Obstáculos en la evaluación de descanalización fenotípica como modelo etiológico alternativo para el aumento en la incidencia de diabetes tipo 2 en población argentina

513 Thémata. Revista de Filosofía • nº 68 • julio-diciembre (2023) pp. 513-540 • ISSN: 0212-8365 • e-ISSN: 2253-900X • DOI: 10.12795/themata.2023.i68.25 1 María Alejandra Petino Zappala 2 Universidad de Buenos Aires (Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina) Santiago Benítez Vieyra 3 Instituto Multidisciplinario de Biología Vegetal (Universidad Nacional de Córdoba, Argentina) Guillermo Folguera 4 Universidad de Buenos Aires (Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina) Recibido 20 diciembre 2022 ∙ Aceptado 6 mayo 2023 1Esta investigación no recibió financiamiento específico. MAPZ es receptora de una beca posdoctoral de CONICET. SBV y GF son miembros de la Carrera de Investigador Científico de CONICET. 2 [email protected] 3 [email protected] 4 [email protected] Resumen En este trabajo, en base a análisis realizados en población adulta argentina que vinculan patrones de salud a nivel poblacional con una hipótesis de la biología evolutiva, buscamos poner en evidencia las limitaciones y problematizar Abstract In this work, based on data analyses conducted in Argentinian adult population that link health patterns at the population level with a hypothesis from evolutionary biology, we seek to highlight the limitations and problematize some Obstáculos en la evaluación de descanalización fenotípica como modelo etiológico alternativo para el aumento en la incidencia de diabetes tipo 2 en población argentina. ESTUDIOS_ APROXIMACIONES Obstacles in the evaluation of phenotypic decanalization as an alternative etiological model for the rising incidence of type 2 diabetes in Argentinian population. MARIA ALEJANDRA PETINO ZAPPALA, SANTIAGO BENÍTEZ VIEYRA Y GUILLERMO FOLGUERA OBSTÁCULOS EN LA EVALUACIÓN DE DESCANALIZACIÓN FENOTÍPICA COMO MODELO ETIOLÓGICO ALTERNATIVO PARA EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE DIABETES TIPO 2 EN POBLACIÓN ARGENTINA 514 Thémata. Revista de Filosofía • nº 68 • julio-diciembre (2023) pp. 513-540 • ISSN: 0212-8365 • e-ISSN: 2253-900X • DOI: 10.12795/themata.2023.i68.25 algunos de los supuestos y enfoques de la epidemiología “clásica” para explicar condiciones complejas no transmisibles como, en este caso, la diabetes tipo 2. Asimismo, a través de este análisis cuestionamos la adopción acrítica y descontextualizada de criterios diagnósticos y categorías desarrolladas de acuerdo a intereses particulares e impuestas través de relaciones desiguales de poder. Palabras clave: Diabetes; Epidemiología; Epistemología; Determinantes Sociales de la Salud. of the assumptions and approaches that “classical” epidemiology uses to explain complex noncommunicable conditions such as, in this case, type 2 diabetes. We also use this alternative analysis to question the uncritical and decontextualized adoption of diagnostic criteria and categories crafted according to particular interests and imposed through inequality in power relations. Keywords: Diabetes; Epidemiology, Epistemology; Social Determinants of Health. 1 · Introducción 1 Comprender cómo se conceptualizan la salud y la enfermedad requiere indagar en los modelos etiológicos, los factores considerados, las metodologías utilizadas y cómo son elaboradas las explicaciones desde las disciplinas biomédicas. Tales campos son, al igual que otros, afectados por relaciones de poder que resultan en el privilegio de ciertos puntos de vista, discursos y nociones de lo que constituye evidencia válida (Santos, 2003 2 ; Foucault, 2000; Krieger, 2001), por lo que la reflexión epistemológica acerca de la salud debería incorporar dichos factores históricos y sociales. Este análisis permitiría entender cómo se trazan los límites de “lo patológico” y las maneras de delinear las intervenciones en los individuos y poblaciones, así como cuáles enfoques o acercamientos quedan relegados (Almeida Filho, 1992; Arredondo; Canguilhem; Mendoza Zapata etal.; Menéndez; Foucault, 1994) en problemáticas multicausales de importancia creciente para la salud pública. En particular, y dada la persistente situación de desigualdad episté1Los tres autores participaron de la conceptualización y diseño del trabajo así como de la escritura del manuscrito. Los análisis estadísticos fueron realizados por MAPZ y SBV. Todos los autores aprobaron el presente manuscrito y se responsabilizan por su contenido. 