1
UNIVERSIDAD DE SEVILLA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS A LARGO PLAZO DE LA TÉCNICA
TRANSCATÉTER NO FEMORAL(APICAL Y AÓRTICA), SEGÚN VARC2. ESTUDIO
DE LOS DIFERENTES ESCORES DE RIESGO, FRAGILIDAD, Y PREDICTORES DE
MORTALIDAD.
TESIS DOCTORAL
ALEJANDRA GORDILLO HERNÁNDEZ
SEVILLA 2015
2
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA
OMAR A. ARAJI TILIANI, DOCTOR EN MEDICINA, MIEMBRO DEL SERVICIO DE CIRUGÍA
CARDIOVASCULAR DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN MACARENA DE SEVILLA.
CERTIFICA:
Que Dª. ALEJANDRA GORDILLO HERNANDEZ , Licenciado en Medicina, ha
ealizado bajo mi di ección en la Facul ad de Medicina de la Uni e sidad de Se illa el
p esen e abajo: “ANALISIS ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS A LARGO PLAZO DE LA
TÉCNICA TRANSCATÉTER NO FEMORAL(APICAL Y AÓRTICA), SEGÚN VARC2. ESTUDIO
DE LOS DIFERENTES ESCORES DE RIESGO, FRAGILIDAD, Y PREDICTORES DE
MORTALIDAD” que en mi c i e io se ajus a a lo adecuado pa a que sea de endido an e la
Comisión co espondien e pa a op a al g ado de Doc o po la Uni e sidad de Se illa.
En Se illa a 30 de Mayo de 2015
A da. D . Fed iani, s/n – 41009 Se illa – T nos. 954 55 17 88 / 954 55 17 89 - Fax. 954 55 17 90
ci ugí[email protected] h p://www.depa amen o.us.es/ci ugia
3
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA
LUIS CAPITAN MORALES, PROFESOR TITULAR DE CIRUGÍA Y VICEDECANO DE LA
FACULTAD DE MEDICINA,
CERTIFICA:
Que Dª. ALEJANDRA GORDILLO HERNANDEZ , Licenciado en Medicina, ha
ealizado bajo mi di ección en la Facul ad de Medicina de la Uni e sidad de Se illa el
p esen e abajo: “ANALISIS ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS A LARGO PLAZO DE LA
TÉCNICA TRANSCATÉTER NO FEMORAL(APICAL Y AÓRTICA), SEGÚN VARC2. ESTUDIO
DE LOS DIFERENTES ESCORES DE RIESGO, FRAGILIDAD, Y PREDICTORES DE
MORTALIDAD” que en mi c i e io se ajus a a lo adecuado pa a que sea de endido an e la
Comisión co espondien e pa a op a al g ado de Doc o po la Uni e sidad de Se illa.
En Se illa a 30 de Mayo de 2015
A da. D . Fed iani, s/n – 41009 Se illa – T nos. 954 55 17 88 / 954 55 17 89 - Fax. 954 55 17 90
ci ugí[email protected] h p://www.depa amen o.us.es/ci ugia
4
A mis pad es que me han apoyado siemp e
A mi hija que es lo mejo que me ha pasado en mi ida
5
AGRADECIMIENTOS

6
INDICE ABREVIADO
1 INTRODUCCION
2 HIPOTESIS
3 OBJETIVOS
4 POBLACION Y METODOS
5 RESULTADOS
6 DISCUSION
7 CONCLUSIONES
8 RESUMEN
9 ANEXO
10 BIBLIOGRAFIA
7
INDICE
Pagina
-
INDICE ABREVIADO ............................................................................................................ 6
ABREVIATURAS ................................................................................................................. 11
1. INTRODUCCION ............................................................................................................. 13
1.1 Fisiopa ología de la en e medad al ula ao ica. ...................................................... 14
1.1.1 Desa ollo emb iológico. ...................................................................................... 14
1.1.2 Ana omía.............................................................................................................. 16
1.1.3. Mecanismo de uncionamien o al ula aó ico. ................................................. 19
1.1.3.1. Ape u a al ula . ......................................................................................... 19
1.1.3.2. Cie e al ula . ............................................................................................. 20
1.1.4. Clases de ecomendaciones y ni eles de e idencia. .......................................... 20
1.1.5. Es enosis al ula ao ica. .................................................................................. 21
1.1.5.1. P e alencia y e iología. ................................................................................ 21
A) Es enosis ao ica adqui ida: .......................................................................... 22
B) Es enosis ao ica congéni a: ......................................................................... 23
C) Es enosis ao ica eumá ica: ......................................................................... 24
1.1.5.2. Fisiopa ología de la en e medad . ................................................................ 25
A) Respues a miocá dica. .................................................................................. 25
B) Ci culación co ona ia e isquemia. ................................................................. 27
C) Síncope. ........................................................................................................ 27
1.1.5.3. Mé odos diagnós icos de la en e medad al ula aó ica. ............................ 27
1.1.5.3.1 E aluación clínica. ...................................................................................... 28
A) Sín omas. ...................................................................................................... 28
B) Signos. .......................................................................................................... 30
1.1.5.3.2 Radiología con encional. ........................................................................... 30
1.1.5.3.3 Elec oca diog a ía. .................................................................................... 31
1.1.5.3.4 Ecoca diog a ía. ......................................................................................... 31
A) P incipios de ul asonog a ía ca diaca. ......................................................... 34
B) P incipios del E ec o Dopple y sus ecuaciones. ........................................... 35
C) Valo ación ecoca diog á ica de la Eao. ......................................................... 37
D) Peculia idades del es udio ecoca diog á ico de las p ó esis al ula es. ....... 39
E) O as écnicas ecoca diog á icas. ................................................................. 41
8
1.1.5.3.5 Ca e e ismo ca diaco izquie do y co ona iog a ía. ..................................... 42
A) El ca e e ismo ca diaco izquie do ................................................................... 42
B) La co onog a ía ............................................................................................... 45
1.1.5.3.6 Resonancia Nuclea Magné ica ca diaca. .................................................. 45
1.1.5.3.7 Tomog a ía Compu e izada (TC). ............................................................... 46
1.1.5.3.8 P uebas de es ue zo. ................................................................................. 46
A) Elec oca diog ama de es ue zo (e gome ía) ............................................... 46
B) Ecoca diog a ía de es ue zo ......................................................................... 47
C) Ecoca diog a ía de es és ............................................................................. 47
1.1.5.3.9 Bioma cado es. .......................................................................................... 47
1.1.5.3.10 Angiog a ia con adionúclidos (SPECT). .................................................. 47
1.1.5.4 Indicaciones de ci ugía. ................................................................................. 48
A) Indicaciones de sus i ución al ula ao ica. ................................................. 50
B) Indicaciones pa a la al uloplas ia con balón ............................................... 53
C) Indicaciones pa a la implan ación ansca é e de ál ula aó ica................. 53
1.2 T a amien o de la es enosis al ula aó ica .............................................................. 55
1.2.1 T a amien o qui ú gico con encional ................................................................... 55
1.2.1.1 Recue do his ó ico ........................................................................................ 55
1.2.1.2 Técnica qui ú gica ......................................................................................... 58
A) La p o ección miocá dica y el bypass ca diopulmona .................................. 58
B) Ao o omía, la escisión de la ál ula y el desb idamien o ............................. 59
C) Implan e al ula ........................................................................................... 62
D) Cie e aó ico................................................................................................. 63
1.2.2 T a amien o qui ú gico ansca é e ..................................................................... 64
1.2.2.1 Recue do his ó ico ........................................................................................ 64
1.2.2.2 Disposi i os ................................................................................................... 66
A) Sapien XT....................................................................................................... 66
B) Co e al e. ...................................................................................................... 67
C) Di ec Flow Medical. ....................................................................................... 68
D) Po ico S Jude. .............................................................................................. 68
E) JenaVal e....................................................................................................... 68
F) Acu a e TA...................................................................................................... 69
G) Engage . ........................................................................................................... 69
1.2.2.3 Vias de abo daje ........................................................................................... 71
A) La ía ans enosa an e óg ada.................................................................... 71
B) La ía ans emo al. ...................................................................................... 71
C) La ía Apical.................................................................................................. 72
9
D) La ía ansaxila / subcla ia. ......................................................................... 73
E) La ía ansaó ica. ........................................................................................ 73
2. HIPOTESIS ...................................................................................................................... 75
3. OBJETIVOS ..................................................................................................................... 78
4. POBLACION Y METODOS .............................................................................................. 80
4.1 Pacien es .................................................................................................................... 81
4.2 Da os ecogidos............................................................ ¡E o ! Ma cado no de inido.
4.3 Val ula u ilizada.......................................................................................................... 98
4.4 Técnica qui u gica .................................................................................................... 100
4.4.1 Técnica ansapical ............................................................................................ 100
A) Análisis del Angio ac. .................................................................................. 100
B) Anes esia y p epa ación del campo qui ú gico............................................ 102
4.4.2 Técnica ansaó ica ........................................................................................... 106
A) Análisis del TAC. ......................................................................................... 106
B) Anes esia y p epa ación del campo qui ú gico............................................ 107
4.5 Mé odo es adis ico .................................................................................................... 110
5. RESULTADOS ............................................................................................................... 111
5.1. Es adís ica desc ip i a ............................................................................................. 112
5.1.1 Ca ac e ís icas clínicas basales p eope a o ias ................................................. 112
5.1.2 F agilidad ........................................................................................................... 114
5.1.3 Sco es de iesgo ................................................................................................ 114
5.1.4 Ca ac e ís icas ecoca diog á icas basales p eope a o ias ................................ 115
5.1.5 Ca ac e ís icas in aope a o ias ........................................................................ 115
5.1.6 C i e ios de alo ación clínicos ......................................................................... 119
A) In a o agudo de mioca dio ......................................................................... 119
B) Acciden e ascula ce eb al ........................................................................ 119
C) Sang ado .................................................................................................... 120
D) Insu iciencia enal aguda ............................................................................ 120
E) Complicaciones ascula es ......................................................................... 121
F) Al e aciones de la conducción y a i mias ................................................... 121
G) O as complicaciones .................................................................................. 122
5.1.7 Va iables ecoca diog á icas pos ope a o ias du an e el seguimien o ............... 122
5.1.8 Análisis de mo alidad ....................................................................................... 123
5.1.9 Clase uncional ................................................................................................. 124
5.1.10 Obje i os compues os a analiza según VARC-2 ........................................... 125
5.2 Análisis Es adís ico .................................................................................................. 127
5.2.1 Análisis uni a ian e: ........................................................................................... 128
16
Figu a 4. Di e enciación en e ál ulas aó ica y pulmona . Tubé culos al ula es.
1.1.2 Ana omía
La ál ula aó ica sepa a la posición e minal del TSVI de la a e ia ao a. Es una
ál ula icúspide consis en e en es cúspides semiluna es, (de echa, izquie da y no
co ona ia o pos e io ) y el anillo aó ico. Las cúspides o al as su gen de los senos
aó icos, denominados senos de Valsal a, y se de inen como el espacio en e el bo de
de la al a y la ao a. Debido al hecho que de dos de es os senos su gen las a e ias
co ona ias que nu en el co azón, con encionalmen e se les ha denominado seno
co ona io izquie do, co ona io de echo y no co ona io. El os ium de la a e ia
co ona ia izquie da su ge gene almen e algo mas a iba que el os ium de la a e ia
co ona ia de echa, y ambos os ia su gen de la pa e más ele ada del seno de o igen.
Las zonas donde se inse an cúspides adyacen es se denominan comisu as. La
comisu a en e el seno no co ona io y el co ona io izquie do es á localizada en la zona
denominada con inuidad mi oaó ica, ambién denominada co ina ib osa
mi oaó ica, la cual es conside ada una zona de e e encia imp escindible pa a el
ci ujano, ya que es donde se ealizan la mayo ía de p ocedimien os de ampliación de
la aíz aó ica. La calci icación y complicaciones de endoca di is in ecciosa ambién
suelen da se en es a zona. La comisu a en e las cúspides no co ona ia y co ona ia
de echa es á jus amen e encima de la zona donde el ejido de conducción ca diaco
pasa de las au ículas a los en ículos, en la zona memb anosa del abique
in e en icula (Haz de His), po lo que lesiones ex ensas en esa zona pueden
p o oca de ec os en la conducción ca diaca.
El plano de coap ación de la ál ula es a jus o debajo de su ma gen lib e, el cual
p esen a un eng osamien o en su pa e media, denominada nódulo de A ancio.

17
A di e encia de lo que se ap ecia en la ál ula mi al, no exis e un e dade o
anillo aó ico ana ómico como al, sino un anillo hemodinámico en o ma de co ona de
3 pun as o unidad uncional denominada aíz ao ica, que comp ende la po ción del
TSVI que da sopo e a la ál ula aó ica, y que se o igina en la inse ción de los elos
has a la unión sino ubula (Figu as 5 y 6).
Figu a 5. Esquema de la elación en e las al as y las es uc u as subyacen es. El elo no
co ona io se ex iende a ambos lados del cue po ib oso cen al que cub e la al a an e io de la
mi al. El ejido de conducción a a iesa el sep o memb anoso en e el elo co ona io y no
co ona io.
Figu a 6. Esquema de una sección ans e sal de una al a de la ál ula aó ica que mues a la
con inuidad de los componen es endocá dicos y endo eliales. El ecuad o mues a los ejes adial
y ans e so, así como la línea de ijación a la pa ed aó ica.
18
Cada una de las cúspides o al as se compone de colágeno, elas ina y
glucosaminoglucanos, los cuales son los p incipales componen es de las 4 capas de
la al a: la ib osa, la spongiosa, la a e ialis y la en icula is (Figu a 7). Es as dos
úl imas son las capas endo eliales ex e nas, y no ienen solución de con inuidad con
el endo elio en icula o el endo elio aó ico, si bien las células en luga de es a
si uadas de o ma pa alela al lujo sanguíneo, es án si uadas de o ma adial y
pe pendicula , ya que el mayo es és al ula se su e pe pendicula men e al lujo de
la sang e.3
Figu a 7. His ología al ula aó ica. F: Pa s ib osa, S: Pa s spongiosa, V:pa s en icula is.
Flecha g ande: endo elio a e ial (pa s a e ialis). En ama illo ib as colágenas densas en la
ib osa; Doble lecha: ib as elás icas.
La ca a en icula de cada al a con iene ib as icas en elas ina y colágeno
alineadas en di ección adial, de o ma pe pendicula al bo de lib e, pa a econduci a
las ib as a su es ado o iginal una ez se eduzcan las ue zas de lujo sanguíneo4.
Asimismo ambién exis en ib as colágenas pa alelas al bo de lib e de o ma
ci cun e encial, denominadas ambién como “capa ib osa a ugada”, lo que en es ado
de elajado hace que la al a adquie a una aspec o ondulado ( e co e his ológico de
igu a 7). La capa media, con inuación de la ib osa y ambién conocida como capa
esponjosa (spongiosa), se compone p incipalmen e de ejido lábil ico en
mucopolisacá idos. Es as di e en es capas o o gan a la ál ula aó ica las
p opiedades biomecánicas necesa ias pa a log a un co ec o uncionamien o.
19
1.1.3. Mecanismo de uncionamien o al ula aó ico.
La ape u a y cie e de la ál ula aó ica cons i uye un mecanismo pasi o, a
di e encia del uncionamien o de o as ál ulas ca diacas como la mi al y la
icúspide, que esponde a las luc uaciones de p esión del ciclo ca diaco. A pesa de
que los cambios de p esión du an e el ciclo ca diaco pueden c ea pequeños cambios
es uc u ales en la ál ula aó ica pa a acili a su ape u a o cie e, el p incipal
causan e de su uncionamien o es la di e encia de p esión en e el VI y la ao a. En
ci cuns ancias no males, los elos al ula es o ecen muy poca esis encia al lujo
debido a que su g a edad especí ica es la misma que la de la sang e5.
1.1.3.1. Ape u a al ula .
Du an e la diás ole, la di e encia de p esión en e la ao a y el VI c ea es és en
los elos al ula es6. Es e es és di igido hacia la po ción cen al de la ál ula con ae
la base de la aíz aó ica. Además, las p opiedades elás icas de la aíz aó ica
con ibuyen a que disminuya su diáme o y po an o su á ea. Du an e el inal de la
diás ole, mien as VI se llena, se p oduce una expansión del 12% en la aíz aó ica, lo
que ocu e en e 20 y 40 milisegundos an es de la ape u a al ula 7. Es a dila ación
de la aíz ayuda ap oximadamen e un 20% en la ape u a, conside ándose que los
elos comienzan a ab i se an es que exis a cualquie di e encia de p esión posi i a a
a o del VI8.
Mien as la p esión aumen a en TSVI, la ensión a lo la go de los elos
disminuye. A medida que con inua aumen ando la p esión, al iguala se la del VI con la
de la ao a, la ensión al ula es mínima. En es e pun o, cuando el es és al ula es
mínimo y la aíz aó ica es a dila ada, la ál ula ab e ápidamen e, p oduciéndose la
eyección de sang e con un mo imien o b usco. Es e mecanismo pe mi e la ape u a
al ula ápidamen e o eciendo la mínima esis encia al lujo sanguíneo.
20
1.1.3.2. Cie e al ula .
El cie e de la ál ula aó ica es uno de los mecanismos más elegan es del
uncionamien o al ula aó ico. La p incipal eo ía que se pos ula es la Teo ía de
Vó ices9. Dicha eo ía econoce la impo ancia de los senos de Valsal a, uncionando
como un ese o io de sang e que o ma pequeños emolinos o ó ices, que
a o ecen en has a un 20% la ape u a y el cie e al ula , dis ibuyen las ue zas de
ensión, e i an la oclusión de los os ia co ona ios a o eciendo el paso de sang e a los
mismos, y disminuyen el es és al ula al e i a el choque de los elos con a la
pa ed aó ica con cada la ido. Al inal del pe iodo eyec i o, y an es el cie e al ula ,
es os ó ices son los que dan el empujón inicial a los elos hacia el cen o de la
ao a. Es e cie e se comple a cuando la p esión en ao a se iguala con la p esión en
VI, pa a luego supe a la, p o ocando un pequeño lujo in e so que pe mi e un ápido
cie e al ula . El ángulo de los elos espec o a su unión de inse ción se uel e mas
ob uso, en con as e con la disposición aguda que oma la ál ula en su máxima
ape u a10. Es e cie e p o oca el segundo ono ca diaco, debido a la e e be ación de
los elos y la sang e ci cundan e.
1.1.4. Clases de ecomendaciones y ni eles de e idencia.
El G upo de T abajo sob e el a amien o de las al ulopa ías de la Sociedad
Eu opea de Ca diología (ESC) ha clasi icado y o denado la u ilidad o e icacia de los
p ocedimien os y/o a amien os ecomendados y los ni eles de e idencia, al como se
indica en la ablas I y II. Las clases de ecomendaciones han sido o denadas de
acue do con las ecomendaciones de la ESC*. A di e encia de las clases de
ecomendaciones de Ame ican College o Ca diology/Ame ican Hea Associa ion
(ACC/AHA), la clase III (<< condiciones pa a las que hay e idencia y/o acue do
gene al de que un p ocedimien o no es ú il/e ec i o y en algunos casos puede se
pe judicial >>) no se usa habi ualmen e en las Guías de la ESC.
21
Tabla I: G ados de ecomendación.*
Tabla II: Ni eles de e idencia.*
1.1.5. Es enosis al ula aó ica.
1.1.5.1. P e alencia y e iología.
La EA se ha con e ido en el ipo más ecuen e de al ulopa ía en Eu opa y
No eamé ica. Se p esen a p incipalmen e como EA escle ocalci icada en adul os de
edad a anzada (del 2 al 7% de la población mayo de 65 años)11, 12, 13, 14 es más
ecuen e en a ones que en muje es y es la p incipal causa de ci ugía SVA en
nues o medio.
La segunda e iología más ecuen e, que domina en el g upo de edad más jo en,
es la congéni a, mien as que la EA eumá ica es muy in ecuen e en la ac ualidad,
sob e odo si no hay pa ología mi al asociada.
La p e alencia de ano malidades sob e la ál ula aó ica de ec adas median e
es udios ecoca diog á icos se inc emen an con la edad, ya que se ha obse ado que
ce ca del 30% de pe sonas mayo es de 65 años exhiben cambios con escle osis

