día de hoy, permanecen instaurados de manera ordinaria el uso de las TICs en el ámbito escolar a edades muy tempranas. Todo esto ha supuesto un aumento de la exigencia visual sin precedentes dentro de la población infantil, etapa de alta susceptibilidad al desarrollo de defectos refractivos por el uso continuado de TICs y secundariamente , la ausencia de actividad al aire libre. Por todo esto, la posibilidad de la afectación de la salud ocular infantil debería ser una fuente de preocupación para las autoridades sanitarias y de salud pública, para padres, profesores, profesionales de la visión y en particular para el oftalmólogo infantil que finalmente valorará el estado refractivo del niño. 64 Además de esta normativa que podríamos llamar general, existen otras de desarrollo más específico, aplicables a los distintos tipos de investigación (tabla A). Nuestro estudio corresponde al tipo de estudios de investigación con procedimientos no invasivos (tabla A). Se trata de una investigación con datos de carácter personal. Este grupo incluye a todos aquellos estudios que no han quedado reflejados en el resto de grupos de la tabla. Es un grupo difícil de definir y no hay una normativa específica que los regule, aunque pueden ser aplicables los principios éticos y normas legales de las disposiciones generales referidas anteriormente. No obstante, se recomienda que soliciten la evaluación por parte de un CEIC acreditado y se informe de su realización en el centro correspondiente. 65 Tabla A Síntesis de la normativa legal aplicable a los distintos tipos de investigación clínica Tomado de: AEMPS: Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios; CE: Comité Ético; CEICCEI: Comité Ético de Investigación Clínica-Comité de Ética de la Investigación. 66 Metodología El presente estudio se llevó a cabo según un planteamiento metodológico de investigación a partir de tres fases las cuales quedan reflejadas en el siguiente esquema ( esquema 2). Esquema 2 La primera fase de tipo teórico consiste en una etapa de revisión exhaustiva de la bibliografía, posteriormente la confección de un protocolo de investigación con las preguntas científicas pertinentes y por último, la aprobación del proyecto por el Comité de Ética e Investigación (CEI). Metodología 1ª Fase conceptual Revisión bibliográfica Diseño del protocolo de investigación Aprobación del proyecto por la Comisión de Ética e Investigación ( CEI) 2ª Fase empírica: Recogida datos y categorización de la muestra. Recogida de datos : exploración clínica oftalmológica y encuesta auto-administrada Recogida de datos a partir de la historia clínica Cálculo y categorización de la muestra según los datos recogidos. Fase 3ª Analítica Análisis y relación de las variables refractivas con el confinamiento domiciliario 67 La segunda fase de carácter empírico, consistente en la recogida de datos en dos momentos diferenciados: Recogida de variables cualitativas y cuantitativas relacionadas con los antecedentes personales, familiares y perinatales autoadministrada a los progenitores de los niños pertenecientes al estudio y de adherencia a la dieta mediterránea. Recogida de datos clínicos y refractivos por parte de la investigadora en la Historia clínica Única de Salud (HUS) En esta segunda fase, se realiza la categorización de la muestra en función de las variables y registros realizados. Por último, la fase analítica donde se analizan y relacionan las variables refractivas halladas en los niños con el hecho de haber sufrido o no el confinamiento domiciliario y el uso de las TICs (tecnologías de la información y comunicación). Con el objetivo de conocer previamente el estado de la cuestión, se llevó a cabo una exhaustiva búsqueda bibliográfica fundamentalmente en las siguientes bases de datos específicas en Ciencias de la Salud como son Medline/PubMed, Embase, Cochrane Library, Indice Bibliográfico español en Ciencias de la Salud-Ibecs, Web of Science/ Scopus y Scientific Electronic Library Online(SciELO). También se revisó información proveniente de otras tesis doctorales y proyectos de investigación, libros y manuales especializados, guías de práctica clínica, procesos asistenciales y posicionamientos de Organismos Nacionales e internacionales y Sociedades Científicas. En la estrategia de búsqueda bibliográfica se emplearon las siguientes palabras claves pertenecientes a los Descriptores de Ciencias de la Salud (DeCS) y sus correspondientes anglosajones en el Medical Subject Headings (MeSH): errores de refracción, Covid-19, astigmatismo, miopía, hipermetropía, desarrollo infantil, emetropización y confinamiento. 68 Durante el proceso de realización del presente trabajo, se mantuvo una continua revisión bibliográfica de los temas relacionados con el tema de investigación. Habiendo sido evaluada la información recogida en esta fase, se diseñó un protocolo de investigación el cual fue enviado al Comité de Ética e Investigación (CEI) de los Hospitales Universitarios Macarena y Virgen del Rocío para su evaluación. 4.1.2.1 Variables Las variables que se recogieron en el estudio que podían asociarse con el cambio refractivo en los niños se clasificaron básicamente en dos tipos:  Las englobadas en la encuesta epidemiológica y de adherencia a la dieta mediterránea donde se recogían a través de un cuestionario auto administrado por los padres en el momento de la consulta. Se recogieron variables tanto cuantitativas como cualitativas. Ver tabla adjunta y categorización de las mismas.  Las recogidas a partir de la exploración clínica oftalmológica y refractiva por parte del investigador. Igualmente fueron del tipo cualitativas como cuantitativas. Ver tabla adjunta con categorización de las mismas. A continuación se describe el conjunto de las variables recogidas en la encuesta epidemiológica, agrupadas en los siguientes apartados:  Datos personales del niño: En este apartado, se recoge información personal sobre el niño. Además del nombre y número de historia, los cuales fueron codificados para preservar la confidencialidad de los datos, se recogieron 5 variables. Tipo de domicilio urbano o rural, el mes de nacimiento, su edad a la hora de realizar la exploración clínica, si tiene o no hermanos y cuántos y si fue a la guardería y desde qué edad. Ver tabla 1A. 69  Antecedentes familiares oftalmológicos: Se refiere a la presencia de patología de índole oftalmológica con carácter hereditario en padres o familiares próximos. Se concreta en 3subgrupos: problemas refractivos (miopía, hipermetropía y astigmatismo y su cuantificación), ambliopía y estrabismo. Ver tabla 1B.  