2Este trabajo fue escrito y enviado previamente a que se conocieran las denuncias contra el autor por abuso y “extractivismo intelectual”. MARIA ALEJANDRA PETINO ZAPPALA, SANTIAGO BENÍTEZ VIEYRA Y GUILLERMO FOLGUERA OBSTÁCULOS EN LA EVALUACIÓN DE DESCANALIZACIÓN FENOTÍPICA COMO MODELO ETIOLÓGICO ALTERNATIVO PARA EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE DIABETES TIPO 2 EN POBLACIÓN ARGENTINA 515 Thémata. Revista de Filosofía • nº 68 • julio-diciembre (2023) pp. 513-540 • ISSN: 0212-8365 • e-ISSN: 2253-900X • DOI: 10.12795/themata.2023.i68.25 mica entre países centrales y periféricos, en que los saberes y experiencias son universalizados y “exportados” desde los primeros hacia los segundos (Santos, 2003; Santos, 2009), resulta de interés este abordaje desde el contexto latinoamericano para aproximarnos a problemáticas que afectan a la región y han sido mayormente estudiadas desde la perspectiva de la ciencia occidental moderna a través de la epidemiología “clásica”. Según la Organización Mundial de la Salud (2021), la diabetes es una de las condiciones no transmisibles de mayor preocupación para la salud pública a nivel global. En la Argentina se considera una de las causas más importantes de muerte y pérdida de calidad de vida (González etal.). La diabetes de tipo 2, su forma más frecuente, suele describirse como la resistencia del cuerpo a la acción de la insulina, que genera niveles crónicos altos de glucosa en sangre y favorece la aparición de infartos, neuropatías, fallas renales, problemas de visión, así como otras complicaciones para la salud. Uno de los puntos derivados de los resultados de las Encuestas Nacionales de Factores de Riesgo (ENFR), realizadas en Argentina en población urbana, es el aumento de autorreporte de la enfermedad durante las últimas dos décadas (INDEC, 2019a), por lo que investigar los factores que afectan a la probabilidad de desarrollarla es de interés para el desarrollo de políticas públicas. Por ese mismo motivo, y dado que la conceptualización de la enfermedad incide en los modelos que informarán la decisión de criterios diagnósticos, políticas de prevención y tratamiento, consideramos importante caracterizarlos desde una perspectiva crítica. El abordaje para la detección de un caso sospechoso se basa típicamente en el nivel de glucemia en sangre en ayunas, restringido a un rango acotado en la mayoría de las personas, aunque los criterios para la definición de fenotipo “patológico” son controversiales (Linari; Perner, 2013; Perner, 2014). Actualmente, organizaciones internacionales como la American Diabetes Association y la OMS han fijado los valores “normales” de glucemia en ayunas entre 70 y 100 mg/dL. Desde los años ‘70 la tendencia es a reducir este rango “normal”. Junto a la introducción de la “prediabetes”, un “prediagnóstico” que avala la intervención farmacológica, se ha dado una creciente medicalización de personas previamente consideradas sanas (Perner, 2013): un diagnóstico de diabetes o prediabetes suele implicar la cronicidad del tratamiento o de comportamientos preventivos para la reducción del riesgo MARIA ALEJANDRA PETINO ZAPPALA, SANTIAGO BENÍTEZ VIEYRA Y GUILLERMO FOLGUERA OBSTÁCULOS EN LA EVALUACIÓN DE DESCANALIZACIÓN FENOTÍPICA COMO MODELO ETIOLÓGICO ALTERNATIVO PARA EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE DIABETES TIPO 2 EN POBLACIÓN ARGENTINA 516 Thémata. Revista de Filosofía • nº 68 • julio-diciembre (2023) pp. 513-540 • ISSN: 0212-8365 • e-ISSN: 2253-900X • DOI: 10.12795/themata.2023.i68.25 (Iriart). Estos lineamientos son de adopción heterogénea en la región y han sido discutidos (Perner, 2013). Aún así, los diagnósticos y las políticas preventivas se basan mayormente en el modelo etiológico dominante que, si bien en términos de discurso acepta la multicausalidad en el desarrollo de una patología, direcciona y/o restringe las explicaciones hacia los factores y las intervenciones a nivel individual, focalizando la responsabilidad en las personas (Menéndez; Schramm). De esta manera, se eliminan el entramado social y las relaciones de poder de las explicaciones de la dolencia o el malestar, a la vez que se bloquean ciertas conceptualizaciones de los procesos de salud, enfermedad, atención y prevención que involucran estos factores como nexos causales. En América Latina, diversos análisis epidemiológicos se realizaron para estimar la incidencia de diabetes y detectar “factores de riesgo” buscando grupos en los que su prevalencia sea mayor. Estos análisis identificaron características como la edad, el sexo, la región geográfica, el nivel de ingresos y el nivel educativo (Ferrante etal.; Fleischer y Diez Roux; Koch etal.; Marchionni etal.; Moura etal.; Slimel etal.). Sin embargo, a pesar de que se suele reconocer a las variables socioeconómicas como relevantes para tal susceptibilidad, se las suele ver como una propiedad del individuo sin considerar su contexto histórico, político y social (De Maio). La individualización del riesgo surge y se retroalimenta del enfoque de la epidemiología de “caja negra” en que se identifican factores que luego aparecen descontextualizados y “deshistorizados”, con relaciones difíciles de reconocer. Ello dificulta comprender cómo los factores sociales son experimentados, incorporados (embodied, Krieger [2001]) y cómo intervienen en los procesos de salud y enfermedad; frecuentemente se confunden de factores de estilo de vida con los de naturaleza socioeconómica, ocultando patrones de vulneración (Susser y Susser; Urquía). Aunque algunos trabajos han llamado la atención sobre factores socioeconómicos, la marginalización, la exclusión y otras formas de violencia (Carruth y Mendenhall; Díaz-Perera etal.; Domínguez Alonso; Hirsch y Alonso; Quiñonez-Tapia etal.; Vieco