Uni e sidad de Za agoza
Facul ad de Ciencias de la Salud
G ado en Fisio e apia
Cu so Académico 2012/2013
TRABAJO DE FIN DE GRADO
AMPUTACIÓN INFRACONDÍLEA
DEL MIEMBRO INFERIOR
POR CAUSA DIABÉTICA
Au o a: Sil ia And és Medel.
Tu o : P . Félix He anz Be cedo.
- 2 -
Resumen
Las ampu aciones se ealizan po di e sas causas, clasi icándose po o den de
mayo a meno p e alencia las siguien es mas impo an es: ascula es,
aumá icas y neoplásicas. En es e abajo se es udia el caso de un pacien e
ge iá ico ampu ado po causa diabé ica. Es os pacien es ep esen an el 90%
de los ampu ados
(1)
.
Pa a el es udio, se expone un a amien o isio e ápico con el obje i o
p incipal de da una mayo independencia al pacien e pa a sus ac i idades de
la ida dia ia (AVD). Pa a ello, se debe a a a ios aspec os pa a alcanza
dicha me a. Se en oca á el a amien o en es ases: la p ime a ase se
cen a á en la adap ación del muñón a la p ó esis, en el o alecimien o de
miemb os supe io es e in e io es imp escindibles pa a la e olución del
a amien o y en el dolo del miemb o an asma común en la mayo ía de los
ampu ados. En la segunda ase, se abaja á en la p og esión de la
deambulación a ni el más básico. Pa a inaliza , en la e ce a ase, se
di icul a á la deambulación pa a pe ecciona el equilib io, se añadi án nue os
e os como subi y baja escale as y se enseña á al pacien e la mane a de
le an a se del suelo de mane a au ónoma en el caso de caída.
P e io al a amien o, se ealiza á una alo ación del es ado gene al del
pacien e, del es ado del muñón, del balance muscula y a icula y una
alo ación uncional y cogni i a median e unos es y escalas.
Es a alo ación se á compa ada con la inal pa a aza la e olución y la
e icacia del a amien o.
- 3 -
ÍNDICE
I. INTRODUCCIÓN.....................................................................................................- 4 -
II. OBJETIVOS...........................................................................................................- 10 -
III. METODOLOGIA..................................................................................................- 11 -
1. DISEÑO DEL ESTUDIO .................................................................................- 11 -
2. PRESENTACIÓN DEL CASO (ANAMNESIS) ...........................................- 11 -
3. PLAN DE INTERVENCIÓN DE FISIOTERAPIA .......................................- 13 -
4. VALORACIÓN INICIAL...................................................................................- 13 -
5. TRATAMIENTO .................................................................................................- 16 -
IV. DESARROLLO .....................................................................................................- 27 -
1. EVOLUCIÓN Y SEGUIMIENTO....................................................................- 27 -
2. DISCUSIÓN.......................................................................................................- 29 -
V. CONCLUSIONES..................................................................................................- 30 -
VI. CONSENTIMIENTO INFORMADO.................................................................- 31 -
VII. ANEXOS ................................................................................................................- 32 -
VIII. BIBLIOGRAFIA................................................................................................- 36 -
- 4 -
I. INTRODUCCIÓN
1. CONCEPTO AMPUTACIÓN:
La ampu ación es la sepa ación de un miemb o o pa e del mismo; más
especialmen e, ope ación qui ú gica de co a ci cula men e un miemb o po
la con inuidad del hueso o huesos. Cons i uye la excé esis o al o pa cial de
un miemb o
(2)
.
El p incipal p opósi o de la ampu ación es el de cu a o de ene una
en e medad, aunque pa a la mayo ía de los pacien es, exis e ambién la
espe anza de es au a cie o g ado de unción, lo cual depende de cinco
ac o es:
• La capacidad o al, men al y ísica, del pacien e.
• El ni el de ampu ación.
• El muñón de ampu ación.
• La p ó esis.
• La ehabili ación
(3)
.
Ac ualmen e, los pacien es ampu ados es án some ido a la igilancia del
equipo mul idisciplina (ci ujano ascula , medico ehabili ado , isio e apeu a,
p o ésico) y se bene ician de una eadap ación y de un apa a o adap ado a su
caso especí ico
(4)
.
a. E iología de las ampu aciones:
Es impo an e conoce la azón po la que ha sido ine i able la ampu ación, ya
que es a condiciona en g an pa e la adap ación del a amien o. Es e úl imo
iene que es a adap ado y modi icado en unción de la causa de la
ampu ación, de la edad del pacien e, de sus mo i aciones y de sus
posibilidades ísicas.
