Aplicação de abordagens Lean Healthcare no bloco cirúrgico de um hospital
Abstract
A crescente procura por cuidados de saúde, combinada com a restrição em recursos, tem levado as organizações hospitalares a procurar métodos mais eficientes para aumentar a qualidade dos serviços prestados e reduzir os desperdícios inerentes aos processos. Para tal, é fundamental que adotem práticas que permitam melhorar a organização interna e a gestão dos recursos, particularmente em áreas críticas. Esta dissertação foi desenvolvida no Hospital Lusíadas de Braga e surge da necessidade de melhorar processos no bloco operatório do hospital, para garantir o cumprimento do agendamento cirúrgico e diminuir os desperdícios e não conformidades. Os principais objetivos centram-se no diagnóstico e análise do estado atual dos processos e atividades associadas ao bloco operatório e melhoria e uniformização dos mesmos. O presente trabalho visa explorar de que forma as ferramentas Lean podem ser aplicadas na área da saúde, promovendo a melhoria na organização do bloco operatório, com a redução de desperdícios, uniformização dos processos e maximização da utilização dos recursos disponíveis. A execução do projeto seguiu a metodologia Investigação-Ação, aplicando uma abordagem prática e colaborativa para analisar, identificar, sugerir e implementar melhorias nos processos. Utilizaram-se ferramentas de modelação de processos em BPMN, analisaram-se dados fornecidos pelo hospital e aplicaram-se ferramentas Lean para o diagnóstico da situação do bloco operatório, como Auditoria 5S e avaliação de não conformidades através da observação no local de estudo. A implementação de propostas de melhoria permitiu não só a melhoria em 1,24 pontos da Auditoria 5S realizada, como a redução de 28 relativamente ao conhecimento dos AAM sobre os dispositivos médicos necessários, 50 pontos percentuais relativamente à disponibilidade dos dispositivos médicos na sala no início da cirurgia e 44 pontos percentuais em relação ao posicionamento corretos destes dispositivos na sala cirúrgica. Além disso, possibilitou a redução de variabilidades que podem comprometer tanto a eficiência das operações cirúrgicas, como a segurança dos pacientes.
Full text
Catarina Vaz Marques Ribeiro Aplicação de Abordagens Lean Healthcare no Bloco Cirúrgico de um Hospital outubro 2024
Catarina Vaz Marques Ribeiro Aplicação de Abordagens Lean Healthcare no Bloco Cirúrgico de um Hospital Dissertação de Mestrado em Engenharia e Gestão de Operaçõesramo de Engenharia e Gestão Industrial Trabalho efetuado sob a orientação do: Professor Doutor Rui M. Lima Professor Doutor Bruno S. Gonçalves outubro 2024
ii DIREITOS DE AUTOR E CONDIÇÕES DE UTILIZAÇÃO DO TRABALHO POR TERCEIROS Este é um trabalho académico que pode ser utilizado por terceiros desde que respeitadas as regras e boas práticas internacionalmente aceites, no que concerne aos direitos de autor e direitos conexos. Assim, o presente trabalho pode ser utilizado nos termos previstos na licença abaixo indicada. Caso o utilizador necessite de permissão para poder fazer um uso do trabalho em condições não previstas no licenciamento indicado, deverá contactar o autor, através do RepositóriUM da Universidade do Minho. Licença concedida aos utilizadores deste trabalho Atribuição CC BY https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
iii AGRADECIMENTOS Gostaria de começar por agradecer aos meus orientadores, Professor Doutor Rui Lima e Professor Doutor Bruno Gonçalves, pela possibilidade de trabalhar neste projeto e pela orientação e partilha de conhecimento. Ao Professor Erik, pela disponibilidade total que teve ao auxiliar-me no que precisei e na prontidão em responder às minhas questões. À Doutora Susana, à Doutora Catarina e ao Doutor Tiago pela oportunidade de desenvolver o meu estágio curricular no Hospital Lusíadas Braga. A todos os colaboradores, seja enfermeiros, auxiliares de ação médica, médicos que contribuíram positivamente para a execução deste projeto. Um agradecimento especial ao Enfermeiro Amaro, à Enfermeira Assunção e à Doutora Sónia Vilaça pelo cuidado, amabilidade e prontidão. Aos meus pais, pelo amor incondicional, por me apoiarem em todas as fases da minha vida e me inspirarem a lutar pelas minhas ambições, com todo o seu esforço, dedicação e paciência, quer enquanto profissionais, quer enquanto pais maravilhosos que são. Obrigada por me mostrarem sempre que existe uma luz ao fundo do túnel! Aos meus irmãos por toda a paciência, companheirismo e gentileza para comigo em todos os momentos da minha vida. Que sorte tenho eu em ter uma família tão espetacular! Às minhas avós e restante família que estiveram presentes em todo o meu percurso de vida e académico, pelo amor e suporte. Ao José, o meu companheiro, por ser o meu pilar em todas as ocasiões, por acreditar sempre em mim e no meu potencial e por me guiar mesmo quando não consigo ver o caminho. Aos que já cá não estão, pelo menos fisicamente, mas fizeram parte da minha vida e me motivaram a querer sempre mais, sem ter de prejudicar os que me rodeiam! Aos meus amigos pelo incentivo extra em momentos bons e menos bons. “Levanta-te e voa! As asas são para voar e o céu é dos passarinhos!” Arlindo Vaz Marques , o meu querido avô
iv DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Declaro ter atuado com integridade na elaboração do presente trabalho académico e confirmo que não recorri à prática de plágio nem a qualquer forma de utilização indevida ou falsificação de informações ou resultados em nenhuma das etapas conducente à sua elaboração. Mais declaro que conheço e que respeitei o Código de Conduta Ética da Universidade do Minho.
v Aplicação de Abordagens Lean Healthcare no Bloco Cirúrgico de um Hospital RESUMO A crescente procura por cuidados de saúde, combinada com a restrição em recursos, tem levado as organizações hospitalares a procurar métodos mais eficientes para aumentar a qualidade dos serviços prestados e reduzir os desperdícios inerentes aos processos. Para tal, é fundamental que adotem práticas que permitam melhorar a organização interna e a gestão dos recursos, particularmente em áreas críticas. Esta dissertação foi desenvolvida no Hospital Lusíadas de Braga e surge da necessidade de melhorar processos no bloco operatório do hospital, para garantir o cumprimento do agendamento cirúrgico e diminuir os desperdícios e não conformidades. Os principais objetivos centram-se no diagnóstico e análise do estado atual dos processos e atividades associadas ao bloco operatório e melhoria e uniformização dos mesmos. O presente trabalho visa explorar de que forma as ferramentas Lean podem ser aplicadas na área da saúde, promovendo a melhoria na organização do bloco operatório, com a redução de desperdícios, uniformização dos processos e maximização da utilização dos recursos disponíveis. A execução do projeto seguiu a metodologia Investigação-Ação, aplicando uma abordagem prática e colaborativa para analisar, identificar, sugerir e implementar melhorias nos processos. Utilizaram-se ferramentas de modelação de processos em BPMN, analisaram-se dados fornecidos pelo hospital e aplicaram-se ferramentas Lean para o diagnóstico da situação do bloco operatório, como Auditoria 5S e avaliação de não conformidades através da observação no local de estudo. A implementação de propostas de melhoria permitiu não só a melhoria em 1,24 pontos da Auditoria 5S realizada, como a redução de 28 relativamente ao conhecimento dos AAM sobre os dispositivos médicos necessários, 50 pontos percentuais relativamente à disponibilidade dos dispositivos médicos na sala no início da cirurgia e 44 pontos percentuais em relação ao posicionamento corretos destes dispositivos na sala cirúrgica. Além disso, possibilitou a redução de variabilidades que podem comprometer tanto a eficiência das operações cirúrgicas, como a segurança dos pacientes. PALAVRAS-CHAVE Bloco Operatório, Gestão de Operações num Hospital, Lean Healthcare , Mapeamento de Processos, Melhoria Contínua
vi Application of Lean Healthcare Approaches in the Operating Room of a Hospital ABSTRACT The growing demand for healthcare, combined with resource constraints, has led hospital organizations to seek more efficient methods to increase the quality of services provided and reduce waste inherent to processes. To this end, it is essential that they adopt practices that allow them to improve the internal organization and management of resources, particularly in critical areas. This dissertation was developed at Hospital Lusíadas de Braga and arises from the need to improve processes in the hospital's operating room, to ensure compliance with surgical scheduling and reduce waste and non-conformities. The main objectives focus on the diagnosis and analysis of the current state of the processes and activities associated with the operating room and their improvement and standardization. The present work aims to explore how Lean tools can be applied in the health area, promoting the improvement in the organization of the operating room, with the reduction of waste, standardization of processes and maximization of the use of available resources. The execution of the project followed the Action Research methodology, applying a practical and collaborative approach to analyze, identify, suggest and implement process improvements. BPMN process modeling tools were used, data provided by the hospital were analyzed and Lean tools were applied for the diagnosis of the operating room situation, such as 5S Audit and evaluation of non-conformities through observation at the study site. The implementation of improvement proposals allowed not only the improvement of 1.24 points in the 5S Audit carried out, but also the reduction of 28 points in relation to the knowledge of AAMs about the necessary medical devices, 50 percentage points in relation to the availability of medical devices in the room at the beginning of surgery and 44 percentage points in relation to the correct positioning of these devices in the operating room. In addition, it has made it possible to reduce variabilities that can compromise both the efficiency of surgical operations and patient safety. KEYWORDS Continuous Improvement Hospital Operations Management, Lean Healthcare, Operating Room, Process Mapping
vii ÍNDICE AGRADECIMENTOS .................................................................................................................. iii RESUMO ................................................................................................................................... v ABSTRACT ................................................................................................................................ vi ÍNDICE DE FIGURAS ................................................................................................................. xi ÍNDICE DE TABELAS ............................................................................................................... xiv 1. INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 16 1.1. Enquadramento e Motivação .............................................................................................. 16 1.2. Objetivos ........................................................................................................................... 18 1.3. Metodologia de Investigação ............................................................................................... 18 1.4. Estrutura do Documento .................................................................................................... 20 2. ENQUADRAMENTO TEÓRICO ......................................................................................... 22 2.1. O sistema de saúde em Portugal ........................................................................................ 22 2.2. O Bloco Operatório (B0) de um Hospital ............................................................................. 23 2.2.1. Áreas do Bloco Operatório ............................................................................................................ 23 2.2.2. Cirurgia Segura ............................................................................................................................ 24 2.3. Sistemas de Produção Lean ............................................................................................... 26 2.3.1. Lean Healthcare .......................................................................................................................... 27 2.3.2. Princípios Lean no Lean Healthcare ............................................................................................. 28 2.3.3. Muda, Muri, Mura ........................................................................................................................ 29 2.3.4. Ferramentas Lean ........................................................................................................................ 30 2.3.4.1. Gestão Visual ..................................................................................................................... 31 2.3.4.2. SMED ................................................................................................................................ 32 2.3.4.3. 5S ..................................................................................................................................... 33 2.3.4.4. Kaizen ............................................................................................................................... 34 2.3.4.5. Ciclo PDCA ........................................................................................................................ 34 2.3.4.6. Normalização do Trabalho ................................................................................................. 35 2.4. Business Process Management (BPM) ............................................................................... 36 2.4.1. Modelação de Processos .............................................................................................................. 37 2.4.2. Boas Práticas na Modelação de Processos ................................................................................... 38
viii 3. APRESENTAÇÃO DO HOSPITAL LUSÍADAS DE BRAGA E DO BLOCO OPERATÓRIO .......... 40 3.1. O Hospital Lusíadas de Braga ............................................................................................ 40 3.2. Localização e área de influência ......................................................................................... 40 3.3. Missão, Visão, Valores e Estrutura Organizacional ............................................................... 40 3.4. Descrição Geral do Funcionamento do Bloco Operatório (BO) ............................................. 41 3.4.1. O Agendamento da atividade do Bloco Cirúrgico ........................................................................... 41 3.4.2. Localização e Instalações ............................................................................................................. 42 3.4.3. Especialidades ............................................................................................................................. 42 3.4.4. Layout do BO ............................................................................................................................... 43 3.4.5. Constituição da Equipa Cirúrgica .................................................................................................. 44 3.4.6. Sistemas de Informação Utilizados no Bloco ................................................................................. 44 3.4.6.1. Glintt ................................................................................................................................. 44 3.4.6.2. Processo Clínico ................................................................................................................ 45 3.5. Mapeamento dos Processos em BPMN .............................................................................. 45 4. DESCRIÇÃO E ANÁLISE DA SITUAÇÃO DO BLOCO OPERATÓRIO DO HOSPITAL LUSÍADAS DE BRAGA .............................................................................................................................. 52 4.1. Análise dos Tempos do Bloco Operatório ............................................................................ 52 4.1.1. Número de Cirurgias Realizadas ................................................................................................... 52 4.1.2. Arranque da Primeira Cirurgia do Dia ........................................................................................... 54 4.1.2.1. Análise Mensal Média ........................................................................................................ 54 4.1.2.2. Análise Média por especialidade ......................................................................................... 54 4.1.3. Taxa de Ocupação do Bloco ......................................................................................................... 55 4.1.3.1. Taxa de Ocupação Mensal ................................................................................................. 56 4.1.3.2. Comparação da Taxa de Ocupação de 2023 vs. 2024 ........................................................ 57 4.1.4. Taxa de Adesão ao Agendamento Previsto .................................................................................... 58 4.1.4.1. Taxa de Adesão ao Agendamento Previsto por especialidade .............................................. 60 4.1.4.2. Comparação de 2023 vs. 2024 ......................................................................................... 61 4.1.5. Análise do Tempo de Turnover ..................................................................................................... 61 4.2. Estudos Realizados ............................................................................................................ 64 4.2.1. Análise dos Motivos do Atraso no Arranque da 1ºCirurgia ............................................................. 64 4.2.2. Análise de Não Conformidades no Bloco Operatório ..................................................................... 65 4.3. Síntese das Oportunidades de Melhoria Encontradas .......................................................... 66 4.3.1. Falta de padronização no registo dos tempos das intervenções cirúrgicas ..................................... 66 4.3.2. Sistema de Identificação do Material Consumido .......................................................................... 67
