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Depa amen o
de Pe sonalidad,
E aluación y
T a amien o
Psicológicos
Anua io de Psicología Clínica y de la Salud
Annua y o Clinical and Heal h Psychology Año 2011 • Volumen 07 • Páginas 41 a 50
A ículo Monog á ico
Es ado del conocimien o sob e el es igma in e nalizado desde el
modelo socio-cogni i o-compo amen al
D . Manuel Muñoz
P o eso Ti ula Facul ad de Psicología Uni e sidad Complu ense de Mad id
Ma ía Sanz
Psicóloga Doc o anda Uni e sidad Complu ense de Mad id
D a. Eloísa Pé ez-San os
P o eso a i ula Facul ad de Psicología Uni e sidad Complu ense de Mad id
Resumen:
In oducción: el obje i o p incipal del p esen e abajo es el de e isa el es ado del conocimien o ac ual sob e el es igma in e -
nalizado de las pe sonas con en e medad men al g a e.
Va iables elacionadas con el es igma in e nalizado: se des acan las p incipales a iables sociodemog á icas, psicosociales y
psiquiá icas elacionadas con el es igma in e nalizado.
Modelos in eg ado es de es igma in e nalizado: se esumen los p incipales modelos in eg ado es p opues os pa a explica el
juego de elaciones exis en e en el ámbi o del es igma in e nalizado.
P opues a de un modelo empí ico socio-cogni i o-conduc ual de es igma in e nalizado: se p esen an los esul ados de un es-
udio ealizado con una mues a de 108 pe sonas con en e medad men al pa a p opone un modelo de ecuaciones es uc u-
ales que in eg ase a iables de con enido social (expe iencias de disc iminación), cogni i o (es igma, es igma in e nalizado
y expec a i as de ecupe ación) y compo amen al ( uncionamien o social y au onomía pe sonal) pa a explica las elaciones
exis en es en e es as a iables en las pe sonas con en e medad men al g a e.
Implicaciones pa a la in e ención: se e isan los abajos de e icacia de las in e enciones psicológicas en es igma in e nalizado
y se o ecen o ien aciones pa a in e enciones e in es igación u u as.
Palab as cla e: es igma in e nalizado, ehabili ación psicosocial, esquizo enia, modelos de ecuaciones es uc u ales, disc i-
minación.
Recibido: 03/05/2011 Acepe ado: 15/07/2011
1. In oducción
Se ha de inido el es igma como un a ibu o p o undamen e
de aluado , el cual deg ada y ebaja a la pe sona po ado a del
mismo (Go man, 1963). Hay dis in os g upos sociales que
han su ido y su en es igma en unción de su aza, o ien a-
ción sexual, eligión, en e medades ísicas o men ales (Man-
zo, 2004), en el p esen e abajo nos cen a emos en el es ig-
ma su ido po las pe sonas con en e medad men al.
Aunque el é mino es igma es muy empleado, su de inición
no es sencilla, de hecho exis en dis in as de iniciones poco
coinciden es y en muchos casos el é mino se u iliza con una
ampli ud y al a de de inición (P io , Wood, Lewis y Pill,
2003; Manzo, 2004). De es a o ma, el es igma de la en e me-
dad men al es un enómeno complejo que p esen a di e en es
ni eles de comp ensión y análisis (Co igan, 2004; Muñoz,
Pé ez-San os, C espo y Guillén, 2009; Tho nic o , 2006;
Vaul , 2007). Al e e i se al es igma asociado a la en e me-
dad men al se han di e enciado es ni eles que in e ac úan
en e sí: es uc u al, social e in e nalizado (Co igan, 2000;
Co igan y Wa son, 2004; Link, 1987; Li ings on y Boyd,
2010; Ri she y Phelan, 2004). El es igma es uc u al o ins i-
ucional se e ie e a las disc iminaciones exis en es a ni el es-
uc u al en leyes e ins i uciones, suele se el campo de acción
de los pa idos y ac i is as polí icos (Co igan, Roe y Tsang,
2011). Po su pa e, el es igma social o público se e ie e al
es igma de la población gene al espec o a dis in os g upos o
ca ac e ís icas de las pe sonas. Desde es a pe spec i a se han
es udiado los e ec os del es igma en dis in os g upos y si ua-
ciones: en e los amilia es de las pe sonas con en e medad
men al (Angell e al., 2005; Co igan y Mille , 2004), los p o-
esionales de la salud men al (G ay, 2002; Laube e al., 2004;
Page, 1980; Sa o ius, 1998), el ámbi o labo al (Ma waha y
Johnson, 2004), los medios de comunicación (Ange meye
y Ma schinge , 2003; Die ich, Ma schinge , y Ange meye ,
2006) o la población gene al (Link, Phelan y B esnahan,
1999; C isp, Gelde , Rix, Mel ze y Rowlands, 2000; C espo,
Muñoz, Pé ez-San os y Guillén, 2007). Finalmen e, el es ig-
ma in e nalizado se e ie e al es igma que sien e cada pe so-
na. Li ings on y Boyd lo de inen cómo “un p oceso subje i o,
imbuido en un con ex o socio-cul u al, que se ca ac e iza po
sen imien os nega i os (sob e sí mismo), compo amien os
