La encefalopatía hepática: terminología, etiología y tratamiento

RESUMEN La ence alopa ía hepá ica (EH) es un sínd ome neu opsiquiá ico que apa ece como complicación en pacien es con una insu iciencia hepá ica y/o con una de i ación po osis émica. A pa i de 2002 exis e una nue a e minología de la EH, que la o ganiza en ence a- lopa ía de ipo A (asociada con una insu iciencia hepá ica aguda), de ipo B (asociada con una de i ación po osis émica), y de ipo C (asociada con una ci osis hepá ica). La ence alopa ía de ipo A se ca ac e iza po una ápida e olución a coma, edema ce eb al y un mal p onós ico a co o plazo, po lo que es os pacien es deben se e e idos a un cen o de asplan e hepá ico. El a amien o es ánda de la EH consis e en disaca idasas no abso bibles, an ibió icos no abso bibles, una die a con una can idad adecuada en p o eínas, y ambién se deben e alua la posibilidad de un asplan e hepá ico. En pacien es con una EH e ac a ia se deben conside a o os a- amien os al e na i os, jun o con el a amien o es ánda , como el zinc, el benzoa o de sodio, la o ni ina aspa a o, los aminoácidos de cadena ami icada, el lumazenilo, y la b omoc ip ina. Palab as cla e: Ence alopa ía hepá ica. Te minología. E io- logía. Diagnós ico. T a amien o. Que o Guillén JC, Ca mona So ia I, Ga cía Mon es JM, Jimé- nez Sáenz M, He e ías Gu ié ez JM. Hepa ic encephalo- pa hy: nomencla u e, pa hogenesis and ea men . Re Esp En e m Dig 2003; 95: 127-134. INTRODUCCIÓN La ence alopa ía hepá ica (EH) es un sínd ome neu- opsiquiá ico cuyos sín omas oscilan en e as o nos men ales le es (memo ia, a ención) y coma. La elación en e el hígado y la men e es conocida desde hace siglos, y no sólo ha sido desc i a en la li e a u a médi- ca, sino ambién en la li e a u a clásica. El p ime caso clí- nico de EH ue desc i o po Hipóc a es (460-370 a. de C.), que desc ibió un homb e con ic e icia que a eces no se en- endía, lad aba como un pe o y enía un compo amien o ag esi o. Hipóc a es supuso que la causa de es e compo a- mien o ano mal e a la “bilis neg a” del hígado en e mo, que se le subía al pacien e a la cabeza (1). O o caso clínico de EH ue desc i o en la ob a ea al “Twel h Nigh ” (1605) de William Shakespea e. Uno de los p o agonis as en es a ob a es Si And ew Aguecheek, un caballe o alcohólico, que en la escena 3 del ac o 1 comen a: “I am a g ea ea e o bee , bu I belie e ha does ha m o my wi ” (me gus a come mucha ca ne, pe o me pa ece que eso daña mi espí i u). En es a ob a li e a ia se desc ibe po an o un ejemplo clásico del desa ollo de una ence alopa ía hepá ica po in ole an- cia a las p o eínas (2). En la li e a u a médica es a “in oxi- cación po ca ne” ue desc i a po p ime a ez en 1877 en pe os con una de i ación po oca a (3). En las décadas si- guien es se con i mó es e sínd ome neu ológico en la en e - medad hepá ica, que se denominó ence alopa ía po o-sis é- mica a pa i del 1954 (4). Es a denominación sugie e que el sínd ome neu opsi- quiá ico es á elacionado con una de i ación po osis é- mica del lujo sanguíneo, algo que no siemp e es cie o, como po ejemplo en el caso de la ence alopa ía en una insu iciencia hepá ica ulminan e. Po eso la denomina- ción “ence alopa ía hepá ica” es más comple a, ya que cub e odos los sínd omes neu ológicos que pueden exis- i en las di e sas en e medades hepá icas. Pa a ob ene más uni o midad en la de inición de la EH, se ha p o- pues o ecien emen e una nue a e minología (5). TERMINOLOGÍA Habi ualmen e se u ilizan é minos como la EH aguda o c ónica, que pueden causa con usión en la de inición La ence alopa ía hepá ica: e minología, e iología y a amien o J. C. Que o Guillén, I. Ca mona So ia, J. Mª. Ga cía Mon es, M. Jiménez Sáenz y J. M. He e ías Gu ié ez Se icio de Apa a o Diges i o. Hospi al Uni e si a io Vi gen Maca ena. Se illa 1130-0108/2003/95/1/127-134 REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS Copy igh © 2003 ARÁN EDICIONES,S. L. REVESPENFERM DIG(Mad id) Vol. 95. N.