xv Tabela 25: Avaliação das Não Conformidades na Sala Cirúrgica ............................................ 111 Tabela 26: Síntese do estudo realizado pela equipa de enfermagem sobre as não conformidades no posicionamento dos Dispositivos Médicos de Ortopedia .................................................... 116 Tabela 27: Dispositivos Médicos associados às respetivas especialidades .............................. 117 Tabela 28: Inventário dos Dispositivos Médicos (estante 1) .................................................... 118 Tabela 29: Inventário dos Dispositivos Médicos (estante 2) .................................................... 118 Tabela 30: Inventário dos Dispositivos Médicos (dispositivos verticais) ................................... 120 Tabela 31: Inventário dos Dispositivos Médicos (estante de anestesia) ................................... 120 Tabela 32: Checklist de Verificação da Sala Operatória elaborada pelos Enfermeiros .............. 143 Tabela 33: Modo de preenchimento de cada parâmetro do registo de tempos do Glintt .......... 144
16 1. INTRODUÇÃO No presente capítulo, é feito um enquadramento do projeto de dissertação elaborado no âmbito do Mestrado em Engenharia e Gestão de Operações, com especialização na área de Engenharia e Gestão Industrial, do Departamento de Produção e Sistemas da Escola de Engenharia da Universidade do Minho. Além disso, são apresentados quais os principais objetivos desta dissertação, bem como a metodologia de investigação utilizada e a estrutura que o documento apresenta. 1.1. Enquadramento e Motivação A saúde em Portugal tem experimentado um crescimento substancial no setor privado, especialmente com o aumento da oferta do número de hospitais. Este crescimento é impulsionado pela procura de serviços mais rápidos que consigam responder às limitações do Serviço Nacional de Saúde (SNS), como longas filas de espera e falta de acesso a especialidades (Mateus et al., 2017). Este aumento da procura torna a otimização dos processos internos dos hospitais, uma prioridade estratégica para garantir a sustentabilidade e competitividade dos hospitais privados. Os blocos operatórios (ou blocos) são, frequentemente, a principal fonte de sucesso financeiro de um hospital privado (Gupta et al., 2022). Uma boa utilização do centro cirúrgico é imprescindível, já que, por um lado, melhora a qualidade de saúde dos doentes e, por outro, ajuda a organização a manter a estabilidade financeira. (Bandi & Gupta, 2018)(Bandi & Gupta, 2018)O processo de agendamento cirúrgico enfrenta diversos desafios, como a variabilidade nas durações dos procedimentos, a disponibilidade de recursos (como equipamentos, colaboradores ou salas disponíveis), cancelamentos de última hora, situações urgentes e a necessidade de maximizar a utilização das salas cirúrgicas, sem comprometer a segurança do paciente e o nível de qualidade do serviço prestado pela organização (Bandi & Gupta, 2018). Por este motivo, é urgente aumentar a produção do sistema e para isso é necessário recorrer a processos de gestão eficazes e focados em aumentar a sua eficiência e eficácia (Spearman, 2014). Além disso, melhorar a produtividade da sala de cirurgia, de forma a otimizar o acesso dos pacientes às mesmas, diminuindo os tempos de resposta entre os procedimentos e reduzindo o tempo não operatório ocioso (Gupta et al., 2022). Para isto, é necessário promover a cultura de
17 melhoria contínua e gestão de operações, antes, durante e após qualquer intervenção cirúrgica (Lima et al., 2021). Neste contexto, é importante estudar o bloco operatório e perceber quais as suas potencialidades. O bloco operatório é uma estrutura de produção que possui um fluxo linear que consiste geralmente em preparação, operação e pós-operatório. A sua capacidade é limitada pelo número de blocos operatórios disponíveis, equipamento, recursos humanos, atrasos técnicos, administrativos entre outros fatores (Cima et al., 2011). Além disso, é necessário ter em conta que ao longo de uma cirurgia podem ocorrer complicações clínicas que podem alterar a procura estabelecida para a sala cirúrgica, alterando os procedimentos necessários para restabelecer a saúde do paciente (Souza et al., 2020). Por outro lado, um paciente admitido numa sala cirúrgica pode apresentar uma procura eletiva ou urgente e, no caso de ser urgente, pode ser crítica (no caso de ser uma emergência) ou não crítica. A gestão da capacidade deste tipo de procura requer um estudo minucioso, dada a impossibilidade de controlar casos emergentes. O conjunto de fatores apresentados impõe restrições à maximização deste sistema produtivo, que acaba por ser completamente diferente de um processo industrial. No entanto, o que estes processos têm em comum é o conceito de ineficiência programada utilizado no Sistema Toyota de Produção e, por isso, a resolução de alguns destes desafios pode passar pela aplicação de ferramentas que visem o aumento de produtividade através da eliminação de desperdícios e técnicas de gestão de operações que aumentam os índices de eficiência (Souza et al., 2020). Estas ferramentas, sendo usadas em contexto industrial normalmente, podem ser adaptadas à gestão em saúde, nomeadamente na área cirúrgica. O termo “lean” foi originalmente estabelecido para descrever um sistema que poderia alcançar um resultado utilizando o menor número de recursos, fossem eles espaço físico esforço de trabalho, investimento de capital ou inventário, gerando menos defeitos e incidentes de segurança. No entanto, com o tempo, começou também a associar-se a um método para obter mais resultados. Alguns autores demonstram que o principal objetivo do Lean, nas organizações, é melhorar o fluxo do processo, reduzindo desperdícios, trabalho sem valor agregado e tempo de ciclo (Lima et al., 2021). Assim, Lean é um conjunto de ferramentas, um sistema de gestão e uma filosofia que pode mudar a forma como os hospitais são organizados e geridos. É uma metodologia que permite aos hospitais melhorar a qualidade do atendimento aos pacientes, reduzindo erros e tempos de
18 espera, resultando em custos menores. Além disso, ajuda a quebrar barreiras entre departamentos desconectados, permitindo que estes trabalhem para o maior benefício dos pacientes (Graban, 2016), As ferramentas Lean podem ser aplicadas, quer como forma de diagnóstico no setor de atuação, quer como medida para resolver os desafios encontrados na instituição. Dado que a metodologia Lean e as suas ferramentas têm sido identificadas como estratégias eficazes para melhorar a eficiência cirúrgica, serão alvo de estudo neste projeto, no qual se pretende padronizar o fluxo de trabalho no bloco operatório do Hospital Lusíadas de Braga. 1.2. Objetivos Com a presente dissertação pretende-se padronizar e melhorar os processos associados à atividade do bloco do Hospital Lusíadas de Braga, através da aplicação de princípios Lean Healthcare . O objetivo principal é o diagnóstico e análise do estado atual dos processos e atividades associadas ao bloco operatório e melhoria e uniformização dos mesmos, utilizando as metodologias Lean Healthcare para melhorar a eficiência operacional, reduzir desperdícios e aumentar a qualidade dos serviços prestados na instituição. Associado a este objetivo principal, estão os seguintes objetivos específicos: • Analisar o desempenho do bloco de forma a perceber as áreas nas quais deve haver atuação e se existem limitações na melhoria do agendamento cirúrgico; • Analisar a existência de não conformidades no bloco que provoquem desperdício ou má gestão dos recursos da organização; • Aplicar metodologias Lean Healthcare para melhorar os processos como Kaizen e 5S, para reduzir desperdícios e melhorar a gestão do tempo e dos recursos. • Atuar na padronização de processos que não estejam padronizados, propondo um modelo de melhoria contínua para o bloco operatório. • Medir o impacto das mudanças no desempenho do bloco operatório, avaliando o resultado das intervenções realizadas. 1.3. Metodologia de Investigação De forma a alcançar os objetivos propostos, utilizou-se a metodologia Investigação-Ação, já que esta metodologia permite não só compreender, melhorar e reformar práticas, como também,
19 executar intervenções no funcionamento de entidades reais e analisar os efeitos dessa informação de forma detalhada. Esta metodologia pode ser descrita como “uma família de metodologias de investigação que incluem ação (ou mudança) e investigação (ou compreensão), utilizando um processo cíclico ou em espiral, que alterna entre ação e reflexão crítica” (Coutinho et al., 2009). Assim a Investigação-Ação destaca-se por ser: Participativa e colaborativa, implicando que todos sejam intervenientes no processo, tanto o investigador como os interessados na resolução dos problemas, neste caso, os colaboradores do Hospital Lusíadas Braga, nomeadamente enfermeiros, auxiliares de ação médica, médicos e a administração. Prática e interventiva, não se limitando apenas à componente teórica, mas intervindo na realidade a partir de ações (Coutinho, 2006). Cíclica, ou seja, as descobertas iniciais introduzem possibilidade de mudança, havendo um processo de implementação e avaliação que se reflete no ciclo seguinte (Cortesão, 1998). Crítica, já que os participantes não procuram apenas melhores práticas de trabalho, mas também atuam como agentes de mudança (Zuber-Skerritt, 1992). Auto-Avaliativa, porque as alterações executadas são continuamente avaliadas numa perspetiva de desenvolvimento de novos conhecimentos (Coutinho et al., 2009). Este modelo integra cinco etapas, que no contexto do projeto foram executadas da seguinte forma: • Diagnóstico do estado atual: através da observação in loco , mapeamento dos processos que incluem a admissão do paciente, pré-operatório, cirurgia, pós-operatório e recobro, auditoria 5S e avaliação de não conformidades durante o processo cirúrgico . A análise dos dados dos tempos cirúrgicos, fornecidos pelo Hospital para avaliar a situação do bloco. • Planeamento de ações: planeamento das ações que poderiam ser tomadas para mehorar alguns processos, principalmente em relação à uniformização e diminuição de não conformidades. • Execução do plano de ações: nesta fase executam-se as atividades planeadas para responder às necessidades da organização. • Avaliação dos resultados: análise do impacto das propostas de melhoria implementadas, procurando refletir sobre se foram medidas que melhoraram ou não os
20 processos que foram alterados e se foram cumpridos os objetivos propostos para o projeto. • Especificação de aprendizagem: reconhecimento das conclusões da dissertação, procurando sintetizar todo o trabalho realizado e quais as suas mais-valias quer para a organização, quer para o desenvolvimento pessoal; e identificação dos fatores limitantes do projeto e sugestão de trabalhos futuros que permitam a continuidade da otimização do bloco. Em suma, esta metodologia permite que as mudanças estejam alinhadas com os objetivos estratégicos da organização, procurando sensibilizar a filosofia de melhoria contínua que é necessária para o contínuo desenvolvimento da instituição. 1.4. Estrutura do Documento A presente dissertação encontra-se organizada em seis capítulos principais. Cada um destes capítulos contribui para uma melhor compreensão do trabalho realizado, abordando aspetos importantes para o tema da dissertação, a aplicação de abordagens Lean Healthcare no bloco cirúrgico de um hospital. O primeiro capítulo apresenta um enquadramento do tema, a motivação para a realização deste projeto e os objetivos para o mesmo. Neste capítulo é apresentada também a metodologia de investigação utilizada e a estrutura geral na qual se baseará o documento apresentado. O segundo capítulo é o enquadramento teórico do projeto, no qual são apresentados conceitos como o funcionamento de um bloco cirúrgico, a filosofia Lean , o Lean Healthcare , as ferramentas Lean , o mapeamento de processos, entre outros. Esta análise pretende fornecer uma base conceitual sólida que permitirá entender melhor o porquê das abordagens escolhidas ao longo do trabalho. O terceiro capítulo centra-se na apresentação do Hospital Lusíadas Braga, nomeadamente a caracterização da instituição em relação à localização, área de influência, missão, valores, estrutura organizacional e contexto do funcionamento do bloco operatório do hospital. O capítulo 4 aborda o estado do bloco operatório do hospital, bem como uma análise detalhada de dados fornecidos pelo hospital sobre os tempos cirúrgicos. São também apresentados diversos estudos realizados para obter informações do bloco sobre a existência de não conformidades. Por fim, apresentam-se os problemas observados e as áreas que necessitam soluções de melhoria.
21 No capítulo 5 são apresentadas as propostas de melhoria elaboradas para os problemas observados e abordados no capítulo 4. A par disso, é demonstrado todo o processo utilizado para a implementação dessas soluções. Após a apresentação das sugestões implementadas, é realizada uma análise dos resultados das soluções apresentadas. O último subcapítulo expõe as propostas de melhoria que foram sugeridas, mas que acabaram por não ser executadas por fatores como o tempo e o custo de implementação. Estas propostas poderão ser implementadas futuramente, contribuindo significativamente para a melhoria do bloco. O capítulo 6 compreende a conclusão da dissertação, resumindo os principais benefícios da implementação das propostas sugeridas e as principais dificuldades ao longo do projeto. Neste capítulo serão abordadas as sugestões de trabalhos futuros para a área do bloco operatório, de acordo com as suas potencialidades de desenvolvimento. As referências bibliográficas contêm a lista de todas as fontes utilizadas para aprofundar o conhecimento sobre os temas referidos ao longo da dissertação. Por fim, apresentam-se os apêndices desenvolvidos ao longo do projeto.
22 2. ENQUADRAMENTO TEÓRICO Este capítulo tem como principal objetivo apresentar os conceitos que serviram como base para o desenvolvimento desta dissertação. É apresentado um breve contexto do sistema de saúde em Portugal, bem como o funcionamento de um bloco operatório, que será o alvo de estudo neste projeto. Além disso, serão explicados alguns conceitos associados ao Sistema de Produção Lean , ao Lean Healthcare e, por fim, à Modelação de Processos. 2.1. O sistema de saúde em Portugal O Serviço Nacional de Saúde (SNS) português é “universal e centralizado, coexistindo com outros subsistemas de saúde complementares” (OECD/European Observatory on Health Systems and Policies, 2023). O SNS é predominantemente financiado por impostos, abrangendo todos os residentes. Os cuidados de saúde primários e hospitalares são prestados por uma combinação de instituições públicas e privadas, nas quais os médicos de família funcionam como reguladores do acesso aos cuidados especializados e secundários(OECD/European Observatory on Health Systems and Policies, 2023). No que concerne à oferta privada, existem particularidades no SNS português que foram determinantes para o seu crescimento, nomeadamente (Mateus et al., 2017): • A possibilidade de mobilidade dos profissionais de saúde entre o setor público e o privado; • A possibilidade de os profissionais de saúde que trabalham no setor público poderem aumentar a sua remuneração com a prestação de serviços no setor privado; • A preocupação em desenvolver e gerar soluções que minimizem as listas de espera; • A contratualização de serviços do setor privado pelo setor público. Além disso, o crescimento do setor privado em Portugal deve-se também a fatores como (Mateus et al., 2017): • A resposta mais rápida aos doentes cirúrgicos; • A busca de um nível de conforto maior nas instituições privadas; • A crescente procura de cuidados ligados à estética (como o aumento do número de cirurgias plásticas realizadas). Assim, o setor privado acaba por ter um papel complementar no SNS, na medida que responde a determinadas fragilidades da oferta pública, como é o caso das listas de espera para marcação de consultas, cirurgias ou atribuição de médico de família.
