Factores asociados a la detección por los médicos de familia, de los episodios de depresión mayor en atención primaria: estudio de cohortes prospectivo

FACTORES ASOCIADOS A LA DETECCIÓN POR LOS MÉDICOS DE FAMILIA, DE LOS EPISODIOS DE DEPRESIÓN MAYOR EN ATENCIÓN PRIMARIA: ESTUDIO DE COHORTES PROSPECTIVO Desirée Navas Campaña Autora: Desirée Navas Campaña Directores: Dr. Juan Ángel Bellón Saameño Catedrático Antonio García Rodríguez Dra. Patricia Moreno Peral Departamento de Salud Pública y Psiquiatría Universidad de Málaga 2016 AUTOR: Desirée María Navas Campaña http://orcid.org/0000-0001-6469-1718 EDITA: Publicaciones y Divulgación Científica. Universidad de Málaga Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercialSinObraDerivada 4.0 Internacional: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/legalcode Cualquier parte de esta obra se puede reproducir sin autorización pero con el reconocimiento y atribución de los autores. No se puede hacer uso comercial de la obra y no se puede alterar, transformar o hacer obras derivadas. Esta Tesis Doctoral está depositada en el Repositorio Institucional de la Universidad de Málaga (RIUMA): riuma.uma.es TESIS DOCTORAL Factores asociados a la detección, por los médicos de familia, de los episodios de depresión mayor en atención primaria: estudio de cohortes prospectivo Presentada por: Desirée Navas Campaña Dirigida por: Dr. D. Juan Ángel Bellón Saameño, Catedrático D. Antonio García Rodríguez y la Dra. Dña. Patricia Moreno Peral Departamento de Salud Pública y Psiquiatría Facultad de Medicina Universidad de Málaga 2016 AGRADECIMIENTOS Quiero empezar dando mis agradecimientos a todos los participantes de este estudio. Todos los pacientes que ofrecieron su tiempo y los médicos de familia que crearon tiempo para poder atendernos: Gracias. Este estudio ha sido posible gracias a todos los investigadores del predictDEspaña que han puesto su trabajo, esfuerzo e ilusión en llevarlo a cabo. Quiero resaltar la labor de mis directores de tesis. A Antonio García, gracias por tu confianza en este trabajo. A Juan A. Bellón, muchas gracias por enseñarme a ver la realidad desde diferentes ángulos, por enseñarme a que no pare de hacerme preguntas sobre lo que estudio, y sobre todo…..por la pasión con la que transmites tu gusto por la ciencia. A mi otra directora Patricia Moreno Peral……….Patri no hay suficientes gracias en el diccionario que puedan transmitir lo que ha significado para mi trabajar contigo. Me ha encantado fusionar mi pensamiento narrativo con tu pensamiento práctico……., me has enseñado a simplificar mis complejidades……. Pero hay más…. Una de las cosas más importante que me llevo de esta tesis eres tú. Nunca olvidaré las madrugadas, ni las mañanas, ni las tardes de tesis contigo. Siempre estaré agradecida por tu implicación a todos los niveles. Gracias amiga…. me llevo mucho. A mis amigos-compis: Soni trabajar contigo ha sido más que un trabajo: gracias por tu cariño, tu inteligencia y tu apoyo inestimable. Tus cualidades me han ayudado mucho en este estudio que compartimos, y como sé que estas palabras te tensaran las cervicales junto con la mano del ratón del ordenador, te dejo por escrito que eres muy buena profesional, para que te tenses aún más. Pero no acabaré todavía sin dejar por escrito la gran calidad humana que tienes y que regalas al mundo….gracias. Maribel, tu rigurosidad y orden a la hora de trabajar han sido lecciones muy importantes para mí. Además, te quiero agradecer tu ayuda y tus continuos ánimos en todo momento. Santiago Galán y Alina Rigabert, gracias al trabajo he ganado dos buenos amigos como Estos agradecimientos serán largos... pues no pueden ser escasas las palabras para aquello que se valora (Marina N.C., 2013) vosotros. Santi, tu humor, astucia y alegría en todo lo que haces son de agradecer. Alina, ha sido una suerte encontrarte, gracias por tus risas, tu entusiasmo, tu cariño, tu apoyo, tu pensamiento analítico….y sobre todo por conectar. Los inicios: el GDI. Alberto Rodríguez no sabes la alegría que me da poder agradecerte por escrito tantas horas de SICOLENTE. Has sido, eres y serás un gran mentor. El aprendizaje que me llevo de ti es inmenso….y espero seguir aprendiendo de tus lecciones. La psicoterapia en tus manos es una gran ciencia con un buen futuro por delante, gracias por tus enseñanzas. A Alberto Moreno y Gabri Iglesias, aparte de los grandes momentos codificando que recuerdo con cariño: gracias Alberto M. por tus “E y R” que me han ayudado a entender mejor la “cosmovisión” de las personas, y gracias Gabri por tus “C y R” tan sencillas que llegan a todo el mundo, haces fácil lo complejo. A mis amigos de vida: Ro, Racol, Vero Choclán, Vero Quirós, Isa, Shakira, Amanda, Marina, Inma y José Guzmán. Me siento afortunada por vuestra amistad. Me habéis aguantado durante muchos…muchos días de “tesis”. Vuestros ánimos y mimos han sido inestimables. Gracias por vuestras risas, vuestro apoyo, por estar en los momentos buenos y no tan buenos, y sobre todo por “continuar en el camino”. A Shaki, Isa y Amanda especialmente quiero agradecerles sus consejos (que ni siquiera saben que me dieron, pero los atesoré como tal) …..a Amanda e Isa que ya vivieron sus tesis, vuestras enseñanzas sobre el proceso me han ayudado mucho. A Shaki que actualmente está trabajando en la suya, sus conocimientos me han ayudado en muchos momentos. A mi familia: Gracias Marina y Helena. Vuestra creatividad es una inspiración constante. Me encanta poder discutir con vosotras sobre todo, me encanta cuando nos enfadamos, porque cuando no os tengo cerca, recuerdo con añoranza nuestras disputas y debates por cualquier cosa. Me encanta que seáis mis hermanas: gracias por estar y ser. A J.Carlos P.R., un hermano más que me ha acompañado casi a lo largo de toda mi vida. Gracias por tu ayuda…, por tu inglés en mis malos momentos…por tu cariño, por tu apoyo continuo, por aguantar tanto de mí durante todos estos años y sobre todo por hacer algo tan difícil como es permanecer pase lo que pase (Come what may). A mis padres: María y Juan Miguel, dos libre-pensadores que siempre me empujan a que conozca nuevos retos. Gracias por tanto, a pesar de la distancia, no conozco lo que es estar lejos de vosotros. Mis pasos están hechos de vuestros pies. A Jorge N.E. y Pili E. gracias por estar siempre atentos a cómo voy, por preocuparos por mis preocupaciones y por todo vuestro cariño en todo momento. No puedo acabar este párrafo sin agradecer a mis abuelos y tios-abuelos: Agueda, Lolichi, Juan, María y Luís. Admiro profundamente el conocimiento de la vida que tenéis y que con tanto amor transmitís. A Alberto Zamanillo Díaz: No hay palabras que puedan expresarte mi agradecimiento…no las hay…los gracias que pueda darte se quedan bastante cortos. Estas en todas las páginas de este trabajo. Has hecho algo sin darte cuenta, tu fe en mí me ha dado fuerzas cuando las necesitaba. No has permitido que tenga ni un sólo día, en el que no crea en lo que hago. Gracias…..por levantarme cuando lo necesitaba, por tu ayuda incondicional, por estar días y días, y más días trabajando a mi lado…por tus ideas….por respetar las mías….por todo…por tanto…. Espero poder elevar a tu lado, este número de horas felices 25.566,9539 al infinito… La sencillez siempre es algo muy complejo... ÍNDICE I PRESENTACIÓN 1 PRIMERA PARTE: REVISIÓN TEÓRICA Capítulo 1. INTRODUCCIÓN A LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS 5 1.1. La tristeza. 5 1.2. Trastornos afectivos. 7 1.3. Clasificación del trastorno depresivo. 10 1.3.1. La depresión en la Clasificación CIE-10. 12 1.3.2. La depresión en la Clasificación DSM IV-TR y DSM 5. 14 Capítulo 2. LA DEPRESIÓN CÓMO PROBLEMA DE LA SALUD PÚBLICA 21 2.1. Magnitud y trascendencia de la depresión 21 2.1.1. Mortalidad. 23 2.1.2. Comorbilidad. 24 2.1.2.1. Comorbilidad de la depresión mayor con otros trastornos mentales. 24 2.1.2.2. Comorbilidad de la depresión mayor con problemas de salud física. 26 2.1.3. Costes económicos de la depresión. 27 Capítulo 3. LA DEPRESIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA 31 3.1. Magnitud y trascendencia de la depresión en atención primaria. 32 3.2. Presentación clínica de la depresión en atención primaria. 32 3.3. Tratamiento de la depresión en atención primaria. 38 41 49 Capítulo 4. DETECCIÓN DE LA DEPRESIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA 53 4.1. Concepto de detección de la depresión en atención primaria. 53 4.2. La dificultad para detectar depresión en AP. 55 55 63 65 4.3. Factores asociados a la no detección. 68 3.3.2. Incumplimiento de las Guías de práctica clínica de la depresión en AP. 3.3.1. Guías clínicas de la depresión en AP. 4.2.1. Cuánto se detecta la depresión en AP: sensibilidad y especificidad. 4.2.2. Infradiagnóstico y sobrediagnóstico. 4.2.3. Instrumentos que se pueden utilizar en AP para evaluar la depresión 1 PRESENTACIÓN 0 La Organización Mundial de la Salud (WHO, 2006) describe la salud como un “estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente como ausencia de afecciones o enfermedades” (WHO, 2011). Esta definición, se encuentra apoyada por el paradigma biopsicosocial de la salud (Engel, 1977), que señala tres áreas donde se asienta la salud de las personas: la parte biológica, la parte psicológica y el contexto social. Esta concepción de la salud, señala claramente como la salud mental, es parte integral de la salud de la persona. Los determinantes de la salud mental incluyen características, tales como la capacidad para gestionar nuestros pensamientos, emociones, comportamientos e interacciones con los demás y el entorno. Cuando las personas presentan problemas para manejar este tipo de características, es cuando puede aparecer algún problema relacionado con la salud mental (WHO, 2013). Las personas con trastornos mentales presentan tasas muy elevadas de discapacidad y mortalidad. Aquellas con depresión mayor tienen una probabilidad de muerte prematura entre un 40% y un 60% (WHO, 2013). Este problema de salud es considerado como uno de los más prevalentes e incidentes en población general (Paykel, Brugha, & Fryers, 2005). La prevalencia vida de la depresión mayor alcanza el 22% de media en el mundo (Kessler, et al 2007; Eaton, Martins, Bienvenu, Clarke y Alexandre, 2008), la prevalencia al año se sitúa a nivel internacional en un 5,4% (Steel et al., 2014), y la incidencia acumulada en un año en un 3% (Ferrari, et al., 2013). Por sí sola, la depresión representa un 4,4% de la carga mundial de morbilidad, y se encuentra entre las principales causas mundiales de discapacidad (un 12% del total de años vividos con discapacidad) (Üstün, Ayuso-Mateos,Charterji, Mathers y Murray, 2004). Las predicciones estimadas sobre la mortalidad y carga de enfermedad señalan, que la depresión se encontrará dentro de las tres principales causas de carga 2 de enfermedad a nivel mundial, convirtiéndose en la primera causa de discapacidad en el año 2030 (Mathers y Loncar, 2006). . Estas cifras señalan a la depresión mayor como problema de salud pública, que debe abordarse mediante estrategias integrales de promoción, prevención y tratamiento que impliquen a todos los servicios de salud (WHO, 2013). Según la Asociación Mundial de Psiquiatría (2005), la mayoría de los pacientes deprimidos acuden en primer lugar al médico de familia (Ayuso, et al., 1999). El servicio de atención primaria es el primer nivel asistencial donde acuden la mayoría de las personas cuando deciden que necesitan consultar algún problema referente a su salud y son atendidos en este primer nivel asistencial (Cuijpers, et al., 2009). Las cifras encontradas sobre prevalencia e incidencia de la depresión en atención primaria son superiores a las encontradas en otras poblaciones (Mitchell, Vaze y Rao, 2009; King, et al., 2013). Los pacientes con depresión realizan un uso de las consultas tres veces superior que el resto de pacientes que acuden a atención primaria (Blazer, et al., 1994; García-Huidobro, et al., 2012). La gestión sanitaria de este problema de salud, comienza con la detección del trastorno en atención primaria. Esta investigación ha consistido en desarrollar un modelo multivariante para identificar aquellas variables que se asocian a la detección de la depresión mayor por parte de los médicos de familia en atención primaria, a través de factores del paciente, del profesional, de la organización y de la interacción de los tres factores. Este trabajo es un estudio secundario que se enmarca dentro de los proyectos: 1) “Predicción de episodios de depresión en pacientes de atención primaria: evaluación de un perfil de riesgo (PredictD-España) (Bellón et al., 2008, 2011)” y 2) “Prediction of future episodes of depression in primary medical care: evaluation of a risk factor profile (PREDICT-EUROPE) (King et al., 2006). Las investigaciones han sido financiadas por la Comunidad Europea dentro del V Programa Marco, Iniciativa de Calidad de Vida (QL4-CT2002-00683), por el Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Sanidad y Consumo (PI04/1980; PI04/1771; PI04/2450; PI06/1442), por la 3 Consejería de Salud (05/403; 06/278; PI-0194/2007), por el Ministerio de Educación y Ciencia (SAF2006/07192), por la Red de Investigación en Atención Primaria “redIAPP” (RD06/0018), el “Grupo de Aragón” (RD06/0018/0020), el “Grupo de Baleares” (RD07/0018/0033), y el “Grupo SAMSERAP” (RD06/0018/0039). Además, ha obtenido el Premio Salud Investiga en la modalidad de “Salud Pública” (convocatoria 2012) de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Esta Tesis Doctoral se divide en dos partes. La primera de ellas aborda los antecedentes teóricos del estudio y consta de cuatro capítulos. El primero de ellos realiza una introducción a los trastornos depresivos, pasando por su descripción y clasificación en las principales entidades nosológicas. El segundo capítulo aborda los datos epidemiológicos de la depresión mayor, así como su comorbilidad y los costes asociados. En el tercer capítulo se aporta datos epidemiológicos del trastorno depresivo en población consultante de atención primaria, la presentación clínica y tratamiento de la depresión en este servicio asistencial, junto con las indicaciones de las guías de práctica clínica en atención primaria. El cuarto capítulo versa sobre la detección de la depresión en atención primaria, las dificultades asociadas a la detección y sobre factores del profesional, de la organización y del paciente que se encuentran asociados a la no detección del trastorno depresivo. La segunda parte de esta investigación corresponde a la parte empírica y está dividida en cinco capítulos. El capítulo quinto recoge la justificación, los objetivos que han dirigido la realización de este trabajo se describen en el capítulo sexto. La metodología de la investigación se detalla en el capítulo séptimo, describiendo el diseño, el ámbito del estudio, el proceso de selección de la muestra, las variables a estudiar, así como el análisis estadístico que se ha utilizado para el desarrollo del modelo multivariante. El capítulo octavo expone los resultados encontrados en este estudio. Por último, en el capítulo noveno, se discute la metodología utilizada y los resultados obtenidos junto con las implicaciones prácticas y las futuras líneas de investigación. A continuación en el capítulo diez se formulan las conclusiones principales de la presente tesis doctoral. 5 INTRODUCCIÓN A LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS 1 1.1. La tristeza. Las personas sentimos tristeza ante situaciones dolorosas o desagradables para nosotros o seres queridos. Describir la tristeza como emoción adaptativa ante circunstancias vitales o como síntoma de un trastorno depresivo, es difícil (Maj, 2010). Los estudios desde diferentes orientaciones psicológicas y desde el paradigma biopsicosocial de la salud (Engel, 1977), coinciden en que “la pérdida” (de un ser querido, de un trabajo, de las propias finanzas, la pérdida de autoestima, de las cogniciones positivas o de eventos positivos en la vida) es fundamental como causa de tristeza y de depresión (Kessler, 1997). El trastorno depresivo se encuentra definido como un estado en el que la persona sufre un ánimo de decaimiento, una pérdida agudizada del interés y de la capacidad de sentir placer o disfrutar (American Psychiatric Association, 2002 y 2013; World Health Organization, 1978 y 1992). Por otro lado, la tristeza se explica como un estado de ánimo que forma parte del espectro emocional de la persona. La relación entre ambos consiste en que la tristeza genera un estado de ánimo decaído, siendo uno de los síntomas principales de la depresión (Mouchet-Mages y Baylé, 2008). Las diferencias encontradas entre ambos estados, van encaminadas a cuando la persona reanuda los comportamientos asociados a la búsqueda de situaciones, emociones o cogniciones positivas, conocidos éstos como refuerzos positivos. Estos comportamientos, son más característicos de un estado de tristeza. Para un estado depresivo, sería más característico encontrarnos con la incapacidad recurrente de no poder acceder a esos comportamientos, emociones o cogniciones positivas que funcionarían como refuerzos positivos para la persona (Leventhal, 2008). A pesar de esta distinción, tanto la tristeza como la depresión se encuentran superpuestas en muchos de los comportamientos que caracterizan ambos estados. 6 La confusión existente entre la tristeza como un estado emocional normal y adaptativo o como síntoma de un trastorno depresivo, tiene consecuencias para la conceptualización, diagnóstico y tratamiento de la depresión (Leventhal, 2008). Esta dificultad provoca en los profesionales de la salud, la incertidumbre respecto a “qué es normal y qué es un trastorno” (Horwitz y Wakefield, 2008; Maj, 2010). Debido a la semejanza que emoción y síntoma provocan, se presenta un desafío conceptual para la medicina en general y para los médicos de atención primaria en particular (McPherson y Amstrong, 2012). Ya que éstos son el primer contacto que suelen tener los pacientes con los servicios de salud. Cuando se estudia la visión de la población respecto a ambos estados, los resultados muestran que la tristeza intensa en ausencia de cualquier evento vital desencadenador es comprendida como problema de salud mental. Por el contrario si la tristeza está asociada a un evento vital, es entendida como una emoción adaptativa que debe aparecer dentro de las circunstancias vitales (Durà-Vilà, Littlewood y Leavey, 2013). Esto pondría de relieve la importancia de tener en cuenta el contexto en el que ocurre la tristeza (Horwitz et al, 2008), ya que parece ser que en ausencia de un contexto apropiado, la población comprende dicha emoción como anormal y por consiguiente como patológica. Cuando se aborda la opinión de los médicos de atención primaria, los resultados encontrados van en una línea similar a los encontrados en la población. Encontrarse triste, según los médicos de familia, es una respuesta normal ante los estresores vitales y las circunstancias sociales (Lehti, Hammarstrom y Mattsson, 2009). Sólo cuando esta tristeza no pueden ser atribuidas a eventos vitales de los pacientes, es caracterizada por médicos de atención primaria como patológica (McPherson et al., 2012). Thomas-Maclean y Stoppard, (2004) plantearon que aunque la tristeza pueda ser entendida como una respuesta normal ante un evento vital o como síntoma patológico, la complejidad reside en abordar ambos estados más que en distinguirlos. Los médicos de familia se encuentran expuestos ante la posibilidad de abordar tanto la tristeza como el trastorno depresivo, a través de prescripciones sociales (el médico 7 indica actividades de ocio, deportivas o comunitarias) y farmacológicas (Dowrick, 2009). Estudios sobre tristeza y trastorno depresivo concluyen, que aunque dicha emoción pertenezca al cuadro clínico de la depresión, no se puede reducir el trastorno únicamente a la tristeza, ya que el diagnóstico de la depresión está formado por más síntomas (Mouchet-Mages et al., 2008). 1.2. Trastornos afectivos. Estar triste, fatigado, desganado, durmiendo y comiendo mal, con mal genio y con mucha dificultad para concentrarse es lo que se considera desde los estudios de Kraepelin en 1896 tener un “exceso en la afectividad”. Aunque con esta expresión dio nombre a los problemas relacionados con el estado de ánimo, también encabezó la concepción utilizada hasta la actualidad de clasificar y definir síntomas, hoy día conocida como clasificaciones nosológicas (Palm y Möller, 2011). Los trastornos afectivos o también conocimos como trastornos del estado de ánimo (en adelante se utilizarán ambas expresiones de forma indistinta) se componen por diferentes diagnósticos, los cuales pueden variar en función de la clasificación nosológica utilizada. A continuación se resumen los diagnósticos que componen los trastornos afectivos según CIE-9, CIE-10 (World Health Organization, 1978 y 1992), DSM-IV-TR y DSM-5 (American Psychiatric Associaton, 2000 y 2013): 1. episodios afectivos: episodio depresivo mayor (leve, moderado o grave), episodio maníaco, episodio hipomaníaco y episodio mixto (depresión y manía). 2. trastornos depresivos: trastorno depresivo mayor (único o recurrente: leve, moderado o grave), trastorno distímico, trastorno depresivo no especificado. 3. trastornos bipolares: con episodios maniacos, con episodios hipomaníacos, con episodios depresivos, con episodios mixtos, ciclotímicos y trastorno bipolar no especificado. 8 Las características clínicas que engloban los trastornos afectivos son: • síntomas emocionales: la tristeza es la emoción más destacada y característica de los trastornos del ánimo, se puede presentar intensa, recurrente, desesperanzada o melancólica. Otro de los síntomas más característicos es la anhedonia, la cual se explica como una desgana continua hacia la realización de actividades que anteriormente procuraban placer a la persona. También puede aparecer irritabilidad ocasionada por dicha anhedonia, cuando ésta se presenta de forma recurrente. Por otro lado, podemos encontrarnos también emociones de exaltación del estado de ánimo, característico en los casos de manía e hipomanía de los trastornos afectivos. En este caso, las personas presentan un exagerado nivel de interés con una respuesta incrementada ante los estímulos positivos, lo que se acompaña generalmente de un aumento en la realización de actividades placenteras sin considerar el riesgo que representan (Riedel, Heiby y Kopetskie, 2001). • síntomas cognitivos: estos síntomas están relacionados con los pensamientos negativos sobre uno mismo, los demás y el futuro (Hollon, 2010; Beck y Haigh 2014). Las personas realizan una valoración negativa sobre ellas mismas, sobre lo que los demás piensan de ella y sobre sus perspectivas de futuro. La memoria y la atención son dos áreas que también se ven afectadas. Las personas que sufren trastornos afectivos se quejan de no poder concentrarse bien cuando leen un libro o ven una película, lo que les lleva a desistir de la tarea. Sufren un enlentecimiento del pensamiento (bradipsiquia) que les suele provocar confusión. Por otro lado, aumentan la atención sobre sí mismos, chequeándose continuamente y focalizando su atención en los estímulos negativos que sienten o perciben. Referente a la memoria, los despistes y olvidos que anteriormente no eran frecuentes en ellos se hacen muy habituales (Street, Sheeran y Orbell, 1999). • síntomas conductuales y relacionales: suele ser característico que las personas que padecen problemas depresivos tengan una actividad motora muy escasa. Sufren un retardo motor caracterizado por una marcha lenta de sus movimientos. Dejan de hacer muchas actividades de su vida diaria: como pueden ser las 9 tareas del hogar, ir al supermercado, salir con sus allegados, incluso dejar el trabajo porque no se encuentran capaces de asistir. La relaciones sociales con sus familiares y amigos se ven deterioradas, ya que las actividades que antes realizaba con ellos van disminuyendo hasta ser muy escasas (Gilbert, 2006). • síntomas físicos: uno de los más comunes son los problemas relacionados con los patrones del sueño. Estos problemas pueden caracterizarse por un insomnio de inicio, despertares continuos en la noche o un despertar muy temprano en la mañana. A su vez, puede ir acompañado por una somnolencia diurna y en ocasiones por un exceso de somnolencia general tanto en la noche como en el día. Otros síntomas físicos que aparecen son la falta de apetito, la disminución del deseo sexual y el cansancio físico generalizado (Buchwald y Rudick-Davis, 1993). Estas características clínicas se convierten en síntomas de un trastorno afectivo cuando las personas que las sufren, lo hacen de forma severa, prolongada en el tiempo y más importante aún, cuando perciben que estos síntomas producen un deterioro funcional y social en sus vidas (Lewinsohn, Moerk y Klein, 2000; Kessing, 2007). Existe un gran abanico de teorías y modelos explicativos que arrojan luz sobre los problemas relacionados con el estado del ánimo. Podemos encontrarnos con teorías procedentes de un modelo biológico que relacionan una descompensación de los transmisores de la serotonina, noradrenalina y dopamina con la alteración del estado afectivo de la persona (National Institute of Mental Health, Depression, 2011). Los modelos psicológicos apuntan a teorías cognitivas, conductuales, emocionales y relacionales sobre el inicio y mantenimiento de los problemas del estado del ánimo (Street et al, 1999). Otros modelos explicativos tienen que ver con la categorización de teorías sociales y no sociales de los trastornos afectivos. Por un lado, las teorías no sociales afirman que los problemas depresivos se instauran en las personas cuando éstas no son capaces de controlar los eventos estresantes de su entorno. La idea general es que cuando las personas sufren altos niveles de estrés, ponen en marcha conductas de afrontamiento para controlar los eventos estresantes. Si estas conductas 16 funcional, preocupación mórbida con desvalorización, ideación suicida, síntomas psicóticos o retraso psicomotor. En el DSM-5 desaparece el epígrafe sobre los trastornos del estado del ánimo respecto a su versión anterior. Los trastornos depresivos son separados de los trastornos bipolares. Ya no pertenecen a la misma familia diagnóstica de “trastornos del estado del ánimo” sino que se encuentra en categorías diagnósticas diferentes, donde el trastorno bipolar y trastornos relacionados es una categoría per se y los trastornos depresivos son otra categoría. Dentro de la categoría de los trastornos depresivos como cambio novedoso respecto a la anterior versión DSM-IV-TR, nos encontramos nuevos diagnósticos como el “trastorno depresivo persistente”, el cual es el resultado de las categorías diagnósticas de depresión mayor crónica y de la distimia. Siguiendo con las novedades diagnósticas, se ha trasladado el “trastorno disfórico premenstrual” de un apéndice del DSM-IV-TR a la familia diagnóstica de los trastornos depresivos del DSM-5, convirtiéndose en un diagnóstico por sí mismo. En esta nueva versión del manual, se ha considerado también que un proceso de duelo no excluye el diagnóstico de depresión, apoyando la posibilidad de que el duelo y un trastorno depresivo pueden coocurrir a la vez (American Psychiatric Association, 2013). El diagnóstico de la depresión mayor en esta nueva versión sigue manteniendo como síntomas principales un estado de ánimo decaído, sentimiento de tristeza y pérdida de interés o sensación de placer en la realización de actividades que con anterioridad producían placer. La depresión mayor, según los criterios diagnósticos del DSM-5 son los siguientes (American Psychiatric Association, 2013): A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo período de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas es (1) estado de ánimo deprimido o (2) pérdida de interés o de placer. Nota: No incluir síntomas que se pueden atribuir claramente a otra afección médica. 