RESUMEN
La ence alopa ía hepá ica (EH) es un sínd ome neu opsiquiá ico
que apa ece como complicación en pacien es con una insu iciencia
hepá ica y/o con una de i ación po osis émica. A pa i de 2002
exis e una nue a e minología de la EH, que la o ganiza en ence a-
lopa ía de ipo A (asociada con una insu iciencia hepá ica aguda), de
ipo B (asociada con una de i ación po osis émica), y de ipo C
(asociada con una ci osis hepá ica). La ence alopa ía de ipo A se
ca ac e iza po una ápida e olución a coma, edema ce eb al y un
mal p onós ico a co o plazo, po lo que es os pacien es deben se
e e idos a un cen o de asplan e hepá ico. El a amien o es ánda
de la EH consis e en disaca idasas no abso bibles, an ibió icos no
abso bibles, una die a con una can idad adecuada en p o eínas, y
ambién se deben e alua la posibilidad de un asplan e hepá ico.
En pacien es con una EH e ac a ia se deben conside a o os a-
amien os al e na i os, jun o con el a amien o es ánda , como el
zinc, el benzoa o de sodio, la o ni ina aspa a o, los aminoácidos de
cadena ami icada, el lumazenilo, y la b omoc ip ina.
Palab as cla e: Ence alopa ía hepá ica. Te minología. E io-
logía. Diagnós ico. T a amien o.
Que o Guillén JC, Ca mona So ia I, Ga cía Mon es JM, Jimé-
nez Sáenz M, He e ías Gu ié ez JM. Hepa ic encephalo-
pa hy: nomencla u e, pa hogenesis and ea men . Re Esp
En e m Dig 2003; 95: 127-134.
INTRODUCCIÓN
La ence alopa ía hepá ica (EH) es un sínd ome neu-
opsiquiá ico cuyos sín omas oscilan en e as o nos
men ales le es (memo ia, a ención) y coma.
La elación en e el hígado y la men e es conocida desde
hace siglos, y no sólo ha sido desc i a en la li e a u a médi-
ca, sino ambién en la li e a u a clásica. El p ime caso clí-
nico de EH ue desc i o po Hipóc a es (460-370 a. de C.),
que desc ibió un homb e con ic e icia que a eces no se en-
endía, lad aba como un pe o y enía un compo amien o
ag esi o. Hipóc a es supuso que la causa de es e compo a-
mien o ano mal e a la “bilis neg a” del hígado en e mo, que
se le subía al pacien e a la cabeza (1). O o caso clínico de
EH ue desc i o en la ob a ea al “Twel h Nigh ” (1605) de
William Shakespea e. Uno de los p o agonis as en es a ob a
es Si And ew Aguecheek, un caballe o alcohólico, que en
la escena 3 del ac o 1 comen a: “I am a g ea ea e o bee ,
bu I belie e ha does ha m o my wi ” (me gus a come
mucha ca ne, pe o me pa ece que eso daña mi espí i u). En
es a ob a li e a ia se desc ibe po an o un ejemplo clásico
del desa ollo de una ence alopa ía hepá ica po in ole an-
cia a las p o eínas (2). En la li e a u a médica es a “in oxi-
cación po ca ne” ue desc i a po p ime a ez en 1877 en
pe os con una de i ación po oca a (3). En las décadas si-
guien es se con i mó es e sínd ome neu ológico en la en e -
medad hepá ica, que se denominó ence alopa ía po o-sis é-
mica a pa i del 1954 (4).
Es a denominación sugie e que el sínd ome neu opsi-
quiá ico es á elacionado con una de i ación po osis é-
mica del lujo sanguíneo, algo que no siemp e es cie o,
como po ejemplo en el caso de la ence alopa ía en una
insu iciencia hepá ica ulminan e. Po eso la denomina-
ción “ence alopa ía hepá ica” es más comple a, ya que
cub e odos los sínd omes neu ológicos que pueden exis-
i en las di e sas en e medades hepá icas. Pa a ob ene
más uni o midad en la de inición de la EH, se ha p o-
pues o ecien emen e una nue a e minología (5).
TERMINOLOGÍA
Habi ualmen e se u ilizan é minos como la EH aguda
o c ónica, que pueden causa con usión en la de inición
La ence alopa ía hepá ica: e minología, e iología y a amien o
J. C. Que o Guillén, I. Ca mona So ia, J. Mª. Ga cía Mon es, M. Jiménez Sáenz
y J. M. He e ías Gu ié ez
Se icio de Apa a o Diges i o. Hospi al Uni e si a io Vi gen Maca ena. Se illa
1130-0108/2003/95/1/127-134
REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS
Copy igh © 2003 ARÁN EDICIONES,S. L. REVESPENFERM DIG(Mad id)
Vol. 95. N.° 2, pp. 127-134, 2003
Recibido: 11-12-02.
Acep ado: 18-12-02.
Co espondencia: J. C. Que o Guillén. Se icio de Apa a o Diges i o.