23 2.2. O Bloco Operatório (B0) de um Hospital Os blocos operatórios são “unidades orgânicas e funcionais constituídas por um conjunto integrado de meios físicos, humanos e técnicos e destinam-se à realização de intervenções cirúrgicas programadas e de urgência, exames e outros procedimentos invasivos que precisem de elevado nível e controlo de assepsia e/ou de anestesia para a pessoa a quem se destinam estes cuidados, com o objetivo de restabelecer ou conservar a sua saúde” (Ministério da Saúde, 2015). Do ponto de vista de instalações, o bloco operatório é composto por salas de operações onde se realizam intervenções cirúrgicas, sendo parte integrante de uma suite operatória, juntamente com o local de desinfeção e salas de apoio (Terras, 2017). Nestas salas podem-se realizar cirurgias programadas (ambulatório), não programadas e urgentes e estas cirurgias podem ou não ter internamento(Pereira, 2014). O serviço no bloco envolve uma equipa multidisciplinar e diferentes departamentos hospitalares (Pereira, 2014). Um bloco operatório tem uma importância significativa para um hospital, já que acarreta grandes custos de investimento e exploração, dada a constante necessidade de inovação tecnológica e os recursos humanos altamente especializados (Pereira, 2014). Assim, deve-se procurar maximizar o aproveitamento da capacidade instalada e dos recursos deste serviço. 2.2.1. Áreas do Bloco Operatório O bloco pode ser dividido em três áreas: área livre, área semi-restrita e área restrita, segundo as atividades que se realizam em cada uma delas, de forma a promover fluxos de circulação e controlo de tráfico de e para o bloco(Ministério da Saúde, 2015). A tabela 1 apresenta uma síntese do que cada uma destas áreas inclui, segundo o Ministério da Saúde(2015).
24 Tabela 1: Áreas de um Bloco Operatório (Fonte: Ministério da Saúde (2015)) Área Livre • Zona de receção e acolhimento do paciente; • Área de transferência dos pacientes (entrada e saída); • Zona de entrada e saída de profissionais (vestiários); • Área de transferência de materiais; • Área de transferência de esterilizados; • Área de transferência de resíduos/equipamentos reprocessáveis contaminados; Área SemiRestrita • Sala de pausa/descanso do pessoal; • Áreas de apoio: ü Armazenamento frigorífico de sangue, tecidos, espécimes ou órgãos para transplante; ü Armazenamento de equipamento móvel; ü Armazenamento de equipamento de anestesia; ü Armazenamento de dispositivos médicos; ü Armazenamento de roupa com aquecimento de roupa; ü Armazenamento de soros; ü Armazenamento de roupa limpa; ü Armazenamento de equipamento e material de limpeza. Área Restrita • Sala de operações • Bloco central (usado por várias especialidades) e periféricos (integrados no serviço de uma especialidade); • Equipamentos mínimos a ter dentro do bloco; • Sala de indução anestésica (caso exista); • Sala de sujos e despejos. 2.2.2. Cirurgia Segura A Cirurgia Segura refere-se a um conjunto de práticas e diretrizes destinadas a reduzir riscos, complicações e a mortalidade associada a procedimentos cirúrgicos. Este conceito deriva do programa “Cirurgia Segura Salva-Vidas” que foi estabelecido pela Organização Mundial de Saúde (OMS) com o objetivo de promover o compromisso político e a vontade clínica para abordar questões de segurança que incluem: práticas de segurança anestésica inadequadas, infeções
31 Figura 3: Casa do Sistema de Produção da Toyota (Fonte: Simas (2016) ) No presente capítulo serão abordadas algumas destas ferramentas Lean, cuja sua aplicação em contexto hospital poderá ser uma mais-valia. 2.3.4.1. Gestão Visual A gestão visual é uma prática de representação da informação e/ou exibição de requisitos, para definir a direção a seguir para atingir determinado objetivo, muito utilizada em contexto fabril, mas que, atualmente, tem vindo a abranger outras áreas de ação, como o meio hospitalar. Este conceito foi criado com o objetivo de tornar visíveis os problemas associados a um determinado posto de trabalho e, desta forma, destacar a sua necessidade de resolução, permitindo resolvê-los logo que ocorre um problema, aumentado assim o rendimento das organizações (Parry & Turner, 2006). Estas informações podem ser apresentadas em forma de placas, linhas, etiquetas, códigos de cores, que mitigam a necessidade de procurar e acumular informação e material (Eaidgah Torghabehi et al., 2016) Esta técnica é regularmente adotada pelas organizações por ser facilmente processada por uma grande parte dos neurotransmissores que o cérebro possui (Simas, 2016). A gestão visual permite que qualquer pessoa entenda facilmente uma situação e consiga reagir rapidamente, de forma precisa, adequada e autónoma. Segundo Eaidgah (2016), existem dois tipos de ferramentas utilizadas na gestão visual: • Ferramentas de Compreensão do Processo: utilizadas para uma melhor interpretação de determinado processo ( Value Stream Mapping, Flow charts, área name boards )
32 • Ferramentas de Desempenho do processo: utilizadas para avaliar o processo, controlando a sua eficiência e eficácia ( Andon lights, KPI’s, kanban ). A gestão visual é uma etapa inicial fundamental do standard work, na qual os pequenos pormenores, como a colocação de imagens demonstrativas de determinada tarefa, permitem uniformizar o trabalho dos colaboradores (Liker et al., 2006). Assim, alguns dos benefícios da implementação destas ferramentas são (Eaidgah Torghabehi et al., 2016): • Menos tempo necessário para compreender a informação; • Melhor perceção de anomalias; • Maior velocidade no destaque e eliminação das anomalias; • Promoção da melhoria contínua, já que há envolvimento de toda a equipa nos processos; • Uniformização, mantendo todos os processos atualizados à medida que ocorrem desenvolvimentos. 2.3.4.2. SMED O SMED , “Single Minute Exchange of Dies” foi um termo criado por Shingeo Singo em 1960 para definir uma troca de ferramentas rápida (Kulkarni & Lahiri, 2014). Este termo resultou de um projeto que a Toyota atribuiu a Shingo, que tinha como objetivo analisar as mudanças de ferramentas durante o processo produtivo e reduzir significativamente o tempo de mudança, para que pudessem ser produzidos mais modelos de automóvel na empresa sem implicar mudanças de ferramentas de 10 a 12 horas (Kulkarni & Lahiri, 2014). No SMED são considerados dois tipos de setups (Ferreira, 2018): Setups Externos: mudanças que podem ser feitas paralelamente à atividade da máquina, como preparação de ferramentas. Setups Internos: mudanças que são feitos enquanto a máquina está desligada, como instalação ou substituição de uma nova matriz. A aplicação desta metodologia é feita a partir de 4 etapas chave, sintetizadas na tabela seguinte (Ferreira, 2018): Tabela 2:Etapas do SMED. Adaptado de Kulkarni & Lahiri (2014) Etapa 0 Configuração Preliminar Interna e Externa (não diferenciada) Etapa 1 Separação dos Setups em Internos e Externos Etapa 2 Conversão de Setups Internos para Externos Etapa 3 Otimização de Todos os Aspetos Associados a Operações de Setups
33 O SMED proporciona uma contribuição significativa para as empresas, na medida que visa a melhoria dos tempos de setups que, por serem atividades que não agregam valor, mas que são necessárias, devem ser estudadas e tornadas o mais eficientes possível. A aplicação desta metodologia resulta numa diminuição do lead time e do tempo relacionado com a movimentação dos operadores, ajustes, trocas de ferramentas, entre outros. Estas melhorias proporcionam às empresas uma maior capacidade produtiva e flexibilidade para responder à procura do mercado. 2.3.4.3. 5S Os 5S são uma metodologia que funciona como ferramenta de auxílio à implementação de práticas Lean , permitindo eliminar quaisquer desperdícios presentes num sistema produtivo que resultem da falta de adoção de boas práticas de limpeza e organização no espaço de trabalho. Esta ferramenta é composta por 5 sensos: Seiri (Triagem), Seiton (Arrumação), Seiso (Limpeza), Seiketsu (Normalização) e Shitsuke (Disciplina) (Chapman, 2005). O primeiro senso, Triar, consiste em retirar tudo o que não é necessário para a realização de determinado trabalho do espaço de trabalho, como peças, sucata, documentos, material de embalagem, equipamentos, entre outros. O senso que se segue é Arrumação, no qual é definido um lugar e uma identificação para cada objeto ou ferramenta necessária no espaço de trabalho. Procede-se então à Limpeza, terceiro senso, sendo definidas as áreas específicas a ser limpas e os respetivos padrões de limpeza. No quarto senso, que é a Normalização devem ser criadas as normas para a aplicação dos outros S’s, aplicando sistemas de gestão visual para uma organização e limpeza adequada. Já no último senso, a Disciplina, aplicam-se as medidas necessárias para garantir que os 5S são implementados de forma definitiva na empresa, sendo aplicado o senso de responsabilidade aos colaboradores da empresa para que tenham um espírito de melhoria contínua na organização (Chapman, 2005). Figura 4:Metodologia 5S
34 2.3.4.4. Kaizen O Kaizen (ou melhoria contínua) representa uma abordagem filosófica para a resolução de problemas através de uma mudança gradual, organizada e contínua de alguns elementos do processo, para melhor (Kovacevic et al., 2016). Esta filosofia, quando aplicada ao local de trabalho, refere-se quer às atividades que envolvem os colaboradores e melhoram a qualidade do trabalho e das condições de trabalho, quer à otimização dos processos através da eliminação de desperdícios. O Kaizen aplica-se em sinergia com práticas de Lean e Six Sigma (uma metodologia que utiliza um ciclo conhecido como DMAIC (Definir, Medir, Analisar; Melhorar e Controlar), para identificar problemas, otimizar processos e manter os ganhos alcançados), integrando estratégias de redução da variabilidade e padronização dos processos (Fontes & Loos, 2017). Os princípios fundamentais desta filosofia são (G4 Educação, 2024): • Melhoria contínua, apostando em pequenas e constantes melhorias nos processos; • Eliminação de desperdícios, valorizando a redução de atividades que não agreguem valor, o que inclui a eliminação de tempos ociosos, retrabalho ou excesso de stock; • Envolvimento de todos os trabalhadores, incentivando que contribuam com sugestões e façam parte da melhoria como uma equipa; • Foco no cliente e qualidade, adaptando os produtos e serviços às necessidades dos clientes, promovendo um maior nível de satisfação e atendimento; • Gestão eficaz do tempo, defendendo uma análise cuidadosa das tarefas para tornar melhor a utilização do tempo disponível. 2.3.4.5. Ciclo PDCA Cada evento Kaizen deve ser planeado, implementado e controlado. Existem várias estratégias para efetuar este ciclo. Uma das estratégias mais utilizadas é o ciclo PDCA ( Plan-Do-Check-Act ) (Louise & Vilela, 2017): • P (Plan): planear as ações, identificando as possíveis oportunidades de melhoria para que as metas possam ser alcançadas. Nesta fase é elaborado o plano de ação para corrigir as falhas; • D (Do): São executadas as ações planeadas; • C (Check): nesta fase são verificadas as ações realizadas e analisados os efeitos provocados no sistema, se melhorou ou manteve os problemas;
35 • A (Act): Nesta fase fazem-se as melhorias no processo de melhoria inicial, de acordo com a análise da fase anterior. Quando este ciclo é utilizado por uma organização a fim de manter determinado padrão desejado, para atingir uma meta padrão denomina-se SDCA , (Standard-Do-Check-Act) ,passando a letra “P” a ser um “S” que significa Standard , fase na qual são estabelecidas as metas e procedimentos Padrão (Fonseca et al., 2006). As fases restantes seguem a mesma lógica que o ciclo PDCA , mas para responder às metas padrão. Figura 5: Ciclo PDCA (Falconi, 2004) 2.3.4.6. Normalização do Trabalho A normalização do trabalho é um conceito associado à padronização de processos e tarefas dentro de uma organização, de forma a garantir que as atividades sejam realizadas de forma eficiente e segura e que ao mesmo tempo sejam mitigados os desperdícios (Sowmya C, 2024). A padronização de processos envolve a documentação detalhada e procedimentos que devem ser seguidos para realizar determinada tarefa, incluindo a definição de etapas, responsabilidades, ferramentas e matérias necessários (Cipullo, 2024). Esta informação pode estar representada através de manuais, fluxogramas, checklists ou instruções de trabalho. “Uma vez implementado, o trabalho normalizado garante que os mesmos métodos são repetidos de forma consistente, evitando movimentos desnecessários, mantendo a qualidade, garantido a segurança e prevenindo danos nos equipamentos”(Sowmya C, 2024). A padronização dos processos facilita a formação dos profissionais, garantindo que todos recebem e seguem os mesmos protocolos durante os procedimentos, contribuindo para uma maior capacitação e especialização, que se reflete na melhoria contínua dos serviços prestados. Além disso, ajuda a garantir um ambiente mais seguro e a minimizar riscos (Hurtado et al., 2021).
36 A normalização aumenta a eficiência ao proporcionar uma sequência de tarefas previsível e uniforme, especialmente no que se refere à organização do trabalho e à promoção da saúde dos trabalhadores (Hurtado et al., 2021). 2.4. Business Process Management (BPM) O Business Process Management (gestão orientada por processos) é uma abordagem estruturada e sistemática que tem como objetivo analisar, controlar e melhorar os processos de um negócio, permitindo a criação de valor e o fluxo contínuo das atividades fundamentais de uma empresa(Lee & Dale, 1998). Este método possibilita a qualquer organização uma visão clara dos seus processos para que o seu produto ou serviço possa ser entregue ao cliente com o maior valor possível. (Dumas et al., 2013) define o ciclo de vida do BPM em seis fases: • Identificação do processo: fase na qual o problema é definido. Com base neste problema, os principais processos que são executados na organização são relacionados ao problema identificados resultando na arquitetura de processos, que resume os processos e as relações entre eles (Thom & Avila, 2020). • Modelação de processos: é elaborada com base na arquitetura de processos criada na fase anterior, com auxílio de alguma notação de modelagem de processos, como o Business Process Management and Notation (BPMN). O resultado que se pretende nesta etapa é o modelo as-is do processo, que representa como é que o processo é executado na organização. • Análise do processo: são identificadas as oportunidades de melhoria associadas ao processo. • Redesenho do processo: são consideradas as melhorias a fazer no processo, identificadas na fase anterior, e redesenhado um novo modelo to-be. • Implementação: são realizadas as alterações no modelo as-is para transformá-lo no modelo to-be. Nesta fase são enfatizados dois aspetos: a gestão da mudança organizacional e a automação do processo, utilizando sistemas de informação para suportar o modelo to-be, que é automatizado através de sistemas de gestão de processos de negócio ( BPMS) (Thom & Avila, 2020) . • Controlo e Monitorização: são retirados indicadores de performance, referentes à execução do processo, para que o processo seja acompanhado regularmente pela gestão das organizações.
