Millora de les habilitats d'integració viso-auditiva amb un programa de teràpia visual preventiva

Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats GRAU EN ÒPTICA I OPTOMETRIA TREBALL FINAL DE GRAU MILLORA DE LES HABILITATS D'INTEGRACIÓ VISO-AUDITIVA AMB UN PROGRAMA DE TERÀPIA VISUAL PREVENTIVA. Marta Sarrà Pou Tutora/Directora: Marta Fransoy Bel Terrassa, 30 de Juny de 2014 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats GRAU EN ÒPTICA I OPTOMETRIA La Sra. Marta Fransoy Bel com a directora del treball, CERTIFICA Que la Sra. Marta Sarrà Pou ha realitzat sota la seva supervisió el treball Millora de les habilitats d’integració viso-auditiva amb un programa de teràpia visual preventiva, que es recull en aquesta memòria per optar al títol de grau en Òptica i Optometria. I per a què consti, signa aquest certificat. Sra. Marta Fransoy Bel Directora del treball Terrassa, 30 de Juny de 2014 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats GRAU EN ÒPTICA I OPTOMETRIA MILLORA DE LES HABILITATS D’INTEGRACIÓ VISOAUDITIVA AMB UN PROGRAMA DE TERÀPIA VISUAL PREVENTIVA. RESUM Actualment hi ha molts nens amb dificultats d’aprenentatge i, sovint, els problemes que manifesten estan relacionats amb la visió. Els nens d’edats compreses entre 6 i 7 anys, que es troben en l’etapa de llegir per aprendre, han de tenir el seu sistema motor, binocular i acomodatiu en perfectes condicions. Les habilitats motrius (i oculomotrius), visuals i auditives han d’estar ben adquirides per assolir un bon rendiment acadèmic. Entre el sistema auditiu, visual i motor ha d’haver-hi una bona integració cerebral perquè puguin emergir les habilitats d’ordre superior, com són l’orientació espacial, la descodificació i el llenguatge oral i escrit. Quan existeix una dificultat en la lectoescriptura, s’ha de verificar si l’origen del problema és visual, auditiu o motriu, fent un diagnòstic diferencial. Amb el nostre projecte, volem comprovar si es produeix una millora en les habilitats d’integració visual i auditiva després de realitzar un programa de teràpia visual preventiva visomotora, atesa la forta interrelació entre les tres modalitats d’habilitats sensorials i motrius. Per dur a terme aquest projecte, hem demanat als pares de l’escola Roser Capdevila de Terrassa, que signin un consentiment informat per realitzar les avaluacions i el programa de teràpia visual amb els seus fills. Prèviament han hagut de contestar un qüestionari referent a l’estat visual de la família, pares i fills. Hem avaluat 72 nens de segon de primària i, posteriorment, hem realitzat les sessions de vint minuts de teràpia visual, tres cops a la setmana durant set setmanes. Per finalitzar, s’han realitzat les avaluacions post teràpia visual a tots els nens. Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats L’anàlisi dels resultats d’aquest estudi mostra una millora força evident entre els valors obtinguts en les avaluacions optomètriques inicials i finals. Podem concloure, tenint en compte les limitacions del treball, que amb l’aplicació del programa de teràpia visual preventiva han millorat les habilitats d’integració visual i auditiva. Observant aquesta tendència de millora, considerem que seria òptim fer més estudis anàlegs al present projecte en altres centres educatius, públics i privats, relacionant el rendiment acadèmic amb la millora de les habilitats visuals i d'integració, com a mètode per validar i generalitzar les nostres conclusions. Aquesta seria una bona manera de certificar que el procediment de la teràpia visual preventiva és una eina eficaç en l'àmbit escolar, tant per disminuir la incidència de dificultats d'aprenentatge d'origen visual, com per optimitzar el rendiment. L’avantatge de realitzar aquest tipus d’intervenció com a prevenció, és que permet arribar a quasi tota la població en edat escolar i té com a objectiu instaurar rutines saludables amb la planificació conjunta en l’àmbit familiar i escolar. Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats GRAU EN ÒPTICA I OPTOMETRIA MILLORA DE LES HABILITATS D’INTEGRACIÓ VISOAUDITIVA AMB UN PROGRAMA DE TERÀPIA VISUAL PREVENTIVA. RESUMEN Actualmente hay muchos niños con dificultades de aprendizaje y, a menudo, los problemas que manifiestan están relacionados con la visión. Los niños de edades comprendidas entre 6 y 7 años, que se encuentran en la etapa de leer para aprender, deben poseer un sistema motor, binocular y acomodativo en perfectas condiciones. Las habilidades motrices (y oculomotrices), visuales y auditivas deben estar bien adquiridas para alcanzar un buen rendimiento académico. Entre el sistema auditivo, visual y motor debe haber una buena integración cerebral para que puedan emerger las habilidades de orden superior, como son la orientación espacial, la descodificación y el lenguaje oral y escrito. Cuando existe una dificultad en la lectoescritura, se debe verificar si el origen del problema es visual, auditivo o motriz, haciendo un diagnóstico diferencial. Con este estudio, queremos comprobar si se produce una mejora en las habilidades de integración visual y auditiva después de realizar un programa de terapia visual preventiva visomotora, considerando la fuerte interrelación entre las tres modalidades de habilidades sensoriales y motrices. Para llevar a cabo este proyecto, hemos pedido a los padres de la escuela Roser Capdevila de Terrassa, que firmen un consentimiento informado para realizar las evaluaciones y el programa de terapia visual con sus hijos. Previamente han tenido que contestar un cuestionario referente al estado visual de la familia, padres e hijos. Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats Hemos evaluado 72 niños de segundo de primaria y, posteriormente, hemos realizado las sesiones de veinte minutos de terapia visual, tres veces a la semana durante siete semanas. Para finalizar, se han realizado las evaluaciones post terapia visual a todos los niños. El análisis de los resultados de este estudio muestra una mejora bastante evidente entre los valores obtenidos en las evaluaciones optométricas iniciales y finales. Podemos concluir, teniendo en cuenta las limitaciones del trabajo, que, con la aplicación del programa de terapia visual preventiva han mejorado las habilidades de integración visual y auditiva. Observando esta tendencia de mejora, consideramos que sería óptimo realizar más estudios análogos al presente proyecto en otros centros educativos, públicos y privados, relacionando el rendimiento académico con la mejora de las habilidades visuales y de integración, como método para validar y generalizar nuestras conclusiones. Esta sería un método para certificar que el procedimiento de la terapia visual preventiva es una herramienta eficaz en el ámbito escolar, tanto para disminuir la incidencia de dificultades de aprendizaje de origen visual, como para optimizar el rendimiento. La ventaja de realizar este tipo de intervención como prevención, es que permite llegar a casi toda la población en edad escolar y tiene como objetivo instaurar rutinas saludables con la planificación conjunta en el ámbito familiar y escolar. Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats GRAU EN ÒPTICA I OPTOMETRIA MILLORA DE LES HABILITATS D’INTEGRACIÓ VISOAUDITIVA AMB UN PROGRAMA DE TERÀPIA VISUAL PREVENTIVA. SUMMARY Nowadays, there are many children with learning difficulties and problems are often related to vision. Children aged 6-7 years are in the stage of learning to read and have to have ocumomotor, binocular and accommodative systems in perfect conditions. At the same time, visual, auditory and oculomotor skills, must be well integrated to achieve good academic performance. Between the auditory and visual systems there have to be a good correlation in order to succesfully emerge high-order and multimodal Integration skills, such as spatial orientation, decoding and oral and written language. When there is a difficulty in reading and writing, it is necessary to verify if the source of problem is visual, auditory or motor, making a differential diagnosis. In tjhis project, we want to check if there is an improvement in visual and auditory skills after conducting a visual motor training program, given the strong interrelationship between the three types of skills. To carry out this project, we asked parents to sign an informed consent, and to answer a questionnaire asking about vision of children and parents. We evaluated 72 children from second course at the primary school “Roser Capdevila” in Terrassa. Then, we performed twenty minute’s visual motor training sessions three times a week during seven weeks. Subsequently, final evaluations were performed in all children. Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats Results of initial and final assessments after visual motor therapy sessions, show an improvement of children performance in assessment tests. We can conclude, taking into account the limitations of this work, that there is an improvement in visual and auditory integration skills. In order to reduce the incidence of learning difficulties, one useful method would be to implement visual and auditory preventive programs during the school course. This is an intervention system that reaches almost the entire scholar population with the goal to establish healthy routines planned coordinately among the family and the school. Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats GRAU EN ÒPTICA I OPTOMETRIA MILLORA DE LES HABILITATS D’INTEGRACIÓ VISOAUDITIVA AMB UN PROGRAMA DE TERÀPIA VISUAL PREVENTIVA. SUMMARY This study has been conducted in the frame of Program for Visual Health Promotion at School, a Service-Learning experience (ApS), which has earned us recognition and funding from Fundació Jaume Bofill in the seventh contest edition. This project has simultaneously allowed to reach two main goals: on one hand, to provide a Visual Health Service to the educational community of Terrassa, since we have evaluated a wide range of visual skills that can compromise reading and learning process and, on the other hand, has provided us a real environment where to learn, practice and deepen in our future profession with a considerable number of pediatric patients. We have carried out the assessment of visual integration skills of children in second course of the primary school Roser Capdevila, in Terrassa, from December 2013 to May 2014. It is important to have good oculomotor, visual and hearing skills at the age of 6-7 years, because it is the stage when children in transit from “learning to read”, to “reading to learn”. Any problem about spatial orientation, decoding or oral and written language can lead to an inability or difficulty in reading and writing. Therefore, we want to find out the origin of any difficulties, and to prove if it relates to any of these three skills. Children who have been evaluated are in the midpoint between the two stages of learning to read and reading to learn because. They start to have higher academic demands, and near vision is required for the proper functioning of accommodative and binocular system. Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats 7.2.1 Fase 1 .......................................................................................................................... 35 7.2.2 Fase 2 .......................................................................................................................... 37 7.2.3 Fase 3 .......................................................................................................................... 38 7.2.4 Fase 3,5 ....................................................................................................................... 40 7.2.5 Fase 4 .......................................................................................................................... 41 7.3 AVALUACIÓ FINAL ............................................................................................................. 42 8. TRACTAMENT DE DADES ................................................................................................ 43 9. RESULTATS....................................................................................................................... 49 10. CONCLUSIONS ................................................................................................................. 51 11. VALORACIÓ PERSONAL ................................................................................................. 53 12. PROPOSTES DE MILLORA I LIMITACIONS DEL TREBALL ................................................ 54 13. IMPLICACIONS ÈTIQUES, LEGALS I DE PROTECCIÓ DE DADES ....................................... 55 14. REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES .................................................................................... 56 15. ANNEX ............................................................................................................................. 59 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats SUMARI DE FIGURES Figura 1. Habilitats d’integració visual, motora i auditiva. Figura 2. Esquema de l’aprenentatge. Figura 3. Procés que realitzem al llegir i les vies neurològiques implicades. Figura 4. Procés magnocel·lular i parvocel·lular. Figura 5. Model de visió segons Skeffington. Figura 6. Habilitats visuals. Figura 7. Test d’integració Auditiva-Visual (AVIT). Figura 8. Test de Memòria Auditiva y Visual de Dígits (VADS). Figura 9. Habilitats d’escolta. Figura 10. Diverses àrees d’integració cerebral. Figura 11. Procés de dir en veu alta el que escoltem. Figura 12. Procés de dir en veu alta el que llegim. Figura 13. Funcions dels hemisferis cerebrals i del cos callós. Figura 14. Diagnòstic de les dificultats d’aprenentatge i possibles derivacions. Figura 15. Distribució de les proves a l’aula de la biblioteca. Figura 16. Distribució per a realitzar la teràpia visual. Figura 17. Patró homolateral en decúbit supí. Figura 18. Patró homolateral en decúbit pron. Figura 19. Lectura de les files 1 i 10 de la taula de Hart. Figura 20. Patró contralateral en decúbit supí. Figura 21. Patró contralateral en decúbit pron. Figura 22. Lectura files 2 i 9 de la taula de Hart. Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats Figura 23. Execució del patró homolateral en decúbit supí i pron. Figura 24. Exercici de moviment sacàdics sincronitzat amb deambulació punta-taló. Figura 25. Execució del patró contralateral en decúbit supí i pron. Figura 26. Execució de la teràpia visual tota la classe. Figura 27. Anatomia del sistema auditiu. Figura 28. Disposició tonotòpica sistema auditiu. Figura 29. Cèl·lules ciliades internes i externes. Figura 30. Procés del sistema auditiu central. Figura 31. Organització tonotòpica àrea 41. Figura 32. Zones del cerebel. Figura 33. Campanya visió i aprenentatge del col·legi oficial d’òptics i optometristes de Catalunya. Figura 34. Indicadors de problemes visuals. Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats SUMARI DE TAULES Taula 1. Tipologies segons el test DEM. Taula 2. Resum de les habilitats d’integració sensorial necessàries per la lectoescriptura. Taula 3. Promoció de la salut visual: nivells d’intervenció. Taula 4. Etapes de la lectoescriptura. Taula 5. Cronograma realització del treball final de Grau. Taula 6. Comparació gèneres entre els resultats del DEM a la prova anterior i posterior. Taula 7. Impacte de l’aprenentatge servei. Taula 8. Hipòtesi nul·la Test de Integració Auditiva-Visual (AVIT). Taula 9. Test descriptiu de Integració Auditiva-Visual (AVIT). Taula 10. Taula de distribució de resultats VADS Auditiu-Oral segons els subjectes. Taula 11. Hipòtesi nul·la VADS Auditiu-Oral. Taula 12. Test descriptiu VADS Auditiu-Oral. Taula 13. Taula de distribució de resultats VADS Auditiu-Oral segons els subjectes. Taula 14. Hipòtesi nul·la del VADS Auditiu-Escrit. Taula 15. Test descriptiu del VADS Auditiu-Escrit. Taula 16. Taula de distribució de resultats VADS Auditiu-Escrita segons els subjectes. Taula 17. Hipòtesi nul·la del VADS Visual-Oral. Taula 18. Test descriptiu VADS Visual-Oral. Taula 19. Taula distribució de resultats VADS Visual-Oral segons els subjectes. Taula 20. Hipòtesi nul·la del VADS Visual-Escrit. Taula 21. Test descriptiu VADS Visual-Escrit. Taula 22. Taula distribució de resultats VADS Visual-Escrita segons els subjectes. Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats Taula 23. Test descriptiu temps horitzontal anterior DEM i gèneres. Taula 24. Test descriptiu temps horitzontal posterior DEM i gèneres. Taula 25. Test descriptiu diferència temps horitzontal DEM i gèneres. Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats SUMARI DE GRÀFICS Gràfic 1.Comparació dels resultats de la prova AVIT. Gràfic 2. Comparació dels resultats de la prova VADS Auditiu-Oral. Gràfic 3. Comparació dels resultats a la prova VADS Auditiu-Escrit. Gràfic 4. Comparació dels resultats a la prova VADS Visual-Oral. Gràfic 5. Comparació dels resultats de la prova VADS Visual-Escrit. Gràfic 6. Comparació del resultats del DEM. Gràfic 7. Comparació dels resultats de la velocitat lectora en català. Gràfic 8. Comparació dels resultats de la velocitat lectora en castellà. Gràfic 9. Histogrames dels resultats de les proves anterior i posterior de l’AVIT. Gràfic 10. Histogrames dels resultats de les proves anterior i posterior VADS Auditiu-Oral. Gràfic 11. Histogrames dels resultats de les proves anterior i posterior VADS Auditiu-Escrit. Gràfic 12. Histogrames dels resultats de les proves anterior i posterior VADS Visual-Oral. Gràfic 13. Histogrames dels resultats de les proves anterior i posterior VADS Visual-Escrit. Gràfic 14. Histograma comparació de gèneres. Gràfic 15. Histograma diferència de gèneres i prova del DEM. Presentació-Introducció 1 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats 1. PRESENTACIÓ-INTRODUCCIÓ En la societat en la que vivim, l’aprenentatge és fonamental per al desenvolupament i el bon rendiment acadèmic ja que, d’aquest dependrà el nostre futur professional. Per tant, hem de parar especial atenció als problemes d’aprenentatge, que avui en dia, són molt freqüents, especialment en els escolars. L’informe Pisa de l’any 2012 situa a Espanya significativament per sota de la mitjana de l’OCDE (Organització per a la Cooperació i Desenvolupament Econòmic) en la prova de lectura però, obté un rendiment similar als escolars, de la mateixa edat, dels Estats Units. En l’aprenentatge, sobretot en la lectura, el sistema visual està considerat el principal sistema sensorial per a les persones vidents. Si les habilitats visuals no estan correctament desenvolupades, apareixen els problemes visuals, de lectura, escriptura i rendiment acadèmic. Per tant, és tan important realitzar avaluacions en els escolars, per prevenir els problemes d’aprenentatge i simultàniament, aplicar les millors opcions de tractament per assegurar unes bones habilitats visuals que garanteixin un bon rendiment acadèmic. La tasca que podem realitzar nosaltres, com a optometristes, és aprofundir en les dificultats escolars d’origen visual, diagnosticar problemes en les habilitats visuals, importants per a la lectoescriptura, i proporcionar els millors tractaments per al bon funcionament del sistema visual. En aquest projecte ens hem centrat especialment, en com influeix la visió en l’aprenentatge en l’etapa escolar, i en concret les habilitats d’integració viso-auditiva. En les pàgines posteriors, trobarem la informació estructurada de la següent manera: En el marc teòric exposem les diferents habilitats visuals i auditives necessàries per una bona lectoescriptura i per tant, un bon rendiment acadèmic, i la possible opció de tractament amb la teràpia visual. En l’estat de la qüestió, presentem els fonaments teòrics en els que es basa aquest estudi, ja que, al ser un projecte en el qual s’està començant a investigar, no hi ha excessiva informació. En el següent apartat expliquem l’objectiu principal d’aquest projecte. El procediment és la part del treball on explicitem com hem seleccionat l’escola, escollit els subjectes d’estudi, la metodologia de treball i el protocol per a la realització de les avaluacions Presentació-Introducció 2 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats optomètriques inicials i finals, la seqüència de la teràpia visual aplicada, així com també la informació dispensada als pares i els consells de prevenció visual en escolars. En la part experimental es detalla l’estudi de les avaluacions visuals inicials i finals que hem realitzat, sobre la millora de les habilitats viso-auditives amb un programa de teràpia visual preventiva, en un grup de 72 nens de segon de primària. Al següent apartat s’exposa l’anàlisi de dades, els seus corresponents resultats i les diferències trobades entre l’avaluació inicial i final. Finalment, podem trobar les conclusions del projecte i les propostes de millora del nostre treball, per contribuir a prevenir el fracàs acadèmic en escolars i, seguidament, les referències bibliogràfiques utilitzades durant el desenvolupament del projecte. Per acabar, s’adjunten una sèrie d’annexos ampliant la informació exposada en els diferents apartats del cos del treball. Marc teòric 3 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats HABILITATS VISUALS HABILITATS D'ESCOLTA HABILITATS MOTRIUS 2. MARC TEÒRIC 2.1 LA LECTOESCRIPTURA En el procés de la lectoescriptura, actua el sistema visual, el sistema auditiu (amb la funció d’escolta), i el sistema motor. Llegir requereix de la integració visual-auditiva-oral, és a dir, s’associa un grafema a un fonema i es repeteix oralment (intervé el sistema fonador, que és una part del sistema motor). L’escriptura també es duu a terme gràcies a la integració dels sistemes visual-auditiu-motor ja que, a més d’associar el grafema al fonema cal coordinar el moviment de la mà per reproduir-lo (Campbell, R., 2008). Per aquest motiu, quan existeix una dificultat en la lectoescriptura, s’ha de fer un diagnòstic diferencial per determinar l’origen del problema: visual, auditiu o motriu. En cas que les tres modalitats d’habilitats implicades presentin problemes, el tractament pot arribar a ser la combinació de tres categories terapèutiques: la teràpia visual comportamental, l’entrenament de l’escolta (o reeducació auditiva) i la teràpia de moviments rítmics per integrar els reflexes primaris que bloquegen el sistema motor. Entre els sistemes visual, auditiu i motor ha d’haver-hi una bona integració a nivell cerebral, perquè la informació que rebem dels tres sistemes, pugui ser integrada i comparada, entre ells i a temps, i d’aquesta integració, pugui sortir una informació de nivell superior com el llenguatge oral, orientació espacial, la descodificació dels símbols escrits (grafemes), síl·labes, paraules i símbols auditius (fonemes) (López Juez, M.J. 2010). Vegeu la figura 1. HABILITATS DE NIVELL 1 HABILITATS DE NIVELL 2 HABILITATS DE NIVELL 3 ORIENTACIÓ ESPACIAL DESCODIFICACIÓ LECTURA ESCRIPTURA LLENGUATGE ORAL ORIENTACIÓ ESPACIAL: -Integració viso-motora (Prova DEM), coordinació ull-mà. DESCOFDIFICACIÓ: -Integració viso-auditiva. (Prova VADS i AVIT) -Integració viso-espacial. Figura 1. Habilitats d’integració visual, motora i auditiva HABILITATS DE NIVELL 1 HABILITATS DE NIVELL 2 HABILITATS DE NIVELL 3 Marc teòric 4 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats 2.1.1 Veure-hi implica entendre per poder aprendre La via d’entrada de la informació, per l’aprenentatge de la lectoescriptura, és a través del sistema visual, el sistema auditiu, el sistema vestibular i la propiocepció. Un cop integrada tota aquesta informació, es dirigeix a les àrees del cervell pertinents, on es processa, i seguidament, s’envia a la via de sortida de la informació, a través del sistema motor en la modalitat de llenguatge oral (en el que intervé l’aparell fonador) o l’escriptura (en la que intervé la coordinació ull-mà). Per tant, les habilitats visuals es poden classificar (figura 2) segons si faciliten la informació a l’entrada (motilitat ocular, binocularitat o acomodació), el processament de la informació, o l’execució de l’acció a la sortida (escriptura i parla). 2.1.2 Model neurocognitiu de la lectoescriptura. Per extreure informació d’un conjunt de paraules, primer cal tenir la intenció de llegir. Des de l’escorça cerebral prefrontal s’envia un missatge que arriba als músculs extraoculars, que realitzen un moviment sacàdic per arribar a l’inici de la frase (Lanyon LJ, Denham SL, 2009). VIA MAGNOCEL·LULAR VIA PARVOCEL·LULAR Figura 3. Procés que realitzem al llegir i les vies neurològiques implicades. Figura 2. Esquema de l’aprenentatge. Moviment Sacàdic Convergència Fixació Acomodació Marc teòric 11 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats Taula 2. Resum de les habilitats d’integració sensorial necessàries per la lectoescriptura. En aquest treball aprofundirem i realitzarem les proves que avaluen les habilitats d’integració viso-auditiva (a la primera fila de la taula 2). 2.2.1.2 Tests d’integració viso-auditiva Les proves per a la valoració de la integració viso-auditiva són l’AVIT (Auditive Visual Integration Test) (Birch, H.G.; Belmont, L.,1965), i el VADS (Visual Aural Digit Span Test) (Koppitz, E.M., 1981). a) L’AVIT (figura 7) avalua la capacitat del nen per determinar i igualar un estímul auditiu amb un estímul visual. La tasca del nen en aquesta prova és relacionar un patró d’estímuls visuals (sèrie de punts negres separats una certa distància) amb un patró d’estímuls auditius que presenta l’examinador. HABILITATS D’INTEGRACIÓ VISUAL TESTS FUNCIÓ PROBLEMES QUAN L’HABILITAT NO ESTÀ INTEGRADA VISO-AUDITIVA VADS AVIT Connectar el que escoltem amb el que observem. Errades en els dictats. Problemes en activitats rítmiques. VISO-MOTORA VMI Relacionar les habilitats visuals perceptives amb el control de la postura per tal d’aconseguir el control del moviment motor i el del moviment fi. Dificultat en al coordinació i equilibri. Dificultat en saber que es dretaesquerra, davant-darrere. VISO-ESPACIAL FIGURA UNIVERSAL Té en compte l’espai on es situen, consta de: integració bilateral, lateralitat i direccionalitat. Problemes per saber on és la dreta i esquerra. Mala comprensió lectora. Alteració en l’ordre de les lletres o paraules Figura 7. Test d’Integració Auditiva-Visual (AVIT). Marc teòric 12 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats b) El VADS (figura 8) està compost per quatre parts on s’utilitzen com a estímuls seqüències de números de l’1 al 9. La tasca del nen és repetir les seqüències de números oralment o escriure’ls de memòria, fins arribar a un màxim de set dígits seguits. Valora les diferents vies d’entrada i de sortida de la informació, determinant la capacitat d’integrar la informació visual i auditiva rebuda i la seva corresponent resposta oral i escrita. Les quatre subproves que realitzarem són:  Visual-oral (V-O): el nen repeteix oralment els números que se li han mostrat visualment.  Visual-escrit (V-W): el nen escriu els números que ha vist. Auditiva-oral (A-O): el nen repeteix els números que ha escoltat prèviament.  Auditiva-escrit (A-W): el nen escriu els números que ha escoltat anteriorment. 