Efectividad de las técnicas para el abordaje clínico odontológico del niño con trastorno del espectro autista: revisión sistemática

ISSN: 1113-5181 OdOntOlOgía Pediátrica Conflicto de intereses: los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. ©Copyright 2021 SEOP y ©Aran Ediciones S.L. Este es un articulo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-SA (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/). Efectividad de las técnicas para el abordaje clínico odontológico del niño con trastorno del espectro autista: revisión sistemática SHADIA YASMINA YULANY SULEIMAN1, CAROLINA CALEZA JIMÉNEZ2, DAVID RIBAS PÉREZ2, ASUNCIÓN MENDOZA MENDOZA3 1Graduada en Odontología. Estudiante de posgrado. Máster Oficial Odontología Infantil, Ortodoncia y Odontología Comunitaria. Universidad de Sevilla. Sevilla. 2Profesor Asociado de Odontopediatría. Departamento de Estomatología. Universidad de Sevilla. Sevilla. 3Catedrática de Odontopediatría. Departamento de Estomatología. Universidad de Sevilla. Sevilla Revisión INTRODUCCIÓN El autismo, también conocido como trastorno del espectro autista (TEA) (1), desorden autista (2) o síndrome del espectro autista (SEA) (3), es un trastorno del neurodesarrollo que incluye un grupo de discapacidades del desarrollo caracterizadas por dificultad para interactuar socialmente, comunicarse e interesarse por situaciones de su entorno (4,5). Su etiología es desconocida (4,6) y la prevalencia a nivel mundial es alta (3,7) en torno a 62/10.000 (8). Algunas características conductuales asociadas al TEA pueden afectar la capacidad del niño de cooperación con el tratamiento odontológico y, en consecuencia, impedir u obstaculizar poder ofrecer una atención odontológica de calidad: 1) limitaciones sociales y de lenguaje; 2) comorbilidad; 3) Recibido: 11/01/2021 • Aceptado: 18/01/2021 Yulany Suleiman SY, Caleza Jiménez C, Ribas Pérez D, Mendoza Mendoza A. Efectividad de las técnicas para el abordaje clínico odontológico del niño con trastorno del espectro autista: revisión sistemática. Odontol Pediátr 2021;29(1):36-52 RESUMEN El autismo es un trastorno del desarrollo cerebral que puede producir problemas conductuales, sociales, cognitivos y en la comunicación, lo cual frecuentemente provoca dificultades para el cuidado de la salud bucal. El objetivo de este estudio es determinar qué técnicas son efectivas para el abordaje odontológico del niño con trastornos del espectro autista (TEA). El tratamiento de estos niños es un proceso complejo que requiere una adecuada interacción paciente-odontólogo, seguimiento especializado, abordaje integral y formación de los dentistas. La terapia farmacológica, premedicación, sedación, anestesia general y la estabilización se consideran como opciones válidas cuando las otras técnicas no han funcionado. PALABRAS CLAVE: Atención dental para niños. Autismo. Odontología pediátrica. Revisión sistemática. Trastorno del espectro autista. ABSTRACT Autism is developmental disorder of the brain that can cause behavioral, social, cognitive and communication problems, which often lead to difficulties in oral health care. The objective of this study is to determine the techniques that are effective for children with autism spectrum disorders (ASD) at the dental clinic. Treating these children is a complex process that requires proper patient-dentist interaction, a specialized follow-up, with a comprehensive approach and training of dentists. Drug therapy, premedication, sedation, general anesthesia and stabilization are considered valid options when the other techniques have not worked. KEYWORDS: Dental care for children. Autism. Pediatric dentistry. Systematic review. Autism spectrum disorder. consumo de medicamentos para tratar los síntomas conductuales; 4) discapacidades de aprendizaje o retraso mental; 5) hipersensibilidad sensorial; 6) incapacidad para generalizar comportamientos previamente aprendidos; 7) agresividad; 8) ansiedad; y 9) hiperactividad y déficit de atención y trastornos del sueño (5-11). EFECTIVIdAd dE LAS TÉCnICAS PARA EL AboRdAJE CLÍnICo odonToLÓGICo dEL nIÑo Con TRASToRno dEL ESPECTRo AuTISTA: REVISIÓn SISTEmáTICA 37 OdOntOl Pediátr 2021;29(1):36-52 Los niños con TEA tienden a tener una mala higiene bucal, dificultades para el control de la placa y como consecuencia, un mayor riesgo de enfermedades como caries dental (2,4) y enfermedad periodontal (12). Las maloclusiones, bruxismo (2,6,11) y lesiones bucales auto infringidas (5,12), entre otras son también patologías que afectan a este grupo de niños. Reducir el riesgo de enfermedades bucales y facilitar el cuidado dental apropiado a esta población es un objetivo importante de la salud pública, dado que la prevalencia de personas con TEA va en aumento (9). Por lo anteriormente expuesto, el tratamiento odontológico a los pacientes pediátricos con TEA es un verdadero desafío para los dentistas. A pesar de que existen barreras que pueden obstaculizar el tratamiento odontológico a los niños con TEA, la literatura indica que se han usado de forma exitosa algunas técnicas para facilitar su cuidado dental como técnicas de desensibilización (1,11), manipulación del ambiente con estimulación