Repercusión renal dos procedementos diagnósticos radiolóxicos. Revisión bibliográfica a propósito dun caso

T aballo de
in de g ao
Repe cusión enal dos p ocedemen os
diagnós icos adiolóxicos. Re isión
bibliog á ica a p opósi o dun caso
Repe cusión enal de los
p ocedimien os diagnós icos
adiológicos. Re isión bibliog á ica a
p opósi o de un caso
Renal epe cussion o adiological
diagnos ic p ocedu es. Bibliog aphic
e iew o a case
Au o /a/es/as: Da id Pe nas Basan a
Ti o /a: José Ma ín Ca ei a Villamo
Co i o /a: Ca uxa Rod íguez Maga iños
Depa amen o: Radioloxía do Complexo
Hospi ala io Uni e si a io de San iago e
Ne oloxía do Complexo Hospi ala io de
A Co uña
(xullo 2023)
T aballo de Fin de G ao p esen ado na Facul ade de Medicina e Odon oloxía da Uni e sidade de
San iago de Compos ela pa a a ob ención do G ao en Medicina
Índice
ABREVIATURAS .................................................................................................................................. 1
RESUMO: ........................................................................................................................................... 3
RESUMEN: ......................................................................................................................................... 4
ABSTRACT: ......................................................................................................................................... 5
1. In odución ................................................................................................................................ 6
1.1 Ne opa ía po con as es adiolóxicos ..................................................................................... 6
1.2 Epidemioloxía ........................................................................................................................... 6
1.3 Medios de con as e................................................................................................................. 8
1.3.1 Fa macociné ica ................................................................................................................ 9
1.4 Pa oxénese..............................................................................................................................10
1.4.1 Dis ibución do luxo sanguíneo in a enal. .....................................................................10
1.4.2 Mecanismos elacionados coa NIC ....................................................................................10
1.4.3 Hipope usión medula .....................................................................................................10
1.4.4 Ci o oxicidade di ec a .......................................................................................................12
1.5 Diagnós ico .............................................................................................................................12
1.5.1 C ea inina sé ica ...............................................................................................................13
1.5.2 Clasi icacións de DRA ........................................................................................................13
1.5.3 Bioma cado es .................................................................................................................15
1.6 P e ención ..............................................................................................................................16
1.6.1 Fac o es de isco ...............................................................................................................16
1.6.2 Sco es de p edición ..........................................................................................................17
1.6.3 Medidas de p e ención ....................................................................................................19
1.7 T a amen o .............................................................................................................................24
1.7.1 Manexo das complicacións ...............................................................................................24
1.8 P ognós ico .............................................................................................................................26
2. Obxec i os ................................................................................................................................28
3. Mé odos ...................................................................................................................................28
4. Caso Clínico ...............................................................................................................................29
5. Discusión ...................................................................................................................................34
6. Conclusións ...............................................................................................................................37
7. Bibliog a ía ................................................................................................................................38
1
ABREVIATURAS
AKI: Acu e kidney inju y (dano enal agudo).
BUN: Ni óxeno u eico en sangue.
C s: C ea inina sé ica.
EEII: Ex emidades in e io es.
ERC: En e midade enal c ónica.
DRA: Dano enal agudo.
FEVI: F acción de exección do en ículo esque do.
FO: Fondo de ollo.
HTA: Hipe ensión a e ial.
IC: Insu iciencia ca díaca.
IECA: Inhibido da enzima con e ido a da anxio ensina.
IL: In e leuquina.
IV: In a enoso.
MC: Medios de con as e.
MDCT: Tomog a ía compu a izada mul ide ec o .
MVC: Mu mullo esicula conse ado.
NAC: N-Ace ilcis eína.
NAD: Nico inamida adenina dinucleó ido
NIC: Ne opa ía inducida po con as es.
NO: Monóxido de ni óxeno.
NTA: Nec osis ubula aguda.
PCR: P o eína C eac i a.
RHA: Ruídos hid oaé eos.
RR: Risco ela i o.
SCA: Sínd ome co ona io agudo.
SCASEST: Sínd ome co ona io agudo sin ele ación de ST.
2
TA: Tensión a e ial.
TFG: Taxa de il ado glome ula .
TRS: Te apia enal subs i u i a.
TVP: T ombosis enosa p o unda.
VO: Vía o al.

3
RESUMO:
A ne opa ía po con as es é un cad o clínico p oducido polo uso de con as es adiolóxicos
en p obas diagnós icas, que p oduci án un dano enal agudo po nec ose ubula aguda. Is a é
unha en idade in adiagnos icada e ecuen emen e pasada po al o. A pesa dos a ances na
adioloxía in e encionis a e no manexo de pacien es ne olóxicos, segue sendo unha
impo an e causa de allo enal en pacien es hospi alizados, sob e odo en pacien es de isco e
na ca e e ización ca díaca. Con mo i o da e isión dun caso clínico, ealizase unha e isión da
li e a u a dispoñible ace ca dos mecanismos isiopa olóxicos, diagnós ico, p e ención e
a amen o da ne opa ía po con as es.
A ne opa ía po con as es non en un diagnós ico de p ecisión debido á al a de
bioma cado es de dano enal. Ademais, ampouco dispoñemos dun a amen o especí ico unha
ez es ablecido o dano. A única a ma da que dispoñemos é a p e ención, consis en e na
hid a ación igo osa, es a inas e N-ace ilcis eína. Es a p e ención é c ucial xa que unha NIC
empeo a conside ablemen e a mo alidade hospi ala ia e empeo a o p onós ico da ERC.
Palab as cla e: Ne opa ía po con as es, dano enal agudo, con as e adiolóxico,
c ea inina.
