Diseño y aplicación de talleres de Consejo Dietético en Atención Primaria

28 DISEÑO Y APLICACIÓN DE TALLERES DE CONSEJO DIETÉTICO EN ATENCIÓN PRIMARIA Universidad de Sevilla Facultad de Farmacia Andrés Porcel Sánchez Universidad de Sevilla Facultad de Farmacia Grado en Farmacia Trabajo Fin de Grado Trabajo experimental Diseño y aplicación de talleres de Consejo Dietético en Atención Primaria Departamento de Nutrición y Bromatología, Toxicología y Medicina legal Tutoras: Dras. Mª Carmen García Parrilla y Ana Belén Cerezo López Alumno: Andrés Porcel Sánchez Lugar y fecha de presentación: vía telemática, el 7 de julio de 2020 Facultad de Farmacia Sevilla, 28 de mayo de 2020 1 RESUMEN Actualmente, el exceso de peso está considerado un problema de salud pública a nivel mundial. El sobrepeso es la antesala a la obesidad; esta acumulación anormal de grasa corporal está considerada un factor de riesgo, asociado a la morbimortalidad por enfermedades crónicas no transmisibles. Las causas de esta tendencia creciente son los malos hábitos alimenticios y un aumento del sedentarismo; por lo tanto, para hacer frente a este problema es necesario fomentar y promocionar una alimentación saludable, basada en el modelo de Dieta Mediterránea, y aumentar la práctica de actividad física. Tanto a nivel nacional como internacional se han propuesto políticas alimentarias e intervenciones en el sistema sanitario para poner fin a esta epidemia de sobrepeso y obesidad. Este trabajo pretende analizar la eficacia del diseño y aplicación de talleres de Consejo Dietético en Atención Primaria para la mejora de hábitos de vida saludable. Durante el comienzo del presente año se realizó una intervención en dos centros de salud de la provincia de Sevilla. Los voluntarios reclutados recibieron cuatro talleres semanales, desarrollados ex profeso en este trabajo, impartidos por los profesionales sanitarios, sobre alimentación saludable y actividad física. Para la evaluación de la intervención se entregaron distintos cuestionarios que analizaban las mejoras de los participantes. En aquellas personas que permanecieron hasta el final del estudio hubo mejorías en la adherencia a la Dieta Mediterránea, en la práctica de actividad física, en conocimientos nutricionales adquiridos y en las cifras de peso; aunque el poco tiempo que duró la intervención (cuatro semanas) no fue suficiente para apreciar cambios importantes en los patrones dietéticos. El Consejo Dietético en Atención Primaria es una herramienta útil para mejorar los conocimientos de la población sobre estilos de vida saludable, pero la impartición únicamente de talleres puede no ser suficiente para conseguir cambios en los patrones alimenticios. Palabras clave: Consejo Dietético, Atención Primaria, Dieta Mediterránea, actividad física. 2 ÍNDICE Resumen ........................................................................................................................................ 1 Índice ............................................................................................................................................. 2 Introducción .................................................................................................................................. 3 Objetivos ..................................................................................................................................... 13 Metodología ................................................................................................................................ 13 Resultados y discusión ................................................................................................................ 20 Conclusiones ............................................................................................................................... 31 Agradecimientos ......................................................................................................................... 32 Bibliografía .................................................................................................................................. 32 Anexos ......................................................................................................................................... 39 3 INTRODUCCIÓN Sobrepeso y obesidad El sobrepeso y la obesidad se definen como una acumulación anormal de la grasa corporal, pudiendo ser perjudicial para la salud como veremos a continuación. En la población adulta general se utiliza habitualmente el índice de masa corporal (IMC), cociente de la masa (en kg) entre la altura (en metros) al cuadrado, para clasificar si una persona tiene sobrepeso (IMC ≥25 kg/m2) u obesidad (IMC ≥30 kg/m2), habiendo distintos grados en este último caso. En 2016, a nivel mundial, se dataron 1900 millones de adultos, de 18 o más años, con sobrepeso, correspondiendo más de 650 millones a obesos en ese rango de edad (Organización Mundial de la Salud, 2020). En España, entre 1987 y 2012 han aumentado la prevalencia de sobrepeso en hombres y de obesidad en ambos sexos, teniendo una tendencia creciente (Basterra-Gortari et al., 2017). En 2017, el 44,3% de los hombres adultos, de 18 años o más, y el 30% de las mujeres adultas tenían sobrepeso. Ese mismo año se registraron que el 18,2% de los hombres y el 16,7% de las mujeres padecían obesidad (Instituto Nacional de Estadística, 2017). En Andalucía, entre los años 2015 y 2016, el 56,1% de las personas mayores de 16 años tenían sobrepeso u obesidad; en el caso de los varones, a partir de esa edad, representaban el 60,9%; y en el caso de las mujeres, el 54,1%. El porcentaje de población andaluza con exceso de peso era superior en los grupos etarios más altos. Aquellas personas con un nivel socioeconómico más bajo y/o nivel de estudios menor tenían mayor prevalencia de sobrepeso u obesidad. Por el contrario, si sus ingresos, clase social