INTRODUCCIÓN DE MECANISMOS DE
COMPETENCIA EN LA
PROVISIÓN DE SERVICIOS SANITARIOS.
UN ANÁLISIS DEL CASO ESPAÑOL.
Doctorando: M. Carmen González Cam acho
Director: Prof. Dr. D. Luis Palma Martos
Codirectora: Prof. Dra. Dña. Mª José Vázquez Cueto
Sevilla, enero de 2003.
ÍNDICE
ÍNDICE GENERAL
Pág.
INTRODUCCIÓN......................................................................................................... 1
PRIMERA PARTE
CAPÍTULO PRIMERO:
INTRODUCCIÓN DE MECANISMOS DE COMPETENCIAY
DESREGULACIÓN EN LOS SERVICIOS PÚBLICOS............................. 17
I. INTRODUCCIÓN.................................................................................. 18
II. LA PROVISIÓN DE SERVICIOS PÚBLICOS EN ESPAÑA.............. 33
II.1. Provisión pública vs. provisión privada de servicios públicos
preferentes: eficacia y eficiencia.................................................... 35
II.1.a. La eficacia en el Sector Público........................................... 37
II.1.b. La eficiencia en el Sector Público........................................ 38
II.2. Antecedentes normativos................................................................ 42
III. COMPETENCIA EN LA PROVISIÓN DE SERVICIOS
PÚBLICOS............................................................................................. 43
III.1. Introducción de mecanism os de competencia en la provisión
de servicios públicos............................................................................... 45
III.1.a. Introducción de sistemas de incentivos de m ercado
(políticas sobre la demanda)............................................. 47
III.1.b. Modelos de competencia en la provisión de servicios
públicos (políticas sobre la oferta)................................... 58
III.2. Antecedentes normativos............................................................... 63
IV. PROVISIÓN PRIVADA DE SERVICIOS PÚBLICOS:
PRIVATIZACIÓN.................................................................................. 63
IV.1. Transferencia de propiedad o venta de activos.............................. 72
IV.2. Desregulación y liberalización....................................................... 76
IV.3. Provisión privada y gestión indirecta............................................. 80
IV.3.a. La licitación competitiva: franquicias y
subcontrataciones............................................................... 81
SEGUNDA PARTE
CAPÍTULO SEGUNDO:
INTRODUCCIÓN DE MECANISMOS DE COMPETENCIA EN EL
SISTEMA SANITARIO................................................................................... 91
I. INTRODUCCIÓN: EL GASTO SANITARIO
Y LAS CARACTERÍSTICAS DEL MERCADO
DE SERVICIOS SANITARIOS............................................................. 92
I.1. El gasto sanitario............................................................................... 92
I.2. El mercado de se rvicios sanitarios.................................................. 113
I.3. Reformas de los sistem as sanitarios............................................... 118
II. EL SISTEMA SANITARIO: AGENTES Y FUNCIONES
QUE DESARROLLAN. INTEGRACIÓN O SEPARACIÓN DE
FUNCIONES........................................................................................ 121
II.1. Modelos de sist emas sanitarios..................................................... 124
II.2: El Sistema Sanitario Español........................................................ 136
II.2.a. La financiación de los servicios sanitarios en España........ 139
II.2.b. La compra de servicios sanitarios en España..................... 145
II.2.c. La provisión de servicios sanitarios en España.................. 148
II.2.d. La descentralización del Sistema Nacional de Salud......... 150
II.2.e. Problemas del Sistem a Sanitario Español.......................... 154
II.3. Integración o separación de funciones.......................................... 159
III. LA FINANCIACIÓN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS.
EL MERCADO DE ASE GURAMIENTO........................................... 164
III.1. Aseguramiento obligatorio.......................................................... 169
III.2. Aseguramiento público................................................................ 171
III.3. El impuesto sanitario................................................................... 173
IV. LA FUNCIÓN DE COMPRA DE SERVICIOS SANITARIOS.
LA FIGURA DEL INTERMEDIARIO................................................ 174
V. LA COMPETENCIA FRENTE A UN SISTEMA DE
"PLANIFICACIÓN Y CONTROL"..................................................... 178
V.1. La competencia organizada........................................................... 181
VI. INTRODUCCIÓN DE COMPETENCIA EN EL ASEGURAMIENTO DE
SERVICIOS SANITARIOS........................................................... 184
VI.1. Deducción total o parcial de la prima de seguro privado............. 186
VII. INTRODUCCIÓN DE COMPETENCIA EN LA COMPRA DE
SERVICIOS SANITARIOS................................................................. 186
VII.1. Las Areas de Salud..................................................................... 188
CAPÍTULO TERCERO:
INTRODUCCIÓN DE MECANISMOS DE COMPETENCIA
EN LA PROVISIÓN DE SERVICIOS SANITARIOS............................... 189
I. INTRODUCCIÓN................................................................................ 190
II. LA PROVISIÓN DE SERVICIOS SANITARIOS.............................. 196
II.1. Provisión pública de servicios sanitarios...................................... 199
III. INTRODUCCIÓN DE COMPETENCIA EN LA PROVISIÓN DE
SERVICIOS SANITARIOS................................................................. 203
III.1. Introducción de incentivos de mercado
(políticas sobre la demanda)........................................................ 204
III.1. a. La elección del usuario.................................................. 204
III.1.b. La figura del intermediario............................................. 208
III.1.c. El bono o vale de usuario (bono sanitario)...................... 209
III.1.d. Cobro a los usuarios........................................................ 210
III.2. Introducción de competencia en la provisión de servicios
sanitarios (políticas sobre la oferta)............................................ 218
III.2.a. Competencia pública........................................................ 219
III.2.b. Competencia m ixta: mercados internos........................... 225
III.2.c. Com paración entre competencia pública y
competencia m ixta........................................................... 231
IV. LA PROVISIÓN DE SERVICIOS SANITARIOS EN ESPAÑA Y LOS
MECANISMOS DE INTRODUCCIÓN DE COMPETENCIA.......... 237
IV.1. Los contratos programa............................................................... 239
IV.2. Nuevas formas de gestión sanitaria............................................. 244
IV.3. Modelos de compra: el concierto................................................. 249
IV.4. Niveles asistenciales, recursos y actividad asistencial................. 251
IV.4.a. La Atención Primaria....................................................... 253
IV.4.b. La Atención Especializada............................................... 256
IV.4.c. La Prestación Farmacéutica............................................. 266
IV.5. El INSALUD gestión directa....................................................... 268
IV.5.a. Recursos y actividad........................................................ 274
CAPÍTULO CUARTO:
LAS REFORMAS SANITARIAS Y LA COMPETENCIA:
ANÁLISIS DE CASOS................................................................................... 289
I. INTRODUCCIÓN................................................................................ 290
II. ELEMENTOS DE LA REFORMA SANITARIA............................... 301
II.1.La descen tralización....................................................................... 301
II.2. El usuario....................................................................................... 303
II.3. Los costes en sanidad.................................................................... 305
II.3.a. Medidas sobre la demanda................................................. 305
II.3.b. Medidas sobre la oferta...................................................... 307
II.4. La asignación de recursos.............................................................. 309
II.4.a. La contratación................................................................... 310
II.4.b. Sistemas de pago a proveedores......................................... 313
III. INTRODUCCIÓN DE COMPETENCIA EN EL ASEGURAMIENTO:
ALEMANIA Y HOLANDA................................................................ 315
III.1. Alemania...................................................................................... 316
III.2. Holanda........................................................................................ 321
IV. INTRODUCCIÓN DE COMPETENCIA EN LA COMPRA DE
SERVICIOS SANITARIOS: ESTADOS UNIDOS............................. 324
IV.1. Las Health Maintenance Organizations de Estados Unidos........ 326
V. INTRODUCCIÓN DE COMPETENCIA EN LA PROVISIÓN DE
SERVICIOS SANITARIOS................................................................. 330
V.1. Competencia m ixta: mercados internos. Reino Unido.................. 331
V.1.a. La reforma del Sistem a Sanitario del Reino Unido de
1990.................................................................................... 336
V.1.b. Evaluación de los resultados de la reforma de 1990.......... 349
V.1.c. La reforma de 1998............................................................ 376
V.2. Competencia pública: Suecia........................................................ 383
V.2.a. Las reformas sanitarias en Suecia...................................... 392
V.2.b. Evaluación de los resultados de las reformas.................... 395
V.2.c. Balance de las reformas...................................................... 402
TERCERA PARTE
CAPÍTULO QUINTO:
PRIVATIZACIÓN DEL SISTEMA SANITARIO...................................... 407
I. INTRODUCCIÓN................................................................................ 408
II. EL SECTOR SANITARIO PRIVADO EN ESPAÑA......................... 412
II.1. La concertación privada................................................................ 413
II.2. Entidades organizativas privadas con financiación pública.......... 415
II.3. El aseguramiento privado en un régim en de aseguramiento
público obligatorio........................................................................ 418
II.4. La asistencia san itaria privada "pura"........................................... 420
III. PRIVATIZACIÓN DEL SISTEMA SANITARIO.............................. 421
III.1. Gestión pública y gestión privada de la sanidad.......................... 424
III.2. Métodos de privatización de la sanidad....................................... 428
III.2.a. MÉTODO 1: Provisión de mercado libre frente a los
servicios restrictivos gratuitos de provisión estatal........ 429
III.2.b. MÉTODO 2: Privatización de la oferta.......................... 430
III.2.c. MÉTODO 3: Privatización de la demanda..................... 431
III.2.d. MÉTODO 4: Introducción de competencia, com o
condición previa a la privatización................................ 434
III.3. Privatización de las funciones del sistema sanitario.................... 435
III.3.a. Privatización del aseguramiento....................................... 436
III.3.b. Privatización de la compra............................................... 438
III.3.c. Privatización de la provisión............................................ 441
IV. UN INTENTO DE PRIVATIZACIÓN: NUEVA ZELANDA............ 443
IV.1. El sistema sanita rio neozelandés.................................................. 444
IV.2. Las reformas sanitarias de 1993................................................... 453
IV.3. Evaluación de los resultados........................................................ 459
CONCLUSIONES........................................................................................................ 465
BIBLIOGRAFÍA.......................................................................................................... 485
ÍNDICE DE CUADROS
Pág.
CUADRO I.1. Evolución del gasto de las AA. PP. (en % PIB). 1955-2001................. 20
CUADRO I.2. Evolución del gasto público en educación y sanidad (% PIB).
España. 1975-2000......................................................................................................... 24
CUADRO I.3. Valoración de la eficacia de funcionamiento e los servicios públicos.
España. ............................................................................................................................26
CUADRO I.4. Imagen de los funcionarios y em pleados públicos................. ................26
CUADRO I.5. Comparación con los trab ajadores del sector privado............................ 26
CUADRO I.6. Percepción del espíritu de servicio (en %)............................................. 27
CUADRO I.7. Comparación de la calidad de los servicios con el sector privado......... 27
CUADRO I.8. Políticas de introducción de competencia en la provisión
de servicios públicos....................................................................................................... 62
CUADRO I.9. Ingresos públicos por privatizaciones.................................................... 66
CUADRO I.10. Objetivos e instrumentos de la privatización....................................... 71
CUADRO II.1. Gasto total en sanidad en porcentaje del PIB. OCDE. 1960-2000....... 94
GRÁFICO IV.22. Estancia media hospitalaria (en días). Suecia. 1960-2000.............. 400
GRÁFICO V.1. Gasto sanitario total (% del PIB). Nueva Zelanda. 1960-2001.......... 459
INTRODUCCIÓN
Después de la Segunda Guerra Mundial, el Sector Público ha ido adquiriendo gran
relevancia en la economía de los países desarrollados (cerca del 50% del PIB) debido a la
implantación de los Estados de Bienestar. La expansión del Sector Público se ha traducido
en un incremento del gasto público que, al no ir acom pañado de un crecimiento paralelo de
los ingresos, ha provocado elevados índices de déficit público.
A partir de finales de la década de los se tenta, todos los países desarrollados inician
reformas en el Sector Público con el objetivo de reducir el déficit 1 y contener el gasto. Este
cambio se agudiza en los prim eros años de lo s noventa en los países europeos que han de
cumplir los objetivos económ icos fijados en el Tratado de Maastricht.
Las políticas utilizadas se basan en la liberalización, la desregulación, la
introducción de competencia y, en m uchos casos , la privatización. Con la liberalización se
intenta eliminar las barreras de entrada a nuevos productores en m ercados protegidos. La
desregulación elimina la legislación que m antiene un sector económico restringido
(monopolios). La introducción de com petencia se fundam enta en la defensa de la
competencia en m ercados donde se producen conductas anticompetitivas, evitando sus
posibles consecuencias negativas para el c onjunto del sistema económ ico. La privatización,
tanto como transferencia de la propiedad al sector privado com o concesión del derecho de
explotación a una empresa privada, tiene com o obj etivo principal aum entar la eficiencia del
sistema productivo, si bien puede tener otros objetivos (dispersión de la propiedad y
obtención de ingresos para el Estado).
La corriente de reform as estructurales alcanza también a los servicios públicos, que
se definen como aquellos que proporcionan las Adm inistraciones Públicas a título gratuito
o casi gratuito y suponen una parte importante del gasto total y del em pleo de las
Administraciones Públicas. Los objetivos que se persiguen con estas reform as son la
contención del gasto y la reducción del défic it público, la mejora de la eficacia y la
1 En la Unión Europea, se ha conseguido reducir el défici t público de m ás de un 6% del PIB de m edia a
principios de los novent a a un 0,3% del PIB en 2001.
eficiencia, mayor calidad de los servicios púb licos y orientar la Administración Pública
hacia el ciudadano.
Por convención internacional, se consideran servicios públicos los producidos por
las ramas de las Adm inistraciones Públicas correspondientes a la Administración General
del Estado, Justicia, Orden Público y Seguridad y Defensa Nacional. Estos servicios tienen
la consideración de bienes públicos puros ( no rivalidad, no exclusión), su financiación y
provisión son públicas y se destinan a todos los ciudadanos.
Para los demás servicios públicos, será la contabilidad nacional de cada país la que
determine qué servicios se han de consider ar com o públicos. El Sistema Europeo de
Cuentas Económicas Integradas distingue entre se rvicios colectivos destinados a la venta y
los no destinados a la venta. En España, se consideran servicios de las Administraciones
Públicas no destinados a la venta los serv icios de saneamiento de vías públicas, los
servicios contra incendios y similares, de educación e investigación, de sanidad, los de
asistencia social y los servicios culturales y recreativos. Estos servicios no tienen las
características de bienes públicos puros, pero al ser suministrados m ayoritariamente por las
Administraciones Públicas, se consideran bienes privados sum inistrados públicamente.
Entre los servicios públicos no destinados a la venta, destacan la educación, la
sanidad y los servicios sociales, que, al satis facer necesidades preferentes, adquieren un
carácter especial, por lo que en la mayoría de los países desarrollados son financiados por el
Estado, suministrados en su m ayoría por el sector público y suelen estar destinados a todos
los ciudadanos. La importancia de los servic ios públicos preferentes viene avalada por
ampararse en derechos garantizados por el Estado (en España, la Constitución Española de
1978 recoge el derecho a la educación, la sanida d y los servicios sociales como derechos
fundamentales) y por disponer de casi la m itad de los recursos destinados a servicios
públicos en los países occidentales.
Los planteamientos de reform a de los servicios públicos sum inistrados por la
Administración Pública se fundam entan en varios aspectos:
a) La estructura burocrática de la Ad ministración Pública es rígida y poco
adecuada para amoldarse a los cam bios sociales y las nuevas exigencias de los
ciudadanos.
b) Se considera que la Administración P ública es ineficiente, pues aunque ha de
actuar bajo el objetivo de minim ización de costes, a veces presenta una imagen
derrochadora.
c) La Administración Pública se encuentra, en la m ayoría de los casos, en situación
de monopolio, por lo que las preferencias de los usuarios no son una prioridad
en sus actuaciones y la posibilidad de el ección del proveedor del servicio es nula
o casi nula.
d) La gratuidad o reducido coste para el usuario de los servicios recibidos provoca
un exceso de demanda que la oferta exis tente no es capaz de cubrir, por lo que
se necesitan medidas de racionam iento que generan descontento e insatisfacción
en el usuario.
e) La sujeción de la Administración P ública al Derecho adm inistrativo obliga a
ésta a ser lenta en sus decisiones y excesivamente burocrática (principio de
legalidad).
f) El aumento de los recursos que se destinan a los servicios públicos empieza a
inquietar sobre el mantenim iento de unos derechos adquiridos y el coste de
oportunidad que generan.
g) Se inicia un movim iento de los cons umidores que reclam an servicios como un
derecho, no como un privilegio.
La estructura burocrática weberiana de la Adm inistración Pública ha cumplido un
papel importante durante décadas, pero no ha sabido responder a las nuevas dem andas
sociales debido a la creciente complejidad y dim ensión de las organizaciones públicas, los
cambios de la estructura social y de las neces idades y preferencias de los ciudadanos, lo que
requiere una adecuación a la nueva situación.
Aunque frecuentemente se acusa a la Adm ini stración Pública de ser ineficiente, se
ha de tener en cuenta que la eficiencia pública no es com parable con la eficiencia del sector
privado, puesto que la primera tiene com o objeti vo fundamental el bienestar social, en tanto
que el sector privado solamente tiene obje tivos económ icos. Además, para evaluar la
eficiencia es necesario valorar la producción y, ésta no se realiza de la mism a forma en el
sector público que en el privado. La valoraci ón de la producción pública se realiza según el
coste de producción, en tanto que la valoración de la producción privada utiliza el precio de
mercado.
La financiación y provisión de servicios púb licos por la Administración Pública se
realiza en situación de monopolio por lo que, aunque no se refleje en precios elevados, sí
tiene consecuencias en el consumidor, puesto que las necesidades y preferencias del usuario
no son un imperativo en sus actuaciones. La ausencia de com petencia elimina los
incentivos para la eficiencia en la asignación de los recursos y se traduce en un gasto
creciente.
El usuario no tiene que soportar un precio por el servicio público que recibe, por lo
que no existen barreras para el incremento de la dem anda (precio cero, demanda infinita),
dando lugar, en muchas ocasiones, al abuso.
El sistema de gestión de la Adm inist ración Pública está sujeta al Derecho
administrativo, centrándose m ás en los procedimientos que en los resultados de la
producción de los servicios, resultando una gestión ineficiente e ineficaz.
A pesar de que los recursos destinados a los servicios públicos aumentan cada año,
sin embargo, la percepción por el usuario de la calidad del servicio público no varía
significativamente y se plantea el coste de oportunidad en que se incurre. Por otra parte, se
pone en duda el mantenim iento de los derec hos adquiridos en la prestación de ciertos
servicios públicos gratuitos que ofrece el Es tado de Bienestar y la posible quiebra del
mism o.
Finalmente, los cam bios sociales debidos a la mejor form ación de los ciudadanos,
las tendencias de la estructura demográfica y el m ayor poder del consumidor ha
desarrollado un movim iento de defensa de su s derechos (consumerism o), haciendo al
usuario más exigente tanto en la calidad de los servicios recibidos com o en la reclam ación
de nuevos servicios al Estado.
Uno de los servicios públicos preferentes más significativos, por su participación en
el gasto público total 2 y por sus efectos determinantes s obre el bienestar social, es la
sanidad.
Distinguimos tres funciones principales necesarias para poner a disposición del
usuario la asistencia sanitaria: la financiación, la comp ra y la provisión 3 . Existen además
otras funciones, la normativa y la organizativ a, que no vamos a considerar puesto que son
competencia exclusiva del poder público.
2 En España, el gasto sanitari o es la partida pres upuestari a más i mport ante, después de l as pensiones,
superando el 12% del gasto públi co total.
3 El concepto de provisión que u tilizamos no es la acepción contable del m ismo, sino la de producción.
Los servicios sanitarios, en general, presentan características que los distinguen de
otros servicios, pues el agente que los consume (el usuario), en la mayoría de las ocasiones,
no coincide con el agente que los paga (el financiador), ni con el agente que los adquiere (el
comprador).
En función del origen de los recursos que financian la sanidad se pueden considerar
tres modelos de Sistem a Sanitario: a) el Sistema Nacional de Salud 4 (financiado con
impuestos generales); b) el Sistem a de Seguridad Social 5 (financiado por cuotas sociales); y
c) el Sistema de Seguro Libre 6 (financiado con prim as de seguro privado).
En España, el Sistema Nacional de Salud se financia m ayoritariam ente a través de
impuestos y está inspirado en el m odelo Berveridge (Reino Unido), con provisión
principalmente pública. El Sistem a Nacional de Salud se basa en los principios de
universalidad, solidaridad y equidad.
En la mayor parte de los países europeos, la financiación de la sanidad es pública,
ya sea con impuestos generales o por cuotas so ciales. La financiación pública de la sanidad
se justifica por muchos autores por las características especiales del m ercado de asistencia
sanitaria: incertidumbre, existencia de dem anda inducida por la oferta, asimetría de
información (riesgo m oral y selección adversa) , existencia de barreras de entrada,
rendimientos crecientes a escala y relación de agencia.
Pero la intervención del Estado en el mercado, aunque se explica por los fallos de
mercado, tam bién provoca fallos de gobierno, tam bién denominados fallos del sector
público, que pueden paliarse con la introducción de un cierto grado de competencia, con la
creación de cuasi-mercados.
4 Es el m odelo del Reino Uni do, Suecia, Dinamarca, etc.
5 Es el modelo de Alem ania, Francia, Holanda, etc.
6 Es el m odelo de Estados Unidos, Suiza, et c.
La corriente de reformas aplicadas al S ector Público también se ha extendido al
sector sanitario, pero en este caso se ha des eado el mantenim iento de la financiación en el
ámbito público y únicam ente se han planteado reform as de la provisión de asistencia
sanitaria. Los objetivos que se han fijado para la reforma sanitaria son la contención del
gasto sanitario, la mejora de la eficiencia, efi cacia y calidad de los servicios sanitarios y el
aumento de la capacidad de elección del usuario.
Los principales factores responsables del crecimiento del gasto sanitario en las
últimas décadas son el increm ento de la cobe rtura, el envejecim iento de la población, el
desarrollo de nuevas tecnologías médicas y la variabilidad de las prácticas m édicas. Pero
existen otros factores que también han influi do en el gasto sanitario relacionados con el
carácter específico del mercado de asistencia sanitaria y con la estructura del sistem a
sanitario.
Algunas de estas reformas se iniciaron en lo s años ochenta, pero las m ás radicales se
han dado en la década de los noventa. Se puede n clasificar en dos tipos de políticas: las
orientadas a la demanda de asistencia sanitaria y las aplicadas a la oferta.
Las políticas sobre la demanda se conc retan en la creación de la figura del
intermediario, el bono o vale del usuario ( bono m édico) y la obligación del usuario en
participar en el coste del servicio (cobro a los usuarios).
El intermediario actúa com o asesor del paciente, proporcionándole información
acerca del servicio que recibe, principalmente sobre la calidad del mism o. La información
que tiene el usuario sobre la calidad 7 del servicio sanitario es reducida, existiendo asimetría
de información frente a quien le sum inistra el servicio. En la relación de agencia que se
establece entre el médico y el paciente, éste ha de confiar en el diagnóstico y el tratam iento
que le recomienda el segundo, sin tener los conocim ientos suficientes para saber si la
7 Existe gran difi cultad para valorar l a calidad de un servic io sanitario por el usuario, incluso después de
haberlo recibido, pero la experiencia de m uchos usua rios aumenta la inform ación acerca de los proveedores.
elección es acertada. La existencia de un agen te suficientemente inform ado que palie la
falta de información del usuario obligará al proveedor a sum inistrar un servicio de mayor
calidad 8 .
El bono o vale del usuario 9 permite relacionar la provisión de un servicio con el
coste del mism o, de tal manera que puede crear incentivos de eficiencia y calidad en el
proveedor si el suministro de un servicio sanitario supone recursos para el proveedor
sanitario que lo suministra.
El cobro a los usuarios es una medida de contención de la dem anda, pues el paciente
ha de abonar el servicio sanitario en el mom e nto de recibirlo. La participación en el coste
del servicio sanitario puede ser total o parcial 10 (ticket moderador). En el prim er caso, suele
considerarse la posibilidad de reembolso del total 11 o de una parte de lo pagado. En el
segundo caso, se fija un porcentaje o un mínim o que ha de soportar el usuario en el
consumo de un servicio sanitario. El principal problem a del ticket moderador es su
determinación, pues si es dem asiado alto supondr á pérdidas de equidad, y si es demasiado
bajo no cumplirá su función de elim inación de la demanda superflua.
Las políticas sobre la oferta que se han utilizado son: la introducción de
competencia entre proveedores, la determ inación de techos de gasto, las restricciones de la
oferta, las políticas de sustitución y la modi ficación de los sistem as de remuneración de
proveedores.
La introducción de competencia entre prov eedores se inspira en el m odelo de
competencia gestionada de Enthoven. Un elemento fundam ental es la posibilidad de
elección de proveedor por el usuario, bien sea directamente o a través del interm ediario. La
8 La calidad de la asistencia san itaria es un bien de confianza, pero con suficiente inform ación puede
transformarse en un bien de experiencia.
9 El bono o vale del usuario ya se ha utiliza do anteriorm ente en otros servicios públicos.
10 El usuario partic ipa en la financi ación de l a asist enc ia sanit aria, pero ejerce su función de reducción de l a
demanda.
11 La financiación sigue si endo pública, pero el usuari o se conci encia del coste del servicio recibido.
PRIMERA PARTE
Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos
CAPÍTULO PRIMERO
INTRODUCCIÓN DE MECANISMOS DE
COMPETENCIA Y DESREGULACIÓN EN LOS
SER VICIOS PÚBLICOS .
18
Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos
I. INTRODUCCIÓN
La aportación del Sector Público a la economía ha llegado a adquirir tal
relevancia que supone cerca del 50% del PIB en los países desarrollados, convirtiéndose
en el primer agente económ ico de estos país es. Esta expansión del Sector Público se
debe al gran desarrollo que ha experimentado en las últim as décadas el Estado del
Bienestar, aunque también ha sido la causa de un crecim iento preocupante del gasto
público. Este incremento del gasto no se ha visto com pensado con un aumento sim ilar
de los ingresos públicos, lo que se ha traducido en déficit público creciente.
Con el objetivo de contener el gasto públic o y reducir el déficit, los gobiernos de
estos países se han visto obligados a plantear reformas estructurales del Sector Público
en general, y de la Administración Pública, en particular.
La evolución del déficit de las Admini straciones Públicas en cinco países
europeos (Alemania, Francia, Italia, Reino Unido y España), así com o para el conjunto
de la Unión Europea, la Zona Euro y la OCDE, para el período 1985-2001 y las
previsiones para el 2002 y el 2003, medido en porcentaje del PIB, puede observarse en
el GRÁFICO I.1.
El déficit de las Administraciones P úblicas ha ido descendiendo de form a
significativa desde 1995 en toda la Unión Eu ropea, convergiendo a valores m enores al
2% sobre el PIB. Sin embargo, en el punto de partida del período considerado, llam a la
atención el caso de Italia, con un 11,7%, que ha podido reducir hasta el 0,8% de 2001 y
con la previsión del 0,4% para 2002. El año1993 supone el punto de cambio de
tendencia para España, el Reino Unido, Franci a y el conjunto de la Unión Europea. Es
preciso destacar el logro conseguido por el Reino Unido del 0,4% de superávit para
1998 y el 1,5% en 2000, el mejor resultado de todos los países considerados.
En el conjunto de los países de la OCDE destaca Dinamarca, que en todo el
período ha mantenido superávit, alcanza ndo su punto m áximo en 2000 (5,7%), aunque
desciende al 5% en 2001 y seguiría descendiendo en los años siguientes.
19
GRÁFICO I.1
EVOLUCIÓN DEL DÉFICIT EN LAS ADMINISTRACIONES PÚBLICAS (en % PIB)
-14
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
2
4
1985 1986 1987 1988 1989 1990 19 91 1992 1993 1994 1995 19 96 1997 1998 19 99 2000 2001 Pre v .
2002
Prev .
2003
Ale mani a Fran cia España Italia Rei no U nid o Zo na euro Unión Eu ro pe a OCDE
FUENTE: OCDE.
Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos
En 2001, muchos países europeos cons iguen el equilibrio presupuestario e
incluso superávit, a excepción de Francia (-1,7%), Alemania (-2%), Grecia 1 (-0,4%),
Islandia 2 (-1,3%), Irlanda 3 (-0,4%), Italia (-0,8%) y Portugal (-2,5%).
La evolución del gasto público, en porcentaje del PIB, para los cinco países
considerados, en el período 1975-1999, queda re flejado en el CUADRO I.1. Se observa,
en general, una tendencia creciente de la pa rticipación del gasto público en el PIB, hasta
alcanzar el punto máxim o en 1995 (Alemania, 49,8%; Francia, 54,3%; Reino Unido,
44,4%; España, 45,5%), excepto Italia (54 %) que lo hace en 1990. A partir de ese
mom ento, la tendencia general es decreciente.
CUADRO I.1
EVOLUCIÓN DEL GASTO DE LAS ADMINISTRACIONES PÚBLICAS (en % PIB). 1975-2001.
AÑO ALEMANIA FRANCIA ITALIA R. UNIDO ESPAÑA
1975 48,4 43,4 41,5 - 24,4
1980 47,9 46,1 42,2 - 32,2
1985 47,0 52,1 51,3 - 40,2
1990 45,1 49,8 54,0 41,8 42,5
1995 49,8 54,3 52,7 44,4 45,5
1997 47,9 54,2 50,2 41,0 42,2
1999 46,8 53,6 48,5 41,1 40,5
2001 45,9 47,6 45,8 37,0 38,8
FUENTE: OCDE.
Es necesario señalar que los datos disponi bles de la OCDE acerca de España no
coinciden con los facilitados por el Minister io de Economía, el cual cifra el gasto
público en 2001 en un 40,6% del PIB, con la previsión del 40,4% para 2002.
Según los datos de la OCDE, España inicia el período (1975) con un gasto
público muy reducido (24,4%, prácticam ente la mitad que Alem ania en ese mom ento) y
déficit cero, produciéndose fuertes crecimiento s del gasto hasta 1985, que se ralentizan
1 Con previsión de consegui rlo en 2002.
2 Desde 1997 hasta 2000 había obtenido superávi t.
3 En 1994 había alcanzado el equilibrio pr esupuestario y superávit entre 1996 y 2000.
21
Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos
en la década siguiente, para ir disminuye ndo a partir de 1995. El déficit público alcanza
su valor máxim o en 1990 (5,6% del PIB), in iciando un descenso en el resto del período,
a excepción del repunte registrado en 1993 ( 5,4% de PIB) y terminando en 2001 con
superávit (GRÁFICO I.2).
GRÁFICO I.2
EVOLUCIÓN DEL GASTO PÚBLICO Y DEL DÉFICIT PÚBLICO EN ESPAÑA . 1975-2001.
(En % PIB).
-1 0
0
10
20
30
40
50
1975 1980 1985 1990 1995 1997 1998 1999 2000 2001
Ga sto Pú bl ico. %PI B Déf icit Públic o. % P IB
FUENTE: OCDE .
Una parte importante del gasto de las Adm inistraciones Públicas 4 se destina a la
producción de servicios colectivos o serv icios públicos, que son aquellos que las
Administraciones Públicas proporcionan a la colectividad a título gratuito o casi
gratuito.
Por convención internacional, se consider an servicios colectivos los producidos
por las ramas de las Adm inistraciones Públicas correspondientes a la Administración
General del Estado 5 , Justicia, Orden Público y Seguridad y Defensa Nacional 6 . Estos
servicios colectivos tienen las característi cas que definen económicam ente a un bien
público puro (no rivalidad, no exclusión).
4 En España, el 45,3% del gasto públi co total, el 17% del PIB, en 2000.
5 En España, se añadirían las Adm inistraci ones Autónomi cas y las Adm inistraciones Local es.
6 En los Presupuesto Generales del Est ado para 2002, es tos servicios públ icos suponen el 6,3% del tot al.
22
Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos
En el caso de los demás servicios, será la contabilidad nacional de cada país la
que determinará cuáles han de considerarse tamb ién como servicios colectivos, ya sean
proporcionados por el Sector Público o por el sector privado para su venta. Estos
servicios colectivos no tienen las características de bien público puro, sino de bienes
privados que, en muchos casos, son sum inistrados por el sector público.
Los servicios colectivos producidos por las Administraciones Públicas
constituyen una adición al PNB del país, sin embargo, existe dificultad para su
valoración y contabilización, debido a que no se venden en el mercado por un precio.
Mientras que la producción privada se va lora en función del precio, la producción
pública no destinada a la venta se determina según el coste de producción (en el que se
incluye el consumo interm edio, la remuner ación de los asalariados y el consum o de
capital fijo). La valoración de la producción pública por el coste de producción, en lugar
del valor real de mercado, introduce una in fravaloración del output del sector público y
una distorsión en la cuantificación del PNB.
En cuanto a la contabilización de la producción servicios públicos de las
Administraciones Públicas, al igual que su cede con la contabilización de la producción
pública en general, el Sistema de Cuentas N acionales de las Naciones Unidas recoge la
producción bruta total de las Administraci ones Públicas, clasificada en servicios
producidos para su propio uso, ventas de ot ros bienes y servicios (no mercancías) y
mercancías producidas. Los servicios produci dos para su propio uso son los servicios
colectivos que se suministran gratuitam ente al país y que aparecen en la contabilidad
nacional como consum o final de las Administraciones Públicas.
En el Sistema Europeo de Cuentas Económ icas Integradas se abre una cuenta de
producción a las Administraciones Públicas por sectores y por ram as. La producción de
las Administraciones Públicas se contabili za distinguiendo la producción de servicios
colectivos destinados a la venta y los no destinados a la venta.
En España, se consideran servicios de las Administraciones Públicas no
destinados a la venta los servicios de saneam iento de vías públicas, los servicios contra
23
Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos
incendios y similares, los servicios de educación e investigación, los servicios de
sanidad, los de asistencia social y los servicios culturales y recreativos.
La variación de la producción de servicios no destinados a la venta, en % sobre
el PIB, para el período 1995-2000 puede verse en el GRÁFICO I.3.
GRÁFICO I.3
EVOLUCIÓN DE LA PARTICIPACIÓN EN EL PIB (en % ) DE LOS SERVICIOS NO
DESTINADOS A LA VENT A (1995-2000). BASE 1995.
12, 8
13
13, 2
13, 4
13, 6
13, 8
14
14, 2
14, 4
1995 1996 1997 1998 1999 2000
FUENTE: INE, España en cifras, 2001 .
Los datos de 1998 y 1999 son los previst os. Los datos de 2000 son avance estim ado.
Según los datos de la Contabilidad Nacional para el período 1986-1994, con
base 1986, la producción de servicios públicos de las Administraciones Públicas no
destinados a la venta, ha ido aumentando su participación en el PIB desde 1986 hasta
alcanzar el nivel máxim o en 1993, con casi un 14,5% sobre el PIB.
En el período 1995-2000, con base 1995, la producción de servicios públicos por
las Administraciones Públicas se observa un decrecim iento continuo, especialmente en
1997, terminando en 2000 con un 13,39% del PIB.
De entre los servicios públicos produci dos por las Administraciones Públicas
destacamos aquellos que satisfacen necesidades preferentes: la educación, la sanidad y
la asistencia social. La importancia de esto s servicios públicos preferentes viene avalada
por el hecho de que consumen casi la m itad del gasto total en servicios públicos de las
24
Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos
Administraciones Públicas y, sobre todo, por la referencia específica que se hace de
ellos en la Constitución Española.
Los servicios públicos de educación, sani dad y asistencia social responden a
derechos fundamentales recogidos en el T ítulo Prim ero, Sección 2ª, “De los derechos y
deberes de los ciudadanos”, de la Constituci ón Española: el derecho a la educación (art.
27.1), el derecho a la protección de la salud (art . 43.1) y a la asistencia social (arts. 41 y
50). El Estado queda así obligado a garantizar el acceso de todos los ciudadanos a estos
servicios (universalidad) en igualdad de condiciones (equidad) 7 .
En el CUADRO I.2, se registran los porcentajes sobre el PIB del gasto de las
Administraciones Públicas en servicios públicos no destinados a la venta de educación y
sanidad, su evolución desde 1975 hasta 2000.
