scieee Science in your language
[en] (orig)

Repositorio Institucional de Documentos

Abstract

El cáncer de mama es la neoplasia más prevalente en España, además de la principal causa de muerte por tumor en mujeres. <br />El tratamiento en estadios precoces ha evolucionado, siguiendo el axioma “Menos es más”. La mastectomía ha sido sustituida por cirugías conservadoras, menos agresivas, acompañadas de radioterapia externa de toda la mama (RTE).<br />Se ha demostrado que, aproximadamente, el 90% de las recurrencias del cáncer de mama se localizan a 1-2cm del lecho quirúrgico. Es por ello que, en concordancia de esta corriente, se desarrollaron técnicas para irradiar específicamente esa zona de mayor riesgo, lo que se conoce como Irradiación parcial acelerada.<br />La Radioterapia intraoperatoria (RIO) es una de esas técnicas. Durante el mismo acto quirúrgico, se aplica en una única dosis la terapia que puede resultar equivalente a varias sesiones de radioterapia externa en pacientes seleccionadas.<br />Existen diversos aparatos para aplicar la RIO. Entre ellos se encuentra el dispositivo Axxent Xoft, del que, hasta el momento actual, sólo se han descrito sus resultados en series de casos, mayoritariamente unicéntricas. Con este trabajo, se pretende emitir el primer estudio comparativo entre la RIO con este dispositivo y el tratamiento convencional con RTE.<br />La hipótesis de trabajo es que “el tratamiento de Radioterapia intraoperatoria con el dispositivo Axxent Xoft no presenta diferencias en resultados oncológicos, de morbilidad o de mortalidad frente al tratamiento convencional con radioterapia externa en cáncer de mama en estadio precoz”. <br />Los objetivos planteados son, por un lado, describir las características clínicas, tumorales, operatorias, tratamientos adyuvantes, complicaciones y resultados oncológicos de una cohorte de pacientes con cáncer de mama seleccionadas para tratamiento con cirugía conservadora y RIO como monoterapia. Por otro, describir las mismas características de una cohorte retrospectiva de pacientes con cáncer de mama tratadas con cirugía conservadora y RTE, aplicando para su selección los criterios de inclusión de cirugía conservadora y RIO. Se pretende analizar si la cirugía conservadora con RIO empleando el dispositivo Axxent Xoft, presenta unos resultados oncológicos y de morbilidad equiparables a los presentados con cirugía conservadora y RTE en un mismo centro; además de reconocer qué factores pronósticos perioperatorios clínicos, tumorales o terapéuticos han influido en los resultados oncológicos y en la morbilidad a corto y a largo plazo.<br />Para ello, se ha realizado un estudio analítico observacional empleando una cohorte prospectiva de pacientes tratadas con cirugía conservadora y RIO durante el periodo 2015-2017, y una cohorte retrospectiva de pacientes tratadas con cirugía conservadora y RTE durante el periodo 2012-2017. Las pacientes de ambas cohortes fueron evaluadas y tratadas en el Proceso Asistencial de la Mama del Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza), seleccionadas siguiendo los mismos criterios: edad ≥45 años, biopsia preoperatoria de carcinoma ductal infiltrante o variantes, tamaño tumoral radiológico preoperatorio ≤3cm, presencia de receptores estrogénicos positivos, HER2 negativo y ausencia de afectación ganglionar clínica y radiológica. Se excluyeron aquellas pacientes que, de forma preoperatoria, presentaron invasión linfovascular en la biopsia, multicentricidad/multifocalidad, mutaciones BRCA y tratamiento neoadyuvante.<br />El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de Aragón (CEICA) en su resolución del 26 de julio de 2017 (Acta Nº14/2017).<br />Se incluyeron 425 casos: 217 tratados con RIO y 208 con radioterapia externa. La edad media en las cohortes RIO y RTE fue de 67±9.5 y 64.8±9.9 años respectivamente (p=0.01). El 17.7% de las pacientes RIO presentó riesgo anestésico ASA 3, frente al 11.5% de RTE (p=0.027). En los resultados anatomopatológicos definitivos, no se registraron diferencias en tipo histológico, focalidad, presencia de receptores hormonales o estadiaje. Las cirugías oncoplásticas alcanzaron el 6.5% en la cohorte RIO frente al 1.9% en RTE (p<0.001). El seguimiento medio de la cohorte RIO fue de 24.4±8 meses, en comparación con 50.5±18 meses en RTE (p<0.001). No se hallaron diferencias significativas en recidiva local, metástasis o mortalidad. Las complicaciones que precisaron reintervención u hospitalización resultaron equiparables. La radiodermitis precoz grave se presentó en 3 casos RIO frente a 14 casos RTE (p=0.01). En la cohorte RIO, se administró profilaxis antibiótica al 40% de las pacientes, sin asociar menor número de complicaciones postoperatorias. También se comprobó que, a mayor IMC de la paciente, y a mayor distancia mínima entre la piel y el balón aplicador, menor fue el porcentaje de radiodermitis moderada-grave. <br />Las principales conclusiones de este trabajo son: <br />- El uso de Radioterapia intraoperatoria en pacientes con cáncer de mama en estadio precoz no ha presentado diferencias en los resultados oncológicos de recurrencia local, metástasis, mortalidad o supervivencia, en comparación con el tratamiento convencional empleando radioterapia externa. Sin embargo, estos resultados deben ser interpretados con cautela por el menor tiempo de seguimiento de las pacientes tratadas con radioterapia intraoperatoria y el escaso número de eventos ocurridos.<br />- Las pacientes con un menor “ofrecimiento” de radiación adyuvante por mayor edad y mayor número de comorbilidades asociadas, representan un grupo de especial interés en el que la radioterapia intraoperatoria puede jugar un papel fundamental.<br />- Se ha identificado un mayor número de cirugías oncoplásticas en la cohorte radioterapia intraoperatoria, reflejando los beneficios de la combinación de ambas técnicas. <br />- En cuanto a la morbilidad, la radioterapia intraoperatoria ha demostrado ser una técnica segura, sin diferencias en complicaciones graves que requiriesen tratamiento quirúrgico o intravenoso, asociando además menor radiodermitis grave precoz.<br />- La mayor distancia mínima entre balón aplicador y piel, además de un IMC elevado, se relacionaron con menor radiodermitis.<br />- El antibiótico profiláctico no representó una protección frente a la aparición de complicaciones. Su uso sistemático podría no estar indicado.<br /> <br /> Oliver Guillén, José Ramón; Casamayor Franco, María del Carmen

Read accessible full text

Repositorio Institucional de Documentos

Publisher: Universidad de Zaragoza, Prensas de la Universidad
Year: 2020
Source: https://zaguan.unizar.es/record/99797/files/TESIS-2021-071.pdf
2021
71
José Ramón Oli e Guillén
Radio e apia in aope a o ia en
cánce de mama en es adio
p ecoz en e a Radio e apia
ex e na: Análisis obse acional de
esul ados clínicos, umo ales,
qui ú gicos, oncológicos y
complicaciones.
Di ec o /es
Casamayo F anco, Ma ía del Ca men
© Uni e sidad de Za agoza
Se icio de Publicaciones
ISSN 2254-7606
José Ramón Oli e Guillén
RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA EN CÁNCER
DE MAMA EN ESTADIO PRECOZ FRENTE A
RADIOTERAPIA EXTERNA: ANÁLISIS
OBSERVACIONAL DE RESULTADOS CLÍNICOS,
TUMORALES, QUIRÚRGICOS, ONCOLÓGICOS Y
COMPLICACIONES.
Di ec o /es
Casamayo F anco, Ma ía del Ca men
Tesis Doc o al
Au o
2020
Reposi o io de la Uni e sidad de Za agoza – Zaguan h p://zaguan.uniza .es
UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA
Escuela de Doc o ado
P og ama de Doc o ado en Medicina
UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA
Facul ad de Medicina
Depa amen o: Ci ugía, Ginecología y Obs e icia
2020
TESIS DOCTORAL
―Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en
es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na:
Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales,
qui ú gicos, oncológicos y complicaciones‖
Doc o ando:
JOSÉ RAMÓN OLIVER GUILLÉN
Di ec o a:
MARÍA DEL CARMEN CASAMAYOR FRANCO

I
La D a. Ma ía del Ca men Casamayo F anco, Facul a i o Especialis a de Á ea del
Se icio de Ci ugía Gene al y del Apa a o Diges i o del Hospi al Uni e si a io Miguel
Se e de Za agoza y P o eso Asociado del Depa amen o de Ci ugía, Ginecología y
Obs e icia de la Facul ad de Medicina de la Uni e sidad de Za agoza
CERTIFICA:
Que el p esen e abajo, i ulado: “Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama
en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na: Análisis obse acional de
esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones” de D.
José Ramón Oli e Guillén, se ha ealizado bajo mi di ección en el Depa amen o de
Ci ugía, Ginecología y Obs e icia de la Facul ad de Medicina de la Uni e sidad de
Za agoza, plan eando unos obje i os adecuados e inno ado es, desa ollando una
me odología cien í ica co ec a y que concluye con esul ados de indudable in e és. Po
odo ello, conside o que se encuen a en condición óp ima pa a su p esen ación y
de ensa pública an e un T ibunal pa a op a al G ado de Doc o , cumpliendo odos los
equisi os y c i e ios de calidad cien í ica.
Y pa a que así cons e y ob e los e ec os opo unos, i mo la p esen e en Za agoza, a 31
de Mayo de 2020.
II
Tesis doc o al 2020
Ag adecimien os
A mi Di ec o a de Tesis, D a. Menchu Casamayo , po su ue za, esón y capacidad de
hace en e a odas las si uaciones y di icul ades.
Al P oceso Asis encial de Mama del Hospi al Uni e si a io Miguel Se e , en especial
al D . E nes o He nando, D a. Reyes Ibáñez, D a. Guadalupe Molina, D a. Cecilia
Escuin, D a. Ca men Mu , D a. Celia del Agua, D a. Isabel Vicen e, D . An onio An ón
y D . José An onio Fon , po su accesibilidad y disposición, apo ando siemp e ayudas,
acilidades y soluciones.
A las pacien es a adas, po su alen ía y su con ianza ciega en el equipo.
A mis pad es y a mi he mano, po o ece su iempo y escucha, espondiendo siemp e
con ánimos.
A Bea iz, po comp ende y acep a odas las ho as in e idas en es e abajo, y
de ol e las en o ma de ca iño.
III
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN ______________________________________ 1
1.1. CÁNCER DE MAMA _____________________________________________________ 2
1.1.1. EPIDEMIOLOGÍA Y DEMOGRAFÍA ____________________________________ 2
1.1.2. FACTORES PRONÓSTICOS ___________________________________________ 6
1.2. TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS SOBRE LA MAMA Y AXILA ___________________ 12
1.2.1. LA MASTECTOMÍA _______________________________________________ 12
1.2.2. LA CIRUGÍA CONSERVADORA ______________________________________ 12
1.2.3. LA EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: MENOS ES MÁS ________ 13
1.2.4. ONCOPLASTIA ___________________________________________________ 14
1.2.5. MANEJO QUIRÚRGICO DE LA AXILA _________________________________ 15
1.3. RADIOTERAPIA _______________________________________________________ 17
1.3.1. RADIOTERAPIA ESTÁNDAR EN CÁNCER DE MAMA. ______________________ 17
1.3.2. IRRADIACIÓN PARCIAL ACELERADA ________________________________ 18
1.3.3. CRITERIOS DE SELECCIÓN PARA APBI _______________________________ 19
1.3.4. RESULTADOS DE TÉCNICAS APBI ___________________________________ 21
1.3.5. RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA _________________________________ 21
1.4. TRATAMIENTOS SISTÉMICOS EN CÁNCER DE MAMA ESTADIO PRECOZ _________ 54
1.5. JUSTIFICACIÓN DE LA PRESENTE TESIS DOCTORAL __________________________ 55
2. OBJETIVOS __________________________________________ 57
3. MATERIAL Y MÉTODOS ______________________________ 60
3.1. MATERIAL ___________________________________________________________ 61
3.2. CRITERIOS DE SELECCIÓN ______________________________________________ 61
3.3. EL DISPOSITIVO AXXENT XOFT® ________________________________________ 62
3.3.1. CONTROL DE CALIDAD ____________________________________________ 63
3.3.2. DOSIMETRÍA ____________________________________________________ 64
3.3.3. PROTECCIÓN DEL PERSONAL Y SEGURIDAD ___________________________ 64
3.4. ESQUEMA DEL PROCESO ASISTENCIAL DE MAMA ___________________________ 66
3.4.1. ANTES DE LA RIO ________________________________________________ 66
3.4.2. EL TRATAMIENTO CON RIO ________________________________________ 66
3.5. CRITERIOS DE ADYUVANCIA ____________________________________________ 72
3.6. ANÁLISIS ESTADÍSTICO ________________________________________________ 73
3.7. VARIABLES RECOGIDAS ________________________________________________ 74
3.8. ASPECTOS ÉTICOS _____________________________________________________ 76
3.9. CONFLICTOS DE INTERESES Y PRESUPUESTO _______________________________ 76
4. RESULTADOS ________________________________________ 78
4.1. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y TUMORALES _______________________________ 79
4.2. CARACTERÍSTICAS QUIRÚRGICAS, REINTERVENCIONES Y COMPLICACIONES
GRAVES _____________________________________________________________ 81
4.3. RESULTADOS TERAPIAS ADYUVANTES. RESULTADOS ONCOLÓGICOS Y
MORTALIDAD ________________________________________________________ 82
1. In oducción
4
Tesis doc o al 2020
Comunidad de A agón dis ibuida po angos de edad, con un inc emen o p og esi o
has a alcanza su máximo a los 60-64 años, muy simila a las ci as a ni el nacional
(Figu a 1).
Figu a 3. Incidencia ajus ada po angos de edad, Comunidad de A agón, 2019. Fuen e: In o mes
Obse a o io AECC[6].
En A agón, la mo alidad alcanza las 35 allecidas po cada 100,000 muje es, en e a
las 28 allecidas po 100,000 muje es a ni el nacional[6]. En la Figu a 4 se puede
ap ecia el pico de mo alidad en el ango de edad de muje es mayo es de 75 años, en
compa ación con el es o de angos e a ios.
Figu a 4. Mo alidad ajus ada po angos de edad, Comunidad de A agón, 2019. Fuen e: In o mes
Obse a o io AECC[6].
Todo ello puede ene una impo an e epe cusión en la población española y a agonesa,
dadas sus ca ac e ís icas demog á icas.
El enómeno demog á ico nacional más ema cable es el en ejecimien o de su
población, consecuencia del aumen o de la espe anza de ida. Ac ualmen e, España es
uno de los países más longe os con una espe anza de ida de 83.4 años pa a ambos
sexos, siendo aún mayo en las muje es (85.9 años), lo que se conoce como b echa de
géne o[8].

José Ramón Oli e Guillén 1. In oducción
5
Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na:
Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones
Figu a 5. Pi ámide poblacional en A agón y España. Imagen omada de: Ins i u o A agonés de
Es adís ica con da os del Pad ón Municipal de Habi an es a 1 de ene o de 2018[9].
En A agón, al p oblema del en ejecimien o (Figu a 5) se suma la despoblación. La
población esiden e en A agón a echa 1 de ene o de 2019 es de 1,320,794 habi an es,
siendo 668,735 muje es (50.6%). De ellas, 161,260 son mayo es de 65 años (24.1%).
En 2018, los mayo es de 65 años ep esen aban el 21.6% de la población a agonesa,
siendo la quin a comunidad au ónoma más en ejecida[10].
Además, casi el 60% de la población a agonesa habi a en las capi ales de p o incia,
en e al 32.25% nacional[9]. Si ahondamos en la edad media de las muje es en
dependencia del municipio que esiden, se puede ap ecia el en ejecimien o
especialmen e en aquellas zonas u ales, al y como e leja la Tabla 2. Se obje i an
di e encias de has a 17 años en e á eas u ales y u banas.
Edad Media de Muje es
A agón
Huesca
Te uel
Za agoza
To al
46.16
46.61
47.40
45.89
Ru al
Menos de 101 hab.
58.26
56.87
57.37
59.80
De 101 a 500 hab.
53.09
51.46
52.91
54.83
De 501 a 1,000 hab.
50.22
49.97
50.06
50.55
De 1,001 a 2,000 hab.
48.80
48.50
48.15
49.19
In e medio
De 2,001 a 5,000 hab.
44.78
46.45
45.66
44.01
De 5,001 a 10,000 hab.
42.77
45.99
45.48
41.37
U bano
De 10,001 a 20,000 hab.
43.28
44.36
43.63
42.36
De 20,001 a 50,000 hab.
45.05
45.05
De 50,001 a 100,000 hab.
45.09
45.09
Más de 100,000 hab
46.10
46.10
Tabla 2. Edad media po amaño de población y sexo emenino en A agón y sus p o incias.
Da os ex aídos de: Ins i u o Nacional de Es adís ica (INE). Pad ón con inuo[11].
1. In oducción
6
Tesis doc o al 2020
Las ca ac e ís icas epidemiológicas del cánce de mama, e a ado po una incidencia
ascenden e con o me a anza la edad y una al a mo alidad en pacien es ancianas,
además de los enómenos demog á icos ac uales desc i os en nues a sociedad, hacen
que es e ipo de cánce sea un p oblema de g an ele ancia po a ec a a uno de los
colec i os mayo i a ios de la población española y a agonesa.
1.1.2. FACTORES PRONÓSTICOS
El cánce de mama es una en e medad he e ogénea. Resul a necesa io conoce ac o es
p onós icos o ca ac e ís icas, del umo o del pacien e, que in luyan di ec amen e en su
e olución na u al y, po an o, ayuden a p edeci los esul ados de su seguimien o.
1.1.2.1. Fac o es Dependien es Del Tumo [12,13]:
Se alo a la ex ensión y na u aleza umo al, median e el es adiaje y es udio de
ca ac e ís icas his ológicas.
- Es adiaje TNM
El a amien o del cánce de mama se ha basado clásicamen e en el sis ema de es adiaje
TNM desa ollado po la Ame ican Join Commi ee on Cance (AJCC)[14] (Tablas 3 y
4), aunque p og esi amen e los ac o es his ológicos e inmunohis oquímicos (IHQ)
es án cob ando una mayo ele ancia.
La ca ego ía T hace e e encia a la ex ensión del umo , N al g ado de diseminación a
los ganglios lin á icos egionales (sólo incluyendo ganglios de d enaje del umo
p ima io) y M como p esencia de me ás asis a dis ancia.
Tumo
P ima io (T)
Tx
El umo p ima io no puede se e aluado
T0
No hay e idencia de umo p ima io
Tis
Ca cinoma in si u , CDis o Page (no diseminación a ejidos colindan es)
T1-4
Tumo in asi o, amaño y/o alcance del umo p ima io
T1: umo ≤ 20mm
- T1mi: umo ≤ 1mm
- T1a: umo >1mm y ≤ 5mm
- T1b: umo >5mm y ≤ 10mm
- T1c: umo >10mm y ≤ 20mm
T2: umo >20mm y ≤ 50mm
T3: umo > 50mm
T4: umo de cualquie dimensión que se ex iende a pa ed cos al o piel
(nódulos o ulce aciones dé micas)
Ganglios
lin á icos
egionales (N)
Nx
Ganglios lin á icos egionales no pueden se e aluados
N0
No hay a ec ación gangliona lin á ica egional
N1-3
In asión de los ganglios lin á icos egionales (núme o y/o ex ensión)
José Ramón Oli e Guillén 1. In oducción
7
Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na:
Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones
Ganglios
lin á icos
egionales (N)
Es adiaje clínico de la a ec ación gangliona (cN)
N1
me ás asis gangliona (es) ipsila e al(es) ni eles I y II axila (es)
N2
me ás asis gangliona es ipsila e ales ni eles I y II axila es o mando
conglome ados o ganglios a ec ados de la cadena mama ia in e na ipsila e al
en ausencia de a ec ación axila
N3
me ás asis gangliona ipsila e al in acla icula (ni el III axila ) con o sin
a ec ación de ni eles I y II; o a ec ación de cadena mama ia in e na ipsila e al
y axila ; o a ec ación gangliona sup acla icula con o sin a ec ación axila
Es adiaje ana omopa ológico gangliona (pN)
pN0
No hay a ec ación me as ásica gangliona o Células umo ales aisladas
- pN0(i-): no hay a ec ación me as ásica gangliona , IHQ nega i a
- pN0(i+): células umo ales en el ganglio lingá ico con amaño
>0.2mm (median e his ología o IHQ)
- pN0(mol-): no hay a ec ación me as ásica gangliona median e
his ología ni eacción en cadena de la polime asa
(PCR)/ ansc ip asa in e sa (RT)
- pN0(mol+): no hay a ec ación me as ásica gangliona his ológica o
IHQ pe o sí median e RT-PCR
pN1
Mic ome ás asis gangliona es, o me ás asis gangliona es en ni eles I-III
axila es, y/o cadena mama ia in e na a ec ada con Biopsia selec i a de
ganglio cen inela (BSGC) posi i a no de ec ada clínicamen e
- pN1mi: mic ome ás asis (> 0.2mm y/o más de 200 células, pe o ≤
2.0mm)
- pN1a: me ás asis en ganglios axila es ni eles I-III, al menos una
me ás asis >2mm
- pN1b: me ás asis en ganglios de la cadena mama ia in e na con
mic o o mac ome ás asis de ec adas en BSGC no de ec adas
clínicamen e
- pN1c: me ás asis en ganglios axila es ni eles I-III y cadena mama ia
in e na con mic o o mac ome ás asis de ec adas median e BSGC no
de ec adas clínicamen e
pN2
Me ás asis en 4-9 ganglios axila es, o a ec ación de la cadena mama ia in e na
de ec ada clínicamen e en ausencia de a ec ación axila gangliona
- pN2a: me ás asis en 4-9 ganglios axila es (al menos uno de ellos
>2.0mm)
- pN2b: me ás asis de ec ada clínicamen e en la cadena mama ia
in e na en ausencia de a ec ación axila gangliona
pN3
me ás asis en ≥ 10 ganglios axila es, o ganglios in acla icula es (ni el III
axila ), o me ás asis gangliona de ec ada clínicamen e en cadena mama ia
in e na ipsila e al en p esencia de uno ó más ganglios posi i os en ni eles I y
II axila es, o <3 ganglios axila es y cadena mama ia in e na con mic o o
mac ome ás asis de ec adas median e BSGC pe o no de ec adas clínicamen e,
o a ec ación de ganglios sup acla icula es ipsila e ales.
Me ás asis
(M)
M0
No hay me ás asis dis an e
cM0
(i+)
Sin e idencia clínico- adiológica de me ás asis a dis ancia a pesa de de ec a
células o depósi os ≤0.2mm en sang e pe i é ica, médula ósea u o os ejidos
no lin á icos lejanos po mic oscopía o écnicas molecula es, en ausencia de
sín omas
cM1
Me ás asis dis an e clínico- adiológica (especi ica localización)
pM1
Me ás asis con i mada his ológicamen e en ó gano dis an e o me ás asis
>0.2mm en ganglios lin á icos no- egionales
Tabla 3. Clasi icación TNM en Cánce de Mama desa ollado po la Ame ican Join Commi ee on
Cance (AJCC), 8ª edición. 2018[14]
En dependencia del TNM del ca cinoma in asi o, se dis inguen dis in as e apas: inicial
o p ecoz (es adios I, II), localmen e a anzada (III) o me as ásica (IV).
1. In oducción
8
Tesis doc o al 2020
Es adiaje y G upos p onós icos [15]
0
Tis
N0
M0
IA
T1
N0
M0
IB
T0
N1mi
M0
T1
N1mi
M0
IIA
T0
N1
M0
T1
N1
M0
T2
N0
M0
IIB
T2
N1
M0
T3
N0
M0
IIIA
T0
N2
M0
T1
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N1
M0
T3
N2
M0
IIIB
T4
N0
M0
T4
N1
M0
T4
N2
M0
IIIC
Cualquie T
N3
M0
IV
Cualquie T
Cualquie N
M1
Tabla 4. Es adiaje y G upos p onós icos en Cánce de Mama. AJCC, 8ª edición.
2018[14].
- Va ian es his opa ológicas:
El ipo his ológico más ecuen e es el ca cinoma in il an e de ipo no especial (NST)
(75%), seguido del lobulilla (15%). El ca cinoma in il an e NST es comúnmen e
conocido como ca cinoma duc al in il an e (CDI). Puede a ec a a cualquie edad y su
diagnós ico se ealiza po exclusión, al no econoce ningún ipo especí ico. El 70-80%
exp esan ecep o es ho monales y el 15% son He 2 posi i os[3,16].
Exis en o os sub ipos, en e los que des acan aquellos de buen p onós ico ( ubula ,
c ibi o me, mucinoso) o de mal p onós ico (medula ). Se conocen ambién o as
a ian es como apoc ina, células en anillo de sello o me aplásica.
- G ado his ológico:
Los umo es mama ios pueden ene dis in os g ados de di e enciación his ológica. El
sis ema más acep ado pa a no i ica lo es el Sco e de No ingham (modi icación de
Sca -Bloom-Richa dson – SBR), basado en es pa áme os: o mación de úbulos y
glándulas, pleomo ismo nuclea y asa mi ó ica. Di ide los umo es en bien,
mode adamen e o pob emen e di e enciados. Los umo es poco di e enciados son ac o
p edic i o de me ás asis a dis ancia y peo SG.
José Ramón Oli e Guillén 1. In oducción
9
Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na:
Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones
- O os ac o es:
La in asión lin o ascula (ILV) se de ine como la p esencia de ca cinoma en la luz de
pequeños asos alejados de la masa umo al p incipal. Se asocia a me ás asis gangliona
y es un ac o p onós ico independien e pa a la ecu encia local o a dis ancia.
El es udio his ológico de los má genes de esección es ambién un da o impo an e pa a
el p onós ico. En la ci ugía p ima ia po cánce in asi o, se conside an ―má genes
lib es‖ cuando no hay in a sob e las células cance osas.
Hay o os es udios complemen a ios que pe mi en e ique a el umo según la
clasi icación molecula . Se han desc i o como da os de buen p onós ico, la p esencia de
ecep o es ho monales (es ogénicos o p oges ágenos, ab iendo la posibilidad
e apéu ica ho monal) y la exp esión de e-cadhe ina (molécula de adhesión)[17].
En base a la inmunohis oquímica e hib idación in si u, la clasi icación desc i a po
Pe ou C e al.[18] dis ingue los sub ipos: Luminal A, Luminal B, HER2 y basal-like.
En la p ác ica clínica, se emplea la ―clasi icación sub ogada‖ po IHQ basada en los
ecep o es ho monales, ampli icación de He 2 y el ma cado de p oli e ación Ki67
(Tabla 5).
Tabla 5. Pe il IHQ de los sub ipos in ínsecos e incidencia. Ex aído de SESPM 2017[16]
Sub ipo
Pe il de bioma cado es
Incidencia (%)
RE
RP
He 2
Ki67 (%)
O os
Luminal A
50-60
+
+
-
<14-20
Ci oque a inas 8 y 18
Luminal B
15-20
+
+
-
>14-20
Al o g ado his ológico
Ci oque a inas 8 y 18
He 2
15-20
-
-
+
Al o
Ci oque a inas de ipo
luminal
Basal-like
15-20
-
-
-
Al o
Ci oque a inas basales 5, 14
y 17
Aumen o de EGFR
El c ecimien o de las células epi eliales mama ias se es imula po la in e acción de los
es ógenos con los ecep o es es ogénicos. La exp esión de es os ecep o es es un ac o
p edic i o de la asa de espues a an ies ogénica. La supe i encia es mayo en
pacien es con umo es con ecep o es ho monales es ogénicos posi i os en e a
aquellos que no los p esen an.
Po o o lado, se han desc i o como ac o es de mal p onós ico:
 Ploidía: cuan i icación del ma e ial gené ico de las células umo ales.
Especialmen e la aneuploidía.
 Índice p oli e a i o: de e minado median e IHQ con ma cado es como Ki67
cuando esul a supe io a 14%.

