Laparoscopic cholecystectomy in the treatment of biliary lithiasis: outpatient surgery or short stay unit?

ABSTRACT Objec i e: analysis o clinical and su gical ac o s in a se ies o pa ien s subjec ed o lapa oscopic cholecys ec omy in an ou pa- ien uni and hei ela ionship wi h ime o discha ge and pa ien accep ance. Pa ien s and me hod: eigh y one consecu i e pa ien s unde - wen o elec i e lapa oscopic cholecys ec omy du ing yea 2002 wi hin S.A.S. (Andalusian Heal h Se ice) om a su gical wai ing lis . Re ospec i e and compa a i e s udy be ween wo g oups: g oup A includes pa ien s discha ged be ween 24 and 48 hou s a e in e en ion; g oup B includes pa ien s discha ged in less han 24 hou s. We analyse he clinical and su gical cha ac e is ics and pos -ope a i e ou come o bo h g oups o pa ien s. Resul s: g oup A was composed o 53 pa ien s and g oup B o 28 pa ien s. Fac o s o clinical signi icance which de e mined discha ge a e 24 hou s included: ea ly pos -su gical incidences o complica ions (p = 0.017), inabili y o ole a e o al die (p = 0.002), and doub s and eelings insecu i y o pa ien s ega ding discha ge by adi ional means 62.3% (p = 0.0003). Conclusions: ou pa ien lapa oscopic cholecys ec omy is a sa e and eliable p ocedu e wi h a high accep ance a e and ew complica ions. Pe haps adi ional cul u e has o be changed o ob ain be e esul s. Key wo ds: Ou pa ien lapa oscopic cholecys ec omy. Pe cei ed quali y. Day su ge y uni . Ma ínez Viei a A, Docobo Du án ez F, Mena Robles J, Du án Fe e as I, Vázquez Monchul J, López Be nal F, Rome o Va - gas E. Lapa oscopic cholecys ec omy in he ea men o bi- lia y li hiasis: ou pa ien su ge y o sho s ay uni ? Re Esp En e m Dig 2004; 96: 452-459. INTRODUCTION A Day Su ge y Uni (DSU) is cha ac e ised by pe o - ming su gical p ocedu es which, ca ied ou using wha - e e ype o anes hesia, equi e a sho pos -ope a i e pe- iod, and he e o e pa ien s can be discha ged a ew hou s a e he p ocedu e (1). When i is necessa y o pa ien s o ha e a eco e y pe iod o mo e han 24 hou s in hospi- al, wi h he subsequen inc ease in cos s, we a e aced wi h he concep known as Sho S ay Su ge y (SSS). Lapa oscopic cholecys ec omy has been imp o ed in such a way ha , used in he ea men o non-complica ed bilia y li hiasis, i has become a pa o he se ice o e ed by he SSS uni s and, nowadays, by he DSUs (2,3). I his su gical ac i i y is going o be ca ied ou in a DSU as well as in Sho S ay Uni s i is necessa y an app o- p ia e selec ion o pa ien s, he es ablishmen o p o ocols o each phase, and an adequa e e alua ion o he se ice o e ed. I hese condi ions a e heo e ically p esen in DSU as well as in SSS uni s, which ac o s will de e mine hospi al s ay and wha makes a di e ence be ween bo h ypes o p og ams? The aim o he p esen s udy was o analyse clinical and su gical ac o s in pa ien s who unde wen lapa osco- pic cholecys ec omy in a DSU, which could be de e mi- nan s in deciding o discha ge pa ien s on he same day o he p ocedu e (DSU p og amme) o o discha ge hem a - e 24 hou s o hospi al s ay (SSS Uni ). PATIENTS AND METHODS We ca ied ou a e ospec i e s udy on a se ies o pa- ien s who unde wen lapa oscopic cholecys ec omy o uncomplica ed bilia y li hiasis du ing 2002 in he Day Su ge y Ou pa ien Uni o he Uni e si y “Hospi al Vi - gen del Rocio”, Se ille. All hese pa ien s we e po en ial candida es o ou pa ien ea men . Lapa oscopic cholecys ec omy in he ea men o bilia y li hiasis: ou pa ien su ge y o sho s ay uni ? A. Ma ínez Viei a, F. Docobo Du án ez, J. Mena Robles, I. Du án Fe e as, J. Vázquez Monchul, F. López Be nal and E. Rome o Va gas Se ice o Gene al Su ge y and Diges i e Diseases. Uni e si y Hospi al Vi gen del Rocío. Se illa, Spain 1130-0108/2004/96/7/452-459 REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS Copy igh © 2004 ARÁN EDICIONES, S. L.REV ESP ENFERM DIG (Mad id) Vol. 96. N.° 7, pp. 452-459, 2004 Recibido: 28-10-03. Acep ado: 12-01-04. Co espondencia: Almudena Ma ínez Viei a. C/ Ceu a, 2, 3º D. 01010 Cá- diz. Tel .: 670 448 600 - 686 439 002. e-mail: [email p o ec ed] C i e ia necessa y o inclusion in his p og am o ou - pa ien lapa oscopic cholecys ec omy included: a) su e - ing om bilia y pain o ch onic li hiasic cholecys i is; b) ul asonog aphy showing choleli hiasis wi h pe meable, non-dila ed bile duc ; c) no mal li e es s including o al bili ubin o less han 1 mg/dl; d) ASA I o II; and e) so- cial condi ions ensu ing discha ge accompanied by a es- ponsible adul , elephone numbe , anspo home and u - gen e acua ion. All pa ien s ollowed he no mal p ocedu es es