Repositorio Institucional de Documentos

2021 71 José Ramón Oli e Guillén Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na: Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones. Di ec o /es Casamayo F anco, Ma ía del Ca men © Uni e sidad de Za agoza Se icio de Publicaciones ISSN 2254-7606 José Ramón Oli e Guillén RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA EN CÁNCER DE MAMA EN ESTADIO PRECOZ FRENTE A RADIOTERAPIA EXTERNA: ANÁLISIS OBSERVACIONAL DE RESULTADOS CLÍNICOS, TUMORALES, QUIRÚRGICOS, ONCOLÓGICOS Y COMPLICACIONES. Di ec o /es Casamayo F anco, Ma ía del Ca men Tesis Doc o al Au o 2020 Reposi o io de la Uni e sidad de Za agoza – Zaguan h p://zaguan.uniza .es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Escuela de Doc o ado P og ama de Doc o ado en Medicina UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Facul ad de Medicina Depa amen o: Ci ugía, Ginecología y Obs e icia 2020 TESIS DOCTORAL ―Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na: Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones‖ Doc o ando: JOSÉ RAMÓN OLIVER GUILLÉN Di ec o a: MARÍA DEL CARMEN CASAMAYOR FRANCO I La D a. Ma ía del Ca men Casamayo F anco, Facul a i o Especialis a de Á ea del Se icio de Ci ugía Gene al y del Apa a o Diges i o del Hospi al Uni e si a io Miguel Se e de Za agoza y P o eso Asociado del Depa amen o de Ci ugía, Ginecología y Obs e icia de la Facul ad de Medicina de la Uni e sidad de Za agoza CERTIFICA: Que el p esen e abajo, i ulado: “Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na: Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones” de D. José Ramón Oli e Guillén, se ha ealizado bajo mi di ección en el Depa amen o de Ci ugía, Ginecología y Obs e icia de la Facul ad de Medicina de la Uni e sidad de Za agoza, plan eando unos obje i os adecuados e inno ado es, desa ollando una me odología cien í ica co ec a y que concluye con esul ados de indudable in e és. Po odo ello, conside o que se encuen a en condición óp ima pa a su p esen ación y de ensa pública an e un T ibunal pa a op a al G ado de Doc o , cumpliendo odos los equisi os y c i e ios de calidad cien í ica. Y pa a que así cons e y ob e los e ec os opo unos, i mo la p esen e en Za agoza, a 31 de Mayo de 2020. II Tesis doc o al 2020 Ag adecimien os A mi Di ec o a de Tesis, D a. Menchu Casamayo , po su ue za, esón y capacidad de hace en e a odas las si uaciones y di icul ades. Al P oceso Asis encial de Mama del Hospi al Uni e si a io Miguel Se e , en especial al D . E nes o He nando, D a. Reyes Ibáñez, D a. Guadalupe Molina, D a. Cecilia Escuin, D a. Ca men Mu , D a. Celia del Agua, D a. Isabel Vicen e, D . An onio An ón y D . José An onio Fon , po su accesibilidad y disposición, apo ando siemp e ayudas, acilidades y soluciones. A las pacien es a adas, po su alen ía y su con ianza ciega en el equipo. A mis pad es y a mi he mano, po o ece su iempo y escucha, espondiendo siemp e con ánimos. A Bea iz, po comp ende y acep a odas las ho as in e idas en es e abajo, y de ol e las en o ma de ca iño. III ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN ______________________________________ 1 1.1. CÁNCER DE MAMA _____________________________________________________ 2 1.1.1. EPIDEMIOLOGÍA Y DEMOGRAFÍA ____________________________________ 2 1.1.2. FACTORES PRONÓSTICOS ___________________________________________ 6 1.2. TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS SOBRE LA MAMA Y AXILA ___________________ 12 1.2.1. LA MASTECTOMÍA _______________________________________________ 12 1.2.2. LA CIRUGÍA CONSERVADORA ______________________________________ 12 1.2.3. LA EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: MENOS ES MÁS ________ 13 1.2.4. ONCOPLASTIA ___________________________________________________ 14 1.2.5. MANEJO QUIRÚRGICO DE LA AXILA _________________________________ 15 1.3. RADIOTERAPIA _______________________________________________________ 17 1.3.1. RADIOTERAPIA ESTÁNDAR EN CÁNCER DE MAMA. ______________________ 17 1.3.2. IRRADIACIÓN PARCIAL ACELERADA ________________________________ 18 1.3.3. CRITERIOS DE SELECCIÓN PARA APBI _______________________________ 19 1.3.4. RESULTADOS DE TÉCNICAS APBI ___________________________________ 21 1.3.5. RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA _________________________________ 21 1.4. TRATAMIENTOS SISTÉMICOS EN CÁNCER DE MAMA ESTADIO PRECOZ _________ 54 1.5. JUSTIFICACIÓN DE LA PRESENTE TESIS DOCTORAL __________________________ 55 2. OBJETIVOS __________________________________________ 57 3. MATERIAL Y MÉTODOS ______________________________ 60 3.1. MATERIAL ___________________________________________________________ 61 3.2. CRITERIOS DE SELECCIÓN ______________________________________________ 61 3.3. EL DISPOSITIVO AXXENT XOFT® ________________________________________ 62 3.3.1. CONTROL DE CALIDAD ____________________________________________ 63 3.3.2. DOSIMETRÍA ____________________________________________________ 64 3.3.3. PROTECCIÓN DEL PERSONAL Y SEGURIDAD ___________________________ 64 3.4. ESQUEMA DEL PROCESO ASISTENCIAL DE MAMA ___________________________ 66 3.4.1. ANTES DE LA RIO ________________________________________________ 66 3.4.2. EL TRATAMIENTO CON RIO ________________________________________ 66 3.5. CRITERIOS DE ADYUVANCIA ____________________________________________ 72 3.6. ANÁLISIS ESTADÍSTICO ________________________________________________ 73 3.7. VARIABLES RECOGIDAS ________________________________________________ 74 3.8. ASPECTOS ÉTICOS _____________________________________________________ 76 3.9. CONFLICTOS DE INTERESES Y PRESUPUESTO _______________________________ 76 4. RESULTADOS ________________________________________ 78 4.1. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y TUMORALES _______________________________ 79 4.2. CARACTERÍSTICAS QUIRÚRGICAS, REINTERVENCIONES Y COMPLICACIONES GRAVES _____________________________________________________________ 81 4.3. RESULTADOS TERAPIAS ADYUVANTES. RESULTADOS ONCOLÓGICOS Y MORTALIDAD ________________________________________________________ 82 1. In oducción 4 Tesis doc o al 2020 Comunidad de A agón dis ibuida po angos de edad, con un inc emen o p og esi o has a alcanza su máximo a los 60-64 años, muy simila a las ci as a ni el nacional (Figu a 1). Figu a 3. Incidencia ajus ada po angos de edad, Comunidad de A agón, 2019. Fuen e: In o mes Obse a o io AECC[6]. En A agón, la mo alidad alcanza las 35 allecidas po cada 100,000 muje es, en e a las 28 allecidas po 100,000 muje es a ni el nacional[6]. En la Figu a 4 se puede ap ecia el pico de mo alidad en el ango de edad de muje es mayo es de 75 años, en compa ación con el es o de angos e a ios. Figu a 4. Mo alidad ajus ada po angos de edad, Comunidad de A agón, 2019. Fuen e: In o mes Obse a o io AECC[6]. Todo ello puede ene una impo an e epe cusión en la población española y a agonesa, dadas sus ca ac e ís icas demog á icas. El enómeno demog á ico nacional más ema cable es el en ejecimien o de su población, consecuencia del aumen o de la espe anza de ida. Ac ualmen e, España es uno de los países más longe os con una espe anza de ida de 83.4 años pa a ambos sexos, siendo aún mayo en las muje es (85.9 años), lo que se conoce como b echa de géne o[8]. José Ramón Oli e Guillén 1. In oducción 5 Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na: Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones Figu a 5. Pi ámide poblacional en A agón y España. Imagen omada de: Ins i u o A agonés de Es adís ica con da os del Pad ón Municipal de Habi an es a 1 de ene o de 2018[9]. En A agón, al p oblema del en ejecimien o (Figu a 5) se suma la despoblación. La población esiden e en A agón a echa 1 de ene o de 2019 es de 1,320,794 habi an es, siendo 668,735 muje es (50.6%). De ellas, 161,260 son mayo es de 65 años (24.1%). En 2018, los mayo es de 65 años ep esen aban el 21.6% de la población a agonesa, siendo la quin a comunidad au ónoma más en ejecida[10]. Además, casi el 60% de la población a agonesa habi a en las capi ales de p o incia, en e al 32.25% nacional[9]. Si ahondamos en la edad media de las muje es en dependencia del municipio que esiden, se puede ap ecia el en ejecimien o especialmen e en aquellas zonas u ales, al y como e leja la Tabla 2. Se obje i an di e encias de has a 17 años en e á eas u ales y u banas. Edad Media de Muje es A agón Huesca Te uel Za agoza To al 46.16 46.61 47.40 45.89 Ru al Menos de 101 hab. 58.26 56.87 57.37 59.80 De 101 a 500 hab. 53.09 51.46 52.91 54.83 De 501 a 1,000 hab. 50.22 49.97 50.06 50.55 De 1,001 a 2,000 hab. 48.80 48.50 48.15 49.19 In e medio De 2,001 a 5,000 hab. 44.78 46.45 45.66 44.01 De 5,001 a 10,000 hab. 42.77 45.99 45.48 41.37 U bano De 10,001 a 20,000 hab. 43.28 44.36 43.63 42.36 De 20,001 a 50,000 hab. 45.05 45.05 De 50,001 a 100,000 hab. 45.09 45.09 Más de 100,000 hab 46.10 46.10 Tabla 2. Edad media po amaño de población y sexo emenino en A agón y sus p o incias. Da os ex aídos de: Ins i u o Nacional de Es adís ica (INE). Pad ón con inuo[11]. 1. In oducción 6 Tesis doc o al 2020 Las ca ac e ís icas epidemiológicas del cánce de mama, e a ado po una incidencia ascenden e con o me a anza la edad y una al a mo alidad en pacien es ancianas, además de los enómenos demog á icos ac uales desc i os en nues a sociedad, hacen que es e ipo de cánce sea un p oblema de g an ele ancia po a ec a a uno de los colec i os mayo i a ios de la población española y a agonesa. 1.1.2. FACTORES PRONÓSTICOS El cánce de mama es una en e medad he e ogénea. Resul a necesa io conoce ac o es p onós icos o ca ac e ís icas, del umo o del pacien e, que in luyan di ec amen e en su e olución na u al y, po an o, ayuden a p edeci los esul ados de su seguimien o. 1.1.2.1. Fac o es Dependien es Del Tumo [12,13]: Se alo a la ex ensión y na u aleza umo al, median e el es adiaje y es udio de ca ac e ís icas his ológicas. - Es adiaje TNM El a amien o del cánce de mama se ha basado clásicamen e en el sis ema de es adiaje TNM desa ollado po la Ame ican Join Commi ee on Cance (AJCC)[14] (Tablas 3 y 4), aunque p og esi amen e los ac o es his ológicos e inmunohis oquímicos (IHQ) es án cob ando una mayo ele ancia. La ca ego ía T hace e e encia a la ex ensión del umo , N al g ado de diseminación a los ganglios lin á icos egionales (sólo incluyendo ganglios de d enaje del umo p ima io) y M como p esencia de me ás asis a dis ancia. Tumo P ima io (T) Tx El umo p ima io no puede se e aluado T0 No hay e idencia de umo p ima io Tis Ca cinoma in si u , CDis o Page (no diseminación a ejidos colindan es) T1-4 Tumo in asi o, amaño y/o alcance del umo p ima io T1: umo ≤ 20mm - T1mi: umo ≤ 1mm - T1a: umo >1mm y ≤ 5mm - T1b: umo >5mm y ≤ 10mm - T1c: umo >10mm y ≤ 20mm T2: umo >20mm y ≤ 50mm T3: umo > 50mm T4: umo de cualquie dimensión que se ex iende a pa ed cos al o piel (nódulos o ulce aciones dé micas) Ganglios lin á icos egionales (N) Nx Ganglios lin á icos egionales no pueden se e aluados N0 No hay a ec ación gangliona lin á ica egional N1-3 In asión de los ganglios lin á icos egionales (núme o y/o ex ensión) José Ramón Oli e Guillén 1. In oducción 7 Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na: Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones Ganglios lin á icos egionales (N) Es adiaje clínico de la a ec ación gangliona (cN) N1 me ás asis gangliona (es) ipsila e al(es) ni eles I y II axila (es) N2 me ás asis gangliona es ipsila e ales ni eles I y II axila es o mando conglome ados o ganglios a ec ados de la cadena mama ia in e na ipsila e al en ausencia de a ec ación axila N3 me ás asis gangliona ipsila e al in acla icula (ni el III axila ) con o sin a ec ación de ni eles I y II; o a ec ación de cadena mama ia in e na ipsila e al y axila ; o a ec ación gangliona sup acla icula con o sin a ec ación axila Es adiaje ana omopa ológico gangliona (pN) pN0 No hay a ec ación me as ásica gangliona o Células umo ales aisladas - pN0(i-): no hay a ec ación me as ásica gangliona , IHQ nega i a - pN0(i+): células umo ales en el ganglio lingá ico con amaño >0.2mm (median e his ología o IHQ) - pN0(mol-): no hay a ec ación me as ásica gangliona median e his ología ni eacción en cadena de la polime asa (PCR)/ ansc ip asa in e sa (RT) - pN0(mol+): no hay a ec ación me as ásica gangliona his ológica o IHQ pe o sí median e RT-PCR pN1 Mic ome ás asis gangliona es, o me ás asis gangliona es en ni eles I-III axila es, y/o cadena mama ia in e na a ec ada con Biopsia selec i a de ganglio cen inela (BSGC) posi i a no de ec ada clínicamen e - pN1mi: mic ome ás asis (> 0.2mm y/o más de 200 células, pe o ≤ 2.0mm) - pN1a: me ás asis en ganglios axila es ni eles I-III, al menos una me ás asis >2mm - pN1b: me ás asis en ganglios de la cadena mama ia in e na con mic o o mac ome ás asis de ec adas en BSGC no de ec adas clínicamen e - pN1c: me ás asis en ganglios axila es ni eles I-III y cadena mama ia in e na con mic o o mac ome ás asis de ec adas median e BSGC no de ec adas clínicamen e pN2 Me ás asis en 4-9 ganglios axila es, o a ec ación de la cadena mama ia in e na de ec ada clínicamen e en ausencia de a ec ación axila gangliona - pN2a: me ás asis en 4-9 ganglios axila es (al menos uno de ellos >2.0mm) - pN2b: me ás asis de ec ada clínicamen e en la cadena mama ia in e na en ausencia de a ec ación axila gangliona pN3 me ás asis en ≥ 10 ganglios axila es, o ganglios in acla icula es (ni el III axila ), o me ás asis gangliona de ec ada clínicamen e en cadena mama ia in e na ipsila e al en p esencia de uno ó más ganglios posi i os en ni eles I y II axila es, o <3 ganglios axila es y cadena mama ia in e na con mic o o mac ome ás asis de ec adas median e BSGC pe o no de ec adas clínicamen e, o a ec ación de ganglios sup acla icula es ipsila e ales. Me ás asis (M) M0 No hay me ás asis dis an e cM0 (i+) Sin e idencia clínico- adiológica de me ás asis a dis ancia a pesa de de ec a células o depósi os ≤0.2mm en sang e pe i é ica, médula ósea u o os ejidos no lin á icos lejanos po mic oscopía o écnicas molecula es, en ausencia de sín omas cM1 Me ás asis dis an e clínico- adiológica (especi ica localización) pM1 Me ás asis con i mada his ológicamen e en ó gano dis an e o me ás asis >0.2mm en ganglios lin á icos no- egionales Tabla 3. Clasi icación TNM en Cánce de Mama desa ollado po la Ame ican Join Commi ee on Cance (AJCC), 8ª edición. 2018[14] En dependencia del TNM del ca cinoma in asi o, se dis inguen dis in as e apas: inicial o p ecoz (es adios I, II), localmen e a anzada (III) o me as ásica (IV). 1. In oducción 8 Tesis doc o al 2020 Es adiaje y G upos p onós icos [15] 0 Tis N0 M0 IA T1 N0 M0 IB T0 N1mi M0 T1 N1mi M0 IIA T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0 IIIA T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 IIIB T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0 IIIC Cualquie T N3 M0 IV Cualquie T Cualquie N M1 Tabla 4. Es adiaje y G upos p onós icos en Cánce de Mama. AJCC, 8ª edición. 2018[14]. - Va ian es his opa ológicas: El ipo his ológico más ecuen e es el ca cinoma in il an e de ipo no especial (NST) (75%), seguido del lobulilla (15%). El ca cinoma in il an e NST es comúnmen e conocido como ca cinoma duc al in il an e (CDI). Puede a ec a a cualquie edad y su diagnós ico se ealiza po exclusión, al no econoce ningún ipo especí ico. El 70-80% exp esan ecep o es ho monales y el 15% son He 2 posi i os[3,16]. Exis en o os sub ipos, en e los que des acan aquellos de buen p onós ico ( ubula , c ibi o me, mucinoso) o de mal p onós ico (medula ). Se conocen ambién o as a ian es como apoc ina, células en anillo de sello o me aplásica. - G ado his ológico: Los umo es mama ios pueden ene dis in os g ados de di e enciación his ológica. El sis ema más acep ado pa a no i ica lo es el Sco e de No ingham (modi icación de Sca -Bloom-Richa dson – SBR), basado en es pa áme os: o mación de úbulos y glándulas, pleomo ismo nuclea y asa mi ó ica. Di ide los umo es en bien, mode adamen e o pob emen e di e enciados. Los umo es poco di e enciados son ac o p edic i o de me ás asis a dis ancia y peo SG. José Ramón Oli e Guillén 1. In oducción 9 Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na: Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones - O os ac o es: La in asión lin o ascula (ILV) se de ine como la p esencia de ca cinoma en la luz de pequeños asos alejados de la masa umo al p incipal. Se asocia a me ás asis gangliona y es un ac o p onós ico independien e pa a la ecu encia local o a dis ancia. El es udio his ológico de los má genes de esección es ambién un da o impo an e pa a el p onós ico. En la ci ugía p ima ia po cánce in asi o, se conside an ―má genes lib es‖ cuando no hay in a sob e las células cance osas. Hay o os es udios complemen a ios que pe mi en e ique a el umo según la clasi icación molecula . Se han desc i o como da os de buen p onós ico, la p esencia de ecep o es ho monales (es ogénicos o p oges ágenos, ab iendo la posibilidad e apéu ica ho monal) y la exp esión de e-cadhe ina (molécula de adhesión)[17]. En base a la inmunohis oquímica e hib idación in si u, la clasi icación desc i a po Pe ou C e al.[18] dis ingue los sub ipos: Luminal A, Luminal B, HER2 y basal-like. En la p ác ica clínica, se emplea la ―clasi icación sub ogada‖ po IHQ basada en los ecep o es ho monales, ampli icación de He 2 y el ma cado de p oli e ación Ki67 (Tabla 5). Tabla 5. Pe il IHQ de los sub ipos in ínsecos e incidencia. Ex aído de SESPM 2017[16] Sub ipo Pe il de bioma cado es Incidencia (%) RE RP He 2 Ki67 (%) O os Luminal A 50-60 + + - <14-20 Ci oque a inas 8 y 18 Luminal B 15-20 + + - >14-20 Al o g ado his ológico Ci oque a inas 8 y 18 He 2 15-20 - - + Al o Ci oque a inas de ipo luminal Basal-like 15-20 - - - Al o Ci oque a inas basales 5, 14 y 17 Aumen o de EGFR El c ecimien o de las células epi eliales mama ias se es imula po la in e acción de los es ógenos con los ecep o es es ogénicos. La exp esión de es os ecep o es es un ac o p edic i o de la asa de espues a an ies ogénica. La supe i encia es mayo en pacien es con umo es con ecep o es ho monales es ogénicos posi i os en e a aquellos que no los p esen an. Po o o lado, se han desc i o como ac o es de mal p onós ico:  Ploidía: cuan i icación del ma e ial gené ico de las células umo ales. Especialmen e la aneuploidía.  Índice p oli e a i o: de e minado median e IHQ con ma cado es como Ki67 cuando esul a supe io a 14%. 1. In oducción 10 Tesis doc o al 2020  Recep o es de ac o de c ecimien o epidé mico (EGFR) y sob eexp esión del oncogén HER-2-NEU: indican un peo p onós ico a pesa de que exis a una e apia monoclonal especí ica.  Enzimas p o eolí icas de ma iz ex acelula : p esencia de me alop o easas (MMP-11) y colagenasa 3.  Regulado es del ciclo celula : la exp esión de p53 se ha suge ido como ac o de mayo ecu encia y meno supe i encia. 1.1.2.2. Fac o es Dependien es del Pacien e A pa e de las ca ac e ís icas his opa ológicas y es adiaje, se conocen o os elemen os con g an in luencia sob e el cánce de mama[1,3,19]. Se han desc i o ac o es demog á icos, ep oduc i os, ho monales, he edi a ios, elacionados con la p opia glándula mama ia, con los an eceden es pe sonales de las pacien es y dependien es del es ilo de ida. De modo esquemá ico, se han iden i icado los siguien es ac o es de iesgo, p o ec o es y con o e idos: - Fac o es de Riesgo El cánce de mama es un ca cinoma cla amen e in luenciado po el sexo. En el 99% de los casos se p esen a en muje es, en e a un 1% de a ones. La incidencia p opo cional muje /homb e es 100/1 en odo el mundo. La edad y el en ejecimien o son el p incipal ac o de iesgo conocido pa a el desa ollo de cánce de mama, después del sexo emenino. Su incidencia es máxima en e los 45 y 65 años, al ededo de los años pe imenopáusicos y posmenopáusicos. Después, se da un pico de incidencia en e los 75-79 años y disminuye pos e io men e. Se conocen o os ac o es de iesgo, de meno ele ancia que los an e io men e desc i os. En e ellos, cabe des aca una edad de apa ición de la menopausia supe io a 50 años (llega a duplica el iesgo de cánce mama io), el uso de pas illas an iconcep i as o e apia ho monal sus i u i a (especialmen e con combinaciones de es ógenos-p oges ágenos), mu aciones en BRCA 1 y 2, la p esencia de casos en la amilia (dos o más amilia es de menos de 50 años o 3 ó más amilia es a cualquie edad ele an has a 11 eces la posibilidad de cánce mama io), lesiones mama ias benignas p e ias (lesiones p oli e a i as con o sin a ipia, ca cinoma lobulilla in si u - CLis) o posee mamas densas. Se han desc i o algunos da os elacionados con la ges ación, en e ellos inaliza la p ime a ges ación an es de la semana 33 o una edad a anzada de p ime emba azo, que pueden aumen a el iesgo de cánce mama io. También se han no i icado ac o es elacionados con la die a y el es ilo de ida, como el sob epeso u obesidad, consumi alcohol y/o abaco, die as icas en ácidos g asos sa u ados y ca nes, José Ramón Oli e Guillén 1. In oducción 11 Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na: Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones dé ici de i amina D, habi a en á eas con ele ada polución aé ea, ene un abajo noc u no (especialmen e en muje es que lle an abajando más de 20 años) y un es a us socioeconómico al o (en e las posibles causas, se ha p opues o una mayo edad de p ime emba azo, edad más a anzada, ida seden a ia, die a ica en g asas, i i en á eas u banas o un mejo acceso a cuidados médicos). Po úl imo cabe menciona el an eceden e de habe ecibido adiación p e ia (debido a a amien os de adio e apia, sc eening o ube culosis, con oles de neumonías, e c.), ya que además de se ac o de iesgo, asocia un mayo iesgo de mo alidad asociada a cánce de mama - Fac o es P o ec o es Po o o lado, hay algunos de e minan es que disminuyen el iesgo de desa olla cánce de mama. Un mayo núme o de emba azos a é mino educe la posibilidad, incluso cada nacimien o puede educi el iesgo de cánce ecep o es ho monales posi i os has a un 10%. Una edad de emba azo emp ana ebaja el iesgo de desa ollo de cánce mama io has a un 23%. La lac ancia ma e na p o ege, y a mayo núme o de meses, mayo e ec o p o ec o , pudiendo incluso asocia un mejo p onós ico con mayo supe i encia y meno asa de ecidi a. La ac i idad ísica se ha demos ado ambién un ac o p o ec o en muje es pos menopáusicas, además de educi la mo bimo alidad po cánce mama io. - Fac o es Con o e idos Algunos ac o es no han podido se clasi icados de o ma concluyen e po las disc epancias p esen adas en los es udios, pudiendo condiciona un inc emen o del iesgo: el g upo sanguíneo A y Rh posi i o, una edad de mena quia emp ana (in e io a los 12 años) y un núme o de abo os ele ado. 1. In oducción 12 Tesis doc o al 2020 1.2. TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS SOBRE LA MAMA Y AXILA La ci ugía mama ia ha e olucionado con el paso del iempo, encaminándose hacia ci ugías cada ez menos ag esi as. Ac ualmen e, los a amien os qui ú gicos p incipales pod ían esumi se en mas ec omía, ci ugía conse ado a (CC) y su a ian e, la ci ugía oncoplás ica[3,20]. 