- 5 -
Ac ualmen e son es las p incipales causas de ampu ación; aunque exis en
o as dis in as
(4)
:
• Causa ascula :
En la ac ualidad ep esen a el 90% de las ampu aciones de miemb o in e io .
Se debe a una causa ascula po isquemia diabé ica y se es ima que es e
po cen aje no deja á de aumen a
(1)
.
• Causa aumá ica:
Los casos de ampu ación po acciden es de abajo son bajos, sob e odo en
áb icas.
Pe sis en los acciden es con mo os, pe o la po encia ac ual en es as máquinas
causa más mue es que ampu aciones
(1)
.
• Causa neoplásica:
Se a a de ampu aciones consecu i as a umo es malignos de los huesos o
de las pa es blandas. Son ela i amen e a as y a menudo al as
(4)
.
E iologia de las ampu aciones de miemb o in e io
90%
10%
Causa ascula
O as causas
- 6 -
b. P e alencia de ampu aciones
Ampu aciones según la e iología y el sexo:
HOMBRES / MUJERES
AMPUTACIONES DEBIDAS A
ENFERMEDADES
2,6 eces mas ecuen es en homb es que en
muje es
AMPUTACIONES POR ACCIDENTES 9 eces mas nume osas en homb es que en muje es
AMPUTACIONES DEBIDA A TUMORES Semejan e en ambos sexos
Ampu aciones
po
en e medades
Ampu aciones
po acciden es Ampu aciones
po umo es
P e alencia de ampu aciones según el sexo
Homb e
Muje
Ampu aciones según la e iología y la edad:
RANGO DE EDAD (AÑOS) EN AMBOS SEXOS
AMPUTACIONES DEBIDAS A
ENFERMEDADES
[61-70]
AMPUTACIONES POR ACCIDENTES
[41-50]
AMPUTACIONES DEBIDA A TUMORES
[11-20]
(2)
- 7 -
Ampu aciones según la edad p omedio y el sexo:
61
66
58
60
62
64
66
Homb es Muje es
Ampu ación según la edad p omedio (años) y el
sexo
En esumen, los homb es su en con mayo ecuencia ampu aciones del
miemb o supe io o in e io y con edad más p ecoz que las muje es
(5)
.
c. Ni eles de ampu ación del miemb o in e io :
La longi ud más adecuada de un muñón es aquella que conse a mejo la
comodidad, la unción y la es é ica
(2)
.
- 8 -
Ampu ación in acondílea:
-La más ecuen e
-Mayo posibilidad de independencia
-El peso es ans e ido a a és de la ube osidad ibial.
Es as son siemp e ácilmen e p o e izables, con excepción de las
ampu aciones muy bajas de ibia (1/4 in e io ) que no debe ían se ealizadas
(p oblemas ci cula o ios ecuen es).
La longi ud ideal pa a ampu aciones po debajo de la odilla es de 12 cm y
nunca más de 15 cm
(2,6)
.
2. CONCEPTO DIABETES MELLITUS:
La diabe es melli us es esponsable de la e ce a pa e de las ampu aciones
po as o nos isquémicos. Los mecanismos de la gang ena diabé ica son
complejos y el a amien o es á gobe nado po ac o es a iables en cada
pacien e como:
• Angiopa ia di usa de pequeños asos.
• A e oma de a e ias mayo es.
• Suscep ibilidad a la in asión bac e iana debida a la hípe glucemia y
de ec o inmunológico.
• Neu i is pe i é ica esul ando en cambios á icos cu áneos.
El a amien o de cada uno de los pacien es iene p ecedido po la
de e minación de es os ac o es
(3)
.
3. AMPUTACIONES INFRACONDÍLEAS DEL MIEMBRO INFERIOR POR
DIABETES.
Se ha demos ado que la diabe es melli us, especialmen e del ipo II,
inc emen a el iesgo de ampu ación del miemb o in e io y se es ima que los
- 9 -
pacien es ienen en e 10 y 24 eces más p obabilidad de su i es e
p ocedimien o que los no diabé icos
(7)
.
La ampu ación depende á de la ex ensión de la nec osis, in lamación o
in ección. Es os pacien es pueden su i ampu aciones consecu i as en el
mismo miemb o o en el miemb o cola e al, con un p onós ico pob e a la go
plazo, una asa de le alidad a los 3 años en e 35%-50% y una asa
acumula i a de eampu ación en e 30% y 60% después de 1-3 años
(5)
.
4. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO
El in e és de es e es udio se basa en el al o po cen aje de las ampu aciones
debidas a p oblemas ascula es sob e odo po diabe es de ipo II. Como ci a
el a iculo de la Enciclopedia Medico Qui ú gica (EMC): hace 20 años, mas del
80% de las ampu aciones de miemb o in e io se debía a una causa a e í ica
[…] en la ac ualidad casi el 90% de las ampu aciones de miemb o in e io se
debe a una causa ascula y se es ima que es e po cen aje no deja á de
aumen a
(1)
. Es a al a p e alencia hace que el es udio se uel a in e esan e
ya que se puede p o undiza y es udia con más p ecisión los planes de
in e ención en isio e apia y la mejo a de es os. Nunca se debe pe de de
is a el obje i o de la máxima independencia de la pe sona.
- 16 -
o To al: 18/56
Es e es mues a un g an dé ici de la capacidad mo o a global y un bajo
ni el de independencia del pacien e.
5. TRATAMIENTO
HCU:
El pacien e ecibió un a amien o con el obje i o de ealiza ans e encia de
la posición de sedes ación a bipedes ación con el miemb o in e io sano, sin
p ó esis y con la ayuda de un Fisio e apeu a.
Hospi al SJD según los obje i os:
T as es a al ededo de es semanas encamado po habe enido un mal
pos ope a o io después de la ampu ación, el pacien e ha pe dido masa
muscula : “po 1 semana de pe manencia en cama se necesi an 3 semanas
de ehabili ación”
(1)
. El obje i o se á po lo an o o alece los miemb os
supe io es, miemb o in e io de echo y muñón del miemb o cola e al con la
inalidad de apo a una mayo independencia al pacien e.
PRIMERA FASE DE TRATAMIENTO:
1. ADAPTACIÓN DEL MUÑÓN AL ENCAJE Y A LA PRÓTESIS:
Uno de los elemen os impo an es an es de empeza la deambulación con un
pacien e ampu ado de miemb o in e io es el en enamien o pa a la
adap ación del muñón al encaje y a la p ó esis.
En los p ime os días as la ampu ación, el cuidado de la cica iz ue a ado
po el pe sonal de en e me ía de plan a ya que el pacien e no pudo baja al
gimnasio.
- 17 -
Una ez en la sala de ehabili ación, la cica iz su u o bien po lo que se op o
po la u ilización de un encaje de silicona pa a segui la con o mación del
muñón
(10)
.
A) Colocación y e i ada de la p ó esis
1. Colocación del calce ín
2. Encaja co ec amen e de la p ó esis in oduciendo el cla o
del encaje de silicona en el aguje o del ondo de la p ó esis.
3.
Empuja la p ó esis con a el suelo has a que se oiga un
“click” pa a e i ica que es e bien colocada.
- 18 -
4. Pa a la e i ada de la p ó esis, ap e a sob e le bo ó
n que
se encuen a debajo del é ice de la p ó esis
y eje ce una
ue za hacia el suelo.
B) T ans e encias
• Sedes ación > bipedes ación
• Silla de uedas > camilla
- 19 -
C) Adap ación del muñón en ca ga (pa alelas)
Una ez el pacien e en bipedes ación, se le enseña a epa i el peso con la
ayuda de dos básculas. El obje i o aquí es que ealice ans e encias de peso
de una ex emidad a la o a pa a que acep e la p ó esis.
2. FORTALECER MIEMBROS SUPERIORES
Se iene que pone en e idencia que la ganancia de ue za en los miemb os
supe io es es undamen al pa a alcanza la deambulación en las pa alelas.
A) Poleas con pesos
La con acción es á ica no debe se supe io a 6 segundos en pacien es
a é icos
(1)
ya que es o puede p o oca exceso de sang e en las ex emidades
y lle a a complicaciones.
El eje cicio du a en e 10 y 20 minu os.
- 20 -
B) Mancue nas:
Se o alece la muscula u a mo o a de los p incipales mo imien os de homb o
an o de mane a concén ica como excén ica. En especial aquellos necesa ios
pa a un buen apoyo con las mule as.
3. FORTALECER MIEMBRO INFERIOR SANO Y MUÑÓN DEL MIEMBRO
INFERIOR AMPUTADO
A) Mo imien os ac i os esis idos
Se o alecen odos los g upos muscula es en gene al y se insis e en co egi
el lige o lexus que p esen a en la odilla del miemb o ampu ado. O a de las
inalidades se á e i a posibles de o midades.
