Inmunopatología de la dermatitis atópica

Inmunopatología de la dermatitis atópica Ignacio Umbert Millet Aquesta tesi doctoral està subjecta a la llicència ReconeixementNoComercial – SenseObraDerivada 4.0. Espanya de Creative Commons. Esta tesis doctoral está sujeta a la licencia Reconocimiento - NoComercial – SinObraDerivada 4.0. España de Creative Commons. This doctoral thesis is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercialNoDerivs 4.0. Spain License. tR. 1&S O «•ÍLG 1 TESIS DOCTORAL DIRIGIDA POR: Prof. J.A.A. Hunter. UK Prof. J.M. Mascaré. España 'OTECA DE LA UNIVERSITAT DE BARCELONA 0700132823 i TESIS DOCTORAL - Agradecimientos - Motivo de la tesis - Abreviaturas CAPITULO I : INTRODUCCION A. Definición. B. Historia. C. Manifestaciones clinicas. D. Epidemiologia. E. Histopatologia y miscrocopia electrónica. F. Asociaciones genéticas. G. Aspectos farmacológicos. H. Agentes inhalantes: polen. I. Papel del polvo doméstico y del ácaro del polvo doméstico en la dermatitis atópica. J Papel de los agentes infecciosos en la dermatitis atópica. K. Relación de alérgenos de la comida con la atópica. L. Inmunopatología de la dermatitis atópica - Introducción. El papel de la IgE en la dermatitis atópica. Alteraciones de la inmunidad celular. El papel de la IgG en la DA M. Manejo y tratamiento de la dermatitis atópica Métodos de prevención en recien nacidos adultos. Medidas generales. Irradiación por ultravioletas A, B. dermatitis niños y Efectos de los glucocorticoides en la respuesta inmune inducida por células epidérmicas. CAPITULO II REVISION BIBLIOGRAFICA CONSIDERANDO LOS SIGUIENTES ASPECTOS: A. Células de Langerhan. B. Linfocitos T. helper / supresores. C. Macrófago. D. HLA - DR HLA - DP HLA - DQ E. Mastocitos. F. Eosinófilos. G. Basófilos. H. Queratinocito. I. Objetivos en la tesis i v CAPITULO III: PROYECTO. MATERIAL ¥ METODOS. A. - Proyecto B. - Pacientes: 1. Pacientes con piel normal no atópicos. 2. Pacientes con dermatitis atópica para el estudio de la prueba intradérmica con el ácaro del polvo doméstico. 3. Pacientes con dermatitis atópica para el estudio de la prueba parche con el ácaro del polvo doméstico. 4. Pacientes atópicos con exposición de rayos ultravioleta B. 5. Pacientes atópicos en piel sana y piel afectada de eccema. Métodos: 1 . Biopsia cutánea 2 . Prueba de Prick 3 . Pruebas intradérmicas 4. Test de parche 5. RAST v 6 . Técnica de inmunoperoxidasa 7. Cuantificación e inmunofenotipado de las células en la epidermis y dermis. 8. Análisis estadísticos de los resultados CAPITULO IV: RESULTADOS. A. Correlación técnica de RAST y PRICK. B. Estudio por microscopio óptico de las reacciones fijadas con formol : H&E GIEMSA Toluidinia azul. 1. Test intradérmico de ácaro polvo de casa. 2. Test de parche en piel excoriada y no excoriada con ácaro del polvo de casa. 3. Exposición de piel atópica a los ultravioleta B C. Estudio por la técnica de inmuno peroxidasa usando anticuerpos monoclonales : epidermis/dermis. CDla - leu 6 L2.4.3 HLA - DR CD8 - leu 2a B 7/21 HLA - DP CD4 - leu 3a Leu 10 HLA - DQ CDJ4 - leu M3 1 . Piel normal no atópica. 2. Estudio intradérmico de ácaro polvo de casa. 3. Test de Parche en piel excoriada y no excoriada con ácaro del polvo de casa. 4. Exposición de piel atópica a los rayos ultravioleta B. 5. Pacientes atópicos en piel sana y piel afectada de eczema. D. Estudio de la proteina basica mayor en cinco pacientes tras la inyección del acaro del polvo doméstico intradérmica. CAPITULO V: DISCUSION 1, Estudios inmunopatológicos del test intradérmico con APD y del test del parche en piel excoriada y no excoriada con APD. Resultados comparativos entre la inyección intradérmica y el test del parche en piel excoriada y no excoriada. Neurotoxina derivada del eosinófilo => NDE Péptido relacionado con el gen de la calcitonina => PRGC Proteína básica mayor => PBM Proteína catiónica del eosinófilo => PCE Prueba de Mann Whitney U => PMWU Rayos ultrabioleta A-B => UVA-B Reacción de fase retardada => RFR Test de Wilcoxon => TW Trifosfatasa de adenosina => ATPase Virus herpes simple => VHS xi i i 1 CAPITULO I Introducción A. Definición La dermatitis atópica (DA) ha sido definida como una erupción eccematosa, pruriginosa y recurrente, que afecta de forma simétrica en áreas de flexura y se presenta con asociación de historia personal o familiar de asma, fiebre del heno o dermatitis. Esta enfermedad es consecuencia de alteraciones del sistema inmunológico y de los niveles de fosfodiesterasa y AMP cíclico . B. Historia En 1892, Besnier fue el primer autor en describir una enfermedad familiar que cursaba con prurito desde la infancia hasta la edad adulta, que presentaba variaciones según las diversas estaciones del año, y aparecía asociada con asma y fiebre del heno. Brocq, en 1902, denominó a esta enfermedad como neurodermatitis difusa, sugiriendo como causa la existencia de una alteración del sistema nervioso. En 1923, Coca y Cooke utilizaron el término "atopia 1 ' para definir el trastorno que presentaban diversos pacientes que asociaban asma, fiebre del heno y eccema. Más tarde, en 1933, Wise y Sulzberger describieron tres fases clínicas en 2 los pacientes afectos de dermatitis atópica: fase infantil, fase del niño y fase adulta. C. Manifestaciones clínicas La dermatitis atópica carece de signos absolutamente específicos y de pruebas de laboratorio que sean concluyentes, siendo la presencia de un conjunto de manifestaciones clínicas la que nos permitirá un mejor reconocimiento de la enfermedad. Para efectuar el diagnóstico de dermatitis atópica es necesario que existan 3 o más manifestaciones clínicas básicas: Prurito Morfología y distribución típica: a) Liquenificación flexural lineal en adultos. b) Afección facial y área extensores en niños. Dermatitis crónica recidivante. Historia personal o familiar de atopia. 3 Asimismo, han de darse tres o más manifestaciones clínicas secundarias: Xerosis Ictiosis, queratosis pilosa. Hipersensibilidad tipo I. Aumento de IgE en plasma. Inicio de la enfermedad en edad temprana. Aumento de las infecciones cutáneas por alteraciones de la inmunidad celular. Tendencia del paciente a presentar dermatitis en las palmas de manos y pies. Dermatitis del pezón. Queilitis. Conjuntivitis recidivante. Pliegue de Dennie - Morgan. Querotocono. Catarata subcapsular anterior. Eritema y palidez facial. 4 Pitiriasis alba. Prurito cuando existe sudación. Intolerancia al contacto con la lana. Intolerancia a determinados alimentos. Factores emocionales y ambientales que influencian la curación de la enfermedad. Dermografismo blanco. La dermatitis atópica se subdivide en tres formas clínicas: 1. Eccema agudo . Se observa entre el primer y segundo año de edad, caracterizándose por una dermatitis exudativa. Las áreas afectadas son la cara y la superficie extensora de las extremidades. 2. Eccema del niño . Se presenta entre los 4 y 10 años de edad. Las áreas más afectadas son la antecubital, popliteal, manos, pies, y periorbital. No se observa una dermatitis tan exudativa, como en la fase aguda . 3. Eccema del adolescente y adulto . Este eccema se observa entre los 12 y 20 años de edad, afectando fundamentalmente a las zonas de flexión, cara, cuello, tronco superior y extremidades. Se observan áreas de liquenificación y engrosamiento de la piel. 5 Un subgrupo de la dermatitis atópica seria el concepto de criptoatopia cutánea (Grimalt F, Lecha M, Mascaré JM), siendo una forma fustrada de la dermatitis atópica que presenta un grado variable de prurito, presentando múltiples trastornos cutáneos como dermatitis de contacto , e irritativa entre otros. Estos pacientes presentan antecedentes familiares de signos mayores y menores de atopia y algunos signos mayores extracutáneos de la misma, formando un subgrupo de la atopia cutánea. 6 LESION ERITEMATOSA-ESCAMOSA DERMATOSIS ATOPICA EN BRAZO. PACIENTE AFECTA LESION ERITEMATOSA-ESCAMOSA CON AREAS DE LIQUENIFICACION EN ZONA DE FLEXURAS 7 D. Epidemiología La dermatitis atópica es una enfermedad cutánea globalmente distribuida con diversas evaluaciones de su prevalencia según autores y zonas geográficas. Se estima que en los EE.UU., la DA afecta a un 0.7% de la población (Johnson, 1977) ; en los países nórdicos se ha señalado que al menos un 5% de la población infantil está afecta en algún momento de DA (Atherton, 1982); asimismo, la incidencia en Inglaterra se sitúa en el 3,1% (Walker, 1956). E. Histopatología y microscopía electrónica Histopatoloqía Los cambios patológicos que se observan en el microscopio óptico pueden dividirse en dos fases, aguda y crónica, con continuidad entre ambas (Prose y Sedlis, 1960; Prose, 1965). Durante la fase aguda, existe una ligera hiperplasia psoriasiforme de la epidermis con hiperqueratosis suave y ligera paraquetosis. Ocasionalmente se pueden observar mitosis en la parte más baja de la epidermis, sugiriendo un estado proliterativo en la evolución de la lesión. También se observa edema intercelular (como espongiosis), así como edema intracelular (Stenn, 1981). Las vesículas de la DA aguda son relativamente pequeñas en comparación con las observadas en la dermatitis de contacto alérgica. Se pueden apreciar múltiples vesículas separadas unas de otras por finos septos, que se vuelven coalescentes en algunas áreas. 8 Frecuentemente se observan infiltrados linfocitarios dentro y alrededor de las vesículas epidérmicas. En lesiones de algunos días de evolución se pueden observar neutrófilos dispersados en la dermis y la epidermis y agregados formando escama/crosta asociados al exudado en el estrato córneo. En la dermis subyacente se aprecia un infiltrado inflamatorio predominantemente formado de células mononucleares, muchas de ellas linfocitos distribuidos alrededor de los vasos dérmicos, aunque también se observan monocitos y macrófagos. Ocasionalmente se ven eosinófilos y basófilos, mientras que las células plasmáticas están ausentes. En algunos casos se observa un infiltrado liquenoide en la unión dermoepidérmica. Algunos mastocitos aparecen hipogranulados, presumiblemente debido al rascado consecuente. Existe hipertrofia de las células endoteliales y pericitos del plexo venoso superficial (Mihm, 1976). Los cambios patológicos en las placas crónicas liquenificadas consisten en una hiperplasia (de moderada a marcada) de la epidermis con elongación de las crestas interpapilares y una hiperqueratosis visible con áreas de paraqueratosis y células disqueratóticas focales. Están presentes diversos grados de edema intercelular pero no se observa normalmente formación de vesículas en las placas crónicas. Existe un notable infiltrado inflamatorio perivascular dérmico compuesto por células mononucleares que muestra una mezcla de células linfoides y células con carácter monocito/macrófago. Focalmente se puede observar la presencia de células mononucleares en la epidermis. Raramente se hallan 9 usan eosinófilos. Cuando se usan tinciones metacromáticas apropiadas, los xnastocitos se vuelven sorprendentemente evidentes. El número de capilares y sus paredes engrosadas está aumentado. Un hallazgo notable en las placas liquenificadas es la fibrosis de la dermis papilar y de la parte más alta de la dermis reticular. La fibrosis se observa en líneas verticales dentro de las elongadas papilas de la dermis papilar y se vuelve confluente en la dermis reticular. En ocasiones, se observa fibrosis perineural de pequeños nervios (Tong, 1980; Mihm, 1976). 16 LANGERHANS CELL LYSOSOMES BIRBECK GRANULE NUCLEUS MITOCHONDRION 17 LANGERHANS CELL (HIGH POWER) BIRBECK GRANULE GOLGI NUCLEUS *>-W • i¡ kV>* . > > MITOCHONDRION VACUOLE 18 LANGERHANS CELL AT DERMO-EPIDERMAL JUNCTION BASAL LAMINA NUCLEUS GRANULE BREACH OF DERMO EPIDERMAL JUNCTION BASAL LAMINA NOT CONTINOUS NUCLEUS LYSOSOME HEMIDESMOSOME 19 desmosome KERATIN-OCYTES LRNGERHANS CELL 20 LANGERHANS CELL BIEBECK GRANULE APPOSITION IN 21 LANGERHANS CELL DAMAGE KERATINOCYTE (BASAL) JUNCTION DERMIS 22 F. Asociaciones genéticas La DA tiene unas bases hereditarias. De un 60% a un 70% de pacientes con DA tienen un familiar de primer grado con una alteración atópica o más de una, mientras que sólo el 30% de la población de control no atópica presenta una historia familiar de este tipo. Diversos estudios realizados por Rajka (1960) y Schultz - Larsen (1986) en individuos gemelos registraron una concordancia más alta para atopia en los gemelos monocigotos. Inicialmente se pensó que la DA se heredaba de modo autosómico dominante; en la actualidad existen evidencias de las influencias ambientales en un patrón de herencia poligénico multifactorial. Si bien existen numerosos informes que sugieren la existencia de asociaciones de la DA al antigeno leucocitario humano (HLA), ninguno de ellos ha sido confirmado de manera adecuada (De Weck, 1977; Blumenthal 1980). G. Aspecto dermatológicos Fármaco - Fisiología 1. Estudios psicofisiolóqicos Un problema psicofisiológico fundamental en la DA es la tendencia inherente de la piel para producir prurito en respuesta a la mínima provocación. Las influencias emocionales pueden desencadenar liberación de los mediadores histamínicos de los mastocitos o reacciones vasomotoras o de sudor que causan prurito. El rascado puede volverse una respuesta condicionada que perpetúa el ciclo (Hanifin, 1986). 23 2. El prurito en la DA . El prurito es el síntoma dominante en la DA y puede llevar a excoriación, erosión y liquenificación. La etiología del prurito severo en la DA es todavía desconocida. Algunos estudios han mostrado una duración prolongada del prurito y un descenso en el umbral del picor (Arthur, 1956). Graham y Wolf (1953) mostraron que el prurito era posterior a la vasodilatación en los pacientes con DA. Diversos estudios cutáneos realizados en pacientes con DA muestran un incremento de mastocitos (Mihm, 1976), concentración de histamina (Johnson 1960), niveles de leucotrienos (Ruzicka, 1984) y de la liberación de histamina procedente de los basófilos (Butler, 1983). Asimismo, estudios recientes sugieren que la secreción de diversos neuropéptidos, tales como la substancia P, puede estimular la liberación de una variedad de mediadores del prurito y de la inflamación procedentes de los mastocitos cutáneos causando vasodilatación seguida de prurito (Foreman, 1984). 3. Sudación : Clínicamente, existe unanimidad en la opinión de que la sudación no es normal en la DA, tanto si es térmica, inducida por el ejercicio, por la temperatura ambiente aumentada o emocional. La sudación coincide con un aumento en la respuesta prurito / rascado y conduce a la lesión cutánea. Actualmente, permanece sin demostrar que la retención sudoral cause directamente el prurito, aunque es concebible que la oclusión de únicamente una pequeña 24 proporción de conductos sudorales sea suficiente para causar prurito y que el aparente incremento en la producción de sudor sea compensatorio de áreas con ausencia de sudación (Hanifin, 1986). 4. Respuestas cutáneas fisiológicas Dermografismo blanco . Al frotar o friccionar la piel de un paciente con DA se produce un blanqueamiento paradójico de la misma (Whitfield, 1938). El dermografismo blanco se ha considerado como un signo diagnóstico de ayuda durante las exacerbaciones de la DA. La respuesta linear blanca se puede producir en aproximadamente el 75% de pacientes y tiene una buena correlación con la ausencia de reacción inducida por la histamina (Kalz, 1960). No existe respuesta habonosa y los estudios de pletismografía son congruentes con vasoconstricción en el área blanqueada (Thune, 1980). El dermografismo blanco no se bloquea por la atropina, la procaina ni la simpatectomia y además parece encontrarse bajo influencias locales y no neurales (Rajka, 1975). Reacciones a los cambios de temperatura En los pacientes con DA, la temperatura cutánea basal se halla típicamente disminuida, especialmente en las áreas acrales. La vasculatura cutánea se constriñe rápidamente en un ambiente frío y se dilata lentamente en ambientes cálidos (Abrams, 1963). Se cree que existe una tendencia a la vasoconstricción cutánea 25 generalizada en la atopia, en relación a las respuestas adrenérgica y colinérgica. 