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PUNTO DE VISTA
de la EH. Po ejemplo, la EH aguda se e ie e a la ence a-
lopa ía que se obse a en la insu iciencia hepá ica aguda,
pe o ambién a los episodios e e sibles de ence alopa ía
en pacien es ci ó icos. Igualmen e, una EH c ónica se e-
ie e a una ence alopa ía ecu en e, pe o ambién a una
con inua. Además, u ilizando es a e minología de aguda
o c ónica no se puede clasi ica la ence alopa ía po osis-
émica (po ejemplo, a causa de una de i ación po osis-
émica). Po es o, ecien emen e se ha p opues o una nue-
a e minología de la EH, que la o ganiza en
ence alopa ías de ipo A, B o C (5). La ence alopa ía de
ipo A es la ence alopa ía asociada con una insu iciencia
hepá ica aguda. La ence alopa ía de ipo B es á asociada
con de i aciones (bypass) po osis émicas, sin que haya
en e medad hepá ica, y la del ipo C es á asociada con
una ci osis hepá ica (Tabla I).
La e iología es p obablemen e la misma (mul i ac o-
ial, siendo el amoniaco la p incipal oxina) en los di e-
en es ipos de EH, pe o la ence alopa ía de ipo A se di-
e encia de las demás po el desa ollo de un edema
ce eb al, una ápida e olución a coma, y un mal p onós i-
co a co o plazo.
La ence alopa ía de ipo B no es muy ecuen e, ya que
la unción hepá ica es á in ac a aunque no oda la sang e
sea de oxi icada po el hígado. Es a ence alopa ía a a-
men e es espon ánea, siendo la causa más común una he-
mo agia gas oin es inal o una in ección. Un ejemplo de
una ence alopa ía de ipo B es la ence alopa ía que se pue-
de obse a en un ca cinoma de cabeza de pánc eas con
una obs ucción o al de la ena po a (sea po in il ación
del umo o ombosis) causando una hipe ensión po al.
La ence alopa ía hepá ica de ipo C se o ganiza en las
subca ego ías de ence alopa ía episódica, pe sis en e, o mí-
nima. La ence alopa ía episódica puede se p ecipi ada, e-
cu en e (2 o más episodios en el pe iodo de 1 año) o espon-
ánea. La ence alopa ía se conside a espon anea si se han
excluido ac o es p ecipi an es como la hemo agia gas-
oin es inal, u emia, medicamen os psicoac i os, as o -
nos de elec oli os, in ección, es eñimien o o in ole ancia a
las p o eínas. La ence alopa ía pe sis en e incluye de ec os
cogni i os que in e ie en en el uncionamien o co idiano
(social o en el abajo). Se o ganiza en una ence alopa ía
le e (de g ado 1), g a e (de g ado 2-4) o de a amien o de-
pendien e ( ecu e inmedia amen e al deja el a amien o).
La ence alopa ía hepá ica mínima se e ie e a de ec os neu-
opsicológicos y neu o isiológicos cuan i icables, sin que
haya sín omas clínicos de una dis unción ce eb al.
ETIOLOGÍA
La e iología de la EH iene su o igen en el in es ino,
donde los me aboli os óxicos de la comida, la sang e, de
medicamen os y me abolismo bac e iano no son de oxi i-
cados po el hígado, pe o son expues os di ec amen e al
ce eb o, causando as o nos ce eb ales (4).
Se han iden i icado a ias oxinas (amoniaco, alsos neu-
o ansmiso es, benzodiazepinas endógenas, GABA, ácidos
g asos de cadena co a, me cap anos, neu oes e oides, man-
ganeso), que pod ían causa la EH (6). Po eso, la e iología
de la EH se conside a mul i ac o ial, en la que un ele ado
ni el de amoniaco juega un papel impo an e y cen al.
Exis e una co elación en e el g ado de ence alopa ía
y el ni el de amoniaco. El ni el de amoniaco en la sang e
a e ial e leja la can idad de amoniaco que se di ige di-
ec amen e al ce eb o, as habe pasado (o habe sido de-
i ado) po el hígado en e mo. Po eso, la co elación en-
e el g ado de ence alopa ía y el ni el de amoniaco es
mejo en la sang e a e ial que en la enosa. Además, el
amoniaco no sólo se de oxi ica en el hígado, sino ambién
en los músculos, el ce eb o y en los iñones, lo que expli-
ca po qué en algunos pacien es con EH se encuen an ni-
eles no males de amoniaco en sang e enosa (7).
Un ni el ele ado de amoniaco a e ial no causa siem-
p e una ence alopa ía, p obablemen e po que el ce eb o
iene a ios mecanismos de p o ección con a las oxinas.
En el caso de amoniaco es a p o ección se encuen a en
los as oci os, donde es me abolizado (y de oxi icado) a
glu amina. Po es o en pe sonas jó enes la ecuencia de
EH es meno que en pe sonas mayo es con un mismo ni-
el de amoniaco a e ial, ya que el ce eb o de es os úl i-
mos iene menos as oci os (8).
Uno de los mecanismos de de oxi icación del amoniaco
en el hígado es el ciclo de u ea. El ce eb o no iene un ciclo
de u ea, y me aboliza el amoniaco a glu amina, causando
una disminución de los ni eles in ace eb ales de glu ama-
o, que es uno de los neu o ansmiso es exci an es más im-
po an es. La oxicidad del amoniaco es p obablemen e
más compleja, ya que ambién es imula la sin e asa de oxi-
do ní ico causando as o nos ce eb o ascula es, y los e-
cep o es de benzodiazepinas, que a su ez es imulan el e-
cep o GABA (un ecep o en el sis ema ne ioso cen al
128 J. C. QUERO GUILLÉN ET AL. REVESPENFERM DIG(Mad id)
REV ESP ENFERM DIG 2003; 95(2): 127-134
Tabla I. Te minología p opues a de la ence alopa ía
hepá ica (Fe enci y cols, Hepa ology 2002; 35: 716-21)
Tipo EH Te minología Subca ego ía Subdi isión
AEnce alopa ía asociada con una
insu iciencia hepá ica aguda
BEnce alopa ía asociada con una
de i ación (bypass) po osis émica
y sin en e medad hepá ica
CEnce alopa ía asociada con EH episódica P ecipi ada
ci osis e hipe ensión po al o Espon ánea
shun s po osis émicos Recu en e
EH pe sis en e Le e
G a e
T a amien o-
dependien e
EH mínima
que inhibe po en emen e la neu o ansmisión exci an e)
median e la o mación de neu oes e oides (6).
