La enfermedad de chagas en españa: un reto en salud pública

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE FARMACIA LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN ESPAÑA: UN RETO EN SALUD PÚBLICA Ka ina Vásquez Villa 1 GRADO EN FARMACIA TRABAJO FIN DE GRADO Uni e sidad de Se illa – Facul ad de Fa macia Depa amen o de Medicina P e en i a y Salud Pública Tipología de abajo: Re isión bibliog á ica Tu o a: Ca men Ga cía Gil Ka ina Vásquez Villa Se illa, 1 de sep iemb e, 2016 2 ÍNDICE Página 1. RESUMEN ................................................................................................................................ 3 2. INTRODUCCIÓN ...................................................................................................................... 3 2.1. VÍAS DE TRANSMISIÓN ................................................................................................... 4 2.2. EVOLUCIÓN CLÍNICA ....................................................................................................... 5 2.3. NUEVA DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA .............................................................................. 5 2.4. LA OMS Y LA ENFERMEDAD DE CHAGAS ........................................................................ 6 2.5. UN NUEVO RETO PARA LA SALUD EN ESPAÑA ............................................................... 7 3. OBJETIVOS .............................................................................................................................. 8 4. METODOLOGÍA ....................................................................................................................... 8 5. RESULTADOS ......................................................................................................................... 10 5.1. MEDIDAS DE CONTROL Y PREVENCIÓN PRIMARIA ....................................................... 10 5.2. PREVALENCIA ................................................................................................................ 14 5.3. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y EPIDEMIOLÓGICAS ....................................................... 18 6. DISCUSIÓN ............................................................................................................................ 24 6.1. MEDIDAS DE CONTROL Y PREVENCIÓN PRIMARIA ....................................................... 24 6.2. PREVALENCIA ................................................................................................................ 25 6.3. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y EPIDEMIOLÓGICAS ....................................................... 27 7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................................................................... 31 8. BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................................................... 31 3 Lis a de ab e ia u as:  ECC: Ecoca diog ama  ECG: Elec oca diog ama  ELISA: Ensayo po inmunoabso ción ligado a enzimas  IFI: Inmuno luo escencia indi ec a  OMS: O ganización Mundial de la Salud  OPS: O ganización Paname icana de la Salud  PCR: Reacción en cadena de la polime asa.  UMT: Unidad de Medicina T opical  VIH: Vi us de la inmunode iciencia humano. 1. RESUMEN La en e medad de Chagas que o iginalmen e se encon aba en el con inen e ame icano ha ampliado su dis ibución mundial debido a los mo imien os mig a o ios, expandiéndose a zonas no endémicas, en e ellas Eu opa y p incipalmen e España, donde se ansmi e po ans usión de sang e, asplan e de ó ganos y ía congéni a. En Eu opa, los países con mayo núme o de inmig an es p oceden es de La inoamé ica han modi icado su legislación y han elabo ado p o ocolos de ac uación, des acando España po se pione o en medidas de con ol y p e ención p ima ia. Sin emba go, es as medidas no esul an su icien es pa a a i ma que no se puedan p oduci casos de ansmisión en el u u o. En España, dis in os es udios de p e alencia de la en e medad ponen en e idencia que la p oducción de casos impo ados como la de au óc onos es posible. Pudiendo deci que, exis e mayo p obabilidad de es a in ec ados en e los inmig an es de La ino Amé ica, si se a a de una muje o igina ia de Boli ia, de mediana edad. El hecho de que se a e de población jo en, implica un p oblema pa a nues o sis ema de salud en un u u o ce cano, ya que la mayo ía de los es udios analizados exis e un po cen aje muy al o de in ec ados asin omá icos, que posiblemen e e olucionen a una ase en la que ya hay a ec ación o gánica, ase en la que el a amien o ha demos ado no se e ec i o. Po ello, la de ección emp ana de casos es la mejo mane a de p e eni u u os p oblemas pa a nues o sis ema de salud. Palab as cla e: En e medad de Chagas, T ypanosoma c uzi, no-endémico, Eu opa, España 2. INTRODUCCIÓN La en e medad de Chagas, ambién conocida como T ipanosomiasis Ame icana, es una pa asi osis causada po el p o ozoo lagelado T ypanosoma c uzi (T. c uzi), descubie a en 4 1909 po el médico Ca los Chagas (1879 – 1934). Se es ima en e 6 y 7 millones de pe sonas a ec adas en el mundo, y 40 millones de pe sonas en iesgo de con ae la (OMS, 2016). Es a pa ología es la causa más ecuen e de mioca diopa ía, y con peo p onós ico que el de o as ca diomiopa ías, en Amé ica La ina (Rassi y cols., 2009), donde es endémica en 21 países, ex endiéndose desde el no e de México has a el su de Chile y A gen ina. 2.1 Vías de ansmisión T ansmisión ec o ial: En las á eas endémicas, el p incipal mecanismo de ansmisión del pa ási o es ec o ial, a a és de chinches ia omíneos hema ó agos. La in ección ocu e cuando, as la picadu a, el ec o deposi a, sob e la piel o sob e las mucosas del hospedado , sus heces con la o ma ipomas igo e me acíclica in ec i a del pa ási o, es as a a iesan la piel median e el o amien o ins in i o de la picadu a (Rassi y cols., 2010). Tan o en España, como en o os países no endémicos, dada la ausencia del ec o , la ansmisión a a és de él no es iable. T ans usión sanguínea: Es la segunda ía de ansmisión más ecuen e en zonas no endémicas. El iesgo de in ección, de inido como la p obabilidad de se in ec ado cuando se ecibe una unidad de ans usión in ec ada, es ap oximadamen e del 20% (Schmunis y cols., 2005). Va ía dependiendo de la concen ación del pa ási o en la sang e del donan e, del ipo de componen e de sang e ans undido y de la cepa del pa ási o. Exis e mayo iesgo en ans usión de plaque as que de o os componen es de la sang e (Schmunis, 1999). T asplan e de ó ganos: A a és de asplan e de ó ganos de donan es in ec ados. El asplan e ca diaco es á o almen e con aindicado cuando se a a de un donan e en e mo de Chagas, debido al iesgo de que el ecep o desa olle una mioca diopa ía chagásica dado su es ado de inmunodep