1.2.1. LA MASTECTOMÍA Has a los años se en a, la mas ec omía adical desc i a po S ewa Hals ed e a el a amien o uni e salmen e acep ado pa a el cánce de mama (incluso en umo es de pequeño amaño). Consis ía en ex i pa en bloque la mama, ganglios axila es y músculos pec o ales. Pos e io men e apa ecie on modi icaciones, que espe aban el músculo pec o al. Exis en, aun hoy, algunas indicaciones absolu as pa a la ealización de una mas ec omía inicial en luga de una ci ugía conse ado a. La mas ec omía puede se el a amien o qui ú gico más ap opiado en aquellas pacien es que la p e ie an po mo i os pe sonales, cuando la in ención sea p o ilác ica pa a educi el iesgo de cánce de mama y cuando la ci ugía conse ado a es é con aindicada: - En e medad mul icén ica con dos o más umo es p ima ios en cuad an es dis in os - P esencia de mic ocalci icaciones malignas di usas en la mamog a ía - Inadecuada elación de amaño umo /mama - Má genes pe sis en emen e posi i os as múl iples escisiones - Imposibilidad de a amien o adio e ápico. Ya sea po an eceden es de adio e apia sob e pa ed o ácica y mama que sob epasen la dosis máxima ole ada, po emba azo en cu so en el p ime y segundo imes e, o po en e medades ac i as del ejido conec i o que a ec en a la piel (especialmen e escle ode mia o lupus). . 1.2.2. LA CIRUGÍA CONSERVADORA El obje i o es consegui el con ol local y egional de la en e medad, alcanzando in e alos lib es de en e medad y SG iguales que los conseguidos con a amien os mu ilan es, además de conse a una mama es é icamen e acep able. Su combinación con adio e apia ha demos ado ci as de con ol loco egional y supe i encia lib e de en e medad (SLE) simila es a la mas ec omía, como se e á pos e io men e. La e olución de la ci ugía mama ia ha ido de la mano del inc emen o y mejo ía en la sensibilidad de las p uebas de sc eening, que ha pe mi ido un diagnós ico p ecoz en un ele ado po cen aje de casos. Bajo el lema ―menos es más‖ es amos asis iendo a una cla a disminución de la ag esi idad qui ú gica, an o en mama como en axila. La CC se José Ramón Oli e Guillén 1. In oducción 13 Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na: Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones conside a el gold es ánda y ep esen a un indicado de calidad de las Unidades de Pa ología Mama ia (UPM)[21]. Ac ualmen e y de o ma gené ica, en una UPM el 35% de las in e enciones son mas ec omías, en e a un 65% de ci ugías conse ado as. En nues o cen o, ap oximadamen e el 80% de las ci ugías mama ias po cánce son conse ado as. La p ime a écnica qui ú gica conse ado a ue la cuad an ec omía. En sus inicios, ello implicaba la exé esis comple a del cuad an e en el que se localizaba el umo , incluyendo la piel y la aponeu osis pec o al subyacen e. Hoy en día se ealizan esecciones cunei o mes amplias (wedge esec ion o wide excision), que incluyen una po ción de ap oximadamen e 1cm de ejido sano en o no al umo , y umo ec omías o lumpec omías, en las que los má genes es án mac oscópicamen e lib es de umo [3]. La écnica ope a o ia se inicia localizando el umo . Se p ac ican incisiones concén icas o adiales (especialmen e en cuad an es in e io es o ex e nos) que acili an la ex i pación de la lesión. Pe mi e hace una econs ucción con un esul ado olumé ico mama io simila a la mama con ala e al. El esul ado es é ico es á in luenciado, en e o as, po la elación en e el olumen umo al en e al mama io, la localización de la lesión, la can idad de ejido esecado, el ipo de incisión, la écnica qui ú gica empleada, la p esencia de complicaciones o el uso de adio e apia. 1.2.3. LA EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: MENOS ES MÁS La mas ec omía no ga an iza la ausencia de ecu encia local. Su uso descendió as la apa ición de la e apia conse ado a de la mama en los años ochen a y los es udios publicados, demos ándose que la combinación de CC y adio e apia mues a unas ci as de con ol de la en e medad local supe io al 80%, equipa able a ci ugías más adicales[22,23]. El ensayo clínico NSABP (Na ional Su gical Adju an B eas and Bowel P ojec ) B- 04[24] publicado en el año 1977 no halló di e encias signi ica i as en la supe i encia en e muje es a adas con mas ec omía adical de Hals ed y aquellas a adas con ci ugías menos ex ensas. El ensayo B-06[25] inicialmen e publicado en 1985, e aluó la e icacia de la CC de mama en pacien es en es adios I o II, de amaños ≤4cm. Se compa a on 3 g upos de pacien es: aquellas a adas con ci ugía conse ado a exclusi a, con CC acompañada de adio e apia ex e na adyu an e (RTE) o con mas ec omía. Los esul ados as 20 años de seguimien o se publica on en 2002[22]. La incidencia acumulada de ecu encia umo al ipsila e al ue de 14.3% en pacien es a adas con CC y RTE en e a 39.2% en aquellas a adas con CC exclusi a (p<0.001). No se halla on di e encias signi ica i as en e los es g upos en la SLE, supe i encia lib e de me ás asis a dis ancia o SG. La adio e apia se asoció a un descenso en la mo alidad po cánce de mama; sin emba go, la mo alidad se compensó po el inc emen o de 1. In oducción 20 Tesis doc o al 2020 Según es as o ganizaciones, se desc ibe un g upo de pacien es al que se pod ía aplica la e apia APBI con p ecaución e indi idualizando los casos. Son: - Edad: 50-59 años - Tamaño umo al: 2.1-3.0cm - Má genes < 2 mm - In asión lin o ascula limi ada o ocal - Recep o es es ogénicos nega i os - Tumo mul i ocal que se compo a clínicamen e como uni ocal con un amaño o al de 2.1-3.0cm - Ca cinoma lobulilla in asi o (CLI) - Componen e in aduc al ex enso ≤ 3 cm Se desaconseja el uso de APBI en aquellas pacien es: - Edad < 50 años - Mu ación del BRCA 1/2 p esen e - Tamaño umo al > 3cm - T3-4 - Má genes posi i os - In asión lin o ascula ex ensa - Mul icen icidad - Mul i ocalidad con un amaño o al > 3cm - Componen e in aduc al ex enso > 3cm - pN1, pN2, pN3 - Ausencia de disección gangliona - T a amien o neoadyu an e La APBI cons a ac ualmen e como una modalidad e apéu ica en las guías NCCN 2020[54]. Se incluye como a amien o del CDis TisN0M0 acompañado de lumpec omía en casos de g ado nuclea bajo o in e medio, amaño umo al ≤2.5cm y má genes qui ú gicos lib es de > 3mm. También ep esen a uno de los algo i mos e apéu icos del cánce de mama T1-3 sin a ec ación axila en pacien es seleccionadas de bajo iesgo, omando los c i e ios ac ualizados ASTRO 2017[53] pa a de ini aquellas pacien es ―acep ables‖. José Ramón Oli e Guillén 1. In oducción 21 Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na: Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones 1.3.4. RESULTADOS DE TÉCNICAS APBI Los da os ob enidos de los es udios más ele an es sob e APBI se esumen en la Tabla 8, ex aída pa cialmen e de Tom e al. 2019[55]. Tabla 8. Resul ados de écnicas APBI Técnica Ensayos alea o izados Tamaño mues al Seguimien o (años) Recu encia local B aqui e apia in e s icial Na ional Ins i u e o Oncology[56] 258 10.2 5.9% APBI s. 5.1% WBI GEC-ESTRO[57] 1,184 5 1.4% APBI s. 0.9% WBI NSABP B-39[58] 4,216 10.2 4.6% APBI s. 3.9% WBI 3D-CRT RAPID[59] 2,135 8.6 3.0% APBI s. 2.8% WBI Ba celona[60] 102 5 0% en ambos b azos NSABP B-39[58] 4,216 10.2 4.6% APBI s. 3.9% WBI IMRT IMPORT LOW[61] 2,018 6.2 0.5% APBI s. 1.1% WBI s. 0.2% SIB Uni e si y o Flo ence[62] 520 5 1.5% en ambos b azos APBI: I adiación pa cial acele ada de la mama. IMRT: adio e apia de in ensidad modulada. SIB: boos in eg ado simul áneo. WBI: i adiación comple a de la mama. 1.3.5. RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA La Radio e apia in aope a o ia (RIO) es una écnica que pe mi e adminis a du an e la in e ención qui ú gica una única dosis de adiación di igida y di ec a sob e el lecho umo al. El obje i o es mejo a el con ol local de la en e medad y disminui la oxicidad po la meno i adiación de los ejidos sanos[45]. Al igual que o as écnicas de APBI, la aplicación de RIO en el lecho umo al se basa en que has a el 90% de las ecu encias del cánce de mama se localizan a 1-2 cm del lecho qui ú gico. A di e encia de o as écnicas de APBI, cuyo a amien o es á cen ado en un cuad an e de la mama, el a amien o con la RIO se adminis a en el mismo lecho umo al[63]. Es a écnica o ece o as en ajas sob e la adio e apia con encional, ya que pe mi e exclui del campo de i adiación ejidos sin a ec ación umo al y es uc u as sensibles. P esen a una bioequi alencia 2-3 eces supe io a la dosis adminis ada de o ma accionada con encional. Se elimina la demo a en e ci ugía y adio e apia, ya que se ha demos ado que un e aso supe io a 8 semanas en la adminis ación de la adio e apia as una CC inc emen a el iesgo de ecu encia local a 5 años[64]. Con la RIO, ambién se asegu a que las pacien es comple an el a amien o adio e ápico; se ha 1. In oducción 22 Tesis doc o al 2020 desc i o que has a el 21.7% de las pacien es que deben ecibi un a amien o con RTE no acuden a las sesiones ijadas o no comple an el a amien o, asociando un mayo iesgo de ecidi a, in e io SG y SLE[65]. G acias a adminis a se en una única dosis, se educen los iempos médicos y de a amien o po pacien e, disminuyen los iempos de espe a y el núme o de isi as. Todo ello mejo a la calidad de ida de las en e mas, además de gene a un meno impac o psíquico y psicológico. Se elimina ambién el iesgo de pé didas geog á icas. Se ha es imado que en el 70% de los casos puede pe de se pa cialmen e el olumen blanco de la adio e apia ex e na, más aún en el caso de la ci ugía oncoplás ica. Los clips colocados in aope a o iamen e en la ca idad habi ualmen e se desplazan, lo que di icul a la de inición de la ex ensión del lecho umo al pa a la RTE[66]. En el caso de la ci ugía oncoplás ica, la mo ilización del ejido glandula y las cica ices hacen pe de las e e encias del lecho umo al a la ho a de adminis a la e apia, encon ándose además habi ualmen e alejadas de su posición inicial [63]. Es o plan ea un e o a la ho a de adminis a una adio e apia ex e na. Po o o lado, las complicaciones as es a ci ugía pueden impedi la adminis ación de una adio e apia en unos plazos admisibles[63,64]. Sin emba go, la asociación de ci ugía oncoplás ica y RIO e i a es os p oblemas al i adia se el lecho an es de se emodelado, en el mismo ac o qui ú gico. La RIO p esen a ambién una se ie de incon enien es. Se desconoce el es ado pa ológico inal de los má genes de esección, no puede aplica se en odas las pacien es po la localización umo al o amaño mama io y se equie e un equipo mul idisciplina especializado coo dinado. 1.3.5.1. RIO: una opción en e a la mas ec omía Se ha pos ulado que la RIO es una he amien a que pe mi e disminui el núme o de mas ec omías, p incipalmen e en es as poblaciones: pacien es con un meno o ecimien o/cumplimien o del a amien o adio e ápico (pacien es ancianas y/o que i en alejadas de cen os de adio e apia) y en pacien es que p esen an una ecidi a y han sido adiadas p e iamen e. - Las pacien es ancianas En pacien es ancianas, el cánce de mama se p esupone menos ag esi o, p incipalmen e debido a la mayo can idad de umo es ho mono-sensibles. Se obse ó que omi i la adiación en es e g upo a ec aba la asa de ecidi a local con escaso e ec o de la ho mono e apia (HT) como a amien o adyu an e; en caso de pacien es ancianas con buen es ado gene al, el iesgo de ecidi a local se mul iplica po 5, aunque no a ec e las ci as de supe i encia[67–69]. En la p ác ica habi ual, se ha obse ado un meno o ecimien o de RTE a las pacien es más ancianas[70], op ándose po a amien os más ag esi os (mas ec omía)[71]. José Ramón Oli e Guillén 1. In oducción 23 Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na: Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones - Dis ancia a Cen os de Radio e apia O o ac o que con ibuye a es a ac i ud e apéu ica es la dis ancia a los cen os de hospi ala ios de e e encia con Se icios de Oncología Radio e ápica. Las asas de mas ec omía en población que eside lejos de es os cen os, son mayo es en e a aquellas localizadas en p oximidad[71–73]. Así, en algunos hospi ales se obse ó que la RIO e a empleada especialmen e en pacien es más p opensas a iaja la gas dis ancias[74]. La RIO puede gana popula idad en la población anciana u al y esul a una opción e apéu ica de g an u ilidad en es e con ex o. - En e medad ecu en e La mas ec omía sigue siendo el a amien o es ánda an e la en e medad local ecu en e. Po un lado, la CC no acompañada de adio e apia p esen a unas asas de ecidi a inadmisibles (SLE del 52.7% a 5 años)[75], y po o o, se desconoce la oxicidad que puede p esen a la RTE en una mama p e iamen e adiada. An e es e p oblema, se ha p opues o la CC acompañada de APBI como una opción. Se han desc i o se ies e ospec i as de aplicación de RIO en ecidi as, p esen ando asas muy bajas de oxicidad g a e y una ecu encia local del 11% as 2 años de seguimien o[76] y del 7.9% as 4.8 años de seguimien o[77]. 1.3.5.2. Radiobiología y RIO El daño po adiación sob e el ADN puede p oduci se po lesión di ec a, as colisión con el ADN, o más ecuen emen e po acción indi ec a ( as la c eación de adicales lib es o mados al in e acciona con H2O)[45]. La dosis biológica e ec i a ep esen a la dosis calculada eque ida pa a alcanza cie o ni el de e ec o cuando la dosis o al se adminis a en muy pequeñas acciones. Los ac o es que la de e minan son la calidad de adiación, dosis de adiación, núme o de sesiones, dosis o al y sis ema biológico. Se es ima que una dosis de RIO p esen a una e ec i idad biológica equi alen e a la adminis ación con encional de una dosis de adio e apia ex e na accionada de 2 a 3 eces supe io , es deci , una dosis de 20Gy de RIO equi ale a la adminis ación de 40- 60Gy de o ma con encional. 1. In oducción 24 Tesis doc o al 2020 1.3.5.3. Modalidades de RIO Se puede aplica como modalidad única de a amien o o como ―boos ‖, e ue zo o sob eimp esión del a amien o con encional de RTE. Dependiendo del equipo de adiación empleado, exis en dos posibilidades: - I adiación con anspo e del pacien e: uso de acele ado es ijos localizados en búnque s o salas blindadas de adio e apia. - I adiación sin anspo e del pacien e: empleando acele ado es po á iles en un qui ó ano no mal. Dependiendo de la écnica y uen e de ene gía empleada se dis inguen o as dos posibilidades: - RIO: emplea como uen e de ene gía ayos X de 50kV. Se lle a a cabo una CC con aplicación pos e io del disposi i o sob e la ca idad qui ú gica. Se aplican 20Gy en una única dosis. El disposi i o mayo men e empleado es In abeam® (ap obado po la FDA en 1999). - RIOe: emplea como uen e de ene gía haces de elec ones de 3-10MeV. Se adminis a una dosis de 21Gy. Los disposi i os empleados son Liac®, Mobe on®, No ac-7® o Elek a SL. En la Tabla 9, se ecogen las p incipales ca ac e ís icas de los disposi i os ap obados po la FDA y la CE (Con o mi é Eu opéene – Eu opean Con o mi y) pa a su uso como RIO. Tabla 9. Disposi i os ap obados pa a Radio e apia in aope a o ia (ex aído de Esposi o E 2015[63]) Disposi i o Fuen e Dosis en supe icie (Gy) Dosis a 1cm de p o undidad Aplicado Tiempo de a amien o (min) Tiempo añadido a la ci ugía (min) No ac7 Elec ones a 3-9 MeV 21 3 MeV Tubo Pe spex 2 30-45 Mobe on Elec ones a 4-12 MeV 15-16.8 4-6 MeV Tubo sólido 2 30-45 In abeam 50-kV ayos- X 20 5-6 Es e a sólida 20-45 30-45 Xo eBx 50-kV ayos- X 20 9-10 Ca é e balón 17-26 30-50 HDR 192I 18 <10 H.A.M. disco Silas ic 20-40 Has a 60 HDR : high-dose- a e José Ramón Oli e Guillén 1. In oducción 25 Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na: Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones 1.3.5.4. Bases de la RIO como Mono e apia: es udios ELIOT, TARGIT y o os - Es udio ELIOT El D . Ve onesi ha sido un au o undamen al en el desa ollo y publicación de a ículos sob e RIO empleando uen es de elec ones. Uno de los p ime os a ículos con g an ele ancia ue una se ie de 1822 pacien es a adas con RIOe en el 2010[78]. A pos e io i, Leona di M e al. ca ego izó es as pacien es a adas en 3 subg upos, de acue do con la clasi icación ASTRO[79] y GEC-ESTRO[80]. La ecu encia local a 5 años esul ó, según la clasi icación ASTRO: 1.5% en g upo ―adecuado (sui able)‖, 4.4% ―con iesgo (cau iona y)‖ y 8.8% ―no adecuado (unsui able)‖. Según la clasi icación GEC-ESTRO, la ecu encia a 5 años ue: 1.9% bajo iesgo, 7.4% iesgo medio y 7.7% iesgo al o. El al o iesgo de ecu encia de los g upos bajo y medio de la GEC-ESTRO pod ían explica se po la di e encia de c i e ios de selección empleados po cada sociedad [63]. Fue en 2013 cuando Ve onesi publicó el es udio c ucial: ELIOT[81]. Se a a de un es udio p ospec i o unicén ico andomizado ase III de equi alencia iniciado en no iemb e del año 2000. El obje i o e a compa a la aplicación de 21Gy en una única dosis de RIOe empleando la écnica ELIOT en e al a amien o con encional RTE (Tabla 10). Se emplea on los acele ado es lineales de elec ones Liac® y No ac7®. Son disposi i os mó iles que pueden se empleados en salas no blindadas. Libe an elec ones a 4 ene gías di e en es: 3, 5, 7 y 9 MeV. La dosis media en la supe icie es de 19.87Gy. Al adminis a la e apia, el ejido mama io debe se libe ado de la piel que ecub a y del músculo pec o al. Se coloca un disco de aluminio-plomado sob e la supe icie del músculo pec o al mayo pa a p e eni la i adiación de es uc u as in a o ácicas. Una impo an e des en aja de es a écnica es la necesidad de mo iliza el sob an e ejido mama io pa a la colocación del disco[63]. La mama libe ada es su u ada empo almen e sob e el disco me álico. El iempo comple o de i adiación es de 2 minu os, pe o añade de 30-45 minu os de p ocedimien o qui ú gico. En el es udio ELIOT[81], la ecu encia local del g upo adio e apia in aope a o ia no debía supe a el 7.5% a 5 años pa a conside a ambas écnicas equi alen es. Se incluye on pacien es con edades comp endidas en e 48-75 años, umo es duc ales y lobulilla es, T1-2, ≤2.5cm con indicación pa a CC. Un o al de 1305 pacien es ue on andomizadas. En el ensayo se decidió complemen a con 25 sesiones de RTE únicamen e en aquellos pacien es del g upo ELIOT que u iesen más de 4 ganglios a ec os en la ana omía pa ológica de ini i a. Po an o, aquellas pacien es del g upo ELIOT con má genes in e io es a 1mm, componen e de ca cinoma duc al in si u (CDis) ex enso, CLI ó 1-3 ganglios a ec os no ecibie on RTE. Las pacien es que ecibie on RIOe ue on 651. La asa de ecu encia local a 5 años ue del 4.4% en el b azo ELIOT en e al 0.4% en el b azo RTE (p=0.0001), as un 1. In oducción 26 Tesis doc o al 2020 seguimien o de 5.8 años. La supe i encia a 5 años ue del 96.8% y 96.9% espec i amen e (p=0.59). El iesgo de ecu encia local a 5 años en pacien es con al menos, un ac o des a o able, ue del 11.3% en e al 1.5% en aquellas que no los p esen a on (p<0.0001). Los ac o es des a o ables hallados ue on lesiones supe io es a 2cm, con 4 o más ganglios a ec os, umo es poco di e enciados (g ado 3) y ecep o es ho monales nega i os. El 8.1% (53 de 651 pacien es) p esen ó CLI, lo cual es c i e io de exclusión habi ual pa a las écnicas de APBI. La g an di e encia de ecu encia local en los g upos de bajo y al o iesgo, hace conside a su aplicación únicamen e en pacien es cuidadosamen e seleccionadas. Las complicaciones de la écnica se desa olla án pos e io men e. - O os es udios RIOe En la Tabla 10 se ecogen los p incipales es udios (ensayos clínicos y se ies de casos) en los que se ha empleado una uen e de elec ones como adio e apia in aope a o ia. Cabe menciona o o disposi i o de RIOe empleado en a ios a ículos, Mobe on®, o o acele ado lineal de elec ones capaz de emi i haces a 4, 6, 9 y 12MeV, con una p o undidad que oscila en e 1-4cm. El iempo o al de i adiación es de 2 min[63]. Des aca la se ie de Pe i J e al. 2009[82] po el núme o de pacien es, aunque se a a de pacien es a adas con mas ec omía aho ado a de piel y pezón. Po ello, esul a di ícil ex apola los esul ados oncológicos a una CC. En cuan o a se ies de CC y RIOe des acan los es udios de Cedolini C e al. 2014[83], Gondim G e al. 2019[84] y F asson A e al. 2019[85], con un seguimien o de 5.8, 6.9 y 10 años. La ecu encia local es del 2%, 5.4% y 17.6% espec i amen e. En la se ie de F asson, el 13.9% de los casos p esen ó CLI, 11.7% de los umo es ue on He 2(+) y 7.3% iples nega i os, el 3% p esen ó un umo >3cm, y el 83.6% no u o a ec ación gangliona axila . Los au o es concluyen que la al a ecu encia local puede es a en elación con las ca ac e ís icas de sus pacien es, como edad a anzada, amaño umo al, a ec ación gangliona y cánce de mama p e io. Desc ibe los po cen ajes de e en os oncológicos en unción a a ec ación gangliona , amaño umo al y p esencia o no de ecep o es ho monales sin ealiza un análisis es adís ico al espec o. Tampoco desc ibe el po cen aje de pacien es con cánce de mama p e io, el po cen aje de umo es > de 3cm es únicamen e del 3%, la ausencia de a ec ación gangliona es muy simila a la del es udio TARGIT-A[86] (84%, se desa olla á pos e io men e) y la edad a anzada es un c i e io a o able pa a pode aplica la RIO. Po an o, se a a de conclusiones cues ionables. Rema ca una SG a 10 años del 82.8%. José Ramón Oli e Guillén 1. In oducción 27 Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na: Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones - O os es udios RIO (Tabla 11) Algunos es udios ecien es no desc iben el disposi i o empleado o ag upan pacien es a adas con ambas uen es de ene gía. La se ie de coho es compa adas desc i a po C own A e al. 2017[87] des aca po la desc ipción de la asociación de RIO y ci ugía oncoplás ica en 162 pacien es, aunque no se no i ican esul ados oncológicos. El es udio de Lei J e al. 2020[88] compa a 686 pacien es a adas con RIO en e a 2744 a adas con RTE ex aídas de la base de da os SEER 18 (Su eillance, epidemiology, and end esul s), con seguimien o de 1.2 años, y desc ibe una mayo mo alidad global y especí ica del a amien o con RTE con encional. 