Quelle place pour les mutuelles de santé et assurances-maladie à base communautaire dans les systèmes de protection sociale en santé? Revue d'expériences

Tessier, Lou; dit Guérin, Olivier Louis Working Paper Quelle place pour les mutuelles de santé et assurances-maladie à base communautaire dans les systèmes de protection sociale en santé? Revue d'expériences Document de Travail de l’OIT, No. 122 Provided in Cooperation with: International Labour Organization (ILO), Geneva Suggested Citation: Tessier, Lou; dit Guérin, Olivier Louis (2024) : Quelle place pour les mutuelles de santé et assurances-maladie à base communautaire dans les systèmes de protection sociale en santé? Revue d'expériences, Document de Travail de l’OIT, No. 122, ISBN 978-92-2-040963-3, Organisation internationale du Travail (OIT), Genève, https://doi.org/10.54394/QUDT1352 This Version is available at: https://hdl.handle.net/10419/302863 Standard-Nutzungsbedingungen: Die Dokumente auf EconStor dürfen zu eigenen wissenschaftlichen Zwecken und zum Privatgebrauch gespeichert und kopiert werden. 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Les utilisateurs ne sont pas autorisés à reproduire le logo de l’OIT dans le cadre de leurs travaux. Citations – Cet ouvrage doit être cité comme suit: Tessier, L., Louis dit Guérin, O. Quelle place pour les mutuelles de santé et assurances-maladie à base communautaire dans les systèmes de protection sociale en santé? Revue d’expériences. Document de Travail de l’OIT 122. Genève: Bureau international du Travail, 2024. Traductions – Si cet ouvrage fait l’objet d’une traduction, il doit y figurer, outre la mention de la source de l’ouvrage original, la clause de non-responsabilité suivante: Cette traduction n’a pas été réalisée par l’Organisation internationale du Travail (OIT) et ne doit pas être considérée comme une traduction officielle de cette dernière. L’OIT décline toute responsabilité quant au contenu ou à l’exactitude de cette traduction. 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Autorisation de publication: Shahra Razavi, Director, Social Protection Department Pour toute information sur les documents de travail de l’OIT, consultez notre site Web: https:// www.ilo.org/global/publications/working-papers/lang--fr/index.htm Mode de citation proposé: Tessier, L., Louis dit Guérin, O. 2024. Quelle place pour les mutuelles de santé et assurances-maladie à base communautaire dans les systèmes de protection sociale en santé? Revue d’expériences, Document de travail du BIT 122 (Genève, BIT). https://doi.org/10.54394/QUDT1352 01 Document de Travail de l’OIT 122 Résumé exécutif La protection sociale en santé est un droit humain ancré dans le droit à la sécurité sociale et le droit à la santé consacré par la Déclaration universelle des droits de l’homme (1948) ainsi que le Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels (1966). Un ensemble d’instruments juridiques, parmi lesquels les normes de l’OIT 1, matérialisent ce droit fondamental et fournissent un cadre flexible pour l’expansion progressive de tout type de système de protection sociale fondé sur la solidarité sociale. Elle participe aujourd’hui à l’atteinte des Objectifs de développement durable (ODD) de l’Agenda 2030 et en particulier les indicateurs 1.3 et 3.8 sur la protection sociale universelle et la couverture sanitaire universelle (CSU) qui est une priorité partagée au niveau mondial. Outre la disponibilité d’un système de soins de qualité, la CSU s’appuie sur des stratégies de protection sociale en santé, basées sur les valeurs de solidarité et de justice sociale. Ces stratégies visent à délier la demande de soins de sa contrainte financière et permettre ainsi à toute personne d’avoir accès aux services de santé quelles que soient ses ressources, en cas de maladie, d’accident ou de handicap. Les systèmes de protection sociale en santé sont en permanente évolution et il existe aujourd’hui une variété d’arrangements institutionnels, administratifs et financiers. Les normes internationales en protection sociale en santé sont basées sur les résultats et ne sont pas de nature prescriptive concernant les arrangements institutionnels et administratifs que chaque État choisit pour la mise en œuvre de ces garanties, à condition qu’ils respectent certains principes de base, notamment la mise en place de droits aux prestations garantis par l’État, la solidarité dans le financement et une large mutualisation du risque. La convention phare (n° 102) sur la sécurité sociale (norme minimum), 1952, mondialement reconnue comme une référence pour la conception de systèmes, est ainsi conçue autour de l’idée que ceux-ci sont flexibles et qu’il n’existe pas de modèle unique. Au niveau global, le rôle des mutuelles tend à se concentrer sur la couverture complémentaire ou supplémentaire au régime de base de couverture santé et seule une faible proportion de pays utilise les mutuelles et assurance à base communautaire dans l’architecture de leur régime de couverture santé de base. Ce document de travail examine ces différentes expériences pays où les mutuelles et les assurances-maladie à base communautaire (AMBC) ont un rôle dans la couverture santé de base au sein du système national de protection sociale. Malgré une littérature abondante sur les mutuelles et les AMBC, la description des modalités opérationnelles d’intégration de celles-ci au sein des architectures des systèmes nationaux de protection sociale en santé (PSS) reste peu documentée, et le périmètre des définitions varie largement, rendant les comparaisons peu aisées. En effet, les termes «mutuelle de santé» et «assurance-maladie à base communautaire» sont souvent utilisés de façon interchangeable dans la littérature. Pourtant, ils désignent souvent des réalités très différentes. Ces deux termes ont ainsi tendance à rassembler un ensemble hétérogène d’organisations issues de l’économie sociale et solidaire, de programmes nationaux voire de processus de décentralisation de régimes publics, qui ne répondent pas tous à des caractéristiques communes et communément entendues de la mutualité. Dans le cadre du présent 1Dont la convention phare (n°102) concernant la sécurité sociale (norme minimum), 1952, la convention (n° 130) concernant les soins médicaux et les indemnités de maladie, 1969, et la recommandation (n° 202) sur les socles de protection sociale, 2012. 02 Document de Travail de l’OIT 122 document de travail, le terme mutuelle de santé est donc entendu au sens très large reflétant cette diversité, et une proposition de typologie plus précise y est également proposée. Ce travail s’appuie sur une revue de portée (Niang et al., 2023) ainsi que la réalisation de dix-sept études de cas portant sur une variété de pays, en Europe, en Afrique, en Asie et en Amérique latine. Celles-ci sont structurées pour refléter l’évolution, l’architecture, la place des mutuelles ou autres mécanismes à base communautaire ainsi que la distribution des fonctions dans le cadre d’une délégation ou autre forme d’implication des mutuelles et AMBC dans les systèmes nationaux de PSS. Il ressort de cette analyse comparative que l’implication des mutuelles/AMBC au sein des régimes nationaux de PSS est le fruit d’un processus historique propre à chaque pays concerné, est très dynamique dans le temps et il y a une grande variabilité dans les cadres conceptuels et légaux qui les encadrent. Dans les pays où les mutuelles/AMBC se sont développées en l’absence d’un système national de protection sociale en santé organisé, elles ont fréquemment permis d’améliorer l’utilisation des soins de santé et la protection financière de leurs bénéficiaires. En revanche, elles n’ont pas permis une extension significative de la couverture de la population et ont rencontré des problèmes de viabilité financière liés entre autres à la faible mutualisation des fonds. Les expériences qui ont eu du succès sur le plan de l’extension de la couverture sont celles dans lesquelles: ●dès le début, un système national de PSS a donné lieu à la création de mécanismes communautaires pour assurer sa mise en œuvre au niveau local de façon intégrée (Rwanda, Laos, Tanzanie); ●l’institution nationale de PSS a absorbé les mutuelles ou AMBC qui préexistaient à la création du système national de PSS (Cambodge, Ghana); et ●le régime de PSS a délégué certaines fonctions de gestion, en général à des mutuelles ou AMBC qui préexistaient au système de PSS (France, Belgique, Japon, Uruguay, Colombie, Allemagne, Côte d’Ivoire, Maroc). Dans plusieurs pays, le rôle des mutuelles au sein des systèmes de PSS a évolué entre ces différents modèles, qui peuvent être ainsi vus comme un continuum dans certains pays. A l’inverse, certains cas n’entrent pas encore dans ces catégories, lorsque le système est en cours de construction, à l’image du Burkina Faso. Là où la délégation de gestion à proprement parler a eu lieu: ●elle concerne principalement les fonctions de front office, le back office (conception des paramètres du régime, mutualisation des fonds et des risques) restant une fonction régalienne; et ●elle a été facilitée par une architecture claire du système de PSS avec financements publics et adhésion obligatoire et une professionnalisation des acteurs. L’option d’intégrer les mutuelles dans la mise en œuvre de la stratégie nationale pour la couverture santé universelle nécessite d’organiser un cadre favorable (voir ci-après). ●Lorsqu’il y a délégation de gestion, celle-ci doit nécessairement reposer sur un conventionnement entre le gestionnaire de l’l’assurance-maladie et la mutuelle afin de fixer clairement les objectifs de la délégation, le mandat de la mutuelle et les modalités opératoires. Les exemples 03 Document de Travail de l’OIT 122 observés en France, au Maroc, au Mali et en Côte d’Ivoire montrent que ces conventions imposent également des contraintes techniques aux mutuelles afin de garantir leur capacité à remplir leurs fonctions. ●La délégation de gestion doit intervenir dans un cadre politique et réglementaire clair. Le rôle de l’État est important. Il lui appartient d’animer un dialogue national avec toutes les parties prenantes afin de définir les principes fondamentaux de l’assurance-maladie puis de mettre en place les mesures de contrôle et de régulation. ●Dans les pays où les systèmes de protection sociale en santé sont émergents, les partenaires extérieurs et les ONG nationales influencent souvent les options nationales avec une orientation vers l’assurance-maladie à base communautaire. Celle-ci répond en effet aux préoccupations de résultats à court terme des programmes d’appui au développement. Pourtant, la construction d’une protection sociale en santé durable demande un investissement à long terme. A propos des auteurs Lou Tessier est spécialiste de la protection en santé au Département de la Protection sociale universelle de l’Organisation internationale du Travail (OIT). Lou a soutenu le développement de l’assurance-maladie communautaire en Afrique de l’Ouest avant de rejoindre les services de conseil de Deloitte pour le système national d’assurance-maladie en France. Lou a rejoint l'OIT en 2011 pour soutenir l’adoption de la recommandation n° 202 sur les socles de protection sociale et a ensuite occupé divers postes sur la protection sociale et la sécurité et la santé au travail au siège de l’OIT et sur le terrain, notamment en Asie. Lou a obtenu son master en droit international et économie à Sciences Po Lyon, son diplôme de troisième cycle en santé publique de l’Université de Manchester et son MBA de l’ESSEC Business School. Elle est également titulaire d’une licence en anthropologie de l’Université de Toulouse et d’un diplôme de premier cycle en géopolitique de la région Moyen-Orient et Afrique du Nord. Olivier Louis dit Guérin est consultant, spécialisé dans le domaine de la protection sociale, avec une expérience diversifiée d’une trentaine d’année en matière de faisabilité, d’opérationnalisation et d’évaluation des stratégies et systèmes nationaux de protection sociale, avec un accent particulier sur l’extension à l’économie informelle. De formation initiale en commerce international et économie du développement, il a auparavant travaillé comme gestionnaire de projets au sein du Centre international de Développement et de Recherche (CIDR, ONG française) puis avec le Bureau international du Travail (BIT). 04 Document de Travail de l’OIT 122 Résumé exécutif 01 A propos des auteurs 03 Acronymes 09 XIntroduction 10 X1 Cadre conceptuel 12 1.1. La protection sociale en santé 12 1.2. Les mutuelles et assurances-maladie à base communautaire 16 X2 Vue d’ensemble du rôle des mutuelles et AMBC au sein des systèmes de protection sociale en santé 24 2.1. Un rôle principalement concentré sur la couverture complémentaire et supplémentaire au niveau global 24 2.2. Le rôle donné aux mutuelles et AMBC dans les systèmes nationaux de PSS les utilisant pour leur régime de base 25 X3 La délégation de gestion: leçon apprises et perspectives dans le cadre de la construction des systèmes de PSS au sein de l’UMEOA 37 3.1. Objectifs et résultats 37 3.2. Étapes et processus clés de la délégation de gestion Prérequis et éléments clé d’un processus de délégation de gestion 42 3.3. Rôles et responsabilités 47 XConclusion 53 Annexe - Études de cas 54 1. Allemagne 54 2. Belgique 66 3. Burkina Faso 79 4. Cambodge 89 5. Colombie 105 6. Côte d’Ivoire 113 7. Éthiopie 123 8. France 134 9. Ghana 147 Table des matières 05 Document de Travail de l’OIT 122 10. Japon 160 11. Laos 170 12. Mali 190 13. Maroc 201 14. Rwanda 214 15. Sénégal 226 16. Tanzanie 237 17. Uruguay 249 Références 258 Remerciements 260 12 Document de Travail de l’OIT 122 X1 Cadre conceptuel Messages clés ●Les pays disposent d’une vaste palette d’arrangements institutionnels, administratifs et financiers pour bâtir leur système national de PSS, avec un objectif commun d’évoluer progressivement vers la couverture sanitaire universelle. ●L’utilisation courante et interchangeable des termes mutuelles et AMBC recouvre des réalités très différentes; il n’y a pas toujours de clarté conceptuelle dans leur utilisation, ni de cadre légal unique au niveau mondial pour leur encadrement. ●Les caractéristiques de ces entités (mutuelles/AMBC) sont également influencées par le rôle qu’elles occupent dans le système de PSS de certains pays. 1.1. La protection sociale en santé L’OIT définit la protection sociale en santé (PSS) comme «un ensemble de mesures publiques ou organisées par les pouvoirs publics et de mesures privées à caractère obligatoire contre la misère sociale et les pertes économiques provoquées par une réduction de la productivité, un arrêt ou une réduction des gains ou la nécessité de payer un traitement indispensable pour récupérer d’un état de santé détérioré» (Scheil-Adlung, 2007). La protection sociale en santé s’inscrit résolument dans le cadre des droits internationaux: Déclaration universelle des droits de l’homme, Pacte international relatif aux droits économiques sociaux et culturels, convention (no 102) concernant la sécurité sociale (norme minimum), 1952, et recommandation (no 202) sur les socles de protection sociale, 2012. Cette dernière définit la protection sociale en santé comme l’accès aux soins de santé sans difficulté financière et garantit par l’État tout au long du cycle de vie et la sécurité de revenus en cas de maladie et de maternité. Elle participe à l’atteinte des ODD de l’Agenda 2030, et en particulier les indicateurs 1.3 et 3.8 sur la protection sociale universelle et la couverture sanitaire universelle (encadré 1). XEncadré 1. La protection sociale universelle tout au long du cycle de vie et la couverture sanitaire universelle: deux objectifs clés du programme de développement durable à l’horizon 2030 (Agenda 2030) La protection sociale universelle (PSU) est fermement ancrée dans le cadre international des droits de l’homme et dans les normes internationales de sécurité sociale, notamment dans la Déclaration universelle des droits de l’homme, le Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels, la convention (n° 102) concernant la sécurité sociale (norme minimum), 1952, et la recommandation (n° 202) sur les socles de protection sociale, 2012. La PSU fait référence à une protection complète, durable et adéquate pour tous tout au long du cycle de vie, selon les trois dimensions essentielles décrites ci-après. ●Une couverture universelle pour les personnes protégées. Chacun doit bénéficier d’un accès effectif à la protection sociale tout au long du cycle de vie si et quand cela est nécessaire. 13 Document de Travail de l’OIT 122 ●Une protection complète en ce qui concerne les risques sociaux et les éventualités qui sont couverts. Elle comprend l’accès aux soins de santé et la sécurité des revenus. La convention (n° 102) concernant la sécurité sociale (norme minimum), 1952, définit neuf éventualités auxquelles tous les êtres humains peuvent être confrontés au cours de leur vie: le besoin de soins médicaux et le besoin de prestations en cas de maladie, de chômage, de vieillesse, d’accident du travail, de responsabilités familiales, de maternité, d’invalidité et de survie (payée à certains proches en cas de décès d’un soutien de famille). Cette dimension inclut également la protection contre les risques nouveaux et émergents, tels que les besoins liés aux soins de longue durée. ●Une protection adéquate. Les prestations fournies doivent être fixées à un niveau permettant de prévenir efficacement la pauvreté, la vulnérabilité et l’exclusion sociale, de maintenir un niveau de vie décent et de permettre aux personnes de mener une vie saine et digne (OIT, 2021). Dans les ODD, les progrès en matière de PSU sont mesurés au moyen de l’indicateur 1.3.1 - Proportion de la population couverte par des systèmes/socles de protection sociale. La couverture sanitaire universelle est définie par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) comme une situation dans laquelle chaque personne a accès à l’éventail des services de santé de qualité dont elle a besoin, au moment et à l’endroit où elle en a besoin, sans difficultés financières. Les services de santé essentiels tout au long de la vie sont inclus, qu’il s’agisse de la promotion de la santé, de la prévention, des traitements, de la réadaptation et des soins palliatifs (OMS et Banque mondiale, 2021). Dans les ODD, les progrès en matière de CSU sont mesurés au moyen de deux indicateurs: ●la couverture des services de santé essentiels (ODD 3.8.1); et ●les dépenses de santé catastrophiques (et indicateurs connexes) (ODD 3.8.2). Pratiquement tous les pays ont construit des systèmes basés sur une combinaison de divers mécanismes de financement, ce qui se traduit à l’échelle internationale par une grande diversité de systèmes. Cela répond à une approche pragmatique de chaque pays pour faire face à un certain nombre de problèmes spécifiques liés à la distribution géographique et catégorielle de la population, la disponibilité des services de santé, la décentralisation de l’administration, etc. Les normes internationales en matière de protection sociale reconnaissent cette pluralité concernant les arrangements institutionnels et administratifs que chaque État choisit pour la mise en œuvre de ces garanties, à condition qu’ils respectent certains principes de base, afin de bâtir des systèmes adaptés aux circonstances nationales, acceptables, efficaces et financièrement durables (voir encadré 2). 14 Document de Travail de l’OIT 122 XEncadré 2. Normes internationales en matière de protection sociale en santé Universalité La recommandation (n° 69) sur les soins médicaux, 1944, a introduit le principe d’universalité, disposant que le service de soins médicaux devrait englober tous les membres de la collectivité «qu’ils exercent ou non une occupation lucrative» (paragr. 8). Par la suite, d’autres instruments traitant des droits humains ont affirmé expressément le droit à la santé. Les droits humains à la santé et à la sécurité sociale créent l’obligation de garantir à tous l’accès effectif à une protection adéquate. S’inscrivant dans ce cadre, la protection sociale en santé représente le mécanisme optimal pour donner corps à ces droits humains (OIT, 2020). Financement et dispositifs institutionnels Les normes internationales de sécurité sociale privilégient les mécanismes de financement collectif pour couvrir le coût des soins de santé, à savoir les recettes fiscales, les cotisations des travailleurs, des employeurs et des gouvernements. Ces normes admettent également la possibilité de divers mécanismes institutionnels à cet effet, notamment: les services nationaux de soins médicaux offrant des soins abordables dans un cadre public; et les systèmes nationaux d’assurance-maladie. Dans le cas de l’assurance-maladie, une entité publique autonome perçoit les recettes provenant de diverses sources (cotisations sociales, transferts de fonds publics) pour se procurer des services de santé, soit exclusivement auprès de prestataires publics, soit auprès de prestataires publics et privés. Dans la pratique, la plupart des pays conjuguent ces divers dispositifs et sources de financement pour offrir une couverture universelle à leur population. Ainsi, l’OIT souligne qu’«il n’y a pas de solution unique. Les normes internationales fournissent aux pouvoirs publics des principes directeurs leur permettant de garantir une protection universelle qui tienne compte du partage des risques, de l’équité et de la solidarité, et qui soit durable sur les plans budgétaire, économique et social» (OIT, 2020). Les stratégies d’extension de la couverture ont un double objectif (voir ci-après). ● L’extension horizontale de la couverture vise à protéger l’ensemble de la population, en lui offrant un niveau minimum de protection sociale au moyen de quatre garanties de base, y compris l’accès aux soins de santé, conformément à la recommandation (n° 202) de l’OIT (OIT, 2021c; 2017f; 2019i). ● L’extension verticale de la couverture vise à améliorer progressivement le niveau des prestations, en offrant une meilleure protection. Les normes internationales de sécurité sociale prévoient que la loi doit garantir un niveau minimum de prestations, comportant deux dimensions: –l’éventail des services effectivement accessibles; et –la protection financière pour en couvrir le coût. S’agissant du premier volet, l’éventail des prestations doit progressivement s’étoffer. Les socles de protection sociale doivent comprendre, au minimum, les «soins de santé essentiels» tels que définis au niveau national, y compris des soins médicaux préet postnataux gratuits pour les personnes les plus vulnérables; en outre, les pays devraient progressivement offrir à tous une meilleure protection, conformément aux conventions no 102 et no 130, qui précisent que la législation nationale devrait prévoir l’accès à un éventail complet de services. Pour être considérés comme adéquats, conformément aux mécanismes de contrôle du respect des droits humains, 15 Document de Travail de l’OIT 122 les services de santé doivent répondre aux critères de disponibilité, d’accessibilité, d’acceptabilité et de qualité (paragr. 5 a)) de la recommandation n° 202 (ONU, 2000b). Quant au deuxième volet (protection financière), les instruments de l’OIT prévoient le droit aux soins de santé sans difficultés financières. Les systèmes de santé ne devraient pas être principalement financés par les paiements directs des ménages. Les règles concernant le partage des coûts doivent être conçues de manière à éviter qu’une charge financière trop lourde ne pèse sur les ménages, n’exiger d’eux qu’une participation nulle ou limitée et prévoir la gratuité des soins de maternité. Comme illustré par la figure 1, une fois que les pays ont atteint une protection effective de toute la population pour une gamme de services et de protection financière alignés sur les niveaux garantis de protection conformes aux normes internationales, des mécanismes complémentaires et supplémentaires peuvent être mis en place sous la régulation de l’État. XFigure 1. Stratégie bidimensionnelle d’extension de la couverture Source: BIT, 2012. Dans ce cadre, l’État qui a la responsabilité du système de protection sociale en santé peut choisir de charger un ou plusieurs ministères ou agences publiques de sa mise en œuvre. Ceux-ci peuvent également déléguer certaines fonctions à des entités au niveau opérationnel. Par exemple, l’Indonésie à une agence nationale d’assurance santé, la Malaisie a un service national de santé publique à très faibles coûts gérés par le ministère de la Santé, la Thaïlande a trois agences publiques couvrant différents groupes de population, et la Suisse mandate les assureurs privés pour la mise en œuvre de l’assurance-maladie obligatoire financée collectivement. En sus, l’ensemble de ces systèmes tend à également réguler des assurances privées volontaires qui visent à couvrir des services jugés non essentiels (chirurgie élective, etc.) ou alors à complémenter la 16 Document de Travail de l’OIT 122 protection financière de base en couvrant le ticket modérateur ou des services additionnels (chambre individuelle durant hospitalisation, etc.). 1.2. Les mutuelles et assurances-maladie à base communautaire Les termes «mutuelle de santé» et «assurance-maladie à base communautaire» (AMBC) (traduction du terme «community-based health insurance» en anglais désignant les mécanismes d’assurance santé mis en place au niveau des communautés) sont généralement utilisés de façon interchangeable dans la littérature. Pourtant, ces organisations désignent souvent des réalités très différentes et ces termes ont ainsi tendance à rassembler un ensemble hétérogène d’organisations issues de l’économie sociale et solidaire, de programmes nationaux voire encore de processus de décentralisation de régimes publics, qui ne répondent pas tous à des caractéristiques communes et communément entendues de la mutualité. Cela reflète une diversité plus générale au sein de l’économie sociale et solidaire dont la définition diverge en fonction des contextes et des cadres juridiques nationaux (OIT, 2022) ce qui peut constituer un frein à la délégation de services publics. Toutefois, une définition internationale a été adoptée par l’OIT en 2022 et reprise par l’Assemblée générale des Nations Unies en 2023 1: «L’économie sociale et solidaire comprend les entreprises, les organisations et les autres entités qui mènent des activités économiques, sociales ou environnementales servant un intérêt collectif et/ou l’intérêt général, et qui reposent sur les principes de coopération volontaire et d’entraide, de gouvernance démocratique et/ou participative, d’autonomie et d’indépendance, ainsi que sur la primauté de l’humain et de la finalité sociale sur le capital en ce qui concerne la répartition et l’utilisation des excédents et/ou des bénéfices, ainsi que des actifs. Les entités de l’économie sociale et solidaire aspirent à la viabilité et à la durabilité dans une optique de long terme, ainsi qu’à la transition de l’économie informelle vers l’économie formelle, et mènent des activités dans tous les secteurs de l’économie. Elles sont la traduction concrète d’un ensemble de valeurs qui sont indissociables de leur fonctionnement et qui participent du souci des personnes et de la planète, de l’égalité et de l’équité, de l’interdépendance, de l’autogestion, de la transparence et de la responsabilisation, ainsi que de la réalisation du travail décent et de la matérialisation de moyens de subsistance décents. L’économie sociale et solidaire inclut, selon les circonstances nationales, les coopératives, les associations, les mutuelles, les fondations, les entreprises sociales, les groupes d’entraide et les autres entités fonctionnant selon ses valeurs et principes.» (ILC.110/Résolution II, partie II. 5.) Par ailleurs, certains pays utilisent le terme «mutuelle» pour désigner des organes publics de gestion décentralisée (Niang et al., 2023). L’utilisation des termes «mutualité» et «mutuelles» regroupe ainsi une pluralité d’organisations issues de l’économie sociale et solidaire. 1La résolution, Promouvoir l'économie sociale et solidaire pour un développement durable adoptée en avril 2023 par l'Assemblée générale des Nations Unies reprend la définition donnée par la Résolution concernant le travail décent et l’économie sociale et solidaire adoptée par la 110ième session de la Conférence internationale du Travail de l’OIT, en juin 2022. Dans ces deux textes, l'économie sociale et solidaire se caractérise par la coopération volontaire et l'entraide, la gouvernance démocratique ou participative, l'autonomie et l'indépendance. Intervenant dans tous les secteurs économiques, les entités de l'économie sociale et solidaire soulignent la primauté des personnes et de la finalité sociale sur le capital dans la répartition et l'utilisation des bénéfices et des actifs. Elles comprennent les coopératives, les associations, les mutuelles, les fondations, les groupes d’entraide et les groupes bénévoles. 17 Document de Travail de l’OIT 122 L’Association Internationale de la Mutualité (AIM), confirme l’absence d’une définition précise et qu’il existe une diversité de formes juridiques. L’AIM souligne cependant que les mutuelles répondent à ces cinq grandes caractéristiques: ●les mutuelles sont des entités juridiques privées; ●les mutuelles sont des groupements de personnes; ●la gestion des mutuelles est démocratique; ●le principe de solidarité est très important au sein des membres; et ●les excédents sont utilisés au bénéfice des membres (AIM, 2017). XEncadré 3. Des exemples de définitions à travers le monde En Europe En mars 2013, le Parlement européen a adopté un rapport d’initiative législative sur le statut de la mutuelle européenne, afin d’accroître la visibilité et la reconnaissance de la mutualité à l’échelle européenne et permettre aux mutuelles d’accéder au marché intérieur et d’en tirer parti. Les mutuelles sont définies par la Commission européenne comme «une association autonome de personnes (entités juridiques ou personnes physiques) qui se sont unies volontairement essentiellement dans le but de satisfaire leurs besoins communs et non pas de réaliser des bénéfices ou de fournir un retour sur investissement. Elle est gérée conformément au principe de solidarité entre les membres, lesquels participent à la gouvernance d’entreprise. Elle est dès lors responsable devant ceux dont elle a vocation de servir les besoins». Toutefois, il n’existe pas de concept juridique clair définissant les organisations à forme mutualiste dans les différents États membres, celui-ci variant en fonction notamment des traditions, de l’histoire, des choix (politiques), des marchés, des modèles de gouvernance et des réglementations. Le rapport d’initiative de 2013 propose cependant un ensemble de caractéristiques essentielles (voir ci-après) qui distinguent les mutuelles des autres agents économiques. ● Les mutuelles sont des entités privées régies par le droit privé, qui sont indépendantes et ne sont ni contrôlées par le gouvernement, ni financées par des subventions publiques. ●Les mutuelles sont des groupements de personnes (physiques ou morales) et non une mise en commun de fonds. ●Elles reposent sur une gouvernance démocratique. ● Les mutuelles organisent des services et des prestations dans l’intérêt de leurs membres, sur une base solidaire et au travers d’un financement collectif; ● En échange, les membres s'acquittent d’une cotisation ou d’un équivalent, dont le montant peut être variable. ●Les membres ne peuvent exercer de droit individuel sur les actifs de la mutualité. ●Les bénéfices sont utilisés dans l’intérêt des membres (réduction de primes, etc.) ou réinvestis pour améliorer les services aux membres (AISS, 2013). Au sein de l’Union économique et monétaire ouest-africaine (UEMOA) Une définition est également apportée en Afrique de l’Ouest par le Règlement n°07/2009/ CM/UEMOA portant réglementation de la mutualité sociale au sein de l’UEMOA (2009). 18 Document de Travail de l’OIT 122 Celui-ci définit les mutuelles sociales, parmi lesquelles les mutuelles de santé, comme des «groupements qui, essentiellement au moyen des cotisations de leurs membres, se proposent de mener, dans l’intérêt de ceux-ci et de leurs ayants droit, une action de prévoyance, d’entraide et de solidarité visant la prévention des risques sociaux liés à la personne et la réparation de leurs conséquences». L’article 12 du Règlement précise les principes mutualistes qui les distinguent des autres formes d’assurance. Ces principes sont décrits ci-après. ●L’adhésion volontaire et non discriminatoire consiste en un acte volontaire de participation à une mutuelle sociale non fondé sur le sexe, la race, la nationalité, l’appartenance politique ou religieuse. ●Le but non lucratif suppose que les activités sont conduites dans un but autre que de faire du profit. ●Le fonctionnement démocratique et participatif s’entend de la participation des adhérents, soit directement soit par l’intermédiaire de leurs représentants, au fonctionnement de l’institution. ●L’engagement solidaire repose sur l’entraide mutuelle entre les membres dans un souci de partage des risques. ● L’autonomie et l’indépendance impliquent la libre administration du patrimoine de l’institution dans le respect des règles prudentielles. ●Le bénévolat consiste en la gratuité des fonctions exercées par les membres de l’organe dirigeant. ●La participation responsable oblige l’adhérent à observer une certaine loyauté envers l’institution et envers les autres membres. Au Japon Le ministère de la Santé, du Travail et de la Protection sociale définit les associations d’entraide comme «un système de sécurité sociale conçu pour aider les membres des coopératives à s'entraider et à améliorer la stabilité et le bien-être de leurs vies respectives» (ministère de la Santé, du Travail et des Affaires sociales du Japon, daini kyosei kumiai 2020). En Colombie: Les mutuelles sont des entreprises de l’économie solidaire de droit privé, à but non lucratif, inspirées par la solidarité, à finalité d’intérêt social, constituées librement et démocratiquement par l’association de personnes physiques, de personnes morales à but non lucratif ou d’une combinaison de ces dernières, qui s'engagent à cotiser au fonds social mutualiste, dans le but de s'entraider pour répondre à leurs besoins et à ceux de la collectivité en général, toujours dans un but d’intérêt social ou de prévoyance collective (Loi 2143 de 2021, Article 2). Selon ces définitions, une organisation mutualiste se présente comme une association de personnes (à adhésion libre), sans but lucratif et dont l’objectif est de parer aux conséquences que divers risques sociaux entraînent pour leurs membres et leurs familles. Une mutuelle est essentiellement financée par les cotisations de ses membres, qui peuvent être complétées par d’autres ressources dont des subventions de l’État. L’administration repose sur les représentants de ses adhérents et une mutuelle bénéficie d’une indépendance institutionnelle complète sous réserve 19 Document de Travail de l’OIT 122 de respecter certains principes définis par la loi. Elle se distingue ainsi d’autres mécanismes de protection sociale en santé par une démocratie moins éloignée des membres cotisants. La mutualité se distingue par ailleurs de l’assurance-maladie commerciale par son caractère non lucratif, par une solidarité beaucoup plus marquée à divers égards et par son caractère démocratique (Boyer et al., 2000). Il ressort de la revue de portée conduite sur le sujet ainsi que des études de cas que selon le pays, l’autonomie et le caractère indépendant des mutuelles et assurances santé à base communautaire ne soient pas nécessairement un élément de définition dans tous les contextes nationaux, en particulier au Ghana, au Rwanda et en Tanzanie. De façon similaire, concernant le caractère volontaire de l’adhésion, bien que la liberté de choix de la mutuelle soit parfois mentionnée, elle ne signifie pas pour autant que l’adhésion à un régime de PSS soit volontaire. Plusieurs pays accommodent une affiliation obligatoire à la PSS avec le choix libre d’une mutuelle comme en Belgique, en France et au Maroc (Kestemont et al., 2020; Niang et al., 2023). 