desadap a i os, ans o mación de la iden idad o aplicación
de es e eo ipos esul an es de una expe iencia indi idual,
pe cepción o an icipación de eacciones sociales nega i as
de i adas de su en e medad men al”. Al e e i se al es ig-
ma sen ido po una pe sona con en e medad men al se han
empleado los é minos de es igma pe cibido(conocimien o
de es e eo ipos espec o a la en e medad men al) (E ug ul
Da os de con ac o:
P o . D . Manuel Muñoz
Facul ad de Psicología
Uni e sidad Complu ense de Mad id
Campus de Somosaguas, s/n
28223 Mad id
España
Telé ono: 913943129
Fax: 913943189
E-mail: [email protected]
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Anua io de Psicología Clínica y de la Salud
Annua y o Clinical and Heal h Psychology Año 2011 Volumen 7
y Ulug, 2004; Link, 1987; Link, S uening, Raha , Phelan y
Nu b ock, 1997; Link e al., 2001; Ma kowi z, 1998, 2001;
Pe lick e al., 2001; Ri she y Phelan, 2004; Rosen ield, 1997;
Si ey e al., 2001; W igh , G on ein, y Owens, 2000), y es-
igma expe imen ado, su imien o de expe iencias di ec as
de disc iminación o exclusión social (Depla, de G aa , an
Weeghel, y Hee en, 2005; Dicke son, Somme ille, O igoni,
Ringel, y Pa en e, 2002; Link e al., 1997; Link, S uening,
Neese-Todd, Asmussen y Phelan, 2001; Ma kowi z, 1998,
2001; Wahl, 1999).
2. Va iables elacionadas con el es igma
in e nalizado
Al analiza la in es igación sob e el es igma in e naliza-
do de la en e medad men al una e e encia ineludible es el
abajo de Li ings on y Boyd (2010), que hacen la e isión
más comple a publicada has a el momen o. Lle an a cabo un
me a-análisis sob e la in es igación en las a iables socio-de-
mog á icas, psicosociales y psiquiá icas elacionadas con el
es igma in e nalizado de la en e medad men al. Re isan la li-
e a u a cien í ica has a el año 2010 encon ando 127 a ícu-
los elacionados con el ema de los que cumplen los c i e ios
de inclusión en el me a-análisis solamen e 45. Los p incipales
esul ados o ecen una in o mación muy ele an e sob e el
es ado del conocimien o en és e á ea. Lo p ime o que llama la
a ención es el ca ác e ecien e de la in es igación en el es ig-
ma in e nalizado (97,8% de los abajos publicados después
del año 2000), su ealización p imo dial en Es ados Unidos
(44,4%) y Eu opa (33,3%) y la escasa in es igación en es a-
egias de in e ención, solamen e 2 es udios (4,4%) ponen a
p ueba p og amas de in e ención cen ados en el es igma
in e nalizado (que se e isan en el úl imo pun o del p esen e
abajo dedicado a la in e ención). Respec o a las a iables
con elaciones signi ica i as con el au o-es igma los au o es
las ag upan en es ca ego ías:
Va iables sociodemog á icas: ninguna de las a iables es-
udiadas ha demos ado man ene una elación signi ica i a
con el es igma in e nalizado, incluyendo sexo, edad, educa-
ción, empleo, es ado ci il, ing esos económicos y g upo é ni-
co en el g upo de pe sonas con en e medad men al.
Va iables psicosociales: los es udios e isados encuen-
an elaciones signi ica i as del es igma in e nalizado con
a iables como espe anza, au o-es ima, empode amien o,
au o-e icacia, calidad de ida y a iables sociales como apo-
yo social e in eg ación social. En gene al, las elaciones son
de signo nega i o en la mayo ía de los es udios y pa a odas
las a iables, con alo es que oscilan en e -0,58 y -0,28. Es e
conjun o de abajos ha e elado que el es igma expe imen-
ado gua da una co elación nega i a con la calidad de ida
y con la au oes ima (Depla e al., 2005; Link e al., 2001;
Ma kowi z, 1998; Rosen ield, 1997) y educe el sen ido de
dominio pe sonal (mas e y) y es o, a su ez, inc emen a el
au o-desp ecio po pa e de la pe sona con en e medad men-
al (W igh e al., 2000).
Va iables psiquiá icas: se encuen a una asociación posi i-
a en e la se e idad de los sín omas (R=0,41) y el es igma
in e nalizado, y nega i a con la adhe encia al a amien o
(R=-0,38). So p enden emen e ninguna de las demás a ia-
bles clínicas es udiadas -diagnós ico, du ación de la en e -
medad, hospi alizaciones, conciencia de en e medad, uncio-
namien o o ipo de a amien o- han demos ado man ene
elaciones signi ica i as con el au o-es igma. En cuan o a la
sin oma ología los esul ados son disco dan es y mien as
que en algunos abajos se encuen a una co elación posi i-
a con sín omas de dep esión, psicosis y ansiedad (E ug ul
y Ulug, 2004; Link e al., 1997; Ma kowi z, 1998), algunos
o os indican que no gua da co elación con los sín omas psi-
có icos o la sin oma ología gene al ( Dicke son e al., 2002;
Ma kowi z, 1998).