2.2.2 Funció de l’optometrista en la salut visual Una de les nostres tasques professionals, com a optometristes, a la qual hauríem de donar més importància, és conscienciar i educar per a la salut visual a la població. Això vol dir promoure programes educatius, enfocats a la població escolar i al seu entorn mitjançant campanyes informatives sobre l’origen i l’evolució dels trastorns visuals i els tractaments preventius que existeixen, mitjançant pràctiques saludables. La implementació dels programes preventius, a les escoles, durant el curs escolar permet arribar a quasi tota la població en edat d’escolarització però, no seran efectius si no es complementen amb programes d’intervenció ambiental i conductual. Els programes preventius tenen com a objectiu instaurar rutines saludables amb una planificació en l’àmbit familiar i escolar. Figura 8.. Test de Memòria Auditiva y Visual de Dígits (VADS). Marc teòric 13 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats Existeixen tres graus de prevenció visual (vegeu la taula 3), determinats pel moment en que s’inicia la intervenció optomètrica. Segons l’actual sistema sanitari, la prevenció primària te l’objectiu de millorar la salut visual i prevenir les disfuncions visuals, amb tractaments basats en realitzar bons hàbits de prevenció visual. La prevenció secundària que te com a finalitat realitzar protocols i procediments per eliminar o controlar problemes visuals amb l’ajuda d’ulleres, lents de contacte, prismes, teràpia visual etc... I, per últim, la prevenció terciària que pretén reduir la reaparició d’alteracions visuals. El present treball està emmarcat en el nivell de Prevenció visual primària. 2.3 HABILITATS D’ESCOLTA Podem dir que el processament auditiu és “el que fem amb el que escoltem” (Katz, J., Stecker, N.,& Henderson, D., 1992). És en l'àmbit acadèmic, on el processament auditiu, i els trastorns auditius, han rebut molta atenció, on diversos professionals han assenyalat que alguns nens amb problemes d'aprenentatge també mostren dificultats en el processament de l’audició (Tomatis, AA, 1996). Quan es reben senyals auditives, la persona ha d’analitzar, emmagatzemar i recuperar informació relacionada amb aquests senyals. La comprensió d’aquest missatge, s’aconsegueix mitjançant l'ús d’informació prèviament adquirida i integrada, juntament amb senyals procedents d'altres fonts sensorials. Taula 3. Promoció de la salut visual: nivells d’intervenció. Marc teòric 14 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats Diversos autors han demostrat que existeix una jerarquia de nivells de qualificació de processament de senyals auditius. Aquestes habilitats inclouen: detecció, processament en sèrie i en paral·lel, l'organització i la descodificació dels senyals (Katz et al, 1992.), així com la discriminació dels sons i la localització, l'atenció auditiva de figura-fons, tancament auditiu, síntesi auditiva, anàlisi auditiva, associació auditiva, memòria auditiva i la integració auditiva (Chermak, G.D., Museik, F.E.,1997;Bellis,T.2002;Kelly, D.,1999).  Processament o percepció auditiva La percepció auditiva, es porta a terme en la detecció inicial de la senyal auditiva i un cop detectat, és transmet i seguidament, es produeix el seu processament auditiu a treves del tronc cerebral i es dirigeix a diverses àrees corticals, on es produeix el processament addicional, llavors es pot reconèixer el tipus d'informació i entendre-la com a parla o algun altre tipus de so que pot tenir o no significat. De manera que, es passa de la percepció inicial dels senyals auditius a l'òrgan de l’oïda i les seves estructures internes, fins al seu processament a nivells corticals.  Processament auditiu o Processament auditiu central El processament auditiu central es defineix com l'eficiència i l'eficàcia amb què el sistema nerviós central utilitza la informació auditiva per tant , inclou una varietat de comportaments com el reconeixement , la integració , la discriminació , i la localització dels sons. Parlarem de processament auditiu per descriure l'ús de la informació auditiva i la interacció de les zones del processament auditiu central i perifèric. El deteriorament del processament de les senyals auditives, podria resultar en una sèrie de fenòmens de comportament del nen on es veuria afectat el seu rendiment acadèmic. Existeixen unes habilitats d’escolta sense les quals no podrem processar correctament la informació que ens arriba mitjançant els sons: Marc teòric 15 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats Aquestes habilitats estan relacionades entre si i es desenvolupen amb el temps. Es van adquirint una darrere l’altre per tant, no s’adquireixen al mateix ritme.  Atenció auditiva L’atenció auditiva es basa en el concepte figura-fons. Per avaluar-la s’intenta dirigir l’atenció del nen en el text mentre s’escolten sons.  Habilitats fonètiques bàsiques Es basa en la discriminació de la paraula, descomposició fonològica i la barreja fonològica. Permet discriminar els diferents sons de les paraules, separar paraules en morfemes i combinar fonemes en diferents paraules. Aquestes habilitat és important per la comprensió de les llengües i per aprendre a llegir.  Memòria auditiva L’habilitat de la memòria auditiva es basa en dir els números de memòria ordenats, dir de memòria els números al revés, memòria de paraules i la memòria de frases. Aquesta habilitat s’avalua amb el test VADS, presentat anteriorment Si no es té memòria no es pot retenir el que s'ha escoltat i per tant no es pot processar aquesta informació correctament. Al dir els números ordenadament fem un processament de la memòria directament en canvi, al dir els números al revés em de tenir la capacitat de retenir la informació a la ment i processar-la. Una altre manera de treballar la memòria de paraules i de frases, es quan es presenta un text on hi falten paraules o lletres. Figura 9. Habilitats d’escolta ESCOLTA Atenció Auditiva Habilitats Fonètiques Bàsiques Memòria Auditiva Integració Auditiva Marc teòric 16 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats  Integració auditiva La integració auditiva es basa en la compressió i el raonament auditiu que són més complexes d’adquirir. Aquesta habilitat és d’ordre superior, per tant requereix que el nen a més d’entendre el que se li explica, ha de ser capaç d’utilitzar les seves pròpies deduccions i raonaments per comprendre el que se li ha explicat. Per saber si el nen té aquesta habilitat li podem llegir un fragment curt i seguidament se li fan preguntes del que ha escoltat. El nen ha de respondre amb altres paraules que no s’hagin utilitzat en el que li hem llegit, per tant ha de ser capaç d’entendre el que li hem dit i construir frases més complexes en la seva resposta. Aquesta habilitat es pot avaluar mitjançant proves de velocitat i comprensió lectora 2.3.1 Processament de la informació auditiva i visual Un cop hem donat un significat al que escoltem, hem de poder expressar paraules o frases curtes, aquesta funció la realitza l’àrea de Broca (àrea 44 i 45 de Brodman). Vegeu la figura 10. Per tant, quan ens demanen que repetim les paraules que ens diuen, el processament que fem sobre el que hem escoltat és el següent (figura 11):  Quan escoltem un so, aquest passa a través de la nostra orella cap a la via auditiva fins al còrtex auditiu primari (al lòbul temporal esquerre, on podrà integrar amb la via parvocel·lular visual, que també hi desemboca, recordeu la figura 4), allà es discrimina la freqüència del so que escoltem, seguidament es transmet a l’àrea 42 o d’associació, on es comencen a identificar les paraules i on hi ha l’atenció auditiva. Després, es Figura 10. Diverses àrees d’integració cerebral (Imatge extreta de http://www.monografias.com/trabajos92/trabajo-investigacion-procesos-cognitivos/trabajo-investigacionprocesos-cognitivos2.shtml) Marc teòric 17 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats dirigeixen cap a l’àrea de Wernicke on es produeix el reconeixement del que s’escolta donant al sons un significat. Un cop ja entenem el que estem escoltant, el que hem de fer és realitzar la conseqüent repetició, aquesta funció la realitza l’àrea de Broca on podrem fer el processament d’una frase curta o d’algunes paraules. Per què aquestes paraules les puguem pronunciar, de l’àrea de Broca surten axons que es dirigeixen cap al còrtex motor, que es localitza al seu costat, concretament a la zona on es troba la boca, els llavis, la llengua... i conseqüentment aquest envien ordres als seus músculs perquè, finalment, puguem pronunciar verbalment la resposta desitjada. Quan volem dir en veu alta el que llegim, el processament neural que fem és el següent (figura 12):  Quan estem llegint, la informació ens arriba a través de la via visual i aquesta es dirigeix al còrtex visual primari, i des d’allà, la informació visual arriba al lòbul temporal a través de la via parvocel·lular. Interpretar i entendre les paraules que llegim es realitza a l’àrea de Wernicke on li donem significat al que estem veient (recordem el quart cercle de Skeffington audició-llenguatge). El procés mitjançant el qual repetim el que estem llegint, és el mateix que quan repetim el que sentim, es a dir, els axons de l’àrea de Wernicke es dirigeixen a l’àrea de Broca on farem el processament de dir el que hem entès quan llegíem i seguidament aquestes fibres Figura 11. Procés de dir en veu alta el que escoltem (Imatge extreta del llibre “Neurociencia la exploración del cerebro”) Marc teòric 18 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats aniran cap al còrtex motor on faran moure els músculs de llengua, llavis... per poder pronunciar les paraules. El cos callós (figura 13) també té la seva importància en el processament de la visió i l’audició amb la integració de la informació ja que, gràcies a aquesta estructura pot passar la informació de l’àrea de Wernicke de l’hemisferi esquerra a l’àrea motora de l’hemisferi dret. Si aquesta comunicació no es duu a terme, no es pot realitzar el moviment de la part dreta del nostre cos (Ferré, J.; Aribau, E., 2002). En els annexos s’ha ampliat la informació sobre el processament auditiu central. Per altra banda, quan ens centrem en els nens amb dèficit en la lectura, aquests tenen una capacitat menys eficient per integrar la informació dels canals auditius i visuals que els lectors sense cap dificultat lectora (Birch HG, Belmont L, 1965). La integració visual i auditiva, doncs, es relaciona amb el bon rendiment en la lectura (Kahn D, Birch HG, 1968) . Birch HG, Belmont L i Kahn D, van ser els primers autors que van demostrar en els seus estudis que l’habilitat lectora millora amb l’edat, però és en l’edat entre els 5 i els 7 anys on el desenvolupament és més ràpid. En el nostre estudi avaluem a nens de segon de primària, la majoria tenen 7 anys d’edat, per tant, estan al final de “l’etapa d’aprendre a llegir”, en la que és fonamental que les habilitats visuals i auditives estiguin ben desenvolupades i integrades per evitar els problemes o dificultats en l’aprenentatge posterior, en què el nen utilitzarà la destresa lectora per continuar aprenent al llarg de la vida. Aquesta segona etapa, que dura Figura 12. .Procés de dir en veu alta el que llegim (Imatge extreta del llibre “Neurociencia la exploración del cerebro”) Marc teòric 19 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats tota la vida, l’anomenem “llegir per aprendre”. Per aquest motiu també podem trobar pacients adults amb dificultats d’aprenentatge. 2.4 ETAPES DE L’APRENENTATGE ESCOLAR La major part de nens del nostre país, han passat per l’escola bressol i l’educació infantil, però no és fins als 6 anys, que comença l’ensenyament obligatori, amb el primer curs de primària. L’objectiu d’aquest primer curs és que, en acabar, el nen hagi après a llegir i escriure. Quan comencen el primer curs de primària, es dóna per suposat que el nen ja ha assolit un bon nIvell de desenvolupament (te noció del seu esquema corporal, amb la lateralitat ben establerta, bona coordinació ull-mà i bona visió binocular) i que té totes les habilitats motrius, d’escolta i visuals a punt. Si això fos cert, no existirien les dificultats d’aprenentatge o la incidència seria menor, sense considerar els factors metodològics i contextuals que també són responsables del fracàs escolar, però dels que no ens n’ocuparem aquí. Fins als 6-7 anys els nens aprenen a llegir. A partir dels 7 anys les demandes visuals en visió propera, augmenten amb el pas dels cursos, la mida de la lletra disminueix i el contingut dels textos augmenta. Les habilitats visuals bàsiques per fer front a aquestes demandes són: una bona motilitat ocular (sacàdics de petita amplitud, fixacions i seguiments), els sistemes acomodatius i binoculars, i la percepció. Gràcies a aquestes habilitats, els nens poden realitzar tasques en visió propera, llegir i escriure, de manera sostinguda, i rendir en els estudis. En l’aprenentatge escolar de la lectoescriptura, doncs, hi ha dues etapes ben diferenciades (Scheiman, M.M.; Rouse, M.W., 2006). APRENDRE A LLEGIR (Fins als 7 anys) LLEGIR PER APRENDRE (A partir dels 7 anys) COM Lletra per lletra Reconeixement de paraules senceres OBJECTIU Reconeixement de la paraula Treure el significat de la frase HABILITATS NECESÀRIES Habilitats perceptives Habilitats acomodatives i vergències INTEGRACIÓ VISO-AUDITIVA Lectura en veu alta, després sols es mouen els llavis i per últim només llegir mentalment Lectura es fa més eficaç quan no es llegeix en veu alta VIA NEUROFISIOLÒGICA Via fonològica (Hemisferi Esquerre) Via lèxica (Hemisferi Dret) Taula 4. Etapes de la lectoescriptura Marc teòric 20 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats Primer s’aprèn a llegir i quan ja es fa de forma automàtica comencem a llegir per aprendre. Les habilitats visuals prioritàries en una etapa l’altra també són diferents, com podem apreciar a la taula 4. A la taula 4, a més a més, podem observar que en el primer procés (aprendre a llegir), l’hemisferi esquerre és el que treballa més i en el segon procés (llegir per aprendre), el que treballa és l’hemisferi dret, que fa la integració final de la informació. En les dues etapes és important el cos callós, com a estructura de connexió interhemisfèrica que permet la integració viso-auditiva, per poder associar els grafemes amb els fonemes (figura 13). És necessari que el cos callós estigui ben desenvolupat, doncs a través d’ell viatgen les fibres nervioses que van d’un hemisferi a l’altre. Quan el cos callós no està del tot desenvolupat pot haver-hi dificultats en el trànsit de l’etapa d’aprendre a llegir a la de llegir per aprendre. Pot succeir que el nen reconegui les lletres, però que no entengui el significat d’una frase (Ferré, J.; Aribau, E, 2002). 