37 2.4.1. Modelação de Processos A modelação de processos é uma das fases mais importantes do ciclo de vida do BPM, já que facilita a conceção do processo e auxilia a compreensão do mesmo, como um todo, por parte de todos os envolvidos na sua execução. Uma das ferramentas utilizadas para esta etapa é o BPMN. O principal objetivo do BPMN é permitir que todos os utilizadores do software consigam modelar um processo facilmente Elementos do BPMN. O BPMN apresenta cinco categorias de elementos: • Objetos de fluxo: são os principais elementos do BPMN e definem o comportamento do processo com três parâmetros básicos: eventos - representa um acontecimento instantâneo de um processo, como um começo ou um término de um processo; atividades - representam o trabalho executado ao longo do processo; desvios ou gateways - controlam a divergência ou convergência do fluxo do processo (Thom & Avila, 2020). • Dados: são elementos que mostram que documentos ou arquivos são necessários para executar determinada atividade ou que são produzidos através de uma atividade. • Objetos de conexão: estabelecem ligação entre os diferentes elementos. Podem ser apresentados como elementos para o fluxo de sequência, conectando objetos de fluxo para que se defina a ordem pela qual são executados; objetos de fluxo de mensagem, que representam as trocas de mensagens entre organizações; associações que relacionam um objeto de fluxo a um objeto de dados. • Gateways : são elementos que permitem a criação de modelos de processo mais complexos. Estes elementos apresentam comportamentos diferentes, tendo em conta o seu tipo. Existem três tipos de gateways : o Gateway de decisão exclusiva (XOR): é utilizado para decidir entre duas ou mais opções e somente uma delas é verdadeira enquanto o gateway é executado. o Gateways Paralelos: executam fluxos do processo de forma paralela, ou seja, podem existir dois ou mais fluxos a serem executados e cada uma das execuções pode acontecer de forma independente das outras, sem ordem predefinida. o (Thom & Avila, 2020)(Thom & Avila, 2020) Gateways de decisão inclusiva: combina as funcionalidades dos dois Gateways anteriores, possibilitando a execução condicional de fluxos do processo, mas permitindo também a execução
38 dos fluxos em paralelo. Este gateway sincroniza os fluxos e espera que todos terminem antes de continuar o processo (Thom & Avila, 2020). • Artefactos: são elementos que agregam informações adicionais dos modelos, como anotações ou grupos de elementos e não alteram a execução do processo. • Partições: mostram quem ou o que executa as atividades do processo, servindo como separadores. As partições podem ser piscinas ou raias. As piscinas representam as entidades de um processo, como uma organização. As raias são subdivisões das piscinas, representando os diferentes recursos presentes numa organização (Thom & Avila, 2020). A figura seguinte resume os elementos que podem ser observados e utilizados no BPMN. Figura 6: Elementos básicos da notação BMPN. Fonte: retirado de (Amarilla & Neto, 2018) 2.4.2. Boas Práticas na Modelação de Processos A compreensão de um modelo depende não só da capacidade que o leitor tem de ler e entender o modelo do processo, mas também se a estrutura do modelo está ou não compreensível (Dikici et al., 2018). Para isso é imprescindível a aplicação de boas práticas de modelagem que auxiliam os modeladores de um determinado processo a obter um resultado que preserve o comportamento original do processo e que tenha alta compreensibilidade, reduzindo a ambiguidade do conteúdo lógico do processo e a probabilidade de introdução de erros estruturais. As regras propostas neste conjunto são (Thom & Avila, 2020): • Utilizar a menor quantidade de elementos de modelagem possível; • Minimizar os fluxos de roteamento que entram e saem de cada elemento; • Utilizar um evento de início e um de fim em cada processo;
39 • Evitar a falta de sincronismo entre elementos; • Evitar o uso do gateway de decisão inclusiva; • Utilizar o infinitivo dos verbos nas labels das tarefas de um processo; • Evitar a modelação de processos com mais de 50 elementos, subdividindo o modelo em subprocessos.
40 3. APRESENTAÇÃO DO HOSPITAL LUSÍADAS DE BRAGA E DO BLOCO OPERATÓRIO A presente dissertação foi realizada no Hospital Lusíadas de Braga, mais concretamente no bloco operatório. No presente capítulo serão apresentadas informações relativas à instituição, como a localização, a área de influência, missão, valores e estrutura organizacional. Além disso, será dado um contexto do funcionamento do bloco operatório do hospital, que será alvo de estudo neste projeto. 3.1. O Hospital Lusíadas de Braga O Hospital Lusíadas de Braga é parte integrante do grupo Lusíadas Saúde, que é um grupo de referência no setor privado da saúde em Portugal. Este grupo proporciona serviços de saúde de norte a sul do país, contando com mais de 7000 profissionais de saúde. O hospital oferece o acompanhamento em 41 especialidades diferentes, cirúrgicas e não cirúrgicas. Apresenta cerca de 37 gabinetes de consulta, salas de tratamento e exames, uma unidade de Imagiologia e um centro cirúrgico de ambulatório com 2 salas destinadas a exames de Gastrenterologia e 2 salas cirúrgicas nas quais se fazem operações de cerca de 16 especialidades diferentes. Esta instituição conta ainda com um serviço de consultas sem marcação para situações urgentes. 3.2. Localização e área de influência O Hospital Lusíadas Braga está localizado na Rua da Escola de Enfermagem em Braga, ocupando parte do edifício antigo do Hospital de S. Marcos. Este projeto foi construído de raiz para responder às necessidades da população da cidade, oferecendo aos bracarenses um atendimento personalizado, com recurso a alta tecnologia e boas práticas de saúde, aproveitando todo o conhecimento adquirido das restantes Unidades do Grupo Lusíadas (Vilaça, 2020). 3.3. Missão, Visão, Valores e Estrutura Organizacional A visão do grupo enquanto organização de saúde é transformar os cuidados de saúde, sustentando-se em ciência e dados para potenciar o seu talento, inovação, qualidade e excelência a nível clínico.
47 Figura 9: Modelação em BPMN do processo pré-operatório
48 Figura 10: Modelação em BPMN do processo operatório (Parte I)
49 Figura 11: Modelação em BPMN do processo operatório (Parte II)
50 Figura 12:Modelação em BPMN do processo operatório (Parte III)
51 Figura 13: Modelação em BPMN das atividades do recobro
52 4. DESCRIÇÃO E ANÁLISE DA SITUAÇÃO DO BLOCO OPERATÓRIO DO HOSPITAL LUSÍADAS DE BRAGA Neste capítulo serão analisados os dados facultados pelo hospital sobre os tempos cirúrgicos. Além disso, serão apresentados diversos estudos realizados para obter informações do bloco sobre a existência de não conformidades. Por fim serão apresentas as oportunidades de melhoria encontradas ao longo do estágio. No Apêndice I e II pode-se observar mais detalhadamente a análise dos dados e os estudos realizados. 4.1. Análise dos Tempos do Bloco Operatório Esta análise tem o objetivo de apresentar a situação atual do hospital face aos dados recolhidos ao longo dos primeiros quatro meses de 2024 e à comparação com o ano de 2023. 4.1.1. Número de Cirurgias Realizadas De forma a perceber se teria havido um aumento do número de cirurgias de 2023 para 2024, realizou-se uma comparação mensal destes dois anos, que pode ser observada na figura 14. Figura 14: Comparação das Cirurgias Realizadas em 2023 vs. 2024 Tal como se pode constatar através da figura 14, nos primeiros quatro meses de 2024 foram realizadas 924 cirurgias, sendo que a média mensal foi de 231 cirurgias. Comparativamente ao ano de 2023, o número de cirurgias aumentou, em média, cerca de 71,7%, um aumento muito significativo e importante para a instituição. Este aumento justifica-se por um 226 216 214 268 159 128 122 129 050 100 150 200 250 300 Janeiro Fevereiro Março Abril Número de Cirurgias Mês Nº de Cirurgias Realizadas(2023 vs. 2024) NºCirurgias Realizadas 2023 NºCirurgias Realizadas 2024
53 aumento da oferta de especialidades e médicos, pela participação em projetos públicos e pelo aumento da procura dos serviços prestados na instituição. O aumento da procura trouxe, como consequência, a necessidade de mais recursos humanos e a busca pela melhoria da qualidade nos serviços prestados de forma a permitir a continuação do crescimento da organização. A tabela 3 apresenta o número de cirurgias realizadas até abril de 2024 por especialidade. Tabela 3:Cirurgias realizadas em abril de 2024 por especialidade Especialidade Número de Cirurgias Realizadas Percentagem Relativa Tempo Utilizado (minutos) Percentagem Relativa Ortopedia 288 31,2% 22195 34,6% Oftalmologia 193 20,9% 8153 12,7% Otorrinolaringologia 124 13,4% 9632 15,0% Cirurgia Plástica 90 9,7% 8032 12,5% Cirurgia Geral 65 7,0% 5753 9,0% Urologia 53 5,7% 3340 5,2% Ginecologia/Obstetrícia 37 4,0% 2206 3,4% Cirurgia Vascular 36 3,9% 2593 4,0% Cirurgia Pediátrica 32 3,5% 1947 3,0% Neurocirurgia 5 0,5% 326 0,5% Neurorradiologia 1 0,1% 49 0,1% Pode-se concluir que a especialidade com mais cirurgias realizadas é Ortopedia, representando 31,2% das cirurgias. Verifica-se também que Ortopedia é, também, a especialidade com maior tempo de utilização do bloco operatório. Segue-se Oftalmologia, com 20,9% de cirurgias realizadas, mas com menos tempo de utilização que Otorrinolaringologia que tem 13,4% de cirurgias realizadas e 15% de tempo utilizado no bloco. O menor tempo de utilização de Oftalmologia (12,7%) é explicado pelo facto de as cirurgias de Oftalmologia serem, geralmente, pouco demoradas, com tempos agendados de 30 a 60 minutos, enquanto as cirurgias de Otorrinolaringologia são cirurgias com tempo agendado de 1 a 2 horas.