4
RESUMEN:
La ne opa ía po con as es es un cuad o clínico p oducido po el uso de con as es
adiológicos en p uebas diagnós icas, que p oduci án un daño enal agudo po nec osis ubula
aguda. Es a es una en idad in adiagnos icada y ecuen emen e pasada po al o. A pesa de los
a ances en la adiología in e encionis a y en el manejo de pacien es ne ológicos, sigue siendo
una impo an e causa de allo enal en pacien es hospi alizados, sob e odo en pacien es de
iesgo y en la ca e e ización ca díaca. Con mo i o de la e isión de un caso clínico, se ealiza
una e isión de la li e a u a disponible ace ca de los mecanismos isiopa ológicos, diagnós ico,
p e ención y a amien o de la ne opa ía po con as es.
La ne opa ía po con as es no iene un diagnós ico de p ecisión debido a la al a de
bioma cado es de daño enal. Además, ampoco disponemos de un a amen o especí ico una
ez es ablecido el daño. La única a ma de la que dispoñemos es la p e ención, consis en e en
la hid a ación igo osa, es a inas y N-ace ilcis eína. Es a p e ención es c ucial ya que una NIC
empeo a conside ablemen e la mo alidad hospi ala ia y empeo a el p onós ico de la ERC.
Palab as cla e: Ne opa ía po con as es, daño enal agudo, con as e adiológico,
c ea inina.
5
ABSTRACT:
Con as induced neph opa hy is a clinical pic u e caused by adiologic con as media use in
diagnos ic p ocedu es, which p oduce acu e kidney inju y ia acu e ubula nec osis. This is an
unde diagnosed and equen ly o e looked en i y. Despi e ad ances in in e en ional adiology
and in he managemen o neph ological pa ien s, i con inues o be an impo an cause o enal
ailu e in hospi alized pa ien s, especially in pa ien s a isk and in ca diac ca he e iza ion. On
he occasion o a clinical case e iew, we e iewed he a ailable li e a u e on he
pa hophysiological mechanisms, diagnosis, p e en ion and ea men o con as induced
neph opa hy.
Con as induced neph opa hy does no ha e an accu a e diagnosis due o he lack o enal
damage bioma ke s. Mo eo e , we do no ha e a speci ic ea men once he damage has been
es ablished. The only weapon a ou disposal is p e en ion, consis ing o igo ous hyd a ion,
s a ins and N-ace ylcys eine. This p e en ion is c ucial since CIN conside ably wo sens in-
hospi al mo ali y and CKD p ognosis.
Keywo ds: Con as induced neph opa hy, acu e kidney inju y, adiocon as agen ,
c ea inine.
6
1. In odución
1.1 Ne opa ía po con as es adiolóxicos
O e mo ne opa ía inducida po con as es (NIC) desc ibe un dano enal agudo debido á
adminis ación dun con as e pa a mé odos de diagnós ico adiolóxicos e mani és ase coma
unha edución aguda do il ado glome ula . O dano p o ocado po MC adoi a mani es a se aos
2-3 días ala adminis ación, a c ea inina plasmá ica alcanza o alo máximo nuns 5 días e
esól ese en ap oximadamen e dúas semanas.
En moi as ocasións non é posible es ablece que o uso de con as es sexa a única causa do
de e io o, pois adoi amos ala de pacien es con múl iples como bilidades, ines ables e incluso
con ou os po enciais ne o óxicos. Así, a p esenza dunha adecuada elación empo al e a
exclusión de ou as causas, é undamen al pa a a a de coñece o papel eal do uso de
con as es na apa ición desde dano. Po is o, aínda que o uso de con as es sexa unha p ác ica
ela i amen e segu a, a apa ición de dano enal asociado ao seu uso pode ae un ala gamen o
da es ancia hospi ala ia e maio mo bilidade e mo alidade.(1)
Es a di icul ade pa a es ablece un diagnós ico ce o, ai que exis an mul i ude de
de inicións p opos as pa a desc ibi a ne opa ía inducida po con as e.
A de inición clásica oi p opos a po Ba e e Pa ey, (2) es ablecendo o diagnós ico coma
un aumen o de 0,5 mg/dL de c ea inina sé ica ou dun 25% espec o ás 24-48h p e ias. Ou as
como a da guía The Acu e Kidney Inju y Ne wo k (AKIN) p opón un aumen o de >0,3 mg/dL
C s con p esencia de oligu ia. (3)
Se emos en con a a imp ecisión da c ea inina sé ica pa a demos a a caída no il ado
glome ula e des ución ne onal (sabemos que a a a pe da de ap oximadamen e un 50% de
ne onas non se ap ecian cambios na c ea inina) acémonos pe ec amen e conscien es da
di icul ade de es ablece un co ec o diagnós ico de NIC po calque a das de inición mos adas,
pois odas se basean na c ea inina. Is o pode se , xun o coa ag egación de ac o es que an es
comen abamos, unha das di icul ades pa a coñece ealmen e a incidencia da NIC.
1.2 Epidemioloxía
A ne opa ía po con as es é a 3º causa de DRA en pacien es hospi alizados, po de ais da
hipope usión enal e dos á macos ne o óxicos segundo se mos a na g á ica. (4)
13
Iden i ica an e que si uación nos a opamos é undamen al debido ás implicacións
e apéu icas que supón. Así mesmo, hai que e en con a que aínda que calque a das si uacións
non pa enquima osas son nun p incipio e e sibles, poden acaba e olucionando a un dano
enal es ablecido. Un diagnós ico e a amen o p ecoz se á c ucial pa a p e i es a p og esión.