CUADRO I.2
EVOLUCIÓN DEL GASTO PÚBLICO EN EDUCACIÓN Y SANIDAD (en % PIB). 1975-2000.
1975 1985 1995 2000
- EDUCACIÓN
- SANIDAD
2,1
3,8
3,8
4,4
4,7
5,5
4,5
5,4
FUENTE: OCDE.
En el período 1975-95, el gasto públic o en educación aumenta en un 124,3%,
pero a partir de 1995, los recursos púb licos destinados a educación han ido
disminuyendo paulatinam ente hasta 2000. En sani dad, la evolución es similar, aunque el
incremento en el período 1975-1995 es del 44,7%.
Sin embargo, la producción de servicios de no m ercado en su conjunto no ha
dejado de crecer en los últimos años, c on tasas de variación del 1,5% (1995-96), 2,3%
(1996-97), 2,5% (1997-98), 3,1% (1998-99) y 2,7% (1999-2000).
7 Estos derechos constitucionales se desarrollan en una amplia norm ativa sobre sanidad, educación y
asistencia social.
25
Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos
El gasto público, tanto en la oferta de servicios como en redistribución de la
renta, genera un coste financiero para el contribuyente así como unos beneficios
sociales para toda la comunidad, o para una pa rte de la m i sma, pero lo que no se sabe es
si el resultado es óptimo y se ajusta a los objetivos fijados por el poder público
(PLIATZKY, 1994, p. 191).
Aunque los recursos destinados a la producción de servicios públicos por las
Administraciones Públicas aum entan cada año, sin embargo, no se acom paña de una
mayor calidad del servicio y m ayor satis facción del ciudadano, debido en parte a que
cada vez es más exigente (el 73% opina de es ta form a) y tiene la percepción de que las
prestaciones que recibe a cambio de los im puestos que paga son insuficientes (51,7%)
(CIS, Barómetro junio 2000 ; GONZÁLEZ MARTÍNEZ, 1998, p. 44; ; BAREA
TEJEIRO y GÓMEZ CIRIA, 1994, p. 27; PASTOR, 1990, p. 151).
Sobre el funcionamiento de los serv icios públicos, el 65,5% opina que la
Administración de Justicia funciona poco o nada satisfactoriam ente, siendo el 40,4% en
educación y el 43,3% en asistencia sanitaria (CIS, Barómetro junio 2000 ).
Sin embargo, el 53,8% de los español es cree que los servicios públicos
funcionan mejor ahora que hace diez años, de stacando la m ejora del transporte urbano
(63,9%), la asistencia sanitaria (62%), los ferrocarriles (60%) y la enseñanza (56%). Por
el contrario, solamente el 33% opina que haya m ejorado el funcionamiento de la
Administración de Justicia (CIS, Boletín 26, Series Temporales , 2000).
En cuanto a la eficacia de los servicio s públicos, la valoración de los ciudadanos
es más positiva en 2000 que en 1992, en general. El porcentaje de los encuestados que
califican el funcionam i ento de los servicio s públicos de m uy o bastante eficaz se ha
incrementado significativam ente, destacando el caso del servicio de Correos, el
transporte urbano, los ferrocarriles, la asistencia sanitaria y la enseñanza. En último
término está la Adm i nistración de Justicia, cuya valoración presenta signo contrario al
resto de los servicios, siendo solamente el 17% los que creen que funciona con m ucha o
bastante eficacia, en 2000 (CUADRO I.3).
26
Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos
empresa pública, es su constitución com o entidad autónoma 15 , incluso dividiéndola en
unidades más operativas, donde las decisiones se tom e n de forma independiente del
poder público y sus directivos se responsabilicen de su gestión y asuman personalm ente
los resultados obtenidos, al igual que sucede con los gestores del sector privado.
Este capítulo se inicia con una aproximación al estudio de la provisión de
servicios públicos en España en el apartado II, en particular, a los servicios públicos
preferentes, analizando las funciones necesarias para poner a disposición del usuario tal
servicio público, concretándose el estudio en la función de provisión. Se compara la
provisión privada y la provisión pública de serv icios públicos y sus niveles de eficacia y
eficiencia. Finalmente, se hace referencia a las norm as legales que avalan la
consideración de servicios públicos preferentes (educación, sanidad y servicios
sociales).
En el apartado III, se muestran distintos m ecanismos de introducción de
competencia en la provisión de servicios públicos y los posibles resultados de su
aplicación. Se realiza la distinción entre los sistemas de incentivos de m ercado
(apartado III.1.a. Políticas sobre la demanda), y los m odelos de competencia en la
provisión de servicios públicos (apartado III.1.b. Políticas sobre la oferta). En el prim er
caso, se estudia la figura del intermediario, el bono o vale de usuario y el cobro al
usuario, señalando las ventajas e inconveni entes de cada uno de ellos, así como
ejemplos de aplicación (en particular, en la educación). En el segundo caso, se analiza la
introducción de técnicas de gestión empresar ial y la com petencia en la provisión de
servicios públicos (competencia pública y com petencia mixta).
Finalmente, en el apartado IV, nos cen tram os en la provisión privada de
servicios públicos: la privatización. Se realiza una aproximación a la privatización en
sentido estricto, los diversos métodos para privatizar una em presa (transferencia de
propiedad o venta de activos), así como sus ventajas e inconvenientes, pero tam bién se
15 En MARTÍN MART ÍN, (1998), encontramos la s características de las distinta s fórmul as que pueden
adoptarse: organismos públicos, sociedades me rcan tiles, consorcios, fundaciones y cooperativas, así
como su régim en jurídico, órganos rectores, régim en de personal, etc.
33
Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos
estudian otras políticas que suelen considerarse también com o una forma de privatizar
un servicio público según algunos autore s (desregulación, liberalización, provisión
privada, gestión indirecta), con referencia a la licitación comp etitiva para la concesión
de franquicias y la subcontratación.
II. LA PROVISIÓN DE SERVICIOS PÚBLICOS EN ESPAÑA.
Los servicios públicos presentan particularidades que los diferencian de los
servicios del sector privado, puesto que, en la mayoría de las ocasiones, quien los
disfruta y consume (usuario) no los com pra (entidad compradora) ni los paga
(financiador) directamente al proveedor.
Los servicios públicos producidos por la Adm inistración Pública con carácter de
bienes públicos puros (servicios de la Administración General del Estado, Justicia,
Orden Público y Seguridad y Defensa N acional) son financiados, adquiridos y
proporcionados exclusivamente por el Estado. Los destinatarios de estos servicios
públicos, al no darse el principio de exclusión, son todos los ciudadanos.
Entre los restantes servicios públicos, c onsiderados como tales en España, nos
centraremos especialm ente en aquellos que satisfacen necesidades preferentes (la
educación, la sanidad y la asistencia social), tanto por constituir más de la m itad del
gasto total en servicios públicos como por representar derechos constitucionales
fundamentales, lo que confirm a su clasificaci ón de bienes preferentes. Estos servicios
públicos son proporcionados principalmente por el Sector Público (bienes privados
suministrados públicam ente), pero también par ticipa el sector privado, ya sea m ediante
concierto o, en menor m edida, en el mercado libre.
Para poner a disposición de los ciudadanos un servicio público preferente es
necesario el desarrollo de varias funciones, realizadas por distintos agentes:
1. La financiación. ¿Quién los paga? . Estos servicios públicos no se financian
vía precio, sino en su mayor parte a través de im puestos. Estarían incluidos
34
Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos
en este caso la sanidad pública, la educación pública 16 , la asistencia social
pública y los conciertos con el sector privado para los tres servicios 17 . Una
pequeña parte de los servicios preferente s, que se oferta en el mercado libre,
se financia con el precio, que es la proporcionada por centros privados sin
concierto 18 y que satisface directamente el usuario, ya sea pagando su precio
o a través de seguros privados, en el caso de la sanidad.
2. La provisión. ¿Quién los produce? . Al tratarse de servicios, el proveedor
coincide con el productor, por lo que se entiende la función de provisión
igual a la función de producción. No c onsideram os la acepción contable de
provisión (financiación), como hacen algunos autores, sino que nos sum amos
a aquellos que la asimilan al concepto de producción. La provisión puede ser
pública o privada, aunque en nuestro país sea mayoritariam ente pública 19 ,
participando el sector privado mediante concierto o en el m e rcado libre,
aunque éste es residual.
3. La compra o adquisición. ¿Quién los compra? . La Administración Pública es
quien los compra cuando se proporcionan en no m ercado 20 y el usuario o la
aseguradora 21 si se trata de servicios en el mercado libre.
4. Los usuarios. ¿A quién van destinados?. La autoridad pública será quien
decida a quién se han de suministrar 22 .
Se pueden distinguir, por lo tanto, tres funciones fundamentales que, en España,
realiza principalmente la Adm i nistración P ública: la financiación, la com pra y la
16 La enseñanza universitaria públ ica no es totalm ente gratuita, puesto que el Estado financi a una part e y
otra parte ha de pagarla el usuari o.
17 En el caso de los centros educativos concertados, sólo com p rende la educación obligatoria.
18 Estarían incluidos en est e caso los centros educati vos privados de todos los nivele s de enseñanza, los
centros sanitarios p rivados y lo s centros asistenciales pr ivados.
19 En TODÓ I ROVIRA (1990), puede verse una com p aración del modelo de Bowen y el m odelo de
Lindahl en el caso de exis tir alternativa priv ada.
20 Servicios de producción públi ca o concertada.
21 Para los servicios sanitario s y asistenciales.
22 La normat iva española recoge el derecho de todos l os ciudadanos a la asistencia sanitaria (LGS), así
como a la educación (LOGSE) y la asistencia soci al (norm as sobre Seguridad Social y servicios
sociales),(universalidad).
35
Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos
provisión o producción de servicios públicos. La distinción entre estas funciones nos
lleva a plantear si es preciso que el Sector Público lleve a cabo las tres funciones o si,
por el contrario, alguna de ellas podría realizarla el sector privado.
En cuanto a la primera, existe un acuerdo político generalizado para que la
financiación de determinados servicios públicos, en particular los que tienen el carácter
de preferentes, siga siendo mayoritariam ente pública, sin embargo, existe la posibilidad
de que la función de compra y la de provi sión pueda ser transferida al sector privado
(con o sin ánimo de lucro), perm aneciendo el Estado como garante de los principios de
universalidad y equidad.
En el caso de la función de compra de servicios públicos, la introducción de la
figura del intermediario, público o privado (con o sin ánim o de lucro), que asesoraría al
usuario a la hora de elegir entre los distin tos proveedores, romp ería el actual monopolio
que mantiene la Adm inistración Pública. En la elección de los proveedores, influye el
precio (cuando exista) y la calidad del se rvicio proporcionado. Sin embargo, para el
usuario es muy difícil m edir la calidad de determinados servicios, debido a la falta de
información. Esta carencia se resolvería con el asesoramiento del interm ediario,
conocedor de los estándares de calidad de cada proveedor.
A la hora de producir servicios públicos, la provisión puede ser tanto pública
como privada, no existiendo, en principio, razón alguna para que la Adm inistración
Pública produzca directamente los servicios públicos si, por el contrario, el sector
privado puede hacerlo más eficientem ente.
II.1. Provisión pública vs. provisión pri vada de servicios públicos preferentes:
eficacia y eficiencia.
Los servicios públicos preferentes tienen car acterísticas especiales que los alejan
de los supuestos para su provisión en un mercado libre. La existencia de fallos de
mercado 23 , asim etría de información, selección adversa, riesgo moral, la obligación de
23 Monopolio o cuasim onopolio, efectos externos y bi enes públicos no puros.
36
Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos
garantizar la equidad en el acceso, su c onsideración de bienes preferentes y ser
elementos esenciales en las políticas de redi stribución de la renta e integración social,
apoyan la decisión de su provisión pública. Será, entonces, la Administración Pública
quien decida producirlos y cómo se han de financiar, basándose en objetivos sociales,
no de rentabilidad.
La provisión pública de servicios colectivos está suficientemente justif icada 24 ,
incluso para los que satisfacen necesidades preferentes 25 (fallos del mercado). Com o
respuesta a los fallos de mercado se han aplicado dos tipos de políticas: la regulación
del monopolio privado o recurrir a la producción pública (DOMBERGER y PIGGOTT,
1994, p. 220).
Sin embargo, otros autores defienden la provisión privada para los bienes
preferentes, que tienen la consideración de bienes privados suministrados públicam ente,
puesto que, en caso contrario, se corre el ries go de perder las ventajas relacionadas con
el mercado: no hay com petencia ni otros in centivos para la eficacia y la eficiencia
(BAREA TEJEIRO y CORONA RAMÓN, 1996, p. 283). Surgen así los fallos del
sector público.
La solución a los fallos del sector púb lico podría pasar por la utilización del
mercado en los program as sociales gestionados por el Sector Público, dando entrada a la
competencia y estableciendo la separación en tre la función de financiación y la de
provisión, puesto que, la necesidad de financ iación pública no implica, necesariam ente,
que la provisión deba llevarse a cabo en el ám bito del sector público, sino que, por el
contrario, puede tener lugar también en el sector privado.
Por otra parte, la producción de servicios públicos, al tratarse de un proceso
técnico-económico, debería realizarla el agente económ ico, público o privado, que sea
más eficiente, al m enos para los servicios públicos preferentes.
24 Diversos autores han anali zado la intervención del Estado en l a producción de bienes y servi cios, entre
ellos COLM , (1948); ARROW, (1963); MAR CHAL, (1964); MUSGRAVE, (1967); DRUCKER, (1983);
STIGLITZ, (1988) y (1994).
25 Ver COASE, (1960).
37
Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos
En todo caso, permanecería en la Adm i ni stración Pública el poder de inspección
de tales servicios con el fin de proteger al usuario y garantizar la calidad del servicio
proporcionado y la equidad en el acceso.
II.1.a. La eficacia en el Sector Público.
Existen diversas manifestaciones de la in eficacia del Sector Público, tanto en el
uso de los recursos públicos y, por tanto, en el gasto público 26 , como en la calidad de los
servicios proporcionados al ciudadano. Esto es debido, principalmente, a los rasgos
básicos que diferencian la administración, la ge stión y el control en el Sector Público y
en el sector privado.
La ineficacia del gasto público puede ser explicada, en gran parte, por tres
factores determinantes: la ausencia de competencia en la provisión de bienes y
servicios, las dificultades que genera la re lación de agencia en el ámbito público y la
existencia de una regulación de la activid ad pública extrem adamente rígida, lo que
impide una cierta flexibilidad (m ovilidad f uncional y espacial, de acceso y salida de los
mercados) (PASTOR, 1990, pp. 153-155). Sin em bar go, es el descontrol en el gasto y la
ineficacia de muchos servicios públicos lo s que afectan seriamente a la equidad y
eficiencia del sistema y a la propia legitim idad del gasto (PASTOR, 1990, p.152).
Según RODRÍGUEZ GONZÁLEZ y FUENTES MARTÍN (1994, p. 126), se ha
identificado tradicionalmente el control en el Sector Público, en general, con el control
de legalidad, es decir, la verificación del ajuste de los actos administrativos a la
legalidad vigente, sin tener en cuenta otro s sistem as de control propios del sector
privado.
En los mercados com petitivos y en los mercados no competitivos donde existen
sustitutivos de los servicios ofertados y la elasticidad cruzada es mayor que cero, los
consumidores pueden disciplinar la ineficaci a de los oferentes dejando de adquirir sus
servicios. Pero en la Administración Públi ca es difícil y costoso el control de los
26 En PASTOR (1990), p. 152 se h ace referencia a algunas de ellas.
38
Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos
comportam i entos del personal responsable de la provisión de servicios públicos 27 y, para
los servicios que disfrutan de una situación de monopolio, al no existir com petencia ni
posibilidad de elección para los consumidores, no hay incentivos para la eficacia en su
funcionamiento.
Algunos criterios para la mejora de la eficacia del Sector Público incluirían,
según PASTOR (1990, p. 157), en primer luga r, el establecim iento de incentivos
positivos (recompensas) y negativos (sanciones), según las conductas de los agentes
involucrados. En segundo lugar, una mayor fl exibilidad en los criterios de gestión
(autonomía) y control y evaluación de los resu ltados. En tercer lugar, la acción de los
ciudadanos puede contribuir, mediante la pub licidad de las quejas y reclam aciones de
los usuarios, a la corrección de actuaciones mejorables del personal de la
Administración Pública. En cuarto lugar, la participación de grupos de interés para la
defensa y representación de posibles afectados por decisiones o procedimientos de la
Administración Pública. Finalm ente, puesto que una de las características de la oferta de
servicios públicos de las Administraciones Públi cas es la ausencia de rivales, el fomento
de la competencia (siem pre que sea posible ), ya sea entre distintos órganos de la
Administración Pública o bien incluyendo tam bién al sector privado.
II.1.b. La eficiencia en el Sector Público.
La eficiencia no ha sido una prioridad en el Sector Público en general y tampoco
en la provisión pública de servicios públicos. En el caso de los servicios públicos, esta
falta de interés por la eficiencia es debida a la escasa cuantía inicial de los m ismos, a su
consideración de actividad improductiva por los econom istas y a tratarse de servicios de
no mercado.
En nuestro país, el tratamiento puram ente administrativo y burocrático que se ha
aplicado a la Administración Pública española, en general, y a la producción pública de
27 El ciudadano no pued e ejercer el control, ni po lítica ni jurisdiccionalmente, debido a la presencia de
element os de bien público, en algunos casos, y la existenci a de “free riders” en otros .
39
Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos
los servicios colectivos, en particular, podría justificarse por su alejamiento de las
condiciones necesarias para la existencia de un mercado libre de servicios colectivos.
En primer lugar, por el lado de la dem a nda, al no existir un precio de venta y ser
suministrados gratuitam ente, o por un precio simbólico, la dem anda es excesiva frente a
la oferta existente, por lo que es preciso introducir medidas restrictivas, cuyos criterios
se basan en procedimientos burocráticos y adm i nistrativos.
En segundo lugar, por el lado de la oferta, debido a que se financian
públicamente, principalm ente a través de im puestos, se ha fomentado en las últim as
décadas la expansión del gasto de las Admi nistraciones Públicas, sin otro control del
mism o que el de legalidad y, por tanto, sin tene r en cuenta la eficiencia de la asignación
de los recursos públicos aplicados a la pr oducción de los servicios colectivos ni las
preferencias de los consumidores (B AREA TEJEIRO y GOMÉZ CIRIA, 1994, p. 63).
La Administración Pública española está inspirada en el m odelo burocrático
weberiano (centralizado, estatutario, jerár quico, disfuncional y rígido). La profusa
legislación administrativa que rige su funcionam iento provoca dos efectos
fundamentales: politiza las decisiones a tom a r por el poder público y exonera de
responsabilidad a los gestores públicos 28 .
En la Administración Pública, las decisiones operativas se ajustan a la legalidad
administrativa y, cuando existe vacío legal, se recurre a situaciones sim ilares amparadas
por la legalidad. En el caso de las decisiones estratégicas, aparte del control de
legalidad, tiene un gran peso el efecto que tal decisión puede provocar en el electorado.
Por lo tanto, se suele buscar más la rentabilidad electoral que la rentabilidad económ ica
o el maxim i zar el bienestar social.
28 Para HANKE (1992), en la empresa privada los propi os accionistas pueden ejercer el control sobre las
decisiones de los gestores, en tanto que en la em presa pública, cuyas acciones norm almente no se pueden
comprar ni vender, el control lo deberí an llevar a cabo los contribuyente s, a falta de un control en el
mercado de capi tales.
40
Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos
En cuanto a la elección de los gestores públicos que gestionarán los servicios
públicos suministrados, es frecuente que la selección se realice m ás por afinidades
políticas que por experiencia demostrada en la gestión de em presas de servicios
similares. Adem ás, a diferencia de los gestores de empresas privadas, al gestor público
solo se le exige que sus decisiones se ajusten a la legalidad vigente, sin tener en cuenta
cómo se han adm i nistrado los recursos, si se ha conseguido mayor eficiencia en la
asignación de los mism os o si se ha mejorado su calidad.
Las decisiones basadas en criterios po líticos, no económicos, y la liberación de
responsabilidad de los gestores públicos, hacen que la provisión pública de servicios
públicos, al faltar la prueba del mercado (que muchas veces ni siquiera puede ser
simulada), corra el riesgo de que la burocracia elim ine la posible rentabilidad 29 .
El sistema de gestión de la Adm i ni stración Pública, sujeto al Derecho
Administrativo, se centra m ás en los procedimientos que en los resultados de la
producción de servicios, lo que provoca ineficiencia 30 e ineficacia en su actividad
gestora.
Existe la creencia generalizada, basada en las características distintivas que
concurren en la producción pública (bienes y se rvicios de provisión gratuita, financiados
mayoritariam ente por impuestos), de que el Sector Público es menos eficiente que el
privado. Sin embargo, el Estado no posee el m onopolio de las prácticas ineficientes, que
también pueden observarse en em presas privadas.
Los análisis comparativos de la ef iciencia del Sector Público y el sector privado
obtienen resultados contradictorios. DOMBERGER y PIGGOTT (1994) destacan, por
un lado, el realizado por BORCH ERDING et al., (1982) en el que se citan más de 50
estudios en cinco países, donde se afirma que “las recom endaciones que se hacen en la
mayoría de los estudios... están de acuerdo con la idea de que las em presas públicas
29 Acerca de este tem a ver DRUCKER, (1983).
30 Para DOMBERGER y PIGGOTT, (1994), una de las causas de la inefic iencia del sector públic o es la
gestión de recursos hum anos, pues existe un exceso de m ano de obra y los salarios son superiores al
salario competitivo.
41
Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos
tienen una estructura de costes unitarios superiores”. Por otro lado, MILLWARD
(1982), analizando una muestra heterogénea de estudios en la literatura norteam ericana,
no encuentra “ningún apoyo a la superioridad de la empresa privada”.
Para DOMÍNGUEZ MARTÍNEZ (1990), la ma yoría de los estudios em píricos
confirma que la producción pública de algunos servicios se realiza en condiciones de
costes menos favorables que la producción pr ivada, aunque en algunos casos hay gran
similitud, pero las bajas tasas de productividad en el Sector Público pueden deberse a la
naturaleza de los servicios provistos y a las diferencias de comportam iento entre
oferentes públicos y privados.
HANKE (1985) analiza con detalle el Sector Público y el sector privado y hace
referencia a la relación descubierta por BORCHERDING denominada “Bureaucratic
Rule of Two” (Regla Burocrática del Dobl e), según la cual, cuando el suministro de
cierta cantidad y calidad de producto se transfiere desde el sector privado al público, el
coste de producción unitario se duplica.
La comparación m ás exhaustiva entre Sect or Público y privado en el Reino
Unido, según KAY y THOMPSON (1994), es la de PRYKE (1982), donde se pone de
manifiesto la m ayor rentabilidad de la empres a privada y la ineficiencia de la em presa
pública.
El análisis de la eficiencia del Sector P úblico y el sector privado resulta bastante
complejo, puesto que la valoración del output privado se realiza tom ando el precio de
venta, pero existe gran dificultad para la cuantificación del output público, ya que,
generalmente, no existe un precio de venta.
Esta dificultad se agrava cuando se trata de determinar la producción de
servicios públicos de no mercado, por el hecho de que la finalidad de m uchos servicios
consiste no en la generación de una actividad concreta, sino en evitar que sucedan
determinados acontecim i entos (servicios de prevención).
42
Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos
política de servicios públicos. Si se pretende que el servicio no suponga una carga para
el Sector Público, con el consiguiente incr emento del gasto, el precio vendría dado por
el coste del servicio 34 . Si el objetivo es facilitar el acceso al servicio de todos los
usuarios, en lugar de la gratuidad (lo grat uito no se valora suficientemente por quien
recibe el servicio), es posible aplicar un precio simbólico.
La función de los precios públicos no es la mism a que el precio en el mercado
libre. Los precios públicos, tanto si cubren el total del coste del servicio o solamente una
mínim a parte, pueden ejercer una función de reducción de la demanda, y no suponen un
elemento a tener en cuenta en la elección de l proveedor, pues es el mismo para todos los
proveedores. En este caso, la decisión de l usuario se basaría únicamente en las
diferentes calidades ofertadas por los distintos productores.
En el extremo opuesto, nos encontraríam os con un mercado de servicios
públicos, donde el precio es determinado librem e nte por la oferta (los productores) y la
demanda (los usuarios), donde el usuario el egirá aquel proveedor que m ás se ajuste a
sus necesidades, teniendo en cuenta el pr ecio, pero sin despreciar la calidad. Al
encontrarnos en un mercado libre, sería m á s difícil para el Estado garantizar la
universalidad y la equidad, puesto que la capacidad de elección depende en gran medida
del nivel de renta.
Una posible solución a la falta de equidad de un mercado libre de servicios
públicos podría ser la subvención, total o pa rcial, del servicio público por parte del
Estado para la población con menos recursos. Esta subvención puede consistir en el
reembolso de una parte del precio sufragado por el usuario (o la totalidad), bien sea
directamente o m e diante su deducción en el Impuesto sobre la Renta.
34 La Sentencia del Tribunal Constitu cional 185/95 relativa a la Ley de Tasas y Precios Públicos de 13 de
Abril de 1989 evita la tendencia existente hasta ent onces de algunas Administr aciones públicas de utilizar
los precios públicos para financiar los servi cios por encima de sus cost es de sumini stro, al contrario que
en el caso de las tasas. Se limitan así los precios de los servicios que no sean de recepción obligatoria y
susceptibles de provisi ón privada, lo cual reduce el abuso de los preci os públicos com o instrum ento de
recaudación.
49
Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos
Partiendo de la situación actual en España, donde los servicios públicos
preferentes son gratuitos para el usuario, se analizan distintos elem entos que pueden
ayudar a reproducir un “cuasimercado” de se rvicios públicos, con la posibilidad de
elección de proveedor por el usuario (direct a o indirectamente) y creando com petencia
entre los productores: a) el intermediario , b) el bono o vale de usuario y c) el cobro al
usuario .
A) EL INTERMEDIARIO
En España y en muchos países de su entorno, los servicios públicos preferentes
son proporcionados por la Administración Púb lica, que adem ás se hace cargo de su
coste, o de su precio si el suministrador es una em presa privada concertada.
En estos sistemas esencialm ente públicos , el consumidor no tiene posibilidad de
elección, o ésta es mínim a, pero, en compen sación, no tiene que pagar directam ente por
el servicio recibido 35 . Al no existir un precio (ni preci o público, ni precio de mercado),
los productores solamente pueden com petir en la calidad del servicio público
suministrado. Sin em bargo, debido a la asimetría de inform ación, la posibilidad de
elegir por parte del usuario no se basa en una decisión racional, puesto que para éste es
muy difícil, en m uchas ocasiones, determinar si el servicio recibido cumple unos niveles
estándar de calidad.
El nivel de información del consum idor podría mejorar con el asesoramiento de
un profesional conocedor de las característi cas del servicio público concreto, de los
distintos productores de dicho servicio, de la calidad ofertada por cada uno de ellos y
toda la información necesaria para que la decisión final sea la m ás adecuada a cada
usuario. Esta tarea de asesoramient o del usuario la llevaría a cabo el intermediario , que,
además de ayudarle en la elección del proveedor del servicio, puede realizar tam bién la
función de compra del m i smo, en lugar de hacerlo la Adm inistración Pública.
35 No olvidem os que participa en el cost e del servicio públi co a través de los im puestos que soporta .
50
Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos
El intermediario puede ser una entidad pública o privada (con o sin ánimo de
lucro), de carácter individual o colectivo.
Las funciones más im portantes del intermediario se resum en en las siguientes:
Seleccionar los proveedores cualificados para las prestaciones.
Coordinar proveedores complem entarios con clientes.
Negociar contratos.
Supervisar la actividad y resultados de proveedores y el consumo de los
usuarios.
Ofrecer información a los usuarios para elegir.
Los intermediarios o compradores colectivos de servicios públicos, tanto en su
faceta de asesores como en la de com pradores, deben asumir un papel de vigilancia y
auditoría de la calidad de los proveedores, transformando el bien de confianza para el
usuario en un bien de experiencia para el comprador.
La utilización del intermediario en el mercado de servicios públicos preferentes
puede resultar muy beneficiosa para el consum idor, puesto que proporcionaría
información al usuario acerca de los distin tos centros educativos, sanitarios y
asistenciales o de servicios sociales existentes en su zona de referencia. Por otra parte,
también se le supone conocedor de la calidad de la enseñanza, de la asistencia sanitaria
y de la asistencia social de cada uno de ellos, así como de sus características.
Si el usuario obtiene mayor inform ación acerca de los centros donde se educarán
sus hijos (en los distintos niveles educa tivos), de los centros donde pueden recibir
servicios sanitarios que le ayuden a recupera r su salud y de los centros de servicios
51
Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos
sociales (infancia, juventud, tercera edad, marginación, drogadicción, etc.), y adem ás
puede elegir el que más le convenga, su decisión será m á s racional.
B) EL BONO O VALE DE USUARIO
Una vez realizada la elección del proveedor por el usuario, bien sea directam ente
o a través del intermediario, esta decisi ón tendrá efectos positivos para el productor
elegido en función de los recursos económic os que va a recibir para la producción del
servicio público. Del mism o modo, el productor no seleccionado perderá la oportunidad
de disfrutar de esos recursos y, si no mejora su oferta, desaparecerá del m ercado.
Con el bono o vale de usuario , en lugar de financiar directam ente al organismo
que proporciona el servicio públic o, la Administración proporciona un bono al
consumidor que entregará al proveedor al recibi r el servicio. De esta form a, el servicio
público se financiará con los recursos que los usuarios con sus vales le retribuyen,
creándose una situación de mercado sim ulado o “cuasimercado”, en el que “el dinero
sigue al cliente”, y donde los productores cuyos servicios no se dem anden, deberán
mejorar su oferta o desaparecerán del m e rca do por falta de recursos. En consecuencia,
los distintos proveedores de servicios públic os competirían por los usuarios, con el
consiguiente beneficio para el consumidor, que dispondrá de servicios de mayor calidad
y con efectos positivos sobre la eficiencia en la provisión de servicios públicos (ALBI,
2000, p. 82). Aunque el resultado sería similar si se financiara al oferente en función de
los usuarios que lograse captar, sin necesidad de vales , sin embargo, la percepción por
el ciudadano sería distinta (IRANZO e IZQUIERDO, 1997, p. 415).
El bono o vale de usuario puede cubrir el im porte total del servicio público o
solamente una parte del m i smo, y extenderse a todos los servicios públicos o solamente
a algunos. Así nos podemos encontrar con distintas situaciones.
En primer lugar, si el vale de usuario puede utilizarse para todos los servicios
públicos considerados (preferentes), y la cobertura del bono es total, la equidad está
52
Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos
garantizada, pero supondría una carga el evada para el Estado y, por lo tanto, un
incremento del gasto público.
En segundo lugar, existe la posibilidad de fijar unos servicios públicos mínim os,
cubiertos en su totalidad por el bono , de tal manera que el consum idor que deseara un
servicio más caro que el que garantiza el Es tado, solam ente pagaría la diferencia entre
su vale y el precio del servicio. Esta solución frenaría la demanda de los servicios m á s
costosos, sin embargo, crea una estratifi cación social donde solam ente los individuos
con mayor nivel de renta podrían acceder a ello s, reduciéndose, por lo tanto el nivel de
equidad del sistema 36 ; sin em bargo, tendría efectos bene ficiosos sobre el gasto público
al no tener que financiar el Estado todos los servicios públicos.
En tercer lugar, otra posibilidad es la cobertura parcial del vale de usuario de
todos los servicios públicos, sufragando el usuario, directamente, la diferencia al recibir
el servicio requerido. Esta solución también libera al Estado de un gasto considerable,
sin embargo, no es equitativa ni solidaria, a no ser que se introdujeran escalas de
participación progresiva en función de la renta.
El éxito de la aplicación del vale del usuario depende de que exista suficiente
competencia entre los distintos proveedores , aunque el hecho de que el consumidor
pueda elegir, ya la estimula. La principal ventaja es que el propio consumidor puede
controlar la calidad del servicio prestado, ya sea directamente o a través de un
intermediario, por lo que la inspección pública no tiene por qué ser tan exhaustiva
(OXLEY et al., 1992, p. 60). En todo caso, aunque la calidad del servicio sea regulada y
supervisada por la Administración, los provee dores pueden ajustar las características del
servicio a las preferencias de los usuarios (ALBI, 2000, p. 82).
Si además se perm ite la entrada en el mercado simulado de operadores privados
(con o sin ánimo de lucro), que se fina ncien m ediante el cobro de dichos vales , en
igualdad de condiciones que los productores públicos, teniendo que com petir entre sí
36 En BAREA TEJEIRO y GÓMEZ CIRIA (1994) se ana lizan los resultados positivos y negativos de la
aplicación del bono del usuario pa ra el caso de la educación .
53
Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos
tanto públicos como privados, aún se obtendría m ayor eficiencia en el sistema debido al
incremento de la com petencia (IRANZO e IZQUIERDO, 1997, p. 415).
Los bonos ya se han utilizado anteriormente en los servicios con carácter de bien
de mérito (com ida para los pobres, educaci ón, alojamiento, sanidad) (OXLEY et al.,
1992, p. 60).
A modo de ejem plo, podemos aproxim a rnos al caso de la educación (servicio
público preferente) y, en particular, a la aplicación del vale de usuario en la educación
obligatoria. Las familias recibirían un bono del Estado por cada hijo en edad de
escolarización obligatoria. Posteriormente, podr ían elegir entre los distintos centros
educativos (públicos o privados concertados, pudiéndose ampliar a los privados no
concertados) que impartan el nivel de e ducación obligatoria, seleccionando uno de ellos,
bien directamente o después de recibir ases oram iento por parte de un intermediario. Una
vez elegido el centro, el padre o tutor del niño entregaría el vale de usuario en dicho
centro, el cual, a su vez, tramitaría a la Adm i nistración educativa pública para recibir el
importe del bono en dinero.
La retribución que supone el bono para el centro educativo, al ser im prescindible
para su funcionamiento, provoca que los dis tintos centros educativos com pitan entre sí
para conseguir mayor núm ero de alumnos, y para ello, deberán realizar ofertas m ás
atractivas.
Por otra parte, aunque la garantía de equidad, calidad, etc. permanezca,
principalmente, en m anos de la Inspección de Educación, sin embargo, el usuario y,
sobre todo, el intermediario, pueden realizar una función adicional de control y auditoría
de los centros educativos, complem entando la labor pública.
C) COBRO A LOS USUARIOS
El cobro al usuario de un precio por el serv icio público recibido puede
proporcionar a los Gobiernos información sobr e el m ercado del servicio considerado
54
Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos
(OXLEY et al., 1992, p. 61; BAREA TEJEIRO y GÓMEZ CIRIA, 1994, p. 117).
Además, al obligar al usuario al pago de una parte o la totalidad del precio del servicio,
desaparece la demanda superflua que ha gene rado la provisión gratuita, por lo que el
Estado se puede permitir reducir el sum i nistro (OXLEY et al., 1992, p. 61).
Los resultados son positivos para el Esta do, puesto que, por una parte, disminuye
el gasto excesivo provocado por el suministro gratuito del servicio y actúa com o
mecanism o disciplinante del sector público (IRANZO e IZQUIERDO, 1997, p. 415),
pues el consumidor es m á s exigente cuando tiene que pagar un precio por el servicio
recibido que cuando éste es gratuito. Por otra parte, el cobro al usuario supone unos
ingresos adicionales para las arcas públicas (BAREA TEJEIRO y GÓMEZ CIRIA,
1994, p. 117). Pero también puede resultar positi vo para el conjunto de la sociedad,
puesto que un mayor ingreso público y un m e nor gasto público facilita la política de
reducción de impuestos (OXLEY et al., 1992, p. 61).
Si el precio es único y determinado por el poder público (por razones de
equidad), según el coste del servicio, su funci ón es solamente la de elim inar el consumo
superfluo, y la competencia se centraría en la calidad del servicio. Si el precio es fijado
independientemente por cada uno de los productores, puede considerarse una situación
de mercado efectiva, por lo que la elección se realizará tom a ndo el precio como un dato
a tener en cuenta, sin despreciar la calidad de l servicio, pero en este caso será más difícil
para el Estado garantizar la equidad.