esión. No exis e consenso sob e o os ó ganos, pe o si se p oduje a el asplan e, el diagnós ico emp ano y la iniciación de e apia especí ica son necesa ios pa a p e eni complicaciones (Ma ín-Dá ila y cols., 2008) T ansmisión congéni a: Se p oduce a a és de la placen a de la mad e in ec ada en cualquie momen o del emba azo, ya que el pa ási o a a iesa la placen a desde la mad e al e o, o en el momen o del pa o (Cusnaide y cols., 2004). Es a ía da luga al Chagas congéni o, es o es, cuando en un ecién nacido de una mad e in ec ada se iden i ica al pa ási o en el nacimien o, o cuando el pa ási o o an icue pos especí icos sin se de o igen ma e no, son iden i icados después del nacimien o (Ca lie y cols. 2003). Pa a conside a un caso de Chagas congéni o como al, se 5 desca a que el ecién nacido se haya in ec ado a a és de ans usión de sang e o a a és del ec o . Una hija in ec ada puede, a su ez, ansmi i la en e medad a sus descendien es (Cusnaide y cols., 2004) (1), a pesa de no habe es ado en zona endémica. Así es como se puede pe pe ua la en e medad ue a de á ea endémica. O as ías muy poco ecuen es: T ansmisión o al a a és de alimen os con aminados con las heces del pa ási o. Y, acciden es de labo a o io, p incipalmen e po agujas con aminadas (Rassi y cols., 2010). 2.2 E olución clínica La clínica de la en e medad de Chagas iene dos ases cla amen e di e enciadas. Inicialmen e, la ase aguda du a de uno a dos meses después de con ae se la in ección. Es a ase es gene almen e asin omá ica, en algunos casos se p esen a un cuad o eb il au olimi ado. La aplicación de un a amien o an ipa asi a io cu a la in ección aguda y p e iene mani es aciones c ónicas en un 50 – 80% de los casos. Sólo en un po cen aje meno al 10% se p oduce la mue e en es a ase, como consecuencia de una se e a mioca di is y/o meningoence ali is (Rassi, 2010). Una ez supe ada la ase aguda iene luga la ase c ónica, en la cual los pa ási os pe manecen ocul os, p incipalmen e en el músculo ca diaco y diges i o. El 60 - 70% de los in ec ados pe manece án asin omá icos de po ida (Cou a y cols., 2010). Es a ase es conocida como la ase inde e minada de la en e medad c ónica, clínicamen e silenciosa. Es e al o po cen aje de indi iduos asin omá icos es la azón po la que se p oduce un in adiagnós ico de la en e medad, un da o impo an e desde el pun o de is a epidemiológico. Sin emba go, sob e un pe iodo de 10 – 30 años, el 30 – 40% de los pacien es que inicialmen e se encon aban en ase inde e minada desa olla án la en e medad c ónica sin omá ica, ase de e minada, ca ac e izada po as o nos ca diacos o al e aciones diges i as, neu ológicas o mix as (Cou a y cols., 2010), cons i uyendo una impo an e mo bilidad y mo alidad. 2.3 Nue a dis ibución geog á ica La en e medad de Chagas ha es ado o iginalmen e es ingida a zonas u ales, donde se ci cunsc ibía el ec o ansmiso , y más a de a las ciudades del con inen e ame icano. Es a dis ibución se ha is o modi icada debido a los lujos mig a o ios de la inoame icanos, dado que un conside able po cen aje de ellos es án in ec ados po T.c uzi (OMS, 2016). Así es como la en e medad ha sido in oducida en á eas de no endemicidad. Los mo imien os mig a o ios consiguie on que la en e medad se ex ienda en un p incipio has a Es ados Unidos, 6 Canadá, Aus alia, Japón, y más ecien emen e Eu opa. Es imaciones ac uales ci an en e 80.000 y 120.000 (Basile y cols., 2011) in ec ados en el con inen e eu opeo. A pa i de 1999, la población la inoame icana expe imen ó un c ecimien o exponencial en España (Gascón, 2005). Aunque en la ac ualidad es e c ecimien o se ha alen izado, España sigue eniendo el núme o más al o de inmig an es p oceden es de La ino-Amé ica en Eu opa (Basile y cols., 2011). Coinciden emen e, desde 2003 aumen ó el núme o de consul as de Chagas, con picos en 2008 y 2009 (Na a o y cols., 2011). (Figu a 1) Según uen es o iciales, en 2015, el núme o de inmig an es en España p oceden es de países donde la en e medad es endémica ue de ce ca de un millón (INE, 2016). Un es udio es ima que 25 de cada 1000 inmig an es la inoame icanos en España pod ían es a in ec ados (Schmunis, 2007). 2.4 La OMS y la en e medad de Chagas Al es a inculada con aspec os socioeconómicos de ici a ios ha gene ado escaso in e és. Como dijo el esc i o Edua do Galeano: “No es alla como las bombas, ni suena como los i os, como el hamb e ma a callando. Como el hamb e ma a a los callados: a los que i en condenados al silencio y mue en condenados al ol ido. T agedia que no suena, en e mos que no pagan, en e medad que no ende. El mal de Chagas no es negocio que a aiga a la indus ia a macéu ica, ni es ema que in e ese a los polí icos ni a los pe iodis as.” Y, es que según la O ganización Mundial de la Salud es a en e medad es conside ada como una de las p incipales en e medades desa endidas o “en e medades ol idadas” (in o me OMS, 2010). Es a es la azón po la que, a pesa de habe sido descubie a hace más de cien años, Figu a1: G á ica ex aída de un es udio ealizado en la UMT del Hospi al Ramón y Cajal de Mad id (Pé ez-Ayala, 2011) que mues a el núme o de pacien es que acudie on a la consul a pa a conoce su es ado se ológico y po cen aje de esul ados posi i os. 7 oda ía a día de hoy, sólo exis en dos á macos pa a su a amien o, benznidazol y ni u imox. Ambos han demos ado su e icacia en ase aguda, en expe imen ación animal y pos e io es ensayos clínicos, sin emba go, és a dec ece con el p og eso de la en e medad en ase c ónica. La O ganización Mundial de la Salud, en su in o me, ealizado po un g upo de expe os, sob e el con ol y p e ención de Chagas en Eu opa publicado en 2009 (OMS, 2009), p opone como obje i o gene al a los países donde la en e medad no es endémica, con ibui al es ue zo global pa a elimina la en e medad a a és del (a) diagnós ico, con ol y a amien o de los pacien es, incluidos los ecién nacidos de ansmisión congéni a, (b) p e iniendo la ansmisión de la in ección po c ibado sis emá ico de sang e, empleado en ans usiones y asplan e de ó ganos, (c) compa iendo in o mación sob e la en e medad de Chagas y (d) o mando al pe sonal sani a io pa a acili a el diagnós ico y cuidado médico. 