Gómez y Abello Llanos), sigue primando el enfoque de riesgo “individualizado” para caracterizar los patrones de incidencia de diabetes y otras patologías multifactoriales. En consecuencia, los acercamientos más recomendados en salud pública para su prevención son los de promoción de estilo de vida “saludable”, asumien- MARIA ALEJANDRA PETINO ZAPPALA, SANTIAGO BENÍTEZ VIEYRA Y GUILLERMO FOLGUERA OBSTÁCULOS EN LA EVALUACIÓN DE DESCANALIZACIÓN FENOTÍPICA COMO MODELO ETIOLÓGICO ALTERNATIVO PARA EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE DIABETES TIPO 2 EN POBLACIÓN ARGENTINA 517 Thémata. Revista de Filosofía • nº 68 • julio-diciembre (2023) pp. 513-540 • ISSN: 0212-8365 • e-ISSN: 2253-900X • DOI: 10.12795/themata.2023.i68.25 do que existe entre el Estado y los individuos un “pacto sanitario” en que estos son responsables de llevar hábitos adecuados mientras que el rol del Estado se limita a incentivar o controlar (Schramm). La invasión de estos imperativos en la vida cotidiana y el surgimiento de un mercado de “lo saludable” potencian el “deber moral” de autocuidado que estructura rutinas y relaciones sociales (Jauho). Por otro lado, el concepto de riesgo individual es también problemático pues funciona como un facilitador de la medicalización y la intervención farmacológica en individuos considerados en riesgo y “prediagnosticados” (Perner, 2013). En la región las políticas públicas contra la diabetes consisten mayormente en campañas preventivas de difusión de información sobre hábitos saludables (dieta, actividad física, consumo de sal, alcohol o tabaco) por parte de las instituciones oficiales, incluso cuando los organismos reconocen la importancia de factores socioeconómicos y hacen hincapié en el rol de las inequidades en materia de salud (OPS y OMS; RACS). Esto sucede al asumirse que el efecto negativo de los indicadores socioeconómicos se debe a la falta de información o capacidad de incorporar hábitos saludables en la vida diaria (ver, por ejemplo, INDEC, 2019a). Las políticas implementadas coinciden con lo propuesto a nivel global por instituciones como la OMS (2016, 2021) y en particular, con las políticas de ajuste macroeconómico y las reformas impuestas por organismos internacionales en países latinoamericanos (Paim y Almeida Filho; Santos, 2017). En Argentina, aún cuando no siempre se adoptan de forma homogénea las pautas de organizaciones internacionales (Perner, 2013), las políticas públicas contra la diabetes siguen los lineamientos mencionados. Aunque se reconoce la asociación entre incidencia y factores de tipo socioeconómico, las políticas preventivas se centran en la modificación de hábitos individuales, con programas de tipo informativo (Ministerio de Salud de la Nación). Su éxito se evalúa en parte a través de los indicadores relevados en las ENFR, la principal herramienta de recopilación de datos para enfermedades no comunicables en el país (INDEC, 2019a). Esta encuesta re realiza periódicamente por el Ministerio de Salud de la Nación y el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INDEC) según un diseño estandarizado de la OMS que recaba información sobre factores de riesgo comportamentales, metabólicos, procesos de salud y prácticas preventivas con el objetivo de “efectuar MARIA ALEJANDRA PETINO ZAPPALA, SANTIAGO BENÍTEZ VIEYRA Y GUILLERMO FOLGUERA OBSTÁCULOS EN LA EVALUACIÓN DE DESCANALIZACIÓN FENOTÍPICA COMO MODELO ETIOLÓGICO ALTERNATIVO PARA EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE DIABETES TIPO 2 EN POBLACIÓN ARGENTINA 518 Thémata. Revista de Filosofía • nº 68 • julio-diciembre (2023) pp. 513-540 • ISSN: 0212-8365 • e-ISSN: 2253-900X • DOI: 10.12795/themata.2023.i68.25 diagnósticos epidemiológicos, facilitar el proceso de toma de decisiones y evaluar el impacto de las políticas públicas” (p. 17). Para la ENFR realizada en 2018 se calculó por primera vez un “score de predicción” a 10 años de desarrollo de diabetes tipo 2 basado en algunas de las variables relevadas: edad, índice de masa corporal, contorno de cintura, actividad física diaria, consumo de frutas y verduras, hipertensión, historia personal o familiar de diabetes. Mediante este indicador, el informe estima en 20% la proporción de la población con riesgo alto o muy alto de desarrollar diabetes de tipo 2 en 10 años (INDEC, 2019a). En este trabajo buscamos problematizar la forma en que se conceptualiza las diabetes desde la epidemiología clásica y señalar cómo las herramientas disponibles en nuestro país dirigen a ese tipo de análisis y obstaculizan el desarrollo de otros modelos etiológicos, formando un circuito de retroalimentación en que algunos factores son sistemáticamente omitidos. Para ello retomamos un trabajo previo realizado en base a la ENFR de 2018 en que pusimos a prueba una hipótesis que vincula las condiciones ambientales estresantes, incluyendo los factores socioeconómicos, con la aparición de patrones fenotípicos en la glucemia en sangre a nivel poblacional (AUTORES). Con ello, buscamos realizar dos críticas: en primer lugar, a las conceptualizaciones privilegiadas de la diabetes y las políticas públicas centradas