1.2. Une pluralité d’organisations à forme mutualiste issues de processus historiques variés et dynamiques À travers les études de cas, deux grands groupes d’organisations à forme mutualiste se distinguent, en fonction de leur point de départ, de leurs objectifs de création et de leur implication et évolution au sein du système de PSS. Les mutuelles issues du monde du travail Un premier groupe est constitués par les mutuelles corporatistes ou issues du monde du travail nées des sociétés de secours mutuel dans les industries ou mises en œuvre par diverses organisations telles que les syndicats, associations professionnelles, coopératives, organisations de travailleurs de l’économie informelle, organisations agricoles, etc. La mutualité est ainsi apparue et s’est largement étendue en Europe durant le XIXe siècle, à l’initiative de travailleurs industriels et d’autres groupes socio-professionnels, afin de rassembler et mutualiser des fonds pour se protéger des risques sociaux et d’organiser des filets de sécurité pour les membres (Grijpstra et al., 2011). Dans ces pays, les mutuelles de santé étaient déjà présentes et couvraient certains groupes de population avant la mise en place des régimes de sécurité sociale. Ces derniers se sont ensuite construits à partir de traditions nationales donnant lieu à une pluralité de modèles, intégrant notamment les mutuelles de santé. XEncadré 4. L’exemple de la Belgique Les mutuelles de santé en Belgique sont des organisations d’économie sociale et solidaire issues d´initiatives de différents mondes idéologiques dont elles ont gardé trace même si avec le temps, leurs références religieuses ou idéologiques ont perdu de leur importance. Les mutuelles sont regroupées en 5 grandes unions: ●Alliance nationale des mutualités chrétiennes; ●Union nationale des mutualités neutres; ●Union nationale des mutualités socialistes; ●Union nationale des mutualités libérales; et ●Union nationale des mutualités libres. 20 Document de Travail de l’OIT 122 Une des spécificités du système belge d’assurance-maladie concerne la place que les mutualités occupent et leur rôle. Contrairement à d’autres pays, les mutualités belges sont compétentes en matière d’assurance obligatoire. Par exemple, en France, la loi Morice du 9 avril 1947, qui institue le régime des fonctionnaires, déléguait la gestion de l’assurance-maladie obligatoire des fonctionnaires aux mutuelles. Par la suite, la loi n° 48-1473 du 23 septembre 1948 confiait la gestion du régime des étudiants à la Mutuelle des Etudiants (LMDE) dans le cadre d’une délégation de service public. En Belgique, l’État a soutenu le développement du mouvement mutualistes à partir du XIXe siècle puis a adopté un système d’assurance-maladie obligatoire pour tous les travailleurs salariés en 1944 dont la gestion des prestations a été confiée aux mutualités. Le rôle des mutuelles s’est diversifié après la Seconde Guerre mondiale et la naissance des systèmes obligatoires de protection sociale dans lesquels elles se sont intégrées comme gestionnaires du régime obligatoire, par exemple en Belgique et en Allemagne, ou dans le cadre d’une gestion partagée avec l’État comme en France, ou encore en proposant une assurance complémentaire au régime de base gérée par l’État comme en Espagne. Dans ce cadre et au sens du code de la mutualité tel qu’il définit les mutuelles en France ou en Belgique, les mutuelles reposent sur un principe de cooptation, entre des personnes qui se font confiance et entre lesquelles il existe un fort capital social. Ces mutuelles développent généralement des capacités importantes de gestion et constituent des pools de compétences qui ont été mises à profit dans la cadre de systèmes nationaux visant l’extension de la PSS. Des processus similaires s’observent dans d’autres pays, par exemple au Japon avec les associations d’aide mutuelle, notamment pour les fonctionnaires, les enseignants et les marins (encadré 5). Le mouvement mutualiste européen a par ailleurs fortement inspiré le développement des mutuelles de santé en Amérique Latine dans le courant du XIXe siècle ainsi qu’en Afrique avec la colonisation européenne. Cela est visible par exemple avec la création de mutuelles au sein des administrations et des entreprises, telle que de la Mutuelle Générale des Fonctionnaires et Agents de L’État de Côte d’Ivoire (MUGEF-CI) créée en 1973 et qui compte aujourd’hui plus de 740 000 bénéficiaires. Elle intervient depuis 2011 comme délégataire de gestion dans le cadre de la mise en œuvre de la Couverture Maladie Universelle, ce qui l’a obligé à se restructurer pour se conformer au Règlement n° 07/2009/CM/UEMOA sur les mutuelles sociales afin de bénéficier du statut d’organisme de gestion déléguée. Au Maroc, la gestion du régime d’assurance-maladie obligatoire pour les employés et les titulaires de pensions du secteur public, entrée en vigueur en 2005, a été confiée à la Caisse Nationale des Organismes de la Prévoyance Sociale (CNOPS) qui est une union nationale de huit mutuelles du secteur public, créée en 1950. XEncadré 5. L’intégration des mutuelles dans le NHI au Japon Avant l’introduction de la loi sur l’assurance-maladie nationale (NHI) en 1958, il existait au Japon des mutuelles de santé mise en place par les fonctionnaires, les marins, les enseignants. Lors de l’introduction de la NHI, les résultats d’une enquête ont montré que plus de 90 pour cent des personnes qui avaient déjà adhéré à une mutuelle souhaitaient rester assurées par celle-ci. Les mutuelles ont été intégrée dans le NHI avec le mandat de couvrir des groupes de population spécifiques, notamment les fonctionnaires et le personnel des écoles privées. Leurs prestations de santé est harmonisé pour tous les autres régimes, elles peuvent cependant proposer également une couverture supplémentaire. Elles fixent en revanche leur propres taux de cotisation. Les mutuelles reçoivent des subventions de l’État pour leurs coûts de fonctionnement. 21 Document de Travail de l’OIT 122 Les mutuelles issues d’une dynamique exogène Plus récemment, depuis les années 1990, des systèmes d’assurance santé de petite échelle ont été promues par les ONG nationales et internationales, les bailleurs de fonds et les gouvernements, dans le cadre de programmes nationaux de couverture santé universelle (Mathauer et al., 2017), notamment sur le continent africain (encadré 6). Ces systèmes sont gérés par, ou plus souvent avec la participation, des communautés et désignés par le terme «mutuelles communautaires» ou «assurances-maladie à base communautaire (AMBC)». Elles sont particulièrement nombreuses en Afrique de l’Ouest où on estime que globalement 9 mutuelles sur 10 sont des organismes de petite taille avec moins de 1 000 bénéficiaires (Van Rompaey, 2013). XEncadré 6. Le développement des mutuelles et de l’assurance-maladie à base communautaire en Afrique Dans les pays à faible revenu, le développement de la protection sociale en santé est récent, avec une impulsion essentiellement à partir des années 1990/2000. Ainsi, en Afrique de l’Ouest, ce développement peut schématiquement se résumer en trois grandes «vagues» de développement (Letourmy, 2008): ●Une première vague, dont l’origine remonte à l’époque postcoloniale pour certains régimes tels que les mutuelles des armées, correspond à la mise en place de mécanismes de couverture au sein du seul secteur de l’économie formelle, avec des logiques très différentes: institutions publiques d’assurance-maladie obligatoire (Rwandaise d’Assurance-maladie (RAMA) au Rwanda, Fonds national d’assurance-maladie (NHIF) en Tanzanie), prise en charge des soins des fonctionnaires par l’État (imputations budgétaires au Sénégal), régimes médicaux des entreprises (Institutions de prévoyance maladie (IPM) au Sénégal), création de mutuelles de fonctionnaires et des forces armées (Côte d’Ivoire, Maroc, Sénégal), responsabilité directe des employeurs (plan internes ou contrats avec les assurances privées au Burkina Faso) ou encore mise en place d’une offre de soins de santé spécifique (Office de santé des travailleurs (OST) au Burkina Faso). ●L’essor à partir des années 1990 et 2000, des mutuelles de santé, des systèmes d’assurance-maladie à base communautaire et autres systèmes de micro-assurances, pour les populations du secteur informel et du monde agricole, constitue une seconde vague. De multiples systèmes ont ainsi vu le jour, issus d’initiatives locales (ONG, prestataires de soins à but non lucratif) ou extérieures (Banque Mondiale, OIT, ONG internationales, mutuelles européennes, etc.). ●La troisième vague s’inscrit dans la dynamique des campagnes mondiales pour les socles nationaux de protection sociale, la couverture santé universelle et des ODD à l’horizon 2030. Elle se caractérise par l’implication de l’État et la définition de politiques de couverture maladie qui doit concerner toutes les catégories de populations et, très schématiquement, fusionne les deux vagues précédentes. Avec cette troisième vague, l’assurance-maladie est entrée dans une phase d’extension, très progressive et encore insuffisante, mais bien réelle. Les études de cas montrent que les politiques et stratégies nationales mises en œuvre dans les différents pays ont évolué progressivement différemment, suivant des approches pragmatiques et des expérimentations locales ou bien circonscrites; deux grandes tendances se dégagent (voir ci-après). –Certains États développent un système national de PSS qui rassemble tous les régimes existants dans une même architecture afin d’offrir une même protection de base pour tous (exemples de la Côte d’Ivoire et du Ghana). 28 Document de Travail de l’OIT 122 L’Allemagne illustre ce modèle avec une décentralisation de l’assurance publique depuis sa création. La gestion de l’assurance-maladie publique est confiée à une diversité de caisses d’assurance décentralisées et en complète autonomie de gestion, dont une forte proportion sont à gouvernance mutualiste. Toutefois, le système est aujourd’hui de plus en plus encadré par l’État fédéral et le nombre de caisses a fortement diminué (de 35 000 caisses à la fin du XIXe siècle à 105 caisses en 2022). De même, au Japon 85 associations d’aide mutuelle gèrent l’assurance-maladie obligatoire pour les employés publics nationaux et locaux, les enseignants et les membres du personnel des écoles privées. Ces mutuelles offrent les mêmes prestations que les autres régimes d’assurance-maladie obligatoire, mais fixent leur propre montant de cotisation en fonction de leurs dépenses annuelles. Certains pays classés ici dans d’autres schéma, s’inscrivent pourtant également dans ce modèle de décentralisation, à l’exemple du Rwanda qui illustre l’absorption de mutuelles par l’Office rwandais de sécurité sociale. Ce dernier ne couvre cependant pas toute la population et d’autres systèmes interviennent pour les militaires, les étudiants et les entreprises privées. Le Maroc est un autre exemple avec une gestion des différents groupe sociaux économiques par trois grands acteurs: la Caisse Nationale des Organismes de la Prévoyance Sociale (employés du secteur public et étudiants), la CNSSCaisse Nationale de sécurité Sociale (salariés du secteur privé et indépendants) et la l’Agence Nationale de l’Assurance-maladie (population démunie). Le Maroc est cependant classé ici dans les schémas de délégation de gestion dans le cadre de la couverture des employés et retraités du secteur public. Des mutuelles comme structures déconcentrées d’un système de PSS L’expérience des mutuelles de santé communautaire a inspiré certains pays qui ont repris cette approche dans le cadre de programmes nationaux d’assurance-maladie à base communautaire. Ces programmes ont pour objectif de déployer un réseau de proximité géographique avec l’ensemble des communautés sur tout le territoire national, à l’exemple du Laos où l’AMBC a été implanté à l’initiative du gouvernement, avec l’appui de partenaires extérieurs), du programme «Décentralisation de l’Assurance-maladie» (DECAM) au Sénégal et du programme d’expansion de la santé éthiopien (Health Extension Program - HEP). S’ajoutent également les exemples du Rwanda et du Ghana, avant que les mutuelles soient absorbées et fondues dans le dispositif national d’assurance santé. Cet objectif est notamment résumé par le slogan du projet DECAM: «Une collectivité locale, une mutuelle de santé au moins». Dans ce cadre, le terme mutuelle ou AMBC désigne en réalité des guichets administratifs décentralisés faisant partie du secteur public ou parapublic, avec un certain aspect participatif des communautés. Ce schéma peut intégrer deux niveaux d’intervention des mutuelles de santé ou AMBC: ●les mutuelles sont de simples guichets qui se limitent à exécuter les procédures définies au niveau national; et ●les mutuelles sont capables de proposer une couverture complémentaire ou d’offrir d’autres services à leur membres et conservent ainsi une certaine autonomie. 29 Document de Travail de l’OIT 122 XEncadré 8. Principales leçons apprises de l’implémentation de mutuelles/AMBC comme structures décentralisées La déconcentration de l’assurance santé par la mise en place de mutuelles communautaires, sur l’ensemble du territoire vise à toucher toutes les populations à travers des structures de proximité. Les expériences des pays tels que l’Éthiopie, le Sénégal, le Ghana ou le Laos montrent que ce déploiement génère également la principale faiblesse de cette approche. Dans les différents pays concernés, ces approches ont été bâties à partir d’expériences initiales prometteuses réalisées à petite échelle, mais dont les succès sont fragilisés au fur et à mesure du déploiement de l’AMBC et de sa généralisation. Celle-ci aboutit en effet à une dispersion des mutuelles communautaires et à une incapacité du promoteur national d’assurer une coordination, une supervision et un appui technique de qualité et e former les compétences nécessaires, au fur et à mesure de l’extension du système. Par conséquent, de multiples difficultés apparaissent au niveau des AMBC. Elles sont listées ci-après. ● Manque de ressources humaines et de motivation des membres des comités de gestion interviennent bénévolement, en plus de leurs autres charges de travail professionnelles ●Manque de budget et de moyens de fonctionnement ●Déficit d’actions de sensibilisation et de communication ●Dysfonctionnements dans les opérations d’enregistrement et de renouvellement des adhésions, la mise à jour des informations sur les cartes d’assurés, le dépôt des cotisations, etc. ●Imprécision ou le non-respect des procédures de gestion et des directives nationales ●Mauvaise gouvernance au niveau de certaines AMBC, le non-respect des directives nationales et des pratiques de corruption dans la gestion des demandes de remboursement des services de santé ●Insuffisance d’application des mesures de contrôle des fraudes, de sélection adverse et de prévention des dérapages des coûts des prestations ●Manque de coopération des prestataires de santé (non-respect des listes de médicaments et des tarifs, surfacturation, prestations fictives, erronées ou surchargées, délais de soumission des demandes de remboursement trop longs, etc.) Ces difficultés tendent à décourager les nouvelles inscriptions et le renouvellement des adhésions ou d’inciter les ménages à ne renouveler leur adhésion que lorsqu’un besoin d’utilisation de services de santé est connu (chirurgie programmable, individu à fort risque de maladie dans un ménage, etc.) ce qui génère un risque de sélection adverse et entraîne des difficultés financières pour l’assurance-maladie, aggravée par une faible mutualisation des risques. 30 Document de Travail de l’OIT 122 L’absorption Un cas de figure observés à travers les études de cas est celui de l’absorption des mutuelles par le système PSS. Cette situation s’observe notamment au Laos, au Cambodge, au Rwanda après 2014 et au Ghana après 2003 où les mutuelles promues par des programmes nationaux ont été dissoutes et remplacées par des guichets ou autres structures décentralisées en charge des fonctions de proximité et de gouvernance locale. Cette approche est généralement justifiée par la volonté de renforcer l’efficience, la rationalisation et l’harmonisation de la couverture des populations. Au Rwanda, par exemple, l’administration de l’assurance-maladie à base communautaire a été reprise et centralisée par l’Office rwandais de sécurité sociale (en anglais, Rwanda Social Security Board (RSSB)) à partir de 2015. Le personnel des mutuelles communautaires a été intégré dans le RSSB pour représenter l’assurance dans des guichets installés dans les structures de santé. De la même façon, au Ghana les 145 mutuelles de district qui fonctionnaient comme des régimes indépendants ont été, à partir de 2012, pour la plupart intégrées dans un système national d’assurance santé unique dont elles sont devenues des bureaux de district et dont la gestion technique et financière est assurée par l’Autorité nationale de l’assurance-maladie (NHIA). Au Cambodge, des régimes d’assurance-maladie à base communautaire généralement, soutenus, voire gérés généralement par une ONG internationale ou locale ont été dissous après 2018 et la couverture intégrée dans les régimes d’assurance-maladie sociale actuellement opérationnels gérés par le fonds national de sécurité sociale (NSSF). C’est également le cas au Laos où le régime des AMBC a été remplacé par «assurance-maladie nationale» reposant sur les taxes, sans prépaiement, mais avec le paiement d’un montant réduit lors de l’utilisation des services de santé; Les AMBC continuent cependant d’exister dans la capitale. Cette évolution est plus nuancée en Tanzanie où la gestion des AMBC a été reprise par le Fonds National d’Assurance-maladie (NHIF) qui transforme celles-ci en AMBC améliorées (improved Community Health Fund - iCHF) qui continuent d’appartenir aux districts et aux régions, mais avec une gestion technique assurée par le NHIF. En France, une reprise de la délégation de gestion à des mutuelles historiques d’étudiants et de fonctionnaires a conduit à la fermeture de certaines mutuelles. D’autres ont cessés de participer à la gestion du régime obligatoire pour se cantonner dans la couverture complémentaire. La caisse d’assurance-maladie a par ailleurs proposé aux mutuelles de la fonction publique de nouveaux types de partenariat reposant notamment sur une gestion partagée et l’utilisation d’un même système d’information. Des mutuelles en l’absence de régime de base de l’assurance publique Au niveau mondial, le rôle des mutuelles se cantonne dans une majorité des pays à apporter une couverture complémentaire ou supplémentaire au régime de base, avec pour corollaire que peu de pays utilisent les mutuelles dans leur système de PSS pour la couverture de base (parmi ces derniers figurent ceux faisant l’objet ici d’études de cas). Dans d’autres pays, l’absence de protection sociale en santé définissant les droits pour toute la population en termes de panier de soins et de protection financière a été à l’origine de la création et du développement de la mutualité au sein du monde du travail, notamment en Europe. Plus récemment, elle a motivé, dans des pays tels que le Burkina Faso, le Sénégal, le Mali et le Cambodge, avant les réformes récentes et la construction de schémas nationaux de PSS, la promotion d’organisation à forme mutualiste par des ONG ou partenaires extérieurs afin d’offrir une protection de base aux communautés, généralement identifiées sur une base géographique ou administrative (village, communes, district, etc.). Ces mutuelles communautaires sont ainsi 31 Document de Travail de l’OIT 122 généralement nées d’une dynamique exogène et mises en place dans le cadre d’une approche projet, sans législation garantissant un droit à la PSS pour les bénéficiaires, se développant ainsi dans un cadre souvent isolé. Leur déploiement s’effectue généralement par réplication d’une première expérience réussi, par une structure d’appui qui définit les paramètres techniques de l’assurance et reste fortement impliquée dans la gestion des mutuelles pendant la durée des projets. Un inventaire des mutuelles au Burkina Faso en 2020 montrait que des mutuelles mises en œuvre dans le cadre de projets réalisés par des ONG nationales et financés par des bailleurs de fonds n’étaient plus fonctionnelles après l’arrêt de ces projets, faute de suivi par les ONG (Burkina Faso, 2022). La même situation s’observe au Cambodge où des systèmes d’assurance-maladie à base communautaire ont été bâtis à partir d’un modèle d’organisation et de fonctionnement semblable et étaient gérés par des organisations non gouvernementales (ONG), avec le soutien des partenaires de développement. Ces systèmes ont commencé à décliner à partir de 2014 puis se sont arrêté en 2018, suite au retrait des projets d’appui. Dans ces différents pays, les succès des expérimentations initiales à petite échelle ont été rapidement fragilisés lors de leur généralisation sur l’ensemble du territoire national, et de multiples difficultés ont été identifiées à travers les études de cas, en termes de gouvernance, de capacités humaines, matérielles et financières, d’efficacité des procédures, de coopération avec les prestataires, etc. auxquelles s’ajoutent l’incapacité des structures d’appui d’assurer une coordination, une supervision et un appui technique de qualité, au fur et à mesure de l’extension du système. Ces difficultés sont similaires à celles détaillées dans la encadré 8 concernant les structures décentralisées. XEncadré 9. Principales leçons apprises de l’implémentation de mutuelles/AMBC «par défaut», en l’absence d’existence d’un système national de PSS et leur reprise par les programmes AMBC Les pays d’Amériques Latine ont abordé la problématique de l’extension de la protection sociale à partir des années 70. En Afrique, cette problématique commençait à faire l’objet de projets marginaux à partir du début des années 1990, avec le développement de systèmes à base communautaires mixant les pratiques d’entraide traditionnelles et les mécanismes d’assurance pour la couverture du risque maladie. Ces initiatives se sont multipliées avec les années 2000, promues par une grande diversité d’acteurs, afin de répondre aux besoins prioritaires des populations exclues des régimes formels de sécurité sociale. La vision alors largement partagée par l’ensemble des acteurs était que la multiplication des projets de mutuelles de santé devait finalement aboutir à une couverture pour tous. Plusieurs leçons peuvent être tirées de cette dynamique de développement de mutuelles de santé communautaires. Diverses approches novatrices ont été développées et certaines mutuelles ont montré leur capacité à toucher une proportion importante d’individus à l’échelle d’une communauté ou d’organisations (exemple des producteurs de coton au Burkina Faso et au Bénin), avec de bons résultats en termes de protection financière apportée et d’impact sur l’utilisation des services de santé. Ces expériences ont également fortement contribué à la popularisation des mécanismes d’assurance par des populations de l’économie informelle et du monde rural. Toutefois, malgré des expériences localement réussies, les systèmes mis en place ne couvrent globalement qu’une faible proportion de ces populations, disposent d’une faible capacité et de gestion et restent financièrement très fragiles. Globalement, ces systèmes implantés par des organisations d’appui et des financement externes dans le cadre d’approches projet ne sont pas aptes à mobiliser la confiance, le capital social ni les compétences techniques en gestion de la protection sociale (Sossa, 2010). 32 Document de Travail de l’OIT 122 Par ailleurs, ces expériences ont généralement promu une vision verticale de la protection sociale avec des réponses cloisonnées pour chaque groupe de population, séparant ainsi les systèmes pour les plus pauvres, les travailleurs de l’économie informelle et du monde rural ou encore ceux du secteur formel, sans mécanismes transversaux de solidarité. Type de fonctions exercées Certaines fonctions semblent être plus déléguées que d’autres et/ou avec plus de succès. En particulier, l’ensemble des expériences de délégation donnait aux mutuelles conventionnées des responsabilités de proximité, c’est-à-dire de la gestion des affiliations, parfois collecte des contributions, gestion des bénéficiaires, gouvernance locale, gestion des remboursements/paiements de l’offre de soins. La compilation très synthétique présentée dans le tableau ci-dessous ne peut traduire toutes les variations qui sont observées à travers les études de cas; elle permet en revanche de distinguer une tendance générale: le principale avantage recherché à travers la délégation de gestion est d’exploiter la relation de proximité des mutuelles auprès de certains groupes de population. Ceci est notamment le cas dans les contextes où l’économie informelle et le monde agricole rassemblent la très grande majorité des individus, avec toute la complexité qui en découle en matière d’identification, de capacité contributive et de recouvrement. Le rôle confié aux mutuelles communautaires dans le cadre des programmes de promotion de l’ABMC est dans ce cadre significatif. Les mutuelles communautaires sont développées sous la forme de mécanismes de gestion locale et participative, devant servir de porte d’entrée dans la PSS et de points de service pour une population très hétérogène et dispersée. Dans d’autres pays où l’économie formelle est plus largement développée et les individus plus facilement identifiables par la relation de travail et le cadre fiscal, le choix de la délégation repose également sur la proximité des mutuelles avec certains groupes cibles, mais se justifie plus par une volonté politique de préserver le rôle historique de mutuelles préexistantes, voire également des avantages acquis par les groupes socioprofessionnels à l’origine de ces mutuelles. En revanche, les situations semblent plus variées pour les fonctions de décisions sur les paramètres de couverture, mise en commun des ressources, mutualisation des risques, financement (y compris les taux de contributions, si applicable) et les relations avec l’offre de soins au niveau national (contractualisation, négociations tarifaires). Ces fonctions sont centralisées et vues dans plusieurs pays comme la prérogative et le devoir des organes publics (Niang et al., 2023). XTableau 2. Type de fonctions exercées Décision sur les paramètres de couverture Mise en œuvre Panier de soins Niveau de protection financière Réseau de prestataires de soins Affiliation Collecte des contributions (le cas échéant) Paiement des prestations Contrôle qualité Allemagne X X X X X Belgique X X X X X X Burkina Faso X X X X Cambodge avant 2018 X X X X X X Colombie X X X X Côte d’Ivoire (1) X X X Éthiopie X X X X X 33 Document de Travail de l’OIT 122 France X X X Ghana X X X X X Japon X X X Laos X X X X X Mali (1) X X X Maroc X X X X X Rwanda X X X X X Sénégal X X X X X Tanzanie X X X X X X Uruguay X X X X (1) Fonction déléguées à des organismes de gestion déléguée (OGD) parmi lesquels les mutuelles On observe ainsi une division des fonctions entre les organismes publics responsables de la PSS et les mutuelles délégataires: ●Les organismes publics en charge de la PSS conservent plusieurs fonctions clé, dites de back office: –Dans l’ensemble des pays, les paramètres de couverture (panier de soins, taux de remboursement, taux de contribution, etc.) sont définis au niveau national et sont imposés aux mutuelles délégataires. Comme noté dans le tableau, les mutuelles dans certains pays (Cambodge, Éthiopie et Ghana) peuvent fixer ou moduler les montant de cotisation. –L’identification des prestataires de soins se fait généralement au niveau national, dans le cadre dans le cadre d’un processus d’agrément et de conventionnement national concerté, avec ou sans la participation des mutuelles. –Sauf dans le cas des AMBC, les risques et les ressources sont mutualisées au niveau régional ou national. –Le suivi et le pilotage du système de PSS et de la réalisation des tâches déléguées s’effectuent au niveau national, par le déléguant ou par un organisme public dédié. ●Les activités déléguées aux mutuelles portent principalement sur les métier de l’assurance en lien direct avec les assurés et les prestataires de soins, dites de front office: –L’enregistrement et la gestion des adhésions, y compris des ménages pauvres exemptés de cotisation, avec l’appui des autorités administratives, traditionnelles et religieuses et parfois des agents de collecte pour faire du porte à porte, dans le cas des AMBC. –Le recouvrement des cotisations. La France et la Belgique se distinguent avec la mise en place d’organismes de sécurité sociale dédiés au recouvrement. –Le recueil et le traitement des plaintes des usagers est souvent du ressort des mutuelles délégataires, mais certains pays ont mis en place un mécanisme régional ou national spécifique. Il faut par ailleurs souligner que certaines fonctions sont menées conjointement. Le tableau 2 résume les exemples de divisions des opérations, issus des études de cas. 34 Document de Travail de l’OIT 122 XTableau 3. Exemples de division opérationnelle par grande fonction Éducation/Promotion Fonction des mutuelles Fonction de l’organisme gestionnaire En Belgique, les mutuelles assurent une proximité avec leurs membres à travers leurs sections et permanences mutualistes locales et organisent des actions d’information et de promotion de la santé auxquels elles attachent une importance particulière. Au Burkina Faso et au Cambodge, les ONG qui sont responsables de la mise en œuvre des mutuelles communautaires assurent avec celles-ci les action de promotion et éducation. En Tanzanie et au Sénégal, les mutuelles assurent les actions de promotion avec les agences nationales qui les accompagnent. En Colombie et en Uruguay, les mutuelles ont l’obligation de réaliser des activités de promotion et de prévention, telles que l’information, l’éducation, la formation et la communication aux affiliés. A l’exemple du Cambodge, certains systèmes mettent en place des réseaux d’agents qui font du porte-à-porte et organisent des réunions villageoises Dans la plupart des pays, les organismes gestionnaires de l’assurance, les ministères ou autres agences publiques réalisent des campagnes nationales, conjointement avec les mutuelles. Affiliation/renouvellement Fonction des mutuelles Fonction de l’organisme gestionnaire Dans l’ensemble des pays, les mutuelles délégataires ont la responsabilité de l’enrôlement et l’affiliation des assurés et des bénéficiaires. En Côte d’Ivoire, des structures délégataires sont spécifiquement dédiées à cette fonction. En Uruguay, les bénéficiaires s’enregistrent auprès des prestataires de soins publics ou privés Au Maroc, la Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance Sociale (CNOPS) instruit en coordination avec les mutuelles les opérations d’adhésion des employeurs, d’immatriculation et d’affiliation et de mise à jour de la situation administratives des assurés. Au Mali et en Côte d’Ivoire, l’enregistrement final des adhésion se fait au niveau de la caisse nationale. En Côte d’Ivoire, la caisse a déployé un réseau informatisé de bornes et de sites d’enrôlement sur l’ensemble du territoire qui assure l’immatriculation, l’enrôlement et la délivrance des cartes des assurés, pour combler le manque de structures délégataires. Recouvrement/collecte des cotisations Fonction des mutuelles Fonction de l’organisme gestionnaire 35 Document de Travail de l’OIT 122 Dans la plupart des pays, les cotisations sont collectées par les mutuelles ou des organismes délégataires dédiés comme en Côte d’Ivoire. Les cotisations sont dans certains pays reversées à l’organisme gestionnaire En Belgique et en France, les cotisations sont collectées par des organismes de recouvrement de la sécurité sociale. En Uruguay, les cotisations des travailleurs et des employeurs affiliés au régime contributif sont collectées par la Banco de Previsión Social Au Maroc, les cotisation des fonctionnaires (parts employeur et travailleur) sont versées à la CNOPS Mise en commun/mutualisation Fonction des mutuelles Fonction de l’organisme gestionnaire Au Sénégal et au Rwanda (avant 2015) les cotisations des adhérents sont conservées au niveau des mutuelles communautaires (faible mutualisation). Les subventions de l’État qui complètent ces cotisations sont mutualisés au niveau régional et national pour la prise en charge des soins secondaires et tertiaires Au Japon, les ressources et les risques sont mutualisés au niveau des mutuelles. Dans tous les autres pays, les ressources sont mutualisées au niveau d’un organisme public ou d’une structure fédérative auquel les mutuelles reversent les cotisations collectées. Ces organismes redistribuent les ressources et assurent une mutualisation des risques au niveau régional ou national. Contractualisation Fonction des mutuelles Fonction de l’organisme gestionnaire Dans les programmes d’assurance-maladie à base communautaire, les mutuelles conventionnent les prestataires de soins (essentiellement publics) de leur aire d’intervention, souvent sur la base d’une convention type mise à disposition par l’agence nationale En Colombie, les EPS contractualisent avec les institutions prestataires de services Dans les autres pays, les conventions ou agréments sont passés par l’organisme gestionnaire de l’assurance ou par le ministère en charge de la santé. Paiement des prestations/achats Fonction des mutuelles Fonction de l’organisme gestionnaire Dans les programmes d’assurance-maladie à base communautaire, les mutuelles assurent la fonction d’acheteur, par paiement à l’acte ou par capitation, de même que les EPS en Colombie. Au Japon, les factures des prestataires sont adressées à «l’Organisme de contrôle et de paiement des factures de soins de santé» qui les paie puis facture les mutuelles concernées. Dans les autres pays, les mutuelles effectuent un contrôle des prestations et font l’ordonnancement des remboursements des prestataires de soins; les paiements sont faits par la structure gestionnaire nationale (ou par les fédérations régionales en Allemagne). En France, les mutuelles payaient les prestataires puis étaient remboursées par la caisse d’assurance-maladie Prestation de service Mutuelles qui fournissent des services de santé Pas de services de santé 36 Document de Travail de l’OIT 122 En Allemagne, en France, en Belgique et au Japon, les mutuelles peuvent fournir des services de santé et d’accompagnement à travers des structures sanitaires qu’elles gèrent. Au Maroc, la loi interdit aux mutuelles de gérer des services de santé; certaines mutuelles qui disposaient d’unités médicales ont créées des structures mutualistes autonomes pour gérer celles-ci. Les mutuelles des autres pays ne gèrent pas des services de santé Retour d’information/Plainte des usagers/assurance qualité Mutuelles Autre En France, les mutuelles délégataires étaient responsables de la qualité des services, mais avec des déficiences importantes. Il n’existe pas au Japon un système officiel harmonisé de traitement des plaintes, les usagers s’adressent à leur mutuelle. Les membres des mutuelles communautaires peuvent se plaindre auprès de leurs représentants dans les organes de gestion (Assemblée générale et Conseil d’administration). En Allemagne, un service médical est chargé dans chaque région du contrôle de l’adéquation des soins et des contestations des décisions des caisses par les assurés. Le service médical est également engagé dans une démarche de certification et d’assurance qualité interne. En Colombie, des structures rattachées au ministère de la Santé recueillent les plaintes des usagers et contrôlent la qualité des prestations. La dernière partie de ce document de travail porte une réflexion plus approfondie spécifiquement sur la délégation de gestion comme modèle d’intérêt dans le cadre des réformes de la PSS en Afrique de l’Ouest. Deux leçons ressortent de la revue de portée et des études de cas approfondies. Là où la délégation de gestion a eu lieu et a effectivement été fonctionnelle (ou l’est toujours): ●Elle concerne principalement les fonctions de front office, le back office (conception des paramètres du régime, mutualisation des fonds et des risques) restant une fonction régalienne. ●Elle a été possible grâce à une professionnalisation des acteurs et une architecture claire du système de PSS avec financements publics et adhésion obligatoire. 