2.5 Un nue o e o de salud en España La expansión de la en e medad ue a de á ea adicionalmen e endémica ha hecho posible su diagnós ico en nues as consul as. Teniendo en cuen a la de inición de en e medad eme gen e según la O ganización Mundial de Salud, “aquella que apa ece en una población po p ime a ez, o que ya exis ía an e io men e, pe o que es á aumen ando su incidencia o dis ibución geog á ica de o ma ápida”, se puede a i ma que la en e medad de Chagas es una en e medad eme gen e en nues o país (Na a o y cols., 2011). Conside ando impo an e así, el es udio de la magni ud en que se p oducen casos impo ados y au óc onos. Y, al mismo iempo, el es udio de la ca ac e ización clínica-epidemiológica de la población in ec ada. A día de hoy, a ni el nacional, sólo exis en es imaciones de la ca ga de la en e medad en España, las cuales se han ealizado eniendo en cuen a el núme o de inmig an es de zonas endémicas esiden es en el país y la asa de p e alencia que exis e de la en e medad de los países de donde p oceden (Basile y cols., 2011). Po consiguien e, analiza los es udios conducidos en España sob e población in ec ada, esul a undamen al pa a conoce con más exac i ud la magni ud del p oblema. Y además, se el pun o de pa ida pa a o ganiza los ecu sos sani a ios pa a la p e ención y con ol, diagnós ico y a amien o que pe mi an a on a es e impo an e y nue o e o. Es o hace necesa io posee in o mación clínica-epidemiológica ú il, ob enida de unidades o cen os especializados y equipos de abajo dedicados a es as pa ologías eme gen es. 8 3. OBJETIVOS Obje i o gene al:  En el p esen e abajo p e endemos apo a una isión ac ualizada de la En e medad de Chagas, basada en la expe iencia publicada po los p o esionales sani a ios, con el p opósi o de plan ea la impo ancia ac ual de es a eme gen e en e medad en zona no endémica. Obje i os especí icos:  Analiza las medidas de con ol y p e ención lle ados a cabo en España, en con ac o con el con ex o eu opeo de ac uación con a es a en e medad.  Analiza la p e alencia de la en e medad de Chagas en es udios conducidos en España.  También desc ibi emos las p incipales ca ac e ís icas epidemiológicas y clínicas de la población a ec ada en nues o país. 4. METODOLOGÍA La me odología lle ada a cabo ha sido una e isión bibliog á ica. En es a es necesa io documen a se sob e un ema a a és de búsqueda de in o mación y el empleo de sis emas de ecupe ación de la in o mación. La búsqueda de in o mación es el eje cen al del es udio, y exige no sólo ecaba la in o mación e sada sob e el ema, sino ambién disc imina con obje i idad aquella que es más iable, ele an e y adecuada pa a nues o es udio. Además de accede a odos los documen os publicados al espec o, es obliga o io analiza y e alua dicha in o mación, p esen ando los esul ados en el es udio. Es a egia de búsqueda Consul amos las bases de da os de Medline a a és de Pubmed y MEDES Medicina. Se selecciona on odos los a ículos, publicados desde la publicación del p ime caso con desenlace a al po Chagas documen ado en Eu opa has a echa de hoy, es o es desde Ene o de 1992 a Ma zo 2016. En la base de da os Pubmed empleamos los é minos MeSH (Medical Subjec Headings), pa a ello an es consul amos la base de da os de Desc ip o es en Ciencias de la Salud (DeCS). Se aplica on dos lími es pa a aumen a la p ecisión de búsqueda: 1) Lími e sob e en e medades de Chagas: “Chagas disease”, “T ypanosoma c uzi” y, 2) Lími e e i o ial: "Eu ope” 15 El 47% de los abajos son ealizados especí icamen e en muje es. El amaño de la mues a a ía desde 158 (Á ila y cols., 2013) a 3839 indi iduos (Flo es-Chá ez y cols., 2011), sin ene en cuen a el es udio en pacien es VIH po se bas an e meno (19 indi iduos). La cap ación de la población de es udio se hizo desde ma e nidades de hospi ales, bancos de sang e, cen os especializados de medicina opical, cen os de a ención p ima ia y, llama la a ención la cap ación a a és de ONGs y asociaciones de inmig an es (Na a o y cols., 2011). El á ea de es os cen os sani a ios ue on: Ba celona, Mad id, Valencia, Alican e, Cádiz y Alme ía. Pa a el diagnós ico de Chagas odos los es udios han seguido las ecomendaciones de la OMS, que conside a a un indi iduo in ec ado cuando en dos ensayos se ológicos da posi i o pa a an icue pos an i-T ypanosoma c uzi median e 2 écnicas di e en es o median e ELISA di igidos a an ígenos dis in os. Quedando a ás aquellos diagnós icos en los que sólo se empleaba un es inmunoc oma og á ico, po se insu icien e, (Na a o y cols., 2011). En aquellos es udios en los que se incluía a los ecién nacidos se de e minó la ansmisión e ical a a és de una écnica di ec a de isualización del pa ási o, PCR y/o median e de ección de an icue pos a los 8-9 meses, e i ando así que los an icue pos de ec ados sean de o igen ma e no. La p e alencia oscila en e 0.62% y 41%. La p e alencia más baja ob enida es la de un es udio (Pi on y cols., 2008) que oma como población a donan es inmig an es la inoame icanos del Banco de Sang e Ca alán. A pesa de la baja p e alencia ob enida, los au o es ponen de mani ies o la impo ancia del c ibado en donan es de al o iesgo, po que signi ican una con ibución como donan es que no se debe ía echaza sin p e io es se ológico. Las p e alencias más al as son: 41% (Muñoz y cols., 2009), 31.15% (Pé ez-Ayala y cols., 2011) , 15.9% (Na a o y cols., 2011) y 10.5% (Rod íguez-Gua dado y cols., 2011). Es os es udios en los que se ha ob enido mayo p e alencia han sido los lle ados a cabo en unidades de pa ología opical con la excepción de un es udio (Na a o y cols., 2011) que ealizó la cap ación de la población a a és de cen os no sani a ios, mien as que los es udios en los que se ha ob enido una p e alencia meno han sido de cen os de a ención p ima ia u hospi ales. Las p e alencias según ipología de cen o sani a io son más homogéneas, demos ando un ango de a iación más es echo que el de la p e alencia que incluye a odos los abajos. Con espec o a la ansmisión e ical is a en los 8 es udios de ges an es y sus ecién nacidos, se ha de ec ado en cinco de es os es udios. La p e alencia ob enida oscila en un ango de 0 - 7.3%. Todos es os es udios han sido lle ados a cabo en ma e nidades de e e encia, a a és de sus p og amas de c ibados. 16 Tabla 3: Relación de abajos que de e minan la p e alencia de la en e medad de Chagas en España Re e encia Mues a Cen o sani a io Pe iodo Mé odo diagnós ico P e alencia (%) (Pa icio- Talaye o y cols., 2008) 624 muje es la inoame icanas asis idas en las ma e nidades de es hospi ales 3 Hospi ales de la Comunidad Valenciana 2005, 2006 y 2007 . Inmunop ecipi ación . IFI 4.65 (Pi on y cols., 2008) 1770 donan es: 1524 nacidos en á ea endémica, 37 de mad e de á ea endémica, y 209 esiden es empo ales en un país endémico Banco de Sang e Ca alán Sep iemb e 2005 – Sep iemb e 2006 . Inmunoensayo en pa iculas de gel. .Enzimoinmunoanálisis con an ígeno ecombinan e (ELISA ) 0.62 (Ramos y cols., 2009) 229 ges an es la inoame icanas que acudie on a una consul a de isiopa ología e al Hospi al Gene al Uni e si a io de Elche Ene o 2006 – Junio de 2007 . Inmunop ecipi ación en pa ículas de gel . Enzimoinmunoanálisis con an ígeno ecombinan e (ELISA ) 1.82 (Muñoz y cols., 2009) 489 inmig an es adul os la inoame icanos .UMT i Salu In e nacional D assanes . Cen o de Salud In e nacional, Hospi al Clinic de Ba celona July 2004 –July 2007 .Tes ELISA con an ígeno ecombinan e . ELISA-in house 41.00 (Muñoz y cols., 2009) 1350 ges an es la inoame icanas y sus descendien es 2 ma e nidades de Hospi ales Uni e si a ios de Ba celona Ma zo 2005 - Sep iemb e 2007 . ELISA con an igen ecombinan e in-house ELISA in house Ges an es: 3.4 T ansmisión e ical: 7.3 (So iano y cols., 2009) . 