En España, basándonos en la Sentenci a del Tribunal Constitucional 185/95 sobre
la Ley de Tasas y Precios Públicos, el pr ecio público del servicio proporcionado vendría
dado por el coste de producción, por lo que se darían dos supuestos a la hora de calcular
el importe a pagar por el consum idor al recibir el servicio:
1. Participación del usuario en el precio del servicio : el ticket moderador .
El consumidor ha de satisfacer parte del coste de producción del servicio
público, por lo que se introduce, aunque en pequeña medida, la disciplina del
55
Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos
mercado. La determ inación de la cuantía del ticket moderador es una
decisión política, pero ha de ser sufici entemente elevada com o para que el
oferente del servicio dependa de ella significativamente y que sea un factor
desincentivador del consumo supe rfluo, que siem pre aparece cuando un
servicio es totalmente gratuito (IRANZO e IZQUIERDO, 1997, p. 415).
También es preciso tener en cuenta al f ijar la cuantía del ticket moderador su
incidencia en la igualdad de acceso, para evitar en lo posible que sea
negativa (BAREA TEJEIRO y GÓMEZ CIRIA, 1994, p. 117).
La participación del usuario en el cost e del servicio puede ser una cantidad
constante, que se repercutirá en todos los usuarios del servicio público o,
también puede ser una cantidad variable , de carácter progresivo, en función
de la renta de los usuarios.
2. Pago de la totalidad del precio del servicio por el usuario .
En este caso, el consumidor hace frente al total del coste del servicio en el
mom ento de recibirlo. Posteriormente, podrá tener derecho, o no, a la
devolución de una parte o del total del importe desem bolsado.
El pago del servicio por el usuario, aunque luego se le reem bolse total o
parcialmente, es una form a de concienciar al consumidor del coste del
servicio mediante su conocim iento. Si el servicio es gratuito y soportado
directamente por el Estado, al no percibir su coste, apenas se valora por el
usuario.
El principal inconveniente del cobro al usuario es que el tratam iento dado a
todos los consumidores del servicio público es el m i smo,
independientemente de su renta y de su grado de necesidad. De esta form a,
los servicios más caros solam ente estarí an disponibles para los usuarios de
mayor renta, sin poder acceder a e llos aquellos individuos con m enos
recursos. Para éstos, la única salida en caso de extrema necesidad, sería el
56
Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos
endeudamiento hasta haber recuperado el im porte, total o parcial, del precio
soportado. Por consiguiente, nos podemo s encontrar en una situación donde
no se garantiza la equidad en el acceso al servicio considerado (OXLEY et
al., 1992, p. 62).
Si la recuperación del precio pagado por el usuario es total, la financiación
del servicio público seguiría siendo pública, aunque la percepción del valor
del servicio por el consumidor sería di stinta al caso de la subvención directa
del Estado al productor. Si el reembolso es parcial, la financiación del
servicio sería mixta: una parte por el Estado y otra por el consum idor.
La determinación de la cuantía del reem bolso puede realizarse de distintas
formas:
Recuperación total para todos los servicios públicos considerados.
Recuperación total para un conjunto de servicios públicos, considerados
servicios mínim os, y para el resto recuperación parcial (porcentaje
constante o regresivo en función de la renta).
Recuperación parcial para todos los servicios públicos (porcentaje
constante o regresivo en función de la renta).
El reembolso del precio soportado por el usuario del servicio público
consumido puede llevarse a cabo directam ente, a través de la Administración
Pública correspondiente, o bien, mediante su deducción en el Im puesto sobre
la Renta.
Generalmente, en los países donde se aplica el cobro al usuario del coste del
servicio público suministrado, la recuperación del im porte es parcial, debido
a la presencia de externalidades y a que, a menudo, resulta difícil la
determinación de los costes por rea lizarse una producción conjunta (OXLEY
57
Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos
et al., 1992, p. 61). Sin embargo, se consid era adecuado el reembolso total en
los casos en los que hay una relación dir ecta entre el servicio y el beneficio
obtenido.
A modo de ejemplo, trataremos el caso pa rticular de la educación obligatoria. En
España la enseñanza obligatoria es gratuita, financiada con impuestos. Los centros
públicos y privados concertados son gratuitos para este nivel educativo (salvo las
actividades extraescolares), sin embargo, en los centros privados no concertados, los
padres han de pagar por la educación de sus hijos (incluso la enseñanza obligatoria, que
se supone gratuita). Por lo tanto, la posib ilidad de elección de centro educativo por los
padres con menor nivel de renta se restringe a los centros públicos y privados
concertados 37 , con la consiguiente pérdida de equi dad. Por otra parte, los padres que
eligen un centro privado no concertado, está n pagando la educación obligatoria de sus
hijos dos veces: una, con sus impuestos, y otra , con el precio del servicio que reciben
sus hijos.
Con la aplicación del cobro al usuario , todos los padres habrán de enfrentarse a
un precio por el servicio recibido. Para la determinación del precio del servicio
educativo, existen varias alternativas, de la s que señalamos dos: el precio público (coste
de producción) y el precio libre (fijado por cada proveedor).
Si el precio es libre, la elección del centro educativo estará en función del precio
y de la calidad ofrecida. Si es precio púb lico, la elección dependerá solamente de la
calidad del servicio ofertado. Con la inform ación acerca de la calidad y el precio de los
distintos centros educativos, la posibilidad de elección de centro debería ser lo más
amplia posible, elim inando las restricciones actuales.
Una vez realizada la selección de centro por los padres y sufragado el precio del
servicio educativo, los padres recuperarán to tal o parcialmente el desem bolso realizado.
La determinación de la parte del precio que se reem bolsaría a los padres ha de ser
37 Además de otras restricciones, como la cercanía del domicilio, el nivel de renta, etc., que dan
preferencias a unos alum nos sobre otros.
58
Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos
pública. La aparición de fallos del Sector Púb lico justifica la apertura al sector privado
de la producción de servicios colectivos.
El sector privado puede participar en la producción de servicios públicos
compitiendo con el productor público (antiguo m onopolio), en igualdad de condiciones,
beneficiándose el usuario al tener mayor capacidad de elección de proveedor del
servicio. Pero también puede integrarse en el m ercado de servicios públicos adquiriendo
la propiedad de la empresa pública, proveedor a del servicio, o el derecho de sum inistro
del servicio público considerado.
Aunque la competencia entre proveedores (públicos y privados) podría aportar
una mejora en la eficiencia y en la calidad de los servicios públicos sum inistrados, como
se ha visto en el apartado anterior, si n embargo, en algunas ocasiones, no existen
razones objetivas para que la producción de un servicio público permanezca en el
ámbito de la Adm i nistración y, por lo tant o, se decide su producción por el sector
privado.
La privatización o provisión privada de servicios colectivos puede producirse,
principalmente, m ediante la trasferencia de la propiedad del Sector Público al privado o,
simplem ente, con la gestión del servicio por el sector privado, sin transferencia de
propiedad, aunque existen otras políticas que tamb ién son calificadas por algunos
autores como privatizadoras 43 .
La justificación de la privatización de una empresa pública, en general, se basa
en la creencia de que la empresa privada es más eficiente. Sin embargo, como ya se ha
tratado anteriormente, puesto que los objetivos del Sector Público y del privado son
diferentes, la medida de la eficiencia ta mbién ha de ser distinta. Una em presa pública
puede parecer ineficiente según los métodos de m edición del sector privado, pero no
según criterios del Sector Público.
43 En HANKE, (1992), p. 144-5, se consideran distinta s formas de privatización: la subcontratación, las
subvenciones/subsidios, los val es, el voluntari ado, la auto-gestión, los incentivos fi scales, las cuotas de
usuarios, el abandono de un servici o y la venta de acti vos.
65
Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos
La privatización se considera como un m edio para mejorar la eficacia y la
eficiencia de las empresas públicas o, al m e nos, es un incentivo para conseguirlo. Con la
privatización se limita la intervención política en la toma de decisiones, se aum enta el
control de los accionistas sobre los resultados, exigiendo responsabilidades a los
administradores, y se im pone la disciplina financiera de los mercados privados de
capitales (incluido el mercado de cont rol de sociedades) (HEMMING y MANSOOR,
1994, p. 242).
Uno de los fundamentos económ icos de la corriente privatizadora de servicios
públicos de los años ochenta es el conoci do modelo de crecim iento desequilibrado de
Baumol, según el cual, una transferencia con tinua de recursos del sector privado al
público reducirá la tasa global de crecimi ento económ ico. Según este modelo, puesto
que la productividad del Sector Público permanece constante, en tanto que en el sector
privado aumenta exponencialm ente, y las tasa s salariales de ambos sectores tienden a
igualarse, la carga fiscal media crecerá a la rgo plazo, incluso si la proporción sobre el
total de bienes y servicios producidos públicamente se m antiene constante. En resumen,
si se busca potenciar el crecimiento económ ico con impuestos m á s bajos y mayor
eficiencia, es preciso reducir el peso del Sector Público y, particularmente, el gasto
público, que es su principal indicador (FERNÁNDEZ CAÍNZOS, 1994, p. 184).
Los programas de privatización de servicios públicos de las dos últim as décadas,
en España y en los de su entorno, no han tenido como objetivo prioritario prom over la
eficiencia económica, sino obtener ingresos suficientes para reducir el fuerte
endeudamiento público (ALBI, 2000, p. 84).
La privatización mediante la venta de la em presa pública supone un beneficio
para la Administración Pública, ya que c on la venta de activos se consiguen unos
recursos económicos que pueden rebajar el déficit público y, adem ás, la desaparición de
subvenciones a las empresas públicas priv atizadas se traduce en un menor gasto
público 44 .
44 En HEMMING y MANSOOR, (1994), pp. 243 y ss., se ana lizan experi encias privatizadoras en varios
países del m undo, tanto desarrollados com o en vías de desarrollo.
66
Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos
En el CUADRO I.9 se recoge n los ingresos obtenidos por el Estado por la venta
de empresas públicas al sector privado en di versos países de la Unión Europea, durante
el período de privatización iniciado en la década de los ochenta. Como puede
comprobarse, el Reino Unido es el prim er país en aplicar un programa de
privatizaciones de empresas públicas que le ha reportado im portantes ingresos a la
Hacienda Pública.
CUADRO I.9
INGRESOS PÚBLICOS POR PRIVATIZACIONES
PAÍS
Período de la privatización
Ingresos acumulados por privatización en % del PIB
anual medio durante el período de privatización
Austria 1987-90 0,9
España 1986-90 0,5
Francia 1983-91 1,5
Holanda 1987-91 1,0
Italia 1983-91 1,4
Portugal 1989-91 4,3
R. F. Alem ana 1984-90 0,5
Reino Uni do 1979-91 11,9
Suecia 1987-90 1,2
FUENTE: STEVENS, B. (1992).
En la década de los noventa, ha continua do el proceso de privatizaciones, siendo
los sectores de telecomunicaciones, transporte, financiero y servicios públicos (agua,
gas y electricidad) los más afectados (MAHBOOBI, 2001, p. 53).
Entre los países de la OCDE, Hungría y Portugal, son los países que han llevado
procesos de privatización más intensivos (suponen m ás del 25% de su GPD). Le siguen
Australia y Nueva Zelanda (con casi el 20%), quedando el resto por debajo del 15%. Es
necesario destacar que de los diez países cons iderados, tres pertenecen al Este europeo
(GRÁFICO I.4).
Los ingresos obtenidos por la privatizaci ón de empresas públicas en los países
de la OCDE en la década de los noventa, re flejan una tendencia creciente, sobre todo a
partir de 1993, siendo en 1997 cuando se re gistra un crecimiento m ás importante.
Comparando el proceso de los países de la OCDE con otros países, puede observarse
mayor interés en la privatización en los prim eros (GRÁFICO I.5).
67
Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos
GRÁFICO I.4
TOTAL DE PROCESOS DE PRIVATIZACIÓN EN VARIOS PAÍSES DE LA OCDE (en % PIB).
1990-2000 .
0
5
10
15
20
25
30
Hu ngría Portugal Australia Nu eva
Zelanda
Polo nia República
Ch eca
Gr eci a Irl a nda It a li a Finla ndi a
FUENTE: MAHBOOB I, 2001.
GRÁFICO I.5
INGRESOS PÚBLICOS POR PRIVAT IZACIÓN (en miles de $). 1990-2000.
0
20000
40000
60000
80000
100000
120000
140000
160000
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
OCDE Otro s p a ís es
FUENTE: MAHBOOB I, 2001.
La privatización también genera beneficios a los consum idores. Por una parte, la
reducción del déficit público, provocada por los ingresos procedentes de la venta de
empresas públicas, puede suponer tam bién una reducción de impuestos para el
68
Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos
consumidor. Por otra parte, los consum idores adquieren mayor influencia sobre las
decisiones de producción de las empresas pr ivatizadas, puesto que la em presa privada
ha de identificar necesidades y preferenci as de los consumidores, en tanto que la
empresa pública está orientada hacia el productor (PIRIE, 1992, p. 128). Debido a esto,
las empresas privadas tienen m ás incentivos para producir bienes y servicios en la
cantidad y diversidad que los consumidores prefieren, m i entras que en las empresas
públicas esa decisión la toma el poder público.
Por lo tanto, en general, los planes de privatización de servicios colectivos deben
realizarse con el objetivo de maxim izar los beneficios netos del consum idor (posibilidad
de elección, precios más bajos, m a yor calidad) (BEESLEY y LITTLECHILD, 1994, p.
190).
Los posibles beneficios derivados de la privatización de servicios públicos se
incrementarían si las em presas privatizad as se enfrentan a un ambiente comp etitivo
(HANKE, 1992, p. 148), puesto que, la transferencia de propiedad no garantiza por sí
mism a una mayor eficiencia, sino que es preciso, previam ente, la liberalización o
desregulación del mercado e introducción de un alto grado de com petencia entre los
productores, impidiendo prácticas anticom petitivas 45 (BAREA TEJEIRO y CORONA
RAMÓN, 1996, p. 305; DOMBERGER y PIGGOTT, 1994, p. 223; HEMMING y
MANSOOR, 1994, p. 238). Por lo tanto, se puede n conseguir importantes m ejoras de
eficiencia sin privatizar la empresa públi ca siem pre que se favorezca un entorno en el
que la competencia sea un elem ento consustancial.
ASHWORTH y FORSYTH (1984), realizan un estudio com parativo sobre una
muestra de em presas internacionales de trans porte aéreo, públicas y privadas, en el que
se confirma que British Airways (em presa pública) no es una línea aérea eficiente, sin
embargo, Air Canadá (em presa pública) es la aerolínea más eficiente de la muestra 46 . La
diferencia entre ambas es que Air Canadá f unciona en el mercado competitivo de líneas
aéreas de Norteamérica, en el que es la úni ca em presa de propiedad pública que lo hace,
45 La posibilidad de depredación se trata en VICKERS (1985).
46 Ver ASHWORTH y FORSYTH, (1984).
69
Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos
en tanto que British Airways opera en un ám bito regulado estrictam ente por distintos
convenios sobre número de operadores, precios de los billetes, etc. Por lo tanto, no es la
propiedad como tal la que prom ueve la eficiencia, sino la interacción de propiedad y
competencia (KAY y THOMPSON, 1994, p. 205).
Si la empresa pública opera en régim e n de monopolio, su privatización puede
mejorar la ef iciencia-x 47 , pero también puede em peorar la eficiencia asignativa, por lo
que deberá analizarse el incremento de bienestar que procura el increm ento de la
eficiencia-x y la pérdida que supone la dist orsión de la eficiencia en la asignación
(FERNÁNDEZ CAÍNZOS, 1994, p. 180).
Pero la privatización de servicios públicos también tiene inconvenientes. Un
coste fundamental de la política de privatizaci ones es el de la actividad reguladora que
la suele acompañar. Un caso clásico de regulación económ ica es el del monopolio
natural.
Para los supuestos de privatización de monopolios naturales, sum inistradores de
servicios públicos, al no ser posible la co mpetencia en la provisión, puede aplicarse
competencia en la concesión de la explotación (KAY y THOMPSON, 1994, p. 206),
mediante un sistem a de licitación competitiva, con la concesión de franquicias a
empresas privadas (HANKE, 1992, p. 149). En los m ercados donde el monopolio
ofrezca el servicio más barato, para una calidad dada, no se sufrirá la conducta
monopolística siem pre que haya una competencia significativa por los derechos de
franquicia.
Es probable, sin embargo, que las actividades que desarrollan los m onopolios
naturales permanezcan en al ám bito público, pues, a menos que los costes de entrada
sean reducidos, un concesionario está en posic ión de fuerza para reformar el contrato o
para incumplirlo (HEMMING y MANSOOR, 1994, p. 253).
47 La falta de presiones competitivas que disfruta un m onopolio puede originar un incremento de sus
costes de producción. Leibenstein ha denom inado a este efecto ineficienci a-x.
70
Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos
En todo caso, la privatización de servicios públicos es una decisión política y,
como tal, está sujeta a los objetivos que guían el com portamiento del político (teoría de
la elección pública). Además, encuentra una fuerte oposición por parte de los gestores y
los empleados, que se verán afectados por el cam bio de propiedad (reducción de
plantillas sobredimensionadas, etc.) (HANKE, 1992, p. 164).
La privatización de la provisión de se rvicios públicos puede llevarse a cabo
utilizando cuatro métodos, que no son in com patibles entre sí (DOMBERGER y
PIGGOTT, 1994, p. 228 y ss.):
1. Transferencia de activos del sector púb lico al privado, en general, mediante
su venta.
2. Desregulación de los monopolios legales (con o sin ventas de activos).
3. Liberalización del sector, con especial én fasis en eliminar las restricciones de
entrada.
4. Franquicias y contrataciones externas de provisión o de gestión de servicios
públicos concedidas a empresas del sector privado.
En función de los objetivos fijados políticam ente para la privatización de
empresas públicas de servicios colectivos, se elegirán los instrum e ntos necesarios para
llevarla a cabo.
Los objetivos principales suelen ser la mejo ra de la eficiencia, el incremento de
los ingresos públicos procedentes de la ve nta de activos de empresas públicas o de
concesiones de franquicias y, en otros casos , se busca simplem ente frenar el poder de
los sindicatos del Sector Público (KAY y THOMPSON, 1994, p. 202).
En el CUADRO I.10 puede comprobarse el efecto sobre los objetivos fijados de
cada uno de los instrumentos utilizados en la privatización de la em presa pública.
71
Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos
CUADRO I.10
OBJETIVOS E INSTRUMENTOS DE LA PRIVATIZACIÓN
Objetivos: Instrumentos Eficiencia asignativa Ef icacia económica Ingresos fiscales Observaciones
I.1. Ventas de activos
(de monopol ios)
No
Sí
Sí
Se requiere una estructura
reguladora para control ar
los abusos monopol ísticos
I.2. Ventas de activos
(de empresas en los
mercados competitivos
de productos)
Sí
Sí
Sí
II.1. Liberalización
(con ventas de activos)
Sí, siempre que el
mercado sea
competitivo o atacable
Sí
Sí, pero m enos
que en I.1 si se
cree que el
dominio d el
beneficiado sea
efímero
II.2. Liberalización
(sin venta de activos)
Sí, siempre que el
mercado sea
competitivo o atacable
Sí, siem pre que las
pérdidas económi cas
no estén aseguradas
por el sector públic o
No
III.1. Concesión de
franquicia (subasta
Chadwick-Demsetz)
Sí, siem pre que la
subasta sea
competitiva
Sí, sujeto a que el
contrato sea
compatible con los
objetivos
No
III.2. Concesión de
franquicia (subasta de
las rentas del
monopol io)
No
Sí
Sí
Admi nistración de l a
franquicia necesaria para
controlar y hacer cum plir
los contratos
FUENTE: DOMBER GER y PIGGOTT (1994), p. 229.
La venta de activos (I.1 y I.2) aumenta la eficiencia y los ingresos públicos, en
tanto que la liberalización (II.1, con venta de activos) solamente lo consigue si el
mercado es com petitivo o atacable. La lib eralización (II.2, sin venta de activos) no
supone ingresos para el Estado, sin embargo, sí puede lograr m ayor eficiencia en un
ambiente com petitivo y siempre que sus pérd idas no tenga que soportarlas el Sector
Público. En la concesión de franquicias, la ef iciencia se asegura siem pre que la subasta
sea competitiva.
72
Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos
La venta de activos es el método m á s utilizado en el Reino Unido 48 y en Europa,
en general, mientras que la liberalización ha sido el m étodo elegido en Estados Unidos.
Las contrataciones externas y las concesione s de explotación al sector privado han sido
ampliam ente aplicadas en todos los países de la OCDE, especialm ente para los servicios
públicos locales.
IV.1. Trasferencia de propiedad o venta de activos.
Los procesos de privatización de servicio s públicos mediante la transferencia o
venta de activos al sector privado, además de constituir una im portante fuente de
ingresos para el Estado, permiten am pliar los mercados de valores, introduciendo una
gran cantidad de inversores y facilitando el acceso, ágil y efectivo, a los mercados
internacionales de capitales. De ello se derivan las mejoras de eficiencia del sistem a, el
incremento de ingresos del Estado y la am pliación del mercado de capitales (BAREA
TEJEIRO, 1996, p. 299).
Además, con la privatización de la em presa pública de servicios colectivos,
deberían suprimirse o al m enos reducirse las subvenciones estatales, lo que se traduciría
en un menor gasto público. De esta form a, se sometería a la disciplina im puesta por el
mercado privado de capitales y el m e r cado del control societario (HEMMING y
MANSOOR, 1994, p. 251).
El mercado de capitales y el control so cietario im ponen ciertas limitaciones al
comportam i ento de la dirección de la empresa, puesto que si los accionistas no están
satisfechos con la administración de la soci edad, al disponer de sus valores en cartera,
pueden desencadenar un proceso que provocaría un descenso del precio de la acción, lo
que la haría más vulnerable a los intentos de absorción.
Una vez que la empresa pública inicia su andadura en el sector privado,
compitiendo en igualdad de condiciones, si no consigue un nivel de rendim iento
48 En PIRIE, (1992), se analizan los resultados de las privatizaciones llevadas a cabo en el Reino Unido,
así como de l as subcontrataciones de servi cios públic os, ta nto desde el punto de vist a del ahorro en
recursos como de reducción de l a conflicti vidad laboral.
73
Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos
suficiente, será desplazada por medio de la absorción antes de alcanzar el punto de no
retorno (DOMBERGER y PIGGOTT, 1994, p. 223), sin que el Estado tenga que
hacerse cargo de sus pérdidas.
La privatización de la empresa pública con la transferencia de propiedad al
sector privado consiste en la venta, to tal o parcial, de activos procedentes de
monopolios naturales o de em presas públicas en mercados competitivos.
La empresa pública, proveedora de un serv icio colectivo, puede venderse en su
totalidad a un comprador del sector privado, dedicado a una actividad sem ejante o que
desea diversificarse. En este caso, se reali zaría una valoración de la empresa pública,
vendiéndola posteriormente, m e diante negociación, al comprador privado, o tam bién,
podría asignarse al comprador que presentara la m ejor oferta en subasta pública. En
ambos casos, la Adm i nistración se reservar ía el derecho de fijar determinadas
condiciones (continuidad del servicio, etc.).
Otra posibilidad es la venta de la empr esa pública a la dirección y em pleados de
la mism a, los cuales se encargarían de su gestión, para lo cual deberían decidir la forma
jurídica de la nueva empresa. Una vez realizada su valoración, el reparto de
participaciones (o acciones) entre los interesados podría determinarse directam ente por
la Administración Pública o con negociación de los distintos colectivos.
Finalmente, la em presa pública puede transf erirse al sector privado por medio de
una emisión de acciones al público en ge neral (capitalism o popular), a un grupo de
empresas (núcleo duro) que se com promete n a mantener las acciones durante un período
determinado, o a em presas con actividades en el mismo sector.
La emisión de acciones podría darse de dos form as:
1. Emisión de acciones a un precio determinado.
2. Emisión de acciones mediante subasta.
74
Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos
se habían beneficiado de la competenci a, solam ente subieron los precios un 2%
(CURRIE, 1998, p. 100).
IV.3. Provisión privada y gestión indirecta.
Aunque la financiación de muchos serv icios públicos sea pública, la supuesta
reducción de los costes de producción de servicios que se puede conseguir en el sector
privado, tal vez sea una razón de peso que justifique la conveniencia de su provisión
privada.
La creencia de la superioridad de la producción privada suele apoyarse en la
teoría de los derechos de propiedad, según la cual, es más barato para el Sector Público
contratar que producir, debido a la mayor eficiencia de la em presa privada
(DOMÍNGUEZ MARTÍNEZ, 1990, p. 85). En el límite, esta teoría sugiere que el
Estado debería convertirse en una agencia que contratara todos los servicios que ha de
proveer el Sector Público 56 .
La afirmación de que la contratación es siem pre superior a la producción
pública 57 ha sido cuestionada por WILLIANSOM (1975), quien sostiene que, debido a
la dificultad en la especificación exhaustiva de los contratos, tanto los oferentes como
los demandantes quedan en una situación de m onopolio bilateral después de la firma,
aunque haya competencia previa entre lo s distintos oferentes. Esta situación ex post
supone un comportam i ento oportunista de los contratistas que resulta negativo para la
eficiencia (DOMÍNGUEZ MARTÍNEZ, 1990, p. 85).
En el caso de grandes costes fijos, pue den existir límites de eficiencia en la
contratación externa, por lo que el poder público debe asegurarse la posibilidad de
interferir en el contrato vigente. En es tas condiciones, la libertad de la iniciativa
56 Ver ALCHIAN (1965).
57 La Com isión Europea ha calcul ado que se podría cons eguir un ahorro entre el 0,1 y el 0,2% del PIB de
la Com unidad si hubiera m ayor competencia en las li citaciones públi cas dentro de la U.E., y se elevarían
a un 0,6% si se tienen en cuenta los efectos dinám ico s de una mayor competencia y de la reestructuración
industrial (OXLEY et al. 1992, p. 68).
81
Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos
empresarial para asegurar la eficiencia queda muy reducida, por lo que no habría
grandes diferencias entre producción pública y producción privada 58 .
La contratación de ciertos servicios públicos o la cesión de su gestión al sector
privado suele llevarse a cabo mediante la con cesión de franquicias o de contratos, la
cual proporciona, además, unos ingresos al Sect or Público, al m enos de una parte de los
beneficios futuros esperados del disfrute de la concesión.
Las concesiones de franquicias y s ubcontrataciones, mediante licitación
competitiva, son f órmulas particularm ent e adecuadas para aquellas actividades que
quiere controlar el Sector Público 59 , ya sea las características del producto o servicio a
suministrar o cuando la producción va a financiarse con subvenciones públicas
explícitas (por ejemplo, el m onopolio natural).
IV.3.a. La licitación competitiva: franquicias y subcontrataciones.
La licitación competitiva, por la conces ión del derecho de sum inistro o de
gestión de un servicio público, es un instru mento para introducir com petencia en un
ámbito donde solam ente puede operar un solo productor (monopolio natural). Como no
es posible la competencia en la provisión de l servicio considerado, la com petencia se
aplica en la concesión, mediante licitación.
La licitación competitiva es una alterna tiva a la regulación o la nacionalización
de un servicio público, cuyo control debe mantenerse en la Adm inistración Pública.
La licitación debería realizarse en func ión de los precios aplicados por el
concesionario del derecho y de los servicio s suministrados. Mediante una subasta, la
franquicia o subcontrato se concedería al licitador que ofertase la mejor com binación de
58 Puede encontrarse un desarrollo m ás amplio en BLANKART (1985).
59 La utilización del contrato de servicios públicos por los gobiernos locales ha proporcionado ahorros
considerables. Según los estudios reali zados por LEPAGE (1992) en Estados Unidos, en un período de 15
años: en servicios de tratam iento de basuras se cons i guió un 36%, al igual que en la conservación de vías
públicas, en servicios jurídicos el 55%.
82
Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos
precio y calidad, para unos niveles dados de producción. Mientras permaneciese abierto
el proceso de licitación, la competencia provocaría una bajada de los precios a los
niveles competitivos, según el nivel de calida d. En el caso de que los térm inos de la
licitación no estuviesen suficientemente esp ecificados y se lim itase a conceder la
franquicia o subcontrato a quien ofreciese el precio más alto por la exclusiva, la
competencia por la concesión no beneficiaría a los consum idores (HANKE, 1992, p.
150).
La contratación externa, mediante licitación, tam bién tiene sus inconvenientes:
Que la licitación sea colusoria en vez de ser competitiva.
El pliego de condiciones del contra to puede no estar suficientemente
especificado con precisión, respecto a las características de la oferta.
La duración del contrato puede no ser la duración óptima 60 .
Para paliar, en cierta medida, las posib les dif i cultades para que la licitación sea
perfectamente com petitiva, se han llevado a cabo algunas reformas en las licitaciones,
en las que se ha intentado aumentar la competencia en las adquisiciones públicas, sin
embargo, aún existen restricciones para los proveedores extranjeros.
En el ámbito de la U.E., el objetivo fundam ental para completar el mercado
interno en la Comunidad, es el establ ecim i ento de un mercado único de las
adquisiciones públicas.
Finalmente, después de la licitación y de la asignación de la licencia o
subcontrato de servicios a un concesionario, es necesario el control posterior por parte
del poder público para garantizar que se cumplen las condiciones requeridas (por
60 Un tratam iento m ás amplio del tem a puede encontrarse en DOMBERGER, (1986).
83
Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos
ejemplo, calidad del servicio ofertado) tanto en la concesión de licencia, como en la
subcontratación de servicios 61 .
A) LA FRANQUICIA.
El contrato de franquicia supone otorga r los derechos exclusivos de venta o
distribución de bienes o servicios a un so lo productor o agente, que garantiza el
suministro en las m ejores condiciones (lo que incluye precios más bajos), durante un
período determinado. Está concebido com o un instrumento para introducir competencia
cuando ésta no es posible o no es deseable en un mercado.
Puesto que este sistema reduce el incentivo para invertir y mantener el capital, es
más adecuado para em presas con bajas neces idades de capital y, más usualmente, para
franquicias de “explotación”, en las que el Sector Público sigue decidiendo las
inversiones (OXLEY et al., 1992, p. 67).
La concesión de licencia o franquicia es una alternativa a la regulación o la
nacionalización (DEMSETZ, 1968, pp. 55-56). En una subasta tipo Demsetz, la
competencia tiene lugar en las pujas por cons eguir el contrato de franquicia, siendo el
concursante que ofrece el precio de oferta mínim o el ganador. Si la licitación es
competitiva, la subasta de tipo Chadwick-D emsetz reducirá el beneficio esperado del
concursante hasta el nivel competitivo norm al, generando unos precios al comprador
iguales a los costes unitarios de producción (DOMBERGER y PIGGOTT, 1994, p.
231). Así se evitarán las ineficiencias en la determinación de los precios del m onopolio
natural.
Un modelo de adjudicación alternativo es la garantía de un contrato al productor
que oferta el capital máxim o por la franqui cia. Como la concesión de una licencia
supone derechos de monopolio al productor, los valores de las pujas reflejarán,
probablemente, las expectativas de los conc ursantes respecto a las rentas monopolísticas
61 En BOSCH DOMENECH (1996), se estudian los tipos de subasta y la aplicación al caso de
laboratorios.
84
Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos
descontadas durante la vigencia del contrato (DOMBERGER y PIGGOTT, 1994, p.
231).
B) LA SUBCONTRATACIÓN
La subcontratación es un método m uy utiliza do en Estados Unidos y en la Unión
Europea (especialmente en el Reino Unido), sobre todo para servicios públicos locales
(recogida de vehículos, recogida de resi duos sólidos urbanos, servicios mortuorios en
las grandes ciudades, etc.), con el que se han conseguido resultados muy positivos.
Con la contratación externa, el Sector Público cede la producción o la gestión
del servicio considerado al sector priv ado, aunque la financiación continúe siendo
pública. El principal argumento a su favor es que la subcontratación, a través de la
licitación competitiva, hace funcionar las fuerzas del m ercado (OXLEY et al., 1992, p.
68).
Los beneficios probables de la subcont ratación se han de comparar con dos
factores: primero, que el m ercado de servicios a proveer ha de ser competitivo, con un
número relevante de proveedores y con contratos distintos que perm itan la comparación
de costes; y, segundo, las ganancias previs tas deben compararse con los costes
potenciales de la subcontratación. Los cost es de transacción aumentarán cuando sea
difícil juzgar la calidad, los costes potenciales de incumplim iento de contrato son altos y
es necesaria la licitación frecuente para asegurar la competitividad.
En España, la legislación de régimen local perm ite la gestión indirecta de los
servicios públicos, salvo para aquellos que imp liquen el ejercicio de autoridad. Existe la
mism a posibilidad para otros servicios públicos en el ámbito estatal o autonóm ico, con
la mism a restricción.
La contratación externa de gestión de servicios públicos puede adoptar diversas
figuras legales, de las que destacamos las siguientes (TORRES PRADAS y PINA
MARTÍNEZ, 1997):
85
Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos
La concesión administrativa : transfiere mediante concurso la gestión del
servicio al sector privado, que asume el riesgo económico de la explotación y
las inversiones necesarias, fijándose un precio de explotación que permita un
margen razonable de beneficios. La titularidad y la responsabilidad
permanece en la entidad pública, que responderá subsidiariam ente de los
perjuicios ocasionados a terceros por la prestación del servicio.
La gestión interesada : la Administración Pública colabora en la prestación
del servicio, aportando incluso las instalaciones necesarias. El empresario
recibe una contraprestación y participación en los beneficios generados por
la provisión del servicio, pero el riesgo económico perm anece en la entidad
pública.
El concierto : la Administración Pública contrata la provisión del servicio
público con una entidad pública o privada, a la que abona el importe de la
prestación, ya sea por un período de tie mpo o por unidades estim ativas de
prestación.
El arrendamiento : la entidad pública arrienda a una empresa privada las
instalaciones necesarias para la prest ación del servicio. La empresa privada
soporta el riesgo económico y, al igual que en la concesión adm inistrativa, se
fija el precio de forma que puedan obt enerse unos beneficios razonables.
Sociedades mercantiles mixtas y sociedades cooperativas : la entidad pública
mantiene la titularidad del servicio público, pero en ellas participan otras
entidades públicas o privadas.
Los consorcios : son entidades con personalidad jurídica propia, pero sin
ánimo de lucro, y pueden gestionar la prestación de servicios públicos
adoptando cualquiera de las formas jurídicas anteriorm ente comentadas.
86
Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos
Los convenios (joint ventures) : son sociedades anónim as de capital
íntegramente público, creadas para la gestión de servicios públicos.
Las fundaciones : son entidades de carácter civil, cuyo objetivo es el interés
general.
En la actualidad, la contratación externa para la gestión indirecta de servicios
públicos se ha extendido a nuevos ámbitos. De esta form a, algunas corporaciones
locales han cedido la gestión de multas y sanciones a empresas privadas, debido a los
bajos niveles de recaudación. La empresa adjudicataria obtiene su beneficio del
porcentaje, fijado previamente por la Adm i nistración, sobre el total recaudado. El
Ayuntamiento de Sevilla fue pionero al im plantar un sistema similar al descrito.
También se ha aplicado este m étodo en la gestión de servicios informáticos , de
servicios de transporte , de servicios de aguas , gestión de tesorería .
La experiencia positiva en los años 80 con la privatización de algunos servicios
públicos ha animado a su am pliación a otros tipos de servicios colectivos.
Los análisis comparativos realizados sobre el funcionam iento de empresas
públicas y privadas en un mism o sector son muy num erosos 62 . Uno de los más citados
es la comparación entre dos com pañías aéreas interestatales australianas, una pública y
otra privada. A pesar de las fuertes rest ricciones normativas aplicadas a la com pañía
privada, ésta era más eficiente: transpor taba un 103% más de carga y correo y un 17%
más de pasajeros por em pleado que la comp añía pública, además de conseguir un 12%
más de ingresos por em pleado que la pública (HANKE, 1992, p. 141).
En otro estudio se compara el funcionam i ento de empresas de aguas, públicas y
privadas, en Estados Unidos, con datos de 1970. Se llega a la conclusión de que los
costes de explotación son significativamen te m ás altos (un 25%) en las empresas
públicas que en las compañías privadas (HANKE, 1992, p. 142).
