Dispositivos de asistencia ventricular de larga duración: resultados en nuestro medio

FACULTAD DE MEDICINA: GRADO EN MEDICINA TRABAJO DE FIN DE GRADO DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA VENTRICULAR DE LARGA DURACIÓN: RESULTADOS EN NUESTRO MEDIO LONG-TERM VENTRICULAR ASSIST DEVICES. RESULTS AT THE SALAMANCA UNIVERSITY HOSPITAL AUTORA: LOURDES GARCÍA MÉNDEZ TUTOR: FRANCISCO JAVIER LÓPEZ RODRÍGUEZ DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. CIRUGÍA CARDIACA SALAMANCA, 2024 A mis padres, María Luz y Benjamín, y a mi hermano, Darío, por ser mi apoyo y manos salvavidas. A mi tío Juan, de quién aprendí los números y las primeras palabras en inglés. Gracias por hacerme ver, aún en parvulitos, que el cuerpo humano es una “máquina perfecta”. A mi tutor, el Dr. Francisco Javier López Rodríguez, por su extraordinaria entrega y dedicación. 1 ÍNDICE 1. ABREVIATURAS ..................................................................................................................... 3 2. RESUMEN ................................................................................................................................ 5 3. ABSTRACT .............................................................................................................................. 7 4. INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................... 9 5. JUSTIFICACIÓN .................................................................................................................... 25 6. OBJETIVO .............................................................................................................................. 27 7. MATERIAL Y MÉTODO ........................................................................................................ 29 8. LIMITACIONES ..................................................................................................................... 29 9. RESULTADOS ......................................................................................................................... 31 10. DISCUSIÓN ............................................................................................................................. 41 11. CONCLUSIONES .................................................................................................................... 45 12. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................................... 46 2 3 1. ABREVIATURAS AMC: Asistencia mecánica circulatoria. AVLD: asistencia ventricular de larga duración. DAV: Dispositivos de asistencia ventricular. DAVLC: Dispositivos de asistencia ventricular de corta duración. DAVLD: Dispositivos de asistencia ventricular de larga duración. ECMO-VA: oxigenación por membrana extracorpórea arterial. ESC: Sociedad Europea de Cardiología. FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo. IC: insuficiencia cardiaca. INTERMACS: Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support. SNS: Sistema Nacional de Salud TC: trasplante cardiaco. TP: terapia puente al trasplante. VO2: consumo de oxígeno/inhalación de oxígeno. 4 5 2. RESUMEN Introducción Los dispositivos de asistencia ventricular (DAV) se han desarrollado como una alternativa al trasplante cardiaco para pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva avanzada y su uso como tal está cada vez más extendido, dadas las contraindicaciones para trasplante y la falta de órganos. Sin embargo, los resultados en cuanto a supervivencia y complicaciones son dispares. Objetivo Conocer los resultados de las asistencias ventriculares de larga duración (AVLD) en nuestro medio. Método Se plantea un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo, en el que se incluyen todos los pacientes en los que se ha implantado un dispositivo de asistencia ventricular izquierda de larga duración, por el Servicio