Asociación de la carga anticolinérgica con las caídas en el paciente crónico anciano

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE FARMACIA ASOCIACIÓN DE LA CARGA ANTICOLINÉRGICA CON LAS CAÍDAS EN EL PACIENTE CRÓNICO ANCIANO [ELENA CARRIÓN DOMÍNGUEZ] 2 UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE FARMACIA ASOCIACIÓN DE LA CARGA ANTICOLINÉRGICA CON LAS CAÍDAS EN EL PACIENTE CRÓNICO ANCIANO TRABAJO FIN DE GRADO GRADO EN FARMACIA Área de Prácticas Tuteladas Tutor: Ángela Tristancho Pérez y María del Mar Orta Cuevas Trabajo Experimental ELENA CARRIÓN DOMÍNGUEZ Sevilla, junio 2019 3 RESUMEN En las últimas décadas se ha producido un aumento en la prevalencia de enfermedades crónicas, y por tanto un aumento de la polimedicación, viéndose afectada principalmente la población anciana. Este incremento, consecuencia de la mayor disponibilidad de medicamentos, ha contribuido a aumentar la esperanza de vida, pero a su vez muestra riesgos para la salud de los pacientes, provocando eventos adversos, como por ejemplo aquellos derivados del uso de fármacos anticolinérgicos (deterioro cognitivo y funcional, aumento del riesgo de caídas…). Este trabajo tiene como objetivo principal determinar la correlación entre la carga anticolinérgica y las caídas en el paciente anciano crónico. Secundariamente se evaluó la prevalencia de enfermedades crónicas en pacientes mayores de 65 años y el grupo de fármacos que suponen un mayor riesgo de caídas. El estudio se llevó a cabo en la unidad de traumatología del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla. Se elaboró una base de datos donde recogimos la información básica de cada paciente ingresado por fractura de cadera a consecuencia de una caída. La muestra la constituyen un total de 16 hombres (20,25%) y 63 mujeres (79,75%), con edad media global de 82,10 años. De los 79 pacientes, 53 tomaban fármacos con carga anticolinérgica y 44 de ellos con duración de tratamiento igual o mayor a 6 meses, lo que supone que el 55,70% de nuestra población presentaba riesgo anticolinérgico. Los resultados del estudio ponen de manifiesto la necesidad de implantar medidas mediante las cuales los médicos estén informados de la carga anticolinérgica de estos fármacos, así como la utilización de sistemas para la detección y riesgos que comprometan la salud del paciente. Palabras claves Paciente anciano, fractura de cadera, carga anticolinérgica, Drug Burden Index (DBI). 4 ÍNDICE ÍNDICE ........................................................................................................................................................... 4 1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................................ 6 1.1. Paciente crónico ................................................................................................................................ 6 1.2. Prescripción anticolinérgica en personas ancianas .......................................................................... 7 1.3. Caídas en el paciente anciano ........................................................................................................... 7 1.4. Repercusión de una caída en el paciente anciano ............................................................................ 8 1.5. Escalas anticolinérgicas ................................................................................................................... 10 2. OBJETIVOS .............................................................................................................................................. 15 2.1. Objetivo principal ............................................................................................................................ 15 2.2. Objetivos secundarios ..................................................................................................................... 15 3. METODOLOGÍA Y MATERIALES ............................................................................................................... 16 3.1. Diseño de estudio ............................................................................................................................ 16 3.2. Ámbito de estudio ........................................................................................................................... 16 3.3. Población en estudio ....................................................................................................................... 