Ensayo unicén ico, alea o izado y ciego pa a compa a e apia
di igida po obje i os en e a manejo hemodinámico con encional
en ci ugía de esección pulmona . ESTUDIO TDO-TÓRAX
TESIS DOCTORAL
Ensayo unicén ico, alea o izado y ciego pa a compa a e apia di igida po obje i os en e a manejo hemodinámico con encional en ci ugía de esección pulmona . ESTUDIO TDO-TÓRAX
DOCTORANDO
Alejand o Domínguez Blanco
Alejand o Domínguez Blanco
DIRECTORES DE LA TESIS:
Manuel Be omeu Co nejo y Cla a Ma ía Rosso Fe nández
TUTOR DE LA TESIS:
F ancisco Es eban O ega
PROGRAMA DE DOCTORADO:
Biología Molecula , Biomedicina e In es igación Clínica
UNIDAD DE GESTIÓN CLÍNICA ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN
HOSPITAL GENERAL Y DUQUES DEL INFANTADO
HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL ROCÍO
SEVILLA, 2020
TESIS DOCTORAL
“Ensayo unicén ico, alea o izado y ciego pa a compa a e apia
di igida po obje i os en e a manejo hemodinámico con encional
en ci ugía de esección pulmona . ESTUDIO TDO-TÓRAX.”
Doc o ando: Alejand o Domínguez Blanco
Di ec o es de la esis: Manuel Be omeu Co nejo y Cla a Ma ía Rosso
Fe nández
Tu o de la esis: F ancisco Es eban O ega
P og ama de doc o ado: Biología Molecula , Biomedicina e In es igación
Clínica
UNIDAD DE GESTIÓN CLÍNICA ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN
HOSPITAL GENERAL Y DUQUES DEL INFANTADO
HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL ROCÍO
SEVILLA, 2020
AGRADECIMIENTOS
En p ime luga , ag adece a mis u o es de la esis, la D a. Cla a Rosso y
el D . Manuel Be omeu, po su undamen al apoyo en la ealización de es e a-
bajo. Sin ues a mo i ación y conocimien o, es e abajo no hab ía sido posible.
Al D . F ancisco Es eban, po u ela es e abajo.
A la D a. Ana Ál a ez, po el apoyo en el a amien o es adís ico de los
da os.
A Dña. Ca olina Damas, Dña. Isabel A gue a y D. An onio Va gas, po su
ayuda en la ecogida de da os.
A Dña. Reyes F esneda, po su amable y pacien e abajo de moni o iza-
ción del ensayo.
A odos mis amigos y compañe os del se icio de Anes esiología y Reani-
mación, de la Unidad de Recupe ación Pos anes ésica y del se icio de Ci ugía
To ácica del Hospi al Vi gen del Rocío.
A mis pad es y he manos.
Y, po úl imo, a mi amilia: Ana, Juan, Ma a y Jaime. Muchas g acias po
aguan a y en ende mi es ue zo y dedicación a es e abajo.

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ÍNDICE
AGRADECIMIENTOS .............................................................................. 5
1. RESUMEN ......................................................................................... 17
In oducción ...................................................................................... 17
Mé odos ............................................................................................ 17
Resul ados ........................................................................................ 17
Conclusiones .................................................................................... 18
2. INTRODUCCIÓN ............................................................................... 21
2.1. Manejo pe iope a o io en la ci ugía de esección pulmona ..... 22
2.2. Moni o ización ........................................................................... 34
2.3. Fluido e apia .............................................................................. 54
2.4. Te apia guiada po obje i os...................................................... 63
2.5. P og ama ERAS ......................................................................... 66
3. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO ........................................................ 81
4. HIPÓTESIS ........................................................................................ 85
Hipó esis del es udio ........................................................................ 85
Hipó esis conc e as .......................................................................... 85
5. OBJETIVOS ....................................................................................... 87
Obje i o p incipal .............................................................................. 87
Obje i os secunda ios ...................................................................... 87
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6. METODOLOGÍA ................................................................................ 89
6.1. Diseño del es udio ..................................................................... 89
6.2. Tamaño mues al ....................................................................... 89
6.3. Alea o ización y enmasca amien o ............................................ 89
6.4. C i e ios de inclusión ................................................................. 91
6.5. C i e ios de exclusión ................................................................ 91
6.6. C i e ios p e is os pa a la e i ada de pacien es del es udio .... 91
6.7. P o ocolo anes ésico ................................................................. 91
6.8. Manejo hemodinámico .............................................................. 94
6.9. Va iables a es udio ................................................................... 100
6.10. Análisis es adís ico ................................................................ 106
6.11. Aspec os é icos y legales ...................................................... 107
7. RESULTADOS .................................................................................. 113
7.1. Pues a en ma cha y eclu amien o .......................................... 113
7.2. Desc ipción de la mues a ....................................................... 113
7.3. Resul ados de e icacia ............................................................ 116
7.4. Resul ados de segu idad ......................................................... 133
8. DISCUSIÓN ..................................................................................... 137
8.1. Índice ca diaco en ango in aope a o io ................................. 137
8.2. Ma cado es de oxigenación y pe usión isula ....................... 141
8.3. Balance híd ico ........................................................................ 144
8.4. Resul ados clínicos .................................................................. 145
8.5. Segu idad de la in e ención ................................................... 151
9. LIMITACIONES Y LÍNEAS FUTURAS .............................................. 153
10. CONCLUSIONES ......................................................................... 155
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11. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................. 157
12. ANEXOS ........................................................................................ 181
ANEXO I. DECLARACIÓN DE HELSINKI DE LA ASOCIACIÓN
MÉDICA MUNDIAL. P incipios é icos pa a las in es igaciones
médicas en se es humanos ............................................................ 181
ANEXO II. APROBACIÓN COMITÉ DE ÉTICA ................................ 193
ANEXO III. CONSENTIMIENTO INFORMADO Y HOJA DE
INFORMACIÓN ............................................................................... 197
ANEXO IV. CUADERNO DE RECOGIDA DE DATOS ...................... 207
ANEXO V. ACONTECIMIENTOS ADVERSOS NOTIFICADOS ........ 232
ANEXO VI. PERMISO PARA REPRODUCIR IMÁGENES ................ 234
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1. RESUMEN
In oducción
Exis e bas an e escasez de da os en la bibliog a ía sob e el bene icio de
emplea una e apia hemodinámica guiada po obje i os en ci ugía o ácica.
Es e es udio se ha diseñado pa a cuan i ica y compa a el con ol hemodinámi-
co del índice ca diaco en los pacien es que eciben e apia di igida po obje i os
en e a los pacien es que eciben manejo hemodinámico con encional, con
luido e apia buscando el balance ce o, en ci ugía de esección pulmona .
Mé odos
Es amos an e un ensayo clínico unicén ico, alea o izado y simple ciego.
En es e pilo aje, ein a pacien es p opues os pa a lobec omía pulmona ue on
alea o izados pa a ecibi e apia di igida po obje i os o manejo hemodinámico
con encional, compa ando el po cen aje de iempo in aope a o io en el que el
índice ca diaco e a igual o supe io a 2.2 L/min/m2. Pa a ello, empleamos el sen-
so FloT ac conec ado a la cánula de a e ia adial del pacien e, con igu ando
la medición en el p og ama TDO del moni o hemodinámico EV1000 (Edwa ds,
USA). Todos los pacien es del es udio, asimismo, es aban incluidos en un p o-
g ama de ecupe ación in ensi icada as ci ugía (p og ama ERAS).
Resul ados
La mediana del po cen aje de iempo in aope a o io en el que el índice
ca diaco es aba en ango (≥ 2.2 l/min/m2) ue del 91 % en el g upo expe imen al
(P25-75: 79-98) y del 97 % en el g upo con ol (P25-75: 92-99), no exis iendo
di e encias es adís icamen e signi ica i as en e ambos g upos. Tampoco se
obse a on di e encias en ma cado es de oxigenación ni de pe usión isula ,
balance híd ico, incidencia de allo enal o sínd ome de dis és espi a o io agu-
do, así como ampoco en la es ancia hospi ala ia ni en la mo alidad a 30 días.
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Conclusiones
En nues os pacien es, el uso de un algo i mo de manejo hemodinámico
a anzado con moni o ización con inua del gas o ca diaco en la ci ugía de e-
sección pulmona no pa ece apo a en ajas espec o al manejo hemodinámico
con encional en cuan o a un mejo con ol hemodinámico del índice ca diaco,
mejo es pa áme os analí icos in a o pos ope a o ios, y no asegu a la ob ención
de mejo es esul ados en salud. Es os esul ados deben se in e p e ados con
p ecaución, dado el bajo amaño de la mues a.
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2. INTRODUCCIÓN
La anes esia en ci ugía o ácica engloba una g an a iedad de p oce-
dimien os diagnós icos y e apéu icos que a ec an a los pulmones, las ías
espi a o ias y las es uc u as in a o ácicas1. La ci ugía o ácica con inúa de-
sa ollándose, aplicando écnicas menos in asi as y a o eciendo que los anes-
esiólogos es én más implicados en el manejo pe iope a o io de es os pacien es,
aba cando desde la e aluación p eanes ésica, el manejo y cuidado en qui ó ano
y en las Unidades de Reanimación Pos qui ú gicas, así como en la plan a de
hospi alización con encional con las Unidades de Dolo Agudo Pos ope a o io.
Los pacien es que se an a some e a una ci ugía de esección pulmona
(la g an mayo ía po neoplasia) p esen an habi ualmen e una his o ia de aba-
quismo, limi ación a la ac i idad ísica, edad a anzada, así como iesgo de pa-
dece una co ona iopa ía2. El anes esiólogo especializado en anes esia o ácica
debe ene un p o undo conocimien o de la isiología espi a o ia, ene habili-
dades pa a el abajo en equipo y domina es écnicas imp escindibles pa a la
ci ugía de esección pulmona :
»Aislamien o pulmona selec i o, pa a que el pulmón que a a se in e -
enido no sea en ilado du an e el ciclo espi a o io, pa a así conse-
gui un adecuado colapso pulmona que acili e la écnica qui ú gica.
»Ven ilación unipulmona , que implica man ene una adecuada oxige-
nación con un solo pulmón.
»Anes esia egional pa a el con ol del dolo pos ope a o io, ca alogado
como muy in enso en el caso de la o aco omía.
La esección pulmona se ealiza habi ualmen e con el pacien e en posi-
ción de decúbi o la e al, con el hemi ó ax a in e eni en posición p ocli e y el
no ope ado en posición decli e. La in e upción de la en ilación en el pulmón
que a a se in e enido p o oca un desequilib io en la elación en ilación/pe -

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usión, p o ocando un e dade o e ec o shun a a és del pulmón supe io no
en ilado2. El manejo ap opiado de la en ilación unipulmona es c í ico pa a
minimiza los pe iodos de hipoxemia.
2.1. Manejo pe iope a o io en la ci ugía de esección pulmona
2.1.1. P eope a o io
Además de la alo ación p eanes ésica es ánda , añadimos es de un-
ción pulmona . Dichos es alo an:
»La mecánica en ila o ia. A a és de la espi ome ía ob enemos una
se ie de alo es, en e los que des aca el olumen espi a o io o zado
el p ime segundo (FEV1).
»El es ado del pa énquima y del in e cambio gaseoso. Medi emos la
capacidad de di usión del monóxido de ca bono (DLCO).
»La ese a ca diopulmona . Se alo a a a és de la p ueba de es ue zo
(habi ualmen e cicloe gome ía), ob eniendo el consumo máximo de
oxígeno (VO2max). Se ealiza an e unas p uebas uncionales de mal
p onós ico, como son una FEV1 ppo (pos ope a o io p e is o) y/o una
DLCO ppo ≤ 40 %, o bien una p esión pa cial de oxígeno en sang e
a e ial (PaO2) < 65 mm Hg y una p esión pa cial de dióxido de ca bono
(PaCO2) de > 45 mm Hg. Un VO2max mayo a 15 mL/kg/min o supe io
al 75 % con una PaO2 que no a ía, nos pe mi e ealiza la esección
suge ida. Un VO2max meno de 10 ml/kg/min o in e io al 35 % y des-
a u ación (caída de la sa u ación de oxígeno po debajo del 90 %)
desaconsejan la ci ugía p e is a. Resul ados lími es pueden obliga a
educi el amaño de la esección3.
Respec o a la op imización p eope a o ia, se ecomienda deja de u-
ma con 4 semanas de an elación, op imiza el a amien o a macológico de la
pa ología subyacen e (especialmen e en pacien es con en e medad pulmona
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obs uc i a c ónica), buena hid a ación y nu ición, ealización de isio e apia
espi a o ia y eje cicio ísico mode ado2.
2.1.2. In aope a o io
La p o ilaxis an ibió ica es manda o ia en la ci ugía de esección pulmona
del ipo lobec omía o neumonec omía. Emplea emos ce azolina 2 g IV o clinda-
micina 600 mg IV (si ale gia a penicilina). Se debe epe i la dosis de ce azolina
a las 3 ho as de la p ime a dosis (6 ho as en el caso de la clindamicina)4. Co-
loca emos una ía enosa pe i é ica 16 G en el b azo supe io (o in e io según
disponibilidad) y una a e ia adial en el b azo in e io . Los eque imien os de
moni o ización y luido e apia se desa olla án en el apa ado 2.2. y 2.3., es-
pec i amen e.
La inducción anes ésica se ealiza con un agen e hipnó ico (p opo ol o
e omida o), un opioide ( en anilo/ emi en anilo) y un elajan e muscula no des-
pola izan e ( ocu onio o cisa acu io). T as la inducción se coloca un ubo endo-
aqueal de doble luz. Exis en ubos de doble luz izquie dos y de echos, pe o los
más empleados son los izquie dos po su acilidad de colocación. Sin emba go,
en caso de ía aé ea di ícil p e is a, la ecomendación ac ual es la in ubación
con un ubo de una sola luz en el pacien e despie o o en en ilación espon ánea
con ib ob oncoscopio y la colocación de un bloqueado b onquial5.
El man enimien o de la hipnosis puede ealiza se con halogenados o con
p opo ol en pe usión con inua6. Se p e ie e ealiza una anes esia combinada
con analgesia epidu al o pa a e eb al o ácica7, pa a pe mi i una ex ubación
p ecoz. La esección pulmona se suele lle a a cabo en decúbi o la e al, po lo
que hay que comp oba que los b azos se apoyan en supe icies acolchadas,
que la cabeza es á debidamen e alineada, e i ica que no hay acción del ple-
xo b aquial y coloca una almohada en e las pie nas, pa a e i a lesiones po
decúbi o. Se deben emplea sis emas de calen amien o ac i os y pasi os, como
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man as é micas y calen ado es de luidos, pa a minimiza las pé didas de calo
du an e la ci ugía2.
Respec o a la es a egia pa a la en ilación unipulmona , se ecomien-
da en ilación p o ec o a, que incluya: Volumen co ien e 4-6 mL/kg de peso
ideal con una acción inspi ada de oxígeno (FiO2) del 50-80 %, maniob as de
eclu amien o al eola y p esión posi i a al inal de la espi ación (PEEP) óp ima,
ajus a la elación I:E (inspi ación/espi ación) pa a e i a au o-PEEP e hipe cap-
nia pe misi a. No hay e idencia de que la en ilación con olada po p esión sea
supe io a la en ilación con olada po olumen en en ilación unipulmona 8.
En la en ilación unipulmona , el pulmón no dependien e es pe undido,
pe o no en ilado, c eándose un co oci cui o (shun ) que puede llega a se
has a el 20-25 % del gas o ca diaco. La asocons icción pulmona hipóxica
es capaz de educi el lujo sanguíneo del pulmón no en ilado en has a casi un
50 %9. El es ímulo de es a asocons icción es la disminución de la p esión al-
eola de oxígeno, que p o oca una asocons icción p ecapila edis ibuyendo
el lujo sanguíneo pulmona lejos de las egiones pulmona es hipóxicas hacia el
pulmón en ilado, median e un mecanismo en el que in e iene el óxido ní ico
y la inhibición de la sín esis de ciclooxigenasa10. Es o ayuda a que la en ilación
de un solo pulmón se desa olle habi ualmen e sin g andes incidencias si la po-
sición del ubo, la en ilación y la hemodinámica son óp imas.
En caso de hipoxemia, lo p ime o que debe hace se es aumen a la FiO2 al
100 % y comp oba la co ec a posición del disposi i o de aislamien o pulmona
(bloqueado b onquial o ubo de doble luz). Seguidamen e, se debe op imiza
la en ilación median e la ealización de una maniob a de eclu amien o al eola
seguida del ajus e de la PEEP en el pulmón decli e. Si no se esuel e la hipoxe-
mia, aplica emos CPAP en el pulmón no en ilado11.
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2.1.3. Pos ope a o io
Uno de los obje i os undamen ales en ci ugía o ácica es ex uba a los
pacien es en qui ó ano, ya que disminuye el iesgo de uga á ea y de in eccio-
nes espi a o ias. Es p imo dial que el pacien e es é no mo é mico, bien anal-
gesiado, es able hemodinámicamen e, con una acep able unción espi a o ia
y ue za su icien e pa a ose . Algunos pacien es, después de una ci ugía la ga
y/o compleja, pueden eque i un pe iodo adicional de en ilación mecánica en
el pos ope a o io. En es os casos, debemos sus i ui el ubo de doble luz po un
ubo endo aqueal con encional al inaliza la ci ugía2.
El d enaje o ácico (habi ualmen e uno) se conec a a un sis ema que
cons a de es cáma as. La p ime a ecoge sang e y luidos. La segunda un-
ciona como un sello de agua. La e ce a cáma a es á diseñada pa a egula
el g ado de aspi ación. El ubo de d enaje o ácico se si úa habi ualmen e a
ni el apical, conec ándose a aspi ación sua e (-10/-20 cm H2O). No conec a a
aspi ación en una cáma a de neumonec omía, ya que puede p o oca un des-
plazamien o medias ínico hacia el lado ope ado, p o ocando una si uación de
colapso ca dio ascula 12.
En e o as medidas gene ales en las p ime as ho as de ing eso en la Uni-
dad de Reanimación, se ecogen1:
»Cama inco po ada a 30-45º.
»Inicio ole ancia o al líquidos cla os no pa iculados a las 4-6 ho as del
p ocedimien o y as comp obación pe is al ismo. El inicio de ole an-
cia o al se ha á con pequeños so bos de agua. Si ole ancia adecuada
el pacien e oma á bebidas no pa iculadas: iso ónica o zumo de piña/
manzana/u a sin pulpa.
»Inspi ome ía incen i ada. Inicia en cuan o el ni el de conciencia del
pacien e lo pe mi a.
»Ae osol e apia con sue o salino isiológico.
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TABLA 2. CRITERIOS AKIN PARA CLASIFICAR EL FALLO RENAL AGUDO
C i e ios AKIN pa a clasi ica el allo enal agudo
Ca ego ía C i e io de c ea inina sé ica C i e io de lujo u ina io
(FU)
1 Aumen o c ea inina sé ica ≥ 0.3 mg/dL o
aumen o ≥ 150 a 200 % (1.5 a 2 eces)
desde el ni el basal
FU < 0.5 mL/kg/h du an e
> 6 h
2 Aumen o c ea inina sé ica ≥ 200 has a
300 % (> 2 a 3 eces) desde el ni el basal
FU < 0.5 mL/kg/h du an e
> 12 h
3 Aumen o c ea inina sé ica ≥ 300 % (> 3
eces) desde el ni el basal o c ea inina
sé ica ≥ 4 mg/dL con un aumen o ab up o
de al menos de 0.5 mg/dL
FU < 0.3 mL/kg/h du an e
> 24 h o anu ia du an e
12 h
Sólo un c i e io (c ea inina o débi o u ina io) debe cumpli se pa a cali ica a un
pacien e. Los que eciben e apia de eemplazo enal son conside ados en ca ego ía
3. AKIN exige dos mediciones de c ea inina sepa adas po 48 ho as, siendo el p ime
alo el basal.
En e los ac o es de iesgo de dis unción enal as ci ugía o ácica, nos
encon amos el uso de á macos inhibido es de la enzima con e ido a de an-
gio ensina/an agonis as de los ecep o es de angio ensina II, ci ugía abie a
( o aco omía), neumonec omía/eso aguec omía, diabe es melli us, en e medad
ce eb o ascula , bajos ni eles de albúmina y unción enal disminuida. La es-
icción híd ica, en endida como una luido e apia de man enimien o in aope a-
o ia in e io a 3 mL/kg/h, no se asocia a allo enal agudo. El uso de hid oxie ilal-
midón se asociaba a IRA en pacien es con dis unción enal p e ia y en pacien es
con unción enal no mal, pe o con más de dos ac o es de iesgo de dis unción
enal pos ope a o ia23.
j) Isquemia ca diaca
La incidencia global de isquemia pos - o aco omía es del 5 % y alcanza
el máximo a las 48-72 ho as de la ci ugía1. La clínica incluye la posibilidad de
a i mias, insu iciencia ca diaca, ines abilidad hemodinámica o al e aciones de
la conciencia. El a amien o es simila al p opo cionado a un en e mo no qui-
ú gico12.

