Prosealtm, supremetm e i-geltm: estudio comparativo de tres mascarillas laríngeas con vía gástrica en cirugía mamaria
Abstract
El objetivo de este ensayo clinico es la comparacion en su utilidad clinica de tres tipos de dispositivos supragloticos de la via aerea (DSVA) con separacion adicional de la via gastrica. Dos nuevos dispositivos supragloticos desechables (LMASupreme™ e IntersurgicalI-Gel™) se comparan con la primera mascarilla laringea (ML) con via gastrica (LMAProseal™), de caracter reutilizable siendo la misma el estandar hasta la fecha. Se mide la facilidad de insercion de las mascarillas laringeas, la facilidad del manejo de la sonda gastrica (SG), la presion de sellado (OLP = Oropharyngeal Leak Pressure) alcanzado, la incidencia de dolor de garganta en el postoperatorio inmediato (1oh), a las 24 h y las complicaciones observadas. Se trata de un estudio controlado, prospectivo y aleatorio. Un total de 153 pacientes mujeres ASA I-III, programadas para cirugia mayor de mama se distribuyen aleatoriamente en tres grupos: A (Proseal™), B (Supreme™) y C (I-Gel™) a los que se asignan los respectivos dispositivos. Todos los pacientes se inducen con Atropina 0,02 Fentanilo 2 y Propofol en TCI (Target Controlled Injection) a 6 Todos los pacientes son atendidos por el mismo anestesiologo, experimentado en el uso de mascarillas laringeas. Se recogieron los siguientes datos : Fecha, edad, peso, talla, No de intentos de insercion de la ML y de la sonda oro gastrica, presion de sellado alcanzado, dolor de garganta a 1oh y 24h, observaciones y complicaciones. Las variables cuantitativas se resumieron mediante Md } SD (media, desviacion estandar) y rango (minimo y maximo). Se obtuvo los intervalos de confianza (ICs) al 95%, de las medidas. Se realizo una comprobacion de los grupos de estudios mediante Test de la Chi Cuadrado (χ2). La comparacion de las variables cuantitativas segun los tres grupos de estudio, se realizo mediante la tecnica ANOVA (Analisis de la varianza) y H de Kruskall-Wallis, segun siga una distribucion normal o no. En aquella que salio significativa (mediante Kruskall-Wallis), se ha realizado comparaciones dos a dos mediante la tecnica U de Mann-Whitney, aplicando la correccion de Bonferroni (p<0.001667). Los 153 pacientes cumplieron los criterios de inclusion. Se coloco la ML al primer intento en el Grupo A en el 90,0 % (45/50), tres segundos intentos positivos 6% (3/50), 2 fallos totales (4%). En el Grupo B en el 96,2 % (51/53) fue exitoso al 1o Intento; 3,78 % (2/53) al 2o Intento. No hubo ningun fallo total (0%). En el Grupo C en el 80% (40/50) se coloco al primer intento. El 10 % (5/50) se resolvio al 2o Intento. 4 pacientes necesitaron mas de 2 Intentos de los que uno resulto imposible. Un paciente requirio tratamiento de un broncoespasmo y posteriormente se suspendio la cirugia. Este paciente se pierde para el posterior analisis. Las presiones de sellado fueron de media : Grupo A : 40,2 } 6,2 cm H2O Grupo B : 35,5 } 6,2 cm H2O Grupo C : 27,4 } 6,2 cm H2O 1.4 Conclusiones Se ha demostrado que LMAR Proseal™ sigue siendo el Gold Standard en DSVA por alcanzar las presiones de sellado mas altas de forma estadisticamente significativa; seguido por LMAR Supreme™ que se acerca bastante en sus prestaciones a su antecesor. EL DSVA IntersurgicalR I-Gel™ resulto significativamente inferior con respecto a fallos de insercion y el nivel de presion de sellado.
Full text
! ! ! ! ! Tesis%Doctoral% 2013/2017''! Maximilian(Kemper((( PROSEAL™,! SUPREME™! e! I-GEL™! :!!! Estudio!comparativo!de!tres!mascarillas! laríngeas! con! vía! gástrica! en! cirugía! mamaria ! MAXIMILIAN!KEMPER! Anestesiología,!Reanimación!y!! Tratamiento!del!Dolor! Hospital!Universitario!Virgen!del!Rocío! ! !
! ! ! ! ! II! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Tesis!Doctoral:!Curso!2013/2017! Departamento!de!Cirugía! Alumno:!Maximilian!Kemper! ! !
! % % %% ! PROSEAL™,!SUPREME™!e!I-GEL™!:! Estudio!Comparativo!de!tres! Mascarillas!Laríngeas!con! Vía!Gástrica!en!Cirugía!Mamaria! ! ! por! ! ! Maximilian!Kemper! Médico!Especialista!en!Anestesia,! Reanimación!y!Terapéutica!del!Dolor! ! Sevilla,!2013-17! ! ! ! DIRECTORA! Dra.!María!Luisa!Marenco!de!la!Fuente! Jefe!de!Servicio! Anestesiología!y!Reanimación! Bloque!Quirúrgico!Materno-Infantil! Hospitales!Universitarios!Virgen!del!Rocío! ! ! ! ! CODIRECTOR! Dr.!Guillermo!Antiñolo!Gil! Jefe!de!Servicio!! Medicina!Maternofetal,! Genética!y!Reproducción! Hospitales!Universitarios!Virgen!del!Rocío! !
! ! ! ! ! IV! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Maximilian!Kemper! Facultativo!Especialista!en!Anestesiología,!Reanimación!y!Terapéutica!del!Dolor! Unidad!de!Gestión!Clínica!Bloque!Quirúrgico!Hospital!Materno-Infantil! Hospitales!Universitarios!Virgen!del!Rocío!! Av.!Manuel!Siurot!S/N! 41012!Sevilla!-!España! E-mail:![email protected]!
! ! ! ! V! ! ! ! für meine Mutter ( Dr. med. Edeltraud Kemper † 2009 ) ! !
! ! ! ! ! VI! ! !!
! ! ! ! VII! ! ! ! ! ! ! ! “ 𝕱𝖔𝖗 𝖘𝖔𝖒𝖊 𝖒𝖚𝖘𝖙 𝖜𝖆𝖙𝖈𝖍,𝖜𝖍𝖎𝖑𝖊 𝖘𝖔𝖒𝖊 𝖒𝖚𝖘𝖙 𝖘𝖑𝖊𝖊𝖕: 𝕾𝖔 𝖗𝖚𝖓𝖘 𝖙𝖍𝖊 𝖜𝖔𝖗𝖑𝖉 𝖆𝖜𝖆𝖞 ” ― William Shakespeare, Hamlet 3.2
! ! ! ! ! VIII! ! !
! ! ! ! ! ! ! ! Índice! !
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Resumen!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!! ! 8! ! ! ! ! ! ! ! ! !