5. Anormalidades farmacológicas Blanqueamiento retardado por los agentes colinérqicos Un blanqueamiento retardado en respuesta a la acetilcolina ocurre en el 70% de pacientes con DA (Champion, 1961). El mecanismo permanece desconocido. No obstante, numerosos autores están de acuerdo en que esta respuesta no es especifica de la DA. Respuestas adrenérqicas y catecolaminas La evidencia de una función autónoma alterada se refiere a una alteración de la actividad adrenérgica-x reflejada mediante un aumento del tono piloerector en la DA y reacciones vasocutáneas y oculares aumentadas con la pilocarpina en el asma (Rajka, 1975). Asimismo, existe relación entre los brotes de DA y el estrés emocional. En 1968, Szentivanyi señaló que muchas de las formas farmacológicas e inmunológicas de las enfermedades atópicas se podian explicar mediante el bloqueo de los receptores adrenérgicos beta que producen un desequilibrio en las influencias de la regulación adrenérgica y colinérgica. Su hipótesis llevó a una serie de estudios sobre la respuesta del AMP cíclico (AMP-C) a los receptores adrenérgicos beta comparado con los pacientes atópicos (Parker, 1973; Reed, 1976). 32 IgE e IgG anti-PI se encontraban elevados en los pacientes con DA y que existía muy buena correlación entre las pruebas cutáneas positivas y la presencia de anticuerpos IgE séricos. Carswell (1986) halló que la concentración de los anticuerpos IgE al cuerpo del ácaro eran más elevados en los pacientes con eccema que en los asmáticos. Recientemente, Barnetson (1987) presentó el caso de un paciente con DA con un incremento de IgE contra el antígeno PI durante la exacerbación de su eccema y un descenso de las mismas inmunoglobulinas tras a la mejoría clínica. Estas observaciones nos conducen a la siguiente pregunta: ¿Cuál es el efecto de grandes cantidades de alérgeno aplicadas directamente sobre la piel ? Simón (1945), Nexmand (1948) Vehara y Ofuji (1976) han descrito reacciones alérgicas de tipo retardado en la DA después de pruebas epicutáneas con el alérgeno del polvo doméstico; las formas clínicas e histopatológicas de estas reacciones fueron compatibles con las de la DA. Más recientemente, diversos autores como Mitchell (1982), Platts-Mills (1983), Young (1985), Reitamo (1986), I. Gondo (1986) y Norris (1988) indujeron lesiones cutáneas de eccema mediante una prueba modificada en pacientes con DA que habían presentado reacción positiva de hipersensibilidad inmediata en una prueba epicutánea para el ácaro del polvo doméstico (PI). Antes de aplicar el extracto antigénico del ácaro (o una substancia control) se desgastó suavemente la piel de los pacientes. Las biopsias de las localizaciones afectas realizadas a las 48 horas revelaron un infiltrado célular dérmico y una prominente espongiosis epidérmica. Los hallazgos histológicos fueron virtualmente indistinguibles 33 de los de las bipsias procedentes de DA clásicas. Los grupos de pacientes con rinitis y/o asma (pero sin DA) y con reacciones alérgicas de hipersensibilidad inmediata para los alérgenos no mostraron reacciones de tipo retardado en las pruebas epicutáneas. Rowle (1984), Mitchell y Platt-Mills (1984) señalaron que los pacientes que muestran hipersensibilidad inmediata al Dermatophagoides pteronyssimus tienen células T circulantes sensibilizadas contra el antigeno PI. Estas células T sensibilizadas probablemente actúan como células T helper para la producción de anticuerpos y de reacciones retardadas. Reitamo (1986) y Gondo (1986) inmunofenotiparon los infiltrados tras la exposición del antigeno PI en la piel de los pacientes con DA y hallaron un incremento en la proporción de linfocitos OKT4/OKT8 con elevación de las células T helper y descenso de las T supresoras. El número de basófilos y mastocitos no excedió del 10% al 15%, en contraste con los resultados de Mitchell (1984) quien halló una marcada infiltración de basófilos, sugiriendo una respuesta cutánea de hipersensibilidad por basófilos. Gondo (1986) demostró la via percutánea de entrada del antigeno del ácaro en biopsias de piel desgastada, utilizando tinciones férricas. Estos autores señalaron la presencia de una reacción urticariforme (clínica e histológicamente típica de alergia tipo I) que posteriormente cambió a una reacción eccematosa, típica de reacción alérgica tipo IV. Existen pocos trabajos sobre la inyección intradérmica del antígeno PI. Young (1985) introdujo la fracción A del polvo 34 doméstico en un paciente con DA, mostrando reacciones positivas 20 minutos después de la provocación intradérmica pero sin reacción alguna a las 48 horas. J. Papel de los agentes infecciosos en la dermatitis atópica Desde el punto de vista del clínico práctico, algunas de las observaciones más importantes hacen referencia al papel desarrollado por el Staphylococcus aureus en la fisiopatología de la DA (Hanifin, 1986). Aly y Maibach (1976) hallaron que un 93% de pacientes con lesiones activas de DA presentaron colonización por Staphylococus aureus mientras que el porcentaje descendía a un 79% en cultivos procedentes de piel no afecta. S.aureus estaba presente en la piel de un 10% de la población normal. Hanafin y Rogge (1980) observaron clínicamente la existencia de micropústulas en la DA, planteando la hipótesis que la quimiotaxis esté inhibida por el plasma de estos pacientes. Hauser (1985) estudió la respuesta inmune para S.aureus en los pacientes con DA y mostró una hiperrespuesta selectiva contra la pared celular purificada de este microorganismo en las reacciones de hipersensibilidad retardada. Friedman (1985) examinó los pacientes con DA colonizados por el S. aureus y utilizando métodos de ensayo inmunoradiométrico para determinar anticuerpos IgE, halló que solamente de 3 a 25 pacientes presentaron unión a los anticuerpos IgE . 35 Colé y Silverburg (1986) encontraron una capacidad específica de los s. aureus para adherirse a la pared celular de los corneocitos en los pacientes atópicos. Se sugirió que la responsabilidad para esta adherencia selectiva recaía sobre una porción de proteína procedente de la pared de la bacteria (proteína A) y de ningún modo en una perdida de resistencia por parte del paciente. Infección por el virus del herpes simple (VHS) y otros virus Los pacientes con DA tienen una susceptibilidad aumentada para la infección cutánea por VHS (Kaposi, 1985). La infección herpética labial típica permanece localizada pero puede diseminarse por toda la cara y se requieren de 2 a 3 semanas para su curación. EL eccema herpético generalizado refleja una deficiencia de la inmunidad celular. Los pacientes también muestran tener susceptibilidad aumentada para la diseminación de otras infecciones víricas, como el virus de la vacuna, las verrugas (Currie,1971) y los molluscums contagiosum (Solomon,1966). K. Papel de la alergia alimentaria en la dermatitis atópica. El papel de la alergia e intolerancia alimentaria en la precipitación y exacerbación de la DA continúa siendo motivo de discusión. Es conocido que en los niños atópicos, la alergia alimentaria es relativamente común pero muchas de estas alergias se pierden en la adolescencia precoz. Los síntomas incluyen angioedema, urticaria por contacto, eritema generalizado, asma, rinitis, síntomas 36 gastrointestinales, prurito y exacerbación de la dermatitis atópica. Cuando se ingiere alimento (tanto liquido como sólido), éste entra en contacto en primer lugar con la mucosa oral, donde puede causar degranulación de los mastocitos en individuos sensibilizados produciendo angioedema. Más tarde, el estómago actúa como un reservorio donde la secreción de ácido hidroclorídico y pepsina pueden alterar la antigenicidad de los alimentos y lo mismo ocurre con las enzimas del intestino delgado. La degranulación de los mastocitos de la mucosa oral en la mucosa yeyunal, como resultado de la exposición antigénica, puede producir vómitos, diarrea o dolor abdominal, aunque únicamente ocurra en una minoría de pacientes. La exposición frecuente a diversos alérgenos puede, por otro lado, liberar los mediadores de los mastocitos produciendo prurito cutáneo con el consiguiente rascado. Recientemente, algunos autores sugieren que también puede estar involucrado en la DA una respuesta de la IgE en fase tardía (Atherton, 1982). La proteina básica mayor (PBM) fue hallada en la dermis de pacientes tras provocación alimentaria oral controlada. Es conocido que la PBM induce liberación de la histamina procedente de los basófilos humanos (O'Donnel, 1983). Hill (1984) señaló la presencia de erucciones eccematosas después de 2 o 3 dias de una provocación oral con un combinado lácteo en niños con DA. Una vez que la hipersensibilidad alimentaria se haya diagnosticado correctamente, el único tratamiento demostrado consiste en evitar estrictamente el antígeno. Algunos estadios sugieren que hasta el 40% de niños con DA y alergia alimentaria perderán su hipersensibilidad sobre el 37 primer año después de la anulación del antigeno, aunque esta pérdida de sensibilidad varía según el antígeno involucrado (Sampson, 1985). Diversos alimentos como los huevos, cacahuetes y cereales parecen ser los más persistentes. Matthew et al (1977) estudiaron 23 hijos de padres alérgicos en un régimen sin alérgenos desde el nacimiento hasta los 6 meses. El grupo sin alérgeno presentó un menor eccema y menor IgE total a los 6 meses y al año que el grupo control a los 6 meses. En un estudio cruzado a doble ciego, Atherton et al (1978) mostraron que la exclusión de la leche de vaca y de los huevos de la dieta de los niños mejoraba el eccema y que la prueba cutánea no podía predecir la eficacia de este tipo de régimen; lo que sugiere que otros mecanismos que los mediados por IgE intervienen en la patogenia de la dermatitis atópica. La lactancia materna está adquiriendo cada vez más importancia en la prevención de la DA. Así, diversos estudios recientes sugieren que la exclusividad de la lactancia materna y la introducción tardía de alimentación sólida actúa como medida profiláctica para la alergia alimentaria en los niños con DA que posean riesgo hereditario de alteraciones atópicas (Saarinen, 1984). Recientemente, Chandra (1986) y otros autores señalan que el hecho que la mujer evite alérgenos alimentarios comunes durante el embarazo y la lactancia está asociado a una reducción significativa de la incidencia y severidad de la dermatitis atópica entre los niños alimentados con lactancia materna. En caso de historia familiar de atopia, las mujeres (que tendrán niños con riesgo de atopia) deberían evitar en lo posible leche de vaca, huevos, ternera, cacahuetes y 38 pescado durante el embarazo y la lactancia, y amamantar exclusivamente tanto tiempo como sea posible (6 meses o más) . Munkvad y colaboradores (1984) mostraron una visión opuesta al control dietético cuando administraron a 33 pacientes con DA una dieta sin antigenos durante 3 semanas de hospitalización y la compararon con un dieta placebo. El grupo de pacientes con mejoría no fue estadísticamente significativo frente al grupo placebo. Otros autores comparten el mismo punto de vista en cuanto que la lactancia materna prolongada o el retraso en la introducción de la leche de vaca o comida sólida no juega un papel sustancial en la modificación de la prevalencia, severidad o edad de inicio en los pacientes atópicos (Halpern et al, 1973; Van Asperen et al, 1984; Moroz, 1986). L. Inmunopatoloqía de la dermatitis atópica La etiología de la dermatitis atópica permanece desconocida, pero el resultado final es una interacción compleja entre alteraciones genéticas, farmacofisiológicas e inmunorreguladoras. Debido a que los defectos inmunológicos no se han hallado en todos los pacientes con DA, se ha sugerido que la DA es una alteración heterogénea. En analogía con el asma bronquial, la DA puede dividirse como mínimo en dos grandes grupos: 39 El primer grupo reúne los pacientes con alteraciones inmunorreguladoras, incluyendo las elevaciones marcadas de IgE en suero. En estos casos, los alérgenos pueden desempeñar un papel provocando prurito mediante la interacción de la IgE con los mastocitos (e incluso los macrófagos), de manera similar a cómo la exposición a alérgenos produce broncospasmo en el asma extrínseco. El segundo grupo lo constituyen pacientes con escasas o nulas alteraciones inmunólogicas y puede ser análogo con los pacientes con asma intrínseco que presentan niveles bajos de IgE sérica y no sean atópicos. Los pacientes de ambos grupos parecen tener una hiperreactividad cutánea intrínseca que produce una disminución en el umbral del prurito para los estímulos mecánicos o químicos, del mismo modo que los sujetos asmáticos desarrollan broncospasmo en respuesta a concentraciones más bajas de histamina inhalada, que las necesarias para obtenerlo en los sujetos normales. Siguiendo a la obtención de la respuesta al prurito debida a desequilibrios farmacológicos cutáneos o a la liberación de los mediadores de los mastocitos o de los macrófagos, el rascado puede agravar la enfermedad cutánea y favorecer la introducción adicional de antigenos procedentes de la superficie cutánea. Las células de Langerhans, células presentadoras de antigeno, pueden posteriormente estar preparadas para liberar monocinas que atraen y promueven la proliferación de linfocitos T activados y de macrófagos activados en la piel, con la subsiguiente proliferación epidérmica. 40 El papel de la IqE en la dermatitis atópica Inicialmente se había sugerido la presencia de una base inmunológica en la DA debida al hecho que más del 70 % de pacientes con DA tienen historia familiar o personal de asma o rinitis alérgica. Los pacientes con DA frecuentemente presentan exacerbaciones y reacciones habonosas mediadas por reaginas para los antígenos inhalantes o alimentarios. Los anticuerpos reagínicos pertenecen a la clase de inmunoglobulinas IgE. Numerosos informes confirman que entre el 43% y el 80% de pacientes afectos de DA presentan niveles de IgE elevados en suero (Jones, 1975, Gurevitch, 1973, Stone, 1973), habiéndose encontrado diversas correlaciones entre los niveles séricos de IgE y los hallazgos clínicos en la DA. Los niveles séricos de IgE están más elevados en los pacientes con asma concomitante y/o rinitis alérgica (Jones, 1975, Witting, 1980). Las pruebas RAST para la IgE antígeno-específica se dirigen a una gran variedad de antígenos, incluyendo los inhalantes respiratorios comunes, polen, mohos, insectos y a los antígenos alimentarios. Existe poca correlación entre los síntomas clínicos y los resultados de estas pruebas en pacientes atópicos con dermatitis (Hoffman, 1975). Diversos estudios han señalado niveles séricos normales de IgE en el 20 %-75 % de pacientes con DA (Juhlin, 1969, Stone, 1973). 