Hemangiomas en la cavidad oral

Quisiera agradecer a mi tutor, el doctor Daniel Torres Lagares, la dedicación, disponibilidad y paciencia mostradas. Ha sido mi último año, y después de superar duros contratiempos, he conseguido llegar hasta aquí. A mis padres, por el esfuerzo realizado para que pudiera cumplir mi sueño de poder estudiar esta carrera y por su lucha día a día, que es lo que ha hecho posible que llegue hasta aquí. Y por último a mi marido, por esa dedicación y ese apoyo incondicional que me demuestra cada día. Para todos ellos, mi eterno agradecimiento y admiración. - 2 - FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Departamento de Estomatología C/ Avicena s/n D. Daniel Torres Lagares, Profesor Titular del Departamento de Estomatología, como director: HACE CONSTAR: Que el presente trabajo titulado, presentado por Dª. Yazmina Borrego Camacho ha sido realizado bajo mi dirección, siendo conforme para su presentación como Trabajo Fin de Grado y ser juzgado por el Tribunal que en su día se designe. En Sevilla, y para que así conste y a los efectos oportunos, firmo el presente certificado a 23 de noviembre de 2016. Prof. Daniel Torres Lagares - 3 - Índice de contenidos 1. Resumen…………………………………………..…………………….. 4 2. Introducción 2.1 Hemangiomas……………………………………..…………………5 2.2 Tratamientos 2.2.1 Criocirugía…………………………………………9 2.2.2 Cirugía con láser………………………………….10 2.2.3 Escleroterapia……………………………………. 11 2.2.4 Embolización intravascular……………………….13 2.3 Antecedentes………………………………………………………..14 3. Objetivos………………………………………………………………….14 4. Metodología de búsqueda…………………………………………………14 5. Resultados de búsqueda…………………………………………………...16 6. Discusión……………………………………………………….………….19 7. Conclusiones………………………………………………….…………....24 8. Bibliografía…………………………………………………….…………..25 - 4 - RESUMEN Objetivos: El objetivo de este trabajo es realizar una revisión bibliográfica sobre que son los hemangiomas y los diferentes tratamientos que podemos llevar a cabo para su eliminación, analizando los resultados obtenidos en los últimos 16 años. Metodología de búsqueda: La búsqueda se realiza en PubMed, obteniendo inicialmente 433 artículos, de los cuáles, se seleccionaron 6 artículos. Resultados: Entre los resultados encontrados ampliamos los conocimientos sobre los hemangiomas y analizamos sus diferentes tratamientos y cuales son los más usados actualmente y por qué. Discusión: Después del estudio de los artículos seleccionados, obtenemos unas ventajas e inconvenientes de cada tratamiento, lo que nos lleva a pensar que, dependiendo del tamaño de la lesión y la edad del paciente, debemos elegir un tratamiento u otro. Conclusión: Los hemangiomas orales sueles ser más comunes en niños que en adultos. Son tumores benignos, aunque pueden comprometer la salud del individuo dependiendo de su ubicación. Si el hemangioma es congénito suele desaparecer sólo conforme evolucione el paciente. Respecto a los tratamientos a los que se puede someter un hemangioma, son todos igual de efectivos, así que tenemos que tener en cuenta una serie de requisitos para aplicar uno u otro. Se necesitan más estudios, sobre todo en adultos. ABSTRACT Objectives: The objective of this work is to perform a bibliographic review about the hemangiomas and the different treatments that we can carry out for its elimination, analyzing the results obtained in the last 16 years. Search methodology: The search is done in PubMed, initially obtaining 433 articles, of which 6 articles were selected. Results: Among the results found we expanded the knowledge about hemangiomas and analyzed their different treatments and which are the most used today and why. Discussion: After the study of the selected articles, we obtain advantages and disadvantages of each treatment, which leads us to think that depending on the size of the injury and the age of the patient, we must choose one treatment or another. Conclusion: Oral hemangiomas are more common in children than in adults. They are benign tumors, although they may compromise the individual's health depending on their location. If the hemangioma is congenital, it usually disappears only as the patient evolves. Regarding the treatments to which a hemangioma can be submitted, they are all equally effective, so we have to take into account