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Resumen! ! 9! ! ! ! ! 1. Resumen! ! ! 1.1#Objetivos# # ! El!objetivo!de!este!ensayo!clínico!es!la!comparación!en!su!utilidad!clínica! de! tres! tipos! de! dispositivos! supraglóticos! de! la! vía! aérea! (DSVA)! con! separación!adicional!de!la!vía!gástrica.!! Dos!nuevos!dispositivos!supraglóticos!desechables!(LMA®!Supreme™!e! Intersurgical®! I-Gel™)! se! comparan! con! la! primera! mascarilla! laríngea! (ML)!con!vía!gástrica!(LMA®!Proseal™),!de!carácter!reutilizable!siendo!la! misma!el!estándar!hasta!la!fecha.!! Se!mide!la!facilidad!de!inserción!de!las!mascarillas!laríngeas,!la!facilidad! del! manejo! de! la! sonda! gástrica! (SG),! la! presión! de! sellado! (OLP! =! Oropharyngeal! Leak! Pressure)! alcanzado,! la! incidencia! de! dolor! de! garganta! en! el! postoperatorio! inmediato! (1ºh),! a! las! 24! h! y! las! complicaciones!observadas.!! Se!trata!de!un!estudio!controlado,!prospectivo!y!aleatorio.! ! %
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Resumen!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!! ! 10! ! 1.2#Material#y#Métodos# ! Un!total!de!153!pacientes!mujeres!ASA!I-III,!programadas!para!cirugía! mayor!de!mama!se!distribuyen!aleatoriamente!en!tres!grupos:!! A! (Proseal™),! B! (Supreme™)! y! C! (I-Gel™)! a! los! que! se! asignan! los! respectivos!dispositivos.!! Todos!los!pacientes!se!inducen!con!Atropina!0,02 𝑚𝑔 𝑘𝑔,!Fentanilo!2 𝜇𝑔 𝑘𝑔 y!Propofol!en!TCI!(Target!Controlled!Injection)!a!6 𝜇𝑔 𝑚𝑙. Todos! los! pacientes! son! atendidos! por! el! mismo! anestesiólogo,! experimentado!en!el!uso!de!mascarillas!laríngeas.!! Se! recogieron!los! siguientes! datos! :! Fecha,! edad,! peso,! talla,! Nº! de! intentos! de! inserción! de! la! ML! y! de! la! sonda! oro! gástrica,! presión! de! sellado! alcanzado,! dolor! de! garganta! a! 1ºh! y! 24h,! observaciones! y! complicaciones.! Las! variables! cuantitativas! se! resumieron! mediante! Md! ±! SD! (media,! desviación! estándar)! ! y! rango! (mínimo! y! máximo).! Se! obtuvo! los! intervalos! de! confianza! (ICs)! al! 95%,! de! las! medidas.! Se! realizó! una! comprobación! de! los! grupos! de! estudios! mediante! Test! de! la! Chi! Cuadrado!(χ2).!! La!comparación!de!las!variables!cuantitativas!según!los!tres!grupos!de! estudio,!se!realizó!mediante!la!técnica!ANOVA!(Análisis!de!la!varianza)!y! H!de!Kruskall-Wallis,!según!siga!una!distribución!normal!o!no.!En!aquella! que! salió! significativa! (mediante! Kruskall-Wallis),! se! ha! realizado! comparaciones! dos! a! dos! mediante! la! técnica! U! de! Mann-Whitney,! aplicando!la!corrección!de!Bonferroni!(p<0.001667).!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Resumen! ! 11! ! 1.3#Resultados# ! Los!153!pacientes!cumplieron!los!criterios!de!inclusión.!Se!colocó!la!ML! al! primer! intento! en! el! Grupo! A! en! el! 90,0!%!(45/50),! tres! segundos! intentos!positivos!6%!!(3/50),!2!fallos!totales!(4%).!! En! el! Grupo! B! en! el! 96,2! %! (51/53)! fue! exitoso! al! 1º! Intento;! 3,78! %! (2/53)!al!2º!Intento.!No!hubo!ningún!fallo!total!(0%).! En!el!Grupo! C! en!el!80%!(40/50)!se! colocó!al!primer!intento.!El!10! %! (5/50)! se! resolvió! al! 2º! Intento.! 4! pacientes! necesitaron! más! de! 2! Intentos! de! los! que! uno! resultó! imposible.! Un! paciente! requirió! tratamiento! de! un! broncoespasmo! y! posteriormente! se! suspendió! la! cirugía.!Este!paciente!se!pierde!para!el!posterior!análisis.! Las!presiones!de!sellado!fueron!de!media!:! Grupo!A!:!40,2!±!6,2!cm!H2O! Grupo!B!:!35,5!±!6,2!cm!H2O! Grupo!C!:!27,4!±!6,2!cm!H2O! 1.4#Conclusiones# ! Se!ha!demostrado!que!LMA®!Proseal™!sigue!siendo!el!Gold!Standard!en! DSVA! por! alcanzar! las! presiones! de! sellado! mas! altas! de! forma! estadísticamente! significativa;! seguido! por! LMA®! Supreme™! que! se! acerca! bastante! en! sus! prestaciones! a! su! antecesor.! EL! DSVA! Intersurgical®!I-Gel™!resultó!significativamente!inferior!con!respecto!a! fallos!de!inserción!y!el!nivel!de!presión!de!sellado.!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Resumen!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!! ! 12! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! ! ! ! ! ! ! ! Introducción! !
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Introducción!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!! ! 14! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Introducción! ! 15! ! ! 2. Introducción! ! 2.1#Historia# El!nuevo!dispositivo!de!la!vía!aérea!llamado!Mascarilla!Laríngea!(ML)!fue! diseñada! por! el! anestesiólogo! británico! Dr.! Archie! Brain! (A.! I.! Brain,! 1983)! en! el! Royal! London! Hospital! en! la! década! de! los! ochenta! y! fue! introducida! en! la! práctica! clínica! por! primera! vez! en! 1983! para! una! situación!de!intubación!difícil.!(A.!I.!Brain,!1984;!T.!C.!R.!V.!van!Zundert,! Brimacombe,!Ferson,!Bacon,!&!Wilkinson,!2012a)! ! Figura!1:!Dr.$A.$Brain! !
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Introducción!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!! ! 16! ! La!finalidad!de!la!ML!es!conseguir!un!correcto!control!de!la!vía!aérea,! permitiendo!al!anestesiólogo!trabajar!con!las!manos!libres!“Hands!free! technique”!en!sedaciones!relevando!el!uso!de!mascarillas!faciales,!tanto! en!situaciones!de!vía!aérea!difícil,!como!para!diferentes!procedimientos! anestésicos-quirúrgicos! como! alternativa! a! la! intubación! orotraqueal.!! (A.!I.!Brain,!1998;!T.!Cook!&!Porter,!2003)! ! Figura!2:!First$ML$Use$1983! ! El! Dr.! Brain! modela! los! primeros! prototipos! modificando! el! caucho! vulcanizado! negro! de! mascarillas! Goldman;! posteriormente! cambia! la! producción!a!Dunlop!que!le!fabrica!sellos!de!silicona.!Finalmente!serán! fabricados!por!Bivona!Inc,!Gary,!IN,!EE.UU.!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Introducción! ! 17! ! ! Figure!3:!Goldman$Mask! ! En! 1987,! comienza! la! comercialización! de! la! mascarilla! laríngea! en! Inglaterra! con! la! publicación! del! primer! estudio! de! 150! pacientes,! teniendo! un! gran! impacto.! (Alexander,! Leach,! Thompson,! &! Lister,! 1988a)!! Desde!su!aprobación!por!la!Food!and!Drug!Administration!(FDA)!en!1991! también!comienza!su!éxito!en!el!resto!de!Europa!así!como!en!Estados! Unidos.!(A.!I.!Brain!et!al.,!1985;!A.!I.!Brain,!1989)!! A.! Brain! no! tomó! parte! en! el! aspecto! comercial,! ya! que! desde! un! principio! se! estableció! que! su! trabajo! se! limitaría! estrictamente! a! la! invención!y!la!docencia.!No!era!un!miembro!del!consejo!de!la!empresa! ni!tampoco!asistía!a!las!reuniones!del!mismo.! !
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Introducción!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!! ! 24! ! ! ! DSVA! 1º!Generación! DSVA! 2º!Generación! TET! Solo!uso! no/!si! no/!si! Si! SNG! no! si! Si! Ventilación! espontanea! si! si! no! Laringoscopia! directa! no! no! si! OLP! medio! alto! muy!alto! Relajación! neuromuscular!! no!!! no!!! imprescindible! Respuesta! cardiovascular! escaso! escaso! importante! Respuesta! bronquial! escaso! escaso! importante! Respuesta! neuroendocrina! escaso! escaso! importante! Dolor!garganta! poca! poca! frecuente! Disfonía!Disfagia! raro! raro! posible! Vía!aérea!difícil! apto.! apto.! apto.! Daños!faringe! posible! posible! posible! Daños!dentales! raro! raro! posible! Contraindicaciones! absolutas! riesgo!regurg.,! presiones!altas! en!vía!aérea!e.o.! no! no! ! Tabla!I:!Comparación$DSVA$1º,2º$y$TET!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Introducción! ! 25! ! 2.4#Mascarilla#laríngea#clásica# ! La! ML! clásica! es! el! modelo! inicial! de! los! dispositivos! supraglóticos! utilizado!para!el!manejo!de!la!vía!aérea,!que!ocupa!el!lugar!intermedio! entre!la!mascarilla!facial!y!el!tubo!endotraqueal,!siendo!más!seguro!que! el!primero!y!menos!invasivo!que!el!segundo!al!no!atravesar!las!cuerdas! vocales.!Se!puede!usar!en!ventilación!mecánica!incluso!con!presión!al! final!de!la!expiración!positiva!(PEEP).(J.!Brimacombe,!Keller,!Boehler,!&! Pühringer,! 2001;! Goldmann,! Gerlach,! &! Bornträger,! 2011;! Goldmann,! Roettger,!&!Wulf,!2005).!Se!han!descrito!menos!complicaciones!de!la!vía! aérea!con!el!uso!de!ML!que!con!la!IOT(Mencke!&!Noeldge-Schomburg,! 2010;!van!Esch!et!al.,!2017;!Xue,!Xiong,!Wang,!Yuan,!&!Liao,!2010;!Yu!&! Beirne,!2010).!La!incidencia!de!náuseas!y!vómitos!es!significativamente! más!baja!para!todos!los!DSVA!(Hohlrieder,!Brimacombe,!Eschertzhuber,! Ulmer,!&!Keller,!2007).!!Casos!aislados!de!aspiración!broncopulmonar! están! descritos(Bernardini! &! Natalini,! 2009;! T.! Cook! &! Porter,! 2003;! Gibbison,!Cook,!&!Seller,!2008a;!Keller,!Brimacombe,!Bittersohl,!Lirk,!&! von! Goedecke,! 2004;! Keller,! Brimacombe,! Kleinsasser,! &! Loeckinger,! 