Injusticias Epistémicas en el contexto del Trastorno Límite de la Personalidad

1 UNIVERSIDAD DE SEVILLA Grado en Filosofía Sevilla, julio de 2023 Injusticias Epistémicas en el contexto del Trastorno Límite de la Personalidad Trabajo de Fin de Grado Autor: Mayo Pinto Candenas Tutora: Carla Carmona Escalera 2 Índice Índice de abreviaturas ______________________________________________________ 5 Introducción ______________________________________________________________ 6 1. El Trastorno Límite de la Personalidad ______________________________________ 9 1.1. Breve historia del concepto _____________________________________________ 9 1.1.1. Datos epidemiológicos _____________________________________________ 10 1.1.2. Etiología ________________________________________________________ 13 1.1.3. Diagnóstico y sintomatología ________________________________________ 15 1.2.4. Tratamientos _____________________________________________________ 17 1.2. Problemas y controversias ____________________________________________ 18 1.2.1. Problemas nosológicos _____________________________________________ 19 1.2.2. El estigma del TLP ________________________________________________ 19 1.2.3. Diferencias de género en el TLP ______________________________________ 23 2. Injusticias epistémicas, enfermedades psiquiátricas y TLP _____________________ 25 2.1. Injusticia epistémica en la obra de Miranda Fricker _______________________ 25 2.1.1. Injusticia testimonial _______________________________________________ 27 2.1.2. Injusticia hermenéutica _____________________________________________ 32 2.1.3. Conexiones entre la injusticia testimonial y la injusticia hermenéutica ________ 35 2.1.4. Los daños de la injusticia epistémica __________________________________ 37 2.2. Otros conceptos y perspectivas acerca de la injusticia epistémica ____________ 40 2.2.1. Silenciamientos ___________________________________________________ 42 2.2.2. Autoproclamado portavoz ___________________________________________ 43 2.2.3. Ignorancia hermenéutica deliberada e injusticia contributiva _______________ 44 2.2.4. Injusticia explicativa _______________________________________________ 46 2.2.5. Injusticia epistémica pathocéntrica ____________________________________ 47 3. Los efectos de la injusticia epistémica en el caso del TLP _______________________ 49 3.1. La gravedad de la injusticia epistémica en el caso del TLP a la luz de la teoría de la mentalización y la confianza epistémica ___________________________________ 49 3.1.1. La injusticia testimonial ____________________________________________ 50 3.1.2. La injusticia hermenéutica __________________________________________ 52 3 3.2. Los daños a la confianza epistémica y su vínculo con la psicopatología: consecuencias para el concepto de injusticia epistémica ________________________ 54 Conclusión ______________________________________________________________ 56 Bibliografía ______________________________________________________________ 58 4 Resumen En los últimos años, se ha destacado que aquellos con un diagnóstico psiquiátrico son especialmente vulnerables a sufrir injusticia epistémica (IE). Este trabajo analiza el caso específico del Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) desde algunas de las teorías más recientes sobre su etiología y naturaleza, que lo vinculan a problemas relacionados con la mentalización y la confianza epistémica. Sugeriremos que las personas diagnosticadas con TLP son particularmente susceptibles a sufrir IEs por el estigma asociado a su diagnóstico, y que los efectos de estas podrían dañarlos de formas especialmente intensas. Defenderemos que las herramientas conceptuales proporcionadas por los estudios de IE pueden arrojar luz sobre el origen de ciertas dificultades presentes en el tratamiento de esta patología. Palabras clave: injusticia epistémica, trastorno límite de la personalidad, mentalización, confianza epistémica, psiquiatría. Abstract In recent years, attention has been drawn to the fact that individuals with a psychiatric diagnosis are particularly vulnerable to experiencing epistemic injustice (EI). This dissertation examines the case of Borderline Personality Disorder (BPD) through some of the most recent theories regarding its etiology and nature, which link it to issues related to mentalization and epistemic trust. We will suggest that individuals diagnosed with BPD are particularly susceptible to experiencing EIs due to the stigma associated with their diagnosis and that the effects of this injustice could harm them in especially intense ways. We will argue that the conceptual tools provided by EI studies can shed light on the origins of certain difficulties encountered in the treatment of this disorder. Keywords: epistemic injustice, borderline personality disorder, mentalization, epistemic trust, psychiatry. 5 Índice de abreviaturas AP: Autoproclamado Portavoz. APA: American Psychiatric Association. AT: Asfixia Testimonial. CE: Confianza Epistémica. CIE: Clasificación Internacional de las Enfermedades. DSM: Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales. IC: Injusticia Contributiva. IE: Injusticia Epistémica. IEP: Injusticia Epistémica Pathocéntrica. IH: Injusticia Hermenéutica. IT: Injusticia Testimonial. NICE: National Institute for Health and Care Excellence. OMS: Organización Mundial de la Salud. TBM: Terapia Basada en la Mentalización. TIEP: Trastorno de la Inestabilidad Emocional de la Personalidad. TLP: Trastorno Límite de la Personalidad. TP: Trastorno de la Personalidad. VT: Vacío Testimonial. 6 Introducción En los últimos años ha habido una auténtica eclosión de los trabajos dedicados a profundizar en el concepto de injusticia epistémica (IE), definido por primera vez por Miranda Fricker en 2007. Las investigaciones que aplican este marco teórico al análisis de ciertas controversias del ámbito de la psiquiatría han sido especialmente fecundas (Kidd, Spencer y Carel 2022). Este texto pretende ser una aportación a esa área de estudio, concretamente, al análisis de la relación entre las IEs y el diagnóstico de Trastorno Límite de la Personalidad (TLP). En este sentido, cabe destacar la existencia de artículos académicos previos que abordan esta cuestión (Sagan 2020; Kyratsous y Sanati 2017; Sagan 2020). Además, también hemos podido encontrar artículos de prensa, de medios web (Jay Watts 2017; 2018; Co-Production Collective 2023) y conferencias (Oredsson 2021). Por otro lado, en una revisión sistemática de la literatura sobre IEs en el ámbito de la psiquiatría, se menciona expresamente el ejemplo del TLP como un caso de especial relevancia (Kidd, Spencer y Carel 2022, 19). Todo esto nos permite afirmar que el interés por las conexiones entre esta patología y la IE es alto y va en aumento, aunque todavía existan pocas investigaciones específicas sobre ello. A lo largo de este trabajo trataremos de defender dos ideas principales: I. Que las personas diagnosticadas con TLP son especialmente vulnerables a sufrir IEs. II. Que dichas injusticias presentan efectos particularmente nocivos para este grupo, y que ayudan a comprender mejor algunos de los problemas asociados tradicionalmente a su tratamiento. Para ello, dividiremos el texto en tres capítulos principales, acompañados por una conclusión: En el capítulo 1, “El Trastorno Límite de la Personalidad”, presentaremos de manera general las características fundamentales de este trastorno, las controversias que lo rodean, y las principales teorías actuales acerca de su naturaleza y etiología. En el capítulo 2, “Injusticias epistémicas, enfermedades psiquiátricas y TLP”, resumiremos las ideas centrales del modelo de IE original de Fricker. Después añadiremos revisiones y conceptos posteriores que podrían ser relevantes para explorar los mecanismos de 7 acción de la IE en el campo de la psiquiatría en general, y del TLP en particular. Este capítulo se centrará especialmente en justificar la primera de las ideas que orientan este trabajo. A la exploración de la segunda idea está dedicado el capítulo 3, “Los efectos de la injusticia epistémica en el caso del TLP”. En él trataremos de justificar que dichas injusticias resultan especialmente dañinas para estos pacientes, así como de mostrar que el estudio de las IEs en el contexto del TLP podría resultar de interés no sólo para entender mejor ciertos problemas vinculados a esta patología, sino también para explorar otras ramificaciones del daño causado por la IE en general. Antes de concluir esta introducción, querría añadir algunas palabras acerca de mi experiencia personal, que ha estado ausente, pero implícita, a lo largo de todo el texto. Este trabajo ha sido un intento, mi propio intento, de hacer inteligible una experiencia que cambió mi vida para siempre y ha estado motivado por mi deseo de reivindicar un lugar para la voz de los que, por un motivo u otro, fuimos clasificados como pacientes borderline o pacientes psiquiátricos en general. Susanna Kaysen, a cuyas palabras y reflexiones debo la inspiración para este escrito, relata en sus memorias dos visitas al museo Frick, y la fuerte impresión que le causó, en la primera de ellas, la pintura de Vermeer La lección de música interrumpida. En ese momento tenía diecisiete años, su profesor de inglés abusaba de ella y estaba a punto de ser internada en un hospital psiquiátrico durante dos años. El libro concluye de nuevo con Kaysen frente al cuadro, dieciséis años después. Esto es lo que escribe: Ella había cambiado mucho en los últimos dieciséis años. Ya no parecía ansiosa. De hecho, estaba triste. Era una chica joven y distraída, y su maestro la estaba presionando para que volviera a prestar atención. Pero ella miraba hacia fuera; estaba buscando a alguien que la viera. Esta vez leí el título de la pintura: La lección de música interrumpida. Interrumpida durante su música. Como había sido interrumpida mi vida, interrumpida en la «música» de mis diecisiete años. Como había sido interrumpida su vida, robada y apuntalada en un lienzo. Un solo instante forzado a detenerse y a permanecer inmóvil sobre todos los demás, cualesquiera que fueran o pudieran haber sido. ¿Qué vida puede recuperarse de eso? Ahora tenía algo que decirle: «te veo 1 .» (Kaysen 1994, 139). 