Factores asociados a la reabsorción cervical externa invasiva

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA GRADO EN ODONTOLOGÍA FACTORES ASOCIADOS A LA REABSORCION CERVICAL EXTERNA INVASIVA Autor: Vanessa Delgado Giugni Tutor: Juan José Segura Egéa Sevilla,Curso 20222023 FACULTAD DE ODONTOLOGÍA      D. VANESSA DELGADO GIUGNI, alumno del Grado en Odontología (Universidad de Sevilla), autor del Trabajo de Fin de Grado titulado: FACTORES ASOCIADOS A LAS REABSORCIONES CERVICALES INVASIVAS 1. DECLARO: Que el contenido de mi trabajo, presentado para su evaluación en el Curso 2022-2023, es original, de elaboración propia, y en su caso, la inclusión de fragmentos de obras ajenas de naturaleza escrita, sonora o audiovisual, así como de carácter plástico o fotográfico figurativo, de obras ya divulgadas, se han realizado a título de cita o para su análisis, comentario o juicio crítico, incorporando e indicando la fuente y el nombre del autor de la obra utilizada (Art. 32 de la Ley 2/2019 por la que se modifica el texto refundido de la Ley de Propiedad Intelectual, BOE núm. 53 de 2 de Marzo de 2019). 2. APERCIBIMIENTO: Quedo advertido de que la inexactitud o falsedad de los datos aportados determinará la calificación de NO APTO y que asumo las consecuencias legales que pudieran derivarse de dicha actuación. Sevilla, Mayo 2023. Grado en Odontología Facultad de Odontología– Universidad de Sevilla Agradecimientos A Dios y la Virgen quienes han sido mi guía, mi luz, mi horizonte en el transcurso de mi vida. A los Profesores por todos sus consejos y aportes en el desempeño de nuestra carrera con cualidades muy distintas que complementan el éxito de este ciclo; con sus experiencias y profesionalismo, formándonos el día a día con conocimientos y compañerismo. A mis queridas amigas Cristina y Yaima por su estimulo y ayuda incondicional brindada el transcurso de esta etapa. A mis padres que me han apoyado incondicionalmente, por darme la oportunidad de lograr mi sueño, fortaleciéndome en todo momento. Y muy especial a mi familia José Manuel, Kalani y Mikiala quien a pesar de no entender tanto sacrifico, me acompañaron día a día en el logro de mi meta, con mucha paciencia y amor. A TODOS MIL GRACIAS, SE LES QUIERE MUCHO, Fdo.: FACULTAD DE ODONTOLOGIA GRADO EN ODONTOLOGIA TRABAJO FIN DE GRADO CURSO ACADÉMICO [2022-2023] TÍTULO: FACTORES ASOCIADOS A LA REABSORCION CERVICAL EXTERNA INVASIVA AUTOR: VANESSA DELGADO GIUGNI TUTOR: DR. JUAN JOSE SEGURA EGEA DEPARTAMENTO: Estomatología RESUMEN: La reabsorción cervical externa invasiva se define como una forma agresiva de resorción externa que puede ocurrir en cualquier diente permanente, caracterizada por su naturaleza invasiva y localización cervical, el cual como todo proceso resortivo conlleva a una progresiva pérdida del tejido duro dental como resultado de la acción osteoclástica. Las resorciones cervicales pertenecen al grupo de resorciones externas de carácter inflamatorio, se originan en el periodonto e inicialmente afectan la superficie externa del diente, sin embargo la prevención y pronóstico de la lesión sigue siendo motivo de preocupación, puesto que la etiología de las mismas no se conoce con exactitud. En base a los factores asociados a este proceso reabsortivo podemos mencionar trauma oclusal, tratamiento de ortodoncia, blanqueamiento intracoronal, terapia periodontal entre otros, aunque la causa exacta es idiopática todos estos factores podrían estas asociados a partir de un daño inicial que produce la remoción de la capa de precemento de la raíz y la presencia de un estímulo nocivo adicional puede inducir el progreso de dicho proceso resortivo. El diagnóstico de las resorciones cervicales invasivas es por lo general a través de exámenes radiográficos de rutina, no obstante, el complemento del examen clínico es importante para un buen diagnóstico. El tratamiento de las resorciones cervicales invasivas dependerá del grado de invasión, extensión, localización de la lesión y patrón del proceso resortivo. El manejo clínico efectivo y predecible de este tipo de reabsorciones depende de la identificación de su origen ya que esto determinara el pronóstico del diente. Esta revisión será de gran ayuda como guía de estudio para fomentar y concientizar al gremio ante la presencia de este proceso patológico. TÉRMINOS CLAVE: Endodoncia; reabsorción radicular; reabsorción cervical invasiva; capa