ERRORES EN LA ADMINISTRACIÓN DE LA
MEDICACIÓN Y SU RELACIÓN CON EFECTOS
ADVERSOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS
TRABAJO DE FIN DE GRADO
UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA
FACULTAD DE ENFERMERÍA
Modalidad. Re isión sis emá ica ipo PRISMA
Cu so académico 2021-2022
Alumna: Ma ía Sabuguei o Abeijón
Tu o a: Mª Jesús Núñez Iglesias
Junio 2022
UNIVERSIDADE DE SANTIAGO DE COMPOSTELA
G ado en En e me ía
El T abajo de Fin de G ado i ulado: "E o es en la adminis ación de la medicación y su
elación con e ec os ad e sos en la unidad de cuidados in ensi os”, ue ealizado po la abajo
i man e.
San iago de Compos ela, 14 de junio de 2022.
La alumna, Ma ía Sabuguei o Abeijón
Fdo.:
Vº Bº
La u o a: Mª Jesús Núñez Iglesias
Fdo.:
TÍTULO: E o es en la adminis ación de la medicación y su elación con e ec os ad e sos en la
unidad de cuidados in ensi os.
RESUMEN:
INTRODUCCIÓN: El pacien e c í ico es aquel que se encuen a en una si uación i al g a e
con un ele ado iesgo de mue e. Los e o es en la adminis ación de la medicación cons i uyen
un p oblema g a e y complejo en la p ác ica clínica, especialmen e en la UCI. En es e con ex o
acon ecen los e ec os ad e sos (EA) y las eacciones ad e sas medicamen osas (RAM) De ahí
el in e és como ema de es udio.
OBJETIVOS: Conoce los EM en la adminis ación de medicación y como consecuencia las
EA y RAM que ocu en en la UCI.
MÉTODOS: Diseño, Re isión sis emá ica ipo PRISMA. Bases de da os Pubmed, S a Pea ls,
Teseo, ECAMED, Coch ane e iews, Ins i u e o Sa e Medica ion P ac ices (ISMP), Ins i u o
pa a el Uso Segu o de Medicamen os (IUSM), Agencia Española de Medicamen os y P oduc os
Sani a ios, Minis e io de Sanidad y la OMS. Ma co empo al: úl imos 10 años. Ca ego ización
de los e o es, Tipo de EA y ipo de RAM.
RESULTADOS: Los EM ienen un o igen mul i ac o ial y complejo. En las cinco ca ego ías,
los e o es más ecuen es es u ie on elacionados con la ho a de adminis ación inco ec a y la
medicación ol idada, seguida de la dosis inco ec a, el medicamen o y u a inco ec os. Los
á macos más comúnmen e implicados ue on los agen es ca dio ascula es, gas oin es inales,
an imic obianos e hipoglucemian es. El e o de medicación p esen a una incidencia de 5,1 a
967 po 1000 días pacien e y el EA del medicamen o p esen a una incidencia de 1 a 96,5 po
1000 días pacien e. En o no al 50% de los e o es de medicación implican EA. El pe sonal
sani a io implicado di ec a o indi ec amen e en un EA es conocido como “segunda íc ima”.
CONCLUSIONES: 1) Exis e he e ogeneidad en las unidades u ilizadas pa a in o ma los EM y
EA. 2) Los EM de adminis ación ep esen an en e el 1,96% y el 69,7% de odas las
adminis aciones. 3) La asa de EM en la adminis ación en medicamen os de al o iesgo es del
2,94 %. 4) La asa de EM en la adminis ación de an ibió icos es del 8,15%. 5) La asa de e o
en la adminis ación de medicamen os po sonda nasogás ica es del 11,16%. 6) Los EA
ep esen an el 38% de los EM. 7) El EM causa daño se io en e el 3,39% y el 64,8%, y a al
en e el 0,45 al 25% de los EA. 8) Los á macos que se asocian a un mayo iesgo de EM de
adminis ación son los de al o iesgo. 9) Los á macos con mayo ecuencia de EM son los
ca dio ascula es, y los que causan RAM son los an ibió icos. 10) Los ac o es asociados a EM
de adminis ación son inculados al pacien e, al medicamen o y al p o esional. Los ac o es
co espondien es a los p o esionales son la ca ga de abajo, la al a de conocimien os y de
comunicación, y los cuidados de ansición. 11) La al a de conocimien os y de
en enamien o es la causa p incipal de EM en la adminis ación. 12) La ausencia de un
sis ema de azabilidad, de código de ba as y de sis emas de bombeo in eligen es aumen a el
iesgo de EM. 13) La p e ención de EM y, en pa icula , de EM en la adminis ación
equie e un abo daje in eg al. 14) Los p o esionales de en e me ía son las segundas íc imas de
los EM y de EA con una epe cusión an o labo al como pe sonal. 15) In e enciones con
p og amas educa i os sob e EA, EA y RAM, doble chequeo an es de la adminis ación del
medicamen o, sis emas de bombeo in eligen es y la p esencia de un/a a macéu ico/a en UCI
son e icaces en la p e ención de EM y AE en UCI.
PALABRAS CLAVE: E ec os ad e sos, eacciones ad e sas, e o es de adminis ación,
unidad de cuidados in ensi os.
TITLE: E o s in he adminis a ion o medica ion and hei ela ed e ec s wi h ad e se e ec s in
he in ensi e ca e uni
ABSTRACT:
INTRODUCTION: The c i ical pa ien is one who is in a se ious i al si ua ion wi h a high isk
o dea h. Medica ion adminis a ion e o s a e a se ious and complex p oblem in clinical
p ac ice, especially in he ICU. Ad e se e ec s (AEs) and ad e se d ug eac ions (ADRs) occu
in his con ex , hence he in e es as a subjec o s udy.