2000),! pero! respetando! las! respectivas! contraindicaciones! no! hay! una! mayor!incidencia!que!con!IOT!(Bernardini!&!Natalini,!2009).!! ! Figura!5:!Prototipos$Goldman$Mask!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Introducción!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!! ! 26! ! !Los! resultados! son! también! válidos! para! cirugía! en! decúbito! prono! (Abrishami,!Zilberman,!&!Chung,!2010;!A.!M.!López!et!al.,!2011;!A.!M.! López,!Valero,!&!Brimacombe,!2010),!cirugía!laparoscópica!(aunque!los! autores!recomiendan!preferiblemente!una!mascarilla!Proseal!o!Supreme! en!vez!de!la!LMA!clásica!para!el!uso!en!laparoscopia!(Lee!et!al.,!2009,! 2009;! Lu,! Brimacombe,! Yang,! &! Shyr,! 2002;! Maltby,! Beriault,! Watson,! Liepert,! &! Fick,! 2002,! 2003),! tanto! en! pacientes! pediátricos! como! en! adultos! (Lopez-Gil! &! Brimacombe,! 2005;! Maino,! Dullenkopf,! Keller,! Bernet-Buettiker,! &! Weiss,! 2006;! Sinha! et!al.,! 2007).! Igualmente! se! permite! su! uso! en! cesáreas! para! anestesias! generales! y! combinadas,! aunque! la! gestante! tiene! un! elevado! riesgo! de! regurgitación! gástrica.! (Han,!Brimacombe,!Lee,!&!Yang,!2001;!Yao,!Li,!Sng,!Lim,!&!Sia,!2012)!! ! ! Figura!6:!Prototipos$LMA! ! El!diseño!consiste!en!una!cánula!de!caucho!de!silicona!abierta!por!sus! extremos.! En! el! extremo! distal! la! luz! continúa! en! una! pequeña! mascarilla! elíptica! que! tiene! un! reborde! exterior! inflable.! La! salida! se! encuentra! protegida! por! dos! barras! de! caucho! verticales,! llamadas!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Introducción! ! 27! ! barras!de!apertura!de!la!mascarilla,!para!impedir!que!la!epiglotis!entre!y! obstruya!la!manejo!de!la!ventilación.!En!el!extremo!proximal!más!amplio! de!la!elipse!insuflable!hay!una!cánula!que!termina!en!un!globo!piloto! con!una!válvula!autosellable,!creando!un!sello!que!permite!la!ventilación! con! presión! positiva! en! torno! a! 20! cm! H2O.! La! mascarilla! laríngea! se! asienta!en!la!hipofaringe!a!nivel!de!la!unión!del!esófago!y!laringe,!sitio! en!el!que!forma!un!sello!de!presión!baja!y!circunferencial!alrededor!de! la!glotis.! Cuando!se!insufla!el!manguito,!el!DSVA!se!encuentra:!con!la! punta! descansando! contra! el! esfínter! esofágico! superior! (EES),! los! bordes! laterales! mirando! hacia! las! fosas! piriformes,! con! la! superficie! superior! por! detrás! de! la! base! de! la! lengua! y! la! epiglotis! apuntando! hacia!arriba.!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Introducción!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!! ! 28! ! ! Figura!7:!LMA®!Classic™! ! La! optimización! del! sellado! depende! de! una! correcta! inserción! y! utilización!del!tamaño!adecuado,!más!que!del!inflado!de!la!mascarilla.! (A.!I.!Brain,!1991,!1992)!Unido!a!la!parte!posterior!queda!el!tubo!de!vía! aérea!que!se!conectará!al!circuito!respiratorio.!Existen!8!tamaños!de!la! mascarilla!laríngea!clásica,!relacionados!con!el!peso!del!paciente,!desde! el!neonatal!hasta!el!de!los!adultos!obesos!(Cox!&!Lardner,!2009).:!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Introducción! ! 29! ! ! ! ! Tabla!II!:!Tamaños$ML$Clásica! ! ! ! ! ! Tamaño Volumen inflado Peso 1 4 Neonato <5 kg 1,5 7 Bebe 5-10 kg 2 10 Niño 10-20 kg 2,5 14 Niño 20-30 kg 3 20 Adulto joven, Mujer 30-50 kg 4 30 Adulto 50 – 70 kg 5 40 Adulto 70 – 100 kg 6 50 Adulto > 100 kg
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Introducción!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!! ! 30! ! 2.5#Tipos#de#mascarillas#laríngeas$ 2.5.1(Reutilizables( ! 1.!Mascarilla!Laríngea!Clásica!(!LMA®!!Classic™!)! 2.!Mascarilla!Laríngea!Clásica!Excel!(!LMA®!!Classic!Excel™!)! 3.!Mascarilla!Laríngea!angulada!(!Ambu®!Aura40™)! 4.!Mascarilla!Laríngea!Flexible!o!Reforzada!(!LMA®!!Flexible™!)! 5.!Mascarilla!Laríngea!Proseal!(!LMA®!!Proseal™!)! 6.!Mascarilla!Laríngea!Fastrach!o!Mascarilla!Laríngea!de!Intubación! !!!(LMA®!!Fastrach™!)!! ( 2.5.2(Desechables( ! 1.! Mascarilla! Laríngea! Clásica! (! LMA®! ! Unique™,! Portex®! ! Soft! Seal™,! Intersurgical®!!Solus™!)! 2.!Mascarilla!Laríngea!Flexible!o!Reforzada!(!LMA®!!Flexible!Single!Use,!! Ambu®!AuraFlex™,!Intersurgical®!Solus™!reforzada)! 3.!Mascarilla!Laríngea!angulada!(!LMA®!!Supreme™,!Ambu®,!AuraOnce™)! 4.!Mascarilla!Laríngea!I-Gel!(!Intersurgical®!I-Gel™!)! 5.!Mascarilla!Laríngea!Fastrach!(!LMA®!Fastrach!Single!Use™!)! !
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Introducción! ! 31! ! 2.5.3(Otros(Dispositivos(Supraglóticos( ! Easy! Tube™! ,! Comitube™! ,! Tubo! Laringeo™! ,! Paxpress™! ,! Slipa™! ,! Cobrapla™!,!AMD™!,!Elisha™!,!C-Trach™!! ! ! 2.6#Indicaciones#vía#aérea#difícil# ! En! el! paciente! adulto! la! primera! indicación! donde! la! ML! se! mostró! extremadamente!útil,!para!la!resolución!en!las!situaciones!de!vía!aérea! difícil.!Hoy!en!día,!en!todos!los!protocolos!de!manejo!de!vía!aérea!difícil! de! las! diferentes! Sociedades! Científicas! siempre! está! recomendada! la! utilización!de!la!ML!como!una!herramienta!altamente!eficaz.!En!1993,!la! American!Society!of!Anaesthesiology!(ASA)!incluye!la!ML!como!opción! preferente!en!su!Guía!de!Práctica!Clínica!para!el!Manejo!de!la!Vía!Aérea! Difícil.! Recientemente! se! mantiene! confirmado! su! uso! en! los! recomendaciones! de! la! Guía! de! Práctica! Clínica! de! la! Sociedad! de! vía! aérea!difícil!2015.!(Frerk!et!al.,!2015)!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Introducción!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!! ! 32! ! ! ! Figura!8:!Intubation$Guidelines$2015! ! !La!ML!se! mostró!tan!útil!en!estas! situaciones!de!vía!aérea!difícil! que! incluso! los! profesionales! médicos! asociaron! su! uso! clínico! casi! exclusivamente!con!esta!indicación.!(A.!I.!Brain,!1984)! ! ! ! ! !
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Introducción! ! 33! ! 2.7#Contraindicaciones# ! La!única!contraindicación!formal!para!el!empleo!de!la!mascarilla!laríngea! sería!el!paciente!con!estómago!lleno!y!riesgo!de!regurgitación!gástrica.! En!casuísticas!grandes!como!la!de!Brimacombe!and!Berry!refieren!la! incidencia! de! aspiración! pulmonar! de! contenido! gástrico! con! una! frecuencia!de!2/10,000.(J.!Brimacombe!&!Berry,!1998)! Si!bien!existen!cirugías!en!las!que!la!posición!del!enfermo!provoca!una! disminución! importante! de! la! distensibilidad! torácica,! por! lo! que! se! requieren! presiones! de! ventilación! mecánica! muy! superiores! a! las! habituales! y! en! estas! circunstancias! es! preferible! la! intubación! con! neumotaponamiento! para! asegurar! una! ventilación! eficaz! (decúbito! prono,! neurocirugía,! cirugía! bariátrica,! escoliosis,! cirugía! torácica,! decúbito!lateral!en!posición!de!lumbotomía!forzada).!! Otra!situación!en!la!que!no!estaría!indicado!el!empleo!de!ML!sería!la! cirugía!maxilofacial!donde!la!propia!ML!ocuparía!el!campo!quirúrgico!e! impediría!la!cirugía.! ! 2.8#Complicaciones# ! La!complicación!mas!frecuente,!pero!leve!y!autolimitada,!es!el!dolor!de! garganta,! notándose! sobre! todo! al! hablar! durante! las! primeras! horas! postquirúrgicas.! (L’Hermite! et!al.,! 2017)! Seguida! de! pequeñas! hemorragias! bucales! o! roturas! dentales! (suelen! ser! dientes! móviles! y! sépticos).(Asahi!et!al.,!2015;!Takashi!Asai,!2006)!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Introducción!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!! ! 40! ! adecuadamente! todas! las! secreciones! evita! una! de! las! causas! de! laringoespasmos! en! la! educción! anestésica.! Una! excepción! sería! que! hubiéramos!inflado!el!manguito!con!un!volumen!excesivo!y!existiera!una! presión! elevada! dentro! del! mismo.! En! este! ! caso! siempre! debemos! eliminar!el!exceso!de!volumen!antes!de!retirar!la!ML!.!Es!frecuente!ver! pequeños!restos!de!saliva!hemática!en!el!dorso!del!DSVA,!sobre!todo!si! hubo!recolocaciones.! ! 2.12#Medición#de#la#Presión#de#Sellado# ! La!prueba!de!la!presión!de!sellado!de!la!vía!aérea!(PSVA)!u!orofaryngeal! leak! pressure!(OLP)! consiste! en! el! siguiente! procedimiento:! tras! la! colocación!de!la!ML!y!la!inserción!de!su!sonda!de!aspiración!gástrica!se! comprueba!la!ventilación!correcta!mediante!el!uso!del!manual!externo.! Después!de!la!conexión!de!la!ML!al!circuito!de!ventilación!del!respirador,! se!cierra!!la!válvula!de!liberación!de!presión!(APL)!con!un!flujo!de!gas! fresco!a!5!L/min.!Se!observan!las!presiones!del!manómetro,!la!cual!al! estabilizarse!indicará!la!PSVA.!Cuando!el!flujo!de!gas!que!entra!por!el! respirador!y!el!que!fuga!entre!el!DSVA!y!la!mucosa!faríngea!sea!iguales,! se! ha! alcanzado! un! equilibrio! manométrico.! En! el! momento! de! alcanzarlo!se!percibe!un!ruido!de!flujo!aéreo!de!escape!desde!la!boca! del! paciente.! (Keller,! Brimacombe,! Keller,! &! Morris,! 1999)! ! =! Test! de! Estabilidad!Barométrica.! ! ! !