17 1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se desprende de la información subjetiva (por ejemplo, se siente triste, vacío, sin esperanza) o de la observación por parte de otras personas (por ejemplo, se le ve lloroso). Nota: en niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable. 2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los días (como se desprende de la información subjetiva o de la observación). 3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (por ejemplo, una modificación de un 5% del peso corporal en un mes) o disminución o aumento del apetito casi todos los días. Nota: en los niños, considerar el fracaso para el aumento de peso esperado. 4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días. 5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por parte de otros, no simplemente la sensación subjetiva de inquietud o de enlentecimiento). 6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días. 7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser delirante) casi todos los días (no simplemente el auto-reproche o culpa por estar enfermo). 8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o parar tomar decisiones, casi todos los días (a partir de la información subjetiva o de la observación por parte de otras personas). 9. Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo. B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, labo- 18 ral u otras áreas importantes del funcionamiento. C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica. Nota: Los criterios A-C constituyen un episodio de depresión mayor. Nota: Las respuestas a una pérdida significativa (por ejemplo el duelo, ruina económica, pérdidas debidas a una catástrofe natural, una enfermedad o discapacidad grave) pueden incluir el sentimiento de tristeza intensa, rumiación acerca de la pérdida, insomnio, pérdida del apetito y pérdida de peso que figuran en el criterio A, y pueden simular un episodio depresivo. Aunque estos síntomas pueden ser comprensibles o considerarse apropiados a la pérdida, también se debería pensar atentamente en la presencia de un episodio de depresión mayor además de la respuesta normal a una pérdida significativa. Esta decisión requiere inevitablemente el criterio clínico basado en la historia del individuo y en las normas culturales para la expresión del malestar en el contexto de la pérdida. D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante, u otros trastornos especificados o no especificados del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco. Nota: Esta exclusión no se aplica si todos los episodios de tipo maníaco o hipomaníaco son inducidos por sustancias o se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de otra afección médica. 1.3.3. La depresión: semejanzas y diferencias diagnósticas en las clasificaciones nosológicas DSM y CIE. Los autores de ambas nosologías han desarrollado una convergencia de criterios entre los dos manuales diagnósticos para facilitar su uso. Tanto el DSM como la CIE describen los síntomas depresivos principales que deben suceder durante al menos dos semanas (American Psychiatric Association, 2002 y 2013; World Health Or- 19 ganization, 1978 y 1992): • La CIE define tres síntomas típicos de la depresión (ánimo depresivo, pérdida de interés y de la capacidad para disfrutar, y aumento de la fatigabilidad) dos de los cuales deben estar presentes para determinar un diagnóstico de episodio depresivo, o trastorno depresivo recurrente en el caso de que se dé más de un episodio. • Según el DSM, hay dos síntomas principales de depresión, estado de ánimo depresivo y anhedonia. Por lo menos uno de los dos debe estar presente para hacer un diagnóstico de depresión mayor. A parte de que ambas nosologías determinen estos síntomas principales como imprescindibles para que ocurra la depresión, también detallan lo siguiente: • La CIE utiliza una lista de 10 síntomas depresivos y divide el cuadro depresivo mayor en leve, moderado o grave. En el episodio leve deben estar presentes dos de los tres síntomas principales para el diagnóstico de depresión. En el episodio moderado deben estar presente 6 síntomas: 2 de los síntomas principales y 4 síntomas más. Para el episodio grave deben sumarse 8 síntomas: 3 de los cuales son los principales y los 5 restantes corresponden con los demás síntomas del cuadro diagnóstico. • El DSM utiliza una lista de 9 síntomas depresivos. El diagnóstico se establece con la presencia de al menos 5 de los síntomas, y uno de ellos debe ser uno de los síntomas principales (estado de ánimo depresivo o anhedonia). Aparte es necesario que los síntomas causen un deterioro en el funcionamiento de las áreas importantes de la persona (social, laboral, etc.). 21 LA DEPRESIÓN COMO PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA 2 2.1. Magnitud y trascendencia de la depresión. La depresión mayor provoca un gran impacto en las personas que la sufren y se ha convertido en un problema de salud muy extendido y con graves repercusiones para la población (World Health Organization, 2008). En un reciente meta-análisis estimaron a nivel internacional una prevalencia al año del 5,4% y una prevalencia vida del 9,6% (Steel et al., 2014). Bromet et al., (2011) en su estudio internacional, estimaron la prevalencia vida para países considerados de renta alta (Bélgica, Francia, Alemania, Israel, Italia, Japón, Países Bajos, Nueva Zelanda, España y Estados Unidos) del 14,6% y para países de renta media-baja (Sao Paulo-Brasil, Colombia, Pondicherry-India, Líbano, Méjico, Shenzen-China, Sur de África y Ucrania) del 11,1. Resultados de estudios anteriores, también a nivel internacional, hallaron proporciones más altas, alcanzado un 22 % para la prevalencia vida de la depresión mayor (Kessler et al., 2007; Eaton, Martins, Nestadt, Bienvenu, Clarke y Alexandre, 2008). En cuanto a estudios realizados en Estados Unidos, los resultados del National Comorbidity Survey Replication (NCS-R), mostraron una prevalencia al año del 8,3%, aumentando esta proporción al 10,4% en personas con edades comprendidas entre los 18 y 34 años. Con respecto a la prevalencia vida, ésta alcanzó el 19,2%, llegando hasta el 22,7% en personas con un rango de edad entre los 35-49 años (Kessler et al., 2010). En relación a Europa, el estudio ESEMeD realizado en 6 países europeos (Italia, España, Alemania, Holanda y Bélgica), ofrece una información detallada sobre la epidemiología de los trastornos mentales. Para el episodio depresivo mayor se estimó una prevalencia al año del 3,9%, y una prevalencia vida del 13% (ESEMeD/ MHEDEA 2000 Investigators, 2004). Siguiendo con los datos de este estudio, las estimaciones realizadas en España no fueron muy dispares a las obtenidas en Europa en 22 general, ya que la prevalencia al año se estimó en torno al 4% y la prevalencia vida alcanzó el 10,5% (Haro et al., 2006). Respecto a la incidencia de la depresión mayor, Ferrari et al. (2013) llevaron a cabo una revisión sistemática donde determinaron una incidencia anual del 3% a partir de 4 estudios realizados en Etiopia, Canadá y Estados Unidos. Datos de otra revisión sistemática (Waraich, Goldner, Somers y Hsu, 2004), aportaron una incidencia anual de la depresión mayor del 2,9% a partir también de 4 estudios, en este caso realizados en Noruega, Rusia, Estados Unidos y Canadá. Debido a la prevalencia de la depresión, se ha estudiado la carga de enfermedad que general. En la década de los años noventa, la Organización Mundial de la Salud llevó a cabo el estudio Global Burden of Disease (GBD). Esta investigación tenía como prioridad proporcionar un conjunto de medidas que facilitasen información relevante sobre las enfermedades, tanto mortales como no mortales. La importancia de este estudio recayó, en que al utilizar como indicador los años de vida ajustados por discapacidad, en vez de ajustados por la mortalidad, los trastornos mentales puntuaron en carga de enfermedad tanto como aquellas enfermedades relacionadas con problemas cardiovasculares. Este estudio situó a la depresión, teniendo en cuenta solamente los años vividos con discapacidad, como una de las principales causas de discapacidad con respecto a las demás enfermedades a nivel mundial (Murray y Lopez, 1996). Üstün et al., (2004) replicaron las estimaciones del GBD para la depresión obteniendo resultados muy similares a los encontrados en 1990. En este estudio se concluyó que la depresión es la cuarta causa de carga de enfermedad en relación a todas las enfermedades a nivel mundial, representando el 4,4% del total de la discapacidad generada (disabylity ajustment by life years: DALYs, o AVAD: años de vida ajustados por discapacidad), y el 12,1% del total de los años vividos con discapacidad (years lived with disability: YLDs o AVD: años vividos con discapacidad). En Europa, la depresión se situó como la tercera causa de carga de enfermedad, sien- 23 do responsable del 6% del total de la discapacidad generada (Paykel, Bruga y Fryers, 2005). Existen estimaciones a nivel mundial de lo que la depresión supondrá como problema de salud en el futuro. Para el año 2020 encontramos problemas como la cardiopatía isquémica, la depresión mayor, los accidentes de tráficos, las enfermedades cerebrovasculares, las infecciones respiratorias y el VIH, como las principales causas de carga de enfermedad a nivel global, siendo en este caso la depresión la segunda causa de discapacidad (Murray y López, 1997). La OMS, también se unió a conocer las predicciones sobre mortalidad y carga de enfermedad de los problemas de salud para las personas en el año 2030. Entre otros resultados, hallaron que la depresión se encontrará dentro de las tres principales causas de carga de enfermedad a nivel mundial, convirtiéndose en la primera causa de discapacidad para el año 2030 (Mathers y Loncar, 2006). 2.1.1. Mortalidad. Sufrir un trastorno de salud mental es el determinante más importante para la ideación e intención de suicidio. De todos los problemas referentes a la salud mental, la depresión es el trastorno que presenta un mayor riesgo asociado a la ideación o intención de suicidarse (Gabilondo et al., 2007; Hawton, Casañas, Comabella, Haw y Saunders, 2013). Entre el 60% y 70% de los pacientes con depresión, presentan ideas suicidas (Möller, 2003). El cálculo realizado para el riesgo atribuible a la tentativa de suicidio es de un 28% para la depresión mayor. Siendo este porcentaje uno de los más elevados en comparación con otros problemas de salud mental (Bernal et al., 2007). Con respecto a la conducta suicida, los datos apuntan a que desde un 60% (Marquet, Bartelds, Kerkhof, Schellevis y Van der Zee, 2005) hasta un 80% de los suicidios son cometidos por personas deprimidas (Neeleman, 2001) La proporción de suicidios consumados es mayor en los trastornos depresivos que en la población 24 general (Undurraga, Baldessarini, Valenti, Pacchiarotti y Vieta, 2012; Tondo, Issacsson y Baldessarini, 2003). Las personas deprimidas son más propensas a morir (por cualquier causa) que aquellas que no lo están (Cuijpers, Vogelzangs, Twisk, Kleiboer, Li y Penninx, 2014). 2.1.2. Comorbilidad. La comorbilidad de la depresión mayor con otros problemas de salud es conocida y esta descrita en numerosos estudios. La depresión mayor puede coocurrir tanto con otros problemas de salud mental como con problemas de salud física. 2.1.2.1. Comorbilidad de la depresión mayor con otros trastornos mentales. La depresión mayor es comórbida con otros problemas de salud mental hasta en un 60% de los casos (de Graaf, Bijl, Smit, Vollebergh y Spijker, 2002). El estudio ESEMeD, encontró que el 53% de las personas que padecían depresión cumplían criterios diagnósticos de otros trastornos de salud mental (ESEMeD/MHEDEA 2000 Investigators, 2004) y más específicamente en España, el 55,8% de deprimidos presentaron otros problemas de salud mental (Gabilondo et al., 2010). La comorbilidad de la depresión con los trastornos de ansiedad es la más común. Existen números estudios que aportan resultados sobre la coocurrencia de los trastornos depresivos y los trastornos de ansiedad (Andrews, Slade y Issakidis, 2002; Belzer y Schneier, 2004). De Graaf et al., en 2002 concluyó que el 54,3% de los pacientes que padecían depresión sufrían además un trastorno de ansiedad. Cifras algo más elevadas se hallaron en el estudio NESDA, en el que se encontró que el 67% de las personas que presentaban depresión también padecían un trastorno de ansiedad. Más concretamente encontraron que el 76% de personas deprimidas padecían un trastorno de ansiedad generalizada, el 65% presentaban un trastorno de pánico con o sin agorafobia, el 63% tenían también fobia social y el 51% sufrían agorafobia 25 sin trastorno de pánico (Lamers et al., 2011). Según el estudio ESEMED, el trastorno de ansiedad comórbido con la depresión más frecuente es el trastorno de ansiedad generalizada, a éste le ha seguido el trastorno de pánico, la agorafobia, y por último, el trastorno por estrés post-traumático (ESEMeD/MHEDEA 2000 Investigators, 2004). En España, la comorbilidad de la depresión con algún otro trastorno de ansiedad se ha situado en el 42,2%. Más concretamente, la comorbilidad con el trastorno de ansiedad generalizada ha representado el 15% de los casos, seguido de un 14,4% para la comorbilidad con la fobia específica y de un 9% para aquellos que cumplían criterios diagnósticos para depresión mayor y trastorno de pánico (Gabilondo et al., 2010). Respecto a la comorbilidad de la depresión con otros problemas de salud mental que no pertenecen a los trastornos de ansiedad, nos encontramos que las personas con depresión mayor tienen más probabilidad de tener también un trastorno por abuso de sustancias. De Graaf et al., (2002) estimaron que el 16,7% de las personas que padecen depresión muestran comorbilidad con algún trastorno por abuso de sustancias. El riesgo de padecer un consumo dañino de alcohol o una dependencia alcohólica es dos veces mayor en personas con depresión (Currie et al., 2005). Sobre la comorbilidad con el consumo de drogas, es cuatro veces más probable que una persona con depresión tenga también un trastorno por abuso de drogas que la población que no sufre depresión (Currie et al., 2005). En una investigación publicada en 2005 por Davis et al., se encontró que el 28% de las personas con depresión mayor, presentaron además un trastorno por abuso de sustancias. Dentro de este porcentaje detallaron lo siguiente: el 66% de pacientes deprimidos eran comórbidos con un trastorno por abuso de alcohol, en el 16% de los casos la depresión coocurría con un trastorno por abuso de drogas (no legales) y el 18% de los pacientes con depresión mayor presentaban tanto un trastorno por abuso de alcohol como de drogas. Además, detallaron que la prevalencia para la depresión mayor y el trastorno por abuso de sustancias, estuvo comprendida entre el 8,6% y el 25%. 32 3.2. Presentación clínica de la depresión en atención primaria Los síntomas depresivos de los pacientes que acuden a atención primaria no se manifiestan de la misma forma que los síntomas de los pacientes que van a las consulta de salud mental. Con frecuencia, las personas no comunican a sus médicos de familia síntomas psicológicos, sino que manifiestan síntomas físicos o somáticos que enmascaran un problema de salud mental (Aragonés, Labad, Pinol, Lucena y Alonso, 2005). El motivo principal por el que los pacientes con depresión acuden a las consultas de AP, suele ser otro tipo de problema de salud. Concretamente, el 72,2% informan de otro tipo de síntomas y sólo el 25,8% indican síntomas depresivos (Libro Blanco de la Depresión, 1997). En muchos casos, este enmascaramiento de los síntomas depresivos puede ser explicado porque el médico de familia necesita hacer una exploración más amplia de la persona para descartar otras patologías, lo que conlleva preguntar con más frecuencia sobre problemas físicos al paciente (Libro Blanco de la Depresión, 1997). Los pacientes de AP con depresión mayor, suelen informar de problemas en el trabajo, con sus relaciones interpersonales, alteraciones del sueño, dificultad para realizar actividades cotidianas, problemas para concentrarse en tareas sencillas y fatiga la mayor parte del tiempo. Siendo esta última, una de las más comunes en AP. Se ha estimado que el 36% de los pacientes que informan de fatiga crónica (esta debe ocurrir al menos durante un mes y en este período debe estar presente al menos la mitad del tiempo) están padeciendo un trastorno del estado del ánimo (Fuller-Thomson y Nimigon, 2008). Existen entidades nosológicas que describen la presentación clínica de la depresión mayor en atención primaria. La clasificación CIAP (Clasificación Internacional de la Atención Primaria, 1990; conocida en inglés como International Classification of Primary Care in the European Community-ICPC) está desarrollada por la WONCA (Organización Mundial de los Médicos de Familia) y construida exclusivamente para AP. Esta clasificación se encuentra en su segunda edición CIAP-2 (CIAP-2, 33 1999; ICPC-2, 1998) y aborda tres áreas importantes de la consulta médico-paciente: el motivo de la consulta, el problema atendido y el proceso de atención. Está compuesta por 17 capítulos, y presenta uno para problemas psicológicos. En este capítulo están recogidos 44 códigos diagnósticos que ayudan a los médicos de familia a identificar los diferentes problemas de salud mental, entre ellos se encuentra el código P76 que representa a los trastornos depresivos (CIAP-2, 1999). La CIE-10 en su quinto capítulo ofrece las “pautas diagnósticas y de actuación ante los trastornos mentales en atención primaria”. Este capítulo se conoce como CIE-10-AP y consta de 3 herramientas: a) la primera es un índice de síntomas que conduce al médico de familia a los diagnósticos; b) la segunda es un organigrama que muestra una secuencia de decisiones; c) la tercera es un sistema de 25 fichas, cada una de ellas correspondiente a una categoría diagnóstica, donde se describe la presentación de síntomas y las pautas de actuación (CIE-10, 1996). El DSM-IV también tiene una clasificación nosológica para los trastornos mentales en atención primaria: DSM-IV-AP (1997). Esta clasificación, mediante un árbol de decisión compuesto por 14 pasos, va guiando al médico de familia hacia un algoritmo específico relacionado con algún problema de salud mental (figura 1). 34 35 Figura 1. Algoritmo general de decisión para los problemas de salud mental. Extraído del DSMIV-AP (1997). 36 Como se puede observar en el algoritmo general mostrado en la figura 1, en el paso 3, si el médico identifica un estado de ánimo depresivo, tristeza, disminución de interés e incapacidad para sentir placer en el paciente, debe pasar al algoritmo del estado de ánimo depresivo. Este algoritmo está compuesto por 7 pasos y pretende ayudar al médico de familia a que identifique algún trastorno del estado de ánimo, entre ellos la depresión mayor (DSM-IV-AP, 1997). En la figura 2 se muestra el algoritmo específico para los trastornos del estado del ánimo. 37 Figura 2. Algoritmo de decisión para los trastornos del estado del ánimo. Extraído del DSM-IVAP (1997). 38 3.3. Tratamiento de la depresión en atención primaria. La atención primaria es el primer nivel asistencial donde en teoría, acuden las personas cuando deciden que necesitan consultar algún problema referente a su salud (Casas Patiño, Rodríguez Torres, Isaac Casas Patiño, 2013; Starfield, 2002). El médico de familia se convierte en el primer filtro y contacto que tienen los pacientes con los servicios de salud. Es el encargado de detectar y tratar, o de detectar y derivar a los pacientes en función de los problemas de salud que presenten. Al ser la depresión uno de los trastornos por los que más se consulta en atención primaria (Ormel et al., 1990), los médicos de familia se pueden plantear un plan de actuación a la hora de tratar la depresión. Concretamente, las variables que más frecuentemente tienen en cuenta los médicos de familia a la hora de tratar la depresión son las siguientes: la gravedad de los síntomas, su persistencia, intervenciones o tratamientos previos, variables sociodemográficas del individuo, afección de los síntomas en la funcionalidad cotidiana de la persona y preferencias del paciente en el tratamiento, entre otras (NZGG, 2008). El Libro Blanco de la Depresión (1997) señala las pautas de actuación más frecuentes de los médicos de familia en el tratamiento de la depresión. El tratamiento con psicofármacos es la prescripción más frecuente. En segundo lugar, la derivación a salud mental. En tercer lugar, nos encontramos con los consejos dados por los médicos de familia sobre cómo afrontar el trastorno depresivo. La cuarta pauta describe la prescripción de psicoterapia. Y por último y menos frecuente, en quinto lugar, el libro blanco describe que informar sobre pautas de vida es la opción menos empleada por los médicos de familia. Martín-Agueda et al., 2007 señala que los médicos de familias prescriben el tratamiento farmacológico en un 98,3% de los casos de depresión mayor y la prescripción de psicoterapia en un 44,6 % de los casos. Respecto a los fármacos antide- 39 presivos más prescritos por los médicos de AP, se encuentra la paroxetina (prescrita en un 33% de los casos) y la fluoxetina (prescrita en un 30% de los casos) (Pinto-Meza et al., 2008). La guía de práctica clínica NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence, 2004; más adelante se describirán las guías de práctica clínica en detalle) señala que las variables más comunes a valorar en el tratamiento de la depresión, tanto en AP como en atención especializada, son la gravedad de los síntomas y su persistencia. Respecto a las indicaciones específicas para el tratamiento de la depresión en AP describe lo siguiente: • Si la depresión se presenta con una gravedad leve, el uso de antidepresivos estaría desaconsejado a no ser que el paciente lo solicitase y contase con una historia previa de depresiones. Aconsejar una buena higiene del sueño, ejercicio físico, realizar algún programa de autoayuda y una psicoterapia cognitivo-conductual online, son indicaciones pertinentes en AP. Por otro lado, respecto a las intervenciones psicológicas, se recomienda una psicoterapia de orientación cognitivo-conductual con una duración de entre 6 y 8 sesiones repartidas en 3 meses. • Cuando se trata de una depresión moderada o grave, la primera terapia de elección sería el tratamiento farmacológico. Los fármacos que tienen un grado de evidencia alta según la NICE (2004), serían los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS). No se descartaría el uso de otro tipo de antidepresivos, como los tricíclicos, siempre y cuando estén bajo la supervisión de un psiquiatra. El tratamiento farmacológico se debe ofrecer antes de empezar cualquier tipo de tratamiento psicológico. Además, en el caso de una depresión moderada o grave, se puede optar tanto por una psicoterapia cognitivo-conductual como por la psicoterapia interpersonal (NICE 2004 y 2009). El número de sesiones en este caso sería de entre 16 y 20 repartidas de 6 a 9 meses. Se ha de 40 señalar también, que una vez se le indique al paciente el tratamiento a seguir, éste puede elegir no recibir ningún tipo de tratamiento. En este caso, se debe respetar su decisión y darle cita en 2 semanas para realizar un seguimiento de los síntomas depresivos (NICE, 2004). García-Herrera Pérez Bryan et al. (2011) en su guía de práctica clínica del tratamiento de la depresión en atención primaria, presenta las siguientes recomendaciones para los médicos de familia: a. Proporcionar apoyo activo al paciente que padece depresión: • promoviendo una relación de colaboración médico-paciente, ya que esta relación es un buen predictor del resultado de la terapia tanto farmacológica como psicológica (Van os et al., 2005). • explicar al paciente en qué consiste el trastorno depresivo, informando qué es y las opciones de tratamientos existentes. • acordar con el paciente las tareas y los objetivos del tratamiento, teniendo en cuenta las necesidades y recursos del paciente y su familia (NZGG, 2008). B. Autocuidados y educación: • el médico de familia puede educar al paciente en estrategias y habilidades de autocuidados para su mejora de los síntomas depresivos. • animar al paciente a que incorpore en su vida más actividad física, cualquier tipo de ejercicio con el que disfrute. • incentivarle a aumentar actividades programadas placenteras. Ya que pro- 41 gramar actividades placenteras produce una mejoría en los síntomas depresivos (Cuijpers, Smit y Van Straten, 2007). • recomendar una dieta equilibrada. • animar a los pacientes a llevar un registro diario como ayuda para el autocontrol de sus síntomas y modificaciones en su estilo de vida. c. Prescribir e informar de cómo conseguir una correcta higiene del sueño. d. Derivar a otros servicios de apoyo. Si el trastorno está asociado a un acontecimiento vital específico se puede considerar derivar a recursos psicosociales de la comunidad, como por ejemplo grupos para el tratamiento del duelo, servicios de orientación laboral, etc. Para ello el médico familia debe poseer una guía de recursos sociales de su zona (NICE, 2009). A pesar del amplio abanico existente de tratamientos empíricamente eficaces, menos de la mitad de las personas (45,8%), reciben un tratamiento adecuado, independientemente del sector sanitario donde lo reciban (Fernández et al., 2007). Cuando se apunta específicamente a atención primaria, los porcentajes de adecuación del tratamiento de la depresión oscilan entre el 21% y el 63% (Fernández et al, 2010). 