Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana província do Bengo (Ibéndua, Sungue e Úlua)

UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA INSTITUTO DE HIGIENE E MEDICINA TROPICAL MESTRADO EM CIÊNCIAS BIOMÉDICAS Especialidade de Biologia Molecular em Medicina Tropical e Internacional Sheila Marisa Pinho Pereira de Almeida Cardoso 2010 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana Província do Bengo (Ibéndua, Sungue e Úlua) Original de S. Cardoso S. Cardoso10 UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA INSTITUTO DE HIGIENE E MEDICINA TROPICAL MESTRADO EM CIÊNCIAS BIOMÉDICAS Especialidade de Biologia Molecular em Medicina Tropical e Internacional Sheila Marisa Pinho Pereira de Almeida Cardoso Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana Província do Bengo (Ibéndua, Sungue e Úlua) Tese apresentada para a obtenção do grau de Mestre em Ciências Biomédicas, especialidade de Biologia Molecular em Medicina Tropical e Internacional. 2010 Orientadora: Professora Doutora Maria Amélia Afonso Grácio Co-orientadora: Investigadora Doutora Ana Cristina Santos Paulo SCHISTOSOMOSE URINÁRIA E HELMINTOSES INTESTINAIS: CONTRIBUIÇÃO PARA O ESTUDO CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO E DA RESPOSTA IMUNE HUMORAL NA COMUNIDADE ANGOLANA Província do Bengo (Ibéndua, Sungue e Úlua) Tese realizada com bolsa da Faculdade de Medicina da Universidade Agostinho Neto (FM/UAN) de Angola, da Clínica Sagrada Esperança, Lda. e apoio da Unidade de Parasitologia e Microbiologia Médicas da Fundação para a Ciência e Tecnologia (FCT) do Instituto de Higiene e Medicina Tropical da Universidade Nova de Lisboa (UPMM/FCT/IHMT/UNL). Publicações no âmbito deste trabalho: Cardoso, S. M. P. P. de A., Ferreira, P. M., Paulo, C. S., Simões, C. & Grácio, M. A. A., 2009. Schistosomose urinária e geo-helmintoses: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico na população angolana. Comunicação por poster no XI Congresso Ibérico de Parasitologia – Lisboa, 15 a 18 de Setembro de 2009. (Acta Parasitológica Portuguesa, 2009, 16 (1/2), Resumo nº: CP. 149, pág. 450-451) DEDICATÓRIA À minha mãe, Maria Mantena de Almeida Aos meus irmãos, Stella Carla, Joana Patrícia, Ave Stevelana, João Palutke e Elmer Sankara Aos meus sobrinhos, Mário João, Bruna Matári, Joelma Diane, Job Patrício e João Carlos À memória do meu tio, Pedro Roque dos Santos À memória da minha avó, Joana Falcão À memória do meu pai, Manuel Cardoso A todas as crianças de Angola “Viva como se fosse morrer amanhã, aprenda como se fosse viver para sempre” Mahatma Gandhi 1869-1948 Agradecimentos i Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana AGRADECIMENTOS Os meus sinceros agradecimentos vão para todos aqueles que directa ou indirectamente contribuíram para a realização deste projecto, a todos o meu bem-haja. Gostaria de destacar, sem desprimor para os que não forem mencionados por nome, os seguintes: A Deus por me ter dado vida, saúde, capacidade e sabedoria para a realização deste trabalho e por colocar na minha trajectória pessoas importantes que me deram imensas oportunidades. À Professora Doutora Maria Amélia Grácio, minha orientadora, pessoa sem a qual este trabalho não seria concretizado. Os meus profundos e sinceros agradecimentos pela amizade, confiança, paciência, incentivo e críticas. Sua incontestável e incontornável experiência em coordenar grupos de pesquisa e trabalhos de campo, somada ao seu espírito de liderança, fizeram de mim uma discípula da sua sabedoria. À Investigadora Doutora Ana Cristina Santos Paulo, minha co-orientadora, por sua grandiosa e inestimável contribuição na elaboração da base de dados e na análise estatística deste trabalho e pelos importantes ensinamentos na sua área de actuação. Ao Professor Doutor Cristóvão Simões, antigo Decano da Faculdade de Medicina da Universidade Agostinho Neto de Angola, agora Reitor da Universidade José Eduardo dos Santos, pela oportunidade e pela confiança em mim depositada e por abrir as portas para o meu crescimento profissional. Ao Professor Dr. Basílio Lopes, Chefe do Departamento de Ensino e Investigação de Ciências morfológicas, por ter autorizado a minha vinda para a frequência do Mestrado. Agradecimentos ii Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana Ao Professor Dr. Rui Pinto, Presidente do Concelho de Administração da Clínica Sagrada Esperança, Lda. (CSE, Lda.) pelo apoio financeiro, pelo material de laboratório posto à disposição e pela disponibilização da cadeia de frio do Laboratório da CSE para a conservação das amostras biológicas. À Unidade de Parasitologia e Microbiologia Médicas (UPMM) da Fundação para a Ciência e Tecnologia (FCT), pelo apoio financeiro para a elaboração deste trabalho. À Unidade de Helmintologia e Malacologia Médicas pelo apoio na realização do trabalho laboratorial. À Professora Doutora Silvana Belo pelo incentivo, conselhos, amizade, ensinamentos e ajuda preciosíssima no tratamento dos dados no programa SPSS. Suas valiosas contribuições e achegas foram fundamentais para o alcance deste objectivo. À Investigadora Auxiliar Doutora Alcione Trinca, conselheira nos momentos de dificuldade, pressão e até mesmo de algum desespero. Suas palavras me confortaram e ajudaram a chegar até aqui. À Técnica Especialista Isabel Clemente pelo apoio técnico prestado na preparação dos materiais e na disponibilidade e disposição de ensinar e apoiar na execução das técnicas laboratoriais. Muito obrigada pelo seu valioso apoio e amizade. À Professora Doutora Manuela Calado, à Doutora Ana Afonso, ao Mestre Pedro Ferreira, à Mestre Cátia Ferreira, à Mestre Mariana Reis e à Mestre Sílvia Beato, da Unidade de Helmintologia e Malacologia Médicas do Instituto de Higiene e Medicina Tropical de Lisboa, pelo apoio, amizade e incentivo prestados e pelos bons momentos de descontracção partilhados. Agradecimentos iii Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana À Teresa Santos pela rapidez e eficácia na preparação do material laboratorial, sempre pronto a utilizar quando necessário. Ao Sr. Dr. Mbala Kunsungua, Director provincial de saúde do Bengo, ao Sr. Enf. Zhenzo Makonda-Mbuta, chefe de secção das grandes endemias e ao Sr. Enf. Marcos Adão, supervisor do programa de schistosomose e outras parasitoses, pelo inestimável apoio durante o trabalho de campo. Aos Srs. Enfermeiros e Administradores colocados nas aldeias onde se realizou o estudo, pela pronta disponibilidade. À Sra. Dra. Marta Epalanga, Patologista clínica, e à Sra. Técnica especialista Filomena Contreiras, do Laboratório da Clínica Sagrada Esperança (CSE, Lda.), pela disponibilidade e apoio prestados, durante a realização do trabalho de campo. A empresa NECS, Lda., nas pessoas do Sr. Eng. Francisco Horta, Sr. Topógrafo Paulo da Bernarda e o Sr. gestor Américo Jorge, por terem facilitado as nossas deslocações às aldeias e à Luanda, onde no fim-de-semana, recuperávamos o ânimo e a energia para a semana de trabalho. Aos meus colegas dos Mestrados em Ciências Biomédicas e Parasitologia Médica pelos bons momentos passados durante este dois anos. Menciono por nome cinco colegas, pela amizade que surgiu, tendo como ponto de partida o Mestrado e que espero dure para sempre. À Zúzeca Magalhães, Sandra Copeto, Lisa Martins e Silvânia Leal pela amizade sincera. À Ângela Correia pelo companheirismo, amizade, cumplicidade e espírito de entreajuda que existiu entre nós durante o trabalho de campo e felizmente continua a existir mesmo após ele. À minha querida mãe, Maria Mantena, por todo o apoio e força, pelo exemplo de carácter e determinação, mas principalmente pelo incentivo e amor dedicados por uma vida inteira. Agradecimentos iv Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana Aos meus irmãos, Stella, Patrícia, Ave, João e Elmer, pelo verdadeiro sentido da palavra família, obrigada pelo vosso apoio e suporte, a todos os níveis. Ao meu cunhado, João Melo, pela amizade sincera e encorajamento. A minha querida tia, Joana Roque dos Santos, pela companhia e amizade dedicada ao longo destes dois anos. Ao meu amor “redescoberto” e grande amigo de todas as horas, Mário Gil dos Santos, por ser “um homem por excelência”, que me entende e conhece melhor do que ninguém, mesmo quando a distância nos separa. Obrigada por transformar cada instante em que estamos juntos em grandes momentos. Obrigada pelo amor, companheirismo, amizade e por me incentivar sempre a realizar os meus sonhos. Aos meus amigos Marisa Pina Neto, Esmael Tomás e Manuel Vieira, pela amizade abnegada e apoio incondicional. À população angolana das zonas de estudo, por nos terem recebido de “braços abertos” e pela sua pronta colaboração. Resumo v Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana RESUMO A schistosomose urinária, causada por Schistosoma haematobium, é uma parasitose endémica em Angola e responsável por lesões graves a nível do aparelho urogenital. Contudo, poucos estudos têm sido efectuados com vista a um melhor conhecimento da sua extensão e morbilidade, visando a implementação de medidas de controlo necessárias e urgentes. Neste estudo, objectivou-se avaliar a prevalência, morbilidade e factores determinantes da infecção, bem como os níveis de informação e o perfil da resposta imune humoral em indivíduos a partir dos cinco anos de idade. Pretendeu-se, ainda, avaliar a prevalência de helmintoses intestinais e sua inter-relação com a schistosomose. De Março a Junho de 2009, 321 indivíduos, com idades compreendidas entre os 5 e os 75 anos de idade (X=19,2±15,3), residentes nas aldeias de Ibéndua, Sungue e Úlua, na província do Bengo, foram submetidos a um inquérito clínico-epidemiológico. A prevalência de S. haematobium, determinada pela observação de ovos utilizando o método de filtração da urina, foi de 61,9% (197/318). A infecção foi predominante no sexo feminino (61,9%), nos indivíduos dos 5-9 anos de idade (78,8%) e na aldeia de Úlua (83,2%). A maioria apresentava uma carga parasitária pesada (média geométrica 54,4±9,39 ovos/10 ml de urina), com diferenças estatisticamente significativas entre as três aldeias (Kruskal-Wallis, P <0,001). No exame macroscópico e teste da urina com tira reactiva, identificou-se macrohematúria em 23,4%, microhematúria em 64,8% e albuminúria patológica em 68,6% dos casos. A sintomatologia mais referida pelos participantes foi a hematúria (45,6%), seguida pela disúria e hipogastralgia (45,3% e 34,9%), respectivamente, as quais estavam significativamente associados à infecção e a intensidade de parasitismo (χ2, P <0,001). Índice Geral xii Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana 4.2. Resultados do inquérito clínico e epidemiológico 93 4.2.1. Sintomatologia referida pelos intervenientes no estudo 93 4.2.2. Prevalência de hematúria macroscópica, microscópica e albuminúria 95 4.2.3. Características sócio-demográficas, económicas e comportamentais 100 4.3. Resultados do exame imunológico (ELISA) 109 4.3.1. Análise da resposta imune humoral na infecção por S. haematobium 109 CAPÍTULO V – DISCUSSÃO E CONCLUSÕES 116 CAPÍTULO VI – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 127 CAPÍTULO VII – ANEXOS· 150 7.1. Anexos I· 151 7.1.1. Método de Filtração de urina 151 7.1.2. Detecção de hematúria microscópica e albuminúria 152 7.1.3. Método de Kato-Katz 153 7.1.3.1. Conversão do número de ovos a partir da técnica de Kato-Katz OVO FEC 156 7.1.4. Método de Telemann-Lima 157 7.1.5. Preparação de antigénios totais ou completos de S. mansoni 158 7.1.6. Determinação da concentração de proteínas (Método Bio-Rad Protein Assay) 159 7.1.7. Técnica de micro-ELISA 160 7.2. Anexos II 164 7.2.1. Mapa da classificação climática de Angola· 164 7.2.2. Mapa da humanidade média relativa anual (%) em Angola 165 7.2.3. Mapa da temperatura média anual em Angola 166 7.2.4. Mapa da precipitação média anual (mm) em Angola 167 7.2.5. Ficha de inquérito à população 168 Índice de Figuras xiii Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana ÍNDICE DE FIGURAS A – Figuras Figura 1. Mapa territorial de Angola destacando a província onde se realizou o estudo 3 Figura 2. Bacias hidrográficas de Angola 6 Figura 3. Zonas geomorfológicas de Angola 7 Figura 4. Distribuição populacional de Angola em 2002 16 Figura 5. Distribuição geográfica das espécies do género Schistosoma identificadas em Angola 22 Figura 6. Distribuição e prevalência da schistosomose urinária em Angola 29 Figura 7. Ciclo de vida de Schistosoma spp 33 Figura 8. Principais hospedeiros intermediários envolvidos na transmissão de Schistosoma spp 37 Figura 9. Formas parasitárias comummente identificadas nas fezes 56 Figura 10. A – Mapa de Angola com a província do Bengo em destaque e B – Aldeias onde decorreu o estudo assinaladas a verde. 67 Figura 11. Actividades domésticas (acarretar água) da população na lagoa Úlua 68 Figura 12. Actividades domésticas (higiene pessoal) da população na lagoa Úlua 69 Figura 13. Sensibilização da população da aldeia de Sungue 70 Figura 14. Distribuição da amostra por idade e sexo 72 Figura 15. Distribuição da amostra e acordo com a naturalidade 72 Figura 16. Distribuição da amostra segundo a actividade profissional ou ocupação 73 Figura 17. Método de filtração da urina 76 Figura 18. A – Método de Kato-Katz e B – Método de Telemann-Lima para análise de fezes 76 Figura 19. A – Amostras com macrohematúria, B – Tiras reactivas com as respectivas graduações observadas para microhematúria e albuminúria 77 Figura 20. A e B – Método de micro-Elisa efectuado em microplacas 80 Índice de Figuras xiv Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana Figura 21. Prevalência da infecção por S. haematobium na população estudada 83 Figura 22. Prevalência de S. haematobium nas aldeias estudadas e respectivos intervalos de confiança 84 Figura 23. Percentagem de indivíduos infectados por S. haematobium por classe etária e respectivos intervalos de confiança 85 Figura 24. Distribuição da percentagem das diferentes categorias de carga parasitária por S. haematobium e respectivos intervalos de confiança para as aldeias amostradas 87 Figura 25. Número de casos e intensidade média de parasitismo por classe etária e sexo 88 Figura 26. Prevalência global de helmintas intestinais na população estudada 91 Figura 27. Distribuição do número de casos de infecção por helmintas intestinais por aldeias 91 Figura 28. Prevalência da infecção por helmintas intestinais por idade e sexo 92 Figura 29. Prevalência do tipo de parasitismo na população estudada 93 Figura 30. Correlação entre o grau de microhematúria e a carga parasitária 97 Figura 31. Relação dos graus de microhematúria e o estado parasitológico 99 Figura 32. Correlação entre a albuminúria e a carga parasitária 100 Figura 33. Planta “machachaquiche” utilizada no tratamento da schistosomose urinária 101 Figura 34 A. Perfil da resposta humoral em relação à idade. Resposta específica da IgE ao AWA (DO 492 nm) 111 Figuras 34 B e C. Perfil da resposta humoral em relação à idade. B – Resposta específica da IgM, C – Resposta específica da IgG1 ao AWA (DO 492 nm) 112 Figuras 34 D e E. Perfil da resposta humoral em relação à idade. D – Resposta específica da IgG3, E – Resposta específica da IgG4 ao AWA (DO 492 nm) 113 Figura 35. Perfil da resposta humoral em relação ao sexo 114 Figura 36. Perfil da resposta humoral em relação ao estado parasitológico 114 Figura 37. Esquema da microplaca de ELISA 163 Índice de Tabelas e Quadros xv Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana ÍNDICE DE TABELAS E QUADROS B – Quadros Quadro 1. Comparação das principais características de espécies de Schistosoma 32 Quadro 2. Patogénese das principais síndromes associadas à schistosomose 38 Quadro 3. Vacinas candidatas contra a schistosomose, seleccionadas pela OMS 55 Quadro 4. Algumas características clínico-epidemiológicas de helmintas intestinais 60 Quadro 5. Diluição dos soros conjugados aplicados na ELISA após optimização 80 Quadro 6. Cálculo de números de ovos de parasitas por gramas de fezes. 