54 4.1.2. Arranque da Primeira Cirurgia do Dia Para analisar o tempo que demora o arranque diário das cirurgias no bloco foram contabilizadas todas as cirurgias realizadas aquando da abertura do bloco, ou seja, às 8:00h. 4.1.2.1. Análise Mensal Média A média de arranque mensal dos primeiros quatro meses do ano, ou seja, de janeiro a abril, pode ser observada no gráfico de linhas da figura 15. Figura 15: Média Mensal de Arranque das Cirurgias de 2024 De janeiro a abril de 2024, constatou-se que a hora média de arranque foi às 08:27h, o que representa um valor muito diferente do agendado (8:00) para o começo das cirurgias e que influencia diretamente a eficácia do trabalho para o restante dia, já que o atraso surge desde o início do dia. No entanto, pode-se verificar que este atraso é semelhante em todos os meses, existindo uma amplitude de 3 minutos e 12 segundos entre os diferentes meses. Assim, pode-se concluir que o atraso acaba por ser uniforme. 4.1.2.2. Análise Média por especialidade A figura 16 apresenta o resumo da média de arranque das cirurgias do primeiro trimestre de 2024 por especialidade. No Apêndice I (tabela 15), é possível observar o número de cirurgias realizadas por especialidade na abertura do bloco (8:00h). 8:27 8:25 8:26 8:28 8:14 8:17 8:20 8:23 8:26 8:29 8:31 8:34 8:37 8:40 8:43 JANEIRO FEVEREIRO MARÇO ABRIL Hora da Média de Arranque Mês Média de Arranque Mensal
55 Figura 16: Média do Arranque das Cirurgias de 2024 por Especialidade Analisando os dados relativos às especialidades, contatou-se que a especialidade cujo atraso é maior é Neurocirurgia. No entanto, como a especialidade só realizou uma única cirurgia, não é possível assumir que é esse o tempo médio. A segunda especialidade com maior atraso é Cirurgia Pediátrica, com um atraso médio de 39 minutos, seguida de Cirurgia Vascular, com 35 minutos de atraso. Por outro lado, a especialidade com menor atraso é Oftalmologia com média de 20 minutos de atraso. 4.1.3. Taxa de Ocupação do Bloco Com o objetivo de avaliar a eficiência na ocupação dos blocos operatórios, avaliou-se a taxa de ocupação do bloco que se dá pela seguinte fórmula: 𝑇𝑎𝑥𝑎$𝑑𝑒$𝑂𝑐𝑢𝑝𝑎çã𝑜 = % 𝑡𝑒𝑚𝑝𝑜$𝑢𝑡𝑖𝑙𝑖𝑧𝑎𝑑𝑜$ 𝑡𝑒𝑚𝑝𝑜$𝑑𝑖𝑠𝑝𝑜𝑛í𝑣𝑒𝑙 Para o cálculo da taxa de ocupação forma tidos em conta os seguintes fatores: • Existem duas salas operatórias que podem trabalhar em simultâneo; • O bloco operatório funciona de segunda a sábado, durante doze horas; • Uma pausa de cerca de 1 hora que inclui almoço e pequenas pausas entre cirurgias. Assim, o tempo disponível mensal (em minutos) corresponde à seguinte expressão: 7:26 7:40 7:55 8:09 8:24 8:38 8:52 9:07 Cirurgia Geral Cirurgia Pediátrica Cirurgia Plástica Cirurgia Vascular Ginecologia/Obstetrícia Neurocirurgia Oftalmologia Ortopedia Otorrinolaringologia Urologia Hora Média de Arranque Especialidade Hora Média de Arranque por Especialidade Hora Média de Arranque por Especialidade Hora Prevista De Arranque
56 𝑡𝑒𝑚𝑝𝑜$𝑑𝑖𝑠𝑝𝑜𝑛í𝑣𝑒𝑙 =11$ℎ𝑜𝑟𝑎𝑠 ∗ 𝑛º$𝑑𝑒$𝑑𝑖𝑎𝑠$𝑡𝑟𝑎𝑏𝑎𝑙ℎ𝑎𝑑𝑜𝑠$𝑝𝑜𝑟$𝑚ê𝑠 ∗ 60$minutos ∗ 2$salas$cirúrgicas 4.1.3.1. Taxa de Ocupação Mensal Tendo em conta o contexto apresentado, elaborou-se a taxa de ocupação mensal do bloco em até abril de 2024, como mostra a figura 17. Figura 17: Taxa de Ocupação mensal do 1ºtrimestre de 2024 É possível concluir que o mês com a maior taxa de ocupação foi abril (59,33%), que pode ser explicado pelo aumento do número de cirurgias (268). O mês com menor taxa de ocupação foi março que foi também o mês com menos cirurgias (214). Sendo o próprio médico a definir as suas preferências nos horários e planos de trabalho, acaba por existir uma limitação na melhoria do agendamento cirúrgico que se reflete na taxa de ocupação do bloco. A utilização das salas não é feita de forma a executar o maior número possível de cirurgias, mas sim de modo que os médicos tenham livre-arbítrio no agendamento das cirurgias dos seus pacientes. Existem, mesmo, momentos da semana que já são reservados para determinado médico, o que impede que a ocupação das salas seja maximizada. Dado que esta questão é estrutural, a melhoria da taxa de ocupação, com estas limitações, passaria por minimizar os desperdícios de tempo associados às cirurgias, ou seja, o tempo de 0% 20% 40% 60% 80% 100% Janeiro Fevereiro Março Abril 51,30% 48,90% 47,66% 59,33% Percentagem De Ocupação Mês Taxa De Ocupação Do Bloco 2024
63 Figura 23: Tempo de Turnover A partir a implementação do registo dos tempos de limpeza e dos dados registados relativos às cirurgias, concluiu-se que o tempo de turnover é de 19:45 minutos, com desvio padrão de 11:35 min, sendo que: • O tempo médio de limpeza era de 13:24 min minutos, com desvio padrão de 12:17 minutos. • Entre o fim da cirurgia e o início da limpeza existe em média 6:51 minutos de tempo sem valor acrescentado com um desvio padrão de 7:15 minutos. Existem dois fatores que contribuem para este tempo ocioso, desde o final da cirurgia ao início da limpeza. Em primeiro lugar, os AAM ‘s não estarem presentes no término da cirurgia, exercendo as suas funções com menos prontidão. A sua ausência deve-se ao facto de, por vezes, estarem a limpar a outra sala. Como, geralmente, só há um AAM para as duas salas, quando existem cirurgias a acontecer em simultâneo, torna-se complicada a gestão da limpeza das salas e a rapidez na prontidão do exercício das funções dos AMM’s, no fim das cirurgias. Em segundo lugar, por vezes os AAM’s, efetivamente, não estão presentes no final da cirurgia por estarem a executar outras tarefas e, por não estarem dentro da sala, não conseguem prever o fim das cirurgias e, por isso, acabam por ter de ser chamados, pelos enfermeiros da sala, para iniciar as funções dentro do bloco. Os auxiliares também ajudam na passagem dos doentes da mesa de operações para a maca, o que os impede de começar a limpeza mais cedo. Alguns dos fatores que influenciam o tempo de limpeza são: 0:00 0:07 0:14 0:21 0:28 0:36 0:43 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70 73 76 79 82 85 88 91 94 97 100 103 106 Tempo Nº de Amostras Turnover
64 • O grau de rigor da limpeza efetuada; • O reposicionamento do bloco no caso da existência de outro procedimento; • O tipo de cirurgia efetuada (se é uma cirurgia que deixa o bloco mais sujo ou não) • O conhecimento que os enfermeiros e os AAM’s têm sobre os dispositivos a colocar na sala e qual a sua localização, dado que são eles que trocam os dispositivos na sala de operações, apesar de os enfermeiros terem de verificar posteriormente se está tudo presente na sala antes do início da cirurgia. 4.2. Estudos Realizados Após a análise dos dados fornecidos pelo hospital, definiram-se algumas variáveis de estudo, que serão apresentadas neste capítulo e têm o objetivo de fazer um diagnóstico mais preciso dos problemas observados. Os pormenores destes estudos podem ser observados no Apêndice II. 4.2.1. Análise dos Motivos do Atraso no Arranque da 1ºCirurgia A partir da análise dos dados relativos aos tempos das cirurgias, nomeadamente os dados de começo das primeiras cirurgias, calculou-se o tempo médio de arranque das cirurgias, quer de forma geral, quer por especialidade, concluindo-se que, em média, as cirurgias começam às 08:27h. Tendo em conta que as cirurgias estão marcadas para as 8:00 e acabam por começar mais de meia hora depois, o cumprimento dos horários acaba por nunca ser compatível com a realidade observada e, embora haja situações em que é possível “recuperar” o tempo perdido, na maioria dos casos as cirurgias do dia acabam todas por atrasar. Para perceber que razões motivavam este atraso, foi realizado um pequeno estudo, durante um mês, totalizando 30 cirurgias. Durante este tempo, avaliou-se de qual das seguintes fontes seria mais frequente o atraso: • Dos cirurgiões; • Dos anestesistas; • Dos técnicos; • Dos membros equipa de enfermagem; • Da preparação da sala; • Do paciente; • Da condição do paciente, como ser uma criança, ou ter dificuldades de mobilidade; • Da preparação pré cirúrgica do paciente;
65 No gráfico da figura 24 estão representados os resultados deste estudo. Figura 24:Motivos do Atraso da 1ºCirurgia da Manhã A partir deste ensaio constatou-se que a fonte principal de atraso eram os cirurgiões, representando uma percentagem de 48 pontos percentuais do motivo dos atrasos. Como uma cirurgia só pode ter início quando o cirurgião já se encontra no bloco, este atraso na primeira cirurgia acaba por se refletir nas cirurgias do dia, que acabam por decorrer fora do horário agendado. 4.2.2. Análise de Não Conformidades no Bloco Operatório Ao longo do tempo de observação das cirurgias executadas, foram observados padrões de não conformidades relativas ao cumprimento de normas estabelecidas pela organização do bloco. De forma a quantificar e analisar as não conformidades observadas, foi realizado um estudo que compreendeu a observação de 30 cirurgias, de diferentes especialidades e equipas, que teve como principal objetivo perceber quais as não conformidades mais frequentes, para que, posteriormente, pudessem ser aplicadas ferramentas que visassem a sua mitigação. Para a execução deste estudo foi utilizada uma tabela de avaliação, elaborada a partir dos documentos nos quais estavam descritas as funções de cada membro da equipa cirúrgica, tal como se pode observar no Apêndice II (Tabela 25). O Cirurgião atrasou-se. 48,0% O paciente era uma criança. 4,0% O técnico atrasou-se. 12,0% A sala não estava preparada. 0,0% O Anestesista atrasou-se 16,0% A equipa de enfermagem atrasou-se. 8,0% O paciente ainda não tinha todas as necessidades pré cirúrgicas executadas. 8,0% O paciente atrasou-se. 4,0% PERCENTAGEM DE ATRASO NO ARRANQUE DA 1ºCIRURGIA DA MANHÃ
66 Ao longo do estudo, constatou-se que algumas das funções que deveriam ser exercidas não se efetuavam, já que não existiam condições que permitissem a sua execução, por exemplo “verificação de checklists ”, por não existirem essas checklists . Após o período de avaliação das cirurgias, verificou-se que, relativamente aos AAM, “O auxiliar está presente no bloco em caso de necessidade, nomeadamente no início e fim da cirurgia.” não ocorria em 23,08% das vezes, “Auxilia no posicionamento do paciente de forma correta e sabe qual o posicionamento adequado” não se verificava 19,23% das vezes. Já em relação aos enfermeiros, “O enfermeiro anestesista procede à execução da "Cirurgia Segura" antes do momento de incisão” não se verificou 19,23% das vezes, igualmente. Relativamente aos médicos podemos constatar que, em 9,62% das não conformidade cirurgias, o cirurgião não “Cumpre o horário estabelecido para o começo da cirurgia”, enquanto para o anestesista esta condição verifica-se apenas em 3,85% das cirurgias. 4.3. Síntese das Oportunidades de Melhoria Encontradas Face à análise de dados realizada e à observação in loco das atividades do bloco operatório, verificaram-se algumas oportunidades de melhoria, principalmente no que diz respeito à padronização dos processos. 4.3.1. Falta de padronização no registo dos tempos das intervenções cirúrgicas Sempre que é feita uma intervenção cirúrgica, os enfermeiros devem registar cada um dos tempos apresentados na figura 25. Estes tempos permitem que sejam feitas análises de forma a melhorar a eficiência e eficácia da utilização do bloco. No entanto, a quantidade de tarefas que os enfermeiros têm de realizar ao longo das cirurgias, por vezes, torna difícil a marcação, no software, dos tempos no horário preciso do acontecimento das atividades que decorrem dentro do bloco. Por outro lado, a inserção dos tempos nem sempre é coerente com a etapa da cirurgia que está a ser executada, já que como não é fácil a compreensão das etapas apresentadas no software, nem existe um padrão definido para o seu preenchimento, cada enfermeiro insere os tempos de acordo com o que acha que significa cada um dos períodos, o que torna a inserção dos dados numa tarefa subjetiva. A figura 25 apresenta a janela de colocação dos tempos cirúrgicos.
67 Figura 25: Janela do Glintt para a colocação dos tempos das intervenções cirúrgicas 4.3.2. Sistema de Identificação do Material Consumido A componente logística do hospital é feita por uma empresa subcontratada. Esta empresa dá suporte ao hospital, a nível de identificação de consumíveis, resolução de problemas nos stocks, aplicação de softwares de logística, entre outros. O hospital trabalha com dois softwares diferentes: o Glintt e o SAP. O facto de ter de trabalhar com dois softwares torna a gestão dos armazéns complicada, bem como a gestão dos próprios consumíveis, que muitas vezes estão parametrizados num programa, mas no outro não, ou seja, não se encontram no sistema, na altura de os marcar como utilizados no bloco. Cada consumível apresenta uma etiqueta própria que é colocada pelo técnico de armazém, para que a sua inserção no software seja mais fácil para os enfermeiros. No entanto, por vezes existe material que não está devidamente identificado (figura 26 e 27) o que torna difícil a sua inserção no sistema, fazendo com que os enfermeiros tenham de sair da sala durante a cirurgia para procurarem a etiqueta de identificação do material. Figura 26: Consumíveis sem etiqueta
68 Figura 27: Consumível não parametrizado no sistema Como forma de controlar esta limitação, foram criados kits cirúrgicos que, consoante a especialidade e a operação, apresentam os consumíveis. No entanto, como não existe nenhuma norma para a regularização destes kits, acabam por estar desatualizados, não resolvendo o problema logístico. 4.3.3. Falta de Padronização na Verificação do Material do Carrinho de Anestesia A equipa anestésica de uma cirurgia é composta por um anestesista e um enfermeiro de anestesia. O enfermeiro de anestesia deve verificar que todos os materiais necessários para a cirurgia estejam dispostos no carrinho de anestesia, dentro do prazo de validade e deve verificar o bom funcionamento de todos os dispositivos médicos que esta equipa utiliza, nomeadamente o ventilador, que deve ser ligado no início do dia e testado, e outros dispositivos de monitorização do paciente. Ao longo do período de estágio foi observado que o material que estava dentro do carrinho de anestesia não apresentava nenhum procedimento definido para a sua verificação. Assim, nunca havia registo da verificação do material e não existia método para a reposição do material. Além disso, acontecia com regularidade que, aquando da verificação do material do carrinho de anestesia de forma aleatória, se encontravam consumíveis fora do prazo de validade. Embora os enfermeiros verifiquem sempre o prazo de validade de qualquer produto administrado antes de o administrar, a probabilidade uma administração indevida acaba por ser maior, o que apresenta um risco para a saúde do paciente.
69 4.3.4. Falta de uniformização do processo de preparação das Salas Operatórias Cada cirurgia efetuada apresenta os seus próprios consumíveis, máquinas e processos. Cada máquina tem a sua própria posição na sala tendo em conta o bloco, a posição em que é efetuada a cirurgia e o lado operado. Além do material basal, existem alguns consumíveis ou máquinas que o próprio médico solicita, para efetuar a cirurgia. Para que o bloco esteja preparado para uma cirurgia, é necessário, além da sua desinfeção, que todos estes componentes estejam alinhados com as especificações. Como a experiência e o conhecimento todas estas especificações não é uniforme para todos os colaboradores, acaba por haver sempre questões sobre como devem proceder, em termos de dispositivos médicos a utilizar, já que essa informação não está disponível de forma visível e clara noutro sítio. Embora exista um dossiê com o material a utilizar, os colaboradores não executam esse trabalho, tornando maior a probabilidade de se esquecerem de colocar algum material dentro das salas, antes do começo da cirurgia. Em relação ao posicionamento da sala passa-se a mesma coisa. No entanto, não existe esse dossiê e, por isso, ainda maior é a probabilidade de erro. Além disso, o posicionamento depende da lateralidade da cirurgia que, muitas vezes, não está expressa na folha do agendamento cirúrgico. Todos estes entraves aumentam o tempo de utilização da sala em cada cirurgia, já que, tanto o turnover como o tempo utilizado para corrigir determinados erros, acaba por aumentar. 4.3.5. Falta de Organização do Armazém de Dispositivos Médicos O armazém de dispositivos médicos é o local onde são guardados todos os dispositivos médicos relativos às diferentes especialidades, dipositivos de posicionamento e dispositivos da área da anestesia. Ao longo do tempo, a organização deste armazém foi sendo negligenciada, o que resultou num armazém sem qualquer tipo de parâmetros de organização, delimitação de locais específicos para os aparelhos que estão no chão, com falta de espaço e sem um inventário ou identificação de todos os aparelhos. O mesmo aconteceu com outro local de armazenamento de dipositivos maiores que, por não caberem no armazém, passaram a ser colocados num armazém provisório como se pode observar na Figura 28.