16 3.4. Tamaño de la muestra ..................................................................................................................... 16 3.5. Periodo de recogida de datos .......................................................................................................... 17 3.6. Variables del estudio ....................................................................................................................... 17 3.7. Procedimiento de trabajo ................................................................................................................ 19 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN .................................................................................................................... 21 4.1. Caracterización de la muestra ......................................................................................................... 21 4.2. Perfil clínico de los pacientes estudiados ........................................................................................ 22 4.3. Farmacoterapia de los sujetos ......................................................................................................... 25 4.4. Relación de dosis y carga anticolinérgica ........................................................................................ 27 4.5. Farmacología de los sujetos ............................................................................................................ 29 4.6. Recopilación de los resultados del estudio en el Hospital Universitarios Virgen del Rocío ............ 31 5. CONCLUSIONES ...................................................................................................................................... 31 6. BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................................................... 32 5 ANEXO ........................................................................................................................................................ 34 Anexo I. Lista de fármacos con carga anticolinérgica estudiados en los pacientes ................................ 34 Anexo II. Tablas resumen de patologías, farmacoterapia y carga anticolinérgica en los pacientes ...... 36 LISTADO DE TABLAS Y FIGURAS Figura 1. Base de datos con información básica de cada paciente. ........................................................... 18 Figura 2. Base de datos de información del tratamiento del paciente. ..................................................... 18 Figura 3. Imagen inicial de Anticholinergic Burden Calculato .................................................................... 20 Figura 4. Imagen de resultados de Anticholinergic Burden Calculator ...................................................... 20 Figura 5. Histograma de barras de los pacientes por grupos de edad y sexo. ........................................... 21 Figura 6. Gráfica en forma de pastel del perfil clínico de los pacientes clasificado en 9 grupos diferentes. .................................................................................................................................................................... 22 Figura 7. Gráfico de barras de la clasificación de los pacientes según el número de medicamentos crónicos. ..................................................................................................................................................... 26 Figura 8. Gráfico de columnas del riesgo anticolinérgico en los pacientes. ............................................... 27 Figura 9. Gráfico de barras de la distribución de carga anticolinérgica en los pacientes. .......................... 28 Figura 10. Gráfico de barras de la distribución de fármacos con carga anticolinérgica entre los pacientes. .................................................................................................................................................................... 29 Tabla 1. Tabla de Escalas Anticolinérgicas. ................................................................................................. 11 Tabla 2. Tabla de clasificación de carga anticolinérgica según la escala DBI. ............................................. 19 Tabla 3. Tabla de distribución de enfermedades en la población. ............................................................. 23 Tabla 4. Distribución de enfermedades según sexo. .................................................................................. 