22
al ula pe o sin la p esencia de es enosis15. La dis ibución po edades de las
dis in as causas de EA a ían signi ica i amen e. Mien as que en los meno es de 70
años de edad es la es enosis de causa congéni a la que ep esen a has a el 50% de
los casos de ci ugía, en los pacien es mayo es de 70 años, la causa degene a i a
adqui ida es de lejos la p incipal causa de indicación qui ú gica, en has a el 48% de
los casos16.
A) Es enosis aó ica adqui ida:
Como ya hemos is o, la p incipal causa de EA es la degene a i a elacionada
con la edad, po escle ocalci icación de la ál ula aó ica. Aunque clásicamen e se
conside aba como el esul ado inal as años de su i es és mecánico en una ál ula
sana, ac ualmen e se piensa que el p oceso degene a i o lle a a cambios
p oli e a i os e in lama o ios, que consis en en acumulación lipídica,
sob ees imulación del eje enina-angio ensina, in il ación de mac ó agos y lin oci os –
T, que en úl ima ins ancia p o ocan la calci icación de la ál ula aó ica17, 18, 19, 20. Es a
calci icación p og esi a, que se inicia en las bases y zonas de lexión de las al as,
conlle a la p og esi a inmo ilización de las mismas. Los hallazgos
ana omopa ológicos ca ac e ís icos son disc e as lesiones ocales con acúmulo de
calcio en la ca a aó ica de los elos, y que pueden ex ende se p o undamen e en el
anillo aó ico. Es os depósi os pueden implica an o a los senos de Valsal a como a
la ao a ascenden e. Los ac o es de iesgo pa a el desa ollo de EA son los mismos
que pa a el desa ollo de a e oscle osis, lo cual incluye ele ados ni eles de
lipop o eínas de baja densidad icas en coles e ol, de lipop o eína A, diabe es melli us,
consumo de abaco e hipe ensión a e ial 21, 22.
La escle osis aó ica elacionada con la edad se asocia es echamen e con un
inc emen o del iesgo de mue e ca dio ascula y de in a o de mioca dio. A endiendo
a es os an eceden es, las es a inas (inhibido es de HMG-CoA educ asa) han
eme gido como e apia po encial pa a educi la calci icación aó ica. Es udios
expe imen ales con animales han o ecido esul ados espe anzado es al obse a se
cie a mejo ía de has a un 50% de educción anual en la p og esión de la en e medad
ya es ablecida, cuan i icada median e Eco-Dopple o calcio-sco es de e minados po
23
omog a ía compu e izada (TC) en algunos animales a ados con es a inas 23, 24, 25.
Sin emba go, el ensayo clínico alea o izado más g ande ealizado has a la echa, el
SALTIRE T ial (Sco ish Ao ic S enosis and Lipid Lowe in T ial Impac on
Reg ession), no pudo demos a una disminución en la p og esión de la en e medad
en aquellos pacien es a ados con al as dosis de es a inas (a o as a ina)26. Incluso
exis e con o e sia ace ca de si el uso de es a inas pod ía es imula las
calci icaciones27. Po lo que se han pues o en ma cha más ensayos clínicos
p ospec i os alea o izados que nos ayuda án a un mejo en endimien o de las
e apias po enciales pa a es a pa ología, además de los ya publicados du an e la
úl ima década28, 29.
La e idencia inmunohis oquímica de Chlamydia Pneumoniae se ha encon ado
en lesiones p ema u as de algunos pacien es con EA degene a i a elacionada con la
edad30.
O as e iológias de EA adqui ida puede se la obse ada en la insu iciencia enal
c ónica en es adios a anzados31, la En e medad de Page 32 y la oc onosis po
alcap onu ia, con la ípica decolo ación g is al ula 33. La a ec ación po a i is
euma oide de la ál ula es una causa a a, con eng osamien o modula de las
al as.
B) Es enosis aó ica congéni a:
La o ma de es enosis aó ica congéni a más ecuen e en la ac ualidad la
ep esen a la ál ula aó ica bicúspide calci icada, si bien ambién exis en las ál ulas
unicúspides y e acúspides. Las ál ulas aó icas bicúspides se encuen an en
ap oximadamen e el 1 al 2 % de la población gene al. La calci icación g adual de la
ál ula se p oduce de mane a p ecoz, gene almen e hacia la cua a o quin a décadas
de la ida, an es en homb es que en muje es y más p ecozmen e si la ál ula es
unicúspide que si es bicúspide34.
La a qui ec u a ano mal de las ál ulas uni o bicúspides inducen la o mación de
lujo u bulen o, que lesiona las al as y p o oca ib osis, aumen o de igidez,
calci icación de los elos y disminución del o i icio aó ico.
24
Las ál ulas bicúspides se asocian ecuen emen e a dila ación de la a e ia
ao a en su po ción ascenden e, elacionada con degene ación acele ada de la capa
media, que en algunos casos p og esa has a o ma aneu ismas35. Es udios ecien es
sugie en que un allo a ni el del ADN ansc ipcional, posiblemen e del gen que
codi ica la enzima óxido-ní ico sin e asa puede se el causan e de es a
ano malidad36. Se c ee que las mic o ib as colágenas y elás icas que exis en den o
de la pa ed aó ica y los elos al ula es son de ec uosos en es os pacien es lo que
acele a es os cambios degene a i os en la ma iz al ula .
C) Es enosis aó ica eumá ica:
Es a o ma de EA es la menos ecuen e en la ac ualidad en la población adul a.
Es a amen e la causan e de en e medad si solo implica a la ál ula aó ica, ya que
usualmen e exis e pa ología mi al asociada, del ipo es enosis37.
Los es adios iniciales de la en e medad aó ica eumá ica se ca ac e izan po
edema, in il ación lin ocí ica y e ascula ización de las al as, mien as que los
inales se ca ac e izan po eng osamien o, usión comisu al y ib osis de los bo des y
comisu as en e las 3 al as, a eces de o ma asimé ica, po lo que es ecuen e
que se p oduzca una doble lesión al ula , an o con es enosis como con
insu iciencia.
25
Figu a 8. Imagen de los di e en es ipos de es enosis aó ica. A: no mal ; B:bicúspide; C:
degene a i a; D: eumá ica.
1.1.5.2. Fisiopa ología de la en e medad.
A) Respues a miocá dica.
La es enosis aó ica es una en e medad c ónica que causa una obs ucción
g adual del TSVI. El gas o ca díaco (GC) del VI se man iene en onces g acias a una
se ie de mecanismos compensado es como es el desa ollo de la HVI, que esul a en
aumen o del g adien e ans al ula a a és de la ál ula es enó ica, man eniendo
es able el GC du an e muchos años, sin dilación en icula o desa ollo de sín omas.
La obs ucción c í ica al lujo de salida del VI suele es a ca ac e izada po un
g adien e de p esión sis ólica máxima que supe a los 50 mmHg en p esencia de un
GC no mal o bien un o i icio aó ico e icaz (AEO) calculado median e la ó mula
Go lin38 in e io a 0,8 cm2 en un adul o de amaño medio (o indexado in e io a 0,5
cm2/m2 de supe icie co po al), ap oximadamen e menos de un cua o del á ea no mal
de un suje o sano, que suele ene o i icios de 3-4 cm2. Un AEO de en e 1-1,5 cm2 se
conside a es enosis mode ada, y > 1,5 a 2 cm2 se conside a es enosis le e. La
hipe o ia miocá dica se ca ac e iza po sob eexp esión de los genes que codi ican el
colágeno ipo I y II, al igual que el de la ib onec ina, debido a sob eexp esión del eje
Renina-Angio ensina39.
A
B
C
D
32
de o as al ulopa ias asociadas y p opo ciona in o mación p onós ica. La
ecoca diog a ía Dopple es la écnica p e e ida pa a la e aluación de la se e idad58.
Los g adien es de p esión ans al ula son dependien es del lujo y las mediciones
del á ea al ula ep esen an, desde un pun o de is a eó ico, la o ma ideal de
cuan i ica la es enosis aó ica. Sin emba go, con iene ema ca que las mediciones
del á ea al ula p esen an ambién imp ecisiones po enciales y son menos obus as
que las es imaciones de g adien e de la p ác ica clínica. Po an o, la de e minación
del á ea al ula con pun os de co e absolu os no debe bas a po sí sola pa a la
oma de decisiones clínicas y debe ealiza se en combinación con el lujo, el g adien e
de p esión y la unción en icula , así como el es ado uncional. La es enosis aó ica
con un á ea al ula <1,0 cm2 se conside a se e a, sin emba go, la indexación de
acue do con el á ea de supe icie co po al, con un alo de co e de 0,6 cm2/m2 de
á ea de supe icie co po al es de ayuda, en especial en pacien es con á eas de
supe icie co po al excepcionalmen e bajas o al as.
La es enosis aó ica se e a es poco p obable cuando el GC es no mal y hay un
g adien e de p esión medio meno de 40 mmHg. En p esencia de bajo lujo,
no malmen e debido a una unción en icula izquie da dep imida, se pueden
encon a g adien es de p esión bajos en pacien es con es enosis aó ica se e a. En
cuan o el g adien e medio de p esión es meno de 40 mmHg, incluso un á ea al ula
pequeña no si e pa a con i ma de mane a de ini i a la p esencia de es enosis
aó ica se e a, ya que las ál ulas a ec adas de o ma le e a mode ada pueden no
ab i se po comple o, lo que da luga a un “á ea al ula uncionalmen e pequeña”
(es enosis aó ica pseudose e a)39.
La ecoca diog a ía de es és con dosis bajas de dobu amina puede se i de
ayuda pa a dis ingui una es enosis aó ica e dade amen e se e a de los casos a os
de es enosis aó ica pseudose e a. La EA e dade amen e se e a p esen a solo
pequeños cambios en el á ea al ula (aumen o de < 0,2 cm2) al aumen a la asa de
lujo, pe o inc emen os signi ica i os en los g adien es, mien as que la es enosis
aó ica pseudose e a mues a aumen os ma cados en el á ea al ula pe o solo
cambios pequeños en los g adien es59. Además, es a p ueba puede de ec a la
p esencia de una ese a con ác il (aumen o > 20% del olumen de eyección du an e
la p ueba de dobu amina en dosis bajas), que iene buenas implicaciones p onós icas.
Se ha p opues o la ecoca diog a ía de es ue zo pa a la es a i icación del iesgo en

33
pacien es con es enosis aó ica se e a asin omá ica60, aunque se necesi an más
da os pa a de e mina su papel.
La ecoca diog a ía anseso ágica (ETE) se necesi a de mane a muy
excepcional, no obs an e, puede p opo ciona imágenes que son su icien emen e
buenas pa a ealiza una planime ía al ula , lo que puede se ú il cuando la
isualización ans o ácica es escasa y las al as es án solo mode adamen e
calci icadas. La ETE puede apo a in o mación adicional sob e o as anomalías de la
ál ula mi al.
Po an o, podemos de e mina que la ecog a ía ans o ácica (ETT) se ha
con e ido en la écnica de elección más impo an e pa a e alua , hace el
seguimien o y sen a la indicación qui ú gica en los pacien es con EA se e a.
La e aluación de la se e idad de la al ulopa ía es enó ica debe combina la
de e minación del á ea al ula y los índices dependien es de lujo, como el g adien e
medio y/o la elocidad máxima de lujo61. Es os es úl imos, añaden in o mación y
ienen alo p onós ico62. En la e aluación de la insu iciencia al ula se deben
combina di e en es índices ob enidos con ecoca diog a ía Dopple cuan i a i a, como
el á ea del o i icio egu gi an e e ec i o, que es menos dependien e de las condiciones
de lujo que el amaño del olumen egu gi an e en Dopple colo 15. No obs an e,
odas las e aluaciones cuan i a i as, como la ecuación de con inuidad o la
con e gencia de lujo, ienen limi aciones. En conc e o, combinan di e sas mediciones
y son muy sensibles a e o es de medida, po lo an o, su u ilización equie e
expe iencia63. Así pues, cuando se e alúa la se e idad de una al ulopa ía es
necesa io comp oba que hay conco dancia en e los dis in os pa áme os
ecoca diog á icos, con la ana omía y los mecanismos de la en e medad, así como con
la e aluación clínica.
La ecoca diog a ía debe inclui una e aluación exhaus i a de odas las ál ulas,
en la búsqueda de cualquie en e medad al ula asociada o de la ao a ascenden e.
Los índices de dila ación, unción en icula izquie da sis ólica y dias ólica son
ac o es p onós icos impo an es en la insu iciencia aó ica y mi al, y pueden ene
una g an epe cusión a la ho a de oma una decisión clínica.
También es impo an e calcula las dimensiones del en ículo izquie do en
34
elación con el á ea de supe icie co po al pa a ene en cuen a el amaño co po al del
pacien e. Sin emba go, no es á cla a la alidez de es os alo es indexados cuando se
a a de amaños co po ales ex emos.
A) P incipios de ul asonog a ía ca diaca.
La p emisa que sus en a la ul asonog a ía (o ecog a ía) ca diaca es que la
elocidad del sonido a a és de los ejidos es igual a la obse ada en el agua (1450
m/s). Los apa a os de ecoca diog a ía emi en una se ie de señales ul asónicas a una
ecuencia de e minada. El núme o de señales o pulsos po segundo es la “ ecuencia
de epe ición de pulso”, con un ango de ecuencias que oscila en e 1 megaHe zio
(MHz) a 10 MHz, siendo el ango mas u ilizado el que se encuen a en e 2 a 5 MHz
pa a adul os64. Luego, la ene gía ul asónica es e lejada en el co azón y o as
es uc u as e o nando al ansduc o . G acias a la de e minación del iempo eque ido
pa a cub i ese ayec o de ida y uel a puede calcula se la dis ancia desde el
ansduc o al obje o de e lexión. La in ensidad de la señal ul asónica al eg esa es
di ec amen e p opo cional a la in ensidad de e lexión del obje o. La esolución es
dependien e de la ecuencia del haz de ul asonido.
La ecoca diog a ía modo M ue la écnica pione a de la ul asonog a ía aplicada
clínicamen e. Es aba basada sob e el examen ealizado con un simple haz de
ul asonido , y sólo suminis a in o mación elacionada con la dis ancia de cada obje o
o in e ase al ansduc o . (Figu a 10, izquie da).
Figu a 10. Ecoca diog ama. Izquie da: modo M; De echa: modo 2D
35
Po un iempo, la ecoca diog a ía modo M ue el p incipal sopo e, pe o
ac ualmen e es una he amien a complemen a ia al es udio ecoca diog á ico
comple o.
El ecoca diog ama bidimensional o 2D se o igina cuando un disposi i o en o ma
de abanico, con múl iples líneas de explo ación, es emi ido gene almen e po un
ansduc o sob e un sec o de 90º, y luego analizado (Figu a 10, de echa).
La ul asonog a ía con Dopple es a sus en ada po un cambio en la ecuencia
del haz ul asónico debido a la in e acción con un blanco en mo imien o. Es os
cambios del Dopple pueden se mos ados como un pe il de elocidad o una imagen
de lujo a colo ( ojo-azul). El examen ecoca diog á ico clínico ac ual consis e en la
e aluación simul ánea e in eg ada bidimensional 2D y del Dopple , complemen ada
po o as modalidades de imágenes especi icas y o ien adas según la me a.
B) P incipios del E ec o Dopple y sus ecuaciones.
La ecoca diog a ía Dopple mide las elocidades del lujo sanguíneo en el
co azón y g andes asos, y se basa en el e ec o Dopple , que ue desc i o po el ísico
aus iaco Ch is ian Dopple 65 en 1842. Dicho e ec o es ablece que la ecuencia del
sonido aumen a a medida que la uen e del sonido se ace ca al obse ado y
disminuye si se aleja de él. En el sis ema ci cula o io, el obje i o en mo imien o son
los hema íes.
La ecoca diog a ía es la écnica de elección ac ual pa a el diagnós ico de las
al ulopa ías, es ableciendo la se e idad de los g adien es es enó icos o de la
egu gi ación con g an iabilidad, desplazando a las ag esi as de e minaciones
hemodinámicas e ec uadas median e ca e e ismo ca diaco, an o po su iabilidad y
ep oduc ibilidad como po su inocuidad.
Median e el egis o Dopple de la elocidad del lujo in aca diaco se ob ienen
da os cuan i a i os de lujo sanguíneo y p esiones in aca diacas.
Pa a calcula el lujo es p eciso conoce la elocidad p omedio y el á ea
ans e sal del o i icio o amo del sis ema ca dio ascula . La elocidad se calcula
median e la in eg al bajo la cu a de elocidad media de e minada con écnica
Dopple . El á ea ans e sal se de e mina median e ecoca diog a ía bidimensional.
36
Sin emba go, el a ance más impo an e de la ecoca diog a ía Dopple en el
diagnós ico y seguimien o de las al ulopa ías ha sido la posibilidad de calcula el
g adien e o di e encia de p esión a a és de una po ción es echa del apa a o
ca dio ascula , median e la modi icación de la ecuación de Be nouilli66. La ecuación
de Be nouilli es bas an e compleja, conside ando da os ales como la acele ación de
con ección, la acele ación de lujo y icción iscosa, pe o que puede limi a se a la
acele ación de con ección, debido a que las dos úl imas a iables deben ca ece de
impo ancia clínica. En de ini i a, en es a ecuación se elacionan las di e encias de
p esión a a és de una zona más es echa de un conduc o con la di e encia de
elocidad.
Así, cuando la sang e luye a a és de un o i icio es echo, la elocidad aumen a
de modo que podemos de e mina la caída de p esión sanguínea a ambos lados de la
es enosis y según es e aumen o de e mina la se e idad de la es enosis. A medida
que aumen a el g adien e de p esiones se ele a la elocidad en el sis ema Dopple .
Empleando la ecuación de Be nouilli podemos de e mina el g adien e de p esión
a endiendo a la elocidad de la sang e medida po Dopple .
P1 – P2 = ½ ρ (V22 –V12) + ρ  2 dV / dT x dS + R (V)
Si desp eciamos la acele ación del lujo y la icción po iscosidad
[ ρ  2 dV / dT x dS + R (V) ] es a ecuación puede educi se a:
P1 – P2 = ½ ρ (V22 –V12)
Si conside amos que V1 ( elocidad de la sang e an es de la es enosis) es
mucho meno que V2 ( elocidad pos es enosis) y que p (densidad de masa
sanguínea) es de 1,06 x 10 3 Kg /m3, la ecuación puede simpli ica se has a:
P1 – P2 = 4 V2 2
La misma écnica se emplea pa a calcula el g adien e an o en ál ulas
es enó icas como insu icien es. Es o ambién pe mi e es ima la p esión sis ólica en
en ículo de echo, que debe se semejan e a la p esión sis ólica en a e ia pulmona
(PSAP), si no exis e es enosis pulmona , y siemp e que conside emos o midamos la
p esión en la au ícula de echa67.
37
El pa ón de la cu a de las elocidades del lujo con sis ema Dopple ambién
p opo ciona in o mación hemodinámica.
C) Valo ación ecoca diog á ica de la EA.
En al ulopa ía aó ica la aplicación del sis ema Dopple ha e olucionado las
aplicaciones de la ecoca diog a ía en el manejo de la EA, pe mi iendo es ablece una
cuan i icación de la se e idad de la es enosis, mejo ando de o ma plausible el
seguimien o e olu i o de es os en e mos. El es udio Dopple pe mi e ob ene el
egis o de los g adien es de p esión medio y máximo.
En el pasado la de e minación de p esiones median e ca e e ismo ca diaco e a
undamen al pa a la cuan i icación de la se e idad de la es enosis. Exis e una elación
excelen e en e el g adien e ins an áneo a a és de la ál ula es enó ica medida
median e ca e e ismos izquie do y median e sis ema Dopple .
En el labo a o io de ca e e ismo ca diaco se acos umb a a medi la di e encia
en e la p esión máxima del en ículo y la p esión aó ica máxima (g adien e “máximo
a máximo” o “pico a pico”). Es e ipo de medición se emplea po se la más ácil, y en
ealidad es e g adien e no exis e en ningún momen o, ya que la p esión máxima
aó ica se alcanza en el ciclo ca diaco con un lige o e aso espec o de la p esión
en icula máxima. Po el con a io el g adien e máximo de p esión medido po
ecoca diog a ía Dopple si es una de e minación eal, y que in a iablemen e es
supe io al g adien e hemodinámico “máximo a máximo”. Cuando se mide el g adien e
medio median e écnica Dopple y el g adien e medio median e ca e e ismo se
encuen an de e minaciones bas an e semejan es68.
Po an o, el sis ema Dopple p opo ciona un excelen e cálculo del g adien e a
a és de la ál ula aó ica, pe o:
- Es muy impo an e que se egis e la elocidad máxima y que el haz de
ul asonidos sea pa alelo al olumen egu gi an e aó ico es enó ico.
- El g adien e depende del lujo que a a iesa la ál ula. Cuando se educe el
gas o ca diaco se ob iene un g adien e pequeño aún en un pacien e con
es enosis aó ica se e a. Po ello en si uaciones en que sospechemos un
de e io o del gas o ca diaco se á p ecisa su cuan i icación median e un ca é e
de Swan-Ganz y écnicas de e modilución, o bien con écnica Dopple
de e minado el gas o a a és de un o i icio sin al ulopa ia69. En caso de