precemento; células clásticas ABSTRACT Invasive external cervical resorption is defined as an aggressive form of external resorption that can occur in any permanent tooth, characterized by its invasive nature and cervical location, which like any resorptive process leads to a progressive loss of dental hard tissue as a result of osteoclassical action. Cervical resorptions belong to the group of external resorptions of an inflammatory nature, originate in the periodontium and initially affect the external surface of the tooth, however the prevention and prognosis of the lesion remains a cause for concern, since the etiology of the same is not known exactly. Based on the factors associated with this resorptive process we can mention occlusal trauma, orthodontic treatment, intracoronal whitening, periodontal therapy among others, although the exact cause is idiopathic all these factors could be associated from an initial damage that produces the removal of the precement layer of the root and the presence of an additional harmful stimulus can induce the progress of said resorptive process. The diagnosis of invasive cervical resorptions is usually through routine radiographic examinations, however, the complement of clinical examination is important for a good diagnosis. The treatment of invasive cervical resorptions will depend on the degree of invasion, extent, location of the lesion and pattern of the resorptive process. The treatment of invasive cervical resorptions will depend on the degree of invasion, extent, location of the lesion and pattern of the resorptive process. The effective and predictable clinical management of this type of resorption depends on the identification of its origin since this will determine the prognosis of the tooth. This review will be of great help as a study guide to promote and raise awareness in the guild in the presence of this pathological process. Key Words: Endodontics; root resorption; invasive cervical resorption; precement layer; Clastic cells FACTORES ASOCIADOS A LA REABSORCION CERVICAL EXTERNA INVASIVA ÍNDICE 1. DECLARO: .......................................................................................................................... 2. APERCIBIMIENTO: ............................................................................................................. 3. INTRODUCCIÓN ......................................................................................... 1 3.1. Generalidades ...................................................................................................................1 3.2. Definiciones .......................................................................................................................1 4. JUSTIFICACIÓN ......................................................................................... 4 5. OBJETIVOS ................................................................................................ 5 5.1.GENERAL .........................................................................................................................5 5.2. Específicos ........................................................................................................................5 6. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA ...................................................................... 6 6.1.REABSORCIÓN RADICULAR. ........................................................................................6 6.1.1. Definiciones. .................................................................................................................6 6.1.2. Etiología. .......................................................................................................................7 6.2. REABSORCIÓN CERVICAL INVASIVA: ...........................................................................7 6.2.1. Definición ......................................................................................................................7 6.2.2. Clasificación de las Resorciones Cervicales. ...............................................................9 6.3. FACTORES ETIOLÓGICOS Y/O PREDISPONENTES ...................................................11 6.3.1. Tratamiento Ortodóncico ............................................................................................12 6.3.2. Blanqueamiento Intracoronarios .................................................................................13 6.3.3. Factores Sistémicos ...................................................................................................14 6.3.4. Trauma .......................................................................................................................15 7. METODOLOGÍA ....................................................................................... 