en factores individuales; en segundo lugar, a cómo el enfoque dominante acerca de las enfermedades no transmisibles direcciona las explicaciones y la producción de conocimiento. Mostraremos las dificultades que encontramos en esta experiencia para hacer visibles las limitaciones metodológicas, los sesgos o supuestos de la epidemiología clásica, y reflexionaremos sobre los obstáculos para superar el enfoque centrado en el riesgo individual y para incorporar variables sociales sin reducirlas a un mero condicionante del estilo de vida. 1 · 2 · La hipótesis de descanalización fenotípica En este trabajo tomamos como punto de partida un modelo alternativo que explica el mecanismo por el que en algunos grupos aumenta la prevalencia de enfermedades complejas a través del fenómeno de descanalización fenotípica. Este modelo tuvo gran importancia para la biología evolutiva del desarrollo (Gibson; Lewontin y Levins, 2000; Lewontin y Levins, 2007). Según MARIA ALEJANDRA PETINO ZAPPALA, SANTIAGO BENÍTEZ VIEYRA Y GUILLERMO FOLGUERA OBSTÁCULOS EN LA EVALUACIÓN DE DESCANALIZACIÓN FENOTÍPICA COMO MODELO ETIOLÓGICO ALTERNATIVO PARA EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE DIABETES TIPO 2 EN POBLACIÓN ARGENTINA 519 Thémata. Revista de Filosofía • nº 68 • julio-diciembre (2023) pp. 513-540 • ISSN: 0212-8365 • e-ISSN: 2253-900X • DOI: 10.12795/themata.2023.i68.25 autores de ese ámbito, la canalización fenotípica es un fenómeno esperable en características bajo fuerte selección estabilizadora que surgiría en poblaciones sujetas por períodos prolongados de tiempo a ciertas condiciones ambientales relativamente estables (Flatt). A causa de la selección y fijación de ciertas variantes genéticas, el fenotipo se mantendría en las cercanías del valor óptimo adaptativo para ese ambiente. De este modo se establecen o fortalecen en los individuos de esa población mecanismos que hacen robustos algunos parámetros fenotípicos frente a ligeras variaciones del medio. Si las condiciones ambientales se mantienen relativamente constantes en el tiempo, la mayoría de los individuos se desarrollarán en un rango fenotípico acotado para el carácter en cuestión, disminuyendo la variabilidad a nivel de la población (Flatt; Gibson y Lacek; Schmalhausen). Cuando los individuos son sometidos a condiciones estresantes (ambientes inusuales, extremos, fuera del rango en que dicha población se ha encontrado en su historia evolutiva reciente) se esperan perturbaciones en las redes de interacciones que mantienen la robustez fenotípica, generándose fenotipos “extremos”. A nivel poblacional, aumentaría la variabilidad, un fenómeno descripto por Schmalhausen (1949). Este proceso fue propuesto por distintos autores para explicar la prevalencia elevada de enfermedades multifactoriales en algunas subpoblaciones humanas (Gibson; Gibson y Lacek; Himmelstein etal.; Lewontin y Levins, 2000). La principal predicción de esta hipótesis es que en ambientes estables, algunas características se presentarán en la mayoría de los individuos en un rango acotado de valores (fenotipo canalizado), con pocos individuos presentando valores extremos o “patológicos”. Por el contrario, en una población sometida a condiciones inusuales o estresantes, se espera una mayor dispersión fenotípica y un porcentaje mayor de fenotipos extremos, que podrían repercutir en la salud y calidad de vida (Figura 1). MARIA ALEJANDRA PETINO ZAPPALA, SANTIAGO BENÍTEZ VIEYRA Y GUILLERMO FOLGUERA OBSTÁCULOS EN LA EVALUACIÓN DE DESCANALIZACIÓN FENOTÍPICA COMO MODELO ETIOLÓGICO ALTERNATIVO PARA EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE DIABETES TIPO 2 EN POBLACIÓN ARGENTINA 520 Thémata. Revista de Filosofía • nº 68 • julio-diciembre (2023) pp. 513-540 • ISSN: 0212-8365 • e-ISSN: 2253-900X • DOI: 10.12795/themata.2023.i68.25 Fig. 1. Representación de la descanalización fenotípica. Distribución esperada para un fenotipo canalizado (celeste) y descanalizado (rojo). La mayor variabilidad fenotípica se corresponde con una mayor proporción de valores atípicos o “patológicos” (excediendo un umbral). Lewontin y Levins (2007) propusieron que en poblaciones actuales esta descanalización sería fundamentalmente causada por inequidades sociales y/o económicas sistemáticas. Este enfoque, a diferencia del de la epidemiología clásica, no involucra como principal causal de la enfermedad la factibilidad de mantener hábitos saludables (aunque considera que ésta es desigual en distintos sectores sociales), sino que la exclusión propiamente dicha puede definir patrones de variabilidad fenotípica y de susceptibilidad a enfermedades multifactoriales. Según los autores, el estrés acumulado a lo largo de la vida debilita los mecanismos fisiológicos de homeostasis en todas las personas, pero algunos grupos sufren una mayor exposición sistemática circunstancias estresantes fuera de su control (Himmelstein etal.). Una sobrecarga persistente sobre los mecanismos de estabilización fenotípica implica un deterioro más rápido, perdiendo su capacidad de amortiguar las variaciones ambientales a edades más tempranas. La inestabilidad laboral o de otro tipo, una