Dispositivo novel para la reducción del TIPS

Disposi i o no el pa a la educcion del TIPS Esc i o po Re is a In e encionismo. Pos eado en Año 2020, In e encionismo No el de ice o TIPS educ ion Ciampi-Dopazo JJ1, Ruiz-Villa e de G1, Gui ola JA2,3, Na a o-Ve ga a P1, De G ego io MA2,3, Pa do-Mo eno P2. 1Unidad de Radiología in e encionis a. Hospi al Uni e si a io Vi gen de las Nie es, G anada, España. 2G upo de écnicas mínimamen e in asi as (GITMI). Uni e sidad de Za agoza (UNIZAR), Za agoza, España. 3Hospi al Clínico Uni e si a io Lozano Blesa. Se icio de Radiología in e encionis a. Za agoza, España. Au o pa a co espondencia: juanciampi@ho mail.com DOI: 10.30454/2530-1209.2020.4.3 Recibido: 8 de diciemb e de 2020 Acep ado: 23 de diciemb e de 2020 Disponible online: 31 de diciemb e de 2020 Palab as cla e: Reducción de TIPS, Ence alopa ía, s en educ o de lujo, Sinus- educ ion s en ascula , TIPS, Shun po o-sis émico. Keywo ds: TIPS educ ion, Encephalopa hy, S en low educ ion, Sinus- educ ion s en ascula , TIPS, Po o-sys emic shun , T ans hepa ic po o- sys emic shun . No a écnica Resumen En la siguien e no a écnica, después de selecciona adecuadamen e a dos pacien es con shun po osis émico ansyugula (TIPS), que p esen a on ence alopa ía hepá ica e ac a ia a medicamen os y pau a conse ado a, se implan o un nue o disposi i o no edoso pa a la educción del TIPS empleando un s en con ca ac e ís icas especí icas (sinus-Reduc ion S en Vascula ®, Op imed, E lingen-Alemania) pa a la educción del lujo y mejo a el g adien e po osis émico. El p ocedimien o se lle o acabo median e un abo daje ansyugula y con ol angiog á ico, donde se p ocedió a implan a dicho s en pa a disminui el lujo sanguíneo del TIPS. El obje i o p incipal de es e es udio ue de conoce el esul ado écnico, ma e ial empleado y la mejo ía del cuad o clínico en es os pacien es. Abs ac In he ollowing echnical no e, a e p ope ly selec ing wo pa ien s wi h ansjugula po osys emic shun (TIPS), who p esen ed d ug- e ac o y hepa ic encephalopa hy, a speci ic new no el de ice o TIPS educ ion using a s en (sinus-Reduc ion S en Vascula ®, Op imed, E lingen-Ge many) was implan ed o educe low and imp o e he po osys emic g adien . The p ocedu e was ca ied ou h ough a ansjugula app oach and angiog aphic con ol, whe e he s en was implan ed o educe he blood low o he TIPS. The objec i e o his s udy was o de e mine he echnical esul s, desc ibe speci ic cha ac e is ics o o his de ice, and e alua e he clinical imp o emen o he pa ien s. In oducción La c eación del shun ansyugula po o-ca a (TIPS), pod ía apa ece cie o g ado de ence alopa ía o empeo a la ya exis en e, hallazgos obse ados en e el 22-55% de los pacien es1. P esumiblemen e la ence alopa ía es debido al e o no de la ci culación esplácnica hacia la sis émica, sin el paso a a és del il o hepá ico. O os ac o es que con ibuyen son la sob ep oducción de neu o óxinas en é icas (amonio) en la lo a in es inal, así como la pe meabilidad aumen ada de la ba e a hema oence álica en pacien es con en e medad hepá ica e minal. Adicionalmen e la ence alopa ía se puede exace ba po la anes esia y medicación sedan e adminis ada en la el pe iodo pe i- p ocedimien o, así como ambién la in ección bac e iana coexis en e como en la pe i oni is bac e iana espon ánea. Las mani es aciones clínicas oscilan desde con usión le e has a coma – escala del 0 al 4, según clasi icación Wes Ha en2. En una amplia mayo ía de pacien es, la ence alopa ía de ecien e apa ición o p eexis en e se pueden con ola median e la educción en la inges