visual controlada (12), citas estructuradas (12), pedagogía visual y presentación de imágenes impresas y digitales (5,8,12) , análisis aplicado de la conducta (13), sedación (13) y anestesia general (6,8,13), técnicas de adaptación y distracción (4,9,10,14), técnicas basadas en la medicina alternativa y complementaria (MAC) (5) y el uso de dispositivos electrónicos (8). Desafortunadamente, existe controversia sobre la efectividad de estas estrategias en el abordaje clínico odontológico de estos pacientes (15-35). Por lo tanto, el presente trabajo estudia la efectividad de las técnicas para el abordaje clínico odontológico de niños con TEA con base en una revisión sistemática de la literatura de los últimos 20 años. MATERIAL Y MÉTODOS En esta revisión sistemática, la búsqueda y selección de información científica se realizó en las siguientes bases de datos: Elsevier (vía Science Direct), MEDLINE (a través de PubMed), SciELO, Biblioteca Virtual de la Salud (vía Bireme) y Google académico. Se utilizaron los descriptores MeSH (Medical Subjects Headings): ASD, autism, autism spectrum disorder, dental care for children, child dentistry, oral health care. Y en español los descriptores de Ciencias de la Salud (DeCS): autismo, trastornos del espectro autista, atención odontológica, atención dental para niños, odontología pediátrica, TEA. Para realizar la búsqueda, tanto los MeSH como los DECS fueron combinados empleando los operadores lógicos AND, OR y NOT. Los artículos identificados fueron examinados para determinar su elegibilidad, a continuación, mediante la lectura del título, resumen y palabras clave se comprueba que se trata de tratamiento odontológicos de niños con TEA. Finalmente, a través de la revisión de la metodología del artículo, se corrobora que sea un estudio clínico, observacional o documental sobre el tratamiento odontológico de pacientes pediátricos con TEA. Los criterios de inclusión y de exclusión de las publicaciones de esta revisión pueden consultarse en la tabla I. RESULTADOS Se encontraron 8 estudios (5,6,10,14,15,24,25,33) publicados entre 2007 y 2019. Fueron realizados en seis países: Brasil, Estados Unidos, Francia, India, Italia y Reino Unido. Estados Unidos es el país donde más estudios se han realizado. Los trabajos estaban escritos en inglés. Las edades de los pacientes estaban entre los 2 y 18 años. A pesar de tener evidencia científica de menor calidad, han predominado los estudios observacionales analíticos (6,10,24,25,33) (n = 5), los cuales buscan describir el comportamiento de alguna técnica o determinar la asociación de algunas técnicas con el éxito de la atención de los niños con TEA. Solo se encontraron tres estudios experimentales (5,14,15) que cumplieron los criterios de inclusión. La figura 1 describe el diagrama del proceso de búsqueda y selección de los artículos en este estudio. ANÁLISIS CUANTITATIVO En todos los estudios seleccionados, el comportamiento de las técnicas analizadas fue efectivo para el abordaje clínico odontológico del niño con TEA. Por lo tanto, recomiendan ampliamente su uso. TABLA I. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y DE EXCLUSIÓN DE PUBLICACIONES Criterios de inclusión Criterios de exclusión - Publicados desde el año 2000 hasta el 2020 - Escritos en inglés o español - Estudios con una muestra mínima de 50 niños - Textos publicados en revistas científicas indexadas en bases de datos internacionales o tesis defendidas en universidades reconocidas - Estudios clínicos experimentales en los que se haya evaluado el comportamiento de alguna técnica para el abordaje clínico odontológico del niño con TEA - Estudios observacionales, revisiones sistemáticas o metaanálisis en los que se haya indagado sobre el uso de técnica para el abordaje clínico odontológico del niño con TEA - Casos clínicos, series de casos, artículos de revisión, revisiones sistemáticas, metaanálisis, artículos de opinión, cartas y otras publicaciones que no correspondían con los objetivos de esta revisión - Estudios con adultos - Estudios que incluyeron pacientes con comorbilidades S. Y. YuLAnY SuLEImAn 38 OdOntOl Pediátr OdOntOl Pediátr 2021;29(1):36-52 En las tablas II y III se recogen las principales características de los estudios incluidos experimentales y observacionales, respectivamente, en la presente revisión sistemática. Varios estudios de esta revisión analizan la efectividad de técnicas de manejo de la conducta. Crous (15) llevó a cabo un ensayo controlado aleatorio grupal para evaluar la efectividad de una combinación específica de intervenciones conductuales: un cuento y un cronograma visual sobre el examen de salud oral y los resultados del tratamiento. El grupo de intervención tuvo un rendimiento mejor del tratamiento dental durante un periodo de tiempo más largo (“Exacto de Fisher” p = 0.057). Marshall y cols. (10) utilizaron con mayor frecuencia (50 %) técnicas de orientación conductual: refuerzo verbal positivo, decir-mostrar-hacer, uso de abrebocas y recompensas. En general, las técnicas de orientación conductual básicas fueron más aceptables (> 81 %) que las avanzadas (> 54 %). Las más eficaces, por orden, fueron: refuerzo verbal