41 Algunos pacientes con gammaglobulinemia congénita ligada al sexo y ausencia de reactividad inmediata demostrable en pruebas cutáneas han presentado lesiones típicas de DA (Peterson, 1962). Asimismo, se han documentado niveles elevados de IgE sérica en pacientes con dermatitis de contacto, dishidrosis y psoriasis (O'Loughlin, 1977). Algunos pacientes con DA presentan en sangre periférica niveles anormalmente elevados de anticuerpos IgG contra la fracción FC de IgE. Los anticuerpos anti-IgE pueden desempeñar un papel importante en la formación de inmunocomplej os circulantes conteniendo IgE. Estos inmunocomplejos han sido descritos en pacientes asmáticos y con DA tras una provocación alimentaria (Quinti, 1984; Inganas, 1981). En la actualidad parece que los niveles elevados de IgE circulante solamente se pueden considerar como un rasgo no específico de DA. Recientemente se ha demostrado que los mastocitos no son las únicas células con receptores para la IgE. Los macrófagos (Dessaint, 1979), basófilos (Ishizaka, 1975), linfocitos T y B en sangre periférica (Ishizaka, 1981), eosinófilos (Capron, 1984) monocitos y células de Langerhans (BruynzeelKoomen, 1986) también poseen receptores para la fracción FC de la IgE puesto que estas células se encuentran en el infiltrado de las lesiones cutáneas de la DA. La presencia de IgE en estos tipos celulares proporciona unión entre las respuestas inmunes tipos I y IV en la patogenia de la DA. 48 pueda evitar el contacto con irritantes. Las dietas especiales se deben reservar para aquellos casos que no respondan al tratamiento convencional y posean además una historia clara de intolerancia alimentaria. 3. Estrategias para la prevención de la DA en adultos El manejo debe iniciarse de manera ideal en la adolescencia. Las promesas sobre un blanqueamiento total o una gran mejoría después de la pubertad deben complementarse siempre con el hecho que algunos pacientes atópicos nunca curan completamente y que una proporción de los que se blanquean en la adolescencia, desarrollan el patrón clásico de DA del adulto. Entre las precauciones a adoptar para la prevención de la DA en adultos se encontrarían las siguientes: - Evitar siempre que fuera posible diversas ocupaciones profesionales como enfermería, peluquería o trabajos en fábricas que empleen irritantes. Actividades deportivas: puede tratarse el asma inducido por el esfuerzo; la cloración de las piscinas puede agravar la DA. 49 Los espacios soleados y los baños de agua salada son beneficiosos. - Dieta: no son necesarias restricciones, a menos que los pacientes relacionen objetivamente el empeoramiento de su dermatitis con el consumo de ciertos alimentos. El estrés desempeña un papel importante en la exacerbación del eccema. Las técnicas de autorrelajación serán de utilidad en estos pacientes. Eliminación y reducción de los factores de exacerbación: ácaro del polvo doméstico, por ej. Limpiar cuidadosamente con aspiradora las moquetas, alfombras, y cambiar regularmente la ropa de cama. Recientemente, ha salido al mercado un aerosol que elimina el ácaro (Tymasol) y cuya utilidad ha sido comprobada si bien tiene el inconveniente de su elevado precio. 4. Medidas generales A. Períodos cortos de hospitalización Con esta medida se puede reducir considerablemente la utilización de corticoides sistémicos. 50 I. Se recomienda: Descanso absoluto Habitación en penumbra. Pocas visitas. Ropa de cama de algodón. Habitación sin polvo ni animales. Temperatura de 68°C a 70“F, humedad relativa del 70%. Dieta blanda, sin alcohol, especias ni cafeína. II. Tratamiento tópico Baño con aceite (20 min dos veces al dia) . Cremas emolientes aplicadas en toda la superficie corporal. Aplicación de esferoides locales de tipo I ó II en las áreas afectas. Antes de los UVB, preparaciones de alquitrán. 51 Aplicar crema de hidrocortisona en la cara al 1% o un esteroide no fluorado. Lavado diario del cuero cabelludo con champú seguido de una loción esteroide tópica. III. Tratamiento sistémico Antibióticos sistémicos tales como eritromicina a dosis de 250 mg cuatro veces al dia o dicloxaciclina, 250 mg cuatro veces al día. Antihistáminicos con efecto sedante del tipo hidroxicina (hasta 25 mg cuatro veces al día) o bloqueadores H1 - H2 tales como la doxepina (hasta 25 mg cuatro veces al día). En pacientes con estado de agitación: clorpromacina a dosis de hasta 25 mg cuatro veces al día. Esteroides de vida corta en inyección intramuscular antes de la hospitalización, tales como betametasona 8 mg o betametasona 6 mg. Fotoquimioterapia con PUYA. 52 B. Tratamiento ambulatorio Evitar o reducir en lo posible los factores que provoquen exacerbación. Aplicar emolientes tópicos durante o después del baño, tantas veces como sea necesario. Corticoides tópicos: Utilizar compuestos de mediana a alta potencia en periodos cortos de tratamiento e hidrocortisona para el mantenimiento. Antibióticos sistémicos, en caso de necesidad. Antipruriginosos, antihistaminicos. 5. El papel de los UVB , y los UVA en la dermatitis atópica El infiltrado celular en la dermatitis atópica crónica consiste principalmente en linfocitos T helper (Rocha, 1984) , que frecuentemente expresan los antigenos clase II del CMH (Baker, 1984). Existe un gran número de células de Langerhans en la epidermis y en la dermis (Rocha, 1984; Zachary, 1985). El tratamiento con ultravioletas B (UVB) o la fotoquimioterapia con psoraleno (PUVA) son de gran ayuda para algunos pacientes con DA. Los UVB y la PUVA afectan la 53 reactividad inmunológica incluyendo la supresión de la hipersensibilidad retardada (Sjoval, 1986). En el transcurso de los últimos años se ha incrementado nuestro conocimiento sobre los efectos de la radiación ultravioleta. La irradiación in vivo con UVB - UVC - UVA de la piel humana produce un descenso de las células de Langerhans epidérmicas T6+ DR+ (Aberer, 1981); la irradiación con UVB - UVC induce la aparición de células epidérmicas presentadoras de antigeno T6 DR+ (Cooper, 1985). Estas células epidérmicas presentadoras de antigeno T6 - DR+ son responsables del incremento en la capacidad presentadora de antigeno de las células epidérmicas obtenidas tras exposición ultravioleta y son además fenotípica y funcionalmente análogas a la subpoblación menor especializada de monocitos periféricos 0KM1 - 0KM5 + que son, a su vez, potentes activadores de sus mismas células T en ausencia de antigenos añadidos (Cooper, 1986). Ultraestructuralmente, estas células son idénticas a los melanófagos pero afectan la vigilancia inmune de los cánceres cutáneos puesto que activan las células T8 supresoras (Cooper, 1985). La radiación ultravioleta también ejerce otras acciones, tales como reducir la degranulación de los mastocitos (Fjellner, 1982), disminuir la actividad del factor ETAF de activación de los timocitos derivado de las células epidérmicas (Sauder, 1983), retardar el incremento de la producción de interleucina—I y el descenso inmediato de la función de presentación de antigeno en las células epidérmicas humanas (Rasanen, 19819. Como propiedades antimicrobianas, inhibe el 54 crecimiento de P. articular y S. Aureus (Faergemann, 1987) . En conclusión, la radiación UVB produce la desaparición de los marcadores de las células de Langerhans y la abrogación de la función de sus células presentadoras de antígeno pero la aparición de T6 - DR+ provoca la inducción de las células T supresoras y la expresión in vivo de falta de respuesta o tolerancia al antígeno. Otros estudios han demostrado que siguiendo a la irradiación UVB se aprecia un aumento rápido en el número de células de Langerhans epidérmicas entre los días 7-14 y 42-56, lo que se ha venido en llamar fases de recuperación precoces y tardías (Miyauchi, 1987) . 6. Efecto de los qlucocorticoides en la respuesta inmune inducida por células epidérmicas . Tanto los corticoides administrados tópicamente como los administrados sistémicamente, conducen a una reducción de las células epidérmicas portadoras de las la (Aberer, 1984). Este descenso fue concomitante con una mejoría substancial de la función immunológica dependiente de las células de Langerhans en las células epidérmicas y con una reducción posterior de la proliferación singénica y alogénica antígeno-específica de las células T. Recientemente, Asworth (1988) confirmó estos hechos mostrando un descenso del número de células de Langerhans HLA-DR+ / T6 con una 55 inhibición marcada de la activación de las células T, no estando alterada la producción de EATF por las células epidérmicas. Después de la interrupción del tratamiento, el número y función de las células de Langerhans volvieron lenta y gradualmente a sus valores normales. 56 CAPITULO II Revisión de la literatura considerando los siguientes aspectos: A. Células de Lanqerhans 1. Definición . Las células de Langerhans son células dendriticas procedentes de la médula ósea que residen principalmente en epitelios escamosos estratificados. Normalmente están localizadas a nivel suprabasal y constituyen aproximadamente de un 3% a un 4% de todas las células epidérmicas. Su visualización en el microscopio óptico requiere el uso de técnicas histoquimicas y/o de mareaje inmune apropiadas. Ultraestructuralmente, las células de Langerhans muestran particulares organelas citoplasmáticas trilaminares (gránulos de Birbeck), que facilitan su identificación. Las células de Langerhans poseen receptores para la fracción FC de la IgG y para el componente C3 del complemento y sintetizan los antigenos HLA-D de la clase la. Diversos estudios funcionales han revelado que las células de Langerhans son responsables de la capacidad de las células epidérmicas para inducir respuestas proliferativas y citotóxicas de las células T. Asimismo, estudios in vitro e in vivo sugieren que las células de Langerhans son las células inductores exactas para la generación de la respuesta inmune 57 dependiente de las células T, que se origina en la epidermis y que representa el puesto avanzado más periférico del sistema inmune. 2. Morfología . En secciones teñidas rutinariamente con hematoxilina y eosina, las células de Langerhans aparecen como células claras (un núcleo celular rodeado por un citoplasma claro). Hoy día se utilizan métodos histoquímicos e inmunológicos para el mareaje de las células de Langerhans. Los métodos histoquímicos más comunes son las técnicas de adenosina trifosfatasa (ATPasa) y adenosina difosfatasa (ADPasa). Las células de Langerhans aparecen como células dendríticas con 10 dendritas aproximadamente. Los cuerpos celulares tienen una forma piramidal con límites entre 15 y 20 mm de diámetro. Sus apéndices se extienden en el epitelio circundante y ocasionalmente alcanzan el estrato granuloso (Rodríguez y Caorsi, 1978). 3. Ultraestructura de las células de Langerhans. Las células de Langerhans poseen un núcleo lobulado y frecuentemente cerebriforme. No existen desmosomas que se originen en la membrana plasmática ni tonofilamentos en el citoplasma, aunque si hay unos pocos filamentos citoplasmáticos. Las células de Langerhans contienen lisosomas que muestran actividad fosfatasa ácida (Birbeck, 1961). La presencia de una organela en forma de bastoncillo, de longitud variable, con estriaciones regulares en el centro y una vejiga en un extremo, proporciona a esta estructura una apariencia de raqueta de tenis (Wolf, 1972). Reconstrucciones tridimensionales de los gránulos de 64 linfocinas desempeñan diversos papeles, tales como la inducción de la migración de las células inflamatorias del área, la inmovilización de la inflamación en el mismo sitio y la activación y promoción de la fagocitosis, destrucción y degradación. Regulación de las células T Los linfocitos T helper/inductores (CD4) estimulan la respuesta celular inmune. Estas células poseen en su superficie un antigeno designado como T4. Los linfocitos T4 ejercen su efecto en las células portadoras de los antígenos HLA de la clase II, tales como los HLA-DR, DQ y DP en los macrófagos y en algunos linfocitos. Una población de linfocitos T helper (CD4+ CD45R - ) ayuda a las células B en la proliferación y diferenciación para producir anticuerpos (Marimoto, 1985). Esta diferenciación de las células B en células plasmáticas necesita la colaboración de la IL2 (Powers, 1987) y probablemente de la IL4 y IL5 (Boom, 1988). Recientemente, Dohlsten (1988) mostró que la subpoblación CD4+, CD45Rproduce la IL2 y el IFN-r. Estos resultados han sido confirmados por Gaya et al (1989) ; así, la población CD4+ CD45Rpuede ser el equivalente humano de una subpoblación celular T helper murina descrita previamente, llamada Thl, la cual se define por su capacidad de segregar IL2 y t-IFN. Otra subpoblación (CD4+ CD45R+) activa a las células T supresoras (Moore, 1986) directamente o a través de la activación de las células CD8+ (Damle, 1987). 65 Las células T supresoras/citotóxicas con el antígeno T8 (CD8) en su superficie mitigan la respuesta inmune, suprimiendo tanto la respuesta humoral como la celular. En conclusión, los linfocitos T helper (CD4) inducen a los linfocitos B para producir inmunoglobulinas, estimulan a las células supresoras y elaboran factores que regulan las funciones de las células linfoides y no linfoides. Las células asesinas son linfocitos grandes y granulares que constituyen el 2%-6% de los linfocitos circulantes. Carecen de inmunoglobulinas de membrana y de receptores para la fracción C3 del complemento pero tienen receptores FC1, T4, T8 y MI. Su actividad destructura no depende del anticuerpo y no se inhibe por la presencia de inmunocomplejos circulantes. C. Monocito Macrófaqo Los monocitos se originan en la médula ósea y circulan como macrófagos inmaduros por la circulación periférica. El 75% de los monocitos permanecen en los márgenes e invaden la circulación en el curso de una infección. Los monocitos fagocitan y destruyen de manera más lenta. Se mueven también más despacio que los neutrófilos y proporcionan el aporte fagocitico para ellos. Los monocitos se pueden diferenciar en los tejidos y se vuelven macrófagos, células epitelioides y células gigantes. Los macrófagos activados son capaces de destruir e ingerir ciertos organismos que no pueden 66 hacerlo los neutrofilos, tales como micobacterias, hongos, restos celulares y parásitos intracelulares. Los macrófagos histicos ingieren y procesan al antigeno para presentarlo a los linfocitos T y secretan IL-1 para estimular la proliferación linfocitaria (Unanue, 1984) . Los macrófagos pueden alterar al antigeno con el fin de que se vuelva más inmunogénico. Unicamente los macrófagos con la (antigeno HLA-D) en su superficie pueden presentar antigenos a las células T (Thomas, 1978) . Durante la infección, la población de macrófagos la se expande mediante la estimulación de diversas linfocinas, como el interferón a. Los macrófagos también secretan substancias del tipo factores angiogénicos y monocinas que actúan como mediadores de la inflamación. En conclusión, los monocitos poseen un gran número de funciones, tales como la fagocitosis, la iniciación de la respuesta inmune, la secreción de mediadores que modulan la inflamación y la destrucción de ciertas células envueltas de anticuerpos. D. Estructura y función de las moléculas de HLA En el ser humano existe una formación de genes en el brazo corto del cromosoma 6 que afecta la expresión de antigenos celulares de superficie, de integración celular y del control cuantitativo de la respuesta inmune. A esta formación se la denomina complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) o HLA. 67 Los antígenos HLA de superficie celular son algunos de los factores codificados por los genes en el CMH. Actualmente se conocen dos tipos diferentes de moléculas de HLA, la clase I y la clase II. Ambos tipos de moléculas son heterodímeros compuestos de una cadena polipeptídica a asociada de manera no covalente a una cadena polipeptidica B (Bodmer, 1984). Las cadenas a de la clase I están compuestas de aproximadamente 340 restos de Aa que formas tres dominios extracelulares; una parte de transmembrana y una parte final intracitoplasmática. Están codificados por genes en los locus A, B y C del complejo HLA y son altamente pleomórficos. La cadena B es un dominio extracelular de 100 Aa y no es pleomórfica. Las cadenas a y B de la clase II son de aproximadamente 230 Aa y ambas formas dos dominios extracelulares, una parte de transmembrana y la parte final intracitoplasmática. Ambas cadenas están codificadas por las subregiones de los genes DP, DQ y DR del complejo HLA. Las moléculas HLA de la clase I se expresan generalmente en la mayoría, si no en todas, las células nucleadas excepto en los hepatocitos, el endotelio corneal y los trofoblastos (sincitiotrofoblastos) (Daar, 1984). La expresión de la clase I esta sometida a muchos factores reguladores como por ejemplo el interferón a (IFN-a) (Leung, 1986). 