Relación entre cuidados paliativos y el síndrome de burnout en enfermeros del Hospital Nuestra Señora de Candelaria.

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN Relación entre cuidados paliativos y el síndrome de burnout en enfermeros del Hospital Nuestra Señora de Candelaria. Alumna: Elena Herrera Aguiar. Doctora: Prof. Mª del Carmen Rijo Hernández. Titulación: Grado En Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud: Sección Enfermería. Tenerife. Universidad de La Laguna. Fecha: Junio 2022. RESUMEN Los cuidados paliativos son aquellos que se realizan al final de la vida del paciente que se centran en aliviar y ayudar al enfermo a estar los últimos días de vida sin dolor y en paz. Requieren atención enfermera y muchas veces, una toma de decisiones urgentes que pueden desembocar en un estrés continuo de la enfermera debido a los minuciosos cuidados y a la convivencia con la muerte, al tratarse de pacientes con enfermedad terminal. De ahí que el objetivo principal de nuestra investigación sea conocer el nivel de burnout de los enfermeros y enfermeras en la unidad de paliativos en el Hospital Universitario nuestra Señora de Candelaria, siendo éste un diseño de carácter cuantitativo, analítico, transversal. Nuestro universo de estudio serán los enfermeros que atienden a pacientes de cuidados paliativos del Hospital de Ofra, pasando el cuestionario a un total de 24 enfermeros. El tiempo que nos ha llevado la realización de nuestra investigación ha sido un total de 7 meses. Una vez hemos analizado los datos, se ha obtenido un bajo índice de burnout en el personal sanitario que se ha ofrecido a realizar la encuesta, por lo que llegamos a la conclusión de que el personal está satisfecho con su trabajo y disfruta ejerciendo su profesión. PALABRAS CLAVE: enfermedad terminal, cuidados paliativos, síntomas, burn-out, estrés, enfermera. ABSTRACT Palliative care is care at the end of a patient's life that focuses on relieving and helping the patient to spend the last days of life in peace without pain, requiring nursing attention and often urgent decision making that can lead to continuous stress on the part of the nurse due to the meticulous care and constant dealing with death when treating this type of terminally ill patient. Hence, the main objective of our research is to know the level of burnout of nurses in the palliative care unit at the Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, this being a quantitative, analytical, cross-sectional design. Our study universe will be the nurses who attend palliative care patients at the Ofra Hospital, passing the questionnaire to a total of 24 nursing professionals. The time it has taken us to carry out our research has been a total of 7 months. Once we have analyzed the data, we have obtained a low burnout index in the health personnel who volunteered to carry out the survey, so we conclude that the personnel are happy with their work and enjoy exercising their profession. KEYWORDS: terminal illness, palliative care, symptoms, burn-out, stress, staff nurse. ÍNDICE Marco teórico o Introducción y antecedentes…………………………………………………….. 1 o Justificación…………………………………………………………………… 12 Objetivos o Objetivo general……………………………………………………………….. 13 o Objetivos específicos………………………………………………………….. 13 Metodología o Diseño ………………………………………………………………………….14 o Población diana ……………………………………………………………….. 14 o Muestra …………………………………………….………………………….. 14 o Variables e instrumentos de medida…………………….................................... 14 o Método de recogida de información…………………….................................... 14 Consideraciones éticas………………………………………...................................... 15 Resultados ……………………………………………………………………………. 16 Discusión de resultados……………………………………………………………… 26 Cronograma………………………………………………………………………….. 