24 Tabla 5. Distribución de fármacos crónicos en el paciente ........................................................................ 25 Tabla 6. Clasificación según el número de fármacos crónicos. .................................................................. 25 Tabla 7. Comparativa de resultados de carga DBI con (Villalba-Moreno et al., 2018). ............................. 28 Tabla 8. Tabla de fármacos con carga anticolinérgica destacados. ............................................................ 30 6 1. INTRODUCCIÓN 1.1. Paciente crónico “Consideramos paciente crónico aquel que presenta una o más enfermedades crónicas” (Jiménez et al., 2015). El Libro Blanco de la coordinación sociosanitaria en España define enfermedad crónica como aquella que persiste en el tiempo y requiere un tratamiento constante durante toda su duración, habitualmente años, décadas o incluso de por vida. Su origen es muy diverso y obliga una modificación de los hábitos de vida de la persona que la padece (Jiménez et al., 2015). Encontramos cáncer, diabetes, enfermedades cardiovasculares, pulmonares crónicas… entre las enfermedades más destacadas. El número de enfermedades por paciente mayor de 65 años es una media de 5,56±1,89 (Garrido-Garrido et al., 2011). Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), las enfermedades crónicas son la causa del 60% de las muertes a nivel mundial y desencadenan el 75% del gasto sanitario público. La esperanza de vida de la población está íntimamente ligada a la aparición de enfermedades crónicas. La Encuesta Nacional de Salud Española de 2006 evidenció una media de 2,8 problemas o enfermedades crónicas en las personas entre 65 y 74 años de edad, alcanzando un promedio de 3,23 enfermedades crónicas en los mayores de 75 años(Ruiz de Adana Perez, 2011). La media de medicamentos por paciente anciano asciende a 10, pero si sólo tenemos en cuenta aquellos medicamentos usados para enfermedades crónicas la media queda entre 8,7-2,5; entre los cuales destacan antiagregantes (46,7%) y terapia prostática (41%) en varones e hipolipemiantes (50,5%) y ansiolíticos (49%) en mujeres (Garrido-Garrido et al., 2011). 7 1.2. Prescripción anticolinérgica en personas ancianas Como hemos visto en la población anciana aumenta la prescripción de fármacos, este hecho incrementa el riesgo de exposición a medicación inadecuada e interacciones no deseadas. Dentro de los fármacos habitualmente prescritos en este grupo de pacientes, encontramos fármacos con actividad anticolinérgica. Se trata de medicamentos que, bien por su propio mecanismo de acción o bien por efectos colaterales, ejercen una acción anticolinérgica en el organismo. Un 40% de la población anciana toma fármacos con actividad anticolinérgica, prescritos para el tratamiento de una gran diversidad de patologías. Como podemos ver es un porcentaje bastante elevado para la repercusión que tiene sobre ellos. Sus reacciones adversas no pasan desapercibidas, afectan tanto a nivel periférico como a nivel central, pudiendo afectar a la cognición, funcionalidad, aumento del riesgo de caídas, demencia e incluso incremento de la mortalidad (Rojo-Sanchís et al., 2016). El concepto de “carga anticolinérgica” se define como el efecto acumulativo de tomar uno o más medicamentos con capacidad para desarrollar efectos adversos anticolinérgicos (Tune, L. E., 2001). Así, a mayor carga anticolinérgica en un paciente, mayor será el riesgo de desarrollar efectos adversos anticolinérgicos. 1.3. Caídas en el paciente anciano Fusionando los dos puntos anteriores podemos llegar a crear un perfil de paciente con enfermedades crónicas varias y polimedicado, muy frecuente en personas ancianas. Esto nos puede llevar a una situación delicada, donde el tratamiento para dichas enfermedades pueda ser promotor de una nueva enfermedad, bien sea aguda o crónica. Como enfermedad aguda y accidental encontramos las caídas en personas mayores, que desembocarán en una rápida recuperación o en una incapacidad irreversible de la persona. Éstas pueden ser de naturaleza multifactorial, es decir, tener 8 factores de riesgos intrínsecos, como la respuesta a un tratamiento inadecuado, efectos secundarios pasados por alto, por ejemplo carga anticolinérgica acumulativa, o factores de riesgo extrínsecos (caídas accidentales). El hecho puntual de una simple caída accidental puede desembocar en problemas graves, como en una fractura