Introducción de mecanismos de competencia en la provisión de servicios sanitarios un análisis del caso español

INTRODUCCIÓN DE MECANISMOS DE COMPETENCIA EN LA PROVISIÓN DE SERVICIOS SANITARIOS. UN ANÁLISIS DEL CASO ESPAÑOL. Doctorando: M. Carmen González Cam acho Director: Prof. Dr. D. Luis Palma Martos Codirectora: Prof. Dra. Dña. Mª José Vázquez Cueto Sevilla, enero de 2003. ÍNDICE ÍNDICE GENERAL Pág. INTRODUCCIÓN......................................................................................................... 1 PRIMERA PARTE CAPÍTULO PRIMERO: INTRODUCCIÓN DE MECANISMOS DE COMPETENCIAY DESREGULACIÓN EN LOS SERVICIOS PÚBLICOS............................. 17 I. INTRODUCCIÓN.................................................................................. 18 II. LA PROVISIÓN DE SERVICIOS PÚBLICOS EN ESPAÑA.............. 33 II.1. Provisión pública vs. provisión privada de servicios públicos preferentes: eficacia y eficiencia.................................................... 35 II.1.a. La eficacia en el Sector Público........................................... 37 II.1.b. La eficiencia en el Sector Público........................................ 38 II.2. Antecedentes normativos................................................................ 42 III. COMPETENCIA EN LA PROVISIÓN DE SERVICIOS PÚBLICOS............................................................................................. 43 III.1. Introducción de mecanism os de competencia en la provisión de servicios públicos............................................................................... 45 III.1.a. Introducción de sistemas de incentivos de m ercado (políticas sobre la demanda)............................................. 47 III.1.b. Modelos de competencia en la provisión de servicios públicos (políticas sobre la oferta)................................... 58 III.2. Antecedentes normativos............................................................... 63 IV. PROVISIÓN PRIVADA DE SERVICIOS PÚBLICOS: PRIVATIZACIÓN.................................................................................. 63 IV.1. Transferencia de propiedad o venta de activos.............................. 72 IV.2. Desregulación y liberalización....................................................... 76 IV.3. Provisión privada y gestión indirecta............................................. 80 IV.3.a. La licitación competitiva: franquicias y subcontrataciones............................................................... 81 SEGUNDA PARTE CAPÍTULO SEGUNDO: INTRODUCCIÓN DE MECANISMOS DE COMPETENCIA EN EL SISTEMA SANITARIO................................................................................... 91 I. INTRODUCCIÓN: EL GASTO SANITARIO Y LAS CARACTERÍSTICAS DEL MERCADO DE SERVICIOS SANITARIOS............................................................. 92 I.1. El gasto sanitario............................................................................... 92 I.2. El mercado de se rvicios sanitarios.................................................. 113 I.3. Reformas de los sistem as sanitarios............................................... 118 II. EL SISTEMA SANITARIO: AGENTES Y FUNCIONES QUE DESARROLLAN. INTEGRACIÓN O SEPARACIÓN DE FUNCIONES........................................................................................ 121 II.1. Modelos de sist emas sanitarios..................................................... 124 II.2: El Sistema Sanitario Español........................................................ 136 II.2.a. La financiación de los servicios sanitarios en España........ 139 II.2.b. La compra de servicios sanitarios en España..................... 145 II.2.c. La provisión de servicios sanitarios en España.................. 148 II.2.d. La descentralización del Sistema Nacional de Salud......... 150 II.2.e. Problemas del Sistem a Sanitario Español.......................... 154 II.3. Integración o separación de funciones.......................................... 159 III. LA FINANCIACIÓN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS. EL MERCADO DE ASE GURAMIENTO........................................... 164 III.1. Aseguramiento obligatorio.......................................................... 169 III.2. Aseguramiento público................................................................ 171 III.3. El impuesto sanitario................................................................... 173 IV. LA FUNCIÓN DE COMPRA DE SERVICIOS SANITARIOS. LA FIGURA DEL INTERMEDIARIO................................................ 174 V. LA COMPETENCIA FRENTE A UN SISTEMA DE "PLANIFICACIÓN Y CONTROL"..................................................... 178 V.1. La competencia organizada........................................................... 181 VI. INTRODUCCIÓN DE COMPETENCIA EN EL ASEGURAMIENTO DE SERVICIOS SANITARIOS........................................................... 184 VI.1. Deducción total o parcial de la prima de seguro privado............. 186 VII. INTRODUCCIÓN DE COMPETENCIA EN LA COMPRA DE SERVICIOS SANITARIOS................................................................. 186 VII.1. Las Areas de Salud..................................................................... 188 CAPÍTULO TERCERO: INTRODUCCIÓN DE MECANISMOS DE COMPETENCIA EN LA PROVISIÓN DE SERVICIOS SANITARIOS............................... 189 I. INTRODUCCIÓN................................................................................ 190 II. LA PROVISIÓN DE SERVICIOS SANITARIOS.............................. 196 II.1. Provisión pública de servicios sanitarios...................................... 199 III. INTRODUCCIÓN DE COMPETENCIA EN LA PROVISIÓN DE SERVICIOS SANITARIOS................................................................. 203 III.1. Introducción de incentivos de mercado (políticas sobre la demanda)........................................................ 204 III.1. a. La elección del usuario.................................................. 204 III.1.b. La figura del intermediario............................................. 208 III.1.c. El bono o vale de usuario (bono sanitario)...................... 209 III.1.d. Cobro a los usuarios........................................................ 210 III.2. Introducción de competencia en la provisión de servicios sanitarios (políticas sobre la oferta)............................................ 218 III.2.a. Competencia pública........................................................ 219 III.2.b. Competencia m ixta: mercados internos........................... 225 III.2.c. Com paración entre competencia pública y competencia m ixta........................................................... 231 IV. LA PROVISIÓN DE SERVICIOS SANITARIOS EN ESPAÑA Y LOS MECANISMOS DE INTRODUCCIÓN DE COMPETENCIA.......... 237 IV.1. Los contratos programa............................................................... 239 IV.2. Nuevas formas de gestión sanitaria............................................. 244 IV.3. Modelos de compra: el concierto................................................. 249 IV.4. Niveles asistenciales, recursos y actividad asistencial................. 251 IV.4.a. La Atención Primaria....................................................... 253 IV.4.b. La Atención Especializada............................................... 256 IV.4.c. La Prestación Farmacéutica............................................. 266 IV.5. El INSALUD gestión directa....................................................... 268 IV.5.a. Recursos y actividad........................................................ 274 CAPÍTULO CUARTO: LAS REFORMAS SANITARIAS Y LA COMPETENCIA: ANÁLISIS DE CASOS................................................................................... 289 I. INTRODUCCIÓN................................................................................ 290 II. ELEMENTOS DE LA REFORMA SANITARIA............................... 301 II.1.La descen tralización....................................................................... 301 II.2. El usuario....................................................................................... 303 II.3. Los costes en sanidad.................................................................... 305 II.3.a. Medidas sobre la demanda................................................. 305 II.3.b. Medidas sobre la oferta...................................................... 307 II.4. La asignación de recursos.............................................................. 309 II.4.a. La contratación................................................................... 310 II.4.b. Sistemas de pago a proveedores......................................... 313 III. INTRODUCCIÓN DE COMPETENCIA EN EL ASEGURAMIENTO: ALEMANIA Y HOLANDA................................................................ 315 III.1. Alemania...................................................................................... 316 III.2. Holanda........................................................................................ 321 IV. INTRODUCCIÓN DE COMPETENCIA EN LA COMPRA DE SERVICIOS SANITARIOS: ESTADOS UNIDOS............................. 324 IV.1. Las Health Maintenance Organizations de Estados Unidos........ 326 V. INTRODUCCIÓN DE COMPETENCIA EN LA PROVISIÓN DE SERVICIOS SANITARIOS................................................................. 330 V.1. Competencia m ixta: mercados internos. Reino Unido.................. 331 V.1.a. La reforma del Sistem a Sanitario del Reino Unido de 1990.................................................................................... 336 V.1.b. Evaluación de los resultados de la reforma de 1990.......... 349 V.1.c. La reforma de 1998............................................................ 376 V.2. Competencia pública: Suecia........................................................ 383 V.2.a. Las reformas sanitarias en Suecia...................................... 392 V.2.b. Evaluación de los resultados de las reformas.................... 395 V.2.c. Balance de las reformas...................................................... 402 TERCERA PARTE CAPÍTULO QUINTO: PRIVATIZACIÓN DEL SISTEMA SANITARIO...................................... 407 I. INTRODUCCIÓN................................................................................ 408 II. EL SECTOR SANITARIO PRIVADO EN ESPAÑA......................... 412 II.1. La concertación privada................................................................ 413 II.2. Entidades organizativas privadas con financiación pública.......... 415 II.3. El aseguramiento privado en un régim en de aseguramiento público obligatorio........................................................................ 418 II.4. La asistencia san itaria privada "pura"........................................... 420 III. PRIVATIZACIÓN DEL SISTEMA SANITARIO.............................. 421 III.1. Gestión pública y gestión privada de la sanidad.......................... 424 III.2. Métodos de privatización de la sanidad....................................... 428 III.2.a. MÉTODO 1: Provisión de mercado libre frente a los servicios restrictivos gratuitos de provisión estatal........ 429 III.2.b. MÉTODO 2: Privatización de la oferta.......................... 430 III.2.c. MÉTODO 3: Privatización de la demanda..................... 431 III.2.d. MÉTODO 4: Introducción de competencia, com o condición previa a la privatización................................ 434 III.3. Privatización de las funciones del sistema sanitario.................... 435 III.3.a. Privatización del aseguramiento....................................... 436 III.3.b. Privatización de la compra............................................... 438 III.3.c. Privatización de la provisión............................................ 441 IV. UN INTENTO DE PRIVATIZACIÓN: NUEVA ZELANDA............ 443 IV.1. El sistema sanita rio neozelandés.................................................. 444 IV.2. Las reformas sanitarias de 1993................................................... 453 IV.3. Evaluación de los resultados........................................................ 459 CONCLUSIONES........................................................................................................ 465 BIBLIOGRAFÍA.......................................................................................................... 485 ÍNDICE DE CUADROS Pág. CUADRO I.1. Evolución del gasto de las AA. PP. (en % PIB). 1955-2001................. 20 CUADRO I.2. Evolución del gasto público en educación y sanidad (% PIB). España. 1975-2000......................................................................................................... 24 CUADRO I.3. Valoración de la eficacia de funcionamiento e los servicios públicos. España. ............................................................................................................................26 CUADRO I.4. Imagen de los funcionarios y em pleados públicos................. ................26 CUADRO I.5. Comparación con los trab ajadores del sector privado............................ 26 CUADRO I.6. Percepción del espíritu de servicio (en %)............................................. 27 CUADRO I.7. Comparación de la calidad de los servicios con el sector privado......... 27 CUADRO I.8. Políticas de introducción de competencia en la provisión de servicios públicos....................................................................................................... 62 CUADRO I.9. Ingresos públicos por privatizaciones.................................................... 66 CUADRO I.10. Objetivos e instrumentos de la privatización....................................... 71 CUADRO II.1. Gasto total en sanidad en porcentaje del PIB. OCDE. 1960-2000....... 94 GRÁFICO IV.22. Estancia media hospitalaria (en días). Suecia. 1960-2000.............. 400 GRÁFICO V.1. Gasto sanitario total (% del PIB). Nueva Zelanda. 1960-2001.......... 459 INTRODUCCIÓN Después de la Segunda Guerra Mundial, el Sector Público ha ido adquiriendo gran relevancia en la economía de los países desarrollados (cerca del 50% del PIB) debido a la implantación de los Estados de Bienestar. La expansión del Sector Público se ha traducido en un incremento del gasto público que, al no ir acom pañado de un crecimiento paralelo de los ingresos, ha provocado elevados índices de déficit público. A partir de finales de la década de los se tenta, todos los países desarrollados inician reformas en el Sector Público con el objetivo de reducir el déficit 1 y contener el gasto. Este cambio se agudiza en los prim eros años de lo s noventa en los países europeos que han de cumplir los objetivos económ icos fijados en el Tratado de Maastricht. Las políticas utilizadas se basan en la liberalización, la desregulación, la introducción de competencia y, en m uchos casos , la privatización. Con la liberalización se intenta eliminar las barreras de entrada a nuevos productores en m ercados protegidos. La desregulación elimina la legislación que m antiene un sector económico restringido (monopolios). La introducción de com petencia se fundam enta en la defensa de la competencia en m ercados donde se producen conductas anticompetitivas, evitando sus posibles consecuencias negativas para el c onjunto del sistema económ ico. La privatización, tanto como transferencia de la propiedad al sector privado com o concesión del derecho de explotación a una empresa privada, tiene com o obj etivo principal aum entar la eficiencia del sistema productivo, si bien puede tener otros objetivos (dispersión de la propiedad y obtención de ingresos para el Estado). La corriente de reform as estructurales alcanza también a los servicios públicos, que se definen como aquellos que proporcionan las Adm inistraciones Públicas a título gratuito o casi gratuito y suponen una parte importante del gasto total y del em pleo de las Administraciones Públicas. Los objetivos que se persiguen con estas reform as son la contención del gasto y la reducción del défic it público, la mejora de la eficacia y la 1 En la Unión Europea, se ha conseguido reducir el défici t público de m ás de un 6% del PIB de m edia a principios de los novent a a un 0,3% del PIB en 2001. eficiencia, mayor calidad de los servicios púb licos y orientar la Administración Pública hacia el ciudadano. Por convención internacional, se consideran servicios públicos los producidos por las ramas de las Adm inistraciones Públicas correspondientes a la Administración General del Estado, Justicia, Orden Público y Seguridad y Defensa Nacional. Estos servicios tienen la consideración de bienes públicos puros ( no rivalidad, no exclusión), su financiación y provisión son públicas y se destinan a todos los ciudadanos. Para los demás servicios públicos, será la contabilidad nacional de cada país la que determine qué servicios se han de consider ar com o públicos. El Sistema Europeo de Cuentas Económicas Integradas distingue entre se rvicios colectivos destinados a la venta y los no destinados a la venta. En España, se consideran servicios de las Administraciones Públicas no destinados a la venta los serv icios de saneamiento de vías públicas, los servicios contra incendios y similares, de educación e investigación, de sanidad, los de asistencia social y los servicios culturales y recreativos. Estos servicios no tienen las características de bienes públicos puros, pero al ser suministrados m ayoritariamente por las Administraciones Públicas, se consideran bienes privados sum inistrados públicamente. Entre los servicios públicos no destinados a la venta, destacan la educación, la sanidad y los servicios sociales, que, al satis facer necesidades preferentes, adquieren un carácter especial, por lo que en la mayoría de los países desarrollados son financiados por el Estado, suministrados en su m ayoría por el sector público y suelen estar destinados a todos los ciudadanos. La importancia de los servic ios públicos preferentes viene avalada por ampararse en derechos garantizados por el Estado (en España, la Constitución Española de 1978 recoge el derecho a la educación, la sanida d y los servicios sociales como derechos fundamentales) y por disponer de casi la m itad de los recursos destinados a servicios públicos en los países occidentales. Los planteamientos de reform a de los servicios públicos sum inistrados por la Administración Pública se fundam entan en varios aspectos: a) La estructura burocrática de la Ad ministración Pública es rígida y poco adecuada para amoldarse a los cam bios sociales y las nuevas exigencias de los ciudadanos. b) Se considera que la Administración P ública es ineficiente, pues aunque ha de actuar bajo el objetivo de minim ización de costes, a veces presenta una imagen derrochadora. c) La Administración Pública se encuentra, en la m ayoría de los casos, en situación de monopolio, por lo que las preferencias de los usuarios no son una prioridad en sus actuaciones y la posibilidad de el ección del proveedor del servicio es nula o casi nula. d) La gratuidad o reducido coste para el usuario de los servicios recibidos provoca un exceso de demanda que la oferta exis tente no es capaz de cubrir, por lo que se necesitan medidas de racionam iento que generan descontento e insatisfacción en el usuario. e) La sujeción de la Administración P ública al Derecho adm inistrativo obliga a ésta a ser lenta en sus decisiones y excesivamente burocrática (principio de legalidad). f) El aumento de los recursos que se destinan a los servicios públicos empieza a inquietar sobre el mantenim iento de unos derechos adquiridos y el coste de oportunidad que generan. g) Se inicia un movim iento de los cons umidores que reclam an servicios como un derecho, no como un privilegio. La estructura burocrática weberiana de la Adm inistración Pública ha cumplido un papel importante durante décadas, pero no ha sabido responder a las nuevas dem andas sociales debido a la creciente complejidad y dim ensión de las organizaciones públicas, los cambios de la estructura social y de las neces idades y preferencias de los ciudadanos, lo que requiere una adecuación a la nueva situación. Aunque frecuentemente se acusa a la Adm ini stración Pública de ser ineficiente, se ha de tener en cuenta que la eficiencia pública no es com parable con la eficiencia del sector privado, puesto que la primera tiene com o objeti vo fundamental el bienestar social, en tanto que el sector privado solamente tiene obje tivos económ icos. Además, para evaluar la eficiencia es necesario valorar la producción y, ésta no se realiza de la mism a forma en el sector público que en el privado. La valoraci ón de la producción pública se realiza según el coste de producción, en tanto que la valoración de la producción privada utiliza el precio de mercado. La financiación y provisión de servicios púb licos por la Administración Pública se realiza en situación de monopolio por lo que, aunque no se refleje en precios elevados, sí tiene consecuencias en el consumidor, puesto que las necesidades y preferencias del usuario no son un imperativo en sus actuaciones. La ausencia de com petencia elimina los incentivos para la eficiencia en la asignación de los recursos y se traduce en un gasto creciente. El usuario no tiene que soportar un precio por el servicio público que recibe, por lo que no existen barreras para el incremento de la dem anda (precio cero, demanda infinita), dando lugar, en muchas ocasiones, al abuso. El sistema de gestión de la Adm inist ración Pública está sujeta al Derecho administrativo, centrándose m ás en los procedimientos que en los resultados de la producción de los servicios, resultando una gestión ineficiente e ineficaz. A pesar de que los recursos destinados a los servicios públicos aumentan cada año, sin embargo, la percepción por el usuario de la calidad del servicio público no varía significativamente y se plantea el coste de oportunidad en que se incurre. Por otra parte, se pone en duda el mantenim iento de los derec hos adquiridos en la prestación de ciertos servicios públicos gratuitos que ofrece el Es tado de Bienestar y la posible quiebra del mism o. Finalmente, los cam bios sociales debidos a la mejor form ación de los ciudadanos, las tendencias de la estructura demográfica y el m ayor poder del consumidor ha desarrollado un movim iento de defensa de su s derechos (consumerism o), haciendo al usuario más exigente tanto en la calidad de los servicios recibidos com o en la reclam ación de nuevos servicios al Estado. Uno de los servicios públicos preferentes más significativos, por su participación en el gasto público total 2 y por sus efectos determinantes s obre el bienestar social, es la sanidad. Distinguimos tres funciones principales necesarias para poner a disposición del usuario la asistencia sanitaria: la financiación, la comp ra y la provisión 3 . Existen además otras funciones, la normativa y la organizativ a, que no vamos a considerar puesto que son competencia exclusiva del poder público. 2 En España, el gasto sanitari o es la partida pres upuestari a más i mport ante, después de l as pensiones, superando el 12% del gasto públi co total. 3 El concepto de provisión que u tilizamos no es la acepción contable del m ismo, sino la de producción. Los servicios sanitarios, en general, presentan características que los distinguen de otros servicios, pues el agente que los consume (el usuario), en la mayoría de las ocasiones, no coincide con el agente que los paga (el financiador), ni con el agente que los adquiere (el comprador). En función del origen de los recursos que financian la sanidad se pueden considerar tres modelos de Sistem a Sanitario: a) el Sistema Nacional de Salud 4 (financiado con impuestos generales); b) el Sistem a de Seguridad Social 5 (financiado por cuotas sociales); y c) el Sistema de Seguro Libre 6 (financiado con prim as de seguro privado). En España, el Sistema Nacional de Salud se financia m ayoritariam ente a través de impuestos y está inspirado en el m odelo Berveridge (Reino Unido), con provisión principalmente pública. El Sistem a Nacional de Salud se basa en los principios de universalidad, solidaridad y equidad. En la mayor parte de los países europeos, la financiación de la sanidad es pública, ya sea con impuestos generales o por cuotas so ciales. La financiación pública de la sanidad se justifica por muchos autores por las características especiales del m ercado de asistencia sanitaria: incertidumbre, existencia de dem anda inducida por la oferta, asimetría de información (riesgo m oral y selección adversa) , existencia de barreras de entrada, rendimientos crecientes a escala y relación de agencia. Pero la intervención del Estado en el mercado, aunque se explica por los fallos de mercado, tam bién provoca fallos de gobierno, tam bién denominados fallos del sector público, que pueden paliarse con la introducción de un cierto grado de competencia, con la creación de cuasi-mercados. 4 Es el m odelo del Reino Uni do, Suecia, Dinamarca, etc. 5 Es el modelo de Alem ania, Francia, Holanda, etc. 6 Es el m odelo de Estados Unidos, Suiza, et c. La corriente de reformas aplicadas al S ector Público también se ha extendido al sector sanitario, pero en este caso se ha des eado el mantenim iento de la financiación en el ámbito público y únicam ente se han planteado reform as de la provisión de asistencia sanitaria. Los objetivos que se han fijado para la reforma sanitaria son la contención del gasto sanitario, la mejora de la eficiencia, efi cacia y calidad de los servicios sanitarios y el aumento de la capacidad de elección del usuario. Los principales factores responsables del crecimiento del gasto sanitario en las últimas décadas son el increm ento de la cobe rtura, el envejecim iento de la población, el desarrollo de nuevas tecnologías médicas y la variabilidad de las prácticas m édicas. Pero existen otros factores que también han influi do en el gasto sanitario relacionados con el carácter específico del mercado de asistencia sanitaria y con la estructura del sistem a sanitario. Algunas de estas reformas se iniciaron en lo s años ochenta, pero las m ás radicales se han dado en la década de los noventa. Se puede n clasificar en dos tipos de políticas: las orientadas a la demanda de asistencia sanitaria y las aplicadas a la oferta. Las políticas sobre la demanda se conc retan en la creación de la figura del intermediario, el bono o vale del usuario ( bono m édico) y la obligación del usuario en participar en el coste del servicio (cobro a los usuarios). El intermediario actúa com o asesor del paciente, proporcionándole información acerca del servicio que recibe, principalmente sobre la calidad del mism o. La información que tiene el usuario sobre la calidad 7 del servicio sanitario es reducida, existiendo asimetría de información frente a quien le sum inistra el servicio. En la relación de agencia que se establece entre el médico y el paciente, éste ha de confiar en el diagnóstico y el tratam iento que le recomienda el segundo, sin tener los conocim ientos suficientes para saber si la 7 Existe gran difi cultad para valorar l a calidad de un servic io sanitario por el usuario, incluso después de haberlo recibido, pero la experiencia de m uchos usua rios aumenta la inform ación acerca de los proveedores. elección es acertada. La existencia de un agen te suficientemente inform ado que palie la falta de información del usuario obligará al proveedor a sum inistrar un servicio de mayor calidad 8 . El bono o vale del usuario 9 permite relacionar la provisión de un servicio con el coste del mism o, de tal manera que puede crear incentivos de eficiencia y calidad en el proveedor si el suministro de un servicio sanitario supone recursos para el proveedor sanitario que lo suministra. El cobro a los usuarios es una medida de contención de la dem anda, pues el paciente ha de abonar el servicio sanitario en el mom e nto de recibirlo. La participación en el coste del servicio sanitario puede ser total o parcial 10 (ticket moderador). En el prim er caso, suele considerarse la posibilidad de reembolso del total 11 o de una parte de lo pagado. En el segundo caso, se fija un porcentaje o un mínim o que ha de soportar el usuario en el consumo de un servicio sanitario. El principal problem a del ticket moderador es su determinación, pues si es dem asiado alto supondr á pérdidas de equidad, y si es demasiado bajo no cumplirá su función de elim inación de la demanda superflua. Las políticas sobre la oferta que se han utilizado son: la introducción de competencia entre proveedores, la determ inación de techos de gasto, las restricciones de la oferta, las políticas de sustitución y la modi ficación de los sistem as de remuneración de proveedores. La introducción de competencia entre prov eedores se inspira en el m odelo de competencia gestionada de Enthoven. Un elemento fundam ental es la posibilidad de elección de proveedor por el usuario, bien sea directamente o a través del interm ediario. La 8 La calidad de la asistencia san itaria es un bien de confianza, pero con suficiente inform ación puede transformarse en un bien de experiencia. 9 El bono o vale del usuario ya se ha utiliza do anteriorm ente en otros servicios públicos. 10 El usuario partic ipa en la financi ación de l a asist enc ia sanit aria, pero ejerce su función de reducción de l a demanda. 11 La financiación sigue si endo pública, pero el usuari o se conci encia del coste del servicio recibido. PRIMERA PARTE Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos CAPÍTULO PRIMERO INTRODUCCIÓN DE MECANISMOS DE COMPETENCIA Y DESREGULACIÓN EN LOS SER VICIOS PÚBLICOS . 18 Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos I. INTRODUCCIÓN La aportación del Sector Público a la economía ha llegado a adquirir tal relevancia que supone cerca del 50% del PIB en los países desarrollados, convirtiéndose en el primer agente económ ico de estos país es. Esta expansión del Sector Público se debe al gran desarrollo que ha experimentado en las últim as décadas el Estado del Bienestar, aunque también ha sido la causa de un crecim iento preocupante del gasto público. Este incremento del gasto no se ha visto com pensado con un aumento sim ilar de los ingresos públicos, lo que se ha traducido en déficit público creciente. Con el objetivo de contener el gasto públic o y reducir el déficit, los gobiernos de estos países se han visto obligados a plantear reformas estructurales del Sector Público en general, y de la Administración Pública, en particular. La evolución del déficit de las Admini straciones Públicas en cinco países europeos (Alemania, Francia, Italia, Reino Unido y España), así com o para el conjunto de la Unión Europea, la Zona Euro y la OCDE, para el período 1985-2001 y las previsiones para el 2002 y el 2003, medido en porcentaje del PIB, puede observarse en el GRÁFICO I.1. El déficit de las Administraciones P úblicas ha ido descendiendo de form a significativa desde 1995 en toda la Unión Eu ropea, convergiendo a valores m enores al 2% sobre el PIB. Sin embargo, en el punto de partida del período considerado, llam a la atención el caso de Italia, con un 11,7%, que ha podido reducir hasta el 0,8% de 2001 y con la previsión del 0,4% para 2002. El año1993 supone el punto de cambio de tendencia para España, el Reino Unido, Franci a y el conjunto de la Unión Europea. Es preciso destacar el logro conseguido por el Reino Unido del 0,4% de superávit para 1998 y el 1,5% en 2000, el mejor resultado de todos los países considerados. En el conjunto de los países de la OCDE destaca Dinamarca, que en todo el período ha mantenido superávit, alcanza ndo su punto m áximo en 2000 (5,7%), aunque desciende al 5% en 2001 y seguiría descendiendo en los años siguientes. 19 GRÁFICO I.1 EVOLUCIÓN DEL DÉFICIT EN LAS ADMINISTRACIONES PÚBLICAS (en % PIB) -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 1985 1986 1987 1988 1989 1990 19 91 1992 1993 1994 1995 19 96 1997 1998 19 99 2000 2001 Pre v . 2002 Prev . 2003 Ale mani a Fran cia España Italia Rei no U nid o Zo na euro Unión Eu ro pe a OCDE FUENTE: OCDE. Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos En 2001, muchos países europeos cons iguen el equilibrio presupuestario e incluso superávit, a excepción de Francia (-1,7%), Alemania (-2%), Grecia 1 (-0,4%), Islandia 2 (-1,3%), Irlanda 3 (-0,4%), Italia (-0,8%) y Portugal (-2,5%). La evolución del gasto público, en porcentaje del PIB, para los cinco países considerados, en el período 1975-1999, queda re flejado en el CUADRO I.1. Se observa, en general, una tendencia creciente de la pa rticipación del gasto público en el PIB, hasta alcanzar el punto máxim o en 1995 (Alemania, 49,8%; Francia, 54,3%; Reino Unido, 44,4%; España, 45,5%), excepto Italia (54 %) que lo hace en 1990. A partir de ese mom ento, la tendencia general es decreciente. CUADRO I.1 EVOLUCIÓN DEL GASTO DE LAS ADMINISTRACIONES PÚBLICAS (en % PIB). 1975-2001. AÑO ALEMANIA FRANCIA ITALIA R. UNIDO ESPAÑA 1975 48,4 43,4 41,5 - 24,4 1980 47,9 46,1 42,2 - 32,2 1985 47,0 52,1 51,3 - 40,2 1990 45,1 49,8 54,0 41,8 42,5 1995 49,8 54,3 52,7 44,4 45,5 1997 47,9 54,2 50,2 41,0 42,2 1999 46,8 53,6 48,5 41,1 40,5 2001 45,9 47,6 45,8 37,0 38,8 FUENTE: OCDE. Es necesario señalar que los datos disponi bles de la OCDE acerca de España no coinciden con los facilitados por el Minister io de Economía, el cual cifra el gasto público en 2001 en un 40,6% del PIB, con la previsión del 40,4% para 2002. Según los datos de la OCDE, España inicia el período (1975) con un gasto público muy reducido (24,4%, prácticam ente la mitad que Alem ania en ese mom ento) y déficit cero, produciéndose fuertes crecimiento s del gasto hasta 1985, que se ralentizan 1 Con previsión de consegui rlo en 2002. 2 Desde 1997 hasta 2000 había obtenido superávi t. 3 En 1994 había alcanzado el equilibrio pr esupuestario y superávit entre 1996 y 2000. 21 Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos en la década siguiente, para ir disminuye ndo a partir de 1995. El déficit público alcanza su valor máxim o en 1990 (5,6% del PIB), in iciando un descenso en el resto del período, a excepción del repunte registrado en 1993 ( 5,4% de PIB) y terminando en 2001 con superávit (GRÁFICO I.2). GRÁFICO I.2 EVOLUCIÓN DEL GASTO PÚBLICO Y DEL DÉFICIT PÚBLICO EN ESPAÑA . 1975-2001. (En % PIB). -1 0 0 10 20 30 40 50 1975 1980 1985 1990 1995 1997 1998 1999 2000 2001 Ga sto Pú bl ico. %PI B Déf icit Públic o. % P IB FUENTE: OCDE . Una parte importante del gasto de las Adm inistraciones Públicas 4 se destina a la producción de servicios colectivos o serv icios públicos, que son aquellos que las Administraciones Públicas proporcionan a la colectividad a título gratuito o casi gratuito. Por convención internacional, se consider an servicios colectivos los producidos por las ramas de las Adm inistraciones Públicas correspondientes a la Administración General del Estado 5 , Justicia, Orden Público y Seguridad y Defensa Nacional 6 . Estos servicios colectivos tienen las característi cas que definen económicam ente a un bien público puro (no rivalidad, no exclusión). 4 En España, el 45,3% del gasto públi co total, el 17% del PIB, en 2000. 5 En España, se añadirían las Adm inistraci ones Autónomi cas y las Adm inistraciones Local es. 6 En los Presupuesto Generales del Est ado para 2002, es tos servicios públ icos suponen el 6,3% del tot al. 22 Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos En el caso de los demás servicios, será la contabilidad nacional de cada país la que determinará cuáles han de considerarse tamb ién como servicios colectivos, ya sean proporcionados por el Sector Público o por el sector privado para su venta. Estos servicios colectivos no tienen las características de bien público puro, sino de bienes privados que, en muchos casos, son sum inistrados por el sector público. Los servicios colectivos producidos por las Administraciones Públicas constituyen una adición al PNB del país, sin embargo, existe dificultad para su valoración y contabilización, debido a que no se venden en el mercado por un precio. Mientras que la producción privada se va lora en función del precio, la producción pública no destinada a la venta se determina según el coste de producción (en el que se incluye el consumo interm edio, la remuner ación de los asalariados y el consum o de capital fijo). La valoración de la producción pública por el coste de producción, en lugar del valor real de mercado, introduce una in fravaloración del output del sector público y una distorsión en la cuantificación del PNB. En cuanto a la contabilización de la producción servicios públicos de las Administraciones Públicas, al igual que su cede con la contabilización de la producción pública en general, el Sistema de Cuentas N acionales de las Naciones Unidas recoge la producción bruta total de las Administraci ones Públicas, clasificada en servicios producidos para su propio uso, ventas de ot ros bienes y servicios (no mercancías) y mercancías producidas. Los servicios produci dos para su propio uso son los servicios colectivos que se suministran gratuitam ente al país y que aparecen en la contabilidad nacional como consum o final de las Administraciones Públicas. En el Sistema Europeo de Cuentas Económ icas Integradas se abre una cuenta de producción a las Administraciones Públicas por sectores y por ram as. La producción de las Administraciones Públicas se contabili za distinguiendo la producción de servicios colectivos destinados a la venta y los no destinados a la venta. En España, se consideran servicios de las Administraciones Públicas no destinados a la venta los servicios de saneam iento de vías públicas, los servicios contra 23 Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos incendios y similares, los servicios de educación e investigación, los servicios de sanidad, los de asistencia social y los servicios culturales y recreativos. La variación de la producción de servicios no destinados a la venta, en % sobre el PIB, para el período 1995-2000 puede verse en el GRÁFICO I.3. GRÁFICO I.3 EVOLUCIÓN DE LA PARTICIPACIÓN EN EL PIB (en % ) DE LOS SERVICIOS NO DESTINADOS A LA VENT A (1995-2000). BASE 1995. 