de Cirugía Cardiaca del Complejo Asistencial Universitario de Salamanca (CAUSA). Resultados Desde el inicio del programa de AVLD en el Complejo Universitario de Salamanca en 2014 se han implantado un total de 15 dispositivos, en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) terminal. En los primeros 8 pacientes se implantó el modelo HeartWare (Medtronic, Inc. Minneapolis, MN), que por su menor tamaño permitía un implante por minitoracotomía. Tras la retirada del mercado de este dispositivo, en junio del 2021, el único modelo existente en el mercado es el HeartMate III (Abbott Laboratories, Chicago, IL) que se ha implantado en 7 pacientes. La edad media de nuestros pacientes fue de 69.93 +/-3.45 años. La proporción de mujeres (26,7%) fue significativamente inferior al de los hombres (73,3%) (p <0,001). La etiología de la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) fue la miocardiopatía isquémica en 14 pacientes (93,3%). Dos tercios de los pacientes estaban en estadio INTERMACS 3. La mortalidad hospitalaria fue del 20% (3 pacientes). Se completó el seguimiento de todos pacientes, con una mediana de 2.41 (1.83-5.10) años. La supervivencia de los pacientes fue del 72.7% y del 41.6% al año y tres años respectivamente. La supervivencia 12 4.2 Epidemiología e importancia La insuficiencia cardiaca (IC) es un problema de salud pública gran importancia que afecta a aproximadamente un 2% de la población adulta en países desarrollados. Esta cifra aumenta exponencialmente con la edad, pues pasa de valores inferiores al 1% antes de los 50 años hasta alcanzar valores superiores al 8 % en mayores de 75 años5. Hoy en día, la cifra de personas enfermas en Europa se estima en torno a 14 millones y mantiene una tendencia creciente, debido, entre otros factores, al progresivo envejecimiento de la población. En España afecta a más de 770.000 de personas1 y su prevalencia es más alta que la del resto de países europeos. Concretamente, se estima que entre el 4,7% y el 6,8% en personas mayores de 45 años padecen IC, alcanzando el 16% en personas mayores de 75 años6. La IC es considerada la principal causa de hospitalización en pacientes de más de 65 años7 y de reingresos hospitalarios no programados8. Según datos del estudio RECALCAR de la Sociedad Española de Cardiología, que ha analizado la tasa de ingresos por IC en los hospitales del SNS en los últimos 15 años9,10, la IC representa más de un 25% de todos los ingresos por enfermedades cardiacas en España. Dicho estudio confirma que la mortalidad durante un ingreso por IC, tanto bruta como ajustada por riesgo, fue superior al 10%. En general, en pacientes con IC, la mortalidad al año del diagnóstico sigue estando en torno al 20% y a los 5 años entre el 40 y el 50%. Con estos datos, puede concluirse que la IC tiene mayor mortalidad que la de los tipos más frecuentes de cáncer11. En España, el coste estimado de la insuficiencia cardiaca se cifra en torno a los 2.500 millones de euros anuales, lo que supone el 3,8% del gasto sanitario global. Dentro de esta suma se encuentran los gastos hospitalarios, ambulatorios, farmacéuticos y de los cuidadores. En el caso concreto de los costes hospitalarios, trasplantes incluidos, se alcanzan aproximadamente los 470 millones de euros; un 2,6% del presupuesto hospitalario12. 13 4.3 Opciones de tratamiento de la ICC en fase D El tratamiento de la IC avanzada incluye la restricción hídrica, el soporte inotrópico y el soporte mecánico circulatorio. En la Tabla 4 se recogen las indicaciones y contraindicaciones del soporte circulatorio. Tabla 4. Indicaciones y contraindicaciones de soporte mecánico circulatorio2. Los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada tienen mal pronóstico y el trasplante cardiaco es actualmente la mejor opción de tratamiento disponible, con una supervivencia del 81,4 y el 73,4% al año y a los 5 años, respectivamente13 (Figura 2). 