156 C – Tabelas Tabela 1. Distribuição da população estudada por aldeias 71 Tabela 2. Distribuição dos produtos biológicos (urina, fezes e soro) recolhidos por aldeia 74 Tabela 3. Comparação da prevalência da infecção por S. haematobium por aldeia e sexo 84 Tabela 4. Distribuição global da carga parasitária por S. haematobium por aldeias 86 Tabela 5. Prevalência do tipo de carga parasitária por S. haematobium por aldeia e classe etária 89 Tabela 6. Prevalência da infecção por S. haematobium de acordo com a profissão ou ocupação 90 Tabela 7. Sinais e sintomas referidos pelos participantes e sua relação com o estado parasitológico para S. haematobium 94 Tabela 8. Prevalência global, da intensidade da infecção severa, macro e microhematúria e albuminúria e respectivos intervalos de confiança 95 Tabela 9. Associação entre os graus de microhematúria e o estado parasitológico para S. haematobium 96 Tabela 10. Prevalência da macrohematúria, microhematúria e albuminúria por aldeia e classe etária 98 Índice de Tabelas e Quadros xvi Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana Tabela 11. Correlação entre macrohematúria, microhematúria e albuminúria e o estado parasitológico para S. haematobium 99 Tabela 12. Características sócio-demográficas, comportamentais e conhecimentos da população estudada 104 Tabela 13. Características sócio-demográficas e conhecimentos e sua relação com o estado parasitológico 109 Tabela 14. Resposta humoral ao AWA (densidade óptica - DO, mediana e valores máximo e mínimo) e diferenças significativas de acordo com a idade, sexo e o estado parasitológico 111 Tabela 15. Correlação entre a idade, carga parasitária, hematúria microscópica e albuminúria e as imunoglobulinas específicas do AWA 115 Siglas e Abreviaturas xvii Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana SIGLAS E ABREVIATURAS A.C. – Antes de Cristo CEA – Carcinoma Embryonic Antigen -“Antigénio do Carcinoma embrionário” CHR – Cercarien Hullen Reaktion “Reacção da Tumefacção das cercárias” DNSP – Direcção Nacional de Saúde Pública ELISA – Enzyme-Linked Immunosorbent Assay FGS – Female Genital Schistosomiasis - “Schistosomose Genital Feminina” HPV – Human Papiloma Virus HRP – Horseradish Peroxidase IgE – Imunoglobulina E IgM – Imunoglobulina M IgG1 – Imunoglobulina G1 IgG3 – Imunoglobulina G3 IgG4 – Imunoglobulina G4 IL – Interleucina INOT – Instituto Nacional da Ordenação do Território ITS – Infecção de Transmissão Sexual MINSA – Ministério da Saúde de Angola OMS – Organização Mundial da Saúde PBMC – Peripheral Blood Mononuclear Cells - “Células Mononucleares do Sangue Periférico“ PBS – “Phosphate Buffer Solution” PBST – “Phosphate Buffer Solution and Tween” PNUD – Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento PZQ – Praziquantel Siglas e Abreviaturas xviii Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana RBC – Red Blood Cells - “Células Vermelhas do Sangue” SEA – Soluble Eggs Antigens SIDA – Síndrome de Imunodeficiência Adquirida TNF – Tumor Necrosis Factor - “Factor de Necrose Tumoral” UNDP – United Nations Development Programme VIH – Vírus de Imunodeficiência Humana WHO – World Health Organization Th1 e Th2 – Subpopulações de linfócitos T diferenciadas pelas suas capacidades em produzir citocinas (T helper 1, T helper 2) CAPÍTULO I – INTRODUÇÃO Capítulo I - Introdução 2 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana 1. INTRODUÇÃO 1.1. BREVES NOTAS SOBRE ANGOLA 1.1.1. Situação geográfica Angola (Figura 1) compreende um vasto território localizado na costa ocidental da África Austral a Sul do Equador, entre os paralelos 04º 22’ e 10º 02’ de latitude Norte (N) e Sul (S), e os meridianos, 11º 41’ e 24º 05’ de longitude Oeste (O) e Este (E) de Greenwich, respectivamente. Ocupa uma superfície terrestre de 1.246.700 quilómetros quadrados (Km2), com uma fronteira marítima de 1.650 quilómetros (Km) e uma fronteira terrestre de 4.837 Km, com os seguintes limites territoriais politicamente estabelecidos: Norte: República Democrática do Congo (RDC) e República do Congo (RC); Sul: República da Namíbia (RN); Este: República Democrática do Congo e República da Zâmbia (RZ); Oeste: Oceano Atlântico. Possui uma linha contínua de fronteira terrestre com três países, a RDC em 2.291 Km, a RN em 1.376 Km e a RZ em 1.110 Km. A esta fronteira junta-se de forma descontínua, a do território de Cabinda com 421 Km, que por seu turno, faz fronteira com dois países, a RC e a RDC em 201 Km. No que concerne, à sua divisão político-administrativa, possui 18 províncias (distritos) nomeadamente: Bengo, Benguela, Bié, Cabinda (a mais setentrional, que constitui um enclave separado do resto do território nacional pela RDC), Huambo, Huíla, Kwanza Norte, Kwanza Sul, Kuando Kubango, Kunene, Luanda (onde se situa a capital), Lunda Norte, Lunda Sul, Malange, Moxico, Namibe, Uíge e Zaire); 164 municípios (concelhos); 376 comunas (freguesias) e 1.671 povoações ou aldeias nas zonas rurais e bairros nas zonas urbanas e suburbanas. Capítulo I - Introdução 3 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana Figura 1. Mapa territorial de Angola destacando a província onde se realizou o estudo. (Adaptado de Organização das Nações Unidas - UN, 2004) Capítulo I - Introdução 10 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana a Sul na região da Tundavala (Serra da Chela), a Sul do planalto da Huíla. Baixa de Cassange: é uma região a Norte do território, encorpada pelas regiões do Uíge, Malanje, Lunda Norte, Lunda Sul e um troço desde Luena penetrando a Sudoeste no Planalto Antigo até o Sudeste do Kuíto. Nestas regiões, há a destacar os relevos mais proeminentes, a escarpa para a baixa de Cassange, talhada em formações do Karroo, cuja estrutura terá tido origem na falha de actividade tectónica e da drenagem do rio Kwanza. Planalto antigo, interior ou zona planáltica: esta zona estende-se desde o Sul do rio Kwanza até a fronteira com a Namíbia a Sul, entre a escarpa a Ocidente e o rio Kunene a Este. Toda esta região planáltica atinge desde os 1.200 metros a Sul, passando para altitudes de 1.800 a 1.850 m em Cutato e Capeio, até mais de 1.400 metros em Sanga a Norte, Sul e Oeste do rio Kwanza. Constitui relevo de aplanação, com uma extensíssima planície, de onde surgem relevos residuais. Compreende o extenso planalto antigo do interior, a Este da orla de montanhas paralelas à costa, constituindo a grande massa do território angolano. O planalto varia de altitudes máximas de 2.300 a 2.500 m nas serras altas do Lépi, Caconda e Chela, descendo ligeiramente para o interior e para Nordeste (NE), até aos cursos dos rios Cuilo e Caluango, nas Lundas, onde predomina a floresta de galeria. As extensas anharas do Moxico e as chanas das “terras do fim do mundo” são talvez o exemplo mais típico da extensa savana no planalto antigo interior. O grande planalto angolano é constituído por vários “plateaus” (Malange, Benguela, Huambo, Bié e Huíla), relativamente independentes, cortados pelas bacias dos rios que correm para o rio Zaire a Norte, para o Oceano Atlântico a Oeste, para o lago Etosha a Sul, ou para o rio Zambeze a Sudoeste. Ao atravessar o território em direcção perpendicular à costa (em direcção ao Este ou seja da costa para o interior) encontra-se primeiro uma faixa estreita de planície costeira de terras pouco elevadas que não ultrapassam os 400 m de altitude; continuando o trajecto, encontram-se degraus e uma série de patamares estreitos de altitude entre os 400 e os 1.000 m; prosseguindo a travessia do Capítulo I - Introdução 11 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana território, encontra-se depois, uma cadeia de montanhas muito altas, que excede com frequência os 2.000 metros, até que por fim se vislumbra o grande planalto angolano sem fim, que perde altitude dos 2.000 para os 1.500 m, à medida que caminha para a fronteira Nordeste. Junto à fronteira Este com a Zâmbia, no saliente do Cazombo, vislumbra-se uma zona montanhosa de extensão irregular. Bacias do Zambeze e do Cubango: merece também destaque, o maciço do alto do Zambeze a Este, com uma altitude máxima de 1.428 m. Esta unidade corresponde a um vasto território homogéneo desde o Sul do rio Cassai, até ao final do curso do rio Kunene a Este deste. Esta região, embora relativamente homogénea, tem algumas distinções morfológicas relevantes, em que se destaca a latitude de 12º no extremo fronteiriço a Este do curso do rio Zambeze, uma subregião que corresponde a um maciço montanhoso referido como o Alto Zambeze limitado pela escarpa de sentido NE-SE, na qual no extremo SE, o rio Zambeze se encaixa. Para além deste relevo bem distinto, ainda são referidas mais três regiões geomorfológicas. Uma, a Sul do Cassai, onde uma grande área plana com vales largos constitui a chamada Anhara da Cameia (região assim chamada devido à vegetação escassa e terreno arenoso). Outra região desde o rio Kuíto ao rio Lungué-Bungo, onde as vertentes são mais declivadas e recortadas por imensos vales de fundo largo. Ainda nesta unidade encontra-se uma outra sub-região que corresponde à depressão do Zambeze, entre o rio Cubango e o rio Lungué-Bungo que se estende para além da fronteira em relação à bacia do Zambeze. 1.1.4. Características climáticas Existem duas estações climáticas: a estação tropical seca ou cacimbo, menos quente e que vai de Maio a Setembro e a estação tropical húmida das chuvas, mais quente, que vai de Setembro a Abril. Segundo Palanque (1995), a sua localização na zona intertropical e subtropical do Hemisfério Sul, a proximidade do mar, a corrente fria de Benguela ao longo da parte Sul da costa e as Capítulo I - Introdução 12 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana características topográficas (relevo no interior e deserto do Namibe, a Sudeste), são os factores determinantes que caracterizam as duas regiões climáticas. Por conseguinte, diferenciam-se no país quatro tipos de clima, nomeadamente: modificado pela altitude, tropical desértico, tropical húmido e tropical seco (Mapa 7.2.1) 1. A região litoral, com humidade média relativa anual superior a 30% (Mapa 7.2.2) 1 e precipitação média anual inferior a 600 milímetros, descendo de Norte para Sul, com 800 mm no litoral de Cabinda e 50 mm no Sul (Namibe, Kunene e parte do Kuando Kubango). A temperatura média anual é superior a 23 °C (Mapa 7.2.3) 1. A região interior do país está subdividida em três zonas: Zona Norte, com grande pluviosidade e temperaturas elevadas; Zona de altitude, que compreende às regiões do planalto central, caracterizadas por temperaturas médias anuais na ordem dos 19°C, com uma estação seca e temperaturas mínimas acentuadas; Zona sudoeste, semi-árida devido à sua proximidade com o deserto do Calaári e de temperaturas baixas na estação seca e elevadas na estação quente acima dos 26ºC. É uma região sujeita à influência de massas de ar tropical continental (Atlas geográfico de Angola, 1982, Angola Atlas geográfico, 2008). A precipitação no território angolano é geralmente de génese convectiva, verificando-se precipitação orográfica na zona de transição (altitudes intermédias) e na cadeia marginal de montanhas. A repartição da precipitação média anual verifica-se em alguns quadros mais homogéneos em todo o planalto, com máximas de precipitação no eixo Huambo-Bié com 1.400 mm anuais. _________________ 1 Anexo II Capítulo I - Introdução 13 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana Ainda assim os maiores registos (1.500 a 1.600 mm) dão-se do Norte a NO de Angola, mais pormenorizadamente, desde a região do Uíge a região da Lunda Norte e parte setentrional da Lunda Sul. A área envolvente à localidade do Uíge e a área mais setentrional da Lunda Norte junto a fronteira com a RDC evidenciam a influência do clima tropical húmido da Bacia do Congo. Os registos mais baixos, 50 mm dão-se no extremo SE do território (região do Namibe), seguindo-se em termos de baixas precipitações, a faixa litoral a Sul de Luanda (Mapa 7.2.4) 1. 1.1.5. Características demográficas, sócio-económicas e culturais O relatório do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (UNDP, 2009), relativo à informação estatística de 2007, estima uma população residente de 17.600.000 habitantes, o que proporciona uma densidade populacional de cerca 14 habitantes por Km2. A capital, Luanda, abrange uma área de 2.257 Km2 e tem uma população estimada em mais de 4.000.000.00 de habitantes. O Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) assumiu o valor de 0.564 em 2007, o que coloca Angola no 143º lugar num ranking de 182 países, em comparação com o anterior 0,445 no 160º lugar entre 177 países do mundo em 2005 (Roosbroeck et al., 2006), passando assim de um IDH baixo para um IDH médio. Segundo os dados do PNUD (2006), o produto interno bruto (PIB) per capita era de 1.264.05 dólares americanos (USD). Segundo o UNDP (2009), a taxa anual de crescimento populacional é de 2,6% em 5 anos, resultante de valores elevados típicos de natalidade e mortalidade, com uma esperança de vida média estimada em 46,5 anos no total, sendo 44,6 e 48,5 anos para homens e mulheres, respectivamente. A taxa de fertilidade é de 5,8 nascimentos por mulher em idade fértil. _________________ 1 Anexo II Capítulo I - Introdução 14 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana A taxa de literacia em adultos com idade igual ou superior a 15 anos é de 67,4%, contra 32,6% de analfabetos. Esta mesma fonte revela que 17% dos homens são analfabetos em comparação com 45,8% das mulheres. Esta realidade é ainda mais cruel quando comparada com a do meio rural, onde 66% das mulheres são analfabetas (WHO, 2002). O relatório mostra ainda que 49% da população global não tem acesso ao abastecimento adequado de água potável. A situação complica-se muito mais nas zonas rurais onde 60% da população não tem acesso a água potável e onde apenas 16% da população possui condições de saneamento básico adequadas (WHO, 2006). A percentagem da população com menos de 20 anos de idade é estimada em 60% e, destes, 40% tem menos de 10 anos. Enquanto 2% da população tem 65 anos ou mais. Esta estrutura etária determina uma elevada dependência da população activa, com um rácio de dependência de 1 adulto em idade activa para 85 crianças e 1 adulto activo para 5 idosos (Roosbroeck et al., 2006, PNUD, 2006 e UNDP, 2009). O país apresenta uma taxa bruta de escolarização de nível básico de 75%, o que justifica a presença de crianças mais velhas a frequentar este nível de ensino. O acesso ao 2º e 3º níveis do ensino (5ª a 9ª classes) é ainda mais reduzido, sendo que, apenas 17% das crianças da faixa etária dos 10 aos 13 anos estão matriculadas nestes níveis. Na zona rural, 42% da população nunca frequentou a escola (Roosbroeck et al., 2006). Em 2006, a mortalidade infantil foi de 150 óbitos por 1.000 nados vivos antes de completar o primeiro ano de vida, enquanto a mortalidade de crianças com idade inferior a cinco anos foi estimada em 260 óbitos por 1.000 nados vivos. Das crianças com menos de 5 anos, 31% apresentavam baixo peso para a idade. A taxa de mortalidade adulta (a probabilidade de morrer entre os 15 e os 60 anos) era de 591 e 501 por 1.000 habitantes, para homens e mulheres, respectivamente. A taxa de mortalidade materna é das mais altas do mundo, com 1.700 óbitos por 100.000 nados vivos (WHO, 2006). Existem 1.165 médicos para a população total, dos quais 769 são nacionais. O rácio entre o número de médicos por 10.000 habitantes varia de 0,04 (Bié) a 2,03 Capítulo I - Introdução 15 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana (Luanda) sendo a média de 0,64 por 10.000 habitantes. O deficit é semelhante para outros profissionais de saúde (WHO, 2006). A maioria da população angolana vive na pobreza, com 54,3% da população urbana vivendo abaixo da linha da pobreza (com menos de 1 dólar por dia). Estima-se que a economia rural seja quase na totalidade uma economia de subsistência (WHO, 2006). A História recente de Angola encontra-se intimamente ligada aos desenvolvimentos da guerra civil. Durante mais de 30 anos, Angola viveu um conflito armado permanente, apenas interrompido por duas vezes devido a processos de paz, entretanto abortados. Pela primeira vez, em 2002, apareceram as garantias de longevidade de um processo de pacificação, emergindo as condições para o normal desenvolvimento económico e social. Importa, porém, ter presente que, a maior parte do país vive as consequências profundas da guerra, manifestadas na forte concentração populacional em Luanda e na ausência de estruturas agrícolas e industriais, concentrando-se as existentes em sectores destinados à exportação. Calcula-se que cerca de um terço da população (mais de 4.000.000.00) tenha sido deslocada das suas zonas de origem, em consequência da instabilidade política do país durante três décadas, concentrando-se sobretudo nas zonas periféricas dos centros urbanos (Luanda, Lubango, Lobito, Benguela e Huambo), dando origem a bairros densamente povoados com precárias condições sociais e sanitárias (WHO, 2005). Em 2001, estimava-se que 65,7% da população angolana fosse urbana, enquanto 34,3% rural (Figura 4 - Angola Atlas geográfico, 2008). Para 2010, o UNDP (2009) estima que 58,5% da população viverá na zona urbana. Capítulo I - Introdução 16 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana Figura 4. Distribuição populacional de Angola em 2002. (Angola Atlas geográfico, 2008) A mudança significativa no contexto da saúde a nível internacional e a nova situação em Angola, que se seguiu ao cessar-fogo de 04 de Abril de 2002, marcaram um imperativo importante para a reflexão do caminho a seguir com vista ao desenvolvimento, bem como o traçar de estratégias em parceria com a Organização Mundial da Saúde (OMS) e a futura cooperação a desenvolver visando a melhoria das condições sócio-económicas das populações (WHO, 2005). Desde a década de 90 que os governos provinciais são detentores, (em detrimento dos ministérios centrais), da descentralização de responsabilidades administrativas, do nível central para o provincial, em conformidade com os Decretos 17/99, 29/00 e 27/00 (WHO, 2002). As alterações mais significativas têm a ver com a integração das competências dos ministérios nos governos Capítulo I - Introdução 17 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana provinciais, nomeadamente as que respeitam aos serviços sociais básicos, como os cuidados primários de saúde, que agora passam a ser da total responsabilidade dos governos provinciais. Angola caracteriza-se por possuir um número considerável de grupos étnicos, com marcadas variações culturais, linguísticas e comportamentais, sendo 95% africanos negros (37% ovimbundos, 25% kimbundos, 13% bakongos e 25% pertencem a outros grupos nativos), 2% de brancos, 2% mestiços e 1% a outros grupos étnicos. O Português é a língua oficial e 60% dos angolanos afirmam usá-la como primeira ou segunda língua. Para além dos numerosos dialectos, possui ainda vinte línguas nacionais. A língua com mais falantes depois do Português é o Umbundu (26%), falado na região Centro-Sul do país e em muitos meios urbanos. O Kimbundu (20%) é a terceira língua mais falada, com incidência particular na zona Centro-Norte, no eixo Luanda-Malange e Kwanza Sul. É uma língua com grande relevância, por ser a língua falada na capital e no antigo reino dos N’gola. Contribuiu com muitos vocábulos para à língua portuguesa e vice-versa. Em Angola falam-se ainda outras línguas tais como: Kikongo (Uíge e Zaire); Fiote ou Ibinda (Cabinda); Tchokwé (Leste de Angola); Kwanyama, Nyaneca e Mbunda (Lunda Norte e Kuando Kubango). Quanto à religião, 70,1% são católicos ou protestantes, enquanto 29,9% pertencem a religiões tribais. A moeda nacional é o Kwanza. O comércio apresentou-se em 2008 como um dos sectores mais activos da economia angolana, a par do ramo petrolífero, da construção civil e da agricultura. Os empregos distribuem-se da seguinte forma: agricultura (75%), indústria (8%) e serviços (17%). 