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k) A i mias
Las a i mias son una complicación muy ecuen e as ci ugía de esec-
ción pulmona . La ib ilación au icula es la a i mia más común, con una inci-
dencia que oscila en e el 12% y el 44%, según las se ies analizadas y con un
pico de apa ición en e el 2º y el 4º día pos ope a o io24. Como ac o es de ies-
go de p esen a a i mias encon amos la ex ensión de la esección (has a el 60
% en neumonec omías), disección in ape icá dica, edad a anzada o la pé dida
impo an e de sang e en el in aope a o io1.
Pa a p e eni la apa ición de ib ilación au icula en el pos ope a o io, se
ecomienda man ene el a amien o be abloquean e en los pacien es que ya lo
enían p esc i o p eope a o iamen e. El uso de dil iazem pos ope a o io es azo-
nable en pacien es de al o iesgo que no omaban p e iamen e be abloquean-
es, siemp e y cuando la unción ca diaca se encuen e conse ada. En caso de
ca diopa ía es uc u al, se ecomienda p o ilaxis con amioda ona24.
l) He niación ca diaca
La he niación ca diaca es una complicación muy in ecuen e, pe o con
una mo alidad supe io al 50 %. Puede p oduci se as una neumonec omía
(sob e odo de echa) cuando el pe ica dio se cie a de mane a incomple a o
és e su e una dehiscencia25. La he niación ca diaca ambién puede p oduci se
en lobec omías u o as esecciones de umo es o ácicos con ape u a de pe i-
ca dio, así como en auma ismos25. En esecciones de echas, suele he nia se
la au ícula de echa y p oduce una clínica de sínd ome de ena ca a supe io . En
esecciones izquie das, lo más ecuen e es la he niación del ápex, que p o oca
allo de en ículo izquie do y cambios elec oca diog á icos que pueden simula
un in a o agudo de mioca dio12. Es a complicación equie e ci ugía eme gen e
y debemos hace diagnós ico di e encial con una hemo agia in a o ácica ma-
si a, un omboembolismo pulmona o un desplazamien o medias ínico1.
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AlejAnd o domínguez BlAnco
Ensayo unicén ico, alea o izado y ciego pa a compa a e apia di igida po obje i os en e a
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2.2. Moni o ización
La mayo ía de las ci ugías de esección pulmona son p ocedimien os de
ci ugía mayo con una du ación es imada de 2 a 4 ho as, ealizándose con el
pacien e en posición de decúbi o la e al y el hemi ó ax p ocli e abie o. Se suele
ealiza moni o ización in asi a desde el inicio, ya que se asume que la posibi-
lidad de complicaciones ca diopulmona es es supe io a o os p ocedimien os
de ci ugía no ca diaca, así como la di icul ad de acceso a un pacien e que se
in e iene en decúbi o la e al26.
2.2.1. Regis o con inuo del elec oca diog ama (EKG)
La moni o ización con inua del segmen o ST es p imo dial en ci ugía o á-
cica, debido al iesgo de isquemia secunda io a a i mias, neumo ó ax, hipoxe-
mia se e a secunda ia al shun in apulmona , hemo agia, descompensación
de hipe ensión pulmona o po comp esión de los g andes asos. Debemos
coloca 5 elec odos en odo pacien e con sospecha de pa ología co ona ia que
aya a se in e enido de ci ugía o ácica. La de i ación II iene una sensibilidad
del 90 % pa a de ec a a i mias, mien as que la de i ación V5 iene una sensi-
bilidad del 75 % pa a de ec a isquemia de la pa ed la e al27.
2.2.2. Pulsioxime ía
La pulsioxime ía es una écnica no in asi a que mide la sa u ación de
oxígeno de la sang e a e ial. Es una moni o ización esencial en odo p ocedi-
mien o anes ésico, pe o que cob a especial ele ancia en la ci ugía o ácica,
po el iesgo de hipoxemia asociado a la en ilación unipulmona . Los pulsioxí-
me os combinan los p incipios de espec o o ome ía pa a medi la abso ción
de la luz y la o ople ismog a ía pa a di e encia la sang e a e ial de la enosa,
consiguiendo medi la sa u ación de oxígeno de la sang e a e ial. El senso se
puede coloca en un dedo de la mano, del pie o en el lóbulo de la o eja28.
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Du an e la en ilación unipulmona , la pulsioxime ía ha demos ado bue-
na co elación con el análisis de la p esión pa cial de oxígeno en sang e a e ial.
La mayo disc epancia encon ada e a de ± 6 %, y esa iabilidad nos pe mi e
disminui el núme o de gasome ías a e iales necesa ias pa a la moni o ización
en ci ugía o ácica29. Sin emba go, an e pacien es con una pulsioxime ía in e io
al 90 %, debe íamos ealiza al menos una comp obación in asi a de la sa u a-
ción a e ial de oxígeno28.
2.2.3. Espi ome ía in aope a o ia
Las es aciones de anes esia pe mi en la moni o ización a iempo eal
de la espi ome ía, ob eniendo de mane a con inua olúmenes inspi a o ios y
espi a o ios, p esiones y lujos, lo cual ayuda a de ec a de mane a p ecoz la
malposición de los disposi i os de en ilación pulmona selec i a. Los da os
ob enidos po la espi ome ía (como la complianza y las p esiones pla eau) pue-
den se combinados con los da os gasomé icos, de capnog a ía y de oxime ía
pa a ajus a los pa áme os en ila o ios y así op imiza el in e cambio gaseoso.
Asimismo, la capacidad pa a medi olúmenes inspi a o ios y espi a o ios nos
pe mi e de ec a ugas de ai e, ecuen es en la esección pulmona 30.
2.2.4. Capnog a ía
La moni o ización de la en ilación, a a és del análisis de la cu a de
CO2, se ealiza de mane a con inua du an e la ci ugía o ácica a a és de la
abso ción de in a ojos (mé odo más u ilizado) o po espec o o ome ía de
masas26. La capnome ía es la medición numé ica de la concen ación de CO2
du an e el ciclo espi a o io, mien as que la capnog a ía ep esen a su egis o
g á ico. Es a moni o ización se conside a un es ánda de moni o ización du an e
oda anes esia gene al, al igual que la pulsioxime ía o el egis o del elec oca -
diog ama28.
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La capnog a ía se basa en que el CO2 al inal de la espi ación (ETCO2) es
una medida indi ec a de la p esión al eola de CO2 (PACO2) y, en consecuencia,
de la p esión pa cial de CO2 en sang e a e ial (PaCO2). En condiciones no -
males, la di e encia en e la PaCO2 y la ETCO2, ambién denominada g adien e
al eoloa e ial de CO2, es de ± 5 mm Hg. Puede habe un inc emen o en es e
g adien e en si uaciones como en la disminución del lujo sanguíneo pulmona
( omboembolismo pulmona , bajo gas o ca diaco) y o as al e aciones en la e-
lación en ilación/pe usión (a elec asias, in ubación selec i a, e c.)28.
2.2.5. P esión a e ial in asi a
La colocación de un ca é e a e ial pe mi e medi la p esión a e ial de
mane a con inua, así como ex ae mues as de sang e a e ial de mane a in e -
mi en e. El sis ema cons a de un ca é e in a ascula conec ado a un ansduc-
o elec ónico a a és de un sis ema elleno de sue o salino hepa inizado. El
ansduc o se alinea habi ualmen e con la línea axila media. La a e ia adial es
el luga más empleado, ya que es supe icial, suele ene ácil acceso du an e la
in e ención y iene ed cola e al. Como al e na i as enemos la a e ia b aquial
y la a e ia emo al. Siemp e debemos con a con la medida de p esión a e ial
no in asi a pa a co obo a las lec u as de la p esión a e ial in asi a, como me-
canismo de segu idad an e un posible allo del equipo31. La necesidad de gaso-
me ías ecuen es en el pe iope a o io, así como de un con ol hemodinámico
es echo, hacen que sea de moni o ización obliga o ia en ci ugía de esección
pulmona mayo (lobec omía o neumonec omía)28.
2.2.6. P esión enosa cen al (PVC)
La p esión enosa cen al (PVC) se mide en la ena ca a supe io , ce ca
de la au ícula de echa, habi ualmen e a a és de un ca é e enoso cen al co-
locado en la ena subcla ia o yugula in e na del lado que a a se in e enido26.
La PVC media no mal es de 5 ± 3 mm Hg. T adicionalmen e, se ha asumido
que es igual a la p esión de au ícula de echa y a la p esión eledias ólica del
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en ículo de echo. Es a p esión se co elaciona ía con el olumen eledias ólico
del en ículo de echo, que es p opo cional a la p eca ga, que según la ley de
F ank-S a ling es el de e minan e undamen al del olumen sis ólico del en í-
culo de echo. Según la p emisa p e ia, alo es bajos indica ían hipo olemia y
alo es al os hipe olemia. Po ello, la PVC se ha usado adicionalmen e (y se
sigue usando) pa a alo a el olumen in a ascula , pe o es a medición es á
muy in luida po la p esión in a o ácica y la dis ensibilidad en icula 32.
Es e dogma que mani ies a que la PVC e leja el es ado de olumen in-
a ascula ha enido discu iéndose en los úl imos años. En 2013 ue publicado
en la e is a C i ical Ca e Medicine un me aanálisis (43 es udios) espec o a la
elación en e PVC y el olumen in a ascula . Dicho análisis lle a a las siguien-
es conclusiones33:
»No hay asociación en e PVC y olumen sanguíneo ci culan e.
»La PVC no p edice la espues a a luidos. La p obabilidad de que la
PVC pueda p edeci la espues a a luidos es de un 56 % (equi alen e
a lanza una moneda al ai e).
»La p esencia de una PVC al a, baja o la espues a de la PVC a la ca ga
de luidos no debe se usada pa a guia el manejo de luidos de un
pacien e.
2.2.7. Moni o ización del gas o ca diaco
El gas o ca diaco es el olumen de sang e eyec ado po el en ículo en
un minu o, siendo el esul ado de mul iplica el olumen eyec ado en un la ido
( olumen sis ólico) po la ecuencia ca diaca (en la idos po minu o). Habi ual-
men e empleamos el índice ca diaco, que es el gas o ca diaco pa ido po la
supe icie co po al (en m2).