posición social considerada subalterna, la violencia simbó- MARIA ALEJANDRA PETINO ZAPPALA, SANTIAGO BENÍTEZ VIEYRA Y GUILLERMO FOLGUERA OBSTÁCULOS EN LA EVALUACIÓN DE DESCANALIZACIÓN FENOTÍPICA COMO MODELO ETIOLÓGICO ALTERNATIVO PARA EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE DIABETES TIPO 2 EN POBLACIÓN ARGENTINA 521 Thémata. Revista de Filosofía • nº 68 • julio-diciembre (2023) pp. 513-540 • ISSN: 0212-8365 • e-ISSN: 2253-900X • DOI: 10.12795/themata.2023.i68.25 lica, la vulneración de derechos y libertades, una menor capacidad de mitigar cambios ambientales, y las dificultades de acceso a un estilo de vida digno, incluyendo una alimentación saludable y a la posibilidad de realizar actividades de esparcimiento, constituirían estímulos estresantes (Himmelstein etal.; Levins y Dunn; Lewontin y Levins, 2007). Estos factores, usualmente persistentes, podrían implicar un desarrollo y homeostasis menos robustos de los individuos y, por lo tanto, una mayor prevalencia de fenotipos extremos en grupos vulnerables, o ya efectivamente “vulnerados” (Cunha y Garrafa). El nivel de glucosa es una de las variables que se encuentra bajo una estricta regulación fisiológica. De aplicarse la hipótesis de la descanalización fenotípica a esta característica para explicar patrones poblacionales de hiperglucemia, podríamos predecir que las diferencias en la variabilidad para la glucemia en sangre deberían estar asociadas a los cambios en alguna variable explicativa. No se espera necesariamente que los grupos con mayor variación fenotípica presenten mayores medias de glucemia en sangre, pero sí una mayor proporción de valores extremos (tanto por encima como también posiblemente por debajo del rango “típico”). De cumplirse estas predicciones, se desprendería como corolario la escasa utilidad de predecir valores individuales de glucemia: un patrón de descanalización implica que personas en condiciones similares tendrán valores muy diferentes de glucemia. La variabilidad es una propiedad emergente que puede verse a nivel de grupo, por lo que las metodologías utilizadas deberían orientarse a enfoques poblacionales, en contra de la tendencia actual de la epidemiología a la reducción. En cuanto a las políticas públicas, un resultado favorable a la hipótesis de descanalización por factores socioeconómicos mostraría la importancia de garantizar a todos los individuos un estilo de vida digno y estable, incluyendo el acceso a recursos y comportamientos para amortiguar variaciones ambientales (Himmelstein etal.; Lewontin y Levins, 2007). En este sentido, políticas centradas en erradicar desigualdades resultarían más efectivas que las campañas de promoción de estilos de vida saludables, y evitarían desplazar las responsabilidades en materia de salud del Estado a los ciudadanos (Menéndez; Schramm). Tal viraje requeriría repensar las explicaciones etiológicas y revertir la tendencia hacia la “individualización” fomentada por valores e ideologías dominantes, que dirigen las investigaciones y las MARIA ALEJANDRA PETINO ZAPPALA, SANTIAGO BENÍTEZ VIEYRA Y GUILLERMO FOLGUERA OBSTÁCULOS EN LA EVALUACIÓN DE DESCANALIZACIÓN FENOTÍPICA COMO MODELO ETIOLÓGICO ALTERNATIVO PARA EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE DIABETES TIPO 2 EN POBLACIÓN ARGENTINA 528 Thémata. Revista de Filosofía • nº 68 • julio-diciembre (2023) pp. 513-540 • ISSN: 0212-8365 • e-ISSN: 2253-900X • DOI: 10.12795/themata.2023.i68.25 Esta mayor variabilidad se evidencia como una mayor proporción de niveles extremos de glucemia (altos y bajos) en los grupos con menores ingresos y/o menor nivel educativo (Figura 4). 3 · 3 · Interpretación Los resultados que expusimos fueron consistentes con las predicciones de la hipótesis detallada en la Introducción, según las cuales esperábamos observar una mayor variabilidad para la glucemia en sangre en relación con alguna(s) de las variables explicativas. Este aumento estuvo asociado a factores socioeconómicos: el ingreso mensual del grupo familiar y el nivel de instrucción máximo del individuo encuestado y jefe o jefa de familia. Dichas variables se asocian en la población analizada a una mayor varianza local para la glucemia en sangre, pero su relación sería compleja, como se observa en la Figura 3. Esta situación podría deberse a la diferencia entre indicadores de vulneración de corto y largo plazo (ingreso y nivel educativo respectivamente). Por otro lado, la variabilidad en la glucemia parece independiente de las variables de hábitos individuales, aunque cabe aclarar que, según las personas entrevistadas, la adopción de estos hábitos está en parte condicionada por factores como el ingreso y la disponibilidad de tiempo libre (INDEC, 2019a). En este sentido, que no se haya detectado asociación entre la variabilidad para la glucemia y estos comportamientos no descarta que puedan incidir en sus valores medios, ni que otras variables no relevadas afecten los patrones observados. 4 · Discusión Aquí nos propusimos argumentar sobre las ventajas de un modelo etiológico alternativo para la diabetes de tipo 2, que según nuestro conocimiento no había sido puesto a prueba para esta patología, y también visibilizar los obstáculos para evaluarlo. MARIA ALEJANDRA PETINO ZAPPALA, SANTIAGO BENÍTEZ VIEYRA Y GUILLERMO FOLGUERA OBSTÁCULOS EN LA EVALUACIÓN DE DESCANALIZACIÓN FENOTÍPICA COMO MODELO ETIOLÓGICO ALTERNATIVO PARA EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE DIABETES TIPO 2 EN POBLACIÓN ARGENTINA 529 Thémata. Revista de Filosofía • nº 68 • julio-diciembre (2023) pp. 513-540 • ISSN: 0212-8365 • e-ISSN: 2253-900X • DOI: 10.12795/themata.2023.i68.25 4 ·1 · Ventajas Esta hipótesis que plantea a la descanalización fenotípica de la glucemia en ayunas como explicación de los patrones de prevalencia de diabetes de tipo 2 podría proveer un marco para estudios epidemiológicos con enfoque pluralista que superen algunas de las objeciones a los modelos etiológicos “clásicos”, dado que permite establecer relaciones no deterministas entre factores sociales e individuales (según son experimentados) con patrones a nivel poblacional. Algunas ventajas que encontramos por sobre los modelos “tradicionales” residen en la independencia de criterios diagnósticos “universales” y descontextualizados en los que la industria farmacéutica ha tenido gran influencia y que significan una creciente patologización y medicalización de las personas (Perner, 2013). De hecho, permitiría detectar grupos vulnerados independientemente del desarrollo de una patología, pues de acuerdo al mecanismo propuesto, una mayor variabilidad fenotípica en estos grupos indica un deterioro en los procesos de homeostasis a nivel individual, es decir que la salud de los individuos ya ha sido efectivamente vulnerada. Por otro lado, la posibilidad de integrar factores en distintos niveles representa otra ventaja sobre los enfoques de “caja negra”, en tanto permite considerar a los individuos como inmersos en una red de interacciones con dinámicas particulares en que pueden entrar tanto factores de naturaleza social y sistemática como las formas particulares de vivirlos e incorporarlos a la corporalidad (Krieger, 2014). Dicho análisis debería complementarse con otros enfoques y metodologías, como mencionaremos más adelante. De hecho, si bien la variabilidad fenotípica detectable por este modelo es una propiedad de grupo, es también un emergente de disminuciones en la robustez fenotípica individual, fenómeno que explicaría la baja capacidad predictiva de los algoritmos para modelar la glucemia individual: este estado de vulneración implicaría simultáneamente una mayor probabilidad de alcanzar tanto valores fenotípicos extremos altos como bajos. Adicionalmente, aquí evitamos la creación de agrupamientos a priori, estáticos y posiblemente arbitrarios. Este enfoque permite una consideración más pormenorizada de las interacciones entre factores y la “desambiguación” de variables que se confunden al colapsar factores de tipo individual y MARIA ALEJANDRA PETINO ZAPPALA, SANTIAGO BENÍTEZ VIEYRA Y GUILLERMO FOLGUERA OBSTÁCULOS EN LA EVALUACIÓN DE DESCANALIZACIÓN FENOTÍPICA COMO MODELO ETIOLÓGICO ALTERNATIVO PARA EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE DIABETES TIPO 2 EN POBLACIÓN ARGENTINA 530 Thémata. Revista de Filosofía • nº 68 • julio-diciembre (2023) pp. 513-540 • ISSN: 0212-8365 • e-ISSN: 2253-900X • DOI: 10.12795/themata.2023.i68.25 socioeconómicos. Además, la existencia de una teoría y un mecanismo propuesto permite en cierta medida superar la descontextualización y dehistorización de los análisis privilegiados actualmente en epidemiología y que guían las políticas públicas en la región. 4 · 2 · Obstáculos y limitaciones Nos interesa ahora resaltar las dificultades encontradas, algunas inherentes al tipo de hipótesis que pusimos a prueba. En primer lugar, fue necesario contar con mediciones de la/s variable/s de interés que permitan estimar la variabilidad fenotípica; estos muestreos pueden resultar costosos o logísticamente complicados al escalar el tamaño muestral o en condiciones particulares, impidiendo o dificultando relevar algunos grupos. En este caso las mediciones bioquímicas sólo se realizaron en una fracción aleatoria del total de personas encuestadas, excluyendo localidades con menos de 150.000 habitantes (INDEC, 2019b), lo que limita la extrapolación de los resultados. Asimismo, aunque la ENFR de 2018 fue útil para evaluar la hipótesis, se trata del único conjunto de datos abiertos con tales características relevado por el Estado Argentino hasta la fecha, demostrando la falta de datos públicos disponibles para investigación. De hecho, no se hubiese podido realizar este análisis con las ENFR previas ni con otros datos disponibles que sólo categorizan las personas en sanas o enfermas (INDEC, 2019a). Además de representar una pérdida de información, tal criterio direcciona hacia una epidemiología basada en categorías (como ya mencionamos, controversiales) y obstaculiza enfoques que analicen de otra forma la variabilidad fenotípica. Por otro lado, destacamos la falta de variables que caractericen adecuadamente la situación socioeconómica, como la estabilidad laboral y habitacional o las horas de trabajo no pago. La información detallada de localización geográfica podría haber sido de utilidad para complementar los datos disponibles, facilitando la búsqueda de grupos de mayor homogeneidad en las condiciones de vida, incluyendo el tipo de vecindario, exposiciones ambientales, u otros factores no relevados en la encuesta e incluso posiblemente desconocidos para los y las encuestados/as. En este sentido la dependencia de encuestas estandarizadas, basadas en factores que son considerados “de riesgo” según la epidemiología tradi- MARIA ALEJANDRA PETINO ZAPPALA, SANTIAGO BENÍTEZ VIEYRA Y GUILLERMO FOLGUERA OBSTÁCULOS EN LA EVALUACIÓN DE DESCANALIZACIÓN FENOTÍPICA COMO MODELO ETIOLÓGICO ALTERNATIVO PARA EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE DIABETES TIPO 2 EN POBLACIÓN ARGENTINA 531 Thémata. Revista de Filosofía • nº 68 • julio-diciembre (2023) pp. 513-540 • ISSN: 0212-8365 • e-ISSN: 2253-900X • DOI: 10.12795/themata.2023.i68.25 cional, significa un obstáculo relevante para evaluar modelos alternativos. El tipo de encuesta estructurada dirige a un análisis en el que la experiencia o las propiedades del grupo social deben ser inferidas en caso de que resulten de interés. Según la bibliografía disponible y los análisis previos realizados en base a encuestas semejantes, la situación suele resolverse restringiendo las explicaciones a los factores individuales, específicamente al estilo de vida. Así, aún cuando se encuentran asociaciones entre la incidencia de una patología y variables como el nivel de ingreso, el modelo etiológico dominante las atribuye a diferencias en la adopción de hábitos saludables. Esto a su vez alimenta las políticas y narrativas centradas en lo individual así como la categorización en “grupos de riesgo” basados en estos factores, o el “score de predicción” de la ENFR 2018 mencionado en la Introducción. Pese a que el ingreso, el nivel educativo alcanzado y el acceso a la salud aparecen en los informes oficiales como asociados a la incidencia de la patología, no forman parte de la explicación etiológica adoptada ni son factores considerados específicamente en las políticas públicas (INDEC, 2019a). Esto resulta en el traslado de la responsabilidad a la esfera individual, una de las principales críticas a la epidemiología tradicional desde otras corrientes, incluyendo a la salud colectiva latinoamericana (Breilh; Paim y Almeida Filho). Así, puede pensarse en una retroalimentación entre las políticas, los datos y las herramientas para el análisis en que se refuerzan ciertas formas de comprender la salud y la enfermedad, creando patrones particulares de conocimiento y desconocimiento. Distintos autores han argumentado además acerca de los peligros de la “importación” de lógicas científicas moldeadas en función de contextos e intereses particulares que han adquirido una pretensión de universalidad (Santos, 2009). Tal forma de comprender a los procesos que condicionan la salud y enfermedad refleja claramente una situación de fragmentación disciplinar y de privilegio de los modelos reduccionistas. Las explicaciones y categorías de la enfermedad que se basan en estas lógicas ignoran las realidades sociales e históricas de cada comunidad, pues por su naturaleza éstas no son concebidas como relevantes. Esto explica que para la epidemiología clásica, y en las instancias mencionadas en la Introducción que pudimos encontrar en la región, estos factores sean omitidos o bien no se consideren causales sin la intermediación del estilo de vida. MARIA ALEJANDRA PETINO ZAPPALA, SANTIAGO BENÍTEZ VIEYRA Y GUILLERMO FOLGUERA OBSTÁCULOS EN LA EVALUACIÓN DE DESCANALIZACIÓN FENOTÍPICA COMO MODELO ETIOLÓGICO ALTERNATIVO PARA EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE DIABETES TIPO 2 EN POBLACIÓN ARGENTINA 532 Thémata. Revista de Filosofía • nº 68 • julio-diciembre (2023) pp. 513-540 • ISSN: 0212-8365 • e-ISSN: 2253-900X • DOI: 10.12795/themata.2023.i68.25 En este sentido, Murphy (p. 9) destaca que cualquier disciplina o tradición epistemológica, cuando no es confrontada con alternativas, moldea la percepción del mundo y limita lo que es cognoscible, las problemáticas identificables y las explicaciones concebibles o aceptables. En epidemiología ello se refleja en que las herramientas (relevamientos y análisis estadísticos) son diseñadas en función de las explicaciones etiológicas privilegiadas, retroalimentando dichas concepciones. Así se obstaculizan, con o sin intención, formas alternativas de concebir la salud. 