positivo, decir-mostrar-hacer, distracción, recompensas y agarre manual por parte de los padres. Nelson y cols. (33) evaluaron la efectividad de un programa de desensibilización dental (imágenes, vídeos, fotos de la consulta, del equipo y personal de trabajo, instrumental básico odontológico) para niños con trastorno del espectro autista. Se logró una adecuada exploración dental para el 77,4 % de los niños en 1 a 2 visitas y el 87,5 % en 5 visitas o menos. Con respecto al uso de dispositivos tecnológicos, Isong y cols. (14) observaron que entre las visitas 1 y 2, los puntajes promedio de ansiedad y comportamiento disminuyeron significativamente en 0,8 puntos (p = 0,03) para los sujetos dentro de grupos C (proyección de vídeos con gafas 3D) y D (modelaje + proyección de vídeo con gafas 3D). No se observaron cambios significativos dentro de los grupos A (tratamiento convencional) y B (proyección de vídeo convencional). Las puntuaciones medias de ansiedad y comportamiento no difieren significativamente entre los grupos a lo largo del tiempo, aunque las comparaciones por pares del grupo A versus C mostraron una tendencia hacia la significación (p = 0,06). Ramassamy y cols. (5) compararon entre dos grupos (grupo 1: pedagogía visual + vídeo; grupo 2: pedagogía visual + vídeo + yoga) la placa bacteriana y los puntajes de los índices gingivales encontrando que el grupo 2 fueron estadísticamente significativos al segundo mes (p = 0,039 para placa bacteriana y p = 0,009 para índice gingival), al tercer mes (p = 0,001 para placa bacteriana y p = 0,002 para índice gingival) y sexto mes (p = 0,001 para placa bacteriana e índice gingival) demostrando una mejor higiene bucal. López y cols. (25) realizaron un estudio valorando la capacitación de cepillado mediante la aplicación ATED en un iPad®. El programa de capacitación constaba de dos diferentes enfoques complementarios: “trabajo de mesa” (modelos pedagógicos de cepillado y comprender los pictogramas) y “ejercicios de vida real” (actividades de cepillado en el baño). Los resultados mostraron que ganaron autonomía durante el cepillado dental. El análisis de Wilcoxon mostró una mejora significativa en cada variable relacionada con el cepillado de dientes, observando al final del programa de 8 meses de duración que un 19 % de los niños presentaban una técnica de cepillado exitosa. Por último, también se ha analizado el uso de técnicas más invasivas en el tratamiento dental de estos niños. Mangione y cols. (6) en un estudio realizado recientemente observaron el manejo de pacientes, que excepto para el examen clínico, no se podían tratar de forma consciente. En niños más pequeños, hubo más tratamientos con inhalación de óxido nitroso/oxígeno con premedicación oral (46,3 %) o sin ella (31,5 %). Los adolescentes con mayor frecuencia requerían inhalación de óxido nitroso/oxígeno con premedicación oral (41,4 %) y anestesia general (48,3 %). La presencia de patologías concomitantes no se asoció significativamente con el Figura 1. Flowchart de la búsqueda bibliográfica. Registros identificados a través de la búsqueda en la base de datos (n = 176) Registros después de eliminar los duplicados (n = 144) Artículos de texto completo incluidos a partir de títulos y resúmenes (n = 90) Estudios incluidos para el estudio cualitativo (n = 8) IdentificaciónSelecciónElegibilidadIncluido Artículos excluidos a partir de la revisión del texto completo (n = 82) Registros identificados a través de la revisión de la bibliografía de estudios seleccionados (n = 32) Escribir TEXTO CORNISA S. Y. YuLAnY SuLEImAn EFECTIVIdAd dE LAS TÉCnICAS PARA EL AboRdAJE CLÍnICo odonToLÓGICo dEL nIÑo Con TRASToRno dEL ESPECTRo AuTISTA: REVISIÓn SISTEmáTICA 39 OdOntOl Pediátr 2021;29(1):36-52 TABLA II. DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS EXPERIMENTALES INCLUIDOS Autores Año Tipo de Estudio Tamaño de muestra Edad Sexo Técnica Núm. de grupos Resultados Conclusiones Citas recibidas Isong I y cols. (14) 2014 EC 80 7 - 17 NR Vídeo, vídeo con gafas 3D y modelaje A = tratamiento convencional. B = proyección de vídeo convencional C = proyección de vídeo con gafas 3D D = modelaje + vídeo con gafas Entre las visitas 1 y 2, la ansiedad disminuyó significativamente para los grupos C y D. No se observaron cambios en los grupos A y B. No hubo cambios significativos en la ansiedad entre los grupos con el tiempo, aunque la comparación del grupo A versus C mostró una tendencia hacia la significación Ciertas tecnologías de medios electrónicos de pantalla pueden ser herramientas útiles para reducir el miedo y los comportamientos no cooperativos entre los niños con TEA que se someten a visitas odontológicas 33 Ramassamy E y cols. (5) 2019 EC 72 7 - 15 M = 59 F = 13 Yoga, pedagogía visual y uso de dispositivos tecnológicos 1 = pedagogía visual + vídeo 2 = pedagogía visual + vídeo + yoga La comparación intergrupal de las puntuaciones medias de la placa y los índices gingivales fue estadísticamente significativa al segundo, tercer y sexto mes. Los niños del grupo 2 obtuvieron un mejor índice de higiene bucal La terapia de yoga se puede usar como un complemento para mejorar el cepillado de dientes de niños con TEA, junto con el modelado y la pedagogía visual 0 Crous S (15) 2017 EC 165 3 - 20 M = 148 F =17 Pedagogía visual y cuentos 1 = control, tratamiento estándar. 