28 Presupuesto…………………………………………………………………………... 28 Bibliografía…………………………………………………………………………… 29 Anexo o Anexo I …………………………………………………................................... 33 1 MARCO TEÓRICO § INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES Muchas veces, en enfermería nos centramos en la cura de los pacientes, sin embargo, en este tipo de enfermedades en fase terminal, el objetivo no es curar, sino cuidar proporcionando la máxima calidad de vida hasta que la muerte llegue, y mientras la enfermedad siga avanzando, evitar el dolor y conseguir el máximo confort brindándoles consuelo y paz en vez de una cura. Antes de empezar a hablar de los cuidados paliativos, es bueno saber en qué se situaciones se realizan éstos cuidados, concretamente podemos hacer uso de ellos en pacientes con enfermedades terminales, que según la definición de la OMS “es aquella que no tiene tratamiento específico curativo o con capacidad para retrasar la evolución, y que por ello conlleva a la muerte en un tiempo variable (generalmente inferior a seis meses), es progresiva; provoca síntomas intensos, multifactoriales, cambiantes y conlleva un gran sufrimiento (físico y psicológico) en la familia y el paciente.” (1) En este tipo de enfermedades, existen una serie de características que todos los pacientes pueden llegar a tener en común y que nos ayudarán a entender la verdadera definición: o La presencia de una enfermedad avanzada e incurable que progresa. o No hay posibilidades de respuesta a un tratamiento exacto y específico. o Presencia de problemas que pueden ser múltiples, multifactoriales y cambiantes. o El pronóstico de vida es inferior a los seis meses. (2) Antiguamente, los cuidados paliativos fueron diseñados para pacientes con cáncer, actualmente han evolucionado, incluyendo otro tipo de condiciones como una insuficiencia específica (ya sea cardíaca, renal…), el sida, pacientes con COVID-19, enfermedades degenerativas del SNC, pacientes geriátricos pluripatológicos terminales y poliulcerados con inmovilismos irreversibles entre otras. (1,2,3,4) Según la OMS, este tipo de cuidados paliativos se definen como “un modo de abordar la enfermedad avanzada e incurable que pretende mejorar la calidad de vida tanto de los pacientes, que afrontan una enfermedad que amenaza su vida, como la de sus familias, mediante la prevención y el alivio del sufrimiento a través de un diagnóstico precoz, una evaluación adecuada y el oportuno tratamiento del dolor y de otros problemas tanto físicos como psicosociales y espirituales”. (5) 2 Si nos adentramos en una guía sobre los cuidados paliativos, en La Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) se ha publicado una en la que podemos encontrar los principales objetivos y las bases terapéuticas, además, se explica que a medida que la enfermedad progrese, se realizarán un mayor número de cuidados paliativos. Esta guía sugiere que las bases terapéuticas en pacientes con enfermedad terminal sean: 1. Proporcionar una atención integral individualizada y continuada, que no deje de tener en cuenta los aspectos físicos, emocionales, sociales y espirituales. 2. El enfermo no es el único a tratar, también se tendrá en cuenta a la familia y/o cuidadores por ser el principal apoyo del paciente. 3. Promover la autonomía del paciente y su dignidad. 4. Concepción terapéutica activa, tratando de incorporar una actitud rehabilitadora y activa que evite el “no hay nada más que hacer” que demuestra actitud negativa ante esta situación. 