14 Figura 2. Supervivencia del trasplante cardiaco en España13. Sin embargo, la escasez de donantes, los largos tiempos de espera y un número creciente de pacientes inestables han favorecido el desarrollo de la asistencia mecánica circulatoria (AMC)14 y su uso ha crecido exponencialmente en los últimos 15 años. Las diferentes indicaciones para su uso se recogen en la Tabla 5. Tabla 5. Indicaciones para soporte mecánico circulatorio15. 15 En la Figura 3 se presenta un algoritmo para la toma de decisiones en el tratamiento de la ICC avanzada en función de la situación clínica del paciente. Figura 3. Algoritmo para la toma de decisiones en pacientes con IC avanzada10. Abreviaturas: ACM: asistencia circulatoria mecánica; DAVLD: dispositivo de asistencia ventricular de larga duración; IC: insuficiencia cardiaca; PC: puente hasta la candidatura; PD: puente hasta la decisión; PR: puente hasta la recuperación; PT: puente hasta el trasplante; TD: terapia de destino; TxC: trasplante cardiaco; VO2: consumo de oxígeno. El tipo de AMC dependerá de la situación clínica, definida según la clasificación INTERMACS. Se diferencian 2 tipos: a) Los dispositivos de asistencia ventricular de corta duración (DAVCD) que tienen como finalidad asistir a pacientes con IC hemodinámicamente inestables durante días o semanas. Inicialmente se utilizaron para el shock tras cardiotomía y más adelante, su uso se amplió para estabilizar al paciente en shock y ganar tiempo para llegar a la recuperación, a la decisión o como puente al trasplante. b) Los dispositivos de asistencia ventricular de larga duración (DAVLD), diseñados para la asistencia de pacientes con IC avanzada durante un periodo de meses o años, como puente a la candidatura, el trasplante y, en muy pocos casos, la recuperación. 16 Sin embargo, con la aparición de los DAVLD de flujo continuo y su mayor durabilidad, la terapia de destino (TD) ha pasado a ser una opción. Para muchos pacientes que reciben tratamiento con un DAVLD, este equivale hoy a una TD, ya que solamente un 30% de los pacientes con AMC implantado como puente al trasplante (PT) llegan a recibir un órgano durante el primer año de inclusión en la lista de espera14. Además, el DAV puede clasificarse según diversos criterios: a) ventrículo al que se aplica la asistencia: izquierdo, derecho o ambos (DAV biventricular o corazón artificial total). b) localización: extracorpóreo o intracorpóreo. c) flujo proporcionado: flujo pulsátil o flujo continuo. d) bomba: neumática, axial o centrífuga. Dispositivos de asistencia ventricular de corta duración. En nuestro medio, el ECMO-VA y el dispositivo Centrimag (St. Jude Medical; Pleasanton, California, Estados Unidos) son las opciones preferidas para los pacientes en INTERMACS 1-2. El ECMO-VA es un bypass cardiopulmonar modificado que proporciona asistencia a ambos ventrículos (3,5-4,5 l/min), con la posibilidad de canulación periférica, incluso fuera del quirófano. La Centrimag es una bomba central de flujo continuo (4-7 l/min) que puede utilizarse para asistencia ventricular izquierda, derecha o biventricular mediante esternotomía. A pesar del uso de la AMC en el shock cardiogénico, la mortalidad continúa siendo de alrededor del 50%. Esto se debe principalmente a shock antes del implante y, con menor frecuencia, a la morbilidad ocasionada por los dispositivos. 