Analysis of lipoprotein (a) determination in a selection of Spanish Clinical Laboratories. Batary study

ARTICLE IN PRESS +Model ARTERI-500798; No. of Pages 13 Clinica e Investigacion en Arteriosclerosis xxx (xxxx) 500798 www.elsevier.es/arterio ORIGINAL Análisis de la determinación lipoproteína (a) en una selección de laboratorios clínicos espa˜ noles. Estudio Batary Teresa Arrobas Velillaa,∗, Salomon Martin Perezb, Carla Fernández Prendesc, Maria Jose Castro Castrod, Silvia Camos Anguilaey Antonio Leon Justelf, en representación del grupo de investigadores del proyecto Batary♦ aLaboratorio de Riesgo Cardiovascular, Unidad de Bioquímiica Clínica, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, Espa˜ na bLaboratorio de Riesgo Cardiovascular, Unidad de Bioquímica Clínica, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, Espa˜ na cServicio de Análisis Clínicos y Bioquímica Clínica, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Espa˜ na dLaboratori Clínic Territorial Metropolitana Sud, Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Espa˜ na eServicio de Análisis Clínicos, Laboratori Clínic Territorial ICS-IAS Girona, Hospital Universitari Doctor Josep Trueta, Girona, Espa˜ na fUnidad de Bioquímica Clínica, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, Espa˜ na Recibido el 18 de noviembre de 2024; aceptado el 5 de marzo de 2025 PALABRAS CLAVE Lipoproteina (a); Unidades; Técnica analítica; Concentración; Espa˜ na; Laboratorio Resumen Introducción: La lipoproteína (a) (Lp(a)) es considerada como un factor independiente de la enfermedad cardiovascular arteriosclerótica con alta prevalencia, pero la disponibilidad de datos reales y actualizados en Espa˜ na, así como los protocolos de determinación son limitados. Objetivo principal: Analizar el estado actual del proceso preanalítico, analítico y postanalítico de la Lp(a) y valorar por su relación con otras variables. Material y método: Estudio retrospectivo, observacional, multicéntrico, anonimizado realizado en el a˜ no 2022 por encuesta a laboratorios clínicos. Resultados: Se obtuvieron 21.926 determinaciones correspondientes a 49 laboratorios. Los valores obtenidos fueron: Lp(a) > 30 mg/dl = 46,87%, Lp(a) > 50 mg/dl 35,31%, Lp(a) > 70 mg/dl = 26,8%, Lp(a) > 90 mg/dl = 19,3%, con predominio de superioridad en el genero femenino en todos los puntos de corte establecidos. Casi el 30% de los médicos de atencion primaria no tienen acceso a su solicitud. El 56,9% no disponen de criterio de rechazo. El 70,6% no disponen de protocolos para su determinación. Existen 2 técnicas analíticas predominantes, la inmunonefelometria (40%) y la inmunoturbidimetría (60%), El 24% utiliza nmon/l, el 68% mg/dl y un 8% informa ambas. ∗Autor para correspondencia. Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (T. Arrobas Velilla). ♦Los nombres de los componentes del grupo de investigadores del proyecto Batary están relacionados en el anexo 1. https://doi.org/10.1016/j.arteri.2025.500798 0214-9168/© 2025 Los Autores. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. en nombre de Sociedad Espa˜ nola de Arteriosclerosis. Este es un art´ ıculo Open Access bajo la licencia CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Cómo citar este artículo: T. Arrobas Velilla, S. Martin Perez, C. Fernández Prendes et al., Análisis de la determinación lipoproteína (a) en una selección de laboratorios clínicos espa˜ noles. Estudio Batary, Clinica e Investigacion en Arteriosclerosis, https://doi.org/10.1016/j.arteri.2025.500798 ARTICLE IN PRESS +Model ARTERI-500798; No. of Pages 13 T. Arrobas Velilla, S. Martin Perez, C. Fernández Prendes et al. Conclusiones: Existe un bajo numero de pacientes que presenta medición de Lp(a), y de ellos el porcentaje de pacientes según puntos de corte de riesgo son más elevados que los descritos. Existe falta de uniformidad en procesos pre-analiticos, analítico y postanalítico en los que hay que trabajar de forma multidisciplinar para evitar futuros eventos cardiovasculares. © 2025 Los Autores. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. en nombre de Sociedad Espa˜ nola de Arteriosclerosis. Este es un art´ ıculo Open Access bajo la licencia CC BY (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/). KEYWORDS Lipoprotein (a); Units; Analytical technique; Concentration; Spain; Laboratory Analysis of lipoprotein (a) determination in a selection of Spanish Clinical Laboratories. Batary study Abstract Introduction: Lipoprotein a is considered an independent factor of atherosclerotic cardiovascular disease with high prevalence, but the availability of real and updated data in Spain as well as determination protocols are limited. Main objective: Analyze the current state of the pre-analytical, analytical and post-analytical process of Lp (a) and assess the relationship with other variables. Material and method: Retrospective, observational, multicenter, anonymized study carried out in 2022 by survey of clinical laboratories. Results: 21,926 determinations were obtained corresponding to 49 Laboratories. The values obtained were: Lp(a) >30 mg/dl = 46.87%, Lp(a) >50 mg/dl 35.31%, Lp(a) >70 mg/dl = 26.8% Lp(a) >90 mg/dl = 19.3% with predominance of superiority in female gender in all established cut-off points. Almost 30% of primary care doctors do not have access to their application. 56.9% do not have a rejection criterion. 70.6% do not have protocols for its determination. There are two predominant analytical techniques, Immunophelometry (40%) and immunoturbidimetry (60%), 24% use nmon/L, 68% mg/dL and 8% report both. Conclusions: There is a low number of patients who have Lp(a) measured and of them the percentage of patients according to risk cut-off points are higher than those described. There is a lack of uniformity in pre-analytical, analytical and post-analytical processes in which it is necessary to work in a multidisciplinary manner to avoid future cardiovascular events. © 2025 The Authors. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. on behalf of Sociedad Espa˜ nola de Arteriosclerosis. This is an open access article under the CC BY license (http://creativecommons. org/licenses/by/4.0/). Las enfermedades cardiovasculares (ECV) en Espa˜ na continúan siendo una de las principales causas de morbimortalidad a pesar de las amplias estrategias sanitarias dise˜ nadas en fomentar la prevención y el cumplimiento de objetivos terapéuticos1. Los grandes ensayos clínicos continúan demostrando que la reducción de colesterol LDL (c-LDL) disminuye la progresión de aterosclerosis, el riesgo cardiovascular e incluso el tama˜ no y la composición de la placa de ateroma2,3. Sin embargo, pese a que actualmente disponemos de un amplio arsenal de tratamientos farmacológicos hipolipemiantes y estrategias innovadoras con un estricto control de factores de riesgo clásicos, el riesgo de sufrir un episodio de enfermedad vascular arteriosclerótica (EVA) precoz y recurrente sigue siendo elevado4, incluso cuando los niveles de colesterol c-LDL se encuentran en objetivos según el riesgo estimado del paciente. Por esta razón es necesario integrar en la valoración del riesgo cardiovascular (RCV) global otros factores de riesgo independientes que podrán reclasificar en subgrupos de mayor riesgo, como es la lipoproteína a (Lp(a)). La estructura de Lp(a) es similar al LDL en cuanto a su tama˜ no, composición lipídica y la presencia de apolipoproteína B-100 (apo B-100). La principal diferencia estructural entre ambas es que la Lp(a) tiene una segunda proteína altamente glicosilada y polimórfica denominada apolipoproteína (a) peque˜ na (apo(a)), la cual se une a la apolipoproteína B100 mediante un puente disulfuro5en proporción equimolar y son los principales componentes implicados en los mecanismos patogénicos de la Lp(a)6,7. Presenta un núcleo lipídico compuesto aproximadamente por un 45% de colesterol5 (fig. 1). Es la lipoproproteína que transporta la mayor cantidad de fosfolípidos oxidados que inducen inflamación de la pared arterial, segregando citocinas proinflamatorias y aterogénesis8. Debido a su naturaleza hidrófila es captada por las células espumosas de la pared arterial, favoreciendo la retención y acumulación selectiva de Lp(a) en las lesiones ateroscleróticas desarrollándose una función endotelial alterada. Aunque en términos equimolares Lp(a) es mas aterogénico que LDL, el componente adicional de apo(a) peque˜ na puede exacerbar la aterotrombosis al promover la inflamación vascular. Su posible actividad antifibrinolítica se asocia con la inhibición del plasminógeno debido a su similitud estructural9,10. 