a p o eica, empleando an ibió icos no abso bibles, disacá idos no abso bibles (lac ulosa); limi ando la p oducción de neu o óxinas a ni el in es inal2-4. En un g upo de ap oximadamen e 7% de pacien es la ence alopa ía es e ac a ia al a amien o médico, siendo las únicas al e na i as pa a su esolución el ansplan e hepá ico o o ópico, la educción o la oclusión del TIPS5. His ó icamen e , se han usado es mé odos básicos: 1. Oclusión del TIPS. 2. Reducción del TIPS con p ó esis me álicas no cubie as. 3. Reducción del TIPS con p ó esis cubie as. La e apia endo ascula se usa pa a educi el diáme o del s en u oclui comple amen e la de i ación y así mejo a el lujo hepa ópe o den o del hígado, disminuyendo indi ec amen e la disponibilidad de de i ados de amonio en el o en e sanguíneo y su paso a a és de la ba e a hema oence álica6. Debido a la eo ía, que la oclusión de salida del TIPS puede causa una caída se e a en la unción ca diaca, de i ando en shock súbi o que pone en iesgo la ida, de o ma gene alizada se ecomienda lle a a cabo una e aluación cuidadosa, ealizando es de oclusión con balón en la de i ación an es de comple a la oclusión pe manen e7-9. Con es a écnica se ob iene una medida basal de la p esión enosa cen al, y así e alua el e ec o de la oclusión del shun en el es ado hemodinámico del pacien e. En el ma co de la oclusión del TIPS, una ez se con i me la espues a hemodinámica del pacien e, se pueden u iliza coils y apones ipo Ampla ze ® de una o ma segu a10. La educción del TIPS pa a el manejo de la descompensación hepá ica aguda- ence alopa ía hepá ica (EH)-, es una indicación cla a en es as si uaciones, pe o no deja de es a asociada has a 50% de mo alidad a los seis meses, en algunas se ies de casos11. Valo es ele ados de INR en es os pacien es se han asociado con al o iesgo de mo alidad p ecoz12. Como medida empo al, se desc ibe la oclusión del s en con balón du an e 48 ho as; sin emba go es e p ocedimien o se ha asociado a un al o iesgo de sang ado a a és de las a ices y a la ombosis po al4. Las écnicas más acep adas incluyen: Reducción del TIPS median e s en s me álicos no cubie os -Técnica en la c eación s en es enó ico Un s en au oexpandible limi ado con su u a den o de la de i ación (la su u a, usualmen e seda, se aplica en el e cio medio del s en [Walls en ] pa a c ea un s en con mo ología en eloj de a ena)13(13). Reducción del TIPS median e s en s ecubie os – Técnica pa alela Consis e en libe a un s en ecubie o au oexpandible (s en VIATOR ecubie o PTFE) y a su ez median e un acceso pa alelo se libe a un s en /balón expandible (P ó esis de ace o inoxidable balón expandible), c eando así una disminución del lujo del s en ecubie o14-15. En los úl imos 4 años se ha desc i o en la li e a u a un disposi i o ipo s en con mo ología bicónica en eloj de a ena capaz de modula el lujo a a és de la comunicación po o-ca a/TIPS (Sinus-Reduzie -S en Vascula ®, Op imed, E lingen-Alemania), el cual es á diseñado y empleado desde el año 2004, pe o poco conocido has a la echa(16). Ca ac e ís icas especí icas del disposi i o S en no cubie o con o ma de eloj de a ena empleado especí icamen e pa a la educción del lujo en TIPS. • Compa ibilidad con guía 0,035”. • Es eposicionable pa a asegu a una implan ación p ecisa • Longi ud del disposi i o de libe ación : 70 cm. • Diáme o 10 F ench. Medidas especí icas del s en Sinus-Reduzie -S en Vascula ® Diáme o ex e no (mm) Diáme o en imp on a (mm) Longi ud del s en (mm) 12 4 40 14 4 40 12 5 40 14 5 40 14 6 40 Mé odo de implan ación La implan ación es muy