38
encon a una disminución del gas o ca diaco se puede ecu i a la ealización
de una ecoca diog a ía de es és con dobu amina pa a log a un gas o ca diaco
es ánda , siemp e que la si uación clínica del pacien e no lo con aindique70.
Po o o lado, en caso de no esul a ú il la de e minación del g adien e
ans al ula o si exis en dudas ace ca de su iabilidad po de e io o del gas o
ca diaco, se puede ecu i a la de e minación del á ea al ula median e la
ecuación de con inuidad
- Debe conside a se el enómeno de ecupe ación de p esiones en casos de
anillo aó ico pequeño.
Siguiendo las ecomendaciones de la Sociedad Española de Ca diología71, que
a su ez se hace eco de las ecomendaciones de la Ame ican Hea Associa ion72,
pa a la e aluación y seguimien o de la es enosis aó ica el alo más o ien a i o es la
elocidad máxima que se ía mues a del g adien e máximo ans al ula . Según la
ecuación de Be nouilli simpli icada:
G adien e máximo = 4 x (Velocidad máxima)2
Si nos encon amos con alo es de elocidad máxima meno es de 2 m/s que
co esponden a un g adien e máximo meno de 16 mmHg se debe abandona la idea
de que la es enosis enga signi icación. En caso de p esen a alo es mayo es de 4
m/s (asociados a g adien es máximos de 64 mmHg) se debe conside a que la
es enosis al ula es signi ica i a y que puede p ecisa co ección qui ú gica. Pa a
alo es in e medios en e 2 y 4 m/s se ecomienda op a po o as de e minaciones
pa a co obo a la se e idad de la es enosis, undamen almen e el g adien e medio
y/o el o i icio al ula e ec i o (AEO). La se e idad de la es enosis se es ablece según
la siguien e ba emación (Tabla III).
Tabla III: Relación se e idad de la es enosis - elocidad del lujo - g adien e medio - á ea
al ula aó ica.
G ado de Se e idad
EA
Velocidad del lujo
(m/seg)
G adien e medio
(mmHg)
Á ea al ula aó ica
(cm2)
No mal
1-2
<10
3-4
Es enosis lige a
<3
<25
>1,5
Es enosis mode ada
3-4
25-40
1,5 – 1
Es enosis se e a
>4
>40
<1
39
Es as ci as absolu as deben elaciona se con el amaño o supe icie co po al
pa a ob ene una alo ación eal de la se e idad de la es enosis de al modo que en
pacien es pequeños un á ea lige amen e in e io a 1 cm2, puede no o igina es enosis
se e a.
Con la e olución de la es enosis aó ica se e a apa ecen signos de dis unción
en icula e hipe o ia de la pa ed en icula que son impo an es pa a es ablece el
momen o de la indicación qui ú gica.
D) Peculia idades del es udio ecoca diog á ico de las p ó esis al ula es.
Pa a el seguimien o de los pacien es in e enidos de ci ugía al ula , la
ecoca diog a ía ambién se conside a écnica de elección, siemp e que las
mani es aciones clínicas ecomienden una e isión del uncionamien o ca diaco. La
ecoca diog a ía demos a ía aumen o de los g adien es ans al ula es en caso de
es enosis al ula po ombosis al ula o sob ec ecimien o de ejido de g anulación.
Igualmen e la ecoca diog a ía demos a ía el je o cho o egu gi an e de insu iciencia
asociado a la dis unción es uc u al de la p ó esis o a la dehiscencia de la su u a de la
p ó esis al anillo, que se acompaña ía igualmen e de aumen o de los g adien es
ans ascula es po aumen o de la p eca ga, de ec ado odo ello median e Dopple 73.
La ecoca diog a ía ans o ácica iene limi aciones en los pacien es po ado es
de p ó esis mecánicas. La hipe ecogenicidad del ma e ial p o ésico gene a un á ea de
somb a sónica pos e io que di icul a la de ección de posibles je s de egu gi ación
pe ip o ésicos, ocul ando e en uales insu iciencias. El anillo o s en de las p ó esis
biológicas sopo adas ambién gene a un á ea de somb a anecoica que, aunque de
meno amaño, puede ocul a egu gi aciones pe ip o ésicas. En es os casos cualquie
mínima sospecha de dis unción p o ésica obliga a un es udio po ETE.
Po el con a io, las p ó esis biológicas sin sopo e ca ecen de ma e ial
hipe ecogénico que gene e somb a sónica po lo que el es udio ans o ácico es
su icien e en casi odos los casos pa a ealiza un adecuado seguimien o. La única
g an limi ación al es udio ans o ácico es la ausencia de una adecuada en ana, lo
cual se puede educi si se dispone de un examinado expe imen ado en es e ipo de
pacien es.
40
Las ál ula biológicas sopo adas o no, ienen las ca ac e ís icas de una ál ula
aó ica no mal, pudiendo obse a se las 3 ál ulas po sepa ado. Con la ib osis o la
degene ación, o bien po una endoca di is, las al as pueden hace se más g uesas y
b illan es de lo no mal 74.
Las nue as p ó esis s en less o no sopo adas y los homoinje os o aloinje os
pueden se di íciles de dis ingui de una ál ula aó ica na i a. Dependiendo de la
écnica de implan e, puede habe muy pocas pis as o señales de la p esencia de una
p ó esis no sopo ada, apa e de ecodensidades su iles en la línea de unión con el
anillo aó ico o isión de una pa ed aó ica de doble densidad a ni el de la aíz 75, 76 .
La e aluación comple a de las p ó esis al ula es equie e una e aluación
Dopple de allada. La imagen del lujo a colo se usa pa a de e mina la p esencia y la
se e idad de la es enosis que p o oque el sopo e (o anillo de su u a), que como
comen amos p e iamen e p o oca somb a anecoica. Exis e con ecuencia una
can idad mínima de egu gi ación isiológica o de la ado, sob e odo en las p ó esis
mecánicas. No es in ecuen e e g ados mínimos de egu gi ación en biop ó esis con
o sin sopo e. La egu gi ación al ula po degene ación puede se muy excén ica, y
debe ene se cuidado en la aplicación de las eglas pa a de e mina la se e idad de la
egu gi ación, lo que es especialmen e impo an e en la insu iciencia pe i al ula .
El Dopple espec al se u iliza pa a de e mina g adien es de p esión a a és de
p ó esis al ula es. Las biop ó esis sin sopo e se compo an de una mane a casi
idén ica a las ál ulas ao icas na i as, y p esen an gene almen e un pico de
g adien e de en e 4 a 15 mmHg 77, 78, 79. Debido a la es echez del ac o de salida de
lujo po un sopo e o anillo, una p ó esis sopo ada iene gene almen e un g adien e
ans al ula mayo 80.
La magni ud de es e g adien e es dependien e an o del lujo como del amaño
de la ál ula. A meno es amaños, mayo es g adien es. Debido al amplio ango de
g adien es an icipados, es c ucial es ablece un g adien e basal pa a las p ó esis
al ula es en el momen o que se sabe que uncionan co ec amen e. Es o e i a el
p oblema de una de ección pos e io de un g adien e pico que puede se de has a 50
mmHg, que suele ocasiona se con la combinación de un es ado de al o lujo y un
o i icio es echo debido al sopo e de la ál ula, y que no necesa iamen e ep esen a
un de e io o al ula , con las implicaciones que ello conlle a 81. La e aluación Dopple
pa a el g adien e en las p ó esis mecánicas es bas an e más complejo debido a
di e en es ac o es, incluyendo los g adien es localizados y la ecupe ación de la
41
p esión, po acele aciones de lujo en o i icios no ci cula es con ele adas elocidades
pico en pequeños espacios.
La dis unción de las p ó esis al ula es puede debe se a una dehiscencia
al ula , en cuyo caso pod á ap ecia se una uga pe i al ula , a una endoca di is po
in ección p ecoz o a día del ma e ial p o ésico, con mayo o meno des ucción del
ejido al ula y ci cundan e, con ege aciones y abscesos en algunos casos, y po
ombosis o o mación de ejido de g anulación ambién conocido como pannus, que
puede in e e i en el no mal mo imien o de una ál ula mecánica. En caso de
sospecha de dis unción de una p ó esis, el ETE es especialmen e impo an e pa a
consegui una comple a e aluación.
E) O as écnicas ecoca diog á icas.
e1) Ecoca diog a ía anseso ágica
Debe conside a se la ETE cuando el examen ans o ácico es de calidad
subóp ima o cuando se sospeche la p esencia de ombosis, dis unción p o ésica o
endoca di is 1. Debe ealiza se de o ma in aope a o ia pa a con ola los esul ados
de la epa ación al ula aó ica y/o mi al o de p ocedimien os complejos como en la
ci ugía asociada de ao a ascenden e y a co. La p incipal azón del éxi o clínico de la
ETE es que p opo ciona con ex ema cla idad y esolución imágenes ácilmen e
comp ensibles. Ac ualmen e en e el 5-10% de los pacien es some idos a ETT
p ecisa an una ETE.
e2) Ecoca diog a ía de con as e
El ul asonido e leja odas las es uc u as designadas, pe o aumen a las
es uc u as seleccionadas con di e en es p opiedades acús icas 82. Así, una in e az
de luido isula es un e lec o más po en e del ul asonido que el in e io de una
es uc u a sólida. Un e lec o de sonido aún más po en e es una in eg ación de
gas/ luido como la que puede c ea se con mic obu bujas. La ecoca diog a ía de
con as e es un campo complejo, ac ualmen e en e olución. El con as e más simple
es una solución salina agi ada, lo que c ea una solución de mic obu bujas con un
diáme o de 30 a 200 mic óme os. Las bu bujas esul an es son ines ables, suje as a
coalescencia y sus e ec os son ansi o ios. Su g an amaño e i a su paso a a és del
lecho pulmona al co azón izquie do 83.
48
1.1.5.4 Indicaciones de ci ugía.
El conocimien o de la his o ia na u al de las en e medades al ula es ha
pe mi ido mejo a el esquema e apu ico de es e g upo de pacien es, diagnos icando
ases más emp anas de la en e medad con el uso ampliado de m odos de
diagnós ico po imagen, de ec ando pacien es con e olución des a o able, y de es a
mane a a a los en o ma opo una an es de que p esen en daño ca dio ascula
i e e sible 102.
Como se io an e io men e, la es enosis aó ica iene una la ga e apa
asin omá ica, incluso po dcadas, el á ea al ula aó ica no mal es de 3 a 4 cm2. Los
da os clnicos no se hacen e iden es has a que la disminución en el á ea al ula
aó ica llega a se de 1.5 a 1 cm2. No se sabe cuán o iempo a da en desa olla se
una es enosis aó ica se e a, en la e apa asin omá ica muchas eces es un hallazgo
en la explo ación sica, de ec ando un soplo sis ólico en oco aó ico.
La sus i ución al ula aó ica (SVA) es el a amien o de ini i o de la EA g a e.
En las se ies ac uales, la mo alidad ope a o ia de la SVA po EA es de un 1-3% en
pacien es meno es de 70 años y del 4-8% en pacien es seleccionados de edad más
a anzada. Los siguien es ac o es aumen an el iesgo de mo alidad ope a o ia: edad
a anzada, como bilidades, sexo emenino, clase uncional más al a, ci ugía de
eme gencia, dis unción del VI, hipe ensión pulmona , EC concomi an e y CABG o
ci ugía al ula p e ias. Po lo gene al, después de una SVA ealizada con éxi o, los
sín omas y la calidad de ida mejo an sensiblemen e. La supe i encia a la go plazo
de los pacien es de edad a anzada puede ace ca se a la de la población gene al del
mismo g upo de edad.
Se ha demos ado que la ci ugía p olonga la ida y mejo a su calidad, incluso en
pacien es seleccionados de más de 80 años. Po lo an o, la edad po sí sola no se
debe conside a con aindicación pa a ci ugía. Sin emba go, un ele ado po cen aje de
pacien es ap os pa a a amien o qui ú gico no son e e idos a ci ugía.
La ul ima guía ame icana de la AHA / ACC publicada en 2014 es ablece además
una indicación clase III (o con aindicación pa a la ci ugía al ula aó ica) en aquellos
pacien es asin omá icos que no p esen en los hallazgos que igu an en las
indicaciones II a y II b.103,104. El manejo del pacien e con EA puede ap ecia se en la
Figu a 13.

49
2014 AHA/ACC Val ula Hea Disease Guideline
Figu a 13: Algo i mo pa a el manejo de la EA.
50
A) Indicaciones de sus i ución al ula aó ica.
En cuan o a las guías eu opeas, la más ecien e es la publicada en 2012. En ella
se p esen a la siguien e abla donde se es ablece la clase de ecomendación y ni el
de e idencia pa a la ci ugía en es os pacien es (Tabla V). 105
Tabla V: Indicaciones de ci ugía en pacien es con es enosis aó ica según las Guías de p ác ica
clínica del G upo de T abajo conjun o de la Sociedad Eu opea de Ca diología (ESC) y de la
Asociación Eu opea de Ci ugía Ca dio o ácica (EACTS).
51
Además p esen an el siguien e algo i mo pa a pacien es con es enosis aó ica g a e.
Figu a 14: Algo i mo pa a es enosis aó ica g a e
El ecambio al ula p ecoz es á muy ecomendado en odos los pacien es
sin omá icos con EA g a e que cumplan los equisi os pa a la ci ugía. Mien as el
g adien e medio se man enga en ci as > 40 mmHg, no hay un lími e in e io de FE
pa a la ci ugía.
52
En cambio, el a amien o de los pacien es con EA de g adien e y lujo bajos
(á ea al ula < 1 cm2, FE < 40%, g adien e medio< 40 mmHg) es más complejo. Si
la dep esión de la FE es á causada p incipalmen e po una pos ca ga excesi a
(desequilib io de la pos ca ga), en gene al la unción del VI mejo a después de la
ci ugía. Po el con a io, no es segu o que se p oduzca una mejo ía de la unción del
VI si la causa p incipal de la dis unción es la p esencia de cica ices p oducidas po un
in a o de mioca dio ex enso o mioca diopa ía. En pacien es con g adien e bajo y con
e idencia de ese a de lujo, la ci ugía es á ecomendada po que implica un iesgo
acep able y mejo a el esul ado clínico a la go plazo en la mayo ía de los casos.
Aunque en los pacien es sin ese a de lujo el esul ado clínico es á comp ome ido
po una mo alidad ope a o ia más al a, se ha demos ado que la SVA mejo a la FE y
el es ado clínico. La decisión clínica inal debe ene en cuen a el es ado clínico del
pacien e (en pa icula la p esencia de como bilidades y su g a edad), el g ado de
calci icación al ula , la ex ensión de la EC y la ac ibilidad de la e ascula ización. La
nue a en idad econocida como EA pa adójica, con lujo y g adien e bajos y FE
no mal, equie e especial a ención debido a la escasa in o mación disponible sob e la
his o ia na u al y los esul ados as la ci ugía. En es os casos, sólo debe ealiza se
una in e ención qui ú gica si hay sín omas y si la e aluación clínica indica que hay
obs ucción al ula signi ica i a.106
El manejo de la EA asin omá ica g a e sigue siendo una cues ión con o e ida.
Los esul ados de es udios ecien es no p opo cionan da os con incen es pa a
espalda la ecomendación gene al de SVA p ecoz, incluso en pacien es con EA
asin omá ica muy g a e. En la decisión de ope a a los pacien es asin omá icos es
p eciso sopesa cuidadosamen e los bene icios y los iesgos.
La ci ugía elec i a p ecoz es á indicada en los casos excepcionales de pacien es
con unción del VI dep imida no debida a o a causa o con p ueba de es ue zo
ano mal, sob e odo si p oduce la apa ición de sín omas. También debe ene se en
conside ación en pacien es con un descenso de la p esión sanguínea po debajo de la
basal.
53
Debe conside a se la ci ugía en pacien es con iesgo qui ú gico bajo, p ueba de
es ue zo no mal y una de los siguien es:
• EA muy g a e, de inida po un pico de elocidad > 5,5 m/s.
• La combinación de calci icación al ula impo an e con ápido inc emen o del
pico de elocidad ans al ula ≥ 0,3 m/s po año.
Además puede conside a se la ci ugía en pacien es con iesgo qui ú gico bajo y
p ueba de es ue zo no mal, pe o con uno de los siguien es ac o es:
• T ulos muy al os de pp idos na iu  icos, con i mados en mediciones
epe idas, sin o a explicación.
• Un inc emen o > 20 mmHg del g adien e medio de p esión con el eje cicio.
• Hipe o ia del VI excesi a sin his o ia de HTA.
En pacien es que no ienen los ac o es p edic i os expues os an e io men e, la
espe a en obse ación pa ece la opción más segu a, ya que es poco p obable que la
ci ugía p ecoz sea bene iciosa.
B) Indicaciones pa a la al uloplas ia con balón
La al uloplas ia con balón puede conside a se un puen e hacia la ci ugía o
TAVI pa a pacien es hemodinámicamen e ines ables con al o iesgo qui ú gico o con
EA g a e sin omá ica que p ecisan ci ugía no ca diaca mayo y u gen e
( ecomendación de clase IIb, ni el de e idencia C). La al uloplas ia con balón se
puede conside a ambién como medida palia i a en casos indi iduales cuando la
ci ugía es é con aindicada debido la g a edad de las como bilidades y la TAVI no sea
una opción.
C) Indicaciones pa a la implan ación ansca é e de ál ula aó ica
Las in e enciones de TAVI sólo deben ealiza se en hospi ales con se icio de
ci ugía ca diaca. El equipo ca diológico (hea eam) que e alúe los iesgos
indi iduales del pacien e, la ac ibilidad écnica de la TAVI y el ipo de abo daje es el
indicado pa a oma decisiones clínicas en es e g upo de pacien es.