2.5 PAUTES PER A UN DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL Ja hem exposat perquè una dificultat d’aprenentatge pot tenir múltiples causes. L’optometrista que es dediqui a la visió i l’aprenentatge ha d’estar en comunicació amb altres professionals que treballen en el diagnòstic i tractament de problemes d’aprenentatge, com són els neuropsicòlegs, psicòlegs clínics, psicomotricistes, terapeutes d’escolta HEMISFERI ESQUERRE •Racional •Memòria inmediata •Verbal •Detall •Descodifica •Interpretació realitat COS CALLÓS (INTEGRACIÓ) HEMISFERI DRET •Emocional •Memoria a llarg termini •Musical •Integració context •Interpretació context •Creatiu Figura 13. Funcions dels hemisferis cerebrals i del cos callós Estat de la qüestió 27 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats 3.4 Treball final de Màster FOOT 2011 La teràpia visual és un mètode de tractament per a determinats problemes visuals que poden produir un baix rendiment acadèmic. Aquest treball va tenir com a objectiu determinar l’èxit en diferents habilitats visuals, desprès de dos mesos de teràpia visual, a una classe de segon de primària. La teràpia es va realitzar a casa i de forma individualitzada i es va voler determinar les diferencies entre el grup clínic i el grup control en els seus resultats. A aquests nens se’ls va realitzar una avaluació mensual durant tres mesos, on tant el grup control com el grup clínic se’ls va fer les mateixes proves i en les mateixes condicions. L’avaluació de dels resultats del grup control i el grup clínic es va fer estadísticament i aquest resultats van donar a conèixer que els nens van millorar en algunes habilitats i no es va demostrar diferències entre els dos grups. Aquets treball concloïa explicant que la teràpia visual realitzada, és a dir a casa, no és la millor forma de treballar els problemes visuals en la població escolar i relacionades amb el seu rendiment acadèmic, degut a les deficiències en el compliment del tractament. Objectius 28 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats 4. OBJECTIUS Havent valorat els antecedents d’aquest treball, amb aquest projecte volem comprovar si hi ha una millora en la integració de les habilitats visuals i auditives després de realitzar un programa de teràpia visual preventiva a l’escola. Determinen els valors de les variables mitjançant la realització de dos test, que ja hem explicat en el marc teòric:  Test AVIT (test d’Integració Auditiva i Visual), que te com a objectiu avaluar l’habilitat del nen d’associar una seqüencia temporal de sons amb un patró visual de punts.  Test VADS (Test de Memòria Auditiva y Visual de Dígits), aquest tests avalua la memòria de dígits (necessària per una lectoescriptura eficaç) quan la modalitat de la informació d’entrada es visual (V) o auditiva (A) i l’execució de sortida es oral (O) o escrita (W), les possibles combinacions són les següents: A-O, A-W, V-O,V-W. Vegeu la figura 2. En una població infantil de segon de primària, compararem els resultats obtinguts a les avaluacions inicials amb els resultats de les avaluacions finals després de realitzar un programa de teràpia visual preventiva que consta de quatre fases amb una durada de 7 setmanes. Per recolzar els resultats obtinguts a les proves de l’AVIT i el VADS, hem realitzat dues proves complementàries, el DEM (vegeu taula 4) i la velocitat lectora, que es fonamenten en les habilitats d’integració viso-auditiva que es mesuren amb l’AVIT i el VADS. Mentre que amb el DEM podem saber si el nen ha assolit les funcions d’automatització de la lectura corresponents a l’etapa d’aprendre a llegir, el test de la velocitat lectora ens informa sobre si el nen està preparat per passar a l’etapa de llegir per aprendre, si ja llegeix amb la velocitat suficient per enfrontar-se a textos més llargs i és capaç d’incorporar-hi la cognició (comprensió lectora). Procediment 29 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats 5. PROCEDIMENT El nostre treball forma part d’un projecte que és una trilogia de treballs finals de grau destinats a la valoració de les habilitats d’integració visual, auditiva, motora i perceptiva. Aquests tres treballs integren el projecte comú de Prevenció de la Salut Visual a les Escoles que ha estat reconegut com una experiència d’Aprenentatge-Servei per la Fundació Jaume Bofill. Les proves les vam poder realitzar amb l’ajuda d’altres alumnes de la FOOT, als que anomenarem col·laboradors, inscrits dins a l’activitat cultural de la FOOT Accions de prevenció visual per a l’aprenentatge. 5.1 SELECCIÓ ESCOLA Aquest treball s’ha pogut realitzar gràcies a l’escola Roser Capdevila de Terrassa, gràcies a la seva disponibilitat i flexibilitat, ja que ens ha permès la seva realització durant els mesos de Desembre a Maig, i incorporar el programa de teràpia visual preventiva en la seva dinàmica habitual. Per dur a terme aquest projecte, era necessari trobar l’escola que ens permeté realitzar les avaluacions de les habilitats visuals i auditives abans i després de fer la teràpia visual i implementar, en la dinàmica del centre escolar, la nostra intervenció amb la teràpia visual a raó de tres matins a la setmana durant un interval de vint minuts. Trobar un centre amb aquesta disponibilitat no ha estat una tasca fàcil. El procediment que s’ha seguit per la realització de la part experimental d’aquest treball ha estat el següent:  Trobar l’escola idònia.  Realitzar reunions amb l’equip directiu de l’escola, per presentar el projecte i per explicar el procediment que seguiríem i en que consistirien les proves i la teràpia visual.  Reunions amb els pares a principi de curs per explicar-los la importància de la visió, les proves optomètriques que realitzaríem als nens, i demanar el consentiment informat i els qüestionaris complimentats.  Donar a tots els nens un consentiment informat on hi constava un breu qüestionari sobre la salut visual dels pares i del propi nen. Aquest consentiment es va retornar per fer us de la informació dels antecedents del nen. Procediment 30 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats  A meitat de curs, entregar els informes optomètrics de les avaluacions inicials, en una reunió conjunta escola-pares. Trobem en annexos tota la documentació necessària per dur a terme aquest procediment, començant per la carta de presentació a la direcció de l’escola. 5.2 ELS SUBJECTES Les avaluacions visuals i la teràpia visual es van realitzar a tots els nens de segon de primària que ens havien retornat el consentiment informat signat pels seus pares. En total són 75 nens, dels quals 3 es van excloure per absència del consentiment informat. No hem considerat altres criteris d’exclusió. Per tant, la mostra consta de 72 escolars dels quals 40 són nens i 32 són nenes. 5.3 SELECCIÓ DE LES PROVES Les avaluacions prèvies a la teràpia visual es van realitzar els matins del dijous durant 4 setmanes i les proves que es van dur a terme van ser les següents:  AVIT  VADS  DEM  VELOCITAT LECTORA EN CATALÀ I CASTELLÀ Per realitzar les avaluacions de les habilitats visuals, els meus companys de projecte, feien les avaluacions de binocularitat, lateralitat, agudesa visual i auto refractòmetre i de percepció visual, mentre jo realitzava les d’audició, DEM i velocitat lectora. L’escola ens va cedir l’espai de la biblioteca per a realitzar les avaluacions. Normalment jo realitzava les proves d’audició, és a dir, VADS i AVIT i les altres dues, DEM i velocitat lectora les feien els estudiants col·laboradors que veien a ajudar-nos, ja que teníem molts nens per avaluar. Quan fèiem les avaluacions teníem unes llistes on hi figurava el nom del nen i totes les proves que se li havien de realitzar i a mesura que les realitzàvem anàvem marcant per controlar que el nen passés per totes les etapes de l’avaluació. Un cop el nen ja havia fet totes les avaluacions, anava cap a la seva classe i cridava al següent company per ordre de llista. Procediment 31 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats 5.4 INFORMACIÓ ALS PARES Els pares, en tot moment, han estat informats de tot el procés que seguíem amb el cribratge visual ja que, se’ls hi van entregar informes a la meitat de la teràpia per informar-los dels resultats dels seus fills fins aquell moment i posteriorment es va fer una reunió amb tots ells per explicar-los els informes per si tenien algun dubte. A les reunions es va donar informació als pares i a l’escola, en forma de tríptics amb imatges sobre consells de prevenció visual a l’escola i bons hàbits que havien de dur a terme els nens per prevenir problemes visuals (figura 35 situada al annexos). Cronograma 32 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats 6. CRONOGRAMA La taula 6 mostra la planificació temporal del Treball Final de Grau, amb les previsions i la realitat del que hem pogut portar a termini. FASE PERÍODE PREVIST PERÍODE REAL HORES Planificació del TFG: objectius i punt d’inici Juny a Setembre 2013 Juny a Setembre 2013 20 Curs formació per l’elaboració del TFG Setembre 2013 Febrer 2014 10 Recerca bibliogràfica Octubre a Desembre 2013 Desembre a Febrer 2014 50 Redacció memòria inicial Desembre 2013 a Febrer 2014 Febrer a abril 2014 80 Presa de mesures Desembre 2013 Desembre a Febrer 2014 150 Realització Teràpia visual preventiva Febrer-Març-Abril 2014 Febrer-Març-Abril 2014 30 Tractament de dades Maig 2014 Maig 2014 100 Redacció memòria definitiva i assajos presentació Abril-Maig 2014 Abril-Maig 2014 150 Reunions periòdiques amb la directora presencials i on line. Setmanals (Dijous) Setmanals (Divendres) 50 TOTAL 640 Taula 5. Cronograma realització del treball final de Grau.. Fase experimental 33 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats 7. FASE EXPERIMENTAL 7.1 AVALUACIÓ INICIAL Per a realitzar les avaluacions inicials i finals, l’escola ens va cedir l’aula de la biblioteca, on vam distribuir les diferents proves en 6 taules, per situar de manera clara pels nens les diverses etapes de lesavaluacions. Els nens havien de passar per totes elles per a poder tornar a la seva classe. Expliquem les etapes a continuació: 1. Realització del TVPS. 2. Realització de les proves del lateralitat i integració viso-motora. 3. Realització de les proves d’integració viso-auditiva, DEM i velocitat lectora, que són les que realitzàvem nosaltres. 4. Realització de les proves d’eficàcia visual: moviments oculars, binocularitat i acomodació. 5. Examen de la funció visual: Agudesa visual de lluny (a 6 metres) i refracció subjectiva, amb retinoscopi i autorefractòmetre portàtil. Figura 15. Distribució de les proves a l’aula de la biblioteca 1 2 3 4 5 6 1. Habilitats viso-perceptives. 2. Habilitats viso-motores. 3. Habilitats d’integració viso-auditiva. 4. Eficàcia visual. 5. Funció visual: agudesa visual i refracció. 6. Test d’agudesa visual situat a 6 metres. Fase experimental 34 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats Per tant, la nostra situació dins la biblioteca, era l’etapa tres, les altres estaven relacionades amb les proves que realitzaven els altres companys, amb l’ajuda de col·laboradors, per a fer els seus projectes. 7.2 LA TERÀPIA VISUAL PREVENTIVA La teràpia visual la vam realitzar, els primers dies, a l’aula de cada classe i al comprovar que no hi havia prou espai perquè tots els nens poguessin fer els exercicis correctament, ens van assignar a l’aula de psicomotricitat. Vam fer una quarta classe de segon per realitzar la teràpia visual més còmodament i per tenir més control sobre els nens en la seva realització dels exercicis. Amb l’ajuda dels col·laboradors, ens vam dedicar a fer la teràpia als nens de segon C. Per saber cada nen on anava, i al principi per saber el nom de cada nen, vam fer unes etiquetes amb el seu nom i una graella on se situava cada nen. El programa de teràpia visual preventiva que hem realitzat consta de quatre fases. Els exercicis comuns que s’han realitzat en quasi totes les fases han estat els següents: a) Patró homolateral en decúbit supí i en fases més avançades contralateral. b) Patró homolateral en decúbit pron i en fases més avançades contralateral. c) Moviments oculars sacàdics mitjançant les taules de Hart, que en les fases més avançades s’ha combinat amb deambulació i salts contra laterals (brincar). Figura 16. Distribució per a realitzar la teràpia visual. Fase experimental 35 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats La primera setmana de cada fase es va realitzar sense metrònom ja que, els primer dos dies, ens dedicàvem a que cada nen pogués aprendre bé cada exercici perquè després, un cop après, introduir el metrònom i anar augmentant el ritme. Quan introduíem el metrònom el posàvem a 60ppm i quan els nens ja seguien el ritme passàvem a 70ppm. Ara explicarem els exercicis que s’han realitzat a cada fase i la seva finalitat. 7.2.1 Fase 1 La primera fase estava prevista per una durada de 15 dies. Es va dur a terme des del dia 24/02/14 fins a 10/03/14. El primer exercici (figura 17) és el patró homolateral partint de decúbit supí, popularment conegut coma a “àngels a la neu”, nom que utilitzarem a partir d’ara per abreujar. Consta de quatre temps: 1. Posició decúbit supí com podem veure a la imatge 1. 2. El braç dret i cama dreta es desplacen formant un angle de 90º amb el cos com veiem a la imatge 2. 3. Tornada a posició de decúbit supí com veiem a la imatge 3. 