Respec o a la me odología empleada, la mayo ía de los a-
bajos son de ipo ans e sal y solamen e un 13,3% de los es-
udios incluyen seguimien os. Sin emba go, los esul ados de
es os úl imos son muy ele an es ya que ponen de mani ies o
que el es igma in e nalizado se elaciona con el bajo uso de
se icios, mayo núme o de necesidades no cubie as, mayo
males a emocional, peo ajus e social, mayo se e idad de
sín omas dep esi os y peo adhe encia a la medicación.
Más allá de los esul ados del me a-análisis ci ado, la li e-
a u a encuen a que con espec o a las es a egias más e-
cuen es que las pe sonas con una en e medad men al em-
plean pa a a on a el es igma, apa ecen algunas de ca ác e
posi i o, como busca apoyo social e implica se en o gani-
zaciones y en acciones pa a educa a la sociedad ace ca de la
en e medad men al (Co igan y Wa son, 2005; Wahl, 1999).
Pe o ambién apa ecen es a egias de ca ác e desadap a i o
como, po ejemplo, man ene en sec e o la en e medad, e-
ae se a ni el social, o aisla se como o ma de e i a el e-
chazo (Link e al., 1997; Muñoz, e al. 2009; Pe lick e al.,
2001; Vau h, 2007). Los esul ados pa ecen mos a que pe -
sonas con mayo amaño y mejo uncionamien o de la ed de
apoyo social es p obable que p esen en mejo es expec a i as
de ecupe ación (Co igan Gi o , Rashid, Lea y y Okeke,
1999; Co igan y Phelan, 2004; Libe man e al., 2002; Smi h,
2000). Además, la pe cepción de es igma ha sido iden i ica-
da con endencias al aislamien o social y como un obs áculo
pa a la ecupe ación (Landeen, 2007). Un papel especial pa-
ece juga lo el empode amien o (empowe men ), es impo -
an e des aca que es una de las a iables más es udiadas a la
ho a de examina el impac o del es igma in e nalizado en las
pe sonas con una en e medad men al (Co igan y Ga man,
1997; Roge s, Chambe lin, Ellison y C ean 1997). Aunque
su elación no es lineal: la obse ación de que algunas pe -
sonas desa ollan baja au oes ima en e a las expe iencias de
de aluación y disc iminación, mien as o as pe manecen
ela i amen e indi e en es al es igma o eaccionan con em-
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A ículo Monog á ico
Es ado del conocimien o sob e el es igma in e nalizado desde el modelo
socio-cogni i o-compo amen al
Muñoz, Sanz y Pé ez-San os
pode amien o y enojo, ha sido denominado “la pa adoja del
au o-es igma y la en e medad men al” (Co igan, 2004; Dee-
gan, 1990; Co igan y Wa son, 2002).
Desde una pe spec i a eu opea debe des aca se el es udio
GAMIAN-Eu opa (Global Alliance o Men al Illness Ad o-
cacy Ne wo ks, B oham, Elgie, Sa o ius, Tho nic o and he
GAMIAN G oup, 2010) que ha in es igado el au o-es igma,
la disc iminación pe cibida, el empode amien o y la esis en-
cia al es igma de las pe sonas con esquizo enia en 14 países
eu opeos. El es udio se lle ó a cabo median e una encues a
pos al en 14 países eu opeos (incluyendo España) (N= 1229).
Se oma on medidas de es igma in e nalizado (ISMI, Ri s-
he y Phelan, 2004), de empode amien o (BUS, Roge s e al.,
1997), Disc iminación pe cibida (PDD, Link, 1987) y da os
sociodemog á icos y clínicos. Los esul ados mues an que el
41,7% de las pe sonas en e is adas su ían un au o-es igma,
el 69,4% disc iminación pe cibida y el 49,2% esis encia al
es igma odas ellas en ni eles mode ados o al os. Las a ia-
bles más p edic i as del es igma in e nalizado ue on au o-
es ima/au o-e icacia, empode amien o, disc iminación pe -
cibida, conoce y es a de acue do con el diagnós ico y un al o
núme o de con ac os sociales.
3. Modelos in eg ado es de es igma
in e nalizado
Un paso más en la concep ualización del es igma in e nali-
zado lo supone la o mulación de modelos eó icos que in e-
g an el juego de elaciones en e las a iables que ha pues o de
mani ies o la in es igación.
El g upo que más ha apo ado a la in es igación sob e el
es igma es el lide ado po Pa ick Co igan que en dis in as
publicaciones ha ido p oponiendo odo un modelo de un-
cionamien o del es igma in e nalizado. El Modelo Social-
Cogni i o del es igma in e nalizado (Co igan, La son, y
Kuwaba a, 2008) conside a que al igual que el es igma públi-
co, el es igma in e nalizado se compone de es e eo ipos, p e-
juicios y disc iminación. Las pe sonas que su en en e me-
dad men al ienen p ejuicios con a ellos mismos y ienden a
es a de acue do con los es e eo ipos ípicos de la en e medad
men al. El p ejuicio conduce a las eacciones emocionales
nega i as, especialmen e la baja au oes ima y au o-e icacia
(W igh e al., 2000). Debido a sus au o-p ejuicios, las pe so-
nas con p oblemas men ales pueden abandona sus abajos
o pe de las opo unidades de ida independien e (Link, Cu-
llen, S uening, Sh ou , y Doh enwend 1989).