Una de las eo ías en la e iología de la EH es la de los
“ alsos neu o ansmiso es” (9). En la insu iciencia hepá-
ica exis e un aumen o de los ni eles de los aminoácidos
a omá icos (AAA) ( i osina, enilalanina) a causa de un
me abolismo hepá ico disminuido. Igualmen e exis e una
disminución de los ni eles de aminoácidos de cadena a-
mi icada (AACR) ( alina, leucina, isoleucina) po el ca-
abolismo que exis e en la insu iciencia hepá ica. Los
AAA y AACR compi en po el mismo ecep o en la ba-
e a hema oence álica, po lo que en el ce eb o ambién
se encuen an ni eles ele ados de AAA. Es os AAA son
p ecu so es de alsos neu o ansmiso es ( enile anolami-
na y oc opamina), que a su ez compi en con los neu o-
ansmiso es e dade os (dopamina, no ad enalina), cau-
sando al e aciones en la neu o ansmisión.
O a hipó esis en la e iología de la EH es la de las
“benzodiazepinas endógenas y el ácido gamma-ámino
bu í ico (GABA)” (6). Exis en ni eles ele ados de ambas
oxinas en la insu iciencia hepá ica, y és as p obablemen-
e p oceden del in es ino, aunque las benzodiazepinas en-
dogenas (diazepam, desme ildiazepam) ambién pueden
ene su o igen en el mismo ce eb o. La es imulación de
los ecep o es de las benzodiazepinas y el GABA en el
ce eb o causan una neu o ansmisión inhibido a.
DIAGNÓSTICO
Pa a la de ección de la EH se dispone de he amien as
diagnós icas clínicas (los c i e ios Wes -Ha en), bioquí-
micas (el amoniaco), neu opsicológicas (la p ueba de co-
nexión numé ica) y neu o isiológicas (el elec oence alo-
g ama, los po enciales e ocados).
Diagnós ico bioquímico
El diagnós ico de la EH es un diagnós ico de exclu-
sión: se deben exclui o as ence alopa ías me abólicas
(de iciencia de i amina B1, hipoglucemia, hipo i oidis-
mo, e c). Un ni el no mal de amoniaco en la sang e a e-
ial excluye una EH, pe o no una ence alopa ía me abóli-
ca que puede coexis i con una en e medad hepá ica.
Igualmen e se deben in es iga o as causas o gánicas
neu ológicas (po ejemplo, hema omas subdu ales o in-
ace eb ales), si no mejo a la ence alopa ía al educi el
ni el del amoniaco.
Diagnós ico clínico
Pa a el diagnós ico clínico de la EH se pueden u iliza
los c i e ios Wes -Ha en (10), que o ganizan la EH en 5
g ados de g a edad, que oscilan en e no mal (g ado 0),
as o nos men ales le es (g ado 1) y coma (g ado 4) (Ta-
bla II). El diagnós ico clínico de la EH conlle a una a ia-
bilidad in e e in a-obse ado , sob e odo en la dis inción
en e el g ado 0 y g ado 1. En la p ác ica clínica p obable-
men e no se diagnos ica un g an núme o de pacien es con
una EH de g ado 1 sí sólo se u ilizan los c i e ios Wes -Ha-
en. El p oblema de no diagnos ica la EH de g ado 1 es
que es os pacien es son un pelig o pa a ellos mismos o la
sociedad ya que g an pa e de ellos conducen un coche
(11). Po eso se debe examina la p esencia de la EH de
una mane a sis emá ica como po ejemplo se desc ibe en la
abla III. La memo ia se e alúa a co o plazo (¿puede el
pacien e epe i al ins an e un núme o de 6 ci as?), a me-
dio-la go plazo (¿puede el pacien e epe i una ase o 3
obje os después de 10 minu os?), y a la go plazo (¿es á el
pacien e al co ien e de si uaciones que a ec an al odo el
mundo, como nomb es de p esiden es, gue as, e en os de-
po i os, e c.?). Pa a e alua la a ención se pide al pacien e
hace un sencillo cálculo (la p ueba de los 7 se iales): de la
Vol. 95. N.° 2, 2003 LA ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA: 129
TERMINOLOGÍA, ETIOLOGÍA Y TRATAMIENTO
REV ESP ENFERM DIG 2003; 95(2): 127-134
Tabla III. Explo ación sis emá ica pa a la clasi icación clínica
de la ence alopa ía hepá ica
G ado 0 Ausencia de ≥3 de los siguien es:
Pa ón de sueño in e so
T as o nos de memo ia
E o es en hace cálculos
Len i ud en el habla
G ado 1 P esencia de ≥2 de es as anomalías
G ado 2 P esencia de ≥2 de los siguien es:
Le a gia
Deso ien ación en el iempo
Flapping emo
G ado 3 P esencia de ≥2 de los siguien es:
Una si uación en la que hay que insis i al pa-
cien e a ab i los ojos o a ejecu a una o den
Deso ien ación en si io
Deso ien ación en pe sona
G ado 4 Coma
Tabla II. Clasi icación clínica de la ence alopa ía hepá ica
según los c i e ios de Wes -Ha en
G ado 1 Ca encia i ial de consciencia
Eu o ia o ansiedad
Disminuida du ación de a ención
Debili ada capacidad pa a suma
G ado 2 Le a gia o apa ía
Cambio lige o de pe sonalidad
Compo amien o inadecuado
Debili ada capacidad pa a es a
G ado 3 Somnolencia a semi-es upo , pe o espondiendo a es í-
mulos e bales
Con usión
Deso ien ación o al
G ado 4 Coma
ci a 100 hay que es a 7, de la ci a que se ob iene o a
ez es a 7, y segui así has a habe es ado 5 eces 7 (al
pacien e ence alopá ico se le ol ida cual e a exac amen e
el eje cicio cuando llega a la ci a 93 ó 86). Aún u ilizando
es a explo ación sis emá ica no se diagnos ican odos los
pacien es con una EH de g ado 1, po lo que se equie en
o as he amien as diagnós icas.