3.3.1. Guías clínicas de la depresión en AP. Las guías de práctica clínica basadas en la evidencia (en adelante nombradas: GPC) tienen su auge desde que en 1993 la AHCPR: Agency for Health Care Policy and Research (Agencia para el cuidado de la salud y la investigación, conocida hoy día por las siglas AHRQ: Agency for Healthcare Research and Quality) publicase una serie de 19 GPC para diferentes problemas de salud, entre las cuales se encontraba una GPC para la depresión en atención primaria. El desarrollo de estos instrumentos tiene como objetivo mejorar los servicios de salud, proporcionando directrices para los 48 la población diana y que demuestren consistencia global en los resultados, o evidencia extrapolada de estudios de nivel 2++. • Evidencia de nivel 3 ó 4, o evidencia extrapolada de estudios de nivel 2+. Como tercera categoría se encuentra un único punto que se señala cuando la recomendación se basa en estudios cualitativos relevantes y de calidad. Como cuarta y última categoría se encuentra el punto denominado “buena práctica clínica” que hace referencia a recomendaciones basadas en la experiencia clínica y en el consenso del equipo redactor de esta GPC. En Málaga, la Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental del Hospital Regional Universitario Carlos Haya y el Distrito Sanitario de Atención Primaria desarrollaron en 2011 la GPC “Tratamiento de la depresión en Atención Primaria” (García-Herrera Pérez Bryan et al., 2011). Esta guía, se asienta sobre la premisa de que AP constituye un espacio idóneo para el abordaje de la depresión, ya que es el primer nivel asistencial donde debe darse respuesta a la mayoría de las necesidades de la atención de la salud mental. Describen al médico de familia como el proveedor ideal para identificar y tratar la depresión en fase temprana. Esta guía, cubre la detección y tratamiento del episodio de depresión leve-moderado, y aborda la depresión menor y menor persistente (incluyendo distimia). A diferencia de las demás guías comentadas, no trata el episodio depresivo grave, pero sí el seguimiento y los criterios de derivación del paciente con depresión grave. Por otro lado, da cabida a la depresión en situaciones específicas (como las enfermedades crónicas) y aborda la depresión en personas mayores. Esta GPC se basa en “el modelo de atención por pasos”. Se empieza utilizando la intervención más eficaz y menos intrusiva para el paciente, y si la persona no se beneficia de ella o la rechaza, en los siguientes pasos, se deben ir ofreciendo otras intervenciones. Sobre las opciones de tratamiento farmacológico, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina siguen siendo también en 49 esta GPC, tratamiento de primera elección en su forma genérica, salvo que existan interacciones con otros medicamentos. Respecto al tratamiento psicológico, las recomendaciones van dirigidas hacia la terapia cognitivo-conductual individual y el mindfulness basado en la terapia cognitivo-conductual. Los niveles de evidencia y sus grados de recomendación están adaptados en su totalidad al modelo de recomendación establecido por la NICE. 3.3.2. Incumplimiento de las Guías de práctica clínica de la depresión en AP. Las GPC son herramientas a disposición del personal sanitario. Tienen la intención de ofrecer a los pacientes una asistencia de calidad basada en la evidencia científica. A pesar de que las GPC se plantean como un instrumento útil en el contexto sanitario, su impacto en la práctica clínica es ampliamente variable (Grimshaw et al., 2004). Se han descrito una serie de barreras asociadas al uso de las GPC, éstas hacen referencia a la organización del contexto sanitario, a factores del médico, a factores del paciente y a la calidad del instrumento (Stewart et al., 2003). En una revisión sistemática de estudios cualitativos donde se abordaron las aptitudes de los médicos de familia respecto a las recomendaciones de las GPC (Carlsen et al., 2007), se encontraron las siguientes barreras a la hora de aplicarlas: • Los médicos de familia muestran incredulidad o desconfianza a los resultados de los ensayos clínicos aleatorizados como una de las mejores fuentes de información. • Le dan prioridad a su experiencia propia. • Consideran más importante fomentar la relación médico paciente que seguir las instrucciones de una GPC. • Se siente más seguros haciendo más pruebas diagnósticas que las indicadas por 50 las GPC, para asegurarse así que no han olvidado nada importante. • La atención interdisciplinar como recomiendan las GPC para la depresión, les cuesta llevarla a cabo por aspectos prácticos y organizacionales de su rutina laboral; como son la falta de tiempo, falta de recursos o habilidades con los nuevos procedimientos, y dificultad para acceder a otros profesionales. • El formato de las GPC no les resulta fácil de seguir. Según esta síntesis de estudios cualitativos (Carlsen et al., 2007), las GPC de tipo prescriptivos, es decir, aquellas que animan a utilizar las nuevas intervenciones o actitudes diagnósticas o terapéuticas, serían mejor recibidas por el médico de familia que las GPC de tipo restrictivo o indicando prohibiciones en las recomendaciones. Atienza, Bañeres y Gracia, (2012) recogen las principales barreras encontradas en la literatura científica en el seguimiento e implantación de las recomendaciones de las GPC. Estas dificultades son las siguientes: A) se cuestiona la validez externa de las GPC, B) los médicos encuentran cierta rigidez y dificultad para aplicar las recomendaciones a los pacientes, C) los clínicos consideran que puede hacer peligrar la relación médico-paciente, D) la consideran una fuente de litigios y acciones disciplinarias, E) pueden afectar a la responsabilidad del profesional sobre el paciente, F) los médicos perciben una escasez de tiempo, falta de recursos y habilidades para poner en marcha las recomendaciones, G) los profesionales de la salud consideran que las guías deben ser cortas y sencillas, con folletos informativos que puedan darles a los pacientes, H) presentan una actitud negativa hacia las guías de tipo prohibitivo o restrictivo y hacia aquellas desarrolladas por instituciones gubernamentales, y por último, I) los clínicos temen el papel de la industria farmacéutica en la elaboración de las GPC y a que en sus recomendaciones prevalezcan los motivos económicos sobre los clínicos. 51 Kendrick (2000) hizo una descripción de los motivos por los que los médicos de familia no siguen las indicaciones de las GPC sobre depresión. El primero de ellos, fue que el diagnóstico de depresión en AP no es fácil de realizar. En segundo lugar, los médicos de familia dudan de las recomendaciones que no tienen en cuenta la causa de los síntomas depresivos. Y en tercer lugar, aunque los médicos reconozcan la depresión y consideren apropiado el tratamiento indicado en las GPC, los pacientes a menudo son reacios a aceptar la prescripción farmacológica. En una investigación cualitativa realizada por Fernández et al., (2010) se estudiaron las opiniones de los médicos de familia, psicólogos y psiquiatras sobre las GPC en general y específicamente sobre las GPC para la depresión. Los médicos de familia refieren una falta de objetividad en las recomendaciones de expertos. Conocer quien ha elaborado la GPC, les da confianza en su uso. Otra dificultad que señalan, es la percepción de que las GPC se mueven por motivos económicos. Tanto médicos de familia como profesionales de la salud mental opinaron que las GPC no reflejan las necesidades individuales de los pacientes. También apuntaron que las recomendaciones pueden entrar en conflicto con la experiencia personal que tengan con el paciente. Además, señalaron que las guías no tienen en cuenta el contexto real, basándose en situaciones ideales. Por último, perciben que las GPC son complejas de seguir. La OMS (World Health Organization, 2004) recomienda estudiar y conocer las percepciones de los profesionales a nivel local sobre las GPC, con el objetivo de mejorar el cumplimiento de sus indicaciones y el reconocimiento y manejo de los problemas de salud. 53 DETECCIÓN DE LA DEPRESIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA 4 4.1. Concepto de detección de la depresión en atención primaria. El médico de familia, debido a su especialidad, ejerce una disciplina que se encarga de mantener la salud de la persona, estudiándola de forma global (Abril-Collado y Cuba-Fuentes, 2013). Uno de sus objetivos en consulta es identificar cuadros sintomáticos que correspondan a algún problema de salud. El primer momento asistencial para aquellas personas con depresión, corresponde con el reconocimiento de la misma. Este primer paso va a determinar la calidad asistencial prestada, ya que identificar el problema, determinará las medidas terapéuticas a tener en cuenta con el paciente. Bushnell et al. (2004) describieron varios niveles de reconocimiento que realiza el médico de familia de los problemas psicológicos en los pacientes: a) reconocimiento del algún síntoma psicológico, b) reconocimiento de algún problema psicológico clínicamente significativo y c) diagnóstico explícito. Los datos que encontraron para la depresión nos muestran lo siguiente: • los médicos de familia detectan un 73% de algún síntoma referente al trastorno depresivo. • detectan un 49,6 % de algún problema psicológico que ellos consideren clínicamente significativo referido a la depresión. • diagnostican un 42,5% de trastornos depresivos, que al compararlos con una entrevista diagnóstica, el porcentaje de diagnosticados correctamente es de un 38,4%. 54 Siguiendo la información del libro blanco de la depresión (1997), las herramientas diagnósticas más utilizadas por los médicos de familia para detectar depresión, son la entrevista y la valoración de la sintomatología del paciente (tabla 2). Martín-Águeda, et al. (2005a y 2007) describen que la detección de la depresión por parte de los médicos de familia consiste principalmente en utilizar la entrevista clínica (en un 90% de los casos) y en realizar una valoración de la sintomatología presentada por el paciente (en un 89% de los casos). Los médicos de familia tienen más facilidad para identificar los síntomas de estado de ánimo triste, decaído, con angustia, llanto, amargura; concretamente, estos síntomas los reconocen en un 75,6% de los casos. Sin embargo, cuando se trata de identificar síntomas tales como la disminución de vitalidad, apatía, baja energía, astenia e inhibición, el porcentaje de reconocimiento disminuye a un 48,7% de los casos. Para los demás síntomas característicos del trastorno depresivo, la proporción de detección es la siguiente (Martín-Águeda et al., 2005b): • anhedonia, con un reconocimiento del 36,1% de los casos. • ansiedad, con un reconocimiento del 15,1% de los casos. • trastornos del apetito, con un 13,4% de los casos. Instrumento que se emplean en el diagnóstico de pacientes depresivos % uso de instrumentos Dialogo/entrevista 96,0 Valoración de la sintomatología 86,1 Hablar con los familiares 28,0 Escalas psicométricas 6,7 Cuestionarios de diagnóstico 5,2 Tabla 2. Uso de instrumentos por parte de los médicos de familia para detectar depresión (Libro blanco de la depresión, 1997) 55 • ideas de suicidio, con un 7,1% de los casos. • sentimientos de inutilidad, con un 4,6% de los casos. • falta de concentración, con un 3,4% de los casos. Henriques et al. (2009) analizaron también la habilidad que tenían los médicos de familia para reconocer cada uno de los síntomas depresivos en la entrevista. Los síntomas que menos se detectaron fueron: los problemas de concentración (61,8%), cambios en el apetito y/o peso (72,2%), y el insomnio o hipersomnia (74,1%). Respecto al síntoma de pensamientos de muerte o intentos de suicidio, los médicos de familia detectaban mejor este síntoma en mujeres que en hombres. Para los sentimientos de inutilidad, los médicos de familia tenían más facilidad en reconocer este síntoma en personas con ausencia de otros problemas de salud. Esto fue explicado por la posible tendencia de los médicos a considerar este síntoma como una reacción psicológica normal ante una enfermedad médica. Respecto a los síntomas de fatiga y enlentecimiento/agitación motora, se obtuvieron altas cifras de detección, además, no se suelen identificar estos síntomas si realmente no ocurren. 4.2. La dificultad para detectar depresión en AP. 4.2.1. Cuánto se detecta la depresión en AP: sensibilidad y especificidad. La detección de la depresión mayor es importante para mejorar la calidad de vida relacionada con la salud mental de los pacientes (Simon et al., 1999) y reducir el uso de servicios, especialmente de atención primaria (Bijl et al., 2004; Pignone et al., 2002). Además, un diagnóstico adecuado de la depresión en AP provocará que aquellas personas afectadas tengan un buen pronóstico (Simon et al., 1995), una disminución de los síntomas depresivos (Kamphuis et al., 2012) y provocará una reducción de los costes anuales ocasionados por la depresión (Luppa et al., 2008). Los estudios 56 que analizan la capacidad del médico para identificar un problema depresivo en AP, suelen ser en dos fases. Por un lado, es necesario que los clínicos emitan un juicio sobre el estado del paciente, el cual puede obtenerse a través de una petición directa a los médicos o a través de los datos de las historias clínicas de los pacientes. Por otro lado, para poder conocer si la valoración de los médicos sobre el diagnóstico realizado a los pacientes es correcta, es necesario compararlo con otro resultado. En este caso, se evalúa a los pacientes con uno o varios instrumentos “gold standard” que son considerados las medidas de referencia. Una vez se obtienen ambos resultados, el diagnóstico del médico y el diagnóstico del instrumento utilizado, se comparan, dando como resultado la capacidad que tiene el médico de detectar aquellos pacientes que sí tienen depresión (sensibilidad diagnóstica), junto con aquellos pacientes que no padecen tal problema de salud mental (especificidad diagnóstica). La sensibilidad diagnóstica es la proporción de casos con depresión que son reconocidos por los médicos de familia. La especificidad diagnóstica es la proporción de casos sin depresión que son reconocidos por sus médicos como no deprimidos. Las investigaciones muestran que existe cierta variabilidad en la proporción de casos detectados con depresión en AP. Se pueden encontrar proporciones desde un 14% de casos detectados en Japón, hasta un 70% de casos detectados en Verona (Italia) o Manchester (Reino Unido). De media, el médico de familia puede detectar un 39,1% de personas que tengan depresión (WHO, 2008). Esta variabilidad en los datos, aparte de explicarse por el tipo de población del estudio, puede también ser explicada por el método utilizado para extraer los datos del reconocimiento de la depresión (las historias clínicas de salud o la consulta con el médico de familia) (Cepoiu et al., 2008). En el meta-analisis de Cepoiu et al. (2008) analizaron 36 estudios sobre detección de depresión en AP, y encontraron una sensibilidad del 36,4% y una especificidad del 83,7%. Estos datos señalan que los médicos de familia tienen más facilidad 57 para reconocer a las personas no afectadas de depresión, que a las personas que la padecen. Un año más tarde, Mitchel et al. (2009) publicaron otro metanálisis realizado con 41 estudios pertenecientes a 11 países (Italia, Dinamarca, España, Alemania, Reino Unido, Países Bajos, Estados Unidos de América, Francia, Canadá, Hungría y Australia), encontrando que los médicos de familia diagnosticaron correctamente la depresión entre el 47,3% y el 50,1% de los casos. La sensibilidad diagnóstica obtenida fue del 50,1% y la especificidad del 81,3%. El rango de la sensibilidad encontrada entre los estudios del meta-análisis fue del 6,6% al 78,8%. Otro resultado relevante fue que cuando el médico repetía la evaluación de los pacientes, su precisión en identificar a los pacientes con depresión se incrementaba, encontrándose entre el 77,2% y el 89,5% (Tabla 3). Munitz et al. (2000) realizaron un estudio trasversal en 6 países (República Checa, Israel, India, China, Rusia y Marruecos) donde analizaron los archivos de las historias clínicas de 1.197 pacientes, de los cuales 134 cumplían criterios diagnósticos para el trastorno depresivo, según el checklist de la CIE-10 (Janca, Üstün, Van Drimmelen y Sartorius, 1994). La cifra de casos con depresión que fueron reconocidos por sus médicos fue del 29,10% (39 pacientes). Thompson et al. (2001) investigaron en un ensayo aleatorio controlado,el efecto de las guías de práctica clínicas y de un entrenamiento sobre la detección de la depresión en 152 médicos de familias. Estos médicos recibieron la instrucción de clasificar a 18.414 pacientes con uno de los cuatro puntos siguientes: no se detecta depresión, problemas emocionales, depresión leve clínicamente significativa y depresión moderada o severa clínicamente significativa. De los pacientes estudiados, 3.668 tenían depresión medida con HADS (Hospital Anxiety Depression Scale; Zigmond et al., 1983), de los cuales fueron reconocidos por sus médicos el 36,1% de los casos. 64 resultado diagnóstico de un gold standard: a. desacuerdo sobre la existencia de síntomas depresivos. El médico considera que el paciente no tienen síntomas y el instrumento diagnóstico señala que tiene algún síntoma, o al contrario. En este caso, obtuvieron un 27% de casos en los que el médico no detectó síntomas depresivos y el instrumento sí, y un 55,1% de casos en los que el médico detectó síntomas depresivos y el instrumento no. b. desacuerdo en el número de síntomas depresivos. Tanto el médico como el instrumento diagnóstico señalan que el paciente tiene síntomas depresivos, pero no coinciden en el número de síntomas identificados. Un 39,7% de los médicos mostraron desacuerdo en el número de síntomas identificados. c. desacuerdo sobre el tipo de diagnóstico. El médico identifica depresión, y el instrumento diagnóstico clasifica al paciente con otro diagnóstico de salud mental, como puede ser un trastorno de ansiedad. En este caso, un 33,3% de los médicos dieron otro diagnóstico diferente al de depresión. La variabilidad en las cifras de sobrediagnóstico e infradiagnóstico, puede deberse a: • la muestra estudiada: los pacientes pueden encontrarse en un inicio reciente de síntomas depresivos o en un proceso de remisión, este umbral puede influir tanto en los diagnósticos emitidos por el instrumento como en los del médico. • al instrumento diagnostico utilizado de referencia o gold standard (todos los instrumentos no se basan en los mismos criterios diagnósticos). • a la forma en la que se recogen los datos de detección en los estudios (historias clínicas de salud o petición directa al médico sobre el reconocimiento). 65 4.2.3. Instrumentos que se pueden utilizar en AP para evaluar la depresión. En atención primaria, los instrumentos de evaluación de la depresión pueden utilizarse cuando el médico de familia tiene sospechas de que una persona puede estar padeciendo un trastorno depresivo. Un buen instrumento que ayude a los médicos de familia se caracteriza por ser breve y sencillo, para poder aplicarlo en el escaso tiempo de consulta con el paciente. Las guías de práctica clínica sobre depresión en AP, aconsejan el uso de varias preguntas de cribado o seguir un algoritmo de decisión para poder reconocer si la persona presenta síntomas depresivos (ISCI 2010; NICE 2009; NZGG 2008; García-Herrera Pérez Bryan, et al., 2011). Aunque en la práctica habitual el principal método de detección de la depresión por parte de los médicos de familia es la entrevista clínica y no los instrumentos. Éstos pueden considerarse como una prueba objetiva que complemente la entrevista clínica y el conocimiento del médico de familia. Pignone et al. (2002) en sus resultados sobre coste-efectividad mostraron que el cribado de depresión puede ser tan coste efectivo como los cribados de cáncer de mama o de hipertensión. También existen estudios que arrojan datos sobre la poca eficacia de los instrumentos de cribado de depresión. La United States Preventive Services Task Force (USPSTF, 2009) aconseja usar los instrumentos de cribado sólo cuando los médicos de familia pueden informar adecuadamente al paciente sobre su situación y realizar el seguimiento adecuado de los tratamientos prescritos. Por otro lado, los estudios de Gilbody, et al. (2001 y 2007) señalaron que el uso del cribado es una práctica costosa y que muestra pocos beneficios en el incremento de la detección en AP. Aunque apuntaron que existen pocos datos respecto al cribado de la depresión, administrado de forma rutinaria. En el ámbito de la investigación, estos instrumentos se utilizan para tener una medida empírica comparativa, con la que estudiar la detección del trastorno por 66 parte del médico de familia. Además, ayudan a simplificar la metodología de adquisición u obtención de información y facilitan la estandarización y diagnóstico (García-Campayo et al., 2004). Izquierdo Elizo (2011) encontró que tanto el instrumento de cribado BDI FS (Beck, Guth, Steer y Ball, 1997) como la subescala de depresión del HADS (Hospital Anxiety Depression Scale-Escala hospitalaria de ansiedad-depresión; Zigmond et al., 1983), superaron el juicio clínico de los médicos de familia en la mayoría de los índices de rendimiento diagnóstico de los instrumentos, lo que sugiere que el uso de estos instrumentos puede mejorar el ejercicio de detectar la depresión en AP. Los instrumentos más utilizados para evaluar el trastorno depresivo, tanto en el contexto de AP como en otros ámbitos, pueden consultarse en la tabla 4. 67 Instrumentos sobre detección de la depresión INSTRUMENTO ITEMS TEMA FORMATO Beck Depression Inventory (BDI). Inventario de depresión de Beck (Beck et al., 1996) 21 Depresión Autoaplicado Center for Epidemiologic Studies Depression Screen CES-D). Escala de depresión del centro de estudios pidemiológicos. (Radloff, 1977) 7/9/20 Depresión Autoaplicado Zung Self-Assessment Depresión Scale (SDS). Escala autoaplicada para la depression de Zung (Zung, 1965) 20 Depresión Autoaplicado Hamilton Depression Rating Scale (HDRS). Escala de depresión de Hamilton (Hamilton, 1969) 6/7/17/ 21/ 25 Depresión Heteroapliada Hospital Anxiety Depression Scale (HADS). Escala hospitalaria de ansiedad-depresión (Zigmond et al., 1983) 14 Depresión/ ansiedad Autoaplicada Geriatric Depression Scale (GDS). Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage (Yesavage et al., 1983) 15/30 Depresión Auto/Heteroaplicada General Health Questionnaire (GHQ). Cuestionario de Salud General de Goldberg (Goldberg, 1972) 60/30/ 28/12 Malestar psicológico Autoaplicada Instrumentos sobre detección de la depresión en el contexto de AP Escala de Ansiedad-Depresión de Goldberg (EAGD) (Goldberg et al., 1988) 8/18 Depresión/ Ansiedad Heteroapliada BDI-Fast Screen (BDI-FS) o BDI for primary care (BDIPC). BDI-cribado rápido para pacientes de la disciplina médica o conocido también por BDI para atención primaria (Beck et al., 2000) 7Depresión Autoaplicada Primary Care Evaluation of Mental Disorder (PRIMEMD). Evaluación de los Trastornos Mentales en Atención (Spitzer et al., 1994) 25 Depresión/ Ansiedad/ trastornos alimentación/ alcoholismo/ Auto/Heteroaplicada Patient Health Questionnaire–9 (PHQ-9). Cuestionario de Salud del Paciente–9 (Spitzer et al., 1999; Kroenke et al., 2002) 10 Depresión Autoaplicada Patient Health Questionnaire–8 (PHQ-8). Cuestionario de Salud del Paciente–8 (Kroenke et al., 2009) 8Depresión Autoaplicada Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2). Cuestionario de Salud del Paciente–2 (Kroenke et al., 2003) 2Depresión Autoaplicada Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS). Escala de Depresión Postparto de Edimburgo (Gox et al., 1987) 10 Depresión postparto Autoaplicada Tabla 4. Instrumentos de evaluación y cribado que detectan la depresión y pueden utilizarse en el ámbito de AP. 68 4.3. Factores asociados a la no detección. La dificultad en la detección de la depresión por parte de los médicos de familia puede estar asociada a características del médico de familia, del paciente y de la organización (tabla 5). 