18 Delgado Giugni Vanessa 7.1.ESTRATEGÍA DE BUSQUEDA ......................................................................................18 8. DISCUSION .............................................................................................. 19 9. CONCLUSIÓNES ...................................................................................... 21 10. BIBLIOGRAFIA .................................................................................... 22 Relación de Figuras Figura 5.1. Puerta de entrada de la Resorción Cervical Invasiva ................................... 8 Figura 5.2. Clasificacion de Heithersay ........................................................................... 9 Figura 5.3. Clasificacion 3D de Patel ............................................................................. 10 Figura 5.4. Clasificación de Rhode ................................................................................ 10 7 de cono (CBCT),la tomografía volumétrica de haz de cono(CBVT) (Cotton et al., 2007) y la tomografía computarizada volumétrica con panel plano.(Hahn et al., 2009), las mismas han permitido que el clínico actúa con criterio en base a un correcto diagnóstico, sin embargo, la necesidad de corroborar con el examen clínico no ha sido reemplazado por ningún medio. 6.1.2. Etiología. Ahora bien, existen diferentes teorías que explican cómo la unidad dentaria presenta mecanismos inherentes que limitan o inhiben el proceso de reabsorción. Una de ellas es la teoría de la vaina epitelial que rodea la raíz, la cual proporciona resistencia ante el proceso de resorción. Otra teoría implica que la capa de cemento y predentina sobre la dentina es esencial en la resistencia de la raíz dentaria a los procesos de resorción, ya que los osteoclastos no pueden adherirse a la matriz no mineralizada. La falta de péptidos RGD en el cemento y la predentina reduce la unión de los osteoclastos y confiere resistencia a la resorción. Así como también el factor intrínseco que actúa como inhibidor de las células resortivas. Un factor intrínseco es la osteoprotegerina (OPG), familiar del factor de necrosis tumoral el cual tiene la habilidad de inhibir los mediadores de los osteoclastos para la perdida ósea; o bien una barrera formada por cemento intermedio altamente calcificado (Tronstad, s. f.), que se encuentra por debajo del cemento adyacente a la dentina y no permite que los irritantes como los productos bacterianos pasen del espacio pulpar infectado para estimular una respuesta inflamatoria en el ligamento periodontal adyacente., sin embargo el daño al cemento o a la predentina incrementa la posibilidad de resorción, lo cual puede ocurrir en dientes con lesiones traumáticas. A pesar que la mayoría de los autores coinciden en que las resorciones radiculares externas han sido y seguirán siendo motivo de preocupación en la rama de la endodoncia asociada con otras áreas de la odontología, se quiere enfatizar en un tipo de resorción en este caso una resorción externa de tipo invasivo, conocida como resorción cervical invasiva, ya que ha incrementado el número de casos y ha sido motivo de debate académico entre muchos clínicos e investigadores por muchas décadas. 6.2. REABSORCIÓN CERVICAL INVASIVA: 6.2.1. Definición Esta condición en términos clínicos es utilizada para describir una condición poco común, insidiosa y muy agresiva que ocurre en cualquier diente permanente. 