y/o grado de estudios eran superiores, disminuía la prevalencia de exceso de peso. En la provincia de Sevilla, según los datos del IMC analizados en el año 2015, el 59,3% de la población adulta tenía sobrepeso u obesidad (Encuesta Andaluza de Salud, 2017). Este problema de salud pública no afecta únicamente a adultos, sino también a la población infantil y adolescente a nivel global; en 2019, el estudio nacional PASOS dató que el 34,9 % de niños y adolescentes, de entre 8 y 16 años, tenían sobrepeso u obesidad (González-Bueno & F. Gómez, 2019). El exceso de grasa corporal es un factor de riesgo asociado a enfermedades no transmisibles (ENT), como son: enfermedades cardiovasculares (principal causa de muerte por ENT), diabetes mellitus tipo II, osteoartritis y algunos tipos de cáncer (entre ellos, de mama y de colon) (OMS, 2018). Otros factores de riesgo metabólicos son: tensión arterial elevada, hiperglucemia e hiperlipidemia. Todos estos factores de riesgo son evitables, cuando no tienen un componente genético, a través de hábitos de vida modificables, como son una dieta saludable y una práctica regular de actividad física (Barroso et al., 2018; OMS, 2020). 4 El sobrepeso y la obesidad, asociados a ENT, supusieron un sobrecoste médico directo de 1.950 millones de euros al año, en 2016. Está tendencia sigue aumentando, por lo que se estima que en 2030 suponga un sobrecoste de 3.000 millones euros/ año para nuestro sistema sanitario nacional (Hernáez et al., 2019). Dieta equilibrada y actividad física La etimología de la palabra dieta viene del latín diaeta, y ésta del griego δίαιτα, díaita, que significa ‘régimen de vida’. En consecuencia, no debemos centrarnos únicamente en el patrón dietético, también debe ir orientado a fomentar la realización de actividad física. Estas recomendaciones resultan más efectivas cuando están destinadas a adquirir hábitos saludables (RAE, 2019; Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, 2010a). La dieta saludable está orientada hacia la preservación de la salud y la prevención de ENT. La alimentación debe ajustarse a las necesidades de cada persona en función de: la edad, el sexo, la talla, su estado fisiológico (patologías, crecimiento, embarazo, lactancia, etc.) y la actividad física que realice; teniendo en cuenta estos factores se establecen los requerimientos energéticos individuales. El patrón alimentario debe ser: variado, ya que ningún alimento presenta todos los nutrientes en su composición en las proporciones adecuadas, y equilibrado, la correcta selección de los alimentos permite alcanzar las necesidades nutricionales de cada individuo (Calañas-Continente, 2005). La Dieta Mediterránea es actualmente el patrón de dieta saludable y equilibrada de referencia. Este modelo dietético reúne un conjunto de conocimientos, costumbres y patrones alimentarios transmitidos de generación en generación, herencia resultante de milenios de poblaciones que han habitado en la cuenca mediterránea. El concepto de Dieta Mediterránea fue acuñado por el fisiólogo estadounidense Ancel Keys a mediados del siglo pasado, se localiza en la cuenca del Mediterráneo, en su origen marcada por los cultivos de: trigo (Triticum spp.), vid (Vitis vinifera) y olivo (Olea europaea L.). A esta triada se fueron añadiendo nuevos vegetales debido a la influencia de otras culturas; por lo que este concepto de patrón alimenticio no se limita a zonas geográficas, sino a un marco culinario y alimentario (Carmena, 2005; F. Xavier Medina, 2018). En general, se caracteriza por: a) basarse en alimentos de origen vegetal (frutas, hortalizas, cereales de grano completo, legumbres y frutos secos); b) consumo medio-alto de pescado; c) consumo regular de leche y derivados; d) consumo preferente de carnes blancas (aves y conejo) frente a carnes rojas y/o carnes procesadas; y e) 5 el aceite de oliva como principal grasa culinaria (Figura 1). El patrón alimentario que defiende es: i) variado, lo cual permite seguir una dieta de gran calidad nutricional (aportando la cantidad de macronutrientes y micronutrientes necesaria y una gran diversidad de compuestos bioactivos) (Figuras 1 y 2); ii) palatable, a través de un amplio abanico de recetas culinarias (Urquiaga et al., 2017); y iii) sostenible, genera un menor impacto medio ambiental que el modelo alimentario occidental, porque requiere una menor demanda de suelo y de recursos energéticos e hídricos al basarse en alimentos vegetales (Figura 1) (Serra-Majem & OrtizAndrellucchi, 2018). Los beneficios de la Dieta Mediterránea son numerosos; entre ellos destacamos que disminuye el riesgo de enfermedades cardiovasculares, síndrome metabólico, diabetes, enfermedades neurodegenerativas (mejora la función cognitiva) y cáncer, entre otros. Al prevenir estas enfermedades crónicas, disminuye el riesgo de morbimortalidad (Dussaillant et al., 2016; Valls-Pedret et al., 2015). Gracias a estos motivos, el 16 de noviembre de 2010, la UNESCO incluyó este modelo de dieta en la Lista Representativa del Patrimonio Cultural Inmaterial de la Humanidad (Serra-Majem & Ortiz-Andrellucchi, 2018; UNESCO, 2020). A través del ensayo clínico aleatorizado PREDIMED (PREvención con DIeta MEDiterránea) se demostró que una Dieta Mediterránea complementada con aceite de oliva y/o frutos secos, sin restricción calórica, previene enfermedades cardiovasculares y otros factores de riesgo (hipertensión, dislipemia e hiperglucemia); por lo tanto, permite prevenir también la diabetes mellitus tipo II y el síndrome metabólico (Arós & Estruch, 2013; Babio et al., 2014). Existe un cuestionario que mide el grado de adherencia a la Dieta Mediterránea a través de una serie de preguntas, cada respuesta tiene asociado una puntuación. Gracias al estudio PREDIMED, se demostró que aquellas personas con una buena adherencia a la Dieta Mediterránea tienen menor riesgo de sufrir un evento cardiovascular. También se demostró que a mayor puntuación obtenida en el cuestionario, menor riesgo de aumentar de peso, y por lo tanto, menor incidencia de obesidad (Martínez-González et al., 2004; Martínez-González et al., 2012). 