1. In oducción
10
Tesis doc o al 2020
 Recep o es de ac o de c ecimien o epidé mico (EGFR) y sob eexp esión del
oncogén HER-2-NEU: indican un peo p onós ico a pesa de que exis a una
e apia monoclonal especí ica.
 Enzimas p o eolí icas de ma iz ex acelula : p esencia de me alop o easas
(MMP-11) y colagenasa 3.
 Regulado es del ciclo celula : la exp esión de p53 se ha suge ido como ac o de
mayo ecu encia y meno supe i encia.
1.1.2.2. Fac o es Dependien es del Pacien e
A pa e de las ca ac e ís icas his opa ológicas y es adiaje, se conocen o os elemen os
con g an in luencia sob e el cánce de mama[1,3,19]. Se han desc i o ac o es
demog á icos, ep oduc i os, ho monales, he edi a ios, elacionados con la p opia
glándula mama ia, con los an eceden es pe sonales de las pacien es y dependien es del
es ilo de ida. De modo esquemá ico, se han iden i icado los siguien es ac o es de
iesgo, p o ec o es y con o e idos:
- Fac o es de Riesgo
El cánce de mama es un ca cinoma cla amen e in luenciado po el sexo. En el 99% de
los casos se p esen a en muje es, en e a un 1% de a ones. La incidencia p opo cional
muje /homb e es 100/1 en odo el mundo.
La edad y el en ejecimien o son el p incipal ac o de iesgo conocido pa a el desa ollo
de cánce de mama, después del sexo emenino. Su incidencia es máxima en e los 45 y
65 años, al ededo de los años pe imenopáusicos y posmenopáusicos. Después, se da un
pico de incidencia en e los 75-79 años y disminuye pos e io men e.
Se conocen o os ac o es de iesgo, de meno ele ancia que los an e io men e
desc i os. En e ellos, cabe des aca una edad de apa ición de la menopausia supe io a
50 años (llega a duplica el iesgo de cánce mama io), el uso de pas illas
an iconcep i as o e apia ho monal sus i u i a (especialmen e con combinaciones de
es ógenos-p oges ágenos), mu aciones en BRCA 1 y 2, la p esencia de casos en la
amilia (dos o más amilia es de menos de 50 años o 3 ó más amilia es a cualquie edad
ele an has a 11 eces la posibilidad de cánce mama io), lesiones mama ias benignas
p e ias (lesiones p oli e a i as con o sin a ipia, ca cinoma lobulilla in si u - CLis) o
posee mamas densas. Se han desc i o algunos da os elacionados con la ges ación, en e
ellos inaliza la p ime a ges ación an es de la semana 33 o una edad a anzada de
p ime emba azo, que pueden aumen a el iesgo de cánce mama io. También se han
no i icado ac o es elacionados con la die a y el es ilo de ida, como el sob epeso u
obesidad, consumi alcohol y/o abaco, die as icas en ácidos g asos sa u ados y ca nes,
José Ramón Oli e Guillén 1. In oducción
11
Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na:
Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones
dé ici de i amina D, habi a en á eas con ele ada polución aé ea, ene un abajo
noc u no (especialmen e en muje es que lle an abajando más de 20 años) y un es a us
socioeconómico al o (en e las posibles causas, se ha p opues o una mayo edad de
p ime emba azo, edad más a anzada, ida seden a ia, die a ica en g asas, i i en
á eas u banas o un mejo acceso a cuidados médicos).
Po úl imo cabe menciona el an eceden e de habe ecibido adiación p e ia (debido a
a amien os de adio e apia, sc eening o ube culosis, con oles de neumonías, e c.), ya
que además de se ac o de iesgo, asocia un mayo iesgo de mo alidad asociada a
cánce de mama
- Fac o es P o ec o es
Po o o lado, hay algunos de e minan es que disminuyen el iesgo de desa olla cánce
de mama. Un mayo núme o de emba azos a é mino educe la posibilidad, incluso cada
nacimien o puede educi el iesgo de cánce ecep o es ho monales posi i os has a un
10%. Una edad de emba azo emp ana ebaja el iesgo de desa ollo de cánce mama io
has a un 23%. La lac ancia ma e na p o ege, y a mayo núme o de meses, mayo e ec o
p o ec o , pudiendo incluso asocia un mejo p onós ico con mayo supe i encia y
meno asa de ecidi a.
La ac i idad ísica se ha demos ado ambién un ac o p o ec o en muje es
pos menopáusicas, además de educi la mo bimo alidad po cánce mama io.
- Fac o es Con o e idos
Algunos ac o es no han podido se clasi icados de o ma concluyen e po las
disc epancias p esen adas en los es udios, pudiendo condiciona un inc emen o del
iesgo: el g upo sanguíneo A y Rh posi i o, una edad de mena quia emp ana (in e io a
los 12 años) y un núme o de abo os ele ado.
1. In oducción
12
Tesis doc o al 2020
1.2. TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS SOBRE LA MAMA Y AXILA
La ci ugía mama ia ha e olucionado con el paso del iempo, encaminándose hacia
ci ugías cada ez menos ag esi as. Ac ualmen e, los a amien os qui ú gicos
p incipales pod ían esumi se en mas ec omía, ci ugía conse ado a (CC) y su a ian e,
la ci ugía oncoplás ica[3,20].
1.2.1. LA MASTECTOMÍA
Has a los años se en a, la mas ec omía adical desc i a po S ewa Hals ed e a el
a amien o uni e salmen e acep ado pa a el cánce de mama (incluso en umo es de
pequeño amaño). Consis ía en ex i pa en bloque la mama, ganglios axila es y
músculos pec o ales. Pos e io men e apa ecie on modi icaciones, que espe aban el
músculo pec o al.
Exis en, aun hoy, algunas indicaciones absolu as pa a la ealización de una mas ec omía
inicial en luga de una ci ugía conse ado a. La mas ec omía puede se el a amien o
qui ú gico más ap opiado en aquellas pacien es que la p e ie an po mo i os pe sonales,
cuando la in ención sea p o ilác ica pa a educi el iesgo de cánce de mama y cuando
la ci ugía conse ado a es é con aindicada:
- En e medad mul icén ica con dos o más umo es p ima ios en cuad an es
dis in os
- P esencia de mic ocalci icaciones malignas di usas en la mamog a ía
- Inadecuada elación de amaño umo /mama
- Má genes pe sis en emen e posi i os as múl iples escisiones
- Imposibilidad de a amien o adio e ápico. Ya sea po an eceden es de
adio e apia sob e pa ed o ácica y mama que sob epasen la dosis máxima
ole ada, po emba azo en cu so en el p ime y segundo imes e, o po
en e medades ac i as del ejido conec i o que a ec en a la piel (especialmen e
escle ode mia o lupus).
.
1.2.2. LA CIRUGÍA CONSERVADORA
El obje i o es consegui el con ol local y egional de la en e medad, alcanzando
in e alos lib es de en e medad y SG iguales que los conseguidos con a amien os
mu ilan es, además de conse a una mama es é icamen e acep able. Su combinación
con adio e apia ha demos ado ci as de con ol loco egional y supe i encia lib e de
en e medad (SLE) simila es a la mas ec omía, como se e á pos e io men e.
La e olución de la ci ugía mama ia ha ido de la mano del inc emen o y mejo ía en la
sensibilidad de las p uebas de sc eening, que ha pe mi ido un diagnós ico p ecoz en un
ele ado po cen aje de casos. Bajo el lema ―menos es más‖ es amos asis iendo a una
cla a disminución de la ag esi idad qui ú gica, an o en mama como en axila. La CC se
José Ramón Oli e Guillén 1. In oducción
13
Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na:
Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones
conside a el gold es ánda y ep esen a un indicado de calidad de las Unidades de
Pa ología Mama ia (UPM)[21]. Ac ualmen e y de o ma gené ica, en una UPM el 35%
de las in e enciones son mas ec omías, en e a un 65% de ci ugías conse ado as. En
nues o cen o, ap oximadamen e el 80% de las ci ugías mama ias po cánce son
conse ado as.
La p ime a écnica qui ú gica conse ado a ue la cuad an ec omía. En sus inicios, ello
implicaba la exé esis comple a del cuad an e en el que se localizaba el umo ,
incluyendo la piel y la aponeu osis pec o al subyacen e. Hoy en día se ealizan
esecciones cunei o mes amplias (wedge esec ion o wide excision), que incluyen una
po ción de ap oximadamen e 1cm de ejido sano en o no al umo , y umo ec omías o
lumpec omías, en las que los má genes es án mac oscópicamen e lib es de umo [3].
La écnica ope a o ia se inicia localizando el umo . Se p ac ican incisiones concén icas
o adiales (especialmen e en cuad an es in e io es o ex e nos) que acili an la
ex i pación de la lesión. Pe mi e hace una econs ucción con un esul ado olumé ico
mama io simila a la mama con ala e al.
El esul ado es é ico es á in luenciado, en e o as, po la elación en e el olumen
umo al en e al mama io, la localización de la lesión, la can idad de ejido esecado, el
ipo de incisión, la écnica qui ú gica empleada, la p esencia de complicaciones o el uso
de adio e apia.
1.2.3. LA EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: MENOS ES MÁS
La mas ec omía no ga an iza la ausencia de ecu encia local. Su uso descendió as la
apa ición de la e apia conse ado a de la mama en los años ochen a y los es udios
publicados, demos ándose que la combinación de CC y adio e apia mues a unas
ci as de con ol de la en e medad local supe io al 80%, equipa able a ci ugías más
adicales[22,23].
El ensayo clínico NSABP (Na ional Su gical Adju an B eas and Bowel P ojec ) B-
04[24] publicado en el año 1977 no halló di e encias signi ica i as en la supe i encia
en e muje es a adas con mas ec omía adical de Hals ed y aquellas a adas con
ci ugías menos ex ensas. El ensayo B-06[25] inicialmen e publicado en 1985, e aluó la
e icacia de la CC de mama en pacien es en es adios I o II, de amaños ≤4cm. Se
compa a on 3 g upos de pacien es: aquellas a adas con ci ugía conse ado a exclusi a,
con CC acompañada de adio e apia ex e na adyu an e (RTE) o con mas ec omía. Los
esul ados as 20 años de seguimien o se publica on en 2002[22]. La incidencia
acumulada de ecu encia umo al ipsila e al ue de 14.3% en pacien es a adas con CC
y RTE en e a 39.2% en aquellas a adas con CC exclusi a (p<0.001). No se halla on
di e encias signi ica i as en e los es g upos en la SLE, supe i encia lib e de
me ás asis a dis ancia o SG. La adio e apia se asoció a un descenso en la mo alidad
po cánce de mama; sin emba go, la mo alidad se compensó po el inc emen o de
1. In oducción
20
Tesis doc o al 2020
Según es as o ganizaciones, se desc ibe un g upo de pacien es al que se pod ía aplica la
e apia APBI con p ecaución e indi idualizando los casos. Son:
- Edad: 50-59 años
- Tamaño umo al: 2.1-3.0cm
- Má genes < 2 mm
- In asión lin o ascula limi ada o ocal
- Recep o es es ogénicos nega i os
- Tumo mul i ocal que se compo a clínicamen e como uni ocal con un amaño
o al de 2.1-3.0cm
- Ca cinoma lobulilla in asi o (CLI)
- Componen e in aduc al ex enso ≤ 3 cm
Se desaconseja el uso de APBI en aquellas pacien es:
- Edad < 50 años
- Mu ación del BRCA 1/2 p esen e
- Tamaño umo al > 3cm
- T3-4
- Má genes posi i os
- In asión lin o ascula ex ensa
- Mul icen icidad
- Mul i ocalidad con un amaño o al > 3cm
- Componen e in aduc al ex enso > 3cm
- pN1, pN2, pN3
- Ausencia de disección gangliona
- T a amien o neoadyu an e
La APBI cons a ac ualmen e como una modalidad e apéu ica en las guías NCCN
2020[54]. Se incluye como a amien o del CDis TisN0M0 acompañado de
lumpec omía en casos de g ado nuclea bajo o in e medio, amaño umo al ≤2.5cm y
má genes qui ú gicos lib es de > 3mm. También ep esen a uno de los algo i mos
e apéu icos del cánce de mama T1-3 sin a ec ación axila en pacien es seleccionadas
de bajo iesgo, omando los c i e ios ac ualizados ASTRO 2017[53] pa a de ini
aquellas pacien es ―acep ables‖.

José Ramón Oli e Guillén 1. In oducción
21
Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na:
Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones
1.3.4. RESULTADOS DE TÉCNICAS APBI
Los da os ob enidos de los es udios más ele an es sob e APBI se esumen en la Tabla
8, ex aída pa cialmen e de Tom e al. 2019[55].
Tabla 8. Resul ados de écnicas APBI
Técnica
Ensayos alea o izados
Tamaño
mues al
Seguimien o
(años)
Recu encia local
B aqui e apia
in e s icial
Na ional Ins i u e o
Oncology[56]
258
10.2
5.9% APBI s. 5.1% WBI
GEC-ESTRO[57]
1,184
5
1.4% APBI s. 0.9% WBI
NSABP B-39[58]
4,216
10.2
4.6% APBI s. 3.9% WBI
3D-CRT
RAPID[59]
2,135
8.6
3.0% APBI s. 2.8% WBI
Ba celona[60]
102
5
0% en ambos b azos
NSABP B-39[58]
4,216
10.2
4.6% APBI s. 3.9% WBI
IMRT
IMPORT LOW[61]
2,018
6.2
0.5% APBI s. 1.1% WBI
s. 0.2% SIB
Uni e si y o
Flo ence[62]
520
5
1.5% en ambos b azos
APBI: I adiación pa cial acele ada de la mama. IMRT: adio e apia de in ensidad modulada. SIB: boos
in eg ado simul áneo. WBI: i adiación comple a de la mama.
1.3.5. RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA
La Radio e apia in aope a o ia (RIO) es una écnica que pe mi e adminis a du an e la
in e ención qui ú gica una única dosis de adiación di igida y di ec a sob e el lecho
umo al. El obje i o es mejo a el con ol local de la en e medad y disminui la
oxicidad po la meno i adiación de los ejidos sanos[45].
Al igual que o as écnicas de APBI, la aplicación de RIO en el lecho umo al se basa en
que has a el 90% de las ecu encias del cánce de mama se localizan a 1-2 cm del lecho
qui ú gico.
A di e encia de o as écnicas de APBI, cuyo a amien o es á cen ado en un cuad an e
de la mama, el a amien o con la RIO se adminis a en el mismo lecho umo al[63].
Es a écnica o ece o as en ajas sob e la adio e apia con encional, ya que pe mi e
exclui del campo de i adiación ejidos sin a ec ación umo al y es uc u as sensibles.
P esen a una bioequi alencia 2-3 eces supe io a la dosis adminis ada de o ma
accionada con encional. Se elimina la demo a en e ci ugía y adio e apia, ya que se
ha demos ado que un e aso supe io a 8 semanas en la adminis ación de la
adio e apia as una CC inc emen a el iesgo de ecu encia local a 5 años[64]. Con la
RIO, ambién se asegu a que las pacien es comple an el a amien o adio e ápico; se ha
1. In oducción
22
Tesis doc o al 2020
desc i o que has a el 21.7% de las pacien es que deben ecibi un a amien o con RTE
no acuden a las sesiones ijadas o no comple an el a amien o, asociando un mayo
iesgo de ecidi a, in e io SG y SLE[65]. G acias a adminis a se en una única dosis, se
educen los iempos médicos y de a amien o po pacien e, disminuyen los iempos de
espe a y el núme o de isi as. Todo ello mejo a la calidad de ida de las en e mas,
además de gene a un meno impac o psíquico y psicológico.
Se elimina ambién el iesgo de pé didas geog á icas. Se ha es imado que en el 70% de
los casos puede pe de se pa cialmen e el olumen blanco de la adio e apia ex e na, más
aún en el caso de la ci ugía oncoplás ica. Los clips colocados in aope a o iamen e en la
ca idad habi ualmen e se desplazan, lo que di icul a la de inición de la ex ensión del
lecho umo al pa a la RTE[66]. En el caso de la ci ugía oncoplás ica, la mo ilización
del ejido glandula y las cica ices hacen pe de las e e encias del lecho umo al a la
ho a de adminis a la e apia, encon ándose además habi ualmen e alejadas de su
posición inicial [63]. Es o plan ea un e o a la ho a de adminis a una adio e apia
ex e na. Po o o lado, las complicaciones as es a ci ugía pueden impedi la
adminis ación de una adio e apia en unos plazos admisibles[63,64]. Sin emba go, la
asociación de ci ugía oncoplás ica y RIO e i a es os p oblemas al i adia se el lecho
an es de se emodelado, en el mismo ac o qui ú gico.
La RIO p esen a ambién una se ie de incon enien es. Se desconoce el es ado
pa ológico inal de los má genes de esección, no puede aplica se en odas las pacien es
po la localización umo al o amaño mama io y se equie e un equipo mul idisciplina
especializado coo dinado.
1.3.5.1. RIO: una opción en e a la mas ec omía
Se ha pos ulado que la RIO es una he amien a que pe mi e disminui el núme o de
mas ec omías, p incipalmen e en es as poblaciones: pacien es con un meno
o ecimien o/cumplimien o del a amien o adio e ápico (pacien es ancianas y/o que
i en alejadas de cen os de adio e apia) y en pacien es que p esen an una ecidi a y
han sido adiadas p e iamen e.
- Las pacien es ancianas
En pacien es ancianas, el cánce de mama se p esupone menos ag esi o, p incipalmen e
debido a la mayo can idad de umo es ho mono-sensibles. Se obse ó que omi i la
adiación en es e g upo a ec aba la asa de ecidi a local con escaso e ec o de la
ho mono e apia (HT) como a amien o adyu an e; en caso de pacien es ancianas con
buen es ado gene al, el iesgo de ecidi a local se mul iplica po 5, aunque no a ec e las
ci as de supe i encia[67–69]. En la p ác ica habi ual, se ha obse ado un meno
o ecimien o de RTE a las pacien es más ancianas[70], op ándose po a amien os más
ag esi os (mas ec omía)[71].
José Ramón Oli e Guillén 1. In oducción
23
Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na:
Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones
- Dis ancia a Cen os de Radio e apia
O o ac o que con ibuye a es a ac i ud e apéu ica es la dis ancia a los cen os de
hospi ala ios de e e encia con Se icios de Oncología Radio e ápica. Las asas de
mas ec omía en población que eside lejos de es os cen os, son mayo es en e a
aquellas localizadas en p oximidad[71–73]. Así, en algunos hospi ales se obse ó que la
RIO e a empleada especialmen e en pacien es más p opensas a iaja la gas
dis ancias[74].
La RIO puede gana popula idad en la población anciana u al y esul a una opción
e apéu ica de g an u ilidad en es e con ex o.
- En e medad ecu en e
La mas ec omía sigue siendo el a amien o es ánda an e la en e medad local
ecu en e. Po un lado, la CC no acompañada de adio e apia p esen a unas asas de
ecidi a inadmisibles (SLE del 52.7% a 5 años)[75], y po o o, se desconoce la
oxicidad que puede p esen a la RTE en una mama p e iamen e adiada. An e es e
p oblema, se ha p opues o la CC acompañada de APBI como una opción. Se han
desc i o se ies e ospec i as de aplicación de RIO en ecidi as, p esen ando asas muy
bajas de oxicidad g a e y una ecu encia local del 11% as 2 años de seguimien o[76]
y del 7.9% as 4.8 años de seguimien o[77].
1.3.5.2. Radiobiología y RIO
El daño po adiación sob e el ADN puede p oduci se po lesión di ec a, as colisión
con el ADN, o más ecuen emen e po acción indi ec a ( as la c eación de adicales
lib es o mados al in e acciona con H2O)[45].
La dosis biológica e ec i a ep esen a la dosis calculada eque ida pa a alcanza cie o
ni el de e ec o cuando la dosis o al se adminis a en muy pequeñas acciones. Los
ac o es que la de e minan son la calidad de adiación, dosis de adiación, núme o de
sesiones, dosis o al y sis ema biológico.
Se es ima que una dosis de RIO p esen a una e ec i idad biológica equi alen e a la
adminis ación con encional de una dosis de adio e apia ex e na accionada de 2 a 3
eces supe io , es deci , una dosis de 20Gy de RIO equi ale a la adminis ación de 40-
60Gy de o ma con encional.
1. In oducción
24
Tesis doc o al 2020
1.3.5.3. Modalidades de RIO
Se puede aplica como modalidad única de a amien o o como ―boos ‖, e ue zo o
sob eimp esión del a amien o con encional de RTE.
Dependiendo del equipo de adiación empleado, exis en dos posibilidades:
- I adiación con anspo e del pacien e: uso de acele ado es ijos localizados en
búnque s o salas blindadas de adio e apia.
- I adiación sin anspo e del pacien e: empleando acele ado es po á iles en un
qui ó ano no mal.
Dependiendo de la écnica y uen e de ene gía empleada se dis inguen o as dos
posibilidades:
- RIO: emplea como uen e de ene gía ayos X de 50kV. Se lle a a cabo una CC
con aplicación pos e io del disposi i o sob e la ca idad qui ú gica. Se aplican
20Gy en una única dosis. El disposi i o mayo men e empleado es In abeam®
(ap obado po la FDA en 1999).
- RIOe: emplea como uen e de ene gía haces de elec ones de 3-10MeV. Se
adminis a una dosis de 21Gy. Los disposi i os empleados son Liac®,
Mobe on®, No ac-7® o Elek a SL.
En la Tabla 9, se ecogen las p incipales ca ac e ís icas de los disposi i os ap obados
po la FDA y la CE (Con o mi é Eu opéene – Eu opean Con o mi y) pa a su uso como
RIO.
Tabla 9. Disposi i os ap obados pa a Radio e apia in aope a o ia (ex aído de Esposi o E
2015[63])
Disposi i o
Fuen e
Dosis en
supe icie
(Gy)
Dosis a 1cm
de
p o undidad
Aplicado
Tiempo de
a amien o
(min)
Tiempo
añadido a la
ci ugía (min)
No ac7
Elec ones a
3-9 MeV
21
3 MeV
Tubo
Pe spex
2
30-45
Mobe on
Elec ones a
4-12 MeV
15-16.8
4-6 MeV
Tubo
sólido
2
30-45
In abeam
50-kV ayos-
X
20
5-6
Es e a
sólida
20-45
30-45
Xo eBx
50-kV ayos-
X
20
9-10
Ca é e
balón
17-26
30-50
HDR
192I
18
<10
H.A.M.
disco
Silas ic
20-40
Has a 60
HDR : high-dose- a e
José Ramón Oli e Guillén 1. In oducción
25
Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na:
Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones
1.3.5.4. Bases de la RIO como Mono e apia: es udios ELIOT, TARGIT y o os
- Es udio ELIOT
El D . Ve onesi ha sido un au o undamen al en el desa ollo y publicación de a ículos
sob e RIO empleando uen es de elec ones. Uno de los p ime os a ículos con g an
ele ancia ue una se ie de 1822 pacien es a adas con RIOe en el 2010[78]. A
pos e io i, Leona di M e al. ca ego izó es as pacien es a adas en 3 subg upos, de
acue do con la clasi icación ASTRO[79] y GEC-ESTRO[80]. La ecu encia local a 5
años esul ó, según la clasi icación ASTRO: 1.5% en g upo ―adecuado (sui able)‖, 4.4%
―con iesgo (cau iona y)‖ y 8.8% ―no adecuado (unsui able)‖. Según la clasi icación
GEC-ESTRO, la ecu encia a 5 años ue: 1.9% bajo iesgo, 7.4% iesgo medio y 7.7%
iesgo al o. El al o iesgo de ecu encia de los g upos bajo y medio de la GEC-ESTRO
pod ían explica se po la di e encia de c i e ios de selección empleados po cada
sociedad [63].
Fue en 2013 cuando Ve onesi publicó el es udio c ucial: ELIOT[81]. Se a a de un
es udio p ospec i o unicén ico andomizado ase III de equi alencia iniciado en
no iemb e del año 2000. El obje i o e a compa a la aplicación de 21Gy en una única
dosis de RIOe empleando la écnica ELIOT en e al a amien o con encional RTE
(Tabla 10).
Se emplea on los acele ado es lineales de elec ones Liac® y No ac7®. Son
disposi i os mó iles que pueden se empleados en salas no blindadas. Libe an
elec ones a 4 ene gías di e en es: 3, 5, 7 y 9 MeV. La dosis media en la supe icie es de
19.87Gy. Al adminis a la e apia, el ejido mama io debe se libe ado de la piel que
ecub a y del músculo pec o al. Se coloca un disco de aluminio-plomado sob e la
supe icie del músculo pec o al mayo pa a p e eni la i adiación de es uc u as
in a o ácicas. Una impo an e des en aja de es a écnica es la necesidad de mo iliza el
sob an e ejido mama io pa a la colocación del disco[63]. La mama libe ada es su u ada
empo almen e sob e el disco me álico. El iempo comple o de i adiación es de 2
minu os, pe o añade de 30-45 minu os de p ocedimien o qui ú gico.
En el es udio ELIOT[81], la ecu encia local del g upo adio e apia in aope a o ia no
debía supe a el 7.5% a 5 años pa a conside a ambas écnicas equi alen es. Se
incluye on pacien es con edades comp endidas en e 48-75 años, umo es duc ales y
lobulilla es, T1-2, ≤2.5cm con indicación pa a CC.
Un o al de 1305 pacien es ue on andomizadas. En el ensayo se decidió complemen a
con 25 sesiones de RTE únicamen e en aquellos pacien es del g upo ELIOT que
u iesen más de 4 ganglios a ec os en la ana omía pa ológica de ini i a. Po an o,
aquellas pacien es del g upo ELIOT con má genes in e io es a 1mm, componen e de
ca cinoma duc al in si u (CDis) ex enso, CLI ó 1-3 ganglios a ec os no ecibie on RTE.
Las pacien es que ecibie on RIOe ue on 651. La asa de ecu encia local a 5 años ue
del 4.4% en el b azo ELIOT en e al 0.4% en el b azo RTE (p=0.0001), as un