de cadera. La cual es una enfermedad predominante en el paciente anciano, el 85,4% del total de fracturas de cadera sucede en mayores de 75 años y 2/3 partes en mayores de 80 años, lo que supone un alto riesgo para sufrir caídas. Se observa una mayor prevalencia de fractura de cadera en pacientes con antecedentes de enfermedad cardíaca, como arritmia, cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca; Diabetes Mellitus; insuficiencia renal crónica; accidente cerebrovascular en su pasado; enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC); y enfermedad neoplásica(de Miguel et al., 2018). La procedencia de la persona es un factor poco considerado pero a tener en cuenta por su gran variabilidad, por ejemplo la tasa de fractura de cadera en Cataluña es la más elevada del conjunto del país, con una previsión de aumento de la franja de edad de mayores de 75 años que llegará, en el 2025, al 35% de la población. Se trata de una población con enfermedades crónicas coexistentes muy elevadas, lo que confiere a estos pacientes unas características de complejidad muy importantes; El sexo, donde 2/3 de los pacientes son mujeres; y la edad (de Miguel et al., 2018). 1.4. Repercusión de una caída en el paciente anciano Tras una caída en un paciente anciano, habitualmente nos encontramos ante un periodo de recuperación largo y tedioso. Además se evidencia un importante grado de dependencia funcional para las actividades de la vida diaria, y cómo ésta afecta a la calidad de vida y al estado de ánimo. En una fractura de cadera se espera una consolidación clínica de dos meses y con firmeza suficiente a los 3 meses. Como resultado el paciente presentará complicaciones de enfermedades ya presentes o causar nuevas complicaciones como aterosclerosis con manifestaciones en el sistema nervioso central, miocardio, 9 esclerosis renal, insuficiencias respiratorias enfisematosas, neumonías hipostáticas, trastornos metabólicos, hipovolemia circulante, flebotrombosis… lo que agravará la recuperación y prolongará su estancia en la cama (Amarilla-Donoso et al., 2019). El 20% de los ancianos fallecen dentro del primer año tras la lesión, alrededor del 50% no recuperarán su nivel pre-lesional de deambulación y alrededor del 17% de los que vivían integrados en su comunidad antes de la fractura son institucionalizados tras sufrirla(Amarilla-Donoso et al., 2019). La intervención quirúrgica es el tratamiento de elección, ya que permite una movilización precoz, reduce el tiempo de encamamiento y facilita retomar más rápidamente las actividades cotidianas. Importante a tener en cuenta es que sus reservas homeostásticas se reducen progresivamente con la edad, proceso asociado al envejecimiento, Weksler lo ha denominado “homeoestenosis”. Previo a la intervención quirúrgica se tratará de equilibrar los sistemas fisiológicos descompensados para que el paciente pueda aguantar la tensión quirúrgica. Esté método de prevención, no se podría llevar a cabo si la intervención quirúrgica es de urgencias, lo que aumentará la probabilidad de la aparición de complicaciones post operatorias o un mayor de riesgo de muerte. (Weksler, 1988) En general estas personas previas a la fractura contaban con total o parcial independencia, después de dicho trauma la mitad de los ancianos independientes para las actividades de la vida diaria pasan a ser parcialmente dependientes y un tercio totalmente dependientes. Los afectados además de superar las lesiones propias de la fractura, serán partícipes del síndrome geriátrico más frecuente, la depresión. El hecho de haber vivido el propio episodio de la caída, la reducción de su calidad de vida relacionada con la salud y en consecuencia la incapacidad de desarrollar de manera independiente las actividades de vida diaria, desencadenará un deterioro mental sobre el paciente, determinante significativo del riesgo de mortalidad. 16 3. METODOLOGÍA Y MATERIALES 3.1. Diseño de estudio Se trata de un estudio observacional, retrospectivo y unicéntrico. 3.2. Ámbito de estudio El estudio se llevó a cabo en el Hospital Universitario Virgen del Rocío, con los pacientes ingresados en la unidad de traumatología por fractura de cadera. 