Diagnós ico neu opsicológico
La p ueba de la conexión numé ica (Numbe Connec-
ion Tes ) es una de las p uebas psicomé icas más u iliza-
das pa a el diagnós ico de la EH (12). En es a p ueba los
pacien es deben conec a lo mas ápidamen e posible los
núme os imp esos en el papel, sucesi amen e del 1 al 25.
La pun uación de la p ueba es el iempo que necesi a el
pacien e pa a ealiza la, incluyendo el iempo necesa io
pa a co egi odos los e o es. Una pun uación baja sig-
ni ica una buena ejecución. Sin emba go, la in e p e a-
ción de es e esul ado no es an ácil como pa ece; un
pun o de co e de 30 segundos, como se sugie e en el Ín-
dice de Ence alopa ía Po osis émica (10), no es adecua-
do, ya que el esul ado de la p ueba depende ambién de
la edad del pacien e y su ni el de educación (13). De ahí
la necesidad de co ección de los alo es de no malidad
según la edad. Aun así, un 44% de pacien es con una EH
de g ado 1 ob iene un esul ado no mal en la p ueba de la
conexión numé ica (14).
Diagnós ico elec o isiológico
El elec oence alog ama (EEG) es el mé odo diagnós-
ico más obje i o pa a la de ección de la EH. Se o ganiza
en 5 g ados de g a edad (de A [no mal] a E [coma]),
igual que la clasi icación clínica (15). Aunque en meno
g ado que en la clasi icación clínica, en la clasi icación
elec o isiológica ambién exis e una a iabilidad ín e e
in a-obse ado .
Un mé odo elec o isiológico más obje i o pa a la de-
ección y clasi icación de la EH es el análisis espec al
del EEG. Es un mé odo compu a izado que analiza la dis-
ibución de las ecuencias p esen es en el EEG del pa-
cien e. En un EEG no mal p edominan las ecuencias
al a (de 8,0 a 13,0 he zios). Median e la ecuencia me-
dia dominan e (FMD), los po cen ajes de las ecuencias
he a y del a (de 3,5 a 8,0, y de 0,5 a 3,5 he zios, espec-
i amen e) y la ampli ud de las ondas del EEG, se puede
clasi ica obje i amen e la EH del g ado 0 al 4. El diag-
nós ico de la EH se es ablece con la p esencia de más de
un 35% de ecuencia he a en el EEG (16).
PRONÓSTICO
La p esencia de la EH en la insu iciencia hepá ica agu-
da es á asociada con un índice de supe i encia en e un
10 y 40%. Po eso, una EH de g ado III o IV es uno de los
ac o es impo an es pa a indica un asplan e hepá ico
en la insu iciencia hepá ica aguda según los c i e ios de
King’s College y el hospi al de Clichy (17,18). Con la in-
oducción del asplan e hepá ico (o o ópico, auxilia
pa cial, o pa cial de un donan e i o) es a supe i encia
ha aumen ado a un 60-80% (19).
Igual que la EH de ipo A, la EH de ipo C es á asocia-
da con un mal p onós ico. En un es udio ecien e se ob-
se o una supe i encia de un 42% al año y de un 23% a
los 3 años en pacien es ci ó icos as un p ime episodio
de EH (20). Po eso, los au o es concluyen que se debe
e alua la posibilidad de un asplan e hepá ico en los pa-
cien es ci ó icos que p esen an un episodio de EH, ya
que es o e leja una dis unción hepá ica g a e.
TRATAMIENTO
T a amien o de la EH en ci osis y/o de i aciones
po osis émicas (EH de ipo B o C)
T a amien o es ánda
La cla e del a amien o de la EH es el a amien o de
los ac o es que pueden causa una ence alopa ía. Po
ejemplo, se deben exclui y a a as o nos de elec oli os
(causados po diu é icos), la insu iciencia enal, hemo a-
gias gas oin es inales (causadas po a ices gas oeso á-
gicas), in ecciones (pe i oni is bac e iana espon ánea) e
in e umpi medicamen os con e ec os sob e el sis ema
ne ioso cen al. En menos de un 10% de los casos la cau-
sa de la ence alopa ía es únicamen e po una insu iciencia
hepá ica o se desconoce la causa.