12, 8 13 13, 2 13, 4 13, 6 13, 8 14 14, 2 14, 4 1995 1996 1997 1998 1999 2000 FUENTE: INE, España en cifras, 2001 . Los datos de 1998 y 1999 son los previst os. Los datos de 2000 son avance estim ado. Según los datos de la Contabilidad Nacional para el período 1986-1994, con base 1986, la producción de servicios públicos de las Administraciones Públicas no destinados a la venta, ha ido aumentando su participación en el PIB desde 1986 hasta alcanzar el nivel máxim o en 1993, con casi un 14,5% sobre el PIB. En el período 1995-2000, con base 1995, la producción de servicios públicos por las Administraciones Públicas se observa un decrecim iento continuo, especialmente en 1997, terminando en 2000 con un 13,39% del PIB. De entre los servicios públicos produci dos por las Administraciones Públicas destacamos aquellos que satisfacen necesidades preferentes: la educación, la sanidad y la asistencia social. La importancia de esto s servicios públicos preferentes viene avalada por el hecho de que consumen casi la m itad del gasto total en servicios públicos de las 24 Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos Administraciones Públicas y, sobre todo, por la referencia específica que se hace de ellos en la Constitución Española. Los servicios públicos de educación, sani dad y asistencia social responden a derechos fundamentales recogidos en el T ítulo Prim ero, Sección 2ª, “De los derechos y deberes de los ciudadanos”, de la Constituci ón Española: el derecho a la educación (art. 27.1), el derecho a la protección de la salud (art . 43.1) y a la asistencia social (arts. 41 y 50). El Estado queda así obligado a garantizar el acceso de todos los ciudadanos a estos servicios (universalidad) en igualdad de condiciones (equidad) 7 . En el CUADRO I.2, se registran los porcentajes sobre el PIB del gasto de las Administraciones Públicas en servicios públicos no destinados a la venta de educación y sanidad, su evolución desde 1975 hasta 2000. CUADRO I.2 EVOLUCIÓN DEL GASTO PÚBLICO EN EDUCACIÓN Y SANIDAD (en % PIB). 1975-2000. 1975 1985 1995 2000 - EDUCACIÓN - SANIDAD 2,1 3,8 3,8 4,4 4,7 5,5 4,5 5,4 FUENTE: OCDE. En el período 1975-95, el gasto públic o en educación aumenta en un 124,3%, pero a partir de 1995, los recursos púb licos destinados a educación han ido disminuyendo paulatinam ente hasta 2000. En sani dad, la evolución es similar, aunque el incremento en el período 1975-1995 es del 44,7%. Sin embargo, la producción de servicios de no m ercado en su conjunto no ha dejado de crecer en los últimos años, c on tasas de variación del 1,5% (1995-96), 2,3% (1996-97), 2,5% (1997-98), 3,1% (1998-99) y 2,7% (1999-2000). 7 Estos derechos constitucionales se desarrollan en una amplia norm ativa sobre sanidad, educación y asistencia social. 25 Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos El gasto público, tanto en la oferta de servicios como en redistribución de la renta, genera un coste financiero para el contribuyente así como unos beneficios sociales para toda la comunidad, o para una pa rte de la m i sma, pero lo que no se sabe es si el resultado es óptimo y se ajusta a los objetivos fijados por el poder público (PLIATZKY, 1994, p. 191). Aunque los recursos destinados a la producción de servicios públicos por las Administraciones Públicas aum entan cada año, sin embargo, no se acom paña de una mayor calidad del servicio y m ayor satis facción del ciudadano, debido en parte a que cada vez es más exigente (el 73% opina de es ta form a) y tiene la percepción de que las prestaciones que recibe a cambio de los im puestos que paga son insuficientes (51,7%) (CIS, Barómetro junio 2000 ; GONZÁLEZ MARTÍNEZ, 1998, p. 44; ; BAREA TEJEIRO y GÓMEZ CIRIA, 1994, p. 27; PASTOR, 1990, p. 151). Sobre el funcionamiento de los serv icios públicos, el 65,5% opina que la Administración de Justicia funciona poco o nada satisfactoriam ente, siendo el 40,4% en educación y el 43,3% en asistencia sanitaria (CIS, Barómetro junio 2000 ). Sin embargo, el 53,8% de los español es cree que los servicios públicos funcionan mejor ahora que hace diez años, de stacando la m ejora del transporte urbano (63,9%), la asistencia sanitaria (62%), los ferrocarriles (60%) y la enseñanza (56%). Por el contrario, solamente el 33% opina que haya m ejorado el funcionamiento de la Administración de Justicia (CIS, Boletín 26, Series Temporales , 2000). En cuanto a la eficacia de los servicio s públicos, la valoración de los ciudadanos es más positiva en 2000 que en 1992, en general. El porcentaje de los encuestados que califican el funcionam i ento de los servicio s públicos de m uy o bastante eficaz se ha incrementado significativam ente, destacando el caso del servicio de Correos, el transporte urbano, los ferrocarriles, la asistencia sanitaria y la enseñanza. En último término está la Adm i nistración de Justicia, cuya valoración presenta signo contrario al resto de los servicios, siendo solamente el 17% los que creen que funciona con m ucha o bastante eficacia, en 2000 (CUADRO I.3). 26 Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos empresa pública, es su constitución com o entidad autónoma 15 , incluso dividiéndola en unidades más operativas, donde las decisiones se tom e n de forma independiente del poder público y sus directivos se responsabilicen de su gestión y asuman personalm ente los resultados obtenidos, al igual que sucede con los gestores del sector privado. Este capítulo se inicia con una aproximación al estudio de la provisión de servicios públicos en España en el apartado II, en particular, a los servicios públicos preferentes, analizando las funciones necesarias para poner a disposición del usuario tal servicio público, concretándose el estudio en la función de provisión. Se compara la provisión privada y la provisión pública de serv icios públicos y sus niveles de eficacia y eficiencia. Finalmente, se hace referencia a las norm as legales que avalan la consideración de servicios públicos preferentes (educación, sanidad y servicios sociales). En el apartado III, se muestran distintos m ecanismos de introducción de competencia en la provisión de servicios públicos y los posibles resultados de su aplicación. Se realiza la distinción entre los sistemas de incentivos de m ercado (apartado III.1.a. Políticas sobre la demanda), y los m odelos de competencia en la provisión de servicios públicos (apartado III.1.b. Políticas sobre la oferta). En el prim er caso, se estudia la figura del intermediario, el bono o vale de usuario y el cobro al usuario, señalando las ventajas e inconveni entes de cada uno de ellos, así como ejemplos de aplicación (en particular, en la educación). En el segundo caso, se analiza la introducción de técnicas de gestión empresar ial y la com petencia en la provisión de servicios públicos (competencia pública y com petencia mixta). Finalmente, en el apartado IV, nos cen tram os en la provisión privada de servicios públicos: la privatización. Se realiza una aproximación a la privatización en sentido estricto, los diversos métodos para privatizar una em presa (transferencia de propiedad o venta de activos), así como sus ventajas e inconvenientes, pero tam bién se 15 En MARTÍN MART ÍN, (1998), encontramos la s características de las distinta s fórmul as que pueden adoptarse: organismos públicos, sociedades me rcan tiles, consorcios, fundaciones y cooperativas, así como su régim en jurídico, órganos rectores, régim en de personal, etc. 33 Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos estudian otras políticas que suelen considerarse también com o una forma de privatizar un servicio público según algunos autore s (desregulación, liberalización, provisión privada, gestión indirecta), con referencia a la licitación comp etitiva para la concesión de franquicias y la subcontratación. II. LA PROVISIÓN DE SERVICIOS PÚBLICOS EN ESPAÑA. Los servicios públicos presentan particularidades que los diferencian de los servicios del sector privado, puesto que, en la mayoría de las ocasiones, quien los disfruta y consume (usuario) no los com pra (entidad compradora) ni los paga (financiador) directamente al proveedor. Los servicios públicos producidos por la Adm inistración Pública con carácter de bienes públicos puros (servicios de la Administración General del Estado, Justicia, Orden Público y Seguridad y Defensa N acional) son financiados, adquiridos y proporcionados exclusivamente por el Estado. Los destinatarios de estos servicios públicos, al no darse el principio de exclusión, son todos los ciudadanos. Entre los restantes servicios públicos, c onsiderados como tales en España, nos centraremos especialm ente en aquellos que satisfacen necesidades preferentes (la educación, la sanidad y la asistencia social), tanto por constituir más de la m itad del gasto total en servicios públicos como por representar derechos constitucionales fundamentales, lo que confirm a su clasificaci ón de bienes preferentes. Estos servicios públicos son proporcionados principalmente por el Sector Público (bienes privados suministrados públicam ente), pero también par ticipa el sector privado, ya sea m ediante concierto o, en menor m edida, en el mercado libre. Para poner a disposición de los ciudadanos un servicio público preferente es necesario el desarrollo de varias funciones, realizadas por distintos agentes: 1. La financiación. ¿Quién los paga? . Estos servicios públicos no se financian vía precio, sino en su mayor parte a través de im puestos. Estarían incluidos 34 Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos en este caso la sanidad pública, la educación pública 16 , la asistencia social pública y los conciertos con el sector privado para los tres servicios 17 . Una pequeña parte de los servicios preferente s, que se oferta en el mercado libre, se financia con el precio, que es la proporcionada por centros privados sin concierto 18 y que satisface directamente el usuario, ya sea pagando su precio o a través de seguros privados, en el caso de la sanidad. 2. La provisión. ¿Quién los produce? . Al tratarse de servicios, el proveedor coincide con el productor, por lo que se entiende la función de provisión igual a la función de producción. No c onsideram os la acepción contable de provisión (financiación), como hacen algunos autores, sino que nos sum amos a aquellos que la asimilan al concepto de producción. La provisión puede ser pública o privada, aunque en nuestro país sea mayoritariam ente pública 19 , participando el sector privado mediante concierto o en el m e rcado libre, aunque éste es residual. 3. La compra o adquisición. ¿Quién los compra? . La Administración Pública es quien los compra cuando se proporcionan en no m ercado 20 y el usuario o la aseguradora 21 si se trata de servicios en el mercado libre. 4. Los usuarios. ¿A quién van destinados?. La autoridad pública será quien decida a quién se han de suministrar 22 . Se pueden distinguir, por lo tanto, tres funciones fundamentales que, en España, realiza principalmente la Adm i nistración P ública: la financiación, la com pra y la 16 La enseñanza universitaria públ ica no es totalm ente gratuita, puesto que el Estado financi a una part e y otra parte ha de pagarla el usuari o. 17 En el caso de los centros educativos concertados, sólo com p rende la educación obligatoria. 18 Estarían incluidos en est e caso los centros educati vos privados de todos los nivele s de enseñanza, los centros sanitarios p rivados y lo s centros asistenciales pr ivados. 19 En TODÓ I ROVIRA (1990), puede verse una com p aración del modelo de Bowen y el m odelo de Lindahl en el caso de exis tir alternativa priv ada. 20 Servicios de producción públi ca o concertada. 21 Para los servicios sanitario s y asistenciales. 22 La normat iva española recoge el derecho de todos l os ciudadanos a la asistencia sanitaria (LGS), así como a la educación (LOGSE) y la asistencia soci al (norm as sobre Seguridad Social y servicios sociales),(universalidad). 35 Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos provisión o producción de servicios públicos. La distinción entre estas funciones nos lleva a plantear si es preciso que el Sector Público lleve a cabo las tres funciones o si, por el contrario, alguna de ellas podría realizarla el sector privado. En cuanto a la primera, existe un acuerdo político generalizado para que la financiación de determinados servicios públicos, en particular los que tienen el carácter de preferentes, siga siendo mayoritariam ente pública, sin embargo, existe la posibilidad de que la función de compra y la de provi sión pueda ser transferida al sector privado (con o sin ánimo de lucro), perm aneciendo el Estado como garante de los principios de universalidad y equidad. En el caso de la función de compra de servicios públicos, la introducción de la figura del intermediario, público o privado (con o sin ánim o de lucro), que asesoraría al usuario a la hora de elegir entre los distin tos proveedores, romp ería el actual monopolio que mantiene la Adm inistración Pública. En la elección de los proveedores, influye el precio (cuando exista) y la calidad del se rvicio proporcionado. Sin embargo, para el usuario es muy difícil m edir la calidad de determinados servicios, debido a la falta de información. Esta carencia se resolvería con el asesoramiento del interm ediario, conocedor de los estándares de calidad de cada proveedor. A la hora de producir servicios públicos, la provisión puede ser tanto pública como privada, no existiendo, en principio, razón alguna para que la Adm inistración Pública produzca directamente los servicios públicos si, por el contrario, el sector privado puede hacerlo más eficientem ente. II.1. Provisión pública vs. provisión pri vada de servicios públicos preferentes: eficacia y eficiencia. Los servicios públicos preferentes tienen car acterísticas especiales que los alejan de los supuestos para su provisión en un mercado libre. La existencia de fallos de mercado 23 , asim etría de información, selección adversa, riesgo moral, la obligación de 23 Monopolio o cuasim onopolio, efectos externos y bi enes públicos no puros. 36 Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos garantizar la equidad en el acceso, su c onsideración de bienes preferentes y ser elementos esenciales en las políticas de redi stribución de la renta e integración social, apoyan la decisión de su provisión pública. Será, entonces, la Administración Pública quien decida producirlos y cómo se han de financiar, basándose en objetivos sociales, no de rentabilidad. La provisión pública de servicios colectivos está suficientemente justif icada 24 , incluso para los que satisfacen necesidades preferentes 25 (fallos del mercado). Com o respuesta a los fallos de mercado se han aplicado dos tipos de políticas: la regulación del monopolio privado o recurrir a la producción pública (DOMBERGER y PIGGOTT, 1994, p. 220). Sin embargo, otros autores defienden la provisión privada para los bienes preferentes, que tienen la consideración de bienes privados suministrados públicam ente, puesto que, en caso contrario, se corre el ries go de perder las ventajas relacionadas con el mercado: no hay com petencia ni otros in centivos para la eficacia y la eficiencia (BAREA TEJEIRO y CORONA RAMÓN, 1996, p. 283). Surgen así los fallos del sector público. La solución a los fallos del sector púb lico podría pasar por la utilización del mercado en los program as sociales gestionados por el Sector Público, dando entrada a la competencia y estableciendo la separación en tre la función de financiación y la de provisión, puesto que, la necesidad de financ iación pública no implica, necesariam ente, que la provisión deba llevarse a cabo en el ám bito del sector público, sino que, por el contrario, puede tener lugar también en el sector privado. Por otra parte, la producción de servicios públicos, al tratarse de un proceso técnico-económico, debería realizarla el agente económ ico, público o privado, que sea más eficiente, al m enos para los servicios públicos preferentes. 24 Diversos autores han anali zado la intervención del Estado en l a producción de bienes y servi cios, entre ellos COLM , (1948); ARROW, (1963); MAR CHAL, (1964); MUSGRAVE, (1967); DRUCKER, (1983); STIGLITZ, (1988) y (1994). 25 Ver COASE, (1960). 37 Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos En todo caso, permanecería en la Adm i ni stración Pública el poder de inspección de tales servicios con el fin de proteger al usuario y garantizar la calidad del servicio proporcionado y la equidad en el acceso. II.1.a. La eficacia en el Sector Público. Existen diversas manifestaciones de la in eficacia del Sector Público, tanto en el uso de los recursos públicos y, por tanto, en el gasto público 26 , como en la calidad de los servicios proporcionados al ciudadano. Esto es debido, principalmente, a los rasgos básicos que diferencian la administración, la ge stión y el control en el Sector Público y en el sector privado. La ineficacia del gasto público puede ser explicada, en gran parte, por tres factores determinantes: la ausencia de competencia en la provisión de bienes y servicios, las dificultades que genera la re lación de agencia en el ámbito público y la existencia de una regulación de la activid ad pública extrem adamente rígida, lo que impide una cierta flexibilidad (m ovilidad f uncional y espacial, de acceso y salida de los mercados) (PASTOR, 1990, pp. 153-155). Sin em bar go, es el descontrol en el gasto y la ineficacia de muchos servicios públicos lo s que afectan seriamente a la equidad y eficiencia del sistema y a la propia legitim idad del gasto (PASTOR, 1990, p.152). Según RODRÍGUEZ GONZÁLEZ y FUENTES MARTÍN (1994, p. 126), se ha identificado tradicionalmente el control en el Sector Público, en general, con el control de legalidad, es decir, la verificación del ajuste de los actos administrativos a la legalidad vigente, sin tener en cuenta otro s sistem as de control propios del sector privado. En los mercados com petitivos y en los mercados no competitivos donde existen sustitutivos de los servicios ofertados y la elasticidad cruzada es mayor que cero, los consumidores pueden disciplinar la ineficaci a de los oferentes dejando de adquirir sus servicios. Pero en la Administración Públi ca es difícil y costoso el control de los 26 En PASTOR (1990), p. 152 se h ace referencia a algunas de ellas. 38 Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos comportam i entos del personal responsable de la provisión de servicios públicos 27 y, para los servicios que disfrutan de una situación de monopolio, al no existir com petencia ni posibilidad de elección para los consumidores, no hay incentivos para la eficacia en su funcionamiento. Algunos criterios para la mejora de la eficacia del Sector Público incluirían, según PASTOR (1990, p. 157), en primer luga r, el establecim iento de incentivos positivos (recompensas) y negativos (sanciones), según las conductas de los agentes involucrados. En segundo lugar, una mayor fl exibilidad en los criterios de gestión (autonomía) y control y evaluación de los resu ltados. En tercer lugar, la acción de los ciudadanos puede contribuir, mediante la pub licidad de las quejas y reclam aciones de los usuarios, a la corrección de actuaciones mejorables del personal de la Administración Pública. En cuarto lugar, la participación de grupos de interés para la defensa y representación de posibles afectados por decisiones o procedimientos de la Administración Pública. Finalm ente, puesto que una de las características de la oferta de servicios públicos de las Administraciones Públi cas es la ausencia de rivales, el fomento de la competencia (siem pre que sea posible ), ya sea entre distintos órganos de la Administración Pública o bien incluyendo tam bién al sector privado. II.1.b. La eficiencia en el Sector Público. La eficiencia no ha sido una prioridad en el Sector Público en general y tampoco en la provisión pública de servicios públicos. En el caso de los servicios públicos, esta falta de interés por la eficiencia es debida a la escasa cuantía inicial de los m ismos, a su consideración de actividad improductiva por los econom istas y a tratarse de servicios de no mercado. En nuestro país, el tratamiento puram ente administrativo y burocrático que se ha aplicado a la Administración Pública española, en general, y a la producción pública de 27 El ciudadano no pued e ejercer el control, ni po lítica ni jurisdiccionalmente, debido a la presencia de element os de bien público, en algunos casos, y la existenci a de “free riders” en otros . 39 Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos los servicios colectivos, en particular, podría justificarse por su alejamiento de las condiciones necesarias para la existencia de un mercado libre de servicios colectivos. En primer lugar, por el lado de la dem a nda, al no existir un precio de venta y ser suministrados gratuitam ente, o por un precio simbólico, la dem anda es excesiva frente a la oferta existente, por lo que es preciso introducir medidas restrictivas, cuyos criterios se basan en procedimientos burocráticos y adm i nistrativos. En segundo lugar, por el lado de la oferta, debido a que se financian públicamente, principalm ente a través de im puestos, se ha fomentado en las últim as décadas la expansión del gasto de las Admi nistraciones Públicas, sin otro control del mism o que el de legalidad y, por tanto, sin tene r en cuenta la eficiencia de la asignación de los recursos públicos aplicados a la pr oducción de los servicios colectivos ni las preferencias de los consumidores (B AREA TEJEIRO y GOMÉZ CIRIA, 1994, p. 63). La Administración Pública española está inspirada en el m odelo burocrático weberiano (centralizado, estatutario, jerár quico, disfuncional y rígido). La profusa legislación administrativa que rige su funcionam iento provoca dos efectos fundamentales: politiza las decisiones a tom a r por el poder público y exonera de responsabilidad a los gestores públicos 28 . En la Administración Pública, las decisiones operativas se ajustan a la legalidad administrativa y, cuando existe vacío legal, se recurre a situaciones sim ilares amparadas por la legalidad. En el caso de las decisiones estratégicas, aparte del control de legalidad, tiene un gran peso el efecto que tal decisión puede provocar en el electorado. Por lo tanto, se suele buscar más la rentabilidad electoral que la rentabilidad económ ica o el maxim i zar el bienestar social. 28 Para HANKE (1992), en la empresa privada los propi os accionistas pueden ejercer el control sobre las decisiones de los gestores, en tanto que en la em presa pública, cuyas acciones norm almente no se pueden comprar ni vender, el control lo deberí an llevar a cabo los contribuyente s, a falta de un control en el mercado de capi tales. 40 Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos En cuanto a la elección de los gestores públicos que gestionarán los servicios públicos suministrados, es frecuente que la selección se realice m ás por afinidades políticas que por experiencia demostrada en la gestión de em presas de servicios similares. Adem ás, a diferencia de los gestores de empresas privadas, al gestor público solo se le exige que sus decisiones se ajusten a la legalidad vigente, sin tener en cuenta cómo se han adm i nistrado los recursos, si se ha conseguido mayor eficiencia en la asignación de los mism os o si se ha mejorado su calidad. Las decisiones basadas en criterios po líticos, no económicos, y la liberación de responsabilidad de los gestores públicos, hacen que la provisión pública de servicios públicos, al faltar la prueba del mercado (que muchas veces ni siquiera puede ser simulada), corra el riesgo de que la burocracia elim ine la posible rentabilidad 29 . El sistema de gestión de la Adm i ni stración Pública, sujeto al Derecho Administrativo, se centra m ás en los procedimientos que en los resultados de la producción de servicios, lo que provoca ineficiencia 30 e ineficacia en su actividad gestora. Existe la creencia generalizada, basada en las características distintivas que concurren en la producción pública (bienes y se rvicios de provisión gratuita, financiados mayoritariam ente por impuestos), de que el Sector Público es menos eficiente que el privado. Sin embargo, el Estado no posee el m onopolio de las prácticas ineficientes, que también pueden observarse en em presas privadas. Los análisis comparativos de la ef iciencia del Sector Público y el sector privado obtienen resultados contradictorios. DOMBERGER y PIGGOTT (1994) destacan, por un lado, el realizado por BORCH ERDING et al., (1982) en el que se citan más de 50 estudios en cinco países, donde se afirma que “las recom endaciones que se hacen en la mayoría de los estudios... están de acuerdo con la idea de que las em presas públicas 29 Acerca de este tem a ver DRUCKER, (1983). 30 Para DOMBERGER y PIGGOTT, (1994), una de las causas de la inefic iencia del sector públic o es la gestión de recursos hum anos, pues existe un exceso de m ano de obra y los salarios son superiores al salario competitivo. 41 Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos tienen una estructura de costes unitarios superiores”. Por otro lado, MILLWARD (1982), analizando una muestra heterogénea de estudios en la literatura norteam ericana, no encuentra “ningún apoyo a la superioridad de la empresa privada”. Para DOMÍNGUEZ MARTÍNEZ (1990), la ma yoría de los estudios em píricos confirma que la producción pública de algunos servicios se realiza en condiciones de costes menos favorables que la producción pr ivada, aunque en algunos casos hay gran similitud, pero las bajas tasas de productividad en el Sector Público pueden deberse a la naturaleza de los servicios provistos y a las diferencias de comportam iento entre oferentes públicos y privados. HANKE (1985) analiza con detalle el Sector Público y el sector privado y hace referencia a la relación descubierta por BORCHERDING denominada “Bureaucratic Rule of Two” (Regla Burocrática del Dobl e), según la cual, cuando el suministro de cierta cantidad y calidad de producto se transfiere desde el sector privado al público, el coste de producción unitario se duplica. La comparación m ás exhaustiva entre Sect or Público y privado en el Reino Unido, según KAY y THOMPSON (1994), es la de PRYKE (1982), donde se pone de manifiesto la m ayor rentabilidad de la empres a privada y la ineficiencia de la em presa pública. El análisis de la eficiencia del Sector P úblico y el sector privado resulta bastante complejo, puesto que la valoración del output privado se realiza tom ando el precio de venta, pero existe gran dificultad para la cuantificación del output público, ya que, generalmente, no existe un precio de venta. Esta dificultad se agrava cuando se trata de determinar la producción de servicios públicos de no mercado, por el hecho de que la finalidad de m uchos servicios consiste no en la generación de una actividad concreta, sino en evitar que sucedan determinados acontecim i entos (servicios de prevención). 42 Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos política de servicios públicos. Si se pretende que el servicio no suponga una carga para el Sector Público, con el consiguiente incr emento del gasto, el precio vendría dado por el coste del servicio 34 . Si el objetivo es facilitar el acceso al servicio de todos los usuarios, en lugar de la gratuidad (lo grat uito no se valora suficientemente por quien recibe el servicio), es posible aplicar un precio simbólico. La función de los precios públicos no es la mism a que el precio en el mercado libre. Los precios públicos, tanto si cubren el total del coste del servicio o solamente una mínim a parte, pueden ejercer una función de reducción de la demanda, y no suponen un elemento a tener en cuenta en la elección de l proveedor, pues es el mismo para todos los proveedores. En este caso, la decisión de l usuario se basaría únicamente en las diferentes calidades ofertadas por los distintos productores. En el extremo opuesto, nos encontraríam os con un mercado de servicios públicos, donde el precio es determinado librem e nte por la oferta (los productores) y la demanda (los usuarios), donde el usuario el egirá aquel proveedor que m ás se ajuste a sus necesidades, teniendo en cuenta el pr ecio, pero sin despreciar la calidad. Al encontrarnos en un mercado libre, sería m á s difícil para el Estado garantizar la universalidad y la equidad, puesto que la capacidad de elección depende en gran medida del nivel de renta. Una posible solución a la falta de equidad de un mercado libre de servicios públicos podría ser la subvención, total o pa rcial, del servicio público por parte del Estado para la población con menos recursos. Esta subvención puede consistir en el reembolso de una parte del precio sufragado por el usuario (o la totalidad), bien sea directamente o m e diante su deducción en el Impuesto sobre la Renta. 34 La Sentencia del Tribunal Constitu cional 185/95 relativa a la Ley de Tasas y Precios Públicos de 13 de Abril de 1989 evita la tendencia existente hasta ent onces de algunas Administr aciones públicas de utilizar los precios públicos para financiar los servi cios por encima de sus cost es de sumini stro, al contrario que en el caso de las tasas. Se limitan así los precios de los servicios que no sean de recepción obligatoria y susceptibles de provisi ón privada, lo cual reduce el abuso de los preci os públicos com o instrum ento de recaudación. 49 Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos Partiendo de la situación actual en España, donde los servicios públicos preferentes son gratuitos para el usuario, se analizan distintos elem entos que pueden ayudar a reproducir un “cuasimercado” de se rvicios públicos, con la posibilidad de elección de proveedor por el usuario (direct a o indirectamente) y creando com petencia entre los productores: a) el intermediario , b) el bono o vale de usuario y c) el cobro al usuario . A) EL INTERMEDIARIO En España y en muchos países de su entorno, los servicios públicos preferentes son proporcionados por la Administración Púb lica, que adem ás se hace cargo de su coste, o de su precio si el suministrador es una em presa privada concertada. En estos sistemas esencialm ente públicos , el consumidor no tiene posibilidad de elección, o ésta es mínim a, pero, en compen sación, no tiene que pagar directam ente por el servicio recibido 35 . Al no existir un precio (ni preci o público, ni precio de mercado), los productores solamente pueden com petir en la calidad del servicio público suministrado. Sin em bargo, debido a la asimetría de inform ación, la posibilidad de elegir por parte del usuario no se basa en una decisión racional, puesto que para éste es muy difícil, en m uchas ocasiones, determinar si el servicio recibido cumple unos niveles estándar de calidad. El nivel de información del consum idor podría mejorar con el asesoramiento de un profesional conocedor de las característi cas del servicio público concreto, de los distintos productores de dicho servicio, de la calidad ofertada por cada uno de ellos y toda la información necesaria para que la decisión final sea la m ás adecuada a cada usuario. Esta tarea de asesoramient o del usuario la llevaría a cabo el intermediario , que, además de ayudarle en la elección del proveedor del servicio, puede realizar tam bién la función de compra del m i smo, en lugar de hacerlo la Adm inistración Pública. 35 No olvidem os que participa en el cost e del servicio públi co a través de los im puestos que soporta . 50 Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos El intermediario puede ser una entidad pública o privada (con o sin ánimo de lucro), de carácter individual o colectivo. Las funciones más im portantes del intermediario se resum en en las siguientes:  Seleccionar los proveedores cualificados para las prestaciones.  Coordinar proveedores complem entarios con clientes.  Negociar contratos.  Supervisar la actividad y resultados de proveedores y el consumo de los usuarios.  Ofrecer información a los usuarios para elegir. Los intermediarios o compradores colectivos de servicios públicos, tanto en su faceta de asesores como en la de com pradores, deben asumir un papel de vigilancia y auditoría de la calidad de los proveedores, transformando el bien de confianza para el usuario en un bien de experiencia para el comprador. La utilización del intermediario en el mercado de servicios públicos preferentes puede resultar muy beneficiosa para el consum idor, puesto que proporcionaría información al usuario acerca de los distin tos centros educativos, sanitarios y asistenciales o de servicios sociales existentes en su zona de referencia. Por otra parte, también se le supone conocedor de la calidad de la enseñanza, de la asistencia sanitaria y de la asistencia social de cada uno de ellos, así como de sus características. Si el usuario obtiene mayor inform ación acerca de los centros donde se educarán sus hijos (en los distintos niveles educa tivos), de los centros donde pueden recibir servicios sanitarios que le ayuden a recupera r su salud y de los centros de servicios 51 Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos sociales (infancia, juventud, tercera edad, marginación, drogadicción, etc.), y adem ás puede elegir el que más le convenga, su decisión será m á s racional. B) EL BONO O VALE DE USUARIO Una vez realizada la elección del proveedor por el usuario, bien sea directam ente o a través del intermediario, esta decisi ón tendrá efectos positivos para el productor elegido en función de los recursos económic os que va a recibir para la producción del servicio público. Del mism o modo, el productor no seleccionado perderá la oportunidad de disfrutar de esos recursos y, si no mejora su oferta, desaparecerá del m ercado. Con el bono o vale de usuario , en lugar de financiar directam ente al organismo que proporciona el servicio públic o, la Administración proporciona un bono al consumidor que entregará al proveedor al recibi r el servicio. De esta form a, el servicio público se financiará con los recursos que los usuarios con sus vales le retribuyen, creándose una situación de mercado sim ulado o “cuasimercado”, en el que “el dinero sigue al cliente”, y donde los productores cuyos servicios no se dem anden, deberán mejorar su oferta o desaparecerán del m e rca do por falta de recursos. En consecuencia, los distintos proveedores de servicios públic os competirían por los usuarios, con el consiguiente beneficio para el consumidor, que dispondrá de servicios de mayor calidad y con efectos positivos sobre la eficiencia en la provisión de servicios públicos (ALBI, 2000, p. 82). Aunque el resultado sería similar si se financiara al oferente en función de los usuarios que lograse captar, sin necesidad de vales , sin embargo, la percepción por el ciudadano sería distinta (IRANZO e IZQUIERDO, 1997, p. 415). El bono o vale de usuario puede cubrir el im porte total del servicio público o solamente una parte del m i smo, y extenderse a todos los servicios públicos o solamente a algunos. Así nos podemos encontrar con distintas situaciones. En primer lugar, si el vale de usuario puede utilizarse para todos los servicios públicos considerados (preferentes), y la cobertura del bono es total, la equidad está 52 Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos garantizada, pero supondría una carga el evada para el Estado y, por lo tanto, un incremento del gasto público. En segundo lugar, existe la posibilidad de fijar unos servicios públicos mínim os, cubiertos en su totalidad por el bono , de tal manera que el consum idor que deseara un servicio más caro que el que garantiza el Es tado, solam ente pagaría la diferencia entre su vale y el precio del servicio. Esta solución frenaría la demanda de los servicios m á s costosos, sin embargo, crea una estratifi cación social donde solam ente los individuos con mayor nivel de renta podrían acceder a ello s, reduciéndose, por lo tanto el nivel de equidad del sistema 36 ; sin em bargo, tendría efectos bene ficiosos sobre el gasto público al no tener que financiar el Estado todos los servicios públicos. En tercer lugar, otra posibilidad es la cobertura parcial del vale de usuario de todos los servicios públicos, sufragando el usuario, directamente, la diferencia al recibir el servicio requerido. Esta solución también libera al Estado de un gasto considerable, sin embargo, no es equitativa ni solidaria, a no ser que se introdujeran escalas de participación progresiva en función de la renta. El éxito de la aplicación del vale del usuario depende de que exista suficiente competencia entre los distintos proveedores , aunque el hecho de que el consumidor pueda elegir, ya la estimula. La principal ventaja es que el propio consumidor puede controlar la calidad del servicio prestado, ya sea directamente o a través de un intermediario, por lo que la inspección pública no tiene por qué ser tan exhaustiva (OXLEY et al., 1992, p. 60). En todo caso, aunque la calidad del servicio sea regulada y supervisada por la Administración, los provee dores pueden ajustar las características del servicio a las preferencias de los usuarios (ALBI, 2000, p. 82). Si además se perm ite la entrada en el mercado simulado de operadores privados (con o sin ánimo de lucro), que se fina ncien m ediante el cobro de dichos vales , en igualdad de condiciones que los productores públicos, teniendo que com petir entre sí 36 En BAREA TEJEIRO y GÓMEZ CIRIA (1994) se ana lizan los resultados positivos y negativos de la aplicación del bono del usuario pa ra el caso de la educación . 