108 muje es inmig an es la inoame icanas en edad é il . 116 inmig an es en edad pediá ica la inoame icanos, o nacidos en España cuya mad e sea de á ea endémica Conso ci d’A enció P imà ia de Salu de l’Eixample (CAPse) / Ba celona Ma zo 2006 – Ma zo 2007 . Tes inmunoc oma og á ico . Tes ELISA 4.30 (Lucas y cols., 2009) 383 muje es ges an es la inoame icanas Ma e nidad de Hospi al Clínico Uni e si a io de Valencia Feb e o 2005 – Julio 2007 . Inmunop ecipi ación en pa ículas de gel . Tes ELISA Ges an es: 9.7 T ansmisión e ical: 2.7 (Flo es- Chá ez y cols., 2011) 3839 ges an es la inoame icanas y sus ecién nacidos 7 Hospi ales de la Comunidad de Mad id Ene o 2008 – Diciemb e 2010 . Tes inmunoc oma og á ico . ELISA . IFI Ges an es: 3.96 T ansmisión e ical: 2.6 17 (Con inuación Tabla 3) (Pé ez-Ayala y cols., 2011) 1146 la inoame icanos Unidad de Medicina T opical del Hospi al Ramón y Cajal Ene o 2003 – Diciemb e 2009 . ELISA . IFI 31,15 (Roca y cols., 2011) 766 pacien es la inoame icanos mayo es de 14 años Cen o de A ención P ima ia el Clo , Ba celona Oc ub e 2007 – Oc ub e 2009 . Tes inmunoc oma og á ico . ELISA in house 2.87 (Na a o y cols., 2011) 276 inmig an es Cen o no sani a io en Mad id, Cádiz y Alican e Mayo 2008- Diciemb e 2009 Tes inmunoc oma og á ico . ELISA 15.9 (Rod íguez- Gua dado y cols., 2011) 19 pacien es VIH posi i os de zonas endémicas Unidad de en e medades in ecciosas del Hospi al Cen al de As u ias 2008 . Inmunoensayo en pa ículas de gel . ELISA 10.5 (Ba ona-Vila y cols., 2012) 1975 ges an es la inoame icanas y sus ecién nacidos Hospi al Uni e si a io y Poli écnico La Fe, Hospi al Clínico Uni e si a io y Conso cio Hospi al Gene al Uni e si a io de Valencia 2009 y 2010 . IFI . ELISA Ges an es: 11.4 T ansmisión e ical: 3.7 (Muñoz- Vilches y cols., 2012) 261 ges an es p oceden es de 13 países de Amé ica La ina Hospi al de Ponien e, Alme ia Ab il 2007 – Ab il 2011 . ELISA-in house . IFI 1.53 (Ramos y cols., 2012) 128 pa aguayos y 73 boli ianos de Elche Hospi al Gene al Uni e si a io de Elche No iemb e 2009 – No iemb e 2010 . ELISA . IFI Pa aguay: 4.69 Boli ia: 9.59 (Á ila y cols., 2013) 158 ges an es la inoame icanas y sus ecién nacidos Se icio de Ginecología del Hospi al de C uces, País Vasco Diciemb e 2008 - Ene o 2010 . IFI . ELISA . PCR Ges an es: 12 T ansmisión e ical: 5.8 (Fumadó y cols., 2014) 202 niños p oceden es de países endémicos UMI del Hospi al San Joan de Déu de Ba celona Ma zo 2003- Sep 2008 . ELISAa . ELISA in house . PCR 10,8 18 5.3 CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS Y CLÍNICAS Pa a el es udio de las ca ac e ís icas epidemiológicas y clínicas, además de inclui la in o mación o ecida po los es udios de p e alencia, hemos añadido 7 es udios más, cuyo obje i o e a es ablece el pe il epidemiológico y clínico de la población a ec ada po la en e medad de Chagas. Po an o, en o al con amos con 24 abajos. Es os abajos han de e minado ambas ca ac e ís icas, sal o 2 de ellos (Pi on y cols., 2008 – Lucas y cols., 2009) que sólo de e mina on las ca ac e ís icas epidemiológicas, emi iendo a los pacien es in ec ados a cen os especializados pa a la con inuación de su es udio clínico. En elación a las ca ac e ís icas epidemiológicas (Tabla 4) hemos encon ado ep esen adas a las muje es en un ango a iable del 50% - 83%. Mien as que la ep esen ación de homb es es del 27%-50%. Cabe deci que en el es udio del sexo como a iable, no hemos enido en cuen a los es udios únicamen e ealizados a muje es, con obje o de hace lo más ep esen a i o. La edad media de los in ec ados es en o no 35 años. En odos los es udios, sin excepción, el país con mayo núme o de in ec ados es Boli ia. En un es udio (Na a o y cols., 2011) odos los casos diagnos icados son p oceden es de es e país. El segundo país con mayo núme o de in ec ados es Pa aguay, seguido de o os cuyos po cen ajes son bas an e in e io es, meno es al 5%. Es os países, po o den de dec ecien e son: A gen ina, Ecuado , Colombia, B asil, Chile, Pe ú, Hondu as, Nica agua, U uguay y Venezuela. Además de los an e io es da os, ambién se inco po a on o os del ipo socio-demog á ico como habe i ido en ambien e u al, habe i ido en casa de adobe o p e io con ac o con el ec o . O as a iables conside adas po los au o es han sido: an eceden es de ans usión de sang e o asplan e de ó ganos en país de o igen y an eceden es amilia es de Chagas. Hubo un es udio (Pinazo y cols., 2014) que además incluyó his o ia médica, hábi os óxicos y á macos habi ualmen e u ilizados. En nues o es udio encon amos una al a elación en e es a in ec ado y habe i ido en ambien e u al, es a a ía de ap oximadamen e el 60% - 100%. Lo mismo ocu e con la a iable habe i ido en casa de adobe, que a ía del 61% al 100%, con excepción de un es udio (Pi on y cols., 2008) que se desma ca bas an e, ob eniendo una elación del 27%. La elación es ablecida en e in ec ados y habe enido an eceden es de ans usión de sang e o asplan e de ó ganos en país de o igen es ela i amen e baja, es a es en o no al 10% excep o la ob enida en un es udio (Lucas y cols., 2009) que es del 65%. Mien as que, la a iable de 19 an eceden es amilia es con Chagas demos ó se ambién ela i amen e al a: 40%-80%. De los 8 es udios que incluye on an eceden es amilia es, 2 de ellos (Vale io y cols., 2009 – Vale io y cols., 2012) especi ica on si se a aba de la mad e. Ambos esul ados ue on ce canos al 25%. Tabla 4: Ca ac e ís icas epidemiológicas de los en e mos de Chagas a endidos en cen os de España Re e encia Edad (años) Sexo p edominan e (%) País de mayo p e alen cia (%) Ambien e u al (%) Casa de adobe (%) An eceden es de ans usión o donación (%) An eceden es amilia es (%) (Pa icio- Talaye o y cols, 2008) 28 Sólo muje es 82.7 Boli ia - - - - (Pi on y cols., 2008) 40 63.6 54.6 Boli ia - 27.3 0 - (Ramos y cols., 2009) 24 Sólo muje es 50 Boli ia - - - - (Muñoz y cols., 2009) 36 78.2 54 Boli ia 68.8 83.7 7 - (Muñoz y cols., 2009) - - - 65 65 - - (So iano y cols., 2009) - Sólo muje es - - - - - (Lucas y cols., 2009) 24 Sólo muje es 86.6 Boli ia - 81.1 64.9 89.2 (Flo es-Chá ez y cols., 2011) - - 95.4 Boli ia - - - - (Pé ez-Ayala y cols., 2011) 36 67.5 97 Boli ia 78.7 - 10 59 (Pé ez-Ayala y cols., 2011) 36 68.2 96.4 Boli ia 79 84 - 60 (Roca y cols., 2011) 40 54.5 95.5 Boli ia 77.22 77.3 13.64 - (Na a o y cols., 2011) - - 100 Boli ia 75 - - - (Rod íguez- Gua dado y cols., 2011) 50 50 Boli ia 50 Pa aguay 100 100 - - 20 (Con inuación Tabla 4) (Vale io- Sallen y cols., 2011) 37 61 94.2 Boli ia 92.8 91.3 - 68.3 (Ba ona- Vila y cols., 2012) Sólo muje es - 94.7 Boli ia - - - - (Muñoz- Vilches