1. In oducción
26
Tesis doc o al 2020
seguimien o de 5.8 años. La supe i encia a 5 años ue del 96.8% y 96.9%
espec i amen e (p=0.59).
El iesgo de ecu encia local a 5 años en pacien es con al menos, un ac o
des a o able, ue del 11.3% en e al 1.5% en aquellas que no los p esen a on
(p<0.0001). Los ac o es des a o ables hallados ue on lesiones supe io es a 2cm, con 4
o más ganglios a ec os, umo es poco di e enciados (g ado 3) y ecep o es ho monales
nega i os. El 8.1% (53 de 651 pacien es) p esen ó CLI, lo cual es c i e io de exclusión
habi ual pa a las écnicas de APBI. La g an di e encia de ecu encia local en los g upos
de bajo y al o iesgo, hace conside a su aplicación únicamen e en pacien es
cuidadosamen e seleccionadas. Las complicaciones de la écnica se desa olla án
pos e io men e.
- O os es udios RIOe
En la Tabla 10 se ecogen los p incipales es udios (ensayos clínicos y se ies de casos)
en los que se ha empleado una uen e de elec ones como adio e apia in aope a o ia.
Cabe menciona o o disposi i o de RIOe empleado en a ios a ículos, Mobe on®,
o o acele ado lineal de elec ones capaz de emi i haces a 4, 6, 9 y 12MeV, con una
p o undidad que oscila en e 1-4cm. El iempo o al de i adiación es de 2 min[63].
Des aca la se ie de Pe i J e al. 2009[82] po el núme o de pacien es, aunque se a a de
pacien es a adas con mas ec omía aho ado a de piel y pezón. Po ello, esul a di ícil
ex apola los esul ados oncológicos a una CC. En cuan o a se ies de CC y RIOe
des acan los es udios de Cedolini C e al. 2014[83], Gondim G e al. 2019[84] y F asson
A e al. 2019[85], con un seguimien o de 5.8, 6.9 y 10 años. La ecu encia local es del
2%, 5.4% y 17.6% espec i amen e. En la se ie de F asson, el 13.9% de los casos
p esen ó CLI, 11.7% de los umo es ue on He 2(+) y 7.3% iples nega i os, el 3%
p esen ó un umo >3cm, y el 83.6% no u o a ec ación gangliona axila . Los au o es
concluyen que la al a ecu encia local puede es a en elación con las ca ac e ís icas de
sus pacien es, como edad a anzada, amaño umo al, a ec ación gangliona y cánce de
mama p e io. Desc ibe los po cen ajes de e en os oncológicos en unción a a ec ación
gangliona , amaño umo al y p esencia o no de ecep o es ho monales sin ealiza un
análisis es adís ico al espec o. Tampoco desc ibe el po cen aje de pacien es con cánce
de mama p e io, el po cen aje de umo es > de 3cm es únicamen e del 3%, la ausencia
de a ec ación gangliona es muy simila a la del es udio TARGIT-A[86] (84%, se
desa olla á pos e io men e) y la edad a anzada es un c i e io a o able pa a pode
aplica la RIO. Po an o, se a a de conclusiones cues ionables. Rema ca una SG a 10
años del 82.8%.
José Ramón Oli e Guillén 1. In oducción
27
Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na:
Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones
- O os es udios RIO (Tabla 11)
Algunos es udios ecien es no desc iben el disposi i o empleado o ag upan pacien es
a adas con ambas uen es de ene gía. La se ie de coho es compa adas desc i a po
C own A e al. 2017[87] des aca po la desc ipción de la asociación de RIO y ci ugía
oncoplás ica en 162 pacien es, aunque no se no i ican esul ados oncológicos. El es udio
de Lei J e al. 2020[88] compa a 686 pacien es a adas con RIO en e a 2744 a adas
con RTE ex aídas de la base de da os SEER 18 (Su eillance, epidemiology, and end
esul s), con seguimien o de 1.2 años, y desc ibe una mayo mo alidad global y
especí ica del a amien o con RTE con encional.
1. In oducción
28
Tesis doc o al 2020
Tabla 10. RIOe Mono e apia (ELECTRONES)
Es udio
Tipo de
es udio
Cen-
os
N ⅌
Tamaño
umo al
(cm/T)
Es ado
gangliona
O os
c i e ios
Edad
media
(años)
Dosis
(Gy)
Disposi i o
RTE
adyu
(%)
Segui-
mien o
(años)
Recu encia
local (%) (֍)
Recu encia
egional/gangliona
(%) (֍)
Me ás asis
(%)(֍)
Supe i encia
(%) / (nº años)
(֍)
Mo alidad
o al (%) /
especí ica
(%)(֍)
Pe i J
2009[82]
Se ie
casos
comp
1
1001
Tis, 1-3
N0 -2
NSM
46
16
- (MeV)
-
1.7
ELIOT: 1.6
RTE: 0.5
-
ELIOT: 3.5
RTE: 4
-
ELIOT: 0.5
RTE: 0
Ve onesi U
2010[78]
Se ie
casos
1
1822
<2.5
-
Uc
58
16-21
No ac7, Liac
0
3
2.3 (3)
1 (3)
1.4 (3)
SG:89.7 / (10)
SLE : 94.6 (10)
2.5 / (1.5)
Leona di M
2013[80]*
Candida os:
573
≤3 (100%)
pN0 (100%)
>50a (100%)
CDI (90.2%)
1.9
2.2
1.4
SG:98.6
SLE: 90.8
Posible: 468
≤3 (100%)
pN0
(57.5%)
>50a (54.9%)
CDI (67.7%)
7.4
0.7
1.7
SG:97
SLE: 85.9
Con aindic:767
≤3
(95.3%)
≥pN2a
(33.2%)
>50a (71.2%)
CDI (82.7%)
7.7
1.3
3.9
SG:94.4
SLE: 81.5
Ca alho B
2011[89]
Se ie
casos
comp
1
30 (60)
≤3
-
≥45a
64.1
21
Philips SL75/10
-
2
-
-
-
-
-
Rampinelli C
2011[90]
Se ie
casos
comp
1
95 (178)
<2.5
-
62.4
21
Liac
-
1
-
-
-
-
-
In a M
2011[91]
Se ie
casos
1
43
T1-2
-
RT p e ia po
lin oma
46
17-21
No ac7, Liac
-
4.3
9 (4.3)
7
-
9 / (7)
Malu a S
2012[92]
Fase 2
1
226
≤3
N0-2
≥50a, RH+,
Uc, CDI y
a ian es
63
21
Mobe on
0
3.8
0
0.4 (2)
0
SG:100
0 / 0
Zhou S
2012[93]
Coho es
1
72 (143)
≤2.5
cN0
≥40a
-
19-21
Va ianClinic23EX
-
2.7
RIO: 2.8
RTE: 1.4
-
RIO: 2.8
RTE: 2.8
-
RIO: 1.4
RTE: 0
Ve onesi U
2013
(ELIOT)[81]
Fase 3
1
1.305
≤2.5
N0-2
≥48 y <75 a,
CDI U , CLI
<2.5cm
57
21
No ac7
4
5.8
4.4 s 0.4 (5)
1.0 s 0.3 (5)
5.1 s 4.8
(5)
SG:96.8 / (5)
3.2 / 2.1 s 3.1
/ 2.0
Vande walde
N 2013 [94]
Fase 2
1
53
≤3
cN0
63
15
Mobe on
-
3.4
15.1 (6)
2
2
SG:94
5.7 / 0
Lemanski C
2013[95]
Fase 2
1
42
≤2
pN0
≥65a. CDI.
RH+.
72
23
Sa u ne 43,Va ian
6
7.1
SG:100 (6)
SLE: 92.7 (5)
Philippson C
2014[96]
Fase 2
1
200
≤2
pN0
≥40a. CDI o
a ian es.
Ma gen
≥1mm
61
21
Mobe on
1.9
0.5
0
0
SG:98.9
SLE: 97.6
1 / 0
Hanna SA
2014[97]
Fase 2
1
152
<3
cN0
>40a.
58.3
21
LINAC
4.2
3.7 (5)
SG:97.8
SLE: 92.5
2 / 1.3
Cedolini C
2014[83]
Fase 2
1
73
<3
pN0-N1mi
18-80a. CDI.
Ma gen
>5mm
63.6
21
Liac
-
5.8
2 (6)
1.3
SG:98.7
1.3 / 1.3
RIO: adio e apia in aope a o ia. RTE: adio e apia ex e na con encional. RH: ecep o es ho monales. CDI: ca cinoma duc al in il an e. CLI: ca cinoma lobulilla in il an e. A: años. Ma gen: ma gen umo al en pieza ana omopa ológica de ini i a. SG: supe i encia global.
SLE: supe i encia lib e de en e medad. -: da o no especi icado.Uc: unicén ico. U : uni ocal. NSM: mas ec omía aho ado a de piel y pezón. ⅌: nº de pacien es RIO (nº o al de pacien es incluidos en el es udio) (֍): incluido en e pa én esis el núme o de años a iesgo del
e en o co espondien e. * Es udio ealizado con da os ob enidos de Ve onesi U 2010[78] ag upando los pacien es po ca ego ías GEC-ESTRO. ⅋: da os exclusi amen e de pacien es ―sui able‖ pa a e apia RIO.
José Ramón Oli e Guillén 1. In oducción
29
Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na:
Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones
Tabla 11. RIO Mono e apia (No especi icado/mezcla)*
A ículos
Tipo de
es udio
Cen os
N ⅌
Tamaño
umo al
(cm)
Es ado
gangliona
O os
c i e ios
Edad
media
(años)
Dosis
(Gy)
Disposi i o
RTE
adyu
(%)
Seguimien o
(años)
Recu encia
local (%)
Recu encia
egional/gangliona
(%)
Me ás asis
(%)
Supe i encia
(%) / (nº años)
Mo alidad
o al (%) /
especí ica (%)
Lei J
2020[88]
Coho es
e os
SEER
da abase
686
(3430)
≤T2
N0
CDI, CLI
-
-
-
1.2
1.9 / 0.4 s.
2.6 / 1
Lemanski
C 2020[105]
Coho e
p osp
1
200
≤2
cN0
CDI. RE+.
No ILV. No
G3.
68
20
Sa u ne
43,Va ian /
In abeam
8
4.5
2.5
-
-
SG: 95.8
SLE: 95.2 (5)
3.5
C own A
2017[87]
Se ie
casos
comp
1
162
(453)
<3
cN0
Ci ugía
oncoplás ica.
No ILV
62.7
-
-
0.5
-
-
-
*Es udios que no especi ican uen e de adiación empleada/combinación de uen es. RTE: adio e apia ex e na con encional. ⅌: nº de pacien es RIO (nº o al de pacien es incluidos en el es udio)
SEER da abase: su eillance, epidemiology, and end esul s (SEER 18) da abase. CDI: ca cinoma duc al in il an e. CLI: ca cinoma lobulilla in il an e. ILV: in asión lin o ascula . -: da o no especi icado. RE: ecep o es es ogénicos.
Tabla 10. RIOe Mono e apia (ELECTRONES) (con inuación)
Es udio
Tipo de
es udio
Cen-
os
N ⅌
Tamaño
umo al
(cm/T)
Es ado
gangliona
O os c i e ios
Edad
media
(años)
Dosis
(Gy)
Disposi i o
RTE
adyu
(%)
Segui-
mien o
(años)
Recu encia
local (%) (֍)
Recu encia
egional/gangliona
(%) (֍)
Me ás asis
(%)(֍)
Supe i encia
(%) / (nº años)
(֍)
Mo alidad o al
(%) / especí ica
(%)(֍)
Cedolini C
2014[83]
Fase 2
1
73
<3
pN0-N1mi
18-80a. CDI.
Ma gen >5mm
63.6
21
Liac
-
5.8
2 (6)
1.3
SG:98.7
1.3 / 1.3
Wang X
2015[98]
Fase 2
1
36
<3
pN0-N1
46.9
20
Mobe on
4.3
4
0
0 / 0
Kawamu a
M 2015[99]
Fase 1-2
1
32
<2.5
pN0
>50a,
Ma gen (-).
65
19-21
Mobe on
-
6
0
0
0
SG:100
0 / 0
Takanen S
2017[100]⅋
Se ie
e os
1
298
(758)
≤2
pN0-N1mi
>50a. RH+.
Ki67≤20%. G1-
2. CDI.
21
No ac 7
5.2
2
0.7
0.3
SG:96.3
Jacobs D
2018[101]
Se ie
casos
comp
2
267
(473)
≤3
cN0
≥60a.
67
23.3
Mobe on
-
0.3
-
-
-
-
-
So en ino L
2018[102]
Se ie
casos
comp
1
140
(360)
≤3
pN0
≥50a. CDI
68.5
21
Liac, SIT
-
2.2
RIO: 2.1
RTE: 0.5
RIO: 2.1
RTE: 3.2
RIO: 0.7
RTE: 0.5
A ci G
2019[103]
Se ie
casos
1
21
≤2
pN0
>50a,U , RH+,
G1-2
64
21
Mobe on
-
3
0
0
0
-
4.7 / 0
Sawaki M
2019[104]
Se ie
casos
3
129
(142)
<2.5
N0
>50a.
Ma gen (-).
>1cm
63.6
21
Mobe on
-
5
3.1
-
-
-
-
F asson A
2019[85]
Se ie
casos
1
75
<2.5
-
>44a.
65.8
21
Philips
SL75-10
-
10
17.6
2.9
5.9
SG:82.8 (10)
-
Gondim G
2019[84]
Se ie
casos
1
147
≤3
N0-1
CDI y a ian es
59
21
2100 Va ian
-
6.9
5.4
-
-
SG:95.1 (6.9)
-
RIO: adio e apia in aope a o ia. RTE: adio e apia ex e na con encional. RH: ecep o es ho monales. CDI: ca cinoma duc al in il an e. CLI: ca cinoma lobulilla in il an e. A: años. Ma gen: ma gen umo al en pieza ana omopa ológica de ini i a. SG: supe i encia global.
SLE: supe i encia lib e de en e medad. -: da o no especi icado.Uc: unicén ico. U : uni ocal. NSM: mas ec omía aho ado a de piel y pezón. ⅌: nº de pacien es RIO (nº o al de pacien es incluidos en el es udio) (֍): incluido en e pa én esis el núme o de años a iesgo del
e en o co espondien e
* Es udio ealizado con da os ob enidos de Ve onesi U 2010[78] ag upando los pacien es po ca ego ías GEC-ESTRO. ⅋: da os exclusi amen e de pacien es ―sui able‖ pa a e apia RIO.
1. In oducción
36
Tesis doc o al 2020
de i adiación. Así se asegu a la aplicación de la dosis exac a p esc i a en cada
i adiación, minimizando a iaciones in oducidas po el es ado de la uen e
(oscilaciones en la al a ensión, empe a u a, en ejecimien o,…).
En un la e al se localiza el sis ema de e ige ación de la uen e, que incluye
bolsa con sue o es é il, senso de lujo y bomba impulso a. El so wa e pa a
aplicación del a amien o iene una secuencia de acciones p e ias a la
i adiación, encon ándose en e ellas la comp obación del co ec o
uncionamien o de la bomba impulso a y ci culación de sue o sin ugas.
- La uen e adiac i a (Figu a 8): consis e en un ca é e lexible de 25 ó 50cm de
longi ud, en cuyo ex emo se encuen a un mic o ubo de ayos X que
p opo ciona la adiación. Con iene un ci cui o de ci culación de agua en
con ac o con el ánodo, que pe mi e la ápida disipación del calo y abaja con
una al a asa de dosis. En caso de in e umpi se el lujo de e ige ación, la
consola de con ol cesa de o ma inmedia a la al a ensión y po an o la
i adiación.
La uen e abaja con ensión de 50kV, gene ando o ones de has a 50keV de
ene gía (p omedio de 26.7keV) e in ensidad de ke ma en ai e de 1400Gy cm2h-1
pa a una co ien e de ubo de 300μA. Es á diseñada pa a adminis a una al a
asa de dosis de adiación en el ejido que odea el aplicado . Exis en aplicado es
de ipo balón (empleados en mama), cilínd icos (endome io), planos
(localizaciones supe iciales) o Henschke (cé ix).
Las posiciones y iempos de i adiación son plani icadas de o ma indi idual
pa a cada pacien e po el S. de Radio ísica, eniendo en conside ación la dosis y
accionamien o p esc i os po el S. de Oncología Radio e ápica. El sis ema de
plani icación empleado es B achyVision™ de Va ian.
Figu a 8. Axxen ®Xo modelo S700.
Supe io izquie da: uen e en
uncionamien o.
Supe io de echa: la longi ud de la
po ción ígida de la uen e es de
15mm; el diáme o incluyendo el
ci cui o de e ige ación (g is) es de
5.3mm.
Imagen omada de Ri a d M e al.
2006[134].

José Ramón Oli e Guillén 1. In oducción
37
Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na:
Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones
La ida de la uen e se ap oxima a unos 500 min de i adiación. T anscu ido es e
iempo, la uen e es sus i uida y de uel a al ab ican e pa a su eciclaje.
La écnica RIO se aplica as la lumpec omía y la comp obación in aope a o ia de
má genes de la pieza lib es de en e medad. La colocación de un disco p o ec o de la
pa ed o ácica bajo el músculo pec o al mayo es opcional. Es á especialmen e indicado
en aquellos umo es localizados en plano pos e io . Exis en 3 diáme os de disco
p o ec o , cuya elección depende del amaño de la ca idad. Pos e io men e se in oduce
el aplicado . En unción del olumen del lecho umo al, se puede elegi en e 3 amaños
de balón: 3-4cm, 4-5cm y 5-6cm. Son in lables y desechables, ealizándose el hinchado
en qui ó ano empleando sue o es é il. La piel y el ejido mama io son su u ados,
en ol iendo el balón aplicado . Pa a la cobe u a, se emplea una su u a mono ilamen o.
Se comp ueba ecog á icamen e que el ma gen en e piel y aplicado sea supe io o igual
a 1cm, y que el balón se encuen a bien adap ado al lecho umo al. Pos e io men e, se
cub e con sábanas es é iles y con una cobe u a FlexiShield™, ma e ial equi alen e al
plomo empleado como pa e de la p o ección adiológica. T as la e apia, cuyo iempo
suele oscila en e 9-17min, se e i a el balón aplicado y se ealiza el cie e de la he ida,
pudiendo emplea d enaje o no en unción de la elección del ci ujano.
1.3.5.6. Di e encias en e los Disposi i os In abeam® y Axxen Xo ®
El sis ema In abeam® es un disposi i o con uen e de ayos X de baja ene gía (50kVp).
Pe mi e aplica una dosis de 20Gy en el lecho umo al con un balón aplicado ígido
du an e un iempo que oscila en e 20 y 45min en dependencia del amaño del aplicado .
Se ha demos ado que la dosis a un cen íme o de la zona de con ac o del aplicado ,
desciende a 5.5-6.8Gy[135] (Figu a 9). Los diáme os de la es e a ígida oscilan en e
1.5 y 5cm, con di e encias de 0.5cm en e cada aplicado .
Axxen Xo ® es ambién un disposi i o mó il elec ónico con uen e de ayos X de
baja ene gía (50kVp)[133]. Aplica una dosis de 20Gy en el lecho umo al, siendo la
dosis a 1cm de 7.8-9.3Gy (Figu a 9)[135]. La mayo dosis a 1cm pod ía hace
sospecha mejo es esul ados oncológicos con una mayo oxicidad local. Tales
suposiciones no se han demos ado en ningún es udio. Exis en 3 balones aplicado es: de
3-4cm, 4-5cm y 5-6cm. La elección del balón se ealiza en dependencia del amaño del
lecho umo al, pe mi iendo hincha un mayo o meno olumen y consegui un mejo
acoplamien o. Es una de las en ajas en compa ación con el aplicado ígido.
Los iempos de aplicación de la e apia Axxen oscilan en e 9-17min[135], in e io a la
du ación de la e apia con In abeam®.
1. In oducción
38
Tesis doc o al 2020
Figu a 9. Compa ación de dosis con dis in os balones aplicado es de In abeam y Axxen a 0.7-1cm
de piel. Imagen ex aída y aducida de Shaikh MY e al. 2020[135].
La posición de la uen e es ija en el disposi i o In abeam, mien as que en el
disposi i o Axxen , la uen e puede desliza se y adminis a la e apia en múl iples
posiciones (Figu a 10). G acias a ello, el olumen adiado es supe io con Axxen
(Tabla 13)[135].
Figu a 10. Di e encias en e las posibles localizaciones de la uen e en los disposi i os In abeam y
Axxen . Imagen ex aída y aducida de Shaikh MY e al. 2020[135].
Tabla 13. Di e encias de olumen adiado con balones aplicado es In abeam y Axxen
In abeam
Axxen
Di e encia global de
olumen adiado (%)
Equi alencias balones
aplicado es
4.0cm
3-4cm (30.0cm3)
11
4.5cm
4-5cm (45.0cm3)
6
5.0cm
4-5cm (65cm3)
1
El disposi i o In abeam es el más ex endido a ni el mundial; se han desc i o sus
esul ados en múl iples se ies y en un ECA. Has a el momen o, no se ha publicado
ningún ECA con el disposi i o Axxen Xo ®.
José Ramón Oli e Guillén 1. In oducción
39
Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na:
Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones
1.3.5.7. Resul ados p e ios con el Disposi i o Axxen Xo ®
La p ime a expe iencia empleando Axxen Xo ® como RIO ue desc i a po Dickle A
e al. 2009[132]. La e apia se aplicó a una pacien e de 61 años de edad con CDI g ado 1
y ecep o es ho monales (RH) posi i os. En es e p ime uso, se hace e e encia a la
u ilización de ma e ial plomado lexible pa a p o ección cos al, la comp obación
in aope a o ia ecog á ica de má genes piel-balón aplicado o el uso del disposi i o
Flexishield™.
Pos e io men e, Meh a V e al. 2010[136] y Dooley WC e al. 2011[137] desc ibie on
su uso como b aqui e apia, aplicando una dosis de 34Gy en 10 acciones du an e 5
días.
En 2016, Eps ein M[138] p esen a una se ie de 146 pacien es con CDis pu o a adas
en e junio de 2010 y ab il de 2016. Con edades que oscilaban en e 40-85 años y
umo es <3cm, 132 pacien es se a a on con RIO ―inmedia a‖ du an e el p ocedimien o
qui ú gico inicial, y 14 pos e io men e. Las pacien es ecibie on an ibio e apia
p o ilác ica. El 47% p esen ó un Índice de Van Nuys (IVN) de 4/5/6, el 52% un IVN de
7/8/9 y el 1% un IVN de 10/11/12. El 53% de las pacien es no equi ió ningún
a amien o adicional, en e a un 10% que equi ió escisión, un 5% mas ec omía y
has a un 32% RTE. La ecu encia local ue del 2.1% con un seguimien o medio de 20
meses. No hubo ecu encias locales de ca cinoma in aso , egionales o a dis ancia ni
mo alidad po cánce .
En cuan o a las complicaciones, el 18% de las pacien es u o complicaciones agudas y
el 12% c ónicas (6 meses después del a amien o). Las más ele an es ue on:
hema oma que equi ió d enaje (1.4%), in ección que equi ió an ibio e apia o ci ugía
(0.7%), e i ema g ado II (3.4%) y ib osis c ónica g ado II (1.4%).
En 2016, Eps ein M e al.[139] desc ibe ambién los esul ados oncológicos y
complicaciones de 702 pacien es a adas con Axxen Xo ® como RIO en e junio de
2010 y eb e o de 2016. Se a aba de pacien es con CDI, CLI y CDis, con edades
comp endidas en e 39 y 92 años y umo es <3cm. Desc ibe el uso inicial de una
―goma‖ de ungs eno lexible p o ec o a cos al, sus i uida po p o ec o es de ace o
inoxidable. En aquellas pacien es con un esul ado ana omopa ológico de ini i o <3cm,
má genes lib es ≥ 2mm, pN0 y ausencia de ILV, la e apia RIO se conside aba la única
e apia adyu an e, sin impo a el ipo his ológico. La edad media ue de 64 años; los
ipos his ológicos ue on CDI (73%), CLI (8%) y CDis (19%). Con un seguimien o
medio de 20 meses, la ecu encia local ue de 1.7% (12/702), egional de 0.2% (1/702),
sin me ás asis a dis ancia o mue es po cánce . La mediana de iempo de apa ición de
ecu encias ue de 24.2 meses.
La se ie más ex ensa es la desc i a po Sil e s ein MJ e al. [140] en 2018 con los
esul ados de 1000 umo es a ados en e junio de 2010 y agos o de 2017. Los c i e ios
de inclusión ue on: edad supe io a 40 años y amaño umo al en es udio p eope a o io
≤30mm. Pa a aplica la RIO como mono e apia, e a necesa io con i ma : amaño
1. In oducción
40
Tesis doc o al 2020
umo al ana omopa ológico ≤30mm, má genes umo ales ≥2mm, ausencia de in asión
lin o ascula , ganglios axila es nega i os (se acep ó el esul ado de células umo ales
aisladas). Si es o no se cumplía, la pacien e podía se ein e enida ( escisión o
mas ec omía) o ecibía RTE adyu an e. Si el es udio gangliona esul aba posi i o
in aope a o iamen e, la RIO no se lle aba a cabo. Un o al de 947 umo es se adia on
du an e el p ocedimien o inicial, 53 lo hicie on en un segundo iempo. Se excluye on 41
pacien es. El seguimien o medio ue de 36 meses. Aplicando los c i e ios ASTRO, 415
de los casos se conside a ían acep ables pa a APBI. Los esul ados ana omopa ológicos
ue on: CDis: 21%, CDI: 71%, CLI: 8%. Se aplicó RIO como mono e apia en 836
pacien es, incluyendo 143 casos que declina on la p oposición de RTE adyu an e. Se
diagnos ica on 28 ecu encias locales: 17 en el mismo cuad an e del cánce inicial y 11
en cuad an es dis in os. El iempo medio de ecu encia local ue de 28 ( ango 7-55)
meses. Se diagnos ica on 4 ecu encias gangliona es egionales (2 de ellas en pacien es
con ecu encias locales) y una pacien e con me ás asis óseas y ecu encia local. La
p obabilidad de ecu encia local a 4 años ue de 3.9%. Al compa a las ecidi as en el
g upo mono e apia en e a RIO-RTE, la p obabilidad de ecidi a local ue de 4.3%
en e a 1% a 4 años. No hubo mue es causadas po cánce .
Las p incipales ca ac e ís icas se esumen en la Tabla 14.
José Ramón Oli e Guillén 1. In oducción
41
Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na:
Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones
Tabla 14. RIO Mono e apia Axxen Xo ®
A ículos
Tipo de
es udio
Cen os
N
Edad
media
(años)
Tamaño
umo al
(cm)
Es ado
gan-
gliona
O os c i e ios
His ología:
CDI / CDis
/ CLI
pN0
(%)
RTE
(%)
Seguimien-
o (meses)
Recu encia
local (%)(֍)
Recu encia
egional /
gangliona
(%)(֍)
Me ás a-
sis
(%)(֍)
Mo ali-
dad o al
(%) /
especí ica
(%)(֍)
Supe i-
encia
(%)(֍)
I ano O
2011[141]
Se ie de
casos
1
11
69
<3
pN0
>45 años, U ,
CDI o CDis.
54 / 46 / 0
100
12
0
0
0
Eps ein M
2016[138]
Se ie de
casos
1
146
60
≤3
-
CDIS pu o.
Ma gen ≥2mm.
0 / 100 / 0
-
9
20
2.1 (CDis)
0
0
- / 0
Eps ein M
2016[139]
Se ie de
casos
1
702
64
≤3
pN0-
N0i+
CDI, CDis,
CLI. Ma gen
≥2mm. No ILV
73 / 19 / 8
96.3
10.8
20
1.7
0.2
0
- / 0
Lai H-W
2017[142]
Se ie
e ospec
- i a
T-
IORTSCG
da abase
261
53
<3
N0
>45 a. CDI o
CDis. U .
74.3 / 16.1 /
1.9
95.8
3.1
15.6
0.4
0.4
-
SG: 100
Sil e s ein M
2017[143]
Se ie
p ospec-
i a
1
204
64
≤3
pN0-
N0i+
Ma gen ≥2mm.
No ILV.
77 / 15 / 8
100
0
50
3.4
0
0
2 / 0
SLE: 97.1
(4)
Sil e s ein M
2018 [140]
Se ie
casos
1
1000
65
≤3
N0
≥40a. Ma gen
≥2mm.
71 / 21 / 8
11.8
36
2.8
0.4
0.1
1.4 / 0
Chowdh y V
2018[144]
Se ie
casos
1
110
67
≤3
cN0
-
69 / 27 / 3
95.5
11
30
1.8
0.9
-
-
SG:92.5
(5)
SLE: 94.6
(5)
Axxen
B aqui e apia
Dooley W
2011[137]
Se ie
casos
10
44
64
<2
-
34 Gy
-
-
-
12
-
-
-
-
Meh a V
2010[136]
Fase 4
≥3 (NE)
42
64
<2
pN0
34Gy.
≥50a.
100
12
0
0
0
(֍): incluido en e pa én esis el núme o de años a iesgo del e en o co espondien e
T-IORTSCG: Taiwan IORT s udy coope a i e g oup. RIO: adio e apia in aope a o ia. RTE: adio e apia ex e na con encional. RH: ecep o es ho monales. CDI: ca cinoma duc al in il an e. CDis: ca cinoma duc al in si u. CLI: ca cinoma
lobulilla in il an e. ILV: in asión lin o ascula . A: años. Ma gen: ma gen umo al en pieza ana omopa ológica de ini i a. U : uni ocal. Uc: unicén ico. EIC: ex ensión de componen e in si u. SG: supe i encia global. SLE: supe i encia
lib e de en e medad. -: da o no especi icado. Gy: G ay. NE: no especi ica.