1 La traducción y las cursivas son mías. 8 Wirth-Cauchon interpreta este pasaje como una metáfora del estigma que puede llegar a suponer un diagnóstico psiquiátrico, de su poder para colorear y dar forma a toda una vida, para constituir y modificar para siempre la identidad de quien lo recibe (Wirth-Cauchon 2011, 150). De algún modo, este texto ha sido mi manera particular de decirme, a mí y a los que continuamos inmersos en la duda y transitando entre este mundo y el “universo paralelo”, ese donde las leyes de la física quedan suspendidas y el tiempo corre en círculos, donde las moléculas fluyen y las mesas son relojes y caras (Kaysen 1994, 14 y 15): te veo. Os veo. 9 1. El Trastorno Límite de la Personalidad 1.1. Breve historia del concepto La historia del concepto borderline o límite es larga y compleja. Fernández-Guerrero ha dedicado varios de sus trabajos a analizar su evolución histórica, realizando una excelente labor de compilación de todas las denominaciones que ha recibido hasta ahora (FernándezGuerrero 2006; 2007a, 227–234). Aunque tras la inclusión de la categoría en el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM) parece que se ha llegado a una etapa de consenso, la decisión de conservar el término “límite” para nombrarla no parece haber sido la más idónea, ya que ha contribuido a preservar parte de su oscuridad e inespecificidad. Para Fernández-Guerrero, estamos ante el trastorno “que más confusión terminológica y conceptual ha suscitado” a lo largo de la historia (Fernández-Guerrero 2017, 400). La autora señala que las primeras observaciones que hacen referencia a lo que hoy denominamos TLP provienen de finales del siglo XIX, cuando varios psiquiatras comenzaron a reflexionar sobre un tipo de pacientes que oscilaban entre la locura y la cordura (FernándezGuerrero 2007a, 75). Entonces comenzó a fraguarse la idea de esta patología como un territorio o frontera, una “tierra de nadie” para los cuadros clínicos que no podían adjudicarse a ningún “propietario definido” (Fernández-Guerrero 2007a, 76; 2007b, 3). El concepto borderline como tal, apareció por primera vez en el ámbito del psicoanálisis, de mano de Stern (1938), en un intento por ubicar a las personas que no cumplían con las características de las dos estructuras psíquicas reconocidas entonces, la neurótica y la psicótica, sino que parecían situarse en el “límite” entre ambas (Fernández-Guerrero 2017, 401). Los criterios diagnósticos del TLP se fueron perfilando a través de los debates entre los terapeutas para dar cuenta de ese desajuste teórico. Esto abrió la puerta a la realización de los primeros estudios empíricos, indispensables para su inclusión en el DSM-III en 1979, de mano de la American Psychiatric Association (APA) (Fernández-Guerrero 2007a, 173 y 174). En la actualidad persiste la confusión relativa al cuadro (Fernández-Guerrero 2007a, 178). El apelativo “límite”, fruto de su concepción histórica como frontera indeterminada entre la neurosis y la psicosis, se ha mantenido intacto desde 1938, pese a que constantemente se haga referencia a lo desafortunado y poco preciso del mismo (Fernández-Guerrero 2017, 409). Esto contribuye a perpetuar algunos de los problemas que rodean a esta enfermedad, 16 Figura 1 Comparativa de los criterios diagnósticos del DSM-V, la CIE-10 y la CIE-11. 17 En segundo lugar, el patrón sintomático es ampliamente variado, aunque la inestabilidad emocional y el descontrol afectivos son los rasgos más frecuentes (APA, 2014) y de mayor duración (Zanarini, Frankenburg, Reich, Silk, Hudson y McSweeney 2007). Para realizar el diagnóstico sólo es necesario cumplir con cinco de los nueve criterios establecidos, por lo que la presentación clínica puede ser altamente heterogénea (Fernández-Guerrero 2017). Finalmente, el diagnóstico diferencial se hace difícil por la altísima comorbilidad con otros trastornos (NICE 2009). Por todo esto, el TLP se considera una de las enfermedades psiquiátricas más difíciles de diagnosticar correctamente, lo que puede tener un impacto muy negativo en los pacientes. 1.2.4. Tratamientos Existen algunas psicoterapias con eficacia probada en numerosos estudios empíricos. Entre ellas, la Terapia Dialéctico-Conductual, la Terapia Basada en la Mentalización (TBM) y la Terapia Centrada en Esquemas son las que han mostrado mejores resultados (Gunderson et al. 2018). En cualquier caso, lo que parece claro es que las intervenciones deben partir de un abordaje multidisciplinar y suficientemente estructurado (Servicio Andaluz de Salud 2012, 48). En este sentido, vuelve a resultar interesante el punto de vista de Fonagy, Luyten y Allison, que contemplan la posibilidad de que exista un número limitado de factores necesarios para que una terapia sea eficaz en el caso del TLP (Fonagy, Luyten y Allison 2015, 592). Entre estos factores estarían (1) poder forjar una relación terapéutica sólida, (2) ofrecer un marco de tratamiento claro, creíble, estructurado y comprensible para el paciente, y (3) que la intervención aumentase el sentimiento de competencia, agencia y autoconfianza de éste (Fonagy, Luyten y Allison 2015, 593). Los autores señalan la importancia de que uno de estos factores, el de la centralidad de la relación terapéutica, incluya como componentes clave la capacidad de comprensión y la empatía del terapeuta, su habilidad para conseguir que el paciente se sienta apoyado, entendido y validado, y su compromiso a involucrarlo en el desarrollo de la terapia como a un agente activo de la misma (Fonagy, Luyten y Allison 2015, 593). Así, argumentan que la efectividad de las psicoterapias para el tratamiento del TLP no dependería de su marco teórico específico, sino de su capacidad para mejorar la capacidad de mentalización 11 del paciente al permitirle 11 Al “entrenar” su CE en un contexto terapéutico seguro y controlado, el paciente puede empezar a extender esa CE a otros contextos, y abrirse así al aprendizaje social en general. Para los autores, “experimentar que nuestra 18 experimentar, quizá por primera vez, que otro ser humano “tiene su mente en mente”, es decir, que es comprendido y reconocido por alguien más como un agente con estados mentales e intenciones propias (Fonagy, Luyten y Allison 2015, 593; Duschinsky, Collver, y Carel 2019). Esta idea cuenta cada vez con mayor soporte empírico (Petersen, Brakoulias y Langdon 2016; Quek et al. 2019; Bora 2021) y ha sido respaldada por diversos autores, con estudios que efectivamente muestran que la mejora de la mentalización de los pacientes diagnosticados con TLP es un factor común a las terapias con eficacia validada (Goodman 2013, 189; Chapman y Dixon-Gordon 2015). Respecto al tratamiento farmacológico, no hay evidencia sobre la efectividad de ningún medicamento concreto para estos pacientes. Las guías de práctica clínica recomiendan limitar su prescripción, sobre todo a medio y largo plazo, pero es común la “polifarmacia” (Servicio Andaluz de Salud 2012, 51). Ésta está desaconsejada porque añade dificultades al tratamiento, como posibles interacciones farmacológicas, efectos secundarios, el incumplimiento de la pauta recetada, sobredosis... (Servicio Andaluz de Salud 2012, 51). No obstante, la medicación puede ser de ayuda en momentos puntuales para apoyar y facilitar la psicoterapia. Para cerrar este apartado, conviene reflexionar sobre la evidencia actual acerca de la evolución de la enfermedad, que es mucho mejor de lo que se presuponía. El DSM continúa describiéndola como una patología crónica e inflexible, con pobre respuesta al tratamiento, contradiciendo los estudios longitudinales que apuntan a su remisión progresiva y estable a lo largo del tiempo (Zanarini, Frankenburg, Reich y Fitzmaurice 2012). Los avances en la comprensión del TLP despiertan dudas sobre si la forma de tratarlo y conceptualizarlo ha sido incorrecta o incluso iatrogénica (Fonagy y Bateman 2006, 2) y se propone reformularlo como un “trastorno de la comunicación social”, cuyas características constituirían en realidad una respuesta de adaptación a un medio social experimentado como hostil, y no un defecto de la personalidad del individuo (Luyten, Campbell y Fonagy 2019, 12). 1.2. Problemas y controversias Finalmente, abordaremos algunas de las controversias que rodean a este diagnóstico y que serán relevantes para plantear su relación con la IE. Expondremos algunos retos que plantea la nosología del TLP y analizaremos la gravedad y la amplitud de su estigma. Por último, subjetividad es comprendida es la clave necesaria para abrirnos al aprendizaje” (Fonagy, Luyten y Allison 2015, 594). 19 profundizaremos en el debate sobre el papel del género en la definición y prevalencia de este trastorno desde una perspectiva feminista. 1.2.1. Problemas nosológicos Como resultará imaginable, el estudio nosológico del TLP ha sido y es especialmente complejo por su comorbilidad con otros trastornos y su ambigüedad terminológica, pero también por las dificultades que atañen a la categoría de los TP en particular. En la actualidad, ni siquiera hay consenso sobre si enfocarlos categorial o dimensionalmente, es decir, como entidades discretas independientes o como variantes extremas de un espectro de rasgos de personalidad habituales (Paris 2020). Esta falta de acuerdo se refleja, por ejemplo, en que actualmente las dos clasificaciones diagnósticas oficiales más utilizadas, el DSM y la CIE, recurran a modelos explicativos distintos. Por otro lado, en las descripciones oficiales de los TP aparecen conceptos que muchos autores describen como oscuros, imprecisos e inverificables, como el de “identidad” o el de “personalidad” que les da nombre (Paris 2013, 156). Esta situación ha llevado a que los TP sean constantemente negados, rechazados y mal comprendidos. Además, hay quienes defienden que, por sus características, el TLP no es un TP (Tyrer 2009), sino un subtipo de Trastorno por Estrés Postraumático (Herman 2015), un Trastorno del Espectro Afectivo (Akiskal 1981) o un trastorno clínico independiente (Fernández-Guerrero 2007a; Gunderson 2011), entre otras hipótesis. Más allá de la disputa acerca de su clasificación, el hecho es que muchos profesionales prefieren emplear diagnósticos mejor conocidos, incluso cuando sus pacientes no cumplen con los criterios requeridos. Esto supone que estas personas puedan estar recibiendo un tratamiento inadecuado (Paris 2013). Parar cerrar, conviene señalar que estos problemas nosológicos están de alguna manera vinculados al estigma que envuelve al TLP, que comentaremos en el punto siguiente. 