8 Caracterizado por su localización cervical y su carácter invasivo este tipo de resorción conlleva a la destrucción de las estructuras dentarias. Su característica clínica más significativa en la presencia de una coloración rosada producto de una alta vascularización en la zona, que es capaz de verse a través del esmalte, y que por lo general es el signo que tiende a confundir este tipo de resorción con una de tipo interna (Heithersay, 2004). Al hablar de resorción cervical invasiva, se está hablando de una resorción radicular externa en tercio coronario/medio de la raíz donde puede confundirse con caries, resorción interna, resorción externa. Indiferentemente del tipo de resorción es necesario la presencia de un tejido vital que origino un proceso resortivo, Esta es la diferencia de una resorción radicular externa e interna en tercio coronal. Para que se dé una resorción radicular externa deberá empezar por debajo del epitelio de unión y una vez que penetre la dentina se extenderá bien sea apical o incisal/oclusal, por esto la importancia de un buen diagnóstico a través de un examen radiográfico (Gartner et al., 1976). Figura 5.1. Puerta de entrada de la Resorción Cervical Invasiva Fuente: Yiming Chen, Ying Huang, Xuliang Deng, A Review of External Cervical Resorption, Journal of Endodontics,Volume 47, Issue 6,2021,Pages 883-894,ISSN 0099-2399,https://doi.org/10.1016/j.joen.2021.03.004. (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0099239921001564) (Frank & Bakland, 1987) , refiere que consistentemente con otros tipos de resorción externa, en la resorción cervical invasiva, puede observarse la línea externa del conducto radicular continua, atravesando la lesión radiolúcida. 9 6.2.2. Clasificación de las Resorciones Cervicales. Si bien es cierto, La clasificación de ECR establecida por (Heithersay, 2004) donde clasificó la reabsorción cervical externa sobre la base de su extensión así: · Clase 1: Pequeña lesión de reabsorción invasiva cerca del área cervical con penetración superficial en dentina. · Clase 2: Lesión de reabsorción invasiva bien definida que ha penetrado cerca de la cámara pulpar, pero muestra poco o sin extensión en la dentina radicular. · Clase 3: Invasión más profunda de la dentina al reabsorber el tejido, no solo involucrando la dentina coronal sino también extendiendo en el tercio coronal de la raíz. · Clase 4: Gran proceso de reabsorción invasiva que se extiende más allá del tercio coronal de la raíz; puede ayudar proporcionando una idea del pronóstico de opciones de tratamiento y, por lo tanto, informar mejor la toma de decisiones de los pacientes y clínicos, surge la necesidad de incorporar las nuevas tendencias en el mundo de la odontología. Figura 5.2. Clasificacion de Heithersay Fuente: Heithersay GS. Clinical, radiologic, and histopathologic features of invasive cervical resorption. Quintessence Int 1999 Jan;30(1):27-37. Esta nueva clasificación que surge propuesta por (S. Patel et al., 2018), incluye la evaluación de la lesión en tres dimensiones, es muy útil para la toma de decisiones en el tratamiento de la reabsorción cervical externa. Permite una mejor comprensión de la extensión y la localización de la lesión, lo que a su vez ayuda a predecir el pronóstico de las opciones de tratamiento. Al incorporar la tecnología CBCT en la evaluación de la lesión, se puede obtener una imagen más precisa y detallada de la estructura dental afectada. Esto ayuda a los clínicos a seleccionar la mejor opción de tratamiento para cada caso, lo que mejora el pronóstico y la satisfacción del paciente. En resumen, esta nueva clasificación basada en tres dimensiones es una herramienta valiosa para la planificación y el éxito del tratamiento de la reabsorción cervical externa ya que 10 permite valorar la extensión corono apical del proceso resortivo, la extensión circunferencial de la lesión y la proximidad de la entidad clínica al complejo pulpar. Figura 5.3. Clasificación 3D de Patel Fuente: Patel, S., Foschi, F., Mannocci, F., & Patel, K. (2018). External cervical resorption: A three-dimensional classification. International Endodontic Journal, 51(2), 206-214. https://doi.org/10.1111/IEJ.12824 (Chen et al., 2021) también menciona otra clasificación no menos relevante; la clasificación de Rohde, quien basa su clasificación también en el CBCT como herramienta principal. La importancia de esta clasificación es la identificación a través de la cantidad de dentina pericervical perdida y la cantidad de dentina perdida en la superficie externa del diente. Así pues, tomando en cuenta estos parámetros clasifico las RCI en: 1) Reabsorción de dentina en menos de un tercio de la circunferencia del diente 2) reabsorción de dentina en menos de un tercio de la circunferencia con un presunto punto de perforación en cualquier dimensión de 2.5 mm o mayor. Y 3) reabsorción de dentina que abarca más de un tercio de la circunferencia del diente. Figura 5.4. Clasificación