62 En HANKE (1985) se recogen diversos ejem plos.
87
Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos
Finalmente, el análisis del servicio de recogida de basuras en los barrios
residenciales de Washington D.C., donde 29 em presas privadas atienden casi la misma
área geográfica que la empresa pública, llega a la conclusión de que el coste por
vivienda de recogida de basuras pública es cas i el doble que el de la recogida de basuras
privada, y, además, ésta consigue m ayor ca lidad puesto que recoge la basura con el
doble de frecuencia que la empresa pública (HANKE, 1992, p. 143).
88
SEGUNDA PARTE
Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario
CAPÍTULO SEGUNDO
INTRODUCCIÓN DE MECANISMOS DE
COMPETENCIA EN EL SISTEMA SANITARIO
92
Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario
sanitario, pero en el largo plazo es posible que los haya mantenido a unos
niveles inferiores al que habrían al canzado con un aseguramiento de carácter
distinto (ABEL-SMITH, 1996, p. 26).
2. El envejecimiento de la población . Se sabe que existe una relación positiva
entre la edad del individuo y la necesidad de atención sanitaria 6 . Según se ha
demostrado en diversos estudios realiza dos en varios países el gasto m édico
provocado por los hombres de entre 65 y 74 años supone m ás del triple del
destinado a hombres de entre 15 y 44 años (Francia, Bélgica, Países Bajos y
Reino Unido). Los gastos sanitarios de hombres m ayores de 75 años
duplican los gastos relacionados con el tramo de edad de 65 a 74 años
(ABEL-SMITH, 1996, p. 26-7). Algunos estudios empíricos indican que el
60% de los gastos sanitarios de un individuo se producen en el año
precedente a su muerte 7 . Sin em bargo, aunque este factor es decisivo en
cuanto a las prestaciones sociales se refiere, no es un elem ento fundamental
en el incremento del gasto sanitario (ABEL-SMITH, 1996, p. 27).
La evolución de la población mayor de 65 años (1960-2000) en los países de
la OCDE se representa en el CUADR O II.3. Varios países han duplicado el
porcentaje de población mayor de 65 años sobre la población total en el
período considerado. Destacan en 2000 Bélgica (17%), Grecia (17,6%),
Japón (17,2%), Italia (18,1%), España (17%) y Suecia (17,4%). Irlanda se
mantiene a lo largo de período en torno al 11%, sin apenas variaciones.
En la última década, la m ayoría de los países ricos presentan variaciones muy
pequeñas e incluso disminuye la proporci ón de m ayores debido, en parte, al
fenómeno de la inm igración. En el caso es pañol, la evolución de la estructura
de la población se recoge en el GRÁFICO II.1, con las previsiones hasta el
2046.
6 El aume nto de la esperanza de vida se traduce en la aparición de nuevas patologías (por ejem plo,
diversos tipos de dem encia senil) y de enferm edad es crónicas, que requieren cuidados de larga duración.
En muchos casos, estos servicios son una m ezcla de prestaciones sanitarias y sociales, que podrían
suministrarse en el propio dom icilio, evitando de es ta forma la ocupación de una cam a hospitalaria.
7 Este tem a se trata más am pliamente en LÓPEZ CASASNOVAS,G. y CASADO, D. (1997).
97
Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario
CUADRO II.3
POBLACIÓN MAYOR DE 65 AÑOS (% SOBRE LA POBLACIÓN T OTAL). 1960-2000.
PAIS 1960 1970 1980 1990 2000
Alem ania - - - 15 16,4
Australia 8,5 8,3 9,6 11,2 12,3
Austria 12 14,1 15,4 14,9 15,5
Bélgi ca 12 13,4 14,4 14,9 17
Canadá 7,5 7,9 9,4 11,3 12,6
Dinam arca 10,6 12,3 14,4 15,6 15
España 8,2 9,8 10,7 13,8 17
Estados Unidos 9,2 9,8 11,2 12,4 12,3
Finlandia 7,2 9,2 12 13,4 14,9
Francia 11,6 12,9 14 14 16
Grecia 8,3 11,1 13,1 13,7 17,6
Islandia 8 8,9 9,9 10,6 11,7
Irlanda 11,2 11,2 10,7 11,4 11,3
Italia 9,3 10,9 13,1 15,3 18,1
Japón 5,7 7,1 9 12 17,2
Luxemburgo 10,8 12,5 13,5 13,4 14,4
Noruega 11,1 12,9 14,8 16,3 15,4
Nueva Zelanda 8,6 8,5 10 11,1 11,7
Países Bajos 9 10,2 11,5 12,8 13,7
Portugal 8 9,2 10,5 13,6 15,6
Reino Uni do 11,7 12,9 15,1 15,7 15,8
Suecia 12 13,7 16,3 17,8 17,4
Suiza 10,1 11,4 13,8 14,3 16
Turquía 3,5 4,4 4,7 4,3 5,8
FUENTE: OECD HEALTH DATA 2002.
GRÁFICO II.1
ESTRUCTURA, EVOLUCIÓN Y PROYECCIÓN DE LA POBLACIÓN ESPAÑOLA
POR GRANDES GRUPOS DE EDAD.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1971 1981 1991 19 96 2000 2006 2011 2016 2021 2026 20 31 2036 2041 2046
0-14 15-6 4 65 o más
FUENTE: INE, 2001 y ORTÚN R UBIO, 1998.
98
Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario
La proyección de la población española para mediados del siglo XXI eleva el
porcentaje del grupo de mayores de 65 años al 30%, duplicándose respecto a
los datos de 2001. La proporción de pobl ación entre 15 y 64 años se reduce
del 68% a casi el 55%, siendo en este grupo donde se encuentran los activos,
lo que refleja un grave problema para el sostenim iento de las prestaciones
sociales relacionadas con la jubilación.
3. El desarrollo de las tecnologías médicas . La expansión de las tecnologías
médicas es considerada com o el factor más importante del aumento del gasto
sanitario. Las nuevas tecnologías han sido la causa de una tercera parte del
incremento del gasto sanitario (ABEL-SMITH, 1996, p. 34), debido a tres
motivos (ELOLA SOMOZA, 1991, p. 36):
La incorporación de nuevas tecnologías genera la necesidad de personal
más especializado.
La tecnología médica tiene un bajo índice de sustitución y suele
simultanearse la utilización de procedim ientos antiguos y nuevos.
El crecimiento de las técnicas de diagnóstico por im agen y su bajo índice
de sustitución contribuyen a un incremento de la “intensidad
tecnológica” o el número de procedim ientos realizados persona/año.
Además, en m uchos casos la adopc ión de nuevas tecnologías no va
acompañada de una evaluación de su eficacia (MAYNARD, 1981, p. 16) y
quedan en desuso tecnologías antiguas que, en muchas ocasiones, ofrecían
una eficacia similar, siendo m ucho más baratas 8 . En los países de la Unión
Europea solamente se exige la prueba de eficacia para un único tipo de
tecnología: los medicam entos. Sin embargo, es necesario reconocer la
dificultad de la evaluación de las tec nologías con el fin de determinar su
8 Acerca del desarrollo, innovación y evaluación de la tecnologí a médi ca puede consultarse LÁZARO Y
DE MERCADO, P. (1998).
99
Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario
necesidad y la utilización adecuada y eficiente. La evaluación de las
tecnologías 9 supone el análisis de las propiedades técnicas, de la eficacia
clínica, de la seguridad, de la eficiencia económica, de la incidencia
organizativa, de las consecuencias sociales y de las implicaciones éticas
(ABEL-SMITH, 1996, p. 35).
4. La variabilidad de las prácticas médicas . Existen muchas patologías
corrientes para las que pueden presentarse varias alternativas: la cirugía, el
tratamiento m édico o la espera bajo vi gilancia. La decisión o bien está en
manos del profesional sanitario o bien és te puede influir en ella cuando es el
paciente quien la toma, puesto que es el m édico quien posee toda o la mayor
parte de la información 10 .
Teniendo en cuenta que los sistemas san itarios de los países industrializados
se caracterizan por su gran especialización, con subespecialidades en función
de la tecnología, y que las asegura doras están dispuestas a pagar por
tecnologías no evaluadas, puede que la asistencia que se propone no sea la
más adecuada ni la m ás eficiente (eficaz sí, pero no al menor coste).
Incluso algunos servicios sanitarios pueden tildarse de inadecuados, como
son los tratamientos dem asiado peligrosos, creando un riesgo superior a la
posible ventaja, o la aplicación de tratamientos eficaces para otras
patologías, pero no para la que sufre el paciente 11 .
Las estimaciones de prestaciones i nútiles en Canadá (CHAPELL, 1993, p.
495) suponen entre el 30 y el 60% de los ga stos sanitarios. En otro estudio en
Estados Unidos (MEYER et al. 1993, pp. 28-29) se cifran en torno al 30%.
Una solución a este problema es el esta blecim iento de principios directores
de la práctica médica, tal com o se ha n empezado a aplicar en Estados Unidos
9 Sobre la evaluación en sanidad puede cons ultarse PINTO PRADES, J. L. (1998); ANTOÑANZAS
VILLAR, F. et. al. (1998).
10 Ver PEIRÓ, S. et al. (1998).
11 En COCHRANE, A., (1971) se trata la evaluación de los tratam ientos desde una perspectiva científica.
100
Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario
(“principios directores relativos a la s prácticas médicas”), Francia (“sistem a
de referencia”) y en el Reino Unido.
Existen otros factores que también in fluyen en el gasto sanitario, aunque en
menor m edida (ELOLA SOMOZA, 1991, pp. 37-38):
El aumento de tratam ientos de larga duración y de la esperanza de vida de
los pacientes que los reciben, así como la utilización intensiva de tecnología
en pacientes terminales y de edad m uy avanzada.
El incremento relativo de la rem uner ación de los profesionales sanitarios
debido a la mayor capacidad de negociación de sus sindicatos.
El elevado coeficiente de mano de obra del sector sanitario.
La disminución o desaparición de obstáculos al sum i nistro de servicios 12 :
Aumento de la proporción m é dico/habitantes 13 , teniendo en cuenta que son
los profesionales sanitarios quienes deciden una parte importante de la
demanda (CUADRO II.4). Aunque todos los países parten de una proporción
en torno a un médico por 1000 habitant es, ésta va evolucionando hasta una
media de tres, resaltando el caso de Italia, que alcanza la proporción m ás
elevada (6). En situación contraria se encuentran el Reino Unido (1,8) y
Japón (1,9), que no llegan a dos, en 2000, quedando muy por debajo de la
media. España registra un valor prácticam ente en la media de la OCDE.
12 El increm ento de la oferta conl leva un aum ento de la dem anda inducida.
13 En España, los mé dicos colegiados han pasado de 131.080, en 1986, a 179.033, en 2000, es decir, un
36,6% más que al principio del período. Los 5. 722 odontólogos colegiados en 1986 se convierte n en
17.538 en 2000 (206% más). Los diplom ados en Enfermería cole giados, que en 1986 eran 147.462,
suponen en 1999, 204.485 (38,7% más), INE, 2002 .
101
Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario
CUADRO II.4
DENSIDAD DE MÉDICOS POR MIL HABITANTES.1960-2000.
PAÍS 1960 1970 1980 1985 1990 1995 1998 1999 2000
Alem ania 1,4 1,6 2,3 2,6 3,1 3,4 3,5 3,5 3,6
Australia 1,1 - - - - 2,5 2,5 - -
Austria 1,4 1,4 1,6 1,9 2,2 2,7 3,0 3,0 3,1
Bélgica 1,3 - 2,3 2,8 3,3 3,5 3,7 3,8 3,9
Canadá - 1,5 1,8 2,0 2,1 2,1 2,1 2,1 2,1
Dinam arca 1,2 1,4 2,2 2,5 3,1 3,3 3,3 3,4 3,4
España - - - - 2,3 2,5 2,9 3,1 3,3
Estados Unidos 1,4 1,6 2,0 2,2 2,4 2,6 2,8 2,8 -
Finlandia 0,6 0,9 1,7 2,1 2,4 2,8 3,0 3,1 3,1
Francia 1,0 1,3 2,0 2,2 2,6 2,9 3,3 3,3 3,3
Grecia 1,3 1,6 2,4 2,9 3,4 3,9 4,3 4,4 -
Islandia 1,2 1,4 2,1 2,6 2,8 3,0 3,3 3,4 -
Irlanda - - - 1,6 1,6 2,1 2,2 2,3 -
Italia 0,7 1,1 2,6 3,8 4,7 5,4 5,8 5,9 6,0
Japón 1,0 1,1 1,3 1,5 1,7 1,8 1,9 1,9 1,9
Luxemburgo 1,0 1,1 1,7 1,8 2,0 2,8 3,0 3,1 3,1
Noruega 1,2 1,4 2,0 2,2 3,1 2,8 2,7 2,8 2,9
Nueva Zelanda 1,1 - 1,6 1,7 1,9 2,1 2,2 2,3 2,2
Países Bajos 1,1 1,2 1,9 2,2 2,5 - 2,9 3,1 3,2
Portugal 0,8 0,9 2,0 2,5 2,8 3,0 3,1 3,2 3,2
Reino Unido 0,8 0,9 1,3 1,4 1,4 1,6 1,8 1,8 1,8
Suecia 1,0 1,3 2,2 2,6 2,9 3,1 2,8 2,9 -
Suiza 1,3 1,4 2,4 2,7 3,0 3,2 3,3 3,4 3,5
Turquía 0,3 0,4 0,6 0,7 0,9 1,1 2,8 2,8 -
FUENTE: OECD HEALTH DATA 2002.
Incremento de la oferta hospitalaria 14 (número de cam as, prestaciones, etc.),
debido más a la am pliación de la cobertura sanitaria a nuevas prestaciones
que al incremento del núm ero de camas (CUADRO II.5). Las nuevas
prestaciones sanitarias vienen provocad as por los cambios en la m orbilidad
de los pacientes, por la aparición de nuevas patologías, muchas de ellas
unidas al aumento de la esperanza de vida y otras son consecuencia de estilos
de vida no saludables (toxicomanías, enfe rm edades circulatorias, etc.) que se
han convertido en las principales causas de muerte.
14 En 1979, el INSALUD gestionaba 175 hospi tales (incl ui dos los de la Obra "18 de julio", así com o el
Gran Hospital de l a Beneficencia del Est ado, hoy Hospital de la Princesa y el del Niño Jesús, con una
capacidad de 52.609 cam as. En 2000, los hospitales públ icos gestionados por el INSALUD o l os
Servicios Regi onales de Salud ascienden a 229, con 89.814 cam as.
102
Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario
CUADRO II.5
NÚMERO DE CAMAS POR MIL HAB ITANTES. 1960-1998.
PAIS 1960 1970 1980 1985 1990 1995 1998
Alem ania 10,5 11,3 11,5 11,0 10,4 9,7 9,3
Australia 11,4 11,7 12,3 10,9 - 8,7 8,5
Austria 10,8 10,8 11,2 10,9 10,2 9,3 8,9
Bélgica - 8,3 9,4 9,1 8,0 7,4 7,3
Canadá 6,2 7,0 6,8 6,7 6,3 4,8 4,1
Dinam arca - 8,1 8,1 7,0 5,6 4,9 4,5
España - 4,7 5,4 4,6 4,3 3,9 4,0*
Estados Unidos 9,2 7,9 6,0 5,5 4,9 4,1 3,7
Finlandia 11,5 15,1 15,6 14,0 12,5 9,3 7,8
Francia - - 11,1 10,5 9,7 8,9 8,5
Grecia 5,8 6,2 6,2 5,5 5,1 5,0 5,0
Islandia 9,8 12,9 14,8 15,8 16,7 14,6 -
Irlanda - - 13,0 12,5 10,5 10,1 -
Italia 8,9 10,5 9,7 8,5 7,2 6,2 5,5
Japón 9,0 12,5 13,7 14,7 16,0 16,2 16,5
Luxemburgo 11,8 12,6 12,8 12,5 11,7 8,2 8,0
Noruega - - 16,5 16,0 - 15,1 14,5
Nueva Zelanda 11,7 10,8 10,2 9,5 8,5 6,2 6,2
Países Bajos 11,0 11,4 12,3 11,9 11,5 11,3 11,3
Portugal 5,4 6,3 5,2 4,6 4,6 4,1 4,0
Reino Unido 10,7 9,6 8,1 7,4 5,9 4,7 4,2
Suecia 14,2 15,3 15,1 14,6 12,4 4,9 3,8
Suiza - - - - 19,9 - 18,1
Turquía 1,7 2,0 2,2 2,1 2,1 2,5 2,5
FUENTE: OECD HEALTH DATA 2001 y MS C, Sistema Nacional de Salud en cifras 2002. España .
* Dato correspondiente a 1999, que coi ncide con el de 2000.
La evolución del número de cam as por mil habitantes se desarrolla en un
primer período de crecim i ento y, a partir de 1985-1990, comienza la
reducción, que resulta especialmente dr ástica en Suecia y el Reino Unido.
Debemos señalar la elevada proporción que reflejan Suiza, Japón y Noruega,
con 18,1, 16,5 y 14,5, respectivamente. La reducción de cam as se ha
materializado en la búsqueda de soluciones alternativas, com o la cirugía
ambulatoria, el hospital de día y otros procedimientos que, con las
innovaciones tecnológicas aplicadas, no requieren largos períodos de
recuperación. Esta política de sustitución se ha combinado con la
implantación de nuevas estructuras de incentivos a los profesionales
sanitarios y a los centros sanitarios, c on el fin de incrementar su actividad y
suministrar m ás servicios (demanda inducida) (MAYNARD, 1981, p. 16).
103
Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario
Mayores expectativas de la población sobre su salud y bienestar con la
utilización de los servicios sanitarios.
La falta de competencia entre proveedores.
La insuficiente aplicación de técnicas de organización empresarial en la
prestación de la asistencia sanitaria.
En los años 70, en la mayoría de los pa íses de la OCDE se em pieza a reconocer
el problema de la capacidad de financiación de la sanidad, puesto que la aparición de
nuevos tratamientos, antes inim aginables, la mejora de la situación económica y social
del ciudadano y las mayores expectativas en cuanto a prestaciones sanitarias, hacen
plantearse la duda sobre la capacidad de respuesta a la demanda creciente.
Por otra parte, se plantea si el destinar mayor cantidad de recursos a la sanidad
no supone un coste de oportunidad para la so ciedad, al detraerlos de otros servicios
públicos que podrían aumentar el bienestar social, pues en los países desarrollados no se
percibe relación patente entre gastos sanitarios y mejora de los indicadores de salud, en
particular sobre la esperanza de vida (ABEL-SMITH, 1996, p. 24).
Las prestaciones sanitarias no pueden, por sí solas, mejorar la salud de los
ciudadanos y aumentar su esperanza de vida, excepto con la m e dicina preventiva
(MAYNARD, 1981, p. 8).
Los factores principales que influyen en el estado de salud son de orden
medioam biental (vivienda, tráfico, condiciones laborales, y distribución de la renta) y
los ligados a modos de vida (tabaco, régi m e n alimenticio, toxicom anía, accidentes y
alcoholismo) (LOBO ALEU y RUIZ ALVAREZ, 1985, p. 179; ABEL-SMITH, 1996,
p. 24), por lo que se conseguirían mejore s resultados m ediante una política de salud
pública que fomentara el abandono de hábitos nocivos para la salud que destinando más
recursos a curar las enfermedades que generan 15 .
15 Ver McKEONWN, T., (1976).
104
Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario
Uno de los indicadores de salud más utili zados es la esperanza de vida al nacer 16 .
En los países de la OCDE, en el período 1960-1998, el incremento de la esperanza de
vida llega a ser de diez años, como es el caso de las m ujeres españolas (CUADRO II.6).
Las menores diferencias de esperanza de vida según sexo se registran en Grecia
y el Reino Unido, con algo más de cuatro años , en tanto que las m ayores diferencias las
presentan España, Finlandia y Luxemburgo. En todos los casos, la esperanza de vida es
superior en las mujeres que en los hom br es, alcanzando los 80 años, aunque en algunos
casos se supera ampliam e nte, como en Japón, con 84 años. La esperanza de vida de los
hombres si sitúa en torno a 75 años, queda ndo por debajo significativamente Portugal y
Luxemburgo, sin tener en cuenta el caso de Turquía, que tiene los niveles m ás bajos en
todo el período. Entre los países europeos, lo s que disfrutan de una mayor esperanza de
vida, por término m edio, son Francia, Suiza y España.
Ciertamente, existe una correlación positiva entre los recursos destinados a la
asistencia sanitaria y la esperanza de vida 17 , pero no porque mayor gasto sanitario eleve
la esperanza de vida, sino porque el envej ecimiento de la población es un factor de
incremento del gasto sanitario.
Sin embargo, los países que dedican m a yor proporción de su PIB a la asistencia
sanitaria, como Estados Unidos y Alem ania, apenas alcanza la esperanza de vida media,
en ninguno de los dos sexos, lo que avala la hipótesis según la cual existen otros
factores que influyen, quizá más que el gasto sanitario, en la m ejora de los indicadores
de salud.
Otro de los indicadores de salud utilizados es la tasa de mortalidad infantil, que
refleja el número de m uertes infantiles por cada 1000 nacidos vivos (CUADRO II.7). Al
igual que en la esperanza de vida, existen ot ros factores que influyen en dicho indicador.
16 Sería necesario ajustar los años de vida según el es tado de salud, es decir, por calidad de vida (por
ejemplo, los QALY).
17 En BAREA y GÓMEZ C IRIA (1994) p. 204 y ss. se estudia l a correlación entre am bas variables para
el caso de España, en el período 1960-1980, cuantificando el coeficiente de correl ación en 0,94, pero esto
no demuestra que a m ayor gasto sanitari o se obtenga mayor esperanza de vida, com o pretenden los
autores, sino que existe n otros factores determ inantes del aument o de la esperanza de vida.
105
Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario
106
Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario
3. Prestaciones comprensivas y uniformes : la equidad en el acceso a la
asistencia sanitaria no implica prestaciones ilim itadas que facilitan
comportam i entos abusivos (riesgo o azar moral), sino un conjunto de
servicios sanitarios delimitado explícitam ente en sus prestaciones, aunque
pueda existir una asistencia suplementaria. Sin em bargo, cuanto más extensa
sea la asistencia suplementaria, m ayor discriminación habrá en el sistema
sanitario; en tanto que, cuanto más com prensivo y uniforme en la calidad,
más justo será el sistem a.
4. Financiación equitativa : la aplicación de contribuciones generales,
independientes de los riesgos individuales 21 .
5. Financiación equitativa, según capacidad de pago 22 : donde mejor se refleja
la capacidad de pago es en los impuestos sobre la renta, preferibles a las
cotizaciones sociales y éstas a su vez, a las primas aseguradoras.
6. Value for money . Efectividad clínica : una reforma será más justa si establece
la minim ización de los factores de riesgo, de la incidencia de la enfermedad
y los accidentes y, en caso de ocurrir, de su tratamiento coste-efectivo. No
sería ético derrochar recursos c on los que se podrían proporcionar más
servicios.
7. Value for money . Eficiencia financiera : minimización de los costes de
transacción, seleccionando mecanism os contractuales más eficientes entre
compradores y proveedores sanitarios.
21 En CABASES HITA (1998) se analizan la s propuestas de ampl iación de la financi ación de los
servicios sanitarios a trav és de los impuestos finalistas y d el copago.
22 La financiación sanitaria según la capacidad de pago tiene su justificación en las teorías más com unes
de la justicia, como la rawlsiana (transferir recursos de los más favor ecidos a los m ás desfavorecidos para
aumentar el bienestar del conjunt o de la sociedad) y el utilitarism o (siendo decreciente la utilidad
margi nal de la renta, aunque en este caso habrí a que incorporar al debate la cuestión del exceso de
gravamen).
111
Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario
8. Determinación de prioridades mediante procesos correctos : evaluación
económica de los servicios sanitarios, preferiblem ente por agencias
independientes de evaluación.
9. Comparabilidad : la asistencia sanitaria ha de comprarse con otros servicios
sociales de carácter preferente, como la educación.
10. Libertad de elección por parte del consumidor : un sistema sanitario es m ás
justo si respeta más la elección indepe ndiente e inform ada de los usuarios.
Una mayor capacidad de elección es garantía de m a yor eficiencia y calidad
de los servicios.
Cualquier planteamiento de reform a de lo s sistemas sanitarios ha de tener en
cuenta: a) los factores demográficos (el e nvejecimiento de la población: los servicios
médicos han de luchar m ás contra el envejecimiento natural que contra las
enfermedades evitables), b) la estructu ra de la morbilidad (incremento de las
enfermedades crónicas y m ultiformes), c) la evolución tecnológica (es un reto externo)
y d) la evolución de la sociedad (mejor nivel de vida, m ayor productividad y mayores
expectativas de la población) (CHRISTIE, 1996, pp. 15-16).
Los cambios en el sistem a sanitario no resultarían efectivos si no existe una
reestructuración de los incentivos, tanto para reducir los costes como para reducir la
demanda (CORONA, 1998, p. 227).
La reducción de costes puede conseguirse por dos vías:
Los presupuestos globales prospectivos, que es la forma m ás generalizada de
financiar los hospitales públicos, anulan los incentivos para reducir costes
por debajo del presupuesto concedido. Si se estableciera un sistema de pago ,
basado en precios fijos para los distintos servicios, de tal manera que la
reducción de los gastos del hospital supus iera un beneficio para el mism o, se
incentivaría el ahorro.
112
Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario
El aseguramiento público universal acarrea problem as de riesgo moral
generados por el posible abuso por parte del asegurado, lo que supone un
incremento de la dem anda de asistencia sanitaria. Sin abandonar el sistema
público, es posible incluir fórmulas de copago , con el fin de mentalizar a los
usuarios del coste real del servicio y de eliminar la dem anda superflua.
I.2. El mercado de servicios sanitarios.
Para llevar a cabo la reforma de la asistencia sanitaria es necesario un análisis
más porm enorizado de dos aspectos fundamentales:
Las características del mercado de servicios sanitarios.
El Sistema Sanitario: agentes que intervienen y funciones que desarrollan.
El mercado de servicios sanitarios no cum ple ninguna de las condiciones
necesarias para el buen funcionamiento de un m ercado competitivo, pues el núm ero de
oferentes es reducido, en muchos casos no existe el ánim o de lucro, los productos
ofrecidos son heterogéneos y la información del consum idor es imperfecta.
ARROW (1963) expone las características de l mercado de asistencia sanitaria 23 y
sus diferencias con un mercado teórico de com petencia perfecta:
Por el lado de la demanda :
- El rasgo m ás sobresaliente es el de la incertidumbre , tanto en lo que se
refiere al hecho en sí mism o de la ap arición de la contingencia y de su
alcance, como a la efectividad del tr atam iento destinado a su eliminación.
23 Ver CULLIS y WEST (1979) y MAYNARD (1981) para un may or conocimi ento de la s característi cas
del m ercado sanitario.
113
Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario
- Una parte de la dem anda total es la denominada demanda inducida por
la oferta, que no la decide el usua rio, sino el proveedor del servicio
sanitario.
- La demanda de servicios sanitarios, cuyo objetivo es el restablecimiento
de la salud, no es una demanda indivi dual, sino que se extiende a toda la
sociedad, demandando un nivel de salud aceptable para todos los
ciudadanos 24 .
Por el lado de la oferta :
- La asimetría de información otorga una posición de monopolio a los
profesionales sanitarios, lo que explica la teoría de la demanda inducida
por la oferta.
- Existen barreras de entrada , tanto en el ejercicio de la actividad
profesional como en el conjunto de productos autorizados para el
consumo sanitario.
- La m ayoría de los servicios sanitarios (hospitales, urgencias, etc.)
presentan rendimientos crecientes y, en determinadas zonas
geográficas, su explotación en s ituación de mercado com petitivo no
existiría, por lo que se propiciaría la regulación de su estructura.
- Entre el asegurado y el proveedor de servicios sanitarios se produce una
relación de agencia , en la que el profesional sanitario tiene mayor
información sobre el diagnóstico y ti pos de tratam iento, por lo que
tenderá a explotar esa diferencia de inform ación con el usuario,
independientemente del tipo de rem uneración que reciba.
24 No se considera éticamente aceptable que algún individuo pueda quedar excl uido de la asistencia
sanitaria por no t ener capacidad de pago.
114
Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario
Los fallos de mercado hacen que el m er cado sanitario no sea eficiente en el
sentido de Pareto, por lo que el equilibrio no se corresponde con una asignación óptima
y eficiente de los recursos, lo que legitima, en principio, la intervención del Estado en la
provisión de la asistencia sanitaria.
Por otra parte, en un Sistema Sanitari o se desarrollan, principalm ente, cinco
funciones: la normativa, la planificadora, la función de financiación, de com pra y de
provisión. Las dos primeras funciones (nor m ativa y planificadora) son competencia
exclusiva del poder público, pero las demás f unciones pueden realizarse por el sector
público, el sector privado o en un modelo m i xto (público y privado).
En principio, no existe ningún impedim e nt o para que cada una de las funciones
se lleve a cabo separadamente, si bien lo que se ha tratado generalm ente ha sido la
división de las funciones de financiación y provisión.
En la mayoría de los países de la OCDE se ha optado por la financiación pública
de la sanidad y en muchos de ellos la provisión es tam bién mayoritariamente pública.
Sin embargo, aceptando los argum entos a favor de la financiación pública de la
asistencia sanitaria, es más discutible que la provisión tam bién deba serlo.
Los servicios públicos con características de bienes públicos puros son
proporcionados y financiados por el Estado 25 , sin embargo, los servicios sanitarios no
reúnen las características de bienes públicos puros, puesto que se dan los principios de
exclusión, rivalidad en el consumo y consum o individual, por lo que, al ser financiados
y suministrados principalm ente por el Estado, tienen la consideración de bienes
privados suministrados públicam ente, satisfacen necesidades preferentes y constituyen
la base de políticas de protección social y de redistribución de la renta.
La intervención del Estado en la financiación y la provisión de servicios
públicos preferentes se ha justifica do por algunos autores basándose en las
25 Ya se ha argument ado anteriorm ente que el sumini stro de los bienes públicos puros por el me rcado
resultaría m enos eficiente, ya que el coste m arginal de atender a un individuo adici onal es cero, en tanto
que el coste de exclusión de un i ndividuo es infini to.
115
Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario
características especiales del mercado de estos servicios, que no coincide con las
condiciones de un mercado com petitivo.
En otros casos, se ha fundamentado la intervención pública en la necesidad de
corregir desigualdades sociales, en particular , en la distribución de la renta, lo que
dificultaría el acceso a estos servicios, es decir, nadie debería ser excluido de la
asistencia sanitaria por carecer de recurs os. Pero este argumento no es dem asiado
consistente, pues, en ese caso, más im portante para la subsistencia vital es la
alimentación, por lo que, siguiendo el m i smo razonamiento, todos los ciudadanos
tendríamos derecho a la provisión gratuita de los alim entos y, sin embargo, el Estado
solamente provee la alim entación gratuita a quienes no tienen recursos, no a todos los
ciudadanos.
Para algunos autores, la intervención pública en la sanidad 26 es de carácter no
individualista y difícilmente racionalizable desde el punto de vista de la eficiencia
económica. Para justificarla sería necesario recurrir a argumentos éticos en lugar de
económicos (PEROTE PEÑA, 1998, p. 170).
Esta intervención se basa en dos principios fundamentales: el paternalism o del
Estado y el principio ético redistributivo.
En primer lugar, el Estado se supone con m ejor información que los propios
individuos, por lo que puede decidir lo que es m ejor para ellos. Sin embargo, este
principio colisiona con la soberanía del consumidor.
En segundo lugar, todos los ciudadanos tie nen derecho a acceder a la asistencia
sanitaria en igualdad de condiciones, si n que nadie pueda disfrutar de un derecho
preferente por tener una renta más alta 27 . Este principio ético supone la negación del
individualismo, y resalta valores éticos superiores al m i smo.
26 Tanto las políticas activas (como el aseguram ient o público universal) como la regulación de m ercados
relacionados con ellas.
27 Este argumento se encuadraría en el llam ado igualitarismo específico de TOBIN.
116
Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario
El hecho de que en los países desarrolla dos se haya optado por la intervención
estatal no se basa en los argumentos de lo s llam ados Teoremas del Bienestar (según los
cuales dicha intervención puede aumentar el bienestar social en aquellos casos en los
que no se cumple alguna de las hipótesis que hacen óptim a la asignación de los recursos
por el libre mercado), sino en la existencia de los fallos de m e rcado.
La financiación pública de la asistencia sanitaria se argumenta por algunos
autores 28 , por las ventajas que presenta (mitig a los problem as de selección adversa y
reduce los costes de transacción) y por el hec ho de que la financiación de la asistencia
sanitaria por un mercado com petitivo daría lugar a una asignación de recursos no
óptima o ineficiente en el sentido Pareto (BAREA TEJEIRO, 1996, p. 55).
Sin embargo, la provisión pública de serv icios sanitarios ha sido am pliamente
discutida, debido a los fallos de gobierno, fallos de no mercado o fallos del sector
público que genera.
Los fallos de gobierno que produce la pr ovisión pública, en general, y que
pueden concretarse en la provisión de servicios sanitarios, se derivan de la planificación
burocrática del sector público, y son principalmente:
Falta de asociación entre costes de la asistencia sanitaria e ingresos que la
sustentan, cuyas fuentes no están relacionadas con los precios.
Al carecer de indicadores de re ndimiento directo, se establecen
internalidades que orientarán el comportam i ento individual y colectivo
dentro de la organización pública sanitaria 29 .
Externalidades derivadas que genera la administración sanitaria pública que
no influyen en su conducta pero sí lo hacen en otras áreas.
28 STIGLITZ (1994), BAREA TEJEIRO (1996), entre ot ros.
29 El crecim iento presupuestario (“cuanto m ás mejo r”), el proceso tecnológi co (“cuanto más nuevo y
compl ejo, me jor”) y adquisición y control de la inform ación (“saber lo que otros no saben es mejor”), son
algunos ejempl os de internalidades que acom pañan c on frecuencia a las actividades públicas que generan
fallos de no m ercado.
117
Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario
I.3. Reformas de los sistemas sanitarios.
Las propuestas de reforma m ás importantes aplicadas hasta el momento, en
varios países de la OCDE, parten de Sist emas Sanitarios con financiación, com pra y
provisión públicas, y donde la fina nciación ha de seguir siendo pública. En primer lugar,
se plantea la separación de las funcione s de aseguramiento o financiación, com pra y
provisión de servicios sanitarios, de tal manera que no tiene por qué realizarlas
exclusivamente una entidad única (el Es tado), sino que, puedan llevarlas a cabo
entidades diversas (públicas o privadas).
En segundo lugar, se ha tratado la introducción de competencia organizada entre
proveedores (competencia pública o com peten cia mixta) con el fin de mejorar los
niveles de eficiencia del sistema y aum ent ar la posibilidad de elección por parte del
usuario entre los distintos proveedores, aunque puede ampliarse a un m odelo donde
compitan entre sí los aseguradores (financiación) y los com pradores (compra).
La introducción de competencia organizada se ha llevado a cabo en diversos
países, pero puede decirse que todos han imitado al Reino Unido, que ha supuesto la
vanguardia en las reformas sanitarias, con un m odelo de competencia mixta.
Posteriormente, le han seguido Nueva Zela nda, cuyo objetivo era la privatización del
sistema sanitario, pasando previam ente por la competencia mixta organizada, y Suecia,
con un modelo de com petencia pública, con libertad de elección del usuario.
En España, después del Plan Nacional de Salud, de 1995, se inician reformas
basadas en la Ley 15/1997, de 25 de abril, s obre nuevas formas de gestión del Sistem a
Nacional de Salud y las conclusiones y recom endaciones de la Subcomisión
Parlamentaria para la Mejora y Modernizaci ón del Sistem a Nacional de Salud, de 18 de
diciembre de 1997. Se elaboran los Planes Es tratégicos del INSALUD y de los distintos
Servicios Regionales de Salud, respetando lo s principios básicos de nuestro Sistema
Nacional de Salud: universalidad, financiación pública y equidad.
118
Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario
Las líneas fundamentales del Plan Estratégico del INSALUD son cinco
(NUÑEZ FEIJÓO, 1998, pp. 422 y ss.):
1. Orientación de la asistencia sanitaria hacia los ciudadanos.
2. Creación de un sistema de com pet encia organizada (mercado interno
regulado).