2 ARTICLE IN PRESS +Model ARTERI-500798; No. of Pages 13 Clinica e Investigacion en Arteriosclerosis xxx (xxxx) 500798 Figura 1 Representación de la estructura de la lipoproteína (a). Fuente: Ilustración confeccionada por los autores. Se considera, por lo tanto, un factor de riesgo independiente con un marcado componente genético, causante de EVA y calcificaciones de válvula aórtica11. Lp(a) se une al endotelio valvular mediante apo(a) y se incorpora a las células valvulares donde los fosfolípidos oxidados muestran su actividad proinflamatoria, así como formación directa de hueso a través de la diferenciación de células vasculares a osteoblastos que contribuyen a la calcificación de las válvulas12. Todas estas características hacen que Lp(a) represente un problema de salud generalizado en la población mundial. Datos de estudios poblacionales muestran que entre el 10 y el 30% de la población mundial presentan valores de Lp(a) > 50 mg/dl, lo que supondría 1,43 mil millones de afectos en el mundo, de los cuales, 148 millones se corresponderían con población europea13. Su prevalencia varía según la ascendencia, en caso de europeos afecta a uno de cada 5 individuos14---16, y muestra una amplia variación interindividual en población general, que oscila entre < 1 y > 1.000 mg/dl17. La concentración plasmática de Lp(a) permanece relativamente constante a lo largo de la vida en los varones, mientras que en las mujeres tiende a aumentar con la edad tras la menopausia, alcanzando niveles máximos durante la peri y posmenopausia tardía18. También existen variaciones según raza. Sin embargo, resultados del estudio MESA, ARIC e INTERHEART mostraron relaciones muy similares entre la concentración de Lp(a) y el riesgo de EVA en individuos blancos, afroamericanos y del sur de Asia19---21. La concentración de Lp(a) se encuentra bajo un estricto control genético más que cualquier otra lipoproteína. Presenta una heredabilidad entre un 75 y un 95%, y están determinados predominantemente por variantes de un solo nucleótido en el gen LPA y variantes del número de copias específicamente en el dominio kringle IV tipo 222,23. Debido a la complejidad de su estructura molecular y diversidad de tama˜ no de la apo(a), existe gran controversia en el procedimiento analítico en relación con la falta de estandarización. Las partículas de Lp(a) con un mayor número de repeticiones KIV-2 son más grandes y pesadas, proporciona menor concentración, pero su determinación puede estar artefactada si se utilizan ensayos que no son independientes de la isoforma ya que podría subestimarse o sobreestimarse la concentración si no se utiliza un calibrador estandarizado24,25. Varias sociedades científicas (Northwest Lipid Metabolism and Diabetes Research Laboratory [NLMDRL)], Federación Internacional de Química Clínica y Medicina de Laboratorio [IFCC])26, actualmente trabajan en la confección de calibradores en unidades molares trazables a las referencias verificadas por nuevos métodos como es la espectrometría de masas27. Actualmente existe un auge en investigación en relación con su fisiopatología, documentos de consenso, recomendaciones para la práctica clínica y ensayos clínicos que valorarán la posible existencia de reducción de eventos con nuevas dianas terapéuticas28,29, pero la disponibilidad de datos en relación con la prevalencia real y protocolos de determinación en Espa˜ na son limitados. Conocer el estado actual de protocolos, técnicas analíticas y valores disponibles de Lp(a) analizados en diferentes laboratorios clínicos de Espa˜ na puede servir para dise˜ nar nuevas estrategias de salud en prevención cardiovascular mostrándose como una