Torsión anexial sin patología ovárica en gestante del primer trimestre

Casos Clínicos To sión anexial sin pa ología o á ica en ges an e del p ime imes e José An onio Ga cía Mejido 1, José An onio Sainz Bueno 1, An onio A u a Se ano 1, Vi ginia Caballe o Fe nández. 1 1 Depa amen o de Ginecología y Obs e icia, Hospi al Uni e si a io, Vi gen de Valme, Se illa, España. RESUMEN La o sión anexial du an e el emba azo es una en idad muy poco ecuen e y casi siemp e ocu e en el con- ex o de una masa anexial. Es impo an e es ablece el diagnós ico median e ecog a ía y en caso de duda se ecomienda la u ilización de lapa oscopia diagnós ica pa a ealiza el a amien o lo más p ecozmen e posible. PALABRAS CLAVE: To sión anexial, o sión o á ica, dolo abdominal, lapa oscopia SUMMARY Adnexal o sion du ing p egnancy is a a e en i y and usually occu s in he con ex o an inc ease in he mass o he annex. I is impo an o es ablish he diagnosis by ul asound and in case o doub we ecommend he use o diagnos ic lapa oscopy o ea men as ea ly as possible. KEY WORDS: Adnexal o sion, o a ian o sion, abdominal pain, lapa oscopy INTRODUCCIÓN La incidencia de la o sión anexial en el emba a- zo, sin aumen o p e io de la masa o á ica es bas- an e baja, ap oximadamen e 1/1.500.000 muje es y ha sido desc i o como una causa a a de abdo- men agudo en el emba azo (1,2,3). Exis en pocas e isiones del ema en los úl imos ein e años y la g an mayo ía hacen e e encia a pa ología o á ica p e ia a la o sión, que a o ece que se p oduzca. La peculia idad de es e caso es que no exis ía nin- guna pa ología o á ica concomi an e que a o e- ciese la o sión. Dada la escasa ecuencia de es a pa ología, el obje i o de es a comunicación es p esen a una pau a de manejo de es a pa ología siguiendo la e i- dencia disponible en la li e a u a médica, a in de es ablece un diagnós ico y a amien o p ecoz. Caso clínico P imiges a de 9+2 semanas, que acude al Se - icio de U gencia po p esen a dolo hipogas io de a ios días de e olución. En las úl imas 24 ho as la pacien e expe imen ó un aumen o de la in ensidad del dolo , que aba ca desde hipogas io y osa ilía- ca izquie da has a osa enal izquie da, cediendo pa cialmen e con analgesia o al. 55 REV CHIL OBSTET GINECOL 2012; 77(1): 55 - 57 Al examen ísico no se ap eciaban al e aciones, excep o de ensa abdominal a la palpación p o unda hipogás ica y en osa ilíaca izquie da, sin signos e iden es de i i ación pe i oneal. La ecog a ía ans aginal pe mi ió isualiza saco ges acional único in aú e o, emb ión con ac i idad ca diaca posi i a, longi ud c aneocaudal conco dan e con 9 semanas de ges ación. El co- ion no moinse o, sin signos de desp endimien o y p esencia de cue po lú eo en o a io izquie do de 26 mm de diáme o. T as la agudización del cuad o y eniendo en cuen a que no cedía as analgesia inicial, se de- cidió su ing eso pa a un con ol más es echo. Du- an e la es ancia hospi ala ia la pacien e no mos ó mejo ía, p esen ando leucoci osis con neu o ilia, acompañada de picos eb iles de 38ºC. Al e ce día de ing eso, una nue a ecog a ía aginal, mos ó una imagen localizada en ondo de saco de Douglas de 86 x 46 mm de con enido he e ogéneo y con Dopple nega i o (Figu a 1). Se decide ealiza lapa oscopia explo a o ia po la sos- pecha de o sión o á ica. Du an e la in e ención se isualizó un ú e o g á ido, con anexo de echo no mal. A izquie da, el o a io y ompa es aban in- cluidas en una