Reorganização dos fluxos de reposição de material clínico numa urgência hospitalar utilizando os princípios de Lean Healthcare

Universidade do Minho Escola de Engenharia Isabel Jorge Ferreira da Silva Teixeira de Aguilar Reorganização dos Fluxos de Reposição de Material Clínico numa Urgência Hospitalar Utilizando os Princípios de Lean Healthcare janeiro de 2025 Universidade do Minho Escola de Engenharia Isabel Jorge Ferreira da Silva Teixeira de Aguilar Reorganização dos Fluxos de Reposição de Material Clínico numa Urgência Hospitalar Utilizando os Princípios de Lean Healthcare Dissertação de Mestrado em Engenharia e Gestão Industrial Trabalho efetuado sob a orientação de Professor Doutor Rui Manuel de Sá Pereira Lima Professor Doutor Bruno Samuel Ferreira Gonçalves janeiro de 2025 ii DIREITOS DE AUTOR E CONDIÇÕES DE UTILIZAÇÃO DO TRABALHO POR TERCEIROS Este é um trabalho académico que pode ser utilizado por terceiros desde que respeitadas as regras e boas práticas internacionalmente aceites, no que concerne aos direitos de autor e direitos conexos. Assim, o presente trabalho pode ser utilizado nos termos previstos na licença abaixo indicada. Caso o utilizador necessite de permissão para poder fazer um uso do trabalho em condições não previstas no licenciamento indicado, deverá contactar o autor, através do RepositóriUM da Universidade do Minho. Licença concedida aos utilizadores deste trabalho Atribuição CC BY https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ iii AGRADECIMENTOS Chegando ao final deste percurso, resta-me agradecer a todos que me acompanharam ao longo desta jornada desafiante. Em primeiro lugar, ao Professor Doutor Rui Lima, o meu orientador, a quem agradeço toda a disponibilidade, sabedoria e, sobretudo, pela dedicação a este projeto. Agradeço também pela constante sensação de confiança depositada no projeto, aspeto este fundamental para o seu desenvolvimento, em todas as fases. Ao meu coorientador, Professor Doutor Bruno Gonçalves, a quem agradeço por todo o acompanhamento, pela disponibilidade e pelo conhecimento partilhado, elementos cruciais no decurso de todo o trabalho desenvolvido. Um sentido agradecimento ao Erik. Obrigada pela presença, pela paciência e pela segurança de que, mesmo nos momentos de maior dúvida, tudo acabaria por dar certo. A todos os profissionais e técnicos do Hospital da Senhora da Oliveira, Guimarães, em especial ao Enfermeiro Fernando Rocha. Obrigada pelo profissionalismo, pela disponibilidade e pela vontade e entusiasmo contínuos, demonstrados ao longo destes meses. Obrigada, amigos da Universidade. Ruis, David, Afonso, Paula, Pedro, Cat, Mónaco. Convosco partilhei os anos mais desafiantes, mas também mais felizes da minha vida. Obrigada por nunca faltarem motivos para rir, pelas memórias sem fim e por terem dado o melhor sentido aquilo que foi a vida académica. À Duda, por me lembrar todos os dias que sou capaz de tudo, por ter vivido todos os meus desafios como se fossem os seus. À Mari pela garra, por nunca ver impossíveis. À Leonor, a minha amiga de todas as horas, obrigada pelo exemplo que és para mim. À Ana, Tekas, Cuca, Peres, Becky e Ju, que me recordam continuamente que há sempre algum motivo para sorrir. Sorte a minha de viver ao mesmo tempo que vocês. Por último, resta-me agradecer aos meus familiares. Avó e Aurora, obrigada pelo carinho e apoio de todos os dias. Ao meu irmão, Mário, a minha pessoa preferida, obrigada pela companhia e pela confiança que tens em mim. Pai e Mãe, obrigada pelo amor e presença e, sobretudo, por serem a minha maior e melhor inspiração. iv DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Declaro ter atuado com integridade na elaboração do presente trabalho académico e confirmo que não recorri à prática de plágio nem a qualquer forma de utilização indevida ou falsificação de informações ou resultados em nenhuma das etapas conducente à sua elaboração. Mais declaro que conheço e que respeitei o Código de Conduta Ética da Universidade do Minho. v Reorganização dos Fluxos de Reposição de Material Clínico numa Urgência Hospitalar Utilizando os Princípios de Lean Healthcare RESUMO O presente projeto de dissertação foi realizado no âmbito do Mestrado em Engenharia e Gestão Industrial da Universidade do Minho, e desenvolvido no Serviço de Urgência do Hospital da Senhora da Oliveira, Guimarães. O principal objetivo passou pela reorganização do processo de reposição de material clínico necessário ao funcionamento deste serviço, atividade crucial para assegurar um desempenho de qualidade. Tratando-se de um Serviço de Urgência, acresce a responsabilidade de garantir aos utentes uma resposta pronta e eficiente, contando com a disponibilidade dos meios adequados. Partindo desta premissa, o projeto seguiu a metodologia de Investigação-Ação, iniciando-se com a análise da situação corrente, nomeadamente com a descrição de operações, cronometragens, requisição de dados históricos, visando identificar os principais problemas, falhas e desperdícios. As informações foram levantadas no terreno e através da recolha dos consumos diários de materiais ao longo de um ano. Como complemento, utilizaram-se indicadores como a procura média diária, semanal e mensal, recorreuse a várias ferramentas analíticas, como diagramas de fluxo, gráficos de consumo e tabelas de frequência, para uma compreensão alargada do sistema atual. Reunido todo o conteúdo, e assente nos princípios de Lean Healthcare , foram finalmente delineadas as propostas de melhoria. As sugestões incluem a definição de rotas de trabalho padronizadas, a reestruturação dos meios de abastecimento, a implementação de níveis de reposição e a posterior operacionalização através do sistema de dupla caixa. As propostas elaboradas contaram com a participação ativa de profissionais do Serviço de Urgência do hospital, com destaque para os assistentes de reposição, uma vez que são os principais envolvidos no processo em estudo. Assim, todo o trabalho integrou diversos pontos de vista, as propostas foram discutidas em conjunto com a equipa de profissionais, encontrando-se, de momento, no início da implementação das ideias desenvolvidas. Com este projeto, almeja-se uma melhoria significativa na eficiência do processo de reposição de materiais, uma redução do tempo despendido pelos profissionais nesta função e uma maior segurança na disponibilidade de materiais essenciais, no momento necessário. PALAVRAS-CHAVE Lean Healthcare , Logística Hospitalar, Melhoria de Processos, Serviço de Urgência Hospitalar vi Reorganization of the Clinical Material Replacement Flows in a Hospital Emergency Using Lean Healthcare Principles ABSTRACT This dissertation project was developed within the scope of the Master's in Industrial Engineering and Management of the University of Minho and developed Emergency Department of Hospital da Senhora da Oliveira, Guimarães. The main objective was to reorganize the replacement flows the clinical material, since these are essential means for the correct functioning of this department. This process is crucial to guarantee high-quality performance and, being an Emergency Department, there is also an added responsibility to provide a prompt and efficient response, ensuring the resources’ availability. Based on this, the project followed the Action-Research methodology, beggining with a detailed analysis of the current situation, including the description of operations, time measurements, and the collection of historical data, aiming to identify the main issues, failures, and inefficiencies. Information was gathered both on-site and through the collection of daily material consumption data over the course of a year. Additionally, indicators such as daily, weekly, and monthly average demand were calculated, and several analytical tools, including flowcharts, consumption graphs, and frequency tables, were employed to gain a broader understanding of the current system. With all the information consolidated, and based on Lean Healthcare principles, improvement proposals were finally developed. The suggestions include defining standardized work routes, restructuring supply methods, implementing replenishment levels, and final operationalization with the two-bin system. The proposals were developed with the active participation of healthcare professionals, particularly replenishment assistants, as they are the main participants in the process under study. Thus, the entire project incorporated various perspectives, and the proposals were discussed collaboratively with the professional team. Currently, the ideas are in the initial phase of implementation. With this project, the aim is to achieve significant improvements in the efficiency of the material replenishment process, reduce the time spent by professionals on this task, and ensure greater reliability in the availability of essential materials, when required. KEYWORDS Emergency Department, Hospital Logistics, Lean Healthcare, Process Improvement vii ÍNDICE Agradecimentos .................................................................................................................................. iii Resumo............................................................................................................................................... v Abstract.............................................................................................................................................. vi Índice ................................................................................................................................................ vii Índice de Figuras ................................................................................................................................ xi Índice de Tabelas ............................................................................................................................. xiii Índice de Equações ........................................................................................................................... xv Lista de Abreviaturas, Siglas e Acrónimos ......................................................................................... xvi 1. Introdução .................................................................................................................................. 1 1.1 Enquadramento do Projeto ................................................................................................. 1 1.2 Objetivos do Projeto ........................................................................................................... 3 1.3 Metodologia de Investigação............................................................................................... 3 1.4 Estrutura da Dissertação .................................................................................................... 5 2. Enquadramento Teórico .............................................................................................................. 7 2.1 Serviço Nacional de Saúde Português................................................................................. 7 2.1.1 Organização dos Serviços de Saúde ............................................................................... 8 2.1.2 Serviço de Urgência de um Hospital ............................................................................... 8 2.2 Cadeia de Abastecimento de um Hospital .......................................................................... 9 2.2.1 Logística Interna Hospitalar .......................................................................................... 11 2.3 Metodologia Lean ............................................................................................................. 12 2.3.1 Toyota Production System ............................................................................................ 12 2.3.2 Princípios do Lean Thinking ......................................................................................... 13 2.3.3 Tipos de Desperdícios .................................................................................................. 14 2.4 Lean Healthcare .............................................................................................................. 15 2.4.1 Ferramentas Lean Usadas no Lean Healthcare ............................................................ 17 2.4.2 Dificuldades à Introdução do Lean Healthcare .............................................................. 19 2.5 Descrição das ferramentas utilizadas no projeto ............................................................... 20 viii 2.5.1 Diagrama de Spaghetti ................................................................................................ 20 2.5.2 Standard Work ............................................................................................................. 21 2.5.3 Kanban ....................................................................................................................... 22 2.5.4 Kaizen ......................................................................................................................... 22 2.5.5 Análise ABC ................................................................................................................. 23 3. Hospital da Senhora da Oliveira, Guimarães .............................................................................. 24 3.1 Enquadramento do Hospital da Senhora da Oliveira, Guimarães ....................................... 24 3.1.1 Localização e Área de Influência .................................................................................. 24 3.1.2 Missão, Visão, Princípios e Valores ............................................................................... 25 3.1.3 Estrutura Organizacional .............................................................................................. 25 3.2 Descrição dos Serviços Hospitalares Integrados na Unidade Local de Saúde do Alto Ave ... 27 3.2.1 Áreas de Atuação do HSOG.......................................................................................... 27 3.3 O Serviço de Urgência do Hospital da Senhora da Oliveira, Guimarães .............................. 28 3.3.1 Sistema de Triagem de Manchester ............................................................................. 28 3.3.2 Evolução da Procura pelos Serviços de Urgência do Hospital da Senhora da Oliveira, Guimarães ................................................................................................................................ 30 3.3.3 Planta e Serviços prestados pelo Serviço de Urgência do Hospital da Senhora da Oliveira, Guimarães ................................................................................................................................ 32 3.3.4 Iniciativas Desenvolvidas pelo Serviço de Urgência do Hospital da Senhora da Oliveira, Guimarães ................................................................................................................................ 36 4. Processo de Reposição de Material Clínico ................................................................................ 38 4.1 Processo Atual de Reposição de Material Clínico no Serviço de Urgência do Hospital da Senhora da Oliveira, Guimarães .................................................................................................... 38 4.1.1 Estrutura Operacional e Planeamento Temporal do Processo Atual de Reposição de Material Clínico ......................................................................................................................... 38 4.1.2 Elementos Fundamentais ao Processo Atual de Reposição do Material Clínico .............. 40 4.1.3 Fases e Operações do Processo de Reposição de Material Clínico ................................ 44 4.2 Recolha e Tratamento de Dados ....................................................................................... 48 4.2.1 Tempos e Operações dos Assistentes Operacionais no Processo de Reposição ............. 49 xv ÍNDICE DE EQUAÇÕES Equação 1: Balanço Monetário ......................................................................................................... 72 Equação 2: Desempenho do Pedido do material x, no dia t ............................................................... 74 Equação 3: Saldo inicial do material x ............................................................................................... 76 Equação 4: Saldo do material x, no dia t ........................................................................................... 77 Equação 5: Índice de Variabilidade da Procura .................................................................................. 93 Equação 6: Nível de Reabastecimento Global .................................................................................. 109 Equação 7: Tempo de Reposição .................................................................................................... 110 Equação 8: Stock de Segurança ...................................................................................................... 110 xvi LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E ACRÓNIMOS AAU – Armazém Avançado da Urgência AC – Armazém Central ACES – Agrupamentos de Centros de Saúde AO – Assistente Operacional ARS – Associação Regional de Saúde CA – Cadeia de Abastecimento CRI – Centro de Responsabilidade Integrado CT – Custo Total DP – Desvio Padrão EPE – Entidade Pública Empresarial GHAF – Gestão Hospitalar Armazém e Farmácia HSOG – Hospital da Senhora da Oliveira, Guimarães INE – Instituto Nacional de Estatística IVP – Índice de Variabilidade da Procura LH – Lean Healthcare LT – Lean Thinking NR – Nível de Reabastecimento OBS – Observação PCV – Problema do Caixeiro Viajante PMD – Procura Média Diária PMM – Procura Média Mensal PMS – Procura Média Semanal PT – Preço Total xvii RFID - Radio Frequency Identification RMC – Reposição do Material Clínico SNS – Serviço Nacional de Saúde SPMS – Serviços Partilhados do Ministério da Saúde STM – Sistema de Triagem de Manchester SU – Serviço de Urgência SUC – Sistema Único de Caixa TPS – Toyota Production System UDC – Unidade de Decisão Clínica ULS – Unidade Local de Saúde ULSAA – Unidade Local de Saúde do Alto Ave VSM – Value Stream Mapping 1 1. INTRODUÇÃO No presente capítulo encontra-se apresentado o enquadramento do projeto de dissertação, os seus principais objetivos, a metodologia de investigação utilizada na sua elaboração e, por fim, uma breve descrição da estrutura do documento. 1.1 Enquadramento do Projeto A dinâmica hospitalar é reconhecida pela sua elevada complexidade, dado que engloba atividades cruciais na promoção do bem-estar da humanidade. O ambiente das instituições hospitalares caracterizase por uma intricada conjunção de fatores clínicos, operacionais e administrativos, estando sujeito a pressões financeiras, políticas e sociais que desafiam continuamente a sua eficiência. Perante esta realidade, torna-se fundamental o desenvolvimento de uma estrutura robusta e flexível, capaz de responder às necessidades multifacetadas dos pacientes e da comunidade (Lima et al., 2020) Dada a dimensão e pluralidade dos serviços de saúde, elementos como a estrutura e a gestão dos mesmos influenciam diretamente o desempenho do sistema como um todo. Assim, a reestruturação e melhoria destes serviços, além do foco essencial no paciente, exige o desenvolvimento de mecanismos que sejam capazes de conjugar, simultaneamente, a responsabilização, a eficiência económica, a segurança, a efetividade clínica, a eficiência de operações, o apoio administrativo e a liderança (Veillard et al., 2005). No caso particular dos Serviços de Urgência (SU), a procura pelos mesmos tem aumentado de forma acentuada e praticamente insustentável, provocada, entre outros fatores, pela sua utilização indevida, nomeadamente, admissões destinadas a situações não urgentes, o que tem vindo a resultar numa constante sobrelotação dos SU. Este constitui, atualmente, um desafio permanente, complexo e não resolvido, traduzido numa preocupação crescente, uma vez que as repercussões negativas têm vindo acentuar-se, afetando, não só a gestão operacional, mas, sobretudo, a capacidade de resposta pronta e eficaz às necessidades da população. Este fenómeno tem vindo a atingir proporções alarmantes, refletindo-se em tempos de espera excessivos, atrasos no atendimento a situações críticas, diminuição da satisfação dos utentes de saúde, comprometimento da qualidade dos serviços e, ainda, uma sobrecarrega excessiva dos profissionais de saúde (Butun et al., 2023). Todas as questões enunciadas têm conduzido a um crescimento dos custos associados à saúde e, com este, maior atenção tem sido direcionada à forma como as instituições de saúde são e devem ser geridas. 2 Esta preocupação dirige-se, essencialmente, aos custos dos serviços, à sua qualidade e à duração das estadias hospitalares. Porém, para fazer face a estas questões, a gama de alternativas e soluções encontradas para enfrentar estes desafios é significativamente ampla, dado que os hospitais e restantes instituições de prestação de cuidados de saúde possuem as condições necessárias para que se torne oportuna e exequível a implementação de diversas ferramentas provenientes de outras áreas, nomeadamente técnicas do campo da estratégia operacional, a este setor crucial a toda a população (McDermott & Stock, 2007). Por conseguinte, dada a necessidade urgente de melhorar o funcionamento dos SU, abrangendo aspetos como o custo dos cuidados, a celeridade no atendimento, a gestão da sobrelotação e a segurança dos pacientes, as instituições de saúde, a nível global, têm recorrido, de forma gradual e acentuada, à abordagem estratégica do Lean Thinking (LT). Esta metodologia encontra-se sustentada numa série de conceitos, métodos e ferramentas oriundas da filosofia de produção desenvolvida pela Toyota Motor Corporation , mundialmente reconhecida como Toyota Production System (TPS) (Holden, 2011). O conceito Lean tem vindo a demonstrar a universalidade da sua aplicação, decorrente da semelhança dos processos de produção nas organizações, independentemente da sua natureza específica (Magalhães et al., 2016). Por outras palavras, tomando o LT como um competente e ágil modelo de gestão, quando este é aplicado no contexto dos serviços de saúde, almeja fundamentalmente a maximização do valor para os utentes, atendendo às suas necessidades e preferências, e eliminando os elementos que, de certa forma, possam obstruir o decorrer contínuo, sem interrupções ou atrasos, dos cuidados de saúde. Assim, a implementação desta filosofia surge como uma referência para alcançar, simultaneamente, a qualidade no atendimento aos utentes, combinada com a melhoria contínua dos processos (Magalhães et al., 2016). O Hospital da Senhora da Oliveira, Guimarães (HSOG), Entidade Pública Empresarial (EPE), enquadrado atualmente na Unidade Local de Saúde do Alto Ave (ULSAA), procura continuamente a melhoria dos seus serviços, demonstrando iniciativa e interesse em desenvolver estudos, projetos e ações que acrescentem e reforcem a elevada qualidade que pretende oferecer aos utentes. Neste sentido, e considerando o panorama descrito e dificuldades correntemente atravessadas nos Serviços de Urgência, das quais o HSOG não constitui uma exceção, surgiu a oportunidade de desenvolver um projeto cooperativo entre a instituição hospitalar e a Universidade do Minho. Assim, o projeto desenvolvido visa a melhoria da performance do SU, nomeadamente no que ao funcionamento dos fluxos e operações de reposição de material clínico diz respeito, através de uma análise e compreensão do estado atual e, a partir de 3 ferramentas adequadas e sinergia entre todas as partes, se tornasse possível a elaboração de propostas de melhoria passíveis de serem integradas no futuro. 