4. El braç i cama esquerra es desplacen fins a formar un angle de 90º amb el cos. Després d’aquest moviment tornem a la posició 1, com veiem a la imatge 4. Imatge 1 Imatge 2 Imatge 3 Imatge 4 Figura 17. Patró homolateral en decúbit supí. Fase experimental 36 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats El segon exercici (figura 18) és el patró homolateral aquest exercici es realitza partint de la posició decúbit pron i consta de 4 temps: 1. Posició decúbit pron. 2. El braç dret es doblega fins arribar davant la cara per mirar-se la mà al mateix temps que s’arronsa el peu dret, com mostra la imatge 1. 3. Tornada a posició de decúbit pron. 4. El es realitza el mateix que en el temps 2 però amb el braç i peu esquerra es desplacen i es torna a la posició de decúbit pron, com veiem a la imatge 2. Imatge 1 Imatge 2 La finalitat d’aquest dos exercicis es treballar la motricitat inicial del nen per si hagués un problema en la seva base poder millorar-la i així prevenir les dificultats viso-motores. Per aquest motiu realitzem el reflex simètric-tònic del coll, bàsic per desenvolupar el to muscular i el sistema vestibular perquè millori l’equilibri i la coordinació ull-mà, que es realitza a les primeres fases de motricitat del nen i donarà lloc a la integració del desplaçament inicial del nen realitzant el gateig. Aquest exercicis es realitzen un mínim de 10 cops. L’últim exercici (figura 19), és realitza els moviments sacàdics amb les taules de Hart. Els nens estan distribuïts en 5 grups, a diferents parts de l’aula on hi ha penjada una taula de Hart a la paret. La realització de l’exercici es llegir les lletres de la columna 1 i la 10 fins al final de la taula i seguidament llegir-la al rebés és a dir, de baix cap a dalt. Es realitza 5 cops en totes les fases. Figura 19. Lectura de les files 1 i 10 de la taula de Hart. Figura 18. Patró homolateral en decúbit pron. Tractament de dades 43 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats 9 15 48 611 55 0 10 20 30 40 50 60 0 1 2 Número de nens avaluats Comparació anterior-posterior AVIT Anterior Posterior 8. TRACTAMENT DE DADES L’anàlisi de dades que hem realitzat és comparar els resultats dels test AVIT, VADS, DEM i velocitat lectora en català i castellà abans i desprès d’haver realitzat la teràpia visual amb l’objectiu de verificar si aquests milloren o no. En primer lloc, per poder realitzar l’anàlisi estadístic de tots els resultats, de les avaluacions abans i després de realitzar la teràpia visual, hem realitzat el test de Kolmogorov-Smirnov, per verificar si els resultats segueixen una distribució normal. A l’aplicar aquest test a totes les proves que hem realitzat als nens resulta que cap prova presenta una distribució normal de resultats, és a dir, que no són paramètrics. Per tant tot l’anàlisi que realitzem és aplicable a tests no paramètrics. Aquest apartat hi ha representat els resultats que considerem més significatius per poder extreure conclusions. Hem ampliat tota aquesta informació en els annexos. ANÀLISI DELS RESULTATS DE L’AVIT Per a fer l’anàlisi de dades del test AVIT, el que hem fet és expressar els resultats en valor 0 per als nens que estan per sota del valor esperat per la edat (valor de referència del test), valor 1 per als que estan dins de la normalitat per l’edat, i valor 2 per als que estan per sobre de la normalitat per a poder fer l’anàlisi amb tests no paramètrics. El test utilitzat per a realitzar aquest gràfic és el Stem-and-Leaf Plot Frequency Stem & Leaf. A les figures següents representem la comparació dels resultats obtinguts del test de l’AVIT de les avaluacions anteriors (columnes blaves) i amb les posteriors (columna taronja) de la teràpia visual. Gràfic 1. Comparació dels resultats de la prova de l’AVIT. Tractament de dades 44 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats En el gràfic 1 podem observar que el nombre de nens de la columna 0 posterior i la columna 1 posterior (resultats inferiors o iguals al valor normalitzat del test) ha disminuït un cop realitzada la teràpia visual. A la columna 2 posterior (que mostra valors superiors als normalitzats del test) ha passat el contrari, ja que apareix un major nombre de nens. Per tant, s’observa una millora dels resultats dels nens, avaluats amb l’AVIT, desprès de la teràpia visual: la mitjana anterior és de 1.54 i la mitjana posterior és de 1.68. ANÀLISI DELS RESULTATS DEL VADS Per a fer l’anàlisi de dades del test VADS el que fem es el mateix que amb el test AVIT, expressar els resultats en valor 0 per als nens que estan per sota del valor esperat per la edat (valor de referència del test), valor 1 per als que estan dins de la normalitat per l’edat, i valor 2 per als que estan per sobre de la normalitat per a poder fer l’anàlisi amb tests no paramètrics. En aquest gràfic (gràfic 2) mostrem l’avaluació que realitzen de la subprova del VADS A-O, on nosaltres diem oralment uns números (Auditiu) i els nens ho repeteixen (Oral). Observem, per a la columna 2, en l’avaluació posterior hi ha un major nombre de nens, i en les columnes 0 i 1, en l’avaluació posterior i ha una reducció del nombre dels nens, un cop realitzada la teràpia visual per tant, obtenen millors resultats. 7 45 20 5 30 37 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 0 1 2 Número de nens avaluats Comparació anterior-posterior VADS A-O Anterior Posterior Gràfic 2. Comparació dels resultats de la prova VADS Auditiu-Oral. Tractament de dades 45 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats En aquest apartat de la prova del VADS (gràfic 3) avaluem la subprova A-W, on nosaltres diem uns números (Auditiu) i els nens ho escriuen (Escrit). Observant el gràfic, hi ha una millora sobretot en la l’avaluació posterior de la columna 2. En aquest apartat (gràfic 4) hem avaluat la subprova V-O on nosaltres mostrem uns números (Visual) i els nens ho diuen en veu alta de memòria (Oral). Observem en el gràfic, que hi ha una millora en les avaluacions posteriors però, sobretot hi ha un augment en el nombre de nens en la columna 2. 32 32 8 21 33 18 0 5 10 15 20 25 30 35 0 1 2 Número de nens avaluats Comparació anterior-posterior VADS A-W Anterior Posterior 33 26 13 31 25 16 0 5 10 15 20 25 30 35 0 1 2 Número de nens avaluats Comparació anterior-posterior VADS V-O Anterior Posterior Gràfic 3. Comparació dels resultats de la prova VADS Auditiu-Escrit. Gràfic 4. Comparació dels resultats de la prova VADS Visual-Oral. Tractament de dades 46 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats En aquest gràfic (gràfic 5) mostrem l’avaluació que realitzen els nens de la subprova del VADS V-W, on nosaltres mostrem uns números (Visual) i els nens ho escriuen (Escrit) i observem que la millora més important es en la columna 1 on hi ha un augment molt significatiu en l’avaluació posterior. ANÀLISI DELS RESULTATS DEL DEM Per a la realització de l’anàlisi de dades del test DEM, hem pres els resultats del test horitzontal ja que implica la participació de la oculomotricitat, al haver de realitzar moviments sacàdics de petita amplitud, tan importants per la lectura, com ja hem comentat anteriorment. 51 0 21 42 25 5 0 10 20 30 40 50 60 0 1 2 Número de nens avaluats Comparació anterior-posterior VADS V-W Anterior Posterior 110,5 85,58 0 20 40 60 80 100 120 Temps en segons Mitjana Comparació anterior-posterior temps hortizontal DEM TEMPS ANTERIOR T. HORITZONTAL TEMPS POSTERIOR T.HORITZONTAL Gràfic 5. Comparació dels resultats de la prova VADS Visual-Escrit. Gràfic 6. Comparació dels resultats de la prova del DEM. Tractament de dades 47 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats Podem observar que hi ha una millora de temps respecte a la mitjana anterior, que es de 110.5 segons i la posterior, de 85.58 segons un cop realitzada la teràpia visual. VELOCITAT LECTORA CATALÀ I CASTELLÀ La prova de velocitat lectora en català i castellà s’ha realitzat a tots els nens. El gràfic 7 mostra la mitjana anterior i posterior de tots els nens al quals hem realitzat la velocitat lectora en català. Podem observar que hi ha una millora ja que, la mitjana anterior és de 64.44 segons i desprès de realitzar la teràpia, la mitjana és de 59.29 segons. Per tant podem afirmar que els nens han millorat en aquest test. 64,44 59,29 55 60 65 70 75 80 85 Temps en segons Mitjana Comparació anterior-posterior velocitat lectora català TEMPS ANTERIOR CATALÀ TEMPS POSTERIOR CATALÀ 85,68 73,79 55 60 65 70 75 80 85 Temps en segons Mitjana Comparació anterior-posterior velocitat lectora castellà TEMPS ANTERIOR CASTELLÀ TEMPOS POSTERIOR CASTELLÀ Gràfic 7. Comparació dels resultats de la velocitat lecora en català. Gràfic 8. Comparació dels resultats de la velocitat lecora en castellà. Tractament de dades 48 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats El gràfic 8, a l’igual que el de velocitat lectora en català (gràfic 7), mostra que els nens milloren en la velocitat lectora desprès de realitzar la teràpia ja que la mitjana anterior és de 85.68 segons i la posterior és de 73.79 segons. ANÀLISI DE RESULTATS PER GÈNERES En aquest cas em comprovat si hi ha diferència en la millora de resultats de la prova del temps horitzontal del DEM, segons si es tracta del grup “nen” o el grup “nena”. Hem proposat la mateixa hipòtesi nul·la que en les proves anteriors és a dir, que no hi ha diferència entre gèneres en els resultats desprès de realitzar la teràpia visual. El supòsit 1 indica retenir la hipòtesi nul·la, vol dir que no hi hauria diferència en els resultats del paràmetre temps horitzontal en la prova anterior del DEM respecte al gènere. El supòsit 2, indica refusar la hipòtesi nul·la per a l’avaluació del DEM posterior a la teràpia visual, per tant hi ha diferència de millora entre gèneres desprès de la teràpia. No hi ha una diferencia prou significativa per afirmar que hi ha millora de resultats en un dels gèneres. Hem fet un anàlisi més a fons per trobar diferències entre els gèneres amb al prova del DEM en l’annex. HIPÒTESI NUL·LA TEST SIGNIFICACIÓ DECISIÓ 1 La distribució de la prova anterior T. Horitzontal (DEM) es la mateixa entre les categories de sexe. Prova U de Mann-Whitney de mostres independents ,088 Retenir la hipòtesi nul·la 2 La distribució de la prova posterior T. Horitzontal (DEM) es la mateixa entre les categories de sexe. Prova U de Mann-Whitney de mostres independents ,007 Refusar la hipòtesi nul·la Taula 6.Comparació dels gèneres entre els resultats del DEM a la prova anterior i posterior. Resultats 49 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats 9. RESULTATS Un cop fet l’anàlisi de dades de les proves realitzades podem extreure’n diversos resultats. En el test de l’AVIT, un cop analitzat els resultats, hem comprovat que amb poques respostes encertades, ja dóna com a correcte el test. Per tant, sembla que no és una prova molt fiable ja que no podem discriminar correctament els nens que fan be o malament la prova. Tot i això hi ha una millora un cop finalitzada la teràpia visual. En el test del VADS explicarem les quatre subproves per separat. Aquest test relaciona la via d’entrada de la informació amb les subproves que contenen el Visual i Auditiu i, la via de sortida de la informació, amb la subprova que contenen l’Escrit i l’Oral.  En la subprova Auditiu-Oral hi ha una millora entra les mitjanes de les avaluacions posteriors (1.44) respecte les anteriors (1.18) i, observant el gràfic 2 hi ha una millora en els resultats dels nens en les avaluacions posteriors, un cop realitzada la teràpia visual.  La subprova Auditiu-Escrit hi ha una millora entre les mitjanes (anterior 0.67 i posterior 0.96) superiors a la subprova Auditiu-Oral i també, observem en el gràfic 3 una millora del resultats dels nens respecte les avaluacions inicials, un cop realitzada la teràpia visual.  La subprova Visual-Oral hi ha una millora entre la mitjana posterior (0.79) respecte l’anterior (0.72) un cop realitzada la teràpia visual.  La subprova de Visual-Escrit hi ha una notable millora sobretot en la columna 1 de les avaluacions posteriors (gràfic 5), encara que la diferencia entre les mitjanes posterior (0.49) i anterior (0.29) sigui inferior a la subprova de Visual-Oral. Per tant, si ens fixem amb les mitjanes obtingudes dels resultats de les avaluacions anteriors i posteriors a la teràpia visual, podem comprovar que hi ha una major millora en les proves que tenen com a via d’entrada la informació relacionada amb l’audició (A-O i A-W) que les relacionades amb la visió (V-O i V-W). Acontinuació ens centrarem en les proves que hem dut a terme per reforçar els resultats de l’AVIT i el VADS: Resultats 50 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats Al DEM també observem que hi ha una millora en el resultat de l’avaluació final (diferència de 29.92 segons) respecte l’avaluació inicial. En aquesta prova trobem una millora a l’hora de llegir els números del test horitzontal ja que, en l’avaluació inicial, quan estaven llegint una línia, a la meitat, saltaven a una altre i en l’avaluació final llegien la línia de números fins al final i si es saltaven una línia ho feien en la seva totalitat. En les avaluacions finals trobem menys errors i millors temps. En la prova de la velocitat lectora podem observar que la mitjana de temps és millor en el test en català que en el de castellà. Una de les raons pot ser perquè el test en català estava escrit en lletra lligada i, en canvi, el test en castellà estava escrit en lletra d’impremta. En els nens que vam avaluar estan acostumats a llegir amb la lletra lligada i, per tant, es normal que tinguin resultats més elevats de temps en el test en castellà. Tot i aquesta dificultat del test en castellà, hi ha una major millora de la mitjana a l’avaluació final (diferència de 11.89 segons), respecte al test en català (diferencia de 5.15 segons). També hem comprovat que els nens tenen una millora fluïdesa i rapidesa a l’hora de llegir els dos textos. Com a curiositat, per finalitzar, hem realitzat una comparació entre els gèneres per comprovar si existeixen diferències en la milloria dels resultats entre els nens i les nenes. Hem observat que en els casos 1 i 2 de la taula 7 (que afirma que no hi ha diferencia entre generes) dóna diferents resultats. En annexos hem realitzat una anàlisi més a fons on trobem que milloren més el nens (taula 26 dels annexos) en la prova del DEM, però no hi ha una diferencia prou significativa. Aquest resultat no seria l’esperat ja que, a l'hora de fer els exercicis de la teràpia visual no vam fer cap tipus de diferència respecte als nens i les nenes. Conclusions 51 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats 10. CONCLUSIONS De l’anàlisi de resultats hem extret unes conclusions específiques per cada test que hem utilitzat comparant les avaluacions inicials amb les finals, que són les següents:  En el test de l’AVIT hi ha una millora dels resultats en les avaluacions posteriors respecte les anteriors un cop realitzada la teràpia visual.  