magnitud bioquímica coste/efectiva. Objetivo principal Analizar en diferentes laboratorios clínicos espa˜ noles el estado actual del proceso preanalítico, analítico y postanalítico de Lp(a), así como valorar la relación entre la concentración de Lp(a) y otras variables como edad, sexo, y otros parámetros lipídicos. Material y métodos Estudio retrospectivo, observacional, multicéntrico, anonimizado realizado en el a˜ no 2023 que requirió de la cumplimentación de una encuesta electrónica a diferentes laboratorios espa˜ noles y una consulta al sistema informático de laboratorio (SIL) de parámetros complementarios incluidos en el perfil lipídico básico desde el 1 enero 2022 hasta el 31 de enero del mismo a˜ no. El estudio cuenta con el dictamen favorable del Comité de Ética de los Centros Hospitalarios Virgen del Rocío/Virgen Macarena de Sevilla. No procede consentimiento informado expreso del paciente ya que se trata de un estudio retrospectivo anonimizado de consulta SIL. Para la estimación del tama˜ no muestral se dise˜ nó un muestreo por conglomerados con la calculadora de Grandaria Mostral GRANMO, garantizando una precisión de 0,05, una estimación de la población del 0,23% y un intervalo de confianza del 18-28%. Como criterios de inclusión se requería un procesamiento mínimo anual de 100 determinaciones, la cumplimentación completa de la encuesta y la consulta al SIL con las inclusiones de las siguientes variables: Lp(a) + sexo, edad, unidad peticionaria, y/o c-LDL directo o calculado, y/o Apo B y/o colesterol no HDL y/o triglicéridos y/o HDL. Posteriormente se confeccionó con todos los resultados obtenidos una base de datos para establecer la relación entre la Lp(a) y otros paramentos analíticos incluidos en la encuesta. 3 ARTICLE IN PRESS +Model ARTERI-500798; No. of Pages 13 T. Arrobas Velilla, S. Martin Perez, C. Fernández Prendes et al. Figura 2 Representación gráfica de valores de lipoproteína (a) en función del sexo de los centros hospitalarios participantes durante el a˜ no 2022. Resultados Un 23% de los laboratorios invitados a colaborar en el estudio no cumplían los criterios de inclusión por no alcanzar mínimo de determinaciones o no contestaron la encuesta. El número total de determinaciones de Lp(a) reportadas en el estudio para el a˜ no 2022 de los 49 centros participantes fue de 21.926 y la representación gráfica de las frecuencias obtenidas en función del sexo se muestra en la figura 2. Con respecto a datos obtenidos en el proceso preanalítico, el 82% de los datos recibidos corresponden a hospitales de referencia, y un 18% a los hospitales comarcales. El 68,6% de los hospitales participantes realizan las determinaciones analíticas en sus propios laboratorios, y un 31,4% externalizan la determinación, derivando el 15,7% a centros públicos de referencia y el 23,5% a centros de procesamiento de muestras privados. El 62,7% de los centros presentan técnica disponible en cartera de servicios para solicitarse desde atención primaria, es decir, casi el 30% de los mencionados médicos, no tienen acceso a su solicitud. En relación con el proceso analítico, existen 2 técnicas analíticas predominantes, la inmunonefelometría (40%) y la inmunoturbidimetría (60%). Ningún centro reporto que procesara las muestras por técnicas de ELISA (enzimoinmunoanálisis) o espectrometría de masas. Al disponer de diferentes metodologías analíticas, y disponer cada proveedor suministrador de reactivos de un calibrador referenciado o no al material de referencia de la IFCC SRM2B, el porcentaje de unidades informados es diverso, el 24% utiliza nmon/l, el 68% mg/dl y un 8% informa de ambas. El factor de conversión más común aplicado es mg/dl = (nmol/l + 3,83) × 0,4587. Con respecto al procedimiento aplicado en diferentes laboratorios con relación a la gestión de la demanda incluidos en el proceso postanalítico, se han obtenido los siguientes resultados: El 41,2% aplica el criterio de rechazo insertando un comentario explicativo «Solo se determina una vez en la vida a excepción de los pacientes en tratamiento con terapias dirigidas frente a PCSK9». El 