4.3.1. Factores del médico de familia asociados a la no detección de la depresión. El médico de familia tiende a prestar más atención a los problemas físicos que a los problemas psicológicos (Linárez et al., 2007; Kirmayer, et al., 1993). En un primer momento, suelen descartar los problemas de salud físicos, por lo que no priorizan los síntomas de las personas con depresión (Saltini, Macci, del Piccolo, et al., 2004). Otro factor del médico de familia asociado a la no detección de la depresión, es la dificultad de éste a la hora de clasificar los síntomas depresivos en categorías diagnósticas, especialmente en los casos en los que la sintomatología es leve o subclínica. Estudios cualitativos han mostrado, que los médicos de familia opinan que una de sus principales barreras para clasificar los síntomas depresivos, es distinguir las preocupaciones normales de la vida con el estado de ánimo deprimido (Thomas-MacLean et al, 2004). La formación en salud mental de los médicos de familia se ha relacionado con una mayor detección de la depresión (Alarcón, et al., 2001; Linárez, 2005). Habilidades terapéuticas como escuchar de forma activa las quejas emocionales de los pacientes se asoció a detecciones más precisas (Gask, Dixon, May, et al., 2005). El conocimiento de los médicos de familia sobre sus pacientes (en cuanto a historia previa de salud mental y a tratamientos prescritos) se ha asociado a una mayor detección de la depresión. Cuando el médico de familia desconoce al paciente, 69 aumenta la proporción de errores diagnósticos (Coyne et al., 1997; Klinkman et al., 1998). La experiencia clínica en salud mental y una buena relación terapéutica médico-paciente también se han relacionado con una mayor detección de la depresión. La ausencia de estas características se asocian a bajas cifras de detección (Wittchen, Holfler y Meister, 2001; Bushnell, 2004). Las cifras de detección de la depresión, se ven influenciadas por el registro que realizan los médicos de familia en las historias clínicas de salud. Las cifras de sensibilidad diagnóstica son más bajas en los estudios donde se utiliza esta fuente de documentación (Mitchel et al., 2009; Cepoiu et al., 2008). La OMS (WHO, 2008) se encargó de describir las dificultades que los médicos de familia presentan a la hora de reconocer la depresión. Entre ellas se encontraron: a) una escasa formación en temas de salud mental, b) una falta de interés o incomprensión sobre la naturaleza de los trastornos mentales, c) sentirse incapacitado a la hora de tratar problemática social o de manejar el posible estigma que puede surgir con un diagnóstico referente a salud mental y d) padecer desgaste profesional. 4.3.2. Factores del paciente asociados a la no detección de la depresión. Las personas con depresión que acuden a su médico de familia, tienen una presentación clínica del trastorno diferente a la de las personas que asisten a los servicios de salud mental. Los consultantes de AP reflejan menos sintomatología psicológica; tienden a describir síntomas físicos como puede ser dolor crónico, cambios de apetito, problemas del sueño, cefaleas, mareos, etc., en vez de tristeza, anhedonia, desinterés prolongado y apatía. Además, suelen quejarse de poca salud y de un funcionamiento físico inferior al que solían tener. Este fenómeno se conoce como enmascaramiento de los síntomas. Dos tercios de los pacientes con depresión presentan estos síntomas somáticos en las consultas de AP, lo que puede complicar la detección de la depresión (García-Campayo et al., 2008; Chinchilla 2008). La literatu- 70 ra describe que cuando el motivo de consulta no hace referencia a problemas psicológicos o emocionales, los pacientes depresivos son más difíciles de detectar por parte de sus médicos de familia (Aragonés et al., 2004; Mitchel et al., 2009 y Fernández et al., 2010). Las variables sociodemográficas de los pacientes que se han relacionado con la dificultad para detectar la depresión en AP, han sido: sexo (mujeres), estado civil (viudos) y situación laboral (jubilados) (Gabarrón et al., 2002). También se ha relacionado una mayor edad con los errores diagnósticos en el reconocimiento de la depresión (Klinkman, et al. 1998). Otras de las dificultades descritas en la literatura ha sido la comorbilidad de la depresión con otros problemas de salud mental o física (Chinchilla, 2008). La presentación de dos o tres trastornos comórbidos, se encuentran asociados a una mayor probabilidad de detectar erróneamente la depresión (Tiemens et al., 1999). Estos resultados también se obtuvieron en el estudio de Coyne et al (1997) donde los pacientes deprimidos con otros problemas de salud mental, tenían menos probabilidad de que sus médicos reconocieran el trastorno depresivo. Los pacientes con una depresión leve o moderada, son más difíciles de reconocer por sus médicos de familia. Una mayor severidad y un mayor deterioro funcional, causado por el trastorno, se han asociado a mayores cifras de detección de la depresión (Nuyen et al., 2005; Gabarrón, et al., 2002 y Simon, et al., 1995 y 1999) La OMS (WHO, 2008) describe una lista de factores del paciente relacionados con la dificultad para detectar depresión en AP: a) los pacientes pueden considerar que no necesitan ayuda profesional para los problemas psicológicos, b) pueden presentar miedo a la hospitalización en salud mental o al estigma por la utilización de los servicios de salud mental, y c) los pacientes focalizan en síntomas físicos su malestar psicológico. 71 4.3.3. Factores de la organización asociados a la no detección de la depresión. Las características de los centros de salud influyen sobre la práctica clínica de los médicos de familia y pueden afectar al reconocimiento de la depresión. Las limitaciones estructurales de los servicios de salud, como son la elevada presión asistencial y el escaso tiempo por paciente, pueden generar dificultades en la detección de la depresión (García-Campayo, et al., 2004; Linárez et al., 2007). En la primera visita que realiza el paciente con depresión a la consulta de AP según datos españoles, el 70% de los médicos dedican un tiempo medio de entre 9,8 minutos a 14,5 minutos. En las consultas de revisión, el médico de familia puede dedicar un rango de tiempo de entre los 7,7 minutos y los 11 minutos. El 86,4% de los médicos de familia consideraron que necesitaban más tiempo para poder detectar a un paciente con depresión que a pacientes con otras problemáticas (Martín-Águeda et al., 2007). En la misma línea, el Libro Blanco de la Depresión (1997) señala que el 72,3% de los médicos de familia opinaron que necesitaban más tiempo del que tenían asignado por paciente en la consulta. El tiempo disponible en las consultas de AP, según resultados cualitativos, supone una barrera para detectar la depresión. La presión asistencial afecta tanto a médicos como pacientes. Estos últimos, al conocer del poco tiempo que disponen los médicos de familia, a menudo se abstienen de revelar completamente sus problemas, considerando que así hacen mejor uso de la consulta. Esta restricción autoimpuesta tiene consecuencias para la detección de la depresión (Pollock et al., 2002). La OMS (WHO, 2008), aparte de señalar la posibilidad de que los médicos de familia tengan tiempo insuficiente en consulta para valorar los problemas relacionados con la salud mental, resalta como un factor de la organización que puede influir en las bajas cifras de detección de la depresión, la insuficiente financiación otorgada a los centros de salud, lo que conlleva que los recursos humanos con los que 72 se cuenten sean insuficientes. Profesional Paciente Organización Detecta síntomas pero tiene dificultad para : • clasificarlos en las categorías diagnósticas del trastorno depresivo. • considerarlo un trastorno en vez de un estado de ánimo normal ante eventos vitales. Enmascaramiento de síntomas, presentación de síntomas somáticos en vez de psicológicos. Tiempo insuficiente en las consultas de AP. Formación del médico de AP insuficiente o no dirigida a problemas relacionados con la salud mental Altos nivel de comorbilidad con otros problemas de salud mental y físicos. Financiación asignada a los centros de AP insuficiente. Centran más su atención a problemas físicos que a problemas psicológicos o psicosociales. El motivo de consulta no hace referencia a problemas psicológicos. Falta de familiaridad o conocimiento previo del paciente y/o historial clínico. Niveles moderados o leves del trastorno que no muestran un deterioro acentuado. No registro habitual de los diagnósticos en las historias clínicas, Miedo a la estigmatización por la utilización de los servicios de salud mental. Características sociodemográficas: mujeres, viudos, jubilados y/o personas mayores Tabla 5. Variables del profesional, del paciente y de la organización relacionadas con las bajas cifras de detección de la depresión en AP. 73 JUSTIFICACIÓN 5 La depresión mayor es considerada un problema de salud pública, debido a su alta prevalencia e incidencia (Haro et al., 2006; Ferrari et al. 2013a), sus elevados costes (Olesen, et al., 2012) y a la gran discapacidad que genera (WHO, 2008; Mathers y Loncar, 2006). El médico de familia suele ser el primer contacto con los servicios de salud que tienen las personas con depresión (Jenkins et al., 2002). No obstante, en promedio el médico de familia sólo detecta un 39% de los casos de depresión (WHO, 2008). Esta baja capacidad de detección se ha relacionado con un peor pronóstico del paciente deprimido. Los pacientes deprimidos detectados, en comparación con los no detectados, tienen una evolución más favorable con una mayor disminución de los síntomas depresivos y una mejor calidad de vida relacionada con la salud mental (Kamphuis et al., 2012; Simons et al., 1999). Además, los costes anuales son superiores en los pacientes deprimidos no detectados que en los detectados (Lupaa et al., 2008). Se han descrito variables del paciente asociadas a la no detección de la depresión como la edad, el sexo, los eventos vitales, etc. (Kamphuis, et al., 2012). También se han señalado variables relacionadas con el médico de familia, como la formación en salud mental o el conocimiento del cupo (Kinkman et al., 1998); o con la organización, como la demanda asistencial o la falta de recursos en atención primaria (García-Campayo y Lou Arnal, 2004; Linárez et al., 2007); y con la interacción médico-paciente-organización, como el número de consultas y las prescripciones farmacológicas (Klinkman, et al. 1998; Gabarrón, et al., 2002; Kamphuis, et al., 2012). Sin embargo, la mayoría de estos estudios tienen un diseño transversal, resultando difícil separar en el tiempo los factores asociados y su potencial efecto sobre la de- 80 Cada día de reclutamiento se usó un arranque aleatorio y si un consultante elegible no era válido para el estudio (reunía algún criterio de exclusión o rechazaba participar), éste no era remplazado, pasando al siguiente consultante seleccionado para ese día. La muestra fue reclutada entre octubre de 2005 y febrero de 2006 en 6 provincias, aquellas incluidas en el estudio predict-España (Bellón et al., 2008), mientras que en la provincia de Málaga, perteneciente al estudio predict-Europa (King et al., 2006), la selección de la muestra se realizó entre octubre del 2003 y febrero del 2004. Los consultantes seleccionados como elegibles por los entrevistadores externos fueron invitados por sus médicos de familia a participar en el estudio tras una breve explicación del mismo (1-2 minutos), siempre que no tuvieran criterios de exclusión, los cuales fueron los siguientes: • Edad inferior a 18 años y superior a 75 años. • No acudir a la cita del médico o un familiar acudía en su lugar (paciente delegado). • Dificultad para comunicarse en español. • No residir de forma habitual (menos de 9 meses al año) en la localidad del estudio. • Presentar un trastorno cognitivo documentado en la HCAP. • Padecer una enfermedad grave mental (trastorno bipolar, psicosis, trastornos de personalidad, trastorno por abuso de sustancias, etc), neurológica o sensorial documentada en la HCAP. • Pacientes considerados por su médico de familia demasiado enfermos para participar, por ejemplo padecer un cáncer terminal. 81 Los consultantes de atención primaria elegibles que dieron a su médico de familia su consentimiento a tener una conversación con la entrevistadora, en cuanto acabaron la consulta con su médico, tuvieron un encuentro con la entrevistadora que les explicó con más detalle el estudio, respondiendo a las preguntas y dudas de los pacientes, facilitándoles un folleto del estudio y las hojas del consentimiento informado para ser firmado. Cuando un consultante firmaba el consentimiento, se le citó dentro de las dos semanas siguientes para realizar la entrevista de evaluación de la línea base del estudio. 7.4. Variables e instrumentos de evaluación. 7.4.1. Variable dependiente. La variable dependiente fue la detección de depresión por parte del médico de familia, cuya información fue obtenida de la revisión de las HCAP a lo largo de 2 años de seguimiento; desde 6 meses antes de la evaluación de la línea base hasta 6 meses después de la evaluación de los 12 meses. La variable “detección de depresión” fue dicotómica: “NO detecta depresión = 0” y “SÍ detecta depresión = 1” y llevaba aparejada la fecha del registro para poder calcular el tiempo hasta la detección. Este último se calculó restando la fecha de inicio de los síntomas de depresión mayor (según la CIDI) a la fecha de detección (según la HCAP). Para considerar que el médico de familia había detectado el episodio de depresión mayor debía constar el registro en la HCAP del código CIAP-2 (Clasificación Internacional de Atención Primaria) (WONCA 1998 y 1999) correspondiente (P76) o bien algunos términos de “texto libre” establecidos por convenio, tales como “síndrome depresivo” o “depresión” (ver tabla 6), siempre que se registrara dentro de las fechas correspondientes al principio y fin de cada episodio. Se consideraron los registros de texto libre porque en algunas comunidades autónomas las HCAP obligan a registrar diagnósticos de depresión codificados (CIAP o/y CIE-9) y en otras no. Para considerar que un médico de familia 82 detectaba un episodio de depresión se comprobaban sus registros en la lista de problemas y en las hojas de seguimiento de cada visita del paciente. La variable “tiempo hasta la detección” se incluyó en los modelos multinivel de supervivencia paramétrica y de regresión de Cox (ver análisis estadístico). Esta variable incluyó el tiempo (medido en días) desde que se inician los síntomas depresivos en un paciente (medido por la CIDI) hasta que el médico de familia lo detecta (según la HCAP); o si no lo detecta, el tiempo hasta que el episodio se resuelve (no reúne criterios DSM-IV de depresión mayor según la CIDI), o si no se resuelve (también según la CIDI), el tiempo hasta que acaba el seguimiento. 7.4.2. Variables independientes. 7.4.2.1 Variables del paciente. Las variables del paciente relacionadas con la depresión que se midieron en la presente investigación, se han obtenido de aquellas priorizadas en los estudios PredictD-Europa (King et al., 2006) y PredictD-España (Bellón et al, 2008). Mediante Tabla 6. Términos de texto libre registrados por los médicos de AP en las HCAP para indicar si han detectado la depresión. Términos de texto libre registrados en las HCAP Términos válidos Términos no validos Depresión Tristeza Síndrome depresivo Ánimo bajo Trastorno depresivo Ánimo decaído Episodio depresivo Anhedonia Episodio depresivo mayor recidivante Malestar emocional Depresión reactiva Depresión endógena Depresión mayor Depresión menor Depresión reactiva Depresión secundaria 83 una revisión de la literatura se seleccionaron un total de 40 variables de las que se encontraron evidencias de su relación con la depresión como factores de riesgo o protectores (King et al., 2006; Bellón et al, 2008). Muchas de ellas también estuvieron asociadas al mantenimiento de la depresión (Bottomley et al, 2010) y algunas al inicio de episodios múltiples de depresión o/y de larga duración (Stegenga et al., 2013). La mayoría de estas variables se midieron mediante cuestionarios previamente validados que se irán describiendo más adelante. En algunas ocasiones se adaptaron preguntas a partir de cuestionarios previamente validados o se usaron preguntas diseñadas “ad hoc”. En estos casos se midieron su validez y fiabilidad en un estudio independiente. Para valorar la fiabilidad test-restest de los cuestionarios y preguntas usadas, estas se volvieron a administrar a una muestra de pacientes con un intervalo de 11 días de media (I.C.95% = 10,2 a 11,8; Desviación estándar = 7,5) después de la primera administración (Bellón et al., 2008). Se seleccionó una muestra aleatoria de pacientes estratificada por provincias considerando las dos formas de administración de los cuestionarios: la heteroadministrada, con 251 pacientes, y la auto-administrada, que incluyó otros 150 pacientes diferentes. La distribución por provincias de la forma heteroadministrada y autoadministrada fue la siguiente: Las Palmas 42/20, Mallorca 28/19, La Rioja 49/24, Zaragoza 10/8, Madrid 41/39, Granada 40/38 y Málaga 41/2, (ver figura 3). 84 Figura 3. Estudio test-retest según la provincia y la forma de administración Por tanto, en conjunto se valoró la estabilidad en el tiempo de las respuestas en 401 pacientes, los cuales representaban el 7,36% de la muestra total del estudio predict-España. Para medir el acuerdo de las puntuaciones entre la primera aplicación (test) con las de la segunda (retest) se empleó el coeficiente Kappa para las respuestas dicotómicas y el Coeficiente de Correlación intraclase para las preguntas de al menos 5 opciones de respuesta y para las suma de puntuaciones de una misma escala o subescala. Incluyendo, esta vez, el total de la muestra del estudio predict-España en la línea base (5.442 consultantes de atención primaria) se midió la consistencia interna de las escalas que no contaban con una validación española mediante el coeficiente alfa de Cronbach (Schmitt, 1996; Streiner, 2003). A continuación las variables independientes del paciente se detallarán en tres bloques temáticos que se resumen en la tabla 7. 85 Tabla 7. Variables del paciente e instrumentos utilizados. Área temática de las variables del paciente Variables independientes relacionadas con el paciente Instrumentos Características sociodemográficas Variables socio-demográficas Basado en el censo de salud de Reino Unido (Sproston y Primatesta, 2003). Dificultades financieras (Weich y Lewis, 1998) Variables psicosociales Apoyo social por parte de la familia y los amigos Bellón et al. (2008) y Gil de Gómez et al. (2007). Concepción espiritual o religiosa de la vida Basada en King et al. (2001). Eventos Vitales Estresantes Listado de Eventos Estresantes -LTE (Brugha y Gragg, 1990; Motrico, 2013) Satisfacción trabajo remunerado y no remunerado (Karasek y Theorell, 1990) Calidad de relaciones sexualesemocionales pareja (Reynolds et al., 1988) Experiencia de abusos en la infancia (Fink et al., 1995) Dificultades para establecer y mantener relaciones (Tyrer, 1990) Satisfacción con zona residencial, seguridad dentro y fuera de casa (Sproston y Primatesta, 2003) Percepción de discriminación (Janssen et al., 2003) Satisfacción con la convivencia en el hogar (Bellón et al., 2008) Problemas serios en personas cercanos (Bellón et al., 2008) Historia psiquiátrica familiar (Qureshi et al., 2005) Variables relacionadas con la salud física y mental Depresión mayor (DSM-IV) Sección de depresión de la entrevista CIDI (WHO, 1997). Historia previa de depresión (Arroll et al., 2003) Trastornos por consumo de alcohol Cuestionario AUDIT (Pérula deTorres et al., 2005; Rubio et al., 1998) Estado de salud físico y mental percibido (Jenkinson et al., 1997; Gandek et al., 1998) Dolencia, minusvalía o enfermedad a lo largo del tiempo (Bellón, et al., 2008) Historia previa de consumo de drogas CIDI (WHO, 1997) Trastornos de ansiedad Spitzer, Kroenke y Williams (1999) 86 a) Variables sociodemográficas: Estas variables evaluadas en este estudio contemplan 12 ítems del cuestionario de características socio-demográfico diseñado especialmente para el estudio PredictD-España y basado en el censo de salud de Reino Unido (Sproston y Primatesta, 2003). Los datos recogidos de los pacientes son: sexo (mujer, hombre), edad (años), provincia de residencia (Málaga, Granada, Zaragoza, Madrid, La Rioja, Mallorca, Las Palmas), país de nacimiento (España, extranjero), raza (blanca, otra), la nacionalidad (española, otra), estado civil (casado o conviviendo en pareja, separado, viudo, divorciado, soltero), el nivel de estudios (universitarios; educación secundaria, educación primaria, sin haber completado estudios primarios o analfabetos), situación laboral o actividad que realizan los participantes la mayor parte del tiempo (contratado o autónomo, en paro o buscando empleo, jubilado, incapacitado para trabajar, cuidando de la familia, estudiando, otras situaciones laborales como por ejemplo en situación de excedencia o estar ingresado en un centro de rehabilitación) y el régimen de la vivienda (en propiedad con hipoteca, en propiedad sin pagos pendientes, alquilada, residencia, alojamiento para estudiantes, otros). Los coeficientes test-retest de los ítems socio-demográficos se situaron entre 0,85 y 1,00 para la forma hetero-administrada y entre 0,72 y 1,00 para la auto-administrada (Bellón et al., 2008) (Ver tabla 7 y 8). Respecto a los ítems que evalúan “la información que aportan los participantes sobre las personas que conviven con ellos” fueron 13, y reúnen la información con una respuesta dicotómica (sí/no) sobre la convivencia con: la pareja o cónyuge, con uno o más hijos menores de 18 años, con uno o más hijos mayores de 18 años, con uno o más hijos de su pareja menores de 18 años, con uno o más hijos de su pareja mayores de 18 años, con sus padres, con los padres de su pareja, con sus hermanos, sus abuelos, con otros familiares, con otros adultos, si los sujetos viven solos y por último, si viven con otros. Los índices Kappa para estas 13 preguntas oscilaron entre 0,82 y 1,00 para la forma heteroadministrada y entre 0,80 y 1,00 para la auto-administrada (Bellón et al., 2008) (ver tabla 8). 87 Las variables referentes a “las dificultades financieras” se evaluaron mediante 3 ítems: 1) “en su hogar, ¿cómo diría que se administra la economía últimamente? ¿Diría que…?” (se vive muy bien; se vive bien; se tienen dificultades económicas; se tienen muchas dificultades económicas); 2)“en su hogar, ¿con qué frecuencia se tiene dinero suficiente para adquirir la clase de comida o ropa que su familia debería tener?” (siempre; a menudo; a veces; rara vez; nunca); y 3)“en su hogar, ¿con qué dificultad se realiza el pago de las facturas de la casa y otros gastos?” (con mucha dificultad; con bastante dificultad; con alguna dificultad; con ligera dificultad; con muy poca dificultad; sin dificultad) (Weich y Lewis, 1998). La fiabilidad test-retest osciló entre 0,80 y 0,94 para la forma hetero-administrada, y entre 0,80 y 0,88 para la auto-administrada (Bellón et al., 2008) (ver tabla 8). b) variables psicosociales: se evaluaron los eventos vitales estresantes; el apoyo social por parte de la familia y de los amigos; la satisfacción con la convivencia en el hogar; la concepción religiosa o espiritual de la vida; la satisfacción con el trabajo remunerado y no remunerado; la satisfacción con la zona residencial, la percepción de seguridad tanto dentro como fuera de casa; la calidad de las relaciones sexuales y emocionales con la pareja; las dificultades para establecer y mantener relaciones cercanas; la presencia de problemas graves en familiares o amigos cercanos; la experiencia de abusos físicos, psicológicos y sexuales en la infancia; la percepción de discriminación; la historia familiar de problemas psicológicos y el suicidio en familiares del primer grado. A continuación, se detallarán los cuestionarios utilizados para cada uno de los factores psicosociales del paciente (ver tabla 7 y 8). Los “eventos vitales estresantes” se midieron a través del Listado de Eventos Estresantes-LTE (Brugha et al., 1985; Brugha y Cragg, 1990). El cuestionario LTE fue validado en población española de atención primaria (Motrico et al.; 2013). Se compone de 12 ítems que evalúan la ocurrencia de un listado de eventos vitales estresantes en los últimos 6 meses. Las respuestas son dicotómicas (sí/no). Los coeficientes 88 de fiabilidad test-retest de cada ítem oscilaron entre 0,57 y 0,84 para la forma hetero-administrada, y 0,50 y 0,92 para la auto-administrada; mientras que para el sumatorio de eventos en cada paciente fue 0,71 para la forma hetero-administrada y de 0,75 para la auto-administrada (Motrico et al., 2013). El coeficiente alfa de Cronbach fue 0,441 (Motrico et al., 2013) (ver tabla 8). La Escala de Apoyo Social de Familia y Amigos (Blaxter, 1990) se compone de 7 ítems que miden la percepción por parte de sujeto del apoyo de familiares y amigos. Las respuestas se clasifican en tres opciones: 1) falso; 2) a veces; y 3) verdadero. La escala también ha sido validada en población española de atención primaria por Gil de Gomez et al. (2007). Los coeficientes de fiabilidad test-retest de cada ítem tuvieron un rango de 0,70-0,88 para la forma hetero-administrada y 0,84-0,90 para la auto-administrada, mientras que para el sumatorio de ítems de la escala fueron 0,89 y 0,93 para la hetero-adminisrada y auto-adminisrada respectivamente. El coeficiente alfa de Cronbach fue 0,88 (Gil de Gomez et al., 2007) (ver tabla 7). La “satisfacción con la convivencia en el hogar” fue evaluada mediante una pregunta con una escala de respuesta tipo Likert de 1 a 5, siguiendo un gradiente de satisfacción, donde 1 es muy satisfecho y 5 muy insatisfecho. El coeficiente de fiabilidad test-retest para esta pregunta fue de 0,85 para la forma hetero-administrada y de 0,83 para la auto-administrada (Bellón et al., 2008) (ver tabla 8). “La concepción espiritual o religiosa de la vida” se evaluó a través de 2 preguntas extraídas de la entrevista diseñada por King et al. (1995). La primera de ellas evalúa las creencias religiosas o espirituales (¿Diría que tiene una concepción religiosa o espiritual de la vida?) y las respuestas fueron: 1) religiosa; 2) espiritual; y 3) ni religiosa ni espiritual. Cuando los sujetos responden que son religiosos (1) o espirituales (2) se les realiza una segunda pregunta sobre la intensidad de las creencias: ¿Cómo es su concepción religiosa o espiritual de la vida?). Las opciones de respuestas son tipo 89 Likert de 1 a 