Antecedentes familiares generales: Se refiere a patología general y características concretas en los progenitores antes o durante el embarazo que pudieran afectar al desarrollo del niño. Se concretan en 5 apartados. Padres fumadores, edad de los progenitores al nacer el niño, enfermedades previas de los padres, toma de medicamentos de la madre, antes y durante el embarazo o en la lactancia. Tabla 1C.  Nivel académico de los padres: se refiere al nivel máximo de instrucción alcanzado por la madre y el padre. Tabla 1C.  Antecedentes personales. Tabla 1D En este apartado se recogen hasta variables diferentes descriptivas del estado natal y perinatal del niño. Prematuridad, peso y edad gestacional, tipo de parto y de lactancia, vacunación dentro y fuera del calendario oficial. Otras variables recogidas se refieren a patología perinatal específica que puede degenerar en patología ocular concreta: si precisó oxigenoterapia, tuvo obstrucción de la vía lagrimal, atopia. Otras variables recogidas fue la lateralidad, concretada en si es zurdo o diestro. Se recogió también la edad de menarquia en las niñas.  Actividad colegial. Tabla 1E Este apartado contiene preguntas relativas al colegio donde cursa el niño. Se cuestiona sobre el tipo de colegio, localización rural o urbana, tipo de horario intensivo partido o mixto según si tiene o no descanso al mediodía. El número total de horas lectivas. Duración media de la 70 clase lectiva, existencia de descansos entre las horas, número y duración de los recreos y si era al exterior o no.  Actividades extraescolares. Tabla1F. Se refiere al número de horas que el niño emplea ya fuera del horario lectivo en realizar actividades tanto al aire libre como a cubierto , esto es , sin darle la luz natural y con necesidad de empleo de visión cercana.  Nuevas tecnologías. Tabla 1G. En este apartado se recogen 7 tipos de variables que describen el uso de las TICS, expresado en horas, por parte del niño, durante el fin de semana, entresemana y especificando el tipo de TICS, televisión, tableta o teléfono móvil. Además se recogen variables que describen si se utiliza o no las TICS en el colegio y para realizar deberes escolares. Respecto al teléfono, se recoge a la edad en que se ha empezado a utilizar teléfono propio por parte del niño.  Tareas escolares y carga educativa. Tabla 1H. Este apartado recoge variables que pretenden recoger información sobre la cantidad de tareas, expresado en horas de trabajo visual cercano, que los niños realizan tanto durante la semana como durante los fines de semana para realizar los deberes exigidos en los colegios. También se recoge la variable de resultado académico que pretende reflejar secundariamente un mayor o menor esfuerzo visual empleado según mejores o peores notas alcanzadas.  Postura al estudiar, escribir o leer: Tabla 1H .Se considera correcta si el esfuerzo visual se realiza a más de 33 cm. 71 Tabla 1A Encuesta Epidemiológica. Datos Personales. Variable Tipo variable Valores Domicilio Cualitativa, nominal, dicotómica Rural Urbana Mes del nacimiento Cualitativa, ordinal 1( enero) al 12 (diciembre) Edad Cualitativa ordinal 1 al 15 Hermanos Cualitativa, nominal, dicotómica Si No Cuantitativa discreta Número Asistencia a guardería Cualitativa, nominal, dicotómica Si No Años (en meses) Cuantitativa discreta Número 72 Tabla 1B Encuesta Epidemiológica Antecedentes Familiares Oftalmológicos Variable Tipo variable Valores Miopía, Hipermetropía, Astigmatismo Cualitativa, ordinal, politómica ≤ 3,00 ≥ 3,25 ≤ 6,00 ≥ 6,25 Ambliopía Cualitativa, nominal, dicotómica Si No Estrabismo Cualitativa, nominal , politómica Padre Madre Otro familiar 73 Tabla 1C Encuesta Epidemiológica Antecedentes Familiares Generales Variable Tipo de variable Valores Padres fumadores Cualitativa, nominal, dicotómica Si No Edad de progenitores al nacer Cuantitativa ordinal, discreta Años Enfermedades previas progenitores Cualitativa, nominal, dicotómica Si No Tratamientos médicos de la madre Cualitativa, nominal , politómica Antes embarazo Durante embarazo Durante lactancia Nivel académico de los progenitores Cualitativa, ordinal , politómica Titulado superior Titulado medio Formación profesional Básica 80 A continuación se describen las variables tanto cualitativas como cuantitativas recogidas por el investigador en el contexto de la exploración clínica oftalmológica del niño. Se recogieron un total de 10 tipos de variables, cada una de las cuales caracterizan la exploración oftalmológica completa y cada prueba realizada con su resultado. Ver tabla con la categorización de las mismas. Tabla 3.  Motivo de consulta: Esta variable se recogió inicialmente como texto libre y posteriormente en el análisis de los datos se agruparon los diferentes motivos de consulta en varias categorías que se categorizaron por frecuencia en : screening visual, que se refiere a descartar una sospecha de defecto refractivo, cefaleas, revisión de niños que llevan ya gafas y otros síntomas oculares que engloban datos sugestivos de astenopia o cansancio visual que pudiera ser secundario a defectos refractivos no detectados.  Agudeza visual: tanto de cerca como de lejos. Esta variable se expresa en números decimales a aunque el tipo de test utilizado sea diferente en función de la edad del niño. En el caso que el niño lleve gafas, la agudeza visual se toma con ellas puestas tanto de cerca como de lejos. Para la visión de cerca, el test se presenta en todos los casos a 33 cm. Para el test de visión lejana, la distancia varía en función de la edad y tipo de optotipo. En edad preverbal se presenta a 4m de distancia y para mayores de 4 años a 6m y se expresa en números decimales con una sola décima. Va desde 0,1 como peor visión hasta 1 como mejor visión para su edad.  