1.2 Objetivos do Projeto A presente proposta de dissertação tem como principal foco a reorganização do processo de reposição de material clínico no Serviço de Urgência do Hospital da Senhora da Oliveira, Guimarães, através da implementação dos princípios e ferramentas de Lean Healthcare . De forma particular, os objetivos específicos propostos por este projeto passaram por: • Normalização do método de trabalho no processo de reposição do material clínico ( Standard Work ); • Diminuição dos desperdícios, nomeadamente a elaboração de rotas de trabalho que visem a redução do tempo despendido em movimentações; • Cálculo criterioso dos níveis de encomenda do material clínico em circulação no SU do HSOG; • Introdução ao sistema de duas caixas; • Redução das ruturas de material. Pretende-se que, através das propostas desenvolvidas e da nova metodologia de trabalho, apoiada pela aplicação da filosofia do Lean Thinking no contexto dos serviços hospitalares, se consiga criar um fluxo de material e informação melhorado e eficiente. 1.3 Metodologia de Investigação O desenvolvimento do presente projeto regeu-se por uma metodologia de “Investigação-Ação”, isto é, um tipo de pesquisa social com base empírica, cujo principal objetivo passa pela introdução de um processo participativo e reflexivo, envolvendo a colaboração de investigadores e membros da organização, partindo de uma filosofia de “ learning by doing ”, com a finalidade de encontrar soluções práticas para problemas organizacionais reais (Saunders et al., 2016). Coutinho et al. (2009) enuncia que a “Investigação-Ação” pode ser descrita como uma família de metodologias que tem por base a integração conjunta da ação (mudança) e investigação (compreensão), utilizando um processo cíclico, que alterna fases de atuação com fases de reflexão crítica. Além disto, para estes autores, a investigação debruça-se sobre uma espiral de ciclos, nos quais as descobertas iniciais geram oportunidades de mudanças, que são introduzidas e avaliadas num ciclo seguinte. 4 Tal como foi mencionado, a metodologia integrada no presente projeto, pressupõe a implementação de diferentes ciclos iterativos que, por sua vez, se executam ao longo de várias fases iterativas e colaborativas, passando pela identificação de problemas, definição de planos de ação, implementação de medidas e avaliação contínua das mesmas (Saunders et al., 2016). Por sua vez, Coughlan & Coghlan (2002) enumera três fases constituintes da metodologia de “Investigação-Ação”, sendo estas, preparação, ação e monitorização. A primeira fase é essencial para compreender o contexto que envolve a organização e definir claramente o objetivo central do projeto a desenvolver. A segunda fase é a mais trabalhosa e inclui desde a recolha de dados, até ao tratamento e análise crítica dos mesmos, bem como o delinear da posterior atuação, estruturando todos os passos, atribuindo responsabilidades e salientando possíveis problemas e soluções. A fase de ação engloba ainda a avaliação onde todos os resultados devem ser analisados e alterações podem ser realizadas. Por último, a fase da monitorização deve ser transversal a todo a fase da ação numa ótica de controlo e procura contínua de oportunidades de melhoria (Coughlan & Coghlan, 2002). Neste seguimento, e tendo por base os princípios destacados na metodologia descrita, a construção do presente projeto foi dividida em várias etapas, cronologicamente repartidas, envolvendo, em todas elas, a participação ativa e colaborativa entre as diferentes partes envolvidas. Sinteticamente, o estudo delineou-se nas seguintes etapas: i. Compreensão profunda do processo de reposição do material clínico: Visitas ao SU do HSOG com o intuito de perceber, na íntegra, todo o mecanismo de reposição, identificaram-se os responsáveis envolvidos na sua execução, os diferentes métodos de trabalho e cronometraramse os tempos despendidos nesta tarefa. Foi possível decompor o processo de reposição em 8 tipos de operações que necessitam de ser cumpridas para a conclusão desta tarefa. ii. Identificação de problemas: A interação com os responsáveis do processo permitiu dirigir a atenção às suas queixas e aos maiores obstáculos que estes enfrentam. A observação prática, no contexto real, permitiu identificar lacunas no processo e, conjugada com as contestações destacadas pelos operadores competentes e a criticidade de alguns dos tempos contabilizados, viabilizaram o reconhecimento de 4 categorias de problemas. iii. Recolha e Tratamento da Base de Dados: A informação coletada foi reorganizada numa base de dados simplificada e os dados relevantes foram trabalhados na plataforma Microsoft Excel. Os dados recolhidos dizem respeito às movimentações, isto é, as entradas e saídas de material clínico do Armazém Avançado do SU. Foram traçados padrões de consumo, classificaram-se os 5 materiais, analisou-se a procura e variações, entre outros pontos que se encontram pormenorizadamente explorados no capítulo seguinte. iv. Elaboração de Propostas de Melhoria: Desenvolveram-se propostas suficientemente sustentadas, capazes de responder aos problemas levantados. Deste modo, fundamentado nos princípios do LH, procurou padronizar-se o método de trabalho, redefinir o trajeto dos responsáveis visando a diminuição de desperdícios com movimentações e introduzir-se uma nova estratégia para a prática de abastecimento baseada no sistema Kanban e Dupla Caixa. Salvaguarda-se ainda que, ao longo de todas as fases enunciadas, se manteve o contacto ativo e a colaboração com o hospital, com reuniões e trocas de feedback , por forma a conferir validade aos diferentes passos e avanços dados ao longo projeto. 1.4 Estrutura da Dissertação A presente dissertação encontra-se dividida num total de sete capítulos, começando com a contextualização do trabalho desenvolvido, seguida de um enquadramento teórico, a apresentação da instituição e do serviço de urgência onde se realizou o projeto, a análise crítica da situação atual e possíveis áreas de atuação, a exposição das propostas de melhoria, terminando com a análise de resultados e, por fim, a conclusão e perspetivas de trabalho futuro. O primeiro capítulo, no qual esta subsecção se insere, consiste na exposição e enquadramento da problemática central da dissertação, reforçando a pertinência do projeto desenvolvido, sendo também definidos os objetivos do mesmo, a metodologia de investigação e, ainda, a estrutura que compõe o presente documento. O segundo capítulo procura proporcionar uma contextualização teórica da temática explorada, abordando as principais filosofias, metodologias e ferramentas de apoio à realização do projeto. Além do enquadramento teórico, no que concerne à temática Lean , a revisão bibliográfica realizada procura ainda esclarecer brevemente a organização atual do Serviço Nacional de Saúde (SNS) e dos Serviços de Urgência, em particular, bem como, de que forma é que a metodologia Lean se aplica no contexto da saúde. O terceiro capítulo, por sua vez, passa pela apresentação do HSOG, da sua missão e valores, bem como a apresentação do ambiente onde se desenvolveu o projeto e uma breve descrição das iniciativas precedentes ao mesmo, especialmente no âmbito do SU e do processo de reposição de material clínico. O capítulo seguinte descreve pormenorizadamente o processo de reposição de material clínico e enuncia os principais problemas detetados no mesmo, destacando as áreas com maior necessidade de melhoria. 6 Além disto, são descritos os vários pontos de consumo abrangidos pelo processo de reposição e esclarece-se ainda o procedimento de recolha e tratamento de dados utilizado. O quinto e o sexto capítulos concentram-se na exposição, análise e interpretação das informações recolhidas no terreno, bem como na exploração da base de dados histórica das movimentações de entrada e saída de material em circulação no SU. O sétimo capítulo é integralmente dedicado à exposição das propostas de melhoria e soluções apresentadas ao SU do HSOG. Finalmente, o capítulo oito reúne as considerações finais, limitações encontradas e as potenciais diretrizes de trabalho futuro. 7 2. ENQUADRAMENTO TEÓRICO Neste capítulo apresentam-se os fundamentos teóricos que sustentam o presente trabalho. Inicia-se com a contextualização do Serviço Nacional de Saúde (SNS) português e a sua mais recente reestruturação. Em seguida, introduz-se a filosofia Lean , com referência ao TPS, expõem-se os cinco princípios do LT e os sete tipos de desperdício. Posteriormente, aborda-se a aplicação do Lean no contexto da saúde, destacando a sua relevância, e descrevem-se as ferramentas selecionadas para a investigação. 2.1 Serviço Nacional de Saúde Português A 15 de setembro de 1979 foi publicada a Lei nº56/79, no Diário da República, que estabeleceu a fundação do Serviço Nacional de Saúde. O SNS concretiza o direito universal de proteção da saúde, o acesso de todos os cidadãos à prestação de cuidados adequados, a despeito da sua condição económica ou social. O SNS português, nos últimos 40 anos, colocou o país num lugar cimeiro no que respeita aos cuidados de saúde, cumprindo a missão a que se propõe, através da garantia de um serviço universal de qualidade, capaz de reduzir as desigualdades na sociedade portuguesa (Portal SNS, 2023). A Lei n.º 95/2019, de 4 de setembro, aprova a Lei de Bases da Saúde, estabelecendo as diretrizes do sistema de saúde em Portugal. Esta lei indica que os cidadãos têm direito à proteção da saúde, com base nos princípios da igualdade, não discriminação, confidencialidade e privacidade. Além disso, reforça que o direito à saúde é uma responsabilidade conjunta das pessoas, sociedade e Estado em todas as fases da vida, define a organização do SNS, enuncia a política de saúde, nomeia as responsabilidades do Estado, incluí a promoção da saúde e a prevenção de doenças (Assembleia da República, 2019). Apesar das suas valências, o último relatório de Contas Satélite da Saúde, divulgado pelo Instituto Nacional de Estatística (INE), demonstra que o valor global da despesa corrente em saúde tem aumentado. Os dados relativos a 2023, mostram que os gastos públicos com saúde aumentaram 3,7%, face ao ano anterior, impulsionados sobretudo pelos custos com o pessoal nos prestadores públicos. Os custos privados também aumentaram e cresceram cerca de 6,6%, justificando-se, principalmente, pela maior procura por hospitais privados e serviços de ambulatório. As variações ilustram-se na Figura 1, notando-se que Po sinaliza dados provisórios e Pe os dados preliminares. 14 Thinking para se referirem à evolução do TPS e à incorporação de novos conceitos emergidos naquela época. A partir desta obra, o termo Lean proliferou-se de forma vincada em toda a indústria (J. Womack & Jones, 1997). Para J. Womack & Jones (1997), a abordagem do LT como método primordial para a eliminação do desperdício e criação de valor, consiste num processo que se debruça em cinco princípios, nomeadamente: 1. Definir o valor: Argumenta-se que o valor deve ser definido pelo cliente final, valor este que é expresso na forma de um produto ou serviço específico, com propriedades específicas, a preços específicos e num momento específico. 2. Identificar a cadeia de valor: O fluxo de valor engloba todas as etapas necessárias para que o produto chegue ao cliente final, desde o design , engenharia, produção, recebimento de pedidos, planeamento da produção e entrega. Estas ações podem, ou agregar diretamente valor ao produto, ou não acrescentar valor, mas serem necessárias, ou podem ainda ser ações que não agregam valor e são dispensáveis. 3. Criar um fluxo contínuo: Consiste em identificar as ações que acrescentam valor ao produto, agilizando-as e, simultaneamente, eliminar os desperdícios e etapas que quebrem o ritmo produtivo, por forma a que o produto chegue ao cliente com o mínimo de interrupções ou esperas. 4. Estabelecer uma produção puxada – Produção Pull : Todo o processo produtivo deve ser puxado pelo cliente, permitindo que seja produzida apenas a quantidade, quando o cliente necessita, evitando a sobreprodução e consequentes custos com stock . 5. Procurar continuamente a perfeição: Matriz de pensamento que procura constantemente a melhoria contínua, ideia esta que deve estar presente na cultura organizacional. A ideia de melhoria contínua deve estar presente nos produtos, processos e pessoas, criando valor com a redução dos desperdícios. 2.3.3 Tipos de Desperdícios Como esclarecido nos cinco princípios do Lean Thinking anteriormente enunciados, um ponto crucial neste modelo reside na compreensão do que representa valor e quais as atividades que, de facto, são absolutamente indispensáveis. Por conseguinte, introduzir inovações fundamentadas no Lean Thinking , implica, em primeiro lugar, aprender a identificar os desperdícios. Se algo não agrega valor diretamente, é desperdício, ou, se há uma alternativa de realizar uma tarefa sem determinada ação, essa atividade é 15 desperdício (Poppendieck, 2002). Ohno (1988), o mentor do TPS, identificou sete tipos de desperdício, ou muda, em japonês, sendo eles: 1. Esperas: Espaços temporários sem qualquer atividade produtiva em curso, devido à indisponibilidade de materiais, recursos ou informações no momento necessário ao sistema produtivo. 2. Transportes: Deslocações dos recursos (materiais ou pessoas), entre processos, sem que haja acréscimo de valor ao produto para o cliente final. 3. Sobreprocessamento: Processamento ineficaz das atividades produtivas, as quais poderiam ser simplificadas. Inclui também o processamento excessivo, quando as operações realizadas são desnecessárias. 4. Sobreprodução: Produção de um volume maior do que o pedido pelo cliente ou produção antecipada, contrariando o pilar Just-In-Time , originando maiores custos de armazenamento de material. 5. Inventário: Quantidade excessiva de materiais armazenados – matérias-primas, produtos semiacabados ou produtos acabados – em espera para serem processados ou entregues ao cliente final, provocando aumento do lead time , custos de armazenamento e transporte. 6. Defeitos: Considera-se que um produto possuí defeitos quando a sua qualidade não atende aos padrões estabelecidos, forçando um retrabalho ou remodelação. A presença de defeitos, além de aumentar o tempo despendido nas tarefas, acarreta também um aumento dos custos. 7. Movimentações: Deslocações desnecessárias dos colaboradores, nas quais se gasta tempo e não existe acréscimo de valor ao produto. Alguns autores acrescentam ainda um oitavo desperdício, que se adiciona depois dos sete supramencionados. Este desperdício surge sempre que há subaproveitamento das capacidades humanas, ou seja, quando as habilidades das pessoas que constituem determinada organização não estão a ser potenciadas devidamente, desde conhecimentos e experiências, agilidade física, talentos, entre outros, fator este que pode determinar alguma vantagem competitiva que acaba por não ser explorada (Bozdogan, 2010). 2.4 Lean Healthcare Os sistemas e unidades de saúde, à escala global, encontram-se imergidos numa pressão económica crescente para reduzir os gastos públicos inerentes aos seus serviços e, paralelamente, elevar os padrões 16 de qualidade, encurtar os tempos de resposta, de espera e de entrega, aprimorar a segurança do paciente e incorporar, continuamente, métodos avançados e equipamentos de última geração, na prática clínica diária (Kovacevic et al., 2016). Além disso, outras imposições têm surgido, como alterações na procura, resultantes do aparecimento de novas patologias e o envelhecimento da população (Rosa et al., 2021). Estas solicitações configuram a atual estrutura integrada para a gestão dos serviços de saúde, marcada pela urgente e necessária procura de respostas, soluções, metodologias e técnicas que colmatem todas as exigências destacadas. Considerando este cenário, os responsáveis pelas políticas e os líderes dos serviços têm vindo a desenvolver interesse por filosofias de gestão que, tendo resultados visíveis noutros setores de atividade, possam oferecer mecanismos de ação mais produtivos, eficientes e rentáveis, de modo a reorganizar os processos e a prestação de serviços (Waring & Bishop, 2010). Em virtude do pressuposto destacado, as metodologias de reengenharia de processos, nomeadamente o Lean Thinking , que apresenta uma longa tradição de gestão e implementação de melhorias, com resultados favoráveis comprovados na indústria, surge como uma alternativa de elevado potencial para contornar e superar as adversidades verificadas, uma vez que sejam realizados os devidos ajustes ao contexto da saúde (Waring & Bishop, 2010). Embora existam aspetos evidentes que diferem os cuidados da saúde da produção, destacam-se, por outro lado, semelhanças surpreendentes. Seja na produção de um carro ou no tratamento de um doente, ambos envolvem uma sequência de múltiplas e complexas operações, de forma a acrescentar valor ao cliente ou ao utente. Além disso, ambas admitem a existência de desperdício – seja de tempo, dinheiro, materiais ou boa vontade –, que cria, inevitavelmente, uma diminuição do valor (Womack et al., 2005). Para Womack et al. (2005), o LT não se baseia a uma tática de produção ou programa de redução de custos, mas estende a sua função a uma estratégia de gestão aplicável a qualquer organização, inclusivamente as organizações de saúde. Deste modo, a procura de soluções para os desafios encontrados no setor da saúde encontra-se, muitas vezes, além dos limites das práticas de saúde, ampliando-se para o estudo de paradigmas organizacionais, relevantes em outros setores, como a metodologia Lean . Quando aplicado no contexto dos serviços de saúde, o Lean Healthcare (LH) define a abordagem estratégica que, apoiada nos princípios e práticas do LT, procura aumentar a confiabilidade dos pacientes, o nível de serviço e a estabilidade dos processos de saúde (Rosa et al., 2021). Segundo Lima et al. (2020), o Lean Healthcare pode ser caracterizado como uma filosofia de melhoria, apoiada por ferramentas, métodos e princípios que, através da sua articulação, são capazes de requalificar a organização das instituições de saúde. Mediante o redesenho apropriado do espaço físico, 17 reconfiguração dos processos e o estabelecimento de uma dinâmica envolvente e estimulante para os profissionais alocados às diferentes funções (técnicos administrativos, enfermeiros, staff médico, entre outros), que devem sentir o reconhecimento das suas opiniões e possuir uma voz ativa no processo de melhoria. Os autores destacam ainda que, no LH, o eixo central para orientar qualquer ação deve ser o paciente, uma vez que a prioridade máxima se fixa em prestar-lhe a assistência adequada, oportuna e de qualidade, ajustada às tendências do sistema de saúde e baseando-se, ininterruptamente, no valor percebido pelos pacientes. A sistemática da eliminação do desperdício é uma prioridade no LT e, por conseguinte, também a mesma premissa é fundamental na abordagem do Lean Healthcare . Os sete desperdícios tradicionais, quando adaptados ao enquadramento da saúde, podem ser traduzidos por: esperas (por uma consulta agendada), movimentos (encontrar o medicamento ou material correto), transportes (transferência de doentes entre departamentos de especialidade), sobreprodução (tratamento desnecessário), defeitos (inspeção de trabalho realizado com erro), sobreprocessamento (formulários e burocracias desnecessárias) e inventário (rutura de material ou excesso de stock ). Se ainda se considerar a oitava categoria de desperdícios, atribuída à falta de exploração das capacidades humanas, no contexto dos prestadores de serviços de saúde, pode identificar-se, a título de exemplo, a falta de treino ou formação de profissionais em novas técnicas de diagnóstico (Costa & Godinho Filho, 2016). O estudo apresentado por Lima et al. (2020) apresenta uma análise agregada de 114 artigos referentes a diferentes trabalhos de pesquisa, no âmbito de melhorias efetivamente verificadas com a implementação do LH. Entre elas, destacam-se cinco categorias de resultados favoráveis, incluindo: ganhos de tempo, com a redução do lead time , tempos de espera e de internamento; diminuição de erros e custos, com a eliminação de desperdícios, reorganização de espaços e gestão de stocks ; fortalecimento da cultura organizacional e espírito de equipa; aumento da eficiência, produtividade e melhoria no fluxo de pacientes; e, por fim, melhoria na qualidade e segurança, com indicadores de maior satisfação dos pacientes. 2.4.1 Ferramentas Lean Usadas no Lean Healthcare A seleção de ferramentas Lean a implementar é, atualmente, um dos principais desafios encontrados pelos gestores aquando da fase de planeamento, sendo essa escolha um dos pontos cruciais no sucesso ou insucesso da mudança (Costa & Godinho Filho, 2016). Tendo em conta os atributos próprios do domínio da saúde, a implementação plena e abrangente das ferramentas Lean revela-se mais restrita, 18 sendo decisivo identificar as mais utilizadas e as combinações mais frutíferas no setor (Daultani et al., 2015). A investigação de Kovacevic et al. (2016) consiste num estudo de revisão sistemática de aplicações práticas do LH, apontando, como as quatro ferramentas Lean mais comummente incorporadas no contexto hospitalar: metodologia 5S, abordagem Kaizen , Value Stream Mapping (VSM) e gestão visual. Primeiramente, a metodologia 5S dirige-se à organização do ambiente de trabalho, estabelecimento de regras internas e padrões, e visa garantir a manutenção dos resultados alcançados a longo prazo. O 5S, designação que deriva de palavras japonesas iniciadas pela letra S, refere-se a cinco atividades, a serem realizadas sequencialmente, com tradução equivalente a: Sort, Set in order, Shine, Standardize e Sustain . A filosofia Kaizen , palavra em japonês para “melhoria contínua”, por sua vez, visa a resolução gradual e contínua de problemas por meio da eliminação de desperdícios, envolvendo todos os funcionários no aprimoramento das funções e processos. O Kaizen segue o ciclo PDCA ( Plan, Do, Check, Act ), iniciando na identificação do problema, definição de soluções, testes de controlo e verificação e ajustes necessários, tendo utilização comprovada na promoção de mudanças significativas de forma rápida e eficaz. Adicionalmente, o VSM possui um papel eficaz na identificação de áreas problemáticas. Trata-se de uma ferramenta analítica e gráfica que permite representar o fluxo total de um processo, evidenciando tempos e recursos do processo, designadamente, tempos de espera, tamanho do stock , fluxos de informação e materiais, tempo de ciclo, entre outros. No contexto da saúde, o VSM é utilizado para traçar a atividade do paciente, identificando as etapas do procedimento médico, valor, duração, esperas e falhas no processo. Finalmente, a gestão visual parte da ideia de que os seres humanos são predominantemente visuais, recebendo a maior parte das informações através da visão. Deste modo, através do uso de cores, sinais, marcações, luzes, etc ., a gestão visual tem o objetivo da implementação de ferramentas e técnicas para criar um ambiente de trabalho visual, autossuficiente, organizado e autorregulador, no qual as atividades ocorrem no momento certo devido a soluções visuais (Kovacevic et al., 2016). O trabalho de investigação conduzido por Lima et al. (2020) corrobora os resultados destacados acima e acrescente ainda, como ferramenta igualmente predominante, a padronização do trabalho, mecanismo este que se concentra no incentivo à consistência da execução de tarefas, permitindo que todos os envolvidos nos processos realizem as etapas de maneira estável e uniforme, evitando a adoção de abordagens personalizadas. 