54
Se deben iden i ica las con aindicaciones clínicas y ana ómicas ( abla VI). Los
pacien es candida os deben ene una expec a i a de ida ≥ 1 año y p obabilidades de
mejo a su calidad de ida eniendo en cuen a sus como bilidades.
Tabla VI: Con aindicaciones pa a la implan ación ansca é e de ál ula aó ica.
Con los da os cien í icos ac ualmen e disponibles, se ecomienda la TAVI pa a
pacien es con EA g a e que, según el equipo ca diológico, no sean candida os a
ci ugía con encional debido a como bilidades g a es ( abla VII, igu a 14).
Pa a los pacien es de al o iesgo que siguen siendo candida os pa a ci ugía, la
decisión debe se indi idualizada. Se conside a á la TAVI como al e na i a a la ci ugía
pa a pacien es en que la TAVI sea más a o able en opinión del equipo ca diológico,
eniendo en cuen a las espec i as en ajas y des en ajas de cada écnica. Se ha
p opues o un Eu oSCORE logs ico ≥ 20% pa a la indicación de TAVI, aunque es
sabido que el Eu oSCORE sob es ima en mucho la mo alidad ope a o ia. El uso del
sis ema STS, con alo es > 10%, puede o ece una alo ación clínica más ealis a del
iesgo ope a o io. Po o a pa e, la agilidad del pacien e y la p esencia de en idades
como ao a de po celana, his o ia de adiación o ácica o inje os co ona ios
pe meables pueden indica que el pacien e es menos ap o pa a SVA pese a ene un
Eu oSCORE < 20% o un STS < 10%. An e la ca encia de un sis ema cuan i a i o
55
pe ec o, la alo ación del iesgo debe basa se en el juicio clínico del equipo
ca diológico, además del uso combinado de escalas de iesgo.
Ac ualmen e no se debe ealiza una in e ención de TAVI en pacien es con
iesgo qui ú gico in e medio, pues son necesa ios más ensayos clínicos en es a
población.
Tabla VII: Recomendaciones pa a implan ación ansca é e de ál ula aó ica
1.2 T a amien o de la es enosis al ula aó ica
1.2.1 T a amien o qui ú gico con encional
1.2.1.1 Recue do his ó ico
En 1931, Paul Dudley Whi e decla ó: “No exis e un a amien o pa a la es enosis
aó ica.” Incluso hoy en día el a amien o médico de la es enosis aó ica no ha
56
a anzado signi ica i amen e107 . Has a el ad enimien o de la ci culación ex aco pó ea
no exis ía a amien o e ec i o pa a la en e medad de la ál ula aó ica. Es cuando
en onces comenza on a desa olla se p ó esis al ula es ca díacas. Du an e los
siguien es 50 años108, la a iedad de p ó esis se ha ampliado conside ablemen e:
P ó esis de ál ulas mecánicas, p ó esis de ál ulas biológicas con s en , p ó esis de
ál ulas biológicas sin s en , homoinje o humano ( an o pa a ál ula como pa a aíz
aó ica), y una combinación de ál ula biológica u ilizando un au oinje o pulmona y
he e oinje o (p ocedimien o de Ross).
En 1952, apa ece la p ime a p ó esis al ula documen ada implan ada en un
se humano, ue la ál ula del modelo jaula-bola, desa ollada po Cha les Hu nagel.
Hu nagel y Moo e Campbell desa olla on, de mane a independien e un disposi i o
pa a el manejo de la insu iciencia aó ica. Es a se colocaba he e o ópicamen e en la
ao a o ácica descenden e.109 Después de la llegada del bypass ca diopulmona , los
p ime os in en os de eemplazo al ula aó ico consis ie on en sus i ui las cúspides
aó icas con p ó esis de I alon (ace a o de poli inilo hid oxilado). Sin emba go, los
esul ados a la go plazo ue on malos debido a la calci icación de las mismas. Poco
después, S a , B aunwald, y Ha kin ue on ci ujanos pione os en el eemplazo
al ula aó ico en posición o o ópica. Las p ó esis al ula es aó icas de p ime a
gene ación, modelo de jaula-bola, se con i ie on en el es ánda pa a SVA du an e
más de una década (Figu a 15). Es as ue on su iendo modi icaciones como po
ejemplo: cambios en el ma e ial de la bola que paso de se silas ic a s elli e, cambios
en la o ma de la jaula, adición de un e es imien o de ela pa a el anillo de su u a y la
jaula, y cambios en el anillo de su u a en sí. Es as ál ulas, sin emba go, eque ían
an icoagulación in ensa110 po lo que el uncionamien o hemodinámico se eía
comp ome ido, ya que había es á eas de posible obs ucción al lujo: el amaño del
anillo de su u a (el á ea e ec i a del o i icio de la ál ula), la dis ancia en e la jaula y
las pa edes de la ao a ascenden e (sob e odo en aíces aó icas pequeñas), y la
obs ucción al lujo de salida po el p opio balón. Es os p oblemas lle a on al
desa ollo de la siguien e gene ación: la ál ula de disco.
Bjo k, Hall, Kas o y Lillehei desa olla on es modelos de discos que se
con i ie on en la segunda gene ación de disposi i os pa a SVA y se implan a on
p incipalmen e en e 1968 y 1980. Los p incipales p oblemas con es e ipo de ál ula
ue on: el és asis y la o mación de co ien es de Foucaul , y la embolización. Es o
úl imo hizo que se abandona an a pesa de los buenos esul ados a la go plazo que
57
ob u o Bjo k.111 La p ó esis de Lillehei-Kas o e olucionó a la Omniscience al e. La
Med onic Hall al e, se sigue u ilizando a ni el mundial. (Figu a 16).
Figu a 15. P o o ipo de ál ula de bola y
jaula. Modelo de S a -Edwa ds
emp ano.
Figu a 16. Med onic Hall al e.
Kalke y Lillehei desa olla on la p ime a ál ula de doble hoja ígida, pe o enía
un uso clínico muy limi ado. En 1977, Nicolo y sus socios desa olla on la S . Jude
Medical (SJM) al e.108,112 En las décadas pos e io es, la d amá ica e olución a la
p ó esis bi al a des e ó el uso de odas las demás en casi odo el mundo. La
ál ula SJM demos ó bajos g adien es de ao a, insu iciencia aó ica mínima y
bajas asas de omboembolismo.112, 113 , 114 Aun así la an icoagulación sigue siendo
necesa ia, pe o en meno medida que con diseños an e io es.115 Además, el
implan e qui ú gico se simpli icó debido al diseño de pe il bajo y meno necesidad
de o ien ación. T as la in oducción de la al ula SJM se han diseñado o os
modelos de e ce a gene ación y se han ealizado más de 2 millones de implan es.
Los ci ujanos han ganado con ianza en cuan o a la sus i ución al ula emp ana y
se han desa ollado guías pa a la an icoagulación necesa ia con el obje i o de i
disminuyendo los ni eles115.
El cambio más ecien e en cuan o al diseño de las ál ula de doble hoja ha
sido la in oducción de la ál ula Regen SJM (Figu a 17). Es e modelo no sólo
modi icó el anillo de su u a, sino ambién ede inió el pe il ex e no, aumen ando con
es o el á ea e ec i a del o i icio. Po lo an o, se puede implan a una p ó esis más
g ande pa a cualquie diáme o de anillo.116 , 117,118
64
la ecoca diog a ía anseso ágica pa a e i ica que odo el ai e se ha eliminado.
Pos e io men e se e i a la CEC y la canulación de la o ma habi ual.
1.2.2 T a amien o qui ú gico ansca é e
1.2.2.1 Recue do his ó ico
El a amien o de la al ulopa ía aó ica ansca é e comienza en el año 2002,
cuando C ibie desc ibe en un a ículo publicado en Ci cula ion128, el a amien o
pe cu áneo an e óg ado ía ansep al de una es enosis aó ica, de un pacien e
plu ipa ológico en si uación c í ica, echazado pa a la ci ugía con encional. Es e au o
es aba desa ollando de mane a expe imen al una ál ula de uso pe cu áneo llamada
PHV, que consis ía en 3 elos de pe ica dio mon ados en un s en de ace o de 14mm,
que una ez expandida sob e un balón de al uloplas ia llegaba a 21 ó 23mm (Figu a
23). T as ob ene el consen imien o del comi é de é ica de su hospi al, aplica es e
p ocedimien o en es e pacien e, con éxi o, donde el compo amien o de la ál ula
implan ada e a no mal. Sin emba go el pacien e allece a las 17 semanas debido a sus
como bilidades.
Figu a 23. Vál ula desa ollada po C ibie .
Dada la complejidad del acceso an e óg ado ansep al, Webb desc ibe el empleo
de la ía e óg ada ans emo al y publica sus esul ados iniciales en 2006129 (Figu a

65
24). En es e a ículo donde se emplea la ál ula C ibie Edwa ds , desc ibe los
esul ados en 18 pacien es y la écnica paso a paso, y con ello se es anda iza el acceso
e óg ado ans emo al.
Figu a 24. Implan e de la ál ula C ibie Edwa ds ans emo al.
La ía ansapical ue desc i a po Lich ens ein en 2006130, donde mues a la
écnica que emplea paso a paso, en 7 pacien es con buenos esul ados. (Figu a 25).
Wal he 131 publica los esul ados iniciales mul icén icos de una e olución de es a
ál ula, la Edwa ds Sapien con su sis ema de libe ación Ascend a, y con ello se
expande el empleo de esa ía que jun o con la ía emo al son las mas impo an es, en
cuan o a acceso pa a el a amien o ansca é e de la es enosis aó ica.
En e inales de 2007 y p incipios de 2008 ya e olucionada con el nomb e Edwa ds
Sapien, ob iene la ma ca CE pa a su uso po las ías emo al y apical y cons i uye un
pun o de in lexión en la expansión y el desa ollo de es a écnica.
A
C
B
66
Figu a 25. Vía ansapical desc i a po p ime a ez po Lich ens ein en 2006.
Po o o lado se desa olla o o concep o de ál ula au oexpandible, la Co e al e,
de ni inol con elos de pe ica dio po cino, que se implan a po p ime a ez en 2005 po
G ube, quien publica un año después sus esul ados iniciales132 en 25 pacien es.
Ob u o la ma ca CE pa alelamen e con la Sapien. Es e concep o de au oexpandible
supone la o a ama de ál ulas ansca é e que se emplean en la ac ualidad.
En úl imo luga , apa ece la ía ansaó ica, que ue desc i a po p ime a ez y
pos e io men e popula izada po Bapa 133
1.2.2.2 Disposi i os
A) Sapien XT

. El s en de la ál ula es de una aleación c omo-cobal o de al a
ue za adial que con ie e un buen endimien o hemodinámico y una coadap ación
uni o me de la ál ula, y los elos aó icos son de pe ica dio bo ino a ados con
sus ancia an icalci ican e llamada The maFix. Es e p oceso es á diseñado pa a
minimiza el iesgo de calci icación, lo que ayuda a man ene el endimien o de la
ál ula. Los ensayos de labo a o io han e elado que, sin un a amien o an icalci ican e,
las p ó esis de pe ica dio pueden calci ica se has a 2 eces mas ápido y mos a un
77% mas de calci icación que si se a a con el p oceso The maFix.
Exis en 3 amaños de la ál ula, 23mm con una al u a 14mm, 26mm con una al u a
de 17mm y la 29 de 19mm de al u a.
67
Es a ál ula se usa pa a ambas ías la e óg ada emo al con el sis ema de
libe ación No a lex+ , y la ía an e óg ada, an o ansapical como ansaó ica con el
sis ema de libe ación Ascend a +.
Pa a la ía emo al la ál ula iene acompañada del siguien e equipo: un
in oduc o expandible especí ico con sus dila ado es pa a la a e ia emo al, ca é e de
al uloplas ia, el sis ema de libe ación No a lex+, el disposi i o de comp esión de la
ál ula sob e el sis ema de libe ación, y las je ingas de libe ación el A ion QL2530
pa a el in lado de las ál ulas (23, 26mm) y el A ion QL38 pa a la ál ula (29mm)
(Figu a 26).
Pa a la ía apical la ál ula iene acompañada del siguien e equipo: un
in oduc o especí ico, el sis ema de libe ación Ascend a+, un ca é e balón pa a la
al uloplas ia, el disposi i o de comp esión de la ál ula sob e el sis ema de libe ación
( C impe ) y dos je ingas una pa a la libe ación de la ál ula (A ion QL38) y pa a la
al uloplas ia (A ion QL2530) (Figu a 27).
Los disposi i os ansca é e es án en con inua e olución y mejo a, los
disposi i os que acabamos de desc ibi , los es amos usando desde 2012. Desde 2015
usamos la ál ula Sapien 3. Se a a de una e olución de la Sapien XT, en e sus
p incipales ca ac e ís icas se encuen an la de inco po a un almohadillado ex e no de
e e ala o de polie ileno que puede e i a las ugas pe ip o ésicas, y la posibilidad de
comp esión de la ál ula de modo que los nue os in oduc o es cambian
d amá icamen e de diáme o, sob e odo el ansapical de 18F que signi ica una g an
e olución ya que los p ime os disposi i os que se usaban e an de más de 30 F . Es á
disponible con los amaños de 20, 23, 26 y 29mm, el amaño 20 es a pendien e de
ob ene la ma ca CE.
La Cen e a THV, se a a de una ál ula au oexpandible con s en de ni inol,
elos aó icos bo inos y un almohadillado a ni el anula de e e ala o de polie ileno. Se
han publicado los p ime os esul ados en humanos ecien emen e.
B) Co e al e

. El disposi i o cons a de es elemen os: p ó esis aó ica i al a,
de pe ica dio po cino a ada con el sis ema AOA an imine alizan e, que a mon ada
sob e un s en au oexpandible de ni inol de al a ue za adial a ni el dis al pa a ene
e ec o sellan e a ni el anula , la pa e media de al a esis encia y lexibilidad angencial,
y la pa e al a, de baja ue za adial, que si e de sopo e a la ál ula y mejo a su
adap abilidad a la ao a ascenden e, ca é e libe ado de 18 F y el disposi i o de ca ga.
68
Los amaños disponibles son 26mm, 29mm y 31. Recien emen e se ha
in oducido la Co e al e E olu e de 23mm pa a anillos de 18 a 20mm.
C) Di ec Flow Medical

. Es una ál ula pe cu ánea no me álica con un ma co
in lable diseñado pa a odea y adap a se al anillo de la ál ula na i a, asegu ando así
el anclaje de la p ó esis biológica y minimizando posibles escapes pa a al ula es, o la
mig ación de la p ó esis.
La p ó esis es de pe ica dio bo ino que es á unido a un mangui o de ejido de
poliés e que se ajus a a la posición aó ica na i a. Un anillo in lable supe io (aó ico) e
in e io ( en ículo) in e conec adas po un sis ema de puen e ubula , que puede se
in lado de mane a independien e a a és de dos de los es lúmenes de posición de
llenado.
La DFM biop ó esis es á disponible en 25 mm y 27 mm de amaño. Es á diseñada
pa a se o almen e eposicionable y ecupe able an es del despliegue inal a a és del
in oduc o .
D) Po ico S Jude

. La ál ula Po ico es una ál ula de pe ica dio i al a
mon ado den o de un s en de ni inol. Las al as de la ál ula se ab ican a pa i de
ejido de pe ica dio bo ino y se su u an en una con igu ación i al a den o del ma co
del s en . El mangui o de la ál ula (po ción de lujo de en ada o de segmen o anula )
es á hecho de pe ica dio y unciona como una zona de sellado po cino. El diseño de
g andes celdas de la es uc u a y la posición anula de la ál ula pe mi e un ácil
acceso a los os ia co ona ios pos implan ación. Po o a pa e, es e diseño con mas
ejido que me al a ni el anula iene el po encial de educi al mínimo el iesgo de ugas
pa a al ula al pe mi i que ejido de la ál ula se ajus e al ededo de los nódulos
calci icados en el anillo. La ál ula se p ocesa con la ecnología an i-calci icación
LinxTM .
El disposi i o de libe ación es á diseñado pa a desplega la ál ula g adualmen e,
po el ope ado , la posición de la ál ula pa cialmen e desplegada se puede e alua , y
si es necesa io, se puede ol e a en unda y ecoloca a condición de que el s en no
haya sido comple amen e libe ado del sis ema. Se puede usa po ía emo al y apical.
E) JenaVal e

. El sis ema JenaVal e ansapical consis e en una ál ula de aíz
po cina comple a mon ada en un s en de ni inol au oexpandible de bajo pe il. En
con as e con los o os disposi i os au oexpandibles, la JenaVal e se basa en un clip
de ijación ac i a de las al as aó icas na i as, y eliminando de es e modo las ue zas
69
adiales que se eje cen sob e las es uc u as ca diacas. Es o pe mi e un diseño de un
s en co o que p e iene el comp omiso co ona io con los elos aó icos na i os y el
s en , y op imiza el acceso co ona io pos implan ación. La ca ac e ís ica del
posicionamien o alineado ana ómico de la ál ula, elimina la necesidad de la sob e-
es imulación du an e la implan ación. La aíz po cina se ija al s en con un diseño que
educe el es és de las al as en diás ole. Es pa a uso ansapical, y es á disponible en
3 amaños, 23, 25 y 27mm. Como incon enien e el g an calib e de su sis ema de
libe ación de 32F .
F) Acu a e TA

. Es una ál ula au oexpandible po cina, con s en de ni inol, con
es a cos es abilizado es dis ales que e i an la inclinación de la p ó esis du an e el
despliegue inal, y una co ona supe io que es a o mada po la pa e dis al del cue po
del s en y es á des inada a aba ca y comp imi las al as calci icadas na i as, pa a
minimiza la uga pe ip o ésica, además, el cue po del s en a ni el anula es á cubie o
de un mangui o de ejido pa a el mismo in. La ál ula es á disponible en 3 amaños S
pa a anillos de 20-23mm, M pa a anillos de 23-25mm y L pa a anillos de 25-27mm.
G) Engage . Es la ál ula pa a uso ansapical de Med onic, se a a de una
ál ula au oexpandible de ni inol, donde el s en p esen a 3 b azos en o ma de C, cuya
unción es ija la p ó esis a los elos na i os, pa a minimiza la uga pe ip o ésica. La
p ó esis se debe ija de mane a ana ómica, las comisu as deben coincidi con las
na i as, que minimiza el iesgo de obs ucción co ona ia. Los elos son de pe ica dio
bo ino, es de posición sup a-anula y es á disponible en 2 amaños, 23 y 26mm
(Figu a 28).