1.5.1 C ea inina sé ica
Na ac ualidade ca ecemos de mé odos p ecisos de diagnós ico pa a o de e io o agudo da
unción enal. O diagnós ico basease na medición da c ea inina sé ica e da diu ese. O p incipal
p oblema coa c ea inina é que se ele a de o ma a día espec o á caída do il ado glome ula ,
polo que non e lexa idedignamen e o es ado de uncionalidade do il. (17)
Ademais, a c ea inina sé ica es á a ec ada po ou os ac o es como idade, sexo, die a e
masa muscula . Moi as medicacións in e i en coa sec eción ubula de c ea inina, como o
ime op im ou a cime idina, causando unha alsa ele ación de C s. (18)
Con odo, a medición de c ea inina sé ica e o uso de di e sas ó mulas (MDRD, CKD-EPI)
segue a se o mé odo emp egado pa a o diagnós ico dun DRA según as di e sas guías de
p ác ica clínica. (16)
1.5.2 Clasi icacións de DRA
Dende 2004 xu di on di e sas clasi icacións amplamen e ecoñecidas de DRA. Nese
mesmo ano desen ol é onse os c i e ios RIFLE pa a clasi ica es e dano.
Clasi icación RIFLE. Imaxe ex aída de (19)

14
Nunha e isión sis emá ica (19) obse ouse un aumen o da mo alidade según se aumen a
o es adio nes a clasi icación. O es adio “Risk” p esen a un RR de mo e de 2.4, no es adio
“Inju y” RR=4.15 e “Failu e” RR=6.15.
Pos e io men e no ano 2007 a Acu e Kidney Inju y Ne wo k (AKIN) c eou unha no a
clasi icación baseándose nos c i e ios RIFLE.
Es adio
C ea inina sé ica
Volume de u ina
1
Aumen o de 0.3 mg/dL ou do 150-
200%
<0.5 ml/kg/h du an e máis de 6
ho as
2
Aumen o do 200-300%
<0.5 ml/kg/h du an e máis de 12
ho as
3
Aumen o >300%
<0.3 ml/kg/h du an e 24 ho as ou
anu ia du an e 12 ho as
Ou se a C s basal >4 mg/dL,
aumen o de 0.5 mg/dL
3b
Necesidade de TRS
Clasi icación AKIN de DRA. Elabo ación p opia, adap ado de (18)
Po úl imo, a o ganización Kidney Disease Imp o ing Global Ou comes (KDIGO) c ea ía
a súa p opia clasi icación no ano 2012.
Es adio
C ea inina sé ica
Volume de u ina
1
Aumen o de 0.3 mg/dL en 48 ho as
<0.5 ml/kg/h du an e máis de 6
ho as
Ou aumen o do 50-99% espec o a
alo es no mais en 7 días
2
Aumen o do 100-199% espec o a
alo es no mais en 7 días
<0.5 ml/kg/h du an e máis de 12
ho as
3
Aumen o de máis do 200% espec o
a alo es no mais en 7 días
<0.3 ml/kg/h ou anu ia du an e
máis de 12 ho as
15
Ou C s>354 μmol/l con aumen o de
0.3 mg/dL en 48h ou aumen o
>50% en 7 días
Ou necesidade de TRS
Clasi icación KDIGO de DRA. Elabo ación p opia, adap ado de (17)
No caso conc e o da ne opa ía asociada a con as es, a medición da c ea inina debe ace se
an es da adminis ación do con as e, ás 48h des e, e de no o aos 7 días pa a pode alo a os
cambios.
E olución no empo da C s espec o ao TFG. Imaxe ex aída de (17)
A medida da unción enal as a in usión de con as e a íase idealmen e en ódolos
pacien es. De o ma ob iga o ia debe ace se en pacien es cos seguin es an eceden es:
• Fil ado glome ula <60 mL/min/1,73m2.
• Ci u xía de il.
• P o einu ia.
• HTA.
• Hipe u icemia.
• Diabe es melli us.
1.5.3 Bioma cado es
Coa in ención de a opa un mello mé odo pa a o diagnós ico do dano enal agudo,
in es igá onse unha se ie de bioma cado es en u ina e sangue que indican de o ma p ecoz o
dano enal. Po én, a súa de ección é cus osa e aínda non es á es anda izada. Es es ma cado es
16
pe mi en de ec a o dano enal an es da ele ación da c ea inina sé ica, pe o non asegu an que
sexa debido ao con as e. Se ían ma cado es xe ais de dano enal agudo. (20)
Es es son:
• En sangue:
 NGAL (lipocalina asociada a gela inasa de neu ó ilos).
 Cis a ina C.
 BNP (pép ido na iu é ico ce eb al).
 PCR.
• En u ina:
 NGAL.
 TIMP2•IGFBP7 ( issue inhibi o o me allop o einase 2 • insulin-like
g ow h ac o -binding p o ein 7)
 IL-18.
 L-FABP (p o eína de unión a ácido g axo hepá ico).
 KIM-1 (molécula de lesión enal 1).
Men es que cada ez hai máis e idencia demos ando a u ilidade des es bioma cado es,
po ago a p ac icamen e só se u ilizan en in es igación e si uacións de g a idade como ci u xía
ca díaca e UCI onde a p ecocidade pa a de ec a de e io o da unción enal é imp escindible.
(21) De odos os expos os, an só uns poucos compos os de usan na p ác ica clínica, como o
NGAL e TIMP2•IGFBP7.
No con ex o dunha lesión enal po con as es es es ma cado es non eñen de momen o un
papel ele an e debido á al a de es anda ización e o cos e. (22)
1.6 P e ención
1.6.1 Fac o es de isco
As medidas de p e ención son c uciais pa a e i a a apa ición dunha NIC, xa que unha ez
ins au ada non hai ningún a amen o e ec i o nin especí ico.
O p imei o paso debe se iden i ica aos pacien es de isco, e polo an o, aqueles que se an
a bene icia das medidas de p e ención.
Os p incipais ac o es de isco son (5) (8):
• En e midade enal es ablecida. É o p incipal ac o de isco, sob e odo no caso dunha
ERC moi a anzada.
• Diabe es melli us.
