Prevenção secundária com estatinas na patologia arterial periférica aterosclerótica

0870-2551/$ - see on ma e © 2011 Sociedade Po uguesa de Ca diologia. Publicado po Else ie España, S.L. Todos os di ei os ese ados. www. e po ca diol.o g Po uguese Jou nal o Ca diology Re is a Po uguesa de Ca diologia www. e po ca diol.o g ISSN 0870-2551 Re is a Po uguesa de Po uguese Jou nal o Ca diology P edição do isco de e en o ce eb o ascula após um en a e agudo do miocá dio Impo ância de di e en es écnicas na a aliação da signi i cância de es enoses co oná ias Lin oma ca díaco p imi i o em doen e imunocomp ome ido Ca diologia Volume 30 • Núme o 7-8 Julho/Agos o 2011 Ve legenda na página 681 Ve legenda na página 686 Ó gão O icial da Sociedade Po uguesa de Ca diologia Re Po Ca diol. 2011;30(7-8):665-673 ARTIGO DE REVISÃO P e enção secundá ia com es a inas na pa ologia a e ial pe i é ica a e oscle ó ica Luís Mendes Ped oa,b,c aFaculdade de medicina, Uni e sidade de Lisboa, Lisboa, Po ugal bSe iço de Ci u gia Vascula 1, Hospi al de San a Ma ia do Cen o Hospi ala Lisboa No e, Lisboa, Po ugal cIns i u o Ca dio ascula de Lisboa, Lisboa, Po ugal Recebido a 26 de janei o de 2011; acei e a 28 de e e ei o de 2011 *Au o pa a co espondência. Co eio elec ónico: [email p o ec ed] PALAVRAS-CHAVE Es a inas; Doença a e ial pe i é ica Resumo A u ilização de es a inas em p e enção secundá ia na pa ologia a e ial pe i é ica (ex a-co oná ia) não é uni e sal. As azões pa a a sua e en ual u ilização são ela i amen e ecen es e os dados da li e a u a são, po ezes, con o e sos ou não se encon am di ulgados. O objec i o des e abalho consis e em e e a li e a u a ecen e e discu i as azões e en uais pa a uma maio u ilização de es a inas em doen es com pa ologia do o o ascula «ex a-co oná io» endo sido seleccionadas as á eas em que es es á macos êm sido es udados. Conclui-se que as es a inas de em se u ilizadas com o objec i o de eduzi a mo bilidade e a mo alidade de causa co oná ia em doen es com pa ologia ca o ídea, aneu isma da ao a e doença oclusi a dos memb os in e io es. Há e idência suÀ cien e que comp o a a edução do isco pe -ope a ó io em Ci u gia Vascula e a sua u ilização em doen es com es enose ca o ídea é ambém ecomendada com o objec i o de eduzi o isco pe -ope a ó io da enda e ec omia. No en an o, não há dados que pe mi am ecomenda o uso de es a inas pa a con olo da e-es enose após enda e ec omia ca o ídea. Há e idência que suge e um papel bené ico das es a inas nos doen es com claudicação in e mi en e, em e mos de melho ia da dis ância de ma cha, pelo que a sua u ilização com es e objec i o é ecomendada. Finalmen e, não há e idência suÀ cien e que pe mi a ecomenda a u ilização de es a inas com o objec i o de p e eni a e-es enose e melho a a pe o mance dos p ocedimen os de e ascula ização con encional dos memb os in e io es, de con ola a p og essão dos aneu ismas da ao a abdominal nem de melho a a g a idade da es enose ou da dis unção enal. © 2011 Sociedade Po uguesa de Ca diologia. Publicado po Else ie España, S.L. Todos os di ei os ese ados. 666 L. Mendes Ped o In odução A p e enção secundá ia na á ea da Ci u gia Vascula inclui sis ema icamen e a co ecção de ac o es de isco pa a a e oscle ose, a u ilização de an iag egação plaque á ia e, em algumas si uações, de an icoagulação o al. Apesa de a u ilização das es a inas em p e enção secundá ia na á ea da ca diopa ia isquémica e das doenças ce eb o ascula es es a ac ualmen e bem es abelecida e azendo pa e de guidelines in e nacionais, o seu uso po ou as especialidades médicas, como a Ci u gia Vascula , é menos equen e e há e idência p o enien e de á ios países que suge e uma baixa u ilização des es á macos no a amen o da doença a e oscle ó ica «pe i é ica» 1-4. O objec i o des e a igo consis e em analisa a li e a u a ecen e e discu i as azões e en uais pa a uma maio u ilização de es a inas em doen es com pa ologia do o o ascula «ex a-co oná io» 5. P e iamen e, de e discu i -se o e mo «doença a e ial pe i é ica» (DAP) uma ez que na li e a u a ele é usado com dois sen idos: doença a e oscle ó ica ex a-co oná ia e obs ução das a é ias dos memb os in e io es. Na ac ual e isão conside a emos o p imei o sen ido mas mencionando em elação à doença ce eb o ascula apenas o papel ac ual das es a inas na doença obs u i a das a é ias ex ac anianas e especialmen e da bi u cação ca o ídea. As es a inas são á macos inibido es da edu ase da 3-hid oxi-3-me ilglu a il coenzima A (HMG-CoA) com a p op iedade de eduzi signiÀ ca i