abli- shed by he DSU: signing o in o med consen ; pe o - mance and accep ance o a p e-anes he ic s udy; admi - ance o he uni one hou be o e he p ocedu e in as ing condi ions; blood ese a ion acco ding o hei blood g oup, and p og ammed p e-medica ion wi h midazolam and omep azol. In he ope a ing hea e hey ecei ed a balanced gene al anes he ic. A p ophylac ic an ibio ic, ce azoline, was adminis e ed, and a d essing was applied o he lowe limbs o pa ien s wi h dis al ein p oblems o obesi y. Lapa oscopic cholecys ec omy was ca ied ou in all cases ollowing he Eu opean echnique. Du ing he immedia e pos -ope a i e pe iod, moni o ing was main- ained in a eco e y oom; pa ien s we e hen aken o hospi al wa ds ollowing anes he ic assessmen , whe e no mal nu sing p ac ices and a ollow-up by he su geon we e ca ied ou , he la e being also esponsible o hos- pi al discha ge. Once his was decided, he pa ien and he pe son esponsible o his/he ca e we e p ope ly in o - med on he ea men o be ca ied ou (analgesia wi h ke- o olac o pa ace amol), and he ins uc ions o ollow du- ing he pos -ope a i e pe iod, as well as on con ac phone numbe s, a o m o ill in o e alua e he p ocess, and an ou pa ien clinic appoin men o a check-up one mon h a e he p ocedu e. The c i e ia o inclusion in ou s udy we e: a) con e - sion o lapa o omy was no necessa y; b) he p ocedu e was pe o med by he same wo su geons; and c) he pa- ien s we e discha ged he same day o he day ollowing he p ocedu e. Pa ien s we e di ided in o wo g oups (A and B), de- pending on he ime when hey we e discha ged. G oup A pa ien s we e discha ged be ween 24 and 48 hou s a e he p ocedu e and equi ed a one-day s ay in hospi al, and g oup B pa ien s we e discha ged in less han 24 hou s, wi hou hospi aliza ion. In bo h g oups o pa ien s, we analyzed: sex; age; dis ance om DSU o home (mo e o less han 20 kilome e s); ASA; body mass index (BMI); o al bili ubin; semes e o he yea in which he su ge y was ca ied ou ; su geon who pe o med he p ocedu e (classi ied as I o II); ime a which he pa ien ole a es o al die ; appea ance o pos ope a i e e en s (uncon o- lled pain, omi ing) and complica ions (bleeding om su gical wounds, need o abdominal d ainage, e c.); pa- ien s a us wi hin one mon h a e he p ocedu e, and pa- hological inding in he excised gallbladde . S a is ical analysis was aided by he SPSS p og am, e sion 11.0. Quali a i e a iables we e compa ed using he Chi squa e es (Fishe ’s exac es ). The S uden ’s es o unpai ed samples was used o de e mine s a is i- cal di e ence be ween g oups; p alues <0.05 we e con- side ed signi ican . RESULTS Eigh y one ou o 91 pa ien s who unde wen lapa os- copic cholecys ec omy du ing yea 2002 ha e been inclu- ded in his s udy. All o hem sa is ied he ollowing c i e- ia: a) hey we e discha ged be ween 24 and 48 hou s a e he p ocedu e and he e o e hey did no equi e hospi aliza ion [g oup A = 53 pa ien s, (65%)]; o b) hey we e discha ged in less han 24 hou s, wi hou need o hospi aliza ion [g oup B = 28 pa ien s ( 35%)]. In g oup A, 91% we e women and 9% we e men, wi h an a e age o 54 yea s; 41% o pa ien s li ed less han 20 kilome e s away om he hospi al; 38% we e classi ied as ASA I, and 62% as ASA II. The mean BMI was 29 kg/m2, and mean o al bili ubin was 0.69 mg/dl. Su geon I ca ied ou 60% o he cholecys ec omies and su geon II 40%; 65% o hese pa ien s unde wen su ge y du ing he i s six mon hs o he yea , and 35% du ing he second hal o 2002. Inciden s and complica ions a ose in 9 pa- ien s (16.9%) and included: uncon ollable pain (3 ca- ses), omi ing (2 cases), placing o an abdominal d ain, which was wi hd awn he ollowing day (2 cases), wound d essing s ained wi h blood (1 case), and sligh espi a- o y p oblem a e ex uba ion (1 case). Ele en pa ien s (79.2%) ole a ed an o al die on he same day o he p o- cedu e. Fo he emaining 33 pa ien s (62.3%), hospi al s ay was inally de e mined by social easons, mainly by insecu i y o doub s abou being discha ged. Wi hin a Table II. Causes o hospi aliza ion in g oup A pa ien s n (%) Social easons: (doub s, insecu i y, o he s…) 33 (62,3) In ole ance o die 11 (20,8) Uncon olled pain 3 (5,7) Vomi ing 2 (3,8) Abdominal d ainage 2 (3,8) Bleeding o su gical wound 1 (1,8) Pos in uba ion c oup 1 (1,8) n: numbe o pa ien s Table I. Clinical da a o pa ien s in g oups A and B Women Men Me age ASA I ASA II TBil (%) (%) (%) (%) mean A 48 (91) 5 (9) 54 21 (38) 32 (62) 0,69 B 18 (64) 10 (36) 50 12 (44) 16 (56) 0,75 Me: median (yea s). TBil: o al bili ubin (mg/dl) Vol. 96. N.