6, siguiendo un gradiente donde 1 es débil y 6 es fuerte. Las respuestas se recodificaron en baja (1 a 3 puntos), alta (4 a 6 puntos) y no contesta (sujetos ni religiosos ni espirituales). La versión original de este cuestionario es válida y fiable (King et al., 2001). En la muestra española para evaluar su fiabilidad test-retest, los coeficientes de cada pregunta fueron 0,91 y 0,95 en la forma hetero-administrada, y 0,89 y 0,95 en la auto-administrada (Bellón et al., 2008) (ver tabla 7 y 8). La “satisfacción y el nivel de demanda en el trabajo remunerado y no remunerado” se evaluaron mediante una versión adaptada del Job Content Instrument (Karasek et al., 1990). El cuestionario está compuesto por 7 ítems para el “trabajo no remunerado” y otros 7 para el “trabajo remunerado”. Las preguntas hacen referencia a los últimos 6 meses. El cuestionario está organizado de la siguiente manera: los 3 primeros ítems tanto en la parte remunerada como no remunerada tienen opciones de respuesta tipo Likert de 4 puntos (¿tiene tiempo suficiente para hacerlo todo?, ¿puede elegir cómo desea realizar su trabajo remunerado/no remunerado?, ¿puede elegir qué desea hacer en su trabajo remunerado /no remunerado?) siendo “1 = a menudo”, “2 = a veces”, “3 = rara vez” y “4 = casi nunca/nunca”). A estos ítems le sigue 1 con respuesta dicotómica (si/no) (¿tiene dificultades en su trabajo remunerado/no remunerado?). En caso de una contestación afirmativa a este último ítem, le sigue el quinto ítem con respuesta Likert de 4 puntos (en caso afirmativo, ¿con qué frecuencia recibe ayuda y apoyo?). El sexto ítems vuele a tener una respuesta dicotómica (sí/no) (considerando todos mis esfuerzos y logros, recibo todo el respeto y reconocimiento que merezco), en caso de contestación negativa a este ítem, se contesta el séptimo y último ítem, con opción de respuesta tipo Likert de 4 puntos (¿hasta qué punto está usted molesto por ello? siendo “1 = en absoluto”, “2 = algo”, “3 = bastante” y “4 = mucho”). El trabajo remunerado obtuvo un alfa de Cronbach 0,89 y los coeficientes de fiabilidad test-retest de cada uno de los 7 ítems variaron entre 0,76 y 0,91 para la forma hetero-administrada y 0,74 y 0,91 para la auto-administrada. Para el trabajo no remunerado, el alfa de Cronbach fue 0,73, y los coeficientes de fiabilidad test-retest 0,64-0,82 96 Nota. ICC: Coeficiente de Correlación Intraclase. *El alfa de Cronbach sólo se muestra para variables usadas como escalas. Cuestionario Nº ítems Análisis Fiabilidad Hetero-adm. (N=251) Fiabilidad Auto-adm. (N=150) Alfa de Cronbach* Mín-Máx Mín-Máx • Características sociodemográficas 12 Kappa e ICC 0,85-1,00 0,72-1,00 • Compartir la vivienda 13 Kappa 0,82-1,00 0,80-1,00 • Ingresos y dificultades financieras 4ICC 0,80-0,94 0,80-0,88 • Escala de apoyo sociofamiliar 7ICC 0,70-0,88 0,84-0,90 0,88 • Concepción espiritual o religiosa de la vida 3ICC 0,91-0,95 0,89-0,95 • Eventos vitales estresantes 12 Kappa 0,57-0,84 0,50-0,92 0,44 • Insatisf acción traba jo remunerado 7Kappa 0,76-0,91 0,74-0,91 0,89 • Insatisfacción trabajo no remunerado 7Kappa 0,64-0,82 0,76-0,83 0,73 • Calidad relaciones con la pareja 3ICC 0,83-0,90 0,80-0,92 • Abusos en la infancia 3ICC 0,89-0,96 0,89-0,92 • Dolencia, minusvalía o enfermedad a lo largo del tiempo 1Kappa 0,70 0,75 • Dificultadpara establecer o mantener relaciones 2ICC 0,90-0,92 0,76-0,83 • Satisfacción con la zona residencial 1ICC 0,87 0,82 • Percepción de discriminación 7Kappa 0,50-0,72 0,66-1,00 • Satisfacción convivencia 1ICC 0,85 0,83 • Problemas graves en personas cercanas 4Kappa 0,63-0,72 0,61-0,82 • Percepción de inseguridad dentro de casa 1ICC 0,80 0,37 • Percepción de inseguridad fuera de casa 1ICC 0,85 0,86 • Uso de drogas alguna vez en la vida 10 Kappa 0,54-1,00 0,67-0,85 • Hª psiquiátrica familiar 14 Kappa e ICC 0,82-1,00 0,78-1,00 • Consumo de tabaco 6Kappa e ICC 0,860, 9 9 0 ,8 9-1,0 0 Tabla 8. Resumen de la fiabilidad de los instrumentos diseñados específicamente para el estudio PredictD-España (extraído de Bellón et al., 2008 y de Motrico et al., 2013). 97 7.4.2.2 Variables del médico. Las variables estudiadas del médico se recogieron a través de dos cuestionarios. El primer cuestionario fue elaborado ad hoc para el proyecto Predict-Servicios, donde se reúne la siguiente información del médico de familia (ver anexo VI): • Edad (años). • Género: femenino-masculino. • Año de licenciatura: año en el que finalizó la carrera. • Tiempo en la plaza del centro de salud donde trabaje. Esta información se recogió en 12 opciones de respuesta que fueron recodificadas a 4 opciones: 1= de ningún año a dos años, 2= de 2 a 4 años, 3= de 4 a 7 años, 4= de 7 a 12 años. • Tamaño de la población donde pasa consulta. Para esta pregunta se plantearon 13 opciones de respuesta que fueron recodificadas a 4 opciones: 1= de 2.500 a 15.000. 2= de 15.000 a 75.000, 3= de 75.000 a 500.000 y 4= de 500.000 a 1.000.000. • Tipo de consultorio: es el lugar donde habitualmente pasa consulta el médico de familia. Esta información se reunió en 6 opciones de respuesta: 1= en el centro de salud base, 2= en un consultorio, 3= en el centro de salud base y en un consultorio, 4= en dos consultorios, 5= en el centro de salud base y más de un consultorio y 6= en 2 consultorios. • Tamaño de la lista de pacientes: es el tamaño del cupo asignado que tiene el médico de familia. • Tiempo medio por paciente: independientemente del tiempo asignado en la agenda por paciente, cuál es el tiempo medio que le dedica el médico de AP a cada 98 paciente. Esta pregunta tiene 11 opciones de respuesta que fueron recodificadas a 3 opciones: 1= 6 minutos o menos, 2= de 7 minutos a 10 minutos, 3= más de 10 minutos. • Cómo considera el médico de AP su comunicación asistencial con el equipo de salud mental. Esta cuestión tiene una respuesta tipo Likert del 1 al 5, donde 1 es muy mala y 5 es muy buena. • Conocer si el médico de familia se encuentra satisfecho con el apoyo que recibe del equipo de salud mental en la atención a sus pacientes con problemas de salud mental. Las opciones de respuesta fueron tipo Likert del 1 al 5, siendo 1 muy insatisfecho y 5 muy satisfecho. Esta variable fue recodificada a 4 opciones de respuesta en vez de 5. El gradiente iba desde 1 insatisfecho a 4 muy satisfecho. • Percepción de comodidad con el manejo de los fármacos antidepresivos. Las opciones de respuesta tipo Likert fueron del 1 al 5, donde 1 es muy incómodo y 5 muy cómodo. Esta variable fue recodificada de 5 a 3 opciones de respuesta donde 1 es muy incómodo/incomodo/ni cómodo ni incómodo; 2 es cómodo y 3 es muy cómodo. • Se evaluó también la comunicación asistencial entre el médico de familia con su enfermera/o adscrita/o al cupo. Las opciones de respuesta tipo Likert fueron del 1 al 5, siendo 1 muy mala y 5 muy buena. La variable se recodificó a 3 opciones de respuesta donde 1 es muy mala/mala/regular; 2 es buena y 3 es muy buena. • El médico de AP también informó sobre el papel de la/el enfermera/o en la atención a los pacientes con problemas de salud mental. Las opciones de respuesta fueron tipo Likert de 5 ítems, siguiendo un gradiente de “1= el médico está totalmente en desacuerdo sobre que su enfermera/o adscrita/o al cupo tenga un papel activo en los problemas de salud mental de los pacientes” a 99 “5= el médico está totalmente de acuerdo sobre que su enfermera/o tenga un papel activo en los problemas de salud mental de sus pacientes”. • Se evaluó la comunicación asistencial entre el médico de familia con el/la trabajador/a adscrito/a al centro. Las opciones de respuesta siguieron una escala tipo Likert de 6 ítems, siendo 0= el centro de salud no tiene trabajador/a social, 1= muy mala, a 5= muy buena. Esta variable fue recodificada a 5 ítems de la siguiente forma: “1= muy mala/mala”, “2= regular”, “3= buena”, “4= muy buena” y “5= no tenemos trabajador/a social”. • El médico de familia respondió sobre el papel del trabajador/a social adscrito/a a su centro de salud en la atención a los pacientes con problemas de salud mental. Las opciones de respuesta siguieron una escala tipo Likert de 6 ítems, siendo 0= el centro de salud no tiene trabajador/a social, 1= totalmente en desacuerdo respecto al papel activo del trabajador/a social, a 5= totalmente de acuerdo respecto al papel activo del trabajador social. Esta variable fue recodificada manteniendo el mismo número de opciones de respuesta de la siguiente manera: el ítem 0 pasa a codificarse con la respuesta del ítem 1 (totalmente en desacuerdo), así consecutivamente hasta llegar al ítem 5 al que se le codifica con “el centro de salud no tiene trabajador/a social. • Se evaluaron también las siguientes cuestiones referentes a la plaza de trabajo del médico de familia, todas ellas con respuesta dicotómica (sí/no): a) si el médico es propietario de su plaza, b) si el médico es tutor acreditado para médicos residentes de medicina familiar y comunitaria, c) si el médico tuvo un R1 a su cargo, d) si el médico tuvo un R3 a su cargo, e) si el médico es médico de familia vía MIR y f) si el médico de familia pertenece al grupo de comunicación y salud. El segundo cuestionario al que respondieron los médicos de familia participantes fue un instrumento tridimensional sobre la satisfacción del profesional, la 100 percepción de carga laboral y la orientación biomédica/psicosocial. Fue validado por Mira et al. (1998). El cuestionario consta de 12 ítems con 5 opciones de respuesta tipo Likert, donde 1 es muy en desacuerdo y 5 muy de acuerdo. Cada dimensión del cuestionario recoge la puntuación de 4 ítems. En el caso de la satisfacción del profesional, la mínima puntuación es 4 que se consideraría insatisfecho y la máxima es 20 que se consideraría muy satisfecho profesionalmente. Respecto a la dimensión de percepción de carga laboral, la puntuación mínima sería 4 siendo esto poca percepción de carga laboral y la máxima 20, significando esto bastante percepción de carga laboral. Sobre la dimensión de la orientación biomédica/psicosocial del facultativo, la mínima puntuación sería 4 y la máxima 20, donde bajas puntuaciones significarían que el facultativo tiene una orientación más biomédica y altas puntuación señalarían una orientación más psicosocial del profesional. La consistencia interna calculada con el alpha de Cronbach osciló entre 0,55 y 0,77. Los coeficientes de fiabilidad del instrumento oscilaron entre 0,50 y 0,90 en función del tiempo transcurrido. La estabilidad en el tiempo se midió a los 2, 3 y 5 meses. 7.4.2.3. Variables del centro de salud. Parte de las variables del centro de salud se obtuvieron a partir de los registros administrativos de los Distritos y Áreas de Atención Primaria (ver anexo VII): • Se recogió el tamaño del municipio donde está ubicado el centro de salud base, siendo 0= menos de 2.500 habitantes y 13= más de 1.000.000 de habitantes. Estas 13 opciones se recodificaron a 6, donde “1= 5.000-15.000 habitantes”, 2= “15.00130.000”, “3= 30.001-75.000”, “4= 100.000-200.000”, “5= 200.001500.000” y “6= 500.001-1.000.000”. • Se recogió el número total de la población atendida en la zona básica de salud (ZBS), que es la población atendida por todos los consultorios dependientes del centro de salud base y la del centro de salud base. 101 • La actividad predominante de la localidad donde está ubicado el centro de salud: “1= agricultura y/o pesca”, “2= industria”, “3= servicios” y “4= mixto”. • Año de apertura del centro de salud. • Nº total de médicos de familia de la zona básica de salud completa, incluyendo los médicos de familia de todos los consultorios dependientes del centro de salud base. • Nº total de pediatras de la zona básica de salud completa, incluyendo los médicos de familia de todos los consultorios dependientes del centro de salud base. • Nº total de enfermeros de la zona básica de salud completa, incluyendo los/as enfermeros/as de todos los consultorios dependientes del centro de salud base. • Nº total de auxiliares de clínica de la zona básica de salud completa, incluyendo los auxiliares de clínica de todos los consultorios dependientes del centro de salud base. • Nº total de personal de admisión y administrativo (administrativos, auxiliar administrativo, celador, celador conductor) de la zona básica de salud completa, incluyendo aquellos adscritos a los consultorios dependientes del centro de salud base. • Se recogió si los centros de salud tenían adscrito/a trabajador/a social, y en caso afirmativo, se recogió si el/la trabajador/a social estaba: “1) compartido con otro centro de salud”, o sí estaba “2) a jornada completa”. La siguiente información se obtuvo de un cuestionario que auto-cumplimentaron los 41 directores de los centros de salud participantes en el estudio: 102 • Se evaluó, en opinión del director del centro de salud, si el papel del médico de familia en la atención en los problemas de salud mental fue activo. Las 5 opciones de respuestas tipo Likert fueron desde 1 “totalmente en desacuerdo” a 5 “totalmente de acuerdo”. Esta variable fue recodificada a 4 opciones de respuesta, siendo 1 totalmente en desacuerdo/desacuerdo y 4 totalmente de acuerdo. • La frecuencia de visitas del equipo de salud mental al centro de AP para tareas asistenciales. Primero se determina si el equipo de salud mental visitaba el centro de AP , y en caso afirmativo, se evalúa la frecuencia de las visitas con 7 opciones de respuesta que fueron recodificadas a 5: “0= no iba”, “1= de una vez al año a una vez cada cuatro a seis meses”, “2= de una vez cada tres meses a una vez cada dos meses”, “3= de una a dos veces al mes” y “4= de tres a cuatro veces al mes o más”. • Las actividades formativas del equipo de salud mental hacia el equipo de AP. Esta información se evaluó mediante dos preguntas, la primera de ellas dicotómica (sí/no) para determinar si algún miembro de salud mental iba al centro de AP periódicamente para tareas formativas. En caso afirmativo, se le preguntaba por la frecuencia de las visitas con 8 opciones de respuestas: “1= una vez al año o menos”, “2= cada cuatro a seis meses”, “3= cada tres meses”, “4= cada dos meses”, “5= una vez al mes”, “6= dos veces al mes”, “7= entre tres a cuatro veces al mes o más”, “8= no iba”. • Se estudió la comunicación asistencial, en opinión del director del centro salud, entre el equipo de salud mental y los médicos de familia a través de una escala Likert con 5 ítems, siendo 1 muy mala y 5 muy buena. • Se estudió también la comunicación asistencial, en opinión del director del centro de salud, entre los médicos de familia y las/os enfermeras/os de los centros de salud mediante una escala Likert de 5 ítems, donde 1 es muy mala y 5 es muy 103 buena. Esta variable fue recodificada a 3 ítems: “1= muy mala/ mala/ regular”, “2= buena” y “3= muy buena”. • El papel activo del personal de enfermería, en opinión del director del centro de salud, respecto a los problemas de salud mental. La respuesta tipo Likert fue de 5 ítems donde 1 es totalmente en desacuerdo y 5 totalmente de acuerdo. • La comunicación asistencial, en opinión de los directores de centros de salud, entre el trabajador social y los médicos de familia con respuesta tipo Likert de 6 opciones de respuesta que fue recodificada a 4: “1= muy mala/mala/regular”, “2= buena”, “3= muy buena” y “4= no tenemos trabajador/a social”. • El papel activo del trabajador/a social adscrito/a al centro de salud, en opinión del director del centro de salud, respecto a la atención de los problemas de salud mental. Había 6 opciones de respuesta que fueron recodificadas a 5: “1= en desacuerdo”, “2= ni de acuerdo ni en desacuerdo”, “3= de acuerdo”, “4= totalmente de acuerdo” y “5= no tenemos trabajador/a social”. 7.4.2.4. Variables de la interacción médico-organización-paciente. Este grupo de variables se extrajeron de las HCAP. La información recogida abarcaba los 2 años de seguimiento, 6 meses antes de la evaluación en la línea base y 6 meses después de la evaluación a los 12 meses. Para poder integrar la información de las distintas HCAP de cada comunidad autónoma, se elaboró un programa informático común para el vaciado y procesamiento de los datos. Este aplicativo constaba de 7 pestañas a rellenar con la información de cada paciente extraída de la HCAP. Para extraer la información de las HCAP e introducirla en el aplicativo se contrataron médicos de familia independientes (no participaron en el estudio como médicos reclutadores ni revisaron las HCAP de sus pacientes) que fueron entrenados en su uso en un taller de 10 horas. Una vez se incluía la información del paciente 104 en el aplicativo, aquella se exportaba a bases de datos listas para ser usadas en los paquetes estadísticos que empleamos en este estudio. Muchas de las variables que se van a comentar a continuación fueron “temporalizadas” en función de la fecha de inicio y fin de cada episodio de depresión mayor o/y entre los diferentes puntos de evaluación (línea base, 6 y 12 meses): 1) Variables de visitas a los profesionales del centro de salud • El número de visitas al médico de familia fue introducido en formato fecha para facilitar su temporalización. Cada fecha de visita que entraba dentro del período de seguimiento se contabilizó como “1 visita”. De estos datos se obtuvieron las siguientes variables: nº de visitas al médico de familia totales a lo largo de los dos años de seguimiento (de 6 meses antes del T0 a 6 meses después del T12), nº de visitas al médico de familia en el período de 6 meses antes del T0 al T0, nº de visitas al médico de familia en el período del T0 al T6 (a los 6 meses de la línea base), nº de visitas al médico de familia en el período del T6 al T12 y por último nº de visitas 6 meses después del T12. Por último, se obtuvo la variable “número de visitas desde el inicio de los síntomas depresivos hasta la detección de la depresión” (ver figura 4). • El número de visitas a enfermería siguió el mismo proceso que hemos descrito para las visitas al médico de familia, aunque para este estudio sólo se usó la variable “nº de visitas a enfermería totales en 2 años de seguimiento (de 6 meses antes del T0 a 6 meses después del T12)”. • De igual modo se procedió con el número de visitas al trabajador/a social. De esta información sólo usamos para este estudio la variable “nº de visitas al trabajador social totales en 2 años de seguimiento (de 6 meses antes del T0 a 6 meses después del T12) ”. 105 2) Variables de la lista de problemas de la HCAP. La lista de problemas de la HCAP recoge aquellos problemas de salud de los pacientes (físicos, psicológicos, familiares o sociales), registrados por los profesionales de salud de atención primaria, que requieren algún tipo de seguimiento por parte de estos profesionales. Generalmente, la lista de problemas forma parte de la primera pantalla cuando se accede a la HCAP de un paciente. Esto es así para que el profesional de salud conozca o recuerde de forma rápida y sintética cuáles son los problemas del paciente a los que debe prestar especial atención. Hay comunidades autónomas donde la HCAP sólo admite en la lista de problemas aquellos problemas de salud ya codificados, por el profesional de salud, en CIAP-2 o/y CIE-9; sin embargo, en otras comunidades también se admiten problemas de salud en forma de “texto libre”. En este último caso, los médicos de familia contratados que volcaron la información de la HCAP al aplicativo del estudio predict-Servicios, introdujeron los problemas de salud de la lista de problemas como “texto libre” y el aplicativo sugería aquellos códigos más pertinentes en cada caso; sin embargo, ellos tenían la decisión final sobre el código CIAP-2 más pertinente en cada caso. A todo problema de salud introducido en Figura 4. Número de visitas al médico de familia desde el inicio de los síntomas hasta la detección de la depresión. 112 desde el inicio de los síntomas depresivos hasta la detección del episodio y después de la detección. 7.5. Procedimientos. Los procedimientos del estudio se han ido desgranando en las diferentes secciones de los métodos descritas hasta ahora. No obstante, en esta sección los vamos a sintetizar y explicar con más detalle. 7.5.1 Respecto a los cuestionarios administrados a los pacientes. Todos los cuestionarios utilizados para la realización de este estudio que se administraron a los pacientes, se aplicaron juntos en una sola entrevista y siempre en el mismo orden. La entrevista CIDI fue siempre heteroadministrada y el resto de cuestionarios, que denominaremos en conjunto “cuestionario Predict” (ver anexo I y II) se aplicaron mayormente en formato hetero-administrado (n= 5132; 94.3%), mientras que el formato auto-administrado apenas se usó (n=310; 5.7%). La CIDI está diseñada para ser administrada por entrevistadores legos. Sin embargo, se contrataron a 30 entrevistadoras, independientes del staff de los centros de salud que participaron en el estudio, de los cuales 29 fueron licenciadas en psicología y una trabajadora social. Todos los entrevistadores recibieron un curso de formación de la sección de depresión del CIDI de 20 horas, más otras 10 horas para el resto de cuestionarios. Los investigadores encargados del trabajo de campo supervisaron a las entrevistadoras diariamente y realizaron una reunión de coordinación provincial con todas ellas una vez a la semana. La CIDI y el “cuestionario Predict” se administraron en algún despacho o sala de los centros de salud de los pacientes con suficientes garantías de tranquilidad e intimidad. El tiempo de administración del conjunto de cuestionarios osciló entre 30 y 60 minutos, dependiendo de si para la sección de depresión de la CIDI se administraba sólo las dos primeras preguntas o la CIDI completa. 113 Los cuestionarios que no tenían una adaptación española fueron sometidos a un proceso de traducción y retro-traducción estandarizado dividido en tres fases tal como indica la literatura (Beaton et al., 2000; Bullinger et al., 1998; Streiner y Norman, 2008). En un primer momento se emplearon profesionales bilingües expertos en el tema del estudio, pero independientes y ciegos entre la traducción y retro-traducción. Para ello, la prueba fue traducida del inglés (lengua original) al castellano por un traductor profesional bilingüe. Posteriormente, esta traducción al castellano fue retro-traducida al inglés por otro profesional traductor bilingüe diferente. No se identificaron discrepancias en la retro-traducción. En una segunda fase, un grupo de expertos formados por investigadores ingleses del estudio PredictD-Europa comprobó la equivalencia de esta nueva versión con la original. En la tercera y última fase, el equipo de investigación del PredictD-España analizó la nueva versión para detectar las posibles discrepancias, comprobar que el nuevo cuestionario albergaba totalmente el constructo que se pretendía evaluar y que tenía en cuenta el contexto cultural donde se pretendía administrar el cuestionario. Finalmente, se realizó una prueba piloto de la versión española de los cuestionarios adaptados con 30 pacientes de atención primaria que no participaron en el estudio (predict-España o predict-Europa). Se comprobó de ese modo su comprensión y aceptabilidad y en alguna ocasión se modificó la redacción de alguna pregunta. Los procedimientos usados para comprobar la validez y fiabilidad de los cuestionarios adaptados se han descrito previamente. 7.5.2. Respecto a los cuestionarios administrados a los médicos de familia. Las 30 entrevistadoras contratadas contactaron con los 231 médicos de familia que participaron en el estudio, les hicieron entrega del cuestionario (ver anexo VI) y estos los auto-cumplimentaron. En aquellos pocos casos que el médico de familia tardaba demasiado en cumplimentarlos, las entrevistadoras lo administraron telefónicamente. 114 7.5.3. Respecto a los datos del centro de salud y el cuestionario administrado al director del centro de salud. Las 30 entrevistadoras obtuvieron los datos del centro de salud a partir de los registros administrativos de los Distritos y Áreas de atención primaria. También contactaron con los 41 directores de los centros de salud participantes en el estudio, les hicieron entrega del cuestionario (ver anexo VII) y estos los auto-cumplimentaron. En aquellos pocos casos que el director del centro de salud tardaba demasiado en cumplimentarlos, las entrevistadoras lo administraron telefónicamente. 7.5.4. Respecto a la adquisición de la información de las variables de la interacción médico-organización-paciente. Se contrataron a 7 médicos de familia independientes de los pacientes participantes en el estudio, de tal forma que ellos nunca recogieron información de las HCAP de sus propios pacientes para evitar el sesgo de deseabilidad social, ya que lo deseable socialmente es que los médicos de familia detectaran a todos los pacientes con depresión y sus pautas de atención cumplieran los criterios de las guías de práctica clínica. La información requerida se extrajo de las HCAP y se volcó en un aplicativo informático instalado en un ordenador portátil. La construcción del aplicativo se justifica por el hecho de que tuvimos que recoger información de HCAP de diferentes comunidades autónomas, cuyo formato y prestaciones tenían diferencias incompatibles con la homogenización de la recogida de los datos. El proceso de diseño y desarrollo del aplicativo duró casi un año y terminó con un pilotaje de las versiones alfa y beta en cada comunidad autónoma. Con la versión definitiva del aplicativo (versión 1.0) se hizo un curso de formación de 10 horas para todos los médicos de familia contratados para la extracción de datos de las HCAP. Una vez obtenido los datos de las HCAP en cada centro de salud, el aplicativo facilitaba la exportación y la fusión de los datos a una base de datos compatible con los paquetes estadísticos usados en este estudio. 