68 Las moléculas de la clase II están en las células B, las células T activadas, los monocitos/macrófagos, las células dendríticas (Stastny, 1986), en numerosas células expuestas al interferón, células endoteliales y células epiteliales (Halloran, 1986). La expresión cualitativa y cuantitativa de las moléculas de las clases I y II depende de diversos mecanismos reguladores capaces de regular su expresión por exceso o por defecto. Las células negativas para la clase II pueden (en presencia de Ínterferón-a producido por células Tactivadas) volverse positivas para la clase II e inducir respuesta específica de antígeno de las células T4 (Bottazzo, 1983). Mientras que las células B reconocen al antígeno de manera directa con sus receptores para inmunoglobinas, las células T pueden reconocer antígenos expresados en las membranas celulares de las moléculas del CMH. Los receptores de antígeno de las células T reconocen epítopes antígenos unión con las partes de las moléculas del mismo CMH llamadas elementos de restricción (Benacerraf,1981). Las células T de la subpoblación T4 (CD 4+) reconocen al antígeno conjuntamente con elementos de sus propias moléculas de la clase II. La subpoblación T8 (CD 8+) habitualmente reconoce al antígeno conjuntamente con elementos de sus propias moléculas de la clase I (Biddison, 1982). Las moléculas del CMH, los antígenos y los receptores de las células T, interaccionan y forman un complejo trimolecular (Schwartz, 1985). Parte de un antígeno puede interaccionar físicamente con ciertas partes pleomórficas de las moléculas del propio CMH. Los receptores celulares T reconocen otra 69 parte del antígeno conjuntamente con las otras partes pleomórficas de la molécula del propio CMH. CD4 y CD8 son moléculas accesorias que estabilizan la unión de las células T a las células que expresan antigeno mediante la combinación de las partes no pleomórficas de la clase I de las moléculas del HLA-I (Royer, 1985). Los genes del CMH regulan la activación de las células T especificas de antigeno. En otras palabras, el CMH no solamente necesite ser reconocido en unión a un antigeno sino que también regula la activación de las células T. Subreqión HLA-DR Esta subregión se compone de 2 subunidades asociadas de manera no covalente, una cadena a pesada no variable y una cadena B ligera. Las células de Langerhans epidérmicas 0KT6+ expresan las moléculas HLA - DR como células presentadoras de antigeno (Beman, 1983). Subreqión HLA-DQ Los códigos para los antígenos de superficie celular se componen de cadenas simples a y B que son homologas a las de los antigenos murinos IA. La región HLA-DQ podria desempeñar un papel en la presentación de antigenos a las células T autólogas. Las células de Langerhans epidérmicas y los monocitos expresan los productos del gen del HLA-DQ como células presentadoras de antigeno (Gonwa, 1983). 70 Subreqión HLA-DP Los códigos para los antígenos de superficie celular se componen de cadenas simples a y B que son antigenos estimulatorios en la reacción linfocitaria secundaria mixta (Shaw, 1980). E, Mastocitos 1. Distribución y morfología . Los mastocitos humanos están ampliamente distribuidos en los diferentes órganos con una predilección relativa para las interfases huésped-medio ambiente (piel, vías respiratorias altas y tracto gastrointestinal). En la mayoría de órganos, los mastocitos están concentrados alrededor de los vasos sanguíneos de pequeño calibre, linfático, nervios y de los tejidos glandulares (Mikhail, 1964). Utilizando un método morfométrico, el contaje de los mastocitos representó en la piel normal de un 0,2% a un 0,7% (Kasper, 1987). Su morfología normalmente va desde una configuración ovoide ahusada a una de tipo "renacuajo". En la dermis, los mastocitos aparecen en forma dendrítica a causa de su aparente pleomorfismo en las reacciones histológicas verticales; su núcleo es redondo u oval (Bergstresser, 1984). 71 2. Origen: La médula ósea representa la primera fuente de mastocitos. Esta teoría fue confirmada en laboratorio mediante el empleo de ratones genéticamente deficientes en mastocitos, que desarrollaron un número normal de éstos tras efectuarles un transplante de médula ósea procedente de animales normales emparejados genéticamente (Hatanaka, 1979). 3. Subpoblaciones de mastocitos. En los roedores existen dos poblaciones de mastocitos fenotípicamente distintas: mastocitos del tejido conectivo (Mete) y mastocitos de las mucosas (MCM) (Katz, 1985). MCTC, Incluye a los mastocitos que se hallan en la piel, la cavidad peritoneal y la pars muscularis del estómago. Éstas células almacenan una cantidad significativa de histamina, generan heparina asociada a gránulos y no dependen de los factores de crecimiento derivados de los linfocitos T. La proliferación de MCTC era desconocida hasta que Hamaguchi et al (1987) mostraron que el crecimiento clonal de MCTC podía ser inducido en presencia de IL-3 y IL-4. Recientemente, Takagi et al (1989) mostraron que la estimulación mediante antígenos multivalentes en anticuerpos anti-IgE de MCTC vía receptoes IgE, no solamente desencadenaba la liberación de mediadores químicos de la célula sino también 72 inducía el crecimiento clonal de MCTC en presencia de IL-3. MCM. Se ha identificado en la capa mucosa del tracto gastrointestinal y se caracterizan por contener concentraciones bajas de histamina, ausencia de heparina y ser extremadamente sensibles a la regulación por los linfocitos T. La mayoría de los mastocitos hallados en la piel humana y en la porción de tejido conectivo del intestino delgado expresan la triptasa y la quimiotriptasa, mientras que la mayor parte de los mastocitos presentes en los pulmones y en la mucosa del intestino delgado únicamente contienen triptasa. Los mastocitos cutáneos, pulmonares e intestinales responden a los estímulos mediados por IgE, aunque sólo los mastocitos procedentes de la piel liberan histamina tras exposición al sulfato de morfina (Tharp, 1987). Los MCM son sensibles a la regulación por las citocinas IL-3 y IL-4 asociadas a las células T (Galli, 1989). La IL-3 representa la principal citocina de la subpoblación en cuanto a la regulación de la proliferación (Abe, 1988). Mientras, estudios in vitro muestran que la IL-4 puede actuar como estimuladora de la proliferación (Lee, 1986) . 73 Esta población de MCM está regulada por productos de la propia célula T CD4+ (Bottomly, 1988) que a través de la producción de IL-4 regula la generación de la repuesta de la IgE (Paul, 1987). Recientemente, Parrás et al (1989) mostraron que los mastocitos inducen la transcripción y/o secreción de citocinas tales como la IL-1, IL-3, IL-5, IL-6, IFNt y otras, en respuesta a la IgE y a antigenos multivalentes específicos. Estos hallazgos sugieren que los mastocitos, además de su función efectora de la inflamación pueden servir como fuente de factores de crecimiento y regulación. 4. Características de la tinción histológica. La tinción de cloracetato esterasa tiñe mastocitos y neutrófilos. La tinción fluorescente de sulfato de barberina únicamente tiñe los MCTC y la avidina conjugada con las tinciones de fluorocromo o de peroxidasa de rábano tiñen tanto los MCTC como los MCM. Las tinciones más utilizadas son las de azul toluidina y giemsa en istiología convencional. 5. Mediadores de los mastocitos: A. Mediadores preformados.Incluyen: * Histamina * Factores quimiotácticos 80 Peroxidasa (POE) Se localiza en la matriz eosinofilica y cataliza la oxidación de diversas substancias en presencia de H202. Asimismo, se une también a los mastocitos e induce su degranulación (Chenderson, 1980) Proteína catiónica eosinofilica (PCE) Constituye aproximadamente el 30% de la proteína total de los gránulos y se localiza en la matriz. Es capaz de unirse a la heparina y neutralizar sus propiedades anticoagulantes. Asimismo, aumenta la actividad de la Kalicreína y activa al plasminógeno. La PCE puede lesionar a los parásitos (Venge, 1980), Neurotoxina derivada de los eosinófilos (NDE) La NDE se localiza en la matriz de los gránulos y tiene la capacidad de inducir un síndrome neurotóxico (Ackerman, 1982). Funciones Los eosinófilos poseen receptores para C3 y para la FC de la IgG y la IgE (Weller, 1984); metabolizan el ácido araquidónico y producen el leucotrieno C4 (Shaw, 1984); asimismo poseen también glicerofosfatasas, adenosina trifosfatasas, amannosidasas, arylsulfatasas, colagenasas, B-glucoronidasa, ribonucleasas, ácidos catepsinicos, fosfatasas alcalinas, histaminasas y Dfosfolipasas (Gleich, 1984). 81 Es bien conocido que no todos los eosinófilos poseen los mismas características funcionales y que estas propiedades dependen de la naturaleza de la enfermedad subyacente. Los eosinófilos circulan por el torrente sanguíneo durante un tiempo muy breve con una vida media del orden de 6 a 12 horas. Cuando los eosinófilos penetran en los tejidos pueden persistir en ellos durante varios dias como mínimo. Diversos estudios experimentales in vitro e in vivo han demostrado que el aumento de producción de eosinófilos en la médula ósea está bajo el control de los linfocitos T. En animales, la respuesta a un estimulo para eosinófilos como la provocación parasitaria, no se da en ratones con ausencia congénita de timo (Hsu, 1976). In vitro, antigenos específicos o linfocitos estimulados mitogénicos producen factores con actividad osinofilicopoyética, denominado factor estimulador de colonia eonofilica (Burgess, 1980) y factor estimulador de crecimiento eosinofilico (Bartelmez, 1980). Son numerosos los agentes con actividad quimiotáctica para los eosinófilos, tales como el factor quimiotáctico eosinofilico anafiláctico (FQE-A) de los mastocitos, la histamina, leucotrienios B4 (el más importante) C5, C5a, C567 y los factores derivados de los linfocitos con actividad quimiotáctica para los eosinófilos tipo promotor de la estimulación eosinofilica (PEE) (Colley, 1973) y precursor de la 82 acción quimiotáctica eosinofílica (AQE) (Cohén, 1971). Los eosinófilos pueden fagocitar bacterias, hongos, micoplasmas y complejo antigeno/anticuerpo pero son menos eficientes que los neutrófilos. Asimismo, son capaces de obtener una reacción oxidativa y pueden liberar productos oxidativos incluyendo al peróxido de hidrógeno, ion superóxido y radicales hidroxilos. Los eosinófilos pueden regular o mitigar las reacciones dependientes de los mastocitos mediadas por IgE (Weller, 1979). Por consiguiente, la histaminasa eosinofilica puede catabolizar la histamina; la peroxidasa eosinofilica puede inactivar los leucotrienos (Henderson, 1982); la PBM une e inactiva la heparina (Gleich, 1976), y los eosinófilos pueden fagocitar los gránulos de los mastocitos y elaborar substancias tipo prostaglandina que inhiben la liberación de los mediadores procedentes de los basófilos (Hubscher, 1975). Los eosinófilos pueden tener efectos nocivos en los tejidos del huésped; asi, la PMB produce lesión celular en el asma bronquial (Frigas, 1980). Recientemente se conoce que la IL-5 induce la proliferación y diferenciación selectivas de los eosinófilos en la sangre del cordon umbilical y en la médula ósea, asi como que posee efectos en el mantenimiento de la viabilidad celular y los efectos quimiotácticos en los eosinófilos (Saito et al, 1988; 83 Yamaguchi et al, 1987). Silberstein (1987) mostró que otros factores celulares T, incluyendo la IL-4 y el factor t de necrosis tumoral, pueden activar a los eosinófilos. La mayoría de pacientes con DA no presentan eosinofilia en sangre periférica pero en biopsias cutáneas pueden mostrar pocos eosinófilos en el infiltrado inflamatorio. Leiferman et al (1985) detectó remanentes de eosinófilos con un anticuerpo monoclonal para la proteina básica mayor eosinofiloca. La presencia de eosinófilos o de restos de eosinófilos es congruente con una reacción mediada por IgE. Los eosinófilos sanguíneos procedentes de pacientes con DA son heterogéneos en su densidad. El número de eosinófilos hipodensos (pero no los normodensos) se correlaciona con la actividad de la enfermedad (Tsuda et al, 1984). Este autor muestra en estudios de inmunohistoquimica (utilizando un anticuerpo monoclonal EG2 que solo se une a las formas secretoras de la proteina catiónica eosinofilica que se detecta en los eosinófilos activados) que el 86% de eosinófilos hipodensos reaccionan con el anticuerpo EG2 y solo el 5% con eosinófilos normodensos. Estos hallazgos indican que los eosinófilos hipodensos y sus productos de degranulación pueden provocar una exacerbación clínica de la DA. Ultimamente se sabe que los eosinófilos pueden ser responsables, directa e indirectamente, de la liberación de los mediadores en las reacciones de hipersensibilidad inmediata y que la peroxidasa eosinofilica puede inducir liberación de la histamina 84 procedente de los mastocitos y de los basófilos (O'Donell, 1983). Diversas biopsias realizadas a pacientes con dermatitis atópica sin eosinofilia periférica han mostrado la presencia de depósito fibrilar en toda la dermis. 85 EDSINOPHIL 86 G. Basófilos Los basófilos son células de núcleo bilobular o muitilobular y citoplasma con contenido alto en glucosaminoglicanos. Los basófilos se diferencian en la médula ósea y se encuentran normalmente en la circulación periférica y no en los tejidos extravasculares. Estas células constituyen de un 0,5 a un 1% de los leucocitos circulantes y tienen un promedio de unos 2,5 dias de vida (Juhlin, 1963). Los basófilos contienen condroitinsulfatos 4 y 6 histamina, lisofosfolipasa y PMB (Metcalfe, 1984). Un rasgo cardinal de los basófilos es la alta afinidad para la IgE de sus receptores de superficie celular, también presente en los mastocitos. Además, los basófilos contienen leucotrienos C4, D4 y E4, factor activador de las plaquetas y FQE-A. La producción de los basófilos se encuentra controlada por los linfocitos T, produciendo en ocasiones la reacción retardada denominada hipersensibilidad basofilica cutánea (Dvorak, 1970). Una de las capacidades funcionales más importantes de los basófilos es la degranulación anafiláctica producida por el ensamblaje en la superficie celular de las moléculas de IgE con sus receptores (James, 1964). El factor C5a puede desencadenar la misma secuencia de acontecimientos. 