Co igan y Wa son (2002; 2007), des acan el papel de la
iden i icación con el g upo es igma izado. Las pe sonas que
no se iden i ican con el g upo es igma izado, es p obable,
que pe manezcan indi e en es a la es igma ización po que
no sien en que los p ejuicios y la disc iminación se e ie an
a ellos. Sin emba go, los que se iden i ican con el g upo de
las pe sonas con en e medad men al se aplican el es igma a
sí mismos (Je en, Spea s y Mans ead, 1996). En caso de que
conside en las ac i udes es igma izan es legí imas, su au oes-
ima y au o-e icacia es p obable que disminuya (Link, 1987;
Ma kowi z, 1998; Rüsch, Ma hias, Ange meye y Co igan,
2005). Si, po o a pa e, lo conside an ilegí imo e injus o,
p obablemen e eaccionen con enojo (F able, Wo man, y
Joseph, 1997). Las pe sonas que es án enojadas a menudo
ac i an es ue zos de po enciación. Es a pe spec i a ambién
sugie e que los indi iduos educen sus edes sociales y las
opo unidades en p e isión del echazo debido a la es igma i-
zación incluso an es de las p ime as hospi alizaciones, lo que
conduce al aislamien o, al desempleo y, en consecuencia, a la
educción de ing esos económicos (Age bo, By ne, Ea on,
y Mo ensen, 2004; Muelle e al., 2006). También pueden
es a menos dispues os a busca a amien o debido a la pe -
cepción de es igma (W igley e al., 2005).
Un segundo es ue zo es el ealizado po Vau h (2007) al
o mula un modelo empí ico del es igma in e nalizado. Su
es udio iene po obje i o demos a cómo la dimensión de
e aluación del au o-concep o (la au o-e icacia y el empo-
de amien o) media en los e ec os psicológicos de la au o-
es igma ización y iene un papel en el a on amien o de la
es igma ización. Se ealizó un abajo con 172 pacien es
ambula o ios diagnos icados de esquizo enia, se oma on
medidas de es igma in e nalizado y de de aluación pe cibi-
da, capacidad de a on amien o en e a la es igma ización,
au o-e icacia, po enciación, calidad de ida y dep esión. La
hipó esis p incipal del es udio de Vau h (2007) supone que el
a on amien o de la es igma ización median e el aislamien o
social y el sec e o son es a egias que conlle an un aumen-
o de los ni eles de ansiedad an icipa o ia. És a p o oca un
aumen o en los ni eles de pe cepción de la disc iminación y
la de aluación que consiguen p oduci e ec os nega i os en
la au o-e icacia y el empode amien o. El descenso de po en-
ciación in luye en la dep esión y llega a educi la calidad de
ida. Es a hipó esis ue pues a a p ueba median e un modelo
de ecuaciones es uc u ales y los esul ados pa ecen apoya
la hipó esis p opues a: el 46% de la educción en dep esión y
el 58% en calidad de ida pod ían explica se po el empode-
amien o. Po o a pa e, el 51% de la educción del empode-
amien o se explica po la educción de la au o-e icacia, en un
ni el más gene al de a on amien o dis uncional y mayo es
ni eles de es igma an icipado. Tomados en conjun o, es os
da os sugie en que un es ilo de a on amien o e i a i o ac úa
como un ac o de iesgo del es igma, a a és de la e osión de
la au o-e icacia y el empode amien o.
El e ce modelo es el p opues o po el g upo de Yanos, Roe
y Lysake (Yanos, Roe, Ma kus y Lysake , 2008; Lysake , Roe
y Yanos, 2007). P esen an un modelo que p o undiza en las
elaciones en e el es igma in e nalizado, la ecupe ación y
los esul ados de las in e enciones, es udiando el es igma
in e nalizado, la conciencia de en e medad, la sin oma o-
logía, la au o-es ima, la desespe anza y el a on amien o en
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Anua io de Psicología Clínica y de la Salud
Annua y o Clinical and Heal h Psychology Año 2011 Volumen 7
una mues a de 102 pe sonas con esquizo enia. Se apoya la
hipó esis de que el es igma in e nalizado aumen a los com-
po amien os e i a i os (a on amien o e i a i o y e i ación
social) y los sín omas dep esi os. Es os esul ados es a ían
elacionados en una doble di ección po la espe anza y la
au o-es ima. De es e modo, el es igma in e nalizado end ía
e ec os nega i os en la inse ción labo al y en la sin oma ología
po que educe la espe anza y la au o-es ima. Es a educción
pod ía acili a el inicio o empeo amien o de los sín omas de-
p esi os, la e i ación social y un es ilo de a on amien o e i-
a i o. Desde es e modelo, el enganche y la implicación con
la ehabili ación y las expec a i as de ecupe ación juegan un
papel ele an e en el p oceso de ecupe ación de las pe sonas
con en e medad men al g a e.