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a) Ca é e de a e ia pulmona
Desde su in oducción en 1970 po Swan, Ganz y colabo ado es, el ca-
é e de a e ia pulmona (CAP) ha sido el mé odo de e e encia pa a la mo-
ni o ización hemodinámica en el pacien e c í ico. Con los nue os disposi i os
podemos32:
»Medi p esiones en au ícula de echa, a e ia pulmona y p esión capi-
la pulmona (PCP).
»Medi con inuamen e la sa u ación enosa mix a (S O2) a a és de un
sis ema de ib a óp ica.
»Coloca un elec odo de ma capasos en en ículo de echo.
»Calcula la acción de eyección del en ículo de echo (FEVD) y el
olumen eledias ólico del en ículo de echo (VTDVD) a a és de e -
mis o es de espues a ápida. La FEVD e leja la con ac ilidad en-
icula y pos ca ga, mien as que el VTDVD nos da in o mación de
p eca ga.
»Calcula de mane a con inua el gas o ca diaco ( en e a la medición
clásica con e modilución in e mi en e).
El ca é e de a e ia pulmona no es á exen o de complicaciones: elacio-
nadas con el acceso enoso cen al (neumo ó ax, in ección, punción a e ial,
hema oma), a i mias du an e la inse ción (bloqueo ca diaco, aquica dia o i-
b ilación en icula ), lesión de es uc u as ca diacas o al ula es, enómenos
omboembólicos, in a o pulmona e incluso up u a de la a e ia pulmona 26. A
odo es o, se le une el in enso deba e exis en e desde hace algunos años, en el
que los de ac o es ema can la can idad de es udios que no demues an una
mejo ía en los esul ados con el uso del CAP, an o en el pacien e qui ú gico de
al o iesgo (incluida la ci ugía o ácica)34 como en el pacien e con SDRA35.
A la luz de la e idencia, y g acias a la exis encia de mé odos menos in-
asi os de moni o ización hemodinámica (ecoca diog a ía anseso ágica, ana-
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lizado es del con o no de la onda de pulso), el uso selec i o del ca é e de a e-
ia pulmona es a ía jus i icado cla amen e en pacien es con allo de en ículo
de echo y en pacien es con hipe ensión pulmona se e a26. En el ámbi o de la
ci ugía o ácica, queda ía ese ado casi exclusi amen e a complejos p ocedi-
mien os o ácicos, como el asplan e pulmona , po su capacidad de es ima de
mane a con inua la pos ca ga del en ículo de echo28.
b) Ecoca diog a ía anseso ágica
La ecoca diog a ía anseso ágica (ETE) in aope a o ia es una écnica e-
la i amen e no in asi a. P oduce imágenes del co azón y los g andes asos a
iempo eal, complemen ando o as he amien as in asi as de moni o ización a
la ho a de decidi el manejo hemodinámico del pacien e36. Ob iene in o mación
muy aliosa en el p opio qui ó ano26:
»Ana omía ca diaca y al e aciones de la misma. Pe mi e de ec a de ec-
os esiduales as ci ugía ca diaca econs uc i a, así como las com-
plicaciones de i adas, pe mi iendo la co ección in aope a o ia.
»Moni o ización hemodinámica: p eca ga, gas o ca diaco, p esión de
a e ia pulmona , unción sis ólica y dias ólica de ambos en ículos.
La ETE nos ayuda a iden i ica la e iología del pacien e en si uación de
shock, con i ma la p esencia de dis unción en icula de echa, así
como con i ma la co ec a colocación de las cánulas de oxigenación
po memb ana ex aco pó ea (ECMO).
»De ección p ecoz de isquemia miocá dica, poniendo de mani ies o al-
e aciones segmen a ias en la mo ilidad de la pa ed.
»Reconocimien o de la p esencia de ai e, ombos, umo es y ca é e es
in aca diacos.
La ETE se ha asociado a una incidencia in ecuen e de lesiones de boca
y a inge, así como de dis onía ansi o ia. Se han desc i o lesiones a íngeas
y eso ágicas g a es, si bien son a as. Son con aindicaciones absolu as pa a
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es a écnica la eso aguec omía p e ia, la obs ucción eso ágica g a e, la pe o-
ación eso ágica y la hemo agia eso ágica ac i a. Las con aindicaciones ela i-
as son los di e ículos, las a ices y las ís ulas eso ágicas, la ci ugía eso ágica
o gás ica p e ia y los an eceden es de i adiación medias ínica32.
La p incipal des en aja de es a moni o ización es la necesidad de o -
mación especializada en su manejo, aunque hoy día se conside a una moni o-
ización esencial en si uaciones de ines abilidad hemodinámica in aope a o ia
inexplicable. Asimismo, la ETE ambién se ecomienda en p ocedimien os o-
ácicos de al a complejidad, como es el asplan e pulmona , o en el auma
o ácico g a e37.
c) Análisis del con o no de la onda de pulso
Los sis emas de análisis del con o no de la onda de pulso, basados en la
ecuación de S ewa -Hamil on, calculan el olumen sis ólico a a és de la onda
de pulso, la ido a la ido. Exis en dos ipos de analizado es, los calib ados y los
no calib ados. Los disposi i os calib ados son más p ecisos, pe o equie en un
ni el supe io de in asi idad. Todos es os disposi i os pueden se u ilizados en
ci ugía o ácica, dado que la moni o ización in asi a de la p esión a e ial se
ealiza de u ina en la mayo ía de los casos.
•Analizado es calib ados
El p ime sis ema en el me cado ue el sis ema PiCCO (PULSION Medical
Sys ems AG, Munich, Ge many). Necesi a calib ación inicial del GC median e
e modilución anspulmona (TDTP). Pa a ello, es p eciso con a con una ía
cen al con encional y una a e ia cen al pa a es e sis ema ( emo al o axila a
a és de un ca é e a e ial adial la go)38. La medida del GC po TDTP ha sido
alidada en e a la e modilución pulmona a a és de un ca é e de a e ia
pulmona 39. La TDTP se ealiza inyec ando bolos de 15 mL de sue o isiológico
ío en 2-3 ocasiones a a és de la ía cen al. Es e indicado pasa al sis ema
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ca diopulmona , ecogiendo el e mis o en la pun a del ca é e a e ial las a ia-
ciones de empe a u a y comenzando la cu a de e modilución. Una ez hecho
es o, ob end emos la medida del GC de mane a con inua38.
Los pa áme os ob enidos a a és de la TDTP (de i ados) son40:
»Índice ca diaco, índice de unción ca diaca y acción de eyección glo-
bal.
»GEDV es el olumen sanguíneo inal de las 4 cáma as ca diacas. Es un
buen indicado de p eca ga ca diaca.
»ELWI: Agua pulmona ex a ascula indexada. Pe mi e e alua el es a-
do pulmona , cuan i icando el edema pulmona incipien e (más sensi-
ble que la adiología con encional). Su u ilización como índice pa a el
manejo de luidos en pacien es g a es educe los días de en ilación
mecánica y de es ancia en UCI, siendo además un p edic o de mo -
alidad.
»Índice de pe meabilidad pulmona ascula (PVPI): Pe mi e dis ingui
en e edema pulmona hid os á ico (ELWI aumen ado con PVPI no -
mal) del edema po al e ación de la pe meabilidad (PVPI aumen ado).
Los pa áme os ob enidos po el análisis de la onda de pulso (con inuos)
son40:
»Índice ca diaco con inuo, p esión a e ial c uen a, ecuencia ca diaca,
olumen sis ólico y esis encias ascula es sis émicas.
»Va iabilidad del olumen sis ólico (VVS). Se comen a en el apa ado e).
El ab ican e ecomienda ecalib a al menos cada 8 ho as. En pacien es
hemodinámicamen e ines ables (sepsis, hemo agia impo an e, as by-pass
ca diopulmona , e c.), se á p eciso ecalib a más ecuen emen e, debido a los
cambios an ápidos que se p oducen en el ono asomo o 40. En e las limi a-
ciones de es e sis ema es án la p esencia de amo iguaciones en la onda de
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BIS. Muchos au o es deses iman los alo es del BIS cuando la EMG
es > 25 %.
»EEG: Apa ece la onda de EEG a una elocidad de ba ido de 25 mm/s.
»Tasa de sup esión: Indica el po cen aje de iempo espec o al úl imo
segmen o de egis o de 63 segundos de du ación en que la señal de
EEG es aba sup imida. Una asa de sup esión del 100 % indica un
EEG isoeléc ico.
Limi aciones del moni o BIS57:
» El ono muscula egis ado en el EMG condiciona una ele ación de
los alo es del BIS po encima del ni el de p o undidad que ealmen e
p esen a el pacien e.
» La ke amina da luga a la ac i ación del EEG y al aumen o en la ac i-
idad de al a ecuencia del EEG, lo cual puede ele a el índice BIS u
o os índices de i ados del EEG en unción de la dosis adminis ada.
A e ac os simila es encon a emos con el e omida o (po sus e ec os
ac i ado es sob e la muscula u a esquelé ica), amadol, en lu ano,
ad enalina y la dexmede omidina.
» Cuando apa ece ac i idad epilép ica, se puede obse a una b usca
ele ación de los alo es del BIS di ec amen e elacionada con el au-
men o del lujo ce eb al y de la ac i idad me abólica, que se no mali-
zan cuando cesa la ac i idad comicial.
2.2.9. Tempe a u a co po al
La moni o ización de la empe a u a co po al es un equisi o necesa io
pa a e i a la hipo e mia inad e ida pe iope a o ia. La ASA dice que “ odo pa-
cien e anes esiado debe ene una moni o ización de la empe a u a cuando se
espe an, an icipan o sospechan cambios clínicos signi ica i os en la empe a-
u a co po al”. La ci ugía y la anes esia gene al p oducen un desequilib io en e
la p oducción y la pé dida de calo . Los pacien es en si uación de iesgo de

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hipo e mia son: ci ugías p olongadas, edades ex emas de la ida (neona os y
e ce a edad), quemadu as ex ensas, baja empe a u a co po al p eope a o ia y
el auma ismo g a e59.
Los iesgos de la hipo e mia inad e ida pe iope a o ia son: inc emen o
de la incidencia de in ección de he ida qui ú gica, e en os ca diacos ad e sos
(isquemia miocá dica), al e aciones de la coagulación (ac i ación plaque a ia),
aumen o de las pé didas sanguíneas, mayo mo alidad en los pacien es con
auma ismo g a e, al e ación del me abolismo de los á macos (incluyendo la
mayo du ación de acción del bloqueo neu omuscula ), p olongación de la ecu-
pe ación pos anes ésica, así como aumen o del iempo de hospi alización. Los
disposi i os más segu os pa a e i a la hipo e mia son60:
» Colocación de man as: Puede educi las pé didas de calo un 30 %,
pe o es insu icien e pa a p e eni la hipo e mia.
» Man as calen ado as de ai e o zado: Son las más e ec i as. Son ápi-
das y bas an e segu as. Su e icacia es á limi ada en el caso de que se
equie a g an exposición co po al pa a la ci ugía.
» Calen ado de luidos: Debemos conside a su uso si amos a admi-
nis a g an can idad de luidos (≥ 1 L/h en adul os), ya que e i a la
hipo e mia inducida po la adminis ación de g an can idad de líquidos
íos o a empe a u a ambien e. Su uso po sí solo no ga an iza que se
e i e la hipo e mia, pe o su uso combinado con man as calen ado as
de ai e o zado posee una e ec i idad supe io en el man enimien o de
la empe a u a co po al.
Luga es de moni o ización61:
»Ca é e de a e ia pulmona : Es el gold s anda d pa a la medición de
la empe a u a co po al cen al. Su ele ado cos e e in asi idad hacen
que no se use con es e in.
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»Tempe a u a naso a íngea: La sonda es á colocada po encima del pa-
lada , que es á ce ca del ce eb o y ep esen a ielmen e la empe a u a
cen al.
»O os luga es de moni o ización: Memb ana impánica, eso ágica, e-
sical, ec al, cu ánea y axila .
2.2.10. Bloqueo neu omuscula (BNM)
La espues a muscula habi ualmen e se alo a de mane a isual o ác il.
Sin emba go, la neu oes imulación pe i é ica sigue siendo el mé odo obje i o
más empleado pa a alo a la elajación muscula , así como pa a guia la e-
e sión del mismo. El ne io que se emplea habi ualmen e es el ne io cubi al,
pa a moni o iza el aduc o del pulga . A menudo ambién se emplean el ne io
mediano, el ibial pos e io , el acial y el pe oneo común. TOF-Wa ch® (O ganon,
Dublin, I eland) es un moni o de la ansmisión neu omuscula basado en la
medición de la acele ación empleando un ansduc o piezoeléc ico. En el caso
del ne io cubi al, el ansduc o es á conec ado al pulga y a los elec odos de
es imulación62.
El en de cua o (TOF) consis e en la adminis ación de cua o es ímulos
sup amáximos (T1, T2, T3, T4) de 200 ms, sepa ados en e sí po medio se-
gundo (2 Hz), y en la medición de la al u a de la espues a muscula a cada uno
de los es ímulos. En el caso del bloqueo no despola izan e, es a ecuencia de
es imulación p o oca una a iga muscula secunda ia a una disminución de la
libe ación de ace ilcolina. La p opo ción TOF se ob iene di idiendo la ampli ud
de la cua a espues a po la ampli ud de la p ime a ( elación T4/T1). De o ma
ideal, en la espues a con ol (la que se ob iene an es de la adminis ación de un
elajan e muscula ) las cua o espues as son iguales: la elación T4/T1 es 1. Du-
an e un BNM no despola izan e pa cial, la elación T4/T1 disminuye con o me
mayo es el g ado de bloqueo neu omuscula . Du an e un bloqueo despola izan-
e pa cial, no se p oduce una amo iguación de la elación T4/T1, po lo que es e
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moni o no nos ayuda en el bloqueo p oducido po la succinilcolina, un elajan e
muscula despola izan e63.
El ecuen o de la es imulación pos e ánica (PTC) consis e en una es i-
mulación e ánica de 50 Hz du an e 5 segundos, seguida, as un in e alo lib e
de 3 segundos, de 10 a 20 es imulaciones simples a una ecuencia de 1 Hz.
Se u iliza pa a alo a la in ensidad de los bloqueos p o undos en los cuales no
hay espues a al es ímulo simple (o wi ch) ni al en de cua o. Los ni eles de
bloqueo as el uso de una dosis de in ubación de un bloquean e neu omuscula
no despola izan e se clasi ican según el TOF y el PTC62:
»Du an e el bloqueo in enso, no hay espues a al TOF ni a la es imula-
ción pos e ánica.
»Du an e el bloqueo p o undo, hay espues a al PTC, pe o no al TOF.
Los bloqueos in enso y p o undo cons i uyen el “pe iodo de no es-
pues a a la es imulación TOF”.
»La eapa ición de la espues a a la es imulación TOF (1 a 3 espues as)
indica el comienzo de la ase de bloqueo mode ado o qui ú gico.
»Cuando las cua o espues as a la es imulación TOF es án p esen es
y se puede medi la elación T4/T1, nos encon amos en la ase de
ecupe ación. Pa a desca a que exis a un bloqueo neu omuscula e-
sidual clínicamen e ele an e, el cocien e TOF debe se mayo de 0´9.
2.2.11. Moni o ización de la oxigenación/pe usión isula
a) Sa u ación enosa cen al (S cO2) y mix a de oxígeno (S O2)
Pa a medi la sa u ación enosa mix a de oxígeno (S O2), es p ecisa la
colocación de un ca é e en a e ia pulmona . Los alo es no males de S O2
es án po encima del 70 %. Dicho alo disminuye cuando hay un comp omiso
en la en ega de oxígeno o cuando las demandas de oxígeno supe an al apo e
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del mismo al o ganismo: hipoxemia, aumen o del consumo de O2, disminución
del gas o ca diaco o disminución de la hemoglobina32.
La medición de la sa u ación enosa cen al de oxígeno (S cO2) equie e
la in oducción de un ca é e enoso cen al. Se mide la sa u ación de O2 en la
sang e a ni el de ena ca a supe io , lo cual e leja la sa u ación enosa de la
zona supe io del cue po ( undamen almen e ce eb o). A di e encia de la S O2,
no iene en cuen a los e i o ios de e o no de la ena ca a in e io : muscula u-
a, mesen é ico, enal, e c. Exis en, po an o, di e encias isiológicas en e S O2
y S cO2, y debemos ene en cuen a una se ie de conside aciones64:
»La S cO2 en condiciones no males es un 2-3 % más baja, ya que la
pa e in e io del cue po ex ae menos oxígeno.
»Du an e la anes esia gene al, la S cO2 puede se un 6 % mayo que la
S O2. Es o es debido al e ec o de los anes ésicos inhala o ios sob e la
disminución del consumo me abólico egional de oxígeno, así como el
aumen o del lujo sanguíneo ce eb al.
»En el shock sép ico se p oduce una disminución del iego mesen é i-
co, inc emen ando la ex acción de O2. Es o conlle a una g an desa u-
ación en la sang e enosa a ni el de ca a in e io 65.
Una mane a habi ual de moni o iza la sa u ación enosa cen al de oxí-
geno es ex ae de mane a in e mi en e gasome ías enosas cen ales, aunque
exis en ac ualmen e dos mane as de medi la S cO2 de mane a con inua66:
»El P eSep® (Edwa ds Li esciences, I ine, USA) es un ca é e enoso
cen al do ado de ib a óp ica que cons a de una conexión di ec a al
moni o Vigileo, Vigilance o EV1000.
»El sis ema CeVOX® (PULSION Medical Sys ems AG, Munich, Ge -
many) cons a de una sonda de ib a óp ica que se in oduce a a és
de la luz dis al de un ca é e enoso cen al ya colocado. P ecisamos
el moni o PiCCO2 o PulsioFlex.
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b) Sa u ación egional ce eb al de oxígeno
Mé odo no in asi o de moni o ización con inua de la oxigenación ce eb al
egional. Emplea la espec oscopía ce cana al in a ojo (NIRS). Puede usa se
du an e si uaciones en las que el lujo sanguíneo no es pulsá il: de i ación ca -
diopulmona o pa ada ca diaca. Su empleo ha demos ado disminui las compli-
caciones neu ológicas asociadas a la ci ugía ca diaca. Los senso es se localizan
bila e almen e en la en e. El con ac o ín imo con la piel es esencial pa a e i a
con aminación en la señal. Po an o, no coloca en zonas con pelo ni a ei a-
das. Cada senso iene un emiso de luz ce cana al in a ojo y 2 de ec o es. La
pene ación isula o al se es ima en 15 mm, ob eniendo la sa u ación egional
de la hemoglobina en la co eza on al, que es e i o io ce eb al i igado po la
a e ia ce eb al an e io y media. El compa imen o ascula ce eb al es en un 70
% enoso y un 30 % a e ial, po lo que el alo que nos da el apa a o e leja el
balance en e el apo e y el consumo de oxígeno ce eb al. Los alo es basales
se ob ienen con el pacien e despie o, en eposo y sin O2 suplemen a io67.
An e una educción ≥ 20 % de la sa u ación egional ce eb al de oxígeno,
debemos ealiza una gasome ía a e ial, in eg a la in o mación ecogida en
la moni o ización y desca a una se ie de posibilidades: Hipo ensión a e ial,
hipoxemia, hipocapnia, anemia, bajo gas o ca diaco, así como una inadecuada
hipnosis o analgesia68. Ac ualmen e, no hay e idencias su icien es que a alen
el uso sis emá ico de es a moni o ización en ci ugía o ácica, has a dispone de
más ensayos clínicos alea o izados que aliden su u ilidad69.
c) Lac a o sé ico
Los ni eles de lac a o sé ico dan in o mación aliosa sob e mic oci cu-
lación, especialmen e sob e el me abolismo celula . La hipoxia isula gene a
acidosis lác ica po al e ación en el ciclo de K ebs que, al no pode me aboliza
comple amen e la glucosa, sigue una ía me abólica al e na i a que gene a lac-
a o. Concen aciones de lac a o > 2 mmol/L indican una oxigenación inadecua-
da, conside ándose que un alo > 4 mmol/L implica un al o iesgo de mue e70.

