0870-2551/$ - see on ma e © 2011 Sociedade Po uguesa de Ca diologia. Publicado po Else ie España, S.L. Todos os di ei os ese ados.
www. e po ca diol.o g
Po uguese Jou nal o Ca diology
Re is a Po uguesa de
Ca diologia
www. e po ca diol.o g
ISSN 0870-2551
Re is a Po uguesa de
Po uguese Jou nal o Ca diology
P edição do isco de e en o ce eb o ascula
após um en a e agudo do miocá dio
Impo ância de di e en es écnicas na a aliação
da signi i cância de es enoses co oná ias
Lin oma ca díaco p imi i o em doen e
imunocomp ome ido
Ca diologia
Volume 30 • Núme o 7-8 Julho/Agos o 2011
Ve legenda na página 681
Ve legenda na página 686
Ó gão O icial da Sociedade Po uguesa de Ca diologia
Re Po Ca diol. 2011;30(7-8):665-673
ARTIGO DE REVISÃO
P e enção secundá ia com es a inas na pa ologia a e ial
pe i é ica a e oscle ó ica
Luís Mendes Ped oa,b,c
aFaculdade de medicina, Uni e sidade de Lisboa, Lisboa, Po ugal
bSe iço de Ci u gia Vascula 1, Hospi al de San a Ma ia do Cen o Hospi ala Lisboa No e, Lisboa, Po ugal
cIns i u o Ca dio ascula de Lisboa, Lisboa, Po ugal
Recebido a 26 de janei o de 2011; acei e a 28 de e e ei o de 2011
*Au o pa a co espondência.
Co eio elec ónico: [email p o ec ed]
PALAVRAS-CHAVE
Es a inas;
Doença a e ial
pe i é ica
Resumo A u ilização de es a inas em p e enção secundá ia na pa ologia a e ial pe i é ica
(ex a-co oná ia) não é uni e sal. As azões pa a a sua e en ual u ilização são ela i amen e
ecen es e os dados da li e a u a são, po ezes, con o e sos ou não se encon am di ulgados.
O objec i o des e abalho consis e em e e a li e a u a ecen e e discu i as azões
e en uais pa a uma maio u ilização de es a inas em doen es com pa ologia do o o ascula
«ex a-co oná io» endo sido seleccionadas as á eas em que es es á macos êm sido
es udados.
Conclui-se que as es a inas de em se u ilizadas com o objec i o de eduzi a mo bilidade
e a mo alidade de causa co oná ia em doen es com pa ologia ca o ídea, aneu isma da ao a
e doença oclusi a dos memb os in e io es. Há e idência suÀ cien e que comp o a a edução do
isco pe -ope a ó io em Ci u gia Vascula e a sua u ilização em doen es com es enose ca o ídea
é ambém ecomendada com o objec i o de eduzi o isco pe -ope a ó io da enda e ec omia.
No en an o, não há dados que pe mi am ecomenda o uso de es a inas pa a con olo da
e-es enose após enda e ec omia ca o ídea.
Há e idência que suge e um papel bené ico das es a inas nos doen es com claudicação
in e mi en e, em e mos de melho ia da dis ância de ma cha, pelo que a sua u ilização com
es e objec i o é ecomendada.
Finalmen e, não há e idência suÀ cien e que pe mi a ecomenda a u ilização de es a inas
com o objec i o de p e eni a e-es enose e melho a a pe o mance dos p ocedimen os de
e ascula ização con encional dos memb os in e io es, de con ola a p og essão dos aneu ismas
da ao a abdominal nem de melho a a g a idade da es enose ou da dis unção enal.
© 2011 Sociedade Po uguesa de Ca diologia. Publicado po Else ie España, S.L. Todos os di ei os
ese ados.
666 L. Mendes Ped o
In odução
A p e enção secundá ia na á ea da Ci u gia Vascula inclui
sis ema icamen e a co ecção de ac o es de isco pa a
a e oscle ose, a u ilização de an iag egação plaque á ia e,
em algumas si uações, de an icoagulação o al. Apesa de a
u ilização das es a inas em p e enção secundá ia na á ea
da ca diopa ia isquémica e das doenças ce eb o ascula es
es a ac ualmen e bem es abelecida e azendo pa e de
guidelines in e nacionais, o seu uso po ou as especialidades
médicas, como a Ci u gia Vascula , é menos equen e e
há e idência p o enien e de á ios países que suge e uma
baixa u ilização des es á macos no a amen o da doença
a e oscle ó ica «pe i é ica»
1-4.
O objec i o des e a igo consis e em analisa a li e a u a
ecen e e discu i as azões e en uais pa a uma maio
u ilização de es a inas em doen es com pa ologia do o o
ascula «ex a-co oná io»
5.
P e iamen e, de e discu i -se o e mo «doença a e ial
pe i é ica» (DAP) uma ez que na li e a u a ele é usado
com dois sen idos: doença a e oscle ó ica ex a-co oná ia
e obs ução das a é ias dos memb os in e io es. Na
ac ual e isão conside a emos o p imei o sen ido mas
mencionando em elação à doença ce eb o ascula apenas
o papel ac ual das es a inas na doença obs u i a das
a é ias ex ac anianas e especialmen e da bi u cação
ca o ídea.