° 2, pp. 127-134, 2003 Recibido: 11-12-02. Acep ado: 18-12-02. Co espondencia: J. C. Que o Guillén. Se icio de Apa a o Diges i o. Hospi al Uni e si a io Vi gen Maca ena. A da. D . Fed iani, s/n. 41071 Se illa. Tel: + 34 955 008801. Fax: + 34 955 008805. e-mail: que ogui- [email p o ec ed] PUNTO DE VISTA de la EH. Po ejemplo, la EH aguda se e ie e a la ence a- lopa ía que se obse a en la insu iciencia hepá ica aguda, pe o ambién a los episodios e e sibles de ence alopa ía en pacien es ci ó icos. Igualmen e, una EH c ónica se e- ie e a una ence alopa ía ecu en e, pe o ambién a una con inua. Además, u ilizando es a e minología de aguda o c ónica no se puede clasi ica la ence alopa ía po osis- émica (po ejemplo, a causa de una de i ación po osis- émica). Po es o, ecien emen e se ha p opues o una nue- a e minología de la EH, que la o ganiza en ence alopa ías de ipo A, B o C (5). La ence alopa ía de ipo A es la ence alopa ía asociada con una insu iciencia hepá ica aguda. La ence alopa ía de ipo B es á asociada con de i aciones (bypass) po osis émicas, sin que haya en e medad hepá ica, y la del ipo C es á asociada con una ci osis hepá ica (Tabla I). La e iología es p obablemen e la misma (mul i ac o- ial, siendo el amoniaco la p incipal oxina) en los di e- en es ipos de EH, pe o la ence alopa ía de ipo A se di- e encia de las demás po el desa ollo de un edema ce eb al, una ápida e olución a coma, y un mal p onós i- co a co o plazo. La ence alopa ía de ipo B no es muy ecuen e, ya que la unción hepá ica es á in ac a aunque no oda la sang e sea de oxi icada po el hígado. Es a ence alopa ía a a- men e es espon ánea, siendo la causa más común una he- mo agia gas oin es inal o una in ección. Un ejemplo de una ence alopa ía de ipo B es la ence alopa ía que se pue- de obse a en un ca cinoma de cabeza de pánc eas con una obs ucción o al de la ena po a (sea po in il ación del umo o ombosis) causando una hipe ensión po al. La ence alopa ía hepá ica de ipo C se o ganiza en las subca ego ías de ence alopa ía episódica, pe sis en e, o mí- nima. La ence alopa ía episódica puede se p ecipi ada, e- cu en e (2 o más episodios en el pe iodo de 1 año) o espon- ánea. La ence alopa ía se conside a espon anea si se han excluido ac o es p ecipi an es como la hemo agia gas- oin es inal, u emia, medicamen os psicoac i os, as o - nos de elec oli os, in ección, es eñimien o o in ole ancia a las p o eínas. La ence alopa ía pe sis en e incluye de ec os cogni i os que in e ie en en el uncionamien o co idiano (social o en el abajo). Se o ganiza en una ence alopa ía le e (de g ado 1), g a e (de g ado 2-4) o de a amien o de- pendien e ( ecu e inmedia amen e al deja el a amien o). La ence alopa ía hepá ica mínima se e ie e a de ec os neu- opsicológicos y neu o isiológicos cuan i icables, sin que haya sín omas clínicos de una dis unción ce eb al. ETIOLOGÍA La e iología de la EH iene su o igen en el in es ino, donde los me aboli os óxicos de la comida, la sang e, de medicamen os y me abolismo bac e iano no son de oxi i- cados po el hígado, pe o son expues os di ec amen e al ce eb o, causando as o nos ce eb ales (4). Se han iden i icado a ias oxinas (amoniaco, alsos neu- o ansmiso es, benzodiazepinas endógenas, GABA, ácidos g asos de cadena co a, me cap anos, neu oes e oides, man- ganeso), que pod ían causa la EH (6). Po eso, la e iología de la EH se conside a mul i ac o ial, en la que un ele ado ni el de amoniaco juega un papel impo an e y cen al. Exis e una co elación en e el g ado de ence alopa ía y el ni el de amoniaco. El ni el de amoniaco en la sang e a e ial e leja la can idad de amoniaco que se di ige di- ec amen e al ce eb o, as habe pasado (o habe sido de- i ado) po el hígado en e mo. Po eso, la co elación en- e el g ado de ence alopa ía y el ni el de amoniaco es mejo en la sang e a e ial que en la enosa. Además, el amoniaco no sólo se de oxi ica en el hígado, sino ambién en los músculos, el ce eb o y en los iñones, lo que expli- ca po qué en algunos pacien es con EH se encuen an ni- eles no males de amoniaco en sang e enosa (7). Un ni el ele ado de amoniaco a e ial no causa siem- p e una ence alopa ía, p obablemen e po que el ce eb o iene a ios mecanismos de p o ección con a las oxinas. En el caso de amoniaco es a p o ección se encuen a en los as oci os, donde es me abolizado (y de oxi icado) a glu amina. Po es o en pe sonas jó enes la ecuencia de EH es meno que en pe sonas mayo es con un mismo ni- el de amoniaco a e ial, ya que el ce eb o de es os úl i- mos iene menos as oci os (8). Uno de los mecanismos de de oxi icación del amoniaco en el hígado es el ciclo de u ea. El ce eb o no iene un ciclo de u ea, y me aboliza el amoniaco a glu amina, causando una disminución de los ni eles in ace eb ales de glu ama- o, que es uno de los neu o ansmiso es exci an es más im- po an es. La oxicidad del amoniaco es p obablemen e más compleja, ya que ambién es imula la sin e asa de oxi- do ní ico causando as o nos ce eb o ascula es, y los e- cep o es de benzodiazepinas, que a su ez es imulan el e- cep o GABA (un ecep o en el sis ema ne ioso cen al 128 J. C. QUERO GUILLÉN ET AL. REVESPENFERM DIG(Mad id) REV ESP ENFERM DIG 2003; 95(2): 127-134 Tabla I. Te minología p opues a de la ence alopa ía hepá ica (Fe enci y cols, Hepa ology 2002; 35: 716-21) Tipo EH Te minología