a series of requirements to apply one or the other. More studies are needed, especially in adults. Palabras clave: Hemangioma oral, tratamiento - 5 - 2.INTRODUCCION 2.1 HEMANGIOMAS El hemangioma, una malformación similar a un tumor, está compuesto de masas aparentemente desorganizadas de vasos con revestimiento endotelial llenos de sangre y conectado con el sistema vascular sanguíneo principal. Se han descrito en casi todas las localizaciones de la cavidad bucal y en la cara y a su alrededor y pueden afectar estructuras profundas, como huesos maxilares y faciales, glándulas salivales, músculos,1 articulación temporomandibular y superficie mucosa y piel. Pueden ocurrir como lesiones aisladas en la cavidad bucal, como lesiones múltiples que afectan diferentes partes del cuerpo y acompañadas de otras anomalías del desarrollo en diversos síndromes angiomatosos. Varían de placas rojas simples (nevo flámeo, mancha de vino de Oporto2) o marcas de nacimiento (accidentes embriológicos no transmitidos geneticamente3), que no levantan la superficie mucosa o la piel, hasta masas fungoides, que cubren dientes y causan deformaciones y desfiguraciones importantes. No se sabe cuál es la causa específica de esta patología, pero la literatura señala un defecto en el desarrollo de los vasos sanguíneos. Estudios realizados describen la presencia de un polipéptido angiogénico y mitogénico, que se localiza en los mastocitos de la piel, mucosas, pulmones, en muestra de tejidos con fibrosis, hiperplasias y neurovascularización, ellos aportan que los mastocitos pueden ser la causa de la liberación del polipéptido, que contribuye en la formación de esas condiciones patológicas, asimismo existe otro actor, la interleucina 8 que causa el origen y desarrollo de los hemangiomas y posiblemente guarde relación con la agresividad de alguno de estos tumores. También puede estar en relación con los siguientes síndromes: • Síndrome de Rendu-Osler o telangiectacia familiar hereditaria. • Síndrome Sturge-Weber. • Síndrome Mafucci, con una mezcla de hemangiomas y condromas situados en cavidad oral y mucosa - 6 - Es posible que las lesiones pequeñas no se difierencian clínicamente de granulomas piógenos y varicosidades venosas superficiales, pero con frecuencia el examen histológico revela otras anormalidades epiteliales y neurales en los tejidos circundantes que ayudan a diferenciarlos del tejido de granulación muy vascularizado Muchos hemangiomas son obvios al nacer, y con frecuencia aumentan de tamaño con el crecimiento corporal general. El llenado de conductos vasculares vacíos previamente también explica el incremento del tamaño de las lesiones, y estas alteraciones ocurren en ocasiones con gran rapidez después de un traumatismo. Si bien es necesario distinguir estos crecimientos de los neoplásicos, tal vez no sea fácil diferenciarlos clínicamente, y en ocasiones el clínico se preocupará de manera muy razonable de que lo que se supone es una lesión hamartomatosa esté desarrollando una tendencia neoplásica. Los hemangiomas capilares infantiles (hemangiomas fresa) son lesiones únicas o múltiples que aparecen en las primeras semanas de vida, con una mayor incidencia en niños prematuros. Pueden ser superficiales (65%) mixtos (20%) o profundos (15%). Los hemangiomas superficiales son lesiones bien circunscritas, redondas u ovaladas, blandas, de color rojo intenso, con una superficie lisa o lobulada (fresa) (fig.1) La característica más importante de estos hemangiomas infantiles es su tendencia a la regresión. Las lesiones aparecen las primeras semanas de vida, crecen durante unos meses y hacia el primer año de vida inician un proceso de regresión que lleva a la desaparición total o casi total de la lesión en el 95% de los casos. En el 75% de los pacientes la lesión se ha resuelto hacia los 7 años de edad. Fig.1:Hemangioma capilar o de fresa - 7 - Los nevus flammeus o nevus telangiectásicos (fig.2) son malformaciones capilares que están presenten en el momento de nacimiento en forma de máculas de color rosado o rojo azulado, de bordes irregulares bien definidos. Con el tiempo las lesiones pueden adquirir un tono más oscuro y, ocasionalmente, volverse elevadas o incluso nodulares. En ocasiones las lesiones cutáneas se acompañan de malformaciones