amen e as LDL-coles e ol e mos a am g ande e icácia na p e enção de e en os isquémicos co oná ios e ce eb ais. Pa a além do po encial hipolipemian e o am demons ados e ei os pa alelos denominados pleio ópicos onde se des acam as p op iedades an i-inÁ ama ó ias. Os e ei os bené icos das es a inas e o ac o de se em ge almen e bem ole adas ez com que assumissem g ande impo ância na p e enção secundá ia da doença co oná ia e ce eb o ascula . No que diz espei o à pa ologia ascula pe i é ica a sua u ilização em p e enção secundá ia em sido in es igada nas seguin es á eas: • Diminuição do isco ca dio ascula global nos doen es ascula es: p e enção de e en os ascula es majo nos e i ó ios co oná io, ce eb al e a e ial dos memb os in e io es. • Redução de complicações ca díacas e não ca díacas no pe -ope a ó io de ci u gia a e ial de e ascula ização. • Diminuição do isco associado às placas de a e oma da bi u cação ca o ídea. • Redução do isco de e-es enose ca o ídea após enda e ec omia. • T a amen o da doença a e ial oclusi a c ónica dos memb os in e io es, pa icula men e no que diz espei o ao es adio de claudicação in e mi en e. • Melho ia das axas de pe meabilidade dos enxe os a e iais in a-inguinais e edução das axas de pe da de memb o. • Redução da p og essão do diâme o dos aneu ismas da ao a abdominal (AAA). • Bene ício na doença eno- ascula e dis unção enal pe -ope a ó ia. Se ão discu idas as azões pa a a u ilização de es a inas de aco do com a e idência cien íÀ ca disponí el pa a cada um dos objec i os clínicos acima mencionados. The ole o s a ins in a he oscle o ic pe iphe al a e ial disease Abs ac The use o s a ins o seconda y p e en ion in pa ien s wi h pe iphe al (ex aco ona y) a e ial disease is no widesp ead. Thei possible use has only ela i ely ecen ly been s udied and da a in he li e a u e a e some imes con o e sial o a e no disclosed. The aim o his pape is o e iew he ecen li e a u e and o discuss possible easons o using s a ins in pa ien s wi h ex aco ona y a he oscle o ic a e ial in ol emen , ocusing on he a eas in which hey ha e been in es iga ed. The main conclusions a e ha s a ins should be p esc ibed wi h he objec i e o educing co ona y and ce eb o ascula mo bidi y and mo ali y in pa ien s wi h ca o id disease, abdominal ao ic aneu ysm and lowe limb occlusi e disease. The e is su À cien e idence o sugges a educ ion in he pe iope a i e isk o ascula su ge y when s a ins a e used, and in pa ien s wi h ca o id s enosis hey also appea o educe pe iope a i e isk in enda e ec omy. Ne e heless, he e a e insu icien da a o ecommend he use o s a ins o con ol pos -enda e ec omy es enosis. In pa ien s wi h in e mi en claudica ion, s a ins imp o e walking dis ance and may be used o his pu pose. Finally, he e is insu À cien e idence o ecommend s a ins o p e en es enosis in lowe limb e ascula iza ion p ocedu es, o con ol p og ession o abdominal ao ic aneu ysms, o o educe he se e i y o enal a e y s enosis o enal dys unc ion. © 2011 Sociedade Po uguesa de Ca diologia. Published by Else ie España, S.L. All igh s ese ed. KEYWORDS S a ins; Pe iphe al a e ial disease P e enção secundá ia com es a inas na pa ologia a e ial pe i é ica a e oscle ó ica 667 Risco ca dio ascula global nos doen es ascula es: p e enção de e en os ascula es majo Os doen es po ado es de pa ologia ascula (obs ução c ónica das a é ias dos memb os in e io es, es enose ca o ídea e AAA) ap esen am uma espe ança de ida meno que os g upos populacionais de idade idên ica 6. Es e ac o de e-se sob e udo a uma maio p e alência de ac o es de isco e de doença oclusi a nou os e i ó ios, nomeadamen e co oná io 7,8. O diagnós ico de DAP implica uma ac uação p oac i a no con olo dos ac o es de isco e na iden iÀ cação e a amen o de lesões nou os sec o es uma ez que es a in e enção em um bene ício cla o no p ognós ico i al. Com es e objec i o, a u ilização de e apêu ica com es a inas oi analisada em á ios ensaios e ec uados em doen es com DAP. Em 1998 oi publicado o Long- e m In e en ion wi h P a as a in in Ischemic Disease s udy (LIPID) 9 que en ol eu 9014 doen es com en a e do miocá dio ou ango p é io, dos quais 995 ap esen a am claudicação in e mi en e, e que o am seguidos du an e 6 anos. No g upo com isquémia dos memb os in e io es 38 % ie am a so e um e en o co oná io, ce eb al ou pe i é ico e 13 % ie am a alece de causa ca dio ascula , con a 27,5 % e 8 % espec i amen e no g upo sem claudicação. Nos doen es com claudicação in e mi en e a u ilização de 40 mg/dia de p a as a ina