Subca ego ía Subdi isión AEnce alopa ía asociada con una insu iciencia hepá ica aguda BEnce alopa ía asociada con una de i ación (bypass) po osis émica y sin en e medad hepá ica CEnce alopa ía asociada con EH episódica P ecipi ada ci osis e hipe ensión po al o Espon ánea shun s po osis émicos Recu en e EH pe sis en e Le e G a e T a amien o- dependien e EH mínima que inhibe po en emen e la neu o ansmisión exci an e) median e la o mación de neu oes e oides (6). Una de las eo ías en la e iología de la EH es la de los “ alsos neu o ansmiso es” (9). En la insu iciencia hepá- ica exis e un aumen o de los ni eles de los aminoácidos a omá icos (AAA) ( i osina, enilalanina) a causa de un me abolismo hepá ico disminuido. Igualmen e exis e una disminución de los ni eles de aminoácidos de cadena a- mi icada (AACR) ( alina, leucina, isoleucina) po el ca- abolismo que exis e en la insu iciencia hepá ica. Los AAA y AACR compi en po el mismo ecep o en la ba- e a hema oence álica, po lo que en el ce eb o ambién se encuen an ni eles ele ados de AAA. Es os AAA son p ecu so es de alsos neu o ansmiso es ( enile anolami- na y oc opamina), que a su ez compi en con los neu o- ansmiso es e dade os (dopamina, no ad enalina), cau- sando al e aciones en la neu o ansmisión. O a hipó esis en la e iología de la EH es la de las “benzodiazepinas endógenas y el ácido gamma-ámino bu í ico (GABA)” (6). Exis en ni eles ele ados de ambas oxinas en la insu iciencia hepá ica, y és as p obablemen- e p oceden del in es ino, aunque las benzodiazepinas en- dogenas (diazepam, desme ildiazepam) ambién pueden ene su o igen en el mismo ce eb o. La es imulación de los ecep o es de las benzodiazepinas y el GABA en el ce eb o causan una neu o ansmisión inhibido a. DIAGNÓSTICO Pa a la de ección de la EH se dispone de he amien as diagnós icas clínicas (los c i e ios Wes -Ha en), bioquí- micas (el amoniaco), neu opsicológicas (la p ueba de co- nexión numé ica) y neu o isiológicas (el elec oence alo- g ama, los po enciales e ocados). Diagnós ico bioquímico El diagnós ico de la EH es un diagnós ico de exclu- sión: se deben exclui o as ence alopa ías me abólicas (de iciencia de i amina B1, hipoglucemia, hipo i oidis- mo, e c). Un ni el no mal de amoniaco en la sang e a e- ial excluye una EH, pe o no una ence alopa ía me abóli- ca que puede coexis i con una en e medad hepá ica. Igualmen e se deben in es iga o as causas o gánicas neu ológicas (po ejemplo, hema omas subdu ales o in- ace eb ales), si no mejo a la ence alopa ía al educi el ni el del amoniaco. Diagnós ico clínico Pa a el diagnós ico clínico de la EH se pueden u iliza los c i e ios Wes -Ha en (10), que o ganizan la EH en 5 g ados de g a edad, que oscilan en e no mal (g ado 0), as o nos men ales le es (g ado 1) y coma (g ado 4) (Ta- bla II). El diagnós ico clínico de la EH conlle a una a ia- bilidad in e e in a-obse ado , sob e odo en la dis inción en e el g ado 0 y g ado 1. En la p ác ica clínica p obable- men e no se diagnos ica un g an núme o de pacien es con una EH de g ado 1 sí sólo se u ilizan los c i e ios Wes -Ha- en. El p oblema de no diagnos ica la EH de g ado 1 es que es os pacien es son un pelig o pa a ellos mismos o la sociedad ya que g an pa e de ellos conducen un coche (11). Po eso se debe examina la p esencia de la EH de una mane a sis emá ica como po ejemplo se desc ibe en la abla III. La memo ia se e alúa a co o plazo (¿puede el pacien e epe i al ins an e un núme o de 6 ci as?), a me- dio-la go plazo (¿puede el pacien e epe i una ase o 3 obje os después de 10 minu os?), y a la go plazo (¿es á el pacien e al co ien e de si uaciones que a ec an al odo el mundo, como nomb es de p esiden es, gue as, e en os de- po i os, e c.?). Pa a e alua la a ención se pide al pacien e hace un sencillo cálculo (la p ueba de los 7 se iales): de la Vol. 95. N.° 2, 2003 LA ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA: 129 TERMINOLOGÍA, ETIOLOGÍA Y TRATAMIENTO REV ESP ENFERM DIG 2003; 95(2): 127-134 Tabla III. Explo ación sis emá ica pa a la clasi icación clínica de la ence alopa ía hepá ica G ado 0 Ausencia de ≥3 de los siguien es: Pa ón de sueño in e so T as o nos de memo ia E o es en hace cálculos Len i ud en el habla G ado 1 P esencia de ≥2 de es as anomalías G ado 2 P esencia de ≥2 de los siguien es: Le a gia Deso ien ación en el iempo Flapping emo G ado 3 P esencia de ≥2 de los siguien es: Una si uación en la que hay que insis i al pa- cien e a ab i los ojos o a ejecu a una o den Deso ien ación en si io Deso ien ación en pe sona G ado 4 Coma Tabla II. Clasi icación clínica de la ence alopa ía hepá ica según los c i e ios de Wes -Ha en G