OBXECTIVES: To know he e o s in he adminis a ion o medica ion, and he AE- ADRs-
ela ed ones ha occu in he ICU.
METHODS: Design, PRISMA ype sys ema ic e iew. Da abases: Pubmed, S a Pea ls, Teseo,
ECAMED, Coch ane e iews, Ins i u e o Sa e Medica ion P ac ices (ISMP), Ins i u e o he
Sa e Use o Medicines (IUSM), Spanish Agency o Medicines and Heal h P oduc s, Minis y
o Heal h and WHO. Time ame: las 10 yea s. Ca ego iza ion o e o s, Type o EA and ype
o RAM.
RESULTS: DRs ha e a mul i ac o ial and complex o igin. In he i e ca ego ies, he mos
equen e o s we e ela ed o he w ong adminis a ion ime and he o go en medica ion,
ollowed by he w ong dose, he w ong medica ion and he w ong ou e. The mos commonly
implica ed d ugs we e ca dio ascula , gas oin es inal, an imic obial, and hypoglycemic agen s.
The medica ion e o has an incidence o 5.1 o 967 pe 1,000 pa ien days and he medica ion
AE has an incidence o 1 o 96.5 pe 1,000 pa ien days. Heal h pe sonnel di ec ly o indi ec ly
in ol ed in an AE is known as a “second ic im”.
CONCLUSIONS: 1) The e is he e ogenei y in he uni s used o epo EMs and AEs. 2)
Adminis a ion EMs ep esen be ween 1.96% and 69.7% o all adminis a ions. 3) The a e o
EMs in adminis a ion in high- isk medica ions is 2.94%. 4) The ME a e in he adminis a ion
o an ibio ics is 8.15%. 5) The e o a e in he adminis a ion o medica ions by nasogas ic
ube is 11.16%. .6) EAs ep esen 38% o EMs.7) EMs cause se ious damage be ween 3.39%
and 64.8%, and a al in 0.45 o 25% o EAs.8) d ugs ha a e associa ed wi h an inc eased isk o
MS adminis a ion a e hose o high isk. 9) The d ugs wi h he highes equency o MS a e he
ca dio ascula ones, and hose ha cause ADRs a e he an ibio ics. 10) The ac o s associa ed
wi h he adminis a ion o MS a e linked o he pa ien , he medica ion and he p o essional.
Fac o s co esponding o p o essionals a e wo kload, lack o knowledge and communica ion,
and ansi ional ca e. 11) Lack o knowledge and aining is he main cause o MS in
managemen . 12) The absence o a aceabili y sys em, ba code and in elligen pumping sys ems
inc eases he isk o ME.13) The p e en ion o ME and, in pa icula , o ME in he
adminis a ion equi es a comp ehensi e app oach. 14) Nu sing p o essionals a e he second
ic ims o MEs and AEs wi h bo h wo k and pe sonal epe cussions. 15) In e en ions wi h
educa ional p og ams on AEs, AEs and ADRs, double check-ups be o e d ug adminis a ion,
in elligen pumping sys ems and he p esence o a pha macis in he ICU a e e ec i e in
p e en ing ME and AE in he ICU.
KEY WORDS: Ad e se e ec s, ad e se eac ions, adminis a ion e o s, in ensi e ca e uni .

TÍTULO: E os na adminis ación da medicación e a súa elación cos e ec os ad e sos na unidade
de coidados in ensi os.
RESUMO:
INTRODUCIÓN: O pacien e c í ico é aquel que se a opa nunha si uación i al g a e cun ele ado
isco de mo e. Os e os na adminis ación da medicación cons i úen un p oblema g a e e
complexo na p ác ica clínica, especialmen e na UCI. Nes e con ex o acon ecen os e ec os ad e sos
(EA) e as eaccións ad e sas medicamen osas (RAM). De ahí o in e ese como ema de es udo.
OBXECTIVOS: Coñece os e os na adminis ación da medicación, e como consecuencia, os EA
e as RAM que acon ecen na UCI.
MÉTODOS: Deseño, Re isión sis emá ica ipo PRISMA. Base de da os: da os Pubmed, S a
Pea ls, Teseo, ECAMED, Coch ane e iews, Ins i u e o Sa e Medica ion P ac ices (ISMP),
Ins i u o pa a el Uso Segu o de Medicamen os (IUSM), Agencia Española de Medicamen os y
P oduc os Sani a ios, Minis e io de Sanidad e a OMS. Ma co empo al: úl imos 10 anos.
Ca ego ización dos e os, Tipo de EA e ipo de RAM.
RESULTADOS: Os EM eñen unha o ixen mul i ac o ial e complexa. Nas cinco ca ego ías, os
e os máis ecuen es es u ie on elacionados coa ho a de adminis ación inco ec a e a
medicación ol idada, seguida da dose inco ec a, o medicamen o inco ec o e u a inco ec a. Os
á macos máis comúnmen e implicados o os os axen es ca dio asculais, gas oin es inais,
an imic obianos e hipoglucemian es. O e o de medicación p esen a unha incidencia de 5,1 a 967
po 1000 días pacien e e o EA do medicamen o p esen a unha incidencia de 1 a 96,5 po 1000 días
pacien e. En o no ao 50% dos e os de medicación implican EA. O pe soal sani a io
implicado di ec a ou indi ec amen e nun EA es coñecido como “segunda íc ima”.