2 = grupos de apoyo de intervención conductual: contar cuentos y pedagogía visual El grupo de intervención tuvo un rendimiento mejor del tratamiento dental durante un periodo de tiempo más largo El nivel de apoyo requerido por los niños con TEA fue el predictor más fuerte de la capacidad de sentarse en la silla dental y comportarse de manera cooperativa 0 EC: ensayo clínico; NR: no registrado; M: masculino; F: feminino. S. Y. YuLAnY SuLEImAn 40 OdOntOl Pediátr OdOntOl Pediátr 2021;29(1):36-52 TABLA III. DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS OBSERVACIONALES INCLUIDOS Autores Año Tipo de estudio Edad Género Técnica Muestra Resultados Conclusiones Citas recibidas Mangione F y cols. (6) 2019 Cohorte 4-17 M = 89 F = 29 Sedación por inhalación, premedicación oral y anestesia general 118 Ninguno de los tratamientos dentales se proporcionó en condiciones conscientes. Se utilizó premedicación oral y/o inhalación de óxido nitroso/oxígeno. Se encontró que era significativamente más eficiente en niños en procedimientos de operatoria dental La colaboración entre psiquiatras y dentistas es un factor clave para mejorar la calidad y el éxito del tratamiento dental ambulatorio para niños con TEA 0 Loo C y cols. (24) 2009 Casos y controles 3-20 M = 625 F = 156 Anestesia general y estabilización de protección 781 Los niños con TEA tendían a ser menos cooperadores en la consulta. La anestesia general fue la técnica más utilizada. Un porcentaje significativamente mayor de pacientes con TEA de 11 a 18 años requirió anestesia general El TEA está asociado a la falta de cooperación en la consulta odontológica. Aumenta la probabilidad de requerir anestesia general, estabilización protectora o sedación en la consulta 50 Marshall J y cols. (10) 2008 Cohorte 3-19 M = 63 F = 19 Refuerzo verbal positivo, decir-mostrar-hacer y estimulación positiva, distracción, recompensas, anestesia general, agarre de la mano (los padres) y accesorios bucales 85 Las técnicas de manejo conductual más efectivas y aceptadas fueron el refuerzo verbal positivo, decir-mostrar-hacer y estimulación positiva, distracción, recompensas, anestesia general, agarre de la mano por parte de los padres y el uso de accesorios bucales Los padres fueron precisos al predecir la cooperación el nivel de cooperación de los niños. sus percepciones de los sobre las técnicas de manejo conductual estaban influenciadas por su utilización previa con sus hijos 12 López S y cols. (25) 2019 Cohorte 3-19 M = 45 F = 7 Modelos pedagógicos, pictogramas, ejercicios reales de cepillado y uso de ATED app para iPad® 52 Los resultados mostraron una mejora en el cepillado de dientes. La autonomía de los niños aumentó y el cuidado bucal se implementó más fácilmente. El iPad® es un dispositivo atractivo y fácil de usar para personas con TEA El iPad® es un dispositivo atractivo y fácil de usar para personas con TEA. Su uso en un programa de capacitación para enseñar comportamientos de cepillado de dientes fue eficiente 0 Nelson T y cols. (33) 2017 Cohorte 4-18 M = 139 F = 29 Programa de desensibilización (imágenes, fotos, vídeos, instrumentos odontológicos) 168 La desensibilización fue efectiva para lograr un examen de umbral mínimo para la mayoría de los niños, especialmente con TEA leve. Se logró un examen de umbral mínimo para el 77,4 % de todos los niños dentro de 1 a 2 visitas y el 87,5 % en 5 visitas o menos. Varios factores predijeron un examen dental exitoso: la capacidad de ser involucrado en actividades grupales, capacidad de comunicarse verbalmente La desensibilización fue efectiva para lograr un examen de umbral mínimo para la mayoría de los niños. Aquellos con características consistentes TEA leve tenían más probabilidades de tener éxito 5 M: masculino; F: feminino. EFECTIVIdAd dE LAS TÉCnICAS PARA EL AboRdAJE CLÍnICo odonToLÓGICo dEL nIÑo Con TRASToRno dEL ESPECTRo AuTISTA: REVISIÓn SISTEmáTICA 41 OdOntOl Pediátr 2021;29(1):36-52 tipo de enfoque (prueba de chi-cuadrado, p = 0,37). Sin embargo, los pacientes tratados con premedicación oral combinada con inhalación de óxido nitroso/oxígeno o bajo anestesia general tuvieron patologías concomitantes con mayor frecuencia (respectivamente 12,7 % y 11,0 %). Las terapias requeridas (tratamiento restaurador, endodóntico y extracción) fueron significativamente asociados con el tipo de enfoque (prueba de chi-cuadrado, p = 0,0024). De hecho, los pacientes que necesitaron procedimientos más invasivos (es decir, extracciones dentales) fueron estadísticamente más frecuentemente tratado bajo anestesia general (23,7 %) en comparación con los otros enfoques de atención, en particular en comparación con los pacientes tratados bajo premedicación oral (0,8 %) y pacientes tratados bajo inhalación de óxido nitroso/oxígeno (6,8 %). Loo y cols. (24) en su estudio observaron que tanto en el grupo control como en el grupo de niños con TEA, los pacientes más pequeños eran menos cooperadores. Los pacientes con TEA con mayor gravedad de caries, que no eran cooperadores y de sexo femenino fueron los pacientes que tuvieron