ado 1 Ca encia i ial de consciencia Eu o ia o ansiedad Disminuida du ación de a ención Debili ada capacidad pa a suma G ado 2 Le a gia o apa ía Cambio lige o de pe sonalidad Compo amien o inadecuado Debili ada capacidad pa a es a G ado 3 Somnolencia a semi-es upo , pe o espondiendo a es í- mulos e bales Con usión Deso ien ación o al G ado 4 Coma ci a 100 hay que es a 7, de la ci a que se ob iene o a ez es a 7, y segui así has a habe es ado 5 eces 7 (al pacien e ence alopá ico se le ol ida cual e a exac amen e el eje cicio cuando llega a la ci a 93 ó 86). Aún u ilizando es a explo ación sis emá ica no se diagnos ican odos los pacien es con una EH de g ado 1, po lo que se equie en o as he amien as diagnós icas. Diagnós ico neu opsicológico La p ueba de la conexión numé ica (Numbe Connec- ion Tes ) es una de las p uebas psicomé icas más u iliza- das pa a el diagnós ico de la EH (12). En es a p ueba los pacien es deben conec a lo mas ápidamen e posible los núme os imp esos en el papel, sucesi amen e del 1 al 25. La pun uación de la p ueba es el iempo que necesi a el pacien e pa a ealiza la, incluyendo el iempo necesa io pa a co egi odos los e o es. Una pun uación baja sig- ni ica una buena ejecución. Sin emba go, la in e p e a- ción de es e esul ado no es an ácil como pa ece; un pun o de co e de 30 segundos, como se sugie e en el Ín- dice de Ence alopa ía Po osis émica (10), no es adecua- do, ya que el esul ado de la p ueba depende ambién de la edad del pacien e y su ni el de educación (13). De ahí la necesidad de co ección de los alo es de no malidad según la edad. Aun así, un 44% de pacien es con una EH de g ado 1 ob iene un esul ado no mal en la p ueba de la conexión numé ica (14). Diagnós ico elec o isiológico El elec oence alog ama (EEG) es el mé odo diagnós- ico más obje i o pa a la de ección de la EH. Se o ganiza en 5 g ados de g a edad (de A [no mal] a E [coma]), igual que la clasi icación clínica (15). Aunque en meno g ado que en la clasi icación clínica, en la clasi icación elec o isiológica ambién exis e una a iabilidad ín e e in a-obse ado . Un mé odo elec o isiológico más obje i o pa a la de- ección y clasi icación de la EH es el análisis espec al del EEG. Es un mé odo compu a izado que analiza la dis- ibución de las ecuencias p esen es en el EEG del pa- cien e. En un EEG no mal p edominan las ecuencias al a (de 8,0 a 13,0 he zios). Median e la ecuencia me- dia dominan e (FMD), los po cen ajes de las ecuencias he a y del a (de 3,5 a 8,0, y de 0,5 a 3,5 he zios, espec- i amen e) y la ampli ud de las ondas del EEG, se puede clasi ica obje i amen e la EH del g ado 0 al 4. El diag- nós ico de la EH se es ablece con la p esencia de más de un 35% de ecuencia he a en el EEG (16). PRONÓSTICO La p esencia de la EH en la insu iciencia hepá ica agu- da es á asociada con un índice de supe i encia en e un 10 y 40%. Po eso, una EH de g ado III o IV es uno de los ac o es impo an es pa a indica un asplan e hepá ico en la insu iciencia hepá ica aguda según los c i e ios de King’s College y el hospi al de Clichy (17,18). Con la in- oducción del asplan e hepá ico (o o ópico, auxilia pa cial, o pa cial de un donan e i o) es a supe i encia ha aumen ado a un 60-80% (19). Igual que la EH de ipo A, la EH de ipo C es á asocia- da con un mal p onós ico. En un es udio ecien e se ob- se o una supe i encia de un 42% al año y de un 23% a los 3 años en pacien es ci ó icos as un p ime episodio de EH (20). Po eso, los au o es concluyen que se debe e alua la posibilidad de un asplan e hepá ico en los pa- cien es ci ó icos que p esen an un episodio de EH, ya que es o e leja una dis unción hepá ica g a e. TRATAMIENTO T a amien o de la EH en ci osis y/o de i aciones po osis émicas (EH de ipo B o C) T a amien o es ánda La cla e del a amien o de la EH es el a amien o de los ac o es que pueden causa una ence alopa ía. Po ejemplo, se deben exclui y a a as o nos de elec oli os (causados po diu é icos), la insu iciencia enal, hemo a- gias gas oin es inales (causadas po a ices gas oeso á- gicas), in ecciones (pe i oni is bac e iana espon ánea) e in e umpi medicamen os con e ec os sob e el sis ema ne ioso cen al. En menos de un 10% de los casos la cau- sa de la ence alopa ía es únicamen e po una insu iciencia hepá ica o se desconoce la causa. El obje i o del a amien o es ánda de la EH es edu- ci la can idad de ni ógeno que se abso be del in es ino, median e el uso de disaca idasas no abso bibles (lac ulo- sa, lac i ol), an ibió icos (neomicina), y la adap ación de la can idad de p o eínas en la die a (ap oximadamen e 1,2 g amos/kg/día) (Tabla IV). Con es os a amien os se p e- ende educi el