19 2.4.2 Dificuldades à Introdução do Lean Healthcare Como foi discutido nas secções anteriores, a adoção dos princípios Lean demonstra uma forte e inegável aplicabilidade no setor da saúde, atraindo a crescente atenção de investigadores e profissionais da área, dado o potencial reconhecido e verificado, na prática, dos resultados transformadores e replicáveis do LH. Contudo, existem algumas barreiras à introdução desta metodologia, dificuldades estas que têm vindo a ser abordadas por diferentes autores. A revisão elaborada por D’Andreamatteo et al. (2015) indica que o trajeto do Lean Healthcare tem sido particularmente moroso, dadas as contingências inerentes à área da saúde, destacando, como principais obstáculos a resistência à mudança dos colaboradores, a complexidade do processo de implementação, a dificuldade em integrar inovações e propor mudanças, além da falta de compreensão geral do conceito de desperdício. Além disso, a transição do Lean Healthcare verifica-se, maioritariamente, do setor privado para o público, a mudança de paradigma que exige a realização de ajustes adequados, tais como a superação de lacunas organizacionais e o redireccionamento da visão do processo, orientado unicamente para a prestação um serviço público, onde o foco se desloca da eficiência interna para o acesso universal e tratamento do paciente. Ainda surgem tensões decorrentes da necessidade de investir tempo e recursos para implementar a nova metodologia, enquanto se cumprem as metas de desempenho estipuladas pela pressão financeira do governo. Adicionalmente, a investigação orientada por Souza & Pidd (2011) baseou-se em duas frentes: um conjunto de entrevistas com diretores de serviços, profissionais da gestão e profissionais de saúde, conjugada com a experiência e evidências práticas da aplicação do pensamento Lean em diversos hospitais do Reino Unido. O estudo permitiu conjeturar que as principais barreiras encontradas se podem agregar em oito categorias, mais precisamente: 1. Perceção: Mitos da produção e a falta de compreensão dos princípios Lean. 2. Terminologia: Introdução de uma nova linguagem, embora os profissionais de saúde tenham registado uma resposta global positiva ao novo vocabulário. 3. Aptidões pessoais vs. profissionais dos profissionais de saúde: Existência de diferenças substanciais entre as aptidões pessoais/profissionais dos profissionais de saúde, em relação aos da indústria e manufatura. 4. Momentum organizacional: Constante mudança de estratégia e de políticas governamentais impede a continuidade de programas potencialmente bem-sucedidos. 5. Silos profissionais e funcionais: Fragmentação dos cuidados de saúde em silos impõe um obstáculo nos fluxos de pacientes, bens e informação. 20 6. Hierarquia e cargos de gestão: Questões de cultura organizacional, hierarquias nas equipas de saúde e modo de distribuição de papéis de gestão. 7. Recolha de dados e avaliação do desempenho: Problemas de acesso e recolha de dados e falta de avaliação de desempenho baseada na experiência do paciente. 8. Resistência à mudança: Comum em qualquer programa de melhoria. Exige especial atenção, uma vez que o envolvimento de todos os profissionais é um dos pontos chaves na filosofia Lean. 2.5 Descrição das ferramentas utilizadas no projeto O desenvolvimento da investigação explorada neste documento envolveu a reorganização de um processo complexo, repartido numa série de etapas, desempenhado por diferentes profissionais e essencial para o desempenho funcional do SU, que consiste na distribuição e reabastecimento de material clínico por todos os pontos de consumo, isto é, todos os pontos de atendimento médico. O processo de reposição de material clínico é essencial para que haja os materiais certos, no local e tempo adequados, de modo a garantir os meios apropriados à assistência dos pacientes. Por forma a alcançar uma melhor performance desta atividade, no sentido de melhor aproveitamento dos recursos, redução dos desperdícios e promoção de um melhor nível de serviço na prestação de cuidados de saúde, algumas ferramentas auxiliares foram aplicadas, nomeadamente instrumentos fornecidos pela metodologia Lean e técnicas de gestão de stocks , como a Análise ABC. Nos seguintes subcapítulos encontram-se sucintamente descritas as ferramentas utilizadas. 2.5.1 Diagrama de Spaghetti No livro Lean Thinking: Banish Waste and Create Wealth in Your Corporation , os autores (Womack & Jones, 1997) mencionam o diagrama spaghetti como uma ferramenta visual, preparada para ilustrar o fluxo de materiais, pessoas ou informações, ao longo de um processo. Esta ferramenta alinha-se com as premissas do LT, pois auxilia na perceção de ineficiências e identificação de desperdícios, salientando os movimentos desnecessários e redundantes. A visualização de todos os fluxos, torna exequível a melhoria dos processos, a eliminação de desperdícios e valorização da melhoria contínua. Construir um diagrama de spaghetti ajuda a percecionar o layout ideal, tendo como fator decisivo o trajeto do material e as distâncias percorridas numa atividade ou processo. Este desenho permite mapear os esforços desnecessários, evidenciando desperdícios de movimentação e transporte. O tempo economizado na redefinição dos percursos durante a atividade em análise, pode ser convertido de forma proveitosa, como no caso da redução da espera do paciente. Além dos trajetos improdutivos, 21 esta ferramenta pode encontrar outros problemas e desperdícios, mais precisamente aqueles relacionados às operações repetidas ou redundantes, mas também a sugestão de oportunidades ou soluções alternativas relacionadas com o fluxo (Deguirmendjian, 2016). Na Figura 4 encontra-se o exemplo de um Diagrama de Spaghetti para as movimentações dos médicos no SU de um hospital. Figura 4 - Diagrama de Spaghetti do fluxo de movimentação total dos médicos no Serviço de Urgência Fonte: (Deguirmendjian, 2016) 2.5.2 Standard Work O standard work , ou, em português, padronização do trabalho, consiste na prática de definir, comunicar, seguir e melhorar padrões. Devem padronizar-se os processos, de seguida estes devem ser estabilizados para que, finalmente, as melhorias possam ser implementadas e reconhecidas. O standard work é a ferramenta que sustenta e torna exequível a execução das atividades de melhoria, uma vez que, a fixação de um padrão de trabalho, como referência, cria as condições necessárias para que se alegue a existência de um processo confiável, uma forma de saber como melhorá-lo, apoiado transversalmente numa visão sustentada de melhoria contínua (Pereira et al., 2016). Pereira et al. (2016) argumentam que o standard work conjuga uma série de procedimentos que visam estabelecer os melhores métodos e sequências para cada processo, considerando igualmente as preferências dos profissionais envolvidos. Como todos os restantes mecanismos Lean , a padronização do trabalho ambiciona minimizar o desperdício, enquanto maximiza o desempenho. Esta ferramenta é comummente usada na produção pull , procurando manter o ritmo de produção alinhado ao fluxo de pedidos dos clientes, permitindo que os profissionais operem a partir de um método único, conferindo flexibilidade e agilidade na mudança de posição (Pereira et al., 2016). 22 2.5.3 Kanban O termo Kanban refere-se à terminologia japonesa para "registo visível" ou "parte visível" e refere-se a um sistema estratégico idealizado com o propósito de controlar os níveis de inventário, a produção e o fornecimento de componentes. Esta ferramenta regula a quantidade e o momento adequado para a produção, incorporando um mecanismo de controlo do fluxo de materiais. Esta ferramenta materializase globalmente na forma de cartões, que funcionam como sinalizadores para gerir a entrega e a produção de materiais (Lage Junior & Godinho Filho, 2010). Segundo (Rahman et al., 2013), o sistema Kanban é uma ferramenta Lean que, após tomada a decisão estratégica de a implementar, proporciona uma significativa vantagem na gestão operacional, no sentido de atingir o mínimo de inventário em qualquer momento, melhorar a produtividade da empresa e, ao mesmo tempo, minimizar o desperdício. No sistema Kanban, a ordem para a produção apenas é ditada quando há procura pelos produtos, regulando as quantidades de produção. O sistema Kanban viabiliza-se a partir de sinais usados para reabastecer o stock de itens usados repetidamente dentro de uma instalação. A premissa do Kanban é que o material não será produzido ou movimentado até que um cliente envie o sinal para fazê-lo. Esta ferramenta possibilita a redução dos níveis de inventário e a economia de custos gerais ao eliminar a produção excessiva, desenvolver postos de trabalho flexíveis, reduzir desperdícios, minimizar os tempos de espera e os custos logísticos (Rahman et al., 2013). Salvaguarda-se ainda que, com aplicação ao sistema Kanban, o sistema de duas caixas pode aumentar a eficiência dos processos, inclusivamente nas instituições hospitalares, como também contribuir na redução de vários tipos de desperdício, como stocks em excesso e movimentos desnecessários. No sistema de 2 caixas, cada tipo de produto é armazenado em dois compartimentos. Quando uma caixa se esvazia é acionada a reposição do stock . A informação é processada por um sistema que gera uma lista de itens a serem retirados do armazém ou requisitados externamente, e os produtos são entregues e armazenados nas caixas vazias (Beaulieu & Landry, 2010). 2.5.4 Kaizen Kaizen é a expressão japonesa para “melhoria contínua”. A metodologia assume popularidade pela capacidade em eliminar desperdícios em todos os níveis de uma organização, seguindo um conceito completo e abrangente, que se suporta na integração de diferentes ferramentas Lean , almejando permanentemente a melhoria de processos, procedimentos e a busca incessante pela perfeição (Kumar et al., 2018). 23 O Kaizen configura-se como um olhar sobre a gestão altamente eficaz na identificação de problemas e na capacitação de equipas ativas e interventivas na formulação de soluções. De igual modo, a atribuição de responsabilidades resultante da monitorização contínua do desempenho revela-se fundamental a fim de motivar todos os profissionais envolvidos, contribuindo igualmente para a transformação cultural das equipas. A metodologia Kaizen pretende fomentar mudanças de atitude consistentes, comportamentos assentes na melhoria contínua, alicerçadas num modelo em constante evolução, orientado para uma adaptação progressiva e eficaz às necessidades manifestadas. Em última análise, esta abordagem não deve ser entendida como um fim em si mesma, mas sim como parte integrante de um modelo organizacional inovador e inclusivo, no qual toda a estrutura organizacional se encontra alinhada com o propósito de alcançar um desempenho de excelência (Félix & Ribau, 2013). 2.5.5 Análise ABC A análise ABC é uma ferramenta essencial na gestão de inventário de produtos, baseada no princípio de Pareto. Esta norma assenta na distribuição desigual de recursos e visa distinguir que produtos devem estar mais disponíveis e, por oposição, que artigos podem ser armazenados em locais menos acessíveis, alocação definida consoante a sua importância para a operacionalização do serviço. A análise ABC destaca também que deve ser assegurada uma monitorização constante para os artigos assinalados como mais críticos ou essenciais ao processo em análise (Jay Heizer et al., 2023). Para Teunter et al. (2010), a análise ABC classifica os artigos em função do seu valor para a organização, com base em fatores determinantes, como o volume anual de unidades monetárias. Com efeito, os artigos são organizados de forma decrescente, e agrupados em três classes consoante a sua relevância. As três classes de produtos destacadas pela análise ABC são: • Classe A: Artigos críticos para a organização, exigem atenção redobrada. Classe correspondente a 20% dos artigos, mas 80% do valor total anual de inventário. • Classe B: Artigos moderadamente críticos, que requerem uma monitorização normal. Classe correspondente a 30% dos artigos e 15% do valor total anual de inventário. • Classe C: Artigos de baixa rotatividade e pouco críticos, usualmente com alta variabilidade. Classe correspondente a 50% dos artigos, mas apenas 5% do valor total anual de inventário. Através desta categorização é possível traçar a curva ABC generalizada, que segmenta os artigos e relaciona o volume anual de vendas com a quantidade de produtos em stock . 30 3.3.2 Evolução da Procura pelos Serviços de Urgência do Hospital da Senhora da Oliveira, Guimarães O SU de um hospital destaca-se pela sua complexidade e pela importância em assegurar a assistência de saúde, ininterruptamente, a todos os cidadãos. O SU do HSOG não é uma exceção e, somando a modificação do perfil epidemiológico e o aumento das causas externas, a afluência desproporcionada ao SU reflete-se num desnível entre as capacidades e recursos existentes para enfrentar a atual procura. O SNS Transparência, instrumento elaborado pelos Serviços Partilhados do Ministério da Saúde (SPMS), de livre acesso no Portal SNS, consiste num serviço público que divulga matéria informativa, de forma rigorosa e clara. Com esta ferramenta, qualquer cidadão pode aceder aos dados subjacentes à atividade do SNS, pesquisar estatísticas relativas às entidades de serviços de saúde e acompanhar indicadores fundamentais – “Acesso”, “Saúde dos Portugueses”, “Eficiência” e “Qualidade” (SPMS, 2019). Seguindo este enquadramento, recorreu-se ao SNS Transparência para compreender a evolução do número de atendimentos em Urgência, filtrando os dados para a entidade em estudo, isto é, o HSOG. Selecionou-se o indicador do SNS Transparência relativo a “Acesso”, designou-se a entidade de saúde pertinente e o separador “Atendimentos em Urgência Hospitalar por Triagem de Manchester”. Explorando as faculdades da ferramenta, elaboraram-se os gráficos das Figura 6 e Figura 7, que organizam os dados do número de atendimentos urgentes no SU do HSOG, entre 2015 e 2023, consoante a cor da pulseira atribuída pelo STM. A Figura 6 diz respeito à afluência de utentes ao SU do HSOG com pulseiras Verde e Amarela, ou seja, doentes pouco urgentes e urgentes, respetivamente. Estes são os níveis de prioridade com maior presença no SU do HSOG, no período considerado. Nota-se que, excetuando o período pandémico (2020 e 2021), que forçou a duas confinamentos obrigatórios, confirma-se a tendência crescente de acesso aos SU, superando os 400.000 atendimentos em 2023, para doentes com pulseiras Verde e Amarela. Figura 6 - Número de atendimentos em Urgência hospitalar no HSOG para doentes com pulseiras Verde e Amarela (2015 - 2023) Fonte: (SNS Transparência, 2024) 31 Aos restantes níveis de prioridade correspondem doentes não urgentes, muito urgentes e emergentes, cujas cores atribuída no processo de triagem correspondem, pela mesma ordem, as pulseiras Azul, Laranja e Vermelha. Nesta análise incluíram-se ainda os doentes não classificáveis (pulseira Branca). No que diz respeito aos doentes emergentes e não urgentes, sinalizados com pulseiras Vermelha e Azul, em ambos se verifica uma afluência muito inferior comparativamente a todos os outros níveis, com comportamentos relativamente estáveis ao longo do período decorrido entre 2015 e 2023. Em contraste, embora situados numa escala inferior aos níveis Verde e Amarelo, os doentes com pulseira Laranja denotam um acesso bastante significativo ao SU. Após o período pandémico, sente-se um crescimento do número de atendimentos em Urgência a doentes com pulseira Laranja, aproximando-se das 75.000 ocorrências, em 2023. Apesar deste crescimento, o número de atendimentos muito urgentes nos anos antecedentes à pandemia assinalavam um valor superior aos anos que a seguiram. Finalmente, os doentes aos quais é concedida a pulseira Branca constituem casos não classificáveis pelo STM. A reta correspondente a esta cor permite conferir que este número tem vindo a aumentar continuamente, registando em 2023 o maior valor do período em consideração. A Figura 7 corrobora a informação destacada, partindo dos dados colecionados no SNS Transparência. Figura 7 - Número de atendimentos em Urgência Hospitalar no HSOG para doentes com pulseiras Laranja, Branca, Azul e Vermelha (2015 - 2023) Fonte: (SNS Transparência, 2024) Todos os dados apresentados reforçam a necessidade crescente de atuar, tanto numa vertente educacional da população, como também no sentido de melhorar os processos envolvidos no funcionamento atual do SU do HSOG, criando um fluxo global mais harmonioso e funcional, capaz de responder eficientemente às exigências impostas pela elevada procura. 32 3.3.3 Planta e Serviços prestados pelo Serviço de Urgência do Hospital da Senhora da Oliveira, Guimarães Mais do que compreender o volume de atendimentos prestados pelo SU do HSOG, é relevante conhecer a sua organização espacial, a disposição das salas e as características dos tratamentos providenciados. Na Figura 8 consta a planta do SU do HSOG, com a disposição das diferentes zonas operacionais, destacando-se, a cores, as áreas particularmente relevantes ao presente estudo. Figura 8 - Planta do Serviço de Urgência do Hospital da Senhora da Oliveira, Guimarães A investigação conduzida teve por base a reorganização do processo de reabastecimento do material clínico na Urgência, isto é, a melhoria do sistema de abastecimento de material desde o momento em que o material chega ao Armazém Avançado da Urgência (AAU), até este ser devidamente distribuído pelos pontos de assistência médica – doravante denominados por zonas de consumo de material clínico – para que os cuidados sejam devidamente providenciados aos utentes. Sucintamente, as 7 áreas fundamentais ao processo de reabastecimento de material, identificadas na figura acima, encontram-se subdivididas em dois núcleos funcionais: o de prestação de cuidados, tratamentos e garantia de acompanhamento por parte dos profissionais de saúde – composto pelas 6 zonas de consumo de material e, por outro lado, a área responsável por manusear, organizar e preparar todos os materiais em circulação e armazenamento – composto pelo Armazém Avançado da Urgência. A cada zona de consumo é atribuída uma cor que a identifica, que nada tem que ver com a prioridade assinalada na pulseira atribuída aos utentes. Os serviços e funções desempenhados pelas 6 zonas de consumo mencionadas distinguem-se pela área de intervenção ou especialidade tal que: 33 i. Zona Verde – Cadeirões: Esta zona dedica-se a terapêuticas de Clínica Geral administradas em cadeiras ou cadeirões. Esta especialidade dedica-se ao diagnóstico e tratamento de uma ampla gama de sintomatologias e os seus profissionais orientam o paciente, encaminhando-o para outros especialistas, quando necessário. Encontra-se equipada com 1 sala de procedimentos com 20 cadeiras e 13 cadeirões disponíveis para tratamentos; 1 sala de enfermagem; 2 gabinetes de apoio médico para consultas e apoio individualizado aos doentes. Possuí espaço para armazenamento de material clínico na sala de enfermagem. ii. Zona Amarela – Clínica Geral: Também denominada por “Sala das Macas”, esta dedica-se igualmente à especialidade de Clínica Geral, distinguindo-se por disponibilizar macas ao invés de cadeirões. Possui 1 sala de procedimentos com 14 macas; 2 gabinetes médicos; 1 sala de enfermagem; 1 sala para realização de eletrocardiogramas; 1 sala de apoio. O armazenamento de material é realizado na sala de enfermagem e na sala de apoio. iii. Zona Azul – Cirurgia e Ortopedia: Nesta área de assistência são combinadas as especialidades de Cirurgia e de Ortopedia. Para conduzir os dois serviços, a Zona Azul dispõe de: 1 sala de procedimentos com 14 cadeiras, 6 cadeirões e 6 macas; 2 gabinetes médicos de Cirurgia; 1 gabinete médico de Ortopedia; 1 sala de pequenas cirurgias; 1 sala de enfermagem. O material possui 4 locais onde pode ser arrumado, nomeadamente na sala de pequenas cirurgias, no gabinete de Ortopedia, na sala de procedimentos e na sala de enfermagem. iv. Zona Laranja – Medicina Interna: Os utentes indicados à Medicina Interna são assistidos na Zona Laranja. Esta possuí: 1 sala de procedimentos com 10 cadeirões e 4 macas; 3 gabinetes médicos; 1 sala de enfermagem. A organização do material acontece em 3 pontos: armário de entrada, sala de procedimentos e sala de enfermagem. v. Zona Cinzenta – Unidade de Decisão Clínica (UDC): Os doentes encaminhados à Unidade de Decisão Clínica requerem uma avaliação rápida da sua condição e patologia, processo conduzido por uma equipa multidisciplinar, uma vez que se trata, maioritariamente, de situações urgentes e complexas. Tem uma área mais reduzida, contando com 1 sala de procedimentos com 6 macas. O material clínico é armazenado num armário da sala de procedimentos. vi. Zona Vermelha – Observação (OBS): 34 A zona de observações do HSOG serve para controlar os doentes que requerem acompanhamento médico contínuo, mas que não exigem internamento imediato. A Zona Vermelha é composta pela sala de procedimentos, com 10 macas, e pela sala de apoio, com 2 espaços para arrumações de material – 1 na sala de procedimentos e 1 na sala de apoio. A Figura 9 e a Figura 10 procuram exemplificar como se processa o armazenamento de material nas zonas de consumo. A título ilustrativo, a Figura 9 mostra o armário do gabinete de Ortopedia, na Zona Azul, onde cada prateleira do armário contem etiquetas de identificação de cada material, com o seu código numerário, o nome identificativo e o código de barras. Figura 9 - Armário para armazenamento do material clínico nas prateleiras do