° 7, 2004 LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY IN THE TREATMENT OF BILIARY LITHIASIS: 453 OUTPATIENT SURGERY OR SHORT STAY UNIT? REV ESP ENFERM DIG 2004; 96(7): 452-459 mon h o he p ocedu e, 93% o pa ien s we e asymp o- ma ic. Two pa ien s p esen ed a complica ion de i ed om su ge y. One o hem de eloped an umbilical he nia ac oss he oca incision and ano he an in ec ion o he su gical wound. The his opa hological s udy o he exci- sed gallbladde , whose esul s we e a ailable app oxima- ely wen y days a e he p ocedu e, epo ed: unspeci ic ch onic cholecys i is in 84% o cases, choles e osis, in 12%, and adenomioma osis, in 4%. In g oup B, 64% o he pa ien s we e women, and 36% men. The median age was 50 yea s; 51% o pa ien s li ed less han 20 kilome e s away om he hospi al; 44% o pa ien s we e classi ied as ASA I, and 56% as ASA II. The mean BMI o pa ien s was 31 kg/m2, and mean o al bili ubin was 0.75 mg/dl. Su geon I ca ied ou 65% o cholecys ec omies, while su geon II pe o med 35% o he p ocedu es. Thi y pe cen o hese pa ien s unde - wen su ge y in he i s six mon hs o he yea , and 70% du ing he second hal o 2002. No immedia e pos ope a - i e inciden s a ose, and no pa ien exp essed doub o in- secu i y on he p oposal o being discha ged on he same day o su ge y. In no case was i necessa y o place an ab- dominal d ain; 100% o pa ien s ole a ed an o al die on he same day o he p ocedu e. Mean discha ge ime was 10 hou s a e he p ocedu e. Wi hin a mon h o he p o- cedu e, only one pa ien had dia hea. In he de ini i e his opa hological epo , 73% o pa ien s had unspeci ic ch onic cholecys i is, 18% choles e osis, and 9% adeno- mioma osis. Rega ding he sex a iable, a la ge pe cen age o e- males, as opposed o males, equi ed hospi aliza ion. How- e e , his da a e lec s he g ea e numbe o women ope- a ed on, and he ac ha g oup A con ained mo e pa ien s han g oup B (65 e sus 35%). Analyses o hese da a showed s a is ically signi ican di e ences in he ollowing a iables: a) he need o hospi aliza ion dec eased signi ican ly du ing he second semes e o he yea , as opposed o he i s semes e , as should be expec ed due o he de elopmen o a lea ning cu e; b) inciden s and complica ions a e he majo cau- ses o hospi aliza ion (p = 0.002); and c) doub and inse- cu i y o pa ien s ega ding he p oposal o being discha - ged on he same day o he p ocedu e was a e y signi ican eason o hospi aliza ion (p = 0.0003). DISCUSSION The e m DSU combines p ocesses complemen a y o su ge y pe o med using any ype o anes hesia ha e- qui e less in ensi e pos ope a i e ca e and a e o sho du a ion; he e o e pa ien s do no need o s ay in he hos- pi al and can be discha ged a ew hou s a e he p ocedu- e (1). A DSU pe mi s an inc ease in su gical ac i i y no li- mi ed by he numbe o beds, and educes he cos o he p ocess by 25-30%. Compa ed o inpa ien su ge y, i e- duces he ime a pa ien spends in hospi al and he e o e en ails less in e e ence in daily and wo king li e (4). The le el o complexi y o p ocedu es ha can be ca- ied ou in a DSU is inc easing. Bu his ad ance means i will be necessa y o pa ien s o ha e a longe pe iod o eco e y, wi h a subsequen inc ease in cos s. We a e en- e ing in o wha is known as a SSS, which may ca y ou su gical p ocedu es wi h hospi al s ays be ween one and h ee days using hospi al esou ces o he leas ime pos- sible (5), al hough wi h g ea e inancial cos when com- pa ed o a DSU. Nowadays, o many au ho s, lapa oscopic su ge y o he ea men o uncomplica ed bilia y li hiasis is, along wi h he ea men o g oin he nia, he lapa oscopic p o- cedu e ha can be ca ied ou wi h g ea e sa e y and e - ec i eness on an ou pa ien basis (6,7). Fo a DSU p og am o be implemen ed, he ollowing condi ions a e necessa y: app op ia e selec ion o pa- ien s acco ding o a se ies o clinical, labo a o y, and so- cial c i e ia; es ablishmen o p o ocols o each phase o he p ocess; app op ia e pos ope a i e e alua ion, and an assessmen o quali y o o e ed se ices. To e alua e he la e poin i is necessa y o ocus on mo bidi y ma - ke s and quali y as pe cei ed by pa ien s (8). One o he mos commonly used ma ke s is he a e o e en s and complica ions a ising du ing he pos ope a i e pe iod (9). F om wha eme ges om ou s udy, and om da a o e- ed by o he au ho s (10,11), ea ly pos su gical e en s (bleeding, omi ing, e c.) and clinical s a us o he pa ien a e he p ocedu e (pain, inabili y o ole a e ood) a e ac o s ha mos commonly de e mine he need o hos- pi aliza ion and admission in o a SSS, and consequen ly inc easing he cos o he p ocess. A p e en ion o such inciden s is he bes way o a oid hospi