Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar. Percepción de las parejas de familias nucleares de Sevilla.

TESIS DOCTORAL INFLUENCIA DEL AJUSTE DIADICO SOBRE EL ESTADO DE SALUD FAMILIAR. Percepción de las parejas de familias nucleares de Sevilla. Nerea Jiménez Picón Diplomada en Enfermería Nuevas tendencias asistenciales y de investigación en ciencias de la salud Dirigido por: Dr. Joaquín Salvador Lima Rodríguez Dra. Marta Lima Serrano 2015 Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 2 Nerea Jiménez Picón Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 3 Nerea Jiménez Picón Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 4 Nerea Jiménez Picón INFLUENCIA DEL AJUSTE DIADICO SOBRE EL ESTADO DE SALUD FAMILIAR. Percepción de las parejas de familias nucleares de Sevilla 1 . Nerea Jiménez Picón Departamento de Enfermería. Universidad de Sevilla. Nota del autor: Quisiera mencionar, si se me permite, el hecho de que este trabajo ya ha sido publicado parcialmente al tiempo que se estaba desarrollando y obteniendo resultados satisfactorios. Tanto la revisión sistemática por pares que se hizo para la elaboración del apartado “estado actual del tema”, como el análisis correlacional de las variables de estudio están siendo presentados en forma de capítulos on-line en el I Congreso Virtual Internacional de Enfermería en Salud Mental, mayo de 2015. En el departamento de Enfermería, de la Universidad de Sevilla desde hace más de una década se viene trabajando en una línea orientada a desarrollar sistemas de valoración familiar, destacando el diseño y validación de la Escala de Autopercepción del Estado de Salud Familiar, que ha sido publicado previamente, en el cual se sustenta parte de este trabajo. Y dado que el proceso de investigar supone explorar territorios desconocidos a fin de descubrir un camino en bruto, la elección del tema para la tesis doctoral que se presenta se hizo en base a desarrollar y expandir esta línea de investigación, relacionando dicha autopercepción de la salud familiar con otros aspectos que atañen la misma. 1 Se ha seguido la estructura propuesta por el manual de publicaciones de la American Psychological Association en su 6ª edición (Vivero, 2010). Respecto a las discriminaciones del lenguaje por género, para las formulaciones en singulares se han utilizado los determinantes (el/la, un/una), los sustantivos masculinos empleados en plural se han utilizado para designar a personas de ambos sexo/género, a fin de favorecer la economía expresiva. Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 5 Nerea Jiménez Picón Agradecimientos A Joaquín S. Lima Rodríguez y Marta Lima Serrano, por ser mis tutores de tesis, mis mentores, instructores y compañeros en este precioso y entramado camino de la investigación enfermera. Porque me enseñáis día a día el duro trabajo, el esfuerzo, el sacrificio y las recompensas con el ejemplo de vuestra práctica diaria. Y porque el trabajo en equipo nos ha premiado con trabajos reconocidos y con la propia satisfacción de un esfuerzo recompensado. Espero que me sigáis acogiendo por mucho tiempo para finalmente ver mis sueños logrados. A todas las personas que han participado y han hecho posible este estudio; gracias por regalarnos vuestro tiempo, vuestra experiencia y aportaciones a esta investigación. Y sobre todo a mi familia, a mi marido Miguel Ángel y a mi pequeña Ariadna por sacrificar mucho de nuestro tiempo juntos para la realización de este proyecto. Gracias por vuestro apoyo, comprensión, por las palabras de ánimos y apremiar mi trabajo, mi vocación y mi esfuerzo. Gracias por creer en mí y por estar siempre a mi lado. Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 6 Nerea Jiménez Picón Contenido RESUMEN 12 INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN 14 MARCO CONCEPTUAL La familia Definición de familia La familia como sistema La familia como proveedora de cuidados La valoración de la familia La salud familiar Definición de salud familiar Valoración de la salud familiar El subsistema conyugal Definición de subsistema conyugal El funcionamiento del subsistema conyugal La pareja sana o enferma El ajuste diádico conyugal Definición de ajuste y desajuste diádico conyugal Evaluación del ajuste diádico 21 22 22 24 25 26 27 28 29 35 35 36 39 41 41 42 ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA Evolución del trabajo con familias Evolución de los estudios sobre las relaciones familiares 44 45 49 OBJETIVOS Objetivo general 56 57 Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 7 Nerea Jiménez Picón Objetivos específicos Hipótesis 57 57 METODOLOGÍA Tipo de diseño Población de estudio Criterios de inclusión Criterios de exclusión Muestra Aspectos éticos Variables de estudio Instrumentos Escala de Autopercepción del Estado de Salud Familiar Versión Breve de la Escala de Ajuste Diádico Escala de Reajuste Social Cuestionario de MOS de Apoyo social percibido Procedimiento Análisis estadístico Análisis descriptivo Análisis correlacional Análisis de regresión 58 59 59 59 59 59 62 63 67 67 68 69 69 70 71 71 72 73 RESULTADOS Análisis descriptivo Análisis correlacional Análisis de regresión Modelo 1 78 79 82 86 86 Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 8 Nerea Jiménez Picón Modelo 2 91 DISCUSIÓN Perfil de las familias estudiadas Variables predictoras del ajuste diádico marital Variables predictoras de la salud familiar. La influencia del ajuste diádico Limitaciones Implicaciones prácticas 19 100 101 106 114 116 CONCLUSIONES 119 REFERENCIAS 123 ANEXOS ANEXO 1. Consentimiento informado ANEXO 2. Aprobación del estudio por parte del comité ético de investigación de la Universidad de Sevilla ANEXO 3: Escala de Autopercepción del Estado de Salud Familiar (AESFA-5) ANEXO 4: Versión breve de la Escala de Ajuste Diádico (EAD-13) ANEXO 5: Escala de Reajuste Social ANEXO 6. Cuestionario MOS de apoyo social percibido ANEXO 7. Cuestionario autoadministrado ANEXO 8. Gráficos de dispersión del modelo 1 definitivo ANEXO 9. Gráficos de dispersión del modelo 2 ajustado ANEXO 10. Gráficos de dispersión del modelo 2 definitivo ANEXO 11. Abreviaturas 148 149 150 151 153 155 156 158 164 165 166 167 Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 9 Nerea Jiménez Picón Relación de tablas TABLA 1. Escalas para evaluar las necesidades de la familia. Revisión de la literatura. TABLA 2. Características principales de los estudios seleccionados en la revisión sistematizada. TABLA 3. Descripción de las variables empleadas en el estudio. TABLA 4. Variables sociodemográficas de interés. TABLA 5. Estadísticos descriptivos de AESFA-5, EAD-13, Reajuste Social y MOS. TABLA 6. Coeficientes de correlación Pearson entre ADa y ADb. TABLA7. Coeficientes de correlación Pearson entre ADa, AESFA-5 y sus respectivas dimensiones. TABLA 8. Coeficientes de correlacion Pearson de ADa y AESFA-5 con Reajuste Social y MOS TABLA 9. Coeficientes de correlacion Pearson de ADa y AESFA-5 con las variables sociodemográficas y de interés. TABLA 10. Estadístico anova entre ADa y AESFA-5 con las variables sociodemográficas y de interés. TABLA 11. Correlaciones entre las variables sociodemográficas y de interés. TABLA 12. Análisis de regresión del Modelo 1: Variables predictoras de la autopercepción del ajuste diádico. Modelo univariante y multivariante. TABLA 13. Análisis de regresión del Modelo 1: Variables predictoras de la autopercepción del ajuste diádico. Prueba de interacción. TABLA 14. Análisis de regresión del Modelo 1: Variables predictoras de la 48 52 64 79 81 82 83 84 84 85 86 87 88 89 Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 16 Nerea Jiménez Picón que faciliten el óptimo desarrollo biopsicosocial de sus miembros (Benites, 1997). Y es que el ambiente familiar es el primer y más importante factor que afecta al desarrollo de los caracteres de los individuos (Alayi, Ahmadi-Gatab & Khamen, 2011). Los miembros de una familia no viven sus vidas autónomamente, de hecho, muchas de sus metas sólo se pueden lograr si trabajan todos juntos (Bandura, Caprara, Barbaranelli, Regalia & Scabini, 2011). Es más, es en la familia donde se adquieren los principales hábitos de vida y ésta puede influir favorable o desfavorablemente en el proceso saludenfermedad (Campos, Urzúa & Polanco 1985). Es por ello que la Organización Mundial de la Salud (OMS) hace referencia a la familia como “uno de los grupos fundamentales en el terreno de la salud” (OMS, 1974) valorando la necesidad de incluirla como unidad de atención y cuidados en la práctica asistencial de enfermería. En este sentido, el Servicio Andaluz de Salud, con el Decreto de Apoyo a las Familias Andaluzas (2002) propicia la figura de la enfermera comunitaria de enlace para acercar los cuidados a las familias, dado que, según la OMS (1974), la Atención Primaria de Salud debe articularse en torno a la enfermera de familia. Esto lleva a pensar que las instituciones otorgan importancia a las familias y al trabajo de Enfermería con la unidad familiar, depositando en los enfermeros la responsabilidad de valorar, atender y proporcionar cuidados a las mismas. Sin embargo, en la práctica clínica suele desconocerse la importancia de la familia y no se viene tratando como un ente que puede necesitar cuidados, siendo frecuentemente olvidada o tenida en cuenta sólo de manera parcial (Silberstein, 1997). Es más, a nivel de atención primaria se ha comprobado que con frecuencia los síntomas orgánicos se encuentran confundidos con situaciones conflictivas de tipo social, económico, emocional o familiar (Horwitz, Florenzano & Ringeling 1985; Yurss, 2001) tomando a las personas como seres individuales y que viven de manera autónoma, sin tener en cuenta la Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 17 Nerea Jiménez Picón influencia de la familia como unidad (Bandura et al., 2011; Yurss, 2001). A la vista de ello, combinando la atención individual y la familiar se actuaría de forma más eficaz sobre los problemas asistenciales (Yurss, 2001), sobre todo, adoptando un enfoque familiar en el trabajo cotidiano del profesional de la salud (Silberstein, 1997). Para un mejor acercamiento al enfoque de la familia en la actividad asistencial, la Teoría General de Sistemas de Von Bertalanffy (1973) ha hecho un gran aporte tanto a la Enfermería como a la Psicología ayudando a considerar a la familia como un sistema, formado por un conjunto de elementos organizados, donde cada uno de sus miembros siguen unos patrones de comportamiento y comunicación, gracias a los cuales esta familia será funcional. Para ello, la familia mantiene un orden, una estructura y una función que permiten el cambio y el crecimiento de sus miembros, y afecta y es afectado por su entorno, con el que debe mantener el equilibrio (Marriner, Alligood & Giró, 2007). En su estructura interna, cada uno de los individuos que la componen se relaciona con los demás, formando subsistemas o diadas (marital, fraternal, paternal) dentro del gran sistema que es la familia, y también se relacionan con otros sistemas exteriores, como es la comunidad (Cox & Paley, 1997). Cualquier cambio en uno de los miembros, subsistemas o diadas de la familia puede influir en el resto, así como un cambio en cualquier sistema exterior también puede verse reflejado en esta, pudiendo afectar a la salud familiar (Silberstein, 1997; Cox et al., 1997), entendida como la capacidad que posee una familia para conseguir el crecimiento y desarrollo de cada uno de sus miembros, así como para adaptarse a las situaciones de crisis que se pueden presentar en cada una de las etapas del ciclo vital familiar (Lima & Lima, 2009a). De todos los subsistemas que la componen, el conyugal es una de las diadas más importantes dentro de la familia, pues esta se forma en el momento en que una pareja decide convivir, y por tanto interactuar constantemente. Y se convierte en un área de Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 18 Nerea Jiménez Picón suma importancia en la formación de individuos para construir una sociedad equilibrada y en armonía, y facilitar la funcionalidad dentro del contexto familiar (Hawkins, Catalana & Millar, 1992; Parra, 2007). Por tanto, podemos suponer que la nueva familia va a verse influenciada por esta diada, la relación de pareja (Foucault, 1985; Oliveira, Gonçalves, Santos, Calcagno & Busanello 2009), y más concretamente por el ajuste diádico en el subsistema conyugal, considerado como un proceso cuyo resultado depende de diversos factores, tales como las diferencias problemáticas en la pareja, las tensiones interpersonales, la satisfacción y cohesión diádica, y el consenso en aspectos importantes para el funcionamiento de la pareja (Spanier, 1976). La existencia de conflictos conyugales puede ser perjudicial para la propia pareja y para cada uno de sus miembros, trayendo consigo insatisfacción, ansiedad, depresión, discusiones, problemas de comunicación, aislamiento, infidelidad, baja autoestima y malos tratos o violencia, que a su vez repercute en el desarrollo, la formación y la consolidación de la familia (Hawkins et al., 1992; Parra, 2007). Lo que muestra la importancia de analizar las dificultades en las relaciones conyugales, el conflicto marital, la forma cómo las parejas resuelven o afrontan los conflictos, y conocer cómo afecta esto a la salud familiar, tanto en la dinámica de la familia como en la salud de sus miembros. A su vez, los problemas conyugales y los divorcios están relacionados con un incremento del riesgo de que la familia tenga problemas, pudiendo afectar psicológica y físicamente al bienestar de todos los miembros de la familia. Es por esto que reducir los conflictos maritales y prevenir el divorcio debería ser una de las prioridades para las familias modernas (Bray & Jouriles, 1995). Y es que, en la actualidad, los problemas de pareja constituyen una de las principales razones de consulta de psicoterapia (Maling, Gurtman & Howard, 1995) y se ha convertido en una de las mayores problemáticas de la sociedad. En España, según el Instituto Nacional de Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 19 Nerea Jiménez Picón Estadística (INE, 2014) en 2013 se produjeron 110.437 disoluciones de matrimonios, donde los divorcios representaron el 95,0% del total, las separaciones el 4,9% y las nulidades el 0,1%. Existen numerosos estudios que analizan el ajuste diádico para conocer las repercusiones de los conflictos conyugales sobre el propio subsistema conyugal (Belsey, 1996; Parra, 2007), o sobre los hijos (Cummings & Davies, 2002; Harachi et al., 2006; Parra, 2007), o el ajuste diádico en relación con el subsistema parental (Bigras & Paquette, 2000; Erel & Burman, 1995; Sturge, Davies & Cummings, 2006). Siendo pocos los autores, que relacionan los conceptos de ajuste diádico y salud familiar. En este sentido, Bloom (1985) y Polaino-Lorente & Martínez (2003) estudian el ajuste diádico desde el modelo salud/enfermedad, describiendo las respuestas que se dan a los distintos cambios que ocurren en un momento determinado, y relacionando el “ajuste” con “bienestar” y el “desajuste” con “enfermedad”. Dicha concepción es la base para relacionar los criterios de bienestar o malestar conyugal con el de bienestar o malestar en la salud familiar (Zicavo & Vera, 2011). En esta línea se encuadra este estudio, que pretende relacionar el ajuste diádico en el subsistema conyugal con la salud familiar, es decir, determinar si el ajuste diádico o el comportamiento de la pareja y sus interacciones, pueden afectar al sistema familiar. Enfocar la atención socio-sanitaria hacia la familia, supone un reto y un cambio táctico y estratégico en la práctica de los profesionales sanitarios, pero este cambio solo será posible si se cuenta con una base conceptual, un modelo explicativo, y una organización capaz de poner en marcha este proceso (Balón & De la Revilla, 2011). Una vez sentadas estas bases, los resultados del trabajo pueden alentar a otros investigadores a desarrollar intervenciones terapéuticas en el ámbito marital para abordar sus problemas, aminorar los factores de riesgo, evitar las consecuencias e identificar las variables que confluyen Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 20 Nerea Jiménez Picón en el conflicto y su modificación, para poder prevenir problemas de salud familiar que afecten a esta como conjunto o unidad. Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 21 Nerea Jiménez Picón MARCO CONCEPTUAL Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 22 Nerea Jiménez Picón Marco conceptual El proceso de investigación se realiza sobre unos planteamientos metodológicos que es necesario establecer a priori para que ayuden a estudiar y explicar el objeto del estudio y permitir a las personas que reciben este informe conocer el marco en el que se apoya que es, a su vez, el punto de arranque de la investigación. Para elaborar un marco teórico o conceptual, es preciso definir los conceptos, clarificarlos y precisar sus relaciones mutuas (Fortín, 1999). Los principales conceptos a los que nos referiremos en este apartado son: La familia, la salud familiar, el subsistema conyugal y el ajuste diádico conyugal. La familia Definición de familia Podemos afirmar que no existe una definición única del concepto de familia, sino que diferentes autores y organismos se han referido a esta de manera diferente. En algunos casos estas definiciones se han basado en su composición y relaciones o vínculos como grupo. Así, tradicionalmente el núcleo familiar se ha definido como un matrimonio y sus hijos, por nacimiento o por adopción, y la familia se reconocía con facilidad como una unidad o grupo en la comunidad (Leahy, Cobb & Jones, 1977; Winch, 1952), o como “los miembros del hogar emparentados entre sí, hasta un grado determinado por sangre, adopción y matrimonio” (OMS, 1976), “donde el grupo vive íntimamente en una residencia común” (Leahy et al., 1977). Con el paso del tiempo, y a medida que la sociedad española ha reconocido nuevas formas de relación, la estructura familiar y los modelos familiares se han ido amoldando, haciendo crecer nuevos conceptos como el de familia nuclear, monoparental, reconstituida, binuclear, homoparental, de hecho, etc. (Suarez, 2006), que suponen adoptar definiciones nuevas Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 23 Nerea Jiménez Picón como la que establece Olson & Defrain (2000) que afirman que la familia son “dos o más personas que están comprometidas entre sí y que comparten intimidad, los recursos, las responsabilidades de la toma de decisiones y los valores”, existiendo “relaciones de afinidad que reproducen el vínculo afectivo natural entre familiares consanguíneos y parientes” (Louro et al., 2002). Por otro lado, Ackerman (1990) sugirió que la familia debía definirse en términos de salud, por ser “la unidad básica de desarrollo y experiencia, de realización y fracaso y la unidad básica de la enfermedad y la salud”. Rescatándose autores como Smilkstein (1978) que en su momento consideraron la importancia de los cuidados en el entorno familiar y definió a la familia como un grupo psicosocial que está formado por el paciente y una o más personas, niños y adultos, habiendo un compromiso entre los miembros de la familia de cuidarse unos a otros. Nitschke (1999) estableció que la familia es aquella capaz de satisfacer las necesidades de sus miembros, incluido el afecto, la seguridad, la imposición de límites, el aprendizaje y la comunicación, porque dispone de capacidad para establecer vínculos y aprender a relacionarse socialmente, siendo en la convivencia donde se desarrolla la complejidad de las relaciones interpersonales y la retroalimentación de las situaciones cotidianas. Y más recientemente Lima, Lima & Sáez (2009b) han puesto el acento en las funciones familiares relacionadas con el cuidado y el mantenimiento de la salud en el sistema familiar definiéndola como “unidad biopsicosocial que mantiene un determinado comportamiento frente a la salud y su pérdida, entre sus funciones destacan las de cuidar a sus miembros, con el objetivo de promover la salud, el bienestar y el desarrollo de éstos, manteniendo la dinámica familiar y adaptándose a las situaciones de crisis". Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 24 Nerea Jiménez Picón La familia como sistema Existe la tendencia a considerar a la familia desde un punto de vista sistémico. Según la Teoría de los Sistemas Familiares (Minuchin, 1985) y la Teoría Estructural de la Familia (Minuchin, 1974) esta funciona como un sistema social multinivel con relaciones de interdependencia, en lugar de simplemente como una colección de miembros que operan de forma independiente (Cigoli & Scabini, 2006). El sistema familiar está jerárquicamente organizado y mantiene un orden y una estructura, en la que cada individuo pertenece a diferentes subsistemas (Cox et al., 1997; Dessen & Braz, 2005), entre los que se hallan el conyugal, el parental, el fraterno y/o el individual. Las interrelaciones entre sus miembros permiten considerarla como una unidad interactiva, un "organismo vivo" que está, formado por una o más unidades, vinculadas entre sí por reglas de comportamiento. Es decir, cada parte de este sistema se va a comportar como una unidad diferenciada, influyendo y siendo influida, a su vez, por otras que componen el sistema, que ejercen interacciones recíprocas, de modo que el cambio de estado de una va seguido por un cambio en las otras unidades. Los límites de cada subsistema familiar van a permitir el equilibrio entre sí generando un sistema coherente, donde los miembros expresan calor, las relaciones son estrechas y armoniosas, y las delimitaciones son claras y están bien definidas, pero también son flexibles (Cox et al., 1997; Minuchin 1974). Así mismo, y en base a su interacción con la sociedad como un sistema abierto, la familia afecta y es afectada por los acontecimientos que se producen en otros subsistemas y por sus relaciones interdependientes y bidireccionales (Cox et al., 1997; Dessen et al., 2005). De este modo, la familia ejerce un impacto sobre su entorno, y es afectada por el mismo (Marriner et al., 2007), lo que la convierte en una entidad dinámica modificable por su contexto socio-histórico, dependiendo así en gran Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 25 Nerea Jiménez Picón medida de la sociedad, la cultura, y la época en la que se desarrolla. De este modo, sociedad y familia son indisociables, y se influyen mutuamente (Valdés, 2007). La familia como proveedora de cuidados Al analizar la influencia familia individuo y viceversa, se considera que la familia es para el individuo un valor de alto significado y compromiso personal y social, fuente de amor, satisfacción, bienestar y apoyo, al desempeñar funciones que comprenden aspectos tan importantes como la comunicación, la afectividad, el apoyo a la autonomía de los miembros en crecimiento, el establecimiento de normas y reglas, el ocio y el consumo, ser plataforma de ubicación social y adaptabilidad al entorno, constituir el núcleo de relación social, el patrimonio, cauce para hallar empleo, punto de apoyo y de recurso de amparo en caso de crisis y unidad de prestación de cuidados asistenciales y de salud (Flaquer, 1998). La familia, además, actúa como guía y principal fuente de cuidados para sus miembros, pues en ella se adquieren conocimientos, actitudes y habilidades relacionados con la salud y los cuidados, se desarrollan conductas hacia la enfermedad y la asistencia sanitaria, y se aprende a cuidarse y a cuidar a otros, de modo que la familia puede contribuir al crecimiento y desarrollo de estos (Lima et al., 2009b). Es de destacar que la familia también puede favorecer la curación y rehabilitación de sus integrantes en la medida que sea capaz de identificar tempranamente los problemas de salud, facilita el cumplimiento del tratamiento terapéutico y brinda apoyo y seguridad en la evolución del enfermo, entre otros aspectos (Ortiz, 1999). Constituye a su vez, la primera red de apoyo social que posee el individuo a través de toda su vida, y por lo tanto se reconoce que esta instancia ejerce función protectora ante las tensiones que genera la vida cotidiana. El apoyo que ofrece la familia Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 32 Nerea Jiménez Picón López, Pérez & Ochoa, 2009). Los vínculos emocionales determinan si una familia está cohesionada o no, estableciendo unos límites, un fomento de la intimidad, y apoyos emocionales mutuos (Lima et al. 2009a). Estos, a su vez, darían estabilidad al clima reflejándose en un mantenimiento de las rutinas familiares a lo largo del tiempo, y haría que los miembros de la familia se desarrollen de un modo adecuado (en términos de competencias personales, valores morales, y desarrollo intelectual) (Lima-Rodríguez, Lima-Serrano, Jiménez-Picón & Domínguez-Sánchez, 2013), ayudando a la gestión de conflictos, pues estos pueden alterarla y generar un clima inadecuado (Turner & West, 1998). La integridad familiar hace referencia al grado de unión que se establece entre sus miembros. Se refleja en el modo en que estos participan en ceremonias y eventos familiares, se implican para solucionar problemas, son leales a la familia (se adhieren a las reglas, cumplen las obligaciones, defienden la familia), comparten preocupaciones y sentimientos y adquieren compromisos. En la misma intervienen valores (solidaridad, confianza, respeto, honestidad), elementos instrumentales (toma de decisiones, solución de problemas, derechos y obligaciones) y elementos estructurales (sentimiento de pertenencia y de identidad y compromiso con la familia) (Lima-Rodríguez et al., 2013). Y en una familia se mantiene la integridad cuando sus miembros demuestran unión, afinidad, y lazos que les llevan a compartir afectos y preocupaciones entre ellos, y a comunicarse de forma abierta y honesta. Cuando los familiares se implican en las rutinas y en los problemas que afecten a la familia, estos se convierten en un recurso para la familia que se fortalece y una familia integra se convierte a su vez en un recurso para sus miembros. Además implica los esfuerzos de la familia en busca de minimizar el impacto estresor (Jiménez, Amarís & Valle, 2012). Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 33 Nerea Jiménez Picón El funcionamiento familiar se orientaría a satisfacer las necesidades de los miembros durante la transición entre las diferentes etapas de su desarrollo, a la realización de las rutinas familiares, al desarrollo de los procesos familiares, al mantenimiento de un entorno seguro y protector, a adaptarse a los cambios en el ciclo vital familiar. Sería una dinámica relacional interactiva y sistémica, que se da entre los miembros de una familia y mide el grado de satisfacción de las funciones básicas del sistema. Depende de la composición, la estructura, la organización familiar, el desempeño de roles, la adecuación de las reglas, el patrón de comunicación y relaciones, y el mantenimiento de una línea clara de autoridad (Camacho, León & Silva, 2009; Lima-Rodríguez et al., 2012a). En las familias que mantienen un buen funcionamiento, los roles familiares se distribuyen y desempeñan de forma efectiva conforme a unas reglas que son bien aceptadas, y con un buen nivel de comunicación entre sus miembros. Por lo tanto, una organización adecuada, flexible, con un patrón de comunicación y relaciones adecuado, y una organización económica que favorezca un entorno seguro y protector, asegurarán un adecuado funcionamiento familiar (LimaRodríguez et al., 2012a). Por otro lado, cuando el funcionamiento es adecuado se convierte en una fortaleza en momentos de estrés ya sea interno a la familia (enfermedad, pérdidas, separación…) o externo a ésta (desempleo, cambios de residencia, deudas…) (Vollrath, Neyer, Ystrom & Landolt, 2010). La resistencia familiar estaría relacionada con los mecanismos de defensa que tiene la familia para hacer frente a las situaciones adversas y mantener la salud familiar. Representa un patrimonio humano, cultural, material, que ayuda a la familia a soportar el impacto de los agentes estresantes y defenderse de ellos. Para mantener y aumentar su resistencia las familias pueden contar con sus propios recursos y con otros procedentes de la familia extensa y de la comunidad (Lima-Rodríguez et al., 2012a). Los recursos Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 34 Nerea Jiménez Picón internos lo conforman por sus propios miembros, sus conocimientos, competencias, creencias promotoras de salud y experiencias para resolver problemas. Hay estudios que muestran que las personas con mayor nivel de estudios se perciben a sí mismas como más competentes, por lo que su evaluación de la situación es más positiva, y sus estrategias de afrontamiento más efectivas (Putwain, Woods & Symes, 2010). Otra fuente de resistencia se encuentra en los recursos materiales propios. Los recursos externos incluyen a otros miembros de la familia extensa y los recursos comunitarios sociales, como pueden ser las redes y apoyos, los grupos de autoayuda, o el acceso y la disponibilidad de servicios comunitarios, entre otros (Lima-Rodríguez et al., 2012a). En este sentido se puede intervenir sobre las familias ayudándolas a desarrollar habilidades como el pensamiento positivo y/o habilidades sociales para aumentar su red de apoyo o familiares. El afrontamiento familiar sería el modo de enfrentarse a la aparición de acontecimientos estresantes. Depende fundamentalmente de la capacidad para percibirlos, tomar decisiones, elegir estrategias convenientes, utilizar los recursos disponibles. Es adecuado cuando permite mantener el funcionamiento familiar. Existen tres comportamientos familiares que pueden alterar el proceso de afrontamiento familiar: el estilo estructural o estilo de afrontamiento, las conductas automáticas y el control del entorno (Lima-Rodríguez et al., 2012a). Los familiares usarán diferentes estrategias para recobrar el bienestar que se ve amenazado, dirigiendo esfuerzos cognitivos y conductuales a compensar las demandas que producen los distintos acontecimientos estresantes (Bulbena, Berrios & Fernández de Larrinoa, 2000). Las opiniones y atribuciones (afrontamiento) de los familiares afectarán a su experiencia subjetiva (funcionamiento) de carga familiar de cuidado (Kallert & Nitsche, 2008). Y el significado que la familia le dé a la situación influye sobre aspectos cognitivos, Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 35 Nerea Jiménez Picón emocionales y motivacionales, determinando por tanto las estrategias de afrontamiento frente a los problemas que puedan presentarse. En el significado que se dé a la enfermedad influyen la cultura, las creencias y el grado de conocimiento personal. Si este significado se relaciona con la culpa o la victimización, se dificulta un adecuado afrontamiento (Nieto, 2001). El subsistema conyugal Para Jaén & Garrido (2005), los subsistemas son reagrupamientos particulares, de miembros del sistema general, que se realizan teniendo en cuenta las relaciones peculiares y los vínculos específicos que mantienen los miembros entre sí. Por ello, se entiende que aun manteniendo relación con los demás miembros del sistema, éstos establecen un tipo de intercomunicación diferente o peculiar dentro del mismo, al tiempo que ocasionan la organización en estructuras particulares. De todos los subsistemas integrados en el sistema familiar, la relación de pareja, o subsistema conyugal, es el centro relacional de la familia (Davies, SturgeApple, Woitach, & Cummings, 2009) puesto que juega un papel crucial en la estructura emocional y relacional de la misma como un todo (Amato & Cheadle, 2008; Feldman, Wentzel, Weinberger & Munson, 1990). Y además, es un área de suma importancia en la formación de individuos para construir una sociedad equilibrada y en armonía y facilitar la funcionalidad dentro de un contexto, y de la familia como núcleo fundamental de la sociedad (Hawkins et al., 1992). Definición de subsistema conyugal Para muchos autores, el subsistema conyugal comienza cuando dos individuos están en pareja, delimitan una relación significativa, consensuada, con estabilidad en el tiempo, formando una nueva unidad social, un sistema marital (estén o no casados) Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 36 Nerea Jiménez Picón (Espriella, 2008). Este sistema no es la simple suma de dos personalidades o dos individuos con sus respectivas necesidades y características, sino una entidad nueva y cualitativamente distinta, que se transforma con el fin de generar, compartir y desarrollar un plan de vida común para enfrentar el futuro, de la que depende el funcionamiento de cada miembro de la pareja dentro de otros sistemas (Blázquez, 2011; Cole, 2002; Elsner, Montero, Reyes & Zegers, 2000; Roche, 2006). El concepto de sistema conyugal o pareja, como integrantes de la familia, ha sido abordado por numerosos autores, desde distintos puntos de vista. Así, desde una perspectiva de la familia tradicional occidental, Minuchin (2009) explicó que en el momento en el que dos adultos se unen con la intención de construir una familia, se forma el sistema conyugal, considerado como un subsistema dentro de la estructura familiar. Considera, además, que la formación de una familia tiene su origen en la voluntad de dos personas de convivir e interactuar constantemente, entre las que existe el deseo de unión exclusiva y un proyecto de vida en común con evidente sentimiento de compromiso entre ellos. Esta unión sentimental es la que marca el comienzo de una nueva familia. La interacción existente entre ambos podría contribuir al futuro de la familia (Foucault, 1985; Melero, 2008; Oliveira, et al., 2009). El funcionamiento del subsistema conyugal El curso que lleva la relación de pareja puede variar con el paso del