37 Document de Travail de l’OIT 122 X3 La délégation de gestion: leçon apprises et perspectives dans le cadre de la construction des systèmes de PSS au sein de l’UMEOA Messages clés: ●Dans les cas où elles existent déjà et ont une capacité de gestion, Il est possible d’envisager les mutuelles comme un acteur possible pouvant être mobilisé par les systèmes nationaux de PSS. ●Cela doit s’accompagner de la définition d’architecture claire de la PSS, de financement public adéquat et de capacités institutionnelles renforcée du côté gouvernemental/institutionnel pour pouvoir gérer les fonctions de mutualisation des fonds et des risques. ● La délégation de gestion suppose des compétences en gestion du côté des organismes délégataires, il est donc nécessaire d’appréhender les mutuelles dans leur diversité et d’identifier les organismes en capacité de remplir des fonctions déléguées. ●Il est important de considérer l’économie politique et ses difficultés: i) le rôle des partenaires techniques et financiers (PTF), ii) les modèles d’inspiration, iii) les questions de confiance dans les institutions publiques et le déficit démocratique dans la gouvernance de la santé et de la protection sociale en santé. 3.1. Objectifs et résultats Concept de délégation de gestion La revue de portée et les recherches effectuées pour ce document de travail ont permis d’identifier qu’il n’y avait pas une définition unique de la délégation de gestion dans le cadre de la PSS. Certains éléments sont toutefois communs aux expériences recensées. La délégation de gestion constitue l’une des stratégies possibles de mise en œuvre pour les organes en charge de la PSS. Elle vise à transférer une partie ou l’ensemble des responsabilités et tâches liées à la gestion à un tiers. Cette externalisation s’accompagne souvent d’une délégation de l’autorité décisionnelle associée à ces responsabilités et tâches. Elle est très commune dans le secteur de l’assurance privée (encadré 10), mais existe également dans le secteur public. XEncadré 10. Exemple de la définition technique donnée à la délégation de gestion dans le secteur de la protection sociale en France Selon sa définition technique (1), la délégation de gestion d’assurance consiste pour un gestionnaire d’assurance-maladie (caisse assurance-maladie, mutuelle sociale, assurance privée, etc.), appelée déléguant, à confier le côté opérationnel de tout ou une partie des fonctions de gestion des opérations d’assurance à un tiers, appelé délégataire, qui effectuera ses tâches de façon autonome en utilisant ses propres ressources, humaines, matérielles et financières. Le délégataire peut être notamment un autre organisme d’assurance 44 Document de Travail de l’OIT 122 Le cadre contractuel est cependant est peu documenté et il faut aller rechercher dans l’assurance commerciale, où la pratique de la délégation de gestion est courante, pour trouver les grandes lignes d’une convention de délégation de gestion qui porte notamment sur: ●Le périmètre d’intervention et les rôles et responsabilité du déléguant et du délégataire de gestion. ●La gouvernance et l’instauration des instances qui permettront de faire le point régulier sur la réalisation des activités, la mise en œuvre du plan d’action, les difficultés rencontrées, etc. Cet aspect est particulièrement important en phase de démarrage opérationnel de l’externalisation des activités qui peut nécessiter des ajustements. ●La communication entre les deux parties afin de favoriser une communication transparente et fluide, sans attendre des comités de pilotage pour faire remonter les dysfonctionnements, et de construire une relation de confiance. ●Les reportings réguliers et transparents que le délégataire de gestion doit fournir à l’assureur santé. ●La sécurisation de la convention permettant au déléguant d’être en mesure d’auditer son délégataire. Le gestionnaire d’assurance doit en effet pouvoir identifier et anticiper toute situation de défaillance ou d’interruption des fonctions déléguées qui aurait un impact négatif, voire catastrophique, sur les activités de l’assurance-maladie, notamment concernant la gestion des assurés ou le traitement des remboursements dans des délais raisonnables. Ce type de convention se retrouvait par exemple dans l’expérience du Régime social des indépendants (RSI) en France (avant son intégration dans le régime général). La caisse nationale en charge de la gestion du RSI concluait des conventions de délégation précisant le champ géographique d’intervention des «organismes conventionnés» (OC). Ces conventions fixaient par ailleurs des conditions supplémentaires pour ces OC: ●Appartenir à une des catégories énumérées par l’article L611-79 du code de la sécurité sociale, soit: organisme mutualiste, société d’assurance, groupement de sociétés d’assurance ou d’organismes relevant du Code de la Sécurité sociale ●Présenter des garanties de leur aptitude à remplir les obligations de gestion du régime ●Disposer d’une comptabilité analytique permettant d’identifier les dépenses afférentes à la gestion du régime d’assurance-maladie du RSI ●Disposer de garanties financières ●Disposer d’une structure d’accueil dans chacune des circonscriptions où l’OC est autorisée à opérer Autre exemple, la Caisse nationale d’assurance-maladie (CNAM) au Mali passe une convention de gestion avec chaque organisme de gestion déléguée (OGD) qui intervient dans l’opérationnalisation du Régime d’assurance-maladie universelle (RAMU). Cette convention précise selon le besoin les fonctions qui sont déléguées. Elle s’accompagne d’un contrat d’obligation et de protocoles d’encadrement conclus entre la CANAM et les OGD qui fixent le détail des devoirs et obligations de chaque partie. En contrepartie de leurs obligations, les OGD reçoivent une dotation administrative destinée aux frais de fonctionnement et une dotation technique destinée au paiement des prestations. Le Décret n° 10-580/PR-M du 26 octobre 2010 portant approbation de la convention type de délégation de gestion dans le cadre de l’assurance-maladie obligatoire fournit une convention type. La délégation de gestion est ainsi expérimentée par la CANAM en partenariat avec l’Institut National de Prévoyance Sociale (INPS) et la Caisse Malienne de Sécurité Sociale (CMSS), dans le cadre de l’Assurance-maladie Obligatoire. Cette délégation doit être étendue à 45 Document de Travail de l’OIT 122 deux nouvelles OGD, l’Union Technique de la Mutualité (UTM) et l’Agence Nationale d’Assistance médicale (ANAM). En Côte d’Ivoire, la Caisse Nationale d’Assurance-maladie impose aux compagnies d’assurance, aux sociétés commerciales de gestion maladie et aux mutuelles sociales de se doter des capacités techniques de gestion, afin d’être performante et garantir une relation contractuelle durable en qualité d’organisme de gestion déléguée avec la CNAM. Cette mise en conformité s’inscrit dans le cadre d’un cahier des charges à respecter par les OGD et qui prévoit notamment: ● le respect par l’OGD des normes de gestion de sa catégorie (Code de la Conférence Interafricaine des Marchés d’Assurance, Règlement Communautaire de la Mutualité Sociale de l’UEMOA, Organisation pour l’Harmonisation en Afrique du Droit des Affaires …); ●le maintien d’un effectif minimum de bénéficiaires afin d’éviter la démultiplication d’OGD de petite taille qui entraînerait une surcharge de travail, liée à la démultiplication de conventions d’OGD en charge de l’affiliation à piloter pour la CNAM; ●la mise à niveau technique et l’intégration dans les plateformes informatiques et systèmes d’information et de suivi. Ces contraintes ont eu pour effet d’écarter les mutuelles sociales qui interviennent à petite échelle au sein du secteur informel et du monde agricole et souffrent de la faiblesse de leur gestion technique. Un dernier exemple est celui du Maroc où le décret-loi n° 2-18-781 autorise la CMAM à déléguer une partie de ses missions aux mutuelles du secteur public ainsi qu’à toute personne morale de droit public ou privé selon les conditions fixées par une convention validée par le conseil d’administration et sur la base d’un cahier des charges portant sur: ●la nature des prestations et la procédure de la gestion de l’opération du remboursement des prestations garanties; ●les délais de remboursement; ●l’organisation administrative et financière, la répartition géographique, les coûts de gestion et les informations et statistiques relatives aux activités; ●les modalités de réalisation du contrôle administratif et de l’audit et les conditions d’accès aux données; ●les modalités de réalisation du contrôle médical; ●la qualité des prestations rendues aux assurés; ●le système d’information et les modalités de gestion des archives des dossiers de maladie; et ●les sanctions administratives en cas de manquement aux dispositions des conventions ou aux conditions des cahiers des charges. 46 Document de Travail de l’OIT 122 XTableau 4. Exemples de responsabilités et obligations dans les schémas de délégation de gestion Déléguant Délégataire ●Définir les tâches et les responsabilités déléguées, ainsi que les objectifs de la délégation, en concertation avec le délégataire. ●Assurer le suivi et le contrôle de la gestion déléguée, en veillant à ce que les règles et les normes en vigueur soient respectées, et en vérifiant la qualité et l’efficacité des opérations déléguées. ●Assumer les risques qui ne sont pas explicitement transférés au délégataire, notamment les risques financiers, juridiques et de réputation. ●S'assurer que les intérêts des assurés sont protégés, en garantissant la qualité des prestations déléguées, la continuité de service et la gestion des réclamations. ●Coopérer avec le délégataire pour assurer une gestion harmonieuse des opérations d’assurance, en lui fournissant les informations et les moyens nécessaires pour accomplir ses tâches. ●Respecter les dispositions du contrat de délégation, qui précise les tâches et les responsabilités déléguées, les obligations du délégataire en matière de gestion et de performance, les modalités de contrôle et de surveillance par l’entreprise délégante, ainsi que les dispositions en cas de résiliation ou de modification du contrat. ●Assurer la qualité, l’efficacité et l’efficience de la gestion déléguée, en respectant les règles et les normes en vigueur, et en garantissant la protection des intérêts des assurés. ●Assumer les risques liés à la gestion déléguée, en particulier les risques opérationnels et les risques de conformité. ●Assurer la confidentialité et la sécurité des données des assurés, conformément à la réglementation en matière de protection des données personnelles. ●Coopérer avec l’entreprise délégante pour assurer une gestion harmonieuse des opérations d’assurance et pour répondre aux demandes des assurés. Source: Codes des assurances, France La supervision Dans la plupart des pays, les activités des mutuelles et autres organismes délégataires sont supervisées et contrôlées par ●Un organisme public, tel que l’Office de contrôle des mutualités et des unions nationales de mutualités (OCM) en Belgique. Au Maroc, l’Agence Nationale de l’Assurance-maladie (ANAM) a pour missions principales la régulation et l’encadrement du régime de l’Assurance-maladie Obligatoire. L’Agence de la Couverture Maladie Universelle (ACMU) au Sénégal encadre les mutuelles communautaires ont elle est aussi en charge de la promotion. ●Le ministère de tutelle, au Cambodge, en Colombie, au Laos, au Rwanda (avant 2015) ●L’organisme de gestion de l’assurance santé qui est le déléguant, par exemple au Burkina Faso, en Côte d’Ivoire, en France, au Ghana, en Tanzanie. ● Plusieurs entités, comme en Allemagne où le contrôle de la légalité et des activités des caisses est distribué entre le niveau fédéral, les Länder et les communes ou en Éthiopie où L’Agence éthiopienne de l’assurance-maladie (AEAM) et le ministère fédéral de la Santé agissent en tant qu'unités de supervision des AMBC. Les capacités institutionnelles et de gestion au sein des mutuelles et de ces organismes publics responsables de la PSS sont naturellement des facteurs importants de réussite des systèmes d’assurance santé. Elles constituent pourtant l’une des principales faiblesses des programmes d’AMBC. Ceux-ci débutent en effet généralement par des expériences pilotes à petite échelle 47 Document de Travail de l’OIT 122 sur lesquelles il est possible de concentrer un appui technique et financier important. Pa la suite, dans une dynamique de passage à l’échelle, les mêmes appuis ne peuvent être apportés à chaque nouvelle mutuelle communautaire au regard des ressources humaines et financières qu’il est nécessaire de déployer. Par exemple, au Cambodge, le ministère de la Santé n’avait pas la capacité de mettre en œuvre le contrôle ou d’assurer le suivi des résultats des mutuelles. Au Sénégal, le déploiement d’un nombre important de mutuelles communautaires (676 mutuelles plus leurs unions) pose la question de la capacité de fournir un appui technique suffisant et de gérer un flux d’information particulièrement important. Aussi la stratégie nationale s’oriente-telle vers la fusion de ces mutuelles à l’échelle des communes dans des mutuelles départementales et régionales afin de concentrer la gestion de l’assurance-maladie et focaliser l’appui technique sur un nombre limité de structures. 3.3. Rôles et responsabilités Le rôle de l’État La majorité des États se sont engagés dans la formulation et la mise en œuvre de stratégies nationales d’extension de la couverture du risque maladie et de promotion de la santé, dans une perspective universelle. Dans ce cadre, la responsabilité de l’État est double: ●L’État définit le cadre juridique de la PSS: Les stratégies nationales s’appuient sur les normes internationales en PSS qui ne sont pas de nature prescriptive concernant les arrangements institutionnels et administratifs et chaque État est libre de choisir ses propres options pour la mise en œuvre de garanties de base, en veillant au respect de certains principes directeurs, notamment la responsabilité finale de l’État (OIT, 2020b). Aussi, les architectures des systèmes de PSS varient-elles d’un pays à l’autre, afin d’être acceptables, équitables et efficaces et de s’adapter aux circonstances nationales. ●Dans ce cadre, il appartient à chaque État de conduire dialogue national avec toutes les parties prenantes afin de définir, de façon participative et consensuelle, les priorités du système de PSS et les choix en matière de couverture, de financement, d’organisation et de fonctionnement. Le défi pour chaque État est de bâtir un système national unifié offrant une couverture à toutes les catégories de la population. Il nécessite de mettre en cohérence différentes mesures telles l’adhésion obligatoire ou automatique (ou des mesures incitatives pour les régimes volontaires), la mutualisation élargie des risques, le financement par l’impôt pour les ménages les plus pauvres, la proximité et la simplification des procédures pour les assurés, etc. L’État doit ainsi définir sur une base légale la population couverte, le panier des prestations auxquelles elle a droit, le niveau de protection financière face aux coûts de ces prestations et le réseau de prestataires qui les délivre. Il désigne ensuite le ou les organes publics en charge de la mise en œuvre. Ceux-ci peuvent confier, dans le cadre d’une mission de service public, certaines tâches à des délégataires de gestions. ●L’État est responsable de la régulation des opérations et des relations entre les différents dispositifs de l’assurance nationale: en phase d’opérationnalisation et de fonctionnement, l’État dispose d’un droit de regard général sur les régimes auxquels l’autorisation de fonctionner a été donnée, en référence aux textes législatifs et réglementaires qui les régissent. Le champ de la tutelle de l’État est plus ou moins étendu. Au minimum, les ministères de tutelle vérifient a priori, au moment de donner l’agrément à un régime, la conformité aux textes de la configuration et du fonctionnement d’un régime (par exemple aux dispositions du Règlement portant réglementation de la mutualité sociale au sein de l’UEMOA, voir encadré plus bas) ainsi que sa viabilité. Au-delà, l’État peut aussi vérifier a posteriori que les engagements pris 48 Document de Travail de l’OIT 122 à l’égard des populations sont tenus et que la gestion du régime est conforme aux normes légales, à travers notamment des procédures de contrôle. On notera ici l’influence des organisations supranationales. Ainsi, l’Union européenne a adopté en 2009 la directive Solvabilité II qui est entrée en application en 2016 et fixe un ensemble de règles visant à renforcer la solvabilité des entreprises d’assurances dans les pays membres, y compris les mutuelles délégataires, notamment concernant les principes liés à la délégation de gestion. L’Union économique et monétaire ouest-africaine (UEMOA) s’est engagée depuis plusieurs années dans un processus de mise en œuvre de réformes politiques et institutionnelles tendant à améliorer l’état de santé des populations de l’espace communautaire par un meilleur accès financier aux soins de santé. Dans cette perspective, L’UEMOA a adopté, en juin 2009, le Règlement n°07/2009/CM/UEMOA portant réglementation de la Mutualité Sociale. Elle a ensuite initié des programmes et projets dont le Projet d’Appui à l’extension de la Couverture du Risque Maladie dans les États membres (PACRM), en partenariat avec l’Agence Française de Développement (AFD), afin d’accompagner la mise en œuvre de la Réglementation. Cette réglementation devait notamment permettre de renforcer les mutuelles afin qu’elles deviennent des acteurs solides des systèmes de PSS. Cependant, au regard des observations précédentes concernant une nécessaire distinction entre les mutuelles de santé et l’assurance-maladie à base communautaire, et après une quinzaine d’années de mise en œuvre, une relecture ou révision du Règlement de 2009, serait utile pour «écrémer» le paysage de la mutualité. En d’autres termes, il serait utile de donner un autre espace à l’assurance-maladie à base communautaire afin que celle-ci développe ses propres définitions et caractéristiques, sans confusion avec la mutualité. XEncadré 13. Le Règlement n°07/2009/CM/UEMOA portant réglementation de la Mutualité Sociale au sein de l’UEMOA Le développement du mouvement mutualiste particulièrement important à partir des années 2000 et leur rôle dans les politiques d’accessibilité des populations aux soins de santé a attiré l’attention de la Commission de l’UEMOA. Ces mutuelles se développaient en effet en dehors d’un cadre légal approprié; seulement deux États dans l’UEMOA (Mali et Sénégal)* disposaient d’une loi régissant les mutuelles. Un processus d’élaboration d’une réglementation adaptée a été entrepris à partir de 2005 par la Commission de l’UEMOA, avec le soutien du BIT et des mutualités française et belge. Ce processus visant à consulter et impliquer les principaux acteurs concernés, a abouti à l’adoption, le 26 juin 2009 du Règlement n°07/2009/CM/UEMOA portant réglementation de la Mutualité Sociale au sein de l’UEMOA. L’objectif fondamental visé par ce texte, complété par des règlements d’exécution, est de mettre en place une réglementation uniforme, transparente et efficace permettant d’assurer une saine promotion de la mutualité sociale (qui inclut les mutuelles de santé) dans l’espace UEMOA. Ce cadre juridique permet de codifier les modalités de création, d’organisation et de fonctionnement des organismes relevant de la mutualité sociale et d’assurer une gestion rationnelle des risques, en vue de favoriser l’accès aux services sociaux de base pour les populations des États membres de l’UEMOA. Il prévoit en outre la mise en place par chaque État membre d’un organe administratif de la mutualité sociale, d’un registre national d’immatriculation des mutuelles sociales et d’un fonds national de garantie, destiné à préserver les droits des membres des mutuelles sociales. * Les pays membres de l’UEMOA sont: Bénin, Burkina Faso, Côte d’Ivoire, Guinée Bissau, Niger, Mali, Sénégal, Togo 49 Document de Travail de l’OIT 122 Le rôle des organismes gestionnaires de la PSS Les organismes en charge de la gestion d’un système national de PSS sont eux-mêmes en charge d’une mission qui leur a été confiée par l’État. Comme souligné plus haut, face à la diversité et la complexité des métiers de l’assurance et autres connexes, le choix du gestionnaire peut être de déléguer certaines tâches à d’autres acteurs afin de se concentrer sur certaines fonctions importantes ou critiques. Déléguer n’est cependant pas synonyme de se décharger de certaines responsabilités sur ces acteurs et le déléguant reste le responsable de la mission et des objectifs qui lui ont été confiés par l’État. Dans ce cadre, il doit superviser et contrôler les activités du délégataire, afin de s'assurer que les objectifs de la délégation sont atteints et que les intérêts des assurés sont protégés. Les études de cas montrent que les caisses nationales d’assurance-maladie exercent cette activité de contrôle et de supervision lorsque des conventions sont passées avec des mutuelles ou autres délégataires de gestion. Toutefois, une supervision plus globale s’exerce également au niveau étatique par les ministères qui ont la tutelle du système national de PSS ou par des organismes publics (exemple de la Belgique) ou encore par plusieurs entités nationales et régionales, par exemple en Allemagne ou en Colombie. Outre les fonctions observées plus haut, on constate également que les organismes gestionnaires de la PSS développent des outils, notamment des systèmes d’information mis à disposition des délégataires afin d’harmoniser la production d’information ainsi que des mécanismes tels que le paiement des cotisations et/ou des prestations via des plateformes mobiles. XEncadré 14. L’expérience du Burkina Faso L’expérience du Burkina Faso illustre les risques liés à d’un démarrage trop précipité et un cadrage initial insuffisant des fonctions déléguées. Cette expérience visait à tester la capacité des mutuelles à assurer des fonctions assurantielles déléguées par la CNAMU, pour la couverture des personnes indigentes, ainsi que la pertinence des outils de gestion du RAMU dans la perspective d’une extension à l’échelle nationale et à d’autres catégories d’assurés. Il n’y a cependant pas eu de discussions préalables suffisantes, notamment concernant la nature des fonctions déléguées, le panier de soins couvert et les mécanismes de pilotage. Les procédures de production d’information ainsi que les mécanismes de suivi-évaluation de la mobilisation sociale, de l’enrôlement, de la fourniture et du paiement des prestations prévus dans les conventions n’ont pas été appliquées. Globalement, la stratégie de couverture des personnes indigentes ne semble pas avoir été comprise de la même façon par tous les acteurs. Le rôle des ONG nationales et des partenaires extérieurs dans le contexte des pays à revenus faibles et moyens Le rôle des organisations non gouvernementales (ONG) locales est faiblement abordé dans la documentation utilisée pour la réalisation des études de cas qui accompagnent ce document de travail. Pourtant, celles-ci se sont progressivement positionnées comme des agences d’exécution de programmes locaux ou nationaux de promotion de mutuelles de santé. Leur action est particulièrement importante dans la réalisation des programmes de promotion de mutuelles communautaires qui souvent se traduisent par la réplication d’un modèle générique (panier de 50 Document de Travail de l’OIT 122 soins, outils, mécanismes de gouvernance et de gestion, etc.) d’une commune (ou autre entité administrative) à une autre. Il est fréquent par ailleurs de voir ces ONG parler au nom des mutuelles qu’elles appuient, ce qui amène à une certaine confusion entre ces structures d’appui et les organisations mutualistes qu’elles accompagnent. Force est de constater que les mutuelles communautaires ainsi promues répondent bien aux nécessités de résultats rapides des partenaires techniques et financiers dont les programmes sont limités dans le temps. L’essaimage de mutuelles communautaires peut en effet rapidement permettre de justifier un nombre conséquent de communes couvertes et d’afficher des quantités importantes de personnes enregistrées. Elles répondent également bien aux capacités des ONG qui disposent d’une forte habitude de travail avec les communautés, mais souffrent d’une expertise technique souvent limitée en matière de gestion de l’assurance santé. Les résultats techniques faibles et les problèmes de viabilité des mutuelles communautaires sont souvent la conséquence de cette capacité d’appui limitée, mais cette cause est fréquemment masquée par d’autres raisons généralement mises en avant telles que le manque de compréhension de l’assurance par les communautés locales et leur faible capacité contributive. Ce constat est un autre argument en faveur d’une distinction claire entre les différents types d’organisations communément appelées mutuelles ou AMBC identifiés dans la section 1.2. Dans ce cadre, il s’agirait de: ●Revisiter l’approche tout en valorisant le savoir-faire des ONG en matière de mobilisation des communautés. ●Plaider auprès des partenaires extérieurs pour un soutien aux systèmes nationaux de PSS et à l’investissement dans des mutuelles si elles s’inscrivent dans ce cadre, avec un accompagnement des organisations de travailleurs et autres regroupements pour pouvoir déléguer des fonctions à des structures mutualistes ayant une solide assise sociale et disposant de toutes les compétences nécessaires. Il s’agit ici surtout pour les partenaires extérieurs d’accepter d’investir dans des interventions où l’aspect qualitatif prime (formation des compétences, procédures efficaces de gestion technique et financière, production d’information, etc.) et dont les résultats quantitatifs (nombre de bénéficiaires, etc.) ne seront pas immédiatement importants. ●Enfin, l’appui technique extérieur ne devrait pas occulter l’expertise et le savoir-faire acquis par les mutuelles au sein des administrations publiques ainsi que celles mises en œuvre par des organisations professionnelles ou corporatistes. Celles-ci constituent un vivier de compétences et d’expertise. Les prérequis au niveau des mutuelles Les mutuelles professionnalisées sont en général rapidement identifiées et conventionnées comme délégataires de gestion, quand elles existent au moment de la création ou de l’extension de systèmes nationaux de PSS. C’est également le cas des mutuelles communautaires, bien que celles-ci sont souvent confrontées à de multiples difficultés, soulignées plus haut, qui handicapent leur développement et leur rôle au sein des stratégies de protection sociale en santé: ●La gestion de la PSS ne s’improvise pas; elle demande au contraire de la technique, des ressources matérielles et des ressources humaines compétentes. Pourtant, la gestion des 51 Document de Travail de l’OIT 122 mutuelles communautaires souffre d’un manque de capacités techniques et leur gestion résulte de multiples handicaps liés à leurs caractéristiques: –Elles interviennent dans le secteur informel et le mode agricole où la mobilisation des compétences nécessaires est difficile est impose un travail important de formation des équipes de gestion. –L’appui-conseil reçu par les mutuelles est rare et généralement inadapté. De nombreuses mutuelles reçoivent un appui extérieur, mais il est souvent insuffisant pour permettre de dépasser l’ensemble des difficultés de gestion et d’orientation stratégique. Le transfert de compétences et de techniques en assurance et en gestion des risques reste partiel et ne comble pas le déficit en ressources humaines. Comme souligné plus haut, force est de constater que les structures d’appui (ONG, projets, etc.) ne disposent elles-mêmes pas toujours des compétences nécessaires et se limitent souvent à «copier/coller» un modèle prédéfini, défauts inclus. – La quasi-totalité des mutuelles communautaires repose sur une gestion bénévole, qui complique encore plus la mobilisation des compétences nécessaires. En Afrique de l’Ouest, il s’agit d’une mauvaise lecture de la réglementation de l’UEMOA qui stipule que la fonction d’administrateur est bénévole, mais prévoit dans son chapitre III la délégation de fonctions à du personnel salarié. ●La production d’information par les mutuelles communautaires est très faible et souvent peu fiable du fait de processus de suivi évaluation limités, ce qui réduit la capacité des mutuelles à satisfaire les conventions de délégation qui intègrent des indicateurs de résultats et nécessitent une capacité interne de suivi des adhésions, du financement, y compris des cotisations si applicable, et des prestations. ●Les relations avec l’offre de soins de santé requièrent un cadre et une volonté partagée de respecter le conventionnement. Dans certains pays, confrontées à leurs difficultés techniques ou dépendantes de subventions de l’État qui ne leur sont pas ou partiellement versées, les mutuelles deviennent des mauvais payeurs. Certains prestataires de soins considèrent par ailleurs les mutuelles comme des facteurs de perturbation et de privation de ressources. La capacité de négociation des mutuelles communautaires et leur fragmentation ne permettent pas de résoudre ces difficultés à leur niveau. ●Enfin, les mutuelles communautaires qui s’adressent à l’économie informelle et reposent sur une adhésion volontaire restent faiblement attractives. Cette situation est généralement associée au niveau de pauvreté et la capacité contributive réduite des populations cibles. Mais cette explication masque souvent le manque de confiance des communautés cibles vis-à-vis d’organisations dont la gestion technique est faible et dont les disfonctionnements compromettent la qualité et la continuité des prestations. La réticence à adhérer est par ailleurs souvent liée à la faible appropriation locale, au peu d’autonomie dans la prise de décision, voire plus globalement au manque de confiance dans les projets de développement, lorsque les mutuelles sont déployées dans ce cadre. 52 Document de Travail de l’OIT 122 XEncadré 15. Une proportion réduite de mutuelles réellement fonctionnelles Un inventaire des mutuelles de santé réalisé en 2021 au Burkina Faso (Burkina Faso, 2022) montre que 6 pour cent des mutuelles communautaires à travers le pays ne sont plus fonctionnelles, mais restent comptabilisées dans le mouvement mutualiste. Les autres mutuelles sont fonctionnelles, mais ne produisent qu’une information partielle et seulement 15 pour cent des mutuelles recensées ont été capables de renseigner complètement le questionnaire de l’inventaire. Celui-ci était pourtant basé sur les informations de base devant être produites conformément à la réglementation de l’UEMOA. Cette situation n’est pas unique au Burkina Faso; au Sénégal, seulement 55 pour cent des mutuelles communautaires étaient considérées comme fonctionnelles en 2017 (Louis dit Guerin, 2021). Un mécanisme parmi d’autres Il ne faut par ailleurs pas exclure d’autres alternatives possibles, en particulier lorsqu’il s’agit d’étendre la couverture à l’économie informelle. Par exemple, le Cabo Verde a mis en place des campagnes de communication ciblant spécifiquement les travailleurs informels indépendants et a ouvert des centres de services de protection sociale dans les lieux qui regroupent un grand nombre de travailleurs informels (par exemple les marchés informels). Ces centres de services constituent une source d’informations pour les travailleurs tout en leur permettant de s’inscrire et de verser leur cotisation. Leurs systèmes informatiques permettent aux agents d’effectuer 80 pour cent des procédures administratives sur place. Ce système a ainsi permis de faire diminuer le temps que les travailleurs doivent consacrer à l’adhésion au régime (PNUD, 2021). Au Rwanda, les AMBC ont été absorbées dans un système d'assurance santé dont la gestion est centralisée dont elles sont devenues des guichets locaux. Le pays a de plus mis en place des mécanismes simples et efficaces: la carte d’identité nationale fait office d’identifiant pour l’assurance, les appels à cotisation s’effectuent via la plateforme internet Irembo qui communique avec un ensemble de bases de données dont celle de l’Ubudehe pour identifier les assurés et fixer leur niveau de cotisation. Celle-ci est payée en ligne, dans des guichets Irembo, des caisses d’épargne-crédit ou via des opérateurs de banque mobile. Les tâches confiées aux AMBC ont été ainsi transférées à d’autres opérateurs tout en maintenant la proximité avec les assurés et en simplifiant les procédures. Une autre alternative est celle mise en place en Uruguay où les travailleurs du secteur formel public et privé, les retraités et leurs dépendants (68 pour cent de la population) sont couverts par le régime contributif d’assurance santé. Le reste de la population est pris en charge par l’Administration des services de santé de l’État, qui gère les établissements de santé publique, avec les ressources allouées par l’État et provenant de l’espace budgétaire. Une autre particularité est que tous les assurés doivent s’inscrire auprès d’un prestataire de soins afin d’être enrôlé dans le système national d’assurance santé. Cette même approche a été adoptée par le Laos suite à l’arrêt de l’AMBC à partir de 2016. 