1. In oducción
42
Tesis doc o al 2020
1.3.5.8. Complicaciones de la RIO como mono e apia
Se dis inguen complicaciones a co o plazo (<6 meses) y a días (>6 meses). Exis en
múl iples escalas que es ablecen las de iniciones de las complicaciones y los dis in os
g ados. Las más empleadas en los es udios sob e RIO en cánce de mama son:
- Acu e and La e Radia ion Mo bidi y Sco ing Schema, desa ollada po de la
RTOG (Radia ion Oncology The apy G oup) [145]
- Common Te minology C i e ia o Ad e se E en s (CTCAE), desa ollada
po la Na ional Ins i u es o Heal h Na ional Cance Ins i u e [146]
- Cues iona ios Len -Soma (La e e ec s o no mal issue-subjec i e, objec i e,
managemen , and analy ic) de la NHS Founda ion[147]
Pa a pode analiza y compa a dis in os es udios, esul a ía ideal una homogeneidad en
la exp esión de los esul ados. Sin emba go, en algunos a ículos la o ma de publica
las complicaciones co esponde a desc ipciones p opias o no queda cla amen e
especi icada. En el Anexo 1, se de allan las complicaciones según las dis in as escalas y
g ados, que se desa olla án pos e io men e según los a ículos ecogidos.
Las complicaciones del es udio TARGIT-A[86] se de allan en las Tablas 15 y 16. Se
ap ecia una meno oxicidad g a e ipo 3-4 y mayo po cen aje de se oma que equi ió 3
ó más aspi aciones as el a amien o con RIO. Las complicaciones a la go plazo son
escasas y sin di e encias en e ambos g upos.
Tabla 15. Nº de pacien es con complicaciones clínicamen e ele an es. Ex aído de Vaidya JS 2016[108]
TARGIT
EBRT
Complicación
n
%
n
%
Signi icación
es adís ica
A
Hema oma que equi ió e acuación qui ú gica
11
0.99
7
0.63
Chisq 0.92, p=0.34
B
Se oma que equi ió >3 aspi aciones
23
2.07
9
0.8
Chisq 6.29, p=0.012
C
In ección que equi ió an ibió ico i o in e ención
qui ú gica
20
1.89
14
1.25
Chisq 2.02, p=0.16
D
Dehiscencia de piel o e aso en la cica ización
31
2.79
21
1.88
Chisq 2.02, p=0.16
E
Toxicidad RTOG g ado 3 ó 4
6
0.54
23
2.06
Chisq 10.0, p=0.002
F
Toxicidad mayo (d+e)
37
3.32
44
3.93
Chisq 0.59, p=0.44
Tabla 16. Complicaciones de he ida as 6 meses. Ex aído de Vaidya JS 2016[108]
Complicación
Nº o al de pacien es
TARGIT s. EBRT
Hema oma que equi ió e acuación qui ú gica
3445
4 s. 2
In ección que equi ió an ibió ico i o in e ención
qui ú gica
3431
12 s. 9
Dehiscencia de piel o e aso en la cica ización
3443
3 s. 5
To al
19 s. 16 (p=0.599)
José Ramón Oli e Guillén 1. In oducción
43
Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na:
Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones
En cuan o al es udio ELIOT[81] (Tabla 17), no se dispuso de los da os de odos los
pacien es. En el subg upo es udiado, se desc ibe un meno núme o de complicaciones
de la e apia de o ma es adís icamen e signi ica i a en cuan o a oxicidad dé mica,
e i ema, sequedad, hipe pigmen ación, p u i o o nec osis de ec ada po adiología. Sin
emba go, no se iden i ica on di e encias en la ib osis mama ia, e acción o dolo .
Tabla 17. E ec os secunda ios en piel (análisis po p o ocolo). Ex aído de Ve onesi U 2013[81]
Radio e apia ex e na
RIOe
Valo p
Cualquie oxicidad dé mica
0.0002
No
427
401
Sí, aguda
32
5
Sí, c ónica
5
6
E i ema
<0.0001
No
7
24
G ado 1-2
35
5
G ado 3
2
0
G ado 4
3
0
G ado 5
0
0
Sequedad
0.04
No
128
147
G ado 1-2
20
10
G ado 3-5
0
0
Hipe pigmen ación
0.0004
No
138
146
G ado 1-2
36
11
G ado 3-5
0
0
P u i o (escala 0-10)
0.006
0
174
153
1-2
6
5
≥3
11
0
Nec osis ( adiológica)
0.04
Ausen e
136
129
P esen e
10
22
Dada esa al a de homogeneidad p e iamen e comen ada, esul a di ícil ex ae
conclusiones al compa a los a ículos incluidos en las Tablas 18 y 19. Las escalas
empleadas pa a audi a los disposi i os Axxen no es án especi icadas en los
co espondien es a ículos, lo que impide su compa ación con las o as opciones.
De un modo gené ico, la oxicidad aguda g a e esul a mayo con el uso de RTE en e
a la RIO [81,102,108].
Los po cen ajes de se oma oscilan en e los es udios, pe o a ias publicaciones pa ecen
coincidi con el es udio TARGIT-A, y desc iben un mayo po cen aje de se oma con
RIO en e a RTE[87,117].
La in ección que ha p ecisado an ibió ico in a enoso o a amien o qui ú gico pa ece
ambién supe io as un a amien o RIO[87,101], al igual que los p oblemas en la
cica ización de la he ida/dehiscencia/ ís ula[87,98,148].
En cuan o a las complicaciones a la go plazo, las publicaciones coinciden en un meno
po cen aje de ib osis de la RIO[102,115,116], que se ag a a cuando se complemen a la
e apia con RTE[124,126].
1. In oducción
44
Tesis doc o al 2020
El edema glandula , elangiec asia e hipe pigmen ación son in e io es con el uso de RIO
en e a RTE[81,89,102,116], siendo meno en RIO como mono e apia en e a RIO
como boos [148]. La ib osis pulmona [90] y el lin edema[116] pa ecen supe io es con
el uso de RTE.
Po o o lado, la nec osis g asa[89,102,115,117] y la ulce ación[116] de la he ida
pa ecen supe io es con la aplicación de RIO, y exis en disc epancias sob e el dolo
[114,116,148], eng osamien o cu áneo[89,115], e acción y a o ia[89,115,116,124].
En esumen, la RTE desa olla mayo adiode mi is g a e, ib osis, edema,
elangiec asia, hipe pigmen ación, ib osis pulmona y lin edema. La RIO asocia mayo
po cen aje de se oma, in ección, nec osis g asa y al e aciones en la cica ización.
José Ramón Oli e Guillén 1. In oducción
45
Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na:
Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones
Tabla 18. COMPLICACIONES CORTO PLAZO MONOTERAPIA X
A ículos
Seguimien o
(años)
Hema oma
(d enaje) (%)
Se oma (%)
Se oma (>3
eces) (%)
In ección (an ibió ico i
y/o ci ugía) (%)
Edema
glandula (%)
O as
C own A 2017[87] P
0.5
RIO: 3.1
RTE: 0.3
RIO: 1.2.
RTE: 0.7
Dehiscencia:
RIO: 9.3%. RTE: 3.1%
Lemanski C 2020[105] C
4.5
0.6
ELECTRONES
I aldi G 2008[149]R
0.9
RTOG as RTE:
G0:6%, G1:72%, G2:19.8%, G3:2.2%
Pe i J 2009[82]P
1.7
2.1
Nec osis o al CAP: ELIOT:3.5%,RT:3.5%
Ve onesi U 2010[78]R
3
5.5
13.9
1.3
1.3
In a M 2011[91]
4.3
4.6
11.6
2.3
Zhou S 2012[93]P
0.08
0
0
0
0
22.2
Liponec osis: 3%
Malu a S 2012[92]C
3.8
0.4
-
-
Philippson C 2014[96] C
1.9
0
0
Wang X 2015[98] P
4.3
0
-
4
Re aso cica ización: 10%
So en ino L 2018[102] NE
2.2
Radiode mi is G3-4: RIO: 0%. RTE: 4.1%
A ci G 2019[103] C
3
0
19
19
Mas i is: 9.5%
Sawaki M 2019[104] C
5
3.2
Nec osis isula : G3 – 0.8%, G2 – 0.8%, G1 – 1.6%
Jacobs D 2018[101] C
0.3
RIO: 1
RTE: 0.5
RIO: 7.1
RTE: 2.4
Dolo : RIO – 5.7%, RTE – 8%.
Dehiscencia: RIO – 2%, RTE - 2%
FOTONES
Engel D 2013[117]P
4.3
Se ohema oma: 6%, RIO+RTE: 40%, RTE: 0
Goble R 2014[150]
1
26
1.4
Se oma: 100%. Sin omá ico: 26%
Fdez-Ca ión 2016[122]
1
2
4
3.5
Fís ula: 1%
TARGIT-R. Valen e S 2016[112]P
1.9
1.5
9
2.8
Zu M 2016[121] C
1
0.7
G1-2: 10.1
3.3
Fís ula G1-2: 7.5%. Fís ula G3-4: 0.5%
Nec osis de piel G3-4: 0.5%
Vaidya JS 2016[108] S, R
2.4
0.9
2
1.9
Fís ula: 2.8%
Radiode mi is: G3-4: 0.5%
Key S 2017 [124] S
3.2
1.4
Se ohema oma: 42.6%
Re aso cica ización: 16.3%
Úlce a: 4.2%. Dolo G1: 36.1%
Sosin M 2018[125] C
2
22
De ma i is: G1-2: 12%
Ba ou J 2018[126] C
2.8
1
4.6
D enaje: 0.7
0.6
Mi Y 2019[127] R
3.3
15.6
1.3
Obi E 2019[128] C
1.9
1.5
4
Fís ula: 1%. Dehiscencia: 3%
Melnik I 2019[130] P
2.5
4.4
AXXENT
I ano O 2011[141] P
1
G1: 100
Eps ein M 2016 (CDis) [138] NE
1.6
1.4
0
0.7
E i ema G1: 14.3%. E i ema G2: 3.4%
E i ema G3: 0%
Eps ein M 2016( odos) [139] NE
1.6
1.4
0.3
1.1
E i ema G1: 17.4%. E i ema G2: 3.1%
E i ema G3: 0.3%
Sil e s ein M 2018 [140] NE
3
1.2
X: escalas empleadas pa a la clasi icación. S: SOMA-Len escasa. C: CTCAE c i e ios. R: c i e ios RTOG. P: escala P opia. NE: no especi ica. G: g ado.
1. In oducción
52
Tesis doc o al 2020
Tabla 22. COMPLICACIONES LARGO PLAZO BOOST
A ículos
Seguimien-
o (años)
Edema (%)
Telangiec a-
sia (%)
Hipe pigmen a-
ción (>6meses)
(%)
Fib osis (>6meses)
(%)
Nec osis
g asa (%)
Re acción
/ a o ia
(%)
Eng osa-
mien o
cu áneo (%)
Dolo (%)
Ulce a-
ción (%)
Lin e-
dema
(%)
O as
RIO + RTE
Blank E 2010[161] S
3.1
1.7
G1:12
G1: 3
G2: 2
G1: 17
G2: 34
G3: 3
G1: 29%
G1: 15
G2: 7
G1: 3
G2: 2
G1: 3
Wenz F 2010[162] S
2.8
G1: 5
G2: 3
G1: 6
G1: 5
G2: 1
G1: 22
G2: 30
G3: 5
G1: 19
G1: 10
G2: 9
G3: 1
0
G1: 6
G2: 0
G3: 1
Chang D 2014[164]R
3.3
G1: 29
G2: 53
G3: 15
G1: 75
G2: 22
G3: 2
Fib osis pulmona : 2%
So en ino L 2018[102]
NE
3
R+W: 4.8
RTE: 15
R+W: 7.2
RTE: 7.3
R+W: 16.9
RTE: 6.8
Pez M 2019[154] S
6.5
G2-3: 2.4
G2-3: 0.5
G2-3: 21
G2-3: 8.6
G2-3: 0.3
Falco M 2020[166] S
3
RIO: G1: 0
R+W: G1:
12
RIO: 0
R+W: G1-2: 7
RIO: G1: 20.6. G2:
1.5. G3: 0.
R+W: G1: 46. G2:
18.3. G3: 2.4.
RIO: G1:
20.6. G2: 1.5.
R+W: G1:
34. G2: 1.
RIOe + RTE
I aldi G 2008[149]
0.9
G1: 22.2
G2: 5.6
G1: 7.4
G2: 4.6
-
G1: 46.3
G2: 18.5
G3: 0.9
-
G1: 28.7
G2: 7.4
-
G1: 40.8
G2: 10.2
G4: 0.9
G1: 4.6.
G2: 0.9
Pi o h M 2014[158]
2.3
R+W: 50
RTE: 18.2
>3mm: R+W
25 / RTE 9
König L 2019[159] C
2
G1: 0.7
G2: 1.3
Radiode mi is (6-8
semanas de RTE):
G1: 75.2%, G2: 15.7%,
G3: 4.6%
Fas ne G 2020[160]
3
G3: 0.07
G3: 0.4
G3: 0.7
G3: 1.4
G3: 0.2
Radiode mi is: G0-1:
92.2%
RIOe: adio e apia in aope a o ia con elec ones. RIO: adio e apia in aope a o ia con o ones. RTE: adio e apia ex e na con encional. G: g ado. Cosmé icos: esul ados cosmé icos desc i os en el es udio. R+W: RIO+WBRT ( adio e apia
ex e na). X: escalas empleadas pa a la clasi icación. S: SOMA-Len escasa. C: CTCAE c i e ios. R: c i e ios RTOG. P: escala P opia. NE: no especi ica.

José Ramón Oli e Guillén 1. In oducción
53
Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na:
Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones
1.3.5.11. P o ección adiológica
- Aspec os legales
En Eu opa, según los a ículos 19 y 23 de la Di ec i a Eu opea 96/29/Eu a om, es
p eciso consul a con un expe o cuali icado (CE) en adiación pa a la de inición de
zona con olada, de las ins ucciones de abajo, ealiza un examen c í ico p e io y
acep a la e apia, comp oba pe iódicamen e y calib a los apa a os, igila las dosis y
asegu a la o mación. Debe además es a implicado de o ma muy di ec a un expe o
en ísica médica en las p ác icas adio e apéu icas, según el a ículo 6 de la Di ec i a
Eu opea 97/43/Eu a om.
En EEUU, an o Axxen Xo ® como In abeam® cuen an con la ap obación de la
FDA. Sin emba go, la e apia in aope a o ia no es á cubie a po las no mas exis en es
de la Nuclea Regula o y Commission, y las no ma i as a ían en e los di e en es
es ados[167]. Sí que se desc ibe la necesidad de ―solici a los se icios de un ísico
médico au o izado en aquellas ins alaciones que u ilicen unidades de b aqui e apia
elec ónica‖, con el obje i o de con ola la dosime ía, calcula los a amien os, alida
la calib ación, con ol de calidad, de blindaje y señalización de la zona (po lo que debe
es a ísicamen e p esen e a lo la go del a amien o), además de igila y o ma al
pe sonal y documen a los p ocedimien os[168].
- Fundamen os de p o ección adiológica
Los undamen os de la p o ección con a la adiación se basan en que la dosis del
pe sonal debe ían se ― an bajas como sean azonablemen e p ac icables/alcanzables‖, lo
cual depende del iempo, la dis ancia, el blindaje y la con aminación. En nues o caso, el
disposi i o Axxen Xo ® no emplea uen es adioac i as, po lo que se elimina la
a iable con aminación.
- Sondeo p ospec i o de dosis
An es de ealiza el p ime a amien o, es esencial pode es ima los equisi os a pa i
de los da os de e e encia. Se debe ealiza una simulación en el qui ó ano eal en el que
se aya a emplea la RIO, además de señaliza las zonas con oladas. Se ealiza án
comp obaciones du an e los p ime os a amien os clínicos y pos e io men e a
in e alos egula es[169].
- Medidas pa a educi la exposición y dosis de pe sonal
Basándonos en los p incipios básicos de iempo y dis ancia, odo el pe sonal que no sea
esencial debe sali du an e el a amien o; el pe sonal emba azado debe abandona la
sala de la e apia (a no se que se e alúen los iesgos) y las pue as deben pe manece
ce adas. En cuan o al blindaje, se pueden emplea pan allas y sábanas p o ec o as pa a
el pacien e; el anes esis a y los ope a ios de adio e apia usa án moni o es especiales y
se ealiza á un sondeo pe iódico de dosis en o no al qui ó ano. Las pan allas plomadas
1. In oducción
54
Tesis doc o al 2020
son una al e na i a a los delan ales (>0.25mm), y FlexiShield™ es una sábana
p o ec o a que ambién a enúa la dosis.
Tomando las medidas adecuadas, el iesgo es muy bajo. El pe sonal po a medido es
pe sonales. Se ha calculado que la dosis de ás de la pan alla es de 2mic oS /h. La
máxima dosis as 20 pacien es es de 20mic oS , lo cual ep esen a ni eles
insigni ican es.
1.4. TRATAMIENTOS SISTÉMICOS EN CÁNCER DE MAMA ESTADIO PRECOZ
El ca cinoma de mama se puede conside a una en e medad sis émica desde e apas
emp anas. El 20-30% de las pacien es sin a ec ación axila y has a un 75% de las que
p esen an me ás asis gangliona es, ecae á o allece á en los siguien es 10 años cuando
son a adas únicamen e con ci ugía[20].
La supe i encia en pacien es con ca cinoma de mama ha aumen ado en los úl imos 20
años g acias a una mejo a en el diagnós ico p ecoz (p og amas de c ibado) y el p og eso
en las e apias adyu an es ( educción de las ecidi as). La e apia adyu an e ha
demos ado inc emen a la SLE y SG.
Ac ualmen e, se cuen a con es ipos de á macos: la e apia endoc ina, la quimio e apia
y la e apia an iHe 2.
- Te apia endoc ina u HT: ac úa a ni el del ecep o es ogénico (RE), p esen e en
ap oximadamen e el 70% de los cánce es de mama. El ecep o de p oges e ona
(RP) no es una diana e apéu ica, pe o su p esencia suele e idencia que la ía
del RE es á ac i a. Los p incipales á macos son el amoxi eno y los inhibido es
de la a oma asa. Los inhibido es de la a oma asa bloquean la sín esis de
es ógenos a pa i de and ógenos de o igen ad enal, sin ene e ec o sob e la
unción o á ica. Po ello, esul an ine icaces en pacien es p emenopáusicas pe o
cons i uyen un pila básico en pacien es pos menopáusicas. Los más empleados
ac ualmen e son Anas ozol y Le ozol (inhibido es de la a oma asa no
es e oideos), y Exemes ano (inhibido de la a oma asa es e oideo).
- Quimio e apia (QT): en dependencia la exis encia de ac o es de iesgo y
p onós ico (edad, es a us ho monal, a ec ación gangliona ,…) algunas pacien es
pueden p esen a un bene icio al se a adas con quimio e apia adyu an e.
Median e écnicas de mic oa ays, se puede de e mina la imp on a molecula
indi idual pa a cada umo . De en e las dis in as i mas génicas, cabe des aca
Onco ype dx®, Mammap in ®, P osigna® o Endop edic ®, odas ellas
alidadas. Onco ype dx® es la pla a o ma empleada en nues o cen o. Se basa
en 21 genes, es imando un Sco e de ecu encia calculado a pa i de una
ó mula ma emá ica en la que se le asigna un peso a cada uno de los genes. Es a
pla a o ma ue alidada a pa i del es udio NSABP-B14. Un sco e de
José Ramón Oli e Guillén 1. In oducción
55
Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na:
Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones
ecu encia al o p edice un bene icio pa a la quimio e apia en pacien es con
ganglios nega i os y p obablemen e en pacien es con a ec ación axila .
- Te apia an iHe 2: especí ica en caso de ampli icación de He 2.
Ac ualmen e, según las guías NCCN 2020[54] en umo es T1-3 sin a ec ación
gangliona , con RH posi i os y He 2 nega i o:
- Si el amaño es ≤0.5cm, se debe conside a la e apia endoc ina adyu an e.
- Si el amaño es >0.5cm se aconseja ealiza una pla a o ma genómica de 21
genes. Con un sco e de ecu encia <26, la e apia adyu an e aconsejada es la
HT. Si es ≥31, se combina á HT y QT. Si el sco e se encuen a en e 26-30, se
puede conside a HT exclusi a o la combinación de QT y HT.
En los umo es con a ec ación gangliona , RH posi i os y He 2 nega i o:
- An e pN1mi (me ás asis gangliona axila ≤2mm) o N1 (menos de 4 nódulos): si
la pacien e esul a candida a pa a ecibi QT, se puede ealiza una pla a o ma
genómica pa a e alua el p onós ico y de e mina el bene icio de la QT;
ecibi án HT u HT combinada con QT. Si la pacien e es candida a pa a QT, pe o
no se dispone de la pla a o ma, se aconseja QT y HT. Si la pacien e no esul a
candida a a QT, se aconseja HT adyu an e.
- An e ≥4 me ás asis gangliona es ipsila e ales >2mm: QT y HT.
1.5. JUSTIFICACIÓN DE LA PRESENTE TESIS DOCTORAL
La Comunidad Au ónoma de A agón es á di idida en es sec o es sani a ios.
El Hospi al Miguel Se e [170] localizado en la ciudad de Za agoza es cen o de
e e encia del Sec o 2, con ando pa a ello con 1305 camas.
La pa ología mama ia es a ada en un P oceso Asis encial Mul idisciplina po los
Se icios de Radiología, Oncología, Oncología Radio e ápica, Medicina Nuclea ,
Ana omía Pa ológica, Radio ísica, Rehabili ación, En e me ía, Ginecología y Ci ugía
Gene al. Ap oximadamen e, 300 pacien es son a endidas anualmen e.
T as la adquisición de un disposi i o Axxen Xo ®, se inició su uso en mayo de 2015.
Se a a de una uen e empleada en se ies de casos, pe o que no ha sido e aluada en
ningún ensayo clínico alea o izado has a el momen o ac ual.
Con es e abajo, se p e ende audi a los esul ados con Axxen Xo ® aplicado en
CMEP como RIO en e al a amien o con encional, p esen ándose como la p ime a
se ie de casos compa ada empleando es e disposi i o desc i a has a la echa, a nues o
conocimien o.
1. In oducción
56
Tesis doc o al 2020
57
Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na:
Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones
2. OBJETIVOS