al s ays. To ca y ou his p e en ion, measu es such as an exquisi e and e- ined su gical echnique o a oid, along wi h he app o- p ia e analgesic p ocedu es, he appea ance o uncon ol- lable pos ope a i e pain (12) a e impo an , as is a a ional use o an ieme ics (13) wi h a g adual es ablish- men o o al eeding, which should a o ea ly ole ance o ood. O he complica ions ha lead o unexpec ed ex- ension o he hospi al s ays (bleeding, d ainage, e c.) could be a oided by ca e ul hemos asis du ing su ge y o a oid s aining o cu aneous d essings; use o abdominal d ains when necessa y, s ic an isepsis o he p e en ion o in ec ions, use o an i h ombo ic agen s on pa ien s a isk, and an app op ia e managemen o associa ed illnes- ses ha equen ly p esen hese pa ien s (diabe es melli- us, hype ension, as hma, e c.). The expe ience o he su geon who ope a es and dis- cha ges he pa ien is also impo an , as is ha o all eam in ol ed in he uni , especially since he g ea e pe cen age o pa ien s who emained in hospi al had been ope a ed on in he i s mon hs o 2002. G adual s a lea ning accoun ed o a educ ion in one-nigh ad- missions by 50%, in a o o discha ging he same day o he p ocedu e in he second hal o 2002, wi hou his 454 A. MARTÍNEZ VIEIRA ET AL. REV ESP ENFERM DIG (Mad id) REV ESP ENFERM DIG 2004; 96(7): 452-459 Vol. 96. N.° 7, 2004 LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY IN THE TREATMENT OF BILIARY LITHIASIS: 455 OUTPATIENT SURGERY OR SHORT STAY UNIT? REV ESP ENFERM DIG 2004; 96(7): 452-459 in ol ing an inc ease in pos ope a i e complica ions o a decline in se ice quali y. This ac demons a es he impo ance o he so-called lea ning cu e o a aining he undamen al objec i es o a DSU: discha ging wi h- ou dec easing se ice quali y as p o ided o pe cei ed. Cu en ly, ou a e o discha ges on he same day o he p ocedu e is 73%, a le el simila o ha epo ed in o he se ies (14-16). Las ly, i is necessa y ha discha ge, and he know- ledge o how o con inue eco e y a home, is accep ed by he pa ien , and ins uc ions o ollow mus be e y clea ly laid ou o bo h pa ien s and hei amilies. Also ele an a e he a ailabili y o a unc ioning well-de e- loped ollow-up sys em (17), including complica ion iden i ica ion ia he elephone and hei solu ion by a su geon. E en so, many pa ien s choose o s ay in hospi- al one day o no appa en eason, since hey p e e he di ec obse a ion and ca e o p o essionals. This “so- cial” eason o s aying in hospi al is a ac o which sig- ni ican ly inc eases he pe cen age o unexpec ed p o- longed s ays in a DSU. I is basically de e mined by he adi ional belie ha a longe pe iod o heal h ca e p o- ides be e esul s han an ou pa ien egimen. How- e e , ega dless o wha su eys on sa is ac ion and pe - cei ed se ice quali y indica e, discha ging less han 24 hou s a e he p ocedu e does no dec ease quali y o imply a g ea e numbe o complica ions in he ol- lowing mon h. The only e icien way o p e en hese hospi al s ays is comp ehensi e in o ma ion and pa ien indi idualiza ion. We conclude ha ou pa ien lapa oscopic cholecys ec- omy is a sa e and eliable p ocedu e wi h a high le el o accep ance. In gene al, e en s eme ging in he ea ly pos- ope a i e pe iod can be conside ed a s a is ically signi i- can de e minan o pa ien admission. Va iables such as doub o insecu i y o pa ien s a discha ge can be impo - an ac o s when i comes o deciding on admission. Cul- u al adi ion, i.e., ha mo e ime spen in hospi al im- p o es bo h quali y o ca e and esul s, mus change. Comp ehensi e in o ma ion and pa ien indi idualiza ion a e e icien and alid measu es o p e en admissions o social easons (doub and insecu i y o pa ien s a dis- cha ge). We belie e ha , as long as he clinical s a us is sui able in he pos ope a i e pe iod, discha ge on he same day o he p ocedu e should be he op ion o choice. REFERENCES 1. Po e o JL. Ci ugía Mayo Ambula o ia. Mad id: Doyma, 1999. p. 4- 25. 2. Campanelli G, Ca agnoli R, Cio i U, De Simone M, Fabianni M, Pie i P. Can lapa oscopic cholecys ec omy be a day su ge y p ocedu- e. Hepa ogas oen e ology 1998; 45: 1422-9. 3. 