53 Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos tanto públicos como privados, aún se obtendría m ayor eficiencia en el sistema debido al incremento de la com petencia (IRANZO e IZQUIERDO, 1997, p. 415). Los bonos ya se han utilizado anteriormente en los servicios con carácter de bien de mérito (com ida para los pobres, educaci ón, alojamiento, sanidad) (OXLEY et al., 1992, p. 60). A modo de ejem plo, podemos aproxim a rnos al caso de la educación (servicio público preferente) y, en particular, a la aplicación del vale de usuario en la educación obligatoria. Las familias recibirían un bono del Estado por cada hijo en edad de escolarización obligatoria. Posteriormente, podr ían elegir entre los distintos centros educativos (públicos o privados concertados, pudiéndose ampliar a los privados no concertados) que impartan el nivel de e ducación obligatoria, seleccionando uno de ellos, bien directamente o después de recibir ases oram iento por parte de un intermediario. Una vez elegido el centro, el padre o tutor del niño entregaría el vale de usuario en dicho centro, el cual, a su vez, tramitaría a la Adm i nistración educativa pública para recibir el importe del bono en dinero. La retribución que supone el bono para el centro educativo, al ser im prescindible para su funcionamiento, provoca que los dis tintos centros educativos com pitan entre sí para conseguir mayor núm ero de alumnos, y para ello, deberán realizar ofertas m ás atractivas. Por otra parte, aunque la garantía de equidad, calidad, etc. permanezca, principalmente, en m anos de la Inspección de Educación, sin embargo, el usuario y, sobre todo, el intermediario, pueden realizar una función adicional de control y auditoría de los centros educativos, complem entando la labor pública. C) COBRO A LOS USUARIOS El cobro al usuario de un precio por el serv icio público recibido puede proporcionar a los Gobiernos información sobr e el m ercado del servicio considerado 54 Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos (OXLEY et al., 1992, p. 61; BAREA TEJEIRO y GÓMEZ CIRIA, 1994, p. 117). Además, al obligar al usuario al pago de una parte o la totalidad del precio del servicio, desaparece la demanda superflua que ha gene rado la provisión gratuita, por lo que el Estado se puede permitir reducir el sum i nistro (OXLEY et al., 1992, p. 61). Los resultados son positivos para el Esta do, puesto que, por una parte, disminuye el gasto excesivo provocado por el suministro gratuito del servicio y actúa com o mecanism o disciplinante del sector público (IRANZO e IZQUIERDO, 1997, p. 415), pues el consumidor es m á s exigente cuando tiene que pagar un precio por el servicio recibido que cuando éste es gratuito. Por otra parte, el cobro al usuario supone unos ingresos adicionales para las arcas públicas (BAREA TEJEIRO y GÓMEZ CIRIA, 1994, p. 117). Pero también puede resultar positi vo para el conjunto de la sociedad, puesto que un mayor ingreso público y un m e nor gasto público facilita la política de reducción de impuestos (OXLEY et al., 1992, p. 61). Si el precio es único y determinado por el poder público (por razones de equidad), según el coste del servicio, su funci ón es solamente la de elim inar el consumo superfluo, y la competencia se centraría en la calidad del servicio. Si el precio es fijado independientemente por cada uno de los productores, puede considerarse una situación de mercado efectiva, por lo que la elección se realizará tom a ndo el precio como un dato a tener en cuenta, sin despreciar la calidad de l servicio, pero en este caso será más difícil para el Estado garantizar la equidad. En España, basándonos en la Sentenci a del Tribunal Constitucional 185/95 sobre la Ley de Tasas y Precios Públicos, el pr ecio público del servicio proporcionado vendría dado por el coste de producción, por lo que se darían dos supuestos a la hora de calcular el importe a pagar por el consum idor al recibir el servicio: 1. Participación del usuario en el precio del servicio : el ticket moderador . El consumidor ha de satisfacer parte del coste de producción del servicio público, por lo que se introduce, aunque en pequeña medida, la disciplina del 55 Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos mercado. La determ inación de la cuantía del ticket moderador es una decisión política, pero ha de ser sufici entemente elevada com o para que el oferente del servicio dependa de ella significativamente y que sea un factor desincentivador del consumo supe rfluo, que siem pre aparece cuando un servicio es totalmente gratuito (IRANZO e IZQUIERDO, 1997, p. 415). También es preciso tener en cuenta al f ijar la cuantía del ticket moderador su incidencia en la igualdad de acceso, para evitar en lo posible que sea negativa (BAREA TEJEIRO y GÓMEZ CIRIA, 1994, p. 117). La participación del usuario en el cost e del servicio puede ser una cantidad constante, que se repercutirá en todos los usuarios del servicio público o, también puede ser una cantidad variable , de carácter progresivo, en función de la renta de los usuarios. 2. Pago de la totalidad del precio del servicio por el usuario . En este caso, el consumidor hace frente al total del coste del servicio en el mom ento de recibirlo. Posteriormente, podrá tener derecho, o no, a la devolución de una parte o del total del importe desem bolsado. El pago del servicio por el usuario, aunque luego se le reem bolse total o parcialmente, es una form a de concienciar al consumidor del coste del servicio mediante su conocim iento. Si el servicio es gratuito y soportado directamente por el Estado, al no percibir su coste, apenas se valora por el usuario. El principal inconveniente del cobro al usuario es que el tratam iento dado a todos los consumidores del servicio público es el m i smo, independientemente de su renta y de su grado de necesidad. De esta form a, los servicios más caros solam ente estarí an disponibles para los usuarios de mayor renta, sin poder acceder a e llos aquellos individuos con m enos recursos. Para éstos, la única salida en caso de extrema necesidad, sería el 56 Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos endeudamiento hasta haber recuperado el im porte, total o parcial, del precio soportado. Por consiguiente, nos podemo s encontrar en una situación donde no se garantiza la equidad en el acceso al servicio considerado (OXLEY et al., 1992, p. 62). Si la recuperación del precio pagado por el usuario es total, la financiación del servicio público seguiría siendo pública, aunque la percepción del valor del servicio por el consumidor sería di stinta al caso de la subvención directa del Estado al productor. Si el reembolso es parcial, la financiación del servicio sería mixta: una parte por el Estado y otra por el consum idor. La determinación de la cuantía del reem bolso puede realizarse de distintas formas:  Recuperación total para todos los servicios públicos considerados.  Recuperación total para un conjunto de servicios públicos, considerados servicios mínim os, y para el resto recuperación parcial (porcentaje constante o regresivo en función de la renta).  Recuperación parcial para todos los servicios públicos (porcentaje constante o regresivo en función de la renta). El reembolso del precio soportado por el usuario del servicio público consumido puede llevarse a cabo directam ente, a través de la Administración Pública correspondiente, o bien, mediante su deducción en el Im puesto sobre la Renta. Generalmente, en los países donde se aplica el cobro al usuario del coste del servicio público suministrado, la recuperación del im porte es parcial, debido a la presencia de externalidades y a que, a menudo, resulta difícil la determinación de los costes por rea lizarse una producción conjunta (OXLEY 57 Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos et al., 1992, p. 61). Sin embargo, se consid era adecuado el reembolso total en los casos en los que hay una relación dir ecta entre el servicio y el beneficio obtenido. A modo de ejemplo, trataremos el caso pa rticular de la educación obligatoria. En España la enseñanza obligatoria es gratuita, financiada con impuestos. Los centros públicos y privados concertados son gratuitos para este nivel educativo (salvo las actividades extraescolares), sin embargo, en los centros privados no concertados, los padres han de pagar por la educación de sus hijos (incluso la enseñanza obligatoria, que se supone gratuita). Por lo tanto, la posib ilidad de elección de centro educativo por los padres con menor nivel de renta se restringe a los centros públicos y privados concertados 37 , con la consiguiente pérdida de equi dad. Por otra parte, los padres que eligen un centro privado no concertado, está n pagando la educación obligatoria de sus hijos dos veces: una, con sus impuestos, y otra , con el precio del servicio que reciben sus hijos. Con la aplicación del cobro al usuario , todos los padres habrán de enfrentarse a un precio por el servicio recibido. Para la determinación del precio del servicio educativo, existen varias alternativas, de la s que señalamos dos: el precio público (coste de producción) y el precio libre (fijado por cada proveedor). Si el precio es libre, la elección del centro educativo estará en función del precio y de la calidad ofrecida. Si es precio púb lico, la elección dependerá solamente de la calidad del servicio ofertado. Con la inform ación acerca de la calidad y el precio de los distintos centros educativos, la posibilidad de elección de centro debería ser lo más amplia posible, elim inando las restricciones actuales. Una vez realizada la selección de centro por los padres y sufragado el precio del servicio educativo, los padres recuperarán to tal o parcialmente el desem bolso realizado. La determinación de la parte del precio que se reem bolsaría a los padres ha de ser 37 Además de otras restricciones, como la cercanía del domicilio, el nivel de renta, etc., que dan preferencias a unos alum nos sobre otros. 58 Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos pública. La aparición de fallos del Sector Púb lico justifica la apertura al sector privado de la producción de servicios colectivos. El sector privado puede participar en la producción de servicios públicos compitiendo con el productor público (antiguo m onopolio), en igualdad de condiciones, beneficiándose el usuario al tener mayor capacidad de elección de proveedor del servicio. Pero también puede integrarse en el m ercado de servicios públicos adquiriendo la propiedad de la empresa pública, proveedor a del servicio, o el derecho de sum inistro del servicio público considerado. Aunque la competencia entre proveedores (públicos y privados) podría aportar una mejora en la eficiencia y en la calidad de los servicios públicos sum inistrados, como se ha visto en el apartado anterior, si n embargo, en algunas ocasiones, no existen razones objetivas para que la producción de un servicio público permanezca en el ámbito de la Adm i nistración y, por lo tant o, se decide su producción por el sector privado. La privatización o provisión privada de servicios colectivos puede producirse, principalmente, m ediante la trasferencia de la propiedad del Sector Público al privado o, simplem ente, con la gestión del servicio por el sector privado, sin transferencia de propiedad, aunque existen otras políticas que tamb ién son calificadas por algunos autores como privatizadoras 43 . La justificación de la privatización de una empresa pública, en general, se basa en la creencia de que la empresa privada es más eficiente. Sin embargo, como ya se ha tratado anteriormente, puesto que los objetivos del Sector Público y del privado son diferentes, la medida de la eficiencia ta mbién ha de ser distinta. Una em presa pública puede parecer ineficiente según los métodos de m edición del sector privado, pero no según criterios del Sector Público. 43 En HANKE, (1992), p. 144-5, se consideran distinta s formas de privatización: la subcontratación, las subvenciones/subsidios, los val es, el voluntari ado, la auto-gestión, los incentivos fi scales, las cuotas de usuarios, el abandono de un servici o y la venta de acti vos. 65 Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos La privatización se considera como un m edio para mejorar la eficacia y la eficiencia de las empresas públicas o, al m e nos, es un incentivo para conseguirlo. Con la privatización se limita la intervención política en la toma de decisiones, se aum enta el control de los accionistas sobre los resultados, exigiendo responsabilidades a los administradores, y se im pone la disciplina financiera de los mercados privados de capitales (incluido el mercado de cont rol de sociedades) (HEMMING y MANSOOR, 1994, p. 242). Uno de los fundamentos económ icos de la corriente privatizadora de servicios públicos de los años ochenta es el conoci do modelo de crecim iento desequilibrado de Baumol, según el cual, una transferencia con tinua de recursos del sector privado al público reducirá la tasa global de crecimi ento económ ico. Según este modelo, puesto que la productividad del Sector Público permanece constante, en tanto que en el sector privado aumenta exponencialm ente, y las tasa s salariales de ambos sectores tienden a igualarse, la carga fiscal media crecerá a la rgo plazo, incluso si la proporción sobre el total de bienes y servicios producidos públicamente se m antiene constante. En resumen, si se busca potenciar el crecimiento económ ico con impuestos m á s bajos y mayor eficiencia, es preciso reducir el peso del Sector Público y, particularmente, el gasto público, que es su principal indicador (FERNÁNDEZ CAÍNZOS, 1994, p. 184). Los programas de privatización de servicios públicos de las dos últim as décadas, en España y en los de su entorno, no han tenido como objetivo prioritario prom over la eficiencia económica, sino obtener ingresos suficientes para reducir el fuerte endeudamiento público (ALBI, 2000, p. 84). La privatización mediante la venta de la em presa pública supone un beneficio para la Administración Pública, ya que c on la venta de activos se consiguen unos recursos económicos que pueden rebajar el déficit público y, adem ás, la desaparición de subvenciones a las empresas públicas priv atizadas se traduce en un menor gasto público 44 . 44 En HEMMING y MANSOOR, (1994), pp. 243 y ss., se ana lizan experi encias privatizadoras en varios países del m undo, tanto desarrollados com o en vías de desarrollo. 66 Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos En el CUADRO I.9 se recoge n los ingresos obtenidos por el Estado por la venta de empresas públicas al sector privado en di versos países de la Unión Europea, durante el período de privatización iniciado en la década de los ochenta. Como puede comprobarse, el Reino Unido es el prim er país en aplicar un programa de privatizaciones de empresas públicas que le ha reportado im portantes ingresos a la Hacienda Pública. CUADRO I.9 INGRESOS PÚBLICOS POR PRIVATIZACIONES PAÍS Período de la privatización Ingresos acumulados por privatización en % del PIB anual medio durante el período de privatización Austria 1987-90 0,9 España 1986-90 0,5 Francia 1983-91 1,5 Holanda 1987-91 1,0 Italia 1983-91 1,4 Portugal 1989-91 4,3 R. F. Alem ana 1984-90 0,5 Reino Uni do 1979-91 11,9 Suecia 1987-90 1,2 FUENTE: STEVENS, B. (1992). En la década de los noventa, ha continua do el proceso de privatizaciones, siendo los sectores de telecomunicaciones, transporte, financiero y servicios públicos (agua, gas y electricidad) los más afectados (MAHBOOBI, 2001, p. 53). Entre los países de la OCDE, Hungría y Portugal, son los países que han llevado procesos de privatización más intensivos (suponen m ás del 25% de su GPD). Le siguen Australia y Nueva Zelanda (con casi el 20%), quedando el resto por debajo del 15%. Es necesario destacar que de los diez países cons iderados, tres pertenecen al Este europeo (GRÁFICO I.4). Los ingresos obtenidos por la privatizaci ón de empresas públicas en los países de la OCDE en la década de los noventa, re flejan una tendencia creciente, sobre todo a partir de 1993, siendo en 1997 cuando se re gistra un crecimiento m ás importante. Comparando el proceso de los países de la OCDE con otros países, puede observarse mayor interés en la privatización en los prim eros (GRÁFICO I.5). 67 Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos GRÁFICO I.4 TOTAL DE PROCESOS DE PRIVATIZACIÓN EN VARIOS PAÍSES DE LA OCDE (en % PIB). 1990-2000 . 0 5 10 15 20 25 30 Hu ngría Portugal Australia Nu eva Zelanda Polo nia República Ch eca Gr eci a Irl a nda It a li a Finla ndi a FUENTE: MAHBOOB I, 2001. GRÁFICO I.5 INGRESOS PÚBLICOS POR PRIVAT IZACIÓN (en miles de $). 1990-2000. 0 20000 40000 60000 80000 100000 120000 140000 160000 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 OCDE Otro s p a ís es FUENTE: MAHBOOB I, 2001. La privatización también genera beneficios a los consum idores. Por una parte, la reducción del déficit público, provocada por los ingresos procedentes de la venta de empresas públicas, puede suponer tam bién una reducción de impuestos para el 68 Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos consumidor. Por otra parte, los consum idores adquieren mayor influencia sobre las decisiones de producción de las empresas pr ivatizadas, puesto que la em presa privada ha de identificar necesidades y preferenci as de los consumidores, en tanto que la empresa pública está orientada hacia el productor (PIRIE, 1992, p. 128). Debido a esto, las empresas privadas tienen m ás incentivos para producir bienes y servicios en la cantidad y diversidad que los consumidores prefieren, m i entras que en las empresas públicas esa decisión la toma el poder público. Por lo tanto, en general, los planes de privatización de servicios colectivos deben realizarse con el objetivo de maxim izar los beneficios netos del consum idor (posibilidad de elección, precios más bajos, m a yor calidad) (BEESLEY y LITTLECHILD, 1994, p. 190). Los posibles beneficios derivados de la privatización de servicios públicos se incrementarían si las em presas privatizad as se enfrentan a un ambiente comp etitivo (HANKE, 1992, p. 148), puesto que, la transferencia de propiedad no garantiza por sí mism a una mayor eficiencia, sino que es preciso, previam ente, la liberalización o desregulación del mercado e introducción de un alto grado de com petencia entre los productores, impidiendo prácticas anticom petitivas 45 (BAREA TEJEIRO y CORONA RAMÓN, 1996, p. 305; DOMBERGER y PIGGOTT, 1994, p. 223; HEMMING y MANSOOR, 1994, p. 238). Por lo tanto, se puede n conseguir importantes m ejoras de eficiencia sin privatizar la empresa públi ca siem pre que se favorezca un entorno en el que la competencia sea un elem ento consustancial. ASHWORTH y FORSYTH (1984), realizan un estudio com parativo sobre una muestra de em presas internacionales de trans porte aéreo, públicas y privadas, en el que se confirma que British Airways (em presa pública) no es una línea aérea eficiente, sin embargo, Air Canadá (em presa pública) es la aerolínea más eficiente de la muestra 46 . La diferencia entre ambas es que Air Canadá f unciona en el mercado competitivo de líneas aéreas de Norteamérica, en el que es la úni ca em presa de propiedad pública que lo hace, 45 La posibilidad de depredación se trata en VICKERS (1985). 46 Ver ASHWORTH y FORSYTH, (1984). 69 Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos en tanto que British Airways opera en un ám bito regulado estrictam ente por distintos convenios sobre número de operadores, precios de los billetes, etc. Por lo tanto, no es la propiedad como tal la que prom ueve la eficiencia, sino la interacción de propiedad y competencia (KAY y THOMPSON, 1994, p. 205). Si la empresa pública opera en régim e n de monopolio, su privatización puede mejorar la ef iciencia-x 47 , pero también puede em peorar la eficiencia asignativa, por lo que deberá analizarse el incremento de bienestar que procura el increm ento de la eficiencia-x y la pérdida que supone la dist orsión de la eficiencia en la asignación (FERNÁNDEZ CAÍNZOS, 1994, p. 180). Pero la privatización de servicios públicos también tiene inconvenientes. Un coste fundamental de la política de privatizaci ones es el de la actividad reguladora que la suele acompañar. Un caso clásico de regulación económ ica es el del monopolio natural. Para los supuestos de privatización de monopolios naturales, sum inistradores de servicios públicos, al no ser posible la co mpetencia en la provisión, puede aplicarse competencia en la concesión de la explotación (KAY y THOMPSON, 1994, p. 206), mediante un sistem a de licitación competitiva, con la concesión de franquicias a empresas privadas (HANKE, 1992, p. 149). En los m ercados donde el monopolio ofrezca el servicio más barato, para una calidad dada, no se sufrirá la conducta monopolística siem pre que haya una competencia significativa por los derechos de franquicia. Es probable, sin embargo, que las actividades que desarrollan los m onopolios naturales permanezcan en al ám bito público, pues, a menos que los costes de entrada sean reducidos, un concesionario está en posic ión de fuerza para reformar el contrato o para incumplirlo (HEMMING y MANSOOR, 1994, p. 253). 47 La falta de presiones competitivas que disfruta un m onopolio puede originar un incremento de sus costes de producción. Leibenstein ha denom inado a este efecto ineficienci a-x. 70 Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos En todo caso, la privatización de servicios públicos es una decisión política y, como tal, está sujeta a los objetivos que guían el com portamiento del político (teoría de la elección pública). Además, encuentra una fuerte oposición por parte de los gestores y los empleados, que se verán afectados por el cam bio de propiedad (reducción de plantillas sobredimensionadas, etc.) (HANKE, 1992, p. 164). La privatización de la provisión de se rvicios públicos puede llevarse a cabo utilizando cuatro métodos, que no son in com patibles entre sí (DOMBERGER y PIGGOTT, 1994, p. 228 y ss.): 1. Transferencia de activos del sector púb lico al privado, en general, mediante su venta. 2. Desregulación de los monopolios legales (con o sin ventas de activos). 3. Liberalización del sector, con especial én fasis en eliminar las restricciones de entrada. 4. Franquicias y contrataciones externas de provisión o de gestión de servicios públicos concedidas a empresas del sector privado. En función de los objetivos fijados políticam ente para la privatización de empresas públicas de servicios colectivos, se elegirán los instrum e ntos necesarios para llevarla a cabo. Los objetivos principales suelen ser la mejo ra de la eficiencia, el incremento de los ingresos públicos procedentes de la ve nta de activos de empresas públicas o de concesiones de franquicias y, en otros casos , se busca simplem ente frenar el poder de los sindicatos del Sector Público (KAY y THOMPSON, 1994, p. 202). En el CUADRO I.10 puede comprobarse el efecto sobre los objetivos fijados de cada uno de los instrumentos utilizados en la privatización de la em presa pública. 71 Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos CUADRO I.10 OBJETIVOS E INSTRUMENTOS DE LA PRIVATIZACIÓN Objetivos: Instrumentos Eficiencia asignativa Ef icacia económica Ingresos fiscales Observaciones I.1. Ventas de activos (de monopol ios) No Sí Sí Se requiere una estructura reguladora para control ar los abusos monopol ísticos I.2. Ventas de activos (de empresas en los mercados competitivos de productos) Sí Sí Sí II.1. Liberalización (con ventas de activos) Sí, siempre que el mercado sea competitivo o atacable Sí Sí, pero m enos que en I.1 si se cree que el dominio d el beneficiado sea efímero II.2. Liberalización (sin venta de activos) Sí, siempre que el mercado sea competitivo o atacable Sí, siem pre que las pérdidas económi cas no estén aseguradas por el sector públic o No III.1. Concesión de franquicia (subasta Chadwick-Demsetz) Sí, siem pre que la subasta sea competitiva Sí, sujeto a que el contrato sea compatible con los objetivos No III.2. Concesión de franquicia (subasta de las rentas del monopol io) No Sí Sí Admi nistración de l a franquicia necesaria para controlar y hacer cum plir los contratos FUENTE: DOMBER GER y PIGGOTT (1994), p. 229. La venta de activos (I.1 y I.2) aumenta la eficiencia y los ingresos públicos, en tanto que la liberalización (II.1, con venta de activos) solamente lo consigue si el mercado es com petitivo o atacable. La lib eralización (II.2, sin venta de activos) no supone ingresos para el Estado, sin embargo, sí puede lograr m ayor eficiencia en un ambiente com petitivo y siempre que sus pérd idas no tenga que soportarlas el Sector Público. En la concesión de franquicias, la ef iciencia se asegura siem pre que la subasta sea competitiva. 72 Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos La venta de activos es el método m á s utilizado en el Reino Unido 48 y en Europa, en general, mientras que la liberalización ha sido el m étodo elegido en Estados Unidos. Las contrataciones externas y las concesione s de explotación al sector privado han sido ampliam ente aplicadas en todos los países de la OCDE, especialm ente para los servicios públicos locales. IV.1. Trasferencia de propiedad o venta de activos. Los procesos de privatización de servicio s públicos mediante la transferencia o venta de activos al sector privado, además de constituir una im portante fuente de ingresos para el Estado, permiten am pliar los mercados de valores, introduciendo una gran cantidad de inversores y facilitando el acceso, ágil y efectivo, a los mercados internacionales de capitales. De ello se derivan las mejoras de eficiencia del sistem a, el incremento de ingresos del Estado y la am pliación del mercado de capitales (BAREA TEJEIRO, 1996, p. 299). Además, con la privatización de la em presa pública de servicios colectivos, deberían suprimirse o al m enos reducirse las subvenciones estatales, lo que se traduciría en un menor gasto público. De esta form a, se sometería a la disciplina im puesta por el mercado privado de capitales y el m e r cado del control societario (HEMMING y MANSOOR, 1994, p. 251). El mercado de capitales y el control so cietario im ponen ciertas limitaciones al comportam i ento de la dirección de la empresa, puesto que si los accionistas no están satisfechos con la administración de la soci edad, al disponer de sus valores en cartera, pueden desencadenar un proceso que provocaría un descenso del precio de la acción, lo que la haría más vulnerable a los intentos de absorción. Una vez que la empresa pública inicia su andadura en el sector privado, compitiendo en igualdad de condiciones, si no consigue un nivel de rendim iento 48 En PIRIE, (1992), se analizan los resultados de las privatizaciones llevadas a cabo en el Reino Unido, así como de l as subcontrataciones de servi cios públic os, ta nto desde el punto de vist a del ahorro en recursos como de reducción de l a conflicti vidad laboral. 73 Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos suficiente, será desplazada por medio de la absorción antes de alcanzar el punto de no retorno (DOMBERGER y PIGGOTT, 1994, p. 223), sin que el Estado tenga que hacerse cargo de sus pérdidas. La privatización de la empresa pública con la transferencia de propiedad al sector privado consiste en la venta, to tal o parcial, de activos procedentes de monopolios naturales o de em presas públicas en mercados competitivos. La empresa pública, proveedora de un serv icio colectivo, puede venderse en su totalidad a un comprador del sector privado, dedicado a una actividad sem ejante o que desea diversificarse. En este caso, se reali zaría una valoración de la empresa pública, vendiéndola posteriormente, m e diante negociación, al comprador privado, o tam bién, podría asignarse al comprador que presentara la m ejor oferta en subasta pública. En ambos casos, la Adm i nistración se reservar ía el derecho de fijar determinadas condiciones (continuidad del servicio, etc.). Otra posibilidad es la venta de la empr esa pública a la dirección y em pleados de la mism a, los cuales se encargarían de su gestión, para lo cual deberían decidir la forma jurídica de la nueva empresa. Una vez realizada su valoración, el reparto de participaciones (o acciones) entre los interesados podría determinarse directam ente por la Administración Pública o con negociación de los distintos colectivos. Finalmente, la em presa pública puede transf erirse al sector privado por medio de una emisión de acciones al público en ge neral (capitalism o popular), a un grupo de empresas (núcleo duro) que se com promete n a mantener las acciones durante un período determinado, o a em presas con actividades en el mismo sector. La emisión de acciones podría darse de dos form as: 1. Emisión de acciones a un precio determinado. 2. Emisión de acciones mediante subasta. 74 Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos se habían beneficiado de la competenci a, solam ente subieron los precios un 2% (CURRIE, 1998, p. 100). IV.3. Provisión privada y gestión indirecta. Aunque la financiación de muchos serv icios públicos sea pública, la supuesta reducción de los costes de producción de servicios que se puede conseguir en el sector privado, tal vez sea una razón de peso que justifique la conveniencia de su provisión privada. La creencia de la superioridad de la producción privada suele apoyarse en la teoría de los derechos de propiedad, según la cual, es más barato para el Sector Público contratar que producir, debido a la mayor eficiencia de la em presa privada (DOMÍNGUEZ MARTÍNEZ, 1990, p. 85). En el límite, esta teoría sugiere que el Estado debería convertirse en una agencia que contratara todos los servicios que ha de proveer el Sector Público 56 . La afirmación de que la contratación es siem pre superior a la producción pública 57 ha sido cuestionada por WILLIANSOM (1975), quien sostiene que, debido a la dificultad en la especificación exhaustiva de los contratos, tanto los oferentes como los demandantes quedan en una situación de m onopolio bilateral después de la firma, aunque haya competencia previa entre lo s distintos oferentes. Esta situación ex post supone un comportam i ento oportunista de los contratistas que resulta negativo para la eficiencia (DOMÍNGUEZ MARTÍNEZ, 1990, p. 85). En el caso de grandes costes fijos, pue den existir límites de eficiencia en la contratación externa, por lo que el poder público debe asegurarse la posibilidad de interferir en el contrato vigente. En es tas condiciones, la libertad de la iniciativa 56 Ver ALCHIAN (1965). 57 La Com isión Europea ha calcul ado que se podría cons eguir un ahorro entre el 0,1 y el 0,2% del PIB de la Com unidad si hubiera m ayor competencia en las li citaciones públi cas dentro de la U.E., y se elevarían a un 0,6% si se tienen en cuenta los efectos dinám ico s de una mayor competencia y de la reestructuración industrial (OXLEY et al. 1992, p. 68). 81 Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos empresarial para asegurar la eficiencia queda muy reducida, por lo que no habría grandes diferencias entre producción pública y producción privada 58 . La contratación de ciertos servicios públicos o la cesión de su gestión al sector privado suele llevarse a cabo mediante la con cesión de franquicias o de contratos, la cual proporciona, además, unos ingresos al Sect or Público, al m enos de una parte de los beneficios futuros esperados del disfrute de la concesión. Las concesiones de franquicias y s ubcontrataciones, mediante licitación competitiva, son f órmulas particularm ent e adecuadas para aquellas actividades que quiere controlar el Sector Público 59 , ya sea las características del producto o servicio a suministrar o cuando la producción va a financiarse con subvenciones públicas explícitas (por ejemplo, el m onopolio natural). IV.3.a. La licitación competitiva: franquicias y subcontrataciones. La licitación competitiva, por la conces ión del derecho de sum inistro o de gestión de un servicio público, es un instru mento para introducir com petencia en un ámbito donde solam ente puede operar un solo productor (monopolio natural). Como no es posible la competencia en la provisión de l servicio considerado, la com petencia se aplica en la concesión, mediante licitación. La licitación competitiva es una alterna tiva a la regulación o la nacionalización de un servicio público, cuyo control debe mantenerse en la Adm inistración Pública. La licitación debería realizarse en func ión de los precios aplicados por el concesionario del derecho y de los servicio s suministrados. Mediante una subasta, la franquicia o subcontrato se concedería al licitador que ofertase la mejor com binación de 58 Puede encontrarse un desarrollo m ás amplio en BLANKART (1985). 59 La utilización del contrato de servicios públicos por los gobiernos locales ha proporcionado ahorros considerables. Según los estudios reali zados por LEPAGE (1992) en Estados Unidos, en un período de 15 años: en servicios de tratam iento de basuras se cons i guió un 36%, al igual que en la conservación de vías públicas, en servicios jurídicos el 55%. 82 Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos precio y calidad, para unos niveles dados de producción. Mientras permaneciese abierto el proceso de licitación, la competencia provocaría una bajada de los precios a los niveles competitivos, según el nivel de calida d. En el caso de que los térm inos de la licitación no estuviesen suficientemente esp ecificados y se lim itase a conceder la franquicia o subcontrato a quien ofreciese el precio más alto por la exclusiva, la competencia por la concesión no beneficiaría a los consum idores (HANKE, 1992, p. 150). La contratación externa, mediante licitación, tam bién tiene sus inconvenientes:  Que la licitación sea colusoria en vez de ser competitiva.  El pliego de condiciones del contra to puede no estar suficientemente especificado con precisión, respecto a las características de la oferta.  La duración del contrato puede no ser la duración óptima 60 . Para paliar, en cierta medida, las posib les dif i cultades para que la licitación sea perfectamente com petitiva, se han llevado a cabo algunas reformas en las licitaciones, en las que se ha intentado aumentar la competencia en las adquisiciones públicas, sin embargo, aún existen restricciones para los proveedores extranjeros. En el ámbito de la U.E., el objetivo fundam ental para completar el mercado interno en la Comunidad, es el establ ecim i ento de un mercado único de las adquisiciones públicas. Finalmente, después de la licitación y de la asignación de la licencia o subcontrato de servicios a un concesionario, es necesario el control posterior por parte del poder público para garantizar que se cumplen las condiciones requeridas (por 60 Un tratam iento m ás amplio del tem a puede encontrarse en DOMBERGER, (1986). 83 Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos ejemplo, calidad del servicio ofertado) tanto en la concesión de licencia, como en la subcontratación de servicios 61 . A) LA FRANQUICIA. El contrato de franquicia supone otorga r los derechos exclusivos de venta o distribución de bienes o servicios a un so lo productor o agente, que garantiza el suministro en las m ejores condiciones (lo que incluye precios más bajos), durante un período determinado. Está concebido com o un instrumento para introducir competencia cuando ésta no es posible o no es deseable en un mercado. Puesto que este sistema reduce el incentivo para invertir y mantener el capital, es más adecuado para em presas con bajas neces idades de capital y, más usualmente, para franquicias de “explotación”, en las que el Sector Público sigue decidiendo las inversiones (OXLEY et al., 1992, p. 67). La concesión de licencia o franquicia es una alternativa a la regulación o la nacionalización (DEMSETZ, 1968, pp. 55-56). En una subasta tipo Demsetz, la competencia tiene lugar en las pujas por cons eguir el contrato de franquicia, siendo el concursante que ofrece el precio de oferta mínim o el ganador. Si la licitación es competitiva, la subasta de tipo Chadwick-D emsetz reducirá el beneficio esperado del concursante hasta el nivel competitivo norm al, generando unos precios al comprador iguales a los costes unitarios de producción (DOMBERGER y PIGGOTT, 1994, p. 231). Así se evitarán las ineficiencias en la determinación de los precios del m onopolio natural. Un modelo de adjudicación alternativo es la garantía de un contrato al productor que oferta el capital máxim o por la franqui cia. Como la concesión de una licencia supone derechos de monopolio al productor, los valores de las pujas reflejarán, probablemente, las expectativas de los conc ursantes respecto a las rentas monopolísticas 61 En BOSCH DOMENECH (1996), se estudian los tipos de subasta y la aplicación al caso de laboratorios. 