3. Dotación de autonomía de gestión a los centros sanitarios m ediante la
concesión de personalidad jurídica propia.
4. Motivación, incentivación y participación de los profesionales en la gestión.
5. Mejora continua de la calidad.
Para competir entre sí los distintos proveedores públicos deben tener la
oportunidad de tomar sus propias decisiones, independientes del poder político, para lo
cual habrán de constituirse en entidades au tónomas, con form a jurídica propia. De esta
forma, cada centro hospitalario funcionaría com o una empresa (sin ánimo de lucro),
pero utilizando los instrumentos de gestión que le ayudarán a m e jorar su eficiencia.
Un elemento esencial en la com petencia entre proveedores es la elección del
usuario. Si los recursos necesarios para el funcionamiento de un centro sanitario
dependen directamente de los usuarios atendidos, tendrán incentivos para m ejorar sus
servicios (al menos en la calidad). Por una pa rte, se consigue que los centros sanitarios
tengan que competir por los pacientes, m ejo rando su oferta, y, por otra, el nivel de
satisfacción del usuario será más elevado.
La SEGUNDA PARTE de este trabaj o la conforman los CAPÍTULOS
SEGUNDO, TERCERO y CUARTO, y se centra en el sector sanitario.
119
Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario
En este CAPÍTULO, se analizará la posibilidad de introducir mecanism os de
competencia en la financiación y la com pra de servicios sanitarios. Previamente, se
realiza un estudio del Sistema Sanitario, en ge neral, los agentes que intervienen en el
mism o y las funciones que desarrollan, as í como un acercam iento a los distintos
modelos de Sistem a Sanitario en los países de la OCDE, atendiendo a las características
que los diferencian y el agente (público, pr ivado o mixto) que desarrolla las funciones
de financiación, compra y provisión de servicios sanitarios. Por últim o, se ofrece una
visión general del sistema sanitario español , particularm ente de las funciones de
financiación y de compra, dejando la f unción de provisión para el CAPÍTULO
siguiente.
Posteriormente, en los epígrafes tercer o y cuarto, se tratará la función de
financiación y el mercado de aseguram iento que genera, y la función de compra de
servicios sanitarios, con la presentación de la figura del intermediario, cuyo objetivo es
facilitar la elección del consumidor entre los distintos proveedores. En el apartado V se
analizan las ventajas e inconveniente s de la introducción de un cuasimercado
competitivo frente al m odelo de “planificación y control”, con especial referencia a la
competencia organizada. Finalm ente, en el ep ígrafe VI se tratará sobre la introducción
de competencia entre aseguradores y com p radores (competencia pública y competencia
mixta).
El CAPÍTULO TERCERO, se dedica exclus ivamente al estudio de la provisión
de servicios sanitarios y las posibilidad es de introducción de competencia entre
proveedores en un sistema sanitario donde la financiación permanece en el ám bito
público (aseguramiento público y universal), si n m odificar los principios que inspiraron
el Sistema Nacional de Salud. Para ello, di stinguirem os entre las medidas orientadas
hacia la demanda y las orientadas hacia la oferta de servicios sanitarios, teniendo en
cuenta que ambas políticas no son incom patib les, sino que pueden combinarse entre sí.
Este CAPÍTULO se cierra con un estudio de la provisión de servicios sanitarios en
España, con especial referencia al INSAL UD gestión directa, y las medidas aplicadas
para introducir competencia en nuestro país.
120
Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario
127
GRÁFICO II.2
EVOLUCIÓN DEL GASTO SANITARIO 1960-2000. CO MPARACIÓN ENTRE SISTEMAS SANITARIOS.
0
2
4
6
8
10
12
14
1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
ESPAÑA REINO U NIDO ALEMA NI A ES T ADOS UNIDOS MED IA SNS MED IA SSS ME DI A SSL MEDIA OCDE
FUENTE: Elaboración propia a part ir de los datos de la OCDE HEALTH DATA 2002.
Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario
En la década de los noventa se aprecia una desaceleración en el crecimiento del
gasto sanitario, mantenim iento hasta 1998 y nuevo repunte en los dos últimos años, a
excepción de Alemania que tiene un com portamiento totalmente diferente.
Un parte muy im portante del gasto sanita rio total tiene origen público, bien sea
financiado a través de impuestos o de cotizaciones sociales. En el CUADRO II.11,
puede verse el porcentaje del gasto sanita rio público y su evoluc ión en el período 1960-
2000.
CUADRO II.11
PORCENTAJE DE GASTO SANITARIO PÚBLICO SOBRE EL GASTO SANITARIO TOTAL
1960-2000.
PAÍS 1960 1970 1980 1990 1995 1998 1999 2000
Alem ania 66,1 72,8 78,7 76,2 76,7 74,8 74,8 75,1
Austria 69,4 63,0 68,8 73,5 71,8 71,4 70,0 69,7
Bélgi ca 61,6 87,0 83,1 88,9 69,6 70,6 71,1 71,2
Dinam arca 88,7 86,3 87,8 82,7 82,5 81,9 82,2 82,1
España 58,7 65,4 79,9 78,7 70,9 70,5 70,2 69,9
Estados Unidos 23,3 36,4 41,5 39,6 45,3 44,5 44,3 44,3
Finlandia 54,1 73,8 79,0 80,9 75,5 76,3 75,4 75,1
Francia 58,5 73,7 78,4 76,6 76,1 76,0 76,1 76,0
Grecia - 42,6 55,6 62,7 54,5 54,4 54,3 55,5
Irlanda 76,0 81,7 81,6 73,1 73,8 76,2 76,3 75,8
Islandia 76,7 81,7 88,2 86,6 84,5 83,9 84,8 84,4
Italia 83,3 88,2 80,0 79,3 72,2 72,0 72,3 73,7
Luxemburgo - 88,9 92,8 93,1 92,4 92,4 92,9 -
Noruega 77,8 91,6 85,1 82,8 84,2 84,7 85,2 85,2
Países Bajos - - 69,4 67,1 71,0 67,8 66,5 67,5
Portugal - 59,0 64,3 65,5 61,7 67,5 70,7 71,2
Reino Unido 85,2 87,0 89,4 83,6 83,9 79,9 80,1 81,0
Suecia 72,6 86,0 92,5 89,9 85,2 83,8 - -
Suiza 49,2 59,9 63,1 66,4 53,8 54,9 55,3 -
Media OCDE 63,9 70,6 74,5 73,5 74,2 72,4 72,1 71,2
FUENTE: OCDE HEALTH DATA 2001 y 2002.
Se observa que la proporción más baja de recursos de origen público destinados
al sector salud la presenta Estados Unidos , a pesar de que en las últimas décadas ha
llegado a un 45,4% en 1995, casi duplicando el por centaje de 1960. Por otra parte, es
Luxemburgo quien dedica m á s recursos púb licos a la sanidad, llegando a un 93,4% en
1990 y manteniéndose por encim a del 90% desde 1980.
128
Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario
En la mayoría de los países considerados, en el período 1960-2000, se produce
un crecimiento de la participación del gasto sanitario público sobre el gasto sanitario
total hasta 1990, y una caída a partir de este año hasta el final del período.
En el GRÁFICO II.3, se realiza una co mparación de la participación porcentual
del gasto sanitario público sobre el gasto sanitario total, utilizando la media de los
países de Sistema Nacional de Salud, de Si stem a de Seguridad Social y Sistema de
Seguro Libre, añadiéndose los datos de los países representativos de cada uno de los
modelos, la m e dia de la OCDE y los datos pertenecientes a nuestro país.
GRÁFICO II.3
GASTO SANITARIO PÚBLI CO EN % SOBRE EL GAST O SANITARIO TOTAL. 1960-2000.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1960 1970 1980 1990 1995 2000
ALEMA NIA E SPAÑA REI NO U NIDO ES T ADOS UNI DOS
ME DIA OCDE MEDI A SNS MED IA SSS MED IA SSL
FUENTE: OCDE HEALTH DATA 2002.
La media del gasto sanitario público en lo s países con SNS es superior a la de
los países con SSS hasta 1995, en que sucede lo contrario. Los países con SSL son los
129
Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario
que menos recursos públicos destinan a sani dad, a pesar de ser, al m i smo tiem po, los
que soportan el gasto sanitario sobre el PIB más elevado de la OCDE.
España ha hecho un gran esfuerzo a pe sar de partir de un 60% solamente y
alcanza el 81,1% en 1985, aunque, en los años siguientes se percibe un descenso, a
pesar de haber entrado en vigor en 1986 la Ley General de Sanidad, terminando con
solamente un 69,9% en 2000.
El gasto sanitario por habitante, en dólar es (PPP), es más elevado en los países
con Sistema de Seguro Libre (E stados Unidos), seguido de los que tienen un Sistem a de
Seguridad Social. Los países con Sistema N acional de Salud registran un gasto sanitario
per cápita más bajo (CUADRO II.12).
CUADRO II.12
GASTO SANITARIO PER CÁP ITA (en $, PPP). 1960-2000.
PAÍSES 1960 1970 1980 1990 1995 2000
Alem ania 90 223 824 1600 2264 2748
Austria 64 159 662 1206 1831 2162
Bélgi ca - 130 577 1245 1896 2269
Dinam arca - - 819 1453 1882 2420
España 14 83 328 813 1184 1556
Estados Unidos 144 349 1058 2739 3703 4631
Finlandia 54 161 509 1295 1415 1664
Francia 72 206 701 1517 1980 1349
Grecia - 98 348 712 1131 1399
Irlanda 36 99 454 777 1300 1953
Islandia 50 137 576 1376 1823 2608
Italia 50 157 518 1321 1486 2032
Luxemburgo - 148 605 1492 2122 2613*
Noruega 46 131 632 1363 1865 2362
Países Bajos - - 668 1333 1787 2246
Portugal - 40 265 611 1146 1441
Reino Uni do 74 144 444 972 1315 1763
Suecia 89 270 850 1492 1622 1748**
Suiza 136 288 881 1836 2555 3222
FUENTE: OECD HEALTH DATA 2001 y HEALTH DATA 2002.
* Dato referido a 1999. ** Dato referido a 1998.
La evolución del gasto sanitario pe r cápita, desde 1960 hasta 2000, muestra que
España parte de un nivel muy bajo (m enos de la décima parte que Estados Unidos y un
19% del total del Reino Unido). Sin embar go, tam bién nuestro país es el que ha
130
Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario
experimentado m ayor crecimiento en el perí odo, pues el gasto sanitario por habitante se
ha multiplicado por 111,1. A pesar de ello, en 2000, sigue registrando el nivel m ás bajo,
después de Portugal y Grecia, entre los países europeos e inferior también a la m edia de
la OCDE (1.967$).
Con los datos referidos a 2000, España destinó 1.556$ por habitante a la sanidad
(frente a 2.137$ de la media europea) y 1.089$ tenían origen público (siendo 1.730$ la
media europea). Esta diferencia se acusa fr ente a Alemania, que es quien registra el
gasto sanitario per cápita más elevado, ta nto total (2.748$) com o público (2.064$), de
los países europeos, si bien nuestro país supera a Grecia (1.399$ de gasto sanitario total
por habitante y 776$ de gasto sanitario púb lico por habitante) y a Portugal (1.441$ de
gasto sanitario total per cápita y 1.026$ de gasto sanitario público).
La financiación pública de la sanidad pue de tener origen en los Presupuestos
Generales, mediante im puestos, o bien, en las cotizaciones a la Seguridad Social. Según
predomine una fuente u otra el m odelo sa nitario sería distinto, Sistema Nacional de
Salud o Sistema de Seguridad Social, respectivam ente. En la mayoría de los países se ha
optado por un sistema m i xto, en el que se co mbinan am bas fuentes de financiación. En
el CUADRO II.13, se registra el porcentaje del gasto sanitario público que está
financiado con cotizaciones sociales.
En los países con un Sistema de Segur idad Social, m ás del 90% del gasto
público proviene de las cotizaciones sociales (Alemania, Francia, Luxem burgo, Países
Bajos, etc.), si bien, llama la atención el caso de Austria, con un 61%.En los países con
un Sistema Nacional de Salud, destacam os Dina marca, cuya sanidad está financiada
íntegramente con im puestos, a la que se ha unido España desde 1999, aunque en casi
todos los países con Sistema Nacional de Salud la proporción de las cotizaciones
sociales en el gasto sanitario público es muy baja.
Otro componente del gasto sanitario total es el gasto sanitario privado,
compuesto por el aseguram iento con entidades privadas y el pago directo del usuario
por la asistencia sanitaria recibida.
131
Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario
CUADRO II.13
COTIZACIONE S SOCIALES, EN % SOBRE EL GASTO SANIT ARIO PÚBLICO. 1960-2000.
PAÍS 1960 1970 1980 1990 1995 2000
Alem ania - 80,1 85,1 85,8 86,3 91,7
Austria - - - - 68,6 61,0
Dinam arca - - 0,0 0,0 0,0 0,0
España - - - 28,2* 23,8 0,0
Estados Unidos 10,2 29,3 32,9 37,4 32,0 33,7
Finlandia - 14,3 15,8 13,1 17,7 20,5
Francia - - - 97,0 96,9 96,8
Irlanda - - - 10,2 9,7 12,9
Islandia 47,8 78,2 63,9 39,1 34,9 28,7**
Italia - - - 0,4 0,4 0,1
Luxemburgo - - - - 83,8 88,5**
Países Bajos - - 92,3 93,0 93,6 94,1
Reino Uni do - - - 14,6 11,3 11,8**
Suiza - - - 72,5 78,1 79,7
FUENTE: Elaboración propia a part ir de los datos de OECD HEALTH DATA 2001, HEALTH DATA
2002 y MSC , Sistema Naci onal de Salud en cifras 2002. España .
* Dato referido a 1991. ** Datos referidos a 1999.
El aseguramiento privado está m uy desarrollado en aquellos países donde existe
el seguro voluntario, como Esta dos Unidos, pero en los países donde el aseguram iento
es obligatorio y público, al tener un caráct er complem entario y suponer un doble pago
para el usuario, no ha tenido tanta aceptación (CUADRO II.14).
CUADRO II.14
ASEGURAMIENTO PRIVADO EN % SOBRE EL GASTO SANITARIO TOTAL. 1960-2000.
PAÍS 1960 1970 1980 1990 1995 2000
Alem ania - 7,5 5,9 7,2 12,0 12,5
Austria 6,8 8,1 7,6 9,0 7,9 7,0
Dinam arca - - 0,8 1,3 1,2 1,6
España - 3,3 3,2 3,7 2,9 3,4
Estados Unidos 22,5 21,9 28,4 34,2 33,9 34,8
Finlandia 2,4 1,7 1,4 2,1 2,4 2,5
Francia - - - 10,9 11,8 12,8
Irlanda - - - 8,5 8,6 7,1
Países Bajos - - - - 18,4 17,5
Portugal - - - 0,8 1,4 1,7
Reino Uni do - 0,9 1,3 3,3 3,2 3,5
FUENTE: OECD HEALTH DATA 2001 y HEALTH DATA 2002.
Los individuos suelen contratar seguros médicos privados, aún disfrutando de un
sistema de aseguram iento universal público, para evitar las medidas de racionamiento
(listas de espera) o para cubrir prestaciones que el sistema público no contem pla. Aparte
132
Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario
de Estados Unidos, que registra el mayor porcentaje de aseguram iento privado, los
países con SSS tienen un mercado m ás amplio de seguros privados que los SNS.
El pago realizado por los usuarios puede deberse al pago directo del servicio
sanitario recibido o a la participación en su coste (CUADRO II.15). En 2000, Estados
Unidos es el país donde el usuario ha de soportar un mayor coste por la asistencia
sanitaria, con 777 $ per cápita (en paridad de poder de compra), seguido de Italia,
Austria, Dinamarca y España.
CUADRO II.15
PAGO DE USURIOS EN $ PER CAPITA (PPP). 1960-2000.
PAIS 1960 1970 1980 1990 1995 2000
Alem ania - 31 85 178 225 290
Austria - - - - 267 401
Dinam arca - 44 93 232 307 396
España - - - 182 309 387*
Estados Unidos 72 123 256 550 558 707
Finlandia 23 39 94 201 290 343
Francia - - - 174 219 240
Irlanda - - - 140 206 214
Islandia 8 22 68 184 283 365*
Italia - - 76 202 363 466
Luxemburgo - - 44 82 131 185*
Noruega - - - 198 284 339
Países Bajos - - - - 148 172
Reino Uni do - - 38 103 143 168**
FUENTE: OECD HEALTH DATA 2002.
* Datos referidos a 1999. ** Dato referido a 1998.
Aunque en muchos países la asistencia sanitaria tiene cobertura universal, sin
embargo, el usuario ha de sufragar un parte o la totalidad del coste de la prestación
sanitaria (por ejemplo, las prestaciones farm acéuticas). Cuando el usuario ha de hacer
frente al coste total de la prestación, si ésta está cubierta por el sistema sanitario, suele
disfrutar del reembolso total o parcial de lo pagado.
Las medidas para el control del gasto sanitario 32 se inician a finales de los años
setenta y en la década de los ochenta, actuando sobre la demanda y sobre la oferta de
asistencia sanitaria.
32 Ver ELOLA SOMOZA (1991) pp. 55 y ss.
133
Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario
La principal actuación sobre la demanda es la contribución del usuario 33 al coste
del servicio, haciéndole consciente del coste del mism o al obligarle a participar en una
parte 34 o en su totalidad (con o sin reembolso). Esta m edida se fundamenta en la idea de
que el usuario evitará un exceso de utilización de los servicios sanitarios (demanda
superflua), y, por lo tanto, se reducirá la demanda total, salvaguardando la dem anda
necesaria, por lo que los ciudadanos no sufrir án deterioro en su salud. Sin embargo, los
resultados obtenidos en los distintos pa íses donde se ha aplicado no han sido los
esperados.
Por otra parte, en los países donde tradic ionalm ente la provisión sanitaria ha sido
gratuita, obligar al usuario a soportar una parte del coste, es una medida política m uy
impopular, por lo que, en m uchos casos, las pr opuestas en este sentido se han retirado
ante la oposición de la ciudadanía.
Las m edidas para el control del gast o sanitario, actuando sobre la oferta de
servicios sanitarios, se refieren a controles directos a corto o a largo plazo (ampliam ente
utilizados en los Sistemas Nacionales de Sa lud), controles indirectos y directrices y
autorizaciones.
Entre los controles directos del gasto a corto plazo, distinguimos la instauración
de presupuestos globales y cerrados (aunque pueden eliminar la capacidad de decisión
de los gerentes, también restringen la actuación de los m édicos), la restricción de
efectivos (afecta a los proveedores, a los sumini stradores y a los pacientes), el control de
los salarios (perjudica a los profesionales sa nitarios) y el establecimiento de controles
efectivos (el establecimiento de precios ad ministrativos y controles cuantitativos para
los medicam entos reduce los beneficios de la industria farmacéutica).
Los controles indirectos de gasto sanita rio a corto plazo no restringen la entrada
de recursos de forma inm ediata, sino que pretenden controlar el gasto mediante
33 La participación del usuario se tratará má s detenidam ente en el siguient e capítulo, por ser una de los
elementos de incentivo de m ercado en la introducción de competencia en la provi sión de servicios
sanitarios.
34 En la mayoría de los países, la prestación farm acéu tica cuenta con una participación, en m ayor o menor
medi da, del usuario en el precio del producto.
134
Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario
modificaciones en la estructura del m i smo, y com prenden el cambio de los honorarios
de los médicos, introduciendo el salario cap itativo (principalm ente en los Sistemas
Nacionales de Salud), las recomendacione s sobre productos farm acéuticos (eficacia,
utilización racional, etc.), información sobre el precio relativo de los fárm acos y los
perfiles terapéuticos de prescripción.
Las directrices y autorizaciones (muy utilizados en los Sistem as de Seguridad
Social), con medidas de control del gasto 35 , se han utilizado con frecuencia en sistemas
sanitarios donde la presencia de la iniciativa privada es importante. Su aplicación ha
sido, principalmente, en la asistencia esp ecializada (por ejemplo, los certificados de
necesidad y el desarrollo de fórmulas alternativas a la hospitalización y la cirugía
ambulatoria).
El control de efectivos a largo plazo se ha basado principalm ente en el
establecimiento de num erus clausus en las f acultades de medicina y en la lim itación de
plazas de formación de especialistas (en España, los MIR).
La eficacia de las medidas com e ntadas viene avalada por los datos del gasto
sanitario en los Sistemas Nacionales de Sal ud y los Sistem as de Seguridad Social, cuya
evolución ha supuesto un freno al crecimiento del m ismo (en % del PIB).
II.2. El Sistema Sanitario español.
En España, la prestación sanitaria n ació en un Sistema de Seguridad Social,
financiado con cotizaciones sociales, principalm ente, a través del Seguro Obligatorio de
Enfermedad, en 1942, en el sistem a de pr otección social del Instituto Nacional de
Previsión (INP). Aunque en sus inicios sola mente cubría a los trabajadores de la
industria y del comercio fue am pliando su cobe rtura, hasta llegar al 80% de la población
cuando se establece la cobertura universal.
35 En LÓPEZ CASASNOVAS, G. (1985) se propone un modelo de cont rol de los recursos y
racionalización presupuestaria, basada en la relación de agencia que se establece en la asistencia sanitaria.
135
Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios
nuevas formas de gestión del Sistem a N acional de Salud, se introduce un punto de
partida para dicha separación.
Esta Ley establece un nuevo marco que re fuerza la necesidad de gestionar con
criterios de eficacia, garantizando la calidad de la asistencia sanitaria, introduciendo la
posibilidad de gestión directa o indirecta, a tr avés de diversas entidades de naturaleza o
titularidad jurídica admitidas en derecho, de los centros y servicios sanitarios y
sociosanitarios. Además, se habilita al G obierno y a las Com unidades Autónomas para
determinar, reglam entariamente, la financi ación y las particularidades en materia de
personal de las entidades que se creen para la gestión de los servicios.
La estrategia seguida por el INSALUD y los Servicios Regionales de Salud con
transferencias ha sido la aplicación del contrato programa para los hospitales y centros
de atención primaria y el desarrollo de sist em as de información sobre costes y actividad,
sin acompañar por una regulación adecuada, por un lado, y la puesta en funcionam iento
de servicios nuevos, creando distintos tipos de empresas públicas y nuevas form as
organizativas de gestión, por otro.
Las iniciativas legislativas sobre ambas estrategias se han adoptado a partir de
1997, tanto por el Gobierno central como por las Com unidades Autónomas, pero la
apariencia de cierta voluntad de generali zar el proceso de reformas, parece haberse
desvanecido en los dos últimos años.
IV.1. Los contratos programa.
Las recomendaciones del Inform e de la Comisión de Análisis y Evaluación del
Sistema Nacional de Salud se orientan h acia la introducción de m ercados internos,
poniendo en marcha la separación de las func iones de financiación (pública) y provisión
(pública y privada) de servicios sanitarios . El objetivo es crear un marco de gestión
empresarial en el Sistem a Nacional de Sa lud, con descentralización administrativa y
autonomía de gestión de los centros sanitarios . El primer paso fue la implantación de los
239
Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios
contratos programa, de form a que cada centro se compromete a unos objetivos
asistenciales, en función de los cuales recibirá una asignación económica.
Hasta 1991, el presupuesto de los hospitale s se fijaba sobre bases históricas
exclusivamente. En 1992, se inicia el sist em a de presupuestación global prospectiva y,
en 1993 aparecen los primeros contratos program a 32 .
En este nuevo sistema de financiación, se hace indispensable definir una unidad
de medida de la actividad hospitalaria, así se define, en un estudio del Ministerio de
Sanidad y Consumo, la Unidad Ponderada de Asistencia 33 (UPA), que perm ite vincular
el presupuesto a objetivos de actividad de acuerdo con los sistemas de inform ación
existentes en todos los hospitales y que refleja los distintos tipos de actividad
hospitalaria, ponderando las actividades con los diferentes consumos de recursos de las
mism as y teniendo en cuenta las distinta s características de los hospitales según sus
carteras de servicios.
En el diseño de la UPA se clasifican los productos hospitalarios en dos grandes
grupos:
Los que por su singularidad, o por razones estratégicas, no deberían
ponderarse en relación al resto de la actividad hospitalaria, sino que deberían
tener una tarifa propia común para todos los hospitales, constituyendo un
listado abierto y revisable.
El resto de la actividad hospitalaria, agrupada en una serie de actividades
cuyo consumo de recursos se habría de ponderar respecto a la estancia
médica, que se tom aría como unidad.
32 En INSALUD, (1997): Plan Estrat égico , se analiza los elem entos más destacados de los contratos
programa.
33 Basada en la Unidad Básica Asistencial (UBA), u tilizada en Cataluña co mo m edida de activ idad
hospitalari a. Posteriormente, en Andalucía se introducirá la Escala de Val oración Andaluza (EVA), como
medida de actividad hosp italaria y la Unidad de Coste Asisten cial (UCA) en el País Vasco.
240
Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios
Posteriormente, se analizaron las actividades definidas y las ponderaciones
relativas a las restantes en un conjunto de cinco hospitales, mediante un sistem a de
imputación de costes clásico. El coste de las actividades no ponderadas se expresó en
pesetas y el de las actividades ponderadas por un coeficiente que representaba el
cociente entre el coste medio de dicha activid ad y el coste medio de la estancia m édica
en cada hospital. Finalmente, los coefic ientes de ponderación se validaron en 64
hospitales del INSALUD.
Con estos criterios, se establecieron los valores para las actividades ponderadas
en UPAs (UBAs, EVAs y UCAs):
Estancia Médica = 1 UPA (1 UBA, 1 UCA);
Estancia Quirúrgica = 1,5 UPAs (1 UBA, 1 EVA, 1 UCA);
Estancia Obstétrica = 1,2 UPAs (1 UBA, 1,2 EVAs, 1 UCA);
Estancia Pediátrica = 1,3 UPAs (1 UBA, 1,3 EVAs, 1 UCA);
Estancia Neonatológica = 1,3 UPAs (1 UBA, 1 UCA);
Estancia U.C.I. = 5,8 UPAs (1 UBA, 5,8 EVAs, 1 UCA);
Consultas primeras = 0,25 UPAs (0,5 UBAs, 0,25 EVAs, 0,4 UCAs);
Consultas sucesivas = 0,15 UPAs (0,25 UBAs, 0,15 EVAs, 0,2 UCAs);
Urgencias no ingresadas = 0,3 UPAs (0,5 UBAs, 0,3 EVAs, 0,4 UCAs);
Cirugía Ambulatoria = 0,25 UPAs (0,75 UBAs, 0,25 EVAs, 0,75 UCAs).
241
Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios
En el territorio INSALUD, al comprobar que el coste de la UPA variaba de unos
hospitales a otros, se analizaron las vari ables que podrían influir en el coste,
señalándose siete variables que interviene n de forma significativa: UPAs/cam a;
Plantilla/cama; Médicos/cam a; Servicio de oncología; Camas UCI (% sobre el total de
camas); Estancia m edia; y Escala (nº de camas ). De esta form a se llega a la conclusión
de que las dos primeras variables (UPAs/cam a y Plantilla/cama) explican el 73,8 de la
varianza del gasto por UPA (INSALUD, 1997, Plan Estratégico , Análisis de la
situación, p. 24).
Para la elaboración del presupuesto global de cada hospital, la actividad
prefijada se transform a en UPAs y se multip lica por la tarif a de cada centro, calculada
según sus características, y se le suma la cantidad correspondiente de las actividades
extraídas de la UPA. La diferencia entre el presupuesto histórico y el calculado según la
actividad y complejidad se considera com o subvención a la explotación.
En 1995 y 1996, el concepto de subvención a la explotación desaparece
prácticamente, y la financiación pasa de nue vo a tener base histórica y no estar ligada a
la actividad realizada.
En atención primaria, el contrato progr am a contempla los objetivos a alcanzar,
tanto en actividad como en criterios de calidad. Se establece una cartera de servicios a
prestar que es el elemento básico de las prestaciones ofertadas, al que se añade su
indicador de evaluación de cobertura.
La medida del producto en la atención prim aria se define como un vector de dos
componentes: el sum atorio de la cobertura de cada programa por su valor técnico y el
cumplim iento de las normas técnicas mínimas definidas a nivel central para todas las
Gerencias de Atención Primaria. El valor t écnico se define com o la ponderación que se
aplica al porcentaje de cumplim iento de programas de salud. La evaluación se realiza,
por una parte, a los Equipos de Atención Primaria (evaluados por su Gerencia
respectiva) y, por otra, a las Gerencias (evaluadas por la Subdirección de Atención
Primaria).
242
Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios
La incorporación de los contratos programa, se inicia com o un proceso de
descentralización de la gestión, que tiene los siguientes objetivos 34 :
Reconocer a los profesionales como gestores del sistem a.
Establecer unidades de provisión de se rvicios, asignación de recursos e
imputación de costes.
Establecer un sistema de incentivos a las unidades de responsabilidad en
función de los recursos obtenidos y los servicios prestados.
Descentralización progresiva de la toma de decisiones a nivel de las unidades
de responsabilidad.
Establecer las funciones de los Equipos Directivos: gestión de las decisiones
de los profesionales, garantizar cantidad y calidad de los servicios,
proporcionar el adecuado apoyo técnico y evaluar la gestión de recursos y
servicios.
De esta forma, el centro sanitario, hospital o centro de salud, es considerado
como una em presa de servicios, con el obj etivo de ofrecer los mejores servicios al
mínim o coste (eficiencia). Estas formas de gestión se corresponden con un m odelo de
economía de m e rcado, maxim izando la eficienc ia, pero no se asegura la consecución de
objetivos sociales (FERNÁNDEZ-CUENCA GÓMEZ, 1998, p. 258).
Aunque el contrato programa nació com o un instrumento para ligar la
financiación a la actividad, junto con indi cadores de calidad y normas m í nimas de
organización y gestión, posteriormente, se ha ido degradando, volviendo a los
presupuestos de base histórica y quedando re ducido a un pacto de objetivos. Al mism o
34 Puede encontrarse má s desarrollado en JIMÉNEZ PALAC IOS, A. (1997).
243
Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios
tiempo, si no se incluyen incentivos ni pe nalizaciones por su grado de cum plimiento 35
no sirve como instrum ento para mejorar la gestión de los hospitales.
IV.2. Nuevas formas de gestión sanitaria.
Otra de las recomendaciones del Inform e de la Comisión de Análisis y
Evaluación del Sistema Nacional de Salud era la transform ación de los centros
sanitarios públicos en sociedades públicas sometidas al derecho privado, con
personalidad jurídica propia y autonomía de gestión patrimonial. La conversión de los
centros sanitarios podría ser completa o afectar únicam ente a alguna de sus unidades.
Uno de los aspectos clave es el cambio de status de los trabajadores sanitarios, que
pasan de un régimen estatutario o funcionarial a un régim e n laboral.
La Ley 15/1997, de 25 de abril, sobre ha bilitación de nuevas formas de gestión
del Sistema Nacional de Salud, consagra lo que ya se había puesto en m archa en algunas
Comunidades Autónom as 36 y se había adelantado en el INSALUD por el Real Decreto-
Ley 10/1996, abriendo la posibilidad de gestionar los servicios sanitarios indirectam ente
a través de la constitución de entidades de naturaleza o titularidad jurídica admitidas en
Derecho (en el CUADRO III.1 se resumen las nuevas formas de gestión atendiendo a su
régimen jurídico, si están sujetas o no a la Ley de Contratos del Estado, su órgano
rector, el régimen del personal y la form a en que se determina su financiación).
Las formas de gestión contem pladas para el nuevo modelo son (FERNÁNDEZ-
CUENCA GÓMEZ, 1998, pp. 260-261):
Empresas públicas : Sociedades Mercantiles con participación mayoritaria
de la Administración Central, Organi sm os Autónomos y/o dem ás Entidades
de derecho público del Estado o de la Comunidad Autónom a; gestión
35 En Andalucía, los contratos program a tienen incen tivos y penalizaciones sobre su cum p limiento, pero
en el INSALUD gestión direct a no se incluyeron.
36 La Ley 6/1997, de 14 de abril, de Organización y Funcionamiento de la Ad m inistración General del
Estado, establece la posibilidad de creación de entid ades de derecho público con personalidad jurídica
propia, som etidas al derecho privado, que pasan a de no minarse Entidades Públi cas Empresariales. Esta
figura ha sido la elegi da en Andalucía y otras Com uni dades Autónomas para disti ntas experiencias pilot o
en servicios sanitarios .
244
Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios
privada; consejos de administración designados por el poder público;
posibilidad de beneficios; privatización por decisión gubernamental.
Fundaciones : se rigen por un patronato y tienen un patrimonio fundacional
que podrá adscribirse a la fundación en régimen de cesión, sin que im plique
transmisión del dom inio; son entidades sin ánimo de lucro; los recursos que
obtengan se destinarán a la realizaci ón de los objetivos fundacionales o al
incremento de la dotación fundacional 37 . Al disfrutar de los bienes que
gestiona en régimen de cesión y por ser su patrim onio indisoluble, es difícil
plantear la privatización, pero sí es posible la externalización de los
servicios, pudiendo contratar determinados servicios a em presas que no
pertenezcan al sistema público.
Consorcios : han de concurrir al menos dos adm inistraciones públicas,
pudiendo participar entidades privadas sin ánimo de lucro en cualquier
proporción; los beneficios obtenidos se repartirán proporcionalmente entre
las entidades consorciadas y tienen personalidad jurídica propia de carácter
asociativo.
Entes públicos : tienen personalidad jurídica propia, distinta del Estado o la
Comunidad Autónom a; su fin es la realización de actividades de su
competencia, en régim en descentrali zado; se rigen por el ordenamiento
jurídico privado, aunque sujetos al control de la administración pública.
Organismos Autónomos Comerciales : son Entidades de Derecho Público
creadas por Ley, con personalidad jurídica y patrimonio propio,
independiente de la Administración Púb lica; su objetivo es la organización,
en régimen descentralizado, de algún se rvicio público y la gestión de los
fondos asignados al mism o cuando la actividad realizada tenga carácter
comercial.
37 Este m odelo es el adoptado por el INSALUD y el Servicio Galle go de Salud.
245
Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios
Sociedades de autogestión en atención primaria : son sociedades
cooperativas o sociedades de responsabilidad limitada, donde los m édicos
son los socios y los beneficios obteni dos se reparten proporcionalmente a la
participación de cada socio en la sociedad.
Las primeras experiencias basadas en estos m odelos se pusieron en marcha en
1993: el Hospital de Verín (fundación) y el Hospital de la Costa del Sol (empresa
pública). Posteriormente, el Hospital de Manacor y el Hospital de Alcorcón
(fundaciones ambas). En 1997, ya se habían constituido 6 Fundaciones, 18 Entes
Públicos Empresariales y 8 Consorcios en distintas Com unidades Autónomas. El
desarrollo de las nuevas formas de gestión es especialm ente importante en Cataluña,
donde se concentran el 65% de estas nuevas experiencias.
En Andalucía, las evaluaciones realizadas a los entes públicos Empresa Pública
de Emergencias Sanitarias y Em presa Pública Hospital Costa del Sol, reflejan un
notable nivel de eficiencia de gestión 38 . La utilización de sistem as retributivos
multinivel, asociados a resultados, y una m ayor orientación a la gestión clínica, así
como el abandono del m odelo administrativo, podrían ser las causas de los resultados
obtenidos (MARTÍN MARTÍN, 1998, p. 438).
En el País Vasco, la transformación de l Servicio Vasco de Salud en un ente
público de derecho privado, subrogándose todos los derechos y obligaciones del
Organismo Autónom o Administrativo desapar ecido, se realiza m e diante la Ley de
Ordenación Sanitaria. Las funciones de ase guramiento y contratación perm anecen en la
Administración Pública, que las ejercerá a través de los contratos programa, con
naturaleza jurídica de un convenio de carácter especial. Por otra parte, la creación de un
Régimen Estatutario Vasco específico, que regi rá el ám bito laboral, intentará propiciar
la unificación de los regímenes contractuale s con ofertas voluntarias de integración en
dicho régimen.
38 En 2002, se ha construido un nuevo hospital en Sevilla, San Juan de Dios, que se pretende se constituya
como un Consorci o.
246
Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios
247
CUADRO III.1
NUEVAS FORMAS DE GESTIÓN DEL SNS.
ORG.