que requerir con más frecuencia anestesia general. El uso de estabilización protectora se asoció con una menor gravedad de caries, presencia de trastorno convulsivo, comportamiento no cooperativo, género masculino o residencia en un hogar o institución grupal. ANÁLISIS CUALITATIVO Cada uno de los estudios encontrados en la búsqueda se analizó con el índice metodológico para estudios no aleatorios (MINORS) (36). Los estudios fueron calificados con la puntuación global derivado de la metodología “ítems de estudios no aleatorizados”. En los artículos, cada ítem fue evaluado según la siguiente escala: – 0 (no informado). – 1 (informado pero inadecuado). – 2 (informado y adecuado). Al ser los 8 estudios comparativos la puntuación ideal es 24. La puntuación global se valora de acuerdo con la siguiente escala de evaluación de la calidad: – 0-8: baja. – 9-16: media. – 17-24: alta. La tabla IV recoge los datos del análisis cualitativo de la calidad metodológica de los nueve artículos incluidos. Como puede observarse, 6 estudios (5,14,15,24,25,33) fueron valorados con una calidad alta, pues superan los 17 puntos. El estudio de Mangione y cols. (6) y el de Marshall y cols. (10) fueron valorados con calidad media TABLA IV. ANÁLISIS CUALITATIVO DE LA CALIDAD METODOLÓGICA DE LOS ARTÍCULOS INCLUIDOS Autores Año Claridad en la formulación del objetivo Inclusión de todos los pacientes que cumplían los criterios Recolección de datos según protocolo Criterios de evaluación bien definidos Evaluación sin sesgo Seguimiento apropiado Deserción ≤ 5 % Cálculo prospectivo del tamaño del estudio Grupo control adecuado Grupos contemporáneos Grupos equivalentes (baseline) Análisis estadístico adecuado Total Isong IA y cols. (14) 2014 2 2 2 2 1 2 1 0 2 2 2 2 20 Ramassamy E y cols. (5) 2019 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 2 2 22 Crous S (15) 2017 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 1 2 21 Mangione F y cols. (6) 2019 2 1 2 1 1 2 0 0 1 2 0 2 14 Loo C y cols. (24) 2009 2 2 2 2 2 0 2 0 2 2 0 2 18 Marshall J y cols. (10) 2008 2 2 2 2 1 2 1 0 1 1 0 2 16 López S y cols. (25) 2019 2 2 2 2 1 2 0 0 1 2 2 2 18 Nelson T y cols. (33) 2017 2 2 2 2 2 2 2 0 1 2 0 2 19 S. Y. YuLAnY SuLEImAn 42 OdOntOl Pediátr OdOntOl Pediátr 2021;29(1):36-52 (14 y 16 puntos respectivamente). Todos los estudios presentaban claridad en la formulación del objetivo, habían hecho una recolección de los datos según el protocolo y tenían un análisis estadístico adecuado. Además, la gran mayoría había presentado la inclusión de todos los pacientes que cumplían los criterios, con criterios de evaluación bien definidos y un seguimiento apropiado. Solo dos estudios (5,15) presentan el cálculo prospectivo de la muestra. DISCUSIÓN La mayoría de los estudios sugieren realizar una reunión previa a la cita entre padres, terapeutas y dentistas. Esta puede ser un paso crítico para evaluar comportamientos y síntomas del paciente, diseñar el uso personalizado de las técnicas y de los procedimientos clínicos a realizar (21,28,32). Algunos estudios (28,30,33,34) abordaron de forma específica estrategias de desensibilización. Como parte de esta, el dentista se reúne con los padres, educadores y psicólogos y terapeutas sin la presencia del niño, para iniciar su historia clínica. Previa a la primera visita, confecciona material para la desensibilización: imágenes (pictogramas) y vídeos sobre la visita a la consulta dental, con exámenes e interacciones reales. Así, el niño pueda reconocer por adelantado a las personas que lo van a asistir y el instrumental odontológico básico. Con respecto a las técnicas de pedagogía visual, varios de los estudios incluidos en esta revisión sistemática (6,15,25,33) llevan a cabo esta técnica obteniendo muy buenos resultados. Esto coincide con lo hallado en la literatura (17,19-21,2331,35), donde se refleja que el uso de elementos visuales en formato impreso o digital (fotografía, miniaturas, pictogramas, tarjetas, libros, etc.) es efectivo para el manejo de los niños con TEA en la consulta odontológica. Permite que los niños con TEA aprendan lo que necesitan saber: qué van a hacer, cómo, con quién, cuánto tiempo va a estar en esa actividad en la consulta odontológica. También se puede usar para enseñar técnicas de higiene bucal, entre estas el cepillado dental (14). Como los niños con TEA pueden responder mejor a imágenes que a las palabras verbales (6), las actividades, procedimientos se pueden describir y explicar con el uso de imágenes (17,21). La organización visual ayuda a mantener a los individuos enfocados, permite estar al tanto de las siguientes actividades y les reduce el nivel de estrés y ansiedad (35). En cuanto a las citas del niño en el dentista, algunos estudios (18,19,29,32,34) han observado que es necesario que se planifiquen las consultas apropiadamente para garantizar que los niños no tengan que esperar más de 10-15 minutos en la sala de espera y que la consulta sea breve, no más de 20 minutos. En caso de que se necesite más tiempo, se debe pausar la consulta (14). De esa manera, se evita generar situaciones estresantes, que les produzcan molestias y ansiedad. Se sugiere realizar un primer contacto con la