1. In oducción 28 Tesis doc o al 2020 Tabla 10. RIOe Mono e apia (ELECTRONES) Es udio Tipo de es udio Cen- os N ⅌ Tamaño umo al (cm/T) Es ado gangliona O os c i e ios Edad media (años) Dosis (Gy) Disposi i o RTE adyu (%) Segui- mien o (años) Recu encia local (%) (֍) Recu encia egional/gangliona (%) (֍) Me ás asis (%)(֍) Supe i encia (%) / (nº años) (֍) Mo alidad o al (%) / especí ica (%)(֍) Pe i J 2009[82] Se ie casos comp 1 1001 Tis, 1-3 N0 -2 NSM 46 16 - (MeV) - 1.7 ELIOT: 1.6 RTE: 0.5 - ELIOT: 3.5 RTE: 4 - ELIOT: 0.5 RTE: 0 Ve onesi U 2010[78] Se ie casos 1 1822 <2.5 - Uc 58 16-21 No ac7, Liac 0 3 2.3 (3) 1 (3) 1.4 (3) SG:89.7 / (10) SLE : 94.6 (10) 2.5 / (1.5) Leona di M 2013[80]* Candida os: 573 ≤3 (100%) pN0 (100%) >50a (100%) CDI (90.2%) 1.9 2.2 1.4 SG:98.6 SLE: 90.8 Posible: 468 ≤3 (100%) pN0 (57.5%) >50a (54.9%) CDI (67.7%) 7.4 0.7 1.7 SG:97 SLE: 85.9 Con aindic:767 ≤3 (95.3%) ≥pN2a (33.2%) >50a (71.2%) CDI (82.7%) 7.7 1.3 3.9 SG:94.4 SLE: 81.5 Ca alho B 2011[89] Se ie casos comp 1 30 (60) ≤3 - ≥45a 64.1 21 Philips SL75/10 - 2 - - - - - Rampinelli C 2011[90] Se ie casos comp 1 95 (178) <2.5 - 62.4 21 Liac - 1 - - - - - In a M 2011[91] Se ie casos 1 43 T1-2 - RT p e ia po lin oma 46 17-21 No ac7, Liac - 4.3 9 (4.3) 7 - 9 / (7) Malu a S 2012[92] Fase 2 1 226 ≤3 N0-2 ≥50a, RH+, Uc, CDI y a ian es 63 21 Mobe on 0 3.8 0 0.4 (2) 0 SG:100 0 / 0 Zhou S 2012[93] Coho es 1 72 (143) ≤2.5 cN0 ≥40a - 19-21 Va ianClinic23EX - 2.7 RIO: 2.8 RTE: 1.4 - RIO: 2.8 RTE: 2.8 - RIO: 1.4 RTE: 0 Ve onesi U 2013 (ELIOT)[81] Fase 3 1 1.305 ≤2.5 N0-2 ≥48 y <75 a, CDI U , CLI <2.5cm 57 21 No ac7 4 5.8 4.4 s 0.4 (5) 1.0 s 0.3 (5) 5.1 s 4.8 (5) SG:96.8 / (5) 3.2 / 2.1 s 3.1 / 2.0 Vande walde N 2013 [94] Fase 2 1 53 ≤3 cN0 63 15 Mobe on - 3.4 15.1 (6) 2 2 SG:94 5.7 / 0 Lemanski C 2013[95] Fase 2 1 42 ≤2 pN0 ≥65a. CDI. RH+. 72 23 Sa u ne 43,Va ian 6 7.1 SG:100 (6) SLE: 92.7 (5) Philippson C 2014[96] Fase 2 1 200 ≤2 pN0 ≥40a. CDI o a ian es. Ma gen ≥1mm 61 21 Mobe on 1.9 0.5 0 0 SG:98.9 SLE: 97.6 1 / 0 Hanna SA 2014[97] Fase 2 1 152 <3 cN0 >40a. 58.3 21 LINAC 4.2 3.7 (5) SG:97.8 SLE: 92.5 2 / 1.3 Cedolini C 2014[83] Fase 2 1 73 <3 pN0-N1mi 18-80a. CDI. Ma gen >5mm 63.6 21 Liac - 5.8 2 (6) 1.3 SG:98.7 1.3 / 1.3 RIO: adio e apia in aope a o ia. RTE: adio e apia ex e na con encional. RH: ecep o es ho monales. CDI: ca cinoma duc al in il an e. CLI: ca cinoma lobulilla in il an e. A: años. Ma gen: ma gen umo al en pieza ana omopa ológica de ini i a. SG: supe i encia global. SLE: supe i encia lib e de en e medad. -: da o no especi icado.Uc: unicén ico. U : uni ocal. NSM: mas ec omía aho ado a de piel y pezón. ⅌: nº de pacien es RIO (nº o al de pacien es incluidos en el es udio) (֍): incluido en e pa én esis el núme o de años a iesgo del e en o co espondien e. * Es udio ealizado con da os ob enidos de Ve onesi U 2010[78] ag upando los pacien es po ca ego ías GEC-ESTRO. ⅋: da os exclusi amen e de pacien es ―sui able‖ pa a e apia RIO. José Ramón Oli e Guillén 1. In oducción 29 Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na: Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones Tabla 11. RIO Mono e apia (No especi icado/mezcla)* A ículos Tipo de es udio Cen os N ⅌ Tamaño umo al (cm) Es ado gangliona O os c i e ios Edad media (años) Dosis (Gy) Disposi i o RTE adyu (%) Seguimien o (años) Recu encia local (%) Recu encia egional/gangliona (%) Me ás asis (%) Supe i encia (%) / (nº años) Mo alidad o al (%) / especí ica (%) Lei J 2020[88] Coho es e os SEER da abase 686 (3430) ≤T2 N0 CDI, CLI - - - 1.2 1.9 / 0.4 s. 2.6 / 1 Lemanski C 2020[105] Coho e p osp 1 200 ≤2 cN0 CDI. RE+. No ILV. No G3. 68 20 Sa u ne 43,Va ian / In abeam 8 4.5 2.5 - - SG: 95.8 SLE: 95.2 (5) 3.5 C own A 2017[87] Se ie casos comp 1 162 (453) <3 cN0 Ci ugía oncoplás ica. No ILV 62.7 - - 0.5 - - - *Es udios que no especi ican uen e de adiación empleada/combinación de uen es. RTE: adio e apia ex e na con encional. ⅌: nº de pacien es RIO (nº o al de pacien es incluidos en el es udio) SEER da abase: su eillance, epidemiology, and end esul s (SEER 18) da abase. CDI: ca cinoma duc al in il an e. CLI: ca cinoma lobulilla in il an e. ILV: in asión lin o ascula . -: da o no especi icado. RE: ecep o es es ogénicos. Tabla 10. RIOe Mono e apia (ELECTRONES) (con inuación) Es udio Tipo de es udio Cen- os N ⅌ Tamaño umo al (cm/T) Es ado gangliona O os c i e ios Edad media (años) Dosis (Gy) Disposi i o RTE adyu (%) Segui- mien o (años) Recu encia local (%) (֍) Recu encia egional/gangliona (%) (֍) Me ás asis (%)(֍) Supe i encia (%) / (nº años) (֍) Mo alidad o al (%) / especí ica (%)(֍) Cedolini C 2014[83] Fase 2 1 73 <3 pN0-N1mi 18-80a. CDI. Ma gen >5mm 63.6 21 Liac - 5.8 2 (6) 1.3 SG:98.7 1.3 / 1.3 Wang X 2015[98] Fase 2 1 36 <3 pN0-N1 46.9 20 Mobe on 4.3 4 0 0 / 0 Kawamu a M 2015[99] Fase 1-2 1 32 <2.5 pN0 >50a, Ma gen (-). 65 19-21 Mobe on - 6 0 0 0 SG:100 0 / 0 Takanen S 2017[100]⅋ Se ie e os 1 298 (758) ≤2 pN0-N1mi >50a. RH+. Ki67≤20%. G1- 2. CDI. 21 No ac 7 5.2 2 0.7 0.3 SG:96.3 Jacobs D 2018[101] Se ie casos comp 2 267 (473) ≤3 cN0 ≥60a. 67 23.3 Mobe on - 0.3 - - - - - So en ino L 2018[102] Se ie casos comp 1 140 (360) ≤3 pN0 ≥50a. CDI 68.5 21 Liac, SIT - 2.2 RIO: 2.1 RTE: 0.5 RIO: 2.1 RTE: 3.2 RIO: 0.7 RTE: 0.5 A ci G 2019[103] Se ie casos 1 21 ≤2 pN0 >50a,U , RH+, G1-2 64 21 Mobe on - 3 0 0 0 - 4.7 / 0 Sawaki M 2019[104] Se ie casos 3 129 (142) <2.5 N0 >50a. Ma gen (-). >1cm 63.6 21 Mobe on - 5 3.1 - - - - F asson A 2019[85] Se ie casos 1 75 <2.5 - >44a. 65.8 21 Philips SL75-10 - 10 17.6 2.9 5.9 SG:82.8 (10) - Gondim G 2019[84] Se ie casos 1 147 ≤3 N0-1 CDI y a ian es 59 21 2100 Va ian - 6.9 5.4 - - SG:95.1 (6.9) - RIO: adio e apia in aope a o ia. RTE: adio e apia ex e na con encional. RH: ecep o es ho monales. CDI: ca cinoma duc al in il an e. CLI: ca cinoma lobulilla in il an e. A: años. Ma gen: ma gen umo al en pieza ana omopa ológica de ini i a. SG: supe i encia global. SLE: supe i encia lib e de en e medad. -: da o no especi icado.Uc: unicén ico. U : uni ocal. NSM: mas ec omía aho ado a de piel y pezón. ⅌: nº de pacien es RIO (nº o al de pacien es incluidos en el es udio) (֍): incluido en e pa én esis el núme o de años a iesgo del e en o co espondien e * Es udio ealizado con da os ob enidos de Ve onesi U 2010[78] ag upando los pacien es po ca ego ías GEC-ESTRO. ⅋: da os exclusi amen e de pacien es ―sui able‖ pa a e apia RIO. 1. In oducción 36 Tesis doc o al 2020 de i adiación. Así se asegu a la aplicación de la dosis exac a p esc i a en cada i adiación, minimizando a iaciones in oducidas po el es ado de la uen e (oscilaciones en la al a ensión, empe a u a, en ejecimien o,…). En un la e al se localiza el sis ema de e ige ación de la uen e, que incluye bolsa con sue o es é il, senso de lujo y bomba impulso a. El so wa e pa a aplicación del a amien o iene una secuencia de acciones p e ias a la i adiación, encon ándose en e ellas la comp obación del co ec o uncionamien o de la bomba impulso a y ci culación de sue o sin ugas. - La uen e adiac i a (Figu a 8): consis e en un ca é e lexible de 25 ó 50cm de longi ud, en cuyo ex emo se encuen a un mic o ubo de ayos X que p opo ciona la adiación. Con iene un ci cui o de ci culación de agua en con ac o con el ánodo, que pe mi e la ápida disipación del calo y abaja con una al a asa de dosis. En caso de in e umpi se el lujo de e ige ación, la consola de con ol cesa de o ma inmedia a la al a ensión y po an o la i adiación. La uen e abaja con ensión de 50kV, gene ando o ones de has a 50keV de ene gía (p omedio de 26.7keV) e in ensidad de ke ma en ai e de 1400Gy cm2h-1 pa a una co ien e de ubo de 300μA. Es á diseñada pa a adminis a una al a asa de dosis de adiación en el ejido que odea el aplicado . Exis en aplicado es de ipo balón (empleados en mama), cilínd icos (endome io), planos (localizaciones supe iciales) o Henschke (cé ix). Las posiciones y iempos de i adiación son plani icadas de o ma indi idual pa a cada pacien e po el S. de Radio ísica, eniendo en conside ación la dosis y accionamien o p esc i os po el S. de Oncología Radio e ápica. El sis ema de plani icación empleado es B achyVision™ de Va ian. Figu a 8. Axxen ®Xo modelo S700. Supe io izquie da: uen e en uncionamien o. Supe io de echa: la longi ud de la po ción ígida de la uen e es de 15mm; el diáme o incluyendo el ci cui o de e ige ación (g is) es de 5.3mm. Imagen omada de Ri a d M e al. 2006[134]. José Ramón Oli e Guillén 1. In oducción 37 Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na: Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones La ida de la uen e se ap oxima a unos 500 min de i adiación. T anscu ido es e iempo, la uen e es sus i uida y de uel a al ab ican e pa a su eciclaje. La écnica RIO se aplica as la lumpec omía y la comp obación in aope a o ia de má genes de la pieza lib es de en e medad. La colocación de un disco p o ec o de la pa ed o ácica bajo el músculo pec o al mayo es opcional. Es á especialmen e indicado en aquellos umo es localizados en plano pos e io . Exis en 3 diáme os de disco p o ec o , cuya elección depende del amaño de la ca idad. Pos e io men e se in oduce el aplicado . En unción del olumen del lecho umo al, se puede elegi en e 3 amaños de balón: 3-4cm, 4-5cm y 5-6cm. Son in lables y desechables, ealizándose el hinchado en qui ó ano empleando sue o es é il. La piel y el ejido mama io son su u ados, en ol iendo el balón aplicado . Pa a la cobe u a, se emplea una su u a mono ilamen o. Se comp ueba ecog á icamen e que el ma gen en e piel y aplicado sea supe io o igual a 1cm, y que el balón se encuen a bien adap ado al lecho umo al. Pos e io men e, se cub e con sábanas es é iles y con una cobe u a FlexiShield™, ma e ial equi alen e al plomo empleado como pa e de la p o ección adiológica. T as la e apia, cuyo iempo suele oscila en e 9-17min, se e i a el balón aplicado y se ealiza el cie e de la he ida, pudiendo emplea d enaje o no en unción de la elección del ci ujano. 1.3.5.6. Di e encias en e los Disposi i os In abeam® y Axxen Xo ® El sis ema In abeam® es un disposi i o con uen e de ayos X de baja ene gía (50kVp). Pe mi e aplica una dosis de 20Gy en el lecho umo al con un balón aplicado ígido du an e un iempo que oscila en e 20 y 45min en dependencia del amaño del aplicado . Se ha demos ado que la dosis a un cen íme o de la zona de con ac o del aplicado , desciende a 5.5-6.8Gy[135] (Figu a 9). Los diáme os de la es e a ígida oscilan en e 1.5 y 5cm, con di e encias de 0.5cm en e cada aplicado . Axxen Xo ® es ambién un disposi i o mó il elec ónico con uen e de ayos X de baja ene gía (50kVp)[133]. Aplica una dosis de 20Gy en el lecho umo al, siendo la dosis a 1cm de 7.8-9.3Gy (Figu a 9)[135]. La mayo dosis a 1cm pod ía hace sospecha mejo es esul ados oncológicos con una mayo oxicidad local. Tales suposiciones no se han demos ado en ningún es udio. Exis en 3 balones aplicado es: de 3-4cm, 4-5cm y 5-6cm. La elección del balón se ealiza en dependencia del amaño del lecho umo al, pe mi iendo hincha un mayo o meno olumen y consegui un mejo acoplamien o. Es una de las en ajas en compa ación con el aplicado ígido. Los iempos de aplicación de la e apia Axxen oscilan en e 9-17min[135], in e io a la du ación de la e apia con In abeam®. 1. In oducción 38 Tesis doc o al 2020 Figu a 9. Compa ación de dosis con dis in os balones aplicado es de In abeam y Axxen a 0.7-1cm de piel. Imagen ex aída y aducida de Shaikh MY e al. 2020[135]. La posición de la uen e es ija en el disposi i o In abeam, mien as que en el disposi i o Axxen , la uen e puede desliza se y adminis a la e apia en múl iples posiciones (Figu a 10). G acias a ello, el olumen adiado es supe io con Axxen (Tabla 13)[135]. Figu a 10. Di e encias en e las posibles localizaciones de la uen e en los disposi i os In abeam y Axxen . Imagen ex aída y aducida de Shaikh MY e al. 2020[135]. Tabla 13. Di e encias de olumen adiado con balones aplicado es In abeam y Axxen In abeam Axxen Di e encia global de olumen adiado (%) Equi alencias balones aplicado es 4.0cm 3-4cm (30.0cm3) 11 4.5cm 4-5cm (45.0cm3) 6 5.0cm 4-5cm (65cm3) 1 El disposi i o In abeam es el más ex endido a ni el mundial; se han desc i o sus esul ados en múl iples se ies y en un ECA. Has a el momen o, no se ha publicado ningún ECA con el disposi i o Axxen Xo ®. José Ramón Oli e Guillén 1. In oducción 39 Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na: Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones 1.3.5.7. Resul ados p e ios con el Disposi i o Axxen Xo ® La p ime a expe iencia empleando Axxen Xo ® como RIO ue desc i a po Dickle A e al. 2009[132]. La e apia se aplicó a una pacien e de 61 años de edad con CDI g ado 1 y ecep o es ho monales (RH) posi i os. En es e p ime uso, se hace e e encia a la u ilización de ma e ial plomado lexible pa a p o ección cos al, la comp obación in aope a o ia ecog á ica de má genes piel-balón aplicado o el uso del disposi i o Flexishield™. Pos e io men e, Meh a V e al. 2010[136] y Dooley WC e al. 2011[137] desc ibie on su uso como b aqui e apia, aplicando una dosis de 34Gy en 10 acciones du an e 5 días. En 2016, Eps ein M[138] p esen a una se ie de 146 pacien es con CDis pu o a adas en e junio de 2010 y ab il de 2016. Con edades que oscilaban en e 40-85 años y umo es <3cm, 132 pacien es se a a on con RIO ―inmedia a‖ du an e el p ocedimien o qui ú gico inicial, y 14 pos e io men e. Las pacien es ecibie on an ibio e apia p o ilác ica. El 47% p esen ó un Índice de Van Nuys (IVN) de 4/5/6, el 52% un IVN de 7/8/9 y el 1% un IVN de 10/11/12. El 53% de las pacien es no equi ió ningún a amien o adicional, en e a un 10% que equi ió escisión, un 5% mas ec omía y has a un 32% RTE. La ecu encia local ue del 2.1% con un seguimien o medio de 20 meses. No hubo ecu encias locales de ca cinoma in aso , egionales o a dis ancia ni mo alidad po cánce . En cuan o a las complicaciones, el 18% de las pacien es u o complicaciones agudas y el 12% c ónicas (6 meses después del a amien o). Las más ele an es ue on: hema oma que equi ió d enaje (1.4%), in ección que equi ió an ibio e apia o ci ugía (0.7%), e i ema g ado II (3.4%) y ib osis c ónica g ado II (1.4%). En 2016, Eps ein M e al.[139] desc ibe ambién los esul ados oncológicos y complicaciones de 702 pacien es a adas con Axxen Xo ® como RIO en e junio de 2010 y eb e o de 2016. Se a aba de pacien es con CDI, CLI y CDis, con edades comp endidas en e 39 y 92 años y umo es <3cm. Desc ibe el uso inicial de una ―goma‖ de ungs eno lexible p o ec o a cos al, sus i uida po p o ec o es de ace o inoxidable. En aquellas pacien es con un esul ado ana omopa ológico de ini i o <3cm, má genes lib es ≥ 2mm, pN0 y ausencia de ILV, la e apia RIO se conside aba la única e apia adyu an e, sin impo a el ipo his ológico. La edad media ue de 64 años; los ipos his ológicos ue on CDI (73%), CLI (8%) y CDis (19%). Con un seguimien o medio de 20 meses, la ecu encia local ue de 1.7% (12/702), egional de 0.2% (1/702), sin me ás asis a dis ancia o mue es po cánce . La mediana de iempo de apa ición de ecu encias ue de 24.2 meses. La se ie más ex ensa es la desc i a po Sil e s ein MJ e al. [140] en 2018 con los esul ados de 1000 umo es a ados en e junio de 2010 y agos o de 2017. Los c i e ios de inclusión ue on: edad supe io a 40 años y amaño umo al en es udio p eope a o io ≤30mm. Pa a aplica la RIO como mono e apia, e a necesa io con i ma : amaño 1. In oducción 40 Tesis doc o al 2020 umo al ana omopa ológico ≤30mm, má genes umo ales ≥2mm, ausencia de in asión lin o ascula , ganglios axila es nega i os (se acep ó el esul ado de células umo ales aisladas). Si es o no se cumplía, la pacien e podía se ein e enida ( escisión o mas ec omía) o ecibía RTE adyu an e. Si el es udio gangliona esul aba posi i o in aope a o iamen e, la RIO no se lle aba a cabo. Un o al de 947 umo es se adia on du an e el p ocedimien o inicial, 53 lo hicie on en un segundo iempo. Se excluye on 41 pacien es. El seguimien o medio ue de 36 meses. Aplicando los c i e ios ASTRO, 415 de los casos se conside a ían acep ables pa a APBI. Los esul ados ana omopa ológicos ue on: CDis: 21%, CDI: 71%, CLI: 8%. Se aplicó RIO como mono e apia en 836 pacien es, incluyendo 143 casos que declina on la p oposición de RTE adyu an e. Se diagnos ica on 28 ecu encias locales: 17 en el mismo cuad an e del cánce inicial y 11 en cuad an es dis in os. El iempo medio de ecu encia local ue de 28 ( ango 7-55) meses. Se diagnos ica on 4 ecu encias gangliona es egionales (2 de ellas en pacien es con ecu encias locales) y una pacien e con me ás asis óseas y ecu encia local. La p obabilidad de ecu encia local a 4 años ue de 3.9%. Al compa a las ecidi as en el g upo mono e apia en e a RIO-RTE, la p obabilidad de ecidi a local ue de 4.3% en e a 1% a 4 años. No hubo mue es causadas po cánce . Las p incipales ca ac e ís icas se esumen en la Tabla 14. José Ramón Oli e Guillén 1. In oducción 41 Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na: Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones Tabla 14. RIO Mono e apia Axxen Xo ® A ículos Tipo de es udio Cen os N Edad media (años) Tamaño umo al (cm) Es ado gan- gliona O os c i e ios His ología: CDI / CDis / CLI pN0 (%) RTE (%) Seguimien- o (meses) Recu encia local (%)(֍) Recu encia egional / gangliona (%)(֍) Me ás a- sis (%)(֍) Mo ali- dad o al (%) / especí ica (%)(֍) Supe i- encia (%)(֍) I ano O 2011[141] Se ie de casos 1 11 69 <3 pN0 >45 años, U , CDI o CDis. 54 / 46 / 0 100 12 0 0 0 Eps ein M 2016[138] Se ie de casos 1 146 60 ≤3 - CDIS pu o. Ma gen ≥2mm. 0 / 100 / 0 - 9 20 2.1 (CDis) 0 0 - / 0 Eps ein M 2016[139] Se ie de casos 1 702 64 ≤3 pN0- N0i+ CDI, CDis, CLI. Ma gen ≥2mm. No ILV 73 / 19 / 8 96.3 10.8 20 1.7 0.2 0 - / 0 Lai H-W 2017[142] Se ie e ospec - i a T- IORTSCG da abase 261 53 <3 N0 >45 a. CDI o CDis. U . 