sencilla, a a és de abo daje yugula empleando in oduc o ascula de 10 F ench, se p ocede a la ca e e ización del s en VIATOR® p eexis en e en el TIPS y la libe ación pos e io del sinus-Reduc ion S en Vascula ® en el e cio medio del shun empleando guía ígida de 0.035”. Es ecomendable ealiza medida de p esiones p e io a la educción y al inal del p ocedimien o pa a la alo ación del g adien e po osis émico inal. Seguimien o clínico El seguimien o de es os pacien es se co esponde con el seguimien o habi ual en educciones del shun po o-ca a ealizado con écnicas clásicas; medidas de p esión y analí ica de unción hepá ica (10,16). La cla e que mide la espues a es la mejo ía de la ence alopa ía y es o se llega a obse a en las p ime as 24 ho as, dependiendo del es adio inicial del pacien e. El éxi o de es e p ocedimien o equie e la con inuidad de las medidas die é icas ( es icciones p o eicas, an ibió icos no abso bibles, e c.). Se debe ealiza ecog a ía dopple basal, pa a desca a complicaciones. Adicionalmen e es impo an e plan ea la necesidad de ealiza endoscopia diges i a supe io pa a alo ación de las á ices gas oeso ágicas, ya que en es e ipo de p ocedimien os se inc emen a la p esión po al. Seguidamen e desc ibimos dos casos de pacien es que equi ie on la educción del shun po o-ca a, dado que el manejo médico de la ence alopa ía ue ine icaz. Caso 1 Pacien e de 57 años, a quien inicialmen e se indica ealización de TIPS, con la inalidad de disminui el iesgo de sang ado po á ices eso ágicas gigan es, es adio Child-Pugh B9 y an eceden es de gas opa ía hipe ensi a. La comunicación po o-ca a se ealiza sin inciden es, log ando disminución del g adien e po o-ca o desde 16 mm de Hg has a 5 mm Hg as coloca p ó esis ecubie a ipo Via o ® de 7 x2 y dila ación con balón de angioplas ia a 8 y 10mm. El pacien e en los dos meses siguien es a la in e ención, no p esen ó episodios de sang ado diges i o supe io . Sin emba go, en el úl imo mes de seguimien o, el pacien e mos aba p og esi o le a go y deso ien ación, así como di icul ad pa a a icula ases. Se ins au ó a amien o a macológico y nu icional especí ico pa a el manejo de la ence alopa ía hepá ica, sin log a mejo ía signi ica i a (Es adio 2 según Clasi icación de Wes Ha en) . Conside ando odo lo an e io se plani icó al pacien e, con la inalidad de educi el diáme o de la comunicación po o-ca a. El p ocedimien o se lle ó a cabo bajo moni o ización po anes esiología. A a és de abo daje yugula , y colocación de in oduc o la go de 10 F ench (p e ia dila ación), el cual se a anza con ayuda de ca é e ipo Be ens ein de 4 F ench y guía hid o ílica has a el ex emo p oximal de la comunicación po o- ca a (TIPS)- Se inyec a con as e con el p opósi o de asegu a la pe meablidad-. Seguidamen e y sob e guía hid o ílica- ígida se in oduce el disposi i o sinus- Reduc ionS en ®, el cual se p og esa has a el e cio medio del TIPS en cuya posición se libe a, median e la écnica pull-back (Figu a 1). Figu a 1: A. Ca e e ización selec i a de ena po a a a és de TIPS p e iamen e implan ado, e idenciando co ec a pe meabilidad del TIPS, sin e idencia amas po ales e iden es. B-C. S en co ec amen e implan ado en el e cio medio del ips ( lecha neg a) e idenciando su mo ología especial en diabolo. Las p esiones po o-ca a son medidas al inicio y inal del p ocedimien o con la inalidad de calcula el g adien e po o-ca a. El g adien e inicial ue de 5 mm de Hg, ob eniendo al inal del p ocedimien o un g adien e de 8 mm de Hg. Mejo ía de la ence alopa ía hepá ica , únicamen e p esen ando a ención