17 Dispositivos de asistencia ventricular de larga duración Aunque inicialmente se concibieron como PT, su utilidad como TD se evaluó por primera vez en el ensayo REMATCH16. En ese ensayo se utilizaron DAVLD de flujo pulsátil y, a pesar de que daban una asistencia adecuada, su empleo se vio limitado por la corta durabilidad, el coste y el gran tamaño. La introducción de los DAVLD de flujo continuo aportó una mejor supervivencia libre de ictus y fallos del dispositivo17. Esta mejora en la tecnología ha llevado también a un aumento del uso como TD en el 46% del total de implantes en Estados Unidos10. Los dispositivos de primera generación pulsátiles utilizados inicialmente (Heart Mate I) (Figura 4) dieron paso a los de flujo continuo axial (HeartMate II) (Figura 5) y posteriormente a los de flujo continuo centrífugo, más pequeños, con menor consumo de energía y más duraderos, por lo que pueden utilizarse como tratamiento definitivo. Estos DAV acarrean menor tasa de complicaciones, pero tienen la limitación de su mayor coste y la dificultad para asistir al ventrículo derecho. El único dispositivo de estas características, disponible en la actualidad es el HeartMate 3, ya que el otro modelo similar que estaba en el mercado (HVAD, Heartware) detuvo su venta y distribución en junio 2021 por una mayor tasa de eventos adversos18,19. La experiencia con los corazones artificiales totales es anecdótica, debido a que aún conllevan gran complejidad en el implante, poca durabilidad y múltiples complicaciones 20. Figura 4. Dispositivos Heart Mate I. 18 Figura 5. Dispositivo Heart Mate II. El Heart Mate III es una bomba centrífuga que ayuda al corazón a transportar la sangre oxigenada del ventrículo izquierdo a la aorta ascendente y en consecuencia al resto del cuerpo, de modo que funciona paralelo al flujo nativo del corazón. La sangre entra en la bomba desde el ventrículo izquierdo a través de una cánula de entrada implantada en el ápex. El rotor al girar hace mover la sangre a través de la bomba hacia la cánula de salida colocada en la aorta ascendente. El dispositivo tiene una única pieza móvil, el rotor, que levita en el centro de la bomba, evitando rozamientos. La bomba requiere de una fuente de alimentación externa a través de un cable subcutáneo (driveline), que se exterioriza a través de la piel de uno de los flancos del abdomen (Figuras 6,7 y 8). Figura 6. Heart Mate III. Figura 7. Representación del rotor Heart Mate III. 19 Figura 8. Representación del Heart Mate III. Según datos del registro español REGALAD de asistencias de larga duración21, los pacientes con AVLD izquierda aislada de flujo continuo (FC) tienen una supervivencia del 80% a 1 año y el 75% a 2 años, similar a la del registro INTERMACS, que recoge 25.551 AVLD izquierdas de flujo continuo, implantadas entre 2010-2019, y muestra supervivencias del 82% y el 73% al año y 2 años respectivamente22,23. Según el registro INTERMACS, que incluye 27.493 pacientes con dispositivos de flujo continuo implantados durante los años 2013 y 2022, los perfiles Intermacs 1 y 2 siguen representando aproximadamente la mitad de los implantes (53 % en 2022 frente a 51 % en 2013), con una minoría de pacientes pertenecientes al perfil Intermacs 4 (11 % en 2022 frente a 17 % en 2013). Además, se observa un pequeño descenso en el perfil 1 de Intermacs (21% en 2018 vs 16% en 2021). Los perfiles 5-7 representan menos del 3% de los implantes23 (Figura 9). Figura 9. Implantes anuales de dispositivos de asistencia ventricular izquierda entre 2013 y 2022 según el perfil clínico INTERMACS23. 20 Durante los últimos años, en Estados Unidos, se ha producido un cambio significativo en las indicaciones para un DAVLD de FC primario. La terapia de destino es ahora la indicación predominante (82% en 2022 frente a 44% en 2013), con una marcada reducción en la indicación como puente al trasplante (4% en 2022 frente a 23% en 2013) y puente a la candidatura (14% en 2022 frente a 33% en 2013)23 (Figura 10). Figura 10. Implantes anuales de dispositivos de asistencia ventricular izquierda entre 2013 y 2022 según la estrategia de implantación del dispositivo23. A pesar del uso creciente de asistencias de corta duración, una mayor comorbilidad y la terapia de destino como estrategia de implante predominante, la supervivencia a 1 y 5 