As es a inas são á macos inibido es da edu ase da
3-hid oxi-3-me ilglu a il coenzima A (HMG-CoA) com a
p op iedade de eduzi signiÀ ca i amen e as LDL-coles e ol
e mos a am g ande e icácia na p e enção de e en os
isquémicos co oná ios e ce eb ais. Pa a além do po encial
hipolipemian e o am demons ados e ei os pa alelos
denominados pleio ópicos onde se des acam as p op iedades
an i-inÁ ama ó ias.
Os e ei os bené icos das es a inas e o ac o de se em
ge almen e bem ole adas ez com que assumissem g ande
impo ância na p e enção secundá ia da doença co oná ia e
ce eb o ascula .
No que diz espei o à pa ologia ascula pe i é ica a sua
u ilização em p e enção secundá ia em sido in es igada
nas seguin es á eas:
• Diminuição do isco ca dio ascula global nos doen es
ascula es: p e enção de e en os ascula es majo nos
e i ó ios co oná io, ce eb al e a e ial dos memb os
in e io es.
• Redução de complicações ca díacas e não ca díacas no
pe -ope a ó io de ci u gia a e ial de e ascula ização.
• Diminuição do isco associado às placas de a e oma da
bi u cação ca o ídea.
• Redução do isco de e-es enose ca o ídea após
enda e ec omia.
• T a amen o da doença a e ial oclusi a c ónica dos
memb os in e io es, pa icula men e no que diz espei o
ao es adio de claudicação in e mi en e.
• Melho ia das axas de pe meabilidade dos enxe os
a e iais in a-inguinais e edução das axas de pe da de
memb o.
• Redução da p og essão do diâme o dos aneu ismas da
ao a abdominal (AAA).
• Bene ício na doença eno- ascula e dis unção enal
pe -ope a ó ia.
Se ão discu idas as azões pa a a u ilização de es a inas
de aco do com a e idência cien íÀ ca disponí el pa a cada
um dos objec i os clínicos acima mencionados.
The ole o s a ins in a he oscle o ic pe iphe al a e ial disease
Abs ac The use o s a ins o seconda y p e en ion in pa ien s wi h pe iphe al (ex aco ona y)
a e ial disease is no widesp ead. Thei possible use has only ela i ely ecen ly been s udied
and da a in he li e a u e a e some imes con o e sial o a e no disclosed.
The aim o his pape is o e iew he ecen li e a u e and o discuss possible easons o using
s a ins in pa ien s wi h ex aco ona y a he oscle o ic a e ial in ol emen , ocusing on he
a eas in which hey ha e been in es iga ed.
The main conclusions a e ha s a ins should be p esc ibed wi h he objec i e o educing
co ona y and ce eb o ascula mo bidi y and mo ali y in pa ien s wi h ca o id disease,
abdominal ao ic aneu ysm and lowe limb occlusi e disease. The e is su À cien e idence o
sugges a educ ion in he pe iope a i e isk o ascula su ge y when s a ins a e used, and in
pa ien s wi h ca o id s enosis hey also appea o educe pe iope a i e isk in enda e ec omy.
Ne e heless, he e a e insu icien da a o ecommend he use o s a ins o con ol
pos -enda e ec omy es enosis.
In pa ien s wi h in e mi en claudica ion, s a ins imp o e walking dis ance and may be used
o his pu pose.
Finally, he e is insu À cien e idence o ecommend s a ins o p e en es enosis in lowe
limb e ascula iza ion p ocedu es, o con ol p og ession o abdominal ao ic aneu ysms, o o
educe he se e i y o enal a e y s enosis o enal dys unc ion.
© 2011 Sociedade Po uguesa de Ca diologia. Published by Else ie España, S.L. All igh s ese ed.
KEYWORDS
S a ins;
Pe iphe al a e ial
disease
P e enção secundá ia com es a inas na pa ologia a e ial pe i é ica a e oscle ó ica 667
Risco ca dio ascula global nos doen es
ascula es: p e enção de e en os ascula es
majo
Os doen es po ado es de pa ologia ascula (obs ução
c ónica das a é ias dos memb os in e io es, es enose
ca o ídea e AAA) ap esen am uma espe ança de ida
meno que os g upos populacionais de idade idên ica
6.
Es e ac o de e-se sob e udo a uma maio p e alência de
ac o es de isco e de doença oclusi a nou os e i ó ios,
nomeadamen e co oná io
7,8.
O diagnós ico de DAP implica uma ac uação p oac i a no
con olo dos ac o es de isco e na iden iÀ cação e a amen o
de lesões nou os sec o es uma ez que es a in e enção
em um bene ício cla o no p ognós ico i al. Com es e
objec i o, a u ilização de e apêu ica com es a inas oi
analisada em á ios ensaios e ec uados em doen es com
DAP. Em 1998 oi publicado o Long- e m In e en ion wi h
P a as a in in Ischemic Disease s udy (LIPID)
9 que en ol eu
9014 doen es com en a e do miocá dio ou ango p é io,
dos quais 995 ap esen a am claudicação in e mi en e, e
que o am seguidos du an e 6 anos. No g upo com isquémia
dos memb os in e io es 38 % ie am a so e um e en o
co oná io, ce eb al ou pe i é ico e 13 % ie am a alece de
causa ca dio ascula , con a 27,5 % e 8 % espec i amen e
no g upo sem claudicação. Nos doen es com claudicação
in e mi en e a u ilização de 40 mg/dia de p a as a ina
eduziu o isco de e en os co oná ios, ce eb ais ou
pe i é icos (p = 0,039) quando compa ada com placebo.
