Disposi i o no el pa a la educcion
del TIPS
Esc i o po Re is a In e encionismo. Pos eado en Año 2020, In e encionismo
No el de ice o TIPS educ ion
Ciampi-Dopazo JJ1, Ruiz-Villa e de G1, Gui ola JA2,3, Na a o-Ve ga a P1, De
G ego io MA2,3, Pa do-Mo eno P2.
1Unidad de Radiología in e encionis a. Hospi al Uni e si a io Vi gen de las
Nie es, G anada, España.
2G upo de écnicas mínimamen e in asi as (GITMI). Uni e sidad de Za agoza
(UNIZAR), Za agoza, España.
3Hospi al Clínico Uni e si a io Lozano Blesa. Se icio de Radiología
in e encionis a. Za agoza, España.
Au o pa a co espondencia: juanciampi@ho mail.com
DOI: 10.30454/2530-1209.2020.4.3
Recibido: 8 de diciemb e de 2020
Acep ado: 23 de diciemb e de 2020
Disponible online: 31 de diciemb e de 2020
Palab as cla e: Reducción de TIPS, Ence alopa ía, s en educ o de lujo, Sinus-
educ ion s en ascula , TIPS, Shun po o-sis émico.
Keywo ds: TIPS educ ion, Encephalopa hy, S en low educ ion, Sinus-
educ ion s en ascula , TIPS, Po o-sys emic shun , T ans hepa ic po o-
sys emic shun .
No a écnica
Resumen
En la siguien e no a écnica, después de selecciona adecuadamen e a dos
pacien es con shun po osis émico ansyugula (TIPS), que p esen a on
ence alopa ía hepá ica e ac a ia a medicamen os y pau a conse ado a, se
implan o un nue o disposi i o no edoso pa a la educción del TIPS empleando
un s en con ca ac e ís icas especí icas (sinus-Reduc ion S en Vascula ®,
Op imed, E lingen-Alemania) pa a la educción del lujo y mejo a el g adien e
po osis émico. El p ocedimien o se lle o acabo median e un abo daje
ansyugula y con ol angiog á ico, donde se p ocedió a implan a dicho s en
pa a disminui el lujo sanguíneo del TIPS. El obje i o p incipal de es e es udio
ue de conoce el esul ado écnico, ma e ial empleado y la mejo ía del cuad o
clínico en es os pacien es.
Abs ac
In he ollowing echnical no e, a e p ope ly selec ing wo pa ien s wi h
ansjugula po osys emic shun (TIPS), who p esen ed d ug- e ac o y hepa ic
encephalopa hy, a speci ic new no el de ice o TIPS educ ion using a s en
(sinus-Reduc ion S en Vascula ®, Op imed, E lingen-Ge many) was implan ed
o educe low and imp o e he po osys emic g adien . The p ocedu e was
ca ied ou h ough a ansjugula app oach and angiog aphic con ol, whe e
he s en was implan ed o educe he blood low o he TIPS. The objec i e o
his s udy was o de e mine he echnical esul s, desc ibe speci ic cha ac e is ics
o o his de ice, and e alua e he clinical imp o emen o he pa ien s.
In oducción
La c eación del shun ansyugula po o-ca a (TIPS), pod ía apa ece cie o
g ado de ence alopa ía o empeo a la ya exis en e, hallazgos obse ados en e
el 22-55% de los pacien es1. P esumiblemen e la ence alopa ía es debido al
e o no de la ci culación esplácnica hacia la sis émica, sin el paso a a és del
il o hepá ico. O os ac o es que con ibuyen son la sob ep oducción de
neu o óxinas en é icas (amonio) en la lo a in es inal, así como la pe meabilidad
aumen ada de la ba e a hema oence álica en pacien es con en e medad
hepá ica e minal. Adicionalmen e la ence alopa ía se puede exace ba po la
anes esia y medicación sedan e adminis ada en la el pe iodo pe i-
p ocedimien o, así como ambién la in ección bac e iana coexis en e como en la
pe i oni is bac e iana espon ánea.