5. Hacer hincapié en crear una atmósfera de respeto, confort, soporte y como no, la comunicación, ya que se ha estudiado que influye potencialmente en el manejo de los síntomas. (6) Tanto las actitudes de los profesionales como la de los cuidadores, influirán en el ambiente que se cree, así como medidas de seguridad que promocionen la comodidad del enfermo y el respeto del profesional ante esta situación. La guía aparte de las bases terapéuticas al paciente, también nos ofrece los instrumentos básicos para garantizar una buena calidad de vida, mediante el uso de los conocimientos actuales de los cuidados paliativos, los instrumentos son los siguientes: 1. Control de los síntomas: debemos reconocer, evaluar y tratar los síntomas que aparezcan y que inciden directamente en el confort del paciente. Algunos de estos síntomas pueden ser controlados, como el dolor, y en otros debemos promocionar la adaptación del enfermo a los mismos (anorexia). 2. Apoyo emocional y comunicación: para lograr establecer una relación honesta y franca, debemos comunicarnos tanto con el enfermo, la familia y el equipo terapéutico. 3. Cambios en la organización: estos cambios deben permitir el trabajo interdisciplinar y una adaptación flexible a los objetivos variables del enfermo. 4. Equipo interdisciplinar: es necesario una formación específica y apoyo adicional para así plantear los cuidados paliativos con un equipo que disponga de espacio y tiempo específicos para lograrlo. (6) 3 La importancia de llevar a cabo cada uno de estos instrumentos, reside en los conocimientos y habilidades que derivan en disciplinas científicas, de ahí la importancia anteriormente nombrada, la actitud ante esta fase terminal. La unidad de referencia de cuidados paliativos de la provincia de SC de Tenerife tiene un equipo formado por diferentes especialidades y profesiones, tales como médicos, enfermeros, auxiliares de enfermería, nutricionistas, trabajadores sociales, psicólogos, fisioterapeutas, capellán. (5, 7) o Médicos. Existen 8 médicos, jefe de sección, internista, oncólogo, y los otros 5 son médicos de AP, cuya especialidad son medicina familiar y comunitaria. o Enfermeros: son 9, la mayoría con amplia formación en cuidados paliativos. o Auxiliares de enfermería: 8. o Consejeros espirituales. 1 capellán. o Trabajadores sociales. Un trabajador social que interviene asesorando y dando apoyo. o Otros profesionales. Nutricionistas y fisioterapeutas, (compartidos con el resto de las unidades del hospital), 2 musicoterapeutas, y voluntariado de sociedad española de oncología SEO. o Consejeros de duelo y/o psicólogos: 2 Psicólogas. Éstas ofrecen apoyo y orientación antes y después de la muerte de un ser querido en un centro de cuidado para pacientes terminales. (8) Uno de los objetivos anteriormente nombrados es el control de los síntomas en los cuidados paliativos, que a medida que la enfermedad avance se presentarán múltiples síntomas de diferente intensidad y de origen multifactorial. Para realizar un buen abordaje se deberá tener en cuenta los siguientes principios generales: 1. Se realizará una evaluación antes de tratar, evaluar antes de tratar, en el sentido de evitar atribuir los síntomas sólo al hecho de tener el cáncer y preguntarse el mecanismo fisiopatológico concreto. Partiendo de la causa, se tendrá en cuenta la intensidad, el impacto emocional y físico incluyendo factores que provoquen y/o aumenten los síntomas. 2. Somos fuente de información, así que debemos de explicar las causas de estos síntomas sin tecnicismos para que logren entendernos, así como las medidas terapéuticas a aplicar. Explicar, asimismo, los síntomas y la estrategia terapéutica a la familia y/o cuidadores. 3. La estrategia terapéutica que aplicar siempre será específica para cada síntoma, que abarcará medidas farmacológicas y no farmacológicas. Además, deben fijarse unos plazos para conseguir los objetivos y contemplar la prevención de nuevos síntomas que puedan aparecer. 4 4. Monitorizar los síntomas haciendo uso de instrumentos de medida estandarizados (escalas de puntuación o escalas analógicas) y esquemas de registro adecuados (esquema corporal del dolor, tablas de síntomas...). Gracias a estos instrumentos de medida lograremos una correcta valoración que nos ayudará a clarificar los objetivos y tener un seguimiento logrando así mejorar nuestro trabajo comparando resultados. 