2. Obje i os
58
Tesis doc o al 2020
Hipó esis p incipal
El a amien o de Radio e apia in aope a o ia con el disposi i o adqui ido en e al
a amien o con encional con adio e apia ex e na en cánce de mama en es adio p ecoz,
no p esen a di e encias en esul ados oncológicos, de mo bilidad o de mo alidad.
Obje i os
1. Desc ibi las ca ac e ís icas clínicas, umo ales, ope a o ias, a amien os
adyu an es, complicaciones y esul ados oncológicos de una coho e de
pacien es con cánce de mama seleccionadas pa a a amien o con ci ugía
conse ado a y adio e apia in aope a o ia como mono e apia en el Hospi al
Uni e si a io Miguel Se e (Za agoza) du an e el pe iodo 2015-2017.
2. Desc ibi las ca ac e ís icas clínicas, umo ales, ope a o ias, a amien os
adyu an es, complicaciones y esul ados oncológicos de una coho e
e ospec i a de pacien es con cánce de mama a adas con ci ugía
conse ado a y adio e apia ex e na en el Hospi al Uni e si a io Miguel Se e
(Za agoza) du an e el pe iodo 2012-2017, aplicando pa a su selección los
c i e ios de inclusión de ci ugía conse ado a y adio e apia in aope a o ia.
3. Analiza si la ci ugía conse ado a con adio e apia in aope a o ia empleando el
disposi i o Axxen Xo ® en pacien es seleccionadas con cánce de mama
p esen a unos esul ados oncológicos y de mo bilidad equipa ables a los
p esen ados con ci ugía conse ado a y adio e apia ex e na en un mismo cen o.
4. Reconoce qué ac o es p onós icos pe iope a o ios clínicos, umo ales o
e apéu icos han in luido en los esul ados oncológicos y en la mo bilidad a
co o y a la go plazo.
José Ramón Oli e Guillén 2. Obje i os
59
Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na:
Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones
60
Tesis doc o al 2020
3. MATERIAL Y MÉTODOS
José Ramón Oli e Guillén 3. Ma e ial y Mé odos
61
Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na:
Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones
3.1. MATERIAL
Se ha ealizado un es udio analí ico obse acional empleando 2 coho es: b azo RIO
(Radio e apia In aope a o ia) y b azo con ol RTE (Radio e apia ex e na).
El b azo RIO queda de inido como aquellas pacien es con cánce de mama e aluadas y
seleccionadas de o ma p ospec i a en el P oceso Asis encial de Mama del Hospi al
Uni e si a io Miguel Se e du an e el pe iodo 2015-2017 a adas con CC y RIO con
in ención inicial de mono e apia.
El b azo Con ol queda de e minado como una coho e e ospec i a his ó ica de
pacien es a adas en el P oceso Asis encial de Mama del Hospi al Uni e si a io Miguel
Se e du an e el pe iodo 2012-2017 que ue on a adas con CC y RTE pe o que
cumpli ían los c i e ios de selección pa a RIO como mono e apia ac ualmen e.
Las pacien es han sido incluidas de o ma secuencial. Se p e ende así, an e un mismo
pe il de pacien e, e alua las dos opciones e apéu icas y sus esul ados clínicos y
oncológicos. Desde un inicio, no se plan eó la posibilidad de andomiza las e apias,
dado que cada pacien e es e aluada en el P oceso Asis encial de Mama pa a elegi la
mejo opción e apéu ica de o ma indi idualizada. Se ha es imado como pun o de
pa ida pa a la ecogida de da os la echa en que cada pacien e ue in e enida.
La alo ación, selección de las e apias adecuadas, aplicación de las mismas y
seguimien o se ha lle ado a cabo po un equipo mul idisciplina in eg ado po los
Se icios de Ci ugía Gene al y del Apa a o Diges i o, Oncología Radio e ápica,
Ginecología, Radiología, Ana omía Pa ológica, Física, Oncología médica, Medicina
Nuclea , Rehabili ación y En e me ía del Hospi al Uni e si a io Miguel Se e de
Za agoza.
3.2. CRITERIOS DE SELECCIÓN
El Comi é del P oceso Asis encial de la Mama del Hospi al Uni e si a io Miguel Se e
ap obó en 2015 una se ie de c i e ios de selección de pacien es candida as a a amien o
con RIO como mono e apia en cánce de mama:
• Edad > 45 años, pacien es en e apa pe i o pos menopáusica
• Tamaño umo al < 3 cm (T1, T2)
• Ci ugías conse ado as
• Tumo unicén ico
• Tumo uni ocal
• Axila clínica y adiológicamen e nega i a
• Ausencia de in asión lin o ascula
• Neoplasias de mama sub ipos: Luminal A y B
• He 2neu nega i o
• Resul ado ana omopa ológico: Duc al, Mucinoso, Tubula , Coloide
3. Ma e ial y Mé odos
68
Tesis doc o al 2020
Una ez in lado el balón, se ap oximan los bo des posicionando el ejido mama io
con a el balón, ―en ol iéndolo‖, median e pun os de su u a mono ilamen o
i eabso bible 2/0 (Figu a 13). Se colocan unos d enajes pen ose pa a e i a daña la
piel po la su u a.
Figu a 13. Aplicación de RIO.
Cobe u a del balón po ejido
mama io y piel. P o ección
dé mica de la su u a con
d enajes ipo Pen ose.
Se comp ueba que la dis ancia del balón aplicado a la piel es igual o supe io a 10mm
median e ecog a ía. En caso de no consegui se la dis ancia mínima, se eadap an los
pun os de su u a. En aquellos casos en los que puede esul a complejo consegui esa
dis ancia, especialmen e en mamas pequeñas o umo es en plano an e io , se puede
op a po no ace ca los bo des y emplea e ac o es ipo LoneS a (Figu a 14). Se
cub e a la pacien e y he idas con paños es é iles y se cub e con un disposi i o
FlexiShield.
Figu a 14.
Aplicación de RIO
empleando
e ac o LoneS a

José Ramón Oli e Guillén 3. Ma e ial y Mé odos
69
Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na:
Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones
Pa a aplica la RIO, únicamen e el pe sonal necesa io pe manece en el in e io del
qui ó ano (Radio ísico, Oncólogo adio e apeu a), quienes se colocan de ás de una
pan alla p o ec o a (Figu a 15). Se aplica una dosis de 20Gy; el iempo de aplicación
a ía en unción de los cálculos p e ios y amaño del balón aplicado .
Figu a 15.
Pan alla p o ec o a
empleada en
qui ó ano. Imagen
omada an es de
comenza la
i adiación.
Una ez inalizada la e apia, se e i a el disposi i o y se p ocede al cie e de la he ida.
Habi ualmen e, se p ocede al al a a las 24h de la in e ención, p e ia alo ación po el
equipo qui ú gico que ha a endido a la pacien e y po el S. de Oncología Radio e ápica
y Rehabili ación, explicándose las ecomendaciones y pau as domicilia ias.
Una ez ob enido el esul ado ana omopa ológico de ini i o, las pacien es son
nue amen e alo adas en el P oceso Asis encial de Mama, consensuando un a amien o
adyu an e indi idualizado.
3.4.2.2. El manejo axila
En cuan o al manejo axila , a las pacien es se les some e a un es udio de de ección del
ganglio cen inela.
El día p e io a la ci ugía, se inyec a el adio azado (3mCi de 99mTC-nanocoloide de
albúmina humana) den o del umo o en su pe i e ia (inyección p o unda) o de o ma
supe icial en localización e oa eola o subdé mica. La inyección puede lle a se a
cabo en el S. de Medicina Nuclea o en el S. de Radiología en caso de umo es no
palpables.
3. Ma e ial y Mé odos
70
Tesis doc o al 2020
Pos e io men e se ob iene la lin ogammag a ía, imagen de p oyección en la
gammacáma a en e 2 y 24h después de la inyección. Se oma una p oyección an e io
pa a isualiza ganglios en cadena mama ia in e na, in amama ios o subcla icula es, y
una oblicua an e io del lado a ec o pa a isualiza ganglios axila es que pudiesen es a
enmasca ados po la ac i idad en el pun o de inyección.
Pueden iden i ica se ganglios cen inela y ganglios secunda ios. Aquellos casos sin
mig ación del azado , son some idos a una segunda einyección p e io a la ci ugía.
En qui ó ano, una sonda gammade ec o a ayuda a la localización del ganglio cen inela
en el pun o de máxima ac i idad y sob e el que se ealiza la incisión y guía en la
disección p o unda.
Se conside an ganglios cen inela aquellos con un índice de cuen as ganglio/ ondo ex
i o >10:1. No se conside an cen inelas aquellos con un con aje in e io a 10% del
ganglio cen inela.
Los ganglios cen inela son emi idos al S. de Ana omía Pa ológica; son p ocesados
median e écnica OSNA (One-s ep nucleic acid ampli ica ion) en aquellos umo es
CK19+, o empleando el mé odo con encional en aquellas con CK19-. La in e p e ación
de los esul ados se especi ica en la Tabla 24.
Tabla 24. Es udio y esul ados de la BSGC
Resul ado
Pa áme o
Nega i o
Células
umo ales
aisladas
Mic ome ás asis
Mac ome ás asis
OSNA (CK19+)
Nº de copias
-
<250 copias
250-5,000
copias
>5,000 copias
Hema oxilina-
eosina (CK19-)
Acúmulos
umo ales
-
<0.2mm
0.2-2mm
≥2mm
La ac i ud an e es os esul ados ha cambiado p og esi amen e en nues o cen o.
Las pacien es de ambas coho es in e enidas has a 2016, inclusi e, que p esen a on un
ganglio a ec o in o mado de o ma in aope a o ia, ue on some idas a LA en el mismo
ac o qui ú gico.
Sin emba go, a pa i de 2017 se implan a on los c i e ios de Giuliano de e minados en
el es udio ACOSOG Z0011[39], es deci : en aquellos umo es <5cm, subsidia ios de
una CC, sin QT neoadyu an e y con a ec ación de 1 ó 2 ganglios cen inelas posi i os,
no esul a p eciso ealiza una ci ugía axila adicional (lin adenec omía).
José Ramón Oli e Guillén 3. Ma e ial y Mé odos
71
Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na:
Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones
An e pN0 (ausencia de a ec ación axila ), no se ealiza ningún a amien o adicional
axila . An e un ganglio cen inela posi i o, la ac i ud a segui se de alla en el siguien e
algo i mo (Figu a 16).
Figu a 16. Ac i ud an e ganglio cen inela (GC) posi i o.
En pacien es con a ec ación axila limi ada a 1-3 ganglios, exis e con o e sia sob e los
a amien os más adecuados, al y como se ha de allado en la in oducción. En nues o
cen o, algunas pacien es e an incluidas en el ensayo OPTIMAL[44] mien as que en
o as se lle aba a cabo una ci ugía di e ida.
3. Ma e ial y Mé odos
72
Tesis doc o al 2020
3.5. CRITERIOS DE ADYUVANCIA
Una ez ob enido el esul ado ana omopa ológico de ini i o, los casos son alo ados
pa a decidi un a amien o indi idualizado.
Se solici a la pla a o ma genómica Onco ypeDx en caso de:
- Edad < 70 años
- Ci ugía en los dos meses p e ios
- He 2 nega i o
- RE posi i os
- pN0 o pN1mic
- Pacien es suscep ibles de quimio e apia adyu an e
- En pacien es pos menopáusicas: pT1b, pT1c o pT2.
- En pacien es p emenopáusicas:
i. pT1c o pT2
ii. pT1b con ILV, g ado nuclea 3 o Ki67 >14%.
En dependencia de los esul ados, el S. de Oncología Médica decide la posibilidad de
aplica un a amien o quimio e ápico adyu an e. Los g upos e apéu icos más
empleados son axanos, an aciclinas y la combinación CMF (Ciclo os amida,
me o exa e y luo u acilo).
Las pacien es a adas con RIO pueden complemen a la e apia con RTE en
dependencia de los esul ados ana omopa ológicos de ini i os. En e los p incipales
mo i os des acan: a ec ación gangliona , esul ado his ológico de CLI, p esencia de
in asión lin o ascula ex ensa, mul i ocalidad, a ec ación de má genes qui ú gicos o
amaño umo al >35mm. En es os casos, la RIO se conside a un boos o sob eimp esión
del lecho umo al.
Dado que las pacien es in e enidas con RIO como mono e apia p esen an ecep o es
es ogénicos posi i os, a odas se les p opuso a amien o con ho mono e apia
adyu an e.
José Ramón Oli e Guillén 3. Ma e ial y Mé odos
73
Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na:
Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones
3.6. ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se ha omado como ni el de signi icación p<0,05. Todos los cálculos es adís icos se han
ealizado u ilizando el so wa e es adís ico R e sión 3.1.3 (www. h ps://www. -
p ojec .o g/).
Análisis desc ip i o
Se calcula on la dis ibución de ecuencias y los po cen ajes de cada ca ego ía pa a
cada a iable cuali a i a. La dis ibución de las a iables con inuas se con as ó
median e la p ueba de Shapi o–Wilk (p ueba de bondad de ajus e a una dis ibución
no mal). Las a iables con dis ibución no mal se desc ibie on con la media y la
des iación es ánda como medidas de endencia cen al y de dispe sión
espec i amen e. Pa a aquellas a iables que no seguían una dis ibución no mal se
u ilizó la mediana como medida de endencia cen al la mediana y como medida de
dispe sión el ango in e cua ílico (pe cen il 25 - pe cen il 75).
Con as e de hipó esis
Pa a compa a p opo ciones de las a iables ca egó icas, se u ilizó la p ueba de la chi
cuad ado con co ección de con inuidad. Pa a las a iables con inuas se u iliza on las
p uebas de la de S uden o la U de Mann-Whi ney pa a compa a a iables con
dis ibución no mal y no no mal, espec i amen e. Igualmen e, la compa ación de es
a iables se lle ó a cabo median e análisis de la a ianza (ANOVA) o la p ueba H de
K uskal-Wallis si se a aba de a iables con dis ibución no mal o no no mal,
espec i amen e.
Los Odds Ra io (OR) se calcula on a pa i de modelos de eg esión logís ica, siendo la
a iable dependien e la ocu encia/ausencia del e en o y la/s a iables independien es
aquellas que se conside a on de in e és.
Análisis de supe i encia.
La ep esen ación g á ica se ealizó median e el cálculo del es imado de Kaplan-Meie
y pa a las compa aciones de supe i encia en e g upos se ha usado el log- ank es .
Pa a modela la elación en e la asa de supe i encia, el iempo y la posible elación
con di e en es a iables egis adas pa a cada suje o se u iliza on modelos
mul i a ian es de eg esión de iesgos p opo cionales de Cox. En el modelo se
incluye on las a iables que se conside a on más in luyen es. Pa a calcula la
signi icación de cada coe icien e del modelo se u ilizó el es adís ico de Wald.

3. Ma e ial y Mé odos
74
Tesis doc o al 2020
3.7. VARIABLES RECOGIDAS
Se han desa ollado dos cues iona ios que ecogen la in o mación que a con inuación se
de alla.
3.7.1. Epidemiológicas (Anexo 2)
- Edad (años)
- Géne o (masculino / emenino)
- P o esión
- P ocedencia: u al / u bana
- An eceden es pe sonales:
i. Ginecológicos: edad de mena quia, menopausia, edad de pa idad,
lac ancia ma e na (sí / no, núme o o al de meses), e apia ho monal
sus i u i a (núme o de años), cánce de mama p e io
ii. Médicos: Riesgo ASA (Ame ican Socie y o Anes hesiologis )[175],
p esencia de ca diopa ía, HTA, ib omialgia, diabe es melli us,
en e medades del colágeno / au oinmunes, hábi os óxicos (alcohol,
abaco), obesidad, o as como bilidades.
- An eceden es amilia es: cánce de mama u o a io en amilia es de p ime o
segundo g ado, edad p e o pos -menopáusica de apa ición del cánce en el
amilia .
- Explo ación: peso (kg), alla (m2), IMC (Kg/m2).
3.7.2. Tumo ales (Anexo 2)
i. Localización mama: de echa / izquie da / bila e al, cuad an e
(supe o-ex e no, supe o-in e no, ín e o-ex e no, ín e o-in e no,
e oa eola , cola axila , unión de cuad an es ex e nos / in e nos /
supe io es / in e io es).
ii. Ana omía pa ológica: ipo his ológico (CDI, CDis, CLI, a ian es),
No ingham (di e enciación glandula , pleomo ismo, asa mi ó ica,
o al), IHQ (RE, RP, He 2-neu, CK19, CK 5/6, e-cadh, p53, Ki67)
iii. Tamaño en p uebas de imagen (mm) (ecog a ía, mamog a ía o RM)
José Ramón Oli e Guillén 3. Ma e ial y Mé odos
75
Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na:
Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones
3.7.3. Resul ados
3.7.3.1. Te apéu icos y ana omopa ológicos (Anexo 2)
- Fechas de de ección, BAG, p ime a consul a en el P oceso de Mama,
in e ención
- T a amien o
i. P o ilaxis an ibió ica (sí / no, especi ica p incipio ac i o y dosis)
ii. Tipo de in e ención (ci ugía conse ado a, oncoplas ia)
iii. Ampliación de má genes po es udio in aope a o io de má genes
a ec os
i . BSGC, LA
. Colocación de placa p o ec o a
i. Bo des dé micos mínimos (mm)
ii. Tiempo qui ú gico y de RIO (min)
iii. Es ancia pos ope a o ia (días)
- Ana omía pa ológica de ini i a:
i. Tamaño (mm)
ii. Má genes qui ú gicos (a ec os, lib es, lib es as escisión)
iii. P esencia de componen e CDis
i . Es adiaje TN
3.7.3.2. Oncológicos (Anexo 2)
- Recu encia: diagnos icada con seguimien o mamog á ico anual, de inida
como:
i. Local (p óximas a la localización del umo p ima io, como máximo
a 2 cm de la ca idad),
ii. Dis an e (en o o cuad an e de la mama, a más de 2 cm del lecho
qui ú gico)
iii. Regional (en la pa ed o ácica y a ec ando ganglios lin á icos
axila es, sup acla icula es o mama ios in e nos)
i . Gangliona :
1. Axila
2. Sup acla icula
- P esencia o no de me ás asis
- Supe i encia global y lib e de en e medad
3.7.3.3. Complicaciones (Anexo 4)
- De ma i is: pa a la g aduación y cuan i icación de es a complicación se ha
empleado la escala: Acu e and La e Radia ion Mo bidi y Sco ing Schema,
desa ollada po de la RTOG (Radia ion Oncology The apy G oup). [145]
- Hema oma, se oma e in ección: pa a la cuan i icación de es as
complicaciones se han empleado las escalas desa olladas en la Common
3. Ma e ial y Mé odos
76
Tesis doc o al 2020
Te minology C i e ia o Ad e se E en s (CTCAE) po la Na ional Ins i u es
o Heal h Na ional Cance Ins i u e [146]
- Dolo , edema, ib osis / nec osis g asa, elangiec asia, lin edema, e acción /
a o ia, úlce a: es as complicaciones se han cuan i icado empleando los
Cues iona ios Len -Soma (La e e ec s o no mal issue-subjec i e, objec i e,
managemen , and analy ic) de la NHS Founda ion [147]
- Eng osamien o cu áneo: de inida po c i e io ecog á ico en el seguimien o
como de mis >2mm.
- Fís ula: de inida como un e aso en la cica ización de la he ida.
3.8. ASPECTOS ÉTICOS
El p esen e abajo es un es udio desc ip i o y analí ico con ecogida de in o mación de
pacien es e aluadas y a adas po un Comi é in e disciplina de pa ología umo al
mama ia. Se a a de un p ocedimien o ap obado y con e icacia demos ada en múl iples
publicaciones. Todas las pacien es han sido in o madas y dado su consen imien o, an o
e bal como esc i o (Anexo 3).
Con el in de asegu a la con idencialidad y el anonima o de los da os ecogidos, se ha
asignado a cada pacien e un código numé ico (dis in o de su núme o de his o ia clínica),
co elacionándose en o a abla independien e a la cual solo el in es igado iene acceso.
Toda la in o mación ob enida del es udio se p esen a únicamen e en o ma de da os
ag egados y nunca de o ma indi idualizada.
La mayo ía de las a iables son da os ecogidos de o ma habi ual en la his o ia clínica,
p ecisándose exclusi amen e el acceso a la misma pa a su es udio. No hay in e e encia
con la p ác ica asis encial habi ual. No se ha p ecisado una póliza de segu os, dada la
ausencia de p ocedimien os in asi os.
Es e es udio cuen a con la ap obación po el Comi é de É ica de la In es igación de la
Comunidad de A agón (CEICA) con echa 26 de julio de 2017 (Ac a Nº14/2017).
3.9. CONFLICTOS DE INTERESES Y PRESUPUESTO
El doc o ando y su di ec o a decla an la ausencia de con lic os de in e eses.
El p esen e p oyec o de esis doc o al ha sido gala donado con el P emio Accési
o o gado po la Fundación Mu ual Médica en el año 2018. Dicha en idad no ha
pa icipado ni ha in luido en el p oceso de elabo ación o edacción del p oceso,
habiéndose dedicado la do ación económica al análisis es adís ico de los esul ados po
un es adís ico ex e no ajeno.
José Ramón Oli e Guillén 3. Ma e ial y Mé odos
77
Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na:
Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones
4. Resul ados
84
Tesis doc o al 2020
4.5. ANÁLISIS DE RADIODERMITIS (GRADOS RTOG/EORTC)
G ados de Radiode mi is (RTOG/EORTC)
G0
G1
G2
G3
p
n
Radiode mi is p ecoz
<0.0001
RIO
172 (76,2%)
39 (20%)
4 (2.5%)
1 (0.6%)
216
RIO + adiación ex e na adyu an e
8 (14.3%)
34 (60%)
12 (21.4%)
2 (3.6%)
56
RTE
63 (30%)
94 (45%)
37 (18%)
14 (6.7%)
208
Radiode mi is a día
0.092
RIO exclusi a
158
2
0
0
160
RIO + adiación ex e na adyu an e
53
2
0
0
55
RTOG/EORTC: Acu e and La e Radia ion Mo bidi y Sco ing Schema[145]. G: g ado.
RTOG p ecoz ( adiode mi is aguda): G0: sin cambios. G1: e i ema le e o so do, depilación, escamación seca, disminución de la sudo ación. G2: e i ema b illan e, descamación húmeda y
pa cheada, edema mode ado. G3: descamación húmeda con luen e, edema impo an e.
RTOG a día (6 meses después de inaliza el a amien o): G0: ausen e. G1: a o ia le e, cambios de pigmen ación, pé dida le e de cabello, lige a indu ación y pé dida de g asa subcu ánea. G2:
a o ia pa cheada, elangiec asia mode ada, pé dida o al de cabello, ib osis mode ada, con ac u a le e <10%. G3: a o ia se e a, elangiec asia ma cada, indu ación se e a, pé dida de ejido
subcu áneo, con ac u a >10%.