12 del sujeto para adherirse a una alimentación saludable, abriéndose hueco entre los mediadores individuales (percepciones sensoriales, sensación de hambre/saciedad, capacidad de autocontrol, etc.) y factores del entorno (políticos, económicos, culturales, etc.) (Sleddens et al., 2005). En 2009, a partir del plan para la Promoción de la Actividad Física y la Alimentación Equilibrada (PAFAE) de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, se creó la Red de Consejo Dietético. Este proyecto tiene como objetivo formar y ofrecer material a los profesionales sanitarios que vayan a impartir Consejo Dietético. La plataforma ‘redconsejodietetico.es’ también permite compartir conocimientos y experiencias entre los miembros (Red de Consejo Dietético de la Junta de Andalucía, 2020). En el anteproyecto de ley para la promoción de una vida saludable y una alimentación equilibrada, aprobado en Andalucía, está recogido que los centros sanitarios de la comunidad, especialmente el sector de la Atención Primaria, deben asesorar y aconsejar, de forma sistematizada y personalizada, sobre alimentación equilibrada y actividad física. La información aportada se hará a través de los sanitarios, destinado especialmente a las personas con sobrepeso y obesidad o en riesgo de padecerlo (Portal web de la Junta de Andalucía, 2020). Este trabajo se encuadra dentro del proyecto de Innovación en Salud, de la Consejería de Salud y Familia de la Junta de Andalucía, titulado ‘Mejora de los hábitos alimenticios de los asistentes al Consejo Dietético de Atención Primaria mediante el uso de una aplicación móvil de Nutrición’, (referencia PIN-0050-2018). Este proyecto se lleva a cabo en 4 centros de salud (CS) de la provincia de Sevilla: CS los Bermejales, CS Puerta Este Dr. Pedro Vallina, CS Bellavista y CS Esperanza Macarena. Los participantes de los dos primeros CS son el grupo control, a los que sólo se les proporciona consejo dietético. En el caso de los dos últimos son el grupo experimental; a través de ellos se evaluará la eficacia de una app de Nutrición, la APP SAlBieduca, complementada con el consejo dietético recibido. El objetivo de ese proyecto es determinar la utilidad de las nuevas tecnologías, aplicada en el ámbito de la atención primaria, para adquirir hábitos saludables. La hipótesis de este trabajo es que las personas que reciben Consejo Dietético y, por lo tanto, están informadas y tienen conocimientos nutricionales, son capaces de mejorar sus hábitos alimenticios y estilo de vida. 13 OBJETIVOS General: - Evaluación de la eficacia de los talleres de Consejo Dietético en Atención Primaria en la mejora de hábitos de vida saludable en distintos centros de Salud de Sevilla. Específicos: - Evaluación de la mejora en los hábitos alimenticios saludables, a través del porcentaje de mejora de la adherencia a la Dieta Mediterránea. - Evaluación del aumento de la práctica de actividad física. - Determinación del porcentaje de mejora de los conocimientos nutricionales. - Valoración de los cambios en la ingesta energética, distribución de la energía a lo largo del día, porcentaje de macronutrientes y cantidad consumida de frutas y hortalizas a lo largo del estudio. METODOLOGÍA Desarrollo de los talleres Este trabajo está centrado en el Consejo Dietético Intensivo, por lo que se han desarrollado cuatro talleres diferentes de acuerdo con la ‘Guía de Consejo Dietético Intensivo en Atención Primaria’ (Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, 2007): ‘Conceptos clave y Dieta Mediterránea’, ‘Nutrientes y alimentos’, ‘Actividad física’ y ‘Cesta de la compra y cocina saludable’. Para la elaboración de los talleres se utilizaron las siguientes fuentes de información: a) libros de consulta: volumen I y volumen III, de la 3ª edición, del ‘Tratado de Nutrición’ (Gil Hernández, 2017); b) artículos científicos: (Trichopolou A et al., 2014; Mantilla Toloza SC & Gómez-Conesa A, 2007); c) bases de datos: BEDCA (Base de Datos Española sobre Composición de Alimentos); d) guías redactadas por instituciones oficiales: ‘Guía de la alimentación saludable para atención primaria y colectivos ciudadanos’ (SENC, 2018), ‘Guía de Consejo Dietético en Atención Primaria’ (Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, 2010a), ‘Guía de recomendaciones para la promoción de actividad física’ (Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, 2010b), ‘Guía de Consejo Dietético Intensivo en Atención Primaria’ (Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, 2007), ‘Guía sobre el etiquetado nutricional de los alimentos’ 14 (Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, 2017), ´Tu elección saludable’ (FEN, 2019) ‘Pequeños cambios para comer mejor’ (Agencia de Salud Pública de Cataluña, 2018); e) publicaciones en revistas: 9ª edición de NESVIDA (Nueva unidad de Desarrollo Clínico de Nestlé, 2013); f) textos en línea de páginas web: ‘¿Qué se entiende por actividad moderada y actividad vigorosa?’(OMS, 2013), ‘Alimentación sana’ (OMS, 2018), ‘Actividad física’ (OMS, 2018), ‘¿Qué es la Dieta Mediterránea?’ (Fundación Dieta Mediterránea, 2019), ‘El plato para comer saludable’ (Escuela de Salud Pública de Harvard, 2019); y f) normativa de la Unión Europea: Reglamento (UE) nº 1169/2011 sobre la información alimentaria facilitada al consumidor (Diario Oficial de la Unión Europea, 2011). Los talleres se desarrollaron en formato PowerPoint. Estas presentaciones fueron expuestas durante las sesiones para facilitar la dirección de la charla impartida por el profesional sanitario. El contenido de los talleres estaba marcado por las directrices de la ‘Guía de Consejo Dietético Intensivo en Atención Primaria’ (Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, 2007). El texto incluido en ellos debía ser breve y conciso, dejando claras las ideas del tema tratado. También se crearon cuadernillos impresos, a partir de los talleres, que se entregaron a los participantes del estudio al comienzo de cada sesión. La duración de las sesiones fue aproximadamente de 90 minutos cada una. Estudio de intervención Ámbito de estudio Este trabajo recoge y analiza los datos obtenidos de la intervención realizada en dos centros de salud (CS) de la provincia de Sevilla: CS los Bermejales y CS Puerta Este Dr. Pedro Vallina. El reclutamiento de los participantes se llevó a cabo durante los últimos meses del año 2019, de septiembre a diciembre. Sujetos del estudio: consideraciones para la elección del grupo de intervención Los sujetos incluidos en este estudio de intervención fueron adultos mayores de 18 años. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: a) personas con trastornos de la conducta alimentaria, como anorexia o bulimia; b) personas polimedicadas; c) personas que practicasen deporte de alto rendimiento; d) personas que participasen en otros programas de pérdida de peso; e) embarazadas o mujeres en época de lactancia; f) personas que tuviesen dificultades con el idioma para comprender los talleres o los documentos a cumplimentar. 15 En las consultas de atención primaria se aplicaron los siguientes criterios de inclusión para ofrecer la oportunidad de participar a: a) personas adultas con sobrepeso u obesidad, sedentarias y/o con factores de riesgo de ENT; b) población general adulta que estuviese interesada en implantar una alimentación saludable y aumentar su actividad física; y c) personas que hubiesen recibido consejo dietético básico, pero no fuese suficiente. El número total de voluntarios, entre hombres y mujeres, fue 49: 24 en el CS de los Bermejales y 25 en el CS Puerta Este Dr. Pedro Vallina. Finalmente acabaron el estudio 32 voluntarios. Programa de intervención Los talleres se fijaron para comienzos del año 2020. La primera sesión, la de contacto, tuvo lugar durante la cuarta semana de enero. La impartición de estos talleres se llevó a cabo semanalmente, comenzando la última semana de enero y acabando la cuarta semana de febrero. En total, el estudio de intervención duró 4 semanas. En el CS de los Bermejales, los talleres se impartieron los martes y en el CS de Puerta Este Dr. Pedro Vallina los jueves. La primera sesión se destinó a la presentación del proyecto, se explicó cómo iban a repartirse los talleres durante las siguientes semanas y los conceptos que se iban a abordar en estas charlas; también sirvió para presentar a los profesionales sanitarios que se encargarían de dirigir la sesión y de establecer el primer contacto con los participantes. En este encuentro, se pidió a los voluntarios que rellenasen, ‘in situ’, los siguientes documentos: el consentimiento informado (Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, apartado de Atención Primaria, 2019), el cuestionario sociodemográfico y el cuestionario general de conocimiento nutricional (Kliemann et al., 2016). También se les proporcionaron otros cuestionarios que debían entregar a la semana siguiente: el registro dietético de tres días y el cuestionario internacional de actividad física corto (Craig CL et al., 2003). En esta primera sesión también se les pesó. Estos dos últimas medidas no se volvieron a repetir hasta la última semana. Todas las semanas se registraba el peso de los voluntarios, se recogía el registro dietético de tres días correspondiente a esa semana y se les entregaba el registro dietético que debía traer la semana siguiente. En la última sesión se les realiza de nuevo el cuestionario general de conocimiento nutricional y el cuestionario internacional de actividad física. Para mejorar la adherencia de los voluntarios al estudio se consideraron distintas posibilidades, entre ellas premiar a los participantes con algún tipo de obsequio que estuviese enfocado en estilos de vida saludable; se consiguieron pases de temporada para la 16 instalaciones deportivas del SADUS (Servicio de Actividades Deportivas de la Universidad de Sevilla) e incluso se les regaló fruta al final de uno de los talleres. Variables del estudio e instrumentos de medición Variable dependiente  Mejora en la adherencia a la Dieta Mediterránea Se mide a través del cuestionario de Adherencia a la Dieta Mediterránea (ADM) (Martínez-González MA et al., 2004; Martínez-González MA et al., 2012), adaptado por el Servicio Andaluz de Salud (SAS). Este documento consta de 13 preguntas sobre la alimentación de la persona; más concretamente, sobre la frecuencia de consumo de ciertos alimentos, comprendidos en el modelo de Dieta Mediterránea, según las porciones fijadas para los mismos. En función de la respuesta se le asignará un valor de 0 o 1 punto a ese ítem. Si al finalizar el cuestionario alcanza una puntuación igual o superior a 8 puntos significa que tiene una buena adherencia a este tipo de dieta; por lo contrario, si la puntuación es inferior a 8 puntos, el participante presenta una baja adherencia. El cuestionario se administró en la primera sesión (inicial) y en la última (final). A partir de los resultados se calculó el porcentaje de mejora de adherencia a la Dieta Mediterránea de la siguiente manera: % de mejora ADM = (puntuación ADM final − puntuación ADM inicial) x100 puntuación ADM inicial También se calculó el porcentaje de personas que mejoran su adherencia a la Dieta Mediterránea gracias a la intervención. % personas que mejoran ADM = (personas ADM al final − personas ADM al inicio) x100 personas ADM al inicio Los resultados se expresaron a través de la media y la desviación estándar. Variables independientes  Variables sociodemográficas y variables relacionadas con medidas antropométricas Para su estudio ha sido necesaria la utilización de un cuestionario sociodemográfico. Los datos personales incluidos fueron los siguientes: nivel educativo, ocupación/situación 17 laboral, nivel socioeconómico, estado civil; a parte de los datos básicos (edad, sexo, etc.). También podemos conocer si la persona tiene formación en aspectos de Nutrición y cuáles son sus medidas antropométricas (peso, talla, perímetro de cintura y perímetro de cadera). El cuestionario fue creado por el equipo del proyecto. Este documento se entregó al inicio del estudio. Se calculó el IMC, para ello fue necesario el peso y la talla de cada participante. Al comienzo del estudio se midieron ambos parámetros de cada voluntario; el peso se medía en cada una de las sesiones presenciales.  