5. Prestar atención a los mínimos detalles, hace que nos haga optimizar el grado de control de los síntomas y también minimizar cualquier efecto secundario de las medidas aplicadas. Que el equipo tenga actitudes y conductas adecuadas, como el saber escuchar o una risa, hace que disminuya la sensación de abandono y la impotencia, además de elevar el umbral de percepción del dolor por parte del paciente. (9, 10) Nuestra profesionalidad siendo rigurosos en nuestra actuación, hará que se refleje en nuestros pacientes un mayor nivel de confort, con lo cual, llegamos a la conclusión que nutrirse de experiencia clínica, es beneficioso para nuestro paciente a la hora de tomar decisiones, evitando aquellas medidas de diagnóstico que alteren nuestra estrategia de forma significativa, así como evitar el retraso del tratamiento. Es de vital importancia la colaboración del equipo terapéutico elaborando, asumiendo, practicando y evaluando los objetivos en cada síntoma y en especial en el caso del dolor. (10) En nuestra profesión, el cuidado es la esencia dónde cobra todo el sentido en paliativos, dónde otras personas dependen al 100% de nosotros, haciendo que nuestro papel sea relevante en cuanto a la familia, paciente y como acompañar. (11) En las fases terminales, se pueden ver numerosos síntomas, los cuales conllevan unos cuidados específicos y que debemos detectar a tiempo para evitar que éste progrese y la persona pueda descansar. Debemos tener en cuenta que los síntomas se pueden tratar, eliminándolos o no, en este caso, nuestro el principal objetivo es aliviarlo. Y antes de hacerlo, debemos tener en cuenta de dónde viene, su intensidad, la manera en la que influye en su calidad de vida y llevar a cabo un seguimiento. (12) o El dolor: este síntoma, es el que más aterra al paciente, a medida que progresa la enfermedad, también aumenta este síntoma haciendo que afecte en la calidad de vida del paciente. El dolor, puede provenir de la enfermedad previa, de la inmovilización o del propio tratamiento. Además de ser una reacción física, se nutre de componentes psicológicos, social o cultural. Se puede clasificar dependiendo de su cronología, etiología y patogenia: 5 Según su cronología: - Dolor agudo: sensación bien definida de inicio brusco, localizada en el tiempo, y de corta duración. - Dolor crónico: el dolor persiste durante tres meses. - Dolor irruptivo: dolor de intensidad moderada/intensa que aparece sobre la base de un dolor crónico. Según su etiología: - Consecuencias de un tumor. - Se asocia al tratamiento. - No tiene relación con ninguno de los anteriores. Según su patología: - Somático: se origina por la estimulación de los receptores del dolor en la zona afectada por el incremento de la presión siendo un dolor sordo y continuo. - Visceral: se origina por la afectación de una víscera hueca por infiltración, distensión o compresión de órganos en la cavidad torácica. Es un dolor continuo o cólico mal localizado. - Neuropático: afecta al sistema nervioso, por una lesión directa de estructuras nerviosas por invasión tumoral. Se puede manifestar como parestesias continuas o episodios de dolor lacinante. - Mixto: Como el nombre indica, es una mezcla de los dolores anteriormente explicados. (13, 14) Para erradicar el dolor, debemos seguir un tratamiento individualizado para cada paciente, y seguir una serie de recomendaciones para disminuirlo, como favorecer el sueño, un entorno agradable y compañía. La OMS, ha propuesto una escala de analgesia para paliar el dolor, con la posibilidad de usar fármacos adyuvantes, si fuera necesario, en el tratamiento farmacológico del dolor. Para su uso, debemos tener en