disminuida (g ado 1 po clasi icación de Wes Ha en). No p esen a episodios de sang ado a iceal. Caso 2 Se a a de pacien e de 62 años con diagnós ico de impo an e asci is e ac a ia en a amien o médico y con múl iples punciones-e acuación en el úl imo mes. Es adio Child-Pugh B-8. An e la escasa espues a al a amien o habi ual, se indica la ealización de TIPS (Via o ® de 7 x 2 y dila ación con balón de angioplas ia a 8mm), con esul ado sa is ac o io y sin complicaciones. El g adien e po o-ca a ob enido al inal de la c eación de la comunicación po o- ca a ue de 2 mm de Hg. El pacien e en el mes y medio siguien e a la in e ención mues a mejo ía signi ica i a en el olumen de asci is, sin emba go el de e io o neu ológico es p og esi o y con escasa espues a al a amien o médico y a las es icciones nu icionales, mani es ando ence alopa ía g ado 2-3. Po lo an o, se indica la educción del TIPS, como al e na i a e apéu ica. El p ocedimien o se lle ó a cabo bajo moni o ización po anes esiología en sala. A a és de abo daje yugula de echo, y colocación de in oduc o la go de 10 F ench (p e ia dila ación del ac o cu áneo), el cual se a anza con ayuda de ca é e ipo Be ens ein de 4 F ench y guía hid o ílica de 0,035” has a el ex emo p oximal de la comunicación po o-ca a (TIPS)- Se inyec a con as e con el p opósi o de asegu a la pe meablidad del mismo-. Seguidamen e y sob e guía hid o ílica- ígida de 0,035”, se in oduce el disposi i o sinus-Reduc ion S en ®(12 mm x 4 mm x 40mm ), el cual se p og esa has a el e cio medio del TIPS en cuya posición se libe a, median e la écnica pull-back (Figu a 2). Figu a 2: A. Angiog a ía digi al sus aída con ca e e ización selec i a en ena po a, e idenciando pe meabilidad del TIPS p e io a la implan ación del s en (sinus- Reduc ion S en Vascula ®, Op imed, E lingen-Alemania) pa a la educción del Flujo. B. S en co ec amen e implan ado en el e cio medio del ips ( lecha cu a con bo des neg os) e idenciando su mo ología especial en eloj de a ena o diábolo. El g adien e po o-ca a ob enido al inicio y inal del p ocedimien o es de 2 y 6 mm de Hg, espec i amen e. La mejo ía en el g ado de ence alopa ía hepá ica es e iden e, que se acompaña con disc e o inc emen o del g ado de asci is, aunque el seguimien o aún es escaso 2 meses ap oximadamen e según la escala de Wes Ha en el pacien e pasó de g ado 2 (le a gia y cambio anco en la pe sonalidad) a g ado 1 (A ención disminuida). Opinión del expe o El disposi i o sinus-Reduzie -S en Vascula ® es ideal pa a aumen a el g adien e po o-ca o en aquellos pacien es con ence alopa ía en e olución. El abo daje es sencillo, a a és de ena yugula y el la gaje as canaliza el ac o del TIPS se ealiza po mecanismo ipo pull-back, pe mi iendo el mecanismo de la gaje la ecolocación del mismo. El iempo es imado del p ocedimien o no suele supe a los 30 minu os, lo que se aduce en educción signi ica i a en los iempos de escopia. En cuan o al aspec o económico supone un aho o signi ica i o en ma e ial, ya que en ocasiones la écnicas clásicas ecomiendan libe ación de S en ipo VIATOR pa alelo a s en no cubie o, pa a educi el diáme o del an e io (Figu a 3). Figu a 3. A. Esquema el cual desc ibe la écnica clásica del «s en pa alelo». B. S en educ o , Sinus-Reduc ion S en Vascula ® con su mo ología especí ica en eloj de a ena o diábolo. Discusión Discusión: La ence alopa ía hepá ica condicionada po la c eación de la comunicación po o-ca a, debe se conside ada y de es a o ma busca un balance an e los sín omas de hipe ensión po al, los cuales pod ían empeo a as la educción o