años ha mejorado en la última década. Como se muestra en la Figura 11, los pacientes que recibieron un dispositivo de levitación magnética tuvieron una mayor supervivencia a 1 año (86% frente a 79%, p < 0,0001) y supervivencia a 5 años (64% frente a 44%, p < 0,0001) en comparación con los otros dispositivos23. Por otro lado, los pacientes con dispositivos de levitación magnética experimentan menos efectos adversos graves como hemorragias (72% vs 60%, P < .0001) (Figura 12), accidentes cerebrovasculares (87% vs 67%, P < .0001) (Figura 13), trombosis de la bomba y disfunción del dispositivo (83% vs 54%, P < .0001) (Figura 14), aunque no de las infecciones relacionadas con el dispositivo (61% vs 64%, P =0.93) (Figura 15). 21 Figura 11. Estimación de la curva de supervivencia Kaplan-Meier de pacientes que recibieron implante de dispositivo de asistencia ventricular izquierda de flujo continuo entre 2013 y 202223. Figura 12. Estimación de la curva de supervivencia Kaplan-Meier libre de evento (sangrado gastrointestinal) en pacientes con dispositivos de asistencia ventricular izquierda23. 28 29 7. MATERIAL Y MÉTODO Se trata de un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo, en el que se incluyen todos los pacientes en los que se ha implantado un dispositivo de asistencia ventricular izquierda de larga duración, por el Servicio de Cirugía Cardiaca del Complejo Universitario de Salamanca. Se recogieron las variables clínicas preoperatorias, intraoperatorias y del postoperatorio inmediato, todas ellas incluidas en la base de datos del Servicio de Cirugía Cardiaca. Por otro lado, el estatus, la clase funcional y las complicaciones en el seguimiento se obtuvieron de la revisión de la historia electrónica y la base de datos de Cardiología por parte del tutor. Para la realización del estudio se ha trabajado con una base de datos, con las variables señaladas, en la que los pacientes se identificaron con un número aleatorio, para evitar su identificación. Se comprobó si las variables seguían una distribución normal mediante el test de Kolmogorov-Smirnov. Las variables continuas se describieron mediante la media y la desviación estándar o la mediana y el rango intercuartílico 25%-75% cuando la variable no se distribuía normalmente. Las variables cualitativas se describieron con el número absoluto y su porcentaje. La comparación entre variables se hizo mediante el análisis de la varianza o t de Student para las continuas, y mediante el test de la χ2, corregido con el estadístico exacto de Fisher cuando fue necesario, para las categóricas. La estimación de la supervivencia y la supervivencia libre de evento (accidente cerebrovascular, infección y trombosis del dispositivo) se realizó con el método de Kaplan-Meier. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS versión 29.0.2.0 (SPSS Inc.; Chicago, Illinois, Estados Unidos). 8. LIMITACIONES La principal limitación de este estudio, además de su naturaleza retrospectiva, es el reducido número de pacientes y el seguimiento relativamente corto. Sin embargo, es un registro exhaustivo, y contiene todos los implantes realizados en el CAUSA. 30 31 9. RESULTADOS Características basales y factores de riesgo Desde el inicio del programa de asistencias ventriculares de larga duración en el CAUSA en 2014 se han implantado un total de 15 dispositivos, en pacientes con IC terminal. En los primeros 8 pacientes se implantó el modelo HeartWare (Medtronic, Inc. Minneapolis, MN) que, por su menor tamaño, permitía un implante por minitoracotomía. Tras la retirada del mercado de este dispositivo, en junio del 2021, el único modelo existente en el mercado es el HeartMate III (Abbott Laboratories, Chicago, IL) que se ha implantado en 7 pacientes. La edad media de nuestros pacientes fue de 69.93 +/-3.45 años. La proporción de mujeres (26,7%) fue significativamente inferior