ni el ele ado de amoniaco. —Lac ulosa. La acción bene iciosa de la lac ulosa no es sólo la p e ención o el a amien o del es eñimien o. La lac ulosa (una disaca idasa) compi e con el ni ógeno en el me abolismo de las bac e ias in es inales, y así es as p oducen menos amoniaco. Además, la lac ulosa no se desin eg a en el in es ino delgado po que los humanos no enemos una enzima ‘lac ulasa’. Las bac e ias en el colon sí con ienen la lac ulasa, y me abolizan la lac ulosa a áci- do lác ico. El ácido lác ico causa una disminución del pH en el colon (pH < 6), esul ando en una di usión del amo- niaco (una base) de la sang e al colon y sucesi amen e su eliminación po las heces (21). —Neomicina. La neomicina es un an ibac e iano ami- noglucósido no abso bible de e ec o ópico. Su acción be- ne iciosa es la eliminación de bac e ias que me abolizan p o eínas y u ea a amoniaco. La combinación con la lac- ulosa no es lógica, ya que con la e adicación de las bac- 130 J. C. QUERO GUILLÉN ET AL. REVESPENFERM DIG(Mad id) REV ESP ENFERM DIG 2003; 95(2): 127-134 e ias colonicas no se me aboliza la lac ulosa. Además, los aminoglucósidos no ac úan bien en el ambien e ácido causado po la lac ulosa. En una EH complicada sí se puede in en a es a combinación, pe o se ecomienda con ola el pH de las heces (pH < 6) (22). Teniendo en cuen a los e ec os secunda ios como o o- oxicidad y ne o oxicidad, se debe e i a la neomicina p e e en emen e a las 2 semanas. En el caso que es o no sea posible, se puede con inua a una dosis más baja, pe o siemp e con olando pe iódicamen e la unción enal y la audiome ía (23). O os an ibió icos al e na i os pa a el uso c ónico son el me onidazol (2 x 250 mg/día, neu o- oxicidad como e ec o secunda io) o la i aximina (3 x 400 mg/día), pe o exis en pocos es udios con olados con es os á macos (24,25). —Nu ición. Clásicamen e se ha ecomendado una die a baja en p o eínas (40-60 g/día) pa a el a amien o de la EH c ónica. En la si uación aguda sí es con enien e man ene a die a absolu a el pacien e el p ime día, pe o se debe inicia la alimen ación a pa i del segundo o e - ce día pa a co egi el es adio de ca abolismo que exis e, ya que el me abolismo de glu amina en el músculo gene- a amoniaco. Pa a es e p opósi o se equie e una can idad dia ia de p o eínas en e 1 y 1,5 g/kg de peso co po al (26). Hay es udios que sugie en más e icacia de una die a ege a iana, p obablemen e po que és a con iene más i- b as, causando una mayo acidi icación en el colon (27). T a amien os al e na i os En la ence alopa ía que no esponde al a amien o es- ánda se pueden in en a o os a amien os al e na i os, pe o siemp e jun o con el a amien o es ánda . —Aminoácidos de cadena ami icada. El a amien o con una die a en iquecida con aminoácidos de cadena a- mi icada (AACR) se basa en la hipó esis de los alsos neu o ansmiso es (9). Con es a die a se in en a co egi el disbalance en e los aminoácidos a omá icos (ele a- dos, p ecu so es de los alsos neu o ansmiso es) y los aminoácidos de cadena ami icada. Los esul ados de los a ios es udios con AACR son con o e idos (28), y sólo exis e un es udio con olado que sugie e e icacia de una die a en iquecida con AACR (29). El mecanismo de es a die a p obablemen e no es la disminución de los al- sos neu o ansmiso es (la concen ación ele ada de és os es mínima y no iene ningún e ec o ce eb al si se admi- nis a a un pacien e), sino más bien la mejo a del ca abo- lismo de la glu amina en el músculo (30). —Flumazenilo. Es e a amien o se basa en la inhibi- ción de la neu o ansmisión inhibido a del ecep o GABA. Exis en pocos es udios con olados con es e me- dicamen o, y los esul ados son con o e idos (31). En un es udio se obse ó una le e mejo ía en un 15% de pa- cien es con una EH de g ado 3-4 en e a placebo (32). El lumazenilo se adminis a po ía in a enosa (no hay disponible una p epa ación o al en España) y se eco- mienda su uso (un bolo de 1 mg) en pacien es con sospe- cha de uso de benzodiazepinas (23). —O ni ina-aspa a o. Con es e a amien o eó ica- men e se aumen a la eliminación del amoniaco po el ci- clo de u ea (la o ni ina es imula es e ciclo) y po la o - mación de glu amina (el aspa a o es imula la glu amina sin e asa). Sólo hay dos es udios con olados en e is as in e nacionales con al o índice de impac o que con i man una e icacia de es e a amien o en la EH (33,34). Sin em- ba go, es os es udios son del mismo g upo de in es iga- ción y algunos de sus au o es es án asociados con la com- Vol. 95. N.