53 Document de Travail de l’OIT 122 XConclusion L’observation réalisée à travers les expériences de dix-sept pays en Europe, en Asie, en Amérique latine et en Afrique met en évidence la diversité d’organisation des systèmes de PSS et, au sein de ceux-ci, les différents modèles d’intégration des mutuelles de santé. Elle souligne également l’application indifférenciée du terme «mutuelle de santé» aux organisations pour peu qu’elles intègrent une dimension participative dans leur gestion. Ceci est notamment le cas des assurances-maladie à base communautaire qui ont fait l’objet ces deux dernières décennies d’importants efforts de développement dans plusieurs pays, avec des résultats aujourd’hui généralement faibles en termes de protection financière et d’accès aux soins de santé. La déception qui résulte de l’impact limité des mutuelles communautaires tend par extension à décourager aujourd’hui l’intérêt général pour les mutuelles de santé. Pourtant, des mutuelles développées par des organisations professionnelles et autres de l’économie sociale disposent d’un capital social et bâtissent des relations de proximité avec leurs membres ainsi que d’une souplesse dans leur fonctionnement qui en font des acteurs potentiellement importants d’un système de PSS, surtout lorsqu’il s’agit de couvrir des populations complexes à toucher au sein de l’économie informelle et du monde agricole. Ces mutuelles ont développé une expertise qui leur permet de participer efficacement à l’administration des régimes de base dont elles se voient déléguer tout ou une partie des fonctions de gestion. Quels enseignements pour des travaux ultérieurs? ●L’assurance est un outil complexe et chaque acteur au sein de l’architecture d’un système de PSS doit disposer des capacités techniques et des ressources humaines et matérielles nécessaires à l’exécution de son mandat. ●Le terme de mutuelle recouvre des réalités différentes et une clarification s’avère nécessaire au niveau des concepts et des cadres légaux afin de ne pas banaliser la dynamique mutualiste. ●Le point précédent concerne notamment l’assurance-maladie à base communautaire pour laquelle il paraît important de créer un espace différencié, adapté à ses caractéristiques qui ne sont pas celles de la mutualité, et plus propice à une révision spécifique de cette approche dont le déploiement à grande échelle rencontre rapidement de multiples limites. ● Les mutuelles issues d’organisations socio-professionnelles, généralement inspirées du mouvement mutualiste né en Europe et qui se sont propagées dans de multiples pays, constituent un important vivier de compétences, d’expertise et de savoir-faire. Au sein de pays, dont ceux de la zone UEMOA, l’expérience acquise par ces mutuelles peut utilement soutenir le développement d’une mutualité par les organisations de travailleurs, les organisations de producteurs et les groupements corporatistes et professionnels. ●La mutualité n’est pas la seule option possible pour étendre la protection sociale vers les populations du secteur informel et du monde agricole. Des pays comme le Rwanda et le Cabo Verde ont développé des mécanismes alternatifs basés sur les nouvelles technologies de communication. ●Enfin, s’agissant de mécanismes complexes, la documentation des systèmes nationaux d’assurance santé devrait s’intéresser à leurs aspects techniques et utiliser les indicateurs de l’assurance santé afin d’identifier précisément leurs faiblesses, trop souvent masquées derrière un déficit de compréhension et une faible capacité contributive des populations cibles. 60 Document de Travail de l’OIT 122 de l’assurance-maladie. Malgré un effet positif sur l’assainissement de la situation financière des caisses, celle-ci restait fragile avec des prévisions de déficits à partir de 2007 (Vasselle et Cazeau, 2006). Aussi la loi de réforme de 2007 7 a-t-elle institué un nouveau mode de financement de l’assurance publique avec la mise en place d’un Fonds de santé (Gesundheitsfonds) alimenté par les cotisations des travailleurs salariés et des employeurs sur la base d’un taux de cotisation unique fixé par le gouvernement. Ce taux de cotisation uniforme s’élevait à 14,6 pour cent en 2019, réparti à parts égales entre l’assuré et son employeur. Ce fonds de santé est complété par des subventions publiques de l’État qui financent notamment la couverture des ayants droit et en particulier des enfants (Vasselle et Cazeau, 2006). Suite à ces différentes réformes, les caisses publiques sont aujourd’hui financées par: ●Un montant forfaitaire versé par le fonds de santé aux caisses pour chaque assuré; ● Ce montant est majoré par le fonds en fonction du coût des soins, de l’âge, du sexe, du nombre de dépendants, du niveau de ressources et des risques de santé. Cette majoration vise à réduire la sélection des risques en tenant compte des disparités entre assurés des différentes caisses (Hassenteufel, 2014). ●De plus, les caisses qui n’arrivent pas à couvrir l’ensemble de leurs dépenses avec la somme qui leur est versée, sont autorisées à prélever une cotisation supplémentaire dont le montant est à la charge du seul assuré, les entreprises ne contribuant pas. La limitation à 8 euros par mois ou 1 pour cent du salaire brut de l’assuré a été supprimée en 2011. Toutefois, si le montant des cotisations supplémentaires dépasse 2 pour cent du salaire, un financement de l’État intervient afin de réduire la charge pour les assurés (Bas-Theron, 2002). Cette cotisation supplémentaire constitue désormais le principal élément de concurrence entre les caisses , les salariés ayant le droit de changer de caisse sans préavis. Il faut noter qu’à l’inverse, lorsque les caisses sont excédentaires, elles peuvent en faire bénéficier leurs assurés en consentant des remises (Schmucker, 2010). 1.3. De la gestion déléguée à une gouvernance à distance Cadre légal La Loi fondamentale pour la République fédérale d’Allemagne de 1949 définit l’Allemagne comme un État fédéral démocratique et social. L’État dans ce cadre délègue une large partie des politiques publiques aux 16 Länder. Toutefois la politique sociale, dont l’assistance à la dépendance et la sécurité sociale, reste une compétence législative fédérale et le régime public d’assurance-maladie est sous tutelle du ministère fédéral de la Santé compétent en matière d’assurance-maladie obligatoire et d’assurance dépendance. L’Assemblée fédérale, le Conseil fédéral et le ministère fédéral de la Santé sont responsables des fonctions législatives et de contrôle. Le cadre juridique fédéral, notamment le code social, réglemente la gouvernance, les services devant être fournis et les mécanismes de financement du système de santé, sans espace pour une initiative législative des länder (Eichenhofer, 2006). Depuis sa création, l’organisation du système d’assurance-maladie a été déléguée, par le Reich bismarckien puis par la République fédérale, à des caisses autonomes et repose sur le principe d’autogestion. Schématiquement: «l’État fixe les conditions cadres juridiques et définit les tâches, 7La loi sur le renforcement de la concurrence au sein de la GKV (GKV-GSW) du 26 mars 2007, entrée en vigueur en 2009. 61 Document de Travail de l’OIT 122 tandis que les assuré(e)s, les cotisant(e)s ainsi que les prestataires de services s’organisent en associations prenant en charge l’accès de la population aux soins médicaux sous leur propre responsabilité» (ministère fédéral de la Santé, 2020). Ce modèle de gestion par délégation permet à l’État d’une part d’avoir une influence sur le développement du système global tout en, d’autre part, se dégageant de l’administration directe et en utilisant l’expertise des personnes, assurés et prestataires de soins, directement concernés. Avec les réformes initiées à partie des années 90, ce système a cependant fortement évolué vers un modèle de concurrence organisée, accompagnée d’une réorganisation de l’offre de soins. Cette évolution se traduit également par un renforcement de l’encadrement du système d’assurance-maladie par l’État fédéral, souvent qualifié de «gouvernement à distance» (Hassenteufel, 2014). La repartition des fonctions La gouvernance et la régulation du système d’assurance s’articulent aujourd’hui autour de la Commission fédérale commune (Gemeinsamer Bundesauschuss, GBA) créée en 2003 et de l’Organisation fédérale des caisses (GKV Spitzenverband) créée en 2007. Ces deux institutions de droit public emploient du personnel salarié et fonctionnent comme des quasi-agences dotées d’une expertise importante, sous la tutelle du ministère de la Santé. La création et la professionnalisation de ces structures traduisent une centralisation et un renforcement du pilotage et du contrôle de l’assurance-maladie par l’État fédéral. Ces deux institutions participent à la mise en œuvre des politiques définies par l’État fédéral. Elles encadrent et arbitrent les négociations entre les médecins et hôpitaux et les caisses. Le Panier de soins de l’assurance-maladie publique est défini par des comités mixtes qui rassemblent les caisses, les prestataires de soins de santé et des représentants des usagers des structures de santé (sans droit de vote pour ces derniers). Ils sont régis au niveau fédéral par la GBA qui dispose de pouvoirs réglementaires et dont les décisions déterminent les services couverts par l’assurance-maladie obligatoire, les exigences types concernant la fourniture de ces services et les mesures de gestion de la qualité de ces services (UE, 2012). Avec la mise en place du Fonds national de santé, les caisses d’assurance-maladie publiques, qui auparavant déterminaient elles-mêmes les montants de leurs cotisations et géraient directement celles-ci, ont perdu cette autonomie de gestion. Elles n’assurent plus aujourd’hui que le recouvrement des cotisations, dont le taux est unique et fixé par l’État, et reversent ces cotisations au Fonds national de santé. Ce dernier, sous l’autorité du Bureau fédéral de l’assurance, regroupe l’ensemble des sources de financement de l’assurance-maladie constituées par les cotisations des salariés et des employeurs et les ressources fiscales qui lui sont affectées. Comme souligné plus haut, le fonds national de santé redistribue ces ressources au caisses sous la forme d’un montant forfaitaire par assuré plus une majoration visant à réduire les disparités entre les assurés des différentes caisses. Cette péréquation déplace au niveau national la mutualisation des ressources et des risques. Les caisses qui prélèvent des cotisations supplémentaires assurent le recouvrement et la gestion directe de celles-ci. Comme on a pu le voir également précédemment, les négociations et le conventionnement des caisses avec les prestataires de soins sont encadrés au niveau régional et national par la GBA. La loi de modernisation du système de santé adoptée en 2003 donne cependant la possibilité aux caisses de créer des centres de soins médicaux regroupant des médecins et d’autres professions de santé pour une prise en charge plus intégrée du patient. Cette possibilité contourne 62 Document de Travail de l’OIT 122 le monopole contractuel avec les unions de médecins et permet la mise en place de nouveaux types de contractualisation et d’organisation des soins favorisant un meilleur suivi du patient, dans le cadre de réseaux et de filières de soins, et s’appuyant sur le rôle pivot renforcé des médecins généralistes. Le Service médical est un service «multi régimes», son organisation est régionale et indépendante des caisses. Il est chargé du contrôle de l’adéquation des soins et des contestations des décisions des caisses par les assurés. Les décisions de cette commission peuvent être ellesmêmes contestées devant le Tribunal des affaires sociales. De plus en plus, le service médical est impliqué dans des actions de santé publique en rapport avec l’efficience et l’organisation du système de soins. Le Service médical est engagé dans une démarche de certification et d’assurance qualité interne et dispose de ses propres experts régionaux dans différentes spécialités auxquels les praticiens peuvent faire appel (Descamps et al., 2001). Le contrôle de la légalité et des activités des caisses est distribué entre le niveau fédéral, les Länder et les communes. Le contrôle des caisses d’assurance-maladie du régime légal incombe, pour les caisses organisées au niveau fédéral, à l’office fédéral de contrôle des assurances. Pour les caisses organisées au niveau du Land, le contrôle incombe au ministère de la Santé du Land où la caisse a son siège. , les grandes villes exercent un contrôle et interviennent dans les conflits au niveau des caisses locales. Répartition des fonctions Fonctions Répartition État fédéral Länder/communes caisses Service médical (région) Fonds national de santé Organisation fédérale des caisses Définition du panier de soins X Conventions X Éducation et promotion X Enrôlement, affiliation et renouvellement X Recouvrement des cotisations X Mise en commun des risques couverts X Paiement des prestations X Prestations de services de santé X Gestion des plaintes et assurance qualité X Suivi et pilotage X X X 63 Document de Travail de l’OIT 122 1.4. Impact et leçons Le système d’assurance-maladie en Allemagne tel qu’il se présente aujourd’hui résulte d’un long processus de changements, surtout ces vingt dernières années. L’assurance-maladie publique a ainsi connu une transition progressive, passant d’un système de gestion déléguée à une diversité de caisses d’assurance publique décentralisées et en complète autonomie de gestion, à un système de plus en plus encadré par l’État fédéral et qui semble se rapprocher aujourd’hui d’un système national de santé géré par l’État (Hassenteufel, 2014). Cette dynamique de transition se traduit notamment par: ●Un encadrement budgétaire accru du système maladie par l’État afin de parvenir à maîtriser la croissance des dépenses de santé. L’État intervient désormais dans un système qui était auparavant autorégulé, notamment pour fixer et augmenter des tickets modérateurs ainsi que réduire les remboursements; ●Le gouvernement fédéral établit désormais le niveau des cotisations qui sont centralisées puis redistribuées par le fonds national de santé, sur la base d’un mécanisme de péréquation, aux caisses, ces dernières perdant ainsi une part importante de leur autonomie de gestion; ● Un changement structurel avec la possibilité pour les individus de choisir librement leur caisse, mettant ainsi en concurrence les caisses d’assurance-maladie auxquelles l’affiliation reposait auparavant sur l’appartenance socioprofessionnelle ou le lieu d’habitation. De même, les réformes des 90 ont accéléré les processus de fusion; une centaine de caisses existent aujourd’hui, là où elles étaient plusieurs milliers à l’origine du système. Ces différentes mesures ont lissé la grande diversité qui caractérisait auparavant le système allemand; ● Une intervention du niveau central, à travers la GBA, dans les négociations avec l’offre de soins qui était traditionnellement auto-administré par la négociation col lective entre les caisses, les médecins et les gestionnaires d’hôpitaux. L’intervention croissante de l’État se traduit par ailleurs par la mise en place de structures fédérales, la Commission fédérale commune et l’Organisation fédérale des caisses qui sont centrées sur des fonctions d’expertise (évaluation des produits de santé ainsi que des actes et structures de soins), et agissent pour le compte de l’État, tout en étant formellement distinctes de l’administration. Ces agences dotent l’État des moyens de surveillance, de contrôle, d’évaluation et de sanction accrus sur l’ensemble des acteurs de l’assurance-maladie (Hassenteufel, 2014). Il ne s’agit cependant pas de l’instauration d’un système d’assurance-maladie géré par l’État. L’évolution actuelle est analysée plutôt comme l’avènement d’un État régulateur, ou un gouvernement à distance, qui encadre étroitement les interactions entre les différents acteurs de l’assurance-maladie (Hassenteufel, 2014). Parallèlement, «l’auto-administation» des caisses qui constitue le principe fondateur du système allemand d’assurance santé et caractérise le modèle bismarckien, sans complètement disparaitre, s’en retrouve fortement atrophiée. 64 Document de Travail de l’OIT 122 Références Autret, F. (2001). «Assurance santé: le système bismarckien dans l’impasse?» Allemagne 20 01 : Regards sur une économie en mutation, 401-12. Travaux et documents du CIRAC, CIRAC, 2017. http://books.openedition.org/cirac/872. Bas-Theron F. (2002). «Le système de santé et d’assurance-maladie en Allemagne, Actions concernant la qualité des soins et la régulation des dépenses en ambulatoire». 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Elle est liée au développement de l’industrialisation au XIXe siècle qui génère alors une pauvreté importante au sein de la classe ouvrière et motive la création de caisse de secours mutuel, à l’initiative de corporations pour les plus anciennes ainsi que d’ouvriers, de bourgeois philanthropes ou de patrons ayant des préoccupations sociales. Ces organisations mutualistes visaient à fournir un soutien à leurs membres lorsqu’ils s’appauvrissaient ou se retrouvaient en difficulté économique à cause de la maladie. Toutefois, la protection était précaire et ne reposait que sur la bonne volonté d’acteurs privés, leur gestion élémentaire ainsi que leur nombre réduit de membres les empêchant de développer des garanties sérieuses. Face à la misère croissante de la population ouvrière, l’État est intervenu pour faciliter la création et le développement de ces organisations avec l’adoption de la loi du 3 avril 1851 sur les sociétés mutualistes. Celle-ci sera refondue par la loi du 23 juin 1894 8 qui accorde, sous certaines conditions, une reconnaissance légale à toute société mutualiste organisée pour fournir une protection aux membres en cas de maladie, d’invalidité, de naissance, de décès et de vieillesse. La reconnaissance est liée au dépôt des statuts, conformes à la loi, et à la remise des comptes annuels. Par ailleurs, plutôt que de promouvoir une assurance sociale obligatoire, la loi de 1894 adopte le principe de la liberté subsidiée en encourageant l’affiliation libre à des caisses mutualistes auxquelles l’État accorde des subventions. Cette option sera renforcée par la loi de 1898 9 qui conditionne le subventionnement des sociétés mutualistes à leur reconnaissance légale. La mise en application de la loi de 1894 a favorisé une prolifération de sociétés mutualistes issues d’initiatives nées dans les différents mondes idéologiques; celles de même obédience ont commencé à se regrouper en fédérations, notamment afin de pouvoir assurer certains risques lourds. Ces fédérations se sont dans un second temps regroupées en unions nationales qui ont fortement contribué à la «pilarisation» 10 de la société belge (CRISP, 2022), avec la création de: ●l’Alliance Nationale des Mutualités Chrétiennes (ANMC), en 1906; ●l’Union Nationale des Fédérations mutualistes neutres (UNMN), en 1908; ●l’Union Nationale des Mutualités socialistes (UNMS), en 1913; ●la Ligue Nationale des Mutualités libres de Belgique en 1914, aujourd’hui Union National des Mutualités Libérales (UNML ); et ● l’Union nationale des Fédérations de Mutualités professionnelles des industries de la Belgique, en 1928, aujourd’hui Union Nationale des Mutualités Libres (UML). La loi sur la sécurité sociale adoptée le 28 décembre 1944 11 pose les fondements du premier système de sécurité sociale obligatoire pour tous les travailleurs salariés, y compris l’introduction d’une assurance-maladie obligatoire. Suite à cette loi, le système d’assurance-maladie a 8Loi du 23 juin 1894 portant révision de la loi du 3 avril 1851 sur les sociétés mutualistes (Moniteur belge du 25-26 juin 1894) 9Loi du 19 mars 1898 apportant des modifications à la loi du 23 juin 1894 sur les sociétés mutualistes (Moniteur belge du 20 mars 1898) 10 Le terme pilier est utilisé pour caractériser l’organisation sociale et politique en Belgique (et d’autres Etats européens), avec mise en réseau ou le regroupement d’organisations spécialisées réunies par une base idéologique commune dont elles soutiennent l'influence dans la société, notamment par le biais d’un parti politique. On parle ainsi de «pilarisation» de la société pour désigner cette forme d’organisation compartimentée de la société. Pour en savoir plus: https://www.vocabulairepolitique.be/mutualite/ 11 Arrêté-loi du 28 décembre 1944 concernant la sécurité sociale des travailleurs 67 Document de Travail de l’OIT 122 progressivement évolué vers une couverture universelle’ s'étendant aux non-travailleurs, aux personnes vulnérables, aux indépendants et aux fonctionnaires (CRISP, 1964). Ainsi, en 1963, la loi Leburton 12 a réformé l’assurance-maladie obligatoire avec pour objectif de couvrir de nouveaux groupes de population, comme les indépendants et les étudiants, et d’introduire un système d’accords (conventions) négociés entre les prestataires de soins et les caisses d’assurance-maladie fixant les tarifs et les niveaux de remboursement. Cette réforme instaure également l’Institut national d’assurance-maladie-invalidité (INAMI) (De Troyer et Krzeslo, 2004). Une autre étape importante est la redéfinition des missions des mutualités avec l’adoption de la loi du 6 août 1990 13 qui fixe les conditions auxquelles ces mutualités et les unions nationales de mutualités doivent satisfaire pour obtenir la personnalité juridique ainsi que les règles de base de leur fonctionnement. Elle organise également la tutelle à laquelle les mutuelles sont soumises en créant L’Office de contrôle des mutualités et des unions nationales de mutualités (OCM). Avec cette loi, seules les unions nationales et les fédérations sont reconnues dans la gestion de l’assurance-maladie obligatoire. Les mutuelles locales disparaissent, certaines unions conservant cependant des sections locales afin de conserver une proximité avec leurs membres. La loi de 1990 protège par ailleurs le terme «mutualité» qui est adopté par les associations fédérales aux dépens de l’appellation «fédération» (Dresse, 2006). 2.2. Le système national de protection sociale en santé Architecture et gouvernance Le système de protection sociale en santé belge repose sur une assurance sociale obligatoire basée sur le principe de solidarité entre tous les résidents belges et une assurance complémentaire volontaire. L’assurance obligatoire: L’administration générale de l’assurance-maladie relève de l’Institut National d’Assurance-maladie-Invalidité (INAMI) créé en 1944 et aujourd’hui régi par la loi de 1994 14. L’INAMI est un établissement public à personnalité civile en charge de la gestion, du contrôle et de la concertation entre les différents acteurs de l’assurance-maladie (mutualités, dispensateurs de soins, organisations syndicales et patronales). L’INAMI est organisé en plusieurs dont le comité général de gestion qui assure la gestion adminis - trative et générale de l’institut. Il est composé de manière tripartite, d’un nombre égal de représentants des organisations représentatives des employeurs et des organisations de travailleurs indépendants, des organisations représentatives des travailleurs salariés et de représentants des mutualités et des caisses auxiliaires publiques, auxquels s’ajoutent trois représentants du gouvernement (De Troyer et Krzeslo, 2004). D’autres comités sont chargés de la gestion de l’assurance, du contrôle budgétaire, de l’évaluation et du contrôle médical, etc. Toutefois, l’INAMI ne règle pas directement les prestations dont la gestion est confiée aux mutualités ainsi qu’à deux organismes assureurs publics: la Caisse Auxiliaire d’Assurance-maladie Invalidité (CAAMI) et la Caisse des Soins de Santé de la Société Nationale des Chemins de Fer Belges (HR Rail CSS). 12 Loi du 9 août 1963 instituant et organisant un régime d’assurance obligatoire soins de santé et indemnités 13 Loi du 6 août 1990 relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités. 14 Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994, mise à jour le 31 mars 2021 68 Document de Travail de l’OIT 122 comitésLa CAAMI accomplit les mêmes tâches et octroie les mêmes prestations qu’une mutualité dans le cadre de l’assurance-maladie obligatoire, sans toutefois proposer d’assurance complémentaire. Les assurés n’ont par conséquent par d’autres cotisations à payer que celle de la sécurité sociale collectée par l’Office National de Sécurité Sociale (ONSS) dont une partie est reversée à l’INAMI pour l’assurance-maladie obligatoire. La CAAMI est une institution publique dirigée par un comité de gestion paritaire représentant les organisations d’employeurs et de travailleurs. HR Rail CSS intervient également comme une mutualité pour les membres du personnel statutaire des Chemins de fer belges et leurs familles, uniquement pour les prestations de l’assurance obligatoire. Un fonds social interne assure des interventions complémentaires, les membres du personnel pouvant choisir également de s’affilier à une mutualité pour bénéficier d’une couverture complémentaire. Le choix de l’organisme assureur est libre, sauf pour les collaborateurs statutaires de la Société nationale des chemins de fer belges qui sont obligés de s'inscrire auprès de la Caisse des soins de santé de HR Rail. Le choix de l’organisme assureur n’a pas d’impact sur les cotisations et les remboursements de l’assurance obligatoire: les cotisations sont intégrées à la cotisation de sécurité sociale collectée par l’ONSS (ou l’Institut national d’assurances sociales pour travailleurs indépendants (INASTI) pour les indépendants) et les modalités et le niveau de prise en charge des dépenses de soins sont fixés par l’INAMI et identiques pour tous les organismes assureurs. Le choix de mutualités par les individus est souvent orienté par les affiliations religieuses ou politiques qui sous-tendent les cinq grandes unions nationales de mutualité. Les mutualités sont soumises à un contrôle externe réalisé par l’Office de contrôle des mutualités et des unions nationales de mutualités (OCM) qui est un organisme d’intérêt public, placé sous la tutelle du ministre des Affaires sociales. L’OCM veille à la conformité des services et activités des mutualités et des unions nationales aux dispositions de la loi, concernant notamment les règles administratives, comptables et financières. Il formule également des avis et propositions en rapport avec leur fonctionnement. L’Office de contrôle est géré par un Conseil qui est indépendant des mutualités et par un comité technique. Par ailleurs, les cinq unions mutualistes sont associées avec la CAAMI et la Caisse des soins de santé de HR Rail pour former le Collège Intermutualiste National (CIN). Cette association représente ainsi tous les bénéficiaires de l’assurance-maladie obligatoire, avec pour mission: ●d’organiser la concertation entre les différents organismes assureurs sur tous les problèmes présentant un intérêt pour l’assurance-maladie-invalidité obligatoire et complémentaire et sur le secteur mutualiste en général; ●de prendre position en rapport avec ces problèmes en tenant compte des intérêts de l’ensemble des assurés sociaux; et ●de susciter des actions communes ou des coopérations organiques dans la gestion des organismes assureurs (https://www.cin-nic.be/). L’assurance complémentaire: Dans le cadre des dispositions de la loi de 2010 15 portant sur l’assurance-maladie complémentaire, les cinq mutualités imposent à leurs membres une assurance complémentaire, qui était 15 Loi du 26 avril 2010 portant des dispositions diverses en matière d’organisation de l'assurance-maladie complémentaire, modifiée le 7 décembre 2011 69 Document de Travail de l’OIT 122 auparavant facultative. Les individus qui ne souhaitent pas bénéficier de cette assurance complémentaire peuvent rejoindre la CAAMI qui se cantonne à l’assurance obligatoire. Les membres des mutualités doivent ainsi s’acquitter d’une cotisation, complémentaire à celle de la sécurité sociale collectée par l’ONSS, dont le montant varie d’une mutualité à l’autre, pour des prestations également variables qui couvrent certains frais peu ou pas du tout remboursés par l’assurance-maladie obligatoire. Pour affirmer leur identité et dans une optique plus commerciale, les mutualités ajoutent des prestations telles que les frais d’abonnement à un club sportif, de stages et de camps de vacances, de garde d’enfants à domicile, de vaccins, de location de béquilles, d’ostéopathie, dépistage du cancer, prime de naissance, etc. Pour permettre aux membres qui le souhaitent de bénéficier d’une couverture encore plus complète, les mutualités proposent également la possibilité de s’affilier à des assurances facultatives. Population couverte L’assurance-maladie obligatoire couvre environ 99 pour cent de la population. Le 1 pour cent restant regroupe essentiellement des personnes qui ne sont pas en ordre sur le plan des obligations administratives ou financières. Ces non assurés peuvent être cependant couverts par d’autres systèmes, principalement au travers des centres publics d’action sociale, tels que les mécanismes d’aides d’urgence disponibles pour les personnes en situation irrégulière ou sans domicile fixe. Pour être couverts, les individus doivent s’affilier à une mutualité ou une caisse auxiliaire (l’affiliation à la HR Rail CSS est obligatoire pour le personnel Société Nationale des Chemins de Fer Belges). Au 31 décembre 2021, les affiliations se répartissaient de la façon suivante: Répartition des affiliations aux organismes assureurs Organisme assureur Nombre d’individus couverts Pourcentage des individus couverts ANMC 4 600 893 40,3% UNMS 3 252 667 28,5% UML 2 232 397 19,6% UNMN 573 696 5,0% UNML 539 577 4,7% CAAMI 118 857 1,0% HR Rail CSS 99 548 0,9% Total 11 417 635 1100,0% 1Soit 99 pour cent des 11 584 008 habitants en Belgique en 2011 Source: Statistiques de l’INAMI (https://www.inami.fgov.be/fr/programmes-web/Pages/programme-web-statistiques-personnes-affiliees-mutualite.aspx) Les assurés sont: ●les travailleurs salariés, fonctionnaires et travailleurs indépendants; et ● les travailleurs qui interrompent ou cessent leur activité donnant lieu à assujettissement: chômeurs, personnes reconnues incapables de travailler, titulaires de pension, femmes enceintes à partir du cinquième mois de grossesse. 76 Document de Travail de l’OIT 122 Comme souligné plus haut, et comparativement aux autres pays de l’Union européenne où les mutuelles sont essentiellement actives dans l’assurance-maladie complémentaire, le cadre légal donne en Belgique une place particulière aux mutualités, qui sont les principaux organismes assureurs de l’assurance obligatoire et dont la personnalité juridique est conditionnée à cette participation à l’assurance obligatoire. Cependant, il importe de souligner que les mutualités ne sont pas réduites à un rôle de guichets de remboursement. Elles sont des organisations de l’économie sociale et conservent, s’agissant notamment des mutualités socialistes et chrétiennes qui sont les plus importantes, leurs racines sociales et militantes. Elles interviennent ainsi activement dans l’amélioration de l’accès aux soins à travers leurs services médicaux sociaux (services de soins, aides aux personnes à domicile, etc.) et leur rôle de premier plan dans les débats sur la politique nationale de la santé. Les mutualités attachent également une importance particulière à l’information et à l’éducation à la santé. En 2016, les mutualités ont par exemple signé avec le ministre des Affaires sociales et de la Santé publique le «pacte d’avenir avec les organismes assureurs» qui renforce leur rôle d’information des membres sur le système de soins de santé et la santé en général, de responsabilisation des patients et de promotion de modes de vie sains. 77 Document de Travail de l’OIT 122 Références Banque-carrefour de la sécurité sociale, BCSS (2021). «Intervention majorée de l’assurance soins de santé», 2021. https://www.ksz-bcss.fgov.be/fr/project/intervention-majoree-de-l-assurancesoins-de-sante Centre d’économie sociale, CES (2017). «Mutualités». CES, décembre 2017. http://www.ces.uliege.be/mutualites/ Centre des liaisons européennes et internationales de sécurité sociale, CLEISS (2019). «La protection sociale en Belgique». https://www.cleiss.fr/docs/regimes/regime_belgique.html Centre de recherche et d’information socio-politiques, CRISP. (2022). «Mutualité». https://www. vocabulairepolitique.be/mutualite/ CRISP (1964). «Les mutualités en Belgique», Courrier hebdomadaire du CRISP 258, nᵒ 33 (1964): 1-15. https://doi.org/10.3917/cris.258.0001 De Troyer, M. et Krzeslo, E. (2004). «Belgique. Assurance-maladie, soins de santé et sécurité sociale : trois éléments indissociables». Chronique Internationale de l’IRES, nᵒ 91 (novembre 2004). http://www.ires.fr/index.php/publications/chronique-internationale-de-l-ires/item/3909-belgiqueassurance-maladie-soins-de-sante-et-securite-sociale-trois-elements-indissociables Dresse, R. (2006). «100 ans de la Mutualité chrétienne - La mutualité : une histoire plus que centenaire». En Marche, 2006. https://archives.enmarche.be/Mutualite_chretienne/La_mutualite_histoire_centenaire.htm#1 Mouhdi, H. (2018). «L’apport d’un système d’information intégré à la couverture médicale de base, cas du Maroc». Thèse de Doctorat, Faculté de médecine et de pharmacie, Université Mohammed V, 2018. Reman, P. (2015). La protection sociale en Belgique. Europa, Centre d’études sur la protection sociale en Europe (CEPSE). https://www.europaong.org/wp-content/uploads/2015/09/EUROPACEPSE-BELGIQUE.pdf Service public fédéral de sécurité sociale, SPF (2012). «Aperçu de la sécurité sociale en Belgique», SPF, 2012. https://socialsecurity.belgium.be/fr/publications/apercu-de-la-securite-sociale-en-belgique Autres documents consultés: Gerkens S. et Merkur S. (2020). «Belgium: Health System Review 2020». Health Systems in Transition 22, nᵒ 5 (31 décembre 2020). https://eurohealthobservatory.who.int/publications/i/ belgium-health-system-review-2020. Institut national d'assurance-maladie-invalidité, INAMI. L’assurance soins de santé et indemnités belge, Repères du passé, balise pour le futur, 2014. https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/ brochure-50-inami.pdf. Office de contrôle des mutualités, OCM (2022). Rapport annuel 2021, juin 2022. https://www.ocmcdz.be/sites/default/files/report/file/OCM%20CDZ%20JAARVERSLAG%202021_FR.pdf. 78 Document de Travail de l’OIT 122 Site Web de l’INAMI: https://www.inami.fgov.be/fr [Consulté le 15 octobre 2023] 79 Document de Travail de l’OIT 122 3. Burkina Faso 3.1. Contexte La construction d’un système national d’assurance-maladie universelle figure parmi les objectifs de l’axe II «Développer le capital humain» du Plan national de Développement économique et social (PNDES 2016-2020) du Burkina Faso et est repris dans le PNDES II (2021-2025). Elle constitue également un objectif phare de la Politique nationale de Protection sociale (PNPS 2013-2022) ainsi que de la Politique sectorielle Travail, Emploi et Protection sociale (PS/TEPS 2018-2027). Le Régime d’assurance-maladie universelle (RAMU) a été institué en 2015 17, avec pour objectif de favoriser l’accès aux soins de santé pour l’ensemble de la population résidant au Burkina Faso, tout en la protégeant contre les difficultés financières en cas de maladie, par le biais de contributions obligatoires et la prise en charge des personnes indigentes dépourvues de ressources financières nécessaires au paiement des contributions. En 2018, la Caisse nationale d’Assurance-maladie universelle (CNAMU) a été créée 18 avec pour mission de gérer le RAMU au profit des populations civiles (PSD-CNAMU, 2022). Le chemin vers l’opérationnalisation du RAMU est très progressif et se confronte à de multiples défis. Le Burkina Faso est un pays à faible revenu, avec une économie peu diversifiée et structurellement vulnérable aux chocs extérieurs. Le pays est notamment fortement exposé aux effets de l’instabilité sahélienne et connaît depuis 2016 des violences armées répétées provoquant une grave crise humanitaire avec plus de 1,7 million de personnes déplacées. En outre, le pays est vulnérable aux effets délétères du réchauffement climatique, en particulier dans la région du Sahel, et on estime à 3 millions le nombre de personnes en insécurité alimentaire. Sur la base de son Plan stratégique de Développement (PSD-RAMU) 2019-2023, le processus d’opérationnalisation du RAMU est toujours en cours en 2022. La CNAMU ne fournit aucune prestation à l’exception de la couverture de personnes indigentes dans le cadre d’une expérience pilote entreprise en 2020, en partenariat avec des mutuelles de santé et des ONG nationales. 