3.3. Población en estudio Se incluyeron todos los pacientes crónicos mayores de 65 años que ingresaron en la unidad de traumatología del Hospital Virgen del Rocío, por fractura de cadera, a causa de una caída desde el mismo nivel. Criterios de inclusión: - Paciente mayor o igual a 65 años. - Enfermedades crónicas activas. -Ingreso por fractura de cadera debida a una caída. Criterios de exclusión: - Menor de 65 años - Paciente no crónico 3.4. Tamaño de la muestra Tras aplicar los criterios anteriores expuestos, la muestra está formada por un total de 79 pacientes. 17 3.5. Periodo de recogida de datos La recogida de datos se inició el 10/02/2019, finalizando el 30/04/2019. Anotándose diariamente a los nuevos ingresados que cumplieran con nuestros requisitos. 3.6. Variables del estudio Elaboramos una base de datos (figura1) donde recogimos la información básica de cada paciente: fecha de nacimiento, fecha de incidente, sexo, enfermedades crónicas, medicamentos de uso crónico y medicamentos con carga anticolinérgica. A su vez clasificamos el tipo de enfermedades crónicas en nueve grupos:  A: Enfermedad cardiovascular  B: Enfermedad respiratoria  C: Enfermedad metabólica  D: Enfermedad renal  E: Enfermedad oncológica  F: Enfermedad digestiva  G: Enfermedad reumática u osteoarticular  H: Enfermedad neurológica  I: Otras enfermedades En esta misma base de datos, contamos con una segunda fase (figura2), donde analizamos el tratamiento y la duración del mismo, fijándonos solo en aquellos medicamentos que presenten carga anticolinérgica y con una adherencia mayor o igual a seis meses. La información recogida engloba el inicio y la duración del tratamiento, 18 dosis administrada, carga anticolinérgica obtenida para cada medicamento y carga total. Figura 1. Base de datos con información básica de cada paciente. Figura 2. Base de datos de información del tratamiento del paciente. En la columna final de la tabla Excel (figura 2) podemos ver el riesgo que supone en el paciente la administración de estos medicamentos. Los clasificamos en (tabla2): 19 Tabla 2. Tabla de clasificación de carga anticolinérgica según la escala DBI. Puntuación Riesgo 0 Low Risk (Riesgo Bajo) 0-1 Medium Risk (Riesgo Medio) ≥1 High Risk (Riesgo Alto) 3.7. Procedimiento de trabajo Se realizó una búsqueda entre los hospitalizados del Hospital Universitario Virgen del Rocío, con la ayuda del programa hospitalario de prescripción electrónica, para identificar a aquellos pacientes que hubieran ingresado por fractura de cadera debido a una caída. Una vez localizada nuestra muestra, siempre cumpliendo con los requisitos de inclusión, identificamos mediante la revisión de la historia clínica electrónica del paciente, el número de medicamentos prescritos de manera crónica y cuáles de ellos presentan carga anticolinérgica según la escala DBI. Siempre comprobamos su fecha de inicio de tratamiento y confirmamos que sea mayor o igual a seis meses. Seguidamente gracias a Anticholinergic Burden Calculator (figura 3), calculadora electrónica, la cual nos facilita la carga anticolinérgica del tratamiento de cada paciente según la dosis administrada, pudimos observar el resultado respecto a cada una de las escalas citadas anteriormente (figura 4). Sólo aquel de la escala DBI (Drug Burden Index) nos será útil. 20 Figura 3. Imagen inicial de Anticholinergic Burden Calculator. Figura 4. Imagen de resultados de Anticholinergic Burden Calculator 21 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 4.1. Caracterización de la muestra La muestra está constituida por un total de 79 sujetos, 16 hombres suponiendo un 20,25% del total de pacientes y 63 mujeres representando el 79,75% de la muestra. La edad media global fue de 82,10 años (66-97 años), siendo para los hombres de79,75 años y para las mujeres de 82,70 años. En la figura 5 se representa la distribución de los pacientes por grupos de edad en años y sexo. Figura 5. Histograma de barras de los pacientes por grupos de edad y sexo. En este gráfico representamos el total de pacientes incluidos en base a dos variables: intervalo de edad y sexo. Los resultados obtenidos muestran que la población más representativa es la mujer, siendo los intervalos de edad 85-86 y 89-90 años los más frecuentes. Nuestros datos están en concordancia con el estudio de Amarilla-Donoso et al., llevado a cabo desde enero de 2015 hasta enero de 2016, donde se establece que la tasa de incidencia de fractura de cadera por sexo, es tres veces más frecuente en mujeres (Amarilla-Donoso et al., 2019). 