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2.3. Fluido e apia
La luido e apia es una pa e muy impo an e del manejo pe iope a o io
de los pacien es. El p incipal obje i o de la luido e apia pe iope a o ia es man-
ene la pe usión isula y el equilib io hemodinámico du an e la ci ugía. Sin
emba go, es os dos hechos isiológicos es án in luenciados po una se ie de
ac o es, como son los e ec os asodila ado es de los á macos anes ésicos,
la pé dida de olumen sanguíneo, la espues a ho monal isiológica a la ci ugía
y las pé didas insensibles debidas a la exposición del campo qui ú gico71. Con
g an ecuencia, se p oduce un exceso en la eposición del olumen, con las
consecuencias que ello conlle a. En ci ugía o ácica, la eposición de luidos
debe se cuidadosa, dado que el pulmón es muy sensible al daño isula , en-
diendo al acúmulo de líquido in e s icial y al edema pos ope a o io72.
2.3.1. Fisiología
Tan o líquidos como elec oli os es án p esen es en los di e en es com-
pa imen os co po ales, en unción de su composición química. A ni el in a-
ascula , el plasma es la pa e líquida de la sang e que odea a los elemen os
o mes. Asimismo, el líquido p esen e en e las células y el ex e io de los asos
sanguíneos se denomina líquido in e s icial. El agua es á p esen e en el plasma,
in e s icio y a ni el in acelula , di undiendo lib emen e en e los di e en es com-
pa imen os según el g adien e de p esión osmó ica73.
El agua co po al o al equi ale al 60% del peso co po al, dos e cios co-
esponden al líquido in acelula , y un e cio al líquido ex acelula . En el com-
pa imen o ex acelula , ap oximadamen e un cua o es líquido in a ascula y
es cua os líquido in e s icial. El olumen sanguíneo es imado en el adul o es
de 75 mL/kg71.
La memb ana celula sepa a los compa imen os in acelula y ex ace-
lula , pe mi iendo el paso lib e de agua, pe o limi ando el mo imien o de iones
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a mecanismos ac i os o de di usión acili ada. De o o modo, los espacios in-
a ascula e in e s icial se sepa an a a és de una memb ana semipe meable
endo elial que pe mi e el paso lib e de agua y de iones a su a és, pe o no
el paso de moléculas de mayo amaño, como es el caso de la albúmina. Las
ue zas que de e minan el mo imien o de agua en e los di e en es compa i-
men os ue on desc i as po la Ley de S a ling. Es a ley es ablece que la p esión
hid os á ica capila es el de e minan e undamen al de la salida de agua desde
el espacio in a ascula al espacio in e s icial, mien as que la p esión oncó ica,
gene ada p incipalmen e po la albúmina, es de e minan e pa a man enimien o
del olumen in a ascula 72.
En los úl imos años se ha is o que hay o o p o agonis a en el man eni-
mien o del equilib io en e el compa imen o in a y ex a ascula , el glicocálix
( igu a 1). Es una ed de glicop o eínas localizada en la pa ed de las células en-
do eliales que man iene una p esión oncó ica su icien e pa a e i a la salida del
líquido al espacio in e s icial. El equilib io de S a ling es álido siemp e y cuando
el glicocálix y la pa ed del endo elio es én ín eg os. La in eg idad de es a ed
se e amenazada po di e sos ac o es, como el daño qui ú gico, in lamación,
sepsis, hipe glucemia, isquemia- epe usión, y po la hipe olemia74.
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Figu a 1. Imagen ob enida po mic oscopía elec ónica del glicocálix endo elial
del co azón de una cobaya (Ob enido de Chappell D e al. Glycocalyx p o ec ion
educes leukocy e adhesion a e ischemia/ epe usion. Shock 2010; 34 (2): 133-
9; con pe miso).
2.3.2. Ca ac e ís icas y composición de la luido e apia pe iope a o ia
Debemos conoce los di e en es sue os exis en es en el me cado, con las
mismas conside aciones que si u ié amos que emplea cualquie o o á maco:
composición, indicaciones, con aindicaciones y e ec os ad e sos.
a) C is aloides
Los c is aloides son soluciones que con ienen agua, elec oli os y/o azú-
ca es en di e en es p opo ciones, pasando ácilmen e a a és de la memb ana
endo elial y a as ando con ellos el agua, log ando así un ápido equilib io en e
los espacios in a ascula y ex acelula . En condiciones no males, a los 20 mi-
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nu os de habe adminis ado una solución c is aloide, el 80 % de es a ca ga de
luidos hab á pasado al espacio in e s icial72.
Podemos dis ingui dos ipos p incipales: el sue o salino iso ónico (inco-
ec amen e denominado sue o isiológico), que con iene sólo clo u o sódico, y
los sue os balanceados, que con ienen dis in os elec oli os (sodio, clo o, po-
asio, calcio o magnesio) en concen aciones simila es a las sanguíneas, bi-
ca bona o y aniones o gánicos que ac úan como ampones (lac a o, ace a o
o glucona o)75. A con inuación podemos compa a la composición bioquímica
sanguínea (Tabla 3) con la composición bioquímica de las soluciones c is aloi-
des.(Tabla 4)73:
TABLA 3. CONCENTRACIÓN SANGUÍNEA
Osmola idad
mOsm/L Na+
mEq/L
Cl-
mEq/L
K+
mEq/L
Ca++
mEq/L
Mg++
mEq/L
Glucosa
mg/mL pH
Sang e 275-299 135-145 95-103 3.5-5 2-2.6 0.6-1.05 80-120 7.4
TABLA 4. COMPOSICIÓN DE LAS PRINCIPALES SOLUCIONES CRISTALOIDES
Tipo de sue o Osmola idad
mOsm/L Na+
mEq/L
Cl-
mEq/L
K+
mEq/L
Ca++
mEq/L
Mg++
mEq/L
Glucosa
mg/mL pH
Sue o Salino 0.9 % 308 154 154 —- —- —- —- 5-6
Sue o glucosalino 284 30 30 —- —- —- 40 4-4.5
PlasmaLy e 148® 295 140 98 5 —- 1.5 —- 7.4
Iso undin® 309 145 127 4 2.5 1 —- 5-5.9
Ringe lac a o 278 131 111 5.4 2 —- —- 6
Sue o glucosado 5 % 278 —- —- —- —- —- 50 4-4.5
Sue o glucosado 10 % 555 —- —- —- —- —- 100 4-4.5
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Figu a 2. A. Cu a concep ual clásica que co elaciona luido e apia pe iope-
a o ia y mo bilidad. B. Cu a modi icada con di e en es picos según el ó gano
cuya p o ección esul a p io i a ia. (Ob enido de Rocca G y Ve ugno L. Wha is
he goal o luid managemen “Op imiza ion”? Tu k J Anes hesiol Reanim. 2016;
44: 224-6; con pe miso).
La e apia di igida po obje i os (TDO) u iliza una se ie de algo i mos em-
pleando pa áme os hemodinámicos a anzados pa a disc imina qué p ecisa
el pacien e en cada momen o: sue o e apia, agen es asoac i os o ambos106.
Respec o a la sue o e apia, la mayo ía de los es udios de TDO emplea bolos de
coloides, pe o no se ha demos ado ningún bene icio clínico o de disminución
de complicaciones pos ope a o ias con el empleo de coloides espec o a solu-
ciones c is aloides balanceadas107.
B
A

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Hay e idencias cla as de disminución de mo bimo alidad de la TDO
en e a una adminis ación libe al de líquidos en pacien es de al o iesgo qui-
ú gico108,109, aunque es llama i a la he e ogeneidad de los di e en es ensayos
clínicos: di e en es de iniciones de la TDO, desenlace p ima io no bien de inido,
empleo de di e en es pa áme os y moni o es hemodinámicos, a iabilidad en
el manejo del g upo con ol, di e en es ipos de ci ugía, amaños mues ales
pequeños, in o mación limi ada sob e la écnica anes ésica o sob e el cuidado
pe iope a o io, e c110.
Es a e idencia es menos cla a en el caso de empleo de luido e apia que
busca la no mo olemia y el man enimien o del peso del pacien e in a iable as
la ci ugía111,112. Un es udio de Bands up e al113 de 2012 con 150 pacien es
p og amados pa a ci ugía colo ec al eglada, la es a egia de op imización del
olumen sis ólico no o eció ninguna en aja clínica espec o al empleo de lui-
do e apia buscando el balance ce o. Es e manejo es ic i o es el que es án
empleando los di e en es p og amas de ecupe ación in ensi icada as ci ugía
(ERAS, enhanced eco e y a e su ge y), como es el caso de la ci ugía o áci-
ca11 y que se á de allado en el apa ado 2.5. La TDO no pa ece ampoco apo a
en ajas espec o a una luido e apia balance ce o en el con ex o de un p og a-
ma ERAS, como iene e lejado en el me aanálisis de Rollins y Lobo115. Asimis-
mo, una ecien e e isión sis emá ica de 2018 de 12 es udios y 1836 pacien es
en ci ugía gas oin es inal obse aba que la e apia guiada po obje i os sólo
educía el íleo pos ope a o io en el subg upo de pacien es que no seguían un
p og ama ERAS116. El mo i o de es a al a de en ajas pueden se las medidas
del p og ama ERAS que educen el iesgo de desequilib io híd ico: e i a la des-
hid a ación p eope a o ia, uso de una luido e apia buscando la no mo olemia,
mo ilización y einicio de alimen ación p ecoz, e c115.
En ci ugía ca diaca exis en menos es udios disponibles. Dos me aanálisis
que incluye on 1179 y 699 pacien es, espec i amen e, mos a on que la u iliza-
ción de e apia guiada po obje i os en di e en es ipos de in e enciones ( al-
ula es, co ona ias o combinadas) educía las complicaciones pos ope a o ias,
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la es ancia en UCI y la es ancia hospi ala ia, pe o no encon a on una educción
signi ica i a de la mo alidad en es os pacien es, posiblemen e debido a la he-
e ogeneidad de los di e en es es udios e aluados117,118.
En ci ugía o ácica hay escasa documen ación cien í ica sob e el ema.
Sólo disponemos de es es udios p ospec i os de TDO, el de Zhang e al.
(2013)119, el de Haas e al. (2012)120 y el de Xu e al. (2017)121, que usan como
pied a angula de su algo i mo la a iación del olumen sis ólico pa a p edeci
si el co azón esponde á aumen ando el gas o ca diaco an e una adminis ación
de luidos. Sin emba go, hay si uaciones especí icas en ci ugía o ácica como la
en ilación unipulmona , el empleo de bajos olúmenes co ien es (4-6 mL/kg) o
la ape u a del ó ax, que hacen que la a iación de olumen sis ólico no sea un
alo su icien emen e sensible pa a guia la eposición de olumen in a ascula
en es e ipo de ci ugías122,123.
2.5. P og ama ERAS
El concep o de as - ack en ci ugía, ambién denominado ERAS (enhan-
ced eco e y a e su ge y), ue acuñado po p ime a ez po Kehle y Wilmo e
a p incipios de la década de los 90124. Es e modelo mul idisciplina de cuida-
dos busca educi la espues a pe iope a o ia al es és, disminui las po encia-
les complicaciones y pe mi i una uel a más ápida del pacien e a su es ado
uncional basal125. El p og ama ERAS ha sido es udiado en múl iples especia-
lidades qui ú gicas, siendo la ía ERAS en ci ugía de colon la pione a. En un
me a-análisis de 2014 sob e los p og amas de as - ack que incluyó 38 es u-
dios en el pacien e qui ú gico (la mayo ía de ci ugía de cánce colo ec al), se
obse ó que los p og amas de ecupe ación in ensi icada conseguían meno es
iempos de es ancia hospi ala ia, así como una meno asa de complicaciones
pos ope a o ias126. En la abla 6 p esen amos los p incipales elemen os del p o-
g ama ERAS, adap ado a ci ugía o ácica127.
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TABLA 6. ELEMENTOS DE UN PROGRAMA ERAS EN CIRUGÍA TORÁCICA
PREOPERATORIO INTRAOPERATORIO POSTOPERATORIO
E aluación del iesgo Analgesia epidu al/
pa a e eb al o ácica
Analgesia epidu al/
pa a e eb al o ácica
Educación y
aseso amien o E i a sob eca ga híd ica E i a sob eca ga híd ica
P ehabili ación pulmona No mo e mia P e ención de náuseas y
ómi os pos ope a o ios
Abandono hábi o
abáquico
Agen es anes ésicos de
acción co a
Re i ada p ecoz de
ca é e es/d enajes
E i a ayuno p olongado Ven ilación pulmona
p o ec o a Mo ilización emp ana
P o ilaxis an ibió ica Nu ición en e al
Inspi ome ía incen i ada Inspi ome ía incen i ada
T ombop o ilaxis
Respec o a la ía ERAS en ci ugía o ácica, su p incipal obje i o es p e-
eni la apa ición de complicaciones espi a o ias, que son la p incipal causa
de mo bimo alidad en ci ugía de esección pulmona 128. El úl imo me a-análisis
publicado en ci ugía de esección pulmona , que incluye 7 es udios y 486 pa-
cien es, concluye que ajus a se a un p og ama ERAS se asocia a meno mo -
bilidad (sob e odo espi a o ia), meno es iempos de es ancia hospi ala ia, así
como una cla a educción en los cos es129. Algunos elemen os in luyen más que
o os, como la ci ugía mínimamen e in asi a130 y la mo ilización p ecoz131. Los
au o es des acan la he e ogeneidad de los p o ocolos empleados, y en a izan
en la impo ancia de segui unas guías es anda izadas y basadas en e idencias
cien í icas en ci ugía o ácica129.
Con is as a disminui la a iabilidad en la p ác ica clínica y buscando
op imiza un manejo pe iope a o io basado en la mejo e idencia disponible, a
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inales de 2018 la Sociedad Eu opea de Ci ujanos To ácicos (ESTS) y la Socie-
dad Eu opea de Recupe ación In ensi icada as ci ugía (ERAS®) publica on la
“Guía pa a la ecupe ación in ensi icada as ci ugía de esección pulmona 114. A
con inuación, exponemos las ecomendaciones más impo an es, siguiendo el
sis ema GRADE132, desa ollado en las ablas 7 y 8.
TABLA 7. Sis ema GRADE pa a clasi ica la calidad de la e idencia
Ni el de e idencia De inición
Ele ada calidad Es imp obable que u u as in es igaciones cambien la con ianza
en la es imación del e ec o
Mode ada calidad La con ianza en la es imación del e ec o y su magni ud pod ían
cambia con nue os es udios
Baja calidad Es p obable que nue os es udios modi iquen la con ianza en la
es imación del e ec o y su magni ud
Muy baja calidad Cualquie es imación del e ec o es muy incie a
TABLA 8. Sis ema GRADE pa a e alua la ue za de la ecomendación
Fue za de la
ecomendación De inición
Fue e Los e ec os deseables de una in e ención son cla amen e
mayo es que los indeseables, o ice e sa
Débil Cuando el balance en e los iesgos y los bene icios es más
incie o
2.5.1. In o mación, educación y aseso amien o p eope a o io
El aseso amien o p eope a o io p oduce e ec os bene iciosos sin e iden-
cia de daño. En pa icula , el con ol del dolo pa ece se mejo as ci ugía de
esección pulmona 133,134. Se ecomienda que los pacien es eciban in o mación
y aseso amien o p eope a o io adecuado.
Ni el de e idencia: Baja
Fue za de la ecomendación: Fue e
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2.5.2. Nu ición pe iope a o ia
Se debe iden i ica p eope a o iamen e el es ado nu icional de los pa-
cien es y de ec a aquéllos que han pe dido peso. Si es án en iesgo, se deben
adminis a suplemen os nu icionales po ía o al135. La nu ición inmuno-en i-
quecida no ha demos ado se supe io a la suplemen ación o al es ánda , aun-
que puede ene un papel en el pos ope a o io en pacien es malnu idos136.
Ni el de e idencia:
»De ección p eope a o ia del es ado nu icional: Al a
»Suplemen os nu icionales ía o al en pacien es malnu idos: Mode-
ada
»Nu ición inmuno-en iquecida: Baja
Fue za de la ecomendación:
»De ección p eope a o ia del es ado nu icional: Fue e
»Suplemen os nu icionales ía o al en pacien es malnu idos: Fue e
»Nu ición inmuno-en iquecida: Débil
2.5.3. Cese del hábi o abáquico
Fuma se asocia a un aumen o en la mo bilidad137 (especialmen e compli-
caciones espi a o ias) y mo alidad138, con lo que idealmen e se debe ía deja
de uma al menos 4 semanas an es de la ci ugía139.
Ni el de e idencia: Al a
Fue za de la ecomendación: Fue e
2.5.4. Abandono del consumo de alcohol
El abuso de alcohol se asocia a un aumen o de la mo bilidad y la mo ali-
dad140, po lo que en es os pacien es su consumo debe ía se e i ado al menos
4 semanas an es de la ci ugía141.