Las esis encias se án ealizadas po el e apeu a y además se u iliza án
las es pa a el o alecimien o de cuad iceps y psoas
(11, 12)
.
- 21 -
-Cuad iceps: - G upo muscula de ABD:
-G upo muscula de AD: -Isquio ibiales:
-Glú eos:
-Es i amien os de los Isquio ibiales y gemelos: Con el obje i o de es i a los
lexo es de odilla.
- 22 -
B) Deambulación en pa alelas
En el desa ollo del paso, la ca ga sob e el pie a ec o se á ayudada median e
el apoyo de las dos manos. Pos e io men e se abaja la ase de oscilación de
es e miemb o
(13)
.
4) ELIMINAR EL DOLOR DEL MIEMBRO FANTASMA (DESENSIBILIZACIÓN)
A) TENS
El obje i o se á p o oca una analgesia. El iempo de a amien o se á en e
15 y 20 minu os
(14, 15, 16)
.
- 23 -
B) Desensibilización manual y con pelo a de pinchos
Es e a amien o no debe se muy ene gé ico ya que un masaje demasiado
ene gé ico puede p oduci “ obo ascula ” y se poco bene icioso pa a el
pacien e
(1)
. En segundo, u ilizamos ambién pelo as o cilind os de goma.
SEGUNDA FASE DE TRATAMIENTO:
Los obje i os de la p ime a ase de a amien o alcanzados; se a a á aho a
de consegui el obje i o siguien e: p og esa en la deambulación
(17)
.
1. Deambula en pa alelas
2. Deambula con el andado
3. Deambula con dos mule as
- 24 -
Se empieza a ealiza una deambulación p ime o en es iempos (a anza
ambas mule as / a anza p ó esis / a anza miemb o sano) y luego se pasa a
la deambulación en dos iempo (a anza ambas mule as y p ó esis / a anza
miemb o sano)
(1)
.
4. Deambula con una mule a en el lado con ala e al.
TERCERA FASE DE TRATAMIENTO:
A) Di icul a la deambulación
La deambulación con una mule a adqui ida, se a a di icul a es a ma cha con
la inalidad de pe ecciona el equilib io del pacien e (p opiocepción). Pa a ello
p o ocamos desequilib ios du an e el eco ido
(17)
.
B) Subi y baja escale as
Es a ac i idad es impo an e pa a el pacien e ya que a ha se necesa ia pa a
su AVD.
- 25 -
P ime o eje ci a emos es a ac i idad en el gimnasio con pocas escale as y
ba andillas a ambos lados. Reco damos que al subi iene que empeza con el
miemb o in e io (MI) sano y pa a baja con el MI ampu ado.
Después, se pasa á a las escale as del hospi al. Se a a á que la ba andilla
pa a aga a se se encuen e siemp e del lado con ala e al al MI ampu ado.
C. Deambula en e enos a iados
Se ealiaza á la deambulación an o en cemen o, como en la hie ba,
disponibles en la e aza del hospi al.
- 32 -
VII. ANEXOS
ANEXO 1
- 33 -
ANEXO 2
- 34 -
ANEXO 3
Escala de discapacidad ísica de C uz Roja.
0. Se ale o almen e po sí mismo, anda con no malidad.
1. Realiza su icien emen e los ac os de la ida dia ia, deambula con
alguna di icul ad, con inencia o al
2. Tiene alguna di icul ad en los ac os dia ios po lo que en ocasiones
necesi a ayuda. Deambula con ayuda de bas ón o simila . Con inencia
o al o a a incon inencia, sob e odo si se le disgus a.
3. G a e di icul ad en bas an es ac os de la ida dia ia. Deambula
di ícilmen e, ayudado al menos po una pe sona. Incon inencia
ocasional.
4. Necesi a ayuda pa a casi odos los ac os. Deambula ayudado con
ex ema di icul ad (dos pe sonas). Incon inencia habi ual.
5. Inmo ilizado en cama o sillón. Incon inencia o al. Necesi a cuidados
con inuos de en e me ía.
Escala de discapacidad psíquica de C uz Roja.
0. To almen e no mal
1. Algunas a ezas, lige os as o nos de deso ien ación en el iempo. Se
puede habla con él cue damen e.