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Introducción! ! 41! ! 2.13#ML#con#tubo#de#drenaje#gástrico#incorporado# Actualmente! existen! en! el! mercado! tres! modelos! de! dispositivos! supraglóticos!con!un!tubo!gástrico!añadido:! LMA®! Proseal™! (Intavent! Orthofix,! Maidenhead,! Berkshire,! United! Kingdom)! LMA®! Supreme™! (Intavent! Orthofix,! Maidenhead,! Berkshire,! United! Kingdom)! Intersurgical®!I-Gel™!(Intersurgical,!Wokingham,!United!Kingdom)! ! Figura!10:!SAD$2º$Generación! ! El! especial! interés! en! este! particular! diseño! es! aislar! la! vía! aérea! del! tracto!digestivo!y!prevenir!la!aspiración!broncopulmonar!mejorando!el! sellado!de!la!vía!aérea.!Tras!usar!inicialmente!sondas!nasogástricas!en!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Introducción!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!! ! 42! ! paralelo!a!las!mascarillas!laríngeas!clásicas!(T.!C.!R.!V.!van!Zundert!et!al.,! 2012a),!se!ha!ido!diseñando!su!incorporación!en!la!parte!dorsal!de!la! mascarilla.! Primero! en! forma! del! DSVA! LMA®! Proseal™! (A.! I.! Brain,! Verghese,! &! Strube,! 2000)! y! posteriormente! los! modelos! desechables! Intersurgical®!I-Gel™!!(S.!Sharma,!Scott,!Rogers,!&!Popat,!2007)!y!LMA®! Supreme™!!(Verghese!&!Ramaswamy,!2008).!El!tubo!de!drenaje!gástrico! facilita!el!acceso!esofágico,!protege!de!la!insuflación!gástrica!durante!la! ventilación!con!presión!positiva!y!permite!la!detección!y!corrección!de! malposiciones!del!dispositivo.!(A.!I.!Brain,!1991c,!1992a,!1994;!A.!I.!Brain! et!al.,! 2000;! Füllekrug,! Reissmann,! Pothmann,! Masch,! &! Schulte! am! Esch,!2001)! 2.13.1(LMA®(Proseal™( % La!mascarilla!laríngea!Proseal!(MLP;!Intavent!Orthofix,!Maidenhead,!UK)! es!un!dispositivo!supraglótico,!diseñado!igualmente!por!el!anestesiólogo! Dr.!Archie!Brain!e!introducido!en!la!práctica!clínica!en!el!año!2000.!(Tim! M.! Cook,! Lee,! &! Nolan,! 2005;! Dalgleish! &! Bromilow,! 2003;! Izquierdo! et!al.,!2006;!Mark,!2003;!Verghese!&!Ramaswamy,!2008)! El!manguito!posterior!en!los!tamaños!de!adulto!suministra!una!presión! de!sellado!significativamente!mayor!de!la!media!de!la!presión!de!sellado! de! la! mascarilla! laríngea! clásica.! El! tubo! de! drenaje! gástrico! facilita! además!el!acceso!esofágico,!protege!de!la!insuflación!gástrica!durante!la! ventilación!con!presión!positiva!y!permite!la!detección!y!corrección!de! malposiciones!del!dispositivo.!El!tubo!de!la!vía!aérea!es!más!adaptable! que! el! de! la! MLC;! y! el! bloqueador! de! mordida! reduce! el! peligro! de! obstrucción!de!la!vía!aérea!o!daño!del!tubo.!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Introducción! ! 43! ! Existen! las! tallas! del! numero! 1-5! que! se! eligen! según! el! peso! correspondiente!del!paciente!(LMA!T.!L.,!Instrucciones!de!Uso!-!(2013b).! También! hay! una! regla! orientativa! de! adultos! que! asigna! el! nº4! a! mujeres! y! el! nº! 5! a! hombres! con! iguales! resultados! (Kihara,! Brimacombe,! Yaguchi,! Taguchi,! &! Watanabe,! 2004).! Para! el! uso! pediátrico! se! recomienda! el! mínimo! inflado! posible! que! asegure! una! presión! de! sellado! suficiente! para! evitar! irritaciones! locales! y! barotraumas!(Maino!et!al.,!2006).!! ! Tabla!III:!!Proseal$Tamaños! La! inspección! visual! antes! de! cada! uso,! comprobando! el! correcto! funcionamiento! del! manguito! inflándolo! con! una! jeringa! es! imprescindible,! tratándose! de! un! dispositivo! reutilizable.! Hay! que! descartar!fugas!o!protuberancias!de!manguito,!lo!que!llevaría!este!DSVA! al!desuso.!Por!parte!del!fabricante!no!se!recomiendan!mas!de!40!usos.! El! manguito! debe! estar! totalmente! desinflado,! sin! arrugas! en! sus!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Introducción!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!! ! 44! ! paredes!y!recto!en!su!extremo!distal.!Un!desinflador!puede!ayudar!para! este!fin.! ! ! Figura!11:!Proseal$Desinflador! ! Figura!12:!Proseal$dispositivo$introductor!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Introducción! ! 45! ! Existe!un!dispositivo!introductor!para!poder!insertar!el!DSVA!sin!que!se! introduzcan!los!dedos!del!operador!en!la!boca!del!paciente.!El!uso!del! mismo!no!es!imprescindible,!pero!puede!ser!especialmente!útil!en!casos! de! una! primera! colocación! digital! fallida! o! cuando! se! debe! evitar! la! hiperextensión! del! cuello;! p.e.! en! pacientes! politraumatizados! con! collarín.!(Arslan,!Yildiz,!Baykara,!Solak,!&!Toker,!2009).! Una!válvula!con!tapón!permite!desinflar!el!manguito!sin!tener!que!usar! una! ! jeringa,! agilizando! la! extracción! de! la! mascarilla.! (Keller!&! Brimacombe,!2000)! La! ML! Proseal™! se! introduce! de! la! siguiente! forma:! con! la! mano! izquierda! se! realiza! la! maniobra! de! hiperextensión! de! la! cabeza! ! y! se! mantiene! hiperextendida! durante! toda! la! introducción.! Con! la! mano! derecha,! se! coge! la! ML! introduciendo! el! dedo! índice! dentro! de! la! lengüeta!del!introductor!pero!con!la!palma!de!la!mano!dirigida!hacia!la! lengua!del!paciente,!y!con!el!dedo!pulgar!y!medio!se!atrapa!el!manguito! de! la! ML.! La! introducción! se! realiza! con! un! movimiento! continuo! dirigiendo!el!dedo!índice!hacia!la!glotis!del!paciente,!es!decir,!al!principio! con!la!misma!dirección!que!con!la!maniobra!clásica,!pero!al!llegar!a!la! orofaringe!la!dirección!es!descendente!y!anterior.!Esta!última!técnica!es! especialmente!útil!para!la!introducción!de!la!ML!“Proseal”,!ya!que!por! un! lado! es! más! fácil! de! coger! por! la! lengüeta! que! tiene! para! el! introductor,! y! por! otro,! la! ML! “Proseal”! es! más!difícil! de! introducir! correctamente!con!la!maniobra!clásica!ya!que!no!se!puede!ayudar!del! tubo!para!empujarla!hacia!abajo!como!se!hace!frecuentemente,!porque! al!ser!mucho!más!flexible!tiene!menos!consistencia!que!el!tubo!de!la!ML! clásica.!(T.! M.! Cook! &! Gibbison,! 2007;!Tim!M.!Cook,! Lee,! et!al.,! 2005;! Izquierdo!et!al.,!2006)!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Introducción!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!! ! 46! ! ! Figura!13:!LMA®!Proseal!™! ! El! manguito! se! llena! con! aire! a! través! de! la! válvula! del! globo! piloto,! estando!el!tapón!rojo!cerrado!con!una!jeringa!de!20!ml!hasta!alcanzar! una!presión!máxima!de!60!cmH2O,!siendo!los!volúmenes!máximos!de! 20,! 30! y! 40! ml! para! los! tamaños! 3,! 4! y! 5! respectivamente.