Conocimiento nutricional Se evaluó mediante el cuestionario general de conocimiento nutricional, traducido y adaptado del cuestionario original (Kliemann et al., 2016). Este documento original fue sometido a evaluación mediante dos grupos focales formados por: 10 voluntarios de población general (ajenos al estudio) y, el otro, 5 profesionales sanitarios. Todos ellos debían valorar si la pregunta era compleja de entender o no y proponer cómo podría ser comprendida en el caso de ser difícil. Como resultado se eliminaron algunas de las preguntas que no se entendían bien o que estaban fuera del ámbito de este estudio. Se administró en la primera sesión y la última.  Variable relacionada con la actividad física El estudio de esta variable fue posible gracias al Cuestionario Internacional de Actividad Física (IPAQ), versión reducida (Craig CL et al., 2003). Registra, a través de 9 ítems, el tiempo dedicado (número de días y minutos al día) en la última semana a: caminar, realizar actividades físicas en función de su vigor (intenso o moderado) y a estar sentado. A través de las respuestas se obtiene un valor en MET/minuto/semana que indica el grado de actividad física que realiza la persona. El MET es una unidad de medición de la intensidad de la actividad física, relaciona el gasto energético que supone un trabajo frente al metabolismo basal. Por ejemplo, estar sentado: 1 MET= 1 kcal/kg/h. Este documento se entregó en la primera sesión y en la última (Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, 2007; Mantilla Toloza & GómezConesa, 2007). Se consideran actividades físicas moderadas aquellas que requieren un esfuerzo físico por encima de lo normal, provocando que la respiración sea más intensa; algunos ejemplos: practicar yoga o montar en bicicleta a ritmo de paseo. Las actividades físicas intensas son aquellas que suponen un esfuerzo físico vigoroso y, por lo tanto, respirar se vuelve más intenso 18 que en las actividades moderadas; por ejemplo, correr a sprint o levantar grandes pesos (OMS, 2013). Se consideró saludable que el participante realizase un nivel de actividad física medio. Los criterios que marcan este rango son los siguientes: a) caminar al menos 30 minutos diarios un mínimo de 5 días por semana, equivalente a 495 MET/minuto/semana ; b) realizar 5 o más días de actividad física de un vigor moderado durante un mínimo de 30 minutos, siendo un valor igual o mayor a 600 MET/minuto/semana; c) practicar 3 o más días de actividad física intensa por lo menos 20 minutos al día, llegando a 480 MET/minuto/semana; o d) hacer 5 o más días de cualquier combinación de actividad física leve, moderada o vigorosa que alcancen un valor de 600 MET/minuto/semana (Mantilla Toloza & Gómez-Conesa, 2007). Igualmente se calculó el porcentaje de mejora de la puntuación obtenida de los cuestionarios IPAQ y el porcentaje de mejora de personas que aumentaron su actividad física (AF), comparando el número de personas que habían mejorado su AF al final del estudio. % de mejora AF =(puntuación IPAQ final − puntuación IPAQ inicial) x100 puntuación IPAQ inicial % personas que mejoran AF =(sujetos que mejoran AF final − sujetos que hacen AF inicial) x100 sujetos que hacen AF inicial Los resultados se expresaron a través de la media y la desviación estándar.  Variables relacionadas con la alimentación Mediante el registro dietético se obtuvo un historial de todas las comidas realizadas, incluyendo el lugar y la hora, durante 3 días. Se registraron dos días laborables y uno festivo. Las variables a estudiar fueron las siguientes:  Ingesta calórica: se consideró saludable sino era superior a sus requerimientos energéticos diarios, estimados a través de las ecuaciones de la FAO/WHO (FAO/WHO/UNU, 2001), y siempre que estuviesen por encima de 1600 kcal/día para hombres y 1200 kcal/día en mujeres, para evitar cetosis.  Números de comidas al día. Se consideró saludable realizar 5 comidas al día (FEN, 2019).  Distribución de la energía a lo largo del día. Se consideró saludable que las calorías ingeridas durante el día se repartiesen de la siguiente manera: 25% el desayuno, 10% a media mañana, 30% el almuerzo, 10% la merienda y 25% la cena (FEN, 2019). 19  Ingesta de hidratos de carbono. Se consideró saludable que entre un 45-60% de las calorías diarias ingeridas fuesen hidratos de carbono (EFSA, 2010). Respecto a la ingesta de azúcares, se consideró saludable un porcentaje inferior al 10%, siguiendo las recomendaciones de la OMS (OMS, 2018). La leche y la fruta natural entera no entran dentro de ese recuento total de azúcares.  Ingesta de grasas. Se consideró saludable un intervalo del 25-35% de la energía diaria ingerida (EFSA, 2010).  Ingesta de proteínas. Se consideró saludable un intervalo del 10-15% de la energía diaria ingerida (WHO/FAO, 2003).  Ingesta de fibra. Se consideró saludable el consumo de una cantidad de fibra igual o superior a 25 g (EFSA, 2010).  