6% tienen implantado un criterio de rechazo para atención primaria y el 56,9% no disponen de criterio de rechazo, se determina siempre que se solicite. Con respecto a la organización intrahospitalario y colaboración multidisciplinar, el 70,6% no disponen de protocolos hospitalarias ni en sus áreas sanitarias para su determinación. Con relación al uso de controles de calidad externos, solo el 38,3% dispone de un control externo de calidad, principalmente el correspondiente al programa de garantía externo de calidad de la Sociedad Espa˜ nola de Medicina de Laboratorio. Con relación a los perfiles confeccionados para la solicitud de pruebas analíticas y valorar el grado de adherencia al documento consenso de perfil lipídico en laboratorios clínicos espa˜ noles, solo el 12% incorporaron Lp(a) al perfil lipídico básico en atención primaria y un 26% a atención especializada. 4 ARTICLE IN PRESS +Model ARTERI-500798; No. of Pages 13 Clinica e Investigacion en Arteriosclerosis xxx (xxxx) 500798 Figura 3 Representación gráfica en función de la geolocalización de número de determinaciones de la lipoproteína (a) en los hospitales participantes. La especialidad clínica solicitante de Lp(a) difiere según la organización del centro hospitalario y la disponibilidad de unidades de lípidos. Los porcentajes de solicitud en función de la especialidad se corresponde con un 30,01% a cardiología, el 19,45% a medicina interna, el 16,24% a endocrinología, el 5,10% a neurología y el 2,69% a pediatría. Con el fin de valorar y comparar diferentes áreas geográficas se ha realizado una representación del número de determinaciones de Lp(a) según geolocalización en Espa˜ na (fig. 3). La distribución de los valores obtenidos según puntos de corte 30, 50 y 180 mg/dl, segregados por sexo se muestran en la figura 4 observándose un predominio de niveles incrementados en las mujeres con respecto a los varones. Al incluir como subanálisis puntos de corte intermedio como Lp(a) > 70 mg/dl, encuadramos al 26,8% de los datos obtenidos (25,9% varones y 28,7% mujeres) y Lp(a) > 90 mg/dl 19,3% (el 18,1% varones y el 21,5% mujeres) nuevamente con predominio del género femenino. En la figura 5 se representa gráficamente según el centro hospitalario el porcentaje de pacientes con Lp(a) superior a 50 mg/dl. A continuación, en la figura 6 se muestran la representación gráfica diferenciados por sexo y valores medios de otros parámetros lipídicos incluidos en la analítica que se corresponde con el valor de Lp(a) asociados en la búsqueda del SIL. En último lugar, se realizó un mapa de calor para valorar la posible relación de Lp(a) con otros parámetros y se confirma su caracterización como marcador independiente que se muestra en la tabla 1. Discusión El dise˜ no de la encuesta se centró en cuestionar los puntos de interés más representativos y con un número limitado de ítems para favorecer el grado de participación. Los estudios dise˜ nados para la obtención de resultados en salud mediante encuestas voluntarias a profesionales sanitarios presentan limitaciones inherentes al procedimiento en relación con el número, tipo y características de los ítems a incluir. Alrededor de un 23% de los encuestados no cumplimentaron la encuesta o no cumplían criterios de inclusión establecidos. Se˜ nalar que la información reportada de los 49 centros no es representativa de la población general, si no datos referidos a los centros participantes, por lo que no podríamos referenciar la prevalencia en Espa˜ na de hiper Lp(a) según los valores obtenidos ya que los resultados podrían presentar un sesgo de mayor número de pacientes en prevención secundaria, con relación al sexo o mayor especialización en lipidología de los centros participantes. Los datos obtenidos de las encuestas incluyen hospitales correspondientes a todos los niveles asistenciales, destacando varios centros comarcales con unidades de lípidos reconocidas y muy activas en la caracterización de hipercolesterolemias familiares que presentan gran número de pacientes testados como el Hospital de Andújar con relación a otros centros hospitalarios