17
• Deshid a ación.
• Hemo axia.
• En e midades ca dio ascula es (insu iciencia ca díaca conxes i a).
• Ci ose hepá ica.
• Anemia.
• Idade a anzada.
• Sob epeso e obesidade.
1.6.2 Sco es de p edición
Debido á impo ancia de p edici que pacien es desen ol e án un DRA, c eá onse di e sos
sco es pa a es e in. Pa a pacien es some idos a anxiog a ía co ona ia un dos sco es máis
u ilizados é o de Meh an, amplamen e alidado. Abellás-Sequei os e al. con i mou a súa
u ilidade en coho es españolas, no que obse a on un alo es a ís ico C de 0.82. (23)
Fac o de isco
Pun uación
Hipo ensión
5
Balón in aaó ico
5
Insu iciencia ca díaca conxes i a
5
Idade >75 anos
4
Anemia
3
Diabe es
3
Volume de con as e
1 po cada 100mL
18
Taxa de il ado glome ula
<60 mL/min/1.73m²
0
40-60 mL/min/1.73m²
2
20-40 mL/min/1.73m²
4
<20 mL/min/1.73m²
6
Sco e de Meh an. Elabo ación p opia, adap ado de (24)
Meh an e al. (24) c ea on 4 g upos de isco e obse a on a incidencia de NIC, necesidade
de diálise e mo alidade:
Clasi icación
Incidencia de NIC
Diálise
Mo alidade en 1 ano
Baixo isco (≤5)
8.4%
0.04%
2%
Risco mode ado (6-10)
12.8%
0.12%
5.7%
Al o isco (11-15)
29.9%
1.09%
13.5%
Moi al o isco (≥16)
55.9%
12.6%
33.3%
Elabo ación p opia, adap ado de (24)
A an igüidade des e modelo e a súa especi icidade no ipo de pacien e le ou a ou os
in es igado es a c ea as súas p opias pun uacións máis sinxelas. En 2015, Liu e al. (25) c eou
un modelo pa a in en a p edici o isco de p esen ación de NIC usando an só 4 a iables:
idade, FEVI, c ea inina e albúmina sé icas. No seu es udo obse a on un alo es a ís ico C do
0.876. Nes e modelo p esuponse que o pacien e en unha adecuada hid a ación.

19
Fac o de isco
Pun uación
Idade >75 anos
4.5
FEVI <40%
3.5
C ea inina sé ica >1.5 mg/dL
5
Albúmina Sé ica
<30 g/L
2
30-40 g/L
1
>40 g/L
0
Sco e de Liu e al. Elabo ación p opia, adap ado de (25)
No es udo, os pacien es di idí onse en es g upos según a pun uación ob ida nes e modelo:
• Baixo isco: Pun uación <4, p esen a on unha incidencia de NIC do 0.75%.
• Risco mode ado: Pun uación = 4-7, p esen a on unha incidencia do 5.26%.
• Al o isco: Pun uación >7, p esen a on unha incidencia do 30.77%.
1.6.3 Medidas de p e ención
Pa a a p e ención da NIC éñense p opos o mul i ude de es a exias e compos os, mais
exis e g an con o e sia na u ilidade eal des es debido á al a de ensaios clínicos alea o izados
su icien es. A úl ima guía KDIGO que expón es e p oblema da a de 2012, pe o desde en ón
apa ece on no os es udos que analizaban a u ilidade das súas ecomendacións. Non obs an e,
non son moi nume osos e a súa po encia es a ís ica é limi ada. Po es e mo i o, a g an maio ía
des as es a exias non se eñen inco po ado polo momen o ás guías de p ác ica clínica.
Algunhas medidas de p e ención non a macolóxicas p opos as son:
• Hid a ación in a enosa: Pa ece se a medida p o ilác ica máis e ec i a. Considé ase
o pila undamen al da p e ención. É supe io á hid a ación o al. C ese que é e ec i a debido
a di e sas azóns: axuda a diluí o con as e, con a es a as al e acións hemodinámicas
enais sup imindo a acción da asop esina e diminúe a iscosidade do luído ubula . (5)
(26) As guías KDIGO es ablecen que a hid a ación debe ía comeza unha ho a an es do
p ocedemen o e man e se du an e 6 ho as ao ema e des e. Unha adecuada diu ese nes as 6
ho as asóciase a bo p ognós ico e a meno incidencia de dano enal. (27)
20
• A asociación de bica bona o sódico ao so o salino é con o e ida debido a esul ados
con adi o ios nos es udos. Incluso naqueles casos onde se e unha edución da incidencia
da NIC, non se obse a un descenso do isco de diálise nin da mo alidade naqueles
pacien es nos que sí se ins au e unha NIC. (28) (29) (30) A pesa dis o, a úl ima guía KDIGO
segue ecomendando o seu uso xun o á hid a ación in a enosa.
• Uso da meno can idade de con as e posible. (31)
• Uso de con as es iso ou hipoosmola es, e i ando o uso de con as es hipe osmola es
en pacien es con ac o es de isco. (11)
• E i a a ía de adminis ación in aa e ial se é posible. (9)
• Re i ada de á macos ne o óxicos que es é omando o pacien e se é posible.
• Hemodiálisis ou hemo il ación: P e ende elimina apidamen e o con as e do
plasma sanguíneo. A pesa dis o, a e idencia é demasiado débil como pa a xus i ica unha
medida an ag esi a como mé odo p o ilác ico, que pode ía acaba acendo máis dano.