tiempo y con la presencia o ausencia de hijos, pero el objetivo fundamental de la relación no es lograr una estabilidad económica, ni la crianza de los hijos, ni la regulación o permisividad de la sexualidad, sino que la unión de dos personas tiene una finalidad social, donde lo emocional y las cuestiones sentimentales de la relación adquieren la máxima importancia (Foucault, 1985; Melero, 2008). E independientemente del modelo de Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 37 Nerea Jiménez Picón organización de cada pareja, o del tipo de pareja (homosexual, heterosexual, de hecho, matrimonio, etc.), para Minuchin (2009) el subsistema conyugal debe poseer tareas y funciones específicas vitales para el buen funcionamiento del grupo. Éstas ya fueron detalladas por Duvall & Miller (1985): Conservación física y hogar independiente, prestación de cuidados básicos de salud, provisión, administración y distribución de recursos, división del trabajo (tareas domésticas, cuidado de niños y necesitados, provisión de recursos, etc.), conservación del orden (satisfacción de las necesidades emocionales y establecimiento de canales de comunicación y relación), e integración en el núcleo social mayor de redes sociales y comunitarias. Pero es que, además, para el correcto desarrollo de la relación de pareja y de sus funciones también son necesarios diferentes requisitos propuestos por Rage (2002), tales como que la pareja debe fomentar el proceso de madurez y preparación para la misión que van a emprender. Ambos miembros deben ser conscientes de los retos que les prepara el mundo cambiante, así como de las dificultades propias de cada etapa de su ciclo vital, para poder vivir y trabajar juntos en su propio crecimiento como personas y como pareja, en la formación de una familia sana, funcional y con valores. Este proceso se fundamenta en la complementariedad y la acomodación mutua (Minuchin, 2009). También se considera fundamental el respeto mutuo, el diálogo, el compañerismo y la capacidad para resolver problemas, el compromiso existente entre sus miembros, tanto el compromiso mutuo como en el compartido en relación con las actividades diarias (Foucault, 1985; Melero, 2008; Oliveira et al., 2009; Wallerstein & Blakeslee, 1995). Y es que la eficacia de la relación de pareja se centra en la capacidad de comunicarse abiertamente el uno con el otro, darse apoyo, resolver los problemas de la pareja y trabajar en los desacuerdos que pueda haber en la crianza de los hijos (en caso de que los haya) y el manejo de las finanzas (Bandura et al., 2011). Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 38 Nerea Jiménez Picón Igualmente importante resulta la experiencia de la sexualidad como formas de alimentar y retroalimentar la interacción (Foucault, 1985). En este sentido se resalta, la interacción conyugal positiva a través del afecto, apoyo, respeto y cuidado mutuo, el diálogo, el compañerismo, el fortalecimiento de los lazos emocionales, la preocupación y la atención por el otro, y de la capacidad para equilibrar las diferencias y resolver los conflictos (Bandura et al., 2011; Foucault, 1985; McCoy, Cummings & Davies, 2009), así como la sinceridad y la libertad para que los cónyuges dispongan de tiempos cruciales para revisar las situaciones que facilitan o dificultan una relación predominantemente armónica, permitiendo así buscar alternativas sanas y reciprocas en la convivencia (Oliveira et al., 2009). Destacar el papel de los conflictos maritales, como un aspecto central en las relaciones íntimas, ya que el alto grado de interdependencia entre sus miembros favorece la aparición y el mantenimiento de los mismos. Estos conflictos son comunes y frecuentes porque el contexto en el que se desarrolla la pareja está impregnado de una confrontación constante entre la individualidad de los cónyuges y la pareja conyugal en sí misma (Féres-Carneiro, 1998). Se definen como cualquier disputa, desacuerdo o expresión de emociones negativas frente a los problemas cotidianos o problemas diarios (Cummings et al., 2002). Es una variable compleja para ser medida porque varía en función de la intensidad, contenido, grado de resolución, que puede ser abierto o encubierto, y que se ve afectada por el tiempo y las diferentes etapas de desarrollo de los miembros del subsistema (Kline, Pleasant, Whitton & Markman, 2006). Y existen multiples causas relacionadas con los conflictos conyugales: las luchas por el poder, las transiciones familiares inherentes al desarrollo, la presencia de los niños, los problemas financieros, la división de responsabilidades, relaciones extramaritales, las diferencias de género, desacuerdos con respecto a la educación de los hijos y las diferencias en las Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 39 Nerea Jiménez Picón características personales de los cónyuges, tales como el temperamento, la historia de vida y la presencia de psicopatologías (Bigras et al., 2000). La comunicación en la interacción de pareja también es un factor que tiene un peso significativo por ser un proceso dinámico de intercambio de acciones, pensamientos y sentimientos que permite a ambos miembros de la pareja establecer un acuerdo implícito o explícito sobre el objetivo de la relación, dialogar sobre los valores, el mantenimiento, la consolidación o reconstrucción de la autoestima propia y mutua, la expresión del afecto, la acogida, la comprensión y la revelación de vivencias interiores, el replanteo del contrato conyugal para que sea siempre algo dinámico, adecuado a las diversas circunstancias y a los cambios evolutivos del individuo y de ambos cónyuges. La buena comunicación ha de ser vehículo de la expresión de igualdad y confianza entre ambos cónyuges, ha de ser instrumento de una puesta en común y de un aumento de la motivación respecto a los intereses de cada uno y ha de facilitar una flexibilidad en la distribución de los roles conyugales y de las tareas concretas a realizar a lo largo del ciclo vital familiar, requisito necesario en una sociedad cambiante, como la actual (Roche, 1982). La pareja sana o enferma En base a los aspectos reseñados, autores previos han reflexionado sobre los conceptos de pareja sana versus pareja enferma. Jaén & Garrido (2005) definen la pareja sana como aquella que se caracteriza por interacciones simétricas y complementarias, donde existe un proceso de autodefinición de cada miembro ante el otro, y donde se define y decide conjuntamente qué tipo de conducta comunicativa ha de prevalecer en la relación para que ésta pueda ir evolucionando. Es decir, la pareja tiene límites claramente definidos hacia el interior y el exterior de la relación, firmes respecto a otros Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 40 Nerea Jiménez Picón subsistemas y con ausencia de coaliciones entre los miembros de distintas generaciones. Además, tiende al equilibrio, la flexibilidad para conjugar el mantenimiento de la integridad del sistema, y con homeostasis para permitir la evolución y el desarrollo de la pareja. Presenta un reparto adecuado de los roles a desempeñar y normas y reglas que favorecen el desarrollo de la pareja y facilitan las relaciones fluidas. Para ello, dicha pareja debe cumplir con ciertos requisitos para que tengan un funcionamiento adecuado y productivo. Éstos pueden ser individuales (autovaloración, autoestima, autoaceptación, personalidad madura, equilibrada y responsable), o interralacionales entre ambos cónyuges, destacando aquellos relacionados con los sentimientos (amor, afecto, aceptación mutua, compromiso, complicidad, confianza, colaboración, pertenencia, apoyo, reciprocidad, respeto y atracción erótico-sexual), la satisfacción marital (evaluación global y subjetiva que un individuo hace de su cónyuge y su relación), la simetría en la relación (autoridad, liderazgo, responsabilidades, toma de decisiones, definición y reparto de tareas, adaptabilidad, flexibilidad, claridad de reglas y roles, igualdad de derechos y libertades), el funcionamiento conyugal (estabilidad emocional, cohesión, ajuste y armonía cognitiva y sexual, definición de fronteras), el afrontamiento conyugal (habilidades comunicativas y negociadoras, capacidad de adaptación, flexibilidad, permeabilidad social, disponibilidad de recursos…), y la predisposición favorable a la salud del sistema conyugal y familiar, entre otros (Herrera, 2000; Roche, 1982; Zicavo et al., 2011). Y por el contrario, la pareja enferma o disfuncional, destaca por la existencia de límites excesivamente rígidos o permeables, no presenta homeostasis o ésta es inestable, la interacción entre ambos cónyuges es asimétrica o no complementaria, existe una definición confusa de la relación, de los roles o incluso de las reglas y las normas o la Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 41 Nerea Jiménez Picón comunicación entre ambos es paradójica, de modo que impide la fluidez de la relación y dificulta el desarrollo de la pareja (Jaén et al., 2005). El ajuste diádico conyugal El ajuste tiene que ver con los procesos necesarios que cada miembro de la diada debe realizar para conseguir una relación funcional y armónica (Sabatelli, 1988). Pero dicho concepto tal y como es planteado puede conducir a confusiones debido a que a menudo es utilizado como sinónimo de “adaptación”, razón por la cual, resulta de gran importancia delimitar su significado. En este sentido, el ajuste se refiere al nivel de funcionamiento en base a las respuestas que se dan a los distintos cambios que ocurren en un momento determinado (Polaino-Lorente et al., 2003). Definición de ajuste y desajuste diádico conyugal Diferentes autores han definido este concepto desde distintos puntos de vista refiriéndose a él como ajuste diádico conyugal o marital. Locke & Wallace (1959), entendieron el ajuste marital como la “acomodación entre un marido y su mujer en un momento dado del tiempo”. Para Spanier (1976) es un proceso cuyo resultado depende de diversos factores, como son las diferencias problemáticas en la pareja, las tensiones interpersonales, la satisfacción y cohesión diádica, y el consenso en aspectos importantes para el funcionamiento de la pareja. Tapia et al., (2009), definieron el ajuste marital como el reporte subjetivo de los miembros de la pareja en lo que respecta a compartir intereses, valores, objetivos y puntos de vista, así como a las vivencias expresadas sobre el estado de la relación de la pareja. En cambio, el desajuste marital, es un concepto que introduce la Teoría Bowenian (Bowen, 1978), y que aparece cuando un miembro del subsistema está estresado o presenta altibajos emocionales, haciendo que la relación diádica pueda verse Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 48 Nerea Jiménez Picón Tabla 1. Escalas para evaluar las necesidades de la familia. Revisión de la literatura. Referencia Instrumento; Ítems (dimensiones); Población; Propiedades psicométricas. Astedt-Kurki, Tarkka, Rikala, Lehti & Paavilainen (2009) Funcionamiento de la Familia, Salud y Asistencia Social; 62 ítems en 3 dimensiones (funcionamiento de la familia, la salud de la familia y el apoyo social); Familias con pacientes cardíacos adultos; α Cronbach= 0,70 a 0,98. Da Silva et al. (2014) Apgar Familiar; 5 ítems en 1 dimensión (Funcionamiento de la familia); Población general; Coeficiente de correlación > 0,55, Correlación item-escala= 0,61-0,71; α Cronbach=0,84. Jorge & Chaves (2012) Inventario de Experiencia en el Cuidado; 66 ítems en 9 dimensiones (los comportamientos difíciles, síntomas negativos, el estigma, problemas con los servicios, los efectos sobre la familia, necesitan hacer copias de seguridad, la dependencia, pérdida, experiencias personales gratificantes, los buenos aspectos de la relación); cuidadores de pacientes con enfermedad mental grave; α Cronbach= 0,74 a 0,91. Knafl et al. (2011) Medida de Gestión Familiar; 45 ítems en 5 dimensiones (La vida cotidiana del niño, su capacidad de gestión del estado, gestión del estado de esfuerzo, dificultad de la vida Familiar, la mutualidad de los padres); Los padres de niños con enfermedades crónicas; α Cronbach= 0,72 a 0,91, fiabilidad testretest=0,71 a 0,94. Lima et al. (2012a) Estado de Salud Familiar; 42 ítems en 5 dimensiones (Clima, Integridad, Funcionamiento, Resistencia y Afrontamiento familiar); Población general; α Cronbach=0,73 a 0,89. Mansfield, Keitner & Dealy (2015) Evaluación de dispositivos familiares; 53 ítems en 8 dimensiones (funcionamiento familiar, resolución de problemas, comunicación, roles, capacidad de respuesta afectiva, participación afectiva, control de la conducta y funcionamiento General); Población general; α Cronbach= 0,62 a 0,92. Martin-Carrasco et al. (2010) Escala de sobrecarga del cuidador; 22 ítems en 4 dimensiones (el estado de salud de los cuidadores, el bienestar psicológico, las finanzas y la vida social); α Cronbach=0,91, fiabilidad test-retest= 0,71. Olson (2011) Escala de evaluación de la cohesión y Adaptabilidad Familiar; 20 ítems en 2 dimensiones (cohesión y adaptabilidad); Población general; α Cronbach= 0,87 a 0,89. Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 49 Nerea Jiménez Picón Roncone et al. (2007) Funcionamiento familiar; 24 ítems en 3 dimensiones (resolución de problemas, habilidades de comunicación y metas personales); Población general; α Cronbach=0,66 a 0,83, total=0,84, fiabilidad test-retest= 0,60 a 0,75. Soleimani & Bashash (2014) Encuesta de las necesidades familiares; 35 ítems en 2 dimensiones (necesidades funcionales de los padres con los discapacitados y en el cuidado de la salud crónica de los niños); Familias con hijos con enfermedad crónica o discapacidad; α Cronbach= 0,91. Thomlison (2015) Inventario de Familia; 36 ítems en 6 dimensiones (Funcionamiento familiar, competencia, los conflictos, la cohesión, el liderazgo y la expresividad emocional); Población general; α Cronbach= 0,84 a 0,88, fiabilidad testretest= 0,41 a 0,89. Thomlison (2015) Escala de los recursos de la familia; 30 ítems en 6 dimensiones (crecimiento y apoyo, necesidades y salud, necesidades y refugio, apoyo intra-familiar, el cuidado físico y recursos personales); Familias con niños pequeños; α Cronbach=0,65 a 0,92, fiabilidad= 0,95, fiabilidad test-retest 2-3 meses= 0,52, en uno= 0,69. Thomlison (2015) Fortalezas de la Familia; 20 ítems en 3 dimensiones (Compromiso, desafío, y el control); Población general; α Cronbach= 0,65 a 0,82, fiabilidad test-retest= 0,86. Thomlison (2015) Inventario de la familia de los acontecimientos vitales; 71 ítems en una dimensión (Eventos y cambios de vida); Población general; α Cronbach= 0,81, fiabilidad test-retest= 0,80. Evolución de los estudios sobre las relaciones familiares Al mismo tiempo que se introdujo a la familia en el contexto del individuo para buscar métodos de terapia más eficaces en los casos de graves trastornos emocionales, un psiquiatra y psicoanalista denominado Theodore Lidz, llevó a cabo un estudio intensivo con 16 jóvenes esquizofrénicos y sus respectivas familias. Este le llevó a describir la relación conyugal de los padres de esquizofrénicos, a conocer relaciones gravemente desestructuradas que ocasionaban parte del trastorno de sus hijos, introdujo Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 50 Nerea Jiménez Picón el término de Desviación Comunicacional de los padres, y conoció el estilo afectivo de las relaciones paterno-filiales (Pereira, 1994). Este hecho marcó el comienzo del estudio de las relaciones conyugales y el progreso en la clínica y en la investigación en torno a cómo este subsistema afecta y es afectado por otros, demostrándose la estrecha implicación entre los subsistema maritales, parentales y fraternales, así como la estrecha intercomunicación con el propio sistema familiar (Krishnakumar & Buehler, 2000; Lucas-Thompson & Goldberg, 2011). La mayor parte de las investigaciones sobre las relaciones familiares se han articulado para enfatizan la importancia de estudiar las relaciones entre subsistema conyugal y parental (Bigras et al., 2000; Dessen et al., 2005; Erel et al., 1995). De esta forma, autores como Shigeto, Mangelsdorf & Brown (2014) demuestran que el buen ajuste marital genera mayor compromiso de los cónyuges en su rol parental. Camisasca, Miragolia & Di Blasioa (2014) y Merrifield & Gamble (2013), entre otros, relacionan la calidad marital y el ajuste diádico con la autoeficacia en la crianza de los hijos, es decir, con la percepción de ambos cónyuges de que su rol parental y su consenso para el desempeño en la crianza de los hijos es satisfactoria y positiva, y contribuye a la reducción del estrés parental. En sentido negativo, la falta de apoyo o las relaciones conyugales conflictivas agotan los recursos emocionales de los padres, que a su vez disminuye su capacidad para proporcionar apoyo, atención, y sensibilidad para con sus hijos (Emde & Easterbrooks, 1985), es decir, los conflictos conyugales interrumpen el funcionamiento del subsistema parental (Benson, Buehler & Gerard, 2008). Igualmente la hostilidad marital se relaciona significativamente con la dureza en el rol parental y con la depresión de ambos cónyuges (Buehler & Welsh, 2009). También existe multitud que, a lo largo de los años, han relacionado la influencia del ajuste conyugal en el desarrollo de los hijos (Buchanan, Maccobby & Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 51 Nerea Jiménez Picón Dornbusch, 1991; Kerig, 1995; Grych, 2005; Grych & Fincham, 1990). En este sentido, Grych y Fincham (1990) analizan cómo las relaciones conyugales de alta calidad ayudan a amortiguar o proteger a los hijos contra los efectos negativos de otros subsistemas de baja calidad en sus relaciones. Schermerhorm et al., (2011) relacionaron el ajuste marital con el ajuste psicosocial de los hijos, apreciando que cuando existe bajo ajuste marital aumentan las posibilidades de problemas de internalización y externalización en el comportamiento de los mismos. En este sentido, Lindahl & Malik (1999) también relacionan los conflictos maritales con problemas de externalización o internalización infantil, reactividad emocional de los hijos ante los conflictos, y riesgo de inadaptación. Y Hayatbakhsh et al., (2013) van más allá al examinar la asociación existente entre la estructura marital y el conflicto marital con los síntomas de psicopatía infantil demostrando mayor incidencia de comportamientos desajustados o psicopatología en los hijos tales como: ansiedad/depresión, problemas de abstinencia, problemas de somatización, de atención, agresión, delincuencia y externalización e internalización del comportamiento. Una búsqueda sistematizada de los últimos seis años ha permitido conocer el estado actual del tema de estudio, pero en base al tema principal de esta investigación se aluden solo aquellas aportaciones que enriquecen la estrecha relación entre el ajuste diádico conyugal y la salud familiar o con alguna de sus dimensiones. La tabla 2 muestra las características principales de los estudios seleccionados. Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 52 Nerea Jiménez Picón Tabla 2. Características principales de los estudios seleccionados en la revisión sistematizada. Referencia 1. Tipo de estudio; 2. País; 3. Muestra; 4. Variables sociodemográficas; 5. Instrumentos; 6. Teoría; 7: Análisis de datos; 8: Programa estadístico. Ackerman, Kashy, Donnellan &Conger (2011) 1. Estudio analítico; observacional; longitudinal, retrospectivo; 2. Europa; 3. 445 familias intactas en 1989, 413 en 1990, 424 en 1991; 4. Edad de los cónyuges, edad de los hijos, sexo de los hijos, nivel de educación; 5. Dos entrevistas anuales en tres años consecutivos, grabación en vídeo de una discusión familiar; 6. Teoría de los Sistemas Familiares; 7. Correlación y regresión y SRM; 8. MPlus. Bandura et al., (2011) 1. Estudio analítico, observacional, transversal, prospectivo; 2. Milán, Italia; 3. 142 familias intactas; 4. Edad de los cónyuges, edad de los hijos, sexo de los hijos, tipo de familia, rango socioeconómico, número de hijos; 5. Conjunto de Escalas de Percepción de Autoeficacia de la Diada Conyugal y de la Eficacia de la Familia, Escala de Comunicación con los padres, Escala de Autorevelación, Escala de Satisfacción Familiar; 6. Teoría de la Acción Humana, Teoría Cognitiva Social; 7. Correlación y regresión; 8. Mplus. Froyen, Skibbe, Bowles, Blow & Gerde (2013) 1. Estudio analítico, observacional, transversal prospectivo; 2. Michigan, EEUU; 3. 385 familias intactas; 4. Edad de los hijos, sexo de los hijos, estado civil de los cónyuges, nivel de educación de la madre, etnia de la familia, idioma hablado en la familia; 5. Escala de Satisfacción Civil de Kansas, Cuestionario de Expresividad Familiar, Cuestionario para Padres; 6. Teoría de los Sistemas Familiares, Teorías Ecológicas Humanas; 7. Correlación y regresión; 8. MPlus. Jager, Yuen, Bornstein, Putnick & Hendricks (2014) 1. Estudio analítico, observacional, transversal y prospectivo; 2. Costa Este de EEUU; 3. 128 familias intactas; 4. Edad de los cónyuges, edad de los hijos, sexo de los cónyuges, sexo de los hijos, etnia de la familia; 5. FAD auto-reporte, Escala Kerns Seguridad, Comfort con Secure Papel Base, Escala de Ansiedad de Separación, subescala de Interacción Díada del cuestionario sobre el Comportamiento de Conflictos, Escala de Estado Socioeconómico Familiar; 6. Teoría de Construcción Social, Teoría de los Sistemas Familiares; 7. Correlación y regresión; 8. MPlus. Schermerhorm, et al., (2011) 1. Estudio analítico, observacional, longitudinal, retrospectivo; 2. Suecia; 3. 1734 familias intactas; 4. Edad de los cónyuges; edad de los hijos, sexo de los cónyuges, sexo de los hijos, ocupación más alto de cada hogar, nivel de educación; 5. Escalas Non shared Environment in Adolescent Development project, Escala de Ajuste Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 53 Nerea Jiménez Picón Diádico, subescala de Conflicto Familiar de la Escala de Ambiente Familiar, Child Behavior Checklist; 6. Teoría de los Sistemas Familiares, Teoría del Genotipo y de los Factores Medioambientales; 7. Correlación y regresión y SRM; 8. MPlus. Shigeto et al., (2014) 1. Estudio analítico, observacional, longitudinal, prospectivo; 2. EEUU; 3. 124 familias intactas; 4. Edad de los cónyuges, edad de los hijos, sexo de los cónyuges, sexo de los hijos, ciudad en la que habitan, ingreso familiar; 5. Grabaciones en vídeo, informes, observaciones de los padres, Escala de Cohesión Familiar, Escala de Ajuste Diádico; 6. Teoría de los Sistemas Familiares; 7. Correlación y regresión; 8. Desconocido. Jager et al., (2014) en su estudio con 128 familias, analizaron si la autopercepción de disfunción familiar se asocia con un mal ajuste diádico, para comprobar luego si cuando la perspectiva de la familia es de disfunción familiar, dicha perspectiva es compartida por cada miembro de la diada. Demostraron que cuando, tanto la diada como los miembros de la misma, comparten un mal ajuste diádico en cada dominio (seguridad, conflicto y calidad marital) también comparten la percepción de disfunción familiar. Esta disfunción familiar es atribuida por la mujer al mal ajuste diádico marital y por el hombre a la disfunción parental. Bandura et al., (2011), estudiando a 142 familias, se propusieron conocer cómo se relacionaba la percepción de ambos cónyuges de eficacia en sus relaciones maritales con respecto a la calidad del funcionamiento y la satisfacción con la vida familiar. Observaron que la relación era positiva y significativa, es decir, el buen ajuste marital conlleva al buen funcionamiento y a la satisfacción familiar. En relación al clima social de la familia, Shigeto et al., (2014), exploraron 124 familias para conocer la relación e interacción entre cohesión familiar y ajuste marital, observando que ambos no están relacionados. Al igual que Schermerhorn et al. (2011), que estudiando a 1.734 familias encontraron que, en las percepciones de ambos Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 54 Nerea Jiménez Picón cónyuges, no existe relación entre la subescala de conflicto familiar dentro de la Escala de Clima Familiar (FES) con la escala de ajuste diádico ni con cada una de las dimensiones de consenso, cohesión, satisfacción y afecto. Froyen et al., (2013), en su estudio con 385 familias, trataron de conocer si una alta satisfacción marital predice mayores niveles de expresividad emocional positiva en la familia y mayor ambiente de aprendizaje en el hogar, observando que, altos niveles de satisfacción marital, generan valores más positivos de expresividad emocional de la familia, y esto genera un ambiente de aprendizaje en el hogar. Ackerman et al., (2011), estudiando a 445 familias, conocieron, como en la diada conyugal, si uno de los dos miembros tiende a mostrar un comportamiento positivo, tales como compromiso, apoyo y expresiones de afecto hacia el otro, éste tiende a ser destinatario de comportamientos positivos similares de los miembros de la familia. De esta manera se establece una relación de reciprocidad que refleja las cualidades de clima e integridad familiar. Otras referencias actuales y contempladas fuera de la revisión sistemática son las aportaciones de Eichelsheim, Dekovic, Buist & Cook (2009), que en su revisión sistemática con 21 artículos originales, extrajeron la conclusión de que la relación conyugal es la diada familiar que más influye sobre el funcionamiento familiar, donde sus miembros tienden a realizar ajustes para no alterar sus relaciones con otros miembros de la familia. Villares, Dessen & Melchiori (2010), que hicieron una revisión bibliográfica con 60 artículos originales, de los que extrajeron la conclusión de que los conflictos matrimoniales no se consideran buenos o malos a priori sino que, la forma en que se resuelven denota la funcionalidad o no del matrimonio y de las relaciones familiares en Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 55 Nerea Jiménez Picón su conjunto, proporcionando pistas sobre cómo los hijos se ven afectados por ellos. Y es que el uso de estrategias adecuadas en la resolución de conflictos de la pareja es un factor positivo en la satisfacción conyugal, el mantenimiento de una relación duradera, en la estabilidad familiar y en la calidad de las relaciones parentales. Y Lucas-Thompson & Goldberg (2011) que llevaron a cabo una revisión bibliográfica con 220 artículos originales, donde extrajeron la conclusión de que conflictos conyugales generan estrés familiar que puede verse reflejado en divorcio, depresión y alcoholismo en los cónyuges, interrupción del funcionamiento de las diadas parentales con la alteración en el desempeño de los roles, problemas de incompetencia social, desregulación emocional, desapego, fracaso escolar, desajuste y enfermedad en los hijos. En resumen, los conceptos de familia y de subsistema conyugal han sido ampliamente desarrollados por diversas disciplinas como la psicología, la antropología y la sociología para adaptarlos a la sociedad cambiante. Desde la enfermería hay poco camino recorrido, y lograr articular los conceptos de salud y enfermedad en la familia y en las relaciones maritales suponen todo un reto y un esfuerzo. Este estudio de investigación pretende un acercamiento con una visión diferente y propia de una disciplina que dispone de mucha riqueza en materia de salud para contribuir. Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 56 Nerea Jiménez Picón OBJETIVOS Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 57 Nerea Jiménez Picón Objetivos Objetivo general Determinar la influencia de la autopercepción ajuste diádico en la autopercepción del estado de salud familiar en familiares nucleares residentes en la provincia de Sevilla. Objetivos específicos - Describir las características sociodemográficas y otras variables de interés de las familias estudiadas. - Conocer la autopercepción del estado de salud familiar de las familias participantes. - Determinar el ajuste diádico, según la percepción de cada uno de los miembros de las parejas incluidas en el estudio. - Establecer las relaciones existentes entre los miembros de la pareja en la autopercepción del ajuste diádico. - Estudiar las relaciones e influencias de las variables sociodemográficas y otras variables de interés sobre el ajuste diádico. - Analizar la relación e influencia del ajuste diádico sobre la salud familiar controlada por el efecto de las variables sociodemográficas y el resto de variables de interés. Hipótesis H0: No existe influencia estadísticamente significativa del ajuste diádico sobre la autopercepción del estado de salud familiar. H1: Existe influencia estadísticamente significativa del ajuste diádico sobre la autopercepción del estado de salud familiar. Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 64 Nerea Jiménez Picón Tabla 3. Descripción de las variables empleadas en el estudio. Variable Definición conceptual Tipo de variable Escala de medición Instrumento Sexo Condición orgánica, masculina o femenina Cualitativa nominal y dicotómica Hombre, mujer. Cuestionario autoadministrado Edad Edad de los sujetos en años cumplidos en el momento de la recogida de datos Cuantitativa discreta Años. A partir de 18 años. Cuestionario autoadministrado Tipo de población Población rural aquella que tiene menos de 30.000 habitantes y urbana como 30.000 o más habitantes (Real Decreto, 752/2010) Cualitativa nominal y dicotómica Urbano, rural. Cuestionario autoadministrado Nivel de estudios máximo alcanzado por los miembros de la familia. Grado más alto de estudios que una persona ha cursado y concluido (INE, 2014). Cualitativa nominal Sin estudios/ estudios primarios, Primer nivel de enseñanza secundaria (1º, 2º y 3º curso ESO), Segundo nivel de enseñanza secundaria (4º curso ESO), Bachiller o Formación Profesional de primer grado (FPI), Formación Profesional superior (FPII), Estudios universitarios de ciclo corto (Diplomaturas, escuelas técnicas) y estudios universitarios de ciclo largo (Grado, Licenciado, Máster, Doctorado). Cuestionario autoadministrado Relación Vínculo establecido y Cualitativa Pareja de hecho, Cuestionario Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 65 Nerea Jiménez Picón jurídica regulado de manera legal entre dos sujetos. nominal matrimonio, pareja sin estar casados. autoadministrado Tiempo de Convivencia Tiempo en años de convivencia en el momento de la recogida de los datos Cuantitativa discreta Años. A partir de un año. Cuestionario autoadministrado Número de miembros de la unidad familiar Número de personas que conviven en la misma vivienda Cuantitativa discreta En números. A partir de 2 personas. Cuestionario autoadministrado Existencia de hijos Presencia o no de hijos que conviven en la vivienda Cualitativa nominal y dicotómica Sí, no. Cuestionario autoadministrado Etapa del ciclo vital Fases por la que pasa una familia desde su formación hasta su disolución (Adaptado de Duvall et al., 1985). Cualitativa nominal Formación de pareja, hijo lactante, hijo escolar, hijo adolescente, hijo emancipado, familia madura, familia anciana. Cuestionario autoadministrado Transición familiar Proceso de cambio desde una etapa del ciclo vital a otra (De 3 a 6 meses). Cualitativa nominal y dicotómica Sí, no. Cuestionario autoadministrado Salud familiar Capacidad para conseguir el crecimiento y desarrollo de los miembros y la adaptación a las situaciones de crisis que involucra cinco aspectos: clima, integridad, funcionamiento, resistencia y afrontamiento familiar (Lima et al., 2012a). Cuantitativa discreta Desde 0 hasta 84 puntos. Escala de Autopercepción del Estado de Salud Familiar (AESFA-5). Clima familiar Ambiente interno en el que se desarrollan los miembros de la familia (Lima et al., 2012a). Cuantitativa discreta Desde 0 hasta 18 puntos. Primeros 9 ítems de AESFA-5 Integridad familiar Forma y grado de los lazos que tienen los Cuantitativa discreta Desde 0 hasta 16 puntos. Desde el ítem 10 al 17 de AESFA- Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 66 Nerea Jiménez Picón miembros de la familia (Lima et al., 2012a). 5. Funcionamiento familiar Forma en que se organiza y funciona la familia para cubrir las necesidades de sus miembros y adaptarse a los cambios (Lima et al., 2012a). Cuantitativa discreta Desde 0 hasta 18 puntos. Desde el ítem 18 al 26 de AESFA5. Resistencia familiar Capacidad de la unidad para soportar el impacto de los agentes estresantes y mantener el funcionamiento familiar (Lima et al., 2012a). Cuantitativa discreta Desde 0 hasta 20 puntos. Desde el ítem 27 al 36 de AESFA5. Afrontamiento familiar Forma en que los individuos o grupo familiar se enfrentan a los acontecimientos estresantes (Lima et al., 2012a). Cuantitativa discreta Desde 0 hasta 12 puntos. Desde el ítem 37 al 42 de AESFA5. Ajuste diádico Proceso de acomodación entre dos personas que involucra tres aspectos básicos: consenso, satisfacción y cohesión (Spanier, 1976). Cuantitativa discreta Desde 0 hasta 63 puntos. Versión Breve de la Escala de Ajuste Diádico (EAD-13). Consenso marital Grado de acuerdo existente entre ambos miembros de la pareja en aspectos importantes de la relación. Cuantitativa discreta Desde 0 hasta 25 puntos Primeros 5 ítems de EAD-13. Satisfacción marital Frecuencia y grado de las discusiones, satisfacción con la relación actual y compromiso de continuar con la relación. Cuantitativa discreta Desde 0 hasta 24 puntos. Ítems 6, 7, 8, 9 y 13 de EAD-13. Cohesión marital Grado en que la pareja se involucra en actividades comunes relativas a Cuantitativa discreta Desde 0 hasta 14 puntos. Ítems 10, 11 y 12 de EAD-13. Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 67 Nerea Jiménez Picón proyectos de vida o de intercambio positivo de Reforzadores. Acontecimientos vitales estresantes Unidades de cambios vitales acaecidos a la familia en los últimos 12 meses (Holmes & Rahe, 1967). Cuantitativa discreta Desde 0 hasta 1511 puntos. Escala de Reajuste Social. Apoyo social Red familiar y extrafamiliar (De la Revilla, Luna del Castillo, Bailón & Medina, 2005) Cuantitativa discreta Desde 19 hasta 95 puntos. Cuestionario de MOS de Apoyo Social. Instrumentos Para este estudio se han utilizado los siguientes cuestionarios o escalas: Cuestionario autoadministado para las variables sociodemográficas y otras variables de interés, Escala de Autopercepción del Estado de Salud Familiar, Versión Breve de la Escala de Ajuste Diádico para las variables de estudio, Escala de Reajuste Social y Cuestionario de MOS de apoyo social para las posibles variables de confusión o moderadoras. Se presentan las características y valores de fiabilidad para cada una de las escalas. Escala de Autopercepción del Estado de Salud Familiar Para medir la salud familiar se utilizó la Escala AESFA-5 (anexo 3), desarrollado y validado por Lima-Rodríguez et al. (2012a; 2013). Consta de 42 ítems agrupados en cinco subescalas: Clima familiar, compuesto por 9 ítems, con un alpha de Cronbach, α= 0.79, integridad familiar, compuesto por 8 ítems, con un α= 0.89, funcionamiento familiar, compuesto por 9 ítems, con un α= 0.79, resistencia familiar, compuesto por 10 ítems, con un α= 0.81 y afrontamiento familiar, compuesto por 6 Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 68 Nerea Jiménez Picón ítems, con un α= 0.81. Se trata de una escala tipo Likert con 42 ítems y con tres opciones de respuesta: casi nunca (0), a veces (1) y casi siempre (2) (Anexo 3). Se construyó a partir de los criterios de resultados de la NOC para el dominio salud familiar y la clase bienestar familiar y de una selección de ítems utilizados en otros instrumentos aplicables a la familia, que sus autores localizaron tras una revisión bibliográfica; fue sometida a validación de expertos de origen multidisciplinar (enfermeras, médicos y psicólogos) pertenecientes a diferentes ámbitos profesionales (asistencial, gestor, docente, investigador); y a un análisis factorial. Versión Breve de la Escala de Ajuste Diádico La Dyadic Adjustment Scale (DAS), en su versión larga, con 32 ítems, fue creada por Spanier (1976) para medir la calidad del matrimonio y otras diadas similares, incluyendo las parejas que viven juntas sin estar casadas. Su autor señala que la DAS fue usada en más de 1000 estudios en los 10 años siguientes a su publicación. La EAD-13 fue desarrollada y validada, en España por Santos-Iglesias et al., (2009). Procede de la Escala de Ajuste Diádico (EAD), versión española traducida de la DAS. Esta versión breve evalúa la calidad de la relación o el grado de armonía de una pareja o díada, con 13 reactivos. Tiene una confiabilidad alpha de Cronbach de 0.83 para la escala total y tres factores interrelacionados; consenso, satisfacción y cohesión, con consistencia interna α de 0,73, 0,70 y 0,63 respectivamente. Los resultados demostraron que presenta adecuadas propiedades psicométricas para su uso en el contexto español. El punto de corte se sitúa en 44.28, que fue redondeado a 44 puntos (Anexo 4). Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 69 Nerea Jiménez Picón Escala de Reajuste Social The Social Readjustment Rating Scale, conocida en español como la Escala de Reajuste Social fue desarrollada por Holmes & Rahe (1967) con la intención de proporcionar una medida estandarizada del impacto que generan una amplia gama de factores estresantes. Es un instrumento de autoevaluación que busca aportar mayor precisión a los estudios que tratan de demostrar asociación entre los acontecimientos vitales estresantes y la enfermedad. La escala original fue propuesta para adultos, aunque posteriormente se ha validado para niños y adolescentes y se le ha otorgado recomendaciones para su uso en el estudio de sistemas familiares. Igualmente ha sido validada en diferentes idiomas incluidos al español. Precisamente este estudio emplea una de esas escalas adaptadas a la población española, la desarrollada por González et al., (1983) en la que se exploran 43 acontecimientos vitales que han podido acaecer a la familia en los últimos 12 meses (anexo 5). A cada uno de estos acontecimientos se le asigna un valor comprendido entre 0 y 100 puntos, denominados unidades de cambio vital. Finalmente se suman los valores asignados a cada uno de los acontecimientos que ocurrieron a la familia. Se considera que puntuaciones con valores inferiores a 150 sugiere un bajo riesgo de enfermedad, si es superior a 150 puntos puede afectar a la salud individual o familiar, siendo especialmente alto a partir de valores superiores a 300. Se estima que el riesgo de enfermedad es de un 50% para valores comprendidos entre 150 y 300 puntos o unidades de cambio vital y del 80% en aquellos superiores a 300. Cuestionario de MOS de Apoyo social Percibido El cuestionario de MOS Social Support Survey fue creada y validada por Sherbourne & Stewart (1991) con la intención de determinar cómo el apoyo social y sus Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 70 Nerea Jiménez Picón diferentes dimensiones contribuyen a la salud, es decir, conocer la red familiar y extrafamiliar y mide el apoyo social percibido. Cuenta con 20 ítems: el primero, dimensiona el tamaño de la red social (el número de amigos íntimos y familiares cercanos que tiene el entrevistado) y los 19 ítems restantes están referidos a cuatro dimensiones del apoyo social: Apoyo afectivo (demostración de amor, cariño y empatía), de interacción social positiva (posibilidad de contar con personas para comunicarse), instrumental (posibilidad de ayuda doméstica), y emocional/ informacional (posibilidad de asesoramiento, consejo, información). Las opciones de respuesta están dadas a través de una escala likert de 1 (Nunca) a 5 (Siempre). El cuestionario MOS de apoyo social percibido es la versión española desarrollada por la Revilla et al., (2005). Tras el análisis factorial obtuvieron igualmente cuatro dimensiones: El apoyo emocional formado por los ítems 3, 4, 8, 9, 13, 16, 17 y 19 con alpha de Cronbach= 0.94; El apoyo afectivo con los ítems 6, 10, 20 y alpha de Cronbach= 0.85; La ayuda material contiene los ítems 2, 5, 12 y 15 con alpha de Cronbach= 0.87; y las relaciones sociales de ocio y distracción abarca los ítems 7, 11, 14 y 18 con alpha de Cronbach= 0,89. El índice global puntúa en un rango de 19 a 95, siendo mayor el apoyo social percibido cuanto mayor es este puntaje (Anexo 6). Procedimiento El cuestionario autodministrado que se ha empleado (Anexo 7), previamente a la aplicación a la muestra de estudio, se ha pilotado en familias de similares características a las del estudio con la finalidad de comprobar si las preguntas tenían sentido, si provocaban las respuestas esperadas, si la categorización de las respuestas y la codificación era correcta, si la disposición conjunta del cuestionario era la adecuada, si su duración no fatigaba al encuestado y si las instrucciones, que figuran en el Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 71 Nerea Jiménez Picón cuestionario, se entendían (Cea, 2009). A la vista de los resultados esperados no fue necesario introducir modificaciones. Se contactaron con las familias que cumplieron los criterios de selección establecidos y posteriormente se establecieron con ellos una cita con el objeto de entrevistar a ambos miembros de la pareja. Antes de proceder a la recogida de datos se les informo sobre los objetivos del estudio y se les solicitó que firmaran el consentimiento informado. La recogida de datos se llevó a cabo siguiendo un protocolo, por encuestadores previamente formados garantizando la sistematización de la administración de los cuestionarios. Análisis estadístico El análisis de los datos se realizó en dos fases: análisis descriptivo, y análisis inferencial mediante estadística bivariante y multivariante. En el análisis inferencial se siguieron los siguientes pasos: inicialmente se correlacionaron pares de variable para identificar relaciones simples, a continuación se construyeron modelos de regresión simple univariante y finalmente se elaboraron modelos de regresión multivariante con aquellas variables que cumplieron los criterios para ser incluidas dentro de los mismos. Se han utilizado los software para análisis estadístico Statistical Package for the Social Science (SPSS) versión 18.0 para Windows, y R 3.1.2. (64-bit) para Windows. Análisis descriptivo Por un lado, se detallan las variables cualitativas utilizando frecuencias y porcentajes, por otro lado, se exponen los valores mínimo, máximo, media y desviación típica de las variables sociodemográficas cuantitativas. Y por último se describen también los valores mínimo, máximo, media y desviación típica para las escalas AESFA-5, EAD-13, Reajuste Social y MOS, explicando para cada escala si la Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 72 Nerea Jiménez Picón puntuación media, global o punto de corte de cada una, establece la presencia o no de bajo ajuste marital, en el caso de EAD-13, disfunción familiar en la escala de Reajuste Social, y apoyo social percibido para MOS. La variable miembros de la unidad familiar (cuantitativa discreta) se transforma en cualitativa ordinal para, junto con la variable tipo de población, dar a conocer si los porcentajes muestrales obtenidos concuerdan con las proporciones poblacionales establecidas por el INE, y por tanto conocer si la muestra es representativa de la población de estudio. Análisis correlacional Para este análisis se establecieron correlaciones bivariadas según el tipo de variable, usando el coeficiente de correlación r de Pearson considerando la normalidad de las variables cuantitativas dado el tamaño muestral y tras la revisión gráfica de los histograma de frecuencia asociados, gráficos de caja y gráficos q-q, el coeficiente de correlación biserial puntual para relacionar variables dicotómicas y variables cuantitativas, y F anova para relacionar variables cualitativas con más de dos categorías con variables cuantitativas (Field, 2011). Se consideraron correlaciones estadísticamente significativas aquellas con p<0,05. Primero se observó la existencia o no de correlación bivariada entre las variables cuantitativas ADa (ajuste diádico del encuestado principal ya sea hombre o mujer) y ADb (ajuste diádico de las parejas respectivas de ADa), a fin de conocer si para las sucesivas correlaciones se han de tener en cuenta las respuestas dadas por uno o ambos cónyuges. Luego se establecieron correlaciones entre ADa y AESFA-5, con sus respectivas dimensiones, éstas entre las escalas Reajuste Social y MOS y entre el resto de las variables sociodemográficas y de interés. Se consideró el tamaño del efecto mediante r, considerando que para un coeficiente de entre 0.10 y 0.30 Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 73 Nerea Jiménez Picón el tamaño de efecto es pequeño, entre 0.30 y 0.50 , es moderado y para valores mayores de 0.50, es grande (Cohen, 1988). Análisis de regresión En primer lugar, tras realizar el análisis exploratorio de datos se realizaron modificaciones en algunas de las variables de interés. Se recodificó la variable nivel de estudios en otra que se denominó Estudios-REC con cuatro valores en lugar de siete: 1) Sin estudios/estudios primarios; 2) primer y segundo nivel de enseñanza secundaria (ESO); 3) Bachiller, FPI o FPII; 4) Estudios universitarios de ciclo corto o de ciclo largo. Y la variable etapa del ciclo vital pasó a llamarse Etapa-REC igualmente con cuatro valores frente a los siete que inicialmente la componían: 1) Formación de la pareja; 2) Hijo lactante o escolar; 3) Hijo adolescente o emancipado; 4) Familia madura o anciana. Finalmente, se centraron las puntuaciones de todas las variables cuantitativas a emplear para el análisis de regresión, siguiendo las recomendaciones, de autores como Aiken & West (1991), Bryk & Raudenbush (2002), de restar a cada puntuación su media. Para el análisis de regresión, se siguieron varios pasos. En primer lugar, se revisaron las correlaciones bivariadas y se incluyeron en el modelo solamente aquellas variables consideradas de interés, teniendo en cuenta como criterio que el nivel de confianza del estadístico fuera de p<0,25. Por otra parte, se revisaron las correlaciones de las variables cuantitativas entre ellas, a fin de detectar problemas relacionados con la multicolinealidad. Según Peña (1987) la muy alta correlación entre dos variables puede dar problemas de colinealidad, referidos como los casos en los que los predictores se encuentran en combinación lineal, por lo que no puede distinguirse la influencia de cada uno de ellos en el criterio, al quedar solapados unos con otros. Esto conlleva que no se Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 80 Nerea Jiménez Picón Matrimonio 292 (79,1) Pareja sin estar casados 61 (16,6) Número de miembros de la unidad familiar 2 miembros 130 (35,2) 3 miembros 107 (29,0) 4 miembros 96 (26,0) 5 o más miembros 36 (9,8) Existencia de hijos No 130 (35,2) Si 239 (64,8) Etapa del ciclo vital Formación de la pareja 70 (19,0) Hijo lactante 25 (6,8) Hijo escolar 70 (19,0) Hijo adolescente 101 (27,4) Hijo emancipado 34 (9,1) Familia madura 37 (10,0) Familia anciana 32 (8,7) Transición familiar No 340 (92,1) Sí 29 (7,9) Mínimo Máximo Media SD Edad 19 89 46,02 13,57 Tiempo de Convivencia 1 68 22,32 14,96 Miembros de la unidad familiar 2 6 3,11 1,02 La tabla 5 describe las puntuaciones obtenidas en las escalas y cuestionarios AESFA-5, EAD-13, Reajuste Social y MOS. Los valores medios en la autopercepción del estado de salud familiar (AESFA-5) estuvieron por encima del punto medio de la misma, destacando positivamente los obtenidos por la escala total y las dimensiones integridad familiar, funcionamiento y afrontamiento familiar. Para el ajuste diádico, la media de la puntuación global es de 50,63 para el encuestado principal ya sea hombre o mujer (ADa) y de 50,32 para sus respectivas parejas (ADb). Al superar 44 como punto de corte establecido podemos decir que existe en general la percepción de buen ajuste marital. Sin embargo, la Escala de Reajuste Social ha obtenido una puntuación global Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 81 Nerea Jiménez Picón media de 160,92 y como está por encima de 150 puntos, que es el punto de corte, supone un riesgo de disfunción familiar. Y en cuanto al apoyo social percibido, la media ha sido de 84,62 que se encuentra próximo al índice global de apoyo social máximo, situado en 95 puntos. En el resto de dimensiones se observaron valores entre medios y elevados de apoyo emocional, ayuda material, relaciones sociales de ocio y distracción, y apoyo afectivo. Tabla 5. Estadísticos descriptivos de AESFA-5, EAD-13, Reajuste Social y MOS. Media SD Mínimo Máximo AESFA-5 Clima social familiar Integridad familiar Funcionamiento familiar Resistencia familiar Afrontamiento familiar Global: 13,99 14,47 15,63 16,06 10,27 70,42 2,59 1,99 2,23 2,90 1,71 8,59 0 1 0 2 2 14 18 16 18 20 12 84 EAD-13 (ADa) Consenso (ADa) Satisfacción (ADa) Cohesión (ADa) Global (ADa): 20,66 19,77 10,20 50,63 3,69 2,93 3,05 7,49 2 3 0 14 25 24 15 63 EAD-13 (ADb) Consenso (ADb) Satisfacción (ADb) Cohesión (ADb) Global (ADb): 20,63 19,78 9,91 50,32 3,79 2,85 2,96 7,55 0 4 0 17 25 24 14 63 REAJUSTE SOCIAL Global: 160,92 103,07 0 688 MOS DE APOYO SOCIAL Amigos íntimos Familiares cercanos Apoyo emocional Ayuda material Relaciones sociales Apoyo afectivo Global: 4,96 7,92 35,13 17,72 17,95 13,82 84,62 5,32 6,41 5,60 3,04 2,69 1,98 12,19 0 0 13 4 6 4 30 50 40 40 20 20 15 95 Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 82 Nerea Jiménez Picón Análisis correlacional Se realiza el coeficiente r de Pearson para ADa y ADb demostrando que existe correlación significativa con un alto tamaño de efecto (tabla 6), por tanto para el resto de las correlaciones se toman los valores de ADa como referencia. Tabla 6. Coeficientes de correlación Pearson entre ADa y ADb. ADb Consenso (ADb) Satisfacción (ADb) Cohesión (ADb) ADa r pearson p 0,81 <0,001 Consenso (ADa) r pearson p 0,75 <0,001 Satisfacción (ADa) r pearson p 0,79 <0,001 Cohesión (ADa) r pearson p 0,70 <0,001 La tabla 7 muestra los resultados de las correlaciones entre ADa y AESFA-5 con sus respectivas dimensiones. En esta se puede observar la existencia de relaciones positivas, estadísticamente significativas, entre los resultados del ajuste diádico y la autopercepción del estado de salud familiar, con tamaño de efectos medio. Al analizar las correlaciones entre las distintas dimensiones del ajuste diádico y la salud familiar se observan correlaciones positivas, estadísticamente significativa, en todas las dimensiones, con tamaños de efecto entre bajo y medio, salvo en la satisfacción marital que no se correlaciona con la resistencia familiar. Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 83 Nerea Jiménez Picón Tabla 7. Coeficientes de correlación Pearson entre ADa, AESFA-5 y sus respectivas dimensiones. AESFA5 Clima Integridad Funcionamiento Resistencia Afrontamiento ADa r pearson p 0,34 <0,001 0,24 <0,001 0,32 <0,001 0,36 <0,001 0,14 0,008 0,29 <0,001 Consenso (ADa) r pearson p 0,26 <0,001 0,12 <0,001 0,21 <0,001 0,34 <0,001 0,13 0,015 0,21 <0,001 Satisfacción (ADa) r pearson p 0,28 0,001 0,18 0,001 0,33 <0,001 0,31 <0,001 0,06 0,258 0,25 <0,001 Cohesión (ADa) r pearson p 0,26 <0,001 0,26 <0,001 0,21 <0,001 0,18 <0,001 0,13 0,014 0,22 <0,001 A su vez, se encontraron relaciones estadísticamente significativas entre el ajuste diádico y el apoyo social percibido con tamaños de efecto medio. Sin embargo, al relacionar el ajuste diádico con los acontecimientos vitales estresantes, no se encontraron relaciones estadísticamente significativas. Finalmente, la autopercepción del estado de salud familiar se relaciona de forma significativa con los acontecimientos vitales estresantes y con el apoyo social percibido, con tamaños de efecto entre bajo y medio (Tabla 8). Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 84 Nerea Jiménez Picón Tabla 8. Coeficientes de correlación Pearson de ADa y AESFA-5 con Reajuste Social y MOS. Reajuste social MOS MOS. Apoyo emocional MOS. Ayuda material MOS. Relaciones sociales MOS. Apoyo afectivo ADa r pearson p 0,05 0,353 0,44 <0,001 0,42 <0,001 0,32 <0,001 0,41 <0,001 0,46 <0,001 AESFA-5 r pearson p -0,12 0,019 0,45 <0,001 0,48 <0,001 0,30 <0,001 0,45 <0,001 0,38 <0,001 En la tabla 9 se recogen las correlaciones entre ADa y AESFA-5 con el resto de variables sociodemográficas y de interés. Se aprecia que ADa se relaciona de forma significativa con el tiempo de convivencia y la transición familiar; mientras que AESFA-5 lo hace con la edad, con el tiempo de convivencia y con la existencia de hijos, si bien la fuerza de la relación fue baja en todos los casos. Tabla 9. Coeficientes de correlación Pearson entre ADa y AESFA-5 con las variables sociodemográficas y de interés. VARIABLE ADa AESFA-5 r pearson p r pearson p Sexo -0,04* 0,478 0,08* 0,133 Edad -0,09 0,069 -0,13 0,013 Tipo de población 0,04* 0,477 0,09* 0,080 Tiempo de convivencia -0,10 0,047 -0,12 0,017 Nº miembros de la unidad familiar -0,05 0,344 0,07 0,186 Existencia de hijos 0,01* 0,907 0,11* 0,043 Transición familiar 0,11* 0,037 0,05* 0,305 *rbp: Coeficiente de correlación biserial puntual para variables dicotómicas Se encontraron relaciones estadísticamente significativas entre el ajuste diádico y la etapa del ciclo vital familiar, así como de la autopercepción del estado de salud familiar con el nivel de estudios y la etapa del ciclo vital (tabla 10). Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 85 Nerea Jiménez Picón Tabla 10. Estadístico anova entre ADa y AESFA-5 con las variables sociodemográficas y de interés. VARIABLE ADa AESFA-5 N MEDIA SD LEVENE p F p MEDIA SD LEVENE p F p Nivel de estudios Sin estudios o primarios 1º, 2º y 3º curso ESO 4º curso ESO Bachiller o FPI FPII Estudios universitarios cortos Estudios universitarios largos Global 73 18 22 74 53 53 75 368 50,78 51,78 51,09 50,31 51,41 49,17 50,87 50,63 6,59 11,75 9,15 6,85 8,08 7,34 7,00 7,50 2,06 0,057 0,55 0,770 68,03 66,11 68,77 69,86 71,26 72,28 72,96 70,43 8,34 12,56 8,20 6,81 9,03 7,77 8,84 8,61 1,47 0,186 3,61 0,002 Tipo de relación Pareja de hecho Matrimonio Parejas no casadas Global 16 292 61 369 51,06 50,44 51,44 50,63 6,45 7,55 7,54 7,49 0,42 0,658 0,48 0,620 69,56 70,56 70,02 70,42 5,66 8,47 9,85 8,59 0,80 0,450 0,18 0,832 Etapa del ciclo vital Formación de pareja Hijo lactante Hijo escolar Hijo adolescente Hijo emancipado Familia madura Familia anciana 70 25 70 101 34 37 32 52,30 52,08 50,47 51,14 49,97 46,76 49,78 6,65 8,03 7,13 6,98 7,14 8,09 9,48 0,36 0,906 2,65 0,016 70,90 71,16 70,94 72,07 69,68 68,51 65,50 10,03 5,81 9,54 6,97 5,96 6,99 11,55 2,40 0,027 2,47 0,027 * Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 86 Nerea Jiménez Picón Global 369 50,63 7,49 70,43 8,59 *Como el estadístico de Levene es significativo, se toman valores de F Welch. Y finalmente la tabla 11 recoge las correlaciones del resto de variables. Los resultados reportan una relación muy grande estadísticamente entre las variables: edad y tiempo de convivencia (r=0,865 p<0,001), que conllevó la eliminación de la variable edad para el análisis de regresión. Tabla 11. Correlaciones entre las variables sociodemográficas y de interés. Edad Tiempo de Convivencia Miembros de la unidad familiar Apoyo social Reajuste Social Edad r Pearson p 1 0,86 <0,001 -0,10 0,065 -0,11 0,037 -0,03 0,624 Tiempo de Convivencia r Pearson p 0,86 <0,001 1 -0,03 0,575 -0,12 0,024 -0,04 0,402 Nº miembros de la unidad familiar r Pearson p -0,10 0,065 -0,03 0,575 1 -0,03 0,515 0,01 0,792 Apoyo social r Pearson p -0,11 0,037 -0,12 0,024 -0,03 0,515 1 0,04 0,488 Reajuste Social r Pearson p -0,03 0,624 -0,04 0,402 0,01 0,792 0,04 0,488 1 Análisis de regresión Modelo 1 El modelo 1 incluyó la variable autopercepción del ajuste diádico (ADa) como variable dependiente o de respuesta, para estudiar cómo influyen el resto de las variables independientes o predictoras, sobre ésta: Sexo, tipo de población, estudiosREC, relación jurídica, tiempo de convivencia, número de miembros de la unidad familiar, existencia de hijos, etapa-REC, transición familiar, apoyo social percibido y acontecimientos vitales estresantes. La tabla 12 refleja tanto el análisis de regresión Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 87 Nerea Jiménez Picón lineal del modelo univariante o simple (coeficientes brutos, con una variable predictora y la variable resultado) como el análisis de regresión multivariante del modelo 1 (coeficientes ajustados de todas las variables predictoras que cumplieron el criterio de inclusión en dicho modelo). En los análisis simples, las variables tiempo de convivencia, etapa-REC (familia madura-anciana), transición familiar y apoyo social percibido mostraron valores de significación p<0,25, siendo algunas de ellas estadísticamente significativas. El modelo multivariante mantenía valores de p<0,25 para la etapa-REC (familia madura-anciana), el apoyo social percibido, los estudiosREC (universidad) y la transición familiar, si bien demuestra que solo la etapa-REC y el apoyo social percibido influían de forma significativa en ADa. Tabla 12. Análisis de regresión del Modelo 1: Variables predictoras de la autopercepción del ajuste diádico. Modelo univariante y multivariante. ADa Modelo univariante Modelo multivariante Coefi ciente Error t p R2 Coefici ente Erro r t p Sexo (mujer) -0,60 0,84 -0,71 0,478 <-0,01 -0,64 0,77 -0,83 0,408 Tipo de población (rural) 0,60 0,85 0,71 0,477 <-0,01 0,60 0,78 0,77 0,442 Estudios-REC - ESO - Bachiller o FP - Universidad 0,62 -0,01 -0,62 1,48 1,10 1,10 0,42 -0,01 -0,56 0,676 0,993 0,577 <-0,01 0,15 -0,53 -1,96 1,43 1,10 1,12 0,10 -0,48 -1,74 0,917 0,631 0,082 Relación jurídica - Matrimonio - Pareja sin estar casados -0,62 0,38 1,93 2,11 -0,32 0,18 0,746 0,857 <-0,01 1,12 0,46 1,85 1,97 0,61 0,24 0,543 0,813 Tiempo de convivencia -0,05 0,03 -1,99 0,047 <0,01 0,02 0,04 0,60 0,548 Nº miembros de la unidad familiar -0,36 0,38 -0,95 0,344 <-0,01 -0,61 0,61 -1,01 0,313 Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 88 Nerea Jiménez Picón Hijos (si) 0,10 0,82 0,12 0,907 <-0,01 -1,21 1,88 -0,64 0,519 Etapa-REC - Lactante o escolar - Adolescente/o emancipado - Madura o anciana -1,40 -1,45 -4,14 1,17 1,09 1,26 -1,20 -1,33 -3,29 0,229 0,183 0,001 0,02 0,56 0,01 -4,76 1,89 1,98 1,68 0,30 <0,01 -2,83 0,767 0,997 0,005 Transición familiar (si) 3,02 1,44 2,09 0,037 0,01 1,84 1,34 1,36 0,172 Apoyo social percibido 0,27 0,03 9,28 <0,001 0,19 0,26 0,03 8,90 <0,0 01 Acontecimientos vitales estresantes <0,01 <0,01 0,93 0,353 <0,01 <0,01 <0,01 0,89 0,372 R2 del modelo multivariante 0,20 La tabla 13 muestra los términos de interacción probados, observándose que no existe interacción entre las variables tiempo de convivencia y etapa-REC, y entre las variables transición familiar y etapa-REC, por lo que dicha interacción no se incluyó en el análisis multivariante. Tabla 13. Análisis de regresión del Modelo 1: Variables predictoras de la autopercepción del ajuste diádico. Prueba de interacción. ADa Prueba de interacción Coeficiente Error t p Tiempo de Convivencia x Etapa-REC Convivencia x Etapa-REC (Lactante o escolar) Convivencia x Etapa-REC (Adolescente o emancipado) Convivencia x Etapa-REC (Madura o anciana) -0,30 -0,10 0,09 0,22 0,18 0,18 -1,39 -0,57 0,49 0,165 0,571 0,626 Transición familiar x Etapa-REC Transición familiar x Etapa-REC (Lactante o escolar) Transición familiar x Etapa-REC (Adolescente o emancipado) Transición familiar x Etapa-REC (Madura o anciana) -2,34 -3,82 NA 3,73 3,82 NA -0,63 -1,00 NA 0,531 0,318 NA NA: No existen datos. Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 89 Nerea Jiménez Picón La tabla 14 muestra el modelo 1 definitivo más parsimonioso, tras realizarle la técnica “Backward Stepwise Regression” al modelo multivariante inicial, tal como se describe en el apartado método. Los resultados muestran un modelo formado por siete variables independientes o predictoras. Controlando la influencia por el resto de variables. Se observa que el apoyo social percibido es la que presenta mayores tamaño de efecto entre moderado y alto (r=0,43) e influencia positiva sobre el ajuste diádico. Le sigue la variable etapa-REC con tamaño de efecto pequeño (r=0,14) al igual que la variable estudios-REC (r=0,10), siendo significativa la pertenencia a la etapa maduraanciana con una relación negativa sobre ADa. La R2=0,21 del modelo fue elevada, este fue estadísticamente significativo y explicó aproximadamente el 46% de la variabilidad asociada a los datos. Tabla 14. Análisis de regresión del Modelo 1: Variables predictoras de la autopercepción del ajuste diádico. Modelo definitivo. ADa Modelo 1 definitivo Coeficiente Error t p Tamaño de efecto Estudios-REC - ESO - Bachiller o FP - Universidad 0,07 -0,65 -2,10 1,41 1,09 1,10 0,05 -0,60 -1,90 0,962 0,550 0,058 <0,00 0,03 0,10 Tiempo de convivencia 0,03 0,04 0,67 0,502 0,03 Número de miembros de la unidad familiar -0,56 0,60 -0,94 0,347 0,05 Existencia de hijos (Si) -1,32 1,87 -0,71 0,479 0,04 Etapa-REC - Lactante o escolar - Adolescente o emancipado - Madura o anciana 0,58 0,18 -4,46 1,84 1,95 1,66 0,32 0,09 -2,69 0,751 0,926 0,007 0,02 <0,00 0,14 Transición familiar (si) 1,69 1,32 1,28 0,200 0,07 Apoyo social percibido 0,26 0,03 9,05 <0,001 0,43 R2= 0,21, F= 9,9, DF=356, p<0,001 Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 96 Nerea Jiménez Picón valores favorables en AESFA-5 (p>0,05). La variable Apoyo social es controlada por el resto de las variables con tamaño de efecto moderado (r=0,37), seguidas de ADa (r=0,28) y estudios-REC (universidad) con r=0,26 e influyendo positivamente sobre la percepción de salud familiar. El resto de variables presentan tamaño de efecto pequeño que oscilan entre 0,10 a 0,19. En este modelo, se observó una buena aproximación a los supuestos (anexo 10, figura 6 y la tabla 20). Tabla 19. Análisis de regresión del Modelo 2: Variables predictoras de la autopercepción del estado de salud familiar. Modelo definitivo. AESFA-5 Modelo 2 definitivo Coeficiente Error t p Tamaño del efecto Sexo (mujer) 2,00 0,73 2,73 0,007 0,14 Tipo de población (rural) 1,39 0,75 1,87 0,062 0,10 Estudios-REC ESO Bachiller o FP Universidad -1,17 2,60 4,82 1,28 0,96 0,96 -0,91 2,72 5,04 0,363 0,006 <0,001 0,05 0,14 0,26 Apoyo social percibido 0,24 0,03 7,61 <0,001 0,37 Acontecimientos vitales estresantes -0,01 <0,01 -3,68 <0,001 0,19 ADa 0,28 0,05 5,58 <0,001 0,28 R2 = 0,37, F=27,56, DF=354, p<0,001 Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 97 Nerea Jiménez Picón Figura 6. Análisis de regresión del Modelo 2: Variables predictoras de la autopercepción del estado de salud familiar. Histograma de residuales del Modelo definitivo. Tabla 20. Análisis de regresión del Modelo 2: Variables predictoras de la autopercepción del estado de salud familiar. No-colinealidad del Modelo definitivo. No-colinealidad del Modelo 2 definitivo AESFA-5 Tolerancia FIV Sexo Tipo de población Estudios-REC Apoyo social percibido Acontecimientos vitales estresantes ADa 1,02 1,03 1,05 1,25 1,02 1,25 1,01 1,01 1,01 1,18 1,01 1,18 Finalmente, la figura 7 representa el Modelo 2 definitivo con las variables predictoras de la autopercepción de salud familiar y confirma la hipótesis de estudio planteada por la cual el ajuste diádico influye de manera significativa sobre la salud familiar. Frecuencia Residuos del Modelo 2 definitivo Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 98 Nerea Jiménez Picón Figura 7. Análisis de regresión del Modelo 2: Variables predictoras de la autopercepción del estado de salud familiar. Representación del Modelo definitivo. Salud Familiar (AESFA) Sexo 2,0 p=0,007 Tipo de población 1,39 p=0,062 Nivel de Estudios ESO -1,17 p=0,364 Bachiller o FP 2,60 p=0,007 Universidad 4,82 p<0,001 Apoyo social percibido 0,23 p<0,001 Acontecimientos vitales estresantes -0,01 p<0,001 Ajuste Diádico 0,28 p<0,001 Adjusted R-squared del Modelo 2= 0,37 p<0,001 Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 99 Nerea Jiménez Picón DISCUSIÓN Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 100 Nerea Jiménez Picón Discusión Este estudio se ha desarrollado con el propósito de generar una visión global y actual de las familias, en cuanto al ambiente interno, el grado de unión entre sus miembros, el funcionamiento del sistema, la resistencia, el afrontamiento, el apoyo social percibido, los acontecimientos vitales estresantes acontecidos en los últimos doce meses, y conocer, dentro de las relaciones familiares, si el subsistema diádico conyugal explica parte del funcionamiento (Jager et al., 2014), y, más concretamente, el estado de salud familiar (Lima et al. 2012a). De esta manera, ha intentado contribuir a la comprensión de que los ajustes o desajustes maritales no sólo permanecen confinados a los subsistemas conyugales sino que sus beneficios o consecuencias actúan como factores influyentes en el sistema familiar (Froyen et al., 2013; Merrifield et al., 2013; Bandura et al., 2011), arrojando luz sobre la importancia de tener en cuenta los diferentes contextos maritales en los que los miembros de la familia están inmersos con el fin de comprender mejor su desarrollo social y emocional (Shigeto et al., 2014). La discusión de este trabajo se enfoca desde varios apartados diferentes, la relación de los resultados obtenidos con otras aportaciones existentes en la literatura científica, las limitaciones del estudio, medidas llevadas a cabo para evitar posibles sesgos, y propuestas futuras de mejora de esas limitaciones, y, finalmente, las implicaciones prácticas o contribuciones del estudio para el avance del conocimiento científico. Perfil de las familias estudiadas Respecto al perfil de la muestra, el encuestado principal fue mayoritariamente mujer, de 46 años de edad media, casadas jurídicamente en el 79% de los casos, con una Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 101 Nerea Jiménez Picón media de 22 años de convivencia conyugal. El 65% poseía hijos y el 46% de las familias se encontraba en la etapa escolar y adolescente, dentro del Ciclo Vital Familiar. Esto permite la comparabilidad con otros trabajos que han empleado la escala de ajuste diádico para estudiar familias con hijos en edad escolar y/o adolescentes (Lindahl, Bregman & Malik, 2012; Jager et al., 2014; Etkin, Koss, Cummings & Davies, 2014; Ackerman et al., 2011). La escala EAD-13 es indicativa de buen ajuste marital en las familias encuestadas, al superar el punto de corte establecido para indicar un desajuste por Santos-Iglesias et al., (2009). Por otra parte, la puntuación obtenida para los acontecimientos vitales estresantes en la familia, es muy similar a la obtenida por LimaRodríguez, Lima-Serrano, Jiménez-Picón, Domínguez-Sánchez & Cáceres-Rodríguez, (2012c) en su estudio sobre una muestra de 252 familias de Sevilla y área metropolitana. También hemos obtenido valores similares a los hallados por estos autores tanto para la autopercepción de la salud familiar por la escala AESFA-5 como para sus diferentes subescalas. Y aunque la puntuación media de dicha escala sería 42 puntos y la máxima 84, los datos obtenidos podrían indicar una tendencia hacia una adecuada autopercepción de la salud familiar en nuestra muestra (donde la puntuación media ha sido de 72,23), aún no se han establecido puntos de corte para la misma, siendo de interés seguir avanzando en esta línea de investigación para en el futuro poder poner límites indicativos de una buena o mala salud familiar. Variables predictoras del ajuste diádico marital. En el presente trabajo, se han encontrado relaciones estadísticamente significativas entre ajuste diádico y la edad y el tiempo de convivencia. Esto concuerda con los resultados