y cols., 2012) - Sólo muje es 50 Boli ia - - - - (Ramos y cols., 2012) 35 53.8 50 Boli ia 50 Pa aguay - 61.5 7.7 23.1 (Ramos y cols., 2012) 35 63 78.9 Boli ia 83.5 - 5.7 69 (Vale io- Sallen y cols., 2012) 38 65 95 Boli ia 93 91 - 67 (Á ila y cols., 2013) 29 - 84.2 Boli ia 60 65 10.5 40 (Sal ado y cols., 2013) 38 67.5 97 Boli ia - - - - (Fumadó y cols., 2014) <14 años 80 Boli ia - - - - (Pinazo y cols., 2014) 36 83 93 Boli ia - - - - (Sal ado y cols., 2015) 39 69.5 98.5 Boli ia - - - - Con espec o a las ca ac e ís icas clínicas, con amos con 22 abajos pa a nues o es udio. En 11 de es os abajos, ninguno de los a ec ados po T. c uzi p esen aba sín omas, lo cual e a indica i o de que se encon aban en la ase inde e minada de la en e medad. Más de la mi ad de es os es udios son, casualmen e, en los que ambién se ha de e minado la p e alencia de la in ección. En los o os 11 abajos es an es, nos encon amos con pa icipan es an o sin omá icos como asin omá icos. Teniendo en cuen a la localización de la a ec ación isce al que causa el pa ási o, los sín omas ecogidos ue on ca diacos, diges i os y neu ológicos. Los sín omas ca diacos más comunes ue on: palpi aciones, dolo de pecho, disnea, síncope. Los sín omas diges i os más comunes ue on: cons ipación, e lujo gas oeso ágico, dis agia, dispepsia, dolo abdominal. Mien as que los sín omas neu ológicos son mani es ados escasamen e, des acando la pa es esia. (-): No hay da os disponibles 21 De los 22 es udios que de e minan las ca ac e ís icas clínicas, 14 de ellos han ealizado p uebas a sus pacien es: odos ellos ealizaban p uebas ca diacas, mien as que las p uebas diges i as sólo en aquellos in ec ados que mani es aban sin oma ología. (Tabla 5) Tabla 5: Relación de es udios que ealiza on p uebas ca diacas y diges i as. Re e encia P uebas ca diacas P uebas diges i as (Á ila y cols., 2013) x (Muñoz y cols., 2009) x x (Muñoz y cols., 2009) x x (Pé ez-Ayala y cols., 2011) x x (Pé ez-Ayala y cols., 2011) x x (Pinazo y cols., 2014) x (Ramos y cols., 2012) x (Ramos y cols., 2012) x x (Roca y cols., 2011) x x (Rod íguez-Gua dado 2011) x (Sal ado y cols., 2013) x (Sal ado y cols., 2015) x (Vale io-Sallen y cols., 2012) x (Vale io-Sallen y cols., 2011) x To al 8 6 Se puede e uni o midad en la elección de p uebas pa a de e mina el desa ollo isce al que pueden p esen a los in ec ados. Pa a el es udio de la a ec ación ca diaca se hizo uso p incipalmen e de elec oca diog ama (ECG) y ecoca diog ama (ECC), siendo menos habi ual el empleo de écnicas como la adiog a ía de pecho. Pa a el es udio de la a ec ación diges i a, las p uebas u ilizadas ue on: con as e de ba io, manome ía eso ágica, eso agog ama, enema de ba io. Las al e aciones ca diacas halladas a a és de las p uebas son: bloqueo de ama de echa, bloqueo de ama izquie da, bloqueo bi ascicula , b adica dia, síncope, ex asís ole en icula , b adica dia sinusal, ib ilación au icula , bloqueo au icula en icula y aquica dia en icula sos enida. De en e ellas la más común es el bloqueo de ama de echa, seguida del hemibloqueo an e io . Como desó denes diges i os encon ados enemos: elajación del es ín e eso ágico bajo, dila ación eso ágica, dolicosigma, e ención del agen e de con as e, dolicocolon, megacolon. Aquí, la al e ación más común is a es el dolicocolon, y megacolon. En nues o es udio, odos los in ec ados po T. c uzi se encon aban en la e apa c ónica de Chagas (sin ene en cuen a los casos de ansmisión congéni a en ecién nacidos). A su ez, los pacien es pueden encon a se en la ase inde e minada de es a en e medad, ca ac e izada po 22 se asin omá ica o pueden en a , en ap oximadamen e 10 -30 años, en la ase de e minada, sin omá ica, ca ac e izada po as o nos ca diacos o al e aciones diges i as, neu ológicas o mix as (Cou a y cols., 2014). Pa a de e mina el po cen aje de los pacien es en ase inde e minada en nues o es udio, además de los es udios que lo indicaban, hemos conside ado a los pacien es asin omá icos. El esul ado es a iable, es e a de desde 42% - 100%. (Tabla 6) Tabla 6: Rep esen ación de ase de e minada e inde e minada en cada es udio Re e encia Fase inde e minada (%) Fase de e minada (%) (Pa icio-Talaye o y cols, 2008) 100 0 (Ramos y cols., 2009) 100 0 (Muñoz y cols., 2009) 72 28 Ca diaco: 19 Diges i o: 9 (Muñoz y cols., 2009) 100 0 (So iano y cols., 2009) 100 0 (Flo es-Chá ez y cols., 2011) 100 0 (Pé ez-Ayala y cols., 2011) 76.3 23.7 Ca diaco: 18.6 Diges i o: 5.1 (Pé ez-Ayala y cols., 2011)** 89 11 (Roca y cols., 2011) 81 19 Ca diaco: 9.5 Diges i o: 9.5 (Na a o y cols., 2011) 100 0 (Rod íguez-Gua dado y cols., 2011) 100 0 (Vale io-Sallen y cols., 2011) 42.45 57.6 Ca diaco: 37.4 Diges i o: 20.14 (Ba ona-Vila y cols., 2012) 100 0 (Muñoz-Vilches y cols., 2012) 75 25 Ca diaco: 0 Diges i o: 25 (Ramos y cols., 2012) 100 0 (Ramos y cols., 2012) 73.2 26.8 Ca diaco: 24.46 Diges i o: 1.35 Neu ológico: 0.9 (Vale io-Sallen y cols., 2012)* 51 49 (Á ila y cols., 2013) 100 0 23 (Sal ado y cols., 2013) 68.3 31.7 Ca diaco: 16.9 Diges i o: 14.8 (Fumadó y cols., 2014) 100 0 (Pinazo y cols., 2014)** 79 21 (Sal ado y cols., 2015)** 74 26 En e los in ec ados, enemos una ep esen ación de a ec ación ca diaca que oscila desde 0% - 37.4%, mien as que la a ec ación diges i a a ía de 0% - 20.14% (Tabla 6), sin ene en cuen a una se ie ma ginal que ele a a 49% la a ec ación ca diaca y a 26 % la diges i a. Sólo en un abajo (Ramos y cols., 2012) se encon ó a ec ación neu ológica, es a ue muy escasa, ep esen ando sólo el 0.9%. Cabe deci que a pesa de que ambas a ec aciones mayo i a ias alcancen el 37% y 20.14%, an o pa a la o ma ca diaca y diges i a, espec i amen e, en un poco más de la mi ad de los abajos no se ha de ec ado ningún caso de a ec ación o gánica. De los 24 es udios incluidos en es e apa ado, 11 o ecen da os espec o al a amien o. Es e ue o ecido a odos los in ec ados, según ecomendaciones in e nacionales (Gascón, 2005), que si úan al benznidazol como p ime a línea de a amien o. La dosis más usada ue de 5 mg/kg/día, en dos o es omas con un máximo dia io de 300 mg con una du ación desde 45 a 60 días pa a adul os, excep o el es udio de in ec ados de VIH que es ablece una du ación de 90 días. El benznidazol ue indicado en pacien es de 19 a 50 años sin e idencia de daño ca diaco (Be n y cols., 2007), excep o en ges an es y lac an es. Sólo en 3 es udios, se a o a pacien es con ni u imox, po habe abandonado el benznidazol como consecuencia de eacciones ad e sas. La pau a de es e á maco ue de 10-15 mg/Kg/ día di idido en 3 dosis du an e 60 días. Las asas de pacien es que comple a on a amien o an desde 53% a 80%. En odos los es udios la azón del abandono del a amien o se debe a los e ec os secunda ios que p oduce el benznidazol. Con espec o a la segu idad y ole ancia del a amien o, se desc ibie on eacciones ad e sas al