° 2, 2003 LA ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA: 131 TERMINOLOGÍA, ETIOLOGÍA Y TRATAMIENTO REV ESP ENFERM DIG 2003; 95(2): 127-134 Tabla IV. Guía p ác ica del a amien o de la ence alopa ía hepá ica 1. Elimina ac o es p ecipi an es 2. Lac ulosa o al (ap oximadamen e 15-30 ml/2-3 eces al día) con el obje i o de consegui de 2 a 3 deposiciones semiblan- das al día. En la ence alopa ía aguda la lac ulosa se adminis a po sonda nasogás ica (45 ml/ho a) o enema (300 ml en 1 li- o de agua) has a consegui una deposición, y después con i- nua con el a amien o o al. 3. Neomicina (4 x 1 g/día). Es e a amien o p e e en emen e no con inua lo más de dos semanas, ya que puede causa o o o- xicidad y ne o oxicidad. En el caso de que no se pueda e i a la neomicina, és a se puede con inua en una dosis más baja (1-2 g/día), pe o siemp e con olando pe iódicamen e la un- ción enal y la audiome ía. Pa a el uso c ónico se pueden u i- liza o os an ibió icos como el me onidazol (2 x 250 mg/día, neu o oxicidad como e ec o secunda io) o la i aximina (3 x 400 mg/día). 4. Die a adecuada en p o eínas. En la si uación aguda es con e- nien e no alimen a el pacien e el p ime día, pe o se debe ali- men a el pacien e al pa i del segundo día pa a co egi el ca abolismo. Pa a es e p opósi o se equie e una can idad dia- ia de p o eínas en e 1 y 1,5 g/kg. Hay es udios que sugie en más e icacia de una die a ege al, p obablemen e po que és a con iene más ib as, causando una mayo acidi icación en el colon. 5. T asplan e hepá ico. Po su mal p onós ico, se debe e alua la posibilidad de un asplan e hepá ico en cada pacien e que expe imen a un episodio de EH. 6. T a amien os al e na i os (siemp e jun o con el a amien o es ánda ): a. Aminoácidos de cadena ami icada: p obablemen e e i- caz po la co ección del ca abolismo, lo que ambién se puede consegui , y con meno cos e, con una die a ade- cuada. b. Flumazenilo: bolo in a enoso de 1 mg. E ec o ansi o io en pacien es con sospecha de uso de benzodiazepinas. c. O ni ina aspa a o: esul ados p ome edo es, pe o se ne- cesi an más es udios con olados. No disponible en Espa- ña. d. Benzoa o de sodio: 2 x 5 g/día. E icaz en sínd omes hipe- amonémicos congéni os, y p obablemen e ambién e i- caz en adul os. e. Zinc: ace a o de zinc 3 x 200 mg/día. P obablemen e e i- caz en el caso de de iciencia de zinc. . B omoc ip ina: 3 x 5 mg día. P obablemen e e icaz en una mino ía de pacien es con EH con sín omas ex api amida- les. In oduci len amen e (1,25 mg/día, inc emen a a los 3 días) po e ec os secunda ios g a es (náusea, ma eos, hipo ensión pos u al) al comenza el a amien o. pañía que come cializa el medicamen o, po lo que hay que espe a o os es udios de o os g upos de in es iga- ción que con i men es os esul ados espe anzado es. La o ni ina-aspa a o no se come cializa en España (sí la o - ni ina). —E adicación del Helicobac e pylo i. El Helico- bac e pylo i con iene una u easa po en e, y ha sido con- side ado como ac o de iesgo pa a la EH po su ele ada p oducción de amoniaco en el es ómago (35). Sin emba - go, los es udios de in e ención no han demos ado un papel impo an e del Helicobac e pylo i en la e iología de la EH. La e adicación del Helicobac e esul a en una disminución del amoniaco a e ial a las dos semanas, pe o es a aumen a a sus ni eles o iginales a los 3 meses (36). Po eso, el e ec o ansi o io que se obse a en el ni- el del amoniaco p obablemen e e leja una al e ación de la lo a in es inal po los an ibió icos, en ez de un e ec o especí ico po la e adicación del Helicobac e pylo i. —Benzoa o de sodio. El benzoa o de sodio se u iliza en pedia ía pa a el a amien o de sínd omes hipe amo- némicos po me abolopa ías congéni as del ciclo de u ea, como la de iciencia de o ni ina ansca bamilasa o de ca - bamil os a o sin e asa (37). El mecanismo de acción es el aumen o de la eliminación enal del amoniaco, me- dian e la o mación de hipu a o. Un es udio con olado con benzoa o de sodio en adul os mues a una e icacia si- mila a la de lac ulosa en el a amien o de la EH (38). El benzoa o de sodio no es un medicamen o come cializado, pe o es un conse an e de alimen ación y medicamen os, y po eso sí se puede consegui en una a macia. El cos e del benzoa o de sodio es de 10 a 30 eces meno que el de la lac ulosa. —Zinc. El zinc es imula el ciclo de u ea median e la o ni ina ansca bamilasa, y p o ege el ce eb o de los e ec os óxicos de los neu o ansmiso es implicados en la EH (39). Exis en pocos es udios con olados con zinc y los esul ados son con o e idos (40, 41). En ci ó icos con una de iciencia de zinc sí pa ece exis i un e ec o be- ne icioso en la EH (ace a o de zinc 600 mg/día). La de i- ciencia de zinc es di ícil de demos a en la sang e (p e e- en emen e en leucoci os). Un aumen o inmedia o de la