(Rice,! Gravenstein,! Brull,! Morey,! &! Gravenstein,! 2011;! Seet,! Yousaf,! et!al.,! 2010;!P.!F.!Teoh,!Seet,!Macachor,!&!Chia,!2012).!Una!rotación!posterior! de!la!cabeza!del!paciente!requiere!un!ajuste!de!la!presión!del!manguito! para!una!ventilación!óptima.!(H.!S.!Park,!Han,!&!Kim,!2011)!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Introducción! ! 47! ! 2.13.2(LMA®(Supreme™( % La! ML! LMA®!Supreme™! es! un! dispositivo! de! manejo! de! la! vía! aérea! supraglótico! estéril! y! de! un! solo! uso.! Esta! mascarilla! laríngea! fue! desarrollada!por!el!Dr.!Archie!Brain!y!puesta!en!el!mercado!en!el!año! 2007.! Pretende! poner! en! nuestras! manos! un! “versión! desechable! y! mejorada”!de!la!LMA!Proseal™.!! Proporciona!acceso!a!los!tractos!respiratorio!y!digestivo,!además!de!su! separación! funcional.! El! tubo! de! la! vía! aérea,! con! forma! anatómica,! tiene! una! sección! elíptica! y! termina! distalmente! en! la! mascarilla! laríngea.!El!manguito!inflable!está!diseñado!para!adaptarse!al!contorno! de!la!hipofaringe,!con!el!tubo!y!la!mascarilla!mirando!hacia!la!abertura! laríngea.! La! ML! incluye! también! un! tubo! de! drenaje! gástrico.! Este! surge! proximalmente!como!un!puerto!independiente!y!continua!distalmente!a! lo! largo! del! DSVA,! pasando! a! través! del! extremo! distal! del! manguito! hasta!comunicase!distalmente!con!el!esfínter!superior!del!esófago.!Este! tubo! de! drenaje! acepta! sondas! gástricas! hasta! 14! French! (para! las! mascarillas! N°! 3! y! 4)! y! 16! French! (para! la! N°! 5)! para! un! vaciamiento! gástrico! de! fácil! acceso.! Además! puede! usarse! para! comprobar! la! correcta!colocación!de!ML!aunque!su!extremo!distal!ha!sido!reforzado! para!evitar!que!se!doble!durante!la!inserción.! El! manguito!incorpora! básicamente! cuatro! cambios! con! respecto! a! la! Proseal!:!(Hosten!et!al.,!2009)! -!Mayor!volumen,!que!permite!un!inflado!máximo!de!30,!45!y!60!ml!en! las!máscaras!N°!3,!4!y!5!respectivamente.! -!Ausencia!de!manguito!dorsal!.!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Introducción!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!! ! 48! ! -! Refuerzo! del! manguito!en! su! tercio! proximal! y! un! doble! manguito! interno!con!fijación!al!tubo!de!drenaje,!con!un!discreto!ensanchamiento! del!extremo!distal.! -!Dos!pares!de!pequeñas!aletas!que!se!originan!en!el!borde!interno!del! manguito!y!del!tubo!de!drenaje,!que!tienen!como!finalidad!impedir!la! migración!de!la!epiglotis!y!obstrucción!respiratoria.! ! % ! Tabla!IV:!LMA$Supreme$Sizes!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Introducción! ! 49! ! ! Figura!14:!LMA®!Supreme™! ! El! fabricante! recomienda! desinflar! completamente! la! mascarilla! y! lubricar!con!gel!acuoso!su!cara!dorsal.!La!inserción!no!necesita!recurrir!a! herramientas!de!inserción!ni!medios!digitales!para!guiarse.!La!lengüeta! de!fijación!sirve!para!manipular!y!como!indicador!del!tamaño!necesario! de!la!máscara,!se!recomienda!que!esté!entre!0,5!a!2!cm!por!encima!del! labio!superior.!Si!es!mayor!a!2!cm,!quiere!decir!que!probablemente!se! necesite!un!número!menor!a!la!elegida!y!viceversa!si!es!menor!a!0,5!cm.! Antes!de!instalar!la!sonda!gástrica!se!recomienda!efectuar!la!técnica!de! la!burbuja!en!el!tubo!de!drenaje,!para!descartar!la!inserción!glótica!de!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Material!y!Métodos! ! 56! ! ! !
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Material!y!Métodos!! ! 57! ! 3.!Material!y!Métodos! # 3.1#Diseño# El!diseño!del!estudio!cumple!los!criterios!de!la!“Declaración!de!Helsinki!de!la! Asociación!Médica!Mundial!sobre!principios!éticos!para!las!investigaciones! médicas!en!seres!humanos”.! (Mellin-Olsen,!Staender,!Whitaker,!&!Smith,!2010;!Williams,!2008)! Se! aprueba! ! por! el! Comité! de! Ética! de! nuestro! Hospital! (Anexo! 9.5.! Autorización! Comisión! de! ética! Hospital! Virgen! del! Rocío),! se! entrega! el! Consentimiento!Informado!(Anexo!9.6.!Consentimiento!Informado)!que!fue! firmado!por!el!100!%!de!los!pacientes!previstos!para!el!estudio.!! Ciento!cincuenta!y!tres!mujeres!adultas,!programadas!para!cirugía!mayor!de! mama,!fueron!incluidas!según!los!siguientes!criterios.! Criterios!de!inclusión! ! Sexo!femenino! >!18!años! Cirugía!de!!mama!! ASA!I-III! !Criterios!de!exclusión! ! Falta!de!Consentimiento!! Sexo!masculino! <!18!años! Cirugía!no!mamaria! ASA!≥ !IV! Vía!aérea!difícil!conocida!o!previsto!en!Preanestesia!! Enfermedades!respiratorias!crónicas! ! Tabla!VII!:!Criterios$Inclusión$/$Exclusión!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Material!y!Métodos! ! 58! ! Los! pacientes! fueron! asignados! de! manera! aleatoria! (sobres! cerrados)! en! tres! grupos! por! un! observador! independiente! para! la! cirugía! mamaria! programada!en!el!Hospital!de!la!Mujer,!HUVDR.! ! ! ! Se!excluyen!los!paciente!con!algún!Criterio!de!exclusión.!! El!mínimo!de!la!muestra!a!alcanzar!se!define!en!50!pacientes!por!cada!grupo.! • LMA®!Proseal™! • LMA®!Supreme™! • Intersurgical®!I-Gel™!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Material!y!Métodos!! ! 59! ! #3.2#Técnica#Anestésica# ! La! inducción! y! el! mantenimiento! anestésico! fueron! iguales! para! todos! los! tres!grupos.!! Se! aplicó! la! técnica! de! inserción! según! las! recomendaciones! de! los! fabricantes.!! Premedicación!!:!! ! Alprazolam!0,5!mg!noche!anterior!y!1!hora!antes!de! la!cirugía! Monitorización!:!! !!!Estándar!(ECG,!Pulsoximetria,!NiBP)! Inducción!anestésica!:!!!!!1.!Atropina!! 0,02!!𝑚𝑔 𝑘𝑔 ! ! ! !!!2.!Fentanilo! 2!!𝜇𝑔 𝑘𝑔 ! ! ! !!!3.!O2!al!100!%!vía!mascarilla!facial! 4.!Propofol!!6!!𝜇𝑔 𝑚𝑙! (Alaris®PK/PD!TCI!Marsh!-!Model)! No! se! utilizaron! relajantes! neuromusculares! en! ninguno! de! los! casos.! El! mantenimiento!de!la!anestesia!se!realizó!con!Sevoflurano!a!concentración! alveolar!mínima!(CAM)!de!2!y!FiO2!de!0,4.! Tras! comprobar! la! pérdida! de! la! respiración! espontánea! y! de! los! reflejos! palpebrales! se! inserta! el! tipo! de! mascarilla! laríngea! asignado! previa! aplicación! de! gel! lubricante! hidrosoluble.! El! tamaño! de! la! ML! se! elige! estrictamente!según!las!recomendaciones!por!peso!de!los!fabricantes!(Tabla! II,!II,!IV)!igual!como!el!volumen!de!aire!para!inflar!los!manguitos!de!las!ML! Proseal! y! Supreme.! En! caso! de! fracaso! de! inserción! o! ventilación! (>! de! 2! intentos),!se!cambia!a!otro!dispositivo!de!vía!aérea.