eduziu o isco de e en os co oná ios, ce eb ais ou pe i é icos (p = 0,039) quando compa ada com placebo. Em 2002 A onow e Ahn 10 publica am um es udo alea o izado em doen es com obs ução a e ial pe i é ica, incluíndo isquémia c í ica, dos quais 318 o am a ados com es a ina e 342 com placebo endo sido seguidos du an e 39 meses. Os doen es medicados com es a ina ap esen a am uma incidência de 48 % de no os aciden es co oná ios e sus 73 % no g upo con ole (p < 0,001). Uma das explicações pa a ão ele ada incidência de e en os pode se a idade ele ada dos doen es com média de 80 anos (60-99). Nes e es udo, obse ou-se ainda uma edução mui o signiÀ ca i a de mo e súbi a (p < 0,0005), de no os e en os co oná ios (p < 0,001) e de en a e do miocá dio a al (p < 0,007) no g upo a ado com es a ina e em doen es com e sem en a e do miocá dio p é io. Em 2002 oi ambém publicado o es udo HPS (Hea P o ec ion S udy) 11 que eio a con ibui de o ma cla a pa a o escla ecimen o do papel das es a inas na diminuição do isco em doen es com pa ologia a e ial pe i é ica. Com e ei o, dos 20 536 doen es en ol idos, 2701 ap esen a am obs ução a e ial pe i é ica sem doença co oná ia e 4047 e idência de doença oclusi a dos memb os in e io es e simul aneamen e de doença co oná ia. Em ambos os g upos a u ilização de 40 mg/dia de sin as a ina p opo cionou uma edução do isco ela i o de e en os ascula es majo de 24 % (p < 0,00001). Po ou o lado, obse ou-se uma edução de 16 % (p = 0,006) na necessidade de e ascula ização ex a co oná ia, p incipalmen e ca o ídea e dos memb os in e io es. De aco do com dados do es udo HPS a u ilização de sin as a ina du an e cinco anos pe mi i ia p e eni 70 e en os ascula es majo em cada 1000 doen es 12. Es e e ei o du adou o das es a inas oi con i mado no es udo obse acional de Fe inga 13 em que o bene ício pe maneceu aos oi o anos de seguimen o. Resul ados semelhan es o am obse ados nou os ensaios que a alia am doen es com obs ução a e ial pe i é ica, como é o caso do es udo LEADER 14 u ilizando bezaÀ b a o e em que se obse ou uma edução do isco de e en os co oná ios não a ais, de o ma mais ele an e em doen es jo ens (menos de 65 anos à en ada no es udo). Nes e ensaio não oi possí el demons a bene ício do beza ib a o na diminuição de e en os co oná ios e ce eb ais combinados. Mohle e col. 15, num ensaio andomizado e duplamen e cego que en ol eu 354 doen es, e iÀ ca am ambém uma edução signi ica i a (p = 0,003) de aciden es ascula es aos 12 meses nos g upos a ados com a o as a ina e sus g upo placebo. Também o es udo de Schillinge 16 mos ou um meno isco de mo e (RR-0,52 IC95 %- 0,3-0,91 p = 0,022) e meno isco cumula i o de mo e + en a e do miocá dio (RR-0,48 IC95 %- 0,29-0,79 p = 0,004) nos doen es medicados com es a inas. Em doen es com es enose ca o ídea o isco ca dio ascula é ambém mais ele ado e, à semelhança da doença dos memb os in e io es, o Na ional Choles e ol Educa ion P og am (NCEP) econheceu em 2001 e 2004 a es enose ca o ídea como «equi alen e co oná io» ecomendando a manu enção da coles e olémia abaixo dos 100 mg/dl 17,18. Es a a i ude oi subsc i a pela Ame ican S oke Associa ion em 2004 19. Em doen es po ado es de AAA o isco de aciden es co oná ios pa ece se idên ico ao obse ado na doença dos memb os in e io es e na es enose ca o ídea (dados p o enien es dos EUA do Na ional Choles e ol Educa ion P og am) 18. Assim, o isco de mo e de causa ca dio ascula aos dois anos é de 6,3 % 17 e aos oi o anos de 28 % como obse ado no UK Small Aneu ysm T ial 20. Vá ios es udos conÀ ma am o bene ício do a amen o com es a inas com o objec i o de diminui o isco ca dio ascula global em doen es com AAA e oi demons ado que num seguimen o de 4,7 anos os doen es medicados com es a inas inham edução de 2,5 ezes na mo alidade global e mais de ês ezes na mo alidade de causa ascula 21. Em esumo, há e idência cla a, de ní el 1, que mos a uma edução signiÀ ca i a da mo bilidade e da mo alidade de causa co oná ia em doen es com DAP quando são u ilizadas es a inas e as guidelines publicadas ecomendam a sua u ilização in ensi a 22,23. Risco de complicações ca díacas e não ca díacas no pe -ope a ó io de ci u gia de e ascula ização con encional ou endo ascula O concei o da u ilização de es a inas com o objec i o de eduzi as complicações no pe -ope a ó io de ci u gia ascula de i a da obse ação de que es es á macos diminuem a eco ência de e en os isquémicos p ecoces após sínd omes co oná ias agudas e após p ocedimen os de e ascula ização co oná ia. Es as obse ações le a am ao pos ulado de que pudessem diminui o isco ambém no decu so de ou os p ocedimen os ascula es 24 e alguns es udos mos a am es e bene ício em ci u gia ge al e em e ascula ização dos memb os in e io es 25. 