El obje i o del a amien o es ánda de la EH es edu-
ci la can idad de ni ógeno que se abso be del in es ino,
median e el uso de disaca idasas no abso bibles (lac ulo-
sa, lac i ol), an ibió icos (neomicina), y la adap ación de
la can idad de p o eínas en la die a (ap oximadamen e 1,2
g amos/kg/día) (Tabla IV). Con es os a amien os se p e-
ende educi el ni el ele ado de amoniaco.
—Lac ulosa. La acción bene iciosa de la lac ulosa no
es sólo la p e ención o el a amien o del es eñimien o.
La lac ulosa (una disaca idasa) compi e con el ni ógeno
en el me abolismo de las bac e ias in es inales, y así es as
p oducen menos amoniaco. Además, la lac ulosa no se
desin eg a en el in es ino delgado po que los humanos no
enemos una enzima ‘lac ulasa’. Las bac e ias en el colon
sí con ienen la lac ulasa, y me abolizan la lac ulosa a áci-
do lác ico. El ácido lác ico causa una disminución del pH
en el colon (pH < 6), esul ando en una di usión del amo-
niaco (una base) de la sang e al colon y sucesi amen e su
eliminación po las heces (21).
—Neomicina. La neomicina es un an ibac e iano ami-
noglucósido no abso bible de e ec o ópico. Su acción be-
ne iciosa es la eliminación de bac e ias que me abolizan
p o eínas y u ea a amoniaco. La combinación con la lac-
ulosa no es lógica, ya que con la e adicación de las bac-
130 J. C. QUERO GUILLÉN ET AL. REVESPENFERM DIG(Mad id)
REV ESP ENFERM DIG 2003; 95(2): 127-134
e ias colonicas no se me aboliza la lac ulosa. Además,
los aminoglucósidos no ac úan bien en el ambien e ácido
causado po la lac ulosa. En una EH complicada sí se
puede in en a es a combinación, pe o se ecomienda
con ola el pH de las heces (pH < 6) (22).
Teniendo en cuen a los e ec os secunda ios como o o-
oxicidad y ne o oxicidad, se debe e i a la neomicina
p e e en emen e a las 2 semanas. En el caso que es o no
sea posible, se puede con inua a una dosis más baja, pe o
siemp e con olando pe iódicamen e la unción enal y la
audiome ía (23). O os an ibió icos al e na i os pa a el
uso c ónico son el me onidazol (2 x 250 mg/día, neu o-
oxicidad como e ec o secunda io) o la i aximina (3 x
400 mg/día), pe o exis en pocos es udios con olados con
es os á macos (24,25).
—Nu ición. Clásicamen e se ha ecomendado una
die a baja en p o eínas (40-60 g/día) pa a el a amien o
de la EH c ónica. En la si uación aguda sí es con enien e
man ene a die a absolu a el pacien e el p ime día, pe o
se debe inicia la alimen ación a pa i del segundo o e -
ce día pa a co egi el es adio de ca abolismo que exis e,
ya que el me abolismo de glu amina en el músculo gene-
a amoniaco. Pa a es e p opósi o se equie e una can idad
dia ia de p o eínas en e 1 y 1,5 g/kg de peso co po al
(26). Hay es udios que sugie en más e icacia de una die a
ege a iana, p obablemen e po que és a con iene más i-
b as, causando una mayo acidi icación en el colon (27).
T a amien os al e na i os
En la ence alopa ía que no esponde al a amien o es-
ánda se pueden in en a o os a amien os al e na i os,
pe o siemp e jun o con el a amien o es ánda .
—Aminoácidos de cadena ami icada. El a amien o
con una die a en iquecida con aminoácidos de cadena a-
mi icada (AACR) se basa en la hipó esis de los alsos
neu o ansmiso es (9). Con es a die a se in en a co egi
el disbalance en e los aminoácidos a omá icos (ele a-
dos, p ecu so es de los alsos neu o ansmiso es) y los
aminoácidos de cadena ami icada. Los esul ados de los
a ios es udios con AACR son con o e idos (28), y
sólo exis e un es udio con olado que sugie e e icacia de
una die a en iquecida con AACR (29). El mecanismo de
es a die a p obablemen e no es la disminución de los al-
sos neu o ansmiso es (la concen ación ele ada de és os
es mínima y no iene ningún e ec o ce eb al si se admi-
nis a a un pacien e), sino más bien la mejo a del ca abo-
lismo de la glu amina en el músculo (30).
—Flumazenilo. Es e a amien o se basa en la inhibi-
ción de la neu o ansmisión inhibido a del ecep o
GABA. Exis en pocos es udios con olados con es e me-
dicamen o, y los esul ados son con o e idos (31). En
un es udio se obse ó una le e mejo ía en un 15% de pa-
cien es con una EH de g ado 3-4 en e a placebo (32). El
lumazenilo se adminis a po ía in a enosa (no hay
disponible una p epa ación o al en España) y se eco-
mienda su uso (un bolo de 1 mg) en pacien es con sospe-
cha de uso de benzodiazepinas (23).