masa nec ó ica localizada en ondo de saco de Douglas. En la misma in e ención se ealizó anexec omía izquie da con el diagnós ico de o sión anexial izquie da sin umo ación o á i- ca p e ia. El esul ado ana omopa ológico de e mi- nó in a o hemo ágico masi o en o a io y ompa u e ina izquie da. El emba azo e olucionó co ec- amen e inalizando en la semana 40 de ges ación median e un pa o eu ócico sin complicaciones. Se ob u o un ecién nacido de 3230 g, Apga 9-10, que e olucionó adecuadamen e. Figu a 1. Ecog a ía ans aginal donde se ap ecia imagen de con enido he e ogéneo de 86 x 46 mm en su co e sagi al compa ible con o sión o á ica. DISCUSIÓN La incidencia de la o sión o á ica sin umo a- ción p e ia en la emba azada es bas an e baja (2,3) y debe ene se en cuen a en el diagnós ico di e en- cial de abdomen agudo en la ges an e. Dicho diag- nós ico di e encial debe ealiza se con la pa ología de o igen no ginecológico (apendici is aguda, cólico enal, cólico u e e al y obs ucción in es inal), y con pa ología o á ica, como son los quis es de Mo gag- ni (4), hid osalpinx, piosalpinx, ci ugía pél ica an e- io , quis es o á icos, neoplasias, conges ión eno- sa o auma (3,5). El sínd ome de hipe es imulación o á ica se asocia a un inc emen o en el iesgo de o sión anexial, po la p esencia de o a ios quís i- cos aumen ados de olumen (6). La o sión o á ica de echa es más común que la izquie da con una p opo ción de 2:1. Es o se puede explica po la disposición ana ómica de su meso y po que el o a io izquie do puede se pa cialmen e adhe en e al mesen e io sigmoide (3). En el caso expues o, la o sión ue del o a io izquie do, que pudo e se a o ecida po el aumen o de la masa en dicho anexo po la p esencia del cue po lú eo. La sin oma ología que se p esen a suele se inespecí ica (7), siendo el sín oma más ecuen e el dolo abdominal mode ado a se e o, que puede i adia se al lanco o hacia la zona lumba . O igo- ni y cols (2), desc ibie on 19 casos, en los cuales se de ec ó i i ación pe i oneal (10,5%), náuseas y ómi os (47,4%), sang ado aginal escaso (3%) y disu ia (15,8%). En nues o caso se obje i aba de- ensa a la palpación p o unda en hipogas io y en osa ilíaca izquie da, sin signos cla os de i i ación pe i oneal, con una ma cada leucoci osis. Pa ece in e esan e señala que el diagnós ico p eope a o- io es inco ec o en el 53% de odos los caso (2), de ahí la impo ancia en iden i ica minuciosamen- e las ca ac e ís icas el dolo . Respec o a la explo ación se puede deci que no siemp e se palpa una masa especí ica, que nos haga pensa que es amos an e una o sión anexial. En muchos de los casos lo que sí se de ec a es un dolo a la palpación en la egión a ec a. Las p uebas de labo a o io ambién son inespecí icas y a eces se puede de ec a leucoci osis (3). Sin emba go, no exis e ningún pa áme o especí ico que nos haga un despis aje de es a en e medad. Des acamos la impo ancia de la ecog a ía, donde se puede isualiza una masa quís ica, ala - gada, con sep ación a iable y ecos in e nos dis- pe sos. Es as ca ac e ís icas no se en siemp e y a eces es ú il la u ilización del Dopple pa a el diag- nós ico. Aquí se puede mos a una o ma de onda de al a impedancia con in e sión de lujo dias ólico 56 REV CHIL OBSTET GINECOL 2012; 77(1) en el luga a ec ado (3). Si es e diagnós ico se demo a puede p o oca la nec osis del ó gano, po ello se debe á ealiza una lapa oscopia an e la duda diagnós