Las mani es aciones clínicas oscilan desde con usión le e has a coma – escala
del 0 al 4, según clasi icación Wes Ha en2. En una amplia mayo ía de pacien es,
la ence alopa ía de ecien e apa ición o p eexis en e se pueden con ola
median e la educción en la inges a p o eica, empleando an ibió icos no
abso bibles, disacá idos no abso bibles (lac ulosa); limi ando la p oducción de
neu o óxinas a ni el in es inal2-4.
En un g upo de ap oximadamen e 7% de pacien es la ence alopa ía es
e ac a ia al a amien o médico, siendo las únicas al e na i as pa a su
esolución el ansplan e hepá ico o o ópico, la educción o la oclusión del
TIPS5.
His ó icamen e , se han usado es mé odos básicos:
1. Oclusión del TIPS.
2. Reducción del TIPS con p ó esis me álicas no cubie as.
3. Reducción del TIPS con p ó esis cubie as.
La e apia endo ascula se usa pa a educi el diáme o del s en u oclui
comple amen e la de i ación y así mejo a el lujo hepa ópe o den o del
hígado, disminuyendo indi ec amen e la disponibilidad de de i ados de amonio
en el o en e sanguíneo y su paso a a és de la ba e a hema oence álica6.
Debido a la eo ía, que la oclusión de salida del TIPS puede causa una caída
se e a en la unción ca diaca, de i ando en shock súbi o que pone en iesgo la
ida, de o ma gene alizada se ecomienda lle a a cabo una e aluación
cuidadosa, ealizando es de oclusión con balón en la de i ación an es de
comple a la oclusión pe manen e7-9. Con es a écnica se ob iene una medida
basal de la p esión enosa cen al, y así e alua el e ec o de la oclusión del
shun en el es ado hemodinámico del pacien e. En el ma co de la oclusión del
TIPS, una ez se con i me la espues a hemodinámica del pacien e, se pueden
u iliza coils y apones ipo Ampla ze ® de una o ma segu a10.
La educción del TIPS pa a el manejo de la descompensación hepá ica aguda-
ence alopa ía hepá ica (EH)-, es una indicación cla a en es as si uaciones, pe o
no deja de es a asociada has a 50% de mo alidad a los seis meses, en algunas
se ies de casos11. Valo es ele ados de INR en es os pacien es se han asociado
con al o iesgo de mo alidad p ecoz12. Como medida empo al, se desc ibe la
oclusión del s en con balón du an e 48 ho as; sin emba go es e p ocedimien o
se ha asociado a un al o iesgo de sang ado a a és de las a ices y a la
ombosis po al4. Las écnicas más acep adas incluyen:
Reducción del TIPS median e s en s me álicos no cubie os
-Técnica en la c eación s en es enó ico
Un s en au oexpandible limi ado con su u a den o de la de i ación (la su u a,
usualmen e seda, se aplica en el e cio medio del s en [Walls en ] pa a c ea un
s en con mo ología en eloj de a ena)13(13).
Reducción del TIPS median e s en s ecubie os
– Técnica pa alela
Consis e en libe a un s en ecubie o au oexpandible (s en VIATOR ecubie o
PTFE) y a su ez median e un acceso pa alelo se libe a un s en /balón
expandible (P ó esis de ace o inoxidable balón expandible), c eando así una
disminución del lujo del s en ecubie o14-15.
En los úl imos 4 años se ha desc i o en la li e a u a un disposi i o ipo s en con
mo ología bicónica en eloj de a ena capaz de modula el lujo a a és de la
comunicación po o-ca a/TIPS (Sinus-Reduzie -S en Vascula ®, Op imed,
E lingen-Alemania), el cual es á diseñado y empleado desde el año 2004, pe o
poco conocido has a la echa(16).
Ca ac e ís icas especí icas del disposi i o
S en no cubie o con o ma de eloj de a ena empleado especí icamen e pa a
la educción del lujo en TIPS.
• Compa ibilidad con guía 0,035”.
• Es eposicionable pa a asegu a una implan ación p ecisa
• Longi ud del disposi i o de libe ación : 70 cm.
• Diáme o 10 F ench.