CONCLUSIÓNS: 1) Exis e he e oxeneidade nas unidades u ilizadas pa a in o ma EM e EA 2)
Adminis ación Os EM ep esen an en e o 1,96% e o 69,7% de odas as adminis acións 3) A axa
de EM en adminis ación en medicamen os de al o isco é do 2,94%. 4) A axa de ME na
adminis ación de an ibió icos é do 8,15%. 5) A axa de e o na adminis ación de medicamen os
po sonda nasogás ica é do 11,16%. 6) Os EA ep esen an o 38% dos EM. 7) O EM causa dano
se io en e o 3,39% e o 64,8%, e mo ais no 0,45 ao 25% dos EA. 8) Os á macos que es án
asociados a un maio isco de adminis ación de EM son os de al o isco. 9) Os á macos con maio
ecuencia de EM son os ca dio ascula es, e os que p o ocan RAM son os an ibió icos 10) Os
ac o es asociados á adminis ación da EM es án ligados ao pacien e, á medicación e ao
p o esional. Os ac o es co esponden es aos p o esionais son a ca ga de aballo, a al a de
coñecemen o e comunicación e a a ención ansi o ia. 11) A al a de coñecemen o e o mación é a
p incipal causa da EM na xes ión. 12) A ausencia dun sis ema de azabilidade, código de ba as e
sis emas de bombeo in elixen e aumen a o isco de EM.13) A p e ención da EM e, en pa icula ,
da EM na adminis ación equi e un en oque in eg al. 14) Os p o esionais de en e ma ía son as
segundas í imas de EM e EA con epe cusión an o labo al como pe soal 15) In e encións con
p og amas educa i os sob e EA, EA e RAM, dob es con oles p e ios á adminis ación de
á macos, sis emas in elixen es de bombeo e p esenza de a macéu ico en as UCI son e icaces pa a
p e i a EM e a EA na UCI.
PALABRAS CHAVE: E ec os ad e sos, eaccións ad e sas, e os de adminis ación, unidade de
coidados in ensi os.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN .............................................................................................. pág. 1
2. JUSTIFICACIÓN………………………………………………….………….. pág. 2
3. OBJETIVOS…………………………………………………….…………….. pág. 3
4. MÉTODOS…………………………………………………….…………..….. pág. 4
4.1 Tipo de es udio…………….…………….....…...……………………..….. pág. 4
4.2 Sis emá ica de búsqueda………………...…………...…………….…..….. pág. 4
4.2.1 Bases de da os y mo o es de búsqueda………………..…………...….. pág. 4
4.2.2 A ículos o documen os a pa i de la bibliog a ía p e ia………....….. pág. 4
4.3 Palab as cla e y é minos MeSH……………..………………………..….. pág. 4
4.4 Tipos de egis os……….……………………………………………..….. pág. 4
4.5 Fil os…………………...……………………..…………………...…..….. pág. 4
4.6 Selección de es udios……………………...……………………...........….. pág. 4
4.7 Medidas de esul ado…………………...……...………………….…...….. pág. 4
5. RESULTADOS…………………………………………………......……..….. pág. 5
6. DISCUSIÓN…………………...…………………………………………….. pág. 15
7. CONCLUSIONES ………………………...………………...…...………….. pág. 20
8. BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………….. pág. 21
9. ANEXOS…………………………………………………………………….. pág. 24
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1: EA…………………………………………….……………………………pág. 2
Tabla 2: RAM de g a edad asociadas a á macos en UCI…………………...……..…pág. 9
Tabla 3: Dé ici de conocimien os y EM. ………………………………..…………..pág. 11
Tabla 4: EM y EA p e y pos in e ención .……………...………….………...……..pág. 24
ÍNDICE DE FIGURAS
Figu a 1: Algo i mo PRISMA…………………………………………………………pág. 5
Figu a 2: Núme o de a ículos po año en PubMed…………………………...………pág. 6
Figu a 3: Fac o es de iesgo y de p e ención de EM………………………...………pág. 19
ABREVIATURAS
EA: E ec o Ad e so.
EACMED: Eu opean Collabo a i e Ac ion on Medica ion E o s and T aceabili y.
EBN: Eu opean Biosa e y Ne wo k (Red Eu opea de Biosegu idad).
EM: E o de Medicación.
EMOPEM: Es udio Mul icén ico Español pa a la P e ención de E o es de Medicación.
IOM: Ins i u e o Medicine (Ins i u o de Medicina).
ISMP: Ins i u e o Sa e Medica ion P ac ices (Ins i u o de P ác icas de Medicación Segu a).
IUSM: Ins i u o pa a el Uso Segu o de Medicamen os.
IV: In a enoso.
MARC: Medicamen os de Al o Riesgo pa a los pacien es con en e medades C ónicas.
NICE: The Na ional Ins i u e o Heal h and Ca e Excellence.
OMS: O ganización Mundial de la Salud.
PREVEMED: P e ención de E o es de Medicación.
RAM: Reacción Ad e sa Medicamen osa.
SC: Subcu áneo.
SEFH: Sociedad Española de Fa macia Hospi ala ia.
SEMICYUC: Sociedad de Medicina In ensi a, C í ica y Unidades Co ona ias.
SNG: Sonda Nasogás ica.
UCI: Unidad de Cuidados In ensi os.
VIH: Vi us de Inmunode iciencia Humana.
VO: Vía O al.
1
1. INTRODUCCIÓN
La Unidad de Cuidados In ensi os (UCI) consis e en un á ea de hospi alización
especializada en la cual abaja un equipo mul idisciplina , o mado po una g an a iedad de
p o esionales de la salud (médicos, en e me os, auxilia es de en e me ía y celado es), que se
enca gan de los cuidados asis enciales necesa ios pa a a o ece la ecupe ación del pacien e que
se encuen a ing esado en es a unidad; cub iendo odas sus necesidades de salud y que end á,
como esul ado espe ado, la mejo ía de su es ado clínico (1,2).