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Material!y!Métodos! ! 60! ! Tras! una! primera! comprobación! de! una! ventilación! adecuada! mediante! observación! de! elevación! torácica,! tanto! ventilación! manual! como!! auscultación!pulmonar,!se!comprueba!la!colocación!correcta!de!la!abertura! gástrica! distal! del! dispositivo,! que! tiene! que! encarar! el! esfínter! esofágico! superior! (EES)! ,! con! el! “Suprastenal! Notch! Tap! Test”! o! también! llamado! “Briacombe!Bounce”!(Joseph!Brimacombe,!Keller,!Berry,!&!Mitchell,!2002).! Dicho!test!consiste!en!llenar!con!lubricante!(aprox.!1cm)!la!entrada!del!canal! gástrico!del!DSA!y!aplicar!una!suave!compresión!rítmica!sobre!el!cartílago! cricoidea.! El! test! resulta! positivo! si! se! observa! una! transmisión! de! los! movimientos!al!lubricante!o!la!aparición!de!burbujas!dentro!de!la!misma.!! Posteriormente! se! inserta! una! sonda! de! aspiración! gástrica! uniluminal! a! través!de!los!canales!de!la!ML!previsto!para!el!acceso!gástrico.!Se!usan!las! tallas! máximas! admitidas! por! el! fabricante! (! Tabla! III:! !Proseal! Tamaños;! Tabla!IV:!LMA!Supreme!Sizes;!Tabla!V:!I-Gel!Sizes).!! Después! de! la! fijación! de! la! ML! con! esparadrapo! hacía! las! mejillas! del! paciente,! se! mide! la! Presión! de! Sellado! (Presión! en! vía! aérea! alcanzable! hasta!fuga!de!aire).!! Si!la!PSVA!da!valores!por!encima!o!igual!a!PSVA!≥!20!cm!H2O!se!clasifica!la! inserción!como!válida!al!primer!intento!y!se!empieza!la!cirugía.!Una!PSVA!<! 20!cm!H2O!implica!el!2º!intento;!si!acaba!en!una!PSVA!≥!20!cm!H2O!resulta! un!2º!exitoso;!en!caso!contrario!apuntamos!una!inserción!del!DSVA!fallida.! Estos!últimos!se!resuelven!con!intubaciones!endotraqueales.! Para!el!2º!intento!se!puede!variar!la!talla!del!DSVA,!pero!no!el!tipo.! Se! aplica! una! ventilación! controlada! por! Volumen! corriente! de! aproximadamente! 7! 𝑚𝑙 𝑘𝑔! con! una! frecuencia! respiratoria! (FR)! de! 12! ventilaciones! por! minuto;! obteniendo! una! fracción! de! carbónico! teleespiratoria!de!32!+−!3!mmHg.!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Material!y!Métodos!! ! 61! ! Todos!los!pacientes!están!atendidos!por!un!único!anestesiólogo!experto!en! el!uso!de!mascarillas!laríngeas.!! Los! datos! del! dolor! faríngeo! se! recogen! por! el! medico! anestesista! de! la! unidad!de!reanimación!postquirúrgica!sin!que!tenga!conocimientos!sobre!el! grupo!de!DSVA!del!que!pertenecen!los!pacientes.!Tanto!a!la!1º!h!como!a!las! 24h.! $ $ 3.4$Recogida$de$datos$ ! En!todos!los!pacientes!se!recogieron!los!siguientes!datos: Ø Nº!de!caso,!Fecha!de!la!Intervención! Ø Edad!Taños),!Peso!(kg)!y!Talla!(cm)! Ø Tipo!de!ML!empleada! Ø Numero!de!intentos!(1-2)!/!Fallo!de!inserción! Ø Inserción!de!sonda!nasogástrica!(!fácil,!difícil!o!fallida)! Ø Presión!de!sellado!medido!(cm!H2O)! a.) si!PSVA!≥!20!cm!H2O!!⇒!1º!Intento!válido! b.) si!PSVA!<!20!cm!H2O!!⇒!1º!Intento!no!válido!⇒!2º!Intento! c.) si!PSVA!≥!20!cm!H2O!!⇒!2º!Intento!válido! d.) si!PSVA!<!20!cm!H2O!!⇒!2º!Intento!no!válido!=!Fallo!de!Inserción! Ø Dolor!de!garganta!en!el!despertar!a!1h!postcirugía!(si!/!no)! Ø Dolor!de!garganta!a!las!24!h!postcirugía!(si!/!no)! Ø Complicaciones!severas:!! Fallo!de!ventilación,!Broncoespasmo,!! Regurgitación gástrica, Aspiración pulmonar, Hemorragia bucal, Lesión dental.
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Material!y!Métodos! ! 62! ! # # 3.5#Análisis#estadístico# # ! Realizamos! estadística! descriptiva! de! las! variables! del! estudio.! Para! ello! usamos! frecuencias! absolutas! y! porcentajes! en! el! caso! de! las! variables! cualitativas.! Las! variables! cuantitativas! son! resumidas! mediante! Md! ±! SD! (media,!desviación!estándar)!!y!rango!(mínimo!y!máximo).!y!mediana!y!rango! intercuartílico!(p25-p75),!en!el!caso!de!distribuciones!no!simétricas.! Realizamos!la!comprobación!de!la!normalidad!de!las!distribuciones!a!través! del!test!de!Shapiro-Wilk!o!Kolmogorov-Sminorv,!según!proceda.!Se!obtuvo! los!intervalos!de!confianza!(ICs)!al!95%,!de!las!medidas.! Se!realizó!una!comprobación!de!los!grupos!de!estudios!mediante!TEST!DE!LA! CHI!CUADRADO!(𝜒2),!debido!al!tamaño!de!la!muestra,!!no!se!pudo!extraer! conclusiones! en! la! mayoría! de! la! las! variables! comparadas,! más! que! las! descriptivas.! La! comparación! de! las! variables! cuantitativas! según! los! tres! grupos!de!estudio,!se!ha!realizado!mediante!la!técnica!ANOVA!(Análisis!de!la! varianza)!y!H!de!KRUSKALL!-!WALLIS,!según!signa!una!distribución!normal!o! no.!En!aquella!que!salió!significativa!(mediante!KRUSKALL!-!WALLIS),!se!ha! realizado! comparaciones! dos! a! dos! mediante! la! técnica! U! de! MANNWHITNEY.! Para! las! comparaciones! múltiples! se! aplicó! la! corrección! de! BONFERRONI!(p!< 0.001667). El!nivel!de!significación!estadística!se!estableció!en!p!<!0´05.!! ! ! ! !
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Material!y!Métodos!! ! 63! ! ! ! ! -!!El!análisis!estadístico!se!ha!realizado!con!el!software:! ! IBM!SPSS!Statistic!Versión!19.0.1.!! ! ! -!!Los!análisis!estadísticos!se!han!llevado!a!cabo!a!través!de:! ! Juan!Manuel!Praena!Fernández! Unidad!de!Metodología!y!Evaluación!de!Investigación,! Fundación!Pública!Andaluza! !para!la!Gestión!de!la!Investigación!en!Salud!de!Sevilla,!! Hospitales!Universitarios!Virgen!del!Rocío!/!Sevilla! !
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Material!y!Métodos! ! 64! ! ! !
! ! ! ! ! ! ! ! Resultados! !
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Resultados! ! 72! ! 4.8#Exploración#factores# 4.8.1(PSVA(vs.(Dolor(de(Garganta( ! Se!confirma!una!correlación!entre!el!nivel!de!PSVA!y!la!incidencia!del! dolor!de!garganta.!! La!Prueba!T!DE!STUDENT!confirma!que!el!los!casos!de!Dolor!de! Garganta,!la!PSVA!es!mayor!que!en!el!grupo!sin!DG.! (Tabla!XXII:!Prueba!T!Student!DG-PSVA)! ! 4.8.2(Edad(vs(PSVA( ! La!Edad!y!valor!de!PSVA!no!se!correlacionan! Prueba!de!KOLMOGOROV-SMIRNOV!para!una!muestra! (Tabla!XXIII:!Edad!vs!PSVA,!Figura!19:!Edad!vs!PSVA)! ! 4.8.3(IMC(vs(PSVA( ! El!IMC!no!influye!en!los!valores!de!PSVA! Prueba!de!KOLMOGOROV-SMIRNOV!para!una!muestra.! (Tabla!XXIV:!IMC!vs!PSVA,!Figura!20:!IMC!vs!PSVA)! ! !
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Resultados! ! 73! ! 4.9#Tablas# Resumen del procesamiento de los casos mascarilla Casos Válidos Perdidos Total N Porcentaje N Porcent aje N Porcentaje Edad I-Gel 50 100,0% 0 ,0% 50 100,0% Proseal 50 100,0% 0 ,0% 50 100,0% Supreme 53 100,0% 0 ,0% 53 100,0% IMC I-Gel 50 100,0% 0 ,0% 50 100,0% Proseal 50 100,0% 0 ,0% 50 100,0% Supreme 53 100,0% 0 ,0% 53 100,0% PSVA I-Gel 48 96,0% 2 4,0% 50 100,0% Proseal 49 98,0% 1 2,0% 50 100,0% Supreme 53 100,0% 0 ,0% 53 100,0% ! Tabla!VIII!:!Procesamiento$de$los$casos$
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Resultados! ! 74! ! ! ! ! ! DSVA! ! Estadístico! Error!típ.! Edad! I-Gel™! Media! 48,2800! 2,65577! Intervalo!de!confianza!para! la!media!al!95%! Límite!inferior! 42,9430! ! Límite!superior! 53,6170! ! Media!recortada!al!5%! 47,9889! ! Mediana! 48,0000! ! Varianza! 352,655! ! Desv.!típ.! 18,77910! ! Mínimo! 18,00! ! Máximo! 89,00! ! Rango! 71,00! ! Amplitud!intercuartil! 30,50! ! Asimetría! ,175! ,337! Curtosis! -,969! ,662! Proseal™! Media! 48,3000! 2,26603! Intervalo!de!confianza!para! la!media!al!95%! Límite!inferior! 43,7462! ! Límite!superior! 52,8538! ! Media!recortada!al!5%! 48,4111! ! Mediana! 50,5000! ! Varianza! 256,745! ! Desv.!típ.! 16,02326! ! Mínimo! 18,00! ! Máximo! 82,00! ! Rango! 64,00! ! Amplitud!intercuartil! 23,50! ! Asimetría! -,315! ,337! Curtosis! -,425! ,662! Supreme™! Media! 53,7925! 2,17309! Intervalo!de!confianza!para! la!media!al!95%! Límite!inferior! 49,4318! ! Límite!superior! 58,1531! ! Media!recortada!al!5%! 53,7621! ! Mediana! 55,0000! ! Varianza! 250,283! ! Desv.!típ.! 15,82034! ! Mínimo! 18,00! ! Máximo! 92,00! ! Rango! 74,00! ! Amplitud!intercuartil! 21,50! ! Asimetría! -,028! ,327! Curtosis! ,002! ,644! ! Tabla!IX:!Distribución$Edad!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Resultados! ! 75! ! 4.9.1(ANOVA(de(un(factor( Prueba de homogeneidad de varianzas Edad Estadístico de Levene gl1 gl2 Sig. 2,089 2 150 ,127 ! Tabla!X:!ANOVA ANOVA Edad Suma de cuadrados gl Media cuadrática F Sig. Inter-grupos 1048,821 2 524,410 1,835 ,163 Intra-grupos 42875,297 150 285,835 Total 43924,118 152 ! Tabla!XI:!Anova$Edad ! ! ! ! !