84 Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos descontadas durante la vigencia del contrato (DOMBERGER y PIGGOTT, 1994, p. 231). B) LA SUBCONTRATACIÓN La subcontratación es un método m uy utiliza do en Estados Unidos y en la Unión Europea (especialmente en el Reino Unido), sobre todo para servicios públicos locales (recogida de vehículos, recogida de resi duos sólidos urbanos, servicios mortuorios en las grandes ciudades, etc.), con el que se han conseguido resultados muy positivos. Con la contratación externa, el Sector Público cede la producción o la gestión del servicio considerado al sector priv ado, aunque la financiación continúe siendo pública. El principal argumento a su favor es que la subcontratación, a través de la licitación competitiva, hace funcionar las fuerzas del m ercado (OXLEY et al., 1992, p. 68). Los beneficios probables de la subcont ratación se han de comparar con dos factores: primero, que el m ercado de servicios a proveer ha de ser competitivo, con un número relevante de proveedores y con contratos distintos que perm itan la comparación de costes; y, segundo, las ganancias previs tas deben compararse con los costes potenciales de la subcontratación. Los cost es de transacción aumentarán cuando sea difícil juzgar la calidad, los costes potenciales de incumplim iento de contrato son altos y es necesaria la licitación frecuente para asegurar la competitividad. En España, la legislación de régimen local perm ite la gestión indirecta de los servicios públicos, salvo para aquellos que imp liquen el ejercicio de autoridad. Existe la mism a posibilidad para otros servicios públicos en el ámbito estatal o autonóm ico, con la mism a restricción. La contratación externa de gestión de servicios públicos puede adoptar diversas figuras legales, de las que destacamos las siguientes (TORRES PRADAS y PINA MARTÍNEZ, 1997): 85 Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos  La concesión administrativa : transfiere mediante concurso la gestión del servicio al sector privado, que asume el riesgo económico de la explotación y las inversiones necesarias, fijándose un precio de explotación que permita un margen razonable de beneficios. La titularidad y la responsabilidad permanece en la entidad pública, que responderá subsidiariam ente de los perjuicios ocasionados a terceros por la prestación del servicio.  La gestión interesada : la Administración Pública colabora en la prestación del servicio, aportando incluso las instalaciones necesarias. El empresario recibe una contraprestación y participación en los beneficios generados por la provisión del servicio, pero el riesgo económico perm anece en la entidad pública.  El concierto : la Administración Pública contrata la provisión del servicio público con una entidad pública o privada, a la que abona el importe de la prestación, ya sea por un período de tie mpo o por unidades estim ativas de prestación.  El arrendamiento : la entidad pública arrienda a una empresa privada las instalaciones necesarias para la prest ación del servicio. La empresa privada soporta el riesgo económico y, al igual que en la concesión adm inistrativa, se fija el precio de forma que puedan obt enerse unos beneficios razonables.  Sociedades mercantiles mixtas y sociedades cooperativas : la entidad pública mantiene la titularidad del servicio público, pero en ellas participan otras entidades públicas o privadas.  Los consorcios : son entidades con personalidad jurídica propia, pero sin ánimo de lucro, y pueden gestionar la prestación de servicios públicos adoptando cualquiera de las formas jurídicas anteriorm ente comentadas. 86 Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos  Los convenios (joint ventures) : son sociedades anónim as de capital íntegramente público, creadas para la gestión de servicios públicos.  Las fundaciones : son entidades de carácter civil, cuyo objetivo es el interés general. En la actualidad, la contratación externa para la gestión indirecta de servicios públicos se ha extendido a nuevos ámbitos. De esta form a, algunas corporaciones locales han cedido la gestión de multas y sanciones a empresas privadas, debido a los bajos niveles de recaudación. La empresa adjudicataria obtiene su beneficio del porcentaje, fijado previamente por la Adm i nistración, sobre el total recaudado. El Ayuntamiento de Sevilla fue pionero al im plantar un sistema similar al descrito. También se ha aplicado este m étodo en la gestión de servicios informáticos , de servicios de transporte , de servicios de aguas , gestión de tesorería . La experiencia positiva en los años 80 con la privatización de algunos servicios públicos ha animado a su am pliación a otros tipos de servicios colectivos. Los análisis comparativos realizados sobre el funcionam iento de empresas públicas y privadas en un mism o sector son muy num erosos 62 . Uno de los más citados es la comparación entre dos com pañías aéreas interestatales australianas, una pública y otra privada. A pesar de las fuertes rest ricciones normativas aplicadas a la com pañía privada, ésta era más eficiente: transpor taba un 103% más de carga y correo y un 17% más de pasajeros por em pleado que la comp añía pública, además de conseguir un 12% más de ingresos por em pleado que la pública (HANKE, 1992, p. 141). En otro estudio se compara el funcionam i ento de empresas de aguas, públicas y privadas, en Estados Unidos, con datos de 1970. Se llega a la conclusión de que los costes de explotación son significativamen te m ás altos (un 25%) en las empresas públicas que en las compañías privadas (HANKE, 1992, p. 142). 62 En HANKE (1985) se recogen diversos ejem plos. 87 Capítulo I : Introducción de mecanismos de competencia y desregulación en los servi cios públicos Finalmente, el análisis del servicio de recogida de basuras en los barrios residenciales de Washington D.C., donde 29 em presas privadas atienden casi la misma área geográfica que la empresa pública, llega a la conclusión de que el coste por vivienda de recogida de basuras pública es cas i el doble que el de la recogida de basuras privada, y, además, ésta consigue m ayor ca lidad puesto que recoge la basura con el doble de frecuencia que la empresa pública (HANKE, 1992, p. 143). 88 SEGUNDA PARTE Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario CAPÍTULO SEGUNDO INTRODUCCIÓN DE MECANISMOS DE COMPETENCIA EN EL SISTEMA SANITARIO 92 Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario sanitario, pero en el largo plazo es posible que los haya mantenido a unos niveles inferiores al que habrían al canzado con un aseguramiento de carácter distinto (ABEL-SMITH, 1996, p. 26). 2. El envejecimiento de la población . Se sabe que existe una relación positiva entre la edad del individuo y la necesidad de atención sanitaria 6 . Según se ha demostrado en diversos estudios realiza dos en varios países el gasto m édico provocado por los hombres de entre 65 y 74 años supone m ás del triple del destinado a hombres de entre 15 y 44 años (Francia, Bélgica, Países Bajos y Reino Unido). Los gastos sanitarios de hombres m ayores de 75 años duplican los gastos relacionados con el tramo de edad de 65 a 74 años (ABEL-SMITH, 1996, p. 26-7). Algunos estudios empíricos indican que el 60% de los gastos sanitarios de un individuo se producen en el año precedente a su muerte 7 . Sin em bargo, aunque este factor es decisivo en cuanto a las prestaciones sociales se refiere, no es un elem ento fundamental en el incremento del gasto sanitario (ABEL-SMITH, 1996, p. 27). La evolución de la población mayor de 65 años (1960-2000) en los países de la OCDE se representa en el CUADR O II.3. Varios países han duplicado el porcentaje de población mayor de 65 años sobre la población total en el período considerado. Destacan en 2000 Bélgica (17%), Grecia (17,6%), Japón (17,2%), Italia (18,1%), España (17%) y Suecia (17,4%). Irlanda se mantiene a lo largo de período en torno al 11%, sin apenas variaciones. En la última década, la m ayoría de los países ricos presentan variaciones muy pequeñas e incluso disminuye la proporci ón de m ayores debido, en parte, al fenómeno de la inm igración. En el caso es pañol, la evolución de la estructura de la población se recoge en el GRÁFICO II.1, con las previsiones hasta el 2046. 6 El aume nto de la esperanza de vida se traduce en la aparición de nuevas patologías (por ejem plo, diversos tipos de dem encia senil) y de enferm edad es crónicas, que requieren cuidados de larga duración. En muchos casos, estos servicios son una m ezcla de prestaciones sanitarias y sociales, que podrían suministrarse en el propio dom icilio, evitando de es ta forma la ocupación de una cam a hospitalaria. 7 Este tem a se trata más am pliamente en LÓPEZ CASASNOVAS,G. y CASADO, D. (1997). 97 Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario CUADRO II.3 POBLACIÓN MAYOR DE 65 AÑOS (% SOBRE LA POBLACIÓN T OTAL). 1960-2000. PAIS 1960 1970 1980 1990 2000 Alem ania - - - 15 16,4 Australia 8,5 8,3 9,6 11,2 12,3 Austria 12 14,1 15,4 14,9 15,5 Bélgi ca 12 13,4 14,4 14,9 17 Canadá 7,5 7,9 9,4 11,3 12,6 Dinam arca 10,6 12,3 14,4 15,6 15 España 8,2 9,8 10,7 13,8 17 Estados Unidos 9,2 9,8 11,2 12,4 12,3 Finlandia 7,2 9,2 12 13,4 14,9 Francia 11,6 12,9 14 14 16 Grecia 8,3 11,1 13,1 13,7 17,6 Islandia 8 8,9 9,9 10,6 11,7 Irlanda 11,2 11,2 10,7 11,4 11,3 Italia 9,3 10,9 13,1 15,3 18,1 Japón 5,7 7,1 9 12 17,2 Luxemburgo 10,8 12,5 13,5 13,4 14,4 Noruega 11,1 12,9 14,8 16,3 15,4 Nueva Zelanda 8,6 8,5 10 11,1 11,7 Países Bajos 9 10,2 11,5 12,8 13,7 Portugal 8 9,2 10,5 13,6 15,6 Reino Uni do 11,7 12,9 15,1 15,7 15,8 Suecia 12 13,7 16,3 17,8 17,4 Suiza 10,1 11,4 13,8 14,3 16 Turquía 3,5 4,4 4,7 4,3 5,8 FUENTE: OECD HEALTH DATA 2002. GRÁFICO II.1 ESTRUCTURA, EVOLUCIÓN Y PROYECCIÓN DE LA POBLACIÓN ESPAÑOLA POR GRANDES GRUPOS DE EDAD. 0% 20% 40% 60% 80% 100% 1971 1981 1991 19 96 2000 2006 2011 2016 2021 2026 20 31 2036 2041 2046 0-14 15-6 4 65 o más FUENTE: INE, 2001 y ORTÚN R UBIO, 1998. 98 Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario La proyección de la población española para mediados del siglo XXI eleva el porcentaje del grupo de mayores de 65 años al 30%, duplicándose respecto a los datos de 2001. La proporción de pobl ación entre 15 y 64 años se reduce del 68% a casi el 55%, siendo en este grupo donde se encuentran los activos, lo que refleja un grave problema para el sostenim iento de las prestaciones sociales relacionadas con la jubilación. 3. El desarrollo de las tecnologías médicas . La expansión de las tecnologías médicas es considerada com o el factor más importante del aumento del gasto sanitario. Las nuevas tecnologías han sido la causa de una tercera parte del incremento del gasto sanitario (ABEL-SMITH, 1996, p. 34), debido a tres motivos (ELOLA SOMOZA, 1991, p. 36):  La incorporación de nuevas tecnologías genera la necesidad de personal más especializado.  La tecnología médica tiene un bajo índice de sustitución y suele simultanearse la utilización de procedim ientos antiguos y nuevos.  El crecimiento de las técnicas de diagnóstico por im agen y su bajo índice de sustitución contribuyen a un incremento de la “intensidad tecnológica” o el número de procedim ientos realizados persona/año. Además, en m uchos casos la adopc ión de nuevas tecnologías no va acompañada de una evaluación de su eficacia (MAYNARD, 1981, p. 16) y quedan en desuso tecnologías antiguas que, en muchas ocasiones, ofrecían una eficacia similar, siendo m ucho más baratas 8 . En los países de la Unión Europea solamente se exige la prueba de eficacia para un único tipo de tecnología: los medicam entos. Sin embargo, es necesario reconocer la dificultad de la evaluación de las tec nologías con el fin de determinar su 8 Acerca del desarrollo, innovación y evaluación de la tecnologí a médi ca puede consultarse LÁZARO Y DE MERCADO, P. (1998). 99 Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario necesidad y la utilización adecuada y eficiente. La evaluación de las tecnologías 9 supone el análisis de las propiedades técnicas, de la eficacia clínica, de la seguridad, de la eficiencia económica, de la incidencia organizativa, de las consecuencias sociales y de las implicaciones éticas (ABEL-SMITH, 1996, p. 35). 4. La variabilidad de las prácticas médicas . Existen muchas patologías corrientes para las que pueden presentarse varias alternativas: la cirugía, el tratamiento m édico o la espera bajo vi gilancia. La decisión o bien está en manos del profesional sanitario o bien és te puede influir en ella cuando es el paciente quien la toma, puesto que es el m édico quien posee toda o la mayor parte de la información 10 . Teniendo en cuenta que los sistemas san itarios de los países industrializados se caracterizan por su gran especialización, con subespecialidades en función de la tecnología, y que las asegura doras están dispuestas a pagar por tecnologías no evaluadas, puede que la asistencia que se propone no sea la más adecuada ni la m ás eficiente (eficaz sí, pero no al menor coste). Incluso algunos servicios sanitarios pueden tildarse de inadecuados, como son los tratamientos dem asiado peligrosos, creando un riesgo superior a la posible ventaja, o la aplicación de tratamientos eficaces para otras patologías, pero no para la que sufre el paciente 11 . Las estimaciones de prestaciones i nútiles en Canadá (CHAPELL, 1993, p. 495) suponen entre el 30 y el 60% de los ga stos sanitarios. En otro estudio en Estados Unidos (MEYER et al. 1993, pp. 28-29) se cifran en torno al 30%. Una solución a este problema es el esta blecim iento de principios directores de la práctica médica, tal com o se ha n empezado a aplicar en Estados Unidos 9 Sobre la evaluación en sanidad puede cons ultarse PINTO PRADES, J. L. (1998); ANTOÑANZAS VILLAR, F. et. al. (1998). 10 Ver PEIRÓ, S. et al. (1998). 11 En COCHRANE, A., (1971) se trata la evaluación de los tratam ientos desde una perspectiva científica. 100 Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario (“principios directores relativos a la s prácticas médicas”), Francia (“sistem a de referencia”) y en el Reino Unido. Existen otros factores que también in fluyen en el gasto sanitario, aunque en menor m edida (ELOLA SOMOZA, 1991, pp. 37-38):  El aumento de tratam ientos de larga duración y de la esperanza de vida de los pacientes que los reciben, así como la utilización intensiva de tecnología en pacientes terminales y de edad m uy avanzada.  El incremento relativo de la rem uner ación de los profesionales sanitarios debido a la mayor capacidad de negociación de sus sindicatos.  El elevado coeficiente de mano de obra del sector sanitario.  La disminución o desaparición de obstáculos al sum i nistro de servicios 12 : Aumento de la proporción m é dico/habitantes 13 , teniendo en cuenta que son los profesionales sanitarios quienes deciden una parte importante de la demanda (CUADRO II.4). Aunque todos los países parten de una proporción en torno a un médico por 1000 habitant es, ésta va evolucionando hasta una media de tres, resaltando el caso de Italia, que alcanza la proporción m ás elevada (6). En situación contraria se encuentran el Reino Unido (1,8) y Japón (1,9), que no llegan a dos, en 2000, quedando muy por debajo de la media. España registra un valor prácticam ente en la media de la OCDE. 12 El increm ento de la oferta conl leva un aum ento de la dem anda inducida. 13 En España, los mé dicos colegiados han pasado de 131.080, en 1986, a 179.033, en 2000, es decir, un 36,6% más que al principio del período. Los 5. 722 odontólogos colegiados en 1986 se convierte n en 17.538 en 2000 (206% más). Los diplom ados en Enfermería cole giados, que en 1986 eran 147.462, suponen en 1999, 204.485 (38,7% más), INE, 2002 . 101 Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario CUADRO II.4 DENSIDAD DE MÉDICOS POR MIL HABITANTES.1960-2000. PAÍS 1960 1970 1980 1985 1990 1995 1998 1999 2000 Alem ania 1,4 1,6 2,3 2,6 3,1 3,4 3,5 3,5 3,6 Australia 1,1 - - - - 2,5 2,5 - - Austria 1,4 1,4 1,6 1,9 2,2 2,7 3,0 3,0 3,1 Bélgica 1,3 - 2,3 2,8 3,3 3,5 3,7 3,8 3,9 Canadá - 1,5 1,8 2,0 2,1 2,1 2,1 2,1 2,1 Dinam arca 1,2 1,4 2,2 2,5 3,1 3,3 3,3 3,4 3,4 España - - - - 2,3 2,5 2,9 3,1 3,3 Estados Unidos 1,4 1,6 2,0 2,2 2,4 2,6 2,8 2,8 - Finlandia 0,6 0,9 1,7 2,1 2,4 2,8 3,0 3,1 3,1 Francia 1,0 1,3 2,0 2,2 2,6 2,9 3,3 3,3 3,3 Grecia 1,3 1,6 2,4 2,9 3,4 3,9 4,3 4,4 - Islandia 1,2 1,4 2,1 2,6 2,8 3,0 3,3 3,4 - Irlanda - - - 1,6 1,6 2,1 2,2 2,3 - Italia 0,7 1,1 2,6 3,8 4,7 5,4 5,8 5,9 6,0 Japón 1,0 1,1 1,3 1,5 1,7 1,8 1,9 1,9 1,9 Luxemburgo 1,0 1,1 1,7 1,8 2,0 2,8 3,0 3,1 3,1 Noruega 1,2 1,4 2,0 2,2 3,1 2,8 2,7 2,8 2,9 Nueva Zelanda 1,1 - 1,6 1,7 1,9 2,1 2,2 2,3 2,2 Países Bajos 1,1 1,2 1,9 2,2 2,5 - 2,9 3,1 3,2 Portugal 0,8 0,9 2,0 2,5 2,8 3,0 3,1 3,2 3,2 Reino Unido 0,8 0,9 1,3 1,4 1,4 1,6 1,8 1,8 1,8 Suecia 1,0 1,3 2,2 2,6 2,9 3,1 2,8 2,9 - Suiza 1,3 1,4 2,4 2,7 3,0 3,2 3,3 3,4 3,5 Turquía 0,3 0,4 0,6 0,7 0,9 1,1 2,8 2,8 - FUENTE: OECD HEALTH DATA 2002. Incremento de la oferta hospitalaria 14 (número de cam as, prestaciones, etc.), debido más a la am pliación de la cobertura sanitaria a nuevas prestaciones que al incremento del núm ero de camas (CUADRO II.5). Las nuevas prestaciones sanitarias vienen provocad as por los cambios en la m orbilidad de los pacientes, por la aparición de nuevas patologías, muchas de ellas unidas al aumento de la esperanza de vida y otras son consecuencia de estilos de vida no saludables (toxicomanías, enfe rm edades circulatorias, etc.) que se han convertido en las principales causas de muerte. 14 En 1979, el INSALUD gestionaba 175 hospi tales (incl ui dos los de la Obra "18 de julio", así com o el Gran Hospital de l a Beneficencia del Est ado, hoy Hospital de la Princesa y el del Niño Jesús, con una capacidad de 52.609 cam as. En 2000, los hospitales públ icos gestionados por el INSALUD o l os Servicios Regi onales de Salud ascienden a 229, con 89.814 cam as. 102 Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario CUADRO II.5 NÚMERO DE CAMAS POR MIL HAB ITANTES. 1960-1998. PAIS 1960 1970 1980 1985 1990 1995 1998 Alem ania 10,5 11,3 11,5 11,0 10,4 9,7 9,3 Australia 11,4 11,7 12,3 10,9 - 8,7 8,5 Austria 10,8 10,8 11,2 10,9 10,2 9,3 8,9 Bélgica - 8,3 9,4 9,1 8,0 7,4 7,3 Canadá 6,2 7,0 6,8 6,7 6,3 4,8 4,1 Dinam arca - 8,1 8,1 7,0 5,6 4,9 4,5 España - 4,7 5,4 4,6 4,3 3,9 4,0* Estados Unidos 9,2 7,9 6,0 5,5 4,9 4,1 3,7 Finlandia 11,5 15,1 15,6 14,0 12,5 9,3 7,8 Francia - - 11,1 10,5 9,7 8,9 8,5 Grecia 5,8 6,2 6,2 5,5 5,1 5,0 5,0 Islandia 9,8 12,9 14,8 15,8 16,7 14,6 - Irlanda - - 13,0 12,5 10,5 10,1 - Italia 8,9 10,5 9,7 8,5 7,2 6,2 5,5 Japón 9,0 12,5 13,7 14,7 16,0 16,2 16,5 Luxemburgo 11,8 12,6 12,8 12,5 11,7 8,2 8,0 Noruega - - 16,5 16,0 - 15,1 14,5 Nueva Zelanda 11,7 10,8 10,2 9,5 8,5 6,2 6,2 Países Bajos 11,0 11,4 12,3 11,9 11,5 11,3 11,3 Portugal 5,4 6,3 5,2 4,6 4,6 4,1 4,0 Reino Unido 10,7 9,6 8,1 7,4 5,9 4,7 4,2 Suecia 14,2 15,3 15,1 14,6 12,4 4,9 3,8 Suiza - - - - 19,9 - 18,1 Turquía 1,7 2,0 2,2 2,1 2,1 2,5 2,5 FUENTE: OECD HEALTH DATA 2001 y MS C, Sistema Nacional de Salud en cifras 2002. España . * Dato correspondiente a 1999, que coi ncide con el de 2000. La evolución del número de cam as por mil habitantes se desarrolla en un primer período de crecim i ento y, a partir de 1985-1990, comienza la reducción, que resulta especialmente dr ástica en Suecia y el Reino Unido. Debemos señalar la elevada proporción que reflejan Suiza, Japón y Noruega, con 18,1, 16,5 y 14,5, respectivamente. La reducción de cam as se ha materializado en la búsqueda de soluciones alternativas, com o la cirugía ambulatoria, el hospital de día y otros procedimientos que, con las innovaciones tecnológicas aplicadas, no requieren largos períodos de recuperación. Esta política de sustitución se ha combinado con la implantación de nuevas estructuras de incentivos a los profesionales sanitarios y a los centros sanitarios, c on el fin de incrementar su actividad y suministrar m ás servicios (demanda inducida) (MAYNARD, 1981, p. 16). 103 Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario  Mayores expectativas de la población sobre su salud y bienestar con la utilización de los servicios sanitarios.  La falta de competencia entre proveedores.  La insuficiente aplicación de técnicas de organización empresarial en la prestación de la asistencia sanitaria. En los años 70, en la mayoría de los pa íses de la OCDE se em pieza a reconocer el problema de la capacidad de financiación de la sanidad, puesto que la aparición de nuevos tratamientos, antes inim aginables, la mejora de la situación económica y social del ciudadano y las mayores expectativas en cuanto a prestaciones sanitarias, hacen plantearse la duda sobre la capacidad de respuesta a la demanda creciente. Por otra parte, se plantea si el destinar mayor cantidad de recursos a la sanidad no supone un coste de oportunidad para la so ciedad, al detraerlos de otros servicios públicos que podrían aumentar el bienestar social, pues en los países desarrollados no se percibe relación patente entre gastos sanitarios y mejora de los indicadores de salud, en particular sobre la esperanza de vida (ABEL-SMITH, 1996, p. 24). Las prestaciones sanitarias no pueden, por sí solas, mejorar la salud de los ciudadanos y aumentar su esperanza de vida, excepto con la m e dicina preventiva (MAYNARD, 1981, p. 8). Los factores principales que influyen en el estado de salud son de orden medioam biental (vivienda, tráfico, condiciones laborales, y distribución de la renta) y los ligados a modos de vida (tabaco, régi m e n alimenticio, toxicom anía, accidentes y alcoholismo) (LOBO ALEU y RUIZ ALVAREZ, 1985, p. 179; ABEL-SMITH, 1996, p. 24), por lo que se conseguirían mejore s resultados m ediante una política de salud pública que fomentara el abandono de hábitos nocivos para la salud que destinando más recursos a curar las enfermedades que generan 15 . 15 Ver McKEONWN, T., (1976). 104 Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario Uno de los indicadores de salud más utili zados es la esperanza de vida al nacer 16 . En los países de la OCDE, en el período 1960-1998, el incremento de la esperanza de vida llega a ser de diez años, como es el caso de las m ujeres españolas (CUADRO II.6). Las menores diferencias de esperanza de vida según sexo se registran en Grecia y el Reino Unido, con algo más de cuatro años , en tanto que las m ayores diferencias las presentan España, Finlandia y Luxemburgo. En todos los casos, la esperanza de vida es superior en las mujeres que en los hom br es, alcanzando los 80 años, aunque en algunos casos se supera ampliam e nte, como en Japón, con 84 años. La esperanza de vida de los hombres si sitúa en torno a 75 años, queda ndo por debajo significativamente Portugal y Luxemburgo, sin tener en cuenta el caso de Turquía, que tiene los niveles m ás bajos en todo el período. Entre los países europeos, lo s que disfrutan de una mayor esperanza de vida, por término m edio, son Francia, Suiza y España. Ciertamente, existe una correlación positiva entre los recursos destinados a la asistencia sanitaria y la esperanza de vida 17 , pero no porque mayor gasto sanitario eleve la esperanza de vida, sino porque el envej ecimiento de la población es un factor de incremento del gasto sanitario. Sin embargo, los países que dedican m a yor proporción de su PIB a la asistencia sanitaria, como Estados Unidos y Alem ania, apenas alcanza la esperanza de vida media, en ninguno de los dos sexos, lo que avala la hipótesis según la cual existen otros factores que influyen, quizá más que el gasto sanitario, en la m ejora de los indicadores de salud. Otro de los indicadores de salud utilizados es la tasa de mortalidad infantil, que refleja el número de m uertes infantiles por cada 1000 nacidos vivos (CUADRO II.7). Al igual que en la esperanza de vida, existen ot ros factores que influyen en dicho indicador. 16 Sería necesario ajustar los años de vida según el es tado de salud, es decir, por calidad de vida (por ejemplo, los QALY). 17 En BAREA y GÓMEZ C IRIA (1994) p. 204 y ss. se estudia l a correlación entre am bas variables para el caso de España, en el período 1960-1980, cuantificando el coeficiente de correl ación en 0,94, pero esto no demuestra que a m ayor gasto sanitari o se obtenga mayor esperanza de vida, com o pretenden los autores, sino que existe n otros factores determ inantes del aument o de la esperanza de vida. 105 Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario 106 Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario 3. Prestaciones comprensivas y uniformes : la equidad en el acceso a la asistencia sanitaria no implica prestaciones ilim itadas que facilitan comportam i entos abusivos (riesgo o azar moral), sino un conjunto de servicios sanitarios delimitado explícitam ente en sus prestaciones, aunque pueda existir una asistencia suplementaria. Sin em bargo, cuanto más extensa sea la asistencia suplementaria, m ayor discriminación habrá en el sistema sanitario; en tanto que, cuanto más com prensivo y uniforme en la calidad, más justo será el sistem a. 4. Financiación equitativa : la aplicación de contribuciones generales, independientes de los riesgos individuales 21 . 5. Financiación equitativa, según capacidad de pago 22 : donde mejor se refleja la capacidad de pago es en los impuestos sobre la renta, preferibles a las cotizaciones sociales y éstas a su vez, a las primas aseguradoras. 6. Value for money . Efectividad clínica : una reforma será más justa si establece la minim ización de los factores de riesgo, de la incidencia de la enfermedad y los accidentes y, en caso de ocurrir, de su tratamiento coste-efectivo. No sería ético derrochar recursos c on los que se podrían proporcionar más servicios. 7. Value for money . Eficiencia financiera : minimización de los costes de transacción, seleccionando mecanism os contractuales más eficientes entre compradores y proveedores sanitarios. 21 En CABASES HITA (1998) se analizan la s propuestas de ampl iación de la financi ación de los servicios sanitarios a trav és de los impuestos finalistas y d el copago. 22 La financiación sanitaria según la capacidad de pago tiene su justificación en las teorías más com unes de la justicia, como la rawlsiana (transferir recursos de los más favor ecidos a los m ás desfavorecidos para aumentar el bienestar del conjunt o de la sociedad) y el utilitarism o (siendo decreciente la utilidad margi nal de la renta, aunque en este caso habrí a que incorporar al debate la cuestión del exceso de gravamen). 111 Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario 8. Determinación de prioridades mediante procesos correctos : evaluación económica de los servicios sanitarios, preferiblem ente por agencias independientes de evaluación. 9. Comparabilidad : la asistencia sanitaria ha de comprarse con otros servicios sociales de carácter preferente, como la educación. 10. Libertad de elección por parte del consumidor : un sistema sanitario es m ás justo si respeta más la elección indepe ndiente e inform ada de los usuarios. Una mayor capacidad de elección es garantía de m a yor eficiencia y calidad de los servicios. Cualquier planteamiento de reform a de lo s sistemas sanitarios ha de tener en cuenta: a) los factores demográficos (el e nvejecimiento de la población: los servicios médicos han de luchar m ás contra el envejecimiento natural que contra las enfermedades evitables), b) la estructu ra de la morbilidad (incremento de las enfermedades crónicas y m ultiformes), c) la evolución tecnológica (es un reto externo) y d) la evolución de la sociedad (mejor nivel de vida, m ayor productividad y mayores expectativas de la población) (CHRISTIE, 1996, pp. 15-16). Los cambios en el sistem a sanitario no resultarían efectivos si no existe una reestructuración de los incentivos, tanto para reducir los costes como para reducir la demanda (CORONA, 1998, p. 227). La reducción de costes puede conseguirse por dos vías:  Los presupuestos globales prospectivos, que es la forma m ás generalizada de financiar los hospitales públicos, anulan los incentivos para reducir costes por debajo del presupuesto concedido. Si se estableciera un sistema de pago , basado en precios fijos para los distintos servicios, de tal manera que la reducción de los gastos del hospital supus iera un beneficio para el mism o, se incentivaría el ahorro. 112 Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario  El aseguramiento público universal acarrea problem as de riesgo moral generados por el posible abuso por parte del asegurado, lo que supone un incremento de la dem anda de asistencia sanitaria. Sin abandonar el sistema público, es posible incluir fórmulas de copago , con el fin de mentalizar a los usuarios del coste real del servicio y de eliminar la dem anda superflua. I.2. El mercado de servicios sanitarios. Para llevar a cabo la reforma de la asistencia sanitaria es necesario un análisis más porm enorizado de dos aspectos fundamentales:  Las características del mercado de servicios sanitarios.  El Sistema Sanitario: agentes que intervienen y funciones que desarrollan. El mercado de servicios sanitarios no cum ple ninguna de las condiciones necesarias para el buen funcionamiento de un m ercado competitivo, pues el núm ero de oferentes es reducido, en muchos casos no existe el ánim o de lucro, los productos ofrecidos son heterogéneos y la información del consum idor es imperfecta. ARROW (1963) expone las características de l mercado de asistencia sanitaria 23 y sus diferencias con un mercado teórico de com petencia perfecta:  Por el lado de la demanda : - El rasgo m ás sobresaliente es el de la incertidumbre , tanto en lo que se refiere al hecho en sí mism o de la ap arición de la contingencia y de su alcance, como a la efectividad del tr atam iento destinado a su eliminación. 23 Ver CULLIS y WEST (1979) y MAYNARD (1981) para un may or conocimi ento de la s característi cas del m ercado sanitario. 113 Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario - Una parte de la dem anda total es la denominada demanda inducida por la oferta, que no la decide el usua rio, sino el proveedor del servicio sanitario. - La demanda de servicios sanitarios, cuyo objetivo es el restablecimiento de la salud, no es una demanda indivi dual, sino que se extiende a toda la sociedad, demandando un nivel de salud aceptable para todos los ciudadanos 24 .  Por el lado de la oferta : - La asimetría de información otorga una posición de monopolio a los profesionales sanitarios, lo que explica la teoría de la demanda inducida por la oferta. - Existen barreras de entrada , tanto en el ejercicio de la actividad profesional como en el conjunto de productos autorizados para el consumo sanitario. - La m ayoría de los servicios sanitarios (hospitales, urgencias, etc.) presentan rendimientos crecientes y, en determinadas zonas geográficas, su explotación en s ituación de mercado com petitivo no existiría, por lo que se propiciaría la regulación de su estructura. - Entre el asegurado y el proveedor de servicios sanitarios se produce una relación de agencia , en la que el profesional sanitario tiene mayor información sobre el diagnóstico y ti pos de tratam iento, por lo que tenderá a explotar esa diferencia de inform ación con el usuario, independientemente del tipo de rem uneración que reciba. 24 No se considera éticamente aceptable que algún individuo pueda quedar excl uido de la asistencia sanitaria por no t ener capacidad de pago. 114 Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario Los fallos de mercado hacen que el m er cado sanitario no sea eficiente en el sentido de Pareto, por lo que el equilibrio no se corresponde con una asignación óptima y eficiente de los recursos, lo que legitima, en principio, la intervención del Estado en la provisión de la asistencia sanitaria. Por otra parte, en un Sistema Sanitari o se desarrollan, principalm ente, cinco funciones: la normativa, la planificadora, la función de financiación, de com pra y de provisión. Las dos primeras funciones (nor m ativa y planificadora) son competencia exclusiva del poder público, pero las demás f unciones pueden realizarse por el sector público, el sector privado o en un modelo m i xto (público y privado). En principio, no existe ningún impedim e nt o para que cada una de las funciones se lleve a cabo separadamente, si bien lo que se ha tratado generalm ente ha sido la división de las funciones de financiación y provisión. En la mayoría de los países de la OCDE se ha optado por la financiación pública de la sanidad y en muchos de ellos la provisión es tam bién mayoritariamente pública. Sin embargo, aceptando los argum entos a favor de la financiación pública de la asistencia sanitaria, es más discutible que la provisión tam bién deba serlo. Los servicios públicos con características de bienes públicos puros son proporcionados y financiados por el Estado 25 , sin embargo, los servicios sanitarios no reúnen las características de bienes públicos puros, puesto que se dan los principios de exclusión, rivalidad en el consumo y consum o individual, por lo que, al ser financiados y suministrados principalm ente por el Estado, tienen la consideración de bienes privados suministrados públicam ente, satisfacen necesidades preferentes y constituyen la base de políticas de protección social y de redistribución de la renta. La intervención del Estado en la financiación y la provisión de servicios públicos preferentes se ha justifica do por algunos autores basándose en las 25 Ya se ha argument ado anteriorm ente que el sumini stro de los bienes públicos puros por el me rcado resultaría m enos eficiente, ya que el coste m arginal de atender a un individuo adici onal es cero, en tanto que el coste de exclusión de un i ndividuo es infini to. 115 Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario características especiales del mercado de estos servicios, que no coincide con las condiciones de un mercado com petitivo. En otros casos, se ha fundamentado la intervención pública en la necesidad de corregir desigualdades sociales, en particular , en la distribución de la renta, lo que dificultaría el acceso a estos servicios, es decir, nadie debería ser excluido de la asistencia sanitaria por carecer de recurs os. Pero este argumento no es dem asiado consistente, pues, en ese caso, más im portante para la subsistencia vital es la alimentación, por lo que, siguiendo el m i smo razonamiento, todos los ciudadanos tendríamos derecho a la provisión gratuita de los alim entos y, sin embargo, el Estado solamente provee la alim entación gratuita a quienes no tienen recursos, no a todos los ciudadanos. Para algunos autores, la intervención pública en la sanidad 26 es de carácter no individualista y difícilmente racionalizable desde el punto de vista de la eficiencia económica. Para justificarla sería necesario recurrir a argumentos éticos en lugar de económicos (PEROTE PEÑA, 1998, p. 170). Esta intervención se basa en dos principios fundamentales: el paternalism o del Estado y el principio ético redistributivo. En primer lugar, el Estado se supone con m ejor información que los propios individuos, por lo que puede decidir lo que es m ejor para ellos. Sin embargo, este principio colisiona con la soberanía del consumidor. En segundo lugar, todos los ciudadanos tie nen derecho a acceder a la asistencia sanitaria en igualdad de condiciones, si n que nadie pueda disfrutar de un derecho preferente por tener una renta más alta 27 . Este principio ético supone la negación del individualismo, y resalta valores éticos superiores al m i smo. 26 Tanto las políticas activas (como el aseguram ient o público universal) como la regulación de m ercados relacionados con ellas. 27 Este argumento se encuadraría en el llam ado igualitarismo específico de TOBIN. 116 Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario El hecho de que en los países desarrolla dos se haya optado por la intervención estatal no se basa en los argumentos de lo s llam ados Teoremas del Bienestar (según los cuales dicha intervención puede aumentar el bienestar social en aquellos casos en los que no se cumple alguna de las hipótesis que hacen óptim a la asignación de los recursos por el libre mercado), sino en la existencia de los fallos de m e rcado. La financiación pública de la asistencia sanitaria se argumenta por algunos autores 28 , por las ventajas que presenta (mitig a los problem as de selección adversa y reduce los costes de transacción) y por el hec ho de que la financiación de la asistencia sanitaria por un mercado com petitivo daría lugar a una asignación de recursos no óptima o ineficiente en el sentido Pareto (BAREA TEJEIRO, 1996, p. 55). Sin embargo, la provisión pública de serv icios sanitarios ha sido am pliamente discutida, debido a los fallos de gobierno, fallos de no mercado o fallos del sector público que genera. Los fallos de gobierno que produce la pr ovisión pública, en general, y que pueden concretarse en la provisión de servicios sanitarios, se derivan de la planificación burocrática del sector público, y son principalmente:  Falta de asociación entre costes de la asistencia sanitaria e ingresos que la sustentan, cuyas fuentes no están relacionadas con los precios.  