70
Figu a 26. (a) El in oduc o No a lex+, (b) el sis ema de libe ación No a lex+, (c) los dila ado es
emo ales, (d) el ca é e balón de al uloplas ia, (e) el sis ema de comp esión, ( ) las je ingas de
in lado y (g) la p ó esis SapienXT.
Figu a 27. (a) el In oduc o Ascend a+, (b) el ca é e balón de al uloplas ia, (c,g) el sis ema de
libe ación Ascend a+, (d) el sis ema de comp esión de la p ó esis, (e) las je ingas de in lado, ( ) la
p ó esis SapienXT, (h,i) Nó ese la di e encia con la Sapien y el Ascend a2 que no disponía de la
na iz a ilada del ac ual.
71
Figu a 28. (a) Co e al e, (b) Di ec low, (c) Accu a e, (d) Jenna Val e, (e) Po ico al e y ( )
Engage .
1.2.2.3 Vias de abo daje
A) La ía ans enosa an e óg ada.
Los p ime os p ocedimien os de TAVI se ealiza on con el acceso enoso emo al
pe cu áneo, con acceso ansep al a la au ícula izquie da, la ál ula mi al, el en ículo
izquie do y, a con inuación an e óg ado a a és de la ál ula aó ica128. La ena
emo al e a ácilmen e capaz de da cabida al g an in oduc o eque ido pa a la ál ula
de C ibie -Edwa ds mon ada sob e un balón de al uloplas ia es ánda . Sin emba go,
el p ocedimien o e a complejo, di ícil de ap ende , y las complicaciones ue on
ecuen es. Po consiguien e, es e p ocedimien o se abandonó en g an medida con el
ad enimien o del p ocedimien o ansa e ial en 2005.
B) La ía ans emo al.
El p ocedimien o emo al e óg ado ansa e ial ue desa ollado conjun amen e
po Webb y G ube129, 132. El acceso a e ial ans emo al dio como esul ado un
p ocedimien o más ep oducible y gene alizable, y e a en g an pa e esponsable de la
ápida abso ción de TAVI en odo el mundo. La p incipal limi ación inicial e a el amaño
de los sis emas de p ime a gene ación, que an del 22 al 25 F . De diáme o.
El sis ema de libe ación de Co eVal e de g an diáme o ue ela i amen e bien
adap ado a una educción en el pe il, y el 18 F p on o llegó a es a disponible. Las
educciones signi ica i as en el diáme o de los sis emas de Edwa ds omó más iempo
debido a lo abul ado del balón sob e el que se mon a la ál ula. Sin emba go, es e
72
p oblema ue esuel o en g an medida con la llegada del sis ema No a lex de bajo
pe il ac ual, con el que la ál ula se e mina de mon a encima del balón en la ao a.
Ambos sis emas de libe ación han su ido una se ie de cambios epe i i os en los
úl imos 7 años. El sis ema de Edwa ds ha e olucionado desde un simple balón de
al uloplas ia con un empujado Re oFlex, a No a lex+ ca é e es que inco po an
mecanismos pa a alinea la ál ula SAPIEN XTen el balón, lo que pe mi e la
inse ción a a és de ainas más pequeñas. O o adelan o, supone la aplicación de los
in oduc o es expansibles que pueden minimiza el daño ascula y acili an el paso del
disposi i o (Figu a 26).
Con la educción de los diáme os de los in oduc o es y el aumen o de
expe iencia, la disección abie a se es á abandonando en a o del acceso pe cu áneo.
C) La ía Apical.
Los p ime os pasos del implan e ansapical en humanos los die on Lich ens ein y
Wal he 130, 134. En es e a ículo Wal he azona el empleo de la ía ansapical como la
ía del abo daje es ánda en e al an e óg ado ansep al y al e óg ado ans emo al
a gumen ando que el concep o de la implan ación ansapical de la ál ula aó ica es
lógico y ac ible debido a a ios ac o es: (a) la expe iencia an e io a lo la go de
muchos años de usa el ápex pa a las maniob as de pu ga del en ículo izquie do
después de la ci ugía a co azón abie o que se ha ealizado de mane a segu a du an e
décadas. (b) El acceso ela i amen e ácil a la pun a del en ículo izquie do a a és de
una mini o aco omía an e ola e al es ánda . (c) La dis ancia ela i amen e co a del
ápex a la ál ula aó ica, lo que pe mi e la manipulación exac a y di ec a de cualquie
disposi i o. (d) La di ección an e óg ada empleada cuando se a a iesa la ál ula
na i a se e amen e es enó ica, así como la in oducción an e óg ada de la p ó esis.
La ál ula Edwa ds Sapien y el p ime sis ema de libe ación especí ico pa a la ía
apical, el Ascend a, de 33 F de diáme o ue eemplazado po el sis ema Ascend a
2, que es de pe il más bajo, más ácil de pu ga , puede acomoda la ál ula SAPIEN
XT, y acili a el uso de un único ope ado , que a su ez ue eemplazado po el
Ascend a+, en 2012, que es de pe il mas bajo de 24 F , y la p incipal no edad que
es el dispone de una na iz mas a ilada que pe mi e mejo paso a a és de la ál ula
aó ica, pasando a se indicado pa a las ía ansaó ica (Figu a 27).
73
La ál ula iene acompañada del siguien e equipo: un in oduc o especí ico, el
sis ema de libe ación Ascend a+, un ca é e balón pa a la al uloplas ia, el disposi i o
de comp esión de la ál ula sob e el sis ema de libe ación (C impe ) y dos je ingas una
pa a la libe ación de la ál ula (A ion QL38) y pa a la al uloplas ia (A ion
QL2530) (Figu a 27).
Más ecien emen e, han sido diseñados nue os sis emas au oexpandibles pa a
ap o echa las en ajas de ía de abo daje apical como, JenaVal e, Acu a e,
Engage y Po ico.
D) La ía ansaxila / subcla ia.
El acceso a la a e ia axila y paso a a és de la a e ia subcla ia a menudo
o ece una al e na i a a ac i a en pacien es con en e medad ilio emo al. La co a
dis ancia y po supues o no o uosa a la ál ula aó ica demos ó se pa icula men e
en ajosa pa a el p ocedimien o con la ál ula Co eVal e.
El acceso a la a e ia axila en gene al se ha lle ado a cabo de una mane a
abie a, debido a la agilidad de la pa ed de es a a e ia, aunque han sido desc i o
casos po ía pe cu ánea, la di icul ad de comp esión en casos de allo del disposi i o,
hacen del acceso abie o el de elección en es os momen os.
E) La ía ansaó ica.
Se a a de p ac ica una minies e no omía en J has a el 2º espacio in e cos al, y
en casos de ao a muy a la de echa, p ac ica una mini o aco omía po el 2º espacio
(Figu a 29). Pos e io men e, se accede a la ao a ascenden e en su cu a u a mayo y
es ahí donde se in oduce el sis ema y se p ac ica la implan ación de la p ó esis po ía
e óg ada, de mane a semejan e a la ans emo al a e ial. En e sus p incipales
indicaciones son los pacien es con muy baja acción de eyección, aneu isma apical, o
pacien es con en e medades pulmona es muy se e as. Aunque e i a el iesgo de
lesión ascula apical o pe i é ica, oda ía exis en p eocupaciones con espec o a la
lesión aó ica o a e oembolismo. Pa ece p obable que es a ía se á cada ez más
popula en los pacien es con acceso a e ial comp ome ido.
80
4. POBLACION Y METODOS

81
4.1 Pacien es
La selección de los candida os pa a implan e ansca é e (TAVI), hace que
abajemos en equipo mul idisciplina pa a e alua dichos pacien es. Debe es a
o mado po ca diólogos clínicos, ci ujanos ca diacos, hemodinamis as, especialis as
en diagnós ico po imágenes, anes esiólogos, y posiblemen e o os especialis as si es
necesa io. En nues o caso, el comi é es á o mado po 3 ca diólogos clínicos, 2
ci ujanos ca diacos, 2 hemodinamis as y 1 anes esiólogo dedicado a ci ugía ca diaca.
Figu a 30. Es uc u a del Comi é e aluado (Hea Team).
La oma de decisiones es pa icula men e compleja en los pacien es de edad
a anzada, que ep esen an una población he e ogénea y equie en un análisis
equilib ado e indi idualizado.
La e aluación debe aba ca an o los iesgos ca diacos como los ex aca díacos.
82
A) Riesgos Ca diacos.
Los esco es de iesgo que se manejan son el Eu osco e, El Eu osco e 2 y el STS.
Sin emba go, odos compa en las mismas limi aciones: La capacidad p edic i a se
educe en es os pacien es de al o iesgo que ep esen an sólo una pequeña p opo ción
de la población de la cual se elabo a on las pun uaciones, y los pacien es de al o iesgo
cons i uyen un g upo pa icula men e he e ogéneo en el que es di ícil alo a odas las
como bilidades. Los esul ados en cuan o al alo p edic i o de las pun uaciones de
mo bilidad a la go plazo ambién se desconocen.
Pa a el Comi é, el elemen o cla e pa a es ablece si los pacien es es án en al o
iesgo pa a la ci ugía es el juicio clínico, que debe se usado en asociación con una
e aluación más cuan i a i a, basada en la combinación de a ias pun uaciones (po
ejemplo, la mo alidad espe ada> 15-20% con la Logis ic Eu oSCORE y > 8-10% con
STS). Es e en oque pe mi e al equipo ene en cuen a los ac o es de iesgo que no
es án cubie os en las pun uaciones, pe o que a menudo suceden en la p ác ica como
la adio e apia, el bypass ao o-co ona io p e ia con inje os pe meables, ao a de
po celana, ci osis hepá ica, a e iopa ía pe i é ica se e a con isquemia c í ica e c.
Además, la es imación del iesgo qui ú gico ambién debe ene en cuen a los
esul ados de la ci ugía con encional de la ins i ución.
B) Riesgos ex aca diacos o agilidad.
O o concep o impo an e es la agilidad. Basándose en su abajo en el
Ca dio ascula Heal h S udy (CHS) y de la Salud de la Muje y Es udios de
En ejecimien o (WHAS), F ied y cols 139,140 p esen a on una de inición ope a i a de la
agilidad en el año 2001. La de inición del eno ipo ágil como un sínd ome de la
disminución de la esis encia y las ese as isiológicas, consis en e en los siguien es
ac o es medibles (cansancio, pé dida de peso, la debilidad de la ue za de aga e, la
elocidad len a de la ma cha y el bajo gas o de ene gía). Noso os usamos los
siguien es pa áme os en nues o medio:
- El es del ojo clínico (eye es ), es la alo ación subje i a del ojo expe imen ado
del ci ujano en alo a qué pacien es pa ecen ágiles y de al o iesgo pa a la
ci ugía con encional.
83
- La ue za p ensil, es o o pa áme o obje i o medible, los homb es con ue za
meno de 30 Kg y las muje es con ue za meno de 18 Kg medida en el
dinamóme o se conside an ágiles 139,141 (Figu a 31).
- La independencia pa a su ida dia ia con el índice de Ka z 142. Valo a seis
unciones básicas (baño, es ido, uso de WC, mo ilidad, con inencia de es ín e es
y alimen ación) en é minos de dependencia o independencia, ag upándolas
pos e io men e en un solo índice esumen. Las unciones que alo a ienen
ca ác e je á quico, de al o ma que la capacidad de ealiza una unción implica
la capacidad de hace o as de meno ango je á quico, siguiendo un o den
es ablecido y la ecupe ación de la independencia se hace de o ma o denada e
in e sa (siguiendo la p og esión uncional del desa ollo de un niño). La necesidad
de asis encia con cualquie de las 6 unciones se conside a dependien e, y la
ealización de odas las ac i idades se á conside ado como independien e. Los
pacien es ancianos independien es deben conside a se pa a el a amien o
ansca é e .
Figu a 31. Dinamóme o. Mide la ue za p ensil.
Los pacien es ue on conside ados candida os pa a TAVI cuando el Eu oSCORE
logís ico ue > 15%, STS > 8%, casos de agilidad: Tes del ojo clínico (Eye es ),
ue za p ensil, índice de Ka z (po acue do en e ca diólogos y ci ujanos
ca dio ascula es), o en caso de como bilidad que con aindique el eemplazo qui ú gico
de la ál ula aó ica (ao a en po celana, la i adiación p e ia del ó ax, o de o midad
o ácica). Todos los pacien es die on su consen imien o in o mado i mado.
84
En la ac ualidad, Eu oSCORE es el modelo p edic i o más usado en nues o
en o no y posiblemen e en el ámbi o mundial. El Eu oSCORE I, después de muchos
años de uso, pe dió capacidad de calib ación, sob es imando en gene al los iesgos.
Un nue o modelo, como es el Eu oSCORE II, ha ecodi icado a iables y ha
in oducido alguna nue a, po lo que eque i ía una aplicación p ospec i a pa a e i a
demasiadas in e e encias en la ecodi icación y una ecogida de in o mación ajus ada
a las de iniciones. En nues a mues a, el Eu oSCORE, Eu oSCORE II y STS se
calculó p ospec i amen e u ilizando sus espec i as calculado as online:
h p://www.eu osco e.o g y h p:// iskcalc.s s.o g (Figu as 32 y 33).
Figu a 32. Eu oSco e II.
Impo an : The p e ious addi i e 1 and logis ic 2 Eu oSCORE models a e ou o da e. A new model has been p epa ed om esh da a
and is launched a he 2011 EACTS mee ing in Lisbon. The model is called Eu oSCORE II 3 - his online calcula o has been upda ed o
use his new model. I you need o calcula e he olde "addi i e" o "logis ic" Eu oSCORE please isi he old calcula o by clicking he e.
Pa ien ela ed ac o s Ca diac ela ed ac o s
Age 1 (yea s)
0
0
NYHA
selec
0
Gende
selec
0
CCS class 4
angina 8
no
0
Renal impai men
2
See calcula o below
o c ea inine
clea ance
no mal (CC >85ml/min)
0
LV unc ion
selec
0
Ex aca diac
a e iopa hy 3
no
0
Recen MI 9
no
0
Poo mobili y 4
no
0
Pulmona y
hype ension
10
no
0
P e ious ca diac
su ge y
no
0
Ope a ion ela ed ac o s
Ch onic lung
disease 5
no
0
U gency 11
elec i e
0
Ac i e
endoca di is 6
no
0
Weigh o he
in e en ion
12
isola ed CABG
0
C i ical
p eope a i e
s a e 7
no
0
Su ge y on
ho acic ao a
no
0
Diabe es on
insulin
no
0
Eu oSCORE II
Eu oSCORE II
0
No e: This is
he 2011
Eu oSCORE
II
Calcula e
Clea
No es abou eu oSCORE II
[1] Age - in comple ed yea s. Some o he weigh ing o age is now inco po a ed in o he enal impai men isk ac o , so i is impo an
ha all isk ac o s a e en e ed o gi e eliable isk es ima ions - see no e [2]. O o e 20,000 pa ien s in he Eu oSCORE da abase, only
21 pa ien s we e aged o e 90 - he e o e he isk model may no be accu a e in hese pa ien s. Please exe cise clinical disc e ion in
in e p e ing he sco e. The oldes pa ien in he Eu oSCORE da abase was 95 - Eu oSCORE II is no alida ed in pa ien s o e his age.
[2] Renal impai men - he e a e now 3 ca ego ies based on c ea inine clea ance calcula ed using Cockc o -Gaul o mula. Unlike
se um c ea inine in he old Eu oSCORE model, some o he weigh ing o age is di ec ly inco po a ed in o his ac o , as age is a
componen o c ea inine clea ance. The 3 ca ego ies a e:
on dialysis ( ega dless o se um c ea inine le el)
mode a ely impai ed enal unc ion (50-85 ml/min)
se e ely impai ed enal unc ion (<50 ml/min) o dialysis
C ea inine clea ance (ml/min) = (140-age (yea s)) x weigh (kg) x (0.85 i emale) / [72 x se um c ea inine (mg/dl)]
Cock o -Gaul c ea inine clea ance calcula o - o eu oSCORE II enal impai men
Plasma c ea inine *(µmol/L only)
no e: 1 mg/dL = 88.4 µmol/L Weigh * (kg)
85
.
Figu a 33. Socie y o Tho acic Su geons Sco e
P ocedu e
Demog aphics
Risk Fac o s
P e ious CV In e en ions
P eope a i e Ca diac S a us
P eope a i e Medica ions
Hemodynamics & Ca h
Ope a i e
© The Socie y o Tho acic Su geons 2005-2011. All igh s ese ed.
Calcula ions
P ocedu e Name Isola ed AVRepl
Risk o Mo ali y N/A
Mo bidi y o Mo ali y N/A
Long Leng h o S ay N/A
Sho Leng h o S ay N/A
Pe manen S oke N/A
P olonged Ven ila ion N/A
DSW In ec ion N/A
Renal Failu e N/A
Reope a ion N/A
Online STS Risk Calcula o
Da ase : 2.73
Today's Da e 5/29/2014
Co ona y A e y Bypass YesNo Missing
Val e Su ge y YesNo Missing
Ao icYesNo Missing
Ao ic P ocedu e Replacemen
Repai /Recons uc ion
Roo Recons uc ion wi h al ed condui
Replacemen and inse ion ao ic non- al ed condui
Resuspension Ao ic Val e wi hou eplacemen o ascending
Ao a
Resuspension Ao ic Val e wi h eplacemen o ascending Ao a
Apico-ao ic condui (Ao ic al e bypass)
Au og a wi h pulmona y al e- Ross p ocedu e
Homog a
Val e spa ing oo eimplan a ion (Da id)
Val e spa ing oo emodeling (Yacoub)
Missing
Resec ion o Sub-Ao ic S enosis YesNo Missing
Mi al YesNo Missing
T icuspid No
Annuloplas y Only
Replacemen
Recons uc ion wi h Annuloplas y
Recons uc ion wi hou Annuloplas y
Val ec omy
Missing
Pulmonic No Replacemen Recons uc ion Missing

86
4.2 Da os ecogidos
A con inuación de allamos las a iables, e en os clínicos y las de iniciones de
e en os combinados de VARC 2, que hemos ecogido a ni el p eope a o io,
pos ope a o io y en el seguimien o de pacien es.
Se han ecogido los da os de los esco es de iesgo, y los da os que no ienen
ecogidos en dichos esco es, pe o e an asumidos como an eceden es de mucho iesgo
pa a la ci ugía con encional (Tabla VIII).
87
Como bilidades
De inición / C i e ios
He amien as pa a diagnós ico
Ao a en po celana o ao a
se e amen e a e oscle ó ica
Calci icación ci cun e encial se e a o placas se e as
de a e oma en oda la ao a ascenden e has a el
a co de al o ma que que no sea posible el
clampaje aó ico. (Figu a 34)
CT axial sin con as e en ni eles:
- Unión sino ubula
- Ao a ascenden e ubula
en e la unión sino ubula
y la a e ia innominada
- A e ia innominada
- A co ans e so comple o
F agilidad
Len i ud, debilidad, ago amien o y desnu ición, poca
esis encia e inac i idad, dependencia.
C i e ios:
- Tiempo de eco e 5 me os caminando
- Fue za de aga e
- IMC < 20 kg/m2 y/o pé dida de peso de 5 kg/año
- Albúmina sé ica < 3,5 g/dL
- De e io o cogni i o o demencia
- His o ia clinica
- Examen ísico
- Medidas de endimien o ísico
- E aluaciones cogni i as
- P uebas de labo a o io
En e medad se e a del hígado
/ ci osis
Cualquie a de los siguien es:
- Child-Pugh clase C
- Pun uación MELD≥10
- De i acion po al-ca a, espleno- enal, o
po osis emica in ahepá ica ansyugula
- Biopsia que con i me ci osis con hipe ensión
po al o dis unción hepa ocelula
- His o ia clinica
- Examen ísico
- P uebas de labo a o io
- Clasi icación de Child-Pugh
- Pun uación MELD
- Biopsia del hígado
Tó ax hos il
Cualquie a de los siguien es u o os mo i os que
hacen excesi amen e a iesgado ein e eni a
a és de es e no omía o o aco omía an e io
de echa:
-Ana omía de pa ed o ácica ano mal debido a
ci oescoliosis se e a u o as ano malidades
esquelé icas (incluyendo o acoplas ia, en e medad
de Po s )
- Complicaciones de ci ugía p e ia
- E idencia de daño se e o po adiaciones (po
ejemplo quemadu as en la piel, des ucción de
hueso pé dida de masa muscula , ib osis pulmona
o es enosis eso ágica)
- His o ia de e usiones pleu ales múl iples y
ecu en es causando adhe encias in e nas
- His o ia clinica
- Examen ísico
- Radiog a ía de ó ax
- Explo ación po TAC
AMI u o os conduc os c í icos
c uzando la línea media y/o
adhe en es a zona pos e io
del es e nón
(Figu a 35)
Un inje o de AMI adhe en e al es e nón de al o ma
que es p obable una lesión du an e la ope ación. Un
pacien e puede se conside ado de iesgo ex emo
si alguno de los siguien es es án p esen es:
- Los conduc os son adiog á icamen e
indis inguibles de la pa e pos e io del es e nón.
- Los conduc os son adiog á icamen e
dis inguibles de la pa e pos e io del es e nón pe o
es an a 2-3 mm de la zona pos e io .
- Imágenes digi alizadas de TAC
ilus ando el inje o c uzando la línea
media po lo que se puede medi la
dis ancia desde el es e nón al inje o.
(Figu a X)
- Angiog a ía de las p oyecciones
la e ales y PA y/o imágenes 3D CPR o
VR ( olumen ende ing) econs uidas
de un TAC mos ando la elacion en e
el inje o y el es e nón
Hipe ensión pulmona se e a
Dis unción en icula se e a
Hipe ensión pulmona p ima ia o secunda ia con
p esiones PA sis ólicas supe io es a dos e cios de
la p esión sis émica.
C i e ios de inidos po las guías (po ejemplo:
TAPSE < 15 mm, RV á ea inal sis ólica >20 cm2,
e c..)
Ecoca diog a ía, ca e e ismo ca diaco
de echo e izquie do documen ando las
p esiones sis émicas y PA.
Da os de causas secunda ias de
hipe ensión pulmona .
Tabla VIII. Fac o es de iesgo no ecogidos en Esco es adicionales.
88
Figu a 34. Radiog a ía de o ax la e al donde se ap ecia ao a en po celana.
Figu a 35. Recons uccion olumé ica de TAC de pacien e con bypass co ona io a <3mm de la
abla es e nal pos e io .
89
Las a iables de mo alidad inmedia a (que se de ine como la ocu ida ≤72 h
pos -p ocedimien o), y a los 30 días o du an e el ing eso hospi ala io, si la du ación
de la es ancia pos ope a o ia es más de 30 días (Tabla IX).
Mo alidad po cualquie causa
Mo alidad ca dio ascula .
Cualquie a de los siguien es c i e ios:
- Mue e po causa ca diaca (po ejemplo in a o de mioca dio, aponamien o
ca díaco, empeo amien o de la insu iciencia ca díaca)
- Mue e causada po condiciones ascula es no co ona ias como e en os
neu ológicos, embolia pulmona , up u a de aneu isma aó ico, aneu isma disecan e u
o a en e medad ascula
- Todas las mue es elacionadas con el p ocedimien o, incluyendo las ela i as a una
complicación del p ocedimien o o a amien o pa a una complicación del p ocedimien o
- Todas las mue es elacionados con la ál ula incluyendo dis unción es uc u al o
no es uc u al de la ál ula u o os e en os ad e sos elacionados con la ál ula.
- Mue e súbi a o no p esenciada
- Mue e po causa desconocida
Mo alidad no ca dio ascula
- Cualquie mue e en el que la p incipal causa de mue e es á cla amen e
elacionada con o a condición (ej.: auma ismo, cánce , suicidio)
Tabla IX. Mo alidad.
Las a iables que pueden indica daño mioca dico como in a o agudo de
mioca dio pe ip ocedimien o cuando ocu e ≤72 ho as después del p ocedimien o e
in a o espon áneo cuando es pos e io a es e iempo. (Tabla X).
96
Los pa áme os ecoca diog á icos pa a de ini la dis unción p o ésica son:
Es enosis de p ó esis al ula aó ica
No mal Es enosis le e Es enosis
mode ada/se e a
Pa áme os cuan i a i os
(dependien es del lujo) b
Velocidad máxima (m/s) <3 m/s 3–4 m/s >4 m/s
G adien e medio (mmHg) <20 mmHg 20-40 mmHg >40 mmHg
Pa áme os cuan i a i os
(independien es del lujo)
Índice de elocidad Dopple c. >0.35 0.35–0.25 <,0.25
Á ea e icaz del o i iciod >1.1 cm2 1.1-0.8 cm2 <0.8 cm2
Á ea e icaz del o i icioe >0.9 cm2 0.9–0.6 cm2 <0.6 cm2
Misma ch P ó esis – pacien e (PPM)
Le e Mode ada Se e a
Á ea indexada e ec i a del o i icio (cm2/m2) >0.85 cm2/m2 0.85–0.65 cm2/m2 <0.65 cm2/m2
Á ea indexada e ec i a del o i iciog(cm2/m2) . >0.70 cm2/m2 0.90–0.60 cm2/m2 <0.60 cm2/m2
Regu gi ación de la p ó esis al ula aó ica
Le e Mode ada Se e a
Pa áme os semi - cuan i a i os
Re ocación del lujo dias ólico en Ausen e o b e e In e medio P ominen e
la ao a descenden e - PW emp ano dias olico holodias olico
Ex ensión ci cun e encial de la
egu gi ación pa a al ula de la
p ó esis ál ula (%)h <10% 10–29% ≥30%
,
Pa áme os cuan i a i os c
Volumen de egu gi ación (mL/la ido) <30 mL 30–59 mL ≥60 mL
F acción de egu gi ación (%) , <30% 30–49% ≥50%
EROA (cm2) 0.10 cm2 0.10–0.29 cm2 ≥0.30 cm2
a En condiciones no males o ce ca de olumen sis ólico no mal (50 – 70 mL).
b Es as pa áme os son más a ec ados po el lujo, incluyendo la egu gi ación aó ica concomi an e.
c Pa a LOVT 2.5 cm, el c i e io de es enosis signi ica i a es 0,20.
d Uso en ajus e de BSA ≥ 1.6 cm2 (No a: depende del amaño de la ál ula y el amaño del anillo
na i o).
eUso en ajus e de BSA, < 1.6 cm2.
Uso en ajus e de BMI <30 kg/cm2.
g Uso en ajus e de BMI ≥30 kg/cm2.
h No bien alidado y puede sob es ima la g a edad en compa ación con el Dopple cuan i a i o
Tabla XVII.