Consumo de frutas y hortalizas. Se consideró saludable el consumo de al menos 5 porciones de frutas y hortalizas al día (OMS, 2018), el equivalente a aproximadamente 750-800 g (FEN, 2019). También se incluyen en esta cantidad los tubérculos. El tratamiento de los datos de los registros dietéticos se llevó a cabo mediante la plataforma Balanceat (https://www.balanceat.com). Balanceat es una herramienta que permite realizar el cálculo de distintos parámetros de la dieta (ingesta calórica, ingesta de los distintos macronutrientes, distribución energética de las comidas, cantidad de fibra consumida, etc.), (Anexo 1), todo ello a través de algoritmos matemáticos basados en las recomendaciones de la OMS y de la EFSA. También permite obtener el requerimiento energético de cada usuario en función de: la edad, el sexo, la talla, el peso y su nivel de actividad física (pasivo, sedentario, normal, activo y deportista); usando las ecuaciones de la FAO/WHO. Esta plataforma web posee una gran base de datos de productos y platos (indicando la receta seguida y la cantidad de los ingredientes usados). Los datos obtenidos a partir de Balanceat se procesaron con Microsoft Excel. No todos los registros dietéticos fueron procesados, se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de exclusión para rechazarlos: - Aquellas personas que no hubiesen entregado ningún cuestionario. - Haber entregado únicamente un registro dietético de tres días. En estos casos no puede observarse si el participante ha mejorado su dieta con el transcurso de las semanas. - Haber entregado solamente dos registros de semanas sucesivas, porque no había un margen de tiempo suficiente para apreciar cambios. 20 - Registros mal cumplimentados. Por ejemplo, no llegar a meter todas las comidas realizadas. Finalmente, de los 32 voluntarios completaron el estudio, solo se pudieron analizar los registros dietéticos de 23 sujetos. RESULTADOS Y DISCUSIÓN Talleres sobre Consejo Nutricional En el primer taller, ‘conceptos clave y Dieta Mediterránea’, se incluyeron los siguientes apartados: a) concepto de IMC e índice cintura-cadera (ICC); b) concepto de dieta saludable; c) Dieta Mediterránea: presentación y beneficios; d) raciones estándar en función del alimento o del grupo de alimentos; e) ejemplos de menús según los distintos requerimientos energéticos; f) grupos de alimentos y propiedades nutricionales características; g) recomendaciones sobre el consumo de alcohol; h) beneficios de la actividad física (Anexo 2). El segundo taller ‘nutrientes y alimentos’ se centró en: a) nociones básicas sobre balance energético; b) clasificación de los nutrientes, nociones básicas sobre funciones fisiológicas de los nutrientes y ejemplos de alimentos que los contienen; c) reparto energético diario de los distintos macronutrientes en la dieta; d) herramientas para el seguimiento de una alimentación saludable: el plato de Harvard y pirámides alimentarias; e) refuerzo de aptitudes positivas de hábitos saludables; f) atlas de raciones: tablas con las cantidades de alimentos de los distintos grupos que se consideran una ración de consumo habitual, junto a la frecuencia de consumo, e imágenes de referencia; g) parte práctica, medición de raciones con alimentos reales (Anexo 2). El tercer taller, ‘actividad física’, se enfocó en los siguientes aspectos: a) definición de actividad física, ejercicio físico y deporte; b) beneficios de la actividad física, refuerzo; c) pautas sobre la actividad física (tipos de ejercicios, vigor de la actividad, etc.); d) descripción del ejercicio aeróbico (duración, ejemplos, etc.); e) descripción de ejercicios de fortalecimiento muscular; f) descripción de ejercicios de flexibilidad; g) barreras y obstáculos personales para no realizar actividad física y cómo evitarlos; h) estrategias para aumentar la actividad física; i) parte práctica, en la que se realizó un entrenamiento sencillo (se mostró una rutina básica de ejercicios de calentamiento, ejercicios de fortalecimiento muscular, ejercicios aeróbicos y, para finalizar, ejercicios de estiramientos) con los voluntarios (Anexo 2). 21 El cuarto taller ‘cesta de la compra y cocina saludable’ incluyó: a) elaboración de la lista de la compra, qué debe contener nuestra cesta de la compra; b) lectura de la etiqueta nutricional; c) lectura de la lista de ingredientes; d) interpretación de elementos clave del envase (fecha de caducidad/fecha de consumo preferente, etc.); e) ejemplos de productos para la interpretación de la lista de ingredientes y la etiqueta de valor nutricional (Anexo 2). Estudio de intervención Descripción de la población participante Al comienzo del proyecto, entre el centro de salud (CS) de los Bermejales y el CS de Puerta Este Dr. Pedro Vallina, se reclutaron 49 voluntarios. Al concluir el periodo de estudio quedaron 32 participantes, de los cuales 25 acudieron a todas las sesiones propuestas. La tasa de abandono entre ambos centros sanitarios fue del 34,7%. Las características de la población (n=32 voluntarios) están detalladas en la Tabla 1. La mayoría del grupo eran mujeres, representando un 78,1% del total. El rango de edad comprendía desde los 21 años, siendo los participantes más jóvenes, hasta los 82 años; aunque el 65,6% del grupo se concentraba en el intervalo de los 50 a los 69 años. Respecto al nivel educativo, el 40,6% del grupo habían realizado estudios secundarios, seguido de un 37,5% que habían cursado estudios superiores y un 21,9% que no tenían estudios o solo realizaron estudios primarios. Solo dos personas, ambas estudiantes universitarias, tenían conocimientos previos de Nutrición. El 90,6% de los voluntarios tenían un nivel socioeconómico medio. Respecto a la situación laboral, el 37,5% del grupo estaban jubilados; el 31,3% estaban en desempleo; el 21,9% tenía empleo; y el 9,4% eran estudiantes. La mitad del grupo padecía obesidad; 9 personas estaban dentro del rango de obesidad de grado I (3034,9 kg/m2), una persona tenía obesidad de grado II (35-39,9 kg/m2) y 6 personas eran obesas de grado III (>40 kg/m2). El 37,5% de los voluntarios padecía sobrepeso y sólo el 12,5% presentaban normopeso. 