Al carecer de indicadores de re ndimiento directo, se establecen internalidades que orientarán el comportam i ento individual y colectivo dentro de la organización pública sanitaria 29 .  Externalidades derivadas que genera la administración sanitaria pública que no influyen en su conducta pero sí lo hacen en otras áreas. 28 STIGLITZ (1994), BAREA TEJEIRO (1996), entre ot ros. 29 El crecim iento presupuestario (“cuanto m ás mejo r”), el proceso tecnológi co (“cuanto más nuevo y compl ejo, me jor”) y adquisición y control de la inform ación (“saber lo que otros no saben es mejor”), son algunos ejempl os de internalidades que acom pañan c on frecuencia a las actividades públicas que generan fallos de no m ercado. 117 Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario I.3. Reformas de los sistemas sanitarios. Las propuestas de reforma m ás importantes aplicadas hasta el momento, en varios países de la OCDE, parten de Sist emas Sanitarios con financiación, com pra y provisión públicas, y donde la fina nciación ha de seguir siendo pública. En primer lugar, se plantea la separación de las funcione s de aseguramiento o financiación, com pra y provisión de servicios sanitarios, de tal manera que no tiene por qué realizarlas exclusivamente una entidad única (el Es tado), sino que, puedan llevarlas a cabo entidades diversas (públicas o privadas). En segundo lugar, se ha tratado la introducción de competencia organizada entre proveedores (competencia pública o com peten cia mixta) con el fin de mejorar los niveles de eficiencia del sistema y aum ent ar la posibilidad de elección por parte del usuario entre los distintos proveedores, aunque puede ampliarse a un m odelo donde compitan entre sí los aseguradores (financiación) y los com pradores (compra). La introducción de competencia organizada se ha llevado a cabo en diversos países, pero puede decirse que todos han imitado al Reino Unido, que ha supuesto la vanguardia en las reformas sanitarias, con un m odelo de competencia mixta. Posteriormente, le han seguido Nueva Zela nda, cuyo objetivo era la privatización del sistema sanitario, pasando previam ente por la competencia mixta organizada, y Suecia, con un modelo de com petencia pública, con libertad de elección del usuario. En España, después del Plan Nacional de Salud, de 1995, se inician reformas basadas en la Ley 15/1997, de 25 de abril, s obre nuevas formas de gestión del Sistem a Nacional de Salud y las conclusiones y recom endaciones de la Subcomisión Parlamentaria para la Mejora y Modernizaci ón del Sistem a Nacional de Salud, de 18 de diciembre de 1997. Se elaboran los Planes Es tratégicos del INSALUD y de los distintos Servicios Regionales de Salud, respetando lo s principios básicos de nuestro Sistema Nacional de Salud: universalidad, financiación pública y equidad. 118 Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario Las líneas fundamentales del Plan Estratégico del INSALUD son cinco (NUÑEZ FEIJÓO, 1998, pp. 422 y ss.): 1. Orientación de la asistencia sanitaria hacia los ciudadanos. 2. Creación de un sistema de com pet encia organizada (mercado interno regulado). 3. Dotación de autonomía de gestión a los centros sanitarios m ediante la concesión de personalidad jurídica propia. 4. Motivación, incentivación y participación de los profesionales en la gestión. 5. Mejora continua de la calidad. Para competir entre sí los distintos proveedores públicos deben tener la oportunidad de tomar sus propias decisiones, independientes del poder político, para lo cual habrán de constituirse en entidades au tónomas, con form a jurídica propia. De esta forma, cada centro hospitalario funcionaría com o una empresa (sin ánimo de lucro), pero utilizando los instrumentos de gestión que le ayudarán a m e jorar su eficiencia. Un elemento esencial en la com petencia entre proveedores es la elección del usuario. Si los recursos necesarios para el funcionamiento de un centro sanitario dependen directamente de los usuarios atendidos, tendrán incentivos para m ejorar sus servicios (al menos en la calidad). Por una pa rte, se consigue que los centros sanitarios tengan que competir por los pacientes, m ejo rando su oferta, y, por otra, el nivel de satisfacción del usuario será más elevado. La SEGUNDA PARTE de este trabaj o la conforman los CAPÍTULOS SEGUNDO, TERCERO y CUARTO, y se centra en el sector sanitario. 119 Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario En este CAPÍTULO, se analizará la posibilidad de introducir mecanism os de competencia en la financiación y la com pra de servicios sanitarios. Previamente, se realiza un estudio del Sistema Sanitario, en ge neral, los agentes que intervienen en el mism o y las funciones que desarrollan, as í como un acercam iento a los distintos modelos de Sistem a Sanitario en los países de la OCDE, atendiendo a las características que los diferencian y el agente (público, pr ivado o mixto) que desarrolla las funciones de financiación, compra y provisión de servicios sanitarios. Por últim o, se ofrece una visión general del sistema sanitario español , particularm ente de las funciones de financiación y de compra, dejando la f unción de provisión para el CAPÍTULO siguiente. Posteriormente, en los epígrafes tercer o y cuarto, se tratará la función de financiación y el mercado de aseguram iento que genera, y la función de compra de servicios sanitarios, con la presentación de la figura del intermediario, cuyo objetivo es facilitar la elección del consumidor entre los distintos proveedores. En el apartado V se analizan las ventajas e inconveniente s de la introducción de un cuasimercado competitivo frente al m odelo de “planificación y control”, con especial referencia a la competencia organizada. Finalm ente, en el ep ígrafe VI se tratará sobre la introducción de competencia entre aseguradores y com p radores (competencia pública y competencia mixta). El CAPÍTULO TERCERO, se dedica exclus ivamente al estudio de la provisión de servicios sanitarios y las posibilidad es de introducción de competencia entre proveedores en un sistema sanitario donde la financiación permanece en el ám bito público (aseguramiento público y universal), si n m odificar los principios que inspiraron el Sistema Nacional de Salud. Para ello, di stinguirem os entre las medidas orientadas hacia la demanda y las orientadas hacia la oferta de servicios sanitarios, teniendo en cuenta que ambas políticas no son incom patib les, sino que pueden combinarse entre sí. Este CAPÍTULO se cierra con un estudio de la provisión de servicios sanitarios en España, con especial referencia al INSAL UD gestión directa, y las medidas aplicadas para introducir competencia en nuestro país. 120 Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario 127 GRÁFICO II.2 EVOLUCIÓN DEL GASTO SANITARIO 1960-2000. CO MPARACIÓN ENTRE SISTEMAS SANITARIOS. 0 2 4 6 8 10 12 14 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 ESPAÑA REINO U NIDO ALEMA NI A ES T ADOS UNIDOS MED IA SNS MED IA SSS ME DI A SSL MEDIA OCDE FUENTE: Elaboración propia a part ir de los datos de la OCDE HEALTH DATA 2002. Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario En la década de los noventa se aprecia una desaceleración en el crecimiento del gasto sanitario, mantenim iento hasta 1998 y nuevo repunte en los dos últimos años, a excepción de Alemania que tiene un com portamiento totalmente diferente. Un parte muy im portante del gasto sanita rio total tiene origen público, bien sea financiado a través de impuestos o de cotizaciones sociales. En el CUADRO II.11, puede verse el porcentaje del gasto sanita rio público y su evoluc ión en el período 1960- 2000. CUADRO II.11 PORCENTAJE DE GASTO SANITARIO PÚBLICO SOBRE EL GASTO SANITARIO TOTAL 1960-2000. PAÍS 1960 1970 1980 1990 1995 1998 1999 2000 Alem ania 66,1 72,8 78,7 76,2 76,7 74,8 74,8 75,1 Austria 69,4 63,0 68,8 73,5 71,8 71,4 70,0 69,7 Bélgi ca 61,6 87,0 83,1 88,9 69,6 70,6 71,1 71,2 Dinam arca 88,7 86,3 87,8 82,7 82,5 81,9 82,2 82,1 España 58,7 65,4 79,9 78,7 70,9 70,5 70,2 69,9 Estados Unidos 23,3 36,4 41,5 39,6 45,3 44,5 44,3 44,3 Finlandia 54,1 73,8 79,0 80,9 75,5 76,3 75,4 75,1 Francia 58,5 73,7 78,4 76,6 76,1 76,0 76,1 76,0 Grecia - 42,6 55,6 62,7 54,5 54,4 54,3 55,5 Irlanda 76,0 81,7 81,6 73,1 73,8 76,2 76,3 75,8 Islandia 76,7 81,7 88,2 86,6 84,5 83,9 84,8 84,4 Italia 83,3 88,2 80,0 79,3 72,2 72,0 72,3 73,7 Luxemburgo - 88,9 92,8 93,1 92,4 92,4 92,9 - Noruega 77,8 91,6 85,1 82,8 84,2 84,7 85,2 85,2 Países Bajos - - 69,4 67,1 71,0 67,8 66,5 67,5 Portugal - 59,0 64,3 65,5 61,7 67,5 70,7 71,2 Reino Unido 85,2 87,0 89,4 83,6 83,9 79,9 80,1 81,0 Suecia 72,6 86,0 92,5 89,9 85,2 83,8 - - Suiza 49,2 59,9 63,1 66,4 53,8 54,9 55,3 - Media OCDE 63,9 70,6 74,5 73,5 74,2 72,4 72,1 71,2 FUENTE: OCDE HEALTH DATA 2001 y 2002. Se observa que la proporción más baja de recursos de origen público destinados al sector salud la presenta Estados Unidos , a pesar de que en las últimas décadas ha llegado a un 45,4% en 1995, casi duplicando el por centaje de 1960. Por otra parte, es Luxemburgo quien dedica m á s recursos púb licos a la sanidad, llegando a un 93,4% en 1990 y manteniéndose por encim a del 90% desde 1980. 128 Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario En la mayoría de los países considerados, en el período 1960-2000, se produce un crecimiento de la participación del gasto sanitario público sobre el gasto sanitario total hasta 1990, y una caída a partir de este año hasta el final del período. En el GRÁFICO II.3, se realiza una co mparación de la participación porcentual del gasto sanitario público sobre el gasto sanitario total, utilizando la media de los países de Sistema Nacional de Salud, de Si stem a de Seguridad Social y Sistema de Seguro Libre, añadiéndose los datos de los países representativos de cada uno de los modelos, la m e dia de la OCDE y los datos pertenecientes a nuestro país. GRÁFICO II.3 GASTO SANITARIO PÚBLI CO EN % SOBRE EL GAST O SANITARIO TOTAL. 1960-2000. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1960 1970 1980 1990 1995 2000 ALEMA NIA E SPAÑA REI NO U NIDO ES T ADOS UNI DOS ME DIA OCDE MEDI A SNS MED IA SSS MED IA SSL FUENTE: OCDE HEALTH DATA 2002. La media del gasto sanitario público en lo s países con SNS es superior a la de los países con SSS hasta 1995, en que sucede lo contrario. Los países con SSL son los 129 Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario que menos recursos públicos destinan a sani dad, a pesar de ser, al m i smo tiem po, los que soportan el gasto sanitario sobre el PIB más elevado de la OCDE. España ha hecho un gran esfuerzo a pe sar de partir de un 60% solamente y alcanza el 81,1% en 1985, aunque, en los años siguientes se percibe un descenso, a pesar de haber entrado en vigor en 1986 la Ley General de Sanidad, terminando con solamente un 69,9% en 2000. El gasto sanitario por habitante, en dólar es (PPP), es más elevado en los países con Sistema de Seguro Libre (E stados Unidos), seguido de los que tienen un Sistem a de Seguridad Social. Los países con Sistema N acional de Salud registran un gasto sanitario per cápita más bajo (CUADRO II.12). CUADRO II.12 GASTO SANITARIO PER CÁP ITA (en $, PPP). 1960-2000. PAÍSES 1960 1970 1980 1990 1995 2000 Alem ania 90 223 824 1600 2264 2748 Austria 64 159 662 1206 1831 2162 Bélgi ca - 130 577 1245 1896 2269 Dinam arca - - 819 1453 1882 2420 España 14 83 328 813 1184 1556 Estados Unidos 144 349 1058 2739 3703 4631 Finlandia 54 161 509 1295 1415 1664 Francia 72 206 701 1517 1980 1349 Grecia - 98 348 712 1131 1399 Irlanda 36 99 454 777 1300 1953 Islandia 50 137 576 1376 1823 2608 Italia 50 157 518 1321 1486 2032 Luxemburgo - 148 605 1492 2122 2613* Noruega 46 131 632 1363 1865 2362 Países Bajos - - 668 1333 1787 2246 Portugal - 40 265 611 1146 1441 Reino Uni do 74 144 444 972 1315 1763 Suecia 89 270 850 1492 1622 1748** Suiza 136 288 881 1836 2555 3222 FUENTE: OECD HEALTH DATA 2001 y HEALTH DATA 2002. * Dato referido a 1999. ** Dato referido a 1998. La evolución del gasto sanitario pe r cápita, desde 1960 hasta 2000, muestra que España parte de un nivel muy bajo (m enos de la décima parte que Estados Unidos y un 19% del total del Reino Unido). Sin embar go, tam bién nuestro país es el que ha 130 Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario experimentado m ayor crecimiento en el perí odo, pues el gasto sanitario por habitante se ha multiplicado por 111,1. A pesar de ello, en 2000, sigue registrando el nivel m ás bajo, después de Portugal y Grecia, entre los países europeos e inferior también a la m edia de la OCDE (1.967$). Con los datos referidos a 2000, España destinó 1.556$ por habitante a la sanidad (frente a 2.137$ de la media europea) y 1.089$ tenían origen público (siendo 1.730$ la media europea). Esta diferencia se acusa fr ente a Alemania, que es quien registra el gasto sanitario per cápita más elevado, ta nto total (2.748$) com o público (2.064$), de los países europeos, si bien nuestro país supera a Grecia (1.399$ de gasto sanitario total por habitante y 776$ de gasto sanitario púb lico por habitante) y a Portugal (1.441$ de gasto sanitario total per cápita y 1.026$ de gasto sanitario público). La financiación pública de la sanidad pue de tener origen en los Presupuestos Generales, mediante im puestos, o bien, en las cotizaciones a la Seguridad Social. Según predomine una fuente u otra el m odelo sa nitario sería distinto, Sistema Nacional de Salud o Sistema de Seguridad Social, respectivam ente. En la mayoría de los países se ha optado por un sistema m i xto, en el que se co mbinan am bas fuentes de financiación. En el CUADRO II.13, se registra el porcentaje del gasto sanitario público que está financiado con cotizaciones sociales. En los países con un Sistema de Segur idad Social, m ás del 90% del gasto público proviene de las cotizaciones sociales (Alemania, Francia, Luxem burgo, Países Bajos, etc.), si bien, llama la atención el caso de Austria, con un 61%.En los países con un Sistema Nacional de Salud, destacam os Dina marca, cuya sanidad está financiada íntegramente con im puestos, a la que se ha unido España desde 1999, aunque en casi todos los países con Sistema Nacional de Salud la proporción de las cotizaciones sociales en el gasto sanitario público es muy baja. Otro componente del gasto sanitario total es el gasto sanitario privado, compuesto por el aseguram iento con entidades privadas y el pago directo del usuario por la asistencia sanitaria recibida. 131 Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario CUADRO II.13 COTIZACIONE S SOCIALES, EN % SOBRE EL GASTO SANIT ARIO PÚBLICO. 1960-2000. PAÍS 1960 1970 1980 1990 1995 2000 Alem ania - 80,1 85,1 85,8 86,3 91,7 Austria - - - - 68,6 61,0 Dinam arca - - 0,0 0,0 0,0 0,0 España - - - 28,2* 23,8 0,0 Estados Unidos 10,2 29,3 32,9 37,4 32,0 33,7 Finlandia - 14,3 15,8 13,1 17,7 20,5 Francia - - - 97,0 96,9 96,8 Irlanda - - - 10,2 9,7 12,9 Islandia 47,8 78,2 63,9 39,1 34,9 28,7** Italia - - - 0,4 0,4 0,1 Luxemburgo - - - - 83,8 88,5** Países Bajos - - 92,3 93,0 93,6 94,1 Reino Uni do - - - 14,6 11,3 11,8** Suiza - - - 72,5 78,1 79,7 FUENTE: Elaboración propia a part ir de los datos de OECD HEALTH DATA 2001, HEALTH DATA 2002 y MSC , Sistema Naci onal de Salud en cifras 2002. España . * Dato referido a 1991. ** Datos referidos a 1999. El aseguramiento privado está m uy desarrollado en aquellos países donde existe el seguro voluntario, como Esta dos Unidos, pero en los países donde el aseguram iento es obligatorio y público, al tener un caráct er complem entario y suponer un doble pago para el usuario, no ha tenido tanta aceptación (CUADRO II.14). CUADRO II.14 ASEGURAMIENTO PRIVADO EN % SOBRE EL GASTO SANITARIO TOTAL. 1960-2000. PAÍS 1960 1970 1980 1990 1995 2000 Alem ania - 7,5 5,9 7,2 12,0 12,5 Austria 6,8 8,1 7,6 9,0 7,9 7,0 Dinam arca - - 0,8 1,3 1,2 1,6 España - 3,3 3,2 3,7 2,9 3,4 Estados Unidos 22,5 21,9 28,4 34,2 33,9 34,8 Finlandia 2,4 1,7 1,4 2,1 2,4 2,5 Francia - - - 10,9 11,8 12,8 Irlanda - - - 8,5 8,6 7,1 Países Bajos - - - - 18,4 17,5 Portugal - - - 0,8 1,4 1,7 Reino Uni do - 0,9 1,3 3,3 3,2 3,5 FUENTE: OECD HEALTH DATA 2001 y HEALTH DATA 2002. Los individuos suelen contratar seguros médicos privados, aún disfrutando de un sistema de aseguram iento universal público, para evitar las medidas de racionamiento (listas de espera) o para cubrir prestaciones que el sistema público no contem pla. Aparte 132 Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario de Estados Unidos, que registra el mayor porcentaje de aseguram iento privado, los países con SSS tienen un mercado m ás amplio de seguros privados que los SNS. El pago realizado por los usuarios puede deberse al pago directo del servicio sanitario recibido o a la participación en su coste (CUADRO II.15). En 2000, Estados Unidos es el país donde el usuario ha de soportar un mayor coste por la asistencia sanitaria, con 777 $ per cápita (en paridad de poder de compra), seguido de Italia, Austria, Dinamarca y España. CUADRO II.15 PAGO DE USURIOS EN $ PER CAPITA (PPP). 1960-2000. PAIS 1960 1970 1980 1990 1995 2000 Alem ania - 31 85 178 225 290 Austria - - - - 267 401 Dinam arca - 44 93 232 307 396 España - - - 182 309 387* Estados Unidos 72 123 256 550 558 707 Finlandia 23 39 94 201 290 343 Francia - - - 174 219 240 Irlanda - - - 140 206 214 Islandia 8 22 68 184 283 365* Italia - - 76 202 363 466 Luxemburgo - - 44 82 131 185* Noruega - - - 198 284 339 Países Bajos - - - - 148 172 Reino Uni do - - 38 103 143 168** FUENTE: OECD HEALTH DATA 2002. * Datos referidos a 1999. ** Dato referido a 1998. Aunque en muchos países la asistencia sanitaria tiene cobertura universal, sin embargo, el usuario ha de sufragar un parte o la totalidad del coste de la prestación sanitaria (por ejemplo, las prestaciones farm acéuticas). Cuando el usuario ha de hacer frente al coste total de la prestación, si ésta está cubierta por el sistema sanitario, suele disfrutar del reembolso total o parcial de lo pagado. Las medidas para el control del gasto sanitario 32 se inician a finales de los años setenta y en la década de los ochenta, actuando sobre la demanda y sobre la oferta de asistencia sanitaria. 32 Ver ELOLA SOMOZA (1991) pp. 55 y ss. 133 Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario La principal actuación sobre la demanda es la contribución del usuario 33 al coste del servicio, haciéndole consciente del coste del mism o al obligarle a participar en una parte 34 o en su totalidad (con o sin reembolso). Esta m edida se fundamenta en la idea de que el usuario evitará un exceso de utilización de los servicios sanitarios (demanda superflua), y, por lo tanto, se reducirá la demanda total, salvaguardando la dem anda necesaria, por lo que los ciudadanos no sufrir án deterioro en su salud. Sin embargo, los resultados obtenidos en los distintos pa íses donde se ha aplicado no han sido los esperados. Por otra parte, en los países donde tradic ionalm ente la provisión sanitaria ha sido gratuita, obligar al usuario a soportar una parte del coste, es una medida política m uy impopular, por lo que, en m uchos casos, las pr opuestas en este sentido se han retirado ante la oposición de la ciudadanía. Las m edidas para el control del gast o sanitario, actuando sobre la oferta de servicios sanitarios, se refieren a controles directos a corto o a largo plazo (ampliam ente utilizados en los Sistemas Nacionales de Sa lud), controles indirectos y directrices y autorizaciones. Entre los controles directos del gasto a corto plazo, distinguimos la instauración de presupuestos globales y cerrados (aunque pueden eliminar la capacidad de decisión de los gerentes, también restringen la actuación de los m édicos), la restricción de efectivos (afecta a los proveedores, a los sumini stradores y a los pacientes), el control de los salarios (perjudica a los profesionales sa nitarios) y el establecimiento de controles efectivos (el establecimiento de precios ad ministrativos y controles cuantitativos para los medicam entos reduce los beneficios de la industria farmacéutica). Los controles indirectos de gasto sanita rio a corto plazo no restringen la entrada de recursos de forma inm ediata, sino que pretenden controlar el gasto mediante 33 La participación del usuario se tratará má s detenidam ente en el siguient e capítulo, por ser una de los elementos de incentivo de m ercado en la introducción de competencia en la provi sión de servicios sanitarios. 34 En la mayoría de los países, la prestación farm acéu tica cuenta con una participación, en m ayor o menor medi da, del usuario en el precio del producto. 134 Capítulo II: Introducción de mecanismos de competencia en el Si stema Sanitario modificaciones en la estructura del m i smo, y com prenden el cambio de los honorarios de los médicos, introduciendo el salario cap itativo (principalm ente en los Sistemas Nacionales de Salud), las recomendacione s sobre productos farm acéuticos (eficacia, utilización racional, etc.), información sobre el precio relativo de los fárm acos y los perfiles terapéuticos de prescripción. Las directrices y autorizaciones (muy utilizados en los Sistem as de Seguridad Social), con medidas de control del gasto 35 , se han utilizado con frecuencia en sistemas sanitarios donde la presencia de la iniciativa privada es importante. Su aplicación ha sido, principalmente, en la asistencia esp ecializada (por ejemplo, los certificados de necesidad y el desarrollo de fórmulas alternativas a la hospitalización y la cirugía ambulatoria). El control de efectivos a largo plazo se ha basado principalm ente en el establecimiento de num erus clausus en las f acultades de medicina y en la lim itación de plazas de formación de especialistas (en España, los MIR). La eficacia de las medidas com e ntadas viene avalada por los datos del gasto sanitario en los Sistemas Nacionales de Sal ud y los Sistem as de Seguridad Social, cuya evolución ha supuesto un freno al crecimiento del m ismo (en % del PIB). II.2. El Sistema Sanitario español. En España, la prestación sanitaria n ació en un Sistema de Seguridad Social, financiado con cotizaciones sociales, principalm ente, a través del Seguro Obligatorio de Enfermedad, en 1942, en el sistem a de pr otección social del Instituto Nacional de Previsión (INP). Aunque en sus inicios sola mente cubría a los trabajadores de la industria y del comercio fue am pliando su cobe rtura, hasta llegar al 80% de la población cuando se establece la cobertura universal. 35 En LÓPEZ CASASNOVAS, G. (1985) se propone un modelo de cont rol de los recursos y racionalización presupuestaria, basada en la relación de agencia que se establece en la asistencia sanitaria. 135 Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios nuevas formas de gestión del Sistem a N acional de Salud, se introduce un punto de partida para dicha separación. Esta Ley establece un nuevo marco que re fuerza la necesidad de gestionar con criterios de eficacia, garantizando la calidad de la asistencia sanitaria, introduciendo la posibilidad de gestión directa o indirecta, a tr avés de diversas entidades de naturaleza o titularidad jurídica admitidas en derecho, de los centros y servicios sanitarios y sociosanitarios. Además, se habilita al G obierno y a las Com unidades Autónomas para determinar, reglam entariamente, la financi ación y las particularidades en materia de personal de las entidades que se creen para la gestión de los servicios. La estrategia seguida por el INSALUD y los Servicios Regionales de Salud con transferencias ha sido la aplicación del contrato programa para los hospitales y centros de atención primaria y el desarrollo de sist em as de información sobre costes y actividad, sin acompañar por una regulación adecuada, por un lado, y la puesta en funcionam iento de servicios nuevos, creando distintos tipos de empresas públicas y nuevas form as organizativas de gestión, por otro. Las iniciativas legislativas sobre ambas estrategias se han adoptado a partir de 1997, tanto por el Gobierno central como por las Com unidades Autónomas, pero la apariencia de cierta voluntad de generali zar el proceso de reformas, parece haberse desvanecido en los dos últimos años. IV.1. Los contratos programa. Las recomendaciones del Inform e de la Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud se orientan h acia la introducción de m ercados internos, poniendo en marcha la separación de las func iones de financiación (pública) y provisión (pública y privada) de servicios sanitarios . El objetivo es crear un marco de gestión empresarial en el Sistem a Nacional de Sa lud, con descentralización administrativa y autonomía de gestión de los centros sanitarios . El primer paso fue la implantación de los 239 Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios contratos programa, de form a que cada centro se compromete a unos objetivos asistenciales, en función de los cuales recibirá una asignación económica. Hasta 1991, el presupuesto de los hospitale s se fijaba sobre bases históricas exclusivamente. En 1992, se inicia el sist em a de presupuestación global prospectiva y, en 1993 aparecen los primeros contratos program a 32 . En este nuevo sistema de financiación, se hace indispensable definir una unidad de medida de la actividad hospitalaria, así se define, en un estudio del Ministerio de Sanidad y Consumo, la Unidad Ponderada de Asistencia 33 (UPA), que perm ite vincular el presupuesto a objetivos de actividad de acuerdo con los sistemas de inform ación existentes en todos los hospitales y que refleja los distintos tipos de actividad hospitalaria, ponderando las actividades con los diferentes consumos de recursos de las mism as y teniendo en cuenta las distinta s características de los hospitales según sus carteras de servicios. En el diseño de la UPA se clasifican los productos hospitalarios en dos grandes grupos:  Los que por su singularidad, o por razones estratégicas, no deberían ponderarse en relación al resto de la actividad hospitalaria, sino que deberían tener una tarifa propia común para todos los hospitales, constituyendo un listado abierto y revisable.  El resto de la actividad hospitalaria, agrupada en una serie de actividades cuyo consumo de recursos se habría de ponderar respecto a la estancia médica, que se tom aría como unidad. 32 En INSALUD, (1997): Plan Estrat égico , se analiza los elem entos más destacados de los contratos programa. 33 Basada en la Unidad Básica Asistencial (UBA), u tilizada en Cataluña co mo m edida de activ idad hospitalari a. Posteriormente, en Andalucía se introducirá la Escala de Val oración Andaluza (EVA), como medida de actividad hosp italaria y la Unidad de Coste Asisten cial (UCA) en el País Vasco. 240 Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios Posteriormente, se analizaron las actividades definidas y las ponderaciones relativas a las restantes en un conjunto de cinco hospitales, mediante un sistem a de imputación de costes clásico. El coste de las actividades no ponderadas se expresó en pesetas y el de las actividades ponderadas por un coeficiente que representaba el cociente entre el coste medio de dicha activid ad y el coste medio de la estancia m édica en cada hospital. Finalmente, los coefic ientes de ponderación se validaron en 64 hospitales del INSALUD. Con estos criterios, se establecieron los valores para las actividades ponderadas en UPAs (UBAs, EVAs y UCAs):  Estancia Médica = 1 UPA (1 UBA, 1 UCA);  Estancia Quirúrgica = 1,5 UPAs (1 UBA, 1 EVA, 1 UCA);  Estancia Obstétrica = 1,2 UPAs (1 UBA, 1,2 EVAs, 1 UCA);  Estancia Pediátrica = 1,3 UPAs (1 UBA, 1,3 EVAs, 1 UCA);  Estancia Neonatológica = 1,3 UPAs (1 UBA, 1 UCA);  Estancia U.C.I. = 5,8 UPAs (1 UBA, 5,8 EVAs, 1 UCA);  Consultas primeras = 0,25 UPAs (0,5 UBAs, 0,25 EVAs, 0,4 UCAs);  Consultas sucesivas = 0,15 UPAs (0,25 UBAs, 0,15 EVAs, 0,2 UCAs);  Urgencias no ingresadas = 0,3 UPAs (0,5 UBAs, 0,3 EVAs, 0,4 UCAs);  Cirugía Ambulatoria = 0,25 UPAs (0,75 UBAs, 0,25 EVAs, 0,75 UCAs). 241 Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios En el territorio INSALUD, al comprobar que el coste de la UPA variaba de unos hospitales a otros, se analizaron las vari ables que podrían influir en el coste, señalándose siete variables que interviene n de forma significativa: UPAs/cam a; Plantilla/cama; Médicos/cam a; Servicio de oncología; Camas UCI (% sobre el total de camas); Estancia m edia; y Escala (nº de camas ). De esta form a se llega a la conclusión de que las dos primeras variables (UPAs/cam a y Plantilla/cama) explican el 73,8 de la varianza del gasto por UPA (INSALUD, 1997, Plan Estratégico , Análisis de la situación, p. 24). Para la elaboración del presupuesto global de cada hospital, la actividad prefijada se transform a en UPAs y se multip lica por la tarif a de cada centro, calculada según sus características, y se le suma la cantidad correspondiente de las actividades extraídas de la UPA. La diferencia entre el presupuesto histórico y el calculado según la actividad y complejidad se considera com o subvención a la explotación. En 1995 y 1996, el concepto de subvención a la explotación desaparece prácticamente, y la financiación pasa de nue vo a tener base histórica y no estar ligada a la actividad realizada. En atención primaria, el contrato progr am a contempla los objetivos a alcanzar, tanto en actividad como en criterios de calidad. Se establece una cartera de servicios a prestar que es el elemento básico de las prestaciones ofertadas, al que se añade su indicador de evaluación de cobertura. La medida del producto en la atención prim aria se define como un vector de dos componentes: el sum atorio de la cobertura de cada programa por su valor técnico y el cumplim iento de las normas técnicas mínimas definidas a nivel central para todas las Gerencias de Atención Primaria. El valor t écnico se define com o la ponderación que se aplica al porcentaje de cumplim iento de programas de salud. La evaluación se realiza, por una parte, a los Equipos de Atención Primaria (evaluados por su Gerencia respectiva) y, por otra, a las Gerencias (evaluadas por la Subdirección de Atención Primaria). 242 Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios La incorporación de los contratos programa, se inicia com o un proceso de descentralización de la gestión, que tiene los siguientes objetivos 34 :  Reconocer a los profesionales como gestores del sistem a.  Establecer unidades de provisión de se rvicios, asignación de recursos e imputación de costes.  Establecer un sistema de incentivos a las unidades de responsabilidad en función de los recursos obtenidos y los servicios prestados.  Descentralización progresiva de la toma de decisiones a nivel de las unidades de responsabilidad.  Establecer las funciones de los Equipos Directivos: gestión de las decisiones de los profesionales, garantizar cantidad y calidad de los servicios, proporcionar el adecuado apoyo técnico y evaluar la gestión de recursos y servicios. De esta forma, el centro sanitario, hospital o centro de salud, es considerado como una em presa de servicios, con el obj etivo de ofrecer los mejores servicios al mínim o coste (eficiencia). Estas formas de gestión se corresponden con un m odelo de economía de m e rcado, maxim izando la eficienc ia, pero no se asegura la consecución de objetivos sociales (FERNÁNDEZ-CUENCA GÓMEZ, 1998, p. 258). Aunque el contrato programa nació com o un instrumento para ligar la financiación a la actividad, junto con indi cadores de calidad y normas m í nimas de organización y gestión, posteriormente, se ha ido degradando, volviendo a los presupuestos de base histórica y quedando re ducido a un pacto de objetivos. Al mism o 34 Puede encontrarse má s desarrollado en JIMÉNEZ PALAC IOS, A. (1997). 243 Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios tiempo, si no se incluyen incentivos ni pe nalizaciones por su grado de cum plimiento 35 no sirve como instrum ento para mejorar la gestión de los hospitales. IV.2. Nuevas formas de gestión sanitaria. Otra de las recomendaciones del Inform e de la Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud era la transform ación de los centros sanitarios públicos en sociedades públicas sometidas al derecho privado, con personalidad jurídica propia y autonomía de gestión patrimonial. La conversión de los centros sanitarios podría ser completa o afectar únicam ente a alguna de sus unidades. Uno de los aspectos clave es el cambio de status de los trabajadores sanitarios, que pasan de un régimen estatutario o funcionarial a un régim e n laboral. La Ley 15/1997, de 25 de abril, sobre ha bilitación de nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de Salud, consagra lo que ya se había puesto en m archa en algunas Comunidades Autónom as 36 y se había adelantado en el INSALUD por el Real Decreto- Ley 10/1996, abriendo la posibilidad de gestionar los servicios sanitarios indirectam ente a través de la constitución de entidades de naturaleza o titularidad jurídica admitidas en Derecho (en el CUADRO III.1 se resumen las nuevas formas de gestión atendiendo a su régimen jurídico, si están sujetas o no a la Ley de Contratos del Estado, su órgano rector, el régimen del personal y la form a en que se determina su financiación). Las formas de gestión contem pladas para el nuevo modelo son (FERNÁNDEZ- CUENCA GÓMEZ, 1998, pp. 260-261):  Empresas públicas : Sociedades Mercantiles con participación mayoritaria de la Administración Central, Organi sm os Autónomos y/o dem ás Entidades de derecho público del Estado o de la Comunidad Autónom a; gestión 35 En Andalucía, los contratos program a tienen incen tivos y penalizaciones sobre su cum p limiento, pero en el INSALUD gestión direct a no se incluyeron. 36 La Ley 6/1997, de 14 de abril, de Organización y Funcionamiento de la Ad m inistración General del Estado, establece la posibilidad de creación de entid ades de derecho público con personalidad jurídica propia, som etidas al derecho privado, que pasan a de no minarse Entidades Públi cas Empresariales. Esta figura ha sido la elegi da en Andalucía y otras Com uni dades Autónomas para disti ntas experiencias pilot o en servicios sanitarios . 244 Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios privada; consejos de administración designados por el poder público; posibilidad de beneficios; privatización por decisión gubernamental.  Fundaciones : se rigen por un patronato y tienen un patrimonio fundacional que podrá adscribirse a la fundación en régimen de cesión, sin que im plique transmisión del dom inio; son entidades sin ánimo de lucro; los recursos que obtengan se destinarán a la realizaci ón de los objetivos fundacionales o al incremento de la dotación fundacional 37 . Al disfrutar de los bienes que gestiona en régimen de cesión y por ser su patrim onio indisoluble, es difícil plantear la privatización, pero sí es posible la externalización de los servicios, pudiendo contratar determinados servicios a em presas que no pertenezcan al sistema público.  Consorcios : han de concurrir al menos dos adm inistraciones públicas, pudiendo participar entidades privadas sin ánimo de lucro en cualquier proporción; los beneficios obtenidos se repartirán proporcionalmente entre las entidades consorciadas y tienen personalidad jurídica propia de carácter asociativo.  Entes públicos : tienen personalidad jurídica propia, distinta del Estado o la Comunidad Autónom a; su fin es la realización de actividades de su competencia, en régim en descentrali zado; se rigen por el ordenamiento jurídico privado, aunque sujetos al control de la administración pública.  Organismos Autónomos Comerciales : son Entidades de Derecho Público creadas por Ley, con personalidad jurídica y patrimonio propio, independiente de la Administración Púb lica; su objetivo es la organización, en régimen descentralizado, de algún se rvicio público y la gestión de los fondos asignados al mism o cuando la actividad realizada tenga carácter comercial. 37 Este m odelo es el adoptado por el INSALUD y el Servicio Galle go de Salud. 245 Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios  Sociedades de autogestión en atención primaria : son sociedades cooperativas o sociedades de responsabilidad limitada, donde los m édicos son los socios y los beneficios obteni dos se reparten proporcionalmente a la participación de cada socio en la sociedad. Las primeras experiencias basadas en estos m odelos se pusieron en marcha en 1993: el Hospital de Verín (fundación) y el Hospital de la Costa del Sol (empresa pública). Posteriormente, el Hospital de Manacor y el Hospital de Alcorcón (fundaciones ambas). En 1997, ya se habían constituido 6 Fundaciones, 18 Entes Públicos Empresariales y 8 Consorcios en distintas Com unidades Autónomas. El desarrollo de las nuevas formas de gestión es especialm ente importante en Cataluña, donde se concentran el 65% de estas nuevas experiencias. En Andalucía, las evaluaciones realizadas a los entes públicos Empresa Pública de Emergencias Sanitarias y Em presa Pública Hospital Costa del Sol, reflejan un notable nivel de eficiencia de gestión 38 . La utilización de sistem as retributivos multinivel, asociados a resultados, y una m ayor orientación a la gestión clínica, así como el abandono del m odelo administrativo, podrían ser las causas de los resultados obtenidos (MARTÍN MARTÍN, 1998, p. 438). En el País Vasco, la transformación de l Servicio Vasco de Salud en un ente público de derecho privado, subrogándose todos los derechos y obligaciones del Organismo Autónom o Administrativo desapar ecido, se realiza m e diante la Ley de Ordenación Sanitaria. Las funciones de ase guramiento y contratación perm anecen en la Administración Pública, que las ejercerá a través de los contratos programa, con naturaleza jurídica de un convenio de carácter especial. Por otra parte, la creación de un Régimen Estatutario Vasco específico, que regi rá el ám bito laboral, intentará propiciar la unificación de los regímenes contractuale s con ofertas voluntarias de integración en dicho régimen. 