gabinete de Ortopedia da Zona Azul A Figura 10 mostra um armário na Zona Amarela, que dispõe do modo de organização em Sistemas Únicos de Caixa (SUC), elementos logísticos para armazenamento. Cada SUC identifica a zona de consumo, o nome do material e a quantidade a ser abastecida. Figura 10 - Armário para armazenamento do material clínico em SUC na sala de enfermagem da Zona Amarela Finalmente, resta abordar o funcionamento do AAU. Este departamento envolve inúmeras operações e o seu bom desempenho é essencial à circulação fluída de materiais no SU e à atuação com os meios mais apropriados. As operações cruciais executadas no AAU incluem: 35 i. Receber o material que vem do Armazém Central (AC) do HSOG e armazená-lo no seu lugar predefinido. ii. Controlar e gerir o stock para detetar faltas de material, pedidos que não foram cumpridos ou excessos de itens essenciais. iii. Preparar os itens a distribuir, conforme as necessidades das zonas de consumo. iv. Debitar no Sistema de Informação Gestão Hospitalar Armazém e Farmácia (GHAF) os materiais saíram para as zonas de consumo, gerando a encomenda e repondo os níveis de inventário. Na Figura 11 e na Figura 12 observa-se parte do AAU, mais concretamente a organização do material nas colunas ordenadas por ordem alfabética, mecanismo simples de referência organizada para localizar facilmente os materiais. Figura 11 - Organização do Armazém Avançado da Urgência do Hospital da Senhora da Oliveira, Guimarães Figura 12 – Organização do Armazém Avançado da Urgência do Hospital da Senhora da Oliveira, Guimarães 36 Cada prateleira possui uma ou mais etiquetas, que identificam cada um dos materiais com um código numérico único de identificação, a sua designação e o código de barras, como se observa na Figura 13. Figura 13 - Etiquetas únicas de identificação de cada material no Armazém Avançado da Urgência do HSOG 3.3.4 Iniciativas Desenvolvidas pelo Serviço de Urgência do Hospital da Senhora da Oliveira, Guimarães O SU do HSOG procura reforçar continuamente o serviço, comprometendo-se em prestar um serviço de confiança. Neste sentido, o hospital, além de ter equipas de profissionais de saúde com habilidades técnicas distintas, procura adotar meios inovadores que permitam o melhor funcionamento do serviço. No caso singular do SU, existe um conjunto de iniciativas desenvolvidas no âmbito da melhoria contínua que se destacam. Salvaguarda-se o facto de que algumas das ferramentas apresentadas são estruturadas com base em princípios do pensamento Lean Healthcare. Assim, algumas das iniciativas presentes no SU do HSOG que se podem enumerar são: i. Ferramentas de Gestão Visual: Ao longo dos corredores do Serviço de Urgência encontram-se distribuídos cartazes com informações relevantes, escalonamentos de tarefas, sinais, quadros e elementos gráficos que abrangem estatísticas do serviço. Estes atuam como objetos auxiliares para a comunicação e acompanhamento de processos, simplificando dados complexos em informações acessíveis, percetíveis de forma rápida e clara. A título de exemplo, como ferramentas de Gestão Visual exibidas no SU do HSOG, destacam-se: Quadro de Gestão Diária – apresenta estatísticas e indicadores relativos ao dia a dia no SU, bem como os principais sinais de alerta; Quadros de Procedimentos – descrevem determinada tarefa, detalham a ordem de execução e o modo de operação; Escalas de Trabalho – distribuição de responsabilidades e composição das equipas; Quadro de Recursos Materiais – lista tanto os materiais em falta no serviço, como os equipamentos de grande porte, a sua localização e a data de empréstimo, caso este tenha ocorrido. 37 Na Figura 14 encontra-se o Quadro de Gestão Diária, por forma a ilustrar a informação descrita. Figura 14 - Quadro de Gestão Diária presente no Serviço de Urgência do Hospital da Senhora da Oliveira, Guimarães ii. Filosofia 5W2H: O SU procurado implementar ferramentas com resultados visíveis no âmbito da melhoria contínua. Mais especificamente, verifica-se uma tentativa de enquadrar os profissionais nesta filosofia de melhoria, nomeadamente na exposição e explicação de conteúdos e ferramentas úteis na identificação e resolução de problemas, bem como na implementação de soluções de forma estruturada. Para tal, os profissionais ao cargo de diferentes funções ingressam em atividades que se destinam à instrução acerca da metodologia 5W2H. Esta baseia-se, fundamentalmente, em responder a sete perguntas essenciais: What (O quê?), Why (Porquê?), Where (Onde?), When (Quando?), Who (Quem?), How (Como?) e How much (Quanto custa?), que permitem planear, estruturar e monitorizar as ações em curso no SU, de forma bem definida e compreensível a todos os envolvidos. iii. Listas de Material e Meios de Abastecimento: Estes elementos, pormenorizadamente descritos no Capítulo 4, foram engendrados por forma a atuar como agentes facilitadores de diferentes processos, nomeadamente no processo de reposição de material clínico. Ainda que o seu funcionamento demonstre lacunas, as listas de material pretendem organizar e controlar o inventário, reduzir desperdícios, otimizar processos e melhorar o fluxo de trabalho. Os meios de abastecimento e distribuição, por sua vez, foram projetados com a finalidade de agilizar as movimentações e estabelecer um fluxo de material mais organizado. 38 4. PROCESSO DE REPOSIÇÃO DE MATERIAL CLÍNICO Consumado o apuramento do panorama geral do Hospital da Senhora da Oliveira, Guimarães, o respetivo Serviço de Urgência, as suas valências e atividades, o presente capítulo foca-se em descrever um procedimento crucial ao bom funcionamento do SU: o processo de reposição de material clínico (RMC). Além de delinear os moldes em vigor para a execução do reabastecimento de material, destacam-se as iniciativas prévias elaboradas no âmbito da melhoria contínua. Ainda neste capítulo, aborda-se o método de recolha e tratamento de dados, culminando na análise cuidada dos pontos críticos do processo. 4.1 Processo Atual de Reposição de Material Clínico no Serviço de Urgência do Hospital da Senhora da Oliveira, Guimarães O objetivo central da reposição passa por fornecer o material clínico, de forma atempada e concordante com os requisitos dos diferentes pontos de consumo, ou seja, às áreas de tratamento e de intervenção de profissionais de saúde. O processo estabelece-se numa base diária e fornece os meios que permitem a ação dos profissionais de saúde. A disponibilidade dos materiais certos, no momento adequado, é ainda mais relevante no SU, uma vez que, em princípio, requer uma atuação urgente. Deste modo, o processo de reposição do SU do HSOG tem a finalidade superior de todos os dias abastecer devidamente as 6 principais zonas de consumo supramencionadas, relembrando: as Zonas Verde e Amarela (Clínica Geral), a Zona Azul (Cirurgia e Ortopedia), a Zona Laranja (Medicina Interna), a Zona Cinzenta (UDC) e a Zona Vermelha (OBS). 4.1.1 Estrutura Operacional e Planeamento Temporal do Processo Atual de Reposição de Material Clínico O processo de abastecimento de material clínico em vigor no Serviço de Urgência do HSOG é uma tarefa integralmente realizada por um grupo preparado de assistentes operacionais que, além desta, acumulam outras funções de auxílio e apoio à assistência de saúde prestada no SU. O SU conta com a colaboração de 5 equipas organizadas de assistentes operacionais, cada uma delas composta por um total de 10 a 12 elementos. Contudo, nem todos os assistentes operacionais integram o grupo responsável pela reposição de material. Pelo contrário, cada uma das 5 equipas de assistentes operacionais elege 3 elementos aptos para execução deste processo formando, deste modo, um grupo de reposição composto por 15 assistentes operacionais, os únicos profissionais deste cargo que possuem preparação para desempenhar a RMC em circulação no Serviço de Urgência do HSOG. 39 O processo de reposição de material é realizado todos os dias, uma vez por dia, no período da manhã e, normalmente, ocupa toda a franja temporal compreendida entre as 8h da manhã e as 14h da tarde. Este processo fica atribuído, por dia, à responsabilidade de 1 dos 15 elementos pertencentes ao grupo de reposição. O escalonamento que dita quem executa a reposição de material clínico, em cada dia, encontra-se estabelecido no plano semanal de tarefas, divulgado a todos os assistentes operacionais. Este plano procura distribuir e rodar as responsabilidades de tal forma que, cada elemento do grupo de reposição deverá encarregar-se deste processo, na maioria dos casos, duas vezes em cada mês. Em relação aos AO com funções de reposição, convém ainda notar que o processo atualmente em vigor no SU do HSOG atribuí total flexibilidade aos responsáveis pelo abastecimento de material relativamente ao modo como desempenham esta tarefa, desde que, no final da reposição, todas as operações essenciais sejam cumpridas e o funcionamento do SU decorra normalmente. Este processo é constituído por várias etapas, pormenorizadamente descritas nas secções seguintes, todas elas amplamente segmentadas, exigentes e bastante morosas, conferindo uma enorme variabilidade aos processos empregues por cada assistente operacional (AO), num cenário de total flexibilidade como o verificado na situação em análise. Tal como foi referido, a reposição acontece numa base diária única e pretende cobrir as necessidades correspondentes a 1 dia, isto é, o abastecimento deve servir a Urgência com o material exigido para um período de funcionamento de 24 horas. É importante realçar que o material que chega ao AAU para permitir a reposição, provém do Armazém Central do HSOG, de acordo com o que foi consumido no dia anterior. Por outras palavras, num cenário ideal, todos os dias, antes de se dar início ao processo de reposição, chega material do AC do HSOG ao AAU, que repõe os níveis de inventário, atuando segundo a máxima de que as saídas de material do dia anterior são um indicador viável do que se consumirá no dia seguinte. Salvaguarda-se, finalmente, a exceção do fim de semana, já que o Armazém Central só envia material de segunda a sexta, não havendo entregas ao sábado e domingo. Assim, o material recebido sexta-feira de manhã, baseado nas saídas registadas na quinta-feira, conta com o volume suficiente e proporcionalmente previsto para os três dias – sexta-feira, sábado e domingo. Por semelhança, o volume de material entregue na segunda-feira é também robusto, uma vez que se recebe, do AC do hospital, o necessário para repor o nível de inventário consumido durante esses três dias. A imagem presente na Figura 15 ilustra o volume de material chegado ao AAU na manhã de uma segunda-feira. 46 • Fase 4 – Formulação do pedido de material para o dia seguinte: Consiste em formular a encomenda de material, permitindo que o ciclo de reposição reinicie no dia seguinte, garantindo a continuidade do abastecimento. Assim, com base nas quantidades consumidas e registadas num dia, gera-se automaticamente o pedido de material clínico para o dia que se segue. Por sua vez, para que o ciclo seja cumprido, há um conjunto de ações que são executadas, nas diferentes fases do processo. As 4 fases permitem uma compreensão macro da RMC, ao passo que as operações permitem detalhar as tarefas a cumprir, repartindo-as em atividades de recolha, preparação, entrega, reposição, transporte, etc. Estas definem-se nos seguintes 8 tipos de operações (Operações_TX): • Operação_T1 – Recolha das Listas de Material para a Reposição: A Operação_T1 dá-se, normalmente, numa fase inicial do processo de reposição, no qual o assistente operacional responsável pela reposição, naquele dia, percorre as diferentes salas e recolhe as listas de material de cada zona de consumo, já preenchidas pelos colegas do turno anterior. Esta é também a etapa que permite arrancar com a preparação das caixas de fornecimento. Nota-se que os assistentes operacionais do turno anterior têm até às 8h da manhã – horário de mudança de turno – para preencher as listas. Através da contagem manual das existências de cada material nas prateleiras ou estantes e, calculam o que falta para completar o valor registado na coluna “Quantidade” e esse é escrito na coluna “Quantidade a Repor”. • Operação_T2 – Preparação das 6 Caixas de Fornecimento: Conjunto de ações que envolvem a aplicação prática das listas de material, preenchendo cada caixa de fornecimento com os itens, e respetivas quantidades, assinaladas nas listas de material. • Operação_T3 – Preparação dos 2 Carrinhos de Apoio: Conjunto de ações que consistem em completar os carrinhos, preenchendo-os de acordo com a composição padrão predefinida e devidas quantidades. • Operação_T4 – Entrega do Material das Caixas de Fornecimento nas 6 Zonas de Consumo: Ações referentes à colocação das caixas de fornecimento no seu destino, isto é, a alocação destas na sua zona de consumo correspondente. Nota-se que o abastecimento nas prateleiras e estantes não fica à responsabilidade do AO. • Operação_T5 – Abastecimento do Material dos Carrinhos de Apoio nas 6 Zonas de Consumo: 47 Além da entrega do material no seu destino, esta operação envolve também o abastecimento às diferentes zonas de consumo de material clínico no SU. Assim, contrariamente à Operação_T4, o AO, com o carrinho, não só entrega, como também trata da reposição dos itens transportados nas estantes e prateleiras onde o material alocado no carrinho se consome. • Operação_T6 – Reposição do Material da Logística no AAU: Ações de recolha, organização e alocação do material recebido do AC do HSOG nos compartimentos e lugares fixos, dentro do AAU. • Operação_T7 – Lançamento do Material Consumido no Sistema GHAF: Envolve os passos de leitura do código com RFID, abertura do sistema, preenchimento do débito de material empregue no abastecimento do SU, em cada dia, e na consequente formulação automática do pedido de material clínico para o dia seguinte. • Operação_T8 – Transportes de Material: Refere-se à movimentação organizada de itens essenciais entre o AAU e as salas de atendimento, utilizando os meios adequados e concretização da distribuição de material. Realça-se que nem todos os AO executam as atividades pela mesma ordem, conferindo diferenças notáveis na atuação e eficiência do processo. A Tabela 1 sintetiza os tipos de operação destacados. Tabela 1: Tipos de Operações no processo de RMC Além disto, esquematizou-se a Tabela 2 que sintetiza o procedimento descrito, salientando os seus elementos fundamentais. 48 Tabela 2: Resumo do atual processo de reposição de material clínico no Serviço de Urgência do HSOG Processo de Reposição de Material Clínico Atual Equipa e Horário Objetivo: A RMC visa cobrir as necessidades de material para 1 dia, isto é, o abastecimento deve servir as 6 zonas de consumo do SU com os materiais exigidos para um período de funcionamento igual a 24h. Equipa Responsável pela RMC: 15 assistentes operacionais do SU destacados para a tarefa (repositores). Em cada dia seleciona-se 1 AO que, sozinho, realiza a RMC. Horário: A RMC é realizada todos os dias, uma vez por dia, no período da manhã. Tem início às 8h da manhã e, normalmente, estende-se até às 14h. Elementos Fundamentais Listas de material: Existem 6 listas – uma para cada zona de consumo. Cada lista enuncia alguns dos itens necessários ao funcionamento da respetiva zona. O princípio fundamental deste elemento é destacar artigos de consumo mais específico ou baixo, normalmente não englobados nos meios de abastecimento (carrinhos e caixas). Sistema GHAF: Sistema informático de gestão da logística interna do HSOG. Permite a interoperabilidade e comunicação entre o AC do HSOG e o AAU. Regista informaticamente os lançamentos de stock e gera, de forma automática, o pedido de material para o dia seguinte. Caixas de fornecimento: Estruturas físicas usadas no abastecimento. Existem 6 caixas de fornecimento – uma para cada ponto de consumo. A sua composição é variável e deriva dos valores apontados na coluna “Quantidade a Repor” de cada lista de material. Carrinhos de apoio: Estruturas físicas usadas no abastecimento. Os 2 carrinhos têm composição fixa (em materiais e quantidades), concentrando itens de grande uso, comuns a várias (ou todas) as 6 zonas de consumo. Fases e Operações Fases da RMC: Abordagem macro do processo. RMC vista como um processo cíclico, composto por 4 fases: Receção do material clínico; Preparação do material clínico; Distribuição material clínico; Formulação do pedido de material clínico para o dia seguinte. Operações: As fases da RMC exige a execução de diferentes operações de recolha, preparação, entrega, reposição, transportes, etc. Há 8 tipos de operações: Recolha das listas de material; Preparação das 6 caixas de fornecimento; Preparação dos 2 carrinhos; Entrega do material das caixas; Abastecimento das 6 zonas com material dos carrinhos; Reposição do material da logística no AAU; Lançamento do material consumido no sistema GHAF. 4.2 Recolha e Tratamento de Dados Para a concretização da reorganização e melhoria do processo de RMC, revelou-se imprescindível selecionar os dados relevantes a recolher, para possibilitar a construção de um ponto de partida objetivo. Os dados recolhidos permitem uma análise do contexto real, da eficiência do processo, bem como a identificação dos atributos favoráveis e das lacunas da conduta atualmente empregue para a execução do abastecimento de material e ainda da eventual projeção direcionada de mudanças sustentadas. 49 Para o cenário em estudo recolheram-se dados provenientes de duas fontes. A primeira série de dados apurados diz respeito às observações do processo em contexto real, obtida com o acompanhamento do trabalho em campo e cronometragens do mesmo. Por sua vez, o segundo leque de dados diz respeito à base de dados que compila os registos referentes ao histórico de movimentações de entrada e de saída de material clínico do AAU, durante o ano de 2023. Neste sentido, os seguintes pontos abordam o método de obtenção de dados e o posterior processo de tratamento da informação recolhida. 4.2.1 Tempos e Operações dos Assistentes Operacionais no Processo de Reposição O primeiro momento de recolha dos dados fundamentais ao entendimento abrangente da problemática em análise consistiu em diversas visitas ao Serviço de Urgência do Hospital da Senhora da Oliveira, Guimarães, com o propósito de acompanhar de perto o decorrer do processo de reposição. As visitas realizadas foram acordadas e calendarizadas com o enfermeiro gestor do SU do HSOG, responsável pela coordenação das diferentes equipas de profissionais do serviço e que, no presente projeto de melhoria, teve o papel de supervisionar o trabalho, agilizar a realização das visitas e familiarizar os profissionais em ação na reposição, os assistentes operacionais, com o objetivo central do estudo. Além disso, com o intuito de assegurar o aproveitamento das visitas ao SU, o assistente operacional ao serviço da reposição, no dia destinado a cada visita, foi previamente informado acerca do estudo a ser realizado, os seus objetivos e moldes de atuação, procurando eliminar qualquer possível constrangimento. Mediante o consentimento e aval do AO em funções, em ser acompanhado no decorrer do seu dia de trabalho, especificamente na fração dedicada ao procedimento de reposição, encontramse reunidas as condições para a recolha prática de dados no terreno. Tal como foi referido, a obtenção do primeiro leque de dados concentrou-se no levantamento do maior número de informações observadas em contexto prático e real. Para tal, acompanharam-se 7 assistentes operacionais no exercício da função de reposição, desde o início do seu turno, às 8h da manhã, horário coincidente com o programado para o início da reposição, e apenas se termina a visita quando o AO comunica que finalizou o processo, independentemente da sua maior ou menor extensão no tempo. Com a concretização das visitas e das sucessivas monitorizações efetuadas à prática em estudo, foi possível extrair dados provenientes de diferentes vertentes, alguns deles obtidos diretamente, através de cronometragens e observações no terreno, enquanto outros dados foram recolhidos por meio das interações com os AO responsáveis pelo processo de reposição. A comunicação com os profissionais selecionados para a reposição de material clínico, revelou-se um instrumento fundamental e complementar aos dados diretamente extraídos, nomeadamente na obtenção de uma perceção realista 50 dos problemas enfrentados no quotidiano, através da escuta e exploração das suas principais queixas, bem como na compreensão das dificuldades sentidas pelos mesmos na prática das funções de RMC. Focando antes de mais no primeiro lote de dados, este foi apurado a partir da cronometragem das atividades, ou seja, todos os 8 tipos de operações foram cronometrados e efetuou-se o respetivo registo do tempo consumido em cada etapa do processo. Independentemente do número de operações que a atividade requer, para cada AO, anotaram-se manualmente os tempos de execução de todas as tarefas, quer estas acrescentassem valor, como nas diversas operações de preparação de material, ou não, como no caso do tempo despendido em cada operação de transporte. Nota-se ainda que a contabilização dos tempos das operações não englobou intervalos, pausas para almoço ou para descanso, cingindo-se apenas aos períodos em que decorreu realmente a atividade de reposição. Os registos obtidos durante as visitas ao hospital, inicialmente documentados em suporte físico, foram posteriormente transferidos para uma folha de cálculo do Microsoft Excel , ferramenta base para toda a organização, tratamento e análise dos dados reunidos. De modo a gerar uma perceção mais relevante da informação relativa aos tempos, os dados foram processados de 3 formas distintas: • Por Assistente Operacional: Na primeira folha de cálculo do documento Excel elaborado para o registo desta série de dados, criou-se uma tabela individual para cada profissional acompanhado durante o exercício de reposição. Cada tabela apresenta o nome do AO e a data, no cabeçalho, e uma listagem detalhada de todas as ações realizadas e o tempo despendido em cada uma. De modo mais concreto, em cada tabela constam 4 colunas: “Designação_Operação”, “Início_Operação”, “Fim_Operação” e “Tempo_Operação”. Detalhou-se cada passo, indicando, sempre que necessário, em que zonas de consumo ou entre quais zonas de consumo se realizou determinada operação. A título de exemplo, as linhas de cada tabela dedicadas a tarefas de preparação de cada caixa de fornecimento, registam não só o tempo da operação, como também a correspondente zona de consumo à qual a caixa preparada se destina. De forma semelhante, cada transporte especificou claramente os respetivos pontos de partida e de chegada. Assim, obtiveram-se 7 tabelas – uma para cada AO acompanhado durante a reposição de material clínico no SU. A extensão de cada tabela varia em função do número de etapas em que o responsável dividiu o processo. No final, foi calculado o tempo total despendido, o tempo com operações que acrescentaram valor e períodos dedicados a deslocações e transportes de material. O exemplo presente na Tabela 3 demonstra uma das tabelas estruturadas, compilando os dados recolhidos no terreno, nomeadamente a designação das operações e as suas durações, para o AO2, 51 destacando, a amarelo, as operações de transporte. De modo a preservar a privacidade dos profissionais envolvidos, ao invés do seu nome, atribuiu-se um número a cada um, consoante a ordem cronológica em que se realizaram as visitas ao SU do HSOG. Tabela 3: Tempos e operações registados para o Assistente Operacional 2 • Por Operação: Os dados recolhidos foram reorganizados numa outra configuração, mais precisamente segundo o tipo de operação. Para tal reajuste dos tempos apurados, elaborou-se uma tabela que, para cada assistente operacional acompanhado, agrupou os tempos totais despendidos pelos mesmos nos 8 tipos de operações identificadas. Assim, todas as etapas descritas na primeira folha de cálculo foram alocadas a um tipo de operação e, através da soma dos tempos investidos em cada um, foi possível contabilizar o tempo despendido, consoante a natureza das diferentes atividades. A Tabela 4 demonstra este método de agrupamento dos dados, clarificando o tempo total dedicado a cada classe de operações, para os 7 profissionais de saúde monitorizados. 