74.3 / 16.1 / 1.9 95.8 3.1 15.6 0.4 0.4 - SG: 100 Sil e s ein M 2017[143] Se ie p ospec- i a 1 204 64 ≤3 pN0- N0i+ Ma gen ≥2mm. No ILV. 77 / 15 / 8 100 0 50 3.4 0 0 2 / 0 SLE: 97.1 (4) Sil e s ein M 2018 [140] Se ie casos 1 1000 65 ≤3 N0 ≥40a. Ma gen ≥2mm. 71 / 21 / 8 11.8 36 2.8 0.4 0.1 1.4 / 0 Chowdh y V 2018[144] Se ie casos 1 110 67 ≤3 cN0 - 69 / 27 / 3 95.5 11 30 1.8 0.9 - - SG:92.5 (5) SLE: 94.6 (5) Axxen B aqui e apia Dooley W 2011[137] Se ie casos 10 44 64 <2 - 34 Gy - - - 12 - - - - Meh a V 2010[136] Fase 4 ≥3 (NE) 42 64 <2 pN0 34Gy. ≥50a. 100 12 0 0 0 (֍): incluido en e pa én esis el núme o de años a iesgo del e en o co espondien e T-IORTSCG: Taiwan IORT s udy coope a i e g oup. RIO: adio e apia in aope a o ia. RTE: adio e apia ex e na con encional. RH: ecep o es ho monales. CDI: ca cinoma duc al in il an e. CDis: ca cinoma duc al in si u. CLI: ca cinoma lobulilla in il an e. ILV: in asión lin o ascula . A: años. Ma gen: ma gen umo al en pieza ana omopa ológica de ini i a. U : uni ocal. Uc: unicén ico. EIC: ex ensión de componen e in si u. SG: supe i encia global. SLE: supe i encia lib e de en e medad. -: da o no especi icado. Gy: G ay. NE: no especi ica. 1. In oducción 42 Tesis doc o al 2020 1.3.5.8. Complicaciones de la RIO como mono e apia Se dis inguen complicaciones a co o plazo (<6 meses) y a días (>6 meses). Exis en múl iples escalas que es ablecen las de iniciones de las complicaciones y los dis in os g ados. Las más empleadas en los es udios sob e RIO en cánce de mama son: - Acu e and La e Radia ion Mo bidi y Sco ing Schema, desa ollada po de la RTOG (Radia ion Oncology The apy G oup) [145] - Common Te minology C i e ia o Ad e se E en s (CTCAE), desa ollada po la Na ional Ins i u es o Heal h Na ional Cance Ins i u e [146] - Cues iona ios Len -Soma (La e e ec s o no mal issue-subjec i e, objec i e, managemen , and analy ic) de la NHS Founda ion[147] Pa a pode analiza y compa a dis in os es udios, esul a ía ideal una homogeneidad en la exp esión de los esul ados. Sin emba go, en algunos a ículos la o ma de publica las complicaciones co esponde a desc ipciones p opias o no queda cla amen e especi icada. En el Anexo 1, se de allan las complicaciones según las dis in as escalas y g ados, que se desa olla án pos e io men e según los a ículos ecogidos. Las complicaciones del es udio TARGIT-A[86] se de allan en las Tablas 15 y 16. Se ap ecia una meno oxicidad g a e ipo 3-4 y mayo po cen aje de se oma que equi ió 3 ó más aspi aciones as el a amien o con RIO. Las complicaciones a la go plazo son escasas y sin di e encias en e ambos g upos. Tabla 15. Nº de pacien es con complicaciones clínicamen e ele an es. Ex aído de Vaidya JS 2016[108] TARGIT EBRT Complicación n % n % Signi icación es adís ica A Hema oma que equi ió e acuación qui ú gica 11 0.99 7 0.63 Chisq 0.92, p=0.34 B Se oma que equi ió >3 aspi aciones 23 2.07 9 0.8 Chisq 6.29, p=0.012 C In ección que equi ió an ibió ico i o in e ención qui ú gica 20 1.89 14 1.25 Chisq 2.02, p=0.16 D Dehiscencia de piel o e aso en la cica ización 31 2.79 21 1.88 Chisq 2.02, p=0.16 E Toxicidad RTOG g ado 3 ó 4 6 0.54 23 2.06 Chisq 10.0, p=0.002 F Toxicidad mayo (d+e) 37 3.32 44 3.93 Chisq 0.59, p=0.44 Tabla 16. Complicaciones de he ida as 6 meses. Ex aído de Vaidya JS 2016[108] Complicación Nº o al de pacien es TARGIT s. EBRT Hema oma que equi ió e acuación qui ú gica 3445 4 s. 2 In ección que equi ió an ibió ico i o in e ención qui ú gica 3431 12 s. 9 Dehiscencia de piel o e aso en la cica ización 3443 3 s. 5 To al 19 s. 16 (p=0.599) José Ramón Oli e Guillén 1. In oducción 43 Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na: Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones En cuan o al es udio ELIOT[81] (Tabla 17), no se dispuso de los da os de odos los pacien es. En el subg upo es udiado, se desc ibe un meno núme o de complicaciones de la e apia de o ma es adís icamen e signi ica i a en cuan o a oxicidad dé mica, e i ema, sequedad, hipe pigmen ación, p u i o o nec osis de ec ada po adiología. Sin emba go, no se iden i ica on di e encias en la ib osis mama ia, e acción o dolo . Tabla 17. E ec os secunda ios en piel (análisis po p o ocolo). Ex aído de Ve onesi U 2013[81] Radio e apia ex e na RIOe Valo p Cualquie oxicidad dé mica 0.0002 No 427 401 Sí, aguda 32 5 Sí, c ónica 5 6 E i ema <0.0001 No 7 24 G ado 1-2 35 5 G ado 3 2 0 G ado 4 3 0 G ado 5 0 0 Sequedad 0.04 No 128 147 G ado 1-2 20 10 G ado 3-5 0 0 Hipe pigmen ación 0.0004 No 138 146 G ado 1-2 36 11 G ado 3-5 0 0 P u i o (escala 0-10) 0.006 0 174 153 1-2 6 5 ≥3 11 0 Nec osis ( adiológica) 0.04 Ausen e 136 129 P esen e 10 22 Dada esa al a de homogeneidad p e iamen e comen ada, esul a di ícil ex ae conclusiones al compa a los a ículos incluidos en las Tablas 18 y 19. Las escalas empleadas pa a audi a los disposi i os Axxen no es án especi icadas en los co espondien es a ículos, lo que impide su compa ación con las o as opciones. De un modo gené ico, la oxicidad aguda g a e esul a mayo con el uso de RTE en e a la RIO [81,102,108]. Los po cen ajes de se oma oscilan en e los es udios, pe o a ias publicaciones pa ecen coincidi con el es udio TARGIT-A, y desc iben un mayo po cen aje de se oma con RIO en e a RTE[87,117]. La in ección que ha p ecisado an ibió ico in a enoso o a amien o qui ú gico pa ece ambién supe io as un a amien o RIO[87,101], al igual que los p oblemas en la cica ización de la he ida/dehiscencia/ ís ula[87,98,148]. En cuan o a las complicaciones a la go plazo, las publicaciones coinciden en un meno po cen aje de ib osis de la RIO[102,115,116], que se ag a a cuando se complemen a la e apia con RTE[124,126]. 1. In oducción 44 Tesis doc o al 2020 El edema glandula , elangiec asia e hipe pigmen ación son in e io es con el uso de RIO en e a RTE[81,89,102,116], siendo meno en RIO como mono e apia en e a RIO como boos [148]. La ib osis pulmona [90] y el lin edema[116] pa ecen supe io es con el uso de RTE. Po o o lado, la nec osis g asa[89,102,115,117] y la ulce ación[116] de la he ida pa ecen supe io es con la aplicación de RIO, y exis en disc epancias sob e el dolo [114,116,148], eng osamien o cu áneo[89,115], e acción y a o ia[89,115,116,124]. En esumen, la RTE desa olla mayo adiode mi is g a e, ib osis, edema, elangiec asia, hipe pigmen ación, ib osis pulmona y lin edema. La RIO asocia mayo po cen aje de se oma, in ección, nec osis g asa y al e aciones en la cica ización. José Ramón Oli e Guillén 1. In oducción 45 Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na: Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones Tabla 18. COMPLICACIONES CORTO PLAZO MONOTERAPIA X A ículos Seguimien o (años) Hema oma (d enaje) (%) Se oma (%) Se oma (>3 eces) (%) In ección (an ibió ico i y/o ci ugía) (%) Edema glandula (%) O as C own A 2017[87] P 0.5 RIO: 3.1 RTE: 0.3 RIO: 1.2. RTE: 0.7 Dehiscencia: RIO: 9.3%. RTE: 3.1% Lemanski C 2020[105] C 4.5 0.6 ELECTRONES I aldi G 2008[149]R 0.9 RTOG as RTE: G0:6%, G1:72%, G2:19.8%, G3:2.2% Pe i J 2009[82]P 1.7 2.1 Nec osis o al CAP: ELIOT:3.5%,RT:3.5% Ve onesi U 2010[78]R 3 5.5 13.9 1.3 1.3 In a M 2011[91] 4.3 4.6 11.6 2.3 Zhou S 2012[93]P 0.08 0 0 0 0 22.2 Liponec osis: 3% Malu a S 2012[92]C 3.8 0.4 - - Philippson C 2014[96] C 1.9 0 0 Wang X 2015[98] P 4.3 0 - 4 Re aso cica ización: 10% So en ino L 2018[102] NE 2.2 Radiode mi is G3-4: RIO: 0%. RTE: 4.1% A ci G 2019[103] C 3 0 19 19 Mas i is: 9.5% Sawaki M 2019[104] C 5 3.2 Nec osis isula : G3 – 0.8%, G2 – 0.8%, G1 – 1.6% Jacobs D 2018[101] C 0.3 RIO: 1 RTE: 0.5 RIO: 7.1 RTE: 2.4 Dolo : RIO – 5.7%, RTE – 8%. Dehiscencia: RIO – 2%, RTE - 2% FOTONES Engel D 2013[117]P 4.3 Se ohema oma: 6%, RIO+RTE: 40%, RTE: 0 Goble R 2014[150] 1 26 1.4 Se oma: 100%. Sin omá ico: 26% Fdez-Ca ión 2016[122] 1 2 4 3.5 Fís ula: 1% TARGIT-R. Valen e S 2016[112]P 1.9 1.5 9 2.8 Zu M 2016[121] C 1 0.7 G1-2: 10.1 3.3 Fís ula G1-2: 7.5%. Fís ula G3-4: 0.5% Nec osis de piel G3-4: 0.5% Vaidya JS 2016[108] S, R 2.4 0.9 2 1.9 Fís ula: 2.8% Radiode mi is: G3-4: 0.5% Key S 2017 [124] S 3.2 1.4 Se ohema oma: 42.6% Re aso cica ización: 16.3% Úlce a: 4.2%. Dolo G1: 36.1% Sosin M 2018[125] C 2 22 De ma i is: G1-2: 12% Ba ou J 2018[126] C 2.8 1 4.6 D enaje: 0.7 0.6 Mi Y 2019[127] R 3.3 15.6 1.3 Obi E 2019[128] C 1.9 1.5 4 Fís ula: 1%. Dehiscencia: 3% Melnik I 2019[130] P 2.5 4.4 AXXENT I ano O 2011[141] P 1 G1: 100 Eps ein M 2016 (CDis) [138] NE 1.6 1.4 0 0.7 E i ema G1: 14.3%. E i ema G2: 3.4% E i ema G3: 0% Eps ein M 2016( odos) [139] NE 1.6 1.4 0.3 1.1 E i ema G1: 17.4%. E i ema G2: 3.1% E i ema G3: 0.3% Sil e s ein M 2018 [140] NE 3 1.2 X: escalas empleadas pa a la clasi icación. S: SOMA-Len escasa. C: CTCAE c i e ios. R: c i e ios RTOG. P: escala P opia. NE: no especi ica. G: g ado. 1. In oducción 52 Tesis doc o al 2020 Tabla 22. COMPLICACIONES LARGO PLAZO BOOST A ículos Seguimien- o (años) Edema (%) Telangiec a- sia (%) Hipe pigmen a- ción (>6meses) (%) Fib osis (>6meses) (%) Nec osis g asa (%) Re acción / a o ia (%) Eng osa- mien o cu áneo (%) Dolo (%) Ulce a- ción (%) Lin e- dema (%) O as RIO + RTE Blank E 2010[161] S 3.1 1.7 G1:12 G1: 3 G2: 2 G1: 17 G2: 34 G3: 3 G1: 29% G1: 15 G2: 7 G1: 3 G2: 2 G1: 3 Wenz F 2010[162] S 2.8 G1: 5 G2: 3 G1: 6 G1: 5 G2: 1 G1: 22 G2: 30 G3: 5 G1: 19 G1: 10 G2: 9 G3: 1 0 G1: 6 G2: 0 G3: 1 Chang D 2014[164]R 3.3 G1: 29 G2: 53 G3: 15 G1: 75 G2: 22 G3: 2 Fib osis pulmona : 2% So en ino L 2018[102] NE 3 R+W: 4.8 RTE: 15 R+W: 7.2 RTE: 7.3 R+W: 16.9 RTE: 6.8 Pez M 2019[154] S 6.5 G2-3: 2.4 G2-3: 0.5 G2-3: 21 G2-3: 8.6 G2-3: 0.3 Falco M 2020[166] S 3 RIO: G1: 0 R+W: G1: 12 RIO: 0 R+W: G1-2: 7 RIO: G1: 20.6. G2: 1.5. G3: 0. R+W: G1: 46. G2: 18.3. G3: 2.4. RIO: G1: 20.6. G2: 1.5. R+W: G1: 34. G2: 1. RIOe + RTE I aldi G 2008[149] 0.9 G1: 22.2 G2: 5.6 G1: 7.4 G2: 4.6 - G1: 46.3 G2: 18.5 G3: 0.9 - G1: 28.7 G2: 7.4 - G1: 40.8 G2: 10.2 G4: 0.9 G1: 4.6. G2: 0.9 Pi o h M 2014[158] 2.3 R+W: 50 RTE: 18.2 >3mm: R+W 25 / RTE 9 König L 2019[159] C 2 G1: 0.7 G2: 1.3 Radiode mi is (6-8 semanas de RTE): G1: 75.2%, G2: 15.7%, G3: 4.6% Fas ne G 2020[160] 3 G3: 0.07 G3: 0.4 G3: 0.7 G3: 1.4 G3: 0.2 Radiode mi is: G0-1: 92.2% RIOe: adio e apia in aope a o ia con elec ones. RIO: adio e apia in aope a o ia con o ones. RTE: adio e apia ex e na con encional. G: g ado. Cosmé icos: esul ados cosmé icos desc i os en el es udio. R+W: RIO+WBRT ( adio e apia ex e na). X: escalas empleadas pa a la clasi icación. S: SOMA-Len escasa. C: CTCAE c i e ios. R: c i e ios RTOG. P: escala P opia. NE: no especi ica. José Ramón Oli e Guillén 1. In oducción 53 Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na: Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones 1.3.5.11. P o ección adiológica - Aspec os legales En Eu opa, según los a ículos 19 y 23 de la Di ec i a Eu opea 96/29/Eu a om, es p eciso consul a con un expe o cuali icado (CE) en adiación pa a la de inición de zona con olada, de las ins ucciones de abajo, ealiza un examen c í ico p e io y acep a la e apia, comp oba pe iódicamen e y calib a los apa a os, igila las dosis y asegu a la o mación. Debe además es a implicado de o ma muy di ec a un expe o en ísica médica en las p ác icas adio e apéu icas, según el a ículo 6 de la Di ec i a Eu opea 97/43/Eu a om. En EEUU, an o Axxen Xo ® como In abeam® cuen an con la ap obación de la FDA. Sin emba go, la e apia in aope a o ia no es á cubie a po las no mas exis en es de la Nuclea Regula o y Commission, y las no ma i as a ían en e los di e en es es ados[167]. Sí que se desc ibe la necesidad de ―solici a los se icios de un ísico médico au o izado en aquellas ins alaciones que u ilicen unidades de b aqui e apia elec ónica‖, con el obje i o de con ola la dosime ía, calcula los a amien os, alida la calib ación, con ol de calidad, de blindaje y señalización de la zona (po lo que debe es a ísicamen e p esen e a lo la go del a amien o), además de igila y o ma al pe sonal y documen a los p ocedimien os[168]. - Fundamen os de p o ección adiológica Los undamen os de la p o ección con a la adiación se basan en que la dosis del pe sonal debe ían se ― an bajas como sean azonablemen e p ac icables/alcanzables‖, lo cual depende del iempo, la dis ancia, el blindaje y la con aminación. En nues o caso, el disposi i o Axxen Xo ® no emplea uen es adioac i as, po lo que se elimina la a iable con aminación. - Sondeo p ospec i o de dosis An es de ealiza el p ime a amien o, es esencial pode es ima los equisi os a pa i de los da os de e e encia. Se debe ealiza una simulación en el qui ó ano eal en el que se aya a emplea la RIO, además de señaliza las zonas con oladas. Se ealiza án comp obaciones du an e los p ime os a amien os clínicos y pos e io men e a in e alos egula es[169]. - Medidas pa a educi la exposición y dosis de pe sonal Basándonos en los p incipios básicos de iempo y dis ancia, odo el pe sonal que no sea esencial debe sali du an e el a amien o; el pe sonal emba azado debe abandona la sala de la e apia (a no se que se e alúen los iesgos) y las pue as deben pe manece ce adas. En cuan o al blindaje, se pueden emplea pan allas y sábanas p o ec o as pa a el pacien e; el anes esis a y los ope a ios de adio e apia usa án moni o es especiales y se ealiza á un sondeo pe iódico de dosis en o no al qui ó ano. Las pan allas plomadas 1. In oducción 54 Tesis doc o al 2020 son una al e na i a a los delan ales (>0.25mm), y FlexiShield™ es una sábana p o ec o a que ambién a enúa la dosis. Tomando las medidas adecuadas, el iesgo es muy bajo. El pe sonal po a medido es pe sonales. Se ha calculado que la dosis de ás de la pan alla es de 2mic oS /h. La máxima dosis as 20 pacien es es de 20mic oS , lo cual ep esen a ni eles insigni ican es. 1.4. TRATAMIENTOS SISTÉMICOS EN CÁNCER DE MAMA ESTADIO PRECOZ El ca cinoma de mama se puede conside a una en e medad sis émica desde e apas emp anas. El 20-30% de las pacien es sin a ec ación axila y has a un 75% de las que p esen an me ás asis gangliona es, ecae á o allece á en los siguien es 10 años cuando son a adas únicamen e con ci ugía[20]. La supe i encia en pacien es con ca cinoma de mama ha aumen ado en los úl imos 20 años g acias a una mejo a en el diagnós ico p ecoz (p og amas de c ibado) y el p og eso en las e apias adyu an es ( educción de las ecidi as). La e apia adyu an e ha demos ado inc emen a la SLE y SG. Ac ualmen e, se cuen a con es ipos de á macos: la e apia endoc ina, la quimio e apia y la e apia an iHe 2. - Te apia endoc ina u HT: ac úa a ni el del ecep o es ogénico (RE), p esen e en ap oximadamen e el 70% de los cánce es de mama. El ecep o de p oges e ona (RP) no es una diana e apéu ica, pe o su p esencia suele e idencia que la ía del RE es á ac i a. Los p incipales á macos son el amoxi eno y los inhibido es de la a oma asa. Los inhibido es de la a oma asa bloquean la sín esis de es ógenos a pa i de and ógenos de o igen ad enal, sin ene e ec o sob e la unción o á ica. Po ello, esul an ine icaces en pacien es p emenopáusicas pe o cons i uyen un pila básico en pacien es pos menopáusicas. Los más empleados ac ualmen e son Anas ozol y Le ozol (inhibido es de la a oma asa no es e oideos), y Exemes ano (inhibido de la a oma asa es e oideo). - Quimio e apia (QT): en dependencia la exis encia de ac o es de iesgo y p onós ico (edad, es a us ho monal, a ec ación gangliona ,…) algunas pacien es pueden p esen a un bene icio al se a adas con quimio e apia adyu an e. Median e écnicas de mic oa ays, se puede de e mina la imp on a molecula indi idual pa a cada umo . De en e las dis in as i mas génicas, cabe des aca Onco ype dx®, Mammap in ®, P osigna® o Endop edic ®, odas ellas alidadas. Onco ype dx® es la pla a o ma empleada en nues o cen o. Se basa en 21 genes, es imando un Sco e de ecu encia calculado a pa i de una ó mula ma emá ica en la que se le asigna un peso a cada uno de los genes. Es a pla a o ma ue alidada a pa i del es udio NSABP-B14. Un sco e de José Ramón Oli e Guillén 1. In oducción 55 Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na: Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones ecu encia al o p edice un bene icio pa a la quimio e apia en pacien es con ganglios nega i os y p obablemen e en pacien es con a ec ación axila . - Te apia an iHe 2: especí ica en caso de ampli icación de He 2. Ac ualmen e, según las guías NCCN 2020[54] en umo es T1-3 sin a ec ación gangliona , con RH posi i os y He 2 nega i o: - Si el amaño es ≤0.5cm, se debe conside a la e apia endoc ina adyu an e. - Si el amaño es >0.5cm se aconseja ealiza una pla a o ma genómica de 21 genes. Con un sco e de ecu encia <26, la e apia adyu an e aconsejada es la HT. Si es ≥31, se combina á HT y QT. Si el sco e se encuen a en e 26-30, se puede conside a HT exclusi a o la combinación de QT y HT. En los umo es con a ec ación gangliona , RH posi i os y He 2 nega i o: - An e pN1mi (me ás asis gangliona axila ≤2mm) o N1 (menos de 4 nódulos): si la pacien e esul a candida a pa a ecibi QT, se puede ealiza una pla a o ma genómica pa a e alua el p onós ico y de e mina el bene icio de la QT; ecibi án HT u HT combinada con QT. Si la pacien e es candida a pa a QT, pe o no se dispone de la pla a o ma, se aconseja QT y HT. Si la pacien e no esul a candida a a QT, se aconseja HT adyu an e. - An e ≥4 me ás asis gangliona es ipsila e ales >2mm: QT y HT. 1.5. JUSTIFICACIÓN DE LA PRESENTE TESIS DOCTORAL La Comunidad Au ónoma de A agón es á di idida en es sec o es sani a ios. El Hospi al Miguel Se e [170] localizado en la ciudad de Za agoza es cen o de e e encia del Sec o 2, con ando pa a ello con 1305 camas. La pa ología mama ia es a ada en un P oceso Asis encial Mul idisciplina po los Se icios de Radiología, Oncología, Oncología Radio e ápica, Medicina Nuclea , Ana omía Pa ológica, Radio ísica, Rehabili ación, En e me ía, Ginecología y Ci ugía Gene al. Ap oximadamen e, 300 pacien es son a endidas anualmen e. T as la adquisición de un disposi i o Axxen Xo ®, se inició su uso en mayo de 2015. Se a a de una uen e empleada en se ies de casos, pe o que no ha sido e aluada en ningún ensayo clínico alea o izado has a el momen o ac ual. Con es e abajo, se p e ende audi a los esul ados con Axxen Xo ® aplicado en CMEP como RIO en e al a amien o con encional, p esen ándose como la p ime a se ie de casos compa ada empleando es e disposi i o desc i a has a la echa, a nues o conocimien o. 1. In oducción 56 Tesis doc o al 2020 57 Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na: Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones 2. OBJETIVOS 2. Obje i os 58 Tesis doc o al 2020 Hipó esis p incipal El a amien o de Radio e apia in aope a o ia con el disposi i o adqui ido en e al a amien o con encional con adio e apia ex e na en cánce de mama en es adio p ecoz, no p esen a di e encias en esul ados oncológicos, de mo bilidad o de mo alidad. Obje i os 1. Desc ibi las ca ac e ís icas clínicas, umo ales, ope a o ias, a amien os adyu an es, complicaciones y esul ados oncológicos de una coho e de pacien es con cánce de mama seleccionadas pa a a amien o con ci ugía conse ado a y adio e apia in aope a o ia como mono e apia en el Hospi al Uni e si a io Miguel Se e (Za agoza) du an e el pe iodo 2015-2017. 2. Desc ibi las ca ac e ís icas clínicas, umo ales, ope a o ias, a amien os adyu an es, complicaciones y esul ados oncológicos de una coho e e ospec i a de pacien es con cánce de mama a adas con ci ugía conse ado a y adio e apia ex e na en el Hospi al Uni e si a io Miguel Se e (Za agoza) du an e el pe iodo 2012-2017, aplicando pa a su selección los c i e ios de inclusión de ci ugía conse ado a y adio e apia in aope a o ia. 3. Analiza si la ci ugía conse ado a con adio e apia in aope a o ia empleando el disposi i o Axxen Xo ® en pacien es seleccionadas con cánce de mama p esen a unos esul ados oncológicos y de mo bilidad equipa ables a los p esen ados con ci ugía conse ado a y adio e apia ex e na en un mismo cen o. 4. Reconoce qué ac o es p onós icos pe iope a o ios clínicos, umo ales o e apéu icos han in luido en los esul ados oncológicos y en la mo bilidad a co o y a la go plazo. José Ramón Oli e Guillén 2. Obje i os 59 Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na: Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones 60 Tesis doc o al 2020 3. MATERIAL Y MÉTODOS José Ramón Oli e Guillén 3. Ma e ial y Mé odos 61 Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na: Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones 3.1. MATERIAL Se ha ealizado un es udio analí ico obse acional empleando 2 coho es: b azo RIO (Radio e apia In aope a o ia) y b azo con ol RTE (Radio e apia ex e na). El b azo RIO queda de inido como aquellas pacien es con cánce de mama e aluadas y seleccionadas de o ma p ospec i a en el P oceso Asis encial de Mama del Hospi al Uni e si a io Miguel Se e du an e el pe iodo 2015-2017 a adas con CC y RIO con in ención inicial de mono e apia. El b azo Con ol queda de e minado como una coho e e ospec i a his ó ica de pacien es a adas en el P oceso Asis encial de Mama del Hospi al Uni e si a io Miguel Se e du an e el pe iodo 2012-2017 que ue on a adas con CC y RTE pe o que cumpli ían los c i e ios de selección pa a RIO como mono e apia ac ualmen e. Las pacien es han sido incluidas de o ma secuencial. Se p e ende así, an e un mismo pe il de pacien e, e alua las dos opciones e apéu icas y sus esul ados clínicos y oncológicos. Desde un inicio, no se plan eó la posibilidad de andomiza las e apias, dado que cada pacien e es e aluada en el P oceso Asis encial de Mama pa a elegi la mejo opción e apéu ica de o ma indi idualizada. Se ha es imado como pun o de pa ida pa a la ecogida de da os la echa en que cada pacien e ue in e enida. La alo ación, selección de las e apias adecuadas, aplicación de las mismas y seguimien o se ha lle ado a cabo po un equipo mul idisciplina in eg ado po los Se icios de Ci ugía Gene al y del Apa a o Diges i o, Oncología Radio e ápica, Ginecología, Radiología, Ana omía Pa ológica, Física, Oncología médica, Medicina Nuclea , Rehabili ación y En e me ía del Hospi al Uni e si a io Miguel Se e de Za agoza. 