El pacien e c í ico es aquel que se encuen a en una si uación i al g a e con un ele ado
iesgo de mue e, el cual es suscep ible de ecupe ación, an o isiológica como psicológica. Po
lo an o, debido a su si uación clínica, es e ipo de pacien e demanda cuidados in eg ales que son
p opo cionados con el obje i o de log a : (a) el meno iempo de hospi alización en la UCI y una
ecupe ación óp ima y de calidad; (b) sa is ace las necesidades básicas de es os pacien es y de
sus amilia es, p ocu ando alcanza el mayo ni el de bienes a posible a a és de cuidados de
salud e icaces. Si bien exis e un espacio ísico pa a UCI, las ac i idades de cuidado pueden
ealiza se en o as unidades. De ahí que se puedan es ablece di e en es ni eles de cuidados en
unción de las necesidades del pacien e: ni el 1, se p opo ciona oxigenación, moni o ización no
in asi a y cuidados de en e me ía más in ensi os que en una plan a de hospi alización; ni el 2 se
p opo ciona moni o ización in asi a y sopo e i al básico du an e un pe íodo de iempo b e e;
ni el 3 donde se maneja un espec o comple o de ecnologías de moni o ización y sopo e i al
(1-3).
En es e en o no exis e iesgo de e en os ad e sos (EA). En el año 2000, la publicación de
“To E is Human: Building a Sa e Heal h Sys em” del Ins i u o de Medicina (IOM) de los
Es ados Unidos ma có un an es y un después en la concien ización sob e es e ema y ha
con e ido a la in es igación en segu idad en un pila undamen al. En 2004, la O ganización
Mundial de la Salud (OMS) c eó la Alianza Global pa a la Segu idad del Pacien e, con el in de
coo dina , di undi y acele a las mejo as en la segu idad del pacien e en odo el mundo) (4).
Un e o de medicación (EM) es un acon ecimien o e i able que es causado po una
u ilización inadecuada, po pa e de p o esionales sani a ios, pacien es o consumido es, de un
medicamen o, el cual, puede daña la in eg idad ísica y/o psicológica del pacien e. Los EM se
8
5.3) 2) Conoce los á macos a los que se asocian con más ecuencia e o es en la
adminis ación de medicación en la UCI.
5.3.1. Fá macos de al o iesgo
Son aquellos medicamen os con un al o iesgo de causa EA g a es cuando exis e EM.
Aunque es posible que los e o es no sean p o ocados más ecuen emen e con es os
medicamen os, las consecuencias de dichos e o es, en caso de que se p oduzcan, son cla amen e
más pe judiciales pa a los pacien es. Algunos ejemplos son la insulina, ci os á icos, concen ados
de elec oli os, opioides, agen es bloquean es neu omuscula es, e c. (25). La lis a de
medicamen os de al o iesgo en hospi ales y en la lis a MARC (Medicamen os de Al o Riesgo
pa a los pacien es con en e medades C ónicas) se pueden encon a en la web de ISMP-España
www.ismp-espana.o g.
5.3.2. Fá macos con EM más ecuen es
Los á macos más comúnmen e implicados en EM ue on agen es ca dio ascula es
(32%), gas oin es inales (26%), an imic obianos (22%) e hipoglucemian es (22%), analgésicos
(18%), an i ombó icos (18%), sedan es (16%), an ihipe ensi os (16%), an iepilép icos (11%),
es e oides (10%), elec oli os (8%) y, po úl imos, anes ésicos locales (6%) (13).
5.3.3. EM de adminis ación más ecuen es
- Adminis ación de medicamen os a a és de sonda nasogás ica (8).
- In e alo de dosis de an ibió icos inco ec a (8).
- Dilución, concen ación y elocidad de in usión de medicamen os de al o iesgo inco ec as
(8,12).
5.3.4. Fá macos que causan RAM con más ecuencia
En la Tabla 2 se indican los á macos a los que se asocia con mayo ecuencia RAM de
g a edad en UCI de adul os. Las RAM ue on alo adas con Molecula Analysis o Side E ec s
(MASE) y FDA’s Ad e se E en Repo ing Sys em (FAERS) (9).

9
Tabla 2. RAM de g a edad asociadas a la adminis ación de á macos en UCI.
Clasi icación
Nomb e gené ico
FAERSN
EBGM
MASEN
PRR
Analgésico
Mepe idina
-
-
32
An ia í mico
Adenosina
29
19,4
33
An ibió ico
Me openem
-
-
34
Ce iaxona
20
1,3
33
Vancomicina
109
6,8
162
An i úngico
An o e icina B
58
7
66
Elec oli os
CaCl y KCl
34
26,6
8
Fe ic Na Gluc
55
37,6
-
-
Hie o dex án
68
48,1
66
48,9
Saca osa de hie o
57
27
-
-
Inmunomodulado es
Ig
314
17,4
68
9
Rho-Ig
32
13,3
-
-
Mucolí ico
Ace ilcis eína
16
5
25
2,8
Elabo ación p opia. Fuen e: 9. Ab e ia u as: Calcio (Ca), Clo o (Cl), inmunoglobulina (Ig) y po asio (K). Los c i e ios
es adís icos pa a MASE se es ablecie on como pRR ≥ 2,0 y N ≥ 30 in o mes, y pa a FAERSN como EBGM ≥ 2,0 y N ≥ 30
in o mes. Los medicamen os se ag upan po clase de medicamen o y se mues an con da os de compa ación.
5.4.) Pa a el obje i o 3) Conoce los ac o es elacionados con los e o es de
adminis ación de medicación en UCI.
Los EM ienen un o igen mul i ac o ial y complejo. De hecho, un único EM puede
a ibui se a a ias causas di e en es. Se indican a con inuación:
A.