1.1.6. Recursos minerais Angola é um país eminentemente rico em recursos minerais. Estima-se que o seu subsolo albergue 35 dos 45 minerais mais importantes no comércio mundial. Os principais recursos naturais e produções são: as madeiras preciosas (pau-preto, ébano, sândalo, pau-raro e pau-ferro), petróleo, diamantes, ferro, cobre, ouro, chumbo, zinco, manganês, volfrâmio, estanho e urânio. Capítulo I - Introdução 18 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana 1.2. GÉNERO Schistosoma e SCHISTOSOMOSES 1.2.1. Nota histórica Investigações antropológicas demonstraram que a schistosomose já era conhecida na antiguidade. Com excepção do Norte de África, onde em várias referências em papiros egípcios se reconhece a presença de hematúria como um dos sintomas da doença, não existem dados sobre a sua ocorrência noutras regiões de África, pelo que se desconhece o período do seu aparecimento nessas regiões (Hoeppli, 1969 e Belo, 1999). No Egipto, as referências à doença datam do princípio da era dos faraós (3200 A.C.). Através de estudos paleográficos e paleoepidemiológicos, numerosas informações testemunham a presença da doença desde esse período, nomeadamente, a demonstração de ovos de Schistosoma haematobium calcificados nos rins (Ruffler, 1910) e de antigénios circulantes (Deelder et al., 1990 e Miller et al., 1992) em múmias da 20ª dinastia, cerca de 1250 a 1075 A.C. Colley (1996) e outros autores interpretaram os caracteres Ᾱ Ᾱ Ᾱ mencionados em muitos antigos papiros (Ebers, Hearts e Kahum), como sendo uma referência à hematúria causada pela infecção por S. haematobium. Adicionalmente, o uso de compostos antimoniais no tratamento da hematúria, de acordo com as citações em diversos papiros de Hearts (1500 A. C.) e, atendendo que até há cerca de 35 anos, os compostos antimoniais eram os fármacos de eleição na quimioterapia da schistosomose devido à sua elevada acção schistosomicida, constituem provas adicionais que confirmam os conhecimentos existentes nesse período sobre a doença e sua importância (Cook & Zumla, 2009). Durante a invasão napoleónica do Egipto (1799 -1801), os médicos militares franceses notaram a presença de hematúria nas tropas, mas atribuíram-na à transpiração e ao clima do país. Em 1851, o anatomo-patologista alemão Theodor Bilharz, no decurso de exames postmortem efectuados em soldados no Hospital Kasr El Aini, no Cairo, descobriu o parasita responsável pela schistosomose urinária, a quem chamou Distomum haematobium (Cook & Zumla, 2009). Capítulo I - Introdução 19 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana No entanto em 1858, devido à morfologia peculiar dos parasitas, distinta das espécies do género Distomum, Weinland propôs a designação de Schistosoma (do grego schistos=fenda e soma=corpo), nomenclatura que persiste até a data actual na literatura anglo-saxónica (Colley, 1996 e Belo, 1999). Em homenagem a Bilharz, Cobbold propôs, em 1859, a alteração de Schistosoma para Bilharzia, nome que foi aceite pela comunidade científica durante muito tempo, mas actualmente, de acordo com as regras da nomenclatura zoológica, prevalece a designação Schistosoma. No entanto, ainda é frequente designar-se a doença por bilharziose, sobretudo na literatura francófona (citado por Belo, 1999). Harley e Cobbold em 1859 (Beaver et al., 2003) demonstraram que a infecção humana ocorria por via transcutânea. Embora Bilharz tivesse constatado nas suas observações, a ocorrência de ovos com esporão terminal e outros com esporão lateral, foi posteriormente Manson que em 1902, sugeriu pela primeira vez a existência de duas espécies distintas de Schistosoma, ao observar ovos de esporão lateral nas fezes de um doente que tinha uma urina normal. Em 1907, Sambon propôs a designação de S. mansoni para a espécie de esporão lateral. A controvérsia existente naquela altura foi resolvida por Leiper em 1915, quando estabeleceu indubitavelmente a existência de duas espécies distintas do género Schistosoma e descobriu que o ciclo de vida do Schistosoma necessitava de um molusco de água doce como hospedeiro intermediário (citado por Grácio, 1980 e Cook & Zumla, 2009). Tendo em conta as referências existentes, admite-se que a schistosomose também existia na China desde a antiguidade (Mao & Shao, 1982), embora menos remota do que no Egipto (citado por Belo, 1999). As entidades clínicas, prurido de Kabure e a síndrome de Katayama, foram descritas pela primeira vez em 1847, numa aldeia do distrito de Hiroshima, no Japão (Cook & Zumla, 2009). Contudo, de acordo com Tanaka & Tsuji (1997), a espécie S. japonicum só foi descrita em 1904, na sequência das observações de Katsurada. Posteriormente, Fujinamie e Nakamura, em 1909, Capítulo I - Introdução 26 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana A sua utilização em programas nacionais de controlo implementados em vários países de África, Médio Oriente, América do Sul e da Ásia, tem demonstrado um impacte significativo na redução da prevalência e da morbilidade por schistosomose (Kahama et al., 1999, WHO, 2003 e Koukounari et al., 2007). Em alguns países foi possível interromper a transmissão, nomeadamente em Portugal, Tunísia, Chipre, Israel e Japão (Rey, 2001). No entanto, existem argumentos para que o optimismo seja cauteloso, tendo em conta que existem muitas dificuldades a ultrapassar. Apesar das actividades de controlo resultarem no declínio da prevalência, as mudanças ambientais ligadas ao desenvolvimento e manuseamento de recursos hídricos, o aumento dos movimentos populacionais e as alterações climáticas, incluindo o aquecimento global, têm levado à disseminação da parasitose em regiões de baixa ou nenhuma endemicidade, particularmente na África subsaariana (Steinmann et al., 2006, Fenwick et al., 2006 e Mangal et al., 2008). Entre 1950 e 1990, o número mundial de barragens cresceu de 5.000 para 36.000, com o consequente aumento da prevalência da schistosomose (Clercq et al., 2000). Os refugiados e as migrações populacionais em África também introduziram a schistosomose intestinal na Somália e recentemente em Djibuti (citado por Filho & Silveira, 2001). Capítulo I - Introdução 27 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana 1.2.3. Situação epidemiológica em Angola Angola é um dos países de África mais afectados pela doença (Iarotski et al., 1981 e Rey, 2001). De acordo com Grácio (1977/1978) a schistosomose foi descrita em Angola pela primeira vez em 1896 por Aires Kopke e Bernardino Roque. Posteriormente, em 1902, Roque descreveu a existência da schistosomose nas províncias da Huíla, Ambriz e Cabinda, sugerindo o peixe bagre como transmissor da doença (citado por Sousa, 1996) e, a partir dessa ocasião, iniciaram-se estudos sobre esse assunto. Leitão, em 1905, no 1º Congresso de Medicina em Lisboa, indicou novos focos de bilharziose em Angola e França, em 1923, no 1º Congresso de Medicina Tropical da África Ocidental em Luanda, apresentou um trabalho sobre a profilaxia da schistosomose em Angola, considerando que a doença era um dos problemas mais importantes para a África Ocidental (citado por Grácio 1977/78 a e Carvalho et al., 1966). Sarmento, em 1939, num estudo realizado em crianças e adultos no Cuchi, descreveu prevalências de 60% e 21,5 %, respectivamente, para S. haematobium em amostras de urina, o que motivou investigações posteriores (Cambournanc et al., 1955). Em 1942, Mesquita realizou inquéritos no concelho de Icolo e Bengo (Bengo), em indivíduos dessa zona e em trabalhadores provenientes de outras áreas e verificou prevalências de S. haematobium de 25% a 67,6%, respectivamente. Neste mesmo trabalho, o autor faz referência a uma lista de moluscos possivelmente existentes em Angola, citada por Germain (Malacologista do Museu de História Natural de Paris), que considerou a hipótese desses moluscos poderem ser os hospedeiros intermediários de espécies de Schistosoma. Janz e Carvalho (1956) continuaram com as investigações em Catete, localizada na altura na província de Luanda, actualmente na província do Bengo, onde também verificaram elevadas prevalências da patologia. Capítulo I - Introdução 28 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana Grácio, (1977/78 a, b, c, e 1980) e outros investigadores dedicaram-se, algumas décadas atrás, ao estudo da bilharziose vesical em Angola, e registaram elevadas prevalências em várias províncias do país, as quais, ainda hoje, assim se mantêm (Ferreira et al., 1959, Grácio & Branco, 1996 e MINSA, 2005). Num desses estudos, Grácio (1977/78 a, b, c, d) demonstrou a importância da schistosomose urinária em Angola, ao investigar a prevalência daquela parasitose em crianças em idade escolar, nomeadamente no distrito de Benguela, onde registou prevalências entre 29,4% (Marco de Canavezes) e 93% (área do Cubal) e, no distrito de Luanda, encontrou valores entre 35,3% (Bom Jesus) e acima de 67,0% nas áreas de Quifangondo, Funda, Viana, Lagoas Quilunda e Panguila, o que levou a autora a sugerir que, perante a importância daquela parasitose, fossem tomadas medidas urgentes de educação sanitária, implementação de redes de esgotos e tratamento dos doentes. Cappuccineli, em 1998, realizou estudos em crianças das escolas da comuna da Funda, província de Luanda, identificando prevalências de 30% de schistosomose urinária (citado por Maghema, 2005). A alteração da situação política e militar no país forçaram não só a migração da população a procura de melhores condições de vida, como também conduziram à interrupção das investgações sobre a doença e das medidas de controlo então em curso, provocando um aumento da prevalência da schistosomose urinária em diversas regiões do país. Perante este quadro, o Ministério da Saúde de Angola (MINSA), em 1986, retomou as medidas de controlo da schistosomose (Boletim epidemiológico de Angola, 1997 e 2001). Com efeito, a situação de endemicidade da parasitose em Angola é comprovada pelas notificações periódicas do Boletim Epidemiológico, tendo sido notificados 12.075 casos em 2001 e 28.282 casos em 2006 (Fortes, 2006). Sousa (1996), na sua tese de doutoramento encontrou uma prevalência de 45,3% para S. haematobium, na comuna de Cassoneca, província do Bengo. No entanto, não há referência sobre a mortalidade provocada por esta parasitose. Capítulo I - Introdução 29 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana Um inquérito realizado pelo MINSA (2005) mostrou que S. haematobium está presente em todo o território (Figura 6), enquanto S. mansoni se encontra nalgumas regiões do Planalto Central. Dumba, em 2006, num estudo sobre schistosomose e helmintoses intestinais em crianças das províncias do Bié e do Huambo, constatou uma prevalência superior de S. mansoni no Bié comparativamente ao S. haematobium, verificando-se o inverso na província do Huambo. No que respeita ao S. intercalatum, continua a ser aparentemente, uma espécie ausente no país (Grácio, 1980, Chipopa, 2000, Chitsulo, 2000, Dumba, 2006 e Figueiredo, 2008). Figura 6. Distribuição e prevalência da schistosomose urinária em Angola. (Adaptado de MINSA, 2005) 5 – 24 % 25 – 49 % Capítulo I - Introdução 30 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana 1.2.4. Agentes etiológicos da schistosomose humana 1.2.4.1.Sistemática e Taxonomia O termo schistosomose, schistosomíase ou ainda bilharziose designa o complexo da infecção parasitária aguda e crónica causada por trematódes diginéticos do género Schistosoma. Estes parasitas são transmitidos pelas espécies aquáticas ou anfíbias de caracóis vivendo em ampla variedade de habitats de água doce (Rey, 2001 e Cook & Zumla, 2009). Os principais agentes causais da schistosomose pertencem a seguinte posição sistemática: Reino: ANIMALIA; Filo: PLATHYHELMINTHES; Superclasse: EUPLATHYHELMINTHES; Classe: TREMATODA; Subclasse: DIGENEA; Ordem: STRIGEIFORMES; Família: Schistosomatidae; Subfamília: Schistosomatinae; Género: Schistosoma; Espécie: Schistosoma haematobium, Bilharz (1851); Schistosoma mansoni, Sambon (1907); Schistosoma japonicum, Katsurada (1904); Schistosoma intercalatum, Fisher (1934); Schistosoma mekongi, Voge, Bruckner & Bruce (1978). A família Schistosomatidae distingue-se por apresentar sexos separados ou seja, os seus representantes são dióicos e heteroxenos. Nela distinguem-se três subfamilias, Shistosomatinae (com acentuado dimorfismo sexual), Bilharziellinae e Gigantobilharzinae (Rollinson & Southgate, 1987 e Cook & Zumla, 2009). Capítulo I - Introdução 31 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana Dos 12 Géneros da subfamilia Schistosomatinae, vários estão confinados a aves e cinco a mamíferos, dos quais somente o Schistosoma está associado à infecção humana (Ferreira, 2004 e Cook & Zumla, 2009). 1.2.4.2.Morfologia e Biologia a) Características gerais No quadro 1 apresenta-se em jeito de resumo as principais características das espécies de Schistosoma que mais frequentemente infectam o homem e causam morbilidade. Capítulo I - Introdução 32 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana Quadro 1. Comparação das principais características de espécies de Schistosoma (Adaptado de Manson's Tropical Diseases, 22th edition, Cook & Zumla, 2009) Vermes adultos S. japonicum S. mekongi S. mansoni S. haematobium S. intercalatum Localização no hospedeiro Veias mesentéricas superiores Veias mesentéricas Veias mesentéricas inferiores Plexo venoso vesical Veias mesentéricas Comprimento do intestino posterior (cego) Médio Médio Muito Longo Curto Curto Macho Comprimento (mm) 10-20 115 6-13 10-15 11-14 Largura (mm) 0.55 0.41 1.10 0.90 0.3-0.4 Nº de testículos 6-7 6-7 4-13 4-5 2-7 Tubérculos Ausentes Ausentes? Grossos Delgados Delgados Fêmea Comprimento (mm) 20-30 112 10-20 16-26 10-14 Largura (mm) 0.30 0.23 0.16 0.25 0.15-0.18 Ovário: posição no corpo Central Metade posterior Terço anterior Terço posterior Metade posterior Útero: posição no corpo Metade anterior Metade anterior Metade anterior 2/3 anteriores 2/3 anteriores Altura Curta Curta Muito curta Alongada Alongada Nº de ovos 50-200 10 + 1-2 10-50 5-60 Ovo maduro Forma Redondo Redondo Oval Oval Oval Tamanho (µm) 6 x 100 57 x 66 61 x 140 62 x 150 61 x 176 Esporão Lateral (rudimentar) Lateral (rudimentar) Lateral (proeminente) Terminal (proeminente) Terminal (proeminente) Excreção Fezes Fezes Fezes Urina Fezes Ovos/fêmea por dia 500-3.500 ? 