En el cas del VADS, després de realitzar la teràpia visual hi ha una notable millora en els resultats quan l’entrada de la informació es per via auditiva, com es en el cas dels subtests del VADS Auditiu-Oral i Auditiu-Escrit en comparació a quan l’entrada d’informació és visual (subtests són el Visual-Oral i Visual-Escrit), encara que la teràpia que hem realitzat sigui viso-motora, podem comprovar que quan es treballa una habilitat, en aquest cas la viso-motriu, es milloren les altres habilitats, visuals i auditives, tot i que caldria aprofundir en l’estudi per reafirmar-ho. El DEM i la velocitat lectora depenen de les habilitats d’integració viso-auditives. Segons aquesta relació es pot suposar que si milloren els resultats de l’AVIT i el VADS, també milloraran els resultats del DEM i la velocitat lectora després del programa de teràpia visual preventiva. En el nostre cas ha succeït exactament així, han millorat les habilitats d’integració vio-auditives i també els resultats del DEM i la velocitat lectora també han millorat, fet que ens ajuda a reafirmar els nostres suposicions, tot i que cal fer estudis més en profunditat i amb grups control per validar-ho com una hipòtesi.  El nens milloren el temps horitzontal del DEM desprès de la teràpia visual on el test horitzontal que hem analitzat esta relacionat amb l’oculomotricitat tal i com s’explica a la taula 1. En aquesta prova hi ha una automatització del primer nivell d’integració en l’assignació del grafema al fonema associat amb la motilitat on els nens avaluats estan en el procés corresponent a l’etapa d’aprendre a llegir (taula 4).  El test de velocitat lectora ens serveix per preveure com serà l’entrada del nen a l’etapa de llegir per aprendre, i comprovem que ha millorat tant en castellà com en català, després de la teràpia visual. La millora més significativa correspon al test en castellà, creiem que és perquè està escrit amb lletra lligada. Per concloure, a la vista dels bons resultats obtinguts i salvant les limitacions del treball, podem afirmar que un programa de teràpia visual motora millora les habilitats motrius, i simultàniament, les habilitats d’integració viso-auditiva. Això, és el que esperàvem ja que, Conclusions 52 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats segons la figura 1 de la interacció entre les habilitats d’integració per l’aprenentatge, explicada al principi de treball, quan millorem una de les tres habilitats, en el nostre cas les motrius, per les interconnexions neuronals existents, millorem les altres dues habilitats, auditives i visuals, com hem comprovat amb aquest estudi. Per finalitzar, i com a conclusió general del treball, ens adonem que és important que els nens passin per a totes les etapes de desenvolupament en les que han d’integrar cada una de les habilitats motrius amb les visuals i auditives. Quan el nen no adquireix alguna d’elles, com a optometristes, hem de crear les condicions òptimes (mitjançant programes de teràpia visual) perquè, el nen les pugui desenvolupar i així proporcionar-li les eines que necessita per assoli l’èxit escolar propi de la seva edat. És també molt important conscienciar als pares i mestres de les tasques que proposen als nens perquè, siguin adequades al seu nivell de desenvolupament i aprenentatge per tant, i adoptar hàbits visuals preventius el més aviat possible. Annex 59 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats 15. ANNEX 15.1 Aprenentatge-Servei. 15.2 Neurofisiologia del procés visual. 15.3 Processament auditiu central. 15.4 Campanya de visió i aprenentatge des de col·legi d’òptics i optometristes de Catalunya. 15.5 Documents entregats a l’escola. 15.6 Resultats de l’anàlisi estadística. Annex 60 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats 15.1 Aprenentatge servei El nostre treball està inclòs en el marc d’una experiència d‘aprenentatge servei (ApS): Promoció de la Salut Visual a les Escoles, reconeguda en la setena convocatòria de la Fundació Jaume Bofill. El nostre projecte d’aprenentatge-servei s’ha desenvolupat en l’àrea de la promoció de la salut. Concretament la influència d'un programa de teràpia visual preventiva en la millora de les habilitats d’integració necessàries per l’aprenentatge: visuals, auditives i motrius. Hem pogut posar en pràctica els coneixements adquirits a la Facultat d’ôptica i Optometria de Terrassa i hem vist els problemes reals que hi ha al nostre entorn i les diferents maneres de solucionar-los, en el nostre cas a l’escola Roser Capdevila amb els nens de segon de primària. Com a resultat d’aquesta experiència hem enregistrat un vídeoen el que expliquem el projecte comú als tres TFG. L’hem dipositat a la Fundació Jaume Bofill, que en farà la difusió pertinent. http://www.fbofill.cat/index.php?codmenu=01¬=1079 En general, l’aprenentatge-servei és una proposta educativa i innovadora en el qual s’obté un aprenentatge del treball que es fa i a l’hora és un servei que es dóna a la comunitat. Un projecte on els participants milloren la seva formació i treballen en les necessitats reals del seu entorn per millorar-lo. Per tant, és beneficiós en una doble direcció, els participants aprenen més coneixements i competències relacionades amb el servei que donen i aprenen valors cívics durant el servei, fet que li dóna sentit a l’aprenentatge, perquè el que s'aprèn a l’aula es pot aplicar a la realitat en forma d'acció, i la comunitat guanya en qualitat. Per què impulsar l’aprenentatge servei? L’aprenentatge servei s’impulsa per les finalitats que persegueix, per l’aportació que té a l’hora de dur-lo a terme i pels resultats que s’obtenen.  Per les finalitats que persegueix: L’aprenentatge-servei impulsa la participació responsable, activa i en col·laboració amb altres ciutadans per dur a terme projectes sense benefici privat, sinó pel bé comú de la societat. Annex 61 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats A través de la seva posada en pràctica ensenya situacions reals i de la vida quotidiana, dins el concepte de ciutadania global.  Per l’aportació quan es duu a terme: L’aprenentatge-servei és útil per practicar conceptes i competències bàsiques i és un bon exemple de pràctica de ciutadania ja que, es duu a terme l’experiència real, és a dir s’aprèn a l’hora que es fa un servei. L’aprenentatge-servei és un projecte formatiu on fa falta la col·laboració dels centres educatius i alguna entitat del territori per dur-la a terme per tant, és un projecte idoni per la vinculació dels centres educatius amb l’entorn.  Pels resultats que s’obtenen: Per impulsar l’aprenentatge-servei també cal veure els resultats que s’obtenen de la seva aplicació. A través del projecte d’aprenentatge-servei s’aconsegueixen molts i molt diversos resultats pel que fa als alumnes, un exemple son els resultats acadèmics i cognitius, cívics, professionals, ètics i morals.. i pel que fa amb l’entorn s’ha observat una millora en el sentit comunitari i una millor xarxa social. IMPACTE APRENENTATGE SERVEI ACADEMIC I COGNITIU o Augment del rendiment en test estandarditzats. o Desenvolupament més gran de coneixements . o Més motivació sobre l’escola. o Millora de la mitjana de les notes. o Mes habilitat per analitzar i sintetitzar informació complexa. CIVIC o Mes comprensió crítica de la política. o Més participació en la comunitat. o Mes exercici de la ciutadania i responsabilitat. o Mes consciència i comprensió social. o Compromís amb el servei comunitari. Annex 62 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats VOCACIONAL I PROFESSIONAL o Ampliació de la consciència i les opcions vocacionals. o Millora de les competències professionals. o Més comprensió de l’ètica del treball. o Millor preparació per al món del treball. ÈTIC I MORAL o Més exposició a nous punts de vista. o Canvis positius en el judici ètic. o Mes habilitat per prendre decisions independents a qüestions morals. PERSONAL o Ampliació de les qualitats i competències de lideratge. o Més autoestima. o Més coneixements d’un mateix. SOCIAL o Més simpatia entre estudiants. o Més habilitat per treballar en equip. o Rebuig dels perjudicis preconcebuts. o Millora de les conductes prosocials. o Millora del sentit de pertinença a una comunitat, ciutat o país. XARXA SOCIAL o Més visibilitat de la tasca educativa dels agents no formats i informals. o Mes visibilitat dels projectes socials dels centres educatius. o Més interrelació entre agents educatius. o Més d’acció educativa comunitària. o Major nombre d’espais de treball comú. o Més continuïtat i coherència educativa entre els diferents agents educatius que operen en un territori. SENTIT COMUNITARI o Més vinculació dels diferents membres de la comunitat escolar i educativa. o Major sentit de pertinença al territori. o Més consistència dels problemes i de les necessitats de l’entorn. o Mes compromís per resoldre les necessitats detectades. Característiques de l’aprenentatge servei L’aprenentatge-servei es caracteritza per:  Ser un projecte que sorgeix de les necessitats socials i combina amb servei i aprenentatge. Taula 7. Impacte de l’aprenentatge servei. Annex 63 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats  Ser una pedagogia de l’experiència, la cooperació i la reflexió.  Estar basat en la comunicació entre centres educatius, entitats de l’entorn i persones pont. L’aprenentatge-servei ha de detectar i actuar sobre necessitats reals de l’entorn i obre als centres educatius als problemes i dificultats reals de les necessitats socials del seu entorn. Aquest projecte s’inicia fent un anàlisi de la societat del nostre entorn per veure les seves necessitats i veure quines actuacions es poden fer per tal de millorar-la. La feina de l’aprenentage-servei no s’acaba en trobar les necessitats reals de la població sinó en implicar el joves en fer un servei a la comunitat. El significat de servei a la comunitat ho entenem com a participació ciutadana, ajuda als altres, acció solidaria, és a dir fer un servei a la comunitat buscant la relació de donar un servei per aprendre d’aquest. Els àmbits d’aquest servei a la comunitat són molt diversos:  Acollida (alumnes guia, cicerons de ciutat…)  Ajut de proximitat a persones que ho necessiten  Experiències d’intercanvi integracional  Ajut educatiu entre iguals en l’àmbit formal  Ajut educatiu entre igual, en l’àmbit no formal  Promoció de l’associacionisme  Activitats de participació ciutadana  Projectes de solidaritat i cooperació  Defensa del patrimoni cultural  Propostes de solidaritat i cooperació  Defensa del patrimoni cultural  Propostes de defensa del medi ambient  Plans de promoció de la salut  Intervencions en els mitjans de comunicació L’aprenentatge-servei permet treballar simultàniament diferents conceptes com són els procediments, capacitats, valors i coneixements. Com que els alumnes tenen un paper important en el servei perquè sigui el correcte, tenen major possibilitats d’adquirir nous coneixements. Annex 64 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats 15.2 Neurofisiologia del procés visual La imatge de la retina viatge en forma d’impuls nerviós fins a la zona occipital del cervell ( via geniculoestriada), allà es separa en dues branques: la ventral i dorsal. La via ventral va al lòbul temporal inferior mitjançant les neurones del sistema parvocel·lular i té com a funció la visió central i els detalls de l’objecte (cercle d’identificació de Skeffington). La via dorsal va al lòbul parietal posterior a través de les neurones magnocel·lulars, s’encarrega de la visió perifèrica (cercle de centrament de Skeffington). El 80% de les fibres que surten de la retina corresponen al sistema parvocel·lular, localitzat a la fòvea màcula i paramàcula on porten informació de la visió del color i el 20% restant, corresponen al sistema magnocel·lular localitzat a la retina perifèrica on no porta informació de al visió del color. Els sistemes magnocel·lular i parvocel·lular treballen conjuntament i amb la resta del cos, amb el suport dels sistemes auditiu i cinestèsic. En el nervi òptic s’inicien onze vies que van a diverses àrees cerebrals, entre d’elles la tectopulvinar que realitza sinapsis amb els col·lículs superiors que també reben aferències del sistema auditiu. Els col·lículs superiors realitzen la funció en la qual podem veure com es mouen els llavis al mateix temps que escoltem la parla. El fet que la informació visual arribi abans que l’auditiva ajudarà en el processament del llenguatge (cercle audició-llenguatge de Skeffington). Per tant, la via geniculoestriada, no és la única que porta informació visual al cervell, tal com s’havia considerat tradicionalment, sinó que el 90% de les àrees cerebrals processen informació relacionada amb la visió. Es diu que “tenim cervells visuals”, i cada cop és més veritat, doncs ens trobem en l’era de la imatge. 