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Seguimiento farmacoterapéutico en la cohorte de pacientes VIH+ PSITAR

Robustillo Cortés, María de las Aguas · 2022

Abstract

El TARGA ha disminuido drásticamente la morbi-mortalidad de la infección por el VIH. Tanto el tratamiento como el control de los pacientes infectados por el VIH han ido tornándose progresivamente más complejos, lo que, junto al hecho de que ésta haya pasado a ser una enfermedad crónica, requiere una atención de mayor calidad y complejidad por parte de los profesionales sanitarios. El papel del farmacéutico hospitalario como un mero “dispensador de fármacos” ha quedado relegado en nuestro ámbito de trabajo y ha sido sustituido por un rol mucho más activo y dinámico. El farmacéutico se ha convertido en co-responsable, junto con el resto del equipo multidisciplinar, de los resultados clínicos de la farmacoterapia prescrita a cada paciente, demostrando que los farmacéuticos dedicados a la atención de los pacientes VIH+ son una pieza clave en el seguimiento farmacoterapéutico y en el uso racional del medicamento. Con la intención de facilitar la labor del seguimiento farmacoterapéutico y obtener indicadores de resultados útiles como efectividad y seguridad de los fármacos, se creó la cohorte PSITAR (Prescripción y Seguimiento farmacoterapéutico de los pacientes que Inician Tratamiento AntiRetroviral) y su herramienta específica de registro. La línea de investigación en la que se enmarca la presente Tesis Doctoral pretende conocer las características demográficas y clínicas de la población de esta cohorte, así como su TAR, adherencia y efectos adversos relacionados. Además, se pretende conocer el cumplimiento de los indicadores de calidad relacionados con la AF al paciente VIH. Finalmente, se estudiará la adherencia y persistencia al TAR en esta cohorte y se analizarán factores asociados a no persistencia al régimen antirretroviral. Estudio observacional, multicéntrico, prospectivo. Se incluyeron aquellos pacientes mayores de 18 años que iniciaron tratamiento antirretroviral en los hospitales pertenecientes a la cohorte PSITAR en los años 2011 y 2012. Se excluyeron pacientes en ensayos clínicos y en programas de acceso expandido de fármacos. Se recogieron variables demográficas: edad y sexo; variable analíticas: carga viral plasmática basal , recuento de linfocitos CD4 y valoración de las resistencias; variables farmacoterapéuticas: tipo de régimen prescrito, presencia de STR/LDR, complejidad farmacoterapéutica, adherencia al tratamiento (medida por registros de dispensación y cuestionario SMAQ), tiempo hasta la discontinuación y causa de la discontinuación , en base a la Swiss HIV Cohort (Elzi et al. Arch Intern Med. 2010): efectos adversos, fallo virológico, decisión clínica y decisión del paciente. Los indicadores de calidad se encuentran descritos en el documento de consenso de GESIDA/Plan Nacional sobre el Sida sobre el tratamiento antirretroviral del adulto (2011). Los indicadores seleccionados fueron: Adecuación de las pautas iniciales de TAR a las guías españolas de tratamiento antirretroviral (95% de los pacientes), carga viral plasmática indetectable (<50 copias/mL) en la semana 48 de tratamiento (80%), tratamiento con Abacavir (ABC) sin HLA-B*5701 previo (0%), cambios de tratamiento durante el primer año (<30%), valoración de la adherencia (95%), estudio de resistencia en el fracaso virológico (95%) y gasto medio por paciente en primer tratamiento (mediana de GESIDA). Se incluyeron 227 pacientes 82,4 %, hombres con una mediana de edad 38 (RIC: 31-48) años. El 43.2% de los pacientes pertenecía al Hospital de Puerto Real. Los pacientes de los tres centros presentaban características basales homogéneas, excepto el porcentaje de mujeres que resultó ser significativamente inferior al de hombres en el Hospital de Valme. En relación al TAR, predominaron los regímenes basados en un ITINN (65.2%) junto con el backbone FTC/TDF, seguido del tratamiento con IP/p (26.4%). Destaca el uso de la combinación de FTC/TDF/EFV (55.9%) como pauta mayoritaria de inicio, seguido de FTC/TDF+ATV/r (11.0%) y de FTC/TDF+DRV/r (9.7%). La combinación en regimen STR fue usada de forma mayoritaria (59.9%), siendo la mediana de complejidad fue 1.75 (RIQ: 1.75-4.25). Del total de pacientes, se realizó la valoración de la adherencia en 164 (59.2%) . De ellos, el 78.0% (128) fueron adherentes al TAR a las 48 semanas de iniciar el tratamiento. La mediana de seguimiento fue 59 semanas (RIQ: 24.3-102-8). El 56.8% de los pacientes persistieron con el mismo tratamiento inicial durante el desarrollo del estudio, discontinuando el 40.5% en las primeras 48 semanas de tratamiento. La principal causa de discontinuación fueron los efectos adversos (70.0%), Los pacientes con un régimen basado en la familia de fármacos 2 ITIAN+IP/p frente a los que tenían prescritos 2 ITIAN+ITINN presentaban un mayor riesgo de discontinuar el tratamiento (p=0.025). Además, los pacientes que mostraron una complejidad del TAR alta tenían una tendencia a un mayor riesgo de discontinuación, pero no se alcanzó la significación estadística posiblemente por el tamaño muestral (p=0.054). La valoración del cumplimiento se analizó en 108 pacientes. La amplia mayoría de pacientes (96.3%) inició con un régimen antirretroviral clasificado como preferente en las guías españolas. El porcentaje de pacientes que inició el TAR y lograron una CVP <50 copias/mL en la semana 48 de tratamiento fue de 74.1%, no alcanzando el umbral de calidad mínima definido en el 80.0% de los pacientes. Todos los pacientes que iniciaron tratamiento con ABC en esta cohorte tenían análisis previo del HLA-B*8701. En cuanto a la discontinuación del TAR durante el primer año de TAR, se produjo la modificación en el 25.9%. Solo el 87.0% tuvo al menos una valoración de la adherencia en el periodo estudiado y el 80.0% se realizó un estudio de resistencias genotípicas, no alcanzándose el nivel adecuado de ambos indicadores. Finalmente, el gasto medio por paciente en el primer tratamiento fue 8.652,38 euros. Si ajustamos esa cantidad por el número de pacientes con CVP indetectable, obtenemos un valor por tratamiento anual de 11.680 euros, cifra superior a la mediana de coste de los tratamientos considerados preferentes en las guías GESIDA de 2011. La cohorte de seguimiento farmacoterapéutico al paciente VIH naive PSITAR ha sido la primera cohorte de ámbito farmacéutico destinada al seguimiento farmacoterapéutico específico. La mayoría de pacientes de la cohorte estudiada tenía prescrito un regimen STR, siendo la combinación más empleada la basada en 2ITIAN+ITINN, con una complejidad baja. La adherencia al TAR fue moderada (78.0%) en la cohorte de pacientes estudiada. La mediana de persistencia al primer tratamiento fue elevada, situándose en torno al año y medio, siendo el único factor que se asocia con la persistencia al tratamiento el tipo de TAR El 40.5% de los pacientes de la cohorte discontinuaron el TAR en los 12 primeros meses de tratamiento, siendo la principal causa de discontinuación los efectos adversos. El cumplimiento de los indicadores de calidad de GESIDA en esta cohorte es moderado, destacando el elevado cumplimiento de las guías de TAR nacionales, la baja discontinuación del TAR durante el primer año y el inicio de pautas con ABC siempre previo análisis del HLA-B*5701 Desde la perspectiva de la farmacia hospitalaria y la atención farmacéutica, la creación, actualización y mantenimiento de los datos incluidos en este tipo de cohortes en los sistemas sanitarios públicos podría servir para obtener datos agregados y en tiempo real que sirvan para conocer la evolución comunitaria y los resultados en práctica clínica habitual de los pacientes que están en seguimiento, así como para la toma de decisiones estratégica para optimizar el uso del TAR.

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Seguimiento farmacoterapéutico en la cohorte de pacientes VIH+ PSITAR

Author: Robustillo Cortés, María de las Aguas
Year: 2022
Source: https://idus.us.es/bitstreams/8043c8c8-947c-424c-b5de-27f0d9836c55/download
Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
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FACULTAD DE FARMACIA
P og ama de Doc o ado en Fa macia
TESIS DOCTORAL
SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO EN LA
COHORTE DE PACIENTES VIH+ PSITAR.
MARÍA DE LAS AGUAS ROBUSTILLO CORTÉS
SEVILLA 2022
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AGRADECIMIENTOS
Du an e es e la go camino, muchas son las pe sonas que han es ado apoyándome y
dándome ue zas pa a con inua a pesa de las ad e sidades.
G acias a las di ec o as de esis, Ma ía Ál a ez de So omayo y Elena Tale o, po su
ayuda ines imable y su paciencia du an e odos es os años. Pa ecía que es e momen o
nunca ue a a llega y sin ues o empuje es o no hubie a sido posible.
A odos y cada uno de los compañe os que me he c uzado en el camino de la a macia
hospi ala ia y han c eído en mi. En especial al Se icio de Fa macia del Hospi al
Uni e si a io de Valme, a donde llegué siendo esiden e y donde he podido o ma me,
a odos los ni eles, has a pode llega a p esen a es a Tesis Doc o al. Especialmen e a
ese g upo de esis que an as ganas enía de in es iga , de o ma se y de ap ende y
an o me ayuda on en lo p o esional y en lo pe sonal, o mando la a macéu ica de
hospi al que soy hoy y e o zando mi desa ollo pe sonal, g acias chicas (Pa i, Rocio,
Yoli, Enca ni, Elena, Angy, Rosa, Me , Ca men, Ma isilla, Reyes).
A odos los esis de los que he podido ap ende y a los que os haya podido enseña
alguna cosa aliosa desde mi pues o de écnico de in es igación o como adjun a, no
pe dáis la ilusión po la a macia hospi ala ia.
Mención especial al D Ramón Mo illo, po aden a me en el apasionan e mundo de la
in es igación, po inclui me en es e y en o os an os p oyec os que me han en iquecido
como p o esional y pe sona. G acias po se an gene oso conmigo odos es os años y
g acias po con ia en mi y alo a me haciéndome c ece como pe sona y supe a mis
lími es.
A la D a. Ca men Almeida, siemp e odeada de núme os al p incipio indesci ables,
g acias po ace ca me al mundo de la es adís ica y po colabo a en el desa ollo de es a
Tesis doc o al y en o os an os p oyec os de in es igación.
A mis pad es, g acias a ues a educación, alo es y ca iño he podido llega has a aquí y
consegui inaliza la esis de una ez po odas. G acias a oda mi amilia y en especial
a mi abuela Agui a que an a ilusión enía po ene una nie a doc o a y lo es a á
dis u ando desde el cielo.
A Al onso, mi pa eja insepa able en es os 16 años que me ha acompañado y animado
en odo momen o, an o en los buenos como en los malos. G acias po u apoyo,
con ianza y amo , sin i no hubie a llegado al inal.
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ÍNDICE TABLAS
Tabla 1. E olución de la incidencia de in ección po VIH po egiones (2005,2016).
Tabla 2. Po cen aje de adul os, niños y muje es emba azadas con VIH que ecibie on
a amien o an i e o i al en 2016.
Tabla 3. E olución de la mo alidad po in ección po el i us del VIH po egiones (2005,2016).
Tabla 4. Tasa de Incidencia de in ección po VIH de las egiones eu opeas (2016).
Tabla 5. Tasa de SIDA en los países eu opeos 2016.
Tabla 6. Dis ibución de nue os diagnós icos de in ección po VIH po CC. AA. de no i icación y
ca ego ías de asmisión (2016).
Tabla 7. Resumen de las p incipales ca ac e ís icas de los á macos an i e o i ales
pe enecien es a la amilia de los ITIAN.
Tabla 8. Resumen de las p incipales ca ac e ís icas de eno o i .
Tabla 9. Resumen de las p incipales ca ac e ís icas de los á macos an i e o i ales
pe enecien es a los ITINN.
Tabla 10. Resumen de las p incipales ca ac e ís icas de los á macos pe enecien es a la amilia
de los IP.
Tabla 11. Resumen de las p incipales ca ac e ís icas de los á macos an i e o i ales
pe enecien es a la amilia de los IP.
Tabla 12. Resumen de las p incipales ca ac e ís icas de los á macos an i e o i ales
pe enecien es a la amilia de los InIn.
Tabla 13. Resumen de las p incipales ca ac e ís icas de los á macos an i e o i ales
pe enecien es a la amilia de los Inhibido es de la en ada.
Tabla 14. E olución de las ecomendaciones sob e el inicio del a amien o an i e o i al.
Tabla 15. Pau as P e e en es y al e na i as del documen o de consenso de GESIDA/PNS en 2011,
2015, y 2020.
Tabla 16. Compa ación de los e ce os á macos disponibles pa a la o mación del TAR.
Tabla 17. In e acciones en e el TAR y los á macos pa a el a amien o de la Hepa i is C.
Tabla 18. Ca ego ía FDA en el emba azo de los á macos an i e o i ales.
Tabla 19. P uebas analí icas al inicio del TAR.
Tabla 20. P incipios ac i os incluidos en la esolución SC 0403/10 de 22 de diciemb e 2010.
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Tabla 21. Ca ac e ís icas de los mé odos de medida de la adhe encia.
Tabla 22. Me abolismo y eliminación de los á macos an i e o i ales.
Tabla 23. Ca ac e ís icas de las eacciones de hipe sensibilidad p o ocadas po los á macos
an i e o i ales.
Tabla 24. E ec os gas oin es inales del a amien o an i e o i al y su manejo.
Tabla 25. Conjun o de in o mación de un indicado .
Tabla 26. Relación de indicado es de calidad GESIDA conside ados ele an es.
Tabla 27. Es ánda es de calidad en la A ención Fa macéu ica al pacien e VIH.
Tabla 28. Da os ecogidos en la pla a o ma PSITAR.
Tabla 29. Combinaciones p e e en es y al e na i as de inicio del a amien o an i e o i al de
los años 2011 y 2012 según los documen os de consenso de GESIDA/PNS.
Tabla 30. Indicado es de calidad de la ac i idad asis encial de GESIDA pa a la a ención de
pe sonas in ec adas po el VIH/SIDA.
Tabla 31. Ca ac e ís icas basales demog á icas y analí icas
Tabla 32. Ca ac e ís icas basales demog á icas y analí icas según el cen o de p ocedencia.
Tabla 33. Resumen cumplimien o indicado es de calidad GESIDA en la coho e es udiada.
Tabla 34. Medias y medianas del iempo de pe sis encia en unción del sexo.
Tabla 35. Medias y medianas del iempo de pe sis encia en unción de la edad.
Tabla 36. Medias y medianas del iempo de pe sis encia en unción de la ca ga i al basal.
Tabla 37. Medias y medianas del iempo de pe sis encia en unción de la ci a de lin oci os CD4.
Tabla 38. Medias y medianas del iempo de pe sis encia en unción de la amilia TAR.
Tabla 39. Medias y medianas del iempo de pe sis encia en unción del égimen STR.
Tabla 40. Medias y medianas del iempo de pe sis encia en unción de adhe encia al TAR.
Tabla 41. Medias y medianas del iempo de pe sis encia en unción de la complejidad del TAR.
Tabla 42. Va iables in oducidas en el análisis mul i a ian e y su codi icación.
Tabla 43. Va iables in oducidas en el análisis mul i a ian e y su signi icación es adís ica.
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ÍNDICE FIGURAS
Figu a 1. E olución de la p e alencia de in ección po VIH a ni el mundial (2000-2016).
Figu a 2. E olución de la incidencia de in ección po VIH a ni el mundial (2000-2016).
Figu a 3. E olución de la mo alidad debidas al VIH a ni el mundial (2000-2016).
Figu a 4. E olución de las asas de incidencias en las egiones eu opeas (2004-2016).
Figu a 5. E olución de los casos de SIDA en las egiones eu opeas (2004-2016).
Figu a 6. E olución de la mo alidad debidas al VIH en las egiones Eu opeas(2004-2016).
Figu a 7. E olución de la asa de incidencia de in ección po VIH en España. (2003-2016).
Figu a 8. Casos de SIDA egis ados po Comunidad Au ónoma (1981-30 junio 2017).
Figu a 9. Tasa de Mo alidad po in ección VIH po sexo y g upo de edad.
Figu a 10. E olución de la asa de Mo alidad po in ección VIH po sexo.
Figu a 11. Clasi icación cepas VIH-1.
Figu a 12. Dis ibución mundial de los sub ipos y ecombinan es de VIH-1.
Figu a 13. Dis ibución geog á ica de los sub ipos y ecombinan es de HIV-1: 2004-2007.
Figu a 14. Esquema gene al de la es uc u a de la pa ícula de VIH-1.
Figu a 15. Ciclo biológico del i us de la inmunode iciencia humana.
Figu a 16. Mecanismos esponsables de la lin oci openia de células CD4.
Figu a 17. Mecanismos de des ucción de CD4.
Figu a 18 E olución de ca ga i al, CD4 y espues a inmuni a ia en la in ección po el VIH-1.
Figu a 19. Cu so clínico de los ma cado es CD4 y CVP du an e la in ección po VIH.
Figu a 20. Fecha de ap obación de los á macos an i e o i ales po la FDA.
Figu a 21. Inc emen o núme o de pacien es ex e nos en Hospi al de Valme (2005-2014).
Figu a 22. E olución del consumo des inado a pacien es ex e nos en un Hospi al de
Especialidades y del po cen aje espec o al consumo o al des inado a Fa macia (2005-2014).
Figu a 23(a/b/c). Modelo p edic o de la edad y como bilidades de los pacien es VIH en los
p óximos años.
Figu a 24. Dis ibución po edad y sexo de los nue os diagnós icos de pacien es VIH (Año 2017).
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Figu a 25. Tasas de nue os diagnós icos de VIH en HSH anuales po g upos de edad (2009-2016).
Figu a 26. De inición de adhe encia y pe sis encia.
Figu a 27. Dis ibución de indicado es de calidad GESIDA.
Figu a 28. Hospi ales pe enecien es a la coho e PSITAR.
Figu a 29. Imagen de la pan alla inicial de acceso a la pla a o ma de ecogida de da os de la
coho e PSITAR.
Figu a 30. Vis a de una de las pan allas de la pla a o ma PSITAR.
Figu a 31. Ejemplos de in o mes y g á icos que se pueden ob ene con la pla a o ma.
Figu a 32. Cues iona io SMAQ.
Figu a 33. Dis ibución de pacien es según el cen o al que pe enecen.
Figu a 34. Dis ibución de pacien es según la amilia de TAR p esc i o.
Figu a 35. Dis ibución de pacien es según la combinación de á macos que componen el TAR.
Figu a 36. Dis ibución del Índice de complejidad del TAR en los di e en es apa ados.
Figu a 37. Causas de discon inuación del TAR en la población es udiada (Coho e A+B).
Figu a 38. Cumplimien o de los indicado es de calidad de GESIDA.
Figu a 39. Adecuación del TAR p esc i o a las guías igen es (2011).
Figu a 40. Causas de discon inuación del TAR en la población es udiada.
Figu a 41. Cos e TAR po pacien e de la coho e es udiada.
Figu a 42. Compa a i a de los indicado es de calidad en los cen os pe enecien es a la coho e.
Figu a 43. Compa a i a de indicado de cos e en los di e en es cen os de la coho e.
Figu a 44. Cu a de pe sis encia al TAR en unción del sexo.
Figu a 45. Cu a de pe sis encia al TAR en unción de la edad.
Figu a 46. Cu a de pe sis encia al TAR en unción de la ca ga i al basal.
Figu a 47. Cu a de pe sis encia al TAR en unción de la ci a de Lin oci os CD4.
Figu a 48. Cu a de pe sis encia al TAR en unción de la amilia TAR.
Figu a 49. Cu a de pe sis encia al TAR en unción de egimen STR/no STR.
Figu a 50. Cu a de pe sis encia al TAR en unción de la adhe encia al TAR.
Figu a 51. Cu a de pe sis encia al TAR en unción de la complejidad del TAR.
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ÍNDICE ANEXOS
ANEXO 1. CRITERIOS DE SEGURIDAD PLATAFORMA PSITAR.
ANEXO 2. HERRAMIENTAS DE CÁLCULO DE COMPLEJIDAD DEL TAR.
ANEXO 3. CERTIFICADO APROBACIÓN DEL COMITÉ DE ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN.
ANEXO 4. CÁLCULO DEL TAMAÑO MUESTRAL.
ANEXO 5. CÁLCULO DE INDICADOR GASTO MEDIO POR PACIENTE PRIMER TRATAMIENTO.

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LISTADO DE ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS DE
FÁRMACOS
3TC: Lami udina
AAD: An i i ales de acción di ec a
ABC: Abaca i
ARV: An i e o i al ( á maco)
ATV: A azana i
AZT: Zido udina
BIC: Bic eg a i
COBI: Cobicis a
d4T: Es a udina
ddC: Zalci abina
ddI: Didanosina
DRV: Da una i
DTG: Dolu eg a i
EFV: E a i enz
ETV: E a i ina
EVG: El i eg a i
FPV: Fosamp ena i
FTC: Em ici abina
GLE/PIB: Glecap e i /pib en as i
GZR/EBR: Gazop e i /elbas i
IDV: Indi ina
InIn: Inhibido es de la in eg asa
IP: Inhibido es de la p o easa
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ITIAN: Inhibido es de la ansc ip asa in e sa análogos de nucleósidos/nucleó idos
ITINN: Inhibido es de la ansc ip asa in e sa no análogos de nucleósidos
LPV: Lopina i
MVC: Ma a i oc
NVP: Ne i apina
OBV/PTV/ +DSV: ombi as i / pa i ap e i + i ona i +dasabu i
: Ri ona i
RAL: Ral eg a i
RPV: Rilpi i ina
SOF: So osbu i
SOF/LDV: So osbu i / Ledipas i
SOF/VEL: So osbu i / elpa as i
SOF/VEL/VOX: So osbu i / elpa as i / oxilap e i
SQV: Saquina i
T-20: En u i ida
TAF: Teno o i ala enamida
TAR: T a amien o an i e o i al
TARGA: T a amien o an i e o i al de g an ac i idad
TDF: Teno o i dip oxil uma a o
TPV: Tip ana i
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LISTADO DE OTRAS ABREVIATURAS Y
ACRÓNIMOS
ACTG: AIDS Clinical T ials G oup
ALDH: Aldehído deshid ogenasa
ALT: Alanina Amino ans e asa
AST: Aspa a o Amino ans e asa
ATP: Adenosina i os a o
BCRP: B eas cance esis ance p o ein
BID: Dos omas al día
CC. AA: Comunidades Au ónomas
CD4: Lin oci o T po ado de ecep o es CD4
CD8: Lin oci os T po ado es de ecep o es CD8
CDF: Combinación de dosis ijas (Combo)
CVP: Ca ga i al Plasmá ica
CYP: Ci oc omo P450
DHHS: Depa men o Heal h and Human Se ices de EE.UU
DRESS: D ug ash wi h eosinophilia a sis emic symp oms
EE. UU: Es ados Unidos
ELISA: Enzyme-linked immunoso ben assay (ensayo po inmunoadso ción ligado a
enzimas)
ETS: En e medad de T ansmisión Sexual
FGe: Fil ación glome ula es imada
GALT: Gu -Associa ed Lymphoid Tissue (Tejido lin oide asociado al in es ino)
GESIDA: G upo Español pa a el es udio del SIDA de la Sociedad Española de
En e medades In ecciosas y Mic obiología Clínica
GGT: Gamma-glu amil anspep idasa
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1.2.1 ESCENARIO GLOBAL
Según el in o me del P og ama Conjun o de las Naciones Unidas sob e el VIH/SIDA
(ONUSIDA), el núme o es imado de pe sonas in ec adas en el mundo en 2016 e a de
36,7 millones (RIC 30.8–42.9 millones) (ONUSIDA, 2017a).
Desde el año 2000, la p e alencia se ha inc emen ado en ap oximadamen e ocho pun os
pasando de 28.6 millones (RIC 26.4-31.2) a las ci as ac uales (Figu a 1).
Figu a 1. E olución de la p e alencia de in ección po VIH a ni el mundial (2000-2016) (ONUSIDA 2017a).
Es e inc emen o se debe undamen almen e a dos ac o es: po un lado, al aumen o de
la incidencia de nue os casos en algunas egiones de á eas poco desa olladas, a pesa
de las es a egias mundiales. Po el o o, el acceso a los á macos an i e o i ales de
más pe sonas implica una disminución de la mo alidad y una c oni icación de la
pa ología, con ibuyendo al aumen o de la p e alencia. No obs an e, a pesa del
aumen o de la p e alencia, la incidencia de nue as in ecciones po VIH, de o ma
gene al, p esen a una endencia descenden e que se ha es abilizado en los úl imos años
(Figu a 2).