100-300 20-300 150-400 Capítulo I - Introdução 33 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana 1.2.4.3.Transmissão e ciclo de vida O ciclo de vida de todas as espécies de Schistosoma que infectam humanos possui uma via idêntica constituída por duas fases, uma sexual protagonizada pelos vermes adultos no sistema vascular do hospedeiro definitivo e uma fase assexual nos moluscos hospedeiros intermediários (Figura 7). As espécies Schistosoma são transmitidas por diferentes hospedeiros intermediários, sendo o molusco de água doce específico, o que determina as exigências bioecológicas que possibilitam a transmissão. Figura 7. Ciclo de vida de Schistosoma spp. (Adaptado de http://pt.wikipedia.org/wiki/Schistosoma) Capítulo I - Introdução 34 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana Os ovos (1) são eliminados através da urina (S. haematobium) ou com as fezes (S. mansoni, S. japonicum, S. intercalatum e S. mekongi) para o exterior já embrionados e ao entrarem em contacto com a água doce (lagoas, rios ou outras colecções de água), em condições favoráveis, tais como temperatura entre 25-30 ºC, luminosidade e pressão osmótica (hipototonicidade) eclodem, libertando o miracídio, que com os cílios movimenta-se, até encontrar o molusco que serve como seu hospedeiro intermediário. O miracídio (2) com período de viabilidade infectante de cerca de 8 a 12 horas, ao encontrar o molusco hospedeiro intermediário (3) específico para cada espécie de Schistosoma, penetra nas zonas expostas (pé, tentáculos e colar do manto) perde os cílios, e transforma-se numa forma sacular conhecida como esporocisto mãe ou esporocisto de 1ª geração cerca de 24 h após a penetração. Nesta forma proliferam células germinativas que crescem e multiplicam-se (4), originando os esporocistos de 2ª geração que migram para os órgãos digestivo e sexual do molusco, onde se desenvolvem e sofrem rápidas divisões, dando origem as cercárias. Um miracídio dá origem a milhares de cercárias do mesmo sexo, que são eliminadas do molusco cerca de 34 dias após penetração do miracídio no molusco. Consoante as espécies, o período de sobrevivência do molusco pode ser superior a oito meses (Rey, 2001). A eliminação das cercárias (5) ocorre a temperaturas entre 25-28 ºC e em condições preferenciais de pH neutro. O número de cercárias eliminadas por molusco e por dia é muito variável e, dependendo do tamanho do molusco, oscila em torno de 500 e raramente ultrapassa as 2.000 cercárias diárias. Essa eliminação coincide com os hábitos de contacto do hospedeiro definitivo com a água, e o seu poder infectante é máximo durante as primeiras oito horas, diminuindo e perdendo a sua actividade em 72 horas (Rey, 2001). Capítulo I - Introdução 35 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana Ao penetrarem através da pele (6) do hospedeiro definitivo, perdem a cauda e atravessam a epiderme até a lâmina basal num período de 15 a 30 minutos. Este processo resulta das contracções musculares e de enzimas líticas, segregadas pelas glândulas cefálicas do schistosómulo, o novo estagio larvar in vivo que se forma em menos de uma hora após a infecção (7). Os schistosómulos são mais vulneráveis aos anticorpos do hospedeiro definitivo nas primeiras três horas, podendo resultar na sua destruição. Ao atingirem os capilares venosos da derme, são rapidamente arrastados pela corrente sanguínea (e circulação linfática) (8) até ao coração direito. Cerca de três a sete dias após a infecção, chegam ao pulmão através das artérias pulmonares e por intermédio de movimentos de contracção e extensão, passam das arteríolas para as vénulas pulmonares. Através destas veias pulmonares, deixam o pulmão, passam para o coração esquerdo, e seguem na circulação sistémica. Parte deles são levados para o fígado, passam pelos capilares do sistema porta onde em 21 dias se desenvolvem e diferenciam morfologicamente em formas adultas e outra parte deles são destruídos noutros órgãos (9) (Rey, 2001 e Cook e Zumla, 2009). No 14º dia, já se podem distinguir as fêmeas dos machos (10), ao 22º dia o seu intestino alonga-se para constituir um cego único e, nos machos, ao 27º dia já são evidentes os testículos. Entre o 29º e 31º dia ocorre o acasalamento e o par de vermes dirige-se para os respectivos locais onde decorrerá a oviposição. Durante a migração, a fêmea é transportada pelo macho que, com o auxílio da ventosa oral e dos tubérculos ou espinhos da cutícula externa adere ao endotélio vascular. A migração termina nas vénulas e capilares dos plexos mesentéricos, para o S. mansoni, S. japonicum, S. intercalatum e S. mekongi. No caso do S. haematobium vão para o plexo vesical que drenam o sistema urinário e, entre 4 a 6 semanas após à infecção, as fêmeas libertam-se dos machos e começam a eliminar cerca de 50 a 550 ovos com esporão terminal. Até à data continua por explicar o tropismo vascular específico (Rey, 2001 e Cook & Zumla, 2009). Capítulo I - Introdução 42 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana Luanda, estudou 2608 autópsias, com o objectivo de identificar as causas da letalidade por patologia urológica associadas a lesões schistosómicas, verificou que 30% desses indivíduos morreram com patologias associadas à schistosomose. Dos que apresentavam lesões schistosómicas, 90% tinham hidronefrose e carcinoma epidermóide da bexiga, segundo o autor, o número de casos destas duas complicações era proporcionalmente igual (citado por Figueiredo, 2008). Os ureteres são menos frequentemente afectados que a bexiga, mas o seu envolvimento bilateral é importante na morbilidade e como precursor da UPO, que cursa com hidroureter e hidronefrose, conduzindo a lesão renal com subsequente insuficiência renal. A carga parasitária nos ureteres é mais elevada nos casos que cursam com UPO, do que naqueles que cursam sem UPO (Smith at al, 1974). Diversas observações têm demonstrado que as biópsias renais de indivíduos com schistosomose, apresentam lesão glomerular proliferativa e, cerca de 25% dos casos cursam com proteinúria importante. Existem algumas divergências de opinião entre os investigadores, relativamente às condições que predispõe a evolução da parasitose para pielonefrites intersticiais e eventual glomerulonefrite e amiloidose (Sarah et al., 2007, Kogulan & Lucey, 2007 e Cook & Zumla, 2009). A schistosomose genital feminina (FGS), um achado frequentemente encontrado em mulheres infectadas, com lesões genitais por S. haematobium como salpingite, endometrite, vulvovaginite e cervicite e no homem epididimite, vesiculite e prostatite que podem ser causa de infertilidade secundária, (Rey, 2001 e Bichler et al., 2006) e que também facilitam a expansão de infecções de transmissão sexual (ITS), especificamente o vírus de imunodeficiência humana (VIH), acelerando a progressão para a doença e o papiloma vírus humano (HPV) (Leutscher et al., 1997, Bergquist et al., 2002, Lima, 2005, Rachaneni, 2007, Kogulan & Lucey, 2007, Ndhlovu et al., 2007 e Smith et al., 2008). Em zonas endémicas de schistosomose urinária no continente africano, foram identificadas, em exames post-mortem. realizados em mulheres em idade reprodutiva, alterações Capítulo I - Introdução 43 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana histopatológicas causadas por S. haematobium, compatíveis com FGS (Poggensee et al., 1999). Exames histopatológicos realizados em vários países africanos, como o Madagáscar, Moçambique, Tanzânia, África do Sul e Zimbabwe, demonstraram lesões provocadas por S. haematobium, a nível dos órgãos do aparelho genital feminino, nomeadamente, o colo do útero, vagina e trompas e masculino, nomeadamente, pénis, bolsa escrotal, vesícula seminal, canal deferente e próstata (Rey, 2001). A hemoespermia é um sinal que nos indivíduos do sexo masculino, pode ser observado na fase inicial da infecção por S. haematobium (Leutscher et al., 2005). Leutscher et al. (1997) e Borkow et al. (2001) alertam que estes casos podem passar despercebidos e devem ser considerados um risco para à aquisição de ITS, especialmente as infecções por VIH e HPV. Podem ainda ocorrer lesões ectópicas, que resultam da migração dos ovos através da circulação sistémica, cursando com dermatite, pneumonite, apendicite, peritonite, pericardite, mielite tranversa e quadros epilépticos, dependendo do órgão (aos) acometido (s), (Grácio et al., 2000, Viviane, 2007 e Cook & Zumla, 2009). 1.2.6. Imunidade A resposta imunológica do hospedeiro definitivo, em presença do parasita é do tipo celular e humoral. A resposta do tipo celular ocorre num período de três a cinco semanas após a infecção, sendo caracterizada pela exposição do hospedeiro às cercárias e aos schistosómulos que migram pelos tecidos. Na fase aguda, a resposta imunológica predominante é do tipo Th1, observando-se a presença de células mononucleares do sangue periférico (PBMC) produzindo grandes quantidades de factor de necrose tumoral α (TNFα), interleucinas 1 (IL-1) e 6 (IL-6) e Interferão γ (IFNγ). Na fase inicial da resposta imune ocorre mobilização de macrófagos, eosinófilos, linfócitos, plasmócitos e acúmulo de neutrófilos. Estas populações celulares são mediadas por TNFα e por células Th1 e Th2 CD4+, além de linfócitos T CD8+. Capítulo I - Introdução 44 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana Tem sido observado que o perfil de citocinas (IL-2, 5 e 10) e de anticorpos produzidos está associado à susceptibilidade ou resistência do indivíduo à infecção schistosómica e com a formação de granulomas (Stadecker, 1992, Kaplan et al., 1998, King et al., 2001, Van Den Biggerlaar et al., 2002, Belo et al., 2006 e Nmorsi et al., 2009). A genética parasitária também tem um papel importante na severidade das lesões na população humana infectada (Brouwer et al., 2003). Na resposta humoral, tem-se evidenciado que as classes e subclasses de anticorpos antiSchistosoma variam com a idade, e provavelmente com a duração da infecção. Várias células efectoras em presença de anticorpos anti-schistosómulos participam no mecanismo efector, entre elas monócitos, eosinófilos e plaquetas (Lima, 2005). Nem a idade, nem o sexo conferem imunidade completa e todas as raças são susceptíveis à infecção (Kogulan & Ducey, 2007 e Cook & Zumla, 2009). O desenvolvimento de imunidade parcial adquirida é lento, gradual e ineficiente e difere da imunidade imediata e completa que ocorre nas infecções virais e bacterianas da infância (Cook & Zumla, 2009). Um dos aspectos respeitantes a imunologia da schistosomose, mais debatidos nos últimos anos, refere-se à possibilidade de aquisição de imunidade após a infecção. Constatou-se que o padrão epidemiológico da infecção schistosómica apresenta, de um modo geral, um perfil semelhante, independentemente da região geográfica e das espécies causais. Na maioria das zonas endémicas, verifica-se que a prevalência e a intensidade da infecção aumentam gradualmente durante a infância atingindo o máximo entre os 10 e os 15 anos e diminuem posteriormente com a idade (Belo, 1999). Pensa-se que este declínio da intensidade, nos indivíduos adultos, se deve ao desenvolvimento de resistência, adquirida após a infecção e/ou à menor exposição dos adultos aos focos de transmissão, devido a mudança de hábitos sociais, à fibrose tissular que retém os ovos nos tecidos impedindo-os de serem eliminados, à morte de uma grande proporção de vermes adultos e ainda a factores intrínsecos individuais (Belo, 1999 e Cook & Zumla, 2009). Capítulo I - Introdução 45 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana Aplicando a metodologia proposta pela WHO (1985), foram efectuados estudos longitudinais no Quénia (Butterworth et al., 1987 e Butterworth, 1990) e na Gâmbia (Hagan et al., 1991) em populações infectadas, respectivamente, por S. mansoni e por S. haematobium. Estes estudos demonstraram a existência de uma imunidade adquirida, que parecia estar mais relacionada com a idade do que com a diminuição da exposição à infecção (citado por Belo, 1999). No estudo do Quénia verificou-se uma associação positiva entre os níveis de Imunoglobulina (Ig) M e IgG2 (contra o antigénio larvar e ovular) e a susceptibilidade à reinfecção, sugerindo-se que a sua presença nos indivíduos mais jovens poderá “bloquear” a expressão de uma resposta efectiva e facilitar a reinfecção. No da Gâmbia, observou-se que a resistência a reinfecção era maior quanto mais altos fossem os níveis séricos de IgE e mais baixos os níveis de IgG4 antiparasita. Na sequência destas observações, diversos estudos epidemiológicos (aplicando a mesma metodologia), têm sido realizados em populações expostas às diferentes espécies de Schistosoma (Rihet et al., 1991, Dunne et al., 1992, Grogan et al., 1997 e Zhang et al., 1997). De um modo geral, os resultados destas investigações apresentam dois aspectos concordantes: As crianças constituem o grupo que se reinfecta mais rapidamente com cargas parasitárias mais elevadas do que os indivíduos com idades superiores a 15 anos. Verifica-se, também, uma correlação positiva entre os níveis de IgG4, IgM e IgG2, dirigidos principalmente contra antigénios ovulares e a intensidade da reinfecção (Belo, 1999). Constata-se que a partir dos 15 anos de idade, a reinfecção é menos frequente e, quando ocorre, o grau de intensidade é bastante inferior ao que se verifica nas crianças. Nestes indivíduos verifica-se a predominância de anticorpos IgE e IgA anti-Schistosoma, sobretudo contra antigénios de verme adulto, inversamente correlacionado com a intensidade da infecção (Belo, 1999). Capítulo I - Introdução 46 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana 1.2.7. Diagnóstico clínico, diferencial, laboratorial e imagiológico 1.2.7.1.Diagnóstico clínico O diagnóstico clínico da schistosomose é feito presuntivamente, num individuo que apresente sintomas tais como, hematúria, disúria, polaquiúria e hipogastralgia ou queixas gastrointestinais, tais como, diarreia com ou sem sangue, dor abdominal baixa e tenesmo, na presença de contexto epidemiológico, como história de contacto com fontes de água doce e viagem a zonas endémicas (Cetron et al, 1996 e Corachan, 2002). 1.2.7.2.Diagnóstico diferencial Por se tratar de uma doença com manifestações clínicas inespecíficas, a schistosomose pode ser confundida com muitas outras patologias. A schistosomose aguda pode ser diferenciada da febre tifóide (leucopenia, em vez de eosinofília), brucelose, malária, leptospirose, e outras patologias que cursam com pirexia ou febre de origem indeterminada. Febre e eosinofília ocorrem na triquinose, eosinofília tropical, larva migrante visceral e infecções por Opisthorcis, Paragonimiasis e Clonorchis spp. A infecção estabelecida por S. haematobium deve ser distinguida de hemoglobinúrias, neoplasia do tracto urogenital e infecções como pielonefrite aguda e tuberculose renal. Já a infecção por S. mansoni, com a sua sintomatologia dolorosa abdominal não específica, pode sugerir úlcera péptica, pancreatite e patologia biliar. No caso de disenteria devem ser excluídas outras causas como amebíase, colite ulcerativa e pólipos de etiologia não schistosómica. O diagnóstico diferencial, no caso de schistosomose hepatoesplénica é mais amplo e abarca os casos que cursam com hepatoesplenomegalia, como a leishmaniose visceral, síndrome mieloproliferativo crónico, talassemias e síndrome da esplenomegalia tropical. Nas zonas endémicas, deve-se descartar a schistosomose, em caso de cor pulmonale e apresentações Capítulo I - Introdução 47 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana neurológicas, tais como, epilepsia, mielopatias e síndromes compressivos da medula espinal (Kogulan & Lucey, 2007 e Cook & Zumla, 2009). 1.2.7.3.Diagnóstico laboratorial O diagnóstico definitivo é conseguido pela observação directa dos ovos nos produtos de excreção, nomeadamente, urina e fezes ou alternativamente, em material de biopsia vesical, rectal, hepática ou tecidos removidos cirurgicamente. Além dos métodos directos de filtração de urina para observação e quantificação de ovos de S. haematobium, o uso de fitas ou tiras reactivas para observação de microhematúria, albuminúria, têm sido aplicados em diversos estudos epidemiológicos, sobretudo na população infantil, sendo considerados indicadores específicos da infecção. Através do método de filtração, as infecções podem ser categorizadas em leves em doentes que eliminam diariamente 1 a 10 ovos/10 ml de urina, moderadas nos que eliminam de 11 a 50 ovos/10 ml e intensas quando há eliminação de mais de 50 ovos/10 ml de urina (Gundersen et al., 1996, Lwambo et al., 1997, Mafe, 1997, Rollinson et al., 2005, Stothard et al., 2009 e Sousa Figueiredo et al., 2009). O espermograma também pode revelar hemoespermia e a presença de ovos de S. haematobium (Bichler et al., 2006). O exame directo das fezes pela técnica de Kato-Katz permite a identificação e quantificação dos ovos das espécies de Schistosoma que causam schistosomose intestinal e de helmintas intestinais. É uma técnica muito usada em estudos clínicos e epidemiológicos, por ser barata, rápida e simples de executar, para o diagnóstico da schistosomose intestinal e quantificação da carga parasitária, uma vez que muitos estudos têm demonstrado que a média da carga parasitária, tem correlação com a severidade da doença (Rey, 2001, Ross, 2002 e Cook & Zumla, 2009). A presença de eosinofília superior a 30 % no sangue periférico chama a atenção para a existência de infecção parasitária, entretanto, na infecção crónica, a eosinofília pode ser mínima ou ausente, Capítulo I - Introdução 48 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana permanecendo inalterada apenas nos tecidos (OMS, 1994 e Rey, 2001). A medição da eosinofilúria, através da quantificação na urina da Eosinophil cationic protein (ECP), também identificada nas secreções vaginais, tem sido proclamada como marcador de infecção e de morbilidade por Schistosoma haematobium (Leutscher et al., 2000, Reimert et al., 2000 e Midzi et al., 2003). Os exames imunológicos indirectos (serologia) através das técnicas de Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay (ELISA), Imunofluorescência (IF), Radioimunoassays (RIA) e Cercarien Hullen Reaction (CHR) são utilizados para a detecção de anticorpos e antigénios específicos e constituem testes altamente específicos no diagnóstico desta parasitose. (Van Etten et al., 1994, Rey, 2001, Van Gool et al., 2002 e Cook & Zumla, 2009). 