3.2. CRITERIOS DE SELECCIÓN El Comi é del P oceso Asis encial de la Mama del Hospi al Uni e si a io Miguel Se e ap obó en 2015 una se ie de c i e ios de selección de pacien es candida as a a amien o con RIO como mono e apia en cánce de mama: • Edad > 45 años, pacien es en e apa pe i o pos menopáusica • Tamaño umo al < 3 cm (T1, T2) • Ci ugías conse ado as • Tumo unicén ico • Tumo uni ocal • Axila clínica y adiológicamen e nega i a • Ausencia de in asión lin o ascula • Neoplasias de mama sub ipos: Luminal A y B • He 2neu nega i o • Resul ado ana omopa ológico: Duc al, Mucinoso, Tubula , Coloide 3. Ma e ial y Mé odos 68 Tesis doc o al 2020 Una ez in lado el balón, se ap oximan los bo des posicionando el ejido mama io con a el balón, ―en ol iéndolo‖, median e pun os de su u a mono ilamen o i eabso bible 2/0 (Figu a 13). Se colocan unos d enajes pen ose pa a e i a daña la piel po la su u a. Figu a 13. Aplicación de RIO. Cobe u a del balón po ejido mama io y piel. P o ección dé mica de la su u a con d enajes ipo Pen ose. Se comp ueba que la dis ancia del balón aplicado a la piel es igual o supe io a 10mm median e ecog a ía. En caso de no consegui se la dis ancia mínima, se eadap an los pun os de su u a. En aquellos casos en los que puede esul a complejo consegui esa dis ancia, especialmen e en mamas pequeñas o umo es en plano an e io , se puede op a po no ace ca los bo des y emplea e ac o es ipo LoneS a (Figu a 14). Se cub e a la pacien e y he idas con paños es é iles y se cub e con un disposi i o FlexiShield. Figu a 14. Aplicación de RIO empleando e ac o LoneS a José Ramón Oli e Guillén 3. Ma e ial y Mé odos 69 Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na: Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones Pa a aplica la RIO, únicamen e el pe sonal necesa io pe manece en el in e io del qui ó ano (Radio ísico, Oncólogo adio e apeu a), quienes se colocan de ás de una pan alla p o ec o a (Figu a 15). Se aplica una dosis de 20Gy; el iempo de aplicación a ía en unción de los cálculos p e ios y amaño del balón aplicado . Figu a 15. Pan alla p o ec o a empleada en qui ó ano. Imagen omada an es de comenza la i adiación. Una ez inalizada la e apia, se e i a el disposi i o y se p ocede al cie e de la he ida. Habi ualmen e, se p ocede al al a a las 24h de la in e ención, p e ia alo ación po el equipo qui ú gico que ha a endido a la pacien e y po el S. de Oncología Radio e ápica y Rehabili ación, explicándose las ecomendaciones y pau as domicilia ias. Una ez ob enido el esul ado ana omopa ológico de ini i o, las pacien es son nue amen e alo adas en el P oceso Asis encial de Mama, consensuando un a amien o adyu an e indi idualizado. 3.4.2.2. El manejo axila En cuan o al manejo axila , a las pacien es se les some e a un es udio de de ección del ganglio cen inela. El día p e io a la ci ugía, se inyec a el adio azado (3mCi de 99mTC-nanocoloide de albúmina humana) den o del umo o en su pe i e ia (inyección p o unda) o de o ma supe icial en localización e oa eola o subdé mica. La inyección puede lle a se a cabo en el S. de Medicina Nuclea o en el S. de Radiología en caso de umo es no palpables. 3. Ma e ial y Mé odos 70 Tesis doc o al 2020 Pos e io men e se ob iene la lin ogammag a ía, imagen de p oyección en la gammacáma a en e 2 y 24h después de la inyección. Se oma una p oyección an e io pa a isualiza ganglios en cadena mama ia in e na, in amama ios o subcla icula es, y una oblicua an e io del lado a ec o pa a isualiza ganglios axila es que pudiesen es a enmasca ados po la ac i idad en el pun o de inyección. Pueden iden i ica se ganglios cen inela y ganglios secunda ios. Aquellos casos sin mig ación del azado , son some idos a una segunda einyección p e io a la ci ugía. En qui ó ano, una sonda gammade ec o a ayuda a la localización del ganglio cen inela en el pun o de máxima ac i idad y sob e el que se ealiza la incisión y guía en la disección p o unda. Se conside an ganglios cen inela aquellos con un índice de cuen as ganglio/ ondo ex i o >10:1. No se conside an cen inelas aquellos con un con aje in e io a 10% del ganglio cen inela. Los ganglios cen inela son emi idos al S. de Ana omía Pa ológica; son p ocesados median e écnica OSNA (One-s ep nucleic acid ampli ica ion) en aquellos umo es CK19+, o empleando el mé odo con encional en aquellas con CK19-. La in e p e ación de los esul ados se especi ica en la Tabla 24. Tabla 24. Es udio y esul ados de la BSGC Resul ado Pa áme o Nega i o Células umo ales aisladas Mic ome ás asis Mac ome ás asis OSNA (CK19+) Nº de copias - <250 copias 250-5,000 copias >5,000 copias Hema oxilina- eosina (CK19-) Acúmulos umo ales - <0.2mm 0.2-2mm ≥2mm La ac i ud an e es os esul ados ha cambiado p og esi amen e en nues o cen o. Las pacien es de ambas coho es in e enidas has a 2016, inclusi e, que p esen a on un ganglio a ec o in o mado de o ma in aope a o ia, ue on some idas a LA en el mismo ac o qui ú gico. Sin emba go, a pa i de 2017 se implan a on los c i e ios de Giuliano de e minados en el es udio ACOSOG Z0011[39], es deci : en aquellos umo es <5cm, subsidia ios de una CC, sin QT neoadyu an e y con a ec ación de 1 ó 2 ganglios cen inelas posi i os, no esul a p eciso ealiza una ci ugía axila adicional (lin adenec omía). José Ramón Oli e Guillén 3. Ma e ial y Mé odos 71 Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na: Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones An e pN0 (ausencia de a ec ación axila ), no se ealiza ningún a amien o adicional axila . An e un ganglio cen inela posi i o, la ac i ud a segui se de alla en el siguien e algo i mo (Figu a 16). Figu a 16. Ac i ud an e ganglio cen inela (GC) posi i o. En pacien es con a ec ación axila limi ada a 1-3 ganglios, exis e con o e sia sob e los a amien os más adecuados, al y como se ha de allado en la in oducción. En nues o cen o, algunas pacien es e an incluidas en el ensayo OPTIMAL[44] mien as que en o as se lle aba a cabo una ci ugía di e ida. 3. Ma e ial y Mé odos 72 Tesis doc o al 2020 3.5. CRITERIOS DE ADYUVANCIA Una ez ob enido el esul ado ana omopa ológico de ini i o, los casos son alo ados pa a decidi un a amien o indi idualizado. Se solici a la pla a o ma genómica Onco ypeDx en caso de: - Edad < 70 años - Ci ugía en los dos meses p e ios - He 2 nega i o - RE posi i os - pN0 o pN1mic - Pacien es suscep ibles de quimio e apia adyu an e - En pacien es pos menopáusicas: pT1b, pT1c o pT2. - En pacien es p emenopáusicas: i. pT1c o pT2 ii. pT1b con ILV, g ado nuclea 3 o Ki67 >14%. En dependencia de los esul ados, el S. de Oncología Médica decide la posibilidad de aplica un a amien o quimio e ápico adyu an e. Los g upos e apéu icos más empleados son axanos, an aciclinas y la combinación CMF (Ciclo os amida, me o exa e y luo u acilo). Las pacien es a adas con RIO pueden complemen a la e apia con RTE en dependencia de los esul ados ana omopa ológicos de ini i os. En e los p incipales mo i os des acan: a ec ación gangliona , esul ado his ológico de CLI, p esencia de in asión lin o ascula ex ensa, mul i ocalidad, a ec ación de má genes qui ú gicos o amaño umo al >35mm. En es os casos, la RIO se conside a un boos o sob eimp esión del lecho umo al. Dado que las pacien es in e enidas con RIO como mono e apia p esen an ecep o es es ogénicos posi i os, a odas se les p opuso a amien o con ho mono e apia adyu an e. José Ramón Oli e Guillén 3. Ma e ial y Mé odos 73 Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na: Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones 3.6. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se ha omado como ni el de signi icación p<0,05. Todos los cálculos es adís icos se han ealizado u ilizando el so wa e es adís ico R e sión 3.1.3 (www. h ps://www. - p ojec .o g/). Análisis desc ip i o Se calcula on la dis ibución de ecuencias y los po cen ajes de cada ca ego ía pa a cada a iable cuali a i a. La dis ibución de las a iables con inuas se con as ó median e la p ueba de Shapi o–Wilk (p ueba de bondad de ajus e a una dis ibución no mal). Las a iables con dis ibución no mal se desc ibie on con la media y la des iación es ánda como medidas de endencia cen al y de dispe sión espec i amen e. Pa a aquellas a iables que no seguían una dis ibución no mal se u ilizó la mediana como medida de endencia cen al la mediana y como medida de dispe sión el ango in e cua ílico (pe cen il 25 - pe cen il 75). Con as e de hipó esis Pa a compa a p opo ciones de las a iables ca egó icas, se u ilizó la p ueba de la chi cuad ado con co ección de con inuidad. Pa a las a iables con inuas se u iliza on las p uebas de la de S uden o la U de Mann-Whi ney pa a compa a a iables con dis ibución no mal y no no mal, espec i amen e. Igualmen e, la compa ación de es a iables se lle ó a cabo median e análisis de la a ianza (ANOVA) o la p ueba H de K uskal-Wallis si se a aba de a iables con dis ibución no mal o no no mal, espec i amen e. Los Odds Ra io (OR) se calcula on a pa i de modelos de eg esión logís ica, siendo la a iable dependien e la ocu encia/ausencia del e en o y la/s a iables independien es aquellas que se conside a on de in e és. Análisis de supe i encia. La ep esen ación g á ica se ealizó median e el cálculo del es imado de Kaplan-Meie y pa a las compa aciones de supe i encia en e g upos se ha usado el log- ank es . Pa a modela la elación en e la asa de supe i encia, el iempo y la posible elación con di e en es a iables egis adas pa a cada suje o se u iliza on modelos mul i a ian es de eg esión de iesgos p opo cionales de Cox. En el modelo se incluye on las a iables que se conside a on más in luyen es. Pa a calcula la signi icación de cada coe icien e del modelo se u ilizó el es adís ico de Wald. 3. Ma e ial y Mé odos 74 Tesis doc o al 2020 3.7. VARIABLES RECOGIDAS Se han desa ollado dos cues iona ios que ecogen la in o mación que a con inuación se de alla. 3.7.1. Epidemiológicas (Anexo 2) - Edad (años) - Géne o (masculino / emenino) - P o esión - P ocedencia: u al / u bana - An eceden es pe sonales: i. Ginecológicos: edad de mena quia, menopausia, edad de pa idad, lac ancia ma e na (sí / no, núme o o al de meses), e apia ho monal sus i u i a (núme o de años), cánce de mama p e io ii. Médicos: Riesgo ASA (Ame ican Socie y o Anes hesiologis )[175], p esencia de ca diopa ía, HTA, ib omialgia, diabe es melli us, en e medades del colágeno / au oinmunes, hábi os óxicos (alcohol, abaco), obesidad, o as como bilidades. - An eceden es amilia es: cánce de mama u o a io en amilia es de p ime o segundo g ado, edad p e o pos -menopáusica de apa ición del cánce en el amilia . - Explo ación: peso (kg), alla (m2), IMC (Kg/m2). 3.7.2. Tumo ales (Anexo 2) i. Localización mama: de echa / izquie da / bila e al, cuad an e (supe o-ex e no, supe o-in e no, ín e o-ex e no, ín e o-in e no, e oa eola , cola axila , unión de cuad an es ex e nos / in e nos / supe io es / in e io es). ii. Ana omía pa ológica: ipo his ológico (CDI, CDis, CLI, a ian es), No ingham (di e enciación glandula , pleomo ismo, asa mi ó ica, o al), IHQ (RE, RP, He 2-neu, CK19, CK 5/6, e-cadh, p53, Ki67) iii. Tamaño en p uebas de imagen (mm) (ecog a ía, mamog a ía o RM) José Ramón Oli e Guillén 3. Ma e ial y Mé odos 75 Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na: Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones 3.7.3. Resul ados 3.7.3.1. Te apéu icos y ana omopa ológicos (Anexo 2) - Fechas de de ección, BAG, p ime a consul a en el P oceso de Mama, in e ención - T a amien o i. P o ilaxis an ibió ica (sí / no, especi ica p incipio ac i o y dosis) ii. Tipo de in e ención (ci ugía conse ado a, oncoplas ia) iii. Ampliación de má genes po es udio in aope a o io de má genes a ec os i . BSGC, LA . Colocación de placa p o ec o a i. Bo des dé micos mínimos (mm) ii. Tiempo qui ú gico y de RIO (min) iii. Es ancia pos ope a o ia (días) - Ana omía pa ológica de ini i a: i. Tamaño (mm) ii. Má genes qui ú gicos (a ec os, lib es, lib es as escisión) iii. P esencia de componen e CDis i . Es adiaje TN 3.7.3.2. Oncológicos (Anexo 2) - Recu encia: diagnos icada con seguimien o mamog á ico anual, de inida como: i. Local (p óximas a la localización del umo p ima io, como máximo a 2 cm de la ca idad), ii. Dis an e (en o o cuad an e de la mama, a más de 2 cm del lecho qui ú gico) iii. Regional (en la pa ed o ácica y a ec ando ganglios lin á icos axila es, sup acla icula es o mama ios in e nos) i . Gangliona : 1. Axila 2. Sup acla icula - P esencia o no de me ás asis - Supe i encia global y lib e de en e medad 3.7.3.3. Complicaciones (Anexo 4) - De ma i is: pa a la g aduación y cuan i icación de es a complicación se ha empleado la escala: Acu e and La e Radia ion Mo bidi y Sco ing Schema, desa ollada po de la RTOG (Radia ion Oncology The apy G oup). [145] - Hema oma, se oma e in ección: pa a la cuan i icación de es as complicaciones se han empleado las escalas desa olladas en la Common 3. Ma e ial y Mé odos 76 Tesis doc o al 2020 Te minology C i e ia o Ad e se E en s (CTCAE) po la Na ional Ins i u es o Heal h Na ional Cance Ins i u e [146] - Dolo , edema, ib osis / nec osis g asa, elangiec asia, lin edema, e acción / a o ia, úlce a: es as complicaciones se han cuan i icado empleando los Cues iona ios Len -Soma (La e e ec s o no mal issue-subjec i e, objec i e, managemen , and analy ic) de la NHS Founda ion [147] - Eng osamien o cu áneo: de inida po c i e io ecog á ico en el seguimien o como de mis >2mm. - Fís ula: de inida como un e aso en la cica ización de la he ida. 3.8. ASPECTOS ÉTICOS El p esen e abajo es un es udio desc ip i o y analí ico con ecogida de in o mación de pacien es e aluadas y a adas po un Comi é in e disciplina de pa ología umo al mama ia. Se a a de un p ocedimien o ap obado y con e icacia demos ada en múl iples publicaciones. Todas las pacien es han sido in o madas y dado su consen imien o, an o e bal como esc i o (Anexo 3). Con el in de asegu a la con idencialidad y el anonima o de los da os ecogidos, se ha asignado a cada pacien e un código numé ico (dis in o de su núme o de his o ia clínica), co elacionándose en o a abla independien e a la cual solo el in es igado iene acceso. Toda la in o mación ob enida del es udio se p esen a únicamen e en o ma de da os ag egados y nunca de o ma indi idualizada. La mayo ía de las a iables son da os ecogidos de o ma habi ual en la his o ia clínica, p ecisándose exclusi amen e el acceso a la misma pa a su es udio. No hay in e e encia con la p ác ica asis encial habi ual. No se ha p ecisado una póliza de segu os, dada la ausencia de p ocedimien os in asi os. Es e es udio cuen a con la ap obación po el Comi é de É ica de la In es igación de la Comunidad de A agón (CEICA) con echa 26 de julio de 2017 (Ac a Nº14/2017). 3.9. CONFLICTOS DE INTERESES Y PRESUPUESTO El doc o ando y su di ec o a decla an la ausencia de con lic os de in e eses. El p esen e p oyec o de esis doc o al ha sido gala donado con el P emio Accési o o gado po la Fundación Mu ual Médica en el año 2018. Dicha en idad no ha pa icipado ni ha in luido en el p oceso de elabo ación o edacción del p oceso, habiéndose dedicado la do ación económica al análisis es adís ico de los esul ados po un es adís ico ex e no ajeno. José Ramón Oli e Guillén 3. Ma e ial y Mé odos 77 Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na: Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones 4. Resul ados 84 Tesis doc o al 2020 4.5. ANÁLISIS DE RADIODERMITIS (GRADOS RTOG/EORTC) G ados de Radiode mi is (RTOG/EORTC) G0 G1 G2 G3 p n Radiode mi is p ecoz <0.0001 RIO 172 (76,2%) 39 (20%) 4 (2.5%) 1 (0.6%) 216 RIO + adiación ex e na adyu an e 8 (14.3%) 34 (60%) 12 (21.4%) 2 (3.6%) 56 RTE 63 (30%) 94 (45%) 37 (18%) 14 (6.7%) 208 Radiode mi is a día 0.092 RIO exclusi a 158 2 0 0 160 RIO + adiación ex e na adyu an e 53 2 0 0 55 RTOG/EORTC: Acu e and La e Radia ion Mo bidi y Sco ing Schema[145]. G: g ado. RTOG p ecoz ( adiode mi is aguda): G0: sin cambios. G1: e i ema le e o so do, depilación, escamación seca, disminución de la sudo ación. G2: e i ema b illan e, descamación húmeda y pa cheada, edema mode ado. G3: descamación húmeda con luen e, edema impo an e. RTOG a día (6 meses después de inaliza el a amien o): G0: ausen e. G1: a o ia le e, cambios de pigmen ación, pé dida le e de cabello, lige a indu ación y pé dida de g asa subcu ánea. G2: a o ia pa cheada, elangiec asia mode ada, pé dida o al de cabello, ib osis mode ada, con ac u a le e <10%. G3: a o ia se e a, elangiec asia ma cada, indu ación se e a, pé dida de ejido subcu áneo, con ac u a >10%. José Ramón Oli e Guillén 4. Resul ados 85 Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na: Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones 4.6. ESTUDIO DESCRIPTIVO DE COMPLICACIONES COHORTE RIO Complicaciones P ecoces G0 G1 G2 G3 To al Se oma mama 31 (14.4%) 159 (73.6%) 26 (12%) 0 216 Se oma axila 159 (73.6%) 45 (20.8%) 12 (5.5%) 0 216 Hema oma 188 (87%) 17 (7.9%) 7 (3.2%) 4 (1.9%) 216 In ección 187 (86.6%) 25 (11.6%) 3 (1.4%) 1 (0.5%) 216 Eng osamien o cu áneo 61 (28.2%) 155 (71.8%) 0 0 216 Edema glandula 40 (18.5%) 174 (80.6%) 2 (0.9%) 0 216 Fib osis/Nec osis g asa (≤6 meses) 185 (86.9%) 23 (10.8%) 5 (2.3%) 0 213 Complicaciones Ta días G0 G1 G2 G3 To al Dolo 183 (84.7%) 31 (14.4%) 2 (0.9%) 0 216 Telangiec asia 207 (95.8%) 7 (3.2%) 2 (0.9%) 0 216 Re acción/a o ia 182 (84.3%) 32 (14.8%) 2 (0.9%) 0 216 Úlce a/Fís ula 209 (96.8%) 0 4 (1.9%) 3 (1.4%) 216 Fib osis/Nec osis g asa (>6 meses) 161 (78.9%) 38 (18.6%) 5 (2.5%) 0 204 Hipe pigmen ación 200 (93.5%) 14 (6.5%) 0 0 214 Lin edema 172 (92.5%) 12 (6.5%) 2 (1.1%) 0 186 4. Resul ados 86 Tesis doc o al 2020 4.7. ANÁLISIS POR SUBGRUPOS DE FACTORES ASOCIADOS AL USO DE RIO Y COMPLICACIONES (I) Análisis con o me al amaño del balón in aca i a io Análisis con o me a la dis ancia mínima en e piel y balón in aca i a io. Dis ancia mínima (mm) 3-4cm 4-5cm p (8.4,11.6] (11.6,14] (14,31] p IMC (kg/m2) 28 ± 5.3 30.5 ± 3.4 0.012 27.4 ± 5.2 27.5 ± 4.2 30.0 ± 5.8 0.005 Dis ancia mínima (mm) 13.2 ± 3.1 15.6 ± 3.5 0.016 Tiempo RIO (min) 11.5 ± 8.2 14.9 ± 1.4 <0.001 Tiempo de in e ención (min) 151 ± 35 181 ± 32.5 0.002 Máxima Radiode mi is p ecoz RIO G0 157 (78.5%) 15 (93.8%) 0.536 50 (69.4%) 55 (77.5%) 64 (92.8%) 0.001 G1 38 (19%) 1 (6.2%) 17 (23.6%) 16 (22.5%) 5 (7.25%) G2 4 (2%) 0 4 (5.6%) 0 0 G3 1 (0.5%) 0 1 (1.4%) 0 0 Máxima adiode mi is RIO a día G0 149 (98.7%) 9 (100%) 1 53 (100%) 53 (98.1%) 49 (98%) 0.766 G1 2 (1.32%) 0 0 1 (1.8%) 1 (2%) José Ramón Oli e Guillén 4. Resul ados 87 Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na: Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones Análisis po Subg upos de ac o es asociados al uso de RIO y Complicaciones (II) Análisis con o me al amaño del balón in aca i a io P o ilaxis an ibió ica 3-4cm 4-5cm p No Sí p Máxima de ma i is p ecoz RIO G0 157 (78.5%) 15 (93.8%) 0.536 109 (83.2%) 63 (74.1%) 0.126 G1 38 (19.0%) 1 (6.25%) 21 (16%) 18 (21.2%) G2 4 (2.0%) 0 1 (0.7%) 3 (3.5%) G3 1 (0.5%) 0 0 1 (1.2%) Eng osamien o cu áneo G0 60 (30%) 1 (6.2%) 0.045 34 (26%) 27 (31.8%) 0.440 G1 140 (70%) 15 (93.8%) 97 (74%) 58 (68.2%) Se oma No 30 (15%) 1 (6.2%) 0.823 13 (9.9%) 18 (21.2%) 0.104 Asin omá ico 145 (72.5%) 14 (87.5%) 100 (76.3%) 59 (69.4%) Punción 25 (12.5%) 1 (6.2%) 18 (13.7%) 8 (9.4%) Hema oma G0 174 (87%) 14 (87.5%) 0.637 115 (87.8%) 73 (85.9%) 0.524 G1 16 (8%) 1 (6.2%) 10 (7.6%) 7 (8.2%) G2 6 (3%) 1 (6.2%) 5 (3.8%) 2 (2.4%) G3 4 (2%) 0 (0.00%) 1 (0.7%) 3 (3.5%) In ección G0 173 (86.5%) 14 (87.5%) 1 114 (87%) 73 (85.9%) 0.387 G1 23 (11.5%) 2 (12.5%) 13 (9.9%) 12 (14.1%) G2 3 (1.5%) 0 3 (2.3%) 0 G3 1 (0.5%) 0 1 (0.7%) 0 Dolo G0 170 (85%) 13 (81.2%) 0.196 110 (84%) 73 (85.9%) 0.854 G1 29 (14.5%) 2 (12.5%) 20 (15.3%) 11 (12.9%) G2 1 (0.5%) 1 (6.25%) 1 (0.7%) 1 (1.2%) 4. Resul ados 88 Tesis doc o al 2020 Análisis po Subg upos de ac o es asociados al uso de RIO y Complicaciones (III) Análisis con o me al amaño del balón in aca i a io P o ilaxis an ibió ica 3-4cm 4-5cm p No Sí p Edema glandula G0 38 (19%) 2 (12.5%) 0.779 21 (16%) 19 (22.4%) 0.331 G1 160 (80%) 14 (87.5%) 108 (82.4%) 66 (77.6%) G2 2 (1%) 0 2 (1.5%) 0 Telangiec asia G0 191 (95.5%) 16 (100%) 1 130 (99.2%) 77 (90.7%) 0.003 G1 7 (3.5%) 0 1 (0.7%) 6 (7%) G2 2 (1%) 0 0 2 (2.3%) Re acción o a o ia G0 169 (84.5%) 13 (81.2%) 0.755 113 (86.3%) 69 (81.2%) 0.567 G1 29 (14.5%) 3 (18.8%) 17 (13%) 15 (17.6%) G2 2 (1%) 0 1 (0.7%) 1 (1.2%) Úlce a G0 193 (96.5%) 16 (100%) 1 126 (96.2%) 83 (97.6%) 1 G2 4 (2%) 0 3 (2.3%) 1 (1.2%) G3 3 (1.5%) 0 2 (1.5%) 1 (1.2%) Fib osis o nec osis g asa G0 125 (62.5%) 7 (43.8%) 0.231 81 (61.8%) 51 (60%) 0.869 G1 63 (31.5%) 8 (50%) 43 (32.8%) 28 (32.9%) G2 12 (6%) 1 (6.2%) 7 (5.3%) 6 (7.1%) Hipe pigmen ación G0 184 (93%) 16 (100%) 0.606 121 (93.1%) 79 (94%) 1 G1 14 (7%) 0 9 (6.9%) 5 (5.9%) 89 Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na: Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones 4. Resul ados 90 Tesis doc o al 2020 5. DISCUSIÓN José Ramón Oli e Guillén 5. Discusión 91 Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na: Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones 5.1. REFLEXIONES EN RELACIÓN A LA METODOLOGÍA EMPLEADA Se ha es udiado un o al de 425 umo es a ados a 423 pacien es. De ellos, 217 han sido a ados con RIO en e a 208 casos a ados con RTE. Dos pacien es de la coho e RIO p esen a on cánce de mama bila e al. Exis e una di e encia undamen al en la ecogida de da os, mo i ada po el cambio de ac uación en nues o cen o as la adquisición del disposi i o Axxen Xo ®. Tal y como queda e lejado en las ablas p e ias, se ha log ado cumplimen a la p ác ica o alidad de da os, aunque es e hecho no ha sido posible en algunas pacien es. Los da os en la coho e RIO han sido ecogidos de o ma p ospec i a según los c i e ios es ablecidos en el apa ado de Me odología, mien as que en los con oles, la ecupe ación de in o mación ha sido e ospec i a. Es a si uación ha ocasionado la pé dida de algunos esul ados que, como en el caso de la adiode mi is a día, pod ían habe sido de g an in e és en el es udio. Puede llama la a ención que el pe iodo de ecogida de con oles es supe io (6 años) al de casos (3 años) y el núme o ecogido esul a muy simila . Una p obable causa es que algunas pacien es du an e el pe iodo ―con ol‖ e an in e enidas pe o no comple aban los a amien os adio e ápicos, undamen almen e debido a edad a anzada o como bilidades, de al o ma que no se incluye on en el análisis. Además, du an e el pe iodo 2015-2017 desde que se adqui ió el disposi i o, aquellas pacien es que cumplie on los c i e ios de selección ue on mayo i a iamen e a adas con RIO, lo que ha epe cu ido en la inclusión de con oles con a amien o con encional du an e esas echas. Únicamen e 37 pacien es (17.8%) de la coho e RTE se in e ino du an e ese pe iodo. En el apa ado de complicaciones, el núme o de casos de la coho e RIO ha su ido una mínima educción de 217 a 216. El mo i o es que una pacien e de la coho e RIO p ecisó se ein e enida po un CLI mul i ocal con má genes a ec os, p ac icándose una mas ec omía adical modi icada (MRM). Debido a la modi icación de la écnica qui ú gica, se excluyó del análisis de complicaciones, pe o sí que se incluyó en el análisis de ein e enciones. 