52 Nota-se que, para o AO6, há 2 operações que não se encontram contabilizadas, uma vez que este não terminou o processo. Além disso, alguns operadores optam por lançar o stock conjuntamente com a preparação dos meios de abastecimento, ao passo que outros as realizam separadamente, justificando os 10 parâmetros listados na tabela abaixo. Tabela 4: Tempo total de cada Operação_TX por Assistente Operacional Sequenciou-se ainda, para cada AO, a ordem pela qual se realizaram os 8 tipos de operações e o número de passos necessários para que cada responsável concluísse o processo na íntegra. Na Figura 20 encontra-se uma descrição da sequência adotada por cada AO, em que cada número designa uma das operações, clarificada por uma legenda, à esquerda. As operações-tipo foram assinaladas por cores, destacando visualmente as diferenças na execução da RMC, pelos sete AO. No final de cada sequência sinaliza-se, a verde, a contabilização do número total de passos que cada AO implementou para concluir o processo de reabastecimento de material clínico. Figura 20 – Sequência de realização das Operações_TX por Assistente Operacional • Por Zona de Abastecimento: Procurou compreender-se de que modo é que o tempo das atividades especificamente direcionadas às zonas de consumo, isto é, na Operação_T2 (Preparação das 6 Caixas de Fornecimento) e na Operação_T5 (Abastecimento do Material dos Carrinhos de Apoio nas 6 Zonas de Consumo) se distribui. 53 Este reajuste dos dados, referentes às atividades destacadas, foi analisado para cada AO acompanhado nas visitas, com o principal intuito de, posteriormente, conjeturar como as 6 áreas de consumo diferem em termos de esforço temporal, para que sejam abastecidas. Por outras palavras, o esforço de cada zona pode ser conjeturado analisando quanto tempo demora a preparar a sua caixa de fornecimento e, complementarmente, o período de preencher as prateleiras de cada zona com material dos carrinhos. A Tabela 5 refere-se ao tempo despendido na configuração das 6 caixas de fornecimento. Ressalva-se que, apesar de existirem 6 caixas preparadas separadamente, cada uma com a sua lista de material, em contexto real verifica-se que a preparação de material para a Zona Laranja e Zona Cinzenta se dá, normalmente, em simultâneo, facto este que justifica a conjugação dos seus tempos, na Operação_T2. Além desta particularidade, observou-se uma outra contrariedade à teoria, uma vez que os AO responsáveis acabam, muitas vezes, por não realizar a etapa de preparação da caixa de fornecimento da Zona Verde. Esta ocorrência deve-se essencialmente à redundância da Lista Verde, que aponta materiais que já se encontram incorporados na composição padrão dos carrinhos de apoio. Tabela 5: Tempo da Operação_T2 (Preparação das 6 caixas de fornecimento) para cada zona, para cada Assistente Operacional No que diz respeito à Tabela 6, esta concentra a repartição dos dados cronometrados para a Operação_T5, para cada AO, para cada Zona de Consumo. Notou-se que, no caso particular deste tipo de operação, alguns AO não executam na íntegra a atividade. Observaram-se casos em que os responsáveis apenas entregam o material dos carrinhos de apoio, não cumprindo a alocação dos itens nas prateleiras, contrariando as diretrizes teoricamente estabelecido. Este facto justifica os espaços por preencher na tabela abaixo e ainda a ocorrência de alguns tempos mais curtos nesta etapa. 54 Tabela 6: Tempo da Operação_T5 (Abastecimento do material dos carrinhos de apoio) para cada zona, para cada Assistente Operacional Após a segmentação dos dados apresentada, convém salientar que a medição do processo, para cada AO, foi realizada apenas uma vez. Embora os dados demonstrem a variação no desempenho operacional, representam ainda assim uma amostra limitada. Assim, não se pode excluir a possibilidade de que a execução do processo, pelos mesmos AO, em dias diferentes, pudesse resultar em tempos distintos. 4.2.2 Base de Dados das Movimentações de Entrada e Saída de Material Clínico Numa segunda fase, sentiu-se a necessidade de reunir dados que refletissem, de forma visível e clara, como se processam as entradas e as saídas de material clínico circulante e consumido durante o normal funcionamento do SU do HSOG. Agregar estes registos revela-se fundamental para conseguir obter o panorama geral do desempenho operacional corrente, permite interpretar a existência de eventuais padrões de consumo, analisar os custos com material, identificar lacunas e ineficiências, optar pelo reajuste dos níveis de encomenda ou do método de reabastecimento, visando a eficiência e a diminuição de ruturas de material ou excessos de stock . No caso em estudo, os dados recolhidos foram requisitados ao Serviço de Apoio à Logística do HSOG. Para tal efeito, realizou-se o pedido do registo de todas as movimentações de entrada e de saída de material no AAU para o período integral de um ano, uma vez que se considerou que este horizonte temporal assegura uma perspetiva suficientemente alargada e robusta do sistema de abastecimento e do consumo efetivo de material no SU do HSOG. No final do processamento do pedido de dados ao Serviço de Logística, obteve-se a base de dados contemplando o registo de todos os materiais que entraram e saíram do AAU, nos 365 dias do ano de 2023. A base do histórico das movimentações de material no AAU, em 2023, fornecida para o estudo foi disponibilizada no formato de um documento do Microsoft Excel , com o nome “BC-[]-HistóricoArtigosUrgência2023”. 55 O ficheiro recolhido conta com um total de 60279 linhas, que detalham cada movimentação de material, e 49 colunas, que clarificam os seus parâmetros característicos. É importante reconhecer que cada linha da base de dados original representa uma movimentação de entrada ou de saída, ocorrida no ano de 2023, ao passo que as 49 colunas representam variados parâmetros que caracterizam cada um destes fluxos. Para tornar viável o processamento da informação relevante ao estudo, a base de dados original sofreu modificações apropriadas, reorganizando-se de forma que apenas se mantivessem os parâmetros realmente relevantes ao contexto do projeto. Assim, o tratamento da base de dados permitiu a obtenção de uma base de dados modificada contendo as seguintes 7 colunas: 1. Código Material – Identifica o código numérico único de identificação de cada material. A base de dados das movimentações no AAU em 2023 demostra que circularam, nesse ano, 454 códigos de material diferentes. 2. Designação Material – Nome pelo qual o material em causa é conhecido no ambiente profissional. Identifica cada item de forma prática e clara. 3. Unidade Material – Refere-se à categoria de material, ajudando a identificar o tipo específico do material dentro da sua classificação funcional. A base de dados das movimentações no AAU em 2023 apresenta 106 categorias de material diferentes. 4. Quantidade – Número de unidades que saiu ou entrou no AAU, em cada movimentação, no ano de 2023. Além da quantificação, indica também se a movimentação é de entrada (quando o valor é positivo) ou de saída (quando o valor é negativo) do AAU. 5. Preço Unitário – Caracteriza o valor monetário, em euros, de uma unidade de cada material. 6. Preço Total (PT) – Refere-se ao esforço financeiro envolvido em cada movimentação de material. Obtém-se pelo produto das colunas 4 e 5, isto é, resulta da multiplicação do preço unitário do material em questão, pela respetiva quantidade movimentada. O processo repete-se para cada linha, isto é, para todas as iterações registadas. 7. Data – Situa temporalmente o momento de cada transferência de material, quer esta seja de entrada ou de saída ocorrida no AAU, em 2023. Esta informação permite rastrear o histórico de utilização e assegurar a transparência na monitorização do inventário. Para concluir o tratamento da base de dados, eliminaram-se todas as linhas onde a coluna “Quantidade” registava o valor 0. Importa referir que a presença de valores nulos resulta do método empregue por alguns AO, que, aquando do débito do stock, passam o leitor de códigos RFID em todos os materiais presentes no AAU (empregues ou não na reposição), e registam a diferença entre os dados do sistema 62 Por oposição, as atividades que envolvem um tempo médio de execução inferior são a Operação_T1 (Recolha das Listas) e a Operação_T3 (Preparação dos Carrinhos de Apoio), com durações médias de 5min37seg e 12min06seg, respetivamente. Após o confronto com os dados medidos, embora existam tarefas mais demoradas, reconhece-se a morosidade de determinadas operações. No intuito da melhoria da RMC, devem ser encontradas estratégias de logística, padronização e outros reajustes, no sentido de introduzir métodos capazes de reduzir o tempo de execução das operações, especialmente daquelas que atualmente consomem a maior parte do tempo disponível para a reposição. 5.3 Processo de Reposição por Zona de Abastecimento A terceira vertente de análise corresponde à distribuição dos tempos cronometrados, pelas 6 zonas de consumo. Esta abordagem pretende compreender as variações na duração de execução das mesmas operações, para as diferentes áreas abastecidas, ajudando a entender se existem zonas com maiores ineficiências ou que comportam mais necessidades. Para tal, salientaram-se apenas as operações que, no seu decorrer, separam claramente as zonas de consumo. Essas atividades são a Operação_T2 –, pois, no seu decurso, preparam-se individualmente as caixas de fornecimento de cada zona, seguindo a lista de material com a cor correspondente – e a Operação_T5 –, dado que o carrinho de apoio abastece, à vez, cada uma das áreas funcionais no SU. Posto isto, a Tabela 12 agrupa os tempos médios da Operação_T2 – Preparação das 6 caixas de fornecimento, para cada zona de consumo. Tabela 12: Tempo médio da Operação_T2, por zona de consumo À semelhança da tabela anterior, a Tabela 13 agrupa os tempos médios da Operação_T5 – Abastecimento do material dos carrinhos de apoio, para cada zona de consumo. Tabela 13: Tempo médio da Operação_T5, por zona de consumo 63 A Tabela 12 e a Tabela 13 organizam os tempos médios das duas operações, por zona, por ordem decrescente. Relativamente à Zona Laranja e à Zona Cinzenta, como se mencionou previamente, contabilizou-se, em conjunto, a preparação das suas caixas e, por serem 2 caixas estas foram, naturalmente, as zonas cujo tempo médio da Operação_T2 é mais elevado, com um total médio de 13min46seg. Com uma duração bastante próxima da anterior, o tempo médio de preparação da caixa da Zona Azul, registou os 13min12seg. Seguem-se a Zona Vermelha e a Zona Amarela com tempos médios da Operação_T2 iguais a 8min36seg e 7min49seg, respetivamente. Por outro lado, com o menor tempo médio, a preparação da caixa da Zona Verde tomou apenas 3min05seg. Por oposição, os tempos médios, por zona, apurados para a Operação_T5 contrastam marcadamente com os da Operação_T2. Na Zona Verde, onde a duração média da Operação_T2 é a menor, no que concerne à operação de abastecimento do material dos carrinhos, esta registou a maior duração, com um total de 16min22seg. Analogamente, as Zonas Laranja e Cinzenta, que apontam os valores médios mais elevados na Operação_T2, são as áreas de consumo com os menores tempos médios de execução da Operação_T5, a par da Zona Vermelha. Relativamente à Zona Azul, em particular, esta área funcional denotou tempos médios elevados em ambas as operações, assinalando 15min24seg no abastecimento com o material dos carrinhos de apoio. Os valores reportados estabelecem uma relação direta com a extensão das listas de material. As zonas de abastecimento com materiais mais específicos (mais especializadas), que requerem itens únicos, evidenciaram tempos médios de preparação das caixas (Operação_T2) mais elevados. De modo complementar, as zonas de consumo com listas de material mais curtas, e maioritariamente abastecidas com itens incorporados nos carrinhos de apoio, registaram tempos inferiores na Operação_T2, e durações mais altas na Operação_T5. No caso particular da Zona Azul, além desta possuir uma lista de material ampla, pode também assumirse que se trata de uma zona de consumo consideravelmente abastecida pelos carrinhos de apoio, partindo dos tempos médios assinalados em ambas as operações. Em suma, constata-se que quanto mais especializada é a área de consumo, maior se demonstra a sua lista de material e, consequentemente, mais significativa é a porção do abastecimento abrangida pela Operação_T2. As zonas com uma composição mais generalista preenchem-se maioritariamente com os itens alocados nos carrinhos de apoio e, com efeito, refletem tempos médios maiores na Operação_T5. 64 Ressalva-se ainda que quanto maior é o tempo médio despendido na preparação da caixa de fornecimento, de uma determinada zona, menor se revela a duração média de abastecimento com os carrinhos de apoio, dessa mesma zona, e vice-versa. A Zona Azul constitui uma exceção, dado que se trata de uma área que abrange tanto materiais de uso comum, presentes nos carrinhos, como materiais de uso mais direcionado às especialidades desta zona, incorporados na sua caixa de fornecimento. 5.4 Problemas Gerais Detetados em Contexto Real Decorrente da observação da dinâmica envolvente do procedimento e do rendimento assinalado ao longo do presente capítulo, baseado nas evidências presenciadas nas visitas, na convivência com os mesmos e na escuta atenta das suas manifestações, falta referir alguns pontos, que não se encontram ilustrados nos dados, mas que constituem constrangimentos práticos ao processo, tais como: • Verificam-se, na prática, problemas decorrentes do sistema de listas de material. As listas são elaboradas por profissionais do turno anterior (turno da noite), que contabilizam as unidades em falta e apontam nas listas esse valor. Contudo, verificou-se que, se o funcionário da noite não realizar o preenchimento das listas no final do seu turno, quando o AO responsável pela RMC recolhe as listas, de manhã, as quantidades consumidas já estão desatualizadas. Este fenómeno resulta numa sequente preparação de caixas sem material suficiente. • O processo de RMC necessita de coordenação entre diferentes partes, nomeadamente entre o AC – que envia o material, e a preparação das operações dos AO. Verificou-se, em contexto real, atrasos significativos da chegada de material do AC. Este fenómeno não é controlável pelos AO que, muitas vezes, vêem-se forçados a iniciar a reposição sem recebimento de material, ou seja, usam o material em inventário para abastecer as zonas de consumo. Estes materiais não chegam para completar as caixas e carrinhos e, como tal, quando chega o material do AC, todo o procedimento tem de ser repetido. Somando estes pontos aos problemas levantados com a análise de tempos e operações, detetaram-se as fontes de maior preocupação e agruparam-se os problemas em 4 dimensões. Neste seguimento, a Tabela 14 distingue as 4 vertentes de problemas identificadas e agregaram-se, dentro destas, os obstáculos assinalados ao longo deste capítulo. 65 Tabela 14: Principais problemas encontrados no Processo de Reposição do Material Clínico no Serviço de Urgência do HSOG Problemas Detetados Descrição do Problema Problemas de Padronização do Trabalho • Falta de padronização das rotas de trabalho. Cada AO cria a sua própria rota, não existindo nenhuma referência para o trajeto. • Ausência de uma abordagem uniforme na preparação das caixas de fornecimento e dos carrinhos e na sua distribuição (entrega vs. reposição). • Falta de padronização no método de registo do material. Cada AO define autonomamente como e quando lança o material consumido. Problemas de Informação • Discrepância nos registos, verificando-se grandes diferenças entre os registos no sistema e a situação real. • A falta de uniformidade nos registos conduz a lacunas e confusões. • Verificam-se itens consumidos que não estão listados e outros que se encontram listados duplamente Problemas com as Necessidades de Material • Ruturas de material frequentes e encomendas realizadas através de um método pouco robusto (consumo do dia anterior). • Ruturas devem-se também ao preenchimento precoce das listas de material, por parte dos profissionais do turno anterior, não refletindo as necessidades reais no momento da reposição. • Problema de timing : Quando a reposição inicia antes da chegada do material do AAU, certos materiais ficam em falta e não entram nas primeiras caixas e carrinhos. Quando chega o material do AC, a preparação dos materiais tem de ser repetida. Problemas com as Listas de Material • O método das listas de material procura agilizar a reposição, porém alguns AO ignoram-no, optando por realizar a sua própria contagem. • Como as listas não são constantemente utilizadas, os AO que as seguem deparam-se repetidamente com faltas de material não registadas quando chegam aos locais de consumo. • Confusão gerada na utilização de ordens de grandeza diferentes para materiais de grande consumo. Alguns registam-se às unidades, outros às embalagens. Para além desta abordagem, procurou ainda reorganizar-se os obstáculos encontrados seguindo uma visão Lean , analisando, para tal, os diferentes desperdícios encontrados, como demonstra a Tabela 15. 66 Tabela 15: Desperdícios no processo atual de RMC no SU do Hospital da Senhora da Oliveira, Guimarães, segundo uma visão Lean Desperdícios encontrados no processo atual de Reposição de Material Clínico Esperas Problema de timing no atraso do material vindo do AC pode resultar em tempos de espera elevados e ausência de material no momento necessário. Transportes Cada AO cria a sua rota e, sem um trajeto de referência, verificam-se percursos mais longos do que o necessário. Sobreprocessamento O uso das listas de material parece não acrescentar valor. Os AO acabam por ignorar ou dar um uso inconsistente, gerando um desperdício de esforço no preenchimento e manutenção das listas. Sobreprodução O processo atual não considera a variação real da procura, levando a stock excessivo nas zonas de consumo, ocupando espaço e aumentando o risco de deterioração ou obsolescência de certos materiais. Inventário A RMC baseada no consumo do dia anterior, desde o AC para o AAU, sem considerar o histórico de saídas ou variações da procura, pode levar a níveis inadequados de stock (em falta ou excesso). Defeitos A discrepância entre os registos no sistema e a realidade gera falhas na gestão do inventário, levando a pedidos incorretos e problemas na RMC. Movimentações A ausência de um método comum para preparação e distribuição de material obriga a ajustes e movimentações adicionais. 67 6. DESEMPENHO DO PROCESSO ATUAL – ANÁLISE DO HISTÓRICO DE MOVIMENTAÇÕES DE MATERIAL CLÍNICO O presente capítulo debruça-se sobre o desempenho corrente do procedimento de RMC, percecionado através do segundo leque de dados. Este corresponde ao histórico de movimentações de material entre o Armazém Central do HSOG e o Armazém Avançado da Urgência, e entre este último e os destinos de consumo, as 6 zonas de assistência do SU do HSOG, destacadas na Figura 8. Referiu-se, anteriormente, que a base de dados foi solicitada ao Serviço de Apoio à Logística do HSOG. Obtida a base de dados, restringiu-se a informação da mesma, mantendo apenas os conteúdos estritamente necessários ao estudo, sintetizados nas 4 matrizes esclarecidas no Capítulo 4. No seguimento do propósito de detalhar o cenário atual, o presente segmento atenta na interpretação do histórico de movimentações e no estudo aprofundado dos fluxos de entrada e saída de material clínico. Para tal, aplicou-se uma abordagem analítica, com medições apropriadas. Para atingir este objetivo, tentou compreender-se o comportamento do consumo dos materiais, as suas ruturas e frequência das mesmas, a identificação dos recursos mais e menos críticos à operacionalização do SU, entre outros. Deste modo, este tópico estrutura-se em 4 pontos, que tencionam demonstrar as conclusões resultantes do tratamento das informações das movimentações de material no SU do HSOG, no ano 2023. 6.1 Tipos de Movimentações e Parâmetros de Avaliação A segmentação do histórico de dados obedeceu a 2 critérios estipulados, o tipo de movimentação (sinal positivo para entradas, sinal negativo para as saídas) e o parâmetro a avaliar (Quantidade e Preço Total). Filtrando devidamente os registos, somaram-se os valores diários correspondentes a cada combinação de critérios, obtendo as 4 matrizes de dados, distribuídas segundo 2 condições, todas elas contendo tantas linhas quantos produtos diferentes (454 itens) e uma coluna para cada dia do ano de 2023. Recorda-se que os excertos das Matrizes A, B, C e D encontram-se nos Apêndice I, Apêndice II, Apêndice III e Apêndice IV. As conclusões da análise das matrizes exploram-se neste tópico da dissertação. 6.1.1 Matriz A (Movimentação: Entrada e Parâmetro: Quantidade) Os valores reunidos nesta matriz representam a quantidade total, de cada material, que entrou no AAU, em cada dia do ano de 2023. 