1.2.2. El estigma del TLP El estigma es un fenómeno íntimamente relacionado con la exclusión social, el aislamiento, la discriminación y los estereotipos negativos sobre un colectivo concreto (Kvaale, Gottdeiner y Haslam 2013, 95). Uno de sus efectos más dañinos es su interiorización por parte de los afectados, que puede llevarlos a experimentar fuertes niveles de angustia, desesperanza 20 y baja autoestima. Las enfermedades mentales son uno de los focos de estigma más importantes (Sheehan, Nieweglowski y Corrigan 2016) y hay evidencia de que, de entre todas ellas, el TLP está entre las más estigmatizantes (Aviram, Brodsky y Stanley 2006; Raven 2009; Sheehan, Nieweglowski y Corrigan 2016). Para colmo, parece especialmente acusado entre los clínicos (Ring y Lawn 2019; Sims, Nelson y Sisti 2022), que muestran mayor número de respuestas negativas, menor empatía, menor optimismo, mayor deseo de distancia... respecto del TLP que de otros trastornos como la esquizofrenia (Sansone y Sansone 2013; Dickens, Lamont y Gray 2016; Loader 2017). Algunos profesionales, conscientes de esta realidad, optan por no emplear el diagnóstico o por ocultárselo a los pacientes (Sims, Nelson y Sisti 2022), pero esto no hace sino perpetuar el desconocimiento e incomprensión que lo rodean. Además, constituye un obstáculo para el consentimiento informado de los afectados, y un ejemplo contemporáneo de “privilegio terapéutico”, desaprobado por la mayoría de los códigos deontológicos vigentes (Sims, Nelson y Sisti 2022, 801). Volveremos sobre este problema más adelante, cuando exploremos hasta qué punto esta ocultación del diagnóstico puede constituir un caso de IE. Estos pacientes han sido habitualmente calificados como “manipuladores”, “molestos”, “narcisistas” o “intratables”, y sus síntomas son constantemente interpretados como “llamadas de atención”. Son considerados el “paciente difícil” por excelencia, y a menudo se enfrentan al rechazo y la evasión de los profesionales (Paris 2007; Sims, Nelson y Sisti 2022). Como cualquier otro grupo estigmatizado, pueden llegar a interiorizar estas etiquetas, perdiendo así la esperanza en su recuperación (Kvaale, Haslam y Gottdiener 2013; Sheehan, Nieweglowski y Corrigan 2016). De hecho, sus niveles de autoestigmatización son más altos que entre los diagnosticados con otros trastornos (Koivisto, Melartin y Lindeman 2022). Esta actitud negativa y recriminadora hacia ellos puede favorecer sus crisis emocionales y autolíticas (Aviram, Brodsky y Stanley 2006; Veysey 2014), llegando a ser tan perjudicial como el propio trastorno (Kvaale, Haslam y Gottdiener 2013). De ahí que los pacientes tiendan a identificarla como el elemento más dañino de su diagnóstico (Nehls 1999; NICE 2009). Por otro lado, el estigma contribuye a que muchos expertos no consideren el TLP como una enfermedad, sino como un estado autoinducido (Campbell, Clarke, Massey y Lakeman 2020, 5). La opinión de que estos pacientes tienen control y voluntad sobre su comportamiento está muy extendida (Aviram, Brodsky y Stanley 2006, 250), así como la de que sus conductas no son realmente impulsivas, disfuncionales, sintomáticas... sino calculadas, volitivas y, por tanto, condenables. Esto nos inserta en el dilema “mad or bad”, que Potter define como el problema para determinar cuándo una categoría diagnóstica está identificando una condición 21 psiquiátrica genuina o conductas y valores morales desaprobados socialmente (Potter 2009, 79). Si es posible atribuir responsabilidad a las expresiones sintomáticas de estos pacientes, como hacen muchos profesionales, entonces no son “expresiones sintomáticas” y no estamos ante una psicopatología, ya que sería enormemente injusto culparlos por padecer su enfermedad (Potter 2009, 67 y 68). Ante esta situación, los pacientes se ven desprovistos de los beneficios de estar considerados enfermos, porque son responsabilizados por sus síntomas, pero también de estar considerados sanos, porque están de hecho diagnosticados y tratados psiquiátricamente (Lewis y Appleby 1988, 48). Finalmente, otro aspecto explorado por algunos autores, y que será de enorme importancia en nuestro análisis de los casos de IE, es el de la capacidad del estigma de “autocumplirse” perversamente. Potter argumenta que la conciencia de estar diagnosticados con TLP y de lo que éste implica socialmente puede llevar a los pacientes a experimentarse de formas acordes al diagnóstico y a su estigma. Esto, a su vez, puede llevarlos a modificar sus comportamientos, creencias y emociones (Potter 2009, 162 y 163). En este sentido sostiene que, si bien es cierto que algunos pacientes pueden resultar particularmente hostiles hacia los clínicos, es posible que esa hostilidad sea ante todo una respuesta a su clasificación, en tanto que ésta estaría a la vez configurando su autoconcepto, y predisponiendo a los profesionales a defenderse de ataques y manipulaciones antes de que haya indicios de que vayan a producirse 12 . Así, la clasificación tendría un potencial de autocumplimiento 13 de consecuencias nefastas (Potter 2009, 162). Esto podría explicar muchas de las dificultades –como los abandonos tempranos o los conflictos terapéuticos– que son comunes en su tratamiento (Aviram, Brodsky y Stanley 2006, 250 y 251). Esto vuelve a remitirnos a la hipótesis sobre la mentalización y a su visión de que el TLP es ante todo una estrategia de adaptación a experiencias reiteradas de adversidad e inseguridad. Este último punto, al que apenas le habíamos prestado atención, es realmente crucial a la hora de desestigmatizar este cuadro. En lugar de describirlo como un trastorno de la personalidad del paciente, y por tanto como un defecto de éste y de su carácter, esta teoría lo explica como una respuesta a estímulos reales del entorno social, aunque ésta pueda verse intensificada por factores temperamentales y biológicos 14 . En este sentido, los autores apuntan 12 Podríamos decir, para ligarlo con la obra de Fricker, que actúan como un estereotipo prejuicioso que informa directamente sus percepciones sin mediación doxástica (Fricker 2017, 40). 13 Esto también guarda relación con las reflexiones de Fricker en torno a la capacidad de autocumplirse de los estereotipos prejuiciosos identitarios negativos (Fricker 2017, 55 y 56). 14 Es importante considerar la influencia de los factores biológicos y temperamentales y su interacción con los socioculturales, porque de lo contrario nos comprometeríamos a suscribir una teoría reduccionista y unilateral del origen del TLP que no se correspondería con el estado actual de conocimiento del mismo. 22 a que, en situaciones de emergencia y peligro potencial, características del TLP como la hipervigilancia, la desconfianza epistémica generalizada, la hipersensibilidad, la inflexibilidad, la evaluación aparentemente instintiva, el pensamiento dicotómico... podrían suponer ventajas para la supervivencia. Así, aunque el “perfil mentalizador” de estos pacientes se vuelva desadaptativo en contextos sociales estables, pudo haber sido una estrategia adecuada, coherente y efectiva en momentos anteriores de su vida (Fonagy, Luyten, Allison y Campbell 2017a, 7–9). En lo que respecta a la desconfianza epistémica, por ejemplo, los autores argumentan que adoptar una posición de hipervigilancia es lo más idóneo cuando no existen garantías de que la comunicación sea confiable y honesta. La vigilancia epistémica es una herramienta necesaria para protegernos contra el engaño, la maldad y la desinformación 15 , y si el entorno social está plagado de comunicadores sospechosos, mezquinos, malintencionados o directamente abusadores, lo más apropiado puede ser permanecer escéptico y vigilante, o incluso cerrarse completamente a la comunicación (Fonagy, Luyten, Allison y Campbell 2017b, 2). El problema aparece cuando estos mecanismos se vuelven persistentes y generalizados, lo que hace que el individuo pierda su capacidad para detectar cuándo el interlocutor, o cierta información que le transmite, es confiable y relevante para él. Es entonces cuando el sujeto adopta un patrón desadaptativo de rigidez cognitiva y una actitud constante de desconfianza hacia el entorno, con la consecuente incapacidad para aprender de éste y para modificar su comportamiento y/o creencias de la manera conveniente. Se vuelve “impermeable”, inaccesible, y queda epistémicamente “petrificado” (Fonagy, Luyten y Allison 2015). De este modo, el patrón de inflexibilidad y de hipervigilancia no es una característica intrínseca de la “personalidad” del paciente, sino una reacción a su entorno que ha comprometido su capacidad para interpretar adecuadamente las interacciones sociales, la comunicación, el intercambio de información y los estados mentales propios y ajenos, para hacer frente a la adversidad y para “recalibrar” y estabilizar su mente (Fonagy, Luyten, Allison y Campbell 2017b, 5). Para los investigadores, esto significa que es posible que el tratamiento tradicional del TLP haya sido tan ineficaz, pese al buen pronóstico natural del cuadro, porque se hayan desatendido las verdaderas condiciones que estaban manteniendo o incluso agravando la incapacidad del paciente para mentalizar, es decir, por haber presupuesto que el problema estaba en su personalidad y no, por ejemplo, en cómo los profesionales se comportaban hacia 15 La necesidad básica de la vigilancia epistémica también es mencionada por Fricker en alusión a los trabajos de Williams (1972) y de Edward Craig (1990) (Fricker 2017, 100 y 101). En el caso de Fonagy, Luyten, Allison y Campbell, su referencia fundamental es el trabajo de Sperber et al. (2010). 23 él (Luyten, Campbell y Fonagy 2009, 11). Comentaremos este punto cuando hablemos de la injusticia testimonial (IT). 1.2.3. Diferencias de género en el TLP Por último, introduciremos el problema de las diferencias de género que afectan a este diagnóstico. Ya señalamos que la prevalencia del TLP en el ámbito clínico es muy superior en mujeres, pese a que los datos sobre su incidencia en la población general no son en absoluto concluyentes. Existen numerosas teorías que intentan explicar esta asimetría, pero es probable que existan diversos factores involucrados (Skodol y Bender 2003; Ducsay 2015). Por ejemplo, el hecho de que gran parte de la literatura de casos clínicos recurra a ejemplos femeninos, podría inducir a los médicos a detectarlo más habitualmente en esta población (Ducsay 2015, 110 y 111). También podría ser que el umbral para considerar diagnosticable con TLP a una mujer fuera más bajo que a un hombre, de modo que, a igualdad de manifestaciones sintomáticas, las de ellas fueran más fácilmente juzgadas como patológicas (Ducsay 2015, 91 y 92). Los factores culturales han sido de especial interés para la crítica feminista del diagnóstico. En este sentido, se ha señalado que muchos criterios diagnósticos describen características típicas de la “feminidad” clásica que la sociedad impulsa en las mujeres pero que, cuando se intensifica, pasa a ser patologizada. De este modo, las mujeres son vistas como enfermas tanto cuando se ajustan excesivamente “bien” al rol que la sociedad les impone, como cuando se resisten a él (Ducsay 2015, 88). Igualmente, los comportamientos considerados aceptables para los hombres y para las mujeres no coinciden. Esto resulta especialmente llamativo en el caso de la ira, que en los casos clínicos suele describirse como irracional, ininteligible y fuera de control, como una erupción asimilable a un “fenómeno natural” (WirthCauchon 2001, 187 y 188). La rabia ha sido históricamente una emoción prohibida para las mujeres, y su presencia se ha interpretado como signo de inestabilidad mental (Wirth-Cauchon 2001, 194). A este respecto, se ha argumentado que el diagnóstico del TLP ha surgido como una nueva forma de mantener sometidas y silenciadas a las mujeres al patologizar sus reacciones a su situación de opresión (Becker 1997; Wirth-Cauchon 2001; Ussher 2013; Ducsay 2015). En este sentido, Ussher vincula el rol del TLP con el de la histeria, y si consideramos algunos de los adjetivos más utilizados para referirse a las mujeres diagnosticadas como histéricas – 24 narcisistas, lábiles, caprichosas, manipuladoras...