vasculares en otras localizaciones como leptomeninges (síndrome de Sturge-Weber) o de hipertrofia ósea y/o partes blandas en una extremidad secundarias a malformación vascular (síndrome de Klippel-Trenaunay). Fig.2: nevus flammeus en la zona sacra con hoyuelo central Los hemangiomas cavernosos son en realidad malformaciones venosas que se presentan en forma de nódulos dérmicos profundos o subcutáneos de color azulado, que aparecen en la infancia y persisten indefinidamente con un crecimiento proporcional al del niño. Pueden asociarse a alteraciones óseas (síndrome de Maffucci). Fig.3: hemangioma cavernoso en labio inferior El hemangioma en tetina de goma (blue rubberbleb nevus) es una entidad que se caracteriza por la presencia de múltiples malformaciones venosas en la piel, mucosas y en el tracto gastrointestinal. Se han descrito casos con herencia autonómica dominante, aunque las formas esporádicas son más frecuentes. Las lesiones cutáneas son pequeños nódulos protuberantes y blandos de coloración azulada. Pueden estar presentes desde el nacimiento pero generalmente aparecen precozmente durante la infancia. - 8 - Cuando se localizan en la superficie de la piel o la mucosa bucal, los hemangiomas suelen identificarse con facilidad. Las lesiones grandes son calientes e incluso pueden ser pulsátiles si se acompañan de un vaso grande. Los hemangiomas de la lengua y la encia con frecuencia están recubiertos de epitelio extraordinariamente rugoso. Deben diferenciarse de hiperplasias inflamatorias vasculares, varicosidades sublinguales (varicosidades de las vemas superficiales en la superficie ventral de la lengua, que son comunes después de los 50 años de edad) y de nevos pigmentados, telangiectasias de diversas causas y hematomas. Los hemangiomas de localización central 4 deben diferenciarse de muchos tumores osteolíticos y lesiones de tipo quiste que afectan que afectan a los maxilares y de aneurismas arteriovenosos congénitos y adquiridos de la mandíbula. Es necesario tener cuidado al obtener una biopsia o extirpar hemangiomas, en parte por su tendencia a la dificultad para conocer la extensión de la lesión, de la cual sólo puede observarse en la boca una parte pequeña. Con frecuencia los hemangiomas gingivales conectan con lesiones similares en el hueso maxilar, y es posible que el examen radiológico del hueso no siempre revele una anormalidad de la arquitectura trabecular. Es especialmente difícil controlar una hemorragia de hemangiomas mandibulares de localización central y sólo debe intentar operarse cuando se han tomado de antemano medidas para controlar cualquier hemorragia indeseable que pueda ocurrir (sangre tipificada y con compatibilidad cruzada, férulas y medios para ligar todas las ramas de la arteria carótida externa). En realidad, la electrocoagulación y criocirugía causan menos hemorragia postoperatoria que la incisión con bisturí. Para definir la extensión de hemangiomas óseos se utilizan tomografía por ordenador, ultrasonido Doppler y convencional, 5 centelleografía con eritrocitos marcados con radionúclidos6 y microangiografía superselectiva, 7 y es posible que el examen radiológico de los tejidos afectados no sólo revele defectos óseos sino también flebolitos en las glándulas salivales y los carrillos que indican la localización de vasos anormales. El tratamiento de los hemangiomas8 aún es un problema difícil que implica el peligro de una hemorragia incontrolable. Se han sustituido en gran parte las técnicas quirúrgicas - 9 - convencionales por criocirugía9 y cirugía con láser,10,11 precedidas en ocasiones de la inyección de soluciones esclerosantes;12,13 asimismo, también podemos utilizar la embolización intravascular 14,15. Aunque puede utilizarse radiación para esclerosar estas lesiones, 16 es muy alto el riesgo de inducir alteraciones neoplásicas y otras degenerativas 17 en años posteriores de al vida y en la actualidad su uso suele estar contraindicado, en particular en niños. Muchos de los casos publicados de alteraciones malignas en hemangiomas sim duda son el resultado de tratamientos con radiación. En ocasiones, la inyección intralesional de corticoesteroides en una alternativa a la cirugía que tiene éxito en hemangiomas de lactantes.18 Según el tipo de hemangioma, se elegirá