22 4.2. Perfil clínico de los pacientes estudiados Entre los 79 sujetos estudiados encontramos varios perfiles clínicos como se detallan en la figura 6, los porcentajes que se muestran en la figura nos ayudaron a hacernos una idea de las enfermedades predominantes. Figura 6. Gráfica en forma de pastel del perfil clínico de los pacientes clasificado en 9 grupos diferentes. Porcentaje expresado respecto al número total de patologías encontradas en los pacientes (Nº total de patologías = 274). En la población estudiada, como se muestra en la tabla 3, predominan las patologías cardiovasculares (82,28%), en concreto 65 de los 79 pacientes tomados para la muestra presentan dicha tipología de enfermedad. En segundo lugar con una frecuencia de 56 pacientes (70,89%) tanto hombres como mujeres encontramos el grupo de enfermedad metabólica, al cual le sigue la clasificación de enfermedad crónica reumática y/u osteoarticular con 37 pacientes de 79 (46,84%). Por otro lado las enfermedades que podrían tener un menor peso en nuestro estudio sería la oncológica y respiratoria representando cada uno de los grupos un 15,19% (12 pacientes). 23 Tabla 3. Tabla de distribución de enfermedades en la población. f= frecuencia de patología en el paciente, %= porcentaje de patología respecto al total. La comparativa de enfermedades crónicas entre hombre y mujer ya fue presentada en el Estudio de pacientes polimedicados mayores de 65 años en un centro de asistencia primaria urbano, donde nos hacían saber que destacarían en varones dislipemia e hipertrofia benigna prostática en primer y segundo lugar respectivamente; y artrosis, osteoporosis y dislipemia en mujeres (Garrido-Garrido et al., 2011). Aunque nuestros resultados no siguieron estrictamente la misma línea pues el grupo más frecuente fue el cardiovascular, tanto en hombres como mujeres, seguido del metabólico (Tabla 4), se pudo observar una correlación en los grupos más destacados de ambos estudios. 24 Tabla 4. Distribución de enfermedades según sexo. f= frecuencia de patología en pacientes, %= porcentaje de la patología respecto a la población total Nos pareció un dato importante a destacar en esta comparativa la diferencia que existe entre hombres y mujeres respecto al grupo de enfermedades reumáticas y/u osteoarticular, dónde sólo 7 de los 79 pacientes (8,86%) padecían alguna enfermedad reumática y/u osteoarticular y eran hombres, frente a 30 pacientes (37,97%) con el mismo tipo de enfermedad pero del sexo contrario. Estos resultados se veían respaldados con el Boletín informativo del Instituto Nacional de Estadística referente a la salud de los españoles, donde se presentaba un 11,0% de dolencias referentes a osteoporosis, artrosis y problemas reumáticos en la población masculina y un 29,7% en la femenina (Instituto Nacional de Estadistica, 2005). Una breve explicación fisiopatológica de esta comparativa sería que a causa de la bajada del nivel de estrógenos que se da en la mujer durante y tras la menopausia, repercute en una pérdida precoz del tejido oseo, desembocando en osteoporosis mayoritariamente; sin embargo esta pérdida de hormonas no se ve tan pronuciada en el sexo masculino. 25 4.3. Farmacoterapia de los sujetos En la tabla 5 se muestra la media, el mínimo y el máximo de fármacos crónicos por paciente. Según el número de medicamentos crónicos que toman nuestros pacientes, los clasificamos en tres categorías a semejanza del estudio de Daniel Sevilla et al.: Oligofarmacia (<5 medicamentos), Moderada Polifarmacia (5-9) y Excesiva Polifarmacia (≥ 9) (Figura 7, Tabla 6). Tabla 5. Distribución de fármacos crónicos en el paciente Tabla 6. Clasificación según el número de fármacos crónicos. 32 repercusión importante en caídas, es decir, presentar carga anticolinérgica supone una supresión segura de las capacidades funcionales y cognitivas. 5. El fármaco más común entre los pacientes es el Lorazepam, el 34,09% de los pacientes lo presentaba en su tratamiento. Este en concreto pertenece al grupo de las benzodiacepinas, al igual el Clorazepato y Alprazolam, que ocupan el segundo y tercer puesto respectivamente. La prescripción de este grupo está aumentando considerablemente. Barajar una alternativa en el tratamiento podría beneficiar enormemente al paciente si de efectos secundarios se tratase. O incluso una disminución de la dosis, ya que vimos que en la mayoría de los fármacos con carga anticolinérgica se superaba la dosis mínima media diaria recomendada. 6. BIBLIOGRAFÍA Amarilla-Donoso J, Gómez-Luque A, Huerta-González S, Panea-Pizarro I, Güesta-Guerra E, López-Espuela F. 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