Tipo de optotipo. Esta variable describe el tipo de test para tomar la agudeza visual a los niños y que varía en función de la edad. Preverbal : Previn o Pigassou, E de Snellen a mayores de 4 años y letras en niños mayores de 7con buena alfabetización . 81  Exploración muscular: se refiere a una parte de la exploración oftalmológica para descartar parálisis o paresias musculares, o algún tipo de limitación o restricción mecánica al movimiento ocular.  Cover test cerca y lejos, simple y alterno: se refiere a una parte de la exploración oftalmológica que se realiza para descartar forias o tropias.  Segmento anterior: se refiere a una parte de la exploración oftalmológica donde se estudia al paciente en la lámpara de hendidura. La mayoría de los pacientes son pacientes no patológicos por lo que se han recogido estos datos en texto libre para recoger la variable.  Estereopsis: esta variable se ha recogido como dicotómica. Se trata de un test que se realiza para valorar la presencia y cantidad de vision binocular. Se utilizó preferentemente el test del TNO o en su defecto el LANG, en niños menores de 4años.  PIO o presión intraocular. Se mide en mmhg. Lo normal está entre 12 y 14mmhg.  Fondo de ojo: variable que describe la exploración de los distintos componentes del fondo de ojo: papilla, macula, parénquima retiniano y arbol vascular retiniano.  Refracción: esta variable se mide bajo la cicloplegia, es decir, con midriasis pupilar cicloplégica. Se refiere al estado refractivo del niño medida así mismo en varias variables numéricas: esférico positivo y negativo y astigmatismo medidos tanto en el ojo derecho como en el ojo izquierdo.  Prescripción de gafa: esta variable es dicotómica (si/no) y describe si es preciso o no prescribir la refracción óptica en el niño estudiado para preservar su salud visual. 82 Tabla 3 Exploración Clínica Oftalmológica Variable Tipo de variable Valores Motivo de consulta Cualitativa Screening visual Cefaleas Otros Agudeza visual Cuantitativa ,ordinal ,continua Escala decimal 0,1 al 1 Tipo de optotipo Cuantitativa, ordinal ,politómica Previn Snellen Números Letras Exploración muscular: Cover test Cualitativa , nominal , dicotómica Positivo. Foria Negativo Segmento anterior Cualitativa , nominal , dicotómica Normal No normal : descripción Estereopsis Cualitativa , nominal , dicotómica Positivo Negativo Presión intraocular Cuantitativa ,ordinal ,continua Números ordinales Fondo de ojo Cualitativa , nominal , dicotómica Normal Hallazgos : descripción Refracción Cuantitativa , ordinal, continua, politómica Esférico Cilindro Eje Prescripción de gafa Cualitativa , nominal , dicotómica Si No 4.2 Definiciones Para facilitar la comparación con otros estudios se utilizó un protocolo de definición para los diferentes defectos refractivos. La medida del equivalente esférico fue calculada para cada ojo mediante la fórmula: Equivalente esférico (ES) = poder del esférico + la mitad del poder del cilindro. 83 Dado que existía una alta correlación entre el equivalente esférico del ojo derecho y del ojo izquierdo demostrada por el test estadístico de correlación de Pearson, se presentaron los datos del equivalente esférico del ojo derecho. Con todo esto, se clasificaron los individuos, según el ES de la siguiente manera:  Miopes: < ó = -0,50 dioptrías  Emétropes: mayores de > -0,50 hasta > ó= +0,75dioptrías  Hipermétropes: >+0,75 Para la clasificación del astigmatismo se utilizó la fórmula con el astigmatismo negativo y se definió como astigmatismo >1 dioptría de cualquier tipo. La clasificación del astigmatismo utilizada fue:  A favor de la regla: desde 1º a 20º y 160º a 180º  En contra de la regla: 70º a 110º  Oblicuo: 21º a 69º y 111º a 159º. 4.3 Escenario y procedimiento 4.3.1 Escenario  El Hospital Universitario Virgen del Rocío atiende a una población básica de 557.576 individuos que incluyen distintos distritos de salud (Fuente: Base de Datos de personas Usuarias (BDU) 31 de diciembre de 2017. Tarjeta Individual Sanitaria, (TIS):  Distrito Área Gestión Sanitaria Sur de Sevilla,  Distrito Aljarafe  Sevilla capital A continuación, se muestran 3 tablas con la población de referencia del HUVRocío de Sevilla con los distintos distritos y centros de salud correspondientes. 84 Tabla A Distrito AGS Sur de Sevilla Centro de Atención Primaria Usuarios Fuente del Rey 1.490 Montequinto 18.760 Montequinto Olivar de Quinto 18.584 Tabla B Distrito Aljarafe Centro de Atención Primaria Usuarios Camas 23.636 Coca de la Piñera 953 El Carambolo 1.187 Gelves 7.991 Isla Mayor 4.845 La Pañoleta 2.191 Poblado Alfonso 1.158 Puebla del Río 11.082 Santiponce 8.077 Virgen de la Estrella 18.688 Virgen de la EstrellaII 10.782 85 Tabla C Distrito Sevilla Centro de Atención Primaria Usuarios Amante Laffón 24.037 Amate 22.632 Bellavista 14.034 Cerro del Águila 16.695 El Cachorro 17.953 El Greco 25.581 El Juncal 10.848 El Porvenir 32.551 La Candelaria 20.596 La Plata 20.993 Las Letanías. Dra.Inmaculada Vieira 13.511 Las Palmeritas 19.025 Los Bemejales 24.405 Mallén 24.879 Marqués de Paradas 24.016 Palmete 5.050 Polígono Sur 13.011 San Luis 25.576 San Pablo 18.778 Torreblanca 21.108 Virgen de África 32.873 86 Los pacientes del estudio reclutados en la sanidad pública pertenecen pues a esta área sanitaria previamente descrita y fueron derivados por sus respectivos pediatras desde dichos centros de salud. Por otro lado, el Hospital Universitario Virgen del Rocío cuenta específicamente con un Hospital Infantil, físicamente independiente, donde se atienden los pacientes pediátricos de todas las especialidades médicas y quirúrgicas. Desde hace pocos años, el servicio de oftalmología de este hospital cuenta además con una consulta externa al hospital , específica de oftalmopediatría general ubicada en el Centro de Especialidades Dr. Fleming donde se atienden las demandas desde atención primaria y de oftalmología general. Previamente, cuando no existía esta consulta de oftalmopediatría, y los pacientes eran derivados directamente al hospital infantil por lo que las consultas hospitalarias y la atención a la población pediátrica estaban masificadas y colapsadas. Con el objetivo de descongestionar, mejorar la atención sanitaria y seleccionar los pacientes que precisaban una atención hospitalaria, nació