José Ramón Oli e Guillén 4. Resul ados
85
Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na:
Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones
4.6. ESTUDIO DESCRIPTIVO DE COMPLICACIONES COHORTE RIO
Complicaciones P ecoces
G0
G1
G2
G3
To al
Se oma mama
31 (14.4%)
159 (73.6%)
26 (12%)
0
216
Se oma axila
159 (73.6%)
45 (20.8%)
12 (5.5%)
0
216
Hema oma
188 (87%)
17 (7.9%)
7 (3.2%)
4 (1.9%)
216
In ección
187 (86.6%)
25 (11.6%)
3 (1.4%)
1 (0.5%)
216
Eng osamien o cu áneo
61 (28.2%)
155 (71.8%)
0
0
216
Edema glandula
40 (18.5%)
174 (80.6%)
2 (0.9%)
0
216
Fib osis/Nec osis g asa (≤6 meses)
185 (86.9%)
23 (10.8%)
5 (2.3%)
0
213
Complicaciones Ta días
G0
G1
G2
G3
To al
Dolo
183 (84.7%)
31 (14.4%)
2 (0.9%)
0
216
Telangiec asia
207 (95.8%)
7 (3.2%)
2 (0.9%)
0
216
Re acción/a o ia
182 (84.3%)
32 (14.8%)
2 (0.9%)
0
216
Úlce a/Fís ula
209 (96.8%)
0
4 (1.9%)
3 (1.4%)
216
Fib osis/Nec osis g asa (>6 meses)
161 (78.9%)
38 (18.6%)
5 (2.5%)
0
204
Hipe pigmen ación
200 (93.5%)
14 (6.5%)
0
0
214
Lin edema
172 (92.5%)
12 (6.5%)
2 (1.1%)
0
186
4. Resul ados
86
Tesis doc o al 2020
4.7. ANÁLISIS POR SUBGRUPOS DE FACTORES ASOCIADOS AL USO DE RIO Y COMPLICACIONES (I)
Análisis con o me al amaño del balón
in aca i a io
Análisis con o me a la dis ancia mínima en e piel y balón
in aca i a io. Dis ancia mínima (mm)
3-4cm
4-5cm
p
(8.4,11.6]
(11.6,14]
(14,31]
p
IMC (kg/m2)
28 ± 5.3
30.5 ± 3.4
0.012
27.4 ± 5.2
27.5 ± 4.2
30.0 ± 5.8
0.005
Dis ancia mínima (mm)
13.2 ± 3.1
15.6 ± 3.5
0.016
Tiempo RIO (min)
11.5 ± 8.2
14.9 ± 1.4
<0.001
Tiempo de in e ención (min)
151 ± 35
181 ± 32.5
0.002
Máxima Radiode mi is
p ecoz RIO
G0
157 (78.5%)
15 (93.8%)
0.536
50 (69.4%)
55 (77.5%)
64 (92.8%)
0.001
G1
38 (19%)
1 (6.2%)
17 (23.6%)
16 (22.5%)
5 (7.25%)
G2
4 (2%)
0
4 (5.6%)
0
0
G3
1 (0.5%)
0
1 (1.4%)
0
0
Máxima adiode mi is
RIO a día
G0
149 (98.7%)
9 (100%)
1
53 (100%)
53 (98.1%)
49 (98%)
0.766
G1
2 (1.32%)
0
0
1 (1.8%)
1 (2%)
José Ramón Oli e Guillén 4. Resul ados
87
Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na:
Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones
Análisis po Subg upos de ac o es asociados al uso de RIO y Complicaciones (II)
Análisis con o me al amaño del balón
in aca i a io
P o ilaxis an ibió ica
3-4cm
4-5cm
p
No
Sí
p
Máxima de ma i is
p ecoz RIO
G0
157 (78.5%)
15 (93.8%)
0.536
109 (83.2%)
63 (74.1%)
0.126
G1
38 (19.0%)
1 (6.25%)
21 (16%)
18 (21.2%)
G2
4 (2.0%)
0
1 (0.7%)
3 (3.5%)
G3
1 (0.5%)
0
0
1 (1.2%)
Eng osamien o
cu áneo
G0
60 (30%)
1 (6.2%)
0.045
34 (26%)
27 (31.8%)
0.440
G1
140 (70%)
15 (93.8%)
97 (74%)
58 (68.2%)
Se oma
No
30 (15%)
1 (6.2%)
0.823
13 (9.9%)
18 (21.2%)
0.104
Asin omá ico
145 (72.5%)
14 (87.5%)
100 (76.3%)
59 (69.4%)
Punción
25 (12.5%)
1 (6.2%)
18 (13.7%)
8 (9.4%)
Hema oma
G0
174 (87%)
14 (87.5%)
0.637
115 (87.8%)
73 (85.9%)
0.524
G1
16 (8%)
1 (6.2%)
10 (7.6%)
7 (8.2%)
G2
6 (3%)
1 (6.2%)
5 (3.8%)
2 (2.4%)
G3
4 (2%)
0 (0.00%)
1 (0.7%)
3 (3.5%)
In ección
G0
173 (86.5%)
14 (87.5%)
1
114 (87%)
73 (85.9%)
0.387
G1
23 (11.5%)
2 (12.5%)
13 (9.9%)
12 (14.1%)
G2
3 (1.5%)
0
3 (2.3%)
0
G3
1 (0.5%)
0
1 (0.7%)
0
Dolo
G0
170 (85%)
13 (81.2%)
0.196
110 (84%)
73 (85.9%)
0.854
G1
29 (14.5%)
2 (12.5%)
20 (15.3%)
11 (12.9%)
G2
1 (0.5%)
1 (6.25%)
1 (0.7%)
1 (1.2%)
4. Resul ados
88
Tesis doc o al 2020
Análisis po Subg upos de ac o es asociados al uso de RIO y Complicaciones (III)
Análisis con o me al amaño del balón
in aca i a io
P o ilaxis an ibió ica
3-4cm
4-5cm
p
No
Sí
p
Edema glandula
G0
38 (19%)
2 (12.5%)
0.779
21 (16%)
19 (22.4%)
0.331
G1
160 (80%)
14 (87.5%)
108 (82.4%)
66 (77.6%)
G2
2 (1%)
0
2 (1.5%)
0
Telangiec asia
G0
191 (95.5%)
16 (100%)
1
130 (99.2%)
77 (90.7%)
0.003
G1
7 (3.5%)
0
1 (0.7%)
6 (7%)
G2
2 (1%)
0
0
2 (2.3%)
Re acción o a o ia
G0
169 (84.5%)
13 (81.2%)
0.755
113 (86.3%)
69 (81.2%)
0.567
G1
29 (14.5%)
3 (18.8%)
17 (13%)
15 (17.6%)
G2
2 (1%)
0
1 (0.7%)
1 (1.2%)
Úlce a
G0
193 (96.5%)
16 (100%)
1
126 (96.2%)
83 (97.6%)
1
G2
4 (2%)
0
3 (2.3%)
1 (1.2%)
G3
3 (1.5%)
0
2 (1.5%)
1 (1.2%)
Fib osis o nec osis
g asa
G0
125 (62.5%)
7 (43.8%)
0.231
81 (61.8%)
51 (60%)
0.869
G1
63 (31.5%)
8 (50%)
43 (32.8%)
28 (32.9%)
G2
12 (6%)
1 (6.2%)
7 (5.3%)
6 (7.1%)
Hipe pigmen ación
G0
184 (93%)
16 (100%)
0.606
121 (93.1%)
79 (94%)
1
G1
14 (7%)
0
9 (6.9%)
5 (5.9%)
89
Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na:
Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones

4. Resul ados
90
Tesis doc o al 2020
5. DISCUSIÓN
José Ramón Oli e Guillén 5. Discusión
91
Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na:
Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones
5.1. REFLEXIONES EN RELACIÓN A LA METODOLOGÍA EMPLEADA
Se ha es udiado un o al de 425 umo es a ados a 423 pacien es. De ellos, 217 han sido
a ados con RIO en e a 208 casos a ados con RTE. Dos pacien es de la coho e RIO
p esen a on cánce de mama bila e al.
Exis e una di e encia undamen al en la ecogida de da os, mo i ada po el cambio de
ac uación en nues o cen o as la adquisición del disposi i o Axxen Xo ®. Tal y
como queda e lejado en las ablas p e ias, se ha log ado cumplimen a la p ác ica
o alidad de da os, aunque es e hecho no ha sido posible en algunas pacien es. Los da os
en la coho e RIO han sido ecogidos de o ma p ospec i a según los c i e ios
es ablecidos en el apa ado de Me odología, mien as que en los con oles, la
ecupe ación de in o mación ha sido e ospec i a. Es a si uación ha ocasionado la
pé dida de algunos esul ados que, como en el caso de la adiode mi is a día, pod ían
habe sido de g an in e és en el es udio.
Puede llama la a ención que el pe iodo de ecogida de con oles es supe io (6 años) al
de casos (3 años) y el núme o ecogido esul a muy simila . Una p obable causa es que
algunas pacien es du an e el pe iodo ―con ol‖ e an in e enidas pe o no comple aban
los a amien os adio e ápicos, undamen almen e debido a edad a anzada o
como bilidades, de al o ma que no se incluye on en el análisis. Además, du an e el
pe iodo 2015-2017 desde que se adqui ió el disposi i o, aquellas pacien es que
cumplie on los c i e ios de selección ue on mayo i a iamen e a adas con RIO, lo que
ha epe cu ido en la inclusión de con oles con a amien o con encional du an e esas
echas. Únicamen e 37 pacien es (17.8%) de la coho e RTE se in e ino du an e ese
pe iodo.
En el apa ado de complicaciones, el núme o de casos de la coho e RIO ha su ido una
mínima educción de 217 a 216. El mo i o es que una pacien e de la coho e RIO
p ecisó se ein e enida po un CLI mul i ocal con má genes a ec os, p ac icándose una
mas ec omía adical modi icada (MRM). Debido a la modi icación de la écnica
qui ú gica, se excluyó del análisis de complicaciones, pe o sí que se incluyó en el
análisis de ein e enciones.
5. Discusión
92
Tesis doc o al 2020
5.2. OBSERVACIONES EN RELACIÓN A LA EDAD Y COMORBILIDADES DE LAS
PACIENTES
La p ime a di e encia es adís icamen e signi ica i a que se ap ecia en los esul ados es
la edad: la coho e RIO p esen aba una edad más a anzada (67.2 ± 9 años) que la
coho e RTE (64.8 ± 9 años) (p=0.011).
O as se ies de casos compa adas ambién desc iben es e hallazgo: So en ino L e al.
2018[102] p esen a una edad media de 68.5 ± 9.6 pa a RIO como mono e apia y de 65.5
± 8.9 pa a RTE, con di e encias es adís icamen e signi ica i as en e los g upos, al igual
que Lo enzen A e al. 2018[74], con una di e encia más acusada en la edad media del
g upo RIO, de 65.6 años, en e a 58.6 años del g upo RTE (p<0.05).
La edad a anzada es, a p io i, un ac o de bajo iesgo de ecu encia local. Se ha
p opues o en di e sos es udios omi i la adio e apia adyu an e en es a población
seleccionada, y se calcula que una pe sona mayo de 70 años que ha padecido un cánce
de mama, end á un iesgo de ecidi a del 10% en caso de omi i la adio e apia y del
2% si se adminis a[69,176].
En e las e e encias más ecien es, una e isión sis emá ica y me aanálisis de
2017[177] compa ó el a amien o con adio e apia y amoxi eno en e a amoxi eno
sin adiación en pacien es con edad ≥70 años y CC po cánce de mama en es adio
p ecoz. Incluyó 4 ensayos clínicos[68,176,178,179], concluyendo que la RTE
disminuye el iesgo de ecidi a local a 5 años y a 10 años, educe el iesgo de ecidi a
axila a 5 años, pe o no a ec a a la supe i encia. Los esul ados más ecien es de o o
ensayo clínico publicados en 2020[180] desc iben una SLE de 94.5% en pacien es
a adas con RT y HT en e a 88.4% en aquellas que no ecibie on RT (p=0.0156), as
una mediana de seguimien o de casi 10 años. La SG esul ó de 86.6% y 87.6%
espec i amen e, sin di e encias signi ica i as.
En la Tabla 25 se esumen los p incipales ensayos clínicos en los que se ha plan eado
omi i la adio e apia adyu an e en pacien es seleccionadas, incluyendo los esul ados
oncológicos y de supe i encia.
José Ramón Oli e Guillén 5. Discusión
93
Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na:
Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones
Tabla 25. Ensayos sob e omisión de adio e apia en pacien es seleccionadas po ca ac e ís icas clínicas y ana omopa ológicas. Tabla modi icada de F anco P e al. 2020[181]
Au o
Año
n
Edad
Ci ugía
pT
pN
Es ado
RH
Tamaño
Má gen
es
O os ac o es
Randomización
Recu encia local
SG
Mediana de
seguimien o
Hughes
2013.
CALGB
9343[176]
1994-
99
636
≥70
Lump o WE
+
LA o SA
T1
N0
ER+
≤2cm
No ink
NR
Tam+RT s
Tam
2% s 9%
67% s 66%
154
Fyles
2004.
To on o-
BC
ial[178]
1992-
2000
769
≥50
BCS + LA
T1-T2
N0
NA
<5cm
No ink
NR
Tam+RT s
Tam
3.5% s 17.6%
93.2% s 92.8%
96
Kunkle
2015
PRIME II
ial[68]
2003-
09
1326
≥65
BCS + LA o
SA o BSGC
T1-T2
N0
ER/PgR+
<3cm
≥1cm
G3 o ILV+
pe mi ida (no
ambos)
Tam/IA + RT s
Tam/IA
1.3% s 4.1%
93.9% s 93.9%
60
Blamey
2013.
BASO II
ial[182]
1992-
2000
1135
<70
WE + LA o
SA
T1
N0
ER/PgR +
<2cm
No ink
G1 o
his ología
a o able.
ILV ausen e
BCS solo s
BCS + RT s
BCS + Tam s
BCS + RT + Tam
10.2% (no RT)
3.9% (RT)
11.7% (no Tam)
4.2% (Tam)
NR
121
Po e
2007.
ABCSG
ial
8A[183]
1996-
2004
869
Todas
Lump o WE
o cuad + LA
T1-T2
N0
ER/PgR+
≤3cm
R0 es
G3 no
pe mi ido
Tam/IA + RT
s Tam/IA
0.4% s 5.1%
97.9% s 94.5%
53.8
Fas ne G
2020[180]
2.3% s 7.2%
86.6% s 87.6%
118
Winze
2010.
GBCSG
ial[184]
1991-
1998
361
45-75
BCS + LA
T1
N0
ER/PgR +
≤2cm
R0 es
G3, ILV+,
EIC no
pe mi idos
BCS solo s
BCS + RT s
BCS + Tam s
BCS + RT + Tam
29% (BCS)
4% (BCS+RT)
2.5% (BCS+Tam)
3.2% (BCS+RT+Tam)
NR
71
Tin e i
2014
RT 55-75
ial[185]
2001-
2005
749
55-75
Cuad +
BSGC o LA
T1-T2
≤3
ganglios
a ec os
ER/PgR+
ER/PgR-
<2.5cm
R0 es
G3 pe mi ido
ILV+ o EIC
no pe mi ido
RT s
no RT
3.4% s 4.4%
81.4% s 83.7%
108
RH: ecep o es ho monales. SG: supe i encia global. Lump: lumpec omía.WE: escisión amplia. Cuad: cuad an ec omía. LA: lin adenec omía axila . SA: sampling axila . BSGC: biopsia selec i a de ganglio
cen inela. ER: ecep o de es ógenos. PgR: ecep o de p oges e ona. No ink: ma gen umo al no con ac a in a. Res: esección. ILV: in asión lin o ascula . EIC: ex enso componen e in aduc al. Tam: amoxi eno.
IA: inhibido de la a oma asa. RT: adio e apia. BCS: ci ugía conse ado a de mama. NA: no disponible. NR: no documen ado.
5. Discusión
100
Tesis doc o al 2020
ambas coho es y un mayo po cen aje de a ian es y CLI coinciden e con la
bibliog a ía[16,200], de o ma signi ica i a. Se sospecha que las causas de es adios más
a anzados al diagnós ico en es a población pueden se el e aso en el diagnós ico y que
es as pacien es no se incluyen en los p og amas de sc eening[201].
Coho e RIO
Coho e RTE
Edad
(48.2,62.8]
(62.8,70.8]
(70.8,88.9]
p
(45,60.5]
(60.5,68.8]
(68.8,100]
p
Tamaño
umo al
-
0.019
T1a
2 (2.82%)
3 (4.17%)
2 (2.86%)
2
(2.90%)
9 (13.0%)
1 (1.45%)
T1b
10
(14.1%)
20
(27.8%)
8 (11.4%)
14
(20.3%)
18
(26.1%)
18
(26.1%)
T1c
48
(67.6%)
42
(58.3%)
32
(45.7%)
40
(58.0%)
32
(46.4%)
29
(42.0%)
T2
11
(15.5%)
5 (6.94%)
27
(38.6%)
13
(18.8%)
10
(14.5%)
21
(30.4%)
In si u
0
2 (2.78%)
1 (1.43%)
His ología
<0.001
0.019
CDI
69
(97.2%)
66
(91.7%)
51
(72.9%)
68
(98.6%)
64
(92.8%)
59
(85.5%)
CLI
1 (1.41%)
1 (1.39%)
5 (7.14%)
1
(1.45%)
1 (1.45%)
2 (2.90%)
Va ian es
1 (1.41%)
5 (6.94%)
13
(18.6%)
0
4 (5.80%)
8 (11.6%)
CDis
0
0
1 (1.43%)
Tabla 30. Asociaciones de amaño umo al y ipo his ológico con la edad en ambas coho es
El g ado his ológico[16] es un mé odo de clasi icación basado en el g ado de
di e enciación del ejido umo al. El mé odo de g adación más ex endido y
ecomendado es la escala No ingham, que se co elaciona con la pun uación SBR. La
conco dancia en e el g ado his ológico de la BAG y el de ini i o oscila en e el 59 y el
91%[195].
En la coho e RIO, el 0.9% de los casos p esen a on un g ado 3 en e al 8.7% de la
coho e RTE (p<0.001). Al compa a ambas coho es empleando la escala SBR
modi icada, no se ap ecian ales di e encias, p obablemen e po a a se de un análisis
con múl iples ca ego ías; se dis inguen 2 casos de pun uación 8-9 en la coho e RIO
en e a 12 casos en la coho e RTE. En o as publicaciones, ambién se iden i ican
di e encias signi ica i as en el g ado his ológico, esul ando supe io en la coho e RTE
(27.7% de g ado 3) en e a RIO como mono e apia (15% de g ado 3) (p=0.017)[102].
En la coho e RTE, las pun uaciones más al as en la escala No ingham se asocia on a la
p esencia de ILV (ILV en No ingham 1: 0%, ILV en No ingham 3: 36.4%; p=0.002) y
a un amaño umo al mayo (T1c-T2 en No ingham 1: 48.5%, T1c-T2 en No ingham
3: 94.4%; p=0.006), además de un mayo po cen aje de quimio e apia adyu an e
(No ingham 2: 25.3%, No ingham 3: 83.3%; p<0.001). En la coho e RIO, las
pun uaciones No ingham más al as ambién coinciden en la asociación a un mayo
amaño umo al (T1c-T2 en No ingham 1: 67.9%, T1c-T2 en No ingham 3: 100%;

José Ramón Oli e Guillén 5. Discusión
101
Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na:
Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones
p=0.02) y mayo po cen aje de quimio e apia adyu an e (No ingham 2: 25.6%,
No ingham 3: 100%; p<0.001). No así a la ILV (p=0.183).
En consecuencia, cab ía espe a un mayo núme o de umo es T1c-T2 en la coho e
RTE que se co elacionase con el mayo núme o de No ingham 3 en dicha coho e. Sin
emba go, se die on más casos T1c-T2 en la coho e RIO (77.9%) que en la coho e RTE
(69.8%) (p=0.065).
O a posible explicación se ía la di e encia de edad hallada en e ambas coho es.
Algunos a ículos[200,201] elacionan un meno g ado his ológico a edades más
a anzadas; de hecho, la edad media de aquellas pacien es con pun uación No ingham 3
esul ó in e io a aquellas con pun uación de 1, an o en la coho e RIO (No ingham 1:
66.4±9.6a, No ingham 3: 65.4±3.2a; p=0.592) como en la coho e RTE (No ingham 1:
64.5±8.3a, No ingham 3: 63.7±9.5a; p=0.829). No obs an e, no se alcanza on
di e encias signi ica i as.
Po an o, ni la edad ni el amaño umo al cons i uyen causas su icien es pa a explica la
di e encia en el g ado his ológico en e ambas coho es.
La g an mayo ía de los umo es esul a on uni ocales (84.1% de la coho e RTE, 82%
de la coho e RIO). No se han obse ado di e encias signi ica i as en e ambas
coho es. La sensibilidad de la ecog a ía mama ia pa a de ec a la ocalidad en CMEP se
ha es imado en un 75%[202]. La RM p esen a una sensibilidad supe io (83%)[202] y
esul a especialmen e ú il en umo es lobulilla es. En nues o cen o, la RM mama ia en
CMEP no se ealiza de o ma u ina ia; la indicación se es ablece a c i e io del S. de
Radiología, en aquellos umo es con BAG de es i pe lobulilla y/o en pacien es con
mamas de pa ón glandula denso (ca ego ía D). La ealización de es a p ueba en odas
las pacien es puede conlle a un e aso e apéu ico y un mayo gas o, además de que no
se ha demos ado que su uso asocie una meno ecu encia local o mejo
supe i encia[54]. A día de hoy, en nues o es udio la ocalidad no ha in luido en los
esul ados oncológicos en ninguna de las dos coho es.
En la coho e RIO, la mul i ocalidad se asoció al esul ado his ológico de CLI y a un
mayo amaño umo al T1c-T2. Es e g upo asoció un mayo núme o de
ein e enciones, y los má genes esul a on a ec os en 5 pacien es. A 4 de ellas se les
ealizó una escisión de ejido y a la pacien e es an e se le p ac icó una MRM.
Sin emba go, en la coho e RTE no se obse a on dichas asociaciones con el ipo
his ológico (p=0.516), amaño umo al (p=0.565) ni un mayo núme o de
ein e enciones po escisión (Tabla 31).
5. Discusión
102
Tesis doc o al 2020
Coho e RIO
Coho e RTE
Uni ocal
Bi ocal
Mul i ocal
p
Uni ocal
Bi ocal
Mul i ocal
p
Tamaño
umo al
0.035
0.565
T1a
5 (2.8%)
0
2 (11.8%)
12
(6.9%)
0
0
T1b
34
(19.1%)
3
(13.6%)
1 (5.9%)
44
(25.3%)
5
(27.8%)
2 (13.3%)
T1c
96
(53.9%)
19
(86.4%)
11
(64.7%)
85
(48.9%)
7
(38.9%)
9 (60%)
T2
40
(22.5%)
0
3 (17.6%)
33 (19%)
6
(33.3%)
4 (26.7%)
In si u
3 (1.7%)
0
0
Tipo
his ológico
0.011
0.516
CDI
157
(88.2%)
19
(86.4%)
14
(82.4%)
160
(92%)
17
(94.4%)
14
(93.3%)
CLI
2 (1.1%)
2 (9.1%)
3 (17.6%)
3 (1.7%)
1 (5.5%)
0
Va ian es
18
(10.1%)
1 (4.5%)
0
11
(6.3%)
0
1 (6.7%)
CDis
1 (0.5%)
0
0
Tabla 31. Asociación de ocalidad con amaño umo al y ipo his ológico en ambas coho es
La posi i idad de ecep o es ho monales ha esul ado equipa able en las dos coho es.
Sí se han ap eciado di e encias es adís icamen e signi ica i as en dos ac o es de mal
p onós ico en e ambas coho es: Ki67 e ILV.
El po cen aje de Ki67 esul ó más ele ado en la coho e RIO (22.8 ± 15.8) en e a la
coho e RTE (19.1 ±13.7) (p=0.011). Pa ece que las ci as ele adas de Ki67 asocian a
un peo p onós ico[203,204]. En ambas coho es, un mayo Ki67 únicamen e se asoció
de o ma signi ica i a a un mayo po cen aje de quimio e apia adyu an e, sin elación
con o as a iables clínicas o umo ales. La pun uación media de Ki67 en aquellas
pacien es que ecibie on el a amien o QT esul ó de 27±16 en la coho e RTE y de
36.1±18 en la coho e RIO. En o as se ies, el po cen aje de Ki67 ambién esul ó
supe io en la coho e RIO, pe o sin iden i ica se di e encias signi ica i as con las o as
coho es[102].
La ILV p esen e en la BAG inicial es un c i e io de exclusión pa a aplicación de RIO.
Se de ine como la p esencia de ca cinoma en la luz de pequeños asos alejados de la
masa umo al p incipal. Se asocia a me ás asis gangliona , aunque es un ac o
p onós ico independien e pa a la ecu encia local o a dis ancia[3]. Se ha desc i o una
co elación del 69% en e la biopsia p eope a o ia y el esul ado ana omopa ológico
de ini i o dada su na u aleza ―mic o ocal‖[195]. La di icul ad eside p incipalmen e en
el desplazamien o epi elial mecánico a los espacios lin o ascula es que se p oduce con
la biopsia[197].
Ninguna de las pacien es p esen ó ILV en la biopsia inicial, pe o en la pieza
ana omopa ológica de ini i a, la ILV esul ó supe io en la coho e RTE (21.3%) en e
a la coho e RIO (8.2%) (p=0.001). En el análisis no se di e encia en e ILV ocal o
José Ramón Oli e Guillén 5. Discusión
103
Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na:
Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones
di usa. En o os a ículos, los po cen ajes de ILV alcanzan el 17.9% en la coho e RIO
como mono e apia o el 23.6% en la coho e RTE, sin p esen a di e encias
es adís icamen e signi ica i as[102].
En la coho e RTE, la p esencia de ILV se asoció a mayo pun uación No ingham,
además de mayo núme o de mac ome ás asis y necesidad de LA en la p ime a
in e ención, lo que epe cu ió en el es adiaje de ini i o y adminis ación de QT
adyu an e. En la coho e RIO, la ILV ha asociado mayo po cen aje de mac ome ás asis
y mul i ocalidad, aunque no se ha asociado al es adiaje axila o mayo g ado umo al
(Tabla 32).
Coho e RTE
Coho e RIO
No ILV
ILV
p
No ILV
ILV
p
Mac ome ás asis
13 (11.7%)
10 (34.5%)
0.018
22 (12.7%)
5 (31.2%)
0.02
pN+
28 (25.2%)
17 (56.7%)
0.001
48 (26.9%)
7 (43.7%)
0.167
Bi/Mul i ocalidad
19 (17.1%)
4 (13.7%)
0.834
26 (14.6%)
8 (50%)
0.003
No ingham 2-3
85 (76.6%)
30 (100%)
0.002
106 (59.6%)
13 (81.2%)
0.183
QT adyu an e
18 (16.4%)
13 (44.8%)
0.002
30 (17.2%)
4 (26.7%)
0.480
Tabla 32. Asociaciones de la ILV en ambas coho es es udiadas
La ILV puede esul a compleja de de e mina en la biopsia inicial, exis iendo incluso
a iabilidad en e ana omopa ólogos[205]. P obablemen e, con la mejo a en el
diagnós ico y expe iencia, la ILV se ha de ec ado de o ma p eope a o ia en más casos
en la ac ualidad y ha pe mi ido desca a pacien es p opues as pa a RIO po p esen a
es e c i e io. Sin emba go, casos más an iguos, que p incipalmen e co esponde ían a la
coho e RTE, no se hubiesen podido diagnos ica de o ma p eope a o ia. No se
consiguie on ob ene los esul ados de odas las pacien es de ambas coho es; en 23 de
los in o mes ana omopa ológicos de la coho e RIO y en 67 de la coho e RTE no
cons ó in o mación ace ca de la ILV. En es e abajo se ha ecogido exclusi amen e la
in o mación de allada en los in o mes. La al a de in o mación en es a ca ego ía puede
hace cues iona la alidez de la di e encia hallada en es a ca ego ía.
Se a ó un caso de He 2 ampli icado en la coho e RIO. Es e esul ado se conoció
pos e io men e, as el a amien o RIO debido a que se p ecisó el es udio en o o cen o
ex e no median e écnica de SISH (Sil e in si u hyb ida ion), e asándose su
diagnós ico. A es a pacien e se le p opuso a amien o quimio e ápico adyu an e, que
echazó. Después de 3.3 años de seguimien o, se encuen a lib e de en e medad.
Los esul ados de ipo his ológico, ocalidad o ecep o es ho monales se han
comp obado equipa ables en e ambas coho es. El g ado his ológico ha esul ado
supe io en la coho e RTE, mien as que Ki67 lo ha sido en la coho e RIO; sin
emba go, ninguno de ellos cons i uye un c i e io de selección. La ILV se ha
p esen ado supe io en la coho e RTE, aunque la di icul ad en la ecogida de es a
in o mación puede hace que es os esul ados no sean ep esen a i os.
5. Discusión
104
Tesis doc o al 2020
5.6. DATOS EN RELACIÓN A LA AFECTACIÓN AXILAR Y EL ESTADIAJE
En nues a se ie, no se han de ec ado di e encias signi ica i as en cuan o a amaño
umo al T (p=0.065), a ec ación gangliona N (p=0.636) o es adio de la en e medad
(p=0.302). Hemos ap eciado una a ec ación gangliona en o ma de mic o y
mac ome ás asis en el 29.3% en la coho e RIO, en e al 33.5% de la coho e RTE.
Todas las pacien es ue on e aluadas clínica y ecog á icamen e. Es os po cen ajes
esul an coinciden es con o os es udios sin a ec ación clínica axila , en los que el
esul ado de ini i o posi i o en el ganglio cen inela es del 30%[206]. Es necesa io
menciona que la ecog a ía axila p eope a o ia en es adios p ecoces cN0 es una écnica
poco sensible pa a de ec a la a ec ación gangliona ; en umo es T1-2, la ecog a ía
axila con/sin PAAF p esen a una sensibilidad del 25.2%, aunque p esen a una ele ada
especi icidad de has a el 100%, con un alo p edic i o posi i o del 100% y un alo
p edic i o nega i o del 76.8% en una publicación ecien e[207]. En compa ación con
o os a ículos de RIO, la a ec ación gangliona en el p esen e es udio esul a supe io :
en TARGIT-A[86], el 16% de los casos p esen ó a ec ación gangliona y en los es udios
ealizados con el disposi i o Axxen , la a ec ación gangliona oscila en e el 0-
4.2%[139,142,143]. Es as di e encias pueden debe se a los dis in os c i e ios de
aplicación de la RIO. En nues o cen o, el c i e io de inclusión es ablecía la ausencia de
a ec ación gangliona clínica y adiológica p eope a o ia; no así los esul ados in a o
pos ope a o ios. En o os es udios, en caso de e idencia se a ec ación gangliona
du an e el es udio in aope a o io, no se p oseguía el a amien o con RIO. De ahí las
di e encias en e unas se ies y o as.
Consecuen emen e, los po cen ajes de adiación adyu an e ambién son muy dis in os,
como se desc ibi á pos e io men e.
En e e encia al es adiaje, los es adios mayo i a ios a ni el global ue on IA (56.9%),
IB (11.3%) y IIA (20.5%). Se han p esen ado algunos casos con un es adio a anzado
que pueden llama la a ención dado que, a p io i, son pacien es seleccionadas con
cánce de mama en es adios p ecoces.
Hemos obse ado que la a ec ación gangliona ha esul ado de e minan e en es e
aspec o. Se han de ec ado 45 pacien es con es adios IIB y IIIA. Se a ó de umo es pT2
en los que la a ec ación gangliona esul ó pN1 en 14 casos de RIO y 22 casos en RTE
(es adio IIB), mien as que se mani es ó como pN2 en 4 casos de RIO y en 5 de RTE
(es adio IIIA).
Po o o lado, me ecen ambién se mencionados 3 casos incluidos como Es adio 0
(inde e minado) en la coho e RIO po ob ene se en el esul ado de ini i o un caso de
CDis y dos casos de ca cinoma papila encapsulado. En ellos, los esul ados de la BAG
p eope a o ia ue on de CDI, ca cinoma c ibi o me in il an e y ca cinoma papila
in il an e espec i amen e.
José Ramón Oli e Guillén 5. Discusión
105
Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na:
Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones
5.7. EN RELACIÓN A LAS CARACTERÍSTICAS QUIRÚRGICAS Y DEL DISPOSITIVO
Du an e el a amien o qui ú gico se dis inguen dos iempos: el mama io y el axila .
En nues a se ie, odas las pacien es ue on some idas a écnicas qui ú gicas
mama ias conse ado as; sin emba go, se ap ecian di e encias es adís icamen e
signi ica i as en cuan o al uso de CC con encional ( umo ec omía) o aplicación de
écnicas oncoplás icas. En la coho e RIO se ealiza on ci ugías oncoplás icas en el
6.5% de los casos en e a 1.9% de la coho e RTE (p=0.04). Es as di e encias pueden
se debidas a dos ac o es: la mayo expe iencia qui ú gica adqui ida con el inc emen o
del núme o de casos[208] y el bene icio conside ado de la aplicación de ambas écnicas
al e i a se la pé dida geog á ica, que ha po enciado de o ma p og esi a es a asociación.
El es udio de C own A e al. 2017[87] es una se ie de ci ugía oncoplás ica acompañada
de RTE o RIO. Desc ibe las complicaciones asociadas a cada écnica, con mayo
dehiscencia y se oma asociada al uso de RIO. Sin emba go no desc ibe ningún esul ado
oncológico o con espec o a la a ec ación de los má genes. En nues a se ie, las ci ugías
oncoplás icas no asocia on complicaciones que p ecisasen ein e ención, a amien os
in a enosos, má genes qui ú gicos a ec os o ecidi a umo al en ninguna de las dos
coho es.
En cuan o al manejo axila , el p ocedimien o mayo i a io pa a su es udio ue la BSGC.
No se pudo ealiza es e p ocedimien o en 5 pacien es (2.3%) en la coho e RIO; los
mo i os ue on la ausencia de mig ación del adio azado en 4 de ellas y la localización
en el espacio in e pec o al p o undo que hubiese obligado a ealiza una LA en una
pacien e de 82 años con un ca cinoma mucinoso (RE 3+ del 100%, RP 3+ del 20%,
Ki67 del 10%). T as e alua el iesgo-bene icio, en ella se omó un sample axila , en el
que se iden i ica on 2 ganglios sin a ec ación. Después de 2.3 años de seguimien o, la
pacien e se encuen a lib e de en e medad. En el es o de pacien es, se ealizó LA.
En la coho e RTE, no se pudo ealiza la BSGC en 2 pacien es (1%) po ausencia de
mig ación del azado , p ac icándose LA. Ap oximadamen e, en e un 7-9% de las
lin og a ías ealizadas as la inyección pe i umo al o pe ia eola no se iden i ica
mig ación del azado al ganglio cen inela[209].
Las lin adenec omías axila es du an e la in e ención inicial esul a on supe io es en la
coho e RTE. El núme o de LA inmedia as y di e idas ue on 8 y 5 en la coho e RIO,
en e a 31 y 1 en la coho e RTE, espec i amen e. Es as di e encias son a ibuibles a la
aplicación de c i e ios ACOSOG Z0011[210] a pa i del año 2016. An es de su
A pesa de inclui se umo es en es adio p ecoz sin a ec ación clínica y adiológica
axila , casi 1 de cada 3 pacien es p esen ó a ec ación gangliona en ambas coho es.
De o ma opues a a o os es udios, es o no ha impedido la adminis ación de RIO,
ab iendo la pue a a adminis a adio e apia ex e na adyu an e.