preferentemente un tratamiento u otro: Hemangioma capilar: en ausencia de complicaciones o alteraciones cosméticas importantes no es necesario ningún tratamiento ya que las lesiones involucionan espontáneamente. En los casos en que se produce ulceración, obstrucción de la vía aérea, interferencia con estructuras importantes (párpado) se requiere tratamiento. Las opciones terapéuticas incluyen corticoides orales o intralesionales, laser, exéresis quirúrgica, compresión o embolización. Nevus flammeus: el tratamiento con láser puede mejorar un porcentaje importante de angiomas planos. Los láseres más utilizados son los de colorante pulsado de longitudes de onda de 585nm. Y de 595nm. Malformaciones vasculares: en función del tamaño y localización existen diversas opciones terapéuticas: cirugía, esclerosis, laser CO2 y laser Neodimio-Yag. Hemangioma verrucoso: exéresis quirúrgica. La recidiva es frecuente si la exéresis es insuficiente tanto en extensión como en profundidad 2.2: TRATAMIENTOS 2.2.1 Criocirugía Indicaciones y mecanismo de acción: la técnica está indicada en especial en los hemangiomas del recién nacido superficiales de crecimiento rápido, pero también puede - 16 - 5.RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA Autor y año Tipo de estudio Tipo de tratamiento Seguimiento Tamaño de muestra Resultados Osano y cols.39 2015 Informe de un caso Quirúrgico 18 meses 1 paciente Paciente de 45 años que se somete a exéresis quirúrgica de hemangioma oral en el músculo bucinador derecho. Se elimina por completo y en posteriores revisiones no se muestra ninguna recidiva. Doddanna y cols.40 2014 Informe de un caso Quirúrgico 20 meses 1 paciente Paciente de 22 años con hemangioma en mejilla izquierda. Se procede a una extirpación quirúrgica del mismo. En posteriores revisiones no presenta ninguna recidiva - 17 - Autor y año Tipo de estudio Tipo de tratamiento Seguimiento Tamaño de muestra Resultados Luo y Zhao 201141 Articulo de investigación Escleroterapia: Bleomicina A5 8 años 82 pacientes Se estudian los casos de 82 pacientes (34 masculinos y 48 femeninos) de entre 1 y 24 meses de edad sometidos a tratamiento de escleroterapia con bleomicina A5. Alto porcentaje de éxito en lesiones menores de 6cm, pero baja tasa de éxito cuando la lesión es de un tamaño mayor. Yuan y cols. 200842 Articulo de investigación Láser Nd:YAG y láser de colorante pulsado 1-6 años 12 pacientes 12 pacientes de entre 6 días y 3 meses de edad. Se tratan con láser y se obtienen resultados favorables sin ninguna recidiva, pero se comprueba que el láser Nd: YAG deja una pequeña cicatriz, mientras que el de colorante pulsado no . - 18 - Autor y año Tipo de estudio Tipo de tratamiento Seguimiento Tamaño de muestra Resultados BonetColoma y cols. 201143 Artículo de investigación - Quirúrgico -Embolización 3 meses-5 años 28 pacientes Se tratan a 28 pacientes de entre 0-14 años. 13 son tratados con cirugía, 2 con embolización y en los 13 restantes desaparecen los hemangiomas espontáneamente. No se produce recidiva. Costa Haneman y cols. 200344 Informe de un caso Quirúrgico 6 meses 1 paciente Paciente de 65 años que presenta una patología denominada labio doble y va asociada a un hemangioma oral. Se requiere extirpación quirúrgica por razones estéticas y también para recuperar la funcionalidad - 19 - 6. DISCUSIÓN En esta revisión bibliográfica tratamos sobre que son los hemangiomas orales y cuales son los tratamientos a los que se someten y su efectividad. Un hemangioma es una neoplasia, generalmente benigna, de los vasos sanguíneos caracterizada por la aparición de un gran número de vasos normales y anormales sobre la piel u otros órganos internos. Son más comunes en niños (5-10% de los niños de 1 año) que en adultos y se denominan hemangiomas infantiles o de la infancia. En referencia al sexo, es más predominante en el sexo femenino (5:1). El problema más común de los hemangiomas es la ulceración. Tenemos constancia de que, si el hemangioma se presenta en un área crucial, puede estar asociado a una morbilidad significante. Existen diferentes tipos de hemangiomas y pueden aparecer en diversas partes del cuerpo, aunque nosotros vamos a centrarnos en los hemangiomas orales. Clínicamente podemos diferenciar los hemangiomas de la siguiente forma: - Nevus flammeus: máculas irregulares rojizas, presentes al nacer. No involuciona. - Hemangioma capilar: lesión elevada roja con superficie nodular (fresa), que involuciona. - Malformación venosa (angioma cavernoso): nódulos profundos rojos o azulados. - Hemangioma verrucoso: placa queratósica, verrucosa, rojo-azulada Dentro de la mucosa oral se han registrado muchas localizaciones, aunque con mayor frecuencia en el labio, y lo menos frecuente es que aparezca en la lengua, aunque también hemos encontrado algunos casos. Si el hemangioma está localizado en el cuello y en la región laríngea hay que tener cuidado ya que puede provocar una obstrucción de las vías aéreas. - 20 - Los hemangiomas, aun siendo benignos, no son una banalidad o un problema simplemente estético: hay hemangiomas muy desfigurantes, que distorsionan completamente el aspecto físico del niño; hemangiomas que cierran los ojos causando dificultades permanentes de visión; hemangiomas que pueden afectar la vía aérea e impedir la respiración; hemangiomas que afectan a los labios y la boca impidiendo la succión; hemangiomas que se ulceran provocando un dolor tan severo hasta el punto de impedir el sueño; hemangiomas que pueden ocupar el hígado o hemangiomas que incluso pueden ser causa de un fallo cardíaco. Aun en aquellos casos de hemangiomas que no suponen un riesgo vital o que no comprometen la función de ningún órgano, los hemangiomas son siempre desfigurantes y, si bien mejoran con la edad, en más de la mitad de los casos van a dejar inevitablemente secuelas inestéticas en forma de cicatrices, piel redundante, o en el mejor de los casos una alteración de la textura de la piel. Las consecuencias que pueden tener los hemangiomas en el desarrollo psicológico del niño son evidentes, sobre todo porque es en los primeros años de vida cuando desarrollan su imagen corporal. Respecto a como tratar un hemangioma, debemos tener en cuenta que si el hemangioma es congénito no suele necesitar de ningún tratamiento, ya que la mayoría va involucionando sólo conforme van pasando los años, por lo que lo único necesario es una vigilancia periódica. Para el resto de hemangiomas no congénitos presentes en la cavidad oral, se llevan a cabo diferentes procesos para eliminarlos, que es otro punto analizado en este trabajo y que desarrollaremos a continuación, ya que todo depende del tamaño de la lesión, lugar de aparición y sobre todo de la edad del paciente. Cirugía Consiste en la extirpación quirúrgica de la lesión vascular. Por lo que hemos analizado en los diferentes artículos, es la técnica más común. El informe de un caso de Costa Haneman y cols.44 es el articulo más antiguo dentro del rango de búsqueda que hemos usado. Nos presenta a un paciente de 65 años con limitación funcional debido a un síndrome denominado labio doble que al tratar al - 21 - paciente se descubre que está asociado a un hemangioma oral. Se decide la extirpación quirúrgica ante todo porque hay también una razón estética. En los articulos de Osano y cols.39 y Dodanna y cols.40, publicados en 2015 y 2014 respectivamente, tenemos el caso de dos pacientes con hemangioma oral, un adulto de 45 años (Osano y cols.39) al que se le diagnostica un hemangioma de 20mm en el músculo bucinador derecho y una adulta de 22 años (Doddanna y cols.40) con hemangioma intramuscular en mucosa oral izquierda de 1.9 cm × 1.2 cm × 1.0 cm. Se someten a una intervención quirúrgica para la exéresis de los hemangiomas. Ambos tienen un postoperatorio sin ninguna complicación y después de un seguimiento de 1820 meses, ninguno tiene recidiva. Sin embargo, en el artículo de investigación de BonetColoma y cols.2011 se someten a tratamiento quirúrgico a 13 pacientes de entre 0-14 años con hemangiomas de 1,6cm de diámetro de media, con una tasa de éxito del tratamiento del 100%. Esto nos demuestra que también podemos someter a esta cirugía a niños, no sólo a adultos. Es la elección más apropiada, independientemente de la edad, cuando tenemos una lesión vascular de un tamaño elevado, generalmente superior a 1,5cm de diámetro. También podemos realizar tratamientos conjuntamente con el quirúrgico, donde primero disminuimos el tamaño de la lesión y posteriormente lo extirpamos. Láser Con respecto al láser hemos encontrado cierta