668 L. Mendes Ped o Em 2003 Polde mans e col. 26 publica am um es udo e ospec i o en ol endo um g upo de 2816 doen es subme idos a ci u gia ascula majo ( a amen o elec i o e eme gen e de AAA, enda e ec omia ca o ídea e e ascula ização dos memb os in e io es). Fo am compa ados os casos de mo alidade com os es an es (con oles) em e mos de medicação com es a inas. Falece am 160 doen es (5,7 %) e des es apenas 8 % es a a medicado com es a inas e sus 25 % no g upo con ole (p < 0,001 OR 0,22 IC95 % 0,10-0,47). Ob e e-se, assim, uma edução do isco de mo e supe io a qua o ezes no g upo a ado. Du azzo e col. 27 compa a am o e ei o de 20mg/dia de a o as a ina num g upo de 50 doen es com ou o g upo de igual dimensão medicado com placebo (n = 50) sendo o endpoin a oco ência de e en os ca dio ascula es após ci u gia ascula elec i a (es udo p ospec i o, andomizado e duplamen e cego). Os doen es o am a ados du an e 45 dias de pe -ope a ó io e a ci u gia oi e ec uada em média 31 dias (e não menos de duas semanas) após a andomização. Num seguimen o de seis meses obse ou-se uma cla a edução de e en os co oná ios no g upo a ado (a o as a ina-8 % e sus placebo- 26 % p = 0,031) o que signiÀ cou uma edução do isco supe io a ês ezes. Em 2004 Ke ai e col. 28 es uda am 570 doen es ope ados de essecção de AAA e compa a am dois g upos, di e en es em elação à oma de es a inas, quan o ao endpoin «combinação de mo alidade e en a e do miocá dio» que oco eu em 8,9 %. Ve iÀ cou-se meno isco no g upo es a ina e sus não es a ina (3,7 % e sus 11 % OR-0,31 IC95 % 0,13-0,74 p = 0,01) o qual se man e e após co ecção de a iá eis associadas (OR-0,24 IC95 % 0,10-0,70 p = 0,01). Nes e es udo a u ilização de bloqueado es-␤ ambém se associou a meno isco. Ainda em 2004, Lindenaue 25 publicou um es udo e ospec i o de 78 0591 doen es subme idos a ci u gia não ca díaca, dos quais 65 399 o am sujei os a ci u gia ascula e endo 13 862 sido medicados com es a inas. Es a medicação associou-se a edução signi ica i a da mo alidade pe -ope a ó ia (p < 0,001) em odos os doen es (p ocedimen os ascula es e não ascula es). Finalmen e, o es udo S aRRS (S a ins o Risk Reduc ion in Su ge y) 29 incluiu in o mação e ospec i a de 1163 doen es subme idos a enda e ec omia ca o ídea, a ci u gia aó ica ou a p ocedimen os de e ascula ização dos memb os in e io es du an e dois anos. A incidência de complicações oi signi ica i amen e meno (p = 0,001) nos doen es medicados com es a inas (9,9 %) em elação aos ou os (16,5 %) e as maio es di e enças obse a am-se na edução de isquémia do miocá dio e de insu iciência ca díaca conges i a. O e ei o bené ico das es a inas man e e-se após co ecção pa a idade, sexo, ipo de ci u gia, ca ác e u gen e do p ocedimen o, insuÀ ciência en icula esque da e diabe es. O mecanismo de acção das es a inas na edução do isco pe -ope a ó io de e á elaciona -se com a es abilização de placas de a e oma ulne á eis nos di e sos e i ó ios, com maio impac o ao ní el co oná io e ce eb al. Apesa da inexis ência de es udos de ní el 1 especialmen e desenhados com es e objec i o, há e idência o e que apoia a u ilização de es a inas no pe -ope a ó io de ci u gia ascula pelo que es a medicação de e á se incluída nos p o ocolos de a amen o. Es enose ca o ídea: edução do isco pe -ope a ó io e con olo da e-es enose ca o ídea após enda e ec omia A u ilização de es a inas na doença ce eb o ascula não se á discu ida em p o undidade nes e a igo. Po ém, impo a menciona que o seu uso é p econizado endo á ios es udos mos ado edução global do isco ela i o de aciden e ascula ce eb al (AVC) como oi e idenciado em me análise que en ol eu mais de 90 000 doen es 30. Quan o ao papel da e apêu ica hipolipemian e em doen es com es enose ca o ídea abalhos ecen es suge i am uma diminuição do isco neu ológico elacionado com as placas de a e oma ca o ídeas bem como edução do isco ca dio ascula global 31. McGi 32 publicou um es udo e ospec i o de 1566 p ocedimen os de enda e ec omia ca o ídea e ec uados po 13 ci u giões. E am sin omá icas 42 % das placas e 42 % dos doen es o am medicados com es a inas pelo menos uma semana an es da ci u gia. No g upo a ado com es es á macos obse ou-se edução de AVC pe -ope a ó io (1,2 % e sus 4,5 % p < 0,01), edução de aciden e isquémico ansi ó io pe -ope a ó io (1,5 % e sus 3,6 % p < 0,01) e edução da mo alidade global (0,3 % e sus 2,1 % p < 0,01). A análise mul i a iada com co ecção de ou os ac o es associados conÀ mou que o bene ício da e apêu ica com es a inas e a independen e e ep esen a a edução de AVC de ês ezes (OR 0,35 IC95 % 0,15-0,85 p < 0,05) e de mo e cinco ezes (OR 0,20 IC95 %- 0,04-0,99 p < 0,05) em elação ao g upo con ole. Kennedy 33 publicou em 2005 ou o es udo e ospec i o que incluiu 2031 doen es ambém ope ados de enda e ec omia ca o ídea e que mos ou que as es a inas eduziam duas ezes o isco de AVC pe -ope a ó io (OR- 0,55 IC95 % 0,32-0,95) e qua o ezes o isco de mo e (OR- 0,25 IC95 % 0,07-0,90) em doen es sin omá icos. No en an o, es e e ei o não se e iÀ cou nos doen es assin omá icos. Es es esul ados são in e essan es na medida em que suge em que o bene ício obse ado nos doen es sin omá icos pode es a elacionado com a acção an i-in lama ó ia das es a inas nas placas de a e oma p omo endo a sua es abilização, diminuição da ulne abilidade à o u a e o nando-as menos p opensas a se em sin omá icas. Pelo con á io, as placas assin omá icas já ap esen am de uma o ma ge al uma es u u a mais es á el, como oi demons ado em múl iplos es udos 34. Es a ese oi apoiada po Molloy 35 que obse ou meno incidência de sin omas associados às placas de doen es que oma am es a inas no mês an e io à ci u gia (p = 0,0049) e ainda meno axa de embolização ce eb al homola e al na moni o ização com Dopple ansc aniano (p = 0,0459). A análise his oquímica des as lesões oi es udada po Gomez-He nández 36 e i icando-se que as placas emo idas de doen es que oma am es a inas inham meno eo de me alop o einases da ma iz, nomeadamen e MMP-1 (p = 0,0176) e MMP-9 (p = 0,0018), e de in e leucina-6 (p = 0,0005). Es es dados apoiam o possí el mecanismo es abilizado das placas a ibuído às es a inas no que se e e e ao e ei o edu o da ac i idade inÁ ama ó ia, angiogénica e p o eolí ica 37,38. Em 2007 oi publicado um es udo e ospec i o ele an e 39 em elação à medicação ideal dos doen es ope ados po es enose ca o ídea (660 sin omá icos e 901 assin omá icos) P e enção secundá ia com es a inas na pa ologia a e ial pe i é ica a e oscle ó ica 669 e obse ando-se que os a ados com es a inas ou diu é icos inham meno p obabilidade de sin oma ologia ce eb o ascula , independen emen e do es ado clínico inicial. Ou a linha de in es igação que pa ece conÀ ma o e ei o di ec o das es a inas na pa ede a e ial e nas placas de a e oma e e e-se ao con olo da p og essão ou mesmo à eg essão da espessu a média-ín ima (in ima-media hickness- IMT) ou das p óp ias lesões em a aliação com ul assonog aÀ a 40. A modulação di ec a da pa ede a e ial e das placas pelo e ei o das es a inas oi consubs anciada numa g ande me análise 30 que mos ou co elação da eg essão da IMT com a edução de LDL ( = 0,65 p = 0,004). Ou a me análise ecen e com 3445 doen es conÀ mou o papel das es a inas na edução da elocidade de p og essão das lesões de a e oma ose ca o ídea 41. Po ou o lado, há alguns dados que suge em um aumen o da ecogenicidade das placas de a e oma ca o ídeas após medicação com es a inas 42 o que implica maio con eúdo em cálcio 43 e colagénio e assim uma es u u a mais es á el. Os dados e e idos mos am a capacidade das es a inas con ibui em pa a emodela a a e oscle ose ca o ídea diminuindo a IMT, eduzindo a p og essão da placas e p omo endo a sua es abilização es u u al. Assim, há e idência de bene ício do a amen o com es a inas na diminuição do isco neu ológico pe -ope a ó io em doen es com es enose ca o ídea. No en an o, o ní el de e idência não é o e e os maio es es udos, com esul ados mais conclusi os, o am e ospec i os. Pa ece necessá ia a o ganização de ensaios de ní el 1 pa a escla ece cabalmen e es e assun o mas a é ica de ais es udos é discu ida na medida em que o bene ício daquela e apêu ica em e mos de edução do isco ascula global é cla o 44. Em conclusão, a u ilização de es a inas em doen es com es enose ca o ídea é ecomendada com o objec i o de eduzi o isco pe -ope a ó io na ci u gia de enda e ec omia ca o ídea. Ou a á ea diz espei o ao papel dos lípidos na e-es enose após enda e ec omia ca o ídea e à edução da sua incidência com á macos lipo edu o es. A elação da hipe lipidémia com um maio isco de e-es enose oi pos ulado desde os anos 1980 e ecen emen e o es udo de LaMu aglia 45 suge iu que o coles e ol pode ia cons i ui um ma cado sis emá ico da e-es enose p ecoce. O papel lipo edu o das es a inas bem como o seu e ei o an i-in lama