3.2. Le système national de protection sociale en santé Architecture et gouvernance Le RAMU vise à mettre en œuvre un régime de base pour tous, à terme obligatoire, et ainsi décloisonner les mécanismes actuels afin d’organiser une mutualisation des risques à l’échelle nationale. Le champ de la protection sociale en santé est en effet aujourd’hui fragmenté, avec plusieurs mécanismes en place: ●Le régime d’assurance-maladie universelle qui vise à étendre progressivement la couverture santé universelle à toute la population, avec deux structures de gestion (voir ci-après). –La CNAMU qui assure la gestion du RAMU des personnes civiles et leurs familles ce qui englobe les travailleurs et leurs dépendants du secteur formel, du secteur informel et du monde agricole, ainsi que les ménages pauvres, en combinant un régime contributif et un régime non contributif. 17 Loi n°060-2015/CNT du 05 septembre 2015 portant Régime d’Assurance-maladie universelle (RAMU) 18 Décret nº 2018-0265/PRES/PM/MINEFID/MFPTPS du 9 avril 2018 80 Document de Travail de l’OIT 122 –La Caisse d’assurance-maladie des armées (CAMA) 19 qui assure la gestion du RAMU au profit des éléments des forces armées nationales et des membres de leurs familles. ● Les systèmes d’assurance privée volontaire. Dans l’attente de l’opérationnalisation du RAMU, les assurances privées sont actuellement les seuls systèmes de couverture actifs, avec plusieurs mécanismes (décrits ci-après). –Les mutuelles communautaires sont ouvertes à toutes les catégories de population. Elles sont nées d’initiatives communautaires locales et généralement organisées sur une base territoriale (exemple des mutuelles communales) ou de groupements de travailleurs du secteur informel ou du monde agricole (exemple des mutuelles de producteurs de coton). Ces mutuelles sociales n’ont développé aucune autre forme d’activité parallèlement à la couverture des dépenses de santé. –Les mutuelles professionnelles sont surtout présentes au sein des administrations publiques ainsi que dans certains grandes entreprises ou corps de métier au sein de l’économie formelle. Ces mutuelles professionnelles offrent également une diversité de services à leurs membres en plus de l’assurance santé, notamment des activités d’entraide (notamment pour les événements sociaux) et de solidarité, de micro finance (prêts scolaires, prêts pour les événements sociaux et prêts pour subvenir aux besoins) et d’aide au financement d’activités génératrices de revenus. ●Les assurances commerciales et les programmes des entreprises privées. Dans une optique de politique sociale interne, certaines entreprises ont mis en place des régimes médicaux gérés en interne par l’entreprise ou en partenariat avec une société d’assurance commerciale. Ces mécanismes sont peu documentés et ne couvrent qu’une petite proportion de travailleurs burkinabés du secteur privé et d’expatriés. L’Assemblée nationale souscrit également des polices d’assurance au profit des députés ● Les programmes de gratuité regroupent les mesures de gratuité des soins pour les femmes et les enfants de moins de cinq ans, ainsi que le développement de mesures en faveur des personnes âgées, et des personnes handicapées. S’ajoutent également la prise en charge des traitements de certaines maladies telles que le VIH/SIDA, la lèpre, la tuberculose, etc. ● Les subventions aux établissements publics et aux municipalités. Le gouvernement fournit un financement direct afin de favoriser l’accès aux soins de santé, sous forme: –de crédits délégués qui regroupent les subventions accordées aux établissements publics afin de garantir l’accès aux services de santé pour l’ensemble de la population; et –de crédits transférés, accordés aux municipalités pour améliorer les infrastructures et les équipements des établissements publics relevant de leur compétence. Le système formel de protection sociale couvre moins de 10 pour cent de la population. En 2012 l’Institut national de la statistique et de la démographie (INSD) estimait que seulement 2 pour cent de la population était couverte par des mécanismes d’assurance-maladie (hors programmes de gratuité). Cette estimation continue d’être utilisée aujourd’hui faute de données plus récentes. Un inventaire des mutuelles sociales réalisé en 2020 évalue à 0,15 pour cent la proportion de la population totale du Burkina Faso effectivement couverte par un mécanisme de protection sociale en santé gérée par ces mutuelles (Burkina Faso, 2022) (CNAMU, 2021). 19 Décret n° 2020-72/PRES/MINEFID/MDNAC/MFPTPS du 16 avril 2020 81 Document de Travail de l’OIT 122 Populations cibles et paniers de soins Les pools de risque sont très variables suivant les différents systèmes de couverture. Globalement, la mutualisation des risques est limitée dans les systèmes existants: les mutuelles communautaires sont de petite taille, avec une moyenne de 350 bénéficiaires. Les mutuelles professionnelles comptent en moyenne 1 280 bénéficiaires, mais restent circonscrites à la taille des administrations ou entreprises au sein desquelles elles ont été créées. L’objectif à terme de la CNAMU est d’harmoniser cette couverture en offrant un régime de base pour tous, y compris en intégrant les programmes actuels de gratuité. Le panier de soins du RAMU est en cours de définition; un décret qui reste à adopter en Conseil des ministres fixe le contenu de ce panier de soins qui inclut les actes de médecine générale et de spécialités médicales et chirurgicales, les actes infirmiers, les soins relatifs au suivi de la grossesse, à l’accouchement et à ses suites, les actes et les soins liés à l’hospitalisation et aux interventions chirurgicales, les soins bucco-dentaires d’urgence, les examens de biologie médicale, les actes de radiologie et d’imagerie médicale et les explorations fonctionnelles. L’inventaire 2020 des mutuelles sociales montre que les mutuelles professionnelles proposent une couverture élargie à tous les niveaux de la pyramide sanitaire et aux prestataires de soins publics, confessionnels et privés lucratifs. Les mutuelles communautaires se cantonnent en majorité aux niveaux primaire et, pour celles urbaines, secondaire; deux unions régionales (sur les 11 existantes) offrent également une couverture des niveaux secondaire et tertiaire pour les bénéficiaires de leurs mutuelles membres. Dans tous les cas, les mutuelles communautaires couvrent essentiellement l’offre de soins publique et confessionnelle ainsi que des laboratoires et centres d’imagerie médicale privés afin de pallier les déficiences des services publics. Financement Les mutuelles sociales sont financées par les cotisations forfaitaires de leurs membres, avec des contributions qui varient de 3 550 FCFA par an et par personnes en moyenne pour les mutuelles communautaires à 24 125 FCFA par an et par personnes en moyenne pour les mutuelles professionnelles. Des programmes ponctuels couvrent les cotisations, voire les tickets modérateurs, pour certains bénéficiaires, à l’exemple d’un projet pilote mené par la Banque mondiale en 2014 dans 2 provinces et de l’inclusion des réfugiés urbains dans des mutuelles par le HCR. Les programmes de gratuité sont financés par le budget national, sur la base des ressources fiscales et des appuis budgétaires des partenaires extérieurs. Concernant la politique de gratuité pour les femmes enceintes et les enfants de 0 à 4 ans, lancée en 2016, le gouvernement éprouve depuis 2018 des difficultés à distribuer les montants nécessaires. Malgré ces mécanismes d’assurance et de gratuité, les paiements à la charge des usagers restent conséquents et représentent 31,7 pour cent (en 2017) du financement du secteur de la santé (PHCPI, 2022). 82 Document de Travail de l’OIT 122 3.3. Les mutuelles de santé L’inventaire réalisé en 2021 par le ministère de la Fonction Publique, du Travail et de la Protection sociale avec l’appui du BIT, recensait, pour l’année 2020, 233 mutuelles sociales 20 qui se regroupent en deux grands blocs: ● 62 mutuelles professionnelles créées par les travailleurs d’institutions publiques, d’entreprises ou d’un même corps de métier au sein de l’économie formelle. Parmi celles-ci , 10 mutuelles offrent une assurance santé pour 8 971 bénéficiaires. Ces mutuelles sont regroupées dans 3 unions, elles-mêmes membres de la Fédération des Mutuelles Professionnelles et Caisses de solidarité du Burkina (FMP/BF); ●171 mutuelles de santé communautaires nées d’initiatives communautaires locales et généralement organisées sur une base territoriale (exemple des mutuelles communales) ou de groupements de travailleurs du secteur informel ou du monde agricole (exemple des mutuelles de producteurs de coton). Ces mutuelles ont été mises en place avec l’appui d’ONG nationales, généralement dans de cadre programmes financés par des partenaires extérieurs. Elles totalisent en 2020 35 922 bénéficiaires inscrits dont 29 844 en cours de droit. Depuis les années 2010, les mutuelles de santé communautaires se structurent avec la création d’unions régionales et de la Fédération des Mutuelles Sociales Communautaires (FEMUSCO) au niveau national. La croissance de ce mouvement mutualiste est lente; la comparaison avec un précédent inventaire réalisé en 2011 montre même une diminution du nombre de bénéficiaires dans les 171 mutuelles communautaires, celle-ci résultant d’une opération de nettoyage des registres d’adhérents, entreprise sous l’impulsion des ONG d’appui aux mutuelles, avec la radiation des assurés ne cotisant plus. Les mutuelles sociales professionnelles d’une part, et les mutuelles sociales communautaires en association avec leurs unions régionales d’autre part, offrent théoriquement une couverture étendue à tous les échelons de la pyramide sanitaires. Cependant seules deux unions offrent une couverture complémentaire aux mutuelles communautaires et ne touchent qu’un cinquième du total des bénéficiaires recensés. Globalement, la couverture des mutuelles communautaires reste par conséquent concentrée sur les petits risques (niveau local de la pyramide sanitaire). Cette couverture est de plus limitée par des faiblesses en termes de gestion technique qui impactent sur la continuité et qualité de la couverture offerte par les mutuelles communautaires et réduisent leur attractivité pour les populations cibles (Burkina Faso, 2022). 3.4. Une expérimentation de la délégation de service au profit des personnes indigentes La CNAMU expérimente un système de gestion déléguée aux mutuelles de santé à travers une première phase pilote de 4 ans, débutée en 2019, de prise en charge des personnes indigentes dans quatre régions du pays. Cette expérimentation prépare l’opérationnalisation du RAMU et constitue le seul mécanisme de délégation actuellement existant au Burkina Faso. 20 Conformément au Règlement n°07/2009/CM/UEMOA du 26 juin 2009 portant réglementation de la mutualité sociale au sein de I’UEMOA 83 Document de Travail de l’OIT 122 Le cadre légal La CNAMU, organisme gestionnaire du RAMU, peut déléguer certaines de ses fonctions techniques, tel que prévu par la loi n°060-2015/CNT, dans ses articles: ●Article 40 - «Les organismes de gestion visés à l’article 38 ci-dessus [la CNAMU et la CAMA] peuvent déléguer certaines de leurs fonctions techniques à des organismes dits de gestion déléguée, notamment les autres établissements de prévoyance sociale, les mutuelles sociales, les assureurs privés et les sociétés de gestion maladie de type privé. La délégation des fonctions est constatée par une convention de gestion déléguée.» L’article 41 interdit le cumul de la gestion de fonction déléguée par la CNAMU avec la gestion d’établissement de santé; ●Article 42 - «Un organe de régulation de l’assurance-maladie universelle supervise les relations entre les organismes de gestion, les organismes de gestion déléguée et les prestataires de soins de santé ou tous autres prestataires en relation avec lesdits organismes de gestion. L’organe de régulation est créé par décret pris en Conseil des ministres.» L’expérimentation de la gestion déléguée pour la prise en charge des personnes indigentes a cependant été immédiatement confrontée à l’absence d’un cadre juridique clair pour les mutuelles de santé. Celles-ci sont régies par le règlement no 07/2009/CM/UEMOA, mais qui n’a pas été encore transposé au Burkina Faso. Jusqu’à présent, les mutuelles sociales disposent seulement d’une reconnaissance formelle de l’administration publique en tant qu’association, conformément à la loi portant liberté d’association. Dans ce contexte, la phase pilote de prise en charge des indigents a été mise en œuvre à travers un conventionnement entre la CNAMU et des ONG d’appui aux mutuelles, en octobre 2019. Ainsi la CNAMU a signé des conventions de gestion déléguée avec les ONG ASMADE, RAMS et APIL Burkina pour assurer la prise en charge des indigents dans quatre régions du pays: la Boucle du Mouhoun, le Centre, les Hauts Bassins et le Nord. Le terme d’organisme de gestion déléguée (OGD) désigne ici par conséquent ces ONG dans cette expérimentation, celles-ci s’appuyant sur les mutuelles communautaires pour la réalisation des différentes fonctions déléguées. Groupe cible Le statut d’indigence est défini par le décret portant détermination des critères d’identification de la personne indigente, adopté en septembre 2019 . Cependant, ce décret n’est pas très précis et définit la personne indigente comme «la personne qui remplit cumulativement les critères suivants: être dans une situation d’absence ou d’insuffisance de revenu; être dans une situation d’absence ou d’insuffisance d’aide». L’objectif fixé initialement était la couverture de 70 000 personnes indigentes dans les quatre régions retenues. La convention passée avec les ONG prévoit que les personnes indigentes bénéficiant de la prise en charge au titre du RAMU soient celles figurant sur une liste communiquée par la CNAMU. Dans la pratique, la CNAMU a utilisé le Registre social élaboré par le Secrétariat permanent du Conseil national pour la protection sociale (SP/CNPS) sur la base d’une méthodologie consensuelle de ciblage des personnes vulnérables élaborée en 2015 avec les acteurs nationaux et les partenaires extérieurs, dans le cadre de programmes de transferts pour les ménages pauvres. Ce registre identifie 67 000 personnes indigentes dans les quatre régions concernées par la phase pilote dont l’objectif de couverture a été ajusté en conséquence. Depuis fin 2021, l’élaboration d’un registre social unique (RSU) a été confiée au ministère de l’Action sociale. Un secrétariat technique (ST-RSU) a été mis en place avec notamment pour objectif 84 Document de Travail de l’OIT 122 immédiat de redéfinir une méthodologie de ciblage des ménages pauvres. La liste fournie par le SP-CNPS est par conséquent destinée à être prochainement caduque avec pour conséquence une nécessaire nouvelle opération d’enrôlement des nouvelles personnes indigentes identifiées, mais aussi de radiations de celles n’étant plus enregistrées dans ce nouveau RSU. Définition du panier de soins Le régime de base du RAMU n’étant pas encore adopté, la prise en charge des personnes indigentes s’appuie sur un panier de soins défini pour l’occasion et qui prévoit une prise en charge à 100 pour cent des tarifs des consultations, des hospitalisations, des examens médicaux, de la chirurgie, des médicaments, etc. appliqués au niveau des formations sanitaires publiques primaires et secondaires (centre de santé et de promotion sociale (CSPS), Centre Médical/avec Antenne chirurgicale (CM/CMA), centre hospitalier régional (CHR)). Cette prise en charge se base sur la grille de tarification nationale des actes professionnels de santé dans les structures publiques. Début 2022, la CNAMU et le ministère de la Santé ont entrepris l’élaboration d’un référentiel des actes professionnels des actes des professionnels de santé et d’un référentiel des produits de santé éligibles à la prise en charge par le RAMU. Ces référentiels devront permettre d’affiner le contenu du panier de soins du RAMU et de fixer les tarifs d’achats des prestations et des produits de santé, fixant ainsi la contribution du régime au financement de la santé, aux côtés d’autres sources telles que les subventions nationales et locales, les paiements directs des ménages non couverts et les partenaires extérieurs. Niveau et périodicité de contribution Sur la base de l’article 48 de la loi n° 060-2015 du 5 septembre 2015, qui prévoit que l’État est financièrement responsable de la couverture des personnes indigentes, la CNAMU a été dotée d’une enveloppe budgétaire qu’elle a reversée aux ONG partenaires sur la base des listes de personnes indigentes enrôlées. Il s’agit de fait d’un paiement par capitation dont le montant a été fixé à 7 500 FCFA par personne et par an et qui vise à couvrir les coûts de gestion et les dépenses en prestations des OGD. La convention prévoit le versement du budget par la CNAMU lorsque l’OGD transmet la liste des personnes indigentes enrôlées, cette dernière devant justifier les ressources reçues en suivant un canevas de rapport fourni par la CNAMU. La prise en charge de dépenses de santé débute avec la délivrance des cartes d’assuré, pour une durée de 12 mois. Le financement de la mise à jour de la liste des personnes indigentes ou la réalisation de nouveaux ciblages est assuré par la CNAMU. Cette mise à jour de la liste se fait de commun accord entre la CNAMU et l’OGD. Les fonctions déléguées prévues dans les conventions La convention avec les ONG chargeait ces dernières d’assurer pour le compte de la CNAMU, les fonctions déléguées suivantes: ●la mobilisation sociale des personnes indigentes; ●l’enrôlement des personnes indigentes; et ●l’achat des prestations de santé au profit des personnes indigentes (Traoré, 2022). 85 Document de Travail de l’OIT 122 Le partenariat entre la CNAMU et les ONG distribue ainsi globalement les différentes fonctions: Au niveau de la CNAMU ●La Caisse définit pour cette phase pilote un panier de soins. ●Elle mobilise les ressources qu’elle reverse aux OGD sur la base des listes de personnes indigentes enrôlées. ●La CNAMU fournit ou élabore conjointement avec les OGD, des supports de gestion pour l’enrôlement et la gestion technique des affiliations et des prestations. La convention prévoit que les L’OGD s’engagent à tester certains outils de gestion du RAMU si la CNAMU en fait la demande. Les coûts engendrés par les différents tests des outils sont supportés par la CNAMU. ●La CNAMU est chargée d’effectuer les contrôles médicaux et administratifs pour s’assurer de l’effectivité et de la qualité de la prise en charge sanitaire des assurés. Toutefois, la CNAMU peut, soit se faire appuyer par d’autres structures pour effectuer ces contrôles, soit le leur déléguer intégralement. Dans tous les cas, l’OGD est tenu de se soumettre aux différents contrôles. ● La CNAMU est chargée du suivi de la convention. A cet effet, elle est tenue de rencontrer l’OGD au moins une fois par mois afin d’évaluer la mise en œuvre de la convention. La CNAMU peut discuter directement avec les mutuelles sociales et leurs unions appuyées par l’OGD après une information de cette dernière. Au niveau des ONG délégataires ●L’OGD est chargé d’informer et sensibiliser les autorités locales, les leaders d’opinion et les personnes indigentes dans les localités concernées, lors des opérations d’enrôlement puis lors de la remise des cartes d’assurés. L’OGD est également chargé d’informer les personnes indigentes sur leurs droits et devoirs en leur qualité d’assurés sociaux et les renseigner sur les différents types de contrôles et sur les conditions et procédures de leur prise en charge médicale. ●L’enrôlement des personnes indigentes est assuré par l’OGD qui est également chargé de la production de la carte d’assuré pour chaque bénéficiaire, la forme et les informations devant figurer sur la carte étant validées par la CNAMU. L’OGD est chargé de la distribution des cartes d’assurés. Il communique au préalable à la CNAMU la stratégie de distribution desdites cartes puis soumet un état détaillé de l’opération de distribution des cartes d’assuré à la CNAMU chaque mois, ou chaque fois que celle-ci le lui demande. La convention impose à l’OGD de délivrer aux assurés leurs cartes dans les trente (30) jours suivant la constatation du virement dans son compte bancaire des fonds destinés à la prise en charge des personnes indigentes ciblées. ●L’OGD est responsable de la signature et du suivi du respect des clauses des conventions avec les prestataires de soins dont la liste doit être communiquée à la CNAMU et portée à la connaissance des bénéficiaires. Il doit de plus prendre toutes les dispositions pour faciliter l’accès des bénéficiaires aux prestations de soins de santé, notamment l’accueil et l’identification du bénéficiaire par le personnel soignant, et veiller à la disponibilité et à la qualité des prestations offertes par les prestataires de soins de santé. ●Le schéma initial prévoyait une mutualisation des risques au niveau de la CNAMU qui devait se charger du paiement des prestataires de soins. Toutefois, la CNAMU n’étant pas opérationnelle, la convention passée en 2019 a confié aux OGD la fonction d’achat des prestations et les risques sont mutualisés au niveau des mutuelles communautaires. 92 Document de Travail de l’OIT 122 locales telles que Buddhism for Health (BFH), Reproductive and Child Health Alliance (RACHA), CHHRA et Cambodian Association for Assistance to Families and Widows (CAAFW). Ces ONG avaient été sélectionnées par le ministère de la Santé à l’issue d’une procédure d’appel d’offres pour gérer des AMC dans différents districts et provinces, en parallèle à des fonds d’équité en santé dans la plupart des cas. En 2008, le ministère de la Santé dénombrait 12 AMC, totalisant plus de 80 000 assurés dans 7 provinces ainsi que dans la capitale, Phnom Penh, et opérant dans 11 districts de santé, en partenariat avec 81 centres de santé. La même année, le taux de couverture de la population dans les districts de santé variait de 0,49 pour cent dans celui de Kirivong à 19 pour cent dans celui de Thma Puok. En 2013, le ministère de la Santé recensait 19 AMC, offrant une couverture à 455 000 personnes dans 27 districts de 11 provinces, soit un peu plus de 3 pour cent de la population du Cambodge 28. Conception Tirant les leçons du projet pilote du GRET, et devant la multiplication des programmes d’AMBC dans le pays, le ministère de la Santé éprouve le besoin d’encadrer les pratiques du secteur. En 2006, il publie des directives pour la mise en place de régimes d’AMBC. Ce document fournissait des orientations sur la conception et les modalités de fonctionnement des AMBC. Il fixait également des règles harmonisées en ce qui concerne les normes administratives et techniques et le panier de soins, et visait à assurer à terme la transférabilité des prestations d’un régime à l’autre. Après l’entrée en vigueur de ce cadre, tous les régimes d’AMBC ont été bâtis sur un modèle semblable et ont adopté un mode de fonctionnement similaire. Gouvernance Dans le cadre du modèle contractuel, les ONG locales étaient chargées de toutes les fonctions de gestion et d’exécution inhérentes à un régime d’assurance-maladie à base communautaire et rendaient compte de leurs activités et de leurs résultats au ministère de la Santé. Selon les directives du ministère de la Santé, un régime d’AMBC faisait intervenir plusieurs acteurs clés: ●Le ministère de la Santé et les instances qui lui sont rattachées (direction de la planification et de l’information sanitaires, agence de l’économie et du financement de la santé) ●Le comité interministériel chargé de la politique de protection sociale en santé ●Les agences provinciales et les districts de santé ●Les prestataires de soins, à savoir les hôpitaux nationaux, les hôpitaux de recours (hôpitaux provinciaux ou de district) et les centres de santé ●Le conseil consultatif de l’AMBC, composé de représentants d’associations d’usagers et de patients, et de représentants de la population ●Le comité de direction de l’AMBC ●L’opérateur de l’AMBC ●Le bailleur de fonds de l’AMBC 28 Cambodge, ministère de la Santé, Achievement of 2013 and Plan for 2014. 93 Document de Travail de l’OIT 122 Conditions d’accès L’adhésion était ouverte à tous, sans restriction d’âge ou de maladie préexistante. La couverture était conditionnée au versement d’une cotisation payée d’avance sur une base mensuelle, trimestrielle ou annuelle. Les affiliés étaient essentiellement des personnes à faible revenu, car les plus pauvres n’avaient pas les moyens de payer les cotisations et les plus aisés préféraient souscrire une assurance privée pour bénéficier des services d’établissements de soins privés. L’adhésion à l’AMBC était volontaire, mais couvrait l’ensemble des membres du ménage, afin de réduire les écueils inhérents à l’adhésion volontaire et d’élargir la couverture, limiter les risques de discrimination au sein des ménages et réduire la sélection adverse. Dans le cas du programme pilote SKY, l’adhésion était possible à n’importe quel moment de l’année et, chaque première semaine du mois, des actions de promotion étaient menées dans tous les districts où SKY était présent. Les ménages s’engageaient pour une durée de six mois. Les ménages payaient leur cotisation mensuellement, avant le 20 du mois, pour être couverts à partir du 1er du mois suivant. Les nouveaux adhérents devaient verser en guise de provision deux mois d’avance qui pouvaient être utilisés au cours du cycle de six mois en cas de difficultés de paiement 29. Pour atteindre l’objectif de la Stratégie nationale de santé 2008-2015, qui visait à améliorer l’état de santé de l’ensemble de la population et à réduire les paiements directs, le ministère de la Santé préconisait de combiner l’assurance sociale de santé, le fonds d’équité en santé et l’assurance-maladie à base communautaire, l’objectif à terme étant de regrouper tous les régimes au sein d’une seule et même assurance sociale de santé 30 . Les cotisations des bénéficiaires du fonds d’équité étaient financées par l’État avec l’aide des bailleurs internationaux. Sources de financement des régimes d’assurance-maladie à base communautaire Les ressources des régimes d’AMBC provenaient des cotisations des membres (paiement de primes) et de l’appui des donateurs. Selon le guide du ministère de la Santé pour la mise en place de régimes d’AMC, les «primes» étaient calculées en tenant compte des éléments suivants: ●Tarification des soins ●Capacité de paiement de la population cible ●Coût de fonctionnement du régime Conformément aux directives du ministère de la Santé, le montant des «primes» devait être fixé à un niveau abordable, notamment pour les familles nombreuses. Ces montants devaient être modulés selon le lieu de résidence du ménage (des montants différents devaient être calculés pour les zones urbaines et les zones rurales) et le contexte économique. Plusieurs solutions avaient été testées pour améliorer l’accessibilité financière: primes dégressives selon la durée d’adhésion, possibilité de gagner des mois de couverture gratuits, niveau de subvention plus élevé lors de la première adhésion et dégressif au fil du temps, etc. Des tarifs dégressifs en fonction du nombre de bénéficiaires étaient également appliqués pour les familles nombreuses afin de favoriser leur adhésion. Lors de la phase d’extension du dispositif aux salariés d’entreprises formelles telles 29 OIT, Cambodia: GRET-SKY Health Insurance Scheme, Micro-insurance briefs, 2009, Infosheet.gret.sky 2008 updated July 2009 (social-protection.org). 30 Cambodge, ministère de la Santé, Health Strategic Plan 2008-2015, Master Plan for Social Health Protection, Strategic Framework for Health Financing 2008-2015. 94 Document de Travail de l’OIT 122 que les hôtels, il était prévu que les employeurs prennent en charge au moins 50 pour cent du montant de la prime, les 50 pour cent restants étant payés par les assurés. Les recettes provenant des cotisations ne suffisant pas à financer les coûts médicaux et de fonctionnement, le soutien financier des partenaires de développement restait indispensable pour assurer la mise en œuvre des régimes d’AMC. Offre de soins L’offre de soins de l’AMBC était définie par le ministère de la Santé conformément au schéma d’organisation du système de santé. L’offre était ainsi constituée d’un paquet minimum d’activités (PMA) effectuées au niveau des centres de santé et d’un paquet complémentaire d’activités (PCA) réalisées dans les hôpitaux de recours (PCA1, PCA2 ou PCA3, en fonction de l’échelon de la structure dans la pyramide sanitaire). Dans le cadre du PMA et du PCA, tous les bénéficiaires avaient droit aux soins médicaux, aux médicaments et aux fournitures médicales, à l’éducation sanitaire et à la prévention, ainsi qu’à des prestations non médicales. Les prestations sont résumées dans le tableau ci-dessous. Soins médicaux Médicaments et matériel médical ●Consultations, examens, actes chirurgicaux ●Soins hospitaliers et ambulatoires, tests de diagnostic ●Soins oculaires primaires ●Le traitement des blessures causées par un accident était fortement recommandé ●Médicaments délivrés sur ordonnance figurant sur la liste des médicaments essentiels adaptée pour l’AMC ●Fournitures médicales (seringues, film radiographique, etc.) Services de prévention et d’éducation sanitaire Prestations non médicales Gamme de services négociés entre les opérateurs de l’AMBC et les prestataires de soins et adaptée aux besoins de la population cible. Transports sanitaires, aide au paiement des frais d’obsèques, allocation de maternité ou autrement prestations définies par le ministère de la Santé. Le document du ministère de la Santé précisait aussi les activités exclues de l’offre de soins, à savoir des actes chirurgicaux complexes tels que les greffes d’organes ou le traitement de l’infertilité ou bien des actes non essentiels tels que la chirurgie plastique ou esthétique. Voici par exemple en quoi consistait le panier de prestations offertes par SKY 31: ●Soins de santé primaires au niveau du centre de santé, dont médicaments délivrés sur ordonnance; ●Consultations externes spécialisées et examens paracliniques (analyses de laboratoire, échographie, radiographie, etc.) à l’échelon du district et de la province, après orientation ●Hospitalisation et médicaments et examens paracliniques associés, après orientation ●Tous les soins prénataux et postnataux, les accouchements simples et compliqués au terme d’un délai de carence de 6 mois 31 OIT, Cambodia: SKY health insurance scheme, Social security extension initiatives in East Asia, 2008. 95 Document de Travail de l’OIT 122 ●Aide au paiement des frais d’obsèques de l’assuré (l’équivalent de 12 à 24 dollars É.-U. en zone rurale et 60 dollars en zone urbaine) et prise en charge des frais de transport du corps ●Prise en charge des frais de transport sanitaire à hauteur de l’équivalent de 5 dollars ●Aucun plafond ne s’appliquait et les maladies préexistantes étaient couvertes Affiliation, contractualisation et rémunération des prestataires de soins Les assurés pouvaient accéder à ces services, sans ticket modérateur, dans les établissements de santé conventionnés, c’est-à-dire, en règle générale, toutes les structures publiques de leur bassin de vie, des centres de santé aux hôpitaux provinciaux. Le respect de la pyramide sanitaire était une condition pour que les soins dispensés à un niveau plus élevé soient pris en charge. En vertu des directives du ministère de la Santé, l’opérateur de l’AMBC devait rémunérer le prestataire principal pour couvrir les soins de santé de tous les assurés du réseau de prestataires de soins conventionnés, sur la base d’un accord formalisé par voie de contrat et validé par le comité de pilotage de l’AMC. C’est la capitation (ou paiement par assuré) qui a été le plus souvent retenue comme mode de rémunération des centres de santé et des hôpitaux de premier recours prestataires, tandis que le paiement par cas a été privilégié pour les structures de deuxième et de troisième niveau (comme les PCA2 ou PCA3, qui offrent des services plus complets). Les établissements étaient payés par anticipation, un trimestre avant la prestation des services. Les risques financiers potentiels, c’està-dire la différence entre la capitation versée et le montant que l’établissement aurait perçu s’il avait été payé à l’acte, étaient couverts par le régime d’AMBC pendant une période prévue dans le contrat. Ce système de tiers payant permettait de garantir une meilleure protection financière aux assurés, qui n’avaient plus à emprunter de l’argent ou à vendre des biens pour payer à l’avance leurs soins de santé. Le tableau ci-dessous résume les principaux points des directives du ministère de la Santé pour la mise en place de régimes d’assurance-maladie à base communautaire, publiées en 2006. Fonction Fonctions déléguées Conception Couverture de la population En principe, l’AMBC couvrait toute personne figurant sur le livret de famille cambodgien. Comme le NSSF était mis en place en parallèle, l’AMBC ciblait principalement les ménages tirant leur revenu de l’économie informelle. Définition du panier de prestations et organisation des soins Le panier de soins était défini conformément aux directives du ministère et comprenait des services de santé et des prestations non médicales (transport vers l’hôpital de recours ou bien du domicile vers le centre de santé, aide au paiement des obsèques, allocation de maternité ou autres). Les directives avaient attribué une fonction de filtrage aux prestataires de soins primaires. Recrutement des prestataires Les AMBC devaient contractualiser elles-mêmes avec des prestataires de leur réseau, en suivant le modèle de contractualisation proposé par le ministère de la Santé. 