ubicados en grandes ciudades. Mas de un 30% (31,4%) externalizan a sus correspondientes hospitales de referencia (15,7%) o a laboratorios privados (23,5%) lo que supone un incremento del gasto en transporte y encarecimiento de precio teniendo en cuenta que existen reactivos disponibles para ser incorporados en grandes cadenas analíticas de procesamiento de muestras. Es una técnica que no requiere condiciones preanalíticas especiales30 se realiza en muestra de suero o plasma, presenta gran estabilidad, coste moderado y automatizable por lo que su implementación debería ser recomendable en todos los laboratorios. Es de destacar, que un 18% de hospi5 ARTICLE IN PRESS +Model ARTERI-500798; No. of Pages 13 T. Arrobas Velilla, S. Martin Perez, C. Fernández Prendes et al. Tabla 1 Representación de mapa de calor que refleja Lp(a) como marcador independiente de otros parámetros analíticos complementarios Apolipoproteína B (mg/dl) Colesterol LDL (mg/dl) Edad Lipoproteína (a) (mg/dl) Colesterol total (mg/dl) Colesterol HDL (mg/dl) Triglicéridos (mg/dl) Colesterol No-HDL (mg/dl) Apolipoproteína B-100 (mg/dl) 1,00 0,54 −0,01 0,03 0,72 0,11 −0,07 0,42 Colesterol LDL (mg/dl) 0,54 1,00 −0,16 0,00 0,94 0,18 0,11 0,81 Edad −0,01 -0,16 1,00 0,03 −0,12 0,01 0,08 −0,21 Lipoproteína (a) (mg/dl) 0,03 0,00 0,03 1,00 −0,03 0,02 0,00 −0,02 Colesterol total (mg/dl) 0,72 0,94 −0,12 −0,03 1,00 0,31 0,23 0,95 Colesterol HDL (mg/dL) 0,11 0,18 0,01 0,02 0,31 1,00 −0,37 0,00 Triglicéridos (mg/dl) −0,07 0,11 0,08 0,00 0,23 −0,37 1,00 0,37 Colesterol no-HDL (mg/dl) 0,42 0,81 −0,21 −0,02 0,95 0,00 0,37 1,00 Leyenda de correlación Color Rango de correlación Rojo fuerte ≥ 0,75 Rojo claro ≥ 0,50 Rosa claro ≥ 0,25 Blanco ≥ 0 Azul muy claro ≥ −0,25 Azul claro ≥ −0,50 6 ARTICLE IN PRESS +Model ARTERI-500798; No. of Pages 13 Clinica e Investigacion en Arteriosclerosis xxx (xxxx) 500798 Figura 4 Representación gráfica de los valores de la lipoproteína (a) obtenidos según el sexo y los puntos de corte 30, 50 y 180 mg/dl. tales comarcales realicen su determinación y dispongan de auto analizadores propios. Con relación a la disponibilidad de la técnica analítica en cartera de servicios, casi el 30% de los médicos de atención primaria no tiene acceso a su solicitud, lo que dificulta la caracterización del riesgo cardiovascular global y la realización de estudios de segregación. En el reciente estudio HER(a) en la población espa˜ nola, se analizaron los familiares de primer grado de los pacientes que habían sufrido un síndrome coronario agudo (SCA) y presentaban Lp(a) > 50 mg/dl. El 59,4% de los familiares también presentaron niveles Lp(a) incrementados31, por lo que parece rentable el estudio es cascada familiar e ideal para proponerlo desde atención primaria en casos de alto riesgo de EVA. En el «Documento de consenso para la determinación e informe del perfil lipídico en laboratorios clínicos espa˜ noles»32, 15 sociedades científicas espa˜ nolas acordaron la inclusión de Lp(a) en el perfil lipídico básico de atención primaria y especializada para determinarla al menos una vez en la vida, solo el 12% de los encuestados se adherían a las recomendaciones del documento consenso, por lo que es necesario insistir en la difusión y aplicación del documento para mejorar la caracterización del RCV global. En el ámbito de la prevención primaria, la Lp(a) elevada se asocia con varios resultados de EVA, así como con estenosis de la válvula aortica y mortalidad cardiovascular por todas las causas. Kamstrup et al.33 evidenciaron con estudios bioquímicos y genéticos que niveles de Lp(a) superiores al percentil 75 aumentaron el riesgo de estenosis de válvula aortica e infarto de miocardio, mientras que los niveles más altos (> percentil 90) se asociaron con un mayor riesgo de insuficiencia cardiaca. Se debería insistir por lo tanto en autorizar la solicitud a atención primaria, en la cual no olvidemos que se revisan los pacientes de alto o muy alto riesgo e incluso prevención secundaria. Llama la atención que el 70,6% de centros hospitalarios no presenta protocolos para su solicitud ni