QUISTE PARAPROSTÁTICO OSTEOCOLAGENOSO.
DESCRIPCIÓN DE UN CASO CLÍNICO
F.G La edo, A. Agu , M.J. Fe nández del Palacio,
M.A. Gómez Sánchez",
M.C. To a , J. Mu ciano.
RESUMEN
Se desc ibe un caso de quis e pa ap os á ico
os eocolagenoso en un pe o Pas o alemán de 8
años de edad con un his o ial de dis ensión
abdominal, cons ipación y disu ia de 7 días de
du ación. Es a es una lesión p os á ica poco
común que consis e en la p esencia de un quis e
con una pa ed compues a de ejido conec i o con
á eas de me aplasia ósea. Su diagnós ico clínico se
ealiza po palpación abdominal y ec al, punción
di ec a y median e écnicas de diagnós ico po
imagen, aunque es e ipo de quis e aún no se
encuen a bien documen ado a ni el ecog á ico. A
pesa de que su e iología es desconocida el
a amien o qui ú gico p esen a buenos esul ados.
Palab as cla e:
Quis e pa ap os á ico
os eocolagenoso; Ul asonog a ía; P ós a a;
Pe o.
INTRODUCCIÓN.
Las en e medades p os á icas se diagnos ican
de o ma ecuen e en pe os seniles no cas a-
dos(2,3,S,12).Ap oximadamen e el 80% de pe os
mayo es de 10 años las p esen an, mien as que
sólo un 0,6% de pe os meno es de 4 años se
an a encon a a ec ados' . A pesa de que se
desc iben en odas las azas caninas, las de
mayo amaño, especialmen e el Dobe mann y el
Pas o alemán, ienen una incidencia mayo (S).
Es as en e medades aba can a un g upo amplio
de pa ologías donde des acan, po su mayo e-
cuencia de apa ición, la p os a i is, los abscesos,
los quis es in ap os á icos, la hipe plasia benigna
y las neoplasias(1,2,S), siendo las p os a i is bac e-
ianas las que p esen an una incidencia más
al a(3,S).
Depa amen o de Pa ología Animal.
"Depa amen o de Ana omía,
Ana omía Pa ológiea Compa ada
y Tecnología de los Alimen os.
Facul ad de Ve e ina ia.
Campus de Espina do.
30100 Mu cia.
ABSTRACT
An os eocollagenous pa ap os a ic cys is
desc ibed in a 8 yea s oId Ge man shephe d
p esen ed wi h an hys o y o abdominal dis-
ension, cons ipa ion and dysu ia o one wcek's
du a ion. I is a a e p os a ic lesion consis i¡ng o
.a la ge cys wi h a wall composed o bone and
connec i e issue. I s clinical diagnosis is ca ied
ou by abdominal and ec al palpa ion, cen esis
and diagnos ic imaging echniques howe e , he
ul asonog aphic appea ance o his ype o cys
is no well documen ed. Al hough he e iology is
unknown, su gical emo al p o ides good
esul s.
Key
wo ds:
Os eocollagenous pa ap os a ic
cys , Ul asonog aphy; P os a e; Dog.
Los quis es pa ap os á icos, po el con a io, se
, p esen an de o ma in ecuen e, oscilando su inci-
dencia en e ell,
1
% y el 6% del o al de casos de
en e medades p os á icas(4,9,12,13). No obs an e,
su incidencia eal en la población canina en gene-
al es desconocídaüêl. Di e sos mecanismos han
sido p opues os pa a explica su o igen, que inclu-
yen el desa ollo anómalo del conduc o de Mülle
emanen e (u iculus p os a icus), la expansión
localizada de un á ea p os á ica po acúmulo de
sec eciones debido a obs ucciones duc ales (quis es
de e ención), así como secuelas de hema omas
p os á icos (hema oquis e)(1,2,12). En cualquie
caso, es os quis es alcanzan un amaño conside a-
ble, clasi icándose en unción de és e, en peque-
ños, medianos y g andes según que el olumen
de líquido que con engan, sea espec i amen e
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Quis e pa ap os á ico os eocolaqenoso: desc ipción de un caso c1inico.
F.
G. La edo
e ol.
Clínica Ve e ina ia de Pequeños Animales (A epa) Vol. 18. n" 3. 1998.
de 100 mi, 100-500 mi o mayo de 500 ml(13).