4. Modelo empí ico socio-cogni i o-
compo amen al de es igma in e nalizado1
Los abajos e isados han supues o un impo an e a ance
en el conocimien o de las a iables elacionadas con el es ig-
ma in e nalizado. Sin emba go, desde nues o pun o de is a,
no se ha llegado a es ablece su icien emen e el papel de cada
a iable en el o igen y las consecuencias del au o-es igma en
las pe sonas con en e medad men al g a e. Pa a a a de
iden i ica de o ma empí ica es as elaciones, se plani icó un
es udio que u iese en cuen a las p incipales a iables socia-
les, cogni i as y compo amen ales elacionadas con el es ig-
ma in e nalizado. Se elabo ó la p opues a de un modelo de
ecuaciones es uc u ales socio-cogni i o-compo amen al
que ayuda a a en ende el papel que el es igma social y las ex-
pe iencias de disc iminación ienen en la génesis del es igma
in e nalizado y cómo és e in e ac úa con las expec a i as de
ecupe ación pa a, a su ez, in lui en los esul ados ob eni-
dos po la ehabili ación psicosocial en dis in os ni eles (Mu-
ñoz, Sanz, Pé ez-San os y Qui oga, 2011).
P ocedimien o
El es udio se lle ó a cabo en la Red de A ención Social a pe -
sonas con en e medad g a e y pe sis en e de la Comunidad
de Mad id, odos los usua ios de es a ed han sido diagnos i-
cados de en e medad men al g a e y pe sis en e po los Se -
icios de Salud Men al y eciben a amien o psiquiá ico y
ehabili ación psicosocial. Se en e is ó a 108 pe sonas con
en e medad men al g a e y pe sis en e con un ango de edad
en e 18 y 65 años. (pa a una desc ipción de allada de la me-
odología seguida en es e abajo e Muñoz, Pé ez-San os,
C espo y Guillén, 2009 y Muñoz, Sanz, Pé ez San os y Qui-
oga, 2010).
1 El Modelo ci ado ha sido publicado po Muñoz, M., Sanz, M.,
Pé ez-San os, E. y Qui oga, M.A. (2010) en Psychia y Resea ch,
186, 402–408 y se p esen a en cie o de alle pa a acili a su com-
p ensión a odos los lec o es y, de o ma especial, su di usión en e
los lec o es de habla hispana.
Ins umen os
Se emplea on los siguien es ins umen os:
Va iables sociodemog á icas: el cues iona io incluyó una
icha de da os que apo aba in o mación sociodemog á ica
gene al.
Va iables clínicas: se ex ajo de las his o ias clínicas de los
pa icipan es e incluyó aspec os como diagnós ico, sin oma-
ología y echa de inicio de la en e medad en e o as.
Es igma: Se incluyó la e sión española del A ibu ion
Ques ionnai e (AQ-27) (Co igan, Ma kowi z, Wa son,
Rowan, y Kubiak, 2003; Muñoz e al., 2009).
Es igma in e nalizado: se u ilizó la e sión española del
In e nalized S igma o Men al Illness (ISMI) (Muñoz e al.,
2009; Ri she , O ilingam, G ajales, 2003).
Funcionamien o psicosocial: Los da os ela i os al Funcio-
namien o Psicosocial se ob u ie on a a és de la Escala de
Funcionamien o Social: Social Func ioning Scale (SFS) (Bi -
chwood, Smi h, Coch ane, y We on, 1990), en la adap ación
de Vázquez-Mo ejón y Jiménez Ga cía-Bó eda (2000).
Expec a i as de ecupe ación: Se empleó la e sión españo-
la del Reco e y Assessmen Scale (RAS) (Co igan, Gi o ,
Rashid, Lea y, y Okeke, 1999; Muñoz e al., 2009). La escala
e alúa empode amien o, habilidad de a on amien o y cali-
dad de ida.
Expe iencias di ec as de disc iminación: La e aluación de
es a a iable se lle ó a cabo median e la alo ación de la dis-
c iminación pe cibida subje i amen e en 11 si uaciones di e-
en es en las que las pe sonas que padecen una en e medad
men al pueden habe se sen ido disc iminadas po el hecho
de padece la.
Análisis de da os
Las a iables sociodemog á icas y clínicas de la mues a
ue on some idas a un análisis desc ip i o. A con inuación,
se di e enció a las pe sonas en unción de las pun uaciones
en es igma in e nalizado (ISMI, Ri she e al., 2003), se lle-
ó a cabo un análisis de odas las a iables pa a iden i ica
aquellas con di e encias signi ica i as y se ealizó un análisis
co elacional en e odas las a iables que mos a on di e en-
cias signi ica i as y con la pun uación o al del ISMI. Pa a su
inclusión en el modelo de ecuaciones es uc u ales se selec-
ciona on odas aquellas a iables que esul a on signi ica i-
as. El modelo se lle ó a cabo u ilizando los p og amas SPSS
16.0 y AMOS 7.0. (SPSS, 2007; A buckle, 2006) (pa a una
desc ipción de allada del análisis y de los esul ados e Mu-
ñoz e al., 2011).