al de los hombres (73,3%) (p <0,001). Las características preoperatorias de la población del estudio se muestran en las Tablas 6 y 7. Los factores de riesgo cardiovascular más prevalentes fueron la dislipemia, el tabaquismo y la hipertensión arterial, que afectaba al 60% de los pacientes. Tres pacientes (20%) se habían sometido a una cirugía previa y más de la mitad presentaba insuficiencia renal estadio III en el momento de la intervención. Un tercio presentaba vasculopatía periférica y un 7% había sufrido un accidente cerebrovascular previo. Tabla 6. Factores de riesgo cardiovascular de los pacientes. Porcentaje de población (%) Alcohol 6,7 Diabetes Mellitus 46,7 Hipercolesterolemia 66,7 Hipertensión arterial 60 Historia familiar de cardiopatía isquémica 20 Obesidad 20 Tabaco 60 32 Tabla 7. Comorbilidades de los pacientes. Porcentaje de población (%) Accidente cerebrovascular (ACV) previo 6,7 Apnea obstructiva del sueño 6,7 Cirugía cardiaca previa 20 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) 20 Insuficiencia renal 53,3 Vasculopatía 33,3 La etiología de la ICC fue la miocardiopatía isquémica en 14 pacientes (93,3%). Todos ellos tenían el antecedente de un infarto previo. La localización más frecuente fue la anterior en el 71% de los casos, aunque solamente la mitad se habían reperfundido con fibrinolisis y/o angioplastia. En un paciente la etiología de la IC fue la miocardiopatía dilatada familiar. La FEVI estaba severamente deprimida en todos los pacientes, con una media del 21.9 +/- 7.9%. Más de la mitad (54,5%) presentaban insuficiencia mitral grave (Figura 16). Figura 16. Grado de insuficiencia mitral. 9% 36,4% 54,5% Leve Moderada Severa 33 El 53.3% de los enfermos estaban en CF III y el 46.7% en CF IV de la NYHA. Dos tercios de los pacientes estaban en estadio INTERMACS 3. Solamente en un paciente se realizó el implante en INTERMACS 1. Todos estaban tratados con ciclos periódicos de levosimendán y tres pacientes se intervinieron con un dispositivo de asistencia temporal (uno con balón de contrapulsación, uno con IMPELLA y otro con ECMO e IMPELLA). El 86,7% de los pacientes eran portadores de un desfibrilador automático implantable (DAI) y un tercio con terapia de resincronización. Se desestimó el trasplante en un centro trasplantador en 8 enfermos (53,3%) por diversos motivos (hipertensión pulmonar, neoplasia activa, vasculopatía periférica e insuficiencia renal), en 2 de ellos de forma temporal. Otros 7 pacientes no eran candidatos al trasplante por la edad (46,7%). Por ello, la indicación del implante fue la terapia de destino en 13 casos (93,3%) (6 fueron desestimados y 7 no candidatos al trasplante cardiaco) y como puente a la candidatura al trasplante solamente en dos pacientes, uno con hipertensión pulmonar reversible y otro con carcinoma de colon in situ. Intervención La duración media de la intervención fue de 4,5 +/- 2.4 horas. En 7 de los 8 pacientes en los que se utilizó el modelo HeartWare se realizó un abordaje poco invasivo mediante minitoracotomía izquierda para el implante del dispositivo en el ápex del ventrículo izquierdo y una esternotomía parcial para la realización de la anastomosis de la cánula de salida a la aorta ascendente. En el otro paciente con este dispositivo se realizó esternotomía completa, al tratarse de una paciente con cirugía coronaria previa. Por el contrario, en todos los pacientes (7 enfermos) en los que se utilizó el modelo HeartMate III se realizó una esternotomía media completa, dado que el mayor tamaño de este dispositivo imposibilita el abordaje miniinvasivo. Todas las intervenciones se realizaron con circulación extracorpórea (CEC), aunque sin necesidad de pinzado aórtico completo. La mediana del tiempo de CEC fue de 87 minutos (58-100 minutos). 