Em 2002 A onow e Ahn
10 publica am um es udo
alea o izado em doen es com obs ução a e ial pe i é ica,
incluíndo isquémia c í ica, dos quais 318 o am a ados
com es a ina e 342 com placebo endo sido seguidos du an e
39 meses. Os doen es medicados com es a ina ap esen a am
uma incidência de 48 % de no os aciden es co oná ios e sus
73 % no g upo con ole (p < 0,001). Uma das explicações
pa a ão ele ada incidência de e en os pode se a idade
ele ada dos doen es com média de 80 anos (60-99). Nes e
es udo, obse ou-se ainda uma edução mui o signiÀ ca i a
de mo e súbi a (p < 0,0005), de no os e en os co oná ios
(p < 0,001) e de en a e do miocá dio a al (p < 0,007) no
g upo a ado com es a ina e em doen es com e sem en a e
do miocá dio p é io.
Em 2002 oi ambém publicado o es udo HPS (Hea
P o ec ion S udy)
11 que eio a con ibui de o ma cla a
pa a o escla ecimen o do papel das es a inas na diminuição
do isco em doen es com pa ologia a e ial pe i é ica. Com
e ei o, dos 20 536 doen es en ol idos, 2701 ap esen a am
obs ução a e ial pe i é ica sem doença co oná ia e
4047 e idência de doença oclusi a dos memb os in e io es e
simul aneamen e de doença co oná ia. Em ambos os g upos
a u ilização de 40 mg/dia de sin as a ina p opo cionou uma
edução do isco ela i o de e en os ascula es majo de
24 % (p < 0,00001). Po ou o lado, obse ou-se uma edução
de 16 % (p = 0,006) na necessidade de e ascula ização
ex a co oná ia, p incipalmen e ca o ídea e dos memb os
in e io es. De aco do com dados do es udo HPS a u ilização
de sin as a ina du an e cinco anos pe mi i ia p e eni
70 e en os ascula es majo em cada 1000 doen es
12. Es e
e ei o du adou o das es a inas oi con i mado no es udo
obse acional de Fe inga
13 em que o bene ício pe maneceu
aos oi o anos de seguimen o.
Resul ados semelhan es o am obse ados nou os ensaios
que a alia am doen es com obs ução a e ial pe i é ica,
como é o caso do es udo LEADER
14 u ilizando bezaÀ b a o
e em que se obse ou uma edução do isco de e en os
co oná ios não a ais, de o ma mais ele an e em doen es
jo ens (menos de 65 anos à en ada no es udo). Nes e ensaio
não oi possí el demons a bene ício do beza ib a o na
diminuição de e en os co oná ios e ce eb ais combinados.
Mohle e col.
15, num ensaio andomizado e duplamen e
cego que en ol eu 354 doen es, e iÀ ca am ambém uma
edução signi ica i a (p = 0,003) de aciden es ascula es
aos 12 meses nos g upos a ados com a o as a ina e sus
g upo placebo. Também o es udo de Schillinge 16 mos ou um
meno isco de mo e (RR-0,52 IC95 %- 0,3-0,91 p = 0,022) e
meno isco cumula i o de mo e + en a e do miocá dio
(RR-0,48 IC95 %- 0,29-0,79 p = 0,004) nos doen es medicados
com es a inas.
Em doen es com es enose ca o ídea o isco ca dio ascula
é ambém mais ele ado e, à semelhança da doença dos
memb os in e io es, o Na ional Choles e ol Educa ion
P og am (NCEP) econheceu em 2001 e 2004 a es enose
ca o ídea como «equi alen e co oná io» ecomendando a
manu enção da coles e olémia abaixo dos 100 mg/dl
17,18.
Es a a i ude oi subsc i a pela Ame ican S oke Associa ion
em 2004
19.
Em doen es po ado es de AAA o isco de aciden es
co oná ios pa ece se idên ico ao obse ado na doença
dos memb os in e io es e na es enose ca o ídea (dados
p o enien es dos EUA do Na ional Choles e ol Educa ion
P og am)
18. Assim, o isco de mo e de causa ca dio ascula
aos dois anos é de 6,3 %
17 e aos oi o anos de 28 % como
obse ado no UK Small Aneu ysm T ial
20.
Vá ios es udos conÀ ma am o bene ício do a amen o com
es a inas com o objec i o de diminui o isco ca dio ascula
global em doen es com AAA e oi demons ado que num
seguimen o de 4,7 anos os doen es medicados com es a inas
inham edução de 2,5 ezes na mo alidade global e mais
de ês ezes na mo alidade de causa ascula 21.
Em esumo, há e idência cla a, de ní el 1, que mos a
uma edução signiÀ ca i a da mo bilidade e da mo alidade
de causa co oná ia em doen es com DAP quando são
u ilizadas es a inas e as guidelines publicadas ecomendam
a sua u ilização in ensi a 22,23.