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h p://ins i ucional.us.es/apcs
A ículo Monog á ico
Es ado del conocimien o sob e el es igma in e nalizado desde el modelo
socio-cogni i o-compo amen al
Muñoz, Sanz y Pé ez-San os
Resul ados
La mues a es udiada p esen aba unas ca ac e ís icas simila-
es a las del o al de pe sonas con en e medad men al a endidas
en la ed comple a de se icios de Mad id en lo ela i o a ca-
ac e ís icas sociodemog á icas (sexo, edad, ni el de es udios,
e c.) (Rod íguez, Muñoz y Panade o, 2007) lo que apoya su e-
p esen a i idad. Es de des aca el escaso papel de las a iables
clínicas, coincidiendo con Ma kowi z (1998) y Vau h (2007),
no se encuen an di e encias signi ica i as den o de las ca ac-
e ís icas clínicas que se consul a on a a és del his o ial clí-
nico, como el diagnós ico, el iempo psicó ico o el iempo de
e olución del as o no.
En unción de las elaciones encon adas se p ocedió a la
búsqueda de un modelo de ecuaciones es uc u ales que die a
cuen a de las elaciones exis en es en e las dis in as a iables.
Después de di e sos ensayos, se p opone un modelo cuyos ín-
dices de ajus e son adecuados: (χ² =40.0, d = 28) y man iene
una excelen e capacidad explica i a: CMIN / DF = 1.429; p =
.066; TLI = .944; CFI = .971; RMSEA = .063 (.000 a .105).
En la Figu a 1 podemos ap ecia como el es igma y las expe-
iencias de disc iminación son dos a iables la en es que de-
penden es adís icamen e de los da os de sus subescalas asocia-
das median e eg esión, és as apa ecen como signi ica i as en
el análisis de da os (miedo; e i ación; amilia/pa eja; amigos).
El cons uc o la en e es igma iene su con enido cuan i icable
en las subescalas de miedo y e i ación, eniendo mayo peso
e i ación (0.60) y miedo (0.53). El cons uc o la en e de expe-
iencias de disc iminación se c ea a a és de las subescalas de
disc iminación en el á ea de amilia y pa eja (0.58), y disc imi-
nación en el á ea de amigos (0.65).
En e las a iables de es igma y expe iencias de disc imina-
ción se ha azado una elación de co a ianza que no alcanza
la signi icación es adís ica pe o que esul a necesa ia pa a el
ajus e del modelo. A su ez, el es igma in luye en el cons uc o
la en e de las expec a i as de ecupe ación de la pe sona con
en e medad men al (con dos subescalas spli -hal con pesos
.97 y .91), median e una eg esión nega i a al amen e signi i-
ca i a y en el del es igma in e nalizado de o ma posi i a. Las
expec a i as de ecupe ación (spli -hal con .95 y .91) siguen un
camino in e so: elación posi i a con es igma in e nalizado y
nega i a con expec a i as de ecupe ación. Finalmen e, las ex-
pec a i as de ecupe ación y el es igma in e nalizado modulan
los esul ados conduc uales, an o de uncionamien o social
(.83), como de au onomía pe sonal (.57).
Discusión
En unción de odo lo an e io , el modelo combina a iables de
con enido social (expe iencias de disc iminación), cogni i o
(es igma, es igma in e nalizado, expec a i as de ecupe ación)
y compo amen al ( uncionamien o psicosocial, au onomía
pe sonal) que puede exp esa se en 3 momen os. Se conside an
a iables de cla o con enido social como las expe iencias de
disc iminación su idas y cogni i o-social como el es igma. La
p ime a de ellas –expe iencias de disc iminación- elacionada
di ec amen e con las expe iencias su idas en el ámbi o social
más p óximo (pa eja/ amilia y amigos) y la segunda –es igma-
dependiendo p incipalmen e de los componen es de miedo y
e i ación. De acue do con algunos au o es (Age bo, By ne, Ea-
on y Mo ensen, 2004; Muelle e al., 2006) las edes sociales
de las pe sonas con en e medad men al ienden a se pequeñas
y a media la in e io ización del es igma. Es e hecho pod ía
explica el peso an impo an e de la pa eja/ amilia y amigos
ce canos, en el es igma público pe cibido po las pe sonas
Figu a 1. Modelo de Ecuaciones Es uc u ales p opues o.
.634***
.53
.60***
.58
.65***
Expec a i as
de Recupe ación
Disc imina. Es igma
In e naliz.
Es igma
Resul ados
Miedo
Escala 1 Escala 2
Escala 2Escala 1
E i ación
Familia /
Pa eja
Amigos
Social
Au onomía
Pe sonal
.552**
.406*
.117
.91***
.95
.306*
.50***
.97***.91
.57
.83***
.26
No a: el modelo de ecuaciones es uc u ales: los ec ángulos ep esen an a iables obse adas. Los ó alos ep esen an a iable
no obse adas la en es. El núme o que se indica jun o a cada conec o es el alo de los pesos de eg esión es anda izados, con
su signi icación ep esen ada po as e iscos: *: p < .05; **: p < .01; ***: p < .001.