115 7.6. Aspectos éticos. El estudio PredictD-España fue aprobado por los comités de ética de todas las provincias participantes y por los respectivos gerentes de las Áreas o Distritos Sanitarios donde se desarrolló el estudio. También se solicitó el permiso de los directores de todos los centros de salud participantes. Se ha asegurado la confidencialidad de los datos de todos los pacientes seleccionados para participar en el estudio, recogidos en la ficha del primer contacto (anexo III). Todos los pacientes entrevistados firmaron el formulario de consentimiento informado para participar en el estudio (anexo IV). La solicitud de consentimiento informado se transmitió a los pacientes de tres formas diferentes: 1) por la explicación de su médico de familia y por la explicación de la entrevistadora; 2) por un folleto informativo (anexo V); y 3) por el propio consentimiento informado. Este es el único documento en el que figuran los datos de identificación personal de los pacientes entrevistados, el cual se guardó separado del resto de la información recogida en los cuestionarios. Los cuestionarios se identificaron mediante un número asignado a cada paciente del estudio. El estudio predict-Servicios (estudio anidado en el predictD-España) fue aprobado por los comités de ética pertinentes de las provincias participantes y los respectivos gerentes de las Áreas o Distritos Sanitarios donde se realizaron la consulta de los datos de las HCAP. En el programa informático donde se volcaba la información recogida de las HCAP, los datos de los pacientes se encontraban identificados por el código asignado a la persona para el estudio, con el fin de preservar la confidencialidad de la información. Los médicos junto con los centros de salud participantes fueron contactados previamente al comienzo del estudio para su colaboración en el proyecto de investigación. Tanto a los centros de salud como a los médicos de familia que aceptaron participar 116 en el estudio se les asignó un código con el fin de preservar la confidencialidad de los datos. 7.7. Control de calidad de los datos. A continuación se detalla el control de calidad de los datos que se llevó a cabo en el estudio: Respecto a la calidad de los datos de la información obtenida a través de los cuestionarios: cada entrevistadora debía comprobar que los instrumentos habían sido completados adecuadamente y en su totalidad. Los investigadores de campo coordinadores cada provincia se reunieron con los entrevistadores una vez a la semana para comprobar la adherencia al CIDI y el resto de cuestionarios, se revisaron las entrevistas completadas y se corrigieron los posibles errores. Respecto a la calidad de los datos sobre la información recogida de las HCAP, el propio aplicativo informático limitaba las posibilidades de errores en la introducción de los datos, lanzando llamadas y mensajes sobre el problema detectado y bloqueando la colección de los datos hasta que el problema se resolviese. Los investigadores coordinadores del trabajo de campo, en el centro coordinador de Málaga, depuraron las bases de datos mediante un proceso de detección de errores estándar. Cuando se detectaron errores, se requirió al médico de familia responsable de los mismos una nueva revisión de los datos de la HCAP del paciente en cuestión. Por ejemplo, un error relativamente frecuente fue la discrepancia entre el código diagnóstico CIAP-2 con el texto libre del diagnóstico registrado en el aplicativo. Para comprobar la calidad de las bases de datos finales, se estimó el porcentaje de errores de codificación o transcripción que se habían podido cometer (Rial, Varela y Rojas, 2001). Para ello, un 10% de los casos registrados en cada provincia fueron sometidos al control de calidad de “doble entrada”. Los investigadores revisores de 117 errores encontraron 191 errores en los 118.398 ítems comprobados pertenecientes a 480 pacientes estratificados por provincia, lo que representaba un porcentaje de error del 0,16%. El porcentaje de error detectado en el estudio resultó aceptable según la literatura (Rial, Varela y Rojas, 2001). 7.8. Análisis estadístico. Todos los análisis se llevaron a cabo con el paquete estadístico STATA, versión 14 (StataCorp LP, 2015). 7.8.1. Tamaño de la muestra. El tamaño de la muestra fue calculado con el comando “power cox” de STATA. En este estudio dispusimos de 1025 episodios de depresión mayor, mientras que la probabilidad de detección por el médico de familia fue del 11%. Teniendo en cuenta un error alfa de 0,05 y una potencia del 80%, se consiguió detectar un tamaño del efecto (considerado clínicamente relevante) definido por un hazard ratio de 1,70 asociado a un incremento de un punto en una determinada covariable de interés, con una desviación estándar de 0,55, y para un test de dos colas en la regresión de Cox. Se asumió además que la covariable de interés podía ser explicada por el resto de covariables del modelo con un R2 de 0,18. 7.8.2. Análisis exploratorio y descriptivo. Se ha realizado el análisis descriptivo de todas las variables estudiadas mediante el estudio de frecuencias (Morales, 2006). Siguiendo a Amón (1997), se utilizaron las siguientes medidas según el tipo de variable: • Variables cuantitativas discretas y continuas: Medidas de tendencia central (media aritmética o mediana), medidas de dispersión (desviación típica, DT y rango intercuartílico). Los intervalos de confianza (IC) se calcularon al 95%. Algunas 118 variables cuantitativas fueron transformadas mediante transformaciones “de potencia” que son simples reexpresiones que conservan el orden de los datos en las series generales, preservan los valores letras, son funciones continuas y normalmente vienen especificadas por funciones elementales (Freixa et al., 1992). Para ello se usó el comando “ladder” de STATA, comprobando la normalidad de las variables transformadas mediante el test de simetría y curtosis de Royston. • Variables cualitativas o categóricas: Distribución de frecuencias y porcentajes por categorías de respuesta. 7.8.3. Análisis de la correlación intracluster. A priori asumimos una estructura jerárquica en los datos analizados en este estudio: episodios anidados en pacientes, éstos en médicos de familia y estos últimos en centros de salud. Para comprobar esta asunción construimos una serie de modelos multinivel de análisis de supervivencia paramétrica con el comando “mestreg” de STATA. Tomamos como variable dependiente la detección del episodio depresivo por el médico de familia (si/no) y consideramos en los modelos el tiempo desde el inicio de los síntomas depresivos hasta la detección o fin del episodio o seguimiento. En estos modelos no se incluyeron variables independientes (fueron modelos nulos o vacíos). En primer lugar, se comprobó cual era la mejor distribución que ajustaba el modelo de supervivencia paramétrica sin efectos aleatorios. La distribución Weibull fue la que produjo el mayor descenso del parámetro BIC (Bayesian Information Criterion), obteniendo por tanto el mejor ajuste (ver tabla 9). 119 Posteriormente, asumiendo una distribución Weibull, se comprobó si un modelo que incluyera un efecto aleatorio (para un determinado cluster o nivel) ofrecía un mejor ajuste que el modelo sin él. La chi cuadrado del test de razón de verosimilitudes para los modelos con el cluster de pacientes (episodios anidados en pacientes) fue cero y la del modelo con el cluster de médicos (episodios anidados en médicos) también fue cero. Sin embargo, la chi cuadrado para el cluster de centros de salud (episodios anidados en centros de salud) fue 2,03 (p= 0.0770), que aunque no fue significativo, mostró indicios; por lo que se decidió usar el cluster del centro de salud como efecto aleatorio en todos nuestros modelos de análisis. 7.8.4. Regresión de Cox Se construyeron modelos de regresión de Cox definiendo su estructura mediante el comando “stset” de STATA. La unidad de estudio fue el episodio (1.025 episodios de 985 pacientes). El evento de interés (failure) fue la detección del episodio de depresión por el médico de familia y la variable tiempo fue el número de días desde el inicio de los síntomas depresivos hasta la detección del episodio por el médico de Tabla 9. Distribución de ajuste del modelo de supervivencia paramétrica sin efecto aleatorio. Modelo Observaciones Modelo DF AIC BIC Exponential 1.025 -981.8408 11965.682 1970.614 Gamma 1.025 -978.828 21961.656 1971.521 Weilbull 1.025 -488.2044 2980.4088 990.2737 Loglog 1.025 -978.5654 21961.131 1970.996 lognormal 1.025 -978.0276 21960.055 1969.920 Modelo=log likelihood; df= degree freedom; AIC= Akaike's information criterion; BIC= Bayesian information criterion. 120 familia o el fin del episodio o seguimiento. El mínimo tiempo hasta la detección fue cero días y el máximo tiempo de fin de seguimiento de un episodio fue de 535 días. Esta variable tiempo hasta la detección se aproximó a una distribución normal según el test de simetría y kurtosis de Royston (Chi cuadrado=2,49; p=0,2881). Usamos el comando “stcox” de STATA para la regresión de Cox y su opción “shared” para incluir al centro de salud como efecto aleatorio. En este modelo se incluyó cada variable independiente, una a una, para el análisis bivariante. Para el análisis multivariante, se incluyeron en el modelo todas aquellas que en el análisis bivariante alcanzarón una p≤0,20. Posteriormente para alcanzar un modelo más parsimonioso se fueron extrayendo del modelo, una a una, aquellas que obtuvieron una p≤0,10. Para comprobar la asunción de la proporcionalidad de los riesgos se usó el correspondiente test (comando “estat phtest” en STATA), el cual da un test global del modelo y también para cada variable independiente incluida. Además, se exploró la interacción de las covariables con la variable tiempo hasta la detección usando la opción “tvc”. Se comparó el modelo con y sin la interacción mediante el test de razón de verosimilitudes y si éste fue significativo (p<0,05), se incluyó la interacción en el modelo. Finalmente, mediante el comando de post-estimación “stcurve” de STATA, realizamos curvas de supervivencia de cada covariable del modelo ajustada por el resto de covariables. 7.8.5. Imputaciones múltiples Para manejar los valores faltantes en las variables independientes usamos imputaciones múltiples mediante ecuaciones encadenadas, por medio del comando “ice” de STATA (Royston, 2005). Se asumió un patrón “missing at random (MAR)” porque los valores faltantes dependieron de un conjunto de variables medidas en la línea base, aunque no es posible distinguir entre un patrón MAR y otro MNAR (missing not at random) sólo con los datos observados (White et al., 2011). Generamos 121 21 ficheros de datos diferentes y combinamos sus hazard ratios usando las reglas de Rubin (Rubin, 1999) mediante el comando “mim” de STATA. 7.8.6. Análisis de sensibilidad. Para comprobar la robustez de nuestro análisis primario (regresión de Cox, incluyendo el centro de salud como componente aleatorio y usando la imputación múltiple de los datos faltantes de las covariables), realizamos tres análisis de sensibilidad: • En primer lugar, realizamos un análisis semejante a nuestro análisis primario pero sólo con casos completos (sin imputaciones múltiples de las covariables). • En segundo lugar, para comprobar el impacto de los pacientes perdidos (no entrevistados o entrevistados con la CIDI como dato faltante en algún punto de evaluación del seguimiento) sobre los resultados, realizamos un análisis de supervivencia paramétrica multinivel, tomando el centro de salud como componente aleatorio y ponderando la regresión por el IPW (Inverse Probability Weighting) o inverso de la probabilidad de permanecer en el estudio. Para calcular esta última se llevó a cabo una regresión logística multinivel, tomando al médico y al centro de salud como componentes aleatorios, e incluyendo aquellas variables medidas en la línea base que fueron predictivas de permanecer o perderse del estudio. Una vez obtenido este modelo, se le calcula a cada paciente la probabilidad de permanecer en el estudio mediante el comando “predict” de STATA y se la transforma por el inverso (1/p). El uso del IPW, tal como se indica aquí, controla de forma eficiente el sesgo de las pérdidas (attrition bias) siempre que se cumpla la asunción MAR (missing at random) o MCAR (missing completly at random) y que el modelo para predecir las pérdidas sea suficientemente explicativo (área bajo la curva ROC > 0,70 o 0,75) (Hernán et al., 2004). Se usó el análisis de supervivencia paramétrica multinivel frente a la regresión de Cox porque aquél 128 879 (89,2%) fueron españoles y 66 (6,7%) extranjeros. El 91,6% de los pacientes pertenecían a la raza blanca y el 2,9% tenían otras razas. La mayoría de los pacientes estaban casados o conviviendo en pareja (55,8%). Sobre el nivel de estudios, el 42,7% habían finalizado los estudios de primaria y el 21,9% tenían estudios primarios incompletos o eran analfabetos. El 32,6% de los pacientes tenían dificultades económicas o muchas dificultades económicas. El resto de variables sociodemográficas de los pacientes se describe en la tabla 13 del apéndice. 8.1.4. Variables psicosociales y relacionadas con la salud mental y física de los pacientes. De los 985 pacientes deprimidos con datos de detección, según el cuestionario LTE (Brugha et al., 1985; Brugha y Cragg, 1990), el 75,8% de los pacientes tuvieron uno o más eventos vitales estresantes. El 28,6% de los pacientes estaban insatisfechos o muy insatisfechos con el trabajo remunerado, mientras que el 43,9% se encontraban insatisfechos o muy insatisfechos con el trabajo no remunerado. El 21,4% de los pacientes estaban insatisfechos (ni satisfecho/ni insatisfecho, bastante insatisfecho o muy insatisfecho) con la zona en la que vivían. En referencia a la Escala de Apoyo Social de Familiares y Amigos (Blaxter, 1990), el 42,8% de los pacientes percibieron poco apoyo. El 22,7% percibieron al menos un motivo de discriminación. El 20,4% de los pacientes sufrieron abusos psicológicos en la infancia, físicos en el 13,1% y sexuales en el 6,3%. El 16,1% de los pacientes se mostraron insatisfechos con sus relaciones sentimentales y el 23,8% con las relaciones sexuales con su pareja. Los pacientes indicaron un 12,8% y 26,4% de problemas psicológicos en su padre y su madre respectivamente. El resto de variables psicosociales se muestran en la tabla 14 del apéndice. De los 985 pacientes deprimidos, el 68,2% refirieron de 7 a 9 síntomas de depresión de los que considera el DSM-IV. La comorbilidad de síndromes ansiosos 129 según el cuestionario PRIME-MD (Spitzer, Kroenke y Williams, 1999) fue: ansiedad generalizada 20%, ataques de pánico 18,2% y ansiedad no específica 13,3%. Según el cuestionario AUDIT (Pérula-de-Torres et al., 2005), el 4,1% de los pacientes tuvieron un consumo de alcohol abusivo y el 2,2% fueron bebedores dependientes. Los pacientes tuvieron una pobre calidad de vida relacionada con la salud mental (puntuación media en SF-12 de 35,7) y física (puntuación media en SF-12 de 39,83) y el 59,3% padecían de alguna enfermedad, minusvalía o dolencia crónica, ver tabla 15 en el apéndice. 8.1.5. Variables del médico. De los 219 médicos de familia, 13(5,9%) no cumplimentaron el cuestionario. El 46,6% de los médicos de familia fueron mujeres. La edad media fue 51,38 (DT=5,75). El 59,2% se licenciaron entre el año 1961 al 1982. El 48,1% llevaban 7 o más años trabajando en el centro de salud, el 92,2% lo hacían en el centro de salud base y el 73,3% tenían la plaza en propiedad. El 59,2% estaban acreditados para tutorizar a residentes de medicina de familia y el 64,1% fueron médicos de familia vía MIR. De los 206 médicos de familia que contestaron los cuestionarios, el 68,9% refirieron dedicar un promedio entre 7 a 10 minutos por paciente, independientemente del tiempo asignado en la agenda. El 36,3% manifestaron problemas de comunicación con el equipo de salud mental y el 24,3% con la trabajadora social. El 81% se mostraron cómodos o muy cómodos en el uso de antidepresivos. El rango de cada una de las tres dimensiones del cuestionario de práctica profesional fue de 4 a 20 puntos (a mayor puntuación mayor satisfacción laboral, percepción de carga, y orientación biomédica). Las puntuaciones medias de los médicos de familia fueron: satisfacción laboral 15,9 (DT=2,31), percepción de carga laboral 15,2 (DT=3,22) y orientación biomédica (frente a la psicosocial) 11,5 (DT=3,22) (ver tabla 16 en el apéndice). 130 8.1.6. Variables del centro de salud. Se incluyeron 41 centros de salud y el 24,4% se encontraban en municipios con un tamaño entre 200.001 a 500.000 habitantes. La media de población a la que daban cobertura los centros de salud fue de 24.438,6 habitantes (DT=10.837,33). La media de médicos de familia por centro de salud fue 14,1 (DT=6,64), 14,13 (DT=6,64) de enfermeros, 2,49 (DT=1,90) de auxiliares de clínica y 7,64 (DT=3,49) de administrativos y personal de admisión. El 58,5% de los centros de salud tenían un trabajador social compartido con al menos otro centro de salud y el 4,9% no tenían trabajador social. El 46,1% de los directores de los centros de salud, estaban de acuerdo o totalmente de acuerdo en que el médico de familia tenía un papel activo con los problemas de salud mental. El 41,5% de los centros de salud no recibían visitas del equipo de salud mental y el 39,1% recibían poca actividad formativa del equipo de salud mental (1 sesión cada 3-12 meses), ver tabla 17 en el apéndice. 8.1.7. Variables de la interacción médico-organización-paciente. Teniendo en cuenta los 1084 episodios de depresión, en las “listas de problemas” se registraron un 21,8% de problemas de ansiedad, 1,8% de problemas con el alcohol y un 15,3% de otros diagnósticos psicológicos; mientras que también se registraron una media de 2,43 problemas de salud física crónicos por paciente. En cuanto a las prescripciones farmacológicas registradas en las HCAP: en el 48,4% de los episodios de depresión, en algún momento del seguimiento, se prescribió un antidepresivo, en el 64,9% benzodiacepinas y en el 13,3% otros psicofármacos. En el 33,7% de los episodios se prescribieron tanto antidepresivos como benzodiacepinas (ver tabla 18 en el apéndice). Entre los 113 episodios detectados, en el 37,1% ya se habían prescrito antide- 131 presivos antes de la detección y continuaron después de esta, mientras que en el 19,4% de los episodios detectados, no se prescribieron antidepresivos antes de la detección y fueron prescritos después de esta. En el 24,7% de los episodios se dejó de prescribir benzodiacepinas después de la detección y en el 2,6% se dejó de prescribir otros psicofármacos después de la detección (ver tabla 19 en el apéndice). 8.2. Análisis de los episodios excluidos por datos faltantes de la detección de la depresión en la HCAP. Del total de 1084 episodios de depresión se excluyeron 59, pertenecientes a 59 pacientes (todos ellos primeros episodios), por datos faltantes de la detección en la HCAP. Por lo tanto, se incluyeron en los análisis 1025 episodios de depresión. En los análisis bivariantes entre los pacientes con y sin datos de detección en la HCAP, las siguientes variables tuvieron una asociación estadísticamente significativa con los episodios sin datos de detección: “Provincia, vive con “otros”, personas sin dificultades económicas, abusos psicológicos en la infancia, número de hermanos (hombres) que se han suicidado, calidad de vida relacionada con la salud física, sentirse discriminado por algún motivo y problemas psicológicos en la madre,”. Estos resultados se muestran en las tablas 13, 14 y 15 del apéndice. Se llevó a cabo un análisis multivariante mediante regresión logística multinivel tomando como variable dependiente la exclusión del episodio por datos faltantes (si/no) de la detección en la HCAP e incluyendo el centro de salud como componente aleatorio. En este modelo, las variables que tuvieron una asociación estadísticamente significativa con los episodios excluidos fueron: pertenecer a la provincia de Granada, Zaragoza, Madrid, tener prescripciones de antidepresivos antes del inicio de síntomas, la dependencia alcohólica, sentirse bastante seguro cuando se entra o sale de casa, mayor calidad de vida relacionada con la salud físico, menor calidad de vida relacionada con la salud mental, la insatisfacción con la convivencia en el 132 hogar, tener dificultades para relacionarse con la gente, haber consumido alguna vez cannabis y sufrir discriminación por su orientación sexual. Estos resultados se recogen en la tabla 20 del apéndice. 8.3. Análisis de los pacientes perdidos durante el seguimiento. De los 742 PEDM que fueron incluidos en la línea base, 224 no fueron entrevistados a los 6 meses y 16 fueron entrevistados pero tuvieron datos faltantes en la CIDI, por lo que 240 (32,34%) pacientes se perdieron a los 6 meses. De los 200 PEDM que fueron incluidos en el seguimiento en la evaluación de los 6 meses, 26 no fueron entrevistados a los 12 meses y 3 fueron entrevistados pero tuvieron datos faltantes en la CIDI, por lo que 29 (14,5%) pacientes se perdieron en la evaluación de los 12 meses. El resto de los 142 episodios depresivos (102 PEDM + 40 SEDM) que se incluyeron en la evaluación de los 12 meses se siguieron hasta los 18 meses sin pérdidas en cuanto a los datos de las HCAP. Ver la figura 8. Para obtener un modelo predictivo de las pérdidas, se llevó a cabo una regresión logística multinivel incluyendo al médico y el centro de salud como componentes aleatorios e introduciendo como efectos fijos aquellas variables que fueron significativas al nivel de p<0,15 en los análisis bivariantes. Las variables incluidas en esta regresión que tuvieron una asociación estadísticamente significativa con las pérdidas durante el seguimiento al nivel de p<0,05 fueron (ver tabla 21): la provincia, ser mujer, mayor nivel cultural, mayor insatisfacción con la convivencia en el hogar, no ser derivado a la trabajadora social desde el inicio de los síntomas depresivos hasta la detección, no tomar otros psicofármacos (diferentes a los antidepresivos y ansiolíticos) antes del inicio de los síntomas depresivos y tomar antidepresivos después de la detección de depresión por el médico de familia. Este modelo consiguió predecir las pérdidas con un área bajo la curva ROC de 0,80 (I.C. al 95%: 0,77 – 0,83). 133 Variables Niveles de las variables OR IC95% p Provincia Málaga Granada 0,623 0,328 - 1,183 0,148 Zaragoza 0,401 0,193 - 0,833 0,014 Madrid 0,255 0,127 - 0,510 0,000 La Rioja 0,619 0,266 - 1,441 0,266 Mallorca 0,228 0,112 - 0,464 0,000 Las Palmas 0,195 0,090 - 0,423 0,000 Edad 1,010 0,997 - 1,024 0,108 Sexo Mujer Hombre 0,566 0,381 - 0,842 0,005 Derivación a trabajador social entre el inicio de los síntomas y la detección Si 0,069 0,005 - 0,944 0,045 Derivación a salud mental después de la detección Si 6,048 0,716 - 51,064 0,098 Prescripción de psicofármacos antes del inicio de síntomas Si 0,260 0,094 - 0,717 0,009 Prescripción de antidepresivos después de la detección Si 4,811 1, 538 - 1,009 0,052 Consumo experimental de heroína Si 0,272 0,738 - 1,009 0,052 Problemas con el alcohol a lo largo de la vida Si 0,560 0,266 - 1,180 0,128 Satisfacción con la convivencia en el hogar Muy satisfecho Bastante satisfecho 0,940 0,609 - 1,453 0,784 Ni satisfecho/ni insatisfecho 0,911 0,582 - 1,426 0,686 Bastante insatisfecho 0,424 0,221 - 0,815 0,010 Muy insatisfecho 0,674 0,336 - 1,350 0,266 Nivel de estudios Doctorado/licenciado/ diplomado Bachiller/COU/FP2 0,533 0,271 – 1,048 0,068 Primaria(EGB/ESO/FP1) 0,437 0,231 – 0,825 0,011 analfabeto/ sólo leer y escribir 0,344 0,167 – 0,706 0,004 Se siente seguro dentro de casa Muy seguro Bastante seguro 1,419 0,933 – 2,158 0,101 No muy seguro/nada seguro 1,252 0,732 – 2,143 0,411 Tabla 21. Regresión logística múltiple para predecir las pérdidas del seguimiento. *Regresión logística múltiple incluyendo el médico y el centro de salud como componente aleatorio. 134 8.4. Análisis bivariantes. Los análisis bivariantes de las variables del paciente se muestran en las tablas 22, 23 y 24 del apéndice, las variables del médico en la tabla 25 del apéndice, las variables del centro de salud en la tabla 26 del apéndice y las variables de la interacción médico-organización-paciente en la tabla 27 del apéndice. 8.5. Análisis multivariante. En el modelo de regresión de Cox multivariante (con los datos faltantes de las covariables imputados y 21 ficheros de datos), se incluyó el centro de salud como efecto aleatorio y como efectos fijos se incluyeron 12 variables y una interacción: • Siete variables fueron de los pacientes: convivir con “otros” (menor detección); referir alguna enfermedad, minusvalía o dolencia de largo tiempo (menor detección); referir problemas graves en algún familiar, amigo, o vecino (LTE) (menor detección); mayor intensidad de la concepción religiosa-espiritual de la vida (mayor detección); padecer un trastorno de ansiedad generalizado (PRIME-MD) (mayor detección); mayor calidad de vida relacionada con la salud mental (SF12) (menor detección); y el número de síntomas depresivos DSM-IV (CIDI) (mayor detección). • Otras dos variables fueron de los médicos: referir mayor tiempo por paciente (mayor detección) y mayor percepción de carga laboral (menor detección). • Por último, otras tres variables y una interacción fueron variables de la interfase médico-paciente: mayor número de problemas físicos registrados en la lista de problemas de la HCAP (mayor detección); problema socio-familiar registrado en la lista de problemas de la HCAP (mayor detección); mayor número de visitas del paciente al médico de familia entre el inicio de síntomas y la detección de la 135 depresión o el fin de episodio-seguimiento (menor detección) y la interacción entre esta última variable con el tiempo hasta la detección o el fin de episodio-seguimiento (mayor detección en la 2ª visita). Ver tabla 28. El test de la proporcionalidad de los riesgos (Schoenfeld, 1982) del modelo de Cox incluyendo las 12 variables (sin la interacción) fue significativo (chi2=57,48; p=0,000). La variable nº de visitas hasta la detección o el fin de episodio-seguimiento fue la única variable del modelo que incumplía el presupuesto de la proporcionalidad de riesgos, de tal forma que cuando ésta se extrajo del modelo el test fue claramente no significativo (Chi2=15,56; p=0,4837). Ello sugirió una posible interacción de la variable nº de visitas con el tiempo hasta la detección o el fin de episodio-seguimiento que se confirmó mediante el test de las razones de verosimilitudes entre el modelo con y sin la interacción (chi2(1) = 19.77; p<0.001). 