VINCULADAS AL PACIENTE (22):
- Ausencia del papel del pacien e “como ba e a en e al EM” al es a sedado o con
al e ación del ni el de conciencia.
- Poli a macia y al e ación de a macociné ica en pacien es c í icos.
- Meno ole ancia del pacien e po mayo ulne abilidad.
B.
VINCULADAS AL MEDICAMENTO:
- E ique ado/en asado p ocli e a e o : el Sis ema de No i icación y Ap endizaje de
E o es de Medicación ecoge los medicamen os que po su e ique ado/en asado
pueden induci a e o (29).
- Medicamen os de al o iesgo (25).
10
C.
VINCULADAS AL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA Y A OTROS
PROFESIONALES SANITARIOS:
- Al as ca gas de abajo y la al a de pe sonal sani a io (27,29): El es udio EBN mul icén ico,
a ni el de Eu opa, (29) mues a que es os ac o es con ibuyen al 23 % de los EM.
- Núme o de á macos adminis ados po el pe sonal de en e me ía: duplica al de unidades de
hospi alización (22).
- En cada adminis ación exis e iesgo po encial de e o (22).
- La al a de comunicación (8,20,27), las malas elaciones labo ales, la p esión excesi a y las
in e upciones, y la incomp ensión de lo que cons i uye un e o , combinado con el ca ác e
u gen e y c í ico de la p es ación de la a ención (8,20).
- T ansición del cuidado: en una e isión sis emá ica (18), se des aca que la ecupe ación
p olongada de los pacien es de la UCI puede e se ag a ada po la poli a macia y la
agmen ación de la a ención. Los cambios ecuen es de medicamen os p esen an un
p oblema de segu idad pa a el pacien e.
- Fal a de conocimien o (8,16, 27): Esc iba e al., (8) ealiza on un es udio en UCI (13 camas, 4
de aislamien o) del Hospi al gene al de la ciudad de Valencia (España). Analiza on las causas
de es os e o es, a pa i de una encues a que ecogía la pe cepción de 38 en e me os/as
ace ca del ni el de conocimien o que enían sob e el uso y adminis ación de medicamen os
que se elaciona con más ecuencia a EM. Diseña on un es con 13 p egun as sob e: (a)
Fa macología; (b) Manejo de medicamen os; (c) Cálculo de la dosis de á macos. El 42,5%
de las en e me as de la mues a alla on más de la mi ad de las p egun as del es . Se concluye
que las en e me as conside an ene un bajo ni el de conocimien o de los á macos que más
u ilizan y con los que se come en un mayo núme o de e o es de medicación en la UCI
(Tabla 3). Los es udios de e isión de Sch oes e al., 2020 (16); de Ke a i e Innab 2021 (17)
(analizan 12 es udios) y de Ma ín e al., 2022 (27), concluyen que la al a de conocimien os y
de en enamien o es la causa p incipal de EM en la adminis ación de á macos.
D.
VINCULADOS AL PROCEDIMIENTO:
- Ausencia de sis ema de azabilidad. Recogido en el In o me PREVENED de UCIs en
España (27).
11
- Según el in o me PREVENED de UCIs en España (27) en el p oceso de adminis ación
de medicamen os:
• No se dispone de sis ema elec ónico que ga an ice la segu idad.
• La alidación de medicación de al o iesgo se ealiza median e chequeo po una o
dos en e me as en el 61,9% y 28,6%, espec i amen e.
• Solo el 50% de las UCIs ienen sis ema DERS (dose e o - educ ion so wa e).
• Se ca ece de sis ema de moni o ización de a macia o de a macia sa éli e de las
adminis aciones de pe usiones de o ma pa en e al en la mayo ía de los casos
(86,5%).
• No se escanean da os cla e pa a azabilidad (código de ba as, e c.).
Tabla 3. Dé ici de conocimien os y EM.
Dé ici de conocimien o de ec ado
EM (%)
P epa ación/adminis ación de insulina
92.5%
Adminis ación po sonda nasogás ica (ácido ace il salicílico)
72.5%
Adminis ación de hepa ina de bajo peso molecula
60%
Dilución/mezclado (no ad enalina)
60%
Dosis/concen ación/ elocidad de in usión (clo u o po ásico)
50%
Elabo ación p opia. Fuen e: (8).
5.5). Pa a el obje i o especí ico 4: Conoce las “segundas íc imas” en elación con los EM.
Según el “lib o blanco de ECAMET” (10), un es udio que ecopila 25 in o mes de 13
países eu opeos e incluye unidades de oncología y UCI, las íc imas más impo an es de los EM
son los pacien es y sus amilia es. Sin emba go, el pe sonal sani a io implicado di ec a o
indi ec amen e en un EA es conocido como “segunda íc ima”. Es e é mino se e ie e a los
p o esionales in oluc ados en un EA que es aban auma izados como esul ado de es e e en o
ad e so, o que e an incapaces de hace en e a la si uación.
Una encues a de la EBN (29) i ulada “Resea ch in o he men al and psychosocial heal h
o nu ses in Eu ope” des aca que:
12
- Has a el 50% de odos los abajado es del hospi al se con ie en en una segunda íc ima al
menos una ez en su ca e a.
- El 13% de las en e me as que su en as o nos de salud men al y psicosocial han es ado
in oluc adas en un EA con g a es consecuencias pa a el pacien e, p incipalmen e du an e la
pandemia de COVID.
- La causa más ecuen e de un EA son los EM, que ep esen an un e cio de odos los EA,
aumen ando al 38% del o al de EA en la UCI. Es os EA han causado p incipalmen e
ansiedad.
- La p incipal consecuencia pa a las en e me as in oluc adas en un EA es el es és labo al
c ónico y el 31% de ellas se ausen a del abajo po una du ación p omedio de 2 a 3 meses.