38 En 2002, se ha construido un nuevo hospital en Sevilla, San Juan de Dios, que se pretende se constituya como un Consorci o. 246 Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios 247 CUADRO III.1 NUEVAS FORMAS DE GESTIÓN DEL SNS. ORG. PÚBLICOS SOCIEDADES MERCANTILES Organismos Autónomos Entidades Públicas Empresariales Anónimas Públicas Responsabilidad Limitada Consorcios Fundaciones Cooperativas Régim en Jurídico Derecho Admi nistrativo Derecho privado Derecho privado (Mercantil, Civil y Laboral) Derecho privado (Mercantil, Civil y Laboral) Derecho público y Derecho privado Derecho privado (Administrativo, Civil, Mercantil y Laboral) Derecho privado Ley de Contratos del Estado Sujetos a ella Ley 13/1995 de 18 de may o, de Contratos de las Admi nistraciones Públicas Real Decreto Legislativo 1564/1989, de 22 de diciem bre Ley 2/1995, de 23 de marzo, de Sociedades de Responsabilidad Limitada Derecho privado. Principios de publicid ad y concurrencia Derecho privado. Principios de publicid ad y concurrencia La gerencia está sujeta a ella. Las compras de los facultativos asociados, no. Organo rector Según su ley de creación específica Según su ley de creación específica Consejo de Admi nistración Consejo de Admi nistración Junta General o Consejo de Gobierno Patronato Consejo Rector Régim en de personal Laboral o funcionarial Laboral Laboral Laboral Laboral, en su may or parte Laboral Laboral Financiación Actividad Ingresos propios autorizados y dotaciones de los PGE. Contrato programa si mulado Contrato program a Subvenciones de los PGE y recursos asignados. Contrato program a Contrato program a entre la gerencia y la unidad Contrato program a entre la gerencia y la unidad que agrupa los servicios Contrato de gestión clín ica entre la gerencia y la cooperativa FUENTE: MARTIN M ARTÍN (1998). Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios Los profesionales sanitarios pasan a tene r una dedicación completa en el sector público, se potencia la medicina preventiva y el trabajo en equipo, cam bia el sistema de remuneración y el territorio se organiza en Zonas de Salud. Como el pago por salario no relaciona la rem uneración con la carga de trabajo, a partir de 1993, se ha optado por un sistema m i xto de pago: por salario y capitación. Además, se incluyen otros elem entos de in centivación de los profesionales al valorar también la form ación, la investigación, las me joras de equipamiento, etc. Sin embargo, el sistema de incentivos económ icos más utilizado ha sido el reparto de beneficios (FERNÁNDEZ-CUENCA GÓMEZ, 1998, p. 264). Los centros y servicios de atención primar ia se clasifican en: Centros de Salud, Consultorios, Puntos de Atención Continua da, Servicios Normales de Urgencias, Unidades de Atención a la Mujer, Centros de Orientación Familiar, Unidades de Salud Mental, Unidades de Fisioterapia, Unidades de Salud Bucodental y Unidades de Psicoprofilaxis Obstétrica. Una década después de su creación, el número de Centros de Salud asciendía a 1.707 en todo el país, distribuidos por la s Comunidades Autónom as, donde Cataluña concentra 206, seguida de Castilla y León (192) y Andalucía (191), atendiendo a un 90,71% de la población, por término m e dio. En las zonas rurales, donde antes se hallaban los médicos generales dispersos, con una consulta individual en cada Ayuntam iento, se han creado Centros de Salud, que dan servicio a la población de toda una comarca, centralizando las consultas 41 y ofreciendo otros servicios que antes no existían (por ejemplo, urgencias). Entre el personal sanitario coexisten los pertenecientes a equipos de atención primaria (EAP) con los del m odelo tradici onal. En 1998, se crea la especialidad de Medicina Familiar y Com unitaria, a la que se accede a través del MIR, aunque también 41 Este m odelo está generalizado en el Nort e de España, donde la disemi nación de la población en pequeñas aldeas dificultaba el acceso a la asistencia sanitaria. 254 Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios se ha facilitado el acceso al título de especialis ta a través de cursos de formación a los médicos generales que cum plan determinados requisitos. A pesar de los esfuerzos realizados, la accesibilidad a los servicios de atención primaria, m edida como el tiempo em pleado en llegar a la consulta y el tiem po de espera, ha evolucionado negativamente en los prim eros años, es decir, ha aumentado tanto el tiempo en llegar a la consulta (de 14,73 m inutos, en 1987, a 17,73, en 1995) como el tiempo de espera para ser atendido por el m édico (de 28,45 minutos, en 1987, a 30,89 en 1995). Sin embargo, el tiem po de espera se ha reducido en los últimos años (25,35 minutos, en 2000) gracias a la utilización de la cita previa. Las prestaciones sanitarias cubiertas por los servicios de atención primaria quedan reguladas en el Real Decreto 63/1995 sobre ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud 42 :  La asistencia sanitaria en consultas, servicios, centros de salud y domicilio.  La indicación o prescripción y reali zación en su caso, de las pruebas y medios de diagnósticos básicos.  Las actividades programadas sobre educación sanitaria, vacunaciones y otras medidas program ada para la prevención de enfermedades, la promoción de la salud o la rehabilitación.  La administración de tratam ientos parenterales, curas y cirugía menor.  Aplicación y reposición de sondajes vesicales y nasogástricos.  Remisión o derivación de los pacientes a la asistencia especializada.  Tratamientos de rehabilitación básicos. 42 En el Proyecto de Ley de C ohesión y Cali dad del SNS se amplí an algunas prestaciones sanit arias. 255 Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios  Indicación y seguimiento de los distintos m étodos anticonceptivos.  Prestaciones específicas: atención a la m ujer (embarazo, preparación al parto, postparto, detección precoz del cáncer ginecológico y tratamientos de las complicaciones de la m enopausia); atención a la infancia hasta los 14 años (educación sanitaria, vacunacione s y revisiones del niño sano); atención al adulto y al anciano (vacunaciones, detección de factores de riesgo, enfermos crónicos, problem as especí ficos de la tercera edad, atención domiciliaria a pacientes inm ovilizados y terminales); atención de urgencia (atención médica y de enferm ería de forma continuada y en consulta o domicilio si se requiere); atención de la salud buco-dental (inf ormación y educación, medidas preventivas y asistenciales, tratam iento de procesos agudos y exploración preventiva a embarazadas). La posibilidad de elección del usuario en at ención primaria queda recogida en el Real Decreto 1575/93, de 10 de septiembre, que establece la libre elección de m édico general y pediatra entre los existentes en la correspondiente Area de Salud y, en poblaciones con más de 250.000 habitantes, entre los de su localidad (con lim itaciones). La atención primaria, adem ás de te ner sus prestaciones propias, sigue cumpliendo la función de puerta de acceso a la asistencia especializada. IV.4.b. La Atención Especializada. La provisión de atención especializada puede ser pública o privada, mediante conciertos, convenios o contratos entre el INSALUD o el Servicio Regional de Salud correspondiente y el sector privado. La asistencia sanitaria especializada en hospitales absorbe una parte importante del gasto sanitario público (54,1%, en 1999), siendo mayoritariam ente pública. Desde 1988 hasta 2000, el número total de hospitales ha registrado dos tendencias distintas: de 1988 a 1995, ha experi mentado una reducción, pero, a partir de 256 Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios este año, y hasta 2000, se han incrementado, siendo los privados los que presentan un crecimiento m ás significativo hasta 1999 (CUADRO III.4). CUADRO III.4 ESTABLECIMIENTOS SANITARIOS CO N RÉGIMEN DE INTERNADO. 1988-2000. 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1999 2000 Según la finalidad Total establecimientos 820 813 801 790 783 782 798 802 Generales 447 453 452 449 450 456 471 483 Esp. de corta estancia 173 156 145 140 134 124 240* 231* Esp. de larga estancia 106 111 114 113 111 114 Psiquiátricos 94 93 90 88 88 88 87 88 Total camas instaladas 165.897 164.451 161.537 158.944 157.433 154.644 162.608 161.217 Generales 115.705 117.440 117.035 116.155 115.574 114.169 124.121 124.432 Esp. de corta estancia 14.632 12.608 11.202 10.000 9.818 9.227 21.616* 20.538* Esp. de larga estancia 10.779 10.996 11.479 11.664 10.829 11.290 Psiquiátricos 24.781 23.407 21.821 21.125 21.212 19.958 16.871 16.247 Según la entidad jurídica de quien dependen Públicos 350 345 344 337 333 324 326 335 SNS 195 198 198 198 201 198 196 196 Otros públicos 155 147 146 139 132 126 130 139 No públicos 470 468 457 453 450 458 472 467 Priv. sin fines de lucro 150 152 148 144 138 131 160 162 Priv. con fin de lucro 320 316 309 309 312 327 312 305 Camas instaladas Públicos 112.654 111.201 110.453 108.724 107.484 104.432 109.833 109.914 SNS 76.943 78.332 78.926 78.929 78.887 77.923 83.629 83.133 Otros públicos 35.711 32.869 31.527 50.220 28.597 26.509 26.204 26.781 No públicos 53.243 53.250 51.084 50.220 49.949 50.212 52.775 51.303 Priv. sin fin de lucro 24.596 25.531 23.992 23.529 22.628 20.111 23.427 23.666 Priv. con fin de lucro 28.647 27.719 27.092 26.692 27.321 30.101 29.348 27.637 FUENTE: INE: Establ ecimi entos Sanitarios con R égim en de Internado y Catálogo Nacional de Hospitales (2002). * Comprenden l os hospitales de corta y de larga estancia. 257 Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios El número de cam as sigue una tendencia similar al de hospitales. Sin embargo, los hospitales privados (con o sin ánimo de lucro) siguen siendo m uy superiores en número, en tanto que las cam as ofertadas son significativamente menos. Esto se debe a que los hospitales públicos suelen ser de gran tamaño, m i entras que los privados son mucho m ás pequeños. Según la finalidad del hospital, el des censo más significativo ha sido en los hospitales psiquiátricos, pues la disminuc ión del núm ero de centros ha sido en ese período del 17,1%, lo que se traduce en una reducción de camas del 40%. Esto se explica por las alternativas al internamiento y la reconversión de hospitales psiquiátricos en hospitales de especialidades de larga esta ncia que se ha llevado a cabo en los últimos años (GRÁFICO III.4). GRÁFICO III.4 EVOLUCIÓN DE CAMAS INSTALADAS SEG ÚN LA FINALIDAD DEL HOSPITAL. 1988-2000. 0 20000 40000 60000 80000 100000 120000 140000 160000 180000 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1999 2000 Ge ne rales Especia l ida des Psiquiá tr icos TO TA L FUENTE: Elaboración propia a partir de los datos del CUADRO III.4. Los establecimientos sanitarios, según la entidad jurídica de quien dependen, presentan una tendencia general similar (GRÁFICO III.5). Los hospitales públicos 43 , en 258 43 Distinguimos entre los hospitales dependientes de l SNS y otros hospitales públicos, pues los últim os son los causantes del crecimiento ent re 1995 y 1999. Sin em bargo, son los hospitales del SNS los que experimentan un aumento del número de camas en los últimos cuatro años. Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios su conjunto, disminuyen en un 13,6% y el núm ero de camas en casi un 10%, hasta 1995, y aumentan ligeram ente hasta 2000 (GRÁFICO III.6). GRÁFICO III.5 EVOLUCIÓN DEL NÚMERO DE ESTABLECIMIE NTOS CON RÉGIMEN DE INTERNADO. 1988-2000. 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1999 2000 TOT A L Pú bli cos Priva dos FUENTE: Elaboración propia a partir de los datos del CUADRO III.4. GRÁFICO III.6 EVOLUCIÓN DEL NÚMERO DE CAMAS EN ESTABLECIMIENTOS CON RÉGIMEN DE INTERNADO. 1988-2000. 0 20000 40000 60000 80000 100000 120000 140000 160000 180000 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1999 2000 TOTA L Pú blic o Pr iva do FUENTE: Elaboración propia a partir de los datos del CUADRO III.4. 259 Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios Los hospitales privados, sin embar go, em piezan a crecer a partir de 1994 (pasando de 450 en este año a 472, en 1999 y descendiendo a 467 en 2000), habiendo disminuido en el período anterior en un 6,7%. Este aum ento se debe, principalmente, a los hospitales privados sin ánimo de lu cro. En cuanto al núm ero de camas en funcionamiento en el sector privado, son los hospitales con ánim o de lucro los que experimentan un m ayor crecimiento hasta 1995, para descender posteriorm ente. A pesar de estas variaciones, la proporción de hospita les públicos sobre el total, apenas ha cambiando, m a nteniéndose en torno al 40% (G RÁFICO III.7). Sin em bargo, el 67% de las camas instaladas pertenecen al sector público (GRÁFICO III.8). GRÁFICO III.7 PROPORCIÓN HOSPITALES PÚBLICOS Y PRIVADOS. 1988-2000. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1999 2000 Hosp itales p úblicos H os pitales p r ivados FUENTE: Elaboración propia a partir de los datos del CUADRO III.4. GRÁFICO III.8 PROPORCIÓN DE CAMAS DE ESTABLECIMIENTOS PÚBLICOS Y PRIVADOS.1988-2000. 0% 20% 40% 60% 80% 100% 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1999 2000 Públicos Priva dos FUENTE: Elaboración propia. 260 Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios La evolución de los hospitales privados ha sido distinta entre los que tienen fin de lucro y los que no tienen fin de lucro. Lo s primeros son m ás numerosos y ofrecen un mayor núm ero de camas, pero a partir de 1994 reflejan tendencias contrarias, m ientras los primeros aum e ntan, tanto en número como en cam as en funcionamiento, los segundos disminuyen de form a significativa en ambos indicadores (GRÁFICO III.9). El comportam i ento se invierte en el período de 1995 a 2000. GRÁFICO III.9 CAMAS INSTALADAS EN HOSPITALES PRIVADOS. 1988-2000. 0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1999 2000 Pri va dos con áni mo de lu cr o Pri va dos sin áni mo de lu cr o FUENTE: Elaboración propia a partir de los datos del CUADRO III.4. Los hospitales suponen un sector muy dinám i co, en continua evolución, tanto en su estructura como en la actividad desarrollada, debido a una serie de factores condicionantes, tanto extrínsecos como in trínsecos al sistem a sanitario (FERNÁNDEZ- CUENCA GÓMEZ, 1998, pp. 268 y ss):  Condicionantes extrínsecos: modificaciones de los patrones de morbilidad y cambios dem ográficos (envejecimiento de la población).  Condicionantes intrínsecos: universalizaci ón de la cobertura, mejora de la accesibilidad geográfica, modificaciones en los criterios de hospitalización y cambios en los m odelos de gestión. 261 Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios Con la entrada en vigor de la Ley General de Sanidad, se van a producir numerosos cam bios en la organización de la asistencia especializada, debido a la unificación de las diversas redes asistenciales en los Servicios Regionales de Salud y la integración de la asistencia especializada, tanto am bulatoria como hospitalaria, en el ámbito territorial del Area de Salud, teniendo un hospital com o centro de referencia. Por otra parte, mientras que en los años 80 y m ediados de los 90 había una tendencia a la unión de hospitales, formando grandes com plejos, recientemente se tiende a la segregación de servicios, s obre todo diagnósticos, pasando a ser unidades gestionadas de forma autónom a, sujetas al derecho privado, que venden sus servicios al hospital donde se ubican o a otros compradores, públicos o privados. Con esta nueva forma de gestión, las unida des asistenciales se relacionan con los Servicios de Salud mediante contratos progr am a, convenios o cualquier otra forma de concertación. La evolución de algunos indicadores de actividad hospitalaria, desde 1985 a 1997 44 , se refleja en el CUADRO III.5. CUADRO III.5 EVOLUCIÓN DE INDICADORE S HOSPITALARIOS. 1985-1997. AÑOS ESTANCIA MEDIA ALTAS/1000 HAB. CAMAS INSTALADAS/1000 HAB. 1985 13,42 93,17 4,56 1986 13,09 91,78 4,44 1987 13,10 93,83 4,41 1988 12,74 96,78 4,38 1989 12,58 96,75 4,33 1990 12,17 97,34 4,26 1991 11,86 99,47 4,21 1992 11,35 102,29 4,14 1993 11,00 104,67 4,07 1994 10,54 106,82 4,02 1995 10,46 108,82 3,94 1997 9,65 115,08 3,85 FUENTE: INE (2000), Establecimient o s sanitarios con régi men de internado 1995 e INE (2002), Estadísti ca de Indicadores Hospitalari os 1997 . 44 Con los datos disponi bles del INE. 262 Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios La estancia media se ha reducido en casi 4 días a lo largo del período 1985- 1997, quedando en algo más de 9 días , inferior a la m edia de los países europeos en ese año, según datos de la OCDE. Al mism o tiem po, se ha increm entado el número de altas por mil habitantes y ha dism inuido la dens idad de camas por mil habitantes, lo que indica una mayor rotación de los pacientes. Com o ya se ha dicho anteriormente, la utilización de alternativas a la hospitalización ha facilitado la evolución de estos indicadores, procurando un mayor aprovecham iento de los recursos existentes. Sin embargo, aunque la densidad de cam as ha bajado, existen diferencias entre las Comunidades Autónom as (CUADRO III.6). CUADRO III.6 CAMAS INSTALADAS/1000 HABITANTES POR COMUNIDAD AUTÓNOMA. 1997. TOTAL 3,85 ANDALUCÍA 3,02 ARAGÓN 4,46 ASTURIAS 3,86 BALEARES 4,67 CANARIAS 4,80 CANTABRIA 4,23 CASTILLA-LA MANCHA 3,06 CASTILLA Y LEÓN 4,38 CATALUÑA 4,79 COMUNIDAD VALENCIANA 2,93 EXTREMADURA 3,68 GALICIA 3,80 MADRID 3,97 MURCIA 3,37 NAVARRA 4,94 PAÍS VASCO 4,08 LA RIOJA 3,83 CEUTA Y MELILLA 3,46 FUENTE: INE (2002): Estadísti ca de Indicadores Hospitalari os 1997 . La densidad media de cam as instaladas es 3,85 a nivel nacional, pero se rebasa ampliam e nte en Aragón, Baleares, Canarias , Cantabria, Castilla y León y Navarra, quedando por debajo de la media la Com unidad Valenciana, Andalucía, Castilla-La Mancha, Ceuta y Melilla y Murcia. Con relación a la finalidad del hospital, según los indicadores hospitalarios, en 1997, la mayor parte de las cam as instaladas pertenecen a los hospitales generales, que también registran el m a yor número de altas y grado de ocupación (CUADRO III.7). 263 Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios incentivación, mayor coordinación entre los nive les asistenciales, atención prim aria y especializada, reforzamiento del papel de la atención primaria, tanto en la gestión com o en la canalización de las demandas de la población. En la atención especializada, se fomentan los program as de calidad, la reconversión de los servicios hospitalarios hacia el paciente, con la reforma y construcción de centros más funcionales, la reducción de las listas y tiempos de espera y el cumplim iento de los presupuestos pactados. En la prestación farmacéutica, el program a de uso racional de medicamentos se considera fundamental para la conten ción del gasto farm acéutico, potenciando la utilización de genéricos. La organización del INSALUD se establ ece en el Real Decreto 1450/2000, de 28 de julio, de acuerdo con lo previsto en el Real decreto 809/2000, de 19 de mayo, que desarrolla la nueva estructura orgánica del Ministerio de Sanida d y Consumo (FIGURA III.1). El INSALUD depende de la Secretar ía General de Gestión y Cooperación Sanitaria, cuyo Secretario General ostenta su Presidencia Institucional. La gestión del INSALUD es competencia del Director Ge neral, quedando la estructura orgánica dividida en varias Subdirecciones Generales. La Comisión de Dirección es respons able del estudio y formulación de propuestas relacionadas con los planes de actuación del Organismo, así com o la coordinación de competencias y actuaciones de los centros directivos que integran el Instituto. El Consejo General, integrado por representantes sindicales, organizaciones empresariales y asociaciones de consum idor es y usuarios y la propia Administración, junto con la Comisión Ejecutiva, form an los órganos de control de la gestión. 270 Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios FIGURA III.1 INSTITUTO NACIONAL DE SALUD Consejo General Comi sión E jecu ti v a Director General Intervención Ce ntral Subd. General de Coord. Administrativa Subd. General de Asesoría Jurídica Subd. General de Inspección Sanitaria Subd. General de Info rm ática Subd. General Económ ica y de Personal Subd. General de Presup. y Control Econ. Subd. General de Obras, Inst. y Sum inistros Subd. General de Relaciones Laborales Subd. General de Gestión de Personal Subd. General de Asistencia Sanitaria Subd. General de Conciertos Subd. General de Atención Especializada Subd. General de Atención Primaria Subd. General de Desarrollo Presidencia Institucio nal S. G. de Gestión y Cooperación Sanitaria FUENTE: INSALUD: Memoria 2000. La estructura periférica del INSALUD se articula a través de 12 Direcciones Territoriales y 15 Direcciones Provinciales, y, en lo que se refiere a las Áreas Sanitarias, 271 Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios por 57 Gerencias de Atención Primaria, 9 Gerencias del 061 y 81 Gerencias de Atención Especializada. A las Direcciones Territoriales corresponde la coordinación de los centros y recursos sanitarios del INSALUD en cad a Comunidad Autónom a, con el fin de contribuir a la programación adecuada de las transferencias de com petencias. Una vez culminado el proceso de transf erencias en m ateria de sanidad a las Comunidades Autónom as, a partir de ener o de 2002, el Real Decreto 840/2002, de 2 de agosto, modifica y desarrolla una nueva estr uctura orgánica básica del Ministerio de Sanidad y Consumo, estableciendo la desapa rición del INSALUD y su adaptación en una entidad de menor dim ensión que cons erva la mism a personalidad jurídica, económica, presupuestaria y patrim onial, la naturaleza de entidad gestora de la Seguridad Social y las funciones de ge stión de los derechos y obligaciones del INSALUD, y pasa a denominarse Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (FIGURA III.2). FIGURA III.2 INSITUTO NACIONAL DE GESTIÓN SANITARIA Subd. G. de Atención Sanitaria Subd. G. de Gestión Económ ica y Recursos Hum anos Organización Nacional de Trasplantes Presidencia Institucional Secretario General de Sanidad FUENTE: BOE, Nº 185, de 3 de agosto de 2002. 272 Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios El Ministerio de Sanidad y Consumo de sarrolla sus funciones a través de la Subsecretaría de Sanidad y Consumo y la Secretaría General de Sanidad (desapareciendo la Secretaría General de Ge stión y Cooperación Sanitaria). El Consejo Asesor de Sanidad permanece com o órgano consultivo en materia de política sanitaria. De la Subsecretaría de Sanidad y C onsumo dependen los siguientes órganos directivos: a) la Secretaría General Técnica; b) la Dirección General de Recursos Humanos y Servicios Económ ico-Presupuestario ; c) la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios; y d) la Dirección Ge neral de Consumo y Atención al Ciudadano. La Agencia Española del Medicamento queda ad scrita al Ministerio a través de la Subsecretaría. El Instituto Nacional del Cons umo queda adscrito a la Dirección General de Consumo y Atención al Ciudadano. La Secretaría General de Sanidad dese mpeña las funciones de salud pública, coordinación interterritorial y alta in spección, calidad y planificación sanitaria y sistemas de inform ación. De ella dependen la Dirección General de Salud Pública, la Dirección General de Alta Inspección y Coor dinación del Sistema Nacional de Salud y la Dirección General de Planificación Sa nitaria, Sistemas de Inform ación y Prestaciones. El Instituto Nacional de Ges tión Sanitaria depende de la Secretaría General de Sanidad y su presidencia corresponde al Secretario General de Sanidad. La estructura orgánica del Instituto Nacional de Gestión Sanitaria queda regulada por el mism o Real Decreto, conservando el régimen jurídico, económ ico, presupuestario y patrimonial y la m i sma personalidad jurídica y naturaleza de Entidad Gestora de la Seguridad Social. Al nuevo In stituto Nacional de Gestión Sanitaria le corresponde la gestión de los derechos y obligaciones del INSALUD, las prestaciones sanitarias en el ámbito de las Ciudades de Ceuta y Melilla y la realización de todas las actividades necesarias para el normal funcionam i ento de sus servicios, en el marco de la Ley General de Sanidad, en su disposición transitoria tercera. La presidencia del Instituto Nacional de Gestión Sanitaria corresponde al Secretario General de Sanidad. La estructura del Instituto Nacional de Gestión Sanitaria 273 Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios se reduce a dos Subdirecciones Generales: la Subdirección General de Atención Sanitaria y la Subdirección General de Gestión Económica y Recursos Hum anos, desapareciendo las antiguas Subdirecciones Generales y asumiendo las nuevas algunas de sus funciones. La Subdirección General de Atención Sanitaria tiene encomendada la ordenación, el control y la evaluación de la gestión de la atención primaria, la atención especializada y los conciertos del Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. La Subdirección General de Gestión Económ ica y Recursos Humanos se encargará de la gestión de presupuestos y control económ ico, la gestión de obras, instalaciones y suministros, la ordenación y ejecución de la política de personal del Instituto Nacional de Gestión Sanitaria y la asistencia técnica y adm inistrativa a todos los servicios central es del Instituto y la relación con los servicios periféricos y el régimen interior, así com o la secretaría de los órganos de participación en el control y vigilancia de la gestión. La Organización Nacional de Trasplantes que da adscrita al Instituto Nacional de Gestión Sanitaria, con nivel orgánico de Subdirección General y con las funciones establecidas en el Real Decreto 2070/1999, de 30 de diciembre, y el Centro Nacional de Dosimetría de Valencia. IV.5.a. Recursos y actividad. El estudio de la evolución del INSALUD, se va a centrar en los resultados de la implantación del Plan Estratégico, a pa rtir de 1998, y la com paración con datos anteriores o, en algunos casos, a los referidos al conjunto de la sanidad nacional. Los recursos humanos con que cuenta el INSALUD, a 31 de diciem bre de 2000, suponen una plantilla total de 135.730 personas, de las que el 21,6% son facultativos, el 50% es personal sanitario no facultativo y el resto personal no sanitario. Los Equipos de 274 Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios Dirección están integrados por 752 profesiona les, de los cuales 62 son Directores Gerentes en Atención Primaria y 68 en Atención Especializada. Los recursos materiales se com ponen, por una parte, de 1.093 Centros de Salud y 1.177 Equipos de Atención Primaria, y por ot ra parte, de 82 hospitales en Atención Especializada, poniéndose en funcionami ento en 2000 un nuevo hospital, gestionado como Fundación Sanitaria, la Fundación Hospita l de Calahorra, que se añade a los ya en funcionamiento (Fundación Hospital de Alcorcón y Fundación Hospital de Manacor). El presupuesto final del INSALUD ge stión directa para el año 2000 (10.373,37 millones de euros) representa el 38,9% del pres upuesto total de asistencia sanitaria de la Seguridad Social, canalizado a través del IN SALUD estatal, del que se ha liquidado al final de ejercicio el 98,87% (10.255,90 millones de euros). Del total de los recursos económicos utilizados, un 44,85% se ha destinado a gastos de personal, un 23,23% a farmacia y un 9,92% a la asistencia concertada. El presupuesto por grupos de programas se reparte, un 37,53% en asistencia primaria, un 59% a asistencia especializada 46 y el resto para Adm inistración y Servicios Generales y Formación del Personal Sanitario. Este presupuesto se enmarca en el M odelo de Financiación de la Sanidad Pública para el cuatrienio 1998-2001, aproba do por el Consejo de Política Fiscal y Financiera, el 27 de noviembre de 1997, con el consenso de todas las Com unidades Autónomas que gestionan directam ente la asistencia sanitaria y que están representadas en dicho Consejo. El gasto capitativo total se ha incrementado en un 13,7% desde 1998 a 2000, pero existen Comunidades Autónom as donde no se alcanza la media total, com o Baleares (89,4% del gasto capitativo total) y Castilla-La Mancha (95,8%), 46 La suma de l os recursos destinados a asistencia primari a y asiste ncia hospital aria suponen el 96,53% del total del presupuesto. 275 Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios principalmente, aunque Melilla (130,7%) y Melilla (116,4%) superan am pliamente esta media (CUADRO III.9). CUADRO III.9 EVOLUCIÓN DEL GASTO CAPIT ATIVO TOTAL (en euros corri entes). 1998-2000. Según población protegida. COMUNIDAD AUTÓNOMA 1998 1999 2000 Aragón 683,83 717,84 763,75 Asturias 666,00 713,35 760,03 Baleares 551,99 600,31 635,57 Cantabri a 661,22 708,16 772,82 Castilla-La Mancha 589,10 633,99 680,97 Castilla y León 609,11 653,45 701,08 Extrem adura 631,10 673,99 724,45 La Rioja 585,57 620,37 698,03 Madrid 633,18 663,42 699,60 Murcia 602,42 661,12 719,04 Ceuta 744,84 782,93 827,26 Melilla 776,25 812,86 928,93 INSALUD gestión directa 625,19 665,48 710,80 FUENTE: INSALUD, Memoria 2000. A) Asistencia Primaria. La atención primaria, adem ás de la medi cina de familia, pediatría y enf ermería, comprende otra serie de servicios destin ados a grupos de población predeterminada: servicios a la infancia, servicios a la mu jer y servicios al anciano 47 . Por otra parte, se ha puesto en f uncionamiento el Program a de Atención Domiciliaria con Equipo de Soporte, si bien el experim ento se inició solamente en tres Áreas de Madrid, pero, a finales de 2000 ya se había extendido a 16 Áreas de Salud, alcanzando la población cubierta el 47,4% de la población atendida por el INSALUD. Este servicio va destinado a personas inmovilizadas y enferm os terminales. 47 A partir de 1998 se han puesto en funcionam iento dive rsos program as para la mejora de la calidad de la atención sanitaria, recogidos en el Plan Estrat égico del INSALUD, com o el Sistema de Identificación de Pacientes (TAIR), el Plan de Tecnologías de la Información, de R educción de Li sta de Espera Quirúrgica, el Plan Integral de at ención a la Mujer, etc, de los que nosot ros solam ente nos centrarem os en los resultados de algunos de el los. 276 Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios Durante el año 2000 se ha conseguido que en todas las Com unidades Autónomas pertenecientes al INSALUD gestión directa, sea operativo el Centro Coordinador de Urgencias, con el Servicio 061, y puedan contar con Unidades Móviles de Emergencias. En 2000, el número de zonas básicas de salud dotadas con su correspondiente Equipo de Atención Primaria, era al final del ejercicio del 98,43%, habiendo llegado en seis Comunidades Autónom as al 100% (CUADRO III.10). CUADRO III.10 PORCENTAJE DE ZONAS BÁSICAS CON EQUIPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA Comunidad Autónoma 1999 2000 Variación 2000/1999 Aragón 94,42 98,34 3,92 Asturias 97,50 97,50 - Baleares 93,33 97,83 4,82 Cantabri a 86,49 100,00 15,62 Castilla-La Mancha 100,00 100,00 - Castilla y León 97,50 97,9 2 0,26 Extrem adura 97,06 99,02 2,02 La Rioja 100,00 100,00 - Madrid 94,21 97,32 3,30 Murcia 100,00 100,00 - Ceuta 100,00 100,00 - Melilla 100,00 100,00 - FUENTE: INSALUD, Mem oria 2000. La actividad asistencial en atención prim aria, m edida por el número de consultas del período, ha disminuido ligeram ente en el año 2000, respecto a 1999, (0,01%), manteniéndose en 91.404.832 en m edicina de familia y 10.156.785 en pediatría (INSALUD, 2000, p. 67). La presión asistencia l (número de usuarios/profesional/día) refleja un decrecimiento en m edicina ge neral, pero un aumento en pediatría y enfermería. El servicio de Atención Conti nuada se ha utilizado un 9,72% m ás que en el año anterior, alcanzando 9.732.191 consultas en 2000. B) Asistencia Especializada. La asistencia especializada es suministrada por hospitales públicos (propios, administrados por el INSALUD y Fundaciones hospitalarias) y hospitales privados concertados. Los hospitales públicos se clasifican por grupos: 277 Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios  Grupo 1: Hospitales Comarcales (supone n un total de 24 y cubren a una población de 1.588.943 habitantes).  Grupo 2: Hospitales Generales de Área (suman 29 y cubren a una población de 5.074.734 habitantes).  Grupo 3: Hospitales con Servicios de Re ferencia (son un total de 9 y cubren a una población de 2.581.308).  Grupo 4: Hospitales con Alta Tecnologí a (suponen un total de 12 y cubren a una población de 4.809.675 habitantes).  Grupo 5: Hospitales no clasificables (suman 8, sin población de referencia). La evolución de indicadores sobre recurs os y actividad hospitalaria global en el período 1991-2001 se refleja en el CUADRO III.11. Los indicadores reflejados se refieren a la relación oferta/demanda, actividad hospitalaria, recogiendo intervenciones quirúrgicas, consultas y urgencias, y la activ idad ambulatoria llevada a cabo en recintos hospitalarios. Posteriormente, se especifica la f órmula utilizada para el cálculo de dichos indicadores. El número de cam as instaladas por 1000 hab itantes ha aumentado desde el inicio del período considerado hasta 1998, a partir del cual ha ido dism inuyendo hasta el mism o nivel de 1991, sin embargo, las vari aciones han sido m uy pequeñas pues se ha mantenido en valores próxim os a 2,6, muy inferi or al dato registrado para el conjunto nacional (3,85 en 1997, último dato disponible del INE). La reducción de camas ha sido posible al utilizar otras alternativas a la hospitalización, incrementándose la actividad am bulatoria considerablemente, en particular las consultas externas han aument ado en un 17% en el período. También se ha desarrollado la actividad ambulatoria en ot ros m edios diagnósticos, como ecografías, mam ografías, T.A.C., R.N.M. y litotricias. 278 Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios 279 Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios la FHM, sin embargo, ésta presenta una tendencia decreciente, por lo que la diferencia de 10 puntos de 1998, se reduce a 3,6 puntos en 2000. El índice de rotación es significativamente m ás alto en la FHM, ampliándose la diferencia de 1998 de 16 puntos a 19 en 2000. El porcentaje de ingresos programados sobr e el total de ingresos es superior en 10 puntos en el INSALUD, registrando nive les más elevados a lo largo del período considerado. Para analizar la utilización de alternativas a la hospitalización, compararem os los resultados de 2000 del Grupo 1 del INSAL UD con los de la FHM, que también pertenece a dicho grupo. Los tratamientos de hos pital de día en relación con el total de ingresos (programados + urgentes) es el 17,3% en el Grupo 1, en tanto que suponen el 27,54% en la FHM, lo que indica una política de sustitución de asistencia especializada en internamiento por asistencia especializada am bulatoria. En resumen, puede afirm arse que la FHM ha conseguido un mayor aprovechamiento de sus recursos, niveles de actividad m ás elevados (tanto en consultas como en ingresos program ados y urgencia s atendidas) y políticas de sustitución más intensivas que el INSALUD en su conjunto. De ello, podría concluirse que la utilización de sus recursos ha sido más eficiente. Otro de los objetivos que se marca el Plan Estratégico es la reducción de la Lista de Espera Quirúrgica, para lo que se han de terminado varias estrategias: el increm ento de la actividad, la utilización de políticas de sustitución y la implantación de una nueva estructura de incentivos profesionales. La demora m edia para procedimientos quirúrgicos no urgentes era de 98 días en 1997, mientras a 31 de diciem bre de 2001 se re ducía a 60 días. El objetivo de eliminar las esperas de más de seis m e ses (en cuya situación se encontraban 24.993 pacientes) se cumplió con creces en 1998 (que descendieron a 530 pacientes), pero esta tendencia se 285 Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios ha frenado en los dos últimos años, te rm inando 2001 con 241 pacientes que han de esperar más de seis m e ses. La especialidad que cuenta con mayor núm ero de pacientes en lista de espera, en 2001, es la cirugía Vascular, con 103 pacientes, y que supera la dem ora media (66 días), aunque le igualan en tiempo de espera m edia Traumatolgía y la superan Neurocirugía (67 días). Según los procesos más frecuentes, en 2001, el m ayor número de pacientes en lista de espera se ubican en la operación de catarata 49 (26.437), seguida de osteoartrosis y enfermedades afines (8.599), pero con bastante diferencia. El Programa de Garantía contra la Dem ora Quirúrgica ha continuado su desarrollo, extendiéndose de 8 a 12 procedimientos. El incremento de los ingresos, de consultas externas, de intervenciones quirúrgicas y la disminución de la estancia m edia y de la lista de espera quirúrgica reflejan una mayor utilización de los recursos y, posiblem ente, mayor eficiencia en la gestión de los mism os. Estos resultados se deben, en gran medida, a la potenciación de alternativas a la hospitalización convencional, a la Cirugía Ma yor Ambulatoria, al Hospital de día y a la Cirugía Menor en Centros de Salud. Sola mente en Cirugía Mayor Am bulatoria, los procesos realizados en 1998 suponen un incremento del 32,5% respecto al año anterior 50 . La Cirugía Menor en Centros de Salud, se inició en 1997 y en sólo un año aumentó un 216%, m ejorando de esta forma el acceso del usuario a asistencia sanitaria para procesos leves, sin soportar la espera de la asistencia hospitalaria. 