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Es un es udio e ospec i o y compa a i o que in- cluye dos g upos de pacien es: los del g upo A ue on dados de al a en e 24 a 48 ho as as la in e ención; los del g upo B lo ue on en menos de 24 ho as. Analizamos las ca ac e ís icas clínicas, qui ú gi- cas y e olución pos ope a o ia de ambos g upos de pacien es Resul ados: el g upo A es aba compues o po 53 pacien es. El G upo B po 28 pacien es. Los ac o es con signi icación es a- dís ica que de e mina on que el al a se p olonga a más de 24 ho- as ue on: las incidencias o complicaciones pos qui ú gicas p e- coces (p=0,017), la no ole ancia o al de alimen os (p=0,002) y las dudas o insegu idad de los pacien es an e el al a de e minada po la adición cul u al (62,3%; p=0,0003). Conclusiones: la colecis ec omía lapa oscópica ambula o ia es un p ocedimien o segu o y ealizable, con un ele ado po cen a- je de acep ación y escasas complicaciones. Quizás se deba cam- bia la adición cul u al pa a ob ene mejo es esul ados. Palab as cla e: Colecis ec omía lapa oscópica ambula o ia. Ca- lidad pe cibida. Ci ugía mayo ambula o ia. INTRODUCCIÓN La ci ugía mayo ambula o ia (CMA) se ca ac e iza po a ende p ocesos qui ú gicos, que ealizados con cualquie modalidad anes ésica, equie en un pos ope- a o io co o. Po es a azón, los pacien es pueden se dados de al a a las pocas ho as de la in e ención (1). Cuando es os pacien es necesi an un pe iodo de ecu- pe ación de más de 24 ho as de ing eso, con el consi- guien e inc emen o del cos e económico, es amos an e lo que se conoce con el concep o de ci ugía de co a es- ancia (CCE). La colecis ec omía lapa oscópica se ha pe eccionado de al mane a que, empleada pa a el a amien o de la li- iasis bilia no complicada, ha en ado a o ma pa e de las o e as de los p og amas de CCE y, ac ualmen e, de los de CMA (2,3). Pa a que el desa ollo de es a ac i idad qui ú gica se lle e a cabo an o en CMA como en CCE, son necesa ias a ias condiciones: una adecuada selección de los pa- cien es, el es ablecimien o de p o ocolos pa a cada una de las ases y una alo ación pos e io de la asis encia o ecida. Si es as condiciones es án eó icamen e p esen- es an o en CMA como en CEE, ¿cuáles son los ac o es que de e minan el ing eso hospi ala io y que ma can la di e encia en e los dos ipos de p og amas? El obje i o del p esen e es udio es analiza los ac o es clínicos y ope a o ios en pacien es some idos a colecis- ec omía lapa oscópica en una UCMA, que puedan se de e minan es pa a decidi el al a el mismo día de la in- e ención (CMA p opiamen e dicha) o as 24 ho as de ing eso hospi ala io (ci ugía de co a es ancia). PACIENTES Y MÉTODOS Se ha ealizado un es udio e ospec i o de una se ie de pacien es some idos a colecis ec omía lapa oscópica po li- iasis bilia no complicada du an e el año 2002, en la Uni- dad de Ci ugía Mayo Ambula o ia del “Hospi al Uni e - si a io Vi gen del Rocío de Se illa”. Todos es os pacien es e an po encialmen e candida os de ambula o ización. Las condiciones necesa ias pa a se incluidos en el p og ama de colecis ec omía lapa oscópica ambula o ia ue on: a) padecimien o de cólicos bilia es de epe ición o colecis i is c ónica li iásica; b) demos ación ecog á ica de la coleli iasis con ía bilia pe meable no dila ada; c) no malidad de las enzimas hepá icas y bili ubina o al in e io a 1 mg/dl; d) ASA I-II; y e) condiciones sociales que ga an icen que en el momen o del al a se es é acom- pañado de un adul o esponsable, núme o de elé ono, aslado al domicilio y e acuación u gen e. Todos los pacien es siguie on los ámi es habi uales es- ablecidos en la unidad de CMA: i ma del consen imien o in o mado; ealización y acep ación de es udio p eanes é- sico; ing eso en la unidad una ho a an es de la in e en- 456 A. MARTÍNEZ VIEIRA ET AL. REV ESP ENFERM DIG (Mad id) REV ESP ENFERM DIG 2004; 96(7): 452-459 Colecis ec omía lapa oscópica en el a amien o de la li iasis bilia : ¿ci ugía mayo ambula o ia o co a es ancia? A. Ma ínez Viei a, F. Docobo Du án ez, J. Mena Robles, I. Du án Fe e as, J. Vázquez Monchul, F. López Be nal y E. Rome o Va gas Se icio de Ci ugía Gene al y Apa a o Diges i o. Hospi al Uni e si a io Vi gen del Rocío. Se illa ción, en ayunas; ese a de sang e según g upo sanguíneo y p emedicación p og amada ía o al con midazolan y omep azol. En qui ó ano ecibie on anes esia gene al ba- lanceada. Se adminis ó an ibio e apia p o ilác ica con ce- azolina, y se aplicó un endaje de miemb os in e io es en aquellos pacien es que p esen aban p oblemas enosos dis ales u obesidad. En odos los casos se ealizó una cole- cis ec omía lapa oscópica según la écnica eu opea. Du- an e el pos ope a o io inmedia o se man u o la moni o i- zación en la sala de despe a , pasando, as alo ación po el anes esis a, a las salas de hospi alización, donde se eali- za on los con oles habi uales po la en e me ía y el segui- mien o po el ci ujano. Es e ue ambién el enca gado del al a hospi ala ia. Una ez decidida es a, se in o mó con e- nien emen e al pacien e y a la pe sona enca gada de su