controversia. Obtenemos la información de un artículo de investigación (Yuan y cols.42) publicado en 2008. La muestra es de 12 pacientes evaluados entre enero de 1999 y diciembre 2006, de los cuáles 8 son tratados con láser Nd:YAG puesto que presentan hemangiomas de mayor tamaño y más profundos, mientras que los 4 restantes son tratados con láser colorante pulsado. En todos después de 3 meses el hemangioma a desaparecido por completo. Sin embargo, los que fueron tratados con láser Nd: YAG tienen una pequeña cicatriz, y los que por el contrario fueron tratados con el láser colorante pulsado no presentan ninguna señal. No queda claro si es a causa del tipo de láser o es la razón de dicha cicatriz es por la profundidad y el mayor tamaño de los hemangiomas. Deberían realizarse más estudios en este ámbito. - 22 - Escleroterapia Sobre la escleroterapia hemos analizado un articulo de investigación de 2011 (Lou y Zhao41) que toma como muestra a 82 pacientes (de los cuáles 38 son niños y 44 niñas) tratados con una sustancia esclerosante denominada Bleomicina A5 porque presentaban hemangioma oral de la infancia. La cantidad de sustancia administrada varia entre 0,5 y 2,5 mg/kg, dependiendo de la edad del paciente y del tamaño de la lesión. Al tratar con escleroterapia, los resultados los dividimos en tres grados: - Grado 1: la lesión se elimina por completo y la piel y mucosa recuperan su color normal. - Grado 2: la lesión se elimina por completo pero la piel y mucosa no recuperan su color normal - Grado 3: la lesión sólo se elimina parcialmente. En ninguna de las lesiones (0-2 cm, 2-4cm, 4-6cm, < 6cm), independientemente de su tamaño, se ha observado un grado 3. Sin embargo, en lesiones 2-4cm y 4-6 cm hay mayor numero de pacientes en grado 2 que en grado 1. Por último, los hemangiomas de un tamaño mayor a 6cm se quedaron todos en grado 2. De este articulo podemos deducir que los hemangiomas orales infantiles de un tamaño grande se pueden tratar con escleroterapia, aunque sería conveniente realizar más estudios en adultos. Embolización Sólo tenemos datos de tratamiento con embolización (Bonet-Coloma y cols.43) en dos pacientes con hemangioma oral en 2013. Ambos pacientes son evaluados posteriormente y ninguna presenta recidiva. Es una terapia poco invasiva y suele ser una buena alternativa, pero actualmente tenemos otras alternativas con las que obtenemos mejores resultados. - 23 - Hay otros tratamientos que actualmente están en desuso como es el caso de la criocirugía, de la cual sólo tenemos datos de un articulo de Kamara M y cols.18, publicado en 1987. Desde entonces no hemos encontrado más datos en esta revisión bibliográfica. También hay otro tratamiento que se administra vía oral y se suele usar conjuntamente con cirugía. Hablamos del propranolol, con el cual obtenemos muy buenos resultados, pero en nuestro ámbito profesional no se suele usar, por lo cuál no hemos investigado sobre él. - 24 - 7. CONCLUSIONES 1. Los hemangiomas son malformaciones vasculares producidas por un crecimiento anómalos de los vasos sanguíneos. Suelen ser considerados tumores benignos, aunque dependiendo de ciertos factores de riesgo o su localización, pueden obstruir vías aéreas y comprometer la salud del paciente. También puede constituir un problema psicológico para el paciente por su repercusión estética. 2. Cuando un hemangioma es congénito, lo normal es que desaparezca sin necesidad de ningún tratamiento. 3. Es más común en niños que en adultos, y tiene mayor prevalencia en mujeres que en hombres, y en individuos de raza blanca. 4. El tratamiento más usado es la cirugía, aunque ya tenemos alternativas menos invasivas como es el caso del láser o la escleroterapia. Ambos más aconsejables en niños. Sobre la embolización tenemos pocos datos y la criocirugía actualmente esta en desuso. 5. Necesitamos estudios con mayor número de pacientes y a la vez que las técnicas sean evaluadas tanto en adultos como en niños. - 25 - 8. BIBLIOGRAFÍA 1. Vogl, T., Bruning, R., Grevers, G., Mees, K., Bauer, M., & Lissner, J. (1988). MR imaging of the Oropharynx and tongue. Journal of Computer Assisted Tomography,12(3), 427-433. 2. Silverstein, M. I., Castillo, M., Hudgins, P. A., & Hoffman, J. C. (1990). 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