–, no es descabellado postular una similitud sospechosa entre ambas categorías (Ussher 2013, 65). Pese a todo, es importante resaltar que estas autoras no niegan en ningún caso la realidad del sufrimiento de estas mujeres. Sus síntomas son totalmente reales, una forma de canalizar el dolor y la rabia por estar expuestas a una injusticia estructural. Atribuir ese malestar a una enfermedad individual, si bien puede ayudar a validar la experiencia subjetiva de las afectadas, lo hace a costa de oscurecer las condiciones sociales y culturales que lo han provocado en primer lugar (Ussher 2011, 212 y 213). Para Wirth-Cauchon, la crítica feminista ofrece la posibilidad de hacer inteligible la locura al concebirla como una respuesta 16 a las condiciones inhóspitas en extremo que afectan a algunas personas (Wirth-Cauchon 2001, 200), pero esto no puede suponer en ningún caso ignorar o instrumentalizar su sufrimiento. Con este punto damos por concluido el capítulo 1 de este trabajo. En lo que sigue trataremos de mostrar que las herramientas conceptuales que ofrece la literatura de IE podrían enriquecer la discusión acerca de la validez y utilidad del diagnóstico del TLP, ayudándonos a iluminar otras formas en las que su uso podría estar resultando dañino para los pacientes. 16 Esta postura, nuevamente, es muy compatible con la teoría de la mentalización y de la disrupción de la CE. 25 2. Injusticias epistémicas, enfermedades psiquiátricas y TLP En el capítulo anterior situamos y describimos al grupo humano que nos ocupa, y además introdujimos algunos aspectos que reaparecerán constantemente en lo que resta de trabajo, como los problemas de mentalización y de CE o la intensidad del estigma que afecta a estas personas. Estas circunstancias, como se tratará de defender, están íntimamente ligadas a la vulnerabilidad a sufrir IEs de los pacientes diagnosticados con TLP, y también a la especial gravedad que dichas injusticias revisten en su caso. Pero, además, las dificultades para mentalizar y la hipervigilancia epistémica características de este grupo, así como de otras psicopatologías, ayudan a iluminar nuevas formas en que la IE puede resultar dañina para sus víctimas, formas que ya se encuentran implícitas en el análisis de Fricker pero que, ahora, haciendo uso de las herramientas conceptuales que proporciona la teoría de la mentalización, pueden formularse de manera más clara. En el apartado siguiente introduciremos los conceptos de IE, IT e injusticia hermenéutica (IH) tal y como fueron formulados originalmente en la obra de Fricker, y más tarde mencionaremos algunas ampliaciones, reconsideraciones, críticas y aportes a raíz de los mismos, que podrían resultar de utilidad en lo que respecta a la relación entre padecer algún tipo de trastorno psiquiátrico y ser objeto de IE. Finalmente, comentaremos la literatura que enlaza más directamente el TLP con la IE, y especificaremos por qué consideramos que esta resulta especialmente lesiva para este grupo. 2.1. Injusticia epistémica en la obra de Miranda Fricker Miranda Fricker identifica un nuevo tipo de injusticia –lo que aparentemente nos situaría en el ámbito tradicional de la ética– de naturaleza específicamente epistémica, consistente en “causar un mal a alguien en su condición específica de sujeto de conocimiento (Fricker 2017, 17). Ella distingue dos clases principales, la IT, que se produce cuando los prejuicios identitarios negativos de un oyente llevan a otorgar a un hablante una credibilidad injustamente disminuida, y la IH, que “se produce en una fase anterior, cuando una brecha en los recursos de interpretación colectivos sitúa a alguien en una desventaja injusta en lo relativo a la comprensión de sus experiencias sociales” (Fricker 2017, 17 y 18). La IE “lesiona a alguien en su condición de sujeto de conocimiento”, una dimensión esencial del concepto de humanidad (Fricker 2017, 23). Por un lado, la IT actúa impidiendo 32 atribuir los síntomas físicos de los pacientes psiquiátricos a su diagnóstico y que, en muchas ocasiones, involucra instancias de IT (Bueter 2023) 21 . 2.1.2. Injusticia hermenéutica Fricker define la IH como “la injusticia de que alguna parcela significativa de la experiencia social propia quede oculta a la comprensión colectiva debido a un prejuicio identitario estructural en los recursos hermenéuticos colectivos” (Fricker 2017, 134). El ejemplo central, que deriva de una marginación hermenéutica estructural persistente y generalizada (Fricker 2017, 134) y que, mayoritariamente, vendrá provocada por una combinación del poder material y del poder identitario (Fricker 2017, 133 y 134). La marginación, que es socialmente forzada e implica la subordinación y exclusión de los afectados, propicia interpretaciones sesgadas y unilaterales de sus experiencias sociales, que no pueden contribuir a elaborar y que, por tanto, son “indebidamente influidas” por los grupos de mayor poder hermenéutico. Esta dinámica imprime en los recursos hermenéuticos colectivos prejuicios discriminadores que afectan a las personas de manera desigual, y que, por tanto, adquieren la forma de “prejuicios identitarios estructurales” (Fricker 2017, 134). Como los esfuerzos interpretativos de una comunidad dependen de los intereses de la misma, una participación hermenéutica desigual generará zonas de penumbra sobre los puntos que no sean relevantes para los que ostentan el poder social. En el peor de los casos, estos podrían tener un interés positivo en mantener las malas interpretaciones o incluso en producir algunas distorsionadoras si les reportasen algún beneficio (Fricker 2017, 132). De ahí que la incapacidad cognitiva que supone el vacío hermenéutico sea injusta: es perjudicial para los afectados de un modo en que no lo es para ningún otro grupo social, y además es producto de su discriminación. Que sean “estructurales” significa que no es necesario que ningún agente perpetre la injusticia para que se produzca. La marginación hermenéutica actúa como un “telón de fondo” 21 En nuestro país fue muy sonado el caso de Andreas, una chica asturiana que murió por una meningitis linfocitaria no tratada ni diagnosticada, cuyos síntomas fueron atribuidos a una posible esquizofrenia a causa de sus antecedentes psiquiátricos familiares. El episodio revela el alcance del déficit de credibilidad sistemático que sufren las personas psiquiatrizadas. En este caso, el prejuicio identitario persigue a las personas no sólo por las distintas áreas de la actividad social, sino también a través del tiempo y de las generaciones. Los datos del caso pueden leerse en López Trujillo, N. (19 de abril de 2019). Andreas murió tras 75 horas atada en la unidad psiquiátrica del Hospital Central de Asturias. El País. https://elpais.com/sociedad/2019/04/18/actualidad/1555612101_291957.html#:~:text=La%20autopsia%20revel %C3%B3%20que%20su,que%20fue%20considerada%20paciente%20psiqui%C3%A1trica. 33 latente, que se materializa en injusticia cuando el sujeto intenta hacer inteligible una experiencia y fracasa total o parcialmente. Su fracaso puede deberse, o bien a que no existan las herramientas que necesitaría para comprender lo que le sucede, o bien a que las que tiene a su disposición sean totalmente inadecuadas para dar cuenta de ello. De ahí que Fricker hable de “puntos ciegos”, vacíos, lagunas, o “huecos en los que debería haber un nombre” (Fricker 2017, 137), que moldean el repertorio hermenéutico mismo, y que llevan a que las experiencias sociales de los grupos marginados sean mal interpretadas hasta por ellos mismos (Fricker 2017, 14, 15). Injusticia hermenéutica sobre el estilo expresivo Otra forma en que puede concretarse la IH es la que atañe, no al contenido de lo que se dice, sino a su forma u estilo expresivo. En este caso, es perfectamente posible que el grupo comprenda adecuadamente lo que desea transmitir, pero que el estilo en que lo hace sea interpretado socialmente como irracional o que no sea reconocido como apropiado (Fricker 2017, 127). Los estilos expresivos que se reconocen como racionales también son fruto de las prácticas que generan los significados sociales, como muestra Fricker con el ejemplo de la “intuición femenina” (Fricker 2017, 139). Creemos que es frecuente que las personas con algún tipo de psicopatología sufran ambos tipos de IH. En el caso del TLP, la concerniente al estilo expresivo podría ser especialmente acusada, por la fama que tienen estos pacientes de ser iracundos, lábiles y emocionales. Incluso cuando realmente experimentan explosiones de rabia en consulta, resulta problemático que los profesionales las clasifiquen como irracionales y patológicas por sistema (Potter 2009, 35–46), sin atender nunca a su contenido y descartando de antemano la posibilidad de que exista algún motivo, alguna razón que justifique ese enfado. Ampliaciones del concepto de injusticia hermenéutica Al igual que en el caso de la IT, el concepto original de IH ha ido incorporando importantes cambios y mejoras en su precisión. De hecho, ha sido uno de los principales focos de interés de los estudios de IE, quizá porque en la obra de Fricker está mucho menos desarrollada que la IT. Para el caso que nos ocupa, resulta especialmente interesante la distinción que establece Rebecca Mason entre las IHs que involucran algún déficit conceptual, como las que describe más extensamente Fricker, y las que implican fallos o distorsiones en la 34 aplicación de los conceptos. En este segundo ejemplo, la IH tiene lugar cuando los sujetos tienen a su disposición conceptos que supuestamente deberían dar cuenta de su experiencia, pero estos mantienen relaciones inferencialmente inválidas con otros conceptos 22 por las cuales el resultado final, en lugar de iluminar la naturaleza y el significado normativo de sus vivencias, los oscurece y deforma (Mason 2021, 252–254). Falbo recupera esta idea para señalar que los análisis predominantes sobre IH se han centrado casi exclusivamente en la función interpretativa de los recursos hermenéuticos, dejando de lado su dimensión productiva: cómo estos recursos no solo facilitan o impiden la inteligibilidad de ciertas experiencias socialmente significativas, sino que además organizan a los miembros de la sociedad de una determinada forma que ayuda a sostener, normalizar y justificar prácticas y estructuras sociales opresivas (Falbo 2022, 348). Esto lleva a la autora a establecer una distinción entre las IHs positivas o productivas, por ejemplo, las que son causadas por la presencia de imágenes controladoras 23 , y las IHs negativas o por déficit, como las que aparecen en la obra de Fricker. Las primeras tendrían lugar por la presencia de conceptos opresivos y distorsionadores que limitarían, desplazarían o bloquearían la capacidad de los implicados para recurrir a otros recursos existentes más adecuados y precisos, pero que no consiguen “alcanzar” –no se les ocurren o vienen a la cabeza– porque esos estereotipos o imágenes controladoras lo impiden 24 (Falbo 2022, 354, 355). Ayala-López también ha enfatizado la existencia de IHs distorsionadoras en el mismo sentido de Mason (2021), pero resalta que las distorsiones podrían ser incluso más nocivas que las lagunas hermenéuticas, porque parece que “hacen el apaño”, es decir, coordinan de hecho nuestros comportamientos e interacciones sociales, así como nuestra comprensión de los demás y de nosotros mismos. Por tanto, incluso si no podemos detectar ninguna carencia o falla 22 El ejemplo que propone Mason es el de Edmund White, que Fricker utiliza para dar cuenta de los daños y del poder constructivo de la identidad de la IH. La autora señala que, en la década de 1950, el concepto de “homosexualidad” estaba inferencialmente relacionado con los conceptos de “enfermedad”, “antinatural” o “desviación”, por lo que el recurso hermenéutico, en lugar de servir para dotar de inteligibilidad a la experiencia social de los homosexuales, funcionaba como un elemento distorsionador de las mismas. 