4 · 3 · Propuestas para abordajes alternativos Hemos fundamentado las limitaciones de los análisis estadísticos basados en encuestas como la aquí utilizada, y cómo la forma en que éstas se diseñan direcciona los modelos y explicaciones, pero también reconocemos su utilidad como punto de partida para enfoques que integren otras metodologías. Por ejemplo, de detectar patrones a nivel poblacional, con entrevistas y análisis cualitativos se podría caracterizar las experiencias particulares de individuos y comunidades (Almeida Filho, 1992). De hecho, la experiencia de cada persona en su contexto forma parte del modelo etiológico analizado (Lewontin y Levins, 2007) y varios modelos etiológicos alternativos al clásico destacan factores como estrés psicosocial, marginalización, desplazamiento forzado, distinto tipo de violencias (Carruth y Mendenhall; Domínguez Alonso; Hirsch y Alonso; Vieco Gómez y Abello Llanos), así como el rol de la industria alimenticia y su interacción con la vulnerabilidad socioeconómica (Martínez; Page-Pliego). Estos factores podrían ser analizados desde la búsqueda de patrones locales de variabilidad, pero no son rutinariamente evaluados en relevamientos masivos y la metodología posiblemente debería adaptarse al contexto de cada comunidad. En este sentido enfatizamos que en este trabajo no buscamos factores ni leyes “universales” que determinen los procesos de salud y enfermedad, aunque los paralelismos entre nuestros resultados y los de otros análisis indicarían que las desigualdades en el ingreso y acceso a la educación están asociados en diversos contextos con inequidades en salud y con patrones particulares de susceptibilidad (Krieger, 2012). MARIA ALEJANDRA PETINO ZAPPALA, SANTIAGO BENÍTEZ VIEYRA Y GUILLERMO FOLGUERA OBSTÁCULOS EN LA EVALUACIÓN DE DESCANALIZACIÓN FENOTÍPICA COMO MODELO ETIOLÓGICO ALTERNATIVO PARA EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE DIABETES TIPO 2 EN POBLACIÓN ARGENTINA 533 Thémata. Revista de Filosofía • nº 68 • julio-diciembre (2023) pp. 513-540 • ISSN: 0212-8365 • e-ISSN: 2253-900X • DOI: 10.12795/themata.2023.i68.25 Estos enfoques requieren trabajo transdisciplinario, comprendiendo la salud como resultado de interacciones contextualizadas dentro de sistemas socio-ecológicos (Lounsbury y Mitchell) en contraposición a los análisis epidemiológicos de naturaleza estática, que no incluyen los modos de vida, invisibilizan las relaciones dialécticas entre lo biológico y social (Breilh; Krieger, 2012), y no consideran las particularidades y necesidades regionales. En este trabajo buscamos evitar la adopción acrítica de criterios, metodologías y terminologías definidos en otros contextos que resguardan ciertos intereses, fomentados o impuestos a través de relaciones desiguales de poder (Breilh; Paim y Almeida Filho; Schramm). Creemos además que la reflexividad sobre las condiciones en que se inscriben los distintos modelos etiológicos y sus consecuencias prácticas debe ser parte de un abordaje integral y verdaderamente transdisciplinario (Marteleto; Ribeiro y Miraldi). 4 · 4 · Modelos etiológicos y políticas públicas Pese a las dificultades enumeradas, destacamos la utilidad del modelo etiológico de descanalización fenotípica para proponer modificaciones en las políticas de prevención de la diabetes en el contexto argentino. Si resultados similares se mantuvieran, dichas políticas deberían enfocarse en erradicar desigualdades estructurales, ofrecer estabilidad y favorecer la inclusión para garantizar a todas las personas un nivel de vida digno. Así, una concepción alternativa del mecanismo de la enfermedad permite una crítica a las políticas de promoción de hábitos saludables, que responsabilizan a los individuos sin tener en cuenta que son rutinariamente vulnerados en su salud. Estas propuestas son similares a las de otros autores, como Marmot, quien destaca el estrés asociado a la injusticia social y la importancia de los recursos materiales, así como del empoderamiento y la agencia. Himmelstein et al. (1990), tras encontrar patrones de descanalización fenotípica para la presión sanguínea, recomiendan la protección integral de las comunidades afectadas, incluyendo recomponer lazos sociales protectores y garantizar el acceso a recursos para compensar cambios ambientales y “descargar” la presión sobre el sistema fisiológico. Las políticas de tipo social, dirigidas a la inclusión y reparación de injusticias y no únicamente a prevenir enfermedades, podrían MARIA ALEJANDRA PETINO ZAPPALA, SANTIAGO BENÍTEZ VIEYRA Y GUILLERMO FOLGUERA OBSTÁCULOS EN LA EVALUACIÓN DE DESCANALIZACIÓN FENOTÍPICA COMO MODELO ETIOLÓGICO ALTERNATIVO PARA EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE DIABETES TIPO 2 EN POBLACIÓN ARGENTINA 534 Thémata. Revista de Filosofía • nº 68 • julio-diciembre (2023) pp. 513-540 • ISSN: 0212-8365 • e-ISSN: 2253-900X • DOI: 10.12795/themata.2023.i68.25 tener efectos más significativos en la salud considerada de forma integral y a la vez impactar en la incidencia de patologías como la diabetes de tipo 2. 5 · Bibliografía Almeida Filho, Naomar. Epidemiología sin números: una introducción crítica a la ciencia epidemiológica. Organizacion Panamericana de la Salud, 1992. Almeida Filho, Naomar. «Complejidad y transdisciplinariedad en el campo de la salud colectiva: evaluación de conceptos y aplicaciones». Salud Colectiva, vol. 2, n. o 2, 2006, pp. 123-46. Arredondo, Armando. «Análisis y reflexión sobre modelos teóricos del proceso salud-enfermedad». Cadernos de Saúde Pública, vol. 8, n. o 3, septiembre de 1992, pp. 254-61. DOI.org (Crossref), https://doi. org/10.1590/S0102-311X1992000300005. Boyns, D. R., etal. «Oral Glucose Tolerance and Related Factors in a Normal Population Sample. I. 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