clínica dental antes de la realización del procedimiento. Sugieren dividir los procedimientos dentales en pasos que deben completarse lenta, gradual y sistemáticamente. De esta manera se evita generar estrés, ansiedad y, en consecuencia, falta de cooperación de parte de los pacientes. Previa capacitación de los padres, se propone que familiaricen en casa al niño con cada procedimiento a realizar en la futura consulta odontológica. Algunos estudios (13,17,21,28) encontraron que acondicionar la consulta y controlar los estímulos sensoriales que pueden generar ansiedad, agresividad y estrés en los niños contribuye con el éxito de la consulta. Proponen evitar exponer a los niños a estímulos fuertes, inesperados, pues los perturban e impiden que colaboren con los procedimientos a realizar. Una vez que comienza el tratamiento dental, la mayoría de los estudios han encontrado que mantener una comunicación asertiva con los niños con TEA, al proyectarles confianza, facilita la colaboración en la consulta y permite que se realicen los procedimientos requeridos. Con tal fin, se les debe hablar con un tono de voz suave y ameno, con oraciones imperativas cortas y claras. El uso de algunas técnicas y dispositivos de comunicación durante la consulta han resultado efectivos para realizar distintos procedimientos de forma adecuada (13,14,17,19,21,26,28,35). Esto ha sido observado en el estudio de calidad media incluido en esta revisión sistemática llevado a cabo por Marshall y cols. (10) En sus resultados, técnicas como el refuerzo verbal positivo, decir-mostrar-hacer y estimulación positiva y distracción fueron las más efectivas. Se ha reportado que el uso de dispositivos electrónicos, aplicaciones móviles, imágenes digitales y vídeos facilita la comunicación entre niños autistas y dentistas, aumenta su cooperación en la consulta odontológica y como consecuencia, mejora su salud bucal (11,25). El uso de aplicaciones informáticas y vídeo, como método alternativo basado en la pedagogía visual, ha resultado ser más efectivo que las imágenes estáticas para lograr la cooperación de los niños a la consulta y en la enseñanza de hábitos de higiene bucal (25). Sin embargo, a pesar de la efectividad de estas técnicas básicas, en algunos pacientes es necesario recurrir a otras más avanzadas. La mayoría de la literatura recomienda que la terapia farmacológica, la sedación, la anestesia general, y la estabilización protectora sean un último recurso; se deben usar cuando hayan fallado todas las otras técnicas (14,15,21,23,31). Hay que destacar que, en todos los estudios de esta revisión, al igual que lo encontrado en la literatura, predominan el análisis y la evaluación del uso combinado de técnicas (13,14,22-26). Esta tendencia se mantiene incluso en los estudios cuyo objetivo es evaluar el comportamiento de una técnica en particular. Esto se debe a que para garantizar la calidad de la atención odontológica debe abordarse de forma integral, aprovechando todos los recursos disponibles, como lo indica la mayoría de los estudios consultados. Esto sugiere que para garantizar el éxito de la consulta odontológica, el paciente con TEA debe abordarse necesariamente, desde un enfoque global, integral y multidisciplinario (23,26,29-31,35). Con base en lo anterior, existe la necesidad de crear protocolos personalizados, multidisciplinarios para la atención de niños con TEA en la consulta odontológica. Aunque esta población padece de problemas odontológicos similares a los otros niños, es necesario un abordaje especializado. Por ello, los dentistas deben capacitarse como lo indican los estudios EFECTIVIdAd dE LAS TÉCnICAS PARA EL AboRdAJE CLÍnICo odonToLÓGICo dEL nIÑo Con TRASToRno dEL ESPECTRo AuTISTA: REVISIÓn SISTEmáTICA 43 OdOntOl Pediátr 2021;29(1):36-52 consultados: dada la prevalencia del autismo a nivel mundial, existe la probabilidad de que tengan que atender a pacientes con esta condición en cualquier momento de su vida profesional. También se recomienda establecer para cada paciente un tratamiento personalizado (12,22,29,30). Los TEA incluyen una gran cantidad de condiciones que varían entre pacientes por lo tanto no recomiendan emplear abordajes estandarizados y genéricos. La planificación del tratamiento debe comenzar previo a las visitas dentales propiamente dichas, mediante reuniones de trabajo de los dentistas con los padres y el equipo médico (21,28,32). Aunado a esto, algunos estudios (32) han sugerido algunas estrategias educativas específicas a los padres y cuidadores para ayudar a mantener una buena salud bucal de los niños (dietas anticariogénicas, cepillado dental y visitas periódicas al dentista). Finalmente, aunque se logaron los objetivos del estudio, el trabajo no está exento de limitaciones. En primer lugar, se identificaron muy pocos ensayos clínicos. Para determinar la verdadera efectividad hace falta incluir más estudios que tengan grupo control. Algunos estudios (18,25,30,33,34) coinciden en señalar la dificultad de realizar estudios de forma controlada, en los que se establezca condiciones similares entre los grupos, pues cada paciente con TEA tiene condiciones diferentes que merecen una atención individualizada. Además, usan las técnicas que de alguna manera se sabe que favorecen a la realización de la consulta. La inclusión de un grupo control podría suponer, de alguna manera, que se privara a un grupo de pacientes de un tratamiento que funciona y, en consecuencias, implicaría violación de normas éticas de la atención médica. En segundo lugar, se encontraron muchos estudios de revisión en forma de guía. Aunque esos artículos se basan en estudios documentales sistemáticos, hace falta más revisiones sistemáticas de técnicas específicas y del modo de sintetizar el comportamiento de cada una por separado. Se han registrado estudios en 20 países de los cinco continentes. Esto indica un interés global por el estudio del abordaje del paciente con TEA en el consultorio dental. Esto se debe a que los TEA no tienen aún una etiología conocida (4), tienen una alta prevalencia a nivel mundial que además va en ascenso (8). Por lo tanto, todos los estudios incluidos sugieren que debe hacerse más investigación desde distintas perspectivas para favorecer la salud de los niños con TEA. CONCLUSIONES El uso de las técnicas analizadas en la presente revisión facilita la comunicación dentista-paciente con TEA durante procedimientos diagnósticos, preventivos y terapéuticos y como consecuencia mejora notablemente la calidad del tratamiento odontológico ofrecido y la salud bucal de estos pacientes. Debido a la variedad de TEA y a las características de cada niño, es necesario un abordaje individualizado y multidisciplinario, con la participación conjunta padres, terapeutas, psiquiatras y dentistas para procurar la calidad y el éxito del tratamiento odontológico. Se sugiere utilizar, de manera combinada, las técnicas básicas que han probado ser más efectivas: desensibilización, pedagogía visual, técnicas de comunicación y utilización de dispositivos electrónicos. En aquellos casos en los que las técnicas de primera línea no hayan sido efectivas, la sedación y la anestesia general son opciones que, aunque sean menos aceptadas, son necesarias. Los dentistas necesitan estar familiarizados con los protocolos a seguir para poder llevar a cabo tratamientos en este grupo especial de pacientes en la consulta odontológica al ser su prevalencia alta y estar en ascenso. CORRESPONDENCIA: Shadia Yasmina Yulany Suleiman Facultad de Odontología Universidad de Sevilla C/ Avicena, s/n 41009 Sevilla e-mail: [email protected] BIBLIOGRAFÍA 1. Gómez B, Badillo V, Martínez E, Planells P. Intervención odontológica actual en niños con autismo. La desensibilización sistemática. Cient Dent 2009;6(3):207-15. 2. Jaber M. Dental caries experience, oral health status and treatment needs of dental patients with autism. J. Appl Oral Sci 2011;19(3):212-7. 3. Morales M. Abordaje conductual del paciente autista en la consulta estomatopediátrica. Rev Eur Odontoestomatol 2006;12:24-30. Disponible en: http://www.redoe.com/print.php?id=37 4. Loo C, Graham R, Hughes C. 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With regards to the dental appointments of the child, some studies (18,19,29,32,34) have observed that appointments should be planned properly to guarantee that the children do not have to wait more than 10-15 minutes in the waiting room and that the consultation should be no longer than 20 minutes. If more time is needed the appointment should be paused (14). This way stressful situations that lead to discomfort and anxiety are avoided. Initial contact with the dental clinic is suggested before carrying out the procedures and that the dental procedures are divided into steps that should be completed, gradually and systematically. This way stress, anxiety and the resulting a lack of cooperation by patients can be avoided. It has been proposed, after parental training, to familiarize the child at home with each procedure to be performed during future dental visits. Some studies (13,17,21,28) found that conditioning the consultation room to control sensorial stimuli that may generate anxiety, aggressiveness and stress in children may contribute to the success of the consultation. The studies propose avoiding exposing children to strong, unexpected stimuli, as these upset them and prevent cooperation during the procedures. Once dental treatment has started most studies found that using assertive communication and projecting confidence with ASD children facilitates cooperation in the consulting room which permits carrying out the procedures required. Given this, they should be spoken to in a soft, pleasant voice using short, clear and commanding sentences. Some communication techniques and devices during the consultation have been effective when performing different procedures adequately (13,14,17,19,21,26,28,35). This was observed in the medium quality study in the systematic review performed by Marshall et al. (10). In his results, techniques such as positive verbal reinforcement, tell-show-do and positive stimulation and distraction were the most effective. It has been reported that the use of electronic devices, mobile applications, digital images and videos facilitate communication between autistic children and dentists, cooperation in the dental consultation room increases and, as a result, oral health improves (11,15). The use of computer programs and videos, as an alternative method based on visual pedagogy, has been more effective than the static images for achieving cooperation of children in the consultation room and better oral hygiene habits (25). However, despite the effectiveness of these basic techniques, in some patients more advanced techniques should be used. Most of the literature recommends drug therapy, sedation, general anesthesia, and protective stabilization as a last resort. These should be used when other techniques have failed (14,15,21,23,31). It should be highlighted that in all the studies in this review, and according to what was found in the literature, the analysis and evaluation of the combined use of techniques predominates (13,14,22-26). This tendency is maintained even in the studies that are aimed at analyzing the behavior of a particular technique. This is because in order to guarantee the quality of dental care it should be comprehensively approached, making the most of the resources available, as indicated by most of the studies consulted. This also suggests that, to guarantee the success of a dental consultation, the ASD patient should necessarily be approached from a global, comprehensive, multidisciplinary perspective (23,26,29-31,35). Based on all this, these is a need to create personalized, multidisciplinary protocols for the care of ASD children in the dental office. Although this population suffers from dental problems that are similar to those of other children, a specialized approach is necessary. Therefore dentists should be trained as indicated in the studies consulted. Given the worldwide prevalence of autism there is a probability that they will encounter patients with this condition at some time during their professional lives. It is also recommended that every patient has personalized treatment (12,22,29,30) since ASD patients suffer from many conditions and these vary between patients. Thus, using standard and generic approaches is not recommended. Treatment planning should start before the actual dental visits, by means of work sessions between dentists, parents, and the medical team (21,28,32). Added to this, some studies (32) have suggested specific educational strategies for parents and caregivers that will help maintain good oral health in the children (anti-cariogenic foods, brushing and periodic visits to the dentist). Finally, although the objectives in the study were achieved, this study is not without its limitations. Firstly, very few clinical trials were identified. To determine the true effectiveness, more studies with a control group should be included. Some studies (18,25,30,33,34) concur and point to the difficulty for performing studies in a controlled manner, with similar conditions between the groups, since each ASD patient has different conditions that require individual attention. In addition, techniques are used that are known in some way to favor carrying out the consultation. The inclusion of a control group could imply, to a certain extent, that a group of patients is deprived of treatment that works, and the result would be the violation of ethical standards of medical care. Secondly, many review studies were found in the shape of guidelines. Although these articles are based on systematic desk studies, more systematic review studies are needed with specific techniques that will summarize the behavior of each one separately. Studies have been performed in 20 countries and over five continents. This indicates a global interest in studying how to approach ASD patients in the dental consultation room. This is because the etiology of ASD is still unknown (4), and there is a high prevalence at a world level which, is in addition, increasing (8). As a result, all the studies included suggest that research should be performed from different perspectives to favor the health of children with ASD. S. Y. YuLAnY SuLEImAn 52 OdOntOl Pediátr OdOntOl Pediátr 2021;29(1):36-52 CONCLUSIONS The use of the techniques analyzed in the present review facilitates communication between the dentist and the ASD patient during diagnostic, preventative and therapeutic procedures. As a result, the quality of the dental treatment offered and the oral health of these patients improves considerably. Due to the variety of ASD patients and the characteristics of each child, an individual and multidisciplinary approach is necessary with the collective participation of parents, therapists, psychiatrists and dentists in order to ensure the quality and success of the dental treatment. We suggest the combining the basic techniques that have been proved to be more effective: desensitization, visual pedagogy, communication techniques and use of electronic devices. In the cases in which these first line techniques have not been effective, sedation and general anesthesia are less accepted, but necessary, options. Dentists need to be familiar with the protocols that should be followed in order to carry out treatment for this special group of patients in the dental consultation room, as the prevalence is high and on the increase.