—O ni ina-aspa a o. Con es e a amien o eó ica-
men e se aumen a la eliminación del amoniaco po el ci-
clo de u ea (la o ni ina es imula es e ciclo) y po la o -
mación de glu amina (el aspa a o es imula la glu amina
sin e asa). Sólo hay dos es udios con olados en e is as
in e nacionales con al o índice de impac o que con i man
una e icacia de es e a amien o en la EH (33,34). Sin em-
ba go, es os es udios son del mismo g upo de in es iga-
ción y algunos de sus au o es es án asociados con la com-
Vol. 95. N.° 2, 2003 LA ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA: 131
TERMINOLOGÍA, ETIOLOGÍA Y TRATAMIENTO
REV ESP ENFERM DIG 2003; 95(2): 127-134
Tabla IV. Guía p ác ica del a amien o de la ence alopa ía
hepá ica
1. Elimina ac o es p ecipi an es
2. Lac ulosa o al (ap oximadamen e 15-30 ml/2-3 eces al día)
con el obje i o de consegui de 2 a 3 deposiciones semiblan-
das al día. En la ence alopa ía aguda la lac ulosa se adminis a
po sonda nasogás ica (45 ml/ho a) o enema (300 ml en 1 li-
o de agua) has a consegui una deposición, y después con i-
nua con el a amien o o al.
3. Neomicina (4 x 1 g/día). Es e a amien o p e e en emen e no
con inua lo más de dos semanas, ya que puede causa o o o-
xicidad y ne o oxicidad. En el caso de que no se pueda e i a
la neomicina, és a se puede con inua en una dosis más baja
(1-2 g/día), pe o siemp e con olando pe iódicamen e la un-
ción enal y la audiome ía. Pa a el uso c ónico se pueden u i-
liza o os an ibió icos como el me onidazol (2 x 250 mg/día,
neu o oxicidad como e ec o secunda io) o la i aximina (3 x
400 mg/día).
4. Die a adecuada en p o eínas. En la si uación aguda es con e-
nien e no alimen a el pacien e el p ime día, pe o se debe ali-
men a el pacien e al pa i del segundo día pa a co egi el
ca abolismo. Pa a es e p opósi o se equie e una can idad dia-
ia de p o eínas en e 1 y 1,5 g/kg. Hay es udios que sugie en
más e icacia de una die a ege al, p obablemen e po que és a
con iene más ib as, causando una mayo acidi icación en el
colon.
5. T asplan e hepá ico. Po su mal p onós ico, se debe e alua la
posibilidad de un asplan e hepá ico en cada pacien e que
expe imen a un episodio de EH.
6. T a amien os al e na i os (siemp e jun o con el a amien o
es ánda ):
a. Aminoácidos de cadena ami icada: p obablemen e e i-
caz po la co ección del ca abolismo, lo que ambién se
puede consegui , y con meno cos e, con una die a ade-
cuada.
b. Flumazenilo: bolo in a enoso de 1 mg. E ec o ansi o io
en pacien es con sospecha de uso de benzodiazepinas.
c. O ni ina aspa a o: esul ados p ome edo es, pe o se ne-
cesi an más es udios con olados. No disponible en Espa-
ña.
d. Benzoa o de sodio: 2 x 5 g/día. E icaz en sínd omes hipe-
amonémicos congéni os, y p obablemen e ambién e i-
caz en adul os.
e. Zinc: ace a o de zinc 3 x 200 mg/día. P obablemen e e i-
caz en el caso de de iciencia de zinc.
. B omoc ip ina: 3 x 5 mg día. P obablemen e e icaz en una
mino ía de pacien es con EH con sín omas ex api amida-
les. In oduci len amen e (1,25 mg/día, inc emen a a los
3 días) po e ec os secunda ios g a es (náusea, ma eos,
hipo ensión pos u al) al comenza el a amien o.

pañía que come cializa el medicamen o, po lo que hay
que espe a o os es udios de o os g upos de in es iga-
ción que con i men es os esul ados espe anzado es. La
o ni ina-aspa a o no se come cializa en España (sí la o -
ni ina).
—E adicación del Helicobac e pylo i. El Helico-
bac e pylo i con iene una u easa po en e, y ha sido con-
side ado como ac o de iesgo pa a la EH po su ele ada
p oducción de amoniaco en el es ómago (35). Sin emba -
go, los es udios de in e ención no han demos ado un
papel impo an e del Helicobac e pylo i en la e iología
de la EH. La e adicación del Helicobac e esul a en una
disminución del amoniaco a e ial a las dos semanas,
pe o es a aumen a a sus ni eles o iginales a los 3 meses
(36). Po eso, el e ec o ansi o io que se obse a en el ni-
el del amoniaco p obablemen e e leja una al e ación de
la lo a in es inal po los an ibió icos, en ez de un e ec o
especí ico po la e adicación del Helicobac e pylo i.
—Benzoa o de sodio. El benzoa o de sodio se u iliza
en pedia ía pa a el a amien o de sínd omes hipe amo-
némicos po me abolopa ías congéni as del ciclo de u ea,
como la de iciencia de o ni ina ansca bamilasa o de ca -
bamil os a o sin e asa (37). El mecanismo de acción es
el aumen o de la eliminación enal del amoniaco, me-
dian e la o mación de hipu a o. Un es udio con olado
con benzoa o de sodio en adul os mues a una e icacia si-
mila a la de lac ulosa en el a amien o de la EH (38). El
benzoa o de sodio no es un medicamen o come cializado,
pe o es un conse an e de alimen ación y medicamen os,
y po eso sí se puede consegui en una a macia. El cos e
del benzoa o de sodio es de 10 a 30 eces meno que el
de la lac ulosa.