68 Preenchida a Matriz A, realizou-se uma primeira quantificação dos dados referentes ao volume de entradas de cada um dos 454 materiais, no ano de 2023. Visando esta análise, formulou-se o Quadro de Resumo I, presente na Tabela 16, para a determinação dos seguintes atributos: − Somatório de Entradas em 2023: Calculou-se, para cada material, o total de unidades que chegaram ao AAU, em 2023. − Número de Dias com Registo de Entradas em 2023: Para cada material, contabilizou-se o número de células da Matriz A com valores diferentes de zero, ou seja, contaram-se os registos de entradas. − Percentagem de Dias com Registo de Entradas: Reconhecendo que apenas há entradas de material nos dias úteis, descontaram-se os sábados e domingos do ano de 2023, e contabilizaram-se 260 dias úteis disponíveis para receção de produtos de consumo clínico. Calculou-se a percentagem de dias em que cada material deu entrada efetiva no AAU, face ao total de dias úteis disponíveis para o envio de materiais a partir do AC do HSOG. − Quantidade Máxima de Entradas em 1 Dia: Para cada material na Matriz A, este parâmetro quantifica o pico de entradas num único dia. Por outras palavras, averiguou-se o total de unidades recebido no AAU, no dia em que ocorreu a maior entrada de cada material, decorrido o ano de 2023. A Tabela 16 contém um excerto do quadro elaborado, ordenado por ordem decrescente do “Número de Dias com Registo de Entradas em 2023”, para os 25 materiais com maior valor neste indicador. Tabela 16: Excerto do Quadro Resumo I para as Quantidades que deram entrada no Armazém Avançado da Urgência do HSOG Através do Quadro Resumo I, da Tabela 16 , foi possível reconhecer detalhes que podem servir de ponto de partida para a estrutura de melhorias no processo de reposição. Em primeiro lugar, o material identificado como “Agulha hipoderm estér.c/bisel normal 0,9x25mm - 20G (intravenosa-amarelo)” foi aquele que assinalou maior frequência de entradas no AAU, com o total de 69 214 dias. Os materiais clínicos com maior número de entradas no armazém do SU, sugerem uma maior frequência de utilização, uma vez que surgem com maior expressividade nos pedidos de material recebidos pelo Armazém Central do HSOG. Por outro lado, ao filtrar pela ordenação decrescente do somatório de entradas, o material com maior valor, em 2023, foi a “Etiqueta Adesivo Papel Termico 23X53”, contabilizando 601498 unidades, para 121 dias de entrada no AAU. A ordenação por este fator permite concluir acerca dos materiais que são rececionados em volumes mais e menos elevados. Com estes dados pode partir-se para uma primeira reflexão acerca de produtos que podem necessitar de constante envio, por parte do AC, e obter uma noção do volume movimentando ao longo de um ano, num Serviço de Urgência. 6.1.2 Matriz B (Movimentação: Saídas e Parâmetro: Quantidade) Os valores reunidos nesta matriz representam, para cada material, a quantidade total de cada material que saiu do AAU para consumo, em cada dia do ano de 2023. Completada a Matriz B, quantificaram-se alguns aspetos relevantes, referentes ao volume de saídas de cada um dos 454 materiais, no ano de 2023, para as diferentes zonas de consumo. Nota-se que os fluxos de saída retratam o único registo concreto acerca da utilização dos materiais. Consecutivamente, os dados históricos das saídas de cada material representam, no caso em estudo, o método mais fiel de retratar a sua procura ao longo do ano de 2023. Visando a medição de alguns elementos da Matriz B, formulou-se o Quadro de Resumo II para a determinação dos seguintes atributos: − Procura Média Diária (PMD) em 2023: Como foi mencionado, os registos das quantidades que saíram do AAU para as áreas funcionais do SU, para cada material, representam, neste estudo, os valores da procura dos mesmos. Assim, o valor da utilização média diária de cada material, em 2023, calculou-se pela média de cada linha de material, presente na Matriz B. Por outras palavras, determinou-se a média dos registos das quantidades diárias que saíram do AAU, ao longo dos 365 dias de 2023, para cada material de modo a obter, por fim, o valor da sua PMD. Para o cálculo da PMD de todos os artigos em circulação no SU em 2023, aplicou-se a função MÉDIA do Microsoft Excel a cada linha da Matriz B. − Desvio Padrão (DP) em 2023: O DP reflete as flutuações na procura de cada item, em relação ao valor médio. Através dos montantes de saídas de cada material, em 2023, mediu-se a variabilidade do consumo diário, indicando o grau de dispersão em relação à média. De forma a medir o DP de 70 todos os artigos em circulação no SU em 2023, aplicou-se a função DESVPAD.P do Microsoft Excel, para cada linha da Matriz B. Salvaguarda-se que um valor elevado deste atributo reflete variações significativas na procura, enquanto um valor baixo sugere uma utilização mais estável. − Somatório de Saídas em 2023: Calculou-se, para cada material, o total de unidades que saíram do AAU para as diferentes zonas de consumo, em 2023. − Número de Dias com Registo de Saídas em 2023: Para cada linha dos 454 artigos, contabilizou-se o número de células da Matriz B que registaram valores diferentes de zero. A lista de valores obtida quantifica, para cada item, o número de dias do ano com registo de saídas para cada material, ou seja, em quantos dias de 2023 houve consumo. − Percentagem de Dias com Registo de Saídas: Reconhecendo que se realiza, diariamente, envio de material do AAU para as zonas de consumo e que o abastecimento do SU ocorre numa base diária, existe um total de 365 dias disponíveis para as saídas de material. Calculou-se a percentagem de dias em que cada material saiu efetivamente do AAU para abastecer as 6 zonas, em relação ao período global de 365 dias do ano 2023. − Quantidade Máxima de Saídas em 1 Dia: Considerando a lista de materiais implícita na Matriz B, este atributo quantifica o pico de saídas num único dia. Por outras palavras, averiguou-se o total de unidades distribuídas nas áreas fundamentais do SU, no dia em que ocorreu a maior saída de cada material, decorrido o ano de 2023. Na Tabela 17 pode observar-se um excerto do Quadro Resumo II, organizado por ordem decrescente do parâmetro “Número de Dias com Registo de Saídas em 2023”, para os 20 materiais com maior valor neste indicador. Tabela 17: Excerto do Quadro Resumo II para as Quantidades que saíram do Armazém Avançado da Urgência do HSOG Através do Quadro Resumo II é possível iniciar-se uma compreensão da procura que o SU do HSOG enfrenta, partindo dos consumos referentes a um ano de funcionamento. 71 Primeiramente, a Tabela 17, organizada pela ordem decrescente da frequência de saídas de material AAU para as salas de assistência clínica, demonstra que o item distribuído em mais dias foi o “Resguardo para cama 60x60”, com registos de saída em 345 dos 365 dias de 2023 (94,52% dos dias). O Quadro Resumo II destaca os materiais mais repostos, com maior regularidade e que se encontram em constante circulação no SU. Ordenando pela PMD, o item de maior consumo médio diário é a “Etiqueta Adesivo Papel Termico 23X53”, com 1640 unidades, aproximadamente, seguindo-se os 3 tamanhos das “Luva de exame nitrilo n/estéril sem pó”, com utilizações médias diárias superiores às 900 unidades. À semelhança, a organização pelo maior DP, destaca os 4 mesmos materiais (Etiqueta Adesivo Papel Térmico e Luvas de exame S, M e L). Este resultado sugere que, além destes serem os itens mais utilizados, são também aqueles cuja procura é mais variável. Deste quadro, destaca-se a importância dos valores da PMD e do DP, pois permitem compreender, com o devido fundamento, a utilização real dos materiais e, simultaneamente, a volatilidade da sua procura. Estes dados auxiliam no reajuste do modelo de abastecimento, com a definição de níveis de reposição, especialmente para produtos com flutuações mais altas e de maior procura, que devem ser monitorizados cautelosamente, garantindo os recursos adequados e a diminuição de falhas. 6.1.3 Matriz C (Movimentação: Entrada e Parâmetro: Preço Total) e Matriz D (Movimentação: Saídas e Parâmetro: Preço Total) Os valores reunidos na Matriz C agrupam, por material, o PT correspondente a todas as unidades em cada movimentação de entrada no AAU, em cada dia do ano de 2023. Por sua vez, a Matriz D contém, para cada material, o PT correspondente a todas as saídas para consumo, em cada dia do ano de 2023. Efetuou-se, para este parâmetro, uma análise comparativa entre o custo global contraído nos fluxos de entrada e saída. Os parâmetros visados nesta análise englobam: − Somatório do Preço Total das Entradas em 2023: Para cada linha, calculou-se a soma acumulada dos valores monetários associados às aquisições de cada material, durante o ano de 2023. − Somatório do Preço Total das Saídas em 2023: Este indicador obtém-se pela soma acumulada dos valores monetários associados ao consumo de cada material, ao longo do ano de 2023. − Comparação entre os fluxos monetários de Entrada e Saída do AAU em 2023: Este atributo concentra-se no cálculo da diferença entre o somatório do PT de todas as entradas e o somatório do PT de todas as saídas, para cada material utilizado no SU em 2023. Este parâmetro reflete o balanço 78 Comparado os Quadros IV e V, pode verificar-se que, no caso do “Saco colector de urina c/disp.saida esterilizado c/ torneira e valv. de colheita de urina 2 litros”, ainda que haja 181 dias em que o material recebido não cobre as necessidades, o stock encontrado nas prateleiras apenas atinge 0 unidades em 2 dias do ano. No entanto, a “Torneira 3 vias c/prolongador 10 cm e val.ant-ref.”, com 166 dias em que as entradas não cobriram as saídas, regista 27 dias em que o stock no AAU atinge 0, ou seja, o potencial de ruturas deste material é significativamente maior. Com um valor ainda mais expressivo, o “SACO PEBD boca aberta preto 600*800*0.05” nota 85 dias com stock no AAU igual a 0, para um período de 125 dias do ano com pedidos insuficientes. Posto isto, verifica-se que a estrutura em vigor, assente na dependência exclusiva do dia anterior para a requisição de materiais, é insuficiente, limita a capacidade de planeamento preventivo e pode justificar parte das quebras de stock , acontecimento altamente indesejável num SU. 6.3 Análise ABC A análise ABC é uma ferramenta essencial para otimizar a gestão de stocks , dado que permite identificar quais artigos têm maior impacto numa organização, facilitando a tomada de decisões estratégicas. Com o intuito de uniformizar o grande leque de referências, normalmente encontradas, os artigos são categorizados em 3 classes – Classe A, Classe B e Classe C –, em função do seu impacto na organização. De modo a melhorar a gestão do inventário dos materiais em circulação no SU do HSOG, elaboraram-se análises ABC, com base em dois critérios distintos: a Quantidade Consumida e o Preço Total. No âmbito desta análise, é relevante referir a classificação ABCXYZ, ferramenta amplamente utilizada na gestão de inventário para categorizar materiais com base na sua criticidade. No entanto, neste trabalho, utilizou-se uma codificação diferente, repetindo a estrutura ABC, em vez de ABCXYZ. Assim, a classificação foi estruturada, de forma que o conjunto de referências na Classe A, na Classe B e na Classe C correspondam, respetivamente, a 80%, 15% e 5% do total da vertente em evidência. Na análise ABC baseada na Quantidade Consumida, as referências dos itens em circulação no SU são distribuídas pelas 3 classes, consoante as proporções de cada item face ao consumo global. De igual forma, na análise ABC assente no PT, as referências repartem-se nas categorias A, B e C, consoante a fração da faturação global. Assim, o número de referências em cada classe pode variar de uma análise para outra, dependendo do critério utilizado para a classificação, permitindo uma visão mais detalhada e adaptada às diferentes necessidades de gestão de stocks . 79 Nos subcapítulos seguintes desenvolvem-se as análises referidas, culminando numa abordagem conjugada das duas dimensões avaliadas. 6.3.1 Análise ABC da Quantidade Consumida A primeira análise ABC elaborada apoia-se nos valores da Quantidade Consumida de cada item em movimentação no SU, ao longo do ano de 2023. Para executar a classificação ABC dos materiais em função dos valores da procura (consumo), recorreuse novamente à Matriz B. Esta plataforma reúne o histórico das quantidades que saíram do AAU, ao longo do ano de 2023, ou seja, reflete o consumo de cada um dos 454 itens, decorrido este período. A implementação da análise proposta, centrada no consumo de material clínico, implica o cumprimento rigoroso de uma sequência de etapas, executadas pela ordem enunciada, tal que: i. Seleção dos Dados: Os dados destacados para este diagnóstico encontram-se documentados na Matriz B, plataforma que reúne, individualmente para cada material, em cada dia do ano, os dados relativos às quantidades movimentadas nas suas saídas do AAU, isto é, o volume do seu consumo durante o ano de 2023. ii. Somatório da Quantidade Anual Consumida por cada material: Selecionados os valores apropriados à análise, procede-se ao cálculo do consumo total de cada material, para o período em estudo. Mais especificamente, com recurso aos valores da Matriz B, determina-se o consumo anual das 454 referências, obtido pela soma das quantidades consumidas em 2023. iii. Ordenação dos Materiais: Apurados os valores do consumo total, no ano de 2023, para todos os artigos em circulação no SU, procedeu-se à organização das 454 referências por ordem decrescente deste indicador, posicionando assim os materiais de maior consumo no topo da lista. iv. Cálculo do Consumo Total Global: Somando o consumo total de todas as referências, obtido em ii., apura-se o valor global da quantidade consumida no SU em 2023. v. Cálculo das Percentagens Individuais (%Q): Calcula-se a percentagem de consumo de cada material em relação ao consumo total. Realiza-se a divisão das quantidades consumidas por cada item, em 2023, pelo consumo total de todos os materiais, multiplicada por 100. O resultado indica a contribuição de cada material para o consumo global. 80 vi. Cálculo das Percentagens Acumuladas (%Qacumulada): Através das percentagens individuais, obtidas em v., segue-se o cálculo das percentagens acumuladas. Recordando que os materiais já se encontram listados por ordem decrescente do consumo, a percentagem acumulada de cada material é obtida pela soma das percentagens individuais anteriores, começando pelo item de maior consumo. Este cálculo proporciona uma visão do impacto progressivo dos materiais no consumo, mostrando, por exemplo, que um número limitado de itens pode representar uma grande parte do consumo total, enquanto outros têm uma contribuição menor ao longo da sequência. vii. Atribuição das Classificações ABC: Calculadas as percentagens individuais e acumuladas, procede-se à classificação ABC, perspetivando uma visão hierarquizada do consumo. Neste sentido, os itens são classificados nas três classes de acordo com as percentagens acumuladas de consumo, respeitando a regra tradicional da análise ABC. A Classe A agrupa os materiais que, coletivamente, assumem cerca de 80% do consumo total. Geralmente, esta classe reúne um número reduzido de itens, com elevado impacto no consumo, sendo estes os artigos mais críticos ao funcionamento da organização. Identificados os artigos de classificação A, deve ajustar-se a gestão dos mesmos, a partir de uma tomada de atenção redobrada e rigor, controlo rígido e monitorização contínua. A Classe B, concentra os itens que, conjuntamente, agregam aproximadamente 15% do consumo total. Estes artigos possuem um impacto menor, quando comparado com os da Classe A, mas, ainda assim, trata-se de materiais relevantes, que solicitam controlo, embora de uma maneira menos rigorosa. Por último, a Classe C reúne os materiais que, em conjunto, representam cerca de 5% do consumo total. De maneira geral, esta classe abrange um número consideravelmente alargado de artigos, com impacto reduzido no consumo. Trata-se dos menos críticos e de menor relevância para a gestão de inventário, podendo, portanto, ser controlados com menor frequência e maior flexibilidade. Nota-se ainda que a Análise ABC, ajustada ao fator em avaliação, deve ser sempre executada sequencialmente, pela ordem descrita entre os pontos i. e vii. O procedimento descrito foi aplicado, para as quantidades consumidas, no SU e estruturado numa tabela. Essa tabela conta com 454 linhas equivalentes ao total das referências, avaliadas pelos parâmetros dispostos nas suas colunas, designadamente: Código do Material; Designação do Material; Quantidade Consumida em 2023; Percentagem Individual; Percentagem Acumulada; Classificação ABC. 81 A Tabela 21, apresenta um excerto desta tabela, contendo uma amostra representativa da classificação dos 454 artigos, para as primeiras 30 referências, ou seja, para os 30 artigos de maior em 2023. Tabela 21: Excerto da classificação ABC da Quantidade Consumida para as 30 primeiras referências Finalizada a atribuição da devida classificação ABC do consumo, para todos os materiais, contabilizaramse quantos artigos ficam alocados a cada classe, obtendo os seguintes resultados: • Classe A: Contabilizaram-se 26 materiais. Verifica-se que 80% do consumo, em 2023, foi alcançado por 26 itens (5,73% dos itens). Estes são os itens mais críticos ao funcionamento do SU do HSOG, aos quais se deve prestar uma atenção redobrada e cautelosa, bem como uma monitorização rigorosa e constante. • Classe B: Contabilizaram-se 42 materiais. Verifica-se que 15% do consumo, em 2023, foi alcançado por 42 itens (9,25% dos itens). Embora com um impacto menor que os da Classe A, estes materiais são relevantes ao funcionamento adequado do SU do HSOG, requerendo um controlo apropriado, embora menos rígido, quando comparado com os materiais da Classe A. • Classe C: Contabilizaram-se 386 materiais. Este valor implica que, em 2023, 5% do consumo foi alcançado por 386 itens (84,80% dos itens). Esta classe é composta pelos materiais com menor impacto no consumo e, por isso, depreende-se que constituem os itens menos críticos à operacionalização do SU. Como tal, podem ser controlados com maior flexibilidade, menor frequência e menos atenção, verificada a sua relevância inferior para a gestão geral de inventário. O gráfico presente na Figura 21 ilustra os resultados expostos, através da Curva ABC da Quantidade Consumida pelos materiais utilizados na operacionalização do SU, no ano de 2023. 82 Figura 21 – Curva ABC da Quantidade Consumida no Serviço de Urgência HSOG em 2023 Esta curva representa, de forma visual, a distribuição do consumo entre as diferentes classes de materiais, destacando a cor de laranja a Classe A, a verde a Classe B e a azul a Classe C. Esta abordagem facilita a perceção da distribuição de itens mais e menos críticos, informação crucial para a definição de melhorias na gestão de inventário do SU do HSOG. 6.3.2 Análise ABC do Preço Total A segunda análise ABC apoia-se nos valores do Preço Total de cada item em movimentação no SU em 2023. Para efetuar a classificação ABC em função do PT, recorreu-se novamente à Matriz D. Esta compila os valores monetários relativos ao custo total (CT) com os materiais movimentados no AAU, ao longo do ano de 2023, refletindo, o impacto financeiro de cada um dos 454 itens durante esse período. À semelhança da análise anterior, a avaliação centrada no impacto financeiro dos diversos materiais implica o cumprimento de uma sequência de etapas, executadas pela ordem enunciada, tal que: i. Seleção dos Dados: Para desenvolver a avaliação proposta, recorreu-se novamente à Matriz D que compila, para cada material, os valores diários dos custos relativos às saídas dos diferentes itens do AAU em 2023, ou seja, os custos incorridos com o consumo de materiais no decurso do ano em questão. ii. Somatório do Custo Total Anual de cada material: Selecionados os dados pertinentes, segue-se o cálculo do CT anual com cada material, em 2023. Especificamente, com os valores diários do PT disponíveis na Matriz D, determina-se o custo total anual dos 454 itens, resultante do somatório dos PT de cada item, ao longo dos 365 dias do ano de 2023. iii. Ordenação dos Materiais: 83 Determinados os CT anuais, organizaram-se as 454 referências consoante a ordenação decrescente dos valores apurados. Assim, no início da lista encontram-se os artigos com maior impacto financeiro. iv. Cálculo do Custo Total Global: Somando o custo total anual de todos os materiais, valores estes obtidos no ponto ii., é possível apurar o valor global do custo de todos os materiais consumidos no SU do HSOG, decorrido o ano de 2023. v. Cálculo das Percentagens Individuais (%CT): Procedeu-se ao cálculo das percentagens individuais de custo com cada material, face ao CT global. Para tal, divide-se o CT de cada artigo, pelo valor do custo total global de todos os 454 itens, multiplicado por 100. O resultado obtido indica o peso dos encargos com cada material face ao custo global. vi. Cálculo das Percentagens Acumuladas (%CTacumulada): Com as percentagens individuais determinadas, podem estimar-se as percentagens acumuladas. Como os itens se encontram listados por ordem decrescente do CT anual, a percentagem acumulada de cada um é obtida pela soma das percentagens individuais anteriores, começando pelo material de maior custo. O cálculo das percentagens acumuladas oferece uma visão progressiva do impacto financeiro dos materiais, no CT global, evidenciando que um número relativamente reduzido de itens pode representar uma grande parte dos encargos com material clínico adquirido pelo SU, ao passo que outros contribuem de forma menos significativa. vii. Atribuição das Classificações ABC: Apuradas as percentagens individuais e acumuladas de cada artigo, reúnem-se as condições para avançar com a análise ABC, proporcionando uma visão hierarquizada dos materiais e respetivos CT. Neste sentido, os itens são distribuídos pelas classes A, B e C, em conformidade com as percentagens acumuladas de custo, apoiada na metodologia tradicional da análise ABC. Para os valores do PT, as conclusões retiram-se de forma idêntica à análise anterior, ainda que ajustada ao parâmetro em destaque. Assim, a Classe A agrupa os materiais que juntamente representam cerca de 80% do CT com materiais, geralmente com poucos itens de elevado impacto financeiro. Os itens alocados à Classe B somam aproximadamente 15% do CT, possuem impacto moderado, a nível monetário. Por fim, a Classe C, usualmente composta por muitos itens de baixo custo, é atribuída aqueles artigos que correspondem a 5% do CT global. Importante salientar que a Análise ABC, ajustada ao critério de custo, deve ser sempre realizada de forma sequencial, seguindo a ordem descrita nos pontos i. a vii. 84 O procedimento exposto foi aplicado aos dados relativos aos PT, e estruturado numa tabela. Esta tabela, composta por 454 linhas segmenta-se nas colunas: Código do Material; Designação do Material; Custo Total; Percentagem Individual; Percentagem Acumulada; Classificação ABC. Na Tabela 22 encontra-se um excerto da tabela elaborada, contendo uma amostra representativa da classificação dos 454 artigos, para os 30 primeiros itens, isto é, para os 30 materiais com maior impacto financeiro naquela que foi a despesa anual do SU do HSOG com material clínico, em 2023. Tabela 22: Excerto da Classificação ABC do Custo Total para as 30 primeiras referências Finalizada a atribuição da classificação ABC dos custos resultantes do consumo dos diferentes materiais, contabilizaram-se os artigos em cada classe, obtendo os seguintes resultados: • Classe A: Contabilizaram-se 64 materiais. Verifica-se que 80% dos custos totais com material clínico, em 2023, foi alcançado por 64 itens (14,10% dos itens). Estes são os itens mais críticos, no que diz respeito aos gastos com material no SU, aos quais se deve prestar uma atenção redobrada e cautelosa, bem como uma monitorização rigorosa e constante. • Classe B: Contabilizaram-se 96 materiais. Verifica-se que 15% dos custos totais com material clínico, em 2023, foi alcançado por 96 itens (21,15% dos itens). Embora com um impacto financeiro menor na despesa, comparativamente aos itens da Classe A, estes materiais são relevantes e requerem um controlo adequado, ainda que menos apertado face aos materiais A. • Classe C: Contabilizaram-se 294 materiais. Este valor implica que, em 2023, 5% dos custos totais com material clínico foi alcançado por 294 itens (64,76% dos itens). Esta classe é composta pelos materiais com menor impacto na despesa do SU com materiais e, por isso, 85 depreende-se que constituem os itens menos críticos, a nível de custos. Como resultado, podem ser controlados com maior flexibilidade e uma atenção menos exigente. O gráfico presente na Figura 22 ilustra os resultados expostos, através da Curva ABC dos Custos Totais com os materiais clínicos consumidos na operacionalização do SU, no ano de 2023. Figura 22 – Curva ABC dos Custos Totais com material clínico no Serviço de Urgência do HSOG em 2023 Assinala-se a cor de laranja a Classe A, a verde a Classe B e a azul a Classe C. Esta curva representa graficamente a repartição dos custos globais com material clínico consumido pelas diferentes categorias. Acrescenta-se que esta abordagem facilita a identificação dos itens mais e menos críticos, no que concerne ao impacto financeiro dos mesmos nos gastos com material clínico, dados fundamentais na definição de orientações de melhoria na gestão de inventário do SU do HSOG. 6.3.3 Conjugação das Análises ABC Finalizadas as análises ABC para as dimensões do consumo e do custo da utilização dos artigos, realizouse uma última análise que, combinando os dois critérios, permite obter uma visão integral do sistema. A análise ABC centrada na quantidade consumida alicerça-se na expressividade da utilização dos diferentes materiais clínicos na prestação de cuidados, identificando aqueles que são indispensáveis para o funcionamento diário das operações. Por sua vez, a análise ABC assente no custo total centra-se no impacto financeiro, destacando os materiais que, embora possam ser consumidos em quantidades menos expressivas, representam um peso significativo nas despesas globais do SU. Em virtude da pertinência reconhecida às duas modalidades analisadas, a união de ambas, além de oferecer um entendimento integral, evita o risco de negligenciar materiais que, apesar de pouco consumidos, podem ser substancialmente dispendiosos, ou, em contrapartida, de sobrevalorizar materiais amplamente utilizados, mas com um impacto financeiro reduzido. 