Asimismo, de acue do con el in o me PREVENED (27), los/las p o esionales expe imen an
culpa, angus ia, p eocupación a ni el pe sonal y p o esional (po cen ajes que oscilan en e
42,2% y 56,7%, espec i amen e).
5.6). Pa a el obje i o especí ico 5: P e eni los EM en UCI.
En elación con los ac o es elacionados con los EM y sus consecuencias los di e en es
o ganismos, asociaciones y au o es p opone las siguien es in e enciones:
- ”The hi d WHO Global Pa ien Sa e y Challenge: Medica ion Wi hou Ha m” (28), de la
OMS, iene como obje i o educi los daños g a es e i ables elacionados con la
medicación en un 50% a ni el mundial en los p óximos 5 años. Es e obje i o se es ableció
o malmen e en la Segunda Cumb e Minis e ial Mundial sob e Segu idad del Pacien e en
Bonn, Alemania, el 29 de ma zo de 2017. El “Ma co Es a égico del Desa ío Mundial po
la Segu idad del Pacien e” desc ibe los cua o dominios del desa ío: pacien es y público,
p o esionales de la salud, medicamen os y sis emas, y p ác icas de medicación. Las es
á eas de acción cla e son la poli a macia, las si uaciones de al o iesgo y las ansiciones
de la a ención.
- NICE (23), ins a a las o ganizaciones sani a ias pa a que sus p o esionales engan
conocimien o écnico de los p ocesos de ges ión de medicamen os, conocimien os
e apéu icos sob e el uso de medicamen os y habilidades de comunicación e ec i a.
- Mejo a la segu idad de los medicamen os de al o iesgo (22).
13
- Haanson y Haddad (30) en a izan la necesidad de o ma en las 5 “Rs”: pacien e co ec o,
á maco co ec o, u a co ec a, momen o co ec o y dosis co ec a (en la discusión se
con as an es os aspec os en elación con los e o es de adminis ación).
- El ISMP (25) ha desa ollado “El Cues iona io de Au oe aluación sob e el Uso Segu o de
Medicamen os en Cuidados In ensi os” en colabo ación con el G upo de T abajo Fa MIC
de la Sociedad Española de Fa macia Hospi ala ia (SEFH) y la Sociedad de Medicina
In ensi a, C í ica y Unidades Co ona ias (SEMICYUC). Median e es e cues iona io el
p o esional, los/las supe iso es/as de la unidad, e c. pueden conoce el g ado de
conocimien o y es ablece las medidas de co ección opo unas.
- P opo ciona educación a los/las p o esionales sob e EM (22; 19).
- Doble chequeo (22) p e io a la adminis ación de medicamen os y, en pa icula , en
bomba de in usión con inua. Se puede ealiza de o ma independien e (se calcula la dosis
y se compa an los esul ados), median e un chequeo conjun o (co obo ación e bal y/o
isual), y/o hace y mos a (un p o esional de En e me ía ealiza el cálculo y lo mues a).
- Ale as isuales (22): Ve de: IV; Roja: VO; Ama illo: SC y Blanco pa a ía aé ea.
- Sis emas de pulse as en el pacien e (22).
- En el in o me PREVENED (27) se ecoge que, a juicio de los/las pa icipan es, las
medidas pa a p e eni EM en UCI son:
• Po o den de ecuencia: p esc ipción elec ónica (62,9%), bombas in eligen es con
sis ema de con ol de calidad in eg ado (58,4%), sis ema de lec u a de código de
ba as (53,4%) y los a ma ios au oma izados (40,4%).
• Aunque el 41,7% de los/las p o esionales pa icipan es ha enido pa icipación en
campañas in o ma i as o o ma i as, el 96,7% conside a necesa ia más o mación
con espec o a EM.
• Regulación nacional pa a la implan ación y inanciación de ecnología pa a la
adminis ación de medicación.
Además, se ecomienda: (a) omen a la “cul u a de la segu idad” que incluye mejo a de
comunicación, sis emas de no i icación, au oe aluación de los conocimien os median e el
«Cues iona io de au oe aluación de la segu idad del uso de los medicamen os en los Se icios de
Medicina In ensi a» (que he ci ado en es e apa ado de esul ados); (b) inco po a en UCI una/a

14
a macéu ico/a y una igu a de e e encia en segu idad del pacien e; (c) Desa olla sis ema de
ac edi ación en UCI de EM.
- P opues as de Lacasa e al (21) en el “Es udio Mul icén ico Español pa a la P e ención
de E o es de Medicación” (EMOPEM) pa a educi los EM:
• No malización de ho a ios pa a adminis ación y las diluciones de medicamen os
in a enosos.
• P esc ipción elec ónica.
• Pues a en ma cha de p og amas de conciliación y comp obación del código de
ba as de pacien e y medicamen o.
- Los es udios 19,22,27 p oponen la “Tecnología de in usión in eligen e” (Sma Pumps
D ug Lib a ie) o inyec ables lis os pa a adminis a (27). La p ime a pe mi e asas de
in usión p ep og amadas y es ablecidas, pa a lo que es necesa io es anda iza la
p esc ipción, lo que puede ale a pa a e i a e o es de cálculo o p esiona bo ones
inad e idamen e (27). De es a mane a, puede conduci a un en o no segu o pa a la
adminis ación IV en la UCI. Los inyec ables lis os pa a adminis a (27) pueden p e eni
los EM ya que exis e e idencia de que la p epa ación manual de je ingas en la UCI puede
a ia signi ica i amen e. Va ios ab ican es han lanzado je ingas p eca gadas o iales
“lis os pa a adminis a ” pa a co esponde con es as concen aciones, con la in ención de
educi el núme o de manipulaciones po pa e del pe sonal y educi la p obabilidad de
e o .