cuenta la intensidad y la comorbilidad de cada enfermo. (13, 15) 6 (16) o Boca seca: Es un problema habitual en este tipo de pacientes que con unos exhaustivos cuidados enfermeros podemos lograr mejorar para que la persona pueda comer, beber y hablar. Es ocasionado por medicación, infecciones, mala higiene, etc. Para ello, tenemos que seguir los siguientes cuidados: Þ Realizar enjuagues después de cada comida con antiséptico oral. Þ Cepillarse los dientes, lengua y cuidar la higiene si tiene prótesis dental. (12) o Dificultades para tragar: puede ser ocasionado por infecciones gastrointestinales, consecuencias de tratamiento o del tumor, incapacidad o debilidad. Para ello debemos: Þ Triturar alimentos. Þ Intentar crear una atmósfera tranquila. Þ Dar la comida lentamente en bocados pequeños y con el paciente sentado. Þ No dar sabores ácidos si tiene llagas en la boca. (12,13) o Insomnio: Se define como la incapacidad de conciliar el sueño durante la noche. Puede aparecer con el miedo constante del paciente a la muerte, de dormir y no volver a despertar. Si no intentamos mejorar el sueño, puede derivar en cansancio, confusión e incluso dolor. Tenemos que intentar que el paciente: Þ Concilie el sueño en un ambiente tranquilo. Þ Evitar la siesta. Þ Tomar infusiones. 13 OBJETIVOS § OBJETIVO GENERAL - Conocer el nivel de burnout de los enfermeros/enfermeras en la unidad de paliativos en el Hospital Universitario nuestra Señora de Candelaria. § OBJETIVOS ESPECÍFICOS - Conocer el tipo de cuidados enfermeros que se aplican en fase terminal. - Medir la frecuencia y la intensidad con la que se sufre el Burnout. - Cuantificar el agotamiento emocional. - Valorar el grado de despersonalización con actitudes de frialdad y distanciamiento. - Medir el grado de autoeficiencia y realización personal en el trabajo. 14 METODOLOGÍA § DISEÑO El diseño de este estudio es de carácter cuantitativo, analítico, transversal. § POBLACIÓN DIANA Nuestro universo de estudio serán los enfermeros que atienden a pacientes de cuidados paliativos del Hospital de Ofra. Hemos pasado el cuestionario a un total de 24 profesionales enfermeros. § MUESTRA La recogida de datos se realizó entre los enfermeros que trabajaron en las plantas de paliativos y media-larga estancia. Para la obtención del tamaño de la muestra se tomarán en consideración los objetivos y las variables del estudio. Se ha estimado un tamaño muestral de: 24 participantes. • Criterios de inclusión: En nuestra muestra se incluirán aquellos enfermeros que hayan ejercido en los últimos 3 meses en las plantas indicadas. • Criterios de exclusión: Quedarían fuera de nuestra muestra, los enfermeros que no hayan trabajado en las plantas indicadas. § VARIABLES E INSTRUMENTOS DE MEDIDA • Variables sociodemográficas: En este estudio se incluirán una serie de variables sociodemográficas que permitan definir las características de la muestra estudiada. - Sexo: variable cualitativa dicotómica, con dos opciones de respuesta (hombre / mujer). - Edad: variable cuantitativa, con 3 opciones de respuesta (Menor de 30 / de 30 a 50 / mayor de 50). - Unidad en la que trabaja es: variable cualitativa, con dos opciones de respuesta (paliativos / estancia media-larga). - Tiempo trabajado en la unidad: variable cuantitativa, con 3 opciones de respuesta (Menos de 5 años / de 5 a 10 años / más de 10 años). 