97
La de inición de los e en os combinados, éxi o del implan e, segu idad emp ana,
e icacia clínica y la de la ál ula a la go plazo según VARC 2, iene ecogida el la
siguien e abla:
Éxi o del implan e
- Ausencia de mo alidad en el p ocedimien o Y
- Co ec a colocación de una sola p ó esis al ula ca díaca en la localización ana ómica
ap opiada Y
- Funcionamien o p e is o de la p ó esis al ula ca díaca (no misma cha y g adien e medio
<20 mmHg o elocidad máxima <3 m/s, Y no egu gi acióna mode ada o se e a de la
p ó esis al ula )
Segu idad emp ana (a los 30 días)
- Mo alidad po odas las causas
- Todo AVC (in alidan e y no in alidan e)
- Hemo agia con iesgo pa a la ida
- Insu iciencia enal aguda – Es adio 2 o 3 (incluyendo la e apia de eemplazo enal)
- Obs ucción de a e ia co ona ia que equie a in e ención
- Complicación ascula mayo
- Dis unción elacionada con la ál ula que equie a epe i el p ocedimien o (BAV, TAVI o
SAVR)
E icacia clínica (después de 30 días)
- Mo alidad po odas las causas
- Todo s oke (in alidan e y no in alidan e)
- Reque i hospi alización po sín omas elacionados con la ál ula o empeo amien o de la
insu iciencia ca díaca conges i a
- NYHA clase III o IV
- Dis unción elacionada con la ál ula (g adien e medio de la ál ula aó ica ≥20 mmHg,
EOA ≤0.9 – 1.1 cm2c y/o DVI < 0. 35 m/s, Y / O egu gi acióna mode ada o se e a de la
p ó esis al ula )
Segu idad de la ál ula en elación al iempo
- De e io o es uc u al de la ál ula
- Dis unción elacionada con la ál ula (g adien e medio de la ál ula aó ica ≥20 mmHg,
EOA ≤0.9 – 1.1 cm2 c y/o DVI < 0. 35 m/s, Y / O egu gi acióna mode ada o se e a de la
p ó esis al ula )
- Endoca di is de la p ó esis al ula
- T ombosis de la p ó esis al ula
- E en os ombo-embólicos (po ejemplo AVC)
Sang ado ecogido po VARC, a menos que no es é elacionado cla amen e con el implan e
al ula (po ejemplo auma ismo)
BAV, al uloplas ia de globo aó ica; TAVI ( ansca he e ao ic al e implan a ion);
SAVR (su gical ao ic al e eplacemen ).
a Se e ie e a las de iniciones VARC.
b Como base pa a el cálculo “das i o ue a” despus del al a del hospi al.
Incluye insu iciencia ca diaca, angina de pecho o síncope debido a la en e medad de la ál ula aó ica que equie e in e ención
qui ú gica o médica in ensi a; los sín omas clínicos de CHF con signos obje i os incluyendo edema pulmona , hipope usión o
sob eca ga de olumen documen ado Y adminis ación de diu esis IV o e apia ino ópica, endimien o de al uloplas ia aó ica,
asis encia mecánica (IABP o en ilación po edema pulmona ) o hemodiálisis pa a el olumen de la sob eca ga; cla a
documen ación de sín omas de angina Y ninguna e idencia clínica de que la angina se elaciona con CAD o ACS; pé dida de la
conciencia documen ada no elacionada con seizu e o aquia i mia.
c Dependiendo de la supe icie co po al
Tabla XVIII.
98
4.3 Vál ula u ilizada
Se han usado 3 gene aciones de p ó esis comenzando con la Edwa ds Sapien,
que se a a de un s en de ace o inoxidable, y los elos aó icos de pe ica dio de
e ne a a ado con an icalci ican es, la segunda gene ación es la SAPIEN XT, el s en
es de una aleación c omo-cobal o, y los elos ao icos son de pe ica dio de e ne a
a ado con an icalci ican e, pe o a di e encia de la an e io el cie e al ula es mas
p ecoz dada su posición den o del s en . La igu a 36 nos mues a las di e encias
en e es as p ó esis.
Figu a 36. Di e encias en e Sapien y Sapien XT.
La e ce a gene ación es la SAPIEN3, se a a de un s en de aleación c omo-
cobal o, pe o con una es uc u a de las celdas muy di e en e a las an e io es, que
pe mi e su comp esión pa a su in oducción en ainas de 18 F, que es p ac icamen e la
mi ad de diáme o de los p ime os disposi i os. Además inco po a un sis ema de
sellado pe i al ula pa a a a de minimiza la uga pe ip o ésica (Figu as 37 y 38).
99
Figu a 37. Sapien 3.
Figu a 38. Sapien 3 y acceso ios.
100
Figu a 39. Se obse a la disminución de calib e desde el p ime disposi i o empleado: El
in oduc o Ascend a de 33 F (A) y el úl imo que co esponde a la ál ula Sapien 3: In oduc o
Ce i ude de 18 F (B).
Con la Sapien 3 p ac icamos incisiones conside ablemen e mas pequeñas, y
la ag esión es meno . (Figu a 40)
Figu a 40. Cica ices en la e isión (consul as pos qui ú gicas). A: T ansapical. B: T ansaó ica.
4.4 Técnica qui ú gica
4.4.1 Técnica ansapical
A) Análisis del Angio ac.
Pensamos que es muy impo an e pa a los ci ujanos amilia iza se con el análisis
y econs ucción del angio ac, ya que como e emos nos a a da mucha in o mación
i al pa a lle a a cabo el p ocedimien o a buen é mino.
A
B
A
B
101
Noso os empleamos dos ipos de so wa e que a nues o modo de e , son
complemen a ios en e sí, po un lado el Osi ix, de código abie o de 32bi s aunque se
aconseja el de pago de 64bi s, pa a Mac y po o o, el 3Mensio, que es especí ico pa a
ansca é e .
Una ez ca gado el es udio en el Osi ix, ab imos la en ana de econs ucción
mul iplana MPR y nos apa ecen 3 pan allas, co e co onal, sagi al y axial, cen amos
el eje en el plano al ula en el eje co onal y sagi al, y obse amos como en el eje
ans e so o axial apa ece la ál ula aó ica como obse amos en la imagen. Podemos
qui a con as e y e la calci icación de las al as, su g oso y cual es la más a ec ada,
y de la ao a en odos los planos, algo que es impo an e pa a la ci ugía, luego
empezamos las medidas, bajamos el eje en el plano co onal has a el nadi de las
al as y medimos el eje la go en el plano co onal, el eje co o en el plano sagi al y lo
más impo an e, medimos el á ea anula en el eje ans e so. De ese á ea que nos da
au omá icamen e el so wa e, ob enemos el diáme o median e la ó mula D  2  
Á ea , y el diáme o medio anula . Según un es udio de Gu ich 143, las mediciones
más ep oducibles en el TAC de los anillos son, el diáme o de i ado del á ea y el
medio del anillo, con alo es gene almen e mayo es que los ob enidos con la
ecoca diog a ía, po lo que al usa el TAC hay que ene en cuen a esas di e encias.
Po lo que el amaño de la p ó esis a usa según el diáme o po TAC a ía. Pensamos
que el medido po TAC es impo an e po que nos da una imagen idimensional del
anillo y iene en cuen a el eje la go que no se mide po la eco anseso ágica 2D, y eso
es impo an e a la ho a de elegi la p ó esis a implan a pa a e i a complicaciones
como uga pe ip o ésica, o u a de aíz, o embolización del disposi i o (Figu a 41).
Seguidamen e medimos la aíz aó ica a ni el de los senos, la unión sino ubula ,
la ao a ascenden e y la al u a de las a e ias co ona ias.
El 3Mensio es más especí ico y nos da esa misma in o mación que ob enemos
con el Osi ix, pe o nos a a da una se ie de da os complemen a ios muy aliosos
como:
- El ángulo que debe ene el equipo de ayos pa a alinea la ál ula aó ica,
algo de suma impo ancia sob e odo si no disponemos de sala híb ida con
DYNTAC, como es nues o caso ya que in e enimos a los pacien es en el
qui ó ano con a co de ayos mó il.

102
- Podemos simula el implan e al ula con p ó esis de a ios amaños y
alo a , an o el e ec o de la sob edimensión sob e la aíz aó ica, como si el
implan e puede a ec a a los os ium co ona ios.
- Además nos a a alo a el ápex, el espacio in e cos al donde hay que
ealiza la incisión, el espeso del mioca dio en el si io de punción y el g oso
del abique in e en icula .
Figu a 41 Se ob ienen como obse amos en es a igu a los diáme os máximo en el eje co onal,
mínimo en el sagi al y calculamos el á ea del anillo aó ico en el plano axial.
B) Anes esia y p epa ación del campo qui ú gico.
Bajo anes esia gene al, moni o ización in asi a a e ial y canalización de ías
pe i é ica y cen al. Es impo an e el man enimien o de buenas p esiones a e iales
du an e el p ocedimien o. Pos e io men e con eco ans o ácica con i mamos la
localización del ápex que hemos hecho p e iamen e po TAC y se ma ca el si io de
incisión. Se p ac ica eco anseso ágica pa a alo a el anillo aó ico, guia la
implan ación al ula y moni o iza el esul ado de la misma. Se p epa a el campo
qui ú gico eniendo en cuen a la posibilidad de econ e i a ci ugía abie a como
emos en la Figu a 42.
Se hepa iniza con una dosis de 5000U. Se canaliza la a e ia emo al, se
coloca el in oduc o de 6F , se in oduce la guía hid o ílica Te umo has a ao a
ascenden e y sob e la guía, el pig ail que se deja a ni el del plano ál ula (Figu a
43).
103
Pos e io men e se p ac ica la mini o aco omía donde hemos ma cado
p e iamen e, se accede al pe ica dio, se incide, se ija a la piel con pun os de seda y se
ecoloca el sepa ado , se localiza el ápex y la a e ia descenden e an e io como
e e encia ana ómica, se aplican 2 bolsas de abaco con su u a P olene 2/0 apoyada en
e lón, es impo an e que la su u a a a iese odo el espeso del mioca dio pa a e i a
complicaciones de sang ado apical, se coloca el elec odo de ma capasos den o del
pe íme o de la bolsa de abaco y se comp ueba su uncionamien o (Figu a 44).
Se canaliza el ápex con aguja, jus o en el cen o de la bolsa de abaco ealizada,
se pasa una guía e lonada de 0,035 y 150 cm que debe c uza la ál ula aó ica has a
ao a ascenden e, gene almen e se in oduce po alguna ama del a co aó ico, po lo
que hay que manipula con sumo cuidado, se coloca ca é e Judkins R sob e esa guía
y se in en a c uza el a co aó ico has a ao a descenden e e incluso abdominal, a
eces es di ícil con ese ca é e c uza el a co aó ico y hay que emplea o o ipo de
ca é e es como mul ip opósi o o a eces ca é e de Simmons. Una ez pasado el a co
aó ico, se in e cambia po la guía ex as i Ampla z. Pa alelamen e se a mon ando la
ál ula elegida sob e el disposi i o, eniendo cuidado de mon a la en el sen ido
co ec o. Es imp escindible que el ci ujano e i ique la posición de la ál ula an es del
implan e.
Se coloca el in oduc o Ascend a+ o el Ce i ude sob e la guía, se in oduce de
mane a sua e y oma en el en ículo izquie do, gene almen e has a 4cm, se in oduce
el ca é e balón de al uloplas ia y se ealiza bajo sob ees imulación ca diaca con
ma capasos a ecuencia de 180-200.
T as e i ica la posición de la ál ula (con el s en descubie o hacia ao a y el
cubie o hacia en ículo, o línea e de hacia en ículo, e de- en ículo que es más
ácil de eco da ), se acopla el sis ema de libe ación al Ascend a+ o al Ce i ude, se
pu ga cuidadosamen e, se a anza la ál ula has a su si io de implan ación; nos
podemos guia po la posición del pig ail a ni el de la ál ula aó ica, en es e momen o
di igimos el a co de ayos según la angulación que nos ha dado el TAC p e iamen e,
se e ae el empujado (pushe ), algo que ya no hace al a con la nue a Sapien 3, al
ca ece de dicho empujado , se sob es imula y cuando cae la p esión y no obse amos
p ác icamen e onda de pulso, se p ac ica ao og a ía y si la ál ula es á en buena
posición 50% en ca a en icula y 50% en ao a, o el pun o adiopaco de la nue a
104
Sapien 3 a ni el anula , pe pendicula al plano anula , se implan a en ese momen o. De
esa mane a implan amos la ál ula con con as e en la ao a, que nos apo a mejo
isibilidad po si p ecisa ajus e ino du an e la implan ación. El in lado se p ac ica de
mane a len a, una ez llegado al máximo, se espe an 5 segundos y se desin la;
seguidamen e se deja de sob es imula , y se e i a el disposi i o has a el en ículo,
dejando la guía po si necesi amos pos dila a y se comp ueba con eco anseso ágico
el uncionamien o de la p ó esis. Una ez comp obado el no mo uncionamien o de la
p ó esis, se e i a el disposi i o y la guía del en ículo dejando el in oduc o , que se
e i a a la ez que anudamos las su u as de la bolsa de abaco. A eces hay que ol e
a sob es imula en el momen o de la e i ada del in oduc o , si el pacien e es á
hipe enso o en casos de agilidad del ápex, p ocediendo pos e io men e a la
colocación de d enajes pleu ales y el cie e de la o aco omía según écnica habi ual.
Figu a 42. (a) Se localiza el ápex con
eco ans o ácica, (b y c) se p epa a
un campo qui ú gico comple o con
acceso a emo ales y al ó ax,
mien as se mide el anillo po ETE
(d).
105
Figu a 43. (a) El p ocedimien o
comienza con la canalización de la
a e ia emo al, (b) se coloca el
in oduc o de 6F , (c) se coloca el
pig ail que se conec a a la inyec o a
de con as e y (d) se apoya en la
ál ula aó ica como mues a la
lecha.
Figu a 44. (a) Se mues a la incisión
en la piel donde se ha localizado el
ápex po Eco ans o ácica, (b) una
ez abie o el pe ica dio se colocan
su u as pa a ija el pe ica dio y
mejo an la exposición, (c) se
p ac ica su u a apoyada en e lón y
(d) se coloca el elec odo del
ma capasos den o de la bolsa.
Figu a 45. El amaño de la incisión,
an o ansapical como ansaó ica,
ha ido disminuyendo con o me han
ido apa eciendo los nue os
amaños de los in oduc o es ya
que son de meno calib e. A. Se
mues a la imagen de mini-
o aco omia izquie da y B. La
imagen de minies e no omía, con la
que se ealiza el TAVI no emo al
con la Sapien 3.
112
5.1. Es adís ica desc ip i a
5.1.1 Ca ac e ís icas clínicas basales p eope a o ias
Como ya mencionamos an e io men e, la mues a de pacien es incluidos en es e
es udio iene una N=92, cuyas echas de qui ó ano es án comp endidas en e Ab il de
2009 y Ma zo de 2015, siendo es a úl ima la echa de co e pa a la inclusión en el
es udio. Han sido in e enidos de sus i ución al ula aó ica po es enosis aó ica
se e a con écnica ansca e e .
Las ca ac e ís icas clínicas basales p eope a o ias de nues a población apa ecen
e lejadas en la abla XIX. Los pacien es p esen aban edades comp endidas en e 60 y
93 años, con una edad media de 79,2 ± 6,3 años.
En cuan o al sexo, se obse a un 50% de muje es y un 50% de homb es y que
odos los pacien es al menos p esen aban uno de los siguien es ac o es de iesgo
ca dio ascula : HTA, diabe es melli us, EPOC, dislipemia, en e medad co ona ia,
in a o p e io o ao a en po celana. La hipe ensión a e ial e a el ac o de iesgo
ca dio ascula más p e alen e, es ando p esen e en un 90,2% de los pacien es.
Mien as que un 54,3% e an diabé icos y un 58,7% dislipemicos. En elación al índice
de masa co po al, el 39,1% de los pacien es enían un IMC < 25, mien as que un
19,6% e an obesos (IMC ≥ 30). Un 17,4% padecían IRC, 2 pacien es ci ó icos (2,2%),
un 59,8% habian enido algún episodio de in a o agudo de mioca dio p e io, un 12%
bypass p e io.
Se encon a on 3 pacien es con ó ax hos il (3,3%): uno con ci oescoliosis se e a,
o o in e enido de cánce la íngeo e i adiado y o o in e enido p e iamen e de
al ulopa ia aó ica en o o hospi al, complicada con nec osis y ampu ación de miemb o
in e io izquie do, medias ini is pos ope a o ia con a ias in e enciones pa a el con ol
de la in ección y pos e io cie e de la he ida qui ú gica.
A endiendo a las ca ac e ís icas clínicas p eope a o ias, 12 pacien es habían
p esen ado síncopes p e ios como mani es ación clínica de su es enosis. Mien as que
ce ca de un 90% de la población p esen aban algún g ado de insu iciencia ca diaca
basándonos en la clasi icación NYHA; de es os, un 45,7% es aban en clase III y un
26,1% p esen aban disnea de eposo.