70 Figura 28: Armazéns dos Dispositivos Médicos
71 5. APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DAS PROPOSTAS DE MELHORIA No presente capítulo serão apresentadas as propostas de melhoria implementadas, face às oportunidades de melhoria encontradas, nomeadamente aplicando ferramentas Lean na resolução destes problemas. 5.1. Organização dos Armazém de Dispositivos Médicos A organização do local de trabalho é um dos pontos-chave para um trabalho eficiente. Sendo a organização do armazém algo que, indiretamente, afeta o tempo de turnover e dificulta o trabalho dos colaboradores do bloco, foi realizada uma intervenção tendo por base os 5 S, na qual se procedeu à organização e identificação dos dispositivos médicos no armazém, para que fossem facilmente encontrados pelos auxiliares, diminuindo o tempo que demoram a procurá-los e, também, permitindo a uniformização do processo de organização do bloco e do armazém. O primeiro passo foi realizar uma Auditoria 5S ao armazém, de forma a avaliar o estado em que se encontrava, que pode ser observada no Apêndice IV. A princípio, a ideia inicial passava por ser uma intervenção no bloco, ou seja, todos os colaboradores respondiam à auditoria, apenas com a divisão entre enfermagem e AAM’s para que se conseguisse perceber a perceção destes dois grupos em relação ao armazém e ao bloco. No entanto, esta etapa não foi passível de ser realizada, já que os questionários não foram entregues aos colaboradores antes do início da intervenção. Como forma de contornar este obstáculo, realizou-se apenas uma autoavaliação do questionário (que pode ser observada no Apêndice III e IV), para que se pudesse avaliar se haveria ou não mudanças após a intervenção. A Tabela 5 apresenta os resultados da Auditoria 5S. Tabela 5: Resultados da 1ª Auditoria 5S Sensos Antes da Organização do Armazém Seiri (Triagem) 2,4 Seiton (Arrumação) 3,4 Seiso (Limpeza) 3,8 Seiketsu (Padronização) 2 Shitsuke (Disciplina) 2,6
72 A partir desta auditoria 5 S ao armazém, pode-se concluir que os valores dos sensos são baixos, sendo a média total de 2,84. Estes valores refletem a falta de organização do espaço, no qual há materiais obsoletos e não há nenhum sistema para a organização do armazém. Além disso, os materiais não estão devidamente identificados e não existem práticas implementadas para a manutenção do espaço de forma contínua. Após esta auditoria realizou-se uma intervenção 5S. Primeiro, retiraram-se todos os equipamentos do armazém e separaram-se em dois grupos: os que necessitavam de estar no bloco e os que não eram necessários no bloco. Os dispositivos do segundo grupo foram colocados, pela enfermeira destacada para esta intervenção, num carrinho para que fossem arrumados num local mais apropriado (figura 29). Além disso, realizou-se um inventário de todos os aparelhos existentes no armazém e respetivas quantidades. (Apêndice VII). Figura 29: Material não necessário De seguida, realizou-se uma grelha para associar os dispositivos às diferentes especialidades, para perceber (Apêndice III): • Quais especialidades tinham mais dispositivos; • Quais dispositivos eram mais comuns entre diferentes especialidades; • Qual seria a melhor opção para organizar o armazém. A par disto, colocou-se no armazém mais uma estante, já que uma das dificuldades para a organização dos dispositivos médicos era a falta de espaço e o material da área de anestesia acabava por estar misturado com o restante material. Com a realização da grelha, concluiu-se que os dispositivos de posicionamento, além de serem comuns a todas as especialidades eram bastante usados e por isso deveriam estar mais perto do
79 visibilidade (ou mesmo possível etiquetagem com fita de cor diferente, para aviso de aproximação do prazo). Após a avaliação destas propostas com a administração, constatou-se que essas folhas de registo já existiam nos restantes hospitais do grupo Lusíadas, mas ainda não haviam sido implementadas no Lusíadas Braga. Assim, propôs-se a adaptação das checklists já existentes no grupo para o Hospital Lusíadas de Braga, como podemos observar no Apêndice IX. Este trabalho foi realizado pelos enfermeiros do bloco operatório. 5.4. Análise das Melhorias Implementadas Após a organização do armazém foi também realizada uma nova Auditoria 5S, na qual se reavaliou os parâmetros, de forma a entender se teria havido mudanças significativas. Os resultados podem ser observados na figura 38. Figura 38: Resultados da Auditoria 5S (Antes e Depois da Organização do Armazém) Através da análise do gráfico acima facilmente se conclui que houve uma melhoria significativa do estado do armazém após a organização do mesmo. A diferença de pontuações em cada senso pode ser explicada pela aplicação das seguintes medidas: • Eliminação dos dispositivos desnecessários do local, mantendo apenas o que é essencial para o bloco operatório. 2,4 3,4 3,8 2 2,6 4,4 4,4 4,8 3,8 3 0 1 2 3 4 5 Seiri(triagem) Seiton (Arrumação) Seiso(Limpeza) Seiketsu (Padronização) Shitsuke (Disciplina) Pontuação Senso Resultados da Auditoria 5S Antes da Organização do Amazém Após a Organização do Amazém
80 • Organização dos dispositivos com posicionamento claro e acessível, facilitando o fluxo do trabalho. • Criação de um inventário dos dispositivos com as respetivas quantidades e identificação do local dos dispositivos no armazém, criando padrões facilmente compreendidos por toda a gente. Pode-se observar também que o senso de disciplina ( Shitsuke) foi o senso com a menor variação. Este resultado por ser justificado pelo facto de que as soluções não foram implementadas com tempo suficiente para se poder avaliar este parâmetro de forma clara. No entanto, se o objetivo manter o armazém organizado, os colaboradores deverão seguir as regras e processos de forma consistente, sem que necessitem de supervisão. A implementação das melhorias sugeridas permitiu, além da melhoria da motivação dos auxiliares e da uniformização do seu trabalho, a diminuição das não conformidades no bloco. Em paralelo com este projeto foi realizado um estudo pela equipa de enfermagem, num projeto da organização para o departamento de qualidade, com a finalidade de diminuir as não conformidades no posicionamento dos dispositivos médicos. Este estudo foi realizado apenas na especialidade de Ortopedia, que é a especialidade com o maior número de cirurgias realizadas, representando cerca de 33,01% das cirurgias realizadas. Em cada etapa do estudo foram observadas 50 cirurgias, perfazendo um total de 200 cirurgias. O esquema da figura 39 representa a dinâmica do estudo realizado. Figura 39: Estudo de não Conformidades no Posicionamento dos Dispositivos Médicos realizado pela equipa de enfermagem do Hospital Lusíadas Braga Formação Organização do Armazém Implementação dos Cartões de Posicionamento Avaliação de 50 cirurgias Avaliação de 50 cirurgias Avaliação de 50 cirurgias Avaliação de 50 cirurgias
81 Como as ações implementadas foram feitas a par com a implementação das propostas de melhoria sugeridas, já que eram medidas comuns, foram facultados os resultados do estudo, que estão resumidos na tabela 7. Tabela 7: Análise dos Resultados da Implementação da Organização do Armazém (Adaptado dos dados da Equipa de Enfermagem) Avaliação Inicial Avaliação Após Organização do Armazém Avaliação Após a Implementação dos Cartões Diferença (pontos percentuais) %NC %NC %NC O AAM sabe quais os DM necessários? 38% 50% 10% -28 *No início da cirurgia/posicionamento estavam disponíveis todos os DM? 58% 16% 8% - 50 *Os AAM’s dispõem corretamente os DM na sala cirúrgica? 46% 10% 2% - 44 Podemos observar no parâmetro “ O AAM sabe quais os DM necessários?” desde a avaliação inicial até à organização do armazém houve um aumento de 28 pontos percentuais do parâmetro. Já em relação ao parâmetro “No início da cirurgia/posicionamento estavam disponíveis todos os DM?” houve uma diminuição de não conformidades de 50 pontos percentuais, já que, ao organizar o armazém e criar uma norma para o arranjo dos dispositivos no mesmo, garante-se que todos os colaboradores recebem as mesmas instruções, todos sabem onde estão os equipamentos, mesmo que tenham de perguntar quais são, o que reduz erros e retrabalho. Também houve uma diminuição de não conformidades 44 pontos percentuais do parâmetro “Os AAM’s dispõem corretamente os DM na sala cirúrgica?” que pode ser justificada pela implementação dos cartões que permitiu, através da ilustração do posicionamento, uma melhor compreensão do posicionamento adequado da sala. A implementação dos cartões dos dispositivos médicos e do seu posicionamento na sala de operações responde à necessidade de melhoria destes parâmetros, já que os cartões acabam por apresentar todas as informações que o AAM necessita para conseguir concluir o seu trabalho de forma autónoma.
82 A implementação desta medida, reduz a variabilidade nas operações, o que diminuirá a probabilidade de retrabalho, erros e até de acidentes. Após a implementação das medidas e obtenção dos resultados apresentados, houve a intenção de voltar a quantificar os indicadores de desempenho apresentados na análise realizada no capítulo 4, no entanto com término do estágio não houve a oportunidade para esta nova apreciação. 5.5. Propostas de Melhoriasugeridas, mas não implementadas Neste subcapítulo são apresentas as melhoria que foram sugeridas, mas que acabaram por não ser executadas, devido o tempo disponível e o custo de implementação. 5.5.1. Padronização no registo dos tempos das intervenções cirúrgicas Uma das limitações encontradas em relação aos tempos, foi a precisão dos dados já que não só a equipa de enfermagem era capaz de colocar os tempos precisamente por estar a executar outras tarefas em simultâneo, como também porque cada colaborador colocava os tempos no software consoante a interpretação que fazia dos campos que tinha de preencher. Para reduzir este desvio de resultados, foi elaborado um guia para o preenchimento dos campos de tempos no software, no qual é apresentada uma imagem com os campos e feita a respetiva legenda de cada um, como podemos observar no Apêndice X. Para que este guia fosse visível para todos, deveria ser colocado no quadro branco localizado junto aso blocos e informados todos os colaboradores desta alteração. Desta forma, passava-se a assegurar que, dentro do que é passível de ser cumprido, os tempos tivessem maior veracidade e precisão. Esta medida embora sugerida e elaborada, acabou por não ser implementada poru ma questão de tempo para aprovação do documento em questão. 5.5.2. Sensibilização dos Colaboradores para o Desempenho das Suas Funções Como parte do processo de uniformização da utilização do bloco, é importante clarificar todos os colaboradores do seu papel enquanto colaboradores da organização, expondo o descritivo de funções de cada área de colaboração e sensibilizando-os para a importância do seu trabalho e da boa execução das suas funções. Assim, sugeriu-se que se adaptasse os descritivos de funções já existentes, para um formato mais apelativo e sintetizado e que se afixasse estes descritivos num local de boa visibilidade, por
83 exemplo, no quadro ode estão os cartões de posicionamento e o agendamento das cirurgias de cada sala, para que existisse um mecanismo visual de destaque às funções e para que qualquer novo funcionário estivesse a par das suas responsabilidades. 5.5.3. Implementação de Indicadores de Desempenho Os indicadores de desempenho, também denominados por KPI’s ( Key Performance Indicators ), são métricas quantitativas ou qualitativas utilizadas para medir e monitorizar o desempenho de uma organização, processo ou atividade em relação aos objetivos estratégicos e operacionais da organização. (Martins et al., 1998) Após a análise dos dados facultados pelo hospital, avaliaram-se algumas taxas como a taxa de ocupação do bloco, a o tempo médio de arranque da primeira cirurgia, a taxa de adesão ao cronograma previsto, entre outros. Uma das sugestões dadas à organização foi a utilização dos dados recolhidos pelo software para aplicação Indicadores de Desempenho no bloco (Tabela 8). A ideia seria colocar estes indicadores num local de fácil visibilidade para todos dentro do bloco, como num ecrã por exemplo, para que fosse feita a gestão dos resultados em equipa. Estes indicadores deveriam ser definidos de forma clara para que não houvesse ambiguidades na sua compreensão. Além disso, deveriam ser definidas metas para cada indicador. Após a sua implementação, poderiam ser alvo de discussão nas reuniões semanais do bloco, para melhoria contínua do trabalho exercido por todos os colaboradores do mesmo. Alguns destes indicadores poderia ser: • Taxa de Ocupação do Bloco: relação entre o tempo efetivo de uso das salas e o tempo total disponível. • Taxa de Adesão ao Horário Agendado: avaliação do tempo agendado e o tempo de início efetivo. • Tempo de Turnover : intervalo de tempo entre uma cirurgia e a outra, refletindo a eficiência na preparação da sala. • Número de Cirurgias Realizadas; quantifica o volume dos procedimentos realizados. • Produtividade por equipa: relaciona o número de cirurgias com o tempo disponível e a complexidade dos procedimentos. • Satisfação do Paciente: avaliado através de pesquisas pós-operatórias sobre a qualidade do atendimento.