15 • Instrumento de medida: La encuesta realizada fue Maslach Burnout Inventory, para detectar un posible síndrome del trabajador quemado. (Anexo I) (31) § MÉTODOS DE RECOGIDA DE LA INFORMACIÓN Como método de recogida de la información hemos empleado este cuestionario vía online (para evitar el uso de papel) en el que están recogidas todas las variables del estudio. Antes de realizar el cuestionario, se incluyó una breve descripción de éste junto los objetivos principales de nuestro estudio y se hizo hincapié en la confidencialidad y el anonimato de los datos. El acceso 16 a los sujetos de la muestra se realizó mediante una reunión con las supervisoras de cada planta para que pudiesen aportar el enlace del cuestionario a cada enfermero. CONSIDERACIONES ÉTICAS Con el fin de llevar a cabo este proyecto, realizamos un informe dónde se explicó el objetivo de nuestra investigación incluyendo así el consentimiento de las supervisoras de cada planta. Por lo que, nos pusimos en contacto con ellas para explicarle el propósito del trabajo, la metodología y la elaboración de los cuestionarios, que fueron anónimos y voluntarios y se entregaron al personal enfermero de la planta. Una vez recabada la información, nos encargamos de hacerles llegar un informe con los resultados del cuestionario una vez terminó la investigación. 17 RESULTADOS Sexo. 24 respuestas. Edad. 24 respuestas. La unidad en la que trabaja es 24 respuestas. 18 Tiempo trabajado en la unidad. 24 respuestas. Me siento emocionalmente agotada por mi trabajo. 24 respuestas. Me siento cansado al final de una jornada laboral. 24 respuestas. 19 Me siento fatigado cuando me levanto por la mañana y me enfrento a otra jornada laboral. 24 respuestas. Comprendo fácilmente cómo se sientes los pacientes/usuarios. 24 respuestas. Creo que trato a algunos pacientes como objetos impersonales. 24 respuestas. 20 Trabajar todo el día con mucha gente es un esfuerzo. 24 respuestas. Trato muy eficazmente los problemas personales. 24 respuestas. Me siento quemado por mi trabajo. 24 respuestas. 21 Creo que estoy influyendo positivamente con mi trabajo en las vidas de otras personas. 24 respuestas. Me he vuelto más insensible con la gente desde que ejerzo esta profesión. 24 respuestas. Me preocupa el hecho de que éste trabajo me esté endureciendo emocionalmente. 24 respuestas. 22 Me siento muy activo. 24 respuestas. Me siento frustrado en mi trabajo. 24 respuestas. Creo que estoy trabajando demasiado. 24 respuestas. 29 BIBLIOGRAFÍA 1. Buigues Mengual F, Torres Pérez J, Mas Sesé G, Femenía Pérez M, Baydal Cardona R. Paciente terminal]. Guía de Actuación Clínica en AP [Internet]. Disponible en: http://www.san.gva.es/documents/246911/251004/guiasap027terminal.pdf 2. Guía de Cuidados Paliativos. Sociedad Española de Cuidados Paliativos. www.secpal.com [Internet]. Guía de Cuidados Paliativos. [citado 25 enero 2022]. 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Una vez estén los resultados, se podrán hacer sugerencias para que haya una mejora en el sistema, de ahí la importancia de su colaboración. La participación es totalmente voluntaria y no estás obligado/a a responder si no quieres. Se guardará la confidencialidad en todo momento. Muchas gracias por su colaboración. Sexo. o Mujer. o Hombre. Edad. o Menor de 30. o De 30 a 50. o Mayor de 50. La unidad en la que trabaja es… o Paliativos. o Media-larga estancia. Tiempo trabajado en la unidad. o Menos de 5 años. o De 5 a 10 años. o Más de 10 años. Me siento emocionalmente agotado/a por mi trabajo. o Nunca. = 0 o Pocas veces al año o menos. = 1 o Una vez al mes o menos. = 2 o Unas pocas veces al mes. = 3 34 o Una vez a la semana. = 4 o Pocas veces a la semana. = 5 o Todos los días. =6 Me siento cansado al final de una jornada laboral. o Nunca. o Pocas veces al año o menos. o Una vez al mes o menos. o Unas pocas veces al mes. o Una vez a la semana. o Unas pocas veces a la semana. o Todos los días. Me siento fatigado cuando me levanto por la mañana y me enfrento a otra jornada laboral. o Nunca. o Pocas veces al año o menos. o Una vez al mes o menos. o Unas pocas veces al mes. o Una vez a la semana. o Unas pocas veces a la semana. o Todos los días. Comprendo fácilmente cómo se sienten los pacientes/usuarios. o Nunca. o Pocas veces al año o menos. o Una vez al mes o menos. o Unas pocas veces al mes. o Una vez a la semana. o Unas pocas veces a la semana. o Todos los días. Creo que estoy trato a algunos pacientes como objetos impersonales. o Nunca. o Pocas veces al año o menos. o Una vez al mes o menos. o Unas pocas veces al mes. o Una vez a la semana. 