Los quis es pa a p os á icos p esen an como sig-
nos clínicos asociados dolo abdominal, inape en-
cia, disu ia, cons ipación, enesmo o incon inen-
cia, debidos a la comp esión sob e es uc u as
adyacen es(1,2,8,9l. Su diagnós ico clínico se e ec-
úa median e palpación abdominal y ec al, pun-
ción di ec a y median e écnicas de diagnós ico
po imagen(5,lO,13).
Un ipo especial de quis e pa ap as á ico es el
os eocolagenoso, del que exis en pocas desc ipciones
dada su escasa p esen ación. Es e quis e se ca ac e i-
za a ni elhis opa ológico po la p esencia de á eas de
me aplasia de hueso esponjoso en su pa ed(6,9,l0,12).
En cuan o a su diagnós ico po imagen, las desc ip-
ciones adiog á icasson escue as e inespecí icas,y, a
pesa de que la ecog a ia se u ilizaampliamen e en el
es udio de la p ós a a, su aspec o ecog á ico no se
encuen a aún bien documen ado.
En es e a ículo, se expone un caso clínico de
quis e pa ap as á ico os eocolagenoso desc ibien-
do su aspec o adiog á ico y ecog á ico, así como
su manejo qui ú gico y e olución ul e io ,
Fig. 1. Se obse a la dis ensión abdominal causada po el quis e pa ap os á-
ico os eocolagenoso .
Fig. 2. P oyección la e al del abdomen caudal donde apa ece una g an masa
o alada de densidad ejido blando con zonas mine alizadas en su con o no e
in e io . que se ex iende caudalmen e es echándose en el canal pél ico.
CASO CLÍNICO
Un pe o macho de aza Pas o alemán de
8
años
de edad ue emi ido a los Se icios Clínicos de la
Facul ad de Ve e ina ia con un his o ial de disu ia y
cons ipación acompañado de dis ensión abdominal
de 7 días de du ación (Fig. 1). A la explo ación ísi-
ca se de ec ó una masa en la po ción abdominal
caudal izquie da de consis encia du a y no despla-
zable.
La
palpación ec al e eló un inc emen o del
amaño de la p ós a a, así como una g an es uc u-
a anómala de consis encia du a, si uada en la
ecindad de es a glándula. A la explo ación isica
no se e idencia an o as al e aciones, siendo la
empe a u a ec al de 38,2
oc.
Se ealiza on adiog a ías la e ales de la po ción
caudal del abdomen y ca idad pel iana obse án-
dose una es uc u a edondeada de densidad eji-
do blando con zonas calci icadas en su in e io y
en su pa ed que se es echaba a ni el del bo de
pél ico c aneal (Fig. 2). La masa desplazaba el
colon descenden e do salmen e, no pudiéndose
ap ecia la silue a p os á ica ni la ejiga de la
o ina. Pos e io men e, el examen ecog á ico
iden i icó a es a masa como una g an es uc u a
edondeada con con enido hipoecogénico (Fig. 3)
que p esen aba una pa ed ina en algunas á eas y
más g uesa en o as y zonas hipe ecogénicas,
acompañadas de somb as acús icas, compa ibles
con á eas calci icadas an o en la pa ed del quis e
como en su in e io (Fig. 4). La p ós a a apa ecía
simé ica con pa ón ecogénico no mal pe o
aumen ada de amaño, no siendo posible iden i i-
ca una conexión en e la misma y el quis e. En
un co e c aneodo sal de la egión caudal abdo-
minal se encon ó una pequeña es uc u a anecó-
-qena que podía co esponde se con la ejiga de la
Fig. 3. Ecog a ia longi udinal de la zona c aneal de la masa donde se ap ecia
una es uc u a de pa ed g uesa e hipe ecogénica con un con enido hipoeco-
génico yen algunas zonas hipe ecogénico (as e isco) con somb a acús ica.
184
de ipo qui ú gico. T as la alo ación del pacien e
és e se clasi icó como ASA III.Se adminis ó ce a-
zolina IV (30 mg/Kg) como sopo e an ibió ico
p eope a o io. Se ealizó una p emedicación IM
con acep omacina (0,03 mg/Kg) y mo ina (0,2
mg/kq), e ec uándose una inducción IV con una
solución de iopen al sódico al 2,5 %(8 mg/Kg).