cui- dado del a amien o a ealiza (analgesia con ke o olaco o pa ace amol) y las ins ucciones a segui du an e el pos o- pe a o io, así como las e e encias en caso de necesidad ( elé ono de u gencias), hoja a cumplimen a pa a alo a- ción del p oceso y ci ación en consul as ex e nas pa a e i- sión al mes de la in e ención. Los c i e ios pa a se incluidos en nues o es udio ue- on: a) no habe sido necesa ia la con e sión a lapa o o- mía; b) habe sido in e enidos po los mismos dos ci u- janos; y c) habe sido dados de al a el mismo día o al día siguien e de la in e ención. Los pacien es ue on di ididos en dos g upos (A y B) dependiendo del momen o en el que se les dio el al a: el g upo A es aba o mado po pacien es que ue on dados de al a en e las 24 y las 48 ho as de la in e ención y que equi ie on un día de ing eso hospi ala io. Los pacien es del g upo B ue on dados de al a en menos de 24 ho as y no equi ie on ing eso hospi ala io. Los da os analizados en ambos g upos de pacien es ue on: sexo, edad, dis ancia del cen o de CMA al domi- cilio del pacien e (mayo o meno de 20 kilóme os); ASA, índice de masa co po al (IMC), ci a de bili ubina o al; semes e del año en el que se ealizó la ci ugía; ci- ujano que ealizó la in e ención (se ipi ican como I ó II); momen o de inicio de ole ancia a die a o al; inciden- cias pos ope a o ias su gidas (dolo no con olable, ómi- os) y complicaciones (sang ado po las he idas qui ú gi- cas, necesidad de d enaje abdominal, e c.); si uación del pacien e al mes de la in e ención y es udio ana omopa- ológico de la esícula bilia ex i pada. El análisis es adís ico de los da os se ealizó con ayuda del p og ama SPSS .11.0. Las a iables cuali a i as ue- on compa adas median e la p uebas del Chi cuad ado (p ueba exac a de Fische ). La p ueba de S uden pa a da os no apa eados la u ilizamos pa a la compa ación de medias. Conside amos signi ica i as las p<0,05. RESULTADOS De los 91 pacien es in e enidos median e colecis ec- omía lapa oscópica du an e el año 2002, se han incluido en es a e isión a 81 pacien es, que son los que cumplían los c i e ios de: a) al a en e 24 y 48 ho as, equi iendo ing eso hospi ala io (g upo A=53, 65% de los pacien es); o b) al a en menos de 24 ho as, sin eque i ing eso (gupo B=28, 35% de los pacien es). En el g upo A el 91% e an muje es y el 9% a ones; la mediana de edad ue de 54 años. El 41% de los pacien es enían su domicilio a menos de 20 kilóme os del cen o hospi ala io. El 38% p esen aban un ASA I, y el 62% un ASA II. El índice de masa co po al (IMC) medio ue de 29 kg/m2y la media de bili ubina o al de 0,69 mg/dl. El ci ujano I ealizó el 60% de las colecis ec omías y el ci u- jano II el 40%. El 65% de es os pacien es se some ie on a la ci ugía du an e los seis p ime os meses del año y el 35% es an e du an e la segunda mi ad del 2002. Su gie on incidencias y complicaciones pos ope a o ias en 9 pacien es (16,9%). Es as consis ie on en dolo no con olable (3 casos), ómi os (2 casos), colocación de d enaje abdominal, que ue e i ado al día siguien e (2 ca- sos), manchado de sang e del apósi o (1 caso), p oblema espi a o io le e as ex ubación (1 caso). El 79,2% de los pacien es (11 casos) ole ó la die a o al el mismo día de la in e ención. El es o de pacien es, 33 casos (62,3%), e- i ie on un mo i o social que de e minó inalmen e el in- g eso hospi ala io, mani es ado undamen almen e como insegu idad y dudas an e el al a. Al mes de la in e en- ción el 93% de los pacien es se encon aban asin omá i- cos. Dos pacien es p esen a on alguna complicación de i- ada de la ci ugía: una he nia umbilical a a és de la incisión del óca y una in ección de he ida qui ú gica. El in o me ana omopa ológico de ini i o, que se ob u o ap oximadamen e a los ein e días de la in e ención, mos ó: colecis i is c ónica inespecí ica en el 84% de los casos, coles e olosis en el 12% y adenomioma osis en el 4%. En el g upo B, el 64% ue on muje es y el 36% a o- nes. La mediana de edad ue de 50 años. El 51% de pa- cien es enía el domicilio a menos de 20 kilóme os del hospi al. El 44% de los pacien es p esen aban un ASA I y el 56% un ASA II. El IMC medio de los pacien es e a de 31 kg/m2y la bili ubina o al de 0,75 mg/dl. El ci u- jano I ealizó el 65% de las colecis ec omías y el ci uja- no II, el 35% es an e. El 30% de es os pacien es se so- me ie on a la ci ugía du an e los seis p ime os meses del año y el 70% du an e la segunda mi ad del 2002. No su gió ninguna incidencia pos ope a o ia inmedia a y ningún pacien e mos ó duda o insegu idad an e la p o- pues a de al a hospi ala ia el mismo día de la ci ugía. En ningún caso ue necesa ia la colocación de d enaje ab- dominal. El 100% de los pacien es ole ó die a o al el día de la in e ención. El al a hospi ala ia se concedió a las 10 ho as de la in e ención como é mino medio. Al mes de la in e ención, an sólo un pacien e e e ía dia- ea. En el 73% de los pacien es, el es udio ana omopa- ológico mos ó la exis encia de una colecis i is c ónica inespecí ica, en el 18% coles e olosis y en el 9% es an- e adenomioma osis. Vol. 96. N.