23 Las imágenes controladoras serían representaciones estereotipadas y opresivas de ciertos grupos sociales o tipos de personas diseñadas por los grupos poderosos para mantener su subordinación, y popularizadas a través de los medios de masas, productos culturales, publicidad, libros escolares... para hacerlas parecer como naturales, normales e inevitables incluso para los propios afectados (Collins 2000, 69–96; 2004, 350). 24 La autora pone como ejemplos los conceptos de “niño bueno” y de violador. Éste generalmente se asocia a criminales, hombres callejeros salvajes y monstruosos, alcohólicos... Por ello, cuando quien comete la agresión sexual es alguien que encarna el estereotipo de “niño bueno” es posible que los individuos, incluida la víctima, fracasen a la hora de aplicar a la experiencia el concepto que sería más adecuado para el caso, es decir, el de “violación”. Para Falbo, este ejemplo involucra una IH que no depende de un déficit de recursos hermenéuticos, sino que es el resultado de una “colisión hermenéutica” entre dos recursos aparentemente excluyentes o irreconciliables. De este modo, un recurso disponible colectivamente no consigue ser aplicado donde más importa, porque existe otro concepto distorsionador que se le “adelanta” y satura la interpretación (Falbo 2022, 349–351). 35 conceptual, es posible que seamos víctimas de IH en la medida en que esas imágenes distorsionadoras estén informando nuestros intereses, deseos, percepción e identidades de una forma que resulte discriminadora, injusta y dañina para nosotros (Ayala-López 2022, 6, 7). Desde esta perspectiva, la faceta más siniestra de las IHs aparece cuando en el proceso de autoaplicarnos los conceptos que tenemos disponibles nos distorsionamos a nosotros mismos. Las tres propuestas ponen de relieve que los recursos interpretativos colectivos no flotan en el vacío ni son independientes los unos de los otros, sino que están conectados a través de esquemas o redes complejos y dinámicos (Falbo 2022, 351), mapas conceptuales (AyalaLópez 2022, 2) o estructuras nodulares sostenidas por relaciones inferenciales (Mason 2021, 253). Otra característica compartida es su énfasis en el tipo distorsionador de IH, que no aparece como tal en Fricker, y que podría resultar especialmente interesante para el caso del TLP. Los pacientes, familiares y profesionales tienen a su disposición los conceptos de “borderline” y de “Trastorno Límite de la Personalidad” para señalar, identificar y hacer inteligible un determinado conjunto de experiencias, pero estos están tan íntimamente entrelazados al estigma que pesa sobre el cuadro y éste, a su vez, tan sumamente rodeado de controversias de distinta índole, que cabría plantearse si en algunos casos podría llegar a actuar como un recurso hermenéutico distorsionador. Por un lado, su presencia permite a los afectados dotar de inteligibilidad a su estado de maneras relevantes, especialmente de cara a dar sentido a sus vivencias y a conseguir acceso a tratamientos especializados y a distintos servicios sociales. Pero, por otro, lo hace a costa de patologizar su personalidad y de imponerles un estereotipo altamente negativo que aumenta el riesgo de que pierdan la esperanza en su recuperación, o de que reciban un trato inadecuado y discriminador, lo que podría conducir a un empeoramiento de su sintomatología (por ejemplo, al deteriorar todavía más su capacidad de CE y de mentalización). Esto concuerda con los datos de muchos de los estudios cualitativos que han analizado el impacto, tanto positivo como negativo, del uso de este diagnóstico en los pacientes (Nehls 1999; Aviram et al. 2006; NICE 2009; Horn, Johnstone y Brooke 2007; Lester et al. 2020). 2.1.3. Conexiones entre la injusticia testimonial y la injusticia hermenéutica Una vez explicados los conceptos de IT e IH, podemos dar cuenta de las relaciones e interacciones entre ambas. Fricker apunta a que los efectos de la IH, tanto cuando afectan a la 36 inteligibilidad del contenido del testimonio de un hablante como a su estilo expresivo, podrían conducir a una “deflación desenfrenada de la credibilidad” (Fricker 2017, 256). Esto sucedería porque el interlocutor, al intentar expresar una experiencia apenas comprendida, obtendría prima facie un juicio de credibilidad bajo que se sumaría al derivado del prejuicio identitario y contribuiría a reforzarlo. De este modo, el hablante sufriría un “doble agravio: la primera vez por el prejuicio estructural de los recursos hermenéuticos compartidos y la segunda por el oyente que realiza un juicio de credibilidad identitario prejuicioso” (Fricker 2017, 256). José Medina ha llevado las relaciones entre la IT y la IH aún más lejos, hasta el punto de afirmar que no puede haber IT sin IH (Medina 2011, 27). Defiende que en el imaginario social existen experiencias visibles, plausibles y comprensibles para la mayoría, mientras que otras resultan inverosímiles, invisibles e ininteligibles. Al mismo tiempo, ese imaginario social puede dotar a ciertas voces y perspectivas de una credibilidad y autoridad epistémicas excesivas, y despojar a otras de la que merecerían. El primer elemento es hermenéutico, mientras que el segundo es de naturaleza testimonial. Por tanto, Medina señala que el imaginario social afecta simultáneamente a las capacidades hermenéuticas y testimoniales, que no pueden entenderse por separado. Los sujetos marginados hermenéuticamente no podrán dar sentido a sus experiencias sociales o encontrarán todo tipo de obstáculos para ello, por lo que accederán a las interacciones comunicativas desde una posición desfavorecida y conceptualmente mal equipados, con una mayor propensión a ser mal o insuficientemente comprendidos. Un imaginario social injusto hermenéuticamente producirá incapacidad para ver o escuchar ciertas cosas, bolsas localizadas de ignorancia que reducirán drásticamente las aptitudes comunicativas y epistémicas de los grupos discriminados (Medina 2011, 27 y 28). Hay una relación estrecha, de este modo, entre IH e IT: pues “cuando la justicia hermenéutica falla, siguen las injusticias testimoniales” (Medina 2011, 28). De nuevo, tener en cuenta dicha relación es importante para analizar cualquier instancia de IE, pero puede resultar especialmente relevante para el caso del TLP, en el que lo más común será que los pacientes no cuenten con suficientes recursos para comunicar sus experiencias, que su estilo expresivo sea percibido como irracional, sintomático o exagerado, o que existan imágenes controladoras, como la del loco o el “paciente difícil”, socavando una y otra vez su credibilidad y capacidad de agencia epistémica. En ambos casos, no será inusual que los profesionales y familiares a su cargo fracasen al valorar la credibilidad que merecerían sus reportes en base a la evidencia o que, en el peor de los escenarios, ni siquiera lleguen a tomarlos en cuenta y los interpreten como poco más que una “secreción” verbal, manifestación involuntaria de la patología subyacente. 37 2.1.4. Los daños de la injusticia epistémica En su obra, Fricker distingue entre daños primarios y secundarios, tanto de la IT como de la IH, aunque otros autores han propuesto fórmulas alternativas. Kidd, Spencer y Carel señalan que la mayoría de estos modelos caracterizan el daño principal de la IE, o bien en términos de la producción de una “subjetividad truncada”, o bien como forma de cosificación epistémica, o como una combinación de ambas (Kidd, Spencer y Carel 2023, 4 y 5). De forma general, podríamos decir que los daños derivados de sufrir una IE se componen de una dimensión epistémica y de otra práctica. Daños primarios o principales Los daños primarios de la IE son específicamente epistémicos: la víctima “sufre un agravio en su capacidad como sujeto de conocimiento”, lo que significa “sufrir una lesión en una capacidad esencial para la dignidad humana” (Fricker 2017, 82). Fricker los denomina “primarios” porque son inherentes o intrínsecos a este tipo de injusticia (Fricker 2017, 46), de modo que parte importante de la definición de la IE es que produce estos daños. En el caso de la IH, el daño primario es “la exclusión del sistema de aportación de saber al fondo común de conocimiento debido al prejuicio identitario estructural en los recursos hermenéuticos colectivos”, que afecta a lo que se trata de decir y a cómo se dice (Fricker 2017, 259, 260), y que se concreta a través de lagunas hermenéuticas que suponen una desventaja injusta para los afectados, cuya experiencia queda como algo “apenas inteligible” tanto para su comunidad como para ellos mismos (Fricker 2017, 140). En el caso de la IT, el sujeto es agraviado como portador de conocimiento, ya que, al recibir injustamente un juicio de credibilidad disminuido, se le priva de la oportunidad de contribuir en calidad de informante a las actividades de producción de conocimiento. Esto implica privar al individuo “de un determinado tipo de respeto fundamental” ligado a su reconocimiento como sujeto de conocimiento, por lo que queda degradado a objeto o estado de cosas pasivo, a mera fuente de información para los que sí pueden ocupar la posición de conocedores activos (Fricker 2017, 216). Según Fricker, esta degradación supone una forma de cosificación epistémica, a la que ya aludimos anteriormente, e involucra una negación de la agencia epistémica del agraviado. 38 Pero McGlynn señala que no es necesario que alguien sea considerado como un “estado de cosas pasivo” para que se produzca una IT. Es decir, es posible reconocer un grado considerable de agencia epistémica a un hablante y, aun así, dañarlo en su capacidad como informante. Por tanto, propone ampliar el concepto de cosificación epistémica a través del modelo de cosificación de Nussbaum (1995), de manera que pueda dar cuenta de todos aquellos casos 25 en los que, aunque no se produce una negación total de la agencia, sí cabe hablar de objetivación (McGlynn 2021, 13–16). Por otro lado, otros autores rechazan directamente que la cosificación epistémica sea el daño primario de la IE, e incluso afirman que es necesario que el individuo sea tratado como sujeto para que se produzca (Pohlhaus 2014). Desde esta perspectiva, el problema aparece porque ciertos grupos sociales han sido definidos como una otredad, como “semi-sujetos” o sujetos derivados. En el contexto epistémico, esto supone que las prácticas epistémicas de ciertos grupos sociales sólo sean permitidas y tenidas en cuenta en la medida en que reconocen, afirman y mantienen las de las subjetividades dominantes. En este sentido, sí se les reconocen experiencias propias, intereses, deseos y capacidades epistémicas, pero se los trata como si no tuvieran nada “único” y original que aportar a la comprensión comunitaria del mundo a través de sus prácticas. Su perspectiva, sus intereses, deseos, proyectos... son sistemáticamente ignorados, incomprendidos, devaluados o directamente censurados si caen fuera del ámbito de interés de los sujetos dominantes, como si su existencia y su trabajo epistémico no fueran más que un espejo o la sombra de estos (Pohlhaus 2014, 105 y 106). De este modo, los grupos marginalizados ocupan una posición intermedia entre el sujeto pleno y el objeto inerte al que alude Fricker. En tanto que sujetos, son capaces de participar en las prácticas epistémicas de la comunidad y de beneficiarse parcialmente de ellas. En tanto que sujetos derivados, y de manera similar a los objetos, su experiencia del mundo y sus intereses epistémicos particulares no son tenidos en cuenta salvo cuando son rentabilizables por las subjetividades privilegiadas, por lo que el daño primario de la IE podría redefinirse como la incapacidad de decidir qué dirección, que objetivos perseguir con el trabajo epistémico propio, es decir, como una relegación al papel del “otro epistémico” (Pohlhaus 2014, 107). 