PÚBLICOS
SOCIEDADES MERCANTILES
Organismos
Autónomos
Entidades
Públicas
Empresariales
Anónimas
Públicas
Responsabilidad
Limitada
Consorcios
Fundaciones
Cooperativas
Régim en Jurídico
Derecho
Admi nistrativo
Derecho privado
Derecho privado
(Mercantil, Civil y
Laboral)
Derecho privado
(Mercantil, Civil y
Laboral)
Derecho público y
Derecho privado
Derecho privado
(Administrativo,
Civil, Mercantil y
Laboral)
Derecho privado
Ley de Contratos
del Estado
Sujetos a ella
Ley 13/1995 de 18
de may o, de
Contratos de las
Admi nistraciones
Públicas
Real Decreto
Legislativo
1564/1989, de 22
de diciem bre
Ley 2/1995, de 23
de marzo, de
Sociedades de
Responsabilidad
Limitada
Derecho privado.
Principios de
publicid ad y
concurrencia
Derecho privado.
Principios de
publicid ad y
concurrencia
La gerencia está
sujeta a ella. Las
compras de los
facultativos
asociados, no.
Organo rector
Según su ley de
creación específica
Según su ley de
creación específica
Consejo de
Admi nistración
Consejo de
Admi nistración
Junta General o
Consejo de
Gobierno
Patronato
Consejo Rector
Régim en de
personal
Laboral o
funcionarial
Laboral
Laboral
Laboral
Laboral, en su
may or parte
Laboral
Laboral
Financiación
Actividad
Ingresos propios
autorizados y
dotaciones de los
PGE. Contrato
programa si mulado
Contrato program a
Subvenciones de
los PGE y recursos
asignados.
Contrato program a
Contrato program a
entre la gerencia y
la unidad
Contrato program a
entre la gerencia y
la unidad que
agrupa los
servicios
Contrato de
gestión clín ica
entre la gerencia y
la cooperativa
FUENTE: MARTIN M ARTÍN (1998).
Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios
Los profesionales sanitarios pasan a tene r una dedicación completa en el sector
público, se potencia la medicina preventiva y el trabajo en equipo, cam bia el sistema de
remuneración y el territorio se organiza en Zonas de Salud.
Como el pago por salario no relaciona la rem uneración con la carga de trabajo, a
partir de 1993, se ha optado por un sistema m i xto de pago: por salario y capitación.
Además, se incluyen otros elem entos de in centivación de los profesionales al valorar
también la form ación, la investigación, las me joras de equipamiento, etc. Sin embargo,
el sistema de incentivos económ icos más utilizado ha sido el reparto de beneficios
(FERNÁNDEZ-CUENCA GÓMEZ, 1998, p. 264).
Los centros y servicios de atención primar ia se clasifican en: Centros de Salud,
Consultorios, Puntos de Atención Continua da, Servicios Normales de Urgencias,
Unidades de Atención a la Mujer, Centros de Orientación Familiar, Unidades de Salud
Mental, Unidades de Fisioterapia, Unidades de Salud Bucodental y Unidades de
Psicoprofilaxis Obstétrica.
Una década después de su creación, el número de Centros de Salud asciendía a
1.707 en todo el país, distribuidos por la s Comunidades Autónom as, donde Cataluña
concentra 206, seguida de Castilla y León (192) y Andalucía (191), atendiendo a un
90,71% de la población, por término m e dio.
En las zonas rurales, donde antes se hallaban los médicos generales dispersos,
con una consulta individual en cada Ayuntam iento, se han creado Centros de Salud, que
dan servicio a la población de toda una comarca, centralizando las consultas 41 y
ofreciendo otros servicios que antes no existían (por ejemplo, urgencias).
Entre el personal sanitario coexisten los pertenecientes a equipos de atención
primaria (EAP) con los del m odelo tradici onal. En 1998, se crea la especialidad de
Medicina Familiar y Com unitaria, a la que se accede a través del MIR, aunque también
41 Este m odelo está generalizado en el Nort e de España, donde la disemi nación de la población en
pequeñas aldeas dificultaba el acceso a la asistencia sanitaria.
254
Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios
se ha facilitado el acceso al título de especialis ta a través de cursos de formación a los
médicos generales que cum plan determinados requisitos.
A pesar de los esfuerzos realizados, la accesibilidad a los servicios de atención
primaria, m edida como el tiempo em pleado en llegar a la consulta y el tiem po de espera,
ha evolucionado negativamente en los prim eros años, es decir, ha aumentado tanto el
tiempo en llegar a la consulta (de 14,73 m inutos, en 1987, a 17,73, en 1995) como el
tiempo de espera para ser atendido por el m édico (de 28,45 minutos, en 1987, a 30,89 en
1995). Sin embargo, el tiem po de espera se ha reducido en los últimos años (25,35
minutos, en 2000) gracias a la utilización de la cita previa.
Las prestaciones sanitarias cubiertas por los servicios de atención primaria
quedan reguladas en el Real Decreto 63/1995 sobre ordenación de prestaciones
sanitarias del Sistema Nacional de Salud 42 :
La asistencia sanitaria en consultas, servicios, centros de salud y domicilio.
La indicación o prescripción y reali zación en su caso, de las pruebas y
medios de diagnósticos básicos.
Las actividades programadas sobre educación sanitaria, vacunaciones y otras
medidas program ada para la prevención de enfermedades, la promoción de la
salud o la rehabilitación.
La administración de tratam ientos parenterales, curas y cirugía menor.
Aplicación y reposición de sondajes vesicales y nasogástricos.
Remisión o derivación de los pacientes a la asistencia especializada.
Tratamientos de rehabilitación básicos.
42 En el Proyecto de Ley de C ohesión y Cali dad del SNS se amplí an algunas prestaciones sanit arias.
255
Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios
Indicación y seguimiento de los distintos m étodos anticonceptivos.
Prestaciones específicas: atención a la m ujer (embarazo, preparación al
parto, postparto, detección precoz del cáncer ginecológico y tratamientos de
las complicaciones de la m enopausia); atención a la infancia hasta los 14
años (educación sanitaria, vacunacione s y revisiones del niño sano); atención
al adulto y al anciano (vacunaciones, detección de factores de riesgo,
enfermos crónicos, problem as especí ficos de la tercera edad, atención
domiciliaria a pacientes inm ovilizados y terminales); atención de urgencia
(atención médica y de enferm ería de forma continuada y en consulta o
domicilio si se requiere); atención de la salud buco-dental (inf ormación y
educación, medidas preventivas y asistenciales, tratam iento de procesos
agudos y exploración preventiva a embarazadas).
La posibilidad de elección del usuario en at ención primaria queda recogida en el
Real Decreto 1575/93, de 10 de septiembre, que establece la libre elección de m édico
general y pediatra entre los existentes en la correspondiente Area de Salud y, en
poblaciones con más de 250.000 habitantes, entre los de su localidad (con lim itaciones).
La atención primaria, adem ás de te ner sus prestaciones propias, sigue
cumpliendo la función de puerta de acceso a la asistencia especializada.
IV.4.b. La Atención Especializada.
La provisión de atención especializada puede ser pública o privada, mediante
conciertos, convenios o contratos entre el INSALUD o el Servicio Regional de Salud
correspondiente y el sector privado. La asistencia sanitaria especializada en hospitales
absorbe una parte importante del gasto sanitario público (54,1%, en 1999), siendo
mayoritariam ente pública.
Desde 1988 hasta 2000, el número total de hospitales ha registrado dos
tendencias distintas: de 1988 a 1995, ha experi mentado una reducción, pero, a partir de
256
Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios
este año, y hasta 2000, se han incrementado, siendo los privados los que presentan un
crecimiento m ás significativo hasta 1999 (CUADRO III.4).
CUADRO III.4
ESTABLECIMIENTOS SANITARIOS CO N RÉGIMEN DE INTERNADO. 1988-2000.
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1999 2000
Según la finalidad
Total
establecimientos
820
813
801
790
783
782
798
802
Generales 447 453 452 449 450 456 471 483
Esp. de corta
estancia
173
156
145
140
134
124
240*
231*
Esp. de larga
estancia
106
111
114
113
111
114
Psiquiátricos
94
93
90
88
88
88
87
88
Total camas
instaladas
165.897
164.451
161.537
158.944
157.433
154.644
162.608
161.217
Generales 115.705 117.440 117.035 116.155 115.574 114.169 124.121 124.432
Esp. de corta
estancia
14.632
12.608
11.202
10.000
9.818
9.227
21.616*
20.538*
Esp. de larga
estancia
10.779
10.996
11.479
11.664
10.829
11.290
Psiquiátricos
24.781
23.407
21.821
21.125
21.212
19.958
16.871
16.247
Según la entidad jurídica de quien dependen
Públicos 350 345 344 337 333 324 326 335
SNS 195 198 198 198 201 198 196 196
Otros públicos 155 147 146 139 132 126 130 139
No públicos 470 468 457 453 450 458 472 467
Priv. sin fines de
lucro
150
152
148
144
138
131
160
162
Priv. con fin de
lucro
320
316
309
309
312
327
312
305
Camas instaladas
Públicos 112.654 111.201 110.453 108.724 107.484 104.432 109.833 109.914
SNS 76.943 78.332 78.926 78.929 78.887 77.923 83.629 83.133
Otros públicos 35.711 32.869 31.527 50.220 28.597 26.509 26.204 26.781
No públicos 53.243 53.250 51.084 50.220 49.949 50.212 52.775 51.303
Priv. sin fin de
lucro
24.596
25.531
23.992
23.529
22.628
20.111
23.427
23.666
Priv. con fin de
lucro
28.647
27.719
27.092
26.692
27.321
30.101
29.348
27.637
FUENTE: INE: Establ ecimi entos Sanitarios con R égim en de Internado y Catálogo Nacional de
Hospitales (2002).
* Comprenden l os hospitales de corta y de larga estancia.
257
Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios
El número de cam as sigue una tendencia similar al de hospitales. Sin embargo,
los hospitales privados (con o sin ánimo de lucro) siguen siendo m uy superiores en
número, en tanto que las cam as ofertadas son significativamente menos. Esto se debe a
que los hospitales públicos suelen ser de gran tamaño, m i entras que los privados son
mucho m ás pequeños.
Según la finalidad del hospital, el des censo más significativo ha sido en los
hospitales psiquiátricos, pues la disminuc ión del núm ero de centros ha sido en ese
período del 17,1%, lo que se traduce en una reducción de camas del 40%. Esto se
explica por las alternativas al internamiento y la reconversión de hospitales psiquiátricos
en hospitales de especialidades de larga esta ncia que se ha llevado a cabo en los últimos
años (GRÁFICO III.4).
GRÁFICO III.4
EVOLUCIÓN DE CAMAS INSTALADAS SEG ÚN LA FINALIDAD DEL HOSPITAL. 1988-2000.
0
20000
40000
60000
80000
100000
120000
140000
160000
180000
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1999 2000
Ge ne rales Especia l ida des Psiquiá tr icos TO TA L
FUENTE: Elaboración propia a partir de los datos del CUADRO III.4.
Los establecimientos sanitarios, según la entidad jurídica de quien dependen,
presentan una tendencia general similar (GRÁFICO III.5). Los hospitales públicos 43 , en
258
43 Distinguimos entre los hospitales dependientes de l SNS y otros hospitales públicos, pues los últim os
son los causantes del crecimiento ent re 1995 y 1999. Sin em bargo, son los hospitales del SNS los que
experimentan un aumento del número de camas en los últimos cuatro años.
Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios
su conjunto, disminuyen en un 13,6% y el núm ero de camas en casi un 10%, hasta
1995, y aumentan ligeram ente hasta 2000 (GRÁFICO III.6).
GRÁFICO III.5
EVOLUCIÓN DEL NÚMERO DE ESTABLECIMIE NTOS CON RÉGIMEN DE INTERNADO.
1988-2000.
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1999 2000
TOT A L Pú bli cos Priva dos
FUENTE: Elaboración propia a partir de los datos del CUADRO III.4.
GRÁFICO III.6
EVOLUCIÓN DEL NÚMERO DE CAMAS EN ESTABLECIMIENTOS CON RÉGIMEN DE
INTERNADO. 1988-2000.
0
20000
40000
60000
80000
100000
120000
140000
160000
180000
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1999 2000
TOTA L Pú blic o Pr iva do
FUENTE: Elaboración propia a partir de los datos del CUADRO III.4.
259
Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios
Los hospitales privados, sin embar go, em piezan a crecer a partir de 1994
(pasando de 450 en este año a 472, en 1999 y descendiendo a 467 en 2000), habiendo
disminuido en el período anterior en un 6,7%. Este aum ento se debe, principalmente, a
los hospitales privados sin ánimo de lu cro. En cuanto al núm ero de camas en
funcionamiento en el sector privado, son los hospitales con ánim o de lucro los que
experimentan un m ayor crecimiento hasta 1995, para descender posteriorm ente. A pesar
de estas variaciones, la proporción de hospita les públicos sobre el total, apenas ha
cambiando, m a nteniéndose en torno al 40% (G RÁFICO III.7). Sin em bargo, el 67% de
las camas instaladas pertenecen al sector público (GRÁFICO III.8).
GRÁFICO III.7
PROPORCIÓN HOSPITALES PÚBLICOS Y PRIVADOS. 1988-2000.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1999 2000
Hosp itales p úblicos H os pitales p r ivados
FUENTE: Elaboración propia a partir de los datos del CUADRO III.4.
GRÁFICO III.8
PROPORCIÓN DE CAMAS DE ESTABLECIMIENTOS PÚBLICOS Y PRIVADOS.1988-2000.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1999 2000
Públicos Priva dos
FUENTE: Elaboración propia.
260
Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios
La evolución de los hospitales privados ha sido distinta entre los que tienen fin
de lucro y los que no tienen fin de lucro. Lo s primeros son m ás numerosos y ofrecen un
mayor núm ero de camas, pero a partir de 1994 reflejan tendencias contrarias, m ientras
los primeros aum e ntan, tanto en número como en cam as en funcionamiento, los
segundos disminuyen de form a significativa en ambos indicadores (GRÁFICO III.9). El
comportam i ento se invierte en el período de 1995 a 2000.
GRÁFICO III.9
CAMAS INSTALADAS EN HOSPITALES PRIVADOS. 1988-2000.
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1999 2000
Pri va dos con áni mo de lu cr o Pri va dos sin áni mo de lu cr o
FUENTE: Elaboración propia a partir de los datos del CUADRO III.4.
Los hospitales suponen un sector muy dinám i co, en continua evolución, tanto en
su estructura como en la actividad desarrollada, debido a una serie de factores
condicionantes, tanto extrínsecos como in trínsecos al sistem a sanitario (FERNÁNDEZ-
CUENCA GÓMEZ, 1998, pp. 268 y ss):
Condicionantes extrínsecos: modificaciones de los patrones de morbilidad y
cambios dem ográficos (envejecimiento de la población).
Condicionantes intrínsecos: universalizaci ón de la cobertura, mejora de la
accesibilidad geográfica, modificaciones en los criterios de hospitalización y
cambios en los m odelos de gestión.
261
Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios
Con la entrada en vigor de la Ley General de Sanidad, se van a producir
numerosos cam bios en la organización de la asistencia especializada, debido a la
unificación de las diversas redes asistenciales en los Servicios Regionales de Salud y la
integración de la asistencia especializada, tanto am bulatoria como hospitalaria, en el
ámbito territorial del Area de Salud, teniendo un hospital com o centro de referencia.
Por otra parte, mientras que en los años 80 y m ediados de los 90 había una
tendencia a la unión de hospitales, formando grandes com plejos, recientemente se
tiende a la segregación de servicios, s obre todo diagnósticos, pasando a ser unidades
gestionadas de forma autónom a, sujetas al derecho privado, que venden sus servicios al
hospital donde se ubican o a otros compradores, públicos o privados.
Con esta nueva forma de gestión, las unida des asistenciales se relacionan con los
Servicios de Salud mediante contratos progr am a, convenios o cualquier otra forma de
concertación.
La evolución de algunos indicadores de actividad hospitalaria, desde 1985 a
1997 44 , se refleja en el CUADRO III.5.
CUADRO III.5
EVOLUCIÓN DE INDICADORE S HOSPITALARIOS. 1985-1997.
AÑOS ESTANCIA MEDIA ALTAS/1000 HAB. CAMAS INSTALADAS/1000 HAB.
1985 13,42 93,17 4,56
1986 13,09 91,78 4,44
1987 13,10 93,83 4,41
1988 12,74 96,78 4,38
1989 12,58 96,75 4,33
1990 12,17 97,34 4,26
1991 11,86 99,47 4,21
1992 11,35 102,29 4,14
1993 11,00 104,67 4,07
1994 10,54 106,82 4,02
1995 10,46 108,82 3,94
1997 9,65 115,08 3,85
FUENTE: INE (2000), Establecimient o s sanitarios con régi men de internado 1995 e INE (2002),
Estadísti ca de Indicadores Hospitalari os 1997 .
44 Con los datos disponi bles del INE.
262
Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios
La estancia media se ha reducido en casi 4 días a lo largo del período 1985-
1997, quedando en algo más de 9 días , inferior a la m edia de los países europeos en ese
año, según datos de la OCDE. Al mism o tiem po, se ha increm entado el número de altas
por mil habitantes y ha dism inuido la dens idad de camas por mil habitantes, lo que
indica una mayor rotación de los pacientes. Com o ya se ha dicho anteriormente, la
utilización de alternativas a la hospitalización ha facilitado la evolución de estos
indicadores, procurando un mayor aprovecham iento de los recursos existentes. Sin
embargo, aunque la densidad de cam as ha bajado, existen diferencias entre las
Comunidades Autónom as (CUADRO III.6).
CUADRO III.6
CAMAS INSTALADAS/1000 HABITANTES POR COMUNIDAD AUTÓNOMA. 1997.
TOTAL 3,85
ANDALUCÍA 3,02
ARAGÓN 4,46
ASTURIAS 3,86
BALEARES 4,67
CANARIAS 4,80
CANTABRIA 4,23
CASTILLA-LA MANCHA 3,06
CASTILLA Y LEÓN 4,38
CATALUÑA 4,79
COMUNIDAD VALENCIANA 2,93
EXTREMADURA 3,68
GALICIA 3,80
MADRID 3,97
MURCIA 3,37
NAVARRA 4,94
PAÍS VASCO 4,08
LA RIOJA 3,83
CEUTA Y MELILLA 3,46
FUENTE: INE (2002): Estadísti ca de Indicadores Hospitalari os 1997 .
La densidad media de cam as instaladas es 3,85 a nivel nacional, pero se rebasa
ampliam e nte en Aragón, Baleares, Canarias , Cantabria, Castilla y León y Navarra,
quedando por debajo de la media la Com unidad Valenciana, Andalucía, Castilla-La
Mancha, Ceuta y Melilla y Murcia.
Con relación a la finalidad del hospital, según los indicadores hospitalarios, en
1997, la mayor parte de las cam as instaladas pertenecen a los hospitales generales, que
también registran el m a yor número de altas y grado de ocupación (CUADRO III.7).
263
Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios
incentivación, mayor coordinación entre los nive les asistenciales, atención prim aria y
especializada, reforzamiento del papel de la atención primaria, tanto en la gestión com o
en la canalización de las demandas de la población.
En la atención especializada, se fomentan los program as de calidad, la
reconversión de los servicios hospitalarios hacia el paciente, con la reforma y
construcción de centros más funcionales, la reducción de las listas y tiempos de espera y
el cumplim iento de los presupuestos pactados.
En la prestación farmacéutica, el program a de uso racional de medicamentos se
considera fundamental para la conten ción del gasto farm acéutico, potenciando la
utilización de genéricos.
La organización del INSALUD se establ ece en el Real Decreto 1450/2000, de 28
de julio, de acuerdo con lo previsto en el Real decreto 809/2000, de 19 de mayo, que
desarrolla la nueva estructura orgánica del Ministerio de Sanida d y Consumo (FIGURA
III.1).
El INSALUD depende de la Secretar ía General de Gestión y Cooperación
Sanitaria, cuyo Secretario General ostenta su Presidencia Institucional. La gestión del
INSALUD es competencia del Director Ge neral, quedando la estructura orgánica
dividida en varias Subdirecciones Generales.
La Comisión de Dirección es respons able del estudio y formulación de
propuestas relacionadas con los planes de actuación del Organismo, así com o la
coordinación de competencias y actuaciones de los centros directivos que integran el
Instituto.
El Consejo General, integrado por representantes sindicales, organizaciones
empresariales y asociaciones de consum idor es y usuarios y la propia Administración,
junto con la Comisión Ejecutiva, form an los órganos de control de la gestión.
270
Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios
FIGURA III.1
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
Consejo
General
Comi sión
E
jecu
ti
v
a
Director
General
Intervención
Ce
ntral
Subd. General
de Coord.
Administrativa
Subd. General
de Asesoría
Jurídica
Subd. General
de Inspección
Sanitaria
Subd. General
de Info rm ática
Subd. General
Económ ica y
de Personal
Subd. General
de Presup. y
Control Econ.
Subd. General
de Obras, Inst.
y Sum inistros
Subd. General
de Relaciones
Laborales
Subd. General
de Gestión de
Personal
Subd. General
de Asistencia
Sanitaria
Subd. General
de Conciertos
Subd. General
de Atención
Especializada
Subd. General
de Atención
Primaria
Subd. General
de Desarrollo
Presidencia Institucio nal
S. G. de Gestión y Cooperación
Sanitaria
FUENTE: INSALUD: Memoria 2000.
La estructura periférica del INSALUD se articula a través de 12 Direcciones
Territoriales y 15 Direcciones Provinciales, y, en lo que se refiere a las Áreas Sanitarias,
271
Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios
por 57 Gerencias de Atención Primaria, 9 Gerencias del 061 y 81 Gerencias de
Atención Especializada.
A las Direcciones Territoriales corresponde la coordinación de los centros y
recursos sanitarios del INSALUD en cad a Comunidad Autónom a, con el fin de
contribuir a la programación adecuada de las transferencias de com petencias.
Una vez culminado el proceso de transf erencias en m ateria de sanidad a las
Comunidades Autónom as, a partir de ener o de 2002, el Real Decreto 840/2002, de 2 de
agosto, modifica y desarrolla una nueva estr uctura orgánica básica del Ministerio de
Sanidad y Consumo, estableciendo la desapa rición del INSALUD y su adaptación en
una entidad de menor dim ensión que cons erva la mism a personalidad jurídica,
económica, presupuestaria y patrim onial, la naturaleza de entidad gestora de la
Seguridad Social y las funciones de ge stión de los derechos y obligaciones del
INSALUD, y pasa a denominarse Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (FIGURA
III.2).
FIGURA III.2
INSITUTO NACIONAL DE GESTIÓN SANITARIA
Subd. G. de Atención
Sanitaria
Subd. G. de Gestión
Económ ica y Recursos
Hum anos
Organización Nacional
de Trasplantes
Presidencia Institucional
Secretario General de
Sanidad
FUENTE: BOE, Nº 185, de 3 de agosto de 2002.
272
Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios
El Ministerio de Sanidad y Consumo de sarrolla sus funciones a través de la
Subsecretaría de Sanidad y Consumo y la Secretaría General de Sanidad
(desapareciendo la Secretaría General de Ge stión y Cooperación Sanitaria). El Consejo
Asesor de Sanidad permanece com o órgano consultivo en materia de política sanitaria.
De la Subsecretaría de Sanidad y C onsumo dependen los siguientes órganos
directivos: a) la Secretaría General Técnica; b) la Dirección General de Recursos
Humanos y Servicios Económ ico-Presupuestario ; c) la Dirección General de Farmacia y
Productos Sanitarios; y d) la Dirección Ge neral de Consumo y Atención al Ciudadano.
La Agencia Española del Medicamento queda ad scrita al Ministerio a través de la
Subsecretaría. El Instituto Nacional del Cons umo queda adscrito a la Dirección General
de Consumo y Atención al Ciudadano.
La Secretaría General de Sanidad dese mpeña las funciones de salud pública,
coordinación interterritorial y alta in spección, calidad y planificación sanitaria y
sistemas de inform ación. De ella dependen la Dirección General de Salud Pública, la
Dirección General de Alta Inspección y Coor dinación del Sistema Nacional de Salud y
la Dirección General de Planificación Sa nitaria, Sistemas de Inform ación y
Prestaciones. El Instituto Nacional de Ges tión Sanitaria depende de la Secretaría
General de Sanidad y su presidencia corresponde al Secretario General de Sanidad.
La estructura orgánica del Instituto Nacional de Gestión Sanitaria queda
regulada por el mism o Real Decreto, conservando el régimen jurídico, económ ico,
presupuestario y patrimonial y la m i sma personalidad jurídica y naturaleza de Entidad
Gestora de la Seguridad Social. Al nuevo In stituto Nacional de Gestión Sanitaria le
corresponde la gestión de los derechos y obligaciones del INSALUD, las prestaciones
sanitarias en el ámbito de las Ciudades de Ceuta y Melilla y la realización de todas las
actividades necesarias para el normal funcionam i ento de sus servicios, en el marco de la
Ley General de Sanidad, en su disposición transitoria tercera.
La presidencia del Instituto Nacional de Gestión Sanitaria corresponde al
Secretario General de Sanidad. La estructura del Instituto Nacional de Gestión Sanitaria
273
Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios
se reduce a dos Subdirecciones Generales: la Subdirección General de Atención
Sanitaria y la Subdirección General de Gestión Económica y Recursos Hum anos,
desapareciendo las antiguas Subdirecciones Generales y asumiendo las nuevas algunas
de sus funciones.
La Subdirección General de Atención Sanitaria tiene encomendada la
ordenación, el control y la evaluación de la gestión de la atención primaria, la atención
especializada y los conciertos del Instituto Nacional de Gestión Sanitaria.
La Subdirección General de Gestión Económ ica y Recursos Humanos se
encargará de la gestión de presupuestos y control económ ico, la gestión de obras,
instalaciones y suministros, la ordenación y ejecución de la política de personal del
Instituto Nacional de Gestión Sanitaria y la asistencia técnica y adm inistrativa a todos
los servicios central es del Instituto y la relación con los servicios periféricos y el
régimen interior, así com o la secretaría de los órganos de participación en el control y
vigilancia de la gestión.
La Organización Nacional de Trasplantes que da adscrita al Instituto Nacional de
Gestión Sanitaria, con nivel orgánico de Subdirección General y con las funciones
establecidas en el Real Decreto 2070/1999, de 30 de diciembre, y el Centro Nacional de
Dosimetría de Valencia.
IV.5.a. Recursos y actividad.
El estudio de la evolución del INSALUD, se va a centrar en los resultados de la
implantación del Plan Estratégico, a pa rtir de 1998, y la com paración con datos
anteriores o, en algunos casos, a los referidos al conjunto de la sanidad nacional.
Los recursos humanos con que cuenta el INSALUD, a 31 de diciem bre de 2000,
suponen una plantilla total de 135.730 personas, de las que el 21,6% son facultativos, el
50% es personal sanitario no facultativo y el resto personal no sanitario. Los Equipos de
274
Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios
Dirección están integrados por 752 profesiona les, de los cuales 62 son Directores
Gerentes en Atención Primaria y 68 en Atención Especializada.
Los recursos materiales se com ponen, por una parte, de 1.093 Centros de Salud
y 1.177 Equipos de Atención Primaria, y por ot ra parte, de 82 hospitales en Atención
Especializada, poniéndose en funcionami ento en 2000 un nuevo hospital, gestionado
como Fundación Sanitaria, la Fundación Hospita l de Calahorra, que se añade a los ya en
funcionamiento (Fundación Hospital de Alcorcón y Fundación Hospital de Manacor).
El presupuesto final del INSALUD ge stión directa para el año 2000 (10.373,37
millones de euros) representa el 38,9% del pres upuesto total de asistencia sanitaria de la
Seguridad Social, canalizado a través del IN SALUD estatal, del que se ha liquidado al
final de ejercicio el 98,87% (10.255,90 millones de euros). Del total de los recursos
económicos utilizados, un 44,85% se ha destinado a gastos de personal, un 23,23% a
farmacia y un 9,92% a la asistencia concertada.
El presupuesto por grupos de programas se reparte, un 37,53% en asistencia
primaria, un 59% a asistencia especializada 46 y el resto para Adm inistración y Servicios
Generales y Formación del Personal Sanitario.
Este presupuesto se enmarca en el M odelo de Financiación de la Sanidad
Pública para el cuatrienio 1998-2001, aproba do por el Consejo de Política Fiscal y
Financiera, el 27 de noviembre de 1997, con el consenso de todas las Com unidades
Autónomas que gestionan directam ente la asistencia sanitaria y que están representadas
en dicho Consejo.
El gasto capitativo total se ha incrementado en un 13,7% desde 1998 a 2000,
pero existen Comunidades Autónom as donde no se alcanza la media total, com o
Baleares (89,4% del gasto capitativo total) y Castilla-La Mancha (95,8%),
46 La suma de l os recursos destinados a asistencia primari a y asiste ncia hospital aria suponen el 96,53%
del total del presupuesto.
275
Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios
principalmente, aunque Melilla (130,7%) y Melilla (116,4%) superan am pliamente esta
media (CUADRO III.9).
CUADRO III.9
EVOLUCIÓN DEL GASTO CAPIT ATIVO TOTAL (en euros corri entes). 1998-2000. Según
población protegida.
COMUNIDAD AUTÓNOMA 1998 1999 2000
Aragón 683,83 717,84 763,75
Asturias 666,00 713,35 760,03
Baleares 551,99 600,31 635,57
Cantabri a 661,22 708,16 772,82
Castilla-La Mancha 589,10 633,99 680,97
Castilla y León 609,11 653,45 701,08
Extrem adura 631,10 673,99 724,45
La Rioja 585,57 620,37 698,03
Madrid 633,18 663,42 699,60
Murcia 602,42 661,12 719,04
Ceuta 744,84 782,93 827,26
Melilla 776,25 812,86 928,93
INSALUD gestión directa 625,19 665,48 710,80
FUENTE: INSALUD, Memoria 2000.
A) Asistencia Primaria.
La atención primaria, adem ás de la medi cina de familia, pediatría y enf ermería,
comprende otra serie de servicios destin ados a grupos de población predeterminada:
servicios a la infancia, servicios a la mu jer y servicios al anciano 47 .
Por otra parte, se ha puesto en f uncionamiento el Program a de Atención
Domiciliaria con Equipo de Soporte, si bien el experim ento se inició solamente en tres
Áreas de Madrid, pero, a finales de 2000 ya se había extendido a 16 Áreas de Salud,
alcanzando la población cubierta el 47,4% de la población atendida por el INSALUD.
Este servicio va destinado a personas inmovilizadas y enferm os terminales.
47 A partir de 1998 se han puesto en funcionam iento dive rsos program as para la mejora de la calidad de
la atención sanitaria, recogidos en el Plan Estrat égico del INSALUD, com o el Sistema de Identificación
de Pacientes (TAIR), el Plan de Tecnologías de la Información, de R educción de Li sta de Espera
Quirúrgica, el Plan Integral de at ención a la Mujer, etc, de los que nosot ros solam ente nos centrarem os en
los resultados de algunos de el los.
276
Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios
Durante el año 2000 se ha conseguido que en todas las Com unidades Autónomas
pertenecientes al INSALUD gestión directa, sea operativo el Centro Coordinador de
Urgencias, con el Servicio 061, y puedan contar con Unidades Móviles de Emergencias.
En 2000, el número de zonas básicas de salud dotadas con su correspondiente
Equipo de Atención Primaria, era al final del ejercicio del 98,43%, habiendo llegado en
seis Comunidades Autónom as al 100% (CUADRO III.10).
CUADRO III.10
PORCENTAJE DE ZONAS BÁSICAS CON EQUIPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA
Comunidad Autónoma 1999 2000 Variación 2000/1999
Aragón 94,42 98,34 3,92
Asturias 97,50 97,50 -
Baleares 93,33 97,83 4,82
Cantabri a 86,49 100,00 15,62
Castilla-La Mancha 100,00 100,00 -
Castilla y León 97,50 97,9 2 0,26
Extrem adura 97,06 99,02 2,02
La Rioja 100,00 100,00 -
Madrid 94,21 97,32 3,30
Murcia 100,00 100,00 -
Ceuta 100,00 100,00 -
Melilla 100,00 100,00 -
FUENTE: INSALUD, Mem oria 2000.
La actividad asistencial en atención prim aria, m edida por el número de consultas
del período, ha disminuido ligeram ente en el año 2000, respecto a 1999, (0,01%),
manteniéndose en 91.404.832 en m edicina de familia y 10.156.785 en pediatría
(INSALUD, 2000, p. 67). La presión asistencia l (número de usuarios/profesional/día)
refleja un decrecimiento en m edicina ge neral, pero un aumento en pediatría y
enfermería. El servicio de Atención Conti nuada se ha utilizado un 9,72% m ás que en el
año anterior, alcanzando 9.732.191 consultas en 2000.
B) Asistencia Especializada.
La asistencia especializada es suministrada por hospitales públicos (propios,
administrados por el INSALUD y Fundaciones hospitalarias) y hospitales privados
concertados. Los hospitales públicos se clasifican por grupos:
277
Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios
Grupo 1: Hospitales Comarcales (supone n un total de 24 y cubren a una
población de 1.588.943 habitantes).
Grupo 2: Hospitales Generales de Área (suman 29 y cubren a una población
de 5.074.734 habitantes).
Grupo 3: Hospitales con Servicios de Re ferencia (son un total de 9 y cubren
a una población de 2.581.308).
Grupo 4: Hospitales con Alta Tecnologí a (suponen un total de 12 y cubren a
una población de 4.809.675 habitantes).
Grupo 5: Hospitales no clasificables (suman 8, sin población de referencia).
La evolución de indicadores sobre recurs os y actividad hospitalaria global en el
período 1991-2001 se refleja en el CUADRO III.11. Los indicadores reflejados se
refieren a la relación oferta/demanda, actividad hospitalaria, recogiendo intervenciones
quirúrgicas, consultas y urgencias, y la activ idad ambulatoria llevada a cabo en recintos
hospitalarios. Posteriormente, se especifica la f órmula utilizada para el cálculo de
dichos indicadores.
El número de cam as instaladas por 1000 hab itantes ha aumentado desde el inicio
del período considerado hasta 1998, a partir del cual ha ido dism inuyendo hasta el
mism o nivel de 1991, sin embargo, las vari aciones han sido m uy pequeñas pues se ha
mantenido en valores próxim os a 2,6, muy inferi or al dato registrado para el conjunto
nacional (3,85 en 1997, último dato disponible del INE).
La reducción de camas ha sido posible al utilizar otras alternativas a la
hospitalización, incrementándose la actividad am bulatoria considerablemente, en
particular las consultas externas han aument ado en un 17% en el período. También se ha
desarrollado la actividad ambulatoria en ot ros m edios diagnósticos, como ecografías,
mam ografías, T.A.C., R.N.M. y litotricias.
278
Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios
279
Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios
la FHM, sin embargo, ésta presenta una tendencia decreciente, por lo que la diferencia
de 10 puntos de 1998, se reduce a 3,6 puntos en 2000. El índice de rotación es
significativamente m ás alto en la FHM, ampliándose la diferencia de 1998 de 16 puntos
a 19 en 2000.
El porcentaje de ingresos programados sobr e el total de ingresos es superior en
10 puntos en el INSALUD, registrando nive les más elevados a lo largo del período
considerado.
Para analizar la utilización de alternativas a la hospitalización, compararem os los
resultados de 2000 del Grupo 1 del INSAL UD con los de la FHM, que también
pertenece a dicho grupo. Los tratamientos de hos pital de día en relación con el total de
ingresos (programados + urgentes) es el 17,3% en el Grupo 1, en tanto que suponen el
27,54% en la FHM, lo que indica una política de sustitución de asistencia especializada
en internamiento por asistencia especializada am bulatoria.
En resumen, puede afirm arse que la FHM ha conseguido un mayor
aprovechamiento de sus recursos, niveles de actividad m ás elevados (tanto en consultas
como en ingresos program ados y urgencia s atendidas) y políticas de sustitución más
intensivas que el INSALUD en su conjunto. De ello, podría concluirse que la utilización
de sus recursos ha sido más eficiente.
Otro de los objetivos que se marca el Plan Estratégico es la reducción de la Lista
de Espera Quirúrgica, para lo que se han de terminado varias estrategias: el increm ento
de la actividad, la utilización de políticas de sustitución y la implantación de una nueva
estructura de incentivos profesionales.