28 Proteínas (10-15%) Grasas (25-35%) Hidratos de carbono (40-60%) Participante 1er registro 2º registro 3er registro 4º registro 1er registro 2º registro 3er registro 4º registro 1er registro 2º registro 3er registro 4º registro HC-ER7 20,6±2,9 22,0±2,8 18,7±2,3 19,0±7,2 47,7±14,2 40,5±7,8 33,7±10,1 37,7±6,7 30,3±12,5 34,5±12,0 45,3±7,6 43,3±11,2 HC-ER8 17,5±6,4 19,7±3,8 18,3±5,1 19,7±4,2 36,5±10,6 46,7±7,6 43,3±15,0 60,0±19,3 39,5±9,2 30,7±8,5 34,3±18,9 17,7±3,8 HC-ER9 13,5±3,5 18,0±1,4 15,7±2,5 45,5±0,7 40,5±12,0 41,0±0,0 42,0±1,4 41,0±9,9 40,3±50,7 HC-ER13 36,7±11,2 29,0±12,5 28,3±11,7 28,7±9,3 36,3±9,9 35,3±9,8 43,0±11,0 44,0±3,0 22,0±3,0 34,3±13,5 28,0±9,5 27,3±7,8 HC-ER15 14,0±1,7 15,3±2,1 11,5±0,7 15,0±4,6 33,3±3,1 41,7±4,0 38,5±9,2 44,0±11,1 51,0±2,0 39,3±3,2 41,5±6,4 37,3±7,4 HC-ER16 21,3±5,7 19,3±4,5 18,5±3,5 17,0±6,2 42,3±14,6 34,3±8,3 37,5±10,6 36,7±5,7 35,0±8,2 43,3±13,7 43,0±12,7 44,7±13,1 HC-ER18 16,3±1,5 15,3±0,6 18,0±1,0 49,0±4,0 44,7±7,1 45,7±4,0 32,7±1,5 40,7±6,4 35,7±4,6 HC-ER19 17,7±5,8 14,3±0,6 14,3±2,1 17,3±1,5 37,7±9,1 38,7±7,5 43,0±9,8 40,0±4,0 41,3±10,7 44,7±6,7 37,0±6,0 42,3±5,8 HC-ER20 13,5±3,5 18,0±1,4 15,7±2,5 45,5±0,7 40,5±12,0 41,0±0,0 42,0±1,4 41,0±9,9 40,3±5,7 HC-ER23 22,5±2,1 22,7±4,0 23,3±6,1 17,7±5,7 45,0±12,7 42,3±9,9 43,7±4,5 47,0±9,5 30,0±15,6 33,7±12,0 28,7±7,0 33,7±15,3 HC-PE-1 15,7±3,5 15,0±4,4 11,7±1,2 43,0±6,2 53,0±4,0 40,3±6,7 41,0±7,8 32,3±4,5 44,0±5,6 HC-PE-2 17,1±3,8 16,3±1,2 17,7±1,2 41,7±1,5 42,0±7,5 39,0±5,2 35,0±4,6 41,7±6,8 42,7±4,0 HC-PE-7 17,0±3,0 14,3±2,1 20,3±3,2 16,0±1,0 35,3±2,3 35,7±4,2 35,3±3,8 37,7±1,5 47,0±2,0 48,7±2,9 43,0±6,6 45,0±1,0 HC-PE-8 19,3±3,2 15,3±4,9 20,3±3,5 17,6±4,2 44,3±3,1 42,3±8,0 42,3±14,3 42,3±8,5 34,3±4,7 40,7±2,5 35,0±15,0 38,7±13,2 HC-PE-10 18,3±1,2 21,0±1,0 18,0±1,7 29,7±1,5 33,3±4,5 37,0±4,0 47,7±4,7 43,7±2,1 42,0±4,6 HC-PE-11 17,3±0,6 19,0±3,5 17,3±2,9 17,3±2,1 44,7±6,8 54,7±6,7 50,0±4,6 53,7±6,4 34,7±3,8 30,0±8,7 31,0±6,2 28,3±6,7 HC-PE-12 17,3±2,1 17,0±2,0 20,3±3,1 38,0±4,4 33,0±6,6 40,7±4,2 43,0±2,6 41,0±8,5 37,0±5,3 HC-PE-14 22,0±2,6 17,0±1,4 15,3±2,5 18,5±4,9 28,7±7,6 36,5±2,1 32,7±10,0 36,5±0,7 51,7±3,2 46,0±0,0 48,3±10,0 48,5±0,7 HC-PE-15 21,6±3,5 17,7±2,1 14,0±2,0 21,3±4,9 48,3±12,7 52,0±5,6 41,3±2,3 51,7±7,0 30,0±13,9 27,7±5,8 41,0±6,2 27,3±7,5 HC-PE-16 19,0±1,0 24,3±0,6 20,0±4,6 49,0±3,6 41,3±2,3 48,3±11,6 33,7±3,1 34,0±2,6 32,0±6,6 HC-PE-19 12,7±0,6 15,0±2,0 21,3±9,7 51,3±13,3 37,7±4,9 43,3±3,1 34,3±10,4 47,0±5,3 34,0±11,0 HC-PE-20 20,3±3,2 20,0±1,7 19,3±2,3 44,7±7,4 51,0±11,8 42,7±9,1 32,3±1,5 27,0±10,5 36,0±4,6 HC-PE-21 14,3±2,1 18,3±2,1 18,0±1,0 51,0±6,0 44,3±6,5 46,3±7,6 30,7±5,7 34,3±5,9 33,3±8,4 Voluntarios en total 23 23 23 12 23 23 23 12 23 23 23 12 Voluntarios dentro del intervalo 5 4 4 1 3 3 2 0 9 12 11 5 % voluntarios en intervalo 21,7 17,4 17,4 8,3 13 13 8,7 0 39,1 52,2 47,8 41,7 % voluntarios por debajo del intervalo 0 0 0 0 0 0 0 0 60,9 47,8 52,2 58,3 % personas por encima del intervalo 78,3 82,6 82,6 91,7 87 87 91,3 100 0 0 0 0 Tabla 3. Distribución energética de los macronutrientes según el participante y los registros entregados. En rojo se presentan las personas que mejoran su distribución de macronutrientes. 29 En resumen, el consumo de grasas y proteínas está por encima del intervalo saludable; en cambio, la mayoría de los participantes ingieren una cantidad de hidratos de carbono por debajo del intervalo recomendado (Tabla 3). Estos datos están de acuerdo con la Encuesta Nacional de Ingesta Dietética Española realizada por la Agencia Española de Consumo, Seguridad Alimentaria y Nutrición (AECOSAN) (AESAN, 2011), donde se puso de manifiesto que los españoles tienen un perfil calórico desequilibrado, debido a que la contribución porcentual de las grasas es mayor y el de los hidratos de carbono es menor a lo recomendado. Los talleres desarrollados o bien la duración del estudio no fueron suficientes para cambiar estos hábitos. Si bien sólo algunos casos aislados entre los voluntarios, como HCER-16, que va cambiando gradualmente la ingesta de macronutrientes hacia intervalos saludables de los macronutrientes. Respecto a la ingesta diaria de frutas y hortalizas, menos de la tercera parte del grupo analizado llega a consumir, según los cuatro registros, la cantidad mínima (750-800 g), equivalente a 5 porciones. En el primer registro entregado es en el que más personas igualan o superan el valor establecido, solo el 26,1% de los voluntarios ingieren una cantidad saludable de frutas y hortalizas. En los últimos registros, tercero y cuarto, este porcentaje baja hasta 21,7% y 16,7%, respectivamente. En el año 2015, la población española consumía 3,3 raciones entre frutas (1,5 raciones) y hortalizas (1,8 raciones), contando el consumo de tubérculos (FEN, 2018); la OMS recomienda al menos 5 porciones de estos alimentos (OMS, 2018). Según el estudio ANIBES, el consumo medio de frutas y hortalizas (sin contar las patatas, pero sí otros tubérculos) es de 345 g/persona/día, equivalente a dos raciones diarias de estos alimentos vegetales (FEN, 2018). La OMS recomienda la ingesta de al menos 400 g de frutas y hortalizas (sin contabilizar ningún tipo de tubérculo) (OMS, 2018). Los participantes de nuestro estudio consumían de media 571,0 g/día/persona de frutas y hortalizas (incluyendo todos los tubérculos) a lo largo de la intervención, sin embargo no llegaban a la cantidad establecida como saludable (750-800 g). Los datos obtenidos para el consumo diario de frutas y hortalizas concuerdan con la ingesta diaria de fibra, porque de media sólo el 17,3±7,2% de los voluntarios consumían el mínimo establecido como saludable por la EFSA, 25 g/día. Según el primer registro, solo un 26,1% del grupo consume una cantidad igual o superior a la de referencia. Los siguientes registros no muestran aumento. En España, en 1964, el consumo de fibra era de 27 g/día, por