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Anua io de Psicología Clínica y de la Salud
Annua y o Clinical and Heal h Psychology Año 2011 Volumen 7
con en e medad men al. A su ez, exis e una elación posi-
i a en e es igma público y el núme o de expe iencias de
disc iminación su idas. La elación posi i a encon ada
en e es igma y es igma in e nalizado pa ece coincidi con
es udios p e ios (Je en e al., 1996) y con el hecho seña-
lado po Haywa d y B igh (1997) espec o a que muchas
pe sonas con en e medad men al conocen los es e eo ipos
ace ca de su g upo, como, po ejemplo, la c eencia de que
las pe sonas con en e medad men al son incompe en es
y, po an o, pueden llega a in e io iza las como p opias.
Igualmen e, la in es igación pa ece habe pues o de mani-
ies o que el es igma público pe cibido po la pe sona puede
llega a disminui la au oes ima y la au oe icacia y a limi a
las posibilidades de ecupe ación (Link, 2001; Rüsch e al.,
2005; W igh , 2000). En el modelo ac ual es a hipó esis se
plasma en la in luencia que los ac o es de mayo con enido
social pa ecen eje ce sob e los de mayo con enido cogni i-
o, como son el es igma in e nalizado y las expec a i as de
ecupe ación. A di e encia de Co igan (Co igan y Wa son,
2002; Co igan, Wa son y Ba , 2006) no se ha incluido en
el modelo el hecho di e encial que supone la iden i icación o
no con el g upo es igma izado, aunque es o no signi ica que
no se conside e impo an e en é minos de p ocesamien o
cogni i o-social. En el p esen e caso, en la misma línea de
Co igan e al. (2008), el es igma público pa ece man ene
una elación nega i a con las expec a i as de ecupe ación y
posi i a con el es igma in e nalizado. Mien as que las expe-
iencias de disc iminación in ie en la endencia: elación
posi i a con el es igma in e nalizado y nega i a con las ex-
pec a i as de ecupe ación.
Llegando al e ce paso, de acue do con las obse aciones
de Link (1987) es p obable que la in e nalización del es ig-
ma público edunde en un peo uncionamien o cogni i o
y conduc ual po pa e de la pe sona. También es conocido
como el es igma puede con e i se en una ba e a de acceso
pa a los usua ios en el cuidado de su salud, el a amien o,
los ecu sos sociales, la inclusión social y las opo unidades
de ecupe ación (Kad i y Sa o ius, 2005; Wahl, 1999; W i-
gley, Jackson, Judd y Komi i, 2005). Es udios p e ios que
han u ilizado el mismo ins umen o pa a medi las expec-
a i as de ecupe ación (RAS, Co igan e al., 1999) sugie-
en que el esul ado o al de la escala es á asociado con el
uncionamien o psicosocial y la sin oma ología (Co igan e
al., 1999). Igualmen e, algunos es udios señalan como el es-
igma in luye nega i amen e en el amaño y calidad de las e-
des sociales y, po an o, del uncionamien o social (Angell,
Cooke y Ko ac, 2005; Link e al., 1989; Yanos, Rosen ield y
Ho wi z, 2001). En es a línea, se conoce ambién como una
al a pe cepción del es igma puede llega a a ec a a la un-
ción social de la pe sona (Lysake , Roe y Yanos, 2006). En
el modelo p opues o es e conjun o de da os se ha abo dado
en el e ce paso. De es a o ma, los p ocesos an e io men-
e mencionados in luyen en los esul ados obse ables en el
uncionamien o psicosocial, conside ado en dos dimensio-
nes: uncionamien o social y au onomía pe sonal. En am-
bos casos con una elación in e sa con el es igma in e na-
lizado y di ec a con las expec a i as de ecupe ación. Vau h
(2007) señala como la elación en e el es igma in e nali-
zado y los esul ados en el uncionamien o psicosocial y la
sin oma ología dep esi a son mediados po la au o-e icacia
y el empode amien o. Respec o al empode amien o, como
se ha comen ado, no ha sido posible inclui lo en el modelo
a pesa de los epe idos in en os ealizados al man ene se
independien e del es igma in e nalizado. Tampoco hemos
incluido medidas explíci as de au o-e icacia y ya se ha co-
men ado como la sin oma ología (p incipalmen e psicó ica
y no exclusi amen e dep esi a) pa ece se independien es
del es igma in e nalizado en la mues a es udiada. Conside-
amos que en un modelo más explíci o de la elación en e
el es igma in e nalizado y los esul ados compo amen ales
pod ían es a p esen es las a iables p opues as po Vau-
h (2007) –coping, au o-e icacia y empode amien o- y las
iden i icadas po Co igan y Wa son (2002; 2006) espec o
a las di e en es mane as de in e naliza el es igma público
al iden i ica se en mayo o meno medida con el g upo es-
igma izado.