T as la in ubación, el pacien e se conec ó a un ci -
cui o ci cula semice ado alimen ado con un lujo
de oxígeno de 50 ml/Kg/min y se man u o la
anes esia con halo ano (1,5
%)
pe mi iendo la es-
pi ación espon ánea. Du an e odo el p ocedi-
mien o se moni o izó de o ma no in asi a al
pacien e median e ECG, pulsioxime ía y cap no-
me ia, ambién se egis ó la empe a u a co po-
al y la p esión a e ial. Se ealizó una lapa o o-
mía media caudal ex e io izando pa cialmen e el
quis e. A la explo ación di ec a se obse ó una
g an es uc u a naca ada muy ascula izada y
con á eas de colo ojo azulado (Fig. 5), que p e-
sen aba amplias y sólidas adhe encias con la eji-
ga lo que impedía su comple a esección (Fig. 6),
an e lo cual se op ó po su aciado y pos e io
ma supialización. Se ealizó una punción en su
pa ed y se aspi a on 975 mi de líquido se ohe-
mo ágico; a pesa del aciado, la ue e consis-
encia de sus pa edes, su amaño y la p esencia de
adhe encias impidie on con i ma un posible o i-
gen in ap os á ico. Pos e io men e, se ealizó
una incisión de 10 cm la e al al pene y pa ame-
dial a la lapa o omía p ocediéndose a la su u a
con inua de la pa ed del quis e con el pe i oneo,
ascia in e na y ascia del ec o in e no con nylon
2/0. A con inuación, se ealizó una incisión de la
pa ed del quis e lo que pe mi ió iden i ica en su
in e io es uc u as calci icadas en o ma de coli-
lo , de consis encia du a y colo ama illo que
Quis e pa ap os á ico os eocolagenoso: desc ipción de un caso clínico.
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G. La edo e ol. Clínica Ve e ina ia de Pequeños Animales (A epa) Vol. 18,
n''
3, 1998.
o ina. Pa a con i ma es e pun o se sondó la u e-
a llegando a la ejiga, se ecogió o ina, pa a su
análisis pos e io , y se in odujo solución salina
isiológica, lo que pe mi ió isualiza la apa ición
de bu bujas in a esicales. Pos e io men e, se ea-
lizó una aspi ación ecoguiada de la masa que pe -
mi ió ob ene un líquido se ohemo ágico que no
coagulaba, compues o mayo i a iamen e po e i-
oci os y escasos leucoci os (neu ó ilos segmen-
ados y lin oci os madu os); el cul i o de es e líqui-
do esul ó nega i o:
La o ina analizada p esen aba un colo ama illo
u bio, pH 8, densidad 1,015, leucoci os (500 ul),
e i oci os (250 ul), albúmina (30 mg/di), y su
sedimen o con enía abundan es células del epi e-
lio de ansición, e i oci os y leucoci os. La
hema ología y bioquímica sanguínea, así como los
es diagnós icos de leishmaniosis y ila iosis se
encon a on den o de los alo es no males de
e e encia.
La masa se diagnos icó clínicamen e como un
quis e pa a p os á ico indicándose un a amien o
Fig.
4.
Ecog a ía longi udinal de la zona caudal de la masa donde se en
es uc u as hipe ecogénicas con somb as acús icas, que deno an calci icacio-
nes quis icas compa ibles con un quis e pa a p os á ico os eo colagenoso.
Fig. 5. T as e ec ua una lapa o omía media se ap ecia el quis e como una
g an es uc u a naca ada y muy ascula izada.
Fig. 6. Se obse an las g andes adhe encias exis en es en e la ejiga de la
o ina (de echa) y el quis e (izquie da).
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G. La edo
e al.
Clínica Ve e ina ia de Pequeños Animales (A epa) Vol. 18, nO3, 1998.
eme giendo desde su pa ed in adían la luz abi-
cando pa cialmen e su in e io . Se ecogió po
excisión una mues a de la pa ed del quis e pa a
su pos e io es udio his opa ológico. Se e ec ua-
on epe idos la ados del quis e con una solución
yodada an es de su u a sus bo des con la piel
median e pun os suel os con nylon de 2/0 c eán-
do así una ís ula ma supial. Finalmen e, se p o-
cedió al cie e u ina io de la lapa o omía y a la
cas ación del pacien e.