113
Po úl imo, en elación al i mo ca diaco p e io a la ci ugía, un 72,8% de los
pacien es es aban en i mo sinusal; un 27,2% enían ib ilación au icula c ónica.
N=92
IC al 95%
Edad(años)
79,26
77,94-80,58
Sexo: Homb es
50%
40-60
IMC
26,1
25,6-27,0
Diabe es Melli us
54,3%
44-65
Hipe lipidemia
58,7%
48-69
Hipe ensión
90.2%
84-96
IRC
17,4%
9-25
Ci osis
2,2%
0-5
IAM p e io
59,8%
50-70
ByPass p e io
12%
5-19
Tó ax hos il
3,3%
0-7
AVC p e io
14,1%
7-23
CAD (1,2 ó 3 asos)
53,3%
0,94-1,47
Ao a en po celana
15,2%
8-23
EPOC
18,5%
10-27
FA p e ia
27,2%
18-36
Rein e encion
19,6%
11-28
Sincope p e io
13%
6-20
Dis unción de echa
4,3%
0-9
HTP
21,7%
13-30
NYHA I
10,9%
4-17
NYHA II
17,4%
9-25
NYHA III
45,7%
35-56
NYHA IV
26,1%
16-35
Es án desc i as como po cen aje las cuali a i as y como media las cuan i a i as. Se
mues an de ambas sus in e alos de con ianza.
Tabla XIX
Un 53,3% de los pacien es padecía a e iopa ia co ona ia concomi an e de los
cuales un 12% e a de un solo aso, un 15,2% de dos asos y un 26,1% de es asos.
La media ue de 1,21 con un in e alo de con ianza al 95% de 0,94-1,47.
114
CAD
N
%
Ninguno
43
46,7
1 aso
11
12
2 asos
14
15,2
3 asos
24
26,1
Media de asos
1,21
Tabla XX
5.1.2 F agilidad
La agilidad es un sínd ome clínico de inido como un es ado de ulne abilidad
aumen ada en e a si uaciones de es és como esul ado de una disminución de
ese a uncional isiológica de ó ganos y sis emas que compo a di icul ad pa a
man ene la homeos asis. Se han obse ado múl iples ma cado es de agilidad de los
cuales des acamos en nues a se ie un 70,7% de agilidad según el es del ojo clinico,
un 13% de casos con hipoalbuminemia, un 34,8% de pacien es con ue za p ensil baja
y un 6,6% de pacien es con índice de Ka z3.
FRAGILIDAD
N
%
TEST DEL OJO CLINICO (EYE TEST)
65
70,7
HIPOALBUMINEMIA
12
13
FUERZA PRENSIL BAJA
32
34,8
KATZ ≥ 3
6
6,6
Tabla XXI
5.1.3 Sco es de iesgo
En cuan o a las escalas de iesgo p eope a o ias, ni los alo es de STS, ni
Eu osco e I ni Eu osco e II siguen una dis ibución no mal po lo que se exp esan las
medidas de cen alización como mediana y las de dispe sión como ango in e cua ilico.
Mediana
RIQ
STS
4,43
2,83-6,87
EUROSCORE I
11,39
7,94-19,75
EUROSCORE II
2,94
1,81-5,15
Tabla XXII
115
5.1.4 Ca ac e ís icas ecoca diog á icas basales p eope a o ias
En la abla XXIII se esumen las a iables ecoca diog á icas p eope a o ias
seleccionadas pa a ealiza es e es udio. La medición del g adien e ansaó ico se
ob u o en la úl ima ecoca diog a ía ans o ácica ealizada a los pacien es p e io a la
ci ugía, la acción de eyección, el á ea al ula en cm2 y el anillo aó ico se ob u ie on
a a és de ecoca diog a ía anseso ágica. Además, a pa i del pacien e núme o 56,
añadimos una nue a medición, el á ea ob enida po TAC.
Pa áme os
N=92
IC al 95%
FEVI
56,4
54,4-58,5
G adien e medio ansao ico, ETT (mmHg)
54,8
51,5-58
Á ea al ula (cm2)
0,73
0,70-0,77
Anillo aó ico ETE(mm)
20,57
20,19-20,94
Á ea medida po TAC
N=36 409,7
348,72-434,76
Tabla XXIII
5.1.5 Ca ac e ís icas in aope a o ias
Las a iables in aope a o ias se esumen en la abla XXIV.
En el 85,9% de los casos se ealizó una in e ención qui ú gica eglada de la
es enosis aó ica. Mien as que hubo 12 pacien es que ing esa on po una u gencia
clínica y que p ecisa on dicho a amien o qui ú gico du an e el mismo, conside ándose
en es e caso a amien o qui ú gico u gen e (13%).
116
Figu a 51. En odos los casos
incluidos se comple ó la sus i ución
al ula . En la g an mayo ía se
u ilizó el amaño de p ó esis
núme o 23 (70%), seguido po el
núme o 26 con un 28% de los
casos. Solo en 2 pacien es se u ilizó
la p ó esis núme o 29.
Figu a 52. En cuan o al ipo de
p ó esis empleada co esponde un
57% a la Sapien XT, 40% a la Sapien
y sólo 2 casos a Sapien 3.
Un pacien e (1,1%) p ecisó la colocación de o a ál ula en el mismo ac o
qui ú gico (Val e a e al e o TAVI en TAVI). Po o o lado, hubo 5 pacien es (5,4%) a
los que se les ealizó TAVI eniendo ya una p ó esis aó ica colocada en un ac o
qui ú gico an e io po ía clásica e independien e al ing eso (Val e in al e). A un
5,4% de los pacien es hubo que ealiza le dila ación pos implan e.
117
Figu a 53. Un 14,1% ecibie on
abo daje ansaó ico y un 85,9%
abo daje ansapical.
La es ancia media en UCI y global ue de 6 y 16 días con un e o es ánda de la
media de 0,71 y 1,15 espec i amen e (se mues an los in e alos de con ianza al 95%
en la abla XXV).
Po úl imo, ninguno de los pacien es salió del qui ó ano con insu iciencia aó ica,
comp obado po ETE in aope a o ia. Hubo 7 pacien es (7,7%) que p ecisa on RCP en
qui ó ano. No hubo ningún caso de exi us in aope a o io.

118
Tabla XXIV
N
%
URGENCIA
12
13
EMERGENCIA
1
1,1
ABORDAJE
TRANSAORTICOTATT TRANSAORTICO
13
14,1
TRANSAPICAL
79
85,9
INTRODUCTOR
ASCENDRA
37
40,2
ASCENDRA 2
21
22,8
ASCENDRA +
32
34,8
CERTITUDE
2
2,2
TAMAÑO DE PROTESIS
23
64
69,6
26
26
28,3
29
2
2,2
TIPO DE PROTESIS
SAPIEN
37
40,2
SAPIEN XT
53
57,6
SAPIEN 3
2
2,2
DILATACION POSTIMPLANTE
5
5,4
VALVE IN VALVE
5
5,4
VALVE AFTER VALVE
1
1,1
CONVERSION
2
2,2
CEC DE AYUDA
2
2,2
RCP
7
7,7
ESTANCIA EN UCI (días)
6,29
4,86 - 7,71
ESTANCIA GLOBAL (días)
16,21
13,92 - 18,50
119
5.1.6 C i e ios de alo ación clínicos
Se ecoge án los esul ados de complicaciones en pos ope a o io al como se
desc ibe en el VARC-2.
A) In a o agudo de mioca dio
Teniendo en cuen a que casi un 60% de los pacien es habían enido IAM p e io,
se obse an los siguien es esul ados pos qui ú gicos: 1 caso de IAM a las 24-72h
(1,1%) y o o al al a (1,1%). Ambos pacien es enían an eceden es de in a o p e io. Sin
emba go, en el caso del IAM pe ip ocedimien o no se obse an lesiones angiog á icas
signi ica i as y la ele ación de bioma cado es pod ía achaca se a las maniob as de
RCP que p ecisó en qui ó ano.
N
%
IAM pe ip ocedimien o
12-24 h
0
0
24-72h
1
1,1
IAM espon áneo
>72h
0
0
al a
1
1,1
GLOBAL
2,2
Tabla XXV
B) Acciden e ascula ce eb al
Un 14% de los pacien es u ie on al menos un episodio de AVC p e io. Respec o
a los esul ados pos ope a o ios sólo se egis a on 2 casos de AVC isquémico (2,2%).
N
%
AIT
0
0
AVC isquémico
2
2,2
AVC hemo ágico
0
0
AVC inde e minado
0
0
Tabla XXVI
120
C) Sang ado
Los casos de sang ado con comp omiso i al (5,4%) ue on los siguien es: Dos
casos de de ame pe icá dico que equi ie on o aco omía u gen e, o o que se a ó
con pe ioca diocen esis e acuado a, un caso de shock hipo olémico con aumen o
conside able del débi o de los d enajes po lo que se anslada a qui ó ano sin
e idencia pun o sang an e en ápex y sí en ca a la e al del VI po el cable del MP, y po
úl imo un caso de hemo agia masi a pulmona en un pacien e con en e medad de
Rendu-Osle -Webe . En cuan o a sang ado mayo el po cen aje ue de un 7,6% y el
meno de un 10,9%.
N
%
SANGRADO
Meno
10
10,9
Mayo
7
7,6
Que comp ome a la ida
5
5,4
TOTAL
19
20,7
Tabla XXVII
D) Insu iciencia enal aguda
En 15 pacien es (16,3%) se obse ó un aumen o de la c ea inina en el
pos ope a o io co espondien e a un es adio 1 de AKIN. Un 5,4% de los pacien es
p esen a on un es adio 2 y ningún pacien e llego a p esen a un es adio 3.
CLASIFICACION DE AKIN
N
%
Es adio 1
15
16,3
Es adio 2
5
5,4
Es adio 3
0
0
Tabla XXVIII
121
E) Complicaciones ascula es
En cuan o a las complicaciones ascula es hubo 1 caso de complicación meno
(1,1%) co espondien e a sang ado de la pa ed en icula izquie da en el luga de
inse ción del ma capasos epicá dico que p ecisó su e i ada y nue a colocación. Po
o o lado las 2 complicaciones mayo es (2,2%) se e ie en a pseudoaneu ismas
apicales de pa ed en icula de ec adas en el seguimien o como hallazgo casual.
Ambos ombosados po lo que no se les ha ealizado epa ación qui ú gica y en ac ual
seguimien o sin complicaciones.
COMPLICACIONES VASCULARES
N
%
Del luga de punción
0
0
Meno
1
1,1
Mayo
2
2,2
Tabla XXIX
F) Al e aciones de la conducción y a i mias
El po cen aje global de al e aciones elec oca diog á icas del i mo ca diaco
pos ope a o ias ue del 26,1% y es án ecogidas en la abla XXX. En e ellas la
más ecuen e ue la apa ición de una FA en el 15,2% de los casos. Des aca
además que hubo 10 pacien es con bloqueo au iculo en icula (10,9%) y que 6
de ellos p ecisa on ma capasos (6,5%).
N
%
FA DE NOVO
14
15,2
BAV
10
10,9
Ma capasos (MP)
6
6,5
Tabla XXX
128
5.2.1 Análisis uni a ian e:
Analiza emos los posibles ac o es elacionados con la mo alidad inmedia a,
p ecoz, a día y o al asociadas al p ocedimien o qui ú gico. Pa a ello se ealizó un
análisis uni a ian e de odas las a iables cuali a i as y cuan i a i as p eope a o ias,
in aope a o ias y pos ope a o ias.
A) Va iables p eope a o ias
El núme o de exi us en las p ime as 72h exis en es en es a población de es udio
es de es pacien es, y ninguno po causa ca dio ascula . Se ob iene espec o a la
mo alidad inmedia a del p ocedimien o que las a iables cuali a i as elacionadas
con el mismo son: in e ención de u gencia o eme gencia, hipoalbuminemia, diabe es y
ó ax hos il.
Va iables
NºExi us (%)
p
U gencia
No
0(0%)
0,000
Si
2(16,7%)
Eme gencia
1(100%)
Hipoalbuminemia
No
0(0%)
0,002
Si
3(25%)
Diabe es
No
0(0%)
0,091
Si
3(7,1%)
Tó ax hos il
No
2(2,2%)
0,096
Si
1(33,3%)
Tabla XXXVI. Relación de a iables p eope a o ias y mo alidad inmedia a.
Reco damos que el núme o de exi us p ecoces exis en es en la mues a ue de 11
pacien es, es deci , de un 12%. De odas las a iables, obse amos que la necesidad
de ealiza una ci ugía u gen e o eme gen e, la hipoalbuminemia, la dis unción de echa
y la ib ilación au icula p e ia se asocian de o ma es adís icamen e signi ica i a con la
mo alidad p ecoz (a los 30 días o en el ing eso).

129
Va iables
NºExi us (%)
p
U gencia
No
4(5,1%)
0,000
Si
7(58,3%)
Eme gencia
1(100%)
Hipoalbuminemia
No
5(6,2%)
0,000
Si
7(58,3%)
FA p e ia
No
5(7,5%)
0,015
Si
7(28%)
Dis unción de echa
No
10(11,4%)
0,081
Si
2(50%)
Tabla XXXVII. Relación de a iables p eope a o ias y mo alidad p ecoz.
Respec o la mo alidad acumulada al año los ac o es p edic o es de
mo alidad ob enidos son: in e ención de u gencia o eme gencia,
hipoalbuminemia, dis unción de echa y FA p e ia.
Va iables
NºExi us (%)
p
U gencia
No
6(7,6%)
0,000
Si
8(66,7%)
Eme gencia
1(100%)
Hipoalbuminemia
No
7(8,8%)
0,000
Si
8(66,7%)
FA p e ia
No
6(9%)
0,004
Si
9(36%)
Dis unción de echa
No
12(13,6%)
0,013
Si
3(75%)
Tabla XXXVIII. Relación de a iables p eope a o ias y mo alidad acumulada al año.
Son ac o es de iesgo y se asocian con una mayo asa de exi us o al: ene
hipoalbuminemia, se in e enido de u gencia o eme gencia, padece HTP, se
in e enido en e los p ime os 50 casos de la coho e de es udio, padece FA p e ia,
dis unción de echa o ci osis.
130
Va iables
NºExi us (%)
p
Hipoalbuminemia
No
20(25%)
0,001
Si
9(75%)
U gencia
No
20(25,3%)
0,005
Si
8(66,7%)
Eme gencia
1(100%)
HTP
No
6(9%)
0,004
Si
9(36%)
P ime os 50 pacien es
No
7(16,7%)
0,007
Si
22(44%)
FA p e ia
No
17(25,4%)
0,046
Si
12(48%)
Dis unción de echa
No
26(29,5%)
0,091
Si
3(75%)
Ci osis
No
27(30%)
0,970
Si
2(100%)
Tabla XXXIX. Relación de a iables p eope a o ias y mo alidad o al.
Si analizamos den o de los exi us o ales cuales ue on po causas no ca diacas
y cuales po causas ca diacas se ob iene que las a iables p edic o as son en el
p ime caso: pe enece a los p ime os 50 pacien es de la se ie y ene
hipoalbuminemia o IAM p e io; y en el segundo caso: se in e enido de u gencia o
eme gencia, hipoalbuminemia, ci osis, FA p e ia y HTP.
131
EXITUS TOTAL: CAUSAS NO CARDIACAS
Va iables
NºExi us (%)
p
Hipoalbuminemia
No
10(12,5%)
0,082
Si
4(33,3%)
U gencia
No
9(11,4%)
0,023
Si
5(41,7%)
Eme gencia
0(0%)
HTP
No
7(9,7%)
0,011
Si
7(35%)
FA p e ia
No
7(10,4%)
0,051
Si
7(28%)
Ci osis
No
12(13,3%)
0,022
Si
2(100%)
Tabla XL. Relación de a iables p eope a o ias y mo alidad o al de causa no ca diaca.
EXITUS TOTAL: CAUSAS CARDIACAS
Va iables
NºExi us (%)
p
Hipoalbuminemia
No
10(12,5%)
0,024
Si
5(41,7%)
P ime os 50
No
3(7,1%)
0,045
Si
12(24%)
IAM p e io
No
3(8,1%)
0,093
Si
12(21,8%)
Tabla XLI. Relación de a iables p eope a o ias y mo alidad o al ca diaca.
B) F agilidad
Los indicado es agilidad se ecogie on indi idualmen e en cada pacien e: el
índice de Ka z (1-6), es del ojo clínico ( ágil/no ágil) y el es de ue za p ensil ( ue za
p ensil conse ada/no conse ada). De es os í ems se iden i ica on el índice de Ka z y
el es de ue za p ensil como ac o es de iesgo de mo alidad an o p ecoz como al
año y o al.
132
Mo alidad
Tes
p
a las 72 ho as
Ka z
0,000
Fue za p ensil
0,039
Tes del ojo clinico
1,000 NS
p ecoz
Ka z
0,000
Fue za p ensil
0,021
Tes del ojo clinico
0,498 NS
acumulada al año
Ka z
0,000
Fue za p ensil
0,007
Tes del ojo clinico
0,540 NS
o al
Ka z
0,000
Fue za p ensil
0,000
Tes del ojo clinico
0,623 NS
Tabla XLII
De una mane a con encional se puede asumi la siguien e clasi icación:
 G ados A-B o 0 - 1 pun os = ausencia de incapacidad o incapacidad le e.
 G ados C-D o 2 - 3 pun os = incapacidad mode ada.
 G ados E-G o 4 - 6 pun os = incapacidad se e a.
Pa iendo de es a clasi icación, obse amos en la siguien e abla de con ingencia
los esul ados as aplica el es de exac o de Fische . Se ob iene con una signi icación
p=0,000, que los pacien es con ausencia de incapacidad o incapacidad le e mues an
cla amen e una meno asa de exi us que los que ienen pun uaciones de Ka z2,
siendo en es os úl imos de un 90,9%.
133
EXITUS
To al
No
Sí
KATZ
0-1
62(76,5%)
19(23,5%)
81(100%)
2-6
1(9,1%)
10(90,9%)
11(100%)
To al
63
29
92
Tabla XLIII
C) Va iables in aope a o ias
En cuan o a las a iables ope a o ias se analiza á: La ía de abo daje, el amaño
de la p ó esis, ipo de p ó esis, ipo de in oduc o , con e sión a ci ugía abie a,
dila ación pos implan e, p ecisa on eanimación ca dio espi a o ia en qui ó ano y si se
a ó de Val e in Val e o Val e a e Val e.
Se ob iene pa a la mo alidad inmedia a del p ocedimien o que se obse an
di e encias signi ica i as en el g upo donde se empleo el in oduc o Ascend a con una
p=0,062, con e sión a ci ugía abie a con p= 0,065 y con p=0,014 pa a los que
ecibie on RCP en qui ó ano. Pa a el exi us p ecoz a los 30 días ambién RCP en
qui ó ano con p=0,045.
En cuan o a la mo alidad acumulada al año se obse an di e encias con una
p=0,083 pa a RCP en qui ó ano.
En cuan o a la mo alidad o al: Tipo de p ó esis, in oduc o Ascend a y
Ascend a + y habe sido eanimado en qui ó ano. Siendo si es a i icamos en causas
ca diacas y no ca diacas: RCP pa a el p ime g upo y ipo de p ó esis, Ascend a y
Ascend a + pa a el segundo.