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Resultados! ! 76! ! ! DSVA! ! Estadístico! Error!típ.! IMC! I-Gel™! Media! 26,2696! ,60133! Intervalo!de!confianza!para! la!media!al!95%! Límite!inferior! 25,0612! ! Límite!superior! 27,4780! ! Media!recortada!al!5%! 26,1607! ! Mediana! 25,6442! ! Varianza! 18,080! ! Desv.!típ.! 4,25202! ! Mínimo! 17,90! ! Máximo! 37,17! ! Rango! 19,27! ! Amplitud intercuartil! 5,41! ! Asimetría! ,316! ,337! Curtosis! ,221! ,662! Proseal™! Media! 26,6366! ,76462! Intervalo de confianza para la media al 95%! Límite inferior! 25,1001! Límite superior! 28,1732! Media recortada al 5%! 26,1775! ! Mediana! 25,4063! ! Varianza! 29,232! ! Desv. típ.! 5,40665! ! Mínimo! 18,59! ! Máximo! 48,27! ! Rango! 29,67! ! Amplitud intercuartil! 6,24! ! Asimetría! 1,659! ,337! Curtosis! 4,474! ,662! Supreme™! Media! 26,6177! ,72158! Intervalo de confianza para la media al 95%! Límite inferior! 25,1698! Límite superior! 28,0657! Media recortada al 5%! 26,3686! ! Mediana! 25,5983! ! Varianza! 27,596! ! Desv. típ.! 5,25322! ! Mínimo! 17,31! ! Máximo! 40,16! ! Rango! 22,85! ! Amplitud intercuartil! 6,82! ! Asimetría! ,742! ,327! Curtosis! ,286! ,644! ! Tabla!XII:!Distribución$IMC
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Resultados! ! 77! ! 4.9.2(Prueba(de(Kruskal-Wallis( Rangos mascarilla N Rango promedio IMC I-Gel 50 77,78 Proseal 50 76,29 Supreme 53 76,93 Total 153 Pr_Sellado I-Gel 48 36,96 Proseal 49 108,16 Supreme 53 80,21 Total 150 ! Tabla!XIII:!Kruskal-Wallis$IMC$y$PSVA Estadísticos de contrastea,b IMC Pr_Sellado Chi-cuadrado ,028 66,490 gl 2 2 Sig. asintót. ,986 ,001 a. Prueba de Kruskal-Wallis b. Variable de agrupación: mascarilla Pruebas!no!paramétricas:!Aplicamos!corrección!de!Bonferroni:!p<0.01667!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Resultados! ! 78! ! mascarilla Total I-Gel Proseal Supreme Intentos 1,00 Recuento 40 45 51 136 % dentro de mascarilla 80,0 % 90,0% 96,2% 88,9% 2,00 Recuento 5 3 2 10 % dentro de mascarilla 10,0 % 6,0% 3,8% 6,5% Fallo Inserción % dentro de mascarilla 5 10,0 % 2 4,0% 0 0,0% 7 4,6% Total Recuento 50 50 53 153 % dentro de mascarilla 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% ! Tabla!XIV:!Tabla$de$Contingencia$Intentos$de$Inserción Tabla de contingencia mascarilla Total I-Gel Proseal Supreme SOG D Recuento 10 0 0 10 % dentro de mascarilla 20,0% ,0% ,0% 6,6% F Recuento 40 49 53 142 % dentro de mascarilla 80,0% 100,0% 100,0% 93,4% Total Recuento 50 49 53 152 % dentro de mascarilla 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% ! Tabla!XV:!Tabla$de$Contingencia$Inserción$SOG!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Resultados! ! 79! ! ! DSVA! ! Estadístico! Error!típ.! PSVA! I-Gel™! Media! 27,3958! ,90347! Intervalo!de!confianza!para! la!media!al!95%! Límite!inferior! 25,5783! ! Límite!superior! 29,2134! ! Media!recortada!al!5%! 27,5787! ! Mediana! 28,0000! ! Varianza! 39,180! ! Desv.!típ.! 6,25943! ! Mínimo! 10,00! ! Máximo! 45,00! ! Rango! 35,00! ! Amplitud!intercuartil! 5,50! ! Asimetría! -,591! ,343! Curtosis! 2,087! ,674! Proseal™! Media! 40,1837! ,88577! Intervalo!de!confianza!para! la!media!al!95%! Límite!inferior! 38,4027! ! Límite!superior! 41,9646! ! Media!recortada!al!5%! 40,4989! ! Mediana! 41,0000! ! Varianza! 38,445! ! Desv.!típ.! 6,20038! ! Mínimo! 19,00! ! Máximo! 50,00! ! Rango! 31,00! ! Amplitud!intercuartil! 7,50! ! Asimetría! -,809! ,340! Curtosis! 1,709! ,668! Supreme™! Media! 35,5094! ,84701! Intervalo!de!confianza!para! la!media!al!95%! Límite!inferior! 33,8098! ! Límite!superior! 37,2091! ! Media!recortada!al!5%! 35,4329! ! Mediana! 36,0000! ! Varianza! 38,024! ! Desv.!típ.! 6,16636! ! Mínimo! 23,00! ! Máximo! 52,00! ! Rango! 29,00! ! Amplitud!intercuartil! 8,50! ! Asimetría! ,082! ,327! Curtosis! -,129! ,644! ! Tabla!XVI:!Distribución$PSVA
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Resultados! ! 80! ! 4.9.3(Prueba(de(Mann-Whitney((PSVA)( Rangos mascarilla N Rango promedio Suma de rangos PSVA I-Gel 48 27,69 1329,00 Proseal 49 69,88 3424,00 Total 97 Estadísticos de contrastea Pr_Sellado U de Mann-Whitney 153,000 W de Wilcoxon 1329,000 Z -7,403 Sig. asintót. (bilateral) p<0.001 a. Variable de agrupación: mascarilla Rangos mascarilla N Rango promedio Suma de rangos PSVA I-Gel 48 33,77 1621,00 Supreme 53 66,60 3530,00 Total 101
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Resultados! ! 81! ! Estadísticos de contrastea Pr_Sellado U de Mann-Whitney 445,000 W de Wilcoxon 1621,000 Z -5,652 Sig. asintót. (bilateral) ,001 a. Variable de agrupación: mascarilla Rangos mascarilla N Rango promedio Suma de rangos PSVA Proseal 49 63,29 3101,00 Supreme 53 40,60 2152,00 Total 102 Estadísticos de contrastea Pr_Sellado U de Mann-Whitney 721,000 W de Wilcoxon 2152,000 Z -3,882 Sig. asintót. (bilateral) ,001
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Resultados! ! 88! ! 4.10#Graficas# ! Figura!16:!Distribución$Edad$/$Grupos ! Figura!17:!Distribución:$IMC$/$Grupos!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Resultados! ! 89! ! ! ! Figura!13!:!Presión$de$Sellado$vs$tipo$ML$ ! Figura!18:!PSVA$-$DG$1h$ !
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Resultados! ! 90! ! ! ! ! ! Figura!19:!Edad$vs$PSVA$ !
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Resultados! ! 91! ! ! ! ! ! Figura!20:!IMC$vs$PSVA!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Resultados! ! 92! ! ! !
! ! ! ! ! ! ! ! Discusión! ! !
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Discusión! ! 94! ! ! ! ! !