medicamen o en asas que iban desde el 50% al 72.6%. Los po cen ajes más al os son debidos a hipe sensibilidad cu ánea, 38%-74.5%, ( ash mo bili o me, p u i o, a ec ación de la mucosa diges i a), seguidos de sín omas gas oin es inales, 11.4%-20%, (náuseas, ómi os, dolo gás ico, ano exia), y en meno medida, moles ias del sis ema ne ioso, 8.6%-10%, (pa es esia). * Es udios clínicos sólo ca diológicos, ** es udios clínicos sólo diges i os (Con inuación Tabla 6) 24 6. DISCUSIÓN 6.1 CONTROL Y PREVENCIÓN PRIMARIA Según la in o mación encon ada, podemos deci que en países no endémicos exis en dos posibilidades de abo da la ía de ansmisión po ans usión de sang e/ asplan e de ó ganos. Una es la exclusión de los donan es que padecen o han padecido la en e medad o sean conside ados como donan es de iesgo, mien as que la o a opción es acep a la donación p e io c ibado. La decisión omada po los países que han es ablecido un p o ocolo de c ibado se debe a que odos ellos son los p incipales ecep o es de inmig an es la inoame icanos en Eu opa (Eu os a , 2016). Es a si uación se e leja muy bien en el caso de España, donde el núme o de donan es de ó ganos ex anje os ep esen ó el 9% de odas las donaciones, en 2009 (Figu a 3), siendo los donan es de La ino Amé ica un e cio de las donaciones no nacionales. Resul a llama i a una medida omada po I alia, la cual no iene un c ibado pa a donan es de sang e, pe o es ablece un pe iodo de echazo as el úl imo con ac o con zonas endémicas, sin emba go no pa ece se una medida e icaz ya que es á demos ado que as la ase aguda, iene luga una ase c ónica sin sín omas (Rassi y cols., 2009). O a medida con elación a la ansmisión po ans usión, que ampoco pa ece se e icaz es la del c i e io de exclusión de Suecia, que es ablece el echazo de indi iduos que han i ido un iempo supe io a cinco años en algún país endémico. No esul a an de e minan e el iempo en un país de á ea endémica pa a in ec a se como la zona y las condiciones en las que se ha i ido (Cou a y cols., 2014). Tan o la medida omada po I alia como po Suecia, a pesa de no se 100% e icaces, ep esen an un paso in e medio en el abo daje de la ansmisión del Chagas. Con espec o a las medidas de ansmisión congéni a, se han es ablecido p o ocolos de c ibado a muje es emba azadas en egiones de España e I alia, sin emba go no exis e Figu a 3: Tendencia del po cen aje de donan es no nacidos en España (Pinazo y cols., 2011) 31 7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES  A día de hoy nos encon amos en una si uación en la que no podemos asegu a que en Eu opa las es ías de ansmisión (sanguínea, po asplan e de ó ganos y congéni a) es án impedidas.  A pesa de la exis encia de legislación y publicación de p o ocolos en algunos países con al o po cen aje de inmig an es de La ino Amé ica, es os no son su icien es pa a una adecuada p e ención p ima ia.  Puede se España país e e en e pa a la c eación de medidas de p e ención p ima ia del Chagas en Eu opa, que aunque no exis a aún un p o ocolo nacional de p e ención e ical, sí dispone de ellos a ni el au onómico.  En España, aunque la p e alencia no se conozca con exac i ud, es un hecho (como se ha is o en los es udios e isados) que se p oducen casos impo ados y au óc onos. Es po ello que, se ía impo an e la concienciación de p o esionales sani a ios de a ención p ima ia de que es posible el Chagas en nues o país, pa a así pode de ec a la en e medad a iempo, además de colabo a más con los cen os especializados de medicina opical que son los p incipales cap ado es de pacien es en iesgo.  Dado que ambién ocu e ansmisión e ical en nues as se ies conside amos que los p og amas de c ibado a ges an es debe ían ex ende se a odo el país, e i ando así, que niños nacidos en España engan una pa ología in ecciosa c ónica, que puede se la causa de complicaciones impo an es en edad adul a.  A pesa de la he e ogeneidad de la población de es udio en los abajos e isados, podemos saca en cla o que el pe il de un en e mo/en e ma de Chagas en nues o país es una muje jo en de Boli ia que se encuen a en ase inde e minada de la in ección. Teniendo en cuen a la e olución del Chagas, es a íamos den o de pocos años con pacien es con daño ca diaco. Es a si uación se ía e i able si la in ección es de ec ada a iempo ya que el a amien o en ase c ónica con daño isce al no esul a e icaz. Así ambién e i a íamos una pesada ca ga pa a nues o sis ema público de salud. 8. BIBLIOGRAFÍA  Á ila O, Liendo P, Ma inez L, Ma inez T, Poche ille MI, Egu bide MV. P e alencia de la in ección po T ypanosoma c uzi y ansmisión e ical en muje es ges an es 32 la inoame icanas en un á ea de salud de Vizcaya. En e m In ecc y Mic obiol Clin. 2013; 31(4):210-6.  Ba ona-Vila C, Giménez-Ma í MJ, F aile T, González-S einbaue C, Pa ada C, Gil-B usola A, e al. P e alence o T ypanosoma c uzi in ec ion in p egnan La in Ame ican women and congeni al ansmission a e in a non-endemic a ea: he expe ience o he Valencian Heal h P og amme (Spain). Epidemiol In ec . 2012; 140(10):1896-903.  Basile L, Jansà JM, Ca lie Y, Salamanca DD, Angheben A, Ba oloni A, e al. Chagas disease in Eu opean coun ies: he challenge o a su eillance sys em. Eu o Su eill. 2011; 16(37):1-10.  Be n C, Mon gome y SP, He wald BL, Rassi A, J ., Ma in-Ne o JA, e al. E alua ion and ea men o Chagas disease in he Uni ed S a es: a sys ema ic e iew. JAMA 2007; 298: 2171–2181  Bole in O icial del Es ado. núm. 225. Minis e io de Sanidad y Consumo. REAL DECRETO 1088/2005, de 16 de sep iemb e de 2005 po el que se es ablecen los equisi os écnicos y condiciones mínimas de la hemodona-ción y de los cen os y se icios de ans usión. Anexo 2.  Ca lie Y, Sosa-Es ani S, Luque i AO, Buekens P. Congeni al Chagas disease: An upda e. Mem Ins Oswaldo C uz. 2015; 110(3):363-8.  Ca lie Y, To ico F. Congeni al in ec ion wi h T ypanosoma c uzi: om mechanisms o ansmission o s a egies o diagnosis and con ol. Re Soc B as Med T op. 2003; 36(6):767-71.  Ca ile o , u cia , a nez- age , ego ia . ide e ec s o benznidazole ea men in a coho o pa en s i h Chagas disease in non-endemic coun y. e española uimio e . 2011; 24(3):123-6.  Cen o Nacional de T asplan e de I alia. C i e i gene ali pe la alu azione di idonei à del dona o e. 2012. [Consul ado en junio de 2016]. Disponible en: h p://www.san ilippone i. oma.i / apian i/ ile/140812_linee_guida_dona o e.pd  Consejo Eu opeo. lood T ans usion. “Guide o he P epa a ion, Use and uali y Assu ance” 18ª ed”. 2005. [Consul ado en mayo de 2016]. Disponible en: h p://www.a is.i /use iles/ ile/News/EDQM%20Guide%2018 h%20edi ion.pd  Cou a JR, Bo ges-Pe ei a J. Chagas disease: 100 yea s a e i s disco e y. A sys emic e iew. Ac a T op. 2010; 115(1-2):5-13. 33  Cou a JR, Viñas PA, Junquei a AC. Ecoepidemiology, sho his o y and con ol o Chagas disease in he endemic coun ies and he new challenge o non-endemic coun ies. Mem Ins Oswaldo C uz. 2014; 109(7):856-62.  