La demora m edia para procedimientos quirúrgicos no urgentes era de 98 días en
1997, mientras a 31 de diciem bre de 2001 se re ducía a 60 días. El objetivo de eliminar
las esperas de más de seis m e ses (en cuya situación se encontraban 24.993 pacientes) se
cumplió con creces en 1998 (que descendieron a 530 pacientes), pero esta tendencia se
285
Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios
ha frenado en los dos últimos años, te rm inando 2001 con 241 pacientes que han de
esperar más de seis m e ses.
La especialidad que cuenta con mayor núm ero de pacientes en lista de espera, en
2001, es la cirugía Vascular, con 103 pacientes, y que supera la dem ora media (66 días),
aunque le igualan en tiempo de espera m edia Traumatolgía y la superan Neurocirugía
(67 días).
Según los procesos más frecuentes, en 2001, el m ayor número de pacientes en
lista de espera se ubican en la operación de catarata 49 (26.437), seguida de osteoartrosis
y enfermedades afines (8.599), pero con bastante diferencia.
El Programa de Garantía contra la Dem ora Quirúrgica ha continuado su
desarrollo, extendiéndose de 8 a 12 procedimientos.
El incremento de los ingresos, de consultas externas, de intervenciones
quirúrgicas y la disminución de la estancia m edia y de la lista de espera quirúrgica
reflejan una mayor utilización de los recursos y, posiblem ente, mayor eficiencia en la
gestión de los mism os.
Estos resultados se deben, en gran medida, a la potenciación de alternativas a la
hospitalización convencional, a la Cirugía Ma yor Ambulatoria, al Hospital de día y a la
Cirugía Menor en Centros de Salud. Sola mente en Cirugía Mayor Am bulatoria, los
procesos realizados en 1998 suponen un incremento del 32,5% respecto al año
anterior 50 .
La Cirugía Menor en Centros de Salud, se inició en 1997 y en sólo un año
aumentó un 216%, m ejorando de esta forma el acceso del usuario a asistencia sanitaria
para procesos leves, sin soportar la espera de la asistencia hospitalaria.
49 La demora m edia de los pacien tes de catarata es de 59 días.
50 Un 163% más que en el año 1995.
286
Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios
Además de la asistencia sanitaria especializada sum i nistrada por los distintos
centros sanitarios públicos, nos encontramos con asistencia especializada, financiada
públicamente, pero cuyos proveedores son pr ivados, cuya relación con el INSALUD se
determina m ediante algún tipo de concierto.
La actividad concertada supone el 10,4% del presupuesto total del INSALUD,
en 2000, habiendo aumentado en un 4,75% respecto al año anterior.
Según la modalidad de concierto, la m ayor parte de los centros pertenecen a la
modalidad general (82,5% de los centros y el 67,7% de las cam as), el resto son
conciertos singulares sustitutorios o no su stitutorios (INSALUD, 2001, p. 31). El mayor
incremento desde 1999, tanto en centros co m o en camas lo registra también la
modalidad general (20 centros m ás y 1.006 camas ), en tanto que las camas concertadas
con la modalidad sustitutoria han descendido en un 25,4%.
La actividad sanitaria concertada es m uy superior en el territorio INSALUD
gestión directa que en las Comunidade s Autónom as con gestión transferida 51 , donde se
concentra la concertación en la hospitalización y por procesos, seguida de la
concertación por procesos quirúrgicos, sin registrar conciertos sustitutorios ni
singulares.
51 Con datos de 2000.
287
CAPÍTULO CUARTO
LAS REFORMAS SANITARIAS Y LA
COMPETENCIA: ANÁLISIS DE CASOS
Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos
I. INTRODUCCIÓN.
Desde los años 80, los sistemas sanitarios de los países desarrollados han sufrido
una presión creciente por el aumento del cost e de la asistencia sanitaria, debido a los
cambios dem ográficos (envejecimiento de la población), a la aparición de nuevas
patologías y proliferación de enfermedades crónicas, nuevos tratamientos y tecnologías
y mayores expectativas de los ciudadanos acerca de la sanidad.
En casi todos los países se han tomado m e didas encaminadas a controlar el
incremento del gasto, unas veces a nivel m acroeconómico (en la década de los 80) y
otras veces a nivel microeconóm ico (en la década de los noventa).
Sin embargo, las políticas de contención de costes se han intentado com binar
con el mantenim iento de los principios que inspiraron la creación de los sistemas
sanitarios (la solidaridad, la equidad) y el impacto de dichas m e didas sobre el estado de
salud de los ciudadanos.
En algunos casos, la reforma ha sido solam ente la introducción de pequeños
cambios en la organización de la asistencia sa nitaria. En otros casos, la reform a ha sido
más radical.
CASSELS (1995) define la reforma de lo s sistemas sanitarios com o un conjunto
de actividades que buscan cambiar las políticas sanitarias, así como las instituciones que
las ponen en práctica. Hablaremos de refo rm a, por lo tanto, cuando existe un cambio
estructural, en los objetivos políticos y en las instituciones, sostenido y de largo plazo,
en un proceso “de arriba hacia abajo” dirigi do por el Gobierno nacional, regional o local
(SALTMAN y FIGUERAS, 1997, p. 3).
En el planteamiento de la reform a, es necesario tener en cuenta el esquema de
normas y valores de la sociedad en la que se va a actuar, pues los servicios asistenciales,
en general, reflejan las aspiraciones sociales y culturales más arraigadas.
290
Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos
Los valores normativos sociales varían significativam ente de unas sociedades a
otras. En algunos países la sanidad es un bi en social del que se beneficia toda la
sociedad, por lo que la asistencia sanitaria se plantea desde el prisma de la solidaridad.
En otros, en cambio, la asistencia sanitari a es un bien económ ico que puede comprarse y
venderse en un mercado abierto.
Otro conjunto de normas se refiere al pape l del Estado en la asistencia sanitaria.
En unos países, el Estado es el principal pr otagonista en la financiación y la provisión
de servicios sanitarios. En tanto que en otras sociedades, este papel queda muy
restringido, prevaleciendo la autoregulación de aseguradores y proveedores.
Finalmente, otra norm a social es la re ndición de cuentas, en el plano político,
financiero, jurídico, profesional y ético.
Según las normas y valores sociales, el sistem a sanitario establecerá
instituciones y prioridades, cuya estabilidad dependerá de la congruencia entre los
distintos valores de la sociedad y la estr uctura social y física de las instituciones
asistenciales. En el sistema de valores pr edom inante en las sociedades democráticas
destacan la equidad, la autonomía individual y la eficiencia por la tensión que generan
entre sí.
Se define la equidad como una apreciación de lo que se considera justo distribuir
igualitariamente entre grupos o indi viduos (SALTMAN y FIGUERAS, 1997, p. 9).
La autonomía individual es uno de los valores centrales tanto del sistema
sanitario como de la sociedad en general, y suele interpretarse com o independencia y
libertad, por contraste con una visión colectivista que comporta el concepto de equidad.
La eficiencia es la maxim i zación de una entidad social (salud o acceso
asistencial) de la manera m enos costosa posible. Se pueden distinguir tres tipos de
eficiencia: la técnica, la ubicativa y la social (SALTMAN y FIGUERAS, 1997, p. 10).
291
Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos
Los valores y normas sociales se in troducen en la regulación del sistem a
sanitario y de la asistencia sanitaria, que se presenta en cuatro modelos básicos: el
tecnocrático 1 , el de autorregulación profesional, el del mercado y el dem ocrático.
El modelo tecnocrático se basa en los conocim ientos especializados y posición
dominante en el plano político y económ ico de un conjunto de expertos, encargados de
estructurar, supervisar y evaluar las activid ades asistenciales. Im plica la intervención
directa del Estado, con el fin de racionalizar y limitar los cam bios en los objetivos
políticos producidos por los distintos agentes.
En el modelo de autorregulación profesi onal, son los m édicos quienes toman las
decisiones sobre la utilización de los recursos. Para paliar la asimetría de inform ación se
recurre a un riguroso código ético.
En el modelo basado en el m e rcado, la regulación se establece en el ámbito del
juego de la oferta y la demanda, aunque con ciertas restricciones 2 .
En el modelo dem ocrático, el ciudadano puede influir en las decisiones y
actuaciones políticas de la sociedad, ejer ciendo este derecho de forma directa o
indirecta.
En la realidad, no existe ninguno de estos modelos en estado puro, sino que nos
encontramos con una m ezcla de dos o más modelos. Adem ás, no existe un modelo
óptimo para todos los países, pues depende de las preferencias sociales y de los valores
que rigen cada sociedad.
Por otra parte, la estructura económica de cada país es un factor determ inante del
carácter de la reforma sanitaria. En general, la reducción del gasto del sector público y
la liberalización de capital para la inversión privada que ello supondría es una necesidad
1 También denom inado de “planificación y control”.
2 Utiliza la asignación d e recursos ajustada al ó ptimo de Pareto.
292
Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos
para mantener la com petitividad de los países desarrollados ante una economía
globalizada (SALTMAN y FIGUERAS, 1997, p. 13)
.
Adem ás, destinar más recursos a la sanidad no deriva necesariamente en una
mejora del estado de salud de la población, pues depende tam bién de otros factores y,
posiblemente, se esté incurriendo en un coste de oportunidad m uy elevado.
La medicina curativa, que es la que se lleva la m ayor parte de los recursos,
parece no ser efectiva para la ganancia en salud de la población, por lo que podría ser
necesario desviar una proporción mayor de los m i smos a la prevención, lo cual
significaría cambiar los esquem as de financ iación y provisión de la sanidad. No se
trataría, entonces, de contener los costes simplem ente, sino de reformar su estructura.
Sin embargo, el em peño de muchos países por la tendencia creciente del gasto
sanitario, parece haber dejado la equidad en un segundo plano. Las pérdidas de equidad,
que en algunos casos han ido acompañadas de menor calidad de los servicios sanitarios,
se atribuyen en gran parte a las reformas basadas en la introducción de com petencia 3 .
Estudios más recientes parecen apuntar que la estructura de jerarquías
organizativas en el lugar de trabajo y el grado de autonomía en cada puesto podrían ser
factores fundamentales que explicarían la distribución de inequidades en salud entre
poblaciones (SALTMAN y FIGUERAS, 1997, p. 43).
Por otra parte, la relación coste-efec tividad (eficiencia ubicativa) no parece
adecuada, puesto que, según los estudios rea lizados, la idoneidad y/o relación coste-
efectividad de diversos procedimientos clínicos queda cuestionada 4 , algo que puede
corregirse con la evaluación tecnológica y económica de los procesos.
3 A esta conclusión l legan WITHEHEAD, M. (1994): "Is i t fair? Evaluating the equit y im plications of t h e
NHS reforms", en R obinson, R. & Le Grand, J., ed. Evaluati ng the NHS reforms , Londres, King' s Fund
Institute, 1994, pp. 208-242; DIDERICHSEN, F., (1995): "Market reforms in health care and
sustainability of th e welfare state: lessons from Sweden", Health Policy , 32, 1995, pp. 141-153.
4 Entre un 20% y un 30% de los servicios sanitarios podrían carecer de efectividad.
293
Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos
La mala coordinación entre proveedores y entre subsectores, la falta de
información acerca de los costes y la calidad, la gestión incorrecta de los recursos de
capital, la inadecuada gestión institucional y de los presupuestos de explotación reflejan
una actuación ineficiente del sistema sanitario (eficiencia técnica).
La calidad ha tomado un papel prota gonista en los sistem as sanitarios,
utilizándola en muchos casos com o elemento estratégico para la competencia entre
proveedores de asistencia especializada.
Finalmente, las exigencias y preferen cias de los pacientes cobran m ayor
importancia, concediéndole m ayor poder al us uario, tanto en la reclamación de sus
derechos, como en la am pliación de su cap acidad de elección y su participación en la
toma de decisiones clínicas.
Todos estos elem entos se han tenido en cuenta al analizar las distintas
alternativas de reforma sanitaria, com bina ndo, en la mayoría de los casos, instrumentos
de intervención estatal 5 con incentivos de mercado 6 . Esta es la base de partida de los
modelos denom inados mercado interno y competencia pública 7 .
Sin embargo, esta nueva inclinación haci a el m ercado plantea nuevos problemas.
En primer lugar, en el concepto neoclá sico de mercado existe un com prador y un
vendedor, pero en la asistencia sanitaria opera n cuatro agentes distintos: el paciente, el
médico, el proveedor de servicios y la en tidad pagadora. En segundo lugar, el m édico
presta el servicio sanitario al paciente y, al mism o tiempo, determ ina la demanda de
otros servicios. En tercer lugar, según la teoría económ ica neoclásica, los subsidios
cruzados entre distintas categorías de pagadores y clientes son ineficientes e injustos y,
en la sanidad, se requiere de dichos subsidio s: de los más jóvenes a los ancianos, de los
ricos a los pobres y de los sanos a los enfermos. En cuarto lugar, en una relación de
mercado se fijan precios reales, pero en la asistencia sanitaria, la determ inación de los
5 Basados en la concepción de l a asiste ncia sanitaria com o un bien preferente.
6 Basados en la concepción de l a asistencia sani ta ria com o un bien económico susceptibl e de venderse en
un mercado.
7 A los que podrían añadirse m ercado de proveedores y cuasimercado.
294
Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos
mism os resultaría muy caro, debido principalm ente a las características concretas del
mercado sanitario y a la dificultad que presenta la determ inación del coste de un
servicio sanitario (SALTMAN y FIGUERAS, 1997, p. 47). Finalmente, la introducción
de mecanism os de mercado, tanto en el aseguramiento com o en la provisión de
asistencia sanitaria, se ha criticado ta nto desde el punto de vista económico, com o
clínico y social 8 .
Por otra parte, el cambio en la relación entre com pradores y proveedores de
asistencia sanitaria hacia un modelo de contratación de servicios, conlleva unos costes
de transacción asociados a la negociación de los contratos (costes de determinación de
precios, negociación de contratos y litigación) que podría eliminar el efecto de
reducción de costes debidos a la introducción de competencia.
En los países europeos, las reformas im plantadas en los distintos sistemas
sanitarios tienen objetivos similares, en cuanto a sus políticas sanitarias:
Servicios sanitarios adecuados para todo los ciudadanos.
Igualdad en el acceso a dichos servicios.
Protección de los ingresos.
Eficiencia macroeconóm ica (contención de costes).
Eficiencia microeconóm ica:
- Maximización de los servicios prestados.
- Maximización del grado de satisfacción de los pacientes.
- Minimización de costes.
Libertad de elección de los usuarios.
8 Ver SALTMAN, R. B. (1994).
295
Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos
Esta reorganización estatal ha llevado al sector público en unos casos a la
descentralización, la recentralización y, en el caso más extrem o, a la privatización.
La descentralización supone la transferen cia de autoridad a niveles inferiores
para planificar, tomar decisiones y gestionar. Con la descentralización, el gestor local,
más cercano al usuario, puede conocer m e jo r sus necesidades y sus preferencias,
implicar a la com unidad en las decisiones s obre prioridades y reducir las desigualdades
en salud (SALTMAN y FIGUERAS, 1997, p. 49). Así mism o, los sistemas
descentralizados tienen mayor facilidad para adecuarse a las m odificaciones del
entorno.
La descentralización puede llevarse a cabo en el ámbito adm i nistrativo 12
(desconcentración), en el político 13 (devolución o traspaso), o en la delegación de tareas
concretas 14 (planificación y toma de decisiones) 15 .
La desconcentración es la redistribución de responsabilidades adm inistrativas en
la estructura existente de gobierno central, transfiriendo competencias de adm inistración
a niveles inferiores, principalmente a nivel local.
La devolución o traspaso supone la cesi ón de ciertas funciones a organizaciones
distintas o nuevas, fuera del control direct o. Implica el fortalecim iento de niveles
subnacionales de gobierno y, en gran medida, independientes del nivel nacional para
funciones concretas. Es una opción más radical que la desconcentración pues lleva
consigo la transferencia de autoridad políti ca. Tiene dos componentes im portantes: en
12 Un ejemplo de desconcentración combinada con delegación es el Rei no Unido, donde la activi dad de
compra de la asi stencia sanit aria queda en m anos de las Autoridades Sanitarias d e Distrito y de los
médi cos generales con presupuesto propio, si n emba rgo, el Secretario de Estado de Salud sigue
nombrando a la s autoridades sanitari as subnacionales.
13 Un ejemplo de devolución es Su ecia, donde la responsabilidad de fi nanciar y organizar los servicios
sanitarios se ha devuelt o a las autoridades de los condados, que son el egidas democráti camente.
14 Un ejempl o de delegación es Itali a, donde las uni dades sanit arias locales se han transform ado en
empresas públicas dotadas de autonom ía y responsab ilidad organizativa propias. Su gestión queda en
manos de un gerente elegido por las regiones por su cualificación profesi onal y se le contrata por cinco
años renovables. El m ismo m odelo se ha aplicado a los grandes hospital es públicos, que tam bién se han
convertido en empresas públicas autónom as del poder político.
15 Algunos autores consideran también la privatizaci ón como una form a de descentralización. No nos
estamos refiriendo a la privatización con venta o traspaso de activos de la entidad pública al sector
privado, sino a la priva tización de la gestión.
302
Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos
primer lugar, existe una tendencia a aum ent ar el gasto en tanto que las fuentes de
ingresos permanecen restringidas; en segundo lugar, al depender económ icamente del
gobierno central, la autonomía se reduce.
Con la delegación se transfiere la capaci dad de planificar y adoptar decisiones
sin supervisión directa de otra autoridad superior. Suele realizarse únicamente para
tareas concretas y permite una gestión m ás flexible.
Sin embargo, la descentralización tam bié n lleva consigo efectos negativos: la
fragmentación de los servicios, debilitam iento de los departamentos centrales, falta de
equidad, manipulación política y una posición m e nos favorecida para el sector público.
En la asistencia sanitaria, sería posible la descentralización de varias tareas,
devolviendo el protagonismo al poder local: la recaudación de impuestos 16 , la
elaboración de políticas y planificación 17 , la financiación de la prestación de servicios y
la coordinación.
II.2. El usuario.
Las reformas sanitarias, adem ás de objetivos de eficiencia, equidad y
efectividad, han replanteado el papel del usuario, el poder que tiene en el sistema
sanitario y los derechos que le protegen.
La participación de los ciudadanos en la toma de decisiones puede ayudar a
democratizar el sistem a, aumentando su poder para pedir responsabilidades, tanto al
Estado como al profesional m édico 18 . La ampliación de su capacidad de elegir obliga a
los proveedores de asistencia sanitaria a aj ustar su oferta a la demanda del paciente 19 .
16 En Suecia, los condados pueden gravar con im puest os a sus ciudadanos, con destino a la asi stencia
sanitaria.
17 En España, las Com unidades Autónomas tienen com pet encias en mat eria de sanidad para su ám bito
geográfico, si bien bajo l a coordinación nacional .
18 Esta es una visión de l a sanidad como un bi en social.
19 Este es el enfoque basado en el m ercado y la competencia.
303
Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos
Ambos derechos se garantizan m ediante ley en varios países 20 , regulando también los
procedimientos form ales para la tramitaci ón de quejas. Sin embargo, generalm ente los
organismos que tram itan las quejas únicamen te pueden tomar decisiones sobre m edidas
disciplinarias, puesto que lo referente a indem nizaciones económicas queda en m anos
de los Tribunales de Justicia 21 .
Respecto a la capacidad de elección, en la mayor parte de los países
desarrollados el paciente puede elegir al pr oveedor de la asistencia sanitaria (médico
general 22 , especialista y hospital 23 ), pero solamente en algunos de ellos pueden elegir
también la entidad aseguradora.
La elección del proveedor de asistencia sanitaria es normalm ente por un período
determinado 24 , si bien en algunos casos es necesaria la ratificación por la administración
pública para ser efectiva.
La elección de especialista y hospital ha sido la m ás controvertida, pues no
existe un consenso sobre el acceso directo al proveedor de asistencia especializada por
parte del paciente, por lo que en muchos países el m édico general ejerce el papel de
“puerta de entrada” para la asistencia es pecializada, no existiendo un modelo único en
los Sistemas Nacionales de Salud 25 ni en los Sistem as de Seguridad Social 26 .
Sin embargo, se ha generalizado la el ección de hospital para intervenciones no
urgentes, cuyo objetivo era la reducción de las listas de espera, estimular la
20 En el Reino Unido, l a Carta de los Pacient es(1992) recoge los derechos de los mism os, así com o
estándares n acionales y locales para mejorar la calidad asistencial. En Finland ia, no solamente existe una
ley que protege l os derechos de los usuarios (1993), si no que se creó la figura del Defensor del Paci ente.
En Holanda, la legislación sobre el Contrat o Médico (1995), define cl arament e los derechos
fundament ales de los pacientes. En Ital ia, se ha cr eado el Tribunal para los Derechos de los Pacientes.
21 En Finlandia, se ha estableci do el Consejo de Perjui cios al Paciente y en Suecia el Consejo Nacional de
Salud y Bienest ar, cuyo objetivo es pal iar este problem a.
22 En Finlandia, se sigue as ignado el m édico de cabecera.
23 Aunque el acceso a la asistencia sanitaria especi alizada no siem pre es di recto y decidido por el
paciente, sino que es necesaria la derivaci ón hacia la m isma por el médico general.
24 Tres meses en Alem ania y un año en Dinamarca.
25 En Suecia, el paciente puede acceder directam ente al especialista, pe ro en Finlandia y Reino Unido (al
igual que en España), no tien en esa posibilidad .
26 En Alemania, el paciente puede derivarse a sí m ismo al especialista, pero en Hol anda no es posible.
304
Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos
productividad hospitalaria y ejercer un mayor control sobre los tratam ientos
(SALTMAN y FIGUERAS, 1997, p. 72).
El efecto de las reformas sobre la cap acidad de elección del consum idor no ha
sido siempre el esperado, pues en algunos casos , com o el Reino Unido, el proceso de
contratación ha restringido la capacidad de es coger proveedor para el paciente entre
aquellos hospitales que tengan contrato suscr ito con la entidad compradora (Autoridad
Sanitaria de Distrito o GPFHs) a la que pertenezcan.
La elección de aseguradora es una posib ilidad en países con Sistem as de
Seguridad Social, como Holanda y Alem an ia, donde se ha introducido competencia
entre los fondos de seguro de enfermedad, pe ro se ha dem ostrado que, además de poner
en peligro la solidaridad, incrementa los costes y no aporta m uchos beneficios en
servicios adicionales.
II.3. Los costes en sanidad.
Todos los países de la OCDE han toma do diversas m edidas encaminadas a la
contención de los costes en asistencia sanitaria, bien sea recortando gastos o mejorando
la eficiencia. Para ello, se ha actuado sobre la demanda y sobre la oferta de asistencia
sanitaria.
Podría decirse que la década de los ochenta ha sido cuando más se han
desarrollado las políticas sobre la demanda y la década de los noventa las de la oferta,
aunque no son incompatibles entre sí, sino que pueden ser com plementarias.
II.3.a. Medidas sobre la demanda.
La principal medida sobre la dem anda es la obligación del usuario a compartir
los costes del servicio que recibe. Pero exis ten otras opciones, como la de salirse del
sistema de aseguram iento público, la bonifi cación por no solicitud de reembolso y las
medidas de racionam iento.
305
Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos
Compartir costes : tiene un efecto de reducción de la demanda, que puede ser
beneficioso si la demanda que se elim in a es superflua, pero puede ocasionar
pérdidas de equidad. Por otra parte, no puede demostrarse su efectividad
debido a la existencia de demanda inducida por la oferta. La respuesta del
proveedor de servicios sanitarios ante una disminución de la dem anda será
intentar compensarla para poder m anten er sus ingresos, sobre todo si éstos
dependen del volumen de servicios sum i nistrados. Su utilización es bastante
generalizada en Europa, tanto en Sist emas Nacionales de Salud com o en
Sistemas de Seguridad Social 27 .
La opción de salirse del sistema : suele ofrecerse a personas de renta elevada
y a trabajadores autónomos. En los pa íses con Sistem a Nacional de Salud no
existe esta opción y en los que tiene n Sistema de Seguridad Social, com o
Alemania, se han propuesto reform as pa ra eliminarla. Es una m edida que
perjudica la solidaridad, debido a que tr aslada al individuo la responsabilidad
de la financiación de la asistencia sanitaria. Solamente estaría al alcance las
personas con mayor renta, por lo que se elim inarían los subsidios cruzados
entre los más ricos y los m á s pobres.
Las bonificaciones por no solicitud de reembolso : son reducciones en las
cotizaciones sociales para los indi viduos que limitan la utilización del
sistema público. Solam ente se han empleado en Sistemas de Seguridad
Social 28 .
Medidas de racionamiento : las principales medidas de racionam iento son la
reducción de servicios cubiertos por el sistema público y las listas de espera.
Ambas alternativas van orientadas a dism inuir la demanda: con la primera se
27 En la prestación farmacéutica, todos los países ob ligan al usuario a compartir costes, estableciendo
excepciones. En Suecia, existe una a portación fija en cada nivel asistencia l. En Francia, con un sistema de
reembolso, se fi jan porcentajes sobre el precio soport ado para su recuperación por el paci ente. En l a
may oría de los países, se tienen establecidas si tuacione s especiales basadas en la renta y otros factores
específicos del paciente.
28 En Alemania, desde 1991, quienes no utilicen el sistema público m ás que para reconocimientos
médicos ordinarios durante un a ño tienen derecho a una bonificación e quivalente a la cotización de un
mes a la Seguridad Social.
306
Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos
traslada al individuo el coste de estas prestaciones, al tener que buscarlas en
el sector privado y con la segunda, se traslada la demanda en el tiem po, con
lo que se fomenta el recurso a la asistencia sanitaria privada.
II.3. b. Medidas sobre la oferta.
Se incluyen en este conjunto diversas es trategias de reforma: la introducción de
competencia entre proveedores (com petencia pública o competencia mixta), la fijación
de presupuestos globales, la reducción de la producción de asistencia sanitaria y/o
número de cam as hospitalarias, el control de los recursos humanos (costes salariales) o
de suministros, la introducción de protocolos de prestación de servicios m ás efectivos,
la sustitución de servicios sanitarios más caros por otros m á s baratos, la regulación y
evaluación de tecnologías, la influencia en el uso de los recursos previa autorización
médica y los cam bios en la retribución del profesional médico.
La introducción de competencia entre proveedores : se ha ensayado tanto en
el modelo de com petencia entre proveedores públicos como ampliándola al
sector privado 29 . En el primer caso, se ha pr oducido una separación entre el
comprador y el proveedor y las relacione s entre am bos son contractuales. En
el segundo caso, se amplía la capacidad de elección del usuario para obligar
a competir entre sí a los proveedores públicos, cuyos recursos, tanto
económicos com o humanos irán ligados al nivel de actividad y volumen de
servicios suministrados.
Los techos de gasto : la presupuestación global es la más utilizada y se ha
reforzado en muchas ocasiones con controles de personal 30 . Tam bién se
puede aplicar a centros sanitarios individualm ente, siempre que tengan
autonomía de gestión.
29 Ya se ha analizado con m ayor profundidad en el Capítulo III.
30 Este sistema es utilizado en España, Irlanda, Alemania, Bélgica, Reino Unido e Italia, entre otros
países.
307
Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos
Restricciones de la oferta de médicos : se establecen límites al núm ero de
estudiantes de Medicina y de médicos 31 , así com o medidas de jubilación
anticipada a los activos. En algunas ocasiones, existen instituciones que
regulan la profesión médica (Colegios Profesionales), que pueden lim itar el
ejercicio de la profesión 32 .
Reducción del número de camas hospitalarias : es una estrategia extendida
por todos los países 33 , con el fin de reducir los costes de estructura de los
hospitales, de evitar activos ociosos, reducir la estancia media 34 y aumentar
la rotación de pacientes. Se ha combinado con otras estrategias que
reemplazan la asistencia hospitalaria, m á s cara, por otros tipos de asistencia
más baratos.
Políticas de sustitución : están muy relacionadas con la reducción de cam as
hospitalarias y revisten varias formas: la reagrupación de recursos de
diversos entornos asistenciales y la sustitución de la asistencia hospitalaria
por otras formas de asistencia, com o la asistencia ambulatoria y la primaria.
Se ha desarrollado la cirugía de día, la cirugía ambulatoria y la asistencia
domiciliaria, com o alternativas al internamiento en centros hospitalarios.
El control del equipamiento : se concreta en la regulación, la concentración
de instalaciones, la prevención de un crecimiento descontrolado y evitar la
duplicación de servicios. La introducción de nuevas tecnologías está sujeta a
la evaluación de su efectividad en la mejora de los tratam ientos 35 .
31 En la década de los 80, la mayoría de los país es introdujo alguna restricci ón de este tipo, pero
actualm ente, existen casos, como el R eino Unido, donde la fal ta de profesionales m édicos le está l levando
a incrementar la contratación de m édicos extranjeros.
32 En Alemania, las asociaciones de médicos pueden im pedir el acceso de nuevos profesionales en zonas
geográficas que presenten un exceso de oferta de l os mism os.
33 En algunos casos, como en B élgica, Irlanda o el Re ino Unido, la reducción de cam as se ha l levado a
cabo con el cierre de algunos hospit ales o el cam bio de uso de los mism os. El caso más llam ativo es el de
Suecia, que ha pasado de 12,4 cam as por mil habitantes, en 1990, a 3,8 en 1998.
34 La estancia m edia presenta grandes variaciones: apen as se ha reducido en Holanda, que se m antiene por
encim a de los 30 días, pero en Suecia ha dism inuido de forma significat iva, de 18 días en 1990 a 6,6 días
en 1998.
35 La may oría de los países han creado una Agencia de evaluación t ecnológica, con el fin de cont rolar la
compra indi scrimi nada de innovaciones y conocer la efect ividad de las m ismas.
308
Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos
La autorización médica : los sistemas de referencia 36 , en los que se
especifican procedimientos, exploracione s, pruebas clínicas y prescripciones
farmacéuticas para cada patología, y el control de las prescripciones son
métodos para controlar el gasto, particularm ente en la prestación
farmacéutica 37 . Otra alternativa es la asignación al m édico general de un
presupuesto destinado a diversas prestaciones médicas 38 .
La retribución del profesional médico : existen tres tipos de remuneración: el
pago por servicio 39 , es la remuneración del servicio sum inistrado basándose
en la tarifa existente; el salario 40 , retribuye el tiem po dedicado a la provisión
del servicio, y se determina con la negociación entre los profesionales
médicos y el pagador; y la capitación 41 , por la que se paga la responsabilidad
sobre la salud del paciente, y su fijaci ón se realiza por una agencia central. A
estos tipos de remuneración se pueden añadir incentivos económ icos ligados
a la actividad o a la productividad. El pa go puede realizarlo el consumidor, la
entidad compradora o la institución en la que trabaja el m édico.
II.4. La asignación de recursos.
La debilitación de las relaciones de gestión directa ha abierto el campo a la
introducción de otros mecanism os de asignaci ón de recursos basados en la negociación.
Entre estos instrumentos se encuentran la contratación, los sistemas de rem uneración a
profesionales e instituciones sanitarias, los m étodos de compra de productos de farm acia
y la asignación de capital para invertir en salud.
36 Utilizados en Alemania, Francia y Holanda, en tre otros.
37 Se ha generalizado la utilización de genéricos y, en algunos países, se permite la sustitución de m arcas
comerciales por éstos.
38 Es el caso del Rei no Unido, con los GPFHs, que gestionan un presupuest o propio desti nado a la
adquisición de asistencia especializada y la prestación farm acéutica, entre otros servicios.
39 En Alemania, Austria, Bélgica, Francia, Luxembur go, y Suiza, se utiliza la remuneración p or servicio.
40 En Finlandia, Grecia, Port ugal y Suecia, el pago es por sal ario.
41 En Esp aña, se u tiliza un modelo mixto de salario y cap itación para la asistenc ia primaria y de salario
para la asistencia esp ecializada. En Italia y Reino Un ido, se utiliza la capitació n. En Noru ega y
Dinamarca se utiliza un sistema m ixto de capitació n y pago po r servicio.
309
Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos
II.4.a. La contratación.
Los Sistemas Nacionales de Salud han em pezado a utilizar este instrumento
como alternativa a la gestión tradicional de la asistencia sanitaria, basada en el m odelo
de “mando y control”. En cam bio, en los Si stemas de Seguridad Social lo llevan
utilizando desde hace bastante tiempo.
La separación de funciones, con la que se determina claram ente quién realiza la
compra y quién la provisión, la introducci ón de relaciones contractuales supone una
mejor asignación de recursos, orientada al m e rcado. De esta forma, la vinculación entre
compradores y proveedores de asistencia sanitaria se basa en com promisos concretos y
genera motivación económ ica para cumplir los m i smos (SALTMAN y FIGUERAS,
1997, p. 159).
Por otra parte, la práctica de la contratación ya se había extendido anteriormente
a otros servicios relacionados con la sanida d (la contratación de lim pieza, por ejemplo)
y a otros servicios públicos (la contratación externa de determinados servicios
municipales, por ejem plo).
Existen diversas razones para la introdu cción de relaciones contractuales en los
Sistemas Nacionales de Salud:
Fomenta la descentralización : permite delegar en agentes de nivel inf erior la
responsabilidad de asignar recursos para hacer frente a las necesidades
sanitarias de la población. En los c ontratos se pueden especificar más
claramente los com promisos de cada una de las partes y se comparten los
riesgos 42 , de esta forma los proveedores ha n de hacer frente, hasta cierto
punto, a los gastos no previstos.
42 Los contratos de coste y volumen entre com pradores y proveedores del Re ino Unido son una forma de
especificación de los comprom iso s adquiridos por ambas partes.
310
Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos
Mejora la actuación de los proveedores : las cláusulas de los contratos
pueden terminar con la indefinición de responsabilidades, al perm itir a los
compradores influir en la conducta de los proveedores, los cuales han de
responder en los términos recogidos en el contrato sobre volum en, calidad y
mezcla de servicios a precios negociados o regulados. Adem ás, facilita el
control y evaluación de las actuaciones y, en su caso, las reclamaciones de
los compradores por incum plimiento.
Mejora la planificación de los servicios sanitarios : los compradores han de
valorar las necesidades sanitarias, establecer prioridades y elegir al
proveedor que mejor se adecue a lo establecido. Para ello, necesitan
información sobre sus pacientes, el cost e de la asistencia sanitaria y el
comportam i ento de los proveedores, por lo que se desarrollarán los sistemas
de información. Con m a yor información, la planificación de la asistencia
sanitaria será más precisa y se ajustará a las necesidades de la población,
también incentivará económ icamente a los proveedores para asumir las
estrategias de planificación incorporadas en los contratos.
Mejora la gestión asistencial : se fom enta la utilización de servicios más
baratos como alternativas al intern am iento hospitalario, así como a las
intervenciones médicas con m ejor relación coste-actividad.
Por lo tanto, la contratación puede considerarse como un instrum ento de
planificación y gestión asistencial, tanto en ámbitos com petitivos como no competitivos,
y como un m ecanismo de selección de proveedores en entornos competitivos, donde los
proveedores han de competir entre sí.
Sin embargo, tam bién tiene sus inconve nientes, puesto que los costes de
transacción en los sistemas de contratación suelen ser m ás elevados y pueden aparecer
manifestaciones de selección adversa. En unos casos, se ha optado por relaciones
contractuales entre compradores y provee dores, donde las partes actúan con cierta
311
Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos
Esta ley persigue dos objetivos: a) esta bilizar la situación financiera de los
fondos de aseguramiento sanitario en el corto plazo y evitar el crecim i ento de las tasas
de contribución con un mayor esfuerzo para c ontener los costes y b) introducir reform as
estructurales, basadas en el aumento de la competencia, que hagan m ás efectivas en el
largo plazo las medidas de contención de costes aplicadas en el corto plazo.
La reforma estructural se basa en el derecho de elección del ciudadano entre
diferentes tipos de fondos de aseguramie nto estatutario, aum entando la competencia
entre los mism os de forma significativa.
Esta reforma se pone en m a rcha en 1996 y todos los asegurados pueden elegir
entre los principales fondos, de tal manera que los fondos con prim as más altas que la
media, perderían a sus asegurados a favor de otros fondos con prim as más bajas. Para
prevenir la selección adversa y promover la com petencia entre fondos, manteniendo el
principio de solidaridad, ya se había intr oducido en 1994 un mecanism o de transferencia
de riesgos entre los fondos.