1.2.7.4.Diagnóstico imagiológico A ultra-sonografia (USG) é adequada para o diagnóstico da patologia orgânica relacionada com a schistosomose, e é particularmente útil para avaliar a evolução após terapêutica e/ou após interrupção da exposição a espécies de Schistosoma (Ritcher, 2000). A USG permite a identificação de lesão hepática e esplénica e hipertensão portal, enquanto, a endoscopia digestiva alta permite a identificação de varizes esofágicas e gástricas. Os exames endoscópico e ecográfico, são de elevada importância na identificação e caracterização das lesões do foro urológico (WHO, 2002 a). Com efeito, o exame ecográfico revela lesões da parede vesical como hiperecogenicidade, espessamento e irregularidades, presença de pseudopólipos e, a nível renal, pode observar-se dilatação pielocalicial e ureteral secundária a lesões vesicais causadas por S. haematobium (Richter, 1996, Salah, 1999 e Subramanian, 1999). O processo inflamatório com hiperemia e presença de granulomas na submucosa da parede vesical, constituem as principais alterações cistoscópicas frequentes (Silva et al., 2006 e Warren et al., 2002). Capítulo I - Introdução 49 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana O exame citológico da urina é um critério seguro para o diagnóstico e confirmação de tratamento com cura parasitológica (Bichler et al., 2006). A detecção do antigénio de carcinoma embrionário (CEA) tem sido considerada uma ferramenta útil na identificação de doentes com alto risco de carcinoma da bexiga por schistosomose (Bichler et al., 2006, Saied et al., 2007 e Heyns &Van Der Merwe, 2008). Warren et al. (2002) descrevem a radiografia simples e contrastada do trato urinário, como sendo um meio de diagnóstico importante na avaliação de sequelas e complicações, podendo revelar calcificação linear da bexiga e ureteres, especialmente nos países em desenvolvimento, onde em algumas regiões não é possível recorrer a exames como a ecografia e cistoscopia. Na opinião dos autores, a apresentação clássica de uma bexiga calcificada assemelha-se a uma cabeça fetal na pélvis, sendo o sinal patognomónico de schistosomose urinária crónica, conhecido como “bexiga de porcelana”. A uretrocistografia pode demonstrar a presença de refluxo vesicoureteral, o que acorre em 25% dos casos que envolvem os ureteres (Smith, 1994, Warren et al., 2002 e Figueiredo, 2008). 1.3. TRATAMENTO O objectivo primário da quimioterapia é a cura dos indivíduos infectados. A cura leva a cessação da deposição de ovos nos tecidos e da eliminação dos mesmos através dos excreta, previne danos adicionais dos órgãos envolvidos e promove na maioria dos casos, a regressão de lesões préexistentes; o segundo objectivo é controlar a transmissão do parasita nas áreas endémicas (King, 2007 e Kogulan & Ducey, 2007). A WHO (2002 a) descreve a resolução 54.19, que tem como objectivo a redução da prevalência da infecção em todos os países endémicos, através da implementação do tratamento regular de pelo menos 75% de todas as crianças em idade escolar em risco de contrair infecções por espécies de Schistosoma e helmintas intestinais. A resolução preconizava o alcance deste objectivo Capítulo I - Introdução 50 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana até 2010. Além disso, os países endémicos deviam adoptar medidas para a administração de fármacos anti-helmínticos nos grupos de alto risco como: as crianças, os pescadores, mulheres grávidas e lactantes (Southgate et al., 2005). A importância do tratamento das crianças não é discutível, mas o tratamento das mulheres grávidas e lactantes ainda se reveste de alguma controvérsia. O PZQ foi classificado pelo Federal drug administration (FDA) como um fármaco de classe B para a gestação e lactação, isto é, presumidamente seguro baseado em estudos com modelo animal mas com falta de dados que atestem a segurança em mulheres grávidas. Na prática isto tem levado a que as mulheres grávidas e lactantes não sejam tratadas na maioria das zonas endémicas. Este facto é muito importante, tendo em conta que, as mulheres em idade fértil que vivem nas zonas endémicas podem gastar quase 25% da sua vida reprodutiva grávidas ou 60% da sua vida reprodutiva a amamentar (Friedman et al., 2007). Actualmente a WHO (2006), indica que todas as mulheres grávidas e lactantes infectadas devem ser consideradas grupo de risco e a elas deve ser oferecido tratamento individualmente ou durante as campanhas (Allen et al., 2002, Olds, 2003, Adam et al., 2004 e Tweyongyere et al., 2008). De acordo com a WHO (2006), uma estratégia de controlo simples, deveria ser a formação de professores na administração desses fármacos, com registo do número de crianças tratadas, o que poderia beneficiar as populações das áreas endémicas carenciadas. O tratamento consiste na administração de anti-helmínticos, sendo o PZQ o fármaco de eleição. Pode efectuar-se o tratamento combinado com Mebendazol ou Albendazol, por causa da co-infecção com helmintas intestinais (Olds et al., 1999). Existem programas de controlo que incluem a administração de vitamina A em crianças (Stephenson et al., 1989). Por exemplo, em Zanzibar, foi realizado um estudo piloto, com administração tripla de Ivermectina (200μ/kg), Albendazol (400mg) ou Mebendazol e PZQ (40mg/kg), nalgumas áreas endémicas de schistosomose, filariose linfática, helmintoses intestinais e oncocercose, com a Capítulo I - Introdução 51 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana finalidade de diminuir a prevalência destas parasitoses na população (Mohammed et al., 2008). O PZQ (Biltricide® - um derivado pirazinoisoquinolina), continua a ser o fármaco antihelmíntico de escolha, com eficácia em dose única contra todas as espécies de Schistosoma, na dose de 40 mg/kg de peso corporal, nas infecções por S. haematobium, S. mansoni e S. intercalatum e na dose 60 mg/kg de peso, naquelas causadas por S. japonicum e S. mekongi, com uma taxa de cura inicial entre 60% a 100% e uma redução da carga parasitária entre 95 a 98% (Ross, 2002 e Tchuenté et al., 2004). Mott et al. (1985) demonstraram num estudo realizado no Ghana, que para além da diminuição da carga parasitária, o tratamento com PZQ diminui também, sobremaneira, alguns sinais indicadores de schistosomose urinária, como sejam, a hematúria macroscópica e microscópica e a proteinúria. O seu mecanismo de acção é complexo, havendo ainda muito por esclarecer, sabe-se que aparentemente causa danos no tegumento do parasita (que resultam em contracções tetânicas e vacuolização do tegumento), levando o verme a desprender-se das paredes das veias, expondo-se assim, a resposta do sistema imunitário, e consequentemente, a morte (Ross, 2002 e Kogulan & Ducey, 2007). A tolerância ao Praziquantel é excelente e os ensaios clínicos demonstram, virtualmente, a ausência de toxicidade hepática, renal, hematológica ou de outros órgãos e suas respectivas funções. No entanto, efeitos secundários minor podem ocorrer, nomeadamente, queixas gastrointestinais (dor epigástrica ou dor abdominal generalizada, náusea, vómitos, anorexia e diarreia), cefaleia e vertigens, sendo estes transitórios e toleráveis. Raramente necessitando de tratamento. É contra-indicado o tratamento de indivíduos com hipersensibilidade documentada ao fármaco e deve ser administrado com precaução nos indivíduos com cisticercose ocular e cerebral. Estudos clínicos demonstram que o Artemether, que é usado como fármaco anti-malárico, é também activo contra o S. haematobium, S. mansoni e S. japonicum, sendo eficaz contra os schistosómulos, o estágio sobre o qual o Praziquantel tem pouca ou nenhuma eficácia (Ross et al., 2002 e N´Goran et al., 2003). Capítulo I - Introdução 58 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana 36 milhões de casos a afectar crianças em idade escolar; 162 milhões de tricuriose (24% da população), com 44 milhões de casos correspondendo a crianças em idade escolar; 100 milhões de casos de strongiloidose; sendo que 28% das crianças na ASS estão infectadas por E. vermicularis (Hatez et al. 2005, Molyneux et al., 2005, Bethony et al., 2006 e Hotez & Kamath, 2009). Em Angola as prevalências mais elevadas de helmintas intestinais verificam-se no Centro Norte e na Baixa de Cassanje, com 75,9% e 56,9% respectivamente (MINSA, 2005). Estima-se que Angola seja o terceiro país mais prevalente para a ancilostomose, com 11 milhões de casos (Hatez & Kamath, 2009). 1.2.1. Patologia e sintomatologia das helmintoses intestinais As infecções por helmintoses intestinais são geralmente assintomáticas, tornando-se sintomáticos (Quadro 4) os que possuírem cargas parasitárias elevadas. A infecção causada por A. lumbricoides pode causar quadros obstrutivos, enquanto, que T. trichiura está associado a doença diarreica aguda e crónica (Smith, 2001) podendo causar lesões no cego, onde normalmente se aloja. (Beaver et al., 2003). Os ancilostomídeos podem provocar a síndrome de larva migrante visceral na fase tissular (Rey, 2001), sendo também responsáveis pela deficiência de ferro no organismo (devido a expoliação das reservas orgânicas) e por lesões traumáticas decorrentes da acção das placas cortantes (Necator americanus) e dos dentes (Ancylostoma duodenale). 1.2.2. Diagnóstico clínico e laboratorial A visualização dos ovos nas fezes é o método mais comummente utilizado. A intensidade da infecção por helmintas intestinais tem sido definida, através da determinação da carga parasitária, utilizando-se métodos que permitam a contagem de ovos (Mendes et al., 2005). Diversos métodos são propostos com a finalidade de identificar e quantificar ovos de helmintas em amostras fecais, podendo-se citar entre eles o de Stoll, Bell, Kato, Kato modificado por Katz et al. (1972), conhecido como Kato-Katz, e o de Ritchie, modificado por Knight et al. (1976), (Araújo et al., 2003). Capítulo I - Introdução 59 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana 1.2.3. Prevenção e controlo das helmintoses intestinais O controlo passa por medidas que incentivem a protecção do solo e das culturas da contaminação pelos excreta humano, através da educação sanitária das populações. Uma medida importante para a prevenção são as campanhas de desparasitação bianuais de todas as crianças a partir do primeiro ano de vida (WHO, 2002, Savioli et al., 2004, Fenwick, 2006, Kabatereine et al., 2006 e Massa et al., 2009). 1.2.4. Terapia anti-helmíntica O Albendazol na dose de 400 mg por via enteral, em toma única é a droga de escolha. A infecção por Ascaris lumbricoides geralmente coexiste com a infecção por Trichuris trichiura ou ancilostomídeos, que parecem ser mais susceptíveis ao Albendazol do que ao Mebendazol. O Albendazol e o Mebendazol (na dose de 100 mg de 12/12 horas durante 3 dias ou 500 mg em dose única) não são recomendados durante a gravidez e só devem ser administrados em crianças a partir do primeiro ano de vida. Nestes casos recomenda-se o Pamoato de Pirantel na dose de 10 mg/kg de peso durante 3 dias (Bethony et al., 2006). No quadro 4 apresenta-se os fármacos mais usados no tratamento das HI. Capítulo I - Introdução 60 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana Quadro 4. Algumas características clínico-epidemiológicas de helmintas intestinais (Adaptado de Rey, 2001 e Cook & Zumla, 2009) Helmintas Distribuição Transmissão Forma infectante Sinais e sintomas Tratamento A. lumbricoides - Mundial - Mais comum nas regiões Tropical e Subtropical - Solo contaminado com ovos - Geofagia - Ovos férteis embrionados - Mal-absorção - Desnutrição - Atraso no crescimento - Anorexia - Albendazola - Mebendazolb - Pamoato de Pirantelc - Levamisold T. trichiura - Mundial - Mais comum nas regiões Tropical e Subtropical - Directa - Geofagia - Ovos embrionados - Disenteria - Dor abdominal - Vómitos - Perda de peso - Albendazola - Mebendazolb Ancilostomídeos - Mais comum nas regiões Tropical e Subtropical - Transcutânea - Larva filariforme - Anemia - Dor abdominal - Astenia - Albendazola - Mebendazolb - Pamoato de Pirantelcc - Levamisold S. stercoralis - Mundial - Transcutânea - Larva filariforme - Dor abdominal - Perda de peso - Diarreia - Ivermectinae - Albendazolaa - Mebendazolb E. vermicularis - Mundial - Mais frequente em crianças - Cosmopolita - Directa - Retroinfecção - Poeira - Objectos - Ovos embrionados - Prurido anal - Vulvite - Anorexia - Perda de peso - Albendazola - Mebendazolb - Pamoato de Pirantelc Hymenolepis nana Hymenolepis diminuta - Cosmopolita - Mais comum nas regiões subtropical e Temperada - Mais frequente em crianças - Directa - Zoonótica - Ovos embrionados - Larva cisticercóide - Dor abdominal - Anorexia - Cefaleia - Atraso no Crescimento - Astenia - Praziquantelf - Niclosamidag a – Albendazol 400 mg, dose única; aa – 400 mg por dia durante 3 dias, repetir 2 semanas depois b – Mebendazol 100 mg 12/12 horas 3 dias ou 500 mg dose única c – Pamoato de Pirantel 10 mg/kg dose única; cc – Pamoato de Pirantel 10 mg/kg durante 3 dias d – Levamisol 2,5 mg/kg dose única e – Ivermectina 200 µg/kg dose única e repetir após uma semana ou diariamente durante 3 dias f – Praziquantel 25 mg/kg dose única g – Niclosamida 2 g dose única CAPÍTULO II – OBJECTIVOS Capítulo II – Justificativa e Objectivos 62 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana 2. JUSTIFICATIVA E OBJECTIVOS Apesar dos avanços ocorridos no conhecimento dos schistosomas, nas suas relações com os seus hospedeiros, particularmente o homem, como previamente ficou demonstrado, é actualmente aceite que os estudos realizados com uma estirpe são insuficientes para a caracterização de espécies de Schistosoma, uma vez que está provada a ocorrência de variações entre as populações de áreas geográficas separadas, nomeadamente nas taxas de maturação, na patogenicidade, no perfil da resposta imunitária e na susceptibilidade à quimioterapia (citado por Belo, 1999). A elevada prevalência e a ampla distribuição de S. haematobium em Angola e a expressão da morbilidade causada, sobretudo pela presença de complicações do foro urológico, muitas vezes irreversíveis, que privam o indivíduo da sua capacidade produtiva, quer física quer intelectual, tem vindo a suscitar uma maior atenção dos programas de controlo das doenças parasitárias negligenciadas do MINSA. É preciso ter ainda em conta que, apesar do esforço redobrado do governo, através do Programa de Controlo da Schistosomose do DCE-DNSP, na implementação do tratamento em massa com PZQ, desde a sua criação no ano de 1984, visando as crianças em idade escolar que residem na sua maioria nas áreas rurais e suburbanas, onde se continuam a verificar deficientes condições de saneamento básico e de distribuição de água potável e onde as populações se limitam a uma economia de subsistência, vivendo abaixo da linha da pobreza, a schistosomose continua a ser um problema de saúde pública em Angola. Este facto incontestável leva-nos a considerar que, actualmente, a situação referente a esta parasitose e outras a ela associadas, como é o caso das helmintoses intestinais, é altamente preocupante. Neste contexto, e no sentido de contribuir para o conhecimento da morbilidade e do perfil da resposta imunitária na schistosomose por S. haematobium na população do Bengo/Angola, aldeias de Ibéndua, Sungue e Úlua, o presente estudo teve como principais objectivos os seguintes: Capítulo II – Justificativa e Objectivos 63 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana Objectivos gerais Contribuir para o conhecimento da prevalência da schistosomose urinária e das helmintoses intestinais associadas na população angolana. Avaliar o perfil da resposta imunológica humoral na população angolana. Objectivos específicos Avaliar o grau de associação entre S. haematobium e helmintas intestinais na população angolana. Avaliar os parâmetros clínicos que traduzem morbilidade por S. haematobium e sua relação com a intensidade da infecção e o estado parasitológico. Identificar os principais factores de risco associados à transmissão, bem como as atitudes, conhecimentos e práticas dos pais face à doença e sua relação com a morbilidade dos filhos ou dependentes. Avaliar os níveis plasmáticos de IgE, IgM e dos isótipos IgG1, IgG3 e IgG4 reactivos ao antigénio de parasita adulto (AWA) de S. mansoni. Comparar os níveis de anticorpos específicos produzidos em resposta à infecção, com a carga parasitária, sexo, idade, hematúria microscópica e albuminúria. Tratar os casos positivos para S. haematobium e outras helmintoses intestinais eventualmente associadas. CAPÍTULO III – MATERIAL E MÉTODOS Capítulo III – Material e Métodos 65 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana 3 MATERIAL E MÉTODOS 3.1. LOCAL DE ESTUDO 3.1.1. Bengo: características gerais Após a aprovação do projecto de investigação pelo Comité de ética do MINSA, coordenado pela DNSP, procedeu-se a reunião com a autoridade de saúde local, na pessoa do Director Provincial de Saúde do Bengo, onde foram apresentadas as credenciais e explicados os objectivos do estudo. Tendo o projecto de investigação e o plano de trabalho sido aprovados, pela entidade local, procedemos a um inquérito clínico-epidemiológico em indivíduos a partir dos 5 anos de idade residentes nas aldeias rurais de Ibéndua, Sungue e Úlua, localizadas na comuna da Barra do Dande, município do Dande, província do Bengo (Figura 10 A). Sendo o único acesso por estrada não pavimentada (terra batida e muito acidentada), o que torna o trajecto difícil durante a época das chuvas. O estudo foi realizado no período de Março a Junho de 2009, os primeiros dois meses abrangendo a estação das chuvas. Foram efectuadas visitas em dias diferentes, durante o período da manhã (10.00 às 14.00 horas). As aldeias localizam-se próximo de lagoas que levam o mesmo nome das aldeias em estudo (Figura 10 B) O Bengo localiza-se à Norte do país a 55 Km de Luanda, a capital do país. A província foi criada em 26 de Abril de 1980, por desagregação da província de Luanda. É constituída por oito municípios, nomeadamente, Ambriz, Bula Atumba, Dande, Dembos, Icolo e Bengo, Nambuangongo, Pango Aluquém e Quiçama. Possui cerca de 461 mil habitantes e 41.000 Km2 de extensão terrestre *. * (pt.wikipedia.org, 2009) Capítulo III – Material e Métodos 66 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana A capital da província é a cidade de Caxito, situada no município do Dande. As aldeias de Ibéndua, Sungue e