ica. Reali- za una lapa oscopia diagnós ica inicialmen e, no sólo e i a á las pelig osas consecuencias que e- sul a ían de un e aso en la in e ención (8,9), sino que además pe mi i á el a amien o qui ú gico de la pa ología (9). En nues a ges an e se demo ó la ealización de es e p ocedimien o y el esul ado ue la nec osis o á ica, que pudo e i a se con la lapa- oscopia diagnós ica p ecoz. El a amien o de es a a ección consis e en la ci- ugía emp ana. La ía de abo daje clásica es la la- pa o omía, pe o se es á es ableciendo el uso de la lapa oscopia pa a la esolución del caso. El manejo lapa oscópico de masas anexiales en el emba azo es un p ocedimien o segu o y e icaz que en com- pa ación con la ci ugía adicional educe la es an- cia hospi ala ia, disminuyendo las complicaciones pos ope a o ias y la mo bilidad ma e na y e al (10). Si la in e ención se p o oga más allá de la posible ecupe ación isquémica del o a io se á necesa ia la salpingec omía (8,11). Sin emba go, si la o sión es incomple a o ecien e, puede se posible el a a- mien o conse ado del anexo. En nues o caso, la isquemia se encon aba p esen e an o en ompa como en el o a io, po ello se op ó po no conse a el anexo. Independien emen e del ipo de ci ugía ealiza- da du an e el emba azo, el esul ado e al p oba- blemen e es á de e minado en g an medida po la du ación de la ci ugía y la exposición a la anes esia gene al (9). La educción del dolo pos ope a o io y la ecupe ación emp ana son de especial in e és pa a la ges an e. La lapa oscopia educe la necesi- dad de analgésicos, el iesgo de íleo, la incidencia de complicaciones omboembólicas, así como una meno asa de o mación de adhe encias pos ope- a o ias. La ecupe ación p ecoz pos ope a o ia es mejo con las écnicas lapa oscópicas que con las écni- cas lapa o ómicas, ya que no equie e g andes in- cisiones en la pa ed abdominal, educiendo así la hospi alización con una ecupe ación más p ecoz y con meno posibilidad de a ec ación de la capaci- dad espi a o ia al disminui el dolo pos ope a o io (12). Po ello, la ía lapa oscópica es la más acon- sejable en el con ex o de una emba azada (13,14) y debe p ac ica se en caso de duda diagnós ica. CONCLUSIÓN La o ción anexial du an e el p ime imes e de la ges ación, con o sin pa ología o á ica p e ia es muy in ecuen e, y es causa de abdomen agudo en el emba azo. Su p incipal sin oma ología es el dolo abdominal con o sin signos de i i ación pe i oneal. La ul asonog a ía mues a un emba azo in au e i- no con una masa anexial mix a, y ecuen emen e con in e sión del lujo dias ólico al Dopple . La con- i mación diagnós ica y el a amien o es qui ú gico, siendo la lapa oscopia la ía de elección. REFERENCIAS 1. Pansky M, Smo gick N, Lo an G, He man A, Schnei- de D, Halpe in R. Adnexal o sion in ol ing hyda ids o Mo gagni: a a e cause o acu e abdominal pain in adolescen s. Obs e Gynecol 2006;108:100-2. 2. O igoni M, Ca o e o P, Con i E, Fe a i A. Isola ed ubal o sion in p egnancy. Eu J Obs e Gynecol Re- p od Biol 2009;146:116-20. 3. Pe lman S, He weck P, Falla ME. Pa a ubal and ub- al abno mali ies. Semin Pedia Su g 2005;14:124-34. 4. Baumga el PB, Fleische AC, Cullinan JA, Blu h RF. Colo Dopple sonog aphy o ubal o sion. Ul asound Obs e Gynecol 1996;7:367-70. 5. Phupong V, In ha asakda P. Twis ed allopian ube in p egnancy: a case epo . BMC P egnancy Childbi h 2001;1:5. 6. 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