de Rhode Fuente: Kurt B. Goodell, Pete Mines, Daniel D. Kersten, Impact of Cone-beam Computed Tomography on Treatment Planning for External Cervical Resorption and a Novel Axial Slice-based Classification System, Journal of Endodontics, Volume 44, Issue 2,2018, Pages 239-244,ISSN 0099-2399,https://doi.org/10.1016/j.joen.2017.10.001 11 Clínicamente podemos decir, que variara dependiendo de la clase de resorción y generalmente son asintomáticas por lo que pasan desapercibidas a menos que algún proceso infeccioso este presente y manifieste síntomas por causas de este. Esta condición puede identificarse por una decoloración característica rosada a nivel de la corona, aquí ya el proceso reabsortivo está activo, aunque no todos los casos manifiestan esta característica muchas veces puede no aparecer esta condición y un examen rutinario nos confirmara la presencia de la resorción. Incluso puede haber múltiples resorciones como consecuencias de tratamientos previos o traumas y algunas veces lo más indicado en un estudio radiográfico completo para descartar la presencia de esta en otras unidades dentarias. (Heithersay, s. f.). 6.3. FACTORES ETIOLÓGICOS Y/O PREDISPONENTES La etiología de las resorciones cervicales invasivas es muy dudosa, esto explicaría por qué en la diversidad de términos para poder definir esta condición. Un sinfín de intentos por entender esta condición ha llevado a investigadores a determinar si es un proceso de origen inflamatorio o si se activan los microorganismos del surco y esto conlleva a que se desarrolle la condición, o simplemente un proceso defensivo donde prolifera el tejido fibroso-vascular para contrarrestar los microorganismos que invadieron secundariamente. Los microorganismos del surco gingival podrían penetrar los túbulos dentinarios permeables coronales a la adherencia epitelial y salir apical a esta sin penetrar el espacio pulpar. El área dañada de la superficie radicular es colonizada por células resortivas del tejido duro, las cuales penetran dentro de la dentina a través de pequeñas áreas denudadas, causando la resorción dentro de la raíz a medida que esta se extiende(Fuss et al., 2003; S. Patel & Saberi, 2018; Tronstad, s. f.). (Chen et al., 2021; Darcey & Qualtrough, 2013; Gold & Hasselgren, 1992; Gunraj, 1999; Tronstad, s. f.). refieren que la resorción cervical se inicia a partir de una lesión física, producida en dientes previamente endodonciados o no, por un traumatismo, irritantes químicos, tratamiento ortodóntico, o procedimientos periodontales. A pesar de que todavía hay incertidumbre sobre la etiología exacta de esta patología, se ha podido identificar algunos factores que aumentan la probabilidad de su desarrollo. Entre los factores predisponentes más reportados en la literatura se encuentran el blanqueamiento intracoronario, el trauma dentoalveolar, el tratamiento de ortodoncia, la terapia periodontal, la cirugía, extracción de dientes contiguos, maloclusiones, uso de instrumentos de viento, periodontitis, autotransplantes, transmisión de virus de felinos a humanos, herpes zoster, el uso de bifosfonatos y la etiología idiopática. (Jeng et al., 2020; Mavridou, s. f.-a). Sin embargo, los factores 12 más frecuentemente asociados con la RCI son los tratamientos de ortodoncia y el trauma dentoalveolar.(Chen et al., 2021) Es importante destacar que, aunque se han identificado estos factores predisponentes, la aparición de la RCI también puede estar influenciada por una combinación de varios factores y puede variar de persona a persona. Por lo tanto, es fundamental que los pacientes reciban un diagnóstico y tratamiento adecuados para prevenir y controlar la patología en cuestión. 6.3.1. Tratamiento Ortodóncico Al hablar de la ortodoncia como uno de los factores predisponentes se puede concluir que al momento del tratamiento ortodóntico suceden una serie de eventos a nivel del periodonto. Investigadores han demostrado que cuando se aplican fuerzas ortodóncicas suele producirse una agresión contra el cemento radicular semejante al que sucede en el hueso alveolar adyacente, pero fisiológicamente hay reparación de este al igual que el ósea. El cemento reabsorbido se remodela, ya que es una característica constante del movimiento dentario, inclusive los defectos que aparecen en forma de cráter en la superficie raíz se rellenan nuevamente de cemento al cesar el movimiento. (Berman & Hargreaves, 2020; Fuss et al., 2003). (Filho et al., 2006) refieren que la pérdida permanente de la estructura de la raíz como consecuencia del tratamiento ortodóncico afecta principalmente el ápice sin embardo se ha demostrado que puede incidir en cualquier nivel de la raíz. Los autores afirman que fuerzas aplicadas en los dientes por encima de la tolerancia fisiológica del ligamento periodontal durante el tratamiento ortodóncico, puede resultar en la alteración del suministro sanguíneo y nervioso del tejido pulpar. Los cambios incluyen: atrofia de células y alteración de axones nerviosos, resorción con o sin cambios en la vitalidad pulpar. (Brezniak & Wasserstein, 1993; Lopatiene & Dumbravaite, 2008) manifiestan que existen factores que afectan el proceso resortivo en dientes que han tenido tratamiento ortodóntico como los factores biológicos donde la susceptibilidad del individuo es un factor determinante, ya que existen marcadores metabólicos que generan cambios en la relación entre la actividad osteoblástica y la osteoclástica, estos cambios inducen a un patrón de respuesta distinto que puede modificar la respuesta del individuo a fuerzas ortodoncias; factores sistémicos como hipotiroidismo hipopituitarismo, hiperpituitarismo donde estudios reflejan que al tener un papel en el metabolismo óseo pueden afectar la resorción radicular como consecuencia de los bajos niveles de calcio. Así pues, menciona otros factores como la edad, la estructura dentaria, los hábitos, los dientes previamente traumatizados, los dientes tratados 13 endodónticamente, la densidad alveolar, los factores mecánicos como el tipo de aparatología empleada el tipo de movimiento, las fuerzas aplicadas, la duración del tratamiento y la vitalidad pulpar pueden estar relacionados con el proceso de resorción en pacientes que han tenido tratamiento ortodóncico y han tenido problemas de resorción radicular. (Shemesh et al., 2019)Por otra parte, se destaca los signos más obvios de resorción cervical en casi todos los dientes tratados ortodonticamente. Las reacciones tisulares empezaron inmediatamente después de aplicar la fuerza. La etapa temprana del movimiento mostro una respuesta característica de inflamación aguda, con vasodilatación y migración leucocitaria. Esta inflamación es esencial para el movimiento ortodóntico sin embargo patrones de resorciones radiculares, recesiones gingivales, caries y perdida de la altura ósea fueron vistos como efectos en los dientes tratados. (Chen et al., 2021; Jeng et al., 2020)confirman a través de estudios que cuando se habla de factores predisponentes el factor asociado con RCI fue el trauma con un 33.33% desplazando a los tratamientos ortodóncicos con un 15.87%basado en un estudio observacional de 63 RCI de 31 pacientes, sin dejar de mencionar al tratamiento periodontal, las restauraciones y el bruxismo como factor de riesgo predisponente para la de producir RCI. 6.3.2. Blanqueamiento Intracoronarios La resorción cervical asociada a blanqueamiento intracoronario ha sido discutida por varios autores. A pesar de no estar bien entendido por qué se da este tipo de reacciones asociados a blanqueamiento intracoronarios en dientes tratados endodónticamente, se ha demostrado que la dentina es permeable al peróxido de hidrogeno (Rotstein et al., 1991) y que la capacidad de difusión puede alcanzar hasta un 82% del total aplicado dependiendo de la morfología y variaciones químicas, así como del espesor de la dentina en cuestión. El autor refiere que el peróxido de hidrogeno penetra a través de los túbulos dentinarios causando destrucción celular y tisular, así pues iniciando un proceso inflamatorio seguido de un proceso resortivo. Aunado a esto, una invasión bacteriana proveniente del surco gingival o cámara pulpar. Igualmente, sugieren los autores que los agentes blanqueadores desnaturalizan la dentina expuesta a nivel de la unión cemento esmalte, actuando como agentes extraños e induciendo una respuesta inmunológica. Esta hipótesis es avalada por el hecho de que el peróxido de hidrogeno altera la estructura química de la dentina y el cemento haciendo el tejido susceptible a la resorción.(Frank & Bakland, 1987; Rotstein et al., 1991). 