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Figu a 2. E olución de la incidencia de in ección po VIH a ni el mundial (2000-2016) (ONUSIDA 2017a).
Las nue as in ecciones po el VIH han descendido más de un 50% desde el año 2000. A
escala mundial, 1.8 millones (RIC: 1.6–2.1 millones) de pe sonas se in ec a on con el VIH
en 2016, un impo an e descenso espec o a los 3.1 millones (RIC: 3.0–3.3 millones) del
año 2000.
Es necesa io ene en cuen a que la dis ibución de las nue as in ecciones no esponde
a un pa ón homogéneo. De hecho, el 43% de las nue as in ecciones se p oducen en
Á ica O ien al y Me idional. Además, el descenso de la incidencia ampoco es
homogéneo y en algunas zonas se ha p oducido incluso un aumen o (Tabla 1).
Tabla 1. E olución de la incidencia de in ección po VIH po egiones (2005,2016).
ÁREA
CASOS 2005
CASOS 2016
CAMBIO PORCENTUAL
Asia y Pací ico
370.000
270.000
↓27.0%
O ien e Medio y Á ica Sep en ional
23.000
18.000
↓21.7%
Amé ica La ina
97.000
97.000
0%
Ca ibe
19.000
18.000
↓5.26%
Eu opa O ien al y Asia Cen al
100.000
190.000
↑90.0%
Á ica O ien al y Me idional *
2.200.000
790.000
↓47.3%
Á ica Occiden al y Cen al *
370.000
Eu opa Occiden al y Cen al y
Amé ica del No e
95.000
73.000
↓23.1%
Global
2.900.000
1.800.000
↓37.9%
*An igua Á ica Subsaha iana
Como se obse a en la abla, los cambios p oducidos en las di e sas egiones son
a iables. Los mayo es descensos en el núme o de nue as in ecciones se p oduje on en
Á ica Subsaha iana (Á ica O ien al y Me idional + Á ica Occiden al y Cen al) y en la
zona Asia y Pací ico y en meno medida en el Ca ibe, Á ica Sep en ional y O ien e
Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
34
Medio y Eu opa Occiden al y Cen al y Amé ica del No e. No se p oduje on
modi icaciones impo an es en la zona de Amé ica La ina. Sin emba go, en la egión
donde se ha p oducido un inc emen o espec acula ha sido en Eu opa O ien al y Asia
Cen al. Es os da os ecogen la endencia gene al en las di e en es zonas, pe o hay que
ene en cuen a que los da os acili ados po los países no son odos de la misma calidad
y es o puede in lui en los esul ados expues os.
Como se ha mencionado an e io men e, el aumen o de la p e alencia disco dan e con
los da os de incidencia puede debe se a una mayo cobe u a del a amien o
an i e o i al (TAR). A pesa de los eno mes es ue zos, exis e un amplio núcleo
poblacional sin acceso al TAR. En junio de 2017, 20.9 millones de pe sonas que i ían
con el VIH enían acceso al a amien o, en e a los 17.7 millones de 2015.
Los da os de 2017 con i man que ap oximadamen e un 53% (RIC: 39-65) de pacien es
adul os VIH+ eciben a amien o y el po cen aje en niños ha mejo ado en los úl imos
años con cobe u as ce canas al 43% (RIC: 30-54). En el caso de muje es emba azadas,
el 76% (RIC: 60-88) u ie on acceso a medicamen os an i e o i ales pa a p e eni la
ansmisión del VIH a sus hijos; las nue as in ecciones po el VIH en e los niños se
eduje on en un 47% en e el 2010 y el 2016 (Tabla 2).
Tabla 2. Po cen aje de adul os, niños y muje es emba azadas con VIH que ecibie on a amien o an i e o i al en
2016 (ONUSIDA 2017a).
ÁREA
Po cen aje
es imado de
adul os con el VIH
que ecibie on
a amien o
an i e o i al
Po cen aje es imado
de niños con el VIH
que ecibie on
a amien o
an i e o i al
Po cen aje es imado de
muje es emba azadas
VIH+ que ecibie on
a amien o an i e o i al
pa a e i a la ansmisión
ma e no-in an il
Asia y Pací ico
47 [31-68]
40 [25-64]
35 [17-59]
Á ica del No e y O. Medio
24 [15-45]
27 [18-48]
20 [15-41]
Amé ica La ina
58 [42-72]
54 [39-67]
75 [64-88]
El Ca ibe
52 [41-60]
52 [40-63]
74 [65-84]
Eu opa O ien al y Asia C.
27 [21-31]
-
-
Á ica o ien al y me idional
61 [49-69]
51 [37-63]
89 [71->95]
Á ica occiden al y cen al
36 [25-46]
22 [13-29]
50 [36–64]
Eu opa Occiden al, Cen al
y Amé ica del No e
78 [64–87]
-
-
Global
54 [40–65]
43 [30–54]
76 [60–88]
Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
35
Po úl imo, el SIDA y las en e medades elacionadas con el VIH con inúan siendo una de
las p incipales causas de mue e a ni el mundial. No obs an e, g acias al acceso más
amplio al TAR, el núme o de mue es elacionadas con la in ección VIH/SIDA es á
disminuyendo (Figu a 3).
Figu a 3. E olución de la mo alidad debidas al VIH a ni el mundial (2000-2016) (ONUSIDA 2017a).
En 2016, el núme o de mue es asociadas a VIH/SIDA ue de 1.000.000 pe sonas. Á ica
O ien al y Me idional y la zona Occiden al y Cen al p esen an los mayo es po cen ajes
de mue es asociadas a es a pa ología con un 42% y un 31% de allecidos,
espec i amen e.
Según el in o me anual de ONUSIDA del año 2017, las mue es elacionadas con
VIH/SIDA se eduje on en un 33.3% desde el año 2000. El á ea geog á ica con una mayo
disminución ha sido la zona del Ca ibe, aunque la dis ibución geog a ía es desigual
(Tabla 3). En la mayo ía de las zonas se ha p oducido un descenso impo an e de la
mo alidad, incluyendo Eu opa O ien al y Asia Cen al que había inc emen ado las asas
de mo alidad en los úl imos años. En con as e, en la zona de Á ica del No e y O ien e
medio se ha p oducido un eseñable aumen o de la mo alidad.
Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
36
Tabla 3. E olución de la mo alidad po in ección po el i us del VIH po egiones (2005,2016).
ÁREA
CASOS 2005
CASOS 2016
CAMBIO PORCENTUAL
Asia y Paci ico
340.000
170.000
↓50.0%
Á ica Sep en ional y O ien e Medio
8.800
11.000
↑25.0%
Amé ica La ina
68.000
36.000
↓47.1%
Ca ibe
23.000
9.400
↓59.1%
Eu opa O ien al y Asia Cen al
51.000
40.000
↓21.6%
Á ica O ien al y Me idional*
1.800.000
420.000
↓59.4%
Á ica Occiden al y Cen al
310.000
Eu opa Occiden al, Cen al y Amé ica
del No e
28.000
18.000
↓35.7%
Global
2.400.000
1.000.000
↓58.3%
*An igua Á ica Subsaha iana
1.2.2 SITUACIÓN EN EUROPA
Los da os más exhaus i os disponibles de es a zona geog á ica son del año 2016 y ue on
publicados po el Eu opean Cen e Diseases Con ol (ECDC) (ECDC, 2017). En Eu opa se
no i ica on un o al de 160.453 casos de in ección po VIH, si uando la asa en 18.2 casos
po 100.000 habi an es con g andes di e encias en las á eas geog á icas.
En Eu opa se dis inguen es g andes á eas: Oes e, Cen o y Es e. E iden emen e, la
di e encia en las asas de es as egiones se p oduce po di e encias en las asas de los
países que las componen y en sus di e encias socioeconómicas y cul u ales, como lo
demues an las g andes di e encias en la ía de adquisición en e unas egiones y o as.
La inclusión o no de los da os de Rusia en la zona Es e puede c ea g an con usión y no
es á cla amen e de inida ya que no son ecogidos po el sis ema eu opeo sino
di ec amen e de la Fede ación Rusa. Los da os de la zona Es e con Rusia se mues an
en e pa én esis en la Tabla 4.
Tabla 7. Tasa de incidencia de in ección po VIH de las egiones eu opeas (2016) (ECDC, 2017).
OESTE
CENTRO
ESTE
TOTAL
Casos
26.602
5.772
24.641 (128.079)
57.015 (160.453)
Tasa x 100.000 habi an es
6.2
2.9
22.1 (50.2)
7.7 (18.2)
Po cen aje Edad 15-24 años
10.2
14.8
7.1
9.4
Relación homb e:muje
3.1
5.9
1.5
2.3
TRANSMISIÓN
He e osexual
32.9%
27.0%
66.4%
46.8%
Homosexual
41.3%
29.9%
3.7%
23.9%
UDPV
2.9%
2.7%
25.2%
12.5%
Ve ical
0.5%
0.5%
0.9%
0.7%
O os /Desconocido
22.1%
39.7%
3.8%
16.0%
*No se incluye in o mación de Liech ens ein, Tu kmenis án, Uzbekis án
UDPV: Usua io de d ogas po ía pa en e al
Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
37
La asa de incidencia del 7.7 se modi ica en unción del sexo (8.9 en homb es y 2.6 en
muje es) y las egiones. La asa más ele ada ue en Eu opa del Es e con 22.1 casos po
100.000 habi an es, en e a 6.2 y 2.9 en Eu opa del Oes e y Cen al, espec i amen e.
En elación con la edad, el 11.1% de las nue as in ecciones se p odujo en la anja de 15
y 24 años y la mayo ía, el 32% en e la de 30 y 39 años.
La e olución de la asa de nue as in ecciones en las di e en es egiones eu opeas se
mues a en la Figu a 4. La asa se man iene es able en el Oes e y Cen o de Eu opa
mien as aumen a en Eu opa del Es e.
Figu a 4. E olución de las asas de incidencias en las egiones eu opeas (2004-2016) (ECDC, 2017).
El núme o de casos de SIDA no i icados po 48 países en 2016 ue de 14.897, lo que
ep esen ó una asa de 2.1 casos de SIDA po cada 100.000 habi an es. Es as asas a ían
ampliamen e en e unos países y o os. Las más ele adas ue on las de Uc ania (20.8),
Molda ia (9.0), Geo gia (6.8), Le onia (5.8), A menia (5.4) y Bielo usia (5.4). Los da os
de Rusia no es án incluidos en es e in o me. Las más bajas se no i ica on en Alemania,
Tu quía, Bosnia He zego ina, Polonia e I landa. Ando a, Mónaco y San Ma ino no
no i ica on ningún caso (Figu a 5).

Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
38
Figu a 5. E olución de los casos de SIDA po cada 100.000 habi an es en las egiones eu opeas (2004-2016) (ECDC,
2017).
La di e encia de las asas de la egión de Eu opa del Es e se debe a un cambio en el
sis ema de no i icación de casos de SIDA de Uc ania en 2011 (Tabla 5).
Tabla 5. Tasa de SIDA en los países eu opeos 2016 (ECDC, 2017) (VERDE: Disminuye, AMARILLO: Man iene, ROJO:
Aumen o).
EUROPA OCCIDENTAL
PAÍS
Tasa año 2016
PAÍS
Tasa año 2016
Alemania
0.1
Islandia
1.2
Ando a
0.0
I alia
1.3
Aus ia
0.7
Liech ens ein
0.0
Bélgica
-
Luxembu go
1.6
Dinama ca
0.4
Mal a
1.2
España
1.2
Mónaco
0.0
Finlandia
0.5
No uega
0.4
F ancia
0.7
Po ugal
2.5
G ecia
1.2
Reino Unido
0.5
Holanda
0.9
San Ma ino
0.0
Is ael
0.4
Suecia
-
I landa
0.3
Suiza
0.5
EUROPA CENTRAL
PAÍS
Tasa año 2016
PAÍS
Tasa año 2016
Albania
2.0
Hung ía
0.5
Bosnia-He zego ina
0.2
Macedonia
0.4
Bulga ia
0.6
Mon eneg o
1.9
Rep. Checa
0.4
Polonia
0.2
Chip e
1.2
Rumanía
1.5
C oacia
0.5
Se bia
0.7
Eslo aquia
0.2
Tu quía
0.1
Eslo enia
0.5
EUROPA DEL ESTE
Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
39
PAÍS
Tasa año 2016
PAÍS
Tasa año 2016
A menia
5.4
Li uania
1.7
Aze baiyán
1.6
Molda ia
9.0
Bielo usia
5.4
Rusia
-
Es onia
3.1
Uc ania
20.8
Geo gia
6.8
Tayikis án
2.4
Kazajs án
1.9
Tu kmenis án
-
Ki guis án
1.2
Uzbekis án
-
Le onia
5.8
En 2016 se p oduje on 4.779 mue es lo que supuso un descenso del 9.0% en elación
con el año 2007 en el que se p oduje on 5.253 mue es. En es as di e encias in luyen las
endencias de no i icación de los di e sos países (Figu a 6).
Figu a 6. E olución de la mo alidad debidas al VIH en las egiones Eu opeas (2004-2016) (ECDC, 2017).
1.2.3 SITUACIÓN EN ESPAÑA
Los da os sob e in ección po VIH de España son ob enidos de los di e en es sis emas
de igilancia que se han ido ins au ando desde el año 2003. Los da os de casos de SIDA
se han ecogido de una o ma sis emá ica desde el inicio de la epidemia.
En elación con la implan ación de los sis emas de igilancia de las di e en es
Comunidades Au ónomas (CC. AA.) pa a la ecogida de incidencia de casos de VIH en
nues o país, los pione os ue on Balea es, Cana ias, Ca aluña, Ex emadu a, La Rioja,
Na a a, País Vasco, As u ias y la ciudad au ónoma de Ceu a, que en el año 2003
comenza on la ecogida de da os. P og esi amen e, se han ido inco po ando las CC. AA.
es an es (incluyendo la Ciudad au ónoma de Melilla). La úl ima CC. AA. en inco po a se
Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
40
al egis o nacional ha sido Andalucía en el año 2013. La población cubie a po el
sis ema de igilancia se ha inc emen ado en una década desde un 32% en el año 2003
has a el 100% de la población (Cen o Nacional de Epidemiología /Plan Nacional del
SIDA, 2017a).
Con es a limi ación, los casos no i icados desde 2003 en España han sido 44.066. La asa
de in ección po 100.000 habi an es ha sido descenden e. Si bien en un p ime momen o
se si uaba en o no a 7.22 casos po 100.000 habi an es y supond ía unos 3.353 nue os
diagnós icos, as la co ección po e asos se es ima que la asa eal es 8.60 casos po
100.000 (Figu a 7).
Figu a 7. E olución de la asa de incidencia de in ección po VIH en España (2003-2016) (Cen o Nacional de
Epidemiología /Plan Nacional del SIDA, 2017a).
Hay que des aca que ap oximadamen e el 83.9% de los nue os casos se p oducen en
homb es jó enes con una mediana de edad de 36 años (RIC: 29-46) y has a el 79.6% de
los casos se p oduje on po asmisión sexual.
La dis ibución de nue os diagnós icos de in ección po VIH po CC. AA. y mecanismo de
asmisión se exponen en la abla 6.
Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
41
Tabla 6. Dis ibución de nue os diagnós icos de in ección po VIH po CC. AA. de no i icación y ca ego ías de
asmisión (2016) (Cen o Nacional de Epidemiología /Plan Nacional del SIDA, 2017a).
CC. AA.
HSH
UDPV
Ve ical
HTX
O os
Desconocido NC
Andalucía
48.8
2.3
-
22.0
1.0
25.8
A agón
24.6
7.6
-
39.8
-
28.0
As u ias
48.5
1.5
-
42.4
-
7.6
Balea es
60.1
4.4
-
32.3
-
3.2
Cana ias
64.5
2
-
22.5
-
11.1
Can ab ia
34.1
2.4
2.4
36.6
-
24.4
Cas illa Mancha
38.2
1.5
-
20.6
2.9
36.8
Cas illa León
37.9
4.6
-
40.2
-
17.2
Ca aluña
64.6
5.3
-
23.8
-
6.3
C. Valenciana
45.3
4
0.2
18.9
4.0
27.5
Ex emadu a
21.7
4.3
-
17.4
8.7
47.8
Galicia
49.6
5.0
-
42.9
-
2.5
Mad id
60.6
2.0
0.5
26.2
-
10.8
Mu cia
63.7
2.5
-
23.8
-
10.0
Na a a
68.6
2.9
-
28.6
-
0.0
País Vasco
43.9
6.4
1.3
42.7
1.2
4.5
La Rioja
56.3
5.6
-
43.8
-
-
Ceu a
-
-
-
100.0
-
-
Melilla
-
33.3
-
66.7
-
-
TOTAL
53.1
3.6
0.2
26.5
0.9
15.6
CC. AA: Comunidades Au ónomas; HSH: Homb es que ienen sexo con homb es; UDPV: Usua ios de d oga po ía
pa en e al; HTX: He e osexual; NC: No Cons a.
En gene al, se ap ecian di e en es endencias en la incidencia de nue os diagnós icos de
VIH según mecanismo de ansmisión: en UDPV la endencia es descenden e, en
he e osexuales los casos descienden en ambos sexos y en homb es que man ienen
elaciones sexuales con homb es (HSH) las asas descienden lige amen e. Como
esul ado de es as endencias las asas globales mues an un lige o pa ón descenden e
en los úl imos años.
Como se comen ó an e io men e, los da os de casos de SIDA se han ecogido de mane a
sis emá ica desde el inicio de la epidemia a a és del Cen o Nacional de Epidemiología
suponiendo has a el 30 de junio de 2016, 86.663 casos (Cen o Nacional de
Epidemiología /Plan Nacional del SIDA, 2017a). En un p incipio, el núme o de casos se
inc emen ó de o ma d amá ica. Sin emba go, desde el año 1995 la endencia ha sido
cla amen e descenden e pasando de 7.196 casos en ese año has a los 412 casos de
2016, lo que supone un descenso del 94.3% (No se incluyen los casos de la Comunidad
Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
48
Además, el VIH-1 con iene o os seis genes egulado es: a , e , ne , i , pu y p , que
dan luga a sus co espondien es p o eínas con un papel muy impo an e en el ciclo
biológico del i us.
1.3.3 CICLO VITAL DEL VIH-1
Desde los p ime os casos de SIDA se obse ó la eno me a ec ación que su ían los
lin oci os CD4 as la in ección po el VIH. Los es udios han co obo ado que los CD4 son
las células dianas de es e i us, p incipalmen e po que en su supe icie se encuen an
dos moléculas que el i us emplea como ecep o es: la p opia molécula CD4 y un
ecep o de quimiocinas. En ases emp anas suele se CCR5, pe o en algunos pacien es
en ases a anzadas de la in ección pueden usa o o ecep o denominado CXCR4. Es o
es lo que se conoce como cambio de opismo (Alcamí y Coi as, 2011).
En la Figu a 15 se puede obse a odo el ciclo biológico del i us de o ma conjun a.
El ciclo biológico del VIH comp ende 6 ases o e apas de mane a gene al, que se esumen
a con inuación:
Enlace y Fusión: La en ada del VIH en la célula se p oduce median e la in e acción
secuencial con los ecep o es CD4 y los ecep o es de quimiocinas CCR5 y CXCR4. La
in e acción con es as moléculas p oduce una se ie de cambios con o macionales en el
ex e io de la célula que p opician el ace camien o de la memb ana plasmá ica y la
memb ana i al y la pos e io usión.
Además de es os dos ecep o es i ales, las células dend í icas p esen an en su
supe icie lec inas, que unen de o ma inespecí ica i us en e los que se incluyen el VIH.
La unión del i us a es as lec inas acili a e inc emen a eno memen e la in ección de los
lin oci os ci cundan es.

Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
49
Figu a 15. Ciclo biológico del i us de la inmunode iciencia humana (Tomado de Alcamí y Coi ás, 2011).
Decapsidación: Una ez usionadas las memb anas i al y celula , se p oduce la
in e nalización de la nucleocápside y la decapsidación del genoma í ico. En es e
p oceso, las p o eínas de la cápside se desensamblan y libe an el genoma i al.
T ansc ipción In e sa: El p oceso de sín esis de ADN a pa i del ARN i al o
e o ansc ipción es ealizado po el complejo enzimá ico de la TI. En un lin oci o “en
eposo” la e o ansc ipción se p oduce de o ma incomple a y es necesa io “ac i a ”
la célula in ec ada pa a que lo inalice, ya que es e p oceso depende de los ni eles de
nucleó idos y la acción de ac o es celula es que se inducen en el cu so de los p ocesos
de ac i ación y p oli e ación celula . Si la ac i ación no se p oduce, el ARN y el ADN
incomple amen e e o ansc i os son deg adados po las nucleasas celula es.
In eg ación: Una ez sin e izado el p o- i us, se une a unos ac o es celula es y i ales.
Es e complejo es aspo ado al núcleo donde pod á in eg a se en el ADN de las células
del hospedado , cons i uyendo la o ma p o i al del VIH.
En es e pun o, una ez in eg ado el ma e ial gené ico i al, puede ocu i que el i us
pe manezca en es ado la en e, o bien que se eplique de o ma con olada o de o ma
masi a, lo que implica á la des ucción celula .
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50
T ansc ipción: La eplicación i al comienza median e la asc ipción del genoma i al.
El p o- i us ac úa como molde egulando la asc ipción y en el p oceso pos -
ansc ipcional.
La pa e inicial de es e p oceso, denominada iniciación de la ansc ipción depende sólo
de ac o es celula es. El p incipal ac o celula que in e iene en el paso de la ase de
la encia i al a la de eac i ación es el ac o nuclea po enciado de las cadenas lige as
kappa de las células B ac i adas (NF-kB). Es e ac o no exis e en o ma ac i a en los
lin oci os CD4 en es ado de eposo y es inducido en el cu so de los p ocesos de
ac i ación inmunológica (Alcamí e al., 1995). Es o explica po qué es necesa ia la
ac i ación p e ia de los lin oci os pa a que se p oduzca la eplicación i al.
El segundo paso es la elongación del ADN i al. Pa a ello, inc emen a la exp esión de la
p o eína Ta , que aumen a la asa de ansc ipción del genoma í ico y pe mi e el
p oceso de elongación.
Una ez se ha sin e izado el ARNm en o ma de un único ansc i o, debe se asladado
ue a del núcleo pa a agmen a lo en di e en es amaños. Tan o el anspo e como el
pos e io p ocesado son egulados po la p o eína i al Re . Po o o lado, Re ambién
pa icipa en el acoplamien o de los dis in os ARNm a los ibosomas que sin e iza án
inalmen e las p o eínas i ales. Es as p o eínas, una ez sin e izadas, necesi an un
p oceso de madu ación an es de p ocede a su ensamblaje. En es e p oceso pa icipan
p o eínas del i us como Vi , Vpu y la p o easa i al.
Ensamblaje y Gemación: La madu ación inal de los i iones y el ensamblaje co ec o de
las p o eínas i ales se p oducen du an e el p oceso de gemación a a és de la
memb ana celula median e la acción de la p o easa i al que p ocesa las polip o eínas
gag y gag-pol y pe mi e o ma las pa ículas i ales madu as.
Una ez que se p oduce la gemación de los i iones, és os son libe ados al espacio
ex acelula . La p o eína Vpu del VIH disminuye la exp esión de los ni eles de es a
p o eína y po an o pe mi e la libe ación de los i iones al medio ex acelula (Coi as
e al., 2010; Neil e al., 2008).
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51
1.3.4 VARIABILIDAD DEL VIH-1
Una de las p incipales ca ac e ís icas del VIH es su g an capacidad de a iabilidad, la cual
se debe a la conjunción de a ios ac o es. El p ime o de ellos es que el p oceso de
asc ipción in e sa iene una asa de e o bas an e ele ada (1 de cada 104 nucleó idos).
El segundo es la acilidad pa a la ecombinación de los agmen os genómicos si a ias
pa ículas di e en es in ec an la misma célula. Si alguna de es as ecombinaciones le
con ie e al i us una en aja selec i a su i á el p oceso de selección posi i a. Es e hecho
es el esponsable de la esis encia a an i e o i ales o de la e asión de la espues a
inmune y de que la elabo ación de una acuna sea odo un e o.
1.4 FISIOPATOLOGÍA
Como se señala en el apa ado del ciclo biológico del i us, es e p esen a un opismo
muy ele ado po las células lin oci a ias. Es o p o oca una p o unda inmunosup esión
debida an o a la des ucción p opia de los lin oci os como a la in e e encia en los
mecanismos de ac i ación inmune. Además de a ec a al sis ema inmune, la in ección
po el VIH puede o igina mani es aciones a ni el neu ológico y mani es aciones
umo ales. Po an o, la isiopa ología de es a in ección es un p oceso complejo en el
que pa icipan mecanismos pa ogénicos muy di e sos.
1.4.1 DISMINUCIÓN DE LINFOCITOS CD4
La disminución de lin oci os CD4 ep esen a el ma cado más impo an e de la in ección
po el VIH y no sólo se debe a la ci ólisis di ec a, sino que in e ienen múl iples
mecanismos como se ap ecia en la Figu a 16.
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MECANISMOS DE DESTRUCCIÓN DIRECTA
La ag esi a eplicación i al en el in e io de los lin oci os CD4 y la des ucción de es os
juega un papel undamen al en la isiopa ología de es a en e medad. Según modelos
ma emá icos, se es ima que dia iamen e se p oducen en un pacien e in ec ado del
o den de 109 a 1010 pa ículas i ales, lo que implica la des ucción di ec a de en e 107
a 108 lin oci os CD4 (Ga cía e al., 1999). Es a des ucción se p oduce de mane a
p e e en e en lin oci os ac i ados, ya que es os son especialmen e suscep ibles a la
in ección y eplicación i al (Coi as e al., 2009).
Es e hecho iene dos consecuencias muy impo an es en el cu so de la in ección. Po un
lado, la mayo ía de los lin oci os CD4 en ejido lin oide asociado al in es ino (GALT) se
encuen an ac i ados, ya que el in es ino delgado es la pa e de mayo in e acción con
los mic oo ganismos ex e nos y se a a de un en o no some ido a una eno me
sob eca ga an igénica.
Po o o lado, la mayo suscep ibilidad a la in ección de las células ac i adas explica que
los lin oci os más a ec ados po la in ección y la des ucción sean los lin oci os de
memo ia. Es o conlle a una disminución de las células especializadas en el
econocimien o de an ígenos ex años y ag a a cuali a i amen e la inmunode iciencia.
MECANISMOS DE DESTRUCCIÓN INDIRECTA
Los mecanismos de acción indi ec a pueden di idi se en aquellos mediados po la
espues a inmuni a ia del pacien e, y los que son debidos al e ec o “ óxico” de p o eínas
Lin oci openia
CD4
Hipe ac i ación
y ago amien o
del sis ema
inmuni a io:
Replicación
pe sis en e
del VIH
T anslocación
mic obiana
Reac i ación
de i us
endógenos
Des ucción
Di ec a
Al e ación de
la
homeos asis
Redis ibución
lin oci a ia
Bloqueo en la
egene ación
lin oci a ia
Des ucción
Indi ec a
Mecanismos
Inmuni a ios
P o einas
Tóxicas del
Vi us
Figu a 16. Mecanismos esponsables de la lin oci openia de células CD4.
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53
i ales que al e an las ías de ansducción lin oci a ia y p oducen la apop osis celula
(Figu a 17).
➢ Mecanismos inmuni a ios:
Los lin oci os CD4 in ec ados exp esan pép idos i ales en sus moléculas HLA de clase 1
y se con ie en en dianas del sis ema inmune pudiendo se suscep ibles de
econocimien o y des ucción po pa e de los lin oci os ci o óxicos.
➢ P o eínas óxicas del i us y apop osis:
La apop osis o mue e celula p og amada cons i uye un mecanismo isiológico
median e el cual la célula “se suicida” de o ma con olada (Gil e al., 2004). Los
mecanismos de apop osis se p oducen de o ma na u al y eje cen un e ec o p o ec o
en e al c ecimien o celula incon olado. El VIH puede induci apop osis a a és de
mecanismos muy di e en es: ac i ación c ónica del sis ema inmuni a io, in e acción
en e los ecep o es y la en uel a i al, e ec o óxico de p o eínas i ales, aumen o en
la exp esión de ligandos ci o óxicos y sín esis de ci ocinas po lin oci os y mac ó agos
(Alcamí y Coi as, 2011).
ALTERACIONES EN LA HOMEOSTASIS DE LOS LINFOCITOS CD4
La al e ación en el equilib o de los lin oci os CD4 puede debe se a una al e ación en la
edis ibución lin oci a ia o a una disminución de los lin oci os po bloqueo en su
egene ación.
Figu a 17. Mecanismos de des ucción de CD4 (Tomado de Alcamí y Coi as, 2011).

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➢ Redis ibución lin oci a ia:
Es e enómeno se ca ac e iza po la acumulación de pa ículas i ales en los ó ganos
lin oides, lo que p o oca que en esas zonas se acumulen g an can idad de lin oci os
a aídos po es as pa ículas que es án “secues ados”. Es una espues a no mal del
sis ema inmune que acumula sus células allí donde hay más CVP.
T as el inicio del TAR, se p oduce un ápido descenso del i us ex acelula que se asocia
con un aumen o en el núme o de lin oci os CD4 de memo ia en sang e (Pakke e al.,
1998).
➢ Bloqueo en la egene ación lin oci a ia:
Una ez que comienza la econs i ución inmunológica as el inicio del TAR, se p oduce
un inc emen o en la ciné ica de di isión lin oci a ia. Es o sugie e que la eplicación i al
ac i a bloquea la gene ación de nue os lin oci os po los ó ganos inmunológicos
cen ales como el imo y la médula ósea, aunque los mecanismos que p oducen es e
enómeno no es án cla os (Alcamí y Coi as, 2011; McCune, 2001).
HIPERACTIVACIÓN Y AGOTAMIENTO DEL SISTEMA INMUNITARIO
En la ase c ónica de la in ección exis e una ac i ación pe manen e del sis ema
inmuni a io, que gene a con inuamen e lin oci os con ac i idad an i i al. Sin emba go,
es a ac i ación no es comple amen e e icaz ya que exis en as o nos en la
di e enciación inal de lin oci os CD8 especí icos en e al VIH que ca ecen de la
capacidad ci olí ica eque ida (Alcamí y Coi as, 2011; Douek e al., 2009).
Es os da os sugie en que en la in ección po el VIH exis e un «en ejecimien o» p ecoz
del sis ema inmuni a io debido a la sob eca ga an igénica ex ema a la que se some e
el o ganismo (Appay e al., 2007; Molina-Pinelo e al., 2009). Una de las posibles
explicaciones es que exis a un aumen o de la anslocación de p oduc os bac e ianos
debido a la al e ación del GALT p oducido en la p imoin ección (B enchley e al., 2006).
Po o o lado, puede debe se a la eplicación de i us endógenos, especialmen e
he pes i us, que con ibui ía a la ac i ación c ónica del sis ema y acele a ía la
p og esión a SIDA (Deay on e al., 2004).
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1.4.2 RESPUESTA INMUNE FRENTE A LA INFECCIÓN VIH
RESPUESTA HUMORAL: Como se ap ecia en la Figu a 18, la in ección po el VIH induce
una in ensa espues a de an icue pos en e a p ác icamen e odas las p o eínas del
i us, an o las es uc u ales como las egulado as. Sin emba go, es os an icue pos a a
ez p esen an capacidad neu alizan e y si así ue a, el i us ápidamen e consegui ía
e adi su ac i idad. Es o se p oduce po que la pa e más inmunógena y expues a, la
o mada po las p o eínas de gp160, es muy a iable (Wya y Sod oski, 1998). Po el
con a io, los epí opos de in e acción con el ecep o que se conse an in a iables sólo
se exponen en la in e acción con los CD4.
Figu a 18. E olución de ca ga i al, CD4 y espues a inmuni a ia en la in ección po el VIH-1 (Alcamí y Coi as ,2011).
RESPUESTA CELULAR: Es udios in i o han demos ado la exis encia de una expansión
clonal de lin oci os CD8, especialmen e du an e la p imoin ección y su ac i idad se
co elaciona con el con ol i ológico (Goulde e al., 2001; Rosenbe g e al., 2000). Sin
emba go, la espues a celula no se limi a a los lin oci os CD8, sino que se ha
demos ado que la espues a especí ica de los CD4 es impo an e no sólo pa a la pues a
en ma cha de una espues a inmune e icaz en e al VIH, sino po su p opia ac i idad
an i i al.
FACTORES SOLUBLES: Además de su acción ci o óxica, los lin oci os CD8, al ac i a se,
libe an ac o es solubles como quimiocinas. La ac i idad sup eso a co esponde sob e
odo a CCR5 y CXCR4, aunque pueden es a implicados o os ac o es como RANTES o
MIP-1α (Cocchi e al., 1995).
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1.4.3 CICLO DE INFECCIÓN DEL VIH IN VIVO
Todos los mecanismos desc i os has a aho a pa icipan en la disminución de lin oci os
CD4, que ep esen a el ma cado esencial de la in ección po VIH. Una ez la espues a
inmuni a ia celula se es ablece, a es os mecanismos se añade la des ucción
inmunomediada de los lin oci os in ec ados po los clones CD8 especí icos y el p oceso
de ago amien o inmuni a io, que p edomina a medida que la in ección p og esa. El
secues o en ó ganos lin oides y el bloqueo ímico se p oduci ían p e e en emen e en
las ases de i emia ele ada, ya que el con ol de la eplicación i al se asocia a una
edis ibución ápida de lin oci os de memo ia a sang e pe i é ica. (Alcamí y Coi as,
2011; F anco e al., 2002).
1.5 MECANISMOS DE TRASMISIÓN
Los es p incipales mecanismos de asmisión de la in ección po el VIH son po
con ac o sexual, exposición a sang e (ocupacional, acciden al, uso compa ido de
ma e ial de inyección) y asmisión e ical de mad es a hijos. Ninguna o a ía ha sido
conside ada ascenden e. Pa a que pueda ocu i la ansmisión y se p oduzca la
in ección, debe pone se en con ac o un líquido con aminado (sang e, semen, líquido
p eseminal, sec eciones anales y aginales o la leche ma e na) de una pe sona in ec ada
po el VIH con una memb ana mucosa o un ejido dañado, o inyec a se di ec amen e en
el o en e sanguíneo (con una aguja o je inga). Las memb anas mucosas se pueden
encon a en el in e io del ec o, la agina, el o i icio del pene y la boca.
Una ca ac e ís ica del i us es que no sob e i e ácilmen e en el medio ambien e y
ampoco se ep oduce ni sob e i e en insec os como mosqui os. La asmisión po
mo dedu a no es ecuen e, aunque puede p oduci se en casos con g an can idad de
sang e, desga os y lesiones ex ensas.
1.6 DIAGNÓSTICO
Los mé odos de labo a o io que se aplican en la in ección po VIH pueden di idi se en
aquellos cuyo in es la de ección de an icue pos, iden i icación de an ígenos y la
de ección o cuan i icación del ma e ial gené ico del i us. Las écnicas de de ección de
an icue pos son las más empleadas en el momen o del diagnós ico, mien as que la
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57
cuan i icación del ARN i al se u iliza du an e el seguimien o y es undamen al pa a la
moni o ización del TAR. Las p uebas de de ección poseen un al o g ado de sensibilidad,
al con a io que las p uebas de con i mación que ienen una al a especi icidad pa a, en
su conjun o, apo a esul ados muy p ecisos y iables espec o al diagnós ico del VIH.
1.6.1 DETECCIÓN DE ANTICUERPOS
Den o de las p uebas de de ección de an icue pos pueden iden i ica se las p uebas de
de ección, diseñadas pa a de ec a a pe sonas in ec adas, y p uebas de con i mación,
diseñadas pa a exclui de o ma segu a a la pequeña p opo ción de pe sonas que,
eniendo una p ueba de sc eening posi i a, no es á in ec ada po el i us. Es impo an e
ene en cuen a el pe iodo en ana de 3-4 semanas donde no exis en concen aciones
su icien es de an icue pos pa a se de ec ados as la p imoin ección. En es os casos se
emplean écnicas de de ección de an ígeno o de ARN i al.
La écnica más empleada pa a las p uebas de de ección o sc eening es la écnica ELISA,
ya que p esen a una me odología simple, con una al a sensibilidad y puede aplica se a
un g an núme o de mues as.
Independien emen e del mé odo usado en las p uebas de de ección, un esul ado
posi i o siemp e debe se con i mado en una mues a independien e. La p ueba más
empleada pa a la con i mación es el Wes e n Blo que es muy especí ica, pe o mucho
más cos osa y complicada que las de de ección (Lopez-Be naldo De Qui os e al., 2007).
Ac ualmen e en nues o país con amos con un au o- es diagnós ico disponible en las
o icinas de a macia y en cen os de c ibado de en e medades de asmisión sexual. Se
a a de un mé odo ápido y sencillo que se puede ealiza en el domicilio basado en
écnicas inmunoc oma og á icas con ele ada especi icidad y sensibilidad. Es impo an e
ene en cuen a el pe iodo en ana y ealiza una p ueba con i ma o ia en un cen o
sani a io si el esul ado es posi i o.
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64
Tabla 8. Resumen de las p incipales ca ac e ís icas de eno o i
Fá maco
TENOFOVIR DISOPROXILO
TENOFOVIR ALAFENAMIDA
Mecanismo de Acción
Nucleó ido acíclico, análogo de la adenosina mono os a o. PROFÁRMACO
Indicación Ap obada
T a amien o de la in ección po el VIH en
adul os y pacien es pediá icos con
esis encias o oxicidad a o os á macos.
T a amien o de la in ección po el VIH en
adul os y adolescen es
Posología y
Adminis ación Adul os
245 mg/24h (Sólo o en combinación )
10 mg/24 h
En combinación con EVG
25 mg/24 h en o as o mulaciones a dosis
ijas
Fa macociné ica
BD: Ele ada
UPP: Baja
Exc eción enal
BD: Ele ada
UPP: Al a
Exc eción enal y ecal
IR/IH
IR:
ClCR 50-80 mL/min: 1/24h
CLC 30-49mL/min 1/48h
<30mL/min Con aindicado
Segu o en pacien es con FGe ≥30 ml/min.
FGe <30 ml/min: No hay
ecomendaciones disponibles sob e ajus e
de dosis pa a es os pacien es
E icacia
(Ensayos)
GS-01-934
M02-418
GS-US-292-0104
GS-US-292-0111
GS-US-292-0109
GS-US-292-0112
GS-US-292-1249
Resis encias
NAM o TAMS
K65R
K65R
K70E
RAM
Al e aciones enales
Al e aciones os eoa icula es
E ec o ad e sos gas oin es inales
In e acciones
Didanosina
A azana i /Da una i
Fá macos ne o óxicos
P obenecid
Simep e i
Feni oína
Fenoba bi al
Ca bamazepina
Oxca bamazepina
Hie ba de San Juan
Saquina i
Ri ampicina/Ri abu ina
Te a ogenicidad
(Ca ego ía FDA)
B
B
BD: Biodisponibilidad; ClC : Acla amien o plasmá ico de c ea inina; FGe: Fil ado glome ula ; IH: Insu iciencia hepá ica; IR:
Insu iciencia enal; UPP: Unión a p o eínas plasmá icas
Según las guías de GESIDA del año 2020 (GESIDA/PNS, 2020) las combinaciones de ITIAN
de elección son FTC/TAF y po ABC/3TC, siemp e que sea posible en p epa ados co-
o mulados. La u ilización de eno o i como TDF puede conside a se una al e na i a a
TAF siemp e que se desca e la p esencia de al e ación enal o de os eopenia, y no exis a
iesgo de desa olla las. No exis e en la ac ualidad su icien e in o mación que pe mi a
conside a como equi alen es e apéu icos a FTC y 3TC. La mayo oxicidad elacionada
con el uso de ZDV, ddI y d4T no pe mi e ecomenda su uso en ninguna pau a de inicio.