Úlua, localizam-se entre os paralelos 8° 32’ 27.03’’, 8° 29’ 54.10’’ e 8° 31’ 58.79’’ de latitude Norte e Sul e os meridianos 13° 30’ 52.32’’, 13° 26’ 22.76’’ e 13° 27’ 57.80’’ de longitude Oeste e Este de Greenwich**, respectivamente e distam em aproximadamente 23, 77 e 68 Km de Caxito, respectivamente. Uma das suas maiores riquezas é a rede hidrográfica que atravessa o território, banhado pelos rios Dande, Bengo ou Zenza, Kwanza, Lué, Loge, Lufumo, Onzo e Longa. Na estação chuvosa as margens dos rios ficam submersas. Estes rios são detentores de uma vasta e variada gama de crustáceos e peixes entre os quais, a muito apreciada tilápia ou “cacusso” e o “bagre”, por essa razão muitos dos seus habitantes ocupam-se com actividades relacionadas com a pesca artesanal, bem como, com o comércio informal de pescado. Pode-se encontrar nas suas margens uma grande variedade de aves aquáticas (flamingos, pelicanos, garças, patos, entre outros). A fauna do Bengo é rica e variada contando com animais como pacaças, javalis, elefantes, macacos, assim como aves exóticas. A maior parte da população é de etnia Kimbundu e as principais actividades económicas da população são a agricultura de subsistência e a pesca, sendo que, no Ambriz, o camarão e a lagosta já possuem algum peso na economia da província. As bacias hidrográficas existentes na província resumem-se a Barragem de Mabubas e a Barragem da Quiminha. O plano geomorfológico desta província caracteriza-se por zonas de faixa litoral e zona de transição. O clima é tropical seco, com uma temperatura média de 26ºC. As fábricas e as grandes indústrias encontram-se desactivadas ou em fase de recuperação. **(maplandia.com, 2009) Capítulo III – Material e Métodos 67 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana Figura 10. A – Mapa de Angola com a província do Bengo em destaque e B – Aldeias onde decorreu o estudo assinaladas a verde. (Adaptado de Angola Atlas geográfico, 2008 e Instituto Nacional de Ordenamento do Território, 2009) Escala: 1: 500.000 Legenda: Aldeias onde decorreu o estudo (Ibéndua, Sungue e Úlua) e respectivas lagoas Angola Bengo Sungue Úlua Ibéndua A B Capítulo III – Material e Métodos 74 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana 3.3. COLHEITA E PROCESSAMENTO DE PRODUTOS BIOLÓGICOS 3.3.1. Colheita e conservação de urina e de fezes Após a identificação e registo, de acordo com as fichas, cada indivíduo recebeu dois frascos rotulados, um para urina e outro para fezes, e receberam a explicação verbal dos procedimentos de colheita dos produtos biológicos (salientando-se o exercício físico antes de urinar). A recolha da urina e das fezes foi feita entre as 10.00 e as 14.00 horas. Na tabela 2 apresenta-se o número de amostras de urina, fezes e soro recolhidas nas diferentes aldeias. Tabela 2 - Distribuição dos produtos biológicos (urina, fezes e soro) recolhidos por aldeia Aldeias Nº de participantes Amostras de urina Amostras de fezes Amostras de soro Ibéndua 148 146 130 142 Sungue 59 59 44 59 Úlua 114 113 76 106 TOTAL (%) 321 (100) 318 (99,1) 250 (77,9%) 307 (95,6%) De cada uma das amostras de urina examinadas retiram-se 10ml do frasco colector para os tubos de centrífuga e acrescentaram-se duas gotas (200 μl) de formol a 37% (OMS, 1991). As amostras de fezes foram cobertas com uma solução de formol a 10% (10 ml de formol a 37% diluídos em 90 ml de água destilada), guardadas em caixa térmica com acumuladores de gelo e transportadas para o laboratório, onde foram mantidas em câmara frigorífica à temperatura de 4º, até serem transportadas para a Unidade de Helmintologia e Malacologia Médicas (UHMM) no Instituto de Higiene e Medicina Tropical (IHMT) em Lisboa. Capítulo III – Material e Métodos 75 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana 3.3.2. Colheita e conservação de sangue Foram colhidos 5 ml de sangue sem anticoagulante para realização de exames serológicos. O sangue foi colhido por punção venosa, por um Médico e um Técnico de Análises Clínicas, preferencialmente na veia braquial, com o indivíduo sentado ou quando necessário no caso de crianças na posição de decúbito dorsal e utilizando material esterilizado e descartável. As agulhas tinham o calibre adequado ao tamanho e idade dos indivíduos. O sangue foi colocado em tubo de centrífuga com gel e mantido em caixa térmica com acumuladores de gelo a temperatura de 4 °C e transportado para o Laboratório do Hospital Provincial do Bengo, onde após retracção do coágulo, se procedeu a centrifugação dos soros durante 10 minutos a 2.000 rcf (relative centrifugal force). O soro foi acondicionado em 2 tubos “eppendorf” (1 ml) para cada amostra e mantidos em frigorífico a – 20°C no Laboratório da Clínica Sagrada Esperança, até o transporte em caixas com gelo seco, para a UHMM no IHMT em Lisboa e guardados a – 70°C até à sua utilização. 3.4. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO 3.4.1. Métodos parasitológicos directos 3.4.1.1.Método de filtração da urina Para a pesquisa e quantificação de ovos de S. haematobium, a urina foi analisada pelo método de filtração (Mott, 1983), estabelecido pela WHO (1991). Assim, 10 ml de urina foram filtrados através de filtros Millipore, UK (Ø = 12μm, Swinnex®), colocados num suporte com adaptador de plástico (Figura 17) e observados ao microscópio óptico (Olympus CH2). A intensidade da infecção, expressa em número de ovos de S. haematobium por 10 ml de urina (nº ovos/10ml), foi categorizada em leve (1-10 ovos/10 ml), moderada (11-49 ovos/10 ml) e severa (≥ 50 ovos/10 ml), segundo o estabelecido por Rollinson et al (2005) e Sousa-Figueiredo et al (2009). Capítulo III – Material e Métodos 76 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana Figura 17. Método de filtração da urina (original de S. Cardoso) 3.4.1.2.Método de Kato-Katz (KK) Para identificação e quantificação de ovos de parasitas intestinais, utilizou-se o método de Kato-Katz (WHO, 1991), (anexo I) sendo a carga parasitária expressa em número de ovos por grama de fezes (OPG) por espécie de helminta presente na preparação (Figura 18 A). 3.4.1.3.Método de Telemann-Lima Utilizou-se também o método de Telemann-Lima (WHO, 1991) (anexo I), complementar ao KK, na pesquisa e identificação de ovos de helmintas e o exame macroscópico para a visualização de vermes adultos e avaliação da consistência das fezes (Figura 18 B). Figura 18. A – Método de Kato-Katz e B – Método de Telemann-Lima para análise de fezes (original de S. Cardoso) A B S. Cardoso10 S. Cardoso10 S. Cardoso10 Capítulo III – Material e Métodos 77 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana 3.4.2. Método indirecto 3.4.2.1.Tiras reactivas (microhematúria e albuminúria) As amostras de urina foram analisadas no dia da colheita, procedendo-se ao exame macroscópico da urina para observação de macrohematúria e detecção de microhematúria e albuminúria (Figura 19 A e B) através de tiras reactivas (Uriscan ® YD Diagnostics), sendo a classificação do grau de hematúria a recomendada pelo fabricante (0 = Negativo, + = 10, ++ = 50 e +++ = 250 RBC/µl), correspondendo a infecção ligeira, moderada e grave, respectivamente, e a grau de albuminúria (10, 30, 100, 300 e 1000 mg/dl), correspondendo a albuminúria patológica ao valor igual ou superior a 30 mg/dl de acordo com as recomendações do fabricante. Figura 19. A – Amostras com macrohematúria, B – Tiras reactivas com as respectivas graduações observadas para microhematúria e albuminúria (original de S. Cardoso). Legenda: ME – Microhematúria AL – Albuminúria RBC – Red Blood Cells 3.4.3. Método imunológico indirecto 3.4.3.1.Avaliação de antigénios completos de S. mansoni e da técnica imunológica Os antigénios de S. mansoni são os mais frequentemente usados no imunodiagnóstico da schistosomose urinária, devido não só às características reactivas desses antigénios, como também por ser mais fácil obtê-los em quantidade. Atendendo ao facto de que na schistosomose urinária, Microhematúria Negativo Positivo 10 RBC/µl Positivo 50 RBC/µl Positivo 250 RBC/µl Albuminúria Negativo Positivo a partir de 30 mg/dl ME AL A B S. Cardoso10 S. Cardoso10 Capítulo III – Material e Métodos 78 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana tem sido comprovada a elevada reactividade dos soros de doentes com antigénios de S. mansoni (Ismail et al., 1979, Rombert et al., 1982, Hagi et al., 1990, Belo, 1999 e Belo et al., 2006), e que as características biológicas de S. haematobium dificultam a obtenção de antigénio homólogo em quantidade suficiente, foram usados antigénios completos de S. mansoni. 3.4.3.2.Preparação de antigénios completos A preparação de antigénios foi efectuada de acordo com a metodologia usada na UHMM, adaptada de Benex (1974). Assim o antigénio completo de S. mansoni foi obtido a partir de parasitas adultos (machos e fêmeas) AWA – Adult Worm Antigen (Anexo I). 3.4.3.3. Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) Para a detecção de anticorpos anti-Schistosoma foi utilizada a técnica de ELISA: A metodologia baseou-se na utilizada por Belo (1999), de acordo com a descrita por Voller (1976) com algumas adaptações (Anexo I). A técnica foi efectuada em microplacas de fundo plano (NuncImunoplate Maxisorp, Dinamarca), (Figura 20). Inicialmente, procedeu-se a determinação da concentração “óptima” dos antigénios, dos soros e dos conjugados, através da titulação com soros controlo (positivo e negativo). Assim, utilizou-se como o controlo positivo soros de doentes infectados por S. haematobium e S. mansoni e como controlo negativo um soro “normal”, residentes fora da área de transmissão (Portugal). Em todas as placas utilizaram-se sempre os mesmos controlos positivos e negativos. Após optimização, a concentração estabelecida para o antigénio completo de S. mansoni (AgSm) foi de 5 microgramas de proteína por mililitro (µg/ml). Estabeleceram-se, também, as diluições “óptimas” para os soros processados simultaneamente para imunoglobulinas anti-humanas (Sigma) ou 1º conjugado marcado com peroxidase (IgM-HRP e IgE-HRP) ou com biotina para os isótipos (IgG1, IgG3 e IgG4), sendo que nos últimos utilizou-se uma segunda imunoglobulina Capítulo III – Material e Métodos 79 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana conjugada com peroxidase (ExtrAvidin-Peroxidase, Sigma). As condições da técnica, relativamente as diluições dos soros e conjugados utilizados encontram-se no Quadro 5. Nas diferentes soluções utilizou-se um volume de 100 µl em cada poço da placa, com excepção do tampão de lavagem, PBST (PBS com 0,05% Tween 20) em que se usou 200 µl e da solução bloqueadora da reacção, HCl 2N, em que se aplicou 50 µl por poço. Os soros amostras e controlos foram testados em duplicado sendo o valor da absorvância resultante da média dos valores apresentados na leitura de cada soro. Procedeu-se à sensibilização das placas com 100 µl da solução antigénica por poço (5 µg/ml do AgSm), em tampão carbonato pH 9,6 (15 mM Na2CO3, mM NaHCO3), durante 12 horas a + 4°C. Após este tempo, as placas foram lavadas por quatro vezes com PBST (200 µl/poço), com intervalos de 10 minutos entre cada lavagem e, em seguida, bloqueadas com BSA (albumina de soro bovino, Sigma) 2% em PBST, com excepção das placas para IgE, que não foram bloqueadas. Procedeu-se à incubação das placas bloqueadas em estufa a + 37°C, durante 30 minutos. Após novas lavagens como previamente efectuado, foram postos os soros nas diferentes diluições em PBST seguido de incubação a temperatura ambiente (T.A.) durante duas horas e 12 horas a + 4°C. Procedeu-se novamente a lavagens, seguido de incubação das placas com o conjugado nas diferentes diluições em PBST durante 1 hora à T.A. Depois de removido, procedeu-se a nova série de lavagens e colocou-se o substrato cromogénico, incubaram-se as placas na obscuridade durante 15 – 30 minutos e bloqueou-se a reacção com 50 µl de HCl 2N (Anexo I). A leitura foi efectuada em leitor de microplaca (Anthos Labtec 2010) a um comprimento de onda de 492 nanómetros (nm) e o limiar de positividade (cut-off) foi estabelecido com base na média aritmética dos valores das densidades ópticas (D.O.) dos controlos negativos adicionados de dois desvio padrão (cut-off = média + 2 SD) Capítulo III – Material e Métodos 80 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana Quadro 5. Diluição dos soros e conjugados aplicados na ELISA após optimização Detecção de Soro Primeiro Conjugado Segundo Conjugado anticorpos Diluição Preparação Diluição Preparação Diluição IgE 1:40 anti-IgE humana 1:4.000 – marcada com HRP* IgM 1:200 anti-IgM humana 1:20.000 – marcada com HRP* IgG1 1:100 anti-IgG1 humana 1:1.000 ExtrAvidinPeroxidase 1:2.000 marcada com Biotina IgG3 1:40 anti-IgG3 humana 1:1.000 ExtrAvidinPeroxidase 1:2.000 marcada com Biotina IgG4 1:100 anti-IgG4 humana 1:2.500 ExtrAvidin - Peroxidase 1:2.000 marcada com Biotina * HRP – Horseradish peroxidase Figura 20. A e B – Método de micro-Elisa efectuado em microplacas (original de S. Cardoso) A B Capítulo III – Material e Métodos 81 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana 3.5. Aspectos éticos e tratamento dos participantes Os aspectos éticos foram salvaguardados, todos os participantes foram esclarecidos, com relação aos objectivos do estudo, tendo sido respeitado o direito da não participação no estudo sem que isto interferisse no tratamento que seria realizado tão logo fosse completado o diagnóstico da população. Os intervenientes comprometeram-se a salvaguardar todo o processo de obtenção de dados referentes aos participantes de forma confidencial; a prática clínica foi executada de acordo com os princípios da declaração de Helsínquia; as amostras de produtos biológicos e as fotografias foram efectuadas após consentimento informado do indivíduo em questão e dos pais ou tutores no caso de menores. Foi realizado tratamento em massa com Praziquantel (40 mg/kg/peso) e Albendazol (400 mg) dose única segundo recomendações da WHO (1990, 1991). Os fármacos foram administrados por pessoal qualificado para o efeito. 3.6. Análise estatística Utilizou-se o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 17.0 para Windows® e o programa R versão 2.9.0 para o Macintosh®, no tratamento estatístico dos dados do inquérito e dos resultados da análise laboratorial das amostras de urina, fezes e soro. Foram aplicados os testes de qui-quadrado (χ2) de Pearson para avaliar as frequências e as diferenças de parasitismo entre os grupos. Os intervalos de confiança para as proporções foram calculados admitindo uma probabilidade binomial e usando o método exacto baseado na distribuição de F. A média referente ao número de ovos por 10 ml de urina, foi calculada como a média geométrica, uma vez que esta é uma distribuição com uma longa dispersão para a direita. Em todos os outros casos usou-se a média aritmética como sumário de variáveis contínuas. Capítulo III – Material e Métodos 82 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana Na análise das variáveis contínuas, entre os diferentes grupos, utilizaram-se testes não paramétricos (Mann-Whitney-Wilcoxon, e Kruskal-Wallis) e também o teste t-Student para comparar médias entre dois grupos com distribuição gaussiana. Para determinar as variáveis de risco associadas a um evento, como por exemplo, “ser parasitado” ou “não ser parasitado”, efectuou-se primeiro uma análise univariada em que se comparou o sumário das variáveis independentes entre os dois grupos resposta (parasitado/não parasitado). Todas as variáveis independentes significativas foram tratadas por um modelo multivariado do tipo modelo linear generalizado (MLG). Quando a variável resposta era binomial (parasitado/não parasitado) ajustouse um modelo logístico multivariado e para a variável contagem de ovos por 10 ml de urina, ajustou-se o modelo de Poisson multivariado. Nos dois casos foram calculados odds ratio (OR). Determinou-se como estatisticamente significativo os OR cujo intervalo de confiança não contivesse 1. Para todos os outros testes admitiu-se um nível de significância de 5% A análise da associação entre variáveis contínuas e as imunoglobulinas foi efectuada pelo teste de correlação de Spearman´s rho. Admitiu-se um nível de significância de 1%. CAPÍTULO IV – RESULTADOS Capítulo IV - Resultados 90 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana Quando a intensidade da infecção é analisada por aldeia e classe etária (as classes etárias dos 5-9 e dos 10-14 anos de idade foram agrupadas), constatou-se que a aldeia de Úlua apresenta as cargas parasitárias mais elevadas com 183,3±10,3 ovos/10 ml de urina no grupo etário dos 5-14 anos e 48,3±8,5 ovos/ 10 ml de urina no grupo etário dos 15-75 anos de idade (Tabela 5). A aldeia de Úlua apresentou ainda as prevalências mais elevadas de carga parasitária pesada, para os grupos etários dos 5-14 anos e dos 15-75 anos, com 67,1% e 30,2%, respectivamente. Tabela 5. Prevalência do tipo de carga parasitária por S. haematobium por aldeia e classe etária CONDIÇÃO CRIANÇAS (5-14 anos) ADULTOS (15-75 anos) IBÉNDUA (N=75) * SUNGUE (N=39) ÚLUA (N=70) IBÉNDUA (N=71) SUNGUE (N=20) ÚLUA (N=43) CARGA PARASITÁRIA 46,7±6,3▪ 22,4±6,2 183,3±10,3 9,5±3,8 9,6±6,2 48,3±8,5 Leve (1-10) 13 (17,3) ** 9 (23,1) 9 (12,8) 14 (19,7) 3 (15,0) 11 (25,6) Moderada (11-49) 14 (18,6) 7 (17,9) 10 (14,3) 5 (7,0) 2 (10,0) 4 (9,3) Pesada (≥ 50) 24 (32,0) 8 (20,5) 47 (67,1) 3 (4,2) 1 (5,0) 13 (30,2) Total 51 (68,0) 24 (61,5) 66 (94,3) 22 (31,0) 