96 Document de Travail de l’OIT 122 Mise en œuvre Éducation/Promotion Les AMBC étaient chargées d’organiser des actions de promotion et de prévention en collaboration avec les prestataires. Adhésions/Renouvellement Les adhésions, familiales, étaient gérées par l’AMC. Étaient considérées comme ayant droit d’un assuré toute personne figurant sur le livret de famille cambodgien. Perception des recettes La perception des recettes était de la responsabilité de l’AMC. Les recettes se composaient essentiellement des cotisations des adhérents. Elles pouvaient provenir également: ●de dons de particuliers ou d’organisations locales ●de fonds versés par des organisations internationales ●de produit d’activités organisées par l’assurance ●de cotisations versées par des régimes d’assistance sociale organisés par l’État, des bailleurs internationaux ou des ONG, par exemple des fonds d’équité en santé. Mutualisation des fonds La mise en commun des différentes recettes se faisait au niveau de l’AMBC. Paiement des prestataires L’AMBC définissait le mode de rémunération des prestataires. Le ministère autorisait le recours à un système mixte comprenant: ●la capitation ●le paiement à l’acte ●le paiement par cas Mais il recommandait vivement d’utiliser la capitation pour le paiement des établissements de soins primaires et les hôpitaux de deuxième niveau. Prestation de soins Les AMBC ne possédaient pas de structures prestataires. Traitement des demandes de remboursement Les assurés pouvaient accéder à ces services, sans ticket modérateur au point de prestation de service. En cas d’urgence réelle, les bénéficiaires pouvaient se rendre dans les hôpitaux publics voisins, mais devaient en informer leur hôpital de rattachement dans les 48 heures, en passant par l’opérateur de l’AMBC. 97 Document de Travail de l’OIT 122 Suivi et évaluation (assurance qualité) ●Les AMBC devaient élaborer un plan qualité, en appliquant au minimum les normes du ministère de la Santé en vigueur pour les prestataires de soins de santé. ●Les directives du ministère de la Santé prévoyaient une procédure de règlement des litiges avec les bénéficiaires de l’AMBC. ●Les directives du ministère de la Santé proposaient un ensemble d’indicateurs de performance (key performance indicators, KPI). C’était toutefois aux AMBC d’élaborer leurs propres tableaux de bord. ●Certains régimes recueillaient l’avis des patients après leur hospitalisation et organisaient des enquêtes auprès des adhérents afin de mesurer leur degré de satisfaction et leur connaissance des prestations et des actes pris en charge. Les résultats servaient à adapter les messages de communication et à modifier, le cas échéant, le panier de prestations. De l’assurance maladie à base communautaire au régime obligatioire d’assurance maladie Les débats autour de l’assurance-maladie sociale avaient commencé en 2005, au moment de la création d’un comité interministériel sur l’assurance-maladie, baptisé Groupe sur l’assurance-maladie sociale et présidé par un haut fonctionnaire du ministère de la Santé. Un sous-comité technique, composé de représentants de l’OIT, de l’OMS, de l’agence allemande de coopération internationale pour le développement (GIZ) et du GRET, se réunissait à intervalles réguliers pour discuter de l’expérience de SKY et d’une approche globale de l’assurance-maladie sociale (Heng et Bajracharya, 2017). L’expérience des AMBC, ainsi que des textes réglementaires tels que les directives du ministère de la Santé, ont aidé à préfigurer la conception et la mise en œuvre de la Caisse nationale de sécurité sociale (NSSF). Les enseignements tirés des pratiques des AMBC en matière de définition des prestations, de modes de paiement des prestataires, de contractualisation avec les établissements de soins, de gestion des demandes de remboursement et d’outils de suivi et d’évaluation ont servi de socle pour la mise en place du régime d’assurance-maladie du NSSF. Après une étude de faisabilité, un projet pilote d’assurance-maladie pour les travailleurs du textile, baptisé HIP, avait ainsi été lancé en 2007, à l’initiative de l’Association des industriels du textile du Cambodge (GMAC) et du GRET, en collaboration avec le NSSF et le ministère du Travail et de la Formation professionnelle 32. Le transfert du dispositif HIP au NSSF sous la tutelle du ministère du Travail et de la Formation professionnelle a débuté en 2013. L’équipe HIP a mis son expertise, acquise dans le cadre du régime d’assurance-maladie à base communautaire SKY, au service de la mise en place du régime national destiné aux travailleurs des entreprises formelles. L’expérience et les connaissances acquises ont été essentielles pour la conception et la mise en place des régimes d’assurance-maladie sociale. La phase pilote a permis notamment d’affiner les principes de fonctionnement, les modes de paiement des prestataires de soins, le règlement des litiges, le système d’information de gestion automatisé (SIG) et d’obtenir des données sur le coût du système grâce à l’analyse de la consommation de soins de santé. Le SIG a ainsi été conçu et développé de façon modulaire afin de permettre à chaque régime (AMBC, fonds d’équité en santé, assurance-maladie sociale pour les travailleurs formels) d’effectuer un suivi des adhésions, 32 OIT, Cambodia: SKY health insurance scheme, Social security extension initiatives in East Asia, 2008 98 Document de Travail de l’OIT 122 des cotisations et des remboursements. Comme les AMBC testaient plusieurs paramètres de conception, sur les cotisations notamment, le SIG a été conçu en conséquence. Par exemple, la prime pouvait être enregistrée sur la base de diverses options de périodicité de paiement, avec ou sans dégressivité des primes, etc. Le SIG comportait des fonctionnalités destinées à faciliter la collecte des données et la gestion quotidienne des régimes, comme la production à intervalles réguliers de rapports et d’indicateurs de performance, des alertes automatiques en cas d’incident de gestion, etc. Le NSSF continue d’utiliser le module conçu pour le régime d’assurance-maladie sociale, après y avoir ajouté -de nouvelles fonctionnalités. En janvier 2016, le Premier ministre du Cambodge a signé le sous-décret (anukret) portant création d’un régime obligatoire d’assurance-maladie sociale pour les travailleurs formels. Ce texte visait à mettre en œuvre le volet «assurance-maladie» de la loi de 2002 sur la sécurité sociale. Le prakas no 109 de 2016 définissait le panier de soins pris en charge par le NSSF. Étaient inclus dans le panier les services de prévention, mais exclus seize types de prestations, à savoir les actes médicaux gratuits prévus par la politique de santé publique, les soins dentaires (détartrage, plombage, pose de couronnes ou de bridges), la chirurgie de réassignation sexuelle, la transplantation d’organes, la fécondation in vitro, les médicaments en vente libre, la chirurgie esthétique et la pose d’implants, les lentilles et la chirurgie réfractive, le traitement de l’alcoolisme ou de la toxicomanie, le traitement de l’infertilité, la pose de prothèses oculaires, la chirurgie cardio-vasculaire, le traitement des maladies chroniques, l’hémodialyse, le traitement de la thalassémie et la chimiothérapie. Un autre décret de 2016, le prakas no 220, fixait pour sa part les taux de cotisation à l’assurance-maladie à 1,3 pour cent du salaire pour l’employeur comme pour le salarié. 4.3. Impact de l’AMC Cette partie vise à décrire l’impact et les résultats des régimes d’AMBC au Cambodge, tes qu’en rendent compte différentes sources et partenaires de développement. Les AMC ont cessé leurs activités en 2018 et le NSSF a pris le relais pour la couverture maladie des travailleurs des entreprises formelles. Leur expérience s’est avérée néanmoins précieuse pour la conception et la mise en œuvre des régimes du NSSF. Et leur bilan peut utilement éclairer les choix en matière d’extension de la couverture aux personnes qui en sont privées. Impact sue le taux de couverture L’un des principaux enseignements de l’expérience des AMBC au Cambodge est que le modèle fondé sur des régimes volontaires ne prévoyant qu’un subventionnement restreint ne permet pas de parvenir à une couverture satisfaisante de la population. Le taux d’affiliation est resté modeste: les régimes d’AMBC ont atteint leur niveau d’adhésion le plus élevé en 2013, où l’on dénombrait au total 455 600 affiliés pour 19 régimes (dans 11 provinces, sous contrat avec 240 centres de santé et 27 hôpitaux de recours), ce qui représentait à peine un peu plus de 3 pour cent de la population du pays 33. À partir de 2014, le nombre d’adhérents a commencé à chuter, en raison notamment de la baisse des subventions accordées par les donateurs et de plusieurs autres facteurs exposés ci-dessous. Fin 2015, les régimes d’AMBC ne comptaient plus que 148 418 adhérents, soit moins de 1 pour cent de la population cambodgienne, et deux ans plus tard, ils n’en dénombraient guère plus de 22 000. 33 Cambodge, ministère de la Santé, MOH Report on Achievement in 2013 and Plan for 2014. 99 Document de Travail de l’OIT 122 Régime Institution Année de création Population éligible Financement Population couverte AMBC* ONG 2008 Ouvert à tous, mais ciblant principalement les ménages proches du seuil de pauvreté Cotisations volontaires (prépaiement) + soutien des bailleurs 455 000 (20 13); 66 487 (20 16); 22 013 (2017) * Données du rapport du ministère de la Santé de 2017 Il convient de préciser que la couverture est restée limitée malgré toutes les actions menées en vue d’élargir la population couverte. Le programme SKY, du GRET, disposait par exemple d’un vaste réseau d’agents sur le terrain. Organisé comme une structure privée à but non lucratif, le projet SKY reposait sur le partage des tâches entre le siège et les équipes sur le terrain. Tandis que les fonctions administratives étaient centralisées au siège, les équipes de terrain veillaient à maintenir une grande proximité avec les adhérents et à entretenir des relations étroites avec les prestataires de soins. Un vaste réseau d’agents était ainsi chargé de la promotion, de la collecte des cotisations et de l’adhésion des nouveaux membres. Les cotisations étaient collectées auprès de chaque ménage et des réunions de présentation du programme étaient organisées dans les villages pour inciter les habitants à adhérer au programme. La participation de la population locale était assurée via un comité consultatif sur l’assurance 34. Le fait que l’adhésion était volontaire et que la plupart des travailleurs de l’économie informelle percevaient des revenus irréguliers et imprévisibles a entraîné des taux de résiliation mensuels élevés, supérieurs à 5 pour cent 35. À cela est venu s’ajouter la piètre qualité des soins dispensés par les établissements publics de santé au Cambodge, ce qui limitait l’intérêt d’adhérer à une AMBC. Impact sur la protection financière Une évaluation de l’impact du programme SKY a montré que celui-ci améliorait les perspectives économiques des ménages, en augmentant leur épargne, en allégeant leurs dépenses de santé, en leur permettant de conserver leurs actifs et en réduisant leur endettement. Les auteurs de l’étude ont observé que les assurés avaient une probabilité inférieure de 10,8 points de pourcentage de devoir s’endetter davantage à la suite d’un problème de santé 36. Dans le cadre de la même évaluation d’impact, une étude réalisée par Domrei Research and Consulting montrait que les ménages affiliés au programme SKY disposaient d’une épargne médiane de l’équivalent de 665 dollars des États-Unis, constituée d’or, d’espèces et d’actifs liquides (riz, volaille) 37. L’étude ne permettait toutefois pas de savoir si les assurés disposaient d’une épargne plus importante que les non-assurés. Selon une étude d’impact réalisée pour le compte de la GIZ à Kampot 38, les assurés dépensaient dans l’ensemble moins pour leurs soins de santé que les non-assurés, et ils étaient moins susceptibles d’avoir des dépenses de santé supérieures à l’équivalent de 250 dollars, et ils dépensaient moins lorsqu’ils recouraient à des prestataires de soins privés. Les adhérents étaient 34 GRET, Rapport d’activité de SKY janvier-décembre 2009, 2010. 35 OMS, «The Kingdom of Cambodia Health System Review», Health Systems in Transition 5, no 2, 2015. https://apps.who.int/iris/bitstream/ handle/10665/208213/9789290616917_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y 36 David Levine, Rachel Polimeni et Ian Ramage. Bien assurer la santé ou assurer les biens? Une évaluation expérimentale de l’assurance-maladie dans les zones rurales du Cambodge. AfD, 2013. https://www.afd.fr/fr/ressources/bien-assurer-la-sante-ou-assurer-les-biens-une-evaluation-experimentale-de-lassurance-maladiedans-les-zones-rurales-du-cambodge 37 Ian Ramage et al. «Saving Practices in Rural Cambodia: Cash, Gold and Liquid Assets», Domrei Research Briefings 1, no 2, Phnom Penh, Cambodge, 2011. 38 GIZ. Impact of an integrated social health protection scheme in Kampot, Cambodia, 2008 to 2010, 2011. 100 Document de Travail de l’OIT 122 également moins susceptibles de devoir vendre des actifs ou contracter des prêts avec intérêts pour couvrir les frais liés à un problème de santé. L’adhésion à une micro-assurance santé induisait aussi une réduction de l’endettement: en moyenne, les ménages assurés avaient 70 dollars de dette en moins, et la valeur totale de tous leurs emprunts liés à la santé était inférieure à celle des non-assurés. Impact sur l’acccès aux soins de santé L’étude d’impact mentionnée plus haut constatait également que le programme SKY avait modifié les comportements en matière de consultations, en augmentant la fréquentation des établissements publics et en diminuant le recours à des prestataires privés en cas de problème de santé grave. SKY avait aussi réduit le taux de renoncement aux soins pour raisons financières: il avait reculé de 4,1 points de pourcentage pour les ménages assurés, contre une moyenne de 5,2 pour cent pour le groupe témoin. D’autres éléments indiquaient que les ménages couverts par une AMBC avaient davantage recours aux soins. Dans les districts d’Ang Rokar et de Khampong Thom, les assurés se rendaient dans les centres de santé conventionnés beaucoup plus souvent que l’ensemble de la population: le nombre de consultations par an et par personne s’élevait chez eux à 3,6 en 2006, et même si, avec la baisse de la surconsommation, ce chiffre était tombé à 3,2 en 2007 et à 2,1 en 2008, il restait nettement supérieur au taux de contacts au niveau national, qui était de moins de 1 par habitant et par an. La même étude montrait que la contractualisation avec des structures publiques avait incité les patients à s’orienter vers ces établissements, plutôt que de pratiquer l’automédication ou de recourir à des praticiens privés. De fait, en 2006, dans ces deux districts, les assurés fréquentaient des établissements publics dans une proportion supérieure à la moyenne nationale, qui était de 21 pour cent 39 (Cambodge, 2006). Selon l’étude de la GIZ 40 portant sur le programme SKY dans le district de santé de Kampot, qui s’appuie sur l’évaluation d’impact réalisée par Domrei Research and Consulting en collaboration avec des chercheurs de l’université de Californie à Berkeley, les assurés ont davantage recours aux établissements de santé conventionnés qu’aux cliniques privées ou aux revendeurs de médicaments 41. Ce résultat peut être attribué entre autres au contrôle de la qualité des soins, qui influence le comportement des prestataires. Par ailleurs, l’articulation entre AMBC et fonds d’équité a permis d’accroître le nombre d’utilisateurs des prestataires du fonds d’équité, comparé au modèle traditionnel. L’étude d’impact n’a pas permis en revanche de montrer une amélioration de l’état de santé des assurés 42, du fait de la faible puissance statistique des résultats. Viabilité financière La plupart des régimes d’AMBC parvenaient à payer les établissements de santé et rembourser d’autres frais aux assurés grâce aux cotisations collectées. En revanche, pour couvrir leurs coûts de fonctionnement, ils étaient largement tributaires des subventions versées par les partenaires de développement. SKY, par exemple, faisait payer une cotisation de l’équivalent de 5 dollars par personne et par an dans les zones rurales et avait atteint un premier niveau de viabilité: tous les frais médicaux et autres prestations supplémentaires versées à ses membres étaient entièrement 39 Aurore Duffau et Virginie Diaz Pedregal. «To What Extent Does Non Profit Private Micro Health Insurance Help Improve Public Health Care?», Field Actions Science Reports 3, 2009. https://journals.openedition.org/factsreports/360?lang=en#tocto2n6 40 GIZ. Impact of an integrated social health protection scheme in Kampot, Cambodia, 2008 to 2010, 2011. 41 Ir Por, Chean Rithy Men et Iyong Sour. Impact evaluation of community-based health cooperative in Bakan Operational District, 2011 42 David Levine, Rachel Polimeni et Ian Ramage. «Insuring health or insuring wealth? An experimental evaluation of health insurance in rural Cambodia», Journal of Development Economics 119, 2016. 101 Document de Travail de l’OIT 122 couverts par les cotisations, grâce à la mutualisation des risques entre les différentes régions couvertes. En revanche, les frais de fonctionnement n’étaient que très partiellement financés. En 2009, le coût annuel total par assuré s’élevait à environ 14,7 dollars, un tiers de ce montant provenant des soins de santé et les deux autres tiers des frais de fonctionnement. Les cotisations collectées ne permettaient donc de couvrir qu’un tiers du coût total 43. Même si les AMBC amélioraient leurs résultats financiers d’année en année, elles étaient loin d’être à l’équilibre et auraient dû pour cela étendre leurs activités afin de réaliser des économies d’échelle. Au Cambodge, plusieurs facteurs ont fait obstacle à la viabilité financière des AMBC: ●Des ressources et une mutualisation des risques limitées: dans le calcul actuariel initial de la cotisation au régime SKY, les coûts de fonctionnement n’avaient été que partiellement pris en compte, puisqu’ils étaient assumés par des sources de financement externes - le fonctionnement global du régime étant pour ainsi dire subventionné. Les cotisations avaient été fixées à un niveau peu élevé pour tenir compte de la capacité financière des ménages. La plupart des assurés appartenaient en effet à des ménages ruraux à faibles revenus et occupaient des emplois informels, souvent dans l’agriculture, qui procure des revenus irréguliers, imprévisibles et incertains. En outre, l’adhésion volontaire n’incitait pas les ménages à rester assurés, leurs faibles revenus devant aussi leur servir à couvrir leurs dépenses d’alimentation et d’éducation. Cela s’est traduit par des recettes insuffisantes, une mutualisation limitée des risques et l’absence de mécanisme de redistribution entre districts. ●Des coûts supérieurs aux recettes: le panier de prestations se voulait très complet, il offrait une gamme de soins préventifs et curatifs, primaires, secondaires et tertiaires, sans copaiement au point de prestation de service, de manière à garantir au maximum la protection financière des ménages. Les coûts de fonctionnement étaient élevés par rapport aux cotisations encaissées, en raison du vaste réseau d’agents mis en place dans les villages afin de collecter les cotisations et d’inciter les ménages à s’affilier. ●Le manque de confiance dans les structures publiques: les ménages aisés et même, dans une certaine mesure, les ménages quasi pauvres ne faisaient pas confiance aux établissements publics, réputés dispenser des soins de mauvaise qualité. Certaines initiatives visant à améliorer la qualité des soins ont nécessité des ressources supplémentaires, comme cela a été le cas pour l’AMBC du district de santé d’Angkor Chum, dans la province de Siem Reap 44. ●La sélection adverse: Aucun phénomène de sélection adverse n’a été clairement observé chez la plupart des assurés. Pour le programme SKY, toutefois, il a été constaté que les ménages proches du seuil de pauvreté qui anticipent des dépenses de santé, en connaissent le coût et craignent de s’endetter, étaient plus susceptibles de souscrire une assurance, et que la mauvaise santé d’un membre de la famille était l’une des principales raisons de s’affilier 45. Dans son rapport 2017, le ministère de la Santé estimait qu’un régime d’assurance-maladie exclusivement financé par les cotisations n’était pas viable sur le moyen et le long terme. Finalement, avec la fin des financements extérieurs, les AMBC se sont retrouvées avec un déficit de ressources qui les a contraintes à augmenter le montant des cotisations au-delà de ce que les assurés étaient disposés à payer, ce qui a finalement mis en péril la solvabilité du dispositif. Cela 43 GRET, SKY micro health insurance risk Management report 2009. 44 JICA, Survey on the social health protection system in Cambodia, 2016. 45 David Levine et al. Who buys SKY health insurance? AFD, Université de Californie à Berkeley et Domrei Research and Consulting, 2010. 108 Document de Travail de l’OIT 122 5.3. Caractéristiques de la délégation Les entreprises solidaires de santé et leur rôle en tant qu’EPS dans le système de PSS Le système de sécurité sociale colombien offre la possibilité aux usagers de se regrouper pour gérer collectivement l’assurance-maladie via des mutuelles ou des coopératives appelées «entreprises solidaires de santé» (ESS), des associations agréées ou encore des entités de promotion de la santé des communautés autochtones (EPSI). Chacune de ces entités joue un rôle différent dans le système de protection sociale en santé. Les entreprises solidaires de santé (ESS) ont été créées en 1993 comme une modalité de gestion communautaire du risque maladie destinée à faciliter l’accès aux soins de santé des catégories les plus pauvres et les plus vulnérables de la population (GESTARSALUD, 2006). En les intégrant au système général de sécurité sociale en santé (SGSSS), la loi 100 de 1993 leur a permis d’avoir le statut d’entités de promotion de la santé (EPS). En vertu de cette loi, le ministère de la Santé et les collectivités territoriales doivent favoriser la création d’EPS dans lesquelles les usagers sont associés à la gestion comme le sont les mutuelles, les coopératives et les micro-assurances santé (loi 100, 1993). Avec la mise en œuvre du SGSSS, les entreprises solidaires de santé sont devenues des organismes de gestion du régime subventionné qui jouent le rôle d’assureurs et d’organisateurs de la prestation de soins. Les ESS avaient accru leur part de marché dans les premiers temps de la réforme et en étaient arrivées à assurer 30 pour cent des assurés du régime subventionné, avant que leur nombre ne diminue du fait des contraintes réglementaires et de l’encadrement plus strict de leur fonctionnement. Sur les 183 ESS autorisées à exercer en 1998, il n’en restait plus que 80 l’année suivante (GESTARSALUD, 2006). Les ESS fonctionnent actuellement comme les autres EPS du régime subventionné et sont contrôlées par la haute autorité de santé. Leur financement est régi par les règles définies pour les EPS du régime subventionné. Elles reçoivent des unités de paiement par capitation (UPC). Les entités de promotion de la santé des communautés autochtones et leur rôle d’EPS au sein du système national de PSS Les entités de promotion de la santé des communautés autochtones (EPSI) constituées par des organisations autochtones, ont pour mission de couvrir les peuples autochtones et d’autres bénéficiaires du régime subventionné (loi 691, 2001). Elles sont très axées sur la participation et la concertation. Pour être agréées par la haute autorité de santé, les EPSI doivent remplir un certain nombre de conditions financières, technico-administratives, technologiques et scientifiques. L’affiliation aux EPSI peut se faire sur une base collective. Des institutions prestataires de santé autochtones (IPSI) rattachées aux EPSI se sont également constituées. Elles s’appuient sur des agents de santé communautaire qui mènent des actions de promotion et de prévention adaptées aux besoins de la communauté (Mignone et Gómez Vargas, 2014). L’affiliation collective à l’assurance santé via des coopératives et autres entités regroupant les travailleurs intépendants Par ailleurs, les travailleurs indépendants ont la possibilité de s’affilier collectivement à l’assurance-maladie en tant que membres d’une association, d’une organisation professionnelle ou d’une congrégation religieuse agréée par le ministère de la Santé et des Affaires sociales (ministère colombien de la Santé et des Affaires sociales, 2014). Pour être autorisées à affilier collectivement 109 Document de Travail de l’OIT 122 leurs membres, ces institutions doivent remplir un certain nombre de conditions parmi lesquelles être une entité de droit privé à but non lucratif, s’être dotées de règles de fonctionnement (statuts et règlement intérieur) et justifier d’un nombre minimum d’affiliés (décret 2313, 2006). Cette modalité d’affiliation a pour objectif premier de faciliter l’adhésion et le paiement des cotisations des travailleurs indépendants. L’affiliation doit se faire aux trois composantes du système de sécurité sociale (maladie, vieillesse et accidents du travail). Les associations agréées ne sont pas des assureurs. Ce sont des intermédiaires qui se chargent d’affilier collectivement les travailleurs indépendants à une EPS du régime contributif. Cette modalité d’affiliation est régie par les décrets 3615, du 10 octobre 2005, et 2313, du 12 juillet 2006. Les associations doivent garantir à leurs membres le libre choix de l’EPS (ministère colombien de la Santé et des Affaires sociales, 2022b). Les associations agréées pour l’affiliation collective collectent les cotisations de leurs membres. Si ces derniers sont en retard de paiement, elles doivent régler les cotisations en puisant dans leur réserve spéciale de garantie minimale (ministère colombien de la Santé et des Affaires sociales, 2022b). 5.4. Fonctions déléguées Fonction Délégation Conception Couverture de la population L’ensemble de la population est couverte par la loi, ce qui a été décidé par l’État au niveau central. Les organismes de nature mutualistes jouent un rôle de délégataires au niveau de la gestion, pas de la conception du régime. Définition des prestations Toutes les EPS, y compris les ESS et les EPSI sont tenues de servir le panier de prestations défini par le ministère de la Santé, qui comprend les soins d’urgence, les consultations, l’hospitalisation, les soins spéciaux, les médicaments, les soins dentaires, les soins de santé mentale et les soins palliatifs, sous réserve qu’ils ne figurent pas sur la liste des exclusions mise à jour tous les deux ans (ministère colombien de la Santé et des Affaires sociales, 2021). Réseau de prestataires Le réseau de prestataires est décidé par chaque EPS qui doit constituer son réseau parmi les prestataires de santé (IPS) publics et privés reconnus par le ministère de la Santé et des Affaires sociales et la haute autorité de santé. Les EPSI fournissent également des services par l’intermédiaire d’IPS autochtones, qui ont une approche interculturelle des soins (Mignone et Gómez Vargas, 2014). Mise en œuvre Éducation/Promotion En application de l’article 162 de la loi 100, la protection offerte par le panier de soins obligatoires commence par la promotion de la santé et la prévention, si bien que toutes les EPS, y compris les ESS et les EPS autochtones, sont tenues de mener des actions de promotion de la santé. (loi 100, 1993). Parmi les services proposés par les EPS figurent des programmes visant à favoriser l’auto-prise en charge et la prévention des maladies. 110 Document de Travail de l’OIT 122 Affiliation Les EPS ont essentiellement un rôle d’assureurs, les ESS et les EPSI ayant plus particulièrement pour mission d’affilier les populations les plus pauvres et les plus vulnérables au régime subventionné. Collecte des cotisations (ou autres ressources) Les EPS ont pour fonction de collecter les cotisations et de les verser à l’ADRES, qui est chargée de les mutualiser avec d’autres ressources fiscales. Mutualisation des fonds et des risques L’ADRES mutualise les fonds au niveau national. Elle verse un montant forfaitaire (l’UPC) par assuré ajusté au profil de risque (âge, sexe, localisation) aux EPS, celles-ci doivent gérer ensuite le risque au niveau de leur portefeuille d’assurés. Paiement des prestataires (contractualisation, remboursements) Les EPS contractualisent et effectuent les remboursements aux IPS selon différentes méthodes. Prestation de soins La prestation de soins est assurée par des IPS publiques ou privées avec lesquelles les EPS ont établi des conventions. Chaque EPS doit contractualiser son réseau de soins et peut y inclure des IPS qu’elle possède dans une certaine limite. Les IPS appliquent des tickets modérateurs et des copaiements dont le montant ou le taux est réglementé par le ministère de la Santé et des Affaires sociales. Elles facturent également les services exclus du panier de soins obligatoire. Règlement des litiges Le ministère de la Santé et des Affaires sociales est chargé de recueillir les plaintes, les réclamations et les suggestions des usagers. Les usagers doivent saisir la haute autorité de santé lorsqu’un assureur ou un prestataire de soins manque à ses obligations ou leur oppose un refus de soins. Assurance qualité Le contrôle de la qualité des services relève de la responsabilité du ministère de la Santé et des Affaires sociales, par l’intermédiaire du Bureau de la qualité, qui gère le Système obligatoire d’assurance qualité en santé (SOGCS). Le ministère de la Santé a également mis en place un Observatoire de la qualité en santé, qui recueille et diffuse des informations sur la qualité des soins. 111 Document de Travail de l’OIT 122 5.5. Impact et leçons La Colombie compte actuellement 5 mutuelles de santé (ESS), dont 2 gèrent les deux régimes et les 3 autres uniquement le régime subventionné. À la fin de l’année 2022, ces mutuelles totalisaient 10,2 millions d’assurés, soit 19,9 pour cent de l’ensemble des assurés du pays. Les assurés des mutuelles relevaient à 91 pour cent du régime subventionné et 36,4 pour cent des personnes couvertes par le régime subventionné étaient assurées par une mutuelle (figure 1). Les entités de promotion de la santé des communautés autochtones (EPSI) comptent 1,6 million d’affiliés, soit à peine 3,1 pour cent de l’ensemble des assurés. La quasi-totalité de leurs bénéficiaires (96 pour cent) relève du régime subventionné. Figure 1. Proportion d’affiliés à des entités de promotion de la santé autochtone et à des mutuelles de santé, décembre 2022, en % Note: EPSI: Entités de promotion de la santé des communautés autochtones. ESS: Mutuelles de santé Source: Calculs de l’auteur à partir des données du ministère colombien de la Santé et des Affaires sociales (2022a) Les ESS reposent depuis leurs origines sur des organisations communautaires, avec des degrés de participation variables. De par leur nature même, elles favorisent la participation des usagers et encouragent le dialogue permanent, ce qui favorise le travail des organisations. Les modifications successives du cadre réglementaire et les nouvelles exigences en matière de nombre minimum d’assurés ont toutefois fragilisé les processus de participation (GESTARSALUD, 2006). Les EPS autochtones, très ancrées dans les communautés, ont joué un rôle dans les investissements dans des services adaptés à leurs communautés. Par exemple, des sages-femmes et des agents de santé communautaires ont pu être mis en place (Mignone et Gómez Vargas, 2014). 112 Document de Travail de l’OIT 122 Références Colombie, ministère de la Santé et des Affaires sociales. (2014). Aseguramiento al Sistema General de Seguridad Social en Salud. https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/ VP/DOA/RL/cartillas-de-aseguramiento-al-sistema-general-de-seguridad-social-en-salud.pdf — (2021). Guía del usuario. Paso a paso sobre el acceso a los servicios de salud. https://www. minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/SG/SAB/AT/guia-usuario-minsalud.pdf — (2022a). «Cifras de afiliación en salud con corte a noviembre 2023». Tableau Software. https://public.tableau.com/views/CifrasAseguramientoenSalud_16166927767750/ Aseguramiento?:embed=y&:showVizHome=no&:host_url=https%3A%2F%2Fpublic.tableau. com%2F&:embed_code_version=3&:tabs=no&:toolbar=yes&:animate_transition=yes&:display_static_image=no&:display_spinner=no&:display_overlay=yes&:display_count=yes&:language=es&:loadOrderID=0 — (2022b). «Protección social. Afiliación Colectiva». https://www.minsalud.gov.co/proteccionsocial/Paginas/Afiliaci%C3%B3nColectiva.aspx Décret 2313 (2006). https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/DECRETO%202313%20DE%202006.pdf Loi 100 (1993). https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/ley-100de-1993.pdf Loi 691 (2001). https://www.funcionpublica.gov.co/eva/gestornormativo/norma.php?i=4454 Espinal-Piedrahita, J. J. et Restrepo-Zea, J. H. (2022). «Financiamiento del sistema de salud colombiano: Tendencias y desafíos», Revista de Salud Pública, no 24(1). https://doi.org/10.15446/ rsap.v24n1.103057 GESTARSALUD (2006). Evolución de la participación social en las Empresas Solidarias de Salud. Asociación de Empresas Gestoras del Aseguramiento de la Salud. https://www.social-protection.org/gimi/gess/RessourcePDF.action;jsessionid=V_QiCqpzMBQxy384rpX7ITC3BSrcsmpUIunbphfqiCrmTFRNMz0!-2033066120?id=9512 Mendieta, D. et Jaramillo C. E. (2019). «El sistema general de seguridad social en salud de Colombia. Universal, pero ineficiente: a propósito de los veinticinco años de su creación», Revista latinoamericana de derecho social, no 29. Mignone, J., et Gómez Vargas J. H. (2014). «Anas Wayuu, el éxito de una organización indígena de salud colombiana en medio de un sistema en crisis», Voces en el Fenix, no 41. https://vocesenelfenix.economicas.uba.ar/anas-wayuu-el-exito-de-una-organizacion-indigena-de-salud-colombiana-en-medio-de-un-sistema-en-crisis/ 113 Document de Travail de l’OIT 122 6. Côte d’Ivoire 6.1. Contexte La santé est une priorité de la politique sociale du Gouvernement de Côte d’Ivoire, portée par le président de la République Alassane Ouattara, lors de son élection en 2011, puis réitérée comme un programme phare de son second mandat en 2015, avec pour objectifs notamment la construc - tion et la rénovation d’infrastructures sanitaires publiques et la création d’une Couverture médicale Universelle (CMU). Cette dernière tire les leçons de l’échec de la mise en œuvre de l’Assurance-maladie Universelle (AMU) lancée en 2001 et se fixe pour objectif de permettre à tous, tout de suite, de souscrire à une assurance-maladie de base couvrant les actes et les services les plus importants et les frais liés à la maternité. La CMU s’appuie sur l’article 9 de la Constitution de 2016 qui stipule que «Toute personne a également droit à un accès aux services de santé». Sa mise en œuvre figure parmi les priorités en matière de protection sociale, dans l’axe II «Accélération du développement du capital humain et promotion du bien-être social» du Plan national de développement (PND) 2016-2020. Le pilier IV «Renforcement de l’inclusion, de la solidarité nationale et de l’action sociale» du PND 20212025 met l’accent sur l’accélération du processus d’enrôlement des populations à la CMU et la couverture des indigents. Les mesures pour atteindre ces objectifs sont déclinées dans la stratégie nationale de protection sociale (SNPS) adoptée en mars 2014 puis dans la SNPS 2018-2020. Le processus de mise en œuvre de la CMU a débuté en 2011 avec la mise en place d’un Secrétariat Technique Permanent de la CMU et l’élaboration d’une première stratégie de mise en œuvre d’un système d’assurance-maladie universelle. Ce document, qui a été approuvé officiellement en janvier 2012, trace les grandes lignes du programme, avec un accent particulier sur les questions d’architecture institutionnelle. La CMU a été instituée par la loi No 2014-131 du 24 mars 2014 48. L’article 2 de cette loi stipule qu’«Il est institué par la présente loi, un système obligatoire de couverture du risque maladie au profit des populations résidant en Côte d’Ivoire, dénommé Couverture maladie universelle». En avril 2017, une phase expérimentale a été initiée au profit des étudiants et s’est achevée fin décembre 2018; depuis le 1er janvier 2019, les étudiants paient leur cotisation pour continuer de bénéficier des prestations de soins de la CMU. À la suite de cette phase expérimentale, la CMU est entrée dans sa phase opérationnelle avec le lancement des prélèvements des cotisations le 1er juillet 2019 et celui des prestations le 1er octobre 2019 (Mian, 2022). Avec le lancement de la phase opérationnelle de la CMU et des premiers mois de mise en place marqués par plusieurs difficultés, un Comité de coordination et de suivi de la mise en œuvre de la CMU 49 a été mis en place en 2020 et rattaché auprès du Premier Ministre et un ensemble de mesures ont été prises afin de fluidifier le processus d’enrôlement et améliorer la communication avec les autres systèmes de couverture. 48 Loi n°2014-131 du 24 mars 2014 instituant la couverture maladie universelle. Un dizaine de décrets d’application accompagne la loi, parmi lesquels: décret n° 2017-46 du 25 janvier 2017 définissant les conditions et modalités de l'assujettissement, de l'affiliation et de l'immatriculation au régime de base de la CMU; décret 2017-47 du 25 janvier 2017 fixant les modalités d’accès aux prestations de soins de santé de la CMU; décret n° 2017-123 du 22 février 2017 fixant le montant et les modalités de recouvrement des cotisations dues au titre du régime général de base et du régime d’assistance médicale de la CMU 49 Arrêté n° 185/PM/CAB du 4 février 2020 portant création, attributions, organisation et fonctionnement du Comité de coordination et de suivi de la mise en œuvre de la CMU . 