cuando solicitarla sin el consiguiente dise˜ no de la ruta asistencial correspondiente. Con relación al momento ideal para su determinación, las directrices de 2021 de la Sociedad Cardiovascular Canadiense34, así como el consenso EAS 202235 son claros y recomiendan la medición de Lp(a) al menos una vez en la vida, como parte del cribado inicial de lípidos para evaluar el riesgo cardiovascular. Se duda de si es adecuado o no la cuantificación en un momento cercano al evento, pero, aunque las condiciones inflamatorias podrían causar una variación temporal de sus niveles plasmáticos, Lp(a) permanece bastante constante durante toda la vida del individuo y proporciona mayor beneficio de disponer de la determinación antes del alta. Los resultados de un registro multicéntrico a gran escala en Alemania sobre prevalencia de Lp(a) en los pacientes de rehabilitación cardiaca mostraron que solo disponían de determinación el 0,19% de los pacientes sometidos a intervención valvular aortica, el 7 ARTICLE IN PRESS +Model ARTERI-500798; No. of Pages 13 T. Arrobas Velilla, S. Martin Perez, C. Fernández Prendes et al. Figura 5 Representa gráficamente según el centro hospitalario del porcentaje de pacientes con lipoproteína (a) superior a 50 mg/dl. 4,96% con infarto de miocardio previo < 60 a˜ nos, el 2,36% infarto de miocardio actual < 60 a˜ nos de edad, por lo que concluyen que sería necesario aumentar sustancialmente la concienciación sobre la Lp(a) para identificar y tratar mejor a los pacientes de alto riesgo36. Más del 50% (56,95%) no incluyen reglas de gestión de la demanda que apliquen un criterio de rechazo, por lo que se procede al reanálisis de Lp(a) siempre que se solicite lo que conlleva un consumo de recursos innecesario. El 41,2% que, sí lo aplica, además insertan cometario explicativo de la no necesidad de monitorizar a excepción de los pacientes en tratamiento con terapias para PCSK9. Podría valorarse la repetición en otros casos como cambio de técnica analítica en aquellos pacientes en zonas gris (30-50 mg/dl), hipotiroidismo, menopausia, síndrome nefrótico o confirmación de concentraciones excesivamente incrementadas. Estos puntos son clave para la inclusión de una determinación analítica en cartera de servicios de laboratorio, debe ser el primer paso de las unidades de lípidos para el uso correcto y el manejo de Lp(a) en los diferentes niveles asistenciales. Con relación al tipo de médico peticionario, los resultados son muy congruentes con la práctica clínica asistencial, la especialidad de medicina interna (MI) por la relación existente entre Lp(a) e hipercolesterolemia familiar y la especialidad de cardióloga, especialmente los pacientes en prevención secundaria, aunque parecen insuficientes al igual que de debería incrementar la solicitud desde neurología para valoración de los pacientes con ictus. Similares resultados se obtuvieron en un estudio realizado en el Hospital de La Princesa (Madrid) en 2021-2022, coincidiendo periodo del estudio con un 48% de solicitudes procedentes de MI, un 46% de cardiología, endocrinóloga un 2%, neurología un 1% y otros servicios el 3%37. La distribución gráfica de frecuencias de los datos obtenidos correspondientes a las 21.926 determinaciones son datos muy similares a los recientemente publicados en el documento de consenso sobre Lp(a) de la Sociedad Italiana para el Estudio de la Aterosclerosis en 2 poblaciones italianas con 1.534 participantes correspondientes al estudio Progressione delle Lesioni Intimali Carotidee (PLIC)38. Igualmente, similar a los datos correspondientes del Biobanco del Reino Unido35 publicados en el European Atherosclerosis Society Consensus Statement del a˜ no 2022. La concentración de Lp(a) es bastante estable a lo largo de la vida adulta y ligeramente más alta (5-10%) en las mujeres que en los varones39. 8 ARTICLE IN PRESS +Model ARTERI-500798; No. of Pages 13 Clinica e Investigacion en Arteriosclerosis xxx (xxxx) 500798 Figura 6 Representación gráfica de los triglicéridos, c-LDL, c-HDL, c-no-HDL correspondientes a la determinación de lipoproteína a seleccionadas. 9