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Ni el de e idencia: Mode ada
Fue za de la ecomendación: Fue e
2.5.5. Manejo de la anemia
La anemia p eope a o ia se asocia a un inc emen o de la mo bilidad y
mo alidad pos ope a o ia y debe ía se iden i icada, es udiada y co egida
p eope a o iamen e142. El hie o es el a amien o de elección en la anemia e o-
pénica143. Siemp e que sea posible, no se debe ían emplea agen es es imulan-
es de la e i opoyesis144 ni ans usiones sanguíneas145.
Ni el de e idencia: Al a
Fue za de la ecomendación: Fue e
2.5.6. Rehabili ación pulmona y p ehabili ación
La p ehabili ación es el p oceso de in ensi ica la capacidad uncional o
psicológica de una pe sona pa a supe a una si uación de es és, así como ayu-
da a la ecupe ación as una ci ugía146. Un p og ama de eje cicios de ehabili-
ación pulmona p eope a o ia puede educi la es ancia hospi ala ia y las com-
plicaciones pulmona es pos ope a o ias147. Debido a la he e ogeneidad de los
es udios, no se puede hace una ecomendación i me espec o a la na u aleza
de la in e ención: modalidad de eje cicio, ecuencia o du ación148. Debemos
conside a la p ehabili ación en pacien es con unción pulmona o capacidad de
eje cicio bo de line.
Ni el de e idencia: Baja
Fue za de la ecomendación: Fue e
2.5.7. Ayuno p eope a o io y bebidas con ca bohid a os
A los pacien es se les debe pe mi i bebe líquidos cla os has a 2 ho as
an es de la inducción de la anes esia. El ayuno pa a sólidos debe se de 6 ho-
as149. Las bebidas ca bohid a adas educen la esis encia a la insulina pos ope-
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a o ia150, mejo an la sensación de bienes a p eope a o ia y debe ían se usa-
das de u ina151. No hay su icien es da os pa a hace una ecomendación sob e
es e úl imo aspec o en el pacien e diabé ico.
Ni el de e idencia:
»Ayuno p eope a o io pa a sólidos y líquidos: Al a
»Bebidas ca bohid a adas: Baja
Fue za de la ecomendación:
»Ayuno p eope a o io pa a sólidos y líquidos: Fue e
»Bebidas ca bohid a adas: Fue e
2.5.8. P emedicación anes ésica
La adminis ación de u ina de á macos sedan es (benzodiacepinas) pa a
educi la ansiedad p eope a o ia debe ía se e i ada pa a acele a la ecupe a-
ción pos ope a o ia15,153. En caso de ansiedad se e a, debe íamos conside a
al e na i as no a macológicas154.
Ni el de e idencia: Mode ada
Fue za de la ecomendación: Fue e
2.5.9. P o ilaxis del omboembolismo enoso
Todos los pacien es some idos a esección pulmona mayo deben ecibi
p o ilaxis a macológica y mecánica del omboembolismo enoso155. Pacien es
con al o iesgo de omboembolismo enoso debe ían ecibi una p o ilaxis ex-
endida de 4 semanas con hepa ina de bajo peso molecula 156.
Ni el de e idencia:
»P o ilaxis mecánica y a macológica de omboembolismo enoso:
Mode ada
»P o ilaxis a macológica ex endida en pacien es de al o iesgo: Baja
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Fue za de la ecomendación:
»P o ilaxis mecánica y a macológica de omboembolismo enoso: Fue e
»P o ilaxis a macológica ex endida en pacien es de al o iesgo: Débil
2.5.10. P o ilaxis an ibió ica y p epa ación de la piel.
La p o ilaxis an ibió ica de u ina debe se iniciada en los 60 minu os p e-
ios, pe o an es, de la incisión qui ú gica157. La p o ilaxis ex endida de u ina
no o ece bene icios, pe o se pueden adminis a dosis adicionales en p ocedi-
mien os p olongados, según la ida media del an ibió ico empleado158. Se p e-
ie e el eco e de pelo en e al asu ado o las c emas depila o ias, en el caso de
que sea necesa io elimina el ello pa a la ci ugía159. La clo hexidina alcohólica
es el an isép ico de elección pa a la p epa ación de la piel160.
Ni el de e idencia:
»P o ilaxis an ibió ica: Al a
»Reco e de ello: Al a
»Clo hexidina alcohólica pa a la p epa ación de la piel: Al a
Fue za de la ecomendación:
»P o ilaxis an ibió ica: Fue e
»Reco e de ello: Fue e
»Clo hexidina alcohólica pa a la p epa ación de la piel: Fue e
2.5.11. P e ención de la hipo e mia in aope a o ia.
Se ecomienda moni o iza la empe a u a co po al pa a man ene la no -
mo e mia, siendo la naso a inge el luga más con enien e pa a coloca la sonda
de medición. Se deben usa sis emas de calen amien o po ai e o zado con ec-
i o en el pe iope a o io161.
Ni el de e idencia: Al a
Fue za de la ecomendación: Fue e
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2.5.12. P o ocolo anes ésico
Se debe emplea una écnica anes ésica combinada ( egional más ge-
ne al) pa a pe mi i un ápido despe a y ex ubación7. El aislamien o pulmo-
na selec i o puede se ealizado con un ubo de doble luz o un bloqueado
b onquial162. Las es a egias de en ilación pulmona p o ec o a se deben usa
du an e p ocedimien os que equie an en ilación unipulmona 163,164. La ci ugía
o ácica sin in ubación de u ina no se ecomienda ac ualmen e165. El man eni-
mien o de la hipnosis con agen es in a enosos o con agen es olá iles de co a
du ación, son opciones equi alen es166,6.
Ni el de e idencia:
»Es a egias de en ilación pulmona p o ec o a du an e la en ilación
unipulmona : Mode ada
»Ci ugía o ácica sin in ubación: Baja
»Anes esia combinada (gene al más egional): Baja
»Agen es olá iles de co a du ación, anes ésicos in a enosos o su
combinación: Baja
Fue za de la ecomendación:
»Es a egias de en ilación pulmona p o ec o a du an e la en ilación
unipulmona : Fue e
»Ci ugía o ácica sin in ubación: No ecomendada
»Anes esia combinada (gene al más egional): Fue e
»Agen es olá iles de co a du ación, anes ésicos in a enosos o su
combinación: Fue e
2.5.13. Con ol de náuseas y ómi os pos ope a o ios (NVPO)
Se deben implemen a medidas no a macológicas (e i a deshid a ación
o ayuno excesi o, usa anes esia o al in a enosa, ealiza bloqueos ne iosos
o neu oaxiales, e c.) pa a disminui el iesgo de náuseas y ómi os pos ope a o-
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3. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO
Como hemos comen ado en la in oducción, exis e bas an e escasez de
da os en la bibliog a ía sob e el impac o de una e apia hemodinámica guia-
da po obje i os en el in aope a o io de la ci ugía o ácica. De los pa áme os
hemodinámicos empleados, desde el índice ca diaco has a la a iabilidad del
olumen sis ólico, pasando po la p esión enosa cen al, ningún pa áme o ha
podido demos a supe io idad en e los demás a la ho a de guia la e apia194.
Lo que sí es á cla o es que la a iabilidad del olumen sis ólico no es un pa á-
me o álido pa a guia el manejo hemodinámico, po la en ilación unipulmona
y el empleo de en ilación mecánica p o ec o a con bajos olúmenes co ien e
espi a o ios122,123.
Es e es udio p e ende analiza si el con ol hemodinámico in aope a o io
del índice ca diaco es supe io en la e apia di igida po obje i os en e al ma-
nejo con encional pa a la ci ugía de esección pulmona . Nos guia emos po el
análisis de un pa áme o que no se a ec a po la p esencia de o aco omía, a i -
mias ni olúmenes co ien es bajos: el ÍNDICE DE VOLUMEN SISTÓLICO. Con
el sis ema FloT ac conec ado al moni o hemodinámico EV1000, se puede ob-
ene in o mación a iempo eal sob e alo es hemodinámicos a anzados como
el índice ca diaco o el olumen sis ólico indexado. A su ez, es e moni o puede
se p og amado de mane a especí ica pa a que nos indique el g ado de cum-
plimien o de los obje i os hemodinámicos que es imemos opo unos (p og ama
TDO). De es e modo, pod emos sabe el po cen aje de iempo in aope a o io en
el que es a emos cumpliendo el obje i o hemodinámico de un índice ca díaco
mayo o igual de 2.2 ml/min/m2, alo empleado en o os es udios simila es195
y pun o de co e es ablecido po Fo es e en su clasi icación de insu iciencia
ca diaca196:
»I: Clase uncional no mal, p esión capila pulmona (PCP) 15-18 mm
Hg, índice ca diaco > 2.2 L/min/m2.
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»II: Conges ión, PCP > 18 mm Hg, índice ca diaco > 2.2 L/min/m2.
»III: Hipope usión, PCP 15-18 mm Hg, índice ca diaco < 2.2 L/min/m2.
»IV: Conges ión más hipope usión, PCP > 18 mm Hg, índice ca diaco
< 2.2 L/min/m2.
Has a la echa del plan eamien o de es e es udio no hay ningún ensayo
simila que e alúe es e aspec o en és a ni en ninguna o a ci ugía, mo i o po el
cual hemos enido que plan ea es e es udio como un ensayo pilo o.
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4. HIPÓTESIS
HIPÓTESIS DEL ESTUDIO
»El con ol hemodinámico del índice ca diaco en la ci ugía de esección
pulmona es supe io en los pacien es que eciben e apia di igida po
obje i os en e a los pacien es que eciben manejo hemodinámico
con encional.
HIPÓTESIS CONCRETAS
»La e apia hemodinámica guiada po obje i os en el in aope a o io de
la ci ugía de esección pulmona consigue una mejo oxigenación y
pe usión isula .
»La e apia hemodinámica guiada po obje i os en el in aope a o io
de la ci ugía de esección pulmona p esen a meno mo bimo alidad.

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5. OBJETIVOS
Obje i o p incipal
Compa a el po cen aje de iempo in aope a o io en el que el índice ca -
diaco sea igual o supe io a 2.2 L/min/m2 en los pacien es que eciben e apia
di igida po obje i os en e a los pacien es que eciben manejo hemodinámico
con encional en ci ugía de esección pulmona .
Obje i os secunda ios
»Valo a la di e encia en ambos g upos en ma cado es de oxigenación
y pe usión isula : sa u ación enosa cen al de oxígeno, lac a o y la
a io PaO2/FiO2 en las p ime as 24 ho as.
»De e mina si exis en di e encias en ambos g upos en el balance híd i-
co en las p ime as 24 ho as.
»E alua en ambos g upos la incidencia de allo enal y sínd ome de
dis és espi a o io agudo.
»Es udia la es ancia hospi ala ia y la mo alidad a 30 días en ambos
egímenes hemodinámicos.
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6. METODOLOGÍA
6.1. Diseño del es udio
Se a a de un ensayo clínico unicén ico, alea o izado, con olado y sim-
ple ciego. Se lle ó a cabo en el Hospi al Uni e si a io Vi gen del Rocío, Se illa
(España). El Comi é de É ico de In es igación de los Hospi ales Vi gen del Rocío
y Vi gen Maca ena ap obó su ealización (código in e no: 2017/118). Se ob u o
el consen imien o in o mado po esc i o de cada pacien e. Es e ensayo ue egis-
ado en clinical ials.go an es del inicio de ecogida de casos (NCT03245372).
6.2. Tamaño mues al
Pa a el cálculo del amaño mues al, no se enían da os de es udios p e-
ios ni bibliog a ía de ningún es udio simila que nos si ie a pa a calcula la
mues a de nues o es udio. Po es e mo i o, hemos ealizado un es udio pilo o
(30 pe sonas, 15 en cada g upo). Hemos seleccionado es e amaño mues al
basándonos en que la ecomendación mínima de pacien es po g upo en un
es udio pilo o es de 12 po b azo197.
6.3. Alea o ización y enmasca amien o
Se ealizó una inclusión consecu i a de pacien es. La secuencia de alea-
o ización ue calculada con el p og ama es adís ico EPIDAT (Epida : p og ama
pa a análisis epidemiológico de da os. Ve sión 4.2, julio 2016. Conselle ía de
Sanidade, Xun a de Galicia, España; O ganización Paname icana de la Salud
(OPS-OMS); Uni e sidad CES, Colombia. Disponible en: h p://www.se gas.es/
Saude-publica/EPIDAT). Los pacien es ue on eclu ados el día p e io a la in e -
ención qui ú gica, siendo in o mados sob e el es udio a ealiza y se ob u o el
consen imien o i mado po esc i o.
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Figu a 3. Algo i mo hemodinámico en la e apia guiada po obje i os.

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Figu a 4. Senso FloT ac.
Figu a 5. Pla a o ma clínica EV1000.
T as comp oba la exis encia de una buena onda a e ial en el moni o
hemodinámico EV1000 y una ez calib ado el sis ema ealizando el ce o en el
moni o , se ob enía una pan alla con los alo es hemodinámicos (Figu a 6).
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Figu a 6. Moni o EV1000. Pan alla p incipal con alo es hemodinámicos
A con inuación, ac i amos el p og ama TDO ( e apia di igida po obje-
i os), inse ando los pa áme os obje i o de e e encia, que en es e caso e a
únicamen e man ene un IC mayo o igual a 2.2 L/min/m2 en el in aope a o io
(Figu a 7).
Figu a 7. Moni o EV1000. P og ama TDO. Selección de obje i o
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T as acep a , apa ecía una nue a pan alla en la que quedaba e lejado de
mane a muy isual si el pacien e se encon aba en el ango obje i o (Figu a 8).
Figu a 8. Moni o EV1000. P og ama TDO en uncionamien o.
Po úl imo, as e mina la ci ugía y ex uba al pacien e, se inaliza el p o-
g ama TDO. En la esquina supe io de echa de la pan alla ob enemos el po cen-
aje del iempo en el que el pacien e es u o en ango obje i o (ou come p ima io,
Figu a 9).
Figu a 9. In o me de TDO.
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6.9. Va iables a es udio
Va iable p incipal: Po cen aje de iempo in aope a o io en el que el índice
ca diaco sea igual o supe io a 2.2 L/min/m2 (%).
Va iables secunda ias:
»C ea inina (mg/dL).
»P o eína C eac i a (PCR, en mg/L).
»Hemoglobina (mg/dL).
»pH.
»Lac a o sé ico a e ial (mmol/L).
»Ra io PaO2/FiO2 (en mmHg). PaO2 se e ie e a la p esión pa cial de O2
en sang e a e ial medida a a és de gasome ía. FiO2 se e ie e a la
acción inspi ada de O2 del pacien e en el momen o de la gasome ía,
pa áme o medido po el de ec o de gases de la es ación de anes esia.
»Sa u ación enosa cen al de oxígeno (S cO2, en %).
»Índice ca díaco (IC, en L/min/m2).
»Volumen sis ólico indexado (IVS, en mL/m2).
»P esión enosa cen al y p esión a e ial media (PAM y PVC, en mm
Hg).
»In e ención ealizada (lobec omía/bilobec omía).
»Abo daje qui ú gico (VATS/ o aco omía).
»Du ación de la en ilación unipulmona (minu os).
»Du ación de la anes esia (minu os)
»Necesidad de no ad enalina en pe usión con inua in aope a o ia (Sí/
No).
»Necesidad de dobu amina en pe usión con inua in aope a o ia (Sí/
No).
»Diu esis in aope a o ia (mL/kg/h).
»El o al de luidos adminis ados en el in aope a o io (mL/kg/h).
»La necesidad de hemode i ados en el in aope a o io. (Sí/No).
TESIS DOCTORAL
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»Ex ubación en qui ó ano (Sí/No).
»Diu esis en p ime as 24 ho as (mL/kg/h).
»El balance híd ico de las p ime as 24 ho as (mL). TABLA 9.
TABLA 9. CÁLCULO DEL BALANCE HÍDRICO 24 HORAS
1) Apo es:
+ Fluido e apia in a y pos ope a o ia (mL)
+ Agua endógena (p oduc o de la oxidación de los alimen os):
300 mL/24 ho as (12.5 mL/h).
+ Inges a (agua)
2) Pé didas:
+ Sang ado in aope a o io (mL)
+ Diu esis 24 ho as (mL)
+ Pé didas insensibles (pe spi ación): 0.5 mL/kg/h (en 24h)
+ D enaje endo o ácico (mL)
+ To aco omía: 1 mL/kg/h de ci ugía (0.5 mL/kg/h en caso de
o acoscopia)
»Necesidad de no ad enalina en pe usión con inua en las p ime as 24
ho as (Sí/No).
»Necesidad de dobu amina en pe usión con inua en las p ime as 24
ho as (Sí/No).
»La apa ición de náuseas y/o ómi os en las p ime as 24 ho as. (Sí/No).
»Necesidad de ein e ención du an e el ing eso (Sí/No).
»Necesidad de en ilación mecánica in asi a pos ope a o ia (Sí/No).
»Valo ación de allo enal agudo en las p ime as 72 ho as, de acue do
con la clasi icación de AKIN (Acu e Kidney Inju y Ne wo k). (No, AKIN
I, AKIN II). Tabla 2.
»La apa ición de neumonía du an e el ing eso (Sí/No).