14.3 Processament auditiu central Els estímuls auditius, un cop han entrat pel conducte auditiu extern, fan vibrar el timpà i aquest la cadena d’ossets (martell, enclusa i estrep) transformant-se en estímuls mecànics. Desprès l’impuls mecànic va cap a la còclea i és a l’òrgan de Corti, on estan situades les cèl·lules ciliades internes i externes, on l’impuls es transforma en elèctric (figura 27). Figura 27. Anatomia del sistema auditiu (Imatge extreta del llibre “Neurociencia la exploración del cerebro”) Annex 65 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats El procés que realitza la còclea per discriminar les diferents freqüències del so comença amb l’impuls mecànic que es produeix a la cadena d’ossets, principalment en l’estrep i que aquest al estar unit a la finestra oval crearà un moviment cap a l’interior i exterior d’aquesta finestra produït per la perilimfa (líquid extracel·lular que es troba dins la còclea) que farà que es desplaci per la membrana basilar, que al ser flàccida, genera una ona viatgera a través seu. Depenent de si el so té una freqüència alta, la ona no viatjarà més enllà de la estreta base de la membrana, però si la freqüència es baixa l’ona viatjarà fins al final de la membrana basilar on es més ample. Per tant, trobem una posició determinada per a la discriminació de cada freqüència del so. Aquesta disposició tonotòpica de les freqüències les anirem trobant al llarg de tota la via auditiva (figura 28). Les cèl·lules ciliades internes i externes estan innervades per les neurones del nervi auditiu, que té el seu cos cel·lular en el gangli espiral. Per tant les neurones del gangli espiral seran les primeres de la via auditiva. Trobem una gran diferència d’innervació entre les cèl·lules ciliades externes i internes tot i que tenim una proporció en nombre de 3 a 1. Les primeres, que són més nombroses en quantitat, tenen una menor sinapsis amb les neurones del gangli espinal, és a dir cada fibra del gangli espinal fa sinapsi amb varies cèl·lules ciliades externes, al contrari de les cèl·lules ciliades internes que cada una fa sinapsi amb uns 10 axons del gangli espinal (figura 29). Figura 28. Disposició tonotòpica sistema auditiu (Imatge extreta del llibre “Neurociencia la exploración del cerebro”) Figura 29. Cèl·lules ciliades internes i externes (Imatge extreta del llibre “Neurociencia la exploración del cerebro”) Annex 66 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats Per tant, podem veure que la major informació que surt de la còclea i va cap al nervi auditiu, prové de les cèl·lules ciliades internes, encara que són minoria, i una petita part de les externes. Per altra banda, la principal funció de les cèl·lules ciliades externes de la còclea és amplificar els sons de baixa intensitat que es duen a terme quan els seus cilis fan una moviment ràpid i atenuar els sons d’elevada intensitat que es duen a terme quan els cilis fan un moviment lent. Un cop hem vist la transformació de l’estímul auditiu a estímul elèctric veurem quina es la via que segueix per arribar al còrtex cerebral auditiu i com el processem i interpretem. La primera neurona de la via auditiva la trobem, com hem explicat anteriorment, al gangli espiral que envia prolongacions a les cèl·lules ciliades externes i internes. Des d’aquets gangli espiral les fibres s’uneixen a la base de la columel·la on les fibres es disposen en forma d’espiral formant l’arrel coclear del VIII par cranial. Seguidament s’endinsa en l’endocrani per el quadrant anteroinferior del conducte auditiu intern (CAI) i s’uneix a l’arrel vestibular completant el nervi auditiu ( VIII p.c). El nervi auditiu penetra per el surcbulboprotubernancial en el tronc de l’encèfal i es dirigeix cap als nuclis coclears dorsal i ventral ipsolaterals a la còclea on s’originen aquets axons. Cada axó es ramifica fen sinapsis amb neurones dels dos nuclis coclears. A partir d’aquí el sistema auditiu es torna més complex ja que hi ha múltiples vies paral·leles, però nosaltres ens centrarem amb la via principal que es la que va dels nuclis coclears al còrtex auditiu. S’ha vist que l’estímul que realitza cada freqüència és transportat per grups específics d’axons, per tant hi ha una organització tonotòpica de les neurones, per tant sabem que les fibres auditives que s’originen en les porcions basals de la membrana basilar són les relacionades amb les freqüències altes del so, es disposen a la part més perifèrica del nervi mentre que les fibres que es localitzen més distals, relacionades amb les freqüències greus, es disposen al centre del nervi coclear del VIII p.c. (figura 30). Figura 30. Procés del sistema auditiu central (Imatge extreta del llibre “Neurociencia la exploración del cerebro”) Annex 67 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats La segona neurona d’aquesta via la trobem en els nuclis coclears ventral i dorsal, on també trobem una organització tonotòpica constituïda per les fibres del nervi coclear. Les fibres que surten del nucli coclear dorsal són totes creuades i la majoria van al nucli dorsal del lamenisc lateral i al col·lícul inferior. Les fibres que surten del nucli coclear ventral, la majoria, es dirigeixen a la oliva superior en ambdós costats del tronc de l’encèfal i d’altres, segueixen el seu trajecte per el lamenisc lateral. Un terç d’aquestes fibres son homolaterals i dos terços són creuades. A partir del complex olivar superior la via auditiva es separa ja que, un 60% de les fibres seran contralaterals i un 40% homolaterals. El complex olivar superior, concretament al nucli olivar medial, està connectat amb el nucli del motor ocular comú (VI p.c.), el que explica el reflex d’orientació del cap i els ulls en la direcció del so. El complex olivar superior i el tubercle quadrigemin inferior tenen un paper important en la localització espacial del so. Les fibres que surten de la oliva superior es dirigeixen al col·lícul inferior del mesencèfal mitjançant el lamenisc lateral. Existeixen altres vies des de els nuclis coclears al col·lícul inferior amb estructures intermitjes, però totes les vies auditives ascendents convergeixen en el col·lícul inferior. El col·lícul superior, a part de rebre informació dels estímuls visuals, també rep axons aferents que transporten informació somatosenorial i auditiva. Aquest fet farà que el col·lícul superior generi un mapa de tot el que ens envolta i amb l’estimulació de qualsevol punt d’aquest entorn, crearà una resposta on es realitzarà un moviment del cap i dels ulls permetent que es projecti aquest punt sobre la fòvea. Per tant el col·lícul superior, hi ha una sincronia entre el sistema visual i el sistema auditiu que fa que aquests treballin a l’hora per observar i analitzar diferents parts de l’entorn que ens envolta. Des del col·lícul inferior surten fibres que van directament al cos geniculat lateral i és aquí on es troba la tercera neurona de la via auditiva, més concretament al nucli medial del talem. Aquest nucli com totes les estructures anteriors de la via auditiva, tenen una representació tonotòpica de les freqüències del so. Annex 68 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats Aquestes neurones formen la radiació acústica de Pfeiffer, que es dirigeix al llavi inferior de la cissura horitzontal de Silvio, zona on hi ha els centres analitzadors corticals del so en les àrees 22, 41 i 42 de Brodman. Abans de passar a estudiar els centres analitzadors corticals del so, explicarem algunes propietats de la via auditiva: a) A més a més dels nuclis del tronc de l’encèfal i de les projeccions que hem explicat, existeixen altres que també tenen una contribució en les vies auditives com és el cas del col·lícul inferior que a més d’enviar axons al cos geniculat lateral també envia axons al col·lícul superior on hi té lloc la integració de la informació auditiva i visual, i també al cerebel. b) Es produeix una amplia retroalimentació ja que, les neurones del tronc de l’encèfal envien axons que fan sinapsis amb les cèl·lules ciliades externes i el còrtex auditiu envia axons al cos geniculat medial i al col·lícul inferior. c) Cada nucli coclear és l’únic que rep senyals solament de l’oïda homolateral al contrari de tots els nuclis auditius del tronc de l’encèfal que reben senyals de les dos oïdes. Aquest fet explica que la única forma de que es produeixi una sordesa en un sol oïda es que es destrueixi el nucli coclear o nervi auditiu d’un costat. CENTRES ANALITZADORS CORTICALS DEL L’AUDICIÓ El processament final del estímuls sonors es dóna a diferents parts del còrtex cerebral, més concretament al lòbul temporal. Hi ha tres àrees auditives principals seguin la topografia de Brodman, 41, 42 i 22. L’àrea 41 es el centre auditiu primari (figura 31) i es localitza a la part inferior de la cissura de Silvio on hi està quasi amagada. El estímuls que hi arriben ho fan amb organització tonotòpica, igual que al llarg de la via auditiva. Aquets estímuls s’organitzen de manera que les freqüències agudes estan a la part més anterior i les greus a la part més posterior d’aquesta cissura. Les dues àrees 41 reben informació de les dues oïdes. Figura 31.Organització tonotòpica àrea 41 (Imatge extreta del llibre “Neurociencia la exploración del cerebro”) Annex 75 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats 15.5 DOCUMENTS ESCOLA Carta al Director Benvolgut Director, Li faig arribar una proposta per la presentació als pares sobre l’activitat de prevenció de salut visual que vindrem a fer a l’escola: 1.- XERRADA INFORMATIVA adreçada a pares i mestres, de la durada que decidiu (podem adaptar-la a mitja hora, tot i que el millor és fer-la en una hora. Una hora és el temps ideal per transmetre el nostre missatge: la importància de l’atenció visual en l’edat escolar per prevenir les dificultats d’aprenentatge i el fracàs escolar. A la xerrada informativa expliquem als pares quins són els documents que hauran de formalitzar abans que puguem realitzar l’avaluació visual als seus fills: Per retornar signat a l’escola: Consentiment informat i protecció de dades Per complimentar amb la informació relativa al nen: Qüestionari d’activitats visuals Inventari de signes i símptomes visuals 2.-AVALUACIÓ VISUAL INICIAL: Durant un matí farem l’avaluació visual exhaustiva als nens de les habilitats visuals relacionades amb l’aprenentatge (si tenim temps, agafarem més nens, de manera que potser amb dos matins en tinguem prou). Amb el resultat d’aquesta prova elaborarem un informe visual complet que entregarem als pares a través de l’escola, i del que presentem un exemple al final del Dossier informatiu de l’acció de prevenció visual a l’Escola que enviem adjunt. 3.- SESSIONS DE TERÀPIA VISUAL PREVENTIVA: Durant els mesos de novembre i desembre un grup d’estudiants de la Facultat d’òptica i optometria de Terrassa, sota l’estreta supervisió de les professores Marta Fransoy i Montse Augé, es desplaçaran a l’escola tres tardes per setmana, i durant un interval de 20 minuts realitzaran el programa d’entrenament visual preventiu que hem dissenyat per tal de millorar o reforçar les habilitats visuals dels nens. 4.- AVALUACIÓ VISUAL FINAL: a l’acabar el període farem la prova d’avaluació dels resultats de l’entrenament visual. Per tant, necessitarem disposar de tres matins de nou. Entregarem els Annex 76 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats informes als pares perquè puguin valorar el progrés de cada nen després de realitzar el programa d’entrenament. 5.- XERRADA DE CONCLUSIÓ: Si ho considereu necessari podem venir a explicar la valoració de l’experiència a pares i mestres, com a cloenda de la nostra col·laboració. Crec que amb aquesta explicació queda recollit tot el que hem parlat fins ara i que pot servir com a guia per adreçar-se als pares i explicar-los en què consisteix l’acció de prevenció de la salut visual que ens disposem a realitzar. Restem a la vostra disposició per qualsevol aclariment o suggeriment! Marta Fransoy Bel col. 4965 Montse Augé Serra col. 3714 Professores a la Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa Universitat Politècnica de Catalunya Annex 77 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats Carta a les families Benvolgudes famílies, Les professores Montse Augé i Marta Fransoy de la Facultat d’Òptica i Optometria realitzen estudis sobre la importància de la visió en el procés d’aprenentatge, com una peça clau a considerar en el camí cap a l’èxit escolar. Aquesta entitat ha demanat la nostra col·laboració per avaluar els sistema visual dels alumnes de segon de primària per realitzar un programa d’entrenament visual amb la finalitat de reforçar les seves habilitats visuals relacionades amb l’aprenentatge. Les avaluacions visuals i el programa d’entrenament visual es realitzaran en les instal·lacions de l´escola en els dies i hores indicats, són totalment gratuïts i aniran acompanyats d’un informe complet per les famílies. Esperant que en traieu profit, us donem les gràcies per la vostra col·laboració. DIA HORA____ Annex 78 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats Consentiment informat i protecció de dades Jo, ....................................................................................................................................... com a pare/mare o tutor de ............................................................................................., amb DNI ............................................................., dono el meu consentiment perquè es faci un examen visual al meu fill/filla .............................................................................. ........................................................................................................................................... Aquetes avaluacions visuals a les escoles formen part d´un projecte que té per objectiu la determinar la influència de les habilitats visuals en