35 o Unas pocas veces a la semana. o Todos los días. Trabajar todo el día con mucha gente es un esfuerzo. o Nunca. o Pocas veces al año o menos. o Una vez al mes o menos. o Unas pocas veces al mes. o Una vez a la semana. o Unas pocas veces a la semana. o Todos los días. Trato muy eficazmente los problemas personales. o Nunca. o Pocas veces al año o menos. o Una vez al mes o menos. o Unas pocas veces al mes. o Una vez a la semana. o Unas pocas veces a la semana. o Todos los días. Me siento quemado por mi trabajo. o Nunca. o Pocas veces al año o menos. o Una vez al mes o menos. o Unas pocas veces al mes. o Una vez a la semana. o Unas pocas veces a la semana. o Todos los días. Creo que estoy influyendo positivamente con mi trabajo en las vidas de otras personas. o Nunca. o Pocas veces al año o menos. o Una vez al mes o menos. o Unas pocas veces al mes. o Una vez a la semana. o Unas pocas veces a la semana. 36 o Todos los días. Me he vuelto más insensible con la gente desde que ejerzo esta profesión. o Nunca. o Pocas veces al año o menos. o Una vez al mes o menos. o Unas pocas veces al mes. o Una vez a la semana. o Unas pocas veces a la semana. o Todos los días. Me preocupa el hecho de que éste trabajo me esté endureciendo emocionalmente. o Nunca. o Pocas veces al año o menos. o Una vez al mes o menos. o Unas pocas veces al mes. o Una vez a la semana. o Unas pocas veces a la semana. o Todos los días. Me siento muy activo. o Nunca. o Pocas veces al año o menos. o Una vez al mes o menos. o Unas pocas veces al mes. o Una vez a la semana. o Unas pocas veces a la semana. o Todos los días. Me siento frustrado/a en mi trabajo. o Nunca. o Pocas veces al año o menos. o Una vez al mes o menos. o Unas pocas veces al mes. o Una vez a la semana. o Unas pocas veces a la semana. o Todos los días. 37 Creo que estoy trabajando demasiado. o Nunca. o Pocas veces al año o menos. o Una vez al mes o menos. o Unas pocas veces al mes. o Una vez a la semana. o Unas pocas veces a la semana. o Todos los días. En realidad, no me preocupa lo que le ocurre a alguno de mis pacientes. o Nunca. o Pocas veces al año o menos. o Una vez al mes o menos. o Unas pocas veces al mes. o Una vez a la semana. o Unas pocas veces a la semana. o Todos los días. Trabajar directamente con las personas me produce estrés. o Nunca. o Pocas veces al año o menos. o Una vez al mes o menos. o Unas pocas veces al mes. o Una vez a la semana. o Unas pocas veces a la semana. o Todos los días. Me siento estimulado después de trabajar en contacto con mis pacientes. o Nunca. o Pocas veces al año o menos. o Una vez al mes o menos. o Unas pocas veces al mes. o Una vez a la semana. o Unas pocas veces a la semana. o Todos los días. 38 Puedo crear fácilmente una atmósfera relajada con mis pacientes. o Nunca. o Pocas veces al año o menos. o Una vez al mes o menos. o Unas pocas veces al mes. o Una vez a la semana. o Unas pocas veces a la semana. o Todos los días. He conseguido muchas cosas útiles en mi profesión. o Nunca. o Pocas veces al año o menos. o Una vez al mes o menos. o Unas pocas veces al mes. o Una vez a la semana. o Unas pocas veces a la semana. o Todos los días. Me siento acabado. o Nunca. o Pocas veces al año o menos. o Una vez al mes o menos. o Unas pocas veces al mes. o Una vez a la semana. o Unas pocas veces a la semana. o Todos los días. Trato los problemas emocionales con mucha calma en mi trabajo. o Nunca. o Pocas veces al año o menos. o Una vez al mes o menos. o Unas pocas veces al mes. o Una vez a la semana. o Unas pocas veces a la semana. o Todos los días.