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»La apa ición de sínd ome de dis és espi a o io agudo du an e el in-
g eso (SDRA), de acue do con la de inición de Be lín. (Sí/No). Tabla 1.
»La apa ición de ib ilación au icula de no o du an e el ing eso. (Sí/No).
»La necesidad de hemode i ados en el pos ope a o io. (Sí/No).
»La necesidad de ing eso en UCI. (Sí/No).
»Es ancia hospi ala ia (días).
»Mo alidad a 30 días (Sí/No).
Recogida de a iables:
Los pacien es some idos a ci ugía o ácica ue on alo ados p e iamen e
en la consul a de p eanes esia. Una ez conocida la p og amación qui ú gica de
la semana se comp obaban los c i e ios de inclusión y la ausencia de c i e ios
de exclusión. La in e ención e a el empleo de e apia di igida po obje i os
en e a manejo hemodinámico con encional. La écnica anes ésica ue la mis-
ma en ambos g upos, así como las écnicas in asi as empleadas (epidu al, co-
locación de ubo de doble luz, ía a e ial, ía cen al). La in e ención e minaba
en el momen o en que el pacien e es ex ubado en qui ó ano, po lo que ambos
g upos de pacien es ecibían el mismo a amien o en el pos ope a o io.
Se hizo seguimien o clínico dia io del pacien e du an e el ing eso pa a i-
gila la apa ición de complicaciones, así como comp oba la supe i encia a un
mes. Desc ibimos los p ocedimien os po isi as, así como la abla c onológica
del es udio (TABLA 10):
•Visi a de P eanes esia:
»Se ecogió la his o ia clínica del pacien e.
»Clasi icación es ado ísico según la ASA (Ame ican Socie y o
Anes hesiologis s).
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•Visi a de Selección (Día -1):
»Consen imien o in o mado de inclusión en el es udio.
»Recogida da os p eope a o ios.
•Visi a In e ención qui ú gica (Día 0).
»Recogida da os hemodinámicos in aope a o ios moni o EV1000.
»Bioquímica (c ea inina, PCR).
»Gasome ía a e ial, gasome ía enosa. En la inducción, a los 20 mi-
nu os del inicio de la en ilación unipulmona y al inaliza la ci ugía.
»Acon ecimien os ad e sos.
•Visi a a las 4 ho as de la in e ención qui ú gica (Día 0):
»Bioquímica (c ea inina, PCR).
»Gasome ía a e ial, gasome ía enosa, da os hemodinámicos mo-
ni o EV1000.
»Acon ecimien os ad e sos.
•Visi a a las 24 ho as de la in e ención qui ú gica (Día 1):
»Bioquímica (C ea inina, PCR).
»Gasome ía a e ial, gasome ía enosa, da os hemodinámicos mo-
ni o EV1000.
»Acon ecimien os ad e sos.
•Visi a a las 48 ho as de la in e ención qui ú gica (Día 2):
»Bioquímica (C ea inina, PCR).
»Acon ecimien os ad e sos.
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•Visi a a las 72 ho as de la in e ención qui ú gica (Día 3):
»Bioquímica (C ea inina, PCR).
»Acon ecimien os ad e sos.
•Visi a al mes de la in e ención qui ú gica (Ci ugía o ácica):
»Acon ecimien os ad e sos.
»Supe i encia.
Las p uebas analí icas se ealiza on en los labo a o ios locales del Hos-
pi al Uni e si a io Vi gen del Rocío pa a medi los pa áme os que se ci an a
con inuación. Asimismo, las gasome ías se analiza on en los gasóme os de
qui ó ano. Las de e minaciones analí icas incluye on, al menos, los siguien es
pa áme os bioquímicos:
•Bioquímica: C ea inina, p o eína C eac i a.
•Gasome ía a e ial: Hemoglobina, acción inspi ada de oxígeno, p e-
sión pa cial de oxígeno en sang e a e ial, pH, lac a o.
•Gasome ía enosa: Sa u ación enosa cen al de oxígeno.
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TABLA 10. TABLA CRONOLÓGICA DEL ESTUDIO
Consul a
p eanes esia
Reclu amien o y
ecogida inicial
de da os
Día de la
in e ención
qui ú gica
(Día 0)
P ime día
pos ope a o io
(Día 1)
Segundo día
pos ope a o io
(Día 2)
Te ce día
pos ope a o io
(Día 3)
Final del
seguimien o
(día 30)
(Día -1)
His o ia Clínica X
Clasi icación ASA X
C i e ios de inclusión
y exclusión XX
Consen imien o
in o mado X
Da os demog á icos X
En e medades/
medicación p e ia X
Alea o ización X
Da os qui ú gicos X
Da os anes ésicos X
Seguimien o URPA XX
Gasome ía a e ial
(lac a o, PaO2, Hb,
pH) *
XX
Gasome ía enosa
(S cO2) * XX
Da os
hemodinámicos
(EV1000): IC, IVS,
PVC, PAM *
XX
Bioquímica
(c ea inina, PCR) XXXX
Acon ecimien os
ad e sos XXXXX
Supe i encia XXXXX
* En la inducción anes ésica, a los 20 minu os del inicio de la en ilación
unipulmona , al inaliza la ci ugía y a las 4 ho as pos ope a o ias
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7. RESULTADOS
7.1. PUESTA EN MARCHA Y RECLUTAMIENTO
Como se obse a en la siguien e abla (Tabla 11):
TABLA 11. INFORMACIÓN GENERAL DEL ESTUDIO
INFORMACIÓN GENERAL
Fecha de P ime Dic amen: 05/06/2017
Fecha de Con o midad de Cen o: 07/10/2011
Fecha de Inicio del Es udio: 04/10/2017
Fecha de Inclusión del P ime Pacien e: 09/10/2017
Tamaño mues al p e is o: 30
Tamaño mues al eclu ado: 31
Fecha de inalización del eclu amien o: 22/03/2018
Fecha de inalización del seguimien o: 23/04/2018
Fecha de in de ensayo global 21/05/2018
Fecha del In o me inal: 23/04/2019
Du ación o al del Es udio: 6 meses
7.2. DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA
De los 31 pacien es incluidos, ue on alea o izados 30 pacien es po blo-
ques en p opo ción 1:1, pe eneciendo 15 pacien es al b azo con ol (G upo
manejo hemodinámico con encional) y o os 15 al b azo expe imen al (G upo
e apia di igida po obje i os). Hubo una exclusión p ealea o ización ( ue se-
leccionado y i mó consen imien o in o mado) po que se decidió ealiza una
ci ugía menos ag esi a desde el inicio ( esección pulmona a ípica en ez de
lobec omía). En la abla 12 esumimos las ca ac e ís icas basales de la mues a.
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TABLA 12. CARACTERÍSTICAS BASALES
Manejo
hemodinámico
con encional
TDO P
Edad (años) 67.40 ± 9.91 67.33 ± 8.64 0.984
Sexo
- Masculino
- Femenino
11 (73.3)
4 (26.7)
13 (86.7)
2 (13.3)
0.651
Índice de masa co po al (kg/m2) 25.96 ± 4.35 24.64 ± 3.39 0.362
Tabaquismo
- Ac i o
- Ex umado
- No
4 (26.7)
8 (53.3)
3 (20)
3 (20)
10 (66.7)
2 (13.3)
0.754
Consumo acumulado
(paque es/año)
33.79 ± 31.27 34.07 ± 20.15 0.978
Clasi icación ASA
- ASA II
- ASA III
3 (20)
12 (80)
8 (53.3)
7 (46.7)
0.128
Hipe ensión 9 (60) 11 (73.3) 0.700
Dislipemia 9 (60) 7 (46.7) 0.715
Diabe es Melli us 3 (20) 4 (26.7) 1.000
Ca diopa ía isquémica 0 (0) 3 (20) 0.224
Fib ilación au icula 2 (13.3) 1 (6.7) 1.000
Insu iciencia enal c ónica 2 (13.3) 3 (20) 1.000
EPOC g ado 2 ó más de la GOLD 2 (13.3) 3 (20) 1.000
Asma 0 (0) 0 (0) -
En e medad pulmona es ic i a 0 (0) 0 (0) -
En e medad ce eb o ascula 2 (13.3) 1 (6.7) 1.000
Vasculopa ía pe i é ica 0 (0) 0 (0) -
Se mues an alo es de media ± des iación es ánda pa a a iables cuan i a i as. Las
a iables cuali a i as se exp esan en po cen aje (%). TDO, e apia di igida po obje i os.
ASA, Ame ican Socie y o Anes hesiologis s. EPOC, en e medad pulmona obs uc i a
c ónica. GOLD, Global Ini ia i e o Obs uc i e Lung Disease.
En el análisis po in ención de a a se incluye on los da os de los 30
pacien es alea o izados, con una edad media de 67.4 años ( ango de 46 a 82).
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Del o al de la mues a, sólo el 20 % e an muje es. De los 30 pacien es, el 23.3
% e an umado es ac i os, el 60% ex umado es y un 16.7 % e an no umado-
es. Respec o a la pa ología concomi an e, el 66.7 % p esen aba hipe ensión
a e ial, el 53.3 % padecía de dislipemia, el 23.3 % diabe es melli us, el 10 %
ca diopa ía isquémica, un 10 % ib ilación au icula , un 16.7 % insu iciencia e-
nal c ónica, un 16.7 % EPOC g ado 2 ó más de la GOLD y un 10 % en e medad
ce eb o ascula . Ningún pacien e de la mues a p esen aba asma, en e medad
pulmona es ic i a o asculopa ía pe i é ica.
De acue do con la clasi icación ASA, la dis ibución de los 30 pacien es
ue la siguien e: 36.7% ASA II y 63.3 % ASA III ( igu a 10).
36,7%
63,3%
Dis ibución de la población
según la clasificación ASA
ASA I ASA II ASA III ASA IV
Figu a 10. Dis ibución de la mues a en base a la clasi icación ASA.
Las ca ac e ís icas basales en e el g upo con ol y expe imen al en el
análisis po in ención de a a ue on simila es en edad media, sexo, IMC, clasi-
icación de la ASA, ac o es de iesgo ca dio ascula es u o as como bilidades.
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7.3. RESULTADOS DE EFICACIA
7.3.1. Resul ado p incipal: Po cen aje de iempo in aope a o io en el que el ín-
dice ca diaco sea igual o supe io a 2.2 L/min/m2
La mediana del po cen aje de iempo in aope a o io en el que el índice
ca diaco e a igual o supe io a 2.2 L/min/m2 ue del 91 % en el g upo expe i-
men al (P25-75: 79-98) y del 97 % en el g upo con ol (P25-75: 92-99) con una
p=0.114. No hay di e encias es adís icamen e signi ica i as en e ambos g u-
pos, como obse amos en la abla 13 y en la igu a 11.
TABLA 13. OUTCOME PRIMARIO
Manejo
hemodinámico
con encional
TDO P
% de iempo IC en ango
in aope a o io
97.00 [92.00–99.00] 91.00 [79.00–98.00] 0.114
Se mues an alo es de mediana [IQR] pa a a iables cuan i a i as. TDO, e apia di igida
po obje i os. IC, índice ca diaco.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
% de iempo con IC en ango in aope a o io
MANEJO CONVENCIONAL TDO
Figu a 11. Po cen aje de iempo con IC en ango in aope a o io (%).
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7.3.2. Resul ados secunda ios
a) Ma cado es de oxigenación y pe usión isula : sa u ación enosa cen-
al de oxígeno, lac a o y la a io PaO2/FiO2 en las p ime as 24 ho as.
En los in e alos de medición (basal, a los 20 minu os del inicio de la
en ilación unipulmona , al inaliza la ci ugía, a las 4 y 24 ho as del inicio de la
ci ugía), no se obse an di e encias signi ica i as en e ambos g upos (p>0.05)
en los alo es de lac a o, sa u ación enosa cen al de oxígeno o en la oxigena-
ción de los pacien es medida a a és de la a io PaO2/FiO2, como se obse a en
la abla 14 y en las igu as 12-14.
TABLA 14. MARCADORES DE OXIGENACIÓN Y PERFUSIÓN TISULAR
Manejo hemodinámico
con encional TDO P
S cO2 (%)
Basal
VUP-20min
Fin ci ugía
4h ci ugía
24h ci ugía
86.89 ± 6.40
86.30 [76.40–90.00]
89.50 [85.10–93.70]
67.86 ± 5.54
66.03 ± 7.16
82.55 ± 6.31
81.70 [78.80–85.10]
89.20 [83.90–90.80]
66.39 ± 7.35
70.16 ± 5.14
0.072
0,078
0,534
0.541
0.082
Lac a o (mmol/L)
Basal
VUP-20min
Fin ci ugía
4h ci ugía
24 h ci ugía
0.60 [0.40–0.80]
0.60 [0.50–0.80]
0.70 [0.60–1.10]
1.33 ± 0.72
0.70 [0.50–1.20]
0.50 [0.50–0.80]
0.60 [0.50–0.70]
0.90 [0.70–1.10]
1.42 ± 0.77
0.80 [0.60–1.00]
0,983
0,950
0,358
0.733
0.692
PaO2/FiO2 (mm Hg)
Basal
VUP-20min
Fin ci ugía
4 h ci ugía
24h ci ugía
416.75 ± 116.69
235.68 ± 131.09
432.72 ± 141.86
323.23 ± 70.77
331.43 [286.66–398.09]
413.27 ± 128.52
205.49 ± 98.72
480.32 ± 98.92
334.00 ± 56.93
339.05 [301.43–390.47]
0.939
0.483
0.297
0.650
0,443
Se mues an alo es de media ± des iación es ánda o mediana [IQR] pa a a iables
cuan i a i as. TDO, e apia di igida po obje i os. S cO2, sa u ación enosa cen al de
oxígeno. PaO2, p esión pa cial de oxígeno en sang e a e ial. FiO2, acción inspi ada de
oxígeno.