esta iniciativa de crear una consulta específica de oftalmopediatría en consultas externas igual que ocurre con los pacientes adultos tanto de oftalmología como de otras especialidades. En esta consulta de oftalmopediatría del Centro de Especialidades Dr. Fleming, se vienen programando en la actualidad entre 17 y 34 pacientes pediátricos semanales, distribuidos en una o dos consultas respectivamente en horario de mañana según la disponibilidad de los oftalmopediatras y pueden programarse más dependiendo de la lista de espera y en formato de continuidad asistencial en horario de tarde citándose aproximadamente 14 pacientes por consulta a la semana ,siempre de atención primaria y nunca revisiones. Además, en el hospital infantil, también se pasa consulta de pacientes pediátricos derivados desde atención primaria en horario de tarde y como continuidad asistencial otras dos consultas semanales con 14 pacientes respectivamente , es decir un total de 28 pacientes derivados de atención 87 primaria. En total se atienden 76 pacientes pediátricos a la semana en las consultas de oftalmopediatría entre el CE Dr. Fleming y el hospital infantil. Al mes correspondería a un total de 305 pacientes aproximadamente. La tasa de respuesta o de asistencia a estas citas derivadas desde atención primaria o PAP es normalmente alta, sin embargo , respecto a las citas de revisiones programadas ,una vez el usuario es incluido en las consultas de oftalmopediatría, suele existir una limitación en el cumplimiento de los plazos previstos para la siguiente revisión y suelen prolongarse estando los usuarios descontentos en este sentido ya que tienen que estar pendientes de solicitar de nuevo su cita , muchas veces a nivel presencial para cumplir tales plazos. En este sentido hay un campo de mejora en la capacidad asistencial ya que además el paciente pediátrico tiene unas particularidades específicas respecto al desarrollo visual correcto y sus posibles consecuencias en el futuro adulto incluso a nivel de discapacidad con lo que conlleva desde el punto de vista económico, social y de calidad de vida entre otros. 4.3.2 Procedimiento La recogida de datos del estudio está dividida en dos partes, la que se realizó en la fase antes del confinamiento desde octubre de 2017 a octubre de 2018 en el Instituto Hispalense de Pediatría de Sevilla y por otro lado, la que se realizó en la fase después del confinamiento desde abril de 2019 a mayo de 2021. Esta última se llevó a cabo en el ámbito público en el Centro de Especialidades Dr. Fleming. Todas las exploraciones se realizaron por el mismo investigador. Contaba con dos partes bien diferenciadas y podía completarse durante una o dos visitas presenciales en la consulta de oftalmología. 4.3.2.1 La primera parte. La primera parte del procedimiento consistía en la evaluación y exploración clínica y constaba de: 88  Una primera visita médica presencial consistente en una entrevista clínica donde se explicaba el procedimiento y posteriormente un examen visual. A continuación se especifica con más detalle: o Entrevista clínica: Entre el evaluador y el acompañante o acompañantes del niño, normalmente el padre, madre o ambos. Se evaluaba el motivo de consulta, los antecedentes personales y familiares y la inspección clínica del paciente.  El examen visual que consistía en: La exploración en posición primaria de la mirada tanto de cerca como de lejos. Con esta exploración se valora la alineación ocular. La posición primaria de la mirada es esencial para la visión binocular y la percepción de profundidad ya que permite que ambos ojos trabajen juntos de forma eficiente. La exploración de la motilidad ocular extrínseca incluyendo el cover test simple y alterno tanto en la distancia de cerca como de lejos. Esta prueba detecta problemas de estrabismo y desalineación ocular motora y puede ayudar a determinar si se requiere corrección óptica, terapia visual o incluso cirugía. La toma de agudeza visual de cerca y lejos utilizando los optotipos adecuados a la edad del paciente. Esto es:  A los niños menores de 4 años se les realizó la toma de agudeza visual con el optotipo de dibujos de Palomar para la visión cercana y con el de dibujos de Previn para la visión lejana. Aquellos niños en edad preverbal, se le ofrecía, con ayuda del acompañante una ficha con los dibujos del test de Previn y lo señalaban para contestar. 89  A los niños de entre 4 y 7 años se le estudió la agudeza visual con el optotipo de la E de Snellen tanto en la visión de cerca como de lejos,  A los niños mayores de 7 años se les aplicó el optotipo de letras tanto de cerca como de lejos. Si no dominaban todavía el abecedario, se pasaba al test de la E de Snellen tal como se realiza en el apartado anterior b. El estudio de la esteropsia se realizó con el test de Lang tipo I en los niños menores de 4 años o en aquellos mayores de esta edad que al ofrecerle el test del TNO no eran capaces de realizarlo. El test del TNO se le realizó a los niños mayores de 4 años para la estereopsis grosera y hasta las láminas que fueran capaces de realizar. Un examen en la lámpara de hendidura de todas las estructuras del polo anterior: párpados, conjuntiva y fondos de saco, trasparencia de la córnea y del cristalino, reactividad y simetría de las pupilas y exploración del iris. Se realizó la toma de presión intraocular con tonómetro de Perkins en niños miopes colaboradores a los que se consideró necesario. La exploración del estado refractivo se realizó siguiendo la siguiente metodología: Realización de una refracción automática no ciclopléjica en niños mayores de 4 años y en aquellos mayores de 3 años colaboradores llevada a cabo por personal especializado en la consulta de enfermería. En los pacientes atendidos en la sanidad privada, toda la exploración la llevaba a cabo el mismo investigador. Posteriormente exploración bajo cicloplejia con la siguiente pauta: ciclopentolato 1% una gota en cada ojo cada 15 minutos hasta tres instilaciones, (Morgan IG, 2015) (en los niños con iris muy oscuros, normalmente los de origen latino o africanos se instilaban hasta un total de 4 instilaciones ya que la midriasis pupilar es más dificultosa) con examen posterior mediante