Medidas especí icas del s en Sinus-Reduzie -S en Vascula ®
Diáme o ex e no (mm)
Diáme o en imp on a (mm)
Longi ud del s en (mm)
12
4
40
14
4
40
12
5
40
14
5
40
14
6
40
Mé odo de implan ación
La implan ación es muy sencilla, a a és de abo daje yugula empleando
in oduc o ascula de 10 F ench, se p ocede a la ca e e ización del s en
VIATOR® p eexis en e en el TIPS y la libe ación pos e io del sinus-Reduc ion
S en Vascula ® en el e cio medio del shun empleando guía ígida de 0.035”.
Es ecomendable ealiza medida de p esiones p e io a la educción y al inal
del p ocedimien o pa a la alo ación del g adien e po osis émico inal.
Seguimien o clínico
El seguimien o de es os pacien es se co esponde con el seguimien o habi ual
en educciones del shun po o-ca a ealizado con écnicas clásicas; medidas de
p esión y analí ica de unción hepá ica (10,16). La cla e que mide la espues a es
la mejo ía de la ence alopa ía y es o se llega a obse a en las p ime as 24
ho as, dependiendo del es adio inicial del pacien e. El éxi o de es e
p ocedimien o equie e la con inuidad de las medidas die é icas ( es icciones
p o eicas, an ibió icos no abso bibles, e c.). Se debe ealiza ecog a ía dopple
basal, pa a desca a complicaciones. Adicionalmen e es impo an e plan ea la
necesidad de ealiza endoscopia diges i a supe io pa a alo ación de las
á ices gas oeso ágicas, ya que en es e ipo de p ocedimien os se inc emen a
la p esión po al.
Seguidamen e desc ibimos dos casos de pacien es que equi ie on la educción
del shun po o-ca a, dado que el manejo médico de la ence alopa ía ue
ine icaz.
Caso 1
Pacien e de 57 años, a quien inicialmen e se indica ealización de TIPS, con la
inalidad de disminui el iesgo de sang ado po á ices eso ágicas gigan es,
es adio Child-Pugh B9 y an eceden es de gas opa ía hipe ensi a. La
comunicación po o-ca a se ealiza sin inciden es, log ando disminución del
g adien e po o-ca o desde 16 mm de Hg has a 5 mm Hg as coloca p ó esis
ecubie a ipo Via o ® de 7 x2 y dila ación con balón de angioplas ia a 8 y
10mm. El pacien e en los dos meses siguien es a la in e ención, no p esen ó
episodios de sang ado diges i o supe io . Sin emba go, en el úl imo mes de
seguimien o, el pacien e mos aba p og esi o le a go y deso ien ación, así
como di icul ad pa a a icula ases. Se ins au ó a amien o a macológico y
nu icional especí ico pa a el manejo de la ence alopa ía hepá ica, sin log a
mejo ía signi ica i a (Es adio 2 según Clasi icación de Wes Ha en) .
Conside ando odo lo an e io se plani icó al pacien e, con la inalidad de
educi el diáme o de la comunicación po o-ca a.
El p ocedimien o se lle ó a cabo bajo moni o ización po anes esiología. A
a és de abo daje yugula , y colocación de in oduc o la go de 10 F ench
(p e ia dila ación), el cual se a anza con ayuda de ca é e ipo Be ens ein de 4
F ench y guía hid o ílica has a el ex emo p oximal de la comunicación po o-
ca a (TIPS)- Se inyec a con as e con el p opósi o de asegu a la pe meablidad-.
Seguidamen e y sob e guía hid o ílica- ígida se in oduce el disposi i o sinus-
Reduc ionS en ®, el cual se p og esa has a el e cio medio del TIPS en cuya
posición se libe a, median e la écnica pull-back (Figu a 1).

Figu a 1: A. Ca e e ización selec i a de ena po a a a és de TIPS p e iamen e
implan ado, e idenciando co ec a pe meabilidad del TIPS, sin e idencia amas
po ales e iden es. B-C. S en co ec amen e implan ado en el e cio medio del ips
( lecha neg a) e idenciando su mo ología especial en diabolo.
Las p esiones po o-ca a son medidas al inicio y inal del p ocedimien o con la
inalidad de calcula el g adien e po o-ca a. El g adien e inicial ue de 5 mm de
Hg, ob eniendo al inal del p ocedimien o un g adien e de 8 mm de Hg. Mejo ía
de la ence alopa ía hepá ica , únicamen e p esen ando a ención disminuida
(g ado 1 po clasi icación de Wes Ha en). No p esen a episodios de sang ado
a iceal.