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118
60
65
70
75
80
85
90
95
BASAL VUP 20 MIN FIN CIRUGÍA 4H CIRUGÍA 24H CIRUGÍA
S cO2
MANEJO CONVENCIONAL TDO
Figu a 12. Valo es pe iope a o ios de sa u ación enosa cen al de oxígeno (%).
BASAL VUP 20 MIN FIN CIRUGÍA 4H CIRUGÍA 24H CIRUGÍA
MANEJO CONVENCIONAL TDO
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
Lac a o
Figu a 13. Valo es pe iope a o ios de lac a o a e ial (mmol/L).
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BASAL VUP 20 MIN FIN CIRUGÍA 4H CIRUGÍA 24H CIRUGÍA
MANEJO CONVENCIONAL TDO
PaO2/FiO2
190
240
290
340
390
440
490
Figu a 14. Valo es pe iope a o ios de la a io PaO2/FiO2 (mm Hg).
b) Balance híd ico en las p ime as 24 ho as (Tabla 15, igu as 15 y 16).
Hay una endencia a adminis a mayo can idad de luidos in aope a-
o iamen e en el g upo expe imen al, con una mediana de 4.48 mL/kg/h (P25-75:
3.25-5.28) en e a una mediana de 2.93 mL/kg/h (P25-75: 2.67-4.50) en el g upo
con ol, sin alcanza signi icación es adís ica (p=0.071). En cuan o al balance
híd ico en las p ime as 24 ho as, no hubo di e encias es adís icamen e signi i-
ca i as en e ambos g upos (647.17 mL ± 700.57 en el g upo con ol s 748.83
mL ± 579.46 en el g upo expe imen al, p=0.668).
TABLA 15. BALANCE HÍDRICO PRIMERAS 24 HORAS
Manejo hemodinámico
con encional TDO P
Fluido e apia
in aope a o ia (mL/kg/h) 2.93 [2.67–4.50] 4.48 [3.25–5.28] 0,071
Balance híd ico (mL) 647.17 ± 700.57 748.83 ± 579.46 0.668
Se mues an alo es de media ± des iación es ánda pa a a iables cuan i a i as. TDO,
e apia di igida po obje i os.
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To al fluido e apia in aope a o ia
MANEJO CONVENCIONAL TDO
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
Figu a 15. To al luido e apia in aope a o ia (mL/kg/h).
Balance híd ico p ime as 24 ho as
MANEJO CONVENCIONAL TDO
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Figu a 16. Balance híd ico p ime as 24 ho as (mL).
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c) Incidencia de allo enal y sínd ome de dis és espi a o io agudo (Ta-
bla 16).
Respec o a la diu esis in aope a o ia, exis e una endencia en los pa-
cien es a p esen a mayo diu esis en el g upo expe imen al (1.24 ± 0.98 mL/
kg/h) que en el g upo con ol (0.78 ± 0.33 mL/kg/h), sin alcanza signi icación
es adís ica (p=0.098). No hay di e encias en las diu esis en ambos g upos en
las p ime as 24 ho as (0.66 ± 0.34 en g upo con ol s 0.68 ± 0.24 en el g upo
expe imen al, p=0.893), como se obse a en la igu a 17.
Diu esis
MANEJO CONVENCIONAL TDO
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
In aope a o io P ime as 24 ho as
Figu a 17. Diu esis in aope a o ia y en las p ime as 24 h (mL/kg/h).
Un 20 % de los pacien es del g upo con ol expe imen a on un allo enal
agudo (3 casos de ipo AKIN I). En el g upo expe imen al, un 33,3 % de los pa-
cien es su ie on un episodio de insu iciencia enal aguda (4 casos de AKIN I y 1
de AKIN II). No hay di e encias es adís icamen e signi ica i as en e ambos g u-
pos (p=0.516), como se obse a en la igu a 18. Ningún pacien e equi ió e apia
de eemplazo enal. No hubo ningún caso de sínd ome de dis és espi a o io
agudo en nues a mues a de 30 pacien es.
TESIS DOCTORAL
AlejAnd o domínguez BlAnco
Ensayo unicén ico, alea o izado y ciego pa a compa a e apia di igida po obje i os en e a
manejo hemodinámico con encional en ci ugía de esección pulmona . ESTUDIO TDO-TÓRAX.
128
alo en el que obse amos di e encias es adís icamen e signi ica i as, que es
el alo de la PVC basal, siendo de 11.13 ± 3.68 mm Hg en el g upo de manejo
hemodinámico con encional y de 7.07 ± 4.59 en el g upo TDO (p = 0.013).
BASAL VUP 20 MIN FIN CIRUGÍA 4H CIRUGÍA 24H CIRUGÍA
MANEJO CONVENCIONAL TDO
IC
2
2,2
2,4
2,6
2,8
3
3,2
3,4
3,6
3,8
4
Figu a 24. Valo es pe iope a o ios de IC (L/min/m2).
BASAL VUP 20 MIN FIN CIRUGÍA 4H CIRUGÍA 24H CIRUGÍA
MANEJO CONVENCIONAL TDO
IVS
30
32
34
36
38
40
42
44
46
48
50
Figu a 25. Valo es pe iope a o ios de IVS (mL/m2).

TESIS DOCTORAL
AlejAnd o domínguez BlAnco
Ensayo unicén ico, alea o izado y ciego pa a compa a e apia di igida po obje i os en e a
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BASAL VUP 20 MIN FIN CIRUGÍA 4H CIRUGÍA 24H CIRUGÍA
MANEJO CONVENCIONAL TDO
PVC
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Figu a 26. Valo es pe iope a o ios de PVC (mm Hg).
BASAL VUP 20 MIN FIN CIRUGÍA 4H CIRUGÍA 24H CIRUGÍA
MANEJO CONVENCIONAL TDO
PAM
60
65
70
75
80
85
90
Figu a 27. Valo es pe iope a o ios de PAM (mm Hg).
TESIS DOCTORAL
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c) Di e encias en manejo in aope a o io ( abla 20)
En nues a mues a de pacien es p opues os pa a lobec omía pulmona ,
el 100% del g upo con ol ue some ido a dicha in e ención. Sin emba go, en
el g upo expe imen al a 14 pacien es se les in e ino de lobec omía y a uno de
bilobec omía (6.7 %, p=1). Respec o al abo daje qui ú gico, un 86.7 % de los
pacien es del g upo con encional ecibió un abo daje asis ido po ideo o a-
coscopia, siendo del 80 % en el g upo TDO (p=1). Un 20 % de los pacien es del
g upo con ol y un 53.3 % del g upo expe imen al equi ie on el uso de no ad e-
nalina in aope a o ia (p=0.128). Un 13.3 % de los pacien es del g upo expe i-
men al p ecisa on el uso de dobu amina in aope a o ia (2 pacien es), en e a
ningún pacien e en el g upo con ol (p=0.483).
TABLA 20. MANEJO INTRAOPERATORIO
Manejo hemodinámico
con encional TDO P
In e ención ealizada
- Lobec omía
- Bilobec omía
15 (100)
0 (0)
14 (93.3)
1 (6.7)
1.000
Abo daje qui ú gico
- VATS
- To aco omía
13 (86.7)
2 (13.3)
12 (80)
3 (20)
1.000
Du ación en ilación unipulmona
(minu os)
192.13 ± 75.76 182.07 ± 33.72 0.642
Du ación anes esia (minu os) 255.87 ± 84.92 235.73 ± 38.70 0.410
Necesidad de no ad enalina en
pe usión con inua
3 (20) 8 (53.3) 0.128
Necesidad de dobu amina en
pe usión con inua
0 (0) 2 (13.3) 0.483
Ex ubación en qui ó ano 15 (100) 15 (100) -
Se mues an alo es de media ± des iación es ánda o mediana [IQR] pa a a iables
cuan i a i as. Las a iables cuali a i as se exp esan en po cen aje (%). TDO, e apia di i-
gida po obje i os. VATS, Video-assis ed ho acoscopic su ge y.
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131
d) Di e encias en o os desenlaces clínicos ( abla 21)
En las p ime as 24 ho as as el inicio de la ci ugía, un 13 % de los pacien-
es equi ió no ad enalina en pe usión con inua en el g upo con ol, en e al 40
% que equi ió es e á maco en el g upo expe imen al (p=0.215). No se empleó
dobu amina pos ope a o iamen e en ningún pacien e. No hay di e encias es a-
dís icamen e signi ica i as en e ambos g upos ( igu a 28).
No hubo di e encias en la incidencia de náuseas y ómi os pos ope a o-
ios en e ambos g upos: 4 pacien es en el g upo expe imen al (26.7 %) en e
a 2 pacien es en el g upo con ol (13.3 %), p=0.651. Sólo un pacien e de cada
g upo su ió una ein e ención (6.7 %), p=1. Ningún pacien e de la mues a
p ecisó en ilación mecánica no in asi a en el pos ope a o io. 2 pacien es en
el g upo con ol p ecisa on en ilación mecánica in asi a en el pos ope a o io
(13.3 %), en e a un 0 % en el g upo expe imen al, sin alcanza signi icación es-
adís ica (p=0.483). La incidencia de neumonía du an e el ing eso ue simila en
ambos g upos: 1 pacien e en el g upo expe imen al (6.7 %) en e a 2 pacien es
en el g upo con ol (13.3 %), p=1.00.
La incidencia de ib ilación au icula de no o ue del 13.3 % en el g upo
con ol, no habiendo ningún caso en el g upo expe imen al (p=0.483). No hay di-
e encias es adís icamen e signi ica i as en e ambos g upos. Ningún pacien e
en el g upo con ol (0 %) y 2 pacien es (13.3 %) en el g upo expe imen al p e-
cisa on ans usión de hemode i ados, sin obse a se signi icación es adís ica
(p=0.483). La necesidad de ing eso pos ope a o io en la unidad de cuidados
in ensi os ue simila en ambos g upos: 2 pacien es en el g upo expe imen al
(13.3 %) en e a 2 pacien es en el g upo con ol (13.3 %), p=1.00.
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TABLA 21. OTROS DESENLACES CLÍNICOS
Manejo hemodinámico
con encional TDO P
Necesidad de no ad enalina en
pe usión con inua p ime as 24 h
2 (13.3) 6 (40) 0.215
Necesidad de dobu amina en pe usión
con inua p ime as 24 h
0 (0) 0 (0) -
P esencia de náuseas o ómi os en
p ime as 24 ho as
2 (13.3) 4 (26.7) 0.651
Necesidad de ein e ención 1 (6.7) 1 (6.7) 1.000
Necesidad de en ilación mecánica
in asi a pos ope a o ia
2 (13.3) 0 (0) 0.483
Neumonía 2 (13.3) 1 (6.7) 1.000
Fib ilación au icula de no o 2 (13.3) 0 (0) 0.483
Necesidad de ans usión sanguínea 0 (0) 2 (13.3) 0.483
Ing eso en Unidad de Cuidados
In ensi os
2 (13.3) 2 (13.3) 1.000
Se mues an alo es de media ± des iación es ánda pa a a iables cuan i a i as. Se
mues an alo es de mediana [IQR] pa a a iables cuan i a i as. Las a iables cuali a i as
se exp esan en po cen aje (%). TDO, e apia di igida po obje i os.
MANEJO CONVENCIONAL TDO
Necesidad de pe usión con ínua de aminas asoac i as
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
In aope a o io P ime as 24 ho as
Figu a 28. Necesidad de pe usión con inua de aminas asoac i as (%).
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7.4. RESULTADOS DE SEGURIDAD
7.4.1. Alcance de la exposición
Se ha analizado la segu idad de la e apia di igida po obje i os (TDO)
e sus el manejo con encional, en unción de los da os de acon ecimien os ad-
e sos egis ados has a 30 días +/- 3 días as la in e ención qui ú gica.
7.4.2. Análisis de acon ecimien os ad e sos (AA) y acon ecimien os ad e sos
g a es (AAG).
Se ha analizado la segu idad de la e apia di igida po obje i os con o -
me a los da os de acon ecimien os ad e sos egis ados has a 30 días as la
in e ención qui ú gica. Du an e el iempo de desa ollo del es udio (oc ub e de
2017 a ab il de 2018) un o al de 30 pacien es ue on alea o izados, siendo la
inclusión del úl imo pacien e el 22 de ma zo de 2018 y la úl ima isi a del úl imo
pacien e el 23 de ab il de 2018. Se con abiliza on un o al de 65 acon ecimien os
ad e sos, ca ego izados según in ensidad: 41 le es, 10 mode ados y 14 g a es
( e anexo V).
Todos los AAGs egis ados han sido abulados según el b azo de a-
amien o y clasi icados con o me al dicciona io MedDRA (Medical Dic iona y
o Regula o y Ac i i ies), po g upo SOC (Sys em O gan Class Le el) y é mino
p e e en e (Tabla 22). Los AAGs egis ados con mayo ecuencia (36,7%) son
los que a ec an a ni el ca dio o ácico (“Respi a o y, ho acic and medias inal
diso de s”). En es e es udio se ha seguido la no ma i a de los ensayos clínicos
pa a el con ol de la segu idad. Se disponía de un o mula io de AAG, emi ido a
la UICEC-HUVR donde se ealizaba la alo ación y es ablecimien o de la causa-
lidad con la in e ención y, en caso de que ue a necesa ia (no en es e es udio),
la no i icación expedi i a a la au o idad sani a ia.

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TABLA 22. FRECUENCIA DE AAG POR GRUPO SOC Y BRAZO DE TRATAMIENTO
SOC
To al Con ol Expe imen al
Nº Casos % Nº Casos Nº Casos
In ec ions and in es a ions 00 0 0
Immunes sys em diso de s 00 0 0
Respi a o y, ho acic and
medias inal diso de s 11 36,7 % 7 4
Renal and u ina y diso de s 0 0 0 0
Hepa obilia y diso de s 00 0 0
Gas oin es inal diso de s 00 0 0
Gene al diso de s and
adminis a ion si e condi ions 2 6,7 % 2 0
Skin and subcu aneous issue
diso de s 1 3,3 % 0 1
Vascula diso de s 00 0 0
TOTAL 14 46,7 % 9 5
To al Suje os Reclu ados 30 100 % 15 15
Du an e el es udio alleció un pacien e en el g upo con ol y ninguno en el
g upo expe imen al (p=1).
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TABLA 23. SEGUIMIENTO DE PACIENTES DEL ESTUDIO
Desc ipción Con ol Expe imen al TOTAL
Nº Pacien es Alea o izados 15 15 30
Nº Pacien es que comple an el seguimien o 15 15 30
Nº Pacien es allecidos du an e el seguimien o 1 0 1
Nº Pé didas de seguimien o 0 0 0
- Como bilidades 0 0 0
- Incompa ibilidad con o os es udios 0 0 0
- Abandono olun a io 0 0 0
- Acon ecimien os Ad e sos 9 5 14
En e los AA no g a es egis ados sólo 5 de ellos se han conside ado
posible o emo amen e elacionados con la in e ención del es udio. Se han
ecogido 14 acon ecimien os ad e sos g a es. Ningún AAG se conside ó ela-
cionado con la in e ención del es udio, po lo que sólo se no i icó a a maco i-
gilancia el caso de éxi us po allo mul io gánico secunda io a una neumonía po
b oncoaspi ación de con enido alimen a io.
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8. DISCUSIÓN
Nues a p ime a p emisa a la ho a de diseña es e pilo aje es la siguien e:
si un de e minado algo i mo de manejo hemodinámico a anzado no es capaz
de gene a un mejo con ol hemodinámico, es di ícil pensa que, subsecuen-
emen e, sea capaz de p oduci una mejo ía en los esul ados en salud. Es e
es udio es el p ime o en el que compa amos de mane a p ospec i a en ci ugía
o ácica los siguien es egímenes de manejo hemodinámico: Po una pa e, la
e apia guiada po obje i os, que pa ece la mejo opción en pacien es y en ci u-
gías de al o iesgo198. Po o a pa e, la luido e apia que busca un balance ce o,
égimen ecomendado ac ualmen e en los p og amas ERAS de ci ugía o áci-
ca114, siendo és a la p ác ica habi ual en nues o cen o.
Nues o obje i o p incipal ha sido e alua un algo i mo hemodinámico ba-
sado en man ene un índice ca diaco in aope a o io mayo o igual de 2.2 L/min/
m2, usando el p og ama TDO del moni o EV1000 pa a ob ene el po cen aje
de iempo in aope a o io en el que man enemos al pacien e con su alo en el
ango obje i o. El pa áme o empleado pa a decidi la adminis ación de luidos
o agen es asoac i os ha sido la espues a del índice ca diaco a la ca ga de
olumen, no la a iabilidad del olumen sis ólico, ya que es e úl imo alo no ha
demos ado ene el su icien e alo p edic i o posi i o como pa a guia la e-
posición híd ica en ci ugía o ácica122. Es impo an e ecalca que conside amos
que la e apia hemodinámica debe i o ien ada sob e a iables que e lejen el
lujo sanguíneo y no hacia alo es de p eca ga dependencia198.
8.1. Índice ca diaco en ango in aope a o io
Nues o obje i o p incipal e a compa a el po cen aje de iempo in aope-
a o io en el que el índice ca diaco e a igual o supe io a 2.2 L/min/m2 en los
pacien es que ecibían e apia di igida po obje i os en e a los pacien es que
ecibían manejo hemodinámico con encional en ci ugía de esección pulmona .
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10 %, espec o a un 1 % en el g upo con ol. Es os da os son
cong uen es con las conclusiones de A slan as e al en un es u-
dio que incluía 139 pacien es some idos a ci ugía de esección
pulmona , en el cual las complicaciones pulmona es pos ope a-
o ias e an más p e alen es cuando la in usión in aope a o ia
de luidos e a supe io a 6 mL/kg/h203.
8.3. Balance híd ico
Que íamos de e mina si exis ían di e encias en ambos g upos en el ba-
lance híd ico en las p ime as 24 ho as, ya que un manejo hemodinámico basa-
do en ca gas de luidos pa a alo a p eca ga dependencia pod ía lle a a un
es ado de sob eca ga híd ica, con el iesgo de aumen a las complicaciones
pulmona es pos ope a o ias204,205.
En nues os pacien es hay, e ec i amen e, una endencia a adminis a
mayo can idad de luidos in aope a o iamen e en el g upo que ecibió una e-
apia hemodinámica guiada po obje i os, con una mediana de 4.48 mL/kg/h
(P25-75: 3.25-5.28) en e a una mediana de 2.93 mL/kg/h (P25-75: 2.67-4.50) en el
g upo con ol, sin alcanza signi icación es adís ica (p=0.071), p obablemen e
po el bajo amaño mues al empleado.
Asimismo, en el g upo expe imen al ambién se obse ó una mayo en-
dencia al uso de agen es asoac i os e ino opos que en el g upo con ol, aun-
que sin di e encias es adís icas. Es e da o puede se so p esi o, ya que uno
pod ía espe a mayo consumo de agen es asop eso es al emplea una lui-
do e apia más es ic i a. Sin emba go, la necesidad de ajus a se a los alo es
hemodinámicos a anzados es la que puede hace que el clínico se ea obligado
a emplea agen es asoac i os e ino opos. Un caso simila en la li e a u a es
el obse ado en el es udio mul icén ico POEMAS en ci ugía abdominal mayo ,
en el que se compa a la e apia hemodinámica guiada po obje i os con el ma-
nejo es ánda , obse ándose un mayo uso de agen es ino ópicos en el g upo