2. Deso ien ación en el iempo. La con e sación es posible, pe o no
pe ec a. Conoce bien a las pe sonas aunque a eces ol ida alguna
cosa. T as o nos de ca ác e , sob e odo si se le disgus a. Incon inencia
ocasional.
3. Deso ien ación. Es posible man ene una con e sación lógica;
con unde a las pe sonas. Cla os as o nos de humo . Hace cosas que
no pa ecen explicables a eces. F ecuen e incon inencia,
4. Deso ien ación. Cla as al e aciones men ales que la amilia o el médico
han e ique ado ya de demencia. Incon inencia habi ual o o al.
5. Demencia senil o al, con desconocimien o de las pe sonas, e c., ida
ege a i a ag esi a o no. Incon inencia o al.
- 35 -
ANEXO 4
LOCOMOTOR CAPABILITIES INDEX IN AMPUTEES (LCI)
Whe he o no you wea you p os hesis, a he p esen ime, would you say ha you a e “able” o
do he ollowing ac i i ies WITH YOUR PROSTHESIS ON?
Please ci cle he numbe ha bes desc ibes you capabili y.
ITEM NO YES, i
someone
helps me
YES, i
someone
is nea
me
YES, alone,
wi h
ambula ion
aids
YES, alone,
wi hou
ambula ion
aids
1. Ge up om a chai
0 1 2 3 4
2. Walk in he house
0 1 2 3 4
3. Walk ou side on e en
g ound 0 1 2 3 4
4. Go up he s ai s wi h a
hand ail 0 1 2 3 4
5. Go down he s ai s wi h a
hand ail 0 1 2 3 4
6. S ep up a sidewalk cu b
0 1 2 3 4
7. S ep down a sidewalk cu b 0 1 2 3 4
Basic Ac i i ies Sco e
1. Pick up an objec om he
loo (when you a e s anding up
wi h you p os hesis)
0 1 2 3 4
2. Ge up om he loo (e.g. i
you all) 0 1 2 3 4
3. Walk ou side on une en
g ound (e.g. g ass, g a el,
slope)
0 1 2 3 4
4. Walk ou side on une en
g ound (e.g. g ass, g a el,
slope)
0 1 2 3 4
5. Go up a ew s eps (s ai s)
wi hou a hand ail 0 1 2 3 4
6. Go down a ew s eps (s ai s)
wi hou a hand ail 0 1 2 3 4
7. Walk while ca ying an
objec . 0 1 2 3 4
Ad anced Ac i i ies Sco e
To al Sco e
- 36 -
VIII. BIBLIOGRAFIA
1. F.Lamandé, J.-C.Dup é, O.Baudin, F.Cécile, V.F ison, C.Mangin.
Rehabili ación de la pe sona ampu ada de miemb o in e io / EMC:
Kinesi e apia- Medicina ísica. E-26-270-A-10 / 2011; olumen (32):
paginas 1-22.
2. D . Raidel la O Ramos y Lic. Al edo D. Ba yolo Ca doso. Rehabili ación
del ampu ado en miemb os in e io es. Médicina en ehabili ación
cubana / 2005; páginas 1-41.
3. Mi oslaw Vi ali, Kingsley P.Robinson, B ian G.And ews, Edwa d E.Ha is.
Ampu aciones y p ó esis. Ba celona: Edi o ial JIMS ; 1985. paginas 15-
82.
4. J.C Raup. B, G unle JM. La d y. P é ases J.P. Didie e M. Da id.
Réeduca ion e l’appa eillage des ampu és. Masson. Cop. 1990. Paginas
8-26.
5. Da id Escalan e Gu ié ez ; Leonid Lecca Ga cía ; Julio Gama a
Sánchez ; Giannina Escalan e Gu ié ez 1. Ampu ación del miemb o
in e io po pie diabé ico en hospi ales de la cos a pe uana 1990-2000:
ca ac e ís icas clínico- epidemiológicas / Re pe u med exp salud
publica / 2003; olumen (20 Nº3): páginas 1-7.
6. Zumiko bei, Zu ich, Schwei2. abaumga @bluwin.ch. [T ans ibial
ampu a ion] / Ope O hop auma / 2011 Oc / 23C4 /: 280-8-doi:
10/1007/500004.011.0040.z.
7. J.A. Rubio, J. Al a ez, E.Cance , N.Pela ez, E.Maqueda. M.Ma azuela.
Ampu aciones de miemb o in e io en poblaciones con diabe es melli us
en el á ea 3 de la comunidad de Mad id / A . Diabe ol / 2003, 19: 25-
30.