ó io pode iam se e ec i os na edução da hipe plasia in imal que acompanha a «cica ização» dos p ocedimen os ci ú gicos. No en an o, es es aspec os es ão longe de es a em p o ados e o papel dos lípidos na e-es enose e no seu con olo man ém-se con o e so. Assim, as es a inas não podem se ecomendadas ac ualmen e pa a con olo da e-es enose após enda e ec omia ca o ídea. T a amen o da doença oclusi a c ónica dos memb os in e io es (claudicação in e mi en e) A isquémia c ónica dos memb os in e io es, de e minada po obs ução a e ial uni ou mul isegmen a pode e á ias exp essões clínicas nas quais a abo dagem e apêu ica é di e en e. Na isquémia c í ica o a amen o inclui a e ascula ização ci ú gica ou endo ascula , essencial na sal ação do memb o em isco. Já nos doen es com claudicação in e mi en e, o aspec o essencial é a limi ação da capacidade de ma cha, com edução e en ual da qualidade de ida. Aqui o a amen o é essencialmen e médico ese ando-se a in e enção pa a os quad os de claudicação incapaci an e. O a amen o médico consis e na co ecção dos ac o es de isco, em p og amas de exe cício e em a maco e apia com an iag egação plaque á ia e asodila ado es pe i é icos. Discu i -se-à seguidamen e o papel da adição de es a inas aos p o ocolos de a amen o. A claudicação in e mi en e a ec a 2-7 % da população com mais de 55 anos 46 e cons i ui uma ase benigna da his ó ia na u al da doença a e ial oclusi a dos memb os in e io es em que ce ca de 3/4 dos doen es se man êm es abilizados ou com melho ia da dis ância de ma cha, p incipalmen e sob e apêu ica médica, p og ama de exe cício e con olo dos ac o es de isco pa a a e oscle ose. Apenas 5-10 % êm a necessi a de e ascula ização e menos de 1 % acabam po se subme idos a ampu ação majo no u u o. No en an o, a endendo ao ca ác e gene alizado da a e oscle ose, a claudicação in e mi en e cons i ui um ma cado de doença nou os e i ó ios 8,46 que condiciona mo alidade ca dio ascula (co oná ia e ce eb al) duas a qua o ezes maio que a população ge al sem isquémia dos memb os in e io es. Em 2002 a Ame ican Hea Associa ion deÀ niu a obs ução a e ial dos memb os como «equi alen e co oná io» p econizando a medicação sis emá ica com es a ina 47 ace ao bene ício p opo cionado na edução de e en os ascula es majo e mo alidade. Pa a além disso, á ios es udos chama am a a enção pa a o possí el e ei o da e apêu ica lipo edu o a sob e a melho ia clínica da isquémia dos memb os in e io es. Um des es es udos oi o P og am on he Su gical Con ol o Hype lipidemias (POSCH) 48 que a aliou o e ei o da edução da coles e olémia po bypass ileal pa cial em 838 doen es com en a e do miocá dio p é io e hipe lipidemia. Obse ou-se aos qua o anos uma edução signiÀ ca i a de no os casos de claudicação in e mi en e no g upo a ado (RR-0,66 IC95 % 0,20-0,90 p = 0,009). Também em 1998 oi publicada uma análise pos -hoc do Scandina ian Sim as a in Su i al S udy 49 que mos ou que em doen es com co ona iopa ia e seguidos du an e 5,4 anos a medicação com es a ina eduzia em 38 % (p = 0,008) a axa de apa ecimen o de claudicação in e mi en e de no o ou de ag a amen o de claudicação p é ia. Es es dados, bem como a p og essi a consolidação da impo ância da edução lipídica na diminuição do isco de mani es ações a e oscle ó icas nos sec o es co oná io e ce eb al, ie am es imula a ealização de es udos especi icamen e o ien ados pa a ou os e i ó ios da doença a e oscle ó ica. O Lowe Ex emi y A e ial Disease E en Reduc ion T ial (LEADER) 50 oi um es udo andomizado com beza ib a o (400 mg) e sus placebo que incluiu 783 homens em cada b aço, um seguimen o mediano de 4,6 anos, e que mos ou melho ia signiÀ ca i a dos sin omas de claudicação in e mi en e man ida du an e mais de ês anos. Segui am-se ou os ensaios impo an es po se em di eccionados especiÀ camen e pa a a doença a e ial pe i é ica e que, apesa de p opo ciona em conclusões ele an es, não en ol e am um g ande núme o de doen es. Um des es ensaios oi publicado po Mohle 15 e en ol eu 354 doen es 670 L. Mendes Ped o andomizados de o ma duplamen e cega (mul icên ico) em ês g upos: a o as a ina (10 mg ou 80 mg) e placebo. Num seguimen o de 12 meses não se obse ou qualque di e ença ele an e quan o ao endpoin « empo máximo de ma cha» mas e iÀ cou-se que a «dis ância de ma cha sem claudicação» inha aumen ado de o ma signiÀ ca i a (p = 0,025) mas apenas no g upo de a o as a ina 80 mg. Fo am ainda analisados po ques ioná io a «ac i idade ísica» e a «qualidade de ida»: quan o ao p imei o em ambos os g upos a