25 Por ejemplo, también es posible dañar la agencia epistémica de alguien, sin negarla, cuando sólo se le permite ocupar la posición de informante y nunca la de “interrogador” (Medina 2021, 204, citado en McGlynn 2021, 6) o mediante excesos de credibilidad que derivan de estereotipos prejuiciosos, como el de asumir que todas las personas asiáticas son diestras en matemáticas (Davis 2016, 487, citado en McGlynn 2021, 9 y 10). 39 Un aspecto común al daño primario de la IT y de la IH es que ambas pueden llegar a afectar a la construcción de la identidad de los sujetos, de maneras que podrían limitar el desarrollo mismo del yo (Fricker 2017, 52; 141). Según Fricker, refiriendo a la obra de Bernard Williams que mencionamos en el capítulo 1, la IT excluye al sujeto “de la conversación fiable y confiada”, que es un proceso esencial para la psicología del individuo y su estabilidad mental. Pero, además, en el caso central, lo hace en virtud de la identidad social del hablante, es decir, menoscaba su capacidad como portador de conocimiento justificándose precisamente en quién es él 26 (Fricker 2017, 53 y 54). De igual modo, la IH puede afectar a la formación de la identidad –distorsionarla, si nos atenemos a la terminología de Mason (2021), Ayala-López (2022) o Falbo (2022)– cuando el yo del sujeto se forma “a través de la lente” de las interpretaciones sociales autorizadas y de los significados respaldados colectivamente acerca de lo que supone ser el tipo de persona que es, cuando estos van directamente contra sus intereses (Fricker 2017, 141–146). Ambos casos ponen de relieve que el prejuicio identitario puede tener la capacidad de autocumplirse, cuando la víctima de la IE “acaba socialmente constituida precisamente como el estereotipo que la representa (como se la considera desde el punto de vista social), y/o se acaba causando que de hecho termine pareciéndose al estereotipo prejuicioso que opera contra ella” (Fricker 2017, 55). Este fenómeno ha recibido el nombre de “profecía autocumplida” (Merton 1948) y podría estar muy relacionado con lo que Swann denomina “procesos de autoverificación” o de “negociación de la identidad” (Swann 1987; 2012; Chen y Bargh 1997). La presencia e influencia de las profecías autocumplidas y de los procesos de autoverificación ha sido analizada en el ámbito de la psicoterapia, y hay estudios que afirman que las expectativas de los terapeutas y profesionales pueden influir notablemente en la conducta de sus pacientes, en el pronóstico clínico, en el desarrollo de la relación terapéutica y en la identificación del paciente con su etiqueta diagnóstica (Krauss 1968; Hahn 1999; Weinberger y Eig 1999; Tambling 2012). Esto podría suponer que los diagnósticos generasen expectativas “predeterminadas” en los terapeutas que a su vez indujeran comportamientos confirmatorios en los pacientes (Tandos y Stukas 2010, 253). Este podría ser exactamente el caso con el TLP, como ya mencionamos en el apartado dedicado al estigma 27 . 26 Este proceso parece muy similar al que sufren las personas con TLP por la disrupción de la CE y de la capacidad para mentalizar por su exposición a experiencias adversas reiteradas (Luyten, Fonagy y Campbell 2019). 27 Fonagy también ha hecho alusión al fenómeno del poder constructivo de los estereotipos, que sostiene que es común entre sus pacientes. En nuestras interacciones sociales compararíamos constantemente la imagen que tenemos de nosotros mismos con la que imaginamos y percibimos que podrían tener los demás, buscando que ambas coincidan. Esta coincidencia aumenta la confianza en el otro, porque nos hace sentir que somos entendidos por él como nosotros mismos nos entendemos. Esto significa que, cuando tenemos una autoimagen negativa o 40 Daños secundarios Respecto a los daños secundarios de la IE, Fricker escribe que se componen “de un abanico de posibles desventajas conexas, extrínsecas a la injusticia primaria por cuanto son causadas por ella más que formar propiamente parte de ella” (Fricker 2017, 86) y que se dividen entre daños prácticos y epistémicos. Una diferencia fundamental con los daños primarios es que estos son contingentes, es decir, no estarán presentes necesariamente en caso de que se produzca una IE. Los daños secundarios epistémicos de la IT pueden implicar un deterioro real de las aptitudes epistémicas de los sujetos, que trunquen su desarrollo intelectual y que los lleven a una pérdida general de CE 28 (Fricker 2017, 90 y 91). De igual manera, los daños secundarios epistémicos de la IH podrían incluir la pérdida de la fe “en la propia capacidad para comprender el mundo”, y ésta podría conducir, nuevamente, a una pérdida literal de conocimiento e impedir “adquirir determinadas virtudes epistémicas importantes” (Fricker 2017, 261). Los daños secundarios prácticos, por otro lado, son más difíciles de concretar. Podrían ir desde desventajas judiciales, como en el ejemplo de Tom Robinson, a desventajas profesionales (Fricker 2017, 48), obstáculos en la trayectoria laboral, pérdidas económicas, síntomas físicos de estrés (Fricker 2017, 140), etc. 2.2. Otros conceptos y perspectivas acerca de la injusticia epistémica Con la consolidación de los estudios sobre IE, se han identificado nuevos tipos. No podemos realizar aquí un examen exhaustivo, pero sí querríamos mencionar los que consideramos más importantes de cara a comprender el ejemplo que nos ocupa y, en general, aquellos que podrían ser más frecuentes en el ámbito de la psiquiatría y la psicología clínicas. Para ello, nos basaremos en la revisión sistemática realizada por Kidd, Spencer y Carel (2022), que dividen las investigaciones realizadas sobre IE en éste área en tres periodos principales: I. Un periodo inicial que determinó que las personas con afecciones psiquiátricas son inusual o distintivamente vulnerables a sufrir IEs, debido principalmente a nociva, incluso si está completamente injustificada, podemos tender a confiar más en aquellos que “activen” y ratifiquen en mayor grado esa imagen (Duschinsky, Collver y Carel 2019, 225). 28 Nuevamente hay que subrayar los parecidos de familia con los efectos que destaca Fonagy por la disrupción de la CE en los pacientes diagnosticados con TLP. 41 los efectos de éstas sobre sus habilidades cognitivas e interpersonales, al privilegio epistémico otorgado a la evidencia científica y al lenguaje en tercera persona sobre la enfermedad, y a los estereotipos negativos y estigmatizantes que rodean a estas patologías (Kidd, Spencer y Carel 2022, 5 y 6). Para los autores, este periodo temprano de investigación contribuyó a confirmar la vulnerabilidad de este grupo social, pero también mostró la necesidad de adaptar las herramientas conceptuales del marco de las IEs para su utilización en el ámbito específico de la psiquiatría (Kidd, Spencer y Carel 2022, 8). II. Un segundo periodo, que incluye las investigaciones más recientes, destacado por el análisis de casos específicos. Otros autores también han comenzado a estudiar las prácticas epistémicas propias de la psiquiatría y la psicología, incluidas las relativas a la clasificación, diagnóstico, consulta y tratamiento, que podrían estar relacionadas etiológicamente con las IEs en este ámbito (Kidd, Spencer y Carel 2022, 12), y lo que los pacientes psiquiátricos han hecho y/o podrían hacer para resistirlas y combatirlas (Kidd, Spencer y Carel 2022, 12 y 13). III. Finalmente, los autores hablan de un tercer periodo en relación a futuras investigaciones, alentando a profundizar en distintos campos como, por ejemplo, el estudio de los prejuicios identitarios asociados a ciertas enfermedades psiquiátricas específicas, o a la imbricación de estos con sistemas más amplios de discriminación, estigma y exclusión como el sexismo, el racismo o la transfobia (Kidd, Spencer y Carel 2022, 18). En este sentido, mencionan expresamente el caso del TLP como un ejemplo en el que se solapan los estereotipos negativos asociados a la enfermedad psiquiátrica y a ser mujer (Kidd, Spencer y Carel 2022, 19). También apuntan a la necesidad de problematizar las prácticas de autoridad epistémicas distintivas de este ámbito, donde está ampliamente normalizado ocultar información o suspender las normas epistémicas habituales de reciprocidad (Kidd, Spencer y Carel 2022, 20). Una vez presentado el marco general, comentaremos algunos tipos de IE cuya aplicación al caso del TLP podría resultar especialmente útil e iluminadora. 48 contextuales y subjetivos, lo que para Kidd y Carel podría actuar como una fuente de IEP (Kidd y Carel 2019, 163). Es preciso señalar que en ningún momento defienden eliminar o deshacerse del modelo naturalista o de las herramientas y recursos que proporciona la ciencia. Lo que pretenden es criticar que sus términos se tomen por exhaustivos, como si pudieran agotar todo lo que cabe saber sobre la salud y la enfermedad, de manera que sólo los expertos estuvieran legitimados para dar cuenta de un fenómeno que es enormemente complejo, que altera profundamente la experiencia del cuerpo, de la identidad y del mundo de las personas que lo viven, y que podría ser incomparable a ningún otro 32 . Privilegiar de semejante forma el modelo naturalista conduce a que formas alternativas de conceptualizar y de entender la enfermedad sean sistemáticamente excluidas, rechazadas, denigradas, marginadas o infravaloradas (Kidd y Carel 2019, 165), lo que constituye la causa primaria de la IEP. Al no admitir ninguna otra concepción como epistémicamente válida o relevante, se empobrece al extremo la gama de recursos hermenéuticos disponibles para comprender, explicar y comunicar las experiencias ligadas a la enfermedad. Las instituciones y los sistemas sanitarios de la mayor parte del mundo industrializado están estructurados de tal forma que promueven formas de pensamiento que excluyen por principio la perspectiva del paciente. Adoptar la concepción naturalista de forma unilateral requiere del ejercicio de actitudes epistémicamente injustas que, por la organización misma del marco, están llamadas a ignorar las voces de todos aquellos que no son expertos (Kidd y Carel 2019, 166). 