- 37 -
8. C.B. Sami ie , L Gui ao, E. Pleguez, M.E. Pé ez Mesquida, G. Re e ón y
M. Cos ea. Valo ación de la mo ilidad en pacien es con ampu ación de
miemb o in e io . Se icio de Medicina Física y Rehabili ación, Hospi al
de Ma a ó, Ba celona. ELSEVIER DOYMA. REHABILITACIÓN / 16 de
Sep . 2010.
9. Kazemi; H, Ghassemis, Fe esh ehmejad SM, Amini A, koli and PH,
Do o di T. Anxie y and dep ession in pa ien s wi h ampu ed limbs
su e ing om phan oms pain: a compa a i e s udy wi h non-phan om
pain: ch onic pain / In J. P e y Med / 2013 Feb; 4/2): 218-25.
10. Dup e JC, Dechamps E, Pill M, Despey oux L. The i ing o ampu ed
and no ampu ed diabe ic ee : a F ench expe ience a he Villie s Sain
Denis-Hospi al. / J.Am podia Med Assoc / 2003 May. Jun, 93 (3): 221-
8.
11. Pou oi s CM, Bayd LA Fon aine, J Pe y. The in luence o lowe -
ex emi y muscle o ce on gai cha ac e is ics in indi iduals wi h below
knee ampu a ion seconda y o ascula disease / Phys The / 1996
Ap ; 76C4 / : 369-77 ; discussion 378-85.
12. Delcomyn F. Mo o ac i i y in he s umps o an ampu ed leg du ing
ee walking in cock oaches / J Exp Biol / 1988 No , 140: 465-76.
13. Huangs, Fe is DP. Muscle ac i a ion pa e ns du ing walking om
ans ibial ampu ees eco ded wi h in he esidual limb-p os he ic
in e ace / J Neu oeng Rehabil / 2012 Aug 10; 9:55-doi: 10 1186 /
1743-0003-9-55.
14. Gal ez, Ra ael, Ja ie , Pe éz, Ma ia Gómez, Ma ga i a. P e alencia del
dolo neu opá ico en España: implicaciones clínicas, labo ales y
asis enciales. Publicado en Med Clin (Ba c) 2005; 125, 221-229- ol 125
núm 06.
- 38 -
15. S. W. Wa an, W. Hamann, J.R Wedley and I Mc Coll. Phan om pain
and sensa ion among B i ish e e an ampu ees / B J.Anaes h 1997
Jun; 78 (6): 652-9.
16. V. Fine . L. Pe sen. M. Lo ie . E. K. Veslegaa d. M. Simensen A. K.
Gas ann. PAL Benum. T anscu aneous elec ical ne e s imula ion a e
majo ampu a ion / J. Bone Join Su g B / 1988 Jan, 70 (1): 109-12.
17. Hla ac Ko a P, F anco C, Dio B, Vuille me N. Con ibu ion o each leg
o he con ol o unpe u bed bipedal s ance in lowe limb ampu ees: ne
insigh s using en opy / PLoS One / 2011; 6 (5): E19661. doi: 10.1371
/ jou nal. Pone. 0019661. Epub 2011 May 13.
18. Ramón Zambudio Pe iago, Hospi al Uni e si a io Vi gen de las Nie es
Depa amen o de Rehabili ación. Valo ación subje i a de la
p o e ización de 13 ampu ados de miemb o in e io con encaje
ICEROSS. Publicado en Rehabili ación (Mad ) / 1998;32:297-300. -
ol.32 núm 5. T abajo ecibido el 13-VI-97. Acep ado el 14-VII-98.
19. Schmalzl L, Thomke E, Ragnoc, Nilse yd M, S ockselius A, Eh sson HH.
“Pulling elescoped phan oms ou o he s ump”: manipulc ing he
pe ceised posi ion / F on Hum Neu osci. 20 H, 5: 121. doi: 10.3389, F
nhum / 2011. 00121. Epub 2011 No 1.
20. Lau a Case. Recomiendan e apia de espejo pa a comba i dolo po
ampu aciones/2012.
h p://lap ime aplana.com.mx/2012/07/11/ ecomiendan- e apia-de-
espejo-comba i -dolo -po -ampu aciones/.
21. Y es Xha dez con la colabo ación de P.Beck. Vademecum de
Kinési e apia y de éeducación uncional: écnicas, pa ología e
indicaciones de a amien o. Buenos ai es: El A eneo; 2010. pagina
823.