refractómetro automático entre los 45 a 60 minutos posteriores al inicio de la midriasis pupilar. Otra pauta de cicloplejia realizada fue con colirio de atropina al 0,5% 96 referían expresamente una sospecha de déficit visual a través del screening visual realizado en la consulta del pediatría o en el colegio o bien recomendado por los profesores u observado por los propios padres en las actividades ordinarias realizadas por sus hijos como leer, escribir, ver la televisión etc Con el motivo de consulta descrito como revisión se ha querido referir a la revisión de la corrección óptica prescrita con anterioridad. Entre el 97 y 98% de los pacientes atendidos, el estudio de motilidad ocular con el cover test tanto de cerca como de lejos fue normal, encontrando mínimos porcentajes de niños con micro y exoforias, insuficiencia de convergencia e hiperfunción leve del músculo oblicuo inferior. El estudio del polo anterior fue normal en el 92% encontrando en segundo lugar de frecuencia la aparición de reacción papilar en fornix y blefaritis .Del total de la muestra, 3 niños presentaron mínimas opacidades cristalinianas clínicamente no significativas. El estudio de fondo de ojo fue normal en el 100% de los casos incluidos dos niños con papilas oblicuas y grandes respectivamente a las que se consideró variantes de la normalidad. A los niños miopes o con papilas ópticas grandes a los que se le midió la presión intraocular (PIO) también resultó normal. El 59 % de los niños de la muestra tenían algún grado de estereopsis que podía cuantificarse mediante los test de TNO y Lang I. El estudio de la visión cercana se realizó a los niños según el test apropiado para su edad siendo en el 93,7% con la lectura de letras aisladas o lectura de un texto, en el 44,3% con la E de Snellen, en el 10,5% con los dibujos de Palomar y el 3,3% no fue capaz de contestar. Igualmente para el estudio de la visión lejana se pasaron los test correspondientes a las edades de los niños siendo en este caso, el test de la E de Snellen realizado en el 47,5%, la 97 lectura de letras en el 36,5%, números en el 0,8%, el test de Pigassou en el 7,4% y el test de Previn en el 6,1 %. Tabla 1 Descriptivo del Examen Oftalmológico Variables cualitativas Total Frecuencia Porcentaje Intervalo Confianza 95% Sexo (niña) 244 125 51.20 45-57.5 Edad en años (intervalos) 244 [0 a 3] 21 8.60 5.1-12.1 (3-6] 94 38.52 32.4-44.6 (6-8] 55 22.54 17.3-27.8 (8-10] 36 14.75 10.3-19.2 (10-12] 28 11.48 7.5-15.5 (12 o más) 10 4.10 1.6-6.6 Confinamiento (no) 244 131 53.70 47.4-59.9 Asistencia (pública) 244 166 68.00 62.2-73.9 Motivo consulta 241 Screening 195 80.9 76-85.9 Revisión 46 19.10 14.01-24 Exploración Muscular Normal 244 239 98.00 96.2-97.7 Errores refracción 244 Emétropes 24 9.80 6.1-13.6 Miopes 33 13.50 9.2-17.8 Hipermétrope 149 61.10 54.9-67.2 Astigmatismo 38 15.60 11-20.1 A favor de la regla 34 13.90 9.6-18.3 En contra de la regla 3 7.90 - Oblicuo 1 2.60 - Prescripción (sí) 242 123 50.80 44.5-57.1 98 En la tabla 2 se muestran características de los familiares de los niños de la muestra. El 78,2% de los niños tenían al menos un hermano y la mayoría de sus padres tenían algún defecto refractivo, siendo en el mismo porcentaje del 28,2% miopes o miopes asociado con astigmatismo; sólo el 15% no presentaron ningún defecto de gafa. El 67,9% de los progenitores no fumaron y la mayoría tanto de los padres como de las madres de la muestra tuvieron una formación académica con titulación superior. Por otro lado, la edad media de la paternidad en ambos sexos fue de 34 años. 99 Tabla 2 Características Familiares Variables cualitativas Total Frecuencia Porcentaje IC 95% Hermanos (sí) 165 129 78.2 71.9-84.5 Padres con AOFT 142 Miopía (M) 40 28.2 20.8-35.6 Hipermetropía(H) 27 19.0 12.6-25.5 M +Astigmatismo (A) 40 28.2 20.8-35.6 H+A 7 4.9 1.4-8.5 H+M+A 13 9.2 4.4-13.9 Ninguno 15 10.6 5.5-15.6 Antecedentes de ambliopía 101 Uno/ambos padres 12 11,9 5.6-18.2 Otros familiares 11 10,9% 4.8-17 Ninguno 78 77,2% 69-85.5 Antecedentes de estrabismo 105 Uno/ambos padres 12 11,4% 5.3-17.5 Otros familiares 17 16,2% 9.1-23.2 Ninguno 76 72,4% 63.8-80.9 Padres fumadores (no) 162 110 67.9 60.7-75.1 Nivel académico padre 154 Básica 26 16,7% 11-22.8 Formación Profesional 22 14,1% 8.8-19.8 Título medio 20 12,8% 7.7-18.3 Título superior 88 56,4% 49.3-65 Nivel académico madre 156 Básica 27 17,5% 11.4-23.2 Formación profesional 23 14,9% 9.2-20.3 Título medio 32 20,8% 14.2-26.8 Título superior 72 46,8% 38.3-54 Nota: AV: Agudeza visual, OD: ojo derecho, OI: ojo izquierdo, Me: media, DS: desviación estadar, P: percentil, Máx: máximo, Mín: mínimo, IC955: intervalo de confianza al 95% 100 En la tabla 3 se describen las características natales y perinatales de los niños de la muestra. Hemos agrupado al conjunto de los individuos según los meses de mayor o menor luz según la latitud de nuestra área geográfica, perteneciendo el 75,8 % a los meses más luminosos. El 71% de los niños recibieron lactancia materna una media de 6 meses. 101 Tabla 3 Características Natales y Perinatales Variables cualitativas N Frecuencia Porcentaje IC 95% Nacido en 165 Octubre a Marzo 40 24.2 17.7-30.8 Abril a Septiembre 125 75.8 69.2-82.3 Prematuridad (no) 166 148 89.2 84.4-93.4 Tipo parto (normal) 159 123 77.4 70.9-83.9 Oxigenoterapia (no) 156 151 96.8 94-99.6 Piel Atópica 160 99 61.9 5.4-69.4 Tipo lactancia 154 Materna 110 71.4 64.3-78.6 Artificial 33 21.4 14.9-27.9 Mixta 11 7.1 3.1-11.2 Lateralidad 159 Diestro 147 92.5 88.3-96.6 Zurdo 10 6.3 2.5-10.1 Ambidiestro 2 1.3 - Calendario vacunal (sí) 159 159 100.0 - Variables cuantitativas N Me (DS) P50 [P25-P75] Max-Min Nº hermanos 164 1.44 (1.2) 1 [1-2] 0-6 Tiempo lactancia (meses) 144 10.9 (11.2) 6 [2-14.3] 0-48 Nota: Me: media, DS: desviación estadar, P: percentil, Máx: máximo, Mín: mínimo, IC955: intervalo de confianza al 95% 102 En la tabla 4 se describen los datos recogidos sobre el tipo de colegio, horario escolar y el uso de las nuevas tecnologías tanto en el ámbito escolar como en el familiar. La mayoría de los niños fueron a un colegio público y urbano con horario intensivo de 9 a 14h (78,5%). El 14% de niños ya tenía teléfono móvil. Aproximadamente un tercio de la muestra