Al e mina el p ocedimien o se pe mi ió que el
pacien e espi ase oxígeno (4l/min) has a la ex u-
bación, con olando el dolo con bup eno ina
O,O
1
mg/Kg cada 8 ho as du an e las p ime as
36 ho as del pos ope a o io. El p ocedimien o
anes ésico-qui ú gico se desa olló sin complica-
ciones.
Du an e el pos ope a o io y a lo la go de es
semanas se e ec ua on la ados del quis e y de la
ape u a ma supial con solución isiológica, an i-
bió icos. y solución yodada. Se adminis ó ca azo-
ina 1M du an e una semana. Semanalmen e se
e ec ua on adiog a ías de con ol que demos a-
on la in olución del quis e, lo que conco daba
con la paula ina mejo a del pacien e. Se man u-
ie on los la ados du an e una semana más, y
an e la ausencia de complicaciones du an e es e
pe íodo, se pe mi ió la cica ización espon ánea
de la
ís ula
ma supial.
El es udio his opa ológico del quis e e eló la
p esencia de un ejido conec i o mode adamen e
denso, con p esencia de asos sanguíneos y abun-
dan e sus ancia undamen al amo a. En el in e-
io de es a ma iz conec i a se obse a on á eas
me aplásicas de na u aleza di e sa, exis iendo
zonas de ejido cond oide bien de inido que e o-
Fig. 7. Mic o o og a ia de la pa ed del quis e donde se obse a la p esencia
de ejido cond oide bien de inido (as e isco) que e oluciona hacia un ejido
os eoide que empieza a calci ica (es ella). U
'&
E(xlO).
lucionaban a ejido os eoide (Fig. 7), pa a inal-
men e calci ica y o igina á eas de ejido óseo
lamina con p esencia de ejido medula a uncio-
nal ico en g asa en e las laminillas óseas (Fig. 8).
Asimismo, a ni el his opa ológico no se e iden-
cia on signos de in lamación. El diagnós ico de i-
ni i o ue el de quis e pa a p os á ico os eocolage-
naso.
DISCUSIÓN.
Los quis es pa a p os á icos son es uc u as sacci-
o mes con un con enido líquido o semisólido
si uados en o no a la p ós a a como g andes
es uc u as de pa edes inas y con enido líquido
di igidas c aneocaudalmen e desde la egión abdo-
minal caudal has a la osa pe ineal'J-
2,13).
Es os se
p esen an de o ma in ecuen e, oscilando su inci-
dencia en e ell,
1
% y el 6% del o al de casos de
en e medad p os á íca ".
9, 12, 13),
lo que pod ía
explica que aún exis an muchos aspec os desco-
nocidos o al menos poco cla os en o no a ellos.
Sus posibles e iologías son di e sas y di íciles de
de e mina e incluyen el desa ollo ano mal del
conduc o de Mülle , hema omas p os á icos y obs-
ucciones duc alesü--
13).
Es e o igen oscu o ha
p o ocado que su nomencla u a y clasi icación clí-
nica sea muy a iada en unción de la li e a u a
consul ada ò. Algunos au o es ese an de o ma
exclusi a el é mino pa ap os á ico, pa a aquellos
quis es que si uados en la p oximidad de la p ós-
a a no ienen conexión apa en e con ella, ya p e-
sen en o no eminiscencias mülle ianas, y clasi i-
can apa e, como quis es de e ención, a los que
eme giendo desde la p ós a a p esen an una
Fig. 8. Mic o o og a ia de la pa ed del quis e donde se ap ecian 1aminillas de
ejido óseo abecula con p esencia de médula ósea a uncional ica en ejido
g aso. H
&
E (x20).
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e al.
Clínica Ve e ina ia de Pequeños Animales (A epa) Vol. 18, nO 3, 1998.
conexión glandula ob ia(6,9,10).Sin emba go, clí-
nicamen e, los casos de quis es pa ap os á icos en
los que ha podido se con i mado con ce eza un
o igen mülle iano son poco ecuen esü- 12). Es a
misma si uación se epi e en aquellos quis es de
con enido sanguinolen o donde se ha p opues o
un o igen secunda io a hemo agias p os á icas y
que, po ello, se denominan hema oquis esü
a.