El problema surge al no am pliar el ámb ito competitivo a la relación entre los
fondos y los proveedores 53 . La estructura de monopolio por el lado de la oferta (fondos
que negocian con asociaciones federales y regionales de proveedores y no con los
proveedores individuales) proporciona elev ados beneficios no sujetos a negociación
entre fondos y proveedores y no estimula la competencia entre éstos (PFAFF y
WASSENER, 2000, p. 911).
El éxito limitado en el largo plazo de las reform as estructurales, cuyo objetivo
era aumentar la eficiencia y reducir costes con la introducción de elem entos
competitivos, lleva a reconsiderar el papel de la com petencia en el sistema sanitario
alemán. A pesar de que se ha conseguido cam biar la tendencia del gasto sanitario, aún
supera el 10% del PIB, el más alto de la OCDE después de Estados Unidos y Suiza
(GRÁFICO IV.1).
53 La competencia existente está m uy re stringida por l a intervención públ ica.
318
Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos
GRÁFICO IV.1
EVOLUCIÓN DEL GASTO SANITARIO TOTAL Y DEL GASTO SANITARIO PÚBLICO EN
ALEMANIA Y MEDIA DE GAST O SANITARIO TOTAL DE LA OCDE. 1960-2000.
0
2
4
6
8
10
12
1960 1970 1980 1985 1990 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Ga sto sanitar io to tal Alem a nia G a sto sani ta r io pú blico Alema nia Me dia OCDE
FUENTE: OCDE HEALTH DATA 2002.
El gasto sanitario total se reparte en tre el aseguramiento público (cotizaciones
sociales y subvenciones presupuestarias 54 ), el aseguramiento privado y el pago de los
pacientes, ya sea como participación en el coste de la prestación sanitaria o com o pago
directo del paciente en el mercado libre de asistencia sanitaria.
El 80% del gasto sanitario público de 1970 correspondía a cotizaciones a la
Seguridad Social, pero este porcentaje se ha ido elevando en los últimos años, sobre
todo a partir de 1993, alcanzando el 91,7% en, el más alto después de Francia (96,8%) y
Holanda (94,2%) (GRÁFICO IV.2).
El aseguramiento privado se m antiene en torno al 7% del gasto sanitario total
hasta 1991, pero experimenta una fuerte subida en 1992 hasta el 11,8% del gasto
sanitario total, y en los dos últimos años no desciende del 12,5.
319
54 Si bien éstas suponen una m ínima part e del total del gasto sanitari o público.
Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos
GRÁFICO IV.2
COTIZACIONES A LA S.S. (en % sobre el GASTO SANITARIO PÚBLICO) Y
ASEGURAMIENTO PRIVADO (en % sobre el GASTO SANITARIO TOTAL). 1970-2000.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1970 1980 1985 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Cotiz a cion es a la S.S. Asegu r a miento pr iva do
FUENTE: OECD HEALTH DATA 2002.
El pago directo del paciente supone, en 2000, 290 $ (a paridad de poder de
compra), algo superior a Francia (240 $), pero inferior al de Estados Unidos (707 $),
Italia (466 $), Austria (401 $), Dinamar ca (396 $), Canadá (392 $) (OECD HEALTH
DATA, 2002).
Aunque no se duda de los potenciales elementos positivos de la reform a sobre la
eficiencia, en 1998, la nueva coalición de Gobierno del Partido Socialdemócrata y del
Partido Verde se replantean la reforma y la reconducen hacia nuevos derroteros,
eliminando o recortando los elem entos relacionados con “mercado” o “privatización”
del aseguramiento. Se im plantan otras medida s, como la integración de la asistencia
ambulatoria y hospitalaria, la lim itación del presupuesto farmacéutico, se potencia el
papel de los médicos generales y de los fondos de aseguram iento en su capacidad para
realizar contratos con proveedores y se reforman las organizaciones de los m i smos.
Mientras que la mayoría de las m edidas aplicadas intentan mantener los
principios básicos del sistema sanitario alem án, se percibe un intento de trasladar la
introducción de elementos com petitivos del aseguramiento a la provisión de asistencia
sanitaria.
320
Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos
III.2. Holanda.
Holanda tiene un sistema sanitario de Seguridad Social, financiado
mayoritariam ente con cotizaciones sociales y de provisión mixta.
El gasto sanitario, en proporción al PIB, se incrementa desde 1960 hasta llegar
casi al 8% en 1995. A partir de 1995 y hasta 2000, con los datos disponibles, se observa
un mantenim iento y un leve crecimiento en los dos últim os años (GRÁFICO VI.3).
GRÁFICO VI.3
EVOLUCIÓN DEL GASTO SANITARIO TOTALY DEL GASTO SANITARIO PÚBLICO EN
HOLANDA Y MEDIA DE GASTO SANITARIO TOTA L DE LA OCDE (EN % PIB). 1960-2000.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1960 19 70 1980 1985 19 90 1995 1996 1997 1998 19 99 2000
Gasto s anitar io to ta l Holanda G asto sa nita r io pú bli co Hola nda Me dia OCDE
FUENTE: OCDE HEALTH DATA, 2002.
Las cotizaciones sociales alcanzan el 94% del gasto sanitario público, en 1998 55 ,
y el mercado de aseguram iento privado es el más desarrollado de los países de la Unión
Europea, alcanzando el 18% del gasto sanita rio total, el más elevado de la OCDE
después de Estados Unidos. Sin embargo, la cobertura sanitaria es la m ás baja de todos
los países de la OCDE, beneficiando solamente al 74,5% de la población.
Existe una amplia regulación de la financiación y la provisión de asistencia
sanitaria, pero no es el Estado el principal proveedor como sucede en otros países. El
321
55 Son los últimos datos disponibles.
Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos
seguro de enfermedad es obligatorio y lo proporcionan m utualidades o fondos de
enfermedad, que son organizaciones sin án im o de lucro. Los proveedores de la
asistencia sanitaria son mayoritariam ente entidades privadas sin ánimo de lucro.
En Holanda, una tercera parte de la pobl ación (la m ayoría perteneciente a grupos
con rentas muy elevadas) no puede benefici arse del aseguram iento público, por lo que
han de recurrir al aseguramiento privado (excepto para la asistencia sanitaria de larga
duración, la cual está cubierta por el sist ema público). Al igual que otros países
europeos, los sucesivos gobiernos de Holanda han intentado reducir el problema de
riesgo moral y lograr la contención del gast o sanitario, principalm ente con una extensa
regulación de la oferta.
La introducción de reformas en Holanda basadas en la com petencia, fue
instigada en 1987, a partir de las propuestas de la Comisión Dekker, encargada por el
Gobierno holandés. Después del cambio de Gobierno, en 1989, el proyecto de reforma
fue ligeramente m odificado, convertido en el Pl an Simons (Secretario de Estado para la
Salud en ese mom ento). Posteriormente, di cho plan fue ajustado por el siguiente
Gobierno de 1994. Los dos elementos clave de l Inform e de la Comisión Dekker y del
Plan Simons eran: la am pliación de la c obertura del seguro sanitario básico y la
competencia organizada. Aunque no se consiguieron ninguno de los dos objetivos, sin
embargo, se dieron pasos im portantes haci a la implantación de la competencia
organizada:
El monopolio de los fondos regionales de enferm edad fue abolido, y se
permite elegir entre los distintos fondos del país, por lo que los fondos de
enfermedad han de com petir por los usuarios.
Los beneficiarios pueden inscribirse en un fondo de enfermedad por períodos
anuales.
Los fondos de enfermedad tienen capaci dad legal para elegir y contratar
proveedores sanitarios.
322
Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos
Desde 1993, los fondos de enfermedad reciben con anterioridad del Fondo
General el pago por cada beneficiario inscrito, ajustado por riesgo. Sin
embargo, estos pagos no son suficiente s para cubrir todos los gastos
méd ic os .
El principal efecto de esta reforma fue un gran núm ero de fusiones entre
aseguradoras y hospitales y un considerable reforzamiento de la cooperación regional
entre los proveedores de servicios sanitarios (VAN DOORSLAER y SCHUT, 2000, p.
878).
En marzo de 1995, el nuevo m inistro de sanidad publicó un plan de reforma
revisado, en el que desaparece el objetivo de ampliar la cobertura del seguro sanitario
básico. Sin embargo, el Gobierno em prende una reforma de la estructura de incentivos
en la financiación del sistema. El sistem a de financiación resultante consiste en tres
“departamentos” que cubren diferentes ti pos de servicios sanitarios, cada uno con un
régimen de regulación (CUADRO IV.1).
CUADRO IV.1
SISTEMA DE FINANCIACIÓN DE LA ASISTENCIA SANITARIA ACORDADA EN EL PLAN
DE REFORMA SANIT ARIA DE 1995. HOLANDA .
DEPARTAMENTO
FINANCIACIÓN
COMPRADOR
RÉGIMEN DE
REGULACIÓN
1. Asistencia sanitaria de
larga duración y sal ud
men ta l
Asegurami ento Sanitari o
Nacional
Compradores regi onales
individual es
Regulación
gubernamenta l de la
oferta y los precios
2. Asistencia sanitaria
curativa básica
Asegurami ento sanitari o
obligato rio
Fondos de enfermedad y
aseguradoras privadas
Competencia organizada
(model o Dekker)
3. “Comodi dades” y asist.
sanitaria económ ica
Asegurami ento sanitari o
voluntario
Fondos de enfermedad y
aseguradoras privadas
Libre me rcado
FUENTE: VAN DOORSLAER y SCHUT, 2000, p. 879.
El primer departam ento incluye la asistencia sanitaria de larga duración y la
salud mental, que suponen en conjunto el 43% del gasto sanitario total, en 1997. En este
departamento no existe com petencia entre aseguradoras y su financiación se realiza a
través del Seguro Nacional de Enfermedad.
323
Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos
El segundo departamento incluye la asistencia sanitaria prim aria, especializada y
en régimen de internam iento (hospitales) y supone el 54% del total del gasto sanitario
en 1997. Siguiendo el modelo Dekker, el gobier no aum entó el riesgo financiero de las
aseguradoras con el fin de motivarles a cons eguir asistencia sanitaria coste-efectiva en
nombre de sus clientes.
Desde 1995 a 1999, el nivel de riesgo-compor tam iento de los pagos prospectivos
en la financiación de fondos de enfermed ad había crecido de un 2,5% a un 35% por dos
ajustes de riesgo: región de residencia y em pleo/status seguridad social, que se añadían
a la fórmula de riesgo-ajuste por edad y sexo (VAN DOORSALER y SCHUT, 2000, p
880).
Desde 1997, el incremento financiero ha provocado gran competencia en precios
entre los fondos de enfermedad, con una di ferencia de cerca del 25% entre los m ás
baratos y los más caros. De esta form a, m uchos fondos de enfermedad em pezaron a
organizar las actividades de asistencia sanita ria, asesorando sobre proveedores sanitarios
y desarrollando organizaciones de proveedores preferentes.
El tercer departamento incluye servic ios complem entarios que suponen el 3%
del gasto sanitario total de 1997.
Los resultados de esta última reform a no pueden ser aún evaluados en
profundidad, debido al poco tiempo transcurrido desde su aplicación.
IV. INTRODUCCIÓN DE COMP ETENCIA EN LA COMPRA DE
SERVICIOS SANITARIOS: ESTADOS UNIDOS.
La sanidad en Estados Unidos presenta una paradoja importante, m i entras que se
sitúa a la cabeza de los países de la OCDE en recursos destinados a la sanidad, sin
embargo, aproxim a damente 35 m illones de norteamericanos carecen de protección
económica ante los gastos generados por enferm edad. Puede considerarse este sistema
324
Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos
de aseguramiento y provisión libre de infl acionista, poco equitativo y despilfarrador
(ENTHOVEN y KRONICK, 1988, p. 36).
El gasto sanitario sufre un fuerte crecimi ento hasta 1990, en que se ralentiza la
tendencia, manteniéndose en los años siguiente s en torno al 13% del PIB, si bien en
todo el período registra valores muy superiores a la m edia de la OCDE. Sin embargo, la
proporción del gasto total que tiene origen público 56 no llega al 46% del gasto sanitario
total (GRÁFICO IV.4), en tanto que el asegur amiento privado es el m ás elevado de la
OCDE, el 34,8% del gasto sanitario total en 2000, así como el pago directo de los
pacientes (707 $, PPP) en el mism o año.
GRÁFICO IV.4
EVOLUCIÓN DEL GASTO SANITARIO TOTAL Y DEL GASTO SANITARIO PÚBLICO EN
ESTADOS UNIDOS Y LA MEDIA DE GASTO SANI TARIO TOTAL DE LA OCDE (en % PIB).
1960-2000.
0
2
4
6
8
10
12
14
1960 1970 1980 1985 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Ga sto sanitar io to tal USA Ga sto sa nit a ri o pú bli co USA Me dia OCDE
FUENTE: OCDE HEALTH DATA 2002.
Los principales factores responsables de l incremento del gasto son, en prim er
lugar, la innovación tecnológica, aplicando las novedades tecnológicas sin evaluación
previa, por lo que se utilizan nuevas técnicas cuya eficacia no ha sido comprobada.
En segundo lugar, existe una duplicación c onsiderable y exceso de capacidad de
las instalaciones médicas.
325
56 Del total del gasto sanitario público, el 33, 7% proviene de cotizaci ones sociales, en 2000.
Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos
En tercer lugar, la asociación de empl eos y seguros de enferm edad complica e
interfiere en la movilidad laboral, pues norm alm ente se ha de cambiar de plan de salud
cuando se cambia de em pleo.
En cuarto lugar, la presencia de un elevado núm ero de personas no aseguradas 57
impone grandes costes a los proveedores cua ndo determ inan la cobertura y el derecho a
disfrutar de los planes de salud; estas personas reciben la atención prim aria en
ambulatorios y salas de urgencia de hospita les públicos, en lugar de recibirla en una
consulta de atención primaria, que sería m enos costosa.
Finalmente, la carencia de aseguram iento puede llevar al aplazamiento de
tratamientos necesarios o a la negativa a la atención sanitaria. Por todo ello, no puede
decirse que el sistema am ericano s ea eficiente ni equitativo (ENTHOVEN y
KRONICK, 1988, p. 40).
IV.1. Las Health Maintenance Organizations de Estados Unidos.
La introducción de competencia en la com pra de servicios sanitarios se basa en
la creación de una organización compradora que asesora al usuario para la elección de
proveedor de asistencia sanitaria, o bi en, esta organización elige, en su caso, al
proveedor de servicios sanitarios en nombre del usuario.
La posibilidad previa para el usuario de decidir qué organización compradora
desea que realice las funciones de interm ediario es fundamental para que exista
competencia entre las distintas organizaciones com pradoras.
En 1988, Alain Enthoven y Richard Kronick 58 proponen para todos los que no
estén cubiertos sanitariamente por el Medicaid o el Medicare un program a de
aseguramiento que puedan costear, con lo que se am pliaría la cobertura sanitaria.
57 La cobertura sanitari a solame nte la disfruta n el 45% de la población.
58 En “Un Plan de Salud basa do en la Elección del Consum idor para la Década de los 90”, Papeles de
Gestión Sanit aria , Junio 1988, pp. 34-85. Posteriorm ente fue publicado el artículo “A consum er-choice
Health Plan for 1990s Universal Health Insurance in a System Designed to Prom ote Quality and
Economy ”, The England Journal of Medi cine , Vol . 320, nº 1, pp. 29-38, 5 de Junio de 1989.
326
Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos
La estrategia definida por los autores es una estrategia global, que conjugue la
eficiencia y la equidad del sistema: reducir los excesos de gasto y aum entar la equidad.
Su propuesta tiene dos objetivos: proporcionar a todos los individuos cobertura sanitaria
y fomentar el desarrollo de m e didas de financiación y prestación económicas, haciendo
conscientes a los individuos de los costes de su elección entre los distintos proveedores
sanitarios (ENTHOVEN y KRONICK, 1988, p. 42).
Existe evidencia de que consultas de grupo eficaces, pagadas con anterioridad,
pueden reducir el coste de la asistencia sanitaria entre un 10 y un 40%, comparado con
las consultas en que se paga por servic io, que no tienen limitación alguna, incluso sin
competencia de otras HMO (ENTHOVEN y KRONICK, 1988, p. 42).
Para reducir los excesos de gasto se propone una estrategia de competencia
organizada, en la que unos agentes colecti vos, denominados sponsors o patrocinadores,
como la Health Care Financing Adm i nistra tion y los grandes em presarios, contraten
planes de salud que compitan entre sí y dir ijan un proceso en el que exista suficiente
información y consciencia de los costes para el consum idor, de forma que los
proveedores que proporcionen la mejor aten ción sanitaria resultarían prem iados de
forma económ ica.
Existen razones para creer que la competencia para atender a com pradores
conscientes de los costes puede motivar una reducción de costes y frenar el crecim iento
del gasto en atención sanitaria (ENTHOVEN y KRONICK, 1988, p. 42).
Las organizaciones para la promoci ón de la salud, Health Maintenance
Organizations (HMO), y los seguros con prestador preferente, Prefered Provider
Insurance (PPI), denominados “planes de atención controlada”, son organizaciones
compradoras de asistencia sanitaria y ya cubrían a m ás de 60 millones de
norteamericanos en 1989.
Los em presarios de la mayoría de lo s asegurados ofrecen a sus empleados un
plan de seguro sanitario tradicional, por el que se reembolsan total o parcialm ente los
327
Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos
Los pacientes podían elegir su médico ge neral, pero sin inscribirse a m ás de uno
simultáneam ente, aunque podían cambiar su elección pasado un período de tiempo. Sin
embargo, el usuario no tenía acceso directo a la asistencia especializada si no a través
del médico general, que decidía la necesidad facilitando al paciente un “volante”, sin el
cual ni el especialista ni el hospital admitiría ver un paciente para cirugía “selectiva” 63 .
Existía un sistema pernicioso de incentivos, pues el hospital que realizaba un
gran esfuerzo por mejorar la calidad y la ef iciencia en un servicio concreto y obtenía
éxito en acortar las listas de espera, al at raer más pacientes, aum entaba su carga de
trabajo, sin tener ninguna compensación en recursos por ello. Mientras que los
hospitales “exportadores” de pacientes, tendr ían menor carga de trabajo, pero no m e nos
recursos, en proporción.
Cada Autoridad Sanitaria de Distrito m onopolizaba la oferta de servicios a los
habitantes de su zona, por lo que el sumini stro de tales servicios se regía m ás por las
necesidades y deseos de los proveedores que de los pacientes (ENTHOVEN, 1991, p.
63).
Por otra parte, la falta de información s obre la gestión (coste por caso, carga de
trabajo, mortalidad quirúrgica en cada pro cedim iento, etc.) imposibilitaba un análisis y
evaluación acerca de la asignación de recursos y de los resultados en salud obtenidos.
Aunque la mayoría de la población británi ca confía en el NHS, desde los 80 ha
aumentado el núm ero de individuos que ha n optado por el aseguramiento privado
complem entario. En 1988, alrededor del 15% de la población tenía suscrito algún
seguro privado, principalmente para asistenc ia sanitaria hospitalaria puntual y de breve
duración (OCDE, 1995, p. 16). En todos los de más casos era preferida la sanidad
pública, incluso por aquellos que tenían aseguramiento privado.
A pesar de que la insatisfacción creció sustancialmente en los 80, sin em bargo,
ha permanecido la lealtad del ciudadano al NHS, aunque se dem anda mayor gasto y
63 A excepción de las urgencias.
334
Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos
mejora de la atención sanitaria 64 . Por otra parte, el NHS ha proporcionado niveles
sanitarios satisfactorios, en comparación con el resto de los países de la OCDE, pero
con menores niveles de gasto (OCDE, 1995, p. 17; KOEN, 2000, p. 5).
La reforma del NHS británico en la d écada de los noventa se plantea con la
intención de mantener las características esenciales de su creación, pues es una
institución muy valorada por los ciudadanos br itánicos. Los objetivos de dicha reform a
son la flexibilización del sistema, la cont ención del gasto sanitario y am pliar la
capacidad de elección del usuario.
Es necesario reconocer que, a pesar de los problem as estructurales del NHS, no
puede considerarse un sistema sanitario car o. El gasto en salud suponía casi un 4% del
PIB del Reino Unido en 1960, pero a partir de 1965 el crecimiento que experim enta es
menor que la m edia de la OCDE y se man tiene en todo m omento a niveles inferiores
que dicha media. Las sucesivas m e didas tom adas a partir de 1980 ralentizan el
incremento del gasto sanitario, pero la previsión de aproxim arse en los noventa al 7%
enciende la señal de alarma y despierta la necesidad de una reforma m ás profunda del
NHS.
La situación del NHS en 1990 puede reflejar se en los datos sobre recursos, tanto
económicos com o humanos, empleados en la as istencia sanitaria. El gasto sanitario
llega a suponer el 14% del gasto público to tal y el NHS em plea cerca de un millón de
personas, la mayoría en los hospitales y sus costes salariales absorben la cuarta parte de
los costes salariales totales del sector público.
Por tratarse de un modelo de Sistem a N acional de Salud, la mayor parte de la
sanidad se financia públicamente (el 85% del total del gasto sanitario es público, en
1990), una parte a través de los impuestos generales y una pequeña proporción (14,6%
del gasto sanitario público) por cotizaciones sociales, con tendencia decreciente. El
64 Posteriormente se aportarán m ás datos sobre la opinión de los ciudadanos británicos acerca del NHS.
335
Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos
resto de los recursos provienen del aseguramiento privado 65 (3,3%) y del pago directo
del paciente (el más bajo de Europa y uno de los m ás reducidos de la OCDE).
Al igual que en todos los países, la mayor parte del gasto sanitario se destina a la
atención especializada en régimen de intern am iento (en torno al 60%), repartiéndose el
resto en atención primaria y prestaciones farm acéuticas.
La oferta sanitaria, medida en núm ero de camas y médicos por m il habitantes, ha
experimentado dos tendencias contrarias: el núm ero de camas ha descendido muy
rápidamente hasta 1990 (situándose en 5,9, m uy lejos de las 16,0 de Japón, las 12,4 de
Suecia, o las 11,3 de Holanda, siendo de los pa íses con niveles más bajos). Sin em bargo,
el número de m édicos por mil habitantes ha aumentado (de 0,9, en 1970, hasta 1,4, en
1990), aunque sigue siendo el más bajo de Europa.
Los indicadores de salud de la población británica registran valores sim ilares al
resto de los países de la Unión Europea: la esperanza de vida se ha incrementado en
cerca de cuatro años y la tasa de mortalidad se redujo a la m itad entre 1970 y 1990.
Al sistema de “m ando y control” le faltaba flexibilidad, incentivos a la
eficiencia, información financiera (m étodo de contabilización de ingresos y gastos) y
mayor interés por las preferencias y necesidad es de los usuarios, con la posibilidad de
elección de proveedores de asistencia especia lizada, puesto que ya estaba en marcha la
elección en atención primaria.
V.1.a. La reforma del Sistema Sanitario del Reino Unido de 1990.
La reforma del Sistem a Nacional de Salud británico se planteaba con el
convencimiento de que existía un m odelo alternativo que mantuviera los principios del
sistema inalterables (cobertura universal, fi nanciación a través de im puestos, provisión
gratuita, etc.), ampliando la capacidad de elección del usuario y con la posibilidad de
reducir las ineficiencias de la provisión de asistencia sanitaria.
65 Con tendencia creci ente: del 0,9% de 1970 se ha l le gado al 3,3% sobre el total del gast o sanitario.
336
Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos
La característica distintiva del NHS es su com binación de equidad en el acceso,
mantenida con la cobertura universal y una pequeña participación en el coste, y el
estricto control del gasto. La equidad se ha prom ovido mediante la inversión en distintas
zonas geográficas, para acercar los servicios sa nitarios a todos los usuarios. El control
del gasto se ha conseguido con los presupue stos cerrados en casi todos los servicios
(SMEE, 2000, p. 947).
El modelo del NHS de los ochenta, de “m ando y control” carecía de incentivos
para la eficiencia y la innovación. Con la im plantación del modelo de mercados internos
se pretendía mejorar la eficiencia del sistem a y conseguir que el NHS fuera más sensible
a las necesidades de los consumidores.
Los objetivos del modelo de m ercado interno son mejorar la atención a los
pacientes, su acceso y una mayor satisfacción de los m ismos, con una atención sanitaria
menos costosa, centrándose en la asignación responsable de los recursos lim itados
(ENTHOVEN, 1991, p. 64).
Los medios para conseguir estos objeti vos son la gestión presupuestaria, la
competencia y la innovación. Un diagnóstic o acertado realizado con prontitud y la
aplicación del procedimiento adecuado resultará n mejores para la salud y satisfacción
del paciente y para el presupuesto del financiador.
La introducción de competencia entre lo s proveedores, tanto entre médicos de
atención primaria com o entre hospitales, podría suponer la mejora de la calidad
asistencial, incrementar la satisfacción del usua rio, aum entar la eficiencia y contener el
gasto sanitario.
Los incentivos son la clave para que el proceso de cambio tenga éxito, pues un
sistema en el que las organizaciones que m e joren la calidad y el sistema económico
prosperen y reciban más pacientes y m a yores recursos crea incentivos positivos frente a
los que pierden pacientes y se aboquen al fracaso.
337
Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos
Las reformas fueron propuestas en 1989 66 , en el Libro Blanco Working form
Patients , incluidas en la legislación de 1990 ( National Health Service and Community
Care Act 1990 ), e implantadas a partir de 1991. La intención era preservar el libre
acceso, la financiación esencialmente a través de im puestos (por encima de las tres
cuartas partes) y contribuciones al aseguramie nto nacional (algo m ás de la octava parte).
En segundo lugar, se iniciaba la separación de las funciones de financiación, compra y
provisión de servicios sanitarios, que, hast a el mom ento, eran competencia del NHS
principalmente (financiación, com pra y provisión). Finalmente, se crea un
“cuasimercado” o “m ercado interno”, donde los proveedores de servicios sanitarios han
de competir entre sí.
En la atención primaria, el usuario pue de elegir entre dos tipos de m é dicos
generales: los General Practitioners (GPs) y los General Practitioner Fundholders
(GPFHs) que pueden gestionar un presupuesto propio.
En la asistencia especializada, los prov eedores sanitarios compiten entre sí por
los contratos que ofrecen los compradores. Estos com pradores son de dos tipos: las
Autoridades Sanitarias de Distrito (DHAs ) y los denominados Generals Practitioners
Fundholders (GPFHs).
Las Autoridades Sanitarias de Distr ito tienen asignado un presupuesto para
comprar asistencia especializada, determ inado según las características de la población
que pertenece a su área. El número de áreas, c on su Autoridad Sanitaria de Distrito, en
todo el país es de 100.
Los GPFHs son médicos generales autónom os o pertenecientes a grupos
sanitarios, que gestionan un presupuesto destin ado a la provisión de asistencia primaria,
la compra de asistencia especializada y la prestación farm acéutica de los pacientes que
se encuentran en su lista. Su presupuesto es deducido del presupuesto recibido por las
Autoridades Sanitarias de Distrito de su área geográfica.
66 Inspiradas en el modelo de com p etencia organizada de A. ENTHOVEN.
338
Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos
En 1997, más de la m itad de la población estaba inscrita a GPFHs, que suman un
total de 3.500 grupos, con 15.000 médicos generales (KOEN, 2000, p. 7). El superávit
que hayan generado en la gestión de su pr esupuesto pueden destinarlo a la compra de
servicios o a facilitar beneficios a sus pacientes.
Por otra parte, permanece la figura del antiguo General Practitioner (GP), que no
tiene un presupuesto asignado propio, sino que si guen siendo financiados a través de las
Autoridades Sanitarias de Distrito y suponen unos 12.000 en todo el país.
Los hospitales y proveedores de servicios sanitarios especializados (públicos y
privados) se han organizado en corporaciones, formando “trusts”, sem i -independientes
del NHS. Los trusts contratan, sobre una base anual, con las Autoridades Sanitarias de
Distrito y los GPFHs para proporcionar servicios sanitarios especializados, bien sean
gratuitos o en condiciones de copago.
Al mism o tiempo, los hospitales públicos están obligados a seguir un program a
fijado sobre precios e inversiones. En particul ar, se les requiere que contabilicen el coste
de capital, incluyendo en los precios de los contratos la amortización m ás una tasa de
retorno sobre el valor de los activos.
La inclusión del coste de capital se implantó en 1991, al m i smo tiem po que el
modelo de m ercados internos. La idea era inducir a las corporaciones de hospitales de
NHS el uso más eficiente de sus activos, oblig ándoles a pagar por la disposición de su
capital. El coste de capital significaba también f acilitar la comparación con el sector
privado. Una contabilización adecuada del coste de capital era un requisito previo para
conseguir un nivel aceptable de competencia entre proveedores públicos y privados
(KOEN, 2000, p. 9).
Los proveedores de asistencia sanitaria compiten entre sí, tanto en asistencia
primaria com o especializada. Además, en la asistencia especializada, los hospitales
públicos han de competir con los privados para conseguir los contratos con las
Autoridades Sanitarias de Distrito, los GPFHs y las aseguradoras privadas.
339
Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos
A) Estructura organizativa del NHS desde 1991 hasta 1998.
FIGURA IV.3
ESTRUCTURA ORGANIZATIVA DEL NHS A PARTIR DE 1991.
Minister of State &
Departm ent of Health
Managem ent Executive
District Health
Authorities
(DHAs)
Family Health
Services Authorities
(FHSAs)
Regional Heal th
Authorities (RHAs)
Community
Health Council s
(CHCs)
Secretary of State
Hospital &
Comm unity Units
& Trusts within &
outside Distri ct
General Medical
Pratitioners (GPs)
GP
fundholders
(GPFHs)
Managem ent Relationshi p
Contract R elationshi p
FUENTE: WARNER, 1996. P. 4.
340
Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos
La estructura organizativa del nuevo NHS británico se refleja en la FIGURA
IV.3. Las Autoridades Regionales 67 (RHAs) transfieren los recursos a las Autoridades
Sanitarias de Distrito (DHAs), las Autorida des de Servicios de Salud Familiar (FHSAs)
y los Servicios de la Comunidad (CHCs).
Las Autoridades Sanitarias de Distrito establecen relaciones contractuales con
los hospitales (públicos o privados), Unidades Comunitarias, trusts form ados por varios
hospitales, incluso con otros que no pertenecen al distrito.
Las Autoridades de Servicios de Sa lud Familiar establecen relaciones
contractuales con los médicos generales (t anto los GPs com o los GPFHs). Así mismo,
los médicos generales con presupuesto propio (GPFHs) pueden contratar servicios
sanitarios a hospitales, Unidades Comunitarias, etc.
La financiación permanece, por lo tanto en el poder público, pero la com pra de
asistencia sanitaria, además de ser com petencia de las Autoridades Sanitarias de Distrito
(100 DHAs), también pueden realizarla m édicos generales (3500 GPFHs).
Sin embargo, el elem ento fundamental de la introducción de competencia, el
consumidor, no ha aum entado su capacidad de elección de proveedor, pues si bien
puede elegir médico general, con ciertas restricciones, el m édico especialista y el
hospital no son una posibilidad de decisión a su alcance. La elección del proveedor de
asistencia sanitaria especializada queda en manos del com prador, que actúa de
intermediario.
B) Mercados internos: modelos de contratación y formas de contratos.
Del modelo de financiación directa a los proveedores de asistencia sanitaria, con
presupuestos cerrados, se ha pasado a un modelo de contratación de servicios sanitarios.
En este modelo, los distintos proveedores de asistencia especializada han de com petir
67 Con posterio ridad al inicio de la reforma, se prete ndió que fueran las Autoridades Sanitari as de Distrit o
y las Auto ridades de Servicios de Salu d Familiar quienes recibieran los recursos d irectamente del NHS,
aboliendo la figura de las Autoridades R egionales.
341
Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos
por conseguir contratos con los compradores y será a través de la contratación de
servicios como lograrán los recursos necesarios para su funcionam iento.
De esta forma, aquellos proveedores que no consigan los contratos suficientes
para su supervivencia, simplem ente desa parecerán del mercado, o bien, tendrán que
mejorar su oferta para hacerla m ás atractiv a al comprador. Solamente perm anecerán en
el mercado aquellos proveedores de asistencia sanitaria que sean m á s eficientes.
La contratación de asistencia sanitaria facilita la asignación de recursos más
eficiente, puesto que el usuario se convierte en cliente, aunque sea el comprador el que
realice la adquisición y el pago del servicio sanitario (el dinero sigue al cliente).
FIGURA IV.4
CONTRATRACIÓN DE SERVI CIOS SANITARIOS
PURCHASER
Needs assessment
Strategic framework
Service specifications
Evaluation of proposals
Long term service plans and capital
deve
l
op
m
e
nt
Service provisión proposals; volum e
quality cost
Contract
Monitori ng and
review
Invoicing and Settlement
Discussion/negot iation
Finnancial C ontrol
PROVIDER
FUENTE: WARNER, 1996, p. 6.
342
Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos
La relación entre compradores y proveedor es se refleja en la FIGURA IV. 4. Sin
embargo, en la realidad las relaciones cont ractuales son m ás complicadas, debido a la
existencia de dos tipos de compradores: las Autoridades Sanitarias de Distrito y los
GPFHs.
Originalmente, las Autoridades Sanitarias de Distrito tenían la responsabilidad
de compra de diversos servicios sanitarios para cubrir las necesidades sanitarias de una
población en torno a 300.000 ciudadanos. Si n embargo, los GPFHs tienen la
responsabilidad de compra de asistencia sanitaria para los usuarios de su lista (en torno
a 7.000 ciudadanos). Más tarde, el proceso de valoración de necesidades y el desarrollo
de una estrategia marco es, probablem ente, en el mejor de los casos informal, y en el
peor inexistente.
Han prevalecido tres tipos de contratos desde el inicio de la reforma en 1991:
Cerrado.
Coste y volumen.
Coste por servicio.
Dos años después de implantarse la reform a, los contratos cerrados son los
mayoritarios. El com prador adquiere esencialmente el acceso a una serie de servicios,
pero los niveles indicativos de servicio han ido creciendo, con especificaciones más
detalladas.
La importancia de los contratos cerrados no surge por ventajas intrínsecas del
proveedor, sino por las deficiencias de inform ación y el sistem a de cálculo de los costes
(WARNER, 1996, p. 6). Los contratos cerrados ofrecen un ahorro relativo en una
posición inicial cuando los datos históricos s obre los cuales se toman las decisiones de
compra no son confidenciales, pero la confidencialidad ha sido la nota dom inante.
343
Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos
GRÁFICO IV.5
EVOLUCIÓN DEL GASTO SANITARIO TOTAL Y PÚBLICO EN EL REINO UNIDO Y LA
MEDIA DEL GASTO SANIT ARIO TOTAL DE LA OCDE. (% PIB). 1960-2000.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Ga s to s a nitario total Rein o U nido Media OC DE G a sto sa nita r io pú bl ico Rei no Unido
FUENTE: OCDE HEALTH DATA 2002.
La tendencia creciente sufre una desaceleración a partir de 1992, y un
decrecimiento entre 1996-1997, pero se increm enta en los dos últimos años, term inando
con un 7,3% en 2000 (inferior al 8,1% de la media de la OCDE, el 13% de Estados
Unidos, el 10,6% de Alemania y el 9,5% de Francia). En el período de funcionam i ento
de los mercados internos se observa un m a ntenimiento del gasto sanitario total por
debajo del 7% del PIB, cifra que supe ra en 1999 y 2000, sin embargo, en todo el
período permanece inferior a la m e dia de la OCDE en casi un punto.
Del total del gasto sanitario, el 81% tiene origen público en 2000, pero esta
proporción se ha ido reduciendo desde 1993 en que se alcanzaba el 85,1%. El resto es
de origen privado (aseguramiento privado y pago directo del paciente).
Las reformas en la financiación de l NHS han tenido com o resultado una
aportación superior de recursos dedicados a la sanidad de los im puestos y una reducción
de las cotizaciones sociales, que han disminui do su participación en el gasto sanitario
público, descendiendo de algo más del 14% al 12%, en 1998 (GRÁFICO IV.6).
350
[Document text truncated for crawler view.]