5. Implicaciones pa a la in e ención
Al e isa la li e a u a sob e las in e enciones e icaces
pues as en ma cha pa a palia o co egi los e ec os del es ig-
ma in e nalizado, se obse a un núme o impo an e de eco-
mendaciones de acción, és as es án basadas en los modelos
eó icos subyacen es p opues os y en la in es igación con
dis in as a iables y ac o es conside ados ele an es. El em-
pode amien o de las pe sonas con en e medad men al y/o
sus amilias pa ece juga un papel cla e en la lucha con a la
in e nalización del es igma (Co igan e al., 2008). De o -
ma complemen a ia se ha obse ado como la esis encia al
es igma (Sibi z, Unge , Woppmann, Zidek y Ame ing, 2011)
co elaciona posi i amen e con la au o-es ima, el empode-
amien o y la calidad de ida y nega i amen e con el es igma
y la dep esión. A su ez, una ed social su icien e, es a casa-
do o sol e o (no sepa ado) y ecibi a amien o ambula o io
se elaciona posi i amen e con la esis encia al es igma. En
una línea simila y de o ma conco dan e con el modelo p o-
pues o, Tsang, Fung y Chung (2010) encuen an que la e-
lación en e au o-es igma (ni eles bajos), es adio de cambio
(p epa ación pa a la acción) y uncionamien o global (buen
uncionamien o) p edicen la adhe encia a la in e ención en
pe sonas con esquizo enia. Es deci , la in e ención sob e
el es igma in e nalizado debe á a a de que las pe sonas
a ancen en sus es adíos de cambio has a la p epa ación pa a
la acción y sigan los a amien os psiquiá icos y psicosocia-
les adecuados. La ehabili ación psicosocial pa ece que debe
cen a su a ención en la ecupe ación y/o mejo a de la ed
social de la pe sona y en la po enciación de la pe sona con
en e medad men al y su amilia pa a p o oca mejo as en la
au o-es ima, la au o-e icacia y la calidad de ida.
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A ículo Monog á ico
Es ado del conocimien o sob e el es igma in e nalizado desde el modelo
socio-cogni i o-compo amen al
Muñoz, Sanz y Pé ez-San os
Sin emba go, los da os empí icos de la e icacia de las in e -
enciones p opues as son muy escasos. De hecho, Li ings on
y Boyd (2010) en la e isión ya ci ada, solamen e encuen an
22 abajos que incluye an medidas longi udinales de au o-
es igma, de ellos solamen e 6 eunían c i e ios de calidad
acep ables. Pe o lo más ele an e es que solamen e 2 de ellos
se e e ían a los cambios ocu idos en el iempo po e ec o de
una in e ención. G i i hs, Ch is ense, Jo n, E ans y G o es
(2004) encuen an e ec os mode ados pe o signi ica i os de
una in e ención en pe sonas con dep esión. Mien as que
MacInnes y Lewis (2008) encuen an cie a e ec i idad
en una in e ención g upal b e e (6 semanas) de ca ác e
cogni i o en pe sonas con en e medad men al g a e y pe -
sis en e usua ias de se icios de ehabili ación psicosocial.
El p og ama consiguió una disminución signi ica i a de
las a iables de es igma in e nalizado, pe o es e cambio no
co elacionó con la modi icación de la au o-es ima, la au o-
acep ación y/o el bienes a psicológico gene al.
Recien emen e, Roe, Hasson-Ohayon, De hi, Yanos y
Lysake (2010) han con as ado la e icacia de écnicas na-
a i as y de e apia cogni i a pa a la mejo a del es igma in-
e nalizado con esul ados posi i os. Se p oducen dis in os
e ec os posi i os como: mejo ías cuali a i as en el ap endi-
zaje expe iencial, apa ecen cambios posi i os en la expe ien-
cia del sel , se adquie en habilidades cogni i as, aumen a la
espe anza, mejo a el a on amien o y se p oducen cambios
emocionales. Es os esul ados pa ecen po encia se po ac-
o es ales como la alianza e apéu ica y el papel ac i o de los
pa icipan es en la in e ención.
En de ini i a, el es ado de la in es igación sob e el es igma
in e nalizado y, de o ma más conc e a, el modelo p opues o,
ayudan a c ea un ma co de e lexión e in es igación sob e
la apa ición, man enimien o y e ec os del es igma in e na-
lizado y o ecen algunas cla es pa a la implemen ación de
la lucha con a el es igma. És a debe o ien a se en dis in os
ejes: po un lado, acciones es uc u ales y sociales que pe -
mi an educi el es igma público y las ba e as sociales que
és e impone a los g upos a ec ados. Desde el econocimien o
y de ensa de de echos (po ejemplo, Con ención de Nacio-
nes Unidas sob e las pe sonas con discapacidad o Lib o e -
de sob e la salud men al en Eu opa), has a acciones legales
y judiciales indi iduales, pasando po campañas de sensi-
bilización y de ensa masi as y p olongadas desde la escuela
has a los medios de comunicación (po ejemplo, campaña
Changing Minds en Ingla e a). Po o o, acciones sob e las
amilias y pe sonas ce canas a las pe sonas con en e medad
men al g a e (amigos, educado es, empleado es, e c.) que
ayuden a educi el impac o de la disc iminación sob e las
pe sonas con en e medad men al en sus ámbi os de elación
social más di ec a y ecuen e. Podemos conclui haciendo
hincapié en la necesidad de po encia á eas de in es igación
que pe mi an a los p o esionales que abajan di ec amen e
con los usua ios de los se icios de salud men al pone en
ma cha p og amas y líneas de in e ención basados en que la
pe sona desa olle au onomía pe sonal, enga una ida inde-
pendien e, po encie sus capacidades y pueda ajus a sus p o-
cesos de iden i icación y acción pe sonal y social en elación
con el es igma pa a posibili a su in eg ación social.
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