ados com es a ina a capacidade ísica ambula ó ia oi supe io (p = 0,011), não se endo no ado di e ença nos ques ioná ios de qualidade de ida. U ilizando pa âme os objec i os de quan i icação da «ma cha sem claudicação em ape e olan e», A onow 10 mos ou que o a amen o com sim as a ina se associa a a inc emen o da dis ância de ma cha. O es udo de McDe mo 51 a aliou a elação en e a melho ia clínica (e a unção mo o a) e a lipo edução p opo cionada pelas es a inas em doen es com claudicação in e mi en e. Ve iÀ cou-se um inc emen o de pa âme os como a « elocidade de ma cha» ou o «Índice de Pe o mance» nos doen es a ados, independen emen e de ou os ac o es como a cles e olemia, o a amen o com an iag egan es plaque á ios, com IECA, com bloqueado es-␤ e com asodila ado es. Es es esul ados suge em um papel ele an e dos e ei os pleio ópicos das es a inas. Mondillo 52 publicou um es udo andomizado e duplamen e cego com apenas 86 doen es com isquémia dos memb os in e io es e coles e olémia > 220 mg/dl. P e endia-se a alia o e ei o imedia o do a amen o pelo que a andomização incluiu dois g upos de 43 doen es: um medicado com 40 mg/dia de sim as a ina e ou o com placebo. Os esul ados mos a am melho ia da média de «dis ância o al de ma cha» em 126 me os (IC95 % 101-151 m p < 0,001) e um aumen o da «dis ância de ma cha sem claudicação» em 90 me os (IC95 % 64-116 p < 0,005) no g upo a ado com sim as a ina. Es e es udo incluiu ambém um pa âme o objec i o de a aliação hemodinâmica dos memb os in e io es (Índice To nozelo-B aço-ABI). Após o a amen o, o g upo sim as a ina mos ou inc emen o do ABI em epouso de 0,09 (IC95 % 0,06-0,12 p < 0,01) e do ABI pós-exe cício de 0,19 (IC95 % 0,14-0,24 p < 0,005). Assim, à melho ia subjec i a dos sin omas de claudicação in e mi en e, oi possí el ac escen a in o mação que consubs ancia um inc emen o hemodinâmico objec i o, quan iÀ cado de o ma não-in asi a. Em conclusão, pa ece ha e e idência que suge e um papel benéÀ co das es a inas nos doen es com claudicação in e mi en e, em e mos de melho ia da dis ância de ma cha. Es e ac o, associado ao cla o bene ício em e mos de p e enção de e en os ascula es, az com que seja ecomendado a sua u ilização em doen es com isquémia c ónica dos memb os in e io es de endo se incluídas nos p o ocolos e apêu icos. Melho ia da pe o mance dos p ocedimen os de e ascula ização dos memb os in e io es Foi pos ulado um papel bené ico das es a inas na p e enção das lesões de e-es enose p ecoce dos enxe os in a-inguinais. Alguns es udos suge i am que a u ilização des es á macos pudesse inc emen a a pe meabilidade dos enxe os melho ando a axa de sal ação de memb o. Henke 53 publicou uma a aliação e ospec i a de 293 doen es com isquémia c í ica subme idos a 338 bypass in a-inguinais onde cons a a am que as es a inas se associa am a aumen o da pe meabilidade dos enxe os. Igualmen e Abb uzzese 54 analisou e ospec i amen e 189 enxe os enosos in a-inguinais que o am di ididos num g upo medicado com es a ina (n = 94) e num g upo con ole (n = 95). A mo alidade pe -ope a ó ia não di e iu nos dois g upos e aos dois anos os enxe os dos doen es sob es a inas inham maio pe meabilidade p imá ia assis ida (94 % e sus 83 % p < 0,02) e maio pe meabilidade secundá ia (97 % e sus 87 % p < 0,02). A análise mul i a iada mos ou isco de alência do enxe o 3,2 ezes maio no g upo con ole. Apesa des as análises e ospec i as o papel das es a inas na melho ia da pe meabilidade dos enxe os não es á demons ada sendo necessá ios ensaios de ní el 1 e com base na e idência ac ual não pa ece ecomendá el a u ilização de es a inas com es e objec i o. Redução da p og essão dos aneu ismas da ao a A e iopa ogenia dos AAA é mul i ac o ial endo sido implicados dila ação a e ial ac o es hemodinâmicos, gené icos, in lama ó ios e bioquímicos mas não su giu ainda uma eo ia uniÀ cado a dos di e sos mecanismos nem é cla amen e conhecido o p imum mo ens da dila ação a e ial. As al e ações degene a i as da pa ede dos AAA pa ecem se dependen es de mecanismos bioquímicos elacionados, en e ou os, com enómenos de p o eólise, sis émica e local, ao ní el da ma iz ex a-celula . Em ge al, os p ocessos de inÁ amação c ónica pa ecem e in e - elação es ei a com o balanço enzimá ico da pa ede, cons i uindo, à semelhança da doença a e oscle ó ica, um dos aspec os essenciais da pa ogenia da dila ação a e ial. A impo ância da in lamação le ou ao concei o de que a sup essão dos enómenos in lama ó ios e o con olo a macológico da sín ese de me alop o eínas