14 (Lambrianidis et al., 2002), demuestra en su estudio que el H2O2 induce cambios en el pH y generales radicales hidroxilos, un reactivo extremadamente toxico que degrada los componentes del tejido conectivo, particularmente el colágeno y el ácido hialuronico. Estos descensos en el pH generan cambios en el microambiente de la porción cervical del ligamento periodontal generando así los procesos resortivos. Por otra parte, (Heling et al., 1995) corrobora que existe otra posibilidad para que se dé el proceso de resorción y no es más que la invasión bacteriana de los túbulos dentinarios abiertos previamente por los agentes blanqueantes y demostrado así con procesos resortivos inflamatorios y no sustitutivos. Independientemente cual sea el proceso es fundamental entender que la difusión de estos agentes será proporcional a la falta de integridad del cemento y el grado de permeabilidad de la dentina. (Chen et al., 2021) demuestra como en las últimas décadas a través nuevas técnicas y las modificaciones en los productos empleados de abordar el blanqueamiento interno ha reducido significativamente la incidencia de RCI post tratamiento. 6.3.3. Factores Sistémicos El mecanismo responsable de la resorción cervical no está bien explicado, sin embargo, los estudios prueban que a través de factores sistémicos también se puede desencadenar este tipo de resorción. Los autores (Del Nero-Viera, 2005; Fuss et al., 2003; Ne et al., 1999; Tronstad, s. f.) indican que las enfermedades sistémicas que comúnmente están asociadas a las resorciones radiculares externas son; hipoparatiroidismo, osteítis deformante o enfermedad de Paget, distrofia renal, y factores genéticos. Así mismo, se menciona la relación de las resorciones radiculares externas con la enfermedad de Goucher, síndrome de Turner, mieloma múltiple (de Figueiredo et al., 2008), atrofia hemifacial o síndrome de Parry-Romberg(Fayad & Steffensen, 1994) y esclerosis múltiple. (Epstein et al., 1984). (Brezniak & Wasserstein, 1993) refieren que los problemas endocrinos han estado relacionados con las resorciones radiculares, estos incluyen el hipotiroidismo, hipopituitarismo, hiperpituitarismo. Varios reportes hablan de la relación del hiperparatiroidismo, la hipofosfatemia y la enfermedad de Paget. (Chen et al., 2021) menciona que estudios epidemiológicos recientes reportan que el 2.4% de los pacientes con enfermedades sistémicas como desorden en el metabolismo óseo ha sido claramente relacionado con RCI. De la misma manera se 15 reportan los pacientes celiacos con deficiencias en la vitamina D3 también tenían una clara asociación con RCI. Así como también la relación del hipotiroidismo como factor clave para múltiples resorciones en varios miembros de la familia. En el mismo estudio y sin ser menos importante se reporta también la asociación de problemas o patologías orales con la aparición de RCI como por ejemplo fibromas odontogénico periférico y mucocinosis oral focal. (Helfrich, 2005) refiere que la enfermedad de Paget y la osteólisis familiar expansiva son enfermedades donde se observa un incremento en la formación y la actividad de los osteoclastos, por ello la asociación de las mismas con las resorciones radiculares. (Gold & Hasselgren, 1992) hacen mención que la distrofia renal causa un incremento en la concentración de oxalato en la sangre y podría resultar en la precipitación de cristales de los tejidos duros, lo cual puede causar resorción. De la misma manera (Wang et al., 2022) menciona el estudio de Thumbigere-Math et al., 2019 donde se reporta un caso donde tres de los cuatro miembros de la familia habían padecido de múltiples reabsorciones radiculares y estos tenían mutaciones sin sentido en el gen heterocigoto IRF8 c.1219 G>A. Los estudios funcionales han sugerido que esta mutación puede inhibir la expresión de IRF8 y debilitar la función de la proteína IRF8 para promover la generación de osteoclastos a nivel de transcripción y aumentar el riesgo de reabsorción radicular. (Llena-Puy et al., 2002), reportan casos de reabsorción radicular externa idiopática asociada a hipercalciuria. Los autores manifiestan tres casos donde el común denominador fue hipercalciuria leve y antecedentes de nefrolitiasis.Los reportes de hipercalciuria y reabsorción radicular externa pudiese ser una posible asociación sindrómica, a pesar que no se haya descrito hasta los momentos. 