32 Carel y Kidd (2016; 2020) han caracterizado la enfermedad como una “experiencia transformadora” en el sentido de L. A. Paul (2014). Ella señala que lo característico de estas experiencias es que son personal y epistémicamente transformadoras porque enseñan cosas que no pueden aprenderse de otro modo (Paul 2014, 10). En consecuencia, incorporar la perspectiva en primera persona resultaría valioso e indispensable para ofrecer un conocimiento completo de este tipo de vivencias. 49 3. Los efectos de la injusticia epistémica en el caso del TLP En el punto anterior hemos tratado varios casos de IEs específica y manifiestamente relacionados con el TLP. Por otro lado, el libro de Nancy Potter Mapping the edges and the inbetween (2009), aunque no utiliza en ningún momento las herramientas conceptuales de Fricker, recurre a otras similares para acentuar la necesidad de que los profesionales que trabajan con este grupo adopten una postura epistémicamente más abierta y humilde (Potter 2009, 98), de que fomenten su agencia epistémica tomándolos en cuenta como interlocutores (Potter 2009, 120), y de que se cuiden de desestimar por defecto sus testimonios (Potter 2009, 46). La autora insiste en que deben permanecer alerta ante la posibilidad de que ciertas concepciones estigmatizantes estén filtrando sus interacciones con los pacientes, y esforzarse por cultivar su confiabilidad como fuentes de conocimiento y cuidado, crucial para su recuperación (Potter 2009, 120). Todo esto nos permite afirmar, como indicamos en la introducción de este trabajo, que el interés por las conexiones entre esta patología y la IE es alto y va en aumento. En lo que resta de trabajo no nos centraremos ni en identificar más episodios de IE hacia estos pacientes, ni en justificar por qué constituyen un grupo especialmente vulnerable a sufrirlas, algo que ya ha sido abordado suficientemente. Por el contrario, trataremos de mostrar en qué medida sus efectos podrían resultar particularmente nocivos para ellos, dadas las características concretas del cuadro. Para ello, nos basaremos especialmente en la teoría de la mentalización y la CE de Fonagy, que ya introdujimos en el capítulo 1, en el estudio de Nancy Potter (2009), y en algunas investigaciones cualitativas sobre lo que sienten los pacientes acerca del diagnóstico y sus implicaciones. 3.1. La gravedad de la injusticia epistémica en el caso del TLP a la luz de la teoría de la mentalización y la confianza epistémica Por una cuestión de claridad, dividiremos el apartado en la gravedad que podrían revestir las ITs, por un lado, y las IHs por otro, aunque en la práctica lo más común sería que se solaparan. En cualquier caso, los daños serían indisociables. Además, cabe recordar, como se mencionó en el capítulo 1, que uno de los mayores problemas de estos pacientes es la alta tasa de abandono de los tratamientos, la consecuente falta de efectividad de los mismos y la posible cronificación de su estado de crisis, que no se corresponden con el pronóstico natural 50 favorable de la enfermedad. Esta discrepancia ha llevado a muchos autores a analizar qué características de la actitud de los profesionales y de los tratamientos pueden estar imposibilitando su seguimiento y cuáles, por el contrario, lo fomentan. Consideramos que el marco de las IEs y todo su aparataje conceptual podrían ser útiles para continuar dilucidando estos factores perjudiciales y contraproducentes, así como los beneficiosos, de cara a continuar mejorando el abordaje y el conocimiento de esta enfermedad. 3.1.1. La injusticia testimonial En el capítulo 1 de este trabajo presentamos la hipótesis sobre la etiología y naturaleza del TLP centrada en la mentalización, según la cual estas personas presentan dificultades particulares para mentalizar y mantener unos niveles de CE saludables y razonables. A menudo desarrollan patrones de hipervigilancia y desconfianza o, en el polo opuesto, pero no por ello menos disruptivo, una excesiva credulidad (Luyten, Campbell y Fonagy 2018, 11). Esto obstaculiza seriamente su aprendizaje del mundo social y su integración en el mismo. Su alerta y vigilancia constantes los encierran en un estado de “petrificación epistémica” y de marcada rigidez cognitiva (Fonagy, Luyten y Allison 2015). Como desconfían de otros agentes casi por defecto, dejan de ser capaces de modificar sus creencias, de reevaluarlas, de contrastar información con otros interlocutores, o incluso de detectar cuándo cierto contenido es o no relevante para ellos. En definitiva, lo que caracterizaría a estos pacientes es una incapacidad generalizada y persistente para la CE. Como también mencionamos, esta incapacidad surge como una estrategia de adaptación a una situación adversa continuada en el tiempo. Es producto de la interacción entre vulnerabilidades genéticas, temperamentales y ambientales, especialmente de las experiencias tempranas de invalidación, maltrato, negligencia emocional, pobreza, bullying... que pueden desembocar en un cuadro de trauma complejo, presente hasta en un 90% de los pacientes diagnosticados con TLP (Luyten et al. 2018, 4–6). La suspensión de la CE aparece, por tanto, como un mecanismo de defensa para lidiar con estas circunstancias. En el proceso, el individuo pierde su sensibilidad a las señales ostensivas que le permitirían adoptar una postura abierta a las potenciales enseñanzas de los demás (Luyten et al. 2018, 11). En consecuencia, termina sintiéndose incomprendido, alienado y aislado, y ve gravemente mermada su capacidad para la comunicación y la cognición sociales, esenciales para la recalibración y estabilidad de la propia mente (Luyten et al. 2018, 11). 51 Luyten et al. señalan que la petrificación, la inflexibilidad o rigidez típicas de estos pacientes, dada su estabilidad y resistencia al tratamiento, han sido tradicional y erróneamente atribuidas a su carácter intrínseco o identidad. Desde este enfoque, que las concibe como el producto de una estrategia de adaptación que se ha vuelto desadaptativa, estos rasgos reflejarían problemas en la comunicación y no de la personalidad. Las intervenciones, por tanto, deberían ser rediseñadas para desactivar los mecanismos que continúan alimentándolos. El TLP no reflejaría un “fallo” en la personalidad del paciente, sino una ruptura de su capacidad para establecer relaciones positivas con los demás. El paciente no es intrínsecamente hermético o inflexible, sino que resulta difícil llegar a él porque no confía en la veracidad, confiabilidad y relevancia de lo que le dicen. El TLP sería, por tanto, “un estado de inaccesibilidad social” temporal y corregible a través de intervenciones que consiguieran restaurar esa capacidad para la CE (Fonagy, Luyten y Allison 2015, 592). Esto significa, en palabras de los investigadores, que la mayoría de los pacientes necesitarán “de otra mente humana comprensiva y empática como un requisito crítico para el cambio, con el fin de fomentar (y a menudo establecer) la confianza epistémica y la capacidad de salutogénesis” (Luyten et al. 2018, 11). También plantea la desalentadora posibilidad de que muchas intervenciones realizadas con este grupo, basadas en la creencia errónea de que su inflexibilidad y resistencia al cambio eran fruto de su carácter, hayan resultado de hecho iatrogénicas 33 (Fonagy y Bateman 2006; Fonagy, Luyten y Bateman 2015; Cahill et al. 2021). Las reacciones y percepciones emocionales negativas hacia estos sujetos por parte de los clínicos podrían haber estado “repitiendo con los pacientes límite los mismos patrones relacionales que han ido sufriendo desde hace tiempo, por lo que el pronóstico para ellos resultaría ciertamente sombrío, asegurando su certificado de intratabilidad” (FernándezGuerrero 2017, 405). También lo han sugerido Rodríguez Cahill (2016) y Ortiz Lobo (2016), que además señalan cómo habitualmente los fracasos terapéuticos y la alta tasa de abandono de los tratamientos han sido atribuidos a la patología. En definitiva, por las características particulares de este grupo, la terapia psicológica posee un alto riesgo iatrogénico que no se ha tenido lo suficientemente en cuenta (Rodríguez Cahill 2016, 288). En este sentido, debería resultar claro por qué la IE podría ser particularmente perjudicial para estas personas. Si el TLP está íntimamente relacionado con las dificultades 33 De forma llamativa, un terapeuta menciona que lo más chocante de recibir entrenamiento especializado en la TBM fue “reconocer que parte de la razón de que el TLP hubiera llegado a parecer una condición crónica, cuando en realidad no lo es, era que los profesionales habían fomentado que los pacientes permanecieran en ese estado límite” (Gardner et al., 2021, 8-9). 52 para la CE, el hecho de que en el entorno clínico se produzcan casos más o menos sistemáticos de IT es algo que no puede sino agravar, o al menos mantener, esa situación disfuncional de partida. Esto podría hacer que el contexto terapéutico, en lugar de funcionar como un lugar donde aprender a adoptar una actitud epistémica más saludable, se convirtiera, por el contrario, en un espacio que acentúa esa hipervigilancia y petrificación epistémicas. De hecho, de manera más siniestra, lo convertiría en un espacio que reproduciría las mismas experiencias invalidantes que pudieron estar relacionadas con el origen mismo del cuadro. Esto, a su vez, podría provocar un aumento de la hostilidad hacia los profesionales y una confirmación del estereotipo de “paciente difícil”. Esta escalada de tensión y conflicto provocada por la confluencia de la IT y de la hipervigilancia del paciente, y más tarde atribuida a éste y a su “carácter”, podría estar detrás de parte de los abandonos abruptos de los tratamientos que tanto caracterizan a esta patología. Por tanto, cabe afirmar que la experiencia de IT en el contexto de tratamiento del TLP, que por desgracia podría ser habitual, reproduciría y actualizaría condiciones clave de los aspectos cognitivos y epistémicos disfuncionales del trastorno, impidiendo la recuperación de los pacientes. Es posible que la presencia de IE en este ámbito sea uno de los motivos por lo que los tratamientos para el TLP, pese a su pronóstico natural favorable, continúen siendo tan problemáticos e ineficaces. Esta lectura concuerda con las propuestas de tratamiento cuya eficacia está avalada por la evidencia, que centran las intervenciones en la restauración de la confianza y en la construcción de una alianza terapéutica sólida y duradera. El entorno terapéutico debería ser un lugar donde los pacientes pudieran probar a confiar en otros y en sí mismos de manera segura, y donde pudieran ser reconocidos, quizá por primera vez en sus vidas, como agentes epistémicos de pleno derecho (Fonagy, Luyten y Allison 2015). Como apuntó Nancy Potter: Las responsabilidades morales de los clínicos incluyen ser un tipo de conocedor específico, alguien que involucra al paciente como un sujeto en su propio derecho. Y las responsabilidades terapéuticas de los clínicos incluyen la de ayudar al paciente a convertirse en un conocedor confiable y a verse a sí mismo como tal (Potter 2009, 120). 