os a asa alcalina en la sang e as la adminis ación de zinc demues a indi ec amen e una de iciencia de zinc (el zinc es un co ac o de la enzima os a asa alcalina) (42). No se debe con inua el a amien o con zinc sí no se ob- se a es e aumen o de la os a asa alcalina. —Dopamina. El a amien o con la dopamina (un neu- o ansmiso es imulan e) o sus de i ados (la b omoc ip- ina) inicialmen e se basaba en la hipó esis de los alsos neu o ansmiso es, aunque después ambién se ha demos- ado un aumen o en la eliminación enal del amoniaco en a as (43). Exis en sólo dos es udios con olados con b omoc ip ina. En el p ime es udio, el a amien o es án- da de la EH en ci ó icos ue supe io al a amien o con b omoc ip ina (44). En el segundo es udio se añadió la b omoc ip ina (15 mg/día) al a amien o es ánda en ci- ó icos con una EH pe sis en e con cla os sín omas neu- ológicos y ex api amidales que no espondían al a a- mien o es ánda (45). En es os pacien es sí se obse ó una mejo a en los sín omas neu ológicos y ex api ami- dales. T a amien o de la EH en la insu iciencia hepá ica aguda (EH de ipo A) El a amien o de la EH de ipo A es simila al a a- mien o es ánda de la EH de ipo B o C, ya que la e iolo- gía (p obablemen e) es la misma. En algunos pacien es con una EH de ipo A se e a, el asplan e hepá ico am- bién o ma pa e del a amien o es ánda (17,18). En la insu iciencia hepá ica aguda exis e un allo de a ios sis emas o gánicos en pacien es c í icos, po lo que en ealidad no exis e un a amien o especí ico. El a a- mien o es de sopo e gene al en el que en e o os am- bién se p es a a ención a la insu iciencia enal, pulmona y los as o nos me abólicos y de coagulación que exis en en es os pacien es (46). La cla e del a amien o de la EH de ipo A es á en la p e ención y el a amien o del edema ce eb al. Es e ede- ma es causado po la de oxi icación del amoniaco en el ce eb o, acumulándose la glu amina en los as oci os y causando la ‘in lación’ de és os. Es e edema de los as o- ci os aumen a la p esión in ac aneal y ag a a los as o - nos me abólicos ce eb ales, que a su ez disminuyen el lujo sanguíneo ce eb al. De es a mane a se c ea un ci cu- lo icioso que aumen a aun más la p esión in ac aneal, causando una he niación del ce eb o y inalmen e la mue e del pacien e. El a amien o de la EH de ipo A ha sido ecien emen- e e isado y se esume en la abla V y en el ex o a con i- nuación (46). 132 J. C. QUERO GUILLÉN ET AL. REVESPENFERM DIG(Mad id) REV ESP ENFERM DIG 2003; 95(2): 127-134 Tabla V. Guía p ác ica del a amien o de la ence alopa ía hepá ica de ipo A Es echa moni o ización del g ado de EH (¡ e e i a cen o de as- plan e!) In ubación p o ilác ica en el g ado III-IV Nu ición adecuada (en e al, pa en e al) Reducción de la ca ga de ni ógeno desde el in es ino: Disaca idasas no abso bibles An ibió icos P e ención del aumen o de la p esión in ac aneal: Cabece a < 20 g ados No ealiza TAC Minimiza la succión aqueal T a amien o ag esi o de la epilepsia E i a la hipoxia e hipe capnia Man ene la ensión a e ial pa a conse a la p esión de la pe usión ce eb al (> 50 mmHg) Reducción de la hipe ensión in ac aneal: Hipe en ilación (pCO220-35 mmHg) Diu é icos osmó icos: mani ol Ba bi ú icos: iopen al, pen oba bi al En los pacien es con una insu iciencia hepá ica aguda hay que moni o iza es echamen e el g ado de ence alo- pa ía, ya que algunas anomalías neu ológicas, como la hi- pe ex ensión o pos u a de dece eb ación, pueden se los p ime os sín omas de una he niación ce eb al, equi ien- do un asplan e hepá ico u gen e. Se aconseja in uba los pacien es con una ence alopa- ía de g ado 3 ó 4 pa a p e eni una neumonía po aspi a- ción, que puede desencadena una sepsis en es os pacien- es con ulne abilidad a las in ecciones. Pa a mejo a el ca abolismo que exis e en la insu i- ciencia hepá ica aguda, hay que alimen a el pacien e adecuadamen e, po ía en e al o pa en e al. Teniendo en cuen a el ca abolismo en es e sínd ome mul io gánico, no es azonable una nu ición baja en p o eínas como a a- mien o especí ico de la EH. Pa a es e úl imo p opósi o es más adecuado un a amien o que educe la ca ga de ni- ógeno del in es ino, median e an ibió icos o disaca ida- sas no abso bibles. La mo alidad en la insu iciencia hepá ica se debe ma- yo men e a la hipe ensión in ac aneal y la sepsis. Po eso es impo an e p e eni el aumen o de la p esión in a- c aneal, que puede aumen a súbi amen e en la e olución de la ence alopa ía en g ado 3 ó 4, pe o ambién con ie- b e, agi ación o mo imien os causando una he niación ce eb al. Median e las siguien es p ecauciones sencillas se pueden e i a aumen os en la p esión in ac aneal: a) man