49 La demora m edia de los pacien tes de catarata es de 59 días. 50 Un 163% más que en el año 1995. 286 Capítulo III: Introducción de mecanismos de compet encia en la provisión de servi cios sanitarios Además de la asistencia sanitaria especializada sum i nistrada por los distintos centros sanitarios públicos, nos encontramos con asistencia especializada, financiada públicamente, pero cuyos proveedores son pr ivados, cuya relación con el INSALUD se determina m ediante algún tipo de concierto. La actividad concertada supone el 10,4% del presupuesto total del INSALUD, en 2000, habiendo aumentado en un 4,75% respecto al año anterior. Según la modalidad de concierto, la m ayor parte de los centros pertenecen a la modalidad general (82,5% de los centros y el 67,7% de las cam as), el resto son conciertos singulares sustitutorios o no su stitutorios (INSALUD, 2001, p. 31). El mayor incremento desde 1999, tanto en centros co m o en camas lo registra también la modalidad general (20 centros m ás y 1.006 camas ), en tanto que las camas concertadas con la modalidad sustitutoria han descendido en un 25,4%. La actividad sanitaria concertada es m uy superior en el territorio INSALUD gestión directa que en las Comunidade s Autónom as con gestión transferida 51 , donde se concentra la concertación en la hospitalización y por procesos, seguida de la concertación por procesos quirúrgicos, sin registrar conciertos sustitutorios ni singulares. 51 Con datos de 2000. 287 CAPÍTULO CUARTO LAS REFORMAS SANITARIAS Y LA COMPETENCIA: ANÁLISIS DE CASOS Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos I. INTRODUCCIÓN. Desde los años 80, los sistemas sanitarios de los países desarrollados han sufrido una presión creciente por el aumento del cost e de la asistencia sanitaria, debido a los cambios dem ográficos (envejecimiento de la población), a la aparición de nuevas patologías y proliferación de enfermedades crónicas, nuevos tratamientos y tecnologías y mayores expectativas de los ciudadanos acerca de la sanidad. En casi todos los países se han tomado m e didas encaminadas a controlar el incremento del gasto, unas veces a nivel m acroeconómico (en la década de los 80) y otras veces a nivel microeconóm ico (en la década de los noventa). Sin embargo, las políticas de contención de costes se han intentado com binar con el mantenim iento de los principios que inspiraron la creación de los sistemas sanitarios (la solidaridad, la equidad) y el impacto de dichas m e didas sobre el estado de salud de los ciudadanos. En algunos casos, la reforma ha sido solam ente la introducción de pequeños cambios en la organización de la asistencia sa nitaria. En otros casos, la reform a ha sido más radical. CASSELS (1995) define la reforma de lo s sistemas sanitarios com o un conjunto de actividades que buscan cambiar las políticas sanitarias, así como las instituciones que las ponen en práctica. Hablaremos de refo rm a, por lo tanto, cuando existe un cambio estructural, en los objetivos políticos y en las instituciones, sostenido y de largo plazo, en un proceso “de arriba hacia abajo” dirigi do por el Gobierno nacional, regional o local (SALTMAN y FIGUERAS, 1997, p. 3). En el planteamiento de la reform a, es necesario tener en cuenta el esquema de normas y valores de la sociedad en la que se va a actuar, pues los servicios asistenciales, en general, reflejan las aspiraciones sociales y culturales más arraigadas. 290 Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos Los valores normativos sociales varían significativam ente de unas sociedades a otras. En algunos países la sanidad es un bi en social del que se beneficia toda la sociedad, por lo que la asistencia sanitaria se plantea desde el prisma de la solidaridad. En otros, en cambio, la asistencia sanitari a es un bien económ ico que puede comprarse y venderse en un mercado abierto. Otro conjunto de normas se refiere al pape l del Estado en la asistencia sanitaria. En unos países, el Estado es el principal pr otagonista en la financiación y la provisión de servicios sanitarios. En tanto que en otras sociedades, este papel queda muy restringido, prevaleciendo la autoregulación de aseguradores y proveedores. Finalmente, otra norm a social es la re ndición de cuentas, en el plano político, financiero, jurídico, profesional y ético. Según las normas y valores sociales, el sistem a sanitario establecerá instituciones y prioridades, cuya estabilidad dependerá de la congruencia entre los distintos valores de la sociedad y la estr uctura social y física de las instituciones asistenciales. En el sistema de valores pr edom inante en las sociedades democráticas destacan la equidad, la autonomía individual y la eficiencia por la tensión que generan entre sí. Se define la equidad como una apreciación de lo que se considera justo distribuir igualitariamente entre grupos o indi viduos (SALTMAN y FIGUERAS, 1997, p. 9). La autonomía individual es uno de los valores centrales tanto del sistema sanitario como de la sociedad en general, y suele interpretarse com o independencia y libertad, por contraste con una visión colectivista que comporta el concepto de equidad. La eficiencia es la maxim i zación de una entidad social (salud o acceso asistencial) de la manera m enos costosa posible. Se pueden distinguir tres tipos de eficiencia: la técnica, la ubicativa y la social (SALTMAN y FIGUERAS, 1997, p. 10). 291 Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos Los valores y normas sociales se in troducen en la regulación del sistem a sanitario y de la asistencia sanitaria, que se presenta en cuatro modelos básicos: el tecnocrático 1 , el de autorregulación profesional, el del mercado y el dem ocrático. El modelo tecnocrático se basa en los conocim ientos especializados y posición dominante en el plano político y económ ico de un conjunto de expertos, encargados de estructurar, supervisar y evaluar las activid ades asistenciales. Im plica la intervención directa del Estado, con el fin de racionalizar y limitar los cam bios en los objetivos políticos producidos por los distintos agentes. En el modelo de autorregulación profesi onal, son los m édicos quienes toman las decisiones sobre la utilización de los recursos. Para paliar la asimetría de inform ación se recurre a un riguroso código ético. En el modelo basado en el m e rcado, la regulación se establece en el ámbito del juego de la oferta y la demanda, aunque con ciertas restricciones 2 . En el modelo dem ocrático, el ciudadano puede influir en las decisiones y actuaciones políticas de la sociedad, ejer ciendo este derecho de forma directa o indirecta. En la realidad, no existe ninguno de estos modelos en estado puro, sino que nos encontramos con una m ezcla de dos o más modelos. Adem ás, no existe un modelo óptimo para todos los países, pues depende de las preferencias sociales y de los valores que rigen cada sociedad. Por otra parte, la estructura económica de cada país es un factor determ inante del carácter de la reforma sanitaria. En general, la reducción del gasto del sector público y la liberalización de capital para la inversión privada que ello supondría es una necesidad 1 También denom inado de “planificación y control”. 2 Utiliza la asignación d e recursos ajustada al ó ptimo de Pareto. 292 Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos para mantener la com petitividad de los países desarrollados ante una economía globalizada (SALTMAN y FIGUERAS, 1997, p. 13) . Adem ás, destinar más recursos a la sanidad no deriva necesariamente en una mejora del estado de salud de la población, pues depende tam bién de otros factores y, posiblemente, se esté incurriendo en un coste de oportunidad m uy elevado. La medicina curativa, que es la que se lleva la m ayor parte de los recursos, parece no ser efectiva para la ganancia en salud de la población, por lo que podría ser necesario desviar una proporción mayor de los m i smos a la prevención, lo cual significaría cambiar los esquem as de financ iación y provisión de la sanidad. No se trataría, entonces, de contener los costes simplem ente, sino de reformar su estructura. Sin embargo, el em peño de muchos países por la tendencia creciente del gasto sanitario, parece haber dejado la equidad en un segundo plano. Las pérdidas de equidad, que en algunos casos han ido acompañadas de menor calidad de los servicios sanitarios, se atribuyen en gran parte a las reformas basadas en la introducción de com petencia 3 . Estudios más recientes parecen apuntar que la estructura de jerarquías organizativas en el lugar de trabajo y el grado de autonomía en cada puesto podrían ser factores fundamentales que explicarían la distribución de inequidades en salud entre poblaciones (SALTMAN y FIGUERAS, 1997, p. 43). Por otra parte, la relación coste-efec tividad (eficiencia ubicativa) no parece adecuada, puesto que, según los estudios rea lizados, la idoneidad y/o relación coste- efectividad de diversos procedimientos clínicos queda cuestionada 4 , algo que puede corregirse con la evaluación tecnológica y económica de los procesos. 3 A esta conclusión l legan WITHEHEAD, M. (1994): "Is i t fair? Evaluating the equit y im plications of t h e NHS reforms", en R obinson, R. & Le Grand, J., ed. Evaluati ng the NHS reforms , Londres, King' s Fund Institute, 1994, pp. 208-242; DIDERICHSEN, F., (1995): "Market reforms in health care and sustainability of th e welfare state: lessons from Sweden", Health Policy , 32, 1995, pp. 141-153. 4 Entre un 20% y un 30% de los servicios sanitarios podrían carecer de efectividad. 293 Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos La mala coordinación entre proveedores y entre subsectores, la falta de información acerca de los costes y la calidad, la gestión incorrecta de los recursos de capital, la inadecuada gestión institucional y de los presupuestos de explotación reflejan una actuación ineficiente del sistema sanitario (eficiencia técnica). La calidad ha tomado un papel prota gonista en los sistem as sanitarios, utilizándola en muchos casos com o elemento estratégico para la competencia entre proveedores de asistencia especializada. Finalmente, las exigencias y preferen cias de los pacientes cobran m ayor importancia, concediéndole m ayor poder al us uario, tanto en la reclamación de sus derechos, como en la am pliación de su cap acidad de elección y su participación en la toma de decisiones clínicas. Todos estos elem entos se han tenido en cuenta al analizar las distintas alternativas de reforma sanitaria, com bina ndo, en la mayoría de los casos, instrumentos de intervención estatal 5 con incentivos de mercado 6 . Esta es la base de partida de los modelos denom inados mercado interno y competencia pública 7 . Sin embargo, esta nueva inclinación haci a el m ercado plantea nuevos problemas. En primer lugar, en el concepto neoclá sico de mercado existe un com prador y un vendedor, pero en la asistencia sanitaria opera n cuatro agentes distintos: el paciente, el médico, el proveedor de servicios y la en tidad pagadora. En segundo lugar, el m édico presta el servicio sanitario al paciente y, al mism o tiempo, determ ina la demanda de otros servicios. En tercer lugar, según la teoría económ ica neoclásica, los subsidios cruzados entre distintas categorías de pagadores y clientes son ineficientes e injustos y, en la sanidad, se requiere de dichos subsidio s: de los más jóvenes a los ancianos, de los ricos a los pobres y de los sanos a los enfermos. En cuarto lugar, en una relación de mercado se fijan precios reales, pero en la asistencia sanitaria, la determ inación de los 5 Basados en la concepción de l a asiste ncia sanitaria com o un bien preferente. 6 Basados en la concepción de l a asistencia sani ta ria com o un bien económico susceptibl e de venderse en un mercado. 7 A los que podrían añadirse m ercado de proveedores y cuasimercado. 294 Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos mism os resultaría muy caro, debido principalm ente a las características concretas del mercado sanitario y a la dificultad que presenta la determ inación del coste de un servicio sanitario (SALTMAN y FIGUERAS, 1997, p. 47). Finalmente, la introducción de mecanism os de mercado, tanto en el aseguramiento com o en la provisión de asistencia sanitaria, se ha criticado ta nto desde el punto de vista económico, com o clínico y social 8 . Por otra parte, el cambio en la relación entre com pradores y proveedores de asistencia sanitaria hacia un modelo de contratación de servicios, conlleva unos costes de transacción asociados a la negociación de los contratos (costes de determinación de precios, negociación de contratos y litigación) que podría eliminar el efecto de reducción de costes debidos a la introducción de competencia. En los países europeos, las reformas im plantadas en los distintos sistemas sanitarios tienen objetivos similares, en cuanto a sus políticas sanitarias:  Servicios sanitarios adecuados para todo los ciudadanos.  Igualdad en el acceso a dichos servicios.  Protección de los ingresos.  Eficiencia macroeconóm ica (contención de costes).  Eficiencia microeconóm ica: - Maximización de los servicios prestados. - Maximización del grado de satisfacción de los pacientes. - Minimización de costes.  Libertad de elección de los usuarios. 8 Ver SALTMAN, R. B. (1994). 295 Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos Esta reorganización estatal ha llevado al sector público en unos casos a la descentralización, la recentralización y, en el caso más extrem o, a la privatización. La descentralización supone la transferen cia de autoridad a niveles inferiores para planificar, tomar decisiones y gestionar. Con la descentralización, el gestor local, más cercano al usuario, puede conocer m e jo r sus necesidades y sus preferencias, implicar a la com unidad en las decisiones s obre prioridades y reducir las desigualdades en salud (SALTMAN y FIGUERAS, 1997, p. 49). Así mism o, los sistemas descentralizados tienen mayor facilidad para adecuarse a las m odificaciones del entorno. La descentralización puede llevarse a cabo en el ámbito adm i nistrativo 12 (desconcentración), en el político 13 (devolución o traspaso), o en la delegación de tareas concretas 14 (planificación y toma de decisiones) 15 . La desconcentración es la redistribución de responsabilidades adm inistrativas en la estructura existente de gobierno central, transfiriendo competencias de adm inistración a niveles inferiores, principalmente a nivel local. La devolución o traspaso supone la cesi ón de ciertas funciones a organizaciones distintas o nuevas, fuera del control direct o. Implica el fortalecim iento de niveles subnacionales de gobierno y, en gran medida, independientes del nivel nacional para funciones concretas. Es una opción más radical que la desconcentración pues lleva consigo la transferencia de autoridad políti ca. Tiene dos componentes im portantes: en 12 Un ejemplo de desconcentración combinada con delegación es el Rei no Unido, donde la activi dad de compra de la asi stencia sanit aria queda en m anos de las Autoridades Sanitarias d e Distrito y de los médi cos generales con presupuesto propio, si n emba rgo, el Secretario de Estado de Salud sigue nombrando a la s autoridades sanitari as subnacionales. 13 Un ejemplo de devolución es Su ecia, donde la responsabilidad de fi nanciar y organizar los servicios sanitarios se ha devuelt o a las autoridades de los condados, que son el egidas democráti camente. 14 Un ejempl o de delegación es Itali a, donde las uni dades sanit arias locales se han transform ado en empresas públicas dotadas de autonom ía y responsab ilidad organizativa propias. Su gestión queda en manos de un gerente elegido por las regiones por su cualificación profesi onal y se le contrata por cinco años renovables. El m ismo m odelo se ha aplicado a los grandes hospital es públicos, que tam bién se han convertido en empresas públicas autónom as del poder político. 15 Algunos autores consideran también la privatizaci ón como una form a de descentralización. No nos estamos refiriendo a la privatización con venta o traspaso de activos de la entidad pública al sector privado, sino a la priva tización de la gestión. 302 Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos primer lugar, existe una tendencia a aum ent ar el gasto en tanto que las fuentes de ingresos permanecen restringidas; en segundo lugar, al depender económ icamente del gobierno central, la autonomía se reduce. Con la delegación se transfiere la capaci dad de planificar y adoptar decisiones sin supervisión directa de otra autoridad superior. Suele realizarse únicamente para tareas concretas y permite una gestión m ás flexible. Sin embargo, la descentralización tam bié n lleva consigo efectos negativos: la fragmentación de los servicios, debilitam iento de los departamentos centrales, falta de equidad, manipulación política y una posición m e nos favorecida para el sector público. En la asistencia sanitaria, sería posible la descentralización de varias tareas, devolviendo el protagonismo al poder local: la recaudación de impuestos 16 , la elaboración de políticas y planificación 17 , la financiación de la prestación de servicios y la coordinación. II.2. El usuario. Las reformas sanitarias, adem ás de objetivos de eficiencia, equidad y efectividad, han replanteado el papel del usuario, el poder que tiene en el sistema sanitario y los derechos que le protegen. La participación de los ciudadanos en la toma de decisiones puede ayudar a democratizar el sistem a, aumentando su poder para pedir responsabilidades, tanto al Estado como al profesional m édico 18 . La ampliación de su capacidad de elegir obliga a los proveedores de asistencia sanitaria a aj ustar su oferta a la demanda del paciente 19 . 16 En Suecia, los condados pueden gravar con im puest os a sus ciudadanos, con destino a la asi stencia sanitaria. 17 En España, las Com unidades Autónomas tienen com pet encias en mat eria de sanidad para su ám bito geográfico, si bien bajo l a coordinación nacional . 18 Esta es una visión de l a sanidad como un bi en social. 19 Este es el enfoque basado en el m ercado y la competencia. 303 Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos Ambos derechos se garantizan m ediante ley en varios países 20 , regulando también los procedimientos form ales para la tramitaci ón de quejas. Sin embargo, generalm ente los organismos que tram itan las quejas únicamen te pueden tomar decisiones sobre m edidas disciplinarias, puesto que lo referente a indem nizaciones económicas queda en m anos de los Tribunales de Justicia 21 . Respecto a la capacidad de elección, en la mayor parte de los países desarrollados el paciente puede elegir al pr oveedor de la asistencia sanitaria (médico general 22 , especialista y hospital 23 ), pero solamente en algunos de ellos pueden elegir también la entidad aseguradora. La elección del proveedor de asistencia sanitaria es normalm ente por un período determinado 24 , si bien en algunos casos es necesaria la ratificación por la administración pública para ser efectiva. La elección de especialista y hospital ha sido la m ás controvertida, pues no existe un consenso sobre el acceso directo al proveedor de asistencia especializada por parte del paciente, por lo que en muchos países el m édico general ejerce el papel de “puerta de entrada” para la asistencia es pecializada, no existiendo un modelo único en los Sistemas Nacionales de Salud 25 ni en los Sistem as de Seguridad Social 26 . Sin embargo, se ha generalizado la el ección de hospital para intervenciones no urgentes, cuyo objetivo era la reducción de las listas de espera, estimular la 20 En el Reino Unido, l a Carta de los Pacient es(1992) recoge los derechos de los mism os, así com o estándares n acionales y locales para mejorar la calidad asistencial. En Finland ia, no solamente existe una ley que protege l os derechos de los usuarios (1993), si no que se creó la figura del Defensor del Paci ente. En Holanda, la legislación sobre el Contrat o Médico (1995), define cl arament e los derechos fundament ales de los pacientes. En Ital ia, se ha cr eado el Tribunal para los Derechos de los Pacientes. 21 En Finlandia, se ha estableci do el Consejo de Perjui cios al Paciente y en Suecia el Consejo Nacional de Salud y Bienest ar, cuyo objetivo es pal iar este problem a. 22 En Finlandia, se sigue as ignado el m édico de cabecera. 23 Aunque el acceso a la asistencia sanitaria especi alizada no siem pre es di recto y decidido por el paciente, sino que es necesaria la derivaci ón hacia la m isma por el médico general. 24 Tres meses en Alem ania y un año en Dinamarca. 25 En Suecia, el paciente puede acceder directam ente al especialista, pe ro en Finlandia y Reino Unido (al igual que en España), no tien en esa posibilidad . 26 En Alemania, el paciente puede derivarse a sí m ismo al especialista, pero en Hol anda no es posible. 304 Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos productividad hospitalaria y ejercer un mayor control sobre los tratam ientos (SALTMAN y FIGUERAS, 1997, p. 72). El efecto de las reformas sobre la cap acidad de elección del consum idor no ha sido siempre el esperado, pues en algunos casos , com o el Reino Unido, el proceso de contratación ha restringido la capacidad de es coger proveedor para el paciente entre aquellos hospitales que tengan contrato suscr ito con la entidad compradora (Autoridad Sanitaria de Distrito o GPFHs) a la que pertenezcan. La elección de aseguradora es una posib ilidad en países con Sistem as de Seguridad Social, como Holanda y Alem an ia, donde se ha introducido competencia entre los fondos de seguro de enfermedad, pe ro se ha dem ostrado que, además de poner en peligro la solidaridad, incrementa los costes y no aporta m uchos beneficios en servicios adicionales. II.3. Los costes en sanidad. Todos los países de la OCDE han toma do diversas m edidas encaminadas a la contención de los costes en asistencia sanitaria, bien sea recortando gastos o mejorando la eficiencia. Para ello, se ha actuado sobre la demanda y sobre la oferta de asistencia sanitaria. Podría decirse que la década de los ochenta ha sido cuando más se han desarrollado las políticas sobre la demanda y la década de los noventa las de la oferta, aunque no son incompatibles entre sí, sino que pueden ser com plementarias. II.3.a. Medidas sobre la demanda. La principal medida sobre la dem anda es la obligación del usuario a compartir los costes del servicio que recibe. Pero exis ten otras opciones, como la de salirse del sistema de aseguram iento público, la bonifi cación por no solicitud de reembolso y las medidas de racionam iento. 305 Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos  Compartir costes : tiene un efecto de reducción de la demanda, que puede ser beneficioso si la demanda que se elim in a es superflua, pero puede ocasionar pérdidas de equidad. Por otra parte, no puede demostrarse su efectividad debido a la existencia de demanda inducida por la oferta. La respuesta del proveedor de servicios sanitarios ante una disminución de la dem anda será intentar compensarla para poder m anten er sus ingresos, sobre todo si éstos dependen del volumen de servicios sum i nistrados. Su utilización es bastante generalizada en Europa, tanto en Sist emas Nacionales de Salud com o en Sistemas de Seguridad Social 27 .  La opción de salirse del sistema : suele ofrecerse a personas de renta elevada y a trabajadores autónomos. En los pa íses con Sistem a Nacional de Salud no existe esta opción y en los que tiene n Sistema de Seguridad Social, com o Alemania, se han propuesto reform as pa ra eliminarla. Es una m edida que perjudica la solidaridad, debido a que tr aslada al individuo la responsabilidad de la financiación de la asistencia sanitaria. Solamente estaría al alcance las personas con mayor renta, por lo que se elim inarían los subsidios cruzados entre los más ricos y los m á s pobres.  Las bonificaciones por no solicitud de reembolso : son reducciones en las cotizaciones sociales para los indi viduos que limitan la utilización del sistema público. Solam ente se han empleado en Sistemas de Seguridad Social 28 .  Medidas de racionamiento : las principales medidas de racionam iento son la reducción de servicios cubiertos por el sistema público y las listas de espera. Ambas alternativas van orientadas a dism inuir la demanda: con la primera se 27 En la prestación farmacéutica, todos los países ob ligan al usuario a compartir costes, estableciendo excepciones. En Suecia, existe una a portación fija en cada nivel asistencia l. En Francia, con un sistema de reembolso, se fi jan porcentajes sobre el precio soport ado para su recuperación por el paci ente. En l a may oría de los países, se tienen establecidas si tuacione s especiales basadas en la renta y otros factores específicos del paciente. 28 En Alemania, desde 1991, quienes no utilicen el sistema público m ás que para reconocimientos médicos ordinarios durante un a ño tienen derecho a una bonificación e quivalente a la cotización de un mes a la Seguridad Social. 306 Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos traslada al individuo el coste de estas prestaciones, al tener que buscarlas en el sector privado y con la segunda, se traslada la demanda en el tiem po, con lo que se fomenta el recurso a la asistencia sanitaria privada. II.3. b. Medidas sobre la oferta. Se incluyen en este conjunto diversas es trategias de reforma: la introducción de competencia entre proveedores (com petencia pública o competencia mixta), la fijación de presupuestos globales, la reducción de la producción de asistencia sanitaria y/o número de cam as hospitalarias, el control de los recursos humanos (costes salariales) o de suministros, la introducción de protocolos de prestación de servicios m ás efectivos, la sustitución de servicios sanitarios más caros por otros m á s baratos, la regulación y evaluación de tecnologías, la influencia en el uso de los recursos previa autorización médica y los cam bios en la retribución del profesional médico.  La introducción de competencia entre proveedores : se ha ensayado tanto en el modelo de com petencia entre proveedores públicos como ampliándola al sector privado 29 . En el primer caso, se ha pr oducido una separación entre el comprador y el proveedor y las relacione s entre am bos son contractuales. En el segundo caso, se amplía la capacidad de elección del usuario para obligar a competir entre sí a los proveedores públicos, cuyos recursos, tanto económicos com o humanos irán ligados al nivel de actividad y volumen de servicios suministrados.  Los techos de gasto : la presupuestación global es la más utilizada y se ha reforzado en muchas ocasiones con controles de personal 30 . Tam bién se puede aplicar a centros sanitarios individualm ente, siempre que tengan autonomía de gestión. 29 Ya se ha analizado con m ayor profundidad en el Capítulo III. 30 Este sistema es utilizado en España, Irlanda, Alemania, Bélgica, Reino Unido e Italia, entre otros países. 307 Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos  Restricciones de la oferta de médicos : se establecen límites al núm ero de estudiantes de Medicina y de médicos 31 , así com o medidas de jubilación anticipada a los activos. En algunas ocasiones, existen instituciones que regulan la profesión médica (Colegios Profesionales), que pueden lim itar el ejercicio de la profesión 32 .  Reducción del número de camas hospitalarias : es una estrategia extendida por todos los países 33 , con el fin de reducir los costes de estructura de los hospitales, de evitar activos ociosos, reducir la estancia media 34 y aumentar la rotación de pacientes. Se ha combinado con otras estrategias que reemplazan la asistencia hospitalaria, m á s cara, por otros tipos de asistencia más baratos.  Políticas de sustitución : están muy relacionadas con la reducción de cam as hospitalarias y revisten varias formas: la reagrupación de recursos de diversos entornos asistenciales y la sustitución de la asistencia hospitalaria por otras formas de asistencia, com o la asistencia ambulatoria y la primaria. Se ha desarrollado la cirugía de día, la cirugía ambulatoria y la asistencia domiciliaria, com o alternativas al internamiento en centros hospitalarios.  El control del equipamiento : se concreta en la regulación, la concentración de instalaciones, la prevención de un crecimiento descontrolado y evitar la duplicación de servicios. La introducción de nuevas tecnologías está sujeta a la evaluación de su efectividad en la mejora de los tratam ientos 35 . 31 En la década de los 80, la mayoría de los país es introdujo alguna restricci ón de este tipo, pero actualm ente, existen casos, como el R eino Unido, donde la fal ta de profesionales m édicos le está l levando a incrementar la contratación de m édicos extranjeros. 32 En Alemania, las asociaciones de médicos pueden im pedir el acceso de nuevos profesionales en zonas geográficas que presenten un exceso de oferta de l os mism os. 33 En algunos casos, como en B élgica, Irlanda o el Re ino Unido, la reducción de cam as se ha l levado a cabo con el cierre de algunos hospit ales o el cam bio de uso de los mism os. El caso más llam ativo es el de Suecia, que ha pasado de 12,4 cam as por mil habitantes, en 1990, a 3,8 en 1998. 34 La estancia m edia presenta grandes variaciones: apen as se ha reducido en Holanda, que se m antiene por encim a de los 30 días, pero en Suecia ha dism inuido de forma significat iva, de 18 días en 1990 a 6,6 días en 1998. 35 La may oría de los países han creado una Agencia de evaluación t ecnológica, con el fin de cont rolar la compra indi scrimi nada de innovaciones y conocer la efect ividad de las m ismas. 308 Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos  La autorización médica : los sistemas de referencia 36 , en los que se especifican procedimientos, exploracione s, pruebas clínicas y prescripciones farmacéuticas para cada patología, y el control de las prescripciones son métodos para controlar el gasto, particularm ente en la prestación farmacéutica 37 . Otra alternativa es la asignación al m édico general de un presupuesto destinado a diversas prestaciones médicas 38 .  La retribución del profesional médico : existen tres tipos de remuneración: el pago por servicio 39 , es la remuneración del servicio sum inistrado basándose en la tarifa existente; el salario 40 , retribuye el tiem po dedicado a la provisión del servicio, y se determina con la negociación entre los profesionales médicos y el pagador; y la capitación 41 , por la que se paga la responsabilidad sobre la salud del paciente, y su fijaci ón se realiza por una agencia central. A estos tipos de remuneración se pueden añadir incentivos económ icos ligados a la actividad o a la productividad. El pa go puede realizarlo el consumidor, la entidad compradora o la institución en la que trabaja el m édico. II.4. La asignación de recursos. La debilitación de las relaciones de gestión directa ha abierto el campo a la introducción de otros mecanism os de asignaci ón de recursos basados en la negociación. Entre estos instrumentos se encuentran la contratación, los sistemas de rem uneración a profesionales e instituciones sanitarias, los m étodos de compra de productos de farm acia y la asignación de capital para invertir en salud. 36 Utilizados en Alemania, Francia y Holanda, en tre otros. 37 Se ha generalizado la utilización de genéricos y, en algunos países, se permite la sustitución de m arcas comerciales por éstos. 38 Es el caso del Rei no Unido, con los GPFHs, que gestionan un presupuest o propio desti nado a la adquisición de asistencia especializada y la prestación farm acéutica, entre otros servicios. 39 En Alemania, Austria, Bélgica, Francia, Luxembur go, y Suiza, se utiliza la remuneración p or servicio. 40 En Finlandia, Grecia, Port ugal y Suecia, el pago es por sal ario. 41 En Esp aña, se u tiliza un modelo mixto de salario y cap itación para la asistenc ia primaria y de salario para la asistencia esp ecializada. En Italia y Reino Un ido, se utiliza la capitació n. En Noru ega y Dinamarca se utiliza un sistema m ixto de capitació n y pago po r servicio. 309 Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos II.4.a. La contratación. Los Sistemas Nacionales de Salud han em pezado a utilizar este instrumento como alternativa a la gestión tradicional de la asistencia sanitaria, basada en el m odelo de “mando y control”. En cam bio, en los Si stemas de Seguridad Social lo llevan utilizando desde hace bastante tiempo. La separación de funciones, con la que se determina claram ente quién realiza la compra y quién la provisión, la introducci ón de relaciones contractuales supone una mejor asignación de recursos, orientada al m e rcado. De esta forma, la vinculación entre compradores y proveedores de asistencia sanitaria se basa en com promisos concretos y genera motivación económ ica para cumplir los m i smos (SALTMAN y FIGUERAS, 1997, p. 159). Por otra parte, la práctica de la contratación ya se había extendido anteriormente a otros servicios relacionados con la sanida d (la contratación de lim pieza, por ejemplo) y a otros servicios públicos (la contratación externa de determinados servicios municipales, por ejem plo). Existen diversas razones para la introdu cción de relaciones contractuales en los Sistemas Nacionales de Salud:  Fomenta la descentralización : permite delegar en agentes de nivel inf erior la responsabilidad de asignar recursos para hacer frente a las necesidades sanitarias de la población. En los c ontratos se pueden especificar más claramente los com promisos de cada una de las partes y se comparten los riesgos 42 , de esta forma los proveedores ha n de hacer frente, hasta cierto punto, a los gastos no previstos. 42 Los contratos de coste y volumen entre com pradores y proveedores del Re ino Unido son una forma de especificación de los comprom iso s adquiridos por ambas partes. 310 Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos  Mejora la actuación de los proveedores : las cláusulas de los contratos pueden terminar con la indefinición de responsabilidades, al perm itir a los compradores influir en la conducta de los proveedores, los cuales han de responder en los términos recogidos en el contrato sobre volum en, calidad y mezcla de servicios a precios negociados o regulados. Adem ás, facilita el control y evaluación de las actuaciones y, en su caso, las reclamaciones de los compradores por incum plimiento.  Mejora la planificación de los servicios sanitarios : los compradores han de valorar las necesidades sanitarias, establecer prioridades y elegir al proveedor que mejor se adecue a lo establecido. Para ello, necesitan información sobre sus pacientes, el cost e de la asistencia sanitaria y el comportam i ento de los proveedores, por lo que se desarrollarán los sistemas de información. Con m a yor información, la planificación de la asistencia sanitaria será más precisa y se ajustará a las necesidades de la población, también incentivará económ icamente a los proveedores para asumir las estrategias de planificación incorporadas en los contratos.  