114 Document de Travail de l’OIT 122 6.2. Le système national de protection sociale en santé Architecture et gouvernance La CMU regroupe deux régimes, qui couvre un même panier de soins: ●Un régime contributif, dénommé Régime Général de Base (RGB) financé par les cotisations des assurés, qui cible la majorité de la population résidant en Côte d’Ivoire. ●Un régime non contributif, dénommé Régime d’Assistance médicale (RAM), qui vise les indigents et pour lequel l’État se substitue aux assurés pour le paiement des cotisations (STP/ CMU, 2015). La gestion de ces régimes a été confiée par l’État à une institution de prévoyance sociale (IPS) dénommée Caisse Nationale d’Assurance-maladie (CNAM), créée par décret en 2014 50 et placée sous la double tutelle du ministère de l’Emploi et de la protection sociale et du ministère de l’Économie et des Finances. La CNAM a pour mission d’assurer: ● La gestion des régimes créés dans le cadre de la loi instituant la Couverture Maladie Universelle; ●La gestion de tous les programmes spéciaux, y compris pour le compte de tiers, dont l’objet concourt à une meilleure prise en charge du risque maladie; ●Le recouvrement des cotisations et les services des prestations afférentes à ces différents régimes; ●La gestion des fonds collectés au titre des régimes du système de Couverture Maladie Universelle; ●La régulation de la Couverture Maladie Universelle. La CNAM a été conçue initialement comme une structure légère de pilotage et de régulation de la CMU, qui s’appuie sur les mécanismes de couverture déjà existant et implique tous les acteurs en ayant déjà une expérience en matière d’identification des populations, de recouvrement des cotisations et de gestion des prestations de soins de santé. La loi nº2014-131 dans son article 36, donne ainsi à la CNAM la faculté de céder certaines de ses compétences, sur la base d’une convention de délégation approuvée par l’autorité de tutelle, à ces acteurs qui deviennent des organismes de gestion déléguée (OGD); ils peuvent également développer des régimes d’assurance complémentaires. Ces acteurs sont des personnes morales, publiques ou privées, ayant le statut d’Institution de Prévoyance Sociale, de société d’Assurances, de Mutuelle Sociale ou de Société Commerciale de gestion maladie et justifiant d’une expertise en matière de gestion technique du risque maladie. Deux types d’OGD sont identifiés dans l’architecture de la CMU: ●les OGD qui assurent les fonctions liées au rattachement des personnes et aux cotisations. Ces OGD ont pour mission d’identifier les assurés et employeurs, de recouvrer les cotisations, reverser les contributions collectées à la CNAM. Ce groupe inclut notamment la Caisse nationale de prévoyance sociale (CNPS) et la Caisse générale de retraite des agents de l’État (CGRAE) et les soldes civils et militaires; et 50 Décret n°2014-395 du 25 juin 2014 portant création de l’institution de prévoyance sociale dénommée «Caisse nationale d’Assurance-maladie» en abrégé IPS-CNAM. La CNAM en tant qu’IPS est régie par les dispositions de la loi 99‐476 du 2 août 1999 portant définition et organisation des Institutions de Prévoyance sociale) 115 Document de Travail de l’OIT 122 ●les OGD qui assurent les fonctions liées à la gestion des prestations. Ce groupe comprend potentiellement la Mutuelle générale des fonctionnaires et agents de l’État (MUGEF-CI), les assureurs et mutuelles sociales. Ces OGD ont pour mission de procéder au contrôle médical et à la liquidation des factures, de faire l’ordonnancement et d’assurer la gestion informatique des paiements des prestataires de soins. Parallèlement à la CMU, l’État a mis en place des programmes de gratuité ciblée depuis 2012 51, qui s’adressent: ● aux femmes enceintes: gratuité des consultation prénatales, des examens complémentaires, de l’accouchement normal et les complications liées à l’accouchement et de la césarienne ●aux enfants de 0 à 5 ans: gratuité de la prise en charge des maladies les plus fréquentes tant sur le plan médical que chirurgical ●à la population générale: –les 48 premières heures des urgences médico-chirurgicales; –le traitement du paludisme après la confirmation du diagnostic; et –en outre, un abattement de 30 pour cent sur le coût de tous les actes supérieurs à 1 000 FCFA. C’est à dire que le malade adulte aura à payer 70 pour cent du coût des prestations. Ces mesures d’exemption sont prises en charge par le Budget Général, à travers le financement de l’approvisionnement en médicaments et le remboursement aux établissements sanitaires concernés des montants correspondants aux prestations relevant de la gratuité ciblée. Les établissements sanitaires comptabilisent ainsi chaque fin de mois les redevances facturées et non perçues dans le cadre de la gratuité ciblée et transmettent leur état à la direction des affaires financières du ministère de la Santé pour paiement après contrôle d’usage. Population couverte La CSU conçue comme un régime d’assurance-maladie obligatoire auquel toute personne résidant en Côte d’Ivoire devra souscrire. Cette obligation prévue par la loi de 2014 ne peut cependant pas, dans la pratique, être mise en œuvre immédiatement pour toute la population et le pays a retenu une approche progressive avec un objectif de couverture de 45 pour cent de la population en 2025. En 2013, la population couverte en assurance-maladie en Côte d’Ivoire était estimée à environ 1,2 million de personnes. Cette couverture était assurée par la MUGEF-CI, les mutuelles sociales, les assureurs commerciaux (COLINA, ALLIANZ, AXA, NSIA, LMAI, etc. ) et les gestionnaires technique (MCI, ASCOMA et GRASSAVOYE). Cet effectif était cependant probablement surestimé, certains assureurs, voire certaines mutuelles, confiant la gestion du risque maladie à un gestionnaire technique, chacun communiquant sur le même nombre d’assurés (MEASFP, 2013). 51 Arrêté interministériel n°0047/MSLS/MEF/CAB du 21 mars 2012 portant institution de mesures d’exemption sélective de paiement des frais de prise en charge médicale des usagers des établissements sanitaires publics et communautaires conventionnés 116 Document de Travail de l’OIT 122 Objectifs de couverture de la CMU 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Population totale (en millions) 24,44 25,06 25,69 26,33 26,97 27,61 28,25 Dont indigents (en millions) 1,83 1,88 1,93 1,97 2,02 2,07 2,12 Population assurée (en millions) 4,07 5,36 7,36 8,50 9,66 10,34 11,03 Dont indigents assurés (en millions) -0,25 1,00 1,50 3,02 2,07 2,12 Population assurée (en %) 16,67 21,39 28,66 32,29 35,82 37,46 39,03 Dont indigents assurés (en %) 013 52 76 100 100 100 Source: MEASFP, 2013 Sur la base des chiffres annoncés par la CNAM et le gouvernement, la couverture réelle a progressé nettement moins rapidement que prévu. On peut de plus observer que ces chiffres indiquent les nombres de personnes enrôlées et de cartes distribuées, mais pas le nombre d’individus à jour de leurs cotisations et effectivement assurés. La carte est en effet délivrée à vie, mais le droit aux prestations est conditionné par le paiement régulier des cotisations; des lecteurs de carte biométrique connectés permettent de vérifier l’identité et le droit aux prestations (compte de cotisation à jour) de chaque assuré lors des recours aux services de santé. Situation de l’enrôlement dans la CMU 2019 2021 Nombre de personnes enrôlées (en millions) 3,19 3,24 Nombre de cartes distribuées (en millions) 2,11 2,07 Dont indigents (en millions) 0,20 0,21 Sources: 2019 – CNAM; 2021 – (www.gouv.ci, 2022) L’écart entre les prévisions et le nombre de cartes distribuées aux indigents est particulièrement important. Toutefois, un processus de ciblage des ménages indigents est en cours depuis 2017 et doit s’étendre à tout le pays d’ici 2025. Cette opération devrait permettre d’enrôler un effectif de 2,5 millions de personnes dans le RAM (Ouedraogo, 2022). Risques couverts/Panier de soins Le panier de soins de la CMU est défini par le décret n°2017-149 52 est le même pour le RGB et le RAM. Les actes couverts ont fait l’objet de négociation entre la CNAM et le ministère de la Santé afin de proposer des tarifs préférentiels aux assurés de la CMU qui sont fixés par un arrêté interministériel 53. Avec ce panier, la CMU couvre une vaste gamme de services médicaux, incluant l’hospitalisation et la fourniture de médicaments. Les accouchements et les césariennes sont pris parallèlement en charge dans le cadre de la politique de gratuité en vigueur. 52 Décret n°2017-149 du 1er mars 2017 fixant la liste des affections, des actes de médecine et de biologie et la liste des médicaments couverts par la Couverture Maladie Universelle 53 Arrêté interministériel n°003/MSHP/MEPS du 4 janvier 2019 fixant les tarifs des actes de santé applicables aux assurés de la Couverture Maladie Universelle dans les établissements sanitaires publics et privés investis d’une mission de service public 117 Document de Travail de l’OIT 122 Les prestations garanties sont prises en charge par la CMU uniquement au niveau des prestataires, publics, confessionnels ou privés, à tous les niveaux de la pyramide sanitaire, qui ont signé ou adhéré à une convention avec la CNAM. Les médicaments sont tous des génériques et sont accessibles au même prix aussi bien dans les pharmacies des hôpitaux public que dans les officines privées sur toute l’étendue du territoire. Les dépenses relatives aux actes de santé du panier de soins, y compris les médicaments, sont couvertes avec un taux de prise en charge unique de 70 pour cent, sous condition du respect d’un schéma de référence et de parcours de soins 54. Les 30 pour cent de frais restants sont à la charge de l’assuré sous forme de ticket modérateur qui peut être couvert par les offres d’assurance complémentaire proposées par les assurances privées et les mutuelles. L’opérationnalisation de la CMU s’accompagne d’importantes mesures de réhabilitation et d’équipement des établissements de santé de premier contact faisant partie du réseau de soins, ainsi que le recrutement d’agents d’accueil dédiés à la CMU dans les hôpitaux, l’amélioration de la distribution des médicaments et la sensibilisation et d’information de la population sur les modalités de fonctionnement et la qualité et l’accessibilité des médicaments CMU. L’État a ainsi investi 833 milliards de FCFA pour la réalisation d’infrastructures sanitaires, mais aussi le recrutement des ressources humaines adaptées, durant la période 2018-2020. Ces investissements doivent se poursuivre sur la période 2020-2024 à hauteur de plus de 1 650 milliards de FCFA dans le cadre d’un vaste programme de construction, de réhabilitation et de modernisation des centres hospitaliers universitaires (CHU), des hôpitaux régionaux et généraux, et des centres de santé (Mieu, 2020). Financement de la CMU Le Régime Général de Base (RGB) est financé par une cotisation forfaitaire unique de 1 000 FCFA par mois et par personne de plus de 5 ans (les enfants de 0 à 5 ans sont pris en charge par un programme de gratuité financé par l’État). Les enfants de 5 à 21 ans révolus sont à la charge de leurs parents, de même que les majeurs en situation de handicap. Les employeurs prennent en charge 50 pour cent (500 FCFA/mois et par personne) des cotisations des salariés du secteur privé et assimilé ou des fonctionnaires, de leurs conjoints et de six enfants au maximum s’ils n’ont pas encore 21 ans révolus; au-delà de six enfants, la totalité des cotisations est due par le salarié. Plusieurs mécanismes de recouvrement sont en place: ●Les cotisations des agents de l’État et des retraités de la fonction publique sont prélevées par la Caisse Générale de Retraite des Agents de l’État, la Solde Civile et la Solde Militaire. ●Les cotisations des salariés du secteur privé formel sont collectées via le portail informatique et l’application e-CNPS par la Caisse Nationale de Prévoyance Sociale (CNPS); ●Celles des travailleurs indépendants sont collectées par la Caisse Nationale d’Assurance-maladie par le biais de mécanismes de paiement mis en place à travers le site en ligne de la CNAM, les opérateurs de téléphonie mobile, des banques commerciales et des organismes de microfinance; ● Les cotisations des petits commerçants et artisans redevables de la taxe forfaitaire prévue par le Code général des impôts sont perçues au moment du paiement de la taxe. 54 Décret n° 96-876 du 25 octobre 1996 portant classification des établissements sanitaires publics; décret n° 2017-47 du 25 janvier 2017 fixant les modalités d’accès aux prestations de soins de santé à la CMU 124 Document de Travail de l’OIT 122 7.2. Le système national de protection sociale en santé Architecture et gouvernance L’USAID qui a été le principal partenaire à l’origine de l’AMBC en Éthiopie définit l’assurance-maladie à base communautaire comme «tout programme géré et exploité par une organisation, autre qu’un gouvernement ou une société à but lucratif privée, qui fournit une mise en commun des risques pour couvrir l’ensemble ou une partie des coûts associés aux soins de santé» (Zelelew, 2015). Cependant, dans sa mise en œuvre effective, l’AMBC en Éthiopie est en premier lieu gérée par le gouvernement, avec la participation de la communauté dans sa conception, sa gestion et sa supervision. Une caractéristique importante de ce programme est en effet que les orientations sont données par le niveau national mais au sein d’une architecture qui garantit des prises de décision coordonnées avec les membres des communautés ainsi qu’une mise en commun et une gestion des risques au niveau des districts. Le système s’organise à trois grands niveaux: ●L’AMBC dispose d’une section dans chaque kebele 58 dont les habitants prennent collectivement la décision d’adhérer ou pas à l’assurance. Suite à une campagne de sensibilisation, un kebele entre dans le programme si une majorité (sur la base d’un vote à la majorité simple) de ses habitants soutient l’idée et manifeste de l’intérêt. Lorsque la décision est prise collectivement de participer au programme, chaque ménage a le choix individuel d’adhérer ou pas à l’assurance-maladie (Feleke et al., 2015). ●L’association des sections de kebele forme le régime AMBC au niveau du woreda (district) 59. L’AMBC de woreda est le cœur du système d’assurance-maladie à base communautaire. Elle est responsable de l’enregistrement des bénéficiaires, du recouvrement et de la mise en commun et de la gestion des fonds de l’AMBC, du conventionnement avec les prestataires de santé et du traitement des remboursements des services de santé. L’AMBC de woreda est gouvernée par une assemblée générale constituée de 3 à 5 représentants, désignés par les ménages affiliés, de chaque kebele participant au système et de représentants de l’administration du woreda. Il dispose d’un conseil d’administration qui gère les aspects quotidiens du régime. L’État finance trois employés (un coordinateur, un comptable et un spécialiste de l’information). On peut souligner que du personnel de l’administration locale au niveau des kebele est également mis à contribution pour la mobilisation et l’organisation de réunions (Feleke et al., 2015). Les prestations, les frais d’inscription, les cotisations et les méthodes de recouvrement sont définies au niveau national mais les AMBC de woreda ont la capacité de modifier et adapter celles-ci à leurs contextes spécifiques. ●La proclamation de 2010 a créé l’Agence Éthiopienne d’Assurance-maladie (AEAM) en charge gérer conjointement les programmes de l’AMBC et de l’AMS. L’AEME a été créée en tant qu'organe autonome du gouvernement fédéral par le règlement n° 191/2010 60 avec pour missions d’assurer la mise en œuvre et la gestion directe de l’assurance-maladie sociale pour les travailleurs de l’économie formelle et leurs dépendants et d’accompagner le déploiement et la gestion de l’AMBC, en lien avec différents partenaires au développement. L’Agence dispose de succursales régionales pour mettre en œuvre le système d’assurance-maladie sur l’ensemble du territoire. 58 Un kebele est la plus petite sous-division administrative de l'Éthiopie équivalente à un quartier ou à une zone rurale très restreinte 59 Un woreda est l'administration gouvernementale au niveau du district et se compose de kebele. 60 Council Of Ministers Regulation No.191/2010, Council of ministers regulation to provide for the establishement of the ethiopian social health insurance agency, December 2, 2010 125 Document de Travail de l’OIT 122 Couverture de la population L’affiliation à l’AMBC s’effectue par ménage afin de réduire les risques de sélection adverse. Lorsque les habitants d’un kebele ont choisi de participer au programme, l’adhésion de chaque ménage est volontaire. Deux catégories de ménages sont distinguées: ●Ménages avec capacité contributive: l’inscription à l’AMBC devient effective lorsqu’un ménage décide de payer sa cotisation qui devra être renouvelée chaque année; ●Ménages pauvres: le gouvernement subventionne les cotisations de 10 pour cent des individus de chaque kebele, identifiés par les responsables locaux et la communauté comme étant les plus pauvres. Ces individus sont ensuite inscrits par les fonctionnaires en charge de l’AMBC au niveau du woreda pour bénéficier de ce programme de subvention. Sur les 115 millions d’habitants du pays en 2020, l’AMBC couvrait 31,9 millions de personnes, soit 28 pour cent de la population, répartis dans 6,9 millions de ménages du secteur informel en Éthiopie (Schwettmann, 2022). Ce taux de couverture des populations varie sensiblement d’une région et d’un district à l’autre, notamment en fonction de la situation socio-économique et de l’engagement de l’administration locale dans la promotion de l’assurance (Merga et al., 2022). Parmi ces adhérents, les ménages pauvres et vulnérables couverts par la subvention de l’État pour les indigents représentent 1/5e (21 pour cent) des ménages affiliés, soit beaucoup plus que les directives de l’AMBC qui limitent cette prise en charge à seulement 10 pour cent des bénéficiaires (SP&PFM, 2020). Le taux de couverture de la population reste très inférieur à l’objectif de 80 pour cent de la population couverte d’ici 2020, fixé par le Plan de transformation du secteur de la santé (Health Sector Transformation Plan – HSTP) adopté en 2015 (Mulat et al., 2022), toutefois élevé pour un régime volontaire en Afrique. Le fait que la conception de l’AMBC s’est inspirée d’une pratique traditionnelle éthiopienne d’entraide et de solidarité, connue sous le nom d’Idir, est souvent avancée comme un des facteurs expliquant l’importance des adhésions (Participedia, 2020). De plus, l’adhésion s’effectue par ménage, afin d’éviter les risques de sélection adverse. A noter toutefois que l’ensemble des études parlent de ménages et d’individus inscrits mais ne précisent pas s’il s’agit d’assurés effectifs cotisant régulièrement. Le taux de renouvellement des adhésions n’était en effet que de 54 pour cent en 2015, il a cependant fortement progressé pour atteindre 80 pour cent en 2020 (Schwettmann, 2022). Panier de soins L’AMBC offre une couverture très large et complète de prestations qui a été définie dans le cadre du programme pilote. Cette couverture englobe les services ambulatoires, les services de gynéco-obstétrique et les services hospitaliers et de chirurgie ainsi que les examens de diagnostic et les médicaments génériques dans les centres de santé et les hôpitaux publics. Les structures de santé privées ne sont pas couvertes par l’assurance, sauf si un service ou un médicament particulier n’est pas disponible dans un établissement public. Sont exclus de la couverture la lunetterie, les traitements à forte valeur esthétique tels que les dents artificielles et la chirurgie plastique ainsi que la transplantation d’organe, la dialyse rénale chronique, les traitements par médicaments non génériques et les traitements à l’étranger. 126 Document de Travail de l’OIT 122 Les dépenses sont couvertes à 100 pour cent lorsque les bénéficiaires respectent le schéma de référence en utilisant d’abord les centres de santé avant d’être, si nécessaire, orientés vers les hôpitaux de district ou régionaux. Chaque AMBC de woreda est dans ce sens jumelée avec un centre de santé qui constitue la porte d’entrée du schéma de référence. Les bénéficiaires qui ne suivent pas ce circuit ne sont pris en charge qu’à 50 pour cent (Yilma et al., 2015). Financement L’AMBC est financée par les cotisations des ménages et des subventions générales du gouvernement central et des subventions ciblées des régions et districts: ●Les cotisations sont payées une fois par an, pendant une période de 2 à 3 mois en milieu rural, choisies par les woreda en fonction de la saison des récoltes. Elles sont collectées par les représentants des kebele, suivant des modalités définies au niveau national mais qui peuvent être adaptées par les AMBC de woreda. Une fois collectées, ces cotisations sont directement versées au siège de l’assurance du woreda. La cotisation est un montant forfaitaire par ménages et par an; les enfants adultes peuvent être couverts par un ménage moyennant une cotisation supplémentaire. Lors de la phase pilote débutée en 2011, les cotisations variaient entre 7,31 USD et 10,45 USD par an et par ménage, en fonction du milieu rural ou urbain d’intervention de l’AMBC. Certaines AMBC de woreda ont ainsi progressivement pris la liberté d’adapter le montant des cotisations en fonction des spécificités locales, voire également de faire varier ces cotisations en fonction de la taille des ménages (Hussein et al., 2022). En 2020, la cotisation annuelle moyenne par ménage s’élevait à 6,9 USD (Schwettmann, 2022). Les subventions générales de l’État central financent 25 pour cent des cotisations des ménages afin d’en réduire la charge pour ces derniers et rendre l’assurance plus accessible. ●Les subventions ciblées des régions et districts sont dédiées à la prise en charge intégrale des cotisations pour les 10 pour cent de la population identifiés comme étant les plus pauvres et vulnérables; ce quota est inférieur au taux de pauvreté moyen qui est de 23,8 pour cent. ●De plus, les gouvernements de région et district financent 3 employés par AMBC de woreda ainsi que certains coûts opérationnels. Lorsqu’une nouvelle AMBC de woreda se met en place, le gouvernement central fournit des ressources aux structures de santé conventionnées avec celle-ci afin de renforcer la qualité des services de santé qui seront offerts aux bénéficiaires (EHIA, 2015). Les cotisations des ménages et les subventions de l’État constituent la principale source de financement des AMBC. Durant la période de réalisation du premier Plan de transformation du secteur de la santé (HSTP -2015-2019), les AMBC ont mobilisé environ 146,7 millions USD dont 102,9 millions USD de cotisations des ménages, 28,9 millions USD de subventions ciblées et 14,6 millions USD de subventions générales) (ILO, 2021). Le tableau suivant résume l’évolution des ressources globales des AMBC issues des cotisations des ménages depuis les années pilotes. Ces ressources ont fortement progressé avec l’extension des AMBC à travers le pays et l’augmentation des adhésions. 127 Document de Travail de l’OIT 122 Montant global de cotisations collectées par les AMBC Années ETB (millions) USD (millions) 2010/11 42 2,9 2014/15 148,4 7,35 2019/20 1 640 51,1 2020/21 2 020 101 Source: OIT, 2022 7.3. Un système qui repose sur le partenariat entre l’État, les woreda et les kebele Cadre légal La proclamation fédérale sur l’assurance-maladie sociale en 2010 constitue le cadre juridique de l’AMBC dont elle en fixe les principales orientations politiques, avec notamment la création de l’Agence Éthiopienne d’Assurance-maladie, en tant qu'organe de régulation et mécanisme de surveillance de l’assurance-maladie à base communautaire, et la responsabilité donnée aux AMBC de woreda pour la couverture des dépenses de santé des ménages de l’économie informelle. La proclamation fixe également la proportion adéquate d’indigents et les mécanismes de mise en commun centralisée des cotisations et des subventions nationales et régionales (SP&PFM, 2020). Les assemblées générales de chaque AMBC de woreda adoptent leurs statuts et approuvent le règlement de l’assurance fixant notamment le montant des frais d’inscription et de la cotisation annuelle ainsi que le calendrier de recouvrement. Ces statuts et règlements constituent le cadre légal de chaque AMBC, approuvé par l’AEAM. L’architecture mise en place répond à la volonté de l’État de responsabiliser et autonomiser les communautés locales, en les impliquant fortement dans configuration, la gouvernance et la gestion de l’assurance, tout en renforçant la transparence du système: ●L’AEAM et le ministère fédéral de la Santé agissent en tant qu'unités de supervision et d’exécution du projet. Ils disposent d’unités régionales de coordination pour superviser les opérations des AMBC de woreda. Cette coordination nationale a développé un ensemble d’outils de gestion financière et administrative qui sont utilisés par les AMBC de woreda ainsi que des supports pour l’information et la formation des différentes parties prenantes, telles que les agents de santé et le personnel des gouvernements locaux. ●Les comités des kebele ainsi que les assemblées générales et les conseils d’administration des woreda constituent des «structures participatives de prise de décision et de gestion», chargées de mettre en place et de gérer l’assurance santé. Les communautés participent également à une surveillance communautaire de l’efficacité et de la qualité des services de santé couverts, à travers des enquêtes auprès des adhérents et non adhérents. Le système d’assurance-maladie à base communautaire est de plus accompagné par différents partenaires extérieurs dont l’Agence des États-Unis pour le développement international (USAID), 128 Document de Travail de l’OIT 122 CARE Éthiopie et Abt Associates 61 qui jouent un rôle de soutien majeur, en termes de conception, de pilotage et l’extension du système. La distribution des fonctions au sein de l’AMBC Les AMBC de woreda sont dans leur gouvernance comparables à des mutuelles de santé, sans être cependant des structures entièrement autonomes. Il s’agit de structures à base communautaire intégrées dans un schéma national d’assurance santé, mis en œuvre et coordonné par l’AEAM, au sein duquel on ne peut parler de délégation de gestion mais plutôt de distributions des fonctions entre les différents niveaux de ce schéma. Au niveau central et régional: L’Agence éthiopienne d’assurance-maladie est l’organisme fédéral en charge de la mise en œuvre, de l’expansion, de la coordination et du suivi du système d’assurance-maladie à base communautaire L’AEAM définit les modalités opérationnelles du CBHI et conçoit et imprime les supports de gestion tels que les cartes d’assurés, les blocs de bons et autres documents pour les distribuer au AMBC de woreda. De même, l’agence a élaboré un modèle de convention avec les établissements de santé que les AMBC de woreda adaptent lors de la contractualisation avec les prestataires de soins de leur aire de couverture. Au niveau local: ●Les kebele sont responsables de la sensibilisation et de la mobilisation des communautés ainsi que de l’enregistrement des membres. ● Le recouvrement des cotisations est également réalisé par les kebele dont les membres des comités réalisent bénévolement la collecte. Les cotisations sont intégralement versées à l’AMBC de woreda qui dispose d’un compte bancaire dans une institution de microfinance ou une banque commerciale suivant les régions. ●La mutualisation des ressources et des risques est une fonction partagée entre l’AEAM au niveau régional et national et les AMBC de woreda. Les AMBC conservent 70 pour cent des cotisations et versent 20 pour cent au représentations régionales de l’AEAM qui couvrent les soins au niveau des hôpitaux de zone et de région et 10 pour cent à l’AEAM centrale qui couvre le niveau tertiaire de la pyramide sanitaire et constitue un fonds de réserve. ●Chaque AMBC adapte à son propre usage un prototype d’accord élaboré par l’AEAM et passe les conventions avec des établissements de santé du district. Les hôpitaux de zone, région et spécialisés sont conventionnés avec l’AEAM. ●Les AMBC de woreda sont responsables de l’achat des prestations auprès des établissements de santé primaires et secondaires du district. 61 Abt Associates constitue un dénominateur commun aux systèmes du Rwanda, du Sénégal et de l’Ethiopie qui explique en grande partie les similitudes des schémas mis en place 129 Document de Travail de l’OIT 122 Répartition des fonction dans le système d’assurance-maladie à base communautaire Fonctions Répartition AEAM AMBC woreda Comités kebele Définition du panier de soins X Conventions X X Education et promotion X X X Enrôlement, affiliation et renouvellement X X Recouvrement des cotisations X Mise en commun des risques couverts X X Paiement des prestations X X Prestations de services de santé Suivi et pilotage X X 7.4. Impact et leçons La mise en œuvre de l’AMBC a reposé sur un important engagement politique au plus haut niveau du ministère des Finances, du ministère de la Santé et de l’Agence éthiopienne d’assurance-maladie (AEAM). Elle a de plus bénéficié de l’implication et de l’accompagnement d’un ensemble de parties prenantes dont les gouvernements régionaux, les partenaires de développement, le secteur privé, les ONG internationales et locales et les organisations de la société civile (OSC) ainsi que les institutions universitaires (Kassahun Mulat et al., 2022). Parmi les autres points forts du système, la conception de l’AMBC repose sur les leçons tirées d’autres pays, notamment du Rwanda, du Sénégal et du Ghana. Il s’inspire également pratiques traditionnelles, notamment des caisses d’entraide (idir) qui aident les membres des communautés en cas d’urgence (enterrements, etc.) De plus, des évaluations menées à la suite de la phase pilote lancée en 2011 puis périodiquement ont permis d’affiner la conception du système pour sa phase d’extension. Ces évaluations ont notamment montré l’impact de l’AMBC sur l’utilisation des services de santé, qui s’élève à 0,7 visite par bénéficiaire de l’assurance et par an contre 0,3 en moyenne au niveau national, et sur la mobilisation de ressources pour le secteur de la santé, avec un pool de financement regroupant les cotisations des ménages et les subventions de l’État (Kassahun Mulat et al., 2022). Le taux de couverture de la population s’élève à 28 pour cent en 2020 avec cependant des variations d’une région à une autre, comparativement aux pays d’Afrique subsaharienne où cette moyenne est généralement inférieure à 10 pour cent. De même, les taux de renouvellement annuel des adhésions est élevé et en progression, passant de 54 pour cent en 2015 à plus de 80 pour cent en 2020, ce qui dénote un niveau de satisfaction élevé à l’égard du régime d’assurance-maladie (Schwettmann, 2022). Cependant, plusieurs défis sont également mis en exergue: ●En matière de gouvernance et de gestion du système: –Une évaluation réalisée en 2015 a souligné les faiblesses au niveau des comités de kebele liées principalement au fait que les activités sont réalisées bénévolement par des membres 130 Document de Travail de l’OIT 122 qui ont par ailleurs d’autres charges de travail et manquent de motivation pour mener à bien leurs fonctions relatives à l’AMBC. Ces comités n’ont également pas de budget de fonctionnement notamment pour couvrir les frais de déplacement. Il en résulte des retards dans les sensibilisations et le renouvellement des adhésions, la mise à jour des informations sur les cartes d’assurés et le dépôt des cotisations au niveau du district. Ces faiblesses ont eu pour conséquences dans certains districts de décourager le renouvellement des adhésions ou d’inciter les ménages à ne renouveler leur adhésion que lorsque les services de santé sont nécessaires immédiatement, ce qui entraîne des difficultés financières pour le régime (EHIA, 2015). – Les AMBC de woreda sont responsables de la mise en œuvre, de l’extension et de la gestion de l’assurance santé dans les districts; ils constituent la composante la plus importante du système national d’assurance-maladie à base communautaire. Ces structures sont généralement hébergées au sein de l’administration du woreda; le régime bénéficie ainsi d’un espace de bureau gratuit, ainsi que de services publics, de transport et de communication, et de fournitures de papeterie. L’administration du woreda paie les salaires des trois fonctionnaires dédiés à l’AMBC qui disposent également d’un budget opérationnel qui est cependant trop faible. Chaque AMBC de woreda est gouvernée par une assemblée générale et un conseil d’administration. L’évaluation en 2015 a permis de constater que ces organes se réunissent peu ou pas dans la plupart des districts, avec un retard ou une absence de prise de décision (EHIA, 2015). –L’Agence éthiopienne d’assurance-maladie a été créée au niveau national pour diriger le développement global de la CBHI, avec des succursales au niveau régional. Il y a cependant peu de coordination entre l’agence et les AMBC de woreda et cette lacune s’aggrave avec l’extension du système à travers le pays (EHIA, 2015). ●En termes de financements, les coûts de fonctionnement des AMBC de woreda ainsi que les subventions générales et ciblées représentent une charge de plus en plus importante pour l’État et les régions, au fur et à mesure de l’extension du système. La capacité de mobilisation de ressources suffisantes constitue un défi particulièrement important en vue de maintenir le même niveau de ressources humaines, de soutien administratif et de subventionnement des primes, notamment pour les ménages les plus pauvres. ●Le non-respect des procédures par les prestataires de soins conventionnés empêche parfois la prise en charge des soins, notamment concernant l’élaboration des ordonnances et leur enregistrement dans les dossier de remboursement des bénéficiaires. Les AMBC sont également confrontées à la sur prescription de services et de médicaments ainsi qu’à l’orientation abusive des patients vers les services de santé privés non conventionnés (OIT, 2022) ●Comme souligné plus haut, le niveau d’adhésion à l’AMBC est important, comparativement à d’autres expériences dans la région, mais avec des taux de pénétration et des taux de renouvellement des adhésions variables d’une région à l’autre. En fonctions des régions, ces variations sont en partie liées: –au niveau d’engagement de l’administration locale; –aux faiblesses observées au niveau des comités de kebele et des AMBC de worela; –à la qualité des services de santé, avec dans certains établissements publics des lacunes dans les ressources humaines ainsi que des pénuries de médicaments et d’équipements médicaux; et –aux difficultés pour certains ménages non éligibles aux subventions ciblées, de s’acquitter des frais d’inscription et des montants de cotisation (Kassahun Mulat et al., 2022). 131 Document de Travail de l’OIT 122 L’expérience de l’Éthiopie est comparable avec celle du Sénégal. Ces deux pays se sont en grande partie inspirés du schéma d’assurance-maladie à base communautaire mis en place au Rwanda, avant son basculement en un système centralisé géré par la Caisse national de sécurité sociale. Comme dans les deux autres pays, l’AMBC en Éthiopie est un système hybride qui vise à promouvoir un fort engagement communautaire avec la nécessité d’un pilotage et la définition d’orientations par un niveau centralisé. Les défis sont également les mêmes: au niveau opérationnel, avec l’expansion progressive du système sur le territoire national, l’AEAM va devoir disposer de moyens importants afin d’accompagner l’administration de l’assurance qui doit à terme s’étendre à 1 100 woreda. Il s’agira pour l’agence d’être en mesure de coordonner et uniformiser les règles et procédures et de développer des capacités techniques afin de favoriser un niveau de gestion technique de qualité à tous les niveaux du système d’assurance. Concernant le financement, la mise à l’échelle du système nécessite pour l’État et l’AEAM de mobiliser un niveau croissant de ressources nécessaires pour maintenir le même niveau de subventionnement des cotisations et du fonctionnement. Par ailleurs, l’organisation fragmentée au niveau des woreda et l’adhésion volontaire entrainent une fragilité de la viabilité financière des AMBC dans les districts les plus défavorisés économiquement et la nécessité d’augmenter la mutualisation des risques et de bâtir un système de péréquation au niveau national. 