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expe imen al, pe o sin obse a se di e encias en complicaciones o en es ancia
media206. Asimismo, la necesidad de aminas ambién puede e se inc emen-
ada po el uso in aope a o io de la analgesia epidu al o ácica, con un e ec o
bloquean e simpá ico ya conocido, especialmen e si se emplean anes ésicos
locales207.
En cuan o al balance híd ico en las p ime as 24 ho as, no hubo di e en-
cias es adís icamen e signi ica i as en e ambos g upos (647.17 mL ± 700.57 en
el g upo con ol s 748.83 mL ± 579.46 en el g upo expe imen al, p=0.668), lo
cual es explicable po las siguien es azones:
»Los pacien es ue on odos ex ubados en qui ó ano, concluyendo en-
onces la ase expe imen al.
»El manejo de luidos as la ci ugía ue el mismo en ambos g upos,
aunque los clínicos que lle aban el pos ope a o io desconocían el b a-
zo al que pe enecía el pacien e.
»Siguiendo las di ec ices de los p og amas ERAS, hubo un inicio p e-
coz de la ole ancia a líquidos, pudiendo inge i los el pacien e a de-
manda.
8.4. Resul ados clínicos
Nos in e esaba especialmen e e alua en ambos g upos la incidencia de
allo enal y sínd ome de dis és espi a o io agudo, así como es udia la es an-
cia hospi ala ia y la mo alidad a 30 días.
a) Incidencia de allo enal
Respec o a la diu esis in aope a o ia, exis e una endencia en los pacien-
es a p esen a mayo diu esis en el g upo expe imen al (1.24 ± 0.98 mL/kg/h)
que en el g upo con ol (0.78 ± 0.33 ml/kg/h), sin alcanza signi icación es adís i-
ca. No hay di e encias en las diu esis en ambos g upos en las p ime as 24 ho as.
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Es os esul ados son cong uen es con un ecien e es udio de Ma o e al
en pacien es que eciben ci ugía o acoscópica ideoasis ida. En dicho es udio
no se obse a disminución de la diu esis in aope a o ia ni empeo amien o de la
unción enal pos ope a o ia si adminis amos una luido e apia in aope a o ia
en el ango de 2 a 8 mL/kg/h. Las ci as de allo enal en es e es udio debemos
maneja las con p ecaución, ya que usa c i e ios muy laxos pa a su de inición,
únicamen e si la c ea inina sé ica supe a en un 50 % los alo es supe io es de
la no malidad208.
A pesa de que la clasi icación de AKIN iene en cuen a la educción del
lujo u ina io pa a de e mina la p esencia de un allo enal agudo22, en un e-
cien e análisis pos hoc de 2444 pacien es incluidos en el es udio RELIEF92, se
obse a que la oligu ia, de inida como un gas o u ina io meno a 0.5 mL/kg/h
iene un alo p edic i o posi i o de sólo el 25.5 % a la ho a de desa olla un a-
caso enal agudo209. Es o es mo i ado po que hay de e minadas ci cuns ancias
en el pacien e qui ú gico que pueden hace que se libe e ho mona an idiu é ica
y, po an o, se disminuya el lujo u ina io: dolo y es és qui ú gico, en ilación
mecánica con p esión posi i a al inal de la espi ación o incluso la hipe ensión
in aabdominal du an e la ci ugía lapa oscópica210.
En nues o es udio, un 20 % de los pacien es del g upo con ol expe i-
men a on un allo enal agudo (3 casos de ipo AKIN I). En el g upo expe imen al,
un 33,3 % de los pacien es su ie on un episodio de insu iciencia enal aguda (4
casos de AKIN I y 1 de AKIN II). No hay di e encias es adís icamen e signi ica-
i as en e ambos g upos, no equi iendo ningún pacien e el empleo de e apia
de eemplazo enal.
T adicionalmen e, la incidencia de acaso enal agudo pos ope a o io
ha sido in adiagnos icada, ya que és a exige la ealización de un seguimien o
analí ico, y habi ualmen e se conside aba sólo a los pacien es que p ecisaban
e apia enal sus i u i a. Así, po ejemplo, al igual que en el es udio de Ma o ,
una se ie de 9033 pacien es some idos a ci ugía o ácica es ima una incidencia
TESIS DOCTORAL
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147
acaso enal agudo del 1.4 %, pe o sólo iene en cuen a como caso aquéllos
pacien es en los que se doblan los ni eles sé icos de c ea inina p eope a o ia o
p ecisan e apia de eemplazo enal211.
Los c i e ios de AKIN, en los que la ele ación de la c ea inina sé ica basal
de 0.3 md/dl ya es un c i e io diagnós ico, hacen que en las úl imas e isiones
se haya publicado una incidencia de insu iciencia enal aguda en el 6 % de los
pacien es o ácicos, y has a del 33 % en pacien es de al o iesgo211. El ni el de
e idencia de es os es udios es aba muy in luenciado po su ca ác e e ospec-
i o, pe o en 2018 se publica un es udio obse acional p ospec i o con 2179
pacien es en el que se obse a una incidencia del 10 % de acaso enal agudo,
aunque la igilancia pos ope a o ia de la unción enal se limi a sólo a las p i-
me as 48 ho as pos ope a o ias e incluye odo ipo de esecciones pulmona es
(desde biopsia po ideo o acoscopia has a neumonec omía)212.
Respec o a la e idencia publicada sob e el bene icio de la e apia hemo-
dinámica guiada po obje i os en la disminución del daño enal pos ope a o io,
dos ecien es ensayos clínicos en ci ugía no ca diaca no obse an di e encias
en la incidencia de allo enal agudo al compa a e apia guiada po obje i os
espec o al manejo hemodinámico habi ual. El p ime o es el es udio OPTIMISE
(734 pacien es), de Pea se e al213, en el que se compa ó un manejo hemodi-
námico guiado po el gas o ca diaco con el manejo con encional en ci ugía
gas oin es inal mayo , no encon ándose di e encias en la incidencia de allo
enal agudo pos ope a o io. El segundo es udio es el IROM ial (180 pacien es),
de Schmid e al214, en el que se obse a on cambios simila es en los alo es de
c ea inina pos ope a o ia en pacien es alea o izados pa a ecibi e apia hemo-
dinámica guiada po obje i os o manejo con encional.
Po an o, los alo es ob enidos en nues o es udio son cong uen es con
la bibliog a ía exis en e. A des aca una incidencia de allo enal agudo más ele-
ada de lo espe ado en ambos g upos, que se puede explica po las siguien es
causas:
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Ensayo unicén ico, alea o izado y ciego pa a compa a e apia di igida po obje i os en e a
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»Los c i e ios de AKIN que exigen, como mínimo 2 mediciones de c ea-
inina sepa adas po 48 ho as. En nues o es udio además del alo
basal, se con ola on las ci as de c ea inina a las 4, 24, 48 y 72 ho as
pos e io es a la ci ugía, po lo que es di ícil que se escape a nues o
con ol algún alo al e ado de c ea inina aislado. De los 8 casos de-
ec ados en nues a mues a, 7 ue on AKIN I y sólo uno se ca alogó
como AKIN II. En odos los casos, hubo esolución comple a del cua-
d o.
»Asimismo, la clasi icación de AKIN iene unos c i e ios más amplios
que la clasi icación de RIFLE, pues incluye el aumen o de la c ea inina
en 0.3 mg/dl, aunque no llegue a inc emen a se en un 50 % los alo es
de c ea inina basal. Algunos es udios emplean los c i e ios de RIFLE,
más es ic os que los de AKIN, dando como esul ado una meno in-
cidencia de allo enal agudo215. Si ponemos como ejemplo el úl imo
es udio publicado sob e es e ema, de Ca dinale e al, la incidencia de
allo enal agudo es del 10 % empleando la clasi icación de AKIN y del
5 % empleando la clasi icación de RIFLE216.
»Casi odas las se ies publicadas ienen en cuen a odo ipo de esec-
ciones pulmona es, cuando sabemos que cuan o mayo es la ex en-
sión de esección pulmona , mayo es la p obabilidad de allo enal
agudo215. En nues o es udio se incluye on lobec omías pulmona es y
una bilobec omía, quedando ue a del análisis las neumonec omías,
biopsias po ideo o acoscopia y las esecciones pulmona es a ípi-
cas.
»Un e cio de nues os pacien es equi ió el uso de agen es asoac i os
en pe usión en el in aope a o io, lo cual se ha conside ado un ac o
de iesgo pa a el desa ollo de insu iciencia enal en el pos ope a o io,
pos ulándose como causa de es a elación una hipo ensión man enida
o una si uación de hipo olemia217.
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Ensayo unicén ico, alea o izado y ciego pa a compa a e apia di igida po obje i os en e a
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b) Incidencia de sínd ome de dis és espi a o io agudo
En nues a mues a de 30 pacien es no hubo ningún caso de SDRA. En el
g upo expe imen al se adminis ó una mediana de 4.48 mL/kg/h de c is aloides
in aope a o ios, en e a 2.93 mL/kg/h en el g upo con ol. Ambas ci as es án
po debajo del din el es ablecido po A slan as e al en 6 mL/kg/h, ya comen ado
p e iamen e, po encima del cual empieza a aumen a de mane a exponencial
el iesgo de complicaciones pulmona es pos ope a o ias203. Asimismo, en nues-
os pacien es el balance posi i o híd ico en las p ime as 24 ho as pos ope a o-
ias no supe ó los 1500 mL (o los 20 mL/kg), como se ecomienda ac ualmen e
en ci ugía o ácica96,218.
Sabemos que el uso de en ilación p o ec o a pulmona du an e la en-
ilación unipulmona es á asociada a una meno incidencia de lesión pulmona
aguda (SDRA le e) y a elec asias, meno necesidad de ing eso en UCI, así como
meno es ancia media hospi ala ia219. Es p eciso eco da que no sólo hay que
emplea olúmenes co ien es pequeños, sino ambién p esión posi i a al inal
de la espi ación, meno es acciones inspi a o ias de oxígeno, maniob as de
eclu amien o al eola y meno es p esiones pla eau220. Nues os dos g upos de
es udio ecibie on en ilación p o ec o a pulmona .
c) Es ancia hospi ala ia
La mediana de iempo de es ancia hospi ala ia ue de 5 días en el g upo
expe imen al y 4 días en el g upo con ol, no obse ándose di e encias es adís-
icamen e signi ica i as en e ambos g upos. Es os esul ados son cong uen es
con los publicados en nues o hospi al desde el inicio de la aplicación de los
p og amas ERAS en el año 2012, obse ándose una p og esi a educción de la
es ancia media pa a las lobec omías pulmona es221. Como ya comen amos en la
in oducción, la aplicación de los p og amas ERAS ha demos ado disminui las
complicaciones pulmona es pos ope a o ias y la es ancia media hospi ala ia,
pe o no la mo alidad129. De mane a simila , Roge s e al publican en 2018 un es-
udio de coho es p ospec i o en el que se analizan 422 pacien es consecu i os

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some idos a ci ugía de esección pulmona en égimen de as - ack (siendo el
70,4 % lobec omías), con una es ancia mediana hospi ala ia de 5 días. En es e
es udio se obse a una elación in e sa en e la adhe encia a los p o ocolos
ERAS y la apa ición de complicaciones, apa eciendo como elemen os unda-
men ales la consecución de una mo ilización p ecoz y el empleo de abo dajes
mínimamen e in asi os, aunque la p incipal limi ación de es e es udio es la au-
sencia de un g upo con ol que le dé obus ez a esas a i maciones131.
d) Mo alidad a 30 días
En nues o es udio sólo hubo un caso de allecimien o en el g upo con ol
(manejo hemodinámico con encional) en el pe iodo es udiado y es u o cla a-
men e no elacionado con la in e ención es udiada. E iden emen e, no ob en-
d emos di e encias en los dos g upos a es e espec o, ya que la mues a de
pacien es empleada es demasiado pequeña pa a llega a ninguna conclusión
espec o a la mo alidad pe iope a o ia en ci ugía de esección pulmona , que
iene es a en o no al 2 % a 30 días131,222.
Respec o a la e idencia exis en e sob e la mejo ía de la mo alidad de la
e apia guiada po obje i os, uno de los me aanálisis más ecien es e impo an-
es es el de Chong e al en 2018, en el que se obse a una mejo ía de los esul a-
dos en mo alidad en los pacien es que eciben una e apia guiada po obje i os
espec o a los que eciben un manejo con encional, con un núme o necesa io
de pacien es a a a de 59. Sin emba go, la calidad de la e idencia ex aída es
en e baja y muy baja, po la he e ogeneidad clínica en e los di e en es disposi-
i os de moni o ización hemodinámica, obje i os y algo i mos empleados en los
di e en es es udios (11.659 pacien es en 95 es udios). Asimismo, llama pode o-
samen e la a ención que los esul ados de mo alidad no ue an signi ica i os en
subg upos homogéneos de ci ugías de al a complejidad, como ocu ía en los
pacien es de ci ugía ca diaca223.
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Un p oblema adicional de los di e en es me aanálisis publicados, es que
el g an po cen aje de pacien es en es os es udios no se bene ician de p og a-
mas de ecupe ación in ensi icada ni se emplea luido e apia que busque el ba-
lance ce o pe iope a o io. Hemos de ene en cuen a que al mejo a la calidad
del manejo pe iope a o io, es as es a egias p obablemen e disminui án el alo
ma ginal de la e apia hemodinámica guiada po obje i os224.
8.5. Segu idad de la in e ención
Dado que ningún acon ecimien o ad e so g a e se conside ó elacionado
con la in e ención del es udio, la in o mación de segu idad ecogida du an e el
pe iodo de no i icación no ha o iginado la necesidad de oma ninguna medida,
ni de modi ica la in o mación disponible de segu idad del p oduc o sani a io.
No se iden i ica on p oblemas de segu idad que impidie an la con inuidad del
es udio, llegándose al eclu amien o y seguimien os especi icados en el p o o-
colo del es udio.
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9. LIMITACIONES Y LÍNEAS FUTURAS
Se a a de un es udio pilo o y, dado que se a a de una écnica de mo-
ni o ización hemodinámica, el clínico (anes esiólogo) que lle ó a cabo el p oce-
dimien o anes ésico debía conoce la asignación del b azo. La in e ención se
limi aba al pe iodo in aope a o io dado que los pacien es se ex uba on en qui-
ó ano y la igilancia de mo bimo alidad pos ope a o ia se limi aba a un mes. El
es udio, po an o, no es aba p oyec ado pa a ene la su icien e po encia pa a
de ec a di e encias signi ica i as en complicaciones mayo es pos ope a o ias.
Como ya comen amos en la discusión, el gas o ca diaco posee un ango
amplio de no malidad. Posiblemen e, los es udios u u os de e apia di igida po
obje i os ayan o ien ados hacia la ob ención de unos alo es más ajus ados a
la isiología ca dio ascula de cada pacien e198.