6 (30,0) 28 (65,1) * Considerou-se o total da amostra, N, o número de amostras de urina recolhidas e analisadas por aldeia ** A percentagem é efectuada sobre o total da amostra em cada aldeia ▪ Média geométrica e respectivo desvio padrão Relativamente aos diferentes grupos profissionais e ocupacionais, os estudantes constituíram o maior número de indivíduos infectados (63,5%), seguidos pelos pescadores (5,6%) e agricultores (5,1%), com diferenças estatisticamente significativas (χ2 Pearson, P <0,001) entre os estudantes e as outras profissões (Tabela 6) Capítulo IV - Resultados 91 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana Tabela 6. Prevalência da infecção por S. haematobium de acordo com a profissão ou ocupação Profissão Filtração da urina N - 318 P – value* <0,001* Parasitados Não parasitados N - 197 N - 121 Agricultor 10 (5,1) 20 (16,5) 30 (9,4) Agricultor e Pescador 9 (4,6) 21 (17,4) 30 (9,4) Pescador 11 (5,6) 12 (9,9) 23 (7,2) Comerciante 10 (5,1) 9 (7,4) 19 (6,0) Estudante 125 (63,5) 46 (38,0) 171 (53,8) Peixeira 8 (4,1) 3 (2,5) 11 (3,5) N.A. 23 (11,7) 3 (2,5) 26 (8,2) Outra 1 (0,5) 7 (5,8) 8 (2,5) N – Total de indivíduos N.A. – Crianças em idade pré-escolar * Estatisticamente significativo a um nível de significância de 0,05 4.1.2. Prevalência de helmintas intestinais Analisaram-se 250 amostras de fezes, das quais 126 (50,4%) eram positivas para helmintas intestinais (Figura 26). Ascaris lumbricoides foi a espécie mais frequente com 66,7% (84 casos) seguida de Trichuris trichiura com 26,2% (33 casos), ancilostomídeos com 16,7% (21 casos), Hymenolepis sp e Strongyloides stercoralis (larvas) com 17 (13,5%) e 15 (11,9%) casos, respectivamente. Capítulo IV - Resultados 92 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana Figura 26. Prevalência global de helmintas intestinais na população estudada Dessemelhante do padrão da infecção por S. haematobium, o parasitismo por helmintas intestinais foi mais frequente na aldeia de Ibéndua com 63 casos (50,0%), enquanto, as aldeias de Úlua e Sungue tiveram distribuições mais baixas com 29,0% e 21,0%, respectivamente (Figura 27). Figura 27. Distribuição da percentagem de casos de infecção por helmintas intestinais por aldeias Negativo Positivo 49,6 % 50,4 % Ibéndua 50% Sungue 21% Úlua 29% Capítulo IV - Resultados 93 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana Dos 126 infectados por helmintas intestinais, 75 (59,5%) eram do sexo feminino e 51 (40,5%) do sexo masculino. No entanto ao analisar-se a distribuição da infecção em relação ao sexo, verificou-se a prevalência de 50% [IC 95% 42-58] na população feminina e 49% [IC 95% 3958] na masculina, sem diferenças com significado estatístico (χ2, P=979), No que respeita à distribuição da infecção por helmintas intestinais nas diferentes classes etárias, os indivíduos com mais 14 e os dos 5-9 anos de idade eram os mais infectados com 54 (42,9%) e 46 casos (36,5%), respectivamente (Figura 28). Figura 28. Prevalência da infecção por helmintas intestinais por idade e sexo 0 20 40 60 80 100 120 140 Masculino Feminino Total % 5 a 9 21 25 46 36,5 10 a 14 12 14 26 20,6 > 14 18 36 54 42,9 Total 51 75 126 % 40,5 59,5 Amostra Capítulo IV - Resultados 94 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana 4.1.3. Prevalência da co-infecção entre helmintas intestinais e S. haematobium Dos 126 indivíduos parasitados com helmintas intestinais, 74 (58,7%) tinham também ovos de S. haematobium na urina, sem diferenças estatisticamente significativas (Fisher; P=0,607), sendo A. lumbricoides, T. trichiura e os ancilostomídeos os mais frequentemente associados à infecção por S. haematobium. Relativamente à frequência de poliparasitismo (Figura 29), a associação de dois helmintas foi a mais frequente (18,8%), enquanto a infecção tripla e quádrupla ocorreu apenas em dez casos (4%). No entanto, a maioria (52,4%) apresentava monoparasitismo. Figura 29. Distribuição do parasitismo na população estudada 0 10 20 30 40 50 60 Monoparasitismo Biparasitismo Multiparasitismo Negativo 52,4 18,8 4,0 24,8 Tipo de parasitismo Percentagem (%) Capítulo IV - Resultados 95 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana 4.2. RESULTADOS DO INQUÉRITO CLÍNICO E EPIDEMIOLÓGICO 4.2.1. Sintomatologia referida pelos intervenientes no estudo Os sinais e sintomas referidos com mais frequência pelos participantes no estudo, independentemente do estado parasitológico para S. haematobium, foram encabeçados pela. hematúria com 145 casos (45,6%) [IC 95% 40,1-50,9], seguida pela disúria com 144 casos (45,3%) [IC 95% 39,8-50,6] e hipogastralgia com 111 casos (34,9%) [IC 95% 29.8-40.2] A ocorrência de qualquer um destes sintomas estava significativamente associada à infecção por S. haematobium (χ2, P <0,001), (Tabela 7). Tabela 7. Sinais e sintomas referidos pelos participantes e sua relação com o estado parasitológico para S. haematobium Sintomatologia Parasitados Não parasitados P - value* P - value** OR (95%) ** N = 197 (%) N = 121 (%) Hematúria 126 (64,0) 19 (15,7) <0,001 <0,001 3,9 (1,5-11,2) Disúria 122 (61,9) 22 (18,2) <0,001 <0,001 2,5 (1,0-8,2) Hipogastralgia 94 (47,7) 17 (14,0) <0,001 0,360 .................... * Níveis de significância para análise univariada ** Níveis de significância e odds ratio (OR) ajustados para aldeia, idade e sexo A existência de hematúria, disúria e dor supra-púbica são significativamente mais frequentes em indivíduos parasitados, quando comparados com indivíduos não parasitados, na análise estatística univariada (Tabela 7). No modelo multivariado, depois de ajustado para a idade, sexo e aldeia apenas se mantêm significativas a hematúria e a disúria (Tabela 7). Os indivíduos com hematúria têm aproximadamente quatro vezes mais probabilidade de estarem parasitados, quando comparados com indivíduos sem hematúria, enquanto os indivíduos com queixas de disúria têm Capítulo IV - Resultados 96 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana cerca de três vezes mais probabilidade de estarem parasitados comparativamente a indivíduos sem disúria (Tabela 7) 4.2.2. Prevalência de hematúria macroscópica, microscópica e albuminúria Das 318 amostras de urina analisadas, em 72 (22,6%) observou-se hematúria macroscópica. No entanto, foram identificadas 206 amostras (64,8%) com hematúria microscópica e 47 (14,7%) apresentavam albuminúria anormal acima de 30 mg/dl e 171 (53,7%) severamente anormal acima de 100 mg/ dl (Tabela 8). Tabela 8. Prevalência global da intensidade da infecção severa, macro e microhematúria e albuminúria e respectivos intervalos de confiança DIAGNÓSTICO CATEGORIA N % IC 95 S. haematobium Todas as infecções 197 61,9 56,6-67,1 Infecções pesadas 96 30,2 25,4-35,4 ≥ 50 ovos/10 ml Hematúria Macrohematúria 72 22,6 18,4-27,5 Microhematúria 206 64,8 59,4-69,8 Albuminúria Anormal 47 14,8 11,3-19,1 ≥ 30 mg/dl Severamente anormal 171 53,8 48,3-59,2 ≥ 100 mg/dl Nem todas amostras de urina positivas para S. haematobium pelo método de filtração revelaram microhematúria pelo método indirecto com o uso de tiras reactivas (Uriscan®) e viceversa. Com o método de filtração da urina obtiveram-se 197 (61,9%) casos positivos, enquanto com as tiras reactivas detectaram-se 206 (64,8%) indivíduos com hematúria microscópica. Capítulo IV - Resultados 97 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana O grau 250 RBC/µl foi o mais frequente, em 143 casos (45,0%), com diferenças estatisticamente significativas, relativamente aos outros graus (χ2, P <0,001), (Tabela 9). Tabela 9. Associação entre os graus de microhematúria e o estado parasitológico para S. haematobium Método indirecto com N - 318 Filtração da urina P - value * <0,001* Parasitados N -197 Não parasitados N -121 tiras reactivas Grau 0 112 (35,2) 28 (14,2) 84 (69,4) Grau 10 30 (9,4) 18 (9,1) 12 (9,9) Grau 50 33 (10,4) 22 (11,2) 11 (9,1) Grau 250 143 (45,0) 129 (65,5) 14 (11,6) Total (%) 318 (100) N – Total de indivíduos com diferentes graus de microhematúria e parasitados e não parasitados * Diferenças estatisticamente significativas Embora os dois métodos possuam diferente sensibilidade, a presença e o grau de microhematúria estavam fortemente associados à infecção e à intensidade do parasitismo (Spearmans’s rho, r=0,654, P <0.001) (Figura 30) e à semelhança do exame parasitológico directo, o grau de hematúria microscópica apresentou correlação negativa, variando inversamente com a idade da população infectada (Spearmans’s rho, r= - 0,258, P <0,001) Capítulo IV - Resultados 98 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana Figura 30. Correlação entre o grau de microhematúria e a carga parasitária Ao analisarmos a prevalência dos parâmetros clínicos, macrohematúria, microhematúria e albuminúria, em relação à idade e aldeia, constatamos que a aldeia de Úlua apresentava as prevalências mais elevadas nos dois grupos etários, com o grupo dos 5-14 anos com 44,3%, 92,9% e 92,9% e o dos 15-75 anos com 20,9%, 69,8% e 72,1%, respectivamente (Tabela 10) Tabela 10. Prevalência da macrohematúria, microhematúria e albuminúria por aldeia e classe etária CONDIÇÃO CRIANÇAS (5-14 anos) ADULTOS (15-75 anos) IBÉNDUA (N=75) * SUNGUE (N=39) ÚLUA (N=70) IBÉNDUA (N=71) SUNGUE (N=20) ÚLUA (N=43) Macrohematúria 19 (25,6) 6 (15,4) 31 (44,3) 4 (5,6) 2 (10,0) 9 (20,9) Microhematúria 52 (69,3) 24 (61,5) 65 (92,9) 25 (35,2) 10 (50,0) 30 (69,8) Albuminúria (≥30 mg/dl) 55 (73,3) 25 (64,1) 65 (92,9) 32 (45,1) 10 (50,0) 31 (72,1) * Considerou-se o total da amostra, N, o número de amostras de urina recolhidas e analisadas Grau de microhematúria (RBC/µl) Log CP (ovos/10 ml urina) IC 95% Capítulo IV - Resultados 99 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana Entre os indivíduos parasitados a hematúria microscópica tem uma prevalência de 85.8% (CI 95% 80.2-89.9) enquanto, a sua prevalência entre indivíduos não parasitados é de 30.6% (CI 95% 23.1-39.3). Esta diferença na análise univariada é estatisticamente significativa (χ2, P <0.001), com excepção (entre os outros parâmetros) da albuminúria ≥ 30 mg/dl (χ2, P=0,945). Os parâmetros com diferença estatisticamente significativa, quando submetidos ao modelo de regressão logística, apenas a albuminúria ≥ 100 mg/dl manteve significância estatística, apresentando cerca de 27 [6,89-134,5] vezes mais probabilidade de estarem parasitados, comparativamente aos com albuminúria normal. Tabela 11. Correlação entre macrohematúria, microhematúria e albuminúria e o estado parasitológico para S. haematobium Condição Filtração da urina P – value * OR (95% IC) ** Parasitados Não parasitados N – 197 (%) N - 121 (%) Macrohematúria 64 (32,5) 8 (6,6) < 0,001 *** 0,56 (0,18-1,72) Microhematúria < 0,001 *** 0 28 (14,2) 84 (69,4) 1 10 18 (9,1) 11 (9,1) 0,64 (0,15-2,64) 50 22 (11,2) 12 (9,9) 0,32 (0,07-1,21) 250 129 (65,5) 14 (11,6) 0,93 (0,23-3,55) Albuminúria ≥ 30 mg/dl 37 (18,8) 10 (8,3) 0,945 -------------------- Albuminúria ≥ 100 mg/dl 151 (76,6) 20 (16,5) < 0,001 27,2 (6,89-134,5) * Resultados de testes de qui-quadrado univariado ** OR calculado após ajuste de modelo multivariado e correcção para a variável idade e aldeia *** Estatisticamente significativo para o nível de significância de 0,05 Capítulo IV - Resultados 106 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana Tabela 12. Características sócio-demográficas, comportamentais e conhecimentos da população estudada (continuação) Características N (%) Filtração da urina P - value Não Parasitados Parasitados N - 121 (38,1%) N - 197 (61,9%) Tipo de iluminação (2) 318 (100) 0,016* Candeeiro a petróleo (CP) 168 (52,8) 73 (22,9) 95 (29,9) Gerador e CP 133 (41,8) 45 (14,2) 88 (27,6) Gerador e velas 1 (0,3) 1 (0,3) 0 (0) Velas e CP 16 (5,1) 2 (0,6) 14 (4,4) ** Caracóis/água (2) 318 (100) 0,306 Sim 308 (96,9) 115 (36,2) 193 (60,7) Não 10 (3,1) 6 (1,9) 4 (1,2) Contacto/água (2) 318 (100) 0,054* Cisterna 1 (0,3) 1 (0,3) 0 (0) Lagoa 315 (99,1) 118 (37,2) 197 (61,9) Lagoa moto-bomba 2 (0,6) 2 (0,6) 0 (0) Motivo (os) (1, 2) 318 (100) <0,001* HP, LNB, AA 49 (15,4) 4 (1,3) 45 (14,1) HP, LRU, LNB, AA 45 (14,2) 11 (3,5) 34 (10,7) LRU 35 (11,1) 7 (2,2) 28 8,9) HP, LNB 24 7,5) 7 (2,2) 17 (5,3) HP, LRU, LNB, P, AA 15 (4,7) 7 (2,2) 8 (2,5) HP, LRU, AA, AP, AG 14 (4,4) 10 (3,1) 4 (1,3) LRU, P 13 (4,1) 5 (1,6) 8 (2,5) HP, LRU, AA 10 (3,1) 8 (2,5) 2 (0,6) HP, AA 10 (3,1) 1 (0,3) 9 (2,8) HP, LRU, LNB 9 (2,8) 3 (0,9) 6 (1,9) HP, AA, AG 9 (2,8) 5 (1,6) 4 (1,2) Outros 85 (26,8) 53 (16,7) 32 (10,1) HP – Higiene pessoal; LNB – Lazer, nadar, brincar; LRU – Lavar roupa e utensílios; AA – Acarretar água; P – Pesca; AG – Agricultura; AP – Amanhar peixe Capítulo IV - Resultados 107 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana Tabela 12. Características sócio-demográficas, comportamentais e conhecimentos da população estudada (continuação) Característica N (%) Filtração da urina P - value Não Parasitados Parasitados N - 121 (38,1%) N - 197 (61,9%) Hora/contacto (1) 318 (100) <0,001* Depois das 14 horas 186(58,5) 43 (13,5) 143 (45,0) ** Antes 12 h e depois 14 h 115(36,2) 68 (21,4) 47 (14,8) Qualquer hora 17 (5,3) 10 (3,1) 7 (2,2) Associa alguma doença a água? (2) 318 (100) <0,001* Sim 134(42,1) 72 (22,6) 62 (19,5) Não 184(57,9) 49(15,5) 135 (42,4) ** Quais doenças? (1) 134 (100) 68 (50,7) 66 (49,2) 0,885 "Samba" ou "Tchisué" 104(77,6) 54 (40,3) 50 (37,3) DDA e outras 30 (22,4) 14 (10,4) 16 (11,9) História hematúria anterior? (1) 318 (100) <0,001* Sim 201(63,2) 85 (26,8) 116 (36,4) ** Não 117(36,8) 36 (11,3) 81 (25,5) Associa hematúria/doença (2) 318 (100) <0,001* Sim 138(43,4) 69 (21,7) 69 (21,7) Não 180(56,6) 52 (16,4) 128 (40,2) ** Qual doença? (1) 318 (100) <0,001* "Samba" ou "Tchisué" 117(36,8) 57 (17,9) 60 (18,9) Outra 21 (6,6) 12 (3,8) 9 (2,8) Não sabe 180(56,6) 52 (16,4) 128 (40,2) ** Capítulo IV - Resultados 108 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana Tabela 12. Características sócio-demográficas, comportamentais e conhecimentos da população estudada (continuação) Característica N (%) Filtração da urina P - value Não Parasitados Parasitados N - 121 (38,1%) N - 197 (61,9%) Tratamento anterior (2) 318 (100) <0,001* Sim 148(46,5) 71 (22,3) 77 (24,2) Não 170(53,5) 50 (15,8) 119 (37,7) ** Tipo de tratamento (2) 148 (100) 71 (48,0) 77 (52,0) 0,260 Tradicional 0 (0) 0 (0) 0 (0) Médico 107(72,3) 48 (32,4) 59 (39,9) Não trata 2 (1,4) 2 (1,4) 0 (0) Automedicação com Praziquantel 10 (6,7) 7 (4,7) 3 (2,0) Tradicional e Médico 7 (4,7) 3 (2,0) 4 (2,7) Tradicional e não trata 2 (1,4) 2 (1,4) 0 (0) Médico e automedicação 20 (13,5) 9 (6,1) 11 (7,4) (1) – Efectuou-se o teste qui-quadrado (2) – Efectuou-se o teste de Fisher § Não há diferenças estatísticas * Significativo para um nível de significância de 0,05 ** Significativo para subteste Relativamente aos conhecimentos, atitudes e práticas dos pais e sua relação com o estado parasitológico da população estudada, após ajustar um modelo regressão multivariada em que a variável resposta (nº de ovos/10 ml de urina) é descrita por uma distribuição binomial negativa, não se encontrou associação entre a intensidade de parasitismo e as variáveis independentes: alfabetização, conhecimento de doenças associadas ao contacto com a água, associação de doenças a hematúria, ter tido um caso de hematúria anterior e ter efectuado tratamento. No entanto, ao ajustar o modelo de regressão logística multivariada, entre a resposta “estar parasitado” ou “não estar parasitado” e as mesmas variáveis independentes verificou-se que apenas se mantém significativas em relação á tabela 12, a alfabetização e o conhecimento de doenças associadas à água. Capítulo IV - Resultados 109 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana Em particular, verificou-se que após calcular o odds ratio (OR) estar alfabetizado diminui em cerca de 60% (OR = 0.40; IC 95% 0,2-0,8) a hipótese de “ser parasitado” e conhecer as doenças associadas à água diminui em 70% o risco de “ser parasitado” (OR = IC 95% 0,25 -0,4), (Tabela 13). Tabela 13. Características sócio-demográficas e conhecimentos e sua relação com o estado parasitológico Característica Filtração da urina P – value (1) OR (95% IC) (2) Não Parasitados Parasitados N - 121 (38,1%) N - 197 (61,9%) Alfabetização 37 22 <0,001 0,4* (Sim) (0,2-0,7) Conhecer doenças associadas à água 72 62 <0,001 0,3* (Sim) (0,25-0,4) Associar hematúria a doença 65 67 <0,001 0,2 (Sim) (0,2-2,5) Caso anterior de hematúria 18 123 <0,001 0,8 (Sim) (0,3-1,6) (1) – Resulta do teste de qui-quadrado da tabela 12. (2) – IC para OR 95%, calculado após ajuste das variáveis a um modelo logístico multivariado * OR é significativo para o intervalo de confiança que não contenha 1 Capítulo IV - Resultados 110 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana 4.3. RESULTADOS DO EXAME IMUNOLÓGICO (ELISA) 4.3.1. Análise da resposta imune humoral na infecção por S. haematobium A resposta humoral ao antigénio solúvel de parasita adulto (AWA – adult worm antigen) é expressa nos valores medianos, mínimo e máximo da densidade óptica (DO 492 nm), com intervalo de confiança de 95% em relação a mediana (Tabela 14). Foram analisadas 307 amostras de soro pela técnica de ELISA (Enzyme-Linked Imunnosorbent Assay) para a detecção de imunoglobulinas (IgE, IgM, IgG1, IgG3 e IgG4) e verificou-se que dos 121 indivíduos com o exame parasitológico de filtração da urina negativo, 59 (48,8%), 49 (40,5%), 58 (47,9%), 86 (71,1%) e 96 (79,3%) tinham níveis de IgE, IgM, IgG1, IgG3 e