5. Discusión
106
Tesis doc o al 2020
implan ación, la a ec ación axila in aope a o ia implicaba ealiza la LA inmedia a.
Sin emba go, desde en onces sólo se ealiza la LA du an e la in e ención inicial en
aquellos casos con >2 ganglios a ec os o con in asión ex acapsula .
Las écnicas oncoplás icas y la LA son p ocedimien os que equie en un mayo iempo
qui ú gico. De o ma global, los iempos qui ú gicos esul a on supe io es en la
coho e RIO (RIO: 154 ± 35 min s. RTE: 133 ± 29 min; p<0,001), muy p obablemen e
debido a las necesidades de iempo de e apia y de coo dinación mul idisciplina .
La bene iciosa combinación de RIO y oncoplas ia se e leja en nues os esul ados,
con un mayo núme o de ci ugías oncoplás icas en ese g upo.
Los c i e ios ACOSOG Z0011 han condicionado un meno núme o de
lin adenec omías axila es inmedia as desde su implan ación.
El iempo o al de in e ención es supe io con el p ocedimien o RIO.
José Ramón Oli e Guillén 5. Discusión
107
Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na:
Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones
5.8. USO DE TERAPIAS ADYUVANTES
Todas las pacien es ue on alo adas p e y pos ope a o iamen e en el Comi é
Mul idisciplina de umo es, indicándose las e apias adyu an es que a con inuación se
de allan.
5.8.1. LA APLICACIÓN DE RADIOTERAPIA EXTERNA ADYUVANTE
El obje i o p io i a io de es e es udio es la compa ación en e la e apia RIO y la RTE.
Resul a po an o ob io que apa ezcan di e encias en los a amien os adyu an es en e
ambos g upos.
Hay dos aspec os especialmen e llama i os en el g upo RIO: el po cen aje de adiación
y las pacien es en las que, es ando indicada la adio e apia ex e na adyu an e, no se
adminis ó.
En nues a se ie, el 25.8% de las pacien es de la coho e RIO ecibió adio e apia
ex e na pos e io . En con as e con o as publicaciones, llaman la a ención los
po cen ajes de adiación an bajos desc i os po Mi Y e al. 2019[127] del 6.5% o los
esul ados del g upo TARGIT-A pos -pa hology[108] del 3.6%. En el p ime o de ellos,
si du an e el es udio in aope a o io se descub ía una me ás asis gangliona , se
comple aba la LA y se con inuaba con el p ocedimien o RIO, po lo que no esul aba
necesa ia una adio e apia ex e na adyu an e. En el segundo, conoce el esul ado
ana omopa ológico de ini i o pe mi e una mejo selección de los casos y po an o,
adap a la e apia y exclui a aquellos no candida os.
La mayo ía de los es udios con o ones p esen an unos po cen ajes de RTE adyu an e
que oscilan en e el 11 y el 19% ( esul ados expues os en el apa ado 1.3.5.4. Bases
de la RIO como Mono e apia: es udios ELIOT, TARGIT y o os).
En el es udio de Key S e al. 2017[124] has a el 42% de las pacien es ecibie on RIO y
RTE, aunque los c i e ios de inclusión esul a on simila es a los de nues o cen o: edad
≥50 años, He 2 nega i o, Ki67<30%, RH +, CDI o a ian es mucinosa, ubula o
coloide, umo es unicén icos/uni ocales y ≤3cm. No desc ibe cuáles ue on los mo i os
exac os de i adiación pos e io a la RIO.
Po o o lado, Ba ou J e al. 2018[126] en su se ie de 287 casos e ie e un po cen aje de
RTE adyu an e del 45.7%. Incluyó pacien es ≥ 55 años, CDI, RH+, He 2 nega i o,
g ado his ológico 1-2, amaño <2cm, cN0+, M0 y ausencia de ILV. De alla las causas
de RTE adyu an e, siendo las p incipales la a ec ación gangliona (58 pacien es), ILV
(31 pacien es), g ado his ológico al o (18 pacien es), amaño > 2cm (12 pacienes),
má genes posi i os (24 pacien es) o asociación con CDis ex enso (32 pacien es).
En nues a se ie, las causas de RTE ue on a ec ación gangliona en 53 pacien es, ILV
en 7 pacien es, CLI en 3 pacien es, mul i ocalidad en 7, má genes a ec os en 3 pacien es
( odos los pacien es con má genes a ec os ue on ein e enidos, incluidos es os 3 casos
que ue on adiados pos e io men e) y amaño >35mm en 1 caso. Las pacien es con
5. Discusión
108
Tesis doc o al 2020
mul i ocalidad o ILV ocal aisladas no ecibie on adiación ex e na. Sí lo hicie on la
ILV ex ensa (1 caso) y la combinación de dos o más ac o es de mal p onós ico. En es e
es udio, ni la ILV (p=0.159) ni la ocalidad (p=1) in luye on en la ecidi a local. Las
causas ue on múl iples en a ias pacien es, al y como se de alla en la Tabla 33.
pN+
ILV
Mul i ocalidad
CLI
Má genes a ec os
Tamaño >35mm
To al
X
39
X
X
5
X
X
X
1
X
X
4
X
X
X
1
X
X
2
X
X
1
X
X
2
X
1
56
Tabla 33. Causas de aplicación de adio e apia ex e na as RIO en pacien es que sí ecibie on la
e apia
En la coho e RIO, el 29.3% de las pacien es p esen ó a ec ación gangliona , en e al
33.5% de la coho e RTE.
Es e da o con as a con o as se ies, en las que el po cen aje de a ec ación gangliona es
mucho meno . Es as di e encias pueden debe se a una exclusión selec i a en algunas
se ies[142] o a una exclusión o al en dependencia del esul ado in aope a o io.
Un o al de 14 pacien es (6.5% de la coho e RIO) no ecibie on RTE a pesa de
p esen a c i e ios pa a ello; la decisión de la p opia pacien e, las como bilidades
p esen adas o la si uación social ue on e aluadas y consensuadas en el Comi é de
Tumo es, omi iéndose el a amien o. Se a ó de casos con CLI (3 pacien es), 1 pacien e
con ca cinoma duc o-lobulilla , pN+ (10 pacien es) o mul i ocalidad concomi an e (1
pacien e) (Tabla 34).
pN+
ILV
Mul i ocalidad
CLI
Má genes a ec os
Tamaño >35mm
To al
X
3*
X
X
1
X
9
X
X
1
14
* Se incluye una pacien e que p esen ó Ca cinoma duc o-lobulilla
Tabla 34. Causas de p oposición de adio e apia ex e na as RIO en pacien es que no ecibie on
la e apia
En la coho e RIO, 1 de cada 4 pacien es ecibió adio e apia ex e na adyu an e. Los
p incipales mo i os ue on la a ec ación gangliona , mul i ocalidad o ILV.
La RIO ha pe mi ido que algunas pacien es con indicación de adio e apia ex e na,
pe o no subsidia ias po si uación social, echazo o como bilidades, eciban un
a amien o de adiación.
José Ramón Oli e Guillén 5. Discusión
109
Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na:
Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones
5.8.2. USO DE HORMONOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA
A odas las pacien es se les p opuso ho mono e apia adyu an e, dada la posi i idad de
RE. De hecho, no se de ec a on di e encias en e las dos coho es en e aquellas
pacien es con RE+/RP+ y RE+/RP-. Tan o en la se ie RIO como en la se ie RTE, la HT
ue el a amien o adyu an e mayo i a io, alcanzando el 98.1% y el 100%
espec i amen e. Sin emba go, un escaso núme o de pacien es no ole ó la e apia po
e ec os ad e sos; se a ó de 4 pacien es en la coho e RIO.
Po o o lado, el 19.3% de las pacien es RIO y el 26.2% de las pacien es RTE ecibió
QT (p=0.119). Las p incipales causas po las que se indicó su adminis ación ue la
a ec ación gangliona que a su ez de e minó el es adiaje, además del g ado his ológico
ele ado. Se ha obse ado que las pacien es que ecibie on QT p esen a on meno edad,
mayo g ado his ológico, mayo pun uación Ki67 y es adiaje. En la coho e RIO, de las
pacien es que ecibie on el a amien o adyu an e, el 5% p esen ó his ología de CLI y
no hubo ninguna pacien e con his ología de ― a ian e‖ a ada con QT; sin emba go, las
pacien es con ― a ian es‖ his ológicas ep esen an el 11% del o al del g upo que no
ecibió el a amien o (p=0.052). Es os hallazgos no se co esponden con la coho e
RTE. También en la coho e RIO, el núme o de pacien es con me ás asis esul ó
supe io y es adís icamen e signi ica i o en aquellas que ecibie on QT; se a a
únicamen e de dos casos, y la p og esión obse ada de la en e medad ha indicado que la
QT es aba indicada (Tabla 35). En o os a ículos, se desc iben po cen ajes de QT
adyu an e del 19.3% en la coho e RIO y 18.2% en la coho e RTE (p=0.783)[102].
Un o al de 5 pacien es de la coho e RIO y 2 pacien es en la coho e RTE echaza on el
a amien o quimio e ápico p opues o, en e ellas, la única pacien e He 2 mu ado de la
coho e RIO. Es as pacien es no se han incluido en el análisis de los esul ados 4.3.
Resul ados de las e apias adyu an es.
No se iden i ica on di e encias es adís icamen e signi ica i as en es os a amien os
en e ambas coho es.
5. Discusión
116
Tesis doc o al 2020
En es a se ie, la in ección g a e que p ecisó ing eso o d enaje qui ú gico u gen e ue
1.8% en el g upo RIO y 1.4% en el g upo RTE (p=1). Exis e mayo a iabilidad en e
los a ículos, con da os que oscilan en e el 0.7% y el 7.1% (Tabla 18). Sí exis e una
cie a coincidencia en las se ies compa a i as de RIO en e a RTE de Jacobs D e al.
2018[101] y C own A e al. 2017[87] de mayo in ección en el g upo RIO. O os
a ículos de CC exclusi a desc iben un 2.7% de o mación de abscesos[215].
La RIO pa ece asocia p oblemas en la cica ización y el desa ollo de ís ulas (Figu a
22). Es e hecho lo desc iben múl iples se ies [87,121,124,216] (Tabla 18 y 19). En la
se ie de C own A e al. 2017[87], la dehiscencia esul ó supe io en el g upo RIO
(9.3%) en e al g upo RTE (3.1%). Sin emba go, en es a se ie no se han obse ado
ales di e encias.
Se ha demos ado que la adminis ación de RIO al e a la p oducción de ci ocinas en el
lecho donde se adminis a[108], pudiendo a ec a al c ecimien o de células
mesenquimales[217] o ib osis[218]; puede que es os cambios a ec en ambién al
p oceso de cica ización o la espues a a la in ección.
Figu a 22. Fís ula c ónica en
pacien e RIO que equi ió
a amien o qui ú gico (HUMS).
Coincidiendo con la li e a u a, la adiode mi is p ecoz ha esul ado supe io en la
coho e RTE[102,108]. En los esul ados expues os de adiode mi is p ecoz en la abla
4.5. Análisis de Radiode mi is, se ha e lejado el máximo g ado de oxicidad p esen ado
al p ime , e ce y/o sex o mes del a amien o. Se e aluó la adiode mi is gene ada po
la RIO en odas las pacien es, incluso en aquellas que pos e io men e ecibie on
adio e apia ex e na, an es de inicia es a e apia adyu an e. Po ello, el con aje de RIO
es de 216 pacien es, en e a los 56 casos de RIO con adio e apia ex e na En nues a
coho e RIO se p esen a on 3 casos de adiode mi is G3. Uno de los casos se p esen ó
as adminis ación exclusi a de RIO, mien as que los o os dos es an es ocu ie on
as la aplicación de una adyu ancia con RTE (g upo RIO boos ). Es as dos pacien es
ue on e aluadas p e iamen e a la adminis ación de RTE adyu an e, p esen ando en
ese momen o adiode mi is G0.

José Ramón Oli e Guillén 5. Discusión
117
Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na:
Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones
Los da os más ex endidos son los del es udio TARGIT-A, con una adiode mi is G3-4
de 0.54% en el g upo TARGIT en e a 2.06% del g upo RTE (p=0.002)[108]. En es a
se ie, la di e encia ha sido más abul ada (RIO: 1.4%, RTE: 6.7%, p=0.01). La
adio e apia ex e na ha esul ado un ac o de iesgo pa a el desa ollo de adiode mi is,
no sólo a la ho a de compa a la coho e RIO en e a RTE, sino ambién al analiza los
subg upos RIO, RIO con adio e apia ex e na adyu an e y RTE. Nues os esul ados
coinciden con o as se ies compa a i as en e RIO y RTE[81,102,108].
No se disponen los da os de adiode mi is a día de la coho e RTE. Es po ello que no
ha podido se incluida en el análisis. Se ha e aluado la adiode mi is a día de la coho e
RIO, pasados 6 meses del a amien o, siendo únicamen e 4 casos (1.8%) en o al (2
casos a ados con RIO exclusi a, 2 casos a ados con RIO y adio e apia ex e na) con
adiode mi is g ado 1.
Las ein e enciones han esul ado equipa ables en e ambos g upos. El mayo
núme o de ein e enciones ue on escisiones po a ec ación de má genes.
La RIO es una écnica segu a en cuan o a sus esul ados de complicaciones g a es
en compa ación con la RTE, p esen ando de hecho meno es ci as de adiode mi is
p ecoz g a e.
5. Discusión
118
Tesis doc o al 2020
5.11. ANÁLISIS DE FACTORES DEPENDIENTES DEL PROCEDIMIENTO RIO
Se ha ealizado un análisis de ac o es especí icamen e in aope a o ios que pueden
esul a ele an es sob e la mo bilidad de la écnica RIO: el an ibió ico p o ilác ico, el
amaño del balón aplicado y la dis ancia mínima en e el balón aplicado y la piel.
5.11.1. EFECTO DEL ANTIBIÓTICO PROFILÁCTICO
La ci ugía mama ia se conside a ci ugía limpia; no se suele adminis a p o ilaxis
an ibió ica, aunque se aconseja su uso en pacien es inmunocomp ome idas, mayo es de
65 años o en aquellos p ocedimien os en los que se ayan a emplea implan es[219]. El
e ec o del an ibió ico p o ilác ico se ha podido e alua únicamen e en la coho e RIO.
Se adminis ó p o ilaxis an ibió ica en 86 pacien es. Las pacien es in e enidas po el S.
de Ci ugía Gene al ecibie on Amoxicilina-ácido cla ulánico 2g i o Fos omicina 4g i
en alé gicas a Penicilinas en los 30 min p e ios a la in e ención.
El uso o no de an ibió ico p o ilác ico en la écnica RIO no asoció meno in ección,
se oma, adiode mi is p ecoz, eng osamien o cu áneo, dolo , edema glandula ,
e acción o a o ia, úlce a, ib osis o nec osis g asa o hipe pigmen ación. So p ende el
mayo po cen aje de elangiec asia, g ados 1 y 2, que ha p esen ado el g upo de
p o ilaxis an ibió ica (8 casos en e a 1 caso; p=0.003).
En los a ículos de RIO publicados que hacen e e encia al an ibió ico, se aconseja su
uso aunque no exis e un cla o consenso[108,121]. En el es udio de Vaidya JS e al.
2016[108] se aconseja el uso de la p o ilaxis an ibió ica sin analiza las complicaciones
asociadas. En el es udio de Zu M e al. 2016[121] empleando el disposi i o In abeam,
el uso de an ibió ico p o ilác ico se asoció a meno asa de in ección (no an ibió ico:
15.2%, sí an ibió ico: 6.6%. OR 0.39, 95%CI 0.2-0.78; p=0.007) y a meno núme o de
in ecciones g a es pe o sin alcanza la signi icación es adís ica (p=0.175). En nues a
se ie, el an ibió ico p o ilác ico no asoció un meno núme o de in ecciones global,
aunque los casos de in ecciones g a es se p esen a on en aquellas pacien es que no
ecibie on p o ilaxis (in ección G2-3 en pacien es que ecibie on p o ilaxis: 0, in ección
G2-3 en pacien es que no la ecibie on: 4; p=0.267). No queda po an o acla ado el
posible e ec o p o ec o de la p o ilaxis an ibió ica en e a la in ección en pacien es
in e enidas con écnica RIO.
5.11.2. SOBRE EL TAMAÑO DEL BALÓN
Exis en es amaños de balón aplicado del disposi i o Xo Axxen ®: 3-4cm, 4-5cm y
5-6cm. En nues a se ie, no se empleó el balón 5-6cm en ningún caso. El amaño del
balón ha in luido en el iempo de e apia, esul ando supe io con el balón 4-5cm
(14.9±1min) que con el balón 3-4cm (11.5±8min) (p<0.001), al igual que en los iempos
de in e ención (3-4cm: 151±35min, s. 4-5cm: 181±32min; p=0.002). El iempo medio
José Ramón Oli e Guillén 5. Discusión
119
Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na:
Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones
global de e apia ue de 11.8 ± 8 min, in e io a los 20-45min desc i os con
In abeam[86].
El análisis de las complicaciones con espec o al diáme o del balón ha de ec ado
únicamen e la asociación del balón de 4-5cm con mayo po cen aje de eng osamien o
cu áneo g ado 1, es deci , asin omá ico (balón 3-4cm: 70%, balón 4-5cm: 93.8%;
p=0.045), una complicación a p io i, i ele an e. No ha esul ado un ac o de iesgo
pa a o as complicaciones.
Se ha obse ado que el balón 4-5cm se empleó en pacien es con mayo IMC, en las que,
además, la dis ancia mínima esul ó mayo . P obablemen e, un IMC más ele ado se
co elaciona con un mayo amaño mama io y ejido g aso que acili e la cobe u a del
balón. El amaño del aplicado no ha in luido en la adiode mi is p ecoz.
Algunos es udios desc iben mayo po cen aje de complicaciones con balones de mayo
diáme o. Rakh a S e al. 2017[123] desc ibe una se ie de 113 pacien es in e enidas
con In abeam aplicando balones de 3 has a 5cm de diáme o. El mayo amaño del
balón aplicado asoció mayo núme o de complicaciones de he ida y nec osis g asa. Sin
emba go, Ba ou J e al. 2018[126] no descub ió mayo oxicidad al emplea balones >
de 35mm (36.3% de oxicidad global, p=0.27). Nues os da os son coinciden es con es a
úl ima publicación.
5.11.3. SOBRE LA DISTANCIA MÍNIMA
Un ac o de especial impo ancia a la ho a de aplica la RIO es la dis ancia mínima
exis en e en e la piel y el balón in aca i a io. En nues a se ie, a odas las pacien es se
les ha ealizado una ecog a ía mama ia in aope a o ia p e ia a la i adiación pa a
comp oba dicha dis ancia, un ges o que no compa en odos los es udios publicados.
Clásicamen e se ha desc i o necesa io man ene una dis ancia de al menos 1cm pa a
e i a una exposición dé mica excesi a a la adiación[220]. La dis ancia ue <1cm en 4
casos, esul ando supe io a 8.4mm en odos ellos.
En nues os esul ados se ea i ma la ele ancia de p ese a es a dis ancia. En es e
análisis, se han excluido los dos casos de adiode mi is G3 causados po la adio e apia
ex e na as RIO. Así, los casos de adiode mi is g ados 2 y 3 exclusi amen e asociada
al uso de RIO se die on en los pacien es con meno dis ancia mínima: se p esen a on 5
casos de adiode mi is G2-3 cuando la dis ancia mínima ue ≤11.5mm, mien as que no
se dio ningún caso cuando la dis ancia supe ó los 11.6mm (p=0.001).
Cabe esal a el único caso de adiode mi is G3 únicamen e achacable a la
adminis ación de RIO: se a ó de una pacien e con una dis ancia mínima <1cm. Con el
obje i o de aumen a dicha dis ancia, se inyec ó sue o en el ejido mama io pa a
p o oca su edema ización y aumen a dicha dis ancia. És a p ác ica pudo a o ece la
punción inad e ida del balón con pé dida p og esi a de sue o no iden i icada en la
5. Discusión
120
Tesis doc o al 2020
ecog a ía. Desde en onces, es a p ác ica que nos ue explicada du an e la o mación
inicial en 2015, no se conside a segu a y ha sido abandonada.
Pa a consegui una dis ancia adecuada, la ecolocación de pun os ap oximación es la
p ime a opción. En caso de no se su icien e, se pueden emplea disposi i os como
LoneS a ® o sepa ado es que pe mi en e ae los bo des dé micos e i ando su
exposición a la adiación. El uso de gasas con ibuye a al e ec o. Se a a de écnicas
simila es a las empleadas con el disposi i o In abeam en las que la piel no ecub e el
balón aplicado .
Llama la a ención cómo el IMC ha esul ado un ― ac o p o ec o ‖ de la adiode mi is
p ecoz. Un mayo IMC se ha asociado a mayo dis ancia mínima y po an o, meno
adiode mi is: las pacien es con dis ancia mínima en e 0.84-11.6mm p esen a on una
media de IMC de 27.4±5kg/m2, en e a aquellas con una dis ancia mínima ≥14mm con
un IMC medio de 30±5kg/m2 (p=0.005). De las pacien es con un IMC ≥25.4kg/m2,
únicamen e 1 caso (0.7%) p esen ó adiode mi is g ado 2, en e al 5.7% que p esen ó
adiode mi is g ado 2-3 con un IMC <25.4kg/m2 (p=0.039). In e p e amos que a mayo
obesidad, mayo ejido g aso y olumen mama io, que aun empleando un aplicado de
mayo amaño, ha pe mi ido una mejo cobe u a y mayo dis ancia mínima.
La dis ancia mínima no in luyó en el es o de complicaciones: se oma mama io,
eng osamien o cu áneo, hema oma, in ección, dolo , edema glandula , elangiec asia,
e acción o a o ia, úlce a, ib osis o nec osis g asa o hipe pigmen ación.
El an ibió ico p o ilác ico no ha esul ado un cla o ac o p o ec o en e a la
in ección de he ida.
Los di e en es amaños del balón aplicado no asocia on mayo iesgo de
complicaciones ele an es.
La dis ancia mínima es un ac o de g an impo ancia pa a e i a la adiode mi is:
ninguna de las pacien es con una dis ancia >11.6mm desa olló adiode mi is
g ados 2 ó 3 causada po el a amien o RIO.
Un IMC ele ado (>25kg/m2) puede esul a un ac o p o ec o en e a la
adiode mi is, asociando mayo dis ancia mínima.
José Ramón Oli e Guillén 5. Discusión
121
Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na:
Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones
5.12. SOBRE LAS COMPLICACIONES EN LA COHORTE RIO
5.12.1. COMPLICACIONES PRECOCES
Las p incipales complicaciones p ecoces analizadas son el hema oma, se oma,
in ección, edema glandula , eng osamien o cu áneo y adiode mi is.
En la Tabla 37 se compa an los da os de nues a se ie RIO en e a los desc i os en la
bibliog a ía. Dada la g an can idad de escalas y o mas de exp esa las complicaciones,
se incluyen exclusi amen e aquellos que han empleado la CTCAE[146], e siones 3
y/o 4, pa a pode los compa a con nues o abajo.
En nues a se ie, las ci as de hema oma esul a on lige amen e supe io es, an o en
g ados le es como g a es (Tabla 37). No hemos ap eciado un mayo iesgo con el uso
de an iag egan es, an icoagulan es o ambos g upos a macológicos (p=0.091), aunque
dos de las 4 pacien es que p esen ó hema oma g a e ecibía a amien o an icoagulan e.
Aquellas pacien es con hema oma g a e asocia on mayo e acción y a o ia
(hema oma g a e sin e acción: 50%, hema oma g a e con e acción g ado 1-2: 50%;
p=0.009) e hipe pigmen ación (hema oma g a e sin hipe pigmen ación: 50%,
hema oma g a e con hipe pigmen ación g ado 1: 50%; p=0.025).
Las in ecciones que ue on a adas con an ibió ico o al (11.6%) esul a on ambién
supe io es; sin emba go aquellas que equi ie on an ibio e apia endo enosa (1.4%) o
in e ención qui ú gica u gen e (0.5%) esul a on in e io es en compa ación con la
bibliog a ía, e lejadas en la Tabla 37. Puede que el es ic o seguimien o ambula o io
haya a o ecido la ápida p esc ipción de an ibio e apia o al impidiendo que los cuad os
in ecciosos p og esasen a cuad os g a es. No se ha iden i icado asociación con la
p esencia de diabe es melli us, uso de an ibió ico p o ilác ico u o os ac o es.
En cuan o al se oma, el 85% de las pacien es de nues a se ie p esen ó es e hallazgo. La
explicación eside en que, po p o ocolo, a odas las pacien es en el seguimien o se les
ha ealizado ecog a ías en el p ime , e ce y sex o mes pos ope a o io, acili ando el
diagnós ico de es e hecho. De hecho, el 73.6% de los casos esul a on asin omá icos,
siendo és e un diagnós ico inciden al. El núme o de pacien es con se oma sin omá ico,
es deci , que equi ió al menos una punción, es a iable en e las se ies (1.1%-22%),
encon ándose nues o abajo en un pun o medio del 12% (Tabla 37). No se han
iden i icado a iables clínicas o umo ales que se asocien a un mayo núme o de
punciones.
El edema glandula y eng osamien o cu áneo p ecoces han esul ado ele ados,
aunque únicamen e en g ados le es. El 71.8% de las pacien es desa olló eng osamien o
cu áneo g ado 1; en cuan o al edema glandula , se p esen ó como g ado 1 en el 80.6% y
como g ado 2 en el 0.9%. El mo i o es nue amen e el ―sob ediagnós ico‖ de las
ecog a ías ealizadas en el seguimien o, pudiendo e leja el p oceso de cica ización en
las p ime as semanas de la in e ención. Ambas complicaciones se asocia on de o ma
es adís icamen e signi ica i a en e sí (edema glandula g ado 1 con eng osamien o:
81%, edema glandula g ado 2 con eng osamien o: 100%; p<0.001).