Risco de complicações ca díacas e não
ca díacas no pe -ope a ó io de ci u gia
de e ascula ização con encional
ou endo ascula
O concei o da u ilização de es a inas com o objec i o de
eduzi as complicações no pe -ope a ó io de ci u gia
ascula de i a da obse ação de que es es á macos
diminuem a eco ência de e en os isquémicos p ecoces
após sínd omes co oná ias agudas e após p ocedimen os
de e ascula ização co oná ia. Es as obse ações le a am
ao pos ulado de que pudessem diminui o isco ambém
no decu so de ou os p ocedimen os ascula es
24 e alguns
es udos mos a am es e bene ício em ci u gia ge al e em
e ascula ização dos memb os in e io es
25.
668 L. Mendes Ped o
Em 2003 Polde mans e col.
26 publica am um es udo
e ospec i o en ol endo um g upo de 2816 doen es
subme idos a ci u gia ascula majo ( a amen o elec i o
e eme gen e de AAA, enda e ec omia ca o ídea e
e ascula ização dos memb os in e io es). Fo am compa ados
os casos de mo alidade com os es an es (con oles) em
e mos de medicação com es a inas. Falece am 160 doen es
(5,7 %) e des es apenas 8 % es a a medicado com es a inas
e sus 25 % no g upo con ole (p < 0,001 OR 0,22 IC95 %
0,10-0,47). Ob e e-se, assim, uma edução do isco de mo e
supe io a qua o ezes no g upo a ado.
Du azzo e col.
27 compa a am o e ei o de 20mg/dia de
a o as a ina num g upo de 50 doen es com ou o g upo
de igual dimensão medicado com placebo (n = 50) sendo
o endpoin a oco ência de e en os ca dio ascula es após
ci u gia ascula elec i a (es udo p ospec i o, andomizado
e duplamen e cego). Os doen es o am a ados du an e
45 dias de pe -ope a ó io e a ci u gia oi e ec uada em
média 31 dias (e não menos de duas semanas) após a
andomização. Num seguimen o de seis meses obse ou-se
uma cla a edução de e en os co oná ios no g upo a ado
(a o as a ina-8 % e sus placebo- 26 % p = 0,031) o que
signiÀ cou uma edução do isco supe io a ês ezes.
Em 2004 Ke ai e col.
28 es uda am 570 doen es ope ados
de essecção de AAA e compa a am dois g upos, di e en es
em elação à oma de es a inas, quan o ao endpoin
«combinação de mo alidade e en a e do miocá dio» que
oco eu em 8,9 %. Ve iÀ cou-se meno isco no g upo es a ina
e sus não es a ina (3,7 % e sus 11 % OR-0,31 IC95 %
0,13-0,74 p = 0,01) o qual se man e e após co ecção de
a iá eis associadas (OR-0,24 IC95 % 0,10-0,70 p = 0,01).
Nes e es udo a u ilização de bloqueado es-␤ ambém se
associou a meno isco.
Ainda em 2004, Lindenaue
25 publicou um es udo
e ospec i o de 78 0591 doen es subme idos a ci u gia
não ca díaca, dos quais 65 399 o am sujei os a ci u gia
ascula e endo 13 862 sido medicados com es a inas.
Es a medicação associou-se a edução signi ica i a da
mo alidade pe -ope a ó ia (p < 0,001) em odos os doen es
(p ocedimen os ascula es e não ascula es).
Finalmen e, o es udo S aRRS (S a ins o Risk Reduc ion in
Su ge y)
29 incluiu in o mação e ospec i a de 1163 doen es
subme idos a enda e ec omia ca o ídea, a ci u gia aó ica
ou a p ocedimen os de e ascula ização dos memb os
in e io es du an e dois anos. A incidência de complicações
oi signi ica i amen e meno (p = 0,001) nos doen es
medicados com es a inas (9,9 %) em elação aos ou os
(16,5 %) e as maio es di e enças obse a am-se na edução
de isquémia do miocá dio e de insu iciência ca díaca
conges i a. O e ei o bené ico das es a inas man e e-se
após co ecção pa a idade, sexo, ipo de ci u gia, ca ác e
u gen e do p ocedimen o, insuÀ ciência en icula esque da
e diabe es.
O mecanismo de acção das es a inas na edução do isco
pe -ope a ó io de e á elaciona -se com a es abilização de
placas de a e oma ulne á eis nos di e sos e i ó ios, com
maio impac o ao ní el co oná io e ce eb al.
Apesa da inexis ência de es udos de ní el 1 especialmen e
desenhados com es e objec i o, há e idência o e que
apoia a u ilização de es a inas no pe -ope a ó io de ci u gia
ascula pelo que es a medicação de e á se incluída nos
p o ocolos de a amen o.
Es enose ca o ídea: edução do isco
pe -ope a ó io e con olo da e-es enose
ca o ídea após enda e ec omia
A u ilização de es a inas na doença ce eb o ascula não se á
discu ida em p o undidade nes e a igo. Po ém, impo a
menciona que o seu uso é p econizado endo á ios es udos
mos ado edução global do isco ela i o de aciden e
ascula ce eb al (AVC) como oi e idenciado em me análise
que en ol eu mais de 90 000 doen es 30.
Quan o ao papel da e apêu ica hipolipemian e em
doen es com es enose ca o ídea abalhos ecen es
suge i am uma diminuição do isco neu ológico elacionado
com as placas de a e oma ca o ídeas bem como edução do
isco ca dio ascula global
31.
McGi
32 publicou um es udo e ospec i o de
1566 p ocedimen os de enda e ec omia ca o ídea
e ec uados po 13 ci u giões. E am sin omá icas 42 % das
placas e 42 % dos doen es o am medicados com es a inas pelo
menos uma semana an es da ci u gia. No g upo a ado com
es es á macos obse ou-se edução de AVC pe -ope a ó io
(1,2 % e sus 4,5 % p < 0,01), edução de aciden e isquémico
ansi ó io pe -ope a ó io (1,5 % e sus 3,6 % p < 0,01) e
edução da mo alidade global (0,3 % e sus 2,1 % p < 0,01).
A análise mul i a iada com co ecção de ou os ac o es
associados conÀ mou que o bene ício da e apêu ica com
es a inas e a independen e e ep esen a a edução de AVC
de ês ezes (OR 0,35 IC95 % 0,15-0,85 p < 0,05) e de mo e
cinco ezes (OR 0,20 IC95 %- 0,04-0,99 p < 0,05) em elação
ao g upo con ole.
Kennedy
33 publicou em 2005 ou o es udo e ospec i o que
incluiu 2031 doen es ambém ope ados de enda e ec omia
ca o ídea e que mos ou que as es a inas eduziam duas
ezes o isco de AVC pe -ope a ó io (OR- 0,55 IC95 %
0,32-0,95) e qua o ezes o isco de mo e (OR- 0,25 IC95 %
0,07-0,90) em doen es sin omá icos. No en an o, es e e ei o
não se e iÀ cou nos doen es assin omá icos.
Es es esul ados são in e essan es na medida em que
suge em que o bene ício obse ado nos doen es sin omá icos
pode es a elacionado com a acção an i-in lama ó ia
das es a inas nas placas de a e oma p omo endo a sua
es abilização, diminuição da ulne abilidade à o u a
e o nando-as menos p opensas a se em sin omá icas.
Pelo con á io, as placas assin omá icas já ap esen am
de uma o ma ge al uma es u u a mais es á el, como oi
demons ado em múl iplos es udos
34. Es a ese oi apoiada
po Molloy
35 que obse ou meno incidência de sin omas
associados às placas de doen es que oma am es a inas no
mês an e io à ci u gia (p = 0,0049) e ainda meno axa de
embolização ce eb al homola e al na moni o ização com
Dopple ansc aniano (p = 0,0459). A análise his oquímica
des as lesões oi es udada po Gomez-He nández
36
e i icando-se que as placas emo idas de doen es que
oma am es a inas inham meno eo de me alop o einases
da ma iz, nomeadamen e MMP-1 (p = 0,0176) e MMP-9
(p = 0,0018), e de in e leucina-6 (p = 0,0005). Es es dados
apoiam o possí el mecanismo es abilizado das placas
a ibuído às es a inas no que se e e e ao e ei o edu o da
ac i idade inÁ ama ó ia, angiogénica e p o eolí ica 37,38.
Em 2007 oi publicado um es udo e ospec i o ele an e 39
em elação à medicação ideal dos doen es ope ados po
es enose ca o ídea (660 sin omá icos e 901 assin omá icos)
P e enção secundá ia com es a inas na pa ologia a e ial pe i é ica a e oscle ó ica 669
e obse ando-se que os a ados com es a inas ou
diu é icos inham meno p obabilidade de sin oma ologia
ce eb o ascula , independen emen e do es ado clínico
inicial.
Ou a linha de in es igação que pa ece conÀ ma o e ei o
di ec o das es a inas na pa ede a e ial e nas placas de
a e oma e e e-se ao con olo da p og essão ou mesmo
à eg essão da espessu a média-ín ima (in ima-media
hickness- IMT) ou das p óp ias lesões em a aliação com
ul assonog aÀ a 40. A modulação di ec a da pa ede a e ial
e das placas pelo e ei o das es a inas oi consubs anciada
numa g ande me análise
30 que mos ou co elação da
eg essão da IMT com a edução de LDL ( = 0,65 p = 0,004).
Ou a me análise ecen e com 3445 doen es conÀ mou o
papel das es a inas na edução da elocidade de p og essão
das lesões de a e oma ose ca o ídea 41.
Po ou o lado, há alguns dados que suge em um aumen o
da ecogenicidade das placas de a e oma ca o ídeas após
medicação com es a inas
42 o que implica maio con eúdo
em cálcio
43 e colagénio e assim uma es u u a mais es á el.
Os dados e e idos mos am a capacidade das es a inas
con ibui em pa a emodela a a e oscle ose ca o ídea
diminuindo a IMT, eduzindo a p og essão da placas e
p omo endo a sua es abilização es u u al.
Assim, há e idência de bene ício do a amen o com
es a inas na diminuição do isco neu ológico pe -ope a ó io
em doen es com es enose ca o ídea. No en an o, o ní el de
e idência não é o e e os maio es es udos, com esul ados
mais conclusi os, o am e ospec i os. Pa ece necessá ia a
o ganização de ensaios de ní el 1 pa a escla ece cabalmen e
es e assun o mas a é ica de ais es udos é discu ida na
medida em que o bene ício daquela e apêu ica em e mos
de edução do isco ascula global é cla o
44.
Em conclusão, a u ilização de es a inas em doen es com
es enose ca o ídea é ecomendada com o objec i o de
eduzi o isco pe -ope a ó io na ci u gia de enda e ec omia
ca o ídea.
Ou a á ea diz espei o ao papel dos lípidos na e-es enose
após enda e ec omia ca o ídea e à edução da sua
incidência com á macos lipo edu o es.
A elação da hipe lipidémia com um maio isco de
e-es enose oi pos ulado desde os anos 1980 e ecen emen e
o es udo de LaMu aglia
45 suge iu que o coles e ol pode ia
cons i ui um ma cado sis emá ico da e-es enose p ecoce.
O papel lipo edu o das es a inas bem como o seu e ei o
an i-in lama ó io pode iam se e ec i os na edução da
hipe plasia in imal que acompanha a «cica ização» dos
p ocedimen os ci ú gicos. No en an o, es es aspec os
es ão longe de es a em p o ados e o papel dos lípidos na
e-es enose e no seu con olo man ém-se con o e so. Assim,
as es a inas não podem se ecomendadas ac ualmen e pa a
con olo da e-es enose após enda e ec omia ca o ídea.
T a amen o da doença oclusi a c ónica dos
memb os in e io es (claudicação in e mi en e)
A isquémia c ónica dos memb os in e io es, de e minada
po obs ução a e ial uni ou mul isegmen a pode
e á ias exp essões clínicas nas quais a abo dagem
e apêu ica é di e en e. Na isquémia c í ica o a amen o
inclui a e ascula ização ci ú gica ou endo ascula ,
essencial na sal ação do memb o em isco. Já nos doen es
com claudicação in e mi en e, o aspec o essencial é a
limi ação da capacidade de ma cha, com edução e en ual
da qualidade de ida. Aqui o a amen o é essencialmen e
médico ese ando-se a in e enção pa a os quad os de
claudicação incapaci an e. O a amen o médico consis e na
co ecção dos ac o es de isco, em p og amas de exe cício
e em a maco e apia com an iag egação plaque á ia e
asodila ado es pe i é icos. Discu i -se-à seguidamen e o
papel da adição de es a inas aos p o ocolos de a amen o.
A claudicação in e mi en e a ec a 2-7 % da população com
mais de 55 anos
46 e cons i ui uma ase benigna da his ó ia
na u al da doença a e ial oclusi a dos memb os in e io es
em que ce ca de 3/4 dos doen es se man êm es abilizados
ou com melho ia da dis ância de ma cha, p incipalmen e
sob e apêu ica médica, p og ama de exe cício e con olo
dos ac o es de isco pa a a e oscle ose. Apenas 5-10 % êm
a necessi a de e ascula ização e menos de 1 % acabam po
se subme idos a ampu ação majo no u u o. No en an o,
a endendo ao ca ác e gene alizado da a e oscle ose,
a claudicação in e mi en e cons i ui um ma cado de
doença nou os e i ó ios
8,46 que condiciona mo alidade
ca dio ascula (co oná ia e ce eb al) duas a qua o ezes
maio que a população ge al sem isquémia dos memb os
in e io es. Em 2002 a Ame ican Hea Associa ion deÀ niu
a obs ução a e ial dos memb os como «equi alen e
co oná io» p econizando a medicação sis emá ica com
es a ina
47 ace ao bene ício p opo cionado na edução de
e en os ascula es majo e mo alidade.
Pa a além disso, á ios es udos chama am a a enção
pa a o possí el e ei o da e apêu ica lipo edu o a sob e a
melho ia clínica da isquémia dos memb os in e io es. Um
des es es udos oi o P og am on he Su gical Con ol o
Hype lipidemias (POSCH) 48 que a aliou o e ei o da edução da
coles e olémia po bypass ileal pa cial em 838 doen es com
en a e do miocá dio p é io e hipe lipidemia. Obse ou-se
aos qua o anos uma edução signiÀ ca i a de no os casos de
claudicação in e mi en e no g upo a ado (RR-0,66 IC95 %
0,20-0,90 p = 0,009). Também em 1998 oi publicada uma
análise pos -hoc do Scandina ian Sim as a in Su i al
S udy
49 que mos ou que em doen es com co ona iopa ia e
seguidos du an e 5,4 anos a medicação com es a ina eduzia
em 38 % (p = 0,008) a axa de apa ecimen o de claudicação
in e mi en e de no o ou de ag a amen o de claudicação
p é ia.
Es es dados, bem como a p og essi a consolidação da
impo ância da edução lipídica na diminuição do isco
de mani es ações a e oscle ó icas nos sec o es co oná io
e ce eb al, ie am es imula a ealização de es udos
especi icamen e o ien ados pa a ou os e i ó ios da
doença a e oscle ó ica.
O Lowe Ex emi y A e ial Disease E en Reduc ion T ial
(LEADER)
50 oi um es udo andomizado com beza ib a o
(400 mg) e sus placebo que incluiu 783 homens em
cada b aço, um seguimen o mediano de 4,6 anos, e que
mos ou melho ia signiÀ ca i a dos sin omas de claudicação
in e mi en e man ida du an e mais de ês anos. Segui am-se
ou os ensaios impo an es po se em di eccionados
especiÀ camen e pa a a doença a e ial pe i é ica e que,
apesa de p opo ciona em conclusões ele an es, não
en ol e am um g ande núme o de doen es. Um des es
ensaios oi publicado po Mohle
15 e en ol eu 354 doen es

670 L. Mendes Ped o
andomizados de o ma duplamen e cega (mul icên ico)
em ês g upos: a o as a ina (10 mg ou 80 mg) e placebo.
Num seguimen o de 12 meses não se obse ou qualque
di e ença ele an e quan o ao endpoin « empo máximo
de ma cha» mas e iÀ cou-se que a «dis ância de ma cha
sem claudicação» inha aumen ado de o ma signiÀ ca i a
(p = 0,025) mas apenas no g upo de a o as a ina 80 mg.
Fo am ainda analisados po ques ioná io a «ac i idade
ísica» e a «qualidade de ida»: quan o ao p imei o em
ambos os g upos a ados com es a ina a capacidade ísica
ambula ó ia oi supe io (p = 0,011), não se endo no ado
di e ença nos ques ioná ios de qualidade de ida.
U ilizando pa âme os objec i os de quan i icação da
«ma cha sem claudicação em ape e olan e», A onow
10
mos ou que o a amen o com sim as a ina se associa a a
inc emen o da dis ância de ma cha.
O es udo de McDe mo
51 a aliou a elação en e a
melho ia clínica (e a unção mo o a) e a lipo edução
p opo cionada pelas es a inas em doen es com claudicação
in e mi en e. Ve iÀ cou-se um inc emen o de pa âme os
como a « elocidade de ma cha» ou o «Índice de
Pe o mance» nos doen es a ados, independen emen e
de ou os ac o es como a cles e olemia, o a amen o com
an iag egan es plaque á ios, com IECA, com bloqueado es-␤
e com asodila ado es. Es es esul ados suge em um papel
ele an e dos e ei os pleio ópicos das es a inas.
Mondillo
52 publicou um es udo andomizado e duplamen e
cego com apenas 86 doen es com isquémia dos memb os
in e io es e coles e olémia > 220 mg/dl. P e endia-se a alia
o e ei o imedia o do a amen o pelo que a andomização
incluiu dois g upos de 43 doen es: um medicado com
40 mg/dia de sim as a ina e ou o com placebo. Os
esul ados mos a am melho ia da média de «dis ância o al
de ma cha» em 126 me os (IC95 % 101-151 m p < 0,001) e
um aumen o da «dis ância de ma cha sem claudicação» em
90 me os (IC95 % 64-116 p < 0,005) no g upo a ado com
sim as a ina. Es e es udo incluiu ambém um pa âme o
objec i o de a aliação hemodinâmica dos memb os
in e io es (Índice To nozelo-B aço-ABI). Após o a amen o,
o g upo sim as a ina mos ou inc emen o do ABI em epouso
de 0,09 (IC95 % 0,06-0,12 p < 0,01) e do ABI pós-exe cício de
0,19 (IC95 % 0,14-0,24 p < 0,005).
Assim, à melho ia subjec i a dos sin omas de claudicação
in e mi en e, oi possí el ac escen a in o mação que
consubs ancia um inc emen o hemodinâmico objec i o,
quan iÀ cado de o ma não-in asi a.
Em conclusão, pa ece ha e e idência que suge e um
papel benéÀ co das es a inas nos doen es com claudicação
in e mi en e, em e mos de melho ia da dis ância de
ma cha. Es e ac o, associado ao cla o bene ício em e mos
de p e enção de e en os ascula es, az com que seja
ecomendado a sua u ilização em doen es com isquémia
c ónica dos memb os in e io es de endo se incluídas nos
p o ocolos e apêu icos.
Melho ia da pe o mance dos p ocedimen os
de e ascula ização dos memb os in e io es
Foi pos ulado um papel bené ico das es a inas na
p e enção das lesões de e-es enose p ecoce dos enxe os
in a-inguinais. Alguns es udos suge i am que a u ilização
des es á macos pudesse inc emen a a pe meabilidade dos
enxe os melho ando a axa de sal ação de memb o.
Henke
53 publicou uma a aliação e ospec i a de
293 doen es com isquémia c í ica subme idos a 338 bypass
in a-inguinais onde cons a a am que as es a inas se
associa am a aumen o da pe meabilidade dos enxe os.
Igualmen e Abb uzzese 54 analisou e ospec i amen e
189 enxe os enosos in a-inguinais que o am di ididos
num g upo medicado com es a ina (n = 94) e num g upo
con ole (n = 95). A mo alidade pe -ope a ó ia não di e iu
nos dois g upos e aos dois anos os enxe os dos doen es
sob es a inas inham maio pe meabilidade p imá ia
assis ida (94 % e sus 83 % p < 0,02) e maio pe meabilidade
secundá ia (97 % e sus 87 % p < 0,02). A análise mul i a iada
mos ou isco de alência do enxe o 3,2 ezes maio no
g upo con ole.
Apesa des as análises e ospec i as o papel das
es a inas na melho ia da pe meabilidade dos enxe os não
es á demons ada sendo necessá ios ensaios de ní el 1 e
com base na e idência ac ual não pa ece ecomendá el a
u ilização de es a inas com es e objec i o.
Redução da p og essão dos aneu ismas
da ao a
A e iopa ogenia dos AAA é mul i ac o ial endo sido
implicados dila ação a e ial ac o es hemodinâmicos,
gené icos, in lama ó ios e bioquímicos mas não su giu
ainda uma eo ia uniÀ cado a dos di e sos mecanismos nem
é cla amen e conhecido o p imum mo ens da dila ação
a e ial.