Mejora la gestión asistencial : se fom enta la utilización de servicios más baratos como alternativas al intern am iento hospitalario, así como a las intervenciones médicas con m ejor relación coste-actividad. Por lo tanto, la contratación puede considerarse como un instrum ento de planificación y gestión asistencial, tanto en ámbitos com petitivos como no competitivos, y como un m ecanismo de selección de proveedores en entornos competitivos, donde los proveedores han de competir entre sí. Sin embargo, tam bién tiene sus inconve nientes, puesto que los costes de transacción en los sistemas de contratación suelen ser m ás elevados y pueden aparecer manifestaciones de selección adversa. En unos casos, se ha optado por relaciones contractuales entre compradores y provee dores, donde las partes actúan con cierta 311 Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos Esta ley persigue dos objetivos: a) esta bilizar la situación financiera de los fondos de aseguramiento sanitario en el corto plazo y evitar el crecim i ento de las tasas de contribución con un mayor esfuerzo para c ontener los costes y b) introducir reform as estructurales, basadas en el aumento de la competencia, que hagan m ás efectivas en el largo plazo las medidas de contención de costes aplicadas en el corto plazo. La reforma estructural se basa en el derecho de elección del ciudadano entre diferentes tipos de fondos de aseguramie nto estatutario, aum entando la competencia entre los mism os de forma significativa. Esta reforma se pone en m a rcha en 1996 y todos los asegurados pueden elegir entre los principales fondos, de tal manera que los fondos con prim as más altas que la media, perderían a sus asegurados a favor de otros fondos con prim as más bajas. Para prevenir la selección adversa y promover la com petencia entre fondos, manteniendo el principio de solidaridad, ya se había intr oducido en 1994 un mecanism o de transferencia de riesgos entre los fondos. El problema surge al no am pliar el ámb ito competitivo a la relación entre los fondos y los proveedores 53 . La estructura de monopolio por el lado de la oferta (fondos que negocian con asociaciones federales y regionales de proveedores y no con los proveedores individuales) proporciona elev ados beneficios no sujetos a negociación entre fondos y proveedores y no estimula la competencia entre éstos (PFAFF y WASSENER, 2000, p. 911). El éxito limitado en el largo plazo de las reform as estructurales, cuyo objetivo era aumentar la eficiencia y reducir costes con la introducción de elem entos competitivos, lleva a reconsiderar el papel de la com petencia en el sistema sanitario alemán. A pesar de que se ha conseguido cam biar la tendencia del gasto sanitario, aún supera el 10% del PIB, el más alto de la OCDE después de Estados Unidos y Suiza (GRÁFICO IV.1). 53 La competencia existente está m uy re stringida por l a intervención públ ica. 318 Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos GRÁFICO IV.1 EVOLUCIÓN DEL GASTO SANITARIO TOTAL Y DEL GASTO SANITARIO PÚBLICO EN ALEMANIA Y MEDIA DE GAST O SANITARIO TOTAL DE LA OCDE. 1960-2000. 0 2 4 6 8 10 12 1960 1970 1980 1985 1990 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Ga sto sanitar io to tal Alem a nia G a sto sani ta r io pú blico Alema nia Me dia OCDE FUENTE: OCDE HEALTH DATA 2002. El gasto sanitario total se reparte en tre el aseguramiento público (cotizaciones sociales y subvenciones presupuestarias 54 ), el aseguramiento privado y el pago de los pacientes, ya sea como participación en el coste de la prestación sanitaria o com o pago directo del paciente en el mercado libre de asistencia sanitaria. El 80% del gasto sanitario público de 1970 correspondía a cotizaciones a la Seguridad Social, pero este porcentaje se ha ido elevando en los últimos años, sobre todo a partir de 1993, alcanzando el 91,7% en, el más alto después de Francia (96,8%) y Holanda (94,2%) (GRÁFICO IV.2). El aseguramiento privado se m antiene en torno al 7% del gasto sanitario total hasta 1991, pero experimenta una fuerte subida en 1992 hasta el 11,8% del gasto sanitario total, y en los dos últimos años no desciende del 12,5. 319 54 Si bien éstas suponen una m ínima part e del total del gasto sanitari o público. Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos GRÁFICO IV.2 COTIZACIONES A LA S.S. (en % sobre el GASTO SANITARIO PÚBLICO) Y ASEGURAMIENTO PRIVADO (en % sobre el GASTO SANITARIO TOTAL). 1970-2000. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1970 1980 1985 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Cotiz a cion es a la S.S. Asegu r a miento pr iva do FUENTE: OECD HEALTH DATA 2002. El pago directo del paciente supone, en 2000, 290 $ (a paridad de poder de compra), algo superior a Francia (240 $), pero inferior al de Estados Unidos (707 $), Italia (466 $), Austria (401 $), Dinamar ca (396 $), Canadá (392 $) (OECD HEALTH DATA, 2002). Aunque no se duda de los potenciales elementos positivos de la reform a sobre la eficiencia, en 1998, la nueva coalición de Gobierno del Partido Socialdemócrata y del Partido Verde se replantean la reforma y la reconducen hacia nuevos derroteros, eliminando o recortando los elem entos relacionados con “mercado” o “privatización” del aseguramiento. Se im plantan otras medida s, como la integración de la asistencia ambulatoria y hospitalaria, la lim itación del presupuesto farmacéutico, se potencia el papel de los médicos generales y de los fondos de aseguram iento en su capacidad para realizar contratos con proveedores y se reforman las organizaciones de los m i smos. Mientras que la mayoría de las m edidas aplicadas intentan mantener los principios básicos del sistema sanitario alem án, se percibe un intento de trasladar la introducción de elementos com petitivos del aseguramiento a la provisión de asistencia sanitaria. 320 Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos III.2. Holanda. Holanda tiene un sistema sanitario de Seguridad Social, financiado mayoritariam ente con cotizaciones sociales y de provisión mixta. El gasto sanitario, en proporción al PIB, se incrementa desde 1960 hasta llegar casi al 8% en 1995. A partir de 1995 y hasta 2000, con los datos disponibles, se observa un mantenim iento y un leve crecimiento en los dos últim os años (GRÁFICO VI.3). GRÁFICO VI.3 EVOLUCIÓN DEL GASTO SANITARIO TOTALY DEL GASTO SANITARIO PÚBLICO EN HOLANDA Y MEDIA DE GASTO SANITARIO TOTA L DE LA OCDE (EN % PIB). 1960-2000. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1960 19 70 1980 1985 19 90 1995 1996 1997 1998 19 99 2000 Gasto s anitar io to ta l Holanda G asto sa nita r io pú bli co Hola nda Me dia OCDE FUENTE: OCDE HEALTH DATA, 2002. Las cotizaciones sociales alcanzan el 94% del gasto sanitario público, en 1998 55 , y el mercado de aseguram iento privado es el más desarrollado de los países de la Unión Europea, alcanzando el 18% del gasto sanita rio total, el más elevado de la OCDE después de Estados Unidos. Sin embargo, la cobertura sanitaria es la m ás baja de todos los países de la OCDE, beneficiando solamente al 74,5% de la población. Existe una amplia regulación de la financiación y la provisión de asistencia sanitaria, pero no es el Estado el principal proveedor como sucede en otros países. El 321 55 Son los últimos datos disponibles. Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos seguro de enfermedad es obligatorio y lo proporcionan m utualidades o fondos de enfermedad, que son organizaciones sin án im o de lucro. Los proveedores de la asistencia sanitaria son mayoritariam ente entidades privadas sin ánimo de lucro. En Holanda, una tercera parte de la pobl ación (la m ayoría perteneciente a grupos con rentas muy elevadas) no puede benefici arse del aseguram iento público, por lo que han de recurrir al aseguramiento privado (excepto para la asistencia sanitaria de larga duración, la cual está cubierta por el sist ema público). Al igual que otros países europeos, los sucesivos gobiernos de Holanda han intentado reducir el problema de riesgo moral y lograr la contención del gast o sanitario, principalm ente con una extensa regulación de la oferta. La introducción de reformas en Holanda basadas en la com petencia, fue instigada en 1987, a partir de las propuestas de la Comisión Dekker, encargada por el Gobierno holandés. Después del cambio de Gobierno, en 1989, el proyecto de reforma fue ligeramente m odificado, convertido en el Pl an Simons (Secretario de Estado para la Salud en ese mom ento). Posteriormente, di cho plan fue ajustado por el siguiente Gobierno de 1994. Los dos elementos clave de l Inform e de la Comisión Dekker y del Plan Simons eran: la am pliación de la c obertura del seguro sanitario básico y la competencia organizada. Aunque no se consiguieron ninguno de los dos objetivos, sin embargo, se dieron pasos im portantes haci a la implantación de la competencia organizada:  El monopolio de los fondos regionales de enferm edad fue abolido, y se permite elegir entre los distintos fondos del país, por lo que los fondos de enfermedad han de com petir por los usuarios.  Los beneficiarios pueden inscribirse en un fondo de enfermedad por períodos anuales.  Los fondos de enfermedad tienen capaci dad legal para elegir y contratar proveedores sanitarios. 322 Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos  Desde 1993, los fondos de enfermedad reciben con anterioridad del Fondo General el pago por cada beneficiario inscrito, ajustado por riesgo. Sin embargo, estos pagos no son suficiente s para cubrir todos los gastos méd ic os . El principal efecto de esta reforma fue un gran núm ero de fusiones entre aseguradoras y hospitales y un considerable reforzamiento de la cooperación regional entre los proveedores de servicios sanitarios (VAN DOORSLAER y SCHUT, 2000, p. 878). En marzo de 1995, el nuevo m inistro de sanidad publicó un plan de reforma revisado, en el que desaparece el objetivo de ampliar la cobertura del seguro sanitario básico. Sin embargo, el Gobierno em prende una reforma de la estructura de incentivos en la financiación del sistema. El sistem a de financiación resultante consiste en tres “departamentos” que cubren diferentes ti pos de servicios sanitarios, cada uno con un régimen de regulación (CUADRO IV.1). CUADRO IV.1 SISTEMA DE FINANCIACIÓN DE LA ASISTENCIA SANITARIA ACORDADA EN EL PLAN DE REFORMA SANIT ARIA DE 1995. HOLANDA . DEPARTAMENTO FINANCIACIÓN COMPRADOR RÉGIMEN DE REGULACIÓN 1. Asistencia sanitaria de larga duración y sal ud men ta l Asegurami ento Sanitari o Nacional Compradores regi onales individual es Regulación gubernamenta l de la oferta y los precios 2. Asistencia sanitaria curativa básica Asegurami ento sanitari o obligato rio Fondos de enfermedad y aseguradoras privadas Competencia organizada (model o Dekker) 3. “Comodi dades” y asist. sanitaria económ ica Asegurami ento sanitari o voluntario Fondos de enfermedad y aseguradoras privadas Libre me rcado FUENTE: VAN DOORSLAER y SCHUT, 2000, p. 879. El primer departam ento incluye la asistencia sanitaria de larga duración y la salud mental, que suponen en conjunto el 43% del gasto sanitario total, en 1997. En este departamento no existe com petencia entre aseguradoras y su financiación se realiza a través del Seguro Nacional de Enfermedad. 323 Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos El segundo departamento incluye la asistencia sanitaria prim aria, especializada y en régimen de internam iento (hospitales) y supone el 54% del total del gasto sanitario en 1997. Siguiendo el modelo Dekker, el gobier no aum entó el riesgo financiero de las aseguradoras con el fin de motivarles a cons eguir asistencia sanitaria coste-efectiva en nombre de sus clientes. Desde 1995 a 1999, el nivel de riesgo-compor tam iento de los pagos prospectivos en la financiación de fondos de enfermed ad había crecido de un 2,5% a un 35% por dos ajustes de riesgo: región de residencia y em pleo/status seguridad social, que se añadían a la fórmula de riesgo-ajuste por edad y sexo (VAN DOORSALER y SCHUT, 2000, p 880). Desde 1997, el incremento financiero ha provocado gran competencia en precios entre los fondos de enfermedad, con una di ferencia de cerca del 25% entre los m ás baratos y los más caros. De esta form a, m uchos fondos de enfermedad em pezaron a organizar las actividades de asistencia sanita ria, asesorando sobre proveedores sanitarios y desarrollando organizaciones de proveedores preferentes. El tercer departamento incluye servic ios complem entarios que suponen el 3% del gasto sanitario total de 1997. Los resultados de esta última reform a no pueden ser aún evaluados en profundidad, debido al poco tiempo transcurrido desde su aplicación. IV. INTRODUCCIÓN DE COMP ETENCIA EN LA COMPRA DE SERVICIOS SANITARIOS: ESTADOS UNIDOS. La sanidad en Estados Unidos presenta una paradoja importante, m i entras que se sitúa a la cabeza de los países de la OCDE en recursos destinados a la sanidad, sin embargo, aproxim a damente 35 m illones de norteamericanos carecen de protección económica ante los gastos generados por enferm edad. Puede considerarse este sistema 324 Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos de aseguramiento y provisión libre de infl acionista, poco equitativo y despilfarrador (ENTHOVEN y KRONICK, 1988, p. 36). El gasto sanitario sufre un fuerte crecimi ento hasta 1990, en que se ralentiza la tendencia, manteniéndose en los años siguiente s en torno al 13% del PIB, si bien en todo el período registra valores muy superiores a la m edia de la OCDE. Sin embargo, la proporción del gasto total que tiene origen público 56 no llega al 46% del gasto sanitario total (GRÁFICO IV.4), en tanto que el asegur amiento privado es el m ás elevado de la OCDE, el 34,8% del gasto sanitario total en 2000, así como el pago directo de los pacientes (707 $, PPP) en el mism o año. GRÁFICO IV.4 EVOLUCIÓN DEL GASTO SANITARIO TOTAL Y DEL GASTO SANITARIO PÚBLICO EN ESTADOS UNIDOS Y LA MEDIA DE GASTO SANI TARIO TOTAL DE LA OCDE (en % PIB). 1960-2000. 0 2 4 6 8 10 12 14 1960 1970 1980 1985 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Ga sto sanitar io to tal USA Ga sto sa nit a ri o pú bli co USA Me dia OCDE FUENTE: OCDE HEALTH DATA 2002. Los principales factores responsables de l incremento del gasto son, en prim er lugar, la innovación tecnológica, aplicando las novedades tecnológicas sin evaluación previa, por lo que se utilizan nuevas técnicas cuya eficacia no ha sido comprobada. En segundo lugar, existe una duplicación c onsiderable y exceso de capacidad de las instalaciones médicas. 325 56 Del total del gasto sanitario público, el 33, 7% proviene de cotizaci ones sociales, en 2000. Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos En tercer lugar, la asociación de empl eos y seguros de enferm edad complica e interfiere en la movilidad laboral, pues norm alm ente se ha de cambiar de plan de salud cuando se cambia de em pleo. En cuarto lugar, la presencia de un elevado núm ero de personas no aseguradas 57 impone grandes costes a los proveedores cua ndo determ inan la cobertura y el derecho a disfrutar de los planes de salud; estas personas reciben la atención prim aria en ambulatorios y salas de urgencia de hospita les públicos, en lugar de recibirla en una consulta de atención primaria, que sería m enos costosa. Finalmente, la carencia de aseguram iento puede llevar al aplazamiento de tratamientos necesarios o a la negativa a la atención sanitaria. Por todo ello, no puede decirse que el sistema am ericano s ea eficiente ni equitativo (ENTHOVEN y KRONICK, 1988, p. 40). IV.1. Las Health Maintenance Organizations de Estados Unidos. La introducción de competencia en la com pra de servicios sanitarios se basa en la creación de una organización compradora que asesora al usuario para la elección de proveedor de asistencia sanitaria, o bi en, esta organización elige, en su caso, al proveedor de servicios sanitarios en nombre del usuario. La posibilidad previa para el usuario de decidir qué organización compradora desea que realice las funciones de interm ediario es fundamental para que exista competencia entre las distintas organizaciones com pradoras. En 1988, Alain Enthoven y Richard Kronick 58 proponen para todos los que no estén cubiertos sanitariamente por el Medicaid o el Medicare un program a de aseguramiento que puedan costear, con lo que se am pliaría la cobertura sanitaria. 57 La cobertura sanitari a solame nte la disfruta n el 45% de la población. 58 En “Un Plan de Salud basa do en la Elección del Consum idor para la Década de los 90”, Papeles de Gestión Sanit aria , Junio 1988, pp. 34-85. Posteriorm ente fue publicado el artículo “A consum er-choice Health Plan for 1990s Universal Health Insurance in a System Designed to Prom ote Quality and Economy ”, The England Journal of Medi cine , Vol . 320, nº 1, pp. 29-38, 5 de Junio de 1989. 326 Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos La estrategia definida por los autores es una estrategia global, que conjugue la eficiencia y la equidad del sistema: reducir los excesos de gasto y aum entar la equidad. Su propuesta tiene dos objetivos: proporcionar a todos los individuos cobertura sanitaria y fomentar el desarrollo de m e didas de financiación y prestación económicas, haciendo conscientes a los individuos de los costes de su elección entre los distintos proveedores sanitarios (ENTHOVEN y KRONICK, 1988, p. 42). Existe evidencia de que consultas de grupo eficaces, pagadas con anterioridad, pueden reducir el coste de la asistencia sanitaria entre un 10 y un 40%, comparado con las consultas en que se paga por servic io, que no tienen limitación alguna, incluso sin competencia de otras HMO (ENTHOVEN y KRONICK, 1988, p. 42). Para reducir los excesos de gasto se propone una estrategia de competencia organizada, en la que unos agentes colecti vos, denominados sponsors o patrocinadores, como la Health Care Financing Adm i nistra tion y los grandes em presarios, contraten planes de salud que compitan entre sí y dir ijan un proceso en el que exista suficiente información y consciencia de los costes para el consum idor, de forma que los proveedores que proporcionen la mejor aten ción sanitaria resultarían prem iados de forma económ ica. Existen razones para creer que la competencia para atender a com pradores conscientes de los costes puede motivar una reducción de costes y frenar el crecim iento del gasto en atención sanitaria (ENTHOVEN y KRONICK, 1988, p. 42). Las organizaciones para la promoci ón de la salud, Health Maintenance Organizations (HMO), y los seguros con prestador preferente, Prefered Provider Insurance (PPI), denominados “planes de atención controlada”, son organizaciones compradoras de asistencia sanitaria y ya cubrían a m ás de 60 millones de norteamericanos en 1989. Los em presarios de la mayoría de lo s asegurados ofrecen a sus empleados un plan de seguro sanitario tradicional, por el que se reembolsan total o parcialm ente los 327 Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos Los pacientes podían elegir su médico ge neral, pero sin inscribirse a m ás de uno simultáneam ente, aunque podían cambiar su elección pasado un período de tiempo. Sin embargo, el usuario no tenía acceso directo a la asistencia especializada si no a través del médico general, que decidía la necesidad facilitando al paciente un “volante”, sin el cual ni el especialista ni el hospital admitiría ver un paciente para cirugía “selectiva” 63 . Existía un sistema pernicioso de incentivos, pues el hospital que realizaba un gran esfuerzo por mejorar la calidad y la ef iciencia en un servicio concreto y obtenía éxito en acortar las listas de espera, al at raer más pacientes, aum entaba su carga de trabajo, sin tener ninguna compensación en recursos por ello. Mientras que los hospitales “exportadores” de pacientes, tendr ían menor carga de trabajo, pero no m e nos recursos, en proporción. Cada Autoridad Sanitaria de Distrito m onopolizaba la oferta de servicios a los habitantes de su zona, por lo que el sumini stro de tales servicios se regía m ás por las necesidades y deseos de los proveedores que de los pacientes (ENTHOVEN, 1991, p. 63). Por otra parte, la falta de información s obre la gestión (coste por caso, carga de trabajo, mortalidad quirúrgica en cada pro cedim iento, etc.) imposibilitaba un análisis y evaluación acerca de la asignación de recursos y de los resultados en salud obtenidos. Aunque la mayoría de la población británi ca confía en el NHS, desde los 80 ha aumentado el núm ero de individuos que ha n optado por el aseguramiento privado complem entario. En 1988, alrededor del 15% de la población tenía suscrito algún seguro privado, principalmente para asistenc ia sanitaria hospitalaria puntual y de breve duración (OCDE, 1995, p. 16). En todos los de más casos era preferida la sanidad pública, incluso por aquellos que tenían aseguramiento privado. A pesar de que la insatisfacción creció sustancialmente en los 80, sin em bargo, ha permanecido la lealtad del ciudadano al NHS, aunque se dem anda mayor gasto y 63 A excepción de las urgencias. 334 Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos mejora de la atención sanitaria 64 . Por otra parte, el NHS ha proporcionado niveles sanitarios satisfactorios, en comparación con el resto de los países de la OCDE, pero con menores niveles de gasto (OCDE, 1995, p. 17; KOEN, 2000, p. 5). La reforma del NHS británico en la d écada de los noventa se plantea con la intención de mantener las características esenciales de su creación, pues es una institución muy valorada por los ciudadanos br itánicos. Los objetivos de dicha reform a son la flexibilización del sistema, la cont ención del gasto sanitario y am pliar la capacidad de elección del usuario. Es necesario reconocer que, a pesar de los problem as estructurales del NHS, no puede considerarse un sistema sanitario car o. El gasto en salud suponía casi un 4% del PIB del Reino Unido en 1960, pero a partir de 1965 el crecimiento que experim enta es menor que la m edia de la OCDE y se man tiene en todo m omento a niveles inferiores que dicha media. Las sucesivas m e didas tom adas a partir de 1980 ralentizan el incremento del gasto sanitario, pero la previsión de aproxim arse en los noventa al 7% enciende la señal de alarma y despierta la necesidad de una reforma m ás profunda del NHS. La situación del NHS en 1990 puede reflejar se en los datos sobre recursos, tanto económicos com o humanos, empleados en la as istencia sanitaria. El gasto sanitario llega a suponer el 14% del gasto público to tal y el NHS em plea cerca de un millón de personas, la mayoría en los hospitales y sus costes salariales absorben la cuarta parte de los costes salariales totales del sector público. Por tratarse de un modelo de Sistem a N acional de Salud, la mayor parte de la sanidad se financia públicamente (el 85% del total del gasto sanitario es público, en 1990), una parte a través de los impuestos generales y una pequeña proporción (14,6% del gasto sanitario público) por cotizaciones sociales, con tendencia decreciente. El 64 Posteriormente se aportarán m ás datos sobre la opinión de los ciudadanos británicos acerca del NHS. 335 Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos resto de los recursos provienen del aseguramiento privado 65 (3,3%) y del pago directo del paciente (el más bajo de Europa y uno de los m ás reducidos de la OCDE). Al igual que en todos los países, la mayor parte del gasto sanitario se destina a la atención especializada en régimen de intern am iento (en torno al 60%), repartiéndose el resto en atención primaria y prestaciones farm acéuticas. La oferta sanitaria, medida en núm ero de camas y médicos por m il habitantes, ha experimentado dos tendencias contrarias: el núm ero de camas ha descendido muy rápidamente hasta 1990 (situándose en 5,9, m uy lejos de las 16,0 de Japón, las 12,4 de Suecia, o las 11,3 de Holanda, siendo de los pa íses con niveles más bajos). Sin em bargo, el número de m édicos por mil habitantes ha aumentado (de 0,9, en 1970, hasta 1,4, en 1990), aunque sigue siendo el más bajo de Europa. Los indicadores de salud de la población británica registran valores sim ilares al resto de los países de la Unión Europea: la esperanza de vida se ha incrementado en cerca de cuatro años y la tasa de mortalidad se redujo a la m itad entre 1970 y 1990. Al sistema de “m ando y control” le faltaba flexibilidad, incentivos a la eficiencia, información financiera (m étodo de contabilización de ingresos y gastos) y mayor interés por las preferencias y necesidad es de los usuarios, con la posibilidad de elección de proveedores de asistencia especia lizada, puesto que ya estaba en marcha la elección en atención primaria. V.1.a. La reforma del Sistema Sanitario del Reino Unido de 1990. La reforma del Sistem a Nacional de Salud británico se planteaba con el convencimiento de que existía un m odelo alternativo que mantuviera los principios del sistema inalterables (cobertura universal, fi nanciación a través de im puestos, provisión gratuita, etc.), ampliando la capacidad de elección del usuario y con la posibilidad de reducir las ineficiencias de la provisión de asistencia sanitaria. 65 Con tendencia creci ente: del 0,9% de 1970 se ha l le gado al 3,3% sobre el total del gast o sanitario. 336 Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos La característica distintiva del NHS es su com binación de equidad en el acceso, mantenida con la cobertura universal y una pequeña participación en el coste, y el estricto control del gasto. La equidad se ha prom ovido mediante la inversión en distintas zonas geográficas, para acercar los servicios sa nitarios a todos los usuarios. El control del gasto se ha conseguido con los presupue stos cerrados en casi todos los servicios (SMEE, 2000, p. 947). El modelo del NHS de los ochenta, de “m ando y control” carecía de incentivos para la eficiencia y la innovación. Con la im plantación del modelo de mercados internos se pretendía mejorar la eficiencia del sistem a y conseguir que el NHS fuera más sensible a las necesidades de los consumidores. Los objetivos del modelo de m ercado interno son mejorar la atención a los pacientes, su acceso y una mayor satisfacción de los m ismos, con una atención sanitaria menos costosa, centrándose en la asignación responsable de los recursos lim itados (ENTHOVEN, 1991, p. 64). Los medios para conseguir estos objeti vos son la gestión presupuestaria, la competencia y la innovación. Un diagnóstic o acertado realizado con prontitud y la aplicación del procedimiento adecuado resultará n mejores para la salud y satisfacción del paciente y para el presupuesto del financiador. La introducción de competencia entre lo s proveedores, tanto entre médicos de atención primaria com o entre hospitales, podría suponer la mejora de la calidad asistencial, incrementar la satisfacción del usua rio, aum entar la eficiencia y contener el gasto sanitario. Los incentivos son la clave para que el proceso de cambio tenga éxito, pues un sistema en el que las organizaciones que m e joren la calidad y el sistema económico prosperen y reciban más pacientes y m a yores recursos crea incentivos positivos frente a los que pierden pacientes y se aboquen al fracaso. 337 Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos Las reformas fueron propuestas en 1989 66 , en el Libro Blanco Working form Patients , incluidas en la legislación de 1990 ( National Health Service and Community Care Act 1990 ), e implantadas a partir de 1991. La intención era preservar el libre acceso, la financiación esencialmente a través de im puestos (por encima de las tres cuartas partes) y contribuciones al aseguramie nto nacional (algo m ás de la octava parte). En segundo lugar, se iniciaba la separación de las funciones de financiación, compra y provisión de servicios sanitarios, que, hast a el mom ento, eran competencia del NHS principalmente (financiación, com pra y provisión). Finalmente, se crea un “cuasimercado” o “m ercado interno”, donde los proveedores de servicios sanitarios han de competir entre sí. En la atención primaria, el usuario pue de elegir entre dos tipos de m é dicos generales: los General Practitioners (GPs) y los General Practitioner Fundholders (GPFHs) que pueden gestionar un presupuesto propio. En la asistencia especializada, los prov eedores sanitarios compiten entre sí por los contratos que ofrecen los compradores. Estos com pradores son de dos tipos: las Autoridades Sanitarias de Distrito (DHAs ) y los denominados Generals Practitioners Fundholders (GPFHs). Las Autoridades Sanitarias de Distr ito tienen asignado un presupuesto para comprar asistencia especializada, determ inado según las características de la población que pertenece a su área. El número de áreas, c on su Autoridad Sanitaria de Distrito, en todo el país es de 100. Los GPFHs son médicos generales autónom os o pertenecientes a grupos sanitarios, que gestionan un presupuesto destin ado a la provisión de asistencia primaria, la compra de asistencia especializada y la prestación farm acéutica de los pacientes que se encuentran en su lista. Su presupuesto es deducido del presupuesto recibido por las Autoridades Sanitarias de Distrito de su área geográfica. 66 Inspiradas en el modelo de com p etencia organizada de A. ENTHOVEN. 338 Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos En 1997, más de la m itad de la población estaba inscrita a GPFHs, que suman un total de 3.500 grupos, con 15.000 médicos generales (KOEN, 2000, p. 7). El superávit que hayan generado en la gestión de su pr esupuesto pueden destinarlo a la compra de servicios o a facilitar beneficios a sus pacientes. Por otra parte, permanece la figura del antiguo General Practitioner (GP), que no tiene un presupuesto asignado propio, sino que si guen siendo financiados a través de las Autoridades Sanitarias de Distrito y suponen unos 12.000 en todo el país. Los hospitales y proveedores de servicios sanitarios especializados (públicos y privados) se han organizado en corporaciones, formando “trusts”, sem i -independientes del NHS. Los trusts contratan, sobre una base anual, con las Autoridades Sanitarias de Distrito y los GPFHs para proporcionar servicios sanitarios especializados, bien sean gratuitos o en condiciones de copago. Al mism o tiempo, los hospitales públicos están obligados a seguir un program a fijado sobre precios e inversiones. En particul ar, se les requiere que contabilicen el coste de capital, incluyendo en los precios de los contratos la amortización m ás una tasa de retorno sobre el valor de los activos. La inclusión del coste de capital se implantó en 1991, al m i smo tiem po que el modelo de m ercados internos. La idea era inducir a las corporaciones de hospitales de NHS el uso más eficiente de sus activos, oblig ándoles a pagar por la disposición de su capital. El coste de capital significaba también f acilitar la comparación con el sector privado. Una contabilización adecuada del coste de capital era un requisito previo para conseguir un nivel aceptable de competencia entre proveedores públicos y privados (KOEN, 2000, p. 9). Los proveedores de asistencia sanitaria compiten entre sí, tanto en asistencia primaria com o especializada. Además, en la asistencia especializada, los hospitales públicos han de competir con los privados para conseguir los contratos con las Autoridades Sanitarias de Distrito, los GPFHs y las aseguradoras privadas. 339 Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos A) Estructura organizativa del NHS desde 1991 hasta 1998. FIGURA IV.3 ESTRUCTURA ORGANIZATIVA DEL NHS A PARTIR DE 1991. Minister of State & Departm ent of Health Managem ent Executive District Health Authorities (DHAs) Family Health Services Authorities (FHSAs) Regional Heal th Authorities (RHAs) Community Health Council s (CHCs) Secretary of State Hospital & Comm unity Units & Trusts within & outside Distri ct General Medical Pratitioners (GPs) GP fundholders (GPFHs) Managem ent Relationshi p Contract R elationshi p FUENTE: WARNER, 1996. P. 4. 340 Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos La estructura organizativa del nuevo NHS británico se refleja en la FIGURA IV.3. Las Autoridades Regionales 67 (RHAs) transfieren los recursos a las Autoridades Sanitarias de Distrito (DHAs), las Autorida des de Servicios de Salud Familiar (FHSAs) y los Servicios de la Comunidad (CHCs). Las Autoridades Sanitarias de Distrito establecen relaciones contractuales con los hospitales (públicos o privados), Unidades Comunitarias, trusts form ados por varios hospitales, incluso con otros que no pertenecen al distrito. Las Autoridades de Servicios de Sa lud Familiar establecen relaciones contractuales con los médicos generales (t anto los GPs com o los GPFHs). Así mismo, los médicos generales con presupuesto propio (GPFHs) pueden contratar servicios sanitarios a hospitales, Unidades Comunitarias, etc. La financiación permanece, por lo tanto en el poder público, pero la com pra de asistencia sanitaria, además de ser com petencia de las Autoridades Sanitarias de Distrito (100 DHAs), también pueden realizarla m édicos generales (3500 GPFHs). Sin embargo, el elem ento fundamental de la introducción de competencia, el consumidor, no ha aum entado su capacidad de elección de proveedor, pues si bien puede elegir médico general, con ciertas restricciones, el m édico especialista y el hospital no son una posibilidad de decisión a su alcance. La elección del proveedor de asistencia sanitaria especializada queda en manos del com prador, que actúa de intermediario. B) Mercados internos: modelos de contratación y formas de contratos. Del modelo de financiación directa a los proveedores de asistencia sanitaria, con presupuestos cerrados, se ha pasado a un modelo de contratación de servicios sanitarios. En este modelo, los distintos proveedores de asistencia especializada han de com petir 67 Con posterio ridad al inicio de la reforma, se prete ndió que fueran las Autoridades Sanitari as de Distrit o y las Auto ridades de Servicios de Salu d Familiar quienes recibieran los recursos d irectamente del NHS, aboliendo la figura de las Autoridades R egionales. 341 Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos por conseguir contratos con los compradores y será a través de la contratación de servicios como lograrán los recursos necesarios para su funcionam iento. De esta forma, aquellos proveedores que no consigan los contratos suficientes para su supervivencia, simplem ente desa parecerán del mercado, o bien, tendrán que mejorar su oferta para hacerla m ás atractiv a al comprador. Solamente perm anecerán en el mercado aquellos proveedores de asistencia sanitaria que sean m á s eficientes. La contratación de asistencia sanitaria facilita la asignación de recursos más eficiente, puesto que el usuario se convierte en cliente, aunque sea el comprador el que realice la adquisición y el pago del servicio sanitario (el dinero sigue al cliente). FIGURA IV.4 CONTRATRACIÓN DE SERVI CIOS SANITARIOS PURCHASER Needs assessment Strategic framework Service specifications Evaluation of proposals Long term service plans and capital deve l op m e nt Service provisión proposals; volum e quality cost Contract Monitori ng and review Invoicing and Settlement Discussion/negot iation Finnancial C ontrol PROVIDER FUENTE: WARNER, 1996, p. 6. 342 Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos La relación entre compradores y proveedor es se refleja en la FIGURA IV. 4. Sin embargo, en la realidad las relaciones cont ractuales son m ás complicadas, debido a la existencia de dos tipos de compradores: las Autoridades Sanitarias de Distrito y los GPFHs. Originalmente, las Autoridades Sanitarias de Distrito tenían la responsabilidad de compra de diversos servicios sanitarios para cubrir las necesidades sanitarias de una población en torno a 300.000 ciudadanos. Si n embargo, los GPFHs tienen la responsabilidad de compra de asistencia sanitaria para los usuarios de su lista (en torno a 7.000 ciudadanos). Más tarde, el proceso de valoración de necesidades y el desarrollo de una estrategia marco es, probablem ente, en el mejor de los casos informal, y en el peor inexistente. Han prevalecido tres tipos de contratos desde el inicio de la reforma en 1991:  Cerrado.  Coste y volumen.  Coste por servicio. Dos años después de implantarse la reform a, los contratos cerrados son los mayoritarios. El com prador adquiere esencialmente el acceso a una serie de servicios, pero los niveles indicativos de servicio han ido creciendo, con especificaciones más detalladas. La importancia de los contratos cerrados no surge por ventajas intrínsecas del proveedor, sino por las deficiencias de inform ación y el sistem a de cálculo de los costes (WARNER, 1996, p. 6). Los contratos cerrados ofrecen un ahorro relativo en una posición inicial cuando los datos históricos s obre los cuales se toman las decisiones de compra no son confidenciales, pero la confidencialidad ha sido la nota dom inante. 343 Capítulo IV: Las reformas sanitarias y la co mpetencia: Análisis de casos GRÁFICO IV.5 EVOLUCIÓN DEL GASTO SANITARIO TOTAL Y PÚBLICO EN EL REINO UNIDO Y LA MEDIA DEL GASTO SANIT ARIO TOTAL DE LA OCDE. (% PIB). 1960-2000. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Ga s to s a nitario total Rein o U nido Media OC DE G a sto sa nita r io pú bl ico Rei no Unido FUENTE: OCDE HEALTH DATA 2002. La tendencia creciente sufre una desaceleración a partir de 1992, y un decrecimiento entre 1996-1997, pero se increm enta en los dos últimos años, term inando con un 7,3% en 2000 (inferior al 8,1% de la media de la OCDE, el 13% de Estados Unidos, el 10,6% de Alemania y el 9,5% de Francia). En el período de funcionam i ento de los mercados internos se observa un m a ntenimiento del gasto sanitario total por debajo del 7% del PIB, cifra que supe ra en 1999 y 2000, sin embargo, en todo el período permanece inferior a la m e dia de la OCDE en casi un punto. Del total del gasto sanitario, el 81% tiene origen público en 2000, pero esta proporción se ha ido reduciendo desde 1993 en que se alcanzaba el 85,1%. El resto es de origen privado (aseguramiento privado y pago directo del paciente). Las reformas en la financiación de l NHS han tenido com o resultado una aportación superior de recursos dedicados a la sanidad de los im puestos y una reducción de las cotizaciones sociales, que han disminui do su participación en el gasto sanitario público, descendiendo de algo más del 14% al 12%, en 1998 (GRÁFICO IV.6). 350 [Document text truncated for crawler view.]