5. Discusión
122
Tesis doc o al 2020
Tabla 37. Compa ación de complicaciones p ecoces g upo RIO en e a bibliog a ía
Hema oma
Se oma
In ección
Bibliog a ía
Es udio
Bibliog a ía
Es udio
Bibliog a ía
Es udio
G1
6 (2.6%)[92]
3 (1.5%)[96]
6 (4.7%)[104]
3 (6.1%)[125]
1 (0.5%)[128]
17
(7.9%)
159
(73.6%)
1 (0.4%)[92]
3 (1.5%)[96]
2 (1.6%)[104]
11 (5.5%)[128]
25
(11.6%)
G2
7
(3.2%)
2%[101]
3 (1.1%)[126]
3 (1.5%)[128]
26
(12%)
2 (1.6%)[104]
12 (5.8%)[101]
1 (2%)[125]
4 (2%)[128]
3 (1.4%)
G3
1 (0.6%)[105]
1 (0.4%)[92]
1%[101]
3 (1.1%)[126]
4
(1.9%)
2 (1.6%)[104]
5 (1.8%)[101]
2 (0.7%)[126]
4 (2%)[128]
1 (0.5%)
G1-2
19
(9.5%)[105]
8 (2.1%)[121]
40
(10.1%)[121]
30 (7.5%)[121]
G3-4
3 (0.7%)[121]
13 (3.3%)[121]
G≥2
9 (22%)[125]
Compa aciones con aquellos es udios que han empleado escala CTCAE, e siones 3 y 4.
Con espec o a la adiode mi is p ecoz, al y como se ha comen ado p e iamen e,
esul a supe io en aquellas pacien es RIO con adio e apia ex e na. En la Tabla 38 se
incluyen aquellos a ículos que incluyen da os de adiode mi is empleando la escala
RTOG[145]. Los casos de adiode mi is g a e son escasos.
Tabla 38. Compa ación de adiode mi is p ecoz g upo RIO y RIO como boos en e a
bibliog a ía
Bibliog a ía
Es udio
RIO
RIO+RTE
Radiode mi is
G1
21 (27.3%)[127]
39 (20%)
34 (60%)
G2
0[127]
4 (2.5%)
12 (21.4%)
G3
6 (0.5%)[108]
0[127]
1 (0.6%)
2 (3.6%)
Compa aciones con aquellos es udios que han empleado escala RTOG.
José Ramón Oli e Guillén 5. Discusión
123
Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na:
Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones
5.12.2. COMPLICACIONES TARDÍAS
Las complicaciones a días analizadas son la ib osis, edema glandula , elangiec asia,
hipe pigmen ación, e acción/a o ia, dolo c ónico o esidual, úlce a, y lin edema.
En la Tabla 39 se incluyen los da os de nues o abajo empleando la escala SOMA-
LENT[147] y aquellos e e idos en la bibliog a ía que emplean la misma escala.
La ib osis no es una complicación es á ica. Exis en a iaciones a lo la go del iempo.
A e ec os desc ip i os, se ha con abilizado el máximo g ado que ha desa ollado cada
pacien e, incluyendo esas ci as en las ablas de esul ados (4.6. Es udio desc ip i o de
complicaciones coho e RIO). A con inuación se desc ibe la e olución de los dis in os
g ados a lo la go del seguimien o (Figu a 18).
No se han ap eciado casos de ib osis g ado 3, es deci , aquella con una densidad muy
ma cada, e acción y i meza. En los p ime os 3 meses, se p esen a únicamen e de
o ma le e (g ado 1). Sin emba go, con el paso del iempo, especialmen e a los 6-12
meses, se desa olla el máximo g ado.
Figu a 18. Análisis de ib osis (g ados 0-2) en coho e RIO global. Eje e ical: nº de casos.
Eje ho izon al: línea empo al.
El po cen aje de hema oma, an o le e como g a e, esul a supe io a las ci as
desc i as en la bibliog a ía. No se han iden i icado ac o es p eope a o ios o
in aope a o ios que asociasen mayo iesgo de apa ición. Las pacien es que
desa olla on hema oma g a e, asocia on a o ia e hipe pigmen ación.
Se han obse ado menos in ecciones g a es en nues a se ie.
Se oma, eng osamien o cu áneo y edema glandula se han p esen ado en o mas
le es con un sob ediagnós ico, a o ecido po los con oles ecog á icos pe iódicos
en el pos ope a o io inmedia o.
La adminis ación de RTE adyu an e en el g upo RIO ha condicionado una mayo
adiode mi is p ecoz.
5. Discusión
124
Tesis doc o al 2020
Se obse an di e encias en la e olución de la ib osis del g upo RIO exclusi a en e a
RIO que ecibió RTE adyu an e (Figu a 19).
Aquellas pacien es con RIO exclusi a desa olla on el máximo g ado de ib osis a los 6
meses, y se obse a cómo la endencia es descenden e en el g ado 2, pe maneciendo
es ables las de g ado 1.
Figu a 19. Análisis de ib osis (g ados 0-2) en coho e RIO exclusi a. Eje e ical: nº de casos.
Eje ho izon al: línea empo al
En aquellas pacien es con RIO y adio e apia ex e na (Figu a 20), no se desa olló
ib osis g ado 2 a los 6 meses de la RIO; en ese momen o, la adio e apia ex e na
adyu an e es a ía inalizándose o se hab ía concluido con escasa di e encia de iempo.
Los casos de ib osis, an o g ado 1 como 2, aumen an a los 12 meses; la ib osis g ado
2 se man iene es able con únicamen e 2 casos a pa i de los 12 meses.
Figu a 20. Análisis de ib osis (g ados 0-2) en coho e RIO con adio e apia ex e na
adyu an e. Eje e ical: nº de casos. Eje ho izon al: línea empo al
José Ramón Oli e Guillén 5. Discusión
125
Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na:
Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones
Ba ou J e al. 2018[126] analiza las complicaciones al mes de la RIO y en la úl ima
e isión. La ib osis inicial ue de 0.66% y 0.78% en los g upos RIO y RIO-boos
espec i amen e, en e a 11.8% y 21.1% en la úl ima e aluación, siendo la adio e apia
ex e na un ac o de iesgo pa a su desa ollo aunque no di e encie los g ados. En
nues a se ie, los da os se ecogen en la Tabla 39: la ib osis c ónica (pasados 6 meses)
g ados 1 y 2 en el g upo RIO alcanzó el 14.7% y 2% espec i amen e, mien as que en
el g upo RIO con adio e apia ex e na las ci as esul a on de 29.6% y 3.7%. De o ma
desc ip i a en compa ación con el es o de es udios, el po cen aje de ib osis esul a
supe io en la modalidad RIO-boos a la modalidad RIO exclusi a (Tabla 39). Vallejo C
e al.[218] desc ibe cómo algunos ac o es, en e ellos el ac o de c ecimien o
ans o man e β (TGF-β), se encuen an ele ados as la adminis ación de RIO y
pueden a o ece el desa ollo de es a complicación.
En nues a se ie, esul a llama i o el desa ollo de mayo es g ados de ib osis en
pacien es con en e medades au oinmunes ( ib osis g ado 2 con en e medades
au oinmunes: 38.5%, ausencia de ib osis con en e medades au oinmunes: 3.8%;
p=0.001). La mayo ía de las pacien es p esen ó a i is euma oide o lupus e i ema oso
sis émico, aunque es la escle ode mia la en e medad que pa ece ene mayo asociación
con el cánce de mama[221]. La espues a in lama o ia inmunomediada se encuen a
al e ada en es as pacien es, pudiendo a o ece es a complicación[222]. Los mayo es
g ados se p esen a on en pacien es con meno IMC, p obablemen e debidas a que el
meno ejido g aso acili a la explo ación (IMC de pacien es sin ib osis: 29.1±5kg/m2,
IMC de pacien es con ib osis g ado 2: 26.6±5kg/m2; p=0.016). Mayo es iempos de
adminis ación de e apia RIO asocia on mayo es g ados de ib osis ( iempo RIO en
pacien es sin ib osis: 11.2±1min, iempo RIO con ib osis g ado 2: 19.7±3min;
p=0.001). Hemos ap eciado ambién una elación di ec a en e ib osis y máximo g ado
de adiode mi is p ecoz po RIO: el 30.5% de los pacien es con ib osis g ado 2
p esen a on ambién adiode mi is g ado 2-3, mien as que ninguna pacien e sin ib osis
p esen ó adiode mi is g ado 2-3 (p<0.001).
El edema glandula de g ado 1 p ecoz esul ó ele ado, al y como se ha comen ado
p e iamen e. Sin emba go, el edema c ónico de g ado 2 se dio únicamen e en pacien es
RIO-boos (3.6%), esul ando simila al 2.4%[154]-3%[162] desc i o en la bibliog a ía.
En cuan o a los po cen ajes de elangiec asia, hipe pigmen ación o
e acción/a o ia, los esul ados en la bibliog a ía son a iables, p incipalmen e
g ados le es; en es a se ie, esul a on in e io es a la mayo ía de los es udios (Tabla 39).
El dolo c ónico imp esiona se supe io en aquellas pacien es RIO-boos , an o en
apa ición como en g a edad. En es e abajo, únicamen e se die on casos g ado 2 en
dicho g upo, es deci , aquel in e mi en e, sopo able sin p ecisa opioides, pe o egula .
De o ma desc ip i a, los da os ecogidos de la bibliog a ía ambién imp esionan de
mayo g a edad del dolo en aquellas pacien es a adas con RIO-boos en e a RIO
exclusi a. En el análisis se descub e la p obable asociación di ec a del dolo g ado 1-2
con la adiode mi is po adio e apia ex e na g ado 2-3 (el 50% de las pacien es con
dolo G1 y el 50% de las pacien es con dolo G2 p esen a on adiode mi is G2-3;
132
Tesis doc o al 2020
7. CONCLUSIONES

José Ramón Oli e Guillén 7. Conclusiones
133
Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na:
Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones
1. El uso de Radio e apia in aope a o ia en pacien es con cánce de mama en es adio
p ecoz no ha p esen ado di e encias en los esul ados oncológicos de ecu encia local,
me ás asis, mo alidad o supe i encia, en compa ación con el a amien o con encional
empleando adio e apia ex e na. Sin emba go, es os esul ados deben se in e p e ados
con cau ela po el meno iempo de seguimien o de las pacien es a adas con
adio e apia in aope a o ia y el escaso núme o de e en os ocu idos.
2. Las pacien es con un meno o ecimien o de adiación adyu an e po mayo edad y
mayo núme o de como bilidades asociadas, ep esen an un g upo de especial in e és en
el que la adio e apia in aope a o ia puede juga un papel undamen al.
3. El g ado his ológico y la in asión lin o ascula se han mos ado supe io es en la
coho e adio e apia ex e na, mien as que el Ki67 ha esul ado más ele ado en la
coho e adio e apia in aope a o ia. La di icul ad en la ecogida de es os da os puede
hace que es os esul ados no sean ep esen a i os.
4. Se ha iden i icado un mayo núme o de ci ugías oncoplás icas en la coho e
adio e apia in aope a o ia, e lejando los bene icios de la combinación de ambas
écnicas. La lin adenec omía axila inmedia a esul ó supe io en la coho e adio e apia
ex e na, cla amen e in luenciada po la implan ación de los c i e ios ACOSOG Z0011
en el cen o.
5. En cuan o a la mo bilidad, la adio e apia in aope a o ia ha demos ado se una
écnica segu a, sin di e encias en complicaciones g a es que equi iesen a amien o
qui ú gico o in a enoso, asociando además meno adiode mi is g a e p ecoz.
5. La mayo dis ancia mínima en e balón aplicado y piel, además de un IMC ele ado,
se elaciona on con meno adiode mi is.
6. El an ibió ico p o ilác ico no ep esen ó una p o ección en e a la apa ición de
complicaciones. Su uso sis emá ico pod ía no es a indicado.
134
Tesis doc o al 2020
José Ramón Oli e Guillén 7. Conclusiones
135
Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na:
Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones
8. ANEXOS
136
Tesis doc o al 2020
Anexo 1. Escalas empleadas pa a ecoge las complicaciones
Common Te minology C i e ia o Ad e se E en s (CTCAE) e sion 4.0.
G1
G2
G3
G4
G5
In ección
In ección local
con sín omas
mode ados;
a amien o o al
In ección g a e;
adeni is axila ;
a amien o an ibió ico
in a enoso,
an i úngico o an i í ico
Po encialmen e
mo al,
in e ención
qui ú gica
u gen e
Mue e
Hema oma
Sín omas
le es, no
equie e
in e ención
E acuación
mínimamen e
in asi a o
aspi ación
T ans usión,
in e ención
adiológica,
endoscópica o
qui ú gica elec i a
Po encialmen e
mo al,
in e ención
qui ú gica
u gen e
Mue e
Se oma
Asin omá ico,
obse ación
clínica o
diagnós ica; no
equie e
in e ención
Sin omá ico;
aspi ación simple
Sin omá ico; d enaje
adiológico o
qui ú gico elec i o
Fib osis
Indu ación
le e, pe mi e
desliza la piel
Indu ación
mode ada, no
pe mi e
―pellizca ‖ la piel
Indu ación g a e, no
pe mi e ―pellizca ‖,
limi a el au ocuidado
Gene alizada,
a ec a la
espi ación o
alimen ación
Mue e
Dolo
Le e
Mode ado, limi a
las ac i idades
ins umen ales
dia ias
G a e, limi a el
au ocuidado en las
ac i idades dia ias
Edema
Localizado
Mode ado,
localizado,
in e ención
indicada, limi a
ac i idades
ins umen ales
dia ias
G a e, equie e
in e ención, limi a el
au ocuidado
Fuen e: Na ional Ins i u es o Heal h. U.S. Depa men o heal h and human se ices.
Disponible en: h ps://e s.nci.nih.go / p1/CTCAE/CTCAE_4.03_2010-06-
14_QuickRe e ence_5x7.pd [146]
José Ramón Oli e Guillén 8. Anexos
137
Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na:
Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones
TOXICIDAD AGUDA (has a 6 meses de la inalización de la adio e apia)
De ma i is
G ado 0
G ado 1
G ado 2
G ado 3
G ado 4
Sin
cambios.
E i ema le e o so do, depilación, escamación
seca, disminución de la sudo ación.
E i ema b illan e, descamación húmeda
pa cheada, edema mode ado.
Descamación húmeda con luen e,
edema impo an e.
Ulce ación,
hemo agia, nec osis.
TOXICIDAD TARDÍA (6 meses después del in del a amien o)
Toxicidad en la piel y ejido subcu áneo
G ado 0
G ado 1
G ado 2
G ado 3
G ado 4
Ninguno
A o ia le e, Cambios de pigmen ación,
pé dida le e de cabello, lige a indu ación y
pé dida de g asa subcu ánea.
A o ia pa cheada, elangiec asia mode ada,
pé dida o al de cabello, ib osis mode ada,
con ac u a le e <10%.
A o ia se e a, elangiec asia ma cada,
indu ación se e a, pé dida de ejido
subcu áneo, con ac u a >10%
Ulce ación, nec osis.
Fuen e: RTOG (Radia ion Oncology The apy G oup). RTOG/EORTC Acu e and La e Radia ion Mo bidi y Sco ing Schema. Disponible en: h p://www. og.o g[145]
CRITERIOS DE TOXICIDAD ESCALA SOMA-LENT (La e e ec s o no mal issue-subjec i e, objec i e, managemen , and analy ic)
Toxicidad mama
G ado 1
G ado 2
G ado 3
G ado 4
Dolo
Subje i o
Ocasional y mínimo,
hipe sensación y p u i o
In e mi en e y sopo able
Pe sis en e e in enso
Re ac a io y muy dolo oso
Cuidados
Ocasional, sin na có icos
Regula , sin na có icos
Regula , con na có icos
In e ención qui ú gica
Edema
Obje i o
Asin omá ico
Sin omá ico
Dis unción secunda ia
Cuidados
In e ención médica
In e ención qui ú gica/mas ec omía
Fib osis/
Nec osis g asa
Obje i o
Inc emen o de la densidad
poco palpable
Inc emen o de la densidad
sólido y de inido
Densidad muy ma cada, e acción y i meza
Telangiec asia
Obje i o
<1/cm2
1-4/cm2
>4/cm2
Lin edema
b azo
(ci cun e encia)
Obje i o
Inc emen o 2-4cm
Inc emen o >4-6cm
Inc emen o >6cm
Inu ilidad del b azo, angiosa coma
Cuidados
Ele ación del b azo, medias
elás icas
Comp esión en ol en e,
isio e apia in ensa
In e ención qui ú gica/ampu ación
Re acción/
a o ia
Obje i o
10-25%
>25-40%
>40-75%
Toda la mama
Cuidados
In e ención qui ú gica/mas ec omía
Úlce a
Obje i o
Epide mal, ≤1cm2
De mal >1cm2
Subcu ánea
Exposición de hueso o nec osis
Cuidados
In e ención médica
In e ención qui ú gica,
desb idamien o
In e ención qui ú gica, mas ec omía
Fuen e: NHS Founda ion. A he o e on o cance ca e, esea ch and educa ion ( e isado eb e o 2013). Disponible en: h p://www.ch is ie.nhs.uk/p o/dep s/clinonc/len _soma/ques ionnai es.aspx[147]

8. Anexos
138
Tesis doc o al 2020
Anexo 2. Cues iona io de ecogida de Da os epidemiológicos, clínicos y umo ales.
CUESTIONARIO PACIENTES CANCER MAMA – RIO
Código de iden i icación: …………………………..
Edad.................. Sexo.......... H/M................P o esión....................................................................
P ocedencia:................................  Ru al /  U bana.
An eceden es pe sonales:
Gineco-
lógicos
 Mena quía (edad) ……..
 Menopausia (edad) ……..
 Edad p ime hijo
 Lac ancia ma e na
 Te apia sus i u i a ( echa inicio)
 Cánce mama p e io
Médicos
 Riesgo ASA
 Ca diopa ía
 HTA
 Fib omialgia
 Diabe es melli us
 En e medades de colágeno / au oinmunes
 Hábi os óxicos.
- Fumado (< 10 cig/ día;  10-20 cig/día;  > 20 cig/día).
- Alcohol ( < 40 g s/día;  40-90 g s/día;  > 90 g s/día).
 Obesidad.
 O as:
An eceden es amilia es
Edad p emenopáusica
Edad pos menopáusica
Cánce de Mama
 P ime g ado:
 P ime g ado:
 Segundo g ado:
 Segundo g ado:
Cánce de O a io
 P ime g ado:
 P ime g ado:
 Segundo g ado:
 Segundo g ado:
Explo ación:
Peso (kg)
IMC (Kg/m2):
Talla (m2)
Escala ECOG
 0 (ac i idad no mal sin es icción)
 1 (ac i idad es ingida. Deambula)
 2 (incapacidad labo al. <50% del iempo encamado)
 3 (capacidad es ingida pa a cuidados y aseo pe sonal.>50% iempo
encamado)
 4 (incapacidad o al. 100% del iempo encamado)
PROCESO ASISTENCIAL (Fechas)
Fecha
Nº días
De ección
--------------------------------
1ª Consul a/ Comi é
BAG
In e ención
José Ramón Oli e Guillén 8. Anexos
139
Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na:
Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones
CARÁCTERÍSTICAS DEL TUMOR
Localización
Mama
 De echa
 Izquie da
 Bila e al
Cuad an e
 CSE
CSI
 CII
 CIE
 Re oa eola
 Cola axila
Plano
 An e io
 Medio
 Pos e io
His ología
Tipo his
 CDI
 CDIS
 Lobulilla
No ingham
Di e enciación
glandula :
Pleomo ismo
nuclea :
asa
Mi ó ica:
To al:
GRADO:
Sco e:
IHQ
 RE:
 RP:
 He 2-neu:
 CK 19:
 CK5/6:
 e-cadh:
 p53:
 Ki67:
Tamaño
Mamog á ico
 0 – 9 mm
10-19mm
 > 20mm
Palpable
 Sí
 No
A pón
 Sí
 No
TRATAMIENTO. Fecha in e ención: ___________________
Ci ugía
 P o ilaxis an ibió ica (especi ica ) ……………………
Tipo in e ención
 Conse ado a
 Oncoplás ica
Ampliación bo des
 Sí
 No
 BSGC
Nº ganglios: ……..
 Nega i o
 Mic ome ás asis
 Mac ome ás asis
 Nega i o
 Mic ome ás asis
 Mac ome ás asis
 Lin adenec omía axila
 Colocación placa p o ección
Tamaño:
Bo de dé mico mínimo in aope a o io:
Balón:
 3-4cm
 4-5 cm
 5-6 cm
Volumen insu lación (cc)
Tiempo qui ú gico (min)
Ci ujanos
RIO
 Mono e apia
 Re ue zo
Dosis
Tiempo i adiación (min)
POSTOPERATORIO INMEDIATO
Á ea pos qui ú gica
 URPA
 REA
 UCI
 An ibio e apia e apéu ica (especi ica )
Es ancia (nºdías in e ención – al a)
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Tamaño (cm): …………………
Má genes qui ú gicos
 Lib es
 A ec os
 In asión lin o ascula
 In asión de ejido cu áneo o de asos de la de mis
 O os hallazgos
Es adio: ……
T: …………
N: …………
REINTERVENCIÓN. Fecha _____________
 Ampliación bo des
8. Anexos
140
Tesis doc o al 2020
ANEXO 3. CONSENTIMIENTOS INFORMADOS.
José Ramón Oli e Guillén 8. Anexos
141
Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na:
Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones