Conferencias científicas leidas por los profesores : curso 1887 a 1888 : Escuela de Medicina de Sevilla

UNIVERSIDAD DE ..SEVILLA CURSO DE 1887 Á 1888 ESCUELA DE MEDD A EN SEVILLA CO\FERENCIAS CIENTÍFICAS LEIDAS oln r^w lu n y  nUa SEVILLA mprenta de Díaz Zarballc, aavidia 5 1888 DE LOS MODOS DE APLICAR AL ESTUDIO DE LA MEDICINA EL METODO EXPERIMENTAL . SEVILLA IMP. DE DIAZ Y CARBALLO, GAVIDIA 5 1888 BIBLIOTECA DE LA REVISTA MÉDICA DE SEVILLA DE LOS MODOS DE APLICAR AL ESTUDIO DE LA MEDICINA EL VETODO EXPERIMENTAL CONFERENCIA DADA EN LA ESCUELA DE MEDICINA DE SEVILLA EL 28 DE OCTUBRE DE 1887 POR EL DIRECTOR, IR. D. JOS ' M \O FF,R\AD-ill at:e2zcíaco . 11441ne , zazio 2e, li/yi.ofo9,1c1 \ Reimpreso de la REVISTA MÉDICA DE SEVILLA Tomo XI número 1i. DE LOS MODOS DE APLICAR AL ESTUDIO DE LA MEDICINA EL MÉTODO EXPERIMENTAL Hablar, señores, en una tertulia ó en un círculo de personas, reunidas al acaso, por más distinguidas é ilustradas que sean, es cosa fácil, y nadie tendrá derecho á murmurar de los defectos que se cometan. Pero, hacerlo ante un conjunto de eminencias, que han acreditado extensos conocimientos en muchos ramos del saber, causa pavor, cohibe al más atrevido. Por eso sólo, conociendo mi insuficiencia, debiera haber declinado la honra que esta ocasión me ofrece, más aun, cuando en estos días se han avivado en los dignísimos Profesores que me escuchan, los recuerdos del alto saber de dos queridos compañeros, cuya reciente pérdida llorarnos; notables ambos por su amor á esta escuela que crearon, por su ilustración esquisita, por su entusiasmo por la ciencia; nuestro querido predecesor, el Sr. D. Antonio Rivera y Ramos, y el antiguo catedrático de Histología é Historia de la Medicina, Sr. D. Rafael Ariza y Espejo, cuyos nombres evoco, tributando á su memoria el débil testimonio de mi admiración más profunda. Dignaos ahora, considerando lo violento de mi posición, dispensarme, por hoy á lo menos, vuestra benevolencia. He de hablar, pues, porque he de cumplir un acuerdo del claustro de esta Escuela; el cual, aun siendo enemigo de exhibiciones, no quiere ocultar su insaciable deseo de saber. Hace años, en el Reglamento orgánico por que se regía, á imitación de Alemania, estableció la práctica de tener conferencias familiares, en las cuales sus profesores ilustraban un punto cualquiera de la ciencia: hoy resucita aquel acuerdo, persuadido del bien que así se consigue en el progreso científico. Y que tal es su pensamiento, no el ostentar vana ciencia ó fútil erudición, se prueba considerando la modesta forma de realizarlo; pues aquí, ni se exigen las galas de relumbrante oratoria, ni se ha de presumir de una ilustración que á los demás lastime: aquí venimos, más que á enseñar, á aprender. Pero, de todos modos, es menester que cada cual, dentro de sus aficiones, profundice un tema y lo dé á conocer á los demás, en cuanto nos haga comprender algo nuevo ó presentado con novedad que agrade. Yo, que, por mi desgracia, corno indigno director, debo de ser el primero, no tengo ni aun la libertad de elegir; porque me obliga la necesidad de abrir camino y de dar ejemplo. De aquí, sin embargo, saco una ventaja; y, acogido á ella, voy sin vacilar á exponer mi pensamiento sobre el método que hoy debe seguirse en los estudios médicos; el cual, en verdad, no es otro que el experimental. Seré ingénuo; no es mío este pensamiento: es del amigo querido, del eminente profesor, del que fué nuestro compañero en la organización de esta Escuela y uno de sus catedráticos fundadores, del Sr. D. Rafael Ariza, el cual, tres días antes de su muerte, acaecida en 12 de Octubre último, me escribía: «Me ha sido muy satisfactoria la noticia que me dá de su nombramiento de Director de la Escuela. Mucho podrá ganar ésta con su dirección, dados los buenos propósitos que tiene por su engrandecimiento.—Pero, amigo mío, no bastan hoy las buenas intenciones para enseñar bien ciencias experimentales. Usted, mejor que yo, sabe que se necesita material científico, laboratorios y profesores que enseñen por métodos técnicos y demostrativos, empleando en la cátedra varias horas del día. No necesito... etc.» Así, pues, mi obligación de hoy está trazada por el señor Ariza: debo ocuparme de los modos de realizar su noble y levantado pensamiento. Me explicaré. Vosotros, antes que yo, sabéis que los modos de conocer se refieren á dos métodos: inducción y deducción. La Medicina que, como todas las demás ciencias, sigue arrastrada por la madre común, mientras ha sido dogmática, deduciendo, poco ha podido adelantar. Entretenida • y ofuscada en buscar la causa de los fenómenos, que, más que deseosa de conocer, admiraba, perdía el 7 tiempo en disquisiciones, sin advertir que la experiencia de hoy demostraba la falsedad de lo creido ayer. Ni aun el fácil progre- . so que obtenía bajo el influjo del método inductivo, la hacía perseverar en él, cuando la filosofía dominante variaba el rumbo en lo* estudios. Así, vaciló hasta Bacon, que la enseñó la verdadera senda, hecha más fácil de seguir y más llana desde que Newton asentó los cimientos de la filosofía natural. «Renunciemos á la idea de causa; atendamos sólo al fenómeno y á la ley, en cuya virtud se realiza,» dijo: y pronunció la fórmula que hoy es un axioma: la atracción está en razón directa de las masas é inversa del cuadrado de las distancias. No quiso más: desdeñó saber la isencia del hecho fisico; se satisfizo con determinar su ley. Bajo de estos principios fundamentales, reune Haller los materiales de sus Elementos de Fisiolog?a, y se afirma esta marcha en los estudios médicos bajo el influjo de Locke y de Condillac. El siglo presente no ha vacilado en estas ideas; y hoy es para todos una verdad inconcusa la determinación de que en las ciencias físicas y naturales, lo mismo que en las biológicas, no hay más modo de llegar al conocimiento de la verdad, que el que nos traza la inducción; ni debernos pensar, por ahora á lo menos, en otra cosa que en alcanzar la ley que subordina los fenómenos, que observarnos ó .descubrimos por la experimentación. He aquí cómo debe resolverse este problema en tesis general. Pero mi intento de hoy no es tan abstracto: quiero ocuparme sólo del modo de practicar su aplicación al estudio de la Medicina. Lo que para la formación de la ciencia ha sucedido en el trascurso de los siglos, sucede hoy en orden al estudio: el médico, para deducir verdades, observa, con lo cual adquiere experiencia, y se dispone luego á la experimentación: para los dos primeros modos de conocer, puede servir el hombre; para el tercero es preciso apelar á los animales, porque no hemos de saber á expensas de la vida de nuestros semejantes. Pero, en la experimentación no hemos de ser arbitrarios: se necesita hacerla metódicamente, bajo reglas que, como dice Claudio Bernard, den luz clara, sin perjuicios, ni los errores que nacen de los hechos mal ó empíricamente observados. Y sin embargo, el médico no debe apartar su vista de la observación y experimentación. Un estudiante 14 las sustancias medicinales; en una palabra, la ciencia, no en abstracto, sino enseñada por métodos que den la demostración, tras la investigación. Mientras que un alumno pregunta al enfermo, otro debe estar buscando en el libro la conformidad de lo que se observa.—En las clínicas es preciso huir de largas disquisiciones, de pomposos discursos, adoptando más bien el tipo de la comunicación familiar. Sería conveniente que, después de la lección diaria, hubiera por el mismo profesor, ó por otro extraordinario, un curso complementario, una suerte de conversación entre él y los alumnos, no que hable él sólo, sino que haya pregunta y respuesta. Esto que se ve ahora puesto en práctica en Alemania, no es en nuestro país nuevo. Los antiguos pasantes así aprendieron, así tuvieron la clínica que , ahora se llama ambulante: este sistema, por otra parte, parece al de los peripatéticos; y el Sr. D. Federico Rubio, amigo mío querido, fundador de esta Escuela, y luego, en el Hospital de la Princesa de Madrid, del Instituto de Terapéutica Operatoria, así en seña el dificil arte del diagnóstico. Creo, pues, ésto importantísimo, principalmente para los alumnos del último año, hombres ya que saben no faltar al respeto, á pesar de la familiaridad que engendra la conversación, la interrogación y la repetición confín ua de los hechos más vulgares. Muchos hay aún en la misma Alemania que no aceptan este sistema, y otros que lo quieren exclusivo, deseando el examen frecuente, la disputa, la repetición, el estudio escrito, el enseñar como medio de aprender, el con versar con el maestro é interrogarlo.—Filhe dice: «El oficio del maestro no debe consistir sólo y principalmente en las lecciones, sino, alternando y en relevante medida, en exámenes orales y en conversaciones, unas y otras á la vez, no sólo según el espíritu de la ciencia, sino aun según el del arte: por eso la relación del maestro con el alumno semeja á un diálogo continuo.» Mas, entiéndase bien: en todo caso debe reservarse el profesor ordinario la , regularización de esta manera de ser de los alumnos con él ó con el auxiliar. Por lo demás, para conocer profundamente las diversas opiniones y prácticas en el estudio clínico, yo invito á mis queridos é ilustradísimos compañeros, siempre tan ávidos de saber, á que lean en la obra de Bonghi las cartas del Dr. Arrigo Tamassia, de 30 de 15 Enero de 1876 «sobre la Clínica de Berlin,» y de 9 de , Marzo siguiente sobre las condiciones de la enseñanza clínica en Italia, comparada con la de Alemania: «la del Profesor V. Ziemssen sobre la enseñanza clínica en Alemania;» y las «observaciones de E. Billroth sobre la precedente del Profesor V. Ziemssen;» en cuyos documentos hallarán materia bastante para asentar y corroborar sus actuales opiniones, tal vez para amplificar los modos de adquirir conocimientos. En todas ellas se invita á la adopción de métodos prácticos, á buscar la verdad en la experimentación, á ser siempre amigos de la demostración. He dicho que la juventud y la Policlínica son nuestra áncora de salvación para traer á nuestra Escuela todos los progresos de Italia y Alemania; porque, debiendo de ser nosotros fieles observantes de las prescripciones legales, ellas no permiten dar dentro de la Escuela más estudios que los reglamentarios. Por eso, llevaremos á la Policlínica á los jóvenes de talento y aplicación para que allí den enseñanzas complementarias. Pero, es preciso que con vuestro saber y con vuestro probado amor al estudio desperteis en los alumnos afición . al trabajo, y hagais entender á todos que en esta suerte de Establecimientos no debe de haber sugetivismo, sino hechos, aplicación práctica y razonada de los principios de la ciencia pura. Los alumnos de las Patologías no deben ir á las clínicas, pero sí pueden y deben asistir á la Policlínica, en donde aprenderán á dar valor á los síntomas, á formar diagnósticos, á aplicar los principios conocidos en Patología general y en las especiales, constituyendo así lo que en Alemania se llama Propedéutica, precedente necesario para las clínicas. Fraube, catedrático de esta asignatura en Berlin, enseña especialmente todos los métodos de explorar; Auscultación, Percusión, Electroterapia, Análisis de orinas, Microscopia, Química Clínica. Para esto es preciso atender á la gran verdad de que tan importante como la ciencia es el arte; en lo cual, por cierto, se funda el secreto del método alemán, que está cifrado en la disciplina de la inteligencia. Sintetizando, pues, todo lo expuesto, podremos reducir nuestra aspiración, por hoy, á dar organización: Lo, á la Clínica propedéutica: 2. 0 , á radicar en las Clínicas la práctica interna por el método 1 6 Ziemssen: 3.0, á la Policlínica: 4.°, á proveer, como ya hemos acordado, á nuestras Clínicas de dos grandes necesidades; un laboratorio histoquímico y una sala de operaciones. Con esta última palabra se nos viene á la mente la necesidad de decir, para terminar, algunas, aunque pocas, sobre la Cirugía. Y digo pocas, porque todos los grandes Problemas que envuelve, están iniciados, y porque la solución radical está fuera de nuestros reglamentos. No podemos, por tanto, como en Alemania é Italia, dividir el trabajo entre varios catedráticos, ni hacer más especialidades de las que quepan en la Policlínica. Sin embargo, aunque sacrificando su reposo y tal vez su vida, nuestro actual profesor, lo mismo que los demás de España, se ve obligado á ser especialista universal; y así, explica, cura y opera todos los padecimientos externos, enseñando técnica operatoria, sin quejarse del ímprobo trabajo que sobre él pesa. Sería intermináble esta conferencia, si hubiera de descender á más prolijo detalle. Basta con lo expuesto para demostrar que en Medicina, para saber la verdad, no hay más camino que la observación, la experiencia y la experimentación; ni más medio de comprobación que la práctica razonada, dentro de lo que enseñan las leyes de la naturaleza. Dispensadme, pues, queridos compañeros, de más pruebas: vuestra alta ilustración sabrá, sin duda alguna, suplir con exceso mis omisiones; y para corregirlas, os invitaría, si fuera necesario, á que mejorando, como podeis, mi pensamiento, sígais la senda que hoy abrimos: hablad ó leed, que esto es indiferente, en otros días del curso las conferencias que de vuestro saber esperamos con grandisimo anhelo. Yo he leido, no por mi voluntad, sino por la naturaleza del asunto que he tratado, todo de detalles, y, en mucha parte, de agenas opiniones, difíciles de retener en la memoria.—Ruégoos, por último, que, con vuestra generosidad acostumbrada, penseis en hacer menos sensibles mis defectos, y, deponiendo vuestra injustificada modestia, en darnos una y otra vez muestras de vuestra reconocida sabiduría.—HE DICHO. TRECE CASOS DE CRUP TRATADOS CON EL ENTUBAMIENTO DE LA LARINGE Coriferencia dada en la Escuela de Medicina de Sevilla el 27 de Noviembre de 1887, POR EL PROFESOR RAMÓN DE LA SOTA Y LASTRA, Doctor en Medicina y Cirugia y en Filosofía y Letras. SE:ORES: Cuando hace algunas semanas, acepté el compromiso de dirigiros la palabra en este sitio, creí que con facilidad, si no tan bien como yo deseara, y como vosotros teneis derecho á exigir del. que se atreve á ocupar vuestra atención, yo saldría de mi empeño tratando alguno de los asuntos de mi práctica especial; pero cuando quise elegirlo, entonces comprendí cuán difícil era encontrar uno que pudiera interesaron, siendo mía la exposición. Sin embargo, pronto vigorizó mi decaido ánimo el pensamiento de que estas conferencias no tienen por objeto hacer gala de erudición pasmosa, ni revelar verdades de los demás ignoradas; sino exponer sencillamente aquellos conocimientos que nos son más familiares, y de los que podemos hablar por experiencia propia. Apenas me fijé en esta idea resolví venir aquí á deciros del entubamiento de la laringe, no tanto lo que he leido en los escritos de los autores norte-americanos, como lo que me han enseñado los trece casos, en que ya lo llevo practicado. o Hace seis meses en la Policlínica de nuestra Escuela clí una conferencia acerca del entubamiento de la laringe en el crup. Estábamos entonces en el período, que pudiéramos llamar apologético, del nuevo método: todos hablaban cle sus bondades, todos negaban sus contras, todos lo preferían á la traqueotomia, todos lo miraban como el desideraünn de las operaciones reclamadas por la terrible enfermedad. Yo había leido los escritos del modesto inventor, el doctor americano O'Dwyer, los de Waxham, los de Norris Wolfenden y los de varios otros distinguidosprofesores, me había ejercitado en el manual operatorio, y había hecho mi primer entubamiento. Jamás olvidaré la mañana del 31 de Mayo , ultimo, cuando me dirigía á casa de la infeliz criatura, á quien una hora antes había dejado agonizando entre espantosa disnea. ¿Qué sucederá, me decía yo á mí mismo, cuando el tubo entre en la laringe, atraviese por la glotis y baje á la tráquea? Terrible espasmo debe sobrevenir, como sobreviene muchas veces cuando hacemos aplicaciones medicamentosas al interior de la laringe; y si casos, que me han alarmado, he visto en personas adultas y sin. estenosis del órgano, qué voy á presenciar ahora en esta niña, cuya abertura glótica casi ha desaparecido entre la tumefacción inflamatoria y la exudación diftérica? Un momento después el tubo número 3 penetraba en aquella laringe, sin que ningún alarmante fenómeno lo revelara; al contrario, el silbido inspiratorio había desaparecido, la espiración era silenciosa, el semblante de la niña revelaba el jubiloso placer del que recibe en cantidad suficiente el aire vivificador de que estaba privado. El Sr. Gallegos y yo nos mirábamos con asombro, juntos habíamos practicado algunas traqueotomias, y mentalmente comparábamos una y otra operación. Dejamos á la niña disfrutando de tranquilo sueño, y nos retiramos verdaderamente entusiasmados con la invención del Dr. O'Dwyer. No tuve la suerte de que aquella niña se salvara, la difteria avanzó á los bronquios, volvieron á presentarse los síntomas asfíticos, y á las 56 horas de la operación me resolví á extraer el tubo para ver si la disnea dependía de su obstrucción. Nuevo temor me asaltó entonces, yo había leido en todos los autores que la extracción del tubo era la parte más difícil del nuevo método, 19 y naturalmente desconfiaba de mí mismo. Quiso Dios que, á pesar de operar con una mordaza rota, realizase mi intento con prontitud y sin accidente de ninguna clase. Satisfecho, en verdad, del entubamiento laríngeo en ei crup, quise darlo á conocer-á mis comprotares, manifestando sus indicaciones, lo que de él podía eperar:-:3e, las ventajas que llevaba á la traqueotomia, y la manera de practicarlo. Entonces presenté el instrumental, de cuya descripción me dispenso ahora, pues -el que quiera puede leerla en la REVISTA MÉDICA DE SEVILLA, tomo X, núm. 8. Mi trabajo no fué estéril,' y tuve la satisfacción de que el mayor número de los que asistieron á aquella conferencia, aceptó con entusiasmo el nuevo método; y me lo ha dado á Conocer no sólo de palabra, sino llamándome en muchos casos para que operara, si lo creía indicado. A todos los que, movidos por el impulso de una conciencia ilustrada han tenido la bondad de pensar en mí en los terribles momentos de la asfixia diftérica, envío un afectuoso saludo y declaro mi sincero reconocimiento. Pero, señores, el período apologético del entubamiento ha concluido, y estamos hoy en el polémico. Esto es muy natural, lo mismo ha sucedido con todas las doctrinas y con todos los ,descubrimientos; á los ardientes entusiasmos han seguido las acerbas censuras. Sin embargo, debo advertir, que de los muchos profesores que en los Estados-Unidos hacen el entubamiento, pocos son los que lo condenan, sus adversarios se cuentan entre los que nunca lo han practicado, ni lo han visto practicar. Varios escritores europeos se han tomado el trabajo de reunir todos. los casos desgraciados, de sumar todos los accidentes ocurridos, de discurrir sobre todos los que pudieran presentarse, para concluir que el entubamiento laríngeo no es fácil en su ejecución, ni está desprovisto de peligro, ni merece sustituir á la traqueotomia. Yo opino todo lo contrario, no fundado ya en los escritos de los distinguidos prácticos, en los cuales aprendí la técnica ope-. ratoria, sino en mi experiencia personal, pues he tocado casi to- » dos los inconvenientes que señalan los contrarios del entubamiento, y aseguro que, no sólo carecen de gravedad, sino que son completamente inocentes. Tan convencido estoy de esta verdad, 20 que cuando ahora voy á operar á un niiio, sólo me preocupa la casi seguridad del triste desenlace debido al mónstruo diftérico, y recuerdo con cuánta angustia y cuánto temor fuí siempre á abrir la tráquea de la criatura enferma, pensando que ésta pudiera morir en el acto operatorio, como me sucedió más de una vez.. Esta confianza que yo tengo en la inocencia del nuevo método, es la que deseo llevar á vuestro ánimo, y para conseguirlo expondré los inconvenientes indicados por los adversarios, os referiré luego mis casos, sacaré las consecuencias, y' vosotros juzgaréis en vuestra alta inteligencia, si la razón me asiste. La introducción del tubo, dicen, no es fácil, pues refiérense casos de no haber podido realizarla los que se creían hábiles para ello por haberse ejercitado sufiCientemente en el cadáver. Estos profesores tuvieron que acudir á la traqueotomia, después de haber perdido un tiempo precioso, de haber molestado gravemente al enfermito, y de haber lesionado su laringe. También son conocidos los múltiples casos en que el tubo no p enetró en la laringe hasta la tercera, cuarta ó quinta tentativa, exigiendo muchos extraordinaria fuerza para vencer la resistencia de la glótis, y alguno atravesando por el ventrículo de Morgagni; sin contar aquellos en los que se determinó la asfixia por las prolongadas tentativas de la introducción. Repetidas veces el tubo entró en el esófago y cayó en el estómago, lo cual dista mucho de ser inocente. Es fácil arrollar Con la estremidad inferior del tubo la falsa membrana, aglomerarla sobre el espolón de la tráquea, ocluir ésta y determinar rápida mortal apnea. El tubo es expulsado en muchas ocasiones, y el enfermo está expuesto á morir asfixiado antes que llegue el médico para volver á entubarlo. Pueden las mucosidades ó las falsas membranas obstruir el tubo, puede éste caer en la tráquea, puede la hinchazón edematosa de los repliegues ari-epiglóticos cubrir la cabeza del instrumento, y en todos estos casos la asfixia es irremediable. siendo la extracción del tubo más difícil que la introducción, si ésta muchas veces es imposible, ó se efectúa con gran trabajo, bien se comprende el peligro que corre la vida del enfermo, cuando precisa en un momento. dado extraer el tubo, y las molestias y lesiones que siempre han de ocasionarse en este acto del nuevo método. El cuerpo extra- 21 fío introducido. en la laringe impide la exacta adaptación de la epiglotis á la abertura superior laríngea, y la deglución es imposible, ó á lo menos una parte del alimento tiene que penetrar por el tubo y caer en los bronquios, determinando la inflamación de éstos y hasta la neumonia. La permanencia del tubo en tegidos tan delicados ha de producir necesariamente inflamaciones y úlceras, y varias autopsias últimamente practicadas han venido á patentizar que este temor no es ilusorio. Por último, en los casos que se han curado se ha visto que aquellas lesiones dejan tan alteradas las cuerdas, que la voz se conserva ronca y apagada durante un tiempo mucho más largo que después de la traqueotomia. No se dirá, señores, que he tratado de ocultar cargo alguno de los que se han hecho al entubamiento, ni se me culpará de haber procurado aminorar su importancia; he hecho todo lo que he podido por presentarlos fielmente, reuniéndolos para que impresionen más. Para desvanecerlos fácilmente, me bastará referir á grandes rasgos las historias (le los diftéricos, que yo he entubado. CASO I.—No volveré á ocuparme de él, lo describí detalladamente en mi ya referida conferencia, y en el principio de ésta lo he recordado. CASO II.---A las once de la noche del 20 de Junio fui llamado con urgencia por el Sr. Laffon para una niña de dos años y medio, que hacía algunos días estaba enferma, pero que no había presentado tos crupal y síntomas de asfixia hasta aquel mismo día. La encontré cianótica, fría, con diarrea, con catarro nasal, pulso deficiente y extremada angustia. Tanto el Sr. Laffon como yo, conocimos que la muerte no podía tardar, pero convencido de que ningún mal había de hacer á la niña, propuse el entubamiento, que practiqué enseguida con gran facilidad, pero sin resultado: por lo cual, después de esperar cinco minutos, al ver que los síntomas de asfixia continuaban lo mismo, tiré del hilo y extraje el tubo. La niña murió á las dos de la madrugada.. CASO III.—Estaba yo asistiendo, en unión de los Sres. Angulo y Gómez, á un niño de dos años y tres meses, con placas diftéricas en ambas amigdalas y síntomas generales poco satis- 22 factorios. Tres hermanos de esta criatura habían muerto de difteria. El día 22 de Junio, noveno d:a de la enrermedad, me ví obligado á practicar el entubamiento ¿i las diez y media de la mañana, porque la respiración se verificaba con suma dificultad, á pesar de haber arrojado un pedazo de falsa membrana de tres á cuatro centímetros (le largo. La operación fié nícil y pronta, ayudándome el Sr. Gómez. Enseguida se restableció la respiración, sobrevino una tos fuerte y repetida, 'y el niño arrojó muchas flemas. Durmió dos horas, despertó contento, deglutió sin incomodidad alguna arroz, crema y bizcochos mojados en vino, respiraba con libertad, y la temperatura no era muy elevada. Pasó la noche intranquilo; con respiración ruidosa, 39 0 , 116 pulsaciones y 40 respiraciones lo encontré yo á la mañana siguiente; y á las tres de la tarde, habiendo ocluido el tubo una falsa membrana, ésta y aquél fueron expulsados, y volvió á aparecer la disnea, aunque no intensa. Avisado del caso, acudí, y repetí el entubamiento, sosteniendo el Sr. Gómez la cabeza del niño. Como la vez primera, la operación se ejecutó con facilidad, y al momento desapareció la disnea. A las siete de la tarde un fuerte golpe de tos hizo salir el tubo y un pedazo de falsa membrana de unos cinco centímetros de largo por medio de ancho. En seguida reapareció la disnea, y cuando yo llegué, dos horas después, encontré al niño próximo á la asfixia. No podía esperar, y aunque estaba sólo, entubé ayudado por los sirvientes de la casa. Estos no tenían convenientemente la cabeza, y sólo después de cuatro tentativas infructuosas logré colocar el tubo, con lo ,cual inmediatamente concluyó la disnea. Pero el niño continuó muy agitado; el termómetro marcaba 40 0 , el pulso latía 145, y conté 46 respiraciones. A las seis de la mañana del día 24 me avisaron, porque lo mismo que el día anterior con la tos había arrojado el tubo y un pedazo grande de falsa membrana. Ayudándome los mismos sirvientes de la víspera, pero ya aleccionados, volví á meter el tubo con facilidad, y la respiración volvió también á efectuarse con amplitud. Desde aquella tarde se mostraron intensos síntomas adinámico-atáxicos; y el niño á las doce del nuevo día, respirando tranquilamente, murió á consecuencia del infeccionamiento general, 23 CASO 29 de Junio á las once de la noche fueron á mi casa el Sr. Acosta y el farmacéutico Sr. Alba. Una hija de éste último, de 2 años y medio, hacía cuatro días que estaba enferma; y aunque no se le había visto falsa membrana en la faringe, desde aquella tarde había empezado la disnea. La encontré cianótica, fría, y respirando con gran dificultad. El tubo fué colocado á la segunda tentativa, y el resultado fué inmediato. No la volví á ver hasta que el 1. 0 de . 1 - Uno fuí llamado para sacar el tubo, porque la niña había muerto á la una y media de la tarde. El padre me dijo que la enfermita había pasado muy bien la noche del entubamiento, pero que al día siguiente había empezado á crecer la fiebre hasta llegar el termómetro á 410, y que la muerte había acaecido en medio de un profundo sopor, pero sin asfixia. Al sacar el tubo entre las ramas del extractor salió un pedazo de falsa membrana. CASO V.—A las tres de la tarde del 4 de Julio me llamó el Sr. Voisin para hacer el entubamiento á una niña de tres años, que se estaba ahogando. Ocho días antes había presentado síntomas catarrales, hacía cuatro que se había puesto ronca, y á pesar de haber estado de paseo el día anterior, la noche había sido mala, y desde la mañana la disnea era muy graduada. Viendo que á la inspiración las fosas supra é infra-claviculares y el epigastrio se hundían, que el aire silvaba al atravesar la glotis, que la voz era ronca y apagada, que la cara estaba descompuesta y. cubierta de sudor, enseguida practiqué el entubamiento. Creí haber colocado el tubo en la laringe, y quité la mordaza para observar la respiración; pero ni ésta se-había mejorado, ni la niña tosía, La hebra de seda que yo había pasado por el agujero del tubo, era muy corta, por lo cual no pude rodear sus extremidades al dedo pequeño de mi mano izquierda, quedando desiguales ambos cabos. Mis manos estaban sucias con el moco y la sangre; y, por oir lo que me decía uno de los testigos del acto, desatendí lo que estaba haciendo, en el momento en que la niña retiró con fuerza su cabeza y sacó la seda de entre mis dedos. Acudí á cogerla; pero los movimientos desordenados de la criatura no in e permitieron asir más que uno de los cabos, y el tubo, que estaba en la faringe, se deslizó al estómago. La niña murió en la mañana del día siguiente. 30 turando la laringe con su dedo índice? Al que así se condujera no le calificaría yo de torpe, sino de criminal. Si muchas veces penetra el tubo en el esófago, y algunas cae en el estómago, no hay porque asustarse; yo pudiera referiros varios casos en que el tubo fué espelido por el ano á los pocos días, sin haber determinado molestia alguna, pero me basta con volver á recordaros la niña del caso VIII y también la del caso V, aunque me acuso de no haber colocado á esta infeliz otro tubo, y quizá hubiera tenido la misma suerte que la que operé ayudado por el Sr. Rubio y Giles. De todos modos puedo sostener que ni en uno ni en otro caso hice mal alguno. Confieso que el desprendimiento de la falsa membrana por rozamiento del tubo, y la aglomeración de aquélla en la parte inferior de la tráquea, pueden determinar una fatal apnea. Hasta ahora, gracias á Dios,- no me ha sucedido, y sólo he leido dos casos entre más de ochocientos operados, de que tengo noticia. Para convencerse de que este accidente no es, ni puede ser muy común, basta ver lo que sucede, cuando queremos arrancar las falsas membranas, que se desarrollan en las fauces, ó en cualquier otro punto visible, ellas resisten á todos nuestros esfuerzos, y sólo se desprenden en una época adelantada de su existencia. Pero al fin, aunque rara vez, alguna es posible arrollarlas; dirá alguien, y entonces el peligro de la vida será inmenso. No lo niego, pero no sucede lo mismo en la traqueotomia? Trousseau recuerda un caso de su práctica, otro de la suya Jacobi, y Hueter habla de varios. Sin embargo, por los solos esfuerzos de la naturaleza puede ser expulsada la falsa membrana, como pasó en la niña del caso X. Verifícase á ocasiones la expulsión del tubo, como en mi caso III, pero no sólo no me parece grave este accidente, sino que en aquel niño yo lo miraba como verdaderamente providencial. Pedazos de falsa membrana ocluían el tubo, producíase una tos enérgica, y tubo y falsa membrana eran arrojados, dejando expedito el conducto aéreo. Así se verificaba la respiración con relativa libertad durante el tiempo necesario para que yo volviera á repetir la operación. Este accidente sólo puede tener gravedad, cuando el operador resida muy distante del enfermo; ó tarde varias horas en acudir á su auxilio. Ved, señores, como lo que acabo de decir desvanece el temor de que las falsas membranas ó las mucosidades ocluyan completamente el calibre del tubo; pero ni aun en este caso pueden sobrevenir fatales consecuencias, si el operador está vigilante. En el caso X una gran falsa membrana ocluía la abertura inferior del tubo, pero como éste no rellenaba completamente la abertura glótica y el conducto traqueal, el aire entraba y salía, y la dificultad con que lo efectuaba me advirtió la necesidad de extraer el tubo, como debe hacerse siempre que la disnea reaparezca. En ningún caso he visto el tubo relleno de mucosidades ni de falsas membranas. Hay quien afirma, que el tubo puede caer en la tráquea, pero con los tubos que hoy se usan éste accidente es imposible, como lo prueba el siguiente experimento del Dr. Brothers: «introdujo en la laringe del cadáver de un niño de 5 años el tubo más pequeño, é incindió la tráquea. Tirando de aquél desde abajo, observó que se necesitaba una fuerza considerable para que la cabeza pasára al través de la hendidura glótica, pero no pudo conseguir que descendiera del cartílago cricoides (i).». La hinchazón edematosa de los repliegues ari-epiglóticos puede cubrir la cabeza del instrume nto, y producir la asfixia. Conozco dos casos que refiere Dillon Brown de su propia práctica. Este accidente se reconoce bien por el tacto antes de extraer el tubo, y se remedia sustituyéndolo por uno de cabeza más grande. Se me antoja que se ha de dar muy rara vez tal contratiempo, porque la parte superior del tubo queda al nivel de la abertura de la laringe. Todos los escritores declaran que la extracción es mucho más difícil que la introducción del instrumento. Si he de decir francamente lo que pienso, á mí me parece que es mucho. más fácil, á lo menos yo la he efectuado en todos los casos, excepto en el último, con suma prontitud y sin ningún tropiezo, ya me haya ayudado un profesor entendido, ya personas imperitas hayan sostenido al niño. Así, pues, no comprendo como hay quien (i) Huber.—Entubamiento.--Artículo leido ante la Academia de Medicina de New-York el 2 de Junio de 1887. 32 'Sóstiene, que al sacar el tubo, cuando la disnea lo exige, es factible que peligre la vida del niño, porque el operador no consiga la extracción de aquél. En el último caso que he referido, único en que la extracción fué difícil, no empleé medio minuto en sacar el instrumento, ni un sólo instante se vió comprometida la vida de la criatura, por más que las molestias, que ocasionaban mis dedos en las fauces, no eran pequeñas. La dificultad que muchas veces se observa al deglutir y el paso de los alimentos á las vías aéreas no dependen tanto de que la epiglotis no pueda adaptarse bien á la abertura superior de la laringe, cuanto de la parálisis de los músculos constrictores, determinada por la difteria. Hasta donde la epiglotis sea necesaria para que durante la deglución no penetren los alimentos en la laringe, no lo he de discutir ahora, pues no tengo tiempo para ello, ya lo haré otro día, pero permitidme consignar que he reconocido muchos sifilíticos faltos de epiglotis, y que, sin embargo, con toda libertad podían deglutir. Convengo en que los niños no quieren comer después del entubamiento, pero lo mismo sucede después de la traqueotomia; les falta el apetito, y co_ mo la garganta está inflamada, les duele; no es, por lo tanto, extraño que se nieguen á comer, obligándonos á sostener las fuerzas por todos los medios á nuestro alcance. Yo, sin embargo, siguiendo el consejo de Ingals, prohibo todo alimento líquido después de colocado el tubo, no por temor de que penetre en los bronquios, sino porque ocasiona tos fuerte y molesta. El Doctor Northrup es el que ha descubierto en cinco tráqueas úlceras profundas producidas por la extremidad inferior del tubo. Cuantas tráqueas han aparecido ulceradas y agujereadas por la cánula de traqueotomia lo dicen Roger, Sanné, Holmes . y otros varios; yo sólo afirmo que siendo la permanencia del tubo laríngeo más corta que la de la cánula traqueal, aquél ha de ser menos ofensivo que ésta. El apagamiento de la voz, que dura mucho tiempo después de extraido el tubo, no depende de lesiones producidas por éste, sino de la tumefacción de las cintas y de las cuerdas, y del estado parético de los músculos de la laringe, á causa de la difteria. Lo mismo se observa después que se quita la cánula al traqueótomi- 33 zado, y si á veces el niño habla claro en este último caso, es porque no nos atrevemos á prescindir de la cánula traqueal tan pronto como del tubo laríngeo, y se lleva aquella tiempo suficiente para que desaparezca la hinchazón de los tegidos inflamados. Señores, he procurado patentizar que tienen poca importancia los cargos que al entubamiento se dirigen por los que no lo han practicado y por los que lo han hecho con desgracia. Ahora para concluir me permitiré llamar vuestra atención hacia el número de operaciones que he practicado en tan poco tiempo, y hacia los resultados obtenidos. En seis meses escasos he operado trece veces por el nuevo método, durante diez años no he hecho más que catorce traqueotomias en casos de crup. Consiste tan notable diferencia en que las familias, y casi todos mis comprofesores, rechazaban esta última operación; y aunque yo la aconsejaba, según era mi deber, no la defendía con tesón y entusiasmo, como hoy lo hago con el entubamiento, el cual se admite sin inconveniente por casi todos los padres, y se recomienda por todos los prácticos de esta población, amantes de los progresos científicos. De aquellos catorce traqueotomizados, se salvaron dos, de estos trece entubados se han salvado tres. Pero si se medita un sólo instante sobre las breves historias que he referido, se verá que en el caso V no entubé, porque el tubo cayó en el estómago; que en los casos II y IX tampoco hubo verdadero entubamiento, porque viendo que la respiración no se mejoraba á los cinco minutos, extraje el instrumento; y por último, en el caso VII operé tan ira ext r emis, que lo hice casi á la desesperada, y para que nunca pudiera decirse que había dejado morir al niño, sin intentar el último recurso, por heridas del amor propio; pero tanto el señor Salado como yo declaramos ingénuamente á la familia la gran desconfianza que abrigábamos al operar. Si de las trece operaciones se restan estas cuatro (como yo creo que deben restarse, sobre todas la quinta, que si la he citado, ha sido para que no se crea que trato de ocultar los reveses de mi práctica), tendremos que de nueve entubados se han salvado tres; todos ellos muy graves, todos arrojando falsas membranas, dos con parálisis diftérica, á la cual, por desgracia, sucumbió uno de ellos. • Este resul5 34 tado en una enfermedad tan mortífera como el crup, creo que me autoriza para recomendaros el nuevo método, con el cual podreis hacer mucho bien sin temor de causar el más pequeño mal. Al publicarse esta conferencia puedo añadir un nuevo caso de crup, tratado con el entubamiento, que terminó felizmente. CASO XIV.— El io de Diciembre fuí llamado para ver á un hermano del doctor Murga, de edad de II años, que desde dos días antes estaba enfermo de la garganta. Hacía un mes que una hermana suya había tenido una angina diftérica, por lo cual él y sus hermanos pequeños habían estado viviendo en casa de un amigo hasta el día 4 de Diciembre, que volvieron á la casa paterna, apesar de haber aconsejado yo lo contrario. Indudablemente el niño fuá infeccionado en cuanto entró en su morada habitual. El día 8 por la tarde se sintió enfermo, el 9 por la mañana aparecieron los síntomas generales y locales de la inflamación de la garganta, y por la noche del mismo día ya observó el Dr. Murga una placa diftérica sobre la amigdala izquierda. A la mañana siguiente el exudado se estendía por todos los contornos del istmo de las fauces, formando una membrana gruesa, blanco-grisacea en unos puntos, gris-amarillenta en otros, en algunos completamente negra. Las glándulas sub-maxilares estaban muy abultadas y doloridas, principalmente en el lado izquierdo, había fiebre alta y gran inquietud; pero la orina no contenía albúmina, y el estado general del paciente era bueno. Sin embargo, ni sus padres, ni su hermano, ni yo estábamos tranquilos, porque otros dos hermanos de este niño habían muerto, víctimas de la difteria, uno en la habana y otro en Sevilla. Apesar del tratamiento establecido, llevado con rigorosa exactitud por el doctor Murga, la inflamación diftérica descendió á la laringe, y el día 12 ya se apagó la voz, y la tos se parecía al ladrido del perro. El 13 fuí llamado con urgencia, encargándome que llevara conmigo los instrumentos que considerara necesarios, porque el niño se estaba ahogando. Cuando llegué la disnea era intensa, la cara estaba violada y cubierta de sudor frío, los ojos muy abiertos expresaban la angustia y el terror, una notable lividez cubría los párpados inferiores y los labios, las alas de la nariz se movían dilatando las aberturas nasales, los espacios supra é infra-claviculares, el hueco supra-esternal, el epigastrio y los dos hipocondrios se deprimían profundamente durante el acto inspiratorio, las manos estaban frías y las uñas azuladas, el pulso era rápido y pequeño, el murmullo vesicular no se sentía en la parte posterior é inferior de los pulmones, la voz apenas sonaba. El niño sentado en la cama abrazaba convulsivamente á su afligida madre. No pude contemplar sin espanto tan alarmantes síntomas; y manifesté á los padres y al hermano el inminente peligro que corría la vida del enfermito, y que creía necesario practicar enseguida el entubamiento, si se había de hacer algo eficaz para combatir tan' terrible situación. Aunque ellos veían el caso lo mismo que yo, quisieron consultar al Dr. Salado antes de que se practicase la operación. 35 En cuanto el eminente cirujano vió al paciente, convino conmigo en la urgencia del entubamiento, que ayudado por él y por el Dr. Murga practiqué enseguida con la mayor facilidad y al primer intento. En cuanto el tubo, del número cinco, penetró en la laringe, se restableció la respiración, y desaparecieron la angustia, el espanto y los síntomas de la carbonización de la sangre. Prescribí una alimentación sólida, prohibiendo eh absoluto toda clase de líquidos, y sólo permití que el niño chupara pedacitos de hielo para calmar la sed. El sulfuro de calcio, el terpinol, los toques de ácido láctico, y las pulverizaciones fenicadas se continuaron. Nada de particular ocurrió durante las primeras 48 horas, el niño estaba contento, aunque le molestaba la sed y no quería comer por falta de apetito y no por dificultad de tragar, puesto que en cuanto lograba vencer la repugnancia que sentía por los alimentos, tragaba con facilidad los que le presentaban. Las fauces se iban limpiando de falsas membranas. Pasados los dos primeros días empezó á hacerse un poco ruidosa la respiración, pero el enfermo, después de toser con energía y de expulsar pedazos de falsas membranas y mucosidades filamentosas volvía á respirar fácil y silenciosamente. Este estado continuó durante los días tercero y cuarto después de la operación, y al empezar el quinto la respiración se hizo muy difícil y ruidosa, el niño estaba intranquilo, y la familia volvió á alarmarse. Disponíame yo á sacar el tubo, oyendo al Dr. Murga contar los sufrimientos de su hermano, cuando la madre nos llamaba á gritos desde la habitación el paciente. Acudimos presurosos, y supimos que con un fuerte golpe de tos el niño había arrojado el tubo, el cual encontré casi completamente ocluido por el exudado. El enfermito respiraba amplia y tranquilamente; y como siguió del mismo modo no necesité volver á colocar el tubo. La mejoría continuó durante los días sucesivos, la convalecencia fué buena y la curación radical. Este caso constituye una nueva prueba en favor del entubamiento. En él, como en el tercero de los referidos en la Conferencia, el tubo ocluido fué lanzado, y como afortunadamente los síntomas de estenosis laríngea habían desaparecido, la vida del enfermo no se volvió á ver comprometida. Este es el cuarto caso de curación que he logrado con el nuevo método, caso indudable de crup diftérico, igualmente que los otros tres, pues todos fueron reconocidos y declarados tales por distintos profesores de reconocida ciencia y de brillante práctica, los que se muestran hoy tan satisfechos como yo de la operación inventada por el Doctor O'Dwyer. 1 DIEZ CASOS DE OVARIOTOMÍA OPERADOS POR EL DOCTOR D. ANTONIO SALADO Y MORENO Catedrático de Clínica quirúrgica y Decano del Cuerpo facultativo de la Beneficencia provincial. SEÑORES: Os llamará la atención oírme decir que terno estas conferencias, y que soy partidario entusiasta de ellas; y, sin embargo, nada más cierto á pesar de parecer estas dos afirmaciones enteramente contradictorias: las terno, cuando, como ahora, me veo obligado á dirigiros la palabra, contando con tan escasos recursos, y creyendo que jamás haré trabajo medianamente digno de vuestra ilustración. Y no obstante, me anima la confianza que debo de tener en la indulgencia que os acompaña, corno cualidad inseparable del saber que os distingue. Soy entusiasta partidario de ellas, por la utilidad que me reportan cuando por vosotros se hagan, pues me regalais tan vasto caudal de conocimientos en las ciencias médicas, que me sería imposible de adquirir por mucho tiempo que trabajase: también lo soy, porque la primera conferencia que en este recinto se dió, la realizó el iniciador y fundador de esta Escuela, el sabio médico y eminente cirujano, honra de la Medicina española, mi querido maestro el Dr. D. Federico Rubio y Gali. Como tema adecuado y de utilidad, he elegido la narración de diez casos prácticos, por muchos de vosotros conocidos; los cuales pueden colocarse en una sola clase, la gastrotomia, que podrá dividirse en tres: seis de ellos pertenecen á una de éstas, bajo la denominación de tumores ováricos, ú ovariotomías; dos 38 son extirpaciones de tumores de la matriz, ó histerotomías, y dos laparatomias exploradoras, con objeto de aclarar el diagnóstico, y, si posible fuera, extirpar los tejidos neoplásicos. De dichos tumores intra-abdominales debo decir, que han sido cisto-sarcomas cuatro, dos del ovario izquierdo, dos del derecho; dos cistomas, uno izquierdo y otro derecho de los referidos órganos; un fibroma sub-peritoneal de la matriz; otro cisto-fibroma intersticial de este último órgano, que interesaba casi todo el cuerpo del útero, y dos tumores malignos, uno epitelial del mesenterio, hoja izquierda, dos asas intestinales y el epiploon, y otro de la matriz. Considerando que el mejor modo de conocer los hechos y fijar perfectamente la atención, es el técnico, he dispuesto colocar en esta mesa los ejemplares que han podido modelarse en cera, y, con ellos á la vista, tener, si nó una idea exacta, á lo menos aproximada de las formas, volumen, coloración y demás caractéres objetivos; y á medida que vaya refiriendo cada observación, os indicaré la dirección, implantación, adherencias, las mayores ó menores dificultades de la extracción, los accidentes que hayan ocurrido: de esta manera resultarán retratos fieles de los hechos indicados, que serán seguidos de las deducciones que créo pertinentes respecto á etiología, diagnóstico, pronóstico y tratamiento, accidentes y causas de las terminaciones, ya por la salud, ya por la muerte. OBSERVACION I .a En I O de Mayo de 1884 fuí citado á consulta por los señores D. Carlos Voisin y D. Alejandro Sandino para reconocer y resolver lo que debía hacerse en beneficio de Isabel Recio, de 4o años, casada, con 11 hijos, nacidos próximamente unos á otros; de constitución pasiva; de alta estatura; color moreno terroso; muy demacrada; mirada lánguida; cuello largo y delgado; miembros torácicos enjutos; piernas edematosas; vientre algo más abultado que en un embarazo de término: inclinación del cuerpo hacia delante en la marcha, qne hacía con trabajo; movimientos penosos y lentos; respiración algo anhelosa; pulso pequeño y de- 39 presible; la forma del vientre irregular, contrastando su volumen y tensión con la laxitud y demacración general. Colocada en decúbito supino, se notaba una faja dura y deprimida del apéndice xifoides al pubis, la cual hacíaii resaltar más dos eminencias laterales; mayor la izquierda que la derecha, ambas duras al tacto, y de superficie desigual, la piel mucho más tensa en el lado izquierdo y parte inferior del abdomen hacia la zona hipogástrica; más flexible hacia el derecho, donde se percibía una muy obscura fluctuación. Notábanse, además,. dos ó tres fajas tirantes en la piel, en distintas direcciones; pero que todas venían á confluir al centro de la induración. La percusión daba sonido mate en todo el vientre, excepto en una línea de concavidad inferior, que partiendo de los flancos, pasaba por la parte inferior del torax, presentándose las costillas deprimidas: igual sonoridad se notaba hacia las regiones lumbares, especialmente á la derecha. También daba á la palpación una fluctuación muy marcada en todo el abdomen, como propia de la ascitis. Esta enferma había sido punzada primero en el sitio de elección, lado izquierdo, un mes después en la línea alba, porción sub-umbilical por el Sr. Voisin, habiéndose obtenido hacía un año, época de la última punción, un líquido viscoso, de bastante densidad y tinte ligeramente amarillo, parecido al jarabe de goma. Después de la primera punción advirtió el profesor referido en la fosa iliaca izquierda un tumor duro, doloroso, del tamaño de una naranja. Medido el vientre, resultó lo siguiente: de la espina iliaca, anterior-superior, al apéndice xifoides, lado derecho, 29 centímetros; lado izquierdo, 31; del ombligo horizontalmente á la columna vertebral, lado derecho, 51 centímetros; lado izquierdo 56. Circunferencia del vientre, 107 centímetros; del ombligo al centro del arco pubiano, lacio izquierdo, 26 centímetros; derecho, 24. En vista de lo expuesto diagnosticamos el tumor de cisto-sarcoma multi-lobular del ovario izquierdo, ó del ligamento ancho del mismo lado, teniendo en cuenta, además, que el tacto vaginorectal y bimanual nada nos decía en contrario. Pronosticamos que el caso era de los más graves, no sólo por 44 extrayéndose un líquido sero-albuminoso, en cantidad como de un cubo grande, después de lo cual pudo reconocerse perfectamente un tumor del tamaño de un melón mediano, bastante movible, liso, de forma ovoidea; cuya extremidad más gruesa se dirigía arriba y á la izquierda, la menor abajo y á la derecha; y aun cuando de bastante consistencia, se podía apreciar distintamente en él una oscura fluctuación. Por el reconocimiento vaginal se pudo apreciar ligero desviamiento de la matriz hacia el lado izquierdo; movilidad de éste último órgano, que estaba normal, en su consistencia y volumen, tanto de su cuerpo, como de su cuello: la auscultación negativa. En su virtud aconsejé á la paciente,. como á su familia, la necesidad de una operación. Dejé de ver la enferma hasta mediados de Abril de 1884, en cuyo tiempo me dijo que, al año de la primera punción, se casó; que se hizo embarazada á los dos meses, habiendo sido su embarazo y parto, felices, sin que en el -tumor se hubiera notado aumento de volumen: que á los tres meses de tener su primer hijo, tuvo otro embarazo y el parto ele término, ocurriéndole lo mismo que en el anterior; sólo que el vientre quedó más abultado después de su segundo parto y que fué creciendo lentamente hasta el punto que tenía las proporciones como del noveno mes de la gestación. Observé además alguna demagración, color moreno pálido, cara triste, gran tensión de la piel del vientre, elevación de éste, desigual á la simple vista; respiración anhelosa; edema de las extremidades inferiores; pulso pequeño y dépresible; movimientos difíciles que la sofocaban, como el decúbito horizontal; por lo que á los cuarenta y tres días de verificado su segundo parto, le hice una segunda punción, habiendo obtenido alguna más cantidad d,e líquido que la vez primera. En vista de estos antecedentes, le volví á aconsejar la operación radical, consistente en la estirpación del tumor. Pasado algún tiempo, vióme nuevamente, con las mismas molestias y con su vientre nuevamente relleno de líquido, resuelta á operarse definitivamente, siéndolo el 2 de Mayo de 1884. Medido antes el vientre resultó el lado izquierdo mayor que el derecho, y la circunferencia de 1 metro y 17 centímetros. A la palpación se notaba en el vientre una superficie desigual, anfractuo- 2' Cistoma del ovario dercdio. a a '45 sa, con elevaciones y depresiones, especialmente al lado izquierdo y superior, con bastante consistencia, pero siempre resistente, como de oscura fluctuación. Hacia la parte media, algo por cima del ombligo, una faja de uno ó dos centímetros de ancho, que transversalmente se dirigía al lado izquierdo, donde acentuaba más la forma lóbulada del tumor. Por la percusión daba sonido mate en todo el vientre, excepto en una línea curva, de concavidad inferior, que, partiendo de las regiones lumbares, pasase por las últimas costillas falsas, así como en los flancos y lomos. En vista de estos datos diagnostiqué el tumor de cistoma del ovario derecho, con adherencias á la pared abdominal y algunas, tal vez, á otros puntos. Se practicó la operación el 8 de Mayo de 1884 del modo siguiente: Colocada la enferma en una mesa, convenientemente anestesiada por el señor Otondo, extraida la orina, lavada etc., se hizo una incisión en la línea alba, tres traveses de dedos por bajo del ombligo, y terminó á dos por cima del pubis, interesando la piel y tegido celular. Después, seguí lámina por lámina hasta llegar al peritóneo parietal, el cual, por su estado patológico, hallándose despegado en una gran extensión y de más espesor que el normal, parecía ser la cubierta del quiste; mas, punzado con el trocar-sifón, evacuado el líquido seroso que en gran cantidad contenía, y retirado el trocar, introduje por la abertura un dedo y la sonda acanalada; dilaté como tres centímetros la serosa, y pude ver un tumor blanco nacarado, parecido á una gruesa apo neurosis: dilaté más la pared anterior del vientre, apoyándome sobre mis dos dedos, colocados por dentro y en la línea med la hacia el pubis, en la misma extensión que la herida de la piel; punzé el tumor con el trocar-sifón de ovariotomia, y salió por su cánula bastante cantidad de líquido de color algo más subido que el anterior y de la misma consistencia: sacado el trócar y cogido el quiste por la abertura de aquél con unas pinzas de Nélaton, se hicieron tracciones para extraerlo por la abertura de la pared abdominal; lo cual no pudo conseguirse con facilidad por existir adherencias, no sólo á la re- 46 ferida pared especialmente del lado derecho, parte anterior-superior, sino al lado izquierdo, parte media, y extensas é íntimas, sobre todo al epiploon mayor, siendo preciso desbridar este último con el bisturí, á punta y con cuidado por una prolija disección. Separé las demás adherencias con las manos, y cogí el quiste con las pinzas de Nélaton: entonces pudo ser extraído fuera de la cavidad abdominal, encontrándose retenido por un pedículo largo, formado por la trompa derecha, el ligamento ancho y numerosos vasos, algunos de gran calibre, que nutrían á la neoplasia. Ligado con el tubo de goma por el proceder del doctor Rubio, se extirpó el tumor; se colocaron seis pinzas ce Pean en el fondo á la salida del pedículo; se ligaron los vasos con catgut, se limpió la cavidad con esponjas ligeramente fenicadas, y se suturó la pared, como en la enferma anterior, colocando el pedículo en el ángulo inferior de la herida y se aplicó el apósito de Lister y un vendaje de cuerpo. Fue entonces la enferma trasladada á su cama, disponiéndole poción antiespasmódica, caldo, vino de Jerez y agua azucarada, habiendo durado la operación dos horas. En esta enferma nada de particular hubo que observar después de su operación, si se exceptúan ligeras náuseas, algunos vómitos que tuvo los dos primeros días, para quedar bien. La herida supuró muy poco; se le hicieron algunas curas, desprendiéndose el pedículo á los veinte días y quedando curada á los veinticinco de la operación. Después ha tenido un hijo que crió y en la actualidad está buena y robusta en el pueblo de Alcolea del Río, donde vive. OBSERVAdIÚN 3.a A principios de Abril del año de 1884 se presentó á mi consulta pública Concepción Martín Delgado, de 39 años, de temperamento linfático, mediana estatura, piel blanca, pecosa, diciéndome tenía un tumor en el vientre, que la producía muchas molestias, y que varios médicos, con quienes había consultado, tanto en esta población como en Paradas, donde vivía, le habían propinado el ioduro, tomado en gran cantidad, que se pusiera una faja en el vientre y viviera la gallina con su pepita. Preguntada por algunos antecedentes, dijo ser nattíral de Écija, que á los 12 años 47 tuvo el sarampión, pero que ignorándolo, se dió un baño en el río, que dió lugar á la retropulsión del exantema, quedando desde entonces delicada y sufriendo con frecuencia ataques de erisipela. de la cara y cuero cabelludo; y fuerte dolor de estómago, que se aumentaba con la ingestión de alimentos, determinando muchas veces el vómito: estado que le duró siete años sin que hiciera otro remedio más que purgarse amenudo: se trasladó á Córdoba para ver si con el cambio de lugar y alimento se aliviaba, como así sucedió, después de tres meses de estancia en dicha ciudad, en donde sufrió dos ataques de fuertes vómitos biliosos, con los que desaparecieron todas sus molestias. Á los 15 años aparecieron las reglas: un año después sufrió una fiebre tifoidea, grave, de la que salió, restableciéndose pronto. Á los 25 años se casó, y observó que á los tres días de matrimonio se le presentó una leucorrea abundante, blanco-amarillenta, acompañada de dolor en la región lumbar y ardor en el hipogastrio: leucorrea que le duró siete años, coincidiendo su primer embarazo con la desaparición de la susodicha secreción. Á los tres meses después, abortó (según dicho de la enferma) dos molas: en la cuarentena se hizo embarazada nuevamente: á los tres meses después, nuevo aborto de otras dos molas: al mes del segundo aborto la expulsión de otra mola. A los seis meses de la última expulsión, nuevo embarazo que llegó á término felizmente, aunque con algunas molestias, y habiendo tenido que sufrir la versión para terminar el parto, sacándosele un hijo que vive en la actualidad: el puerperio delicado. Á los seis meses de este último puerperio sintió, por vez primera, el tumor situado en la parte inferior y' media del vientre, sobresaliendo como cuatro traveses de dedos por encima del pubis; de una dureza grande, del tamaño de una naranja, formando punta hacia arriba, y que fácilmente se dislocaba en todas direcciones y sin molestarle por entonces. Este tumor, según dicho de la paciente, había crecido como por brotes sucesivos, y con rapidez; pues que al año tenía más del doble del volumen de la naranja, y desde que había adquirido ese tamaño eran tales sus molestias, que no podía acostarse con comodidad, viéndose obligada á aceptar un decúbito lateral derecho, casi supino, especial, y nece- 48 sitando, para estar mejor, colocarse varias almohadas alrededor de la pelvis y nalgas y estar inclinada hacia delante, tanto en la estancia de pie como en la marcha. El apetito y en parte el sueño estaban perdidos. Vista por mí ligeramente la enferma, le aconsejé se marchase á su casa y que al día siguiente pasaría á verla con la detención que el caso requería, por tener en el momento ocupaciones urgentes. Al día inmediato fuí, en efecto, en unión del Sr. D. Isidoro Díaz, que casualmente me encontré en la calle, y observamos que la Concepción Martín tenía el tumor que ella decía en la cavidad abdominal, duro, de consistencia pétrea, trilobulado, más ancho por su parte inferior que por la superior, terminado en punta roma, de bordes agudos pero algo redondeados, movible en todas direcciones, cualidades todas que se apreciaron con facilidad; porque, aun. cuando había alguna colección líquida peritoneal, la pared anterior del vientre cedía con facilidad, y en el decúbito supino pudo distinguirse por el tacto bimanual, que el tumor era un todo continuo , con la matriz: cuando con la mano izquierda, colocada en el hipogastrio, se hacían presiones en distintas direcciones para imprimir movimiento á la neoplasia, con los dedos colocados en la vagina se percibían estas dislocaciones de tal modo, que si el tumor se llevaba á la derecha del vientre con la mano colocada en el hipogastrio, el cuello se dirigía á la izquierda y viceversa: lo mismo sucedía en las direcciones anteriór y posterior, notándose el hocico de tenca algo grueso, con las fisuras propias de la mujer que ha parido: ligera elevación de la matriz, y alguna inclinación antero . lateral derecha del cuerpo; pequeño abultamiento del vientre, que, medido, resultaba algo mayor hacia la izquierda, en su parte inferior. Por esto convinimos en que el tumor parecía ser de naturaleza fibro-sarcomatosa, de la matriz ó quizás del ovario izquierdo; pero que en este caso debía de tener íntimas adherencias con el útero, que no creíamos poder curar, ni mejorar siquiera con la medicación farmacológica, y que era necesaria una operación delicadísima, de éxito dudoso y de gran peligro. Dicho así á la familia y á la paciente, acordaron ponerlo en conocimiento de su marido, y, á pesar de que la enferma quería operarse enseguida, no acepté tal responsabilidad Fibroma .subperitoneal. » • 49 Sin el consentimiento del . último, Como la familia había pensado, á mi parecer lógica y prudentemente, retirándome hasta nuevo aviso. El 3 de Mayo siguiente fuí nuevamente llamado á la calle de Pescadores núm. 6, y me manifestaron, tanto la enferma, como la familia, que estaba decidido por ellos se hiciera la operación, porque cada día que pasaba iba á peor, y porque el marido la dejaba en libertad, si bien no era gustoso. Administrada espiritualmente la enferma, y previa anestesia por el Sr. Otondo, se comenzó la operación el día 9 de Mayo de 1884 á las tres de la tarde, después de sacada la orina, lavatorio, etc., etc. Abierta la pared abdominal, vaciada la serosidad peritoneal, vimos un tumor de un color azul oscuro, tirando á verde, de la forma antes expuesta, del volumen de un melón algo menos que mediano, fuertemente adherido al fondo de la cavidad pelviana, y, por consiguiente, á la matriz. Se hacía imposible desplazarlo, ni luxarlo del sitio 'en donde estaba implantado, á pesar de ser movible en todas direcciones; porque traía hacia sí todas las partes blandas del suelo de la pelvis; y, como á través de la pequeña abertura hecha (8 centímetros) no podíamos ver, ni registrar de un modo conveniente y seguro, dilatamos la herida por arriba, pasando por el lado izquierdo del ombligo, hasta tres traveses de dedo sobre dicha cicatriz, y por abajo hasta dos por cima del pubis. Entonces pudimos ir cortando las adherencias por entre dos ligaduras prévias, lo cual tenía que hacerse con mucho cuidado y lentamente;•y después de mil exploraciones y tanteos, á fin de no ligar órganos que, como los uréteres ó los nervios y vasos de gran calibre serpear por dicha región; y después de hechas más de veinte de éstas en ambos lados, pudimos mover algo más el tumor; mas no desplazarlo, y mucho menos luxarlo fuera de la cavidad. En este momento oímos una voz que dijo: ese no sale. Con paciencia pensamos y reflexionamos, decidiendo atacar la neoplasia por el lacio derecho y lo mismo por el izquierdo; así, con más facilidad y previas seis ú ocho ligaduras dobles, por entre las cuales cortaba, ví que el tcimor adquirió más movilidad y nos dejó el campo más expedito para separar un punto de adherencia con la ma7 ' 66 zarse por ser excesivamente grueso, cómo formado por el cuerpo de la matriz, continuidad del tumor: así que desechamos la ligadura, y colocamos un clamps, sobre él, la ligadura y separamos el tumor con el ecraseur, sacándolo fuera de la cavidad abdominal. Después, con grandes esponjas boratadas, limpiamos la cavidad, se ligaron los vasos que daban sangre, se volvió á limpiar y se suturó la herida como en el caso anterior, dejando colocados clamps y cordonetes fuera en el ángulo inferior. Se trasladó la enferma á la cama, después de curada: se le co. locaron botijas de agua caliente; sinapización general, vino de Jerez y caldo á cucharadas, y se le pusieron varías inyecciones subcutáneas de éter. Á las diez de la noche se reaccioló medianamente, hasta llegar la temperatura á 37,6; pero el pulso era pequeño y frecuente; había sed y náuseas. Prescripción: terrones de hielo, cucharadas de leche y de agua azucarada frías. A las dos de la madrugada: fatigas, dolor de vientre, náuseas, temperatura 37,9: vino de Jerez, extracto de opio 2 112 centígramos: se alivió del dolor. A las cuatro, el mismo estado y se le extrae la orina. A las seis de la mañana, temperatura 38,2, pulso pequeño y frecuente; facies descompuesta; mucha sed y fatigas; hipo, cruptos, náuseas: terrones de hielo, poción antiespasmódica á cucharadas. A las ocho de la mañana, piel fresca, sudor por expresión, grandes angustias; ojos hundidos; pulso deficiente: sinapización general y botijas calientes; inyecciones subcutáneas de éter, hielo al interior, calcios y vino de Jerez: se le extrae la orina. A las doce sigue el mismo estado, acentuado cada vez más, y viendo que á las tres de la tarde no se reaccionaba normalmente, indicamos al marido la urgente necesidad de hacerle la transfu • sión de la sangre; pero que necesitábamos de una persona que diese la suya; á lo cual se ofreció él; y aprovechando tan humani. taria, como caritativa manifestación, dispuse que el señor Fedria. ni sangrase al marido del brazo y preparase la sangre é instrumento, mientras yo descubría la vena mediana cefálica izquierda de la enferma, disecando un colgajo de base adherente superior: puesta la vena al descubierto, pasé una sonda acanalada por deba. jo de ella, y en dirección transversal á la del vaso: desprendí los tejidos sub-venosos, dejando la sonda colocada en la mistnadirección que se introdujo; hice una pequeña dilatación en la vena en sentido longitudinal, introduje por ella y de abajo arriba el tubo del transfusor Russell; con un cordonete lo fijé al vaso; pasé otro coi-- donete por encima á prevención; tapé la abertura del tubo transfusor y aguardé á que la sangre desfibrinada y convenientemente colocada en el cuerpo de bomba de un aspirador de Dieulafoy, de mediano calibre, con su cánula enchufada, de calibre adecuado al -tubo del transfusor, se enchufara también á éste. Después de haber dejado salir gotas de sangre por uno y otro extremo, para evitar la entrada del aire, se inyectaron lentamente por el señor Fedriani unos 90 gramos del líquido sanguíneo; y concluida esta operación, ligué el cordonete puesto á prevención, corté la vena por debajo, después de ligado el extremo inferior, retiré los instrumentos y se curó la herida con el apósito de Lister. La enferma siguió mal, y falleció á las cuatro y diez minutos de la tarde, ú sean veinticuatro horas después de la primera operación. Por los fenómenos últimamente expuestos, se desprende que esta enferma falleció á consecuencia del colapso, hijo del traumatismo; y más especialmente por la gran pérdida de sangre, que, aun cuando atendida después por la transfusión, fue tan considerable y dejó á la paciente tan débil como se dijo en el cuadro sintomatológico; dado lo cual, necesariamente había de dar tan funesto resultado; porque, sin duda, las fuerzas radicales, casi perdidas, lo fueron en absoluto con la hemorragia. No creo, sin embargo de ésto, haber faltado en este caso á los deberes de conciencia, porque toda operación debe hacerse cuando el cirujano, teniendo en cuenta el deplorable estado de la paciente, llega á estar convencido de que á no ser por la operación, pronto habría de sucumbir. Además, debí de confiar, y confié en que el accidente hemorragia no hubiera sido tan formidable y en tanto grado: sin ella hoy mismo creo que la enferma se hubiera salvado. Sin esta decisión del cirujano ¡cuántos enfermos sucumbirían! ¡á cuántos la operación ha.salvadol OBSERVACIÓN 5 .a A mediados de Octubre de 1887 fuí llamado á la casa de vecinos de la calle del Rosario (hoy Castilla, en Triana), para ver á Dolores Ortiz Pérez, de treinta y seis años, casada hacía nueve, natural de Benacazón, de temperamento linfático; constitución pasiva, baja estatura, cabeza grande, labios gruesos, piel marchita, de color terroso, cara edematosa; la cual, desde principios de Enero del mismo año, aquejaba en la región ovárica derecha, dolor fuerte que se exacerbaba al toser, al hacer las grandes inspiraciones que la obligaban á comprimir con la mano el sitio dolorido, con lo que notaba entonces alivio. Dicho dolor fué acompañado de abultamiento de vientre, que siguió creciendo hasta adquirir un volumen algo mayor de lo que corresponde á un embarazo de término; y habiendo consultado con el profesor de su asistencia, le propinó un purgante. Desde entonces, principio de Marzo del mismo año hasta Lo de Mayo, no cesaron las evacuaciones por boca y ano; originándole una gran demacración y pérdida de fuerzas, una leucorrea sanguinolenta, hinchazón de todo su cuerpo, especialmente del vientre. En su virtud vino á esta ciudad. á consultarme, y observé, á más de lo antes referido, anasarca muy pronunciada, y tan floja la consistencia de sus edemas, como propia de los estados caquécticos; el pulso tan pequeño que apenas se percibía en la radial izquierda, nada en la derecha. Reconocido el abdomen, á simple vista se notaba en él un abultamiento considerable, ligeramente desigual; siendo los puntos más culminantes dos; uno hacia la fosa ilíaca derecha y el otro hacia el flanco izquierdo, puntos que á la palpación daban señales de la neoplasia que suponíamos debiera existir. Considerando en aquel momento que el estado de la paciente era gravísimo; que las faltas de recursos eran completas, pues ni cama tenía donde acostarse, aconsejé, aunque con temor, se pasase al Hospital central, donde haríamos todo lo posible para ver 8 J 8 de remediar su grave mal, mediante una operación que era necesario practicar. Resuelto por la enferma y la familia su traslado al indicado establecimiento, ingresó el 3 de Noviembre del año referido; y, colocada en la sala del Carmen, la reconocí por dos veces más, encontrando lo que antes he dicho, y resultando de la medición del vientre, un metro treinta y nueve centímetros de circunferencia; 39 centimetros del apéndice xifoides á la espina ilíaca anterior superior izquierda; 3o á la derecha: del ombligo al arco crural, lado izquierdo, 17 centímetros; lado derecho 19; poca movilidad de la neoplasia, que era de gran volumen; de superficie al parecer desigual: á la percusión percibí sonido mate en todo el vientre, excepto, como en las enfermas anteriores, hacia arriba y flancos; las costillas estaban deprimidas, y había la fluctuación marcada de ascitis; la auscultación negativa; al tacto vagino-rectal, descenso de la matriz é inclinación de su cuerpo hacia la izquierda: edema vaginal y de la vulva; leucorrea sero-mucosa algo sanguinolenta. Reunidos los profesores del Hospital en consulta, expuse ante ellos mi juicio, diciendo, que creía que la enferma padecía un cinto-sarcoma del ovario derecho, de los más voluminosos; que débía tener muchas y enormes adherencias; que existía gran anasarca y gran colección de líquido peritoneal; que su estado era tan débil y grave, que no juzgaba prudente hacer la paracentesis para ratificar el diagnóstico, sino que la exploración debía ser per la laparotomía: preparando antes espiritualmente á la enferma, y teniendo dispuesto todo lo necesario para la estirpación del tumor, si posible fuera, en vista de que en breve plazo íbamos á ser espectadores de la muerte de aquella infeliz, sin haber hecho lo que la práctica y la ciencia en tales casos aconsejan: no dejamos, pues, de tener en cuenta, lo dudoso del éxito y las dificultades con que habíamos de tropezar. Afortunadamente, señores, se aceptó la operación por mayo ría; no sin que varios profesores de carácter hicieran observaciones de gran peso para no .practicarla, lo cual nos ponía en grave confusión; pero convencido nuestro ánimo de que hacíamos un bien, quedaba altamente satisfecha nuestra conciencia, y nos de- 59 cidimos á llenar nuestro cometido, llegando al punto donde el hombre debe, si puede hacer las cosas con regularidad; y bajo de estas impresiones, nos entregamos en manos de la Providencia. Resuelto así el problema se procedió á la operación á las diez de la mañana del día siguiente, 23 de Noviembre. Previas las reglas, varias veces expuestas, se hicieron las incisiones que en casos anteriores hemos dicho, separando con las manos las adherencias existentes por todos lados, no tan fuertes como habíamos supuesto, y, ligando algunas antes de cortarlas, se sacó un enorme tumor que tiene el número 6 de las preparaciones presentadas, (I) con los mismos caractéres que en él veis, con esas bolsas de paredes tan ténues que parecen flictenas, llenas de serosidad; .de color blanco por unos puntos, rosado por otros, y formado sobre el ovario derecho: concluida esta maniobra, y ligado el pedículo que formamos de su envoltura, según el doctor Rubio, separamos el tumor, ligamos algunos vasos, limpiamos el vientre y suturamos la pared, primero la serosa, después los tegidos externos á ésta hasta la piel, como en el caso anterior, colocando el pedículo en el ángulo inferior de la herida; hicimos la cura de Lister, se colocó un vendaje de cuerpo, y se trasladó la enferma á una cama limpia en un cuarto separado. Desde el día de la operación hasta el 16 de Diciembre en que finé dada de alta, hubo tiempo suficiente para ser curada, muy restablecida. Un sueño reparador, buena alimentación y cuidado esmeradísimo, que agradezco vivamente y me complazco en hacer público para honra de los empleados del referido hospital, que rivalizaron en el cumplimiento de sus deberes: nada faltó á esta enferma para alcanzar el éxito deseado. En el curso de la curación ninguna particularidad hubo, si se exceptúan algunos vómitos en los primeros días, molestia general, retención de orina, que se sacaba con la algalia y alguna sed: los días de curación fueron muy pocos. (1) Para hacer más práctica esta conferencia, he querido presentar ante los concurrentes, las preparaciones en cera, de los tumores operados, de que hablo en ella, hechas por el hábil y entendido escultor de esta Escuela, y las cuales se conservan en su rico musco patológico, Cisto-sartoitta del ovario derecho. rio Esta enferma, que ha estado buena durante año y medio después de la operación, viniendo á Sevilla todos los jueves á vender bellotas, se me ha presentado há tres meses con una reproducción de un sarcoma en el mismo lado derecho; y, aun cuando actualmente su estado general es mejor que antes de la operación sufrida; sin embargo, la nueva neoplasia me parece peor, no sólo por ser reproducción, sino por ser infiltrada: no existen límites apreciables como en la anterior, y, por consiguiente, la creo inoperable, OBSERVACIÓN 6,a En 12 de Enero del año de 1887, ingresó en un cuarto de preferencia del hospital Central, doña Concepción Moreno de la Torre, de 55 años, recomendada á mí por los profesores de su asistencia, señores Díaz, D. Isidoro, y ()Uvera, D. Manuel, en bastante mal estado. Nos dijo que una hermana suya, de menos edad, había sucumbido de un tumor de vientre: que ella, hacía como dos años, dió una calda, llevando un fuerte golpe donde tenía el dolor; el cual se le manifestó por primera vez á mediados del año 86, y que hacía seis meses notaba grandes , trastornos en la digestión, pérdida absoluta del apetito, astricción unas veces, diarreas otras; dolor á punzadas constantes, con exacerbaciones, que, á manera de pinchazos, empezaban próximamente á nivel de la parte media, algo inferior é izquierda, de la zona umbilical, que se irradiaba en todas direcciones; dando lugar á grandes fatigas, y no dejándola descansar más que cortos momentos, y sólo á beneficio de los calmantes: así solía dormir algo. Notábase una gran demacración, flacidez de sus carnes, abultamiento considerable de su vientre, y, á la palpación en el sitio del dolor, un tumor trilobulado, de dura consistencia, desigual y muy doloroso al tacto, bastante movible, pero sin poderse desplazar, como si algunas poderosas adherencias lo fijaran á la parte posterior de la cavidad abdominal. Nada notable nos daba el reconocimiento vagino-rec- 6". Tumor n  lo del epip lo ot 66 • taba una forma desigual, que se apreciaba á simple vista; notándose dos eminencias, una hacia el flanco izquierdo, otra hacia el hipogastrio y fosa iliaca derecha. Por la medición resultaba: del ombligo en dirección transversal á las vértebras lumbares, porción media, 50 centímetros, lado izquierdo, 41 el derecho: del apéndice xifoides á la espina iliaca anterior superior, lado izquierdo, 21 centímetros; derecho, 19, del ombligo al centro del arco crural 13 centímetros, lado izquierdo, 17 el derecho. Por la palpación se notaba que la neoplasia ocupaba la mayor parte de la cavidad abdominal; que parecía tener su mayor volumen hacia la parte superior izquierda; siendo su consistencia dura; aparecía en toda la extensión del tumor, excepto hacia arriba, la derecha y parte anterior, una oscura fluctuación, distin. ta de la ascitis concomitante, la cual era más marcada. La auscultación negativa; percusión, mate en todo el vientre; excepto hacia arriba y partes laterales, como en la mayoría de los casos anteriores. Del reconocimiento vagino-rectal, resultó ligera inclinación de la matriz al lado izquierdo, su cuello al derecho, movilidad normal de dicho órgano. En su consecuencia diagnosticamos el tumor de cisto-sarcoma del ovario derecho, principalmente por el antecedente que la enferma nos clió de haber aparecido en dicho lado, pues la medición en este caso nos hacía caer en_ error, presentando su mayor extensión á la izquierda, Dige á la enferma era preciso para aliviarla y curarla, si podíamos, hacer una operación grave y delicada, según resultado de la consulta del Cuerpo Facultativo del Hospital; y aceptada esta proposición, fue preparada espiritualmente. Anestesiada, lavada, hecha la incisión, extraida l'a orina antes; después del corte, la serosidad abdominal; fue preciso agrandar la herida, tanto por la parte superior, corno por la • inferior, para que pudieran penetrar las manos en la cavidad abdominal y mover el tumor. No nos atrevimos á punzar su parte quística para disminuir su volumen, lo cual nos hubiera facilitado las maniobras; porque á través de su pared se transparentaba la gran cantidad de sangre que contenía, yera de temer una hemorragia grave. Con las manos introducidas en la cavidad abdominal pudimos apreciar la Cist o -sarco  dei ovario derecho. 1 r 67 forma y volumen del tumor que se ve marcado con el número 8 cuya extremidad más gruesa se dirigía arriba y á la izquierda, la menor abajo y á la derecha. Pudieron apreciarse también las íntimas adherencias que la neoplasia tenía al omento, tan fuertes y extensas que fué preciso ligar para después cortar por debajo un trozo del referido repliegue, como de tres centímetros de latitud; con lo cual pudimos luxar el tumor fuera de la cavidad, habiendo roto antes con la mano ligeras adherencias que lo sujetaban á la pared abdominal anterior. Fuera de la cavidad observamos que la trompa derecha, enormemente hipertrofiada y distendida por la parte inferior de la cara anterior del tumor, le envolvía formándole una cubierta, y su pabellón estaba adherido á la parte superior izquierda de la neoplasia. Ligado y cortado este obstáculo, se extrajo el tumor; se ligaron siete ú ocho vasos que daban sangre; se limpió el abdomen y se suturó como en la anterior: se aplicó el apósito Lister, se dispuso el régimen y traslado á cuarto separado como en los demás casos. Se invirtieron dos horas y media en la operación y preliminares. Régimen: dieta y calentadores: reacción á la hora, pulso desenvuelto: temperatura, 37 grados: náuseas pertinaces y algunos vómitos: dolores lumbares. A las tres de la tarde, 37-2: siguen los vómitos: á las cinco, 37-8: descanso de la antiespasmódica y nieve al interior: agua con jarabe de sidra á cucharadas. A las ocho de la noche, 38-2: continúan los vómitos: cefalalgia. A las once de la noche, 38-3: el mismo estado, acompañado de borborígmos: se le extrajo la orina. Dia 12 á las dos y media de la madrugada, 38-4: malestar general acentuado: intolerancia gástrica: extracto de opio 2 1/2 centígramos. A las cinco de la mañana, 38°: el mismo estado con hipo y dolores, que partiendo del flanco izquierdo se extendían á todo el vientre. A las siete de la mañana, 37-4, é igual estado. A las ocho, 38 2: diarrea escasa: se extrae la orina. A la una, siendo,igual el estado, sinapización general: inyecciones hipodérmicas de éter las cuales no se le pusieron. Sudor viscoso, frío y abundante: respiración anhelosa y acelerada: pulso os pequeño, frecuente y depresible: mirada fija é indiferente: pupila dilatada: diarrea abundante y á las seis y media falleció. Autopsia, según el aventajado alumno de esta Escuela señor D. Mauricio Domínguez Adame.—Hábito exterior: coloración verdosa sucia de los labios de la herida: salida por ésta de abundante líquido oscuro, turbio y de olor insoportable, que en sus últimas porciones parecían traer en suspensión glóbulos purulentos. Este líquido llenaba la cavidad abdominal, sin distender mucho sus paredes. Agrandada la abertura y limpia toda la superficie de la cavidad por una gran esponja, se notó que toda la cara peritoneal, tanto visceral como parietal, estaba hiperemiada, transformándose en focos hemorrágicos hacia la parte inferior. El peritoneo todo, incluyendo el gran epiploon, presentaba señales de inflamación séptica. El corazón, en su volumen normal, con sangre negra y algunos coágulos en sus cavidades derechas; los pulmones hiperemiados, con un tejido normal. Nada de particular en el cerebro. De lo que antecede se deduce que la causa de la muerte fué sin duda la peritonitis séptica: ¿sería quizás dependiente de la ligadura del gran trozo de epiploon? Razón es esta que me mortifica y que me ha hecho meditar mucho; pero, en otras ocasiones por heridas penetrantes de vientre he hecho otro tanto, sin obtener esé resultado, habiéndose, por el contrario, curado los lesionados por tal proceder. Sin embargo, si en otra ocasión se me presentan en dichas condiciones las adherencias del epiploon, pienso cortarlo poco á poco y ligar antes ó después los vasos con catgut, para no constreñir dicha membrana y dejar cuerpos extraños que puedan dar lugar á inflamaciones. Lo positivo ha sido que la causa fué la septicemia; accidente muy propio de las malas condiciones de la atmósfera y útiles hospitalarios, • OBSERVACION 9.a principios de Junio del año de 1887 se presentó en mi consulta pública, acompañada de su madre, y recomendada por el inteligente, laborioso é ilustrado profesor Sr. Murga, Carmen Barrio Romero, de 23 años de edad, de alta estatura, delgada, pálida, aquejando grandes dolores con aumento de volumen del vientre. Preguntada por sus antecedentes patológicos, nos dijo que desde pequeña había sufrido con frecuencia grandes neuralgias, las cuales se retardaban más de año en año, siendo menos intensas desde que cumplió los 14, en cuya edad comenzaron sus reglas. El principio de la enfermedad, que le obligó á venir á consultarme, fué un dolor fuerte y pungitivo que se le presentaba con bastante frecuencia, y cada vez más amenudo, en el lado derecho de la zona umbilical: dolor que hacía poco le había durado siete días, y con tal intensidad, que, si volvía á presentársele, dudaba poderlo resistir: tales angustias y fatigas sentía, que creía morir en uno de ellos. Había advertido que su vientre se iba elevando, hasta el punto de que el 17 de Junio último tenía poco menos que el correspondiente á un embarazo de término; siempre algo más elevado hacia la izquierda, notándose dicha diferencia á simple vista. La percusión dió la sonoridad tipo de los tumores ováricos ó pelvianos: la palpación, mar-cada fluctuación en un tumor gran de, corno un melón mediano, de forma esférica, liso, sin abolladuras, movible en todas direcciones, como de tener un suelto y largo pedículo: por el tacto vagino-rectal y bimanual respondiendo al tumor ovárico. La auscultación negativa; y por lo expuesto, diagnosticamos un cistoma ovárico izquierdo, sin adherencias. Pronosticamos muy favorablemente, si bien con. las reservas que son consiguientes á las operaciones de esta importancia. Dispuesto todo para la extirpación del tumor, se empezó á las nueve de la mañana del 20 de Junio, previa anestesia por el Sr. Otondo y demás preliminares de extracción de orina, lavado, corte de ocho centímetros en el punto de elección, y evacuación de la serosidad peritoneal, que fué abundante: concluida dicha evacuación, se presentó á la abertura la bolsa quística de un color blanco nacarado, como el fascia lata: se punzó con el trocar de ovariotomía; y evacuado su líquido, de más consistencia y color que la serosidad peritoneal, haciendo tracciones con unas pinzas de Nélaton y con ambas manos, sin necesidad de introducirlas en la cavidad abdominal, se extrajo el quiste fuera del vientre y se ligó el largo pedículo, que lo fijaba al ovario izquierdo, con el tubo de goma, por el proceder Rubio, se contuvo la herida como en la anterior, y se aplicaron el apósito Lister y vendaje de cuerpo, invirtiéndose en todo 35 minutos, por lo que todos los presentes al acto y yo nos felicitamos mutuamente. Desgraciadamente no sucedió como nos figurábamos; sino que, por el contrario, sucumbió la enferma á consecuencia de una desastrosa y típica septicemia, cuya descripción no hago en obsequio á la brevedad, después de haber usado al principio, caldos, vino de Jerez, hielo al interior, sinapizacidnes y botijos calientes, refrigerantes, quinina, opio y hielo tópicamente. OBSERVACIÓN 10 Hace ocho años, por indisposición del malogrado y digno profesor Sr. D. Manuel Benjumeda, no menos digno que sus sabios ascendientes, tan digno como s hiodesto; me encargué de la asistencia de María de los Reyes, que padecía una endometritis cervical crónica, rebelde á todo tratamiento, por no observar bien el régimen: de dicha afección, al fin,curó, después de someterse á el higiénico adecuado, temerosa de un fuerte dolor que tuvo en el hipogastrio. Entonces bastó para conseguir el objeto la quietud en cama, emolientes y calmantes, aseo, ligera alimentación, algunos toques al cuello de la matriz y conducto cervical con la tintura de yodo, y tampones con glicerina. 71 Á los cuatro años después fuí nuevamente Ccinstiltad6 por la paciente, por habérsele presentado otra vez el dolor, con especialidad en la fosa ilíaca izquierda, notándose á la palpación, tumefacción, pastosidad, aumento de calor y sensibilidad, que se irradiaba al muslo y pierna del mismo lado. De dicho ataque curó á los pocos días con el régimen que tuvo cuando la endometritis cervical, exceptuando el yodo y la glicerina, desde cuya fecha hasta el 8 de Mayo de 1 8 8 7 , en que empezó este último ataque, había estado tan buena y gruesa y de buen color, como nunca se había sentido En la última fecha indicada me avisó para que la viese; pero, estando yo enfermo, consultó con varios profesores: hizo multitud de remedios que le propinaron, tanto éstos, como la familia, amigos y conocidos, sin obtener alivio alguno. Volvió á avisarme, fuí á verla y le propuse vejigatorios volantes á la fosa ilíaca derecha repetidas veces, por ser ahora ésta el sitio del dolor; el calomelano á dosis refractas, las fricciones mercuriales al hipogastrio y fosa ilíaca izquierda; baños generales templados, quietud absoluta, dieta láctea y agua con jarabe de cidra. Alivióse bastante, y, apelar de que siempre la estaba aconsejando la quietud en cama, se levantó, estuvo varias horas en un despacho, donde había mucho tráfico, cumpliendo con su cargo, y recayó, para pasarlo muy mal. Con el mismo régimen se alivió de modo tal, que me retiré por unos días. Tuvo una nueva recaida y me exigieron una consulta con los Sres. Márquez (D. Gumersindo) y Angulo (D. Rafael) y . unánimernente acordamos que la enferma padecía una pelvis-celulitis, para cuyo tratamiento debía seguirse el mismo régimen, proponiendo además el señor Márquez el uso de la antipirina, para combatir la neuralgia. Se encargó de la asistencia el Sr. Angulo; y, aun cuando la familia exigía siguiera yo, también opté por la retirada; pero ofreciendo al compañero que, si me necesitaba, concurriría enseguida. Así sucedió, en efecto, al mes próximamente, en cuya época fuí llamado por la familia, de acuerdo con el profesor; y al verla, me refirió el Sr. Angulo que la enferma había arrojado por el ano, expontáneamente, una gran cantidad de pus, aliviándose algún tanto: que á los pocos días cesó la evacuación, presentándose nueva eXacerbación del dolor: que habiéndola reconocido por la vagina, encontró hacia arriba y atrás un punto fluctuante que punzó con el bisturí, dando lugar á nueva salida de pus; pero en menos cantidad. Reconociéndola nuevamente ambos, observamos un tumor, al parecer, duro, grande, hacia la parte posterior superior de la vagina, bastante doloroso; por lo que resolvimos se siguiera el mismo tratamiento, de resolutivos, emolientes, calmantes y ene mas; y que, si apesar de dichos medios y la quietud absoluta, no se aliviaba, se haría preciso, tal vez, praticar una operación exploradora. Todo esto se participó á la familia, quedando el señor Angulo en la asistencia de la enferma. Posteriormente, como á mediados de Octubre, fui llamado en consulta por el Sr. Márquez, que se había encargado de la asistencia por enfermedad del Sr. Angulo, y me dijo: que la paciente estaba peor: que los dolores eran casi contínuos: que había perdido el sueño y el apetito, y que, notaba aumento en el tumor que ya yo había visto en consulta anterior, lo cual impedía la expulsión de las materias fecales: que la demacración era considerable, y que supuesto que con nada se aliviaba, creía llegado el momento de operar. Reconocida por , mí la paciente y conforme con todo lo indicado por el Sr. Márquez, expusimos á la familia la necesidad de una operación exploradora, con la cual, si se podía, extirparíamos el tumor ó la matriz completa, y, si nó pudiera hacerse, á lo menos llenaríamos nuestro deber, para que nunca quedásemos en el desconsuelo de no haber hecho todo aquello que se considera indicado y pudiera producir ó curación ó alivio. Aceptada la proposición, tanto por la enferma como por la familia, deseosa de ver modificadas aquellas escenas angustiosas de continuos lamentos de la desgraciada paciente, se pensó en obrar. El 29 de Octubre fué operada la enferma, empezando como de costumbre por la anestesia, lavado, extracción de orina é incisión ordinaria para la laparotomía exploradora. No siendo suficiente la incisión de ocho centímetros para la introducción de la mano, la agrandamos hasta cerca del ombligo por arriba y hasta el pubis por abajo: introdujimos la mano derecha por la herida, y encontramos un gran obstáculo que nos impedía aVárl= zar: reconocido detenidamente, me cercioré de que era el grande epiploon, engrosado y adherido fuertemente á la porción horizontal del pubis derecho, á la sinfisis y porción interna del pubis izquierdo. Así que por la externa y á beneficio de suaves presiones pude introducir primero un dedo, luego dos, después tres, y así sucesivamente todos hasta penetrar la mano y tactar el fondo de la pelvis, hecho un bloc ó masa con abolladuras; pero tan compacta y adherida á la excavación que nos puso en la triste evidencia de que nada podía hacerse. Procuré que varios de mis dignos compañeros reconocieran; y unánimemente acordamos cerrar la herida; pero, antes volví á introducir la mano, hice presa de una de las mayores abolladuras que sobresalían por la izquierda del fondo pelviano, la luxé hacia un lado, por si ésto pudiera facilitar la evacuación de las heces ventrales, y disminuir los dolores por compresión de los órganos respectivos. Conseguido ésto se suturó la herida, como en el caso anterior, lavando antes las partes con la disolución del deuto-cloruro de mercurio al 2 por woo, y aplicamos el apósito Listeriano y el vendaje de cuerpo. Se trasladó la enferma á la cama y se le puso el régimen de dieta láctea, agua azucarada y poción antiespasmódica calmante. La noche y el día siguiente los pasó intranquila, con fatigas, náuseas y dolores de vientre: el día segundo después de la operación, se alivió de sus molestias: los dolores fueron menos intensos, y pudo efectuar la defecación con más facilidad, tras de una enema emoliente: en dicho alivio continuó seis días: se le hizo la primera cura el cuarto después de la operación, presentando la herida buen carácter, supuración loable y en pequeña cantidad: del séptimo al octavo se le presenta un catarro bronquial con mucha tos, que le exacerbaba el dolor y que dió lugar á que dos puntos de la sutura externa rompiesen los labios de la herida y separasen un poco sus bordes, por lo que, y para evitar sucediera á los demás otro tanto, se colocó un punto con esparadrapo inglés, de longitud bastante para hacer punto de apoyo y aproximar los labios, lo cual así se consiguió; y, aun cuando 4 su • estado fué agravándose cada vez más, no por eso dejó de cicatrizarse la herida, siendo perfecta el 2 de Diciembre de 1887. 80 lera.ci6n: siempre se encontraba al tacto un tumor de grandes dimensiones, poco ó nada doloroso, de superficie desigual, de consistencia dura, como colocado por cima de la fascia pelvis, por detrás de la vagina y matriz; hacia la izquierda del recto y parecía un todo continuo con el órgano de la gestación; persistiendo sus dolores intensos, aun después de las repetidas evacuaciones de pus; á pesar de las cuales lejos de disminuir la tumorosidad, iba por el contrario en aumento, lo que no sucede con la pelvis celulitis. Dificultada la evacuación de las materias fecales, dudábamos si la tumefacción era sólo dependiente de la enfermedad de los tejidos celular y seroso de la referida región, ó existía al mismo tiempo un tumor de la matriz, como á mí me pareció y aun sigo creyendo. Respecto al pronóstico de estos diez casos, bien puede decirse, sin temor de equivocarse, que el calificativo que les cuadra es el de gravísimo. Dadas las dimensiones y naturaleza de ellos, al menos de ocho; pues que los de los números 1-5-7 y 9 eran cisto-sarcomas del ovario, de grandes proporciones; el 2 y 8 cistomas ováricos grandes y muy adherentes; el 6 tumor maligno del epiploon, en mujer de edad avanzada, con antecedentes, por lo menos, sospechoso de herencia; el Io, pelvis celulitis con tumor de la matriz; y los 3.° y 4.0, tumores de la matriz, fibromas voluminosos, de los llamados sub-peritoneales, en enfermas deterioradas por sus largos sufrimientos é insuficiente nutrición, sobre todo el 4. 0 , con edemas y grandes ascitis. Cuanto al tratamiento diré que, después de las condiciones expuestas en todos ellos, creo que nadie optaría por el puramente médico, ni por la punción sola, ni por ésta y la inyección yodada, ni por la cauterización, drenaje, etc., etc.; pues que, dado Caso que algunos de estos medios se hubieran empleado, no sería lógico hacerlo más que en el cistoma (9), por su falta de adherencias y por su naturaleza; pero su volumen era tan grande, que la inflamación por la tintura de yodo, no dejaría de producir alguna complicación; y caso de que así no fuera, dudo se curara por dicho medio, y probablemente lo que sucedería, es que lo pon- .)zIriamos en peores condiciones para la extirpación, aun haciendo .paso omiso de lo que antes dije de la punción. A mayor abunda. 81 miento; las intensas. neuralgias que • la enferma sdría, cada. vez más amenudo - y por las cuales decidió la enferma operarse, eran, á mi juicio, no pequeña contra-indicación.• Se dirá que, si no se hubiera operado, no se .habría muerto de septicemia; pero ¿quién puede augurar que por la punción no hubiera podido sobrevenir el mismo accidente? ¿que por la - punción se hubiera curado sin hemorragia ú otra • cualquiera complicación? ¿adelantaría la cirugía del modo que hoy lo hace, si no fuera por estas y otras resoluciones que salvan muchas vidas, aun cuando algunas perezcan? ¿qué hubiera sucedido á estas diez enfermas en el tiempo ya trascurrido desde sus operaciones? que todas habrían muerto; pues no era posible la vida en las malas condiciones en que se encontraban: hubieran sucumbido en corto plazo. Ha llegado á mi conocimiento, há muy poco, el método antiséptico que en la actualidad ponen en práctica los médicos alemanes; y en los pocos casos que lo he experimentado, no tengo motivos para arrepentirme: al contrario, son tan buenos los resultados que he obtenido, que pienso seguirlo usando eu todas las curaciones, y creo que más adelante podremos dar cuenta del buen éxito de muchos hechos. Dicho método de curación se funda en la rigurosa asepsia que se obtiene, empleando la disolución acuosa del deuto-cloruro de mercurio al 5-4-3 y 2 por mil; en desinfectar todos los objetos de la cura, ropas del enfermo y del operador y ayudantes, cama, habitación y demás útiles, para que la asepsis sea una verdad. De todo lo expuesto resulta: I.° Que los casos referidos pertenecen á la clase de los gravísimos. 2.0 Que racional y científicamente no podía, ni debía emplearse otro tratamiento que el quirúrgico expuesto. 3.0 Que el diagnóstico de los tumores ováricos y uterinos, • es muy difícil; pero que con una asídua observación puede llegar á hacerse muchas veces completo, otras aproximado á la verdad y otras dudoso; siendo preciso á veces, evacuar la serosidad abdominal para facilitarlo y ratificarse, ó nó, en el juicio formado; á veces recurrir á la laparotomia exploradora. 11 4 . ° Que las punciones de los quistes ováricos ó uterinos pueden ír seguidas de gravísimos accidentes, como hemorragias incoercibles, y en tan gran cantidad que sucumban las enfermas en menos tiempo del que se necesita para abrir la cavidad abdominal y aplicar la hemostasia. 5. 0 Que el análisis del contenido del quiste puede servir para determinar su procedencia; pero que, en virtud de que para obtenerlo se necesita la punción—invalidada según he dicho en la conclusión anterior—es preferible, en mi concepto, quedarse sin análisis antes que provocar un accidente tan grave como expuesto á la hemorragia antes referida. 6.° Que cuando, como en el caso del número 4, ocurran hemorragias tan copiosas, se practique la transfusión, porque tales circunstancias son las en que está perfectamente indicada dicha operación; pues el insuceso del caso referido, no es motivo suficiente para invalidarla: tal vez, si la hubiéramos practicado antes y no nos hubiéramos fiado en los fenómenos de falsa é incompleta reacción que se presentaron, hubiérase evitado tan funesto desenlace. He terminado mi tarea; y, en tan solemne momento, permítame el Claustro que exprese mi gratitud, por haber tenido la paciencia de escucharme, y que nombre á los dignos compañeros que me han ayudado á realizar estos hechos, pues que sin su concurso me hubiera sido imposible; los Sres. Sota (D. Ramón), Fedriani, López Carmona, Otondo, Reyero, Bracho, Romero (D. Enrique), Díaz (D. Isidoro), Lasso (D. Javier), Lupiañez, Panizo, Adame y otros varios; á todos los cuales desde este sitio doy testimonio de mi eterno reconocimiento.—HE DICHO. .aromo  ESTUDIOS CLÍNICOS SOBRE EL PULSO Conferencia dada en la Escuela de Medicina de Sevilla el 28 de Enero de 1888, POR EL DOCTOR D. JOSÉ ROQUERO Y MARTINEZ, Gtttedrtítico de Histología y Anatomia Patológica. SEÑORES: Prescindo del hábito general de manifestar encontrarme -en una situación difícil, porque todos ustedes la conocen, y procurando buscar la verdad no quiero empezar faltando á ella. El honor de ser escuchado de un público erudito no es molesto ni puede renunciarse voluntariamente. Si bien es cierto que á toda manifestación pública acompaña el natural temor de la justa crítica, tanto se complace uno en ver confirmadas sus observaciones, como ver deshecho el error que nos ha servido de lazo de sujeción contra nuestro regular y lógico desenvolvimiento. La oscuridad que para nosotros existe de las causas que determinan, en el cerebro, la presentación de una idea antes de otra, hace, que creamos espontánea la predilección que concedemos á un determinado estudio. Más tarde, un más detenido examen nos hace encontrar motivada esta predilección. En ninguna de las ramas de nuestra ciencia se verifica esto con más facilidad que en la clínica, donde hemos de aplicar nuestros conocimientos teóricos, y comprobar ó rechazar las teorías y los experimentos leidos ó presenciados. En la clínica se observa más que en los estudios de gabinete ó anfiteatro, el fi-acaso de las teorías mal fundadas ó del experimento mal hecho ó peor interpretado. 84 La importancia generalmente dada al examen del pulso, de que ningún médico prescinde, llamó siempre mi atención tanto como mis dificultades en apreciarlo como fenómeno de gran significación clínica. Difícil es á veces percibir un fenómeno cualquiera si el sentido puesto en uso exije una educación de muchos años, y lo es aun más interpretar su valor en relación con un estado ó manera de ser del organismo. En materia de clínica, no satisface el ánimo la afirmación del práctico de que se percibe tal ó cual sensación, y que esta significa éste ó el otro estado: es necesario comprobar por sí mismo el hecho y aplicar nuestra inteligencia al examen de las circunstancias que le dan significación. El carácter de la medicina es eminentemente práctico y experimental, y no basta conocer un libro; hay el deber de comprobar sus afirmaciones. Este deber se impone como ley. La medicina empírica y autoritaria va perteneciendo á la historia antigua. No se puede hablar de medicina por inspiración, es necesario hacer hablar á la naturaleza, contrayendo la responsabilidad del interpretaje. Su creciente riqueza en ciencias auxiliares ha ira puesto en su pedagogia el sistema Froebel. El ejemplo ha sido ciado por mis distinguidos antecesores en esta conferencia y lo sigo, mostrando hechos y juicios recogidos con el solo deseo de seguir el mismo criterio impuesto como ideal pedagógico de esta Escuela desde su fundación. No entraré en enumeraciones bibliográficas ni históricas de que me dispensa vuestra erudición, penetrando desde luego en el estudio clínico del pulso. Todos sabemos que el pulso en sí no es más que la trasmisión de un movimiento realizado por la alternativa dilatación y cóntracción de un vaso, órgano vivo de estructura bastante complicada y que obedece á múltiples influencias de orden físico, químico ó fisiológico, como cualquier otro órgano de la economía. Dentro de la subdivisión del trabajo, en el organismo, está encargado el aparato cardio-vascular de poner todos los territorios celulares en contacto del material necesario á su nutrición. Este desempeño no le priva de conservar sus propiedades fisiológicas, que, como en todos los órganos, pueden variar por el cambio de 85 su estructura. Mientras conserva íntegra su normal disposición anatómica, está bajo la dependencia del sistema nervioso, que. coordina sus movimientos y los acelera ó los retarda .á título las más veces de fenómenos reflejos. Sus propiedades individuales como tejido vivo, quedan obscurecidas para nosotros por su dependencia nerviosa, y no podemos distinguir de sus acciones sino aquello que es fenomenal y resultante de las influencias de los demás aparatos sobre él. Por este fisiologismo coordinado pedimos al examen del pulso notas del estado general del organismo. Pero al pedir exigirnos á veces mucho que no nos puede decir y desestimamos Con frecuencia indicaciones que generalmente pasan desapercibidas. Desde que Hipócrates, tan justamente llamado el padre de la medicina, hace notar que en las fiebres el pulso es muy frecuente y grande, y que cuando apenas se nota es signo de próxima muerte, primer vestigio histórico de la observación del pulso, hasta el descubrimiento de los aparatos registradores de que hoy nos servirnos, sólo el tacto ha sido el único apreciador de él. No quiero hablar de las exageraciones de los médicos del Celeste Imperio, que tienen la pretensión de distinguir más , de mil variedadades de pulso, ni de los representantes de las escuelas esfigmológicas que aseguran poder fijar, por el examen del pulso, el sitio donde residen las lesiones ó trastornos originarios de .una enfermedad. Estas afirmaciones están fuera de toda crítica científica. Por el contrario, hay quien afirma la absoluta nulidad de las apreciaciones del pulso, que considera un fenómeno artificial provocado por la presión ejercida por nuestros dedos, y que varía según sea esta última mayor ó menor. Fundan esta opinión en el hecho de que las arterias que no se apoyan sobre planos resistentes carecen de pulsación y en el experimento que puede hacerse con una bomba que envie una masa circulante de agua por tubos poco elásticos, los cuales comprimidos dejan percibir la misma sensación del pulso. Juzgan que siendo siempre variable,e1 valor de los dos factores del pulso, presión sanguínea y compresión sobre la pared ar- 86 terial, y no pudiendo precisarse el grado de ambos, carecen de utilidad y vigor científico sus apreciaciones. Desestimo esta última objeción porque no se trata demedir aislados el grado de cada factor, sino de conocer la resultante de la reacción de la onda sanguínea, cuyo valor puede medirse en el momento que podamos dar límite conocido á la presión. Si esto puede conseguirse, y la cantidad de la reacción dada por la corriente sanguínea es coordinada de las modificaciones que experimenta nuestra economía por las excitaciones fisiológicas ó las causas morbosas, tenemos todos los datos para afirmar la legitimidad de la exploración del pulso. El que no presenten pulsación las arterias que no se apoyan en planos de resistencia, no es fundamente bastante para considerar inútil la apreciación de los fenómenos que presentan aquéllas que pueden ser comprimidas. Consideremos ahora cuál es la mejor manera de aprovechar las indicaciones del pulso. El sentido del tacto empleado frecuentem,mte como único medio, es deficiente, falto de claridad y precisión y sujeto á muchas causas de error. Las variaciones de grosor del epidermis de nuestros dedos, su estado de humedad ó sequedad y el estado de receptividad del sistema nervioso tan variable á cada momento y la dificultad de regular la presión hacen que desconfiemos de la exactitud de sus apreciaciones. Estoy de acuerdo con Marey en que todos nuestros sentidos tienen un término medio de extensión que nos imposibilita apreciar los objetos demasiado pequeños, los excesivamente grandes, los muy cercanos, los muy alejados, los movimientos excesivamente rápidos y los en extremo lentos. El telescopio, el microscopio, estetoscopio, los micrófonos, el termómetro, el manómetro y los aparatos registradores han venido á suplir todas las deficiencias de nuestros sentidos. Además, el pequeño espacio de piel encargado de recibir las impresiones del pulso, no puede apreciar detalles, sino aquellos caractéres en extremo sobresalientes de amplitud, regularidad y frecuencia. Los grados intermedios pasan desapercibidos. Aun más, el recuerdo de las sensaciones del pulso, es muy difícil, aun mediando corto espacio de tiempo. De nuestros enfermos conservase en la memoria su color, su voz, los 87 ruidos anormales de su respiración y cualquier fenómeno apreciado por otros sentidos, pero no sucede lo mismo respecto á los caractéres de su pulso aparte del grado de frecuencia, que contamos con el reloj en la mano. Para adquirir conocimiento. de esto basta realizar una sencilla experiencia. Púlsese con toda la detención posible ocho ó diez enfermos de una sala de hospital, cámbiese el orden de su colocación y por práctico que se suponga al médico, no podrá distinguirlos con los ojos vendados, á menos de tratarse de términos extremos de comparación como sería el pulso de la insuficiencia aórtica y el deficiente de un enfermo próximo á su fin. Después de. cinco años de experimentación con un buen esfigmógrafo, he intentado en varias ocasiones estudiar mis sensaciones del pulso y escribir el gráfico que debiera resultar de ellas al comparar este primer trazado con el escrito por el esfigmógrafo, me he convencido que por mi tacto sólo he apreciado los grados extremos. No por esta circunstancia renunciaré á pulsar al par de tomar el esfigmograma, porque estos grados extremos tienen utilidad clínica y el esfigmógrafo puede lentamente educar el tacto, no dudando que al través de algunos años de experiencias comparativas podamos apreciar algunas sensaciones más delicadas. Sin embargo, expongo con franqueza mi opinión de que el pulso al tacto no llena las exigencias de la clínica. Aceptada la necesidad del uso de los aparatos registradores, prescindo de hacer la historia de sus perfeccionamientos, y recordaré que sólo existen hoy dos que merezcan atención. El de Marey, que ustedes conocen, aplicable con preferencia á estudios tranquilos de gabinete, y el esfigmógrafo del bolsillo del doctor Dudgeon, presentado á la profesión el año 1882. Este Ultimo es con verdad utilizable como instrumento clínico. Es poco voluminoso, fácil de aplicar sin desnudar el antebrazo, como es necesario para el de Marey. Se coloca en cualquier posición del paciente y evita las molestas operaciones del anterior. Escribe sobre papel ahumado fácil de fijar por un barniz y da un trazado fino y limpio con detalles á que no se presta la pluma escritora del esfigmógrafo de Marey. Su gran ventaja consiste sobre todo en el ahorro de tiempo, puesto que tres ñ cuatro minutos 88 bastan para obtener un esfigmógrama fijado, tiempo menor del que empleamos en tomar la temperatura con el termómetro. La técnica de su aplicación es sumamente sencilla y poco sujeta á errores. El dibujo colocado encima del plano de los esfigmógramas expone su manera de aplicación, aunque ahí está suprimida la banda de papel ahumado en que se escribe. Pasa la parte ahumada de esta banda en diez segundos, por en medio del aparato, á impulso de un mecanismo de relojería que ocupa la caja cuadrada que se ve en el dibujo, apoyándose sobre la porción más alta de la muñeca. Multiplicando por seis el número de pulsaciones escritas en el papel, se obtiene el número total de ellas al minuto. La presión sobre la arteria está regulada por un escéntrico que mueve un botón, visto de frente en el dibujo, y que se gradúa en onzas desde una á cinco, que se exponen en números romanos grabados sobre él. Un indicador fijo por encima, determina el número correspondiente á la presión ejercida sobre la arteria. Sin entrar en más datos descriptivos, voy á ocuparme de su aplicación. Conviene dar toda la cuerda al mecanismo de relojería, antes de ponerlo, para obtener el paso de la tira de papel en seis segundos justos. Es cómodo tener colocado el papel entre los cilindros,y puesto el excéntrico regulador del muelle en el número dos, término medio. Buscado al tacto el vaso arterial y pisado por el botón de marfil que trasmite el movimiento á la aguja que escribe, se sujeta el aparato por medio de dos cintas laterales, fijas una á otra por un pequeño torniquete que lleva la punta de una de ellas. Cuando se adquiere alguna práctica de su empleo, puede ganarse tiempo no enlazando las cintas sino sosteniéndola con nuestra mano derecha entre los dedos índice y pulgar. El instante en que debe hacerse funcionar es aquel en que la aguja escritora se mueve con la mayor libertad y amplitud posible, oscilando en la parte más central de la anchura del papel ahumado. Este momento resulta de las presiones del muelle sobre la arteria y de la cinta alrededor de la muñeca. El equilibrio entre ambas se obtiene por un tanteo no más molesto del que hay que emplear para poner en foco el objetivo de un microscOpio• 93 El G y el F-1 pertenecen á tifoideos, el primero con 40,2 temperatura y 114 pulsaciones el minuto, 'y el segundo con 39,8 y 144 pulsaciones. El señalado con la letra J es un palúdico en el acceso con 40,5 y 102 pulsaciones, y el de la letra L es de una tísica con 39,7 de temperatura y 120 pulsaciones. • Todos estos trazados están tomados á las cuatro de la tarde, y. las edades respectivas de estos cuatro enfermos son 14, 25, 23 y 18 años. - Dejando ya la fiebre en que la esfigmografía bien poco nos ha dicho, voy á entrar en el dominio de las enfermedades del corazón, en donde todos esperan algo determinante. Los doctores Brondel y Dudgeon expresan la opinión de que el esfigmógrafo no es de gran aplicación en la mayoría de estos casos, porque sus indicaciones . para el diagnótico y pronóstico son muy infieles en comparación de las suministradas por el 'car-. diógrafo y el estetoscopio, solos ó combinados. Esta misma opinión he podido formar por mis propias experiencias, y con respecto á las lesiones valvulares he quedado plenamente convencido de su verdad. Se cita por Marey, como signo diagnóstico de la insuficiencia, un pulso irregular en el ritmo y en la forma de las ondas, con dicrotismo muy pronunciado. El caso más conocido y observado, por desgracia, recayó en mi padre fallecido á los sesenta años, presentando los signos subjetivos y objetivos de estrechez é insuficiencia del orificio mitra]. Estas lesiones reconocían por causa una diatesis reumática, manifestada muchos años antes por ataques frecuentes y graves, localizados en el sistema muscular. Padecimientos morales de importancia determinaron un curso rápido de las lesiones cardíacas. Los ruidos preristílicos seguidos de soplo sistólico rucio y de larga duración se presentaron con frecuencia y fueron varias veces comprobados por mi querido maestro D. Ramón de la Sota. No obstante, su pulso permaneció normal durante los primeros meses y sólo veinte días antes de morir, cuando el anasarca y la disnea marcaban el período asistólico se obtuvo el esfigmograma letra M. Su examen no manifiesta ni policrotismo notable ni irregularidad. Es un pulso frecuente de poca amplitud que se 94 parece al pulso ciado por una arteria ateromatosa, en una fiebre de largo curso; pero que sin la existencia de los signos estetoscopicos y trastornos generales, jamás nos hubiera llevado al diagnóstico de una afección valvular del corazón. En verdad que lo mismo podía probarse de las demás afecciones valvulares del corazón, pero me exime de la repetición de las pruebas el recuerdo de la fisiología patológica del centro circulatorio. Todos ustedes conocen perfectamente que el músculo cardiaco multiplica su cantidad de trabajo si encuentra resistencias á la corriente sanguínea en cualquiera de sus orificios; sólo aumenta su esfuerzo, pero la sangre continúa regando los tejidos en la misma cantidad, con la misma presión en las arterias y capilares. Por este exceso de trabajo se producen las hipertrofias que denominamos compensadoras, el pulso permanece normal, hasta que el obstáculo aumenta, el corazón fatigado altera su textura, y aparecen entonces los primeros trastornos funcionales y los signos estetoscópicos que son muy anteriores á las modificaciones del pulso que no puede alterarse en tanto permanezcan constantes la presión y cantidad de sangre. En este período impropiamente llamado de asistolia, el estudio del pulso es una inocente curiosidad que ni siquiera sirve para calcular con exactitud el tiempo que separa al enfermo de la muerte. Para acentuar más la infidelidad del esfigmógrafo en estas afecciones valvulares, recuerdo haber leído que Mr. Sanderson presentó dibujados en su Manual sobre este instrumento, un esfigmograma característico de afección valvular que alternaba con el normal á largos espacios de tiempo en un individuo sano; y afirma que afecciones muy diversas pueden comunicar al pulso el carácter que se le atribuye como elemento diagnóstico de las afecciones de que nos ocupamos. Hablaré como final de los esfigmogramas que parecen característicos cle lesiones arteriales. El esfigmograma O se dá por la mayor parte de los autores como propio de la insuficiencia aórtica. En efecto, este ejemplar pertenece á un hombre de 35 años, en el que se pudieron observar todos los signos estetoscópicos de tal lesión y sus síntomas funcionales. Idéntico modelo es el marcado con la letra P que he visto aparecer alternando con el esfigmograma normal con años de distancia en un sujeto de 36 años, sano, y en el cual jamás pudo probarse la existencia de tal lesión. La persona á quien me refiero es de un temperamento exageradamente nervioso, fué eclámpsico los siete primeros años de la vida, y en las épocas en que ha presentado este fenómeno, estaba bajo la acción de pasiones deprimentes. El mismo tipo de trazado he visto -producirse y desaparecer dos veces en un mismo día, bajo la influencia de una pequeña emoción en una mujer en cinta al noveno mes. Este mismo hecho se cita en el Manual del Dr. Dudgeon aunque no expone sus causas determinantes. El esfigmograma Q afecta el aspecto que ustedes conocen como indicador del estado ateromatoso de las arterias. Este trazado, siempre indicio de vejez y por tanto de pérdida de contractibilidad, acompaña al aneurisma pequeño en el origen del vaso explorado y puede ser elemento del diagnóstico cuando se presenta exclusivamente en un vaso cualquiera. Estando todo el árbol arterial ateromatoso, ya no tiene el mismo valor á menos que haya notables diferencias del trazado de un vaso respecto al de los demás por la amplitud, extensión de la meseta de cada pulsación. En los aneurismas voluminosos, de los cuales sólo he podido observar dos cuyo diagnóstico haya sido seguro, se ha presentado el mismo tipo citado. Compréndese fácilmente que no existiendo la misma facilidad de compensación para el árbol arterial que para el centro motor, porque el plano de fibra lisa es menos apto para hipertrofiarse que la fibra estriada, por el ateroma que lo modifica prematuramente, siempre ha de marcarse la falta de elasticidad de las arterias gruesas en las pulsaciones de sus ramas emergentes. No he incluido ninguna alteración del pulso por la acción de sustancias medicamentosas, por no poder disponer de una clínica numerosa y en condiciones para tener la seguridad que exigen las experiencias terapéuticas. La clínica particular tampoco ofrece medios de tener confianza y no he querido exponerme á resultados falsos. No abrigo la pretensión de infalibilidad en mis opiniones sobre esta materia, que será todavía muy controvertida por los 9(3 clínicos, pero cumplo el deber de presentarlas á la comprobación de vuestra experiencia, resumidas en las siguientes conclusiones: I . a El pulso apreciado sólo por el tacto no dá la claridad y la precisión que la clínica exige. 2.' Los aparatos registradores deben usarse en todos los casos posibles. 3. a El esfigmógrafo es un medio de educación del tacto. 4.' El esfigmograma de un individuo en estado sano es útil como término de comparación en caso de enfermedad y es dato para conocer el estado de desgaste ocasionado por enfermedades anteriores. 5. a El trazado del pulso suele ser signo de alguna importancia para el pronóstico en las enfermedades generales. 6. a Acusa la existencia de la fiebre, pero no mide su grado ni revela por ningún hecho la naturaleza de la causa eficiente. 7.a Es infiel para el diagnóstico del estado de gestación lo mismo que para el de las lesiones del centro circulatorio. 8.' El esfigmograma de la insuficiencia aórtica no tiene el valor diagnóstico que algunos autores le atribuyen y puede producirse por la acción de fuertes sacudidas del sistema nervioso. El esfigmógrafo diagnostica siempre el estado de ateroma de las arterias, lo mismo que la existencia de tumores aneurismáticos, si se encuentran próximos y en troncos de origen de la arteria explorada.—HE DICHO. RÁPIDA OJEADA SOBRE EL PARASITISMO Conferencia dada en la Escuela de Medicina de Sevilla el 25 de Febrero de 1888 POR EL DOCTOR D. JUAN DE LA SOTA Y LASTRA Catedrático de Patología general. RESPETABLES Y QUERIDOS MAESTROS, SEÑORES: No califiqueis de osadía ni de atrevimiento el que me haya determinado á tener el honor de dirigiros la palabra en esta noche. Ví con mucho gusto se reanudaban en esta Escuela las antiguas conferencias de que había oido hablar á varios de vosotros y gocé al pensar, como así ha sucedido, iba á aprender de vuestros labios muchas cosas ignoradas por mí. Creí, señores, no entrar en turno tan pronto, pues conocida como conozco mi insuficiencia, deseaba ser el último de los últimos. Pocos días después de haber escuchado la conferencia inaugural de nuestro Director, presentóseme la lista en que se me invitaba á tomar parte en estos trabajos. La modestia de muchos dignos profesores de este Claustro les había hecho creer lo que yo había pensado, y ya he dicho, y en el momento, sin darme razón del por qué, ó más bien si quereis, para comprometerme yo mismo, puse mi firma; no con el objeto de venir á ilustraros, sino con el de ayudaros en el trabajo, y unir mis pequeños é insignificantes esfuerzos á los vuestros poderosos, á fin de que nuestra Escuela dé patentes pruebas de la laboriosidad que en ella existe. No es, pues, á vosotros, dignísimos maestros y compañeros, á quienes vengo á dirijirme, sino á los alumnos, y especialmente á los que en el pre- lente curso tengo la honra y la satisfacción de enseñar. Por este motivo, lo que de otra manera hubiese sido punto menos que imposible, dadas mis escasas fuerzas, lo he encontrado fácil, tal es, señores, el asunto sobre el cual debía ocuparme. Tengo encomendada la explicación de una asignatura que, me atreveré á deciros, sin temor de equivocarme, es la más importante de las muchas que constituyen el estudio de la Medicina. A ella llegan los alumnos, habiendo estudiado Historia natural, Física, Química, Anatomía y Fisiología, ó sea con conocimientos biológicos, de ella deben salir, conociendo el modo como se altera el estado fisiológico, ó sea la salud, para pasar al patológico, y constituir la enfermedad, las diferentes y múltiples causas que son capaces de ocasionar este trastorno y el cómo lo determinan, las diferencias que ofrecen los órganos y las funciones, así como las propiedades vitales cuando el estado morboso las ha afectado, la marcha y terminación de dichos estados, las señales que se nos presentan, tanto para conocer la naturaleza y sitio de las dolencias, como para calcular su gravedad; y, por último, las alteraciones que dejan en los cadáveres las enfermedades. El conjunto de estos conocimientos no he de deciros que constituye. la parte más esencial de la Medicina, de tal modo, que el que llegue á poseerlos con perfección con poco trabajo más podrá llegar á ser un buen médico. Ahora bien; el que entra desconociéndolo todo, y debe salir sabiéndolo todo, necesita un estudio inmenso, y más que él, el que está encargado de ponérselo claro, llano y expedito, para poder llegar al ambicionado fin. Esta es la misión del profesor á mi modo de ver; es el guía que conduce por terrenos desconocidos; pero que tiene que ir dejando en la persona que acompaña, señales inequívocas, muestras claras del trayecto recorrido, para que pueda dicho individuo pasar y repasar el camino por sí sólo y sin temor de equivocarse. De esta importancia tan grande de la Patología general, y de esta tan grave responsabilidad del Catedrático que la explica, han nacido los distintos conceptos bajo los cuales se expone dicha asignatura en las diversas naciones y aun en las diferentes Facultades de Medicina de una misma nación, según los profesores encargados de desempeñarla. Así vemos que para Hardy, Behier, Chomel y la mayor par- 99 te de autores franceses la Patología general debe comprender tan sólo el estudio de la enfermedad considerada en abstracto, apreciando en las diversas dolencias los atributos que les sean comunes para formar con ellos un cuerpo de doctrina. Según Monneret, Bouchut, Dubois de Amiens y Hallopaux es mucho más amplio el concepto de esta ciencia, y por consecuencia, mucho más dilatados sus horizontes; estudian en ella las materias que abraza, según los patólogos mencionados; pero les agregan el tratado de los procesos generales: esto es, se ocupan de las enfermedades, consideradas bajo el punto de vista de su naturaleza, dejando sólo para el estudio de las Patologías especiales la apreciación de los caracteres que presentan en este ó en el otro órgano, en este ó en el otro tejido. La mayor parte de los autores alemanes é ingleses interpretan en el mismo sentido el objeto de esta ciencia, y tanto Williams en Inglaterra, como Wagner, Samuel, Rindfieisch, Perls y Cohnheim en Alemania, cuyas obras son las más reputadas en sus respectivos paises, reducen, casi por completo el concepto de la Patología general al estudio de los procesos morbosos generales, lo cual vale tanto como decir apreciación de la naturaleza de los padecimientos, sin tener para nada en cuenta su localización. Por último, Chauffard y sus secuaces, estudian sólo en la Patología general los fundamentos filosóficos de esta ciencia, las teorías más elevadas que ele su contemplación sintética se desprenden, su parte tésica en una palabra. No es este sitio, ni es mi propósito tampoco el refutar aqui estos distintos puntos de vista sobre el concepto de la Patología, lo hago en cátedra cuando me ocupo de dicho punto, y baste deciros acepto la opinión de los primeros autores que, como dice muy bien el doctor García Sola, no por ser la más antigua, deja de ser la más leuíti ni a, No obstante tal diversidad de pareceres, nótase una cosa que llamará y fijará la atención ele cualquiera que se dedique al estudio de las obras de los ya mencionados autores. Todos ellos consagran una gran parte ele sus producciones ó un número crecido de sus lecciones al estudio do la. Etiología ó sea al estudio de las causas capaces de determinar las enfermedades. Indudablemente, señores, es el punto que no en Medicina, sino en toda ciencia, 100 trata el hombre de investigar y de conocer, esto es, el porqué, la explicación, la causa, el hecho precedente que produce el consiguiente que denominamos efecto; por desgracia, tenemos que contentarnos un crecido número de veces con poder apreciar éste, no podemos remontarnos al conocimiento de la causa, pues en muchas ocasiones vemos que esta no es más que efecto de otra causa anterior y así sucesivamente. La Etiología debe ser realmente considerada como la parte más importante de la ciencia médica, dice el inmortal Cohnheim en el primer tomo de sus lecciones de Patología general, y lo confirma á continuación, pues dedica al estudio de ella todo el contenido de dicho tomo. Los hombres más eminentes en nuestra profesión, y á quienes la humanidad nunca estará bastante agradecida, consagran horas, días, y aun su vida entera al estudio de la Etiología con el objeto de poder descubrir la causa ó causas de tal ó cual enfermedad. No es, señores, hoy cuando se le concede tanta importancia á la Etiología, siempre se le ha concedido la misma, lo que sucede es que de treinta años á la fecha, y especialmente en el último decenio, han llegado á tal perfección las ciencias auxiliares de la Medicina, como son la Física, la Ouímica, la Botánica, etc., que nos han suministrado multitud de inventos, los cuales nos han servido de mucho y con los que no contaban nuestros antecesores. Al progreso de la Etiología debido á dichos adelantos somos deudores de que se hayan reducido al silencio los que nos dirigían el reproche alimentado por el nihilismo terapéutico de los clínicos de más nota, de que la Patología podría ensanchar el círculo de nuestro saber, pero nó el de nuestro poder y á su perfeccionamiento debemos que la Terapéutica, Ó más en general, el poder y la acción de la Medicina se hallen fundados en bases, ante las cuales inclinan voluntariamente la cabeza los más recalcitrantes admiradores de lo tradicional. No , debe estrañarnos que en un terreno que tal importancia ha alcanzado en tanb reve tiempo, y en cuyos dominios tiene en cierto modo libre acaso hasta las gentes más indoctas, haya podido por una parte imprimir sus huellas la exageración, y por otra se hayan también dejado fascinar por los resultados los más entusiastas investigadores; estas consecuencias, resultado natural de todo progreso, deben más bien estimular á aumentar 101 sobre bases positivas, y con ánimo despreocupado al estudio•de las causas de la enfermedad, ó sea de la Etiología general. Si tan importante es este estudio, comprendereis que no puede hacerse sin método, y de aquí ha nacido el que todos los autores, y cada uno en particular, hayan tratado de establecer clasificaciones, con el objeto de agrupar todas aquellas causas que obran de una misma manera, y facilitar no sólo el recuerdo de cada una de ellas y su modo de acción, sino para simplificar también nuestro lenguaje técnico y nuestra manera de entendernos. Llego á un punto, señores, en el cual me habeis de dispensar me detenga un momento; clasificaciones etiológicas de autores franceses, ingleses, alemanes, italianos, etc., basados en la naturaleza de las causas en que se conozcan ó nó éstas, en la mayor ó menor participación que ellas tengan para determinar las enfermedades, en que preparen gradualmente la economía para la enfermedad, ó determinen ésta de un modo brusco ó súbito, en que procedan del mundo esterior ó del mismo individuo, etc., etc. Estas dos últimas, se usan por nosotros sin darnos cuenta, sin preguntarnos el porqué. Todos hablamos de causas predisponentes y determinantes, todos decimos enfermedades producidas por causas externas ó causas internas. Ambas clasificaciones son debidas á dos genios, la primera á Chomel, la segunda á Wagner, á las dos pueden hacerles serias objeciones, no debemos ni podemos aceptarlas en el estado actual de nuestros conocimientos, y más cuando tenemos una clasificación debida á una eminencia médica española, y que no vacilo en decirlo, si nos hubiese sido presentada por cualquier autor allende los Pirineos, nos habría entusiasmado. Seamos justos, no porque deseemos leer y consultar las obras extranjeras, dejemos de examinar las de los hombres eminentes de nuestro país, pues en primer lugar debemos de ser españoles y cariñosos hijos de nuestra patria, para después ser jueces serenos é imparciales. Lo digo alto y lo proclamo sin temor, nombres tenemos en la Medicina nacional que pueden figurar al lado sin desmerecer en nada de los autores extranjeros. Argumosa, Sánchez Toca, Mata, Rubio, Creus, Cervea, García Solá, Robert, Ariza, Hernando, Olavide, y otros muchos que no he de nombraros. Pues, porqué señores, si todas las clasificaciones etio, 102 lógicas expuestas hasta nuestros días tienen inconvenientes, las hemos de usar entre nosotros. teniendo una que satisface al más exigente? El doctor García Sola, catedrático de Patología general en la Facultad de Medicina de Granada, expone con una modestia extremada, una que él llama ensayo de clasificación. Divide las causas en específicas y comunes, subdivide las primeras en ordinarias y contagiosas, y las segundas en higiénicas y orgánicas. Tenemos, pues, separados los agentes morbosos en dos órdenes perfectamente distintos y definidos, y para ello no ha sido necesario recurrir al origen, etc., sino á un carácter muy instructivo y muy digno de tenerse en cuenta, cual es, el diferente modo de reaccionar que tiene el organismo cuando recibe en su seno la acción de una influencia morbosa dando por resultado en unos casos, un padecimiento específico, y en otro, uno que no lo es. Respecto á las causas específicas se observa que unas limitan su acción á un solo individuo (venenos, ponzoñas) por lo que las llama ordinarias, otras reproducen sus efectos en varias personas á la vez (virus, parásitos) por lo que las llama contagiosas. Tocante á las causas comunes, pueden consistir en las alteraciones de los modificadores higiénicos que rodean á nuestro organismo (cambios del aire, alimentos, etc.,) causas comunes higiénicas, ó en condiciones especiales de la economía que favorecen el desarrollo de las enfermedades (edad, sexo, temperamento, etc.) causas comunes orgánicas. Es mi propósito ocuparme esta noche del parasitismo, ó sea de la variedad etiológica que conozco y explico con el nombre de causas específicas contagiosas. Nada hay mío en lo que voy á exponeros; no es más que una recopilación de los distintos autores que de esta parte tan importante de la etiología se ocupan. No voy á hacer más que resumir, sintetizar en esta conferencia las explicaciones dadas á mis alumnos en el presente curso. Con esto á ellos les hago aquí un recuerdo de todo lo dicho, y á vosotros presentaré, hasta donde mis fuerzas me consientan y el tiempo me alcance, lo último que de parasitismo se ha escrito. Denomino parásitos á los séres vivos que se encuentran y desarrollan sobre otros organismos generalmente superiores y de los cuales sacan sus materiales nutritivos. Divídolos con todos los 109 cida á la albumina vegetal, y la interna ó g-erminal, compuesta de un stratum fibrilar infiltrado de granulaciones elementales. 2.° En el interior de esta bolsa se encuentra un líquido compuesto de agua, cloruro de sodio y succinato de sosa, en el que se observan nadando numerosas vesículas pequeñas, que reciben el nombre de hijas, y cuya composición es igual á la vesícula madre, con la sola diferencia que carecen de membrana adventicia. 3.° Observando la superficie interna de la membrana germinal, tanto en .la vesícula madre, como en las hijas, percibimos unos botoncitos, en cada uno de los cuales se encuentra un equinococo. Y 4.° El equinococo representado por una tenia rudimentaria, de la cual sólo se observa la cabeza ó scolex y la corona de ganchos. Muchas veces no se encuentran ganchos ni scolex en las vesículas: sin que por esto el quiste deje de ser hidatídico. El que desee más detalles sobre este asunto, en el cual siento no poderme detener, le recomiendo por lo magnífico y verídico del trabajo, consulte las reseñas del tercer ejercicio, página cuarto ejercicio, páginas de 8o á 90, y quinto ejercicio, páginas 4o á 57 del instituto de terapéutica operatoria, publicadas en Madrid por su Director D. Federico Rubio. Los efectos determinados en nuestra economía por las bolsas hidatídicas, son la compresión, inflamación, supuración, ulceración, disgregación, etc., del órgano en que radican, y multitud de desórdenes, que no pueden formularse de una manera general. Para terminar el estudio de los céstodos, réstanos hablar de la familia de los Botriocéfalos, la especie principal es la llamada Botriocefalus latus, tenia no armada de otros autores por carecer su cabeza de ganchos y de ventosas; presenta la particularidad de medir mucha más longitud que las tenias descritas, de que sus proglótidas se deponen siempre su número de quince á veinte reunidas, y que éstas son mucho más cortas que en las tenias; reside en el intestino delgado del hombre, es muy frecuente en el Nordeste de Europa, y sobre todo en Suiza, por lo cual se ha denominado también lombriz de Suiza; en el resto de Europa sólo se encuentra en casos aislados, y es mucho más fácil conseguir su expulsión que en las tenias. Produce vómitos, dolores, cólicos y convulsiones reflejas en las personas muy nerviosas. Leukart ha visto en Groenlandia, en el hom 110 bre y no en el perro, otro botriocefalus, que llama Cordatus, y Davaine señala dos casos de haber recojido en el hombre una tercera especie, que denomina Cristatus. Concluido el estudio de los platodos, debemos de proceder al de la segunda clase en que dividimos los entozoos ó sea al de las nematoides, gusanos ó lombrices cilíndricas de algunos autores. Se caracterizan por tener el cuerpo cilíndrico, haber completa separación de sexos y carecer de anillos articulados. Las especies más principales son en primer lugar el Ascáride lumbricoides ó lombriz intestinal común. Vive por lo general en el intestino delgado de los niños, pero suele emigrar ascendiendo algunas veces al estómago, exófago, faringe, pudiendo salir por la boca ó penetrar por la cavidad laríngea hasta el interior de los tubos bronquiales, ó retenerse en la trompa de Eustaquio y en las fosas nasales. Estos entozoos determinan la fiebre llamada verminosa cuando su número es muy considerable y dan origen á convulsiones, estreñimientos, enflaquecimientos y estados hiperémicos intestinales en los individuos que los tienen. En segundo turno de frecuencia observamos el denominado Oxiuro ó ascáride vermicular; mucho más pequeño que el anterior; habita en el intestino grueso y con especialidad en el recto, descendiendo en' . ocasiones al ano, desde donde suele emigrar á la vulva, á la vagina y áun al interior de la matriz donde ha sido encontrado por Courty. Origina un picor intenso en el ano y en la vulva, por el cual obliga á rascarse los individuos trayendo como consecuencia escoriaciones, fisuras y lesiones de más importancia y trascendencia, como es el desfloramiento en las niñas. Suele encontrarse también en la boca y en las fosas nasales, debido á llevar las _manos después de rascarse á estos puntos. El Stríngilo gigante, confundido por algunos autores con el anquilósto ► o duodenal, y que presenta muchas diferencias entre otras, su longitud y su punto habitual de residencia en el hombre; vemos se aloja en la cavidad de las vías urinarias, desde. la pelvis venal á la vejiga; suele perforar el ureter y. alojarse en el tejido celular subcutáneo, produciendo inflamaciones que terminan por supuración. El Anquilóstomo duodenal, encontrado únicamente en Egipto, es muy pequeño y determina trastornos de consideracIón, debidos á qne no se 'limita á fijarse "en la mucosa del duodeno, sino que la atraviesa colocándose en el tejido celular sub-mucoso y allí se alimenta de sangre que succina en gran cantidad. Cuando muere cae en el intestino, pero deja en el sitio donde estaba fijado un agujerito y á su alrrededor un punto equimótico de donde sale cierta cantidad de sangre. Es la causa específica de la anemia egipciaca y Greissmger cree provoca también la clorosis de los trópicos. El Tricocephalus dispar llamado también lombriz látigo por tener una forma parecida á éste, es muy común en los niños y en los adultos, reside preferentemente en el intestino ciego, donde se adhiere fuertemente. Muy pocas veces se encuentra en las heces fecales y á lo que parece es un entozoo inofensivo. La Filaria de Medina, gusano filiforme, parecido á una cuerda de guitarra, se encuentra mucho en las comarcas tropicales y especialmente en las Costas de Oro. Su sitio de predilección son las estremidades inferiores, y sobre todo los talones, produce abcesos muy dolorosos é intensos síntomas febriles, siendo necesario tener mucho cuidado al extraerla, pues rompiéndose da lugar casi siempre al flemón difuso; se coloca inmediatamente debajo de la piel, así es, que al través de ella se la percibe al tacto, bajo la forma de un vaso varicoso. La Filaria sanginis hotninis, existe en la sangre del hombre, y en un crecido número en los paises tropicales, generalmente en el riñón y en las vías urinarias, determina quelurias y hematurias, que pueden comprometer la vida de los individuos; se observa en este entozoo la particularidad de no presentarse nunca en los niños. Existen otras filarias denominadas Filaria labialis, extraída una vez por Pane, de una pústula del labio de un joven, Filaria bronquialis, encontrada. en dichos ganglios engrosados de un tísico; Filaria lentis, hallada algunas veces en cristalinos acataratados, y por último la Filaria loa, vista en el Congo y en Guinea, en muchos negrcs, y que se aloja debajo de la conjuntiva, en la cual determina inflamaciones y molestias. Un ejemplar de esta especie he tenido ocasión de ver cuando concurría como discípulo á la Consulta de Oftalmología del Dr. Chiralt, el que había extraído dicho señor á un compañero del cuerpo médico-militar, el cual había permanecido durante bastante tiempo en las posesiones españolas que en Oceanía tenemos. Tenía esta Filaria la particularidad de presentarse tan 112 pronto debajo de la conjuntiva como debajo de los tegumentos del párpado, notándose completa y fácilmente el camino que seguía en su escursión. Dicho caso sirvió al Dr. Chiralt para una brillante memoria que leyó en el Congreso Regional de Ciencias Médicas que tuvo lugar en Cádiz en el mes de Agosto de 1879, con el título de Un caso de filaria oculi, publicado luego en el libro de actas en la página 473. La última especie que describimos en los nematoides, es el Triquino espiral, clasificado en la familia de los tricotragullidos, descubierto por Oven en 1834, es un entozoo cilíndrico que determina la enfermedad específica, conocida con el nombre de triquinosis. Se le encuentra en los músculos estriados cuando su desarrollo es incompleto y aparece en el conducto intestinal bajo la forma de verme adulato. Su evolución genésica tiene lugar de la siguiente manera: en los músculos, el tiquino se halla envuelto en una cubierta ó vesícula de paredes resistentes, las cuales van infiltrándose sucesivamente de partículas calcáreas; si el hombre come la carne del animal en cuyos músculos se encuentren estos huevos, es disuelta esta cubierta calcárea en el estómago por la acción, del ácido clorhídrico del jugo gástrico, quedando libres los embriones de triquinos que contenía. Rápidamente adquieren los embriones su desenvolvimiento, viniendo á constituirse en y ermes adultos. machos y hembras; en el estómago ó en los intestinos, se verifica la copulación de dichos entozoos, dando por resultado que á los 5 ó 6 días deponga la hembra un número considerable de embriones filiformes, los cuales, poniéndose enseguida en movimiento, perforan las paredes intestinales, atraviesan distintos órganos y llegan al espesor de los músculos voluntarios, en donde se arrollan en espiral y se cubren de la membrana aisladora, de que antes hemos hablado. De esto se deduce que el parásito, podemos encontrarlo en el tubo digestivo (forma llamada triquina intestinal) ó en los músculos del hombre y de algunos otros animales (forma denominada triquina múscular); en el primer sitio hallamos el entozoo sexuado, mientras que en el segundo aparecen únicamente sus embriones envueltos 'por las vesículas de paredes calcáreas. Algunos autores aseguran pueden encontrarse embriones libres en otros órganos, pero entonces es que se sorprende al triquino, emigrando desde el intes- 113 tino hasta los músculos. Las fibras musculares' de los sitios en qué se observa este nematoide bajo la forma de - gusano vesicular, pierden bien pronto su constitución fisiológica. Leuckart dice que progresando los embriones por el interior de los hacecillos musculares atrofian la sustancia de estos en todos los puntos que aquéllos recorrieron, debido á una secreción quitinosa del animal, y que al nivel del sitio en que se fijan definitivamenteaparece una irritación muy graduada, por la cual se engruesa el sarcolema, se indura ó critifica Su cara interna formando las paredes de la vesícula ó cáscara del embrión; de esto resulta que las fibras musculares presentan nódulos en los sitios ocupados por los huevos, tanto más apreciables cuanto que por encima y por debajo de dicho sitio aparecen adelgazadas las fibras como resultado de la atrofia antes mencionada. Por lo demás, este entozoo produce gran número de accidentes, como son perturbaciones digestivas debidas á la acción de los triquinos sobre la mucosa intestinal, disnea muy graduada que se debe á la fijación del parásito en el diafragma y en los músculos laríngeos, y por último dolores y amiostenia en las extremidades, consecuencia de las alteraciones ocurridas en el tejido celular de estos puntos, lo cual, unido á la fiebre, adinamia y edema pulmonar, concluye por determinar la muerte en los individuos en que es muy considerable el número de triquinos. La infección de la especie humana se verifica en los paises civilizados exclusivamente por la ingestión de la carne de cerdo triquinada y más si se usa en crudo; una temperatura de 25 0 C. bajo cero ó de 850 á 90° C sobre cero ocasiona la muerte del parásito, puede conservar por un decenio su actividad vital y evolutiva, y resiste á la putrefacción de la carne después de la muerte del individuo en que se alojaba. Leuckart es de opinión que el cerdo ingiere las triquinas por el uso de ratas vivas ó muertas y de sus deposiciones. Respecto de la investigación microscópica de las carnes del cerdo con el fin de comprobar la existencia de las triquinas, para lo cual se eligen naturalmente aquellos músculos de dicho animal que como sabemos constituyen su sitio de predilección (laríngeos, diafragma) hay que tener en cuenta que en la musculatura del cerdo existen ciertas formaciones que tienen parecido 15 114 "Con las cápsulas de triquinas; tales son, en particular los tubos pzorospermicos de Rayney, producto muy frecuente pero al parecer inofensivo, y que examinado atentamente no presenta gu_ sano arrollado en espiral, sino un pequeño cuerpo granuloso. Antes de dar por terminado el estudio de los zooparásitos, debo deciros, que no he hecho mención del Cercomona intestinal, del Trichomona vaginal, del Parameccium y de los Psorospermios colocados por Perls entre los protozoos, pues sólo accidentalmente se les ha encontrado en el contenido de los intestinos ó en el moco vaginal y siempre en estados catarrales de las mucosas, lo cual hace suponer que las secreciones y excreciones de la mucosa enferma, les ofrecía un terreno á propósito para el desarrollo de sus gérmenes, por más que no niegue yo que la irritación por ellos ejercida pueda contribuir á sostener el estado catarral existente con anterioridad. Concluida la exposición de los parásitos animales, entraré en el estudio de los parásitos vegetales ó fitoparásitos. De éstos, los que se observan parasitariamente en la especie humana, pertenecen á la clase de las criptógamas, y especialmente á la familia de los hongos. Está hoy fuera de duda que multitud de parásitos clasificados antes entre las algas, son en realidad hongos en su primer grado de desarrollo. Se conoce con el nombre de criptógamas, unos vegetales que carecen de floración y de fructificación aparentes, y que se reproducen por células simples ó compuestas que se denominan esporos; éstas dan lugar á los nuevos individuos ya sea inmediatamente, ya pasando por formas intermedias. En oposición á las criptógamas foliáceas y á las plantas vasculares, los vegetales de que nos ocupamos son simplemente celulares (thallófitos); su tallo hace las veces de raiz de tallo y de hoja; estas células en unos se encuentran aisladas ó forma una sola de ellas el organismo del ser, al paso que en otras hay un número mayor ó menor de elementos celulares y agrupados de tal manera que pueden distinguirse con toda facilidad dos sistemas funcionales, uno encargado de la nutrición ó mycelium, y otro destinado á la generación. El mycelium ó rhizopodium forma la parte vegetativa de los criptógamas parásitos y se halla compuesto de tubos simples ó ramificados, los cuales resultan de una cé- 115 lula considerablemente alargada, ó bien de una serie de ellas en cadenadas las unas detrás de las otras; en este último caso el tubo presenta interiormente unos tabictves que corresponden al punto de unión de las células. El aparato generador encerrado en unos filamentcs que se denominan receptáculos, consta de células madres ó esporangios, y de otras más pequeñas que nacen de éstas y que se hallan destinadas á convertirse en individuos nuevos, las cuales reciben el nombre de esporos y ofrecen los siguientes caractéres: forma oval, prolongada y fusiforme, ó redondeada, pared ó envoltura formada como en todas las células vegetales por dos membranas, una interna azoada ó utriculo primordial, y otra externa no azoada compuesta de celulosa, conteniendo líquido, sin núcleos, pero con granulaciones dotadas de movimientos brownianos. Los esporos movibles y desprovistos de membrana de cubierta se denominan zoosporos. El elemento que ofrece más importancia clínica es el esporo, pues en razón de su pequeñez, puede ser trasportado por el aire, ó hallarse contenido en los líquidos que se ingieren, sin que en ningún caso nos demos cuenta de su existencia, hasta que empiezan á marcarse en el organismo los efectos que son propios del parásito vegetal engendrado por aquél. Es sumamente curioso el desenvolvimiento clínico del esporo y la serie de transformaciones que experimenta antes de llegar á constituir el vegetal adulto. Al comenzar su desarrollo se observa con aumento de 800 diámetros, según Lüder unas pequeñas porciones á manera de filamentos, que aparecen sobre la cubierta membranosa, los cuales están constituidos por una serie de globulitos colocados en una disposiciónlineal; estos apéndices provienen de una trasudación del protoplasma de la célula ó sea del contenido del esporo, el cual atraviesa la membrana de cubierta, bajo la forma de pequeñas masas que se enfilan las unas detrás de las otras. Bien pronto los filamentos se desprenden, y ensanchándose una de sus extremidades, mientras la otra se adelgaza, presentan movimientos rapidísimos. Después se transforman estos filamentos en una vesícula, que ensanchándose gradualmente y uniéndose á las vesículas próximas, forma con ellas una especie de cadena ó rosario que representa el vegetal adulto lo mismo que se le encuentra, por ejemplo, en los líquidos que se hallan fermentando, 116 Las alteraciones patológicas, en las cuales desempeña un papel importante el desarrollo de los hongos, reciben el nombre de micosis, y según el órgano en que toma asiento la afección, se califican éstas de dermatomicosis, omnixomicosis, y pneumonomicosis, etc. Sobre la clasificación sistemática de los hongos parásitos, difieren tan considerablemente las apreciaciones de los botánicos, como la de los patólogos dedicados á esta clase de estudios. En cursos anteriores los he dividido yo siguiendo el ejemplo de García Sola, en fitoparásitos epifitos, y fitoparásitos entófitos. En el presente curso, debido sin duda á conocer más á fondo la bibliografía de esta parte tan importante del parasitismo, me he convencido es imposible seguir dicha división, pues tenemos muchas especies que pueden encontrarse á la vez en el interior y en el exterior del cuerpo humano. Tal es el número de puntos de partida, que se han tomado para establecer las clasificaciones de los fitoparásitos que me habeis de dispensar no los exponga, tanto en obsequio de la brevedad, cuanto para no seguir abusando de vuestra benévola atención. Diré únicamente la que acepto, que es la seguida por el Director del Instituto patológico de Giessen el doctor Perls. Conozco que no está exenta de objecciones, muchas y muy serias pueden hacérsele; pero en mi pobre opinión es la única que presenta de un modo claro y fácil de comprender la división del fito-parasitismo. Atendiendo al modo de reproducirse de los hongos, los divide en tres grandes grupos, denominándolos al I.' Hongos á micelio, al 2. 0 Hongos de la levadura, y al 3.° Hongos fisíparos. Los primeros se reproducen por esporos y tienen la particularidad que podemos distinguir en ellos los sistemas nutritivo y generador descritos anteriormente; los segundos se reproducen por yemas ó brotes, y los terceros lo hacen por fisiparidad ó escisiparidad. Algunos de los que señalaremos después en este. grupo, vereis se reproducen por esporos; pero nunca encontrarnos en ellos tubos de niicelium, como los vemos siempre en los que corresponden al primero. Entrando á ocuparme de los hongos á micelio, diré que son aquellos que desempeñan el papel más importante en las diversas enfermedades de las plantas (patatas, uvas, etc.), hallándose 117 con frecuencia en cantidades considerables en todos los llamados enmohecimientos ó formaciones de moho, por lo cual se los ha denominado también hongos del moho ó mucedineas. Cuántas películas ó capas agrisadas ó verdosas vemos tan frecuentemente en las sustancias orgánicas, así como todas esas membranas mohosas que se forman sobre los escrementos animales, contienen tres especies predominantes de hongos á micelio, presentando considerables diferencias entre sí por la diversidad de sus órgaganos de fructificación, y cuya manera de transformarse y de evolucionar la conocemos hoy perfectamente, gracias á las curiosas é importantísimas investigaciones de Bary y de Brefeld. La primera de dichas especies es el Aspergillus glaucus; en él distinguimos con el auxilio del microscopio, su micelio formado de filamentos cilíndricos, divididos por tabiques transversales, de los cuales parten otros filamentos más gruesos que se dirijen hácia la atmósfera y que se terminan en una especie de porra ó maza. De la convexidad libre de esta porra esférica, salen en una disposición radiada multitud de diminutas prolongaciones divergentes, llamadas esterigmas, que por su extremidad libre se transforman en una serie de elementos celulares, los cuales desprendiéndose de ,una vez (esporos), ó estrechándose gradualmente por su pedículo (conidias), y llegando á un medio adecuado, constituyen por ulterior crecimiento un nuevo micelium con todos sus atributos. Podemos encontrar en el aspergillus otro modo de reproducirse, en el cual en vez de desprenderse las esterigmas se enroscan en forma de tirabuzón, dando lugar á la formación de órganos sexuales masculinos y femeninos, que se confunden unos con otros, resultando de esta unión unos tubitos, denominados asci en el interior; de los cuales se encuentran seis ú ocho células redondeadas, que se llaman ascósporos: este modo . de reproducción es muy frecuente cuando el sitio en que se implanta el aspergillus les suministra una nutrición excesiva, como, por ejemplo, las patatas. La segunda especie de hongo á micelio es la que se conoce con el nombre de Peniciliun glaucun ó crustaceun, casi nunca falta en las formaciones de moho, y á menudo se encuentra simultáneamente con el aspergillus. Su micelio, idéntico que hemos descrito en éste, se diferencia únicamente de él, que 118 en vez de terminarse en porra los filamentos que se dirijen hacia la atmósfera, lo hacen en células subuliformes muy numerosas, adosadas las unas junto las otras, terminadas en punta, y que ramificándose á su vez por éstas, constituyen una especie de pincel de células terminales, por lo cual se denomina también á este hongo moho afelpado. Dichos elementos celulares se desprenden pediculándose por la base, dando lugar á conidias que reproducen el Penicillum. Cuando se presenta éste en puntos faltos de aire y de luz se reproduce por medio de filamentos enroscados en espiral órganos sexuales masculinos y femeninos llamados ascógonos y polinodios, dando por resultado tubitos denominados asci con ocho esporos cada uno. La tercera especie de hongo á micelio conocida con el nombre de Mucor mucedo, es muy frecuente también, sobre todo en los escreinentos animales. Los tubos del micelio no presentan segmentación alguna y parten todos en una dirección radiada de un esporo en germinación; unas veces se reproducen por órganos sexuales y otras sin ellos. Generalmente terminan sus receptáculos en unos abultados esporangios llenos de esporos. Estas tres especies de hongos se hallan diseminados por todas partes; está demostrado que en el cuerpo humano sólo se encuentran en puntos accesibles al aire, los observamos en el conducto auditivo externo, en las alas de la nariz, párpados, cuello, escroto, mucosa faringea, laringea traqueal y pulmonar, en las distintas snperficies ulcerosas de la piel, etc., etc. Muchas veces sus efectos patogénicos dependen de las sustancias en medio de las cuales viven antes, generalmente en descomposición que obran como principios sépticos. En tanto que las tres especies descritas de hongo s ó muccedimas nos son perfectamente conocidas, existe una serie y no insignificante de otras formas.de hongos á micelio, que precisamente son las que más encontramos en el organismo humano, de las cuales tan sólo conocemos una forma determinada de su desarrollo. Entre estas formas se observan los hongos que clan lugar á las dermatosis, y que son: "o El Achorion Schaeleinü ó criptógama de la tiña favosa, su micelio está formado de tubos simples ó ramificados que dan origen á los receptáculos dentro de los cuales se ven los esporos: éstos son redondos ú ovales, ofrecen bien. 125 sustancias aun en cantidades muy pequeñas les son tóxicas; en este hecho se funda el empleo de los distintos agentes antisépticos, los cuales no he de nombraros, pues son harto conocidos. De esta distinta influencia que ejercen las condiciones que rodean á los microbios, sobre su desarrollo, ha nacido la idea de la atenuación de los virus. Los hechos habían demostrado hace ya bastante tiempo que en las más de las enfermedades infecto-contagiosas, un primer ataque concedía inmunidad aunque fuese relativa, para ataques posteriores; de esto, á tratar de producir la enfermedad virulenta en condiciones que sólo determinara una enfermedad benigna, no había más que un paso. La inoculación variólica fué la primera tentativa, que llenó de gloria al inmortal Jenner. Pues hoy que sabemos que los microbios son los agentes activos y esenciales de los virus, y cuando conocemos corno acabo de deciros, las variadas influencias que les hacen modificar sus condiciones de vitalidad; se ha ocurrido á hombres eminentes que dichos microbios debilitados podían producir las enfermedades atenuadas. A esta idea se deben las beneficiosas aplicaciones á los animales de las vacunas del carbunco sintomático, del cólera de las gallinas, y de la enfermedad infecciosa del puerco. El descubrimiento de la vacuna de la rabia al permitir ser transportada á la patología humana, ha venido á colmar la gloria del infatigable sabio Mr. Pasteur. Por mucha incertidumbre que se atribuya todavía á los primeros ensayos, la atenuación de los virus da esperanzas y abre horizontes á la profilaxis de gran número de enfermedades infecciosas. Como todo tiene su razón de ser en la economía universal, nos bastará esta diseminación que hemos visto de los microbios en todas partes para hacernos creer la influencia inmensa que dichos gérmenes están llamados á ejercer. Sin entrar en consideraciones filosóficas sobre el movimiento y la transformación de la materia que ellos favorecen, concluiré mi trabajo tratando de exponeros el papel que desempeñan como agentes de las fermentaciones (influencia zimógena) como determinantes de la putrefacción (influencia septógena) como productores de•ciertas coloraciones (influencia cromógena) y como agentes de ciertas enfer- 126 ! p edales del hombre y de los animales (influencia patógena). Define I)uclaux las fermentaciones, diciendo son «las transformaciones químicas que experimentan ciertas sustancias disueltas bajo la influencia de séres organizados, siempre privados de clorofila que se desarrollan y viven en el interior del líquido que fermenta.» Los organismos que obran como fermentos verdaderos ó figurados pertenecen á las familias de las mucorineas, los sacaromicetos y los esquizofitos ó microbios; no tenemos por qué ocuparnos aquí de las dos primeras, pues ya hemos hablado de ellas y pasaremos á exponer los microbios zimógenos. Entre los micrococos se encuentran el micrococo del vino filamentoso que produce un cambio mucoide del vino y de la cerveza; el inicroco-2us unte que determina la fermentación amoniaca' de la urea, y el micrococus de la fosforecencia que se observa formando zoogleas en el pescado y en la carne podrida. En el grupo bacteriun, encontramos el bacterium lactis que origina la fermentación láctica ácida, transformando el azúcar de leche en ácido láctico, el bacterium aceti transforma el alcohol en ácido acético y se nota en gran cantidad en la cerveza que empieza á agriarse. Entre los bacilos se observan, el bacilus butyricus, fermento butirico de Pasteur que se encuentra en las patatas, pepinos, leche, queso y zanahorias alteradas, es el agente de. la fermentación butírica de la leche y del queso; el estómago de los hervíboros lo contiene en gran cantidad y altera la digestión de estos animales. El bacilo dispora caucásica que se presenta en la fermentación del kournys, no se tiene seguridad si es engendrada por él ó por el sacaromice micoderma. Los géneros espirilum y espirócaeto no tienen esquizófitos zimógenos conocidos. Al lado de los microbios zimógenos se colocan los microbios septógenos ó sean los que dán lugar á la putrefacción. Según Cornil y Samuel la putrefacción no es más que el conjunto y el resultado de las distintas fermentaciones que los cuerpos animales y vegetales son asiento después de su muerte. Los microco- , rus septógenos son muy numerosos, y los encontramos en todos los sitios que existan restos de tejidos muertos. Entre las bacterias, el bacterium bricola y el bacterium termo que según Cohn 121 se le debe considerar sino como el único al menos como el principal agente de la putrefacción. En los bacilos, el bacilus ulna que se observa en los líquidos putrefactos, el bacilo séptico que se vé en la tierra -y sangre putrefacta, y el bacilos subtilis que es muy común en todas las materias orgánicas ricas de azoe y faltas de vida. En las aguas de los pantanos existen el vibrio serpens, el spirocaete plicatilis, y los spirilos voluntans y sangnineuni. Los microbios de influencia cromógena más conocidos son, el micrococus prodigiosos, que dá un color rojo de sangre á la sustancia en .que se encuentra el micrococus luteus que produce el color amarillo del sudor. y los micrococus cyaneus azul, violaceus violeta, fulvus color de moho, y araucantius, color de naranja. Entre las bacterias, el bacteriun xanthium al cual debe la leche su color amarillo después de la cocción, el bacteriun arruginosun que dá el color verdoso al pus, y el bacteriun cyanogenum que produce la coloración azulada de la leche. En los bacilos el ruber es el principal, es de un color rojo de ladrillo y se presenta en el arroz cocido. Si grande es la importancia de los microbios como agentes de la fermentación y de la putrefacción, si su acción cromógena es una curiosidad cuando penetran en nuestro organismo y determinan enfermedades, su influencia es de las más notables y considerables, Entre la multitud de esquizófitos que nos rodean por todas partes existe ungran número que no tienen ni sobre el hombre ni sobre los animales acción alguna perjudicial; pero los hay que parecen de una manera evidente en relación íntima de causa ó efecto con las enfermedades infecciosas, tanto de estos últimos como del primero, tales son los microbios patógenos. Para poder decir que un microbio es patógeno, es preciso: I.", que el microbio en cuestión sea encontrado en todos los casos de la enfermedad que se crea producida por él; y 2.°, que aislado por medio de cultivos sucesivos y completamente puro sea capaz de determinar la enfermedad primitiva inoculándolo en un animal cualquiera. Está todavía muy lejos de llenarse estas dos condiciones para todos los microbios que en la actualidad se consideran como patógenos; seguiremos el mismo orden de exposición 128 que en los zimógenoS y cromógenos, fijándonos algo más solDre los que tengan establecida con mayor seguridad su acción patógena. Entre los micrococos encontramos el micrococus ovatus y el bombycis en los huevos, sangre y tubo intestinal de los gusanos de seda afectos de la febrina ó de la flachérie; el micrococus de. la septicemia y de la picemia de los conejos, el micrococus de la necrosis progresiva de la rata; el de la septicemia consecutiva al carbunco; el cual inoculado á conejos los mata á los dos días por una especie de septicemia sin supuración. El micrococus piógenes que inoculado en animales produce en el sitio supuraciones y en la sangre la piemia. El estaphilococus piógenes, aurens y albus, el micrococus piógenes tenuis y el steptopcocus piógenes que son los que dan lugar á la supuración; los micrococus de la osteomielitis y del forúnculo, no son más que distintas formas de estos últimos. Los micrococus de las falsas membranas diftéricas no han podido ser inoculados ni cultivados; lo mismo puede decirse de los que se encuentran al nivel de las pústulas en las cavidades alveolares del cuerpo mucoso de Malpighio en la viruela y en la vacuna, y otro tanto de los observados en la escarlatina en el sarampión y en la pneumonia rubeólica. Finalmente tenemos los micrococus de la pulmonía y de la gonorrea ' , visto el I.' en los pulmones, bazo y sangre de los individuos atacados de pulmonía fibrinosa, y el 2.° en los que padecen uretritis simple. En las bacterias patógenas se describen tres especies, y sólo se trata de esquizófitos que determinan afecciones experimentales que no tienen analogía con las enfermedades del hombre; tales son el bacterium de la septicemia de los conejos, el de la septicemia de Davaine, y el del cólera de las gallinas. No sucede este) en el género bacilo, que es donde observa.. mos los microbios más importantes, bajo el punto de vista que nos ocupa. El bacilo del carbunco sintomático, el cual, sometido á una temperatura de 850 C. durante seis horas é inyectado en corta cantidad, provoca un ataque ligero, que -presta inmunidad para otros sucesivos. El bacilus authracis que se encuentra en la sangre y sobre todo en los vasos del hígado . , pulmón y bazo de los animales muertos de carbunco; se reproduce por esporos; és- '129 tos no se destruyen por la putrefacción, por lo cual, en 'los sitios donde han sido enterrados animales muertos de carbunco, los es.- poros vienen á la superficie de la tierra por medio de los gusanos de ésta, y provocan la inoculación de los animales que van . á pastar á estos sitios; cultivados en el caldo de gallina á 430 no dairl esporos, y á las cuatro semanas pueden servir de vacuna, 'originando una enfermedad benigna que confiere inmunidad. El baci lo de la septicemia de la rata, el de la erisipela del conejo el det rouget ó mal rojo del cerdo y del muermo, determinan estas enfermedades. En el aire, agua y suelo de los pantanos, pupulan los bacilos maláricos que se consideran como agentes de la infección palúdica, pues inoculados á conejos originan las diversas formas del paludismo. Laveran los ha visto en los sugetos atacados de fiebres intermitentes, bajo tres aspectos, que no son sino formas distintas del mismo parásito. El bacilo de la lepra, hallado en los tubérculos, mucosas y ganglios de los leprosos, son muy pareci dos á los de la tuberculosis, distinguiéndose por la facilidad con que se colorean por la fuschina, no han podido ser inoculados, El bacilo de la tuberculosis, descrito magistralmente por Koch, existe en los tubérculos, esputos, sangre, etc., de los tuberculosos, cultivado é inoculado á los animales, ha reproducido las lesiones tuberculosas. Los bacilos diftéricos se han encontrado en el borde de la infiltración celular del chancro indurado en las pápulas, placas mucosas y gomas sifilíticos; no se ha conseguido ni cultivarlos ni inocularlos. Klebs habla de los bacilos en las falsas membranas diftéricas, y Loeffer ha conseguido producir la enfermedad inoculándolos. En los vibriones patógenos hablaremos únicamente del bacilo vírgula de Koch ó vibrion colérico, encontrado en el espesor de la mucosa intestinal y en las deposiciones de los coléricos; se ha visto también fuera del organismo en las aguas estancadas de la India; son aerobios, no tienen esporos, y dan por los cultivos filamentos espirales más ó menos largos. Koch lo considera como la causa específica del cólera, á pesar de no haber conseguido provocar dicha enfermedad por la inoculación de este microbio. Hace poco se asegura que dicho autor ha podido provocarlo en los conejillos de Indias; pero creo que aun no ha publicado el procedimiento, ó al menos yo no lo conozco. Por último, el spirocaeto patógeno, descrito por Obermier, se observa en la fiebre recurrente, y Koch ha producido dicha fiebre en los animales por la inoculación de sangre humana que contenía dicho esquizófito. Terminaré mi trabajo con las palabras de Cornil: en el día, dice, es preciso reconocer que existe una completa doctrina médica, basada en el conocimiento exacto del parasitismo, y especialmente en el estudio de los microbios; pero no debemos olvidar que todos los parásitos necesitan un terreno apropiado para su germinación; éste lo constituye la predisposición patológica individual—HE DICHO. LA TUBERCULOSIS BAJO EL PUNTO DE VISTA HISTÓRICO, CRÍTICO Y EXPERIMENTAL Conferencia dada en la Escuela de Medicina de Sevilla el 14 de Abril de 1888 POR EL DR, D. ENRIQUE ROMERO Y PEDREÑO Catedrático de Clínica médica. SEÑORES: Aun no hace mucho, el 24 de Marzo de 1882, presentó Koch á la sociedad médica de Berlin una comunicación, demostrando la naturaleza parasitaria de la tuberculosis y dando á conocer el micro-organismo que le era propio. Tal descubrimiento, presentido ya por algunos, debió ser recibido con satisfacción inmensa por los experimentadores; los cuales desde Villemin, se habían afanado incesantemente en este sentido, preparando sin género de dudas, el afortunado hallazgo del sabio alemán; á quien después de prolijos trabajos, ha sido otorgada la gloria de hacer firmes sus creencias y de darnos á conocer la comprobación más perfecta del hecho. A pesar de la importancia, que bajo múltiples aspectos ofrecía este acontecimiento, no todos trataron de esclarecer sus dudas, ni reprimir sus desconfianzas injustificadas: húbolos, tal vez, en mayor número, impresionables ó dispuestos á aceptar la nueva idea, sobre la naturaleza de la enfermedad; los cuales empezaron á trabajar con ardor, en averiguación de lo que hubiera de cierto, en las conclusiones del ilustre bacteriólogo. Pero, la fortuna, como ocurre frecuentemente, no pudo ser igual para todos, llegando á comprobar la existencia y acción 132 patogenética del nuevo elemento, los que se ciñeron al camino ya trazado, á tuvieron suficiencia é iniciativa en el procedimiento: los demás encontraron en su falta de método experimental, incorrección técnica, motivo para críticas y censuras. Entre éstas, la que más llamó la atención fué una de Spína, director de trabajos micro-gráficos del laboratorio del profesor Striker de Viena; la cual, refutó Koch, acerva y victoriosamente, en su réplica á los impugnadores de su descubrimiento, publicada por el mes de Marzo de 1883, en el semanario médico alemán. Desde esta fecha no han dejado de hacerse nuevas objeciones, pudiendo decirse que la generalidad de ellas abunda en sutilezas y deficiencias en la experimentación, por lo que carecen de toda importancia. Y sin embargo, esta contradicción misma, evidencia la necesidad de insistir en el estudio; con lo cual es de esperar que á proporción de que sean mayores las aficiones experimentales y micro-gráficas, sobre todo las bacteriológicas,- y el perfeccionamiento y práctica de la técnica, se facilitará la esploración de los elementos y productos patológicos, y se llegará más prontamente á constituir en dogma lo que todavía no se encuentra, en mi concepto, suficientemente demostrado. Tal vez en el próximo congreso de Julio, que para el estudio de la tuberculosis, ha de celebrarse en París, puedan resolverse estas cuestiones, en bien de la humanidad y en honor del progreso de la ciencia. Después de esta rápida ojeada sobre la historia moderna de la tuberculosis, es interesante conocer el valor de los trabajos de Koch para la ciencia, hasta qué punto y bajo qué aspecto han podido afectar á los conocimientos que antes se tenían respecto de la tuberculosis, y qué ventajas ó utilidad traen al médico en su deber de enjuiciar este padecimiento. Para este efecto, y hacer metódico mi trabajo, dejando aparte el estudio del agente infeccioso de la enfermedad, que debe ser puramente de la técnica, he de fijar por hoy mi atención en el conocimiento de la etiología, trazando á grandes rasgos su diagnóstico y abocando, cuanto sea posible, las cuestiones de herencia y contagio. No es nueva, ni mucho menos, la apreciación del contagio de la tuberculosis: las afirmaciones vulgares que en este caso parece justificar la tradición en el juicio clínico de los médicos de 133 aquella época, su influencia por otra parte reflejada én las leyes que en remotos tiempos rigieron en nuestra patria y en 'otros países, bajo el concepto profiláctico, demuestran claramente que no pasó desapercibida la posibilidad de trasmitirse dicha enfermedad de unos á otros individuos. Es preciso venir á nuestro siglo y sufrir el yugo de la escuela fisiológica para ver languidecer estas ideas: las cuales, si en un principio fueron sustentadas por prácticos distinguidos, después nadie trató de sostenerlas, siendo, como el de la ciencia etiológica en general, menospreciadas y aun negadas por algunos hombres valiosos. Pero, no podía por mucho tiempo pasar desapercibida, ni olvidada cuestión tan importante; y á Villemín cupo la fortuna de hacer revivir aquel antiguo concepto, abriendo ancho camino hacia el conocimiento íntimo de la enfermedad, al demostrar la inoculabilidad de la tuberculosis del hombre á los animales. Sus trabajos, sin dejar de ser mal juzgados por algunos, encontraron prontamente eco en auxiliares laboriosos y avaros de saber; las corrientes científicas habían aceptado un derrotero más conveniente al progreso de la ciencia, y Armann, Valentín, Cornil, Klebs, Cohnheim, Fraenkel, Toppeiner, Toussaint y otros muchos, no sólo confirmaron sus investigaciones, sino que demostraron su trasmisibilidad por otras vías, y aun sospecharon el parasitismo. Por último, Koch, después de laboriosas tentativas técnicas, encuentra el bacilo del tubérculo, y por una serie de cultivos y experiencias sucesivas y metódicas hacer ver que él es la causa próxima de la enfermedad, afirmando al mismo tiempo su condición contagiosa é infectiva. Sin embargo, todas estas experiencias, harto elocuentes por sí mismas, demostraban sólo la entidad patológica y su trasmisibilidad experimental, del hombre á los animales ó de un animal á otro; y á la observación clínica, convenientemente auxiliada, le ha tocado lo que por legitimidad le correspondía: comprobar la verdad de estos hechos ó afirmaciones, señalando los casos en que la infección ha sucedido de hombre á hombre, ó de los animales á éste. He aquí algunos ejemplos tomados de distintas publicaciones. Ed.  e, Lehman, ha refer i do cierto número de casos d inoculaciones específicas de tuberculosis; en las cuales la enfer, meciad fue trasmitida á diez niños hebreos por la circuncisión ri- 134 tual, al ser chupada la sangre procedente de la herida incisa por un funcionario enfermo de aquel mal; seis de estos niños murieron de meningitis tuberculosa y la otra parte á consecuencia de debilidad general, producida por infección. Casos análogos han sido descritos por Nsemberg y Hofmokl. G. Midcleldorpf refiere uno de infección tuberculosa por una herida penetrante en la articulación de la rodilla: y en él se pudo comprobar la existencia de los bacilos del tubérculo en la membrana de la cápsula de la articulación, resecada seis semanas después de causada la lesión, sufrida por un niño de diez y seis años de edad, completamente sano hasta entonces. Palautf refiere casos de personas que habían estado en cóntacto con animales tuberculosos ó con sus productos; carniceros,. cocheros y cocineros; y comprobó en manifestaciones locales la existencia del bacilo, determinando en todos ellos . que se trataba de una especie de tuberculosis local de la piel. Por último, el señor Tsecherming de Copenhague, refiere el siguiente interesante caso de una criada robusta, sin antecedentes hereditarios, sin manifestación alguna escrofulosa y que servía á una señora afecta de tisis avanzada. Pocos días antes de morir esta enferma, se rompió el vaso en que escupía, y la criada se hirió ligeramente con uno de los fracmentos en el dorso del dedo medio de la mano. Iníciase al rededor de la pequeña herida una especie de panadizo, que sin supurar, dió lugar á la formación de un pequeño nódulo subcutáneo, rodeado de induraciones y poco doloroso; y á los tres meses se presentó un infarto de los ganglios cubitales y axilares. La enferma curó; y, vista algunos meses después, gozaba de buena salud y no presentaba síntomas torácicos. Estudiados al microscopio el nódulo y los ganglios extirpados, se encontraron en ellos focos tuberculosos con hermosas células gigantes. Tratados los cortes según el procedimiento de Ehrlich pudieron verse perfectamente los bacilos de Koch. Si el encontrado en los productos del hombre y los animales y separados de cualquier otro germen por cultivos esterilizados, produce la tuberculosis, apareciendo de nuevo tantas veces como se reproduzca esta enfermedad: y si, por último, hemos de dar crédito á las anteriores observaciones y á otras muchas que no menciono,