Cusnaide CM, Roig DG, Ama L, Aguiló F, He nández A. Chagas congéni o, ¿es posible en España? Ginecol y Obs e Clínica. 2004; 1:198-203.  Dia io O icial de la Unión Eu opea. Di ec i a 2004/33/EC del 22 de Ma zo 2004, implemen ando Di ec i a 2002/98/EC del Pa lamen o Eu opeo y del Consejo en lo ela i o a de e minados equisi os écnicos de la sang e y componen es sanguíneos. L 91/25-33.  Dia io O icial de la Unión Eu opea. Di ec i a 2006/17 del 8 de eb e o de 2006, po la que se aplica la Di ec i a 2004/23/CE del Pa lamen o Eu opeo y del Consejo en lo ela i o a de e minados equisi os écnicos pa a la donación, la ob ención y la e aluación de células y ejidos humanos. L38/40-52.  Eu os a . Mig a ion and mig an popula ion s a is ics. [Consul ado en Ab il de 2016]. Disponible en: h p://ec.eu opa.eu/eu os a /s a is ics- explained/index.php/Mig a ion_and_mig an _popula ion_s a is ics#Mig a ion_ lows  Flo es-Cha ez MD, Me ino FJ, Ga cia-Bujalance S, Ma in-Rabadan P, Me ino P, Ga cia- Be mejo I, e al. Su eillance o Chagas disease in p egnan women in Mad id, Spain, om 2008 o 2010. Eu o Su eill 2011; 16(38):pii=19974.  Fumadó V, Juncosa T, Posada E, Fisa R, Gallego M, Gascón J. Chagas pediá ico en zona no endémica. En e m In ecc Mic obiol Clin. 2014; 32(5):293-6.  Gascón J, Albaja P, Cañas E, Flo es M, Gómez i P a J, He e a RN, e al. Diagnós ico, manejo y a amien o de la ca diopa ía chagásica c ónica en á eas donde la in ección po T ypanosoma c uzi no es endémica. En e m In ecc Mic obiol Clin. 2008; 26(2):99-106.  Gascón J, Be n C, Pinazo MJ. Chagas disease in Spain, he Uni ed S a es and o he non- endemic coun ies. Ac a T op. 2010; 115:22–27.  Gascón J, Pinazo MJ. Con ol de la ansmisión e ical de T ypanosoma c uzi en España: p incipal e o de la pa ología impo ada. En e m In ecc Mic obiol Clin. 2008; 26(10):607-8.  Gascón J. Diagnós ico y a amien o de la en e medad de Chagas impo ada. Med Clin (Ba c). 2005; 125(6):230-5.  Gene ali a de Ca alunya. Depa amen de Salu . P o ocolo de c ibado y diagnós ico de la en e medad de Chagas en muje es emba azadas la inoame icanas y sus bebés. 2010. [Consul ado en mayo de 2016]. Disponible en: h p:// undacionio.o g/docs/p o ocolo_c ibado_chagas_emba azadas.pd  Gene ali a Valenciana. Conselle ía de Sani a . En e medad de Chagas impo ada. 34 P o ocolo de ac uación en la Comunidad Valenciana. 2009. [Consul ado en mayo de 2016]. Disponible en: h p://publicaciones.san.g a.es/publicaciones/documen os/V-5243- 2008.pd  Gobie no de Reino Unido. Depa men o Heal h. Guidance on he mic obiological sa e y o human o gans, issues and cells used in ansplan a ion. 2011. [Consul ado en junio de 2016]. Disponible en: h ps://www.go .uk/go e nmen /publica ions/guidance-on- he- mic obiological-sa e y-o -human-o gans- issues-and-cells-used-in- ansplan a ion  Imaz-Iglesia I, Miguel LG-S, Ayala-Mo illas LE, Ga cía-Pé ez L, González-En íquez J, Blasco- He nández T, e al. Economic e alua ion o Chagas disease sc eening in Spain. Ac a T op. 2015; 148:77-88.  Ins i u o Nacional de Es adís ica. Mig aciones ex e io es desde 2008. [Consul ado en Ma zo de 2016]. Disponible en: h p://www.ine.es/dyn 3/inebase/index.h m? ype=pcaxis&pa h=/ 20/p277/p o /e01/& il e=pcaxis  Jackson Y, Chappuis F. Chagas disease in Swi ze land: his o y and challenges. Eu o Su eill. 2011; 16: 19963  ucas , a ba C. P e alencia de ipanosomiasis ame icana en muje es ges an es de un á ea de salud. Valencia, 2005-200 . e Esp alud P blica. ene o de 2009; 83(4):543-55.  Ma ín-Dá ila P, Fo ún J, López-Vélez R, No man F, De Oca MM, Zama ón P, e al. T ansmission o opical and geog aphically es ic ed in ec ions du ing solid-o gan ansplan a ion. Clin Mic obiol Re . 2008; 21(1):60-96.  Minis e io de Sanidad de España. Guía in o ma i a. En e medad de Chagas en pe sonas p oceden es de La inoamé ica esiden es en España. 2009 [Consul ado en Feb e o 2014]. Disponible en: h p://www.msssi.gob.es/p o esionales/saludPublica/p e P omocion/p omocion/mig acio n/mig acion.h m# ed  Minis e io de Sanidad de F ancia. A ê é du 12 jan ie 2009 ixan les c i è es de sélec ion des donneu s de sang. 2009. [Consul ado en mayo de 2016]. Disponible en: h ps://www.legi ance.gou . /a ichTex e.do?cidTex e=JORFTEXT000020104647  Minis e io de Sanidad de Suiza. P esc ip ions du Se ice de ans usion sanguine. 2013. [Consul ado en Mayo de 2016]. Disponible en: h ps://sbsc- bsd.ch/dokuman/Po als/0/kip/m0/1299/1305/21740-Ap i ude-V08__8__8.pd  Mo illo C, Ma in‑Ne o J, A ezum A, Sosa‑Es ani S, Rassi A J ., Rosas F, e al. Randomized T ial o enznidazole o Ch onic Chagas’ Ca diomyopa hy. N Engl J Med. 2015; 373:1295- 35 306.  Muñoz J, Coll O, Juncosa T, Ve gés M, del Pino M, Fumado V, e al. P e alence and e ical ansmission o T ypanosoma c uzi in ec ion among p egnan La in Ame ican women a ending 2 ma e ni y clinics in Ba celona, Spain. Clin In ec Dis. 2009; 48(12):1736-40.  Muñoz J, Gómez i P a J, Gállego M, Gimeno F, T e iño B, López-Chejade P, e al. Clinical p o ile o T ypanosoma c uzi in ec ion in a non-endemic se ing: immig a ion and Chagas disease in Ba celona (Spain). Ac a T op. 2009; 111(1):51-5.  Muñoz-Vilches MJ, Salas J, Cabezas T, Me z D, Vázquez J, So iano MJ. C ibado de Chagas en muje es ges an es la inoame icanas. Expe iencia en el Ponien e Alme iense. En e m In ecc y Mic obiol Clin. 2012; 30(7):380-2.  Na a o M, Pe ez-Ayala A, Guionne A, Pe ez-Molina JA, Na aza B, Es e ez L, e al. Ta ge ed sc eening and heal h educa ion o Chagas disease ailo ed o a - isk mig an s in Spain, 2007 o 2010. Eu o Su eill. 2011; 16(38):pii=19973  Obse a o io Pe manen e de la Inmig ación. In o me sob e ex anje os esiden es en España a 31 de diciemb e de 2015. [Consul ado en Ma zo de 2016]. Disponible en: h p://ex anje os.empleo.gob.es/es/Es adis icas/ope aciones/con- ce i icado/201512/Residen es_P incipales_Resul ados_31122015.pd  O ganización Mundial de la Salud. La en e medad de Chagas ( ipanosomiasis ame icana). [Consul ado en eb e o 2016]. Disponible en: h p://www.who.in /mediacen e/ ac shee s/ s340/es/  O ganización Paname icana de la Salud / O ganización Mundial de la Salud. Es imación cuan i a i a de la en e medad de Chagas en las Amé icas. 2006; 1-28.  O í-Lucas R, Pa ada-Ba ba M, de la Rubia-O í J, Ca illo-Ruiz A, Beso-Delgado M, Boone A. Impac o Chagas Disease in Boli ian Immig an s Li ing in Eu ope and he Risk o S igma iza ion. Pa asi ol Res. 2014; 27:514794  Pa icio-Talaye o JM, Benlloch-Muncha az MJ, Colla -del-Cas illo JI, Rubio-So iano A, Se a - Pé ez C, Mag ane -Egea J, e al. Vigilancia epidemiológica de la ansmisión e ical de la en e medad de Chagas en es ma e nidades de la Comunidad Valenciana. En e m In ecc y Mic obiol Clin. 2008; 26(10):609-13.  