134
Mo alidad
Va iables
NºExi us (%)
p
72h
In oduc o Ascend a
No
0(0%)
0,062
Si
3(8,1%)
RCP
No
1(1,2%)
0,014
Si
2(28,6%)
Con e sión
No
2(2,2%)
0,065
Si
1(50%)
30 días
RCP
No
9(10,6%)
0,045
Si
3(42,9%)
al año
RCP
No
12(14,1%)
0,083
Si
3(42,9%)
To al
Tipo de p ó esis
Sapien
18(48,6%)
0,010
Sapien XT
10(18,9%)
Sapien 3
1(50%)
In oduc o Ascend a
No
11(20%)
0,006
Si
18(48,6%)
In oduc o Ascend a +
No
24(40%)
0,019
Si
5(15,6%)
RCP
No
24(28,2%)
0,030
Si
5(71,4%)
To al ca diaca
RCP
No
10(11,8%)
0,009
Si
4(57,1%)
To al no ca diaca
Tipo de p ó esis
Sapien
10(27%)
0,021
Sapien XT
4(7,5%)
Sapien 3
1(50%)
Ascend a
No
5(9,1%)
0,041
Si
10(27%)
Ascend a +
No
14(23,3%)
0,016
Si
1(3,1%)
Tabla XLIV. Relación de a iables in aope a o ias y mo alidad.
135
D) Va iables pos ope a o ias
Las a iables analizadas son las siguien es: IAM pe iope a o io y espon aneo,
ICTUS pe iope a o io, AIT, AVC isquémico, AVC hemo ágico, AVC inde e minado,
sang ado mayo , sang ado meno , sang ado con comp omiso i al, complicaciones
ascula es mayo es, meno es y del luga de punción, IRA, FA, necesidad de
ma capasos, CEC de ayuda, obs ucción co ona ia, pe o ación sep al, lesión mi al,
aponamien o, endoca di is, ombosis al ula y dis unción en icula izquie da.
Se obse a como “ ene dis unción en icula izquie da” es a cla amen e
iden i icado como ac o de iesgo pa a la mo alidad ya que se ob ienen ni eles de
signi icación en odas ellas.
Mo alidad
Va iables
NºExi us (%)
p
72h
IRA
No
1(1,4%)
0,055
Es adio 1 AKIN
2(13,3%)
Es adio 2 AKIN
0(0%)
Dis unción VI
No
0(0%)
0,009
Si
3(15%)
30 días
IRA
No
6(8,3%)
0,029
Es adio 1 AKIN
4(26,7%)
Es adio 2 AKIN
2(40%)
Dis unción VI
No
2(2,8%)
0,000
Si
10(50%)
al año
Dis unción VI
No
4(5,6%)
0,000
Si
11(55%)
To al
Dis unción VI
No
14(19,4%)
0,000
Si
15(75%)
To al ca diaca
Dis unción VI
No
5(6,9%)
0,000
Si
9(45%)
To al no ca diaca
FA de no o
No
10(12,8%)
0,048
Si
5(35,7%)
Dis unción VI
No
9(12,5%)
0,085
Si
6(30%)
Tabla XLV. Relación de a iables pos ope a o ias y mo alidad.
136
La es imación del iesgo pa a la dis unción en icula espec o a la mo alidad a los
30 días ue de 35 (IC al 95% 6,6-183,4), es deci , cuando apa ece dis unción en icula
izquie da en el pos ope a o io la posibilidad de mo i es 35 eces mayo que si no exis e
dis unción en icula izquie da. De la misma mane a se in e p e a la OR al año de 20,77
(IC al 95% 5,4-79,2) y o al de 12,42 (IC al 95% 3,8-39,9).
5.2.2 C i e ios de alo ación clínicos según VARC-2
Respec o a los pun os inales compues os desc i os en el VARC se analizan
ambién las a iables p eope a o ias, in aope a o ias y pos ope a o ios ob eniéndose lo
siguien e:
Se ob iene pa a el éxi o del implan e que se obse an di e encias signi ica i as en
los pacien es ope ados de u gencia, hipoalbuminemia, pacien es con p ó esis p e ia a
los que se ealiza TAVI, eanimación en qui ó ano, con e sión a ci ugía abie a,
pacien es a los que du an e el TAVI debe ealiza se nue o TAVI en un mismo ac o
qui ú gico y dis unción en icula izquie da.
ÉXITO DEL IMPLANTE
Va iables
% de éxi o
p
P eope a o ias
U gencia
No
78(98,7%)
0,000
Si
9(75%)
Hipoalbuminemia
No
78(97,5%)
0,015
Si
9(75%)
In aope a o ias
Val e in al e
No
84(96,6%)
0,022
Si
3(60%)
RCP
No
83(97,6%)
0,003
Si
4(57,1%)
Con e sión
No
87(96,7%)
0,002
Si
0(0%)
Val e a e al e
No
87(95,6%)
0,054
Si
0(0%)
Pos ope a o ias
Dis unción VI
No
71(98,6%)
0,007
Si
16(80%)
Tabla XLVI. Relación de a iables p eope a o ias, in aope a o ias y pos ope a o ias y éxi o del
implan e.
137
En é minos de segu idad p ecoz se ob iene que los pacien es con FA p e ia,
HTA, IRC, u gencia, hipoalbuminemia, con e sión a ci ugía a abie a, dis unción
en icula izquie da, AVC isquémico, sang ado con comp omiso i al, complicación
ascula mayo y aponamien o ienen una disminución signi ica i a en cuan o a
segu idad.
SEGURIDAD PRECOZ
Va iables
% de segu idad
p
P eope a o ias
FA p e ia
No
56(83,6%)
0,052
Si
16(64%)
HTA
No
5(55,6%)
0,099
Si
67(80,7%)
IRC
No
64(84,2%)
0,006
Si
8(50%)
U gencia
No
68(86,1%)
0,000
Si
4(33,3%)
Hipoalbuminemia
No
69(86,2%)
0,000
Si
3(25%)
In aope a o ias
Con e sión
No
72(80%)
0,045
Si
0(0%)
Pos ope a o ias
Dis unción VI
No
71(98,6%)
0,007
Si
16(80%)
AVC isquémico
No
72(80%)
0,045
Si
0(0%)
Sang ado con
comp omiso i al
No
72(82,8%)
0,000
Si
0(0%)
Complicación
ascula mayo
No
72(80%)
0,045
Si
0(0%)
Taponamien o
No
72(80%)
0,045
Si
0(0%)
Tabla XLVII. Relación de a iables p eope a o ias, in aope a o ias y pos ope a o ias y segu idad
p ecoz.
144
5.2.4 Analisis de supe i encia
En p ime luga excluimos los 10 úl imos casos incluidos en nues a se ie pa a
asegu a un iempo de seguimien o mínimo de 1 año.
Hubo 27 pacien es que allecie on du an e el seguimien o, como ya
mencionamos p e iamen e. Según el mé odo de Kaplan-Meie , la supe i encia
media es imada en la población ue de 59.5 ± 1.6 meses (IC al 95%: 56.3 – 62.7)
(Figu a 58).
Figu a 58. Cu a de supe i encia.
82 pacien es
10 úl imos
pacien es

145
Si además excluimos a los 3 pacien es que allecie on en las p ime as 72 ho as
la g á ica es la que se mues a en la igu a 59.
Figu a 59. La p obabilidad de supe i encia a los 2 años es del 96%.
Al año, la supe i encia global ue del 85% y a los 5 años ue del 71%.
Además, a pesa de la ele ada edad media a la ho a de la in e ención qui ú gica,
es a supe i encia se p oduce en muy buenas condiciones clínicas pues o que el
70% de los pacien es es aban en clase uncional I de la NYHA en el p ime mes
pos ope a o io.
Si se analiza la supe i encia de los pacien es que p esen a on dis unción
en icula y los que no la p esen a on se obse a como la cu a en los p ime os
es a po debajo p esen ando meno es p obabilidades de supe i encia en el
seguimien o espec o a los que no p esen a on el e en o (Figu a 60). Se ha
demos ado con la p ueba de Log Rank que exis en di e encias signi ica i as con
una p=0,000.
146
Figu a 60
Analizamos la cu a de supe i encia añadiendo como ac o “se ope ado
en e los p ime os 50 pacien es” o “se ope ado en e los 42 úl imos”. Se ob iene que
la p obabilidad de supe i encia al año es del 93% en los p ime os 50 pacien es del
es udio y del 100% en los pacien es que se ope a on al inal del mismo. (Figu a 61).
Se ha demos ado con la p ueba de Log Rank que exis en di e encias signi ica i as
con una p=0,022.
Figu a 61
147
Pa a cuan i ica el aumen o o disminución del iesgo de exi us bajo
de e minadas condiciones se ealizó ambién análisis con la eg esión de Cox y se
mues an a con inuación los Haza d Ra ios con sus in e alos de con ianza.
Podemos conclui que an o la hipoalbuminemia como la FA p e ia alcanzan la
signi icación es adís ica con una asa de iesgo de 2,23 y 2,09 espec i amen e.
(Tabla LIV y igu a 62).
HR
IC min
IC máx.
p
1os 50
0,002
0
11,2
0,148
IAM
1,238
0,561
2,734
0,597
DM
1,137
0,513
2,522
0,752
Hipoalbuminemia
2,235
0,997
5,006
0,051
Tó ax Hos il
0,434
0,057
3,286
0,091
Dis unción Dcha.
0,098
0,027
0,361
0,000
AVC
3,804
0,486
9,32
0,065
FA
2,099
0,954
4,615
0,203
IRA
0,662
0,264
1,658
0,378
RCP pos qx
0,697
0,255
1,904
0,482
Dis unción VI pos qx
1,213
0,553
2,66
0,631
Tabla LIV. Haza d Ra ios y sus in e alos de con ianza de las a iables p edic o as.
Tiempo: TAVIEXITUS TOTAL
Figu a 62.
-5
-3
-1
1
3
5
7
1° 50
IAM
DM
Hipoalb
To ax Hos il
Dis .Dcha
AVC
FA
IRA
RCP
Dis uncion VI
IC min
HR
IC máx
148
5.2.5 Complicaciones pos ope a o ias
Analizamos a con inuación el pa ón de apa ición de las siguien es
complicaciones: Insu iciencia enal de cualquie g ado, sang ado meno , necesidad
de ma capasos, FA, Insu iciencia aó ica mode ada-se e a y pseudoaneu isma
(Figu a 63).
El 60% de las complicaciones mas p e alen es apa ecen en los 14 p ime os
días. Son las siguien es: Insu iciencia enal de cualquie g ado, sang ado meno ,
necesidad de ma capasos y FA. Tan o la insu iciencia aó ica mode ada-se e a
como el pseudoaneu isma son de apa ición más a día.
Figu a 63
149
6. DISCUSION

150
6.1. Análisis gene al de los da os según VARC 2
Las aplicaciones p ác icas de es a nue a modalidad de a amien o de la
es enosis aó ica se e a exigen el análisis exhaus i o de los esul ados ob enidos y
su compa ación con los ob enidos po o os au o es desc i os en la li e a u a médica.
La población a ada en es e es udio, enía una media de edad de 79,26 años,
dis ibución po sexos 1 a 1, en su mayo ía en si uación clínica y con c i e ios de
g a edad ya que en un 71,8% de los casos e an clase III-IV de NYHA, y un 14,4%
se in e inie on de ca ác e u gen e o eme gen e. La unción en icula p e ia e a de
56,4% de media, en cuan o a los pa áme os ope a o ios no se ha ob enido ninguna
mo alidad in aope a o ia, un pacien e (1,1%) p ecisó el implan e de una segunda
p ó esis po allo es uc u al de la p ime a, 5,4% han p ecisado pos dila ación,
u imos 2 casos de mig ación de p ó esis con la econ e sión a ci ugía con encional,
al p incipio de nues a expe iencia muchos pacien es p ecisaban RCP in aope a o ia
(7,7) achacable a la cu a de ap endizaje del g upo, no se ha egis ado obs ucción
co ona ia in ap ocedimien o, ni o as complicaciones desc i as como disección
aó ica, o u a de aíz aó ica, o de la ál ula mi al. Ningún pacien e ha abandonado
el qui ó ano con insu iciencia aó ica mode ada a se e a pos -p ocedimien o, ya que
el empleo de la eco- anseso agica nos ha pe mi ido alo a el implan e y en casos
de uga pe ip o ésica se ha p ac icado pos dila ación. Las complicaciones
pos ope a o ias mayo es han sido de 2,2% de IAM, 2,2% de AVC, 5,4% de sang ado
con comp omiso i al, 16,3% de IRA es adío 1 de AKIN, y 5,4% es adío 2 , u imos 2
casos de complicaciones mayo es de pseudoaneu isma de ápex esuel os sin
ci ugía, y 6,5% de implan e de ma capasos pos ope a o ia. La mo alidad a 72h ue
de 3,3%, al mes de 12%, y al año de 15,2%. Pe o la mo alidad de los pacien es
eglados ue de 5,1% al mes y 7,6% al año.
El p ime análisis es la compa a i a con nues o en o no, y el egis o español
de TAVI publicó los esul ados globales en España de 1416 pacien es in e enidos
en e 2010 y 2011.145 Se han ecogido 131 a iables p e ias al p ocedimien o; 31
pe iope a o ias y 76 de seguimien o clínico. Se ha analizado el éxi o inmedia o del
implan e, la a iable combinada de segu idad a los 30 días y la mo alidad po
151
cualquie causa a 30 días y al seguimien o máximo (media, 244 días). Se han
incluido a 1.416 pacien es: 806 ál ulas Edwa ds y 610 Co eVal e. El éxi o del
implan e y la mo alidad hospi ala ia ue on del 94 y el 9% espec i amen e, sin
di e encias en e ál ulas y accesos, muy compa able a la nues a de 94,6% de éxi o
del implan e y mo alidad eglada de 5% y o al de 12% . La a iable combinada de
segu idad a 30 días y la mo alidad al seguimien o máximo (244 días) ue on del 14 y
el 16% del o al espec i amen e, la nues a algo mayo de 21% y la mo alidad al
año algo meno del 15%. En es e es udio la población es muy pa ecida a la nues a,
con edad media de 81 años, algo mayo po cen aje de muje es. Las complicaciones
obse adas de bloqueos ca diacos que obligan a la colocación de ma capasos
ue on del 10% en e a 6,5% nues a, la insu iciencia aó ica g a e en un 6% muy
pa ecida a la nues a de 6,52%, el in a o de mioca dio ha sido de 1% en e al 2,2%
nues o, AVC de 3% en e al 2,2% nues o. Pe o hemos ob enido mayo asa de
sang ado que comp ome e la ida de 5,5% en e al epo ado en es a se ie, y ue on
casos que se ealiza on al p incipio de nues a expe iencia.
Los esul ados del es udio mul icén ico SOURCE eu opeo de la p ó esis
Sapien XT 146 donde se publica on los esul ados del implan e de dicha p ó esis en
ce ca de 3000 pacien es de 99 cen os eu opeos incluido el nues o, apo a una
edad media de pacien es a ados de 81,4 años, la mo alidad 6,3% al mes y 19,4%
al año, AVC de 3,6%, implan e de ma capasos de 9,5%, sang ado que comp ome e
la ida del pacien e de 5.5% y una insu iciencia ao ica se e a de 5,5%.
Los esul ados del egis o i aliano de la écnica ansca é e ansapical 147, de
774 pacien es con media de 81 años, la mo alidad p ecoz ue de 9,9%, y la
supe i encia a 1-2 y 3 años ue de 81.7%±1.5%, 76.1%±1.9%, y 67.6% ±3.2 % ,
espec i amen e. La mo alidad de los p ime os 50% pacien es ue mayo en cada
cen o en compa ación con la segunda mi ad que lo achacan a la cu a de
ap endizaje del p ocedimien o. Es e hecho ue cons a ado po Wal he 148 en un
abajo de su expe iencia en Leipzig en 439 pacien es en e 2006 y 2011, según
c i e ios VARC. La edad media de los pacien es ue de 81.5 años, el éxi o del
implan e de 90.2%, AVC de 2.1%, insu iciencia aó ica mode ada a se e a de 5,7%,
la mo alidad ue de 10% al mes, 27% al año, y 66% a los 5 años. El análisis de
supe i encia e ela mejo es esul ados en la segunda mi ad del es udio algo
152
achacable a la cu a de ap endizaje, ya que los ci ujanos no es ábamos habi uados
al manejo de ca é e es. Además ha supues o un ap endizaje pa a odo el g upo
qui ú gico incluido anes esia donde el manejo anes ésico de es os pacien es con
muy al o iesgo e a muy di e en e al empleado de u ina en la ci ugía ca diaca. De
hecho hemos cons a ado que hemos ob enido mas mo alidad en la p ime a mi ad
de nues a expe iencia en e a la segunda. Analizando la cu a de supe i encia
añadiendo como co- ac o “se ope ado en e los p ime os 50 pacien es” o “se
ope ado en e los 42 úl imos”. Se ob iene que la p obabilidad de supe i encia al
año es del 93% en los p ime os 50 pacien es del es udio y del 100% en los
pacien es que se ope a on al inal del mismo. (Figu a 61). Se ha demos ado con la
p ueba de Log Rank que exis en di e encias signi ica i as con una p=0,022.
El egis o es adounidense de 12181 pacien es a ados 149, la mediana de
edad de 84 años, la mo alidad p ecoz de 7% y de 23,7% al año, AVC de 4,4% con
al a mo alidad en dichos pacien es.
Los da os del egis o Alemán (GARY) del implan e de p ó esis aó icas 150
an o con encionales como ansca é e con mas de 16000 pacien es incluidos,
e ela una mo alidad al año de la ama ansca é e apical de 28%, ans ascula de
20,7%, y una necesidad muy al a de implan e de ma capasos de 14,1% y 26,2%
espec i amen e. Nues os esul ados p esen an una asa mucho mas baja de
mo alidad al año y de implan e de ma capasos que dicha se ie. Po an o pensamos
que nues os esul ados son compa ables con los publicados a ni el nacional e
in e nacional.
Los esul ados ob enidos en nues a se ie de complicaciones in a y
pos ope a o ias p opias de es a nue a modalidad de a amien o desc i as en la
li e a u a y e lejadas en VARC como , obs ucción co ona ia e a de 0%, Pe o ación
sep al 0%, lesión mi al 0%, disección ao ica 0%, econ e sión a ci ugía abie a en
2,2%, las causas de dicha con e sión e an 1 caso po allo del disposi i o y
dislocación de la p ó esis del ca é e balón(1,1%) y o o po mig ación de la p ó esis
as implan e (1,1%), sólo un caso de implan e de o a Sapien debido a allo
es uc u al de un elo que o iginó insu iciencia aó ica aguda, 2 casos de
pseudoaneu isma de ápex (2,2%) as la ci ugía y esuel os con e i ada de
a amien o an icoagulan e, no hemos obse ado mig ación de p ó esis en el
pos ope a o io inmedia o o a la go plazo, 2 casos de aponamien o ( 2,2%) de casos.
153
Es os esul ados son muy pa ecidos e incluso en algún caso mejo es que los
desc i os en los dis in os egis os145, 146, 147 , 149.
La e icacia clínica ( después de 30 días ) ha sido de 41,3 , dicho e en o
compues o se compone de los siguien es a iables, mo alidad 18,5%, AVC 0%,
eing eso 26,1%, clase uncional III 13%, Clase uncional IV 2,2% y dis unción
al ula 7,6%. Es os da os del seguimien o son muy impo an es como pa a la
e aluación de es a modalidad de a amien o, poco hay desc i o en cuan o a
seguimien o a medio la go plazo, en e o os des acamos Boule i e al 151, quien
desc ibe el seguimien o a la go plazo de 122 pacien es a un seguimien o de 6 años,
la supe i encia ha sido de 31%±5%, la mayo ía de mo alidad no ca diaca, el
análisis según VARC en el seguimien o e leja da os de supe i encia sin e en os
28%±4%. Los pacien es en clase uncional I y II E a de 32%±5% a 5 años. Rodés
cabau e al 152 , desc iben los esul ados a la go plazo en Canadá de un es udio
mul icén ico que incluye 339 pacien es conside ados inope able o muy al o iesgo
qui ú gico, STS 9,8± 6,4, edad media 81,8 años Seguimien o es aba disponible en
el 99% de los pacien es. Al seguimien o medio de 42±15 meses, 188 pacien es
(55,5%) habían allecido. Las causas de mue e a día (152 pacien es) e an no
ca diacas (59,2%), ca diacas (23,0%) y desconocidas (17,8%). Se ha obse ado una
p og esión a lige a disminución del á ea al ula no signi ica i a a los 2 años de
seguimien o, pe o seguía es able a 4 años, no han obse ado casos de de e io o
es uc u al o p og esión de la insu iciencia pe ip o ésica.
El e en o compues o segu idad a día has sido de 3,3, dicho e en o compues o
se compone de: de e io o es uc u al 3,3 %, endoca di is 0%, ombosis 0%,
omboembolia 0%. Muy aco de a lo publicado en la li e a u a como el abajo
desc i o po Togweile e al 153, los esul ados ecoca diog á icos a 5 años,
encon ando que el g adien e medio ansao ico ha disminuido de 46± 18 mm Hg a
10± 4.5 mm Hg ás TAVI, y a 11.8 ± 5.7 mm Hg a 5 años. A 5 años 3 pacien es
(3,4%) p esen a on de e io o es uc u al de la p ó esis. La supe i encia de 1 a 5
años ha sido de 83%, 74%, 53%, 42%, and 35%, espec i amen e.
Mylo e e al 154, publican una e isión sis emá ica de la li e a u a sob e la
degene ación o de e io o de las p ó esis ansca é e encon ando 70 publicaciones,
que desc iben 87 casos de allos que se componen de 34 casos de endoca di is, 13
casos de allo es uc u al, y 15 de ombosis, además han encon ado 2 causas
nue as no desc i as en las p ó esis biológicas con encionales 18 casos de