Po lo an o, la baja incidencia de quis es donde se
han comp obado las e iologías an e io es, pod ía
suge i que el mecanismo pa ogénico p edomi-
nan e en su desa ollo sea el desencadenado po
obs ucciones duc ales que dan luga a quis es
pa ap os á icos de e ención.
En cualquie caso, conside amos más p ác ico
u iliza c i e ios de clasi icación opog á icos en
ez de e iológicos, ya que son poco cla os, po lo
que hemos op ado en es e abajo po aplica de
o ma gene al el é mino pa a p os á ico a oda
es uc u a quís ica de amaño conside able si uada
ue a pe o en ecindad con la p ós a a, p esen e
o no conexión pa en e con ella, al y como e ie-
en o os au o esí-. 12).
Las pa ologías p os á icas se p esen an con una
ecuencia mayo en azas g andes de pe os(3, 8).
K awiec y He lin (1992) en un es udio e ospec-
i o donde e isa on un o al de 177 casos de
en e medades p os á icas encon a on que las
azas más a ec adas ue on el Dobe mann y el
Pas o alemán, que ep esen a on espec i amen-
e el 9y5,6 %del o al de casos. Además, se ha
desc i o una mayo ecuencia de apa ición de
quis es pa ap os á icos en azas caninas g an-
desIS, 6, 13), lo que coincide con nues o caso
donde se a aba de un Pas o alemán. En es e
sen ido, de las escasas desc ipciones clínicas de
quis es os eocolagenosos encon adas en la li e a-
u a, dos se p esen a on en pe os de aza Pas o
alemán(9, 10) y el es an e en un Dobe nann' '.
O o ac o a conside a epidemiológicamen e, es
la edad del animal ya que és a se elaciona posi i-
amen e con la p esen ación de en e medades
p os á icas. La edad de nues o pacien e e a de 8
años, coincidiendo así con el segmen o c onoló-
gico de mayo iesgo. Además, la edad en el
momen o del diagnós ico de los es casos desc i-
os de quis e os eocolagenoso ue de 6años' en
dos ocasiones' - 9) y de 8 años en el es an e(1O).
Nues o pacien e p esen aba un his o ial de
disu ia y cons ipación acompañado de ue e dis-
ensión abdominal de 7 días de du ación lo que
coincide con los signos clínicos ca ac e ís icos de
en e medad
p os á ícaü-
2, 5, 8,
9). Aunque es os
hallazgos puedan se conside ados poco especí i-
cos, c eemos des acable el hecho de que a la
explo ación ísica se comp oba a una ue e dis-
ensión abdominal que se co espondía a la pal-
pación con una masa no desplazable y de consis-
encia du a si uada en la po ción abdominal cau-
dal izquie da, así como que a la explo ación ec al
se palpa a la p ós a a inc emen ada de amaño
jun o con una es uc u a pa a p os á ica anómala
de g an amaño. Coincidimos con Whi e e al.
(1987) en la ele ancia clínica de la dis ensión
abdominal a la ho a de es ablece el diagnós ico
de los quis es pa ap os á icos, ya que deno a la
p esencia de masas abdominales y/o pél icas
compa ibles con su p esencia; así como, en el
in e és de la palpación ec al, écnica simple y
e ec i a en la de ección y localización de los quis-
es pa ap os á icos'Jê'.
Los esul ados del análisis de o ina esul a on
compa ibles con los de cis i is po obs ucción.
Los alo es analí icos, po su pa e, se encon-
aban den o de los alo es de e e encia lo que-
pe mi ió desca a la p esencia de in ecciones de
la p ós a a y/o del quis e, lo que se con i mó po
los esul ados nega i os del cul i o e ec uado. En
es e sen ido, hay au o es que a i man que el con-
enido de es os quis es es siemp e es é il, mien as
que o os p econizan que pueden p esen a se
in ecciones secunda ias que p oducen un exudado
pu ulen o y
abscesos'I.
12).
En cuan o al diagnós ico po imagen del quis e
pa ap os á ico os eocolagenoso exis en pocas
desc ipciones dada su a a
p esen acíón' -
9, 10).