87 En la dermatitis atópica, cuando el paciente se rasca la piel, introduce alérgenos nuevos y provoca una respuesta de tipo I mediada por IgE y de tipo IV con activación celular T. Esto produce un incremento de basófilos y posteriormente de mastocitos debido a la liberación de los factores quimiotácticos de los basófilos mediante los linfocitos T activados y los Ag tales como el Pl. 88 H. Queratinocito El papel de los queratinocitos en el sistema inmune cutáneo no está definido en su totalidad. El n úm ero y función de los factores producidos por los queratinocitos, tales como el factor de activación de los timocitos derivado de las células epidérmicas (Lugar et al, 1981), la substancia tipo IL-3 (Lugar et al, 1985), el factor de activación de las células asesinas (natural killer) derivado de las células epidérmicas (Lunger et al, 1985), la substancia tipo timopoyetina (Chu et al, 1983), el factor inhibidor de los linfocitos derivado de los queratinocitos (Nickoloff et al, 1986), el factor linfocitario derivado de las células epidérmicas (Nicolás et al, 1986) y la actividad asesina natural (Niedecken et al, 1988) indican que tienen una función inmunoreguladora e inmunomoduladora. Se ha informado recientemente de la expresión de los antigenos linfocitarios humanos clase II del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA)-DRDQ-DP por los queratinocitos humanos (Carr et al, 1986; Gawkrodger et al, 1987). El queratinocito se integra como efector o como diana en las acciones del sistema inmune limitado o no al complejo mayor de histocompatibilidad (CMH). Diversas observaciones clínicas han demostrado que los queratinocitos positivos al antígeno linfocitario humano (HLA-DR) están fuertemente correlacionados con la infiltración linfocitica en la epidermis en varias enfermedades cutáneas (Tjerlund et al, 1978; Lampert et al, 1982; Aubock et al, 1986). Sugiriendo que la expresión 89 aberrante de los queratinocitos HLA-DR desempeña un papel inductivo en la migración de las células T en la epidermis. Estudios in vitro (Bashamm et al, 1984) e in vivo (Scheynious et al, 1986) muestran que los estímulos para sintetizar HLA-DR-DP-DQ parecen ser secretados por IFN-r mediante linfocitos mononucleares de sangre periférica en un cultivo de queratinocitos humanos (Nickoloff et al, 1987). La unión de linfocitos T a queratinocitos tratados con IFN-r estuvo bloqueada mediante la preincubación de células T con anticuerpos contra el antígeno-1 asociado a la función linfocitaria (LFA-1) (Nickoloff, 1988). Un enlace para el LFA-1 es la molécula I de adhesión intercelular (ICAM-1 que es una glucoproteína de 90 a 114 kilodaltons (Martin, 1987). Cuando se expone el IFN-t en un cultivo de queratinocitos induce también la expresión de ICAM-1 (Dustin et al, 1988). En resumen, la adherencia entre las células T que contienen AFL-1 en su superficie y los queratinocitos tratados con IFN-r ocurre mediante la interacción LFA-l/ICAM-1. Se concluye que el IFN-r, una vez producido en la dermis por los linfocitos T activados, puede ser de importancia en el tránsito linfocitario en la epidermis. El IFN-r induce la expresión de la ICAM-1 de manera más precoz y con mayor extensión que lo hace el HLA-DR. Dicha expresión de la ICAM-1 puede ser un iniciador importante de la interacción queracinocito/linfocito, mientras que la expresión HLA-DR en los queratinocitos puede ser más importante en el reconocimiento antigénico y/o presentación a los linfocitos activados postadherencia (Messadi et al, 1988). Recientemente, Bieber et al (1989) mostraron que los queratinocitos en la piel 96 Cuatro biopsias (control, 8h, 24h y 48h) en cada paciente de los estudios intradérmicos y pruebas epicutáneas para el ácaro del polvo doméstico. Dos biopsias (en piel afecta y no afecta y pre y postratamiento UVB) en cada paciente de los grupos D y E. Previamente a la realización de las biopsias se esterilizó la piel con solución antiséptica (saulidil) y se secó con gasas estériles. La anestesia local (xilocaina al 1%, sin adrenalina) se realizó alrededor del lugar de la biopsia aunque no dentro para evitar artefactos debidos al trauma de la aguja. Las biopsias excisionales se dividieron en dos partes, procesándolas en hematoxilina y eosina, giemsa y azul toluidina y en inmunoperoxidasa. Las muestras para inmunoperoxidasa se guardaron en nitrógeno liquido a -200 C. 97 TABLA 1 Immunoperoxidasa H&E Pacientes Biopsias Biopsias Total Pacientes no atópicos 16 16 16 Pacientes atópicos Pruebas intradérmicas ácaro del polvo domestico 5 20 20 40 Pacientes atópicos Pruebas epicutáneas APD 5 20 20 40 Pacientes atópicos Estudio UVB 3 12 12 24 Pacientes atópicos piel afecta Pacientes atópicos 12 12 24 piel no afecta 12 TOTAL 144 98 RESULTADOS CLINICOS TRAS LA PRUEBA DE PRICK 99 3.3.B. Prueba de Prick Se testó la piel de 25 pacientes afectos de dermatitis atópica mediante la prueba de Prick con los alérgenos indolentes comunes, ácaro del polvo doméstico, mezcla de pólenes, gato, perro, vaca, caballo, mezcla de mohos, huevos, leche, trigo y la solución de control (Bencard, L+U, UK). Se aplicó una pequeña gota de la solución en piel normal de la parte volar del antebrazo. Posteriormente se practicó la prueba de Prick a través de la solución dentro de la piel utilizando una lanceta cortante (Lance Blades, Ltd) y vigilando no obtener sangre. Tras la prueba se secó la solución mediante papel absorbente para evitar mezclar las soluciones entre ellas, analizándose la reacción después de 15 minutos. El tamaño del habón y la reacción eritematosa fueron descritos en una cinta transparente y medidos según la escala estándar. 1-5 mm de habón + 5 - lQmm de habón ++ lOmm de habón +++ 3.3.C. Pruebas intradérmicas Hemos utilizado Dermatophagoides ptreronysinus DI procedente de Pharmacia, Upsala, Suecia 1000 BU/ml. Hemos inyectado 0,1 mi., equivalente a 5 unidades después de diluir con dilución 100 de Albúmina, (NSA dilución), Pharmacia (1000 BU/lml —> se tomó 0,lml y se diluyó en 2ml. —> 50 BU/m —> se tomó 0,lml. (5 unidades). Se realizó la prueba intradérmica en el brazo de cinco pacientes afectos de dermatitis atópica. Posteriormente se realizó biopsia a las 8, 24 y 48h. 101 RESPUESTA CLINICA 8H. TRAS LA INYECCION INTRADERMICA ACARO POLVO DOMESTICO. RESPUESTA CLINICA 24H. TRAS LA INYECCION INTRADERMICA ACARO POLVO DOMESTICO. DEL DEL RESPUESTA CLINICA 48H. TRAS LA INYECCION INTRADERMICA 1 02 DEL ACARO POLVO DOMESTICO. 103 3.3.D. Pruebas epicutáneas Se realizaron pruebas epicutáneas a cinco pacientes afectos de dermatitis atópica con únicamente un alérgeno: el ácaro del polvo doméstico (APD). 503 Dermatophaqoides pteronyssinus . A quagen S A, DK. 100.000 S Q E/ml Se utilizó Iml. equivalente a 6000 unidades de APC 100.000/ml. diluido en una concentración veinticinco veces menor (1.000.000 BU/ml). —> Se tomó 0,5ml. y diluyó en 5ml. —> 4000 BU/lml. —> tomando 1.5ml. (6000 U) Por cada patch test ser realizaron 20 escoriaciones con cinta adhesiva en la piel, produciendo un peeling. Posteriormente se introdujo en el área afecta la solución de 0,5ml, cubriéndola con un papel de filtro. Esto se realizó en superficie palmar y ambos antebrazos. Además, se realizaron las pruebas epicutáneas en la piel no afecta de la superficie palmar de los antebrazos de tres pacientes, a las mismas diluciones. 104 TECNICA ABRASION DEL PATCH TEST CON ACARO PREVIA DE LA EPIDERMIS. POLVO DOMESTICO TRAS LA 105 3.3.E. RAST La prueba de la absorción de los radioalérgenos (RAST) se usa habitualmente en los pacientes afectos de dermatitis atópica, algunos de ellos con incremento de la IgE. Mediante esta técnica es posible identificar diversos tipos de IgE contra diferentes antigenos. La prueba RAST consiste en la introducción de un antígeno (tipo ácaro del polvo doméstico) en un disco de filtro apropiado. Posteriormente se introduce el suero del paciente con la consecuente formación de inmunocomplejo antigeno/anticuerpo que se limpiará tres veces con una substancia tampón con el fin de eliminar todos los anticuerpos no unidos a antígeno. Más tarde, se introduce anti-IgE marcada con 125 I que se unirá al complejo porción antígena IgE. El complejo radioactivo será más positivo en la RAST. 3.3.F. Técnica de la preparación de la inmunoperoxidasa 1. Preparación de la congelación de secciones Las muestras cutáneas se congelaron bruscamente en un compuesto OCT. En primer lugar se colocaron en isopentano enfriado previamente con nitrógeno líquido. Las muestras se envolvieron rápidamente en laminillas de aluminio y fueron guardadas en nitrógeno líquido. Los cortes congelados se prepararon después que fueron tomados del almacenamiento en 112 El método del contaje de las células de Langerhans epidérmicas en relación con la capa de células básales, tal como lo describieron Mackie y Turbitt (1983) pareció ser el adecuado para el estudio comparativo entre varias muestras cutáneas. Este método salvó las dificultades de los otros métodos de contaje. Se tiñeron 14 cortes para cada una de la mayoría de las muestras de los sujetos. Los cortes fueron examinados en el microscopio Leitz y se realizó el contaje utilizando lentes de objetivo 50 x 1, 25 x 1,25. El número de células desdríticas epidérmicas teñidas se contó en aproximadamente 200 queratinocitos básales. Se registraron positivas las células que demostraron dendritas en asociación con una tinción negativa para sus núcleos. No se tuvieron en cuenta las dendritas solas. Por otra parte, se realizaron 14 cortes de cada biopsia para DAKO T6; los otros monoclonales sólo se utilizaron de 4 a 6 cortes. 2. Cuantificación de las células de Langerhans en la dermis En la dermis hemos utilizado una retícula cuadrada calibrada utilizando el objetivo x 50 para el contaje de las células. Posteriormente se calculó la cantidad de células por el número de cuadrículas aplicando pruebas estadísticas. 3.3.1. Análisis estadístico de los resultados Se calculó la media y el SEM para cada muestra; asimismo, se calculó la desviación estándar y el error de desviación 113 estándar aplicando la siguiente fórmula: DE Vn Vn: media DE: desviación estándar Debido a que las variables estudiadas son pequeñas (los valores de contaje y los resultados son menores de 30) se ha escogido una prueba no paramétrica. Para comparar los resultados independientes se ha utilizado la prueba U de Mann Whitney y para comparar los dependientes la prueba de datos apareados T de Wilcoxon. Las medidas de dispersión utilizadas son la mediana y la amplitud que ayudarán a entender los diferentes resultados obtenidos en las pruebas no paramétricas. 114 CAPITULO IV Resultados 4.1. Correlación entre las pruebas de Prick y RAST 4.2. Examen al microscopio óptico de los cortes embebidos en formol: H y E, tinción de Giemsa y de toluidina azul A: Inyección intradérmica del ácaro del polvo doméstico (APD) B: Pruebas epicutáneas: a) de piel lesionada b) de piel intacta C: Estudios con UVB 4.3. Examen cutáneo mediante la prueba de la inmunoperoxidasa utilizando anticuerpos monoclonales: epidermis/dermis (CDla) Leu 6 (CD8) Leu 2A (CD4) Leu 3A (CD14) Leu M3 L2.4.3 HLA-Dr 115 B 7/21 HLA-Dp Leu 10 BT 3/4 HLA-Dq A. Piel normal no atópica B. APD intradérmico C. Pruebas epicutáneas a/ Piel lesionada b/ Piel intacta D. Estudios con UVB E. Piel afecta/piel no afecta 4.4. Estudio de la proteina básica mayor en cinco pacientes tras la inyección intradérmica del ácaro del polvo doméstico. 4.1. Correlación prueba de Prick y RAST Se efectuaron las pruebas de Prick y RAST a 25 pacientes para los siguientes antigenos: APD, polen, gato, huevos, leche y trigo. El antigeno más común fue el ácaro del polvo doméstico (APD) seguido por el polen, gato, huevos, leche y trigo. (Tabla 3). 116 TABLA 3 RAST PRUEBA de PRICK IV III II I 0 No +++ ++ + - No APD 17 2 2 - 1 3 4 16 22 1 POLEN 10 7 2 1 2 3 5 12 4 3 1 GATO 7 7 3323 6 8 9 1 1 HUEVOS 3 4 5 3 4 6 - 5 6 10 4 LECHE - 6 7 2 9 1 1 2 1 11 10 TRIGO 2 5 3 4 7 4 - 1 2 10 12 Para el APD, la mayoría de pacientes (17/25) presentaban los valores más elevados en el RAST lo que no ocurrió para la prueba de Prick (4/25). En ésta la mayoría (16/25) presentó únicamente ++. 117 Los valores de IgE sérica fueron > 1000 en 21 pacientes y sólo en tres estuvieron la IgE fue < 1000. 4.1. Correlación entre la prueba de Prick y el RAST En el eje de ordenadas se representa la distribución de los valores de RAST para cada prueba de Prick. (Tabla 4,5) Eje de ordenadas: RAST Eje de abscisas: Número de pacientes Para poder observar la evolución global de estos valores de RAST se agrupan en RAST negativo (0), RAST de intensidad moderada (1,2) y RAST muy intenso (3,4). Prick 0. Para 39 resultados de RAST apartir de siete antigenos: -19 con RAST negativo -10 con respuesta de moderada intensidad -10 con respuesta muy intensa Prick +. Para 20 resultados de RAST a partir de siete antigenos: -3 con RAST negativo 118 -5 con respuesta de moderada intensidad -12 con respuesta muy intensa Prick ++ . Para 42 resultados de RAST a partir de siete antigenos: -3 con RAST negativo -12 con RAST de moderada intensidad -28 con respuesta muy intensa Prick +++. Para 15 resultados de RAST a partir de siete antígenos: -Ningún RAST negativo -Uno con respuesta de moderada intensidad -14 con respuesta muy intensa En términos generales se observa el mismo comportamiento para la prueba de Prick y para el RAST. Cuando aparece un incremento en los resultados de la prueba de Prick también se observa un aumento de intensidad moderada en los valores de RAST. 119 Prick O : 25% de resultados muy intensos de RAST Prick + : 60% II 11 II II II II Prick ++ : 67% II II II II II II Prick +++ : 93% ti II II II II II En resumen, para Prick 0 se observa un incremento en los RAST negativos y cuando la prueba de Prick es +, ++, +++ se ve un aumento en las respuestas de moderada intensidad en la mayoría de los pacientes. En éstos se observa una tendencia al aumento de las respuestas muy intensas. Se podría decir que existe alguna relación en la intensidad de la respuesta entre la prueba de Prick y el RAST. Pensamos que el RAST es la prueba más apropiada para medir la intensidad de la respuesta inmunológica en pacientes atópicos ya que determina claramente la cantidad de anticuerpos formados contra ciertos antigenos. 120 TABLA 4 Prick 0 > RAST 0 —> 19 pacientes RAST 1 —> 5 II RAST 2 —> 5 II RAST 3 —> 7 II RAST 4 —> 3 II Prick + > RAST 0 —> 3 pacientes < 5 RAST 1 —> 1 II RAST 2 —> 4 II RAST 3 —> 6 II RAST 4 —> 6 II Prick ++ > RAST 0 —> 3 pacientes 5-10 RAST 1 —> 4 II RAST 2 —> 7 II RAST 3 —> 10 II RAST 4 —> 18 II Prick +++ > RAST 0 —> - pacientes > 10 RAST 1 —> 1 II RAST 2 —> - II RAST 3 —> 4 II RAST 4 —> 10 II m --r-rrr ia.i-iT! 7 sr Hró- *N1 XD co TM ía± j¿ + T~tO L luí LlJ ¡ Hi <fT C¿í- & CJ ce Lü ~cr z Q -! co T—W LO-+ o : J S¿i - <í Gj; o: si ! vi cr] CJ cri -Etr CNJ O —t— -10 1 LD I- -tyE O CSJ “—r— —r~ jOO i m :üJ i u iOé o:- HISTOLOGIA DEL A PC INTR A DERMICO LO CD CJ m <S\ D iD ÜO A AH 04 • «O LÜ od JZ 10 CD O LÜ O O O O O '"T m cn — oo •Nf NT CN OO O to CD O C D < o O ~<r co CD C)HÜ|-) □ ◄•■O co C\J HISTOLOGIA DEL APC INTRADERMICO _] 3 ce Is 51 m < z w i£ U o CQ AZ) □ *•■0 1 o i — O L LO O LO O Os) LO <D U LL! eQ A-fth □ io OO CSJ en < O |_n oo — \n v<j CQQ-Ah O CD O O O "-CT CO f\] TIEMPO EN HORAS HISTOLOGIA DEL APC IN TRADERMICO LO QJ O QJ lo C D O OO '<r OJ oo o 01 U30 ^0 <r> cj — ¿o t-7 □◄•■O 0000 *<r 00 cn TIEMPO EN HORAS PIEL NORMAL EN PACIENTE ATOPICO CONTROL (X4) RESPUESTA A LAS 8H. TRAS LA INYECCION DEL ACARO DOMESTICO INTRADERMICO (X4) POLVO HISTOLOGIA DEL ESTUDIO DEL APC TECNICA DEL PARCHE ui <D U m D o_ n _ _ or — en lO c * J oo •<r ■‘•sT CNI OO 3 LU o¿> 10 CD O LU 2> — C 0-n - - CÍ -iA □ •■◄o o * c o oo -<r CNi co o _co CD U O LO <1 O O O — <-0O — - cí —<yi □ •■◄O ◄ é o □ 00 "4CM CO o m < o rvi LO O LO O TIEMPO EN HORAS HISTOLOGIA DEL ESTUDIO TECNICA DEL PARCHE co " 4 - 10 CD o m o M < o ZD i O D - cea k Ce —cO □ < O CO CD O LU D-<aK _ — ar - <f) □ < ¥■ i C 1 V I i c % -<r CN oo )p o ooo -<r ■ % * -3 ■<r C\J GO yo </) < ce o X TIEMPO EN HISTOLOGIA DEL ESTUDIO DEL APC TECNICA DEL PARCHE ¥ «l OO V) CD u * -4 CNJ co m < <D UJ O • O * * OO -4 10 CD O LU % % ■c 04 CO O OO -4- "4 OM LO CD O O < m oo o o -<r O ro O c\] O o TIEMPO EN HORAS m ,< Q O büO ÜJ *<r ro CN 3 < O CD > 3 ÜJ Q O Q 3 i— LO ÜJ LO ÜL) D LU zicq ->C3Q£ O ro O OJ o * : * I * LO ro CD i» CL O post pre post 137 4.3. Valores con la técnica de la inmunoperoxidasa A. Piel normal de pacientes no atópicos (CDla) Leu T6. Incremento moderado en la epidermis con valores más bajos en la dermis. (CD8-CD4) Leu 2A-3A. No se aprecia alteración en los valores T helper/T supresores. CD14 M3. Incremento moderado en los valores de la dermis. HLA-DR. Incremento moderado en los valores de la epidermis. 