Ademais, a pouca e idencia ao seu a o pode ía se debida á expansión do olume e non
á súa u ilidade eal. (32) (33)
Fo es plo ex aído de (28) e aluando a u ilidade do bica bona o. Non se a opa unha edución da incidencia
signi ica i a
21
Fo es plo ex aído de (29), e aluando a u ilidade do bica bona o. Nes e me aanálise sí se encon a unha
edución es a is icamen e signi ica i a
O uso de medidas a macolóxicas é a pa e máis deba ida da p e ención da NIC. Dende hai
décadas p obá onse mul i ude de subs ancias nun in en o de educi a incidencia da mesma, con
esul ados nos dispa es e con adi o ios. O p incipal ac o limi an e é a limi ada calidade da
e idencia dos es udios.
Algúns dos á macos que se u ilizan son:
• N-Ace ilcis eína: É unha das es a exias que his o icamen e máis se u iliza on na
p e ención da NIC. Es a debe ía oma se dúas eces o día an e io e o día do p ocedemen o.
Teo icamen e a NAC cap a ía adicais lib es de osíxeno xe ados polo con as e, mais os
clínicos son con o e idos e mos an g an di e sidade de esul ados. Di e sos me aanálises
ecen es amosan unha edución da incidencia de ne opa ía. (34) (35) (36) As guías KDIGO
man eñen a ecomendación de uso en pacien es de isco inc emen ado de NIC.
• Ace azolamida o al: Apenas hai es udos ao espec o, mais en dous ensaios clínicos
obse ouse unha edución da incidencia da NIC co seu uso. A pesa dis o, a can idade de
pacien es é escasa (menos de 100) e son necesa ios máis ensaios que apo en e idencia de
maio calidade. (37) (38)
• A o as a ina: En pacien es cunha insu iciencia enal es ablecida é bene icioso.
(39) (40)
• Nico andil: Es udos ecen es con i man a súa u ilidade na p o ección da unción
enal. Es e débese da du an e un máximo de 24h. (41) (42) (43) Aínda que a can idade de
es udos ealizados aínda non é moi nume osa, un me aanálise de 4 ensaios clínicos amosa
unha edución da incidencia da NIC dun 64%. (42)
22
• Teo ilina: Men es que apenas hai es udos espec o a es e medicamen o, a li e a u a
dispoñible da indicios do seu bene icio. P ecisase e idencia de maio calidade pa a
ecomenda o seu uso. (44) (45) A guía KDIGO suxi e non u ilizala na p e ención.
• P obucol: A pouca li e a u a dispoñible é con adi o ia. Hai me aanálises que a opan
di e encias es a is icamen e signi ica i as e ou os que non. É necesa ia máis e idencia pa a
es ablece unha ecomendación ao espec o. (46) (47)
Fo es plo ex aído de (40), e aluando a a o as a ina
Fo es plo ex aído de (39), e aluando o e ec o de a o as a ina na incidencia da NIC
29
4. Caso Clínico
P esén ase un caso clínico de ne opa ía po con as es dunha mulle de 58 anos que
acude a U xencias po cad o de a ias ho as de e olución de males a inespecí ico e do en
omb o esque do.
En e os an eceden es pe soais p esen a ale xia a penicilinas con i mada en 2016, é
ex umado a e non consume alcohol. P esen a sob epeso, HTA non a ada e diabe es melli us
ipo 2 de polo menos 15 anos de e olución. Non en clínica mac o ascula , CAC 250mg/g e
FO sen al e acións. De a amen o habi ual oma me o mina 1000mg/8 ho as.
Consul a a en dúas ocasións nos días p e ios pola mesma clínica en PAC, ealizándose
ECG que se desc ibe sen al e acións. Glucemia en ango. Al a con ixilancia domicilia ia.
Mello ía con epouso e analxesia. Pos e io men e eapa ece o cad o, nes a ocasión con maio
in ensidade e sensación disneica polo que acude a U xencias de no o.
Na explo ación ísica p esen a un bo es ado xe al, COC, en deshid a ación cu áneo-
mucosa, no mope undida e no mocolo eada. Eupneica. As cons an es son TA: 110/87; FC:
76lpm; Sa 99%. Na auscul ación ca diopulmona es á í mica e sen sop os con mu mullo
esicula conse ado. O abdome é b ando y dep esible. Non dolo oso. Non se palpan masas
nin megalias. RHA p esen es. En EEII non en edema nin signos de TVP.
T as ealización de es udos complemen a ios con sospei a de SCA con ac ase con ga da
de Ca dioloxía decidese ing eso pa a comple a es udio po SCASEST.
Iniciase a amen o médico con be abloquean es, IECA e an icogulación p o ilác ica.
P og amándose co ona iog a ía no 3º día de ing eso.
T as ealización de co ona iog a ía implan ase s en en DA media. Lesiones dis ais que
non se e ascula izan po malos lei os. T as 12h do p ocedemen o, a pacien e su e cad o de
hipo ensión se e a e e idencia de anemización en con ol u xen e. An e sospei a de sang ado
as punción a e ial pa a ca e e ismo, ealizase TC con con as e que con i ma sospei a.
Conséguese con ol endo ascula e es abilización da pacien e sen necesidade de
in e ención ci ú xica. T as 72 ho as en UCI decidese al a a plan a.
Con ac an co se izo de Ne oloxía po e idencia de de e io o p og esi o de unción
enal, con e olución de c ea inina plasmá ica ao ing eso de 1.2mg/dL a a 3.8mg/dL as 6 días
de ing eso.