ene ele ada la cabece a de la cama en 20 g ados pa a mejo a el d enaje enoso y op imiza la pe usión ce eb al; b) no anspo a el pacien e pa a ealiza un TAC, ya que és e no iene ningún alo diagnós ico aña- dido (sólo ealiza en caso de sospecha de un hema oma in ac aneal); c) minimiza la succión aqueal pa a no agi a al pacien e (en caso de se necesa ia la succión es aconsejable la p e ia anes esia local de la aquea); d) igualmen e hay que se ag esi o en el a amien o de un a aque epilép ico; y no espe a que es e a aque se esuel- a de mane a espon ánea; e) a a la hipoxia e hipe cap- nia que ag a an los as o nos me abólicos y ascula es in ace eb ales; y ) e i a la hipo ensión a e ial pa a conse a una adecuada p esión de la pe usión ce eb al (> 50 mmHg). Una ez que se haya es ablecido una hipe ensión in- ac aneal, es a se puede educi median e la hipe en ila- ción, in usiones con mani ol, o a macológicamen e con ba bi ú icos. El a amien o con ba bi ú icos, como el pen oba bi al o iopen al, es a iesgado ya que causa una hipo ensión a e ial que puede comp ome e la pe usión ce eb al. Se ecomienda una es echa moni o ización de la p e- sión in ac aneal median e ansduc o es, ya que la apa i- ción de sín omas clínicos puede ocu i cuando la hipe - ensión in ac aneal ya es muy a anzada (47). El índice de complicaciones (hemo agias, in ecciones) es más bajo (3.8%) con ansduc o es epidu ales, que con ans- duc o es subdu ales y pa enquima osos (20%). Una es e- cha moni o ización de la p esión in ac aneal esul a en un a amien o más ag esi o del edema ce eb al, con lo que eó icamen e se gana iempo pa a la ecupe ación es- pon ánea del hígado y pa a la disponibilidad de un hígado nue o pa a un asplan e hepá ico. DISCUSIÓN Median e es e pun o de is a hemos que ido hace e- sal a la impo ancia de un diagnós ico adecuado de la EH, la exis encia de a amien os al e na i os, y la nece- sidad de e e i pacien es con EH de ipo A a un cen o de asplan e. Además hemos in en ado ea i a el in e és po es e sínd ome neu opsiquiá ico en la en e medad hepá ica, que ue desc i o a ios siglos an es de C is o. La isiopa- iología exac a de la EH no ha sido desci ada po el mo- men o, lo que hace aún más in e esan e es e sínd ome. Desde es e pun o de is a es di ícil en ende po que la ma- yo ía de los Se icios de Gas oen e ología y Unidades de Hepa ología no dedican pa e de su in es igación cien í i- ca a la EH. Una posible explicación es que la in es iga- ción de la EH no gene a ecu sos, y depende p incipal- men e de becas y ondos de in es igación, po lo que p es igiosos equipos de abajo de EH han enido que se disuel os. Además, en con as e con la in es igación en la hepa i is i al, nue os medicamen os p ome edo es como el zinc o el benzoa o de sodio ienen un mínimo cos e, po lo que ambién las compañías a macéu icas mues an poco in e és en sub enciona es a línea de in es igación. Un elemen o in a alo ado de la EH es la impo ancia de un diagnós ico adecuado. Sólo una mino ía de los gas- oen e ólogos y hepa ólogos examinan sis emá icamen e la p esencia de una EH le e en sus pacien es ci ó icos. Po una pa e es o se puede explica po la o zada esca- sez de iempo que ac ualmen e iene el acul a i o pa a a ende a su pacien e en la consul a ex e na. Sin emba go, no se puede explica po qué la mayo ía de es os médicos no u ilizan mé odos sensibles y obje i os (EEG, po en- ciales e ocados) pa a la de ección de EH. Hay que se conscien e de que una EH no diagnos icada iene un im- pac o socioeconómico ( abajo, conduci , uncionamien o co idiano) no sólo pa a el pacien e, sino ambién pa a su en o no. La conciencia médica de la impo ancia del diagnós i- co de EH pod ía se el p ime paso pa a la inanciación de la in es igación en EH po pa e de ins i uciones pú- blicas y p i adas. BIBLIOGRAFÍA 1. Reuben A. The e’s no hin like a dame. Hepa ology 2002; 35: 983-5. 2. Summe skill WH. Aguecheek’s disease. Gu 1978; 19: 468-9. 3. Eck NV. Vop osu ópe e yazkie o o nis eni. Voen Med J 1877; 130: 1-2. 4. She lock S, Summe skill WHJ, Whi e LP, Phea EA. Po al-sys emic encephalopa hy. Neu ological complica ions o li e disease. Lance 1954; 2: 453-7. Vol. 95. N.° 2, 2003 LA ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA: 133 TERMINOLOGÍA, ETIOLOGÍA Y TRATAMIENTO REV ESP ENFERM DIG 2003; 95(2): 127-134 5. Fe enci P, Lockwood A, Mullen K, Ta e R, Weissenbo n K, Blei AT. Hepa ic encephalopa hy - De ini ion, nomencla u e, diagnosis and quan i ica ion: Final epo o he wo king pa y o he 11 h Wo ld Cong esses o Gas oen e ology, Vienna, 1998. Hepa ology 2002; 35: 716-21. 6. Bu e wo h RF. 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