utilizaba las TICS tanto en el ámbito escolar como en el escolar, por lo que la mayoría de los niños (71,1%) utilizaban las nuevas tecnologías de forma habitual tanto en su colegio como en su casa. Los niños de nuestra muestran obtuvieron resultados académicos excelentes, muy buenos o buenos en su mayoría (91,4%) En la tabla 5 se comparan ambos grupos de niños evaluados como resultados de ser categorizados por la variable confinamiento (antes/después). El motivo más frecuente de derivación al oftalmólogo desde atención primaria fue la sospecha de defectos refractivos en ambos grupos y la edad de los niños que consultaron después de sufrir el confinamiento (67,3%) fue mayor a la de los que consultaron antes del mismo (53,4%) por lo que da la impresión de la mayor preocupación en las familias sobre el uso de nuevas tecnologías en los niños. Por otro lado, se observaron menos niños emétropes (9%) y más con astigmatismo (28%) en el grupo después del confinamiento respecto al grupo previo al confinamiento donde se observaron más emétropes (15%) y menos con astigmatismo (10%). La miopía y la hipermetropía no sufrieron cambios significativos. Por último, en el grupo después del confinamiento se registró un ligero incremento en el uso de las TICS para la realización de tareas escolares semanales y una disminución en las actividades extraescolares al aire libre. 103 En el análisis del resto de variables, incluyendo las características sociodemográficas y de los progenitores, las características perinatales y las relativas a la dieta mediterránea no se hallaron diferencias significativas. 104 Tabla 4. Características Escolares y Uso de las TICS Variables cualitativas Total Frecuencia Porcentaje IC 95% Guardería (sí) 162 131 80.9 74.8-86.9 Tipo colegio 163 Público 93 57.1 49.5-64.7 Concertado 62 38.0 30.6-44.5 Privado 8 4.9 1.6-8.2 Colegio urbano (sí) 159 140 88.1 80.5-91.2 Horario escolar 158 Intensivo 124 78.5 72.1-84.5 Partido 21 13.3 8-18.6 Mixto 13 8.2 3.9-12.5 Tareas diarias 164 Sí 87 53 45.4-60.7 No 44 26.8 20-33.6 A veces 33 20.2 14-26.3 Resultados académicos 152 Excelentes 35 23.0 16.3-29.7 Muy buenos 61 40.1 32.3-47.9 Buenos 43 28.3 31.1-35.4 Regular 10 6.6 2.6-10.5 Malos 3 2.0 - Postura al estudiar (33cm) 166 46 27.7 20.9-34.5 Descansos entre sesiones (sí) 155 94 60.6 53-68.3 Uso de TICS(si) Pantalla (ámbito escolar) 163 37 22.7 16.3-29.1 Tableta (ámbito escolar) 160 14 8.8 4.4-13.1 Tableta (ámbito familiar) 160 41 25.6 18.9-32.4 Móvil (ámbito familiar) 164 23 14 8.7-19.6 Distancia a TV<2.5m (si) 163 60 36.8 29.4-44.2 Nota: TICS: tecnologías de la información y comunicación, TV: televisión. IC95%: intervalo de confianza al 95%, P: percentil. Máx: máximo. Mín: mínimo. 105 Tabla 5. Comparativa de Grupos Antes y Después del Confinamiento Nota: ESOD: Equivalente esférico ojo derecho. Equivalente esférico: (ES) = poder del esférico + la mitad del poder del cilindro. Min: minutos, TICS: tecnologías de la información y comunicación, AEC: actividades extraescolares Variable Antes N (%) Después N (%) p-valor (χ²-Pearson) Sexo (niña) 61 (54) 64 (48.9) 0.424 Edad 0.140 (0-3) 10 (8.8) 11 (8.4) (3-6) 54 (47.8) 40 (30.5) (6-8) 25 (22.1) 30 (22.9) (8-10) 9 (8) 27 (20.6) (10-12) 9 (8) 19 (14.5) (12-15 ) 6 (5.3) 4 (3.1) Diagnóstico basado en ESOD 0.030 Emétrope 15 (13.3) 9 (6.9) Astigmatismo 10 (8.8) 28 (21.4) Hipermétrope 72 (63.7) 77 (58.8) Miope 16 (14.2) 17 (13) No astigmatismo 28 (24.8) 43 (32.8) Astigmatismo NA A favor de la regla 7 (6.2) 27 (20.6) En contra de la regla 2 (1.8) 1 (0.8) Oblicuo 1 (0.9) 0 (0) Variable Antes Después p-valor (U-Mann Witney) Horas tareas escolares(semanales) 1 (0.33-1.5) 1 (0.33-1.9) 0.381 Horas/semana TICS 2 (0.5-3.5) 2 (1-4) 0.484 Horas AEC 2 (0-4) 2 (0-3.6) 0.837 112 7 Limitaciones y fortalezas. 113 Los resultados de este estudio tienen interés clínico por cuanto alertan sobre la existencia de una posible relación entre el mayor uso de TICs en el contexto de la enseñanza y ámbito familiar y la detección de defectos visuales. Sin embargo, hay que ponderar la interpretación de los resultados obtenidos teniendo en cuenta las limitaciones metodológicas del estudio. Principalmente, cabe señalar las siguientes limitaciones: a) La selección de una muestra de conveniencia. b) La agrupación de los participantes en dos grupos independientes. c) La heterogeneidad de los grupos respecto al rango de edad. d) El tamaño limitado de la muestra de estudio. e) La posible influencia de un sesgo de memoria en los datos obtenidos a partir de una encuesta auto-administrada. Debido al carácter descriptivo del estudio y a que el objetivo no era determinar factores predictores de defectos refractivos, no se ha efectuado un análisis multivariado, ni tampoco se han efectuado análisis por grupos de edad. Sin embargo, el hecho de haber realizado la exploración refractiva bajo cicloplejia (cuya información es más fiable y considerada gold standard) y por un único investigador (disminuyendo la variabilidad) son factores que añaden fortaleza al estudio. No obstante, los resultados del presente estudio deberían confirmarse en un grupo de estudio más amplio y especialmente en un diseño observacional (si fuera posible con un grupo control), de modo que los mismos participantes fueran seguidos a lo largo del tiempo para confirmar la afectación del proceso de emetropización asociada al uso continuado de TICs en el entorno escolar y familiar. 114 8 Conclusiones 115 1. El confinamiento domiciliario y los cambios en la educación escolar respecto al mayor protagonismo de las TICS, además de su uso más continuado a nivel personal y familiar pudiera estar suponiendo una mayor exigencia visual en etapas tempranas de la vida y de alta susceptibilidad que potencialmente pudiera influir en el proceso de emetropización. 2. A nivel visual encontramos un mayor número de niños con astigmatismo y una disminución de población emétrope en esas edades a partir del confinamiento. 3. En nuestro estudio observamos una tendencia al mayor uso de las TICS. 4. Este cambio de tendencia en la relación y uso de las TICS pudiera justificar ametropías miópicas en la población infantil en el futuro. 