84 Tabela 8: Exemplo de Implementação de Indicadores de Desempenho no Bloco Indicador de Desempenho Valor Estado Data de Atualização Taxa de Ocupação do Bloco 20% 04/05/2024 Taxa de Adesão ao Horário Agendado 70% 04/05/2024 Tempo de Turnover (médio) 20 minutos 04/05/2024 Número de Cirurgias Realizadas/ por semana 50 04/05/2024 Produtividade por equipa 80% 04/05/2024 Satisfação do Paciente 90% 04/05/2024 5.5.4. Implementação de um Sistema Aviso no Bloco Um bloco operatório eficiente deve arrancar e terminar dentro do horário de funcionamento previsto, deve atribuir um tempo mínimo de preparação entre procedimentos, mantendo uma boa qualidade de execução das tarefas e deve ter uma baixa taxa de cancelamento (Negash et al., 2022). Uma má utilização da sala cirúrgica traduz-se em desperdício de recursos e tempo e leva à insatisfação dos pacientes e desmoralização da equipa de trabalho (Schuster et al., 2011). Uma equipa especializada e dedicada reduz, não só o tempo de operação, como a probabilidade de mortalidade dentro da sala cirúrgica, permitindo que mais pacientes sejam tratados e que os custos sejam reduzidos (Pasquer et al., 2024). Por outro lado, o trabalho de uma equipa que não seja dedicada e que não trabalhe em conjunto, aumenta o risco de falhas de comunicação, afetando por isso o trabalho do grupo em termos do tempo de execução das operações e a qualidade do serviço prestado, o que pode pôr em risco o bem-estar do paciente. O estudo realizado por (Lear et al., 2017) revela que 22% das falhas em cirurgias se devem à falta de comunicação e apenas 5,2% se devem a falhas no equipamento. Para além disso, a qualidade da comunicação é a variante que mais afeta o turnover , tempo que, por não ter valor agregado, deve ser alvo de estudo, procurando mitigá-lo, sem que a qualidade do serviço diminua. Legenda Bom, continuar a melhorar! Necessita de Atenção Necessita de Atenção Urgente
85 Nasiri et al. (2021) introduziu uma lista de verificação que resultou numa diminuição notável da informação omitida e numa melhoria do tempo do turnover da equipa cirúrgica, que embora tenha aumentado, permitiu que a comunicação da equipa cirúrgica fosse mais eficaz. No entanto, se o nosso objetivo é também reduzir o tempo de turnover, é necessário olhar para as atividades que decorrem nesse tempo e que devem ser mitigadas. A análise realizada in loco, ao longo do projeto, permitiram constatar que 33,20% do tempo de turnover é tempo no qual não há atividades, apenas espera resultante da ausência do Auxiliar de Ação Médica na sala cirúrgica, no fim das cirurgias. Esta ausência deve-se a duas justificações: ou o Auxiliar está a executar a limpeza e desinfeção na outra sala; ou não está presente, porque está noutro local, o que não lhe permite estar prontamente na sala quando é necessário. De forma a mitigar este problema, propôs-se a implementação de um sistema de aviso que permitisse à equipa que está dentro do bloco durante as operações contactar com o membro da equipa que está fora, neste caso utilizando pagers (figura 40). Os pagers permitem enviar alertas em áreas de fraca rede ou em áreas onde a internet é escassa ou mesmo inexistente, já que estão programados para operar em frequências que facilmente atravessam as barreiras físicas do hospital (Laliberte, 2019) . Além disso, devido ao tipo de mensagem que conseguem enviar (numérica ou textos básicos), reduzem o risco de vazamento de informações confidenciais, o que garante a segurança dos pacientes em termos de dados pessoais (A. Miller, 2019). São dispositivos de baixa manutenção por isso, são uma boa opção como solução económica e eficaz na resolução de problemas relacionados com a comunicação entre os diferentes colaboradores (A. Miller, 2019), podendo ainda emitir sinais para múltiplos destinatários, que é algo crucial em situações em que é necessária uma coordenação rápida e eficiente. Figura 40: Exemplos de Pagers
86 5.5.5. Atualização dos Kits Cirúrgicos Tal como referido no capítulo 4, a identificação do material e a sua associação ao sistema de gestão logística instalado não são muito eficazes, o que dificulta o trabalho dos enfermeiros na referenciação dos consumíveis utilizados nas cirurgias. Além disso, como não há uma atualização regular dos kits cirúrgicos, esta solução acaba por não resolver limitação nenhuma. Como proposta para esta questão, sugeriu-se que a revisão dos kits cirúrgicos passasse a ser realizada de forma periódica, pelos enfermeiros do bloco e fosse realizado um registo da verificação, de modo a formalizar este processo. 5.5.6. Atualização do Sistema de Identificação do Material Como referido no capítulo 4, a identificação do material utilizado atualmente é feita com a leitura de um código de barras e, além de muitas vezes os produtos não apresentarem etiqueta para poderem ser inseridos no sistema, o sistema de código de barra não se torna prático quando existem muitos consumíveis para colocar em sistema e pouco tempo para efetuar essa inserção. Como solução para estas limitações, propôs-se a atualização do sistema para um sistema com RFID. O leitor RFID é composto por um descodificador, que descodifica a informação contida na tag, e uma antena que transmite e recebe ondas RF, que transporta a informação da etiqueta lida para o leitor e vice-versa. O leitor pode ainda ler ou/e escrever dados nas etiquetas, lendo as informações de identificação (ID) de etiquetas vizinhas e mapeando-as para um objeto através de uma base de dados ou serviço externo (Profetto et al., 2022). O sistema está associado a um software que gere os dados recebidos e as operações feitas com o leitor e etiquetas, através de uma base de dados (Kumari et al., 2015). As informações são, então, lidas e enviadas a um computador anfitrião o middleware RFID, que assegura a comunicação com a infraestrutura RFID e os sistemas intre e inter-organizacionais (Profetto et al., 2022). A figura 41 apresenta uma síntese do funcionamento deste sistema.
87 Figura 41:Funcionamento do Sistema RFID (Fonte: Profetto et al. (2022)) Existem três tipos de etiquetas nos sistemas RFID (Profetto et al., 2022): Etiquetas Ativas: alimentadas por pilhas e incorporam um recetor e um transmissor, têm uma memória grande, podem ser regraváveis e conter sensores, funcionam a distâncias de metros. Estas etiquetas podem incorporar sensores que registam a evolução de determinadas variáveis e são utilizadas para conhecer a evolução de variáveis como temperatura, pressão, etc. Etiquetas Passivas: não têm fonte de energia interna, são ativadas no raio de ação de um leitor RFID, são mais pequenas, com capacidade de armazenamento limitada, são leves, de baixo custo e a sua duração de vida é ilimitada. A figura 42 apresenta um exemplo destas etiquetas. Figura 42: Componentes de Etiqueta Passiva (Fonte: Rei (2010)) A tecnologia RFID, isoladamente ou em conjunto com outras tecnologias, tem sido considerada uma forte solução na resolução de problemas de gestão na saúde (Profetto et al., 2022). Uma das aplicações possíveis deste sistema permitiria resolver o problema da gestão de stocks e identificação de consumíveis no bloco. A solução que os sistemas RFID oferecem passa pela monitorização contínua de instrumentos médicos e medicamentos essenciais aos cuidados de saúde dos pacientes, permitindo evitar roturas de stock ou consumíveis fora do prazo de validade (Profetto et al., 2022).
88 6. CONCLUSÕES E TRABALHO FUTURO Neste capítulo são apresentadas as principais conclusões sobre o trabalho realizado. Além disso, serão abordados os possíveis próximos passos para a continuidade do trabalho no bloco. 6.1. Conclusões Com a presente dissertação pretendia-se analisar do estado dos processos e atividades associadas ao bloco operatório e propôr melhorias que se traduzissem na uniformização dos mesmos, aplicando ferramentas Lean Healthcare para identificar oportunidades de melhoria no bloco que maximizassem a eficiência operacional. Numa fase inicial foi realizado um diagnóstico in loco, no qual foram observadas mais de 60 cirurgias de diferentes especialidades, o que permitiu entender o funcionamento do bloco como um todo, os fluxos realizados por colaboradores e pacientes, o dia-a-dia dos colaboradores e como funciona todo o processo pré-operatório, operação e pós-operatório. A partir desta observação, surgiram diferentes oportunidades de melhoria, principalmente nos processos antes e após as cirurgias e também em termos de padronização de tarefas e organização de espaços. Paralelamente foi feito um estudo dos dados do agendamento cirúrgico no qual foi analisada a taxa de ocupação, com o objetivo de perceber se estava a ser feita uma utilização eficiente da capacidade das salas; a adesão ao horário previsto, para compreender se existiam desvios do agendamento; o tempo de turnover , para perceber se havia desvios na preparação das salas e o que motivava estes desvios, entre outros. Após a identificação das oportunidades de melhoria, foram discutidas com a administração quais as propostas que consideravam mais relevantes, para que se pudesse avançar com a implementação, que foi o passo que se seguiu, utilizando, como base, ferramentas Lean Healthcare. Os resultados indicam um balanço positivo na melhoria do funcionamento do bloco operatório, principalmente no que diz respeito a não conformidades que existiam e que foram sinalizadas e solucionadas, com uma diminuição de 42 e 36 pontos percentuais nas não conformidades associadas à disponibilidade dos dispositivos médicos no início da cirurgia e na disposição correta dos mesmos na sala cirúrgica, respetivamente.
95 Souza, T. A., Roehe Vaccaro, G. L., & Lima, R. M. (2020). Operating room effectiveness: a lean health-care performance indicator. International Journal of Lean Six Sigma, 11(5), 987– 1002. https://doi.org/10.1108/IJLSS-12-2017-0141 Sowmya C. (2024). Optimizing Production Line Efficiency through a Standardized Work Tool: A Case Study. Power System Technology, 48(2), 13–34. https://doi.org/10.52783/pst.536 Spearman, M. L. (2014). Of physics and factory physics. Production and Operations Management, 23(11), 1875–1885. https://doi.org/10.1111/poms.12188 Terras, H. (2017). Gestão de Bloco Operatório. Thom, L., & Avila, D. (2020). Introdução à Modelagem de Processos de Negócio em BPMN 2.0 e à Automação em BPMS. In Jornada de Atualização em Informática 2020 (pp. 1–40). SBC. https://doi.org/10.5753/sbc.5728.3.1 Vilaça, S. (2020). O Hospital | Lusíadas Saúde. Womack J., Jones D., & Roos, D. (1990). The Machine that changed the World. Womack, J. P. (2003). Lean thinking : banish waste and create wealth in your corporation. New York, NY : Simon & Schuster, [1996] ©1996. https://search.library.wisc.edu/catalog/999813748702121 World Health Organization. (2009). Manual de Implementação da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica da OMS. Zuber-Skerritt, O. (1992). Action Research in Higher Education: Examples and Reflections. https://api.semanticscholar.org/CorpusID:68060319
96 APÊNDICE I - ANÁLISE DOS TEMPOS CIRÚRGICOS Número de Cirurgias Realizadas Tabela 9: Tabela Resumo do Número de Cirurgias Realizadas por especialidade até abril de 2024 Especialidade nº Cirurgias Realizadas em Janeiro nº Cirurgias Realizadas em Fevereiro nº Cirurgias Realizadas em Março nº Cirurgias Realizadas em Abril Cirurgia Geral 22 16 12 15 Cirurgia Pediátrica 8 3 13 8 Cirurgia Plástica 7 15 17 51 Cirurgia Vascular 8 12 12 4 Ginecologia/Obstetrícia 11 13 6 7 Neurocirurgia 0 3 0 2 Neurorradiologia 0 0 0 1 Oftalmologia 53 44 43 53 Ortopedia 78 72 65 73 Otorrinolaringologia 29 26 34 35 Urologia 10 12 12 19 Total Mensal 226 216 214 268 Total 924
97 Arranque da 1º Cirurgia do Dia (8:00) Análise Mensal Média Tabela 10: Média de Arranque Mensal até Abril de 2024 e Nº de Cirurgias Realizadas em Cada Mês no 1º horário do Dia Mês Média De Arranque Mensal Nº Cirurgias Realizadas Janeiro 08:27:54 32 Fevereiro 08:25:09 26 Março 08:26:55 33 Abril 08:28:21 38 Análise Mensal Média por Especialidade Figura 43: Número de Cirurgias Realizadas Mensalmente por Especialidade (2024) 22 87811 0 0 53 78 29 10 16 3 15 12 13 30 44 72 26 1212 13 17 12 6 0 0 43 65 34 12 15 8 51 47 21 53 73 35 19 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 Cirurgia Geral Cirurgia Pediátrica Cirurgia Plástica Cirurgia Vascular Ginecologia/Obstetrícia Neurocirurgia Neuroradiologia Oftalmologia Ortopedia Otorrinolaringologia Urologia Nº de Cirurgias Especialidade Nº de Cirurgias Realizadas Mensalmente por Especialidade (2024) nº Cirurgias Realizadas em Janeiro nº Cirurgias Realizadas em Fevereiro nº Cirurgias Realizadas em Março nº Cirurgias Realizadas em Abril
98 Tabela 11: Média de Tempo de Arranque e Número de Cirurgias Realizadas de janeiro (por especialidade) Especialidade Média de Arranque janeiro Média Mensal Nº Cirurgias Realizadas Cirurgia Geral 08:22:09 08:27:54 7 Cirurgia Pediátrica 08:42:00 1 Cirurgia Plástica 08:46:00 2 Cirurgia Vascular 08:50:00 1 Ginecologia/Obstetrícia 08:25:00 1 Oftalmologia 08:15:00 1 Ortopedia 08:23:20 12 Otorrinolaringologia 08:32:48 5 Urologia 08:35:00 2 Tabela 12: Média de Tempo de Arranque e Número de Cirurgias Realizadas de fevereiro (por especialidade) Especialidade Média de Arranque fevereiro Média Mensal Nº Cirurgias Realizadas Cirurgia Geral 08:29:48 08:25:09 5 Cirurgia Plástica 08:15:00 1 Ginecologia/Obstetrícia 08:26:00 2 Neurocirurgia 08:52:00 1 Ortopedia 08:21:33 9 Otorrinolaringologia 08:22:00 6 Urologia 08:30:00 2