° 7, 2004 COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA EN EL TRATAMIENTO DE LA LITIASIS BILIAR: 457 ¿CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA O CORTA ESTANCIA? REV ESP ENFERM DIG 2004; 96(7): 452-459 Respec o a la a iable sexo de los pacien es, se obse - ó un mayo po cen aje del muje es espec o al de hom- b es en el g upo que equi ió ing eso hospi ala io; sin emba go, es e da o se comp ende po el mayo núme o o al de muje es in e enidas y po que el g upo A con ie- ne a más pacien es que el g upo B (65 en e al 35%). Del análisis de los da os se ob ienen di e encias es a- dís icamen e signi ica i as en las siguien es a iables: a) la necesidad de ing eso disminuyó signi ica i amen e du- an e el segundo semes e del año 2002, en elación con el p ime o, como cab ía espe a como consecuencia del desa ollo de la cu a de ap endizaje; b) las incidencias y complicaciones en el pos ope a o io e an causas de ing e- so (p=0,017); c) la no ole ancia a la die a o al e a un mo- i o ob io de ing eso (p=0,002); y d) la duda e insegu i- dad de los pacien es an e la p opues a de al a el mismo día de la ci ugía ue un mo i o muy signi ica i o de in- g eso (p=0,0003). DISCUSIÓN El é mino ci ugía mayo ambula o ia (CMA) a iende a pacien es con p ocesos subsidia ios de ci ugía, ealiza- dos con cualquie ipo de anes esia, que equie en cuida- dos pos ope a o ios poco in ensi os y de co a du ación, po lo que los pacien es no necesi an ing eso hospi ala io y pueden se dados de al a pocas ho as as el p ocedi- mien o (1). La CMA pe mi e un aumen o de la ac i idad qui ú gi- ca sin es a limi ada po la disponibilidad de camas, edu- ce el cos e po p oceso en un 25-30%, en e a la ci ugía con ing eso, disminuye la es ancia hospi ala ia del pa- cien e y supone una meno in e e encia en su ida dia ia y labo al (4). El ni el de complejidad de los p ocesos que se ealizan en CMA es á aumen ando. Pe o, es e a ance supone la necesidad de que los pacien es equie an un pe iodo de ecupe ación más p olongado, con el consiguien e inc e- men o del cos e. En amos en lo que se conoce como Ci- ugía de Co a Es ancia (CCE), que esuel e p ocedi- mien os qui ú gicos con es ancias hospi ala ias de en e uno y es días, u ilizando los ecu sos hospi ala ios du- an e el meno iempo posible (5), aunque con mayo cos- e económico que la CMA. En es os momen os, pa a muchos au o es, la ci ugía la- pa oscópica en el a amien o de la li iasis bilia no com- plicada, es, jun o con el a amien o de la he nia inguinal, el p ocedimien o lapa oscópico que puede se ealizado de mane a ambula o ia con mayo segu idad y e icacia (6,7). Pa a que el p og ama de CMA se lle e a cabo son ne- cesa ios los siguien es equisi os: adecuada selección de pacien es según una se ie de c i e ios clínicos, analí icos y sociales; es ablecimien o de p o ocolos pa a cada una de las ases del p oceso; e aluación pos ope a o ia co- ec a y alo ación de la calidad de la asis encia o ecida. Pa a alo a es a úl ima es necesa io cen a se en indica- do es de mo bilidad y calidad pe cibida po el pacien e (8). Uno de los indicado es más u ilizados es la asa de incidencias y complicaciones su gidas du an e el pos o- pe a o io (9). Según lo que se desp ende de nues o aná- lisis, y coincidiendo con lo desc i o en o as se ies (10,11), las incidencias pos qui ú gicas p ecoces (sang a- do, ómi os...) y el es ado clínico del pacien e después de la in e ención (dolo , no ole ancia a die a) son ac o es que, con mayo ecuencia, de e minan la necesidad de hospi alización e ing eso en égimen de CEE, inc emen- ando el cos e del p oceso. La p e ención de dichas inci- dencias es la mejo o ma de e i a el ing eso hospi ala- io; pa a lle a a cabo es a p e ención son impo an es medidas como: u iliza una écnica qui ú gica exquisi a y depu ada que e i e, jun o a los p ocedimien os analgési- cas adecuados, la apa ición de dolo pos ope a o io no con olable (12) y el empleo acional de an iemé icos (13) con ins au ación p og esi a de la die a o al, que a- o ezca la ole ancia alimen icia emp ana. O as compli- caciones