30
Es udos complemen a ios:
E olución analí ica
Á súa chegada
+24h
+72h
U xen e
Pos ca e e ismo
6º día
Hemoglobina
13,2g/dL
14.3g/dL
13.8g/dL
6.3g/dL
9.3g/dL
Hema oc i o
39,7%
42.9%
41%
18.9%
33.9%
Leucoci os
6840/L
7963/L
6350/L
8450/L
9640/L
Plaque as
236.000/L
356.000/L
286.000/L
320.000/L
296.300/L
Glucosa
142g/dL
263g/dL
180g/dL
210g/dL
150g/dL
U ea
41mg/dL
70mg/dL
63mg/dL
100mg/dL
240mg/dL
C ea inina
1,27mg/dL
1.3mg/dL
1.4mg/dL
2mg/dL
3.8mg/dL
CKD-EPI
46.6mL/min
45.33mL/min
41.4mL/min
26.9mL/min
12.39mL/min
Sodio
140mmol/L
146mmol/L
143mmol/L
148mmol/L
146mmol/L
Po asio
4.5mmol/L
4.3mmol/L
3.9mmol/L
4mmol/L
4.9mmol/L
Calcio
9.8mg/dL
10mg/dL
9.5mg/dL
9.7mg/dL
9.9mg/dL
P o eínas
6,4mg/dL
6.2mg/dL
6.1mg/dL
5.5mg/dL
TnI
4150
2340
100
Re isando his ó icos da pacien e, podemos de e mina a p esencia dunha ERC con
c ea inina basal en o no a 1.2mg/dL y CKD-EPI 49.9mg/dL
Pa a comple a es udo de dano enal solici ase es udo de u ina e ecog a ía de abdome.
- Ecog a ía abdominal: non signos de u opa ía obs u i a. Fígado con al e ación de
densidade compa ible con ígado g axo. Non ou as al e acións.
31
- Sedimen o de U ina:
Densidade
1009
pH
5.8
Ni i os
-
P o eínas
++
Sang e
-
Co pos ce ónicos
-
E i oci os
-
Bac e ias
-
Cilind os
-
Leucoci os
-
T a amen o ao 6º día de ing eso:
- Pan op azol 20mg VO
- AAS 100mg con la comida
- Clopidog el 75mg co almo zo
- A o as a ina 40mg con la cena
- Enoxapa ina 60mg a las 18h
- Insulina ápida de esca e
- Enalap il 10mg co almo zo
- Bisop olol 5 co almo zo
Imp esión diagnós ica: ERC con de e io o agudo de unción enal mul i ac o ial.
- P e enal: depleción de olume e anemización
- Toxicidade a macolóxica: IECA
- Uso de con as e iodado.
Pa a op imiza a si uación da pacien e decídese suspende polo momen o hipo enso es e
ne o óxicos non esenciais así como no a ans usión sanguínea. Op imizase hid a ación IV.
Pos e io men e p esen a unha mello ía len amen e p og esi a da unción enal, en
pa alelo co es ado hemodinámico e de olemia. Inc emen anse as ci as de TA polo que, dado
o bene icio ca dio ascula , decídese einicio de IECA como hipo enso (día 16º)
T as is o, es abilizase a unción enal con c ea inina plasmá ica de 1.8mg/dL.
32
7º día
9ºdía
11ºdía
13ºdía
16ºdía
Hemoglobina
11.2g/dL
12.3g/dL
11.8g/dL
12.1g/dL
12.5g/dL
Hema oc i o
33,7%
36.2%
34%
37.2%
38.1%
Leucoci os
10840/L
8953/L
5860/L
8450/L
4563/L
Plaque as
369.000/L
383.000/L
276.000/L
318.000/L
298.000/L
Glucosa
232g/dL
223g/dL
180g/dL
153g/dL
180g/dL
U ea
180mg/dL
145mg/dL
130mg/dL
100mg/dL
86mg/dL
C ea inina
2.8mg/dL
2.3mg/dL
2.3mg/dL
1.8mg/dL
1.8mg/dL
CKD-EPI
17.9mL/min
22.74mL/min
23mL/min
30.59mL/min
31.6mL/min
Sodio
142mmol/L
146mmol/L
143mmol/L
140mmol/L
141mmol/L
Po asio
4.5mmol/L
4.3mmol/L
3.9mmol/L
4mmol/L
4.2mmol/L
Calcio
9.8mg/dL
10mg/dL
9.5mg/dL
9.7mg/dL
8.9mg/dL
P o eínas
5.3mg/dL
5.2mg/dL
5.1mg/dL
5.2mg/dL
5mg/dL
Dada a boa e olución e ausencia de no as incidencias, decídese al a pa a con ol en
consul as ex e nas de Ca dioloxía e Ne oloxía.
Analí ica á al a
Hemoglobina
12g/dL
Hema oc i o
38%
Leucoci os
5678/L
Plaque as
356.000/L
Glucosa
163g/dL
U ea
74mg/dL
C ea inina
1.7mg/dL
CKD-EPI
32.77mL/min
Sodio
143mmol/L
Po asio
4.3mmol/L
Calcio
9.3mg/dL
P o eínas
5.3g/L
33
T a amen o á al a:
- Pan op azol 20mg VO
- AAS 100mg con la comida
- Clopidog el 75mg co almo zo
- A o as a ina 40mg coa cena
- Enalap il 10mg co almo zo
- Bisop olol 5mg co almo zo
- Me o mina 850mg/12h
- Dapagli lozina 10mg co almo zo
34
5. Discusión
T as e mos ei o a e isión da li e a u a podemos ace unha análise c í ica do manexo da
pacien e an e io .
Se nos cen amos nos p imei os días de ing eso a opamos o p imei o pun o discu ible. Se
ben a pacien e en a necesidade dunha co ona iog a ía p e e en e, es a ealízase de xei o
elec i o. A si uación da pacien e é o su icien emen e es able dende o pun o de is a
ca dio ascula como pa a pe mi i p og ama o p ocedemen o.
Sabemos que as co ona iog a ías son as écnicas con uso de con as e de maio isco de
NIC, na que a a o 20% de pacien es e án epe cusión enal. Se aplicamos o sco e de Meh an,
malia non sabendo a can idade de con as e subminis ada, emos que a pacien e suma un
mínimo de 5 pun os debido á diabe es e a axa de il ado glome ula ao ing eso. Malia que is o
a clasi ica ía de baixo isco, emos os ac o es engadidos de deshid a ación e sob epeso,
ademáis da na u eza máis p exudicial des e p ocedemen o (con as e in aa e ial).