86 Salvaguarda-se ainda que, em contexto hospitalar, onde é razoável assumir que a criticidade dos materiais depende tanto da disponibilidade contínua dos mesmos, como das repercussões financeiras resultantes, a integração estratégica dos dois fatores torna-se especialmente oportuna. Com esta articulação, a tomada de decisão torna-se mais fundamentada, onde itens de elevado custo, mesmo tendo um consumo mais baixo, recebem uma gestão cuidadosa de forma a evitar gastos excessivos e, por outro lado, assegura-se o abastecimento contínuo de materiais altamente consumidos, mesmo que tenham baixos custo, evitando a rutura dos mesmos. Para o cenário em estudo, a combinação das duas análises ABC – primeira letra para a Quantidade e segunda letra para o Custo Total – permite a obtenção das seguintes 9 classificações: • Classe AA: Itens de elevado consumo e elevado custo. Requerem monitorização rigorosa do consumo, reposição contínua para evitar ruturas e stock de segurança (SS) considerável. A gestão deve ser cuidadosa dado o elevado impacto financeiro, procurando a eficiência para otimizar os custos totais. • Classe AB: Itens de elevado consumo e custo médio. Requerem monitorização rigorosa do consumo e reposição contínua. O processo de pedidos e compras deve ser eficiente, ainda que mais flexível que na classe AA. • Classe AC: Itens de elevado consumo e baixo custo. Foco essencial na monitorização rigorosa do consumo e reposição constante. • Classe BA: Itens de consumo moderado e elevado custo. Reposição pode ser mais flexível, mas exigem um controlo rigoroso dado o elevado impacto financeiro. • Classe BB: Itens de consumo moderado e custo médio. Reposição moderada e monitorização controlada. • Classe BC: Itens de consumo moderado e baixo custo. Planeamento das necessidades baseado no consumo esporádico, para evitar custos excessivos em stock . Manter as quantidades suficientes ao funcionamento. • Classe CA: Itens de baixo consumo e elevado custo. Reposição equilibrada, com atenção à gestão de custos, para evitar desperdícios financeiros. • Classe CB: Itens de baixo consumo e custo médio. Reposição regular, suficiente ao funcionamento, sem custos excessivos em stock , equilibrando quantidade e custos. • Classe CC: Itens de baixo consumo e baixo custo. Deve adotar-se uma gestão flexível para responder às necessidades e variações, apesar de se tratar de stock que se pretende minimizar. 87 Partindo dos resultados obtidos em 6.3.1 e 6.3.2, estruturou-se a análise nos parâmetros: Código do Material; Designação do Material; Classificação ABC_Consumo; Classificação ABC_CustoTotal; Combinação. Nota-se que, para executar a articulação intencionada, listaram-se os materiais pela ordem de maior consumo, ou seja, pela classificação ABC da Quantidade. Posteriormente, fez-se corresponder a classificação ABC do Custo Total obtida, para o mesmo material. A Tabela 23 apresentam um excerto da tabela da conjugação das análises ABC da Quantidade e Custo Total, para os primeiros 30 materiais de maior consumo. Tabela 23: Conjugação das Análises ABC da Quantidade Consumida e do Custo Total para as 30 Primeiras Referências Finalmente, atribuída a classificação combinada, para as 454 referências, contabilizaram-se quantos materiais foram agrupados em cada categoria, obtendo os seguintes resultados: • Classe AA: Identificaram-se 22 itens (4,85% dos itens) de elevado consumo e elevado custo. Monitorização rigorosa. A reposição deve ser assegurada para evitar ruturas dos itens críticos. • Classe AB: Identificaram-se 3 itens (0,66% dos itens) de elevado consumo e custo médio. Requerem monitorização rigorosa do consumo e reposição contínua. • Classe AC: Identificou-se 1 item (0,22% dos itens) de elevado consumo e baixo custo. Foco essencial na monitorização rigorosa do consumo e reposição constante. • Classe BA: Identificaram-se 15 itens (3,30% dos itens) de consumo moderado e elevado custo. Reposição pode ser mais flexível, mas exigem um controlo rigoroso. • Classe BB: Identificaram-se 20 itens (4,41% dos itens) de consumo moderado e custo médio. Reposição moderada e monitorização controlada. 94 • 𝐼𝑉𝑃𝑥,𝑚 representa o Índice de Variabilidade da Procura do material 𝑥 no mês 𝑚 • 𝑃𝑀𝐷𝑥,𝑚 representa a procura média diária do material 𝑥 no mês 𝑚 • 𝑃𝑀𝐷𝑥,2023 representa a procura média diária global do material 𝑥 em 2023 Como referido, o IVP reflete a diferença, em termos percentuais entre a PMD de cada mês face à PMD global anual, para todos os materiais clínicos consumidos no SU do HSOG. Após efetuados os cálculos, obtiveram-se resultados diversos, cuja interpretação varia de acordo com o sinal e a magnitude dos valores. Em relação ao sinal obtido, infere-se que: • IVP Positivo: Indica que o consumo médio diário de um dado material, no mês em análise, foi superior ao valor da PMD anual desse mesmo item. • IVP Negativo: Indica que o consumo médio diário de um dado material, no mês em análise, foi inferior ao valor da PMD anual desse mesmo item. Além do sinal, o valor obtido fornece importantes informações em relação à magnitude do IVP, considerando-se que o índice é elevado quando o valor absoluto calculado ultrapassar os 20%. O valor estabelecido de 20% é razoável para a análise em questão, uma vez que permite acolher, por um lado, flutuações pequenas, que não representam mudanças reais de padrão e, por outro lado, identificar valores que podem estar associados a sazonalidade, decorrente de uma possível mudança de padrão de consumo ou um fator externo. Este valor padrão representa um limiar moderado, que, simultaneamente, realça diferenças significativas sem ser demasiado sensível a pequenas flutuações. Resumidamente, teve-se que: • |𝐼𝑉𝑃|≥20%: No mês em questão, houve uma alteração ou mudança considerável no consumo em relação ao valor médio anual. Estes valores sugerem a provável ocorrência de picos de consumo (sinal positivo) ou reduções acentuadas (sinal negativo), fatores indicativos de eventual sazonalidade. • |𝐼𝑉𝑃|<20%: O mês em análise encontra-se relativamente estável face ao valor médio anual, fator indicativo de baixa variabilidade e comportamento constante ao longo do ano. Assente neste raciocínio efetuou-se o cálculo, para cada material, do IVP dos meses de janeiro até dezembro, destacando-se, na Tabela 28 os resultados obtidos para os materiais de maior consumo, ou seja, os de consumo A (Classes AA, AB e AC). Ressalva-se que se assinalaram todos os momentos de possível sazonalidade (IVP≥20%) sendo que, a vermelho, se encontram os casos com IVP positivo e, a amarelo, os casos com IVP negativo. 95 Tabela 28: índice de Variabilidade da Procura para os materiais clínicos de Consumo A A tabela elaborada revela os IVP dos itens mais consumidos no SU em 2023. Nota-se que, na maior parte dos meses, estes tiveram um comportamento maioritariamente uniforme, reforçando a predominante estabilidade na utilização de artigos de consumo A. Destaca-se a “Etiqueta Adesivo Papel Térmico 23x53” pois, além de ser o artigo com a procura média mais elevada, é também um dos que assinala maiores índices de variabilidade, suscitando flutuações mais marcadas, face aos restantes. Observaram-se outras ocorrências de variabilidade, principalmente no mês de dezembro, onde 9 artigos de consumo A registaram picos de consumo, traduzidos em valores de IVP elevados. Destaca-se, em dezembro, como mais marcante o material “Compressa não tecido 10x10cm”, que assinalou um aumento de 105,10% do face ao valor médio anual. Relativamente a este item facilmente se conclui que é, dentro de todos os materiais de grande consumo, o que representa um comportamento menos estável, verificando-se consecutivas reduções na procura, no início do ano, acompanhadas por sucessivos picos na segunda metade do ano. Devido à sua variabilidade, transversal durante o decorrer do ano, deve ser dada especial atenção a este, na projeção de métodos de planeamento do seu aprovisionamento. Repara-se ainda que, de modo geral, os meses de abril a agosto (meses de primavera e verão) agregam a maioria das variações negativas – reduções acentuadas – e, em contraste, grande porção das variações positivas – picos de consumo – acontecem nos meses de outubro, novembro e dezembro (meses de outono e inverno). Em especial no mês de dezembro, as variações verificadas podem ser decorrentes nas características típicas deste momento do ano, como a incidência de mais problemas de saúde, dado que pode ser útil para ajustar o abastecimento dos materiais fundamentais neste mês. Salvaguarda-se que, à medida que se avançou de classes, os valores absolutos de IVP foram aumentando, destacando-se, dentro destas, a classe CC como aquela em que os valores de PMD 96 registaram maior variabilidade, sinal que indica que itens de baixo consumo e custo se encontram mais suscetíveis a sazonalidade. Finalizada a avaliação, nota-se que, de forma geral, não se sentem grandes alterações a nível do modo como o consumo, em termos percentuais, se reparte nas categorias fundamentais. Por fim, para perceber, em termos globais, a variação do consumo total, ou seja, do conjunto de todos os materiais, ao longo dos 12 meses do ano de 2023, somaram-se as saídas registadas, filtradas por mês, e obteve-se o gráfico presente na Figura 24. Figura 24 – Volume do consumo de todos os materiais em movimentação no Serviço de Urgência nos 12 meses do ano de 2023 A figura acima reforça alguns dos pontos enunciados anteriormente. Primeiramente, nota-se que não ocorrem oscilações profundas nem variações marcadamente acentuadas, sugerindo que o consumo ao longo do ano, de modo geral, tem um comportamento razoavelmente regular sem alterações estruturais da procura. O mês de procura mais baixa foi o mês de julho, com um total de 288070 unidades, provavelmente resultante do período de férias e das condições naturais do verão, onde há menos prevalência de vírus e doenças, no geral. Neste seguimento, os constrangimentos presenciados no inverno justificam o aumento do consumo nos últimos meses do ano, atingindo o pico do consumo, no mês de dezembro, como sugeriu a análise ABC mensal realizada no ponto anterior. Complementarmente, corrobora-se que os meses com um maior volume de saídas e, como tal, que sugerem um maior consumo em relação aos restantes, são os meses de inverno uma vez que esta época tipicamente implica uma maior prevalência de problemas respiratórios, como gripes e constipações. Assim, os meses de outubro a janeiro caracterizam-se por uma maior afluência aos serviços de saúde e, consequentemente, o número de unidades consumidas cresce, com destaque para o mês de dezembro, que demonstra uma certa distancia aos outros, com um total de 362680 artigos utilizados. 97 7. APRESENTAÇÃO DAS PROPOSTAS DE MELHORIA Este capítulo tem por objetivo a apresentação de um conjunto de propostas de melhoria, no sentido de ultrapassar algumas das dificuldades encontradas na operacionalização diária do processo de RPM, esclarecidas ao longo do presente documento, e, como resultado, contribuir para a melhoria do funcionamento global do Serviço de Urgência do Hospital da Senhora da Oliveira, Guimarães. As sugestões delineadas baseiam-se na recolha de dados explicativos do processo atual, desde as observações resultantes do acompanhamento da dinâmica em campo, da partilha de conhecimento dos profissionais, até às informações extraídas do histórico de entradas e saídas do AAU. O processamento dos elementos possibilitou a catalogação de lacunas determinantes que, apoiado em métodos pertinentes e ferramentas, como os instrumentos da metodologia Lean, abrem caminho para esboço de estratégicas capazes de atuar em áreas vulneráveis, que constituem, atualmente, obstáculos no funcionamento do serviço em equação. Assente neste prisma, as propostas elaboradas foram devidamente estruturadas em 3 vertentes diferentes, defendidas nos tópicos tratados no decorrer deste capítulo. Nenhuma das propostas foi implementada durante o período útil, dada a extensão do HSOG e às restrições de tempo encontradas. No entanto, todas as iniciativas de melhoria desenvolvidas foram apresentadas aos principais profissionais do HSOG envolvidos no projeto, desde os AO aos responsáveis coordenadores do SU, que demonstraram vontade e disponibilidade para, futuramente, aplicar as ações de melhoria formuladas. 7.1 Proposta de Definição de Rotas de Trabalho Esclareceu-se previamente o escalonamento do procedimento de RMC, nomeadamente no que toca às fases a executar até que este se dê por concluído, com todas as zonas propriamente abastecidas, o AAU reorganizado e completado o pedido de material para o dia seguinte. Para assegurar o cumprimento do processo de RMC, além da garantia destes pontos, todas as restantes atividades, enunciadas no Capítulo 4 precisam de ser completadas. Nesse mesmo capítulo, salientou-se ainda que todas as etapas podem ser executadas livremente, não havendo um padrão, método ou sequência predefinida. Além disso foi justificado que, à exceção da Operação_T8 (Transportes de Material), as demais operações caracterizam-se por acrescentarem valor ao processo de reposição em análise. O tempo gasto na RMC evidencia a carência de fluidez no processo e assinala-se como uma das principais preocupações apontadas pelos profissionais do SU. Como tal, sendo a única atividade que não 98 incrementa valor, a diminuição do tempo investido pelos AO em transporte traduz-se numa redução de desperdícios, podendo constituir uma primeira orientação capaz de melhorar o processo de reposição como um todo. O tempo ocupado em transportes registou, em média, uma duração aproximada de 18 minutos. Este período inclui todas as movimentações dos profissionais nos corredores e salas do SU, isto é, a circulação dos mesmos nas ações que englobam recolha, posicionamento, arrumação e entregas de material, ao longo do período necessário à RMC. Considerando o facto de que cada AO tem liberdade na definição da sua rota de trabalho, não havendo uma ordem estudada ou uma trajetória padronizada, permite-se a existência de espaço para gastos temporais realmente improdutivos. Com o intuito de reduzir o tempo empregue na Operação_T8, e de definir uma rota de trabalho padronizada, utilizou-se o critério da menor distância. Priorizar o princípio da distância mais curta, para definir a trajetória, resulta em reduções temporais consideráveis, melhora a eficiência operacional, diminui os atrasos no abastecimento e a carga de trabalho depositada nos AO. Os seguintes tópicos descrevem a heurística utilizada e a rota padronizada obtida. 7.1.1 Problema do Caixeiro Viajante (PCV) O PCV trata de um problema clássico da otimização combinatória, de difícil resolução. Este possui aplicabilidade alargada no âmbito da logística e planeamento do abastecimento. A origem do problema reside na vontade de um caixeiro viajante partir de uma cidade inicial (origem), passar seguidamente por um conjunto de cidades, uma única vez e, finalmente, voltar à cidade de partida, percorrendo a menor distância possível. Formulando de outra forma, existem 𝑛 pontos e caminhos entre todos eles, cujas distâncias são conhecidas e, o objetivo primordial passa por encontrar o trajeto mais curto, garantindo a passagem em todos os pontos uma única vez, começando e terminando na mesma posição. A resposta à questão levantada resulta numa sequência ordenada de todas as cidades a percorrer pelo caixeiro viajante (Oliveira, 2015). O PCV pode ser abordado em diferentes perspetivas, à luz de critérios diversos, para os quais se conhecem algoritmos de resolução, baseados em critérios que se podem avaliar, consoante o contexto que se pretende estudar. No âmbito deste trabalho, a variável em destaque, que se pretende otimizar é a da menor distância. O modelo que se debruça na identificação da rota que minimiza a distância percorrida reconhece-se como “Algoritmo do Vizinho Mais Próximo”. O primeiro passo na utilização deste algoritmo passa pela definição do nó inicial como ponto de partida, seguindo-se da avaliação dos nós que se ligam a este. O 99 ponto vizinho que verificar a menor distância à origem é selecionando e traça-se a aresta indicando que os caminhos foram percorridos. Esta lógica é repetida até que todos os nós do circuito estejam interligados, sempre seguindo aquele que foi visitado por último (Camilo et al., 2018). De forma simplificada, a estrutura deste modelo estrutura-se nas fases seguintes: 1. Selecionar o ponto inicial de partida; 2. Verificar as distâncias dos pontos vizinhos ao ponto de partida; 3. Adicionar o vizinho mais próximo à rota; 4. Verificar os vizinhos do último ponto adicionado à rota; 5. Adicionar o vizinho mais próximo à rota; 6. Repetir os passos 4 e 5 até que todos os pontos estejam incluídos na rota; 7. Obtenção de uma rota ordenada, contendo todos os pontos, e regressando à origem. 7.1.2 Apresentação da Rota de Trabalho Padronizada Para definir a melhor rota a percorrer no SU, aquando do abastecimento diário de material clínico, partiuse do PCV, mais precisamente do “Algoritmo do Vizinho Mais Próximo”. Como foi esclarecido anteriormente, este modelo aplica-se com a finalidade de minimizar a distância percorrida e o tempo despendido em operações de transporte de artigos entre o AAU e as salas do SU do HSOG. Para a aplicação do algoritmo referido às rotas dos repositores no SU, assumiu-se que não existem restrições de capacidade nos meios de transporte, ou seja, tanto os carrinhos de apoio como as caixas de fornecimento, possuem espaço ilimitado para o carregamento de materiais. Além disso, sabe-se que o circuito é fechado, identificando-se o AAU como ponto de partida e chegada, uma vez que neste espaço acontece tanto a preparação dos meios de abastecimento, como também se retorna a este ponto, no fim da atividade. Os restantes pontos a incluir na rota dizem respeito às 6 zonas de consumo que requerem o material transportado pelos AO, isto é, os destinos a serem atendidos no percurso. Assim, cada ponto a incluir na rota foi representado pelas letras de A a G, conforme o seguinte: • A – Armazém (Ponto inicial); • B – Zona Azul; • C – Zona Amarela; • D – Zona Laranja; • E – Zona Cinzenta; • F – Zona Vermelha; • G – Zona Verde. 100 Por forma a colocar em prática o algoritmo selecionado, foi necessário definir as distâncias entre todos os pontos abrangidos pela rota de reposição. Para medir as distâncias entre todos os pontos recorreu-se à planta do SU, previamente destacada na Figura 8. A planta foi impressa e foram medidas as distâncias, em centímetros, com uma régua. Este método revela-se apropriado, uma vez que, ao ampliar a escala para as dimensões reais, as proporções das distâncias são mantidas, ficando corretamente representadas, garantindo a precisão necessária para o cálculo das rotas. Nota-se que se teve em consideração a localização das portas de acesso às zonas de consumo na medição das distâncias. A Tabela 29 contém a matriz das distâncias medidas, em cm, entre todos os pontos a incluir na rota de trabalho dos AO destacados para o cargo da RMC. Tabela 29: Matriz das distâncias entre os pontos A a G da rota de trabalho, em cm Reunidas as condições para implementar o algoritmo do “Vizinho Mais Próximo”, utilizou-se a linguagem de programação Python , que possibilitou a automatização dos cálculos e a validação rápida das distâncias entre as zonas, garantindo praticidade e precisão na obtenção dos resultados . O código desenvolvido para calcular a rota de reposição, agregou as restrições e parâmetros necessários a assegurar que, segundo o critério da menor distância, se define o melhor trajeto. Este código encontrase disponível no Apêndice VII. Após correr o código desenvolvido, obteve-se, como resultado a expressão presente na Figura 25 : Figura 25 – Rota otimizada obtida pela implementação em Python do Algoritmo do Vizinho Mais Próximo Na rota otimizada, os números 1 a 7 correspondem, por ordem crescente, às letras A a G. Assim, a rota otimizada para o processo de reposição de material clínico obtida é: A – B – C – F – E – D – G – A. Substituindo as letras pela zona à qual se referem, a rota otimizada e proposta para o processo de RMC, com base no critério da menor distância percorrida, é a seguinte: • AAU – Zona Azul – Zona Amarela – Zona Vermelha – Zona Cinzenta – Zona Laranja – Zona Verde – AAU. 101 De forma a tornar o fluxo proposto mais visível, ampliou-se a planta do SU e elaborou-se o esquema presente na Figura 26, onde as setas a tracejado assinalam o trajeto segundo a rota otimizada. A colocação das setas considerou as posições das portas (pontos de entrada e saída) das zonas de consumo. Figura 26 – Representação da rota de trabalho proposta 7.2 Proposta de Nova Composição dos Carrinhos O princípio base que orienta a composição dos carrinhos de apoio reside na definição de uma configuração padrão, estruturada de forma a garantir o fornecimento contínuo dos materiais de maior consumo no SU. O segundo princípio é o de que os materiais nos carrinhos são itens utilizados de forma recorrente em todas, ou quase todas, as áreas de consumo. Sustentada nestes pontos, a seleção dos itens transportados pelo carrinho deve priorizar aqueles com maiores valores de procura média diária (PMD), garantindo a sua disponibilidade constante. Tomando estas exigências em consideração, reestruturou-se a composição do carrinho, assegurando que a sua nova configuração agrega os materiais que são realmente mais utilizados e cruciais para o funcionamento diário. Dessa forma, garante-se que esses materiais estão sempre disponíveis, uma vez que a composição predefinida integra o seu abastecimento contínuo e ininterrupto. Nos pontos seguintes avalia-se se a atual composição padrão dos carrinhos, contém os itens mais necessários ao funcionamento do SU do HSOG. Posteriormente, estruturaram-se 2 hipóteses alternativas da configuração melhorada deste meio de abastecimento, para garantir que o seu maior é cumprido. 