5. Este trabajo justifica la importancia de pediatras y docentes en la prevención y detección primaria de las ametropías infantiles. 6. La importancia del papel de las autoridades sanitarias y educativas para planificar programas preventivos y regular el uso de TICS en estas edades tan susceptibles en el desarrollo visual infantil. 116 9 Bibliografía 117 Grupo PrevInfad/PAPPS Infancia y Adolescencia. (2016). Visual acuity assessment. Rev Pediatr Aten Primaria vol.18 no.71 Madrid jul./sep. 2016. Afsari, S., Rose, K., Gole, G., Philip, K., Leone, J., French, A., & Mitchell, P. (2013). Prevalence of anisommetropia and its association with refrative error and ambllyopia in preschool children. Br J Ophthalmol, 1095-1099. American Academy of Ophthalmology. (2007-2008). Fundamentos y principios de oftalmología. Embriología. Madrid: Elsevier. American Academy of Ophthalmology. (2007-2008). Óptica Clínica. Curso de ciencias básicas y clinicas. Capítulo 1. Óptica física. Madrid: Elsevier. American Academy of Ophthalmology. (2008). Oftalmología pediátrica y estrabismo . Madrid: Elsevier. American Academy of Ophthalmology. (2008-2009). Campo visual . Glaucoma. Madrid: Elsevier. American Academy of Ophthalmology. (2009). Oftalmologia básica para estudiantes de Medicina y residentes de Atención Primaria. . Madrid: Elsevier. American Academy of Ophthalmology. (2018). Embriología y Genética. Madrid: IDEMMFARMA,SL. American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus (AAPOS) Kit Vision Screening Procedures. (2017). AAPOS Vision Screening Kit. CHDP Vision Screening Training, 1-42. Aránguez, Cortés, Río, d., Donate, Franco, & García Sáez, G. I. (2007). Manual de refracción para residentes de oftalmología. . Madrid: Essilor España. Aslan F, S.-K. N. (2022). The effect of home education on myopia progression in children during the COVID-19 pandemic. Eye, 36:1427 – 1432. 118 Bailey, I., & Lovie, J. (1976). New design principles for visual acuity charts. Am J Optom Physilol Opt , 740-5. Baumeister, M., & Kohnen, T. (2008). «Akkommodation und Presbyopie: Teil 1: Physiologie der Akkommodation und Entwicklung der Presbyopie». Der Ophthalmologe, 597610. Castiella, J. (2019). Apuntes de la Fundación Castiella:XXV Curso Básico de Estrabismo. Bilbao: McGraw-Hill Interamericana. Castiella, J., & Pastor, J. (1999). Protocolos terapéuticos en oftalmología. La refracción en el niño. . Madrid: McGraw-Hill/ Interamericana de España, S.A.U. Choi, J., Kyungdo, H., Yong-Moon, P., & Yoon La, T. (2014). Low Serum 25Hydroxyvitamin D Is Associated With Myopi in Korean Adolescents. Clinical and Epidemiologic Research, 2041-2047. Clementi , M., Angi, M., Forabosco, P., Di-Gianantonio, F., & Tenconi, R. (1998). Inheritance of astigmatism evidence for a major autosomal dominant locus. Am J Hum Genet, 825-830. Coleman , D. (1970). «Unified Model for Accommodative Mechanism». American Journal of Ophthalmology, 1063-1079. Cubbidge, R. (2006). Visual Fields. Barcelona: Elsevier. Masson. Cui, D., Trier, K., & Ribel-Madsen, S. (2013). Effect of day length on eye growth, myopia progression, and change of corneal power in myopic children. Ophthalmology . Cumberland, P., Bao, Y., Hysi, P., Foster, P., Hammond, C., & Rahi, J. (2015). Frequency and Distribution of Refractive Error in Adult life: Methodology and Findings of the UK Biobank Study. Plos One, 1-14. Delgado C., C. J. (2018). Investigation of the Efficiency of the TNO Test for the Early Detection of Amblyopia in Primary Care. Enfermería Global, 142-152. 119 Dirani, M., Shekar, S., & Baird, P. (2008). The Role of Educational Attainment inn Refraction: The Genens in Miopía( GEM) Twin Study. Investigative Ophtalmol and Vis Scien, 534-538. Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. (2005). Prevalence of myopia at 9 months in infants with high-risk prethreshold retinopathy of prematurity. Ophthalmology, 1564-8. Fan, D., Rao, S., Cheung, E., Islam, M., Chew, S., & Lamb, D. (2004). Astigmatism in Chinese preschool children: prevalence, change, and effect on refractive development. British Journal of Ophthalmology, 938-941. Feldkaemper M, S. F. (2013). An updated view on the role of dopamine in myopia. Exp Eye Res, 106–19. Foster, P., & Jiang, Y. (2014). Epidemiology of myopia. Eye, 202-208. Friling, R., Weinberger, D., Kremer, I., Avisar, R., Sirota, L., & Snir, M. (2004). Keratometry measurements in preterm and full term newborn infants . Br J Ophthalmol, 8-10. Friling, R., Weinberger, D., Kremer, I., Avisar, R., Sirota, L., & Snir, M. (2004). Keratometry measurements in preterm and full term newborn infants. Br J Opthalmol., 8-10. Fulvio Parentin, Giorgio Tonini, Paolo Perissutti. (2004 Jan). Refractive evaluation in children with growth defect. Curr Eye Res, 11-5. García Aguado J, S. R.-C.-V. (2016). Grupo PrevInfad/PAPPS Infancia y Adolescencia. Visual acuity assessment. Rev Pediatr Aten Primaria, 267-74. García de Oteyza, J. (2003). La refracción en el niño. Refracción Ocular y Baja Visión.LXXIX Ponencia Sociedad Española de Oftalmología . Sociedad Española de Oftalmología. . González LE. (1982). Aspectos oculares en prematuros y recién nacidos a término. Tesis, 151-172. 120 Grabowska, A., Noval, S., Villafranca Holgín, M., & Granados Fernández, M. y. (2011). Defectos refractivos en la infancia. Studium Ophthalmologicum, 17-24. Guggenhaim, J., Williams, C., Northstone, K., Howe, L., Tilling, K., Pourcain, B., . . . Lawlor, D. (20014). Does Vitamin D Mediate the Protective Effects of Time Outdoors On Myopia? Clinical and Epidemiologic Research, 8550-8558. Gwiazda, J., Scheiman, M., Mohindra, I., & Held, R. (1984). Astigmatism in children: changes in axis and amount from birth to six years. Investigative Ophthalmology & Visual Science January, 88-92. Gwizada , J., Grice , K., Held, R., McLellan, J., & Thorn, F. (2000). Astigmatism and the development of myopia in children. Vision Res., 40(8), 1019-26. Hammond, Snieder, Gilbert, & Spector. (2001). Genes and environment in refractive error: the twin eye study. Investigative Ophthalmology and Visual Science, 1232-6. Holden, B., Fricke, T., Wilson, D., Jong, M., Naidoo, K., Sankarindurg, P., & et al. (2016). Global prevalence of myopia and high myopia and temporal trends from 2000 through 2050. Ophthalmology, 1036-42. Howland, H., & Sayles , N. (1984). Photorefractive measuresof astigmatism in infants and young children. Invest Ophthalmol Vis Sci, 93-102. Howland, H., & Sayles, N. (1984). Photorefractive measurements of astigmatism in infants and young children. . Invest Opthalmol Vis Sci, 93-102. Hsiu-Mei Huang, D. S.