—Zinc. El zinc es imula el ciclo de u ea median e la
o ni ina ansca bamilasa, y p o ege el ce eb o de los
e ec os óxicos de los neu o ansmiso es implicados en la
EH (39). Exis en pocos es udios con olados con zinc y
los esul ados son con o e idos (40, 41). En ci ó icos
con una de iciencia de zinc sí pa ece exis i un e ec o be-
ne icioso en la EH (ace a o de zinc 600 mg/día). La de i-
ciencia de zinc es di ícil de demos a en la sang e (p e e-
en emen e en leucoci os). Un aumen o inmedia o de la
os a asa alcalina en la sang e as la adminis ación de
zinc demues a indi ec amen e una de iciencia de zinc (el
zinc es un co ac o de la enzima os a asa alcalina) (42).
No se debe con inua el a amien o con zinc sí no se ob-
se a es e aumen o de la os a asa alcalina.
—Dopamina. El a amien o con la dopamina (un neu-
o ansmiso es imulan e) o sus de i ados (la b omoc ip-
ina) inicialmen e se basaba en la hipó esis de los alsos
neu o ansmiso es, aunque después ambién se ha demos-
ado un aumen o en la eliminación enal del amoniaco
en a as (43). Exis en sólo dos es udios con olados con
b omoc ip ina. En el p ime es udio, el a amien o es án-
da de la EH en ci ó icos ue supe io al a amien o con
b omoc ip ina (44). En el segundo es udio se añadió la
b omoc ip ina (15 mg/día) al a amien o es ánda en ci-
ó icos con una EH pe sis en e con cla os sín omas neu-
ológicos y ex api amidales que no espondían al a a-
mien o es ánda (45). En es os pacien es sí se obse ó
una mejo a en los sín omas neu ológicos y ex api ami-
dales.
T a amien o de la EH en la insu iciencia hepá ica
aguda (EH de ipo A)
El a amien o de la EH de ipo A es simila al a a-
mien o es ánda de la EH de ipo B o C, ya que la e iolo-
gía (p obablemen e) es la misma. En algunos pacien es
con una EH de ipo A se e a, el asplan e hepá ico am-
bién o ma pa e del a amien o es ánda (17,18).
En la insu iciencia hepá ica aguda exis e un allo de
a ios sis emas o gánicos en pacien es c í icos, po lo que
en ealidad no exis e un a amien o especí ico. El a a-
mien o es de sopo e gene al en el que en e o os am-
bién se p es a a ención a la insu iciencia enal, pulmona
y los as o nos me abólicos y de coagulación que exis en
en es os pacien es (46).
La cla e del a amien o de la EH de ipo A es á en la
p e ención y el a amien o del edema ce eb al. Es e ede-
ma es causado po la de oxi icación del amoniaco en el
ce eb o, acumulándose la glu amina en los as oci os y
causando la ‘in lación’ de és os. Es e edema de los as o-
ci os aumen a la p esión in ac aneal y ag a a los as o -
nos me abólicos ce eb ales, que a su ez disminuyen el
lujo sanguíneo ce eb al. De es a mane a se c ea un ci cu-
lo icioso que aumen a aun más la p esión in ac aneal,
causando una he niación del ce eb o y inalmen e la
mue e del pacien e.
El a amien o de la EH de ipo A ha sido ecien emen-
e e isado y se esume en la abla V y en el ex o a con i-
nuación (46).
132 J. C. QUERO GUILLÉN ET AL. REVESPENFERM DIG(Mad id)
REV ESP ENFERM DIG 2003; 95(2): 127-134
Tabla V. Guía p ác ica del a amien o de la ence alopa ía
hepá ica de ipo A
Es echa moni o ización del g ado de EH (¡ e e i a cen o de as-
plan e!)
In ubación p o ilác ica en el g ado III-IV
Nu ición adecuada (en e al, pa en e al)
Reducción de la ca ga de ni ógeno desde el in es ino:
Disaca idasas no abso bibles
An ibió icos
P e ención del aumen o de la p esión in ac aneal:
Cabece a < 20 g ados
No ealiza TAC
Minimiza la succión aqueal
T a amien o ag esi o de la epilepsia
E i a la hipoxia e hipe capnia
Man ene la ensión a e ial pa a conse a la p esión de la
pe usión ce eb al (> 50 mmHg)
Reducción de la hipe ensión in ac aneal:
Hipe en ilación (pCO220-35 mmHg)
Diu é icos osmó icos: mani ol
Ba bi ú icos: iopen al, pen oba bi al
En los pacien es con una insu iciencia hepá ica aguda
hay que moni o iza es echamen e el g ado de ence alo-
pa ía, ya que algunas anomalías neu ológicas, como la hi-
pe ex ensión o pos u a de dece eb ación, pueden se los
p ime os sín omas de una he niación ce eb al, equi ien-
do un asplan e hepá ico u gen e.
Se aconseja in uba los pacien es con una ence alopa-
ía de g ado 3 ó 4 pa a p e eni una neumonía po aspi a-
ción, que puede desencadena una sepsis en es os pacien-
es con ulne abilidad a las in ecciones.