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65
2.2.1.2 Inhibido es de la ansc ip asa in e sa no análogos de nucleósidos.
Los ITINN han sido muy u ilizados en las e apias iniciales de la in ección po VIH.
Ac ualmen e en España se encuen an come cializados 4 á macos de es a amilia:
ne i apina (NVP), e a i enz (EFV), e a i ina (ETV) y ilpi i ina (RPV). Do a i ina (DOR)
acaba de se ecien emen e come cializada en España.
Son á macos e icaces y con un pe il de eacciones ad e sas a iable, en e las que
des acan los e ec os neu opsiquiá icos de e a i enz, po lo que su uso ha disminuido
en los úl imos años en a o de ilpi i ina en combinación con 2 ITIAN. Además, se
ca ac e izan po posee una baja ba e a gené ica pa a las esis encias y pueden
in e acciona con los á macos me abolizados po el ci oc omo P450. En la Tabla 9 se
desc iben b e emen e las p incipales ca ac e ís icas de es os á macos.
Tabla 9. Resumen de las p incipales ca ac e ís icas de los á macos an i e o i ales pe enecien es a los ITINN.
Fá maco
NEVIRAPINA
EFAVIRENZ
ETRAVIRINA
RILPIVIRINA
Mecanismo de
Acción
Inhibición no
compe i i a
e e sible de la TI
Inhibición no compe i i a
e e sible de la TI
Unión di ec a a la TI
bloqueando las
ac i idades de la
polime asa del ADN.
Inhibición no
compe i i a e e sible
de la TI
Indicación
Ap obada
T a amien o de
adul os,
adolescen es y
niños in ec ados po
VIH-1
T a amien o an i i al
combinado del VIH-1 en
adul os in ec ados,
adolescen es y niños
mayo es de 3 años
En combinación con un
IP po enciado y con
o os á macos pa a el
a amien o del VIH-1
en pacien es
p e a ados
En combinación con
o os an i e o i ales,
a amien o en
pacien es VIH-1
adul os nai e con
ca ga i al ≤100.000
copias/mL
Posología y
Adminis ación
Adul os
Un comp imido
dia io de 200 mg
du an e los
p ime os 14 días.
Después 400
mg/24h
comp imido
Un comp imido de 600
mg/24h p e e en emen e
an es de acos a se
Un comp imido de 200
mg BID.
Es udio SENSE: 400 mg
QD
1 comp imido de 25
mg QD con alimen os.
Fa macociné ica
BD: 90%
UPP: 60%
Me abolismo y
exc eción hepá ica
BD: Dosis dependien e. ↑
Comida g asa
UPP: 99%
Me abolismo hepá ico
Eliminación 30% O ina
BD: ↑ Comida
UPP: 99,9%
Me abolismo hepá ico
Exc eción ecal
T1/2: 30-40h
BD: ↑ Comida
UPP: 99,7%
Me abolismo hepá ico
Exc eción ecal (25%)
T1/2: 45h
IR/IH
IR: No ajus e de
dosis
IH: P ecaución en
pacien es con
dis unción hepá ica
mode ada.
Con aindicado en
g a e
IR: No ajus e de dosis
IH: P ecaución en
pacien es con dis unción
hepá ica mode ada.
Con aindicado en g a e
IR: No ajus e de dosis
IH: P ecaución en
pacien es con
dis unción hepá ica
mode ada.
Con aindicado en
g a e
IR: No ajus e de dosis
IH: P ecaución en
pacien es con
dis unción hepá ica
mode ada.
Con aindicado en
g a e
E icacia
(Ensayos)
NAIVE: Es udio
2NN, Combine y
ARTEN
P e a ados: NEFA
Compa ado InIn:
STARMARK, GS-US-236-
0102, SINGLE
Compa ado IP: ACTG
5202, 5142, DMP-006,
FOCUS, CLASS, BMS-034
Compa ado 3 ITIAN:
ACTG A5095.
DUET-1 y DUET-2
TMC125-C227
TMC278-C209 (ECHO)
TMC278-C215
(THRIVE)
STAR (Nai e)
SPIRIT ( P e a ados IP)
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66
Resis encias
Resis encia c uzada
ITINN
L100;K103N. Resis encia
c uzada con ITINN
No a ec ado po
esis encias en e a
EFV o NVP al se de
segunda gene ación
E138K; K103N
Resis encia c uzada
con o os ITINN.
Ba e a gené ica más
ele ada
RAM
Reacciones
cu áneas g a es
Acon ecimien os
hepá icos y
eacciones de
hipe sensibilidad
El as o no más
ecuen e y moles o son
los e ec os sob e el SNC.
(50%).
RHS
Al e aciones lipídicas
Exan ema, dia eas y
náuseas y ce alea.
> E ec os secunda ios
sob e el SNC.
Pe il lipídico más
a o able
Dep esión, ce alea,
insomnio
In e acciones
Induc o CYP3A y
CYP2B6
Induc o de CYP3A4 e
induc o de algunas
isoenzimas de CYP450
Me abolismo a a és
de CYP3A4, CYP2C9,
CYP2C19
Glucu onidación
Me abolismo a a és
de CYP3A4 pueden
a ec a inhibido es e
induc o es.
Fá macos ↑pH
gás ico
Te a ogenicidad
(Ca ego ía FDA)
B
D
B
B
BD: Biodisponibilidad; BID: Dos omas dia ias; ClC : Acla amien o plasmá ico de c ea inina; DI: Dosis inicial: DM: Dosis de
man enimien o; EFV: E a i enz; IH: Insu iciencia hepá ica; InIn: Inhibido de la in eg asa; IP: Inhibido de la p o easa; ITINN:
Inhibido de la ansc ip asa in e sa no análogo; IR: Insu iciencia enal: NVP: Ne i apina; QD: Toma única dia ia; RHS: Reacción
de hipe sensibilidad; T1/2: Semi ida biológica; TI: T ansc ip asa In e sa; SNC: Sis ema ne ioso cen al; UPP: Unión a p o eínas
plasmá icas.
Según las guías de GESIDA del año 2020, no se ecomiendan como égimen p e e en e.
➢ Se conside an una al e na i a a las pau as p e e en es en el TAR de inicio
DOR+FTC/TAF o DOR/3TC/TDF.
➢ En pacien es con CVP in e io a 100.000 copias/mL RPV/FTC/TAF se conside a una
al e na i a a las pau as p e e en es en el TAR de inicio. En pacien es con CVP
>100.000 copias/mL RPV no debe ía u iliza se.
2.2.1.3 Inhibido es de la P o easa
La come cialización de es a amilia de á macos supuso un an es y un después en el TAR
ya que pe mi ió la sup esión de la eplicación i al a ni eles inde ec ables y e i ó el
a ance de la en e medad. Ac ualmen e en España se encuen an come cializados seis
á macos que se emplean habi ualmen e po enciados con i ona i o cobicis a (COBI).
Los á macos son a azana i (ATV), da una i (DRV), osamp ena i (FSV), lopina i
(LPV), ip ana i (TPV) y i ona i (RTV), es e úl imo solo se emplea como po enciado .
P esen an un buen pe il de e icacia y e ec os ad e sos p incipalmen e
gas oin es inales, aunque depende del á maco. Son inhibido es po en es del
ci oc omo P450 po lo que p oducen in e acciones á maco- á maco con ela i a
ecuencia. La desc ipción más de allada se encuen a en las Tablas 10 y 11.
Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
67
Tabla 10. Resumen de las p incipales ca ac e ís icas de los á macos pe enecien es a la amilia de los IP.
Fá maco
ATAZANAVIR
DARUNAVIR
FOSAMPRENAVIR
Mecanismo de
Acción
Azapép ido que inhibe
selec i amen e el p oceso
especí ico de las p o eínas
í icas gag-pol
Inhibición selec i a de las
p o eínas gag-pol del VIH
P o á maco de amp ena i con
una ac i idad po en e de
inhibición de la p o easa del
i us
Indicación
Ap obada
Pacien es adul os y
pacien es pediá icos ≥ 6
años in ec ados po el VIH
(Po enciado con una dosis
baja de RTV)
In ección po VIH en
combinación con o os
an i e o i ales en pacien es
adul os nai e y p e a ados y
en niños y adolescen es > 6
años
T a amien o de adul os,
adolescen es y niños > 6 años
in ec ados po el VIH en
combinación con o os
á macos.
Posología y
Adminis ación
Adul os
ATV/ 300 mg/100 mg QD
con comidas
ATV 400 mg QD con
comidas
Adul os nai e: DRV/ 800/100
mg QD
P e a ados, sin esis encias y
con <100.000 copias y CD4 ≥
100 cel./mL 800/100 QD
O os p e a ados 600/100 mg
BID
FPV/ : 700/100 mg BID con o
sin alimen os
Fa macociné ica
BD: 68% dependien e del
pH gás ico
Me abolismo CYP3A4
Exc eción en heces
BD: ↑Alimen os
Me abolismo oxida i o en
CYP3A4
Exc eción en heces y o ina
BD: Comp imidos
independien e de alimen os
Me abolismo CYP3A4
Exc eción en heces
IR/IH
IH le e: ATV/ 300 mg/100
mg QD o ATV 300 mg QD
IH mode ada-g a e:
Con aindicado
Con al e ación hepá ica le e o
mode ada usa con p ecaución.
G a e: Con aindicado
IH le e: 700 BID/100 QD
IH mode ada: 450 BID/100 QD
IH g a e: 300 BID/100 QD
E icacia
(Ensayos)
BMS089
CASTLE
Es udio 103
Es udio I424-034
AI424-045
Es udio 114
POWER
TITAN
ARTEMIS
ODIN
Nai e: NEAT
SOLO
KLEAN
ALERT
P e a ados: CONTEXT
Resis encias
V11I, V32I, L33F, I47V, I50V,
I54M, I54L
RAM
E ec os gas oin es inales
Al e aciones pe il lipídico.
Bili ubinemia indi ec a
E ec os gas oin es inales
Al e aciones pe il lipídico
P oblemas diges i os
Rash
In e acciones
Fá macos que inhiben o
inducen el CYP3A4
UGT1A1
Fá macos que ↑ pH
gás ico
Fá macos que inhiben o
inducen el CYP3A4.
Ma a i oc
Fá macos que inhiben o
inducen el CYP3A4.
Sim as a ina/Lo as a ina
E a i ina
Te a ogenicidad
(Ca ego ía FDA)
B
C
C
ATV: A azana i ; BD: Biodisponibilidad; BID: Dos omas dia ias; ClC : Acla amien o plasmá ico de c ea inina; DI: Dosis inicial: DM:
Dosis de man enimien o; DRV/ : Da una i / i ona i ; FPV/ : Fosamp ena i / i ona i ; IH: Insu iciencia hepá ica; IR: Insu iciencia
enal: RTV: i ona i ; QD: Toma única dia ia; UPP: Unión a p o eínas plasmá icas.
Tabla 11. Resumen de las p incipales ca ac e ís icas de los á macos an i e o i ales pe enecien es a la amilia
de los IP.
Fá maco
LOPINAVIR/RITONAVIR
TIPRANAVIR
Mecanismo de
Acción
Inhibido de la p o easa po escisión de la polip o eína
gag-pol
Inhibido po en e y no pep ídico de la
p o easa del i us VIH-1 y VIH-2.
Indicación
Ap obada
T a amien o de adul os y niños > 2 años in ec ados po
el VIH
EL a amien o an i e o i al de adul os y
adolescen es >12 años ampliamen e
p e a ados o con i us esis en es a
múl iples inhibido es de la p o easa
Posología y
Adminis ación
LPV/ : 400/100 mg BID con o sin alimen os.
Dosi icación al e na i a pa a pacien es con pocas
mu aciones: 800/100 mg QD
TPV/ : 500/200 mg BID
Fa macociné ica
BD: Comp imidos no in luenciados po alimen os.
Me abolismo oxida i o a a és del CYP3A4
Exc eción enal y en heces
BD: No modi ica con alimen os
Me abolismo hepá ico po CYP3A4
( au o inhibición))
Exc eción heces
Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
68
IR/IH
No da os
Con aindicado en pacien es con IH g a e.
P ecaución en pacien es con IH le e.
Con aindicado en IH mode ada-g a e
E icacia
(Ensayos)
M97-720
M02-418
M05-730
M98-863
Es udio 1182.33
RESIST-1 y 2
Resis encias
RAM
E ec os gas oin es inales
Al e aciones pe il lipídico
E ec os gas oin es inales
Descompensación Hepá ica
In e acciones
Fá macos que inhiben o inducen el CYP3A4.
Fá macos que inhiben o inducen el
CYP3A4
ddI
Te a ogenicidad
(Ca ego ía FDA)
C
B
BD: Biodisponibilidad; BID: Dos omas dia ias; ClC : Acla amien o plasmá ico de c ea inina; DI: Dosis inicial: DM: Dosis de
man enimien o; IH: Insu iciencia hepá ica; IR: Insu iciencia enal: QD: Toma única dia ia; UPP: Unión a p o eínas plasmá icas.
En las guías de GESIDA 2020 ningún égimen basado en IP/po enciado se conside a
como pau a p e e en e. Cuando se conside e con enien e inicia un a amien o basado
en IP se ecomienda u iliza DRV/c/FTC/TAF o DRV/ +FTC/TAF (QD).
2.2.1.4 Inhibido es de la In eg asa
Los InIn se han empleado de o ma habi ual como segunda línea de a amien o. Con la
apa ición de los nue os á macos y su equipa ación de cos es a o as combinaciones,
ac ualmen e son conside ados como pau as p e e en es en odas las guías
(GESIDA/PNS, 2020; EACS, 2021; U.S. Depa men o Heal h & Human Se ices 2020).
Además, se ca ac e izan po su ápido descenso de la CVP, lo que puede se una en aja
en de e minadas si uaciones, su buen pe il de ole ancia y la baja incidencia de
in e acciones medicamen osas.
En España se encuen an come cializados cua o inhibido es de la in eg asa: Ral eg a i
(RAL), el i eg a i (EVG), dolu eg a i (DTG) y bic eg a i (BIC). EVG es á disponible
o mando pa e de combinaciones con FTC/TDF/COBI y con FTC/TAF/COBI. Po o o
lado, DTG se encuen a disponible sin combinación o o mando pa eja con ABC/3TC,
RPV o 3TC. BIC se encuen a come cializado en combinación con FTC/TAF. Exis e un
inhibido de la in eg asa del que ya se han p esen ado esul ados de ensayos en ase III,
cabo eg a i (GSK1265744), de al a ba e a gené ica, que pod ía se adminis ado en
o ma de inyección in amuscula mensual, cada dos meses e incluso de o ma
imes al.
En la Tabla 12 se desc iben las ca ac e ís icas de los á macos come cializados
ac ualmen e en España.
Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
69
Tabla 12. Resumen de las p incipales ca ac e ís icas de los á macos an i e o i ales pe enecien es a la amilia
de los InIn.
Fá maco
RALTEGRAVIR
DOLUTEGRAVIR
ELVITEGRAVIR
BICTEGRAVIR
Mecanismo de
Acción
Inhibición de la
ans e encia de heb as
mediada po la in eg asa
del VIH. Impide la
in eg ación del genoma
í ico.
Inhibición de la
ans e encia de
heb as mediada po
la in eg asa del VIH.
Impide la in eg ación
del genoma í ico.
Inhibición de la
ans e encia de
heb as mediada po
la in eg asa del VIH.
Impide la in eg ación
del genoma í ico.
Inhibición de la
ans e encia de
heb as mediada po
la in eg asa del VIH.
Impide la in eg ación
del genoma í ico.
Indicación
Ap obada
En combinación con
o os agen es
an i e o i ales pa a
a amien o de adul os
con VIH an o nai e
como p e a ados
En combinación con
o os an i e o i ales
pa a el a amien o
de adul os y
adolescen es > 12
años con VIH
T a amien o de
adul os con VIH en
combinación con IP
T a amien o de
adul os in ec ados
po VIH sin
esis encia i al
ac ual o p e ia a InIn,
a FTC o a TDF
Posología y
Adminis ación
Adul os
RAL: 400mg BID
Nue a p esen ación 600
mg; 1200mg/24h.
DTG: 50 mg QD sin
esis encias
DTG: 50 mg BID con
esis encias
Se adminis a en
combinación con
FTC/TDF/COBI a dosis
de 150 mg QD.
Se adminis a en
combinación con
FTC/TAF a dosis de 50
mg
Fa macociné ica
BD: Buena
UPP: 83%
Me abolismo a a és de
glucu onidación
Exc eción enal y en
heces
BD: 33-66% según la
g asa del alimen o.
UPP: > 99%
Me abolismo a a és
de glucu onidación.
Exc eción en heces
BD: ↑ con alimen os
Me abolismo a a és
del CYP3A4.
BD: No al e ada po
alimen os.
UPP:99%
Me abolismo po
CYP3A y UGT1A1.
Exc eción en heces
IR/IH
P ecaución en IH g a e
P ecaución en
pacien es con IH
g a e.
Uso limi ado en
pacien es con CLC <
70mL/min
Con aindicado <
50mL/min debido al
COBI.
Con aindicado en IH
g a e
P ecaución en
pacien es con IR/IH
g a e
E icacia
(Ensayos)
P e a ados:
BENCHMARK-1 y 2.
TRIO, SPIRAL
Nai e: STARMRK
Lib es ITIAN: SPARTAN
ACTG A5262, PROGRESS
KITE, NEAT 001
SPRING-2
SINGLE
VIKIN-3
SAILING
FLAMINGO
Naï e: Es udio 0145
ES udio 102
Es udio 103
P e a ados: GS-US-
183-0145
GS-US-380-1489
GS-US-380-1490
GS-US-380-1844
GS-US-380-
1878
Resis encias
N155, Q148, Y143
No esis encias c uzadas
con o as amilias
No esis encia
c uzada con RAL ni
con EVG
Nume osas
esis encias. Q148,
N155H, E92, T66,
S147G, T97A
Al a ba e a gené ica
RAM
Al e aciones
gas oin es inales y
de ma ológicas
neoplasias.
Al e aciones
gas oin es inales
Al e aciones
gas oin es inales
Al e aciones
de ma ológicas
Al e aciones
gas oin es inales
Ce alea
In e acciones
Fá macos induc o es o
inhibido es de la enzima
UGT1A1
IBP
An iepilép icos
Calcio
Fá macos induc o es
o inhibido es de la
enzima UGT1A1
An iepilép icos
Calcio
Me o mina
Debidas al COBI en su
amplia mayo ía:
Fá macos que
inhiben o inducen el
CYP3A4.
Fá macos que inhiben
o inducen el CYP3A4.
Te a ogenicidad
(Ca ego ía FDA)
C
B
B
-
BD: Biodisponibilidad; BID: Dos omas dia ias; COBI: Cobicis a ; ClC : Acla amien o plasmá ico de c ea inina; DI: Dosis Inicial: DM:
Dosis de man enimien o; DTG: Dolu eg a i ; EVG: El i eg a i ; FTC: Em ici abina; IBP: Inhibido de la bomba de p o ones; IH:
Insu iciencia Hepá ica; InIn: Inhibido es de la in eg asa; IR: Insu iciencia Renal: QD: Toma única dia ia; RAL: Ral eg a i ; TAF:
Teno o i ala enamida; TDF: Teno o i dixop opilo; UPP: Unión a p o eínas plasmá icas.
Las ecomendaciones sob e el a amien o con InIn de las guías españolas son las
siguien es:

Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
70
➢ Se ecomiendan como pau as p e e en es de TAR de inicio las siguien es
combinaciones: BIC/FTC/TAF; DTG/ABC/3TC o DTG+FTC/TAF, RAL (400 mg BID o
1200 mg QD) + FTC/TAF o DTG+3TC.
➢ EVG/COBI/FTC/TAF se conside a una al e na i a a las pau as p e e en es de TAR
de inicio.
2.2.1.5 Inhibido es de la en ada
A pesa de la indudable e icacia de los á macos ac uales, es necesa io explo a
mecanismos de acción di e en es pa a pacien es con apa ición de esis encias o
oxicidades g a es a los egímenes comúnmen e u ilizados den o del TAR. Los
inhibido es de la en ada son una amilia de á macos empleados en es os casos.
en u i ida se emplea a amen e debido a su o ma de adminis ación subcu ánea, pe o
ma a i oc( MVC) sí que esul a una opción adecuada en nume osos pacien es con un
buen pe il de e icacia y oxicidad (Tabla 13).
Tabla 13. Resumen de las p incipales ca ac e ís icas de los á macos an i e o i ales pe enecien es a la amilia
de los inhibido es de la en ada.
Fá maco
ENFUVIRTIDA
MARAVIROC
Mecanismo de Acción
Inhibido de la eo denación es uc u al de la gp41 al
uni se de mane a especí ica y compe i i a
Inhibido selec i o y e e sible
de CCR5
Indicación Ap obada
Pacien es que han ecibido a amien o p e iamen e
y han allado con al menos un medicamen o de las
clases: IP, ITIAN E ITINN
Pacien es p e a ados con
opismo CCR5
Posología y
Adminis ación Adul os
Inyección subcu ánea.
90 mg dos eces al día
Ajus e de dosis según medicación
concomi an e: 150-600/12h
Fa macociné ica
BD: 84,3±15,5%
UPP:92%
Me aboliza ca alizándose a sus aminoácidos
cons i uyen es.
1/2: 3,2±0,42h
Abso ción: Va iable con múl iples
picos.
UPP: 76%
Me abolismo: :CP450 (hepá ico)
Exc eción: 76% Heces
IR/IH
No equie e ajus e de dosis
En caso de inhibición del
me abolismo hepá ico alo a IR.
P ecaución en IH mode ada
E icacia
(Ensayos)
TORO 1 y TORO 2
MERIT: Nai e
MOTIVATE 1,2: P e a ados
MODERN: Dosis educida +IP
Resis encias
Disminución de la suscep ibilidad en pacien es con
gen ENV.
RAM
Reacciones en el luga de inyección, dia ea y
náuseas
Dia ea, náuseas, ce alea
In e acciones
Ausencia de in e acciones clínicamen e ele an es
In e acción con los inhibido es
de CYP450
Te a ogenicidad
(Ca ego ía FDA)
B
B
BD: Biodisponibilidad; BID: Dos omas dia ias; ClC : Acla amien o plasmá ico de c ea inina; DI: Dosis Inicial: DM: Dosis de
man enimien o; IH: Insu iciencia Hepá ica; IP: Inhibido es de la p o easa; IR: Insu iciencia Renal: ITIAN: Inhibido es de la
ansc ip asa in e sa análogos de nucleó idos; ITINN: inhibido es de la ansc ip asa no análogos: QD: Toma única dia ia; UPP:
Unión a p o eínas plasmá icas T1/2: Semi ida biológica.
Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
71
An es de p esc ibi MVC, an agonis a del co ecep o CCR5, es imp escindible conoce
el opismo del VIH. MVC se debe p esc ibi exclusi amen e en los pacien es con
in ección po cepas R5 de VIH.
2.2.2 TRATAMIENTO EN EL PACIENTE NAIVE
Cuando un pacien e es diagnos icado de in ección po el VIH, se plan ean una se ie de
in e ogan es sob e el abo daje del TAR como son: ¿Cuándo debe inicia el TAR? ¿Qué
á macos son de elección? o ¿Cuán o iempo debe a a se? Es as y o as p egun as se
han in en ado esol e basándose en la e idencia cien í ica y an a se obje o de es udio
en es e epíg a e.
En gene al, ac ualmen e no exis e e idencia que apoye las es icciones a la ho a del
comienzo del a amien o, siemp e que és e se elija de o ma indi idualizada y en
consenso con los pacien es.
Los a ances ealizados en el TAR pe mi en ac ualmen e nume osas opciones
e apéu icas con pau as po en es y bien ole adas que se pueden man ene du an e
años, lo que se ha asociado con una disminución de los p ocesos de ini o ios de SIDA
adicionales, de o as complicaciones no incluidas en la de inición y de su mo alidad
asociada.
2.2.2.1 Inicio del TAR
INFECCIÓN AGUDA
El inicio del TAR en la in ección aguda iene g andes en ajas como aco a la du ación
y g a edad de los sín omas, sup imi ápidamen e la eplicación i al, educi la
di e sidad i al y el ese o io (ADN p o i al), no maliza la ci a de lin oci os CD4 y el
cocien e CD4/ CD8 (Henn e al., 2017; Robb e al., 2016). Además, se ha demos ado en
es udios ecien es que el inicio emp ano del TAR puede e e i la ac i ación
inmuni a ia, cosa que no ocu e en e apas más a días. Po o a pa e, se ha elacionado
con una disminución de la ecuencia de ansmisión del VIH-1 y de nue as in ecciones.
Ac ualmen e, las ecomendaciones se o ien an a que el TAR debe ecomenda se en
odos los pacien es con in ección aguda po el VIH-1 independien emen e de los
Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
72
sín omas, g a edad y du ación; pa a ob ene el máximo bene icio debe comenza se an
p on o como sea posible.
En odas las guías se ecoge la impo ancia de in o ma al pacien e sob e los bene icios
y iesgos asociados al inicio del a amien o y la necesidad de la ealización de una
p ueba de esis encias p e ia al inicio del TAR, así como de la con inuación del
a amien o de o ma inde inida con un égimen conside ado p e e en e según el ni el
de e idencia (GESIDA/PNS, 2020).
INFECCIÓN CRÓNICA
Desde la apa ición del TARGA las ecomendaciones sob e el inicio del a amien o en
pacien es con in ección c ónica po VIH han a iado sus ancialmen e, como podemos
obse a en la Tabla 14.
Tabla 14. E olución de las ecomendaciones sob e el inicio del a amien o an i e o i al.
Pe iodo
1998-2000
2001-2006
2007-2010
2010-2014
2015-
CD4 (cel./uL)
<500
>500*
<200
<350
<500
>500
CVP (copias/mL)
*>10.000
-
-
-
-
* Se ecomendaba inicia TAR con ci as mayo es de 500 CD$ si p esen asen una CVP supe io a 10.000 copias/mL.
Se ecomienda inicia el TAR en odas las pe sonas con in ección aguda po VIH con o
sin sin oma ología, y con independencia del núme o de lin oci os CD4+. En base a la
e idencia disponible en ensayos clínicos alea o izados como el START (Lundg en e al.,
2015) o el es udio TEMPRANO (Danel e al., 2015), se elacionó el inicio p ecoz del
a amien o con una e olución i ológica e inmunológica más a o able y un meno
iesgo de e en os de ini o ios de SIDA y o as complicaciones.
Como en el caso de la in ección aguda, la e icacia del TAR en la p e ención de la
ansmisión ha sido un ac o decisi o pa a adop a es as ecomendaciones (Cohen
e al., 2016).
Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
73
2.2.2.2 Elección del TAR
A pesa de la g an a iedad de á macos de los que disponemos en la ac ualidad,
pe enecien es a seis amilias con mecanismos de acción di e en es, las
ecomendaciones siguen en ocando el TAR en la combinación de dos ITIAN y un ITINN o
un IP/ o un InIn. La única pau a doble ecomendada en el momen o ac ual como TAR
de inicio p e e en e consis e en la combinación de un ITIAN (3TC) y un InIn (DTG).
ELECCIÓN DE LOS ITIAN
Las pa ejas de á macos clasi icadas como de p ime a línea son FTC/TAF y ABC/3TC.
Pocos es udios han compa ado las combinaciones básicas o backbone con TAF, debido
a su ecien e come cialización y a su compo amien o eó icamen e simila a TDF. En el
es udio de Gallan e al., se ap ecia no in e io idad con ABC, aunque el pe il de oxicidad
es lige amen e di e en e (Gallan e al., 2017). En cuan o a la compa ación en e TDF y
ABC, se han ealizado nume osos es udios que p esen an esul ados de e icacia y
oxicidad simila es (Clo e e al., 2014; C uciani e al., 2014; Pos e al., 2010; Ra i e al.,
2013; Sax e al., 2009).
En el caso de la combinación FTC/TDF, puede u iliza se como al e na i a a TAF siemp e
que se excluya la p esencia de al e ación enal o de os eopenia y no exis a iesgo de
desa olla las.
ELECCIÓN DEL “Te ce á maco”
El desa ollo de los nue os InIn ha e olucionado las ecomendaciones espec o al e ce
á maco a u iliza jun o con los dos ITIAN (Tabla 15) (GESIDA/PNS 2011; GESIDA/PNS,
2015; GESIDA/PNS, 2020). La elección del a amien o debe se indi idualizada,
eniendo en cuen a la coexis encia de como bilidades, las po enciales in e acciones con
o os á macos y el es ilo de ida del pacien e.
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una ez al día. La a iable p incipal de e icacia pa a los es udios SWORD ue la
p opo ción de suje os con ni eles plasmá icos de ARN del VIH-1 in e io es a 50
copias/mL en la semana 48. El análisis p ima io ag upado demos ó que DTG/RPV e a
no in e io al TAR ac ual, y un 95% de suje os en ambos g upos alcanza on el obje i o
p ima io.
La e idencia disponible de á macos en mono e apia como LPV/ , DRV/ o DRV/COBI ha
demos ado un mayo iesgo de eb o e i ológico (A ibas e al., 2012; Pa on e al.,
2015). En el caso de DTG en mono e apia se ha asociado a mayo es asas de acaso
i ológico y a la selección de mu aciones de esis encia de la in eg asa (Blanco e al.,
2018; Wij ing e al., 2017), po lo que no se ecomienda su uso sal o casos
excepcionales.
2.2.4 TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES
2.2.4.1 En e medades Opo unis as De ini o ias de SIDA
Las in ecciones opo unis as han sido la p incipal causa de mo bilidad y mo alidad de
los pacien es in ec ados po el VIH desde el inicio de la epidemia. A pesa del g an a ance
que ha supues o el TAR pa a el p onós ico de la in ección po el VIH, las in ecciones
opo unis as con inúan siendo una causa impo an e de mo bilidad y mo alidad en
es os pacien es. Ello ocu e en muchos casos debido a la inmunodep esión g a e, bien
an e la al a de adhe encia al TAR, el acaso de es e o el desconocimien o de la
exis encia de la in ección po el VIH en pacien es que debu an con una in ección
opo unis a (GESIDA, Panel en e medades opo unis as, 2015). Muchos son los
mic oo ganismos que pueden es a implicados en una in ección opo unis a. En gene al,
las guías de p ác ica clínica ecomiendan inicia el TAR lo an es posible, coincidiendo con
el a amien o pa a la pa ología opo unis a. En el caso de la meningi is c ip ocócica se
aconseja espe a , p e e en emen e has a que no se aísle el hongo en el líquido
ce alo aquídeo (LCR) o haya disminuido conside able la ca ga úngica. Con ello se
in en a disminui la apa ición del sínd ome in lama o io po econs i ución
inmunológica (SIRI) (CDC, Panel on Oppo unis ic, In ec ions U.S. Depa men o Heal h
& Human Se ices, 2021; GESIDA Panel en e medades opo unis as, 2015). Po o o
lado, en el caso de los pacien es con ube culosis, el a amien o en adul os in ec ados