102 7.2.1 Composição Atual dos Carrinhos de Abastecimento Nas visitas realizadas ao SU foi possível observar a composição de cada um dos dois carrinhos de apoio e conferir que, alguns elementos de consumo substancial estavam em falta, como máscaras, fraldas, alguns tipos de seringas e compressas, etc.. Estes são exemplos de materiais classificados como A, no critério da procura, não incluídos na composição padrão atual dos carrinhos. Este facto pode comprometer a prontidão no atendimento às necessidades mais marcadas nas zonas de consumo. Para examinar se a composição atual identificaram-se quais os itens são incorporados na mesma. A Figura 27 e a Figura 28 demonstram esquematicamente a montagem dos 2 carrinhos. Figura 27 – Esquema da composição atual do Carrinho de Apoio 1 A figura demonstra a configuração, e respetivas quantidades, dos materiais incorporados no carrinho de apoio 1, usado na RMC de todas as zonas de consumo. Este meio de abastecimento transporta um total de 20 itens diferentes, ou seja, este sistema contém espaço para, pelo menos, 20 códigos de material. Figura 28 – Esquema da composição atual do Carrinho de Apoio 2 103 À semelhança da anterior, esta figura demonstra a configuração padrão, e respetivas quantidades, dos materiais incorporados no carrinho de apoio 2, usado na RMC de todas as zonas de consumo. Verificase também que este meio de abastecimento transporta um total de 25 itens diferentes, ou seja, este sistema de fornecimento contém espaço para, pelo menos, 25 códigos de material. Por forma a viabilizar a análise, resumiu-se a composição atual dos carrinhos, na Tabela 30. Nesta tabela encontra-se também a classificação ABC de todos os artigos, com base na quantidade consumida e custos no ano de 2023. Tabela 30: Lista dos materiais incluídos nos Carrinhos de Apoio 1 e 2 e Classificação ABC Como se pode verificar, muitos dos materiais incorporados nos carrinhos 1 e 2 são das classe de consumo B e C, contando com apenas 16 referências da categoria A de consumo. É relevante relembrar que se contabilizaram, na análise ABC de 2023, a existência de 26 produtos de maior consumo, constatando-se que a composição atual não cumpre o seu objetivo central, uma vez que os carrinhos não concentram, na realidade, os itens mais usados no SU. 110 A título de exemplo, se determinado material registou uma frequência de utilização superior a 50%, compara-se o seu valor da PMD em 2023, com o valor máximo da PMD mensal, entre janeiro e dezembro, e selecionou-se o maior entre os dois. Deste modo, garantiu-se que o cálculo considera o cenário mais exigente, que minimize o risco de ruturas e responda melhor a picos de consumo. • Tempo de Reposição: O segundo parâmetro fundamenta o seu cálculo na expressão matemática esclarecida na obra de Coimbra (2009), traduzida na Equação 7: Equação 7: Tempo de Reposição 𝑇𝑒𝑚𝑝𝑜 𝑑𝑒 𝑅𝑒𝑝𝑜𝑠𝑖çã𝑜=𝑇𝑒𝑚𝑝𝑜 𝑑𝑒 𝑅𝑒𝑎𝑙𝑖𝑧𝑎çã𝑜 𝑑𝑜 𝑃𝑒𝑑𝑖𝑑𝑜+ 𝑇𝑒𝑚𝑝𝑜 𝑇𝑟𝑎𝑛𝑠𝑝𝑜𝑟𝑡𝑒+𝑇𝑒𝑚𝑝𝑜 𝐸𝑛𝑡𝑟𝑎𝑑𝑎 (7) Presume-se que todos os artigos em circulação no SU são repostos automaticamente, no dia seguinte ao pedido, ou seja, o tempo de reposição obtido, para todos os materiais é igual a 1 dia. • Stock de Segurança (SS): O terceiro parâmetro é calculado, para todos os materiais, segundo a fórmula presente na Equação 8: Equação 8: Stock de Segurança Stock 𝑆𝑒𝑔𝑢𝑟𝑎𝑛ç𝑎= 𝜎𝑝𝑟𝑜𝑐𝑢𝑟𝑎+ 𝜎𝑡𝑒𝑚𝑝𝑜𝑟𝑒𝑝𝑜𝑠𝑖çã𝑜 (8) Uma vez que se estipulou que o tempo de reposição é fixo, e igual a 1 dia, 𝜎𝑡𝑒𝑚𝑝𝑜𝑟𝑒𝑝𝑜𝑠𝑖çã𝑜=0. Como resultado, tem-se que 𝑆𝑡𝑜𝑐𝑘 𝑆𝑒𝑔𝑢𝑟𝑎𝑛ç𝑎= 𝜎𝑝𝑟𝑜𝑐𝑢𝑟𝑎. Os valores de 𝜎𝑝𝑟𝑜𝑐𝑢𝑟𝑎, por sua vez, são iguais aos valores do DP de cada material, em 2023. Terminado este passo, obtém-se a coluna do Nível de Reabastecimento Global preenchida, para todos os materiais. A Tabela 33 apresenta um excerto das colunas preenchidas, no final do Passo 1, para os primeiros 15 materiais. Tabela 33: Parâmetros e Nível de Reabastecimento Global para os 15 primeiros materiais 111 7.3.2 Passo 2: Definição do número de zonas de consumo de cada material Averiguado o NR Global, convém compreender o número de destinos que cada material possui, ou seja, quantas zonas de consumo são abastecidas por cada item. Assim este constitui um parâmetro que pode variar entre 1 e 6, considerando as áreas fundamentais do SU que são objeto de RMC. Para definir o número de zonas a abastecer, por cada item, estabeleceram-se 4 condições, as quais são preenchidas de forma sequencial. Mais especificamente, se o material cumprir a primeira condição, fica logo definido, caso contrário, passa para a segunda, e assim sucessivamente. Ressalva-se que, à medida que se avança nas condições, o nível de rigor das mesmas diminui, já que as suposições que as sustentam se tornam cada vez mais alargadas. Em detalhe, para determinar o número de zonas às quais cada material vai ser reabastecido, delimitaram-se as 4 condições seguintes: i. Condição 1: Se o material pertencer à Alternativa 1 ou à Alternativa 2 propostas para a nova composição dos carrinhos de apoio, o valor é preenchido automaticamente, com número de zonas a abastecer igual a 6. Este número é atribuído porque os carrinhos abastecem todas as zonas de consumo do SU. ii. Condição 2: Se o material não está nos carrinhos de apoio, mas encontra-se nas listas de material das zonas de consumo, contabiliza-se em quantas zonas de consumo aparece e atribuise esse mesmo valor. iii. Condição 3: Se o material não obedece às condições 1 e 2, significa que não há informações disponíveis acerca das zonas onde estes são consumidos, atribuindo-se, portanto, uma classificação mais genérica. Estruturou-se uma tabela auxiliar, onde se agruparam os materiais para os quais se conhece o número de zonas atribuídas, pelas 116 categorias de material a que podem pertencer e calculou-se o valor médio. Este valor médio foi atribuído aos materiais da mesma categoria, para os quais não é conhecido o número de zonas abastecidas. iv. Condição 4: Aplicadas as 3 condições, sobram 106 materiais sem número de zonas a servir atribuído, 102 dos quais são de classificação B. O último critério é o mais abrangente e definese pela classificação ABC elaborada para o ano de 2023. Deste modo, criou-se uma segunda tabela auxiliar, em que se define que os últimos materiais servirão o mesmo número zonas, em média, que os materiais da sua categoria ABC. Definidas as condições e atribuídos os devidos números de zonas que cada material abastece, preencheram-se as colunas que se podem observar nas tabelas seguintes. 112 O primeiro excerto, apresentado na Tabela 34, para os primeiros 15 materiais, demonstra a aplicação da Condição 1. Tabela 34: Condição 1 para determinar o número de Zonas de Consumo de cada material Contrariamente ao esquema anterior, o excerto da Tabela 35 demonstra o número de zonas atribuído a 15 materiais que não obedecem à Condição 1. Tabela 35: Condições 2, 3 e 4 para determinar o número de Zonas de Consumo de cada material 7.3.3 Passo 3: Cálculo do nível de reabastecimento de cada material por zona Concluído o Passo 1, com a determinação do NR global, de cada referência, e o Passo 2, com a atribuição do seu número de destinos a abastecer, estão reunidos os atributos necessários ao Passo 3, para o cálculo do NR por zona de consumo. Nesta fase, calculou-se o nível a distribuir por zona sendo que, para tal, delinearam-se 2 cenários, explicados de seguida. • Cenário 1 – As zonas de consumo têm o mesmo peso (𝑝𝑒𝑞𝑢𝑖𝑣𝑎𝑙𝑒𝑛𝑡𝑒): 113 Nesta abordagem definiu-se uma distribuição equitativa dos itens por zona de consumo, ou seja, atribuiuse o mesmo peso a todas os locais a abastecer (𝑝𝑒𝑞𝑢𝑖𝑣𝑎𝑙𝑒𝑛𝑡𝑒), assumindo uma repartição uniforme dos materiais. Para identificar o NR por zona, os valores globais de reabastecimento (Passo 1) foram divididos pelo número de zonas abastecidas (Passo 2), obtendo-se uma estimativa simplificada e proporcional para cada zona. A Tabela 36 exemplifica o cálculo do NR por zona usando a distribuição uniforme entre os pontos de consumo, para os 15 primeiros materiais. Tabela 36: Nível de Reabastecimento por Zona de Consumo usando p_equivalente • Cenário 2 – As zonas de consumo têm pesos diferentes (𝑝𝑑𝑖𝑓𝑒𝑟𝑒𝑛𝑡𝑒): A segunda abordagem adota uma repartição não uniforme dos materiais entre as zonas de consumo. Para tal, este método baseia-se em informação conhecida, nomeadamente nas quantidades apontadas nas listas de material. Embora as quantidades especificadas nas listas de material das 6 zonas, utilizadas no método atual, não sejam diretamente incorporadas na definição do nível de reabastecimento, as quantidades predefinidas nas mesmas foram fundamentais para calcular as proporções de distribuição dos materiais (𝑝𝑑𝑖𝑓𝑒𝑟𝑒𝑛𝑡𝑒) pelas zonas de consumo. As proporções obtidas representam uma aproximação à realidade observada, permitindo uma alocação diferenciada e ajustada às necessidades de cada zona. Neste sentido, o cálculo de 𝑝𝑑𝑖𝑓𝑒𝑟𝑒𝑛𝑡𝑒 reconhece, a cada zona de consumo, a sua contribuição, traduzida num fator com peso entre 0 e 1. Para que tal fosse possível, determinou-se que: 114 • Todos os produtos aos quais foi indicado, no Passo 3, um número total de zonas a abastecer igual a 6, seguem forçosamente a mesma distribuição que os materiais AA (Luvas S, M e L) das listas de consumo. Assim, caso obedeçam à condição indicada, os materiais que ocupam 6 zonas de consumo recebem os pesos apurados na Tabela 37. Tabela 37: Cálculo de p_diferente para materiais com 6 Zonas de Consumo a abastecer • Nas listas de material das 6 zonas de consumo encontram-se quantificados os montantes a repor de muitos outros materiais, maioritariamente de consumo C, e alguns de consumo B. Assim sendo, recolheram-se as suas quantidades apontadas das listas e calcularam-se as proporções para os materiais encontrados, pelos pontos de assistência. Expandir a aplicabilidade do método do peso diferenciado (𝑝𝑑𝑖𝑓𝑒𝑟𝑒𝑛𝑡𝑒), além das categorias de maior consumo, permite cumprir com as especificidades de alguns materiais com padrões de distribuição mais localizados. A título demonstrativo, a Tabela 38 exemplifica os 𝑝𝑑𝑖𝑓𝑒𝑟𝑒𝑛𝑡𝑒 apurados para alguns materiais de consumo B, com base nos valores presentes nas listas de material. Tabela 38: Cálculo de p_diferente para alguns materiais de consumo B 115 Apesar das listas de material terem constituído um mecanismo definitivo na perceção da distribuição dos materiais pelas salas, sobram 273 referências, para as quais não há conhecimento dos moldes de alocação. Nestes casos, mantiveram-se os 𝑝𝑒𝑞𝑢𝑖𝑣𝑎𝑙𝑒𝑛𝑡𝑒 , determinados previamente. Finalmente, o peso atribuído a cada zona é multiplicado pelo valor do NR global de cada material, indicando a quantidade exata a repor em cada zona de consumo. A Tabela 39 demonstra o cálculo do NR, para os primeiros 15 materiais, usando os seus 𝑝𝑑𝑖𝑓𝑒𝑟𝑒𝑛𝑡𝑒. Tabela 39: Nível de Reabastecimento por Zona de Consumo usando p_diferente Em termos práticos, na proposta desenhada, depois de determinar quais as zonas a abastecer por cada material, calcula-se o NR pelas mesmas, utilizando os 𝑝𝑑𝑖𝑓𝑒𝑟𝑒𝑛𝑡𝑒, sempre que estes forem conhecidos. Caso contrário, calcula-se o NR por zona usando o 𝑝𝑒𝑞𝑢𝑖𝑣𝑎𝑙𝑒𝑛𝑡𝑒 e supõe-se uma repartição uniforme do item em causa pelas áreas que assiste. Por fim, concluído o Passo 3 obtém-se o NR por zona de consumo, para todas as 454 referências. 7.3.4 Passo 4: Definição das modalidades de contagem e do tamanho dos lotes de cada material Definida a quantidade a repor, de cada artigo, em cada ponto, torna-se fundamental confrontar os valores obtidos com o tamanho do lote de cada item, por forma a garantir a viabilidade da proposta desenvolvida. Sinteticamente, esta abordagem comparativa procura ajustar o NR ao valor mínimo que pode ser realmente entregue, evitando excessos de materiais, desperdícios e reposições inviáveis. Para concretizar esta análise, definiram-se 2 parâmetros característicos a cada artigo: • Modalidade de Contagem: 116 Atributo que define o modo como os materiais são contabilizados e organizados no sistema de 2 caixas, tendo-se identificado que varia entre 3 modalidades de contagem: em unidades, caixas ou embalagens. Esta caracterização permite que o cálculo do NR seja compatível com a forma prática de armazenar e distribuir os materiais, assegurando uma gestão eficiente e clara das quantidades a repor. Os modos de contagem das 454 referências foram individualmente determinados, pela ordem definida nos seguintes passos: i. Se o item pertence a alguma das listas de material, utilizou-se o modo de contagem nela definido. ii. Caso tal não se verifique, recorreu-se à tabela auxiliar que identifica, por categoria de material, o seu método de contagem. Visto que apenas se conhecem as formas de contabilização de 54 das 116 categorias, sobraram ainda 120 materiais sem unidade de contagem. iii. Os restantes materiais, maioritariamente de consumo C (116 dos 120), foram analisados individualmente para que, com recurso a alguma pesquisa, se conseguisse averiguar a unidade de contagem mais apropriada. À maior parte destes elementos foi atribuída a contagem em "unidades", uma vez que se trata de dispositivos médicos de maior porte, que geralmente não são agrupados em embalagens ou caixas, mas sim quantificados individualmente. • Tamanho do Lote: Este parâmetro refere-se à quantidade padrão, de um determinado material, que é movimentada numa operação de abastecimento. No contexto em estudo, define o número de unidades de um material em cada embalagem ou caixa. Para os itens com modalidades de contagem em caixas ou embalagens, definiu-se o tamanho do lote com recurso a diversas fontes. Em primeiro lugar, extraiu-se informação das fotografias tiradas no terreno a materiais que possuem o tamanho do lote escrito nas suas caixas ou embalagens. Noutros casos, recorreu-se aos valores expressos nas listas de material existentes ou nos montantes registados nos históricos das saídas de materiais. Quando a informação não estava disponível ou não era clara, foi realizada uma pesquisa adicional para averiguar o tamanho correto dos lotes. Finalmente, no caso de materiais que são contados às unidades, o tamanho do lote é igual a 1, já que esses itens são fornecidos de forma unitária. Na Tabela 40 encontra-se um excerto explicativo quer da modalidade de contagem (caixas, embalagens e unidades), quer do tamanho do lote (em unidades). 117 Tabela 40: Modalidades de Contagem e Tamanho do Lote de cada material 7.3.5 Passo 5: Definição da quantidade a colocar em cada caixa do sistema de 2 caixas No último passo do processo, reúnem-se todos os elementos das etapas anteriores e, define-se, por fim, a quantidade a colocar em cada caixa do sistema de 2 caixas, para cada material movimentado no SU. A quantidade a alocar por caixa, resulta da combinação de três elementos principais: i. NR por zona (usando 𝑝𝑑𝑖𝑓𝑒𝑟𝑒𝑛𝑡𝑒, se existir; 𝑝𝑒𝑞𝑢𝑖𝑣𝑎𝑙𝑒𝑛𝑡𝑒 nos restantes casos) ii. Modalidade de contagem (em unidades, embalagens ou caixas) iii. Tamanho do lote (número de unidades por embalagem ou caixa) Conjugando estes fatores alcança-se a quantidade final a ser alocada em cada caixa. Para expressar de forma clara e prática o resultado obtido, realiza-se uma última sequência de passos, tal que: i. Seleciona-se o valor do NR, para determinado material 𝑥; ii. Divide-se o valor de i. pelo tamanho do lote do material 𝑥; iii. Arredonda-se, por excesso, o valor da divisão e obtém-se o número de caixas/embalagens/ unidades do material 𝑥, em cada caixa do sistema de dupla caixa; iv. Acrescenta-se ao resultado o montante contido no lote do material 𝑥, em unidades. 118 Executada esta iteração final, obtém-se a configuração do sistema de duas caixas, descrevendo a quantidade a pôr em cada caixa, sob a forma de "X caixas/embalagens/unidades de Y unidades", em que X é o número obtido em iii. e Y o valor de iv.. De forma a tornar explícita a proposta delineada, pode atentar-se no Apêndice X, elemento que contém um excerto da proposta do sistema de 2 caixas. Pode então observar-se parte da configuração sugerida para cada caixa do sistema de dupla caixa, em cada zona, para alguns dos itens mais consumidos no SU. A título de exemplo, o novo sistema de reabastecimento sugere que a reposição do material “Luva de exame nitrilo n/estéril sem pó tamanho M” deve assegurar que, em cada caixa do sistema de dupla caixa se encontram as seguintes quantidades: • 2 caixas de 200 unidades, na Zona Azul; • 3 caixas de 200 unidades, na Zona Amarela; • 3 caixas de 200 unidades, na Zona Laranja; • 2 caixas de 200 unidades, na Zona Cinzenta; • 2 caixas de 200 unidades, na Zona Vermelha; • 2 caixas de 200 unidades, na Zona Verde; Ressalva-se que estes valores apresentam a quantidade a alocar em apenas 1 das caixas do sistema de 2 caixas. Para o correto funcionamento deste sistema, deve garantir-se a colocação das 2 caixas, uma a uso e outro para reserva. Relembra-se, por fim, que os materiais no excerto do Apêndice X seguem distribuições segundo 𝑝𝑑𝑖𝑓𝑒𝑟𝑒𝑛𝑡𝑒. No entanto, a proposta final inclui materiais para os quais se conhece somente 𝑝𝑒𝑞𝑢𝑖𝑣𝑎𝑙𝑒𝑛𝑡𝑒. Nestas situações, a quantidade a assegurar em cada caixa do sistema de dupla caixa foi, naturalmente, igual para todas as zonas abrangidas pelos materiais em causa. Com os níveis do sistema de dupla caixa definidos, para cada material, o método da listas atual, bem como o de preparação de caixas deixaria de existir. Em vez destes elementos, propõe-se que os AO, no arranque do turno, recolham todas as caixas vazias, de todas as zonas funcionais do SU. Posto isto, a preparação do material é feita pelo preenchimento das caixas recolhidas, de acordo com o nível de encomenda calculado. 119 8. CONCLUSÃO A presente dissertação teve como objetivo primordial o diagnóstico do cenário atual e a projeção de sugestões de melhoria para o processo de reposição de material clínico do Serviço de Urgência do Hospital da Senhora da Oliveira, Guimarães. Suportado pelos conceitos da metodologia Lean Helthcare , procurou-se desenvolver, com cuidado e método, estratégicas que possibilitem maior fluidez nas atividades que asseguram o reabastecimento. O trabalho desenvolvido iniciou-se com uma revisão bibliográfica detalhando conteúdos relevantes à temática em evidência, procedeu-se ao levantamento de matéria fundamental ao diagnóstico do sistema atual de RMC, a identificação de pontos críticos, geradores de ineficiências no processo. Para viabilizar a análise do contexto atual, recolheram-se dados através do acompanhamento, em campo, do decorrer da atividade, e dados referentes às movimentações históricas de entradas e saídas de material. Com esses dados em mãos, salientaram-se as dimensões críticas que sinalizam a necessidade de consideráveis orientações de melhoria e, com os pontos de ação claramente delineados, foram finalmente elaboradas as propostas que visam melhorar o processo. Todo o trabalho procurou ir de encontro aos objetivos estabelecidos. Foram propostas diretrizes para a padronização dos meios de abastecimento (carrinhos) para maior consistência nas operações. Salientaram-se oportunidades de reorganização das rotas de abastecimento, através da implementação do Algoritmo do Caixeiro Viajante. Além disso, o estudo dos consumos históricos permitiu definir parâmetros mais adequados para os níveis de encomenda e a introdução do sistema de duas caixas, ainda que não tenha sido possível validar a sua aplicação na prática. O estudo permitiu ainda realizar um profundo diagnóstico ao consumo de material clínico, nunca antes feito no SU do HSOG, elemento que permitiu identificar os itens críticos, compreender o desajuste entre as referências nos carrinhos face aos resultados da análise ABC do consumo e fundamentar, devidamente, um novo modelo de reposição com o sistema de 2 caixas. Embora não tenha sido possível implementar as propostas de melhoria em tempo útil, estas foram apresentadas e aprovadas com satisfação tanto pelos coordenadores do SU, como pelos próprios assistentes operacionais, principais responsáveis que lidam, na primeira pessoa, e conhecem integralmente as dificuldades do processo que se pretende melhorar. Destaca-se que, relativamente ao sistema de 2 caixas, salientou-se a pertinência e prioridade da sua aplicação aos 26 itens da classe A de consumo. Apesar da resistência inicial à mudança, os envolvidos demonstraram recetividade às soluções propostas, tendo toda a equipa contribuído ativamente para a construção das propostas, cada parte com os seus conhecimentos. A disposição e recetividade para a mudança é um indicador de que as soluções 126 Apêndice II – EXCERTO DA MATRIZ B (MOVIMENTAÇÃO: SAÍDA E PARÂMETRO: QUANTIDADE) 127 Apêndice III – EXCERTO DA MATRIZ C (MOVIMENTAÇÃO: ENTRADA E PARÂMETRO: PREÇO TOTAL) 128 Apêndice IV – EXCERTO DA MATRIZ D (MOVIMENTAÇÃO: SAÍDA E PARÂMETRO: PREÇO TOTAL) 129 Apêndice V – EXCERTO DA MATRIZ E (DESEMPENHO DOS PEDIDOS DE MATERIAL) 130 Apêndice VI – EXCERTO DA MATRIZ F (RUTURAS DE STOCK ) 131 Apêndice VII – CÓDIGO DESENVOLVIDO PARA IMPLEMENTAÇÃO DO ALGORITMO DO VIZINHO MAIS PRÓXIMO NA LINGUAGEM DE PROGRAMAÇÃO PYTHON 132 Apêndice VIII – CONTABILIZAÇÃO DO NÚMERO DE VEZES QUE AS REFERÊNCIAS MAIS CONSUMIDAS SE REPETEM, DE ACORDO COM A PMD MENSAL 133 Apêndice IX – ALTERNATIVAS PROPOSTAS PARA A NOVA COMPOSIÇÃO DOS CARRINHOS E COMPARAÇÃO COM A CONFIGURAÇÃO ORIGINAL 134 Apêndice X – PROPOSTA DO SISTEMA DE 2 CAIXAS. DEFINIÇÃO DA QUANTIDADE DE CADA CAIXA DO SISTEMA CADA ZONA PARA OS 20 PRIMEIROS MATERIAIS