Caso 2
Se a a de pacien e de 62 años con diagnós ico de impo an e asci is e ac a ia
en a amien o médico y con múl iples punciones-e acuación en el úl imo mes.
Es adio Child-Pugh B-8. An e la escasa espues a al a amien o habi ual, se
indica la ealización de TIPS (Via o ® de 7 x 2 y dila ación con balón de
angioplas ia a 8mm), con esul ado sa is ac o io y sin complicaciones. El
g adien e po o-ca a ob enido al inal de la c eación de la comunicación po o-
ca a ue de 2 mm de Hg.
El pacien e en el mes y medio siguien e a la in e ención mues a mejo ía
signi ica i a en el olumen de asci is, sin emba go el de e io o neu ológico es
p og esi o y con escasa espues a al a amien o médico y a las es icciones
nu icionales, mani es ando ence alopa ía g ado 2-3. Po lo an o, se indica la
educción del TIPS, como al e na i a e apéu ica. El p ocedimien o se lle ó a
cabo bajo moni o ización po anes esiología en sala. A a és de abo daje
yugula de echo, y colocación de in oduc o la go de 10 F ench (p e ia
dila ación del ac o cu áneo), el cual se a anza con ayuda de ca é e ipo
Be ens ein de 4 F ench y guía hid o ílica de 0,035” has a el ex emo p oximal de
la comunicación po o-ca a (TIPS)- Se inyec a con as e con el p opósi o de
asegu a la pe meablidad del mismo-. Seguidamen e y sob e guía hid o ílica-
ígida de 0,035”, se in oduce el disposi i o sinus-Reduc ion S en ®(12 mm x 4
mm x 40mm ), el cual se p og esa has a el e cio medio del TIPS en cuya
posición se libe a, median e la écnica pull-back (Figu a 2).
Figu a 2: A. Angiog a ía digi al sus aída con ca e e ización selec i a en ena po a,
e idenciando pe meabilidad del TIPS p e io a la implan ación del s en (sinus-
Reduc ion S en Vascula ®, Op imed, E lingen-Alemania) pa a la educción del Flujo.
B. S en co ec amen e implan ado en el e cio medio del ips ( lecha cu a con bo des
neg os) e idenciando su mo ología especial en eloj de a ena o diábolo.
El g adien e po o-ca a ob enido al inicio y inal del p ocedimien o es de 2 y 6
mm de Hg, espec i amen e. La mejo ía en el g ado de ence alopa ía hepá ica
es e iden e, que se acompaña con disc e o inc emen o del g ado de asci is,
aunque el seguimien o aún es escaso 2 meses ap oximadamen e según la
escala de Wes Ha en el pacien e pasó de g ado 2 (le a gia y cambio anco en
la pe sonalidad) a g ado 1 (A ención disminuida).
Opinión del expe o
El disposi i o sinus-Reduzie -S en Vascula ® es ideal pa a aumen a el
g adien e po o-ca o en aquellos pacien es con ence alopa ía en e olución. El
abo daje es sencillo, a a és de ena yugula y el la gaje as canaliza el ac o
del TIPS se ealiza po mecanismo ipo pull-back, pe mi iendo el mecanismo de
la gaje la ecolocación del mismo. El iempo es imado del p ocedimien o no
suele supe a los 30 minu os, lo que se aduce en educción signi ica i a en los
iempos de escopia. En cuan o al aspec o económico supone un aho o
signi ica i o en ma e ial, ya que en ocasiones la écnicas clásicas ecomiendan
libe ación de S en ipo VIATOR pa alelo a s en no cubie o, pa a educi el
diáme o del an e io (Figu a 3).
Figu a 3. A. Esquema el cual desc ibe la écnica clásica del «s en pa alelo». B. S en
educ o , Sinus-Reduc ion S en Vascula ® con su mo ología especí ica en eloj de
a ena o diábolo.
Discusión
Discusión:
La ence alopa ía hepá ica condicionada po la c eación de la comunicación
po o-ca a, debe se conside ada y de es a o ma busca un balance an e los
sín omas de hipe ensión po al, los cuales pod ían empeo a as la educción o