3.1.2. La injusticia hermenéutica En lo que respecta a la gravedad de la IH, cabe tomar en consideración que el TLP es el trastorno prototípico de los problemas de identidad (Luyten, Campbell y Fonagy 2018, 3; Frías Ibáñez 2020), que en el DSM-V aparecen recogidos en el síntoma referente a las 53 alteraciones de la autoimagen y sentido del yo. Estos pacientes han sido descritos en numerosas ocasiones como “camaleónicos”, y de hecho parece que existe una alta correlación entre el TLP y el Trastorno Facticio (F68.10), que lleva a los afectados a simular que padecen ciertas enfermedades (Limoson, Loze y Rouillon 2002; Gordon y Sansone 2013). Nuevamente, este síntoma parece estrechamente vinculado a los problemas de mentalización (Meulemeester et al. 2017), y suele provenir de las experiencias reiteradas de invalidación y falta de reconocimiento (Frías Ibáñez 2020, 20). Los pacientes describen la fenomenología de la “difusión de la identidad” como una absoluta ininteligibilidad, un vacío o una nada (Frías Ibáñez 2020, 22), y es común que adopten temporalmente los proyectos, gustos y opiniones de otros, o que desarrollen identidades contextuales altamente miméticas (Frías Ibáñez 2020, 55). En este sentido, sostenemos que es posible que estas personas sean especialmente sensibles a sufrir las consecuencias del poder constructivo de la identidad de la IE, específicamente de la IH distorsionadora que introdujimos anteriormente. Si estos pacientes entran en contacto con el estereotipo estigmatizante que pesa sobre ellos, es posible que lleguen a encarnarlo de forma todavía más intensa que otros individuos. De hecho, parece que los niveles de interiorización del estigma de esta población son especialmente altos (Horn, Johnstone y Brooke 2007; Sheehan, Nieweglowski y Corrigan 2016; Ociskova et al. 2017) y que algunos adoptan el diagnóstico como su identidad (Dyson y Brown 2016; Lester et al. 2020). Por otro lado, ya mencionamos la inmensa cantidad de denominaciones recogidas por Fernández-Guerrero (2007a), pese a las que el nombre original –surgido entre finales del siglo XIX y principios del XX en el seno de la teoría psicoanalítica– se ha mantenido intacto hasta nuestros días. Los pacientes agradecen tener un diagnóstico y resaltan cómo les ha ayudado a dar sentido a sus experiencias y a recibir ayuda y tratamiento (Nehls 1999, 288; NICE 2009, 82–85; Lester et al. 2020, 265–266), es decir, reconocen su valor hermenéutico y sus beneficios epistémicos y prácticos. Pero también manifiestan su sensación de que el TLP funciona ante todo como una etiqueta para marcarlos como indeseables, difíciles, intratables... y opinan que se trata de un término enormemente confuso que los profesionales utilizan como un “cajón de sastre” (Nehls 1999; Horn, Johnstone y Brooke 2007). Por tanto, la solución no puede consistir ni en deshacerse de él, como han llegado a proponer ciertos autores (Herman 1992; Lewis y Appleby 1988; Mulder y Tyrer 2023), ni en mantenerlo intacto, sino en reconceptualizarlo atendiendo tanto a la evidencia disponible como a las consideraciones de los pacientes (Nehls 1999, 291; Leaker 2002; Tekin 2022). 54 Además, si como apuntan Luyten, Campbell y Fonagy el TLP se entiende mejor como un “trastorno de la comunicación y del aprendizaje social” (Luyten, Campbell y Fonagy 2020, 4), continuar clasificándolo y denominándolo como un trastorno de la personalidad, con todas las connotaciones que ello implica 34 , parece más injustificado que nunca. Incluso si se conservara el nombre de “límite”, mantenerlo como un TP, cuando ni siquiera cumple con los criterios definitorios de estos (Fernández-Guerrero 2007a; 2017), parece una decisión incomprensible, o una instancia de ignorancia hermenéutica deliberada e IC. Cabe resaltar que hay asociaciones que han expresado en más de una ocasión su deseo de que el cuadro fuese “rebautizado” y, sobre todo, de que dejase de ser considerado un TP, pero sus peticiones han sido desestimadas (Fernández-Guerrero 2017, 409 y 410). 3.2. Los daños a la confianza epistémica y su vínculo con la psicopatología: consecuencias para el concepto de injusticia epistémica A lo largo de este capítulo hemos analizado cómo el marco teórico de la IE podría resultar enriquecedor para comprender mejor ciertos problemas que en el diagnóstico y tratamiento de este cuadro. Pero ¿puede el caso concreto del TLP arrojar algo de luz sobre la naturaleza misma de la IE? Conviene resaltar que, aunque los datos empíricos son todavía escasos por la actualidad de estas hipótesis, ya existen estudios que están lanzando resultados prometedores acerca de la relación proporcional entre los problemas de CE y la gravedad de la psicopatología, así como del aspecto protector de contar con una base de apoyo segura y confiable ante eventos adversos (Venta 2020; Campbell et al. 2021; Locati et al. 2023; Liotti et al. 2023). En este sentido, estas investigaciones, así como el estudio del caso específico del TLP que ha sido y está siendo central para realizarlas, iluminan un aspecto que ya estaba presente en la obra de Fricker, pero que ahora podría formularse con mayor contundencia. Cuando Fricker describe los daños derivados de la IE, insiste frecuentemente en cómo el deterioro de la CE de las víctimas puede llevarlas de hecho a una pérdida de conocimiento, de virtudes intelectuales, de posibilidades laborales, de libertades políticas, de bienes materiales... y a un encorsetamiento de su identidad que afectaría al tipo de personas en que 34 A ese respecto, resulta ilustrativo este testimonio: “este diagnóstico hace parecer que esto es mi culpa, que es mi personalidad... como si hubiera nacido «defectuoso» y nunca fuera a estar bien” (Bilderbeck, Saunders, Price y Goodwin 2014, 237). 55 podrían haberse convertido (Fricker 2017, 49 y 50; 52–57). También aprendemos de ella que la CE incorpora la confianza ética y la sensibilidad moral (Fricker 2017, 70), es decir, un sentimiento o respuesta emocional de apertura al interlocutor que es necesaria para la funcionalidad social (Fricker 2017, 73; 108), y que es una condición para la integración en la comunidad epistémica y participar en la puesta en común de información (Fricker 2017, 99). Incluso sugiere, en su ejemplo de la trabajadora social, que excluir de este tipo de confianza a alguien puede contribuir directamente a su conducta antisocial (Fricker 2017, 108). Considerando todo esto, cabría añadir a la lista de los daños secundarios de la IE esta relación, cada vez mejor documentada, entre las disrupciones de la CE y el riesgo de terminar padeciendo problemas de salud mental o, en los casos más extremos, de desarrollar una psicopatología. Más aún si, como sostienen los investigadores, estas disrupciones surgen como una respuesta defensiva ante la experiencia reiterada de invalidación, falta de reconocimiento como agente individual e independiente, maltrato, negligencia, incomprensión, etc. (Fonagy, Luyten y Allison 2015; Fonagy, Campbell y Luyten 2023). 56 Conclusión Con esto, damos por cumplidos los objetivos de este trabajo, que eran defender (I) que las personas diagnosticadas con TLP son especialmente vulnerables a sufrir IEs, y (II) que éstas presentan efectos particularmente nocivos para este grupo que ayudan a comprender mejor algunos de los problemas asociados a su tratamiento. Con ello solo hemos buscado continuar insistiendo en la gravedad e importancia que revisten las IEs, con especial énfasis en el caso del TLP, y en la necesidad de colaborar para aumentar nuestra comprensión de las mismas, y para buscar formas eficaces de reducirlas y/o paliar sus efectos. Tras presentar las características fundamentales del TLP, hemos tratado de recoger las ideas centrales del modelo de IE original de Fricker, y de completarlas con algunas aportaciones posteriores que consideramos que son especialmente aplicables al ámbito de la psiquiatría. Nuestro objetivo ha sido mostrar que las personas diagnosticadas con TLP son especialmente vulnerables a sufrir IEs no sólo por ser pacientes psiquiátricos, sino también por ciertas características específicas de su cuadro clínico, como las autolesiones frecuentes o las expresiones de rabia, que están estigmatizadas además de mal comprendidas. De cara a futuras investigaciones, sería interesante ahondar en las IEs relacionadas con los silenciamientos que rodean a este grupo, especialmente en lo que atañe a los efectos de la ocultación del diagnóstico. También, como han señalado Kidd, Spencer y Carel (2022), sería preciso continuar reflexionando sobre cómo se relaciona la especial vulnerabilidad a sufrir IEs de estos pacientes con el hecho de que el 75% de las personas diagnosticadas sean mujeres. Respecto a lo último, el TLP parece un caso particularmente revelador acerca de cómo la rabia o la emocionalidad continúan siendo marcadores de baja competencia y fiabilidad epistémicas, y en los casos más extremos de irracionalidad y patología, cuando se trata de mujeres. En este sentido, sería beneficioso profundizar en los solapamientos entre la IE, el TLP y el sexismo, la homofobia y la transfobia, que aquí sólo hemos podido tratar de manera superficial. Finalmente, hemos intentado defender que las IEs no sólo son frecuentes hacia las personas diagnosticadas con TLP, sino que resultan especialmente dañinas para ellas. Para ello, hemos intentado relacionar los daños de las IEs descritos por Fricker (2017) con las recientes teorías acerca del rol de la mentalización y de la CE en el caso del TLP. Si uno de los principales efectos de las IEs es que deterioran la capacidad para la CE de las víctimas y si, como proponen estos autores, las disrupciones en esa capacidad están directamente vinculadas a la psicopatología (Fonagy, Luyten y Allison 2015; Fonagy, Luyten, Allison y Campbell 2017a, 2017b), estos resultados no sólo serían interesantes para el caso concreto del TLP, sino que 57 ayudarían a comprender mejor la gravedad y el alcance de los efectos nocivos de las IEs en general y, muy especialmente, en el ámbito del tratamiento de las enfermedades mentales. A este respecto, sería necesario continuar analizando esta relación en futuras investigaciones, sobre todo conforme aumenta la evidencia empírica acerca de la relación entre los problemas para la CE y los padecimientos psiquiátricos. Las investigaciones sobre las formas concretas que adoptan las IEs en el campo de la psiquiatría, a las que este texto pretende hacer una humilde aportación, revelan la vigencia de la filosofía en la sociedad de hoy, así como el potencial del trabajo interdisciplinar. La filosofía de la ciencia, de la mente, del lenguaje, de la religión... la fenomenología, la ética y la epistemología, por mencionar solo algunas, pueden aportar herramientas conceptuales y técnicas valiosas para la medicina, la psiquiatría, la psicología y las ciencias humanas en general. El intercambio de ideas entre ellas no es nuevo, pero las oportunidades que ofrece el contexto actual para establecer diálogos fructíferos y mutuamente enriquecedores no tienen precedentes. Este trabajo es resultado de la convicción de que la filosofía importa, y de que es capaz de contribuir profundamente a cuidar de la vida de las personas. 64 ⎯ Loader, K. (2017). 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