obtenidos por Garrido et al. (2002) al demostrar significación Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 102 Nerea Jiménez Picón (p<0,05) en las correlaciones que establecieron entre el ajuste diádico y los años de matrimonio. Nuestros resultados muestran una correlación negativa, es decir, a menor edad mayor ajuste diádico y a menor tiempo de relación también mayor ajuste diádico. León (1979) da una explicación a este fenómeno, al afirmar que el tiempo de relación y la edad influyen en el análisis de la pareja. Cuanto más joven es la pareja más posibilidades tienen de enfrentarse a la vida y a las crisis superándolas con éxito, planteándose pocas veces la separación o el divorcio como solución a los problemas. Aunque de darse la ruptura ambos jóvenes estarían igual de predispuestos a afrontar el cambio y plantear nuevos horizontes. Mientras que si ambos miembros son de edad avanzada e incluso tiene defectos físicos o ve deteriorada su salud se ven desprotegidos para enfrentarse a una nueva lucha, ponen serias dificultades en el acuerdo de separación e intenta aferrarse al despojo de su matrimonio por temor al porvenir. Sin embargo hay autores que señalan que, a pesar de tener niveles altos de felicidad conyugal y bajas posibilidades de disolución matrimonial (Lavner & Bradbury, 2012), las mayores tasas de divorcio se dan en parejas con menos de cinco años de matrimonio (Karney & Bradbury, 1997), aunque Domínguez (2012) señala que la franja de edad donde tienen lugar mayor número de divorcios a causa del bajo ajuste marital es entre los 40 y 49 años. Pues bien, Valdés (2003) trata de explicarlo alegando que la sociedad ha cambiado mucho en las dos últimas décadas hasta tal punto que se considera la causante del crecimiento gradual de los niveles de divorcialidad y consensualidad. Entre los cambios acaecidos se incluyen las modificaciones en los valores familiares, los cambios en los procesos de unión de las parejas, las carencias económicas, los crecientes niveles de autonomía y la libertad personal. Esto ha conllevado a que cada vez más personas sean incapaces de aceptar un vínculo disfuncional que limite el crecimiento individual e impida la búsqueda de nuevos Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 103 Nerea Jiménez Picón atractivos en otra relación, incrementando las tasas de separaciones, divorcios o formaciones de pareja sin un vínculo legal. Por otro lado, Jiménez, Amarís & Valle (2012) explica que las tasas de divorcio entre parejas jóvenes también puede deberse a una falta de preparación para enfrentar la relación de pareja y la convivencia, la concepción de inmediatez e inmadurez en los planes de vida, a la anteposición de la satisfacción personal frente a la conyugal, rompiendo con el legado cultural que estigmatizaban las separaciones o las uniones no legalizadas. Y esto último, en parejas de más edad ha supuesto una ayuda en la toma de decisiones y en los replanteamientos de la vida matrimonial. Los resultados de nuestro estudio mostraron que existe una correlación estadísticamente significativa del ajuste diádico con las etapas del ciclo vital familiar, y más concretamente, que la etapa madura y anciana influye negativamente sobre el ajuste diádico al introducirla en el modelo de regresión controlada por el resto de variables predictoras. Pues bien, la conceptualización que hacen Jiménez, Amaris y Valle (2012) acerca de las crisis normativas justifica la relación entre ajuste diádico y etapas del ciclo vital. Afirman que en las relaciones conyugales aparecen crisis normativas que son un reflejo de un proceso de desarrollo y crecimiento de cada individuo y de la familia. Algunas de ellas son el matrimonio, el nacimiento de un hijo, la vida escolar, la adolescencia, etc., pues bien, la pareja con su ajuste y acomodamiento a las crisis son capaces de asumir y superar las etapas temporales y cambiantes del ciclo vital. Por otro lado, Ocampo y Londoño (2007) explican una de las posibles razones por las cuales existe una relación negativa entre ajuste y la etapa madura anciana del ciclo vital: el envejecimiento, como un proceso natural e irreversible que merma las reservas en la capacidad funcional de la persona y en consecuencia ésta presenta menor habilidad de adaptación a los factores del medio, a las crisis y menos capacidad de Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 104 Nerea Jiménez Picón adaptarse a la pareja a través del ajuste diádico. Para Madrid y Garcés (2000) la jubilación es otro de los condicionantes que afectan a la relación marital generalmente porque la mayor disposición de tiempo supone mayor convivencia, mayores conflictos y precisa de una reorganización personal y marital. Todo esto se contradice con lo indicado por autores previos acerca de que el nacimiento del primer hijo, es la etapa más influyente que puede deteriorar las relaciones conyugales, encontrando evidencias para reconocer que la paternidad y maternidad será un reflejo de la relación de pareja previa al primer hijo (VanLaningham, Johnson & Amat, 2001; Cummins & O’Leary, 1997). Y los datos de nuestro estudio no apoyan esta idea lo que podría ser por diversas cuestiones. Una de ella, podría relacionarse con el hecho de que, al estar la categoría de la etapa de familias con hijos lactantes poco poblada en la muestra de nuestro estudio, para el análisis de regresión se recodificó junto a la de familia con hijos en edad escolar para no ocasionar perjuicios al modelo de regresión. No obstante, si observamos las comparaciones simples, la media de la escala para ambos tipo de familia fue superior a la observada en familias en otras etapas, siendo de nuevo en este caso las familias en edad madura y anciana las que obtuvieron medias inferiores. En el futuro, estas dudas se podrían aclarar al aumentar la muestra, de modo que aumentara la población de estudio en distintas etapas del ciclo vital familiar. Otro aspecto que correlacionó, en nuestro trabajo, con el ajuste diádico fue la transición familiar de una etapa a otra del ciclo vital familiar. Para Haley (1989) la familia se desarrolla en base a etapas de ciclo vital que siguen una progresión, en la que existen periodos de desequilibrio, que se originan en sus individuos y en la familia como contexto. Como consecuencia de esta desestabilización, se da un cambio a un estadio nuevo, pasando por un periodo de transición en el que tendrán que desarrollar Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 105 Nerea Jiménez Picón nuevas tareas y mantener aptitudes nuevas, siendo un momento crítico y de especial dificultad para la familia. Por otra parte, Carter & McGoldrik (1989) consideran que, acontecimientos importantes (como el matrimonio, el nacimiento del primer hijo, la partida del último hijo del hogar, etc.) anuncian la transición de una etapa a la próxima en el ciclo de vida familiar. Respecto a la importancia de la transición entre etapas dentro del ciclo vital, Blázquez (2011) subraya que las fases de transición entre cada etapa del ciclo vital y las modificaciones consecuentes, llevan a distintas situaciones, destacando cambios en los acuerdos de relación, un momento de crisis donde las reglas, hasta el momento válidas, ya no lo son, o una dificultad para superar una etapa del ciclo vital que, de no resolverse, puede convertirse en un síntoma. Esta idea se ve reforzada por lo ya comentado anteriormente respecto a las crisis normativas de Jiménez, Amaris y Valle (2012). En estas situaciones de crisis intrafamiliar, resulta fundamental la presencia de apoyo social, es decir, acciones llevadas a cabo a favor de una familia por otras personas, amigos, familiares y compañeros de trabajo, proporcionando asistencia emocional, ayuda instrumental, información o valoración (Vinaccia et al., 2005). Esto se ha relacionado con la salud y el bienestar, en estudios previos (Gómez, Pérez & Vila, 2001; Barrón & Chacón 1992). Sin embargo, en ninguno de los estudios revisados se encontraron relaciones significativas, como si ha sucedido en nuestro caso entre el apoyo social percibido y el ajuste diádico, destacando también que su efecto fue entre moderado y grande, siendo además, junto a la etapa del ciclo vital familiar, una de las variables explicativas con valores estadísticamente significativos en el modelo de regresión ajustado sobre el ajuste diádico conyugal. Finalmente, aunque los resultados de este estudio no mostraron correlación estadísticamente significativa entre la existencia de hijos y el ajuste diádico, (r=0,01, Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 112 Nerea Jiménez Picón En relación con la integridad familiar, ésta se correlacionó positivamente con el ajuste diádico, con un efecto moderado. Existen diversos estudios que demuestran que el desajuste diádico de la pareja conlleva a la disolución matrimonial, o lo que es lo mismo, los conflictos maritales suponen el fin de la integridad familiar por medio del divorcio o la separación (Lucas-Thompson et al., 2011; Lansford, 2009; MartínezPampliega et al., 2009; Epstein & Baucom 2002). De hecho, como ya se dijo, Domínguez (2012) relacionó un mayor número de divorcios en personas entre los 40 y 49 años con bajo ajuste diádico, lo que demuestra su influencia en esta situación de conflicto. En relación con el funcionamiento familiar, éste se correlaciona de forma moderada positivamente con el ajuste diádico y con sus tres dimensiones: consenso, satisfacción y cohesión. Al respecto autores previos también demuestran que el ajuste marital es predictor del funcionamiento familiar (Lim & Ivey, 2000; Tapia et al., 2009). Es más, Miller et al., (2000) encontraron relación entre la insatisfacción conyugal y funcionamiento familiar en su estudio sobre pacientes deprimidos. Y Eichelsheim et al. (2009) insisten en que los miembros de la diada conyugal tienden a realizar ajustes para no alterar las relaciones con otros miembros de la familia y el funcionamiento global familiar. Otros autores, estudiando el conflicto conyugal en ambos cónyuges, encontraron correlaciones claras con el funcionamiento familiar (Cummings, Wilson & Shamir, 2003; El-Sheikh & Harger, 2001a; El-Sheikh, Harger, & Whitson, 2001b; Sheeber et al., 2001; Zimet et al., 2001; Owen et al., 1997; Rothbaum et al., 1994), donde, el conflicto aparece vinculado a una mayor relación de hostilidad y control y una menor relación de amor (Martínez-Pampliega et al., 2009). O donde los conflictos maritales y la forma en que se resuelven por la pareja denota la funcionalidad del matrimonio, de la Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 113 Nerea Jiménez Picón familia y de los hijos en cuanto a las repercusiones que pueden acarrear (Villares et al., 2010); e incluso interrumpiendo el funcionamiento de las diadas, alterando el desempeño de roles (Villares et al., 2010; Shigeto et al., 2014; Merrifield et al., 2013; Camisasca et al., 2014). En referencia al afrontamiento familiar, este trabajo da como resultados correlaciones significativas con un efecto moderado con el ajuste diádico y con sus tres dimensiones. Autores como Taylor, Repetti & Seeman (1997) consideran que los problemas en la relación marital, pueden influir en el afrontamiento familiar al emplear estrategias con escasos recursos o maneras poco efectivas de gestionar y tratar los conflictos y el estrés, lo que da lugar a un modelo ineficaz de afrontamiento y resolución de conflictos. Otros autores corroboran esta relación al demostrar que las relaciones de mayor calidad y menor conflicto están asociados con resultados más positivos en el afrontamiento de la familia, sobre todo para los niños, y adolescentes; mientras que las relaciones de mayor conflicto están ligados a resultados negativos tanto para sus miembros como para la familia en general (Cummings et al., 2003; El-Sheikh et al., 2001a; Sheeber et al., 2001; Zimet et al., 2001; Owen et al., 1997; Rothbaum et al., 1994). Finalmente, respecto a la resistencia familiar se observó su correlación con el ajuste diádico y dentro de este con las dimensiones consenso y cohesión, pero no con el grado de satisfacción de la pareja. Existe la evidencia de que la calidad de la relación marital es conceptualizada como un recurso potencial que permite a la familia enfrentar satisfactoriamente las situaciones de stress a las cuales se ve confrontada (Byrne & Cunningham, 1985). Y es que, como afirman Cortés-Funes, Bueno, Narváez, GarcíaValverde & Guerrero-Gutiérrez (2009) la relación matrimonial es el núcleo básico de la familia, el centro relacional de la misma (Davies et al. (2009), y la clave en la Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 114 Nerea Jiménez Picón organización de la vida familiar (Martínez-Pampliega, Sanz, Iraurgi & Iriarte, 2009), convirtiéndose en un recurso fundamental para la resistencia familiar frente a los acontecimientos vitales estresantes (Lima-Rodríguez et al. 2012c). Limitaciones Durante el proceso de planificación y ejecución de este trabajo, hemos procurado reducir los posibles sesgos a cometer. Para ello, se ha empleado un sistema de muestreo aleatorizado y una tamaño muestral suficiente para garantizar la representatividad de la población, incluso superior a la inicialmente prevista y que garantiza un poder o potencia de los resultados hallados respecto a los modelos de regresión propuestos en torno al 100%, lo que podría permitir la extrapolación de los datos a la población general. No obstante, en el futuro, sería de interés replicar el estudio en otras poblaciones a fin de contrastar algunos de los resultados obtenidos, que no coincide con los establecidos en investigaciones previas. En los criterios de exclusión manifestamos nuestro deseo de que no participase toda aquella persona extranjera, con distinta nacionalidad. Los motivos los da Die (2003) quien explica cómo la cultura atribuye diferentes creencias acerca de la salud y la enfermedad, influyendo muy significativamente sobre la persona y el concepto que adopta de las cosas. De tal forma que dos personas con diferente cultura posiblemente tengan diferentes puntos de vista en cuanto a: las fuentes de apoyo que recibe o necesita, el valor que se le atribuye a las diferentes partes del cuerpo, las actitudes a adoptar, el comportamiento, tendrán conceptos diferentes de familia, funcionamiento, desempeño de roles, etc. Todo ello hace que sea más compleja la valoración e incluso la comunicación dado que se emplean términos o conceptos diferentes. Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 115 Nerea Jiménez Picón La recogida de información se hizo a través de cuestionarios, donde se pidió a ambos cónyuges que dieran su autopercepción del ajuste marital, y sólo al entrevistado principal se le facilitó el cuestionario sociodemográfico y el de autopercepción de la salud familiar. A pesar de existir estudios que corroboran que sólo es preciso un miembro en representación de la opinión general de la familia (Moos RH, Trickett & Moos BS, 1987; de la Revilla et al., 1991; Marcela, Avendaño, Duarte & Campos, 2006). Otros como Hernández & Valdez (1996) recomiendan que los cuestionarios familiares sean respondidos por un mínimo de tres miembros hasta el máximo de miembros que conviven con la familia en el momento de la aplicación, porque menos de eso generaría resultados con una visión parcial de la dinámica familiar. Y es que, según la teoría de construcción social (Hoffman, 1990; Paikoff, 1991) las diferencias en las percepciones de cada miembro de la familia ayudan a dar forma a la interpretación y el significado de las interacciones familiares, y mantener perspectivas diferentes o iguales entre ellos puede afectar a la salud de la familia (LaRossa & Reitzes, 1993; Paikoff, 1991). Estos aspectos deberían tenerse en cuenta en otras investigaciones y así corroborar nuestros hallazgos con respecto a las visiones de distintos miembros de la familia. Por otra parte, este hecho de que la recogida de datos se haya realizado mediante encuesta está asociado a diversos sesgos. En primer lugar la información obtenida ha estado condicionada por el modo en que se formularon las preguntas y por la veracidad de las respuestas de los encuestados, ya que dicha información ha reportado las opiniones y percepciones de los participantes. En segundo lugar, la presencia de los entrevistadores ha podido provocar efectos de carácter reactivo en las respuestas de los participantes, si bien, las condiciones de aplicación descritas en el procedimiento de la recogida de datos han podido disminuir este sesgo, puesto que el cuestionario era Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 116 Nerea Jiménez Picón anónimo y autoadministrado. Además el protocolo llevado a cabo en el diseño y validación de los cuestionarios utilizados, ha podido matizar estos riesgos, posibilitando la obtención de una información significativa, y comparable entre los distintos participantes en el estudio (Hernández et al., 2006; Cea, 2009). En cuanto a la metodología empleada, autores como Eichelsem et al. (2009) señalan que se debe procurar captar adecuadamente la complejidad de la familia, precisamente debido a la dificultad para ser captada empíricamente (Jager et al., 2012; Paikoff, 1991). Nuestro estudio emplea una metodología basada en recogida de información a través de cuestionarios y análisis estadísticos a través de correlaciones y modelos de regresión. Existen multitud de estudios que emplean los mismo métodos (Camisasca et al., 2014; Jager et al., 2014; Shigeto et al., 2014; Froyen et al., 2013; Merrifield et al., 2013; Schermerhorm et al., 2011; Bandura et al., 2011). Aunque se propone para futuras investigaciones emplear el modelo de relaciones sociales que permite el examen de la familia en tres niveles diferentes (individual, diádica y familiar) (Eichelsheim et al., 2009) o modelos de ecuaciones estructurales, que son más complejos de estimar que los modelos de regresión y van más allá, pues permiten proponer el tipo de relaciones que se espera encontrar entre las diversas variables (Buehler & Welsh, 2009). Otra línea de investigación, sería corroborar nuestros resultados a través de estudios longitudinales, lo que permitiría también controlar el factor tiempo y su influencia sobre la evolución de los hechos analizados. Implicaciones prácticas Este estudio ha permitido no solo establecer relación entre el subsistema conyugal y el sistema familiar en el que se encuentra inmerso, sino que además demuestra que el ajuste diádico dentro de la relación conyugal se relaciona con la salud Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 117 Nerea Jiménez Picón familiar en cada una de sus dimensiones y con el apoyo social familiar. Se ha demostrado a través de un método con potencia para comprobar hipótesis estadísticas y generalización de los resultados para la población de interés, con transparencia en los objetivos y en los efectos de los resultados (Emerson, Burdick, Mosteller & Chalmers, 1990; Juni, Altman & Egger, 2001; Verhagen, de Vet, de Bie, Boers & van den Brandt, 2001). El trabajo, ha contribuido además, a comprobar la utilidad de la versión abreviada de la DAS. Ya se conoce que la DAS ha sido ampliamente utilizada en contextos clínicos y de investigación, validada para diferentes culturas, en diferentes idiomas y para su utilización en múltiples países (Tapia et al., 2009). Sin embargo, la versión breve (EAD-13) validada en España, tal y como afirman sus autores (SantosIglesias et al., 2009) necesita ser replicada para demostrar la pertinencia de su uso. Con esta investigación se apoya la versión breve, destacando sus ventajas tales como su brevedad, economía y formato de fácil puntuación, de cara a su empleo en estudios epidemiológicos y clínicos, su aplicabilidad en parejas convivientes independientemente de su relación jurídica, la solidez de sus propiedades psicométricas, y el mantenimiento de las fortalezas de la DAS original en cuanto a su multidimensionalidad. Más aún, se ha empleado también un instrumento para medir la autopercepción del estado de salud familiar, inspirado en los criterios de resultados enfermeros para el dominio salud familiar, con validez y fiabilidad demostrada. Aunque su utilización en distintos estudios es incipiente, este instrumento puede ser adecuado para la investigación, la docencia y la práctica clínica y asistencial, resultando novedoso y útil para la disciplina enfermera en el abordaje de la salud familiar, siendo recomendable el desarrollo de investigaciones que lo utilicen para profundizar en su conocimiento y validación (Lima-Rodríguez et al., 2013; Lima-Rodríguez et al., 2011a; 2011b). Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 118 Nerea Jiménez Picón Es importante profundizar en el estudio y valoración de la familia para generar conocimientos, conocer profundamente los fenómenos que se dan en el seno familiar y generar estrategias que favorezcan el mantenimiento de la salud de las mismas (Galán, 2010). Todos los hallazgos de este estudio contribuyen a que el conocimiento de la familia y de la salud familiar, se convierta en un objetivo primordial dentro de las competencias de los profesionales sanitarios (OMS, 1974). Es por ello que los resultados de esta investigación pueden alentar a otros investigadores a profundizar en otras cuestiones aún por resolver. Destacamos el abordaje de las relaciones conyugales, con los objetivos de detectar riesgos, desarrollar y evaluar habilidades; abordar problemas, aminorar riesgos, evitar consecuencias e identificar variables que confluyen en el conflicto; el desarrollo y evaluación de intervenciones terapéuticas que incidan en ajuste conyugal y la salud familiar; y debido a la relación entre el ajuste diádico y la salud familiar, prevenir los problemas de esta última y fomentar el funcionamiento de las familias y de la salud psíquica de los miembros de la misma (Buehler et al., 2009; Lindahl et al., 2012). De esta forma se lograría reducir los efectos negativos del desajuste marital sobre la propia relación conyugal y la familia en general (Hayatbakhsh et al., 2013) y frenar o impedir la cronificación de situaciones de riesgo que conlleven a repercusiones en la integridad de la pareja y en la salud familiar. Igualmente, este trabajo contribuye a ello con la mejora de los conocimientos enfermeros en el campo de las relaciones maritales, la familia y la salud familiar, al ofrecer un estudio que aporta información sobre datos a recoger para el estudio de las familias y ofrecer los hallazgos obtenidos sobre las familias de nuestro entorno. Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 119 Nerea Jiménez Picón CONCLUSIONES Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 120 Nerea Jiménez Picón Conclusiones Este estudio se ha basado en la Teoría de los Sistemas Familiares (Minuchin, 1985), en el concepto de ajuste diádico (Spanier, 1976) y en el de salud familiar (Lima et al. 2009a). Teniendo en cuenta estos aspectos, se pasan a enumerar las conclusiones alcanzadas en relación con los objetivos propuestos: 1. El perfil de la persona encuestada ha sido mayoritariamente mujer (68,8%, N=254), con edad media de 46+ 13,57 años, unida en matrimonio a su cónyuges (79,1% N=292) con el que lleva una media de 22 años+ 14,96 de convivencia. La familia a la que pertenece es nuclear, residente en Sevilla y en zona urbana (69,4% N=256), con hijos en el 64,8% de los casos y formada por 3 +1 miembros. La familia se sitúa en la etapa del ciclo vital adolescente y no atraviesa por ninguna etapa de transición familiar (92,1%). La familia tiene en general la percepción de buen ajuste marital, aunque con cierto riesgo de disfunción familiar pero buen apoyo social percibido. 2. En el análisis correlacional, observamos que el ajuste diádico mantiene relaciones estadísticamente significativas con el apoyo social percibido con tamaños de efecto medio, no relacionándose con los acontecimientos vitales estresantes. También se relaciona con el tiempo de convivencia y con la transición familiar de forma positiva y con la etapa del ciclo vital siendo la fuerza de la relación baja en estos casos. 3. Se concluye con modelo de regresión multivariante con siete variables predictoras del ajuste diádico conyugal en el que la percepción del mismo está influida de forma significativa por la etapa del ciclo vital familiar (concretamente aquellas familias en edad madura y anciana demuestran un menor ajuste) y el apoyo social percibido, cuando se controlan por las variables Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 121 Nerea Jiménez Picón nivel de estudio, tiempo de convivencia, número de miembros que compone la unidad familiar, la presencia o no de hijos, y si están atravesando o no por un momento de transición entre etapas. De estos factores, el apoyo social percibido resulta la variable de mayor interés, pues influye positiva y significativamente con tamaño de efecto moderado a grande sobre el ajuste diádico. Este modelo ha resultado estadísticamente significativo con un elevado tamaño del efecto, que explicaba un 46% de la variabilidad asociada a los datos. 4. En el análisis bivariado, destaca la existencia de relaciones positivas, estadísticamente significativas, entre los resultados del ajuste diádico y la autopercepción del estado de salud familiar, con tamaño de efectos medio. Al analizar las correlaciones entre sus respectivas dimensiones se observa correlaciones positivas, estadísticamente significativa, en todas las dimensiones, con tamaños de efecto entre bajo y medio, salvo en la satisfacción marital que no se correlaciona con la resistencia familiar. También se correlaciona con el apoyo social percibido, la existencia de hijos, la etapa del ciclo vital familiar y el nivel de estudios de forma positiva. Y lo hace también con la edad, el tiempo de convivencia y los acontecimientos vitales estresantes de forma negativa. 5. Finalmente, se concluye otro segundo modelo de regresión multivariante con seis variables predictoras de la salud familiar. En este, el ajuste diádico tiene una influencia positiva moderada estadísticamente significativa al controlar su efecto por otrsa variables también con niveles de influencias significativos tales como el sexo, nivel de estudios, percepción de apoyo social, acontecimientos vitales estresantes del último año, y ajuste marital. El tipo de población, aunque se mantuvo en el modelo como factor de confusión no llegó a influir significativamente sobre la salud familiar. Es precisamente el apoyo social Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 128 Nerea Jiménez Picón Davies, P.T., Cummings, E. & Winter, M.A. (2004). Pathways between profiles of family functioning, child security in the interparental subsystem, and child psychological problems. Development and Psychopathology, 16, 525-550. Doi: 10.1017/S0954579404004651 Davies, P.T., Sturge-Apple, M.L., Woitach, M.J. & Cummings, E.M. (2009). A process analysis of the transmission of distress from interparental conflict to parenting: Adult relationship security as an explanatory mechanism. Development and Psychopathology, 45, 1761-1773. Doi:10.1037/a0016426 Decreto 137/2002, de 30 de Abril, de Apoyo a las Familias Andaluzas. BOJA núm. 52, de Mayo. De la Cuesta, C. (1995). Familia y salud. Revista Rol de Enfermería, 203-204, 21-24. De la Revilla, L., Bailón, E., de Dios, J., Delgado, A., Prados, M.A. & Fleitas, L. (1991). 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Percepción de las parejas de familias nucleares de Sevilla". Antes de decidir si participa o no, debe conocer y comprender cada uno de los siguientes apartados y siéntase con absoluta libertad para preguntar sobre cualquier aspecto que le ayude a aclarar sus dudas al respecto. El objetivo de este estudio es conocer la influencia que tiene el ajuste diádico en la percepción del estado de salud familiar así como los factores que pueden influir en ambas. Se le va a pasar un cuestionario que deberá rellenar y para que sea útil, es necesario que conteste cada pregunta de forma honesta y sincera. No hay ninguna doble intención en las cuestiones que se plantean. Y no hay respuestas correctas o incorrectas, cualquiera es buena en la medida que se corresponda con lo que usted realmente piensa y siente. La participación es totalmente voluntaria y usted puede retirarse del estudio cuando lo manifieste, sin dar explicaciones. Todos los datos de carácter personal, obtenidos en este estudio son confidenciales y se tratarán conforme a la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal 15/99. La información obtenida se utilizará exclusivamente para los fines específicos de este estudio. 2. CONSENTIMIENTO Yo (Nombre y Apellidos): .............................................................................................. - He leído el documento informativo que acompaña a este consentimiento. - He podido hacer preguntas y he recibido suficiente información sobre el estudio. - Comprendo que mi participación es voluntaria y soy libre de participar o no en el estudio. - Se me ha informado que todos los datos obtenidos en este estudio serán confidenciales y se tratarán conforme establece la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal 15/99. - Se me ha informado de que la información obtenida sólo se utilizará para los fines específicos del estudio. - Comprendo que puedo retirarme del estudio cuando quiera sin tener que dar explicaciones. - Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio titulado "Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar. Percepción de las parejas de familias nucleares de Sevilla. ". GRACIAS POR SU COLABORACIÓN _______________________ _______________________ Firma del participante Firma del investigador _______________________ _______________________ Fecha Fecha Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 150 Nerea Jiménez Picón ANEXO 2. Aprobación del estudio por parte del comité ético de investigación de la universidad de sevilla. Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 151 Nerea Jiménez Picón ANEXO 3: Escala de Autopercepción del Estado de Salud Familiar (AESFA-5). Elaborada por Lima-Rodríguez et al., (2011b; 2012a). En mi familia: CN AV CS 1. Las cosas se hacen de forma establecida. 2. Se da mucha importancia a cumplir las normas. 3. Tenemos ideas muy precisas de lo que está bien o mal. 4. El dinero se administra de manera cuidadosa. 5. Se valora la realización de actividades intelectuales. 6. Acudimos a actividades culturales. 7. Nos informamos de lo que pasa a nuestro alrededor. 8. Nos sentimos comprendidos por los demás. 9. Cuando tengo un problema puedo comentarlo. 10. Nos apoyamos realmente los unos a los otros. 11. Nos ayudamos los unos a los otros. 12. Realmente nos llevamos bien unos con otros. 13. Confiamos los unos en los otros. 14. Tenemos mucho espíritu de grupo. 15. En las decisiones importantes participamos todos. 16. Cuando tenemos un problema acudimos todos a resolverlo. 17. Nos sentimos orgullosos de nuestra familia. 18. Cada uno cumple sus obligaciones. 19. Cada cual tiene claro lo que tiene que hacer. 20. Aceptamos y cumplimos las reglas establecidas. 21. Nos comunicamos sin rodeo. 22. Somos flexibles a la hora de organizarnos en casa. 23. Sabemos claramente quien tiene la autoridad. 24. Tenemos cubiertas las necesidades básicas. 25. Mantenemos la casa limpia, ordenada y segura. 26. Nos cuidamos unos a otros. 27. Sabemos cómo obtener ayuda de instituciones públicas. 28. Sabemos a dónde dirigirnos para buscar ayuda profesional. Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 152 Nerea Jiménez Picón 29. Sabemos cómo acceder a los servicios municipales. 30. Sabemos que hacer cuando tenemos un problema de salud. 31. Valoramos tener hábitos saludables. 32. Nos preocupamos por mantenernos sanos. 33. Nos anticipamos a los problemas para prevenirlos. 34. Estamos satisfechos con nuestra vivienda. 35. Consideramos suficientes nuestros recursos. 36. Contamos con gente que nos echa una mano si lo necesitamos. 37. Si es necesario nos organizamos de otra manera. 38. No se deciden soluciones sin contar con toda la familia. 39. Nos enfrentamos a los problemas para solucionarlos. 40. Intentamos conocer las causas de los problemas. 41. Tratamos de informarnos de las posibles soluciones. 42. Estamos atentos a los problemas que puedan afectarnos. Influencia del ajuste diádico sobre el estado de salud familiar 153 Nerea Jiménez Picón ANEXO 4: Versión breve de la Escala de Ajuste Diádico (EAD-13). Elaborada por Santos-Iglesias et al., (2009). Ítems\respuesta Desacuerdo Acuerdo 1. Manejo de las finanzas familiares. “Siempre” “Casi siempre” “A menudo” “A veces” “Casi siempre” “Siempre” 2. Demostracio-nes de cariño. “Siempre” “Casi siempre” “A menudo” “A veces” “Casi siempre” “Siempre” 3. Amistades. “Siempre” “Casi siempre” “A menudo” “A veces” “Casi siempre” “Siempre” 4. Relaciones con los familiares próximos. “Siempre” “Casi siempre” “A menudo” “A veces” “Casi siempre” “Siempre” 5. Tareas domésticas. “Siempre” “Casi siempre” “A menudo” “A veces” “Casi siempre” “Siempre” 6. ¿Con qué frecuencia han pensado en el divorcio o separación? “Siempre” “Casi siempre” “A menudo” “A veces” “Casi nunca” “Nunca” 7. ¿Lamenta haberse casado (o decidido vivir juntos)? “Siempre” “Casi siempre” “A menudo” “A veces” “Casi nunca” “Nunca” 8. ¿Con qué frecuencia discuten usted y su pareja? “Siempre” “Casi siempre” “A menudo” “A veces” “Casi nunca” “Nunca” 9. ¿Besa a su pareja? “Nunca” “Casi nunca” “A veces” “Casi todos los días” “Todos los días” 10. ¿Participan juntos en actividades fuera de la pareja? “En ninguna” “En casi ninguna” “En algunas” “En la mayoría” “En casi todas” 11. ¿Dialogan tranquilamente sobre cualquier cosa? “Nunca” “Menos de 1 vez al mes” “1-2 veces al mes” “1-2 veces a la semana” “1 vez al día” “Más a menudo incluso”