Las desc ipciones adiog á icas son escue as, y, a
pesa de que la ecog a ía se u iliza ampliamen e
en el es udio de la p ós a a, pensamos que es e
quis e no se encuen a aún bien documen ado
ecog á icamen e. En nues o caso, las adiog a ías
la e ales pe mi ie on obse a una es uc u a
edondeada de densidad ejido blando con zonas
calci icadas en su in e io y pe i e ia que despla-
zaba al colon descenden e do salmen e, hallazgos
coinciden es con desc ipciones ya ealizadas pa a
es e
quís e'>.
13). No obs an e, las adiog a ias sim-
ples no pe mi en e ec ua un diagnós ico especí i-
co ya que puede exis i con usión con o as lesio-
nes abdominales que cu sen con mine alización, y
además no es ácil dis ingui el quis e de o as
es uc u as de densidad semejan e como son la
ejiga o la p opia
p ós a a l-".
La écnica de cis o-
g a ia posi i a ha sido ecomendada como un
auxilia diagnós ico ú il a la ho a de localiza los
quis es pa ap os á icos y di e encia los de la eji-
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Quis e
pa ap os á íco os eocolaqenoso: desc ipción de un caso c1inico.
F.
G. La edo e
al.
Clinica Ve e ina ia de Pequeños Animales (A epa) Vol. 18. n" 3. 1998.
ga al y como e lejan Whi e e al. (1987). No
obs an e, noso os hemos op ado po la con i -
mación ecog á ica de la ejiga u ilizando solución
isiológica como "con as e" al y como desc iben
Closa e
al.
(1995), po conside a la una al e na-
i a sencilla, económica y menos in asi a. E exa-
men ecog á ico del quis e e eló una g an es uc-
u a edondeada con con enido hipoecogénico
que p esen aba una pa ed ina en algunas á eas y
más g uesa en o as y zonas hipe ecogénicas,
acompañadas de somb as acús icas, que e iden-
ciaban á eas calci icadas en su pa ed e in e io .
Algunas desc ipciones ecog á icas de los quis es
pa a p os á icos eseñaban g andes es uc u as
o oides con con enido anecóico o hipoecóico y
má genes in e nos
hsos'>-
13).
No obs an e,
S owa e y Lamb (1989) encon a on una g an
a iedad de aspec os des acando, así, la ausencia
de un pa ón u asonog á ico conc e o asimilable
con las ca ac e ís icas clínicas e his opa ológicas
de cada ipo de quis e pa ap os á ico. En nues o
caso, la. p esencia de calci icaciones en la pa ed
del quis e y, en su in e io , comp obables ecog á-
icamcn e y p oduc o as de somb as acús icas ha
pe mi ido ca ac e iza bien es e ipo de quis e.
Po an o, c eemos que la ecog a ía pod ía consi-
de a se e icaz en el diagnós ico de ini i o de es e
ipo especí ico de quis e, máxime si conside a-
mos, como discu i emos con pos e io idad, que
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sus ca ac e ís icas his opa ológicas son bas an e
cons an es.
His opa ológicamen e la p esencia de zonas
du as en la pa ed quís ica y las calci icaciones p o-
yec adas hacia su in e io como es uc u as pé eas
de o mas a bo escen es y/o de coli lo se co es-
pondían con placas de me aplasia os eocolageno-
sa, hallazgos coinciden es con desc ipciones p e-
ias(6,
9,10).
Po o o lado, la ausencia de eminis-
cencias mülle ianas y de ca ac e ís icas ípicas de
un hema oquis e a es e ni el, nos inclinan a pen-
sa que e iológicamen e pod ía a a se de un
quis e pa ap os á ico os eocolagenoso de e en-
ción, a pesa de que ni ecog á ica ni qui ú gica-
men e pudo e idencia se una conexión di ec a
en e el quis e y la glándula p os á ica. En gene-
al, es as lesiones p esen an un ca ác e benigno
y un buen p onós ico as su esección' - 9, IOl.
En cuan o al manejo qui ú gico de es os quis es
se han p opues o di e sas al e na i as e apéu icas
que incluyen la esección pa cial o o al, ma su-
pialización y
o nen alízacíón ê-
11, 13).
En nues o
caso, el g an amaño del quis e, su consis encia
pé ea y la g an can idad de adhe encias encon-
adas, nos obligó a op a po su d enaje y ma su-
pialización. Es a écnica sencilla jun o a la cas a-
ción ealizada han pe mi ido la esolución o al del
p oblema sin que has a la echa se hayan p esen-
ado complicaciones pos ope a o ias ni ecidi as.
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