- “Conciliación de medicamen os” (27): el obje i o es ga an iza que los medicamen os
p esc i os al ing eso en es a unidad se co espondan con los que el pacien e es aba siendo
a ado an es del ing eso. Ac ualmen e, se econoce que el ing eso en la UCI puede ene
una g an in luencia en el u u o a amien o a macológico. Según ecoge el es udio de
e isión de Shulman (19), aquellos medicamen os que no se p esc iben en la UCI se
omi en en la sala y, en algunos casos, al al a hospi ala ia. Re ie e que has a el 60-75% de
los medicamen os c ónicos se in e umpen al ing esa a la UCI, y el 80% no se einician
en la unidad o el 30% al al a.
15
- Solo 2 e isiones sis emá icas analiza on la e icacia de las in e enciones compa ando la
exis encia de EM y EA an es y después de la in e ención (11,13) (Tabla 4 Anexo 1).
6. DISCUSIÓN
La a maco e apia es un ecu so muy impo an e den o del con ex o del sis ema de salud
y, en pa icula , en la UCI. Sin emba go, no es á exen a de iesgos pa a el/la pacien e, y su uso
inadecuado puede causa una g an a iedad de daños, an o de ca ác e ia ogénico como los
de i ados de e o es come idos en el ma co de los complejos p ocesos que componen el sis ema
de adminis ación de medicamen os. La segu idad del pacien e se de ine como” la ausencia de
daño innecesa io o po encial asociado con la a ención sani a ia”. La segu idad de los
medicamen os equie e la in eg idad y la uncionalidad de a ios pasos complejos e
in e elacionados y la coope ación del pe sonal sani a io pa a p e eni ales EA y RAM. El
pe sonal de en e me ía debe se compe en e y ges iona el en o no en el que abajan pa a acili a
la educción de los EM (30).
En elación con lo an e io , se pos ulan medidas de p e ención di igidas a la o mación
del pe sonal de en e me ía; cons a ándose en la mayo ía de los casos la disminución de los EM
de adminis ación y o os EM.
6.1. Si ealizamos un abo daje basado en las “cinco Rs” (30) podemos analiza di e en es
aspec os inculados a EM y, en pa icula , en la adminis ación:
Las en e me as ienen un papel y una esponsabilidad únicos en la adminis ación de
medicamen os, ya que, con ecuencia, son la úl ima pe sona en e i ica el medicamen o an es
de la adminis ación. Du an e la o mación de en e me ía se adquie en compe encias pa a la
adminis ación de medicamen os y la ga an ía de la segu idad del pacien e, conocida como los
"cinco de echos" o las "cinco R" de la adminis ación de medicamen os (30):
“PACIENTE CORRECTO”: Se a a de e i ica que un pacien e que es á siendo a ado
es, de hecho, el des ina a io co ec o pa a quien se ece ó el medicamen o. Es o se p ac ica mejo
cuando las en e me as le piden di ec amen e al pacien e que p opo cione su nomb e comple o en
16
oz al a, e isando las pulse as de iden i icación co espondien es pa a que coincidan el nomb e
y el núme o de iden i icación. Es ecomendable no di igi se a los pacien es únicamen e po
nomb e o apellido, en el caso de que en una unidad haya dos o más pacien es con nomb es
idén icos o simila es. En la UCI, es e p ocedimien o puede e se a ec ado ya que el/la pacien e
es á sedado o con el ni el de conciencia al e ado. Po lo an o, se pie de el e ec o del pacien e
“como ba e a en e al EM” (22).
"MEDICAMENTO CORRECTO": Se basa en asegu a se de que el medicamen o que se
adminis a á sea idén ico al nomb e del medicamen o que se p esc ibió. Algunas ma cas o
nomb es gené icos pueden ene una o og a ía muy simila o sona pa ecido debido al p e ijo,
su ijo o comenza con la misma p ime a le a. Po ejemplo, odos los medicamen os
be abloquean es e minan en "-lol" pa a ayuda a suge i su mecanismo de acción. Es impo an e
dis ingui en e dos medicamen os con nomb es simila es, ya que los dos á macos en cues ión
pueden ene mecanismos de acción o indicaciones de p esc ipción d ás icamen e di e en es. Es
sabido que exis en medicamen os que po su e ique ado/en asado pueden da luga a EM. Así,
como se indica en el apa ado de esul ados, la Delegación Española del ISMP (2022) dispone de
un lis ado ac ualizado de es os medicamen os y de ale as al espec o (25). Po o a pa e, la
écnica del doble chequeo p e ia a la adminis ación del á maco puede se de g an u ilidad pa a
educi los EM, en pa icula , de adminis ación (22). Así mismo, un checklis pa a de ec a
á macos incompa ibles puede con ibui a educi ambién los EM desde el 5,5% al 2,4% (11).
"MOMENTO CORRECTO": Supone la adminis ación de medicamen os en el momen o
p e is o po el p esc ip o . A menudo, cie os medicamen os ienen in e alos especí icos o
pe íodos de en ana du an e los cuales se debe adminis a o a dosis pa a man ene un e ec o o
ni el e apéu ico. Los medicamen os deben p esc ibi se lo más ce ca posible de la ho a, y las
en e me as no deben des ia se de es e ho a io más de media ho a pa a e i a consecuencias ales
como la al e ación de la biodisponibilidad u o os mecanismos químicos. Del mismo modo, es
undamen al que los medicamen os que se adminis an median e in usión, como los
medicamen os in a enosos, se adminis en a la elocidad co ec a. De no se así, pod ía ene
consecuencias de as ado as pa a un pacien e. Po ejemplo, la ancomicina equie e la
adminis ación po in usión in a enosa len a pa a e i a una complicación conocida como
“sínd ome de en ojecimien o po ancomicina”, una eacción de hipe sensibilidad que se
17
con ola disminuyendo aún más la elocidad de in usión de ancomicina o suspendiendo el
agen e po comple o.