136 Factores Variables Niveles de las variables HR IC95% p Paciente Vive con “otros” No Sí 0,315 0,766-1,297 0,109 Enfermedad, minusvalía o dolencia de largo tiempo No Sí 0,510 0,333-0,781 0,002 Problema grave en familiar, amigo o vecino cercano (LTE) No Sí 0,482 0,2760,844 0,011 Intensidad en la concepción religiosa-espiritual Baja Alta 1,562 0,962-2,539 0,071 No creencias 1,060 0,583-1,922 0,848 Padecer un trastorno de ansiedad generalizada (PRIME-MD) Sin TAG Con TAG 1,650 1,0542,585 0,029 Calidad de vida relacionada con la salud mental (SF-12) Rango 0-100 0,452 0,2650,770 0,004 Nº de síntomas depresivos DSM-IV (CIDI) 5 síntomas 6 síntomas 1,963 0,799-4,819 0,141 7 síntomas 1,924 0,8044,606 0,141 8 síntomas 1,759 0,722-4,285 0,214 9 síntomas 1,243 0,424-3,641 0,691 Interfase médico-paciente Nº de problemas físicos registrados en la lista de problemas de la HCAP (rango 1-10) Rango 1-10 1,101 1,020-1,188 0,013 Problema socio-familiar registrado en la lista de problemas de la HCAP No Sí 2,145 1,316-3,498 0,002 Nº de visitas al médico entre el inicio de síntomas y la detección de la depresión o el fin de episodioseguimiento (raíz cuadrada) 0,481 0,351-0,660 0,000 Médico Percepción del carga laboral (elevada al cuadrado) 0,609 0,288-1,288 0,195 Tiempo por paciente De 1 a >10 minutos 1,125 1,001-1,265 0,048 Interacción con el tiempo hasta la detección o fin de episodioseguimiento Nº visitas al médico AP entre el inicio de síntomas y la detección de la depresión o el fin de episodioseguimiento (raíz cuadrada) 1,003 1,001-1,005 0,000 *La variable centro de salud fue incluida como componente aleatorio (“Shared frailty”) y los datos faltantes de las covariables fueron imputados obteniendo 21 ficheros de datos y combinando los valores de las estimaciones y sus errores estándar mediante las reglas de Rubin. HR: hazard ratio; IC95%: intervalo al 95% de confianza. Tabla 28. Regresión de Cox para la detección de depresión (N=1025 episodios de depresión). 137 Se observó una relación inversa entre el número de visitas desde el inicio de los síntomas de depresión hasta su detección (tabla 28). Además de este efecto principal, se encontró una interacción entre el número de visitas y el tiempo hasta la detección. En la figura 9 se puede observar en las curvas de supervivencia ajustadas que la probabilidad de detectar a un paciente deprimido es mucho mayor en la segunda visita respecto de las otras. Por tanto se podría decir que si un paciente deprimido no es detectado en la segunda visita, la probabilidad de ser detectado se va reduciendo drásticamente en las siguientes visitas. La probabilidad de detectar un caso de depresión mayor aumentó un 12% por cada minuto que se incrementó el tiempo por paciente (tabla 28). En las figuras 10 y 11 se pueden observar las curvas de supervivencia ajustadas en función del tiempo por paciente categorizado en 3 y 7 niveles respectivamente. Figura 9. Curva de supervivencia ajustada para detectar la depresión mayor en función del nº de visitas del paciente entre el inicio de los síntomas depresivos y la detección o el fin del episodio-seguimiento. .6 .7 .8 .9 1 Survival 0200 400 600 analysis time (days) 0-1 visits=1 2 visits=2 3 visits=3 4 visits=4 >4 visits=5 Cox proportional hazards regression (detection of depression) ANEXOS II A Toda la información que se recoja en estos cuestionarios es completamente confidencial Número identificación del paciente en el estudio Provincia Nombre del Centro de Salud Nombre del médico Nombre de la entrevistadora Nº evaluación SECCIÓN DE DEPRESIÓN DEL CIDI I (alguna vez en los 6 últimos meses) II(Y) (cuando mayoría sx) CODIFIQUE E1-E25 EN LA COLUMNA I NO SI NO SI E1 Ahora quiero preguntarle sobre períodos en que se ha sentido triste, vacío(a) o deprimido(a). En los últimos seis meses, ¿alguna vez ha tenido usted dos semanas o más en que casi todos los días se sintió triste, vacío(a) o deprimido(a) la mayor parte del día? 1 5 E2 En los últimos seis meses, ¿alguna vez ha tenido 2 semanas o más en que perdió el interés en la mayoría de las cosas, como el trabajo, los pasatiempos y otras cosas que normalmente disfrutaba? 1 5 SI E1 Y E2 SE CODIFICARON “NO”, PASE A LA VERSIÓN TODA LA VIDA DEL CIDI 241 SIN ENERGIA I(X) (alguna vez en los últimos 6 meses) NO SI II(Y) (cuando mayoría sx) NO SI E3 Durante un período de al menos dos semanas o más, en los últimos 6 meses, (se sintió triste, vacío(a) o deprimido(a)/perdió el interés en las cosas), [¿se sintió sin energías o cansado(a) todo el tiempo casi todos los días, aun cuando no había estado trabajando mucho? 1 5 1 5 CAMBIO EN APETITO NO SI NO SI E4 Hablemos de otros problemas que tuvo durante los períodos cuando (se sintió deprimido(a)/ perdió interés en las cosas/ se sintió cansado(a) todo el tiempo) durante dos semanas o más, en los últimos 6 meses. [¿Tenía menos apetito de lo usual casi todos los días? 1 5 1 5 E5 Durante uno de esos períodos, [¿perdió peso sin 1 5 1 5 quererlo alrededor de (un kilo) por semana durante varias semanas? SI CODIFICO 5 PREGUNTE A. SI SE CODIFICO 1 EN E5, PASE A E6 SI CODIFICO 1, PASE AL PROXIMO A. ¿Cuánto peso perdió? CODIGO 5 EN KG / LA COL. I KG / E6 Durante uno de esos períodos,[¿tenía mucho más apetito de lo usual todos los días por dos semanas o más? CODIFIQUE 1 SOLO POR PERIODO DE RAPIDO CRECIMIENTO O EMBARAZO 1 5 1 5 242 I(X) (alguna vez en los últimos 6 meses) NO SI II(Y) (cuando mayoría sx) NO SI E7 Durante uno de esos períodos, [¿ su apetito aumentó tanto que subió de peso, hasta (un kilo) por semana durante varias semanas? CODIFIQUE 1 SI SOLO RECUPERÓ LOS KILOS PERDIDOS SI SE CODIFICÓ 1 EN E7, PASE A E8 A. ¿Cuánto peso aumentó? KG / 1 5 1 5 SI CODIFICÓ 5, PREGUNTE A. SI CODIFICÓ 1, PASE AL PROXIMO CODIGO 5 EN LA COL. I KG / PROBLEMAS PARA DORMIR NO SI NO SI E8 Cuando (se sentía deprimido(a)/había perdido interés en las cosas/estaba sin energía), en los últimos 6 meses, [tuvo problemas para dormir casi todas las noches durante dos semanas o más, tales como dificultad para dormirse, despertarse durante la noche o demasiado temprano? SI SE CODIFICÓ 1, PASE A E9 A. [¿Se despertó por lo menos dos horas antes de lo deseado todos los días por lo menos durante dos semanas? 1 1 5 5 1 1 5 5 E9 Durante un periodo en que (se sintió deprimido(a)/ perdió el interés en las cosas/estaba sin energía) [dormía demasiado casi todos los días? 1 5 1 5 243 I(X) (Alguna vez en los últimos 6 meses) II(Y) (Cuando mayoría de los SX) LENTITUD/INQUIETUD NO SI NO SI E10 Durante uno de esos periodos, en los últimos 6 meses, [hablaba o se movía más lento (despacio) de lo normal para usted, casi todos los días, durante al menos dos semanas? SI SE CODIFICO NO (1), PASE A E11 A. ¿Notó alguien que usted hablaba o se movía más lento (despacio)? 1 1 5 5 1 1 5 5 E11 Durante uno de esos periodos, [tenía que estar en continuo movimiento, es decir, no podía sentarse quieto(a) y andaba de un lado para otro, o no podía mantener las manos quietas cuando estaba sentado(a)? SI SE CODIFICÓ 1, PASE A LA E12 A. ¿Se dio cuenta alguien de que usted se movía constantemente? 1 1 5 5 1 1 5 5 CULPABILIDAD O PERDIDA DE AUTOESTIMA NO SI NO SI E12 Durante uno de esos periodos, en los últimos 6 meses, 1 5 1 5 [sentía que valía poco o nada casi todos los días? A. ¿Se sentía culpable? SI SE CODIFICÓ 1, EN E12 Y E12A, PASE A E13 1 5 1 5 E 12 B ¿Hubo alguna razón en particular para sentirse (que valía poco o nada/culpable)? E12BXA SOLO PARA COL. I: ANOTE 1 5 1 5 EJEMPLO: E12BYB SOLO PARA COL. II: ANOTE EJEMPLO E 12 C ¿SENTIA EL ENTREVISTADO QUE VALIA POCO O NADA/CULPABLE SOLAMENTE POR ESTAR DETERIORADO POR LA DEPRESIÓN? 1 5 1 5 244 I(X) (Alguna vez en los últimos 6 meses) II(Y) (Cuando mayoría de los SX) FALTA DE CONFIANZA EN SI MISMO(A) NO SI NO SI E13 Durante uno de esos períodos, en los últimos 6 meses, [¿sentía que no era tan bueno(a) o era inferior a otras personas? 1 5 1 5 E14 [¿Tenía tan poca confianza en si mismo(a) que no se atrevía a opinar sobre nada? 1 5 1 5 DIFICULTAD PARA PENSAR NO SI NO SI E15 Durante uno de esos periodos, en los últimos 6 meses, [¿tuvo mucha más dificultad para concentrarse de lo acostumbrado? A. [¿Era incapaz de leer cosas que normalmente le interesaban, o escuchar la radio o mirar televisión o películas que normalmente le gustaban, porque no podía prestarles atención? 1 1 5 5 1 1 5 5 E16 [¿Le vinieron sus pensamientos mucho más lento de lo usual o le parecían confusos? 1 5 1 5 E17 [¿Era incapaz de tomar decisiones sobre cosas que normalmente no le cuesta trabajo decidir? 1 5 1 5 PENSAMIENTOS SOBRE LA MUERTE NO SI NO SI 1 5 1 5 E18 Durante uno de esos periodos, en los últimos 6 meses, [¿Pensó mucho en la muerte? E19 [¿Se sintió tan decaído(a) que pensó mucho en suicidarse? SI SE CODIFICÓ 1, PASE A E22 A.[¿Planeó cómo podría hacerlo? 1 1 5 5 1 1 5 5 E20 [¿Intentó suicidarse? 1 5 1 5 E21 ESTA PREGUNTA FALTA INTENCIONADAMENTE 245 I(X) (Alguna vez en los últimos 6 meses) II(Y) (Cuando mayoría de los SX) E22 Durante un periodo de dos semanas de (sentirse deprimido(a), haber perdido interés/ estar sin energía), [en la mayoría de los días, se sintió particularmente mal al momento de levantarse pero a medida que pasaba el día se sentía mejor? 1 5 1 5 E23 Durante uno de esos periodos, [¿su interés por el sexo fue mucho menos de lo acostumbrado? 1 5 1 5 E24 [¿Ha perdido la capacidad de disfrutar las cosas buenas que le pudieran pasar, como ganar algo o que lo feliciten o elogien? 1 5 1 5 PASE A SECCIÓN TODA LA VIDA E25 ESTA PREGUNTA FALTA INTENCIONADAMENTE E26 En los últimos 6 meses, ¿cuánto duró el periodo más largo que ha tenido de ese tipo? / / SEMANAS SI DURÓ LOS SEIS MESES, CODIFIQUE 26. Nº DE MESES X 4= SEMANAS A. Algún periodo de dos semanas o más, en los A. Algún periodo de dos semanas o más, en los últimos 6 meses, interfirió seriamente con su NO. ...................................1 capacidad para trabajar, cuidar de su familia o SI. ..................................... 5 cuidar de su persona E27 INI/REC: ¿Cuándo fue la (primera/última) vez, en los últimos 6 meses, que tuvo un periodo de dos semanas o más en el que (se sintió triste, vacío(a) o deprimido(a)/perdió el interés/ estuvo sin energía) y también tuvo alguno de estos problemas como: (SX CODIFICADOS 5 DE E4E20)? INI: 1 2 3 4 5 6 Edad INI REC:1 2 3 4 5 6 Si selecciona 6 en INI, por favor indique edad 246 E27 El tiempo debería codificarse del siguiente modo: 1= en las últimas 2 semanas 2= 2 semanas y < 1mes 3= 1 mes y < 6 meses 4 = 6 meses y menos de un año 5= en los últimos 12 meses 6= hace más de un año. ¿Cuántos años tenía? E28 ESTA PREGUNTA FALTA INTENCIONADAMENTE E29 En los últimos 6 meses, ¿cuántos periodos distintos ha tenido de dos semanas o más en que (se sintió deprimido(a)/perdió interés en las cosas/estuvo sin energía) y tuvo algunos problemas de los que hemos hablado? SI SE CODIFICÓ 01, PASE A E30 A. Entre (cualquiera de) esos periodos en que (se sintió deprimido(a)/perdió interés en las cosas/estuvo sin energías), ¿se sintió bien durante algunos meses? B. Entre sus periodos de depresión, ¿era capaz de trabajar y disfrutar de la compañía de otras personas, tal como lo hacía antes de que comenzaran? C. Ese periodo, en los últimos 6 meses, en que se sentía bien y disfrutaba de la compañía de otras personas ¿duró por lo menos dos meses? D. En los últimos 6 meses, ¿cuántos periodos distintos (de estar deprimido(a)/sin interés en las cosas/sin energía) ha tenido, contando sólo aquellos periodos entre los cuales se sintió bien por dos meses o más? / EPISODIOS NO (PASE A E30) ................. 1 BIEN ENTRE MEDIO. ..............5 NO (PASE A E30) .................1 SI. .........................................5 NO (PASE A E30) ..................1 SI. ..........................................5 / EPISODIOS CON INTERVALOS DE 2 MESES 247 E30 ¿Ocurrió (este periodo/alguno de estos NO (PREGUNTE B) ......1 periodos) de (depresión/pérdida de interés),en SI. .................................5 los últimos 6 meses, poco después de morir alguna persona allegada a usted? A. En los últimos 6 meses, ¿ha tenido algún NO, SOLO DESPUES DE MUERTE periodo de (sentirse deprimido(a)/haber perdido (PASE A E31) .................... 1 interés) junto con estos otros problemas (LEA 3 SI, OTRAS VECES......5 SX CODIFICADOS 5 DE E3 A E20) en otro momento que no fuese después de la muerte de una persona allegada a usted? SI ES HOMBRE, O MUJER SIN HIJOS, PASE A E31. B. ¿Comenzó (este periodo/alguno de estos periodos) antes que pasara un mes del nacimiento de su hijo o hija? NO.........................1 SI............................5 E31 ¿HA TENIDO EL ENTREVISTADO DOS O MAS NO ....................................................... 1 PERIODOS SEPARADOS DE DEPRESION (PASE A SECCIÓN TODA LA VIDA) (E29D CODIFICADO 2 O MÁS? SI. ........................................................ 5 E32 Ahora quisiera preguntarle sobre el periodo, en los últimos 6 meses, en que (se sentía deprimido(a)/perdió el interés/estuvo sin energías) durante al menos dos semanas y tuvo el mayor número de estos problemas de los que hemos mencionado, ¿en qué mes fue? (SI NO PUEDE ELEGIR: entonces escoja uno de los peores períodos de dos semanas) MES............................... E33 Le voy a preguntar cuál de estos problemas tenía, durante estas dos semanas (MES), cuando tenía la mayor cantidad de estos problemas. En ese periodo, ¿se sentía triste y deprimido(a)? NO. ....................................................... 1 SI. ......................................................... 5 A. ¿Perdió interés en casi todo? REGRESE A E3, COL. II. LEA CADA PREGUNTA CODIFICADA 5 EN LA COL. I Y COMIENCE DESDE EL [. CODIFIQUE EN LA COL. II NO. ....................................................... 1 SI. ......................................................... 5 248 ANEXOS III A Provincia Nombre del Centro de Salud Tipo de centro de salud (1=rural;2=urbano) Nombre del médico Número identificación del paciente en el estudio Nombre de la entrevistadora FICHA DEL PRIMER CONTACTO ¿Accede el paciente a participar en el estudio y ser entrevistado SÍ NO Si contesta NO, por favor indique motivo y cumplimente fecha de nacimiento y sexo. Motivo de rechazo...................................................................................................................... Fecha de nacimiento Sexo: mujer 1 varón 2 249 Criterios de exclusión de los pacientes • Por debajo o por encima del rango de edad (18-75) 1 • Con trastorno orgánico grave; dificultad para el aprendizaje; o padece deterioro cognitivo 2 • Con enfermedad grave que ponga en peligro su vida 3 • Que no sea capaz de comunicarse en español 4 • Que sea considerado por médico de familia demasiado enfermo para participar 5 • Que no resida de forma habitual en la zona básica de salud 6 • Los pacientes delegados o pacientes que no acuden 7 4) 4 minutos 5) 5 minutos 6) 6 minutos 7) 7 minutos 8) 8 minutos 9) 9 minutos 10) 10 minutos 11) Más de 10 minutos m12 [ _ _ ] 13.- ¿Cómo diría que es su comunicación asistencial con los miembros del equipo de salud mental? 1) Muy mala 2) Mala 3) Regular 4) Buena 5) Muy buena m13 [ _ ] 14.- ¿Está usted satisfecho con el apoyo que recibe del equipo de salud mental (adscrito a su centro de salud) en la atención a sus pacientes con problemas de salud mental? 1) Muy insatisfecho 2) Insatisfecho 3) Ni satisfecho ni insatisfecho 4) Satisfecho 5) Muy satisfecho m14 [ _ ] 15.- ¿Se siente usted cómodo en el manejo de los antidepresivos? 1) Muy incómodo 2) Incómodo 3) Ni cómodo ni incómodo 4) Cómodo 5) Muy cómodo m15 [ _ ] 16.- ¿Cómo diría que es su comunicación asistencial con la (s) enfermera (s) adscrita a su cupo? 1) Muy mala 2) Mala 3) Regular 4) Buena 5) Muy buena m16 [ _ ] 17.- En general, el papel de la (s) enfermera (s) (adscrita a su cupo) en la atención a los pacientes con problemas de salud mental es muy activo. 1) Totalmente en desacuerdo 2) En desacuerdo 3) Ni de acuerdo ni en desacuerdo 4) De acuerdo 5) Totalmente de acuerdo m17 [ _ ] 18.- ¿Cómo diría que es su comunicación asistencial con la trabajadora social adscrita a su centro? 0) No tenemos T.social 1) Muy mala 2) Mala 3) Regular 4) Buena 5) Muy buena m18 [ _ ] 19.- En general, el papel de la trabajadora social (adscrita a su centro) en la atención a los pacientes con problemas de salud mental es muy activo. 0) No tenemos T. social 1) Totalmente en desacuerdo 2) En desacuerdo 3) Ni de acuerdo ni en desacuerdo 4) De acuerdo 5) Totalmente de acuerdo m19 [ _ ] 256 Muy en desacuerdo (= 1 ) En desacuerdo (= 2 ) Ni de acuerdo ni desacuerdo (=3 ) De acuerdo (= 4 ) Muy de acuerdo (= 5 ) m20. En mi trabajo me encuentro muy satisfecho m21. Con frecuencia tengo la sensación de que me falta tiempo para realizar mi trabajo m22. Los médicos, al estar sobrecargados por los problemas sociales de los pacientes, no podemos utilizar las destrezas médicas para las que hemos sido capacitados m23. Tengo muy poco interés por las cosas que realizo en mi trabajo m24. Creo que mi trabajo es excesivo, no doy abasto con las cosas que hay que hacer m25. Mi capacidad como médico se malgasta con frecuencia en ver a personas que no presentan un problema "clínico" m26. Tengo la sensación de que lo que estoy haciendo no vale la pena m27. Con frecuencia me siento sobrecargado de trabajo m28. En el poco tiempo que dura una consulta, es prácticamente imposible conseguir dar apoyo psicológico a los pacientes m29. Estoy convencido que el puesto de trabajo que ocupo es el que me corresponde por capacidad y preparación m30. Con frecuencia me he visto obligado a emplear "a tope" (al máximo) toda mi energía y capacidad para realizar mi trabajo m31. Diagnosticar y tratar los problemas psicosociales de los pacientes es la parte menos interesante de la práctica de la medicina en atención primaria A continuación encontrará unas frases relacionadas con su trabajo y cómo se encontraba usted en el mismo durante las fechas del seguimiento. Conteste con una cruz (X) en la casilla correspondiente a su grado de acuerdo1 1Los valores de las casillas señaladas se introducen en la base de datos en las variables m20 a m31 con el código que corresponda a cada cruz señalada 257 32.- Durante las fechas del seguimiento, ¿era usted propietario de la plaza? 1) No 2) Si m32 [ _ ] 33.- Durante las fechas del seguimiento, ¿era usted tutor acreditado para médicos residentes de Medicina Familiar y Comunitaria? 1) No 2) Si m33 [ _ ] 34.- Durante las fechas del seguimiento, ¿Tuvo usted algún R3 a su cargo? 1) No 2) Si m34 [ _ ] 35.- Durante las fechas del seguimiento, ¿Tuvo usted algún R1 a su cargo? 1) No 2) Si m35 [ _ ] 36.- ¿Es usted médico de familia vía MIR? 1) No 2)Sí m36 [ _ ] 37.- ¿Pertenece al grupo comunicación y salud? 1) No 2) Si m37 [ _ ] 258 PREDICT-SERVICIOS: DATOS DEL CENTRO DE SALUD 1. Nombre y código del Centro de salud:...............................................................cs1 [ _ _ ] 2. Tamaño del municipio donde está ubicado el centro de salud base: 0) < 2.500 hab. 1) 2.500-5.000 2) 5.000-10.000 3) 10.000-15.000 4) 15.000-20.000 5) 20.000-30.000 6) 30.000-50.000 7) 50.000-75.000 8) 75.000-100.000 9) 100.000-200.000 10) 200.000-300.000 11) 300.000-500.000 12) 500.000-1.000.000 13) >1.000.000 cs2 [ _ _ ] 3. Actividad predominante (>50% ) en la localidad donde está ubicada el centro de salud base: 1) agricultura o / y pesca 2) industria 3) servicios 4) mixto cs3 [ _ ] 4. Año de apertura del C. Salud: cs4 [ _ _ _ _ _ ] 5. Población de la Zona Básica de Salud (ZBS) (incluyendo la población atendida por todos los consultorios dependientes del centro de salud base): cs5 [ _ _ ._ _ _ ] 6. Nº total de MEDICOS DE FAMILIA de la ZBS completa (incluyendo los médicos de familia de todos los consultorios dependientes del centro de salud base): cs6 [ _ _ ] 7. Nº total de PEDIATRAS de la ZBS completa (incluyendo los pediatras de todos los consultorios dependientes del centro de salud base): cs7 [ _ _ ] 259 ANEXOS VII A 8. Nº total de ENFERMERAS de la ZBS completa: cs8 [ _ _ ] 9. Nº total de AUXILIARES DE CLÍNICA de la ZBS completa: cs9 [ _ _ ] 10. Nº total de personal de ADMISIÓN Y ADMINISTRATIVO (administrativo, auxiliar administrativo, celador, celador conductor, etc.) de la ZBS completa: cs10 [ _ _ ] 11. Trabajador social adscrito a la ZBS: 0) No 1) Compartido 2) A jornada completa cs11 [ _ ] Las siguientes preguntas se refieren al periodo de tiempo del seguimiento del estudio, del T0 (………………….) al T24-36 (………………….) 12. En general, el papel del médico de familia de su centro de salud en la atención a los problemas de salud mental es muy activo. 1) Totalmente en desacuerdo 2) En desacuerdo 3) Ni de acuerdo ni en desacuerdo 4) De acuerdo 5) Totalmente de acuerdo cs12 [ _ ] 13. Algún miembro del equipo de salud mental visitaba periódicamente el Centro de salud para actividades asistenciales (gestión de casos o seguimiento de casos): 1) No 2) Si cs13 [ _ ] 14. ¿Aproximadamente con qué frecuencia? 0) No iba 1) Una vez al año o menos 2) Cada 4 ó 6 meses 3) Cada 3 meses 4) Cada 2 meses 5) Una vez al mes 6) 2 veces al mes 7) Entre 3 a 4 veces al mes o más cs14 [ _ ] 15. Algún miembro del equipo de salud mental visitaba periódicamente el Centro de salud para actividades formativas: 1) No 2) Si cs15 [ _ ] 260 16. ¿Aproximadamente con qué frecuencia?: 0) No iba 1) Una vez al año o menos 2) Cada 4 ó 6 meses 3) Cada 3 meses 4) Cada 2 meses 5) Una vez al mes 6) 2 veces al mes 7) Entre 3 a 4 veces al mes o más cs16 [ _ ] 17. En general, ¿Cómo diría que es la comunicación asistencial entre el equipo de salud mental y los médicos de su centro de salud? 1) Muy mala 2) Mala 3) Regular 4) Buena 5) Muy buena cs17 [ _ ] 18. En general, ¿Cómo diría que es la comunicación asistencial entre médicos y enfermeras en su centro de salud? 1) Muy mala 2) Mala 3) Regular 4) Buena 5) Muy buena cs18 [ _ ] 19. En general, el papel de la enfermería de su centro de salud en la atención a los problemas de salud mental es muy activo. 1) Totalmente en desacuerdo 2) En desacuerdo 3) Ni de acuerdo ni en desacuerdo 4) De acuerdo 5) Totalmente de acuerdo cs19 [ _ ] 20. En general, ¿Cómo diría que es la comunicación asistencial entre la trabajadora social y los médicos de su centro de salud? 0) No tenemos T. social 1) Muy mala 2) Mala 3) Reg u la r 4) Buena 5) Muy buena cs20 [ _ ] 21. En general, el papel de la trabajadora social (adscrita a su centro de salud) en la atención a los problemas de salud mental es muy activo. 