As al e ações degene a i as da pa ede dos AAA pa ecem
se dependen es de mecanismos bioquímicos elacionados,
en e ou os, com enómenos de p o eólise, sis émica
e local, ao ní el da ma iz ex a-celula . Em ge al, os
p ocessos de inÁ amação c ónica pa ecem e in e - elação
es ei a com o balanço enzimá ico da pa ede, cons i uindo,
à semelhança da doença a e oscle ó ica, um dos aspec os
essenciais da pa ogenia da dila ação a e ial.
A impo ância da in lamação le ou ao concei o de que
a sup essão dos enómenos in lama ó ios e o con olo
a macológico da sín ese de me alop o eínas pudesse
conduzi ao con olo da dila ação. Uma das abo dagens
consis iu na u ilização de es a inas e Nagashima
55
demons ou na pa ede aó ica humana a diminuição
da ac i idade de me alop o eínas pela medicação com
ce i as a ina. Kalyanasunda am
56, em es udo expe imen al
e ec uado em a os com aneu ismas da ao a induzidos in
i o, obse ou que naqueles que o am medicados com
sim as a ina os aneu ismas e am signiÀ ca i amen e meno es.
Simul aneamen e, e iÀ cou-se meno ac i idade de MMP-9 e
uma down egula ion de mediado es in lama ó ios, da
emodelação da ma iz e do s ess oxida i o. Ou os es udos
conÀ ma am es as obse ações 57,58 e S einme z 59 suge iu que
o mecanismo de acção das es a inas que con ola a dila ação
a e ial se ia independen e da edução lipídica.
Face à e idência p o enien e de pequenos es udos
obse acionais e expe imen ais não es á es abelecido o
papel das es a inas no a amen o médico dos AAA pelo
que p esen emen e as es a inas não podem ainda se
ecomendadas com es e objec i o
60.
P e enção secundá ia com es a inas na pa ologia a e ial pe i é ica a e oscle ó ica 671
Doença eno- ascula e dis unção enal
pe -ope a ó ia
Alguns es udos analisa am o e en ual bene íco das es a inas
na his ó ia na u al da es enose da a é ia enal e suge i am
uma edução da sua g a idade bem como a melho ia da
sob e ida de doen es subme idos a angioplas ia com s en
61.
Es a conclusão, baseada em e idência escassa, não
oi con i mada pelo es udo AURORA
62 em doen es em
hemodiálise em que, apesa de cla a edução dos ní eis de
LDL-coles e ol, não oco eu bene ício clínico signiÀ ca i o.
Recen emen e, oi ambém suge ido um e ei o p o ec o
da dis unção enal em doen es subme idos a a amen o
endo ascula de AAA com À xação sup a- enal
63.
Em conclusão, o papel das es a inas em doen es com
es enose a e ial enal e dis unção enal não é cla amen e
conhecido pelo que não podem se ecomendadas com es e
objec i o.
Ques ões não escla ecidas
Como oi mencionado, os es udos publicados nas di e sas
á eas u iliza am di e en es es a inas, em doses di e sas
e endo como al o g upos de doen es equen emen e
di e siÀ cados. Po es a azão, pe manecem con o e sas as
ques ões e e en es ao melho á maco, às doses ideais ou
ao a ge lipídico a p ocu a em cada ca ego ia de doen es.
Conclusão
O papel ac ual das es a inas na p e enção secundá ia
em pa ologia ascula pode se suma izado nos seguin es
pon os:
• As es a inas de em se u ilizadas com o objec i o de
eduzi a mo bilidade e a mo alidade de causa co oná ia
em doen es com pa ologia ca o ídea, aneu isma da ao a
e doença oclusi a dos memb os in e io es.
• As es a inas de em se u ilizadas no pe -ope a ó io
de Ci u gia Vascula com o objec i o de eduzi o isco
ci ú gico.
• A u ilização de es a inas em doen es com es enose
ca o ídea é ecomendada com o objec i o de eduzi o
isco pe -ope a ó io na ci u gia de enda e ec omia mas
não há e idência suÀ cien e que pe mi a ecomenda o seu
uso pa a con olo da e-es enose.
• Os es udos que suge em o bene ício das es a inas nos
doen es com claudicação in e mi en e, em e mos de
melho ia da dis ância de ma cha, pe mi em aconselha a
sua p esc ição com es e objec i o.
• Não há e idência su icien e que pe mi a ecomenda
a u ilização de es a inas com o objec i o de p e eni a
e-es enose e melho a a pe o mance dos p ocedimen os
de e ascula ização con encional dos memb os in e io es,
de con ola a p og essão dos aneu ismas da ao a
abdominal nem de melho a a g a idade da es enose ou
da dis unção enal.
Pelo e e ido an e io men e, é ac ualmen e ecomendada
a medicação com es a inas nos doen es com pa ologia
ascula pe i é ica o que oi ecen emen e econhecido
no documen o de consenso ansa lân ico TASC II
64 e nas
guidelines sob e doença ca o ídea publicadas em 2009 pela
Eu opean Socie y o Vascula Su ge y
23.
ConÁ i o de in e esses
Os au o es decla am não ha e conÁ i o de in e esses.
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