5. Discusión 92 Tesis doc o al 2020 5.2. OBSERVACIONES EN RELACIÓN A LA EDAD Y COMORBILIDADES DE LAS PACIENTES La p ime a di e encia es adís icamen e signi ica i a que se ap ecia en los esul ados es la edad: la coho e RIO p esen aba una edad más a anzada (67.2 ± 9 años) que la coho e RTE (64.8 ± 9 años) (p=0.011). O as se ies de casos compa adas ambién desc iben es e hallazgo: So en ino L e al. 2018[102] p esen a una edad media de 68.5 ± 9.6 pa a RIO como mono e apia y de 65.5 ± 8.9 pa a RTE, con di e encias es adís icamen e signi ica i as en e los g upos, al igual que Lo enzen A e al. 2018[74], con una di e encia más acusada en la edad media del g upo RIO, de 65.6 años, en e a 58.6 años del g upo RTE (p<0.05). La edad a anzada es, a p io i, un ac o de bajo iesgo de ecu encia local. Se ha p opues o en di e sos es udios omi i la adio e apia adyu an e en es a población seleccionada, y se calcula que una pe sona mayo de 70 años que ha padecido un cánce de mama, end á un iesgo de ecidi a del 10% en caso de omi i la adio e apia y del 2% si se adminis a[69,176]. En e las e e encias más ecien es, una e isión sis emá ica y me aanálisis de 2017[177] compa ó el a amien o con adio e apia y amoxi eno en e a amoxi eno sin adiación en pacien es con edad ≥70 años y CC po cánce de mama en es adio p ecoz. Incluyó 4 ensayos clínicos[68,176,178,179], concluyendo que la RTE disminuye el iesgo de ecidi a local a 5 años y a 10 años, educe el iesgo de ecidi a axila a 5 años, pe o no a ec a a la supe i encia. Los esul ados más ecien es de o o ensayo clínico publicados en 2020[180] desc iben una SLE de 94.5% en pacien es a adas con RT y HT en e a 88.4% en aquellas que no ecibie on RT (p=0.0156), as una mediana de seguimien o de casi 10 años. La SG esul ó de 86.6% y 87.6% espec i amen e, sin di e encias signi ica i as. En la Tabla 25 se esumen los p incipales ensayos clínicos en los que se ha plan eado omi i la adio e apia adyu an e en pacien es seleccionadas, incluyendo los esul ados oncológicos y de supe i encia. José Ramón Oli e Guillén 5. Discusión 93 Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na: Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones Tabla 25. Ensayos sob e omisión de adio e apia en pacien es seleccionadas po ca ac e ís icas clínicas y ana omopa ológicas. Tabla modi icada de F anco P e al. 2020[181] Au o Año n Edad Ci ugía pT pN Es ado RH Tamaño Má gen es O os ac o es Randomización Recu encia local SG Mediana de seguimien o Hughes 2013. CALGB 9343[176] 1994- 99 636 ≥70 Lump o WE + LA o SA T1 N0 ER+ ≤2cm No ink NR Tam+RT s Tam 2% s 9% 67% s 66% 154 Fyles 2004. To on o- BC ial[178] 1992- 2000 769 ≥50 BCS + LA T1-T2 N0 NA <5cm No ink NR Tam+RT s Tam 3.5% s 17.6% 93.2% s 92.8% 96 Kunkle 2015 PRIME II ial[68] 2003- 09 1326 ≥65 BCS + LA o SA o BSGC T1-T2 N0 ER/PgR+ <3cm ≥1cm G3 o ILV+ pe mi ida (no ambos) Tam/IA + RT s Tam/IA 1.3% s 4.1% 93.9% s 93.9% 60 Blamey 2013. BASO II ial[182] 1992- 2000 1135 <70 WE + LA o SA T1 N0 ER/PgR + <2cm No ink G1 o his ología a o able. ILV ausen e BCS solo s BCS + RT s BCS + Tam s BCS + RT + Tam 10.2% (no RT) 3.9% (RT) 11.7% (no Tam) 4.2% (Tam) NR 121 Po e 2007. ABCSG ial 8A[183] 1996- 2004 869 Todas Lump o WE o cuad + LA T1-T2 N0 ER/PgR+ ≤3cm R0 es G3 no pe mi ido Tam/IA + RT s Tam/IA 0.4% s 5.1% 97.9% s 94.5% 53.8 Fas ne G 2020[180] 2.3% s 7.2% 86.6% s 87.6% 118 Winze 2010. GBCSG ial[184] 1991- 1998 361 45-75 BCS + LA T1 N0 ER/PgR + ≤2cm R0 es G3, ILV+, EIC no pe mi idos BCS solo s BCS + RT s BCS + Tam s BCS + RT + Tam 29% (BCS) 4% (BCS+RT) 2.5% (BCS+Tam) 3.2% (BCS+RT+Tam) NR 71 Tin e i 2014 RT 55-75 ial[185] 2001- 2005 749 55-75 Cuad + BSGC o LA T1-T2 ≤3 ganglios a ec os ER/PgR+ ER/PgR- <2.5cm R0 es G3 pe mi ido ILV+ o EIC no pe mi ido RT s no RT 3.4% s 4.4% 81.4% s 83.7% 108 RH: ecep o es ho monales. SG: supe i encia global. Lump: lumpec omía.WE: escisión amplia. Cuad: cuad an ec omía. LA: lin adenec omía axila . SA: sampling axila . BSGC: biopsia selec i a de ganglio cen inela. ER: ecep o de es ógenos. PgR: ecep o de p oges e ona. No ink: ma gen umo al no con ac a in a. Res: esección. ILV: in asión lin o ascula . EIC: ex enso componen e in aduc al. Tam: amoxi eno. IA: inhibido de la a oma asa. RT: adio e apia. BCS: ci ugía conse ado a de mama. NA: no disponible. NR: no documen ado. 5. Discusión 100 Tesis doc o al 2020 ambas coho es y un mayo po cen aje de a ian es y CLI coinciden e con la bibliog a ía[16,200], de o ma signi ica i a. Se sospecha que las causas de es adios más a anzados al diagnós ico en es a población pueden se el e aso en el diagnós ico y que es as pacien es no se incluyen en los p og amas de sc eening[201]. Coho e RIO Coho e RTE Edad (48.2,62.8] (62.8,70.8] (70.8,88.9] p (45,60.5] (60.5,68.8] (68.8,100] p Tamaño umo al - 0.019 T1a 2 (2.82%) 3 (4.17%) 2 (2.86%) 2 (2.90%) 9 (13.0%) 1 (1.45%) T1b 10 (14.1%) 20 (27.8%) 8 (11.4%) 14 (20.3%) 18 (26.1%) 18 (26.1%) T1c 48 (67.6%) 42 (58.3%) 32 (45.7%) 40 (58.0%) 32 (46.4%) 29 (42.0%) T2 11 (15.5%) 5 (6.94%) 27 (38.6%) 13 (18.8%) 10 (14.5%) 21 (30.4%) In si u 0 2 (2.78%) 1 (1.43%) His ología <0.001 0.019 CDI 69 (97.2%) 66 (91.7%) 51 (72.9%) 68 (98.6%) 64 (92.8%) 59 (85.5%) CLI 1 (1.41%) 1 (1.39%) 5 (7.14%) 1 (1.45%) 1 (1.45%) 2 (2.90%) Va ian es 1 (1.41%) 5 (6.94%) 13 (18.6%) 0 4 (5.80%) 8 (11.6%) CDis 0 0 1 (1.43%) Tabla 30. Asociaciones de amaño umo al y ipo his ológico con la edad en ambas coho es El g ado his ológico[16] es un mé odo de clasi icación basado en el g ado de di e enciación del ejido umo al. El mé odo de g adación más ex endido y ecomendado es la escala No ingham, que se co elaciona con la pun uación SBR. La conco dancia en e el g ado his ológico de la BAG y el de ini i o oscila en e el 59 y el 91%[195]. En la coho e RIO, el 0.9% de los casos p esen a on un g ado 3 en e al 8.7% de la coho e RTE (p<0.001). Al compa a ambas coho es empleando la escala SBR modi icada, no se ap ecian ales di e encias, p obablemen e po a a se de un análisis con múl iples ca ego ías; se dis inguen 2 casos de pun uación 8-9 en la coho e RIO en e a 12 casos en la coho e RTE. En o as publicaciones, ambién se iden i ican di e encias signi ica i as en el g ado his ológico, esul ando supe io en la coho e RTE (27.7% de g ado 3) en e a RIO como mono e apia (15% de g ado 3) (p=0.017)[102]. En la coho e RTE, las pun uaciones más al as en la escala No ingham se asocia on a la p esencia de ILV (ILV en No ingham 1: 0%, ILV en No ingham 3: 36.4%; p=0.002) y a un amaño umo al mayo (T1c-T2 en No ingham 1: 48.5%, T1c-T2 en No ingham 3: 94.4%; p=0.006), además de un mayo po cen aje de quimio e apia adyu an e (No ingham 2: 25.3%, No ingham 3: 83.3%; p<0.001). En la coho e RIO, las pun uaciones No ingham más al as ambién coinciden en la asociación a un mayo amaño umo al (T1c-T2 en No ingham 1: 67.9%, T1c-T2 en No ingham 3: 100%; José Ramón Oli e Guillén 5. Discusión 101 Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na: Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones p=0.02) y mayo po cen aje de quimio e apia adyu an e (No ingham 2: 25.6%, No ingham 3: 100%; p<0.001). No así a la ILV (p=0.183). En consecuencia, cab ía espe a un mayo núme o de umo es T1c-T2 en la coho e RTE que se co elacionase con el mayo núme o de No ingham 3 en dicha coho e. Sin emba go, se die on más casos T1c-T2 en la coho e RIO (77.9%) que en la coho e RTE (69.8%) (p=0.065). O a posible explicación se ía la di e encia de edad hallada en e ambas coho es. Algunos a ículos[200,201] elacionan un meno g ado his ológico a edades más a anzadas; de hecho, la edad media de aquellas pacien es con pun uación No ingham 3 esul ó in e io a aquellas con pun uación de 1, an o en la coho e RIO (No ingham 1: 66.4±9.6a, No ingham 3: 65.4±3.2a; p=0.592) como en la coho e RTE (No ingham 1: 64.5±8.3a, No ingham 3: 63.7±9.5a; p=0.829). No obs an e, no se alcanza on di e encias signi ica i as. Po an o, ni la edad ni el amaño umo al cons i uyen causas su icien es pa a explica la di e encia en el g ado his ológico en e ambas coho es. La g an mayo ía de los umo es esul a on uni ocales (84.1% de la coho e RTE, 82% de la coho e RIO). No se han obse ado di e encias signi ica i as en e ambas coho es. La sensibilidad de la ecog a ía mama ia pa a de ec a la ocalidad en CMEP se ha es imado en un 75%[202]. La RM p esen a una sensibilidad supe io (83%)[202] y esul a especialmen e ú il en umo es lobulilla es. En nues o cen o, la RM mama ia en CMEP no se ealiza de o ma u ina ia; la indicación se es ablece a c i e io del S. de Radiología, en aquellos umo es con BAG de es i pe lobulilla y/o en pacien es con mamas de pa ón glandula denso (ca ego ía D). La ealización de es a p ueba en odas las pacien es puede conlle a un e aso e apéu ico y un mayo gas o, además de que no se ha demos ado que su uso asocie una meno ecu encia local o mejo supe i encia[54]. A día de hoy, en nues o es udio la ocalidad no ha in luido en los esul ados oncológicos en ninguna de las dos coho es. En la coho e RIO, la mul i ocalidad se asoció al esul ado his ológico de CLI y a un mayo amaño umo al T1c-T2. Es e g upo asoció un mayo núme o de ein e enciones, y los má genes esul a on a ec os en 5 pacien es. A 4 de ellas se les ealizó una escisión de ejido y a la pacien e es an e se le p ac icó una MRM. Sin emba go, en la coho e RTE no se obse a on dichas asociaciones con el ipo his ológico (p=0.516), amaño umo al (p=0.565) ni un mayo núme o de ein e enciones po escisión (Tabla 31). 5. Discusión 102 Tesis doc o al 2020 Coho e RIO Coho e RTE Uni ocal Bi ocal Mul i ocal p Uni ocal Bi ocal Mul i ocal p Tamaño umo al 0.035 0.565 T1a 5 (2.8%) 0 2 (11.8%) 12 (6.9%) 0 0 T1b 34 (19.1%) 3 (13.6%) 1 (5.9%) 44 (25.3%) 5 (27.8%) 2 (13.3%) T1c 96 (53.9%) 19 (86.4%) 11 (64.7%) 85 (48.9%) 7 (38.9%) 9 (60%) T2 40 (22.5%) 0 3 (17.6%) 33 (19%) 6 (33.3%) 4 (26.7%) In si u 3 (1.7%) 0 0 Tipo his ológico 0.011 0.516 CDI 157 (88.2%) 19 (86.4%) 14 (82.4%) 160 (92%) 17 (94.4%) 14 (93.3%) CLI 2 (1.1%) 2 (9.1%) 3 (17.6%) 3 (1.7%) 1 (5.5%) 0 Va ian es 18 (10.1%) 1 (4.5%) 0 11 (6.3%) 0 1 (6.7%) CDis 1 (0.5%) 0 0 Tabla 31. Asociación de ocalidad con amaño umo al y ipo his ológico en ambas coho es La posi i idad de ecep o es ho monales ha esul ado equipa able en las dos coho es. Sí se han ap eciado di e encias es adís icamen e signi ica i as en dos ac o es de mal p onós ico en e ambas coho es: Ki67 e ILV. El po cen aje de Ki67 esul ó más ele ado en la coho e RIO (22.8 ± 15.8) en e a la coho e RTE (19.1 ±13.7) (p=0.011). Pa ece que las ci as ele adas de Ki67 asocian a un peo p onós ico[203,204]. En ambas coho es, un mayo Ki67 únicamen e se asoció de o ma signi ica i a a un mayo po cen aje de quimio e apia adyu an e, sin elación con o as a iables clínicas o umo ales. La pun uación media de Ki67 en aquellas pacien es que ecibie on el a amien o QT esul ó de 27±16 en la coho e RTE y de 36.1±18 en la coho e RIO. En o as se ies, el po cen aje de Ki67 ambién esul ó supe io en la coho e RIO, pe o sin iden i ica se di e encias signi ica i as con las o as coho es[102]. La ILV p esen e en la BAG inicial es un c i e io de exclusión pa a aplicación de RIO. Se de ine como la p esencia de ca cinoma en la luz de pequeños asos alejados de la masa umo al p incipal. Se asocia a me ás asis gangliona , aunque es un ac o p onós ico independien e pa a la ecu encia local o a dis ancia[3]. Se ha desc i o una co elación del 69% en e la biopsia p eope a o ia y el esul ado ana omopa ológico de ini i o dada su na u aleza ―mic o ocal‖[195]. La di icul ad eside p incipalmen e en el desplazamien o epi elial mecánico a los espacios lin o ascula es que se p oduce con la biopsia[197]. Ninguna de las pacien es p esen ó ILV en la biopsia inicial, pe o en la pieza ana omopa ológica de ini i a, la ILV esul ó supe io en la coho e RTE (21.3%) en e a la coho e RIO (8.2%) (p=0.001). En el análisis no se di e encia en e ILV ocal o José Ramón Oli e Guillén 5. Discusión 103 Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na: Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones di usa. En o os a ículos, los po cen ajes de ILV alcanzan el 17.9% en la coho e RIO como mono e apia o el 23.6% en la coho e RTE, sin p esen a di e encias es adís icamen e signi ica i as[102]. En la coho e RTE, la p esencia de ILV se asoció a mayo pun uación No ingham, además de mayo núme o de mac ome ás asis y necesidad de LA en la p ime a in e ención, lo que epe cu ió en el es adiaje de ini i o y adminis ación de QT adyu an e. En la coho e RIO, la ILV ha asociado mayo po cen aje de mac ome ás asis y mul i ocalidad, aunque no se ha asociado al es adiaje axila o mayo g ado umo al (Tabla 32). Coho e RTE Coho e RIO No ILV ILV p No ILV ILV p Mac ome ás asis 13 (11.7%) 10 (34.5%) 0.018 22 (12.7%) 5 (31.2%) 0.02 pN+ 28 (25.2%) 17 (56.7%) 0.001 48 (26.9%) 7 (43.7%) 0.167 Bi/Mul i ocalidad 19 (17.1%) 4 (13.7%) 0.834 26 (14.6%) 8 (50%) 0.003 No ingham 2-3 85 (76.6%) 30 (100%) 0.002 106 (59.6%) 13 (81.2%) 0.183 QT adyu an e 18 (16.4%) 13 (44.8%) 0.002 30 (17.2%) 4 (26.7%) 0.480 Tabla 32. Asociaciones de la ILV en ambas coho es es udiadas La ILV puede esul a compleja de de e mina en la biopsia inicial, exis iendo incluso a iabilidad en e ana omopa ólogos[205]. P obablemen e, con la mejo a en el diagnós ico y expe iencia, la ILV se ha de ec ado de o ma p eope a o ia en más casos en la ac ualidad y ha pe mi ido desca a pacien es p opues as pa a RIO po p esen a es e c i e io. Sin emba go, casos más an iguos, que p incipalmen e co esponde ían a la coho e RTE, no se hubiesen podido diagnos ica de o ma p eope a o ia. No se consiguie on ob ene los esul ados de odas las pacien es de ambas coho es; en 23 de los in o mes ana omopa ológicos de la coho e RIO y en 67 de la coho e RTE no cons ó in o mación ace ca de la ILV. En es e abajo se ha ecogido exclusi amen e la in o mación de allada en los in o mes. La al a de in o mación en es a ca ego ía puede hace cues iona la alidez de la di e encia hallada en es a ca ego ía. Se a ó un caso de He 2 ampli icado en la coho e RIO. Es e esul ado se conoció pos e io men e, as el a amien o RIO debido a que se p ecisó el es udio en o o cen o ex e no median e écnica de SISH (Sil e in si u hyb ida ion), e asándose su diagnós ico. A es a pacien e se le p opuso a amien o quimio e ápico adyu an e, que echazó. Después de 3.3 años de seguimien o, se encuen a lib e de en e medad. Los esul ados de ipo his ológico, ocalidad o ecep o es ho monales se han comp obado equipa ables en e ambas coho es. El g ado his ológico ha esul ado supe io en la coho e RTE, mien as que Ki67 lo ha sido en la coho e RIO; sin emba go, ninguno de ellos cons i uye un c i e io de selección. La ILV se ha p esen ado supe io en la coho e RTE, aunque la di icul ad en la ecogida de es a in o mación puede hace que es os esul ados no sean ep esen a i os. 5. Discusión 104 Tesis doc o al 2020 5.6. DATOS EN RELACIÓN A LA AFECTACIÓN AXILAR Y EL ESTADIAJE En nues a se ie, no se han de ec ado di e encias signi ica i as en cuan o a amaño umo al T (p=0.065), a ec ación gangliona N (p=0.636) o es adio de la en e medad (p=0.302). Hemos ap eciado una a ec ación gangliona en o ma de mic o y mac ome ás asis en el 29.3% en la coho e RIO, en e al 33.5% de la coho e RTE. Todas las pacien es ue on e aluadas clínica y ecog á icamen e. Es os po cen ajes esul an coinciden es con o os es udios sin a ec ación clínica axila , en los que el esul ado de ini i o posi i o en el ganglio cen inela es del 30%[206]. Es necesa io menciona que la ecog a ía axila p eope a o ia en es adios p ecoces cN0 es una écnica poco sensible pa a de ec a la a ec ación gangliona ; en umo es T1-2, la ecog a ía axila con/sin PAAF p esen a una sensibilidad del 25.2%, aunque p esen a una ele ada especi icidad de has a el 100%, con un alo p edic i o posi i o del 100% y un alo p edic i o nega i o del 76.8% en una publicación ecien e[207]. En compa ación con o os a ículos de RIO, la a ec ación gangliona en el p esen e es udio esul a supe io : en TARGIT-A[86], el 16% de los casos p esen ó a ec ación gangliona y en los es udios ealizados con el disposi i o Axxen , la a ec ación gangliona oscila en e el 0- 4.2%[139,142,143]. Es as di e encias pueden debe se a los dis in os c i e ios de aplicación de la RIO. En nues o cen o, el c i e io de inclusión es ablecía la ausencia de a ec ación gangliona clínica y adiológica p eope a o ia; no así los esul ados in a o pos ope a o ios. En o os es udios, en caso de e idencia se a ec ación gangliona du an e el es udio in aope a o io, no se p oseguía el a amien o con RIO. De ahí las di e encias en e unas se ies y o as. Consecuen emen e, los po cen ajes de adiación adyu an e ambién son muy dis in os, como se desc ibi á pos e io men e. En e e encia al es adiaje, los es adios mayo i a ios a ni el global ue on IA (56.9%), IB (11.3%) y IIA (20.5%). Se han p esen ado algunos casos con un es adio a anzado que pueden llama la a ención dado que, a p io i, son pacien es seleccionadas con cánce de mama en es adios p ecoces. Hemos obse ado que la a ec ación gangliona ha esul ado de e minan e en es e aspec o. Se han de ec ado 45 pacien es con es adios IIB y IIIA. Se a ó de umo es pT2 en los que la a ec ación gangliona esul ó pN1 en 14 casos de RIO y 22 casos en RTE (es adio IIB), mien as que se mani es ó como pN2 en 4 casos de RIO y en 5 de RTE (es adio IIIA). Po o o lado, me ecen ambién se mencionados 3 casos incluidos como Es adio 0 (inde e minado) en la coho e RIO po ob ene se en el esul ado de ini i o un caso de CDis y dos casos de ca cinoma papila encapsulado. En ellos, los esul ados de la BAG p eope a o ia ue on de CDI, ca cinoma c ibi o me in il an e y ca cinoma papila in il an e espec i amen e. José Ramón Oli e Guillén 5. Discusión 105 Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na: Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones 5.7. EN RELACIÓN A LAS CARACTERÍSTICAS QUIRÚRGICAS Y DEL DISPOSITIVO Du an e el a amien o qui ú gico se dis inguen dos iempos: el mama io y el axila . En nues a se ie, odas las pacien es ue on some idas a écnicas qui ú gicas mama ias conse ado as; sin emba go, se ap ecian di e encias es adís icamen e signi ica i as en cuan o al uso de CC con encional ( umo ec omía) o aplicación de écnicas oncoplás icas. En la coho e RIO se ealiza on ci ugías oncoplás icas en el 6.5% de los casos en e a 1.9% de la coho e RTE (p=0.04). Es as di e encias pueden se debidas a dos ac o es: la mayo expe iencia qui ú gica adqui ida con el inc emen o del núme o de