Pé ez-Ayala A, Pé ez-Molina JA, No man F, Monge-Maillo B, Fa o M V, López-Vélez R. Gas o-in es inal Chagas disease in mig an s o Spain: p e alence and me hods o ea ly diagnosis. Ann T op Med Pa asi ol. 2011; 105(1):25-9. 36  Pé ez-Ayala A, Pé ez-Molina JA, No man F, Na a o M, Monge-Maillo B, Díaz-Menéndez M, e al. Chagas disease in La in Ame ican mig an s: a Spanish challenge. Clin Mic obiol In ec . 2011; 17(7):1108-13.  Pé ez-Ayala A. La en e medad de Chagas en España: Pa adigma de una en e medad eme gen e. Uni e sidad Complu ense de Mad id; 2011.  Pé ez-Molina J, Po eda C, Ma inez-Pé ez A, Guhl F, Monge-Maillo B, F esno M, e al. Dis ibu ion o T ypanosoma c uzi disc e e yping uni s in Boli ian mig an s in Spain. In ec ion, Gene ics and E olu ion. 2014; 21 (2014) 440–442.  Pe ez-Molina JA, Pe ez-Ayala A, Pa ola P, Jackson Y, Odolini S, Lopez-Velez R. Eu oT a Ne : impo ed Chagas disease in nine Eu opean coun ies, 2008 o 2009. Eu o Su eill. 2011; 16(37).  Pinazo MJ, Lacima G, Elizalde J, Posada E, Gimeno F, Aldaso o E, e al. Cha ac e iza ion o diges i e in ol emen in pa ien s wi h ch onic T. c uzi in ec ion in Ba celona, Spain. PLoS Negl T op Dis. 2014; 8(8):e3105.  Pinazo MJ, Mi anda B, Rod íguez-Villa C, Al clas J, Se a MB, Ga cía-O e o EC, e al. Recommenda ions o managemen o Chagas disease in o gan and hema opoie ic issue ansplan a ion p og ams in nonendemic a eas. T ansplan Re . Else ie Inc. 2011; 25(3):91-101.  Pi on M, Ve gés M, Muñoz J, Casami jana N, Sanz S, Maymó RM, e al. Se op e alence o T ypanosoma c uzi in ec ion in a - isk blood dono s in Ca alonia (Spain). T ans usion. 2008; 48(9):1862-8.  Ramos JM, Milla A, Sánchez V, Ve gés M, To o C, Gu ié ez F. C ibado p ena al de la in ección po T ypanosoma c uzi y i us lin o ópico humano de células T en ges an es la inoame icanas. En e m In ecc y Mic obiol Clin. 2009; 27(3):165-7.  Ramos JM, Ponce Y, Gallegos I, Fló es-Chá ez M, Caña a e C, Gu ié ez F. T ypanosoma c uzi in ec ion in Elche (Spain): compa ison o he se op e alence in immig an s om Pa aguay and Boli ia. Pa hog Glob Heal h. 2012; 106(2):102-6.  Ramos JM, To ús D, Amado C, Jo e F, Pé ez-Chacón F, Ponce Y, e al. Mul icen e epidemiological and clinical s udy on impo ed Chagas diseases in Alican e, Spain. Pa hog Glob Heal h. 2012; 106(6):340-5.  Rassi A, Rassi A J , Ma in-Ne o JA. Chagas disease. 2010; 375(9723):1388-402.  Rassi A, Rassi A J , Ma in-Ne o JA. Chagas hea disease: Pa hophysiologic mechanisms, p ognos ic ac o s and isk s a i ica ion. Mem Ins Oswaldo C uz. 2009; 104(SUPPL. 1):152-8. 37  Región de la Toscana. P og amma egionale pe la p e enzione e il con ollo della mala ia di Chagas congeni a: indicazioni pe l'assis enza in g a idanza. 2012. [Consul ado en junio de 2016]. Disponible en: h p://www. egione. oscana.i /documen s/10180/13326766/Allega o+pa e e+n.+46- 2015+P e +e+con ollo+mala ia+di+Chagas.pd /a91b89ec-2366-4ab -8646- ba65a543e025? e sion=1.0  Repe o EC, Zacha iah R, Kuma A, Angheben A, Gobbi F, Anselmi M, e al. Neglec o a Neglec ed Disease in I aly: The Challenge o Access o Ca e o Chagas Disease in Be gamo A ea. PLoS Negl T op Dis. 2015; 9(9):e0004103  Roca C, Pinazo MJ, López-Chejade P, Bayó J, Posada E, López-Solana J, e al. Chagas disease among he La in Ame ican adul popula ion a ending in a p ima y ca e cen e in Ba celona, Spain. PLoS Negl T op Dis. 2011; 5(4):e1135.  Rod íguez-Gua dado A, Asensi Al a ez V, Rod íguez Pe ez M, Meju o Al a ez P, Flo es- Cha ez M, Alonso González P, e al. c eening o Chagas’disease in HIV-posi i e immig an s om endemic a eas. Epidemiol In ec . 2011; 139(4):539-43.  Sal ado F, Mego M, Sánchez-Mon al o A, Mo ás M, Ramí ez K, Acca ino A, e al. Assessmen o ec ocolonic mo phology and unc ion in pa ien s wi h chagas disease in Ba celona (Spain). Am J T op Med Hyg. 2015; 92(5):898-902.  Sal ado F, T e iño B, Sullei o E, Pou D, Sánchez-Mon al á A, Cabezos J, e al. T ypanosoma c uzi in ec ion in a non-endemic coun y: epidemiological and clinical p o ile. Clin Mic obiol In ec . 2013; 20(7):706-12.  Sa o i A, Caia a-Filho H, Beze a R, Guilhe me C, Lopes M, Apa ecida M. Exace ba ion o HIV i al load simul aneous i h asymp oma ic eac i a ion o ch onic Chagas’ disease. Am J T op Med Hyg. 2002; 67(5):521-3.  Schmunis GA, C uz JR. Sa e y o he Blood Supply in La in Ame ica Sa e y o he Blood Supply in La in Ame ica. Clin Mic obiol Re . 2005; 18(1):12-29.  Schmunis GA. Epidemiology o Chagas disease in non-endemic coun ies: he ole o in e na ional mig a ion. Mem Ins Oswaldo C uz. 2007; 102 Suppl:75-85.  Schmunis GA. P e en ion o T ans usional T ypanosoma c uzi In ec ion in La in Ame ica. Mem Ins Oswaldo C uz. 1999; 94(SUPPL. 1):93-101.  Se icios de T ans usión de Sang e de Reino Unido. “Guidelines o he lood T ans usion e ices” 18ª Ed, 2005. [Consul ado en mayo de 2016]. Disponible en: h ps://www.go .uk/go e nmen /uploads/sys em/uploads/a achmen _da a/ ile/228828/ 0117033715.pd 38  Sicu i E, Muñoz A, Pinazo MJ, Posada E, Sanchez J, Alonso P,e al. Economic e alua ion o Chagas disease sc eening o p egnan La in Ame ican women and o hei in an s in a non endemic a ea. Ac a T op. 2011; 118: 110–117  So iano A, Muñoz J, Ve gés M, Cas ells C, Po ús M, Gascón J. P e alence o Chagas disease in he La in Ame ican immig an popula ion in a p ima y heal h cen e in Ba celona (Spain). Ac a T op. 2009; 112(2):228-30.  So iano-A andes A, Basile L, Ouaa ab H, Cla e ía I, Gómez i P a J, Cabezos J, e al. Con olling congeni al and paedia ic chagas disease h ough a communi y heal h app oach wi h ac i e su eillance and p omo ion o paedia ic awa eness. BMC Public Heal h. 2014; 14:1201.  Vale io-Sallen L, Rou e S, Basile L, Balles e os LA, Sab ià M, Rod igo C. Un es udio clínico- epidemiológico de la población in ec ada po T ypanosoma c uzi en la zona me opoli ana no e de Ba celona. Re Clin Esp. 2012; 212(7):329-36.  Vale io-Sallen L, Rou e S, Sab ia M, Balanzo X, Valles X, Se es L. Clinical, elec oca diog aphic and echoca diog aphic abno mali ies in La in Ame ican mig an s wi h newly diagnosed Chagas disease 2005-2009, Ba celona, Spain. Eu o Su eill. 2011; 16(38).  Wo ld Heal h O ganiza ion. Fi s WHO epo on neglec ed opical diseases: wo king o o e come he global impac o neglec ed opical diseases. In o me de un G upo de Consul a Es a égico y Técnico pa a En e medades Ol idadas de la Gineb a: WHO; 2010.  Wo ld Heal h O ganiza ion. Repo on con ol and p e en ion o Chagas disease in Eu ope. Repo o a WHO In o mal Consul a ion. Gineb a: OMS; 2009  Wo ld Heal h O ganiza ion. Second epo o he WHO Expe Commi ee. Con ol o Chagas disease. Gineb a; 2002. Se ie de In o mes Técnicos: 905  Xun a de Galicia. Conselle ía de Sanidade. P o ocolo de c ibado da en e midade de Chagas en mulle es emba azadas. 2012. [Consul ado en junio de 2016]. Disponible en: h ps://www.se gas.es/gal/Publicaciones/Docs/A Especializada/PDF-2215-ga.pd