que condiciona ían ing esos no espe ados (san- g ados, d enajes…) se p e end ían median e una hemos asia cuidadosa en qui ó ano que e i e el mancha- do de los apósi os cu áneos; el empleo de d enajes abdo- minales cuando sea necesa io; la an isepsia es ic a pa a la p e ención de in ecciones; el uso de p ocedimien os an i ombó icos en pacien es de iesgo y el manejo ade- cuado de las en e medades asociadas que, con ecuen- cia, p esen an los pacien es (diabe es melli us, hipe en- sión a e ial, asma, e c.). También es impo an e la expe iencia del ci ujano que in e iene y da el al a y la de odo el pe sonal in eg an e de la unidad, an o más cuan o, en el mayo po cen aje de los pacien es que quedan ing esados han sido in e eni- 458 A. MARTÍNEZ VIEIRA ET AL. REV ESP ENFERM DIG (Mad id) REV ESP ENFERM DIG 2004; 96(7): 452-459 Tabla I. Da os clínicos de pacien es de los g upos A y B Muje es Homb es Me edad ASA I ASA II Bb T (%) (%) (%) (%) media A 48 (91) 5 (9) 54 21 (38) 32 (62) 0,69 B 18 (64) 10 (36) 50 12 (44) 16 (56) 0,75 Me: mediana (años). Bb T: bili ubina o al media (mg/dl) Tabla II. Causas del ing eso en el g upo A n (%) Mo i os sociales: (dudas, insegu idad, o os, e c.) 33 (62,3) No ole ancia a die a 11 (20,8) Dolo no con olado 3 (5,7) Vómi os 2 (3,8) D enaje abdominal 2 (3,8) Sang ado incisión qui ú gica 1 (1,8) C up pos in ubación 1 (1,8) n: núme o de pacien es Vol. 96. N.° 7, 2004 COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA EN EL TRATAMIENTO DE LA LITIASIS BILIAR: 459 ¿CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA O CORTA ESTANCIA? REV ESP ENFERM DIG 2004; 96(7): 452-459 dos du an e los p ime os meses de 2002. El ap endizaje p og esi o po pa e de odo el pe sonal, ha pe mi ido una educción del 50% de los ing esos de una noche a a- o del al a el mismo día de la in e ención, en la segun- da mi ad de 2002, sin que es o signi ique un aumen o de las complicaciones pos ope a o ias o una me ma en la ca- lidad de la asis encia o ecida. Es e hecho demues a la impo ancia de la denominada cu a de ap endizaje y la necesidad de es a pa a la consecución de los obje i os undamen ales de la CMA: ambula o ización sin dismi- nución de la calidad o ecida y pe cibida. En la ac uali- dad, nues a ci a de al as el mismo día de la in e ención se si úa en el 73% de las pacien es, ci a simila a la des- c i a en o as se ies (14-16). Po úl imo, es necesa ia la acep ación del al a po el pacien e y el conocimien o de cómo con inua la ecupe- ación en su domicilio, pa a lo cual se le debe de in o ma con cla idad a él y a su amilia de las ins ucciones a se- gui , y la disposición de un sis ema bien desa ollado y que uncione co ec amen e (17), de seguimien o, de ec- ción de complicaciones ía ele ónica y esolución de las mismas po el ci ujano co espondien e. Aún así, muchos pacien es, sin e e i ealmen e ningún mo i o clínico op- an po pe manece ing esados un día, ya que p e ie en la igilancia y los cuidados p o esionales di ec os. Es a cau- sa “social” de ing eso, es un ac o que inc emen a signi- ica i amen e el po cen aje de ing esos no espe ados en CMA. Es á condicionada undamen almen e po la c een- cia adicional de que un mayo pe iodo de asis encia sa- ni a ia p opo ciona ía mejo es esul ados que los ob eni- dos con el égimen ambula o io; sin emba go, al y como se desp ende de las encues as de sa is acción de la cali- dad asis encial pe cibida po los usua ios, el al a an es de las 24 ho as desde la in e ención no disminuye dicha ca- lidad, y ampoco implica un mayo núme o de complica- ciones al mes de la ci ugía. La única o ma e icaz de e i- a es os ing esos es la in o mación exhaus i a y la indi idualización de los pacien es. Concluimos que la colecis ec omía lapa oscópica am- bula o ia es un p ocedimien o segu o y ealizable, con un ele ado po cen aje de acep ación. En gene al, las inci- dencias su gidas en el pos ope a o io emp ano pueden se conside adas, de mane a es adís icamen e signi ica i- a, causas de e minan es de ing eso de los pacien es. Va- iables como, la duda e insegu idad del pacien e al al a, pueden se ac o es impo an es a la ho a de de e mina el ing eso. Se debe cambia la adición cul u al de que ma- yo iempo de ing eso mejo a la calidad asis encial y los esul ados. La in o mación exhaus i a y la indi idualiza- ción de los pacien es son medidas e icaces y álidas pa a e i a los ing esos po causa social (duda e insegu idad del pacien e al al a). C eemos que, siemp e que el es ado clínico en el pos ope a o io sea el adecuado, debe op a se po el al a el mismo día de la in e ención.