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po VIH es simila al de los adul os sin in ección po VIH, aunque hay que ene en cuen a
las posibles in e acciones a macológicas y el momen o óp imo pa a inicia el TAR en
pacien es sin TAR ac i o. Según las guías más ecien es (GESIDA/SEIMC g upo de
expe os ube culosis, 2018), inicia el TAR du an e el a amien o de la ube culosis (TB)
educe el iesgo de mue e, siendo el bene icio mayo en aquellos con ecuen os de CD4
más bajos. Se ecomienda:
➢ En pacien es con ecuen os de CD4+ < 50 cel./µL inicia el TAR en las cua o p ime as
semanas del a amien o de la TB, ya que educe el iesgo de mue e.
➢ En pacien es con ci as de lin oci os CD4+ ≥ 50 cel./µL inicia el TAR una ez inalizada
la ase de inducción del a amien o de la TB educe el iesgo de e ec os ad e sos y
SIRI sin comp ome e la supe i encia.
En pacien es en a amien o con Ri ampicina, se ecomienda como pau a p e e en e un
égimen basado en EFV/FTC/TDF o EFV+ABC/3TC. Como pau as al e na i as se puede
emplea como e ce á maco RAL (800 mg cada 12 ho as) o DTG (50 mg/12 ho as). En
si uaciones especiales en las que no sea posible u iliza ninguno de los egímenes
an e io es, se puede alo a el uso de MVC, NVP o LPV/ .
En pacien es con neoplasias de ini o ias de SIDA, el a amien o debe inicia se cuan o
an es, e i ando las in e acciones e in en ando disminui la oxicidad global del
a amien o. Las combinaciones de TAR basadas en RAL son las más ecomendadas
debido a su bajo po encial de in e acción, su buen pe il de oxicidad y su mayo
expe iencia en la p ác ica eal. DTG ambién puede se una al e na i a. Si es necesa io
emplea o as combinaciones se debe e i a en lo posible el uso de IPs y de COBI po la
al a ecuencia de in e acciones a macológicas. También se debe e i a el uso de TDF
en pacien es con ci cuns ancias que aumen en el iesgo de oxicidad enal (GESIDA
/PETHEMA, 2018).
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2.2.4.2 Coin ección VIH/VHC
Las in ecciones c ónicas po el i us de la Hepa i is B (VHB) y, sob e odo, po el i us de
la Hepa i is C (VHC) son ecuen es en los pacien es VIH+ ya que compa en ía de
asmisión (Backus e al., 2005; Konopnicki e al., 2005). En los pacien es coin ec ados
con sup esión i ológica del VIH, la p incipal causa de mue e ha sido la en e medad
hepá ica (Pineda e al., 2007). Se espe a que, en los p óximos años, la mo alidad
descienda en es e subg upo de pacien es g acias al desa ollo de á macos en e al VHC
que pe mi en e adica el i us en casi el 100% de los pacien es. A la ho a de abo da el
a amien o conjun o de ambas pa ologías es necesa io pun ualiza una se ie de
peculia idades que p esen a el manejo clínico de es e ipo de pacien es, como son las
al e ación del me abolismo hepá ico que pueden ocasiona los á macos del TAR, el
posible aumen o de la hepa o oxicidad del TAR y la apa ición de in e acciones
a macológicas con el a amien o en e al VHC.
En cuan o a las cues iones básicas del TAR las ecomendaciones indican que es
aconsejable un inicio p ecoz debido, en p ime luga , a que el es ado de
inmunosup esión es un ac o de p og esión de ib osis y de mue e po allo hepá ico
(Benhamou e al., 1999; G aham e al., 2001; Pineda e al., 2005). En segundo luga , el
enómeno de econs i ución inmune puede p o oca aumen os en las lesiones
hepá icas (B ai s ein e al., 2004). Es o puede minimiza se si los pacien es inician el TAR
con ni eles de CD4 más ele ados. Finalmen e, a ios es udios han demos ado que los
pacien es coin ec ados VIH-VHC p esen an una ecupe ación de CD4 meno que un
pacien e sin in ección po el i us C (Mille e al., 2005; Weis e al., 2006).
En cuan o a la elección del TAR en un pacien e coin ec ado po VIH y VHC, deben
conside a se los siguien es aspec os: la hepa o oxicidad po encial de los á macos
an i e o i ales, la exis encia de ci osis hepá ica, la coin ección po VHB y la necesidad
de a a simul áneamen e en e al VHC. Algunos es udios apoyan que el uso de TAR
basados en IP se ha asociado con una p og esión de la ib osis meno en los pacien es
coin ec ados po VIH/VHC (Macías e al., 2006; Ma iné-Ba joan e al., 2004). En las guías
de TAR ac uales, en gene al se ecomienda e i a aquellos á macos con mayo
po encial hepa o óxico como son los dideoxinucleósidos y la NVP. En pacien es con
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insu iciencia hepa ocelula le e/mode ada se p io iza an egímenes que no necesi en
ajus e y en aquellos con insu iciencia hepá ica g a e se conside an pau as p e e en es
las basadas en los InIn RAL, DTG o BIC (GESIDA/PNS, 2020; EACS, 2021; Panel on
An i e o i al Guidelines o Adul s and Adolescen s, 2021).
Un p oblema impo an e en el manejo de es os pacien es son las in e acciones con el
a amien o en e al VHC. La guías más ac uales de a amien o de la in ección po VHC
incluyen en e sus ecomendaciones la de e isa las in e acciones po enciales en e la
e apia an i e o i al y los an i i ales de acción di ec a (AAD) an es de inicia un
a amien o con es os á macos (EASL, 2021). Los egímenes de so osbu i /simep e i y
pa i ap e i /ombi as i ± dasabu i / p esen an las in e acciones más ecuen es con el
TAR (Macías e al., 2017), pe o en la ac ualidad no se emplean en nues o en o no. La
oma conjun a de glecap e i /pib en as i y elbas i /g azop e i con IP y con los ITINN
es á con aindicada. En la abla 17 se de allan las in e acciones más ele an es.
Tabla 17. In e acciones en e el TAR y los á macos pa a el a amien o de la Hepa i is C (Adap ado de EASL, 2021)
SOF
SOF/VEL
SOF/VEL/VOX
GZR/EBR
GLE/PIB
ITIAN
ABACAVIR
EMTRICITABINA
LAMIVUDINA
TENOFOVIR DISOPROXILO
TENOFOVIR ALAFENAMIDA
ITINN
DORAVIRINA
EFAVIRENZ
ETRAVIRINA
NEVIRAPINA
RILPIVIRINA
IP
ATAZANAVIR/ RITONAVIR
ATAZANAVIR/COBICISTAT
DARUNAVIR/RITONAVIR
DARUNAVIR/COBICISTAT
LOPINAVIR/RITONAVIR
ININ
BICTEGRAVIR
DOLUTEGRAVIR
FTC/TDF/ELVITEGRAVIR/COBICISTAT
FTC/TAF/ELVITEGRAVIR/COBICISTAT
RALTEGRAVIR
O os
MARAVIROC
Ve de: No in e acciones ele an es; Na anja: In e acción po encial; Rojo: Fá macos con aindicados; EBR, elbas i ; FTC:
em ici abina; GLE: glecap e i ; GZP: g azop e i ; ITIAN: Inhibido de la ansc ip asa in e sa análogo; ITINN: Inhibido de la
ansc ip asa in e sa no análogo; IP: Inhibido de la p o easa; ININ: Inhibido de la in eg asa; PIB: pib en as i ; SOF: so osbu i ;
TDF: eno o i disop oxilo; TAF: eno o i ala enamida; VEL: elpa as i ; VOX: oxilap e i .
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2.2.4.3 Emba azo
El emba azo es una indicación de inicio de TAR independien emen e de los ni eles de
CD4, ya que p e iene la ansmisión de la mad e al e o o al ecién nacido y mejo a la
salud de la mad e.
Se pueden da dos ci cuns ancias. La p ime a es que la mad e no es é con TAR ac i o.
En ese caso se ecomienda comenza el TAR de mane a p ecoz, aunque puede se
e asado al segundo imes e si la CVP no es muy ele ada y la ole ancia a los á macos
es p oblemá ica. Po o o lado, si la muje p e iamen e al emba azo enía p esc i o TAR
debe man ene lo y, si es necesa io, adecua lo pa a e i a la oxicidad e al.
Al alo a el TAR en pacien es emba azadas es necesa io ene en cuen a una se ie de
ac o es como son el es ado inmunológico ma e no, el iesgo de ansmisión e ical, el
posible iesgo de desa ollo de esis encias y la segu idad de la ges an e y el e o. En
es e úl imo pun o es muy impo an e eco da la clasi icación de oxicidad de los
á macos an i e o i ales de la FDA. A pesa de que ningún á maco del TAR es á exen o
de iesgo de p oduci e a ogenicidad y/o ca cinogénesis, la FDA clasi ica los á macos
en cinco g upos basándose en la expe iencia clínica en ges an es y en in es igación en
animales. Desde el año 2015 es a clasi icación se ha cambiado pa a hace la más p ac ica
y comp ensible, pe o el pe iodo de adap ación de los á macos aún es á en ma cha. Po
an o, en la Tabla 18 se mues a la clasi icación adicional de los á macos del TAR ya
que su amplia mayo ía se ha come cializado an es de 2015.
Los c i e ios pa a el uso de á macos del TAR en la muje emba azada di ie en de los del
adul o ya que deben asegu a la segu idad de la mad e y del e o. A pesa de la e idencia
gene ada en los úl imos años, los da os son limi ados. El TAR de elección es (TDF o ABC)
+ (3TC o FTC) + RAL; o ATV/ o DRV/ BID. Se desaconseja ac ualmen e el uso de á macos
adicionalmen e asociados al emba azo como ZDV o LPV/ .
Si po p oblemas de ole ancia o esis encias no se puede elegi una pau a p e e en e
se u iliza á una pau a con á macos al e na i os as una alo ación indi idualizada. En
caso de exis i mu aciones de esis encia se debe cons ui un TAR que enga como
obje i o p io i a io consegui el con ol del VIH (GESIDA, SEGO y SEIP, 2018)
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Tabla 18. Ca ego ía FDA en el emba azo de los á macos an i e o i ales.
G upo
Nomb e Fá maco
Ca ego ía
FDA
E ec o
ITIAN
ABACAVIR
C
Reacciones de hipe sensibilidad en pacien es con
mu ación HLA B5701
DIDANOSINA
B
En combinación con D4T inc emen o del iesgo de
mue e ma e na po acidosis lác ica y allo hepá ico
EMTRICITABINA
B
LAMIVUDINA
C
ESTAVUDINA
C
En combinación con DDI inc emen o del iesgo de
mue e ma e na po acidosis lác ica y allo hepá ico.
TENOFOVIR
B
Desaconsejado po el iesgo de ne o oxicidad y
al e aciones óseas en el e o
ZIDOVUDINA
C
Amplio uso en el emba azo. Uso segu o
ITINN
EFAVIRENZ
D
Riesgo de anence alia y de ec os del ubo neu al
ETRAVIRINA
B
Poca expe iencia
NEVIRAPINA
B
Amplia expe iencia. Aumen o del iesgo de
hepa o oxicidad especialmen e en muje es con >250
cel./uL de CD4
RILPIVIRINA
B
Poca expe iencia
IP
ATAZANAVIR
B
Aumen o del iesgo de hipe bili ubinemia neona al
DARUNAVIR
C
Poca expe iencia
FOSAMPRENAVIR
C
INDINAVIR
C
LOPINAVIR/R
C
Buena ole ancia
NELFINAVIR
B
Amplia expe iencia en el emba azo
RITONAVIR
B
SAQUINAVIR
B
Buena ole ancia
TIPRANAVIR
B
Inh E
ENFUVIRTIDA
B
Poca Expe iencia
MARAVIROC
B
Poca Expe iencia
InIn
RALTEGRAVIR
C
Poca expe iencia, aunque a a iesa adecuadamen e
la ba e a ansplacen a ia
ELVITEGRAVIR/COBI
B
No da os
DOLUTEGRAVIR
B
No da os
BICTEGRAVIR
B
No da os
D4T: Es a udina; DDI: Didanosina; ITIAN: Inhibido de la ansc ip asa in e sa análogo; ITINN: Inhibido de la ansc ip asa in e sa
no análogo; IP: Inhibido de la p o easa; ININ: Inhibido de la in eg asa.
2.3 SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
2.3.1 ESTUDIOS PREVIOS AL INICIO DEL TAR
An es de inicia TAR es necesa io conoce la disposición del pacien e en e a su
en e medad y al inicio del a amien o pa a pode ac ua en consecuencia, apoyándole
y ayudándole a supe a sus emo es y o e ando los di e en es egímenes con sus
aspec os posi i os y nega i os.

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Apa e de es e aspec o undamen al, es imp escindible conoce una se ie de
ca ac e ís icas elacionadas con el pacien e como son aspec os gené icos, p esencia de
como bilidades y ci cuns ancias que puedan in lui en la composición del TAR (Abe g
e al., 2014). Las p uebas analí icas ecomendadas en el momen o del inicio del TAR se
ecogen en la abla 19.
Tabla 19. P uebas analí icas al inicio del TAR.
Relacionadas con ol
VIH
Ci a y po cen aje de lin oci os CD4+.
Ca ga i al plasmá ica
Pa áme os bioquímicos
plasmá icos
C ea inina, sodio, po asio, calcio y os a o
ALT, AST, GGT, bili ubina o al, os a asa alcalina, LDH
Glucemia basal, coles e ol ( o al, LDL y HDL) y iglicé idos en ayunas
Hemog ama
Hemoglobina/hema oc i o, ó mula y ecuen o de leucoci os y plaque as
O ina
P o einu ia y sedimen o
Resis encias y opismos
P ueba geno ípica de esis encia
HLA-B*5701
T opismo del VIH
ALT: alanina amino ans e asa; AST: aspa a o amino ans e asa; GGT: Gamma glu amil aspep idasa; HDL: lipop o eínas de al a
densidad LDH: lac aco deshid ogenasa; LDL: lipop o eínas de baja densidad.
Es imaciones indi ec as:
• Fil ado glome ula p e e en emen e po la ecuación CKD-EPI (Ch onic Kidney Disease
Epidemiology Collabo a ion)o MDRD (Modi ica ion o Die in Renal Disease).
• Riesgo ca dio ascula (median e la ecuación de F aminghan, SCORE o D:A:D).
O as p uebas:
• Densi ome ía ósea en pacien es con ac o es de iesgo pa a desa olla os eopo osis
(opcional)
2.3.2 ASPECTOS RELEVANTES DURANTE EL TAR
Una ez ins au ado el TAR, es necesa io es ablece e isiones pe iódicas pa a cons a a
la e icacia del égimen, la apa ición de e ec os ad e sos y la adhe encia. Pa a alo a
odos es os aspec os se ecomienda la medida de la CVP el ecuen o de CD4 y el pe il
de esis encias.
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2.3.2.1 Ca ga Vi al
La CVP se debe de e mina an es de inicia el TAR ya que desciende ápidamen e as su
inicio (Asboe e al., 2012). El obje i o de sup esión de la CVP es consegui unas ci as
in e io es a 20-50 copias/mL. Los pacien es con CVP muy ele adas pueden a da has a
24 semanas en consegui ni eles inde ec ables.
Es adecuado medi la CVP a las cua o semanas del inicio del TAR y, pos e io men e,
cada 3-6 meses, pa a comp oba la espues a i ológica y como medida indi ec a de
adhe encia al TAR y e ue zo de la misma (Bonne e al., 2013). En pacien es
clínicamen e es ables con CVP epe idamen e sup imida y ci as ele adas de lin oci os
CD4+ es e in e alo de iempo puede espacia se has a 12 meses. Si la medida de la CVP
se e ec úa as un p oceso in eccioso in e cu en e o acunación puede habe
ele aciones ansi o ias.
2.3.2.2 Recuen o de Lin oci os CD4
La ci a de lin oci os CD4 es el p incipal indicado del es ado inmunológico. Se emplea
pa a es adi ica la in ección po VIH y e alua la exposición a de e minadas in ecciones
opo unis as y el manejo de su p o ilaxis (Asboe e al., 2012).
Una ez iniciado el TAR, se de e mina án a las cua o semanas y pos e io men e cada 3-
6 meses o siemp e que cambios en la si uación clínica lo hagan aconsejable. Los
con oles pueden se más espaciados (has a 1 año) en los pacien es clínicamen e
es ables, con CVP inde ec able y ci as de lin oci os CD4+ epe idamen e mayo es de
300-500 células/μL (Gale e al., 2013; Sayana e al., 2011).
La moni o ización debe se más ecuen e en las si uaciones clínicas que pueden
disminui los ( a amien o con in e e ón, á macos an ineoplásicos, uso de co icoides,
inmunosup eso es, e c.) po iesgo de desa ollo de in ecciones opo unis as.
2.3.2.3 Pe il de esis encias
El conocimien o gene ado en las esis encias del VIH a los an i e o i ales es un campo
complejo en con inua e olución. En ocasiones la in e p e ación de las p uebas de
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esis encias es un p oceso a duo, po lo que he amien as so wa e, algo i mos o edes
neu onales acili an al clínico su comp ensión y ácil in e p e ación.
La écnica empleada en España se basa en el geno ipado, que se ob iene con mayo
apidez y un meno cos e y, además pe mi e la de ección de mu aciones eme gen es
p e io al desa ollo de esis encia eno ípica.
En los pacien es con acaso i ológico es imp escindible e ec ua un es udio de
esis encias pa a adecua el nue o TAR al pe il de mu aciones del VIH (Tang y Sha e ,
2012; Wensing e al., 2016) incluyendo esis encias en la in eg asa i al si el pacien e ha
acasado a á macos de es a amilia. Debido a la capacidad de e e sión de las
mu aciones a las cepas sensibles, es necesa io e ec ua el es udio man eniendo el TAR
ac i o.
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3.- ATENCIÓN FARMACÉUTICA AL PACIENTE EXTERNO
3.1 CONCEPTOS CLAVES
El concep o de pacien e ex e no se de ine como aquellos pacien es pe enecien es al
ámbi o poblacional de las zonas básicas de salud asignadas que no es ando
hospi alizados eciben medicación di ec amen e en el Se icio de Fa macia de Hospi al
po eque i una especial igilancia, supe isión y con ol en el campo de la A ención
Sani a ia especializada (Di ección Gene al de Fa macia y P oduc os Sani a ios, 1991a).
De una mane a eó ica en su de inición o iginal, la unidad de dispensación a pacien es
ex e nos iene como obje i o gene al la dispensación de medicamen os y ma e ial
sani a io, es ableciendo un adecuado seguimien o en cada caso y desa ollando écnicas
de educación sani a ia e in o mación sob e los a amien os y p oduc os dispensados.
Asimismo, p omo e á la u ilización acional de los medicamen os y/o p oduc os
sani a ios que deban se dispensados, siemp e de acue do a la legislación igen e, de
ámbi o es a al o au onómico, que le sea de aplicación con el in de:
- Consegui la adhe encia al mismo.
- Ga an iza la co ec a conse ación de los medicamen os.
- In o ma sob e el a amien o a macológico al pacien e.
- De ec a posibles incidencias o p oblemas elacionados con el medicamen o.
- E i a los e o es asociados al uso de los medicamen os.
- Es ablece el seguimien o a maco e apéu ico al pacien e.
- A icula la comunicación e in e cambio de in o mación en e el a macéu ico y el es o
del equipo asis encial.
- Op imiza los ecu sos sani a ios disponibles.
El a macéu ico end á como unción p io i a ia el es ablecimien o de una comunicación
con el pacien e y con el clínico, a a és de la p esc ipción y de la in o mación clínica
exis en e, pa a mejo a de o ma in eg al la u ilización de los medicamen os (indicación,
dosis, ía de adminis ación), aumen ando la adhe encia, e i ando eacciones ad e sas
y/o e o es de medicación (Bo ona , 2002).
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4.1.2 PACIENTES JÓVENES Y VIH
Exis e un segundo g upo impo an e de pacien es que acuden a las consul as de AF de
pacien es con in ección po VIH: los pacien es jó enes. En la Figu a 24 se mues a la
incidencia de VIH po edad en el año 2016 publicado po el Plan Nacional del SIDA y el
Ins i u o de Es adís ica. Vemos que el 60% de los pacien es con diagnos ico ecien e
ienen en e 20-40 años y la mayo ía p esen an como ac o de adquisición la asmisión
sexual (HSH) aumen ando en los úl imos años especialmen e en la anja de los 25 a los
34 como se mues a en la Figu a 25.
Figu a 24. Dis ibución po edad y sexo de los nue os diagnós icos de pacien es VIH (Cen o Nacional de
Epidemiología /Plan Nacional del SIDA, 2017a).
Figu a 25. Tasas de nue os diagnós icos de VIH en HSH anuales po g upos de edad (2009-2016) (Cen o Nacional
de Epidemiología /Plan Nacional del SIDA, 2017a).

Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
97
Es os pacien es se ca ac e izan po ene una edad en e 18-35 años, sin como bilidades
asociadas, pe o ecuen emen e coin ec ados con o as en e medades de ansmisión
sexual (ETS) de mane a inhe en e a la ía de con agio, y que han c ecido y se han
desa ollado de o ma pa alela a las nue as ecnologías po los que se pueden
conside a “na i os digi ales” o pe enecien es a la “gene ación 2.0”.
Es os pacien es más jó enes se en a ec ados po o a p oblemá ica de ipo emocional,
elacionada con las insegu idades, el es igma, el uso de d ogas ec ea i as elacionadas
con el sexo, el consumo de p oduc os de gimnasio o na u ales endidos po in e ne , el
exceso de in o mación en la ed y posibles dudas sob e p e ención del VIH y/o ETS y
elacionadas con la sexualidad.
El uso de las nue as ecnologías, aunque puede se una he amien a cla e en la
comunicación con el pacien e y en el seguimien o a maco e apéu ico, no es á exen o
de iesgos. Los más des acados son la adicción, la in oxicación, p oblemas con la
segu idad/p i acidad y al a de calidad de los ecu sos alojados en las di e en es
pla a o mas:
• Adicción: Algunas pe sonas pueden es a obsesionadas con In e ne y las edes
sociales, se mues an incapaces de con ola su uso y pueden pone en pelig o su
abajo y sus elaciones (Echebu ua y De Co al, 2010). Puede a ec a a cualquie
pe sona incluidos los p o esionales de la salud y los pacien es.
• In oxicación: También conocida como sob eca ga in o ma i a que impide
selecciona in o mación de calidad. Es ecuen e en los p o esionales sani a ios que
quie en man ene se ac ualizados sa u ándose de con enido en la ed.
• Segu idad/P i acidad: Es especialmen e sensible en es e g upo de pacien es. Se
incluyen p oblemas de con idencialidad, cesión de da os y segu idad, que son
aspec os muy impo an es y alo ados.
• Fal a de calidad: es o es un p oblema ecu en e que se ha analizado mucho, ya que
la in o mación de la ed no pasa los habi uales il os de las publicaciones esc i as
en o ma o adicional.
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En el es udio de Robus illo y Mo illo (2013), la calidad de las páginas web des inadas a
pacien es VIH ue muy baja con an sólo una web con c i e ios de calidad excelen e
(Robus illo Co és y Mo illo Ve dugo, 2013). Una si uación simila ocu e en las
aplicaciones mó iles des inadas a es e colec i o (Robus illo Co és e al.,2014). Pa a
supe a es e p oblema se han desa ollado sis emas de ac edi ación de web y de
aplicaciones que alo an aspec os como el con enido, la au o ía, la segu idad y la
p i acidad. Algunos son HONCODE, Web Médica Ac edi ada o la ac edi ación que o ece
la Agencia de Calidad de la Jun a de Andalucía (ACSA). En el campo de las aplicaciones
mó iles encon amos el dis in i o appsaludable ambién de la ACSA o el eposi o io de
la undación iSys que alo a la popula idad, la con ianza del usua io y la usabilidad de
las aplicaciones.
4.2 SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO
Con la apa ición del TAR el VIH se ha con e ido en una en e medad c ónica, lo que
implica la oma del a amien o de o ma inde inida. Exis en a ios ac o es que pueden
con ibui a una baja adhe encia y llega a epe cu i en la ob ención de esul ados de
salud óp imos:
• Complejidad de algunos egímenes
• La apa ición de e ec os ad e sos elacionados con el a amien o., que en
ocasiones pueden se g a es.
• Las nume osas in e acciones desc i as
• El inc emen o de las como bilidades
Po odo ello, el seguimien o a maco e apéu ico po pa e de los a macéu icos
hospi ala ios es esencial pa a consegui pacien es adhe en es al a amien o, con un
manejo adecuado de la oxicidad y con pau as lo más sencillas posible, mejo ando así la
calidad de ida de los pacien es y sus esul ados en salud. Los pila es del seguimien o
a maco e apéu ico son la adhe encia, el manejo de los e ec os ad e sos y las
in e acciones. Recien emen e, se han inco po ado concep os nue os como la
pe sis encia.
Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
99
4.2.1 ADHERENCIA
La e icacia del TAR es á es echamen e elacionada con el g ado de adhe encia. La al a
de adhe encia puede aca ea consecuencias muy nega i as al pacien e VIH. En es e
sen ido, apa e de en el epun e de la CVP (Maggiolo e al., 2005; Ma in e al., 2008;
Pa e son e al., 2000), puede in lui en la apa ición de esis encias (Bangsbe g e al.,
2006) y disminui la e icacia de u u os egímenes e apéu icos, así como aumen a los
ing esos hospi ala ios (Fielden e al., 2008), la p og esión a SIDA (Bangsbe g e al., 2001)
e incluso la mo alidad (Ga cía de Olalla e al., 2002; Lima e al., 2009).
4.2.1.1 Concep o de adhe encia.
El concep o de adhe encia a más allá del cumplimien o e apéu ico. Las
ecomendaciones GESIDA/PNS/SEFH pa a mejo a la adhe encia al TAR de inen la
adhe encia como ““la capacidad del pacien e de implica se co ec amen e en la
elección, inicio y con ol de oda la a maco e apia que enga p esc i a, pe mi iendo
así alcanza , en la medida de lo posible, los obje i os a maco e apéu icos plan eados
en cada momen o, aco de a su si uación clínica y expec a i as de salud” (GESIDA/PNS/
SEFH, 2020).
Va ios es udios han analizado la ci a de adhe encia necesa ia pa a consegui la
sup esión i ológica e icaz y pa ece que puede disminui has a el 80% aunque depende
del ipo de a amien o y de la si uación clínica del pacien e (Kobin y She h, 2011). Po
ello, se sigue ecomendando como ci a óp ima el 95% de adhe encia al TAR, a pesa de
que con los nue os á macos se pod ía alcanza la CVP inde ec able con alo es
in e io es de adhe encia (Maggiolo e al., 2005; Ma in e al., 2008; Pa e son e al.,
2000). Además de la pe cepción adicional de al a de adhe encia, basada en la oma
del á maco y los egis os de dispensación, ambién se conside a al a de adhe encia la
in e upción del a amien o, la oma inco ec a del mismo, al e a la ecuencia de
adminis ación o no segui las es icciones die é icas.
Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
100
4.2.1.2 Medida de la adhe encia.
Como se ha comen ado en la in oducción del apa ado 4.2 los pacien es VIH ienen
se ias di icul ades pa a se adhe en es al TAR, especialmen e a la go plazo. Se es ima
que el cumplimien o medio oscila en e el 50% y el 80% (Ga dne e al., 2008; Kleebe ge
e al., 2004).
Los mé odos empleados pa a el cálculo de la adhe encia se han clasi icado clásicamen e
en di ec os e indi ec os. Los p ime os no se u ilizan p ác icamen e debido a que la
de e minación de ni eles plasmá icos en sang e es un mé odo complejo, cos oso y poco
implan ado en los hospi ales, y la e olución clínica y los da os analí icos no se pueden
conside a como un mé odo de medida, sino como in o mación necesa ia y
complemen a ia en el seguimien o de los pacien es VIH+.
En e los mé odos indi ec os, además de la e aluación subje i a po pa e del clínico,
que debe emplea se como úl imo ecu so en caso de no exis i o os mé odos, des acan:
los disposi i os elec ónicos con senso es mic oelec omechanical sys ems (MEMS), los
egis os de dispensación de a macia, el ecuen o de medicación sob an e, los
cues iona ios y los dia ios de los pacien es (Be g y A ns en, 2006; Hansen e al., 2009).
Las ca ac e ís icas p incipales de es os mé odos se esumen en la Tabla 21.
De o ma gené ica, los cues iona ios, los ecuen os de medicación y los egis os de
dispensación de las a macias sob ees iman la adhe encia, mien as que los sis emas
elec ónicos p opo cionan alo es in aes imados. Po odo ello, es necesa io combina
a ios de ellos pa a ob ene in o mación con la mayo exac i ud posible (Codina e al.,
2002; Llab e e al., 2006). La asociación mínima que se ecomienda es la adminis ación
de cues iona ios jun o con los egis os de dispensación con pe iodicidad imes al
(GESIDA/PNS/SEFH, 2020).
Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
101
Tabla 21. Ca ac e ís icas de los mé odos de medida de la adhe encia
Mé odo de
medida
Di ec o s
Indi ec o
Ven ajas
Incon enien es
De e minación
plasmá ica de
á macos
Di ec o
-De e mina di ec amen e la
espues a i ológica del
á maco
-Pe mi e de ec a oxicidades
-Es un buen ins umen o en
pacien es con
a macociné ica modi icada
(IR, IH, emba azo)
-Cos oso
-In asi o
-Los ni eles de los á macos pueden
modi ica se po cues iones ajenas a
la adhe encia
-No disponible pa a odos los
á macos
-Sólo apo a da os de adhe encia
ecien e
-Su uso no es á es anda izado
E olución
clínica y da os
analí icos
Di ec o
Se ealiza de mane a u ina ia
y es á muy implan ado en la
p ác ica clínica
No se puede conside a como un
mé odo de es imación de adhe encia
sino como in o mación
complemen a ia pa a el seguimien o
clínico
MEMS
Indi ec o
-Obje i o y iable
-Al a co elación con los
esul ados i ológicos
-El mé odo que más se ace ca
al Gold es ánda .
-Mide adhe encia cuali-
cuan i a i a.
-Especi icidad baja
-No de ec a la causa del
incumplimien o
-Cos oso
-Sesgos de in o mación y de
in e p e ación de los da os po mal
uso del disposi i o
-Vulne able a allos écnicos
-No disponible en la mayo ía de los
hospi ales
Regis os de
dispensación
Indi ec o
-Bajo cos e
-Fácil ealización
-Co elación mode ada con
los esul ados i ológicos
-Especi icidad baja
-No de ec a las causas del
incumplimien o
-Sesgo de in o mación ( no
necesa iamen e la ecogida implica la
oma de medicación)
-Sob es ima la adhe encia
Recuen o de
medicación
sob an e
Indi ec o
-Bajo cos e
-Fácil ealización
-Co elación mode ada con
los esul ados i ológicos
-Especi icidad baja
-No de ec a las causas del
incumplimien o
-Sesgo de ecogida de da os. Es
necesa ia la coope ación de los
pacien es.
-Reque imien os de iempo y
pe sonal ele ados
-Sob es ima la adhe encia
Cues iona ios y
Dia ios
Indi ec o
-Bajo cos e
-Fácil ealización
-Co elación mode ada con
los esul ados i ológicos
-Adhe encia cuali-cuan i a i a
-E alúa causas de adhe encia
-Sensibilidad baja
-Poca es anda ización
-Sólo adhe encia ecien e
-Sob es ima la adhe encia
IR: Insu iciencia enal; IH: Insu iciencia Hepá ica; MEMS: mic oelec omechanical sys ems.
4.2.1.3 Fac o es elacionados con la adhe encia
A pesa de que di e sos es udios han e idenciado la elación en e la adhe encia y el
éxi o de los a amien os, la al a de adhe encia sigue siendo uno de los p incipales
mo i os del acaso del TAR.

Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
102
Los ac o es asociados más cla amen e a la al a de adhe encia son la complejidad del
a amien o, la apa ición de e ec os ad e sos, los p oblemas psicológicos, la adicción
ac i a a sus ancias, la al a de sopo e socio amilia y las ac i udes y c eencias ace ca del
a amien o (GESIDA/PNS/SEFH, 2020; Ha o Má quez e al., 2015). Gene almen e, se
han clasi icado en es g upos: Fac o es elacionados con el pacien e, con el a amien o
y los elacionados con la asis encia sani a ia y el equipo asis encial:
▪ Fac o es elacionados con el pacien e:
➢ Sociodemog á icos (Edad, géne o, aza, ni el cul u al, si uación
económica, apoyo amilia , e c.)
➢ Psicológicos (Ansiedad, dep esión, es és)
➢ Adicción a sus ancias
➢ Ac i udes y c eencias de los pacien es
➢ Relacionados con la en e medad (asin omá ica s sin omá ica,
acep ación de la en e medad, expec a i as del p opio pacien e, e c.)
▪ Fac o es elacionados con el a amien o:
➢ Complejidad del a amien o
➢ Tole ancia al a amien o
▪ Fac o es elacionados con el equipo asis encial y el sis ema sani a io:
➢ Accesibilidad y lexibilidad en la elación con el sis ema sani a io
➢ P oceso de cap ación en el sis ema sani a io
➢ Seguimien o
Pa a comba i los ac o es señalados se han diseñado a ias es a egias pa a p omo e
la adhe encia basadas en la educación, el apoyo y la oma de decisiones conjun as con
el pacien e a lo la go de odo el a amien o, con ayuda de las nue as ecnologías en las
que debe pa icipa odo el equipo mul idisciplina que a iende al pacien e
(GESIDA/PNS/SEFH, 2020):
➢ Es a egias de apoyo y ayuda.
▪ Valo a de o ma indi idual el momen o de inicio del TAR y los á macos
an i e o i ales que deben o ma pa e del égimen inicial.
▪ In o ma y consensua el a amien o con el pacien e.
Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
103
▪ Facili a la comp ensión del obje i o del a amien o y la impo ancia que
iene la oma de o ma co ec a y con inuada de la medicación.
▪ Adap a el a amien o al es ilo de ida de cada pacien e.
▪ In o ma sob e eacciones ad e sas y su manejo.
▪ Explica el p ocedimien o a segui en si uaciones especiales.
Es básico que el pacien e sea conscien e de su en e medad y pa icipe de su a amien o
de o ma ac i a. Se debe acili a la in o mación de o ma o al y esc i a y es necesa io
comp oba que el pacien e ha en endido las ideas cla es pa a ealiza el a amien o
co ec amen e.
➢ Es a egias de seguimien o a maco e apéu ico.
▪ Implan a la alo ación sis emá ica de la adhe encia del pacien e a la
medicación global.
▪ Gene a ínculos de con ianza su icien es pa a que el pacien e
exp ese sus dudas, di icul ades y p eocupaciones.
▪ Indi idualiza las in e enciones en unción de las ba e as de ec adas.
▪ Emplea nue as ecnologías pa a el seguimien o del pacien e a dis ancia.
➢ Es a egias de educación
Las es a egias de in e ención psicoeduca i as y cogni i o-conduc uales han
demos ado se e icaces pa a inc emen a la adhe encia al TAR. Lo óp imo es adap a
dichas in e enciones al pacien e, siendo en la mayo ía de los casos necesa io emplea
más de una in e ención de o ma conjun a. Se puede p oduci una pé dida de in e és
po dichas in e enciones que end án que se man enidas en el iempo y desa olladas
po odo el equipo mul idisciplina .
➢ Es a egias de pau a e apéu ica
An e la c oni icación de la en e medad y el uso a la go plazo del TAR, es undamen al
indi idualiza y adecua el a amien o a las ca ac e ís icas del pacien e y simpli ica
en lo posible los esquemas de TAR, incluido pacien es con pau as complejas que hayan
man enido la sup esión i ológica un pe iodo de iempo p olongado.
Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
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➢ Es a egia inco po ación ecu sos digi ales
Las he amien as digi ales, combinadas con las in e enciones adicionales pueden se
ú iles pa a mejo a la adhe encia. Pa a ello es impo an e alo a los pe iles de los
pacien es que más se puedan bene icia y adap a las pla a o mas pa a gene a una
in e acción an o con el p o esional sani a io como en e iguales. Además, la
in o mación ag egada que compa en los pacien es puede se muy aliosa pa a
comp ende y p edeci la adhe encia de los pacien es.
➢ Es a egias P o ilaxis P e-Exposición
Uno de los aspec os más impo an e pa a que las es a egias de P o ilaxis p e-exposición
(P EP) engan éxi o es alcanza una adecuada adhe encia. Po ello, es de i al
impo ancia ealiza in e enciones adap adas pa a abo da , a di e en es ni eles, las
ba e as a las que puedan en en a se los usua ios de P EP pa a maximiza así la
acep abilidad y adhe encia.
4.2.2 INTERACCIONES
El TAR con ecuencia p esen a in e acciones con o os á macos, con p oduc os
na u ales o con bebidas y alimen os, que pueden ene g an epe cusión clínica en los
pacien es VIH (Bo ego-Izquie do e al., 2013). El en ejecimien o de la población con VIH
ha aumen ado el diagnós ico y a amien o de pa ologías concomi an es y, como
consecuencia, se ha inc emen ado la p esc ipción c ónica de á macos no
an i e o i ales. Es e aumen o de á macos, las ca ac e ís icas a macociné icas de los
compues os an i e o i ales y los cambios me abólicos que se p oducen en los
pacien es mayo es suponen un mayo iesgo po encial de in e acciones (Hol zman
e al., 2013; Tseng e al., 2013).
Las in e acciones a macociné icas pueden a ec a a los p ocesos LADME (abso ción,
dis ibución, me abolismo o eliminación), an o del TAR como del a amien o
concomi an e. La mayo pa e de in e acciones se p oducen a ni el de ci oc omo P450,
del complejo enzimá ico de la u idin os a o-glucu onil ans e asa (UGT), y a ni el de los
anspo ado es como la glicop o eína P o los anspo ado es de aniones o ca iones
(OAT y OCT).
Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
105
Las in e acciones que a ec an al ci oc omo P450 son las que p esen an mayo
epe cusión, ya que muchos de los á macos an i e o i ales ac úan como induc o es o
inhibido es de es e complejo, especialmen e del CYP34. Si el á maco p oduce una
inducción del complejo enzimá ico puede p o oca un acaso e apéu ico ya que el
me abolismo hepá ico del á maco an i e o i al es a á aumen ado y se p oduci á su
ápida eliminación del o ganismo. La inducción enzimá ica es un p oceso len o que
equie e días o semanas. Po el con a io, si el á maco p oduce la inhibición del
me abolismo hepá ico puede p o oca se un enómeno de oxicidad po acumulación
del á maco. Es e p oceso es inmedia o y depende de la concen ación del á maco que
ac úa inhibiendo, ya que es un mecanismo compe i i o.
En la Tabla 22 se mues an las p incipales ías de me abolismo y eliminación de los
á macos an i e o i ales (Cha y e al., 2017; Smi h y Flexne , 2017).
Los á macos esponsables de las p incipales in e acciones en pacien es con in ección
po VIH son los po enciado es del TAR, ya sea RTV o COBI, los IP y los ITINN den o de
los á macos an i e o i ales, y los agen es del sis ema ca dio ascula , del sis ema
ne ioso cen al y la me adona den o de los á macos concomi an es (Ma zolini e al.,
2011). Además, el c ecien e uso de la medicina al e na i a, las plan as medicinales y los
complemen os alimen icios deben se enidos en cuen a ya que pueden se
esponsables de in e acciones con ele ancia clínica (B ooks e al., 2017).
Las p incipales in e acciones de los á macos an i e o i ales es án e lejadas en las
ablas dedicadas a cada g upo a macológico en el epíg a e 2.
Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
112
Figu a 26. De inición de adhe encia y pe sis encia (Adap ado de C ame e al., 2008).
A pesa de que la pe sis encia es un concep o mucho más ecien e que la adhe encia, la
e idencia exis en e demues a que los cambios o discon inuaciones en el a amien o se
asocian con esis encias al TAR y con un inc emen o de la mo alidad (Ka ase y e al., 2009;
Oyugi e al., 2007; Spacek e al., 2006). Además, a ios es udios han asociado la al a de
pe sis encia con un mayo iesgo de allo del a amien o (Gwad y-S idha e al., 2009; Knobel
e al., 2009).
Po odo ello, es necesa io edobla es ue zos du an e el seguimien o a maco e apéu ico
pa a consegui mejo a los pa áme os de adhe encia y pe sis encia.
4.3 INDICADORES DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA
En salud pública y plani icación sani a ia, los indicado es de salud son u ilizados pa a pone de
mani ies o la magni ud de un p oblema de salud, pa a e leja el cambio en el ni el de salud
de una población a lo la go del iempo, pa a mos a di e encias en la salud en e di e en es
poblaciones y pa a e alua has a qué pun o los obje i os de de e minados p og amas han sido
alcanzados (Minis e io de Sanidad, Se icios Sociales e Igualdad. Indicado es de Salud
2017). En la sociedad en la que nos encon amos, donde las p es aciones sani a ias son
mayo i a iamen e de i ula idad pública y en la que el gas o de i ado de es as p es aciones se
ca ga al sis ema público, se busca que los p ocesos sean an e icien es como sea posible y,
además, que es os p ocesos e icien es se con ie an en un es ánda de p ác ica en la mayo
pa e del sis ema sani a io (Asenjo, 2002).

Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
113
En es e en o no, que equie e una ee aluación de la calidad de la ac i idad asis encial
pe manen e, apa ecen cie os p oblemas como el en ío de da os duplicados a las di e en es
o ganizaciones sani a ias o la ca encia de de iniciones consensuadas en muchos de los
concep os incluidos en los indicado es. Es e hecho implica que los da os apo ados en muchos
casos no sean compa ables y a ojen más con usión que ce eza.
4.3.1 INDICADORES. CARACTERÍSTICAS.
Como ins umen o de medida, los indicado es deben euni una se ie de ca ac e ís icas:
a. Validez. Es el g ado en que ealmen e un indicado mide lo que se p e ende e alua .
b. P ecisión o iabilidad. El g ado en que el esul ado medido e leja el esul ado
e dade o, o sea, cuan lib e una medida es á de la a iancia de los e o es alea o ios.
c. Sensibilidad. G ado en que el indicado es capaz de de ec a odos los casos que se
miden (de ec a e dade os posi i os).
d. Especi icidad. Capacidad pa a de ec a los e dade os nega i os.
e. Agilidad, en endida como la posibilidad de ansmi i y compa i in o mación.
. Flexibilidad pa a adap a se a di e en es en o nos de medida.
g. Rele ancia pa a alo a los aspec os undamen ales.
h. In eg ación con los sis emas de in o mación exis en es.
i. Realismo y sencillez.
Además deben con ene una in o mación básica que pe mi a desc ibi y ca ac e iza de o ma
inequí oca el indicado (Tabla 25).
Tabla 25. Conjun o de in o mación de un indicado .
Nomb e
Desc ipción b e e de lo que se p e ende e alua
Jus i icación
Unidad del indicado como medida de calidad. Se elaciona con la alidez y
la e idencia cien í ica
Dimensión
Aspec o ele an e de la asis encia que se alo a
Fó mula
Exp esión ma emá ica (%, n.…)
Explicación de é minos
De ini los é minos que puedan se ambiguos o suje os a in e p e ación
Población
Desc ipción cla a de la unidad de es udio
Tipo
Ca ac e ís ica que se alo a: es uc u a, p oceso, esul ado, esul ados
clínicos, humanís icos, económicos, ac i idad...
Fuen e de da os
Ubicación de la in o mación pa a cuan i ica nume ado y denominado
Es ánda
Ni el deseable de cumplimien o del c i e io
Comen a ios
Re lexión sob e la alidez del indicado . Re e encias bibliog á icas
Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
114
4.3.2 INDICADORES DE CALIDAD ASISTENCIAL
La calidad asis encial se de ine como el g ado en que el p oceso asis encial inc emen a la
p obabilidad de esul ados deseados y educe la p obabilidad de esul ados no deseados, con
especial én asis en es os cua o aspec os:
▪ P o isión de se icios aco des con el conocimien o p o esional ac ual.
▪ Deseo y de echo del pacien e y de la sociedad a pa icipa en las decisiones ela i as a su
salud.
▪ Asis encia in eg al y mul idisciplina .
▪ Obje i o de ob ene esul ados sani a ios.
La e aluación de la calidad de los p ocesos es la compa ación en e si uaciones p e iamen e
de inidas como deseables y la ealidad, analizando disc epancias y apo ando suge encias
pa a e i a las. Pa a pode ealiza es as compa aciones es necesa io dispone de pa ones de
e e encia e ins umen os de medida. En el ámbi o de la calidad, es os ins umen os y
pa ones los con o man los c i e ios, es ánda es e indicado es (Cueli Rincón y Aguile a
Na a o, 2003).
Un c i e io de calidad es aquella condición deseable que debe cumpli un aspec o
de e minado de la asis encia, exp esado cuali a i amen e. Es, po an o, el componen e
obje i o de la medida de la calidad. Los c i e ios pueden se , según el en oque, de es uc u a,
p oceso o esul ado y, según su ni el de especi icación, implíci os o explíci os.
Un es ánda de calidad es un obje i o de calidad p ede e minado que se conside a acep able.
Es el componen e subje i o de la calidad que delimi a lo que es acep able y lo que no lo es; el
ni el acep ado de cumplimien o del c i e io.
Un indicado es una medida cuan i a i a de la calidad que se u iliza pa a moni o iza , e alua
y mejo a la calidad. Es, ealmen e, el ins umen o de medida cuan i a i a del c i e io de
calidad o mulado. Los indicado es de calidad se clasi ican habi ualmen e en indicado es de
es uc u a (e aluación de los medios), de p oceso (e aluación de los mé odos) y de esul ado
(cuan i ican los obje i os). Los indicado es más ele an es son los de esul ado, a menudo los
más di íciles de medi po cues iones écnicas y cul u ales, sob e odo en el ámbi o de la
Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
115
a macia hospi ala ia. Los indicado es de esul ados deben es a ep esen ados con
esul ados clínicos, humanís icos y económicos.
4.3.3 INDICADORES ASISTENCIALES Y DE CALIDAD EN EL ÁMBITO DEL VIH
Has a hace poco, la implan ación de sis emas de ga an ía de calidad asis encial e a escasa en
el campo de la in ección VIH. Sin emba go, en 2010 GESIDA publicó el documen o “Indicado es
de calidad asis encial de GESIDA pa a la a ención de pe sonas in ec adas po el VIH/SIDA”,
donde se ecogen 66 indicado es (5 de es uc u a, 45 de p oceso y 16 de esul ados) (Figu a
27), 22 de los cuales son conside ados ele an es, de modo que GESIDA ecomienda a odas
las unidades VIH su moni o ización sis emá ica ( on Wichmann e al., 2010) (Tabla 26).
Figu a 27. Dis ibución de indicado es de calidad GESIDA (Von Wichmann e al., 2010).
Es os indicado es conside ados como ele an es han sido alidados, con i mando su iabilidad
y ac ibilidad de medida y la u ilidad de su medida en odas las unidades que asis en a
pacien es con in ección po VIH (Rie a e al., 2016). En cuan o al cumplimien o de los
indicado es, alcanza on los es ánda es es ablecidos los elacionados con la e aluación inicial
de los pacien es, indicación y adecuación del TAR a las guías, adhe encia al TAR y seguimien o
en consul as o alcanza CV inde ec ables en la semana 48 del TAR. Respec o a los indicado es
de p e ención de in ecciones opo unis as y con ol de como bilidades, no se alcanza on los
es ánda es es ablecidos y se obse ó una he e ogeneidad impo an e en e hospi ales
Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
116
Tabla 26. Relación de indicado es de calidad GESIDA conside ados ele an es (Von Wichmann e al., 2010).
Núme o
Nomb e del indicado
Es ánda
Indicado es alidados del año 2010
1
A ención po médico especializado
100%
11
Ca ga i al plasmá ica del VIH al inicio
100%
12
De e minación de subpoblaciones lin oci a ias (CD4) al inicio
100%
13
Educación sani a ia en la alo ación inicial
95%
15
Indicación de a amien o con < 350 lin oci os CD4 y sin TAR
< 10%
25
T a amien o y p e ención del abaquismo
90%
31
Pé didas de seguimien o
< 5%
35
Adecuación de pau as iniciales de TAR a las guías españolas
95%
38
Ca ga i al inde ec able (< 50 copias) en la semana 48 de TAR
85%
41
Valo ación de la adhe encia al a amien o
95%
45
TAR en muje ges an e con VIH
100%
Indicado es alidados del año 2011
20
De ección ITL
90%
22
Vacunación en e a VHB
85%
42
Es udio de esis encias en el acaso i ológico
90%
50
E aluación del pacien e coin ec ado po VHC
90%
56
Valo ación de iesgo ca dio ascula al menos una ez al año
90%
Indicado es alidados del año 2013
9
Con enidos ele an es de la alo ación inicial
90%
10
P uebas complemen a ias en la alo ación inicial
95%
21
Vacunación en e a hepa i is A
85%
23
Vacunación en e a in ección neumocócica
85%
24
P o ilaxis en e a Pneumocys is ji o ecii y Toxoplasma en pacien es con < 200
lin oci os CD4 células/ul
100%
52
T a amien o especí ico de la hepa i is c ónica po VHC
25%
En o o es udio ecien e, se han iden i icado a ios de es os indicado es de calidad que
pueden es a elacionados con el ing eso hospi ala io y la mo alidad (Delgado-Mejía e al.,
2017). Se ealizó un es udio de coho es e ospec i o en el que se incluye on casi 2000
pacien es. A a és de una eg esión logís ica se calcula on los índices p edic o es de
mo alidad e ing eso pa a pacien es en seguimien o y en a amien o. De los indicado es de
calidad p opues os, los que pa ecen se cla amen e p edic o es de mo alidad y iesgo de
ing eso hospi ala io en el global de pacien es en seguimien o median e el análisis
mul i a ian e ajus ado a edad y UDVP son: el indicado 7 (Diagnós ico a dío de VIH en
a ención especializada), el 16 (Pe iodicidad de las isi as) y el 20 (De ección de in ección
ube culosa la en e).. En los pacien es que inician TAR, además de los indicado es an es
mencionados, ambién ue on p edic i os de mo alidad e ing eso los indicado es 35
(Adecuación de las pau as iniciales TAR a las guías españolas de TAR de GESIDA) y 38 (Ca ga
Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
117
i al inde ec able en la semana 48); ambién ue p edic o de ing eso el indicado 40 (Cambios
de a amien o du an e el p ime año).
En el año 2012 el B i ish Columbia Cen e o Excellence in HIV/AIDS desa olló y alidó la
escala P og amma ic Compliance Sco e, basada en las guías de a amien o ame icanas (IAS-
USA ea men guidelines o HIV-in ec ed adul s). En es e abajo se alidó dicha escala como
p edic o a de mo alidad po cualquie causa en pacien es que es aban ecibiendo TAR (Lima
e al., 2012). Pos e io men e, un es udio de más de 7000 pa icipan es ha con i mado la
elación en e es a escala y la mo alidad po cualquie causa (Kessel ing e al., 2017).
Po o a pa e, el Depa amen o de Salud y Se icios Humanos de Washing on ambién ha
desa ollado una se ie de indicado es de calidad asis encial pa a moni o iza la a ención
clínica elacionada con p e ención, a amien o y se icios clínicos de pacien es VIH+.
En el año 2014, la Adminis ación de Recu sos y Se icios de Salud amplió la lis a de
indicado es en la a ención a pacien es VIH/SIDA, incluyendo aspec os como la CVP de los
pacien es, la inmunización en e a g ipe o Hepa i is B a las medidas ya exis en es como la
sup esión de la CVP, el TAR p esc i o, el núme o y espacio en e isi as médicas y la p o ilaxis
de neumonía po Pneumocys is ji o eci. En es a nue a elación de indicado es de calidad se
quiso medi la p e ención de en e medades que a ec an a la población gene al como la
alo ación del pe il lipídico en odos los pacien es con TAR ac i o, la acunación p e en i a y
el c ibado de pa ologías más p e alen es en la población VIH como los sc eening de cánce de
cé ix, en e medades de ansmisión sexual, Hepa i is B o C y de ube culosis (HRSA, 2019;
Lando i z e al., 2016).
Finalmen e, la coho e Ve e ans Aging Coho S udy (VACS) ha ealizado un índice p onós ico
que ha añadido a los indicado es p onós icos de mo alidad de VIH unos ma cado es analí icos
elacionados con e en os no SIDA, demos ando su u ilidad como p edic o es de mo alidad
y de ing esos hospi ala ios y en unidades de cuidados in ensi os (Akgün e al., 2013; Bebu
e al., 2014; Ko huis e al., 2016).
Todos es os documen os que e lejan indicado es pueden se i de e e encia en el campo de
la calidad asis encial en la in ección VIH/SIDA, si bien apenas con empla aspec os elacionados
con la AF a es os pacien es.

Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
118
4.3.4 INDICADORES ASISTENCIALES Y DE CALIDAD EN LA AF
La AF a pacien es ex e nos en gene al y a pacien es VIH en pa icula , se ha consolidado a lo
la go de los años en los se icios de Fa macia de los hospi ales como un p oceso asis encial
que iene cada ez más ele ancia, po lo que debe inclui se en los p og amas de ga an ía de
calidad y debe se moni o izado y e aluado de o ma con inua. Teniendo en cuen a que la AF
a pacien es ex e nos es uno de los p ocesos que in luye de o ma di ec a sob e la pe cepción
del pacien e sob e el se icio de a macia o del p opio hospi al, es necesa io conoce has a
qué pun o la calidad de la asis encia que se p es a sa is ace sus expec a i as.
En el abajo de Ma in-Conde e al. (2013) se iden i ican y p omue en mejo as en la calidad
de la a ención sani a ia que eciben los pacien es VIH y SIDA en las Unidades Clínicas de los
hospi ales en nues o país, incluyéndose y e o zando la pe spec i a de la AF. Los c i e ios de
calidad en el p ocedimien o de la a ención al pacien e VIH conside ados po los expe os como
p io i a ios se clasi ica on de mane a clásica en c i e ios de es uc u a, p ocesos e indicado es
de esul ados y se incluyen en la Tabla 27 (Ma ín Conde e al., 2013).
Tabla 27. Es ánda es de calidad en la A ención Fa macéu ica al pacien e VIH (Ma in-Conde e al., 2013).
N.º
Nomb e
Medición
Es ánda
Indicado es de Es uc u a
1
Disponibilidad de consul a de a ención a macéu ica al pacien e VIH
Anual
100%
2
Disponibilidad de a macéu icos su icien es en núme o y compe encia pa a
ealiza co ec amen e el p oceso de a ención a macéu ica
Anual
100%
3
Disponibilidad de un ho a io de dispensación adap ado a las necesidades del
pacien e
Anual
100%
4
Exis encia de un plan de coo dinación en e la Unidad de En e medades
In ecciosas y la unidad de Fa macia de a ención a pacien es ex e nos
Anual
100%
5
Disponibilidad de un sis ema de con ol de caducidades
Anual
<5%
6
Disponibilidad de p esc ipción elec ónica pa a la medicación de uso
hospi ala io
Anual
100%
Indicado es de P ocesos
7
Pacien es que inician o cambian de a amien o a endidos po un
a macéu ico
T imes al
98%
8
Pacien es con in o mes de moni o ización de la adhe encia en la his o ia
clínica
T imes al
>90%
9
Pacien es con moni o ización de la adhe encia
T imes al
100%
10
Adecuación de las pau as iniciales de TAR a las guías españolas de a amien o
an i e o i al (GESIDA/Plan Nacional del SIDA)
Anual
95%
11
Exis encia de un sis ema de iden i icación de los pacien es con un mayo
iesgo de p oblemas elacionados con la medicación
Anual
100%
12
Co ec a disponibilidad de medicación
T imes al
<1*
Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
119
13
Adecuación en la selección del a amien o an i e o i al de inicio en e la
guía a maco e apéu ica y las guías nacionales (GESIDA/PNS)
Anual
< 1%
14
Disponibilidad de p ocedimien os no malizados de abajo
Anual
100%
15
Pacien es que inician o cambian de a amien o a los que se les da
in o mación esc i a
Anual
100%
16
Pacien es con egis o de la medicación concomi an e
Semes al
>80%
17
In e enciones a macéu icas ealizadas
T imes al
>95%
18
Pacien es con ca ga i al inde ec able (< 50 copias/ml)
Semes al
>90%
(*) Fal as de exis encias que impliquen no pode ealiza la dispensación
Indicado es de Resul ados
19
Pacien es nai e con ca ga i al inde ec able (< 50 copias/ml) en la semana 48
de a amien o
Semes al
>80%
20
E o es de dispensación
T imes al
<5%
21
P esc ipciones alidadas po el a macéu ico en inicios y cambios de
a amien o
T imes al
98%
22
Pé didas de seguimien o
Semes al
<10%
23
Pacien es con p oblemas elacionados con la medicación e i ables
T imes al
<10%
24
Sa is acción del pacien e
Anual
>8±
25
In e enciones a macéu icas acep adas
T imes al
>90%
26
Fo mación con inuada
Anual
>1&
27
Sa is acción del pacien e (Quejas/Reclamaciones)
Anual
<1#
28
Pa icipación en p oyec os de in es igación en VIH
Anual
≥1
29
Publicaciones y comunicaciones a cong esos elacionadas con el VIH
Anual
≥1
±Medición con encues a de sa is acción (escala de 1 a 10); &Núme o de cu sos ealizados du an e el úl imo
año elacionados con la a ención al pacien e VIH; #Núme o de eclamaciones x 100/Núme o de pacien es
a endidos
Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
120
5.- NUEVOS MODELOS DE AF AL PACIENTE EXTERNO
La epe cusión que ac ualmen e ienen las á eas de consul as ex e nas den o de los Se icios
de Fa macia, jun o con la inco po ación de nue as opciones de a amien o pa a las pa ologías
habi ualmen e seguidas desde es as consul as, hacen cada ez más necesa ia la pe manen e
ac ualización de conocimien os y habilidades po pa e de los p o esionales que ealizan su
ac i idad en es e en o no asis encial.
En los úl imos años, la es a egia seguida pa a da espues a a es e e o se basa en la
supe especialización del a macéu ico de hospi al y en la c eación de consul as de AF
monog á icas con magní icos esul ados, como es el caso de las consul as de pa ologías í icas,
en e medades inmunomediadas o las de onco-hema ología, En el campo de las pa ologías
í icas, las consul as monog á icas son oda ía una mino ia como demues a el p oyec o
O igen, que desc ibía la si uación ac ual de la es uc u a, p ocesos y esul ados de la AF al
pacien e VIH en España (Mo illo-Ve dugo e al., 2014). Es a publicación mues a que en el
93.3% de los se icios de a macia encues ados se disponía de una consul a compa ida donde
se a endían a pacien es con di e en es pa ologías an o í icas como no í icas.
Po o o lado, no debemos ol ida que se es á p oduciendo un inc emen o b u al en el núme o
de pacien es a endidos y los cos es asociados a es os. Se es ima que el 80% del gas o asociado
a medicamen os en los se icios de a macia hospi ala ia se des ina a la a ención de los
pacien es ex e nos, especialmen e desde la inco po ación de los nue os agen es an i i ales
pa a el a amien o de la hepa i is C. Sin emba go, los ecu sos a ni el pe sonal y ma e ial se
si úan en o no al 20%, cen ándose mayo i a iamen e los ecu sos en los pacien es
ing esados. Po odo ello, es imp escindible el diseño de he amien as de selección y
es a i icación de los pacien es ex e nos pa a cen a nues os es ue zos en los pacien es que
más lo necesi an. Además, esul a imp escindible un cambio en el pa adigma de la AF al
pacien e ex e no que se es á lle ando a cabo a a és del desa ollo e implan ación de la
me odología CMO y del p oyec o MAPEX.
Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
121
5.1 METODOLOGÍA CMO
El modelo de AF que nos ha acompañado los úl imos años ha quedado obsole o debido a las
nue as necesidades y el nue o en o no p o esional en el que nos encon amos. El modelo
o iginal es aba basado en log a un adecuado con ol clínico, a a és del uso co ec o de los
medicamen os. Básicamen e, es o debía de hace se en base al con ol económico, la
in o mación y e ue zo de la adhe encia y la in eg ación en el equipo mul idisciplina (Codina
y Delgado, 2010).
La adap ación pe manen e que se ha debido lle a a cabo a lo la go de es os úl imos años ha
enido como consecuencia un modelo de AF al que podíamos bau iza como el “Modelo
CMO”. Básicamen e, po que esas 3 siglas se co esponden con las es cualidades básicas que
han de inido al modelo.
-Con ol económico: Los indicado es económicos y la de i ación de la ac i idad a macéu ica
hacia la apo ación de alo en el ámbi o del gas o en medicamen os.
-Medicamen o: El eje p incipal de nues a ac uación ha sido el medicamen o, p io izando el
inicio y los cambios de a amien o como el c i e io undamen al a la ho a de de e mina sob e
qué pacien es se iba a lle a a cabo con más én asis la ac i idad a macéu ica.
-O ganización: En gene al, la dispensación de medicamen os se ealiza con una pe iodicidad
aco de a la disponibilidad de las p esen aciones come ciales de los medicamen os
dispensados y no aco de a las necesidades de los pacien es ni la po enciación del ac o único
asis encial y la coo dinación con el es o del equipo mul idisciplina .
Una p o unda e lexión y análisis sob e las e idencias disponibles en o os en o nos de la
p o esión a macéu ica a ni el mundial y la idea undamen al de apo a alo an o a los
pacien es, como al sis ema sani a io y a la sociedad, han dado como esul ado el
plan eamien o de un nue o modelo asis encial: el nue o “Modelo CMO” (Calleja-He nández
y Mo illo-Ve dugo, 2016). Las 3 g andes ideas ue za de es e modelo son:
-Capacidad: En endida como la posibilidad de a ende a los pacien es y p o ee de AF a odos
ellos, siemp e en unción de sus necesidades.
Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
128
2.- HIPÓTESIS
-Las ca ac e ís icas demog á icas, clínicas y elacionadas con la a maco e apia de los
pacien es de la coho e PSITAR son simila es a las del es o de la población española.
-Los indicado es de calidad de GESIDA elacionados con la AF se cumplen en es a coho e.
-El p incipal ac o asociado a la al a de pe sis encia es el ipo de TAR.
3.-OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GENERAL
- Analiza la adecuación del TAR en la coho e PSITAR pa a implemen a es a egias de mejo a
en la consecución de los obje i os a maco e apéu icos de los pacien es de dicha coho e.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
-De e mina el pe il de p esc ipción y la complejidad del TAR en la coho e.
-De e mina la adhe encia y pe sis encia al TAR en la coho e.
-De e mina ac o es p edic i os de no pe sis encia al TAR en los pacien es con VIH+ nai e
incluidos en la coho e PSITAR.
-De e mina el po cen aje de cumplimien o de los indicado es de calidad de la ac i idad
asis encial GESIDA en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR.

Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
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MATERIAL Y MÉTODOS
Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
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Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
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1.- DISEÑO
Es udio obse acional, mul icén ico, p ospec i o. Los pacien es incluidos en es e es udio
pe enecen a la coho e mul icén ica PSITAR. Es a coho e ue c eada pa a la ealización del
“Es udio de la P esc ipción y Seguimien o Fa maco e apéu ico de los pacien es que inicia on
TAR en el año 2011”. Es la p ime a coho e des inada exclusi amen e al seguimien o
a maco e apéu ico lide ado po los se icios de a macia de los hospi ales pe enecien es al
es udio. Los pacien es incluidos en el es udio se inco po a on a la coho e en los años 2011 y
2012.
2.- POBLACIÓN
Con la c eación de la coho e de seguimien o a maco e apéu ico PSITAR se ha p e endido
soluciona uno de los mayo es p oblemas al que ienen que hace en e los p o esionales
sani a ios: p og amas in o má icos de egis os de dispensación he e ogéneos y poco
o ien ados al seguimien o a maco e apéu ico de los pacien es. Es a pla a o ma pe mi e, de
mane a sencilla, in oduci y explo a pa áme os demog á icos, analí icos y a macológicos
de los pacien es al inicio del a amien o y obse a su e olución a lo la go de es e.
La coho e de pacien es nai e VIH+ es á o mada po ocho hospi ales pe enecien es al
Se icio Andaluz de Salud con un o al de 736 pacien es epa idos mayo i a iamen e en e
los es hospi ales undado es del p oyec o: el Hospi al Cos a del Sol (Ma bella), el Hospi al
Uni e si a io de Pue o Real (Cádiz) y el Hospi al Uni e si a io Valme (Se illa) (Figu a 28).
Figu a 28. Hospi ales pe enecien es a la coho e PSITAR.
Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
132
El Hospi al Cos a del Sol pe enece a la Agencia Sani a ia Cos a del Sol, o ganización pública
sani a ia de la Jun a de Andalucía que depende de la Conseje ía de Igualdad, Salud y Polí icas
Sociales. P o ee a ención sani a ia como cen o de e e encia a 387.026 habi an es.
El Hospi al Uni e si a io de Pue o Real es un hospi al de especialidades que a iende a una
población de más de 300.000 habi an es censados.
El Hospi al Uni e si a io de Valme es un hospi al de especialidades que pe enece al Á ea de
Ges ión Sani a ia Su de Se illa. A iende a una población de más de 400.000 pe sonas.
2.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Se incluye on aquellos pacien es mayo es de 18 años que inicia on TAR en los hospi ales
pe enecien es a la coho e PSITAR en los años 2011 y 2012. Los hospi ales que incluye on
pacien es du an e ese pe iodo ue on el Hospi al Cos a del Sol, el Hospi al Uni e si a io de
Pue o Real y el Hospi al Uni e si a io de Valme.
2.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Se excluye on pacien es en ensayos clínicos y en p og amas de acceso expandido de á macos,
muje es emba azadas y pacien es con a amien o pa a p o ilaxis pos -exposición con una
du ación in e io al mes de a amien o.
3.- FUENTES DE INFORMACIÓN
La coho e PSITAR cuen a con una pla a o ma de ecogida de da os online donde se
cumplimen a una aliosa in o mación pa a ealiza el seguimien o a maco e apéu ico. El
dominio c eado es aba disponible con acceso es ingido, y el acceso se acili aba po pa e
de los coo dinado es del p oyec o. Todos los da os disponibles en la pla a o ma se
encon aban co ec amen e anonimizados siendo imposible iden i ica a los pacien es po
pe sonas ajenas al es udio. Los equisi os écnicos de segu idad se de allan en el Anexo 1.
La pla a o ma p opo ciona los siguien es da os ecogidos en la Tabla 28.
Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
133
Tabla 28. Da os ecogidos en la pla a o ma PSITAR.
VARIABLES
DEMOGRÁFICAS
Sexo
Edad
Luga de esidencia
ANALÍTICAS
Ca ga i al plasmá ica
Ci a de lin oci os CD4
Coles e ol o al
Coles e ol LDL
T ansaminasas (AST/ALT)
Acla amien o de c ea inina (Clc )
FARMACOTERAPÉUTICAS
TAR de inicio
Como bilidades in ecciosas
Como bilidades no in ecciosas
E ec os ad e sos asociados a la medicación
Cambios de a amien o
Mo i o del cambio de a amien o
Adhe encia al a amien o an i e o i al
La pla a o ma apo a a ios apa ados sepa ados pa a ano a los inicios de a amien o, los
cambios y las e isiones pe iódicas ealizadas en la consul a de AF. Además, pe mi e la
ob ención de in o mes sob e los pa áme os in oducidos de mane a sencilla e in ui i a
(Figu as 29-31).
Figu a 29. Imagen de la pan alla inicial de acceso a la pla a o ma de ecogida de da os de la coho e PSITAR.

Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
134
Figu a 30. Vis a de una de las pan allas de la pla a o ma PSITAR.
Figu a 31. Ejemplos de in o mes y g á icos que se pueden ob ene con la pla a o ma.
La ecogida de los da os se p odujo en e los años 2011 y 2013 a a és de la pla a o ma
des inada a al in. La echa de coho e pa a la medida de la pe sis encia ue el 31/12/2013.
Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
135
4.- VARIABLES
Las a iables ecogidas pa a pode ealiza el es udio se di iden en demog á icas, analí icas,
a maco e apéu icas, elacionadas con la in ección VIH, como bilidades no in ecciosas,
elacionadas con el TAR y con la u ilización de se icios sani a ios. Se ob u ie on de o ma
basal y a las 48 semanas del inicio de a amien o.
4.1 VARIABLES DEMOGRÁFICAS
▪ Edad (Va iable numé ica)
▪ Sexo (Va iable dico ómica Homb e/Muje )
4.2 VARIABLES ANALÍTICAS y RELACIONADAS CON VIH
▪ Ca ga i al plasmá ica (copias/mL), conside ando ca ga i al inde ec able la ci a de ≤
50 copias/mL (Va iable dico ómica SI/NO).
▪ Ni el de lin oci os CD4 (células/uL), clasi icando los pacien es en ni eles de lin oci os
>500 cel./mL; 350-500 cel./mL y ≤ 350 cel./mL.
▪ Valo ación de esis encias p e ias al inicio del p ime a amien o (Va iable
dico ómica SI/NO).
4.3 VARIABLES FARMACOTERAPÉUTICAS
▪ Esquema de a amien o an i e o i al y componen es de es e.
Se clasi ica on los pacien es según si ecibían a amien o con 2 ITIAN+ITINN, 2 ITIAN + IP/p o
2ITIAN + InIn, una ez consul ados los documen os de consenso de GESIDA/PNS sob e
ecomendaciones pa a el inicio de TAR en los años incluidos en el es udio (GESIDA/PNS 2011;
GESIDA/PNS 2012). Las pau as de inicio p e e en es y al e na i as en aquel momen o se
mues an en la Tabla 29.
Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
136
Tabla 29. Combinaciones p e e en es y al e na i as de inicio del a amien o an i e o i al de los años 2011 y 2012
(Nacional, 2012, 2011).
2011
2012
P e e en e
TDF/FTC/EFV
TDF/FTC+DRV/
TDF/FTC+ATV/
TDF/FTC+RAL*
TDF/FTC+NVP*
TDF/FTC+LPV/ *
ABC/3TC+ATV/ *
ABC/3TC+LPV/ *
ABC/3TC+EFV*
TDF/FTC/EFV
TDF/FTC+DRV/
TDF/FTC+ATV/
TDF/FTC+RAL*
TDF/FTC+NVP*
TDF/FTC+LPV/ *
ABC/3TC+ATV/ *
ABC/3TC+LPV/ *
ABC/3TC+EFV*
Al e na i as
ABC/3TC+FPV/
TDF/FTC+SAQ/
ddI+3TC+EFV
AZT/3TC+EFV
AZT/3TC+ABC (c/s TDF)
AZT/3TC+MVC
-
*Es as pau as no han sido espaldadas como p e e en es po la o alidad del panel.
▪ Single- able egimen (STR) (Va iable Dico ómica SI/NO)
Se conside a un esquema STR a aquellos que se adminis an en combinación ija, en un solo
comp imido una sola ez al día. El p ime a amien o come cializado ue la combinación
o mada po EFV/FTC/TDF. Más a de, se come cializó el combo con RPV (RPV/FTC/TDF) y en
el momen o del es udio se inco po a on al me cado los STR o mados po los inhibido es de
la in eg asa como son el compues o po EVG/COBI/FTC/TDF y po ABC/3TC/DTG. En la
ac ualidad exis en o os combos debido a la apa ición en el me cado de TAF, BIC y DRV/COBI.
▪ Less D ug Regimen (LDR) (Va iable Dico ómica SI/NO)
El TAR es ánda es á o mado po una combinación de al menos es á macos. El concep o
de LDR se basa en la disminución del núme o de á macos man eniendo excelen es esul ados
de e icacia y disminuyendo la oxicidad. En es e g upo se encuen an las mono e apias y las
bi e apias.
▪ Índice de complejidad (Va iable cuan i a i a)
El índice de complejidad (IC) es un indicado que alo a de mane a cuan i a i a la ca ga
posológica de los pacien es eniendo en conside ación las ca ac e ís icas p opias de cada ipo
de medicamen o.
El cálculo del índice de complejidad del TAR (ARC) se ealizó a a és de la he amien a
adap ada del abajo de Ma in e al. (2007) donde se miden 15 í ems epa idos en 4 g andes
Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
137
bloques: esquema de a amien o, adminis ación, ins ucciones y p epa ación, alo ando
como es os in luyen en la complejidad del TAR p esc i o (Anexo 2) (Ma in e al., 2007). Se
conside ó IC al o como una pun uación supe io a 5 pun os. Pa a el cálculo de la complejidad
del TAR se empleó una he amien a digi al c eada a pa i de la o iginal. Ac ualmen e, el índice
de complejidad global de la medicación se ha con e ido en un aspec o imp escindible a
alo a en el seguimien o a maco e apéu ico y se ha sus i uido la he amien a exclusi a del
TAR po la he amien a Medica ion Regimen Complexi y Index, desa ollada po la Uni e sidad
de Colo ado.
▪ Adhe encia al a amien o (Va iable dico ómica SI/NO)
Se ha empleado el cues iona io simpli ied medica ion adhe ence ques ionnai e (SMAQ) y el
egis o de dispensaciones del se icio de Fa macia. El cues iona io SMAQ es un sencillo
cues iona io con 6 í ems de amplio uso pa a la medida de la adhe encia en pacien es con
in ección po el VIH (Figu a 32) (Knobel e al., 2002). Pa a el cálculo de la adhe encia a a és
del egis o de dispensaciones del Se icio de Fa macia, se empleó la o mula po cen aje del
núme o de unidades dispensadas en e núme o de unidades eó icas según p esc ipción
médica, en un in e alo de iempo de al menos 3 meses.
Se conside a que un pacien e es adhe en e al TAR si el alo de los egis os de dispensaciones
es ≥95% y as aplica el cues iona io SMAQ se ob iene un esul ado posi i o en adhe encia.
Figu a 32. Cues iona io SMAQ.
Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
144

Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
145
1.- ANÁLISIS DESCRIPTIVO
El es udio se desa olló en dos ases, pa a la alo ación del cumplimien o de los
indicado es de calidad se hizo un co e que incluyó la población que inició a amien o
en 2011 con un año de seguimien o (Coho e A) de 108 pacien es. Pa a la alo ación de
la adhe encia y pe sis encia se u o en cuen a el o al de la población incluida en el
es udio (Coho e A+B), 227 pacien es y se omó como echa in el 31 de Diciemb e de
2013.
1.1 CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS Y ANALÍTICAS BASALES
DE LA POBLACIÓN
En el pe iodo de es udio, un o al de 227 pacien es VIH mayo es de 18 años, en
a amien o con TAR, cumplie on los c i e ios de inclusión. La mediana de edad ue de
38 (RIC: 31-48) años. El 20.7 % de los pacien es enía una edad igual o supe io a 50 años.
En la se ie se obse ó un p edominio del sexo masculino (82.4%) (Tabla 31).
Tabla 31. Ca ac e ís icas basales demog á icas y analí icas.
Ca ac e ís icas Basales
Coho e A
Coho e A+B
To al n
108
227
Homb es
90 (83)
187 (82.4)
Edad al inicio del TAR (Años)*
40 (21-75)
38 (31-48)
Edad
18-30
31-40
41-50
>50
24 (22)
30 (28)
27 (25)
27 (25)
53 (23.3)
74 (32.6)
59 (26.0)
41 (18.1)
CD4 al inicio del TAR (Cel/uL)
<200
200-350
>350
26 (24)
36 (33)
46 (43)
68 (30.0)
67 (29.5)
92 (40.5)
CV al inicio de TAR (Copias/mL)*
66328
(19-4858589)
57545
(17000-155000)
Exp esado en núme o (%); * mediana + RIQ (Rango in e cua ílico)
Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
146
Figu a 33. Dis ibución de pacien es según el cen o al que pe enecen.
La dis ibución de los pacien es según los cen os a los que pe enecían se mues a en
la Figu a 33, pe eneciendo la mayo ía de ellos (43.2%) al Hospi al de Pue o Real. Los
pacien es de los es cen os p esen aban ca ac e ís icas basales homogéneas, excep o
el po cen aje de muje es que esul ó se signi ica i amen e in e io al de homb es en el
Hospi al de Valme (p=0.016) (Tabla 32).
Tabla 32. Ca ac e ís icas basales demog á icas y analí icas según el cen o de p ocedencia
Ca ac e ís icas Basales
Hospi al
de Valme
Hospi al Cos a
del Sol
Hospi al
Pue o Real
p
To al n
61
68
98
Homb es
57 (93.4%)
56 (82.4%)
74 (75.5%)
0.016
Edad al inicio TAR (Años)*
36 (30-48)
39 (31-48)
40 (32-50)
0.470
CD4 al inicio TAR (cel/uL)*
278
(142-365)
294
(137-460)
339
(187-421)
0.241
CV al inicio TAR
(Copias/mL)*
69.700
(9.570-
145.000)
41.900
(14.550-
177.750)
69.953
(22.630-
164.833)
0.345
Exp esado en núme o (%); * mediana + RIQ (Rango in e cua ílico)
1.2 TIPO DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Con elación al TAR p esc i o en la coho e global A+B, p edomina on los egímenes
basados en un ITINN (65.2%) jun o con el backbone FTC/TDF, seguido del a amien o
con IP/p (26.4%). En el apa ado o os se han clasi icado egímenes no adicionales,
donde se incluyen las bi e apias y mono e apias (Figu a 34).
27%
30%
43%
Hospi al Valme Hospi al Cos a del Sol Hospi al Pue o Real
Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
147
Figu a 34. Dis ibución de pacien es según la amilia de TAR p esc i o (ITIAN=Inhibido es de la ansc ip asa
in e sa análogos de nucleósidos; ITINN=Inhibido es de la ansc ip asa in e sa no análogos de nucleósidos;
IP/p=Inhibido es de la p o easa po enciados; InIn=Inhibido es de la in eg asa).
Los p incipales esquemas de a amien o p esc i os se de allan en la Figu a 35. En la
coho e global A+B des aca el uso de la combinación de FTC/TDF/EFV (55.9%) como
pau a mayo i a ia de inicio, seguido de FTC/TDF+ATV/ (11.0%) y de FTC/TDF+DRV/
(9.7%). La combinación en egimen STR ue usada de o ma mayo i a ia (59.9%).
Figu a 35. Dis ibución de pacien es según la combinación de á macos que componen el de TAR p esc i o. (3TC:
Lami udina; ABC: Abaca i ; ATV: A azana i ; DRV: Da una i ; EFV: E a i enz; FTC: Em ici abina; LPV: Lopina i ;
NVP: Ne i apina; : Ri ona i ; RAL: Ral eg a i ; RPV; Rilpi i ina; TDF: Teno o i Dixop opilo; ZDV: Zido udina).
65,7
34,3
0 0
65,2
26,4
5,7 5,4
0
10
20
30
40
50
60
70
ITINN IP/P InIn O os
COHORTE A COHORTE A+B
6
0
1
0
65
17
13
1
2
0
0
0
0
0
9
1
5
1127
25
22
3
11
4
13
1
1
4
ABC/3TC+ATV/R
ABC/3TC+DRV/R
ABC/3TC+EFV
ABC/3TC+NVP
FTC/TDF/EFV
FTC/TDF+ATV/R
FTC/TDF/DRV/R
FTC/TDF+LPV/R
FTC/TDF+ETV
FTC/TDF/RPV
FTC/TDF+RAL
FTC/TDF/EFV+RAL
TDF+LPV/R
ZDV/3TC+LPV/R
NÚMERO DE PACIENTES
TAR PRESCRITO
CORTE 2011 TOTAL
COHORTE A
COHORTE A+B
Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
148
1.3 COMPLEJIDAD DEL TAR
El indicado u ilizado pa a de e mina la complejidad a maco e apéu ica ue el ARC. La
mediana de complejidad ue 1.75 (RIQ: 1.75-4.25) en la coho e A+B. En la Figu a 36 se
desc ibe el IC en unción del apa ado de cálculo.
La mediana de los alo es en el cálculo del índice de complejidad asociado al núme o de
comp imidos (ICA), índice de complejidad asociado a la posología (ICB) e índice de
complejidad de las ins ucciones especí icas (ICD) ue on, espec i amen e, 0.5 (RIC: 0.5-
1.5), 0.25 (0.25-0.75) y 1 (1-2). No se de ec ó ninguna adminis ación que no ue a po
ía o al y los á macos usados no eque ían de una conse ación especí ica po lo que
ambos apa ados no ienen pun uación. Se ap ecia que el componen e p incipal que
a ec a a la complejidad a maco e apéu ica del TAR son las ins ucciones especí icas de
oma de medicación y su elación con la alimen ación. El 93.0% de los pacien es
p esen aba un índice de complejidad bajo (< 5 pun os).
Figu a 36. Dis ibución del índice de complejidad a maco e apéu ica en el apa ado A (Núme o de comp imidos),
B (F ecuencia), C (Vía de adminis ación), D (Ins ucciones) y E (Conse ación).
Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
149
1.4 ADHERENCIA Y PERSISTENCIA
Del o al de pacien es, se ealizó la alo ación de la adhe encia en 164 (59.2%) . De ellos,
el 78.0% (128) ue on adhe en es al TAR a las 48 semanas de inicia el a amien o
(Coho e A+B n=227).
En elación con la pe sis encia al a amien o, la mediana de seguimien o ue 59
semanas (RIQ: 24.3-102-8). El 56.8% de los pacien es pe sis ie on con el mismo
a amien o inicial du an e el desa ollo del es udio, discon inuando el 40.5% en las
p ime as 48 semanas de a amien o. La p incipal causa de discon inuación ue on los
e ec os ad e sos (70.0%), seguida de o as causas no p e ijadas (11.0%) y un 10.0%
debido a decisión del acul a i o, p incipalmen e debido a simpli icación del TAR (Figu a
37).
Figu a 37. Causas de discon inuación del TAR en la población es udiada (n=227).
1.5 CUMPLIMIENTO DE LOS INDICADORES DE GESIDA
En la Tabla 33 se ecoge de o ma esumida el cumplimien o de los indicado es de
calidad de GESIDA es udiados, que se desc ibi á en los siguien es apa ados. Se ha
u ilizado la mues a de la población A (n=108). En la igu a 38 se ep esen a de o ma
g á ica.
E ec os ad e sos
70%
Decisión médica
10%
F acaso Vi ológico
8%
Decisión del pacien e
1%
O os
11%

Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
150
Tabla 33. Resumen del cumplimien o de los indicado es de calidad de GESIDA en la coho e es udiada.
Indicado es
Es ánda
Es udio
1
Adecuación de las pau as iniciales de
TAR a las guías españolas
(GESIDA/Plan Nacional del Sida)
Núme o de pacien es que inician TAR
con alguna de las pau as de elección
de GESIDA × 100/ núme o de
pacien es que inician TAR
95%
96.3%
2
Ca ga i al inde ec able (< 50
copias/mL) en la semana 48 de
seguimien o.
Núme o de pacien es que inician TAR
y log an una CVP <50 copias/mL en la
semana 48 de a amien o × 100/
núme o de pacien es que inician TAR
80%
74.1%
3
T a amien o con abaca i (ABC) sin
HLA-B*5701 p e io
Núme o de pacien es que inician
a amien o con ABC sin análisis
p e io del HLA-B*5701 × 100/
núme o de pacien es que inician
a amien o con ABC
0%
0% (0)
4
Cambios de a amien o du an e el
p ime año
Núme o de pacien es que cambian
alguno de los á macos del TAR en los
12 meses pos e io es al inicio × 100/
núme o de pacien es que inician TAR
<30%
25.9%
5
Regis o de la adhe encia al
a amien o
Núme o de pacien es con alo ación
de la adhe encia en cada isi a × 100/
núme o de pacien es que inician TAR
95%
87.0%
6
Es udio de esis encia en el acaso
i ológico
Núme o de pacien es en TAR con
diagnós ico de acaso i ológico que
disponen de es de esis encias
geno ípicas × 100/ núme o de
pacien es en TAR con acaso
i ológico.
90%
80%
7
Gas o medio po pacien e en p ime
a amien o
To al gas o anual po
an i e o i ales en pacien es que
inician TAR du an e los 12-24 meses
an e io es/núme o o al de
pacien es que alcanzan CV
inde ec able a los 12 meses de inicio.
9.403,8
eu os
11.680
eu os
Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
151
Figu a 38. Cumplimien o de los indicado es de calidad de GESIDA. Ve de: Cumplido; Rojo: No cumplido; Na anja:
Fal a pa a alcanza el umb al.
1.5.1 ADECUACIÓN DE LAS PAUTAS INICIALES DE TAR A LAS GUÍAS
ESPAÑOLAS (GESIDA/Plan Nacional del Sida)
El TAR p esc i o a los pacien es se de alla en la Figu a 39 y se alo ó en la coho e inicial
(A) de 108 pacien es. La amplia mayo ía de pacien es (96.3%) inició con un égimen
an i e o i al clasi icado como p e e en e en las guías españolas (GESIDA, 2011),
supe ando el lími e supe io del in e alo del indicado del 95.0% (Coho e A: 108
pacien es).
Figu a 39. Adecuación del TAR p esc i o a las guías igen es (GESIDA, 2011). Ve de: P e e en e: Rojo: No P e e en e.
3TC: lami udina; ABC: abaca i ; ATV: a azana i ; DRV: da una i ; EFV: e a i enz; ETV: e a i ina; FTC:
em ici abina; LPV: lopina i ; NVP: ne i apina; : i ona i ; TDF: eno o i disop oxilo.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
123456
96,2
74
100
26
87 80
6
4
810
61 1
18 13
65
31
0
10
20
30
40
50
60
70
Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
152
1.5.2 CARGA VIRAL INDETECTABLE (< 50 COPIAS/ML) EN LA SEMANA 48
DE SEGUIMIENTO
El po cen aje de pacien es que inició el TAR y log a on una CVP <50 copias/mL en la
semana 48 de a amien o ue de 74.1%, no alcanzando el umb al de calidad mínima
de inido en el 80.0% de los pacien es. Al igual que el es o de indicado es de calidad, se
alo ó en la coho e A.
1.5.3 TRATAMIENTO CON ABACAVIR (ABC) SIN HLA-B*5701 PREVIO
Todos los pacien es que inicia on a amien o con ABC en es a coho e (8 pacien es),
enían análisis p e io del HLA-B*8701. Po an o, el indicado se cumple ya que ninguno
de los pacien es inició TAR con ABC sin ealiza se la p ueba del HLA-B*8701.
1.5.4 CAMBIOS DE TRATAMIENTO DURANTE EL PRIMER AÑO
En elación a los cambios de a amien o du an e el p ime año de TAR, se es imó que
una ci a adecuada no debe ía supe a el 30.0% de los pacien es. En el p esen e es udio,
se p odujo la modi icación del a amien o du an e los p ime os 12 meses en el 25.9%
de los casos (28 pacien es de los 108 incluidos en la coho e A). Las causas de
discon inuación se mues an en la Figu a 40, siendo la p incipal causa de discon inuación
los e ec os ad e sos (61.0%) seguido del acaso i ológico en el 18.0% de los pacien es.
Figu a 40. Causas de discon inuación del TAR en la población es udiada (n=108).
E ec os ad e sos
61%
Decisión médica
14%
F acaso
Vi ológico
18%
O os
7%
Seguimien o a maco e apéu ico en la coho e de pacien es VIH+ PSITAR
153
1.5.5 REGISTRO DE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
Del o al de pacien es de la coho e A (n=108), solo el 87.0% u o al menos una
alo ación de la adhe encia en el pe iodo es udiado, no alcanzándose el ni el adecuado
del indicado . El po cen aje de pacien es adhe en es ue del 75.5% (71 pacien es).
1.5.6 ESTUDIO DE RESISTENCIA EN EL FRACASO VIROLÓGICO
En el p esen e es udio, 28 pacien es discon inua on el TAR du an e el p ime año en la
coho e A (n=108), cinco de ellos mo i ados po un acaso i ológico. De es os
pacien es, sólo en el 80.0% se ealizó un es udio de esis encias geno ípicas, no
alcanzándose un alo óp imo en elación con es e indicado (90.0%).
1.5.7 GASTO MEDIO POR PACIENTE EN EL PRIMER TRATAMIENTO
El gas o medio po pacien e en el p ime a amien o ue 8.652,38 eu os. Si ajus amos
esa can idad po el núme o de pacien es con CVP inde ec able (80), ob enemos un alo
po a amien o anual de 11.680 eu os, ci a supe io a la mediana de cos e de los
a amien os conside ados p e e en es en las guías GESIDA de 2011 (9.403,8 eu os)
(Figu a 41). En el Anexo 5 se expone la in o mación de allada del cálculo del cos e de los
a amien os po pacien e.
Figu a 41. Cos e del TAR po pacien e de la coho e es udiada. Na anja: Mediana de cos e de TAR pau as
p e e en es GESIDA/PNS 2011; Azul: Cos e de cada pacien e incluido en la coho e.
3000,00
4000,00
5000,00
6000,00
7000,00
8000,00
9000,00
10000,00
11000,00
010 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
Cos e TAR po pacien e (€)
Pacien es