0) No tenemos T. social 1) Totalmente en desacuerdo 2) En desacuerdo 3) Ni de acuerdo ni en desacuerdo 4) De acuerdo 5) Totalmente de acuerdo cs21 [ _ ] 261 Variables Pacientes con datos de detección N=985 (%) Pacientes sin datos de detección N=59 (%) p Edad (años), media (d.t.) 45,65(14,28) 45,15(14,72) 0,812 Sexo, Mujer 773 (78,5) 45(76,3) 0,745 Hombre 212 (21,5) 14(23,7) Provincia Málaga 305 (31) 6(10,2) 0,000* Granada 214 (21,7) 2(3,4) Zaragoza 99 (10,1) 12(20,3) Madrid 109 (11,1) 16(27,1) La Rioja 67 (6,8) 11(18,6) Mallorca 100 (10,2) 5(8,5) Las Palmas 91 (9,2) 7(11,9) Nivel de estudios Licenciado-doctorado y diplomado 108 (11) 8(13,6) 0,663 Secundaria 206 (20,9) 15(25,4) Primaria 421 (42,7) 21(35,6) Leer escribir y analfabeto 216 (21,9) 14(23,7) Sin información 334 (3,5) 1(1,7) País de Nacimiento España 879 (89,2) 52(88,1) 1,000 Extranjero 66 (6,7) 4(6,8) Sin información 40(4,1) 3(5,1) Estado Civil Casado/aen pareja 550 (55,8) 31(52,5) 0,964 soltero 223 (22,6) 9(15,3) Separado/divorciado 114 (11,6) 2(3,4) viudos 62 (6,3) 16(27,1) Sin información 36 (3,7) 1(1,7) Situación laboral Contratado, autónomo o estudiando 392 (39,8) 30(50,8) 0,575 En paro y buscando empleo 83 (8,4) 5(8,5) Jubilado 87 (8,8) 4(6,8) Incapacitado para trabajar 151 (15,3) 6(10,2) Cuidando la familia o el hogar 232 (23,6) 13(22) Sin información 40(4,1) 1(1,7) Vive solo No 750 (76,1) 47(79,7) 0,158 Si 99 (10,1) 2(3,4) Vive con pareja o cónyuge No 307 (31,2) 20(33,9) 0,658 Sí 601 (61) 34(57,6) * p≤0,05; HCAP: historia clínica de atención primaria Tabla 13. Análisis descriptivos de las variables sociodemográficas de los pacientes con y sin datos de detección en la HCAP. 263 APÉNDICES A Variables Pacientes con datos de detección N=985 (%) Pacientes sin datos de detección N=59 (%) p Vive con uno o más hijos <18 años No 584 (59,3) 38(64,4) 0,275 Sí 280 (28,4) 12(20,3) Vive con sus padres (uno o ambos) No 684 (69,4) 35(59,3) 0,063 Sí 157(15,9) 15(25,4) Vive con otros adultos (amigos, compañeros de piso) No 811 (82,3) 45(76,3) 0,064 Sí 24 (2,4) 4(6,8) Vive con 1 o más hijos de su pareja <18 años No 824 (83,7) 48(81,4) 0,404 Sí 8 (0,8%) 1(1,7) Vive con los padres de su pareja No 816 (82,8) 47(79,7) 0,618 Sí 16 (1,6) 1(1,7) Vive con uno o más hijos >18 años No 581 (59) 34(57,6) 1,000 Sí 291 (29,5) 17(28,8) Vive con otros familiares (tíos o primos) No 801 (81,3) 47(79,7) 1,000 Sí 34 (3,5) 1(1,7) Vive con otros (animales o mascotas) No 772 (78,4) 38(64,4) 0,000* Si 61 (6,2) 13(22) Vive con 1 o más hijos de su pareja >18 años No 821 (83,4) 48(81,4) 0,469 Sí 10 (1) 1(1,7) Vive con sus hermanos No 766 (77,8) 41(69,5) 0,180 Sí 70 (7,1) 7(11,9) Vive con abuelos No 824(83,7) 48(81,4) 1,000 Sí 7(0,7) 0(0) Raza Blanco 902 (91,6) 56(94,9) 0,703 Otras razas 29 (2,9) 2(3,4) Sin información 54(5,5) 1(1,7) * p≤0,05; HCAP: historia clínica de atención primaria 264 Variables Pacientes con datos de detección N=985 (%) Pacientes sin datos de detección N=59 (%) p Dificultades económicas Se vive muy bien 86(8,7) 0(0) 0,024* Se vive bien 541 (54,9) 42(71,2) Se tiene dificultades económicas 261 (26,5) 15(25,4) Se tienen muchas dificultades económicas 60(6,1) 1(1,7) Sin información 37(3,8) 1(1,7) Pago factura y otros gastos Con mucha dificultad 47 (4,8) 1(1,7) 0,391 Con bastante dificultad 46(4,7) 3(5,1) Con alguna dificultad 142(14,4) 6(10,2) Con ligera dificultad 100(10,2) 4(6,8) Con muy poca dificultad 111(11,3) 5(8,5) Sin dificultad 503(51,1) 1(1,7) Dinero suficiente comida o ropa Siempre 557 (56,5) 39(66,1) 0,441 A menudo 172 (17,5) 6(10,2) A veces 175 (17,8) 11(18,6) Rara vez 36 (3,7) 2(3,4) Nunca 7(0,7) 0(0) Sin información 38(3,9) 1(1,7) La vivienda En propiedad con hipoteca 294 (29,8) 20(33,9) 0,594 En propiedad sin pagos pendientes 485 (49,2) 25(42,4) Alquilada 127 (12,9) 9(15,3) Residencia/otro 41 (4,2) 4(6,8) Sin información 38 (3,9) 1(1,7) Satisfacción con la convivencia en el hogar Muy satisfecho 379(38,5) 19(32,2) 0,678 Bastante satisfecho 230(23,4) 16(27,1) Ni satisfecho, ni insatisfecho 207(21) 12(20,3) Bastante insatisfecho 64(6,5) 6(10,2) Muy insatisfecho 63(6,4) 5(8,5) Sin información 42(4,3) 1(1,7) * p≤0,05; HCAP: historia clínica de atención primaria 265 Variables Pacientes con datos de detección N=985 (%) Pacientes sin datos de detección N= 59 (%) p CIDI (sección depresión) Número de síntomas depresivos 5 síntomas 101(10,3) 7(11,9) 0,457 6 síntomas 212(21,5) 14(23,7) 7 síntomas 298(30,3) 15(25,4) 8 síntomas 286(29) 14(23,7) 9 síntomas 88(8,9) 9(15,3) Número de síntomas depresivos, media (d.t.) 7,05(1,135) 7,07(1,258) 0,945 Depresión a lo largo de la vida No 219(22,2) 16(27,1) 0,460 Si 757(76,9) 43(72,9) Sin información 9(0,9) 0(0) Cuestionario PRIME-MD (sección de ansiedad, 25 ítems) Trastorno de ansiedad generalizada No 753(76,4) 48(81,4) 0,498 Si 197(20) 9(15,3) Sin información 35(3,6) 2(3,4) Trastorno de ansiedad no específico No 867(83) 49(83,1) 0,207 Si 139(13,3) 8(13,6) Sin información 38(3,6) 2(3,4) Ataques de pánico No 769(78,1) 46(78) 1,000 Si 179(18,2) 11(18,6) Sin información 37(3,8) 2(3,4) Problemas con el alcohol Cuestionario AUDIT (10 ítems) Sin problemas de Alcohol 888(90,2) 52(88,1) 0,100 Bebedor abusivo 40(4,1) 2(3,4) Dependencia alcohólica 22(2,2) 4(6,8) Sin información 35(3,6) 1(1,7) Problemas con el alcohol a lo largo de la vida No 900(91,4) 54(91,5) 0,535 Si 48(4,9) 4(1,8) Sin información 37(3,8) 1(1,7) Alguna vez en tratamiento por problemas de alcohol No 932(94,6) 57(91,5) 1,000 Si 16(1,6) 1(6,8) Sin información 37(3,8) 1(1,7) *p≤0,05; HCAP: historia clínica de atención primaria. Tabla 15. Análisis descriptivos de las variables relacionadas con la salud física y mental de los pacientes con y sin datos de detección en la HCAP. 272 Variables Pacientes con datos de detección N=985 (%) Pacientes sin datos de detección N= 59 (%) p Cuestionario SF-12, calidad de vida física y mental (12 ítems) Calidad de vida relacionada con la salud física, media (d.t.) 39,83(12,09) 43,83(12,05) 0,017* Calidad de vida percibida relacionada con la salud mental, media (d.t.) 35,65(12,47) 32,76(11,06) 0,108 Enfermedad, minusvalía o dolencia crónica referida por el paciente No 367 (37,3) 27(45,8) 0,560 Sí 584 (59,3) 31(52,5) Sin información 34 (3,2) 1(1,7) Consumo experimental de sustancias (CIDI) Consumo de cocaína No 972(88,5) 53(89,8) 0,615 Sí 70(7,1) 5(8,5) Sin información 43(4,4) 1(1,7) Consumo de alguna otra sustancia No 950(86,3) 56(96,6) 0,222 Sí 78(7,9) 2(3,4) Sin información 57(5,8) 1(1,7) Consumo de cannabis No 739(75) 48(81,4) 0,511 Sí 203(20,6) 10(16,9 Sin información 43(4,4) 1(1,7) Consumo de estimulantes No 899(91,3) 52(88,1) 0,058 Sí 43(4,4) 6(10,2) Sin información 43(4,4) 1(1,7) Consumo de PCP (fenciclidina) No 935(94,9) 58(98,3) 1,000 Sí 7(0,7) 0(0) Sin información 43(4,4) 1(1,7) Consumo de sedantes No 749(76) 42(71,2) 0,186 Sí 192(19,5) 16(27,1) Sin información 44(4,5) 1(1,7) Consumo de alucinógenos No 912(92,6) 55(93,2) 0,433 Sí 30(3) 3(5,1) Sin información 43(4,4) 1(1,7) * p≤0,05; HCAP: historia clínica de atención primaria 273 Variables Pacientes con datos de detección N=985 (%) Pacientes sin datos de detección N= 59 (%) p Consumo de heroína No 926(94) 58(98,3) 1,000 Sí 13(1,3) 0(0) Sin información 46(4,7) 1(1,7) Consumo inhalantes-disolventes No 935(94,9) 57(96,6) 0,381 Sí 7(0,7) 1(1,7) Sin información 43(4,4) 1(1,7) Interferencia del consumo de sustancia con actividades No 795(80,7) 47(79,7) 1,000 Sí 56(5,7) 3(5,1) Sin información 134(13,6) 9(15,3) Tabaco Cigarrillos que fuma a diario No fumo a diario 748(75,9) 40(67,8) 0,089 Hasta 10 cigarrillos 75(7,6) 10(16,9) Entre 11 y 20 cigarrillos 106(10,8) 4(6,8) Entre 21 y 30 cigarrillos 31(3,1) 3(5,1) Más de 30 (31 o más) 25(2,5) 2(3,4) * p≤0,05; HCAP: historia clínica de atención primaria 274 Variables N=206 (%) Características socio-laborales del médico Edad (años), media (d.t.) 51,38 (5,83) Sexo Mujer 96 (46,6) Hombre 109(52,9) Sin información 1(0,5) Año de licenciatura Entre 1961 y 1982 122 (59,2) Entre 1983 ay 1999 84(40,8) Plaza en propiedad del médico No 55 (26,7) Sí 151 (73,3) Años en la plaza de trabajo De 0 a 2 años 36 (17,5) De 2 a 4 años 30(14,6) De 4 a 7 años 38 (18,4) De 7 a 12 años 99 (48,1) Sin información 3 (1,5) Lugar donde pasa consulta En centro de salud base 190 (92,2) En un consultorio 5 (2,4) En centro de salud base y en un consultorio 11 (5,3) Tamaño municipio en el que se ubica el centro de salud 2.500-15.000 habitantes 21 (10,2) 15.000-75.000 habitantes 68 (33) 75.000-500.000 habitantes 63 (30,6) 500.000-1.000.000 habitantes 53 (25,7) Sin información 1(0,5) Tiempo por paciente De 1 a 6 minutos 54 (26,2) De 7 a 10 minutos 142 (68,9) Más de 10 minutos 9 (4,4) Sin información 1 (0,5) Tamaño del cupo, M(d.t.) 1662,5(229,5) Formación del médico Médico de familia vía MIR No 74 (35,9) Si 132 (64,1) Médico tutor acreditado de médicos residentes de familia No 84 (40,8) Sí 122 (59,2) Tutorización de un R1 de familia No 115 (55,8) Si 91 (44,2) Tabla 16. Análisis descriptivos de las variables del médico. 275 Variables N=206 (%) Tutorización de un R3 de familia No 103 50) Si 102(49,5) Sin información 1 (0,9) Pertenencia del médico al grupo de comunicación y salud No 193 (93,7) Si 13 (6,3) Relaciones con el equipo de trabajo orientadas a los problemas de salud mental Comunicación del médico con la enfermera Muy mala/mala/regular 25 (12,1) Buena 70 (34) Muy buena 111 (53,9) Papel activo de la enfermera en pacientes con problemas de salud mental Totalmente en desacuerdo 23 (11,2) En desacuerdo 56 (27,2) Ni de acuerdo ni en desacuerdo 63 (30,6) De acuerdo 49 (23,8) Totalmente de acuerdo 15 (7,3) Comunicación del médico con el trabajador social Muy mala/mala 13 (6,3) Regular 37 (18) Buena 105 (51) Muy buena 45 (21,8) No tenemos trabajador social 6 (2,8) Papel activo del trabajador social en pacientes con problemas de salud mental Totalmente en desacuerdo 18 (8,7) En desacuerdo 42(20,4) Ni de acuerdo ni en desacuerdo 53(25,7) De acuerdo 61(29,6) Totalmente de acuerdo 26 (12,6) No tienen Trabajador social 5(2,4) Satisfacción del médico con el equipo de salud mental Insatisfecho 36 (17,5) Ni satisfecho ni insatisfecho 62 (30,1) Satisfecho 95 (46,1) Muy satisfecho 13 (6,3) Comunicación del médico con el equipo de salud mental Muy mala 4 (1,9) Mala 19(9,2) Regular 52(25,2) Buena 99(48,1) Muy buena 32 (15,5) 276 Variables N=206 (%) Cuestionario de práctica profesional (12 ítems) Satisfacción del médico con su trabajo (4 ítems, rango 4-20), media (d.t.) 15,90 (2,319) Percepción de carga laboral del médico (4 ítems, rango 4-20), media (d.t.) 15,20 (3,22) Orientación biomédica del médico (4 ítems, rango 4-20), media (d.t.) 11,50 (3,22) Comodidad en el uso de antidepresivos Muy incómodo/incómodo/ ni cómodo ni incómodo 39 (18,9) Cómodo 141 (68,4) Muy cómodo 26 (12,6) 277 Variables N=41 (%) Tamaño del municipio 5.000-15.000 6 (14,6) 15.001-30.000 5 (12,2) 30.001-75.000 6 (14,6) 100.000-200.000 4 (9,8) 200.001-500.000 10 (24,4) 500.001->1.000.000 8 (19,5) Sin información 2 (4,9) Tipo de actividad predominante de la población donde se encuentra el centro de salud Agricultura y/o pesca 3 (7,3) Industria 2 (4,9) Servicios 14 (34,1) Mixto 18 (43,9) sin información 4 (9,8) Población de la Zona básica de salud, media (d.t.) 24438,66 (10837,33) Número de médicos de familia, media (d.t.) 14,10 (6,14) Número de pediatras, media (d.t.) 3,8 (1,85) Número de enfermeros, media (d.t.) 14,13 (6,64) Número de personal de admisión y administración, media (d.t.) 7,64 (3,49) Presencia de trabajador social en centro de salud No tienen trabajador social 2(4,9) Compartido con otro centro de salud 24(58,5) Si, a jornada completa 14(34,1) Sin información 1(2,4) Frecuencias visitas del equipo de salud mental al centro de salud No van 17(41,5) De 1 vez al año, a 1 vez cada cuatro meses 3 (7,3) De 1 vez cada 3 meses a 1 vez cada 2 meses 8 (19,5) De 1 a 2 veces al mes 6 (14,6) De 3 a 4 veces al mes o más 5 (12,2) Sin información 2 (4,9) Papel activo del médico con los problemas de salud mental Totalmente en desacuerdo/en desacuerdo 3 (7,3) Ni de acuerdo ni en desacuerdo 10 (24,4) De acuerdo 18 (43,9) Totalmente de acuerdo 9 (2,2) Sin información 1 (2,4) Tabla 17. Análisis descriptivos de las variables del centro de salud. 278 Variables N=41 (%) Comunicación del equipo de salud mental con el médico de familia Mala 5 (12,2) Regular 14 (34,1) Buena 19 (46,3) Muy buena 2 (4,9) Sin información 1(2,4) Comunicación del médico de familia con enfermería Regular 2(4,9) Buena 29 (70,7) Muy buena 9(22) Sin información 1(2,4) Actividad formativa del equipo de salud mental al centro de salud Una vez al año 3 (7,3) Cada 4 ó 6 meses 9(22) Cada 3 meses 4(9,8) Cada 2 meses 4(9,8) Una vez al mes 2(4,9) Entre 3 a 4 veces al mes o mas 1 (2,4) No van al centro de salud 17 (41,5) Sin información 1 (2,4) Papel activo de enfermería con los pacientes de salud mental Totalmente en desacuerdo 4 (9,8) En desacuerdo 17(41,5) Ni de acuerdo ni en desacuerdo 12(29,3) De acuerdo/totalmente de acuerdo 7(17,1) Sin información 1(2,4) Comunicación del médico de familia con el trabajador social Mala/regular 15 (36,6) Buena 14 (34,1) Muy buena 10 (24,4) No tenemos t. social 1 (2,4) Sin información 1 (2,4) Papel activo del trabajador social respecto a los pacientes con problemas de salud mental En desacuerdo 10(24,4) Ni de acuerdo ni en desacuerdo 15(36,6) De acuerdo 8(19,5) Totalmente de acuerdo 5 (12,2) No tenemos trabajador social 1 (2,4) Sin información 2 (4,9) 279 Variables N=1084 (%) Número de visitas del paciente desde 6 meses antes del T0 a 6 meses después del T12 al médico de familia durante todo el seguimiento, media (d.t.) 17,24 (14,74) 6 meses antes del T0, media (d.t.) 4,66 (4,85) entre el T0 y T6, media (d.t.) 5,83 (5,58) entre el T6 y T12, media (d.t.) 3,98 (4,89) entre el T12 y 6 meses después, media (d.t) 2,68(3,63) a la enfermera durante todo el seguimiento, media (d.t.) 5,1 (9,86) al trabajador social durante todo el seguimiento, media (d.t.) 0,08 (0,41) Problemas de salud incluidos en la lista de problemas de la HCAP desde 6 meses antes del T0 a 6 meses después del T12 Problemas de depresión No 848 (78,2) Sí (#) 177 (16,3) Sin información 59(5,4) Problemas de ansiedad No 916 (78,2) Sí 114 (21,8) Sin información 54(5) Problemas de alcohol No 1016 (92,7) Sí 20 (1,8) Sin información 48 (5,4) Otros problemas de salud mental* No 859 (79,2) Sí 166 (15,3) Sin información 59 (5,4) Problemas sociofamiliares No 911 (83,9) Sí 114 (10,5) Sin información 59 (5,4) Número de problemas físicos, media (d.t.) 2,43 (2,64) Problemas físicos No 350 (32,2) Sí 675 (62,3) Sin información 59 (5,4) Variables relacionadas con la prescripción de antidepresivos Número de antidepresivos diferentes prescritos durante el seguimiento, media (d.t.) 1,11(1,76) Antidepresivos prescritos durante el seguimiento No 562(51,8) Sí 522(48,2) *Cualquier problema de salud mental excluyendo depresión, trastornos de ansiedad y problemas con el alcohol (ejemplo: hipocondría, anorexia, bulimia, trastornos de la personalidad, entre otros). # Estos registros de depresión solo se incluyeron como información pertinente de detección de la depresión si estuvieron fechados dentro de la fecha de inicio y fin de episodio o seguimiento. Tabla 18. Análisis descriptivos de las variables de la interacción médico-organización-paciente. 280 Variables N=1084 (%) Antidepresivos prescritos antes del inicio de síntomas No 913 (84,2) Sí 171 (15,8) Utilización de dosis mínima eficaz antes del inicio de síntomas No toma 913 (84,2) Toma con dosis adecuada 151 (13,9) Toma con dosis inadecuada 19 (1,8) Sin información 1 (0,1) Antidepresivos prescritos desde el inicio de los síntomas en adelante No 889(82) Sí 195(18) Utilización de dosis mínima eficaz desde el inicio de síntomas en adelante No toma 889(82) Toma con dosis adecuada 160(14,8) Toma con dosis inadecuada 21(1,9) Sin información 14(1,3) Variables relacionadas con la prescripción de benzodiacepinas Prescritas en todo el periodo de seguimiento No 380(35,1) Sí 704(64,9) Prescritas antes del inicio de síntomas depresivos No 881(81,3) Sí 203(18,7) Prescritos desde el inicio de los síntomas en adelante No 891(82,2) Sí 193 (17,8) Variables relacionadas con la prescripción de otros psicofármacos* Prescritos en todo el periodo de seguimiento No 940 (86,7) Si 144 (13,3) Prescritos antes del inicio de síntomas No 1060 (97,8) Sí 24 (2,2) Prescritos desde el inicio de los síntomas en adelante No 1052(97) Sí 32(3) Variables relacionadas con las derivaciones a salud mental Derivaciones a salud mental en todo el periodo de seguimiento No 825 (76,1) Sí 259 (23,9) Derivaciones a salud mental antes del inicio de síntomas No 1019 (94) Si 65 (6) *otros psicofármacos excluyendo antidepresivos y benzodiacepinas (ejemplo: antiepilépticos, litio, entre otros). 281 Variables del paciente Niveles de la variable HR IC95% p Vive con otros adultos (amigos, compañeros No 0,597 0,145-2,452 0,475 de piso) Sí Vive con otros (mascotas, animales) No Sí 0,254 0,062-1,042 0,057* Satisfacción con la convivencia en el Muy satisfecho hogar Bastante satisfecho 1,154 0,724-1.839 0,546 Ni satisfecho/ni insatisfecho 0,796 0,464-1.365 0,408 Bastante insatisfecho 1,127 0,527-2,407 0,757 Muy insatisfecho 0,684 0,270-1,735 0,425 Raza Blanca Otras etnias No converge Nivel de estudios Licenciado-doctorado y diplomado Secundaria 1,055 0,521-2,133 0,881 Primaria 1,270 0,670-2,410 0,463 Leer escribir o analfabeto 1,146 0,561-2,340 0,708 Dificultades económicas Se vive muy bien Se vive bien 1,028 0,539-1,961 0,931 Se tiene dificultades económicas 0,729 0,352-1,509 0,396 Se tienen muchas dificultades económicas 1,217 0,500-2.959 0,665 Dinero suficiente para ropa y comida Siempre A menudo 0,732 0,415-1,291 0,283 A veces 1,016 0,621-1,665 0,547 Rara vez 0,699 0,218-2,241 0,947 Nunca 1,131 0,154-8,296 0,903 Pago facturas y otros gastos Con mucha dificultad Con bastante dificultad 1,720 0,495-7,237 0,459 Con alguna dificultad 1,720 0,409-5,976 0,393 Con ligera dificultad 2,479 0,718-8,556 0,151* Con muy poca dificultad 1,398 0,382-5,104 0,612 Sin dificultad 1,848 0,575-5,939 0,302 Provincia Málaga Granada Zaragoza No converge Madrid La Rioja Mallorca Las Palmas Regresión de COX incluyendo al centro de salud como efecto aleatorio (shared frailty) HR: Hazard Ratio / IC95%: intervalos de confianza del 95%/ * p≤0,20 288 HR: Hazard Ratio / IC95%: intervalos de confianza del 95%/ * p≤0,20 Variables del paciente Niveles de la variable HR IC95% p Cuestionario de eventos estresantes, LTE (12 ítems) Enfermedad-lesiónagresión propia y grave No Sí 1,170 0,784-1,746 0,440 Enfermedad-lesiónagresión grave en No familiar cercano Sí 0,872 0,566-1,343 0,537 Muerte de uno de sus padres, hijos o parejaNo cónyuge Sí 0,974 0,394-2,404 0,955 Muerte amigo cercano o algún otro familiar No (abuelo, tío,...) Sí 1,250 0,831-1,879 0,283 Separación por problemas en el No matrimonio Sí 1,161 0,469-2,871 0,746 Ha roto una relación estable No Sí 0,358 0,131-0,976 0,045* Problema grave con amigo cercano, vecino o No familiar Sí 0,492 0,284-0,851 0,011* Sin empleo o búsqueda de empleo más de un No mes sin éxito Sí 1,000 0,575-1,738 0,999 Despedido de su trabajo No Sí 1,300 0,626-20,699 0,480 Crisis económica grave No Sí 1,028 0,635-1,666 0,908 Problema con policía o tribunales No Sí 0,618 0,251-1,522 0,296 Le han robado o ha perdido algún objeto de No valor Sí 0,635 0,277-1,454 0,283 Número de eventos vitales estresantes Ninguno Uno 1,117 0,642-1,943 0,693 Dos 1,425 0,820-2,477 0,209 Tres 0,742 0,363-1,516 0,414 Más de tres 0,703 0,329-1,500 0,363 Satisfacción con el trabajo no remunerado Satisfecho Insatisfecho 0,859 0,553-1,336 0,502 Muy insatisfecho 0,925 0,529-1,616 0,785 Tabla 23. Análisis bivariantes de las variables psicosociales del paciente 289 Variables del paciente Niveles de la variable HR IC95% p Satisfacción con el trabajo remunerado No realiza trabajo remunerado Satisfecho 1,223 0,702-2,129 0,476 Insatisfecho 0,620 0,324-1,187 0,149* Muy insatisfecho 1,515 0,888-2,583 0,127* Cuestionario (7 ítems) de satisfacción con el trabajo no remunerado Satisfacción con el trabajo no remunerado Satisfecho Insatisfecho 0,859 0,553-1,336 0,502 Muy insatisfecho 0,925 0,529-1,616 0,785 Cuestionario (7 ítems) de satisfacción con el trabajo remunerado Satisfacción con el trabajo remunerado No realiza trabajo remunerado Satisfecho 1,223 0,702-2,129 0,476 Insatisfecho 0,620 0,324-1,187 0,149* Muy insatisfecho 1,515 0,888-2,583 0,127* Lugar de residencia (3 ítems) Satisfacción zona en la que vive Muy satisfecho Bastante satisfecho 1,000 0,623-1,606 0,998 Ni satisfecho/ni insatisfecho 0,731 0,382-1,399 0,345 Bastante insatisfecho 0,937 0,338-2,594 0,901 Muy insatisfecho 1,909 0,967-3, 767 0,062* Se siente seguro en su hogar Muy seguro Bastante seguro 1,277 0,832-1,958 0,262 No muy seguro/nada seguro 0,827 0,435-1,573 0,564 Se siente seguro cuando entra o sale de casa Muy seguro Bastante seguro 1,011 0,643-1,589 0,960 No muy seguro 0,819 0,659-1,378 0,453 Nada seguro 1,473 0,487-3,292 0,344 Escala de apoyo social y familiar (7 ítems) Apoyo familia/amigos Considerable ausencia de apoyo Ausencia de apoyo 0,939 0,520-1,697 0,837 Buen apoyo 1,074 0,646-1,788 0,781 Percepción de discriminación (7 ítems) Discriminación por raza No Sí 0,393 0,054-2,838 0,355 Discriminación por sexo No Sí 0,576 0,211-1,575 0,283 Regresión de COX incluyendo al centro de salud como efecto aleatorio (shared frailty) HR: Hazard Ratio / IC95%: intervalos de confianza del 95%/ * p≤0,20 290 Variables del paciente Niveles de la variable HR IC95% p Discriminación por edad No Sí 0,683 0,297-1,569 0,370 Discriminación por aspecto No Sí 1,007 0,506-2,005 0,982 Discriminación por minusvalía No Sí 1,446 0,530-3,945 0,471 Regresión de COX incluyendo al centro de salud como efecto aleatorio (shared frailty) HR: Hazard Ratio / IC95%: intervalos de confianza del 95%/ * p≤0,20 291 Variables del Paciente Niveles de la variable HR IC95% p Discriminación por Orientación sexual No No convergeSí Discriminación por otros No Sí 0,668 0,270-1,654 0,384 Número de discriminaciones Sin discriminación Un motivo 0,785 0,453-1,362 0,390 Dos motivos 0,634 0,200-2,013 0,440 Más de dos motivos 0,601 0,147-2,457 0,479 Abusos (3 ítems) Abuso físico en la infancia Nunca En contadas ocasiones 0,947 0,298-3,010 0,927 A veces 1,432 0,659-3,112 0,364 A menudo 1,961 0,782-4,917 0,151* Con frecuencia 1.085 0,471-2,495 0,848 Abuso psicológico en la infancia Nunca En contadas ocasiones 1,636 0,781-3,426 0,192* A veces 1,004 0,461-2,188 0,991 A menudo 0,881 0,320-2,424 0,806 Con frecuencia 1,294 0,715-2,342 0,394 Abuso sexuales en la infancia Nunca En contadas ocasiones 1,033 0,378-2,822 0,948 A veces 1,692 0,533-5,374 0,372 A menudo/con frecuencia 0,970 0,134-7,027 0,977 Relaciones personales (5 ítems) Satisfacción con la relación sentimental Insatisfecho su pareja Satisfecho 0,917 0,539-1,562 0,752 No tengo pareja 0,662 0,188-2,329 0,521 Satisfacción con las Relaciones sexuales Insatisfecho Satisfecho 0,676 0,427-1,071 0,096* No tengo pareja 0,539 0,159-1,826 0,321 Satisfacción con su vida sexual en Insatisfecho general Satisfecho 0,640 0,429-0,954 0,029* Dificultades para relacionarse La mayor parte del tiempo con la gente Ocasionalmente 0,676 0,304-1,502 0,338 Nunca/ningún problema 0,617 0,317-1,199 0,155* Dificultad para estableces y mantener La mayor parte del tiempo relaciones cercanas Ocasionalmente 0,745 0,312-1,780 0,509 Nunca/ningún problema 0,820 0,410-1,638 0,575 Regresión de COX incluyendo al centro de salud como efecto aleatorio (shared frailty) HR: Hazard Ratio / IC95%: intervalos de confianza del 95%/ * p≤0,20 292 Variables del Paciente Niveles de la variable HR IC95% p Historial familiar de problemas psicológicos (14 ítems) Problemas psicológicos del padre No Sí 0,876 0,488-1,570 0,657 Problemas psicológicos de la madre No Sí 1,347 0,903-2,010 0,143* Número de hermanos 0,953 0,840-1,081 0,457 Número de hermanas 1,003 0,890-1,130 0,955 Numero de hermanas con Problemas psicológicos 1,163 0,864-1,564 0,317 Número de hermanos con problemas psicológicos 1,010 0,687-1,486 0,958 Problemas psicológicos en hermanas No Sí 1,438 0,942-2,197 0,092* Problemas psicológicos en hermanos No Sí 1,075 0,637-1,815 0,784 Suicidio del padre No Sí 1,802 0,439-7,383 0,413 Suicidio del madre No Sí No converge Suicidio hermanos No Sí 2,913 0,902-9,407 0,074* Suicidio de hermanas No Sí No converge Número de hermanos que se han suicidado 1,295 0,521-3,216 0,577 Número de hermanas que se han suicidado No converge Regresión de COX incluyendo al centro de salud como efecto aleatorio (shared frailty) HR: Hazard Ratio / IC95%: intervalos de confianza del 95%/ * p≤0,20 293 Regresión de COX incluyendo al centro de salud como efecto aleatorio (shared frailty) HR: Hazard Ratio / IC95%: intervalos de confianza del 95%/ * p≤0,20 Variables del Paciente Niveles de la variable HR IC95% p Problemas con personas cercanas (4 ítems) Problemas con droga o alcohol en personas cercanas No Si 0,893 0,552-1,445 0,646 Algún problema psicológico en personas No cercanas Si 0,655 0,406-1,058 0,084* Persona cercana con enfermedad física grave No Si 0,879 0,556-1,390 0,583 Persona cercana con minusvalía grave No Si 1,246 0,775-2,003 0,364 Creencias espirituales (2 ítems) Concepción religiosa espiritual Religiosa Espiritual 1,646 1,022-2,648 0.040* Ni religiosa ni espiritual 1,155 0,642-2,079 0.629 Intensidad de concepción religiosa Baja espiritual Alta 1,689 1,048-2,721 0,031* No creencias espirituales 1,094 0,606-1,975 0,765 294 Variables del Paciente Niveles de la variable HR IC95% p CIDI (sección depresión) Síntomas depresivos 5 síntomas (DSM-IV) 6 síntomas 2,103 0,861-5.136 0,103* 7 síntomas 2,370 0,999-5,621 0,050* 8 síntomas 2,211 0,926-5,280 0,074* 9 síntomas 1,895 0,670-5,363 0,228 Número de síntomas depresivos 1,094 0,927-1,291 0,286 Depresión a lo largo de la vida Si No 0,987 0,634-1,536 0,957 Cuestionario PRIME-MD (sección de ansiedad, 25 ítems) Trastorno de ansiedad generalizada Sin TAG Con TAG 1,872 1,229-2,852 0.003* Trastorno de ansiedad no específico Sin TA Con TA 1,253 0,744-2,111 0,396 Trastorno por ataques de pánico Sin ataques de pánico Con ataques de pánico 1,580 1,023 -2,440 0,039* Problemas con el alcohol Cuestionario AUDIT (10 ítems) Sin problemas de alcohol Bebedor abusivo 0,814 0,297-2,229 0,689 Dependencia alcohólica 1,730 0,695-4,305 0,238 Problemas con el alcohol a lo largo No de la vida Sí 1,223 0,564-2,652 0,608 Alguna vez en tratamiento por problemas de alcohol No Sí 1,696 0,533-5,396 0,371 Cuestionario SF-12, calidad de vida física y mental (12 ítems) Calidad de vida relacionada con la salud física 0,437 0,269-0,709 0.001* Calidad de vida relacionada con la salud mental 0,972 0,956-0,987 0,000* Enfermedad, minusvalía o dolencia crónica Enfermedad, minusvalía o dolencia a lo largo No de la vida Sí 0,722 0,493-1,057 0,094* Consumo experimental de sustancias (CIDI) Consumo de cannabis No Sí 0,937 0,587-1,496 0,788 Regresión de COX incluyendo al centro de salud como efecto aleatorio (shared frailty) HR: Hazard Ratio / IC95%: intervalos de confianza del 95%/ * p≤0,20 Tabla 24. Análisis bivariantes de las variables relacionadas con la salud física y mental del paciente. 295 Variables del Paciente Niveles de la variable HR IC95% p Consumo de estimulantes No Sí 0,338 0,083-1,378 0,131* Consumo de sedantes No Sí 0,858 0,506-1,452 0,569 Consumo de heroína No Sí No converge Consumo de cocaína No Sí 0,555 0,225-1.370 0,202* Consumo de PCP fenciclidina No Sí No converge Consumo de alucinógenos No Sí 0,252 0,035-1,814 0,171* Consumo de inhalantes/ disolventes No Sí No converge Consumo de alguna otra sustancia No Sí 1,331 0,721-2,456 0,360 Interferencia del consumo de sustancia No con actividades, Sí 0,595 0,217-1,632 0,314 Tabaco Cigarrillos que fuma a diario No fumo a diario Hasta 10 cigarrillos 0,744 0,341-1,624 0,458 Entre 11 y 20 cigarrillos 0,998 0,541-1,843 0,997 Entre 21 y 30 cigarrillos 0,532 0,129-2,186 0,382 Regresión de COX incluyendo al centro de salud como efecto aleatorio (shared frailty) HR: Hazard Ratio / IC95%: intervalos de confianza del 95%/ * p≤0,20 296 Variables del médico Niveles de la variable HR IC95% p Características socio-laborales del médico Edad 1,017 0,981-0,0550 0,340 Sexo (hombre) 1,003 0,676-1,486 0,987 Año de licenciatura por debajo del año 1983 por encima del año 1983 1,056 0,698-1.596 0,796 Plaza en propiedad del médico No Sí 1,000 0,622-1,608 0,998 Años en la plaza de trabajo De 0 a 2 años De 2 a 4 años 1,540 0,769-3,084 0,222 De 4 a 7 años 0,971 0,479-1,971 0,937 De 7 a 12 años 1,125 0,618-2,049 0,699 Lugar de consulta En el centro de salud base En un consultorio 0,607 0,082-4,488 0,625 En el centro de salud base y en un consultorio 1,350 0,557-3,275 0,506 Tamaño municipio 2.500-15.000 15.000-75.000 1,778 0,678-4,664 0,242 75.000-500.000 1,980 0,741-5,287 0,173* 500.00-1.000.000 2,481 0,933-6,600 0,069* Tiempo por paciente dedicado en consulta De 1 a 6 minutos De 7 a 10 minutos 1,970 1,037-3,743 0,032 Más de 10 minutos 2,542 0,889-7,269 0,041 Tiempo por paciente De menos de 1 minuto a más de 10 minutos 1,113 0,994-1,245 0,062* Tamaño cupo 0,999 0,999-1,000 0,936 Formación del médico Médico de familia vía MIR No Sí 0,917 0,609-1,381 0,680 Médico tutor acreditado de médicos residentes No familia Sí 0,894 0,588-1,360 0,602 Tutorización de un R1 de familia No Sí 0,918 0,611-1,380 0,682 Tutorización de un R3 de familia No Sí 0,880 0,588-1,317 0,535 Pertenencia del médico al grupo de comunicación y salud No Sí 1,063 0,455-2,482 0,887 Regresión de COX incluyendo al centro de salud como efecto aleatorio (shared frailty) HR: Hazard Ratio / IC95%: intervalos de confianza del 95%/ * p≤0,20 Tabla 25. Análisis bivariantes de las variables del médico. 297