132 Document de Travail de l’OIT 122 Références Ethiopian Health Insurance Agency, EHIA (2015). «Evaluation of Community-Based Health Insurance Pilot Schemes in Ethiopia: Final Report». Addis Abeba, mai 2015. https://www.hfgproject.org/evaluation-cbhi-pilots-ethiopia-final-report/. Feleke S., Mitiku W., Zelelew H. et Ashagari T.D. (2015). «Ethiopia’s Community-Based Health Insurance: A Step on the Road to Universal Health Coverage», Health finance & governance, USAID, janvier 2015. https://www.hfgproject.org/ethiopias-community-based-health-insurance-step-road-universal-health-coverage/. Hussein M., Muluken A. et Bayou N.B. 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(2015). «L’assurance-maladie communautaire comme voie vers la couverture maladie universelle: les leçons de l’Éthiopie». Présenté à Conférence Internationale sur le financement de la santé en Haïti: Défis et Perspectives pour son Financement, avril 28-29 2015 Haïti, Port au Prince, 28 avril 2015. https://fr.slideshare.net/HFGProject/cbhi-lessons-from-ethiopia-final-fr. 140 Document de Travail de l’OIT 122 La gestion des prestations maladie est éclatée entre des organismes mutualistes pour les fonctionnaires d’État, en fonction du ministère d’affectation, une caisse nationale spécifique pour les militaires (la Caisse nationale militaire de sécurité sociale – CNMSS) et par des mutuelles ou le Régime général de la Sécurité sociale pour les fonctionnaires territoriaux et hospitaliers (qui peuvent opter pour l’un ou l’autre). Une remise en cause par la Cours des comptes à partir de 2013 des modalités, des montants et de l’efficience de la rémunération des mutuelles a entrainé une diminution de celle-ci. Confrontées également à une baisse de leurs effectifs, la quasi-totalité des mutuelles de fonctionnaires a progressivement fait le choix économique d’un transfert total ou partiel des activités de gestion au régime général, estimant que leur taille et la diminution du montant des remises de gestion ne leur permettant plus d’assumer leurs activités dans des conditions optimales. Aujourd’hui, trois grandes modalités de gestion de l’assurance-maladie obligatoire des fonctionnaires sont pratiquées par ces mutuelles: ●Certaines mutuelles, telles que la Mutuelle Générale de l’Education Nationale (MGEN) continuent d’assurer la gestion de l’assurance-maladie avec leur propres outils et conservent ainsi une gestion intégrée des régimes obligatoire et complémentaire. ●D’autres assurent la gestion de l’assurance-maladie obligatoire mais utilisent en infogérance les outils informatiques de la Caisse nationale d’Assurance-maladie (Cnam). ●Enfin, la majorité des mutuelles ont transféré la gestion de l’assurance-maladie obligatoire à la CNAM, dont elles utilisent les outils informatiques pour certaines fonctions (affiliation, etc.). La couverture est ainsi intégrée au régime général, les mutuelles conservant la proximité avec les assurés et continuant de proposer des produits d’assurance complémentaire (Viel, 2018). Le régime des étudiants La loi du 23 septembre 1948 66 a étendu aux étudiants le régime d’assurance-maladie applicable aux travailleurs salariés et en a confié la gestion à une mutuelle nationale (La Mutuelle des Etudiants – LMDE) dans le cadre d’une délégation de service public (CAS, 2015). A partir de 1972, plusieurs mutuelles régionales se sont développées et participent à la gestion de l’assurance-maladie obligatoire, en proposant également des offres de complémentaires santé. Plusieurs rapports de la Cour des Comptes (Rapports 2002, 2006 et 2013) ainsi que de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et de l’Inspection générale des finances (IGF) en 2013 ont épinglé les coûts de gestion de l’assurance-maladie par les mutuelles d’étudiants (CCSS, 2013). La LMDE confrontée à des affaires de détournement de fonds et d’abus de bien sociaux ainsi que d’importants dysfonctionnement (notamment les délais hors-norme de remboursement et de délivrance de la carte vital) et une dette colossale, est adossée au Régime général pour la gestion de l’assurance-maladie obligatoire depuis 2015 suite à une procédure de sauvegarde judiciaire. La loi pour l’orientation et la réussite des étudiants (ORE) de 2017 a mis fin à la gestion déléguée de la part obligatoire de l’assurance-maladie des étudiants. Ceux-ci sont depuis le 1er septembre 2019 intégrés au régime général et rattachés à la Caisse Primaire de l’Assurance-maladie de leur 66 Loi n° 48-1473 du 23 septembre 1948 étendant aux étudiants certaines dispositions de l’ordonnance n° 45-2454 du 19 octobre 1945 fixant le régime des assurances sociales applicable aux assurés des professions non agricoles. 141 Document de Travail de l’OIT 122 lieu d’habitation. Les mutuelles étudiantes continuent cependant de proposer et gérer des offres de complémentaire de santé. On notera parmi les dysfonctionnements relevés tant par les institutions que par des organisations d’étudiants et de consommateurs: ●La perversion des actions de prévention pour lesquelles les mutuelles sont financées en les transformant en actions de communication afin de gagner des parts de marché sur la concurrence pour la gestion de la part obligatoire et de vendre des complémentaires santé. ●Certaines mutuelles accusées d’opérer une désinformation généralisée des étudiants entre le régime délégué et leur activité de vente de complémentaires, pour maximiser leurs bénéfices, se sont vues refusé l’accès aux campus par un nombre croissant d’universités. ●Le coût particulièrement élevé du système de délégation de gestion, la Cours des Comptes estimant que les remises de gestion finançaient une partie des dépenses liées à la vente de complémentaires santé, alors même que les mutuelles étudiantes réalisent cette activité au même titre que n’importe quelle mutuelle ou compagnie d’assurance. ●Globalement, nombre de dysfonctionnements ont pénalisé les étudiants en limitant l’accès aux soins dans de bonnes conditions pour les étudiants et en entrainant des renoncements aux soins. Le Régime social des indépendants (RSI) Le Régime sociale des Indépendants a été instauré en 2006 avec pour objectif de simplifier la protection sociale des artisans, des commerçants, des prestataires de service et gérants d’entreprises individuelles et des professions libérales, en fusionnant plusieurs organismes sociaux et en créant un interlocuteur unique pour l’ensemble des démarches sociales. Depuis sa création, le RSI a connu de nombreuses vicissitudes: problèmes de traitement et de suivi des cotisations, retards d’échéances et pertes financières. De multiples dysfonctionnements résultaient de la fusion des organismes sociaux dont les habitudes de travail et procédures internes étaient différentes et les systèmes informatiques incompatibles. Le RSI a été dissous à partir de 2018 et définitivement depuis le 1er janvier 2020 et les assurés sont intégrés au Régime général de la sécurité sociale qui couvre leurs risques maladie (par les Caisses primaires d’assurance-maladie - CPAM) et vieillesse (par les Caisses d’assurance retraite et de la santé au travail - CARSAT) et perçoit leurs cotisations et contributions sociales (par l’Union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales - URSSAF). La branche assurance-maladie du RSI était organisée selon le principe de la délégation de gestion à des organisations, mutuelles et sociétés d’assurance, dénommées «organismes conventionnés» (OC). Dans ce cadre, la caisse nationale du RSI concluait des conventions de délégation précisant le champ géographique d’intervention des OC dès lors qu’ils respectent les conditions suivantes: ● Appartenir à une des catégories énumérées par l’article R611‐79 du code de la Sécurité sociale, soit: organismes mutualistes, sociétés d’assurance ou groupement de sociétés d’assurance ●Présenter les garanties de leur aptitude à remplir les obligations de gestion du régime ●Disposer d’une comptabilité analytique permettant d’identifier les dépenses afférentes à la gestion du régime d’assurance-maladie du RSI 142 Document de Travail de l’OIT 122 ●Disposer de garanties financières ●Disposer d’une structure d’accueil dans chacune des circonscriptions où l’OC est autorisé à opérer L’article R611‐83 du code de la Sécurité sociale donnait la possibilité au RSI de résilier le conventionnement passé avec les OC dès lors que les conditions ci‐dessus d’étaient plus remplies ainsi qu’en cas de mauvaise gestion ou d’obstruction au contrôle du RSI ou si l’effectif géré par l’OC n’atteignait pas 23 000 personnes protégées pendant une durée de deux années consécutives (Ravignon et al., 2013). Financement Le cadre juridique du remboursement aux mutuelles des prestations légales versées aux fonctionnaires et des frais de gestion correspondants est défini à l’article L. 712-7 du code de la sécurité sociale précisés par un décret du 27 avril 2017. Ce décret organise les délégations de gestion mises en œuvre pour la prise en charge des frais de santé, au sein du régime général en ce qui concerne les fonctionnaires de l’État et les étudiants, et au sein du régime social des indépendants. Il détermine les modalités d’organisation, d’exécution et de financement de ces délégations de gestion, notamment dans le cadre de conventions, ainsi que les conditions dans lesquelles il peut y être mis fin 67. Les prestations proprement dites sont directement remboursées aux mutuelles par la Caisse d’assurance-maladie sur la base de conventions types. Le montant du remboursement des frais de gestion (remises de gestion) qu’elles perçoivent, en contrepartie de la gestion déléguée, ne correspond pas nécessairement à leur coût de gestion qui est fonction de leur productivité propre. Les objectifs assignés et la rémunération des délégataires sont fixés dans des contrats pluriannuels de gestion négociés entre les mutuelles et la Caisse nationale d’assurance-maladie ou les caisses primaires. Sans être des conventions d’objectifs et de gestion, ces contrats comprennent des indicateurs de performance (différents pour les mutuelles de fonctionnaires et pour celles d’étudiants) qui conditionnent les majorations ou des pénalités. Le mode de calcul des remises de gestion est complexe et s’appliquait différemment selon qu’il s’agissait de la gestion des fonctionnaires ou des étudiants. Il repose sur plusieurs éléments, qui sont ici très simplifiés: ●Pour les mutuelles de fonctionnaires – Le nombre de bénéficiaires actifs des mutuelles, défini comme un assuré ou un ayant droit ayant reçu au moins une fois dans l’année des prestations d’assurance-maladie ou maternité – Le coût moyen de gestion du bénéficiaire actif dans les caisses primaires d’assurance-maladie –Un coefficient de réalisation fixé par convention et appliqué à ce coût afin de tenir compte des tâches réalisée par les CPAM que n’assurent pas les mutuelles: relations avec les professions de santé, gestion des indemnités journalières, gestion du risque –Un système d’intéressement sous forme de majorations si les objectifs fixés par le contrat pluriannuel de gestion sont atteints ou de pénalités dans le cas contraire –Une rémunération supplémentaire pour le traitement des prestations en espèces des agents non titulaires 67 Décret n° 2017-656 du 27 avril 2017 relatif aux délégations d’opérations de gestion pour la prise en charge des frais de santé de certaines catégories d’assurés 143 Document de Travail de l’OIT 122 ●Pour les mutuelles d’étudiants –Le nombre d’assurés sociaux actifs des mutuelles –Le coût moyen de gestion du bénéficiaire actif dans les 50 CPAM les plus performantes et les centres de traitement électronique –Le taux d’évolution des effectifs de chaque mutuelle pondéré par l’effort de productivité des CPAM –Un coefficient de réalisation de la même façon que pour les mutuelles de fonctionnaires Le montant unitaire annuel des remises de gestion versées aux mutuelles d’étudiants était ainsi fixé à 46 euros par affilié en 2017 68. On notera de plus que les mutuelles de fonctionnaires reçoivent des subventions et des prestations gratuites de l’État, sous forme de mise à disposition de fonctionnaires, de locaux, de matériels et de services. Fonctions déléguées La gestion déléguée aux mutuelles des fonctionnaires de l’État et aux mutuelles étudiantes couvre les prestations en nature des assurances maladie, maternité et invalidité. En revanche, elle ne comprend pas la liquidation de prestations en espèces, la gestion des accidents du travail ou des maladies professionnelles. Les mutuelles ne possèdent pas de service médical et ne participent pas aux relations conventionnelles avec les professionnels de santé. En revanche, elles participent à la gestion du risque en menant des actions de prévention comme les campagnes de vaccination contre la grippe ou les dépistages du cancer. Répartition des fonctions (avant les reprises par le régime général) Fonctions Répartition Régime général Mutuelles fonctionnaires Mutuelles étudiants OC du RSI Définition du panier de soins Régime de base obligatoire défini par l’assurance-maladie Conventions X (UNCAM) Education et promotion X X X Enrôlement, affiliation et renouvellement (1) X X X Recouvrement des cotisations (2) Mobilisation des ressources Mise en commun des risques couverts X X X Paiement des prestations X X X Prestations de services de santé (3) 68 Arrêté du 22 décembre 2015 fixant le montant des remises de gestion allouées aux mutuelles d’étudiants pour la période du 1er janvier 2014 au 31 décembre 2017 144 Document de Travail de l’OIT 122 Suivi et pilotage X(4) (1) Les fonctionnaires territoriaux et hospitaliers sont affiliés au régime général ou à une mutuelle selon leur département de résidence (2) Dans tous les systèmes, les cotisations sont collectées par l’Union de recouvrement des cotisations de Sécurité sociale et d’allocations familiales (URSSAF). Dans le cadre du RSI, les OC collectent les cotisations des professions libérales. (3) Certaines mutuelles dont la MGEN gèrent des services de soins et d’accompagnement (4) Suivi par la caisse nationale et les caisses locales du RSI 8.5. Impact et leçons Comme souligné plus haut, plusieurs rapports de la Cours des Comptes et de l’Inspection Générale des Finances, entre 2002 et 2013, mettaient en exergue les dysfonctionnement et les coûts élevés de la délégation de gestion, s’agissant des fonctionnaires et des étudiants. Ces rapports mentionnaient ainsi: ●Un éclatement du système de protection sociale en santé avec une multiplicité de mutuelles pour les fonctionnaires et pour les étudiants. ●Des coûts de gestion supérieurs à ceux du régime général. Les différents rapports estimaient la rémunération des mutuelles trop élevée. En 2013, le coût de gestion par bénéficiaire dans les deux plus importantes mutuelles de fonctionnaires s’élevait à 51,10 euros pour la MGEN et 63,79 euros pour la MFP alors qu’il s’élevait à 43,67 euros pour la CNAMTS. Concernant les mutuelles d’étudiants, le coût de gestion par délégataire et par affilié était, dans certaines mutuelles, jusqu’à 64 pour cent plus élevé que celui du Régime général, malgré une faible qualité de service (Ravignon et al., 2013). ●La qualité de service était en effet jugée très discutable au niveau des mutuelles d’étudiants avec des retards dans l’affiliation et dans l’obtention d’une carte Vitale, un faible taux de dématérialisation des flux et des délais de remboursements pouvant aller jusqu’à une année ainsi qu’une absence de réponse téléphonique aux réclamations. Cette évaluation était plus nuancée pour les mutuelles de fonctionnaires, certaines connaissant cependant également des délais longs de traitement des dossiers des assurés et des taux faibles de réponses aux réclamations. ●Par ailleurs, ces différents rapports pointaient de nouveaux défis pour les mutuelles de fonctionnaires liées à la baisse du recrutement et des modifications de statut des agents publics. De plus, ces mutuelles ainsi que celles d’étudiants et le mouvement mutualiste en général, se sont confronté à la nécessité de s’adapter à un secteur en pleine transformation, avec notamment la mise en place de la directive européenne Solvabilité II 69 qui a imposé de nouvelles règles prudentielles ainsi que de gouvernance et de fonctionnement en matière de communication financière. L’ensemble des rapports et des débats ont convergé vers la proposition de mettre fin à la délégation de gestion et le basculement de ces régimes, notamment celui des étudiants, vers les régime général. Cette fin de délégation était considérée comme une source de simplification et d’amélioration de la qualité des services pour les assurés et de rationalisation des coûts de gestion. 69 Solvabilité II (ou Solvency II) est l’appellation couramment donnée à la Directive 2009/138/CE du Parlement européen et du Conseil du 25 novembre 2009. Cette réforme réglementaire européenne du monde de l'assurance vise à adapter les fonds propres exigés des compagnies d’assurance et de réassurance aux risques que celles-ci encourent dans leur activité. La directive a pris effet le 1er janvier 2016 145 Document de Travail de l’OIT 122 Avec la loi du 8 mars 2018 relative à l’orientation et à la réussite des étudiants et la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 supprimant le RSI, ce dernier ainsi que le régime des étudiants ont été basculés dans le régime général. Par ailleurs, dans la même période, de nombreuses mutuelles de fonctionnaires ont choisi de mettre fin à leur délégation. Ainsi, sur 12,8 millions de personnes bénéficiaires concernés par la gestion déléguée de l’assurance-maladie obligatoire en 2017, 8,2 millions ont été repris par le régime général entre 2018 et 2020 dont 1,8 millions d’étudiants, 1,76 millions de fonctionnaires et 4,7 millions de travailleurs indépendants. Avec le rapprochement des mutuelles des fonctionnaires avec le régime général, de nouveaux types de partenariats se sont développés: ● L’intégration des assurés des mutuelles dans les CPAM, comme décrit précédemment, ceuxci devenant des assurés du régime général ●Le mandat de gestion, les mutuelles confiant la gestion de la part obligatoire de l’assurance-maladie aux CPAM mais en conservant la gestion des relations avec les assurés qui reste aux couleurs de la mutuelle ● La gestion partagée avec comme pour le mandat de gestion, un partage des fonctions entre les CPAM (gestion des prestations) et les mutuelles (gestion des bénéficiaires) et l’exploitation des données de la mutuelle par un centre de traitement informatique du régime général ● L’infogérance: la mutuelle gère la part obligatoire de l’assurance-maladie dont elle utilise l’ensemble des outils et dont l’exploitation des données est réalisée par un centre de traitement informatique du régime général ●Le partage du système d’information par lequel la mutuelle utilise également les outils de l’assurance-maladie mais en les exploitant sur ses propres machine, devenant ainsi un centre de traitement informatique de l’assurance-maladie (CAS, 2015) Parallèlement, la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2016, a réorganisé les conditions dans lesquelles ces mutuelles se voient déléguer la gestion du régime d’assurance-maladie obligatoire. Elle précise qu’aucune nouvelle délégation de gestion ne pourra avoir lieu et qu’un «décret en Conseil d’État détermine les modalités d’organisation, de mise en œuvre et de financement de ces opérations de gestion», ainsi que «les conditions dans lesquelles il peut être mis fin à ces opérations de gestion en cas de défaillance rendant impossible la gestion des régimes obligatoires dans des conditions normales». En dehors du régime particulier de la Mutualité sociale agricole, les mutuelles sont donc désormais cantonnées à la gestion de régimes complémentaires. Pour les agents territoriaux, la notion de délégation a été remplacée depuis 2017 70 par celle de labellisation qui est délivrée par l’Agence de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR) pour une durée de 3 ans. Cette labélisation permet aux fonctionnaires et agents de la Fonction Publique territoriale de bénéficier d’une participation de l’employeur (collectivité territoriale/établissement public) à leur cotisation de complémentaire santé individuelle. Enfin, la transposition des directives de l’union européenne, Solvabilité I en 2002 puis Solvabilité II en 2016 71, ainsi que la généralisation de la complémentaire santé d’entreprise en 2016, ont imposé aux les mutuelles de santé de se restructurer et rechercher des alliances et partenariats pour atteindre une taille critique et entrainé des fusions. Selon l’ACRP, le nombre de mutuelles exerçant sur le marché de la complémentaire santé s’est ainsi fortement réduit le début des années 2000, passant de 1 528 en 2002 à 310 en 2019 (Adjeerad, 2020) (Boned et al., 2018). 70 Loi n°2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016 71 Ces directives visent à harmoniser les règles de solvabilité et garantir la solidité des compagnies d’assurance et de réassurance européennes. 146 Document de Travail de l’OIT 122 Références Adjerad R. (2020). Rapport 2020 sur la situation financière des organismes complémentaires assurant une couverture santé, DREES, octobre 2020. https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/ default/files/2020-12/rapport-oc-2020.pdf. Ameli (2021). «Remboursement des médicaments et tiers payant», site Web de l’assurance-maladie, ameli.fr, octobre 2021. https://www.ameli.fr/assure/remboursements/rembourse/medicaments-vaccins-dispositifs-medicaux/remboursement-medicaments-tiers-payant. 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L’accès aux soins de santé a été ainsi fortement réduit, surtout pour les ménages les plus pauvres pour lesquels les politiques d’exemption mise en œuvre s’avéraient peu efficaces. C’est dans ce contexte que les premières mutuelles sont nées au Ghana, avec notamment le programme d’assurance-maladie à base communautaire de Nkoranza initié par le diocèse catholique du district de Sunyani, autour de l’hôpital Sainte Thérèse. Cette assurance-maladie à base communautaire s’est progressivement étendue pour couvrir près de 30 pour cent de la population du district en 2000 (Blanchet et Acheampong, 2013). L’expérience de Nkoranza a inspiré d’autres acteurs confessionnels, des prestataires de soins, des groupements géographiques et professionnels ainsi que le ministère de la Santé pour la promotion d’autres organisations mutualistes, avec l’appui technique et financiers de partenaires extérieurs dont DANIDA et le programme «Partenariat pour la réforme de la santé plus (PHRplus)» de l’USAID. De même, durant les années 1990, l’Association médicale du Ghana, l’OIT, l’OMS, l’Union Européenne et les organisations syndicales ont fait appel au gouvernement pour créer une couverture santé afin de compenser les conséquences négatives du système cash and carry (Alenda-Demoutiez et al., 2019). En 2001, le pays disposait de 47 mutuelles de santé, dont 43 furent créées entre 1999 et 2000 (Alenda-Demoutiez et al., 2019). En 2002, plus de 140 mutuelles étaient recensées; elles étaient au nombre de 258 en 2003 regroupées dans un réseau mutualiste national, le «Network of Mutual Health Organizations of Ghana» (GNEMHO) (Atim, 2015). Ces mutuelles ne couvraient cependant qu'environ 1 à 2 pour cent de la population avec des prestations limitées, circonscrites aux prestataires de soins locaux conventionnés avec les mutuelles et financées par les frais d’inscription et les cotisations des membres. La majorité de ces systèmes d’assurance-maladie communautaires manquaient de plus d’expertise adaptée en gestion technique et financière spécifique à l’assurance, en mobilisation et participation de la communauté ainsi qu’en suivi et évaluation (Otoo, 2016). Suite aux élections présidentielles en 2000, durant lesquelles la campagne électorale mettait l’assurance-maladie au centre de l’agenda politique, le nouveau gouvernement s’est fixé pour objectif de promouvoir l’expérience des mutuelles de santé. L’objectif était multiple: abolir les paiements directs, sans toutefois réintroduire une politique de gratuité des soins, faire face au problème du sous financement de ses équipements sanitaires et financer la santé de manière durable afin d’assurer à tous et surtout aux plus vulnérables, des soins de santé accessibles, abordables et de qualité. Dans ce contexte, et dans le cadre de la Stratégie de réduction de la pauvreté au Ghana (2003), le gouvernement a élaboré un système national d’assurance-maladie, le National Health Insurance Scheme (NHIS). La loi sur l’assurance-maladie nationale (NHIA) a été adoptée en 2003 72, suivie par le règlement sur l’assurance-maladie nationale fin 2004 73. 72 Health Insurance Act (Act 650) 2003 73 National Health Insurance Regulations 2004 (LI 1809) 148 Document de Travail de l’OIT 122 Ce régime d’assurance-maladie renforcé et uniforme était conçu comme une amélioration des systèmes mutualistes développés depuis les années 90. La NHIA imposait à tous les districts de mettre en place une mutuelle de santé (Mutual Health Organization, MHO) dont elle normalisait la structure organisationnelle et la gestion financière définissant un ensemble d’interventions minimales que chaque MHO doit couvrir. Dans les grandes lignes: ●La loi 650 a fait passer le Ghana d’un système fragmenté avec une faible couverture géographique et démographique à un système national, couvrant tous les districts et visant à intégrer les systèmes d’assurance à base communautaire dans un système national réglementé mais restant décentralisé. La loi a institué un régime de mutuelles de santé de district (DMHI) qui s’appuyait sur l’expérience des mutuelles existantes et a défini un ensemble d’interventions minimales que chaque MHO devait couvrir. La loi normalisait également les procédures notamment concernant l’enregistrement des familles, et fixait les niveaux des cotisations. Elle s’appuyait d’autre part sur le processus de décentralisation de la gouvernance en cours à l’époque (Baltussen et al., 2006) (Blanchet et Acheampong, 2013). Les districts du Ghana sont ainsi devenus la base principale de la mise en œuvre planifiée et du déploiement du NHIS. Avec la promulgation de la loi, trois types de régimes d’assurance-maladie ont vu le jour: les mutuelles de santé de district (DMHI), les mutuelles de santé privées (PMHIS) et les régimes d’assurance-maladie privés (PCHIS). La loi rend obligatoire l’inscription de tous les résidents du Ghana à l’un de ces trois régimes d’assurance agréé. ● La loi de 2003 a également institué l’Autorité nationale de l’assurance-maladie (National Health Insurance Authority - NHIA), supervisée par le Conseil d’Assurance Santé National et chargée d’enregistrer les systèmes d’assurance-maladie, de leur accorder une licence, de les réglementer, d’accréditer et de surveiller les prestataires de soins de santé qui exercent leurs activités dans le cadre du système d’assurance-maladie. ●Un Fonds national de l’assurance-maladie a été mis en place, en charge d’accorder des subventions aux mutuelles d’assurance santé de district agréées. Un prélèvement fiscal a été mis en place au titre de l’assurance-maladie, le NHIS étant conçu comme un régime semi contributif, financé en partie par les cotisation des assurés et, pour une large part, par les impôts sur une base nationale. La loi 650 adoptée en août 2003 a été mise en application à partir de 2004 avec l’adoption d’instrument législatifs plus détaillés. Le système est devenu opérationnel dans 83 des 138 districts fin 2005 et une majorité des 258 MHO existantes en 2003 ont été intégrées dans le NHIS (Otoo, 2016). Le NHIS a atteint un total de 2,9 millions de bénéficiaires, soit 14 pour cent de la population, fin 2005 puis 38 pour cent de la population en 2006. Toutefois, seulement 19 pour cent des travailleurs du secteur informel avaient reçu des cartes d’identification et pouvaient accéder aux services proposés et la couverture des personnes pauvres était faible, notamment en raison de difficultés d’identification et d’inclusion de ces dernières (Berkhout et Oostingh, 2008). En 2008, le gouvernement a complété le dispositif en instaurant la gratuité des soins pour les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans dans le cadre du système d’assurance-maladie (Oxfam, 2012). La loi de 2003 a été remplacée par une nouvelle loi 74 en 2012 qui régit depuis les programmes d’assurance-maladie du Ghana (USAID, 2016). La loi 852 de 2012 vise à renforcer le NHIS en supprimant les goulets d’étranglement administratifs, en introduisant plus de transparence, en réduisant les possibilités de corruption et de manipulation du système et en assurant une 74 National Health Insurance Act (Act 852) 2012 149 Document de Travail de l’OIT 122 gouvernance plus efficace des régimes (nhis.gov.gh). Elle réitère également l’obligation pour chaque Ghanéen de s’inscrire à un des trois dispositifs d’assurance du régime national d’assurance santé (Ridde et al., 2021). 9.2. Le système national de protection sociale en santé Gouvernance Le NHIS est piloté par le Conseil national de l’assurance-maladie, institué par la loi 650 comme l’organe général chargé de superviser la mise en œuvre des régimes d’assurance-maladie dans le pays. La gestion technique et financière est assurée par l’Autorité nationale de l’assurance-maladie (NHIA) qui est un organisme du secteur public créé par la loi sur l’assurance santé nationale en 2003 et qui intervient sous la tutelle du ministère de la Santé. La NHIA est dirigée par un conseil d’administration composé de représentants d’un large éventail d’institutions, parmi lesquelles le ministère de la Santé, le ministère des Finances et de la Planification économique (MoFEP), le ministère de l’Égalité des sexes, de l’Enfance et de la Protection sociale (MoGCSP), la NHIA ellemême, le Ghana Health Service (GHS), la National Insurance Commission, le Social Security and National Insurance Trust (SSNIT), le Medical and Dental Council, les syndicats et autres personnes toutes nommées par le président (nhis.gov.gh). La composition du conseil d’administration reflète ainsi une tentative d’approche multisectorielle. L’organigramme de la NHIA se compose ensuite de sa direction centrale puis de 16 bureaux régionaux dans les 16 régions politiques du pays des directions régionales et 166 bureaux de district et 5 centres d’enregistrement. Ces bureaux sont issus des DMHIS qui ont été intégrées dans la NHIA par la loi de 2012. Ils sont supervisés et rendent compte aux bureaux régionaux qui eux-mêmes rendent compte au siège national par l’intermédiaire de la Direction des adhésions et des opérations régionales. L’enregistrement des membres et le renouvellement de l’adhésion au régime sont effectués dans les bureaux de district (nhis.gov.gh). L’assurance employait en 2019 environ trois mille six cents employés dans l’ensemble du pays (Antwi, 2019). L’objectif de la NHIA est d’assurer l’accès aux services de santé de base à toutes les personnes qui résident au Ghana ainsi que celles de passage dans le pays, par le biais du régime national d’assurance santé (NHIS). La NHIA met en œuvre la politique nationale d’assurance-maladie et dans ce cadre: ●Met en œuvre, exploite et gère le régime national d’assurance-maladie ●Détermine, en consultation avec le ministre de la santé, les contributions que doivent verser les membres du régime national d’assurance-maladie , favorise l’équité dans la couverture des soins de santé et garantit l’accès des pauvres aux services de santé ●Enregistre les membres du régime national d’assurance-maladie, y compris les personnes exemptées du paiement de la cotisation, et délivre les cartes d’assurés; ●Accorde les accréditations aux prestataires et aux établissements de santé qui fournissent des services de santé aux membres du régime national d’assurance-maladie ●Gère le Fonds national d’assurance-maladie ●Reçoit, traite et paye les demandes de remboursement des prestataires de soins de santé ●Reçoit, à travers les bureaux décentralisés, et traite les plaintes des membres du régime national d’assurance-maladie et des prestataires de soins de santé 252 Document de Travail de l’OIT 122 Réseau de prestataires La réglementation en vigueur reconnait les IAMC comme réseaux de prestataires de soins parmi d’autres. Les associations de soins (mutuelles), les coopératives de professionnels de santé et les services de soins. Sur les 44 IAMC que compte le pays (10 à Montevideo et 34 en régions), une bonne trentaine disposent d’un ensemble d’établissements de soins de premier, deuxième et troisième niveaux (Observatorio Mercosur de Sistemas de Salud, 2013). Les IAMC sont avant tout des réseaux de prestataires de soins, le système de paiement de capitation par assuré leur transfert une partie de la gestion du risque (intra-réseau). Par ailleurs, elles jouent aussi un rôle d’assureur pour la complémentaire santé. Mise en œuvre Éducation/Promotion En application de l’article 45 de la loi 18211, les actions de promotion et de prévention de la santé figurent parmi les prestations que les organismes publics et privés du système national intégré de santé doivent servir à leurs usagers. Dans le cadre de la part du paiement versé aux mutuelles pour atteinte d’objectifs, le FONASA inclut des indicateurs liés à la formation et à la promotion. Parmi les indicateurs retenus en 2020 pour la rémunération sur objectifs de santé figuraient ainsi la formation aux protocoles institutionnels sur la prise en charge des victimes de violences conjugales et sexuelles, les actions de prévention contre les violences sexistes et la maltraitance des personnes âgées et la promotion des cours de préparation à l’accouchement. La loi prévoit également des programmes de prise en charge et de prévention des addictions et de lutte contre le tabagisme. Affiliation Les bénéficiaires de l’assurance-maladie nationale peuvent s’affilier à un réseau de soin de l’une des IAMC, qui est tenue de les prendre en charge. Les affiliés s’engagent pour une durée minimum de 2 ans; ils peuvent demander cependant à changer d’organisme en cas de déménagement, de problèmes de prise en charge ou pour des raisons d’accessibilité géographique. Collecte des cotisations (ou autres ressources) Les cotisations des salariés et des employeurs affiliés au FONASA sont collectées par la Banque de prévoyance sociale (caisse nationale de sécurité sociale de l’Uruguay), et non par les IAMC. Les IAMC reçoivent une capitation par assuré enregistré chez eux ajusté au profil de risque individuel de l’assuré (âge, etc.). Mutualisation des fonds et des risques Les ressources qui financent l’assurance-maladie nationale sont intégrées dans un fonds unique, public et obligatoire, le FONASA. Les différents réseaux de prestataires de soins, inclut les IAMC, gèrent le risque à leur niveau sur la base du montant de la capitation ajusté au profil de risque. Cet ajustement a été mis en place afin de prendre en compte les facteurs de risque des bénéficiaires (âge et sexe), et d’éviter les refus d’affiliation par les IAMC et autres réseaux conventionnés. Paiement des prestataires (contractualisation, remboursements) Les IAMC gèrent leur propre réseau de soins et modes d’allocation des ressources à leurs structures sanitaires. [Document text truncated for crawler view.]