34 Tabla 8. Estadísticas de tiempos quirúrgicos. Duración de la cirugía (horas) Tiempo en CEC (minutos) Mediana 4,50 87 Valor mínimo 3,25 52 Valor máximo 9,25 224 Percentil 25 3,50 58 Percentil 75 5,75 100 Evolución postoperatoria La mediana del tiempo de intubación fue de 9 horas. Tres pacientes (20%) precisaron reintervención precoz por sangrado quirúrgico con taponamiento cardiaco, secundario a coagulopatía. Las complicaciones infecciosas y digestivas fueron las más frecuentes. En la Tabla 9 se recogen las principales complicaciones. Tres pacientes (20%) presentaron hemorragia digestiva alta por úlceras de estrés; dos, colecistitis (13,3%) y dos, isquemia intestinal (13,3%). En cuanto a las infecciones, cabe destacar una infección del cable del controlador (6,7%), dos bacteriemias (13,3%) y tres infecciones urinarias (20%). Tras el implante de la asistencia, 4 pacientes (26,7%) presentaron disfunción del ventrículo derecho. La mayoría se controló con tratamiento médico, aunque un paciente precisó asistencia circulatoria derecha, falleciendo por este motivo. La mortalidad hospitalaria fue del 20% (3 pacientes). Las causas de estos exitus fueron disfunción del ventrículo derecho en un paciente, sepsis abdominal en un enfermo y broncoaspiración en otro paciente. 35 Tabla 9. Complicaciones postoperatorias. Porcentaje de pacientes (%) Infecciones 46,6 Urinaria 20 Bacteriemia 13,3 Neumonía 6,7 Infección del driveline 6,7 Digestivas 46,6 Colecistitis 13,3 Isquemia intestinal 13,3 Hemorragia digestiva alta 20 Cardiacas: disfunción ventrículo derecho 26,7 Arritmias 26,7 Taquicardia ventricular 20 Flutter auricular 6,7 Reintervención por sangrado 20 36 Seguimiento Se completó el seguimiento de todos enfermos, con una mediana de 2.41 (1.835.10) años. La supervivencia de los pacientes fue del 72.7% y del 41.6% al año y tres años respectivamente (Figura 17). Las causas de exitus se resumen en la Tabla 10. Figura 17. Supervivencia en el seguimiento (método de Kaplan-Meier). Tabla 10. Causas de mortalidad. Porcentaje de pacientes (%) Infección: neumonía 12,5 Cardiaca 25 IC 12,5 Muerte súbita 12,5 Postrasplante 25 Aspergilosis pulmonar 12,5 Sangrado postquirúrgico 12,5 Neurológica: ACV 12,5 Otras 25 Linfoma 12,5 SDR 12,5 37 Los dos pacientes en los que la indicación del implante fue el puente al trasplante, se trasplantaron al año y dos meses del procedimiento. Ambos pacientes fallecieron en el postoperatorio inmediato del trasplante. Uno por aspergilosis pulmonar y el otro por sangrado postquirúrgico. Aunque la supervivencia a los dos años fue inferior con el dispositivo HeartMate III (53.6% vs 75%), la diferencia no alcanzó significación (p= 0.167) (Figura 18). Figura 18. Supervivencia en el seguimiento (método de Kaplan-Meier) según el modelo implantado. La complicación más referida fue la infección, que afectó al 60% de los pacientes, con 1,13 episodios por paciente. El 33% de las infecciones no tuvieron relación directa con la asistencia (4 bacteriemias, 2 infecciones urinarias, 2 neumonías y una aspergilosis pulmonar). ------ Pacientes con dispositivo HeartWare. ------ Pacientes con dispositivo HeartMate III. 44 45 11. CONCLUSIONES - La población femenina parece tener un menor acceso a estas terapias avanzadas al igual que se recoge en la literatura. - La miocardiopatía isquémica fue el origen más frecuente de la ICC en nuestros pacientes, del mismo modo que se señala en otros registros nacionales e internacionales. - La supervivencia de los pacientes con DAV en nuestros pacientes fue del 73% y del 42% al año y tres años respectivamente, menores que lo recogido en los registros internacionales. Una mejor selección de los pacientes y el aumento de nuestra experiencia contribuirá a mejorar los resultados. 46 12. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1Sicras-Mainar A, Sicras-Navarro A, Palacios B, Varela L, Delgado JF. 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