encima de la recomendación de la EFSA. Entre los años 2004 y 2008, el consumo fue de 16,24±0,15 g/día (Ruíz-Roso B & Pérez-Olleros L, 2010), cantidad que se situaba por debajo de la referencia establecida por el organismo europeo. La disminución de la ingesta de fibra es la 30 consecuencia del patrón dietético actual, caracteriza por: disminución del consumo de frutas y hortalizas, legumbres y granos enteros de cereales; y el aumento del consumo de harinas refinadas (Popkin et al., 2012). El interés de este nutriente radica en dos aspectos: a) el papel preventivo frente a enfermedades, como el estreñimiento crónico y el cáncer de colon, y b) por disminuir la ingesta energética diaria (Ruíz-Roso B & Pérez-Olleros L, 2010). A pesar del aumento de la adherencia a la Dieta Mediterránea y la mejora en conocimientos nutricionales observados tras el estudio de intervención, el grupo evaluado no ha aumentado el consumo diario de frutas y hortalizas ni de fibra, ni ha conseguido mejorar la distribución de macronutrientes. Quizás la duración del estudio no ha sido suficiente para producir cambios en la conducta alimentaria. Sin embargo, los voluntarios han perdido peso, de acuerdo con la ingesta calórica inferior a los requisitos energéticos. Parece que cuando se pretende que el voluntario pierda peso son más importantes las restricciones calóricas (5001000 kcal/día) en la dieta que la proporción de macronutrientes (Gómez Puente & MartínezMarcos, 2018). No obstante, no implica que la alimentación sea saludable. El aumento de la actividad física y la menor ingesta calórica están relacionados con la pérdida de peso de algunos voluntarios. Es importante seguir investigando sobre cuáles son los protocolos más efectivos en los programas de intervención destinados a personas con exceso de peso, porque existe gran variabilidad entre los estudios existentes. Álvarez-Álvarez L et al. (2020) llevaron a cabo una intervención, basada en una Dieta Mediterránea hipocalórica y en el aumento de la actividad física semanal, de 6 meses con voluntarios del estudio PREDIMEDPlus, consiguiendo que el grupo perdiese de media 2,9% de peso respecto a la medida inicial (Álvarez-Álvarez L et al., 2020). Este ensayo apoya los resultados obtenidos de este estudio, ya que se consiguió una pérdida media del 1,6±1,3% a corto plazo (4 semanas) con este tipo de intervención. Actualmente, las intervenciones en pacientes con sobrepeso u obesidad se enfocan en conseguir una adherencia a hábitos saludables a largo plazo y a una pérdida de peso mantenida; es importante trabajar sobre la alimentación, la actividad física y la conducta del sujeto. Las intervenciones que se centran principalmente en la pérdida de peso no tienen la misma eficacia. Las dietas con restricción calórica (500-1000 kcal/día) consiguen una pérdida de peso de 4-29 kg, pero el 29-64% de los participantes recuperan su peso inicial en los 4-7 años siguientes a la finalización de este tipo de programas. Por ello es importante un abordaje multifactorial (Gómez Puente & Martínez-Marcos, 2018). 31 El Consejo Dietético Intensivo tradicional, basado principalmente en la impartición de talleres, permite reforzar y/o aclarar conocimientos previos y aportar nueva información sobre el tema a tratar. Según este trabajo, esta herramienta consigue mejorar ciertos aspectos del voluntario, como su adherencia la Dieta Mediterránea o su nivel de actividad física. Sería óptimo evaluar el uso del Consejo Dietético Intensivo tradicional junto a otras herramientas innovadoras de trabajo, con el objetivo de mejorar no sólo los conocimientos sino también los hábitos alimenticios. Este es el caso del proyecto en el que se encuadra este trabajo, ya que analiza la eficacia del Consejo Dietético junto a una aplicación para móvil, desarrollada con el fin de facilitar la planificación de menús semanales saludables y de reforzar, de forma personalizada, conductas positivas sobre hábitos de vida saludable. Este trabajo recoge y analiza los datos de cuatro semanas de estudio de intervención. Este tiempo no es suficiente para observar cambios importantes en la dieta. Habitualmente, en el Consejo Dietético Intensivo se lleva a cabo un seguimiento de los voluntarios durante 12 meses, habiendo cada 3 meses una valoración de la evolución (Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, 2007). CONCLUSIONES - Tras las cuatro semanas de estudio en las que los participantes recibieron Consejo Dietético Intensivo, algunos de ellos mejoraron su adherencia a la Dieta Mediterránea (54,2%), aumentaron su nivel de actividad física (28,1%), mejoraron su conocimiento nutricional (77,8%) y perdieron peso (75%). - A pesar de la mejora en conocimientos nutricionales y una mayor adherencia a la Dieta Mediterránea, el reparto energético de los macronutrientes no mejoró o mejoró ligeramente (en el caso de los hidratos de carbono). Tampoco ha aumentado el consumo de frutas y hortalizas ni de fibra alimentaria. Estos resultados justifican la necesidad de nuevas herramientas innovadoras complementarias al Consejo Dietético, a fin de mejorar los hábitos alimenticios. - Cuatro semanas puede que no sean suficientes para observar cambios importantes en los hábitos alimenticios de los participantes. 32 AGRADECIMIENTOS El alumno y las tutoras agradecen a la Consejería de Salud y Familia, Fundación Progreso y Salud por la financiación del Proyecto de Innovación en Salud “Mejora de los hábitos alimenticios de los asistentes al Consejo Dietético de Atención Primaria mediante el uso de un aplicación móvil de Nutrición” (PIN-0050-2018) en el que se encuadra este Trabajo Fin de Grado. BIBLIOGRAFÍA Agencia de Salud Pública de Cataluña. Pequeños cambios para comer mejor. Barcelona: editado por la Agencia de Salud Pública de Cataluña, 2019 [en línea]. [Consultado en Enero 2020]. 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