Se seguimos as ac uais ecomendacións da guía KDIGO, nes e caso debe íase adminis a
bica bona o e N-ace ilcis eína xun o á hid a ación ao es a an e un isco aumen ado de dano
enal. Men es que o uso de N-ace ilcis eína e a hid a ación IV sí pa ece se bene icioso, o caso
do bica bona o é máis con o e ido xa que es e bene icio non es á de odo acla ado. Malia que
non emos o es ecomendacións espec o á p e ención da NIC, como mínimo debe íase e
asegu ado unha adecuada hid a ación da pacien e po ía in a enosa, sob e odo cando queda
e lexado que su ía deshid a ación.
Den o dos á macos en in es igación emos a ace azolamida e a eo ilina. Aínda que a
e idencia aínda non é de g an calidade, p esen a indicios do seu bene icio e no u u o pode ían
se no as inclusións nas guías. O á maco máis p ome edo é o nico andil, do cal xa emos
a ios me aanálises a i mando a súa u ilidade.
A opamos unha si uación moi di e en e cando a pacien e se de e io a as o ca e e ismo e
p ecisa un es udo eme xen e con uso de con as e. Se ben nes e caso o seu sco e de isco é aínda
máis ele ado, a si uación de ines abilidade e isco i al pa a a pacien e xus i ica o non espe a
a unha adecuada hid a ación in a enosa ou á adminis ación de N-ace ilcis eína pa a a
p o ección enal p e ia ao TC.
Ponse de mani es o con is o a impo ancia de indi idualiza ecomendacións e semp e
alo a o isco e o bene icio de cada unha das nosas in e encións.
O ei o de que se eñan ag egado a ios ac o es e complicacións, ai i ualmen e
imposible sabe cal é o papel do uso de con as es no dano enal da pacien e. Se ben é moi
di ícil es ablece o papel da co ona iog a ía no de e io o pos e io da unción enal, pa ece
e iden e que a p e ención en máis pun os a a o que en con a.

35
O que sí es á cla o, é que emos e idenciado un de e io o agudo e g a e da unción enal.
Ao sex o día día de ing eso a pacien e p esen a unha ci a de C s de 3.8mg/dL. Compa ado coa
súa c ea inina basal de 1.2mg/dL supón un aumen o do 316% en menos de 7 días.
Is o danos un es adío “Failu e” según a clasi icación RIFLE e un es adío 3 an o nas
clasi icacións AKIN e KDIGO. Unha ez de ec ado, seguindo o algo i mo de abo daxe do
DRA, á pacien e íxoselle unha ecog a ía abdominal desca ando pa oloxía obs u i a. Así
quedannos es posibles causas do DRA:
• Hipo ensión se e a: O ixina un cad o p e enal. Es e oi co ixido apidamen e
e i ando unha posible p og esión i e e sible.
• IECA: T á ase dun ne o óxico que pode ag a a o cad o.
• Medio de con as e: A adminis ación in aa e ial ag a a o dano.
Unha ez ins au ado o dano non emos a amen o especí ico e an só queda e i a que
p og ese. T as unha co ec a iden i icación das posibles on es daniñas, ac uouse en
consecuencia: e i á onse os ne o óxicos e hipo enso es, asegu ouse unha adecuada
hid a ación e ealizouse unha ans usión sanguínea, asegu ando a pe usión enal. Con is o
p e ense a p og esión do dano e p obablemen e a mello ía da unción enal ao ecupe a
ne onas sen dano i e e sible no momen o das ac uacións.
Ao longo do cad o non apa ece on máis complicacións, e a pesa da ele ación conside able
da u ea (240mg), ao non apa ece sín omas de u emia, hipe po asemia ou acidose non oi
necesa ia a TRS.
Aínda que a pacien e se ecupe e da si uación aguda, a súa p og esión da ERC condiciona á
a súa u u a calidade e expec a i a de ida. Se ben i o unha conside able mello ía de unción
enal, es a unción non ol eu á si uación basal, pasando dun es adío G3a a un G3b. A p incipal
ac uación ago a consis e en e i a p og esión e p e i no as agudizacións que supoñan unha
pe da b usca de ne onas uncionan es e polo an o, de pe da ápida de il ado.
En can o as medidas adoi adas des aca o axus e de dose dos á macos, sendo a me o mina
un pun o de ac uación impo an e. O isco de acidose me abólica en es adíos a anzados de ERC
ai imp escindible o axus e de dose pa a es adíos con il ado meno de 45mL/min e a
suspensión se o il ado baixa de 30mL/min. Se á básico o seguimen o a es e espec o.
A in odución da dapagli lozina como an idiabé ico en un papel demos ado na p o ección
da p og esión da ERC. Medida de especial epe cusión. Así mesmo, a ein odución dos IECA
as a es abilización da pacien e amén é un xes o con demos ada mello ía da supe i encia
enal.
Á luz da e idencia ac ual, no caso des a pacien e con DM e obesidade pode ía es a indicada
a asociación de aGLP-1 como an idiabé ico polo seu papel demos ado de p o ección
ca dio ascula e enal. Se ía in e esan e alo alo ao longo do seguimen o da pacien e, sob e
odo de esul a imposible po il ado man e o a amen o con me o mina, pois o uso de
aGLP-1 es á pe mi ido a é a en ada en diálise.
36
Debido a es e caso de NIC, a pacien e amén e á un aumen o do isco de ombose do s en
xa colocado (RR=1.71). Is o clasi ica ía o caso como un SCA con ele ado isco de ombose.