-T.-C. (2015). The Association between Near Work Activities and Myopia in Children—A Systematic Review and Meta-Analysis. PloS one, 2015. Hysi, P., Wojciechowski, R., Rahi, J., & Hammond, C. (2014). Genome Wide Association Studies of Refractive Error and Myopia lessons,learned, and implications for the future. Investigative Opthalmol and Vis Scien, 3344-3351. 121 International Council of Ophthalmology. (1988). Visual Acuity Measurement Standard. Italian Journal of Ophthalmology, 1-15. Isenberg, S., Del Signore, M., Chen, A., Wei, J., & Christenson, P. (2004). Corneal topography of neonates and infants. Arch Ophthalmol., 1767-1771. J. Wang, Y. L. (2021). Progression of Myopia in School-Aged Children After COVID-19 Home Confinement. JAMA Ophthalmol, 293-300. Jacobsen, N., Jensen, H., & Goldschmidt, E. (2008). Does the Level of Physical Activity in University Students Influence Development and Progression of Myopia??—A 2-Year Prospective Cohort Study. Investigate Ophthalmology and VIsual Science, 13221327. Jenny M Ip 1, S.-M. S. (2008 ). Role of near work in myopia: findings in a sample of Australian school children. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2903-10. Jiang , D., Lin, H., Li, C., Liu, L., Xiao, H., Lin, Y., . . . Chen, Y. (2021). Longitudinal association between myopia and parental myopia and outdoor time among students in Wenzhou:2,5 year longitudinal cohort study. Ophthalmol, 6-21. John R. Mcconaghy, R. M. (2019). Amblyopia: Detection and Treatment. Am Fam Physician, 745-750. KM. Williams, V. M. (2015). Prevalence of refractive error in Europe: the European Eye Epidemiology (E3) Consortium. Eur J Epidemiol. , 305–315. Ku PW, S. A. (2019). The associations between near visual activity and incident myopia in children: a Nationwide 4-year follow up study. Ku PW, Steptoe A , YJ Lai, Hu HY , Chu D , Yen YF . Ophthalmology, 214-220. Li Peng, L. G. (2021). Refractive errors and visual impairment among children and adolescents in southernmost China. BMC Ophthalmol., 227. 128 OTORGA/N su consentimiento para la participación del / la citado/a menor en la actual investigación. Fdo: D/Dña.……………………………………………………… D.N.I.………….. padre / madre / tutor/a legal [marcar lo que proceda] del / la menor de edad. Fdo: D/Dña.……………………………………………………… D.N.I.………… padre / madre / tutor/a legal [marcar lo que proceda] del / la menor de edad Fdo: D/Dña.……………………………………………………… D.N.I.………… Participante (DNI si procede) Fdo. D. / Dña. Rocío León Fernández, FEA Oftalmología Investigador/a Principal del Proyecto. En….……..…………, a. . . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2.....… 129 11 Anexo 2 130 131 132 12 Anexo 3 133 Encuesta: Número: Interacción de las nuevas tecnologías en el desarrollo visual infantil y el tipo de horario escolar intensivo vs partido. Datos personales: Domicilio urbano / rural Mes del nacimiento ( 1 al 12) ___ Edad actual___ Hermanos: no / si … número total: Guardería: SI-NO. Edad inicio ___( meses) Antecedentes familiares oftalmológicos Miopía , hipermetropía , astigmatismo <3//>3,25-<6//>6,25 Ambliopía : padre , madre, otro familiar Estrabismo : padre , madre , otro familiar Antecedentes familiares generales: Padres fumadores Si/No Edad al nacimiento : Madre ___ Padre____ Enfermedades previas Madre : No/ Si____________ Padre: No /Si_______________-- 134 Fármacos o tratamientos médicos de la madre Antes del embarazo no , si______________ Durante el embarazo no , si ______________ Durante la lactancia no , si____________ Nivel académico padres: Madre: Titulado Superior, medio, formación profesional, básica. Padre: Titulado Superior, medio, formación profesional, básica. Antecedentes personales Prematuridad: no, si, peso________ semana gestación….________ Retinopatía prematuridad si/no Peso al nacer___________ Edad gestacional______________ Parto normal/ cesárea: sufrimiento fetal, no progresión , mal posición , placenta previa, otras_____________Precisó oxigenoterapia si/no Obstrucción de la vía lagrimal si/no. Ojo dcho. Ojo izq. Ambos ojos Piel atópica si, no Lactancia artificial/ materna ( número de meses_____) Diestro/ Zurdo Cumple calendario vacunal si/no vacunas no financiadas : Prevenar si/no//Bexero si/no Nimenrix si/no edad menarquía: ___ Encuesta sobre actividad colegial: 135 Tipo de colegio: público, privado, concertado. Localización del colegio: rural/ urbana Horario del colegio: partido/ intensivo/Mixto : días con horario partido___ Número total de horas lectivas diarias____ Duración media de sesión ______ ¿Existe descanso del esfuerzo visual entre sesiones? SI, NO ( tiempo suficiente para salir patio, baño, ) tiempo aproximado entre sesiones ___min Número de recreos: _____________Recreo al exterior: si no. Duración:_____minutos. Actividades extraescolares. Horas semanales totales____ Al aire libre: 1ª,2ª,3ª,4ª,5ª6ª. Deportivas: ____ Cubierto: 1ª,2ª,3ª,4ª,5ª,6ª. Deportivas:____ Actividades extraescolares que precisa trabajo visual cercano. (pintura, informática, ajedrez, manualidades, etc.) Número de horas semanales: ____ Nuevas tecnologías: Horas diarias de uso de nuevas tecnologías: tableta, ordenador, móvil, videoconsola. Número de horas diarias entre semana: ___ Número de horas durante el fin de semana:___ Número de horas diarias de TV Entre semana Fin de semana Se acerca a la TV (menos de 2,5metros) Si / No ¿Utiliza pantalla digital en el colegio? Si/No/ A veces 136 ¿Utiliza la tableta en el colegio? ¿Utiliza la tableta para hacer tareas del colegio? ¿Tiene teléfono móvil? Smartphone si/no. Desde qué años de edad: ___ Tareas escolares: Carga educativa: ¿Tiene tareas diarias? Si /No /A veces Número horas diarias ___ Descansos : SI NO Número de horas en fin de semana____ Resultados académicos: malos, regular , buenos , muy buenos, excelentes Postura al estudiar, escribir, leer la considera: Correcta Se acerca (menos de 33cm). 137 13 Anexo 4