pudesse conduzi ao con olo da dila ação. Uma das abo dagens consis iu na u ilização de es a inas e Nagashima 55 demons ou na pa ede aó ica humana a diminuição da ac i idade de me alop o eínas pela medicação com ce i as a ina. Kalyanasunda am 56, em es udo expe imen al e ec uado em a os com aneu ismas da ao a induzidos in i o, obse ou que naqueles que o am medicados com sim as a ina os aneu ismas e am signiÀ ca i amen e meno es. Simul aneamen e, e iÀ cou-se meno ac i idade de MMP-9 e uma down egula ion de mediado es in lama ó ios, da emodelação da ma iz e do s ess oxida i o. Ou os es udos conÀ ma am es as obse ações 57,58 e S einme z 59 suge iu que o mecanismo de acção das es a inas que con ola a dila ação a e ial se ia independen e da edução lipídica. Face à e idência p o enien e de pequenos es udos obse acionais e expe imen ais não es á es abelecido o papel das es a inas no a amen o médico dos AAA pelo que p esen emen e as es a inas não podem ainda se ecomendadas com es e objec i o 60. P e enção secundá ia com es a inas na pa ologia a e ial pe i é ica a e oscle ó ica 671 Doença eno- ascula e dis unção enal pe -ope a ó ia Alguns es udos analisa am o e en ual bene íco das es a inas na his ó ia na u al da es enose da a é ia enal e suge i am uma edução da sua g a idade bem como a melho ia da sob e ida de doen es subme idos a angioplas ia com s en 61. Es a conclusão, baseada em e idência escassa, não oi con i mada pelo es udo AURORA 62 em doen es em hemodiálise em que, apesa de cla a edução dos ní eis de LDL-coles e ol, não oco eu bene ício clínico signiÀ ca i o. Recen emen e, oi ambém suge ido um e ei o p o ec o da dis unção enal em doen es subme idos a a amen o endo ascula de AAA com À xação sup a- enal 63. Em conclusão, o papel das es a inas em doen es com es enose a e ial enal e dis unção enal não é cla amen e conhecido pelo que não podem se ecomendadas com es e objec i o. Ques ões não escla ecidas Como oi mencionado, os es udos publicados nas di e sas á eas u iliza am di e en es es a inas, em doses di e sas e endo como al o g upos de doen es equen emen e di e siÀ cados. Po es a azão, pe manecem con o e sas as ques ões e e en es ao melho á maco, às doses ideais ou ao a ge lipídico a p ocu a em cada ca ego ia de doen es. Conclusão O papel ac ual das es a inas na p e enção secundá ia em pa ologia ascula pode se suma izado nos seguin es pon os: • As es a inas de em se u ilizadas com o objec i o de eduzi a mo bilidade e a mo alidade de causa co oná ia em doen es com pa ologia ca o ídea, aneu isma da ao a e doença oclusi a dos memb os in e io es. • As es a inas de em se u ilizadas no pe -ope a ó io de Ci u gia Vascula com o objec i o de eduzi o isco ci ú gico. • A u ilização de es a inas em doen es com es enose ca o ídea é ecomendada com o objec i o de eduzi o isco pe -ope a ó io na ci u gia de enda e ec omia mas não há e idência suÀ cien e que pe mi a ecomenda o seu uso pa a con olo da e-es enose. • Os es udos que suge em o bene ício das es a inas nos doen es com claudicação in e mi en e, em e mos de melho ia da dis ância de ma cha, pe mi em aconselha a sua p esc ição com es e objec i o. • Não há e idência su icien e que pe mi a ecomenda a u ilização de es a inas com o objec i o de p e eni a e-es enose e melho a a pe o mance dos p ocedimen os de e ascula ização con encional dos memb os in e io es, de con ola a p og essão dos aneu ismas da ao a abdominal nem de melho a a g a idade da es enose ou da dis unção enal. Pelo e e ido an e io men e, é ac ualmen e ecomendada a medicação com es a inas nos doen es com pa ologia ascula pe i é ica o que oi ecen emen e econhecido no documen o de consenso ansa lân ico TASC II 64 e nas guidelines sob e doença ca o ídea publicadas em 2009 pela Eu opean Socie y o Vascula Su ge y 23. ConÁ i o de in e esses Os au o es decla am não ha e conÁ i o de in e esses. Bibliog aÀ a E ez G, Lei e sdo E. The a ionale o using HMG-CoA 1. educ ase inhibi o s (‘s a ins’) in pe iphe al a e ial disease. Eu J Vasc Endo asc Su g. 2007;33:192-201. K öge K. Pe iphe al a e ial p ocedu es and pos in e en ional 2. p ophylaxis. J Endo asc The . 2006;13:32-8. Wilson AM, Bachoo P, Mackay IA, e al. Comple ing he audi 3. cycle: compa ison o ca diac isk ac o managemen in pa ien s wi h in e mi en claudica ion in wo ime pe iods. Eu J Vasc Endo asc Su g. 2007;33:710-4. Al-Om an M, Mamdani M, Lindsay T, e al., on behal o he 4. Sys ema ic Assessmen o Vascula Risk (SAVR) In es iga o s. 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