Po ou o lado emos a his o ia de sang ado que su iu a pacien e ala e ascula ización. Polo
an o, queda ao xuízo do clínico a opción de an icoagula . Nes e caso op ouse po dob e
an iag egación con AAS e clopidog el.
37
6. Conclusións
A ne opa ía po con as es adiolóxicos é unha en idade clínica que supón un conside able
aumen o da mo bimo alidade e que ecuen emen e pasa desape cibida. A pesa dos a ances
en con as es hipoosmola es e manexo dos pacien es, segue sendo unha causa de DRA
p obablemen e in aes imada e es a is icamen e signi ica i a, sob e odo en pacien es de isco
e no campo da ca dioloxía in e encionis a.
O seu diagnós ico segue sendo complexo debido á al a de consenso na de inición de DRA
e as complicacións que supón a medida da c ea inina sé ica. A es anda ización duns ma cado es
de dano enal se á undamen al no u u o pa a o diagnós ico p ecoz e máis p eciso des e.
A NIC debe se unha en idade a e en con a en pacien es de isco, xa que supón un ac o
que condiciona á a unción enal a longo p azo e p o oca un conside able aumen o da
mo alidade global. Pensa nela pe mi i á unha adecuada p e ención cando es a sexa posible
(p ocedemen os diagnós icos non eme xen es) e a súa inclusión no noso diagnós ico di e encial.
Se ben p obablemen e o a amen o non cambie en exceso, pode supoñe e i a ao pacien e
es udios complemen a ios innecesa ios na busca da causa do dano enal agudo “inexplicado”
Iden i ica pacien es en isco e o uso das medidas acep adas na ac ualidade é a mello a ma
da que dispoñemos pa a a p e ención. Pe o amén op imiza es udos adiolóxicos, semp e
alo ando a necesidade e a idoneidade dos mesmos segundo cada caso. A apa ición dun dano
enal agudo asociado a con as e as un p ocedemen o indicado é unha consecuencia non
desexada pe o asumible. Se is o oco e as un p ocedemen o que non se debe ía e ealizado
ou non xus i icado, se á ia oxenia.
His o icamen e p opuxé onse mul i ude de á macos pa a a p e ención da NIC. Seguen
al ando es udos de calidade que a alen es as hipó eses, xa que po ago a o único que pa ece
educi a súa incidencia é a adecuada hid a ación in a enosa, as es a inas e a N-ace ilcis eína
en pacien es de isco. P ecísanse máis es udos nos casos da ace azolamida, eo ilina, nico andil
e p obucol.
38
7. Bibliog a ía
1. Mohammed NMA, Mah ouz A, Achka K, Ra ie IM, Haja R. Con as -induced
Neph opa hy. Hea Views O J Gul Hea Assoc. julio de 2013;14(3):106-16.
2. Ba e BJ, Pa ey PS. P e en ion o neph o oxici y induced by adiocon as agen s.
N Engl J Med. 24 de no iemb e de 1994;331(21):1449-50.
3. McCullough PA. Con as -induced acu e kidney inju y. J Am Coll Ca diol. 15 de
ab il de 2008;51(15):1419-28.
4. Nash K, Ha eez A, Hou S. Hospi al-acqui ed enal insu iciency. Am J Kidney Dis.
1 de mayo de 2002;39(5):930-6.
5. Wu MY, Lo WC, Wu YC, Lin TC, Lin CH, Wu MS, e al. The Incidence o Con as -
Induced Neph opa hy and he Need o Dialysis in Pa ien s Recei ing Angiog aphy: A
Sys ema ic Re iew and Me a-Analysis. F on Med. 27 de ab il de 2022;9:862534.
6. McCullough PA, Choi JP, Feghali GA, Schussle JM, S ole RM, Vallabahn RC, e
al. Con as -Induced Acu e Kidney Inju y. J Am Coll Ca diol. 27 de sep iemb e de
2016;68(13):1465-73.
7. Amin AP, Salisbu y AC, McCullough PA, Gosch K, Spe us JA, Venki achalam L,
e al. T ends in he Incidence o Acu e Kidney Inju y in Pa ien s Hospi alized Wi h Acu e
Myoca dial In a c ion. A ch In e n Med. 13 de eb e o de 2012;172(3):246-53.
8. Thomsen HS, Mo cos SK. Risk o con as -medium-induced neph opa hy in high-
isk pa ien s unde going MDCT--a pooled analysis o wo andomized ials. Eu Radiol. ab il
de 2009;19(4):891-7.
9. Ka lsbe g RP, Dohad SY, Sheng R, Iodixanol Pe iphe al CTA S udy In es iga o
Panel. Con as -induced acu e kidney inju y (CI-AKI) ollowing in a-a e ial adminis a ion o
iodina ed con as media. J Neph ol. 2010;23(6):658-66.
10. Ramí ez Ribelles C, Sánchez Fus e MA, Pamies Guilabe J. Con as es yodados de
u ilización en Radiología. Radiología. junio de 2014;56:12-20.
11. Ba e BJ, Ca lisle EJ. Me aanalysis o he ela i e neph o oxici y o high- and low-
osmolali y iodina ed con as media. Radiology. julio de 1993;188(1):171-8.
12. Ka ayama H, Yamaguchi K, Kozuka T, Takashima T, Seez P, Ma suu a K. Ad e se
eac ions o ionic and nonionic con as media. A epo om he Japanese Commi ee on he
Sa e y o Con as Media. Radiology. junio de 1990;175(3):621-8.
13. Riege J, Si e T, Toep e M, Linsenmaie U, P ei e KJ, Schi l H. Gadolinium as
an al e na i e con as agen o diagnos ic and in e en ional angiog aphic p ocedu es in
pa ien s wi h impai ed enal unc ion. Neph ol Dial T ansplan O Publ Eu Dial T anspl Assoc
- Eu Ren Assoc. mayo de 2002;17(5):824-8.