Pa a mejo a el ca abolismo que exis e en la insu i-
ciencia hepá ica aguda, hay que alimen a el pacien e
adecuadamen e, po ía en e al o pa en e al. Teniendo en
cuen a el ca abolismo en es e sínd ome mul io gánico, no
es azonable una nu ición baja en p o eínas como a a-
mien o especí ico de la EH. Pa a es e úl imo p opósi o es
más adecuado un a amien o que educe la ca ga de ni-
ógeno del in es ino, median e an ibió icos o disaca ida-
sas no abso bibles.
La mo alidad en la insu iciencia hepá ica se debe ma-
yo men e a la hipe ensión in ac aneal y la sepsis. Po
eso es impo an e p e eni el aumen o de la p esión in a-
c aneal, que puede aumen a súbi amen e en la e olución
de la ence alopa ía en g ado 3 ó 4, pe o ambién con ie-
b e, agi ación o mo imien os causando una he niación
ce eb al. Median e las siguien es p ecauciones sencillas
se pueden e i a aumen os en la p esión in ac aneal: a)
man ene ele ada la cabece a de la cama en 20 g ados
pa a mejo a el d enaje enoso y op imiza la pe usión
ce eb al; b) no anspo a el pacien e pa a ealiza un
TAC, ya que és e no iene ningún alo diagnós ico aña-
dido (sólo ealiza en caso de sospecha de un hema oma
in ac aneal); c) minimiza la succión aqueal pa a no
agi a al pacien e (en caso de se necesa ia la succión es
aconsejable la p e ia anes esia local de la aquea); d)
igualmen e hay que se ag esi o en el a amien o de un
a aque epilép ico; y no espe a que es e a aque se esuel-
a de mane a espon ánea; e) a a la hipoxia e hipe cap-
nia que ag a an los as o nos me abólicos y ascula es
in ace eb ales; y ) e i a la hipo ensión a e ial pa a
conse a una adecuada p esión de la pe usión ce eb al
(> 50 mmHg).
Una ez que se haya es ablecido una hipe ensión in-
ac aneal, es a se puede educi median e la hipe en ila-
ción, in usiones con mani ol, o a macológicamen e con
ba bi ú icos. El a amien o con ba bi ú icos, como el
pen oba bi al o iopen al, es a iesgado ya que causa una
hipo ensión a e ial que puede comp ome e la pe usión
ce eb al.
Se ecomienda una es echa moni o ización de la p e-
sión in ac aneal median e ansduc o es, ya que la apa i-
ción de sín omas clínicos puede ocu i cuando la hipe -
ensión in ac aneal ya es muy a anzada (47). El índice
de complicaciones (hemo agias, in ecciones) es más
bajo (3.8%) con ansduc o es epidu ales, que con ans-
duc o es subdu ales y pa enquima osos (20%). Una es e-
cha moni o ización de la p esión in ac aneal esul a en
un a amien o más ag esi o del edema ce eb al, con lo
que eó icamen e se gana iempo pa a la ecupe ación es-
pon ánea del hígado y pa a la disponibilidad de un hígado
nue o pa a un asplan e hepá ico.
DISCUSIÓN
Median e es e pun o de is a hemos que ido hace e-
sal a la impo ancia de un diagnós ico adecuado de la
EH, la exis encia de a amien os al e na i os, y la nece-
sidad de e e i pacien es con EH de ipo A a un cen o de
asplan e.
Además hemos in en ado ea i a el in e és po es e
sínd ome neu opsiquiá ico en la en e medad hepá ica,
que ue desc i o a ios siglos an es de C is o. La isiopa-
iología exac a de la EH no ha sido desci ada po el mo-
men o, lo que hace aún más in e esan e es e sínd ome.
Desde es e pun o de is a es di ícil en ende po que la ma-
yo ía de los Se icios de Gas oen e ología y Unidades de
Hepa ología no dedican pa e de su in es igación cien í i-
ca a la EH. Una posible explicación es que la in es iga-
ción de la EH no gene a ecu sos, y depende p incipal-
men e de becas y ondos de in es igación, po lo que
p es igiosos equipos de abajo de EH han enido que se
disuel os. Además, en con as e con la in es igación en la
hepa i is i al, nue os medicamen os p ome edo es como
el zinc o el benzoa o de sodio ienen un mínimo cos e, po
lo que ambién las compañías a macéu icas mues an
poco in e és en sub enciona es a línea de in es igación.
Un elemen o in a alo ado de la EH es la impo ancia
de un diagnós ico adecuado. Sólo una mino ía de los gas-
oen e ólogos y hepa ólogos examinan sis emá icamen e
la p esencia de una EH le e en sus pacien es ci ó icos.
Po una pa e es o se puede explica po la o zada esca-
sez de iempo que ac ualmen e iene el acul a i o pa a
a ende a su pacien e en la consul a ex e na. Sin emba go,
no se puede explica po qué la mayo ía de es os médicos
no u ilizan mé odos sensibles y obje i os (EEG, po en-
ciales e ocados) pa a la de ección de EH. Hay que se
conscien e de que una EH no diagnos icada iene un im-
pac o socioeconómico ( abajo, conduci , uncionamien o
co idiano) no sólo pa a el pacien e, sino ambién pa a su
en o no.
La conciencia médica de la impo ancia del diagnós i-
co de EH pod ía se el p ime paso pa a la inanciación
de la in es igación en EH po pa e de ins i uciones pú-
blicas y p i adas.
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