6.3.4. Trauma La asociación con trauma explicaría los basamentos para ciertas teorías. Internamente la dentina es cubierta por una matriz llamada predentina, la misma, posee una superficie orgánica muy similar a la dentina, este elemento es capaz de darle resistencia a la raíz en contra de los procesos resortivos, al igual que la capa de cemento la cual no permitirá que los osteoclastos se adhieran a la superficie si hay integridad, estos no se adherirían o reabsorberán matriz desmineralizada. Por otra parte, el aspecto más externo del cemento está cubierto por una capa de cementoblastos sobre una zona cementoide no mineralizado esto provee unas condiciones idóneas para que los osteoclastos no actúen, así mismo, posee la 16 habilidad de inhibir los movimientos de toxinas del canal pulpar a los tejidos periodontales circundantes. (Trope, 2002) Ahora bien, si hablamos de trauma y la capa de cemento está perdida o interrumpida, los productos de la inflamación pasarían del espacio pulpar a los tejidos periodontales generando una respuesta inflamatoria, este proceso inflamatorio al estar presente en ausencia de una capa de cemento protector resultaría en resorción tanto radicular como ósea. Estas condiciones inhibirán los efectos orgánicos e inducirán a las células clásticas multinucleadas a la resorción. (Trope, s. f., 2002) Cuando hablamos de un proceso resortivo por un trauma con corta duración, es decir un estímulo pasajero, el foco principal es hacer lo posible para limitar la destrucción por procesos inflamatorios inmediatamente después del trauma, aquí controlaría la extensión de la inflamación y por ende el daño radicular será minimizado favoreciendo la cicatrización. Ahora bien, si es un estímulo de larga duración, es decir progresivo, la destrucción inflamatoria y la reabsorción continuaran mientras el estímulo no sea arrestado o detenido, Existe presión cuando el trauma es por causas ortodóncicas controladas, infección pulpar acarreando periodontitis apical con resorción radicular e infección sulcular progresando a una resorción cervical invasiva.(Heithersay, 2007; Trope, 2002) La resorción es progresiva y externa mantenida por el proceso inflamatorio, ocurre inmediatamente por debajo del epitelio de unión, y sin involucrar al tejido pulpar. Se mantiene que, debido al trauma en este tipo de casos, las bacterias en el surco estimulan y mantienen la respuesta inflamatoria y no el tejido pulpar como en casos anteriores. (Fuss et al., 2003; Heithersay, 2004) En el estudio citado por Chen et al. (2021), se analizaron tres estudios de cohorte transversales que evaluaron la distribución y los factores predisponentes para la aparición de las RCI. En el primer estudio, realizado en Australia en 1999, se reportaron varios factores de riesgo como responsables de la etiología de las RCI. El tratamiento ortodóntico fue el más representativo de la muestra .En el segundo estudio retrospectivo realizado en Europa, se encontró que el tratamiento ortodóntico sigue siendo el factor de riesgo más relevante asociado con la aparición de las resorciones cervicales invasivas, seguido por el trauma ; Sin embargo, el estudio también identificó otros factores de riesgo importantes, como los hábitos parafuncionales , una higiene deficiente maloclusiones y extracciones de dientes vecinos .Los blanqueamientos intracoronarios, que anteriormente se consideraban un factor de riesgo importante, ahora se han reducido significativamente en incidencia debido a la introducción de agentes blanqueadores modificados en el mercado. El tercer estudio fue transversal realizado en Asia en 2020, aquí encontraron una diferencia notable en la asociación 23 de Figueiredo, M. A. Z., de Figueiredo, J. A. P., & Porter, S. (2008). Root Resorption Associated with Mandibular Bone Erosion in a Patient with Scleroderma. Journal of Endodontics, 34(1), 102-103. https://doi.org/10.1016/j.joen.2007.10.021 Del Nero-Viera, G. (2005). La resorción como proceso inflamatorio: Aproximación a la patogenia de las resorciones dentaria y periodontal. RCOE, 10(5-6), 545-556. Dudic, A., Giannopoulou, C. ,. Meda, P. ,. Montet, X. &. Kiliaridis, S. (s. f.). Orthodontically induced cervical root resorption in humans is associated with the amount of tooth movement. Eur. J. Orthod. 39, 534–540 (2017). Epstein, J. B., Voss, N. J. S., & Stevenson-Moore, P. (1984). Maxillofacial manifestations of multiple myeloma. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, 57(3), 267-271. https://doi.org/10.1016/0030-4220(84)90182-8 Fayad, S., & Steffensen, B. 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