241 5. EOSINQFILOS, MASTOCITOS Y BASOFILOS Histopatológicamente, el hallazgo más remarcable fue el incremento de mastocitos y eosinófilos después de 8 horas. El aumento en el número de mastocitos persistió durante 24 horas pero descendió a las 48 horas. El papel de los mastocitos está muy aceptado en una respuesta alérgica tipo I de la DA, pero Lemanske (1983) enfatizó que la degranulación de los mastocitos humanos dependiente de la IgE evoca no solamente una reacción clásica de hipersensibilidad inmediata sino también una respuesta inflamatoria objetivable tras horas/dias, denominada reacción en fase lenta (LPR). La matriz granular del mastocito proporciona una fuente continua adicional de mediadores. Se produce infiltración eosinofilica entre 2 y 8 horas, mientras que las células mononucleares aparecen tras 1 o 2 dias. En los pacientes con DA y lesiones cutáneas crónicas se halló un incremento de mastocitos (Mihm, 1976). Reitamo (1986) halló un 10-15% de mastocitos en el infiltrado de lesiones postexposición al APD en un test del parche. Gondo (1986) confirmó esta observación mostrando que tras 48 horas existen muchos mastocitos degranulándose en el infiltrado. Mitchell (1986) remarcó que en caso de existir exposición continuada al APD en pruebas del parche en piel denudada, es posible encontrar mastocitos hasta 10 dias después. Existen evidencias en ratones que el MCTC puede estimularse por un antígeno multivalente, por receptores de IgE, induciendo con crecimiento clonal de CTMC en presencia de IL-3 y liberando asimismo mediadores químicos (Takagi et al, 242 1989) . En MCM, son sensibles a la regulación mediante las citocinas IL-3 y IL-4 asociadas a las células T (Golli, 1989). Cuando el mastocito vía IgE está expuesto al antígeno multivalente, secretará IL-1, IL-3, IL-5, IL6, e IFNt (P arris et al, 1989). También la PBM contenida en los eosinófilos inducirá liberación de histamina procedente de los mastocitos y los basófilos (O'Donnel et al, 1973). Estos hallazgos sugieren que además de su función efectora inflamatoria, los mastocitos pueden actuar como una fuente de factores reguladores de crecimiento en la DA. En resumen, en nuestros estudios de test del parche y APD intradérmico se halló un incremento de mastocitos. Este incrementeo puede deberse a que la inflamación celular que ocurre tras la aplicación del alérgeno a la piel afecta a los linfocitos T así como a la regulación de la IgE. Eosinófilos Se observaron numerosos eosinófilos en el infiltrado a las 8 horas, pero su número descendió a las 24 horas. Estos resultados son similares a los hallados por Bruynzeel-Koomen et al (1988) en su estudio del test del parche con APD en piel denudada. En nuestro estudio no se hallaron eosinófilos en la epidermis ni cerca de las células de Langerhans, tal como ocurrió en su informe. Gondo (1986) halló niveles incrementados de eosinófilo en la prueba del parche sobre piel denudada a las 24 horas y Mitchell (1984) a las 48 horas. Mihm (1976) encontró también eosinófilos en las lesiones crónicas de pacientes atópicos. 243 En nuestro estudio de cinco pacientes se demuestra que tras la inyección intradérmica del APC se observa, a las 8,24 y 48h. una deposición difusa y granular, extracelular de la PBM tanto en dermis papilar y reticular. Este resultado confirma el papel fundamental que juegan los eosinófilos en la dermatitis atópica. El APC, al introducirse en la piel, se unirá a los receptores de la IgE en las células de Langerhans, produciéndose una presentación de estos, a los linfocitos T; activándose estos últimos, produciéndose una estimulación de los linfocitos B y la consecuente producción de IgE en sangre periférica. Recientemente, se acepta que la IL-5 (Saito et al, 1988), la IL-4 y el factor gamma de necrosis tumoral (Silverstein, 1987) inducen la diferenciación selectiva y la proliferación de eosinófilos en el cordón umbilical humano y en la médula ósea. También es conocido que ciertas linfocinas actúan como un factor quimiotáctico del eosinófilo (Parrish, 1882). Está aceptado que después de una reacción intradérmica, el alérgeno se une por si mismo a las moléculas de IgE en los mastocitos de la dermis y provoca una reacción inmediata de tipo I. Los mastocitos posteriormente liberan un factor quimiotáctico eosinofílico y algunos de los eosinófilos infiltrantes se activan. Los eosinófilos, una vez activados, segregan proteínas que inhiben la respuesta de los linfocitos T (proteína catiónica del eosinófilo) o producen una mayor liberación de la histamina por parte del mastocito (proteína básica mayor), jugando un papel regulador en la dermatitis atópica . 244 Basófilos El recuento de basófilos se realizó con dificultad. En unas pocas secciones se observaron algunas células con núcleos multilobulares con gránulos metacromáticos degranulados de varios tamaños. Sin embargo, es necesario utilizar el método Karnovski para una enumeración precisa de estas células. 6 . 245 TEST DE PRICK-RAST ¥ MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA DA De 25 pacientes incluidos en nuestros estudios se puede decir que para el APD la mayoría de los pacientes (17/25) presentaron valores en el RAST más elevados en comparación con los otros seis antígenos. Asimismo, puede señalarse que donde había un incremento en los resultados del test de Prick existía también un incremento moderado de los valores del RAST, mostrando el mismo comportamiento entre el test de Prick y el RAST (Tabla n.4,5) En la correlación Prick-RAST para el APD se hallaron los mismos resultados indicados anteriormente, siendo confirmados mediante la correlación de Spearman. De estos estudios se puede afirmar que ambas pruebas pueden ayudar en el protocolo del paciente atópico con el fin de buscar los posibles antígenos que actuarán como factores exacerbantes. En la literatura existen algunos estudios que muestran la correlación entre los niveles de IgE y la severidad de la enfermedad en la DA. (Beard et al, 1981; Church et al, 1976) y entre los niveles de anticuerpos específicos IgE para el antígeno (RAST) y la severidad de la dermatitis (Maruyama, 1975). No obstante, la mayoría de estudios (Mackie et al, 1979; Stone, 1973; Juhlin, 1969; entre otros) no muestran correlación significativa entre los niveles de IgE y el RAST con la severidad de la afección cutánea. 246 Cuando se realizó este estudio en la universidad de Edinburgo, la opinión generalizada era que los valores de IgE y RAST no se correlacionaban con la severidad de la dermatitis en los pacientes atópicos y no se tenían resultados ni conclusiones para el test de Prick-RAST. Esta es la causa de que no se prestara mucha atención en comprobar la correlación de los valores del RAST con la severidad de la DA. 247 7. ESTUDIOS CON UVB El tratamiento con UVB redujo significativamente el n° de células de Langerhans (CD1) en 2 de 3 sujetos y descendió de manera significativa el contaje dérmico en uno de ellos. En un paciente la radiación UVB descendió el número de linfocitos T helper (CD4), T supresores (CD8) y de células positivas para DR, pero el cambio no fue estadísticamente significativo. Se halló un descenso significativo del contaje de células dérmicas y epidérmicas DP+ tras radiación UVB en los otros 2 pacientes.El paciente 1 que recibió la dosis total más elevada de UVB mostró la mayoría de cambios. La mejoría clínica coincidió con una reducción en el global del recuento celular dermo-epidérmico reduciendo la infiltración dermoepidérmica de células inmunocompenentes. Existen muchos informes acerca de los efectos de la radiación UVB sobre las células epidérmicas. La mayoría de los autores están de acuerdo en que después de la exposición a los UVB se aprecia un descenso en el número de células de Langerhans en la epidermis (Aberer et al, 1981; Obata et al, 1989; Iacobelli et al, 1985). Miyouchi (1987) halló en la epidermis de oreja de rata, que as su exposición a radiación UVB se aprecia un incremento rápido de células de Langerhans entre el día 7 y el día 14 y un incremento gradual entre los días 42 y 56. Recientemente, hay estudios que muestran que las células de Langerhans CDla+/CD4+/DR+/DQ+ pierden gradualmente sus marcadores de superficie (Volc—Platzer, 1989, Cruz and Bergstresser, 1988). 248 La depresión (inducida por los UVB) de la capacidad presentadora de antígeno de las células de Langerhans está mejor correlacionada con una disminución de la actividad ATPasa, una forma que puede estar relacionada específicamente con una distribución alterada del enzima en la membrana celular (Bergstresser et al, 1980). Cuando la dosis de radiación UVB es alta, hay una destrucción de las células epidérmicas, incluyendo a las CL, produciendo una inmunosupresión "sistématica" (Bergstresser, 1986; Parrish, 1986). Recientemente, Volc-Platzer (1989) muestra que tras exposición a UVA no existe alteración de la expresión del LFA-1 por las células T CD3+ y de la ICAM-1 en queratinocitos. Rasanen et al (1984) muestran que la irradiación UVB en la piel humana, aumenta la capacidad de producción IL-1 en las células epidérmicas. Cooper (1986) y Baadsgard et al (1987) han descrito los hallazgos más interesantes tras la exposición a UVB. Estos autores describen que después de la irradiación UVB se produce una inducción de las células presentadoras de antígeno T6DR+. Estas células son fenotípicamente y funcionalmente análogas a los monocitos sanguíneos OKM1OKM5, que son potentes activadores de las mismas células T en ausencia de antígeno añadido. Estas células inducen células T supresoras específicas, las cuales descienden la respuesta inmune. Esto explica la mejoría clínica en la dermatitis de contacto y atópica. 249 En conclusión, este estudio confirma que tras irradiación UVB existe un descenso de CPA en la epidermis y dermis correlacionado con una mejoria clínica de la dermatitis atópica. 250 8 . CELULAS DE LA CLASE II EN APC. ESTUDIOS DE LA PRUEBA DEL PARCHE-UVB Y PIEL AFECTADA Y NO AFECTADA Los antígenos de la clase II son importantes para la comunicación, interacción y regulación de los sistemas celulares, colaborando en la inducción de la respuesta inmune. Estos antigenos se hallan en los linfocitos B, los linfocitos T activados, macrófagos, monocitos, células dendriticas y en muchas células expuestas al IFN r incluyendo las células endoteliales y epiteliales. El número y orden de los loci en la región HLA clase II consisten en 3 subregiones distintas genéticamente DR-DQ-DP, cada una de las cuales contienen genes a y ( 3 . Los códigos de la subregión HLA-DR para los antígenos glicoproteicos de superficie celular que son estructuralmente análogos a los murinos, son conocidos en cuanto contienen los principales determinantes que desencadenan la inducción y proliferación de los linfocitos T helper (Quigstad, 1983). En la piel normal, los HLA-DR se expresan mediante los CL y otras células dendriticas, y cuando el antígeno penetra en la piel, las CL procesan y presentan el antígeno a los linfocitos T. Cuando los linfocitos T se activan producen IFN-r que a su vez expresará las células DR —> DR+ tipo queratinocitos, macrófagos, monocitos y células endoteliales. Este IFN r también producirá la expresión de ICAM-1 determinando la adherencia 1infocito—queratinocito. Los queratinocitos HLA—DR+ y las CL pueden estimular las células T epidermotrópicas para liberar linfocimas adicionales tipo 257 Askenase PW, Rosensten R, Ptak W, Gershon RW T cells produce an antigen binding factor with in vivo activity analogous to IgE antibody. J Experimental Med 1983; 157: 862. Van Asperen PP, Kemp AS, Mellis CM. Relationship of diet in the development of atopy in infancy. Clin Allergy 1984;14:525-532. Atherton DJ. Atopic eczema. In: Brostoff I (eds). Food Allergy. London, WB Saunders, 1982:77-100. Athertom DJ, Sewell M, Soothill JF, Wells RS, Chilters CED. 1978. Lancet i.:401 Baadsgaard O, Wulf HC, Wantzin GL, Cooper KD. UVB and UVC, but not UVA, potently induce the appearance of T6DR+ antigen presenting cells in human epidermis. J Invest Dermatol 1987;89:113-118 Baier U, Burg G, Kaudewitz P et al. Correlation of the number of Langerhans cells with epidermal thickness in normal skin and atopic dermatitis. J Invest Dermatol. 1987;84:4-444 Barker J, Alegre V, MacDonald D. Surface-Bound Immunoglobuline on antigen presenting cells in cutaneous tissue of atopic dermatitis. J Invest Dermatol 1988;90:117-121. Barker J, MacDonald D. Epidermal class II human Lymphocyte antigen expression in atopic dermatitis: A comparision with experimental allergic contact dermatitis. J Am Acad Dermatol 1987;16:1175-1179. Barnetson R St C, Macfarlane HAF, Benton EC. House dust mite allergy and atopic eczema: A case report. Br J Dermatol 1987;116:857-860. Barnetson R St C, Merret TG & Ferguson A (1981) Hyperimmunoglobulinaemia E in atopy. Clin Exp Immunol 1981; 46:54-60. Bartelmez SH et al. Stimulation of eosinophil production in vitro by eosinophilopoietin and spleen-cell, derived eosinophil growth stimulating factor. Blood 1980;56:706. Basham TY, Nickoloff BJ, Merigan TC, Morhenn VB. Recombinant gamma-Ínterferon induces HLA-DR expression on cultured human keratinocytes. J Invest Dermatol 1984;83:88-90. 258 Beard LD, Thong YH, Turner TW. The immunological status of children with atopic dermatitis. Acta Paediat Scand 1981;70:551555. Beck HI, Korsgaard J. Atopic dermatitis and house dust mites. Br J Dermatol 1989;120:245-251. Benacerraf B.The role of MHC Gene Products in Immune Regulation. Science 1981;212:1229 Bergstresser PR. Ultraviolet B radiation induces "local immunosuppression". Curr Probl Dermatol 1986;15:205-218 Bergstresser PR, Tigelaar RE, Tharp MD. Conjugated avidin identifies cutaneous rodent and human mast cells. J Invest Dermatol 1984; 83:214-218. Bergstresser PR, Towers GB, Streilein JW. Natural and perturbed distributions of Langerhans cells: Responses to ultraviolet light, heterotropic skin grafting and dinitrofluorobenzene sensitization. J Invest Dermatol 1980;75:73-77 Berman B, France DS, Martinelli GP, Hass A. Modulation of expression of epidermal Langerhans cell properties following in situ exposure to glucocorticosteroids. J Invest Dermatol 1983; 80:168-171. Berrih S, Arenzama-Seisdedos F, Cohén S, Deros R, Charron D, Virelizier J-L. Interferon-gamma moculates HLA class II antigen expression on cultured human thymic epithelial cells. J Immunol 1985; 135:1165-1171. Besnier E. Premiere note et observations preliminaires pour sevir d•introduction a l'etude des prurigos diathesigues. Ann de Dermatol et Syphil 1892; 23: 634. Bieber T, Dannenberg B, Prinz JC et al. Occurrence of IgE bearing epidermal Langerhans cells in atopic eczema: A study of the time course of the lesions and with regard to the IgE serum level. J Invest Dermatol. 1989;93:215-219 Bieber T, Rieger A, Neuchrist C et al. Induction of Fe e R2/CD23 in human epidermal langeran cells by human recombinant interleukin 4 and r interferon. J Exp Med 1989;170:309-314. 259 Bieber T, Dannenbert B, Ring J, Braun-Falco O. Keratinocytes ín lesional skin of atopic eczema bear HLA-DR, CD1 and IgE molecules. Clin Exp Dermatol 1989;14:35-39. Bieber T, Ring J, Braun-Falco O. Comparison of different methods for enumeration of Langerhans cells in vertical cryosection of human skin. Br J Dermatol 1988;118:385-392. Biddison WE. JClin Immunol 1982;2 Birbeck MS, Breathnach AS, Everall JD. An electrón microscope study of basal melanocytes and high-level clear cells (Langerhans' cells) in vitÍligo. J Invest Dermatol 1961;37:51-63. Bjercke S, Elgo J, Braathen L, Thorsby E. Enriched epidemial Langerhans cells are potent antigen-presenting cells for T cells. J Invest Dermatol 1984;83:286-289. Blumenthal MN, Mendell N, Yunis E. Immunogenetics of atopic diseases. J Allergy Clin Immunol 1980; 66:403. Bodmer WF. In histocompatibility Testing 1984. Berlin, Springer, 1984:11. Boom WH, Liano D, Abbas AK. Heterogeneity of helper/inducer T lymphocytes. II. Effects of interleukin-4 and interleukin-2 producing T cell clones on resting B lymphocytes. J Exp Med 1988;167:1350. Bos J, Zonneveld I, Das P, et al. The skin Immune system (SIS) : Distribution and Immunophenotype of Lymphocyte subpapulations in normal human skin. J Invest Dermatol 1987;88:569-573. Boss J, Van Garderen I, Krieg S. Different in situ distribution patterns of dendritic cells having Langerhans (T6) and Interdigitating (RFD1+) cell Immunophenotype in Psoriasis, atopic dermatitis and other Inflamatory Dermatoses. J Invest Dermatol 1986;87:358-361. Bottazzo GF, Pujol-Borrel R, Hanafusa T. Lancet 1983;2:1115. + Bottomly K. A functional dichotomy in CD4 Tlymphocytes. Immunol Today. 