IgG4, respectivamente, superiores ao limiar de positividade. Quando comparados os níveis séricos destes anticorpos com a idade (Tabela 14), constatamos diferenças estatisticamente significativas em relação a IgE, IgG1 e IgG4 (KruskalWallis, P=0,009, P=0,000 e P=0,006, respectivamente) com valores de mediana mais elevados nos grupos etários mais jovens dos 5-14 anos (Figura 34 A, C e E), sem diferenças estatisticamente significativas para os restantes anticorpos analisados (Figura 34 B e D). Capítulo IV - Resultados 111 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana Tabela 14. Resposta humoral ao AWA (valores de densidade óptica - DO, mediana e valores máximo e mínimo) e diferenças significativas de acordo com o grupo etário, sexo e o estado parasitológico Imunoglobulinas N-307 Mediana DO Sexo Grupo etário Estado Parasitológico Máximo e Mínimo IgE 0,136 P = 0,157 χ² = 15,35 P = 0,003* (0,003-1,200) P = 0,009* P> N IgM 0,120 P = 0,923 χ² = 0,925 P = 0,493 (0,018-0,579) P = 0,968 IgG1 0,045 P = 0,009* χ² = 29,29 P = 0,042* (0,000-0,631) M> F P = 0,000* P> N IgG3 0,057 P = 0,634 χ² = 4,68 P = 0,883 (0,000-1,256) P = 0,456 IgG4 1,200 P = 0,089 χ² = 16,34 P = 0,008* (0,000-3,200) P = 0,006* P> N DO – Densidade óptica, P – Positivo, N – Negativo, M – Masculino, F – Feminino * Estatisticamente significativa com nível de significância de 0,05 Figura 34 A. Perfil da resposta humoral em relação à idade. Resposta específica da IgE, ao AWA (DO 492 nm) 5-9 10-14 15-24 25-44 > 45 anos N - (Ig E) 115 64 31 72 25 DO (492 nm) 0,154 0,147 0,072 0,115 0,091 0 0,02 0,04 0,06 0,08 0,1 0,12 0,14 0,16 0,18 0 20 40 60 80 100 120 140 Amostra A Capítulo IV - Resultados 112 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana Figura 34 B. Perfil da resposta humoral em relação à idade Resposta específica da IgM ao AWA (DO 492 nm) Figura 34 C. Perfil da resposta humoral em relação à idade. Resposta específica da IgG1 ao AWA (DO 492 nm) 5-9 10-14 15-24 25-44 > 45 anos N - (Ig M) 115 64 31 72 25 DO (492 nm) 0,177 0,122 0,121 0,139 0,15 0 0,02 0,04 0,06 0,08 0,1 0,12 0,14 0,16 0,18 0,2 0 20 40 60 80 100 120 140 Amostra 5-9 10-14 15-24 25-44 > 45 anos N - (Ig G1) 115 64 31 72 25 DO (492 nm) 0,072 0,057 0,036 0,027 0,022 0 0,01 0,02 0,03 0,04 0,05 0,06 0,07 0,08 0 20 40 60 80 100 120 140 Amostra B C Capítulo IV - Resultados 113 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana Figura 34 D. Perfil da resposta humoral em relação à idade. Resposta específica da IgG3 AWA (DO 492 nm) Figura 34 E. Perfil da resposta humoral em relação à idade. Resposta específica da IgG4 ao AWA (DO 492 nm) Em relação ao sexo (Tabela 14), observamos diferença com significado estatístico apenas para a IgG1, com os indivíduos do sexo masculino a apresentarem níveis mais elevados do anticorpo (Mann-Whitney, P=0,009), (Figura 35). 5-9 10-14 15-24 25-44 > 45 anos N - (Ig G3) 115 64 31 72 25 DO (492 nm) 0,050 0,075 0,051 0,058 0,047 0,000 0,010 0,020 0,030 0,040 0,050 0,060 0,070 0,080 0 20 40 60 80 100 120 140 Amostra 5-9 10-14 15-24 25-44 > 45 anos N - (Ig G4) 115 64 31 72 25 DO (492 nm) 2,529 2,050 1,300 1,350 0,789 0,000 0,500 1,000 1,500 2,000 2,500 3,000 0 20 40 60 80 100 120 140 Amostra D E Capítulo IV - Resultados 114 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana Figura 35. Perfil da resposta humoral em relação ao sexo *Diferenças estatisticamente significativas No que respeita ao estado parasitológico, observaram-se diferenças estatisticamente significativas em relação às IgE, IgG1 e IgG4 (Mann-Whitney, P=0,003, P=0,042 e P=0,008, respectivamente), apresentando os indivíduos parasitologicamente positivos níveis de anticorpos superiores aos negativos (Figura 36). Figura 36. Perfil da resposta humoral em relação ao estado parasitológico *Diferenças estatisticamente significativas IgE IgM IgG1 IgG3 IgG4 Masculino 0,145 0,123 0,059 0,052 1,350 Feminino 0,119 0,119 0,037 0,062 1,100 0,000 0,200 0,400 0,600 0,800 1,000 1,200 1,400 1,600 DO mediana (492 nm) IgE IgM IgG1 IgG3 IgG4 Negativo 0,094 0,122 0,034 0,060 0,911 Positivo 0,147 0,119 0,057 0,056 1,200 0,000 0,200 0,400 0,600 0,800 1,000 1,200 1,400 DO mediana (492 nm) * * * * Capítulo IV - Resultados 115 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana Na análise de correlação entre os níveis séricos de imunoglobulinas, a idade, carga parasitária, hematúria microscópica e albuminúria através do teste de correlação de Spearman’s rho (Tabela 15). Verificou-se uma correlação negativa entre a idade e as IgE, IgG1 e IgG3, sendo a última não significativa do ponto de vista estatístico (r= -0,179, P=0,002, r= -0,281, P=0,000, r= - 0,022, P=0,696, respectivamente), em relação à IgM e à IgG4, embora se observe a existência de correlação positiva, esta não é significativa (r=0,023, P=0,694 e r=0,011, P=0,850, respectivamente). Em relação à carga parasitária, à hematúria microscópica e à albuminúria, verificou-se correlação positiva com a IgE (r= 0,179, P=0,002, r= 0,180, P=0,002 e r= 0,163, P=0,004, respectivamente), IgG1 (r=0,165, P=0,004, r=0,193, P=0,001, r=0,162, P=0,005, respectivamente) e a IgG4 (r=0,165, P=0,004, r=0,188, P=0,001, r=0,187, P=0,001, respectivamente). Tabela 15. Correlação entre a idade, carga parasitária, hematúria microscópica e albuminúria e as imunoglobulinas específicas ao AWA Imunoglobulinas N-307 Correlação Correlação Correlação Correlação Idade CP HMI ALB Ig E r= -0,179** r= 0,179** r= 0,180** r= 0,163** P = 0,002 P = 0,002 P = 0,002 P = 0,004 Ig M r= 0,023 r= -0,039 r= 0,019 r= -0,021 P = 0,694 P = 0,501 P = 0,745 P = 0,716 Ig G1 r= -0,281** r= 0,165** r= 0,193** r= 0,162** P = 0,000 P = 0,004 P = 0,001 P = 0,005 Ig G3 r= -0,022 r= -0,034 r= 0,009 r= 0,075 P = 0,696 P = 0,555 P = 0,876 P = 0,192 Ig G4 r= 0,011 r= 0,165** r= 0,188** r= 0,187** P = 0,850 P = 0,004 P = 0,001 P = 0,001 ** Correlação negativa ou positiva é estatisticamente significativa, a um nível de significância de 0,01 CP – Carga parasitária HMI – Hematúria microscópica ALB – Albuminúria Capítulo V – Discussão e Conclusões 122 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana Do total da nossa amostra 173 eram estudantes, os quais constituíram o maior número de indivíduos infectados (63,5%), seguidos do grupo de agricultores e pescadores com (15,3%), com diferenças estatisticamente significativas (χ2 Pearson, P <0,001) entre os estudantes e as outras profissões ou ocupações (Tabela 6). Estes resultados estão de acordo com a literatura que aponta os grupos em idade pré-escolar, escolar e adolescentes como os mais vulneráveis à infecção, por razões já atrás expostas, enquanto as actividades profissionais constituem geralmente os motivos que levam os adultos a exporem-se às fontes de infecção (WHO, 2000 e 2002). Verificámos que a intensidade média de parasitismo (média geométrica de 54,4 ovos/10 ml de urina) foi muito superior à encontrada por Chipopa (2000) na população infantil (média aritmética de 41,4 ovos/10 ml de urina) e por Figueiredo (2008) na população adulta (média aritmética de 36,8 ovos/10 ml de urina). Sendo a intensidade da infecção considerada um indicador da morbilidade, uma vez que existe uma correlação directa entre a carga parasitária e as manifestações clínicas da doença, a sua determinação por métodos directos (filtração da urina) ou indirectos (detecção de hematúria microscópica e questionários) reveste-se da maior importância em estudos epidemiológicos, permitindo identificar as comunidades mais afectadas, proceder ao controlo da parasitose e avaliar a eficácia das medidas de intervenção implementadas (Mafe et al., 2000, Clements et al., 2008 e Kapito-Tembo et al., 2009). Em diversos estudos epidemiológicos na população infanto-juvenil e adulta, a detecção de hematúria microscópica e albuminúria, através de tiras reactivas, tem demonstrado uma sensibilidade idêntica ao método de filtração, sendo frequentemente utilizada em substituição do método directo pela simplicidade da sua aplicação (Ndyomugyenyi & Minjas, 2001, MINSA, 2005, Rollinson et al., 2005, Stothard et al., 2009 e Sousa-Figueiredo et al., 2009). Os nossos resultados estão em concordância com estas observações, uma vez que a presença de microhematúria foi Capítulo V – Discussão e Conclusões 123 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana detectada em 206 (64,8%) amostras de urina analisadas, enquanto com a filtração obtivemos 197 (61,9%) amostras positivas para S. haematobium, (Tabela 8). Apesar das diferenças de sensibilidade entre os dois métodos, observou-se uma correlação positiva (r=0,654 P <0,001) entre o grau de hematúria, a carga parasitária e o estado parasitológico (Tabela 9 e Figura 30). O mesmo observou-se em relação à albuminúria, uma correlação positiva com a carga parasitária (Spearmans’s rho, r=703, P <0.001) e com o estado parasitológico, apresentando os indivíduos com albuminúria ≥ a 100 mg /dl, 27 (6,89-134,5) vezes mais probabilidade de estarem parasitados comparativamente aos com albuminúria normal (Tabela 11 e Figura 32). Este parâmetro parece promissor especialmente em crianças em idade escolar como preditor de patologia estabelecida do tracto urinário. No estudo realizado por Sousa-Figueiredo et al. (2009), comparando à albuminúria ao padrão ouro, nomeadamente, a ultra-sonografia, obtiveram sensibilidade de 63,3% e especificidade de 83,1%. Os sinais e sintomas preditores da fase aguda da schistosomose vesical, como a hematúria macroscópica, a disúria e a hipogastralgia são, de um modo geral, característicos da doença e facilmente perceptíveis pelos indivíduos infectados, sendo de grande valor para o alerta da parasitose em áreas endémicas de S. haematobium, embora factores culturais e os níveis de informação possam dificultar o seu reconhecimento (King et al., 2007). Clinicamente, a macrohematúria (45,6%), a disúria (45,3%) e a hipogastralgia (34,9%) foram as queixas mais frequentemente referidas pelos participantes, verificando-se uma correlação significativa com estado parasitológico (Tabela 7). Apesar da hematúria macroscópica ser um indício simples e confiável da infecção em áreas endémicas, em certas regiões de Angola, a sua presença no sexo masculino é pouco valorizada, por ser considerada um sinal do início da puberdade nesses indivíduos e nas mulheres muitas vezes associada à menstruação (MINSA, 2005 e Cook & Zumla, 2009). Capítulo V – Discussão e Conclusões 124 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana Embora a estratégia de controlo da schistosomose, nas campanhas de tratamento em massa, tenha como alvo principal a população infantil, pelos seus efeitos benéficos sobre a reversão da patologia e redução da morbilidade (Olsen, 2003, Tchuenté et al, 2004 e Bundy et al., 2006), consideramos que no que se refere a Angola, essas campanhas deveriam ser extensivas à população adulta, particularmente à de maior exposição à parasitose. Uma vez que as campanhas foram interrompidas durante longos períodos, devido à instabilidade do país, uma grande parte dos jovens e adultos não foi abrangida, o que explica o surgimento de patologia grave do tracto urinário nestas idades (Wagatsuma et al., 1999). Incluir os adultos nos estudos epidemiológicos permitirá a identificação e encaminhamento dos casos para as unidades hospitalares com recursos para a abordagem multidisciplinar desses casos (Figueiredo, 2008). Do inquérito realizado à população, 57,8% da população inquirida desconhecia a doença, e a sua transmissão, assim como a forma como os seus comportamentos atitudes e práticas as influenciavam. Dos 36,8% que atestaram conhecer a doença, ela é denominada como Tchisué ou Samba e alguns tratam-na através da medicina tradicional (Figura 33). Segundo Maghema (2005), num estudo realizado no bairro de Sassacária na Província do Bengo, o termo schistosomose não está associado à designação da doença nos diversos locais de endemia, pelo que este aspecto deverá ser considerado nos programas de educação para a saúde, a par das outras medidas de controlo da doença. Não podemos extrapolar todos os resultados do inquérito sócio-demográfico e económico, uma vez que a maioria da população estudada está sujeita às mesmas condições sócio-económicas e de saneamento básico (residem quase todos no mesmo tipo de habitação; ninguém possui água canalizada; a maioria defeca a céu aberto e quase todos usam exclusivamente a água da lagoa), mas fica claro através dele que a idade e outros factores (Tabela 12) estão implicados na positividade para S. haematobium (Moza et al., 1998 e Gazzinelli et al., 2008). Capítulo V – Discussão e Conclusões 125 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana Assim como existem factores que influenciam na transmissão, também se verificou que ser alfabetizado diminui em cerca de 60% (OR = 0.40; IC 95% 0,2-0,8) a hipótese de “ser parasitado” e conhecer as doenças associadas à água diminui em 70% o risco de “ser parasitado” (OR = IC 95% 0,25 -0,4), (Tabela 13). O padrão e a frequência de contacto com os focos de transmissão para S. haematobium, no nosso estudo, são típicos de uma zona rural e implicam especialmente a agricultura e a pesca artesanal como principais fontes de subsistência e simultaneamente como as principais actividades responsáveis pela aquisição da schistosomose em adultos de ambos os sexos. No caso das mulheres as actividades domésticas como acarretar água e a lavagem de roupa e utensílios, expõem-nas ao risco acrescido de infecção (Tabela 12) e no caso das crianças, o mesmo está particularmente associado ao lazer, como nadar e brincar nas lagoas, acrescentando-se no caso das meninas, a ajuda que prestam às mães nas actividades domésticas. De acordo com o inquérito, 96,9% da população tinham visto caracóis na água da lagoa, mas não o associavam à parasitose. Chipopa (2000) confirmou a existência de Bulinus globosus no rio Bengo, afluente do rio Kwanza, já anteriormente constatada por Grácio (1977/78). As três aldeias possuem lagoas que confluem com o rio Dande, afluente do rio Kwanza e nelas foi possível identificar Bulinus globosus. Neste estudo, a prevalência de helmintas intestinais foi de 50,4% (126/250) e, destes casos, 75 (59,5%) estavam co-infectados com S. haematobium, sendo a associação com Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura e os ancilostomídeos a mais frequente. Para além destas espécies, identificaram-se também larvas de Strongyloides stercoralis e Hymenolepis sp. Nas 250 amostras de fezes analisadas não se encontraram ovos de Schistosoma mansoni, confirmando-se a exclusividade até agora de S. haematobium como agente da schistosomose na província do Bengo (MINSA, 2005 e Figueiredo, 2008). Capítulo V – Discussão e Conclusões 126 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana Verificou-se, que o grupo etário mais atingido foi o com mais de 14 anos de idade (42,9%), o que poderá dever-se ao facto de as crianças terem sido desparasitadas no decurso de uma campanha de desparasitação (informação pessoal e documental dos enfermeiros colocados nas aldeias) que não abrangeu os adultos. As crianças do grupo etário dos 5-9 anos de idade, o segundo mais afectado (36,5%), possivelmente ainda se mantinham parasitadas, por serem aquelas que apresentavam as cargas parasitárias mais pesadas, daí a recomendação de se repetir a dose de Albendazol ou Mebendazol, 15 dias depois (WHO, 2006). A população da aldeia de Ibéndua e as mulheres foram as mais afectadas por helmintas intestinais, sem diferenças estatisticamente significativas (Figura 28). Conclui-se que as parasitoses estudadas podem afectar todos os grupos populacionais, mas, no entanto, os grupos mais vulneráveis são as crianças em idade pré-escolar, escolar e adolescentes. Aquelas afectam adversamente o estado cognitivo e nutricional destes grupos, numa fase em que se encontram em intenso crescimento físico e intelectual. Urge a tomada de medidas de controlo integrado efectivas e adaptadas às comunidades e com a participação activa dos seus membros, especialmente das mulheres, pelo papel que exercem na educação dos seus filhos e pela influência que os seus comportamentos têm sobre a saúde dos mesmos (Badr, 2009), com o objectivo de diminuir a transmissão e a morbilidade, dadas as suas consequências. Para tal é necessário o sério e empenhado comprometimento dos governos em geral e das entidades competentes em particular, para a resolução deste importante problema de saúde pública. CAPÍTULO VI – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Capítulo VI – Referências Bibliográficas 128 Schistosomose urinária e helmintoses intestinais: contribuição para o estudo clínico-epidemiológico e da resposta imune humoral na comunidade angolana 6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ABEBE, F., GAARDER, P. I., PETROS, B. & GUNDERSEN, S. G., 2001. Age and sex-related differences in antibody responses against Schistosoma mansoni soluble egg antigen in a cohort of school children in Ethiopia. APMIS, 109: 816-824. ABDEL-WAHAB, M. F., ESMAT, G., RAMZY, I., FOUAD, R., ABDEL-RAHMAN, M., YOSERY, A. & STRICKLAND, G. T., 1992. Schistosoma haematobium infection in Egyptian school children, demonstration of both hepatic and urinary tract morbidity by ultrasonography. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 86 (4): 406-409. ADAM, I., ELWASILA, E. & HOMEIDA, M., 2004. Is Praziquantel therapy safe during pregnancy? 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