“DOSIS CORRECTA”: La dosi icación e ónea, la con e sión de unidades y la
concen ación inco ec a del medicamen o son modalidades p edominan es de e o en la
adminis ación de medicamen os. Es e ipo de EM se debe a que las en e me as le dan a un
pacien e una dosis inco ec a de medicamen o. Es o puede debe se a decimales ue a de luga ,
e o es a i mé icos o con e sión inco ec a en e dos unidades. Po ejemplo, un pun o decimal
ue a de luga puede a ec a la dosis del medicamen o 10 eces, del mismo modo que los
mic og amos y los milig amos pueden con undi se ácilmen e con una mi ada ápida e inco ec a
a las ab e ia u as de las unidades, como mcg e sus mg.
En elación con el “medicamen o co ec o”, “el momen o co ec o” y la “dosis co ec a”,
Esc iba e al., 2019 (8), han cons ado que el pe sonal de en e me ía de UCI conside a que no
iene conocimien os adecuados sob e la adminis ación de á macos de iesgo, cálculo de la dosis,
e c. en UCI. Dichos au o es cons a a on que el índice global de e o es de medicación ue del
1,93%. Las p incipales á eas de iesgo ue on e o es en el in e alo de adminis ación de
an ibió icos ( asa de e o del 8,15%); e o es de dilución, concen ación y elocidad de in usión
de medicamen os de al o iesgo ( asa de e o del 2,94 %); y e o es en la adminis ación de
medicamen os po sonda nasogás ica ( asa de e o del 11,16%).
En es a e isión sis emá ica hemos comp obado como la al a de conocimien os es un
ac o elacionado con la exis encia de EM en la adminis ación de la medicación (8,16, 27). Es
más, el dé ici de conocimien os es p incipal esponsable de EM en la adminis ación en la UCI
(16,17,27).
6.1.2) Si conside amos que los EM suelen se mul i acé icos y pueden ocu i en
cualquie pun o den o del complejo p oceso de adminis ación de medicamen os (30)
(Figu a 3).
En los EM en UCI pueden concu i ac o es inculados al pacien e (22), al p o esional
(27,29) y al medicamen o (29). Po ello, o ganizaciones como la OMS (28) o ins i u os como
NICE (23) p oponen un abo daje in eg al. El pacien e c í ico es un pacien e ágil y ulne able, a
24
ANEXO 1
9 ANEXOS
Tabla 4. EM y EA p e y pos in e ención.
EM/EA p ein e ención
In e ención
EM/EA pos in e ención
Au o es/
Es udios incluidos
1,68 EM po pacien e
190,5 EM po 1000 pacien es/día
4 EA po 1000 pacien es/día
33 EA po 1000 pacien es/día
Fa macéu ico; e isión de las
ó denes, moni o ización de la
adminis ación del medicamen o
0,46 EM po pacien e
62,5 EM po 1000 pacien es/día
1 EA po 1000 pacien es/día
11,6 EA po 1000 pacien es/día
(13)
85 EA en 2 años
Sis ema in o má ico de
in o mación clínica
55 EA en 2 años
EM en 25% de p esc ipciones
EA en 0,29% de p esc ipciones
P esc ipción elec ónica
EM en 3,4% de p esc ipciones
EA en 0,16% de p esc ipciones
506 EA en el pe iodo de es udio
P esc ipción elec ónica,
bombas in eligen es,
a macéu ico
478 EA en el pe iodo de es udio
4,78 EA po 1000 pacien es/día
Bombas in eligen es
4,95 EA po 1000 pacien es/día
EM en 19,7% de adminis aciones
Código de ba as de los
medicamen os
EM en 8,7% de adminis aciones
EM en 30,8% de adminis aciones
EM en 20,8% de adminis aciones
P og ama educa i o
EM en 4 % de adminis aciones
EM en 22,7% de adminis aciones
EM en 64% de adminis aciones
En enamien o po a macéu ico
EM en 48,9% de adminis aciones
EM en 4,95% de adminis aciones
Seguimien o del p oceso de
medicación
P o ocolos es andaizados
EM en 2,14% de adminis aciones
EM en la dosis 6,2% a 5 o 12
meses
EM en la dosis 0,12% de dosis
p esc i as
P esc ipción elec ónica
EM en la dosis 0% a 5 o 12 meses
EM en la dosis 0,15% de dosis
p esc i as
(11)
24 es udios (2 ECAs,
22es udios quasi
expe imen ales)
99,7 EM po 1000 pacien es/día
Cambio en el p ocedimien o de
abajo
82,5 EM po 1000 pacien es/día
4,78 EA in a enosos po 1000
pacien es/día
Bombas in eligen es
4,97 EA in a enosos po 1000
pacien es/día
2,03 EM se ios po 100
pacien es/bomba/día
Bombas in eligen es + apoyo en
iempo eal
2,41 EM se ios po 100
pacien es/bomba/día
21% de EM en adminis ación
P og amas de educación
37% de EM en adminis ación a los 12
meses*
5,5% de EM
Checklis pa a iden i ica
medicamen os incompa ibles
2,4% de EM
20% EM po omisión
Guía de ombop o ilaxis basada
en la e idencia
0% EM po omisión
Elabo ación p opia. * No pudie on se explicadas las azones po los au o es. P obablemen e es po que solo se implemen ó una
sesión al inicio del seguimien o de 12 meses.