99 Tabela 13:Média de Tempo de Arranque e Número de Cirurgias Realizadas de março (por especialidade) Especialidade Média de Arranque março Média Mensal Nº Cirurgias Realizadas Cirurgia Geral 08:17:30 08:26:55 2 Cirurgia Pediátrica 08:30:00 1 Cirurgia Plástica 08:26:40 3 Cirurgia Vascular 08:20:00 1 Ginecologia/Obstetrícia 08:42:00 1 Oftalmologia 08:23:20 3 Ortopedia 08:22:00 11 Otorrinolaringologia 08:32:53 9 Urologia 08:36:30 2 Tabela 14: Média de Tempo de Arranque e Número de Cirurgias Realizadas de abril (por especialidade) Especialidade Média de Arranque abril Média Mensal Nº Cirurgias Realizadas Cirurgia Geral 08:28:10 08:28:21 6 Cirurgia Pediátrica 08:45:00 1 Cirurgia Plástica 08:53:00 6 Ginecologia/Obstetrícia 08:23:00 1 Oftalmologia 08:15:00 1 Ortopedia 08:17:51 14 Otorrinolaringologia 08:28:51 7 Urologia 08:27:30 2
100 Horário Médio de Arranque por Especialidade Tabela 15: Horário Médio de Arranque por Especialidade Especialidade Hora Média de Arranque por Especialidade Hora Média De Arranque Cirurgia Geral 8:25 8:32 Cirurgia Pediátrica 8:39 Cirurgia Plástica 8:42 Cirurgia Vascular 8:35 Ginecologia/Obstetrícia 8:28 Neurocirurgia 8:52 Oftalmologia 8:20 Ortopedia 8:21 Otorrinolaringologia 8:29 Urologia 8:32 Percentagem de Tempo Utilizado e Taxa de Ocupação (por especialidade) Tabela 16: Percentagem de Tempo Utilizado e Taxa de Ocupação de janeiro de 2024 Mês Especialidade Tempo Utilizado Em Minutos Percentagem de Tempo Utilizado Taxa de Ocupação da Especialidade Janeiro Cirurgia Geral 1844 11,35% 5,82% Cirurgia Pediátrica 453 2,79% 1,43% Cirurgia Plástica 1121 6,90% 3,54% Cirurgia Vascular 581 3,58% 1,83% Ginecologia/Obstetrícia 731 4,50% 2,31% Oftalmologia 2294 14,12% 7,24% Ortopedia 6527 40,16% 20,60% Otorrinolaringologia 1986 12,22% 6,27% Urologia 714 4,39% 2,25%
101 Tabela 17: Percentagem de Tempo Utilizado e Taxa de Ocupação de fevereiro de 2024 Mês Especialidade Tempo Utilizado Em Minutos Percentagem de Tempo Utilizado Taxa de Ocupação da Especialidade Fevereiro Cirurgia Geral 1584 10,23% 5,00% Cirurgia Pediátrica 301 1,94% 0,95% Cirurgia Plástica 2493 16,09% 7,87% Cirurgia Vascular 824 5,32% 2,60% Ginecologia/Obstetrícia 772 4,98% 2,44% Neurocirurgia 113 0,73% 0,36% Oftalmologia 1736 11,21% 5,48% Ortopedia 4639 29,95% 14,64% Otorrinolaringologia 2156 13,92% 6,81% Urologia 873 5,64% 2,76% Tabela 18: Percentagem de Tempo Utilizado e Taxa de Ocupação de março de 2024 Mês Especialidade Tempo Utilizado Em Minutos Percentagem de Tempo Utilizado Taxa de Ocupação da Especialidade Março Cirurgia Geral 1065 7,36% 3,51% Cirurgia Pediátrica 662 4,57% 2,18% Cirurgia Plástica 1861 12,86% 6,13% Cirurgia Vascular 872 6,03% 2,87% Ginecologia/Obstetrícia 264 1,82% 0,87% Oftalmologia 1520 10,50% 5,01% Ortopedia 5140 35,52% 16,93% Otorrinolaringologia 2430 16,79% 8,00% Urologia 656 4,53% 2,16%
102 Tabela 19: Percentagem de Tempo Utilizado e Taxa de Ocupação de abril de 2024 Mês Especialidade Tempo Utilizado Em Minutos Percentagem de Tempo Utilizado Taxa de Ocupação da Especialidade Abril Cirurgia Geral 1260 6,99% 4,15% Cirurgia Pediátrica 531 2,95% 1,75% Cirurgia Plástica 2557 14,19% 8,42% Cirurgia Vascular 316 1,75% 1,04% Ginecologia/Obstetrícia 439 2,44% 1,45% Neurocirurgia 213 1,18% 0,70% Neurorradiologia 49 0,27% 0,16% Oftalmologia 2603 14,45% 8,57% Ortopedia 5889 32,69% 19,40% Otorrinolaringologia 3060 16,99% 10,08% Urologia 1097 6,09% 3,61%
103 Tempo de Utilização Por Especialidade (Mensalmente) Figura 44: Percentagem de Tempo Utilizado por especialidade em janeiro Figura 45: Percentagem de Tempo Utilizado por especialidade em fevereiro 11,35% 2,79% 6,90% 3,58% 4,50% 14,12% 40,16% 12,22% 4,39% Tempo Utilizado por Especialidade em janeiro 2024 Cirurgia Geral Cirurgia Pediátrica Cirurgia Plástica Cirurgia Vascular Ginecologia/Obstetrícia Oftalmologia Ortopedia Otorrinolaringologia Urologia 10,23% 1,94% 16,09% 5,32% 4,98% 0,73% 11,21% 29,95% 13,92% 5,64% Tempo Utilizado por Especialidade em fevereiro 2024 Cirurgia Geral Cirurgia Pediátrica Cirurgia Plástica Cirurgia Vascular Ginecologia/Obstetrícia Neurocirurgia Oftalmologia Ortopedia Otorrinolaringologia Urologia
104 Tempo de Utilização Por Especialidade (Mensalmente) 7,36% 4,57% 12,86% 6,03% 1,82% 10,50% 35,52% 16,79% 4,53% Tempo Utilizado por Especialidade em março 2024 Cirurgia Geral Cirurgia Pediátrica Cirurgia Plástica Cirurgia Vascular Ginecologia/Obstetrícia Oftalmologia Ortopedia Otorrinolaringologia Urologia 6,99% 2,95% 14,19% 1,75% 2,44% 1,18% 0,27% 14,45% 32,69% 16,99% 6,09% Tempo Utilizado por Especialidade em abril 2024 Cirurgia Geral Cirurgia Pediátrica Cirurgia Plástica Cirurgia Vascular Ginecologia/Obstetrícia Neurocirurgia Neuroradiologia Oftalmologia Ortopedia Otorrinolaringologia Urologia Figura 47:Percentagem de Tempo Utilizado por especialidade em abril Figura 46: Percentagem de Tempo Utilizado por especialidade em março
111 Tabela 24: Legenda para os Possíveis Motivos de Atraso e Resultados Obtidos Motivo Descrição Percentagem 1 O Cirurgião atrasou-se. 48,0% 2 O paciente era uma criança. 4,0% 3 O técnico atrasou-se. 12,0% 4 A sala não estava preparada. 0,0% 5 O Anestesista atrasou-se 16,0% 6 A equipa de enfermagem atrasou-se. 8,0% 7 O paciente ainda não tinha todas as necessidades pré cirúrgicas executadas. 8,0% 8 O paciente atrasou-se. 4,0% Análise de Não Conformidades nas Salas Cirúrgicas Tabela 25: Avaliação das Não Conformidades na Sala Cirúrgica Avaliação de Não Conformidades dentro das Salas Operatórias Total Não Conformidades Percentagem Auxiliar de Ação Médica O auxiliar está presente no bloco em caso de necessidade, nomeadamente no início e fim da cirurgia. 12 23,08% O auxiliar prepara os equipamentos necessários para a cirurgia na véspera. 1 1,92% Responde a todas as solicitações dos enfermeiros durante o ato cirúrgico (aparelhos e reposição de material específico). 1 1,92% Recorre a sistemas de controlo e verificação para identificar eventuais anomalias e garantir a sua segurança e a dos outros; 0 0,00% Assegura a limpeza e higienização criteriosa das salas operatórias mediante técnicas específicas. 0 0,00% Auxilia na colocação dos aparelhos necessários, de forma correta e sabe que aparelhos são necessários. 3 5,77% Prepara as marquesas e dispositivos médicos de acordo com o plano operatório. 7 13,46% Auxilia no posicionamento do paciente de forma correta e sabe qual o posicionamento adequado. 10 19,23%
112 Auxilia no transporte o doente antes e após a cirurgia. 0 0,00% Enfermeiro Anestesista Verifica a checklists de material de anestesia; 0 0,00% Verifica se carrinho de anestesia tem todos os consumíveis necessários para a cirurgia. 0 0,00% Procede à execução da "Cirurgia Segura" antes do momento de incisão. 10 19,23% No final da cirúrgica, prepara o bloco operatório para acolher o doente seguinte. 0 0,00% Verifica se todos os elementos do carrinho de anestesia estão dentro do prazo de validade. 0 0,00% Verifica a checklist de abertura de sala operatória para o enfermeiro de anestesia. 0 0,00% Enfermeiro Circulante Verifica a checklist de abertura de sala operatória para o circulante. 0 0,00% Verifica as condições físicas do bloco operatório, nomeadamente, temperatura, luz e humidade; 1 1,92% Verifica todos os equipamentos médicos de possível utilização no procedimento cirúrgico, nomeadamente bisturi elétrico, marquesa operatória, aspirador, microscópio, entre outros. 0 0,00% Providencia todos os materiais necessários para o procedimento cirúrgico, antes e durante o procedimento. 0 0,00% Controla o tempo (turnover), garantindo que este recurso seja utilizado em função das necessidades e no sentido da rentabilização máxima dos recursos existentes; 0 0,00% Enfermeiro Zela pela manutenção da limpeza e funcionamento dos carros e equipamentos específicos da especialidade; 0 0,00% Garante a Execução da Cirurgia Segura. 0 0,00% Cumpre o horário estabelecido para o começo da cirurgia. 0 0,00% Cirurgião Cumpre o horário estabelecido para o começo da cirurgia. 5 9,62% O médico confirma com os enfermeiros se o material está dentro da sala antes do começo. 0 0,00% O médico garante o posicionamento da sala. 0 0,00% Anestesista O anestesista cumpre o horário estabelecido para o começo da cirurgia. 2 3,85% O anestesista cumpre o horário estabelecido para o final da cirurgia. 0 0,00% O anestesista garante com os enfermeiros que tem o material necessário para a cirurgia. 0 0,00% Total de Não Conformidades 52
113 APÊNDICE III - MODELO DE CHECKLIST PARA AUDITORIA 5S AO ARMAZÉM DE DISPOSITIVOS MÉDICOS DO BLOCO OPERATÓRIO Figura 48:Modelo de Checklist de Auditoria 5S para aplicação no armazém do bloco operatório
114 APÊNDICE IV – AUDITORIA 5S Resultados da Auditoria Antes da Organização do Armazém Figura 49: Checklist de Auditoria 5S aplicada ao armazém
115 APÊNDICE V - RESULTADOS DA AUDITORIA ANTES DA ORGANIZAÇÃO DO ARMAZÉM Resultados da Auditoria Depois da Organização do Armazém Figura 50:Checklist de Auditoria 5S aplicada ao armazém
116 APÊNDICE VIESTUDO DAS NÃO CONFORMIDADES NO POSICIONAMETO NAS CIRURGIAS DE ORTOPEDIA Tabela 26: Síntese do estudo realizado pela equipa de enfermagem sobre as não conformidades no posicionamento dos Dispositivos Médicos de Ortopedia Parâmetro a avaliar Avaliação Inicial Avaliação Após Formação Avaliação Após Organização do Armazém C NC %C %NC C NC %C %NC C NC %C %NC O AAM sabe quais os DM necessários? 31 19 62% 38% 21 29 42% 58% 25 25 50% 50% No início da cirurgia/posicionamento estavam disponíveis todos os DM? 21 29 42% 58% 39 11 78% 22% 42 8 84% 16% Os AAM’s dispõem corretamente os DM na sala? 27 23 54% 46% 31 19 62% 38% 45 5 90% 10% LEGENDA AAM: Auxiliar de Ação Médica DM: Dispositivos médicos C: Conforme NC: Não Conforme
117 APÊNDICE VIIORGANIZAÇÃO DO ARMAZÉM Tabela 27: Dispositivos Médicos associados às respetivas especialidades
118 Inventários do Armazém de Dispositivos Médicos Tabela 28: Inventário dos Dispositivos Médicos (estante 1) Tabela 29: Inventário dos Dispositivos Médicos (estante 2) Estante 1 Quantidade Dispositivo 1 Artrobomba stryker 1 Aquecedor de cola 1 Torno strorz 1 Electro bisturi ERBE 2 Cabos placa monopolar 1 Consola ligasure 1 Aplicador de cola laparoscopia 1 Sistema de CO2 14 Cabos de alimentação universais 4 Garrotes braço 4 Garrotes de perna 6 Sogas 11 Tiras de fixação 15 Nós 4 Apoios quadrados 3 Apoios ortopedia 2 Almofadas 3 Rolos
119 Estante 2 Quantidade Dispositivo 1 Almofadas ponte wilson 1 Consola ureterorrenoscopio flexível 1 Motor medtronic 1 Motor da storz 1 Celon 1 Bandarilha 1 Radiofrequência ORL 1 Foco frontal 1 Calçadeira 1 Sistema de tumescência (nouvag) 1 Suporte de soro do sistema de tumescência 1 Radiofrequência de varizes (covidian) 1 Balança 1 Suporte de soro do microaire 1 Microaire 1 Carregador baterias dermatomo 1 Perneiras bariátrica
120 Tabela 30: Inventário dos Dispositivos Médicos (dispositivos verticais) Dispositivos Verticais Quantidade Dispositivo 1 Garrote (baldina) 1 Garrote (heidi) 2 Cadeiras com apoio de braços 1 Apoio de ombro (steris) 1 Ponte wilson 1 Apoio de coluna 1 Sonda gama 2 Balas de oxigénio Tabela 31: Inventário dos Dispositivos Médicos (estante de anestesia) Estante Anestesia Dispositivo Monitor de Anestesia Extra Monitor portátil Bis Cabos monitorização sala 1 Cabos monitorização sala 2 Mangas de Pressão Aquecedor de Soros Bombas Perfusoras Conector para vácuo Debitómetros
127 Figura 57: Posicionamento dos Dispositivos Médicos de Ortopedia
128 Figura 58: Posicionamento dos Dispositivos Médicos de Ortopedia Figura 59: Posicionamento dos Dispositivos Médicos de Ortopedia :
129 Cirurgia Geral Frente: Dispositivos Médicos por Tipo de Cirurgia Figura 60: Dispositivos Médicos de Cirurgia Geral
130 Verso: Posicionamento dos Dispositivos Médicos e do Paciente na Sala Cirúrgica Figura 61: Posicionamento dos Dispositivos Médicos de Cirurgia Geral
131 Figura 62: Posicionamento dos Dispositivos Médicos de Cirurgia Geral
132 Cirurgia Plástica Frente: Dispositivos Médicos por Tipo de Cirurgia Figura 63:Dispositivos Médicos de Cirurgia Plástica
133 Verso: Posicionamento dos Dispositivos Médicos e do Paciente na Sala Cirúrgica Figura 64: Posicionamento dos Dispositivos Médicos de Cirurgia Plástica
134 Cirurgia Pediátrica Frente: Dispositivos Médicos por Tipo de Cirurgia Figura 65: Dispositivos Médicos de Cirurgia Pediátrica
135 Verso: Posicionamento dos Dispositivos Médicos e do Paciente na Sala Cirúrgica Figura 66: Posicionamento dos Dispositivos Médicos de Cirurgia Pediátrica
136 Cirurgia Vascular Frente: Dispositivos Médicos por Tipo de Cirurgia Figura 67: Dispositivos Médicos de Cirurgia Vascular Verso: Posicionamento dos Dispositivos Médicos e do Paciente na Sala Cirúrgica Figura 68: Posicionamento dos Dispositivos Médicos de Cirurgia Vascular
143 APÊNDICE IX – PADRONIZAÇÃO DA VERIFICAÇÃO DA SALA CIRÚRGICA Tabela 32: Checklist de Verificação da Sala Operatória elaborada pelos Enfermeiros
144 APÊNDICE X – PADRONIZAÇÃO DO NO REGISTO DOS TEMPOS DAS INTERVENÇÕES CIRÚRGICA Tabela 33: Modo de preenchimento de cada parâmetro do registo de tempos do Glintt Figura 77: Registo de tempos no Glint Chamada do Doente Hora que o paciente entra no vestuário Bloco Operatório Hora a que o paciente entra na zona de preparação 1 ou 2 minutos depois da saída da sala Sala Hora de entrada na Sala Cirúrgica Hora de Saída da Sala Indução Anestesia Hora a que se inicia a monotorização do paciente Hora a que termina a monotorização do doente pré-cirúrgicatempo prévio ao início da anestesia Anestesia Hora de início de administração de fármacos. Fim da Anestesia Cirurgia Hora de incisão na pele. Fim da cirurgia. Recobro Hora de entrada no recobro após a realização da cirurgia.
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