el procés d’aprenentatge i l’eficàcia dels programes d’entrenament visual preventiu. Segons el que estableix la Llei Orgànica de Protecció de Dades de Caràcter Personal, l´informem que el tractament de les dades personals del seu fill/filla, així com de les imatges que es poguessin enregistrar per desenvolupar l’estudi, serà específicament amb finalitat sanitària i docent. Signatura de consentiment Data: .... .........................................................2014 D’acord amb la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre de Protecció de Dades de Caràcter Personal, informem que les imatges i dades obtingudes estan incloses en un fitxer propietat de la Facultat d’òptica i Optometria de Terrassa (c . Violinista Vellsolà, 37 08222-Terrassa) on pot adreçar-se per escrit per tal de poder exercitar els drets que té d’oposició, accés, rectificació i/o cancel·lació de les seves dades Annex 79 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats Carta de l’informe Terrassa, 21 de març de 2014 Benvolguts pares, Us fem arribar l’informe de l’examen visual que hem fet als vostres fills. Veureu que hem revisat moltes habilitats visuals i el que us informem és de si el nen presenta dificultats que poden interferir en el seu procés d’aprenentatge escolar, i si li convé fer una avaluació visual completa. Per aprofundir en els resultats podeu llegir el dossier VISIÓ I APRENENTATGE 2013 2014 que es va entregar al principi de la nostra activitat, quan van emplenar els qüestionaris i signar els consentiments. Com també sabeu, estem fent un programa d’entrenaments visuals destinats a consolidar o millorar les habilitats visuals relacionades amb els moviments oculars per la lectura i la coordinació ull-mà per l’escriptura, entre d’altres habilitats visuals. Aquest programa consta de quatre fases, i aquest dilluns 24 de març acabem la segona. La tercera fase la començarem a fer en un horari diferent: dilluns, dimecres i divendres, de 16:30 a 17h (o de 12:30 a 13h) hem d’acabar de decidir-ho.suposo que divendres despres dels entrenaments visuals us podrem dir quina hora ens va millor.. Aquesta carta informativa és perquè ho pugueu tenir en compte i puguem seguir comptant amb els vostres fills per finalitzar el programa i veure com ha influït en les seves capacitats visuals per l’aprenentatge. Moltes gràcies per la vostra col·laboració, Marta Fransoy Bel, Optometrista comportamental col. 4965 Montse Augé Serra, Optometrista comportamental col. 3741 Annex 80 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats Informe del alumnes, adreçat als seus pares Benvolguts pares de l’escola Roser Capdevila, A la revisió visual que hem realitzat als vostres fills, hem obtingut els següents valors: 2on C Nom alumne/a Ull dret Ull esquerre Agudesa visual de lluny % % Refracció ocular Neutre, Hipermetropia baixa, etc Motilitat ocular Bones habilitats oculomotores, Dificultats en les habilitats oculomotores fines, dificultat en el reconeixement dels números o dificultat en les dues coses (escriure-les). Acomodació Bona, Insuficiència Acomodativa, Excés Acomodatiu Inflexibilitat Acomodativa Bona, Insuficiència Acomodativa, Excés Acomodatiu, Inflexibilitat Acomodativa Binocularitat Correcta, Insuficiència de convergència, Excés de convergència Percepció visual Bona Dificultat en la discriminació visual Memòria visual pobra, Confusions en les relacions espacials, Integració visual pobra. Coordinació ull-mà Correcte/Alterada Visió del color Bona/Falla Bona/Falla Salut ocular Bona/Falla Bona/Falla Segons els resultats obtinguts, el seu fill/a pot tenir dificultats visuals que interfereixen en el seu rendiment escolar. Es recomana realizar una avaluació visual completa en un gabinet optomètric. És convenient que l’optometrista revisi les següents habilitats visuals: Si No Agudesa visual de lluny X X Refracció ocular X X Motilitat ocular X X Acomodació X X Binocularitat X X Percepció visual X X Coordinació ull-mà X X Visió del color X X Salut ocular X X Aprofitem aquesta ocasió per saludar-los ben cordialment, Marta Fransoy Bel col. 4965 Montse Augé Serra col. 3714 Professores a la Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa Universitat Politècnica de Catalunya Terrassa, febrer de 2014 Annex 81 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats 15.6 RESULTATS ANALISIS En aquest punt del treball expliquem els resultats de l’anàlisi de totes les proves realitzades amb més profunditat. AVIT (Test d’Integració Auditiva-Visual) En el test de l’AVIT ( gràfic 1) hem realitzat la hipòtesi nul·la on diem que no hi ha millora en els resultats anteriors i posteriors a la teràpia visual mitjançant el test dels Signes i de Wilcoxon. En aquest cas, els resultats del test dels Signes i de Wilcoxon, donen com a bona la hipòtesi nul·la, per tant no hi ha millora significativa entre els resultats anteriors i posteriors desprès de realitzar la teràpia. Seguidament volem reafirmar que hem de retenir la hipòtesi nul·la i veure si hi ha diferència entre les proves anteriors i posteriors a la teràpia visual. Test Descriptiu de l’AVIT HIPÒTESI NUL·LA TEST SIGNIFICACIÓ DECISIÓ 1 La mitjana de les diferencies entre Post AVIT i PreAVIT. es igual a 0. Prova dels signes de mostres relacionades ,170 Retenir la hipòtesi nul·la 2 La mitjana de les diferencies entre Pre AVIT. i Post AVIT. es igual a 0. Prova de Wilcoxon dels rangs amb signe de mostres relacionades ,105 Retenir la hipòtesi nul·la Estadística Error típ. Estadística Error típ. INICIAL AVIT Mitjana 1,54 0,08 POSTERIOR AVIT Mitjana 1,68 0,074 Interval de confiança per la mitjana al 95% Límit inferior 1,37 Interval de confiança per la mitjana al 95% Límit inferior 1,53 Límit superior 1,71 Límit superior 1,83 Mitjana tall al 5% 1,6 Mitjana tall al 5% 1,76 Mitja 2 Mitja 2 Variança 0,505 Variança 0,389 Desv. típ. 0,711 Desv. típ. 0,624 Mínim 0 Mínim 0 Máximo 2 Màxim 2 Rang 2 Rang 2 Amplitud intercuartil 1 Amplitud intercuartil 0 Asimetria -1,24 0,28 Asimetria -1,797 0,283 Curtosis 0,126 0,56 Curtosis 2,001 0,559 Taula 8. Hipòtesi nul·la Test de Integració Auditiva-Visual (AVIT). Taula 9. Test descriptiu de Integració Auditiva-Visual (AVIT). Annex 82 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats En la taula 10 observem que el el valor de la mitjana de l’AVIT anterior veiem que es de 1.54, en canvi, en el posterior veiem que es de 1.68 per tant, hi ha una petita millora en aquesta prova desprès de realitzar la teràpia visual. En el gràfic anterior podem veure com hi ha una millora en els resultats de la prova de l’AVIT desprès de realitzar la teràpia visual motora. En la taula 10 podem veure el nombre de nens segons el resultat que han obtingut, per exemple en la taula de l’AVIT anterior hi ha 48 nens que estan per sobre de valor de normalitat del test. VADS (Test de Memòria Auditiva y Visual de Dígits) Seguidament trobem l’anàlisi dels resultats del test VADS separat per els subtests, de forma més ampliada. ANTERIOR AVIT Stem-and-Leaf Plot Frequency Stem & Leaf 9,00 0 . 000000000 15,00 1 . 000000000000000 48,00 2 . 000000000000000000000000000000000000000000000000 ANTERIOR AVIT Stem-and-Leaf Plot Frequency Stem & Leaf 6,00 0 . 000000 11,00 1 . 00000000000 55,00 2 . 0000000000000000000000000000000000000000000000000000000 Gràfic 9. Histogrames dels resultats de les proves anterior i posterior de l’AVIT. Taula 10. Taula de distribució de resultats AVIT Annex 83 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats Auditiu-Oral En la taula 11, volem reafirmar que refusem la hipòtesi nul·la i veure la diferencia entre les proves anteriors i posteriors a la teràpia visual i en quina mesura tal i com hem mostrat al gràfic 2. Test descriptiu del VADS Auditiu-Oral HIPÒTESI NUL·LA TEST SIGNIFICACIÓ DECISIÓ 1 La mitjana de les diferencies entre Posterior A-O i AnteriorA-O es igual a 0. Prova dels signes de mostres relacionades ,012 Refusar la hipòtesi nul·la 2 La mitjana de les diferencies entre Anterior A-O i Posterior A-O es igual a 0. Prova de Wilcoxon dels rangs amb signe de mostres relacionades ,005 Refusar la hipòtesi nul·la Estadística Error típ. Estadística Error típ. ANTERIOR VADS A-O Mitjana 1,18 0,07 POSTERIOR VADS A-O Mitjana 1,44 0,074 Interval de confiança per la mitjana al 95% Límit inferior 1,04 Interval de confiança per la mitjana al 95% Límit inferior 1,3 Límit superior 1,32 Límit superior 1,59 Mitjana tall al 5% 1,2 Mitjana tall al 5% 1,49 Mitja 1 Mitja 2 Variçnza 0,347 Variança 0,391 Desv. típ. 0,589 Desv. típ. 0,625 Mínim 0 Mínim 0 Màxim 2 Màxim 2 Rang 2 Rang 2 Amplitud intercuartil 1 Amplitud intercuartil 1 Asimetria -0,055 0,28 Asimetria -0,672 0,283 Curtosis -0,25 0,56 Curtosis -0,481 0,559 Taula 11. Hipòtesi nul·la VADS Auditiu-Oral. Taula 12. Test Descriptiu VADS Auditiu-Oral. Annex 84 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats En la taula 12, si ens fixem en el valor de la mitjana de l’Auditiu-Oral anterior veurem que es de 1.18, en canvi, en el posterior veiem que es de 1.44 per tant, hi ha una petita millora en aquesta prova desprès de realitzar la teràpia visual. En la taula anterior es mostra el numero de nens que han tingut coma resultat un 0, un 1 o un 2 a la prova del VADS Auditiu-Oral, es a dir, a la prova del VADS Auditiu-Oral anterior, 45 nens van obtenir un resultat dins la normalitat (1) i 20 nens per sobre de la normalitat (2). Mitjançant els histogrames següents (gràfic 10) podem veure de forma visual la millora dels nens un cop realitzada la teràpia visual, tal i com hem explicat al gràfic 2. ANTERIOR VADS A-O Stem-and-Leaf Plot Frequency Stem & Leaf 7,00 0 . 0000000 45,00 1 . 000000000000000000000000000000000000000000000 20,00 2 . 00000000000000000000 POSTERIOR VADS A-OStem-and-Leaf Plot Frequency Stem & Leaf 5,00 0 . 00000 30,00 1 . 000000000000000000000000000000 37,00 2 . 0000000000000000000000000000000000000 Taula 13.Taula distribució de resultats segons subjectes. Gràfic 10. Histogrames dels resultats de les proves anterior i posterior VADS Auditiu-Oral. Annex 91 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats GÈNERES En aquest apartat realitzem l’anàlisi dels resultats per comprovar, si realment, existeix diferencia entre els resultats dels nen i les nenes un cop realitzada la teràpia visual a la prova del temps horitzontal del DEM (Developmental Eye Movements Test). Als següents histogrames (gràfic 14) observem la diferencia entre els nens (1), corresponent al segon histograma, i les nenes (0) corresponent al primer histograma, de les avaluacions inicials. Comprovem que els nens tenen resultats del test horitzontal del DEM amb valors més baixos i les nenes valors més elevats. Per tant, llegeixen més ràpid els nens que les nenes. Gràfic 14. Histogrames comparació gèneres. Annex 92 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats Als histogrames anteriors observem la diferencia dels resultats de les avaluacions posteriors a la teràpia visual. Comprovem que els nens obtenen valors més baixos en el test horitzontal del DEM. Gràfic 15. Histogrames diferència de gèneres i DEM Als gràfic 15, veiem la diferència del test horitzontal del DEM, amb els resultats anteriors i posteriors a la teràpia visual. Comprovem la mitjana de l’histograma dels nens i es de -30.97 i de les nenes és de -18.52. Per tant, hi ha molta més millora en aquest test en els nens que les nenes. L’evolució dels resultats hauria de ser la mateix entre els gèneres ja que, la teràpia s’ha realitzat igual per a tots per observem en els gràfics 23, 24 i 25 que no es així. Annex 93 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats GÈNERES Estadística Error típ. TEMPS HORITZONTAL DEM ANTERIOR NENS Mitjana 109,97 11,84 Interval de confiança per la mitjana al 95% Límit inferior 86,01 Límit superior 133,94 Mitjana tall al 5% 100,85 Mitja 93 Variança 5466,973 Desv. típ. 73,939 Mínim 0 Màxim 431 Rang 431 Amplitud intercuartil 41 Asimetria 2,75 0,378 Curtosis 9,689 0,741 NENES Mitjana 111,12 8,182 Interval de confiança per la mitjana al 95% Límit inferior 94,45 Límit superior 127,79 Mitjana tall al 5% 107,67 Mitja 105 Variança 2209,422 Desv. típ. 47,004 Mínim 0 Màxim 299 Rang 299 Amplitud intercuartil 33 Asimetria 1,855 0,409 Curtosis 8,002 0,798 Taula 23. Test descriptiu temps horitzontal anterior DEM i generes Annex 94 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats GÈNERES Estadística Error típ. TEMPS HOTITZONTAL DEM POSTERIOR NENS Mitjana 79 3,826 Interval de confiança para la mitja al 95% Límit inferior 71,25 Límit superior 86,75 Mitjana tall al 5% 77,01 Mitja 79 Variança 570,947 Desv. típ. 23,895 Mínim 46 Màxim 160 Rang 114 Amplitud intercuartil 35 Asimetria 1,227 0,378 Curtosis 2,39 0,741 NENES Mitjana 92,61 4,807 Interval de confiança per la mitjana al 95% Límit inferior 82,81 Límit superior 102,4 Mitjana tall al 5% 89,76 Mitja 87 Variança 762,621 Desv. típ. 27,616 Mínim 57 Màxim 187 Rang 130 Amplitud intercuartil 26 Asimetria 1,813 0,409 Curtosis 3,982 0 Taula 24. Test descriptiu temps horitzontal posterior DEM i generes Annex 95 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, Juny 2014. Tots els drets reservats GÈNERES Estadística Error típ. DIFERENCIA TEMPS HORITZONTAL DEM ANTERIOR-POSTERIOR NENS Mitjana -30,9744 11,2713 Interval de confiança per la mitjana al 95% Límit inferior -53,7919 Límit superior -8,1568 Mitjana tal al 5% -25,8832 Mitja -21 Variança 4954,657 Desv. típ. 70,38933 Mínim -298 Màxim 160 Rang 458 Amplitud intercuartil 37 Asimetría -1,592 0,378 Curtosis 6,788 0,741 NENES Mitjana -18,5152 9,75729 Interval de confiança per la mitjana al 95% Límite inferior -38,3901 Límite superior 1,3598 Mitjana tall al 5% -19,7677 Mitja -20 Variança 3141,758 Desv. típ. 56,05138 Mínim -194 Màxim 187 Rang 381 Amplitud intercuartil 38,5 Asimetría 0,615 0,409 Curtosis 7,477 0,798 Taula 25. Test descriptiu diferencia temps horitzontal DEM i generes