casos[208] y el bene icio conside ado de la aplicación de ambas écnicas al e i a se la pé dida geog á ica, que ha po enciado de o ma p og esi a es a asociación. El es udio de C own A e al. 2017[87] es una se ie de ci ugía oncoplás ica acompañada de RTE o RIO. Desc ibe las complicaciones asociadas a cada écnica, con mayo dehiscencia y se oma asociada al uso de RIO. Sin emba go no desc ibe ningún esul ado oncológico o con espec o a la a ec ación de los má genes. En nues a se ie, las ci ugías oncoplás icas no asocia on complicaciones que p ecisasen ein e ención, a amien os in a enosos, má genes qui ú gicos a ec os o ecidi a umo al en ninguna de las dos coho es. En cuan o al manejo axila , el p ocedimien o mayo i a io pa a su es udio ue la BSGC. No se pudo ealiza es e p ocedimien o en 5 pacien es (2.3%) en la coho e RIO; los mo i os ue on la ausencia de mig ación del adio azado en 4 de ellas y la localización en el espacio in e pec o al p o undo que hubiese obligado a ealiza una LA en una pacien e de 82 años con un ca cinoma mucinoso (RE 3+ del 100%, RP 3+ del 20%, Ki67 del 10%). T as e alua el iesgo-bene icio, en ella se omó un sample axila , en el que se iden i ica on 2 ganglios sin a ec ación. Después de 2.3 años de seguimien o, la pacien e se encuen a lib e de en e medad. En el es o de pacien es, se ealizó LA. En la coho e RTE, no se pudo ealiza la BSGC en 2 pacien es (1%) po ausencia de mig ación del azado , p ac icándose LA. Ap oximadamen e, en e un 7-9% de las lin og a ías ealizadas as la inyección pe i umo al o pe ia eola no se iden i ica mig ación del azado al ganglio cen inela[209]. Las lin adenec omías axila es du an e la in e ención inicial esul a on supe io es en la coho e RTE. El núme o de LA inmedia as y di e idas ue on 8 y 5 en la coho e RIO, en e a 31 y 1 en la coho e RTE, espec i amen e. Es as di e encias son a ibuibles a la aplicación de c i e ios ACOSOG Z0011[210] a pa i del año 2016. An es de su A pesa de inclui se umo es en es adio p ecoz sin a ec ación clínica y adiológica axila , casi 1 de cada 3 pacien es p esen ó a ec ación gangliona en ambas coho es. De o ma opues a a o os es udios, es o no ha impedido la adminis ación de RIO, ab iendo la pue a a adminis a adio e apia ex e na adyu an e. 5. Discusión 106 Tesis doc o al 2020 implan ación, la a ec ación axila in aope a o ia implicaba ealiza la LA inmedia a. Sin emba go, desde en onces sólo se ealiza la LA du an e la in e ención inicial en aquellos casos con >2 ganglios a ec os o con in asión ex acapsula . Las écnicas oncoplás icas y la LA son p ocedimien os que equie en un mayo iempo qui ú gico. De o ma global, los iempos qui ú gicos esul a on supe io es en la coho e RIO (RIO: 154 ± 35 min s. RTE: 133 ± 29 min; p<0,001), muy p obablemen e debido a las necesidades de iempo de e apia y de coo dinación mul idisciplina . La bene iciosa combinación de RIO y oncoplas ia se e leja en nues os esul ados, con un mayo núme o de ci ugías oncoplás icas en ese g upo. Los c i e ios ACOSOG Z0011 han condicionado un meno núme o de lin adenec omías axila es inmedia as desde su implan ación. El iempo o al de in e ención es supe io con el p ocedimien o RIO. José Ramón Oli e Guillén 5. Discusión 107 Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na: Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones 5.8. USO DE TERAPIAS ADYUVANTES Todas las pacien es ue on alo adas p e y pos ope a o iamen e en el Comi é Mul idisciplina de umo es, indicándose las e apias adyu an es que a con inuación se de allan. 5.8.1. LA APLICACIÓN DE RADIOTERAPIA EXTERNA ADYUVANTE El obje i o p io i a io de es e es udio es la compa ación en e la e apia RIO y la RTE. Resul a po an o ob io que apa ezcan di e encias en los a amien os adyu an es en e ambos g upos. Hay dos aspec os especialmen e llama i os en el g upo RIO: el po cen aje de adiación y las pacien es en las que, es ando indicada la adio e apia ex e na adyu an e, no se adminis ó. En nues a se ie, el 25.8% de las pacien es de la coho e RIO ecibió adio e apia ex e na pos e io . En con as e con o as publicaciones, llaman la a ención los po cen ajes de adiación an bajos desc i os po Mi Y e al. 2019[127] del 6.5% o los esul ados del g upo TARGIT-A pos -pa hology[108] del 3.6%. En el p ime o de ellos, si du an e el es udio in aope a o io se descub ía una me ás asis gangliona , se comple aba la LA y se con inuaba con el p ocedimien o RIO, po lo que no esul aba necesa ia una adio e apia ex e na adyu an e. En el segundo, conoce el esul ado ana omopa ológico de ini i o pe mi e una mejo selección de los casos y po an o, adap a la e apia y exclui a aquellos no candida os. La mayo ía de los es udios con o ones p esen an unos po cen ajes de RTE adyu an e que oscilan en e el 11 y el 19% ( esul ados expues os en el apa ado 1.3.5.4. Bases de la RIO como Mono e apia: es udios ELIOT, TARGIT y o os). En el es udio de Key S e al. 2017[124] has a el 42% de las pacien es ecibie on RIO y RTE, aunque los c i e ios de inclusión esul a on simila es a los de nues o cen o: edad ≥50 años, He 2 nega i o, Ki67<30%, RH +, CDI o a ian es mucinosa, ubula o coloide, umo es unicén icos/uni ocales y ≤3cm. No desc ibe cuáles ue on los mo i os exac os de i adiación pos e io a la RIO. Po o o lado, Ba ou J e al. 2018[126] en su se ie de 287 casos e ie e un po cen aje de RTE adyu an e del 45.7%. Incluyó pacien es ≥ 55 años, CDI, RH+, He 2 nega i o, g ado his ológico 1-2, amaño <2cm, cN0+, M0 y ausencia de ILV. De alla las causas de RTE adyu an e, siendo las p incipales la a ec ación gangliona (58 pacien es), ILV (31 pacien es), g ado his ológico al o (18 pacien es), amaño > 2cm (12 pacienes), má genes posi i os (24 pacien es) o asociación con CDis ex enso (32 pacien es). En nues a se ie, las causas de RTE ue on a ec ación gangliona en 53 pacien es, ILV en 7 pacien es, CLI en 3 pacien es, mul i ocalidad en 7, má genes a ec os en 3 pacien es ( odos los pacien es con má genes a ec os ue on ein e enidos, incluidos es os 3 casos que ue on adiados pos e io men e) y amaño >35mm en 1 caso. Las pacien es con 5. Discusión 108 Tesis doc o al 2020 mul i ocalidad o ILV ocal aisladas no ecibie on adiación ex e na. Sí lo hicie on la ILV ex ensa (1 caso) y la combinación de dos o más ac o es de mal p onós ico. En es e es udio, ni la ILV (p=0.159) ni la ocalidad (p=1) in luye on en la ecidi a local. Las causas ue on múl iples en a ias pacien es, al y como se de alla en la Tabla 33. pN+ ILV Mul i ocalidad CLI Má genes a ec os Tamaño >35mm To al X 39 X X 5 X X X 1 X X 4 X X X 1 X X 2 X X 1 X X 2 X 1 56 Tabla 33. Causas de aplicación de adio e apia ex e na as RIO en pacien es que sí ecibie on la e apia En la coho e RIO, el 29.3% de las pacien es p esen ó a ec ación gangliona , en e al 33.5% de la coho e RTE. Es e da o con as a con o as se ies, en las que el po cen aje de a ec ación gangliona es mucho meno . Es as di e encias pueden debe se a una exclusión selec i a en algunas se ies[142] o a una exclusión o al en dependencia del esul ado in aope a o io. Un o al de 14 pacien es (6.5% de la coho e RIO) no ecibie on RTE a pesa de p esen a c i e ios pa a ello; la decisión de la p opia pacien e, las como bilidades p esen adas o la si uación social ue on e aluadas y consensuadas en el Comi é de Tumo es, omi iéndose el a amien o. Se a ó de casos con CLI (3 pacien es), 1 pacien e con ca cinoma duc o-lobulilla , pN+ (10 pacien es) o mul i ocalidad concomi an e (1 pacien e) (Tabla 34). pN+ ILV Mul i ocalidad CLI Má genes a ec os Tamaño >35mm To al X 3* X X 1 X 9 X X 1 14 * Se incluye una pacien e que p esen ó Ca cinoma duc o-lobulilla Tabla 34. Causas de p oposición de adio e apia ex e na as RIO en pacien es que no ecibie on la e apia En la coho e RIO, 1 de cada 4 pacien es ecibió adio e apia ex e na adyu an e. Los p incipales mo i os ue on la a ec ación gangliona , mul i ocalidad o ILV. La RIO ha pe mi ido que algunas pacien es con indicación de adio e apia ex e na, pe o no subsidia ias po si uación social, echazo o como bilidades, eciban un a amien o de adiación. José Ramón Oli e Guillén 5. Discusión 109 Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na: Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones 5.8.2. USO DE HORMONOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA A odas las pacien es se les p opuso ho mono e apia adyu an e, dada la posi i idad de RE. De hecho, no se de ec a on di e encias en e las dos coho es en e aquellas pacien es con RE+/RP+ y RE+/RP-. Tan o en la se ie RIO como en la se ie RTE, la HT ue el a amien o adyu an e mayo i a io, alcanzando el 98.1% y el 100% espec i amen e. Sin emba go, un escaso núme o de pacien es no ole ó la e apia po e ec os ad e sos; se a ó de 4 pacien es en la coho e RIO. Po o o lado, el 19.3% de las pacien es RIO y el 26.2% de las pacien es RTE ecibió QT (p=0.119). Las p incipales causas po las que se indicó su adminis ación ue la a ec ación gangliona que a su ez de e minó el es adiaje, además del g ado his ológico ele ado. Se ha obse ado que las pacien es que ecibie on QT p esen a on meno edad, mayo g ado his ológico, mayo pun uación Ki67 y es adiaje. En la coho e RIO, de las pacien es que ecibie on el a amien o adyu an e, el 5% p esen ó his ología de CLI y no hubo ninguna pacien e con his ología de ― a ian e‖ a ada con QT; sin emba go, las pacien es con ― a ian es‖ his ológicas ep esen an el 11% del o al del g upo que no ecibió el a amien o (p=0.052). Es os hallazgos no se co esponden con la coho e RTE. También en la coho e RIO, el núme o de pacien es con me ás asis esul ó supe io y es adís icamen e signi ica i o en aquellas que ecibie on QT; se a a únicamen e de dos casos, y la p og esión obse ada de la en e medad ha indicado que la QT es aba indicada (Tabla 35). En o os a ículos, se desc iben po cen ajes de QT adyu an e del 19.3% en la coho e RIO y 18.2% en la coho e RTE (p=0.783)[102]. Un o al de 5 pacien es de la coho e RIO y 2 pacien es en la coho e RTE echaza on el a amien o quimio e ápico p opues o, en e ellas, la única pacien e He 2 mu ado de la coho e RIO. Es as pacien es no se han incluido en el análisis de los esul ados 4.3. Resul ados de las e apias adyu an es. No se iden i ica on di e encias es adís icamen e signi ica i as en es os a amien os en e ambas coho es. 5. Discusión 116 Tesis doc o al 2020 En es a se ie, la in ección g a e que p ecisó ing eso o d enaje qui ú gico u gen e ue 1.8% en el g upo RIO y 1.4% en el g upo RTE (p=1). Exis e mayo a iabilidad en e los a ículos, con da os que oscilan en e el 0.7% y el 7.1% (Tabla 18). Sí exis e una cie a coincidencia en las se ies compa a i as de RIO en e a RTE de Jacobs D e al. 2018[101] y C own A e al. 2017[87] de mayo in ección en el g upo RIO. O os a ículos de CC exclusi a desc iben un 2.7% de o mación de abscesos[215]. La RIO pa ece asocia p oblemas en la cica ización y el desa ollo de ís ulas (Figu a 22). Es e hecho lo desc iben múl iples se ies [87,121,124,216] (Tabla 18 y 19). En la se ie de C own A e al. 2017[87], la dehiscencia esul ó supe io en el g upo RIO (9.3%) en e al g upo RTE (3.1%). Sin emba go, en es a se ie no se han obse ado ales di e encias. Se ha demos ado que la adminis ación de RIO al e a la p oducción de ci ocinas en el lecho donde se adminis a[108], pudiendo a ec a al c ecimien o de células mesenquimales[217] o ib osis[218]; puede que es os cambios a ec en ambién al p oceso de cica ización o la espues a a la in ección. Figu a 22. Fís ula c ónica en pacien e RIO que equi ió a amien o qui ú gico (HUMS). Coincidiendo con la li e a u a, la adiode mi is p ecoz ha esul ado supe io en la coho e RTE[102,108]. En los esul ados expues os de adiode mi is p ecoz en la abla 4.5. Análisis de Radiode mi is, se ha e lejado el máximo g ado de oxicidad p esen ado al p ime , e ce y/o sex o mes del a amien o. Se e aluó la adiode mi is gene ada po la RIO en odas las pacien es, incluso en aquellas que pos e io men e ecibie on adio e apia ex e na, an es de inicia es a e apia adyu an e. Po ello, el con aje de RIO es de 216 pacien es, en e a los 56 casos de RIO con adio e apia ex e na En nues a coho e RIO se p esen a on 3 casos de adiode mi is G3. Uno de los casos se p esen ó as adminis ación exclusi a de RIO, mien as que los o os dos es an es ocu ie on as la aplicación de una adyu ancia con RTE (g upo RIO boos ). Es as dos pacien es ue on e aluadas p e iamen e a la adminis ación de RTE adyu an e, p esen ando en ese momen o adiode mi is G0. José Ramón Oli e Guillén 5. Discusión 117 Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na: Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones Los da os más ex endidos son los del es udio TARGIT-A, con una adiode mi is G3-4 de 0.54% en el g upo TARGIT en e a 2.06% del g upo RTE (p=0.002)[108]. En es a se ie, la di e encia ha sido más abul ada (RIO: 1.4%, RTE: 6.7%, p=0.01). La adio e apia ex e na ha esul ado un ac o de iesgo pa a el desa ollo de adiode mi is, no sólo a la ho a de compa a la coho e RIO en e a RTE, sino ambién al analiza los subg upos RIO, RIO con adio e apia ex e na adyu an e y RTE. Nues os esul ados coinciden con o as se ies compa a i as en e RIO y RTE[81,102,108]. No se disponen los da os de adiode mi is a día de la coho e RTE. Es po ello que no ha podido se incluida en el análisis. Se ha e aluado la adiode mi is a día de la coho e RIO, pasados 6 meses del a amien o, siendo únicamen e 4 casos (1.8%) en o al (2 casos a ados con RIO exclusi a, 2 casos a ados con RIO y adio e apia ex e na) con adiode mi is g ado 1. Las ein e enciones han esul ado equipa ables en e ambos g upos. El mayo núme o de ein e enciones ue on escisiones po a ec ación de má genes. La RIO es una écnica segu a en cuan o a sus esul ados de complicaciones g a es en compa ación con la RTE, p esen ando de hecho meno es ci as de adiode mi is p ecoz g a e. 5. Discusión 118 Tesis doc o al 2020 5.11. ANÁLISIS DE FACTORES DEPENDIENTES DEL PROCEDIMIENTO RIO Se ha ealizado un análisis de ac o es especí icamen e in aope a o ios que pueden esul a ele an es sob e la mo bilidad de la écnica RIO: el an ibió ico p o ilác ico, el amaño del balón aplicado y la dis ancia mínima en e el balón aplicado y la piel. 5.11.1. EFECTO DEL ANTIBIÓTICO PROFILÁCTICO La ci ugía mama ia se conside a ci ugía limpia; no se suele adminis a p o ilaxis an ibió ica, aunque se aconseja su uso en pacien es inmunocomp ome idas, mayo es de 65 años o en aquellos p ocedimien os en los que se ayan a emplea implan es[219]. El e ec o del an ibió ico p o ilác ico se ha podido e alua únicamen e en la coho e RIO. Se adminis ó p o ilaxis an ibió ica en 86 pacien es. Las pacien es in e enidas po el S. de Ci ugía Gene al ecibie on Amoxicilina-ácido cla ulánico 2g i o Fos omicina 4g i en alé gicas a Penicilinas en los 30 min p e ios a la in e ención. El uso o no de an ibió ico p o ilác ico en la écnica RIO no asoció meno in ección, se oma, adiode mi is p ecoz, eng osamien o cu áneo, dolo , edema glandula , e acción o a o ia, úlce a, ib osis o nec osis g asa o hipe pigmen ación. So p ende el mayo po cen aje de elangiec asia, g ados 1 y 2, que ha p esen ado el g upo de p o ilaxis an ibió ica (8 casos en e a 1 caso; p=0.003). En los a ículos de RIO publicados que hacen e e encia al an ibió ico, se aconseja su uso aunque no exis e un cla o consenso[108,121]. En el es udio de Vaidya JS e al. 2016[108] se aconseja el uso de la p o ilaxis an ibió ica sin analiza las complicaciones asociadas. En el es udio de Zu M e al. 2016[121] empleando el disposi i o In abeam, el uso de an ibió ico p o ilác ico se asoció a meno asa de in ección (no an ibió ico: 15.2%, sí an ibió ico: 6.6%. OR 0.39, 95%CI 0.2-0.78; p=0.007) y a meno núme o de in ecciones g a es pe o sin alcanza la signi icación es adís ica (p=0.175). En nues a se ie, el an ibió ico p o ilác ico no asoció un meno núme o de in ecciones global, aunque los casos de in ecciones g a es se p esen a on en aquellas pacien es que no ecibie on p o ilaxis (in ección G2-3 en pacien es que ecibie on p o ilaxis: 0, in ección G2-3 en pacien es que no la ecibie on: 4; p=0.267). No queda po an o acla ado el posible e ec o p o ec o de la p o ilaxis an ibió ica en e a la in ección en pacien es in e enidas con écnica RIO. 5.11.2. SOBRE EL TAMAÑO DEL BALÓN Exis en es amaños de balón aplicado del disposi i o Xo Axxen ®: 3-4cm, 4-5cm y 5-6cm. En nues a se ie, no se empleó el balón 5-6cm en ningún caso. El amaño del balón ha in luido en el iempo de e apia, esul ando supe io con el balón 4-5cm (14.9±1min) que con el balón 3-4cm (11.5±8min) (p<0.001), al igual que en los iempos de in e ención (3-4cm: 151±35min, s. 4-5cm: 181±32min; p=0.002). El iempo medio José Ramón Oli e Guillén 5. Discusión 119 Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na: Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones global de e apia ue de 11.8 ± 8 min, in e io a los 20-45min desc i os con In abeam[86]. El análisis de las complicaciones con espec o al diáme o del balón ha de ec ado únicamen e la asociación del balón de 4-5cm con mayo po cen aje de eng osamien o cu áneo g ado 1, es deci , asin omá ico (balón 3-4cm: 70%, balón 4-5cm: 93.8%; p=0.045), una complicación a p io i, i ele an e. No ha esul ado un ac o de iesgo pa a o as complicaciones. Se ha obse ado que el balón 4-5cm se empleó en pacien es con mayo IMC, en las que, además, la dis ancia mínima esul ó mayo . P obablemen e, un IMC más ele ado se co elaciona con un mayo amaño mama io y ejido g aso que acili e la cobe u a del balón. El amaño del aplicado no ha in luido en la adiode mi is p ecoz. Algunos es udios desc iben mayo po cen aje de complicaciones con balones de mayo diáme o. Rakh a S e al. 2017[123] desc ibe una se ie de 113 pacien es in e enidas con In abeam aplicando balones de 3 has a 5cm de diáme o. El mayo amaño del balón aplicado asoció mayo núme o de complicaciones de he ida y nec osis g asa. Sin emba go, Ba ou J e al. 2018[126] no descub ió mayo oxicidad al emplea balones > de 35mm (36.3% de oxicidad global, p=0.27). Nues os da os son coinciden es con es a úl ima publicación. 