1988;9:268. Braathen LR, Thorsby E. Studies on human epidemial Langerhans' cells. Alloactivating and antigen-presenting capacity. Scand J Immunol 1980;11:401-408. 260 Braathen LR, Thorsby E. Studies on human epidemial Langerhans cells.. IV. HLA-D restriction and Langerhans cell-dependent antigen activation of T lymphocytes. Scand J Immunol 1982;15:5561. Brocq L. Les nevrodermites diffuses-prurits avec lichenification. In Besnier. Brocq and Jaquet editors: La pratique dermatologique. Tome III. Paris. 1902: 158. Brunsting LA: Atopic dermatitis of young adults. Arch Dermatol Syph 1936; 34:935-957. Bruynzeel-Koomen C, van der Donk EM, Bruynzeel PLB, Capron M, Gast GC, Mudde GC. Associated expression of T6 antigens and Fereceptors for IgE on epidemial Langerhans cells from patients with atopic dermatitis. Clin Exp Immunol 1988;74:137. Bruynzeel-Koomen C, Nichen D, Spry C et al. Active participation of eosinophils in patch test reactions to inhalant allergens in patients with atopic dermatitis. Br J Dermatology 1988;118:229238. Bruynzeel-Koomen C, van Wichen DF, Toonstra J, Berrens L, Bruynzeel PL. The presence of IgE molecules on epidermal Langerhans' cells in patients with atopic dermatitis. Arch Dermatol Res 1986;278:199-205. Burgess AW et al. Granulocyte/macrophage-, megakaryocyteeosinophiland erythroid-colony stimulating factors produced by mouse spleen cells. Biochem J 1980;185:301. Butler JM, Chan SC, Stevens S, Hanifin JM. Increased leukocyte histamine release with elevated cyclic AMP-phosphodiesterase activity in atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1983;71:490-497. Butler JM, Atherton D, Levinsky RJ. Quantitative and functional déficit of suppressor T cells in children with atopic eczema. Clin Exp Immunol 1982;50:92-98. Byrom NA, Timlin DM. Immune Status in atopic eczema: A survey. Br J Dermatol 1979;100:491-498. Caputo R, Pelucchetti D, Monti M. Freeze-fracture of Langerhans granules: A comparative study. J Invest Dermatol 1976;66:297-301. 261 Carr M, McVittie E, Guy K, Gawkrodger DJ, Hunter JA. MHC class II antigen expression in normal epidermis. Immunology 1986;59:223-7. Carswell F, Thompson S. Does natural sensitization in eczema occur though the skin?. Lancet 1986, 2:13-15. Champion RH.Abnormal vascular reactions in atopic eczema. Br J Dermatol 1961;81:12-15. Chan SC, Trask DM, Sherman SC, Hanifin JM. Histamine agonist stimulation of protein kinase C phosphorylation of a 61 K monocyte protein with characteristics of atopic cyclic AMP phosphodiesterase. J Invest Dermatol 1986; 86:468A. Chandra RK, Puri S, Suraiyac C et al. Influence of maternal food antigen avordance during pregnaney and lactation on incidence of atopic eczema in infants. Clinical Allergy, 1986;16:563-569. Chapman MD, Rowntree SR, Mitchell EB, Fuenmajor MC, Platts-Mills TAE. Quantitative assessments of IgG and IgE antibodies to inhalant allergens in patients with atopic dermatitis. Journal of Allergy and Clinical Immunology 1983;72:27 Chapman MD, Platts-Mills TAE. Measurement of IgG, IgA and IgE antibodies to Dermatophagoides pteronyssinus by antigen-binding assay, using a partially purified fraction of mite extract (F P ) . Clin and Exp Immunol 1978; 34:126-136. 4 1 Chapman MD & Platts-Mills TAE Purification and characterization of the major allergen from Dermatophagoides pteronyssinus antigen P . J Immunol 1980;125:587-592. 1 Chu A, Patterson J, Goldstein G, Berger C, Takesaki S, Edelson R. Thymopoietin-like substance in human skin. J Invest Dermatol 1983;81:194-7. Church JA, Kleban DG, Bellanti JA. Serum immunoglobulin E concentrations and radioallergosorbent tests n children with atopic dermatitis. Pediat Res 1976;10:97-99. Coca AF, Cooke RA. On classification of the phenomena of hypersensitiveness. J Immunol 1983;6:63 Cocchia D, Michetti F, Donato R. Immunochemical and immunocytochemical localization of S-100 antigen in normal human skin. Nature 1981;294:85-87. 262 Cohén S, Ward PA. In vitro and in vivo activity of a lymphocyte and inmune complex-dependent chemotactic factor for eosinophils. J Exp Med 1971;133:133. Colé GW, Silverburg WL. The adherance of Staphylococcus aureus to human corneocytes. Arch Dermatol 1986;122:166-170. Colley DG. Eosinophils and immune mechanisms. I. Eosinophil simulation promoter lymphokine (ESP): a lymphokine induced by specific antigen or phytohemagglutinin. J Immunol 1973;110:1419. Collins T, Korman AJ, Wake CT, et al. Immune interferon activates múltiples class II majar histocompatibility complex genes and the associated invariant chain gene in human endothelial cells and dermal fibroblasts. Proc Nati Acad Sci USA 1984;81:4917-21 Cooper K, Neises G, Katz S. Effects of ultraviolet radiation. J Invest Dermatol 1986;86:363-370. Cooper KD, Fox P, Neises G, Katz SL. Effects of ultraviolet radiation on human epidermal cell alloantigen presentation: initial depression of Langerhans' cell-dependent function is followed by the appearance of T6-DR+ cells that enhance epidermal alloantigen presentation. J Immunol 1985;134:129-137. Coulson IH, Duncan SN, Holden CA. Peripheral blood mononuclear leucocyte cyclic adenosine monophosphate specific phosphodiesterase activity in childhood atopic dermatitis. British Journal of Dermatology 1989;120:607-612. Cruz p, Bergstresser P. The low dose model of UVB induced immunosuppression. Photodermatology 1988;5:151-161 Currie JM, Wright RC, Miller OW. The frequency of warts atopic patients. Cutis 1971;8:244 Czernielewski J, Vaigot P, Asselineau D, Prunieras M. In vitro effect of UV radiation on immune function and membrane markers of human Langerhans' cell.J Invest Dermatol 1984;83:62-65. Daar AS, Fuggle SV, Fabre JW et al. Transplantation 1984;38:287. Dahl MV. Research on atopic dermatitis. Diamonds and rust (editorial). Arch Dermatol 1986;122:265-266 Dahl MV. Some aspects of atopic dermatitis. Arch Dermatol 1983;119:237-242. 263 Damle, NK, Childs AL, Doyle LV. Immunoregulatory T lymphocytes in man. Soluble antigen-specific suppressor-inducer T luymphocytes are derived from the CD4+CD45R-p80 subpopulation. J Immunol 1987;139:1501. Dessaint JP, Torpier G, Capron M, Bazin H, Capron A. Cytophilic binding of IgE to the macrophage, I: Binding characteristics of IgE on the surface of macrophages in the rat. Cell Immunol 1979;46:12-23. Dohlsten M, Hedlund G, Sjógren HO, Carlsson R. Two subsets of human CD4+ T helper cells differing in kinetics and capabilities to produce interleukin 2 and Ínterferon-gamma can be defined by the Leu-18 and UCHL1 monoclonal antibodies. Eur J Immunol 1988;18:1173. O'Donell MC, Ackerman SJ, Gleich GJ, Thomas LL: Activation of basophil and mast cell histamine release by eosinophil granule major basic protein. J Exp Med 1983;157:1981-1991. Dustin ML, Singer KH, Tuck DT, Springer TA. Adhesión of T lymphoblasts to epidemial keratinocytes in regulated by interferon r and is mediated by intercellular adhesión molecule 1 (ICAM-1). J Exp Med 1988;167:1323-40. Dvorak HF, Dvorak AM, Simpson BA, Richerson HB, Leskowitz S, Karnovsky MJ: Cutaneous basophil hypersensitivity. II. A light and electrón microscopic description. J Exp Med 1970;132:558-582. Elliot ST, Hanifin JM. Delayed cutaneous hypersensitivity and lymphocyte transformation: Dissociation in atopic dermatitis. Arch Dermatol 1979; 115: 36-39. Faergemann J, Larkó O. The effect of UV-light on human skin microorganisms. Acta Dermatovenereol (Stockh) 1987; 67:69-72. Faure MR, Nicolás JF, Thivolet J, Gaucherand MA, Czernielewski JM. Studies on T-cell subsets in atopic dermatitis: human T-cell subpopulations defined by specific monoclonal antibodies. Clin Immunol Immunopathol 1982;22:139-146. Fjellner B, Hágermark Ó. Histamine release from rat peritoneal mast cells exposed to ultraviolet light. Acta Dermatovenereol (Stockh). 1982; 62:215-220. Foreman JC, Piotrowski W. Peptides and histamine release. J Allergy Clin Immunol 1984; 74: 127-131. 264 Friedxnan SJ, Schroeter AL, Hamburger HA. IgE antibodies to Staphylococcus aureus: prevelence in patients with atopic dermatitis. Arch Dermatol 1985;121: 869-872. Frigas E, Loegering DA, Gleich GJ et al. Cytotoxic effects of guinea pig eosinophil major basic protein on tracheal epithelium. Lab Invest 1980;42:35. Galli SJ. New insights into solving the "riddle of the mast cell": microenvitonmental regulation of mast cell development and phenotypic heterogeneity. Lab Invest 1989. In press. Gawkrodger DJ, Carr MM, McVittie E, Guy K, Hunter JA. Keratinocyte expression of MHC class II antigens in allergic sensitization and challenge reactions and in irritant contact dermatitis. J Invest Dermatol 1987;88:11-16 Gaya A, Alsinet E, de la Calle O, Yagüe J, Martorell J, Vives J. The human CD4 T Lymphocytes lacking the CD45R antigen are the main interleukin-2 and gamma-interferon producers. J Exp Med. In press. Geha RS, Leung DYM. Cellular abnormalities in patients with elevated serum IgE levels. J Allergy Clin Immunol 1986;78 (suppl): 994-999. Geha RS, Reiherz EL, Leung D, McKee KT, Schlossman S, Rosen ES. Deficiency of suppressor T cells in the hyperimmunoglobulin E syndrome. J Clin Invest 1981;68:783-791. Gleich GJ, Frigas E, Loegering DA et al. Cytotoxic properties of the eosinophil major basic protein. J Immunol 1979;123:2925-2927. Gondo A, Saeki N, Tokuda Y. Challenge reactions in atopic dermatitis after percutaneous entry of mite antigen. Br J Dermatol 1986;115:485-493. Gonwa T, Peterlin M, Stobo J. Human Ir genes: Structure and function. Adv Immunol 1983; 34:71-96. Gonwa TA, Picker LJ, Raff HV, Goyert SM, Silver J, Stobo JD. Antigen—presenting capabilities of human monocytes correlate with their expression of HLA—DS, and la determinant distinct from HLA— DR. J Immunol 1983; 180:706-711. Gowans JL. The life history of lymphocytes. Br Med Bull 1959;15:50. 265 Graham DT, Wolf S. The relation of eczema to attitude and to vascular reactions of the human skin. J Lab & Clin Med 1953;238254. Grewe SR, Chan SC, Hanifin JM. Elevated leukocyte cyclic AMP phosphodiesterase in atopic disease: a possible mechanism for cyclic AMP agonist hyporesponsiveness. J Allergy Clin Immunol 1982;70:452-7. Grimalt F, Fecha M, Mascaré JM. El concepto de criptoatopia cutánea en las reacciones de contacto. Dermatitis de Contacto. Francesc Grimalt - Carlos Romaguera, Segunda Edición, 1987, Editada por Syntex Latino Ed. Barcelona. Grimalt F. Romaguera C, Fecha M, Mascaré JM. El concepto de creptoterapia cutánea en las reacciones de contacto. Consideraciones de orden clínico sobre el subgrupo en la atopia cutánea. Med. Cut. I.L.A. XII 1988. 225-230. Gruber G, Poznansky M, Boss M, Partin J, Gorevic P, Kaplan AP. Characterization and functional studies of rheumatoid synovial mast cells. Arth Rheum 1986;29:944-953. Gurevitch AW, Heiner DC, Reisner R. IgE in atopic dermatitis and other common dermatoses. Arch Dermatol 1973;107:712-715. Gwynn CM, Ingham J, Almousawi T, Stanworth DR. Bronchial provocation tests in atopic patients with allergen-specific IgG4 antibodies. Lancet 1982;1:245-256. Gwynn CM, Morrison Smith J, León León G, Stanworth DR. IgE and IgG4 subclass in atopic families. Clinical Allergy 1979;9:119123. Haftek M, Faure M, Schmitt D, Thivolet J. Langerhans cells in skin from patients with Psoriasis. Quantitative and qualitative study of T6 and HLA-DR antigen-expressing cells and changes with aromatic retinoid administration. J Invest Dermatology 1983; 81:10. Halpern SR, Sellars WA, Johnson RB, Anderson DW, Saperstein S, Reisch JS. Development of childhood allergy in infants fed breast, soy or cow milk. Allergy Clin Immunol 1973;51:139-151. Halliday G, Mcardle J, Knight B et al. New methodology for assessment of the Langerhans cell network. J Pathol 1986; 148. 127-134. 266 Halloran PF, Wadgymar A, Autenried P. Transplantation 1986;41:413. Hamaguchi Y, Kanakura Y, Fujita J et al. Interleukin 4 as an essential factor for in vitro clonal growth of murine connective tissue-type mast cells. J Exp Med 1987;165:268. Hanau D, Fabre M, Schmidt D, Garaud J, Pauly G, Gazenave J. Appearance of Birbeck granule-like structures in anti-T6 antibody treated human epidemial langerhan cells. J Invest Dermatol 1988;90:298-304. Hanifin J. Atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 1982;6:1-13. Hanifin J, Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol 1980 (suppl);92:44-47. Hanifin J. Atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1984;73:211-226. Hanifin JM. Pharmacophysiology of atopic dermatitis. Clin Rev Allergy 1986;4:43-65. Hanifin JM, Bauman R, Rogge JL. Chemotaxis inhibition by plasma from patients with atopic dermatitis. Acta Derm Venereol (Stockh). 1980;92(suppl):52-56. Hanifin JM, Butler JM, Chan SC. Immunopharmacology of the atopic diseases. J Invest Dermatol 1985;85:161s-164s. Hanifin JM, Homburger HA. Staphylococcal colonization, infection, and atopic dermatitis—association not etiology. J Allergy Clin Immunol 1986;78:563-566. Hanifin JM, Ray LF, Lobitz WC. Immunologic reactivity in dermatophytosis. Br J Dermatol 1974;90:1-8. Harrist TJ, Muhlbauer JE, Murphy GF, Mihm MC Jr. Bhan AK. T6 is superior to la (HLA-DR) as a marker for Langerhans cells and indeterminate cells in normal epidermis : a monoclonal antibody study. J Invest Dermatol 1983;80:100-103. Hatanaka K, Kitamura Y, Nishimune Y. Local development of mast cells from bone-derived precursors in the skin of mice. Blood 1979;53:142-147. 273 Mitchell EB, Crow J, Chapman MD, Jouhal SS, Pope FM, Platts-Mills TAE. Basophils in allergen-induced patch test sites in atopic dermatitis. Lancet 1982;1:127. Mitchell EB, Crow J, Rowntree S, Webster AD, Platts-Mills TA. Cutaneous basophil hypersensitivity to inhalant allergens in atopic dermatitis patients: elicitation of delayed responses containing basophils following local transfer of ixnmune serum but not IgE antibody. J Invest Dermatol 1984;83:290-295. Mitchell EB, Crow J, Williams G, Platts-Mills TA. Increase in skin mast cells following chronic house dust mite exposure. Br J Dermatol 1986;114:65-73. Mitchell EB, Rawle PC, Platts-Mills TAE. T cell responses to major allergen from the house dust mite Dermatophagoides pteronyssinus antigen PI. Comparison of patients with asthma, atopic dermatitis and perennial. J Immunol 1984;133:195-201. Miyauchi S, Hashimoto K. Epidemial Langerhans cells undergo mitosis during the early recovery phase after ultraviolet B irradiation. J Invest Dermatol 1987;88:703-708. + Moore K, Nesbitt AM. Identification and isolation of OKT4 suppressor cells with the monoclonal antibody WR16. Immunology 1986;58:659. Morimoto C, Letvin NL, Boyd AW et al. The isolation and characterization of the human helper inducer T cell subset. J Exp Med 1985;134:3762. Morrison WL, Parrish JA, Bloch KJ, Krugler JI. In vivo effect of UV-B on lymphocyte function. Br J Dermatol 1979; 101 :513-519. Morrison GL, Parrish JA, Woehler ME et al. The influence of PUYA and UVB irradiation of skin graft survival in rabbits . J Invest Dermatol 1980;75:331-333. Moroz B. Significance of food hypersensitivity in children with atopic dermatitis special symposium. Ped Dermatol 1986;3:161-174. Munkvad M, Danielsen L, Hoj L et al. Antigen-free diet in adult patients with atopic dermatitis. A double-blind controlled study. Acta Derrn Venereol (Stockh) 1984;64:524-528. 274 Murphy GF, Bahn AK, Sato S et al. Characterization of Langerhans' cells by the use of monoclonal antibodies. Lab Invest 1981;45:465-468. Murrell TW, Taylor WM. The cutaneous reaction to nicotinic acid (niacin)-furfuryl. Arch Dermatol 1959;78:545-552. Najexn Nabeel M. The role of Langerhans cell in atopic dermatitis. Thesis submitted to the University of Rottinghan for the degree of doctor in medicine. July 1985. Nexmand PH. Preliminary studies of skin reactions to human bander. Nexmand PH ed. Clinical studies of Besnier's prurigo. Copenhagen: Rosenkilde and Bagger, 1948:103-117. Nickoloff B, Basham T, Merigan T, Torgeth J, Morhenn V. Human keratinocyte-lymphocyte reactions in vitro. J Invest Dermatol 1986;87:11-18. Nickoloff BJ, Lewinsohn DM, Butcher EC. Enhaced binding of peripheral blood mononuclear leukocytes to gamma interferon treated cultured keratinocytes. Am J Dermatopathol 1987;9:413418. Nickoloff BJ, Mitra RS. Phorbol treatment enhances binding of mononuclear leukocytes to autologous and allogeneic gamma interferon treated keratinocytes which is blocked by anti-LFA-1 monoclonal antibody. J Invest Dermatol 1988;90:684-689. Nicolás JF, Kaiserlian D, Dardenne M. Faure M, Thivolet J. Epidermal cell-derived lymphocyte differentiating factor (ELDIF) inhibits in vitro lymphoproliferative responses and interleukin 2 production. J Invest Dermatol 1987;88:161-166. Niedecken H, Wehrmann W, Bauer R, Kreysel H. Reaction of human keratinocytes with the monoclonal antibody Leu 11: An immunohistological study. J Am Acad Dermatol 1988;18:304-310. Nilzen A. Experimental background of some abnormal vascular reactions in atopic dermatitis and significance of skin tests in man. Third International Congress of Allergology. Paris Flammarion, 1958:635. Norris PG, Schofield O, Camp RDR. A study of the role of house dust mite in atopic dermatitis. Br J Dermatol 1988;118:435-440. 275 Norris PG, Schofield O, Camp RDR. Does house dust xnite aggravate atopic aczema. B J Dermatol 1987;117:14. Obata M, Tagami H. Alteration in murine epidemial Langerhans cell population by various UV irradiations: quantitative and morphologic studies on the effects of various wavelengths of monochromatic radiation on Ia-bearing cells. J Invest Dermatol 1985;84:139-145 Ogawa M, Berger PA, Mclntyre OR et al. IgE in atopic dermatitis. Arch Dermatol 1971;103:575. Oppenheim JJ, Stadler BM, Siraganian RP et al. Lymphokines: their role in Lymphocyte responses: properties of interleukin. Fed Proc 1982;41:257-259 Ortonne JP, Schxnitt D, Alario A, Thivolet J. Oral photochemotherapy in lichen planus and mycosis fungoides: Ultrastructural modifications of the infiltrating cells. Acta Derm Venereol (Stockh) 1979;59:211-218. Palacios J, Fuller EW, Blaylock WK. Immunological capabilities of patients with atopic dermatitis. J Invest Dermatol 1966;47:484490. Parish WE. Short-term anaphylactic IgG antibodies in human sera. Lancet 1970;2:591-592. Parish WF, Lockhurst E. Eosinophilia VL. Spontaneous synthesis of chemokinetic, chemotactic, complement receptor inducing activities for eosinophils by bronchial T lymphocytes of asthmatic bronchitis patients. Clin Allergy 1982;12:475-288. Parker CW, Kennedy S, Eisen AZ. Leukocyte and lymphocyte cyclic AMP responses in atopic eczema. J Invest Dermatol 1977;68:302-306 Parker CW, Smith JW. Alterations in cyclic adenosine monophosphate metabolism in human bronchial asthma. J Clin Invest 1973; 52:48-59. Parish JA ed. The effect of ultraviolet radiation on the ixnmune system. Skilman, NJ: Johnson & Johnson, 1986 Parish R, Burd H, Rogers H et al. Interleukin 3 dependent and independent mast cell stimulated with IgE and antigen express múltiple cytokines. J Exp Med 1989;170:245-257. 276 Paul WE, Ohara J. B-cell stimulatory factor-1/interleukin 4. Annu. Rev. Immunol 1987;5:429. Peterson ROA, Page AR, Good RA. Wheal and erythema allergy in patients with agammaglobulinemia. J Allergy Clin Immunol 1962;33:406-411. Platts-Mills TAE, Mitchell EB, Rowntree S et al. The role of dust mite allergens in atopic dermatitis. Clin Exp Derm 1983;8:233247. Powers G, Miller RA, Heterogeneity among T helper cells. Interleukin 2 secretion and help for immunoglobulin secretion. J. Iinmuno1 1987 ; 139 : 2567 . Prose PH. Pathologic changes in eczema. J Pediatr 1965;66:178199. Prose PH, Sedlis E. Morphological and histochemical studies of atopic eczema in infants and children. J Invest Dermatol 1960; 34:149-165. Prose PH, Sedlis E, Bigelow M. The demostration of lysosomes in the diseased skin of infants with infantile eczemal J Invest Dermatol 1965;45:448-457. Quigstad E, Thorsby E. Class II HLA restriction of antigenspecific human T-lymphocyte clones. Scand J Immunol 1983;18:299306. Quinti I, Brozek C. Geha RS, Leung DYM. Circulating IgG antibodies to IgE in atopic syndromes. Clin Res 1984;32:146A. Raff MC. Surface antigenic markers for distinguishing T and B lymphocytes in mice. Transplant Rev 1971;6:52. Rajka G. Natural history and clinical manifestations of atopic dermatitis. Clin Rev Allergy 1986;4:3-26. Rajka G. Prurigo Besnier (atopic dermatitis) with special reference to the role of allergic factors. I The influence of atopic hereditary factors. Acta Derm Venereol 1960;40:285. Rajka G. Atopic Dermatitis. London. WB Saunders, 1975. 277 Rajka G. Studies in hypersensitivity to molds and staphylococci in prurigo besnier. Acta Derm Venereol 1963; 43 (suppl 54):86. Rajka G. Delayed dermal and epidemial reactivity in atopic dermatitis (prurigo besnier ), I: Delayed reactivity to bacterial and mold allergens. Acta Derm Venereol 1967;47:158-162. Ralfkier E, Wantzin L. In situ immunological characterization of the infiltrating cells in positive patch test. Br J Dermatol 1984;3:13-22. Rásánen L, Reumala T, Letho M, Jansen C, Rantala I, Leinikki P. Immediate decrease in antigen presenting function and delayed enhacement of interleukin-I production in human epidemial cells after in vivo UVB irradiation. Br J Dermatol 1989;120:589-596. Rawle FC, Mitchel EB, Platts-Mills TAE. T cell responses to the major allergen from the house dust mite Dermatophagoides pteronyssimus, antigen PI: Comparison of patients with asthma, atopic dermatitis, and perennial rhinitis. J Immunol 1984; 133: 195. Rawle FC, Platts-Mills TA, Mitchell EB. Quantitative aspects of the T cell proliferation response to antigen P1 from D pteronyssinus: suppression by added histamine and limited effects of basophil depletion. Clin Exp Immunol 1985;59:101-109. Reed CE, Busse WW, Lee TP. Adrenergic mechanisms and the adenyl cyclase system in atopic dermatitis. J Invest Dermatol 1976;67:333-338 Reinherz EL, Kung PC, Goldstein G, Schlossman SF. Further characterization of the human inducer T cell subset defined by monoclonal antibody. J Immunol 1979;123:2894-2896. Reitamo S, Visa K, Kahonen K, Kayhko K, Stubb S, Salo OP. Eczematous reactions in atopic patients caused by epicutaneous testing with inhalant allergens. Br J Dermatol 1986;114:303-309 Rocha C, de Mauberge J, Sarfati M, Song M, Delespesse G. Characterization of cellular infiltrates in skin lesions of atopic eczema by means of monoclonal antibodies. Dermatológica 1984;169:330-338. Rocklin RE. Modulation of cellular immune responses in vivo and in vitro by histamine receptor-bearing lymphocytes. JClin Invest 1976;57:1051-1058. 278 Rocklin RE, Breará J, Gupta S, Good RA, Melmon KL. Characterization of the human bllod lymphocytres that produce a histamine-induced suppressor factor (HSF). Cell Immunol 1980;51:226-237. Rodríguez EM, Caursi I. A secoval look at the ultrastructure of the Langerhans cell of the human epidermis. J Ultrastructure Research 1978;65:279. Royer HD, Campen TJ, Ramarli D et al: Transplantation 1985;39:571. Ruscetti FW, Cypess RH, Chervenick PA. Specific release of neutrophilic and eosinophilic stimulating factors from sensitized lymphocytes. Blood 1976;47:757. Ruzicka T, Simmet T, Peskar BA, Braun-Falco O. Leukotrienes in skin of atopic dermatitis. J Invest Dermatol 1984;82:563. Saarinen UM. Prophylaxis for atopic disease. Role of infant feeding. Clin Rev Allergy 1984.2:151-167. Safko MJ, Chan SC, Cooper KD et al. Heterologous desensitization leukocytes: a possible mechanism of betaadrenergic blockade in atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1981;68:218-225. Saito H, Hatake K, Dvorak AM, Leiferman KM, Donnenberg AD, Arai N, Ishizaka K, Ishizaka T. Proc Nati Acad Sci USA 1988;85:2288. Sampson HA. Persistence of food hypersensitivity in children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1985;75:179. Sauder DN, Dinarello CA, Morhenn VB. Langerhans' cell production of Interleukin-1. J Invest Dermatol 1984;82:605-607. Sauder DN, Noonan FP, De Fabo EC, Katz SI. Untraviolet radiation inhibits alloantigen presentation by epidermal cells, partial reversal by the soluble epidermal cell product, epidermal cellderived thymocyte-activity factor (ETAF). J Invest Dermatol 1983 ,*80:485-489. Scheid MP, Triglia D. Further description of the Ly-5 system. Immunogenetics 1979;9:423-433. 279 Scheynius A, Johansson C, van der Meide PH. In vivo induction of la antigens on rat keratinocytes by gamma-interferon. British Journal of Dermatology 1986;115:543-9. Schuler G, Románi N, Stingl G et al. Coated Langerhans' cell granules in histiocytosis X cells. U1trastruc Pathol 1983;5:77-82 Schultz Larsen F, Holm N, Heningsen K. A genetic epidermiologic study in a population based twin sample. J Am Acad Dermatol 1986;15:487-494. Schuster DL, Bongiovanni BA, Pierson DL, Bárbaro JF, Wong DT, Levinson AI. Selective deficiency of a T cell subpopulation in active atopic dermatitis. J Immunol 1980;124:1662-1667 Schwartz RH. T - Lymphocyle recognition of antigen in association with gene products of the major histocompatibility complex. Ann Rev Immunol 1985;3:237-61. Schweizer J, Marks F. A developmental study of the distribution and frequency of langerhans cell in relation to formation of pattering mouse tail epidermis. J Invest Dermatol 1977;69:198204. Shaw RJ, Cromwell 0, Kay AB. Preferential generation of leukotriene C4 by human eosinophils. Clin Exp Immunol 1984;56:716-722. Shaw S, Johnson AH, Shearer GM. Evidence for a new segregant series of B cell antigens that are uncoded in the HLA-D región and that stimulate secondary allorgeneic proliferative and cytotoxic responses. J Exp Med 1980;152:565-580. Shehade SA, Layton GT, Stanworth DR. IgG4 and IgE antibodies in atopic dermatitis and urticaria. Clin Exp Dermatol 1988;13:393396. Silberberg-Sinakin I, Thorbecke GJ. Contact hypersensitivity and Langerhans' cells. J Invest Dermatol 198Q;75:61. Silberstein DS, David JR. Immunol Today 1987;8:380. Sillevis-Smitt JH, Bos JD, Hulsebosch HJ, Krieg SR. In situ immunophenotyping of antigen presenting cells and T cell subsets in atopic dermatitis. Clin Exp Dermatol 1986;11:159-168. 280 Simón FA. Cutaneous reactions of persons with atopic eczema to human .dander. Arch Dermatol Syph (Berlín) 1945;51:402-404. Sjoval P, Christensen OB, Local and systemic effect of ultraviolet irradiation (UVB and UVA) on human allergic contact dermatitis. Arch Derm Venereol (Stockh). 1986;66:290-294. Solomon LM, Telner R. Eruptive molluscum contagiosum in atopic dermatitis. Can Med Assoc J 1966; 95:978. Solley GO, Gleich GJ, Jordán RE, Schroeter AL. The late phase of the immediate wheal and fiare skin reaction. J Clin Invest 1976; 58:408. Sontheimer R, Stastny P, Nuñez G. HLA-D Región antigen expression by human epidermal langerhans 1 cells. J Invest Dermatol 1986; 87:707-710. Smith KA. T cell growth factor. Immunol Rev 1980;51:337. Spieksma F,Th M Woorhorst R. Comparison of skin reaction to extracts of house dust, mites and human skin scales. Acta Allergologica 1969;24:124-135. Stastny P, Nuñez G, Pettaway C. In HLA-Class II antigens Berlín, Springer, 1986:356. Steiner G, Wolff K, Pehamberger H et al. Epidermal cells as accessory cells in the generation of alloreactive and haptenspecific cytotoxic T lymphocyte (CTL) responses J Immunol 1985;134:736-742 Steinman RM, Nussenzweig MC. Dendritic cells : Features and functions. Immunol Rev 1980;53:127-147. Stenn KS, Borlin AK, Higgins T, Stenn JO: Spongiosis (Editorial). J Am Acad Dermatol. 1981;5:213-214. Stingl G, Katz SI, Shevach EM et al. Detection of la antigens on Langerhans cells in guinea pig skin. J Immunol 1978;120:570-578. Stone SP, Muller SA, Gleich GJ. IgE levels in atopic dermatitis. Arch Dermatol 1973;108:806-811. Storm van Leeuwen W. Uber die Hautreaktionen mit Extrakten menschlicher Kopfhautschuppen bei allergischen Krankheiten . Klin Wochenschr 1926;5:1023-1025. 281 Strannegard IL, Strannegard O. The T-cell deficiency in atopic disease and its relation to hyperproduction of IgE. Acta Derm Venereol (Stockh). 1981;95(suppl):20-24. Stutman O, Good RA.Immunocompetence of embryonic hematopatic cells after traffic to thymus. Transplant Proc 1971;3:923. Szentivanyi A. The beta adrenergic theory of the atopic abnormality in bronchial/asthiaa. J Allergy 1968;42:203-232. Takagi M, Nakahata T, Koiche K et al. Stimulation of connective tissue-type mast cell proliferation by crosslinking of cell-bound IgE. J Exp Med 1989;170:233-244. Tamaki K. Stingl G, Gullino M et al. la antigens in mouse skin are predominantly expressed on Langerhans' cells. J Immunol 1979;123:784-787. Tharp MD, Kagey-Sobotka A, Fox CC, Marone G, Lichtenstein LM, Sullivan TJ. Functional heterogeneity of human mast cells from diferent anatomical sites: In vitro responses to morphine sulfate. J Allergy Clin Immunol 1987;79:646-653. Thomas DW et al. T lymnphocyte stimulation by haptenconjugated macrophages: a model system for the study of immunocompetent cell interactions. Immunol Rev 1978;48:181. Thune P. Rajka G. Small vessel reactivity in atopic dermatitis. Acta Dermatovener. 1980;92(suppl):30-32. Tjernlund UM. Epidemial expression of HLA-DR antigens in mycosis fungoides. Arch Dermatol RES 1978;261:81-6. Tong AKF, Mihm MC. The pathology of Atopic Dermatitis. Clin Rev Allergy 1986;4:27-42 Tood I, Pujol-Borrell R, Bottazzo GR, Feldman M. Epithelial MHC class II subregion expression in autoimmunity. Immunol Today 1986;7:8. Tovey ER, Chapman MD, Wells CW & Platts-Mills, TAE. The distribution of dust mite allergen in the houses of patients with asthma. Am Rev Resp Dis. 1981;124:630-635. 282 Tsuda S, Miyasato M, Nakama T, Nakano S, Kasada M, Sasai Y. Evidence of eosinophil degranulation in the peripheral circulation of atopic dermatitis. J Invest Dermatol 1989;92;3:534. Tuft LA. Importance of inhalant allergens in atopic dermatitis. J Invest Dermatol 1949;12:211-219. Tuft L, Tuft HS, Heck VM. Atopic dermatitis, I. An experimental clinical study of the role of inhalant allergens. J Allergy 1950;21:181-186. Tuft L, Tuft HS, Heck VM. Atopic dermatitis, II. Role of the sweating mechanism. J Invest Dermatol 1950;15:333-337. Uehara M. Clinical and histological features of dry skin in atopic dermatitis. Acta Derm Venereol(Stockh) 1985;114(suppl):8286 Uehara M, Ofuji S. Patch test reaction to human dander in atopic dermatitis. Arch Dermatol 1976;112:951-955. Uehara M, Sawai T. Alongitudinal study of contact sensitivity in patients with atopic dermatitis. Arch Dermatol 1989;125:366-368. Unanue ER et al. Antigen presentation: comments on its regulation and mechanism. J Immunol 1984;132:1. Unanue ER. The regulatory role of macrophages in antigenic stimulation. Adv Immunol 1972;15:95-165. Uno H, Hanifin JM. Langerhans cells in acute and chronic epidermal lesions of atopic dermatitis, observed by L-dopa histofluorescence, glycol methacrylate thin secretion, and electrón microscopy. J Invest Dermatol 1980;75:52-60. Valverde E, Vich JM, Huguet J, Garcia-Calderón JV, GarciaCalderón PA. An in vitro study of lymphocytes in patients with atopic dermatitis. Clin Allergy 1983;13:81-88. Venge P, Dahl R, Hallgren R et al. Cationic proteins of human eosinophil and their fole in the inflammatory reaction, in Mahmoud AAF, Austen KF (eds). The Eosinophil in Health and Disease. New York, Gruñe Stratton, 1980:131-144.