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Discusión!! ! 95! ! ! 5.!Discusión! ! Los! tres! dispositivos! supraglóticos! de! la! vía! aérea! comparados! (LMA®! Proseal™,!LMA®!Supreme™!y!Intersurgical®!I-Gel™)!coinciden!en!llevar!un! acceso!gástrico!separado!de!la!vía!aérea,!y!se!diferencian!en!su!diseño,!tipo! de! material! y! forma! de! inserción.! Es! de! esperar! que! exista! también! una! diferencia!en!su!utilidad!y!seguridad!clínica.!! El! objetivo! de! este! estudio! es! diferenciar! sus! respectivas! ventajas! y! desventajas.! Aunque! la! ML! Proseal™! es! la! mas! comprobada! y! valorada! por! la! experiencia!adquirida! desde! su! existencia! en! el! mercado! (2000),! tiene!el! inconveniente!de!ser!reutilizable,!hecho!que!se!impone!por!su!alto!precio!y! durabilidad.! Las! empresas! consiguieron! fabricar! mascarillas! laríngeas! desechables! ! (Supreme™! y! I-Gel™)! de! materiales! más! económicos! (no! silicona)!que!permiten!un!solo!uso!y!menores!costes!den!su!conservación!y! esterilización.!La!tendencia!en!medicina!y!especialmente!en! anestesia! es! usar!dispositivos!de!un!solo!uso!para!garantizar!la!higiene!y!evitar!al!100%! la! posibilidad! de! transmisión! de! infecciones! entre! pacientes.! Tubos! orotraqueales,! Guedel,! mascarillas! faciales,! filtros,! tubos! del! circuito,! manual!externo!ya!son!material!desechable!de!forma!rutinaria!en!nuestros! quirófanos.! Existen! ! también! laringoscopios! y! fibrobroncoscopios! desechables.!! La! evolución! lógica! de! los! dispositivos! supraglóticos! también! será! hacia! productos!de!un!solo!uso.!Nuestra!pregunta!y!la!hipótesis!de!este!trabajo! son:! ¿Garantizan! las! nuevas! mascarillas! laríngeas! desechables! la! misma! seguridad!clínica!que!los!modelos!clásicos!de!silicona?!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Discusión! ! 96! ! 5.1#Inserción#de#la#ML## Existen! varias! técnicas,! según! la! experiencia! y! satisfacción! del! anestesiólogo! responsable! de! introducir! una! ML,! para! garantizar! la! objetividad! del! estudio! se! insertaron! los! distintos! modelos! de! ML! estrictamente!según!las!respectivas!indicaciones!de!los!fabricantes.!! Del!total!de!153!Pacientes,!136!(88,9%)!se!insertaron!al!primer!intento!con! una!PSVA!mínimamente!aceptable!(≥!20!cm!H2O);!10!casos!son!exitosos!al! 2º! Intento! (6,5%)! y! 7! casos! fallan! (! 4,6%).! El! rango! entre! los! múltiples! estudios! sobre! el! índice! del! primer! intento! “! first! attempt! success! rate”! tiene! una! variabilidad! del! 70! %-100! %! según! los! distintos! autores.! (Ali,! Canturk,!Turkmen,!Turgut,!&!Altan,!2009;!An!et!al.,!2017;!Tim!M.!Cook,!Lee,! et!al.,!2005;!Springer!&!Jahr,!1995;!van!Esch!et!al.,!2017)! Evaluando!por!tipo!de!mascarilla:! La!ML!Proseal™!se!insertó!exitosamente,!es!decir!sin!fuga! de!aire!por!la! boca!audible,!con!ventilación!manual!observando!la!elevación!torácica,!en! el!90!%!de!los!casos;!3!al!2º!Intento!(!6%)!y!hay!2!!(4!%)!de!fallos!totales.!! Parecido,! pero! algo! superior! es! la! Supreme™! con! el! 96,2! %.! Estos! resultados!coinciden!con!otros!estudios,!observando!una!tasa!de!éxito!en! la! inserción! más! alta! para! la! Supreme™! que! con! la! Proseal™! tanto! en! expertos! como! en! inexpertos! del! uso! de! ML! .(Beleña! et!al.,! 2013;! Gill,! Tarat,!Pathak,!&!Dutta,!2017;!Hosten!et!al.,!2009;!Lee!et!al.,!2009;!Tham,! Tan,!Woon,!&!Zhao,!2010a);!! La!inserción!del!DSVA!I-Gel™!es!menos!exitoso,!solamente!en!40!casos!de! 50! pacientes! (! el! 80! %! )! se! consiguió! un! primer! intento! de! colocación! correcta.!En!5!pacientes!(10!%)!no!se!consiguió!una!ventilación!satisfactoria! con!la!I-Gel™!ni!al!2º!intento!de!colocación.!La!dificultad!no!está!en!el!paso!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Discusión!! ! 97! ! de!la!resistencia!de!la!lengua,!lo!que!cuesta!más!trabajo!con!la!Proseal™! por!ser!más!ancho!y!requerir!la!introducción!de!un!dedo!en!la!boca.!Al!ser! el! extremo! glótico! de! la! I-Gel™! un! modelo! anatómico! estándar! sin! posibilidad! de! adaptación! individual! a! través! de! un! manguito! inflable,! suponemos!que!las!variaciones!anatómicas!interindividuales!no!se!pueden! compensar,!llevando!a!una!ventilación!insatisfactoria.!Por!otra!parte!en!5! casos!se!consigue!un!buen!sellado!tras!el!cambio!a!un!numero!mayor!con!el! 2º! intento.! Elegimos! el! tamaño! de! las! PSVA! estrictamente! según! las! recomendaciones! del! fabricante! ;(Tabla! V:! I-Gel! Sizes)! pero! observamos! que!en!pesos!intermedios!parece!ser!mejor!elegir!el!modelo!superior.! También! observamos! a! parte! que! la! Supreme™,! debido! a! su! diseño! angulado!y!rígido,!se!queda!firmemente!colocado!por!si!mismo,!mientras! que! Proseal™! e! I-Gel™! tienen! tendencia! a! salirse! hacia! fuera,! siendo! imprescindible!una!fijación!inmediata!por!esparadrapo.! 5.2#Inserción#de#la#sonda#orogástrica# En!ningún!caso!de!la!Proseal™,!ni!la!Supreme™!hubo!dificultad!alguna!en!la! colocación!de!la!sonda!orogástrica.!El!canal!de!la!SOG!es!el!más!ancho!(16F)! en!la!Proseal™,!pero!tiene!una!curvatura!a!lo!largo!de!su!trayecto,!lo!que! hace!que!se!perciba!una!ligera!resistencia!al!paso!de!la!SNG!por!el!canal! gástrico.!El!canal!de!la!Supreme™!es!algo!más!estrecho!(14F),!pero!el!único! de!los!tres!modelos!que!es!recto!en!su!totalidad.!La!rigidez!de!la!mascarilla! también!ayuda!para!una!fácil!inserción.!En!ambas!mascarillas!laríngeas,!la! entrada! del! canal! de! la! SNG! esta! elevado! unos! 3! cm! por! encima! del! mordedor!de!la!ML.!Esto!facilita!la!introducción!de!lubricante,!así!como!la! sonda!!y!permite!la!detección!de!salida!de!burbujas,!en!caso!de!colocación! traqueal.!(Joseph!Brimacombe!et!al.,!2002)!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Conclusiones! ! 104! ! ! ! !
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Conclusiones!! ! 105! ! ! 6.!Conclusiones! ! De! los! múltiples! dispositivos! supraglóticos! existentes! en! el! mercado,! el! motivo!del!estudio!era!comparar!la!utilidad!clínica!de!los!tres!modelos!que! conllevan!la!incorporación!de!un!acceso!gástrico!separado!de!la!vía!aérea! (LMA®Proseal™,!LMA®!Supreme™!y!Intersurgical®!I-Gel™).!Estas!mascarillas! laríngeas!son!llamadas!dispositivos!supraglóticos!de!segunda!generación!y! marcan!una!relevación!en! el! manejo! de! la!vía!aérea!tanto!en!quirófano,! como!en!el!ámbito!extrahospitalario.! Se!ha!demostrado!que!LMA®!Proseal™!sigue!siendo!el!Gold!Standard!por! alcanzar!las!presiones!de!sellado!más!altas,!destacando!por!su!fiabilidad!y! gran!utilidad!en!el!manejo!clínico.!Su!principal!inconveniente!es!no!ser!un! dispositivo!desechable!a!parte!de!una!algo!más!elevada!incidencia!de!dolor! de!garganta!postquirúrgico.! El! DSVA! LMA®! Supreme™! se! acerca! bastante! en! sus! prestaciones! a! su! antecesor,! siendo! su! inserción! incluso! algo! más! fácil.! Es! una! adecuada! alternativa! a! la! LMA®! Proseal™! sobre! todo! en! pacientes! con! infecciones! conocidas.!! La!Intersurgical®I-Gel™!produce!menos!dolor!de!garganta,!tiene!la!ventaja! de!no!requerir!insuflar!el!manguito!distal!y!ser!desechable.!Sin!embargo!su! alta!incidencia!en!fallos!de!inserción!como!su!inferioridad!en!la!presión!de! sellado!la!hacen!menos!fiable!y!útil!en!la!practica!clínica.!! ! !
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Conclusiones! ! 106! ! ! ! ! Ni!las!edades!ni!el!IMC!influyen!en!la!PSVA!de!las!mascarillas!laríngeas!de! segunda!generación.!!Las!complicaciones!severas!son!muy!poco!frecuentes! y!la!incorporación!del!tubo!gástrico!las!mascarilla!laríngeas!nos!ha!llevado!a! una! ampliación! considerable! de! las! indicaciones! p.e.! para! cirugías! en! decúbito!prono!o!laparoscopias.! ! Indudablemente! saldrán! en! los! próximos! años! nuevos! modelos! con! cambios! de! diseño! y! nuevos! materiales.! A! parte! de! preferencias! interpersonales! entre! anestesistas,! disponibilidades! locales! de! fungibles! hospitalarios! y! influencias! de! estudios! coste-eficacia,! habrá! que! seguir! comparando!la!seguridad!clínica!de!los!distintos!DSVA.! !Asegurar! el! bienestar! de! nuestros! pacientes! tiene! que! ser! siempre! el! motivo!principal!a!la!hora!de!elegir!un!dispositivo!vital!para!la!vía!aérea . ! !
! ! ! ! ! ! ! ! Bibliografía! # ! !
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Bibliografía!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!! ! 108! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
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