5.11.3. SOBRE LA DISTANCIA MÍNIMA Un ac o de especial impo ancia a la ho a de aplica la RIO es la dis ancia mínima exis en e en e la piel y el balón in aca i a io. En nues a se ie, a odas las pacien es se les ha ealizado una ecog a ía mama ia in aope a o ia p e ia a la i adiación pa a comp oba dicha dis ancia, un ges o que no compa en odos los es udios publicados. Clásicamen e se ha desc i o necesa io man ene una dis ancia de al menos 1cm pa a e i a una exposición dé mica excesi a a la adiación[220]. La dis ancia ue <1cm en 4 casos, esul ando supe io a 8.4mm en odos ellos. En nues os esul ados se ea i ma la ele ancia de p ese a es a dis ancia. En es e análisis, se han excluido los dos casos de adiode mi is G3 causados po la adio e apia ex e na as RIO. Así, los casos de adiode mi is g ados 2 y 3 exclusi amen e asociada al uso de RIO se die on en los pacien es con meno dis ancia mínima: se p esen a on 5 casos de adiode mi is G2-3 cuando la dis ancia mínima ue ≤11.5mm, mien as que no se dio ningún caso cuando la dis ancia supe ó los 11.6mm (p=0.001). Cabe esal a el único caso de adiode mi is G3 únicamen e achacable a la adminis ación de RIO: se a ó de una pacien e con una dis ancia mínima <1cm. Con el obje i o de aumen a dicha dis ancia, se inyec ó sue o en el ejido mama io pa a p o oca su edema ización y aumen a dicha dis ancia. És a p ác ica pudo a o ece la punción inad e ida del balón con pé dida p og esi a de sue o no iden i icada en la 5. Discusión 120 Tesis doc o al 2020 ecog a ía. Desde en onces, es a p ác ica que nos ue explicada du an e la o mación inicial en 2015, no se conside a segu a y ha sido abandonada. Pa a consegui una dis ancia adecuada, la ecolocación de pun os ap oximación es la p ime a opción. En caso de no se su icien e, se pueden emplea disposi i os como LoneS a ® o sepa ado es que pe mi en e ae los bo des dé micos e i ando su exposición a la adiación. El uso de gasas con ibuye a al e ec o. Se a a de écnicas simila es a las empleadas con el disposi i o In abeam en las que la piel no ecub e el balón aplicado . Llama la a ención cómo el IMC ha esul ado un ― ac o p o ec o ‖ de la adiode mi is p ecoz. Un mayo IMC se ha asociado a mayo dis ancia mínima y po an o, meno adiode mi is: las pacien es con dis ancia mínima en e 0.84-11.6mm p esen a on una media de IMC de 27.4±5kg/m2, en e a aquellas con una dis ancia mínima ≥14mm con un IMC medio de 30±5kg/m2 (p=0.005). De las pacien es con un IMC ≥25.4kg/m2, únicamen e 1 caso (0.7%) p esen ó adiode mi is g ado 2, en e al 5.7% que p esen ó adiode mi is g ado 2-3 con un IMC <25.4kg/m2 (p=0.039). In e p e amos que a mayo obesidad, mayo ejido g aso y olumen mama io, que aun empleando un aplicado de mayo amaño, ha pe mi ido una mejo cobe u a y mayo dis ancia mínima. La dis ancia mínima no in luyó en el es o de complicaciones: se oma mama io, eng osamien o cu áneo, hema oma, in ección, dolo , edema glandula , elangiec asia, e acción o a o ia, úlce a, ib osis o nec osis g asa o hipe pigmen ación. El an ibió ico p o ilác ico no ha esul ado un cla o ac o p o ec o en e a la in ección de he ida. Los di e en es amaños del balón aplicado no asocia on mayo iesgo de complicaciones ele an es. La dis ancia mínima es un ac o de g an impo ancia pa a e i a la adiode mi is: ninguna de las pacien es con una dis ancia >11.6mm desa olló adiode mi is g ados 2 ó 3 causada po el a amien o RIO. Un IMC ele ado (>25kg/m2) puede esul a un ac o p o ec o en e a la adiode mi is, asociando mayo dis ancia mínima. José Ramón Oli e Guillén 5. Discusión 121 Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na: Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones 5.12. SOBRE LAS COMPLICACIONES EN LA COHORTE RIO 5.12.1. COMPLICACIONES PRECOCES Las p incipales complicaciones p ecoces analizadas son el hema oma, se oma, in ección, edema glandula , eng osamien o cu áneo y adiode mi is. En la Tabla 37 se compa an los da os de nues a se ie RIO en e a los desc i os en la bibliog a ía. Dada la g an can idad de escalas y o mas de exp esa las complicaciones, se incluyen exclusi amen e aquellos que han empleado la CTCAE[146], e siones 3 y/o 4, pa a pode los compa a con nues o abajo. En nues a se ie, las ci as de hema oma esul a on lige amen e supe io es, an o en g ados le es como g a es (Tabla 37). No hemos ap eciado un mayo iesgo con el uso de an iag egan es, an icoagulan es o ambos g upos a macológicos (p=0.091), aunque dos de las 4 pacien es que p esen ó hema oma g a e ecibía a amien o an icoagulan e. Aquellas pacien es con hema oma g a e asocia on mayo e acción y a o ia (hema oma g a e sin e acción: 50%, hema oma g a e con e acción g ado 1-2: 50%; p=0.009) e hipe pigmen ación (hema oma g a e sin hipe pigmen ación: 50%, hema oma g a e con hipe pigmen ación g ado 1: 50%; p=0.025). Las in ecciones que ue on a adas con an ibió ico o al (11.6%) esul a on ambién supe io es; sin emba go aquellas que equi ie on an ibio e apia endo enosa (1.4%) o in e ención qui ú gica u gen e (0.5%) esul a on in e io es en compa ación con la bibliog a ía, e lejadas en la Tabla 37. Puede que el es ic o seguimien o ambula o io haya a o ecido la ápida p esc ipción de an ibio e apia o al impidiendo que los cuad os in ecciosos p og esasen a cuad os g a es. No se ha iden i icado asociación con la p esencia de diabe es melli us, uso de an ibió ico p o ilác ico u o os ac o es. En cuan o al se oma, el 85% de las pacien es de nues a se ie p esen ó es e hallazgo. La explicación eside en que, po p o ocolo, a odas las pacien es en el seguimien o se les ha ealizado ecog a ías en el p ime , e ce y sex o mes pos ope a o io, acili ando el diagnós ico de es e hecho. De hecho, el 73.6% de los casos esul a on asin omá icos, siendo és e un diagnós ico inciden al. El núme o de pacien es con se oma sin omá ico, es deci , que equi ió al menos una punción, es a iable en e las se ies (1.1%-22%), encon ándose nues o abajo en un pun o medio del 12% (Tabla 37). No se han iden i icado a iables clínicas o umo ales que se asocien a un mayo núme o de punciones. El edema glandula y eng osamien o cu áneo p ecoces han esul ado ele ados, aunque únicamen e en g ados le es. El 71.8% de las pacien es desa olló eng osamien o cu áneo g ado 1; en cuan o al edema glandula , se p esen ó como g ado 1 en el 80.6% y como g ado 2 en el 0.9%. El mo i o es nue amen e el ―sob ediagnós ico‖ de las ecog a ías ealizadas en el seguimien o, pudiendo e leja el p oceso de cica ización en las p ime as semanas de la in e ención. Ambas complicaciones se asocia on de o ma es adís icamen e signi ica i a en e sí (edema glandula g ado 1 con eng osamien o: 81%, edema glandula g ado 2 con eng osamien o: 100%; p<0.001). 5. Discusión 122 Tesis doc o al 2020 Tabla 37. Compa ación de complicaciones p ecoces g upo RIO en e a bibliog a ía Hema oma Se oma In ección Bibliog a ía Es udio Bibliog a ía Es udio Bibliog a ía Es udio G1 6 (2.6%)[92] 3 (1.5%)[96] 6 (4.7%)[104] 3 (6.1%)[125] 1 (0.5%)[128] 17 (7.9%) 159 (73.6%) 1 (0.4%)[92] 3 (1.5%)[96] 2 (1.6%)[104] 11 (5.5%)[128] 25 (11.6%) G2 7 (3.2%) 2%[101] 3 (1.1%)[126] 3 (1.5%)[128] 26 (12%) 2 (1.6%)[104] 12 (5.8%)[101] 1 (2%)[125] 4 (2%)[128] 3 (1.4%) G3 1 (0.6%)[105] 1 (0.4%)[92] 1%[101] 3 (1.1%)[126] 4 (1.9%) 2 (1.6%)[104] 5 (1.8%)[101] 2 (0.7%)[126] 4 (2%)[128] 1 (0.5%) G1-2 19 (9.5%)[105] 8 (2.1%)[121] 40 (10.1%)[121] 30 (7.5%)[121] G3-4 3 (0.7%)[121] 13 (3.3%)[121] G≥2 9 (22%)[125] Compa aciones con aquellos es udios que han empleado escala CTCAE, e siones 3 y 4. Con espec o a la adiode mi is p ecoz, al y como se ha comen ado p e iamen e, esul a supe io en aquellas pacien es RIO con adio e apia ex e na. En la Tabla 38 se incluyen aquellos a ículos que incluyen da os de adiode mi is empleando la escala RTOG[145]. Los casos de adiode mi is g a e son escasos. Tabla 38. Compa ación de adiode mi is p ecoz g upo RIO y RIO como boos en e a bibliog a ía Bibliog a ía Es udio RIO RIO+RTE Radiode mi is G1 21 (27.3%)[127] 39 (20%) 34 (60%) G2 0[127] 4 (2.5%) 12 (21.4%) G3 6 (0.5%)[108] 0[127] 1 (0.6%) 2 (3.6%) Compa aciones con aquellos es udios que han empleado escala RTOG. José Ramón Oli e Guillén 5. Discusión 123 Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na: Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones 5.12.2. COMPLICACIONES TARDÍAS Las complicaciones a días analizadas son la ib osis, edema glandula , elangiec asia, hipe pigmen ación, e acción/a o ia, dolo c ónico o esidual, úlce a, y lin edema. En la Tabla 39 se incluyen los da os de nues o abajo empleando la escala SOMA- LENT[147] y aquellos e e idos en la bibliog a ía que emplean la misma escala. La ib osis no es una complicación es á ica. Exis en a iaciones a lo la go del iempo. A e ec os desc ip i os, se ha con abilizado el máximo g ado que ha desa ollado cada pacien e, incluyendo esas ci as en las ablas de esul ados (4.6. Es udio desc ip i o de complicaciones coho e RIO). A con inuación se desc ibe la e olución de los dis in os g ados a lo la go del seguimien o (Figu a 18). No se han ap eciado casos de ib osis g ado 3, es deci , aquella con una densidad muy ma cada, e acción y i meza. En los p ime os 3 meses, se p esen a únicamen e de o ma le e (g ado 1). Sin emba go, con el paso del iempo, especialmen e a los 6-12 meses, se desa olla el máximo g ado. Figu a 18. Análisis de ib osis (g ados 0-2) en coho e RIO global. Eje e ical: nº de casos. Eje ho izon al: línea empo al. El po cen aje de hema oma, an o le e como g a e, esul a supe io a las ci as desc i as en la bibliog a ía. No se han iden i icado ac o es p eope a o ios o in aope a o ios que asociasen mayo iesgo de apa ición. Las pacien es que desa olla on hema oma g a e, asocia on a o ia e hipe pigmen ación. Se han obse ado menos in ecciones g a es en nues a se ie. Se oma, eng osamien o cu áneo y edema glandula se han p esen ado en o mas le es con un sob ediagnós ico, a o ecido po los con oles ecog á icos pe iódicos en el pos ope a o io inmedia o. La adminis ación de RTE adyu an e en el g upo RIO ha condicionado una mayo adiode mi is p ecoz. 5. Discusión 124 Tesis doc o al 2020 Se obse an di e encias en la e olución de la ib osis del g upo RIO exclusi a en e a RIO que ecibió RTE adyu an e (Figu a 19). Aquellas pacien es con RIO exclusi a desa olla on el máximo g ado de ib osis a los 6 meses, y se obse a cómo la endencia es descenden e en el g ado 2, pe maneciendo es ables las de g ado 1. Figu a 19. Análisis de ib osis (g ados 0-2) en coho e RIO exclusi a. Eje e ical: nº de casos. Eje ho izon al: línea empo al En aquellas pacien es con RIO y adio e apia ex e na (Figu a 20), no se desa olló ib osis g ado 2 a los 6 meses de la RIO; en ese momen o, la adio e apia ex e na adyu an e es a ía inalizándose o se hab ía concluido con escasa di e encia de iempo. Los casos de ib osis, an o g ado 1 como 2, aumen an a los 12 meses; la ib osis g ado 2 se man iene es able con únicamen e 2 casos a pa i de los 12 meses. Figu a 20. Análisis de ib osis (g ados 0-2) en coho e RIO con adio e apia ex e na adyu an e. Eje e ical: nº de casos. Eje ho izon al: línea empo al José Ramón Oli e Guillén 5. Discusión 125 Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na: Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones Ba ou J e al. 2018[126] analiza las complicaciones al mes de la RIO y en la úl ima e isión. La ib osis inicial ue de 0.66% y 0.78% en los g upos RIO y RIO-boos espec i amen e, en e a 11.8% y 21.1% en la úl ima e aluación, siendo la adio e apia ex e na un ac o de iesgo pa a su desa ollo aunque no di e encie los g ados. En nues a se ie, los da os se ecogen en la Tabla 39: la ib osis c ónica (pasados 6 meses) g ados 1 y 2 en el g upo RIO alcanzó el 14.7% y 2% espec i amen e, mien as que en el g upo RIO con adio e apia ex e na las ci as esul a on de 29.6% y 3.7%. De o ma desc ip i a en compa ación con el es o de es udios, el po cen aje de ib osis esul a supe io en la modalidad RIO-boos a la modalidad RIO exclusi a (Tabla 39). Vallejo C e al.[218] desc ibe cómo algunos ac o es, en e ellos el ac o de c ecimien o ans o man e β (TGF-β), se encuen an ele ados as la adminis ación de RIO y pueden a o ece el desa ollo de es a complicación. En nues a se ie, esul a llama i o el desa ollo de mayo es g ados de ib osis en pacien es con en e medades au oinmunes ( ib osis g ado 2 con en e medades au oinmunes: 38.5%, ausencia de ib osis con en e medades au oinmunes: 3.8%; p=0.001). La mayo ía de las pacien es p esen ó a i is euma oide o lupus e i ema oso sis émico, aunque es la escle ode mia la en e medad que pa ece ene mayo asociación con el cánce de mama[221]. La espues a in lama o ia inmunomediada se encuen a al e ada en es as pacien es, pudiendo a o ece es a complicación[222]. Los mayo es g ados se p esen a on en pacien es con meno IMC, p obablemen e debidas a que el meno ejido g aso acili a la explo ación (IMC de pacien es sin ib osis: 29.1±5kg/m2, IMC de pacien es con ib osis g ado 2: 26.6±5kg/m2; p=0.016). Mayo es iempos de adminis ación de e apia RIO asocia on mayo es g ados de ib osis ( iempo RIO en pacien es sin ib osis: 11.2±1min, iempo RIO con ib osis g ado 2: 19.7±3min; p=0.001). Hemos ap eciado ambién una elación di ec a en e ib osis y máximo g ado de adiode mi is p ecoz po RIO: el 30.5% de los pacien es con ib osis g ado 2 p esen a on ambién adiode mi is g ado 2-3, mien as que ninguna pacien e sin ib osis p esen ó adiode mi is g ado 2-3 (p<0.001). El edema glandula de g ado 1 p ecoz esul ó ele ado, al y como se ha comen ado p e iamen e. Sin emba go, el edema c ónico de g ado 2 se dio únicamen e en pacien es RIO-boos (3.6%), esul ando simila al 2.4%[154]-3%[162] desc i o en la bibliog a ía. En cuan o a los po cen ajes de elangiec asia, hipe pigmen ación o e acción/a o ia, los esul ados en la bibliog a ía son a iables, p incipalmen e g ados le es; en es a se ie, esul a on in e io es a la mayo ía de los es udios (Tabla 39). El dolo c ónico imp esiona se supe io en aquellas pacien es RIO-boos , an o en apa ición como en g a edad. En es e abajo, únicamen e se die on casos g ado 2 en dicho g upo, es deci , aquel in e mi en e, sopo able sin p ecisa opioides, pe o egula . De o ma desc ip i a, los da os ecogidos de la bibliog a ía ambién imp esionan de mayo g a edad del dolo en aquellas pacien es a adas con RIO-boos en e a RIO exclusi a. En el análisis se descub e la p obable asociación di ec a del dolo g ado 1-2 con la adiode mi is po adio e apia ex e na g ado 2-3 (el 50% de las pacien es con dolo G1 y el 50% de las pacien es con dolo G2 p esen a on adiode mi is G2-3; 132 Tesis doc o al 2020 7. CONCLUSIONES José Ramón Oli e Guillén 7. Conclusiones 133 Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na: Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones 1. El uso de Radio e apia in aope a o ia en pacien es con cánce de mama en es adio p ecoz no ha p esen ado di e encias en los esul ados oncológicos de ecu encia local, me ás asis, mo alidad o supe i encia, en compa ación con el a amien o con encional empleando adio e apia ex e na. Sin emba go, es os esul ados deben se in e p e ados con cau ela po el meno iempo de seguimien o de las pacien es a adas con adio e apia in aope a o ia y el escaso núme o de e en os ocu idos. 2. Las pacien es con un meno o ecimien o de adiación adyu an e po mayo edad y mayo núme o de como bilidades asociadas, ep esen an un g upo de especial in e és en el que la adio e apia in aope a o ia puede juga un papel undamen al. 3. El g ado his ológico y la in asión lin o ascula se han mos ado supe io es en la coho e adio e apia ex e na, mien as que el Ki67 ha esul ado más ele ado en la coho e adio e apia in aope a o ia. La di icul ad en la ecogida de es os da os puede hace que es os esul ados no sean ep esen a i os. 4. Se ha iden i icado un mayo núme o de ci ugías oncoplás icas en la coho e adio e apia in aope a o ia, e lejando los bene icios de la combinación de ambas écnicas. La lin adenec omía axila inmedia a esul ó supe io en la coho e adio e apia ex e na, cla amen e in luenciada po la implan ación de los c i e ios ACOSOG Z0011 en el cen o. 5. En cuan o a la mo bilidad, la adio e apia in aope a o ia ha demos ado se una écnica segu a, sin di e encias en complicaciones g a es que equi iesen a amien o qui ú gico o in a enoso, asociando además meno adiode mi is g a e p ecoz. 5. La mayo dis ancia mínima en e balón aplicado y piel, además de un IMC ele ado, se elaciona on con meno adiode mi is. 6. El an ibió ico p o ilác ico no ep esen ó una p o ección en e a la apa ición de complicaciones. Su uso sis emá ico pod ía no es a indicado. 134 Tesis doc o al 2020 José Ramón Oli e Guillén 7. Conclusiones 135 Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na: Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones 8. ANEXOS 136 Tesis doc o al 2020 Anexo 1. Escalas empleadas pa a ecoge las complicaciones Common Te minology C i e ia o Ad e se E en s (CTCAE) e sion 4.0. G1 G2 G3 G4 G5 In ección In ección local con sín omas mode ados; a amien o o al In ección g a e; adeni is axila ; a amien o an ibió ico in a enoso, an i úngico o an i í ico Po encialmen e mo al, in e ención qui ú gica u gen e Mue e Hema oma Sín omas le es, no equie e in e ención E acuación mínimamen e in asi a o aspi ación T ans usión, in e ención adiológica, endoscópica o qui ú gica elec i a Po encialmen e mo al, in e ención qui ú gica u gen e Mue e Se oma Asin omá ico, obse ación clínica o diagnós ica; no equie e in e ención Sin omá ico; aspi ación simple Sin omá ico; d enaje adiológico o qui ú gico elec i o Fib osis Indu ación le e, pe mi e desliza la piel Indu ación mode ada, no pe mi e ―pellizca ‖ la piel Indu ación g a e, no pe mi e ―pellizca ‖, limi a el au ocuidado Gene alizada, a ec a la espi ación o alimen ación Mue e Dolo Le e Mode ado, limi a las ac i idades ins umen ales dia ias G a e, limi a el au ocuidado en las ac i idades dia ias Edema Localizado Mode ado, localizado, in e ención indicada, limi a ac i idades ins umen ales dia ias G a e, equie e in e ención, limi a el au ocuidado Fuen e: Na ional Ins i u es o Heal h. U.S. Depa men o heal h and human se ices. Disponible en: h ps://e s.nci.nih.go / p1/CTCAE/CTCAE_4.03_2010-06- 14_QuickRe e ence_5x7.pd [146] José Ramón Oli e Guillén 8. Anexos 137 Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na: Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones TOXICIDAD AGUDA (has a 6 meses de la inalización de la adio e apia) De ma i is G ado 0 G ado 1 G ado 2 G ado 3 G ado 4 Sin cambios. E i ema le e o so do, depilación, escamación seca, disminución de la sudo ación. E i ema b illan e, descamación húmeda pa cheada, edema mode ado. Descamación húmeda con luen e, edema impo an e. Ulce ación, hemo agia, nec osis. TOXICIDAD TARDÍA (6 meses después del in del a amien o) Toxicidad en la piel y ejido subcu áneo G ado 0 G ado 1 G ado 2 G ado 3 G ado 4 Ninguno A o ia le e, Cambios de pigmen ación, pé dida le e de cabello, lige a indu ación y pé dida de g asa subcu ánea. A o ia pa cheada, elangiec asia mode ada, pé dida o al de cabello, ib osis mode ada, con ac u a le e <10%. A o ia se e a, elangiec asia ma cada, indu ación se e a, pé dida de ejido subcu áneo, con ac u a >10% Ulce ación, nec osis. Fuen e: RTOG (Radia ion Oncology The apy G oup). RTOG/EORTC Acu e and La e Radia ion Mo bidi y Sco ing Schema. Disponible en: h p://www. og.o g[145] CRITERIOS DE TOXICIDAD ESCALA SOMA-LENT (La e e ec s o no mal issue-subjec i e, objec i e, managemen , and analy ic) Toxicidad mama G ado 1 G ado 2 G ado 3 G ado 4 Dolo Subje i o Ocasional y mínimo, hipe sensación y p u i o In e mi en e y sopo able Pe sis en e e in enso Re ac a io y muy dolo oso Cuidados Ocasional, sin na có icos Regula , sin na có icos Regula , con na có icos In e ención qui ú gica Edema Obje i o Asin omá ico Sin omá ico Dis unción secunda ia Cuidados In e ención médica In e ención qui ú gica/mas ec omía Fib osis/ Nec osis g asa Obje i o Inc emen o de la densidad poco palpable Inc emen o de la densidad sólido y de inido Densidad muy ma cada, e acción y i meza Telangiec asia Obje i o <1/cm2 1-4/cm2 >4/cm2 Lin edema b azo (ci cun e encia) Obje i o Inc emen o 2-4cm Inc emen o >4-6cm Inc emen o >6cm Inu ilidad del b azo, angiosa coma Cuidados Ele ación del b azo, medias elás icas Comp esión en ol en e, isio e apia in ensa In e ención qui ú gica/ampu ación Re acción/ a o ia Obje i o 10-25% >25-40% >40-75% Toda la mama Cuidados In e ención qui ú gica/mas ec omía Úlce a Obje i o Epide mal, ≤1cm2 De mal >1cm2 Subcu ánea Exposición de hueso o nec osis Cuidados In e ención médica In e ención qui ú gica, desb idamien o In e ención qui ú gica, mas ec omía Fuen e: NHS Founda ion. A he o e on o cance ca e, esea ch and educa ion ( e isado eb e o 2013). Disponible en: h p://www.ch is ie.nhs.uk/p o/dep s/clinonc/len _soma/ques ionnai es.aspx[147] 8. Anexos 138 Tesis doc o al 2020 Anexo 2. Cues iona io de ecogida de Da os epidemiológicos, clínicos y umo ales. CUESTIONARIO PACIENTES CANCER MAMA – RIO Código de iden i icación: ………………………….. Edad.................. Sexo.......... H/M................P o esión.................................................................... P ocedencia:................................  Ru al /  U bana. An eceden es pe sonales: Gineco- lógicos  Mena quía (edad) ……..  Menopausia (edad) ……..  Edad p ime hijo  Lac ancia ma e na  Te apia sus i u i a ( echa inicio)  Cánce mama p e io Médicos  Riesgo ASA  Ca diopa ía  HTA  Fib omialgia  Diabe es melli us  En e medades de colágeno / au oinmunes  Hábi os óxicos. - Fumado (< 10 cig/ día;  10-20 cig/día;  > 20 cig/día). - Alcohol ( < 40 g s/día;  40-90 g s/día;  > 90 g s/día).  Obesidad.  O as: An eceden es amilia es Edad p emenopáusica Edad pos menopáusica Cánce de Mama  P ime g ado:  P ime g ado:  Segundo g ado:  Segundo g ado: Cánce de O a io  P ime g ado:  P ime g ado:  Segundo g ado:  Segundo g ado: Explo ación: Peso (kg) IMC (Kg/m2): Talla (m2) Escala ECOG  0 (ac i idad no mal sin es icción)  1 (ac i idad es ingida. Deambula)  2 (incapacidad labo al. <50% del iempo encamado)  3 (capacidad es ingida pa a cuidados y aseo pe sonal.>50% iempo encamado)  4 (incapacidad o al. 100% del iempo encamado) PROCESO ASISTENCIAL (Fechas) Fecha Nº días De ección -------------------------------- 1ª Consul a/ Comi é BAG In e ención José Ramón Oli e Guillén 8. Anexos 139 Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na: Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones CARÁCTERÍSTICAS DEL TUMOR Localización Mama  De echa  Izquie da  Bila e al Cuad an e  CSE CSI  CII  CIE  Re oa eola  Cola axila Plano  An e io  Medio  Pos e io His ología Tipo his  CDI  CDIS  Lobulilla No ingham Di e enciación glandula : Pleomo ismo nuclea : asa Mi ó ica: To al: GRADO: Sco e: IHQ  RE:  RP:  He 2-neu:  CK 19:  CK5/6:  e-cadh:  p53:  Ki67: Tamaño Mamog á ico  0 – 9 mm 10-19mm  > 20mm Palpable  Sí  No A pón  Sí  No TRATAMIENTO. Fecha in e ención: ___________________ Ci ugía  P o ilaxis an ibió ica (especi ica ) …………………… Tipo in e ención  Conse ado a  Oncoplás ica Ampliación bo des  Sí  No  BSGC Nº ganglios: ……..  Nega i o  Mic ome ás asis  Mac ome ás asis  Nega i o  Mic ome ás asis  Mac ome ás asis  Lin adenec omía axila  Colocación placa p o ección Tamaño: Bo de dé mico mínimo in aope a o io: Balón:  3-4cm  4-5 cm  5-6 cm Volumen insu lación (cc) Tiempo qui ú gico (min) Ci ujanos RIO  Mono e apia  Re ue zo Dosis Tiempo i adiación (min) POSTOPERATORIO INMEDIATO Á ea pos qui ú gica  URPA  REA  UCI  An ibio e apia e apéu ica (especi ica ) Es ancia (nºdías in e ención – al a) ANATOMÍA PATOLÓGICA Tamaño (cm): ………………… Má genes qui ú gicos  Lib es  A ec os  In asión lin o ascula  In asión de ejido cu áneo o de asos de la de mis  O os hallazgos Es adio: …… T: ………… N: ………… REINTERVENCIÓN. Fecha _____________  Ampliación bo des 8. Anexos 140 Tesis doc o al 2020 ANEXO 3. CONSENTIMIENTOS INFORMADOS. José Ramón Oli e Guillén 8. Anexos 141 Radio e apia in aope a o ia en cánce de mama en es adio p ecoz en e a Radio e apia ex e na: Análisis obse acional de esul ados clínicos, umo ales, qui ú gicos, oncológicos y complicaciones